Issuu

DERMATOVENEROLOGIE pro všeobecné praktické lékaře Doc. MUDr. Ivana Kuklová, CSc. a kolektiv MUDr. Petr Herle

DERMATOVENEROLOGIE pro všeobecné praktické lékaře

EDIČNÍ ŘADA PRO VPL II.

doc. MUDr. Ivana

Kuklová, CSc.

a kolektiv

MUDr. Petr Herle

Annecy-le-Vieux • Berlin • Bratislava • București Budapest • Praha • Sofia • Stuttgart • Warszawa

Nakladatelství Dr. Josef Raabe s.r.o. Radlická 2487/99, 150 00 Praha 5 Tel: +420/ 284 028 940, 941 E-mail: raabe@raabe.cz Internet: www.raabe.cz

Copyright © 2011 Nakladatelství Dr. Josef Raabe s.r.o. Všechna práva, zejména právo na titul (název), licenční právo a průmyslová ochranná práva, jsou výhradním vlastnictvím Nakladatelství Dr. Josef Raabe, s. r. o., a jsou chráněna autorským zákonem. Všechna práva jsou vyhrazena, zejména právo na rozmnožování, šíření a překlad. Nositeli autorských práv jsou autoři příspěvků (článků). Za obsah příspěvků odpovídají autoři.

Vedoucí projektu: Mgr. Martin Materna Autoři: MUDr. Nina Benáková; MUDr. Martina Kojanová; doc. MUDr. Ivana Kuklová, CSc.; MUDr. Lukáš Lacina, Ph.D.; doc. MUDr. Růžena Pánková, CSc.; MUDr. Zuzana Plzáková, Ph.D.; MUDr. Stanislava Polášková; MUDr. Ilona Procházková; doc. MUDr. Magdalena Skořepová, CSc.; prof. MUDr. Jiří Štork, CSc. Editor: MUDr. Petr Herle Jednatelka nakladatelství: Mgr. Stanislava Andršová Grafický návrh obálky: Grafické studio Minimax, Praha Sazba: Ing. Zbyněk Kučera Tisk: Tisk AS, s. r. o., Jaroměř Expedice: Nakladatelství Dr. Josef Raabe s.r.o., Praha Redakční uzávěrka: 14. 11. 2011 ISBN 978-80-87553-28-2

DERMATOVENEROLOGIE

Úvod

Úvod Vážené kolegyně a kolegové, právě otvíráte již 6. díl příruček pro praktické lékaře, a to dermatovenerologii. Vzhledem k rozsáhlosti tématu, nebylo možné uvést všechna důležitá onemocnění, s nimiž se praktičtí lékaři setkávají ve svých ordinacích, ale bylo nutné vybrat nejčastější z nich. Najdete zde popsané parazitózy, bakteriální, virová a mykotická onemocnění kůže, dále akné, rosaceu, psoriázu, nelehké téma ekzémů, prekancerózy a kožní nádory. Do obsahu jsme zařadili i pohlavní choroby, žilní insuficienci a problematiku bércových vředů. Z diferenciální diagnostiky jsme zařadili téma pruritu. Příručka může sloužit jak pro další vzdělávání lékařů, tak i k přípravě k atestaci v oboru všeobecného lékařství. Dílo je doprovázeno četnými barevnými obrázky, které také nazleznete společně s dalšími v chráněné sekci na internetových stránkách ww.raabe.cz. Za dílo děkuji kolektivu autorů Dermatovenerologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze pod vedením doc. MUDr. Ivany Kuklové, CSc.

V Praze, 24. 11. 2011 MUDr. Petr Herle

E diční řada pro VPL II.

DERMATOVENEROLOGIE

Obsah

Obsah: 1. Parazitární infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.1 Scabies (svrab) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.2 Pediculosis (syn. zavšivení) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.3 Pulicosis (pokousání blechou) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.4 Cimicosis (pokousání štěnicí) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.5 Trombidiasis (srpnová vyrážka) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.6 Ixodidae (klíšťata) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 2. Erysipel, impetigo, furunculosis, folliculitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.1 Erysipel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.2 Impetigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.3 Furunculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 2.4 Folliculitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 3. Mykotická onemocnění kůže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 3.1 Dermatomykózy vyvolané dermatofyty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 3.2 Povrchové mykózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 3.3 Antimykotická léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 4. Virové infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 4.1 Onemocnění vyvolaná virem herpes simplex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 4.2 Onemocnění vyvolaná virem varicella-zoster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 4.3 Onemocnění vyvolaná poxviry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 4.4 Onemocnění vyvolaná papilomaviry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 4.5 Onemocnění vyvolaná parvoviry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 5. Akné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 6. Rosacea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 7. Psoriasis (lupénka) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 E diční řada pro VPL II.

