Urologie pro všeobecné praktické lékaře

UROLOGIE pro všeobecné praktické lékaře MUDr. Petr Macek, Ph.D., FEBU Prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc. MUDr. Petr Herle

Urologie pro všeobecné praktické lékaře

EDIČNÍ ŘADA PRO VPL

MUDr. Petr Macek, Ph.D., FEBU Prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc. MUDr. Petr Herle

Annecy-le-Vieux • Berlin • Bratislava • Bucusresçi Budapest • Praha • Sofia • Stuttgart • Warszawa

Nakladatelství Dr. Josef Raabe, s. r. o. Radlická 2487/99, 150 00 Praha 5 Tel: 284 028 940, 941 Fax: 266 310 660 E-mail: raabe@raabe.cz Internet: www.raabe.cz

Copyright © 2011 Nakladatelství Dr. Josef Raabe, s. r. o. Všechna práva, zejména právo na titul (název), licenční právo a průmyslová ochranná práva, jsou výhradním vlastnictvím Nakladatelství Dr. Josef Raabe, s. r. o., a jsou chráněna autorským zákonem. Všechna práva jsou vyhrazena, zejména právo na rozmnožování, šíření a překlad. Nositeli autorských práv jsou autoři příspěvků (článků). Za obsah příspěvků odpovídají autoři.

Vedoucí projektu: Mgr. Martin Materna Autoři: MUDr. Petr Macek, Ph.D., FEBU (kapitoly 1–10, 12–18, 20) Prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc. Editor: MUDr. Petr Herle Jednatelka nakladatelství: Mgr. Stanislava Andršová Grafický návrh obálky: Grafické studio Minimax, Praha Sazba: Ing. Zbyněk Kučera Tisk: Tisk AS, s. r. o., Jaroměř Expedice: Nakladatelství Dr. Josef Raabe, s. r. o., Praha Redakční uzávěrka: 20. 6. 2011 ISBN 978-80-86307-85-5

UROLOGIE

1

Úvod

Úvod Vážené kolegyně a kolegové, dostává se vám do rukou další, již 4. díl příruček pro všeobecné praktické lékaře (VPL), nyní z oboru urologie. Věřím, že bude pro zkušené z nás dobrou orientací v daném oboru a pro rezidenty vítaným zdrojem informací pro přípravu k atestaci. Příručka vznikla ve spolupráci s přednostou Urologické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, Prof. MUDr. Tomášem Hanušem, DrSc. a zejména s jeho asistentem MUDr. Petrem Mackem, Ph.D., FEBU, za což jim velmi děkuji. Jsou zde uvedené nejčastější problémy, s nimiž se VPL setkává ve své praxi. V příručce najdete velmi potřebné kapitoly o neodkladných stavech v urologii, např. při poraněních ledviny, retenci moči, parafimóze a dalších. Dále kapitolu o často se vyskytujících močových infekcích. Také jsou zde popsané nádory urogenitální oblasti, které, ač zprvu nenápadné v projevech, později překvapí svojí zhoubností. Naleznete zde také některé vyšetřovací a léčebné postupy, které neindikujeme, ale jejich znalost nám pomůže k lepší informovanosti našich nemocných. Snažili jsme se v textu stanovit kompetence VPL v diagnostice a léčbě urologických onemocnění a hranice, které by již neměl překročit. Někdy se však dostaneme do takové situace, že kompetence překročit musíme. I k tomu slouží tato příručka; aby nám byla rádcem a průvodcem v uvedeném oboru a abychom se díky ní vyvarovali pochybení.

V Praze, 20. 6. 2011 MUDr. Petr Herle

E diční řada pro VPL

UROLOGIE

2

Obsah

Obsah: 1. Obecná doporučení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2. Základní urologické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 3. Neodkladné stavy v urologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 3.1 Renální kolika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 3.2 Akutní bolesti skrota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 3.3 Fraktura penisu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 3.4 Priapismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 3.5 Poranění ledviny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 3.6 Poranění močového měchýře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 3.7 Poranění uretry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 3.8 Retence moči a katetrizace močového měchýře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 3.9 Tamponáda močového měchýře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 3.10 Parafimóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 4. Infekce dolních močových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 4.1 Cystitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 4.2 Uretritida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 5. Akutní infekce horních močových cest a urosepse . . . . . . . . . . . . . . 46 5.1 Akutní pyelonefritida a absces ledviny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 5.2 Urosepse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 6. Urolitiáza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 6.1 Léčba renální koliky a medikamentózní expulzní terapie . . . . . . . . . . . 56 6.2 Intervenční léčba urolitiázy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 6.3 Konzervativní léčba urolitiázy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 6.4 Specifické situace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 7. Benigní hyperplazie prostaty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 E diční řada pro VPL

