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Cooperando Revista

Transparência na gestão Ano VIII

Terminalidade Até onde vale a pena prolongar a vida

Nº 102

Ago 09

Palavra do Presidente

Rua Mipibu, 511 Petrópolis - Natal - RN - CEP 59020-250 Tel.: (84) 3220.6200 - Fax: (84) 3211.3769 imprensa@unimednatal.com.br Conselho Administrativo Presidente Dr. Antônio Francisco de Araújo Vice-Presidente Dr. Marcos Antonio Tavares Jácome da Costa Britto Diretor Técnico Dr. José Gurgel do Amaral Valente Filho

A dignidade do paciente no limite entre a vida e a morte

Dr. Antônio Araújo Presidente da Unimed Natal

Conselheiros Suplentes Dr. Paulo Xavier Trindade Dra. Maria Carvalho de Souza Spinelli Conselheiros Vogais Dr. Fábio Luiz Soares de Macêdo Dr. Absalão Pinheiro Filho Dra. Almerinda Fernandes de Queiroz Dr. Gutenberg do Amaral Gurgel Conselho Fiscal Dra. Elvira Maria Mafalda Soares Dr. Edson Gutemberg de Souza Dra. Romeika Maria de Souza Bezerra Nelson Dra. Raquel Araújo Costa Uchôa Dr. Leonardo Carlos Gonçalves Rêgo Dra. Yvanna Ferreira Machado Conselho Editorial José Gurgel do Amaral Valente Filho Marcos Antonio Tavares Jácome da Costa Britto Maria Dalva Araújo

Redação

Rua Pastor Jerônimo Gueiros, 1400 Tirol - Natal - RN - CEP 59020-660 Tel.: (84) 3201.0501 e 3211.5304 www.oficinadanoticia.com.br Editor Responsável Rilder Medeiros Editora Executiva Marília Tinôco Texto Vinícius Menna Marília Tinôco Tiragem 2.000 exemplares Impressão Impressão Gráfica e Editora

Projeto gráfico e diagramação Firenzze Comunicação Estratégica

Atualmente, um dos maiores desafios do médico, formado para curar e salvar vidas é reconhecer a terminalidade dos pacientes. Diante da disponibilidade de sofisticados equipamentos de recuperação e preservação das funções orgânicas e a pressão de familiares, a maioria tenta todos os recursos disponíveis para manter seus pacientes vivos. Mas qual o preço desta insistência em manter a vida e prolongar o sofrimento destes pacientes? Este assunto polêmico é o tema de capa desta edição, com opiniões de vários segmentos da área médica e até de religiosos. A revista também traz informações sobre a criação da Unidade Coronariana e o aumento dos procedi-

mentos de hemodinâmica no Hospital da Unimed. Em que perfil de cooperado você se enquadra? Essa é a pergunta que a Unimed Natal faz a você, numa matéria especial, baseada nos tipos de cooperados identificados pelo advogado e consultor da Fundação Unimed, Ricardo Campos. Veja ainda as modificações que a ANS determinou na forma de contratação de Planos Coletivos e conheça um pouco da história do Hospital Infantil Varela Santiago, referência em pediatria no Rio Grande do Norte. Boa leitura. Antônio Araújo

Índice

05.

06.

07.

08.

Redução de custos Hemodinâmica: 50% no Hospital da Unimed

Em Foco Hospital da Unimed terá unidade coronariana em outubro

Raio - X O que acontece nos diversos setores da cooperativa

Capa A terminalidade da vida

15.

16.

Coluna do Jurídico ANS modifica forma de contratação de Planos Coletivos

História da Medicina no RN Hospital Infantil Varela Santiago

13. Especial Quem é o cooperado da Unimed?

14. Artigo Médico Aumento da Ferritina não significa flebotomia

Ciência e Caridade (1897), Pablo Picasso (1881-1973), Museu Picasso, Barcelona/Espanha O nome de Pablo Picasso é geralmente associado ao movimento do cubismo, o qual ele deu origem no início do século passado, contudo este quadro, um dos seus primeiros trabalhos, não deu nenhuma indicação de como se desenvolveria a sua arte. O conhecimento médico está representado no ato de sentir o pulso da paciente, já a freira oferece uma bebida e segura a criança, simbolizando o aspecto do cuidado da medicina. Um extraordinário quadro, pintado por um Picasso de apenas 16 anos. www.unimednatal.com.br

Cooperando agosto / 2009

“O valor da consulta boniﬁcada com incentivo paga pela Unimed Natal em julho foi de R$ 45,03.”

Produção Médica

Sinistralidade na Unimed Natal - Indicadores / julho 2009 Consultas realizadas pelos médicos cooperados Através dos indicadores de sinistralidade expostos nesta seção, é possível acompanhar mensalmente a evolução dos números relativos aos vários tipos de consultas realizadas pelos médicos cooperados. Os gráﬁcos informam a quantidade total de consultas, as consultas eletivas e as consultas de urgência dos dois últimos meses. Comparando-se os números dos me-

68.813

ses de Junho e Julho, observa-se que

55.609

76.718

o valor médio repassado pelas cono valor de Junho. A quantidade total

Consultas

16.467

65.082

74.708

de Consultas realizadas em Julho foi

16.140

60.579

81.549

sultas eletivas, foi 0,80% maior que

13.204

58.802

15.906

Consultas eletivas

Consultas de urgência

9,15% inferior à de Junho e, o número de Consultas Eletivas realizadas, foi

legenda

10,67% superior ao mês anterior. As

Consultas de Urgência apresentaram

uma queda de 3,52%.

Junho 2009 Julho 2009

Média anual Meta

Consultas Eletivas - Natal REFERÊNCIA CBHPM - R$ 33,60 CATEGORIA Consulta Bonificada Outras Consultas

QUANTIDADE

Com Incentivo*

13.048

22%

R$ 45,03

Sem Incentivo

20.288

34%

R$ 35,03

Com Incentivo*

6.168

10%

R$ 37,03

Sem Incentivo

20.549

34%

R$ 27,03

TOTAL DE CONSULTAS

60.053

VALOR REPASSADO

Valor Médio Repassado R$ 34,67

* Cooperado que não agrega SADT à consulta.