DERMATOVENEROLOGIE

Obsah

8. Ekzémy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 8.1 Seboroická dermatitida (dermatitis seborrhoica) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 8.2 Dyshidrotický ekzém (eczema dyshidroticum) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 8.3 Numulární ekzém (eczema nummulare) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 8.4 Mikrobiální ekzém (eczema microbiale) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 8.5 Iritační dermatitida (dermatitits contacta irritativa /toxica) . . . . . . . . . . 77 8.6 Kontaktní alergický ekzém (eczema contactum allergicum) . . . . . . . . . 80 8.7 Periorální dermatitida (dermatitis perioralis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 9. Atopická dermatitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 10. Névy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 10.1 Névy nemelanocytární . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 10.2 Névy melanocytární . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 11. Kožní nádory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 11.1 Benigní kožní nádory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 11.2 Prekancerózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 11.3 Maligní kožní nádory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 12. Sexuálně přenosná onemocnění v přehledu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 12.1 Syfilis (příjice, lues) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 12.2 Gonorea (kapavka) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 12.3 Chlamydiové infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 13. Pruritus (svědění) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 14. Chronická venózní insuficience, varikózní dermatitis . . . . . . . . . . 137 15. Bércový vřed (ulcus cruris venosum) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Zkratky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

E diční řada pro VPL II.

DERMATOVENEROLOGIE – P arazitární infekce Scabies

1. Parazitární infekce

doc. MUDr. Ivana Kuklová, CSc.; prof. MUDr. Jiří Štork, CSc.

1.1 Scabies (svrab) Svrab je infekční onemocnění vyvolané zákožkou svrabovou Sarcoptes scabiei variatio hominis, která patří mezi obligátní lidské parazity. Přenos je zprostředkován přímým kontaktem s infikovanou osobou (často při pohlavním styku). Nepřímý přenos je možný zejména u hyperkeratotických forem svrabu (scabies norvegica), kdy na nemocném bývá až několik milionů parazitů. Tato forma je značně nakažlivá zejména pro ošetřující personál, může pro něj dokonce představovat i profesionální dermatózu. U nemocného s klasickým klinickým obrazem svrabu je v průměru 10–15 dospělých samiček. Všechny vývojové formy zákožky tvoří chodbičky v rohové vrstvě epidermis, ve kterých zanechávají trus a do nichž samičky kladou vajíčka. Projevuje se výrazným nočním svěděním a výsevem eflorescencí převážně v místech tenké kůže. Mimo kontakt s tělem zákožka přežívá 2–3 dny. Klinický obraz Onemocnění začíná po inkubační době 2–6 týdnů intenzivním generalizovaným svěděním. Příznaky reinfestace se však objevují již během 1–3 dnů. Typické lokalizace na kůži – meziprstní prostory rukou, volární strana zápěstí, lokty, axily, areoly, pupek, penis, dolní partie hýždí, klenby nohou. Nacházíme projevy jednak přímo související s činností zákožky svrabové, jednak projevy sekundární, jež jsou především výrazem hypersenzitivní reakce (časného i pozdního typu). Patognomickým projevem svrabu jsou chodbičky, které se projevují jako bělošedavé vláskovité linie dlouhé 0,5–1,5 cm a esovitého průběhu (viz obrázek 1). K sekundárním projevům patří erytematózní makuly, papulky, urtikariální léze, exkoriace, krusty. Sekundární infekce vede ke vzniku pustul a hnisavých krust. Škrábání může vést též k ekzematizaci projevů. Zvláštní formou je scabies nodularis jevící se jako červené noduly, které recidivují po léčbě a jsou projevem přecitlivělosti na mrtvé zákožky nebo jejich produkty. U nemocných se zvýšenou hygienou se diagnóza svrabu (scabies „mytých“) stanovuje obtížně, protože bývá přítomno pouze několik ojedinělých projevů, zejména papul, a jediným hlavním příznakem bývá silný noční pruritus. Údaje o svědění postihujícím jiné členy domácnosti či okolí zvyšuje podezření na scabies. U dětí, na rozE diční řada pro VPL II.

