Urologie 2015

Urologie Revista profesioniștilor din Sănătate

Interviu realizat cu Prof. Dr. GH. Bumbu

4

Abordarea prolapsului uterin-procedeu Saba Nahedd

x

2015

Publicaţie adresată cadrelor medicale

Tratamentul intervenţional al adenomului de prostată

x

Sumar

18

28

36

”ARU a fost şi este în permanent contact cu viitorul urologiei reprezentat de medicii rezidenţi” – interviu realizat cu Prof. Dr. Gh. Bumbu

6

IRM multiparametric – o metodă pentru evaluarea pre-operatorie a pacienţilor cu cancer de prostată

8

O Nouă Metodă în abordarea prolapsului uterin “Ancorarea istmului uterin cu bandeletă la teaca muşchilor drepţi abdominali procedeu Saba Nahedd”

10

Prostatectomia radicală retropubiană deschisă în cancerul de prostată local avansat

14

Tratamentul intervenţional al adenomului de prostată

16

Cura chirurgicală a fistulei vezico-vaginale prin abord transvezical

18

Utilizarea meşelor de polipropilenă în prolapsul urogenital avansat

20

Urografia RM în patologia aparatului excretor

32

Cistorenal - menţine sănătatea aparatului urinar

36

Premieră în lumea fitoterapiei!

38

Utipro plus - atu-ul infecţiilor tractului urinar

40

Citeşte revista în format digital Editor ISSN 2286-3338 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

www.revistamedicalmarket.ro 4

Interviu

„ARU a fost şi este în permanent contact cu viitorul urologiei reprezentat de medicii rezidenţi“ În perioada 17-20 iunie, Bucureştiul găzduieşte cel de-al XXXI – lea Congres Naţional de Urologie ROMURO 2015, manifestare ştiinţifică distinctă a comunităţii urologilor români şi nu numai.

Despre noutăţile pe care le aduce ROMURO în acest an, dar şi despre tendinţele din domeniul urologiei la nivel internaţional, ne vorbeşte Prof. Dr. Gheorghe Bumbu, Preşedintele Congresului.

Sunteţi Preşedintele Comitetului Organizatoric din acest an al Congresului Naţional de Urologie. Care sunt noutăţile pe care le aduce această manifestare atât din punctul de vedere al tematicii cât şi al invitaţilor care vor susţine prezentări?

Congresul ARU îşi propune, ca în fiecare an, abordarea unei tematici generoase prin gruparea pe sesiuni de lucru în care se prezintă experienţa clinicilor cu tradiţie dar şi experienţa colegilor din centrele judeţene, alături de invitaţi din străinatate. Şcoala Europeană de Urologie este prezentă în cadrul Congresului, o oportunitate pentru medicii rezidenţi urologi de a învăţa şi aprofunda tehnici moderne de diagnostic şi tratament în conformitate cu ultimele tendinţe europene.

Care sunt principalele tendinţe din domeniul urologiei la nivel mondial?

Consideraţi că se pot regăsi şi în urologia românească, mai ales că aceasta a cunoscut o dezvoltare deosebită în ultimii ani?

6

Tendinţele actuale în urologia mondială se regăsesc în prezent şi printre preocupările ARU şi cuprind ultimele metode neinvazive de tratament cu o durată de spitalizare cât mai redusă.

În calitate de Şef al Clinicii de Urologie a Facultăţii de Medicină a Universităţii din Oradea, vă rugăm să ne spuneţi care sunt principalele dificultăţi cu care se confruntă în România un medic urolog? Există dotarea tehnologică necesară oferirii unor servicii urologice la standarde înalte?

Cred că cel mai important aspect este reprezentat de uzura morală a echipamentelor existente coroborată cu dificultăţile de achiziţie a unor echipamente moderne în spiritul actualelor tendinţe europene în urologie.

Cum aţi caracteriza nivelul de profesionalism al cadrului medical specializat pe urologie din România? Este comparabil cu cel din străinătate?

Există o preocupare prioritară a ARU pentru a ridica gradul de profesionalism în rândul medicilor urologi şi acest lucru se poate observa de la an la an prin organizarea de cursuri de perfecţionare, simpozioane pe diverse teme de specialitate, conferinţe şi congrese cu participare internaţională în colaborare cu Şcoala Europeană de Urologie.

Nivelul de profesionalism al urologilor noştri este recunoscut prin poziţia pe care ARU o deţine în cadrul structurilor internaţionale de profil.

Calitatea învăţământului medical românesc este recunoscută pe plan european şi, în ultimii ani, tot mai multe cadre medicale pleacă din ţară.

Care este situatia în specialitatea “urologie”?

Vă confruntaţi cu această “migrare”? www.revistamedicalmarket.ro

Interviu Chiar dacă mass-media a creat imaginea unui fenomen de masă, acest lucru nu este prezent la nivelul tuturor specialităţilor medicale. În ceea ce priveşte urologia, acest fenomen nu ne afectează.

Conform studiilor, cancerul de prostată se numără printre cele mai frecvente dintre afecţiunile oncologice.

Care este importanţa screeningului în patologia prostatică şi ce programe se derulează în acest sens?

În calitate de Vicepreşedinte al Asociaţiei Române de Urologie ne puteţi spune care este strategia ARU pe termen scurt şi mediu?

Preocuparea majoră a ARU o reprezintă formarea tinerilor urologi prin metode specifice de educaţie şi informare, menţinerea unei legături permanente cu Ministerul Sănătăţii prin comisiile de

specialitate pentru alinierea la tendinţele europene în materie de diagnostic şi tratament urologic.

În încheiere, vă rugăm să transmiteţi un mesaj tinerilor medici urologi.

ARU a fost şi este în permanent contact cu viitorul urologiei reprezentat de medicii rezidenţi. În acest spirit eu voi încuraja şi susţine întotdeauna atât formarea lor profesională cât şi integrarea lor în sistem.

Se ştie, cancerul de prostată este a doua cauză de deces după cancerul pulmonar.

Pentru ARU această patologie reprezintă o prioritate de diagnostic în faze incipiente, motiv pentru care există un dialog permanent cu Ministerul Sănătăţii pentru generalizarea la nivel naţional a screeningurilor pentru cancerul de prostată – detectarea în fază incipientă a cancerului de prostată pentru maximizarea şanselor de tratament şi reducerea cheltuielilor.

Sunteţi un promotor al implementării specialităţii “uroginecologie” la noi în ţară, recunoscută oficial după ani în care aţi militat pentru aceasta.

Vă rugam să ne dezvaluiţi câteva dintre temele care se vor discuta la Conferinţa “UROGYN” ce urmează să se desfăşoare în această toamnă şi al cărei preşedinte sunteţi.

Uroginecologia – implementată la nivel naţional prin program de studii complementare, se ocupă cu patologia de graniţă dintre urologie şi ginecologie în care predomină incontinenţa urinară de diverse forme şi prolapsul urogenital. Astfel, anul acesta, în cadrul UROGYN vor fi tratate metode moderne de diagnostic şi tratament minim invaziv, metode ilustrate în cadrul sesiunilor speciale de chirurgie hands-on.

Urologie 7

Articole de specialitate

IRM multiparametric – o metodă pentru evaluarea pre-operatorie a pacienţilor cu cancer de prostată Indicaţia pentru prostatectomia radicală a fost bazată, până recent, doar pe informaţiile oferite de tuşeul rectal şi ecografia endorectală, ambele investigaţii cu sensibilitate şi specificitate foarte scăzute în caracterizarea tumorilor prostatice. În ultimii ani, IRM multiparametric a demonstrat multe avantaje în ceea ce priveşte detecţia şi caracterizarea cancerului de prostată şi este recomandat în prezent pentru evaluarea stadiului T. Obiectivul studiului de faţă este de a evalua rolul IRM de prostată în asistarea deciziilor intra-operatorii în timpul prostatectomiei radical robotice, dar şi de a evalua rolul predictiv al imagisticii în ceea ce priveşte rezultatele oncologice şi funcţionale.

Pop I1, Popiţă C2, Bungărdean Cătălina1, Crişan N1,3, Coman I1,3 1 Spitalul Clinic Municipal, Cluj-Napoca, România 2 Clinica de Diagnostic şi Tratament Phoenix, Cluj-Napoca, România 3 Universitatea de Medicină şi Farmacie ”Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, România

M

aterial şi metodă. În perioada noiembrie 2009 – decembrie 2013, 63 de pacienţi au fost evaluaţi prin IRM multiparametric înainte de prostatectomia radical robotică. Următorii parametrii au fost analizaţi: localizarea tumorii, extensia extracapsulară, invazia bandeletelor neuro-vasculare şi lungimea uretrei membranoase. Toate aceste date au fost utilizate pentru asistarea deciziilor intra-operatorii şi au fost apoi corelate cu rezultatul histopatologic al piesei de prostatectomie radicală.

