Issuu

SOUDNÍ LÉKAŘSTVÍ

pro všeobecné praktické lékaře prim. MUDr. Igor Dvořáček, Ph.D., MUDr. et MUDr. Miroslav Dvořák prof. MUDr. Oldřich Fryc, doc. MUDr. Přemysl Klír, CSc. MUDr. Pavel Kubišta, MUDr. Margita Smatanová, Ph.D. MUDr. Petr Herle

SOUDNÍ LÉKAŘSTVÍ pro všeobecné praktické lékaře

EDIČNÍ ŘADA PRO VPL III.

prim. MUDr. Igor Dvořáček, Ph.D. MUDr. et MUDr. Miroslav Dvořák prof. MUDr. Oldřich Fryc Doc. MUDr. Přemysl Klír, CSc. MUDr. Pavel Kubišta MUDr. Margita Smatanová, Ph.D.

MUDr. Petr Herle

Annecy-le-Vieux • Berlin • Bratislava • București Budapest • Praha • Sofia • Stuttgart • Warszawa

Nakladatelství Dr. Josef Raabe s.r.o. Radlická 2487/99, 150 00 Praha 5 Tel: 284 028 940, 941 E-mail: raabe@raabe.cz Internet: www.raabe.cz zdravotnictvi.raabe.cz

Copyright © 2013 Nakladatelství Dr. Josef Raabe s.r.o. Všechna práva, zejména právo na titul (název), licenční právo a průmyslová ochranná práva, jsou výhradním vlastnictvím Nakladatelství Dr. Josef Raabe s.r.o., a jsou chráněna autorským zákonem. Všechna práva jsou vyhrazena, zejména právo na rozmnožování, šíření a překlad. Nositeli autorských práv jsou autoři příspěvků (článků). Za obsah příspěvků odpovídají autoři.

Vedoucí projektu: Mgr. Martin Materna Autoři: prim. MUDr. Igor Dvořáček, Ph.D.; MUDr. et MUDr. Miroslav Dvořák; prof. MUDr. Oldřich Fryc; doc. MUDr. Přemysl Klír, CSc.; MUDr. Pavel Kubišta; MUDr. Margita Smatanová, Ph.D. Editor: MUDr. Petr Herle Jednatelka nakladatelství: Mgr. Stanislava Andršová Grafický návrh obálky: Ing. Zbyněk Kučera Sazba: Ing. Zbyněk Kučera Tisk: Tisk AS, s. r. o., Jaroměř Expedice: Nakladatelství Dr. Josef Raabe s.r.o., Praha Redakční uzávěrka: 6. 2. 2013 ISBN 978-80-87553-75-6

SOUDNÍ LÉKAŘSTVÍ

Úvod

Úvod Vážené kolegyně a kolegové, předkládáme vám již 11. díl příruček pro všeobecné praktické lékaře (VPL). Tento díl je věnován soudnímu lékařství. Znalosti ze soudního lékařství sice nejsou nutné k atestaci, ale jsou velmi potřebné v praxi. I přes změny ve zdravotnictví patří VPL mezi lékaře, kteří musejí podle potřeby provést ohledání mrtvého, tj. konstatovat smrt, stanovit přibližnou dobu a příčinu smrti a vyplnit List o prohlídce zemřelého. V lednu tohoto roku vstoupila v platnost vyhláška č. 297/2012 Sb. z 5. 9. 2012, o náležitostech Listu o prohlídce zemřelého. V publikaci naleznete vzor tohoto „Listu“ s citací vyhlášky, jak dál postupovat. Lékaři provádějící ohledání zde najdou informace, jak postupovat v různých situacích, např. při ohledání na silnici, železniční trati, oběšené nebo utopené osoby, mrtvého ve vaně, zastřelené osoby, mrtvého v požářišti a mrtvého dítěte. K dispozici je i návod, jak uvažovat o příčinách smrti, jak provést prohlídku, a mnoho dalších cenných informací potřebných k práci VPL, např. citace zákona č. 40/2009, kde je definováno ublížení na zdraví a těžká újma na zdraví, kdy a které druhy pitev indikovat, jak napsat zprávu pro policii a mnoho dalších. Za sepsání textu děkuji kolektivu soudních lékařů z odborné Společnosti soudního lékařství a soudní toxikologie ČLS JEP, jejichž jména naleznete u jednotlivých kapitol knihy, pod vedením prof. MUDr. Oldřicha Fryce.

