Fizier 2022-1

NR 01 FEBRUARI 2022

THEMANUMMER

Samenwerken

BART BROERS

Mededingingsregels staan betere zorg niet in de weg

KORAAL & PLURYN

Samenwerken is mooi en noodzakelijk, maar ook heel ingewikkeld

ZORGVASTGOED

Hoe op marktwaarde taxeren?

finance professionals in de publiek sector

h e t g a at e r n i e t o m d at j e e e n g at v u lt m a a r d at j e e e n i n d r u k a c h t e r l a at

daniel griffioen: j o e y va n ta m e l e n : rol and fa lke: wilco kosters:

06 06 06 06

81 28 41 34

95 23 36 94

info@publicsearch.nl

37 92 71 36

94 65 29 93

COLUMN

Personeelstekort

W Jorrit Wigchert, voorzitter Fizi

ie nu op zoek is naar gekwalificeerd personeel zou eigenlijk recht moeten hebben op een Wlz-indicatie; je wordt er gek van en krijgt last van slapeloze nachten. De tekorten zijn in alle sectoren groot, maar in de zorg is het gezien de omstandigheden des te nijpender. Waar in de profitsector mensen gaan werken voor de hoogste bieder houden we in de zorg vast aan de cao’s waar je – grofweg voor dezelfde functie en verantwoordelijkheden – bij aanbieder A en B hetzelfde salaris krijgt. Dat is eigenlijk maar goed ook, want anders loop je het risico van een rondreizend zorgleger van ‘huurlingen’ die werken voor de hoogste bieder. Een beetje waar je nu al tegen aanloopt met personeel niet in loondienst (PNIL). De consequentie is dat daar realistisch gezien niemand echt beter van wordt en de zorg vooral duurder.

Hoe is deze situatie ontstaan? Is het salaris in de zorg dan te laag? Zijn er te weinig opleidingsplekken? Het is verleidelijk om – als op een verjaardagsfeestje – boute uitspraken te doen. Het is een complexe materie. Je zou kunnen zeggen dat de markt onvoldoende in staat is om de vraag naar en het aanbod van personeel in balans te houden. Oftewel meer betalen aan zorgpersoneel zorgt voor meer zorgpersoneel. Ho wacht, dat zou een uitspraak op een verjaardagsfeestje kunnen zijn! Want als er meer mensen kiezen voor een beroep in de zorg, wat gebeurt er dan in andere sectoren waar ook te weinig personeel is? Hebben we dan wel genoeg docenten in het (basis)onderwijs om alle talenten in de dop op te leiden tot zorgprofessional?

Stel je voor dat we vanaf morgen alle salarissen in de zorg met 11% verhogen. Dat is het equivalent van 4 uur meer werken. Ofwel: je gaat 4 uur minder werken en je inkomen blijft gelijk. Ik vraag mij of in een sector waar de werkdruk de witte klompen uitloopt, de gemiddelde zorgprofessional – die zich de keuze kan veroorloven – dan niet voor zijn of haar gezin en gezondheid kiest. Dat brengt ons op een heel belangrijk onderbelicht punt. Het salaris van een verpleegkundige kan bij een voltijdsdienstverband met toeslagen goed concurreren met gelijkwaardige functies in profiten non-profitsector. Onze maatschappij is echter de afgelopen 25 jaar sterk veranderd. Veel zorgprofessionals werken in deeltijd. En er zijn steeds meer alleenstaanden en éénoudergezinnen die balanceren tussen verwerven van inkomen en de verantwoordelijkheden van het gezinsleven. Je kunt moeilijk om half 8 uur ‘s morgens als wijkverpleegkundige aan de slag of op de OK staan als de voorschoolse opvang niet voor 7 uur open gaat en je geen partner of netwerk hebt om je hierin te ondersteunen. Volgens mij zouden wij een deel van het personeelstekort in de zorg kunnen oplossen door zorgprofessionals veel nadrukkelijker en persoonlijker te ondersteunen bij het komen tot een betere balans. Een initiatief genaamd ‘Het potentieel pakken’ is een prachtig voorbeeld van wat mogelijk is binnen de kaders, door zich te richten op onbenut arbeidspotentieel. Deze kaders moeten we oprekken om ook in de toekomst hoogwaardige zorg te kunnen blijven leveren in Nederland. Een enorme opgave die van iedereen iets vraagt: werknemers, werkgevers, de maatschappij en de politiek. Met een vers kabinet zouden stappen gezet kunnen worden. Nee, móeten stappen worden gezet!

01 2022

3

INHOUD

10

18

4

Samenwerken is mooi en noodzakelijk, maar ook heel ingewikkeld

Samenwerken zonder samengaan

21

Samenwerking: valkuilen, stappen en vuistregels

01 2022

INHOUD

FEBRUARI 2022

Mededingingsregels staan betere zorg niet in de weg

27

06

03

Personeelstekort Jorrit Wigchert

06

Mededingingsregels staan betere zorg niet in de weg Bart Broers

10

Samenwerken is mooi en noodzakelijk, maar ook heel ingewikkeld Rondetafel Koraal & Pluryn

15

Samenwerking in de bedrijfsvoering zet de cliënt centraal Marvin Hanekamp & Simon Heesbeen

16

Hoofdpunt Waardegedreven contracteren zorgt voor toegankelijke en betaalbare zorg

18

Reflecties Samenwerken zonder samengaan

21

Recht in het Fizier Samenwerking: valkuilen, stappen en vuistregels

24

Toezichtsverhalen Praktijkervaringen met onderlinge dienstverlening

25

Tips & Tops Samen werken aan een toekomstgerichte bedrijfsvoering

26

Duopinie Samenwerken in de zorg: een absolute noodzaak

27

Taxeren zorgvastgoed op marktwaarde: hoe dan?

Mart Louwers & Feddo Bosveld

30

Fiscaliteiten Regeerakkoord: indirect grotere impact voor zorginstellingen?

32

Ad verbum

34

Fizier op instromers

35

Colofon

Taxeren zorgvastgoed op marktwaarde: Hoe dan?

01 2022

5

INTERVIEW

Bart Broers

6

01 2022

INTERVIEW

Bart Broers (Autoriteit Consument & Markt):

'MEDEDINGINGSREGELS STAAN BETERE ZORG NIET IN DE WEG' Een toekomstbestendige zorg waarin de mens weer centraal staat. Dat is het idee achter de Juiste Zorg op de Juiste Plek. Deze beweging nodigt partijen in de zorg uit om daarvoor de krachten te bundelen. Maar werkt de Mededingingswet niet verlammend op innovatie?

Nee, meent Bart Broers, directeur Zorg bij de Autoriteit Consument & Markt (ACM): 'De belangrijkste horde is dat gevestigde partijen niet op verschuiving van budgetten zitten te wachten.'

A

ls toezichthouder van de overheid ziet de ACM erop toe dat bedrijven elkaar eerlijk beconcurreren en dat de belangen van consumenten niet worden geschaad. Voor de Mededingingswet is de zorg een van de markten in de Nederlandse economie. Het is tegelijkertijd een bijzondere markt waarbinnen partijen elkaars concurrenten zijn, maar ook met elkaar kunnen samenwerken om de zorg beter te maken. Dit is een van de redenen waarom de ACM een aparte directie heeft die toezicht op de zorg houdt. Deze directie is sinds 2015 gevormd onder leiding van Bart Broers.

spat ervan af. Op dezelfde voet doorgaan leidt tot verdrievoudiging van de kosten in 2060, wat neerkomt op 20% van het bruto binnenlands product. Eén op de drie werkenden zou tegen die tijd in de zorg moeten werken. Er zal dus een herschikking in de zorg nodig zijn, een van de pijlers van de Juiste Zorg op de Juiste Plek.

Pas op het moment dat bijvoorbeeld concentratie van zorg leidt tot beperking van de keuze voor de patiënt zonder dat daar betere zorg tegenover staat, uitsluiting van nieuwe toetreders en andere blokkades die vernieuwing juist in de weg staan, kunnen de Juiste Zorg op de Juiste Plek en de Mededingingswet elkaar kruisen.'

Herschikking Ondertussen is op initiatief van VWS de Juiste Zorg op de Juiste Plek gestart, de beweging om dure zorg te voorkomen, zorg beter rond de patiënt te organiseren en bestaande zorg te vervangen door slimmere vormen.

Dit vraagt om nauwe samenwerking tussen partijen in de sector, van zorginstellingen en verzekeraars tot gemeenten en patiëntfederaties. De vraag die dan al snel opkomt, is: hoe verhoudt samenwerking in de zorg zich tot de Mededingingswet? Broers is daar stellig over: 'Als partijen de zorg samen beter willen maken voor de patiënt/verzekerde, staan mededingingsregels niet in de weg. Samenwerking is essentieel voor de zorg in het hier en nu: patiëntinformatie moet kunnen stromen en zeker in deze tijd moet de capaciteit optimaal worden benut. En kijken we naar de toekomst, dan kennen we de projecties van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid over de toekomstige ontwikkeling van de zorgkosten: het woord "onhoudbaar"

01 2022

Op de eigen website geeft de ACM nadrukkelijk aan dat zorgpartijen veel ruimte hebben voor samenwerking.

Wie wat dieper in de site duikt, stuit op de Richtsnoeren voor de Zorgsector, bestaande uit 133 pagina’s waarin het woord "verbod" maar liefst 147 keer voorkomt. Hoe rijmen deze met de uitnodigende houding van de toezichthouder? Broers: 'De Richtsnoeren zijn behoorlijk oud. Juridisch kloppen die nog steeds, maar in de invulling van alledag spelen ze voor ons geen rol.

Onze beleidsregels voor de Juiste Zorg op de Juiste Plek beslaan vijf regels die lezen als oneliners. Zoals: zorg dat je nieuwe initiatieven baseert op feiten over wat de zorg in de regio nodig heeft. Betrek inkopers en patiëntvertegenwoordigers erbij en maak er geen aanbiedersfeestje van. Benoem niet alleen ambities, maar koppel ze aan concrete, meetbare en toetsbare doelstellingen. En leg de samenleving uit of het je gelukt is die doelstellingen te halen.'

John Bierings & Simone Verhulst, in samenwerking met Jeroen van den Nieuwenhuizen, Jeroens Bureau

7

INTERVIEW

Roze olifant Veel uiteenlopende kleinschalige, lokale initiatieven ten spijt blijft de echte beweging richting de Juiste Zorg op de Juiste Plek nog uit, signaleert Broers. 'Grote herschikking in de regio komt nog nauwelijks van de grond. Ik noem twee initiatieven, maar ik denk dat de lijst niet vele malen langer is. In de regio Leiden heeft een herschikking tussen de tweede- en derdelijnszorg plaatsgevonden tussen het Alrijne Ziekenhuis en het LUMC. En Ziekenhuisgroep Twente (een organisatie met ziekenhuizen in Almelo en Hengelo, red.) werkt samen met Medisch Spectrum Twente (het ziekenhuis in Enschede) aan het optimaliseren van zorgtrajecten. Met deze partijen zijn we in contact geraakt en wij hebben hun al meedenkend op wat aandachtspunten gewezen.'

Dat de lijst van grootschaliger regionale initiatieven nog niet heel lang is, zal zeker deels door corona komen, schat Broers in. Maar er zijn ook remmende factoren die al vóór de pandemie speelden. Misschien wel de belangrijkste is dat gevestigde partijen niet op verschuiving van budgetten zitten te wachten. Broers: 'Dit blijft nog wel een tijdje de "roze olifant in de kamer", vrees ik. Bij herschikking van zorg stuit je al snel op gevestigde belangen van met name de wat grotere partijen. Een tekenende uitspraak hoorde ik een tijdje geleden tijdens een overigens uitstekend congres van de NZa over passende zorg. De stemming was daar echt: "We gaan het samen doen." En toch sloot het congres ongemakkelijk af door één opmerking uit de zaal: "U vraagt ons in eigen vlees te snijden". Dat is precies de reden waarom er vaak niet voortvarend wordt doorgepakt op veelbelovende initiatieven.'

Heb het lef om bij alle mooie ambities concrete doelen te noemen Hij ziet nog een belangrijke reden waarom de grote doorbraak vooralsnog uitblijft: nieuwe en kleine spelers worden vaak niet bij initiatieven betrokken. 'Het is natuurlijk spannend om met nieuwe partijen te werken, maar door die uit te sluiten, blijft het nieuw elan ook uit, vrees ik. De Juiste Zorg op de Juiste Plek vraagt om creativiteit en die zit juist bij die kleinere, innovatieve spelers.'

Mededingingswet als excuus Toch lijken de periodieke cursussen die financials in de zorg wijzen op de regels rond mededinging, het

8

creatieve geesten in de zorg juist moeilijk te maken.

Broers vraagt zich af die cursussen dan niet herijkt moeten worden: 'Is het niet juist zo dat de Mededingingswet creativiteit stimuleert? Een simpele afspraak is: "Laten we altijd dezelfde prijs afspreken". Of: "We maken het elkaar makkelijk: jullie doen dit en wij dat". Dat soort afspraken om "samen te werken" mogen dus niet. Het bestaansrecht van de Mededingingswet is dat partijen geprikkeld blijven om nieuwe wegen te vinden voor het vervullen van de eigen strategie. Voor de zorg betekent dat: écht nadenken wat de patiënt nodig heeft en daar de noodzakelijke afspraken voor maken. Dan is er geen ACM die dat in de weg staat.'

Is de zorgsector dan simpelweg niet creatief genoeg?

Het vraagt in ieder geval veel moed om over de eigen schaduw heen te stappen en het voortouw te nemen, vindt Broers. 'Er is zelfs meer dan eens de ontboezeming met ons gedeeld dat de Mededingingswet als excuus is gebruikt om een voorgenomen samenwerking niet door te zetten.' Hij voegt eraan toe dat zorgpartijen vooraf niets ter goedkeuring hoeven voor te leggen aan de ACM. Dat er een meldplicht zou zijn, is een misperceptie, benadrukt hij: 'Grotere initiatieven merken wij overigens vanzelf wel op. Puur om koudwatervrees te voorkomen, nemen we dan vaak contact op en nodigen we partijen uit om met vragen te komen.'

Voor alle duidelijkheid: de ACM is niet de partij die het zorglandschap wil ordenen. Broers: 'We schrijven niet voor hoe het moet, maar zijn toezichthouder. We brengen wél in kaart welke belemmeringen een betere patientenzorg in de weg staan. Zo zien we bijvoorbeeld dat de zorg enorm gebaat zou zijn bij meer harmonisatie in IT, maar dat de interoperabiliteit van systemen en portabiliteit van data vaak nog belemmerd wordt. We kijken bijvoorbeeld naar de EPD-systemen in ziekenhuizen vanuit het perspectief: worden hier marktpartijen uitgesloten en is er sprake van marktmacht? De achtergrond daarvan is dat de patiënt erbij is gebaat dat die belemmeringen er niet zijn.'

