Fizier 2021-4

NR 04 OKTOBER 2021

PETER BENNEMEER

Maak dokters verantwoordelijk voor strategie ziekenhuis

FINALISTEN

CIRCULARITEIT

ÉÉN BETAALTITEL

verkiezing Young Financial & Zorgfinancial 2021

in de zorg loont

wat kan dat opleveren?

finance professionals in de publiek sector

h e t g a at e r n i e t o m d at j e e e n g at v u lt m a a r d at j e e e n i n d r u k a c h t e r l a at

daniel griffioen: j o e y va n ta m e l e n : rol and fa lke: wilco kosters:

06 06 06 06

81 28 41 34

95 23 36 94

info@publicsearch.nl

37 92 71 36

94 65 29 93

COLUMN

Investeren in de toekomst

H

et liedje begint met: ‘Het leek al zomer, toch was het pas eind mei… corona over en iedereen weer blij’. Ook te vervangen door ‘In een coronapandemie, die gaat niet meer voorbij’. Oké, dat corona heb ik er zelf bij verzonnen, want dat had Rob de Nijs 44 jaar geleden vast ook niet bedacht. Maar net als in 1977 toen het liedje uitkwam, was het een zonnig voorjaar en een verregende zomer. En de zomer is als je dit leest zeker weten wel voorbij.

Jorrit Wigchert, voorzitter Fizi

Eigenlijk brengt dit intro ons tot twee hot-topics van dit moment: Covid-19 en klimaatverandering. Over de eerste heb ik het afgelopen jaar al genoeg geschreven, maar over duurzaamheid kunnen we het niet genoeg hebben.

De overstromingen waar we in Europa en in Limburg mee geconfronteerd werden, laten zien dat met elkaar werken aan duurzaamheid en circulair ondernemen niet meer uitgesteld kan worden. En hoewel dit geen themanummer is, is er wel aandacht voor het onderwerp in deze Fizier. Zo neemt Rabobank Zorg je mee in een artikel over circulaire zorg. Rabobank heeft duurzaamheid hoog in het vaandel staan. Als partner van onze vereniging is dit dan ook een terugkerend onderwerp in de gesprekken die wij met hen voeren. En ook onze nieuwe partner Innax geeft je tips en tops voor de route naar duurzaamheid.

Sceptici zullen zeggen: ‘Wigchert, wat zaag je nu toch over duurzaamheid en klimaatverandering, wij maken dat toch niet mee!’. Nu hoop ik zelf nog wel een jaar of 50 à 60 op deze aardbol te vertoeven, en werken aan duurzaamheid doen we zeker ook voor volgende generaties. Over nieuwe generaties gesproken: er staat een nieuwe generatie zorgfinancials in de startblokken!

De young financials van Fizi zijn de volgende generatie CFO’s en finance managers. Fizi wil graag jonge financials aantrekken en behouden voor de zorg. We hebben ze hard nodig en er zijn talenten genoeg. Drie van deze talenten, de finalisten van de verkiezing Young Financial van het jaar laten we graag schitteren in dit nummer van Fizier.

Naast de verkiezing van de ‘jonkies’ vindt dit jaar de verkiezing Zorgfinancial 2021 plaats, waarvan we de drie finalisten ook graag een podium bieden. Een prestigieuze titel die je als winnaar met trots mag dragen.

Wie van deze finalisten de winnaars zijn is enkele dagen voor het verschijnen van dit blad, tijdens het Fizi Jaarevent, bekend gemaakt. Nieuwsgierig?

Ga dan naar onze website.

De titel Zorgfinancial van het jaar lijkt een voorbode van carrière aan de top in zorgland. Werken aan de top heeft het voordeel dat je op hoogte een weids uitzicht hebt, en dat geeft ruimte voor reflectie. Peter Bennemeer heeft, onder andere als oud voorzitter raad van bestuur van Bernhoven, veel ervaring aan de top. Hij neemt ons mee in duurzaamheid vanuit het perspectief van toekomstbestendigheid en doet aan de hand van zijn boek De Ingreep voorstellen voor de houdbaarheid van ons zorgstelsel.

Ik wens je veel leesplezier! Als we een beetje goed op elkaar, onszelf en de wereld passen dan wordt het volgend jaar op 21 juni weer zomer.

04 2021

3

INHOUD

06

Maak dokters verantwoordelijk voor strategie ziekenhuis

11

10

4

Finalisten verkiezing Zorgfinancial 2021

Finalisten verkiezing Young Financial 2021

04 2021

INHOUD

OKTOBER 2021

Samenwerken onder één betaaltitel: wat kan dat opleveren?

12

18

Circulariteit in de zorg loont

03

Investeren in de toekomst Jorrit Wigchert

06

Maak dokters verantwoordelijk voor strategie ziekenhuis Peter Bennemeer

10

Eindverantwoordelijk zijn Finalisten verkiezing Young Financial 2021

11

Meer impact hebben Finalisten verkiezing Zorgfinancial 2021

12

Circulariteit in de zorg loont Martje Fraaije en Michel van Schaik

15

Duopinie ZVW budgetplafonds in de care leiden tot bullshit werk

17

Hoofdpunt Wat voor ons ligt...

18

Toezichtsverhalen Samenwerken onder één betaaltitel: wat kan dat opleveren?

20

Reflecties Experimenteren

23

Tips & Tops De routekaart naar duurzame zorggebouwen

24

Recht in het Fizier Experiment bekostiging wijkverpleging 2022

26

Fiscaliteiten Nieuwe duidelijkheid over btw-positie toezichthouders

28

Ad verbum

30

Een pand met een verhaal Ziekenhuis als Italiaans palazzo

31

Colofon

Voorkomen medicijnresten in oppervlaktewater

Minimaliseren en verduurzamen vervoersstromen

Circulair inkopen Stimuleren gezonde leefstijl en gezond voedingspatroon Stimuleren vitaliteit en duurzame inzetbaarheid medewerkers

Optimaliseren leefbaarheid pand

Verduurzamen vastgoed

04 2021

... ...

Creëren draagvlak in de instelling

Reduceren afval en verwaarden reststromen Samenwerken met andere instellingen en innovatieve bedrijven

5

Foto: De Beeldredaktie

INTERVIEW

6

Peter Bennemeer

04 2021

INTERVIEW

Ex-bestuurder Bernhoven duidelijk over verlaging kosten

‘MAAK DOKTERS VERANTWOORDELIJK VOOR STRATEGIE ZIEKENHUIS’ Specialisten in de lead, huisartsen als mede-aandeelhouder en een einde aan de overkill van informatie, ex-bestuurder Peter Bennemeer van ziekenhuis Bernhoven heeft er duidelijke ideeën over. Een deel ervan is al verwezenlijkt.

‘E

r wordt steeds gezegd dat Bernhoven de dokters in loondienst heeft genomen.

Maar daar ging het helemaal niet om. Het belangrijkste was dat we de zorgkosten naar beneden wisten te krijgen’, zegt Peter Bennemeer, oud-bestuurder van het Brabantse ziekenhuis. ‘We hadden ook andere constructies kunnen gebruiken. Dokters hadden bijvoorbeeld ook mede-eigenaar kunnen worden.’

In zijn boek De Ingreep, dat in februari jl. uitkwam, schrijft Bennemeer over zijn ervaringen als bestuurder bij Bernhoven, van 2011 tot 2018, én als patiënt.

Bennemeer kreeg enkele jaren geleden twee keer kanker, waarvan hij inmiddels weer helemaal is genezen.

Hij is ook weer aan het werk. De meeste tijd besteedt hij aan commissariaten in het bedrijfsleven, maar nog steeds is hij nauw betrokken bij de zorg. Zo geeft hij lezingen en adviseert hij ziekenhuizen, zorgverzekeraars en overheden.

Toen hij in 2011 toetrad tot het bestuur van Bernhoven, was dat een bijzondere overstap, want Bennemeer had de eerste 27 jaar van zijn carrière gewerkt bij concerns als Mars en Heinz. Van 2005 tot 2009 was hij ceo en mede-eigenaar van het zoetwarenbedrijf Leaf. Na een sabbatical van ruim een jaar en een minor filosofie aan de VU in Amsterdam besloot hij zijn energie te richten op de non-profitsector, de zorg.

04 2021

‘Toen ik de overstap naar de zorg maakte, besefte ik terdege dat ik inhoudelijk niet veel meebracht in de zin dat ik veel kennis had van de sector’, vertelt Bennemeer. ‘Daar was ik niet bang voor, omdat ik wist dat ik opnieuw met mensen zou werken, met universele behoeften en drijfveren. Inhoudelijke kennis is een kwestie van tijd. Bovendien moet je zaken waar je geen verstand van hebt vooral overlaten aan mensen die dat wél hebben. De eerste tijd heb ik daarom vooral veel geluisterd, met mensen gepraat om te snappen waarom de dingen gaan zoals ze gaan. Als je dat doorhebt, is het relatief eenvoudig dingen die anders zouden moeten, in de kern te adresseren. Als de koers bepaald is, als we het daarover eens zijn geworden, kan over de weg er naartoe gepraat worden, maar dan ben ik wel heel koersvast.’

Onvrede Om de juiste koers te bepalen, heb je gegevens nodig.

Maar Bennemeer merkte al snel dat de bedrijfseconomische systemen bij Bernhoven niet op orde waren – iets wat volgens hem overigens bij veel ziekenhuizen het geval was. ‘We wisten bedrijfseconomisch niet wat we aan het doen waren, waarmee we geld verdienden, en wat onze prijsstelling zou moeten zijn’, zegt hij.

‘De managementinformatie, verkregen uit de data die we hadden, was voor niemand acceptabel, of dat nou de artsen waren of het management. Er was altijd discussie over, waardoor we helemaal niet toe kwamen

Bernard de Vries Robles, Reinald van der Meer, in samenwerking met René Bogaarts, Bogaarts Communicatie

7

INTERVIEW

aan de vraag waar we naar toe moesten. Dat was in mijn vorige werk ondenkbaar! Dat je besluiten moet nemen op basis van getallen die niet kloppen, waarvan je wéét dat ze niet kloppen! Daardoor heerste bovendien altijd overal onvrede. Het bekostigingssysteem gaf overigens geen aanleiding om je data op orde te hebben. Je maakte toch een totaalafspraak en verdeelde het geld over de dbc’s. Dat was een praktische oplossing die uit onderhandelingen was voortgevloeid, zonder dat er enige filosofie achter zat. Maar ik heb gezegd dat we eerst moesten zorgen dat de data die op tafel kwamen, actueel en accuraat waren, en dus niet meer ter discussie zouden hoeven te staan.’

Kerncompetenties Bij zo’n willekeurige verdeling van de inkomsten over dbc’s zijn er vermoedelijk altijd winnaars. Moesten artsen in loondienst komen om dat mechanisme te doorbreken? ‘Dat was geen doel op zich, maar een middel. Het is wonderlijk dat bij ziekenhuizen de kerncompetenties, de medische competenties, formeel geen onderdeel uitmaken van de organisatie zelf maar een zelfstandig bedrijf is dat los van het ziekenhuis staat. Ik ken geen enkel succesvol bedrijf dat zijn kerncompetentie buiten zijn eigen organisatie heeft! Je moet dokters verantwoordelijk maken voor de medische strategie en de ruimte geven om die verantwoordelijkheid in te vullen.’

‘Dat gaat formeel governance-technisch gezien niet samen met msb’s of maatschappen, omdat het ziekenhuis daar geen zeggenschap over heeft. De artsen opnemen in het bestuur werkt ook niet, omdat zij verantwoordelijkheid hebben tegenover die andere juridische entiteit. Om dokters die formele verantwoordelijkheid te geven, moesten ze onderdeel worden van de organisatie. Dat kan via loondienst, eventueel in combinatie met – een model dat ik in mijn vorige leven heb geleerd – mede-eigenaarschap. Alleen zo krijg je een zuivere governance en een gelijkgerichtheid van belangen.

Beslissingen komen dan ten goede aan het geheel.’

De mogelijkheid van mede-eigenaarschap is bij Bernhoven overigens ingebakken, omdat artsen zich via een converteerbare obligatielening aan het ziekenhuis konden verbinden. Als Bernhoven ooit gerechtigd wordt winst uit te keren, zouden zij hun obligaties kunnen inruilen voor aandelen. ‘Niet alleen de medici, maar ook de andere medewerkers en zelfs burgers zijn in het bezit van dergelijke obligaties’, aldus Bennemeer.

Zeggenschap ‘Loondienst en aandeelhouderschap is volgens mij een van de beste manieren om de zaken qua gelijkgericht-

8

heid, formele autoriteit en governance goed voor elkaar te krijgen. Artsen denken in een vereniging medische staf zeggenschap te hebben, maar formeel hebben ze niets te vertellen. Ik heb ze uitgelegd dat ze, als ze in het bestuur zouden komen via bijvoorbeeld zo’n constructie van loondienst en aandeelhouderschap, wél zeggenschap zouden krijgen. Plus formele verantwoordelijkheid, zodat ze hun hun medische strategie zelf kunnen bepalen. Het moest alleen wel economisch houdbaar zijn.’

‘Voor mij als bestuurder had dat nóg een voordeel. Als er een issue was, gingen dokters met dokters in overleg. Dokters accepteren makkelijker iets van elkaar.

Individuele casuïstiek is zo overtuigend dat er voor mij niets tegen in te brengen is. Als bestuurder ben je echter verantwoordelijk voor het holistische, het geheel, en dan is zo’n individuele casuïstiek beperkt relevant.’

Op basis van de vele gesprekken die hij heeft gevoerd, schat Bennemeer dat in Nederland hooguit een derde van de artsen zich tegen platte loondienst verzet. ‘De meesten beseffen dat het maatschapsmodel achterhaald is. Het vervelende alleen is dat die eenderde op plekken is beland waar ze invloed hebben. Hun keuzes zijn legitiem hoor, maar als je naar het holistische plaatje kijkt, vanuit governance, zeggenschap en formele verantwoordelijkheid, is doorontwikkeling naar een nieuw model logisch.’

Obligatielening ‘Bij Bernhoven zijn overigens alle artsen die in loondienst kwamen, er alleen maar beter op geworden, er in salaris op vooruit gegaan. Door de indexering in de cao gaan ze er elk jaar op vooruit. Door de interest van de obligatielening wordt de eventuele netto teruggang gecompenseerd die je zou kunnen krijgen omdat je je fiscaliteit anders moet inregelen. En verder ben je alle rompslomp met accountants en oeverloze discussies over productie kwijt en hoef je je alleen nog maar druk te maken over de inhoud, de leuke dingen van het vak.’