PRO-RATA GERAL

24,44%

ÍNDICE DE SINISTRALIDADE (Ideal - 70 a 80%)

85,28%

Cooperando agosto / 2009

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Redução de Custos

Hospital da Unimed vinha realizando apenas 16% dos cateterismos e 20% das angioplastias com colocação de stents

Augusto Rattis

Hemodinâmica: 50% no Hospital da Unimed Os procedimentos em Hemodinâmica realizados pelo Hospital da Unimed eram de 20%. O objetivo é reduzir custos da área, que têm aumentado em 2009. A economia estimada é de cerca de R$ 100 mil por mês. A diretoria da Unimed Natal anunciou uma nova medida neste mês de agosto: os procedimentos em Hemodinâmica no Hospital da Unimed deverão aumentar de 20% para 50%. A ação visa uma das principais diretrizes da gestão atual, a redução de custos. Com isso, a diretoria estima uma economia mensal de aproximadamente R$ 100 mil. A excelente qualidade dos equipamentos de Hemodinâmica e nível dos profissionais da unidade são fatores importantes que, aliados a uma expressiva redução nos custos – cerca de R$ 100 mil ao mês – irão atingir um dos grandes objetivos da atual diretoria. Um dos motivos é a possibilidade de uma negociação direta com os representantes comerciais na compra de stents, cateteres, balões de angioplastia e outros insumos ligados à área da Hemodinâmica. Além disso, a redução de custos através do aumento dos procedimentos no Hospital da Unimed é possível por dispensar o pagamento da taxa de comercialização e conseqüente redução do valor dos pacotes.

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De acordo com o diretor técnico da Unimed Natal e médico gastroenterologista, Dr. José Gurgel do Amaral Valente Filho, a medida foi concretizada após uma análise minuciosa dos números dos procedimentos em Hemodinâmica e de seus gastos, sempre visando uma melhor racionalização dos recursos financeiros da instituição. A Unimed autorizou mais de 700 cateterismos no ano passado. Quase 300 angioplastias com colocação de stents foram realizadas em 2008, totalizando gastos anuais que chegam perto da marca dos R$ 6 milhões. Por outro lado, até o mês de agosto, o Hospital da Unimed vinha realizando apenas 16% dos cateterismos e em torno de 20% das angioplastias com colocação de stents. No ano passado, a Unimed gastou uma média mensal de R$ 4,6 milhões com exames diagnósticos. Com relação às despesas hospitalares, esse gasto foi, em alguns meses, maior do que R$ 10 milhões. Em 2009, os custos assistenciais tiveram um acréscimo de mais R$ 1 milhão. Muito preocupada com a elevação dos gastos ambulatoriais em 2009, a atual administração

reconhece a importância da Hemodinâmica, que incorpora a mais alta tecnologia aos procedimentos. “Se por um lado a Unimed se orgulha por tantos avanços na medicina, ainda é preciso se preocupar em como pagar as despesas geradas pelos procedimentos. Por isso, estamos rediscutindo os custos dos exames diagnósticos e terapêuticos, é o que o mundo todo está fazendo, inclusive os EUA, o país mais rico do planeta”, acrescenta o diretor técnico.

Saiba Mais Exames ambulatoriais (2009) R$ 4,6 milhões

Despesas hospitalares (2009) R$ 10 milhões

Procedimentos no Hospital da Unimed 20%

Meta para Hospital da Unimed 50%

Economia mensal R$ 100 mil

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Augusto Rattis

Em Foco

Unidade Coronariana servirá para o diagnóstico correto de pacientes com suspeita de obstrução e arritmias

“ A idéia

Hospital da Unimed terá unidade coronariana no fim de outubro Implantação da unidade visa garantir atendimento com ainda mais qualidade para pacientes com quadros de infarto e angina O Hospital da Unimed dispõe de todo o serviço de cardiologia com exames complementares, desde teste ergométrico, ecocardiograma, até o serviço de hemodinâmica, fazendo cateterismo e estudos eletrofisiológicos. O investimento mais recente é a Unidade Coronariana que deve iniciar suas atividades até o final de outubro. Dotado de equipamentos de alta qualidade e um atendimento diferenciado, o setor de cardiologia do Hospital da Unimed possui cardiologistas de consultório e de plantão, bem como oferece exames complementares de ponta. Além disso, uma Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), voltada especialmente para pacientes com problemas cardiológicos, faz do Hospital da Unimed um dos melhores centros de tratamento na área.

Cooperando agosto / 2009

Com a nova unidade coronariana, o Hospital passará a oferecer mais cinco leitos de UTI cardiológica. “A idéia da unidade coronariana é tratar casos de infarto e angina”, comenta o cardiologista e um dos coordenadores da nova unidade, Jusciano Vidal. A Unidade de Cardiologia já dispõe da Unidade de Dor Toráxica – primeira implantada no estado – para atendimento de pacientes que chegam com dores no peito e perfil de infarto. Assim, caso seja apropriado, o paciente recebe pronto-atendimento e é verificado se há obstrução coronária. “Essa unidade serve para o diagnóstico correto de pacientes com suspeita de obstrução e arritmias”, explica Dr. Jusciano Vidal. Modernos aparelhos, como a máquina Integris Allura 3-D com possibilidade de aquisi-

da unidade coronariana é tratar casos de infarto e anginas” Dr. Jusciano Vidal Cardiologista.

ção de imagens tridimensionais em tempo real, permitem a obtenção de imagens vasculares de forma rápida e com uma melhor qualidade, quando comparadas às similares. Esta estrutura é determinante quando há necessidade de um diagnóstico preciso e uma intervenção rápida, como no tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio.

Saiba Mais A unidade coronariana é mais uma solução que a Unimed Natal oferece no próprio Hospital. Focada em inovações que garantam a saúde de seus pacientes, a diretoria da Unimed comemora mais essa conquista.

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divulgação

Augusto Rattis

Raios X

UNIMED NATAL OFERECE CURSO DE FORMAÇÃO DE CONSELHEIROS FISCAIS A Unimed Natal, em parceria com a Fundação Unimed, oferece aos seus cooperados mais uma oportunidade de participar do Curso de Formação de Conselheiros Fiscais e conhecer todos os processos jurídicos, contábeis, legislativos e financeiros de uma cooperativa. O curso terá carga horária de 8 horas e contará com a participação dos professores facilitadores José Bento de Oliveira - Assessor Contábil da Unimed do Brasil e Integrante do Comitê Contábil da ANS e Ricardo Campos Nunes Advogado, Consultor e Instrutor de Cursos junto à Fundação Unimed. As aulas serão realizadas nos dias 02 e 03 de outubro, no Centro de Treinamento da Unimed. Serão oferecidas 25 vagas para cooperados. Informações no Comitê Educativo e Unimed Personal pelos telefones 3220 6279 ou 3020 6232.