Kritiek Ondanks de uitnodigende houding die de ACM graag uitdraagt, staat de toezichthouder nog op elk congres bloot aan kritiek. Die is deels gebaseerd op oude beelden, vindt Broers: 'Op het congres van zorgverzekeraars in oktober 2021 refereerde iemand nog aan de invallen van de NMa (de voorganger van de ACM, red.) in 2010. Het geeft aan hoe impactvol ons werk kan

01 2022

INTERVIEW

zijn, maar ook hoe moeilijk het is om beelden uit het verleden te bevechten. In het plenaire deel kreeg de zaal van een spreker te horen dat wij onbenaderbaar zijn. Ik werd toen erg gelukkig van de reacties van mensen uit de zaal die zeiden dat we wel degelijk opnemen als we gebeld worden en dat we écht meedenken. Anderen blijven ons zien als marktfetisjisten. Met dat soort kritiek kan ik weinig, ook omdat die vaak gericht is op de door de wetgever gekozen inrichting van het zorgstelsel.'

Een ander geluid dat nog weleens klinkt, is dat de ACM te weinig kennis van de zorg heeft. Broers plaatst dit graag in perspectief: 'Het is onmogelijk om alle kennis van een sector met een omzet van 100 miljard euro tot in de haarvaten van de organisatie opgeslagen te hebben. We zijn bovendien een kleine afdeling. Komt er een specialistische vraag bij ons binnen, dan verdiepen we ons erin en maken we graag gebruik van de kennis van collega’s bij de NZa, VWS en de IGJ.' Daar komt bij dat de ACM sinds een paar jaar wél een specialistische zorgunit heeft: 'Bedenk dat een fusie tussen twee ziekenhuizen vroeger werd beoordeeld door een team dat de dag ervoor nog bezig was geweest met een fusie in de bouwsector en de dag erna met één in de rijwielsector. Er zijn wel degelijk grote stappen gezet.'

Doorzettingsmacht nodig De hamvraag: hoe komt de noodzakelijke transformatie naar de Juiste Zorg op de Juiste Plek de komende jaren wél echt op gang? 'De wil is er en iedereen in de sector

onderkent de noodzaak. Waar het op aankomt, is wie neemt de regie? Moeten we het hebben van die bezielde voorlopers die door roeien en ruiten gaan of is er toch een belegde doorzettingsmacht nodig om voor doorbraken in ingewikkelde dossiers als de acute zorg, de spoedeisende hulp en de geboortezorg te zorgen? Ik denk het laatste. Als ACM zijn we volstrekt neutraal als het gaat om de vraag hoe dat moet gebeuren. Ik stel wel één voorwaarde: het moet op basis van publiekrechtelijke, democratische borging volstrekt duidelijk zijn wie daartoe de macht heeft. Zo niet, dan weten de partijen in het veld niet op welke basis ze afspraken kunnen maken en kunnen wij als toezichthouder niet terugvallen op gemaakte beleidskeuzes.'

Heb het lef Hij sluit af met een hartenkreet aan zorgpartijen: 'Heb het lef om bij alle mooie ambities concrete doelen te noemen. Niet eens omdat dit een van de voorwaarden is die de beleidsregel voor de Juiste Zorg op de Juiste Plek stelt. Maar omdat het houvast geeft voor waar je naartoe gaat en om te zien of je op de goede weg bent. Dan wordt het ook makkelijker om patiëntverenigingen aan te laten sluiten. En inkopers zullen eerder zeggen: "Hier kan ik mij voor meerdere jaren aan committeren".'

Zorgpartijen, stap over je eigen schaduw heen; is dat samengevat zijn oproep? 'Ik wil niet de grote vertolker van dit geluid zijn, ook al omdat ik weet dat zorgaanbieders deze noodzaak zelf ook voelen. Ik zou eerder zeggen: "Wij zijn benaderbaar voor zorgaanbieders als dat helpt om over hun eigen schaduwen heen te stappen en de zorg beter te maken".'

‫ ) )ޔ‬$Ġ' ) -$%!.&0) $" 1- "./0&& ) $) 5*-" ) # / .* $ ' *( $) . ( ) *+ / '*.. )ѵ $ %$% & ). ) ) 2$' % ). ) ) - " 5$ #/ ) / ! 'Ѽ 01 2022

9

Foto: De Beeldredaktie

INTERVIEW

Judy Matthijssen en Martin LIjssen

SAMENWERKEN IS MOOI EN NOODZAKELIJK, MAAR OOK HEEL INGEWIKKELD 10

01 2022

INTERVIEW

Samenwerking in de jeugdzorg kan tot mooie dingen leiden, maar het is razend ingewikkeld. De uitkomsten van een samenwerkingsverband zijn geen voorspelbaar geheel. Eén enkele complexe cliënt kan grote impact hebben waardoor er geen geld beschikbaar is voor transformatie. Dat geeft spanningen. ‘Succes hangt vooral af van de relatie tussen de partners.'

S

inds de nieuwe Jeugdwet de transitie in de jeugdzorg in gang heeft gezet, is het er niet eenvoudiger op geworden. Zo vertelt Judy Mathijssen, manager Verkoop en Communicatie bij Koraal, dat de zorginstelling vóór 2015 voor AWBZ-zorg contracten sloot met de twee grote zorgverzekeraars CZ en VGZ, een beetje jeugdhulp gefinancierd kreeg via de provincie, en nog enkele Zvw-contracten had. ‘Nu moeten we vanwege onze landelijke dekking voor de jeugdhulp ook nog eens zaken doen met vrijwel alle Nederlandse gemeenten.’

Inmiddels ontwikkelt die situatie zich volgens Mathijssen verder. ‘We zien nu ook regionale samenwerking ontstaan bij zorgaanbieders en gemeenten onderling, en bovenregionaal in de vorm van expertise-netwerken.’

Haar collega Lijssen, concerncontroller bij Koraal, vult meteen aan dat bínnen die nieuwe samenwerkingsverbanden weer nieuwe structuren komen, en dat sommige gemeenten zich toch weer individueel aanmelden. De boodschap is duidelijk: de jeugdzorg is een complex geheel geworden.

Bij zorginstelling Pluryn is het niet anders. Businesscontroller jeugdzorg Thomas Coebergh van den Braak legt uit dat Pluryn samen met twee andere jeugdzorgaanbieders binnen het samenwerkingsverband Yeph taakgerichte financiering krijgt voor hoog-specialistische ‘essentiële’ jeugdzorg in vier Utrechtse regio’s. Met zes andere aanbieders vormt Pluryn het grotere samenwerkingsverband BSA voor jeugdzorg in regio Eemland. In Flevoland is er het samenwerkingsverband JCF voor alle 24-uurs jeugdzorg.

Coeberghs collega, businesscontroller Tom Kemperink, vult aan dat Pluryn net als Koraal zaken doet met meerdere regionale overheden en met bijna elke gemeente in Nederland. ‘En wij hebben natuurlijk naast de Jeugdwet ook te maken met Wlz, Zvw, LTA, Wmo, noem maar op.

Dat maakt het inderdaad heel complex.’

Kwaliteit omhoog Mathijssen en Lijssen, beiden werkzaam bij Koraal, en Pluryn-medewerkers Coebergh en Kemperink nemen samen met Richard Kummeling, accountmanager bij die laatste instelling, deel aan een door Fizi georganiseerd rondetafelgesprek over samenwerking. Het blijkt een dankbaar onderwerp. Alle betrokkenen zien dat samenwerking de kosten van de zorg kan drukken en tegelijkertijd de kwaliteit voor cliënten kan verbeteren. Maar het kan ook heel ingewikkeld zijn.

Op de vraag naar de voetangels en klemmen bij samen-

01 2022

werking tussen aanbieders, vertelt Kummeling bijvoorbeeld dat hij juist verkennend overleg heeft gehad met collega-zorgaanbieders uit de regio Lekstroom. ‘Ook daar willen we een speciaal construct in het leven roepen, gedacht vanuit taakgrichte financiering. We hebben over en weer informatie uitgewisseld, maar dan heb je meteen te maken met mededingingsautoriteiten en de vraag in hoeverre je gegevens mag delen. Je mag niet praten over de hoogte van tarieven, wel over de vraag hoe samenwerking eruit zou kunnen zien. Als de aanbesteding “los gaat”, heb je een concrete taakomschrijving en een daaraan gekoppeld budget. Pas binnen dát kader kun je afspraken maken. Daarnaast kun je afspraken maken over de vraag wie welk type zorg levert, wie penvoerder is, en afspraken over de uitvoering en rapportages.’

Bij Koraal werkt het op dezelfde manier. Mathijssen wijst erop dat bij nieuwe samenwerkingsverbanden steeds vaker de zogeheten SAS-procedure wordt gevolgd, een van overheidswege ontwikkelde manier om ‘Sociale en Andere Specifieke diensten’ in te kopen. ‘Die is specifiek bedoeld om problemen met bijvoorbeeld mededinging te voorkomen’, legt ze uit. ‘De SAS-methode geeft aan welke fases je doorloopt om de samenwerking te bewerkstelligen die nodig is voor een optimale transitie van de jeugdzorg en om kennis te ontsluiten. Het is een formele procedure die begint met de selectie van partijen, met dialoog, en kan leiden tot allerlei vormen van samenwerking om ervoor te zorgen dat jeugdigen de zorg krijgen die ze nodig hebben en belemmerende schotten weg te werken.’

Consortia Pluryn heeft nog geen ervaring met echte consortiavorming. Bij de samenwerking in het eerder genoemde Yeph, geldt dat contractering en levering van zorg uiteindelijk altijd een zaak is van de moederorganisaties zelf.

‘Maar we komen wel in een dilemma nu er in de provincie Utrecht nieuwe aanbestedingen komen voor de regionaal specialistische jeugdzorg, waarbij wij voor de geboden tarieven geen zorg kunnen verlenen. Dat raakt natuurlijk de hoog-specialistiche ‘essentiële’ zorg die we samen in Yeph bieden. Wij lopen dan het gevaar nietkostendekkend gefinancierd te raken voor zorg die cruciaal is in het totale zorglandschap’, zegt Kummeling.

Als Mathijssen vraagt of Yeph in de regio Utrecht het hele jeugdzorglandschap afdekt, antwoordt Kummeling ontkennend. ‘Yeph is uitsluitend bedoeld voor hoog-specialistische zorg: driemilieuszorg, jeugdzorg-plus en klinische jeugd-ggz. Het is opgericht vanwege de benodigde schaalgrootte.’ Coebergh vult aan dat de drie partijen

Daan van Houtum & Bernard de Vries Robles, in samenwerking met René Bogaarts, Bogaarts Communicatie

11

Foto: De Beeldredaktie

INTERVIEW

Thomas Coebergh van den Braak en Richard Kummeling. Tom Kemperink ontbreekt op de foto.

samen met gemeenten en regionaal specialistische zorgaanbieders een opgave hebben om te voorkomen dat jongeren tussen wal en schip vallen. ‘Dat is soms wel echt even zoeken.’ Zeker omdat in de huidige zorgtransformatie gestreefd wordt naar opname-vervangende hulp en korterdurende opname, waardoor zorgaanbieders moeten nadenken over hun portfolio, is dat een lastig vraagstuk. Coebergh: ‘Binnen samenwerkingsverbanden kan dit spanning opleveren. Er ligt een gezamelijke opgave om op het residentiële vlak het aantal bedden af te bouwen. Dat levert spanning op in de business case. Bij samenwerkingsverbanden waarin we een kleiner aandeel hebben is dat probleem nog groter.

De oplossing ligt in een gezamenlijke inspanning. Preventie en alternatieve vormen van zorg zijn daar een voorwaarde voor.’

Bij Koraal speelt hetzelfde. ‘Maar het is juist onze strategie om residentiële zorg af te bouwen’, zegt Lijssen. ‘Redenerend vanuit goede jeugdhulp wil je juist een kind níet uit het gezin halen, maar dat het gezin bij de behandeling betrokken wordt. Die afbouw is zowel voor de gemeente als voor ons de sleutel tot een duurzame portfolio. Dat geeft uiteraard frictie op de bedrijfsvoering, ook waar het gaat om de inspanning om buiten de instelling de juiste persoon op de juiste plek te krijgen.’

12

Voortdurend in gesprek Volgens Coebergh is de transformatie van de zorg en de drang tot samenwerking ‘zorginhoudelijk supergoed’. In het eerder genoemde BSA, waarin Pluryn samenwerkt met zorgaanbieders met een andere portfolio, kunnen cliënten makkelijker doorstromen. ‘Dat is het beste voor het kind’, zegt hij. ‘Maar het levert soms ook problemen op bij de bedrijfsvoering, begroting, de business case en onvoorziene zaken. Je krijgt, plat gezegd, een zak met geld waarmee je het maar moet doen. Maar wat als dat niet voldoende is? Dan krijg je moeilijke discussies. De eerlijkheid gebiedt te zeggen dat daar niet altijd voldoende over is nagedacht.’

Coeberghs collega Kemperink merkt op dat het dus noodzakelijk is om voortdurend met alle contractpartners en de gemeenten in gesprek te blijven. ‘Samenwerkingsverbanden leiden onbedoeld ook tot meer overhead. Er is inzet van mensen specifiek voor het nieuwe samenwerkingsverband, maar ook de moederbedrijven moeten constant op de hoogte zijn van wat er gebeurt.’

‘Precies’, zegt Lijssen. ‘Je moet je afvragen of de kosten van samenwerking in dat samenwerkingsverband zélf zitten of aan de voorkant, kosten die je moet maken als je een dergelijke structuur wilt optuigen. We moeten

01 2022

INTERVIEW

nagaan welke extra kosten we in het systeem pompen.’

Als wordt opgemerkt dat gemeenten wel de eigen kosten voor extra overhead willen financieren, maar niet die bij de zorgaanbieders, zegt Lijssen: ‘Daarom zie je ook dat er steeds meer rechtszaken over kostendekkende tarieven worden aangespannen.’

