Medical Market - Urologie 2017

Publicaţie adresată cadrelor medicale Academician Dr. Ioanel Sinescu Rectorul Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila – București

Prof. dr. Orsolya Mártha Șef Clinica de Urologie, Presedintele celui de-al XXXIII - lea Congres National de Urologie, ROMURO 2017

Prof. Gheorghe Bumbu Vicepresedinte A.R.U.

Conf. Univ. Bogdan Geavlete Clinica Urologie – Spitalul Clinic de Urgență Sf. Ioan București

Prof. Univ. Dr. Petrișor Geavlete Clinica Urologie – Spitalul Clinic de Urgență Sf. Ioan București

Dr. Constantin Ristescu Medic primar urolog

Urologie Revista profesioniștilor din Sănătate

2017

daco medical TECHNOLOGIES

www.dacomedical.ro

Înveliş de fosforilcolină - implantare de până la un an -

Rezectoscop bipolar “Plasma-Salin”

UNIC DISTRIBUITOR ÎN ROMÂNIA!

9.5/11.5 Fr 10.7/12.7 Fr 12.0/14.0 Fr 14.0/16.0 Fr

Baloane ureterale Teci pentru acces ureteral

Cel mai mic basket din lume: 1.2 FR

Sumar

10

14

Valoarea, în ansamblu, a Urologiei româneşti se regăseşte în prim-planul Europei Centrale” Acad. Dr. Ioanel Sinescu

5

Ureteroscopia flexibilă digitală pentru patologia căii urinare superioare în Clinica de Urologie a Spitalului Sf. Ioan - experiența românească de peste 7 ani cu una dintre cele mai recunoscute reverberații pe plan internațional Conf.Univ. dr. Bogdan Geavlete, Asist. Univ. dr.

Cosmin Ene, Prof. Univ. dr. Petrisor Geavlete

10

De ce ar trebui să urmărim raportul dintre neutrofile și limfocite în afecțiunile neoplazice urologice Prof. dr. Mártha Orsolya, Dr. Mihai Dorin Vartolomei

14

Uroginecologia, program de studii complementare în România Prof. Dr. Gheorghe Bumbu

18

Îngrijirea pacientului vârstnic urologic – rolul echipei multidisciplinare Dr. Constantin Ristescu, Dr. Gabriela Grigoraș, Prof. Dr. Ioana Dana Alexa

22

Tehnologia viitorului – Robotul da Vinci schimbă viața pacienților

26

Terapia cu enzime sistemice în tratamentul bolilor cu transmitere sexuală

30

Concept revoluţionar în Tratarea prolapsului genital, 4 ani şi 4 luni de la aplicarea ,,Procedeului Saba Nahedd’’

32

18

Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

4

Urologie 2017

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

„Valoarea, în ansamblu, a Urologiei româneşti se regăseşte în prim-planul Europei Centrale”

Interviu realizat cu domnul Academician Dr. Ioanel Sinescu, Rectorul Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila – București” Stimate Domnule Academician, suneți supranumit „părintele transplantului de rinichi ”. În anul 1997 ați realizat primul transplant renal în România, la adult, cu rinichi recoltat de la donator în moarte cerebrală. Față de acest eveniment, cum considerați că a evoluat acest gen de intervenție medicală, la noi în țară? Într-adevăr, în 21 iunie 1997, am efectuat în Centrul nostru primele două transplante cu rinichi recoltaţi de

la un donator în moarte cerebrală aflat la Spitalul „Floreasca”, la Secţia Terapie Intensivă. A fost prima recoltare multiorgan din România, rinichii şi ficatul, în condiţiile diagnosticului de moarte cerebrală stabilit după noile criterii ale Legii Transplantului pe care o elaborasem împreună cu, pe atunci, Conf.

Dr. Dan Tulbure (Terapie Intensivă) şi Prof. Dr. Vladimir Beliş (Medicină Legală). Legea fusese depusă la Ministerul Sănătăţii şi se afla, într-un stadiu foarte avansat, în Comisiile de Sănătate ale Parlamentului României. A fost, ulterior, foarte repede, adoptată.

Ambele transplante au reprezentat o reuşită deplină, rinichii reluându-şi funcţia imediat la cei doi receptori, care au avut şi după aceea o evoluţie pe foarte bună.

Ulterior, activitatea de diagnostic a morţii cerebrale şi de recoltare de organe a avut un traseu oscilant, cu perioade ascendente şi cu mari reculuri. Cauzele au fost întotdeauna de ordin subiectiv, rezultat al implicării insuficiente a factorilor responsabili din cadrul Agenţiei Române de Transplant.

Vârful de activitate l-am înregistrat în anul 2014, când am efectuat 118 proceduri de transplant cu rinichi recoltaţi de la donatorii în moarte cerebrală, din totalul celor 148 (alte 30 de transplante au fost efectuate, în acelaşi an, cu rinichi recoltaţi de la donatori în viaţă, rude de gradul I cu receptorii).

Din anul 2016, activitatea s-a blocat din nou, de data aceasta prin acţiuni distructive generate de diverşi factori de decizie din Ministerul Sănătăţii. Am convingerea că aceasta va fi deblocată şi reluată, cu respectarea riguroasă a legii şi a metodologiilor aferente de către toate structurile şi verigile implicate în activitatea de transplant.

Centrul de Uronefrologie şi Transplant Renal din cadrul Institutului Clinic Fundeni este considerat a fi cel mai mare centru de specialitate din România şi din Europa şi singurul în care se poate rezolva tot ceea ce înseamnă patologie urologică. Câte

Urologie 2017

5

Interviu

supraspecialități pe urologie există în cadrul acestui centru?

Centrul pentru Uronefrologie şi Transplant Renal „Fundeni” acoperă optimal toată activitaea specialităţii noastre, toate cele 13 supraspecialităţi ale Urologiei. Mărimea, încadrarea cu personal specializat în străinătate, performant, dotarea cu tehnologie de ultimă generaţie a blocului operator, ce cuprinde 10 săli de chirurgie de specialitate, a celor 22 de paturi de ATI pentru Chirurgie Urologică, a celor 13 paturi de ATI pentru Transplant Renal şi organizarea riguroasă a activităţii, ne îndreptăţesc să abordăm patologia urologică în toată complexitatea, dificultatea şi anvergura ei. În plus, avem o colaborare foarte bună cu toate clinicile, secțiile și laboratoarele Institutului Clinic ”Fundeni”. Aceasta ne-a adus în poziția de a putea rezolva toată cazuistica extrem de dificilă ce ni se adresează din toată țara. În Chirurgia Urologică şi în Transplantul Renal, România nu apelează la formularul 112 pentru trimiterea pacienţilor în străinătate.

Din anul 2004 suntem Centru de Excelenţă în cadrul Asociaţiei Europene de Urologie. În Europa există foarte multe centre performante în specialitate. Nu au însă mărimea celui de la „Fundeni” şi nici nu abordează toată gama patologiei de specialitate în acelaşi spital. Nu există niciun Centru de Urologie în Europa în care să se efectueze peste 45 de proceduri chirurgicale într-o singură zi, din toată varietatea cazuisticii de specialitate.

S-a constatat că în ultimii ani a crescut numărul de cazuri de cancer în urologie. Considerați că există anumite cauze sau factori de risc privind modul de viață, care au determinat această creștere? Într-adevăr, numărul cazurilor de cancer în specialitatea noastră a crescut îngrijorător. Nu putem compara activitatea actuală a Centrului de la „Fundeni” cu statistica perioadei în

6

care eu eram asistent universitar, în primii ani în această clinică. În prezent, înregistrăm statistici şi activitate chirurgicală aferentă cazurilor oncologice, de cel puţin 10 ori mai mari, cu diversitate, complexitate şi coexistenţe morbide greu de întâlnit în alte centre. În plus, amploarea intervenţiilor chirurgicale pe care o impune patologia ce ni se adresează este maximală, multe dintre aceste cazuri nemaifiind abordate în centre de profil din multe ţări europene.

Aveți semnale că în ultimii ani a crescut interesul din partea tinerilor medici pentru supraspecializările din domeniul urologiei, în special al transplantului renal?

Da, aşa este. Urologia este una dintre cele mai tehnologizate specialităţi medicale. Abordăm aparatul uro-genital prin căile urinare – endourologie - percutanat, endovascular, prin tehnici laparoscopice sau robotice, cu unde extracorporeale de şoc, utilizăm energii eliberate prin ultrasunete, laser, hidraulice etc. Utilizăm microscopul operator şi lupele pentru magnificaţie în intervenţii chirurgicale speciale, abordăm cancerele renale extinse până în cavităţile inimii (operaţii pe cord deschis, cu circulaţie extracorporeală, în echipe mixte, cu colegii de la chirurgie cardiacă), efectuăm proceduri de chirurgie vasculară, complexe, reconstruim vezici urinare utilizând segmente de tub digestiv, folosim diverse proteze şi materiale de reconstrucţie în patologiile uro-ginecologice etc. pentru a exemplifica doar o parte din gama varietăţii şi complexităţii cazuisticii specialităţii noastre, în „Fundeni”.

Studenţii, rezidenţii, tinerii medici îşi doresc performanţă profesională, implicarea în tot ceea ce este nou şi în ceea ce le oferă ariile de progres, de competitivitate.

Au toate calităţile pentru abordările menţionate: sunt inteligenţi, imaginativi, perseverenţi şi foarte competitivi. Îşi doresc, de la bun început, angajarea profesională pe traiectorii de mare performanţă. Noi suntem

Urologie 2017

extrem de mulţumiţi să lucrăm cu studenţi şi rezidenţi care au, nativ, astfel de calităţi intrinseci şi volitive.

Practic, activitatea cu ei ne induce mereu ideea de progres, de autodepăşire şi de mulţumire didactică şi, concomitent, profesional-ştiinţifică.

Care este pozitia României în Europa, față de celelalte țări, în domeniul urologiei?

Eu am toate datele pentru a aprecia că este una pozitivă. Avem centre la fel de performante sau chiar mai performante decât multe dintre centrele ce au recunoaştere deosebită în ţările Europei Occidentale. Valoarea unor sisteme, în ansamblul lor, precum educaţia şi sănătatea, este expresia puterii economice, a tradiţiei şi a rigorii unei ţări, a unei naţii. Parametrii de valoare şi de performanţă sunt furnizaţi de medic, vârfurile deschid drumuri noi şi fixează trasee în specialitate, etaloane.

Valoarea, în ansamblu, a Urologiei româneşti se regăseşte în prim-planul Europei Centrale.

Ca sistem medical avem nevoie, în continuare, de susţinere, de rigoare, de resursă umană performantă care să acopere toate centrele de specialitate din ţară pentru a reduce discrepanţele prezente. Ne aflăm pe calea cea bună. Cel puţin o parte din ceea ce societatea românească nu poate acoperi în prezent, o putem face noi în sistemul medical, muncind mai mult, mai performant, în condiţii de continuitate. Consider că aceasta este datoria noastră morală şi profesională, de a oferi mai mult naţiei noastre, semenilor noștri, din mijlocul căreia am apărut şi am fost ajutaţi să ajungem ceea ce suntem astăzi. Cu siguranţă, putem mai mult!

Prof. Thoma Ionescu, fondatorul chirurgiei moderne în România, în anul 1914, în Parlamentul României, spunea: ”Prestigiul unei ţări sunt Universităţile sale, iar trecutul este garanţia viitorului.”

Predecesorii noştri au aşezat medicina românească în prim-planul centrelor academice din Europa. Noi avem datoria de a recupera decalajul apărut în ultimele 6 – 7 decade.

www.revistamedicalmarket.ro

Împreună împotriva infertilității masculine!

Rezultatele studiilor științifice au arătat că administrarea PROfertil® are ca efect:  Îmbunătățirea semnificativă a tuturor parametrilor evaluați pentru analiza calității lichidului spermatic  Rată ridicată a sarcinii în 6 luni de la începerea administrării, dovedită clinic  Creșterea integrității ADN-ului prevenind astfel fragmentarea ADN la nivelul spermatozoizilor Profertil pentru barbati este un aliment destinat unor scopuri medicale speciale. Citiți cu atenție informațiile de pe ambalaj și din prospect înainte de utilizare.

