Medical Market - Radiologie şi imagistică medicală 2018

Radiologie imagistică și

medicală

Prof. Dr. Carmen Ginghină

Revista profesioniștilor din Sănătate

Șeful Clinicii de Cardiologie, Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare “Prof. C.C. Iliescu”, UMF Carol Davila

Prof. Dr. Claudiu Mărginean Universitatea de Medicină și Farmacie din Tîrgu Mureș

Prof. Dr. Cătălina Marina Arsenescu Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. George I.M. Georgescu” Iaşi, UMF Gr. T. Popa Iași

Prof. dr. Ioana Lupescu Radiologie, Imagistică Medicală şi Radiologie Intervenţională Fundeni UMF„Carol Davila“

Conf. Dr. Bogdan Valeriu Popa Medic primar Radiologie și Imagistică medicală, doctor în științe medicale, supraspecializare Radiologie Intervențională

Publicaţie adresată cadrelor medicale

Philips introduce Rezonanța Magnetică într-o nouă eră Odată cu noua linie de echipamente, Philips aduce în prim-plan tehnologia revoluționară BlueSeal de răcire a magnetului, cu doar 7 litri de Heliu.

2018 - 2019

Partener oficial în România

Distribuit în România prin: S.C. Papapostolou SRL, Bd. Alexandru Ioan Cuza, nr. 28, Sector 1, București, www.papapostolou.eu www.pmec.ro, Tel.: 021 321 2223/4/5; Fax: 021 321 2226

Sumar

„Tehnologia va înlocui simțul clinic al medicului“ Conf. Dr. Bogdan Valeriu Popa

Ce trebuie să ştim despre evaluarea IRM în bilanţul prechirurgical al potenţialilor donatori hepatici

4

10

Prof. Dr. Ioana G. Lupescu

Imagistica în cardio-oncologie Prof. Dr. Carmen Ginghină

Evaluarea ultrasonografică a bolii arteriale periferice Prof. Dr. Cătălina Marina Arsenescu

14

16

Asist. Univ. Dr. Larisa Anghel

Ecografia fetală în România– o continuă provocare pentru standardizare și instruire Prof. Dr. Claudiu Mărginean

Cistouretrografia Micțională: indicații și beneficii

Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

20

Dr. Miruna Călinescu

22

Provocări imagistice în diagnosticarea și monitorizarea pacienților cu neoplasme colorectale

24

Dr. Cristina Maier

Radiologie şi imagistică medicală 2018

3

Interviu

„Tehnologia va înlocui simțul clinic al medicului“ Conf. Dr. Bogdan Valeriu Popa, medic primar Radiologie și Imagistică medicală, doctor în științe medicale, supraspecializare Radiologie Intervențională, expert in chemoembolizarea cu microsfere absorbabile.

D

octorul Popa Bogdan a avut amabilitatea de a ne acorda, între două operații la Spitalul Clinic Sanador și Spitalul Clinic de Urgențe Floreasca, un interviu în care ne-a vorbit despre proiectele de la nivelul Societății Romane de de Radiologie Intervențională, la care este membru fondator și past-president, despre șansa de a lucra și învăța în Japonia în perioada sa de consolidare profesională și șansele mult mai mari pe care le au medicii foarte tineri de azi în căutarea unei direcții în carieră. Doctorul Popa Bogdan are mulți ani de luptă, alături de alți confrați atrași de tehnologiile medicale ale ultimelor decenii, în scopul adăugării de ani vieții și viață anilor pentru cei cu cancer hepatic asociat cu ciroză. În final ne-a vorbit despre mentorii domniei sale și despre trecerea treptată, peste decenii, de la simțul clinic la tehnologizarea medicinei, pe care înaintașii săi n-au bănuit-o. Ceea ce rămâne însă nealterat este jurământul de a păstra intactă dedicarea față de pacient care la medicii adevărați se transmite din generație în generație, de la profesorii și deschizătorii de drumuri în medicină spre viitorul de mâine al medicinei românești.

Despre Societatea de Radiologie Intervențională, începuturi, activități pentru recunoaștere, împlicații, obiective imediate A luat ființă în 2007, este o societate tânără comparativ cu alte societăți de profil, pentru că și radiologia intervențională este o speciaizare relativ

4

lucru fac parte radiologi intervenționiști cu mare experiență din Europa.

