Saptamana Medicala 298

Sănătatea vizuală în era digitală Importanța vitaminei D în populația pediatrică Infertilitatea și vârsta Menopauza și planșeul pelvin Parasomniile

Gastroenterologie Metabolism Imunologie Cardiologie

Citește revista online

Oftalmologie Oncologie

Prurigo cronic în populația pediatrică

4.75 lei

Anul XIX • Nr. 298 • iulie 2024

Editorial

Educația pentru sănătate

Dr. Raluca Ghionaru, Medic primar Medicină de Familie cu profil pediatrie, Președinte AREPMF

Copierea fără acordul scris al editurii a oricăror elemente de grafică sau conținut editorial apărute în revistele editurii sunt considerate furt de proprietate intelectuală și intră sub incidența legii.

Abonament la revista Săptămâna Medicală

Vă rugăm să trimiteți solicitarea dumneavoastră pe adresa: redactie@finwatch.ro sau la tel/fax 021 321 6123. Vă mulțumim!

Cuprins O viață fără ochelari de citit, cu procedura laser PRESBYOND, la Ama Optimex . . . . 4 Sănătatea vizuală în era digitală . . . . . . 5 Importanța vitaminei D în populația pediatrică . . . . . . . . . . . . . . 8 Dislipidemia la copil în practica medicului de familie . . . . . . 10 Infertilitatea și vârsta . . . . . . . . . . . . . . . 11 Menopauza și planșeul pelvin . . . . . . . . 11 Evaluarea cardiovasculară a pacienţilor premergător unei intervenii chirurgicale . . . . . . . . . . 12 Fragilitatea pacientului cu boala inflamatorie intestinală . . . . . 14 Laringitele cronice banale în patologia copilului . . . . . . . . . . . . . . . 16 Otita medie acută – provocări în anul 2024 . . . . . . . . . . . . 17 Parasomniile - riscuri și măsuri de prevenție . . . . . . . . . . . . . . 18 Infecții fungice invazive . . . . . . . . . . . . . 21 Boala Renală Diabetică – un alt curs . . 22 Diabetul zaharat de tip 1 juvenil . . . . . . 24 Anxietatea și depresia la copiii cu boli inflamatorii intestinale . . . . . . . . . . . . . . 26 Rujeola și manifestările clinice la adult și copil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Prurigo cronic în populația pediatrică . . . 30 Coordonator medical: Dr. Aurora Bulbuc, medic primar Medicină de familie Editor: Fin Watch Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti,* Electromagnetica Business Park, Corp 1, et. 1, cam. 04 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro Tiraj: 15.000 ex.

ISSN 2067-0508

Foto revistă: Shutterstock

Prevenția și vaccinarea Mișcarea antivaccinistă a luat amploare în ultimii ani, ducând la scăderea îngrijorătoare a acoperirii vaccinale și, iată recent, la izbucnirea unei epidemii de rujeolă pe care o credeam de mult uitată. Educația pentru sănătate, informarea din surse sigure, corecte din punct de vedere științific, promovarea permanentă a prevenției și implicit a protecției prin vaccinare reprezintă priorități în activitatea noastră profesională.

Cu siguranță educația medicală este necesară încă de la vârste fragede. Un bun început ar fi readucerea în atenția elevilor, profesorilor și părinților a opționalului “Educație pentru sănătate”, care există, dar nu este prezentat elevilor și nu este utilizat. De asemenea, în perioadele în care se desfășoară “școala altfel” sau “săptămâna verde” s-ar putea pune accent pe proiecte care să promoveze un stil de viață sănătos, alimentația sănătoasă, igiena somnului, mișcarea în aer liber, pericolul adicțiilor.

Statutul profesional al medicului de familie Un prim pas important în optimizarea activității medicale este reprezentat de debirocratizare. Într-o eră a informatizării și a inteligenței artificiale este dificil de înțeles motivul pentru care raportările în format electronic sau online sunt dublate de hârtii, se lucrează greu cu numeroase modele de tipizate medicale, care ar putea fi reunite sau simplificate.

Un alt aspect important este reprezentat de responsabilizarea pacienților prin implementarea contractului asigurat-asigurator, adica un contract direct între pacient și Casa de Asigurări de Sănătate, care să prevadă clar nu numai drepturile, dar și obligațiile beneficiarului de servicii de sănătate. Acest contract ar putea duce la utilizarea mai judicioasă a resurselor în sănătate și ar implica pacientul în îngrijirea medicală personală, prin respectarea unor programe de sănătate cu accent pe prevenție.

Oftalmologie

O viață fără ochelari de citit, cu procedura laser PRESBYOND, la Ama Optimex Și ochiul îmbătrânește cu trecerea timpului, la fel ca întregul organism, iar unul dintre semnale este apariția prezbiopiei după vârsta de 40 de ani. Această afecțiune se manifestă prin dificultatea de a vedea clar obiectele aflate în apropiere, apărând nevoia de a purta ochelari de citit. Prezbiopia afectează pe toată lumea, mai devreme sau mai târziu, într-o măsură mai mică sau mai mare, fiind dată de pierderea puterii de acomodație a cristalinului, una dintre lentilele ochiului.

Dr. Andrei Filip, Medic primar specialist oftalmolog, Doctor în Științe Medicale, FEBO, FWCRS, Clinica de oftalmologie Ama Optimex www.amaoptimex.ro www.scapadeochelari.ro www.cataracta.ro

C

um în zilele noastre avem un stil de viață foarte activ, acești ochelari pot incomoda desfășurarea diverselor activități și, deseori, sunt percepuți ca un semn al îmbătrânirii. Mă bucur să pot oferi, în cadrul clinicii Ama Optimex, o soluție prietenoasă, minim invazivă, pentru a scăpa de ochelarii de citit, ce oferă o revenire rapidă la viața normală fără restricții.

Este vorba despre procedura cu laser PRESBYOND. PRESBYOND este un tratament laser ultrapersonalizat, pe care l-am introdus în premieră în România în 2019, în cadrul clinicii Ama Optimex.

Așa cum spuneam, recuperarea este rapidă, cei mai mulți pacienți putând citi fără ochelari în prima jumătate de oră, iar până a doua zi ne așteptăm să poată conduce mașina, putând astfel

4

să își rezolve problema confortabil și rapid, fără a-și întrerupe activitatea mult timp sau să renunțe la vacanță.

Procedura se efectuează la ambii ochi în aceeași zi, iar dioptriile sunt reconfigurate astfel încât pacientul să poată vedea fără ochelari, cu ambii ochi împreună, la distanță, intermediar și aproape.

Se realizează cu două tipuri de laser: femtolaserul Zeiss VisuMax 800, care decupează capacul corneean în aproximativ 5 secunde, și laserul excimer MEL 90, care remodelează corneea. Tehnica urmează același protocol operator ca tehnica FemtoLASIK/LASIK, o procedură practicată în toată lumea de peste 30 de ani.

PRESBYOND a fost dezvoltat vreme de peste 18 ani de către Prof. Dr. Dan Reinstein, care ulterior a ales tehnica proprie pentru a scăpa de ochelari.

Intervenția este realizată fără durere, cu anestezie locală cu picături. După intervenție, pacientul poate pleca acasă, văzând. Vederea se stabilizea-

ză treptat în următoarele ore și zile, iar după 72 de ore pacientul poate reveni la o viață normală, inclusiv să înoate, restricțiile fiind minime. În perioada de recuperare (neuroadaptare), ce poate dura câteva luni, este normal ca vederea să fluctueze, deoarece creierul se adaptează la noile imagini primite de la cei doi ochi. Sunt cazuri în care pacientul mai poate avea nevoie de ochelari în anumite situații. În cazul în care, în urma evaluării (consultație, investigații și teste specifice), se constată că PRESBYOND nu este o tehnică potrivită pentru un anumit pacient sau dacă apariția cataractei este iminentă în viitorul apropiat, putem efectua tehnica PRELEX, care presupune schimbarea cristalinului natural cu unul artificial multifocal sau EDOF. Mai multe informații despre prezbiopie și metodele prin care se poate scăpa de ochelarii de citit sunt disponibile pe site-ul de informare al clinicii Ama Optimex: www.scapadeochelari.ro.

saptamanamedicala.ro

Oftalmologie

Sănătatea vizuală în era digitală În zilele noastre, stilul de viață a obligat întrega lume să utilizeze tehnologia modernă, atât în cazul copiilor, cât și al adulților. Utilizarea pe scară largă în ultimul deceniu a dispozitivelor digitale ne-a expus la încă o sursă de lumină artificială. Petrecem o cantitate semnificativă de timp utilizând dispozitive digitale cu ecrane care emit lumină, cum ar fi smartphoneurile și tabletele. Lumina emisă de aceste dispozitive, deși pare albă, are un spectru de emisie albastru. Lumina albastră este adesea caracterizată ca fiind periculoasă, deoarece energia sa fotonică este mai mare decât cea a altor lungimi de undă ale luminii vizibile.

Prof. Univ. dr. Camelia Margareta Bogdănici, medic primar oftalmolog

L

umina albastră prezinte diverse avantaje: îmbunătățește starea de spirit, are efecte terapeutice asupra unor afecțiuni dermatologice cum ar fi psoriazisul, dermatita atopică sau acnnea, și îmbunătățește vigilența, timpul de reacție și performanța cognitivă. Ca și dezavantaje, lumina albastră afectează ritmul circadian, determină apariția ridurilor și îmbătrânirea prematură, crește riscul de dezvoltare a anumitor tipuri de cancer, a diabetului zaharat, a afecțiunilor cardiovasculare și a obezității și determină oboseală oculară.

Computer Vision Syndrome (CVS) reprezintă o serie de afecțiuni oculare, musculo-scheletale și de comporta-

ment determinate de utilizarea prelungită a dispozitivelor cu ecrane digitale.

Primele simptome care apar sunt: • durerile de cap • usturimea și înroșirea ochilor • vederea încețoșată, neclară • dureri ale musculaturii cefei și spatelui • oboseală oculară • dificultăți de acomodație vizuală • tulburări de atenție (Bogdănici et al., 2017).

Un studiu realizat în cadrul Clinicii I Oftalmologie a Spitalului Clinic Județean de Urgențe ”Sf. Spiridon”, Iași, a analizat efectele oculare și sistemice determinate de CVS asupra lucrătorilor din domeniul sănătății.

Foarte puține studii publicate au analizat efectele expunerii la diverse gadget-uri asupra sănătății vizuale a lu-

crătorilor din domeniul medical, marea majoritate a studiilor concentrându-se pe analiza CVS în cazul domeniilor legate în principal de munca de birou. În studiul nostru, numărul mediu de ani de utilizare a gadget-urilor a fost mai mare la medicii primari și la cadrele universitare 8,31 ani, iar cel mai redus la studenți 7,06 ani.

Timpul mediu total petrecut zilnic pe dispozitivele electronice de către medicii specialisti a fost de 5,24 ore, de medicii rezidenti 5,83±1,81 ore, iar de medicii primari 6,10 ore.

Datele din studiul nostru au arătat că numărul de ore petrecute ziua sau noaptea s-au corelat semnificativ cu vârsta, evidențiind faptul că ziua petrec mai multe ore utilizând dispozitiviele electronice persoanele mai în vârstă, iar noaptea petrec mai multe ore utilizând dispozitiviele electronice persoanele mai tinere. Astfel, în perioada diurnă, numărul mediu de ore petrecut pe dispozitivele

5

Articole de specialitate Din totalul de 705 participanți, 162 au declarat că suferă de sindrom de ochi uscat și utilizează lacrimi artificiale. Sexul feminin a fost preponderent în cadrul: medicilor rezidenți din care 71,42% de sex feminin; farmaciștilor din care 77,77% de sex feminin; asistenților medicali din care 68,75% de sex feminin.