Com bre pozi vet ție ată

PROfertil® influențează pozitiv:  Spermatogeneza  Motilitatea spermatozoizilor  Capacitația

O combinație brevetată și testată clinic pentru suportul nutrițional al fertilității masculine

Instrucțiuni de utilizare:9 Se administrează câte două capsule pe zi, în timpul mesei sau după masă, împreună cu ceva de băut. Capsulele trebuie administrate pe o perioadă de cel puţin trei luni, în vederea optimizării fiecărei etape individuale a spermatogenezei.

Cu toate acestea, este permisă și se recomandă continuarea administrării de PROfertil® până la apariţia sarcinii.

Compoziție

9

Compoziție Doza pe zi Beneficii dovedite științific (2 capsule) L-Carnitină

440 mg

Ajută la creșterea numărului de spermatozoizi, a motilității spermatozoizilor precum și la creșterea volumului spermei.5

L-Arginină

250 mg

Ajută la creșterea numărului de spermatozoizi și îmbunătățește motilitatea spermatozoizilor.6

Coenzima Q10

15 mg

Vitamina E Seleniu

120 mg 60 mcg

Zinc

40 mg

Acid Folic

800 mcg

Glutation

80 mg

Îmbunătățește motilitatea spermatozoizilor și are rol pozitiv în tratamentul astenozoospermiei.7 Contribuie la protejarea celulelor împotriva stresului oxidativ (în cazul lichidului seminal, stresul oxidativ are drept rezultat reducerea numărului de spermatozoizi și scăderea motilității spermatozoizilor).

Contribuie la menținerea fertilității și reproducerii normale.

Contribuie la metabolismul normal al homocisteinei (nivelurile crescute, acumulările de homocisteină la bărbat scad calitatea spermei); contribuie la sinteza normală a aminoacizilor (normalizarea sintezei aminoacizilor este o condiție importantă pentru calitatea spermei). Îmbunătățește calitatea spermei.8

Referințe: 1. Moradi M. et al, Urol J. 2010 , 2. Appleton et al, Alternative Medicine Review 2002, 3. Balercia et al, Fertil Steril. 2004, 4.

Lenzi et al, Hum Repod 1994, 5. Moradi M. et al, Urol J. 2010;7:188-93. 6. Appleton J., Arginine: Clinical Potential of a Semi-Essential Amino Acid, Alternative Medicine Review, 2002, Vol. 7, No 6., 7. Balercia G et al, Coenzyme Q(10) supplementation in infertile men with idiopathic asthenozoospermia: an open, uncontrolled pilot study, Fertil Steril. 2004 Jan;81(1):93-8., 8. Lenzi A et al, Glutathione treatment of dyspermia: eect on the lipoperoxidation process, Hum Reprod. 1994 Nov; 9(11):2044-50., 9.Prospect Profertil.

www.profertil.ro

PROfertil® este un produs

Interviu

Educaţia riguroasă şi angajarea profesională mai responsabilă a tuturor specialiştilor noştri poate readuce România medicală, în ansamblul ei (incluzând chirurgia urologică), în poziţiile în care au promovat-o înaintaşii noştri: poziţii foarte onorante şi apreciate pretutindeni.

Care sunt obstacolele cele mai frecvente și cele mai greu de depășit în activitatea pe care o desfășurați?

Acestea ţin de sistem, de respectarea legilor şi a metodologiilor, de finanţare susţinută şi de performanţele pe care trebuie să ni le impunem şi să le îndeplinim. Cu statornicie, decizii corecte, prioritizări responsabile şi cu angajarea tuturor, a factorilor de decizie şi a noastră, ca profesionişti, în maximum 10 - 15 ani, România urologică poate ocupa din nou o poziţie apreciată în Europa şi în lume.

Avem, în momentul de faţă, ceva extraordinar: generaţii tinere extrem de inteligente şi apte de performanţe deosebite.

Este un punct de plecare, în redresarea pe care ne-o dorim, de o importanţă colosală. Nu au toate ţările europene un astfel de privilegiu!

Redactorii revistei Medical Market au fost prezenți și au distribuit reviste pe diverse specialități medicale, la Congresul UMF “Carol Davila” 2017. O secțiune deosebit de importantă și utilă în cadrul acestui congres a fost “Competiţia Tânărului Cercetător”. Vă rugăm să ne spuneți câteva cuvinte despre această inițiativă. „Competiţia tânărului cercetător” face parte din strategia elastică, mereu adusă la modernitate, a Universităţii noastre.

Imaginaţia, inovarea, inteligenţa, resursele de voinţă pe care le au tinerii noştri, angajaţi pe calea performanţei, reprezintă cheia pentru a promova ceea ce este mai valoros şi mai sigur pentru reuşită.

8

Competiţia duce la mobilizarea resurselor intrinseci ale tinerilor noştri studenţi, cercetători, cadre didactice, viitori profesionişti etc. Fiecare doreşte să se autodepăşească, să realizeze mai mult. Mai mult în raport cu ce a realizat personal până acum şi, mai mult, în raport cu ceilalţi. În medicină şi în cercetare muncim continuu, trebuie să obţinem rezultate pozitive pentru a ne mobiliza noi resurse intrinseci, pentru a ne automotiva mereu.

Cred că aici se află cheia redresării ulterioare: utilizarea optimală a calităţilor deosebite, a resurselor de inteligenţă şi de inovare, de imaginaţie a tinerei generaţii de la „Carol Davila” şi din celelalte universităţii de profil.

Rezultatele pozitive se vor vedea în câţiva ani, tot mai mult după aceea, dacă vom fi constanţi, perseverenţi şi ne vom pretinde mai mult. Tinerii cercetători care au câştigat sesiunile la care s-au angajat vor fi susţinuţi pentru participarea la manifestări ştiinţifice în străinătate. Acolo vor putea deveni şi mai conştienţi de valoarea şi de competitivitatea lor. Vor dori să se autodepăşească, iar datoria noastră este să îi sprijinim. În fapt, nu este o datorie, ci o mare onoare, un privilegiu extraordinar să vedem şi să realizăm că, de la o perioadă la alta, sub ochii şi cu contribuţia noastră, apare saltul calitativ pe care ni-l dorim.

Am convingerea că aceasta este cea mai adecvată modalitate de a depăşi dificultăţile prezentului: educaţia riguroasă, constantă! Este cea mai adecvată decizie şi cea mai eficientă

Urologie 2017

investiţie pentru noi, pentru această naţie, în perioada prezentă.

Vă mulțumim și vă rugăm să ne spuneți mesajul pe care doriți să-l transmiteți participanților la această conferință.

Doresc tuturor participanţilor la această manifestare să fie prezenţe active la cât mai multe sesiuni ştiinţifice, să ajungă la concluzii şi la mesaje pozitive care să le aducă un plus în specialităţile pe care le practică.

Plusul de valoare ştiinţifică şi de comunicare directă va însemna un câştig pentru fiecare participant iar, cumulat, va duce la creşterea prestigiului universităţii noastre. Prezenţa a multiple personalităţi din afara României (din Europa, America de Nord etc.) la acest congres reprezintă un prilej suplimentar de a afla noţiuni noi, care să completeze acumulările noastre profesionale, ştiinţifice, în fiecare specialitate, să ne facă mai încrezători, mai performanţi.

Le mulţumesc tuturor pentru participare, pentru participare activă.

Prezenţa extrem de mare (peste 6200 de participanţi) la acest congres demonstrează dorinţă de noi achiziții profesionale, de progres, condiţia obligatorie a performanţelor personale, ale tinerei generaţii şi, în aceeaşi măsură, şi a celor mai experimentaţi.

Cu toţi avem mereu şi tot mai mult de învăţat. Este, în fapt, condiţia esenţială a progresului şi, consecutiv, a performanţei în toate specialitățile noastre.

www.revistamedicalmarket.ro

IMPORTATOR OFICIAL ÎN ROMÂNIA SC TIMBERSTAR SRL www.timberstar.medical.ro e-mail: office@timberstar-medical.ro Tel: 0265-265.110 www.t-med.ro

UROLOGY by

Ackermann ©

GAMA ► Cisto-, Rezecto-, și Histeroscoape ► Uretero-Renoscoape HD ► Nefroscoape PCN ► Teci și obturatoare adecvate ► Punte telescop ► Instrumente optice și flexibile ► Electrozi și elemente de lucru ► Instrumente uterotomie

În domeniul urologiei endoscopice, Ackermann© se bucură de o prezență deosebit de largă. Cu seturi complete pentru cistoscopie, rezectoscopie, ureterotomie, nefroscopie și uretero-renoscopie și instrumente auxiliare, Ackermann© oferă soluții sofisticate pentru zona urologică completă. O gamă completă de obturatoare vizuale, instrumente optice, punți telescopice, electrozi, elemente de lucru și, mai mult de atât, dispozitivele urologice speciale pentru pediatrie completează această linie.

Articole de specialitate

Ureteroscopia flexibilă digitală pentru patologia căii urinare superioare în Clinica de Urologie a Spitalului Sfântul Ioan - experiența românească de peste 7 ani cu una dintre cele mai recunoscute reverberații pe plan internațional Ureteroscopia flexibilă reprezintă una din tehnicile care au revoluționat abordarea patologiei urinare înalte, fie că discutăm despre litiază, malformații sau formațiuni tumorale. Deși această tehnică endourologică a devenit populară în ultimii ani, prima ureteroscopie flexibilă de diagnostic a fost realizată de Marshall în 1964. Primele ureteroscoape flexibile cu caracteristici tehnice asemănătoare celor de astăzi au apărut în anii 1980 și conțineau canal de lucru, canal de irigație și deflexiune activă[1]. Ulterior ele au fost îmbunătățite treptat, până s-a ajuns la modelele din anii 2000, cu deflexie exagerată bilaterală (peste 270 grade) și în ultimii ani la prelucrarea cu procesor digital a imaginii obținute, ceea ce conduce la o calitate impresionantă a vizibilității intraoperatorii.

Material și metodă

Conf. Univ. Bogdan Geavlete Clinica Urologie – Spitalul Clinic de Urgență Sf. Ioan București

Asist. Univ. Clinica Urologie – Spitalul Clinic Cosmin Ene de Urgență Sf. Ioan București Prof. Univ. Dr. Petrișor Geavlete Clinica Urologie – Spitalul Clinic de Urgență Sf. Ioan București

10

În clinica noastră de urologie această tehnologie este prezentă de mai bine de 10 ani, cu ajutorul ei fiind rezolvat un număr remarcabil de circa 1500 de bolnavi. Inițial a fost utilizat un ureteroscop flexibil conventional de generatia I Storz în 150 de cazuri, 700 din cazuri cu un ureteroscop flexibil digital Storz Flex-Xc, în 200 din cazuri un ureteroscop flexibil conventional Wolf Cobra în 290 de cazuri un ureteroscop flexibil digital Olympus URF-V și în 160 de cazuri un ureteroscop flexibil digital Olympus URF-

Urologie 2017

V2. În toate cazurile fragmentarea litiazică s-a efectuat utilizând un laser de tip holmium, Dornier Medilas 20H, cu o putere de 20 wati power și o lungime de undă de 2.1μm.

Rezultate Din numărul total de proceduri, 10 % au fost efectuate in scop diagnostic, fiind identificate modificări ale tractului urinar superior în 93.3% din cazuri: tumori pielocaliceale (40% cazuri), litiază (28.5% cazuri), diverticul pielocaliceal (6.4% cazuri), leziuni vasculare caliceale (18.5% cazuri), leziuni sugestive de tuberculoză urinară, mai târziu confirmate prin prelucrare bacteriologică (6.6% cazuri).