ATLETAS DO PROJETO CELEIRO CONQUISTAM MEDALHAS NO JUDÔ Atletas do Projeto Celeiro, da ONG Atitude Cooperação, participaram no último dia 15 de agosto, do Circuito Dom Bosco de Judô, realizado pelo Colégio Salesiano São José, com um ótimo desempenho esportivo. Além da conquista de muitas medalhas, o comportamento, as atitudes e os valores praticados pelos quarenta atletas do projeto que participaram da competição, foram motivos de elogios por parte de todos os membros da organização do evento.

HOSPITAL UNIMED PASSA POR AUDITORIA DA ACREDITAÇÃO Nos dias 20 e 21 de agosto, o Hospital Unimed passou por mais uma avaliação de manutenção do Certificado de Acreditação, realizada pelo Instituto Qualisa de Gestão (IQG), Órgão certificado pela Organização Nacional de Acreditação (ONA). Os auditores visitaram os diversos setores da unidade analisando os níveis de qualidade e as melhores práticas, recomendadas por diversas entidades de referência. O primeiro e único, Hospital Acreditado do RN continua em intenso trabalho de melhoria dos processos, visando manter a qualidade e segurança dos serviços prestados.

www.unimednatal.com.br w LIMINARES CONTRA A UNIMED Entre as novidades disponíveis na nova área do Cooperado está um

nossa cooperativa .

banco de dados de todas as liminares contra a cooperativa.

A lista dos procedimentos e especialidades que geraram as liminares

Estas ações, muitas vezes são instruídas e instrumentalizadas por

pode ser acessada através do link Custos, na área do cooperado no

alguns cooperados que estimulam seus pacientes a processarem a

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INDICADORES DE DESPESAS Mensalmente, a Unimed Natal divulga indicadores de despesas assis-

além da distribuição das despesas por origem. Conﬁra estas informa-

tenciais com a evolução dos custos de exames diagnósticos, custos

ções na seção “Evolução de custos”, menu “serviços”, na Área

hospitalares, custos de consultas de urgência e de consultas eletivas,

do Cooperado

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Cooperando agosto / 2009

Capa

Terminalidade da vida Até onde vale a pena prolongar a vida – e o sofrimento – a qualquer custo, sem ferir a dignidade do paciente A palavra morte frequentemente associa-se ao sentimento de dor. Para os médicos, formados para curar e salvar vidas, ela significa fracasso. Para a família do paciente, além da dor da perda, fica sempre a sensação de que alguma coisa poderia ter sido feita a mais. O desenvolvimento de sofisticados equipamentos de recuperação e preservação de funções orgânicas vitais tem possibilitado uma verdadeira revolução científica e tecnológica, permitindo prolongar indefinidamente a vida humana. Em função disso, hoje em dia, no Brasil, 70% das pessoas estão morrendo nos hospitais, mais especificamente nas UTIs. Tanto médicos como familiares, em sua maioria, tentam até o último minuto todos os recursos disponíveis pela medicina e pela ciência para manter seus pacientes vivos. Mas até onde vale a pena manter a vida e prolongar o sofrimento destes pacientes? No Brasil, 30% dos pacientes que estão nas UTIs são portadores de doenças crônicas incuráveis em estado terminal. Muitos deles estariam numa situação mais humanizada se estivessem junto aos parentes neste final de vida, ao contrário dos enfermos agudos, que com frequência conseguem se recuperar. Para os terminais, resta muito pouco a se fazer além de um sobreviver precário e, às vezes, não mais que vegetativo. Atualmente um dos maiores desafios do médico, habituado a lidar com idosos ou pacientes graves de longa permanência hospitalar é reconhecer a terminalidade deles. Despreparados para esse dilema, passam a praticar uma medicina que adia a morte à custa de prolongado sofrimento para o paciente e sua família.

Cooperando agosto / 2009

Por causa do desenvolvimento dos sofisticados equipamentos de recuperação e preservação de funções orgânicas vitais, no Brasil, 70% das pessoas que estão morrendo nos hospitais, são pacientes das UTIs. 30% delas são portadores de doenças crônicas incuráveis em estado terminal.

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Uma morte sem dor ou com o alívio dos sintomas é um morrer digno e humano (Keleman, 1997)

Os cursos de medicina no Brasil visam apenas a formação técnica e deixam de formar profissionais mais sensíveis ao sofrimento humano. Este despreparo deve-se à insuficiência de conteúdos programáticos sobre a temática da morte e da terminalidade. É necessária a introdução de temas de bioética nestas grades curriculares.

O DOENTE E A FAMÍLIA No momento da constatação da terminalidade, a família deve ser abordada de forma sen-

sível e informada sobre a real situação do paciente. O profissional tem que esclarecer aos familiares de que nem tudo que é possível ser feito vai trazer de volta a saúde daquela pessoa e trabalhar os parentes, ajudando-os a aceitar e a iniciar a sua condição de luto de maneira adequada. . É importante mudar a conduta, passando da luta contra a morte para a provisão do conforto. A partir do diagnóstico, o paciente precisa ser preparado todos os dias e a família também. Nada pode ser imposto. Os familiares devem sempre compartilhar das decisões. De acordo com o médico nefrologista e intensivista da Unimed Natal, Dr. Rodrigo Furtado, isso não significa que o especialista pode transferir o ônus da decisão para a família. “Antes da abordagem, são necessários pelo menos dois médicos, além de uma equipe multidisciplinar para se chegar a um consenso sobre os critérios técnicos que caracterizam um paciente terminal”, informou. Segundo ele, este trabalho vinha sendo feito

Entenda a diferença Eutanásia – Ação ou omissão que, por sua natureza e nas intenções, provoca a morte a ﬁm de eliminar a dor. Situa-se no nível das intenções e dos métodos empregados.

Distanásia- Morte lenta e com muito sofrimento. Tratamento fútil, inútil que prolonga a agonia, o sofrimento e adia a morte.