Cele mai frecvente simptome oftalmologice întâlnite în cadrul acestui studiu au fost: la medici: disconfortul la vederea de aproape (26,1%), vederea încețoșată (24,4%) și uscăciunea oculară (23,1%); la cadrele didactice: disconfort la vederea de aproape (17,8%), vederea dublă (11,9%) și vederea încețoșată (11,8%); la asistenții medicali: vederea dublă (20,2%); la farmaciști: oboseala oculară (9,4%) și disconfort la vederea de aproape (8,9%); electronice cel mai mare a fost înregistrat la medicii primari 4,81 ore, iar cel mai redus a fost înregistrat la medicii specialiști 3,38 ore, în timp ce în perioada nocturnă, numărul mediu de ore petrecut pe dispozitivele electronice cel mai mare a fost înregistrat la studenți 2,39 ore, iar cel mai redus a fost înregistrat la medicii primari 1,46 ore. În ceea ce privește digitalizarea sistemului medical și utilizarea smartphone-urilor, considerăm important de menționat că smartphone-urile devin din ce în ce mai utile în monitorizarea și furnizarea serviciilor medica-

6

le. Ele sunt adesea considerate computere de buzunar, datorită caracteristicilor lor avansate de calcul și a mutiplelor opțiuni de utilizare. Așadar, sunt utilizate din ce în ce mai mult în asistența medicală, iar opțiunile pentru aplicațiile de imagistică biomedicală includ camere foto și video, ecrane tactile, tehnici de calcul, detecția sunetelor și a mișcărilor.

Cele mai frecvente simptome musculo-scheletale întâlnite au fost durerile de gât, umeri, spate fiind declarate de 76% dintre participanți., fiind urmate de cefalee (59,4%) și de insomnie (46,7%).

În studiul nostru, 81,3% din cei 705 participanți consideră că utilizarea dispozitivelor electronice le afectează stilul de viață, dintre care 70,4% subiecți de sex feminin, vârsta medie 30 ani. Dintre aceștia, 98,6% cadre didactice, 95,7% farmaciști, 95,6% asistenți medicali și 87% medici, consideră că utilizarea dispozitivelor electronice le afectează stilul de viață.

În concluzie, se observă că personalul medical petrece din ce în ce mai mult timp în fața monitoarelor la locul de muncă datorită digitalizării sistemului medical.

Datorită acestui fapt, este deosebit de importantă evaluarea cadrelor medicale în vederea depistării precoce a simptomelor determinate de utilizarea prelungită a monitoarelor.

saptamanamedicala.ro

Bio Active MC, produs japonez de excepţie!

Am fost contactați de aparținătorii a două persoane care au folosit Bio Active MC. Iată 2 cazuri noi: Domnul P.R. din județul Ialomița, 65 ani, probleme hepatice grave, valori extrem de ridicate ale analizelor. A fost internat de mai multe ori și i s-au recomandat mai multe tipuri de tratamente. După ultima externare a decis să încerce Bio Active MC Oyama Agaricus, la sfatul unui specialist. Astfel, a luat progresiv de la 1 la 3 pliculețe/zi, timp de trei luni. Când a repetat analizele, valorile, care inițial erau extrem de mari, au scăzut cu aproximativ 30%. Sub îndrumare medicală, a decis să continue administrarea Bio Active MC Oyama Agaricus câte 3 pliculețe/zi și să repete la anumite intervale analizele.

Doamna V.A. din județul Cluj, 86 ani, cancer la sân. Nu a dorit să se opereze, temându-se de anestezia generală și de recuperarea post-operatorie. La sfatul specialistului, a încercat Bio Active MC Oyama Agaricus. După primele pliculețe a resimțit o stare generală mai bună, motiv pentru care a decis să continue o perioadă mai lungă. După câteva luni a refăcut markerii tumorali și a observat o scădere cu 12% a nivelului acestora.

T: 0264-591.520 M: 0770-661.936 magazin@naturland.ro www.naturland.ro

Distribuitor, Importator: Euro Japan Trading

Recomandăm achiziționarea din punctele de distribuție menționate pe site-ul nostru (farmacii sau magazine naturiste) și verificarea compatibilității produsului cu tratamentul dat de medicul curant.

De ce Bio Active MC? • Deoarece sănătatea este mai bună decât toate şi meriţi să ai parte de ea!

• Deoarece conţine 100% extract din ciuperca Agaricus Blazei Murill, denumită „Ciuperca lui Dumnezeu”,

cunoscută pentru acţiunea anti-tumorală puternică.

• Deoarece ciuperca este cultivată în mediu natural, nu în seră, fără îngrăşăminte chimice.

• Deoarece Bio Active MC îţi

Notă: Bio Active MC este un supliment alimentar şi nu înlocuieşte tratamentul recomandat de medic sau un regim alimentar variat. Rezultatele diferă în funcţie de organismul fiecărei persoane, dar este întru totul natural şi ajută la buna funcţionare a organismului. De asemenea, prin bogatul conţinut de Beta-D-Glucan, luptă cu celulele canceroase. Vă recomandăm să îl achiziţionaţi din punctele autorizate de pe site-ul nostru, pentru a beneficia de sfat autorizat de administrare.

Importator: SC Euro Japan Trading, Tel/Fax: 0368/ 452 849 Mobil: 0723.93.30.17 E-mail: office@ejtrading.eu Web: www.ejtrading.eu

oferă garanţia calităţii japoneze, prin mărcile primite de la asociaţii de Medicină Alternativă şi Complementară din Japonia.

• Deoarece îl achiziţionezi din farmacie sau plafar, cu indicaţii de administrare personalizate.

• Deoarece vezi minime

îmbunătăţiri ale stării de sănătate în 10-12 ZILE! • Deoarece sănătatea este mai bună decat toate şi meriţi să ai parte de ea!

• Conţine 120 de elemente necesare organismului (minerale, aminoacizi, oligoelemente) şi este uşor de înghiţit şi uşor de asimilat!

Imunologie

Importanța vitaminei D în populația pediatrică În populația pediatrică, vitamina D este esențială în creșterea și dezvoltarea normală, în menținerea unui sistem imunitar sănătos și în prevenirea bolilor. Valorile normale variază în funcție de laborator, cu o medie în intervalul 30-80 ng/ml. Valorile incluse în intervalul 20-29 ng/mL sunt considerate insuficiente. Vitamina D reprezintă o familie de compuși sterolici, dintre care cei mai cunoscuți sunt vitamina D3 și D2. Vitamina D3 (colecalciferol) se sintetizează la nivelul dermului sub acțiunea radiației solare și este conținută în alimente de origine animală, în timp ce vitamina D2 (ergocalciferol) este prezentă în anumite alimente de origine vegetală. Odată ajunse în organism, suferă procese de metabolizare, cu transformarea lor în compusul activ -colecalciferol.

Dr. Ilinca-Teodora Chiricescu, medic rezident Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Grigore Alexandrescu”

U

n studiu realizat pe un lot de 1006 adolescenți din multiple țări europene a evidențiat faptul că 42% dintre aceștia prezentau nivele inadecvate ale vitaminei. În țara noastră, într-un studiu recent, s-au identificat nivele insuficiente la aproximativ 28% dintre pacienții investigați. În populația pediatrică, există o rată crescută a carenței de vitamina D, de 80%, în ciuda recomandărilor actuale de administrare de suplimente de vitamina D până la încheierea perioadei de creștere.

1. Sistemul imun Vitamina D este cunoscută în special pentru rolul său în

8

metabolismul fosfo-calcic și în sănătatea oaselor. Rolul său în imunitate a fost suspicat datorită asocierii rahitismului cu o prevalență crescută a infecțiilor, a manifestărilor alergice (dermatita atopică) și a bolilor autoimune: diabet zaharat de tip 1, scleroza multiplă.

Un studiu atestă faptul că rahitismul se asociază cu un răspuns slab la tratament în formele severe de pneumonie la copii, iar o meta-analiză recentă confirmă asocierea puternică între administrarea constantă de suplimente de vitamina D și rate mai reduse de infecții de tract respirator superior. Un review actual al unui lot de 7434 de pacienți pediatrici descrie o corelație strânsă între deficiența de vitamina D și mortalitatea în sepsis.

Bolile autoimune cu debut

la vârsta pediatrică (diabetul zaharat de tip I, scleroza multiplă) sunt mai frecvente la persoanele care se expun limitat la radiațiile solare. Inflamația cauzată de limfocitele T este suprimată de către Vitamina D. Vitamina D reglează curenții de calciu de la nivel cerebral și protejează împotriva speciilor reactive de oxigen.

2.Sănătatea oaselor Vitamina D este esențială pentru menținerea sănătății oaselor. Se recomandă administrarea profilactică de suplimente orale tuturor copiilor și sugarilor sănătoși încă de la vârsta de 7 zile, în timp ce alte țări o recomandă de la naștere.

Este recomandată și profilaxia prenatală, dar și alte metode de profilaxie postnatală: regim igieno-dietetic și expunere suficientă la radiațiile solare. În populația pediatrică,

saptamanamedicala.ro

Imunologie de importantă ca pierderea de masă osoasă tardivă pentru dezvoltarea osteoporozei.

3. Sănătatea mintală

patologia scheletală principală asociată deficitului de vitamină D este rahitismul. Populațiile la risc sunt reprezentate în special de nou-născuții din mame cu nivel insuficient al vitaminei, sugarii alăptați (laptele matern conține un nivel scăzut de metaboliți ai vitaminei D), copiii care nu primesc suplimente pentru profilaxia rahitismului, patologii gastrointestinale care împiedică absorbția vitaminei (boala celiacă, fibroza chistică, atrezia de căi biliare), afecțiuni care împiedică metabolizarea vitaminei în compușii activi: boli cronice renale sau hepatice, medicamente.

Rahitismul se dezvoltă tipic în primele luni de viață. Manifestările timpurii sunt reprezentate de eșecul creșterii, iritabilitate și letargie. Acestea sunt urmate de deformări osoase, de

tipul craniotabesului, bose parietale și frontale, plagiocefalie, fontanela anterioară largă după 8 luni, macrocranie, cifoză dorsală și lombară, mătănii costale și deformări ale membrelor.

Efectele pe termen lung ale asigurării unui nivel de vitamina D adecvat în copilărie sunt benefice în prevenția osteoporozei și a osteomalaciei. Densitatea minerală osoasă a unui adult depinde de masa osoasă maximă din viața acestuia și de rata de pierdere de masă osoasă. Masa osoasă maximă este atinsă în proporție de 80-90% în adolescență, prin urmare, vârsta pediatrică reprezintă un moment cheie în maximizarea masei osoase maxime și prevenția afecțiunilor osoase asociate cu vârsta. În plus, este dovedit că o creștere osoasă suboptimă în copilărie este cel puțin la fel

Deficitul de vitamina D este asociat cu multiple patologii din sfera neuropsihiatrică: schizofrenie, depresie, Alzheimer și tulburare de spectru autist. Numeroase studii epidemiologice și clinice au relevat o corelație semnificativă între carența de vitamina D și tulburarea depresivă. La baza mecanismului fiziopatologic se află localizarea la nivel cerebral a receptorului vitaminei D (VDR) și a enzimelor care o activează, mai preponderent în hipotalamus și în neuronii din substanța neagră. Vitamina D pare să aibă un rol cheie în dezvoltarea timpurie a creierului și în patogeneza tulburării de spectru autist.

Concluzii Efectele vitaminei D sunt datorate naturii sale pleiotrope, a implicării în multiple procese de exprimare genetică și a rolului său cheie în metabolismul fosfo-calcic, care este implicat în numeroase mecanisme fiziologice și fiziopatologice.

Prevalența carenței de vitamina D atât la nivel mondial, cât și local în țara noastră, face ca suplimentele orale cu aceasta să fie recomandate pe scară largă, cu diferențe locale între țări.