8

Rezultate Vârsta medie a pacienţilor a fost de 61.9 ani, iar mediana valorilor PSA a fost de 8.56 ng/ml (95% CI: 7.54-9.34 ng/ml). Localizarea tumorii pe imaginile de rezonanţă magnetică s-a corelat cu rezultatul histopatologic pentru toate situsurile (lob stâng, lob drept, bază, mijloc – p<0.05), exceptând apexul (p=0.086), unde s-a evidenţiat de asemenea şi cea mai mare incidenţă a marginilor pozitive (20.3%). Sensibilitatea şi specificitatea IRM pentru diferenţierea între stadiile T2 şi T3 au fost de 87.5% şi, respectiv, 38.2% (AUC=0.647, p=0.03). Tipul de nerve-sparing s-a corelat cu potenţa pacienţilor la 3 şi 6 luni post-operator. De asemenea, lungimea uretrei membranoase peste 14 mm s-a corelat semnificativ statistic cu rata recuperării mai rapide a continenţei.

Concluzii Prin oferirea unor informaţii abundente despre cancerul de prostată, IRM multiparametric promite să devină o metodă imagistică importantă în evaluarea pre-operatorie a pacienţilor cu cancer de prostată, dar şi în planning-ul chirurgical.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

O Nouă Metodă în abordarea prolapsului uterin “Ancorarea istmului uterin cu bandeletă la teaca muşchilor drepţi abdominali procedeu Saba Nahedd” A new method in approaching uterine prolapse “Anchoring uterine isthmus with strip at the rectus abdominis muscle, procedure Saba Nahedd “ Dr. Saba Nahedd Medic primar Obsterică-Ginecologie Doctor în ştiinţe medicale, Cercetător ştiinţific Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului - Departamentul de Obstetrică Ginecologie- Spital Clinic Polizu Email: sabanahedd@gmail.com

ABSTRACT

Introduction The uterus prolapse means the uterus descent into the vaginal axis and outside it, accompanied by the movement, to the same direction, of the vagina walls and the adjacent portions of the urinary bladder and rectum.

Material and methods Between 25.10.2012 and 01.03.2015 were hospitalized and operated in “Polizu” Hospital with the new surgical procedure for anchoring uterine isthmus with strip at the rectus abdominis muscle a total of 42 cases.

These cases were hospitalized with a diagnosis of uterine prolapse gr II - III cystocele per - magna, which after clinical and laboratory investigations „mictional cystography” fractional curettage biopsy, resection with cervical loop diathermy to exclude associated pathology in especially neoplazic, was surgical intervention.

10

In the 42 cases we performed a new therapeutic method for resolving uterine prolapse: “Anchoring uterine isthmus with strip at the rectus abdominis muscle , procedure Saba N” For this procedure I have invented a kit: Saba’ s Strips which contains: a special isthmic strip, strip sub urethral, S & N clamp for anchoring isthmus.

Technical problems which resolve this procedure consist in: anchoring the isthmic strip on the back of the isthmus uterine and the free part of the strip is fixed on the front of the isthmus to in order to prevent the slipping, so all the weight of the uterus is maintained by strip as a hammock, the second strip are attached to the junction suburethral and then anchored to the rectus abdominals muscle sheath by counter suprapubic incision. So the repositioning of uterus in anatomical , intermedian, position without opening rectovaginal space not to train elitro-rectocele.

Conclusions.

The technique has the advantage of a complete and effective surgical treatment of uterine prolapse gr.II and III and cystocele per magna because: •• It solved the uterus prolapse and cystocele per magna and brings back to its anatomical position.

•• Placing the uterus in the intermediary, normal, position avoid the exten-

sion of rectovaginal space and consequently prevents the occurrence of rectocele and elitrocel.

•• Solve incontinence effort by using suburethral strip.

•• Use polypropylene and the threads from non absorbable material fixed to the rectus abdominis sheath, independent tissue hormone, makes the chances of recurrence to become as small or almost nonexistent in the 42 cases where the replaces was „zero”.

•• Surgical approach is exclusively vaginal avoiding incidents and accidents when opening peritoneal cavity.

Introducere Uterul este menţinut în cavitatea pelvină de către muşchi, ţesuturi şi ligamente ce formează planşeul pelvin.

Prin prolaps uterin se înţelege coborârea uterului în axul vaginului şi în afara acestuia, însoţită de deplasarea în acelaşi sens a pereţilor vaginului şi a porţiunilor adiacente ale vezicii urinare şi a rectului.

Adică, este o coborâre progresivă în micul bazin a uterului, ca urmare a relaxării muşchilor şi a ţesuturilor fibroase inextensibile ale perineului (muşchii care formează baza bazinului), precum şi a mijloacelor de susţinere a organelor micului bazin.

Cauzele şi factorii de risc care determină această patologie sunt:

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate •• naşteri multiple, naşterea dificilă a unui copil cu greutate mare, constituie principala cauză a relaxării şi slăbirii muşchilor care duc la prolaps uterin •• pierderea tonusului muscular asociată cu înaintarea în vârstă şi reducerea post menopauză a cantităţii de estrogen, surplusul ponderal, tusea cronică, constipaţia cronică pot contribui sau agrava prolapsul uterin Acest fapt explică hernierea, respectiv prolapsul uterin în afara comisurii vulvare în diferite grade cu apariţia simptomatologiei clinice, care constă în senzaţia de greutate în porţiunea inferioară a pelvisului, durere lombară, la mers, la urinare, la contactul sexual, senzaţie că ”ceva cade în afară/stă pe o minge”, iritaţia introitului şi ulceraţii ale organelor prolabate, incontinenţa urinară la efort (IUE).

Toate aceste simptome creează un disconfort biologic şi social pentru paciente.

Prolapsul uterin este deseori asociat cu incontinenţa urinară la efort, pierderea câtorva picături de urină la efort, uneori mascată de prolabarea excesivă a uterului, prin cudare a uretrei.

Asocierea IUE se menţionează în 73% din cazuri, şi respectiv în 50-60% disfuncţii privind golirea vezicii urinare (ELLERK MANN, 2001) În practica clinică, atât cistocel şi IUE cât şi pierderea suportului peretului vaginal anterior contribuie la hipermobilitatea uretrală şi, în consecinţă la condiţionarea etiopatogenică a IUE (De LANCEY, 2002).

Material şi Metodă Din data de 25.10.2012 până în data de 01.03.2015 au fost internate şi operate în Spitalul Clinic Polizu cu ajutorul noului procedeu un număr de 42 cazuri. Aceste cazuri au fost internate cu diagnosticul de prolaps uterin gr II – III, cistocel per – magna, la care după investigaţiile clinice şi paraclinice: ”cistografie micţională”, chiuretaj biopsic fracţional, rezecţia cu ansă diatermică a colului uterin pentru a exclude patologia asociată, în special cea neoplazică, au beneficiat de această tehnică.

Pentru cele 42 de cazuri s-a practicat o nouă metodă terapeutică de

corectare a prolapsului uterin “Ancorarea istmului uterin cu bandeletă la teaca muşchilor drepţi abdominali procedeul Saba N.“ Pentru acest procedeu am inventat un kit “ Bandelete SABA” (Fig.1) având aprobările de la OSIM prin Hotărârile nr. 23012 ,23013 /30.12.2013, Brevet nr. 020476, care conţine: •• O bandeletă istmică specială (Fig.2) din material de polipropilenă lungă cu lăţimea de 1.2 cm, la capetele căreia se leagă câte un fir din material nerezorbabil, la unul din capetele bandeletei pleacă o altă bandeletă liberă făcând o formă de Y. •• O bandeleta suburetrală (Fig.3) tot din acelaşi material cu lungimea de 10 cm şi lăţimea de 1,2 cm, la capetele ei fiind legate câte un fir.

•• O pensă S&N pentru ancorarea istmului uterin (Fig. 4) care are 2 braţe sudate între ele iar în vârf are 2 orificii. Pensa este prevăzută cu un inel suplimentar pentru a reda unghiul necesar formării tunelelor. Mai este prevăzută cu 2 braţe de 2.5 cm (drept şi stâng) care ne arată înclinarea pensei faţă de meatul uretral.

Problemele tehnice pe care le rezolvă acest procedeu constau în ancorarea bandeletei istmice pe faţa posterioară a istmului uterin, iar partea liberă a bandeletei se fixează pe faţa anterioară a istmului pentru a împiedică alunecarea lui, astfel toată greutatea uterului este menţinută de bandeletă ca un hamac.

Cea de a doua bandeletă suburetrală se fixează la nivelul joncţiunii uretrale şi apoi se ancorează la teaca muşchilor drepţi abdominali printr-o incizie orizontală de aproximativ 5 cm suprapubiană. Astfel se repoziţionează uterul în poziţia sa anatomică intermediană fără a deschide spaţiul rectovaginal pentru a nu antrena elitro- rectocel.

Rezultate şi discuţii: Lipsa unui consens privind existenţa în actualitate a unui procedeu chirurghical optim şi eficient într-un asemenea context anatomo-clinic morbid m-a condus la elaborarea acestei tehnici chirurgicale cu următorii timpi operatori:

Incizia în “T “ inversat la 1.5 cm Timp 1. de orificiul cervical extern până la

tuberculul uretral (Fig.5) Timp 2.

Decolarea vezicii de pe peretele anterior al vaginului şi a vezicii de pe col (Fig.6).