Ortotanásia – Síntese ética entre o morrer com dignidade e o respeito à vida humana. Manter a vida e lutar pelo restabelecimento do doente, quando isso for uma intervenção que traga esperança de saúde, e permitir que a pessoa morra, quando a cura não é mais possível e a hora de dizer adeus se aproxima. (Fonte: Bioética um grito por dignidade de viver, Padre Léo Passini)

Augusto Rattis

“os médicos

Dr. Rubens Santos, conselheiro federal e psiquiatra

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sofrem uma pressão muito grande por parte da indústria e das pessoas que têm informações sobre as inovações e querem experimentar todos os artifícios” Cooperando agosto / 2009

Capa

“Se lembra quando a gente, chegou um dia a acreditar, que tudo era pra sempre... sem saber, que o pra sempre, sempre acaba...” Renato Russo

de forma instintiva por muitos profissionais, mas ganhou mais força em 2006 com a Resolução nº 1.805 do Conselho Federal de Medicina que determina: “Na fase terminal de enfermidades graves e incuráveis é permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente, garantindo-lhe os cuidados necessários para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, na perspectiva de uma assistência integral, respeitada a vontade do paciente ou de seu representante legal.”

RESOLUÇÃO POLÊMICA A resolução causou muita polêmica e foi suspensa pela Justiça do Distrito Federal. Sobre este assunto, o 1º Vice–presidente do Conselho Federal de Medicina e Coordenador da Câmara Técnica sobre Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos, cardiologista Roberto D’Ávila, ao participar do Fórum sobre Terminalidade da Vida promovido, em maio deste ano, pelo Conselho Regional de Medicina do RN, destacou que apesar da decisão da justiça, os médicos estão trabalhando, deixando de fazer as intervenções desnecessárias. “Não há impedimento. Isso já era feito e a resolução estava apenas dando uma garantia para os médicos. Do ponto de vista ético é permitido. Ninguém está matando ninguém”, esclareceu. O conselheiro federal, psiquiatra Rubens Santos, discorda do termo “terminalidade” e prefere chamar de “assistência aos doentes graves”, mas reconhece que o fato de estarmos nos habituando a nascer e morrer nos hospitais e não em casa, é um mal. Segundo ele, os médicos sofrem uma pressão muito grande por parte da indústria e das pessoas que têm informações sobre as inovações e querem experimentar todos os artifícios. Para Dr. Rubens, o médico tem o dever de fazer o melhor para o paciente sem tirá-lo do convívio familiar. “Se racionalizarmos a assistência com menos internações e menos exames sofisticados, sobrarão vagas nas UTIs e mais recursos para assistir outras pessoas”, lembrou.

OS CUIDADOS PALIATIVOS Quando a vida humana chega a seu final, deve se assegurar ao paciente que essa passagem ocorra de forma digna, com cuidados e buscando-se o menor sofrimento possível. A autora Pilar L. Gutierrez afirma que “admitir que foram esgotados os recursos para o resgate de uma cura e que o paciente se encaminha para o fim da vida não significa que não há mais o que fazer. Ao contrário, abre-se uma ampla gama de condutas que pode ser oferecida ao paciente e sua família. Tais condutas visam agora o alívio da dor, a diminuição do desconforto e, sobretudo, a possibilidade do paciente situar-se frente ao momento do fim de sua vida – de preferência acompanhado por alguém que possa ouvi-lo e sustente seus desejos”. A médica intensivista e membro do Comitê de Terminalidade da Associação Brasileira de Medicina Intensiva – AMIB, Dra. Raquel Duarte Moritz, ao participar do Fórum de Terminalidade da Vida, promovido pelo CRM-RN, defendeu: “do ponto de vista ético, é aceito que nós venhamos a ter ações paliativas . A recusa e suspensão do tratamento fútil é considerada uma ação paliativa.” Os serviços de Cuidados Paliativos foram implantados em diversos países, como Canadá, França, Argentina, Itália, Austrália, Brasil, entre outros, a partir da década de 70. Este modelo

“Curar às vezes, aliviar frequentemente, confortar sempre” Adágio Francês do séc. XV

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“Existe uma tendência de negar a morte. Para a igreja, cuidar dos doentes é o exemplo máximo do amor. Tratar a vida sim, mas prolongá-la a qualquer custo, não” Augusto Rattis

que defende a “boa morte” foi fundamental para a criação de uma nova disciplina, a Medicina Paliativa, especialidade atualmente reconhecida em alguns países. A defesa de uma “boa” finalização da vida ou de uma “morte com dignidade” são fundamentos nos Cuidados Paliativos. Para a Dra. Claudia Burlá, especialista em Geriatria e Cuidados Paliativos, também participante do Fórum promovido pelo CRM, o maior desafio da atualidade é quebrar o preconceito da palavra “paliativo”, apresentando aos profissionais de saúde em todos os níveis e hierarquias essa modalidade de atendimento como a indicada para as pessoas no seu final da vida. O foco da intervenção é a pessoa e não a doença ou o órgão doente. Para o Dr. Roberto D’Ávila, os cuidados paliativos não começam quando a morte se aproxima, mas quando a doença começa a se estabelecer.

A TERMINALIDADE E A RELIGIÃO

Pe. Tiago Theinsen

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O padre Tiago Theinsen, que participou do 1º Fórum sobre Terminalidade, promovido pela Unimed Natal em 2007, lembra que a idéia de acompanhamento de pessoas com doenças irreversíveis começou em 1874, com as Damas do Calvário, em Paris. Mais recentemente, em 1967, surgiram as preocupações com os cuidados paliativos, em Londres. A igreja católica defende o acompanhamento de pessoas no fim da vida e condena a chamada anarquia terapêutica. “Existe uma tendência de negar a morte. Para a igreja, cuidar dos doentes é o exemplo máximo do amor. Tratar a vida sim, mas prolongá-la a qualquer custo, não”, defende o padre. Padre Tiago tem o respaldo da decisão de uma Assembléia de Médicos Católicos, de 1975, que afirma: “O dever do médico consiste, antes de tudo, em se dedicar a abrandar o sofrimento e não prolongar o mais possível, por qualquer meio, uma vida que caminha naturalmente para seu término.”

Para comprovar a posição da igreja, o padre camiliano e professor de bioética, Léo Pessini, ao participar do Fórum sobre Terminalidade da Vida promovido pelo CRM-RN, em sua palestra, citou o caso do Papa João Paulo II que, já muito debilitado, pediu para não ser levado novamente para a Clínica Gemelli. Ele quis permanecer em seus aposentos e pediu: “Deixem-me partir para o senhor”. Segundo o padre Léo, todos os códigos de ética condenam a eutanásia e muita gente, inclusive da área jurídica, não sabe o que é distanásia e o que é ortotanásia (ver Box). “Enquanto os códigos protegem o não tirar a vida da pessoa, nós não temos nada que proteja a pessoa deste prolongamento indevido do processo do morrer, que é a questão da distanásia. Quem luta contra a eutanásia, pelo profundo zelo pela vida, acaba praticando a distanásia”, explica o padre.