Având în vedere importanța epidemiologică pe care deficitul vitaminei D o are și limitările actuale ale literaturii, este oportună derularea unor studii ample pentru a putea optimiza cunoștințele actuale despre rolurile ei în populația pediatrică.

9

Metabolism

Dislipidemia la copil în practica medicului de familie Dislipidemiile familiale (primare) sunt afecțiuni genetice caracterizate prin mutații care determină o supraproducție de LDL-colesterol și trigliceride și subproducție de HDLcolesterol. Semnele clinice pot apărea în copilărie și pot fi dramatice (pancreatită acută).

Dr. Viorica Naumov, Medic primar MF Vicepreședinte APMF Brăila

M

edicul de familie are o poziție privilegiată pentru că urmărește copiii încă de la naștere, cunoaște patologia la risc cardiovascular a părinților și bunicilor. Se recomandă screeningul profilului lipidic de două ori: în prepubertate, între 9 și 11 ani și în postpubertate, între 16 și 21 ani.

La copii cu factori de risc, screeningul profilului lipic se face de la vârsta de 2-3 ani și se repetă la interval de 1-3 ani. Apar în special dislipidemii primare, mai ales dacă există istoric familial de DL ereditare dar și DL secundare.

Dislipidemia primară Grup de afecțiuni genetice (hipercolesterolemie familială, hipertrigliceridemie familială, dislipidemii familiale mixte).

Semnele clinic: xantoame (tumoră de culoare galbenă, roșie sau brună,.benignă, ce apare pe piele la unele persoane și conține cholesterol), inelul cornean (un inel alb, gri sau albăstrui situat în jurul corneei), pancreatita acută și paraclinice: modificări ale pro-

10

filului lipidic, apar în primele decade de viață.

Pancreatita acută Inflamație a pancreasului, uneori și a țesuturilor adiacente prin eliberarea enzimelor pancreatice active care îi poate afecta atât funcția exocrină cât și pe cea endocrină.

Clinic - poate varia de la forme ușoare (dureri abdominale și vărsături) până la forme severe (necroză pancreatică ce este urgență medico-chirurgicală).

Paraclinic – pot exista creșteri variabile ale enzimelor pancreatice, sindrom de citoliză hepatică, hiperglicemie.

Ecografic sau CT – edem peripancreatic, colecție lichidiană în diferite zone ale abdomenului sau în cavitatea pleurală, hepatomegalie, splenomegalie.

Concluzii Medicul de familie poate face managementul dislipidemiei la copii, protocolul făcând parte din actualele Norme.

De la vârsta de 2 ani pentru copii aflați la risc: obezitate, DZ tip 1 sau 2, dislipidemie familială, boala CV precoce: monitorizare la 1–3 ani interval Între 9-11 ani (prepubertate) – prima evaluare a profilului lipidic

Între 16–21 ani (postpubertate) – a doua evaluare a profilului lipidic La orice vârstă – din momentul în care s-a identificat un factor de risc Pentru screeningul sindromului dismetabolic pentru copiii cu indicele de masă corporală crescut sau cei cu istoric de hipercolesterolemie familială: • Proteine totale serice, • LDL colesterol, • Trigliceride serice, • Glicemie, • TGP, • TGO, • TSH, • FT4 Vârsta cuprinsă între 10 ani şi 17 ani inclusiv Pentru profilaxia sindromului dismetabolic pentru indice de masă corporală crescut sau la cei cu istoric de hipercolesterolemie familială: • LDL colesterol, • Trigliceride serice, • Glicemie, • TGP, • TGO, • TSH, • FT4 Biletul de trimitere se întocmeşte distinct pentru aceste investigaţii cu completarea câmpului corespunzător prevenţiei.

saptamanamedicala.ro

Obstetrică-Ginecologie

Infertilitatea și vârsta

P

entru a avea un copil sănătos materialul genetic de la viitorii părinți trebuie să fie perfect!

• 50% din celulele reproducătoare feminine sunt modificate genetic după vârsta de 35 de ani • 90% dintre ovocite nu mai sunt viabile după vârsta de 40 de ani Chiar și în cazul unei rezerve ovariene bune, calitatea ovocitelor își spune cuvântul. Calitatea și numărul ovocitelor sunt în legatură cu vârsta mamei.

Numărul maxim de ovocite, aproximativ 6-7 milioane, este prezent în ovare în jurul

vârstei de 20 săptămâni de viață intrauterină la fătul de sex feminin. Rezerva ovariană scade continuu, astfel: • la naștere vor mai fi aproximativ 1-2 milioane • la pubertate între 300.000500.000 • între 35-37 de ani doar 20.000-30.000 • la 50 de ani numai 1.000 și majoritatea înregistrează mutații genetice Dr. Ioana Iordache, Medic specialist Obstetrică-Ginecologie, office@itpack.ro

Dar nu trebuie să uităm că infertilitatea este o patologie de cuplu, la fel de importantă este și calitatea genetică a spermatozoizilor. Este cunoscut faptul că stresul oxidativ puternic duce la afectarea spermatogenezei și la creșterea gradului de fragmentare spermatic. De multe ori cauza pierderilor de sarcină este dată de un parametru suboptimal spermatic.

Există în literatură dovezi clare prin care se demonstrează că și vârsta partenerului duce la creșterea riscului de oprirea sarcinii în evoluție, naștere prematură, schizofrenie sau autism.

Menopauza și planșeul pelvin Deficitul de estrogeni scade compoziția, calitatea și cantitatea de colagen, ceea ce duce la degradarea musculaturii pelvisului și a peretelui vaginal.

R

eceptorii hormonali sunt identificați în nucleele țesuturilor conjunctive și în celulele mușchilor netezi, atât la nivelul mușchilor ridicători anali cât în ligamentele uterosacrate.

Altfel, în absența hormonilor, apare îmbătrânirea țesuturilor, pierderea elasticității precum și modificări de funcționalitate (incontinența urinară, disfuncție sexuală, constipație, infecții urinare recurente, pro-

laps), ceea ce poartă denumirea generică de sindrom genito-urinar.

Estrogenul are un rol deosebit de important în menținerea trofică a vaginului, vulvei, vezicii urinare și a întregului planșeu pelvin.

Soluția pentru a evita această degradare presupune inițierea tratamentului de substituție la timp și efectuarea exercițiilor specifice cu rol în tonifierea acestor mușchi.

Există soluții non invazive pentru tonifierea vaginului și a vezicii urinare, astfel încât funcționalitatea zonei să nu fie afectată și femeia să poată rămâne cât mai mult timp activă social și sexual.

11

Cardiologie

Evaluarea cardiovasculară a pacienţilor premergător unei intervenii chirurgicale În jur de 4% din populaţia planetei (300 milioane de oameni) este supusă anual unei intervenţii chirurgicale majore, peste 3 sferturi reprezentând proceduri non-cardiace. Devine astfel esenţială evaluarea stării clinice preoperatorii a pacienţilor, evidenţierea comorbidităţilor asociate şi înţelegerea tuturor caracteristicilor intervenţiei chirurgicale reprezentate de indicaţia electivă sau de urgenţă şi de magnitudinea şi de durata procedurii, toate acestea determinând riscul de complicaţii perioperatorii. Aproximativ jumătate din populaţia adultă de peste 45 de ani care este supusă unei intervenţii chirurgicale majore non-cardiace prezintă cel puţin 2 factori de risc cardiovascular, la o cincime fiind evidenţiată o boală coronariană şi la aproximativ 5% regăsindu-se antecedente de atac vascular cerebral. Șef Lucrări Dr. Alice Munteanu, Medic primar Cardiologie, Medic primar Medicină Internă, SCUMC „Dr. Carol Davila” Facultatea de Medicină, Universitatea „Titu Maiorescu“ București

Î

ntr-un studiu pe 40.000 de pacienţi cu vârste de peste 45 de ani supuşi unor proceduri chirurgicale majore non-cardiace, 1 din 7 a suferit o complicaţie cardiacă sau cerebrovasculară majoră în primele 30 de zile de la operaţie.

Prevalenţa bolii coronariene, a bolii valvulare, a insuficienţei cardiae şi a tulburărilor de ritm creşte cu vârsta, motiv pentru care impactul mortalităţii şi morbidităţii cardiovasculare perioperatorii se amplifică şi devine mai complex de gestionat pe fondul unei populaţii îmbătrânite cum este cea din Europa. Se produce astfel o

12

reacţie auto-susţinută de creştere a numărului intervenţiilor chirurgicale pe o populaţie cu mai multe comorbidităţi dintre care multe cardiovasculare, întărind importanţa unei evaluări cardiace preoperatorii în profunzime şi a unei îngrijiri eficiente care ţinteşte toate afecţiunile cardiovasculare asociate.

Recomandările ghidului ESC pentru gestionarea pre-operatorie a pacienţilor supuşi unor proceduri chirurgicale non-cardiace au scopul de a preveni mortalitatea şi morbiditatea cardiovasculară precum insuficienţa cardiacă acută, tulburările de ritm, trombembolismul pulmonar, atacul vascular cerebral ischemic, complicaţiile hemoragice asociate cu terapia antiagregantă sau moartea subita cardiacă.

Riscurile asociate intervenţiei chirurgicale Orice intervenţie chirurgicală creşte nivelul de cortizol şi al catecolaminelor ca răspuns la stresul injuriei tisulare şi al dezechilibrelor neuro-endocrine, iar modificările de temperatură, pierderile de sânge, transfuziile cu produse sanguine şi răspunsul inflamator pot induce o stare protrombotică.

Intervenţiile laparoscopice, deşi tentante prin leziunea tisulară redusă asociată, reduc întoarcerea venoasă din cauza presiunii intra-abdominale crescute prin pneumoperitoneul creat, precipitând astfel complicaţii cardiovasculare.

Avantajele şi dezavantajele tehnicilor deschise contra celor laparoscopice diferă în funcţie de tipul intervenţiei chirurgicale,

saptamanamedicala.ro

Cardiologie totuşi, chirurgia laparoscopică rămâne preferată în cazul vârstnicilor, fiind asociată cu o scădere generalizată a tuturor tipurilor de complicaţii.

Riscuri asociate pacientului La prima evaluare pre-operatorie, se realizează anamneza şi examenul clinic, cu o atenţie sporită asupra factorilor de risc şi comorbidităţilor cardiovasculare la care se asociază o electrocardiogramă, teste de laborator (hemoglobină, funcţie renală, troponina, NT-pro-BNP). În funcţie de rezultatele acestor teste şi de riscul intervenţiei chirurgicale, se efectuează investigaţii suplimentare pentru a stabili prezenţa, stadiul şi impactul sistemic al unor afecţiuni. În general se preferă şi efectuarea unei ecocardiografii transtoracice dacă pacientul prezintă sufluri cardiace şi se cunosc factori de risc sau comorbidităţi cardiovasculare.

Dacă pacientul acuză dispnee, se efectuează o spirometrie pentru a detecta o disfuncţie respiratorie nediagnosticată la momentul examinării, pentru a investiga un posibil trombembolism pulmonar, sânge arterial pentru studierea echilibrului acido-bazic şi o ecocardiografie transtoracică.

După ce am stabilit atât factorii de risc care ţin de pacient, cât şi pe cei asociaţi intervenţiei chirurgicale, estimarea riscului de complicaţii cardiovasculare asociate procedurii se face prin scoruri de risc, evaluarea capacităţii funcţionale, iar dacă acestea indică un risc crescut, se aprofundează evaluarea cu explorări non-invazive şi invazive: teste de ischemie inductibilă, Angio-CT sau angiografie coronariană.

Strategii de reducere a riscului cardiovascular Prima intervenţie asupra reducerii riscului cardiovascular pre-operator o reprezintă cea asupra stilului de viaţă cu încetarea fumatului cu 4 săptămâni pre-operator şi modificarea comportamentelor asociate factori de risc precum hipertensiunea arterială, dislipidemia şi diabetul.