‘De dokters die niet in loondienst willen, zijn niet tégen loondienst, maar ze maken zich zorgen over de impact van de wet Normering Topinkomens. Daarom pleit ik ervoor om dokters met behoud van inkomen in loondienst te nemen. Ten eerste is de zeggenschap die je ze geeft veel belangrijker, want daardoor kun je als organisatie besparingen en grotere effectiviteit realiseren. En wat dat de financiële kant betreft, dat probleem lost zich in de loop der tijd vanzelf op. Over twintig, vijfentwintig jaar zijn de oudere specialisten met pensioen, nieuwkomers vallen gewoon onder de

04 2021

INTERVIEW

cao. Elke keer als een oudere specialist met pensioen gaat, bespaar je vijftig- tot honderdduizend euro.

Daarmee realiseer je een gigaverbetering van je economische gezondheid.’

Relaties Onder leiding van Bennemeer ging Bernhoven zich richten op wat het zelf ‘Zinnige Zorg’ noemde. Niet zomaar productie draaien, maar kijken waar cliënten het best mee gediend waren. Elementair daarbij was dat het ziekenhuis een regionale functie heeft en dat het belangrijk is om goede relaties te hebben met andere partijen. Hoe heeft Bennemeer dat aangepakt? ‘Je moet een keten organiseren. Voor patiënten is een ziekenhuis niet meer dan een tussenstation. Het begint in de nulde lijn, want in de thuissituatie kan al veel. Dan heb je de eerste lijn van huisartsen, de tweede van het ziekenhuis, en daarna volgt soms een UMC of een VNV. Op al die kruispunten moeten goede verbindingen zijn.

Ik heb me in eerste instantie geconcentreerd op de huisartsen. Wij hadden het geluk dat we daar al uitstekende banden mee hadden. Bovendien hadden de huisartsen in de regio hun zaken prima georganiseerd.’

‘We hebben de bestuursvertegenwoordigers van de huisartsen onderdeel gemaakt van onze stuurgroep.

Als we dingen veranderden, als er initiatieven genomen werden vanuit Zinnige Zorg, als er structuuraanpassingen in het ziekenhuis plaatsvonden, is dat met medeweten en met inspraak van de huisartsen vorm gegeven. Waarom? Enerzijds omdat het de relatie versterkte, anderzijds vanwege het feit dat als je zorg terugzet naar de eerste lijn, er capaciteit en inhoudelijke competentie aanwezig moet zijn. Voorheen kwamen patiënten naar het ziekenhuis met het idee dat ze een nieuwe heup of een niersteenoperatie kregen. Toen de huisartsen de gesprekken anders in gingen, “U gaat straks naar het ziekenhuis, waar u met een specialist alle opties gaat bekijken”, kwamen patiënten met een heel andere mindset naar het ziekenhuis en kregen gesprekken een heel andere insteek. Bij al die stappen hebben we de betrokkenheid van de huisartsen gezocht.’

Aandeelhouders ‘Daarnaast hadden we twee keer per jaar formeel overleg over andere dingen. Zo is geopperd of we de organisatie van het ziekenhuis en de huisartsen niet in elkaar moesten schuiven. Daar vond het huisartsenbestuur het nog te vroeg voor’, vertelt Bennemeer. ‘Ik geloof niet in horizontale fusies, veel ziekenhuizen zijn nu al te groot. Maar het is logisch om de levensloop van patiënten in één organisatie te vertegenwoordigen. Die gesprekken vonden in een heel vroeg stadium plaats.

04 2021

Intellectueel was er wel overeenstemming over, maar we hebben het nooit verder onderzocht.’

Artsen in loondienst was geen doel op zich, maar een middel ‘Daarna zijn we in gesprek gegaan met de derde lijn, het Radboudumc, met wie we ook heel goede relaties hadden. We hebben grote pilots gedaan om van elkaar te leren. Ik heb weleens geopperd dat het Radboud een aandeel in Bernhoven zou nemen, maar de tijd heeft ons ingehaald. Eerst ben ik vanwege mijn ziekte vertrokken, daarna overleed bestuursvoorzitter Leon van Halder van het Radboud. Bernhoven en Radboud doen nog wel dingen samen, maar voor zover ik weet niet op het niveau van onze ambities van toen.’

Sessies In zijn boek onderstreept Bennemeer het belang van cultuur. Daarom heeft hij bij de transitie van Bernhoven een extern bureau betrokken. ‘Dit was de vierde transitie die ik meemaakte, en ik had geleerd dat cultuur cruciaal is. Die laat zich niet met post-its, sessies en wordclouds veranderen. Bij twee van de drie eerdere transformaties ben ik na de post-it’s en sessies vastgelopen en heb ik die cultuurboetiek ingeschakeld.

En let wel, vastlopen móet! Mensen moeten het gevoel hebben dat het zo niet langer kan, in zorginstellingen misschien nog wel meer dan in profit-organisaties, want daar zijn zoveel vastgeroeste ideeën, dokters over bestuurders, bestuurders over dokters, verpleegkundigen over managers, enzovoort. Het programma van die cultuurboetiek, die ik aan de hele organisatie ter beschikking heb gesteld, was volstrekt vrijwillig. De sessies gaven energie en versnelden het proces.’

Op de vraag wat de bedrijfskundige poot van een ziekenhuis kan bijdragen aan een dergelijke transformatie, grijpt Bennemeer terug naar het begin van het gesprek. ‘Het hebben van de juiste stuurinformatie is cruciaal, maar ik weet dat de kwaliteit ervan op veel plekken beter kan. Er zijn zoveel data beschikbaar, mensen komen erin om. Ziekenhuizen zijn hoogintelligente bedrijven, er wordt heel veel geanalyseerd, er wordt naar perfectie gestreefd, zoveel dat het bootje niet van wal komt. Er is altijd wel iets nieuws te onderzoeken, al is het maar opdat mensen geen besluit hoeven te nemen. Je moet mensen dus niet doodgooien met dikke pakken papier. Je hebt genoeg aan twee, drie handen vol kengetallen waarop je de tent kunt sturen.

Zorg dat je dat scherp hebt.’

9

VERKIEZING YOUNG FINANCIAL 2021

'EINDVERANTWOORDELIJK ZIJN' Young financials willen niet alleen nieuwe dingen leren, ze willen uiteindelijk ook eindverantwoordelijkheid dragen. De zorgsector was voor alle kandidaten een bewuste keuze.

Yavuz Cosar (34) is business controller bij de Brabantse verslavingszorginstelling Novadic-Kentron.

Anders dan veel andere financials is hij meer in kwaliteit van zorg geïnteresseerd dan in financiën. ‘Natuurlijk wil ik ook alles weten’, zegt hij, ‘maar als er daarvoor veel administratieve lasten bij komen, vraag ik me af of mijn informatiebehoefte zwaarwegend genoeg is.’ Dat Yavuz’ hart bij de zorg ligt, is niet toevallig. Zijn moeder stierf toen hij zeven was en hij werd door Jeugdzorg bij zijn grootouders geplaatst. ‘Ik wéét daardoor hoe belangrijk goede zorg is. Studeren ging mij gemakkelijk af, maar veel vrienden haakten al in een vroeg stadium af of maakten verkeerde keuzes. Omdat ik een rolmodel was voor mijn jongere broertje en zusje, heb ik doorgezet.’ Of hij voorgoed in de zorg blijft is, onzeker. Yavuz is ook coach van de amateurs van voetbalclub Willem II, en volgt ook een opleiding op dát terrein. ‘Over drie jaar moet ik beslissen of ik daar professioneel mee door ga.’

Yavuz Cosar

Sander Verberne (26), adviseur Planning & Control bij de Brabantse ouderenzorginstelling Zorg in Oktober, was níet zo goed op school. Maar toen hij na zijn mbo-opleiding verkoper bij MediaMarkt werd, besefte hij dat hij moest dóórzetten. In 2016 begon hij als administratief medewerker bij zijn huidige werkgever, waar hij korte tijd later in zijn huidige functie werd benoemd. Inmiddels heeft hij zijn bachelorstudie bedrijfskunde bijna afgerond. Als adviseur op het brede gebied van bedrijfsvoering, inclusief zorg, financien, ict en human resources, is Sander sparringpartner van verschillende managers. ‘Ik hecht ook aan een goede band met de werkvloer, want daar hoor je soms oplossingen die je niet achter een bureau bedenkt.’ Uiteindelijk hoopt hij ergens eindverantwoordelijkheid te krijgen, bijvoorbeeld als concerncontroller. ‘Voorlopig wel in de zorg, want dat is een heel mooie sector’, zegt hij. ‘Als ik word gekozen tot Young Financial, zou dat een mooie bekroning op mijn inspanning zijn. Maar het zou me vooral de kans geven om nog meer te kunnen leren.'

Sander Verberne

Marlien Alkema-Stronkhorst (27) is business controller in het Haga Ziekenhuis in Den Haag. Ook zij heeft bewust voor de zorg gekozen. ‘Tijdens mijn studie bedrijfseconomie ging het alleen maar over geld. Ik miste het maatschappelijke aspect’, vertelt ze. Daarom volgde ze ook een master Health Economics. Eind 2017 begon ze bij de Rotterdamse revalidatie-instelling Rijndam, maar stapte een jaar geleden over naar haar huidige baan. ‘Rijndam was leuk en overzichtelijk, maar ik was ook benieuwd hoe het er in een groot ziekenhuis aan toe zou gaan. Ik ben verbonden aan de afdeling hart/long – boeiend, want het gaat over leven en dood – maar mijn droombaan is directeur van een ziekenhuis te worden. Ik houd van hoofdlijnen.’ Stijgende kosten en personeelsschaarste vormen volgens Marlien het grootste probleem van de zorg. ‘Met personeel uit het buitenland halen, red je het niet.

Omdat we steeds meer kúnnen, waardoor mensen steeds langer blijven leven, zullen we er niet aan ontkomen om keuzes te maken.’

Benieuwd wie Young Financial 2021 is geworden? Kijk voor de uitslag op www.fizizorgfinancials.nl.

10

Marlien Alkema-Stronkhorst

04 2021

VERKIEZING ZORGFINANCIAL 2021

‘MEER IMPACT HEBBEN’ De finalisten voor Zorgfinancial van het Jaar willen alledrie een rolmodel zijn voor anderen.

Ze willen jongeren laten zien dat werken in de zorg, een baan die ertoe doet, boeiend is.

Marika Roodzant directeur Finance & Control bij Humanitas DMH, begon al op haar zeventiende met werken, zonder enig diploma. ‘Omdat ik wist dat ik méér in me had, ging ik later weer naar school’, vertelt ze. Ze werkte al drie jaar bij Humanitas DMH toen ze in 2011 met de hbo-studie finnancieel economisch management begon, en ze pas was halverwege toen de zorginstelling voor mensen met een geestelijke beperking haar vroeg voor haar huidige functie. Men had vertrouwen in haar. Vier jaar later haalde ze haar bachelor bedrijfskunde en onlangs volgde ze de topclass aan het Erasmus Centrum voor Zorgbestuur.

‘Onderwijs is een rode draad in mijn leven. Ik wil laten zien wat je na een slechte start toch kunt bereiken’, zegt ze. Dat is nodig, want de grootste uitdaging voor zorginstellingen als Humanitas DMH is volgens haar het vinden van medewerkers. ‘Ik probeer de administratieve rompslomp te verkleinen. Dat maakt het werk leuker en geeft medewerkers meer tijd om met cliënten bezig te zijn.’

Marika Roodzant

Binesh Gayadien manager Finance & Control bij de regionale zorginstelling Surplus, antwoordt op de vraag naar de belangrijkste uitdaging voor Surplus: ‘Eén? Het zijn er drie, Personeel, Personeel en Personeel! Hoe trek je mensen voor de zorg en houd je medewerkers vitaal?’ Vanuit zijn eigen functie heeft hij daar niet zoveel invloed op, maar als vader van twee zoons van 21 en 18 jaar, weet hij van dichtbij wat jonge mensen bezighoudt.

‘Die kennis deel ik met de organisatie’, zegt hij. Gayadien trad na de heao in dienst van accountantskantoor Coopers & Lybrand, later PWC, maar begon na een paar voor zichzelf als financieel adviseur. Surplus was één van zijn vaste klanten. In 2012 werd hem gevraagd in loondienst de afdeling declaraties te helpen reorganiseren. Sinds 2017 heeft hij zijn huidige functie. Als hij Zorgfinancial van het Jaar wordt, hoopt hij met collega’s instelling-overstijgende problemen aan kunnen te pakken. ‘Dat probeer ik nu ook al, maar dan heb ik een groter podium.’

Auteur: René Bogaarts, Bogaarts Communicatie

Binesh Gayadien

Bettine Tibbe Hoofd Planning & Control bij het UMCG, koos bewust voor de zorg. Toen zij bij accountantskantoor EY in het partnertraject kwam, besefte ze dat ze daar weinig impact zou hebben. ‘Je ziet dingen bij klanten waarvan je denkt dat ze beter kunnen, maar mag slechts vinkjes zetten. Omdat je je alleen met de jaarrekening bezig houdt, zit je teveel op afstand’, zegt ze. Tibbe stapte over naar energiebedrijf Enexis, maar had meteen door dat dat niet ‘haar sector’ was. Toen ze medio 2016 gevraagd werd om te solliciteren bij het UMCG, hapte ze meteen toe. ‘Het klikte vanaf het eerste moment.’ Ze bekleedt haar huidige functie sinds begin dit jaar. De grootste uitdaging voor het UMCG is, naast alle covid-perikelen, financiering van de nieuwbouw. ‘We moeten de beperkte middelen inzetten voor onze primaire kerntaken, patiëntenzorg, opleidingen en onderzoek, maar ook ruimte creëren voor die nieuwbouw. De mindset dat het geld er wel zal zijn, moet veranderen.’

Op 30 september is bekend gemaakt wie Zorgfinancial 2021 is geworden. Kijk voor de uitslag op www.fizizorgfinancials.nl.

04 2021

Bettine Tibbe

11

ACHTERGROND

CIRCULARITEIT IN DE ZORG LOONT De transformatie in de zorg vraagt om het helder definiëren van een toekomstbestendige ambitie, waarin de focus steeds meer zal verschuiven van reparatie naar preventie en de kansen voor houdbare zorg en circulariteit een strategische basis vormen. Maar hoe doe je dat in de praktijk?

Circulair ondernemen in de zorg Hoe ziet ons zorgsysteem er in de toekomst uit? Welke rol hebben VVT-instellingen daarin? En welke transformatie is nodig naar een meer duurzaam en circulair ingericht zorgsysteem? Onze visie daarover hebben we op papier gezet. Want het is best een puzzel om meer circulair te kunnen worden, duurzaamheid en circulariteit zijn containerbegrippen. En onze klanten willen concrete handvaten. Waar moet je beginnen? Onze ervaring in de Rabobank Circulair Ondernemen Challenge heeft aangetoond dat zorginstellingen graag aan de slag gaan. Met de Circulaire Kansenkaart1 krijgen onze klanten in een oogopslag in beeld welke kansen er zijn.