Op alle niveaus moet vertrouwen worden opgebouwd

Kemperink: ‘Wij kregen bij twee samenwerkingsverbanden financiering voor de extra overhead, maar die viel na een jaar al weg omdat het gefinancierd zou moeten worden uit de lagere kosten die de transformatie met zich mee zou brengen. Dan ontstaat een spanningsveld, omdat die lagere kosten niet meteen gerealiseerd worden en je geen dekking hebt voor de extra overhead.’ Kummerling: ‘Als je in een samenwerkingsverband 80% van de zorg levert, kun je dat misschien redelijk inschatten, maar het probleem ligt bij de ingewikkelde casuïstiek.

Dat wordt onvoldoende meegenomen bij de financiering.’

Lijssens collega Mathijssen vermoedt dat het voor puur residentiële instellingen moeilijker is, omdat de transitie hen op hogere kosten jaagt. Kummeling beaamt dat.

‘Pluryn is vooral een landelijk werkende organisatie voor residentiële zorg. In de regio proberen we ons uiteraard zoveel mogelijk aan te sluiten. Maar we moeten ook middelen inzetten om landelijk zeer complexe, kostbare zorg aan te kunnen bieden. We zitten nu middenin de discussie wat realistische tarieven zijn. Drie jaar geleden was die nog niet zo heftig als nu. De steeds complexere hulpvraag maakt samenwerking moeilijk voorspelbaar.’

Onderling respect

Onderaannemers

Volgens Mathijssen komt het vooral aan op de relatie, het respect voor andere partijen en de verschillende belangen. ‘Als je voor ogen houdt waar je het allemaal voor doet, kunnen heel mooie dingen ontstaan, en kun je problemen oppakken. Als je in het vierkantje samen komt – zo noem ik de samenwerkingsovereenkomst vaak – dan wordt het spannend. En juist dán komt het aan op de relatie. Als je tijd hebt gehad om elkaar te leren kennen, te vertrouwen, als je fouten hebt kunnen maken en er geen afrekencultuur is ontstaan, zijn samenwerkingsverbanden succesvol.’ De anderen reageren instemmend.

Pluryn en Koraal zijn grote partijen, waar gemeenten bij de transformatie niet omheen kunnen. Maar hoe zit het met kleinere aanbieders? Kummeling knikt. ‘In Eemland proberen we tot een nieuw samenwerkingsverband te komen, een nieuwe entiteit. Kleinere spelers maken zich zorgen of ze in 2023 nog gecontracteerd zullen worden, of dat ze alleen als onderaannemer aan de slag kunnen terwijl ze dat helemaal niet willen. Daar is inderdaad een spanningsveld.’

Er wordt gelachen bij de vraag wat er gebeurt als een organisatie vanwege de transformatie geld overhoudt.

Gaat dat geld naar de samenwerkingspartner die tekort komt? ‘Ik heb nog nooit meegemaakt dat we aan het einde van het jaar geld overhielden’, zegt Kummeling. ‘Met de transformatie-opdracht kan niemand het inhoudelijk oneens zijn: er moeten minder residentiële opvang zijn, zorg moet dichter bij huis gegeven worden. Maar het gaat wringen als dat alleen financieel gedreven is. Gemeenten zijn 30% van hun budget kwijt geraakt. Als zorgaanbieder kom je dan vanaf het eerste moment geld tekort.’

Koraals concern controller Lijssen gaat daar tegenin. ‘Ik zie ook voorbeelden waar het goed gaat. Dat begint met het besef dat de een opbouwt waar de ander moet afbouwen, wat geld kost. Ik zie partijen die zich daar rekenschap van geven. Ik zie voorbeelden waar, vanuit de korting van gemeentebudgetten, de transitieopgave met goede kostprijsonderbouwing en reële tarieven vorm begint te krijgen. Waar zorg echt over de instellingen heen gaat.’

01 2022

Lijssen ziet dat ook. ‘Het zou kunnen dat je als kleinere speler buiten de boot valt. Maar ik zie ook dat Koraal op plekken waar we kleiner zijn, toch gevraagd wordt om mee te doen vanwege ons specialisme. Je zult je tot de veranderingen moeten verhouden, het ondernemersrisico blijft bestaan.’ Mathijssen vult aan dat díe verandering tot de kerndoelstellingen van de transitie behoort: ‘Marktwerking en keuzevrijheid voor cliënten. Er wordt gekeken naar wat nodig is als eerste-, tweede- en derdelijnsjeugdzorg. Wat is cruciaal voor een dekkend zorglandschap. Kleine partijen kunnen vanwege hun specialisme of die keuzevrijheid een rol vervullen in allianties.’

Alle gesprekdeelnemers beamen dat de vormgeving van allianties een van de grootste uitdagingen vormt. ‘Natuurlijk moet je proberen aan de voorkant goede contracten op te stellen, maar je kunt niet alles dichttimmeren’, zegt Kemperink. Kummeling vult aan dat samenwerking vaak wordt geëntameerd door visionaire bestuurders. Om te voorkomen dat allianties instorten als die bestuurders vertrekken, moet samenwerking volgens hem ‘in de organisatie geborgd’ worden. Waarop Mathijssen zegt: ‘Relatiebeheer is niet alleen een zaak voor bestuurders. Het is een taak voor iedereen. Op alle niveaus moet vertrouwen worden opgebouwd.’

13

, 2!('! .*!($!% 2%(/ 0 -! #!-!* 9DQZHJH HHQ DDQWDO UHGHQHQ PDNHQ EHGULMYHQ JHEUXLN YDQ HHQ MDDUOLMNVH EHJURWLQJ RP GH ILQDQFLsOH SUHVWDWLHV YRRU GH QLHXZH SHULRGH LQ EHHOG WH EUHQJHQ ,Q KHW YHUOHGHQ ZDV HHQ SHULRGH YDQ HHQ MDDU JRHG WH RYHU]LHQ GH RQWZLNNHOLQJHQ JLQJHQ LQ HHQ ² UHODWLHI ² ODDJ WHPSR HQ GH PDUNW ]DJ HU DQGHUV XLW GDQ QX 'H ZHUHOG ² HQ PHW QDPH GH ]RUJVHFWRU ² LV HHQ VWXN G\QDPLVFKHU HQ FRPSOH[HU JHZRUGHQ WHUZLMO GH HLVHQ GLH DDQ YRRUVSHOEDDUKHLG HQ ILQDQFLHHO LQ]LFKW ZRUGHQ JHVWHOG GRRU DDQGHHOKRXGHUV RYHUKHGHQ HQ WRH]LFKWKRXGHUV ]LMQ WRHJHQRPHQ (U ZRUGHQ DDQ ]RZHO FRPPHUFLsOH DOV QLHW FRPPHUFLsOH EHGULMYHQ VWHHGV PHHU HLVHQ JHVWHOG WHQ DDQ]LHQ YDQ GH YRRUVSHOEDDUKHLG ,Q YHHO JHYDOOHQ LV HHQ MDDUOLMNVH EHJURWLQJ QLHW PHHU YROGRHQGH RP HHQ EHWURXZEDUH YRRUVSHOOLQJ WH GRHQ YRRU GH EHJURWLQJVSHULRGH 7XVVHQWLMGV ELMVWHOOHQ YDQ GH YHUZDFKWLQJHQ VOXLW EHWHU DDQ ELM GH QLHXZH ZHUNHOLMNKHLG HQ JHHIW GH PRJHOLMNKHGHQ WLMGLJ ELM WH VWXUHQ

8 ]XOW IUHTXHQWHU IRUHFDVWHQ QDDUPDWH RQWZLNNHOLQJHQ RS XZ EHODQJULMNVWH PDUNWHQ G\QDPLVFKHU HQ PLQGHU YRRUVSHOEDDU ]LMQ *URIZHJ ]LMQ HU YDULDQWHQ YRRU GLW SURFHV

5LFKWOLMQHQ YRRU UROOLQJ IRUHFDVWLQJ

%XGJHWWHUHQ HQ MDDU HLQGH SURJQRVH ODWHVW HVWLPDWH ./ $!/ & -(%&'.! 0 #!/,-+ !. 2+- / %! !- '2 -/ ( +" ) * !!* ,-+#*+.! +,#!./!( ! +!(./!((%*# 1 * !5! ,-+#*+.!. %. +) /! '%&'!* +" ! 0 #!/-!.0(/ /!* *+# ./!! . $ ( - 5%&* "2%&'%*#!* /0..!* ! ( /./! ,-+#*+.! !* $!/ 0 #!/ 50((!* (!% !* /+/ *10((!* ! /%!. !5! +--! /%!1! /%!. $! !* ) - 66* +!( $!/ -! (%.!-!* 1 * $!/ 0 #!/

+! 1!- 2%(/ 0 1++-0%/'%&'!* %* ! "+-! ./ %/ %. #!!* /-%1% (!

1- # ! !*' / $!/ +!( 1 * "+-! ./%*# *%!/ %. $!/ &0%./ 1++-.,!((!* 1 * ! /+!'+)./ ! "+-! ./ $+-%5+* $ *#/ " 1 * $!/ +!( 2 -1++- ! "+-! ./ 2+- / +,#!./!( ! $! !* #!5%!* / ! "%* * %7(! "+-! ./ ,-%) %- (. ! -(4 2 -*%*# %!*/ $+! -!*#/ 0 ! +,!- /%! /%& %# %* (%&* )!/ +!(./!((%*#!* 1 ./#!./!( %* $!/ 0 #!/ !* ./- /!#%! ! (!*#/! 1 * ! ,( **%*#.$+-%5+* %* ! "+-! ./ %. -+) !1!*-! %# )!/ ! /%& +) ! !.(%..%*#!* +1!- +--! /%!1! /%!. /! !""! /0!-!*

%XGJHWWHUHQ HQ YRRUWVFKULMGHQGH SURJQRVH UROOLQJ IRUHFDVWV !* 2%&5%#%*# +, +1!*#!*+!) ! 1 -% */ 2 -%* 5+2!( !!* 0 #!/ (. !!* ,-+#*+.!,-+ !. 2+- / /+!#!, ./ %. $!/ 2!-'!* )!/ !!* 1++-/. $-%& !* ! ,-+#*+.! +' $%!- 2+- / !!-./ !!* 0 #!/ +,#!./!( 9RRUWVFKULMGHQGH SURJQRVH JHwQWHJUHHUG EXGJHW * !5! 1 -% */ 2!-'/ ! +-# *%. /%! ((!!* )!/ !!* 1++-/. $-%& !* ! ,-+#*+.! ) - 2+- / 66* ,-+#*+.! (. $!/ & - 0 #!/ !. $+02 9RRUWVFKULMGHQGH SURJQRVH GLDJQRVWLVFK * !5! 1 -% */ 2+- / *%!/ )!!- #! 0 #!//!!- * %/ )+ !( 2+- / %! !- '2 -/ ( !!* "%* * %7(! ,-+#*+.! +,#!./!( )!/ !!* ,( **%*#.$+-%5+* 1 * /2!! /+/ 5!. '2 -/ (!* 1++-0%/ !

-!.0(/ /!* 1 * !5! ,-+#*+.! 2+- !* %! !- '2 -/ ( +,*%!02 "#!5!/ /!* +,5% $/! 1 * ! ./- /!#%. $! (%&*

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

2!-'!* #!5 )!*(%&' * !!* #!8*/!#-!!- ! "+-! ./ !#!1!*.

2+- !* !*/- ( +,#!.( #!* !* %-! / #! +*.+(% !!- %!- ++'0*/ 0 02 +-# *%. /%! ( /!* /!-!* +, ! .*!($!% %! *.(0%/ +, ! 4* )%. $! +)#!1%*# 2 -%* 5%& 5% $ !1%* /

tŝůƚ Ƶ ŵĞĞƌ ǁĞƚĞŶ ŽǀĞƌ ŽŶnjĞ ĨŽƌĞĐĂƐƚͲ ĞŶͬŽĨ ďĞŐƌŽƚŝŶŐ ĂƉƉůŝĐĂƚŝĞƐ͍ EĞĞŵ ĚĂŶ ĐŽŶƚĂĐƚ ŵĞƚ ŽŶƐ ŽƉ͘ ,QIHQWXUH

&ORXG 3ODWIRUP +*/ /

+" %*"+ %*"!*/ *(

ACHTERGROND

SAMENWERKING IN DE BEDRIJFSVOERING ZET DE CLIENT CENTRAAL Corona heeft een acute en grote impact op de bedrijfsvoering in de zorg. Toch is het effect op de omvang van de overhead beperkt. Dit blijkt uit de Benchmark Care van Berenschot onder 102 organisaties, op basis van de jaarrekeningen uit 2020. Bij instellingen voor verpleging, verzorging en thuiszorg gaat 16,1 procent van de totale kosten naar overhead; binnen de gehandicaptenzorg is dit 16,2 procent en binnen de geestelijke gezondheidszorg 20,5 procent. De uitkomsten liggen daarmee op een vergelijkbaar niveau als het jaar ervoor.

Meer kosten, meer zorgen Corona zorgde echter wel degelijk voor extra druk op de kosten en opbrengsten. Voor de korte termijn boden de coronacompensatie en reserves voor veel organisaties een oplossing. Maar omdat hun kosten stijgen, maken zorgaanbieders zich zorgen over de langere termijn. Zo is er onder meer sprake van stijgende personeelskosten door meer inzet van zzp’ers, vanwege cao-afspraken en door meer werving, opleiding en het streven naar duurzame inzetbaarheid van medewerkers. Ook de ict-kosten stijgen, onder andere door digitalisering van bedrijfsvoerings- en zorgprocessen. Tot slot nemen ook de huisvestingskosten toe vanwege (achterstallig) onderhoud en nieuw- en verbouw met het oog op toekomstbestendig vastgoed. Daar komt nog bij dat de opbrengsten onder druk staan als gevolg van tariefdiscussies en kortingen.

adviserende en controlerende taken op het gebied van personeel, financiën, ict, inkoop en kwaliteitsbewaking. Daarmee staan zorgaanbieders grotendeels voor dezelfde uitdagingen.

Hier liggen veel kansen voor samenwerking. Dit kan de kwaliteit van bedrijfsprocessen verbeteren, kosten verlagen, inkoopkracht en regie ten opzichte van leveranciers vergroten, kwetsbaarheid verkleinen (minder afhankelijk van individuen) en daarmee bijdragen aan de continuïteit van zorgorganisaties. Denk ook aan samenwerking op het vlak van HR, bijvoorbeeld in de werving, opleiding, doorstroom en (organisatieoverstijgende) inzet van personeel. Dit zou inhuur kunnen terugdringen en professionaliteit en carrièrekansen van medewerkers kunnen verbeteren.

