Gynekologie pro všeobecné praktické lékaře

GYNEKOLOGIE GynekoloGie

provšeobecné všeobecné praktické praktickélékaře lékaře pro MUDr. Herle MUDr.Petr PhDr. Pavel Čepický, CSc.

MUDr. Petr Herle

Gynekologie pro všeobecné praktické lékaře

EDIČNÍ ŘADA PRO VPL II.

MUDr. PhDr. Pavel Čepický, CSc. MUDr. Petr Herle

Annecy-le-Vieux • Berlin • Bratislava • București Budapest • Praha • Sofia • Stuttgart • Warszawa

Nakladatelství Dr. Josef Raabe, s. r. o.

Radlická 2487/99, 150 00 Praha 5 Tel: 284 028 940, 941 Fax: 266 310 660 E-mail: raabe@raabe.cz Internet: www.raabe.cz

Copyright © 2012 Nakladatelství Dr. Josef Raabe, s. r. o.

Všechna práva, zejména právo na titul (název), licenční právo a průmyslová ochranná práva, jsou výhradním vlastnictvím Nakladatelství Dr. Josef Raabe, s. r. o., a jsou chráněna autorským zákonem. Všechna práva jsou vyhrazena, zejména právo na rozmnožování, šíření a překlad. Nositeli autorských práv jsou autoři příspěvků (článků). Za obsah příspěvků odpovídají autoři.

Vedoucí projektu: Autor: Editor: Jednatelka nakladatelství: Grafický návrh obálky: Sazba: Tisk: Expedice: Redakční uzávěrka: ISBN 978-80-87553-60-2

Mgr. Martin Materna MUDr. PhDr. Pavel Čepický, CSc. MUDr. Petr Herle Mgr. Stanislava Andršová Grafické studio Minimax, Praha Ing. Zbyněk Kučera Tisk AS, s. r. o., Jaroměř Nakladatelství Dr. Josef Raabe, s. r. o., Praha 5. 5. 2012

Gynekologie

1

Úvod

Úvod Vážené kolegyně a kolegové, právě vám přichází do rukou 8. díl příruček pro všeobecné praktické lékaře.

Nyní jde o gynekologii. Najdete zde nejdůležitější problémy, s nimiž se mohou všeobecní praktičtí lékaři setkat v praxi. Autorem je zkušený gynekolog MUDr. PhDr. Pavel Čepický, CSc., který spolupracuje se všeobecnými praktickými lékaři již mnoho let. Kapitoly jsou řazené podle příznaků a ne tradičně jako v běžné gynekologii pro gynekology. Najdete zde problémy jako pánevní bolest, vulvovaginální dyskomfort, poruchy menstruačního cyklu, problémy v klimakteriu, problémy s prsy, nádory ženského genitálu a další. Tradičně velmi dobrá je kapitola o antikoncepci. Z oboru porodnictví zde najdete popsaný průběh normálního a patologického těhotenství, porodu, šestinedělí a laktace. Autor v textu nezabíhá do podrobností, ale snaží se vést všeobecné praktické lékaře k řešení problémů tak, aby nedošlo k pochybení v jejich rozhodování.

5. 5. 2012 MUDr. Petr Herle

E diční řada pro VPL II.

Gynekologie

2

Obsah

Obsah: GYNEKOLOGIE 1.

Gynekologická anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 2.

Pánevní bolest gynekologického původu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 2.1 Obecná charakteristika gynekologické bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 2.2 Akutní pánevní bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2.3 Chronická gynekologická bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 3.

Vulvovaginální dyskomfort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 3.1 Vulvovaginitidy v úzkém slova smyslu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 3.2 Virové infekce ženského genitálu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 3.3 Absces Bartholinovy žlázy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 3.4 Vulvovaginální projevy pohlavních nemocí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 3.5 Nenádorová onemocnění kůže vulvy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 3.6 Stavy víceméně nejasné etiologie s nenápadnými, ba žádnými objektivními příznaky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 4.

Poruchy menstruačního cyklu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 4.1 Endokrinologie normálního cyklu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 4.2 Poruchy menstruačního cyklu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 4.3 Klinický význam a klinický přístup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 4.3.1 Podle hormonálního pozadí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 4.3.2 Podle klinického obrazu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 4.4 Poruchy menstruačního cyklu v ambulanci všeobecného lékaře . . . 43 5.