Duurzaam vastgoed in de zorg Een van de strategische issues en daarmee kansen voor de zorg is de verduurzaming in de vernieuwing en transformatie van het vastgoed. De zorgvastgoedmarkt wacht een flinke opgave om te kunnen voldoen aan de sterk groeiende groep ouderen die langer thuis blijven wonen. De huidige voorraad zorgvastgoed is verouderd en moet gemoderniseerd worden om aan de vereisten van het klimaatakkoord en aan diversiteit van de woonwensen van bewoners te voldoen2. Tot 2040 zijn bijna 400.000 woningen nodig die voor ouderen geschikt zijn, verwacht ABF Research in het rapport Verkenning wonen met zorg 2019-2040. Wij stimuleren onze klanten in het zorgdomein om deze ontwikkeling op een duurzame manier in te steken en aan de andere kant stimuleren we onze klanten in de bouwsector om met vernieuwende, circulaire oplossingen te komen. Zie ook de Rabobank Zorgupdate Waar ga ik wonen als ik oud ben en zorgbehoevend?3.

Duurzame voeding en gezondheid Martje Fraaije & Michel van Schaik, Rabobank

12

Een ander belangrijk thema is duurzame voeding en gezondheid in de zorg. Leefstijladvies helpt cliënten/ patiënten van zorginstellingen hun vitaliteit bevorderen

en medicatiegebruik te verminderen, zie het boek Goed Gevoed: samen innoveren voor een gezonder Nederland.

Daarin bundelen Irene Mommers en Michel van Schaik de bevindingen uit het programma Diagnose Voeding & Gezondheid over de preventieve rol die voeding kan spelen in het stimuleren van een gezonder Nederland.

Bouwstenen hiervoor zijn onder andere (verpakkingsvrije) voeding, beweging en zorgvraag aan te passen op de behoeften van de bewoner, waarmee middelen gerichter worden ingezet waardoor niet alleen een hogere cliëntwaardering wordt gerealiseerd maar ook minder voedselverspilling en lagere kosten. Het onderzoek Circulaire voeding in de zorg van MVO Nederland biedt hiervoor ook interessante aanknopingspunten. Denk aan het verschil in handelingsperspectief als je wel of geen eigen keuken hebt en wederom het belang van het onderstrepen van voeding als strategisch thema.

Vitaliteit en duurzame inzetbaarheid medewerkers Circulariteit gaat over de combinatie van het minimaliseren van afval en het behoud van waarde. Dat heeft vaak betrekking op grondstoffen en materialen, maar in de zorg gaat het dan juist ook over de vitaliteit en behoud van medewerkers. Vitaliteit en duurzame inzetbaarheid van personeel is belangrijk, zeker met de huidige uitdaging van het terugbrengen van arbeidstekorten in de zorg. Er zijn ziekenhuizen die doelgericht en bewust investeren in opleiding en mogelijkheden van medewerkers om zo de inzetbaarheid en betrokkenheid te vergroten.

Een andere manier om naar behoud en vitaliteit te kijken is via onze partner Stichting Het Potentieel Pakken. Zij pleiten voor het terugdringen van arbeidstekorten in de zorg door grotere contracten te realiseren onder bestaande medewerkers. Deze integrale veranderaanpak heeft als doelstelling dat zorgmedewerkers een bewuste keuze maken over hun contractgrootte én grotere contracten mogelijk te maken voor medewerkers die dat willen.

04 2021

ACHTERGROND

De zorgsector heeft een voorbeeldfunctie Om onze gezondheidszorg ook voor toekomstige generaties hoogwaardig toegankelijk en betaalbaar te houden is een fundamentele transformatie van het zorgaanbod noodzakelijk. Dat vraagt van zorgaanbieders een heldere visie, strategische keuzes en een bedrijfsmatige aanpak en werkwijze. Innovatie en ondernemerschap zijn daarvoor belangrijke drivers. De sterke focus op reparatie-geneeskunde zal moeten verschuiven naar voorzorg en preventie. Mede gebruik makend van moderne technologische mogelijkheden worden zorgprocessen totaal anders ingericht. Een belangrijke randvoorwaarde voor de transformatie is een digitale infrastructuur waardoor patiënten informatie snel en veilig kan worden uitgewisseld. Fundamenteel daarbij is dat de patiënt of consument eigenaar wordt van zijn eigen gezondheidsdossier. Digitaal is het nieuwe normaal geworden. Met andere woorden, de patiënt moet zich niet aanpassen aan het zorgaanbod, maar het zorgaanbod moet aansluiten op de behoefte van de patiënt. Naast evidente voordelen voor de patiënt zal de bedoelde transitie ook positief uitwerken op de footprint van de

zorgsector. Want het is toch gek dat een sector die gezondheid als core-business heeft met zo’n 7% van de totale CO2 uitstoot significant bijdraagt aan een ongezond klimaat. De zorgsector zou juist het goede voorbeeld moeten geven!

Rabobank Als bank willen wij de transformatie van reparatie naar preventie en de kansen voor houdbare zorg en circulariteit als strategische basis faciliteren. Dit doen we door het ontwikkelen van een eigen visie en referentiekader op de toekomst van zorg door onze sectorspecialisten, het delen van de kennis middels publicaties en ons uitgebreide netwerk in en buiten de zorg.

We investeren risicodragend in start-ups en scale-ups die passen in onze visie (Rabo Innovatielening4), maar ook in een bedrijf als www.zorgdomein.nl: ZorgDomein borgt publiek belang5. Als het gaat om duurzaamheid en circulariteit organiseren we 'CE in 1 Day'-zorg events6 op verschillende plekken in het land om concrete handelingsperspectieven aan te reiken met bijbehorende financieringsoplossingen.

Circulaire kansen voor de zorg Ambitie - De transformatie in de zorg vraagt om het helder definiëren van een toekomstbestendige ambitie, waarin de focus steeds meer zal verschuiven van reparatie naar preventie en de kansen voor houdbare zorg en circulariteit een strategische basis vormen. Dit geeft richting en maakt medewerkers bewust van de vernieuwingen.

1

Verduurzamen vastgoed

2

Optimaliseren leefbaarheid pand

3

Stimuleren gezonde leefstijl en gezond voedingspatroon

4

Minimaliseren en verduurzamen vervoersstromen

5

Voorkomen medicijnresten in oppervlaktewater

6

Circulair inkopen

7

Stimuleren vitaliteit en duurzame inzetbaarheid medewerkers

Voorkomen medicijnresten in oppervlaktewater

Minimaliseren en verduurzamen vervoersstromen

Circulair inkopen Stimuleren gezonde leefstijl en gezond voedingspatroon Stimuleren vitaliteit en duurzame inzetbaarheid medewerkers

In de toekomst zijn minder vierkante meters vastgoed nodig.

Bepaal wat nodig is en zorg voor energiebesparende maatregelen tbv CO2-reductie en kostenbesparing.

Een goed werkend ventilatiesysteem, gezond binnenklimaat en voldoende groen dragen bij aan een gezond gebouw. Denk ook aan flexibel en modulair bouwen, circulaire inrichting, etcetera.

Leefstijladvies helpt vitaliteit bevorderen en medicatiegebruik verminderen. Denk aan aanpassing voeding (verpakkingsvrij), beweging en zorgvraag op de behoeften van de patiënt.

Zorg op afstand en beeldbellen zorgen voor minder vervoersstromen. Verduurzaam blijvende vervoersbewegingen door stimuleren fiets en inzet elektrische voertuigen.

Een gezonde leefstijl bevordert de vitaliteit en vermindert medicatiegebruik. Kijk bij de Green Deal Ketenaanpak Medicijnresten uit Water voor medicijnen die wél echt nodig zijn.

Kies bewust voor circulaire producten/disposables: producten van gerecycled, hergebruikt of biobased materiaal en/of herbruikbare producten. Bereik schaalvoordelen door gezamenlijk inkopen.

Terugbrengen van arbeidstekorten in de zorg. Het formuleren van een heldere ‘why’ en bewust investeren in opleiding van medewerkers voor meer betrokkenheid.

Optimaliseren leefbaarheid pand

Verduurzamen vastgoed

... ...

Creëren draagvlak in de instelling en keten

Reduceren afval en verwaarden reststromen Samenwerken met andere instellingen en innovatieve bedrijven

8

Reduceren afval en verwaarden reststromen

9

Samenwerken met andere instellingen en innovatieve bedrijven De coronacrisis zorgde voor intensievere samenwerking in de regio. Hoe houden we dit vast? Uitwisselen van kennis en zorgapparatuur en/of het gezamenlijk inkopen van producten.

10

04 2021

Reduceren reststromen, onder andere door circulair inkopen.

En scheiden reststromen ten behoeve van hergebruik, recycling en hoogwaardige verwaarding.

Creëren draagvlak in de instelling en keten Betrokkenheid medewerkers is nodig bij de transitie van reparatie naar preventie. Dit vraagt om transformationeel leiderschap van de hele keten.

13

ACHTERGROND

Circulaire kansen voor de zorg Transformatie in de zorg Hoe ziet ons zorgsysteem er in de toekomst uit? Welke rol hebben ziekenhuizen, VVT’s en medisch vrije beroepen? En welke transformatie is nodig? De focus zal steeds meer verschuiven van reparatie naar preventie. In een preventief gezondheidszorgmodel zijn zorg op afstand en technologie cruciaal om hoogwaardige zorg toegankelijk en betaalbaar te houden. Het Instituut voor Positieve Gezondheid zet zich in voor het stimuleren, versterken en versnellen van deze transformatie. Ook de overheid erkent deze ontwikkeling. In de nota De Juiste Zorg op de Juiste Plek, met als essentie ‘Zorg voorkomen, verplaatsen en vervangen’, ligt de focus vooral op digitalisering en regionale samenwerking in de zorgketen.

De transformatie van reparatie naar preventie biedt enorme kansen voor duurzame en circulaire zorg. In de Green Deal Duurzame Zorg komt dit tot uitdrukking in het vergroenen van de zorg door CO2-reductie, circulair werken, water zonder medicijnresten en een gezonde leefomgeving [JF PPL .JMJFV 1MBUGPSN ;PSHTFDUPS. In deze circulaire kansenkaart ligt het doel op het voorkomen van verspilling in combinatie met het duurzaam verbeteren van de kwaliteit van leven. Ontdek met deze circulaire kansenkaart de routekaart naar een meer duurzame en circulaire zorg en welke kostenbesparing dit kan opleveren.

Ambitie

4

Minimaliseren en verduurzamen vervoersstromen

5

Voorkomen medicijnresten in oppervlaktewater

6

Circulair inkopen

7

Stimuleren vitaliteit en duurzame inzetbaarheid medewerkers

8

Reduceren afval en verwaarden reststromen

9

Samenwerken met andere instellingen en innovatieve bedrijven

10

Creëren draagvlak in de instelling en keten

De transformatie in de zorg vraagt om het helder definiëren van een toekomstbestendige ambitie, waarin de focus steeds meer zal verschuiven van reparatie naar preventie en de kansen voor houdbare zorg en circulariteit een strategische basis vormen. Dit geeft richting en maakt medewerkers bewust van de vernieuwingen.

1

2

3

Verduurzamen vastgoed Door digitalisering en regionalisering van de zorg is er in de toekomst minder vierkante meters vastgoed nodig. Voor het vastgoed dat wél nodig blijft, zorgen energiebesparende maatregelen bij aan de toekomstbestendigheid. Dit leidt tot een reductie in CO2-uitstoot en kostenbesparing. Kijk op Rabo Duurzaam Vastgoed en Energieke Regio wat het verduurzamen van een pand financieel oplevert.

Optimaliseren leefbaarheid pand Zorg voor een goed werkend ventilatiesysteem, een gezond binnenklimaat en voldoende groen in en om het gebouw. De WELL-certificering is een bekend keurmerk voor een gezond gebouw. Denk voor het verbeteren van de leefbaarheid van een pand ook aan flexibel en modulair bouwen, met een circulaire inrichting. Verder kan de capaciteit van zorgapparatuur optimaal worden benut door te delen met andere zorgaanbieders en met preventief onderhoud. Refurbishment kan een tweede leven bieden aan verouderde en afgeschreven medische apparatuur.

Stimuleren gezonde leefstijl en gezond voedingspatroon Leefstijladvies helpt patiënten hun vitaliteit bevorderen en tegelijkertijd medicatiegebruik verminderen, zie het boek Goed Gevoed. Geef daarnaast als zorgprofessional het goede voorbeeld door te werken aan de eigen leefstijl met een gezonde lunch en niet te hoge werkdruk. Vereniging Arts en Leefstijl, partner van de Rabobank, geeft voorbeelden voor leefstijladvies. Door voeding (waar mogelijk verpakkingsvrij), beweging en zorgvraag aan te passen op de behoeften van de patiënt, worden middelen gerichter ingezet. Gebruik het programma van Diverzio of Stichting Samen Tegen Voedselverspilling voor minder voedselverspilling, lagere kosten en hogere cliëntwaardering.

Een belangrijk deel van de CO2-uitstoot in de zorg komt van reisbewegingen van patiënten, bezoekers en personeel (Gupta). De coronacrisis zorgt voor meer ervaring met zorg op afstand en beeldbellen, ook door huisartsen en andere zorgprofessionals, zie Kennisupdate Cijfers & Trends Zorg. Het is belangrijk deze ontwikkeling vast te houden. Verduurzaam de vervoersbewegingen die noodzakelijk blijven door het stimuleren van de fiets en het gebruik van elektrische voertuigen/ambulances.

Een gezonde leefstijl bevordert de vitaliteit en vermindert medicatiegebruik, zie kans 3. Medicatiegebruik verminderen is belangrijk omdat medicijnresten in oppervlaktewater terechtkomen, wat een negatief effect heeft op mens, dier en milieu. Voor medicijnen die wél echt nodig zijn biedt de Green Deal Ketenaanpak Medicijnresten uit Water een oplossing.

Circulariteit begint bij de inkoop; ga in gesprek met leveranciers en kies bewust voor circulaire producten. Dit zijn producten van gerecycled, hergebruikt of biobased materiaal en/of herbruikbare producten. In principe kan dit bij elke productcategorie, denk bijvoorbeeld aan het circulair inkopen van disposables. Zoek naar schaalvoordelen door gezamenlijk in te kopen met andere zorgverleners. Kijk voor de Wegwijzer Circulair Inkopen op Pianoo en op Green Deal Circulair Inkopen.