A UNIMED E A TERMINALIDADE A Unimed Natal tem uma preocupação constante com a qualidade de vida dos seus usuários. Trabalhando a promoção à saúde e prevenção, programas como o “Viva Melhor”, estimulam o diagnóstico precoce e a longevidade com qualidade de vida dos seus usuários. As ações envolvem ainda o gerenciamento de casos crônicos e a assistência domiciliar.

Cooperando agosto / 2009

Capa

Augusto Ratis

“Antes da abordagem, são necessários pelo menos dois médicos, além de uma equipe multidisciplinar para se chegar a um consenso sobre os critérios técnicos” Através de programas de assistência domiciliar, entre eles a Riskmed, o paciente recebe todo o atendimento em casa. Ele é assistido por profissionais especializados e dispõe de uma estrutura de equipamentos hospitalares que varia de acordo com as necessidades, indicações e critérios clínicos pré-estabelecidos para cada caso. Desta forma, a cooperativa zela pela saúde e bem-estar do paciente preservando-o de riscos próprios do ambiente hospitalar e propiciando um contato mais próximo com familiares o que lhe garante mais conforto e dignidade, principalmente nos casos terminais. Estas ações, além de liberar os leitos hospitalares para o atendimento de casos graves, geram uma diminuição nos custos assistenciais. A Dra. Camila de Medeiros Costa, coordenadora médica do Riskmed, informa que no caso específico de um paciente terminal, cuidados paliativos como sedação, oxigenoterapia, suporte ventilatório, curativos ou controle de infecções, podem ser realizados também no ambiente domiciliar. Estes cuidados podem envolver a família ou até o próprio paciente. “Eles podem não só participar, como decidir sobre onde morrer e até que patamar de assistência invasiva desejam chegar”, explicou Dra. Camila. Desde 2007, quando promoveu o 1º Fó-

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Dr. Rodrigo Furtado, médico nefrologista e intensivista da Unimed Natal. rum sobre Terminalidade, a Unimed Natal vêm debatendo o assunto. A partir da realização deste fórum a cooperativa passou a discutir também a criação do Grupo de Cuidados Paliativos do Hospital Unimed. De acordo com o Dr. Rodrigo Furtado, as discussões estão sendo aprofundadas e o grupo deverá ser implantado em breve. O CRM-RN já foi consultado e, sob o ponto de vista legal, liberou a sua implantação. Para o vice-presidente da Unimed Natal, Dr. Marcos Jácome, hoje em dia infelizmente, as pessoas, por medo ou insegurança, não querem ficar ao lado de seus entes na hora da morte e preferem que eles morram em um hospital, numa UTI, longe de todos. Ele reafirma a opinião do Dr. Rubens Santos de que a morte hoje foi desviada de seu curso normal que é morrer em casa, cercado das pessoas queridas. Ao lembrar de que este momento sublime deve ser compartilhado com os familiares, Dr. Marcos questiona: “E você, gostaria de estar perto dos seus nesta hora?” “Para quem está morrendo, a solidão neste momento é terrível. Condenar uma pessoa querida a ter seu sofrimento prolongado e morrer longe de todos, é cruel”, conclui.

Terminalidade e Lei “Não constitui crime deixar de manter a vida de alguém por meio artiﬁcial, se previamente atestada por dois médicos a morte iminente e inevitável, e desde que haja consentimento do paciente ou, na sua impossibilidade, de ascendente, descendente, cônjuge, companheiro oi irmão”. Anteprojeto de Lei que altera o Código Penal Brasileiro

Visão humana “Que tenhamos a tolerância, a generosidade, a cumplicidade e o profissionalismo com nossos pacientes, seus familiares e com todos os profissionais que acompanham as pessoas no seu final da vida. Que sejamos humildes em reconhecer e aceitar respeitosamente o final da vida de uma pessoa acompanhando-a e amenizando seu sofrimento nesse momento tão doloroso de despedida da vida. Ser paliativista nos faz um ser humano melhor.” Claudia Burlá – Médica, especialista em geriatria e Cuidados Paliativos

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fotos: Fundação Unimed

Especial

Cooperado ideal: comparece às reuniões, analisa os problemas, discute com seriedade e acata decisões pelo bem comum.

“

Quem é o cooperado da Unimed? Advogado e consultor da Fundação Unimed que esteve em Natal no dia 24 de julho disserta sobre o perfil dos cooperados. Em que perfil de cooperado você se enquadra? Essa é a pergunta que a Unimed Natal faz a você, cooperado. Com base nos tipos de cooperados identificados pelo advogado Ricardo Campos, consultor da Fundação Unimed que esteve na capital potiguar em palestra ministrada no dia 24 de julho, a diretoria da instituição convida seus sócios a uma reflexão que perpassa pela melhor postura do médico no sistema cooperativista da Unimed. Dr. Ricardo Campos expôs aos Conselheiros da Cooperativa algumas questões legais pertinentes à condição deles como dirigentes de uma operadora de planos de saúde. Por sua natureza jurídica, a Unimed é regida pela Lei 9656/98 (Lei dos Planos e Seguros de Assistência à Saúde), Lei 5.764/71 (Lei do cooperativismo) e pelo Código Civil Brasileiro. Ao abordar o tema, Dr. Ricardo Campos dedicou-se, em parte da palestra, a explicar a forma como se comportam alguns cooperados, identificados por ele dentro de uma perspectiva prática de trabalho em cooperativa. O primeiro exemplo do consultor da Fundação

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Unimed diz respeito ao cooperado “egoísta”. Segundo Dr. Ricardo Campos, este perfil de cooperado representa aquele que discute, briga, fala que está preocupado com a maioria, mas está sempre vendo o seu benefício, além de acreditar que sua opinião deve prevalecer para que possa lucrar cada vez mais. Por outro lado, existe o cooperado “reclamador”, que na visão do advogado seria o médico que não participa nunca, mas sempre se queixa das decisões. Para este tipo de cooperado, a opinião dos outros é incorreta. Bem próximo deste estilo está o cooperado identificado pelo perfil de “imprudente”. Segundo Dr. Ricardo Campos, este é o médico que fala, discute, briga e critica, mesmo sem conhecer bem o assunto. Assim como o cooperado que só reclama, este também acha que sua opinião deve prevalecer a todo o custo. Também comum no sistema de cooperativa, o perfil do “acomodado” é um dos tipos clássicos. Este profissional pode até ir às assembléias, mas não participa das discussões. Acha que sua opinião não vale muito e que

A equipe só sobrevive quando todos estiverem empenhados e comprometidos com os resultados, respeitando indistintamente a tudo e a todos”

aquilo que os outros dizem está certo. Sempre em cima do muro, este é o cooperado que não faz valer os seus direitos e deveres como participante de um sistema que deve ser ativo, não passivo.