Příznaky spojené s menstruačním cyklem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 5.1 Problémy spojené s ovulací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 5.2 Problémy spojené s premenstruem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 5.3 Problémy spojené s menstruací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 E diční řada pro VPL II.

Gynekologie

3

Obsah

6. Opožděná puberta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 6.1 Endokrinologie ženské puberty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 6.2 Klinika ženské puberty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 6.3 Patologie ženské puberty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 7.

Příznaky spojené s klimakteriem a postmenopauzou . . . . . . . . . . 54 7.1 Terminologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 7.2 Endokrinologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 7.3 Klinika perimenopauzy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 7.4 Klinika postmenopauzy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 7.5 Hormonální substituční terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 8. Neplodnost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 8.1 Definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 8.2 Příčiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 8.3 Vyšetření neplodného páru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 8.4 Terapie neplodného páru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 9. Inkontinence moči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 9.1 Definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 9.2 Vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 9.3 Terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 10.

Symptomy provázející koitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 10.1 Urologické symptomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 10.2 Dyspareunie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 10.3 Deficit lubrikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 10.4 Vaginismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 11.

Problémy s prsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 11.1 Prevence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 11.2 Neurčitá bulka v prsu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 11.3 Sekrece z prsu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 11.4 Mastodynie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 12. Nádory ženského genitálu z pohledu všeobecného lékaře . . . . 75 12.1 Stručný přehled nádorů ženského genitálu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 12.1.1 Vulva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 12.1.2 Pochva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 12.1.3 Cervix uteri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 12.1.4 Corpus uteri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 12.1.5 Vejcovod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 E diční řada pro VPL II.

4

Gynekologie Obsah

12.1.6 Vaječník . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 12.2 Onkologická prevence v gynekologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 13. Antikoncepce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 13.1 Tzv. „přirozené“ metody antikoncepce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 13.2 Bariérové metody antikoncepce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84 13.3 Nitroděložní antikoncepce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 13.4 Gestagenní antikoncepce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 13.5 Kombinovaná hormonální antikoncepce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 14. Ostatní metody regulace reprodukce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 14.1 Intercepce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 14.2 Sterilizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 14.3 Interrupce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 15. Dodatky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 15.1 Descensus rodidel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 15.2 Vrozené vady rodidel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 PORODNICTVÍ 16. Normální těhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16.2 Fetoplacentální jednotka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16.3 Změny reprodukčních orgánů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16.4 Změny ostatních orgánů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16.5 Bagatelní klinické příznaky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17. Lékař a fyziologické těhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17.1 Dispenzární péče o fyziologické těhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17.2 Některé běžné aktivity těhotných žen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17.3 Potravinové doplňky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17.4 Drogy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17.5 Očkování v těhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18.

Patologické těhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18.1 Patologie plodového vejce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18.2 Negenitální specifická patologie těhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18.3 Těhotenství u ženy s neporodnickou patologií . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18.4 Farmakoterapie v těhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18.5 Radiodiagnostika v těhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19. Porod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E diční řada pro VPL II.

100 100 101 103 105 108 113 113 114 117 117 118 118 118 123 128 134 141 141

Gynekologie

5

Obsah

19.1 Obecné poznámky o porodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19.2 Porod z pohledu všeobecného lékaře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19.3 Odborná první pomoc při překotném porodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19.4 Novorozenec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20. Šestinedělí a laktace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20.1 Normální šestinedělí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20.2 Specifická porodnická patologie šestinedělí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20.3 Nespecifická patologie v šestinedělí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20.4 Kojení a farmakoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20.5 Zástava laktace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

141 145 145 148 149 149 151 154 154 155 156 159

E diční řada pro VPL II.

6

Gynekologie – G ynekologická anamnéza

1. Gynekologická anamnéza I v době sofistikovaných laboratorních a přístrojových vyšetření zůstává anamnéza prvním krokem a základem správné diagnózy. V oblasti gynekologických onemocnění všeobecný lékař ani nemá příliš mnoho dalších vyšetření, které by ho mohly navést na správný směr. Jistě může vyšetřit pánevní orgány per rectum a jistě mu nic nebrání ve vyšetření per vaginam – ale i když pomineme jeho pochopitelně malou zkušenost v této oblasti, stále je to jen část gynekologického fyzikálního vyšetření.