Vitaliteit en duurzame inzetbaarheid van personeel is belangrijk. Speel in op de invloed van digitalisering op de werkbeleving. Ook overbelasting door arbeidstekort vormt een risico dat aandacht vraagt. Een voorbeeld van het terugbrengen van arbeidstekorten in de zorg is Het Potentieel Pakken. Er zijn ziekenhuizen die purpose-driven- bewust investeren in opleiding en mogelijkheden van medewerkers om zo de inzetbaarheid en betrokkenheid te vergroten. Het Prinses Máxima Centrum voor kinderoncologie is een mooi voorbeeld waarbij haar missie: ‘Ieder kind met kanker genezen, met optimale kwaliteit van leven’ integraal wordt doorgevoerd waardoor medewerkers meer betrokkenheid voelen bij de organisatie en haar missie.

Afvalmanagement begint bij het zoveel mogelijk reduceren van reststromen, onder andere door circulair inkopen. Scheid vervolgens de reststromen die er wel zijn en maak ze geschikt voor hergebruik of recycling: ga in gesprek met afvalbedrijven en/of afvalmanagementpartijen om te onderzoeken hoe deze reststromen zo hoogwaardig mogelijk verwaard kunnen worden.

Samenwerkingen vormen een cruciaal onderdeel van de circulaire economie. De coronacrisis zorgde voor intensievere samenwerking in de regio, de zogeheten netwerkzorg waarin de patiënt centraal staat. Hoe houden we dit vast? Denk daarnaast aan het uitwisselen van kennis met andere zorgverleners en technische universiteiten, maar ook aan het delen van zorgapparatuur met andere instellingen, het leasen van zorgapparatuur en/of het gezamenlijk inkopen van producten.

Betrokkenheid vanuit alle lagen in de organisatie is essentieel om de transitie van reparatie naar preventie én het toepassen van circulaire zorg zo goed mogelijk te kunnen doorvoeren. Dit vraagt om transformationeel leiderschap van de hele keten. Creëer draagvlak door medewerkers te betrekken bij het formuleren van de ambitie en de ‘why’ die daaraan ten grondslag ligt. Jaag ook in de keten circulariteit actief na: denk aan het tekenen van een circulair manifest met ketenpartners.

Zo krijgen zorginstellingen die vooroplopen met een duurzame of maatschappelijke impact bijvoorbeeld rentekorting via de Impactlening Zorg & Onderwijs.

Duurzaam hoeft dus helemaal niet duur te zijn, sterker nog het loont!

14

1

https://www.rabobank.com/nl/images/zorg-algemeen-2021.pdf

2

Bron: De Nederlandse zorgvastgoedmarkt 2020-2022, Achmea

3 https://www.rabobank.nl/kennis/d011172947-waar-ga-ik-wonen-als-ik-oud-ben-en-zorgbehoevend 4

https://www.rabobank.nl/bedrijven/zakelijk-financieren/financieringen/rabo-innovatielening

5

https://zorgdomein.com/post-slider/zorgdomein-borgt-publiekbelang/

6

https://www.rabobank.com/nl/about-rabobank/in-society/sustainability/circular-economy/circulair-ondernemen-in-1-dag/ index.html

04 2021

DUOPINIE

Arnold Wijngaarden, directeur Stichting Radar, Maastricht

04 2021

Zorgaanbieders zijn opportunistisch en willen vanuit een groot zorghart zoveel mogelijk patiënten helpen. Artsen vergeten hierbij vooral hun eigen portemonnee niet in hun eigen maatschap. Productie draaien is het devies. Verzekeraars proberen deze productieprikkel een halt toe te roepen door het instellen van budgetplafonds, om ongebreidelde groei van uitgaven te voorkomen. Dit betekent dat zorgaanbieders moeten nadenken over wie door het poortje komt en geholpen wordt en wie niet. Dat vinden we nog steeds raar in Nederland. Nee is geen antwoord.

Misschien wordt het tijd dat we daar aan gaan wennen.

Zorgaanbieders proberen koste wat het kost toch de patiënten te helpen en schuwen daarbij de pers niet.

Hier gaat inderdaad nodeloos energie en geld verloren.

Dit zouden we aan de voorkant samen beter moeten oplossen door goede afspraken te maken over hoe we gezamenlijk sturen op dit budgetplafond in plaats van achteraf te concluderen dat het (wederom) niet past. Hier moeten zorgorganisaties maar ook zorgverzekeraars hun verantwoordelijkheid te nemen. Het grappige is dat het budgetplafond doorgaans als iets negatiefs wordt gezien. Ik ben van mening dat dit duidelijkheid geeft vooraf. Daarnaast is er geen sprake van een openeinderegeling...

Daar zijn veel gemeentes al mee op de koffie gekomen in het sociaal domein. Dus de noodzaak lijkt me wel duidelijk. We moeten de kosten in BV Nederland in de grip houden.

Een belangrijke randvoorwaarde om goed te kunnen sturen met een budgetplafond is dat je de toeleiding van de patiënten moet kunnen beïnvloeden, zodat het probleem niet ontstaat als de patiënten al binnen zijn… en opletten dat dit niet interfereert met de wettelijke zorgplicht.

Dus het mechanisme van een budgetplafond is zeer nuttig mits onder de juiste randvoorwaarden toegepast!

Door de concurrentieprincipes heeft een careaanbieder met ook Zvw-zorg productieplafondafspraken met veel verzekeraars, naast de een of twee grootste verzekeraars.

De verzekeraars met slechts een klein aandeel spreken vaak een vrij strak plafond af.

Misschien vanuit het idee dat dit in de premieberekening goed uitkomt, of dat een aanbieder wat remt op instroom van cliënten vanuit die verzekeraar... maar het is een wat struisvogelachtige politiek.

In de praktijk wordt bij een dreigende overschrijding van het (opgelegde) plafond via de mail contact gezocht.

De verzekeraars beweegt niet waarna – als het plafond daadwerkelijk is bereikt – de mailwisseling wat ongezelliger wordt.

Als een en ander gaat escaleren en de aanbieder dreigt de verzekerden te gaan weigeren – en dit wellicht ook in de media laat weten, al was het maar om de verzekerden in de regio te informeren – wordt het onderlinge contact wat grimmiger. En na veel gedoe: het plafond gaat omhoog. Logisch, want of de verzekerde nu naar aanbieder A of B gaat, de rekening gaat naar de verzekeraar; dat is immers afgesproken met de verzekerde.

Als het over thuiszorg of geriatrische revalidatie gaat: laat dit mechanisme los! Het levert niets op, behalve non-werkzaamheden.

En dat is toch zonde van zorggeld.

Foto: De Beeldredaktie

Foto: De Beeldredaktie

ZVW BUDGETPLAFONDS IN DE CARE LEIDEN TOT BULLSHIT WERK

Anne Leemhuis, lid raad van bestuur Marente, Voorhout

15

, 2!('! .*!($!% 2%(/ 0 -! #!-!* 9DQZHJH HHQ DDQWDO UHGHQHQ PDNHQ EHGULMYHQ JHEUXLN YDQ HHQ MDDUOLMNVH EHJURWLQJ RP GH ILQDQFLsOH SUHVWDWLHV YRRU GH QLHXZH SHULRGH LQ EHHOG WH EUHQJHQ ,Q KHW YHUOHGHQ ZDV HHQ SHULRGH YDQ HHQ MDDU JRHG WH RYHU]LHQ GH RQWZLNNHOLQJHQ JLQJHQ LQ HHQ ² UHODWLHI ² ODDJ WHPSR HQ GH PDUNW ]DJ HU DQGHUV XLW GDQ QX 'H ZHUHOG ² HQ PHW QDPH GH ]RUJVHFWRU ² LV HHQ VWXN G\QDPLVFKHU HQ FRPSOH[HU JHZRUGHQ WHUZLMO GH HLVHQ GLH DDQ YRRUVSHOEDDUKHLG HQ ILQDQFLHHO LQ]LFKW ZRUGHQ JHVWHOG GRRU DDQGHHOKRXGHUV RYHUKHGHQ HQ WRH]LFKWKRXGHUV ]LMQ WRHJHQRPHQ (U ZRUGHQ DDQ ]RZHO FRPPHUFLsOH DOV QLHW FRPPHUFLsOH EHGULMYHQ VWHHGV PHHU HLVHQ JHVWHOG WHQ DDQ]LHQ YDQ GH YRRUVSHOEDDUKHLG ,Q YHHO JHYDOOHQ LV HHQ MDDUOLMNVH EHJURWLQJ QLHW PHHU YROGRHQGH RP HHQ EHWURXZEDUH YRRUVSHOOLQJ WH GRHQ YRRU GH EHJURWLQJVSHULRGH 7XVVHQWLMGV ELMVWHOOHQ YDQ GH YHUZDFKWLQJHQ VOXLW EHWHU DDQ ELM GH QLHXZH ZHUNHOLMNKHLG HQ JHHIW GH PRJHOLMNKHGHQ WLMGLJ ELM WH VWXUHQ

8 ]XOW IUHTXHQWHU IRUHFDVWHQ QDDUPDWH RQWZLNNHOLQJHQ RS XZ EHODQJULMNVWH PDUNWHQ G\QDPLVFKHU HQ PLQGHU YRRUVSHOEDDU ]LMQ *URIZHJ ]LMQ HU YDULDQWHQ YRRU GLW SURFHV

5LFKWOLMQHQ YRRU UROOLQJ IRUHFDVWLQJ

%XGJHWWHUHQ HQ MDDU HLQGH SURJQRVH ODWHVW HVWLPDWH

./ $!/ & -(%&'.! 0 #!/,-+ !. 2+- / %! !- '2 -/ ( +" ) * !!* ,-+#*+.! +,#!./!( ! +!(./!((%*# 1 * !5! ,-+#*+.!. %. +) /! '%&'!* +" ! 0 #!/-!.0(/ /!* *+# ./!! . $ ( - 5%&* "2%&'%*#!* /0..!* ! ( /./! ,-+#*+.! !* $!/ 0 #!/ 50((!* (!% !* /+/ *10((!* ! /%!. !5! +--! /%!1! /%!. $! !* ) - 66* +!( $!/ -! (%.!-!* 1 * $!/ 0 #!/

+! 1!- 2%(/ 0 1++-0%/'%&'!* %* ! "+-! ./ %/ %. #!!* /-%1% (!

1- # ! !*' / $!/ +!( 1 * "+-! ./%*# *%!/ %. $!/ &0%./ 1++-.,!((!* 1 * ! /+!'+)./ ! "+-! ./ $+-%5+* $ *#/ " 1 * $!/ +!( 2 -1++- ! "+-! ./ 2+- / +,#!./!( ! $! !* #!5%!* / ! "%* * %7(! "+-! ./ ,-%) %- (. ! -(4 2 -*%*# %!*/

$+! -!*#/ 0 ! +,!- /%! /%& %# %* (%&* )!/ +!(./!((%*#!* 1 ./#!./!( %* $!/ 0 #!/ !* ./- /!#%! ! (!*#/! 1 * ! ,( **%*#.$+-%5+* %* ! "+-! ./ %. -+) !1!*-! %# )!/ ! /%& +) ! !.(%..%*#!* +1!- +--! /%!1! /%!. /! !""! /0!-!*

%XGJHWWHUHQ HQ YRRUWVFKULMGHQGH SURJQRVH UROOLQJ IRUHFDVWV

!* 2%&5%#%*# +, +1!*#!*+!) ! 1 -% */ 2 -%* 5+2!( !!* 0 #!/ (. !!* ,-+#*+.!,-+ !. 2+- / /+!#!, ./ %. $!/ 2!-'!* )!/ !!* 1++-/. $-%& !* ! ,-+#*+.! +' $%!- 2+- / !!-./ !!* 0 #!/ +,#!./!( 9RRUWVFKULMGHQGH SURJQRVH JHwQWHJUHHUG EXGJHW

* !5! 1 -% */ 2!-'/ ! +-# *%. /%! ((!!* )!/ !!* 1++-/. $-%& !* ! ,-+#*+.! ) - 2+- / 66* ,-+#*+.! (. $!/ & - 0 #!/ !. $+02 9RRUWVFKULMGHQGH SURJQRVH GLDJQRVWLVFK

* !5! 1 -% */ 2+- / *%!/ )!!- #! 0 #!//!!- * %/ )+ !( 2+- / %! !- '2 -/ ( !!* "%* * %7(! ,-+#*+.! +,#!./!( )!/ !!* ,( **%*#.$+-%5+* 1 * /2!! /+/ 5!. '2 -/ (!* 1++-0%/ !

-!.0(/ /!* 1 * !5! ,-+#*+.! 2+- !* %! !- '2 -/ ( +,*%!02 "#!5!/ /!* +,5% $/! 1 * ! ./- /!#%. $! (%&*

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

2!-'!* #!5 )!*(%&' * !!* #!8*/!#-!!- ! "+-! ./ !#!1!*.

2+- !* !*/- ( +,#!.( #!* !* %-! / #! +*.+(% !!- %!- ++'0*/ 0 02 +-# *%. /%! ( /!* /!-!* +, ! .*!($!% %! *.(0%/ +, ! 4* )%. $! +)#!1%*# 2 -%* 5%& 5% $ !1%* /

tŝůƚ Ƶ ŵĞĞƌ ǁĞƚĞŶ ŽǀĞƌ ŽŶnjĞ ĨŽƌĞĐĂƐƚͲ ĞŶͬŽĨ ďĞŐƌŽƚŝŶŐ ĂƉƉůŝĐĂƚŝĞƐ͍ EĞĞŵ ĚĂŶ ĐŽŶƚĂĐƚ ŵĞƚ ŽŶƐ ŽƉ͘ ,QIHQWXUH

&ORXG 3ODWIRUP +*/ /

+" %*"+ %*"!*/ *(

HOOFDPUNT

Wat voor ons ligt...

Het is voor mij bijna vakantie als ik deze column schrijf. Deze zomer was tot nu toe anders dan andere zomers. Helaas geen mogelijkheid om uit te rusten, want het is tot op de laatste dag druk in de ziekenhuizen en zeker in onze regio Rotterdam. Niet alleen de eerste tekenen van de vierde golf maakten het onrustig, vooral de vele thuisblijvers die met acute klachten via de SEH het ziekenhuis binnen kwamen, zorgden voor een drukke zomer. Ook bestuurlijk, omdat er regionale afstemming nodig was binnen de ROAZ en ook de RCPS en LCPS moesten helpen met het overplaatsen van Covid-19-patiënten binnen en buiten de regio. Gelukkig is de samenwerking nog steeds goed en lukt het ons om solidair te zijn en voor de patiënt goede oplossingen te vinden.