COOPERADO IDEAL Por fim, Dr. Ricardo Campos enfatiza o perfil do cooperado ideal, o “responsável”: aquele que comparece às reuniões, analisa os problemas, discute com seriedade, avalia todas as opiniões e acata as decisões da maioria pelo bem comum. Para ser o cooperado modelo, é preciso analisar o princípio básico do sistema de cooperativismo, que está fundamentado na ajuda mútua e divisão de recursos, tudo visando atingir uma meta comum, através da coordenação dos esforços e da ajuda aos companheiros. “A equipe só sobrevive quando todos estiverem empenhados e comprometidos com os resultados, respeitando indistintamente a tudo e a todos”, disse Dr. Ricardo Campos, durante a palestra.

Cooperando agosto / 2009

Artigo Médico

Aumento da Ferritina não significa flebotomia Mostrando que a sangria é um procedimento incorreto em casos de hiperferritinemia ferritinemia e é a única situação em que a A ferritina é proteína de fase aguda cujos sangria tem indicação formal. níveis estão aumentados em diversas siPara que se faça o diagnóstico de hemotuações em que se observa aumento de cromatose hereditária é necessário que os citocinas tais como a interleucina 1 , o fator seguintes critérios sejam preenchidos: que de necrose tumoral e a interleucina 6, além se demonstre componente genético – a de ser proteína que revela indiretamente os hemocromatose é doença com traço reníveis de depósitos de ferro do organismo. cessivo; que haja aumento progressivo do Por esse motivo, não é de se estranhar que ferro sérico com aumento da saturação da entre as causas de hiperferritinemia estão transferrina; que ocorra depoinúmeras doenças hepáticas sição progressiva do ferro no e não hepáticas que não fígado, pâncreas, coração e evoluem com aumento dos glândulas e articulações; que a níveis de ferro e a realização eritropoiese não esteja prejudide sangria, é procedimento cada e haja excelente resposta incorreto e até mesmo prejuà flebotomia. dicial ao paciente. Na história natural da forma Em uma série de pacientes mais comum de hemocromacom hiperferritinemia acima tose hereditária (gene HFE), de 1500 ng/ml, as principais Autor: observa-se aumento progrescausas foram: insuficiência reEduardo Rachid sivo dos níveis de ferro sérico Cançado nal (28%), doenças hematolóGastroenterologista, e elevação gradativa da satugicas (25,3%), doença hepátidoutor em ração da transferrina (estádio ca alcoólica (22%), neoplasias Gastroenterologia 1). O aumento dos níveis de (19,3%), doenças inflamatórias Clínica pela FMUSP e Pós-Doutorado ferritina ocorre posteriormen(18,6%), transfusões sanguíneno King’s College te (estádio 2). A partir de enas repetidas (17,3%), doenças School of Medicine tão os sintomas gerais se iniauto-imunes (14,0%), outras @ Dentistry. Médico-chefe ciam (estádio 3) e finalmente doenças hepáticas (13,3%), do serviço de surgem as manifestações relaperda de peso (11,3%), hemodoenças hepáticas cionadas ao comprometimencromatose hereditária (8,6%), do Hospital das to dos órgãos-alvo (fígado, causa inexplicada (2,0%) e Clínicas da FMUSP pâncreas, coração, testículos, vírus da imunodeficiência etc.). Níveis de ferritina supe(0,7%). Portanto, a realização riores a 1000 ng/ml nos casos estabelecide sangria nunca deve ser feita em razão dos de hemocromatose geralmente estão de hiperferritinemia, mesmo com níveis presentes em casos estabelecidos de cirmuito elevados. Hemocromatose definitirose hepática. vamente é causa menos comum de hiper-

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Fonte: Zandman-Goddard G, Shoenfeld Y. Ferritin in autoimmune diseases. Autoimmun Rev. 2007;6:457-63. Hearnshaw S, Thompson NP, McGill A. The epidemiology of hyperferritinaemia. World J Gastroenterol. 2006;12:5866-9. Pietrangelo A. Hereditary hemochromatosis. Annu. Rev. Nutr. 2006. 26:251–70.

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Os planos de saúde vigentes que não se adequarem às novas regras não poderão ter novos beneﬁciários.

Jurídico

ANS modifica forma de contratação de Planos Coletivos Unimed Natal, discute melhor forma de adequação às novas Resoluções Normativas da ANS, sem que haja prejuízo para os contratos vendidos pela cooperativa A Agência Nacional de Saúde Suplementar editou as Resoluções Normativas n° 195 e n° 200 que tratam da contratação dos planos coletivos, assim considerados aqueles firmados com pessoas jurídicas. Elas começariam a ser adotadas no dia 14 de agosto, mas foram adiadas para o dia 15 de outubro, face às alterações no texto da RN 195, que institui as mudanças, e dos diversos questionamentos das Operadoras, preocupadas com as dificuldades em operacionalizar as novas regras. As mudanças consistem no estabelecimento de novas formas de contratação de planos coletivos de saúde, que

só poderão ser firmados por empresas, entidades ou associações legitimamente reconhecidas. Com isso, não será mais possível que pessoas criem associações sem qualquer validade jurídica, para contratar planos de saúde. Pela nova normatização, os planos de saúde coletivos por adesão e empresariais só poderão ter reajuste de preço a cada 12 meses. Além disso, a responsabilidade pelo pagamento dos serviços prestados pelo plano coletivo recairá sobre a pessoa jurídica contratante, que repassará os custos para o usuário, quando for o caso. As carências deverão ser isentas para os contratos coletivos

empresariais com número de beneficiários igual ou superior a trinta, e para os contratos coletivos por adesão, quando o beneficiário ingressar no plano em até trinta dias da celebração do contrato coletivo. Os planos de saúde vigentes que não se adequarem às novas regras não poderão ter novos beneficiários, a não ser que seja um novo cônjuge ou filho do beneficiário. A Unimed Natal, está discutindo a melhor forma de adequação à Resolução Normativa da ANS, sem que haja prejuízo para os contratos comercializados pela cooperativa.