9. 2. 2013 MUDr. Petr Herle

E diční řada pro VPL III.

SOUDNÍ LÉKAŘSTVÍ

Obsah

Obsah: 1. Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2. Konstatování smrti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 2.1 Posmrtné změny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 2.1.1 Časné posmrtné změny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 2.1.2 Pozdní posmrtné změny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.1.3 Jiné formy posmrtných změn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.2 Určení doby smrti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 3. Určení příčiny smrti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 4. Prohlídka zemřelé osoby nezjištěné totožnosti . . . . . . . . . . . . . . . . 19 4.1 Význam identifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 4.2 Běžný postup při identifikaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 4.3 Markanty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 4.3.1 Údaje všeobecné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 4.3.2 Údaje lékařské . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 4.3.3 Údaje kriminalistické . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 5. Spolupráce VPL s Policií ČR při prohlídce zemřelé osoby . . . . . . . 24 6. Jednání s pozůstalými . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 6.1 Problémy právní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 E diční řada pro VPL III.

SOUDNÍ LÉKAŘSTVÍ

Obsah

6.2 Styk s pozůstalými . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 6.3 Aspekt psychologický . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 7. Nejčastější chyby při prohlídce zemřelých . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 7.1 Obecně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 7.2 Vlastní prohlídka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 7.3 Stanovení diagnózy podle místa nálezu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 7.4 Posuzování vnitřních zranění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 7.5 Hodnocení zda poranění vznikla před smrtí nebo po smrti . . . . . . . . 34 7.6 Přežívání po vzniku poranění a související schopnost jednání . . . . . 34 7.7 Předstírání mechanismu vedoucího ke smrti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 7.8 Nátlak rodiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 8. Smrt přirozená . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 9. Poranění tupým předmětem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 9.1 Tupá poranění zevní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 9.1.1 Místní pohmoždění kůže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 9.1.2 Tupá zhmoždění kůže a podkoží . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 9.1.3 Oděrky kůže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 9.1.4 Rány kůže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 9.2 Tupá poranění vnitřních tkání a orgánů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 9.2.1 Poranění kloubů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 9.2.2 Poranění kostí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 9.2.3 Poranění vnitřních orgánů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 9.3 Náhoda, sebepoškození, vražda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 9.3.1 Náhoda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 9.3.2 Sebepoškození . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 9.3.3 Vražda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 9.4 Závěrečné shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 9.5 Pád z výše . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 10. Poranění ostrým předmětem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 10.1 Druhy zranění vznikající ostrým nástrojem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 10.1.1 Rány řezné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 10.1.2 Bodné rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 10.1.3 Bodno-řezné rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 10.1.4 Sečné rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 10.1.5 Defenzivní rozkouskování těla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 10.2 Nálezy svědčící pro sebepoškození . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 E diční řada pro VPL III.