D

eze periode is ook het moment om het kader voor het volgende jaar (in dit geval 2022) vast te stellen en te communiceren binnen de organisatie. Zelf vind ik de kaderbrief een belangrijk document, omdat daarmee vanuit de raad van bestuur concreet richting wordt gegeven aan de nabije toekomst, uiteraard binnen de strategie die voor een langere termijn is afgesproken. Deze keer voelde het anders. Er waren collega’s die vonden dat er helemaal geen kaderbrief moest komen en dat 2022 helemaal gelijk aan 2021 moet worden met dezelfde doelstellingen. Daar ben ik het niet mee eens. We hebben nu bijna anderhalf jaar te maken met Covid-19 en we moeten ook weer door met andere ontwikkelingen, zoals de juiste zorg op de juiste plek en in ons geval de herijking van de strategie en de uitbouw van ons topklinisch en acuut profiel.

Peter Langenbach, voorzitter raad van bestuur, Maasstad Ziekenhuis

04 2021

De vertaling van het inhoudelijke deel van de kaderbrief leidt tot het financiële kader. Ik vind dat altijd enigszins spannend, want er worden veel inschattingen gemaakt aan zowel de kant van de opbrengsten als kosten.

Wat wordt de nieuwe cao, hoe hoog is de inflatie en wat kunnen we afspreken met zorgverzekeraars. Toch wil ik deze analyse gemaakt hebben voor de zomervakantie om het tweede deel van het jaar de tijd te hebben om samen met de organisatie de uitkomsten van het financiële kader te kunnen ombouwen tot concrete plannen. Het zal u als lezer niet verbazen dat er wederom een financiële taakstelling dan wel ombuiging uit is gekomen. Al jarenlang zitten we aan een gelijkblijvend omzetplafond en de compensatie

voor de kostenstijgingen zoals de cao zijn ieder jaar weer onvoldoende. En ook nu komt er dus weer een tekort uit het financiële kader en moeten we op een creatieve manier ruimte vinden om meer te doen met dezelfde hoeveelheid geld of hetzelfde met minder geld. Geen prettig vooruitzicht om na de vakantie te kijken waar we de sinaasappel nog verder kunnen uitknijpen.

Dat laatste is wel wat te negatief geformuleerd, maar dat heeft waarschijnlijk te maken met de drukke periode die we allemaal achter de rug hebben. Mooier gezegd: hoe kunnen we door de kwaliteit te verbeteren uiteindelijk meer waarde toevoegen tegen lagere kosten. En daar zijn nog ruim voldoende mogelijkheden voor, waarbij het voor mij cruciaal is dat we ook oog hebben dat onze zorgprofessionals goed gefaciliteerd blijven en plezier in het werk houden. Een gedachte die ik ga meenemen bij onze financiële uitdagingen is de uitspraak ‘als je alleen maar aandacht geeft aan het nieuwe en het bestaande verwaarloost, dan krijg je verdorring’. Vertaald naar organisaties betekent dit dat projecten en ontwikkelingen eerst moeten worden afgemaakt voordat nieuwe worden opgestart.

Of anders gezegd, voordat nieuwe projecten worden gestart eerst besluiten welke projecten al zo lang lopen dat ze niet meer van waarde zijn en dus kunnen worden gestopt.

Met die (zonne)bril op ga ik vanaf morgen de vakantie in en nadenken over de uitdagingen die voor ons liggen.

Ik wens alle lezers van mijn columns veel inspiratie voor de tweede helft van 2021!

17

TOEZICHTSVERHALEN

Vijf vragen en antwoorden

SAMENWERKEN ONDER ÉÉN BETAALTITEL: WAT KAN DAT OPLEVEREN? Voor sommige patiëntgroepen zorgen de verschillende domeinen en sectoren ervoor dat de zorgverlening soms wordt belemmerd. Maar wat als het hele zorgpad van een patiënt onder één gezamenlijke betaaltitel kan vallen? En zorgverleners en zorgaanbieders uit verschillende domeinen en sectoren hierdoor eenvoudiger kunnen samenwerken? Dan kunnen zij samen de zorg nog beter rond de patiënt organiseren en makkelijker invulling geven aan de principes van passende zorg. Afgelopen voorjaar is de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) gestart met een eerste verkenning naar de mogelijkheden van een sectoroverstijgende betaaltitel. In vijf vragen en antwoorden brengen we u graag op de hoogte.

1. Waarom deze verkenning?

Om de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van het Nederlandse zorgstelsel te waarborgen, werken wij samen met veldpartijen, het Zorginstituut, de IGJ en het ministerie van VWS aan passende zorg. Passende zorg is zorg die samen met de patiënt tot stand komt, de juiste zorg op de juiste plek betekent en niet gaat over ziekte, maar over gezondheid en preventie.

In de geldende regels kan dit voor de meeste patiënten vaak goed geregeld worden, maar voor sommige patiënten worden zorgprofessionals belemmerd om passende zorg te leveren, veroorzaakt door de huidige schotten in de bekostiging.

Wij vinden dat passende zorg vraagt om passende bekostiging. Financiële afspraken moeten in het belang zijn van de patiënt, moeten ‘productie draaien’ tegengaan, en samenwerking en digitale zorg stimuleren.

In de bekostiging moet ruimte zijn om het leveren van zorg én de organisatie van zorg te vernieuwen. Het beter op elkaar aansluiten van de bekostiging van de zorg die binnen verschillende domeinen en sectoren wordt geleverd, is daarvoor nodig. Een sectoroverstijgende betaaltitel voor zorg uit verschillende sectoren binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw) of de Wet langdurige zorg (Wlz) (of daar zelfs overstijgend aan), kan daarbij helpen.

18

2. Waarom een sectoroverstijgende betaaltitel?

Met een sectoroverstijgende betaaltitel wordt het leveren van zorg ook voor patiënten met complexe hulpvragen mogelijk. Waarom? Omdat de betaaltitel de samenwerking tussen zorgaanbieders in bijvoorbeeld de eerstelijnszorg en in de medisch-specialistische zorg kan stimuleren. En dat komt de patiëntenzorg ten goede. Zorgpaden van patiënten beperken zich zelden tot slechts één domein of sector, ze zijn vaak multidisciplinair.

Een patiënt die bijvoorbeeld lijdt aan knie-artrose zal niet direct bij de medisch-specialist terechtkomen voor een nieuwe knie. Vaak wordt gestart met een nietoperatief traject bij een fysiotherapeut om de patiënts fysieke belastbaarheid te verhogen. Mocht dat tot onvoldoende klachtenvermindering leiden, dan kan een ingreep van de medisch-specialist noodzakelijk zijn en wordt de patiënt door de huisarts doorverwezen. Voor de patiënt gaat het dan nog steeds om dezelfde klacht en zorgvraag, achter de schermen verandert er veel in de financiële geldstromen.

Deze gescheiden geldstromen kunnen het zorgpad beinvloeden. Bijvoorbeeld doordat zorgverleners tegengestelde belangen hebben, of doordat de patiënt zelf een financiële afweging maakt in de keuze van zijn of haar

04 2021

TOEZICHTSVERHALEN

behandelplan. Met een sectoroverstijgende betaaltitel zou het hele zorgpad wellicht onder één betaaltitel kunnen vallen, meerdere betaaltitels zijn dan niet meer nodig en daardoor ontstaat meer gelijkgerichtheid onder zorgaanbieders. Goed om te realiseren: partijen kunnen zelf beslissen of zij samen zorg willen leveren met behulp van deze betaaltitel, het is geen verplichting.

3. Hoe reageert de praktijk?

Onlangs hebben wij een openbare consultatie1 gehouden om te toetsen wat de reacties zijn op een mogelijke sectoroverstijgende betaaltitel. Er is massaal en positief gereageerd: ruim driehonderd zorgverleners, zorginstellingen, bestuurders, koepelorganisaties en brancheorganisaties gaven hun mening. Tachtig procent gaf aan positief tegenover de betaaltitel te staan. Daar zijn wij ontzettend blij mee. De brede positieve belangstelling vanuit de zorgsector is een belangrijk signaal voor ons.

Naast patiënten met knie-artrose, zijn er meer patiëntgroepen die baat kunnen hebben bij een sectoroverstijgende betaaltitel. Bijvoorbeeld als het gaat om transgenderzorg. In de consultatie gaf een grote brancheorganisatie aan dat zorg aan deze doelgroep met de bestaande betaaltitels onvoldoende doelmatig en doelgericht is. Zorg moet tegelijkertijd door verschillende zorgaanbieders en in samenhang worden geboden, soms start de zorg vanuit de ggz, soms vanuit het ziekenhuis. Met een sectoroverstijgende betaaltitel kan de zorg gecoördineerder, efficiënter en doelgerichter worden ingezet, en daardoor beter aansluiten op de behoeften van de patiënt.

5. Hoe nu verder?

4. Wat kan deze betaaltitel voor u betekenen?

Wij denken dat de sectoroverstijgende betaaltitel een waardevolle aanvulling is op de bestaande flexibiliteit en ruimte in de bekostiging. Denk daarbij bijvoorbeeld aan onze Beleidsregel Innovatie voor kleinschalige experimenten en de bestaande facultatieve prestaties in de medisch-specialistische zorg, paramedische zorg en extramurale farmacie. Ook kennen we segment 3 in de huisartsenbekostiging en experimentprestaties, zoals de integrale bekostiging van geboortezorg. Het voordeel van een sectoroverstijgende betaaltitel is dat deze het samen leveren van zorg tussen de verschillende zorgsectoren en/of verschillende zorgwetten structureel ondersteunt.

Welke zorg wordt vergoed is geregeld in de Wlz en de Zvw, en dat blijft zo. De betaaltitel zorgt er dus niet voor dat onverzekerde zorg opeens wel wordt vergoed.

Maar de betaaltitel zou wél ruimte bieden om twee sectoren, of zorg vanuit de Zvw of Wlz, (financieel) met elkaar te verbinden. Op termijn willen we onderzoeken of het betrekken van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en/of de Jeugdwet ook van meerwaarde kan zijn.

04 2021

Een sectoroverstijgende betaaltitel is er niet van vandaag op morgen, er zal nog veel werk verzet moeten worden. Hoe gaan we bijvoorbeeld om met de aanspraak of budgettaire afspraken als we een gezamenlijke betaaltitel maken voor zorg die wordt geleverd door een medische specialist en een eerstelijnszorgverlener?

Wij hebben de ministers en staatssecretaris van VWS geadviseerd om de mogelijkheden van deze titel verder te onderzoeken. Het is in het belang van zorgverleners en patiënten om de knelpunten te verhelpen die er nu in de praktijk zijn. Wij denken dat een sectoroverstijgende betaaltitel hierbij kan helpen, en uit de consultatie is gebleken dat een grote meerderheid van de deelnemers deze mening met ons deelt. Maar we blijven ook kritisch en willen zorgvuldig omgaan met de uitdagingen die de ontwikkeling van deze betaaltitel ook met zich meebrengt. Zodat samenwerken onder één betaaltitel, ook echt oplevert wat het zou moeten opleveren: passende zorg voor de patiënt.

1

https://www.nza.nl/actueel/nieuws/2021/07/22/brede-belangstelling-voor-ontwikkeling-sectoroverstijgende-betaaltitel-zvwwlz

Iris van Stel, NZa

19

REFLECTIES

EXPERIMENTEREN Voordat een medicijn of vaccin op mensen wordt toegepast vinden uitgebreide en zorgvuldige experimenten plaats. Ook na ingebruikname wordt onderzoek gedaan naar de werking en eventuele bijwerkingen. Voordat beleid op mensen wordt toegepast, wordt heel wisselend gebruik gemaakt van beschikbare kennis en inzichten. Wel worden in toenemende mate experimenten gedaan en wordt meer aandacht besteed aan evaluatie van beleid. Zouden beleidsmakers nog kunnen leren van de wetenschap?

A

ls u deze bijdrage leest, beginnen de dagen alweer korter te worden en is de zomer voorbij. Deze zomer vond ik een mooie gelegenheid om dit keer een wat beschouwender bijdrage te leveren aan Fizier. Geïnspireerd door de nodige rapporten en onderzoeken in de afgelopen tijd neem ik u graag mee in enkele bespiegelingen over beleid.

De gouden standaard In veel wetenschappelijke disciplines is het doen van experimenten heel gebruikelijk. De gouden standaard in medisch onderzoek is het dubbelblinde experiment.

Deel patiënten willekeurig in in groepen, geef de ene groep de experimentele behandeling en de andere groep een placebo, doe dat dubbelblind (noch behandelaars, noch patiënten weten wie wat krijgt) en vergelijk de uitkomsten tussen beide groepen. Is de behandelde groep beter af? Dan heeft het middel kennelijk effect en kan het, onder strikte voorwaarden, toegepast gaan worden. Actualiteit: op deze manier zijn vaccins tegen corona getest. Ook in psychologische disciplines zijn experimenten gebruikelijk: onderwerp personen aan de ene of aan de andere test, bijvoorbeeld hoe zij zich een oordeel vormen over een vraagstuk en kijk wat hun reacties en wat de uitkomsten zijn. In beide gevallen wordt voorafgaand aan het experiment goed nagedacht over de relatie tussen oorzaak en gevolgen, over de opzet en over de uitvoering van het experiment. Met goed doordachte psychologische experimenten verdiende Daniel Kahneman een Nobelprijs.

Hebben experimenten eenmaal geleid tot een staande praktijk dan wordt die ook nog vaak gemonitord. Het verzamelen van bijwerkingen door Lareb is zo’n voorbeeld maar ook het later nog eens herhalen van experimenten is een goede manier om te blijven toetsen of iets ‘werkt’. Vanuit mijn achtergrond als controller: de Plan, Do, Check, Act-cyclus wordt zo systematisch doorlopen.

En dan beleid Frans Schaepkens, directeur WFZ

20

Bij beleid zien we vaak een ander beeld. Met beleid worden bepaalde doelstellingen nagestreefd. Vaak is het erg

moeilijk om te ontdekken hoe het verband is tussen de maatregel die men voorstelt en het effect dat gesorteerd wordt. Beleid wordt vaak toegepast in omgevingen waar heel andere factoren óók een rol spelen. Zo is het best mogelijk om beleid ten aanzien van preventie en volksgezondheid te formuleren, maar kunnen bijvoorbeeld woonomgeving, baanonzekerheid of afkomst eveneens een grote rol spelen. Die treden dan op als verstorende factor waardoor het beleid niet de gewenste effecten heeft.