Dacă aceşti factori de risc sunt greu de controlat prin recomandări igieno-dietetice sau dacă pacientul prezintă şi boli cardiovasculare diagnosticate care nu pot fi controlate doar prin intervenţii asupra stilului de viaţă, se iniţiază tratament farmacologic care trebuie să fie justificat de rezultatele studiilor clinice care descriu efectele utilizării lor, luând în considerare atât beneficiul adus, cât şi eventualele reacţii adverse.

Concluzii: Scopul evaluării şi îngrijrii cardiovasculare anterior procedurilor non-cardiace are ca scop evitarea complicaţiilor peri-operatorii care ar avea un impact

dramatic asupra prognosticului.

Riscul complicaţiilor cardiovasculare este determinat de factorii asociaţi pacientului, de tipul de procedură şi de circumstanţele în care se efectuează intervenţia (electiv sau de urgenţă).

Clasificarea riscului intervenţiei în categoriile ’’scăzut’’, ’’intermediar’’ sau ’’ridicat’’ ne ajută să identificăm care grupuri de pacienţi beneficiază cel mai mult de prevenţie sau diagnostic şi tratament al afecţiunilor cardiovasculare.

Examenul obiectiv efectuat corect, capacitatea funcţională a pacientului, evaluarea fragilităţii pentru vârstnici şi testele imagistice non-invazive reprezintă fundaţia evaluării cardiovasculare pre-operatorii.

Decizia privind tipul de procedură şi momentul acesteia are de asemenea potenţialul să reducă mult riscul complicaţiilor.

Tratamentul afecţiunilor cardiovasculare cunoscute sau nou-diagnosticate în cadrul controlului pre-operator ar trebui să fie individualizat conform riscului procedurii chirurgicale, fiind necesară o echipa interdisciplinară care să decidă dacă aceste comorbidităţi cardiovasculare reprezintă o posibilă cauză de complicaţii peri-operatorii semnificative sau dacă tratarea lor doar ar reprezenta o amânare nenecesară a procedurii.

13

Gastroenterologie

Fragilitatea pacientului cu boala inflamatorie intestinală Bolile inflamatorii intestinale (BII) sunt afecțiuni cronice, incurabile și dizabilitante cu o inci-dență în continuă creștere. Ele afectează în special populația activă și, prin urmare, o identificare precoce a lor are un impact major în evoluția lor.

Dr Mihaela Udrescu Medic primar MF Medic sp. Gastroenterologie, Medic formator București

B

olile inflamatorii intestinale (BII) sunt afecțiuni cronice, incurabile și invalidante, cu o inci-dență în continuă creștere. S-a constatat o creștere cu 71% a incidenței acestor boli din anul 2000 până în 2019. Această incidență este în continuă creștere. Prevalența cea mai crescută se remarcă la populația activă (grupa de vârstă 50-59 de ani), la ambele sexe. Țările nordice înregistrează cele mai înalte rate de prevalență, Norvegia ocupând primul loc.

Bolile inflamatorii intestinale (BII) sunt reprezentate de două entități: rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH) și boala Crohn (BC).

Rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH) reprezintă o afecțiune inflamatorie limitată la nive-lul colonului și rectului pe când boala Crohn (BC) este o inflamație regăsită și în alte regiuni ale tractului gastro-intestinal (de la zona perianală până la cavitatea bucală).

14

Au evoluție fluctuantă, cu pusee active și perioade de remisiune. În timp ce rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH) este limitată la mucoasa colonică, boala Crohn (BC) afectează transmural peretele intestinal (Fig. 1).

Referitor la leziunile perianale ale bolii Crohn se contată la nivel european o prevalență crescută în țările nordice (Norvegia, Suedia, Danemarca).

Bolile inflamatorii intestinale constituie o categorie de afecțiuni care nu fac parte din prac-tica zilnică a medicilor în general și implicit a medicilor de familie.

Fiecare medic de familie îngrijește maxim 10 pacienți cu boli inflamatorii intestinale.

De cele mai multe ori pacienții sunt diagnosticați după o perioadă îndelungată de la debutul simptomatologiei și frecvent ca urmare a instalării complicațiilor bolii.

Drumul unui astfel de pacient cunoaște numeroase trasee în sistemul medical, iar diagnos-ticul este stabilit frecvent în stadii avansate de boală.

Confruntându-ne cu cazuri complicate de boli inflamatorii intestinale, ne-am ridicat pro-blema dacă putem scurta drumul de la debutul bolii până la stabilirea diagnosticul unui as-tfel de pacient.

Există elemente cheie pentru un diagnostic precoce al pacientului cu boală inflamatorie intestinală în medicina primară? În acest sens Clubul Român pentru Boala Crohn și Colită Ulcerativă și Societatea Română de Gastroenterologie și Hepatologie din România au elaborat o scrisoare metodologică pri-vind diagnosticul și tratamentul pacienților cu boli inflamatorii intestinale.

Scopul acestei scrisori este de a ajuta medicii de familie să

Fig. 1. Bolile inflamatorii intestinale

saptamanamedicala.ro

Gastroenterologie identifice mai ușor și mai rapid un pacient cu boală inflamatorie intestinală. Odată identificat, acest pacient este recoman-dat să aibă un traseu bine stabilit și să fie trimis pentru confirmarea diagnosticului într-un centru integrat, cu expertiză în abordarea acestor patologii.

Monitorizarea și managementul corect al unui astfel de pacient, într-o echipă multidiscipli-nară, contribuie la supravegherea atentă și la identificarea rapidă a puseelor active de boa-lă precum și la intervenții rapide și eficiente.

Principalele simptome cu care se prezintă un pacient cu boală inflamatorie intestinală (BII) la medicul de familie sunt: • Diaree cronică • Durere abdominală • Fatigabilitate • Scădere ponderală Diareea cronică și durerea abdominală reprezintă simptome comune ale bolilor inflamatorii intestinale (BII) dar și ale altor tulburări funcționale digestive și de aceea diagnosticul dife-rențial este extrem de important.

Diareea cronică mai ales diareea sangvinolentă este frecventă în rectocolita ulcero-hemoragică, pe când pacientul cu boală Crohn are de obicei ca simptom central durerea abdominală cronică.

Fatigabilitatea și scăderea ponderală sunt consecința malnutriției și a malabsorbției din aceste boli.

Malnutriția se instalează prin faptul că pacientul își reduce aportul alimentar, deoarece constată că simptomatolo-

gia se agravează postprandrial.

Malabsorbția apare prin scăderea absorbției intestinale consecința leziunilor inflamatorii de la acest nivel.

Factorii de risc pentru apariția bolilor inflamatorii intestinale (BII) sunt reprezentați de: • fumat (risc pentru BC) • istoric de gastro-enterocolite infecțioase • uz îndelungat de antibiotice sau antiinflamatoare nesteroidiene • consum de alimente intens procesate, exces de glucide, proteine, deficit de fibre • stres psiho-emoțional, depresie Acești factori de risc sunt frecvent identificați în societatea actuală, mai ales în mediul ur-ban și ar putea reprezenta explicația exploziei bolilor inflamatorii intestinale din ultimile două decade.

Elementele cheie înalt sugestive de boală inflamatorie intestinală (BII) sunt reprezentate de: • diaree nocturnă • prezența de produse patologice în scaun (sânge, mucus, puroi) • scădere ponderală > 5% • afectare perianală cronică (fisuri, fistule, abcese recidivante) • asocierea manifestărilor extraintestinale (articulare, oculare, cutanate) • rude de gradul I cu boli inflamatorii intestinale (BII) • sindrom inflamator asociat tulburărilor de tranzit sau durerii abdominale: ▶ markeri serologici: PCR, VSH, fibrinogen ▶ markeri fecali: calprotectina fecală

Diagnosticul și tratamentul BII presupun o abordare integrată și multidisciplinară care să cuprindă o rețea locală, regională, națională de medici specialiști non-gastroenterologi instruiți cu privire la manifestările bolilor inflamatorii intestinale (BII) care să asigure o abordare diagnostică și terapeutică integrată și multidisciplinară.

Pacienții cu diagnostic confirmat de boală inflamatorie intestinală (BII) necesită monitori-zare periodică (medic de familie, gastroenterolog) în vederea urmăririi respectării indica-țiilor dietetice și a statusului nutrițional.

Complianța pacienților cu boală Crohn la recomandarea de oprire a fumatului reprezintă o necesitate. Urmărirea respectării terapiei indicate precum și supravegherea reacțiilor ad-verse asociate tratamentului sunt alte elemente esențiale monitorizării la medicul de fami-lie a unui pacient cu boală inflamatorie intestinală (BII).

Monitorizarea strictă și recunoașterea semnelor de detecție incipientă a puseelor de activi-tate ale bolii precum și ale complicațiilor (stenoze, abcese, fistule, suprainfecții cu Clostridi-um Difficile, Cytomegalovirus/CMV, etc) sunt alte obiective ale monitorizării eficiente la medicul de familie a unui astfel de pacient.

Pacientul are nevoie să cunoască în detaliu toate fațetele acestor maladii, să știe când să se alarmeze și unde să apeleze.

Cu siguranță este un pacient fragil iar medicul curant are un loc definitoriu în viața lui.

15

ORL

Laringitele cronice banale în patologia copilului Dr. Miorița Toader Medic primar ORL, Doctor în științe medicale

Introducere Pacientul pediatric poate prezenta inflamații ale laringelui și arborelui traheobronșic din primele luni de viață și până la pubertate, fiecare etapă de vârstă imprimându-le caracterele ei. Marea varietate a laringitelor și traheobronșitelor copilului face necesară o clasificare a acestora după: evoluția clinică (acute și cronice), agentul etiologic (banale și specifice), localizarea strict laringiană sau laringotraheobronșică (laringite sau laringotraheobronșite), leziuni anatomopatologice (laringotraheite catarale, supurate, ulceroase, pseudomembranoase, hipertrofice, atrofice etc.).

Având drept caracter dominant disfonia, în laringitele cronice procesul inflamator rămâne mai strict localizat la laringe, interesarea arborelui traheobronșic fiind doar un fenomen accesoriu.

Laringitele cronice banale Sunt mai frecvente în intervalul de vârstă 7-15 ani, mai des întâlnite la sexul masculin și

16

constau în inflamația prelungită a mucoasei laringiene.

Procesul de cronicizare a inflamațiilor laringiene este facilitat de o serie de condiții favorizante ce întrețin o iritație permanentă a laringelui, printre care amintim: obstrucția și infecția nazală și nazofaringiană datorată vegetațiilor adenoide, a rinosinuzitelor hipertrofice, a faringoamigdalitelor cronice, care afectează laringele prin forțarea acestuia de a respira doar pe gură și prin secrețiile ce coboară spre laringe.

Se întâlnesc trei tipuri de inflamație lezională: • cataral, • hipertrofic, • atrofic.

1-Laringita catarală este forma cea mai frecventă și mai benignă, în care mucoasa laringiană apare difuz hiperemică și acoperită de secreții mucoase. În cursul anumitor pusee acute de rinoadenofaringită, se supraadaugă o pareză a corzilor vocale, care este de obicei tranzitorie.

Corzile vocale nu se mai pot apropia în timpul fonației, spațiul glotic apare sub forma unei paranteze, iar mișcarea corzilor poate fi limitată printr-un proces ușor de artroză a articulațiilor.

2-Laringita hipertrofică este următoarea etapă a formei catarale datorită hiperplaziei epiteliului și a fibrozei mucoasei laringiene. Poate prezenta aspecte diverse: • laringita în ,,bob de orez,, în care hipertrofia apare sub forma unei tumefacții ovalare cu aspect edematos sau gelatiniform în porțiunea ligamentoasă a corzilor vocale, dar cu păstrarea unui spațiu triunghiular la nivelul porțiunii cartilaginoase.