Un număr de 8,4% din proceduri a fost efectuat în scopul tratamentului conservator al tumorilor pielocaliceale și 81,6% pentru tratamentul litiazei pielocaliceale (asociate eventual cu altă patologie precum diverticulul pielocaliceal sau stenoză infundibulară). Rata de recurență tumorală la nivelul aparatului înalt a fost de 25% la 3 ani de la efectuarea distrucției tumorale cu laser Holmium. În cursul procedurilor diagnostice (Fig. 1), explorarea întregii căi urinare superioare a fost posibilă în 90% din cazuri (1350 pacienți), pentru celelalte cazuri fiind necesar abord anterograd sau deschis al căii urinare. În ceea ce privește patologia litiazică, merită reținut faptul că rata globală de stone-free, în cazurile (Fig. 2) de litiază a fost de 91,0% după o procedură, 94.6% după a doua procedură și 97,6% după trei proceduri, pentru o dimensiune

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Figura 1. Imagini intraoperatorii – ureteroscopie flexibilă digitală

Figura 2. Litiază ureterală – litotriție cu laser Holmium medie a calculilor de 8,1 mm, ceea ce demonstrează eficiența ridicată a metodei. Durata medie operatorie a fost de 63.7 ± 12.9 minute iar durata medie de spitalizare a fost de 1.6 ± 0.2 zile. Ureteroscopia flexibilă reprezintă o metodă operatorie sigură, cu o rată a complicațiilor minore redusă și fără complicații majore frecvente, după cum se poate evidenția și din acest studiu, unde rata complicațiilor a fost 18.9%, 14.4% Clavien I și II, 4.8% Clavien III, 0% Clavien IV și V.

Discuții În ceea ce privește patologia tumorală înaltă, datele obținute se încadrează în experiența internațională, în care Park et al. a prezentat o rată de recurență a tumorilor uroteliale înalte de peste 20% asemănătoare cu datele obținute în studiul nostru[2].

Dacă este să comparăm rezultatele obținute în patologia litiazică cu datele din literatură, pe un studiu multicentric cu lot mare de pacienți,

12

Castro et al. au raportat o rată de stone-free de 85.5% la un calcul de 8.2 mm[3], similară cu cea obținută în studiul nostru, iar Zhang et al, au prezentat o durată medie operatorie de 67.2 ± 17.3 minute, asociată cu o spitalizare medie de 1.8 ± 0.8 zile, ceea ce se înscrie în linia rezultatelor obținute în clinica noastră[4].

Concluzii În concluzie, putem afirma că ureteroscopia flexibilă este o procedură ce căștigă din ce în ce mai mult teren, consacrată deja pentru anumite intervenții endourologice. În ceea ce privește experiența clinicii noastre, putem concluziona că rezultatele sunt comparabile cu cele descrise în literatura internațională, fiind în unele cazuri de referință pentru aceasta.

Bibliografie 1. Alenezi H, Denstedt JH. Flexible ureteroscopy: Technological advancements, current indications

Urologie 2017

and outcomes in the treatment of urolithiasis. Asian Journal of Urology 2015, Vol. 2 Issue (3): 133-141.

2. Park BH, Jeon SS. Endoscopic management of upper urinary tract urothelial carcinoma. Korean J Urol.

2013;54(7):426-32.

3. Castro EP, Osther JS, Jinga V, Razvi H, Stravodimos K, Parikh K, Kural A, de la Rosette J, on behalf of the CROES Ureteroscopy Global Study Group. Differences in Ureteroscopic Stone Treatment and Outcomes for Distal, Mid-, Proximal, or Multiple Ureteral Locations: The Clinical Research Office of the Endourological Society Ureteroscopy Global Study.

Eur Urol. 2014, Jul;66(1):102-109.

4. Zhang Y, Yu CF, Jin SH, Zhu H, Na YQ. A Prospective Comparative Study Between Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy in Supine Position and Flexible Ureteroscopy in the Management of Single Large Stone in the Proximal Ureter. Urology. 2014;5. pii: S00904295(13)01524-0.

www.revistamedicalmarket.ro

Simulatoarele virtuale – soluții de instruire în medicină Simularea medicală este metodologia modernă pentru formarea cadrelor medicale prin utilizarea tehnologiei educaționale avansate. Simularea medicală este învățarea profesionala de care fiecare medic va avea nevoie, înainte de a se angaja în îngrijirea pacientului în viața reală.

Simularea medicală derivă din industria aviatică, care a utilizat practici de învățare bazate pe simulare pentru instruirea piloților începând din primul război mondial. Simularea permite instruirea în condiții de siguranță a cursanților, care deprind tehnici fără a pune în pericol pacienții.

tor, simulatorul pentru robotul DaVinci și ultimul în familie, pentru intervenții spinale, Spine Mentor.

În 1970 un articol despre procedurile de instruire în aviație a detaliat 6 condiții în care instruirea pe simulator este necesară: - Un grad ridicat de dificultate a aptitudinilor - Un nivel ridicat al competențelor și al sarcinilor - Discontinuitate în practicarea abilităților - Dificultatea predării în mediul operațional - Impact mare în siguranță - Un cost ridicat de utilizare a echipamentului operațional pentru instruire.

Aceste 6 criterii sunt elemente cruciale și în instruirea în chirurgia minim invazivă.

Industria aviatică, unde decizii critice trebuie luate sub stres, într-un timp foarte scurt, are un record de invidiat prin transportul a milioane de pasageri cu erori minime. Aceasta a făcut o îmbunătățire remarcabilă în siguranță în ultimii 50 de ani, prin adoptarea instruirii cu simulatoare, folosindu-le pentru învățare, instruire, testare și certificarea competențelor.

Simulatorul LAP Mentor oferă cea mai largă gamă de instruire laparoscopică pentru mai multe discipline: chirurgie, urologie, urologie, ginecologie. Cu o librărie de module în continuă expansiune, oferă programe de instruire cu grade diferite de dificultate, atât pentru începători cât și pentru avansați. Sistemul include 17 module de instruire cu peste 70 cazuri.

Anul trecut, 3D Systems a lansat un nou concept de instruire în laparoscopie, sala de operație virtuală. Cursantul ce se instruiește pe simulatorul LAP Mentor, unde este introdus în realitatea sălii de operație prin purtarea unor ochelari 3D de realitate virtuală.

Eroarea medicală care apare în actul medical, indiferent dacă este sau nu evidentă, poate să fie dăunătoare pentru pacient. Se acceptă, în general, că aceasta apare când un furnizor de servicii de sănătate alege o metodă de îngrijire necorespunzătoare, sau alege metoda corectă dar o aplică incorect. Cauzele acestor erori pot fi: - Personal instruit insuficient - Personal suprasolicitat - Adoptarea lenta a noilor tehnologii - Neraportarea erorilor medicale datorită fricii de consecințe - Asistență medicală subfinanțată - Eroare umană Medicina este o lume în continuă evoluție - noi tehnologii și noi tehnici sunt adoptate în mod constant de către medici, care se străduiesc să-și îmbunătățească performantele și să obțină rezultate cât mai bune pentru pacienții lor.

Simularea oferă experiențe educaționale consistente într-o perioadă scurtă de timp și care poate fi folosită pentru practică și instruire. Studii au demonstrat că simularea duce la îmbunătățirea cunoștințelor medicale, confort în proceduri și îmbunătățiri ale performanței în timpul aplicării scenariilor simulate.

Astfel, cursantul trăiește experiența unei săli de operație, incluzând o echipă virtuală, pacientul și zgomotul ambiental al acesteia.

O altă facilitate extrem de utilă pe care o oferă simulatoarele de la 3D Systems- Simbionix este posibilitatea de a încărca în simulator scanarea CT sau RMN a pacientului care urmează a fi tratat, medicul putând face simularea procedurii de tratament în mod virtualpentru simulatorul ANGIO Mentor.

Prin fuziunea dintre Simbionix și firma 3D Systems, în anul 2015, la gama de simulatoare existentă deja s-a adăugat și experiența în imprimarea 3D. Prin intermediul planificării virtuale chirurgicale se pot realiza vizualizări 3D a anatomiei pacientului, permițând astfel chirurgului să dezvolte un plan de acțiune înainte de a intra în sala de operație.

Încă din anul 2005, firma Simbionix a realizat importanța simulatoarelor cu realitate virtuală în medicină și a produs primele simulatoare, primul din serie fiind cel de endoscopie digestivă GI Mentor.

A urmat rapid în seria simulatoarelor cel de laparoscopie LAP Mentor, de urologie URO Mentor, simulator radiologie intervențională ANGIO Mentor, simulator ecografie US MENTOR, Pelvic Men-

De asemenea, utilizarea imprimantei 3D permite realizarea de proteze personalizate pentru fiecare pacient, cu aplicații în ortopedie, ORL, chirurgie, prin realizarea de implanturi specifice fiecărui pacient.

Inginer Cătălin Stupu Tehno Electro Medical Company SRL, Str. Călușei, nr. 69A Tel. 021 252 4650, Tel mobil: 0744 552 454 www.temco.ro, e-mail: office@temco.ro

Articole de specialitate

De ce ar trebui să urmărim raportul dintre neutrofile și limfocite în afecțiunile neoplazice urologice Markeri ai răspunsului inflamator au fost raportați ca biomarkeri potențiali ai agresivității tumorale și implicit influențează prognosticul pe termen lung al mai multor neoplazii urologice. Celulele tumorale interacționează cu micro-mediul înconjurător lor și sporesc inflamația locală prin eliberarea diferitelor citokine și interleukine. Astfel de procese inflamatorii pot favoriza progresia tumorii în timp ce modifică nivelurile parametrilor din sânge în urma unor analize de rutină, a unor markeri cum ar fi proteina reactivă C (CRP), leucocitele (neutrofile) și derivații acestora.

Prof. dr. Orsolya Mártha Șef Clinica de Urologie, Presedintele celui de-al XXXIII - lea Congres National de Urologie, ROMURO 2017

Dr. Mihai Dorin Vartolomei Șef Lucrări, UMF Târgu Mureș

U

n nou marker simplu și usor de identificat în analizele de sânge de rutină este raportul dintre totalul neutrofilelor și totalul limfocitelor (RNL, terminologie englezească: neutrophil to lymphocytes ratio), aceasta a fost identificat ca având rol prognostic în afecțiunile neoplazice urologice în urma mai multor studii retrospective.

14

gnostic în neoplaziile uroteliale. Noi am demonstrat o asociere a RNL în ceea ce privește progresia tumorilor vezicale în stadiul T1 la diagnostic (Martha și colab. Revista Română de Medicină de Laborator, Apr. 20172).

Există o heterogenitate a datelor prezente în literatură în ceea ce privește o valuare ideală a acestui raport, de cele mai multe ori studiile au arătat că o valoare mai mare de 3 are o semnifucație clinică. De asemenea am demonstrat că în cazul tumorilor uroteliale de tract urinar superior o valoare superioară de 2.7 al acestui raport are valoare prognostică în ceea ce priveşte creșterea riscului de recidivă și o supraviețuire datorată neoplaziei mai scăzută (Vartolomei și colab. World Journal of Urology, Feb. 20173). De asemenea, un RNL >2.7 preoperator este un factor predictiv în ceeea ce privește invazia nodulilor limfatici, invazia muscularei și identificarea riscului de extensie extra organică a tumorii (ureter, bazinet).

Una din teoriile descrise în literatură cu privire la creșterea numărului de neutrofile în prezența neoplaziilor este legată de secreția factorului de stimulare a coloniilor de granulocite (G-CSF) de către celulele tumorale, secreție care ar favoriza producția de neutrofile în măduva osoasă și recrutarea neutrofilelor în mediul tumoral. Pe de altă parte De Larco și colab. au arătat că aceste „neutrofile asociate tumorilor” ar putea avea un rol în micromediul tumoral și în angiogeneza locală1. Prin urmare, neoangiogeneza ar putea promova progresia tumorii și migrarea celulelor tumorale (metastazarea). Pe de altă parte, limfopenia asociată poate fi responsabilă pentru răspunsul imun scăzut împotriva tumorii și favorizează agresivitatea și progresia tumorală.

În ceea ce privește cancerul de prostată (CP), Tang și colab.4 au demonstrat în urma unei meta-analize care a inclus 9418 pacienți cu CP că un RNL crescut ar putea prezice prognosticul pentru pacienții cu CP localizat sau cei cu CP rezistent la castrare. În urma analizei a 18 studii autorii au identificat că un prag ideal pentru ca RNL să aibă valoare predictivă mai bună este 3. Pacienții cu RNL>3 mai au mai multe șanse de a avea un prognostic mai rezervat decât cei cu RNL mai scăzut.