DERMATOVENEROLOGIE – P arazitární infekce

Scabies

díl od dospělých, bývá postižena i hlava, krk, dlaně a plosky a často se objevují puchýře a pustuly. Obrázek 1 Scabies – esovité linie na chodidle (chodbičky)

Diagnostika V případě diagnostických rozpaků je možno provést mikroskopické vyšetření materiálu odebraného seškrábáním neexkoriované papuly nebo chodbičky. Materiál je odebrán na podložní sklíčko do 10% roztoku KOH, v mikroskopu lze pozorovat zákožky, trus nebo vajíčka. K diagnóze může vést i dermatoskopické vyšetření. Diferenciální diagnóza Různé svědivé dermatózy, např. lichen planus, mastocytóza, lékové exantémy, pruritus senilní, těhotenský, taktilní halucinóza, pyodermie, pediculosis corporis, E diční řada pro VPL II.

DERMATOVENEROLOGIE – P arazitární infekce Pediculosis

ekzémy, urtikarie, pityriasis rosea, bulózní dermatózy. Léčba Permethrin v krému, 20% sirná vazelína, u dětí se používají nižší koncentrace. Lék se vtírá do kůže celého těla od brady po špičky prstů, efektivitu léčby zvyšuje hydratace kůže po koupeli. Po dobu léčby je nutné každý den vyměnit, vyprat a vyžehlit osobní a ložní prádlo. Upozornění pro praxi • Onemocnění může být snadno přehlédnuto a je na ně nutno myslet v každém případě generalizovaného pruritu. • Pacientovi je nutno vysvětlit způsob aplikace léku a ověřit, zda pochopil zásady léčby. Pacienta je nutno upozornit, že pruritus může přetrvávat i několik týdnů po úspěšné léčbě. • Je nutné vyšetřit a léčit sexuální partnery a osoby žijící ve společné domácnosti.

1.2 Pediculosis (syn. zavšivení) Pedikulóza je svědivá, stále relativně častá infestace. Vyskytuje se hlavně u dětí ve školkách a u bezdomovců. Některé druhy vší mohou přenášet tyfus (Rickettsia prowazekii), návratnou horečku (Borrelia recurrentis) a zákopovou horečku (Bartonella quintana). Etiologie a patogeneze Vši patří mezi bezkřídlý hmyz. Sají krev hostitele vždy po několika hodinách, bez potravy hynou za několik dní. Oplodněná samička naklade za život až 300 vajíček, po týdnu vznikají larvy, které dospívají během 2–3 týdnů. Na člověku parazitují tři druhy vší: • veš vlasová (Pediculus capitis), • veš ohanbí (Phtirius pubis, syn. muňka, filcka) • veš šatní (Pediculus humanus, syn. P. corporis) Pediculosis capitis – Veš vlasová je 2–4 mm dlouhá, žije ve vlasech, na které lepí hnidy (vajíčka). Hnidy jsou podobné lupům a nacházíme je nejčastěji za boltci, E diční řada pro VPL II.

DERMATOVENEROLOGIE – P arazitární infekce

Pulicosis

v temporální krajině a v zátylí. Na rozdíl od lupů hnidy pevně lpí na vlasovém stvolu. Primárním projevem jsou silně svědící kopřivkové pupeny (pomfy) nebo makulopapuly lokalizované hlavně na šíji a v zátylí. Sekundárně vznikají exkoriace a krusty, případně abscesy s uzlinovou reakcí. Pediculosis pubis – Veš ohanbí je velká 1,5–2 mm, žije v ochlupení genitálu, popř. v podpaží, obočí, řasách a ve vousech. K přenosu dochází většinou při pohlavním styku, onemocnění nevede k exkoriacím, protože projevy jsou většinou jen mírně svědivé. V pubické krajině se objevují šedomodré makuly (maculae ceruleae). Pediculosis corporis – Veš šatní je 3–4,5 mm dlouhá, lepí hnidy na vlákna šatů a v kontaktu s kůží je při sání. Na kůži trupu se objevují silně svědící makulopapuly, exkoriace a krusty (cutis vagabundorum). V diferenciální diagnóze je nutno odlišit jiné svědivé dermatózy a především scabies. Léčba Problémem je rezistence na pedikulocidní léky a správné odstraňování hnid. Lze použít organofosfáty (např. Diffusil H forte), pyrethroidy (permethrin), olejové přípravky, přičemž délka aplikace se řídí doporučením výrobce. Léčbu je nutno zopakovat v odstupu 7–14 dnů. Hnidy je nutno odstraňovat mechanicky vyčesáváním jemným hřebenem, před vyčesáváním je vhodné použít na vlasy vodou ředěný ocet (1 : 1). Současně je nutné dezinfikovat hřebeny, u dětí i plyšové hračky a vyměnit osobní a ložní prádlo. K zabránění dalšímu přenosu je nutné vyšetřit všechny členy společné domácnosti.