Naarmate het moeilijker is een harde en eenduidige relatie te leggen tussen voorgenomen beleid en de beoogde uitkomsten, is het ook moeilijker om gedegen beleid te formuleren en ontstaan er meer mogelijkheden tot wensdenken en intuïtieve besluitvorming. Vaak kunnen wetenschappelijke inzichten wel een bijdrage leveren maar ook (politieke) overtuigingen en aannames spelen hierbij een rol. Daarnaast kan het soms zo zijn dat bepaalde beleidsmatige prikkels ongewenst zijn. Stel dat bekend is dat een eigen bijdrage voor iedere behandeling de zorgconsumptie remt – een gewenst effect – dan nog stuiten dergelijke maatregelen op weerstand omdat we uitgaan van solidariteit, toegankelijkheid van zorg voor iedereen en tegengaan van ongewenst uitstel van zorg. Van wetten is wel eens gezegd: ‘Wetten zijn als worstjes. Je kunt maar beter niet weten hoe ze gemaakt zijn.’ Soms lijkt dat ook wel voor beleid te gelden. Maar dat doet groot onrecht aan het feit dat beleid belangrijk is, omdat de maatschappij en organisaties bepaalde doelen willen en moeten nastreven.

Beleid is een belangrijk richtsnoer is voor het handelen van mensen en zonder beleid boeken we geen vooruitgang. Daarom is het ook belangrijk te onderzoeken hoe we beleid kunnen verbeteren.

Experimenteren met beleid Experimenten met beleid zijn vaak omgeven door complexiteit. Je kan bijvoorbeeld willen onderzoeken wat het effect is van beperking van hypotheekrenteaftrek op de huizenmarkt, maar als je die maatregel slechts op een deel van de Nederlanders toepast dan is sprake van rechtsongelijkheid en dat wil niemand. Ook is dan de relatie met bijvoorbeeld de huizenprijs moeilijk te leggen omdat er nog genoeg Nederlanders zijn die niet in dat experiment zitten. Bij beleid zijn er vaak dus-

04 2021

REFLECTIES

danig veel determinanten van invloed op de uitkomst, dat oorzaak en gevolg niet zonder meer aantoonbaar zijn. De hoge huizenprijzen kunnen bijvoorbeeld toegeschreven worden aan het beleid met betrekking tot hypotheekrente, maar ook het monetaire beleid en het ruimtelijke beleid zijn van invloed. Het is de facto onmogelijk om wetenschappelijk aan te tonen wat de invloed van elk van deze determinanten is. Vergelijkend onderzoek met bijvoorbeeld andere landen is ook lastig omdat cruciale factoren te veel afwijken, waardoor een vergelijking tussen appels en peren ontstaat.

Bij medische experimenten is meestal sprake van nogal wat deelnemers waar het effect bij elk individu wordt gemeten; bij beleid is vaak sprake van een maatschappelijk gewenst effect dat van een andere orde is dan een effect bij een individu.

Toch zien we in de praktijk voorbeelden van experimenten met nieuw beleid. Om er een paar te noemen: de zogenaamde Fieldlabs waren bedoeld om te onderzoe-

04 2021

ken hoe een samenleving waar corona een gegeven is toch bepaalde bijeenkomsten en evenementen kan organiseren. Hoewel op de opzet van die Fieldlabs kritiek was, is het ook interessant om te zien dat toen in juli de resultaten gebruikt konden worden om de samenleving deels weer te openen, bij de vormgeving van het beleid afgeweken is van wat er experimenteel getoetst is. Bijvoorbeeld de geldigheid van een testuitslag – in het experiment 24 uur en voor één evenement – werd opgerekt naar 40 uur. Het resultaat mag duidelijk zijn.

Ook de experimenten zoals bijvoorbeeld in en met ziekenhuis Bernhoven en het Beatrixziekenhuis zijn goede voorbeelden van het zoeken naar mogelijkheden om beleid anders vorm te geven. De kracht van deze experimenten met beide ziekenhuizen is dat ze langer lopen en dat er ook een stelselmatige evaluatie heeft plaatsgevonden van de effecten. Als bijvoorbeeld de bekostiging van ziekenhuizen veranderd zou moeten worden, dan kunnen de lessen die hier getrokken zijn meegenomen

21

REFLECTIES

worden in de vormgeving van nieuw beleid. Natuurlijk is dit geen dubbelblind onderzoek volgens de gouden standaard, maar dat is bij beleid vaak ook ondoenlijk; alle betrokkenen weten wie in de experimentele groep zit en welk experiment wordt gedaan. Toch levert dit zeer waardevolle inzichten op. Ook wil ik nog verwijzen naar experimenten die gedaan worden met Value Based Healthcare (VHBC). Met name in Amerika maar ook in Europa en Nederland worden experimenten gedaan om VBHC toe te passen. Aangezien de doelstellingen van VBHC zeer lovenswaardig zijn – betere zorg, betere gezondheid en lagere kosten – zijn dit heel belangrijke experimenten die ons zouden kunnen helpen de zorg op een andere manier vorm te geven. Veel van die experimenten worden ook gedegen geëvalueerd, wat bijdraagt aan het lerend vermogen en de noodzakelijke kennis.

Wat veel moeilijker lijkt, is om de ervaringen die opgedaan worden in deze experimenten stelselmatig te verankeren in de reguliere zorgverlening.

tussen middelen en doelen. Naarmate er meer kennis is van die relatie en er – bijvoorbeeld met experimenten – meer zicht is op hoe die relatie werkt, is het ook beter mogelijk om nieuw beleid vorm te geven. Het moet altijd van belang zijn om vooraf de te bereiken doelstellingen klip en klaar vast te leggen zodat een evaluatie achteraf ook kan vaststellen of, en zo ja in hoeverre die doelen bereikt zijn. Het opzetten van experimenten helpt ons om meer inzicht te krijgen in de gevolgen van beleid, ongewenste bijwerkingen en bij de invoering te nemen maatregelen. Daarnaast is het van belang om zoveel mogelijk zicht te krijgen op de oorzaak- en gevolgrelatie tussen de inzet van middelen en de beoogde doelen. Naarmate die relatie ‘harder’ is, zijn nut en noodzaak van beleid beter aan te tonen. Tot slot is het van belang om beleid regelmatig te evalueren. Dat betekent dus dat ook beleid onderworpen wordt aan een Plan, Do, Check, Act-cyclus.

Het placebo-effect Een voorbeeld van een gebrek aan evaluatie van beleid is de volgende constatering van de Algemene Rekenkamer in de Staat van de rijksverantwoording 2020 (pagina 40). ‘In de periode 1999-2021 deed de Algemene Rekenkamer regelmatig onderzoek naar fiscale regelingen.

Meestal concludeerden we dat de doelstellingen vaag zijn, de onderbouwing gebrekkig en het resultaat onduidelijk.

Toch wordt de vraag of een regeling nut heeft of beter kan worden afgeschaft zelden gesteld.’

Mogelijk dat wensdenken bij de totstandkoming maar ook het in stand houden van deze regelingen een belangrijke rol speelt.

Van medische experimenten is bekend dat ook de groep patiënten die een nepmiddel krijgt verbetering in de gezondheidstoestand kan ervaren. Dit wordt het placebo-effect genoemd. Al sinds de jaren 30 van de vorige eeuw is bekend dat dit effect ook optreedt bij sociaalpsychologische experimenten: het zogenaamde Hawthorne-effect. Dat komt er kort gezegd op neer dat individuen hun gedrag aanpassen vanuit de wetenschap dát ze geobserveerd worden en in een experiment zitten. Dit effect kan deels het succes van experimenten verklaren. Bijvoorbeeld bij Value Based Healthcare-projecten is vaak sprake van betrokken en enthousiaste deelnemers die graag ’de kar willen trekken’.

Wat kunnen we hiervan leren?

Als we kijken naar de vormgeving van nieuw beleid, dan is dus van belang voorafgaand aandacht te schenken aan de doelen die bereikt moeten worden, de middelen die daartoe ingezet worden en vooral de relatie

22

Dat neemt echter niet weg dat experimenten en evaluaties ons belangrijke nieuwe inzichten kunnen opleveren die omgezet kunnen worden in een betere kwaliteit beleid.

04 2021

TIPS & TOPS

De cijfers liegen er niet om: ongeveer 7% van de CO2-uitstoot in Nederland wordt veroorzaakt door de zorg, waarvan 40% voor rekening komt van de gebouwen.

Vanuit de Green Deal Zorg zijn veel zorgorganisaties al voortvarend aan de slag met verduurzamingsmaatregelen, met als volgende stap het opstellen van een routekaart voor de gehele portefeuille. Dat betekent per locatie inzicht in de geplande maatregelen, de verwachtte CO2-reductie en de benodigde investeringen.

Een eerste versie moet voor 20 september dit jaar ingediend worden: een grove schets die gaandeweg steeds meer detail zal vragen.

DE ROUTEKAART NAAR

DUURZAME ZORGGEBOUWEN Philip Blaauw INNAX Gebouw & Omgeving

Stappenplan routekaart De uitwerking van de routekaart naar 2030 (55% CO2-reductie) en 2050 (100%) is een groeiproces en kent een aantal tussenstappen. Dat kan er als volgt uitzien:

De routekaart is van toepassing op alle eigendomen huurpanden en is altijd dynamisch vanwege veranderingen in de portefeuille. De gebouweigenaar is verantwoordelijk voor de investering in grootschalige verduurzamingsmaatregelen.

• September 2021: indienen eerste versie routekaart bij Expertisecentrum Verduurzaming Zorg • Eind 2021 / begin 2022: gedetailleerde routekaart 2030 voor 3-5 gebouwen • Juli 2022: routekaart 2030 voor alle kerngebouwen met concrete maatregelen per gebouw • Nader te bepalen: integratie routekaart met het meerjarenonderhoudsplan waarmee alle investeringen per gebouw in de tijd staan

Succes betekent: klein beginnen met een routekaart voor enkele gebouwen en de focus leggen op 2030 met concrete maatregelen.

Tips voor een succesvolle aanpak Vanuit de werkgroep zorg van de Dutch Green Building Council (DGBC) hebben we door een aantal pilots al de nodige ervaring opgedaan met het opstellen van routekaarten. Graag deel ik enkele inzichten die jullie organisatie op weg kunnen helpen met een succesvolle aanpak:

Bestuurders zijn nu (nog) beperkt of niet betrokken bij de routekaart, dit is hoognodig gezien de belangen die spelen.

Om de doelen te halen is het nodig om over te stappen van onderhoud-denken naar verbeter-denken.

Neem grote renovatie- en verduurzamingsinvesteringen (zoals zonnepanelen) in het totaalplan mee.

De overheid komt dit jaar met een consultatie over de ‘Parijsnorm’ 2030 en 2050, de DGBC-normen (160 en 80 kWh/m² voor een zorggebouw) worden nu veel gebruikt.

Voor zorginstellingen met maximaal 10 gebouwen in eigendom is er een subsidieregeling voor ondersteuning: het ontzorgingsprogramma maatschappelijk vastgoed.

04 2021

23

RECHT IN HET FIZIER

Vijf belangrijke vragen en antwoorden op een rij

Experiment bekostiging wijkverpleging 2022 Van 2022 tot 2027 zal stapsgewijs worden toegewerkt naar een nieuwe bekostiging. Het voornemen is dat de bekostiging dan niet langer op basis van alleen het soort prestaties (verpleging of verzorging) plaatsvindt, maar ook aan de hand van zogenaamde ‘cliëntprofielen’. Ook bestaat de wens op basis van een vaste vergoeding voor een langere periode te werken in plaats van een vergoeding per uur. Voor gecontracteerde zorgaanbieders is het per 2022 al mogelijk te experimenteren met de nieuwe bekostiging. Daarvoor zijn recent een nieuwe beleidsregel en een nieuwe regeling verpleging en verzorging door de NZa gepubliceerd. De reguliere bekostigingsvorm blijft overigens – in ieder geval voorlopig – ook bestaan. In dit artikel gaan wij nader in op het experiment en de wijze van bekostiging en beantwoorden wij de vijf belangrijkste vragen.

Hoe zijn de cliëntprofielen tot stand gekomen?

Bij de ontwikkeling van de nieuwe bekostiging was het doel om een aantal cliëntprofielen vast te stellen. Er is geprobeerd om met een beperkt aantal cliëntkenmerken te voorspellen hoeveel zorg een cliënt in een bepaalde periode nodig zal hebben, om zo een bekostiging te ontwikkelen die is ingedeeld op basis van een type cliënt. Er zijn in 2019 door 351 verpleegkundigen 5500 vragenlijsten ingevuld. Op basis van de uitkomsten van die vragenlijsten heeft de NZa vastgesteld dat een onderscheid gemaakt kan worden tussen 10 verschillende cliëntprofielen. De wens is om dit onderscheid uit te diepen en hier ook een concreet tarief aan te koppelen.

Per 2022 gaat het voor de deelnemers van het experiment om het registreren van de cliëntprofielen. Het cliëntprofiel wordt nog niet meegestuurd met de declaratie; er wordt in 2022 binnen het experiment gedeclareerd op basis van een aantal tijdelijk beschikbare integrale tarieven voor verpleging en verzorging die niet gekoppeld zijn aan een cliëntprofiel. In de overeenkomst met de zorgverzekeraar zal naar verwachting een en ander zijn opgenomen over het uitwisselen van de data rondom de cliëntprofielen.

Later (waarschijnlijk na een jaar, in 2023) wordt het cliëntprofiel daadwerkelijk toegevoegd aan de declaratie. Op die manier zou inzicht moeten ontstaan aan welke typen cliënten zorg is geleverd tegen welke kosten.

Hoe worden cliënten ingedeeld?

Om een cliënt in een profiel in te delen, is het de bedoeling dat voorafgaand aan de zorg een aantal vragen wordt beantwoord over specifieke cliëntkenmerken, zoals verwacht verloop, continentie, kleden en medicatiegebruik. Bij elke vraag zijn er meerdere antwoordopties. De antwoorden op de vragenlijst volgen een bepaalde beslisboom, waaruit een cliëntprofiel rolt. De wijkverpleegkundige dient de vragenlijst in te vullen.

De NZa merkt daarbij op dat het slechts een paar minuten werk zou zijn, wat in verhouding zou staan tot wat de antwoorden opleveren. Hoe wijkverpleegkundigen dat in de praktijk ervaren, zal de komende jaren moeten blijken. De vragenlijst vervangt de reguliere indicatiestelling niet, maar komt daar bovenop.

24

Pas in de fase dáárna zullen zorgaanbieders en verzekeraars de informatie kunnen gebruiken om daadwerkelijk tot tarieven te komen voor een integrale prestatie bij een specifiek cliëntprofiel.

Let wel: voor zorgaanbieders die deelnemen aan het experiment is het per 2024 niet meer mogelijk integrale tarieven te declareren zonder dat er cliëntprofielen worden geregistreerd en gedeclareerd. Als de zorgaanbieder zonder cliëntprofielen wil werken, dan moet hij gebruik maken van de reguliere bekostiging en staan de integrale prestaties uit het experiment niet meer tot zijn beschikking.

Wat houdt het experiment in?

Ben ik verplicht om deel te nemen aan het experiment?