Timp 3. Crearea tunelelor retropubiene (Fig.7)

Continuarea inciziei circulare pe faţa Timp 4. posterioară a colului uterin şi decolarea

mucoasei vaginale de pe rect (Fig.8) Pensarea, secţionarea şi ligaturarea Timp 5. ligamentelor cardinale de aproximativ

1 cm (Fig.9) Fixarea bandeletei istimice “lungă” Timp 6. pe feţele laterale şi cea posterioară

a istmului uterin (Fig.10) Se fixează partea liberă “ scurtă” a Timp 7. bandeletei istmice pe faţa anterioară

a istmului uterin (Fig.11) Timp 8.

Incizia suprapubiană transversală de 5 cm

Cu pensa S&N se montează capetele firelor bandelentei suburetrale în orificiul superior iar capetele firelor Timp 9. bandeletei istmice în orificiul inferior care se trec prin cele două tunele anterior formate (Fig.12) Ancorarea şi ligaturarea firelor de pe bandeleta suburetrală la extremităţile laterale ale aponevrozei muşchilor Timp 10. drepţi abdomininali, sub ghidajul unei sonde urinare gradate până când se obţine o alungire a uretrei cu 1.5 cm (Fig.13) Colpectomia anterioară urmată de Timp 11. colporafia anterioară şi sutura inciziei

posterioare a colului uterin. (Fig.14) Ancorarea mediană a capetelor firelor Timp 12. bandeletei istmice la teaca muşchilor

drepţi abdominali (Fig.15) Timp 13.

Tracţionarea şi ligaturarea firelor de pe istmul uterin (Fig.16)

Timp 14. Sutura inciziei suprapubiene Timp 15.

Colpoperineorafie posterioară cu miorafia ridicătorilor anali. (Fig.17)

Urologie 11

Articole de specialitate La această tehnică se poate efectua şi amputaţia colului uterin când avem leziuni colposcopice sau alungirea hipertrofică a colului uterin apoi se continuă cu timpii operatori anterior menţionaţi.

Cele 42 de cazuri operate au avut vârsta cuprinsă între 31-81 ani, predominantă fiind vârsta de peste 60 ani (vârsta a treia).

Din totalul de cazuri operate cu procedeul „Ancorarea istmului uterin la teaca muşchilor drepţi abdominali”, în 32 cazuri a fost necesar amputaţia colului uterin datorită unei leziuni colposcopice marcate sau alungirea hipertrofică a colului uterin.

La toate cazurile menţionate anterior s-a efectuat cistografie micţională preoperatorie cât şi postoperatorie.

Cistografia micţională postoperatorie arată polul inferior al vezicii urinare, cu contur neregulat şi se situează la nivelul simfizei pubiene, adică ascensiunea acestui pol care a fost mult coborat sub marginea inferioară a simfizei pubiene.

Pacientele s-au externat în ziua a6-a, a -7-a cu contenţie vezicală bună şi cu rezidiu vezical între 0-40 ml, cu dispariţia tuturor simptomelor pe care le acuzau la internare. În perioada post operatorie imediată s-a menţinut sonda urinară tip foley 3-4 zile, primele 48 ore cu drenaj permanent apoi cu drenaj intermitent „adică cu o fiolă la capătul sondei folii” pentru a redresa vezica urinară. În acelaşi timp s-a practicat instilaţie vezicală cu Ampicilină 1 gr, Hemisuccinat de hidrocortizon 1 fiolă, Xilină 1 fiolă iar în ultimele 48 ore s-a adăugat şi o fiolă de Miostin în instelaţia vezicală şi o fiolă de Miostin intramuscular pentru a stimula contracţia musculaturii vezicii urinare.

Toate pacientele au fost chemate la control la 1 lună, 3 luni, 6 luni apoi din 6 în 6 luni.

La examenul clinic şi chestionarul de întrebări, colul uterin se află în poziţie intermediană, cu păstrarea contenţiei şi în momentul manevrei valsalvei.

De menţionat că nu a fost nici un caz de recidivă până în prezent.

lului per magna întrucât: •• Rezolvă prolapsul uterin şi cistocelul per magna şi îl aduce în poziţia sa anatomică.

•• Punerea uterului în poziţie intermediană, normală, evită mărirea spaţiului rectovaginal şi în consecinţă împiedică apariţia rectocelului şi elitrocelului.

•• Rezolvă incontinenţa urinară la efort prin folosirea bandeletei suburetrale.

•• Folosirea materialului de polipropilenă şi fire nerezorbabile care se fixează la teaca muşchilor drepţi abdominali, ţesut independent hormonal, face ca şansele de recidivă să devină cât mai mici sau aproape inexistente - în cele 42 de cazuri recidiva a fost „zero”.

•• Abordarea chirurgicală este în exclusivitate pe cale vaginală evitându-se incidentele şi accidentele în cazul deschiderii cavităţii peritonale.

Acest număr de cazuri (42) încă este mic, timpul este prea scurt (2 ani şi 4 luni) dar vom urmări pacientele pe o perioadă de 5 ani, eventual şi mai mult, pentru a demonstra că recidiva la această tehnică nu există dacă se respectă cu stricteţe timpii operatori, deorece tehnica se bazează pe un material de polipropilenă şi fire nerezorbabile ancorate la teaca drepţilor abdominali, ţesut independent hormonal „adică nu se relaxează cu înaintarea în vârstă”.

Fig.1 Kit Bandelete Saba

Fig.3 Bandeletă suburetrală

Fig.2 Bandeletă istmică specială

Fig 4 Pensă S&N pentru ancorarea istmului uterin

Concluzii: Tehnica prezintă avantajul unui tratament chirurgical complet şi eficient al prolapsului uterin gr.II şi III şi a cistoce-

12

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate Fig.5. Incizia în “T“ inversat la 1.5 cm de orificiul uterin extern până la tuberculul uretral

Fig.6. Decolarea vezicii de pe peretele anterior al vaginului şi a vezicii de pe col

Fig.9. Pensarea, secţionarea şi ligaturarea ligamentelor cardinale de aproximativ 1cm

Fig.12. Cu pensa S&N se montează capetele firelor bandelentei suburetrale în orificiul superior iar capetele firelor bandeletei istmice în orificiul inferior care se trec prin cele două tunele anterior formate.

Fig.7. Crearea tunelelor retropubiene

Fig.10. Fixarea bandeletei istimice “lungă” pe feţele laterale şi cea posterioară a istmului uterin

Fig.8. Continuarea inciziei circulare pe faţa posterioară a colului uterin şi decolarea mucoasei vaginale de pe rect

Fig.11. Se fixează partea liberă “scurtă” a bandeletei istmice pe faţa anterioară a istmului uterin

Fig. 13. Ancorarea şi ligaturarea firelor de pe bandeleta suburetrală la extremităţile laterale ale aponevrozei drepţilor abdomininali, sub ghidajul unei sonde urinare gradate până când se obţine o alungire a uretrei de 1.5cm

Fig.14. Colpectomia anterioară urmată de colporafia anterioară şi sutura inciziei posterioare a colului uterin Fig.15. Ancorarea mediană a capetelor firelor bandeletei istmice la teaca muşchilor drepţi abdominali

Fig.17. Colpoperineorafie posterioară cu miorafia ridicătorilor anali

Fig.16.Tracţionarea şi ligaturarea firelor de pe istmul uterin

Urologie 13

Articole de specialitate

Prostatectomia radicală retropubiană deschisă în cancerul de prostată local avansat În conformitate cu ghidurile EAU prostatectomia radicală retropubiană deschisă (PRRD), ca monoterapie sau ca o abordare multimodală, este un tratament opţional pentru pacienţii cu cancer de prostată local avansat (pT3a-T4). Studiile prezente presupun o evaluare retrospectivă a unui grup de pacienţi cu cancer de prostată local avansat care au fost supuşi PRRD cu limfodisecţie ilio-obturatorie bilaterală.

Grigore N, Haşegan A, Pîrvuţ MV, Mihai I Facultatea de Medicină, Clinica de Urologie Sibiu, România

M

aterial şi metodă: Am analizat retrospectiv un grup de 25 de pacienţi care au fost supuşi tehnicii de PRRD pentru cancer de prostată local avansat , dintr-un total de 161 de operaţii având aceeaşi tehnica chirurgicală, începând cu data de Ianuarie 2010 și Februarie 2014.

Rezultate Media de vârstă a pacienţilor a fost de 65,3 ani. Nivelu PSA-ului preoperator a fost între 9,6 – 56,7 ng/ml (cu o medie de 9,8 ng/ml). Stadiul tumoral preoperator a fost T2b-T2c în 4 cazuri (16 %), T3a la 15 pacienţi (60 %) şi T3b la 6 pacienţi (24 %). Examenul histopatologic post PBP a arătat că 16 dintre pacienţi (64 %) au avut un scor Gleason < 8 şi 9 pacienţi (36 %) a avut un

14

scor ≥ 8. În ansamblu, 4 dintre pacienţi au beneficiat de PRRD cu prezervarea bandeletelor neurovasculare unilateral iar restul de 21 de pacienţi nu au beneficiat de prezervarea lor. Stadiul tumoral postoperator a fost de pT3a în 17 cazuri (68 %), pT3b la 7 pacienţi (28 %) şi pT4 la 1 pacient (4 %). Un total de 7 /25 de pacienţi (28 %) au prezentat margini positive, şi 5/25 de pacienţi (20 %) au avut limfonoduli pozitivi necesitând terapie complementară.