Tot legat de activitatea societății, avem lucrări și comunicări științifice la conferințele naționale și chiar internaționale, unde o parte dintre noi suntem cunoscuți. Un mare obiectiv pe care ni l-am propus și este în curs de împlinire este realizarea în România a atestatului de studii complementare în radiologie intervențională. Echivalent termenului de ”competență”, cum se spunea mai înainte. Orice medic care vrea să facă manevre de radiologie intervențională va trebui să dețină această atestare dată de o echipă de medici radiologi intervenționiști cu experiență. În acest moment am trecut de faza de aprobare de la Colegiul Medicilor, proiectul este depus la Ministerul Sănătății și așteptăm cu nerăbdare autorizarea lui oficială. nouă în România, cu încă prea puțini practicanți, puțin peste 100 de membri, dintre care o parte medici intervenționiști tineri, ..dar și rezidenți în curs de formare în această supraspecializare. Eu sunt.. fost președinte al societății, actualmente vicepreședinte.

Am încercat să ne facem cunoscuți în Europa, unde societățile echivalente sunt mult mai dezvoltate si cu un numar mult mai mare de membri. La sfârșitul lunii septembrie voi participa la Lisabona ca membru într-un board internațional („ Liver tumour board”), pentru elaborarea unor ghiduri de tratament a tumorilor hepatice prin chemoembolizarea cu microsfere absorbabile. Din acest grup de

Radiologie şi imagistică medicală 2018

Despre elemente de atractivitate ale muncii de radiolog, cu particularizare pentru radiologul intervenționist Radiologia și Imagistica Medicală înseamnă o mare varietate de specializări pe anumite domenii. Dacă discutăm de termenul Angiografie, aceasta înseamnă un diagnostic pus afecțiuniilor vasculare. Radiologia intervențională înseamnă mult mai mult, înseamnă pe lângă diagnostic și partea terapeutică: în foarte multe situații, există posibilitatea ca radiologul intervenționist, în aceeași ședință, să trateze afecțiunea pentru care pacientul s-a prezentat la spital.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole Interviu de specialitate

6

Să luăm doar un scurt exemplu: o hemoragie digestivă.

Pacientul cu hemoragie digestivă va ajunge la chirurgie și după ce i se face o endoscopie, chirurgul și medicul gastroentrolog vor decide dacă tratamentul poate fi endoscopic sau necesită un trata-

minală percutană (PTA), care este o metodă endovasculară de tratare a stenozelor arteriale. Embolizările de anevrisme, de malformații cerebrale, reprezintă și ele metode de tratament de o deosebita acuratețe și care înlocuiesc gestul neurochirurgical. Implantarea de filtre de venă

ment chirurgical. Există însă o categorie de pacienți care nu sunt eligibili pentru aceste gesturi medicale. Unii dintre ei sunt pacienți cu o afectare hemoragică foarte serioasă, cu valori foarte mici ale hemoglobinei, datorită sângerării abundente, pacienți care nu pot fi operați și a căror stare însemna un risc vital. În astfel de situații pacientul este adus în sala de radiologie intervențională, se vizualizează sursa de sângerare digestivă, după care tot radiologul (intervenționist) va opri această sângerare printr-o manevră care se numește embolizare supraselectivă ..

Efectul este spectaculos, este ca și cum am închide un robinet; pacientul este supus unei terapii de reechilibrare hidroelectrolitică și după câteva zile pleacă acasă. Toate aceste lucruri se fac printr-o incizie de câțiva mm și cu anestezie locală.

Deci și recuperarea este foarte rapidă.

A fost doar un exemplu. Sunt deci, multe situații în care nu doar vizualizăm cauza bolii ci o și tratăm. Acelașii lucru se întâmplă și când vorbim de chemoembolizările hepatice, care reprezintă un tratament nu doar o investigație radioimagistică.

Un alt exemplu comun de tratament prin manevre de radiologie intervențională este angioplastia translu-

cavă pentru prevenirea tromboembolismului pulmonar, la fel, reprezintă un tratament necesar pentru prevenirea trombembolismului pulmonar. Deci, acesta este principalul element de atractivitate și care ne situează într-un fel la granița dintre chirurgie și radiologie. Elementul de atractivitate este faptul că poți să-ți și tratezi pacientul nu doar să-l diagnostichezi.

Tot ce facem se bazează pe imagistică, pe radiațiile X. Lucrăm cu niște instrumente specifice, care se numesc catetere, pe care le introducem în vase de sânge al căror diametru poate să fie uneori și de 1 mm. Este o procedură care presupune aptitudini personale dar și condiții tehnice deosebite ale aparaturii cu care lucrăm.

Experiența Japonia, cum m-am dus, cum m-am întors Aș putea vorbi câteva zile despre Japonia. O să mă rezum aici doar la câteva idei.