Zbývá tedy dobrá anamnéza. Nelze však očekávat, že žena své gynekologické problémy sdělí sama – kdyby původ svých potíží přikládala pohlavnímu ústrojí, nenavštívila by všeobecného lékaře, ale gynekologa.

Přesto – nebo právě proto – je gynekologická anamnéza důležitá u každé pacientky, která přichází. Jednak může osvětlit některé nejasné potíže, jednak nás může upozornit na problémy, které žena pohlavnímu ústrojí nepřičítá nebo které bagatelizuje.

Alespoň základní gynekologická anamnéza by měla být součástí každého vyšetření ženy.

Menstruační anamnéza Tedy v kolika letech byla první menstruace (nenastala-li do 15 let, je žádoucí doporučit gynekologické nebo endokrinologické vyšetření). Jak je menstruační cyklus dlouhý (normální je 22–36 dní), jak dlouho krvácení trvá (normálně 2–9 dní). Je-li informace o krvácení v koagulech, není to nikdy normální (menstruační krev je nesrážlivá). Zeptáme se, zda je menstruace bolestivá. Zeptáme se, kdy byla poslední menstruace, zda nastala v očekávaném termínu a zda byla obvyklé intenzity, trvání, případně s obvyklými dalšími příznaky. Je-li žena v postmenopauze, ptáme se, kdy byla poslední menstruace (časná postmenopauza např. zvyšuje riziko pozdějšího rozvoje osteoporózy) a zda neužívá hormonální substituci postmenopauzy. Častou a nebezpečnou chybou je, když se nějaké krvácení z pohlavního ústrojí, které není menstruací, zamění za skutečnou menstruaci!

E diční řada pro VPL II.

Gynekologie – G ynekologická anamnéza

7

Pro gynekologa je menstruace krvácení, které nastává za 14 dní po ovulaci, při odlučování sekrečně změněného endometria v důsledku poklesu hormonálních hladin po zániku žlutého tělíska. Většina žen za „menstruaci“ označuje každé krvácení z pohlavního ústrojí. Jsou situace, kdy záměna může mít tragické následky (krvácení při mimoděložním těhotenství, při karcinomu čípku atd.).

Těhotenská anamnéza Měli bychom vědět, kolikrát byla žena těhotná a jak těhotenství skončila (porod, spontánní potrat, interrupce, mimoděložní těhotenství). Nastal-li poslední porod před dobou nepříliš vzdálenou, zeptáme se na kojení (pozor, některé ženy kojí i dva roky).

Antikoncepční anamnéza Vždy bychom měli vědět, jak se žena chrání před otěhotněním. Spolehlivá lékařsky asistovaná antikoncepce prakticky vylučuje těhotenství, na druhé straně sama může způsobovat některé symptomy či komplikace. Kondom, neřku-li přerušovaná soulož nebo periodická abstinence, jsou metody tak nespolehlivé, že těhotenství nevylučují. Obráceně je zásadní informace, zda se případně žena neúspěšně pokouší o těhotenství a jak dlouho, eventuálně zda a jak je léčena.

Nebezpečné a zavádějící odpovědi: „Nepoužívám žádnou antikoncepci.“ To znamená buď že nemá žádné pohlavní styky, nebo že se pokouší o těhotenství, nebo že používá kondom, přerušovanou soulož, periodickou abstinenci. Rozdíl v těchto informacích může být významný. „Nemohu být těhotná.“ Této informaci nikdy nevěřte. Nikoli výjimečně je zde přání otcem myšlenky.

Onkogynekologická prevence Zeptáme se, zda chodí na preventivní gynekologické prohlídky (pokud ne, je vhodné to doporučit) a kdy byla naposledy (doporučené intervaly jsou jeden rok). U žen starších 40 let se zeptáme, zda byly na mamografii a kdy, u žen starších 50 let se zeptáme na vyšetření okultního krvácení, zda bylo provedeno a kdy. Nejnověji se součástí gynekologické preventivní prohlídky stalo u žen E diční řada pro VPL II.