Cele mai multe studii cu privire la acest biomarker (RNL) în afecțiunile neoplazice urologice sunt în legătură cu implicarea lui ca și factor pro-

Tot un cut-off de 3 ca și valoare cu rol prognostic au identificat și Boissier și colab.5 în ceea privește neoplaziile renale. Aceștia au inclus

Urologie 2017

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

într-o meta-analiză 15 studii care au analizat valoarea RNL atât în cancerul renal localizat cât și în cel metastatic. Aceștia concluzionează în urma analizei că RNL>3 are rol predictiv în ceea ce privește progresia bolii, supraviețuirea și răspunsul la tratamentul sistemic în neoplaziile renale. În cancerul testicular (CT) RNL se pare că ar putea avea valoare diagnostică. Yuksel și colab.6 au demonstrat în urma unui studiu caz-control în care au inclus 36 de pacienți cu cancer testicular localizat la diagnostic că RNL la pacienți cu CT este semnificativ statistic mărit față de cel identificat la lotul martor. Astfel în urma studiului autorii sugerează că RNL ar putea ajuta la diagnosticul/ sau să întărească o suspiciune clinică de CT.

Res. Off. J. Am. Assoc. Cancer Res. 10, 4895–4900 (2004).

2. Martha, O. et al. Easily Available Blood Test Neutrophil-To-Lymphocyte Ratio Predicts Progression în High-Risk Non-Muscle Invasive Bladder Cancer. Rev. Romana Med. Lab. 25, 181–189 (2017).

5. Boissier, R., Campagna, J., Branger, N., Karsenty, G. & Lechevallier, E. The prognostic value of the neutrophil-lymphocyte ratio în renal oncology: A review. Urol. Oncol.

35, 135–141 (2017).

3. Vartolomei, M. D. et al. Promising role of preoperative neutrophil-tolymphocyte ratio în patients treated with radical nephroureterectomy.

World J. Urol. 35, 121–130 (2017).

6. Yuksel, O. H., Verit, A., Sahin, A., Urkmez, A. & Uruc, F. White blood cell counts and neutrophil to lymphocyte ratio în the diagnosis of testicular cancer: a simple secondary serum tumor marker. Int. Braz J Urol Off. J. Braz. Soc. Urol.

42, 53–59 (2016).

4. Tang, L. et al. Prognostic Value of Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio în Localized and Advanced Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. PloS One 11, e0153981 (2016).

7. Kasuga, J. et al. Increased neutrophil-to-lymphocyte ratio is associated with disease-specific mortality în patients with penile cancer. BMC Cancer 16, 396 (2016).

Cu referire la cancerul penian am identificat un singur studiu publicat în anul 2016 în BMC Cancer. Autorii au inclus 41 de pacienți cu cancer penian care au fost trataţi prin penectomie radicală7. Ei au identificat un prag de 2.82 al RNL care ar avea semnificaţie predictivă în ceea ce privește scăderea supraviețuirii la cancer, specifice post tratament. În concluzie, avem de ce să ne uităm la RNL când consultăm un pacient cu afecțiuni neoplazice urologice.

Dacă în ceea ce privește neoplaziile de tract urinar și prostată evidențele se bazează pe zeci de studii și în ceea ce privește cancerul testicular și cel penian RNL reprezintă un marker care poate fi folosit în practica clinică chiar și pe baza puținelor studii existente și de ce nu, care merită în continuare studiat. Un prag ideal nu a fost încă identificat dar se pare că acesta ar putea fi 3. Avantajele RNL stau în costul redus și disponibilitatea largă și imediată.

Bibliografie 1. De Larco, J. E., Wuertz, B. R. K. & Furcht, L. T. The potential role of neutrophils în promoting the metastatic phenotype of tumors releasing interleukin-8. Clin. Cancer

16

Urologie 2017

www.revistamedicalmarket.ro

ȘTIINȚA ESTE DE ACORD CU APA ALCALINĂ IONIZATĂ

Milioane de doctori recomandă apa alcalină ca un stil de viață și susțin că aciditatea sau stresul oxidativ este cheia pentru cele mai multe boli autoimune. Mai mult de 5.000 de referințe bibliografice din lucrări științifice, medici și furnizorii de asistență medicală spun că apa structurată funcționează semnificativ sau poate chiar vindeca boli.

Pietrele la rinichi se formează când urina are o concentrație prea mare de cristale și / sau nu este suficientă substanța care împiedică formarea cristalelor. Consumul zilnic de cantități adecvate de apă (aproximativ 1,5 - 2 litri) vă poate ajuta să evitați formarea de pietre, prevenind concentrarea cristalelor din urină. Există și alți factori, cum ar fi pH-ul scăzut al urinei, care poate contribui, de asemenea, la formarea de pietre. Apa alcalină poate fi utilizată pentru a crește pH-ul urinei, dar ar trebui să discutați cu medicul dumneavoastră.

Există câteva tipuri diferite de pietre la rinichi, unele pot fi ajutate de băut apă alcalină, iar altele nu.

Acidoza metabolică poate apărea ca urmare a acumulării de acizi endogeni sau a pierderii bicarbonatului din tractul gastrointestinal sau rinichi, care reprezintă cauze comune ale acidozei metabolice. Tratamentul adecvat al acidozei metabolice acute a fost foarte controversat. Apa alcalină ionizată nu a fost evaluată de către grupuri de pacienți, în ciuda siguranței și a raportării acestora. Deci, ne-am propus să evaluăm eficacitatea sa în managementul acidozelor metabolice la modelele animale. Au fost create două modele de acidoză metabolică la câini și șobolani. Primul model al insuficienței renale a fost indus prin ligarea celor doi, iar cel de-al doilea model a fost indus de urinare până la intestin (model de pierdere a bicarbonatului gastrointestinal). Modelele au fost supuse la apa alcalină ionizată (oral și prin hemodializă). Câinii cu insuficiență renală au fost repartizați la două grupuri în funcție de tipul de dializă utilizată în timpul sesiunilor de hemodializă Apa alcalină și cea de-a doua utilizează apă convențională. Alte două grupuri de animale cu deturnare urinară au fost aranjate pentru a primi apă alcalină orală și apă de canalizare. În cazul modelelor cu insuficiență renală, parametrii bazei acizi au fost semnificativi după hemodializa cu apă alcalină ionizată, comparativ cu tratamentul convențional cu apă cu osmoză inversă (RO). Rezultate similare au fost observate în modelele de deviere urinară, deoarece a existat o îmbunătățire semnificativă atât a presiunii parțiale a dioxidului de carbon și a bicarbonatului de ser (P=0,007 și, respectiv, 0,001) după utilizarea apei alcaline pe cale orală. Apa ionizată alcalină poate fi considerată o strategie sigură importantă în gestionarea acidozelor metabolice secundare la renală sau dializă sau deturnare urinară. Studiile umane au indicat în viitorul apropiat să încheie această problemă a inumanilor.

Dr. William Kelly Autorul cărții „Cancer Cure” (Vindecă Cancerul) “Ionizatorul de apă care produce apa alcalină este unul dintre cele mai importante descoperiri din domeniul medicinei” Gerald Bresnahan este unul dintre cei mai faimoși medici ai personalităților, cum ar fi: Barack Obama, Ronald Reagan, Bill Clinton, George Bush, Papa și Regina Elisabeta a Angliei.

“Ne-au trebuit zeci de ani pentru a înțelege importanța dietei alcaline. Nu am reușit să-i determinăm pe pacienții noștri să aibă o dietă alcalină perfectă pentru că nu putem mânca alimente alcaline suficiente pentru a ne menține organismul alcalin. Avem nevoie de ceva care să ajute la modificarea pH-ului în organism, de la acid la alcalin, ceva de uz zilnic, așa cum este apa alcalină. Datorită acesteia reușim să menținem un pH optim în organism.

Sute de pacienți au avut rezultate remarcabile în urma consumului de apă alcalină. Facem tot ce ne stă în putință pentru a familiariza comunitățile medicale cu apa alcalină, deoarece aceasta revoluționează sănătatea, capacitatea și bunăstarea națiunii noastre. Acest lucru va fi un adevărat progres pentru noi toți și va schimba viețile a milioane de oameni”.

Ionizatorul de apă alcalină PH WATER este tehnologia japoneză ce furnizează apă alcalină în casele proprii, acesta se conectează la robinet și separă apa în fracțiuni alcaline și acide, folosind un proces cunoscut sub numele de electroliză.

Ionizatoarele PH WATER produc apă cu PH între 2,5 - 11,5 aceasta fiind folosită atât pentru băut cât și pentru gătit, curățenie, sterilizare, apă pentru bebeluși, scoaterea toxinelor și pesticidelor din alimente, ca toner și aftershave, prevenirea și tratarea bolilor degenerative, tratarea rănilor, eczemelor, escarelor, arsurilor solare, psoriazis, etc .

Ionizatorul PH WATER generează 5 tipuri de apă: Apa Super Alcalină - 11.5 PH, Apa Alcalină 8.5 – 9.5 PH, Apa Neutră - 7.0 PH, Apa Beauty - 6.0 PH, Apa Super Acidă - 2.5 PH Apa alcalină de baut are un PH între 8,5-9,5 și este soluția practică, ideală prin care celulele corpului primesc oxigen, sunt curățate de toxinele și deșeurile ce conduc la aciditatea în organism.

Articole de specialitate

Uroginecologia, program de studii complementare în România În ultima perioadă de timp asistăm la o creștere a preocupării ginecologilor, urologilor și a chirurgilor generaliști în reabilitarea tulburărilor planșeului pelvin. Acest lucru se datorează pe de o parte creșterii interesului pentru tulburările planșeului pelvin în urma acceptării Ministerului Sănătății a uroginecologiei ca program de studii complementare iar pe de altă parte datorită îmbunătățirii condițiilor asistenței medicale și implicit a creșterii expectanței de viață. Se așteaptă ca în următorii 40 de ani să asistăm la o creștere a solicitării de asistență medicală pentru prolapse de organe pelvine de peste 45%.(1) Prof. Gheorghe Bumbu Vicepresedinte A.R.U.

Se știe că prevalența acestor afecțiuni crește cu înaintarea în vârstă.(1,4) Adevărata prevalență însă este dificil de determinat datorită criteriilor diferite de diagnostic, a simptomelor și particularităților colectivităților studiate. Se apreciază totuși că prevalența este mai mare de 30–40%.(3) Asocierea prolapsului de organe pelvine cu incontinența urinară va produce o alterare majoră a calității vieții pe de o parte, iar pe de alta parte va crește mult costurile de tratament.

Analizele economice demonstrează că numai pentru incontinența urinară costurile anuale în SUA se ridică la peste 20 miliarde de dolari.(4) Indiferent că vorbim de prolaps uterin, prolaps de cervix restant sau de

18

prolaps de boltă vaginală, strategia de refacere a planșeului pelvin trebuie să cuprindă pe lângă refacerea compartimentului anterior și/sau posterior, obligatoriu și fixarea apexului vaginal. În prolapsul avansat, prolapsul complex, defectul apical (compartiment mijlociu), este întotdeauna afectat.

Prin urmare fixarea apexului vaginal sau a colului uterin reprezintă cheia de boltă pentru succesul și durabilitatea unei intervenții de reconstructie a planseului pelvin. După prof. Papa Petros nu mai vorbim de niveluri ci de compartimente în ce privește fiziologia, compartimentele arată defectele care pot fi corelate cu simptomele.

Conform teoriei integrale, laxități minore ligamentare pot cauza simptome majore ale planseului pelvin dar care sunt curabile prin întărirea ligamentelor pelvine utilizând slinguri sau restaurând integritatea fascială, utilizând implanturi.

Uroginecologia se bazează pe această teorie a lui Papa Petros și Ulmsten aparută încă din anii 80 dar

Urologie 2017

publicată în anul 1990, și presupune noi concepte despre funcția și reabilitarea planșeului pelvin.Teoria integrală avansează așadar principiile de bază ale tratamentului prolapsului și a incontinenței fără a impune în mod obligatoriu utilizarea de mese pentru refacerea staticii planseului pelvin.

Uroginecologa a fost prima dată dezvoltată ca și concept în anii 80, când câțiva chirurgi ginecologi au simțit nevoia de a spori grija față de pacientele cu prolaps si incontinență, recomandând mai multă implicare și o abordare integrată. Se apreciază însă, că începuturile uroginecologiei datează cu mulţi, mulţi ani în urmă, datorită intâlnirii a doi binecunoscuți profesioniști. Este vorba de Howard Kelly, ginecolog și pioner în uroginecologie, care a inventat cistoscopul cu aer in 1893 și Hugh Hampton Young (celebru urolog). În anul 1900 acești profesioniști s-au întâlnit la Colegiul American de Chirurgie în Baltimore, și au făcut o demonstrație - folosind cistoscopul său cu aer, Kelly a introdus la o pacientă, o sondă ureterală în doar 3 minute. Aceeași performanță a reușit și Young, la bărbați.