Nivelul PSA-ului seric postoperator a fost sub 0,1 ng/ml la 6 săptămâni la 12 pacienţi (48 %). La un an postoperator nivelul PSA-ului a rămas sub 0,1 ng/ ml la 10/12 pacienţi (83,3 % ) iar 2/12 pacienţi (16,7 %) au avut PSA-ul peste 0,1 ng/ml necesitând terapie hormonală. În ceea ce priveşte rezultatul funcţional, 11 pacienţi (44 %) au fost total continenţi după ablaţia cateterului uretro-vezical. Per ansamblu, 19/25 de pacienţi au fost evaluaţi la 1 an, 14 dintre aceştia fiind total continenţi (73,7 %). Principala limită a acestui studiu este designul retrospectiv şi perioada de urmărire.

Concluzii Prostatectomia radicală retropubiană deschisă pentru cancerul de prostată local avansat ca monoterapie sau ca parte dintr-un tratament multimodal oferă un bun control al cancerului şi ratei de supravieţuire în comparaţie cu cele obţinute pentru stadiul localizat. Din experiența noastră rezultă că rata complicaţiilor şi rezulatatele fucţionale după PRRD pentru cancerul de prostată local avansat sunt similar cu rezultatele obţinute după cancerul de prostată pT1-pT2.

www.revistamedicalmarket.ro

Str. Barbu Mumuleanu, nr. 43, Sector 2, Bucureşti Web: www.dtlmedical.ro; E-mail: office@dtlmedical.ro Tel: 021.317.58.25; Fax: 021.317.58.24

În obstrucția benignă a prostatei (BPO), vaporizarea cu laser, rezectia sau enucleatia sunt opțiuni alternative de tratament. Energia laser este o metodă de tratament optim pentru dezintegrarea pietrelor urinare. Întregul tract urinar superior poate fi accesat și analizat cu ajutorul endoscoapelor flexibile. Litotripsia endoscopica intracorporeala cu laser este utilizata pe scară largă ca tratament pentru pietre ale tractului urinar superior. Laserele sunt ideale pentru o intervenție chirurgicală intrarenală retrograda sau cu abordare percutanata. Fragmentare cu succes a piatrelor se realizează într-o medie de mai mult de 90% din pietre. In Ho: YAG, energia este de obicei livrata de o manieră pulsatilă, folosind o acțiune termomecanică. Ho: YAG prezinta o migrație minima și propulsie retrograda a fragmentelor la setări minimale în comparație cu Nd: YAG. Absența unei unde puternice la laserele holmium evită fenomenul de retropulsie. Deși nefroureterectomia este standardul de aur, literatura actuală sprijină terapia cu laser la pacienții cu UUT-UT. Spre deosebire de rezecția tumorii (holmium / tulium), probele de patologie nu sunt disponibile în urma vaporizarea tumorii (Nd: YAG / holmium / tulium).

LASER CU HO

Sistemul laser AURIGA QI este un laser holmium de înalta performanta. Caracteristicile sale îl recomanda ca solutia ideala atât pentru chirurgie clasica cât și pentru procedurile minim invazive în urologie, ortopedie, gastroenterologie și chirurgie generala. Diversele aplicatii sunt executate cu fibre dedicate.

Trasatura unica: AURIGA QI poate fi programat pentru litotritie, ablatie și coagulare, fapt care permite o gama extrem de larga de aplicatii, fiind în acelasi timp usor de manevrat. În litotritia calculilor urinari și biliari, endoscopia cu laserul Auriga QI asigura proceduri invazive minime, devenind o procedura prietenoasa fata de pacient. Datorita fibrelor de diametru mic, pot fi tratate cu succes chiar și acele zone din organism greu accesibile în mod obisnuit.

Avantaj: impulsurile de înalta rezonanta asigura dezintegrarea extrem de eficenta a oricarui calcul indiferent de compozitie.

LASER CU THULIUM

Aplicatii clinice vela® XL vela® XL este laserul optim pentru procedurile TuLEP / TuLAP ca și pentru interventiile interdisciplinare in urologie, ginecologie, ORL, pneumologie, neurologie și chirurgie. vela® XL permite efectuarea sigura și precisa in endourologie pentru o gama variata de proceduri: Hiperplazia benigna a prostatei (BPH): •• Enucleatie •• Vaporizare •• Vapororezectie •• Alte aplicatii endourologice: •• Rezectii tumorale •• Rezectie partiala de rinichi •• Aplicatii laparoscopice, etc.

Endoscopie reprezinta vizualizarea în interior și de obicei se referă la observarea în interiorul corpului din motive medicale cu ajutorul unui endoscop, un instrument folosit pentru a examina interiorul unui organ cavitar sau o cavitate a corpului. Spre deosebire de majoritatea celorlalte dispozitive de imagistica medicala, endoscoapele se introduc direct în organ.

Un endoscop poate fi compus din: •• un tub rigid sau flexibil.

•• un sistem de livrare de lumina pentru a ilumina organul sau obiectul în inspecție. Sursa de lumină este în mod normal în afara corpului și lumina este de obicei direcționată printr-un sistem de fibre optice.

•• un sistem de lentile care transmite imaginea de la lentila obiectivului la privitor, de obicei fiind vorba de un sistem de lentile releu în cazul endoscoapelor rigide sau un mănunchi de fibre optice în cazul unui fibroscop.

•• un ocular. Instrumentele moderne pot fi videoscope, fara ocular, caz in care o camera transmite imaginea la un ecran pe care se face apoi captarea imaginii.

•• un canal suplimentar de lucru care permite intrarea și respectiv utilizarea de instrumente medicale, manipulatoare sau fibre laser.

Endoscopia este pasiunea noastra

Portofoliul nostru endoscopic contine peste 2.500 de produse diferite, care au fost dezvoltate in stransa cooperare cu chirugi și alti membri ai echipei salii de operatie - pentru cea mai inalta siguranta pentru pacient cat și beneficiul utilizatorilor.

Toate produsele endoscopice sunt produse in Germania.

Alt element important referitor la gama noastra de servicii este dezvoltarea și productia de tehnologii „state of the art”, cum ar fi sisteme de vizualizare HD, surse de lumina LED și endoscoape cu 3 teci.

Articole de specialitate

Cura chirurgicală a fistulei vezico-vaginale prin abord transvezical Fistula vezico-vaginală este o patologie importantă, observată cel mai adesea în sfera chirurgiei uro-ginecologice. Rata fistulelor vezico-vaginale de vezică în cadrul histerectomiilor cu abord abdominal este estimată la 0,5% - 1%, în timp ce după histerectomia vaginală aceasta este între 1,7% şi 13%. În literatură sunt descrise o serie de tehnici chirurgicale pentru corectarea fistulelor vezico-vaginale. Această prezentare nuanţează diagnosticul şi tratamentul (abordul chirurgical transvezical) unei mici fistule vezico-vaginale post histerectomie transabdominală.

Pătrăşcoiu S, Dick A, Gîngu C, Surcel C, Vlaicu N, Duşcă R, Proporeanu T, Negru Iulia, Burchiu Eliza, Sinescu I Centrul de Chirurgie Urologică şi Transplant Renal, Institutul Clinic Fundeni, Bucureşti

Materiale şi metodă O pacientă de 55 de ani a fost internată în Clinica de Chirurgie Generală pentru cancer de col uterin, pentru care s-a practicat histerectomie radicală transabdominală. În cea de-a VIII-a zi postoperatorie a fost observată eliminarea de urină prin bontul vaginal.

A fost instilat albastru de metilen în vezică, ce s-a exteriorizat la nivel vaginal. Pacienta a fost evaluată urologic la 2 săptămâni postoperator, iar la injectarea de indigo carmin vaginul s-a colorat în albastru. Cistoscopia şi examenul vaginal au evidenţiat o mucoasă vaginală inflamată şi eritematoasă, şi o zonă supratrigonală edemaţiată – aspect de fistulă vezico-vaginală recentă.

La două luni de la diagnosticare pacienta a fost internată în Centrul de Chirurgie Urologică şi Transplant Renal.

18

O nouă cistoscopie şi examinare vaginală cu valve au fost necesare, pentru a determina cu exactitate localizarea şi mărimea fistulei, cât şi relaţiile sale cu bontul vaginal, trigonul şi orificiile ureterale. Diagnosticul final a fost de mică fistulă vezico-vaginală supratrigonală.

Tehnica operatorie ITU preexistentă trebuie tratată preoperator. După ce vaginul a fost dezinfectat cu soluţie betadinată, pacienta a fost pusă în decubit dorsal şi o mesă a fost introdusă în vagin. S-a folosit o incizie iterativă mediană hipogastrică. Disecţia extraperitoneală a fost urmată de o cistotomie mediană.

La intrarea în vezica s-a putut observa traiectul fistulos, după care orificiile ureterale au fost cateterizate cu sonde mono J. Mucoasa din jurul fistulei a fost incizată circumferenţial la o distanţă de 3-4 mm, ulterior traiectul fistulos fiind excizat. O minimă disecţie a vezicii de pe bontul vaginal a fost necesară pentru a permite suturarea celor două organe în planuri separa-

te. S-a montat o sondă Foley pentru drenajul complet al vezicii, iar un tub de dren a fost plasat în spaţial Retzius.