8

Gynekologie – P ánevní bolest gynekologického původu Obecná charakteristika gynekologické bolesti

starších 50 let vyšetření na okultní krvácení. Je vhodné se zeptat, zda ho gynekolog provedl, a pokud ne, doplnit ho.

Anamnéza gynekologických onemocnění Měli bychom mít představu o tom, zda byla žena gynekologicky operována, jaká operace byla provedena a proč (takto se dovíme např. o endometrióze, která může být příčinou různých těžko vysvětlitelných atypických bolestí), případně zda prodělala nějaké jiné nemoci. Řekne-li žena, že trpí na „záněty“, obvykle tím myslí vulvovaginitidy, onemocnění sice nepříjemné, ale život neohrožující a jiných orgánových systémů se netýkající. Existuje však pochopitelně i pánevní zánětlivá nemoc, zánět dělohy, vejcovodů a případně peritonea. To je onemocnění závažné a může zanechat pozdní následky.

Tyto dvě skupiny „zánětů“ je třeba odlišit!

2. Pánevní bolest gynekologického původu 2.1 Obecná charakteristika gynekologické bolesti Pánevní bolest u žen může mít mnoho různých příčin týkajících se mnoha různých oborů. Nevzácně příčina spočívá v pohlavním ústrojí a na onemocnění ženského genitálu je nutno myslet u každé ženy, která přichází do ordinace s bolestmi v podbřišku, především pak u každé ženy ve fertilním věku.

I gynekologická bolest může být akutní, charakteru náhlé příhody břišní se zcela náhlým vznikem bolesti (jako bodnutí nožem), po subakutní několik dní se rozvíjející obraz. Nebo může být chronická a trvat, ať už ve stejné nebo měnící se intenzitě, i řadu let. V gynekologii kromě toho existuje bolest intermitentní, která se víceméně pravidelně opakuje v určité situaci. Může být vázána buď na menstruační cyklus (ovulační bolest, dysmenorea, premenstruační syndrom – více v kapitole o příznacích vázaných na menstruační cyklus), nebo na soulož (dyspareunie – kapitola o sexuálních dysfunkcích).

V diferenciální diagnostice je důležité, že gynekologickou bolest lze definovat, E diční řada pro VPL II.

Gynekologie – P ánevní bolest gynekologického původu

9

Akutní pánevní bolest

její lokalizace je charakteristická. To nevylučuje jinou příčinu pánevní bolesti, ale obráceně, nejsou-li splněna kritéria pro gynekologickou bolest, činí to lokalizaci příčiny potíží do pohlavního ústrojí přinejmenším nepravděpodobnou.

Gynekologická bolest je vždy a téměř bez výjimky lokalizovaná v podbřišku.

Současně může, ale nemusí, být přítomna bolest v křížové krajině. Bolest pouze v křížové krajině není gynekologického původu téměř nikdy (existuje jedna vzácná výjimka: velká, myomatózně zvětšená děloha fixovaná adhezemi v retroverzi).

Směrem kraniálním gynekologická bolest nepřesahuje rovinu spinae iliacea anteriores superiores (opět uveďme alespoň výčtem vzácné výjimky: karcinom ovaria, obrovský myom, peritonitis gynekologického původu, hyperstimulační syndrom – o něm více v kapitole o neplodnosti, nerozpoznané pokročilé těhotenství).

Gynekologická bolest se nikam nešíří. Pouze výjimečně se může šířit na vnitřní stranu stehen.

2.2 Akutní pánevní bolest Rozvíjí se někdy během okamžiku, jindy během několika dní. Může mít charakter náhlé příhody břišní. V diferenciální diagnostice je důležité, zda je provázena krvácením z rodidel nebo naopak nedostavením se menstruace v obvyklém termínu. Na to je vždy nutno se zeptat.

Ruptura ovariální cysty Funkční ovariální cysty (folikulární nebo korpusluteální) jsou banálně běžná záležitost. Zdůrazněme na tomto místě, že cystické útvary vznikají na ovariu normálně během ovariálního cyklu (předovulační Graafův folikul, žluté tělísko).

Za normální se pokládají – u žen ve fertilním věku – „cysty“ až do průměru 3 cm.

To neznamená, že větší cysta musí být nutně patologická, cystické žluté tělísko může být i větší. Větší cysta nicméně vyžaduje kontrolu. To však už je problematika výsostně gynekologická.