Conselho fiscal Situação limite – É uma expressão utilizada pelos existencialistas

extremamente rigorosos. Claro, que para dar um suporte, de absoluta

para definir, um momento, um evento, uma situação, de muito risco.

segurança, neste competitivo mercado. Tanto para os cooperados,

Além da qual, se instalaria o caos, a desordem, a desarmonia. Por

quanto para os nossos usuários, razão maior de nossa existência.

exemplo, na guerra, na doença quase incurável, nas epidemias.

Por isto não é exagero, dizer que caminhamos sobre o fio de uma

Recorremos a esta metáfora para nos referirmos ao estado da nossa

espada. Qualquer ação impensada pode nos jogar em caminhos

Unimed. Não que a pujança que ela demonstra nos números seja

tenebrosos. Ações e sugestões estão sendo encaminhadas por este

falsa. E também, não obscurecendo o fato de ser uma marca, que

conselho, na tentativa de colaborar para o sucesso de nosso em-

está em primeiro lugar, em nossa comunidade. Tudo isto são evidên-

preendimento. E nisto somos parte de uma legião de beija-flores.

cias e que, como evidências que são, dispensam argumentos.

Sozinhos vamos apagar o incêndio? Claro que não. Mas estamos

Entretanto, nestes poucos meses de trabalho do Conselho Fiscal, ór-

fazendo a nossa parte. Você cooperado, faça também a sua. Use

gão de ﬁscalização a serviço do cooperado, e por ele livremente esco-

racionalmente a instituição, da qual, você é um dos donos! Com

lhido, pudemos perceber, que a cooperativa, tem marcos regulatórios,

certeza, todos ganharemos, a Unimed, você e nossos usuários.

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História da Medicina no RN A manutenção do Hospital sempre foi difícil. Como entidade filantrópica, não podia ter fins lucrativos e a subvenção que lhe era destinada pelo governo, muitas vezes, era repassada na forma de gêneros alimentícios.

Hospital Infantil Varela Santiago Fruto do trabalho voluntário e da dedicação do Dr. Manuel Varela Santiago Sobrinho, o hospital completa 92 anos e é referência em tratamentos de média e alta complexidade na área de pediatria. Em 12 de outubro de 1917, numa das salas de sua residência, à Rua da Conceição nº 593, o Dr. Manuel Varela Santiago Sobrinho, que retornara de uma viagem à Europa, onde se especializara em pediatria, iniciou o atendimento médico a crianças carentes, em regime ambulatorial, contando ainda, com uma unidade laboratorial e farmacêutica, para melhor atender aos pequenos doentes. Deste modo nasceu o Instituto de Proteção e Assistência à Infância do Rio Grande do Norte, tendo como finalidade “prestar assistência médico-social gratuita à infância desamparada, sem distinção de credo político ou religioso ou qualquer preconceito de raça ou de cor”, se caracterizando como uma instituição, verdadeiramente, filantrópica sem auferir lucros para distribuição de dividendos aos seus associados. O trabalho de atenção à saúde infantil se desenvolvia, e cresciam a demanda e as necessidades por um espaço físico maior e mais próprio às ações de saúde. Foi então que Dr. Varela Santia-

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“prestar assistência médico-social gratuita à infância desamparada, sem distinção de credo político ou religioso ou qualquer preconceito de raça ou de cor” Discurso de Dr. Varela Santiago na inauguração do Setor Hospitalar do IPAI, em 12 de outubro de 1936

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O atendimento às crianças carentes começou numa das salas da residência do Dr. Varela Santiago, em 12 de outubro de 1917.

go passou a perseguir o objetivo de construir um hospital, onde funcionasse o setor de hospitalização, com enfermarias de clínica médica e cirurgia para receber crianças indigentes que precisassem ser internadas, além de ambulatório e serviços anexos como farmácia, laboratório de análises clínicas e radiologia.

SEDE PRÓPRIA Em 11 de março de 1923, iniciou-se a construção da sede própria do Instituto na Avenida Deodoro, em terreno doado pelo então Governador, Dr. Antônio José de Melo e Sousa. A 1º de janeiro de 1928 foi inaugurada a primeira seção do prédio, ainda em construção, e em 1930, em conseqüência do movimento revolucionário o Instituto deixou de funcionar, só retornando as suas atividades em 15 de julho de 1932, continuando a construção de outros pavilhões. Em 1934 já estavam em pleno funcionamento, a farmácia, o Laboratório de análises clínicas e o Serviço de Radiologia que foi entregue à responsabilidade do Dr. Silvino Lamartine de Faria, que se tornou, posteriormente, o grande continuador da obra. Finalmente, depois de dezenove anos da fundação do Instituto, em 12 de outubro de 1936 foi inaugurado o Hospital Infantil, prestando os seguintes serviços: BCG, sob a responsabilidade do Dr. Onofre Lopes da Silva; Oftalmologia e Otorrinolaringologia, com os doutores Raul Fernandes, Manuel Vilar de Melo e Sebastião Monte. A clínica pediátrica, seção de internados e ambulatório, tinha à frente os doutores Abelardo Calafange e Luiz Bandeira de Melo e a neuro-pediatria, Dr. João da Costa Machado. A assistência odontológica era feita pelos dentistas doutores José Gurgel e João Varela. O Dr. Varela Santiago também atendia no ambulatório, sobretudo se faltava algum colega ou se era muito grande a quantidade de crianças a atender. Na cirurgia, o Dr. Clovis Travassos Sarinho foi o primeiro cirurgião a atuar no Instituto, onde permaneceu por 40 anos no cargo de chefe da clínica cirúrgica. Nos primeiros anos não havia anestesista, não existia a especialidade, por isto, muitas vezes

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Serviço de Puericultura, fundado em 12 de outubro de 1917, na Rua da Conceição.

era auxiliado pelos colegas clínicos ou mesmo pelo pessoal da enfermagem. Após a existência da especialização em anestesiologia, Dr. Múcio Galvão de Oliveira, como especialista, passou a fazer parte da equipe.