Așa a început competiția prietenoasă a ginecologilor și urologilor în domeniul urologiei feminine (termen utilizat de urologi) și uroginecologiei (termen utilizat de ginecologi).

Primul fellowship în uroginecologie a primit acreditare în 1996. In ianuarie 2010 erau deja 30 de programe fellowship aprobate de Bordul Societății Americane de Obstetrică și Ginecologie și de Bordul Societății Americane de Urologie.

Aceste fellouship-uri sunt de 3 ani, pentru obstetricieni și ginecologi, și de 2 ani pentru urologi, dupa terminarea rezidențiatului.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Asociaţia Română de Urologie Prof. Dr. Sinescu Ioanel şi Prof.

Dr. Bumbu Gheorghe, solicită în anul 2014 introducerea programului de studii complementare în Uroginecologie. Solicitarea este avizată de Prof.

Dr. Szabó Béla, preşedintele la aceea dată a Comisiei de Obtetrică-Ginecologie a Ministerului Sănătăţii și apoi de către Colegiul Medicilor din România.

La acest program au acces medicii confirmaţi specialişti şi primari, în specialităţile Urologie şi Obstetrică-Ginecologie urmând ca în viitorul apropiat să aibă acces și chirurgii generaliști.

Programul a asigurat și asigură în continuare, o pregatire clinică, chirurgicală desfășurată pe o perioadă de 6 luni, începută la clinica de Urologie din Oradea, unde au absolvit deja 4 serii de uroginecologi. Lectorii înscriși în acest program din Oradea și Tg.Mureș au fost mereu prezenți la mese rotunde, simpozioane și congrese din

20

țară și străinătate, pentru a promova experiența și mai ales pentru a explica modul fericit în care ginecologii și urologii au înțeles importanța acestui proiect comun – uroginecologia. Începând din acest an, doritorii se vor putea adresa și vor putea urma cursurile în București, la Institutul de Urologie și Transplant Renal Fundeni sub coordonarea Acad. Prof. I. SINESCU. Ne-am propus și vom continua să dezvoltăm centre pentru diagnosticul și tratamentul pacientelor cu prolaps și incontinență urinară și fecală, la ClujNapoca, Iași, Tg. Mureș,Timișoara, Craiova etc. Cursanții vor fi antrenați în chirurgia vaginală, abdominală, laparoscopică și chiar robotică a prolapsului și a incontinenței urinare de efort. Chiar dacă momentan există două cărți de uroginecologie sub redacția Prof. Bumbu G., întreaga echipă de lectori vor publica lucrări actualizate de studiu în uroginecologie. Urmează, de asemenea, să edităm un CD cu intervenții uroginecologice utile pentru cursanții noștri.

Sunt necesare, și vom întări legăturile multidisciplinare cu gastro-

Urologie 2017

enterologia, neurologia, fizioterapia, chirurgia colorectală, radiologia.

Ne vom gândi în viitorul apropiat la câteva teme de cercetare, atunci când infrastructura ne va permite acest lucru, cum ar fi mecanismele moleculare, celulare, ale disfuncției contractile musculare netede sau diferențierea celulară a mușchilor netezi. Credem că prin ceea ce facem ameliorăm calitatea vieții pacientelor noastre, motiv pentru care invităm cât mai mulți specialiști tineri să se înscrie și să urmeze acest program.

Bibliografie 1. Luber K, Boero S, Choe J. Y. The demographics of pelvic floor: current observations and future projections.Am J.Obst Gynecol 2001 184;1496-1501 2. Swift SE. The distribution of pelvic organ support in a population of female subjects seen for routine gynecologic health care.

Am J Obstet Gynecol 2000;183:277–85.

3. Subak LL, Waetjen LE, van den Eeden S, Thom DH, Vittinghoff E, Brown JS. Cost of pelvic organ prolapse surgery in the United States. Obstet Gynecol. 2001;98:646–651.

4. G. Bumbu, Screening-Incontinență, Tulburări Urinare, Prolaps, Revista Română de Uroginecologie; 1/2006.

www.revistamedicalmarket.ro

Adjuvantul de incredere pentru prevenţia și tratamentul infecţiilor urinare

Gama • Formulă unică elveţiană fundamentată pe un concept terapeutic inovator • Bazată pe asocierea sinergică a mai multe tulpini probiotice vii cu ingrediente naturale bioactive (extract de Afin-American, prebiotice - D-manoză și inulină) • Menţine echilibrul microflorei tractului urinar și vaginal • Reduce manifestările infecţiilor urinare cauzate de bacteria E. coli, favorizând eliminarea rapidă a acesteia

formula de întreţinere, recomandată pentru scăderea recurenţelor infecţiilor urinare

formula concentrată, pentru reducerea rapidă a disconfortului urinar

Acestea sunt suplimente alimentare.

Material destinat profesioniștilor din domeniul sănătăţii.

Articole de specialitate

Îngrijirea pacientului vârstnic urologic – rolul echipei multidisciplinare Fenomenul de îmbătrânire a populaţiei, apărut o dată cu progresele medicinii, creşterea nivelului de trai, sporirea numerică a populaţiei vârstnice prin ameliorarea morbidităţii şi mortalităţii, impune acordarea unei atenţii deosebite în managementul medical al acestui grup de pacienţi, aşa-numita „geriatrizare a medicinii”.

Dr. Constantin RISTESCU medic primar urolog Dr. Gabriela GRIGORAS medic specialist medicină internă Prof. Dr. Ioana Dana ALEXA medic primar medicină internă şi geriatrie-gerontologie

A

ctualmente, criteriul în baza căruia un individ este plasat în categoria bătrânilor, este unul exclusiv cronologic. Formal, o persoana este considerată vârstnică, după ce împlineşte 65 de ani, şi anume: vârstnic – tânăr (young-old) între 65-75 ani, vârstnic – adult (middleold) între 75-85 ani şi vârstnic – bătrân (old-old), peste 85 ani. Această delimitare a fost realizată din considerentul că incidenţa bolilor şi dizabilităţilor creşte dramatic la pacienţii din a treia treaptă de vârstă amintită.

Un astfel de pacient va avea, cel mai probabil, numeroase boli cronice concomitente pentru care, cel mai frecvent, pacientul va fi adresat diverselor servicii de strictă specialitate, fenomen mare consumator de timp şi resurse financiare. Astfel de situaţii grevează frecvent serviciile de chirurgie, specialităţile de urologie şi ortopedie de obicei, prin temporizarea intervenţiilor chirurgicale (datorită

22

obţinerii cu dificultate a avizului operator) sau/şi prin întârzierea externării. Ne propunem prezentarea unei astfel de situaţii apărute în Clinica de Urologie din Spitalul Clinic „Dr. C.I. Parhon” Iaşi şi rezolvate prompt cu ajutorul echipei multidisciplinare din cadrul Clinicii de Geriatrie din cadrul aceluiaşi spital.

Prezentăm cazul unei paciente vârstnice – bătrâne, B.M., 86 ani, cu importante antecedente patologice cardiovasculare (hipertensiune arterială esenţială gradul 3, fără dispensarizare medicală periodică, complicată cu accident vascular ischemic tranzitor, fără sechele şi angină pectorală de efort), luată în evidenţă urologică în urmă cu aproximativ un an, când a suferit o alterare bruscă a stării generale, fiind diagnosticată cu pionefroză litiazică stângă şi flegmon perirenal.

Ca atitudine terapeutică s-a practicat nefrostomie percutanată stângă (NSP) à minima (tentativă eşuată de cateterism prin obstacol lombar strictură ureterală) şi drenaj lombar al colecţiei perirenale. Ulterior s-a suprimat drenajul lombar şi s-a efectuat ureteroscopia (URS) exploratorie care a evidenţiat stopul complet al ureterului la nivel lombar, fiind reinserată sonda de NSP à minima. La evaluările urologice periodice, pacienta a prezentat tulburări de drenaj, prin depo-

Urologie 2017

ziţionarea sondei, practicându-se inserţia sondei NSP long-life. Evoluţia postoperatorie a fost marcată de drenaj lombar intens hematic, infecţie de tract urinar cu Enterococcus faecalis multirezistent, şi sindrom anemic sever secundar (post-hemoragic şi intrainflamator). Examenul de medicină internă efectuat anterior externării pentru reevaluarea tratamentelor cu viză cardio-vasculară constată decompensarea tarelor cardiovasculare, prin ascensionarea valorilor tensiunii arteriale, cu fenomene de insuficienţă ventriculară stângă şi simptomatologie cu caracter anginos, atipic, cel mai probabil declanşate de sindromul anemic sever şi de status-ul anxiosdepresiv al pacientei, motiv pentru care se recomandă transferul în Clinica de Geriatrie.

Examenul clinic la internare a obiectivat stare generală alterată, TA=200/110mmHg, AV=64b/min, ritmică, cu suflu sistolic apexo-axilar de insuficienţă mitrală, gradul III/ VI, afebrilă, SaO2=98%, în aer ambiant, venectazii membre inferioare cu edeme gambiere discrete bilateral, secreţii sanguinolente pe sonda de NSP stângă, dureri la nivelul coloanei dorsale si articulatiei genunchilor.

Biologic se confirmă sindrom anemic important interpretat în contextul afecţiunii urologice cronice (Hb=7,2g/dl, Ht=35,2%, lichid de drenaj lombar intens hematic, post repoziţionare de sondă NSP), a infecţiei de tract urinar (urocultură pozitivă cu E. Faecium, multirezistent) şi prin hemodiluţia consecutivă hidratării intravenoase iniţiată în serviciul urologic, cu scopul creşterii diurezei şi “spălării” tractului urinar. S-a efectuat transfuzie de masa eritrocitară izogrup, izoRh şi s-au administrat hemostatice, cu ameliorarea hemogra-

www.revistamedicalmarket.ro

365 de zile

DetoXHYDRA -supliment alimentar

Descriere: Echilibrul corpului este adesea afectat de acumularea de toxine (exogen și endogen), care poate provoca o stare de indispoziție, precum și inflamație la nivelul unor țesuturi particulare, cum ar fi pielea, derma, sistemul limfatic.

Piele uscată, retenție de lichide și edem pot fi consecințele vizibile. În astfel de cazuri, poate fi util a se lua un supliment alimentar care poate stimula purificarea organismului în țesut, promovarea unui diurezei și drenarea lichidelor stagnante, combaterea stresului oxidativ. DetoXHYDRA este un supliment cu acid hialuronic, vitamina C și extracte de plante selectate pentru proprietățile lor benefic reechilibrare, sub formă de granule Componente: Extracte din plante • mesteacăn, pilosella, porumb și hibiscus: purificarea corpului (de drenare și diuretic) • păpădia: acționează asupra metabolismului la nivel hepatic făcându-l mai receptiv la deseuri • Malva cu activitate protectoare (anti-iritant) a mucoasei intestinale și tractului urinar • Afine: antioxidant puternic care promovează microcirculatia (scade retenția de apă și senzatia de picioare grele). în plus: •Oțet de mere: reechilibrarea pH-ului urinar în cazulconsumului excesiv de alimente acidifiante • Acidul hialuronic: acționează asupra elasticitatea și tonul țesuturilor compromise de stres • Vitamina C contribuie laformarea naturală a colagenului (piele și vase, sânge) și ajută la protejarea celulelor de stresul oxidativ Acțiune: - stimulează microcirculația și promovează drenajul de fluide corporale. îmbunătățeste umiditatea naturală a pielii Mod de utilizare: Toarnă conținutul unui plic într- o jumătate de litru de apă non - carbogazoasă, se agită și se consumă pe parcursul zilei.

RAMIDO STAFF

Tel.: 0740.640.941; 0729.856.025, Fax: 031.418.04.96 ramidostaff@ymail.com, www.ramido.ro, www.medicalmagazin.ro

Articole de specialitate

mei (Hb=11,8-11,4g/dl) şi diminuarea volumului şi aspectului hematic al lichidului de drenaj pe sonda de NSP. Au fost necesare evaluări urologice repetate pentru stabilirea, de comun acord, a schemei terapeutice optime, incluzând şi realizarea pansamentului local, schimbarea sistemului de colectare, reluarea tratamentului antibiotic şi probiotic.