Příčina Funkční ovariální cysty se mohou objevit a zase spontánně mizí – žádnou léčbu, která by jejich vymizení urychlila, neznáme. Vzácně se stane, že cysta praskne.

E diční řada pro VPL II.

10

Gynekologie – P ánevní bolest gynekologického původu Akutní pánevní bolest

Může k tomu dojít spontánně nebo nějakým fyzickým inzultem (nejčastěji při souloži).

Klinický obraz a terapie Ruptura cysty je provázena zcela náhle z plného zdraví vzniklou prudkou bolestí v podbřišku, „jako by mi vrazil nůž do břicha“. Bolest je takové intenzity, že si vynutí návštěvu lékaře.

Další možný vývoj je dvojí.

• Častěji se nestane nic. Bolest, jejíž bezprostřední příčinou je podráždění peritonea obsahem cysty, velmi rychle odezní, často tak rychle, že při příchodu k lékaři je pacientka už bez potíží. Ani gynekologické vyšetření nezjistí žádný patologický nález. Diagnóza pak často zůstává hypotézou per exclusionem. Zkušený lékař může ultrazvukem zjistit tekutinu v pánevní dutině (její původ ovšem může být i jiný) a někdy i vlající okraje pouzdra bývalé cysty.

Taková „nekomplikovaná“ ruptura ovariální cysty nevyžaduje v zásadě žádnou péči. Do domácího ošetřování je ovšem pacientku možno odeslat jen při jednoznačném vyloučení jiných příčin pánevní bolesti, krátká (jednodenní) hospitalizace, ultrazvukové a laboratorní vyšetření jsou vhodným opatřením.

• Druhou, vzácnější, možností je, že ruptura cysty je provázena krvácením do dutiny břišní. Zde bolest neustupuje. Lékař zjistí typické příčiny nitrobřišního krvácení – postupně se rozvíjející peritoneální dráždění a postupně se rozvíjející hemorhagický šok. Terapie je pouze operační (výkon, obvykle laparoskopický, někdy spočívá v pouhé koagulaci krvácející cévy, jindy je nutná resekce ovaria nebo i ovarektomie). Pro praktického lékaře z toho vyplývá jediné – co nejrychlejší transport na lůžkové gynekologické oddělení (což by ovšem při příznacích peritoneálního dráždění a hemorhagického šoku učinil zřejmě i tak, eventuální záměna gynekologického a chirurgického oddělení nemá zásadní důsledky).

Torze cysty Děložní adnexa (tj. vaječník a vejcovod) jsou vlastně stopkatý orgán a jako každý stopkatý orgán mohou podlehnout torzi. Je to událost vzácná a je to událost naprosto raritní u zdravých adnex dospělé ženy (spíše se může torze normálních adnex objevit u malých holčiček, i zde je to velmi vzácné). Torkvovaná adnexa E diční řada pro VPL II.

Gynekologie – P ánevní bolest gynekologického původu

11

Akutní pánevní bolest

jsou prakticky bez výjimky cysticky změněna – ovariální cystou nejčastěji, může jít i o velký sactosalpinx (pozánětlivě změněný neprůchodný vejcovod vyplněný tekutinou).

Klinický obraz Bolest nevzniká tak náhle jako u ruptury cysty, anamnéza bývá až několikahodinová. Bolest má většinou střídavý charakter, nutí pacientku hledat úlevovou polohu.

Diagnóza Příhoda má zcela typický palpační nález. Ani praktický lékař se nemusí ostýchat vyšetřit per vaginam, ostatně stejný nález je při vyšetření per rectum. Vedle dělohy nebo za dělohou je hmatná cystická a extrémně bolestivá rezistence. Diagnózu může učinit i nezkušený, stačí, když na ni pomyslí. Objektivní potvrzení diagnózy je možné ultrazvukem.

Terapie I zde je terapie pouze operační, obvykle laparoskopická (někdy stačí detorze, jindy je nutná ovarektomie nebo adnexektomie). Operaci je nutno provést rychle, má-li být naděje na záchranu adnex. Pro praktického lékaře opět platí: rychlý transport na lůžkové gynekologické oddělení.

Akutní nekróza myomu Tuto jednotku uvádíme spíše pro úplnost, vyskytuje se velmi vzácně, spíše v těhotenství.