Focus op gemeenschappelijkheid Deze uitdagingen betekenen dat zorgaanbieders continu scherp moeten zijn op de kosten: hoe besteden ze hun budget zo effectief en efficiënt mogelijk? Werd in het verleden voor kostenoptimalisatie als eerste gekeken naar de overhead, tegenwoordig kiezen zorgaanbieders voor een integrale benadering. Besparen op overhead kan namelijk leiden tot hogere kosten in het primair proces (door verschuiving van overheadtaken naar zorgprofessionals), minder productiviteit van medewerkers en meer verzuim en verloop.

Landelijk Shared Service Center Zorg Opvallend is dat de meeste zorgaanbieders het optimaliseren van de overhead solitair aanvliegen. Een belangrijk deel van de overheadtaken is immers generiek.

Denk aan allerhande kaderstellende, administratieve,

01 2022

Dergelijke samenwerkingsconstructies in de bedrijfsvoering zijn nog geen usance. Veel organisaties vrezen (ongewenste) afhankelijkheid, inkijk van de concurrentie of verlies van eigen identiteit. Maar staan die overwegingen de kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg niet in de weg? Vraagt het centraal zetten van de cliënt niet om een gezamenlijke, centrale organisatie van de bedrijfsvoering? Is de zorg niet beter af met een Landelijk Servicecentrum Zorg, waarin zorgaanbieders een belangrijk deel van hun overheadtaken onderbrengen?

De verwachting is dat de verhouding opbrengsten en kosten onder druk blijft staan. Dus het loont om de mogelijkheden voor samenwerking in de bedrijfsvoering te onderzoeken en voortvarend te benutten.

Dit vraagt wel om een externe blik, focus op gemeenschappelijkheid en lef.

Marvin Hanekamp & Simon Heesbeen, Berenschot

15

HOOFDPUNT

Waardegedreven contracteren zorgt voor toegankelijke en betaalbare zorg Yes, het is gelukt! We hebben meerjarige waardegedreven afspraken gemaakt met onze vier grote zorgverzekeraars. Vanaf nu noem ik ze partners, bedenk ik me tijdens het schrijven. En die vier zorgverzekeraars zijn Zilveren Kruis, VGZ, CZ en DSW. Ik denk dat deze manier van contracteren dé oplossing is om de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden en tegelijkertijd nog meer waarde aan onze patiënten te bieden en nog hogere kwaliteit van leven te realiseren. Al is er natuurlijk meer nodig dan alleen een contract tussen vier zorgverzekeraars en een ziekenhuis in Rotterdam-Zuid.

H

et startpunt voor deze afspraak was onze missie ‘de kwaliteit van leven van onze patiënten verbeteren’. Dat is voor het Maasstad Ziekenhuis en onze zorgprofessionals elke dag weer het uitgangspunt en de basis voor ons werk. Gestimuleerd door het toetreden tot het netwerk Santeon met zes hele goede partners zijn we verder gegaan met het verbeteren van onze kwaliteit in de Value Based Health Care trajecten. De ervaringen die we hebben opgedaan met ‘Samen Beslissen’ hebben ons gesterkt in de gedachte dat als we meer tijd besteden aan het luisteren naar elke patiënt wat voor hem of haar van waarde is we uiteindelijk meer kwaliteit van leven kunnen geven door samen met de patiënt te bepalen welke behandeling te kiezen.

Peter Langenbach, voorzitter raad van bestuur Maasstad Ziekenhuis

16

De vraag die kan worden gesteld is: waarom leidt deze afspraak tot toegankelijke en betaalbare zorg? Het antwoord daarop is dat als je afspraken maakt gebaseerd op het aantal behandelingen er impliciet een prikkel wordt gecreëerd om te behandelen. Het belang om te investeren in preventie, zinnige zorg en juiste zorg op de juiste plek wordt daarmee buiten deze afspraak gelegd. Dat betekent niet dat deze onderwerpen daarmee geen aandacht krijgen, maar de verandering om het echt met volle overgave te doen, wordt in ieder geval niet financieel geprikkeld. Zelf heb ik daar de afgelopen jaren in

verschillende organisaties concrete voorbeelden van gezien.

De afspraak die we nu hebben gemaakt, betekent dat wij ons verantwoordelijk voelen voor het opvangen van de stijgende zorgvraag in de komende jaren in onze regio, samen met onze partners. We hebben de tijd om veranderingen door te voeren, aangezien de contracten voor een langere periode zijn afgesloten. Als er meer waarde en kwaliteit wordt geleverd maar met een lager aantal behandelingen dan is dat voor de patiënt beter, voor de zorgverzekeraar goedkoper en voor ons ziekenhuis mogelijk om de benodigde financiële ruimte te houden om de afspraken met banken na te komen.

Wanneer ik hierover spreek, krijg ik vaak de vraag ‘geef eens een voorbeeld’. Ik kan er tientallen opschrijven, zowel vanuit mijn ervaring als bestuurder van een ziekenhuis als vanuit mijn privé-situatie. Ik kies hier voor het laatste en ik realiseer me dat ik geen medicus ben en er ook sprake is van n=1. Toch doe ik het gewoon. Iemand die voor mij heel belangrijk is en altijd zal blijven, heeft longkanker. Uitgezaaid, kleincellig dus herstel is bijna kansloos. Dan rest uitstel en tijdrekken door chemokuren en bestralingen. De enorme inzet van de artsen is fantastisch en de warmte en aandacht van de verpleegkundigen in één woord geweldig. Maar het resul-

01 2022

HOOFDPUNT

taat is een patiënt die maandenlang geen kwaliteit van leven meer heeft en zich na iedere chemokuur nog zwakker en ellendiger voelt. Uiteindelijk is er het echte gesprek over wat voor hem van waarde is en hij besluit te stoppen met de chemokuren. Eigenlijk maakt hij de keuze voor een korter leven maar wel met kwaliteit. Dat betekent voor hem de (klein)kinderen zien en gewoon een rondje fietsen langs vrienden en bekenden. Hij vertelde mij dat als het eerste gesprek hierover langer was geweest en hij echt zelf had kunnen beslissen het anders was gelopen. En zo kan ik ook voorbeelden noemen van bestralen na borstkanker, medicatie bij reuma en het opereren van mijn knie bij loslatend kraakbeen.

Op zoek gaan naar wat van waarde is, is voor iedere patiënt en zorgverlener een zoektocht.

Het kost tijd, echte aandacht en inbeeldings-

vermogen. En juist dat hebben we afgesproken met zorgverzekeraars om te gaan doen.

Hoe mooi is dat. En natuurlijk niet op basis van mijn persoonlijke ervaringen, maar op basis van wetenschappelijke onderbouwing, met internationaal bepaalde uitkomstmaten van ICHOM (International Consortium for Health Outcomes Measurement) en de resultaten van de pilots ‘Samen Beslissen’ van Santeon en nog vele andere wetenschappelijke onderzoeken. De basis voor ons ziekenhuis is in ieder geval daar, de contracten met de zorgverzekeraars voor de komende drie jaar.

De vraag is nu: Wie volgt...

Als afsluiting wil ik de onderhandelaars van de vier genoemde zorgverzekeraars en ons onderhandelteam complimenteren voor de durf en het opgebouwde vertrouwen in elkaar. Alleen vanuit partnerschap en vertrouwen was dit mogelijk.

* ª ¿åª Ú ×Ṳ́ ÞÞ­ÌÆ ¿œ Æ ¹­¹ åÌ Æ Æ Æ­ êö Þå ×ŕ Ù Á Ç ç ÎÈà » ¯§ È çÎ ¾ÎÇàçĤ tÎÜ ÎÈă ȯ ìø ÎÁÁ § Ĥ

\ È Î Î¦ § È Ü Û ÎÈ ÙçàĤÈÁı÷ çìÜ à

01 2022

17

REFLECTIES

SAMENWERKEN ZONDER SAMENGAAN Dit themanummer van Fizier gaat over samenwerking in de zorg. Die samenwerking neemt veel verschillende vormen aan en lijkt ook hand over hand toe te nemen. Tot enkele jaren terug stond samenwerken bijna synoniem aan fuseren, terwijl samenwerkende partijen nu doorgaans zelfstandig blijven. Het belang van samenwerking tussen zorginstellingen wordt echter breed onderkend. In deze bijdrage wil ik graag een aantal aspecten van samenwerking belichten.

Inleiding De laatste tijd zien we veel vormen van samenwerking ontstaan. Samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn is een verschijnsel dat al langer bekend is in de Nederlandse gezondheidszorg. Onder meer vanuit de principes van de ‘Juiste Zorg Op de Juiste Plek’ heeft dit een extra impuls gekregen. Deze samenwerking is er vaak op gericht om patiënten/cliënten zo veel mogelijk in de eerste lijn te behandelen, langer thuis te houden en ze sneller uit het ziekenhuis terug te laten keren naar de thuissituatie. Een juiste allocatie van capaciteit, kennis en kunde alsmede ondersteuning zijn dan belangrijke succesfactoren, maar die zijn vanuit de traditionele ordening van het zorgstelsel niet altijd vanzelfsprekend.

Frans Schaepkens, directeur WFZ

18

Andere voorbeelden van samenwerking zijn bijvoorbeeld een gezamenlijk elektronisch patiëntendossier van twee ziekenhuizen, ZGT en MST, om patiënten in de regio beter van dienst te zijn, het UMCG dat als academisch ziekenhuis 100% aandeelhouder is van het Ommelander Ziekenhuis en de samenwerking tussen een achttal ouderenzorgorganisaties om het zorgaanbod integraal beschikbaar te maken voor ouderen met een zorgbehoefte. Dit zijn voorbeelden van samenwerking die de afgelopen jaren de revue zijn gepasseerd.

Veelvuldig zien we ook andere varianten voorbij komen, zoals gezamenlijke exploitatie van het laboratorium, het verzorgen van diensten van de ene zorginstelling voor de andere, maar bijvoorbeeld ook medisch specialisten die in verschillende ziekenhuizen een vakgroep bemensen. Huisartsenposten zijn een al langer bestaande vorm van samenwerking.

De vraag is welke aspecten meewegen bij keuzes omtrent onderlinge samenwerking tussen verschillende zorgaanbieders. Deze column gaat in op een aantal van deze aspecten.

Motieven De motieven om samen te werken kunnen heel verschillend zijn. Desalniettemin is het bij verdergaande samenwerking wel belangrijk om de motieven en doelen helder te formuleren. Vaak zullen die motieven zorginhoudelijk en organisatorisch zijn, maar regelmatig ook financieel gedreven.

Zorginhoudelijke motieven kunnen er bijvoorbeeld op gericht zijn om zorg thuis en dicht bij huis mogelijk te maken, patiënten/cliënten sneller de juiste service te kunnen bieden, de kwaliteit van zorg te verhogen, of de toegankelijkheid van noodzakelijke informatie over de zorgverlening te verbeteren. Een deel van die motieven vraagt om domeinoverstijgende samenwerking.

Bijvoorbeeld tussen ziekenhuizen en huisartsen, tussen ggz-aanbieders en welzijnsorganisaties en tussen zorgorganisaties en corporaties die sociale huisvesting bieden. Domeinoverstijgende samenwerking kan extra complicaties met zich meebrengen in de vorm van bekostiging en verantwoording.

Financiële en organisatorische motieven zijn vaak gelegen in efficiëntievoordelen en schaalvoordelen. Bijvoorbeeld de kosten van het opbouwen en onderhouden van de noodzakelijke ict-voorzieningen kunnen gedeeld worden, een grootschalig laboratorium kan waarschijnlijk snellere, betere en goedkopere diagnostiek

01 2022

REFLECTIES

leveren en een shared services centrum kan vanwege zijn schaal misschien goedkoper werken maar ook specifieke deskundigheid aan zich binden ten behoeve van de deelnemers.

Risico’s Hoewel samenwerking vanuit veel perspectieven vaak wenselijk en soms noodzakelijk is, is het goed om te beseffen dat samenwerking ook risico’s met zich meebrengt. Een risico dat zich kan voordoen is bijvoorbeeld afhankelijkheid; de eigen bedrijfsvoering wordt immers gedeeltelijk afhankelijk van de bedrijfsvoering van een samenwerkingspartner. Problemen bij de samenwerkingspartner of eenzijdige opzegging van de samenwerking kan dan gevolgen hebben voor de eigen bedrijfsvoering. Een vraag is hoe snel daarop geanticipeerd kan worden. Ook is een vraag hoe onvoorziene tegenvallers in de samenwerking opgevangen worden.

Is op voorhand duidelijk hoe de lasten en de baten worden verdeeld? Wie loopt welk risico? Bijvoorbeeld

01 2022

als activiteiten uitbesteed worden aan een onderaannemer, dan is de vraag hoe de risico’s verdeeld zijn tussen de opdrachtgever en de onderaannemer. Daarbij kan het zo zijn dat een opdrachtgever opgezadeld wordt met risico’s van de opdrachtnemer, maar het omgekeerde kan ook voorkomen. Een voorbeeld van een dergelijk risico is de doorleverplicht in contracten met bijvoorbeeld zorgverzekeraars of gemeenten. Wie draagt de kosten van een eventuele budgetoverschrijding als een deel van de te leveren zorg door een onderaannemer geleverd wordt? De vraag is of dit soort zaken bij het aangaan van samenwerking voldoende doorgrond worden en of hier ook expliciet over nagedacht wordt.

Beheersing Risico’s en beheersing zijn twee zijden van dezelfde medaille. Als partijen samenwerken dan is het verstandig om ook afspraken te maken over het volgen van de activiteiten, het bepalen van de gewenste doelen, de verdeling van de kosten, de inzet van medewerkers en

19

REFLECTIES

het beheersen van de risico’s. Als bijvoorbeeld huisartsen en medisch specialisten samenwerken, dan kan dat voor de medisch specialist betekenen dat deze beschikbaar moet zijn voor consultatie zonder dat daar een specifieke declarabele activiteit tegenover staat. Hoe wordt met die inzet omgegaan?

Hoe worden kosten beheerst en kostenoverschrijdingen op een gezamenlijk laboratorium of een gezamenlijke ict-inspanning gedragen? Hoe zorgen partijen dat derden, zoals bijvoorbeeld zorgverzekeraars of gemeenten, ook daadwerkelijk de bijdrage leveren die initieel van hun verwacht wordt? Als er geen duidelijke afspraken over gemaakt zijn, bestaat het risico dat ze ook geen (structurele) bijdrage zullen leveren.

met de beste bedoelingen neergezet worden. Toch is er de afgelopen jaren steeds meer aandacht voor juridische structuren en ongewenste, onnodige complexiteit.