UROLOGIE

3

Obsah

7.1 Doporučení pro vyšetřování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 7.2 Léčebné možnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 8. Karcinom prostaty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 8.1 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 8.2 Terapeutický postup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 8.3 Sledování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 9. Zánětlivá onemocnění mužských pohlavních orgánů . . . . . . . . . . 78 9.1 Prostatitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 10. Hemospermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 11. Diferenciální diagnostika hematurie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 12. Nádory ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 13. Nádory nadledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 14. Nádory močového měchýře a horních cest močových . . . . . . . . . . 92 14.1 Nádory močového měchýře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 14.2 Nádory horních cest močových . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 15. Nádory varlat a penisu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 15.1 Nádory varlat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 15.2 Nádory penisu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 16. Ptóza ledviny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 17. Cystická onemocnění ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 18. Nenádorová a nezánětlivá onemocnění skrota . . . . . . . . . . . . . . . . 110 18.1 Hydrokéla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 18.2 Cysty nadvarlete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 18.3 Varikokéla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 19. Kožní onemocnění penisu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 19.1 Fimóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 19.2 Balanitida a balanopostitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 19.3 Genitální bradavice (condylomata accuminata) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 19.4 Jiné léze penisu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 20. Inkontinence moči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 21. Typy derivace moči, druhy katétrů a jejich ošetřování . . . . . . . . . 124 21.1 Katétry a stent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 21.2 Náhrady močového měchýře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Zkratky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

E diční řada pro VPL

4

UROLOGIE – O becná doporučení

1. Obecná doporučení Při péči o pacienty s urologickým onemocněním má VPL nezastupitelnou úlohu. Správnou rozvahou může problém samostatně vyřešit nebo pacienta v krátkém horizontu odeslat na urologické pracoviště. Pro zajištění optimální péče a spolupráce mezi VPL a urologem je vhodné brát do úvahy následující faktory: • Dávkování léčiv uvedených v textu vycházejí z obvyklé praxe pro dospělé průměrně vážící osoby s normální funkcí ledvin a jater. U pacientů s renální nebo jaterní insuficiencí je nutno dávkování a intervaly podávání léků upravit odpovídajícím způsobem. Dle možnosti jsou využívány generické názvy léčiv s případným uvedením příkladů některých registrovaných obchodních názvů, jejichž množství nezahrnuje všechny přípravky dostupné v České republice. Autoři odkazují na plné texty souhrnů informací o přípravcích, které jsou dostupné pro každý léčivý přípravek registrovaný v České republice. Předepisování léčivých přípravků uvedených v textu musí vždy odpovídat indikačnímu rozsahu s přihlédnutím ke všem kontraindikacím. • Má-li pacient dostupnou snímkovou dokumentaci, vždy odesílejte s pacientem obrazovou dokumentaci na kterémkoli typu záznamového média. Pouze popisy nebo závěry vyšetření nejsou dostačující. Velmi důležité jsou i výsledky dřívějších zobrazovacích vyšetření k využití možnosti posouzení vývoje stavu či onemocnění. • Při rozhodování jsou velmi cenné i dřívější kultivační močové nálezy, proto je velmi vhodné odeslání jejich kopií s pacientem. • Pro případy elektivních vyšetření je možno využít také poměrně rozsáhlou síť ambulantních specialistů. V akutních případech spojených s urogenitálním traktem je optimálním cílovým pracovištěm nemocniční zařízení s urologickým specialistou. Není-li takový typ zařízení dostupný v rozumné vzdálenosti, měli by být pacienti odesíláni na pracoviště disponující urgentním příjmem (= „emergency“). • Pokud je stav možný u obou pohlaví, zahrnuje označení „pacient“ v textu identicky muže i ženy. • Při podávání antibiotik ženám užívajícím hormonální antikoncepci musejí být všechny poučeny o dočasném používání doplňkové formy antikoncepce, protože zejména beta-laktamová a tetracyklinová E diční řada pro VPL

UROLOGIE – Z ákladní urologické vyšetření

5

antibiotika mohou různými interakcemi vést ke snížení jejího účinku. Z pohledu autorů se jeví jako nejvhodnější takto informovat všechny ženy s hormonální antikoncepcí, a to bez ohledu na typ podávaného antibiotika, protože pak je minimalizována možnost opomenutí ze strany lékaře. Opatření je potřeba dodržovat během 5–7 dní po ukončení užívání antibiotik.