Myom je zásobován jedinou cévou, při jejím přerušení dojde k nekróze myomu, která je provázena bolestí, spíše stálého charakteru. Na akutní nekrózu myomu je možno pomýšlet při nálezu velké nerovné (myomatózní) dělohy – bývá hmatná i při zevní palpaci. Děloha, případně některý z hmatných uzlů, je silně bolestivá. Diagnózu lze potvrdit ultrazvukovým vyšetřením. Relativně častěji je postižen stopkatý subserózní myom – ten při palpaci může činit dojem tuhého kulovitého nádoru vedle dělohy. I zde je terapie jen operační.

Pánevní zánětlivá nemoc (pelvic inflammatory disease, PID) Infekce postihující zprvu děložní čípek (tato fáze je obvykle asymptomatická, případně se může objevit výtok), pak přestupující na děložní tělo a odtud už E diční řada pro VPL II.

12

Gynekologie – P ánevní bolest gynekologického původu Akutní pánevní bolest

poměrně rychle i na vejcovody – není-li léčena, může přestoupit dál na pánevní pobřišnici, eventuálně v konečné fázi způsobit i difúzní peritonitidu. To je už vzácné, potíže ženu dovedou k lékaři dříve.

Kdysi se mluvilo o „adnexitidě“. Dnes víme, že zánět vejcovodů (salpingitis) nemůže být bez zánětu dělohy (endometritis) – výjimky jsou velmi vzácné (tuberkulóza, aktinomykóza) – a že vaječník sám je vůči infekci značně odolný. Jen vzácně může do ovaria vniknout infekce v místě ovulace, pak vznikne ovariální absces.

Příčina Pánevní zánětlivá nemoc je – s málo výjimkami – pohlavně přenosná infekce, jejímž původcem je buď Neisseria gonorrhoeae, nebo Chlamydia trachomatis.

Rychle ovšem může nasednout sekundární smíšená infekce, většinou s anaerobní složkou.

Klinický obraz a diagnóza V iniciálních fázích žena přichází s bolestmi v podbřišku. S výjimkou žen po jednostranné adnexektomii je bolest symetrická (důležitá diferenciálně diagnostická známka proti appendicitidě) – jednostranná adnexitida téměř neexistuje (neuvažujeme-li pozdní vývoj ovariálního abscesu nebo pyosalpingu). Je palpační bolestivost jak při zevní palpaci, tak (a především) při vaginálním či rektálním vyšetření. Současně mohou být příznaky cystitidy – obě bakterie napadají jak pohlavní ústrojí, tak i močové cesty. Důležitým příznakem je krvácení mimo cyklus (příznak endometritidy), u žen užívajících kombinovanou hormonální antikoncepci krvácení během užívání antikoncepce (tzv. krvácení z průniku). Teplota nemusí být zvýšená a obvykle ani není (je-li, mluví to spíše pro kapavku). Laboratorní zánětlivé markery jsou často negativní nebo jen lehce a neurčitě zvýšené – pozitivní výsledek pochopitelně diagnózu potvrzuje, ale normální výsledek ji nevylučuje.

Terapie V této fázi onemocnění je možná ambulantní terapie antibiotiky. Lékem první volby jsou jednoznačně tetracykliny, v praxi tedy deoxymykoin. Pracovní neschopnost 7–14 dní je vhodná.

Neustoupí-li potíže po přiměřené době léčby (2–3 dny), nebo se dokonce zhoršují, je nutná hospitalizace a antibiotická terapie se širším spektrem, nejlépe parenterální (např. gentamycin + clindamycin, ale je i řada dalších možností).

E diční řada pro VPL II.

Gynekologie – P ánevní bolest gynekologického původu

13

Akutní pánevní bolest

Pokud dojde k vzniku abscesu, je léčba chirurgická.

Diferenciální diagnostika V diferenciální diagnostice je důležité rozpoznání počínající pelveoperitonitidy. Při pečlivém vyšetření můžeme zjistit nad sponou symetrické peritoneální dráždění. Výraznější je nález při vyšetření per vaginam, eventuálně per rectum – typická je bolestivost Douglasova prostoru. Podezření na pelveoperitonitis je důvodem k hospitalizaci.