Per 2022 bestaat de eerste mogelijkheid om te experimenteren met cliëntprofielen, althans voor zover daar met de zorgverzekeraar voor gecontracteerd is. Dat gaat stapsgewijs.

Nee, deelname aan het experiment is niet verplicht.

Zorgverzekeraars kunnen zorgaanbieders niet dwingen tot deelname. Het starten met declareren en contracteren op basis van cliëntprofielen is altijd op basis van

04 2021

RECHT IN HET FIZIER

De beslisboom: Antw 1-3

Antw 4

Verwachte verloop

Antw 2-3

Kleden

Antw 1-2

Wassen/douchen

Continentie

Antw 1

Antw 1

Medicatiegebruik

Antw 3

Medicatiegebruik

Antw 3 Verwachte verloop Antw 1

Continentie

Antw 2-3

Antw 1-2

Continentie

Antw 1

Profiel 1

Antw 1

Antw 2-4

Antw 2-3

Profiel 2

Profiel 3

Antw 1-3

Antw 4

Antw 2-4

Profiel 4

Profiel 5

Profiel 6

Profiel 7

Profiel 8

Profiel 9

Profiel 10

Bron: NZa een gezamenlijke afspraak tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Voor zorgaanbieders die deelnemen aan het experiment is het raadzaam dat zij deze contractuele afspraken goed (laten) nagaan wat betreft de haalbaarheid van de werkwijze en eventuele (extra) risico’s voor de deelnemende zorgaanbieder.

Komen alleen grote aanbieders in aanmerking om deel te nemen aan het experiment?

Met de pilot die in 2021-2022 loopt doen zes grote aanbieders mee. Maar het bredere experiment is volgens de NZa uitdrukkelijk ook bedoeld voor kleinere en gespecialiseerde aanbieders. De uitkomsten van het experiment moeten de komende jaren uiteraard ook representatief zijn voor deze groep zorgaanbieders. Dat zal betekenen dat ook kleine en middelgrote aanbieders in aanmerking komen voor deelname aan het experiment.

Wordt vervolgd Hoe de definitieve bekostiging er per 2027 concreet uit gaat zien en welke rol cliëntprofielen daarin spelen is

04 2021

nog niet uitgekristalliseerd. Groepen gecontracteerde aanbieders kunnen daar in 2022 gefaseerd mee aan de slag.

Als er de wens bestaat deel te nemen aan het experiment, is het raadzaam om daarover contact te leggen met de zorgverzekeraar. In het inkoopbeleid van de verzekeraar staat veelal opgenomen hoe de verzekeraar met het experiment omgaat. In het inkoopbeleid voor 2022 is die informatie in het inkoopbeleid overigens nog vrij summier.

Bij een nieuwe bekostiging rijzen ook vragen. Hoe zal worden omgegaan met niet-gecontracteerde aanbieders, op het moment dat de nieuwe bekostiging definitief wordt? Levert de nieuwe bekostiging geen of niet te veel administratieve lasten op? En zorgt de nieuwe bekostiging – of de deelname aan het experiment – voor (extra) risico’s voor de zorgaanbieder?

De komende jaren zullen de antwoorden op deze vragen waarschijnlijk meer en meer duidelijk worden.

Lex Geerts, Eldermans|Geerts advocaten in de zorg

25

FISCALITEITEN

Nieuwe duidelijkheid over btw-positie toezichthouders De afgelopen vijftien jaar zijn de btw-regels ten aanzien van de beloningen aan leden van de raad van commissarissen of de raad van toezicht diverse malen gewijzigd. Tot niet lang geleden dachten we dat toezichthouders als ondernemer btw verschuldigd waren. De btw-positie van toezichthouders is recent echter in een nieuw daglicht komen te staan.

In dit artikel geven wij een compilatie van de ontwikkelingen en beschrijven de gevolgen van deze nieuwe duidelijkheid.

Verleden in een notendop Tot 1 januari 2013 konden toezichthouders een beroep doen op een goedkeurend besluit van de staatssecretaris van Financiën. Deze goedkeuring hield in dat iemand die maximaal vier toezichthoudende functies bekleedde, buiten de btw-heffing kon blijven. Dit besluit werd als gevolg van een inbreukprocedure door de Europese Commissie tegen Nederland ingetrokken per 1 juli 2012, met een overgangsperiode van zes maanden. Als gevolg hiervan handelden toezichthouders vanaf 1 januari 2013 in de praktijk meestal als btwondernemer, ook al bij één toezichthoudende functie.

De toezichthouders stuurden facturen met btw aan de organisatie waarop toezicht werd gehouden, of lieten deze facturen namens hen opstellen door de organisatie zelf (selfbilling). De toezichthouders konden de btw in aftrek brengen op kosten en investeringen die ze gebruikten voor hun toezichthoudende functie.

Nieuwe jurisprudentie Op 13 juni 2019 heeft het Europese Hof van Justitie in de zaak ‘IO’ beslist dat de commissaris in die zaak niet als btw-ondernemer kwalificeert. Het Hof oordeelt dat de commissaris niet de benodigde zelfstandigheid bezit om als btw-ondernemer te kwalificeren. Een reactie van de Nederlandse Belastingdienst of het ministerie van Financiën op deze uitspraak bleef uit, waardoor de btw-positie van toezichthouders in Nederland onzeker bleef. Het was de vraag of uit de uitspraak van het Hof moest worden afgeleid dat alle toezichthouders per definitie geen btw-ondernemer meer zijn. Handelde een toezichthouder onder volledig vergelijkbare omstandigheden, dan was de uitspraak zonder meer van toepassing. Maar wat als de omstandigheden (iets) afweken?

De overwegingen in de zaak IO en de latere vervolguitspraak van de Hoge Raad boden dan handvatten om de btw-positie van een toezichthouder in te kunnen schatten. Er zat vervolgens voor een toezichthouder weinig anders op dan zijn/haar individueel geval aan de Belas-

26

tingdienst voor te leggen om duidelijkheid te verkrijgen.

Ook voor de organisaties is het van belang om duidelijkheid te verkrijgen over de btw-positie van de leden van hun toezichthoudende orgaan. Een organisatie die geen of slechts beperkt recht op aftrek heeft, is er bij gebaat als de toezichthouders geen btw meer hoeven te berekenen. Ook voor een organisatie die wel volledig recht op aftrek heeft, is het van belang. Als namelijk blijkt dat de toezichthouder onterecht btw in rekening heeft gebracht, dan kan die btw niet in aftrek worden gebracht. Kortom, duidelijkheid was nodig om te voorkomen dat de btw een extra kostenpost vormt.

Besluiten bieden eindelijk duidelijkheid Om aan deze onduidelijkheid een einde te maken, heeft de staatssecretaris van Financiën in het besluit van 28 april 2021 nieuw beleid beschreven over de btw-positie van toezichthouders en leden van diverse commissies.

Omdat ook dat besluit nog een aantal vragen open liet, heeft de staatssecretaris op 28 juli 2021 nog een verduidelijking gegeven. Beide besluiten werken terug tot 13 juni 2019 (datum uitspraak in de zaak IO).

Kortgezegd concludeert de staatssecretaris dat een toezichthouder onder de volgende voorwaarden niet kwalificeert als btw-ondernemer, omdat de toezichthouder niet zelfstandig een economische activiteit uitoefent: 1. De toezichthouder verricht de werkzaamheden op persoonlijke titel. Hiermee wordt bedoeld dat de natuurlijke persoon persoonlijk wordt benoemd voor de functie.

2. Uit de statuten en reglementen moet blijken dat de werkzaamheden worden verricht op naam van en onder verantwoordelijkheid van het toezichthoudende orgaan (de RvC of RvT). Een toezichthouder mag daarbij geen individuele verantwoordelijkheid of

04 2021

FISCALITEITEN

aansprakelijkheid dragen. Dit is het geval als het statutair toezichthoudend orgaan als zodanig en als geheel tot taak heeft om toezicht te houden op het beleid van het bestuur en de algemene gang van zaken bij de rechtspersonen.

Daarbij maakt het geen verschil of de toezichthouder: • de betaling voor de werkzaamheden via een BV/ personal holding laat lopen (ook dan is sprake van werkzaamheden op persoonlijke titel); • meerdere toezichthoudende functies vervult; • om andere redenen al btw-ondernemer is.

Het besluit gaat daarnaast ook nog in op de positie van leden van bezwaaradviescommissies en adviescolleges met een wettelijke taak, toetsingscommissies, geschillencommissies en vergelijkbare commissies. Ook bij dergelijke leden kan zelfstandigheid ontbreken waardoor geen sprake is van ondernemerschap voor de btw.

Hoe nu verder?

Dit besluit geeft meer zekerheid bij het beoordelen van het btw-ondernemerschap van een toezichthouder. Veruit de meeste toezichthouders kwalificeren niet als btwondernemer. Slechts in uitzonderlijke gevallen zal nog sprake zijn van ondernemerschap. Dat betekent dat de toezichthouders geen btw meer hoeven te berekenen over de vergoeding voor de toezichthoudende functies.

De staatssecretaris onderkent de onzekerheid over het verleden. Hij keurt daarom goed dat een toezichthouder die in de periode 13 juni 2019 tot en met 6 mei 2021 (datum waarop het besluit van 28 april is gepubliceerd) btw heeft berekend over zijn vergoeding, geacht wordt de toezichthoudende werkzaamheden als btwondernemer te hebben verricht. Dat betekent dat de toezichthouder de gefactureerde btw niet hoeft te corrigeren en de organisatie de aftrek van die btw in stand kan laten. Ook hoeft de toezichthouder de door hem/ haar zelf tot 7 mei 2021 in aftrek gebrachte btw niet te corrigeren, zelfs niet als het gaat om investeringsgoederen (waarvoor normaal gesproken een herzieningstermijn geldt).

aan zitten een aantal voorwaarden. Neem daarvoor dus altijd contact op met uw adviseur. Een correctie van de btw over het verleden zou in beginsel ook gevolgen hebben voor het recht op aftrek van voorbelasting door de toezichthouder zelf. De staatssecretaris geeft in het besluit van 28 juli 2021 echter aan dat ook bij een correctie van de gefactureerde btw vanaf 13 juni 2019, de toezichthouder de door hem/haar eventueel genoten aftrek niet hoeft te corrigeren. Een zeer welkome goedkeuring dus die het belangrijkste bezwaar bij een correctie over het verleden wegneemt.

Voor de volledigheid merken wij op dat een toezichthouder uiteraard nog wel voor andere activiteiten als btw-ondernemer kan (blijven) kwalificeren. Denk aan beroeps- of bedrijfsuitoefening, of voor de exploitatie van zonnepanelen, vastgoed, garageboxen en dergelijke. Daarnaast staat de beoordeling van het btw-ondernemerschap volledig los van een eventuele opting-in voor de loonheffingen.

Conclusie De toezichthouder mág de in de periode 13 juni 2019 tot en met 6 mei 2021 in rekening gebrachte btw wel corrigeren. Dat is met name (vanuit maatschappelijk oogpunt) wenselijk als de organisatie de door de toezichthouder berekende btw niet of beperkt in aftrek kan brengen. Toezichthouders die de gefactureerde btw willen corrigeren, moeten daarvoor schriftelijk een teruggaafverzoek indienen bij de Belastingdienst. Daar-

04 2021

Na enkele jaren van ogenschijnlijke zekerheid over de btw-positie van toezichthouders zorgde het Europese Hof van justitie op 13 juni 2019 voor de nodige onzekerheid. Inmiddels kan aan de hand van duidelijke handvatten het btw-ondernemerschap van toezichthouders worden beoordeeld. In de praktijk zullen de meeste toezichthouders in ieder geval vanaf 7 mei 2021 daardoor niet langer kwalificeren als btw-ondernemer.

Matthijs van Ooij, & Nika Stegeman, BDO Branchegroep Zorg

27

AD VERBUM

Het zorgstelsel ontrafeld Knelpunten in de zorg in beeld

H

et zorgstelsel ontrafeld is een nuttig boek dat een goed beeld schetst van de oorsprong, de ontwikkeling en de gegroeide knelpunten van het Nederlandse zorgstelsel. Bouwmans, in zijn werk nauw betrokken in de wereld van de politiek (PSP/Groenlinks), Vakbeweging (FNV) en zorgverzekeraars (Zorgkantoor Agis, ZN), doet dat in korte en krachtige hoofdstukken. Deze zijn in de marge op innovatieve wijze voorzien van QR-codes, die in plaats van voetnoten een link vormen met de achterliggende bronnen. Dat geeft de mogelijkheid om, naast bijvoorbeeld beleidsrapporten, ook een link te geven naar video’s en andere media, tot aan een gedeeltelijke aflevering van het programma van Arjan Lubach toe!

Maar je moet wel over een smartphone of tablet beschikken, anders ben je wel erg onthand.

De ontstaansgeschiedenis van ons zorgstelsel is boeiend beschreven met soms verrassende ontwikkelingen. Zo hebben we het aan de Duitse bezetter te danken dat een wirwar van meer dan 600 kleine particuliere en coöperatieve ziekenfondsen werd omgevormd tot de een stelsel van een beperkt aantal verplichte regionale ziekenfondsen, de basis van de Ziekenfondswet.

Maar al snel richt hij zich op ons huidige stelsel en de bijzondere aspecten die daar een rol in spelen. Zo legt hij heel helder uit hoe onder de huidige Zorgverzekeringswet het vereveningsmechanisme tussen de verzekeraars werkt, maar ook hoe Vektis een schatkamer aan gegevens is of kan zijn.

Reinald van der Meer

28

Hij schrijft heel enthousiast. Dat te meer omdat hij heel duidelijke opvattingen over heeft welke knelpunten er in het huidige zorglandschap zijn. Hoewel hij alle terreinen ervan in zijn boek betrekt, richt hij zich naarmate het boek vordert vooral op de eerste lijn, de wijk, de huisartsenzorg en de door hem daarbij gewenste beweging naar wijkgerichte aanpak. Niet met een netwerkaanpak met een veelheid aan autonome professionals met hun eigen bedrijfje, maar met de vorming van echte wijkcentra met alle benodigde disciplines bij elkaar, het liefst in één organisatie. Daar moeten het zorgdomein en sociaal domein dan wel intensief samenwerken, vooral omdat daar winst te halen is in

het voorkomen van gezondheidsklachten die voor een belangrijk deel een sociaal-maatschappelijke oorzaak hebben. De preventie-activiteiten van gemeenten en zorgverzekeraars moeten dan goed op elkaar aan gaan sluiten en een grotere plaats in het beschikbare macrobudget krijgen. Ook kunnen veel meer zorgactiviteiten van het ziekenhuis naar de eerste lijn (de juiste zorg op de juiste plaats). Hij pleit bij de financiering van de eerstelijnszorg om daar, naar voorbeeld van het vereveningsmechanisme tussen verzekeraars, over te gaan op een vorm van zorgzwaartebekostiging.