2. Základní urologické vyšetření Anamnéza Pátráme po onemocněních rodičů s možnou hereditou (zejména cystická onemocnění ledvin, karcinomy močových cest nebo prostaty), podstatný je údaj o kouření jako jednoznačně prokázanému karcinogenu (rizikový faktor karcinomu měchýře, ledvin a prostaty) a faktoru ovlivňujícím erektilní funkce. Podstatné jsou předchozí operace močových cest (litiáza, karcinomy, benigní hyperplazie prostaty), ale i mimo ně (rizika komplikací – např. striktury močovodů, píštěle s močovým měchýřem). Důležitý je údaj o jakékoli radioterapii na oblasti pánve. Diabetici jsou obecně rizikovou skupinou z řady příčin. Z farmak jsou významná koagulaci ovlivňující léčiva u pacientů s hematurií, imunosupresiva (zejména kortikoidy, cyklosporin, cyklofosfamid) u stavů s infekcemi, nedávno podávaná antibiotika (možnost vzniku rezistence) nebo hormonální kontraceptiva (riziko interakce s jinými léčivy, např. antibiotiky). Z údajů o pracovní zátěži je významná zátěž v jakémkoli provozu s chemikáliemi (barviva, uhlovodíky, benziny apod. – riziko kancerogenity).

Symptomy Důležité jsou údaje o bolestech břicha, beder nebo boku (častěji jsou stranově lokalizované) nebo podbřišku, zejména jsou-li spojeny s nauzeou, zvracením – možnost koliky, pyelonefritidy. Podstatné jsou údaje o charakteru močení (dysurie, bolesti, oslabený nebo přerušovaný proud, retence apod.), vymočeném množství a přítomnosti patologických příměsí – krev, koagula, zákal, zápach nebo přítomnost vzduchu. Podezřelá je každá bolest genitálu u mužů. U žen je často obtížné rozlišit, zda bolest v oblasti zevního genitálu vzniká následkem onemocnění močových cest nebo onemocnění gynekologického. E diční řada pro VPL

6

UROLOGIE – Z ákladní urologické vyšetření

Fyzikální vyšetření Zahrnuje břicho, bedra a genitál. Podstatná je bolestivost břicha jakéhokoli původu, ale je vhodné rozlišit potíže akutně vzniklé nebo chronické. Akutně vzniklé bolesti s podezřením na akutní břišní příhodu musejí být neprodleně odeslány k vyšetření na chirurgickém pracovišti. Palpační bolestivost v podbřišku má řadu možných příčin (urologické, chirurgické, gynekologické, interní), je však častým projevem infekcí močových cest. Vyšetření podbřišku může odhalit přeplněný močový měchýř u retence moči (i nebolestivé, je-li chronická). Při nejistotě nebo u obézních osob lze stav snadno verifikovat sonograficky. Při vyšetření břicha je nutno posoudit i třísla k vyloučení akutně zkomplikované kýly. Palpační rektální vyšetření je bezpodmínečně nutné u akutních bolestí břicha, v ostatních případech je jistě vhodné, ale indikace je relativní. Bolesti v boku či zádech jsou často spojeny s renální kolikou nebo infekcemi horních močových cest. Je-li bolest vázaná především na pohyb, akutně vzniklá po sportu nebo námaze, s propagací do hýždě či dolní končetiny a také bez nauzey nebo zvracení, pak je na prvním místě diferenciálně diagnosticky lumbago. Oblast ledvin lze posoudit bimanuálním vyšetřením nebo poklepem (tapotement), jehož výsledkem mohou být bolesti nebo hmatná rezistence. Vyšetření genitálu je aplikovatelné především u mužů. Celkem snadno lze posoudit celkovou změnu velikosti šourku, stranovou asymetrii, zarudnutí, pohmatovou bolestivost nebo přítomnost rezistence. Každá nejasná rezistence šourku musí být co nejdříve přesně určena dalšími postupy. Při akutně vzniklé bolesti šourku by měl být pacient vyšetřen urologem neprodleně, u bolestí dlouhodobých neurgentně v brzkém termínu. Při vyšetření močových cest by mělo být minimem vyšetření moči detekčními papírky. V případě patologie pak jsou aplikovatelná další vyšetření, jako jsou kultivace nebo vyšetření sedimentu. Cílené pátrání po bakteriurii u asymptomatických osob není nutné (zejména pokud je negativní vyšetření močového sedimentu). Doporučované je pouze u těhotných. V laboratorních vyšetřeních je minimem vyšetření kreatininu a kalia, optimálně však také sodíku, chloridů, urey a kyseliny močové.