Operaţia s-a terminat prin cistorafie în dublu strat şi parietorafie.

Rezultate Timpul total operator a fost de 80 de minute. Pierderile de sânge au fost de 100 de ml. Cateterele ureterale au fost scoase după 10 zile, iar sonda Foley după 12 zile. La 10 luni postoperator pacienta urinează normal, nu sunt semne de recidivă a fistulei, şi urina este sterilă.

Concluzii Este recomandată aşteptarea de cel puţin 8 săptămâni până la corectarea unei fistule vezico-vaginale. Cel mai bun abord este cel familiar chirurgului. Operaţia transvezicală este o formă eficientă de tratament al fistulelor vezico-vaginale. Şi trebuie avut în vedere că prima tentativă are şi cele mai mari şanse de succes, reintervenţiile fiind extreme de complicate şi anevoioase.

www.revistamedicalmarket.ro

www.siemens.ro

Soluţii complete în urologie

Healthcare

Articole de specialitate

Utilizarea meșelor de polipropilenă în prolapsul urogenital avansat Trebuie spus de la început că este nevoie de responsabilitate şi experienţă chirurgicală câştigată în timp pentru a indica utilizarea unei meşe de polipropilenă în reconstrucţia planşeului pelvin. Trebuie înţeleasă relaţia dintre calitatea materialului, tehnica chirurgicală şi reacţia posibilă a organismului. Ca şi principiu, utilizarea acestor meşe trebuie indicată la pacientele cu risc crescut de recidivă, la cele cu prolaps de grad III şi IV şi la prolapsurile recidivate. Nu se vor recomanda la femeile tinere, active sexual, la cele cu diabet, şi nici la paciente după iradiere, sub tratament cu corticoizi, sau la paciente cu o mucoasă vaginală subţire, hipotrofică.

Prof. Univ. Dr. Gheorghe Bumbu Universitatea din Oradea, Clinica de Urologie Oradea

E

ste obligatoriu ca practicianul să informeze corect pacienta despre avantajele şi dezavantajele meşelor, dar şi despre existenţa procedurilor cu ţesuturi native, aşa cum prevăd ghidurile AUA, AUGS şi F. D. A (Federal Drug Administration).

1. Folosirea a două meşe sintetice Tehnica princeps cu implanturi de polipropilenă în prolapsul avansat 3 şi 4 presupune două meşe de polipropilenă cu o configuraţie diferită, şi care sunt livrate de diverse companii. Argumentul major pentru susţinerea acestei tehnici îl reprezintă necesitatea întăririi simultane a ambelor compartimente. Se pleacă de la ideea că montarea unei singure meşe va crea un dezechilibru de

20

forţe, iar compartimentul fără meşă va ceda repede.

Meşa montată subvezical (compartimentul anterior), are 4 braţe, dintre care 2 trebuie duse transobturator prin arcul tendinos al fasciei endopelvine (ATFP) imediat retropubian, iar celelalte 2 imediat înaintea spinei ischiadice, prin sau deasupra arcului tendinos al ridicătorilor anali (ATRA).

Meşa montată prerectal poate avea 2 braţe scurte, care trebuie suturate la ligamentul sacrospinos, sau 2 braţe lungi care trebuie să perforeze acest ligament şi aduse apoi paraanal. Punctul de intrare în fosa ischiorectală este un reper cutanat paraanal, de o parte şi de alta a orificiului anal. În această variantă, pentru fixarea celor două meşe prin cele 6 braţe (3 de fiecare parte) sunt necesare creearea a 6 traiecte, cu acele dispozitive numite tunelere, 4 traiecte prin gaura obturatorie şi 2 traiecte prin fosele ischiorectale.

Fig. 1 Eversiune vaginală totală

Fig. 2 Incizia peretelui vaginal anterior Fig. 3 Aspectul colporafiei şi a punctatelor cutanate după montarea implantului anterior.

Fig. 4 Incizia peretelui vaginal posterior Fig. 5 Aspectul final, cu evidenţierea punctatelor cutanate paraanale.

Fig. 6 Aspectul final la 72 de ore. Există autori care recomandă, pentru întărirea compartimentului anterior, o meşă cu 6 braţe. Braţele anterioare şi mijlocii sunt duse prin gaura obturatorie, ca la implantul cu 4 braţe, iar braţele inferioare vor perfora ligamentul sacrospinos şi vor fi duse prin fosa ischiorectală cutanat paraanal.

Implantul posterior va fi montat după tehnica clasică, cu menţiunea că braţele implantului vor trece prin acelaşi traiect paraanal.

Fig. 7 Prezentăm o intervenţie la o pacientă la care întărirea compartimentului anterior s-a efectuat cu o meşă de polipropilenă cu 6 braţe. Braţele superioare şi mijlocii sunt

Fig. 01

Fig. 02

Fig. 03

Fig. 04

Fig. 05

Fig. 06

Fig. 07

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate duse la faţa internă a muşchiului obturator, iar cele inferioare perforează LSS şi duse paraanal prin fosa ischioanală. Pentru întărirea compartimentului posterior, am efectuat colpoperineorafia posterioară.

Dezavantajele folosirii a două meşe Crearea a 6 traiecte sunt manevre care nu sunt lipsite de riscuri intraoperatorii, hemoragice mai ales, dar şi postoperatorii.

Montarea a două meşe poate duce la cartonări ale pereţilor vaginali şi pot creşte cu 50% riscurile de eroziuni vaginale, cu dificultăţi majore sexualedispareunie, lipsă de lubrifiere.

Această intervenţie princeps are un cost ridicat. O practicăm rar în ultima perioadă, în cazuri selecţionate, în prolapsuri de gradul IV şi atunci când pacientele îşi pot permite achiziţionarea implanturilor.

2. Repararea combinată, implant sintetic şi ţesuturi native În ultimii ani, autorii au fost preocupaţi de o tehnică ce combină un procedeu modern al implantului sintetic cu unul clasic, şi anume aproximarea pe linia mediană a fasciei pubocervicale sau miorafia ridicătorilor, după caz. Această preocupare a fost transpusă într-un articol publicat în anul 2010, în încercarea de a asigura un rezultat bun, o evoluţie bună a pacientelor, dar şi pentru a reduce complicaţiile şi costurile. S-a plecat de la disputa existentă între tehnicile clasice şi tehnicile cu meşe, alegându-se o atitudine de mijloc, care creşte rezistenţa ţesuturi-

22

lor şi atenuează în acelaşi timp complicaţiile posibile.

Este nevoie, deci, de o singură meşă de polipropilenă cu 4 braţe, decontată de Casa de Asigurări, care rezolva atât cistocelul de grad mare (defect central, lateral sau mixt), dar şi fixarea „acceptabilă” a apexului vaginal sau a colului uterin, prin intermediul braţelor inferioare ale meşei, în aceeaşi şedinţă operatorie. Se poate asocia colporafia posterioară şi/sau refacerea centrului tendinos.

Fixarea apexului vaginal este necesară pentru că există studii, dar şi practica de zi cu zi dovedeşte că atunci când peretele anterior şi-a pierdut suportul trebuie ştiut că şi apexul şi l-a pierdut.

Implant anterior cu cervicopexie 1. Incizia peretelui vaginal, de la joncţiunea uretrovezicală 1. şi până la colul uterin, sau 3 cm de cicatricea de histerectomie (fig. 9). 2. Izolarea vezicii de mucoasa vaginală, apex şi de colul uterin. Disecţia laterală, paravaginală, trebuie să ajungă retropubian şi pararectal până la spina ischiatică, pe o distanţă de aproximativ 8-9 cm. Se poate palpa în timpul disecţiei spre spina ATFE şi ATRA. 3. Se suturează breşele fasciei pubocervicale pe linia mediană, când este posibil (fig. 10) Fig. 8 Aspectul pacientei de la Fig. 7, la 72 de ore postoperator Fig. 9 Incizia peretelui vaginal anterior Fig. 10 Eliberarea vezicii de peretele vaginal anterior şi configuraţia meşei pentru implantul anterior. Fascia pubocervicală suturată.

Fig. 11 Aspectul meşei după ducerea braţelor prin gaura obturatorie.

Fig. 12 Meşa în peritoneu.

Deschiderea peritoneului şi re-

zolvarea unui eventual enterocel anterior se va face în acest moment după tehnica clasică.

Suspensia propriu-zisă a colului uterin sau apexului vaginal se realizează prin: - desfăşurarea meşei subvezical şi pe faţa anterioară a colului uterin şi fixarea ei cu 3 fire de Vicryl 3. 0 la limita fundului de sac vezicouterin, tot la fascia pubovezicală (fig. 13).

Fig. 13 Cele 3 fire de Vicryl 1 trecute prin colul uterin Fig. 14 Cele 3 fire de Vicryl sunt trecute prin porţiunea de meşă desfăşurată pe colul uterin. Prin tracţiunea moderată creeată pe braţele inferioare ale meşei, uterul va fi fixat în aria spinei ischiatice.