Het boek heeft nog meer te bieden, maar dat wordt soms wel wat versluierd door de soms verspringende invalshoek die Bouwmans vanuit zijn gedrevenheid hanteert. Dat neemt niet weg dat het écht een prima werk is om zich op de ontwikkeling en de knelpunten in de zorg te oriënteren. Zowel voor de financial als andere professionals in de zorgsector en daarbuiten.

UITGEVERIJ BOHN STAFLEU VAN LOGHUM ISBN 9789036826761 TAAL NEDERLANDS DRUK 1 PRIJS € 26,94 VERSCHIJNINGSDATUM APRIL 2021 SCHRIJVERS MARTIEN BOUWMANS

04 2021

AD VERBUM

DE RACE OM HET CORONAVACCIN Toen iedereen nog dacht dat het allemaal wel meeviel met corona, werkten vaccinmakers al maandenlang aan een nieuw vaccin. Daarbij wisten zij het bestaande ontwikkelrecord voor een werkend vaccin met een factor vijf te verpulveren.

Laverend tussen verwondering, bewondering én ontzetting vertelt De race om het coronavaccin het opmerkelijke verhaal van vaccinmakers die erin slaagden om tegen alle verwachtingen in pijlsnel een werkend vaccin te ontwikkelen. Maar ook over de vertragende bureaucratie rondom het daadwerkelijk vaccineren.

Dit boek sleept je mee in de woelige wereld van wetenschap, politieke belangen, commerciële motieven

04 2021

en persoonlijke emoties. Het laat zien waartoe mensen in staat zijn als het gevoel van urgentie groot is en traditionele belemmeringen niet langer gelden. Het vertelt ook hoe arrogantie, tegengestelde belangen en gebrek aan regie het tegenovergestelde veroorzaken.

Daarnaast geeft dit boek inzicht in wat een virus precies is, hoe een vaccin werkt en ontwikkeld wordt en welke belangen er meespelen. Een must-read voor iedereen die de achtergronden wil weten van de strijd tegen de coronapandemie.

UITGEVERIJ S2 UITGEVERS ISBN 9789492528728 TAAL NEDERLANDS DRUK 1 PRIJS € 20 VERSCHIJNINGSDATUM JUNI 2021 SCHRIJVERS HANS VAN DER LOO

WAAROM ZOU IK JE MOETEN VERTROUWEN?

EEN LAND WAAROVER IS NAGEDACHT

Een soepele samenwerking is het ideaal van iedere organisatie, maar de praktijk is weerbarstiger. Er zijn tenslotte voortdurend complexe problemen die opgelost moeten worden. Veel leiders reageren dan impulsief: ze vluchten of ze vechten. In toenemende mate zien we leiders die de oplossing kiezen die daar precies tussenin ligt: ze creëren vertrouwen. Aan de hand van persoonlijke ervaringen in het hart van een groot aantal vooraanstaande organisaties laten de auteurs van dit boek zien wat vertrouwen in een zakelijke context nu werkelijk waard is. Wat vertrouwen kan toevoegen aan innovatieve teams.

Hoe je een gesprek met een ander kunt voeren om vertrouwen te bouwen. Hoe talent tot bloei komt. Zonder vertrouwen blijven problemen vaak onopgelost. Vertrouwen leidt tot een betere samenleving, een succesvollere organisatie en gelukkiger werknemers.

Waarom ziet Nederland eruit zoals het eruitziet? Dat is voor een groot deel te danken aan de fantasie van architecten en stedenbouwers. En wat in de afgelopen eeuw steeds belangrijker werd, is de rol van de ruimtelijke ordening, van de lokale politiek tot het landsbestuur. Planning is politiek.

In de twintigste eeuw bouwde ambtelijk Nederland een ‘ordeningsstaat’ op. Het uiterlijk van Nederland – van groeikern tot bufferzone, van Bijlmermeer tot Vinexwijk – is er blijvend door beïnvloed. Hoe kwamen de wijken tot stand? Wat was de rol van ontwerpers, ambtenaren en bestuurders? Daarover gaat Een land waarover is nagedacht, in tal van anekdotes. Die ordeningsstaat was in zijn beste dagen een geoliede organisatie die met vaste hand de regie voerde. Dit boek is een pleidooi om dat unieke systeem van planning en ontwerp niet verloren te laten gaan.

UITGEVERIJ UITGEVERIJ BRANDT ISBN 9789493095625 TAAL NEDERLANDS DRUK 1 PRIJS € 25 VERSCHIJNINGSDATUM MAART 2021 SCHRIJVERS MAIKEL BATELAAN

UITGEVERIJ UITGEVER DE GEUS ISBN 9789044544299 TAAL NEDERLANDS DRUK 1 PRIJS € 22,50 VERSCHIJNINGSDATUM MEI 2021 SCHRIJVERS HAN LÖRZING

29

EEN PAND MET EEN VERHAAL

Het Oogziekenhuis Rotterdam

ZIEKENHUIS ALS ITALIAANS PALAZZO Toen Het Oogziekenhuis aan de Schiedamse Vest in Rotterdam in 1948 in gebruik werd genomen kopte de plaatselijke krant: “Het Oogziekenhuis ziet er uit als een Italiaans palazzo”. En zo ziet het ziekenhuis er vandaag de dag – zelfs na een grote renovatie in 2005 – nog steeds uit.

Bombardement op Rotterdam Na het grote bombardement op 14 mei 1940 was de binnenstad van Rotterdam bijna volledig verwoest. Van het bestaande oogziekenhuis was zo goed als niets over.

Met de materialen die uit de puinhopen gered konden worden, werd een tijdelijk noodziekenhuis ingericht.

Ruim een half jaar later kreeg architect Ad van der Steur (1893-1953) de opdracht om een nieuw ziekenhuis te ontwerpen aan de Schiedamse Vest. Ondanks een tekort aan bouwmaterialen werd in juli 1942 de eerste paal geslagen en in 1943 was de kelderverdieping klaar. Op last van de Duitse bezetter werd de bouw hierna gestaakt. In 1945 werd de bouw echter hervat en eind december 1948 kon het gebouw in gebruik worden genomen.

Vooruitstrevend ontwerp Het is niet duidelijk wat de inspiratiebronnen voor het ontwerp waren van Van der Steur. Eerdere ontwerpen

van zijn hand lieten verschillende bouwstijlen zien; een groot aantal middelbare schoolgebouwen in Rotterdam-Zuid hebben een aan Dudok verwante stijl, museum Boijmans van Beuningen heeft een op Scandinavië geïnspireerd ontwerp en het bekende pand van Erasmiaans Gymnasium heeft een klassieke uitstraling.

Bij de opzet van het gebouw, dat als eerste in een volledig verwoeste omgeving werd gebouwd, is rekening gehouden met de toekomstige omringende bebouwing.

Het Oogziekenhuis vormde een vooruitgeschoven punt van de nieuw te bouwen stad. De Schiedamse Vestzijde is hoog om aan te sluiten op de hoge gebouwen in de omgeving en het lagere L-vormige deel sloot aan op de toekomstige bebouwing van de Baan. Voor de Waalse kerk kwam een plantsoen, zodat dit gebouw in zijn waarde werd gelaten. Het lagere deel bevatte ziekenzalen aan het plantsoen en kantoorruimtes. De bouwdelen vormen een hoefijzervorm en omsloten een binnenterrein.

Het atrium is licht gebogen en heeft de vorm van een oog

30

04 2021

EEN PAND MET EEN VERHAAL

Het gebouw heeft een betonskelet, maar deze is vrijwel volledig weggewerkt achter de bakstenen gevel met diverse decoraties. De voorgevel en de ingangspartij met karakteristieke bakstenen balkons, rustend op tongewelven, vormen een belangrijk element. Bovenin de voorgevel is baksteen in vlechtwerk toegepast. Op het torentje bij de entree en op de balkons vinden we smeedwerk van de Rotterdamse kunstsmid Carl Gellings (18921959). Het smeedwerk symboliseert de betekenis van het werk in Het Oogziekenhuis: ‘De zon, die daar oprijst achter de wolken, vertelt van het licht dat de medische hulp aan de patiënten tracht terug te schenken.’

Renovatie 2001-2005 Waar veel oude ziekenhuizen na een aantal jaar worden gesloopt, werd voor Het Oogziekenhuis in 2005 voor grote renovatie gekozen. Het exterieur werd gerestaureerd en stukken gevel en betonelementen werden vervangen. Door de binnenplaats te overkappen is centraal in het gebouw een atrium gecreëerd. Het oorspronkelijke glas-in-lood aan de zijkant van het gebouw, is verplaatst naar de ramen op de derde verdieping, die uitkijken op het atrium. Het atrium is licht gebogen en heeft de vorm van een oog, dat je ziet als je van boven naar beneden kijkt. Joost Koldeweij van Duintjer Architecten heeft het interieur hiermee zo licht mogelijk gemaakt.

Nieuwe bestemming Ondanks deze ingrijpende verbouwing voldoet het gebouw niet meer aan de eisen van de moderne tijd en de alsmaar groeiende patiëntenpopulatie. Het ziekenhuis onderzoekt daarom de mogelijkheden voor hetzij een vernieuwbouw op de bestaande locatie hetzij nieuwbouw op een andere locatie. Vooruitlopend hierop worden inspraakavonden met de buurt gehouden voor een andere bestemming van dit prachtige pand.

COLOFON Fizier is het tijdschrift voor zorgfinancials, dat wordt uitgegeven door Fizi, netwerk zorgfinancials.

Vormgeving colorscan bv

Communicatiecommissie John Bierings, internal audit, treasury, tax-control Koraal Pim Diepstraten (voorzitter), adviseur Finance Ideas Reinald van der Meer, directiesecretaris GGZ NoordHolland Noord Gerrit Poortman, accountmanager SDB Groep Simone Verhulst, business controller, Pluryn Bernard de Vries Robles, interim financial De Vries Robles Management Consultancy Maarten-Jan de Wit, project consultant, Public Search

Drukwerk Zalsman Groningen B.V. Fizier wordt CO2 neutraal geprint en verzonden in duurzaam bio-folie

(Eind)redactie en bladmanagement Petra de Lange, Fizi Aanleveren artikel of reageren op een geplaatst artikel: redactie@fizizorgfinancials.nl

Abonneren Fizier verschijnt vijf keer per jaar.

Dit tijdschrift van Fizi wordt verspreid onder leden, partners en relaties van Fizi.

Daarnaast kunnen niet-leden zich op Fizier abonneren. Een jaarabonnement op Fizier kost € 58,30 excl. btw per kalenderjaar en kan worden aangevraagd via www.fizizorgfinancials.nl.

Verenigingsbureau Fizi Overcingellaan 19, 9401 LA Assen 088 2343630, info@fizizorgfinancials.nl www.fizizorgfinancials.nl Partners AAG, AFAS, AON, BDO, Berenschot, Eldermans|Geerts, Finance Ideas, gzicht, Infent, Innax, Oldenburg Bonsèl, Public Search, Qconcepts, Q-Consult Zorg, Quoratio, Rabobank Zorg, Verstegen Accountants en Zorgsubsidiekalender

04 2021

Adverteren Voor informatie en aanleveren van advertentiemateriaal: Petra de Lange, 088 2343630, redactie@fizizorgfinancials.nl

©

2021, Fizi ISSN 2588 – 8722

31

Aandacht voor vitaliteit en inzetbaarheid van medewerkers: wat levert het op?

Zorg ook voor uw personeel Wanneer u in deze krappe arbeidsmarkt beschikt over goed personeel, wilt u uw medewerkers zo lang mogelijk inzetbaar houden. Door de hoge werkdruk en de grote fysieke belasting is dat binnen de gehele zorgsector een flinke uitdaging. Zorgt u er als werkgever voor dat werknemers gezond en vitaal blijven?

Vitaliteit betekent voor iedere medewerker iets anders en verdient een individuele aanpak.

(HQ EHWURNNHQ YLWDOH HQ EOĪH PHGHZHUNHU VFRRUW EHWHU RS LQ]HWEDDUKHLG 2RN KHW ]LHNWHYHU]XLP LV ODJHU EĪ YLWDOH PHGHZHUNHUV 7HYHQV RQGHUVFKHLGW X ]LFK ELQQHQ GH PDUNW GRRU WH LQYHVWHUHQ LQ KHW ZHO]ĪQ HQ YLWDOLWHLW YDQ PHGHZHUNHUV ZDW X HHQ YRRUVSURQJ JHHIW LQ VWUĪG RP JRHG SHUVRQHHO 9LWDOLWHLW LV PHHU GDQ DOOHHQ DDQGDFKW YRRU OLFKDPHOĪNH JH]RQGKHLG +HW LV EHNHQG GDW īQDQFLÚOH PHQWDOH HQ VRFLDOH JH]RQGKHLG PDDU RRN SURIHVVLRQHOH JURHL QHW ]R EHODQJUĪN ]ĪQ 'RRU LQ DO GH]H IDFWRUHQ WH LQYHVWHUHQ NXQQHQ ZHUNJHYHUV KHW ZHO]ĪQ HQ GH JH]RQGKHLG YDQ KXQ PHGHZHUNHUV EHYRUGHUHQ HQ GH LQ]HWEDDUKHLG YHUJURWHQ %RYHQGLHQ ]R EOĪNW XLW RQGHU]RHN ZRUGW PHW LQYHVWHUHQ LQ YLWDOLWHLW GH SURGXFWLYLWHLW YHUKRRJG 'LW YUDDJW ZHO HHQ FRQVLVWHQWH DDQSDN RS PHGHZHUNHUV QLYHDX

Hoe ziet de toekomst er uit?

2P RRN LQ GH WRHNRPVW LQ WH NXQQHQ VSHOHQ RS GH ]RUJEHKRHIWH HQ GH NZDOLWHLW YDQ GH 1HGHUODQGVH JH]RQGKHLGV ]RUJ WH EHKRXGHQ LV KHW UDDG]DDP WH RQGHU]RHNHQ ZDDU XZ WRHNRPVWLJH SHUVRQHHO EHKRHIWH DDQ KHHIW 6WHO X]HOI GH YUDDJ KRH XZ LQVWHOOLQJ HU RYHU HHQ SDDU MDDU XLW]LHW :DW GRHW X QX DO HQ ZDW ]RX X NXQQHQ GRHQ RP WHJHQ GLH WĪG RYHU GH MXLVWH PHQVHQ WH EHVFKLNNHQ" :Ī KHOSHQ X JUDDJ PHW DGYLHV URQGRP SHUVRQHHO YLWDOLWHLW HQ GXXU]DPH LQ]HWEDDUKHLG

$RQ QO JH]RQGKHLGV]RUJ