Zobrazovací metody Základním zobrazovacím vyšetřením při podezření na patologii močových E diční řada pro VPL

UROLOGIE – N eodkladné stavy v urologii

7

Renální kolika

cest je sonografie. Její negativita sice vážnější onemocnění spolehlivě nevylučuje, ale umožní primárně odlišit pacienty s jasnou patologií. Indikací k sonografickému vyšetření močových cest (nejen ledvin!) by měly být stavy s bolestí beder a břicha, zejména pokud jsou lateralizované, febrilní stavy spojené s mikčními potížemi, přítomnost mikroskopické hematurie, anamnéza makroskopické hematurie. Také neakutní bolesti břicha jsou obvyklou indikací.

Souhrn Při urologickém vyšetření by VPL měl posoudit oblast močového měchýře pro možnou retenci, rezistenci nebo bolestivost, oblast ledvin (bedra i mezo- a epigastrium) na přítomnost rezistence nebo bolestivosti a u mužů oblast genitálu na přítomnost jakékoli rezistence nebo při akutně vzniklé bolesti. Vyšetření prostaty je u neakutních stavů vhodné, ale může být ponecháno na urologovi. U akutních stavů je vyšetření per rectum zcela nezbytné.

3. Neodkladné stavy v urologii 3.1 Renální kolika Stručná charakteristika Renální kolika je označení pro soubor projevů vznikajících na podkladě akutní obstrukce močovodu, bez ohledu na její příčinu, kterých je celá řada (tabulka 1). Nejčastější příčinou je urolitiáza. Tabulka 1 • Nejčastější příčiny renální koliky • urolitiáza • nádory pánvičky ledviny a močovodu • kongenitální obstrukce pyeloureterálního přechodu různé etiologie • odloučená renální papila (při renální papilární nekróze různé etiologie – např. DM, analgetika) • zevní útlak nebo prorůstání do močovodu různé etiologie (např. retroperitoneální fibróza, nádory a lymfadenopatie retroperitonea a pánve, aneurysma aorty apod.) • striktura ureteru nebo pyeloureterálního přechodu (po tuberkulóze, pooperační) • poranění močovodu (zejm. iatrogenní) • těhotenství E diční řada pro VPL