Concomitent, s-a completat evaluarea medical completă, cu accent în special pe aparatul cardio-vascular, obiectivându-se prezenţa cardiopatiei ischemice cronice (pe electrocardiogramă - modificări ischemo-lezionale difuze, cu biomarkeri de citoliză miocardică in limite normale), parametri ecocardiografici cu semne de hipertrofie ventriculară stângă (ca urmarea a evoluţiei indelungate a HTA) dar cu FEjVS prezervată (64%). S-a obţinut controlul valorilor TA dupa reajustarea schemei antihipertensive – oprirea beta-blocantului administrat anterior, din cauza tendinţei la bradicardie şi înlocuirea cu o tripla asociere de IECA, diuretic thiazidiclike şi blocant de canale de calciu.

Ecografia abdominală relevă litiază veziculară multiplă, necomplicată la momentul internării. Bilanţul func-

24

ţiei renale relevă boală cronică de rinichi stadiul 3, cel mai probabil în contextul afecţiunii urologice (rinichi unic funcţional). În timpul spitalizării prezintă o infecţie în sfera stomatologică, ce a necesitat suplimentare antibiotică şi consult de specialitate.

Evaluarea echipei geriatrice a relevat afectare cognitivă moderată (MMSE=17/30, în contextul nivelului de instruire scăzut, a hipoacuziei şi scăderii acuităţii vizuale conform vârstei), stare nutriţională la risc de malnutriţie (MNA=23,6/30, status hipercatabolic, aport alimentar insuficient), status afectiv deprimat (GDS=7/15, indus de decondiţionarea fizică şi spitalizările repetate), cu impact negativ în desfăşurarea activităţilor zilnice instrumentale, independente (ADL=4/6, IADL=2/8).

S-a realizat ameliorarea starii generale şi psiho-emoţionale cu ajutorul psihologului, informarea activă a familiei, regim dietetic echilibrat, vitaminoterapie, tratament antiinflamator, coronarodilatator şi recuperator prin intermediul kinetoterapeutului, cu redobândirea completă a independenţei fizice după o spitalizare de 14 zile într-o secţie de îngrijiri

Urologie 2017

cronice. S-a externat având 17 diagnostice diferite şi un plan terapeutic complex, în care tratamentul medicamentos conţinea doar 4 tipuri de medicamente (toate cu viză cardiovasculară), adaptate astfel încât să ne putem asigura complianţa terapeutică a pacientei. În concluzie, apariţia unei afecţiuni urologice la un pacient vârstnic cu polipatologie reprezintă o provocare nu numai prin prisma actului chirurgical ci, mai ales, a pregătirilor pre-operatorii şi a îngrijirilor postoperatorii care, de obicei consumă timp preţios şi rezerve medicale consistente. Susţinerea chirurgului urolog de către echipa multidisciplinară geriatrică reprezintă o formulă de succes în rezolvarea eficientă a astfel de cazuri, nu numai din punct de vedere urologic ci şi din punct de vedere al evaluării complete a afecţiunilor concomitente cu reajustarea schemei terapeutice adaptat profilului pacientului, scurtarea perioadei de spitalizare, recuperarea independenţei fizice şi psihologice şi creşterea calităţii vieţii pacientului. Crearea unor astfel de echipe de susţinere devine un deziderat stringent al societăţii medicale româneşti.

www.revistamedicalmarket.ro

www.medfarmshop.ro www.instrumentemedicale.ro

MEDFARM TRADING s.r.l.

Bucureşti, Str. Zefirului 21 Tel/Fax: (021) 320 19 20 • (021) 320 78 77 www.medfarm-trading.ro contact@medfarm-trading.ro sales@medfarm-trading.ro companie certificată ISO 9001:2015 ISO 14001:2015

CONSULTANŢĂ DOTĂRI LA CHEIE PROFESIONALISM ÎNCREDERE FIDELITATE PARTENERIAT

UROLOGIE APARATURĂ UROLOGIE

INSTRUMENTAR UROLOGIE

•• Radiocautere/Bisturie electrice/Electrocautere/ Aspiratoare de fum •• Termocautere cu radiofrecvenţă pentru fibroame uterine/tumori de sân •• Aspiratoare chirurgicale mobile/portabile •• Pompe/seringi infuzie •• Monitoare de pacient/ staţii de monitorizare

•• Gama completă de instrumentar urologie •• Truse, cutii, casolete •• Seturi instrumentar histeroscopie •• Endoscoape rigide pentru histeroscopie

LAPAROSCOPIE / ENDOSCOPIE RIGIDĂ •• Sisteme de endoscopie rigidă pentru chirurgie ORL/Urologie/Neurochirurgie/ Laparosopie/Ginecologie •• Camere video laparoscopie/surse de lumină/sisteme insuflare •• Recordere (înregistratoare) digitale high definition •• Instrumentar specific Laparoscopie/ Histeroscopie/Cistoscopie/Endoscopie

APARATURĂ PENTRU STERILIZARE •• •• •• •• ••

Sterilizatoare cu abur Sterilizatoare cu aer uscat Distilatoare Sigilatoare Lămpi bactericide

ENDOSCOPIE FLEXIBILĂ

MOBILIER MEDICAL

•• Gama completă de colonoscoape, gastroscoape, laringoscoape, bronhoscoape •• Sisteme video digitale standard şi high definition •• Surse de lumină halogen, LED, Xenon •• Instrumentar specific endoscopie flexibilă

•• Mese de operaţie mecanice şi electrice •• Lămpi de operaţie cu halogen/LED •• Stative perfuzie •• Tărgi transport •• Măsuţe instrumentar •• Mese aparate •• Paturi ATI, paturi spital •• Noptiere

FINANŢARE PENTRU ACHIZIŢII: AVANS ZERO 6-12 RATE FĂRĂ DOBÂNDĂ, FĂRĂ GARANŢIE (pentru valori până la 50.000 lei). GARANŢIE PE ECHIPAMENTUL CUMPĂRAT (pentru valori 50.000 – 120.000 lei) Oferim contract de service dispozitive medicale, necesar în obţinerea contractului de colaborare între cabinetul dvs. şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate conform prevederilor Ordinului MS nr.1211/2006 modificat şi completat de Ordinul MS nr.1170/2013

Magazin de aparatură medicală Instrumentar / Mobilier medical Consumabile / Produse pacienţi Bucureşti, Str. Traian nr. 3 (021) 320 78 76

UROLOGY center

Proprietățile fizico-chimice ale VANTRIS VUR îl fac potrivit pentru tratamentul endoscopic al refluxului vezico-ureteral (VUR). Atunci când este implantat VUR în joncțiunea uretero-vezicală, materialul mărește volumul zonei și corectează anatomia meatusului și ureterului distal, prevenind refluxul din vezica urinară prin uretere.

Articole de specialitate

Terapia cu enzime sistemice în tratamentul bolilor cu transmitere sexuală În prezent infecţiile cu Mycoplasma şi Chlamydia reprezintă cea mai răspândită cauză a proceselor inflamatorii ale căilor urinare atât la bărbaţi cat şi la femei

C

a alternativă la metodele clasice de tratare a infecțiilor cu transmitere sexuală, s-au folosit injecţiile intramusculare cu tripsină, chimotripsină şi alte protease dar acestea provoacă dureri şi reacţii alergice.

Prof. Suhih într-un studiu clinic (a.

1997) a comparat eficacitatea terapeutică a Wobenzym administrat oral în comparaţie cu chimotripsina administrată intramuscular. În cercetare au fost incluşi: 121 femei şi 106 bărbaţi cu afecţiuni inflamatorii ale organelor urogenitale şi/sau sterilitate, asociate cu Chlamydia.

Testul pentru depistarea infecţiei cu Chlamydia s-a efectuat cu ajutorul reacţiei de polimerizare în lanţ (RPL) cu utilizarea celulelor epiteliale ale canalului cervical feminin şi uretra la bărbaţi în calitate de material testat. Acest test pentru depistarea anticorpilor specifici a fost la toţi pacienţii pozitiv. Toţi pacienţii randomizat au fost împărţiţi în 3 grupe: •• În grupa I: 29 bărbaţi şi 41 femei, care au utilizat timp de 10 zile antibiotice tradiţionale: ofloxacin şi doxiciclin.

•• Grupa a II-a: 39 bărbaţi şi 40 femei, au utilizat aceleaşi antibiotice, dar doza a fost micşorată în jumătate, în afară de aceasta pacienţii din această grupă au primit injecţii intramusculare cu chimotripsină, tratamentul a durat 20 zile.

•• Grupa a III-a: 38 bărbaţi şi 40 femei au utilizat antibiotice în complex cu preparatul Wobenzym (3x5 drj. zilnic), durata tratamentului – 20 zile.

Pacienţii au fost monitorizati după tratament. Controlul medical s-a efectuat peste 2, 12 şi 14 săptămâni după finisarea curei de tratament. Rezultatele tratamentului: •• În grupa I (doar antibiotice) însănătoşire completă s-a înregistrat la 61,4% pacienţi.

•• În grupele II şi III eficacitatea tratamentului atingea 90%.

Nu s-au observat recidive ale afecţiunii în următoarele 3 luni. În aceast studiu clinic tratamentul pacientilor cu Wobenzym a prezentat o eficacitate terapeutică identică cu chimotripsina. La pacienții care au utilizat Wobenzym nu s-au înregistrat

30

reacţii adverse si nici reacţii alergice. În acelaşi timp, toţi pacienţii, care au primit injecţii cu chimotripsină se plângeau de durere după injectare. Din 79 pacienţi din grupa-chimotripsină au fost şi câteva cazuri de efecte adverse (7 pacienţi cu reacţie alergică şi 1 caz cu edem Quincke). Prof. Suhih a obținut rezultate identice în cazurile infecţiilor cu micoplasme şi ureaplasme.

Efectul terapeutic favorabil al proteazelor poate fi explicat prin faptul că ele măresc intensitatea absorbţiei antibioticelor şi ameliorează pătrunderea lor în regiunile greu-accesibile ale organismului. În aceeaşi cercetare clinică s-a stabilit să fie studiată acţiunea ES asupra sistemului interferonilor, care joacă un rol important în protecţia organismului de diferite tipuri de agenţi infecţioşi. Se presupune că blocarea sintezei interferonilor (α, β şi γ) de către leucocite îşi aduce aportul în evoluţia trenantă a infectiei cu Chlamydia. Sistemul interferonilor a fost cercetat prin măsurarea nivelului lor în serul sanguin, producerea lor spontană în leucocite, de asemenea, şi cu ajutorul reacţiei interferonice leucocitare (RIL), care era indusă cu ajutorul virusului bolii Niukaste (NDV).

Până la tratament la majoritatea pacienţilor cu Chlamydia s-a depistat o reacţie scăzută a limfocitelor la toţi inductorii utilizaţi. Cel mai mult a fost dereglată reacţia la IFN-α NDN-inductorul – care era de 5-6 ori mai scăzută decât cea normală. De asemenea, reacţia la inductorii IFN-γ (ConA, ARN şi

SEA) era de 1,5-2,0 ori mai joasă. Reacţia la inductorii INF-α şi INF-β (larifan şi ridastin) era mai mică comparativ cu cea normală de 1,3-1,5 ori. La toţi bărbaţii şi femeile, care au participat în cercetare, s-a depistat scăderea a nu mai puţin de 4 din 6 parametri ai RIL. Utilizarea medicamentului Wobenzym a crescut semnificativ capacitatea leucocitelor de a produce IFN. Studiile indică faptul că, proteinazele sistemice sunt capabile de a sparge blocada producţiei fiziologice de interferoni în leucocite şi de a restabili un sistem eficient non-specific de apărare antibacteriană a organismului şi, astfel, să contribuie la distrugerea prelungită a infecţiei cu Chlamydia.

Multe cercetări au arătat că în patogeneza gonoreei dereglarea funcţionării diferitor componenţi ai sistemului imun este critică.