3-Laringita atrofică - este cea mai rară formă de laringită cronică a copilului. Corzile vocale sunt subțiate, relaxate, concave, eventual cu un șanț longitudinal pe fața superioară.

Evoluția laringitei cronice banale a copilului variază în raport cu tratamentul local și tratamentul general, cauzal și de susținere, cu posibilitatea de a se vindeca sau în continuare de a se croniciza.

Profilaxia constă în combaterea cauzelor favorizante și mai ales în obișnuirea copilului de a păstra regulile de igienă laringiană: evitarea băuturilor prea reci, vorbitul încet, neforțarea vocii în timpul cântatului etc.

saptamanamedicala.ro

ORL

Otita medie acută – provocări în anul 2024 Până la vârsta de 2 ani, 75% din copii suferă cel puțin 3 episoade de otită medie acută, motiv pentru care patologia în discuție reprezintă un subiect foarte important atât pentru specialistul ORL, cât și pentru medicul pediatru sau de familie.

Dr. Miu Sânziana, medic rezident ORL, Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „M.S.Curie” București

Î

ntrebarea cu care se confruntă clinicianul foarte frecvent este – necesită pacientul nostru tratament antibiotic pentru otita medie acută? Bineînțeles, există situații relativ clare în care tratamentul este simptomatic (ex. o membrană timpanică discret eritematoasă, fără lichid/cu lichid seros retro-timpanal, în contextul unei viroze respiratorii/ în context febril – otită medie seroasă acută), sau pacientul necesită tratament antibiotic (ex. membrană timpanică bombată, cu prezența lichidului purulent retro-timpanal, cu sau fără perforarea membranei timpanice cu exteriorizarea secrețiilor la nivelul conductului auditiv extern, adeseori însoțite de febră înaltă și alterarea stării generale – otită medie supurată acută în stadiu pre-perforativ sau perforativ). Cu toate acestea, există cazuri în care putem spune că faza evolutivă a bolii pacientului este la graniță, astfel crescând dificultatea terapeutică.

Se recomandă în cazul copiilor cu vârstele între 6 luni și 2 ani, otită medie acută unilaterală și simptomatologie ușoară o atitudine de watchful waiting – timp de 48-72 de ore se administrează tratament simptomatic (antiinflamator, antialgic și antitermic nesteroidian sistemic, decongestionant nazofaringian). În alte cuvinte, se tentează temporizarea tratamentului antibiotic. Această atitudine este adesea adoptată la nivel mondial, pentru a preveni rezistența antibiotică, considerând că otita medie acută este o boală foarte frecventă si autolimitata în cadrul populației pediatrice.

Mai mult decât atât, numeroase studii atestă beneficiile atitudinii de watchful waiting. Într-o meta-analiză cuprinzând 7 trial-uri randomizate comparând tratamentul antibiotic pentru otita medie acută cu tratamentul placebo, în doar 16% din populația care nu a primit antibiotic au persistat simptomele (otalgie, febră), comparativ cu 11% din populația care a primit placebo. În concluzie, alegerea strategiei se bazează pe numeroase criterii – severitatea bolii, vârsta copilului, condițiile preexis-

tente, etc. Grupul de risc pentru boală severă, recurența bolii sau complicații include sugarii<6 luni, pacienții imunocompromiși, pacienții cu stare generală alterată, pacienții cu anomalii craniofaciale (ex. Palatoschizis). De asemenea, pacienții cu otalgie persistentă mai mult de 48 de ore, febră mai mare de 39º pentru mai mult de 48 de ore, otită medie acută bilaterală, otoree, sau adresabilitate scazută în serviciile medicale pot fi incluși în grupul care ar beneficia de tratament antibiotic de primă intenție.

Din nefericire, această atitudine terapeutică este mai rar întâlnită în România. Din cauza prezentării pacienților majoritar în serviciile de urgență, spațiu în care timpul pentru consultație si posibilitatea de follow-up sunt limitate, de multe ori se prescrie tratament antibiotic per primam pentru otita medie acută, indiferent de stadiul evolutiv în care se află boala. Această atitudine poate genera multiple probleme – pe termen scurt, administrarea oricărui tratament antibiotic poate determina efecte secundare (frecvent tulburări gastrointestinale, erupții cutanate), iar pe termen lung se poate crește rezistența la antibioticele selecționate.

17

Psihiatrie

Parasomniile - riscuri și măsuri de prevenție Parasomnia este un termen general pentru diferite comportamente neobișnuite pe care copiii sau adulții le experimentează la adormire, în timpul somnului sau la trezirile din somn. Aceste comportamente sunt reprezentate de mișcări sau experiențe nedorite și care variază considerabil în ceea ce privește caracteristicile, gravitatea și frecvența. Parasomniile pot fi uneori considerate ca fenomene inofensive, fără un impact important asupra somnului sau comportamentului din timpul zilei. În unele cazuri însă, parasomniile pot determina alterarea calității somnului, stres psihologic și tulburări importante la nivel individual și familial. Ele pot apărea la orice vârstă, fiind mai frecvente la copii decât la adulți. Ș. L. Dr. Mihaela Oros Medic primar pediatru, Doctor în medicină, Centrul de Somnologie Pediatrică Ponderas, Universitatea „Titu Maiorescu”, Facultatea de Medicină București

Tipuri de parasomnii Sunt 2 stadii de somn distincte NREM (fără mișcări oculare rapide) și REM (cu mișcări oculare rapide), care se regăsesc în toate etapele de vârstă. Alternarea regulată a acestor faze de somn formează un ciclu de somn iar ciclurile de somn se repetă de mai multe ori pe parcursul unei nopți. În timp ce fiecare parasomnie implică simptome distincte, aceste comportamente pot fi clasificate în trei grupe generale, în funcție de stadiul de somn în care se produc: • Parasomniile asociate cu somnul NREM • Parasomniile asociate cu somnul REM • Alte parasomnii

18

Ce sunt parasomniile NREM?

Parasomniile asociate cu somnul NREM (nonREM) apar în timpul primelor trei etape ale ciclului de somn, care sunt cunoscute sub denumirea de somn NREM. Parasomniile NREM apar astfel în prima parte a nopții și

cuprind trezirile confuzionale, somnambulismul, pavorul nocturn și tulburările de alimentaţie asociate somnului.

Trezirile confuzionale se caracterizează prin prezența unor episoade tranzitorii de confuzie mentală instalate imediat după trezire, timp de 5-15 min când pacientul prezintă dezorientare temporo-spațială, bradilalie, răspun-

Tipuri de parasomnii Parasomniile asociate cu somnul NREM Cuprind:

Parasomniile asociate somnului REM Cuprind:

Alte parasomnii Cuprind:

• Trezirile confuzionale • Somnambulismul • Pavorul nocturn • Tulburările de alimentaţie asociate somnului

• Tulburarea de comportament din somnul REM • Coșmarurile • Paralizia de somn recurentă

• Enurezisul nocturn • Halucinaţiile asociate somnului • Somnilocvia (vorbirea în somn) • Geamătul asociat somnului (catathrenia)

saptamanamedicala.ro

Psihiatrie • nou-născut - 4 luni: 12-18 ore de somn • 4-12 luni: 12-16 ore de somn • 1-2 ani: 11-14 ore de somn • 3-5 ani: 10-13 ore de somn • 6-12 ani: 9-12 ore de somn • 13-18 ani: 8-10 ore de somn • 18+ ani: 7+ ore de somn

suri incomplete la întrebări,mișcări încetinite. În acest interval, pacientul poate efectua mișcări sau gesturi absurde, episodul fiind urmat de amnezie totală sau parțială.

Somnambulismul constă în derularea unui singur act motor, respectiv cel al mersului și se declanşează la trezirea din somnul cu unde lente. Complexitatea mersului poate varia de la ridicare din pat şi câțiva paşi până la ieşirea pe fereastră și părăsirea locuinţei, cu posibilitatea unor accidentări sau căderi de la înălţime.

Pavorul nocturn se manifestă prin treziri bruşte, cu stare de groază extremă, însoţite de ţipăt şi agitaţie datorată fricii intense, manifestări vegetative (tahicardie, tahipnee, congestie cutanată, midriază, creșterea tonusului muscular),

uneori vorbire incoerentă și incontinență urinară.

Pavorul nocturn și somnambulismul apar mai frecvent la copii. Ele apar de obicei în prima 1/3 a nopții și, de obicei, apar o singură dată pe noapte.

Cu toate acestea, fragmentarea somnului poate duce la apariția mai multor episoade.

Siguranța este o preocupare în cazul unor parasomnii NREM, existând riscul să apară mersul în afara dormitorului.

Cel mai bun lucru pe care părinții îl pot face în această perioadă pentru a minimiza apariția acestor episoade este să mențină un program regulat de somn/veghe (pe cât posibil) și să promoveze un somn adecvat pentru vârsta copilului.

Numărul necesar de ore de somn pe 24 ore, pentru fiecare categorie de vârstă:

Principalele recomandări din literatura de specialitate referitoare la regulile de igienă pentru un somn sănătos la copii: • Rutinele de somn pot fi implementate după vârsta de 6 luni; promovarea autoliniştirii poate fi deprinsă de la vârsta de 2-4 luni • Pe cât posibil copiii să aibă aceeași oră de culcare în fiecare seară. Organismul “va învăța” să se pregătească de culcare la o anumită oră • Recomandăm părinților să reziste solicitărilor pentru “încă o scurtă poveste” sau “încă un pahar de lapte/apă” care creează deprivări de somn • Dormitorul să fie potrivit pentru somn - răcoros, întunecat și liniștit, evitând joaca sau interacțiunea în timpul nopții, astfel încât copilul să învețe că noaptea este “timpul pentru somn” • Evitarea luminii puternice la culcare și în timpul nopții și intensificarea expunerii la lumină dimineața • Ora de trezire consistentă, în special pentru copiii cu rezistenţă la ora de culcare • Stimulare adecvată în timpul zilei • Evitarea meselor grele și exercițiile viguroase aproape de culcare

19

Psihiatrie • Menținerea unui program zilnic regulat, inclusiv al orelor de masă consistente • Activităţi relaxante: baie, poveşti, cântece • Nu se recomandă televizor sau jocuri video înainte de culcare Aceste recomandări trebuie discutate şi individualizate, deoarece nu putem neglija particularitățile temperamentale ale copiilor şi părinţilor, variaţiile largi individuale, aşteptările și paradigmele adulţilor cu privire la somnul copiilor, influenţa factorilor sociali şi culturali.

Este foarte important să se ia măsuri preventive de siguranță în casă atunci când copiii prezintă somnambulism: podeaua să fie liberă și să se evite rearanjările de ultim moment ale mobilierului, închiderea și asigurarea ușilor și ferestrelor; mutarea dormitorului de la etaj la parterul clădirii etc. Părinții să se asigure că există alarme la ușile care dau în exterior astfel încât acestea să se activeze atunci când copilul ar ieși din casă, folosirea de grilaje în bucătărie/baie/ scări.

Ce sunt parasomniile REM? Parasomniile asociate somnului REM cuprind: tulburarea de comportament din somnul REM, paralizia de somn recurentă si coşmarurile.

Tulburarea de comportament din somnul REM (RBD) este cea mai importantă, datorită manifestărilor clinice uneori violente și a impactului asu-

20

pra familiei pacientului.

RBD se caracterizează prin reapariţia intermitentă, pe durata somnului REM, a activităţii musculare, coordonate de o activitate mentală elaborată de tipul visului.

Clinic, manifestările motorii musculare pot fi simple (lovirea patului cu pumnii, cu picioarele, fluturarea brațelor în aer, mișcări de alergare) sau complexe (fuga din pat, auto sau heteroagresiunea). Date polisomnografice în timpul somnului REM arată că există o persistenţă şi chiar exacerbare a tonusului muscular (normal musculatura somatică este atonă în somnul REM, mai puţin oculomotorii).