Am stat în Osaka aproape 1 an. Am plecat într-acolo ca tânăr medic specialist radiolog, într-o țară mult diferită de România și de Europa. Am întâlnit oameni deosebiți (cu care păstrez legatura și acum!), niște profesioniști de la care am învățat să practic chemoembolizările hepatice, când la noi nu prea exista această

Radiologie şi imagistică medicală 2018

procedură în radiologie. Aveam deja o bază în radiologie intervențională, făcusem un stagiu de angiografie in Laboratorul de Cateterisme al Spitalului Fundeni condus de Profesorul Fotiade, stagiu care mi-a asigurat un punct de plecare. Dar am vrut mai mult, anume să mă specializez în ceva ce nu se făcea în mod obișnuit la noi și vroiam să învăț de la cei mai buni.

Am avut șansa de a mi se oferi o bursă de specializare în Japonia, inițial de 3 luni iar apoi, printr-un program de cooperare al guvernului japonez, prin agenția JICA (Japan International Cooperation Agency) am reusit sa ma intorc pentru specializarea în procedura de chemoembolizare hepatică- am aflat ulterior că am fost singurul cursant din istoria JICA (până în acel moment) care a primit aprobarea de a efectua și un al doilea stagiu de perfecționare într-o universitate japoneză.

Am fost selectat să merg să lucrez împreună cu profesorul Hironobu Nakamura în Universitatea din Osaka, una dintre cele mai prestigioase universități din lume.

M-am întors în România și am început încă din 1997 să practic aceste procedee. Ulterior, apărând și alte metode, cum este chemoembolizarea cu microsfere, le-am implementat și pe acestea în România, cu succes.

Chemoembolizările cu microsfere absorbabile pot fi realizate la pacienți cu tumori hepatice primitive sau secundare, vorbim de cancer hepatic și de metastaze sau determinări secundare a altor localizări de cancer. Pacienții care au tumori maligne de ficat pot să beneficieze desigur în anumite limite și indicații de acest tratament.

Trebuie menționat de la început că singurul tratament curativ este rezecția chirurgicală, dacă pacientul are una sau două tumori care pot să fie operate, atunci desigur acesta este tratamentul de primă intenție.

De multe ori se întâmplă ca pacienții să aibă și boli asociate, cel mai frecvent ciroza hepatică de etiologie virală, când parechimul hepatic care nu este tumoral, deci nu este afectat de cancer, nu este un parechim normal ci unul cirotic. Acești pacienți au contraindicație chirurgicală. Aceasta este grupa de pacienți cărora se adresează chemoembolizarea cu microsfere. Se fac în general mai multe cure de chemoembolizare hepatică, 2, 3 sau 4, funcție de localizare, dimensiune și numărul tumorilor. Rata de succes este destul de mare. Toate studiile arată un răspuns obiectiv care este de peste

www.revistamedicalmarket.ro

Distribuitor unic în România al Fluke Biomedical - Unfors RaySafe

RaySafe i3 Visualize your radiation exposure in real time.

- Gama de produse Raysafe contine: - dozimetre multiparametru utilizate pentru verificarea echipamentelor de investigatii X-RAY. - dozimetre personale cu inregistrare si vizualizare in timp real.

RaySafe i3 overview

SCATTERED RADIATION

’’ ’’

The improvement in radiation protection has been more than dramatic at the URMC. There is no substitute for a constant and real-time reminder of the dose being received.”

Labib H. Syed, M.D., M.P.H. University of Rochester Medical Center

We feel better about our work and our safety.

Now that we see what RaySafe real-time dosimetry does for us, we wouldn’t want to work at a place that doesn’t have it.”

Dawn Dowling, Technologist Lawrence General Hospital

RONEXPRIM SRL, Str. Cotiturii nr. 5, sector 1, Bucuresti, tel. 021.314.35.99, 0730.01.66.63, fax 021.313.62.44, email office@ronexprim.com, mu@ronexprim.com

Interviu

80%, asta însemnând sumarizarea celor 3 tipuri de răspuns posibile: răspuns complet, parțial și boală stabilă. Se cuantifică în marea majoritate a studiilor rezultatul chemoembolizărilor prin câțiva indicatori foarte importanți, dintre care unul este durata de viață, la 3 luni, 6 luni, un an sau chiar mai mult. Aceste studii arată că tratamentul endovascular al cancerelor hepatice prin chemoembolizare hepatică are o rată de succes importantă, are reacții adverse minime și duce la prelungirea uneori semnificativă a vieții pacienților, mai ales la pacienți cu cancere în stadii incipiente.

Avem pacienți și de 4-5 ani care trăiesc după ce au făcut acest tip de tratament.