Mimoděložní těhotenství (graviditas extrauterina, GEU) De iure nepatří do gynekologie, ale do porodnictví, nicméně v praxi jde o záležitost spíše gynekologickou a v diferenciální diagnostice pánevních bolestí u žen má významné místo.

Mimoděložní těhotenství je ve velké většině případů lokalizováno ve vejcovodu.

Není vůbec vzácné (asi 1 % rozpoznaných těhotenství). Jeho osud může být různý. Zřejmě poměrně často zanikne, někdy zcela asymptomaticky, někdy za neurčitých nespecifických příznaků (pobolívání v podbřišku, krvácení mimo cyklus).

Velmi vzácně se může donosit. Praktický význam mají zbývající dvě možnosti: tubární potrat a ruptura vejcovodu.

Tubární potrat Dochází k vypuzování plodového vejce do dutiny břišní. To je provázeno bolestmi nestejného charakteru – kontrakce tuby mají kolikovitý charakter, dráždění peritonea vede k stálé bolesti. Klinický obraz doplňuje krvácení mimo cyklus (v typickém případě po předchozím nedostavení se menstruace v obvyklém termínu). Průběh je spíše subakutní, anamnéza může být i několikadenní, ba vzácně i několikatýdenní.

Ruptura vejcovodu Je náhlá příhoda břišní, s náhle vzniklou bolestí v podbřišku a rychle se rozvíjejícím obrazem peritoneálního dráždění a hemorhagického šoku.

Mimoděložní těhotenství vyniká pestrostí klinické symptomatologie. Jeho diagnóza je snadná, pokud se na něj ovšem vůbec pomyslí. Aforismus praví, že gynekolog myslí na mimoděložní těhotenství vždy, s výjimkou případů, kdy se o něj opravdu jedná.

E diční řada pro VPL II.

14

Gynekologie – P ánevní bolest gynekologického původu Akutní pánevní bolest

Pro praktického lékaře z toho vyplývá jediné: U KAŽDÉ ženy ve fertilním věku, která přichází s bolestmi v podbřišku, je nutné na tuto diagnózu myslet!

Těhotenský test z moči trvá cca 2 minuty a lze ho bez problémů provést přímo v ambulanci. Negativní těhotenský test symptomatické mimoděložní těhotenství vylučuje. Při pozitivním testu zbývá diferenciální diagnostika proti nitroděložnímu těhotenství – o tu se postará gynekolog (nejlépe v lůžkovém zařízení).

Výjimkou, kde je riziko mimoděložního těhotenství mizivé, jsou ženy užívající hormonální antikoncepci jakéhokoli typu, včetně nitroděložního hormonálního systému. U žen se zavedeným nehormonálním nitroděložním tělískem to neplatí – spolehlivost je trochu nižší než u ostatních moderních metod a především vysoké procento selhání je ve formě extrauterinní gravidity. Antikoncepční metody typu kondomu, vaginálních spermicidů nebo dokonce přerušované soulože jsou pak natolik nespolehlivé, že k nim v diferenciální diagnostice není možno přihlížet. Naopak ženy, které se již několik měsíců pokoušejí otěhotnět, jsou vysoce rizikovou skupinou (nedaří-li se jim otěhotnění, může jít o problém snížené průchodnosti vejcovodů).

Nikdy nevěřte tvrzení ženy, že „nemůže být těhotná“. Nespoléhejte také na to, že žena se léčí pro „neplodnost“, že „jí řekli, že nemůže otěhotnět“ – v mnoha případech neplodnosti jde o tzv. zdánlivou neplodnost (malá frekvence pohlavních styků) a ve většině ostatních spíše o sníženou plodnost než o absolutní neplodnost.

Hrozící potrat (abortus imminens), probíhající potrat (abortus in cursu), neúplný potrat (abortus incompletus) Patří do diferenciální diagnostiky pánevních bolestí u žen. Pravidelně jde o křečovité bolesti v podbřišku, provázené krvácením. Pokud žena ví, že je těhotná, navštíví gynekologa. U praktického lékaře se může objevit žena, která o těhotenství neví, nepředpokládá ho, případně možnost otěhotnění přímo popírá. Pro praktického lékaře se postup neliší od předchozího případu. Je-li pozitivní těE diční řada pro VPL II.