1.3 Pulicosis (pokousání blechou) Blecha obecná (Pulex irritans) je dlouhá 1–3 mm a je schopna vyskočit 50 cm do výšky. Člověka mohou napadnout blechy psí a kočičí, eventuálně blechy ptáků. Klinickým projevem jsou mnohočetné asymetricky lokalizované svědivé makuly a pomfy, často s centrální hemoragickou tečkou. Pokud se objeví nový vpich, začínají svědit i starší léze. Je překvapivé, že bývá postižen obvykle jen jeden člen domácnosti, zatímco ostatní jsou bez postižení nebo jen s minimálními projevy. Léčba je symptomatická (tekuté pudry, antihistaminika), aplikace repelentů slouží jako preventivní opatření. Léčba domácích zvířat.

E diční řada pro VPL II.

DERMATOVENEROLOGIE – P arazitární infekce Cimicosis/Trombidiasis/Ixodidae

1.4 Cimicosis (pokousání štěnicí) Štěnice (Cimex lectularius) je 4–5 mm dlouhá, nažloutlé barvy, která se po nasátí krve mění na červenou. Krev sají 1× denně a vydrží bez potravy několik měsíců. Štěnice přežívají pod koberci, ve škvírách nábytku, pod tapetami a na dalších místech bez přístupu světla. K pokousání dochází obvykle v noci a výsev je velmi svědivý. Na odkrytých místech těla se v místě vpichu objevují obvykle seskupené lineárně uspořádané pomfy s centrální hemoragií. Projevy mají tendenci dlouhodobě přetrvávat. Charakteristický bývá zápach trusu štěnic. Léčba je symptomatická podobně jako u pulikózy. V napadené domácnosti je nutné provést odbornou dezinsekci.

1.5 Trombidiasis (srpnová vyrážka) Sametka podzimní (Trombicula autumnalis) je původcem svědivé vyrážky objevující se obvykle na sklonku léta. Sametky žijí v travnatých porostech a nízkých keřích. Samička klade na podzim deset vajíček, larva napadá člověka a teplomilná zvířata. Je okem viditelná jako drobná červená tečka. Nesaje krev, ale do kůže vstřikuje trávicí enzymy, což vyvolává silné svědění. Podél míst tlaku oděvu, většinou v pase nad gumou spodního prádla nebo na bércích nad ponožkami, se objevují drobné silně svědivé červené papuly a papulovezikuly. Obvykle přetrvávají dva týdny. K léčbě se užívají antihistaminika a slabé kortikoidy. Preventivní používání repelentů.

1.6 Ixodidae (klíšťata) Nejrozšířenějším klíštětem u nás je klíště obecné, Ixodes ricinus, žijící v porostech (do 1 m výšky), vývoj od vajíčka přes larvu a nymfu do dospělce trvá asi tři roky. Klinický obraz Po bezpříznakovém vpichu následuje vznik někdy svědivé červené papuly, která odezní do několika dnů po odstranění klíštěte (samo odpadne po nasátí krve během 2–12 dní). Představuje riziko přenosu borreliózy, klíšťové encefalitidy, babeziózy, ehrlichiózy nebo ricketsiózy. Z dermatologického hlediska je významná lymeská borrelióza vyvolaná spirochétou Borrelia burgdorferi.

E diční řada pro VPL II.