SOUDNÍ LÉKAŘSTVÍ Obsah

10.3 Nálezy svědčící pro aktivní útok ze strany druhé osoby . . . . . . . . . . . . 59 10.4 Zranění svědčící pro náhodné poranění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 10.5 Poznámky na závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 11. Střelná poranění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 12. Udušení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 12.1 Oběšení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 12.2 Uškrcení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 12.3 Zardoušení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 12.4 Zakrytí nosu a úst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 12.5 Utonutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 12.6 Znemožnění dýchacích pohybů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 12.7 Aspirace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 12.8 Udušení vdechováním neadekvátního složení vzduchu . . . . . . . . . . . 71 12.9 Polohová asfyxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 13. Poškození zdraví fyzikálními vlivy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 13.1 Termické poranění při vysoké teplotě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 13.1.1 Místní (lokální) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 13.1.2 Celkové působení nadměrného tepla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 13.2 Termické poranění při nízké teplotě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 13.2.1 Celkové působení chladu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 13.2.2 Místní působení chladu (omrznutí) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 13.3 Porušení zdraví změnou tlaku okolního prostředí . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 13.3.1 Dekompresní (kesonová) nemoc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 13.3.2 Barotrauma plic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 13.3.3 Pokles atmosférického tlaku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 13.3.4 Rázový přetlak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 13.4 Změny parciálního tlaku plynů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 13.4.1 V souvislosti s užitím dýchacích přístrojů – zejména u potápěčů . . . 78 13.4.2 V souvislosti s neadekvátním složením vzduchu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 13.5 Poranění elektrickým proudem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 13.5.1 Poranění bleskem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 13.6 Poranění zářením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 13.6.1 Nemoc z ozáření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 13.6.2 Laser – Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation . . .84 14. Dopravní nehody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 14.1 Dopravní nehody v silničním provozu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 E diční řada pro VPL III.

SOUDNÍ LÉKAŘSTVÍ

Obsah

14.1.1 Chodci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 14.1.2 Cyklisté . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 14.1.3 Motocyklisté . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 14.1.4 Cestující v osobních automobilech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 14.1.5 Cestující v nákladních automobilech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 14.1.6 Cestující v autobusu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 14.1.7 Cestující v tramvaji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 14.2 Úrazy na železnici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 14.3 Nehody v letecké dopravě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 14.4 Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 15. Smrt dítěte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 15.1 Smrt novorozence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 15.2 Smrt kojence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 15.3 Úmrtí starších dětí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 15.4 Násilí vůči dítěti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 16. Otrava . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 16.1 Obecně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 16.2 Kdy myslet na otravu z údajů získaných ještě před prohlídkou . . . . 101 16.3 Zevní prohlídka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 16.4 Náhodná smrt, sebevražda, vražda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 16.5 Zvláštní situace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 16.6 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 17. Výjezd lékaře k nálezu mrtvé osoby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 17.1 Obecný algoritmus rozhodování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 17.1.1 Lékařské konstatování smrti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 17.1.2 Zevní prohlídka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 17.1.3 Stanovení způsobu smrti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 17.1.4 Stanovení příčiny/bezprostřední příčiny smrti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 17.1.5 Stanovení doby smrti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 17.1.6 Vyplnění zdravotní dokumentace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 17.1.7 Rozhodnutí o pitvě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 17.2 Výjezd k mrtvému dítěti v bytě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 17.2.1 Kojenec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 17.2.2 Batole, starší a dospívající dítě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 17.3 Výjezd k oběšené osobě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 17.4 Výjezd k mrtvé osobě v přírodní vodě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 E diční řada pro VPL III.

SOUDNÍ LÉKAŘSTVÍ

Obsah

17.5 17.6 17.7 17.8 17.9 17.10 18. 19. 20. 20.1 21.