8

UROLOGIE – N eodkladné stavy v urologii Renální kolika

Klinický obraz Hlavním projevem je bolest, která může být lokalizovaná do boku, bedra nebo podbřišku, nejčastěji jednostranně. Vznik může být jak náhlý, tak pozvolný, podle rychlosti či kompletnosti obstrukce. Bolest je obvykle velmi intenzivní a často intermitentního charakteru. Šíření bolesti může být jak z boku do podbřišku, tak obráceně – podle výše blokády. Méně často se bolest může šířit do šourku u mužů či labií u žen. Pacienti jsou neklidní a přecházejí (není typická úlevová poloha). Trvalá bolest však koliku nevylučuje. Přidruženy bývají i vegetativní projevy – bledost, nauzea, zvracení, pocení nebo pocit nadýmání. Může se objevit pocit opakovaného nutkání na močení (konkrement v blízkosti močového měchýře) nebo makroskopická hematurie. Diagnostika V ambulanci VPL je založena na symptomech, fyzikálním vyšetření a vyšetření moči. Zobrazovací vyšetření mohou být provedena či ponechána na urologovi. Při vyšetření bývá palpační bolestivost (podezření na známky peritoneálního dráždění musí znamenat okamžité odeslání na chirurgické pracoviště!) na postižené polovině břicha – v různé výši, může být v boku či bedru, a to i izolovaně. Typická je jednostranná poklepová bolestivost bedra – tapotement. Měla by být provedena kontrola tlaku, tepu a teploty. V moči je chemicky typicky mikroskopická hematurie. Její chybění nevylučuje koliku, protože může být přítomna kompletní obstrukce. Leukocyty či bakterie spíše svědčí pro zánětlivé onemocnění. Kultivaci je vhodné odeslat při diagnostické nejistotě. Primární zobrazovací metodou při bolestech v boku je ultrazvuk. Nálezy typickými pro koliku jsou litiáza či různý stupeň dilatace kalichopánvičkového systému (= hydronefróza). Ale pokud chybí, není renální kolika zcela vyloučena – ureterolitiáza může být drobná, může jít o jinou příčinu obstrukce nebo akutní pyelonefritidu. Snímek ledvin (nefrogram) samozřejmě může být VPL proveden také, ale může to znamenat zdržení v odeslání k definitivnímu ošetření, protože negativní výsledek renální koliku nevylučuje. Léčba Pokud se jedná o první ataku renální koliky, měla by být léčba v ambulanci VPL omezena na ovlivnění bolesti, případně zvracení a dehydratace. Odeslání na urologické vyšetření k provedení diagnostiky příčiny koliky by mělo proběhnout vždy, urgentnost se řídí celkovým stavem. Základem léčby akutní bolesti u reE diční řada pro VPL

UROLOGIE – N eodkladné stavy v urologii

9

Renální kolika

nální koliky by měla být nesteroidní antiflogistika (NSA), která zajišťují kombinaci analgetického účinku, redukci otoku kolem litiázy a omezení filtrace moči v postižené ledvině. Nejlépe zdokumentované účinky mají diklofenak a indometacin. Parenterální podání je preferováno pro rychlý nástup účinku. Při menší bolesti, nebo pokud pacient nezvrací, lze i perorálně. Úvodní dávka diklofenaku je 50 mg p. o., nebo 75 mg i. m. V případě potřeby lze dále pokračovat 50 mg každých osm hodin po 1–2 dny a dále pouze po dvanácti hodinách. Dávka indometacinu je 100 mg rektálně, s případným pokračováním po dvanácti hodinách. Podání NSA je kontraindikováno u známé renální insuficience vzhledem k možnosti jejího zhoršení. Jako alternativu lze při alergii, neúčinnosti nebo snížené renální funkci použít metamizol (Novalgin®) 500–1000 mg p. o./i. m., případně kombinované preparáty obsahující metamizol (Algifen® inj., sup.). Další možností jsou spasmolytika – drotaverin (No-Spa®) 40 mg i. m./i. v./p. o., butylskopolamin (Buscopan®) 20 mg i. m. nebo 10 mg p. o. Tramadol (50–100 mg i. m.) nebo opiáty (např. pethidin 50–100 mg i. m.) lze užít také, ale až při vyčerpání či kontraindikaci předchozích možností. Zvracení je ovlivnitelné podáním thiethylperazinu (Torecan®) 6,5 mg i. m./p. r. nebo metoklopramidu (Cerucal®, Degan®)10 mg i. m./velmi pomalu i. v. Při opakovaném zvracení a známkách dehydratace je vhodné podání roztoku krystaloidu v množství a rychlosti úměrným konstituci a komorbiditám pacienta. Objem do 500 ml je obvykle tolerován bez komplikací. Odeslání na urologické vyšetření by mělo proběhnout i v případě zklidnění stavu, protože musí dojít k vyšetření příčiny, může však být v horizontu 1–3 dnů. Pacient musí být poučen, že v případě recidivy bolestí nebo zhoršení celkového stavu by měl neprodleně vyhledat urologa. Indikace k neodkladnému odeslání jsou uvedeny v tabulce 2. Tabulka 2 • Indikace k neodkladnému řešení na urologickém pracovišti • bolest nezvládnutelná běžnými postupy • známky nebo příznaky sepse • opakované zvracení a/nebo těžká dehydratace • oboustranná symptomatologie a/nebo obstrukce (je-li podle UZ nebo při anurii) • obstrukce solitární nebo funkčně dominantní ledviny (je-li známo z anamnézy nebo podle UZ) • obstrukce transplantované ledviny • jednostranná kolika v terénu chronické renální insuficience (je-li známo z anamnézy) • klinické nebo laboratorní známky akutní renální insuficience E diční řada pro VPL

