OFTALMOLOGIE pro všeobecné praktické lékaře MUDr. Zdeněk Mazal MUDr. Petr Herle
OFTALMOLOGIE pro všeobecné praktické lékaře
EDIČNÍ ŘADA PRO VPL
MUDr. Zdeněk Mazal MUDr. Petr Herle
Annecy-le-Vieux • Berlin • Bratislava • Bucusresçi Budapest • Praha • Sofia • Stuttgart • Warszawa
Nakladatelství Dr. Josef Raabe s.r.o. Radlická 2487/99, 150 00 Praha 5 Tel: +420/ 284 028 940, 941 E-mail: raabe@raabe.cz Internet: www.raabe.cz
Copyright © 2011 Nakladatelství Dr. Josef Raabe s.r.o. Všechna práva, zejména právo na titul (název), licenční právo a průmyslová ochranná práva, jsou výhradním vlastnictvím Nakladatelství Dr. Josef Raabe, s. r. o., a jsou chráněna autorským zákonem. Všechna práva jsou vyhrazena, zejména právo na rozmnožování, šíření a překlad. Nositeli autorských práv jsou autoři příspěvků (článků). Za obsah příspěvků odpovídají autoři. Vedoucí projektu: Mgr. Martin Materna Autor: MUDr. Zdeněk Mazal Editor: MUDr. Petr Herle Recenzent: Doc. MUDr. Svatopluk Býma Jednatelka nakladatelství: Mgr. Stanislava Andršová Grafický návrh obálky: Grafické studio Minimax, Praha Sazba: Ing. Zbyněk Kučera Tisk: Tisk AS, s. r. o., Jaroměř Expedice: Nakladatelství Dr. Josef Raabe s.r.o., Praha Redakční uzávěrka: 20. 4. 2011 ISBN 978-80-86307-89-3
OFTALMOLOGIE
1
Úvod
Úvod Vážené kolegyně a vážení kolegové, předkládáme vám 3. díl příruček pro všeobecné praktické lékaře, tentokrát z oboru oftalmologie. Je určena k získání základních informací o očním lékařství a oční problematice, kterou by měl znát každý všeobecný praktický lékař (dále jen VPL). Měla by sloužit jako zdroj informací, které může všeobecný praktický lékař využívat v denní praxi, pokud se setká u svých pacientů s některými očními chorobami. V textu jsou zdůrazněny základní postupy u nejběžnějších očních problémů, s nimiž se VPL setkává ve své ordinaci. Snahou bylo poradit čtenářům, co mají léčit sami, co mohou zkusit léčit sami a při neúspěchu léčby odeslat oftalmologovi, a konečně, co musejí oftalmologovi odeslat, aniž by se o léčbu pokoušeli. Rozsah publikace je však větší, než jsou nutné znalosti VPL. Jsou uvedeny také základní informace o očních chorobách, které sice VPL léčit ani diagnostikovat nemůže a nebude, ale může být na ně dotazován svými pacienty, kteří jsou léčeni s některou oční chorobou u oftalmologa. Doufáme, že pro vás bude příručka užitečným průvodcem a rádcem v péči o vaše nemocné a že nalezne důstojné místo ve vaší knihovně.