Výjezd k mrtvé osobě ve vaně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Výjezd lékaře k mrtvé osobě na silnici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Výjezd lékaře k mrtvé osobě na železniční trati . . . . . . . . . . . . . . . . . . Výjezd k zastřelené osobě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Výjezd k mrtvé osobě v požářišti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Výjezd ke kosternímu nálezu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření živé osoby při ovlivnění alkoholem . . . . . . . . . . . . . . . . . Odběr krve ke zjištění přítomnosti alkoholu . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření a prohlídka těla toxikomana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vlastní vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření osoby při podezření na sexuálně motivovanou agresi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1 Prohlídka a vyšetření poškozené osoby lékařem . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.2 Prohlídka oděvu oběti se zajištěním biologických stop . . . . . . . . . . . 21.3 Anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.4 Prohlídka těla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.5 Doporučené laboratorní odběry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.6 Zdravotnická dokumentace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22. Vyšetření živé osoby na žádost PČR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.1 Komplexnost prohlídky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.2 Simulace, agravace, sebepoškození . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23. Lékařské zprávy pro Policii ČR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.1 Předběžná lékařská zpráva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.2 Lékařská zpráva o zranění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24. Důležité právní normy spojené s uvedenou problematikou . . 24.1 Zákon o zdravotních službách č. 372/2011 Sb. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.1.1 Postup při úmrtí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.1.2 Vyhláška o Listu o prohlídce zemřelého č. 297/2012 Sb. . . . . . . . . . . 24.1.3 Příloha č. 1 k vyhlášce o zdravotnické dokumentaci č. 98/2012 Sb. . . . 24.2 Trestní zákoník 2013 (zákon č. 40/2009 Sb. v platném znění) . . . . . Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E diční řada pro VPL III.

113 114 115 116 116 117 118 121 123 125 128 129 130 130 131 132 133 133 134 137 137 137 139 140 140 140 147 155 157 164

SOUDNÍ LÉKAŘSTVÍ – Ú vod

1. Úvod K sepsání této příručky jsme byli vedeni skutečností, že všeobecný praktický lékař nemá k dispozici žádnou stručnou, současně však povšechně informativní publikaci z oboru soudního lékařství. Speciální učebnice mají okolo šesti set stran a lékař, který při své každodenní praxi musí sledovat vývoj v mnoha oborech medicíny, nemá čas, aby mohl v klidu prostudovat tak obsáhlou a pro něho spíše okrajovou tematiku. Snažili jsme se tedy zaplnit tuto mezeru sepsáním textu, který máte před sebou. Největší důraz klademe na zevní prohlídku zemřelého, která je činností, k níž může být praktický lékař povolán kdykoli. Často je tato činnost velmi podceňována a argumentuje se tím, že se stejně nedá už nic dělat a že při prohlídce zemřelého nejde o žádný urgentní stav. Tato představa je však mylná. Zevní prohlídka zemřelého s vystavením Listu o prohlídce zemřelého a podpisem lékaře, který tuto skutečnost potvrdí, automaticky zahájí celou řadu akcí souvisejících se smrtí člověka. Pro pozůstalé to znamená definitivní potvrzení, že jejich blízký zemřel a začíná pro ně údobí smutku, které v některých případech může mít i pozdější negativní vliv na jejich zdraví. Vyskytují se také problémy administrativní: dědictví, náhrada v zaměstnání ap. A důležité jsou i otázky právní, zejména jakého druhu byla smrt a za jakých okolností nastala. Pokud byla zaviněna ať z nedbalosti či úmyslně jinou osobou, zahajuje se vyšetřování vedoucí k pokud možno úplnému objasnění všech příčin a okolností, za jakých k ní došlo. Zde hraje lékař, který je povolán na místo úmrtí, velmi důležitou a často rozhodující úlohu. Co se týká naléhavosti, nejde tu samozřejmě o stejnou potřebu jako u nemocného, nesmíme však zapomínat, že z důvodů hygienických, ale také etických je žádoucí, aby tělo zemřelého bylo co nejdříve převezeno pohřební službou k dalšímu uložení. Úkol lékaře na místě úmrtí je často komplikován přehnanou reakcí pozůstalých, netrpělivostí a spěchem některých policistů, vyrušováním zvědavci, dojde-li k úmrtí na veřejném místě, a dalšími faktory. Lékař musí čelit těmto obtížím svým klidem, profesionální svědomitostí a přehledem. Nesmí se nechat strhnout ani k afektivnímu jednání, od kterého už je jen malý krok k omylu ve vykonávané práci. Pro obtížnější situace jsme připojili stručný návod, jak se chovat za různých okolností nálezu zemřelého. Při požadavku na stručnost příručky se ovšem omezujeme na to nejzákladnější; detailní popisy některých činností (např. skladbu E diční řada pro VPL III.