Avem cazuri fericite în care pacientul vine cu o tumoare incipientă, de 3-4 cm și după două cure de embolizare vine la control și găsim tumorile inactive. Perioada de recuperare este scurtă! Spitalizarea este de 24 de ore pentru că după o cură de chemoembolizare, a doua zi pacientul pleacă acasă. În cazul angioplastiei periferice, astfel de procedee se aplică în stenoze sau ocluzii limitate ale arterelor periferice, cu rezultate foarte bune. Este o procedură răspândită peste tot în lume, care nu comportă riscuri deosebite. Se pot face angioplastii și pe vene dar angioplastia venoasă este mai limitată. Pacienții se adresează în principal pentru diagnosticul și tratamentul bolii arteriale.

Generația de medici tineri, ce perspective au, ce-i așteaptă...?

Prin pozitia de cadru didactic universitar al UMF Carol Davila București, am contacte diverse cu generația tânără, de studenți și medici radiologi. Studenților de anul 4 la Medicină le predau specialitatea Radiologie și Imagistică Medicală dar mă pot referi și la medicii rezidenți carora le coordonez parcursul profesional în aceeași specialitate. De asemenea, vor urma în curând medicii care se pregătesc pentru a-și da atestatul în Radiologie Intervențională. Noua generație de studenți și rezidenți, nu diferă comparativ cu generațiile din urmă cu 5 sau 10 ani, dar în comparație cu generația mea, sesizez anumite diferențe. Dacă luăm cazul unui medic rezident, acum el are posibilitatea să facă Radiologie Intervențională, spre exemplu, deci situația este cu totul alta față de aceea cu care eu m-am confruntat în anii 90 pentru a deschide acest

8

drum. Acum calea este deschisă, de către mine și alți colegi de-ai mei. Am studenți dar și rezidenți care au venit direct la mine, cu ocazia Conferinței Anuale de Radiologie Intervențională, exprimânduși deschis dorința de a îmbrățișa această supraspecialitate. Asta înseamnă că suntem pe drumul cel bun, că reușim să atragem prin ceea ce facem și prin realizări, să creem modele de urmat. Acești medici tineri peste ani ne vor lua locul și vor duce această supraspecializare acolo unde îi este locul în România și în Europa. Le pot spune acestor tineri medici că această cale nu este una ușoară, că este una din cele mai dificile supraspecializări din Imagistică, pentru că ai nevoie de cunoștințe solide de anatomie, de fiziologie, de imagistică, manualitate, stăpânire de sine, organizare. Dar, în schimb, dacă își vor alege această specialitate vor avea și multe satisfacții. Nu poate să existe o mulțumire mai mare ca aceea când vine un pacient la tine sau un aparținător și îți mulțumește pentru că i-ai salvat viața.

Aceasta este satisfacția maximă pentru un medic!

Cum a evoluat specialitatea Radiologie și Imagistică Medicală în ultimele decenii?

Când eram student abia se instalase primul CT la Institutul Clinic Fundeni, prin anii 80.

Din fericire, în ultimele decenii , Radiologia și Imagistica Medicală reprezintă specialitatea care s-a dezvoltat cel mai mult, sprijită de evoluția exponențială a electronicii și tehnologiilor de vârf, care au evoluat de la an la an. Azi putem scana în câteva zeci de secunde tot corpul uman. Navigăm prin vase de 1 mm pentru a le investiga dar și pentru tratament.

Azi facem PET- CT, care ne ajută să descoperim insule de celule neoplazice în stadii incipiente. Vedem ecografic cum zâmbesc copiii în uterul mamei si putem naviga cu instrumente minuscule prin vasele creierului, tratând afecțiuni grave de la acest nivel.

Reversul medaliei: când am ajuns în Japonia, am avut cazul unui pacient cu colică abdominală, care se prezentase la medicul chirurg și care nici măcar nu l-a palpat ci l-a trimis imediat la CT. Acest mod de abordare este mult diferit față de ceea ce se face vizavi de diagnosticarea

Radiologie şi imagistică medicală 2018

pacientului la noi, unde (mai) există o importantă și tradițională școală de semiologie. La facultate profesorii ne-au învâțat că poți să privești pacientul și să ai diagnosticul în proporție de 30%. Am fost învățat să pun un diagnostic pacientului nu prin imagistică ci prin metode clinice: palpare, percuție, ascultație, gesturi medicale foarte importante, care în țările dezvoltate tehnologic, cum este Japonia, nu se mai practică. Din momentul contactului cu Japonia, în urmă cu 20 de ani, mi-am dat seama că acest lucru va veni și către noi, mai devreme sau mai târziu. Tehnologia va înlocui simțul clinic. Deja ne bazăm foarte mult pe imagistică, preponderent CT și RMN, ca mijloace rapide de diagnostic. Am în minte acum cazul unui pacient (nu din România) căruia i s-a făcut un PET-CT pentru fractură de os scafoid.