V Praze, 20. 4. 2011 MUDr. Zdeněk Mazal MUDr. Petr Herle
E diční řada pro VPL
OFTALMOLOGIE
2
Obsah
Obsah: 1. Základní vyšetřovací metody v oftalmologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.1 Základní vybavení v ordinaci všeobecného praktického lékaře . . . . . . 6 1.2 Vybavení oftalmologického pracoviště . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.3 Vyšetření v ambulanci VPL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.4 Palpace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 1.5 Vyšetření zrakové ostrosti (vizus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 1.6 Vyšetření barvocitu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 1.7 Vyšetření zorného pole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 2. Úrazy oka a první pomoc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 2.1 Kontuze víček a okolí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 2.2 Mechanické poškození očních víček . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 2.3 Mechanické poranění spojivky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 2.4 Poranění rohovky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 2.5 Kontuze bulbu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 2.6 Penetrující poranění oka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 2.7 Poleptání kyselinami a louhy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 2.8 Poškození zářením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 3. Červené oko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 3.1 Červené oko při postižení víček . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 3.2 Červené oko nezánětlivé etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 3.3 Červené oko zánětlivé etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 4. Bolestivé oko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 4.1 Bolesti při onemocnění víček . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 4.2 Bolesti při onemocnění očnice a okolí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 4.3 Bolesti při onemocnění předního segmentu oka . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 E diční řada pro VPL
OFTALMOLOGIE
3
Obsah
4.4 Bolesti při neurologických onemocněních . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 4.5 Bolesti při úrazech oka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 5. Poruchy vidění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 5.1 Postupná porucha vidění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 5.2 Náhlá porucha vidění jednostranná . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 5.3 Náhlá porucha vidění oboustranná . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 5.4 Ostatní poruchy vidění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 6. Onemocnění víček, slzného aparátu a očnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 6.1 Poruchy postavení víček . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 6.2 Jiné poruchy víček . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 6.3 Záněty víček . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 6.4 Onemocnění slzného aparátu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 6.5 Onemocnění očnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 7. Onemocnění spojivky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 7.1 Záněty spojivky (konjunktivitidy) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 7.2 Pinguecula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 8. Syndrom suchého oka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 9. Onemocnění rohovky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 9.1 Záněty rohovky – keratitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 9.2 Recidivující eroze rohovky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 9.3 Pterygium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 9.4 Keratokonus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 9.5 Rohovkové laserové refrakční operace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 10. Záněty duhovky a ciliárního tělesa (přední uveitidy) . . . . . . . . . . . 62 10.1 Akutní přední uveitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 10.2 Chronická přední uveitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 11. Šedý zákal – katarakta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 12. Zelený zákal – glaukom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 12.1 Primární glaukomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 12.2 Sekundární glaukomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 12.3 Kongenitální glaukomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 13. Onemocnění sítnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 13.1 Venózní okluze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 13.2 Arteriální okluze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 13.3 Diabetická retinopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 13.4 Sklerotická retinopatie (angiosclerosis vasorum retinae) . . . . . . . . . . . 79 E diční řada pro VPL
4
OFTALMOLOGIE Obsah
13.5 Hypertonická retinopatie (angiopathia et retinopathia hypertonica) . . 80 13.6 Těhotenská retinopatie (retinopathia toxaemica gravidarum) . . . . . . 81 13.7 Odchlípení sítnice (amotio retinae) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 13.8 Jiná onemocnění sítnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 14. Věkem podmíněná makulární degenerace (VPMD) . . . . . . . . . . . . . 85 14.1 Suchá forma VPMD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 14.2 Vlhká forma VPMD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 15. Onemocnění zrakového nervu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 15.1 Akutní neuritida zrakového nervu (neuritis optica) . . . . . . . . . . . . . . . . 89 15.2 Přední ischemická neuropatie optiku (AION) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 15.3 Městnavá papila (edém papily) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 16. Oční příznaky u celkových chorob . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 16.1 Autoimunní choroby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 16.2 Endokrinní choroby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 16.3 Nemoci oběhového systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 16.4 Hematologická onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94 16.5 Plicní onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 16.6 Kožní choroby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 16.7 Pohlavně přenosné choroby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 16.8 Gastrointestinální choroby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 16.9 Nemoci ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 16.10 Avitaminózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 16.11 Neurologická onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 16.12 Změny zornic u drogových závislostí a při otravách . . . . . . . . . . . . . . . . 98 17. Profesionální postižení očí, postižení při otravách . . . . . . . . . . . . . . 99 17.1 Poškození očí zářením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 17.2 Poškození očí elektrickým proudem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 17.3 Otrava metylalkoholem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 17.4 Otrava chininem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 17.5 Tabáková a alkoholová amblyopie a amblyopie karenční . . . . . . . . . 101 18. Posudková kritéria v oftalmologii a posuzování pracovní neschopnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 18.1 Příklady dočasné pracovní neschopnosti (PN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 18.2 Hodnocení zraku podle vyhlášky č. 359/2009 Sb. . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 19. Hlavní druhy léků v oftalmologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 19.1 Některé magistraliter oční léky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 E diční řada pro VPL
OFTALMOLOGIE
5
Obsah
19.2 Zásady při lokální léčbě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.3 Vedlejší účinky celkově podávaných léků na oko . . . . . . . . . . . . . . . . . 20. Refrakční vady a jejich korekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.1 Dalekozrakost (hypermetropie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.2 Afakie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.3 Krátkozrakost (myopie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.4 Astigmatismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.5 Vetchozrakost (presbyopia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.6 Tupozrakost (amblyopie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.7 Šilhání (strabismus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Přílohy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zkratky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
106 106 107 108 109 110 110 111 112 112 114 115 121 123
E diční řada pro VPL
6
OFTALMOLOGIE – Z ákladní vyšetřovací metody v oftalmologii Základní vybavení v ordinaci VPL/Vybavení oftalmologického pracoviště
1. Základní vyšetřovací metody v oftalmologii Oftalmologie je jeden z oborů medicíny, jenž je mimořádně závislý na přístrojovém vybavení, které je nutné k dokonalé diagnostice i chirurgickým, případně laserovým výkonům.