Zo publiceerde de NZa een ‘Nieuw barrièremodel tegen weglekken van zorggelden via complexe juridische organisatiestructuren’. Hoewel dit soort modellen niet direct betrekking hebben op samenwerkende zorgaanbieders, bevatten ze wel de behartigenswaardige les om structuren zo simpel en transparant mogelijk op te tuigen en er transparant over te communiceren.

Met de komst van de nieuwe WTZa (Wet Toetreding Zorgaanbieders) worden er ook steeds meer transparantie-eisen gesteld. Samenwerkingsverbanden, de vormgeving daarvan, de geldstromen die er doorheen lopen en de doelen die nagestreefd worden vragen om verantwoording; dat is ook iets wat behoort bij good governance.

Bekostiging Een deel van de samenwerkingsverbanden heeft vooral betrekking op het leveren van diensten aan de samenwerkende partners. Maar een deel van samenwerkingsverbanden zal ook prestaties leveren die in de bekostiging, bijvoorbeeld onder de Zorgverzekeringswet, de Wet langdurige zorg of de Wet maatschappelijke ondersteuning, een betaaltitel behoeven. Als medisch specialisten en huisartsen samenwerken aan een versterking van de eerste lijn, dan is het maar de vraag of de activiteiten die beiden ontplooien ook daadwerkelijk in aanmerking komen voor betaling. Het is nu eenmaal een gegeven dat in het Nederlandse zorgstelsel rechtmatigheid een belangrijke rol speelt waardoor betalingen altijd voorzien moeten zijn van een rechtmatige betaaltitel. Zonder die titel is het misschien nog wel mogelijk om extra betalingen te doen, zoals in opslagen op tarieven of als lumpsum betalingen, maar dat is geen structurele oplossing en leidt daarmee dus tot onnodige risico’s.

Ofschoon samenwerkende zorgverleners zullen moeten nadenken over hun activiteiten in relatie tot de bekostiging, zou het de zorgverzekeraars en ook de overheid sieren om op dit punt meer mogelijk te maken. Het is bekend dat bekostiging tot strategisch gedrag leidt; je krijgt waar je voor betaalt. Maar als het dus wenselijk geacht wordt dat we andere dingen krijgen, bijvoorbeeld samenwerking, dan impliceert dit ook dat betaaltitels en dus de bekostiging daarop moeten inspelen en een zekere mate van flexibiliteit moeten tonen.

Transparantie en verantwoording Samenwerking zal in allerlei opzichten met de beste bedoelingen worden gestart. Ook zullen structuren die opgetuigd worden om de samenwerking vorm te geven

20

Marktordening Samenwerking tussen verschillende zorgaanbieders lijkt langzaamaan meer de regel te worden dan de uitzondering. Het aardige is dat onder het kopje Gezondheidszorg in het nieuwe coalitieakkoord letterlijk staat ‘dat vraagt om samenwerking’ en ‘Wij gebruiken de lessen uit de coronacrisis, zoals het belang van samenwerking, ontschotting en nieuwe (digitale) werkvormen’ en ‘Wij zorgen voor (…) en een betere samenwerking tussen (in)formele zorgverleners’. De vraag is of het huidige stelsel in dit opzicht voldoende houdbaar is, omdat het min of meer is gebaseerd op een vorm van marktwerking en dus op concurrentie tussen verschillende zorgaanbieders. Is de huidige focus op voldoende mededinging en toetsing aan mededingingsrecht nog wel van deze tijd? Aan de ene kant is het voorstelbaar dat ongewenste machtsconcentratie en vooral misbruik van aanmerkelijke marktmacht onwenselijk is. Aan de andere kant is de vraag of het mechanisme van mededingingsrecht zoals dat nu toegepast wordt door de NZa en de ACM wel het juiste middel is.

Tot slot Samenwerking in de gezondheidszorg neemt hand over hand toe en is in het belang van burgers en cliënten/ patiënten. Zorgaanbieders die met elkaar samenwerken, hebben een aantal zaken te overwegen wanneer zij gaan samenwerken en hun samenwerking vormgeven. Dat zou je kunnen scharen onder de noemer ‘bezint eer ge begint’. En daarnaast lijkt er ook een taak weggelegd te zijn voor de overheid en de zorgverzekeraars om zich te bezinnen op de ordening van het zorglandschap, de gewenste onderlinge verbanden tussen zorgaanbieders en het faciliteren van die samenwerking als die meerwaarde heeft.

01 2022

RECHT IN HET FIZIER

Samenwerking: valkuilen, stappen en vuistregels Toenemende druk om efficiënter te werken, wijziging van bekostiging, het belang van data en het delen daarvan, het opvangen van personeelstekorten, administratieve druk, complexe onderhandelingen met financiers, innovatie, Juiste Zorg op de Juiste Plek, samenwerking in de keten: het zijn allemaal redenen voor organisaties in de zorg om hun krachten te bundelen.

De voordelen van samenwerking kunnen aanzienlijk zijn. Maar soms loopt het op niets uit en dat is jammer. Wat zijn de valkuilen, welke stappen moet je nemen en wat zijn bruikbare vuistregels?

Valkuilen De ervaring leert dat een aantal valkuilen moet worden vermeden, zoals: • Onvoldoende planning: Dit heeft vaak te maken met het grote aantal onderwerpen dat aanbod komt bij samenwerking, zoals: • Wat zijn de activiteiten? Wat willen we bereiken?

• Vragen over mededinging, NZa- en/of ACM-fusietoets, kartel • Personeel, stakeholders en cliënten • Rechtsvorm van de samenwerking • Zorginkoop (zorgverzekeraars, zorgkantoren, gemeenten) • Financiën: Wie betaalt wat? Wie declareert?

• Duur van de samenwerking • Einde, opzegging, schade of terugdraaien?

• Geschillen binnen de samenwerking • Afnemend enthousiasme: het begint vaak inspirerend, maar na verloop van tijd komen er steeds meer: 'ja… maars' op je pad en daar moet je op voorbereid zijn.

• Business chilling: angst voor onduidelijke effecten van mededingingsregels: mag dit wel? Krijgen we hier geen gedoe mee?

• Angst voor verlies aan autonomie: vooral bij taakherschikking worden verantwoordelijkheden en mogelijk ook bevoegdheden anders vormgegeven.

• Onduidelijkheid over de financiële effecten van efficiencyslagen.

Te nemen stappen: In grote lijnen heb je bij een voorgenomen samenwerking te maken met de volgende stappen: 1. Analyseren Wat wil je met de samenwerking bereiken? Deze fase is erop gericht om de ideale eindsituatie in beeld te brengen en vervolgens te kijken hoe deze kan worden bereikt. In de meeste gevallen is een concrete kandidaat

01 2022

voor een fusie of overname-/samenwerkingspartner in beeld, maar dat betekent nog niet dat op alle fronten samengewerkt moet gaan worden. Mogelijk dat als gevolg van de samenwerking ook onderdelen van de eigen organisatie moeten worden afgestoten. Wellicht zijn er samenwerkingspartners die de samenwerking verder vorm willen geven door zich volledig samen te voegen met de eigen organisatie.

2. Inventariseren Als duidelijk is wat het doel is, dan is het tijd om de samenwerking nader te verkennen. Daarvoor moet informatie worden uitgewisseld over elk van de organisaties. Er moet een afspraak gemaakt worden dat vertrouwelijke informatie die wordt gedeeld niet op straat komt te liggen, ook als de samenwerking niet doorgaat.

Daarnaast gelden mededingingsrechtelijke spelregels, want een initiatief tot samenwerking mag er niet toe leiden dat de mededinging op onrechtmatige wijze beperkt wordt of feitelijk gebruikt wordt om eigenlijk af te kunnen stemmen onder het mom van het creëren van een samenwerkingsverband.

Het is belangrijk om in deze fase scherp in beeld te brengen met welke interne en externe stakeholders rekening moet worden gehouden. Wie moet wanneer waarover geïnformeerd moet worden en van wie dient op welk moment toestemming te worden verkregen?

Dit loopt als een rode draad door het hele onderhandelingsproces. Denk aan de Raad van Toezicht, cliëntenraad, OR, NZa, ACM, College Sanering Zorginstellingen, SER en vakbonden.

3. Initialiseren Als na de informatiefase de conclusie is dat de samenwerkingspartner een geschikte kandidaat is en partijen met elkaar verder willen, dan moet onderhandeld worden over de voorwaarden en zullen afspraken gemaakt moeten worden over het verdere traject en de daarbij behorende spelregels.

Lex Geerts, Eldermans|Geerts advocaten in de zorg

21

RECHT IN HET FIZIER

Vaak wordt ervoor gekozen om de afspraken op hoofdlijnen en procedure vast te leggen in een intentieovereenkomst. Deze overeenkomst bevat de uitgangspunten van de samenwerking, het tijdpad om te komen tot definitieve afspraken, geheimhouding, de gevolgen van het eventueel beëindigen van de onderhandelingen over de samenwerking en mogelijke ontbindende voorwaarden, zoals goedkeuringen en het verkrijgen van financiering. De intentieovereenkomst is de leidraad voor het vervolg van het traject en onder meer van belang in het kader van de zorgspecifieke fusietoets van de Nederlandse Zorgautoriteit, indien die van toepassing is.

4. Verifiëren Het beoogde samenwerkingsplan moet nu verder vorm krijgen. Over en weer zullen partijen elkaar beter willen kennen en wordt meer informatie gedeeld. Met wie zal worden samengewerkt en wat zijn de mogelijke risico’s?

In deze fase is het ook van belang om de voor de organisaties belangrijke contractpartijen zoals zorgverzekeraars en/of gemeenten tijdig te informeren, want je wilt er natuurlijk wel van verzekerd zijn dat na totstandko-

22

ming van de samenwerking de zorgfinanciers nog steeds willen contracteren. In sommige gevallen heeft de zorgfinancier een contractueel instemmingsrecht, dan wel het recht over de samenwerking geïnformeerd te worden.

5. Concretiseren De contouren van de samenwerking zullen steeds meer duidelijk worden. Inmiddels is duidelijk dat de samenwerking, overname of fusie door alle partijen wenselijk wordt bevonden, maar er moet nog wel nagegaan worden wat de beste (rechts)vorm is. Dit vereist – los van de vereiste kennis – inzicht in ieders eigen organisatie en voorbereidende werkzaamheden om praktijken en ondernemingen samen te voegen. Er is geen blauwdruk die passend is voor een samenwerkingsverband.

De gewenste mate van zeggenschap van ieder van de deelnemende partij en de invloed van het mededingingsrecht zijn belangrijke factoren. Enerzijds moet het samenwerkingsverband slagvaardig kunnen handelen, maar tegelijkertijd moet er voor het draagvlak voldoende inspraak bestaan voor de deelnemende partijen. Dat staat vaak weer op gespannen voet met elkaar. Verder spelen ook fiscale aspecten een rol.

01 2022

RECHT IN HET FIZIER

6. Finaliseren De samenwerking wordt schriftelijk vastgelegd en juridisch gerealiseerd. Afhankelijk van de gemaakte keuzes zal dat gaan om onder andere statuten, aandeelhoudersovereenkomsten, managementovereenkomsten, samenwerkingsovereenkomsten en protocollen. Ook kan het zijn dat aanvullende organen moeten worden ingesteld, bijvoorbeeld een medische adviesraad om de medische governance te waarborgen. Er worden afspraken gemaakt over de duur, de inhoud en ook het einde van de samenwerking. Immers, als er onverhoopt in de toekomst toch een kink in de kabel komt, is het verstandig dat de wijze van ontvlechting op voorhand vastgelegd is. Dat kan veel onenigheid en een juridische strijd voorkomen.

Tot slot zullen patiënten, personeel en de markt worden geïnformeerd over de samenwerking. En dan is het aan de betrokken partijen om van de samenwerking het beoogde succes te maken.

1. Regel de funding van de voorfase. Het is verstandig een kwartiermaker te vinden en die moet worden betaald.

2. Maak een position paper waarin je het doel van de samenwerking beschrijft en de commitment van de betrokkene partrijen.

3. Wees je bewust van mogelijke domeindiscussies.

Bespreek dit aan het begin van het traject, maar vooral ook: gun elkaar wat.

4. Wees je bewust van de financiële effecten voor de betrokken partijen en bespreek wat je daarmee gaat doen.

5. Vermijd een vergadercultuur: houd vergaderingen kort en to the point en houd daarover de regie; leg afspraken goed vast; 6. Kies een passende rechtsvorm; samenwerking zonder rechtsvorm heeft grote aansprakelijkheidsrisico’s.

7. Denk aan de continuïteit, bespreek wie na een tijdje de kar verder gaat trekken; 8. Bespreek de governance en voorkom dat belangenconflicten gaan spelen.

Vuistregels Op basis van onze praktijkervaring hebben wij een aantal vuistregels ontwikkeld om een samenwerkingsinitiatief in goede banen te leiden en daar te houden:

Wie met deze vuistregels rekening houdt voorkomt dat veel tijd en moeite verloren gaat of iets moois niet van de grond komt.

Zorgorganisaties maken veelvuldig gebruik van PNIL-medewerkers: personeel niet in loondienst. Dat kunnen uitzendkrachten, gedetacheerde medewerkers en zzp’ers zijn die al dan niet via een bemiddelingsbureau werken. Dit leidt al snel tot heel veel administratieve rompslomp.

Slimme facturatieoplossing voor zorgorganisaties die met PNIL werken.

Wij denken dat het makkelijker kan.

Wilt u weten hoe? Neem contact met ons op.

01 2022

23

TOEZICHTSVERHALEN

Samen werken aan passende zorg

PRAKTIJKERVARINGEN MET ONDERLINGE DIENSTVERLENING Hoe organiseer je zorg die over zorgsectoren en domeinen heen gaat? Bijvoorbeeld in de palliatieve zorg werken zorgverleners vanuit verschillende zorgaanbieders samen om de zorg rondom en dicht bij de patiënt te organiseren. Onderlinge dienstverlening kan daarbij waardevol zijn.

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) laat in een nieuwe informatiekaart aan de hand van praktijkvoorbeelden zien welke kansen er zijn als het gaat om onderlinge dienstverlening en waarom goed bestuur daarbij zo belangrijk is.

D

e prestatie onderlinge dienstverlening is een mogelijkheid in de bekostiging om zorgverleners van andere zorgorganisaties te betrekken bij de zorg van een patiënt of cliënt.

Zo kan bijvoorbeeld een huisarts makkelijker specialistische kennis kan inschakelen vanuit een ziekenhuis of langdurige zorginstelling. Of kunnen kleine organisaties in de zorg, zoals een hospice, worden ontzorgd.