SOUDNÍ LÉKAŘSTVÍ – K onstatování smrti

pitevních nálezů), pokud nejsou vykonávány praktickým lékařem, neuvádíme. Pro dokreslení různých konkrétních podmínek nálezů připojujeme velmi stručné kazuistiky, které však čtenáři osvětlí některé praktické přístupy. V závěru přikládáme několik kapitol, týkajících se právních předpisů, s nimiž se praktický lékař může setkat v části své praxe související s problematikou soudního lékařství.

2. Konstatování smrti doc. MUDr. Přemysl Klír, CSc.

Smrt jedince je definována jako smrt mozku, která je spojena se zástavou základních životních funkcí – tj. oběhu a dechu (tzv. atria mortis). Zástava základních životních funkcí předchází smrti mozku a byla dříve označována jako stadium tzv. klinické smrti. Bezpečné stanovení smrti člověka má značný praktický význam a patří k velmi odpovědným povinnostem lékaře. S tímto úkolem se lékař setkává nejčastěji za okolností, kdy je ve své funkci pověřen prohlídkou zemřelé osoby nebo je sám při jejím úmrtí přítomen. V některých situacích nečiní obtíže smrt konstatovat, zejména v případech rozsáhlých devastujících poranění nebo zřetelně vyvinutých posmrtných změn. Je však třeba mít na paměti, že ne vždy je hranice mezi životem a smrtí zcela zřetelná. Existují stavy, kdy životní projevy dosud žijícího člověka jsou zcela minimální, takový stav bývá označován jako „vita minima (reducta)“ nebo též „zdánlivá smrt“. S minimálními projevy života se můžeme někdy setkat např. při: • změnách chorobných – coma diabeticum, anémie (i poúrazová), epilepsie, uremie, • úrazech – úraz elektrickým proudem, úraz bleskem, anoxie, podchlazení, • intoxikacích – alkohol, opium, hypnotika, drogy. Proto při konstatování smrti – pokud není možnost provedení EKG vyšetření nebo mozkové EEG či angiografického vyšetření – se opíráme vždy o tzv. jisté známky smrti, k nimž náleží: • posmrtné skvrny, E diční řada pro VPL III.

SOUDNÍ LÉKAŘSTVÍ – K onstatování smrti

• posmrtná ztuhlost, • posmrtný rozklad. Posmrtné skvrny nacházíme při pokojové teplotě obvykle za půl až dvě hodiny po smrti za ušními boltci a po obou stranách krku a též na nejníže uložených partiích těla zemřelého (pozn.: při ztrátě krve před smrtí však nemusejí být zřetelně vyjádřeny). Posmrtná ztuhlost bývá patrná nejdříve na obličejových svalech a na svalstvu žvýkacím asi za jednu hodinu po smrti. Mezi nejisté známky smrti patří např. bledost kůže, pokles tělesné teploty, ochabnutí svalstva, areflexie, nepoznatelné dýchání, nehmatný pulz, neslyšitelná akce srdeční. Rovněž tzv. Tonelliho příznak, spočívající v deformaci zornice při tlaku dvěma či třemi prsty na oční bulbus, není považován za jistou známku smrti, neboť při zvýšení nitroočního tlaku, např. při utonutí či oběšení, se vyvolat nedaří. Vitální reakcí rozumíme odpověď organismu na poranění nebo poškození v době zachování základních životních funkcí. Za života odpovídá organismus na nepříznivé podněty nebo poranění plnou vitální reakcí, např. krvácením, překrvením, zánětem aj. Tato reakce bývá při umírání v agonii již oslabená. Po smrti člověka, v tzv. intermediárním stadiu, tj. do nástupu tzv. biologické smrti, se po několik i více hodin můžeme setkat s projevy supravitální reakce, která je charakterizovaná odpovědí přežívajících tkání na různé podněty (patří sem např. mechanická a elektrická dráždivost kosterních svalů, farmakologická reakce zornic, vznik krevních podlitin po působení mechanického násilí, srážlivost krve, transpirace potu po injekční aplikaci acetylcholinu, přežívání spermií, leukocytů aj.). Schéma odpovědi tkání organismu v době umírání a po smrti život – plná vitální reakce umírání – oslabená vitální reakce smrt jedince – zástava základních životních funkcí + smrt mozku postmortálně – –