Se continuă desfăşurarea meşei pe suprafaţa anterioară a colului uterin şi se fixează pe linia mediană a colului, cu fire profunde de Vycril 0. Se subliniază că desfaşurarea meşei pe colul uterin este posibilă deoarece dimensiunea acesteia depăşeşte, de regulă, necesarul. În cazul unui prolaps de boltă sau a eversiunii vaginale, meşa se va fixa de apexul vaginal, identificat în prealabil, şi ancorat prin 2 fire de reper. În aceste situaţii este pierdut complet suportul apical şi suportul peretelui posterior vaginal, rezultând o completă eversiune a apexului vaginal. Începând de la himen, întregul perete posterior este eversat (nu mai există continuitate între fascia subvezicală şi cea prerectală).

Este de preferat, dar mai ales în aceste situaţii de prolaps de boltă (sau eversiune vaginală), să fie utilizate şi ligamentele uterosacrate, cu condiţia să fie descoperite şi sa fie încă rezistente. În general, pentru a fi identificate mai uşor în timpul intervenţiilor, se vor face tracţiuni, atât asupra uterului cât şi a apexului. - manipularea braţelor meşei presupune cunoaşterea unor repere anatomice, dar mai ales palparea lor

Fig. 08

Fig. 09

Fig. 10

Fig. 11

Fig. 12

Fig. 13

Fig. 14

Fig. 15

Fig. 16

Fig. 17

www.revistamedicalmarket.ro

365 de zile

DetoXHYDRA -supliment alimentar

Descriere: Echilibrul corpului este adesea afectat de acumularea de toxine (exogen și endogen), care poate provoca o stare de indispoziție, precum și inflamație la nivelul unor țesuturi particulare, cum ar fi pielea, derma, sistemul limfatic.

Piele uscată, retenție de lichide și edem pot fi consecințele vizibile. În astfel de cazuri, poate fi util a se lua un supliment alimentar care poate stimula purificarea organismului în țesut, promovarea unui diurezei și drenarea lichidelor stagnante, combaterea stresului oxidativ. DetoXHYDRA este un supliment cu acid hialuronic, vitamina C și extracte de plante selectate pentru proprietățile lor benefic reechilibrare, sub formă de granule Componente: Extracte din plante • mesteacăn, pilosella, porumb și hibiscus: purificarea corpului (de drenare și diuretic) • păpădia: acționează asupra metabolismului la nivel hepatic făcându-l mai receptiv la deseuri • Malva cu activitate protectoare (anti-iritant) a mucoasei intestinale și tractului urinar • Afine: antioxidant puternic care promovează microcirculatia (scade retenția de apă și senzatia de picioare grele). în plus: •Oțet de mere: reechilibrarea pH-ului urinar în cazulconsumului excesiv de alimente acidifiante • Acidul hialuronic: acționează asupra elasticitatea și tonul țesuturilor compromise de stres • Vitamina C contribuie laformarea naturală a colagenului (piele și vase, sânge) și ajută la protejarea celulelor de stresul oxidativ Acțiune: - stimulează microcirculația și promovează drenajul de fluide corporale. îmbunătățeste umiditatea naturală a pielii Mod de utilizare: Toarnă conținutul unui plic într- o jumătate de litru de apă non - carbogazoasă, se agită și se consumă pe parcursul zilei.

RAMIDO STAFF

Tel.: 0740.640.941; 0729.856.025, Fax: 031.418.04.96 ramidostaff@ymail.com, www.ramido.ro, www.medicalmagazin.ro

Articole de specialitate intraoperatorie. Este vorba de ATFP (Arcul tendinos al fasciei pelvine), spina ischiatică, LSS (ligamentul sacrospinos).

-braţele superioare vor fi duse cu ajutorul unor dispozitive speciale, numite tunelere, trocare, retrobubian şi deasupra ATFP. - braţele inferioare vor fi duse, folosind dispozitive tunelare de o altă configuraţie, prin sau deasupra ATRA trecând prin muşchiul obturator intern şi înaintea spinei ischiatice.

- se vor tracţiona braţele inferioare ale meşei, care vor aduce colul uterin sau apexul vaginal la nivelul spinei ischiatice, o poziţie aproape anatomică, şi apoi menţinute în tensiune moderată se vor fixa subcutanat la nivelul punctatului cutanat obturator inferior.

Fig. 15 Evidenţierea scurtării prin încrucişare a ligamentelor uterosacrate.

Fig. 16 Aspectul final al intervenţiei, se vizualizează meşa care va întări suportul subvezical şi prin braţele inferioare.

Menţinerea apexului sau colului uterin la ligamentul sacrospinos.

Fig. 17 Aspect final. - această manevră de tracţiune a braţelor inferioare se va face însă numai după miorafia posterioară sau aproximarea pe linia mediană a septului rectovaginal şi după refacerea centrului tendinos.

Au fost operate, de către autori, 24 paciente prezentând prolaps avansat, la care s-a aplicat această tehnică cu o singură meşă de polipropilenă. Toate pacientele au necesitat însă miorafia ridicătorilor şi/sau refacerea fasciei prerectale, dar şi refacerea centrului tendinos în maniera clasică. Nu s-a efectuat, la aceste paciente, intervenţie antiincontinență.

Evoluţia postoperatorie a fost normală acestor tipuri de intervenţii, două paciente au acuzat dureri perianale, interpretate şi legate de refacerea centrului tendinos. Sonda uretrovezicală a fost scoasă după

24

48 de ore. Toate pacientele şi-au reluat diureza fără dificultate şi fără rezidiu, modificarea unghiului uretrovezical, în ciuda unor temeri personale, nu a reprezentat un impediment în golirea vezicii.

Intervenţia va trebui să treacă proba timpului, deoarece perioada de urmărire cea mai lungă la o pacientă este doar de 9 luni. Au fost urmărite 9 paciente, şi toate au un apex bine fixat, un vagin suplu, de lungime şi direcţie care le permite un contact sexual normal, şi un centru tendinos rezistent.

3. Implant anterior şi/sau posterior.

Fixarea vaginului în 3 puncte (niveluri). În ultima perioadă au apărut meşele de generaţia a III-a şi dispozitivulI-STICH, ce permite fixarea vaginului la 3 niveluri.

Această atitudine de reparare devine tot mai acceptată. Punctul forte al intervenţiei, indiferent că se montează un implant anterior sau posterior, este că fixarea superioară a meşei se face la LSS. Există meşe care pentru fixare în cele 3 puncte nu mai au nevoie de traiecte transcutanate, reducând, în acest fel, complicaţiile postoperatorii (meşa InGYNious), imaginată de un grup de ginecologi din Torino şi AMI. Meşele originale au o configuraţie diferită pentru compartimentul anterior şi posterior. Se pot combina între ele sau se pot combina cu o reparare clasică a celuilalt compartiment. Un model de meşă de generaţia a treia, atât pentru compartimentul anterior cât şi pentru cel posterior, este rezultatul activităţii prof. australian (Bruce Farnsworth, 2010) şi a companiei AMI şi are o configuraţie specială, ce

permite fixarea vaginului la cele 3 niveluri. Meşa iniţială a fost mai apoi modificată de o echipă condusă de profesorul C. Funfgeld şi compania AMI. Fixarea meşelor se face cu acelaşi dispozitiv I-STICH. Autorii au folosit, pentru fixarea anterioară la 3 niveluri a vaginului, o meşă cu 4 braţe, pe care au modificat-o, aşa cum se poate vedea mai jos.

Fig. 18 Vezica este izolată, iar fascia pubocervicală aproximată pe linia mediană. Se pot observa cele 2 fire ancorate la ligamentele sacrospinoase.

Fig. 19 Aspectul original al meşei care urmează să fie montată.

Fig. 20 Evidenţiază modificarea meşei originale, scurtarea braţelor inferioare care se vor fixa la LSS. Fig. 21 Evidenţiază meşa care este deja fixată. Se observă firele laterale care fixează meşa la LSS. Firele au fost trecute prin LSS folosind dispozitivul I-stich. Firul median fixează meşa la peretele anterior al cervixului.

Pentru fixarea posterioară la 3 niveluri se foloseşte tot o meşă de generaţia a treia,ce este rezultatul activităţii profesorului australian Bruce Farnsworth şi a companiei AMI. Această meşă are o configuraţie specială, ce-i permite fixarea la ligamentul sacrospinos, muşchiul iliococcigian şi membrana perineală, aşadar la cele trei niveluri de fixare a vaginului. Meşa iniţială însă a fost modificată de o echipă condusă de profesorul C. Funfgeld şi compania AMI. Fixarea meşei se face cu acelaşi dispozitiv I-STICH. Fig. 22 Aspectul după 24 de ore Fig. 23 Aspectul preoperator al prolapsului de boltă Fig. 24, 25, 26 Aspectul meşei de generaţia a III-a, modificată de prof. Funfgeld, folosită de autori la pacienta din Fig. 23.

Fig. 27, 28, Aspectul final al intervenţiei

Fig. 18

Fig. 19

Fig. 20

Fig. 21

Fig. 22

Fig. 23

Fig. 24

Fig. 25

Fig. 26

Fig. 27

Fig. 28

www.revistamedicalmarket.ro

MEDFARM TRADING s.r.l.