Met verschillende zorgverzekeraars en/of zorgkantoren contracten afsluiten, kan namelijk erg arbeidsintensief zijn.

Overzicht en inzicht Onderlinge dienstverlening kan in alle zorgsectoren plaatsvinden. Toch waren bij ons, de NZa, weinig voorbeelden bekend waarbij de prestatie onderlinge dienstverlening wordt gebruikt om zorg, zoals palliatieve zorg, vanuit verschillende domeinen (ook wel: transmuraal) rondom de patiënt te organiseren. Om duidelijk te krijgen wat er gebeurt in de praktijk, en kansen en knelpunten inzichtelijk te maken, hebben wij de prestatie in alle zorgsectoren geëvalueerd. Met het uitlichten van verschillende praktijkvoorbeelden geeft de informatiekaart een overzicht van wat onderlinge dienstverlening voor patiënten, zorgaanbieders, zorgverzekeraars en zorgkantoren kan betekenen. Juist omdat zorgverleners hebben aangegeven dat het soms onduidelijk is wat onder onderlinge dienstverlening wordt verstaan en wanneer onderlinge dienstverlening van meerwaarde kan zijn.

Dorien Mol en Daniëlle van der Spek, NZa

24

land. Het PMC is de hoofdbehandelaar voor kinderoncologie. Als een shared care centrum een deel van de behandeling levert, wordt dit via onderlinge dienstverlening met het PMC verrekend. Dankzij deze afspraken is de expertise gecentreerd en van hoge kwaliteit. Extra waardevol is dat de zorg voor deze ernstig zieke kinderen op deze manier in een shared care centrum dichter bij huis mogelijk is.

Goed bestuur Voor alle voorbeelden van onderlinge dienstverlening geldt dat goed bestuur en professionele bedrijfsvoering belangrijke randvoorwaarden zijn. De afspraken die bij onderlinge dienstverlening worden gemaakt, moeten transparant, ordelijk en controleerbaar worden ingericht.

Ook moeten ze vanzelfsprekend gericht zijn op het leveren van passende zorg voor de patiënt. Omdat er bij onderlinge dienstverlening sprake is van wederzijdse afhankelijkheid tussen een hoofd- en onderaannemer, kan dit machtsongelijkheid opleveren. Ook daarom is het belangrijk dat de besturing en bedrijfsvoering op orde zijn.

Zo kan iedereen erop vertrouwen dat zorgaanbieders passende zorg leveren en deze correct declareren.

Informatiekaart

Dicht bij huis

In onze informatiekaart bespreken we naast mooie voorbeelden ook hoe uitdagingen kunnen worden aangegaan. Zoals de ontwikkeling van een declaratietool en een voorbeeld van een standaardcontract, die in sommige situaties de administratieve lasten kunnen verminderen bij het opstellen en monitoren van afspraken die nodig zijn voor onderlinge dienstverlening.

Een mooi voorbeeld dat wij hier graag uitlichten is de contractering van kinderoncologie via onderlinge dienstverlening. Het Prinses Máxima Centrum (PMC) voor kinderoncologie is het expertisecentrum in Nederland. Het PMC werkt samen met het UMC Utrecht en zogeheten ‘shared care’ ziekenhuizen door heel het

Onderlinge dienstverlening is één van de manieren om samenwerking rondom de patiënt te organiseren. Laten we de mogelijkheden van transmuraal samenwerken met elkaar goed inrichten. Juist voor de patiënten die dit hard nodig hebben.

01 2022

TIPS & TOPS

Gestandaardiseerde of repeterende werkzaamheden worden steeds vaker uitgevoerd door software of robots. Dit zal de komende jaren alleen maar toenemen.

Automatisering is enerzijds een zegen, anderzijds vraagt het om aanpassingsvermogen van mensen. Wat is de nieuwe situatie en wat wordt de nieuwe rol van medewerkers daarin? Toen begin jaren tachtig de eerste boekhoudsoftware werd geïntroduceerd was de verwachting dat de functie van boekhouder snel zou verdwijnen. Een misvatting, zo is gebleken: dankzij automatisering veranderde deze rol in financieel adviseur voor de organisatie.

De ontwikkelingen zijn niet stil blijven staan. Nieuwe technieken, functies en mogelijkheden volgen elkaar snel op en zorgen voor zowel kansen als uitdagingen.

We geven je graag 6 tips om te werken aan een toekomstgerichte bedrijfsvoering.

SAMEN WERKEN AAN EEN TOEKOMSTGERICHTE BEDRIJFSVOERING Bob Muntjewerff Visma Software BV

1 2

3 01 2022

Werk (samen) in de cloud Gebruik Software as a Service (SaaS) voor je bedrijfsvoering. Geen lokale installatie, automatische updates, altijd voldoen aan de laatste eisen en overal online kunnen (samen)werken zijn grote voordelen van werken in de cloud. En wellicht nog belangrijker: je bent hierdoor verzekerd van optimale beveiliging van je data, wat steeds belangrijker wordt in dit tijdperk van hackers.

Samenwerkende functies en processen Het IT-landschap in de zorg wordt complexer en bestaat uit steeds meer verschillende softwareprogramma’s. Nauwe samenwerking met je collega’s van IT is nodig om te bepalen hoe je de verschillende programma’s en bedrijfsprocessen kunt laten samenwerken zodat de financiële mutaties of transacties automatisch en realtime in jouw administratie worden verwerkt. Hedendaagse programma’s kunnen gegevens uitwisselen via gestandaardiseerde (REST) API’s die worden onderhouden door de leveranciers.

Het is inmiddels mogelijk om meer dan 50% van de financiele transacties te laten plaatsvinden zonder menselijke tussenkomst. Het ecosysteem van applicaties is dus minstens zo belangrijk als de individuele applicaties zelf.

Automatiseer repeterende handelingen De meeste moderne programma’s bieden de mogelijkheid om zelf eenvoudige of repeterende handelingen te automatiseren. Denk bijvoorbeeld aan het

controleren van openstaande posten of het automatisch periodiek versturen van rapportages. In de tijd die je hierdoor bespaart, kun je je expertise inzetten op de uitdagende vraagstukken in plaats van repeterende, eenvoudige taken.

4

Werk samen met je systeem Of beter gezegd: laat het systeem het werk voor je doen en focus op de uitzonderingen. Bouw eigen controles, analyses of kpi’s in je boekhouding en focus op de zaken die afwijken. Vertrouw erop dat het systeem het werk tijdig en foutloos uitvoert en volg je controlepunten. Stuur op de uitzonderingen en houd tijd over.

5

Werk samen in de organisatie De techniek geeft je de mogelijkheid meer tijd te besteden aan de vraagstukken van de organisatie. Werk samen met andere afdelingen en gebruik de data die je tot je beschikking hebt om analyses te maken, scenario’s te schetsen en vooruit te kijken. Onderbouw mogelijkheden met cijfers en fungeer als business partner om je organisatie vooruit te helpen.

zes...

Onderscheid je als mens De techniek neemt steeds meer werk van je over. Jouw creativiteit, jouw menselijke kant en jouw interpretatievermogen zijn (nog) niet te automatiseren. Hier ligt je onderscheidende kracht waarmee je de toekomst van jouw bedrijfsvoering echt vorm geeft.

25

DUOPINIE

SAMENWERKEN IN DE ZORG EEN ABSOLUTE NOODZAAK!

Jurgen Vos, senior consultant Q-Consult Zorg, Utrecht

26

Samenwerken in de zorg is een ontwikkeling die is ingezet en waarin een versnelling moet plaatsvinden. Zowel vanuit bedrijfskundig oogpunt als ook vanuit het perspectief van de patiënt/cliënt. De gefragmenteerde zorg, waarbij zorg niet of onvoldoende op elkaar wordt afgestemd, past niet meer in deze tijd. Personen die vanuit meerdere organisaties zorg ontvangen ervaren veel te weinig dat die zorg op elkaar is afgestemd. Vaak is dat wel nodig en dat kost de betrokkene vaak veel tijd, terwijl afstemmen de verantwoordelijkheid van de zorgorganisaties hoort te zijn.

Daarnaast zitten veel zorgorganisatie in financiële problemen waar verschillende oorzaken aan ten grondslag liggen, onder andere het ‘eiland denken’. Vanuit de Juiste Zorg op de Juiste Plek heeft de overheid de opdracht gegeven om de zorg in de regio met elkaar te organiseren. Helaas is ‘de’ regio niet bepaald, maar we kunnen stellen dat zorgorganisaties elkaar regelmatig binnen hun werkgebied beconcurreren. Als gevolg daarvan wordt veel zorg versnipperd aangeboden, wat uit het oogpunt van bedrijfsvoering meestal een nadelig effect heeft. Gelukkig zijn er ook voorbeelden waarbij zorgpartijen afspraken met elkaar maken over het inrichten van de zorg rondom de patiënt/cliënt. Niet eens denken in de keten, maar écht inzetten op integrale zorg. Dat vraagt van organisaties om na te denken over een gezamenlijke visie op samenwerken, het organiseren van een netwerk en het inrichten van de governance. Vanuit bedrijfsvoering wordt nagedacht over regionale stuurinformatie en (nieuwe) vormen van (integrale) bekostiging. De zorgcontroller heeft in deze beweging een belangrijke rol, zowel om mee te denken als om actief de integrale samenwerking vorm te geven. Het is namelijk niet meer de vraag óf integrale samenwerking nodig is, maar wanneer je daarmee start.

Veel zorgorganisaties werken grotendeels zelfstandig en organiseren hun eigen processen en IT-systemen. Dit is begrijpelijk, maar ook kostbaar. Systemen moeten aangeschaft, onderhouden en beheerd worden. Dit vraagt tijd en specifieke kennis, terwijl de benodigde kennis vaak overeenkomt met de behoeften van andere organisaties. Dit geeft mogelijkheden voor samenwerking die uiteen kunnen lopen van het delen van kennis tot het samen organiseren van (ondersteunende) processen en IT-systemen. Het biedt kansen voor kostenreductie door schaalvoordelen.

Samenwerken vraagt vertrouwen, zeker wanneer de belangen toenemen in een vergaande vorm van samenwerking. Er zijn dan ook voldoende voorbeelden van coöperaties die na alle goede bedoelingen bij oprichting een stille dood gestorven zijn. Het belang en aandeel in de samenwerking tussen de samenwerkende organisaties moet in balans zijn, zodat de verhoudingen niet scheef groeien. Naast goede intenties zijn dan ook duidelijke kaders en formele afspraken nodig die worden geëvalueerd en bijgesteld. Ook moet er rekening gehouden worden met wet- en regelgeving.

Samenwerken is niet vrijblijvend en brengt ook risico’s met zich mee. Controllers kunnen hieraan een bijdrage leveren door enerzijds mogelijkheden voor samenwerking te identificeren, maar ook door een gedegen risico-inschatting te maken. Daarmee kan de controller bovendien een volwaardige plaats innemen aan de strategische overlegtafel met andere organisaties. Fizi zou hier een bijdrage aan kunnen leveren met voorbeelden uit de praktijk en het in contact brengen van controllers binnen verschillende organisaties.

Samenwerken biedt kansen, maar vraagt een bewuste afweging van voordelen en risico’s.

Maarten Felix, business controller Zorgfinancials, Drachten

01 2022

ACHTERGROND

TAXEREN ZORGVASTGOED OP MARKTWAARDE: HOE DAN? Zorgorganisaties die gebruik maken van een financiering van een bank moeten vanaf 1 juli 2021 elke drie jaar de marktwaarde van hun vastgoed door een onafhankelijke taxateur laten bepalen.

Taxateurs passen te hoge rendementseisen toe, met te lage vastgoedwaarden ten opzichte van de uitstaande leningen als mogelijk gevolg. Vraag is, of zorgvastgoed wel op marktwaarde te bepalen is? En zo ja, hoe dan? In dit artikel worden de voors- en tegens op basis van het theoretisch kader behandeld.

D

oor gewijzigde wet- en regelgeving zijn vanuit de European Banking Authority voor alle Europese banken nieuwe richtlijnen opgesteld voor de verantwoording van uitstaande leningen. Voor commercieel onroerend goed golden deze richtlijnen al langer, maar dit geldt dus nu ook voor zorgvastgoed. Vanaf 1 juli 2021 geldt een taxatieplicht van één keer per drie jaar voor het zorgvastgoed voor nieuwe financieringen en vanaf 1 juli 2022 geldt dat voor alle financieringen van meer dan 3 miljoen euro, waarbij een hypotheekrecht aan de financier is verstrekt. Van verpleeghuis tot ziekenhuis en van kantoor tot kliniek. Het waardebegrip betreft de marktwaarde en wijkt af van de waarde zoals opgenomen in de balans, die veelal gebaseerd is op de historische aanschafwaarde met een periodieke impairmenttoets.

TAXEREN Formele opdrachtgever Taxateur

Bank Gecertificeerde taxateur (NRVT Bedrijfsmatig Grootzakelijk)

Shortlist

De meeste banken hanteren een shortlist met vaste taxateurs

Kosten

Zorginstelling

Verantwoordelijkheid

De zorginstelling is verantwoordelijk voor informatieverstrekking, coördinatie en tijdig contracteren van de taxateur

Waardebegrip

Marktwaarde. Het geschatte bedrag waartegen een object tussen een bereidwillige koper en een bereidwillige verkoper na behoorlijke marketing in een zakelijke transactie zou worden

Rol taxateur Taxateurs in Nederland zijn gebonden aan strikte beroepsrichtlijnen en gedragsregels. De marktwaarde wordt berekend op basis van de markthuur (kasstromen) en een disconteringsvoet (rendementseis) en dient primair gebaseerd te zijn op referentie-transacties.

Van verhuurd zorgvastgoed (beleggingen) en van vastgoed vrij van huur en/of gebruikt zijn weliswaar beperkte, maar wel voldoende referentie-transacties beschikbaar. Zorgvastgoed in eigendom van zorginstellingen is vaak eigenaar-gebruikers vastgoed. En daar zijn geen referentie-transacties van voorhanden. Bij eigenaar-gebruikers vastgoed zou idealiter de marktwaarde bij voortgezet gebruik (going concern) moeten worden toegepast. Echter, dat waardebegrip bestaat niet bij taxateurs. Taxateurs moeten dus de waarde anders benaderen en met afgeleide parameters werken. Maar hoe?

01 2022

overgedragen op de taxatiedatum, waarbij de partijen met kennis van zaken, prudent en niet onder dwang zouden hebben gehandeld.