DERMATOVENEROLOGIE – P arazitární infekce

Ixodidae

Lymeská borrelióza Jedná se o akutní či chronické onemocnění postihující především kůži, nervový systém, klouby a srdce (tabulka 1). V České republice je ročně hlášeno kolem čtyř tisíc případů. Riziko infekce je odhadováno na 1–5 případů na sto pokousání klíštětem v závislosti na endemicitě. Rezervoárem infekce je řada divoce žijících zvířat, hlavně drobných obratlovců, jeleni, srnci, dále mohou být nakaženi psi, koně a hovězí dobytek. Klinický obraz – Akutní manifestace nastává obvykle v místě přisátí klíštěte s odstupem několika dnů až měsíců, nejčastěji za 7–10 dnů. Specifickým projevem prvního stadia je erythema chronicum migrans, které se vyskytne u 30–80 % nemocných borreliózou. Klinickým projevem je růžová až lividní makula či papula, která se rozšiřuje do periferie, má výraznější, někdy vyvýšený jasně červený lem. Centrální část bledne, nabývá nafialovělého zabarvení, takže léze získává anulární vzhled. Velikost přesahuje 5 cm v průměru, ale může dosahovat i několik desítek centimetrů (viz obrázek 2). Zpravidla se jedná o solitární projev, v 5 % případů může být mnohočetný. Postižená kůže je na pohmat teplejší, obvykle svědí. Doprovodnými příznaky bývá bolest hlavy, malátnost nebo bolest kloubů. Neléčené erythema chronicum migrans vymizí za týdny až měsíce. Diferenciální diagnóza zahrnuje poštípání hmyzem, erysipel, myotickou infekci, onemocnění ze skupiny erytémů, numulární ekzém, granuloma anulace. Reakce na poštípání hmyzem je zpravidla silně svědivá a během týdne jsou známky ústupu projevu. Projevem druhého stadia může být borreliový lymfocytom (lymphadenosis cutis benigna). V místě infekce, po inkubaci týdnů až měsíců vzniká nebolestivý solitární červenofialový uzel o velikosti 1–2 cm v průměru. Postihuje ušní boltec, areoly, nos, ale i jiná místa, děti jsou postiženy častěji než dospělí. Diferenciálně diagnosticky uvažujeme o kožním lymfomu, sarkoidóze, perniones. Za roky po infekci se může objevit acrodermatitis chronica atrophicans (třetí stadium) postihující akrální extenzorové části rukou a nohou. Bývá častější u žen než mužů. Na počátku je kůže lividní a mírně prosáklá, později dochází k atrofii, kůže se jemně řasí (vzhled zmačkaného cigaretového papíru) a na povrchu ložisek prosvítá cévní kresba. Diferenciálně diagnosticky zvažujeme prostou senilní atrofii kůže, chronickou venózní insuficienci, akrocyanózu či perniones (oznobeniny).

E diční řada pro VPL II.

DERMATOVENEROLOGIE – P arazitární infekce Ixodidae

Obrázek 2 Erythema chronicum migrans na bérci

E diční řada pro VPL II.

DERMATOVENEROLOGIE – P arazitární infekce

Ixodidae

Tabulka 1 • Stadia borreliové infekce (dle Sterry, Paus, Burgdorf) Stadium

Klinické příznaky

1. stadium (1–8 týdnů)

Erythema chronicum migrans Malátnost, bolesti hlavy a kloubů

2. stadium (měsíc až rok)

Borreliový lymfocytom Panniculitis Meningopolyneuritis Carditis Artralgie/artritis Myalgie Oftalmie

3. stadium (1–10 let)

Acrodermatitis chronica atrophicans Poly/monoarthritis Encephalomyelitis progressiva

Diagnózu potvrzuje histologický nález lymfocytární infiltrace kůže převážně polyklonálními B lymfocyty, většinou s patrnými zárodečnými centry a pozitivní sérologie, eventuálně erythema chronicum migrans v anamnéze. Diagnostika – Sérologické vyšetření (ELISA, western blot) bývá často ve stadiu erythema chronicum migrans negativní a diagnóza je klinická. Titr IgM protilátek dosahuje vrcholu mezi 3.–6. týdnem od infekce. Nepřítomnost IgM protilátek neznamená vždy vyléčení, stejně tak přítomnost IgG protilátek neznamená nutně chorobu. Zvýšení titru nemusí nutně odrážet aktivitu onemocnění. Ve specializovaných laboratořích lze borrelie diagnostikovat pomocí metody PCR, která je vyhrazena pro případy se systémovými příznaky, kromě krve je možno vyšetřit tkáňovou biopsii, moč, kloubní punktát a mozkomíšní mok. Léčba – K lékům první volby patří doxycyklin, amoxycilin a cefuroxim axetil (nutno podávat minimálně čtrnáct dní, projevy třetího stadia jsou léčeny tři týdny), doxycyklin je kontraindikován do osmi let věku. Makrolidová antibiotika jsou podávána v případě kontraindikací léků první volby.

E diční řada pro VPL II.