Luând în considerare efectul imunomodulator al enzimoterapiei sistemice şi proprietățile ei de a spori efectul tratamentului cu antibiotice, Hartman si Mikazans (1997) au hotărît să combine tratamentul classic al gonoreei cu antibiotic cu Wobenzym. În cercetare au participat 30 pacienţi cu vârsta cuprinsă între 15 şi 36 ani cu forme acute şi cronice de gonoree. Pacienţii au fost împărţiţi în 2 grupe a câte 15 persoane.

Prima grupă a utilizat antibiotice timp de 14 zile (rocefin şi norfloxacin) şi preparate imunostimulatoare (nucleinat de natriu şi metiluracil). Pacienţii din grupa a II-a au utilizat timp de 14 zile aceleaşi antibiotice şi Wobenzym în doza: 3x5 drj.zilnic. La sfîrșitul studiului autorii au concluzionat, ca medicamentul Wobenzym sporeste eficacitatea terapeutică a tratamentului convenţional a formelor severe şi grave de gonoree.

Preparatul Wobenzym constituie o soluție bună pentru creșterea imunității organizmului la infecții.

Domenii de aplicabilitate Inflamații (acute, cronice și recurente) • cistita, • cistopielita, • pielonefrita, • glomerulonefrita, • prostatita, • epididimita, • veziculita infecţii cu transmitere sexuală, inclusiv Chlamydioses

Wobenzym 3 x 5 drj./zi până la dispariția simptomelor, apoi 3 x 3 drj. - recidive inflamaţii: pe termen lung Copii: 1 drj./6 kg corp/ zi, fracționat în 2 până la 3 prize

STĂRI POSTOPERATORII • de exemplu, după litotriție/operație cu laser pentru calculi

3 x 5 - 10 drj., apoi treptat la: 3 x 3 În stările post-operatorii este recomandată consultarea medicdrj./zi Copii: 1 drj./6 kg corp/ zi, ului chirurg. Este necesar să se ia în considerare efectul fibrinofracționat în 2 până la 3 prize litic uşor datorat enzimelor din compoziția medicamentului

Note În tratamentul inflamaţiilor bacteriene cu antibiotice nu se substituie administrarea, deoarece utilizarea concomitentă creşte eficacitatea tratamentului.

Limfedemul 3 x 7 drj./zi tratament inițial pentru Cel mai bun efect are numai tratamentul de durată în asociere cu drenaj limfatic manual şi fizioterapie. Plata parţială a NGA. • în zona genitală şi inferioară maligni- detalii a se vedea Lymphology tate pelviană și retroperitoneală

Urologie 2017

www.revistamedicalmarket.ro

Str. Nisipari, nr. 27, sector 1, BucureĹ&#x;ti; tel/fax 021.317.91.88/89, e-mail: office@vavian.ro

Articole de specialitate

Concept revoluţionar în Tratarea prolapsului genital, 4 ani şi 4 luni de la aplicarea ,,Procedeului Saba Nahedd’’ - 96 cazuri Treating genital prolaps revolutionary concept, 4 years and 4 month from applying ,,Process Saba Nahedd’’ - 96 cases Dr. Saba Nahedd Medic primar Obsterică-Ginecologie Doctor în ştiinţe medicale, Cercetător ştiinţific Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului -Departamentul de Obstetrică - GinecologieSpital Clinic Polizu Email: sabanahedd@gmail.com

ABSTRACT

Introduction Genital prolapse îs the collapse of a part of an organ, of an organ, or of more organs, due to an ease of the fixing means.

It’s a new concept for the treatment at the uterine prolapse, cystocele voluminows, the rectocele and SUI. All these pathologies can be treated în a single process, at the same operative session, without hysterectomy.

Material and methods This paper aims to evaluate the stage over a period of 4 years and 4 month of the 96 cases, the accidents and the immediate and delayed incidents, eventually the relapses of the uterine prolapse, of the cystocele, or recurrences in other departments such aş: uretrocel, rectocele, elitro-rectocel.

Between 25.10.2012 and 01.03.20176 a total of 96 cases were hospitalized and operated în “Polizu” Hospital with the new surgical procedure for anchoring uterine isthmus with strip at the rectus abdominis muscle.

These cases were hospitalized with a diagnosis of uterine prolapse gr ÎI - III cystocele per – magna . În the 96 cases we performed a new therapeutic method for resolving uterine prolapse: “Anchoring uterine isthmus with strip at the rectus abdominis muscle sheath,, Procedure Saba Nahedd “ For this procedure I have invented a kit “Saba’s Strips” which contains: a special isthmic strip, strip sub urethral, S & N clamp for anchoring isthmus.

32

Technical problems which resolve this procedure consist în: anchoring the isthmic strip on the back of the isthmus uterine and the free part of the strip îs fixed on the front of the isthmus în order to prevent the slipping, şo all the weight of the uterus îs maintained by the strip aş a hammock.

The second strip îs attached to the junction sub urethral and then anchored to the rectus abdominals muscle sheath by counter suprapubic incision. Şo the repositioning of uterus în anatomical, intermedium, position without opening rectovaginal space not to train elitro-rectocele.

Conclusions The technique hâş the advantage of a complete and effective surgical treatment of uterine prolapse gr.ÎI and III and cystocele per magna because: •• It solved the uterus prolapse and cystocele per magna and brings back to its anatomical position.

•• Placing the uterus în the intermediary, normal, position avoid the extension of rectovaginal space and consequently prevents the occurrence of rectocele and elitrocel.

•• Solve incontinence effort by using sub urethral strip.

•• The use of the polypropylene material and the nonresorbable threads that fit at the rectus abdominis sheath (an independent hormonal tissue) makes the chance of recurrence to become almost inexistent, considering that în the 96 cases we performed the percentage of recurrence of this compartment was “zero”.

•• Surgical approach îs exclusively vaginal avoiding incidents and accidents when opening peritoneal cavity.

Rezumat

Introducere Prolapsul genital este căderea unei părţi de organ, a unui organ sau a mai

Urologie 2017

multor organe genitale ca urmare a relaxării mijloacelor de fixare.

E un concept nou pentru tratarea prolapsului uterin, cistocelului voluminos, a rectocelului şi a IUE. Toate aceste patologii pot fi tratate într-un singur procedeu în aceeaşi şedinţă operatorie şi fără efectuarea histerectomiei.

Material şi Metodă Această lucrare îşi propune evaluarea etapei cuprinsă pe o perioadă de 4 ani şi 4 luni, a celor 96 de cazuri operate de prolaps uterin, accidentele şi incidentele imediate şi tardive, eventual recidive ale prolapsului uterin, cistocelului, precum şi a altor compartimente: uretrocel, rectocel, elitro-rectocel.

Din data de 25.10.2012 până în data de 01.03.2017 au fost internate şi operate în Spitalul Clinic Polizu cu ajutorul noului procedeu chirurgical de ancorare a istmului uterin cu bandeletă la teaca muşchilor drepţi abdominali un număr de 96 cazuri. Aceste cazuri au fost internate cu diagnosticul de prolaps uterin gr II – III, cistocel per – magna. În cele 96 cazuri s-a practicat o nouă metodă terapeutică de rezolvare a prolapsului uterin “ Ancorarea istmului uterin cu bandeletă la teaca muşchilor drepţi abdominali procedeu Saba Nahedd.

“Pentru acest procedeu am inventat un kit “ Bandelete SABA” care conţine: O bandeletă istmică specială, bandeletă suburetrală, pensă S&N pentru ancorarea istmului.

Problemele tehnice pe care le rezolvă acest procedeu constau în: ancorarea bandeletei istmice pe fața posterioară a istmului uterin cât şi partea liberă a bandeletei se fixează pe fața anterioară a istmului pentru a împiedica alunecarea lui, astfel toată greutatea uterului este menţinută de bandeletă ca un hamac, cea de a doua bandeletă suburetrală se fixează la nivelul joncţiunii uretrale şi apoi se ancorează la teaca muşchilor drepţi abdominali prin contra incizie suprapubiană. Astfel se repoziționează

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate uterul în poziţia sa anatomică intermediană fără a deschide spaţiul rectovaginal pentru a nu antrena elitro- rectocelul.

Concluzii: Tehnica prezintă avantajul unui tratament chirurgical complet şi eficient al prolapsului uterin gr.II şi III şi a cistocelului per magna întrucât: •• Rezolvă prolapsul uterin şi cistocelul per magna şi îl aduce în poziţia sa anatomică.

•• Punerea uterului în poziţie intermediană, normală evită mărirea spaţiului rectovaginal şi în consecinţă împiedică apariţia rectocelului şi elitrorectocelului.

•• Rezolvă incontinența urinară la efort prin folosirea bandeletei suburetrale.

•• Folosirea materialului de polipropilenă şi fire nerezorbabile care se fixează la teaca drepţilor abdominali, ţesut independent hormonal, face ca şansele de recidivă să devină cât mai mici sau aproape inexistente unde în cele 96 cazuri recidivă în acest compartiment a fost zero .

•• Abordarea chirurgicală este în exclusivitate pe cale vaginală evitându-se incidentele şi accidentele în cazul deschiderii cavităţii peritonale.

Introducere Prolapsul genital, denumit şi coborârea de organe este o coborâre progresivă, în micul bazin a vaginului (sau a unei părţi din vagin) şi/sau a uterului, prin slăbirea musculaturii şi a ţesuturilor fibroase inextensibile ale perineului, precum şi a mijloacelor de susţinere a organelor micului bazin (ligamente rotunde, ligamente largi, ligamente uterosacrate). Prolapsul uterin poate fi însoţit de prolapsul vezicii urinare (cistocel), de uretră (uretrocel), de rect (rectocel) precum şi prolabarea fundului de sac Douglas (elitrocel).

Tulburările de statică pelvină sunt rezultatul dezechilibrului dintre forţa propulsivă abdominală şi gravitaţională pe o parte şi forţa de rezistenţă opusă acestora (rezultate din acţiunea conjugată a mijloacelor de orientare, susţinere şi suport al uterului).

Din punct de vedere fiziopatologic teoria integrală, concept anatomic dinamic propus în 1996 de Petros Popa explica relaţiile strânse dintre structură şi funcţie, forţa de susţinere a structurilor pelvice este păstrată intactă prin buna funcţionare a elementelor de suspensie care sunt reprezentate de ligamentele pubouretrale, ligamentele uterosacrate, arcul tendinos al fasciei pelvine şi fascia endopelvică.

Aceste elemente le-au comparat cu un

pod suspendat care prin afectarea oricărui component a podului se produce un dezechilibru manifestat prin modificarea funcţională cu afectarea contenţiei, evacuării şi modificarea structurală explicată prin deplasarea patologică a organelor pelvine.

Cauzele şi factorii de risc care determină această patologie sunt: - naşteri multiple, naşterea dificilă a unui copil cu greutate mare, constituie principala cauză a relaxării şi slăbirii muşchilor care duc la prolaps uterin - pierderea tonusului muscular asociată cu înaintarea în vârstă şi reducerea post menopauză a cantităţii de estrogen, surplusul ponderal, tusea cronică, constipaţia cronică pot contribui sau agrava prolapsul uterin Acest fapt explică hernierea, respectiv prolapsul uterin în afara comisurii vulvare în diferite grade cu apariţia simptomatologiei clinice, care constă în senzaţia de greutate în porţiunea inferioară a pelvisului, durere lombară, la mers, desurie, dispareunie, senzaţie că ”ceva cade în afară/ sta pe o minge”, iritaţia introitului şi ulceraţii ale organelor prolabate, incontinența urinară la efort (IUE).

Toate aceste simptome creează un disconfort biologic şi social pentru paciente.

Prolapsul uterin este deseori asociat cu incontinența urinară la efort pierderea câtorva picături de urină la efort, uneori mascată de prolabarea excesivă a uterului, prin cudarea uretrei.

Asocierea IUE se menţionează în 73% din cazuri, şi respectiv în 50-60% disfuncţii privind golirea vezicii urinare (ELLERK MANN, 2001) În practica clinică atât cistocelul cu IUE cât şi pierderea suportului peretului vaginal anterior contribuie la hipermobilitate uretrală şi în consecinţă la condiţionarea etiopatogenică a IUE (De LANCEY, 2002)

diatermică a colului uterin pentru a exclude patologia asociată, în special cea neoplazică, au beneficiat de această tehnică.