Rendement In algemene zin geldt dat de transparantie en mate van marktwerking toenemen zodra vastgoed generiek inzetbaar is, ook buiten de sector zorg. Beleggers acteren graag in transparante markten, zonder al te veel risico, om de rendementsdoelstellingen te kunnen behalen.

Figuur 1 illustreert dit.

De sector zorg wordt als eigenaar-gebruiker (maatschappelijk kapitaal zónder rendementsdoelstelling ofwel rendementseis eigenaar-gebruiker) mogelijk onterecht vergeleken met de vastgoedsector in het algemeen (kapitaal mét rendementsdoelstelling ofwel

Mart Louwers, gzicht & Feddo Bosveld, Epic Zorgvastgoed

27

ACHTERGROND

rendementseis beleggers). Grootste bezwaar (of zelfs gevaar) is dat kasstromen gekapitaliseerd worden tegen onjuiste – te hoge – disconto percentages. Zorginstellingen hebben over het algemeen geen of in ieder geval een beperktere rendementsdoelstelling dan beleggers.

in een veel smallere waaier geplaatst kunnen worden dan het geval is bij zeer specifiek en incourant vastgoed. De stippellijn in figuur 2 illustreert dit.

Figuur 1. Hoe transparanter de markt des te meer interesse tonen beleggers in (zorg)vastgoed

Figuur 2. Taxatiemethodieken en taxatieonzekerheid

Sector- of gebruikersrendement Taxatiemethodieken en taxatieonzekerheid Dezelfde illustratie is ook te koppelen aan drie taxatiemethodieken die vanuit de theorie gedestilleerd kunnen worden (zie figuur 2). Als eerste de inkomstenmethodiek die doorgaans gebruikt wordt voor gebouwen waar veel transacties in plaatsvinden, bijvoorbeeld kantoren. De tweede methodiek betreft de benadering vanuit de exploitatie (bedrijfswaarde). Hotels en benzinestations worden vaak op die manier getaxeerd. Voor hele specifieke en unieke gebouwen is een derde methodiek, een benadering vanuit de stichtingskosten onder aftrek van functionele en technische veroudering (gecorrigeerde vervangingswaarde), voor de hand liggend. Referenties zijn dan echter niet voorhanden en deze methodiek is zelfstandig dan ook niet geschikt voor het bepalen van de marktwaarde. Een voorbeeld van dergelijk vastgoed is een kerncentrale.

Zorgvastgoed is een zeer breed begrip en omvat zowel generiek als zeer specifiek vastgoed. Maar evenzeer geldt dat een nieuw en duurzaam verpleeghuis veel couranter zal zijn dan een verouderd kantoorgebouw op een instellingsterrein in de bossen. Dé taxatiemethodiek voor het bepalen van de marktwaarde voor de sector zorg is dan ook niet op voorhand te benoemen. Een taxatie betreft een puntschatting. Bij veel referenties en courant vastgoed zal de puntschatting door de taxateur

28

Taxateurs zullen de taxaties met name baseren op de linkerkant en eventueel het middendeel van figuur 1 en figuur 2.

Van deze rendementen en deze taxatiemethodiek zijn immers de noodzakelijke referentie-transacties voorhanden. Voor veel eigenaar-gebruikers vastgoed is dit referentiekader echter ontoereikend. Ziekenhuizen, TBS-klinieken, verpleeghuizen of instellingsterreinen worden immers niet going-concern verkocht, waardoor het referentiekader ontbreekt.

Bij het ontbreken van een praktisch referentiekader dienen taxateurs aan te sluiten bij het theoretisch kader en dit te motiveren in het taxatierapport. Het is voor taxateurs prima te rechtvaardigen om aan te sluiten bij sector- of gebruikersuitgangspunten, mits goed onderbouwd. Overwegingen die hierbij spelen zijn onder andere: • Zorginstellingen hebben geen winstoogmerk, wel een continuïteitsdoelstelling; • Geen of een lage rendementseis op eigen vermogen; • Lage rente bij aantrekken vreemd vermogen, mede door geborgde leningen; • Vastgoed staat ten dienste aan de zorg; • Kasstromen worden gegenereerd met landelijk gelijke en door de overheid gegarandeerde vergoedingen.

01 2022

ACHTERGROND

Het risicoprofiel voor de sector zorg is dan ook lager dan gemiddeld.

Indien wordt aangesloten bij de intern door de zorginstelling gehanteerde rendementsdoelstellingen gelden wel een aantal randvoorwaarden: • Voorwaarde is dat zorginstellingen jaarlijks en actief het beleid overwegen en herijken, op zowel bestuurlijk als toezichthoudend niveau vaststellen én daar ook naar handelen; • Het jaarlijks herijken van het strategisch huisvestingplan met daarin opgenomen de financiële doorrekeningen en de vaststelling van de rendementsdoelstellingen biedt zorginstellingen een goed geborgd document; • Het onderbouwen van de gehanteerde aannames is noodzakelijk. Voor het gehanteerde disconteringspercentage biedt de NHC een aanknopingspunt.

De huidige NHC is bepaald op diverse parameters, waaronder rentestanden en rendementsdoelstellingen, waarbij de Weighted Average Cost of Capital (WACC) destijds is bepaald op 4,65%. Herijking van de parameters die ten grondslag liggen aan de opbouw van het NHC-tarief is op dit moment onderhanden. Verlaging van de gebruikte WACC ligt voor de hand als gevolg van de lage rentestanden; • Een duidelijk beeld van het soort vastgoed. Voor nieuw, functioneel, duurzaam en toekomstbestendig zorgvastgoed is een dergelijk sector- of gebruikersrendement gedurende de volledige beschouwingsperiode aannemelijk. Een disconteringspercentage van bijvoorbeeld 3% in plaats van 5% is dan opeens een realistisch uitgangspunt geworden. Voor verouderd vastgoed is het toepassen van sector- of gebruikers-

01 2022

rendement gedurende de resterende levensduur (let op, dit is subjectief!) een beter uitgangspunt.

Gevolgen voor zorginstellingen Zorginstellingen kunnen dit jaar dus een vraag voor taxatie van de bank verwachten. Als je als zorginstelling in een lopend financieringstraject zit zal dit automatisch worden meegenomen. Voor de lopende financiering heeft een taxatie op marktwaarde in eerste instantie geen gevolgen. De gevolgen komen eventueel aan de orde bij een (her)financieringstraject. Als de marktwaarde afwijkt van de huidige waardering van het onderpand door de bank, heeft dat een mogelijk effect op de financieringsruimte en de bijbehorende financieringsvoorwaarden. Veel lopende financieringen zijn afgesloten op stichtingsniveau, waardoor de taxatieplicht geldt voor de gehele vastgoedportefeuille.

De nieuwe taxatie op basis van marktwaarde heeft geen directe invloed op de waardering van het vastgoed in de jaarrekening. Een negatief afwijkende marktwaarde kan wel opgevat worden als een triggering event, wat een impairmenttoets noodzakelijk maakt.

Voorstaande maakt duidelijk dat het voor zorginstellingen van belang is om goed voorbereid te zijn bij de komende taxaties. Duidelijk zicht op de vastgoedportefeuille, heldere onderbouwing van alle gehanteerde uitgangspunten omtrent de relevante parameters, financiële doorrekeningen op kasstroom genererende eenheid én op integraal niveau en consistent beleid zijn noodzakelijk. Het helpt om tijdig het juiste gesprek te voeren met de taxateur, de banken, de accountant en de raad van toezicht.

29

FISCALITEITEN

Regeerakkoord: indirect grotere impact voor zorginstellingen?

Op 15 december 2021 is na de langste formatie ooit, eindelijk het langverwachte regeerakkoord met de titel ‘Omzien naar elkaar, vooruitkijken naar de toekomst’ gepresenteerd. Met in de paragraaf Gezondheid onder andere aandacht voor preventie en passende zorg. In dit artikel gaan wij in op de belangrijkste (fiscale) plannen voor zorginstellingen en geven een doorkijkje naar wat dit voor de toekomst kan betekenen.

Weinig directe fiscale plannen voor zorginstellingen In het regeerakkoord zijn weinig plannen opgenomen die direct een grote fiscale impact zullen hebben op zorginstellingen. Wel zijn er een aantal kleine wijzigingen die invloed zullen hebben.

Zo is het kabinet voornemens om met ingang van 1 januari 2024 de onbelaste reiskostenvergoeding te verhogen. Deze bedraagt op dit moment € 0,19 per kilometer.

De precieze tariefsverhoging zal nog worden uitgewerkt. Daarom is op dit moment nog niet duidelijk hoe deze regeling eruit zal komen zien. Wel is aangegeven dat de verwachte budgettaire impact € 200 miljoen in 2024 en € 400 miljoen per jaar vanaf 2025 bedraagt.

Daarnaast zal het hoge tarief in de overdrachtsbelasting (voor verkrijgingen door rechtspersonen, zoals zorginstellingen) met ingang van 2023 worden verhoogd van 8% naar 9%. Mocht uw instelling dan ook het voornemen hebben om vastgoed aan te kopen, dan kan het voordelig zijn om dit nog in 2022 te doen. Echter, gezien de hoogte van de overdrachtsbelasting is het sowieso verstandig met enige regelmaat te beoordelen of het vastgoed ook voor de toekomst op flexibele wijze is gestructureerd.

Plannen wonen en zorg In het regeerakkoord zijn wel een aantal belangrijke niet-fiscale plannen opgenomen die (indirect) invloed zullen hebben op de fiscale positie van zorginstellingen. Zo zal wonen en zorg binnen de ouderenzorg stapsgewijs worden gescheiden. Dit kan een belangrij-

30

ke impact hebben op de zogenoemde ‘werkzaamhedeneis’ voor toepassing van de zorgvrijstelling in de vennootschapsbelasting. Deze toets houdt in dat de activiteiten van de instelling in fiscale zin voor minimaal 90% uit ‘zorg’ moeten bestaan. Het scheiden van wonen en zorg kan er in de praktijk toe leiden dat niet meer wordt voldaan aan die toets, omdat mogelijk een deel van de activiteiten niet meer als zorg wordt gekwalificeerd. Met de zorgvrijstelling is immers niet beoogd huisvesting van ouderen op zich vrij te stellen.

Preventie, Passende zorg en Juiste zorg op de juiste plek over de domeinen heen Een aantal speerpunten die in het regeerakkoord worden benoemd zijn (opnieuw) meer aandacht voor preventie en een gezonde levensstijl, onder andere door het aanpakken van vermijdbare gezondheidsverschillen. Dit zal er naar verwachting toe leiden dat een deel van de zorgverleners hun focus meer gaan richten op voorkomen van ziekte dan het puur verzorgen en genezen van zieken. Ook dit kan een belangrijke impact hebben op werkzaamhedeneis voor toepassing van de zorgvrijstelling in de vennootschapsbelasting. Het is namelijk zo dat werkzaamheden die gericht zijn op de preventie van ziekten volgens de staatssecretaris in beginsel niet onder de kwalificerende zorgwerkzaamheden vallen. Een gevolg van het leveren van werkzaamheden gericht op preventie, kan er toe leiden dat een instelling niet meer voldoet aan de 90%-toets.

Verder staat in het coalitieakkoord dat samenwerking tussen zorgaanbieders een belangrijk thema is voor het behoud van passende en betaalbare zorg. Wat passende

01 2022

FISCALITEITEN

zorg precies inhoudt, alsmede wat wordt gezien als de juiste zorg op de juiste plek, zal nog verder uitgewerkt moeten worden. Wel is duidelijk dat er gezocht wordt in oplossingen en samenwerkingen die domeinoverstijgend zijn. Samenwerking in de zorg is op dit moment echter onvoldoende fiscaal gefaciliteerd. Zo kwalificeert het (structureel) detacheren van personeel of bijvoorbeeld samenwerking door het delen van een backoffice (het leveren van administratieve ondersteuning) in de meeste gevallen niet als zorg voor de vennootschapsbelasting.

En als er brede domeinoverstijgende activiteiten plaatsvinden, welke activiteiten kwalificeren nog wél als zorg voor de vennootschapsbelasting en welke niet?

Ook vragen zulke activiteiten veel aandacht vanuit het perspectief van de btw, om kostprijsverhogende btwheffing te voorkomen.

Tot slot De kwaliteit van de zorg in Nederland is buitengewoon goed. Om ook in de toekomst toegankelijke, goede én

01 2022

betaalbare zorg te kunnen blijven aanbieden staat het zorgveld voor grote uitdagingen die veranderingen met zich mee zal brengen. Het regeerakkoord geeft daarin een aantal belangrijke thema’s waar zij aandacht aan willen geven. Doordat de wijze van zorgverlening gaat veranderen, zoals de focus op preventie en samenwerking, veranderen de activiteiten die een instelling doet ook. Deze trend van verandering van wijze van zorgverlening zal naar verwachting in de toekomst doorgaan. Op het moment dat de fiscale regelgeving daarin niet meebeweegt, om aansluiting te houden bij de nieuwe werkelijkheid, betekent dat in de toekomst steeds meer zorginstellingen naar verwachting niet meer voldoen aan de werkzaamhedeneis en daarmee belastingplichtig zullen worden voor de vennootschapsbelasting.

Uiteraard is het afwachten hoe de plannen daadwerkelijk zullen worden geïmplementeerd. Wel is het belangrijk om ook nu al bij het aangaan van samenwerkingen rekening te houden met een mogelijke impact op de zorgvrijstelling vpb alsmede de btw gevolgen.

Nika Stegeman & Ruud Eijsink, BDO Branchegroep Zorg

31

AD VERBUM

Werk heeft het gebouw verlaten Anders samenwerken na de corona cultuurschok

V

anuit haar kennis als antropologe en haar adviespraktijk heeft Jitske Kramer snel kunnen inspelen op de ingrijpende veranderingen die de coronacrisis in onze dagelijkse werkpraktijk heeft veroorzaakt. De overgrote meerderheid van de kantoorfuncties van bedrijven en instellingen moest noodgedwongen vanuit een thuissituatie hun vorm gegeven worden. Voor velen een uitdaging.

Jitske biedt met haar boek aanknopingspunten hoe daar meer om te gaan en biedt ook inzicht in de wijze hoe we daar in de toekomst ons voordeel mee kunnen doen.

Zij neemt ons eerst kort mee in de cyclische dynamiek van de menselijke reacties op het disruptieve karakter van de coronacrisis. Daarna wordt meer ingegaan op de kenmerken van een hybride werkcultuur (werken vanuit verschillende plaatsen), mogelijk in combinatie met asynchroon werken (werken vanuit een ander tijdsperspectief). Er is ook uitgebreide aandacht voor de effecten van het wegvallen van een significant deel van de non-verbale communicatie bij online samenwerken.