Modele de medici români, dascăli, medici înaintași cărora le urmăm pașii Cu toții avem modele, încă din facultate. Îmi amintesc de Profesorul Pompiliu Popescu de la Semiologie Medicală, de Profesorul Iuliu Șuteu, medic militar, un chirurg de excepție. Poate cel mai important mentor al meu a fost regretatul Col. Dr. Alexandru Bucur, fost director la Spitalul Clinic de Urgență Floreasca o perioadă lungă de ani, de la care am avut foarte multe de învățat-medicină, devotament față de pacient dar și cultură, organizare, disciplină. Nu pot să nu-i amintesc pe profesorul meu din Japonia, Hironobu Nakamura și asistentul lui, dr.

Kaname Tomoda, cărora le datorez în mare măsură ceea ce fac astăzi. Mentorii în medicină sunt foarte importanți pentru că ei te formează în a practica o profesie nobilă, cum este medicina, în care lucrând cu ”material uman” și responsabilitatea este maximă. Medicul trebuie să se dedice pacienților lui, pentru care trebuie să facă tot ce medicina și cunoștințele medicale permit să facă, fără nici un rabat. Este singura meserie adevărată care se practică sub jurământ.

www.revistamedicalmarket.ro

Radiotrasori folosiți: FDG și FLUORCOLINA

CT CLINIC

pentru sănătatea ta !

Adresa: Telefon/fax: Mobil: E-mail:

CLUJ-NAPOCA, str. Republicii nr. 65-67 +40 364 435 545; +40 364 401 706; +40 773 798 287 office@ct-clinic.ro; info@ct-clinic.ro

t a t n o c e D

Articole de specialitate

Ce trebuie să ştim despre evaluarea IRM în bilanţul prechirurgical al potenţialilor donatori hepatici Transplantul hepatic(TH) reprezintă singurul tratament curative pentru patologia hepatică acută fulminantă şi cronică în stadiile terminale. TH este indicat: la pacienţii cu carcinoma hepatocelular (CHC) care nu au suficientă “rezervă” hepatică pentru o intervenţie chirurgicală; în patologia hepatică cronică: ciroza posthepatita C, B, ciroză alcoolică, ciroză autoimună, ciroză criptogenică, hemocromatoză, boala Wilson; în patologia colestatică: ciroza biliară primitivă, colangita sclerozantă primitivă; în patologia hepatică fulminantă acută: hepatita A, B, C; hepatita non A, non B, toxine (medicamente, intoxicaţia cu amanita phylloides); în patologia tumorală malignă: CHC, metastaze de tumori neuroendocrine, colangiocarcinom (CC).

Alte indicaţii ale TH sunt reprezentate de sindromul Budd-Chiari şi polichistoza hepatică.

Prof. Dr. Ioana G. Lupescu Radiologie, Imagistică Medicală şi Radiologie Intervenţională Fundeni UMF „Carol Davila“

D

onatorii hepatici vii reprezintă o alternativă a transplantului de ficat care poate înlocui cu succes transplantul hepatic ortotopic de la cadavru. În ultimii 10 ani s-a produs o creştere lineară a numărului de transplanturi hepatice (1-5,10).

Primul transplant hepatic efectuat cu fragment de ficat de la donator viu a fost realizat la copil prin prelevarea segmentului lateral al lobului stâng hepatic. Avantajul major al donatorilor vii de ficat este creşterea numărului de organe disponibile pentru transplant (10).

Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) realizată la donator în

10

preoperator, presupune realizarea de secvenţe standard în ponderaţie T1 FatSat, T1 cu TE (Timp de ecou) în fază şi în opoziţie de fază pentru excluderea steatozei hepatice, difuzie (DWI) pentru detecţia eventualelor leziuni hepatice focalizate, T2, şi secvenţe de colangiopancreatografie-RM (CPRM) în vederea analizei căilor biliare intra--şi extrahepatice,

Schema 1

Variaţiile de drenaj ale ductului hepatic posterior drept: drenaj în ductul anterior drept (1); în ductul hepatic stâng (2), la nivelul bifurcaţiei (3), în porţiunea laterală a ductului hepatic comun (4), în porţiunea medială a ductului hepatic comun (5) (după Russell RCG-7).

Radiologie şi imagistică medicală 2018

în particular pentru evidenţierea variantelor anatomice (1,6-8).

Ca şi componentă oligatorie a protocolului de rezonanţă magnetică, secvenţele de CPRM de tip ssFSE cu TE lung (RARE) si TE scurt (HASTE) realizate în incidenţe multiple oferă posibilitatea evaluării arborelui biliar normal şi a variantelor anatomice (Schema 1) şi (Fig.1). (13,14).