DERMATOVENEROLOGIE – P arazitární infekce Ixodidae

Důvodem k léčbě jsou klinické příznaky, nikoli prostá asymptomatická séropozitivita, stejně tak není doporučováno profylaktické podávání antibiotik po infestaci.

Upozornění pro praxi • Z hlediska prevence je nutné minimalizovat riziko infestace klíštěte, nejvhodnějším biotopem jsou travnaté a křovinaté plochy. Klíště je jen zřídka nalezeno ve výšce nad dva metry, protože zde nenajde vhodného hostitele. Nejrizikovější jsou okraje lesů, pastviny, ale i městské parky. Lékař může přispívat podnětem obecním úřadům k sanaci zanedbaných ploch a pravidelnému sečení trávy. • V přírodě je vhodné nosit oděv s dlouhými rukávy a nohavicemi, pokrývku hlavy a uzavřenou obuv. • Na kůži i oděv se doporučuje aplikovat repelentní přípravky. • Po návratu z terénu je nutné prohlédnout celý povrch těla a převléknout se. • Důležité je pamatovat na srst domácích zvířat (obojky s repelenty, spot on přípravky). • U infikovaného klíštěte se riziko přenosu zvyšuje s prodlužující se dobou přisátí, pokud je klíště odstraněno v prvních 24 hodinách, lze riziko nákazy hodnotit jako malé. • Klíště odstraňujeme mechanicky, nejlépe s použitím rukavic, šetrným vyvikláním a následnou dezinfekcí vpichu. Klíště je přichyceno v kůži hypostomem harpunovitého tvaru, proto je směr pohybu při jeho odstraňování nepodstatný. • Zakapávání olejem se nedoporučuje, protože může vést k vratnému pohybu slin při nedostatku kyslíku a zvýšení rizika přenosu nákazy.

E diční řada pro VPL II.

DERMATOVENEROLOGIE – E rysipel , impetigo , furunculosis , folliculitis

Erysipel

2. Erysipel, impetigo, furunculosis, folliculitis doc. MUDr. Magdalena Skořepová, CSc.

2.1 Erysipel Jde o infekci vyvolanou beta-hemolytickým streptokokem, která postihuje hluboké vrstvy kůže včetně podkoží a šíří se lymfatickými cestami. Vstupní branou infekce je zpravidla kožní rána; může jít o rány rozsáhlé, jako např. bércové vředy, nebo o rány zcela nenápadné, jako jsou ragády a eroze v meziprstích při mykóze nohou. Predispozičními faktory jsou imunodeficience, diabetes a zhoršená lymfatická drenáž. Proto se rekurentní erysipel vyskytuje často jako komplikace u onkologických pacientů po exenteraci lymfatických uzlin. Klinický obraz Nejčastější lokalizací erysipelu je dolní končetina, kde je vstupní bránou bércový vřed nebo tinea pedis. Druhou nejčastější lokalizací je obličej, kde vstupní bránou může být ragáda ve vchodu nosním při chronické rýmě nebo exkoriace v zevním zvukovodu při úporně svědící otitis externa. Lokalizace v obličeji je nebezpečná, neboť hrozí přechod infekce na mozkové cévy. V typických případech začíná erysipel náhle z plného zdraví vysokou horečkou (až ke 40 °C), zimnicí, třesavkou a celkovou nevolností. K tomu se přidruží zarudnutí, edém a bolest postižené části těla. Při inspekci vidíme otok a zarudnutí živě červené barvy. Postižená kůže je na omak horká. Erytematózní plocha má v typických případech ostré okraje, které jsou však nepravidelně cípaté, případně vybíhají v tzv. plamenovité výběžky, které jsou pro erysipel patognomonické (jde vlastně o drobné lymfangoitidy, kterými se erysipel šíří do okolí) (viz obrázek 3). Obraz dále doplňuje zvětšená a bolestivá regionální lymfatická uzlina. Erysipel na dolních končetinách bývá zpravidla jednostranný, současné postižení obou bérců je výjimkou. V těžších případech se na povrchu erytematózního infiltrátu vyvíjejí puchýře až veliké buly (erysipelas bullosum). Jindy, zejména u diabetiků, může dojít k rozsáhlým nekrózám tkáně (erysipelas gangraenosum). Edém doprovázející erysipel může přetrvávat delší dobu po odeznění nemoci; u recidivujících erysipelů zůstává končetina trvale edematózní a s každou další atakou se lymfedém zhoršuje.

E diční řada pro VPL II.