intermediární stadium – tzv. supravitální reakce biologická smrt – smrt všech buněk organismu E diční řada pro VPL III.

SOUDNÍ LÉKAŘSTVÍ – K onstatování smrti Posmrtné změny

2.1 Posmrtné změny Vyvíjejí se postupně, po vyhasnutí základních životních funkcí a smrti jedince. Mají zejména význam pro konstatování smrti, určení doby a někdy i příčiny smrti. Posmrtné změny rozeznáváme časné a pozdní.

2.1.1 Časné posmrtné změny Posmrtné chladnutí mrtvoly (algor mortis) • má význam pro: odhad doby smrti, méně často pro dg. hypotermie, eventuálně hypertermie; • pozn.: nahá mrtvola při téže teplotě chladne v klidné vodě dvakrát rychleji než při bezvětří na vzduchu; • teplota těla je nejdéle zachována v oblasti žaludeční jamky a ledvin; • ověření teploty těla: - pouze orientačně na povrchu těla a na oděvem krytých místech, - nebo přesně změřením teploty těla v rektu (pro posouzení doby smrti je vhodné i současné změření teploty v okolním prostředí); • k odhadu doby smrti z naměřených hodnot teploty jsou pak aplikovány empirické zkušenosti i matematické modely, např. Henssgeho nomogram, který využívá korekčních faktorů, zejména podle oblečení nebo přikrytí těla a proudění vzduchu. Posmrtná ztuhlost (rigor mortis) • V okamžiku smrti nastává nejdříve svalové ochabnutí, teprve poté dochází k postupnému ztuhnutí hladkého i příčně pruhovaného svalstva. Příčinou je pokles obsahu adenozin-trifosforečné kyseliny (ATP) ve svalech. Záhy po smrti, cca za půl hodiny, nastává ztuhlost myokardu. • Celková posmrtná ztuhlost je obvykle plně vyvinuta za 6–12 hodin po smrti. Dojde-li k rozrušení posmrtné ztuhlosti při manipulaci s tělem zemřelého za šest a více hodin po smrti, ztuhlost se již neobjeví. Pokud však nastane její porušení v kratší době, může se ztuhlost svalstva znova vyvinout, avšak v menší intenzitě. • Posmrtná ztuhlost začíná asi jednu hodinu po smrti nejprve na svalstvu obličeje a postupuje přes svalstvo šíje, horních končetin a trupu na dolní končetiny. Ve stejném sledu posmrtná ztuhlost mizí obvykle za 3–4 dny (uváděná variační šíře cca 24–192 hodin). E diční řada pro VPL III.