1.1 Základní vybavení v ordinaci všeobecného praktického lékaře Optotypy – k vyšetření zrakové ostrosti – většinou se používají na čtyři nebo pět nebo šest metrů, nejlépe s vlastním osvětlením. Předepsanou vzdálenost vyšetření je nezbytné dodržet, zvláště u zrcadlových optotypů. Pseudoisochromatické tabulky – k vyšetření barvocitu. V některých profesích je vyžadováno vyšetření barvocitu pomocí těchto tabulek, u některých profesí stačí barvocit vyšetřit jen pomocí základních (signálních) barev. Binokulární lupa (nebo lupové brýle) – nutná k vyšetření předního očního segmentu k odhalení drobných tělísek spojivky a rohovky, k posouzení překrvení oka, k posouzení průhlednosti rohovky apod. Oftalmoskop – není povinnou výbavou ordinace VPL, při získání erudice může však sloužit v některých případech k základní diagnostice hrubých patologií (městnavá papila, krvácení do sítnice). S výhodou ho lze použít jako zdroj světla např. při vyšetřování zornicových reakcí.
1.2 Vybavení oftalmologického pracoviště Základní vyšetřovací jednotkou oftalmologa je tzv. štěrbinová lampa (obrázek 1), což je binokulární horizontální mikroskop s přepínatelným zvětšením a měnitelným osvětlením úzkým, štěrbinovitým pruhem světla. Proto název štěrbinová lampa. Je nezbytná pro detailní a bezpečné vyšetření všech struktur oka – předního segmentu (tj. spojivky, rohovky, duhovky, čočky) a zadního segmentu (tj. sklivce a sítnice). Oftalmoskop je dalším základním vyšetřovacím přístrojem k vyšetřování očního pozadí, i když toto se v dnešní době již velice často vyšetřuje pomocí štěrbinové lampy a předsazené speciální E diční řada pro VPL
OFTALMOLOGIE – Z ákladní vyšetřovací metody v oftalmologii
7
Vybavení oftalmologického pracoviště
asférické +60 až +90 dioptrií spojné čočky. Dále má oftalmolog v současnosti k dispozici celou řadu vysoce sofistikovaných přístrojů k vyšetřování jednotlivých struktur oka. Mezi základní přístroje patří Perimetry – většinou počítačová statická perimetrie – k vyšetření zorného pole (obrázky 3 a 4) Oční tonometry – dnes ve velké míře bezkontaktní – k měření nitroočního tlaku Autorefraktometry – k měření refrakčních vad Fundus kamery – pro dokumentaci a důležité diagnostické vyšetření – fluorescenční angiografii sítnice Oční lasery – k ošetření cévních a degenerativních afekcí sítnice včetně odchlípení sítnice a k terapii glaukomů, sekundárních katarakt a k úpravě refrakčních vad OCT – optická koherenční tomografie – detailní vyšetření jednotlivých vrstev sítnice (obrázky 5 a 6) HRT, GDX – zobrazovací systémy měřící tloušťku nervových vláken a profil papily ERG, EOG – vyšetřování el. potenciálů sítnice UZ – B, A – sonografie oka, biometrie atd. Z přístrojů zmíním na operačním sále jen nezbytný operační mikroskop a dále fakoemulzifikační unit k operaci šedého zákalu a předního segmentu a vitreoretinální unit (vitrektom) k operaci sklivce a sítnice.