MANUTENÇÃO A manutenção do Hospital sempre foi difícil. Como entidade filantrópica, não podia ter fins lucrativos e a subvenção que lhe era destinada pelo governo, muitas vezes, era repassada na forma de gêneros alimentícios. Como manter um serviço de saúde numa cidade que crescia e com ela o número de crianças doentes, que precisavam de atendimento ambulatorial, de medicamentos fornecidos gratuitamente e de leitos para internação e tratamento clínico ou cirúrgico? Em 12 de outubro de 1954, após 37 anos à frente do Instituto de Proteção e Assistência à Infância, o Dr. Varela Santiago deixou a presidência da instituição no que foi substituído pelo deputado federal Aluizio Alves, e na direção do Hospital pelo Dr. Silvino Lamartine de Farias. O Hospital Infantil, como era conhecido, sempre teve como objetivo servir mais e melhor, por isso, passou por reformas e ampliações. Na medida do possível, acompanhou os avanços que se deram na tecnologia médica, e num destes momentos em que inaugurava mais uma ampliação, numa justa homenagem, passou a ser chamado de Hospital Infantil Varela Santiago. Nos últimos 10 anos, sob a direção do Dr. Paulo

Xavier, tratando-se de uma entidade de caráter filantrópico, que atende essencialmente o Sistema Único de Saúde, o Hospital tem alcançado um crescimento que supera, em muito, as condições propiciadas com o dinheiro público. Em média, o Varela Santiago realiza dez mil procedimentos/mês, dispondo para isto de uma equipe médica e técnica bem qualificada. A capacidade instalada é de cento e dez leitos distribuídos em UTI neonatal e pediátrica, centro cirúrgico, enfermarias de clínica médica e cirúrgica, setores para tratamento de doenças infecto-contagiosas, onco-hematológicas e neurocirúrgicas. Também mantém atendimento ambulatorial em pediatria geral, gastroenterologia, ortopedia, oftalmologia, endocrinologia, tratamento quimioterápico, acompanhamento de crianças com HIV e cirurgias buco-maxilo, cabeça e pescoço, toráxica, ortopédica, oncológica e plástica. Trata-se de um Hospital de referência para tratamentos de média e alta complexidade se notabilizando, ao longo destes 92 anos, pela abnegação e altruísmo dos que fizeram e fazem sua história de superação de todas as adversidades.

Autora: Dra. Maria Dalva Araújo Pediatra, Mestre em Saúde Pública

Visite o Site: http://www.unimednatal.com.br/cooperado

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Variedades

XXII Congresso da Sociedade Latinoamericana de Oncologia Pediátrica Data: 4 e 5 de outubro de 2009 Local: São Paulo/SP Informações: www.hospitalsiriolibanes.org.br/slaop2009

XIX Congresso Mundial de Ginecologia & Obstetrícia Data: 04 a 09 de outubro de 2009 Local: Capetown - Africa do Sul Informações: http://www.lionstours.com/ﬁgo.html

I Congresso Norte-Nordeste de Endocrinologia e Metabologia e II Encontro N/NE de Educação em Diabetes Data: 09 a 11de outubro de 2009 Local: Natal - RN Informações:

foto: Augusto Ratis

Dica de livro

Dr. Armando Negreiros anestesiologista e advogado.

http://www.sbemrn.org.br/congresso/

“O livro Condessa de Barral – A Paixão do Imperador, de autoria de

XXXVI Congresso Brasileiro de Alergia e Imunologia Data: 24 a 27 de outubro de 2009 Local: Porto de Galinhas/PE Informações: http://www.sbai.org.br/

XVI Congresso Brasileiro de Oncologia Clínica Data: 07 a 10 de outubro de 2009 Local: Fortaleza/CE Informações:

XXXII Congresso Brasileiro de Urologia Data: 7 a 11 de novembro de 2009 Local: Goiânia/GO. Informações:

http://www.sboc2009.com.br/ - Fortaleza

http://www.congressodeurologia.org.br

Mary Del Priori é um relato histórico muito bem documentado, inclusive com várias fotografias, da vida de Luísa Margarida Portugal e Barros, amante de D. Pedro II”. Embora prometida por seu pai para um amigo de infância, com seu espírito transgressor, Luísa acabou casando com outro homem. Mesmo casada, manteve um relacionamento de décadas com D. Pedro II. Com a intimidade que gozava com o monarca, passou a ter poder no império, gerando ciúmes e inveja.

Coluna do Auditor

Na obra, Mary Del Priori se aprofundou na história e

Mais uma vez estamos aqui para discutirmos questões da auditoria. Agora, para conversarmos sobre

nos costumes do século XIX,

as diﬁculdades enfrentadas durante a auditoria operativa.

reconstruindo uma época através de

Para os que, ainda, não estão familiarizados com as atividades do setor, em breves palavras, tentaremos

cartas, diários e relatos dos encontros

resumir algumas das ações executadas.

entre o imperador e sua amante.

A auditoria atua em vários momentos, desde a admissão do usuário na cooperativa encerrando-se (internação ou procedimento ambulatorial), quando o usuário dirige-se à central de atendimentos em busca da autorização. Em um segundo momento, quando o usuário se encontra internado, o auditor procede à visita para

foto: Augusto Ratis

apenas, após alta ou o óbito do mesmo. A auditoria prospectiva atua antes da ocorrência do evento

autorização dos procedimentos solicitados. Nesta situação, ocorre a auditoria operativa e é aqui que o auditor necessita da grande colaboração dos colegas cooperados, aos quais cabe, nesta circunstância, munir o auditor das informações necessárias à autorização do(s) procedimento(s) solicitado(s) para que o processo possa ocorrer da melhor forma possível, não havendo prejuízo ao paciente. Ocorre que, não raras vezes, o auditor enfrenta diﬁculdades durante as autorizações, pois que, se depara com solicitações incompletas e por vezes até ilegíveis, fato este que o obriga a solicitar mais informações antes que seja possível a autorização. Desta forma, conclamamos aos colegas um pouco de compreensão conosco, pois nosso trabalho depende de vocês e estamos juntos em busca do bem estar e sucesso do paciente.

Equipe de auditoria da Unimed Natal

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Título: Condessa de Barral – A Paixão do Imperador Autor: Mary Del Priori Editora: Objetiva Páginas: 264 Preço: R$ 33,90