SOUDNÍ LÉKAŘSTVÍ – K onstatování smrti

Posmrtné změny

• Při vyšších teplotách okolí nastupuje posmrtná ztuhlost rychleji a také dříve mizí, při nízkých teplotách však může přetrvávat i po dobu jednoho týdne. Předcházející svalová aktivita urychluje a též zvyšuje stupeň rozvoje posmrtné ztuhlosti, obdobně i nástup smrti v křečích (např. při intoxikaci organofosfáty). Kataleptická ztuhlost • Je považována za zvláštní druh posmrtné svalové ztuhlosti, která nastane v okamžiku smrti a tělo je v poslední poloze strnule fixováno. Je velice vzácná, byla pozorována při úrazech hlavy s poraněním mozku v oblasti kmene, při úrazech bleskem, elektrickým proudem a intoxikací oxidem uhelnatým. Posmrtné skvrny (livores mortis) • Zástava oběhu vede k uplatnění hydrostatického tlaku krve v cévách, dochází ke vzniku posmrtných skvrn (v orgánech hypostáz). Zpočátku jsou posmrtné skvrny dle změny polohy těla přemístitelné a vytlačitelné. Propustnost cévní stěny vede k hemokoncentraci, autolýza a hniloba k difuzi hemoglobinu, a proto vytlačitelnost a možnost stěhování posmrtných skvrn postupně mizí. • Vibices – tečkovité krevní výronky, v nichž v místě hypostáz dochází k ruptuře drobných kapilár (jde tedy o změnu posmrtnou). • Barva posmrtných skvrn může signalizovat příčinu smrti: - obvyklá barva – červenofialová, - otrava CO – světle (třešňově) červená (COHb), - otrava kyanidy – světle červená (okysličená krev při blokádě cytochromoxidázy), - otrava fluoroacetátem – světle červená (blokáda cytochromoxidázy), - otrava nitrity, nitráty – hnědá (methemoglobin), - otrava sirovodíkem – zelená (sulfhemoglobin).

E diční řada pro VPL III.

SOUDNÍ LÉKAŘSTVÍ – K onstatování smrti Posmrtné změny

Tabulka 1 • Některé údaje o posmrtných skvrnách ve vztahu k době smrti (v hodinách) průměr

rozptyl (+–)

variační šíře

vznik

3/4

1/2

1/4–3

splývání

21/2

1–4

maximum

91/2

41/2

3–16

vytlačitelnost palcem

51/2

1–20

vytlačitelnost pinzetou

101/2

10–36

přemístění skvrn úplné

33/4

2–6

přemístění skvrn částečné 11 41/2 4–24 dle B. Brinkmann, B. Madea: Handbuch Gerichtliche Medizin I, 2004, s.111 Rozvoj posmrtných skvrn závisí především na: • celkovém množství krve v cévním řečišti – hematokritu, • stavu krve (tekutá, sražená) – rychlosti hemolýzy, • turgoru tkání – teplotě, • konstitučních vlivech (věk, cévní stěna) – příčině smrti. Posmrtné skvrny na těle zemřelého se vytvářejí nejdříve na nejníže uložených partiích těla. Vleže je nacházíme asi do jedné hodiny po stranách šíje a trupu, zprvu jsou ostrůvkovité, později splývají. Po svém vzniku se mohou dle gravitace přemísťovat. Z přemístění posmrtných skvrn lze pak usuzovat, zda bylo s tělem zemřelé osoby manipulováno. Orientačně platí, že do šesti hodin po smrti se mohou při změně polohy těla posmrtné skvrny přemístit zcela, mezi 6–12 hodinami po smrti je přemístění posmrtných skvrn jen částečné a po dvanácti hodinách již k přemístění posmrtných skvrn nedochází. Posmrtné skvrny mohou mít význam pro: • konstatování smrti, • určení doby smrti, • úvahu o příčině smrti, • posouzení manipulace s tělem zemřelé osoby. Posmrtné zasychání kůže a sliznic • Ztráta tekutin souvisí mj. s: - hypostázou, E diční řada pro VPL III.

SOUDNÍ LÉKAŘSTVÍ – K onstatování smrti

Posmrtné změny

• • • •

- teplotou okolí, - prouděním vzduchu. Projevy jsou patrné zejména na rtech (u kojenců), na jazyku, špičce nosu a skrotu. Zasychání rohovky (při otevřených očích) – začíná za 10 min. ztrátou lesku, při zavřených očích zkalení rohovky za 24 hodin, nejdříve za 6–7 hodin. Zasychání bulbární spojivky při otevřených očích již za dvě hodiny, projevuje se jako trojúhelníkovité hnědavé zaschnutí. Zasychání probíhá i v místech, kde došlo k poranění (okraje ran, oděrky).