E diční řada pro VPL
8
OFTALMOLOGIE – Z ákladní vyšetřovací metody v oftalmologii Vybavení oftalmologického pracoviště
Obrázek 1 Vyšetření na štěrbinové lampě
Obrázek 2 Sonografie B – tumor sítnice
E diční řada pro VPL
OFTALMOLOGIE – Z ákladní vyšetřovací metody v oftalmologii
9
Vybavení oftalmologického pracoviště
Obrázek 3 Statická perimetrie
Obrázek 4 Diagram statické perimetrie
E diční řada pro VPL
OFTALMOLOGIE – Z ákladní vyšetřovací metody v oftalmologii
10
Vyšetření v ambulanci VPL
Obrázek 5 Optická koherenční tomografie (OCT) – normální řez sítnicí
OCT sítnice - normální nález
OCT umožňuje optický řez sítnicí a zobrazení jednotlivých vrstev a jejich patologií s rozlišením 5–10 mikronů („histologie in vivo“)
Obrázek 6 Optická koherenční tomografie (OCT) – ablace neuroepitelu při centrální serózní retinopatii sítnice
OCT sítnice: ablace neuroepitelu od vrstvy pigmentového epitelu
1.3 Vyšetření v ambulanci VPL Aspekce Je nutné zajistit dobré osvětlení, buď denním světlem, nebo umělým, které však příliš nezkresluje barevné tóny. Dříve bylo běžné vyšetřování pomocí žárovkoE diční řada pro VPL
OFTALMOLOGIE – Z ákladní vyšetřovací metody v oftalmologii
11
Vyšetření v ambulanci VPL
vého světla a lupy, kterou jsou paprsky soustředěny na vyšetřované oko, v dnešní době je možno použít celou řadu svítidel, která zaručují dostatečné bodové osvětlení. Při posuzování barvy tkání ovšem pozor na vliv vlnové délky použitého světla! K vyšetření jemných struktur oka by měla být použita binokulární lupa nebo lupové brýle. Vyšetřujeme postupně symetrii očních štěrbin, symetrii bulbů, postavení obočí, postavení horních i dolních víček, souměrnost očních štěrbin při otevřených i zavřených víčkách. Dále si všímáme hybnosti bulbů v základních pohledových směrech.
Vyšetření spojivek Lehce odtáhneme palcem jedné ruky dolní víčko dolů a pacienta vyzveme k pohledu nahoru, nahoru vlevo a nahoru vpravo a postupně prohlédneme celou dolní polovinu bulbu i dolní spojivkový vak. Poté naopak zvedneme obdobným manévrem horní víčko nahoru a pacient se bude dívat dolů, dolů vpravo a dolů vlevo a přitom prohlédneme horní polovinu bulbu. Za fyziologických poměrů je spojivka víček i bulbu průhledná, lesklá, zvlhčená slzami, bez suchých míst a spojivkový vak je bez sekretu. Bělavý, jakoby pěnovitý povlak zvláště na okrajích víček signalizuje většinou poruchu v činnosti Meibomských žlázek vyúsťujících na okraji víčka. Při ucpání jejich vývodu vzniká nebolestivé zduření – chronické chalazion, při současné infekci bolestivé akutní chalazion. K vyšetření horní tarzální spojivky je nezbytná everze horního víčka (viz obrázek 7a, 7b). Ta je naprosto nezastupitelná při odstraňování cizích tělísek pod horním víčkem. Přítomnost cizího tělíska pod horním víčkem je velice nepříjemný stav, který pacienta výrazně obtěžuje. Odstranění tohoto tělíska je nesmírně „vděčným“ zákrokem, kterým okamžitě pacientovi zmírníme nebo úplně odstraníme jeho potíže.
Everze horního víčka Pacient se musí dívat dolů, potom prsty jedné ruky uchopíme řasy (nebo okraj) horního víčka a lehce je táhneme dolů a současně palcem druhé ruky zatlačíme na víčko zhruba uprostřed, kde je horní okraj tarzální ploténky. Místo palce, zvláště u malých očí a tlustých prstů, je možno použít např. skleněnou tyčinku. Tímto manévrem se víčko otočí v místě horního okraje tarzu a my můžeme přehlédnout spojivku horního tarzu, případně část horního spojivkového vaku. E diční řada pro VPL