RBD a fost considerată mult timp o manifestare care apare aproape exclusiv la vârstnici, însă în prezent ea este descrisă la persoane de orice varstă, atât de sex feminin cât și masculin.

La copii RBD nu este aproape niciodată idiopatică, în mod uzual este asociată cu narcolepsia, hipersomnia idiopatică, tulburări de neurodezvoltare sau apare ca efect advers al anumitor medicamente cum ar fi inhibitorii selectivi ai recaptării de serotonină.

Siguranța este o preocupare importantă și în cazul RBD. Pacientul se poate răni pe sine sau poate răni pe alții si trebuie luate măsuri de siguranță.

Precauții de siguranță în parasomnii Siguranța patului • Salteaua sa fie coborâtă până la podea dacă pacientul a că-

zut din pat • Evitarea paturilor înalte sau supraetajate • Se poate lua în considerare folosirea unei alarme pentru saltea care se va declanșa dacă pacientul sa dă jos din pat Siguranța în dormitor • Îndepărtarea obiectelor care ar putea provoca răni dacă sunt aruncate • Îndepărtarea sau capitonarea mobilierului care are margini sau colțuri ascuțite • Închiderea ușilor și ferestrelor dormitorului • Montarea de alarme la ferestrele și ușile exterioare cât și la ușa dormitorului • Dacă nu se poate schimba dormitorul la nivelul principal al casei, se recomandă blocarea ferestrei dormitorului • Podeaua dormitorului sa fie liberă de orice lucru de care pacientul se poate împiedica • Îndepărtarea obiectelor de lângă pat, cum ar fi noptierele, rafturile sau lămpile. Dacă noptiera trebuie să rămână, se recomandă îndepărtarea oricăror obiecte fragile sau grele • Dacă există scări în gospodărie, se vor lua în considerare utilizarea de balustrade sau porți de siguranță Neglijarea orelor de somn, stresul și tulburările de somn asociate cresc riscul apariției parasomniilor. Se recomandă menținerea unui program de somn corespunzător vârstei cât și monitorizarea și tratamentul altor tulburări de somn, cum ar fi apneea de somn sau boala picioarelor neliniștite, în cazul asocierii acestora.

saptamanamedicala.ro

Boli infecțioase

Infecții fungice invazive Infecțiile fungice invazive (IFI) reprezintă o provocare semnificativă în domeniul sănătății, în special în rândul pacienților imunocompromiși, cum ar fi cei supuși chimioterapiei, primitorii de transplant și persoanele cu HIV/SIDA. Aceste infecții sunt cauzate de o varietate de fungi, genurile Candida, Aspergillus și Cryptococcus fiind printre cei mai răspândiți agenți patogeni. Managementul și tratamentul IFI sunt complexe, necesitând o abordare multidisciplinară care să includă diagnostic precis, terapie antifungică eficientă și abordarea afecțiunilor subiacente care predispun la infecție.

Dr. Luminița Ocroteală, medic primar hematologie, Clinica de Hematologie, Craiova

C

u aproximativ 1,5 milioane de specii de ciuperci în întreaga lume, fungii sunt organisme uni- sau pluricelulare, ubicuitare, prezenți în sol, apă, aer, în organismele vii. Domeniul fungilor cuprinde o diversitate biologică extraordinară, cu membri care se întind pe o gamă largă de stiluri, forme, dimensiuni, habitate. Există trei tipuri principale de fungi: filamentoși, levuriformi – cu dimensiunea unui leucocit, dismorfici – cu forme diferite în funcție de mediu. În funcție de localizare, infecțiile fungice sunt împărțite în infecții fungice muco-cutanate și infecții fungice invazive (IFI).

Epidemiologie și factori de risc IFI sunt recunoscute drept cauze majore de morbiditate și mortalitate, în special la pacienții spitalizați și cei cu siste-

me imunitare compromise.

Creșterea incidenței acestor infecții se corelează cu populația în creștere de indivizi imunocompromiși, atribuită progreselor în tratamentele medicale care prelungesc viața, dar afectează apărarea gazdei. Factorii de risc obișnuiți pentru IFI includ imunodeficiențele dobândite (infecția cu HIV, leucemii, limfoame), neutropenia prelungită (numărul scăzut de neutrofile din sânge), terapia cu corticosteroizi și utilizarea antibioticelor cu spectru larg. În plus, prevalența tot mai mare a HIV/SIDA la nivel global contribuie la susceptibilitatea la infecții fungice oportuniste, cum ar fi pneumonia cu Pneumocystis și criptococoza.

Expunerea mediului la agenți patogeni fungici, transmiterea asociată asistenței medicale și procedurile medicale invazive joacă, de asemenea, roluri critice în riscul și distribuția IFI. Pacienții cu afecțiuni maligne hematologice, cum ar fi leucemia și limfomul, sunt adesea supuși unor tratamente care induc imunosupresie profundă,

inclusiv chimioterapie și transplant de celule stem hematopoietice (HSCT). Aceste tratamente pot duce la perioade prelungite de neutropenie, un factor de risc critic pentru IFI, în special infecții cauzate de Aspergillus spp. și Candida spp. Mai mult decât atât, ruperea barierelor mucoase din cauza chimioterapiei crește vulnerabilitatea la candidoza invazivă, o cauză principală de morbiditate și mortalitate la această populație.

Chimioterapia și HSCT pot duce, de asemenea, la leziuni ale barierei mucoasei, o afecțiune denumită mucozită. Această condiție complică și mai mult scenariul clinic, oferind fungilor un punct de intrare în fluxul sanguin, facilitând astfel diseminarea infecției. Mucozita poate varia de la ușoară la severă și afectează gura, gâtul și tractul gastrointestinal, severitatea afecțiunii fiind influențată de tipul și doza de chimioterapie sau radioterapie primită. De asemenea, primitorii de transplant de celule stem hematopoietice au un risc crescut de reactivare a infecției fungice latente.

21

Metabolism

Boala Renală Diabetică – un alt curs

Boala renală diabetică (BRD) este o complicație microvasculară gravă care afectează aproximativ 40% dintre persoanele cu diabet zaharat. În prezent, boala renală diabetică este principala cauză a bolii renale cronice și a bolii renale în stadiul terminal în SUA și în întreaga lume. BRD este un termen atotcuprinzător folosit din ce în ce mai mult pentru a descrie tipurile de leziuni renale care se intâlnesc la pacienții cu diabet zaharat. Cu o mai bună înțelegere a mecanismelor fiziopatologice care stau la baza BRD și cu studiile clinice recente care prezintă soluții terapeutice promițătoare, ne așteptăm la un impact semnificativ asupra acestei amenințări pentru sănătatea publică.

Prof. Prof. Univ., dr. Eugen Moța, Președinte al Societății Române de Nefrologie, UMF Craiova

22

N

efropatia diabetică (ND) este o complicație frecventă, pe termen lung, a diabetului zaharat de tip 1 și tip 2.. ND se manifestă

prin albuminurie și insuficiență renală progresivă, în timp ce alte categorii de BRD, non-ND, includ ateroscleroza arterelor renale, arterioloscleroza renală și boala renală acută. Aproxi-

saptamanamedicala.ro

Metabolism

În 2017, jumătate dintre pacienții din SUA cu boală cronică de rinichi în stadiul terminal au avut diabet zaharat ca și cauză etiologică primară. Prevalența globală actuală a diabetului zaharat este de 564 de milioane și se estimează că va crește la 600 de milioane până în 2035, ajungând la 783 milioane până în 2045. În plus, numărul celor care beneficiază de tratament de substituție a funcției renale a crescut constant de la 2,819 milioane în 2010 la o estimare de 4,35 milioane până în 2030.

Deși salvează vieți, extinderea tratamentului de substituție a funcției renale nu este sustenabilă din punct de vedere economic, având în vedere îmbătrânirea nesănătoasă a populației, în creștere și este adesea inaccesibil multor persoane cu venituri mici și medii. mativ 30% până la 40% dintre persoanele cu diabet zaharat dezvoltă ND, în timpul vieții.

Epidemiologia BRD se schimbă, prevalența depășind rapid incidența, deoarece diabetul afectează din ce în ce mai mulți subiecți tineri, cu mai puține comorbidități și o speranță de viață mai mare. Îmbunătățirile supraviețuirii cardiovasculare legate de noile terapii cresc prevalența BRD. Boala renală diabetică afectează aproximativ 700 de milioane de oameni, și îi afectează în mod disproporționat pe cei care sunt dezavantajați social. Global, procentul pacienților cu boală cronică de rinichi în stadiul terminal (BCRST) și prevalența celor cu diabet zaharat a crescut de la

19,0% în 2000 la 29,7% în 2015, în timp ce procentul pacienților BCRST incidenți, cauzată de diabetul zaharat, a crescut de la 22,1% la 31,3%.

Povara costurilor BRD și BRCST este enormă. Comorbiditățile, inclusiv accidentul vascular cerebral, bolile cardiovasculare și hipertensiunea arterială, au ca rezultat creșterea costurilor, datorită necesității de spitalizări, îngrijire ambulatorie, terapii farmacologice și intervenții cardiovasculare. Progresia BRD este strâns asociată. cu o creștere sinergică a costurilor. Recunoașterea timpurie a BRD și controlul agresiv al factorilor de risc pot reduce această mare povară a costurilor.

În timp ce pierderea funcției renale poate fi devastatoare, există o subapreciere remarcabilă a contribuției semnificative pe care această afecțiune cu evoluție progresivă o are asupra riscului cardiovascular, în special atunci când funcția renală reziduală ajunge la valori ale eGFR <45 ml/min. Scopul principal al reducerii progresiei BRD este, prin urmare, reducerea riscului cardiovascular și apoi evitarea sau intârziera inițierii dializei. În mod cert, decesul din cauzâ cardiovasculareâ reprezintâ riscul cel mai mare la pacienții cu BRC înainte de a ajunge în stadiul 4 al BCR (eGFR <30 ml/min/1,73 m2). Comparativ cu populația generală, BRD conferă un risc de trei ori mai mare de mortalitate de toate cauzele și o reducere cu 16 ani a speranței de viață. Reducerea eGFR și albuminuria prezic în mod independent creșterea morbidității și mortalității cardiovasculare, iar prezența ambelor exercită efecte multiple asupra riscului de mortalitate de cauză cardiovasculară.

Progresia bolii renale diabetice a încetinit în ultimii 40 de ani ani cu până la 70– 75%, datorită unei diversități de clase de medicamente care au mai puțin efect asupra glucozei serice și mai mult asupra reducerii riscului cardiorenal.

23

Metabolism

Diabetul zaharat de tip 1 juvenil

Diabetul zaharat de tip 1 este o boală autoimună care determină distrugerea celulelor β pancreatice și astfel duce la deficitul absolut al secreției de insulină, producând-se astfel modificări atât la nivelul metabolismului glucidic, cât și proteic, lipidic și hidroelectrolitic. Diabetul zaharat de tip 1 este cea mai comună formă de diabet la vârste de sub 18 ani. Având în vedere că este o tulburare cronică, cu care pacientul va trăi toată viața, suportul psihologic este elementul primordial al creșterii aderenței la tratament pe termen lung.

Dr. Diana-Elena Vișan, Institutul Național de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice Prof. Dr. N. Paulescu, București

Prof. Univ.

Dr. Gabriela Radulian, Institutul Național de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice - Prof. Dr. N. Paulescu, București, Facultatea de Medicină, UMF „Carol Davila”, București,

24

D

upă confirmarea diagnosticului, pacientul și familia acestuia sunt informați asupra tratamentului care urmează a fi instituit.