Evaluarea parenchimului hepatic la donatorul viu pentru excluderea steatozei este obligatorie (9,11,12), o infiltraţie steatozică egală sau mai mare de 30% contraindicând donarea de parenchim hepatic (Fig.2).

Pentru evaluarea circulaţiei arteriale (Fig.3), portale şi a venelor hepatice, precum şi în vederea realizarii volumetriei hepatice (volum hepatic total, volum hepatic drept şi stâng) examinarea de elecţie este angiografia CT multislice, cu contrast iodat non ionic, injectat iv.,în achiziţie 3D multifazică, realizată în timp arterial, venos şi parenchimatos (8). Raportul

www.revistamedicalmarket.ro

SHIMADZU SONIALVISION G4 Sistem multifuncțional grafie și scopie BEST IN CLASS

SAMSUNG MEDISON RS85 Ecograf din gama high-end pentru investigații vasculare, obstretică-ginecologie, abdomen, urologie, pediatrie, neonatologie, musculoscheletale Funcția CEUS+ pentru identificarea cu substanță de contrast a vaselor de sânge și a leziunilor În România prin: Proton Impex 2000 SRL - 63, Trilului str., 030401 Bucharest; Tel/Fax:+40.743.237.003; +40.21.224.5281; +40.31.425.0893; E-mail: support_sales@proton.com.ro; Website: www.proton.com.ro

Articole de specialitate

Fig.1

Variantă anatomică de arbore biliar-aspect de trifurcaţie biliară Înaltă în CPRM – achiziţie în plan coronal ssFSE TE lung (săgeată)

dintre greutatea grefonului hepatic raportată la greutatea primitorului trebuie să fie mai mare de0.8%.Volumul restant al ficatului donatorului trebuie să fie de 30-40% din volumul hepatic total (predonare) pentru a asigura supravieţuirea (12).

Fig.2

Examinare IRM în pondeaţie T1 în opoziţie de fază şi în fază la un pacient cu steatoză hepatică difuză: scăderea seminificativă a intensităţii semnalului parenchimului hepatic în achiziţia T1 în opoziţie de fază în raport cu achiziţia T1 cu TE în fază

nami H et al. Living related liver transplantation in adults. Ann Surg, 1998; 227: 269-274.

3. Ikai I, Morimoto T, Yamamoto T et al. Left lobectomy of the donor: operation for larger recipients in living related liver transplantation.

Transplant Proc, 1996; 28: 56-58.

Fig.3

Angio-CT în timp arterial (a) şi portal (b)-variante de circulaţie arterială şi portală intrahepatice: artera hepatică dreaptă cu emergenţă din artera mezenterică superioară (a) şi aspect de trifurcaţie portală (b).

Rezultatul imagistic al evaluării IRM în cazul donatorului trebuie să conţină: analiza aspectului parenchimului hepatic (excluderea steatozei şi a leziunilor focalizate), aspectul arborelui biliar cu listarea eventualelor variante anatomice, alte procese lezionale descoperite accidental în examinarea efectuată.

Bibliografie 1. Bassignani MJ, Fulcher AS, Szucs RA, Chong WK et al. Use of imaging for Living Donor Liver Transplantation. Radiographics, 2001; 21: 39-52.

2. Kawasaki S, Makuuchi M, Matsu-

12

4. Marcos A, Fisher RA, Ham JM et al. Right lobe living donor living transplantation. Transplantation, 1999; 686: 798-803.

5. Marcos A. Right lobe living donor liver transplantation: a review. Liver transpl, 2000; 6: 3-20.

6. Huang TL, Cheng VF, Chen CL, Chen TY, Lee TY. Variants of bile ducts: clinical application in the potential donor of living-related hepatic transplantation. Transplant Proc, 1996; 28: 1669-1670.

7. Russel RCG. The gallbladder and bile ducts In: Russell RCG, Williams NS, Bulstrode CJK, editors. Baily & Love Short Practice of surgery.

Radiologie şi imagistică medicală 2018

24th ed. Arnold international Students edition, 2004; 1094-113, 8. Catalano OA, Singh AH, Uppot RN, etal.Vascular and biliary variants in the liver: Implications for liver surgery.Radiographics, 2008, 28:359-378.

9. Chiang HJ, Lin LH, et al. Magnetic Resonance Fat Quantification in Living Donor Liver. Transplantation Transplantation Proceedings, 2014, 46, 666-668.

10. Popescu I.et al. Transplantul hepatic - indicatii, tehnica, rezultate - analizauneiseriiclinice de 200 de cazuriChirurgia, 2010, 105 (2) : 177-186.

11. Araújo CCV, Balbi E, Pacheco-Moreira LF, et al. Evaluation of living donor liver transplantation: causes for exclusion. Transpl Proc, 2010;42(2):424–5.