10

UROLOGIE – N eodkladné stavy v urologii Akutní bolesti skrota

K VPL se může ovšem dostavit i pacient s recidivou renální koliky. Pokud vznikla po předchozím úspěšném zaléčení a pacient ještě nebyl vyšetřen urologem, musí proběhnout bez dalších odkladů. Pokud se dostaví pacient, který má urologem nastavenou léčbu (a termín kontroly) pro prokázanou ureterolitiázu s nadějí na spontánní odchod a není celkově alterován či dehydratován, je vhodné podpořit analgezii podáním léku jiného, než pacient užívá (prevence překročení maximálních dávek). Doplňkovými opatřeními mohou být teplá koupel (spasmolytický účinek), běžný pohyb (tj. neležet) a 2–2,5 litru tekutin denně. Větší množství tekutin může naopak zvyšovat riziko recidivy koliky. Je vhodné doporučit močení přes sítko pro případný záchyt litiázy. Diferenciální diagnostika Základní diferenciální diagnostika renální koliky je uvedena v tabulce 3. Tabulka 3 • Základní diferenciální diagnostika renální koliky – bolestí v boku • zánětlivá onemocnění ledvin (pyelonefritida, absces) • nemoci jater a žlučových cest • nemoci sleziny • muskuloskeletální etiologie • náhlé příhody břišní • gynekologické náhlé příhody (včetně mimoděložního těhotenství) • bazální pneumonie • disekce aorty

3.2 Akutní bolesti skrota Tento stav se projevuje jako náhle vzniklé bolesti v oblasti šourku. Nejzávažnějšími stavy jsou torze varlete a akutní epididymitida. Souhrn stavů, které se mohou projevit podobně, je uveden v tabulce 4. Až na malé jasné výjimky (kožní onemocnění, alergické reakce) by každého pacienta s akutní nebo subakutní bolestí šourku měl vyšetřit urolog, protože součástí vyšetření je i ultrazvuk šourku a jeho korelace s klinickým nálezem. Některé stavy musejí být řešeny urgentně.

E diční řada pro VPL

UROLOGIE – N eodkladné stavy v urologii

11

Akutní bolesti skrota

Tabulka 4 • Přehled stavů, které se mohou projevit akutní bolestivostí šourku. Nejzávažnější stavy jsou zvýrazněny Torze varlete Torze přívěsku varlete nebo nadvarlete Akutní epididymitida/epididymo-orchitida Nádor varlete nebo nadvarlete Poranění varlete nebo měkkých tkání Fournierova gangréna Hydrokéla šourku nebo semenného provazce Spermatokéla Varikokéla Hematokéla Tříselná kýla Pokousání hmyzem Henoch-Schönleinova purpura Kožní onemocnění šourku Idiopatický otok šourku Příčiny mimo močové cesty (např. tendinitida m. adductor)

Torze varlete Stručná charakteristika Jedná se o akutně vzniklý stav daný rotací varlete kolem osy semenného provazce vedoucí k jeho strangulaci a poruše prokrvení varlete. Stav trvající déle než šest hodin vede téměř vždy k ireverzibilnímu poškození varlete, proto je tato doba stanovena jako hranice pro akutní intervenci s příznivou nadějí na úspěšnou úpravu. Klinický obraz Typický je náhlý vznik velmi prudkých bolestí, obvykle spontánně ráno, často vedou k probuzení. Pozvolnější nástup je méně častý, ale možný. Méně často je možná souvislost se sportem nebo úrazem šourku. Ze šourku se bolest může šířit do třísla nebo podbřišku. Současně může být nauzea nebo zvracení. Na rozdíl od jiných akutních afekcí skrota nebývají přítomny mikční potíže. Diagnostika Při fyzikálním vyšetření je enormní palpační bolestivost a může být přítomno zvětšení (otok nebo reaktivní hydrokéla) a/nebo zarudnutí. Varle na postižené straně bývá uloženo výše a typicky chybí kremasterový reflex. Při podezření na torzi by mělo být zajištěno urgentní odeslání na urologické pracoviště. Diagnostika zde zahrnuje především ultrazvuk s dopplerovským vyšetřením prokrvení varlat. E diční řada pro VPL