Asist. Univ. În cazul Diabetului Dr. Daniela Stegaru, Institutul Național de Diabet, zaharat de tip 1, trataNutriție și Boli Metabolice mentul are patru compo- Prof. Dr. N. Paulescu, București, Facultatea de nente esențiale, ce trebuie Medicină, UMF „Carol Davila”, București, urmate deopotrivă: • Insulinoterapia de tip bazal-bolus, care înlocuiește insulinosecreția fiziologică, încă de la debutul diagnosticului.

Insulina poate fi administrată cu: seringi, penuri

cu cartușe sau preumplute și sisteme de infuzie subcutanată continuă de insulină (CSII). Avantajele CSII sunt semnificative: scade riscul de hipoglicemii severe, îmbunătățește calitatea vieții, crește complianța la tratament pe termen lung, întrucât scade numărul de înțepături zilnice (acestea fiind cel puțin 4 pe zi: la fiecare masă, pentru administrarea insulinei bazale, pentru corecții sau eventuale gustări neprevăzute), ameliorează controlul glicemic (scade valoarea HbA1c cu peste 0.3%), scade variabilitatea glicemică,

saptamanamedicala.ro

Metabolism iar pe termen lung previne complicațiile microvasculare. Categoriile de pacienți la care CSII este imperios necesară sunt: copiii, tinerii la pubertate, vârstnicii, femeile însărcinate diagnosticate cu diabet zaharat de tip1.

• Dieta specifică, ce include calcularea numărului de carbohidrați și ajustarea dozelor de insulină ținând cont de factorul de insulinosensibilitate și de raportul insulină/ glucide.

• Activitatea fizică regulată: cel puțin 30 minute de activitate fizică de intensitate medie-mare trebuie efectuată zilnic. Sportul are un beneficiu atât din punct de vedere metabolic (creste insulinosensibilitatea, iar corpul se dezvoltă armonios), cât și din punct de vedere psihologic (asigură interacțiunile sociale, schimbă starea de spirit, prevenind anxietatea și depresia la care sunt predispuși copiii cu diabet, crește stima de sine și se creează obiceiuri sănătoase pentru viitoarea viață de adult). Trebuie ți-

nut cont însă de potențialul ridicat de a determina hipoglicemii sau hiperglicemii, dacă nu sunt ajustate dozele de insulină sau aportul de carbohidrați corespunzător efortului fizic depus.

• Instruirea copilului, a familiei acestuia și a celor din anturaj, din care fac parte inclusiv colegii și cadrele didactice. Deși pare ultimul, acest factor nu este cel din urmă, ci dimpotrivă, are o importanță covârșitoare, întrucât influențează toți ceilalți factori și asigură succesul acestei terapii complexe. Părinții copiilor diabetici ar trebui să informeze profesorii, diriginții, asistenții medicali de la școală și să îi instruiască despre ce presupune aceasta boală, să recunoască o hipoglicemie și cum să acționeze în aceasta situație. Este însă necesară transmiterea responsabilității și către tânărul cu Diabet zaharat tip1, pentru a putea crește încrederea în forțele proprii în caz de urgentă (hipoglicemie sau hiperglicemie).

Țintele HbA1c3: • Pentru copii, ținta HbA1c recomandată este < 7,5% • <6,5%, este standardul, cu excepția riscului major de hipoglicemie • Pentru adulți <7%.

Provocările pacienților cu diabet: Viața cu diabet poate fi dificilă și obositoare, deoarece nu există nicio pauză sau zi liberă de „vacanță“. Distresul provocat de Diabetul zaharat de tip 1 apare la cel puțin o treime dintre adolescenții cu diabet și are cauze multiple: frica de comă hipoglicemică și de eventualele complicații severe pe termen lung, restricțiile alimentare, teama de a fi marginalizat, frustrarea apărută atunci când toate eforturile par zadarnice, în ciuda efortului depus zi de zi pentru obținerea unui control glicemic bun. Distresul poate fi gestionat cu ajutorul suportului psihologic. De asemenea, este încurajată terapia de grup sau orice modalitate prin care copilul poate întâlnii alți copii cu aceeași problemă pentru a împărtăși fiecare din experiența sa.

Se recomandă monitorizarea glicemiei (minim de 4 ori pe zi), înainte de fiecare administrare a dozei de insulină, respectiv înainte de masă sau gustare, precum și înainte de culcare. De asemenea, se va verifica glicemia in situații specifice, cum ar fi activitățile fizice, și bineînțeles în cazul apariției simptomelor de hipoglicemie. Numărul mare de înțepături și anxietatea legată de incertitudinea controlului glicemic pot fi evitate prin accesarea sistemelor de monitorizare continuă a glicemiei, ce ajută la prevenirea hiperglicemiilor și hipoglicemiilor, deoarece semnalează tendința variațiilor glicemice în timp real, ceea ce îl ajuta pe pacient să acționeze în concecință.

25

Gastroenterologie

Anxietatea și depresia la copiii cu boli inflamatorii intestinale „Toate bolile încep în intestine.”- Hipocrate, sec. III î.Hr.

Chiar dacă acum câțiva ani ar fi fost mai dificil de crezut că există o corelație între microbiota intestinală și creier, acum se vorbește tot mai des despre acest lucru și se fac tot mai multe studii care evidențiază necesitatea alegerii unei alimentații, în concordanță cu coabitarea bacteriilor microbiene bune de la nivelul intestinului, pentru a combate tulburările afective.

Asist. Univ. Dr. Adriana Cojocaru, UMF „Victor Babeș” Timișioara, Clinica de Psihiatrie Copii și Adolescenţi, Timișoara

26

M

icrobiota cuprinde microorganisme simbiotice comensale și patogene, cu rol principal în reglarea imunității. Astfel, toate acestea depind de factori precum Dr. Josan Jennifer, naşterea, alăptarea, predisClinica de Psihiatrie Copii poziție genetică, factori de și Adolescenţi, Timișoara Secretar General al mediu, utilizarea antibioSocietății de Neurologie ticelor, stresul emoțional și Psihiatrie a Copilului și Adolescentului din România și fiziologic etc. Microbiota intestinală comunică cu Sistemul Nervos Central (SNC) prin căile neuroimune, neuroendocrine și căile neuronale

formând acest supranumit ax de reglaj. Sistemul nervos enteric și sistemul nervos central iau naștere din același țesut embrionar. Studiile recente au constatat rolul important al microbiotei în neuroplasticitate, atât la nivelul SNC cât și la nivelul SNE. Pentru fiecare 1 mesaj transmis prin nervul vag, de la SNC către intestin, există 6 mesaje de la intestin către SNC. S-a demonstrat că unele componente ale microbiotei intestinale au efecte benefice în tulburările psihice prin secreția

saptamanamedicala.ro

Gastroenterologie de neurotransmițători. Astfel tot mai multe sudii susțin că prezența unei afecțiuni medicale cronice, precum bolile inflamatorii intestinale, este adesea asociată cu rate mai mari de anxietate și depresie în comparație cu populația generală, mai mult, simptomele acestor afecțiuni sunt mai severe în perioadele de boală activă cu evoluție mai gravă la pacienții depresivi.

La pacienții cu Boala Chron (BC), anxietatea sau depresia apare de 5 ori mai frecvent decât în populația generală, iar la pacienții cu Colită ulcerativă (CU), anxietatea apare de aproape 4 ori mai des și depresia de 2 ori mai des decât la lotul de control. Alte studii au arată că două treimi dintre cei cu o tulburare de anxietate (65%) și peste jumătate dintre cei cu o tulburare de dispoziție (54%) au avut primul debut cu 2 ani sau mai mult înainte de diagnosticul Boală inflamtorie intestinală (BII).

Suferința BII este suficient de stresantă pentru a declanşa sau intensifica starea psihică, dar, totodată anxietatea sau depresia pot fi suficiente pentru a declanşa sau exacerba BII. La copil și adolescent bolile inflamatorii intestinale pot perturba dezvoltarea psihomotorie şi fizică. În plus medicamentele administrate pentru controlul afecţiunii sau intervenţiile chirurgicale pot afecta dezvoltarea fizică și pot conduce la dezechilibre psihologice şi scăderea performanţelor şcolare. Este importantă alianța terapeutică, colaborarea dintre gastroenterolog-familie-psiholog-psihiatru-școală și medici din alte specialități.

Un studiu calitativ care evaluează utilizarea medicamentelor antidepresive pentru pacienții cu BII în cabinetele de gastroenterologie a constatat că majoritatea specialiștilor gastroenterologi (78%) și-au tratat pacienții cu antidepresive ca terapie adjuvantă, în special pentru durere sau dificultăți de somn. Jumătate au tratat în mod specific depresia sau anxietatea la pacienții lor, în timp ce restul, au trimis pacienții cu depresie la un specialist în sănătate mintală sau la medicul de familie. Majoritatea nu credeau că medicamentele antidepresive au influențat în mod direct BII, dar au observat că tratamentul tulburării comorbide a îmbunătățit calitatea vieții pacientului și a îmbunătățit capacitatea acestora de a gestiona BII. Literatura clinică despre antidepresive sugerează că acestea sunt sigure și sunt la fel de eficiente atât pentru tulburările de anxietate, cât și pentru tulburările depresive. Mulți dintre pacienți, întrerup tratamentul în primele săptămâni sau luni, adesea din cauza efectelor secundare, limitând eficacitatea tratamentului, în special având în vedere recomandările ca tratamentul medicamentos să continue cel puțin un an.

Pacienții pot fi mai capabili să gestioneze efectele secundare sau să le tolereze în timpul inițierii tratamentului dacă sunt conștienți de ele, precum și de potențialele beneficii de a persista până când s-au adaptat la medicament. Efectele secundare gastrointestinale pot fi de

îngrijorare deosebită pentru pacientul cu BII. Aceste reacții adverse sunt în general legate de doză și tind să scadă în primele săptămâni de tratament. În unele cazuri, poate exista o scădere în greutate la începutul tratamentului și o creștere în greutate mai târziu.

Psihoeducația cu accent pe efectele secundare poate ajuta ca pacienții să fie complianți la medicamentele antidepresive.

Se cunosc puține date în ceea ce privește factorii de risc pentru distresul psihologic și în special factorii socio-economici asociați cu suferința psihologică din BII. Antidepresivele și terapiile comportamentale arată nu numai eficacitate în tratamentul depresiei și anxietății, dar pot să atenueze simptomele BII sau să scadă riscul de recidivă, deși dovezile sunt încă limitate.

Literatură de specialitate susține eficacitatea terapiilor cognitiv-comportamentale pentru anxietate și depresie. Terapia cognitiv-comportamentală a fost evaluată într-un studiu cu adolescenți cu depresie majoră și un studiu controlat randomizat la adolescenți cu depresie subsindromală. În ambele studii, tratamentul a redus semnificativ depresia și a îmbunătățit funcționarea globală.

Pentru cei care au avut și o tulburare de anxietate comorbidă, a existat și o reducere semnificativă a anxietății. Îmbunătățirile simptomelor psihiatrice au fost menținute la 12 luni de urmărire atât în probele pentru adolescenți, cât și pentru adulți, sugerând o bună durabilitate a efectului.

27

Boli infecțioase

Rujeola și manifestările clinice la adult și copil Rujeola (pojarul) este o patologie infecțioasă, de etiologie virală, foarte contagioasă.

Apare la persoanele neimunizate anterior prin boală sau vaccinare. Rujeola se transmite pe cale respiratorie, prin picăturile Flugge și are o perioadă de incubație de 10 zile. Se manifestă prin simptomatologie nespecifică (febră, tuse, cefalee, etc.), erupție tegumentară cu caracter progresiv și semnul Koplik - patognomonic rujeolei. Diagnosticul se poate stabili atât clinic cât și serologic. Terapia constă în tratarea simptomatologiei și ulterior dispensarizarea posibilelor complicații apărute.