12. Lupescu IG, Marica O, Grasu M.Imagisticatransplantului hepatic, in Transplantul hepatic sub redactia I. Popescu, EdituraAcademieiRomane, 2011,123-142.

13. Cucchetti A, Peri E, Cescon M, et al. Anatomic variations of intrahepatic bile ducts in a European series and meta-analysis of the literature. J GastrointestSurg 2011;15(4):623–30.

14. Basaran C, Agildere AM, Donmez FY, et al. MR cholangiopancreatographywith T2-weighted prospective acquisition correction turbo spin-echo sequenceof the biliary anatomy of potential living liver transplant donors. AJR Am J Roentgenol 2008;190(6):1527–33.

www.revistamedicalmarket.ro

prin

Pondera Medical

INTELIGENTA ULTRAFAST T M

NOUA PLATFORMA !

Din iulie 2018 « Noua platforma ecografica Aixplorer MACH 30 este avangardista, intuitiva si evolutiva . Prin puterea multiplicata si prin inovatii clinice si tehnice s e ofera un suport performant d e echipament nou , precum deep learning , care, cu ajutorul inteligent ei artificiale , permit aportul radiologului in sustinerea diagnosticului », Jacques Souquet, Director Inovator la SuperSonic Imagine CONTACT : Str. Remus , nr. 1-3, sector 3 , București, Tel.: +40 744 366 138; +40 727 774 689; e-mail: office@ponderamedical.ro; www.ponderamedical.ro ;

Articole de specialitate

Imagistica în cardio-oncologie Magnitudinea problemei a crescut: dacă până în anul 2014 se aprecia că supraviețuiesc 14,5 milioane de oameni cu diagnosticul de cancer, acum se gândește că până în anul 2020 populația supraviețuitoare va crește cu 31%. Această creștere acoperă toate tipurile de cancer – în proporții relativ asemănătoare.

Cancerul și bolile cardiovasculare pot coexista în proporții apropiate de-a lungul vieții bolnavilor.

Prof. Dr. Carmen Ginghină

T

Șeful Clinicii de Cardiologie, Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare “Prof. C.C. Iliescu”, UMF Carol Davila

ratamentul antineoplazic poate provoca disfuncție contractilă, hipertensiune arterială, ischemie miocardică, tromboembolism pulmonar, aritmii; radio-terapia crește riscul mortalității cardiovasculare prin sporirea riscului de boală cardiacă, trombembolism pulmonar, boală vasculară. În plus toxicitatea digitalică creşte prin tratatmentul oncologic.

Cardiotoxicitatea agenţilor antiangiogenici diferă datorită •• factorului endotelial de creştere vasculară, •• familiei VEGF cu cele cinci izoforme, •• aspecte particulare ale toxicităţii cardiovasculare a agentţilor antiangiogenici.

Noi am lucrat printr-o teză de doctorat (Dr. Anca Maria Popară-Voica) la „determinarea efectelor toxice ale chimioterapiei asupra cordului”.

Obiectivul principal a fost evaluarea impactului tratamentului antiangiogenic asupra funcţiei cardiace şi a inducerii unei hipertensiuni arteriale.

Obiectivele secundare au fost evaluarea rolului unor parametrii ecografici şi biologici în depistarea precoce a disfuncţiei miocardice subclinice indusă de tratamentul onclogic, caracterizarea profilului HTA induse de agenţii antiangiogenici, studierea impactului HTA asupra funcţiei ventriculare, evoluţia funcţiei arteriale în cursul tratamentului antiangiogenic.

S-au introdus în studiu pacienţii oncologici care urmează să înceapă tratament chimioterapie specific cu agenţi antiangiogenici (bevacizumab sunitib şi sorafenib), cu vârstă peste 18 ani, FE a VS ≥ 53% înaintea tratamentului.

Doctoranda a privit critic principalele

14

limite ale studiului propriu: •• numărul limitat de pacienti (45) şi patologia oncologică în stadiul metabolic asociată cu o morbiditate şi mortalitate înaltă care au determinat ca la ultima vizită (a 4-a) lotul studiat să se reducă la 18 pacienţi, •• instalarea relativ precoce a toxicităţii cardiovasculare (majoritatea la vizita 2) ceea ce nu e permis evaluarea relaţiei temoprale între diferite efecte toxice ale chioterapiei.

•• folosirea doar a valorii medii a TA pe 24h de peste 130-80 mmHg, măsurată prin monitorizarea tip Holter, •• fereastra ecografică dificilă la majoritatea pacienţilor şi existenţa morbidităţilor asociate (care nu au permis achiziţia unor imagini ecografice de foarte bună calitate).