Bucureşti, Str. Zefirului 21 Tel/Fax: (021) 320 19 20 • (021) 320 78 77 www.medfarm-trading.ro contact@medfarm-trading.ro sales@medfarm-trading.ro companie certificată ISO 9001:2008

CONSULTANŢĂ DOTĂRI LA CHEIE PROFESIONALISM ÎNCREDERE FIDELITATE PARTENERIAT

www.medfarmshop.ro www.instrumentemedicale.ro

UROLOGIE APARATURĂ UROLOGIE

INSTRUMENTAR UROLOGIE

•• Radiocautere/Bisturie electrice/Electrocautere/ Aspiratoare de fum •• Termocautere cu radiofrecvenţă pentru fibroame uterine/tumori de sân •• Aspiratoare chirurgicale mobile/portabile •• Pompe/seringi infuzie •• Monitoare de pacient/ staţii de monitorizare

•• Gama completă de instrumentar urologie •• Truse, cutii, casolete •• Seturi instrumentar histeroscopie •• Endoscoape rigide pentru histeroscopie

LAPAROSCOPIE / ENDOSCOPIE RIGIDĂ •• Sisteme de endoscopie rigidă pentru chirurgie ORL/Urologie/Neurochirurgie/ Laparosopie/Ginecologie •• Camere video laparoscopie/surse de lumină/sisteme insuflare •• Recordere (înregistratoare) digitale high definition •• Instrumentar specific Laparoscopie/ Histeroscopie/Cistoscopie/Endoscopie

APARATURĂ PENTRU STERILIZARE •• •• •• •• ••

Sterilizatoare cu abur Sterilizatoare cu aer uscat Distilatoare Sigilatoare Lămpi bactericide

ENDOSCOPIE FLEXIBILĂ

MOBILIER MEDICAL

•• Gama completă de colonoscoape, gastroscoape, laringoscoape, bronhoscoape •• Sisteme video digitale standard şi high definition •• Surse de lumină halogen, LED, Xenon •• Instrumentar specific endoscopie flexibilă

•• Mese de operaţie mecanice şi electrice •• Lămpi de operaţie cu halogen/LED •• Stative perfuzie •• Tărgi transport •• Măsuţe instrumentar •• Mese aparate •• Paturi ATI, paturi spital •• Noptiere

FINANŢARE PENTRU ACHIZIŢII: AVANS ZERO 6-12 RATE FĂRĂ DOBÂNDĂ, FĂRĂ GARANŢIE (pentru valori până la 50.000 lei). GARANŢIE PE ECHIPAMENTUL CUMPĂRAT (pentru valori 50.000 – 120.000 lei) Oferim contract de service dispozitive medicale, necesar în obţinerea contractului de colaborare între cabinetul dvs. şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate conform prevederilor Ordinului MS nr.1211/2006 modificat şi completat de Ordinul MS nr.1170/2013

Aparatură Medicală Instrumentar / Mobilier medical Consumabile / Produse pacienţi Bucureşti, Str. Traian nr. 3 (021) 320 78 76

A Complete Line of Treatment Options

for Patients with Stress Incontinence Durasphere EXP

Articole de specialitate

Urografia RM în patologia aparatului excretor Urografia RM este o metodă imagistică neinvazivă de vizualizare a întregului aparat excretor (rinichi, uretere, vezică urinară) complementară secvențelor clasice IRM abdominopelvine ce oferă informații morfologice importante și are astfel șansa de a deveni o investigație “one stop” pentru diagnosticare patologiei renovezicale, fără efectele nedorite ale radiației ionizante (de luat în calcul în cazul urografiei i.v. sau a examenului computer tomografic).

I

RM are o senzitivitate crescută față de CT în evaluarea chistelor complicate sau a invaziei tumorale timpurii a nodulilor limfatici datorită contrastului tisular superior pe care îl oferă. Evită folosirea radiației ionizante și poate fi recomandat în pediatrie, la gravide sau la pacienții cu insuficiență renală. IRM prezintă însă limitări legate de timpii lungi de achiziție comparativ cu CT, are o sensibilitate redusă în detecția calculilor de mici dimensi-

32

uni, este sensibil la mișcările pacientului și oferă o rezoluție spațială mai joasă.

Uzual, se folosesc două tehnici pentru urografia RM: urografia RM statică și urografia RM excretorie.

ideală pentru pacienții cu dilatații pieloureterale cu sindroame obstructive.

Fig. 2

Fig. 1

Fig. 1. Urografie RM statică (secvența T2 ponderată în plan coronal) – ureterohidronefroza bilaterală grad III; vezica neurogenă.

Urografia RM statică (hidrografie RM, urografie RM T2 ponderată) – folosește hipersemnalul intens pe secvențele T2 ponderate al urinei (timp lung de relaxare T2) pentru redarea sistemului excretor, fără a fi necesară injectarea de contrast paramagnetic i.v.. Se pot folosi secvențe tridimensionale cu trigger respirator pentru a obține seturi de date cu secțiuni fine ce pot fi postprocesate pentru a oferi imagini volume-rendered (VR) sau maximum-intensity-projection (MIP) ale întregului tract urinar, care sunt utile pentru identificarea rapidă a nivelului obstrucției. Urografia RM prezintă avantajul de a demonstra anatomia sistemului urinar și în cazurile de obstrucție severă cu rinichi mut, ce nu excretă sau excretă minim și tardiv substanța de contrast. Pentru că urografia RM statică este dependentă de prezența urinei în sistemul colector, este

Fig. 2. Urografie RM excretorie (secvența T2 ponderată în plan coronal) reconstrucție MIP – ușoară distensie pielocaliceală dreaptă.

Urografia RM excretorie (urografie RM T1 ponderată) – redă sistemul excretor opacifiat de contrastul paramagnetic și oferă în plus informații asupra funcției renale. Este similară urografiei CT. Se injectează intravenos substanța de contrast paramagnetică și apoi sunt obținute imagini în faza excretorie. Gadolinium-ul scurtează timpul de relaxare T1 al urinei, asfel încât aceasta apare strălucitoare (albă) pe secvența excretorie. Administrarea de diuretice poate crește calitatea imaginilor prin creșterea fluxului urinar, ce determină diluție și distribuire uniformă a contrastului în tractul urinar. Se folosesc secvențe 3D gradient echo cu supresie grăsoasă, de preferat în plan coronal, pentru redarea tractului urinar în continuitatea sa. Tehnica are valoare limitată la pacienții cu excreție renală compromisă sau întârziată, la aceștia fiind suficientă urografia RM statică, deși administrarea de contrast poate fi utilă în diferențierea unei obstrucții ureterale complete de o obstrucție parțială de grad înalt.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate Protocolul MEDINST include: •• secvențe T2 ponderate în 3 planuri; •• secvența T2 fat sat ce crește sensibilitatea de detecție a leziunilor tumorale/ inflamatorii/chistice etc; •• secvențe T1 ponderate pentru detalii anatomice și pentru eventuala evidențiere a componentelor hematice subacute; •• secvențele T1 in – opposite phase pentru detecția componentelor grăsoase intralezionale (angiomiolipoame, lipoame, tumoră Gravitz); •• secvența de difuzie este utilă pentru caracterizarea leziunilor tumorale versus nontumorale (chiste, abcese etc), pentru evaluarea statusului ganglionar și a metastazelor la distanță, pentru evaluarea posttratament și pentru detecția precoce a recidivei locale în cicatricea operatorie; •• secvența statică urografică RM T2 ponderată, cu secțiuni fine și posibilitate de reconstrucții multiplanare și apoi injectare de contrast paramagnetic i.v. cu achiziție în dinamică centrată pe tractul urinar, în plan coronal; •• secvențe T1 3 D GRE pre- și postcontrast în faza arterială, venoasă, respectiv excretorie.

Cele mai frecvente indicații pentru efectuarea urografiei RM sunt: Urolitiaza – examenul de elecție este CT. În IRM, calculii apar ca arii de asemnal pe secvențele T1 și T2 ponderate sau ca defecte de umplere pe secvențele urografice statice sau excretorii și necesită diferențiere față de tumorile uroteliale sau de cheagurile sangvine. Semnele IRM de colică renală acută pot fi: prezența de fluid perirenal pe secvențele T2 ponderate, dilatația ureterală proximal de obstacol și defectul de umplere evidențiat la urografia RM. Obstrucția de tract urinar fără legatură cu urolitiaza (în aceste cazuri urografia RM are sensibi-

34

litate și specificitate superioare urografiei CT) precum: •• structurile benigne ureterale ce pot complica procesele inflamatorii abdominopelvine (ex. apendicita, boala Crohn, endometrioza), infecțiile (ex. tuberculoza), radioterapia, intervențiile chirurgicale sau calculii; structurile benigne se îngustează progresiv și nu asociază masa tisulară; •• compresiile extrinseci (leiomioame, colecții fluide, fibroza retroperitoneală, anomalii vasculare); •• obstrucția tumorală – polipi benigni sau tumori maligne uroteliale; când suspicionăm obstrucții neoplazice, sunt

importante secvențele convenționale RM pentru a evalua complet morfologia leziunii; spre deosebire de calculi negadofili, neoplasmele au priză de contrast variabilă; •• cancerele vezicale, cervicale sau prostatice sunt cauze frecvente de obstructie ureterală; Hematuria – uroRM nu vizualizează însă totdeauna calculii nonobstructivi de mici dimensiuni sau calcificările; Anomaliile congenitale – agenezie renală, rinichi malrotat/ptozat, duplicații renale, displazii renale, ureter ectopic, ureter retrocav, megaureter primar, obstrucția joncțiunii pieloureterale; Evaluarea pre-și postoperatorie –urografia RM se poate combina cu angiografia RM pentru a oferi date asupra vascularizației, a sistemului colector și a parenchimului renal.