Pentru cele 96 de cazuri s-a practicat o nouă metodă terapeutică de corectare a prolapsului uterin “Ancorarea istmului uterin cu bandeletă la teaca muşchilor drepţi abdominali procedeul Saba Nahedd.“

Material şi Metodă

•• O bandeletă suburetrală (Fig.3) tot din acelaşi material cu lungimea de 10 cm şi lăţimea de 1.2cm la capetele ei sunt legate câte un fir.

•• O pensă S&N pentru ancorarea istmului uterin (Fig.4) care are 2 braţe sudate între ele, în vârf are 2 orificii. Pensa este prevăzută cu un inel suplimentar pentru a reda unghiul necesar formării tunelelor.

Mai este prevăzută cu 2 braţe de 2.5 cm (drept şi stâng) care ne arată înclinarea pensei faţă de meatul uretral.

Această lucrare îşi propune evaluarea etapei cuprinsă pe o perioadă de 4 ani şi 4 luni, a celor 96 de cazuri operate de prolaps uterin, accidentele şi incidentele imediate şi tardive, eventual recidive ale prolapsului uterin, cistocelului, precum şi a altor compartimente: uretrocel, rectocel, elitro-rectocel.

Din data de 25.10.2012 până în data de 01.03.2017 au fost internate şi operate în Spitalul Clinic Polizu cu ajutorul noului procedeu 96 de cazuri .

Aceste cazuri au fost internate cu diagnosticul de prolaps uterin gr II – III, cistocel per – magna, la care după investigaţiile clinice şi paraclinice: ”cistografie micțională”, chiuretaj biopsic fracţionat, rezecţia cu ansa

Fig.1 Kit Bandelete Saba

Pentru acest procedeu am inventat un kit “Bandelete SABA” (Fig.1) având aprobările de la OSIM prin Hotărârile nr. 23012 ,23013 /30.12.2013, Brevet nr. 020476, şi aprobare USA cu nr. US2015/0335413A1, care conţine:

Fig.2 Bandeletă istmică specială

•• O bandeletă istmică specială (Fig.2) din material de polipropilenă lungă cu lăţimea de 1.2 cm, la capetele căreia se leagă câte un fir din material nerezorbabil, la unul din capetele bandeletei pleacă o altă bandeletă liberă făcând o formă de Y. Fig.3 Bandeletă suburetrală

Fig 4 Pensă S&N pentru ancorarea istmului uterin

Urologie 2017

33

Articole de specialitate Problemele tehnice pe care le rezolvă acest procedeu constau în ancorarea bandeletei istmice pe fața posterioară a istmului uterin, cât şi partea liberă a bandeletei se fixează pe fața anterioară a istmului pentru a împiedica alunecarea lui, astfel toată greutatea uterului este menţinută de bandeleta ca un hamac, cea de a doua bandeletă suburetrală se fixează la nivelul joncţiunii uretrale şi apoi se ancorează la teaca muşchilor drepţi abdominali printro incizie orizontală de aproximativ 7 cm suprapubiana. Astfel se repoziționează uterul în poziţia sa anatomică intermediană fără a deschide spaţiul rectovaginal pentru a nu antrena elitro- rectocel.

Bandeletele inventate intervin în spijinul Teoriei integrale a lui Popa Petros, conform căreia apariţia prolapsului se datorează alterării ţesutului conjunctiv care trebuie întărit cu aceste implanturi de polipropilenă.

Bandeleta suburetrală formează stâlpul principal şi ancorează ligamentele pubouretrale slăbite iar bandeleta istmică formează al II – lea stâlp important în teoria podul şi ancorează ligamentele uterosacrate.

Rezultate şi discuţii: Lipsa unui consens privind existenţa în actualitate a unui procedeu chirurFig.5. Incizia în “T“ inversat la 1.5 cm de orificiul uterin extern până la tuberculul uretral

ghical optim şi eficient într-un asemenea context anatomo-clinic morbid m-a condus la elaborarea acestei tehnici chirurgicale cu următorii timpi operatori: Timp 1. Incizia în “T“ inversat la 1.5 cm de orificiul cervical extern până la tuberculul uretral (Fig.5) Timp 2. Decolarea vezicii de pe peretele anterior al vaginului şi a vezicii de pe col (Fig.6).

Timp 3. Continuarea inciziei circulare pe fața posterioară a colului uterin şi decolarea mucoasei vaginale de pe rect (Fig.7) Timp 4. Pensarea secţionarea şi ligaturarea ligamentelor cardinale de aproximativ 1 cm (Fig. 8) Timp 5. Fixarea bandeletei istimice “lungă” pe fețele laterale şi cea posterioară a istmului uterin (Fig.9 ) Timp 6. Se fixează partea liberă “ scurtă” a bandeletei istmice pe fata anterioară a istmului uterin (Fig.10) Timp 7. Crearea tunelelor retropubiene (Fig.11) Timp 8. Incizia suprapubiană transversală de 5 cm Timp 9. Cu pensă S&N se montează capetele firelor bandelentei suburetrale în orificiul superior iar capetele firelor bandeletei istmice în orificiul inferior care se trec prin cele două tunele anterior formate (Fig.12)

Fig.6. Decolarea vezicii de pe peretele anterior al vaginului şi a vezicii de pe col

Fig.9. Pensarea, secţionarea şi ligaturarea ligamentelor cardinale de aproximativ 1cm

34

Urologie 2017

Fig.7. Crearea tunelelor retropubiene

Fig.10. Fixarea bandeletei istimice “lungă” pe feţele laterale şi cea posterioară a istmului uterin

Timp 10. Ancorarea şi ligaturarea firelor de pe bandeleta suburetrală la extremităţile laterale ale aponevrozei muşchilor drepţi abdomininali, sub ghidajul unei sonde urinare gradate până când se obţine o alungire a uretrei cu 1.5cm (Fig.13) Timp 11. Colpectomia anterioară urmată de colporafia anterioară şi sutura inciziei posterioare a colului uterin (Fig.14) Timp 12. Ancorarea mediană a capetelor firelor bandeletei istmice la teaca muşchilor drepţi abdominali (Fig.15) Timp 13. Tracționarea şi ligaturarea firelor de pe istmul uterin (Fig.16) Timp 14. Sutura inciziei suprapubiene Timp 15. Colpoperineorafie posterioară cu miorafia ridicătorilor anali. (Fig.17) La această tehnică se poate efectua şi amputaţia colului uterin când avem leziuni colposcopice sau alungirea hipertrofică a colului uterin apoi se continuă cu timpii operatori anterior menţionaţi.

Cele 96 de cazuri operate au avut vârsta cuprinsă între 31-81 ani cu predominența vârstei de peste 60 ani (vârsta a treia) Din totalul de cazuri operate cu procedeul “Ancorarea istmului uterin la teaca muşchilor drepţi abdominali”, în 68 cazuri a fost necesar amputaţia colului uterin datorită unei leziuni colposcopice marcate sau alungirea hipertrofică a colului uterin.

Fig.8. Continuarea inciziei circulare pe faţa posterioară a colului uterin şi decolarea mucoasei vaginale de pe rect

Fig.11. Se fixează partea liberă “scurtă” a bandeletei istmice pe faţa anterioară a istmului uterin

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate Fig.12. Cu pensa S&N se montează capetele firelor bandelentei suburetrale în orificiul superior iar capetele firelor bandeletei istmice în orificiul inferior care se trec prin cele două tunele anterior formate.

Fig. 13. Ancorarea şi ligaturarea firelor de pe bandeleta suburetrală la extremităţile laterale ale aponevrozei drepţilor abdomininali, sub ghidajul unei sonde urinare gradate până când se obţine o alungire a uretrei de 1.5cm

Fig.14. Colpectomia anterioară urmată de colporafia anterioară şi sutura inciziei posterioare a colului uterin Fig.15. Ancorarea mediană a capetelor firelor bandeletei istmice la teaca muşchilor drepţi abdominali

Fig.17. Colpoperineorafie posterioară cu miorafia ridicătorilor anali

Fig.16.Tracţionarea şi ligaturarea firelor de pe istmul uterin

Pacientele s-au externat în ziua a-6-a, a -7-a cu contenţie vezicală bună şi cu rezidiu vezical între 0-40 ml, cu dispariţia tuturor simptomelor pe care le acuzau la internare. În perioada post operatorie imediată s-a menţinut sonda urinară tip Folley 3-4 zile, primele 24 ore cu drenaj permanent apoi cu drenaj intermitent „adică cu o fiolă la capătul sondei Folley” pentru a redresa vezica urinară. În acelaşi timp s-a practicat instilaţie vezicală cu Ampicilina 1gr, Hemisuccinat de hidrocortizon 1fiola, Xilina 1 fiolă iar în ultimele 48 ore s-a adăugat şi o fiolă de Miostin în instilaţia vezicală şi o fiolă de Miostin intramuscular pentru a stimula contracţia musculaturii vezicii urinare.

Toate pacientele au fost chemate la control la 1 lună, 3 luni, 6 luni apoi la 1 an.

La examenul clinic şi chestionarul de întrebări, rezultă - colul uterin se află în poziţie intermediană, cu păstrarea contenţiei şi în momentul manevrei Valsalva.

De menţionat că nu a fost nici un caz de recidivă a prolapsului uterin şi a cistocelului până în prezent .

Recidive în alte compartimente au fost: uretrocel -1 caz (1.04%); elitrorectocel 2 cazuri (2.08%) care au fost operate. Şi alte 3 cazuri (3.13%) de rectocel dintre care 1 singur caz a necesitat operaţie restul de 2 cazuri prezintă rectocel incipient care până

în momentul de faţă nu necesită intervenţie chirurgicală . În două cazuri ne-am confruntat cu complicaţia alunecării bandeletei istmice, aceasta provocând sângerare minimă pe cale vaginală şi a necesitat tăierea marginii alunecate.

Leziuni vezicale într-un singur caz (1.04%) unde a necesitat verificarea cistoscopică apoi păstrarea sondei Folley timp de 2 săptămâni Dificultate la micţiune 2 cazuri (2,08%) complicaţie post operatorie imediată, care au necesitat la 3 săptămâni secţionarea bandeletei suburetrale. În cursul următoarelor 2 săptămâni cazurile şi-au reluat micţiunea fiziologică. Un singur caz de incontinenă urinară la efort apărut la 1 an şi 2 luni de la operaţie, pacienta a fost tratată cu Vesicare 5 mg o perioadă de 3 luni, după care simptomatologia s-a ameliorat.

Folosirea bandeletei istmice şi suburetrale este mai eficientă datorită formei şi cantităţii materialului de polipropilenă reduse comparativ cu alte mese. Aceasta nu determină cartonări ale pereţilor vaginali, eroziuni vaginale sau dificultăţi majore sexuale, dispareunie, lubrefiere.

De menţionat că nu au fost complicaţii intraoperatorii de tipul sângerări din tunelele retropubiene sau leziuni vezicale.

Concluzii: Tehnica prezintă avantajul unui tratament chirurgical complet şi eficient al prolapsului uterin gr.II - III şi a cistocelului per magna întrucât: •• Rezolvă prolapsul uterin şi cistocelul per magna pe care le aduce în poziţia lor anatomică.

•• Punerea uterului în poziţie anatomică normală evită mărirea spaţiului rectovaginal şi în consecinţă împiedică apariţia rectocelului şi elitrocelului.

•• Rezolvă incontinența urinară la efort prin folosirea bandeletei suburetrale.

•• Folosirea materialului de polipropilenă şi fire nerezorbabile care se fixează la teaca muşchilor drepţi abdominali, ţesut independent hormonal, face ca şansele de recidivă să devină cât mai mici sau aproape inexistente unde în cele 96 cazuri recidivă în acest compartiment a fost “ zero”.

•• Rejetul în folosirea Kit Bandelete SABA respectiv bandeleta istmică şi cea suburetrală a fost zero datorită formei acesteia şi cantitatea redusă de material de polipropilenă.

•• Abordarea chirurgicală este în exclusivitate pe cale vaginală evitându-se incidentele şi accidentele în cazul deschiderii cavităţii peritonale.

Urologie 2017

35

Str, Vlad Județul, Nr. 52-54, Et. 2, Ap. 203, Sector 3, București 031305 vanzari@mgromitalia.ro

A Complete Line of Treatment Options

for Patients with Stress Incontinence Durasphere EXP Ace pentru puncţie şi biopsie

44

Urologie 2017

www.revistamedicalmarket.ro