As. Univ. Dr. Mirela Turaiche, Clinica de Boli Infecțioase - Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Pneumoftiziologie „Dr. Victor Babeș”, Timișoara; UMF „Victor Babeș”, Timișoara Dr. Bianca Cerbu, Medic primar Dr. Adela Teodora Benea, Medic rezident Dr. Mădălina Șuba, Medic rezident

R

ujeola este produsă de virusul rujeolic, un virus cu ARN, care face parte din genul Morbilivirus, familia Paramyxoviridae.

Incubație de aproximativ 10 zile. Această perioadă este urmată de faza preeruptivă, care durează 3-4 zile și se poate manifesta prin febră, frison, cefalee, tuse, coriză (Inflamație a mucoasei nasului; guturai, rinită), conjunctivită, simptomatologie digestivă. Pe parcursul celor 4 zile, severitatea simptomatologiei crește. Semnul Koplik este patognomonic pentru rujeolă și constă în apa-

28

riția unor mici leziuni alb-albăstrui înconjurate de eritem (înroșiree a pielii). Petele pot implica întreaga mucoasă bucală și se estompează odată cu apariția exantemului (erupție la nivelul tegumentului), rămânând în locul acestora mici ulcerații numite „rest de Koplik”.

Urmează perioadă eruptivă, moment în care apare erupția maculo-papulo eritematoasă nepruriginoasă. Erupția are caracter progresiv: apare inițial la nivelul feței și a gâtului, apoi la nivelul trunchiului, a brațelor și spre sfârșit la nivelul membrelor inferioare. Exantemul pălește lent în a 3-a sau a 4-a zi de la debut, în ordinea apariției acestuia.

Rujeola se transmite interuman, în majoritatea cazurilor pe cale respiratorie, prin așa numitele picături Flugge. Focarele de boală se pot răspândi în comunități cu mai puțin de 10% dintre persoane sensibile.

Cele mai frecvente cazuri apar între persoanele care locuiesc împreună, între copiii din ace-

eași unitate școlară și în cazul personalului medical. Virusul rujeolic poate rămâne contagios în aer până la 2 ore.

Contagiozitatea este foarte ridicată, aproximativ 95% dintre persoanele neimunizate anterior vor dezvolta boala după un contact cu o persoană cu rujeolă.

Contagiozitatea maximă este atinsă în faza preeruptivă a bolii, cu 4 zile înainte de apariția erupției. Bolnavul este contagios inclusiv în primele 5 zile după apariția exantemului.

Imunitatea dobândită prin boală este solidă și durabilă pentru toată viața, în timp ce imunitatea obținută prin vaccinare este epuizabilă în timp, fiind recomandat un rapel de vaccin antirujeolic.

saptamanamedicala.ro

Boli infecțioase Rujeola poate fi diagnosticată pe baza caracteristicilor clinice, în special în perioada epidemiilor. Semnul Koplik este patognomonic rujeolei și apare devreme în boală. În ceea ce privește diagnosticul serologic, cele mai utilizate teste sunt cele de tip ELISA. Acestea diferențiază anticorpii antirujeolici de tip IgM de cei de tip IgG. Anticorpii antirujeolă de tip IgM indică o infecție acută cu virusul rujeolic. Aceștia sunt detectabili după aproximativ 5 zile de la apariția erupției și devin nedetectabili în următoarele 4-8 săptămâni de la apariția exantemului. Anticorpii antirujeolici de tip IgG indică imunizarea anterioară împotriva virusului rujeolic, dobândită fie prin boală, fie prin vaccinare antirujeolică.

Diagnosticul diferențial al rujeolei include alte boli manifestate prin exantem, febra, precum: rubeola, scarlatina, rozeola, boala Kawasaki, mononucleoza infecțioasă, enteroviroze, adenoviroze, alergodermii, primoinfecția HIV, leptospiroze, ricketsioze, sifilis secundar etc.

Persoanele care prezintă un risc mare de a dezvolta complicațiile rujeolei sunt: copiii cu vârstă mai mică de 5 ani, adulții cu vârstă de peste 20 ani, femeile însărcinate și persoanele cu sistemul imunitar compromis.

Cele mai des întâlnite complicații ale rujeolei interesează sistemul respirator. Printre complicațiile cauzate de virus, reamintim: pneumonia interstițială, laringita, bronșiolita capilară, complicații neurologice.

Complicațiile date de imunodepresia indusă de rujeolă sunt: suprainfecții bacteriene din sfera ORL, tract respirator, reactivări de infecții virale, tuberculoză, candidoze, parazitoze.

Tratamentul în formele necomplicate constă în izolarea pacienţilor la domiciliu cu repaus la pat în perioada febrilă. Se păstrează o riguroasă igienă a tegumentelor și mai ales a mucoaselor pentru a evita suprainfecțiile bacteriene. Terapia constă în medicație simptomatică (antipiretice-pentru febră, antialgice-calmează durerea, antitusive, antiemetice – combat starea de rău și vomă) și hidratare corespunzătoare.

Profilaxia nespecifică: izolarea pacientului cu rujeolă timp de 5 zile de la debutul exantemului şi supravegherea clinică a contacților.

Profilaxia specifică: imunizarea activă prin vaccinarea antirujeolică: vaccinul antirujeolic este un vaccin cu virus viu atenuat care asigură o protecție postvaccinală de 90-95%. Din 1976, în România, vaccinarea antirujeolică a fost introdusă în programul național de vaccinare la sugarii de 1 an. În prezent, în programul național de vaccinare din România se utilizează vaccinul trivalent anti-rujeolă-rubeolă-oreion (ROR sau MMR) cu virus viu atenuat: prima doză la 1 an, urmată de un rapel la vârsta de 6-7 ani (la intrarea la școală).

Fiind un vaccin cu virus viu atenuat, vaccinul antirujeolic este contraindicat în sarcină și la imunodeprimați.

Concluzii În perioada 01.01.2023 - 17.03.2024, în România au fost notificate 8845 de cazuri confirmate cu rujeolă, din care 9 decese (4 în județul Brașov, 3 în Municipiul București, 1 în județul Giurgiu și 1 în județul Mureș). În continuare, recomandarea pentru pacienți rămâne vaccinarea ca singură metodă eficientă de prevenție pentru anumiți patogeni respiratori, cu scăderea riscului de co-infecție și forme severe.

29

Dermatologie

Prurigo cronic în populația pediatrică Prurigo cronic (PC) este o afecțiune caracterizată prin mâncărime intensă și leziuni secundare zgârieturilor. Deși este o entitate clinică specifică, poate fi secundară a numeroase afecțiuni.

Tabelul 1 - Criteriile de diagnostic in PC, conform Proiectului European de Prurigo Dr. Andreea-Beatrice Mare, Medic rezident Pediatrie Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Grigore Alexandrescu”

P

rurigo „apare din cauza unei sensibilizări neuronale la mâncărime și a unui ciclu mâncărime-zgâriere”. Originea poate fi dermatologică, în până la jumătate din cazuri, dar si sistemică, neurologică și psihiatrică/psihosomatică, multifactorială sau nedeterminată.

Management

Criterii principale:

Istoric și/sau semne de zgâriere Multiple leziuni pruriginose localizate/ generalizate Criterii associate: Semne

Dermatita atopică - Până la jumătate din PC au ca origine o afecțiune dermatologică, frecvent dermatita atopică, ce debutează frecvent în copilărie, existând antecedente familiale de boală alergică.

Scabia este asociată cu prurit sever, prin hipersensibilitate întârziată la proteinele acarienilor, care se agravează

30

Leziuni simetrice unde pielea poate fi zgâriată Piele normală între leziuni Posibilitatea altor leziuni prin zgâriere Fața și palmele sunt rareori implicate Leziunile pruriginose sunt persistente.

Simptome

După confirmarea diagnosticului, cauzele (Tabelul 3), trebuie investigate.

Afecțiuni dermatologice:

Mâncărime cronică (>6 săptămâni) ca prim simptom

Mâncărimea precede leziunile cutanate.

Posibilitatea de arsură, usturime sau alte dureri cronicitate: mâncărime foarte intensă, continuă; alocnezia, hiperknezia și propagarea leziunilor pruriginose

Aspecte funcționale

Afectarea somnului Comportament obsesiv-compulsiv

Aspecte emotionale

seara și noaptea.

Sunt asociate cu prurit semnificativ și cicatricile arsurilor sau cheloizii prin captarea fibrelor nervoase mici.

Lichen simplex cronic descrie dezvoltarea plăcilor lichenificate (piele îngroșată) și

Anxietate, depresie

excoriațiilor cauzate de prurit, frecvent la nivelul scalpului, gâtului, antebrațelor extensorii, scrotului și picioarelor.

Prurigo nodularis, forma cronică autentică de prurigo, prezintă mai mulți noduli fermi, pruriginoși, simetrici, în princi-

saptamanamedicala.ro

Dermatologie pal pe suprafețele de extensie ale extremităților, frecvent cu antecedente de dermatită atopică.

Pruritul este o trăsătură caracteristică bolilor autoimune precum pemfigoidul bulos și dermatita herpetiformă.

Tabelul 2 - Diagnosticul diferential pentru PC Înțepături Limfoame cutanate Dermatita herpetiformă

Afecțiuni sistemice:

Lichen plan hipertrofic Scabie Excoriații nevrotice și dermatită artefactă Infecții cu sporotricoide Infecții micobacteriene Keratoacantoame multiple Dermatofibroame multiple Sarcoidoza Pemfigoid bulos

Pruritul din bolile sistemice se prezintă de obicei fără o erupție cutanată primară, apărând leziuni secundare: plăci lichenificate, excoriații și noduli de prurigo.

Insuficiența renală - Pruritul uremic este frecvent la pacienții cu dializă. Este adesea generalizat, proeminent pe spate, agravat seara și noaptea sau în timpul și la încheierea dializei.

Boala hepatică - Pruritul colestatic, din cauza afectării secreției bilei, este generalizat, inițial acral la nivelul palme-

Tabelul 3 - Cauze frecvente de PC Afecțiuni dermatologice

Afecțiuni sistemice

Cauze neuropatice și psihiatrice

Dermatită atopică

Insuficiență renală (prurit uremic)

Prurit brahioradial

Scabie

Ciroză

Nevralgie postherpetică

Cicatrici

Afecțiuni tiroidiene, Diabetul zaharat

Notalgia parestetică

Lichen simplex cronic

Cancerele hematologice, Micoza fungoidă

Scleroză Multiplă

Pemfigoid bulos, Dermatită herpetiformă.

HIV Boli reumatice, medicamente

Depresie/Anxietate

lor si tălpilor, zone mai puțin frecvente pentru prurit. Afecțiunile asociate includ colangita biliară primară, colestaza intrahepatică a sarcinii, colangita sclerozantă, hepatita virală, colestaza indusă de medicamente și icterul obstructiv.

Pruritul poate apărea din cauza tulburărilor asociate diabetului zaharat: infecții cu dermatofite, xeroză, neuropatie diabetică și infecții cutanate cu Candida.

Pruritul generalizat poate fi semnul de prezentare al tumorilor maligne hematologice, apărând ocazional cu ani înainte. În HIV pruritul a fost raportat la 45% dintre pacienți.

Pruritul poate rezulta din uscăciunea pielii indusă de medicament, în terapia sistemică cu retinoizi, sau asociată a fototoxicităţii, în doxiciclină. Pruritul însoțește frecvent utilizarea opiaceelor, în special intratecal sau epidural si agenții antineoplazici.

Tulburări neurologice (mâncărime neuropatică): Prurit brahioradial este localizat si implică antebrațul dorsolateral proximal.

Notalgia parestetică determină prurit prin blocarea nervoasă a ramurilor posterioare a nervilor spinali.

Nevralgie postherpetică – 30-58% dintre pacienții cu nevralgie postherpetică prezintă prurit la locul herpesului zoster.

Rareori, în scleroza multiplă apar episoade recurente prurit generalizat, prin activarea sinapselor artificiale în zonele de demielinizare.

31