Fig. 3. Protocol urografie RM la o pacientă cu sistem duplex renal drept și inserție ectopică a ureterului superior, cu dilatație moderată pieloureterală dreapta.

Fig. 3a. Axial T2 – dilatația pielonului superior, cu mic depozit decliv hipointens T2; Fig. 3b. Axial T2 – pielon inferior nedilatat și medial de acesta ureterul superior destins, cu conținut fluid; Fig. 3c. Coronal T2 – sistem duplex renal drept cu dilatația pielonului superior; Fig. 3d. Sagital T2 – sistem duplex renal drept cu dilatația pielonului superior; Fig.3e. Coronal T2 cu secțiuni fine (uroRM static); Fig. 3f. UroRM static cu reconstrucții MIP în planul ureterului și demonstrare a inserției ectopice vezicale a ureterului drept superior; Fig. 3g. UroRM static cu reconstrucții MIP; Fig. 3h. UroRM de excreție.

Cristina Maier, Medinst Diagnostic Româno-German

www.revistamedicalmarket.ro

SC ULTRASOUND SERVICE SRL Oferă servicii de înaltă calitate în domeniul ECOGRAFELOR: •• Verificări şi reparaţii ecografe de orice tip; •• Reparăm sonde mecanice, electronice, liniare, transvaginale prin recondiţionarea lentilelor acustice; •• Sonde volumetrice 3D/4D General Electric Voluson (RAB 2-5L, RAB 4-8D, RIC 5-9D, etc); •• Comercializăm ecografe noi şi SH reuzinate; •• Livrăm sonde noi pentru următoarele ecografe: Medison / Kretz Technic, Aloka/Hitachi, Toshiba, Philips, ATL, HP Siemens/ Acuson, Esaote, Biomedica.

•• Livrăm ecografe BK-Medical Danemarca, numărul 1 în lume pentru ecografie în urologie, din seria Falcon 1101, Viking 2400, Profocus 2202, Flex Focus dotate cu sonde de abdomen, sonde transrectale biplane cu imagine reală simultană în plan longitudinal şi transversal, imagine 2D/3D, cu aplicaţii în puncţia prostatică şi brahiterapie. Toate sondele sunt dotate cu ghiduri de puncţie. De asemenea, cu ajutorul transductorului anorectal tip 2050 se poate obţine o imagine 3D la 360 de grade •• La achiziţionarea unui ecograf aplicăm sistemul buy-back pentru orice tip de ecograf.

Preţuri promoţionale şi facilităţi deosebite de plată.

Aviz MS nr. 2439/26.05.2008 Bucureşti, Str. Liniei 13-15, sect. 6, Tel: 0744. 655.079, 0723. 604. 645 Tel/fax: 031.800.19.66, Email: ecografematies@yahoo.com • www.ecografe-ultrasound.ro

Articole de specialitate

Premieră în lumea fitoterapiei!

Dr. Luminița Paraschiv Product manager, Prisum - Himalaya

Eficienţa şi siguranţa produsului Cystone au fost dovedite în 3 studii efectuate de medici urologi de la Spitalul Clinic de Urgenţă “Sf. Ioan” din Bucureşti și prezentate în cadrul Congresului SIU, Glasgow 2014.

Cystone îmbunătăţeşte şansele de expulzie a calculilor ureterali

Cystone este util pacienților cu calculi pielocaliceali

Studiul intitulat “Tratamentul cronic cu Cystone pentru calculi pielocaliceali mici” a urmărit 50 de pacienţi cu calculi pielocaliceali cu dimensiuni între 4 şi 6 mm, care au utilizat Cystone în doză de 2 tablete de 2 ori pe zi.

Evaluarea prin ultrasonografie efectuată după 3 luni de zile a arătat că la 9 din cei 38 de pacienţi cu calculi unici nu s-a identificat niciun fragment litiazic, iar în 20 de cazuri dimensiunile s-au redus. În grupul celor 12 pacienți cu calculi multipli s-a constatat scăderea diametrului a cel puţin unui fragment în 8 cazuri şi dispariţia a cel puţin unui fragment în 2 cazuri. În concluzie, tratamentul cu Cystone la pacienţii cu calculi pielocaliceali mici, fără complicaţii, poate fi o alternativă eficientă.

Cystone contribuie la prevenirea recidivei calculilor de infecție

Studiul intitulat “Tratamentul conservator al pacienţilor cu calculi ureterali şi colică renală” a avut drept scop urmărirea pacienţilor cu colică renală supuşi tratamentului medical expulziv.

Din cei 5132 pacienţi care s-au prezentat la camera de gardă în perioada ianuarie-decembrie 2013 cu colică renală, 4054 au beneficiat de tratament cu antiinflamatoare, analgezice şi alfablocante. Dintre aceştia, 851 nu au finalizat studiul. În 1002 cazuri a fost asociat şi Cystone, atât în faza acută, cât şi în tratamentul cronic ce a urmat. În luna următoare iniţierii tratamentului, au necesitat intervenţie chirurgicală 368 pacienţi din grupul fără Cystone (17.5%) şi 112 pacienţi din grupul cu Cystone (11.2 %).

Până la sfârşitul anului, încă 61 de pacienţi au suferit o intervenţie chirurgicală: 58 din grupul fără Cystone (2.8%), respectiv 3 din grupul cu Cystone (0.3%). În concluzie, tratamentul medical expulziv este o metodă eficientă de tratament a colicii renale, iar asocierea cu Cystone îmbunătăţeşte şansele de expulzie a calculilor.

38

Studiul intitulat “Tratamentul cu Cystone la pacienţi cu calculi de infecţie” a urmărit evoluţia pacienţilor cu calculi de struvit, calculi cu mare tendinţă de recidivă.

Pacienţii au fost împărțiți în două grupuri care au folosit postoperator fie doar antibiotic, fie antibiotic la care s-a asociat Cystone pe o perioada de 3 luni. După un an de zile, calculii au recidivat la 10 din cei 18 pacienţi din grupul cu antibiotic şi doar la 2 din cei 20 de pacienţi din grupul cu antibiotic + Cystone. În concluzie, Cystone reprezintă o metodă eficientă de prevenire a calculilor de infecţie alături de antibiotice.

www.revistamedicalmarket.ro

ECHIPAMENT LASER Ho:YAG 2100 nm Aplicaţii: Litotripsie, excizia tumorilor de vezică urinară, ureterotomie, uretrotomie, TUIP (incizia prostatei trans-ureterală), chirurgie generală.

Echipamentul permite, pe lângă setările generale, utilizarea efectului de „praf” (nisipare) util în special pentru calculii renali, eliminând utilizarea dispozitivului de extracţie în formă de coş • modul 2100 nm ▷▷ putere max. 30 W ▷▷ energie 0,2 - 4 J ▷▷ frecventa de repetitie: 3-20 Hz ▷▷ lungimea pulsului max. 95 – 1500 µs • energie mare de virf (4 Jouli per puls) • moduri de lucru: ablatie, coagulare, litrotripsie - pietre tari, litrotripsie - efect de disipare (calculi, in special cei renali) • comanda prin touch screen color • detectie automata a fibrei utilizate • unda de ghidare de 3 mW, 532 nm (verde) • sistem de control cu microprocesor integrat

ECHIPAMENT LASER Ho:YAG 2100 nm DESKTOP model DK30 • modul 2100 nm ▷▷ putere max. 30 W ▷▷ energie 0,2 -4 J ▷▷ frecventa de repetitie: 3-25 Hz ▷▷ lungimea pulsului max. 95 – 1500 µs • energie mare de virf (4 Jouli per puls) • comanda prin touch screen color 10,4” • unda de ghidare de 3 mW, 532 nm (verde) • detectie automata a fibrei utilizate • sistem de control cu microprocesor integrat

ECHIPAMENT LASER Ho:YAG 2100 nm Aplicaţii: BPH (hiperplazia benignă a prostatei), excizia tumorilor, ureterotomie, uretrotomie, nefrectomie parţială.

Laserul Thulium prezintă întrepătrunderea ideală între tăiere eficientă şi coagulare, fiind instrumentul ideal în tratamentul laser al prostatei.

Thulium are cea mai mică adâncime de coagulare (0,1-0,2 mm) oferind efectul hemostatic ideal şi iradiere termică a tesuturilor adiaccente limitată.

Funcţie de dimensiunea şi morfologia prostatei puteţi alege procedura chirurgicală potrivită: vaporizare, vapo-rezecţie sau vapo-enucleare.

• modul 2010 nm ▷▷ putere max. 150 W • moduri de lucru: continuu şi pulsat • durata pulsului 5-1000 ms • comandă prin touch screen color • unda de ghidare de <4 mW (rosu sau verde) • sistem de control cu microprocesor integrat

ATUMED NETWORK SRL - 21 Constructorilor Bd. 060504 Bucharest – Romania Tel 0722.82.02.49 • 021.224.80.44 • Fax 031.105.58.90 • www.sistememedicale.ro • www.atumed.ro