Van daaruit schetst zij de resulterende vraagstukken voor leiderschapsfunctie. Meer dan in het verleden is er, naast de aansturing van dagelijkse gang van zaken, ook een soort leiderschap nodig, met meer expliciete aandacht voor duiding, zingeving, verhalen, emoties en identiteit.

Reinald van der Meer

32

Haar achtergrond als antropologe komt onder meer tot uitdrukking in de wijze waarop zij het geheel van medewerkers en collega’s als een stam, een ‘tribe’ benadert. Een invalshoek die uitmondt in voorstellen voor nieuwe online rituelen, routines en nieuwe wijzen van communiceren zoals ‘online kampvuren’. Die achtergrond is ook terug te vinden in de verklaring van verschillende werk- en persoonlijkheidsstijlen in de vorm van antropologische tribale archetypen (chiefs, subchiefs, jagers en verzamelaars).

Uitgaande van het blijvende karakter van hybride en/of asynchroon werken, sluit Jitske Kramer haar boek af

met het daarvoor noodzakelijke veranderingsproces naar deze nieuwe werkelijkheid, naar een nieuw perspectief.

Wat kunnen we uit dit werk leren? In ieder geval om ons blikveld open te blijven houden en met andere invalshoeken dan voorheen met de evoluerende werkelijkheid om te gaan. Daarvoor biedt Kramer zeker boeiende stof en tips. Misschien wel heel veel tips, waardoor het toch boeiende en nuttige boek op sommige plekken als een wat ongerichte gereedschapskist overkomt. Ook moeten we ons voor ogen houden dat het werk al in 2020 is uitgegeven voordat het effect van de inmiddels ontwikkelde vaccins zichtbaar werd. Er is sindsdien nogal wat water door de Rijn gestroomd en is het de vraag of de wereld van het werken wel zo fundamenteel gaat veranderen als in het boek wordt aangenomen. Desalniettemin biedt het wel boeiende alternatieven om met elkaar over na te denken.

UITGEVERIJ BOOM ISBN 9789024439713 TAAL NEDERLANDS DRUK 1 PRIJS € 18,50 VERSCHIJNINGSDATUM NOVEMBER 2020 SCHRIJVERS JITSKE KRAMER

01 2022

AD VERBUM HET BRUSSELSE MOERAS Een boek over Brussel, over die vermaledijde EU? Waar begín je aan? Over de EU wordt genoeg geschreven – heel veel analyses.

Soms scherp en erudiet, vaak afstandelijk en hoogdravend. Maar in Het Brusselse moeras komen de mensen aan het woord die de Brusselse bubbel bevolken. In de morsige cafés en in de wandelgangen schaven zij aan wetten en politieke deals die het leven van ruim 450 miljoen Europeanen bepalen.

Het Brusselse moeras vertelt de verhalen over de ijdele topdogs, de binnenwippers, de getergde idealisten, de stagiaires en de politieke sjacheraars, levend onder de rook van het kolossale Berlaymont, het commissiegebouw waar de macht zetelt. Het laat zien hoe die wetten het leven in Europa’s rafelrand op zijn kop zetten. Het Brusselse moeras is een unieke blik achter de schermen van een van de machtigste politieke bolwerken ter wereld.

UITGEVERIJ PROMETHEUS ISBN 9789044649611 TAAL NEDERLANDS DRUK 1 PRIJS € 22,50 VERSCHIJNINGSDATUM DECEMBER 2021 SCHRIJVERS TIJN SADEE BERT VAN SLOOTEN

GEHEELMEESTERS Er gaat best veel goed in de zorg.

En dat mag eigenlijk een wonder heten. Want artsen steken nauwelijks wat van elkaars werk op; bestuurders maken strategische denkfouten en leren niet van ervaringen in andere sectoren; medisch professionals weigeren dingen aan te nemen van IT-specialisten en andersom; en (financiële) structuren ontmoedigen samenwerken en leren.

Martijn Buitenhuis en Egge van der Poel lopen al flink wat jaren mee als adviseurs in de zorg. Ze schetsen een ontluisterend beeld over hoe in deze prachtige sector elke dag het wiel opnieuw wordt uitgevonden. Gelukkig hebben ze ook ideeën over hoe het beter kan, mede gebaseerd op ervaringen uit andere sectoren.

UITGEVERIJ BOHN STAFLEU VAN LOGHUM ISBN 97890368INFO27461 TAAL NEDERLANDS DRUK 1 PRIJS € 22,50 VERSCHIJNINGSDATUM JANUARI 2022 SCHRIJVERS MARTIJN BUITENHUIS, EGGE VAN DER POEL & NART WIELAARD

01 2022

SAMENWERKEN TUSSEN ZORGORGANISATIES Met de recente decentralisaties in de care ontstaat er een nieuw speelveld waarbij beleidsterreinen in elkaar overvloeien en de burger en de client centraal staan. Niet meer de aandoening of beperking is bepalend maar de persoonlijke situatie. In de cure is een ontwikkeling te zien waarbij er steeds meer wordt gezocht naar efficiënter werken. De care en de cure worden steeds meer logisch met elkaar verbonden en nieuwe vormen van integrated care ontstaan.

Deze ontwikkelingen hebben effect op zorgaanbieders.

Waar ze tot voor kort per sector waren georganiseerd, ontstaan er steeds meer intersectorale verbanden. Concreet betekent dit dat zorgaanbieders zich hierop moeten aanpassen. Partijen gaan samenwerken of joint ventures oprichten. Uiteindelijk ontstaan nieuwe organisaties door fusies en overnames.

In de praktijk bestaat veel onduidelijkheid over een efficiënte inrichting van samenwerkingen en de consequenties daarvan. Er blijkt een grote vraag naar een handzame toelichting over de verschillende mogelijkheden van samenwerken en over de organisatorische en juridische consequenties.

Met dit boek willen we leden van raden van bestuur en toezicht, bestuurders, managers en anderen die met samenwerkingen te maken krijgen meer duidelijkheid geven. We pretenderen hiermee niet volledig (juridisch) uitputtend te zijn maar willen een handzaam overzicht geven.

In dit boek komen de bedrijfskundige, fiscale, juridische en organisatorische aandachtspunten en consequenties van de verschillende vormen van samenwerking aan de orde. Deze worden verduidelijkt door een aantal casussen en checklists die als bijlagen zijn opgenomen.

UITGEVERIJ BOHN STAFLEU VAN LOGHUM ISBN 9789036823494 TAAL NEDERLANDS DRUK 1 PRIJS € 27,57 VERSCHIJNINGSDATUM JULI 2019 SCHRIJVERS ERNIE VAN DOOREN, FENNA VAN DIJK MAARTEN VAN DER VOORT & HENRIKE BERGHUIS

33

FIZIER OP INSTROMERS

ROLIJNE VAN HOUTEN Wat neem je mee van je werk buiten de zorg?

Personalia Naam: Rolijne van Houten Leeftijd: 48 jaar Functie en werkgever: Directeur Bedrijfsvoering bij Siza Ervaring buiten de zorg: financiële functies bij Akzo Nobel, KPNQwest en Nuon/ Vattenfall Werkzaam in de zorg sinds: maart 2021

Van tevoren was het voor mij lastig om in te schatten wat ik mee zou nemen. In de praktijk heb ik gemerkt dat het hebben van inzicht en overzicht en het durven stellen van prioriteiten van belang zijn: wat pakken we eerst op en wat kan nog even wachten? Daarnaast heb ik veel aan mijn kennis van hoe processen solide en efficiënt kunnen worden ingericht, zodat we daar stap voor stap naar toe kunnen werken. Tot slot zijn daadkrachtig zijn en een lange adem hebben ook nuttige eigenschappen.

Wat is in positieve of negatieve zin in de zorg opgevallen?

Wat is je achtergrond?

Na mijn studie Economie in Groningen heb ik gewerkt in diverse financiële functies in het bedrijfsleven. Tijdens de eerste jaren heb ik de controllersopleiding gevolgd aan de VU. Het vak van controller past bij mij vanwege onder andere mijn aanleg voor cijfers en mijn nieuwsgierigheid. Via de cijfers kon ik als junior controller al zien wat er allemaal speelt in de organisatie: welke activiteiten lopen volgens plan en waar is bijsturen nodig?

Vanuit de rol van controller heb ik me verder kunnen ontwikkelen richting financieel management.

Wat was je drive om over te stappen naar de zorg?

Bij Nuon/Vattenfall heb ik 18 jaar gewerkt en kwam er een natuurlijk moment om een nieuwe uitdaging aan te gaan. Het was best lastig om, na zo’n lange tijd bij hetzelfde bedrijf te hebben gewerkt, uit te vinden in welke rol en welke organisatie ik van waarde zou kunnen zijn. In een artikel in VRC voices riep Rianne Wennink, directeur Bedrijfsvoering bij Dichterbij (GHZ), op om te komen werken in de zorg. De uitdaging om de zorg betaalbaar te houden is groot en alle kennis en ervaring was welkom volgens haar. Ik voelde me aangesproken en ben me gaan richten op een functie in de zorg. Niet bij alle zorgorganisaties stond de deur open voor mensen ‘van buiten’. Vlakbij mijn woonplaats was er een vacature waar ik me wèl vanaf het eerste moment welkom voelde, dat was bij Siza (GHZ) in Arnhem. Met Rianne heb ik snel contact gelegd en dat lijntje gebruiken we nu om kennis uit te wisselen.

In de zorg is het zo bijzonder dat iedereen er werkt vanuit een passie om iets te betekenen voor een ander 34

In de zorg is het zo bijzonder dat iedereen er werkt vanuit een passie om iets te betekenen voor een ander.

Dat zie ik in het primaire proces, maar net zoveel in de ondersteunende diensten. Dit is enorm waardevol omdat het zo verbindend is. In de manier waarop we iets aanpakken kunnen we van mening verschillen, maar in het gezamenlijke doel vinden we elkaar toch altijd weer. In negatieve zin merk ik wel een mate van achterstalligheid. Niet alleen in verouderd vastgoed, maar ook in professionaliteit van werken. Kortom, er is veel ruimte om het verschil te maken. En dat maakt het werken in de zorg zinvol èn geeft het mij ook een gevoel van urgentie om snel te willen verbeteren, want het gaat rechtstreeks over de kwaliteit van leven van kwetsbare mensen.

Welke paralellen zijn er te trekken tussen je vorige werkveld en de zorg?

Het vakgebied is hetzelfde, en dat geeft een solide basis.

Verder is het mensenwerk, dus goed collegiaal contact en elkaar kunnen vinden (ook online) is belangrijk.

Wat heeft je het meest verrast toen je eenmaal in de zorg werkte?

Wat mij positief verrast heeft, is dat inclusiviteit bij Siza geen streven is, maar gewoon normaal. Op het centraal bureau werken cliënten in verschillende teams.

De cliënten-raad is samengesteld met een mix van clienten en verwanten; de gesprekken met hen zijn positief kritisch van toon en inspireren mij.

Heb je een anekdote?

Begin oktober was het nog lekker weer. Wij stonden als management team in kersttruien een beetje ongemakkelijk klaar om een kerstboodschap voor alle medewerkers van Siza op te nemen. Een collega rende naar zijn auto om uit zijn kofferbak dozen vol kerst accessoires tevoorschijn te halen, inclusief een volledig kerstmantenue voor hemzelf. Tijdens het werken in de zorg komt regelmatig een hoge mate van creativiteit naar voren. Laat dit vooral doorgaan!

01 2022

COLOFON Fizier is het tijdschrift voor zorgfinancials, dat wordt uitgegeven door Fizi, netwerk zorgfinancials.

Communicatiecommissie John Bierings, internal audit, treasury, tax-control Koraal Daan van Houtum (voorzitter), consultant Finance Ideas Reinald van der Meer, financieel-economisch en bedrijfskundig adviseur GGZ Noord-Holland Noord Gerrit Poortman, accountmanager SDB Groep Simone Verhulst, business controller, Pluryn Bernard de Vries Robles, interim financial De Vries Robles Management Consultancy Maarten-Jan de Wit, project consultant, Public Search (Eind)redactie en bladmanagement Petra de Lange, Fizi Aanleveren artikel of reageren op een geplaatst artikel: redactie@fizizorgfinancials.nl Verenigingsbureau Fizi Overcingellaan 19, 9401 LA Assen 088 2343630, info@fizizorgfinancials.nl www.fizizorgfinancials.nl

Drukwerk Zalsman Groningen B.V. Fizier wordt CO2 neutraal geprint en verzonden in duurzaam bio-folie Adverteren Voor informatie en aanleveren van advertentiemateriaal: Petra de Lange, 088 2343630, redactie@fizizorgfinancials.nl Abonneren Fizier verschijnt vier keer per jaar.

Dit tijdschrift van Fizi wordt verspreid onder leden, sponsors en relaties van Fizi.

Daarnaast kunnen niet-leden zich op Fizier abonneren. Een jaarabonnement op Fizier kost € 58,30 excl. btw per kalenderjaar en kan worden aangevraagd via www.fizizorgfinancials.nl.

©

2022, Fizi ISSN 2588 – 8722

Partners AAG, AFAS, AON, BDO, Berenschot, Eldermans|Geerts, Exact, Finance Ideas, Grant Thornton, gzicht, Infent, Innax, Public Search, Qconsepts, Q-Consult Zorg, Quoratio, Rabobank Zorg, Value Care, Verstegen Accountants en Visma

Vormgeving colorscan bv

ȴQDQFL­OH SURFHVVHQ GRRU RQ]H VRIWZDUH XLWYRHUHQ ]RGDW MLM WLMG

#(#5 PN ƒPCPEKGGN

01 2022

35

2 '/-$ 0 *+' $ $)" ) 0**, !$) ) $ '- $) 4*," ' ,)$)" *1 , 3 ' ,( )-5 ,.' ! % " # " $ $ $ & " " ! "

, $)$)" +,$' *' 0 ) !$) ) $ '- $)) ) 4*,") .1 ,& ) *1 , 3 *)-/'. *," !" ! % ! $ " ! $ "% & " !!

," )" ) //,4 ( ,$%!-0* ,$)" $) 4*," *1 , 3 & $ " ! $ & " ! " ! " $ " ! $ "" $ " !" !" !$ $ &

,1 #. $)

$ & " ! " & & &

&$%& # . 0*'' $" ) * 0 ) $4$ (3 *+ 111 !$4$4*,"!$) ) $ '- )' !$4$ (3