2.1.2 Pozdní posmrtné změny Hniloba • Převládají anaerobní procesy, tvorba plynu vede ke vzedmutí kůže a podkoží. • Při teplotě 20–24 °C na vzduchu, bez účasti hmyzu, počíná zelené zbarvení na kůži břicha asi za 1–2 dny, kožní cévy prosvítají za 2–4 dny, epidermis se počíná odlučovat za 5–6 dní. • Hnilobné puchýře a hnilobný podkožní emfyzém nalézáme za 8–14 dní. • Skeletizace v zemi, v hloubce 1–3 m trvá asi 5–7 let, v hloubce 30–50 cm 0,5–1 rok. • Podle postupu rozlišujeme ascendentní nebo descendentní typ hniloby (s maximem hnilobných změn v oblasti podbřišku a břicha u typu ascendentního) nebo v oblasti obličeje a horní části hrudníku (u typu descendentního, např. při utonutí). • O rozdílné rychlosti postupu hniloby na vzduchu – ve vodě – v zemi platí tzv. Casperovo pravidlo (viz kapitola Určení doby smrti). • Při proteolýze se účastní řada bakterií a vznikají četné produkty hnilobného procesu, jejichž výčet by přesáhl vymezený rozsah textu. Tlení • Nastupuje již ve fázi hnilobných změn – převládá aerobní proces. Urychlení nastává průnikem vzduchu. Při vysokých teplotách může již za týden nastoupit fáze tlení. • Mizí hnilobný zápach, nastupuje štiplavý zatuchlý pach. Na povrchu nacházíme plísně, které upomínají někdy na soor sliznic. • Podle druhu plísní lze někdy orientačně usuzovat na přibližnou dobu smrti (řádově v rozmezí měsíců až let). E diční řada pro VPL III.

SOUDNÍ LÉKAŘSTVÍ – K onstatování smrti Posmrtné změny

Mumifikace • U zemřelých nacházejících se v prostředí teplého a suchého vzduchu dochází k vysušování tkání. Při prohlídce těla pak lze pozorovat hnědé zbarvení kůže, která je suchá, tuhá, naléhající přímo na skelet. • Počátek mumifikace v příznivých podmínkách nastává již za 3–4 dny, rozvoj za 2–3 týdny, úplná mumifikace obvykle za 0,5–1 rok. Zcela výjimečně byla v horkém létě pozorována již za šest týdnů. Adipocire • Jde o posmrtné změny u zemřelých ve vodě nebo vlhku, průběh ovlivňuje pozitivně teplota a přítomnost alkalií. V našich podmínkách dochází k přeměně tkání v adipocire asi za 3–6 měsíců, při vysoké teplotě může být přeměna výrazně urychlena. Probíhá hydrolytické štěpení tuků na mastné kyseliny a vzniká vazba těchto kyselin na alkalie okolního prostředí i vlastního těla (Ca, Mg) za vzniku nerozpustných mýdel. Dochází k impregnaci kůže, podkoží, svalů i hlouběji uložené tkáně. Účast anaerobních bakterií (Clostridia). • Zpočátku je patrná změna tkání v mazlavou šedavou zapáchající hmotu (kyselina máselná), po vyschnutí však pronikavý zápach mizí.

2.1.3 Jiné formy posmrtných změn Mrtvoly z rašelinišť • Huminové kyseliny brzdí hnilobné procesy, někdy je patrná kombinace s jinými posmrtnými změnami. • Kůže je měkká, barvy hnědé, vlasy červeného zbarvení. • Po vyjmutí z rašeliniště rychle nastupuje hniloba a rozpad tkání. • DNA analýza je většinou neúspěšná. Mrtvoly ze šachet se slanou vodou • Šedavý nálet soli na těle, tkáně jsou fixovány a prostoupeny krystaly soli. Mrtvoly z ledu a jiných médií (olej, dehet, chemické látky) • Bývají zachovány podle teploty a typu média, ve kterém byly nalezeny.

E diční řada pro VPL III.