Cauzele posibile ale disfuncției cardiovasculare – se bazează pe definiția “cardiotoxicității” – definiție clinică sau aproximare paraclinică.

Ele se pot clasifica în două tipuri: •• tipul I (produs în general de Doxorubicina) •• și tipul II (indus de Transtuzumab).

Tipul I poate fi indus și deveni reversibil aparent rapid dar reversibilitatea nu durează, efectul dozelor este cumulativ, reîncărcarea duce la disfuncție recurentă progresivă, și ultrastructură este “deranjată” prin apariția de vacuole miofibrilare.

Tipul II are o mare probabilitate de refacere, nu crește prin repetarea dozelor, nu are efecte cumulative în timp, nu realizează modificări ultrastructurale ale miocardului.

Dar se poate trece de la o formă la alta fie secundar radioterapiei, metastazelor, casexiei fie prin protecția cu IEC, statine, dexrazoxan.

Detecția disfuncției miocardice se poate face prin biomarkeri (BNP, troponina), ecocardiografie, rezonanță magnetică, medicină nucleară, biopsie endomiocardică.

Se utilizează frecvent ecocardiografia în mod special metoda Simpson modificată dar dependentă de condițiile hemodinamice; calitatea adesea necorespunzătoare a imaginii, vizualizarea inadecvată a apexului VS îi scad valoarea. Se apreciază că evalua-

Radiologie şi imagistică medicală 2018

rea ecografică 3D este superioară dar mai greu de obținut în practică.

Se consideră că reducerea fracției de ejecție a VS este un fenomen care apare tardiv și influențarea sa nu ar ameliora prognosticul. Se apreciază că modificările precoce ale funcției sistolice, folosirea parametrilor de deformare miocardică (strain, strain rate, twist) permit depistarea modificărilor funcției miocardice mai devreme. O reducere a twistului sistolic sau a untwistului diastolic indică disfuncția sistolică/diastolică de VS. De asemenea inversarea rotației apicale este un marker de severitate a CMD. În practică se folosesc parametrii “combinați” pentru aprecierea modificării funcției VS (de pildă: clinici plus fracția de ejecție sau clinici plus FE plus e’ sau clinici plus FE plus s’ și alții.

Există metode de monitorizare a toxicității cardiace a terapiilor oncologice europene (EACVI) și americane (ASE) și ghiduri de adminstrare a tratamentului bolii canceroase (de asemenea europene și americane).

Practic – toate aceste ghiduri se înscriu în administrarea continuă a terapiei oncologice la bolnavii care au adesea o patologie asociată care le crește riscul.

Concluziile studiului nostru se referă la necesitatea monitorizării active a pacienţilor ecografici care primesc tratament antiangiogenic şi a colaborării strânse oncolog-cardiolog.

Tratamentul antiangiogenic induce la jumătate din pacienţi agravarea HTA preexistentă şi apariţia HTA de novo plus reducerea parametrilor de funcţie sistolică a ambilor ventriculi.

Totuşi disfuncţia cardiacă trebuie privită ca o consecinţă a toxicităţii miocardice intrinseci a terapiei in discuţie, HTA preexistentă fiind factorul permisiv/precipitant major al cardiotoxicității acestei terapii.

Desigur – studiul tutror acestor factori imagistici în cardio-oncologie este în plină desfășurare și rezultatele sale sunt așteptate.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Evaluarea ultrasonografică a bolii arteriale periferice Ultrasonografia Doppler este o modalitate neinvazivă de diagnostic a bolii arteriale periferice care permite diagnosticarea stenozelor arteriale prin vizualizarea directă a plăcilor de aterom dar şi prin analiza aspectului undelor Doppler pulsat pre şi poststenotic. Pentru a realiza o evaluare Doppler corectă a arterelor periferice, medicul trebuie să fie familiarizat cu anatomia arterelor dar şi cu toţi parametrii utilizaţi în ultrasonografia Doppler color şi pulsat.

Prof. Univ. Dr. Cătălina Marina Arsenescu Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. George I.M. Georgescu” Iaşi, UMF Gr. T. Popa Iași

Asist. Univ.

Dr. Larisa Anghel UMF Gr. T. Popa Iași

A

teroscleroza este o boală sistemică a arterelor mari și mijlocii care determină îngustarea focală sau difuză a lumenului arterial ca urmare a acumulării de material lipidic și fibros între intima și media vasului. Boala arterială periferică (BAP) este consecinţa arterosclerozei arterelor mari situate distal de arcul aortic. Îngustarea progresivă a vaselor arteriale conduce la instalarea stenozelor, cu scăderea fluxului sanguin şi apariţia fenomenelor de claudicaţie intermitentă.

Prevalența globală a bolii arteriale periferice este între 3 și 12 % (1-3). În 2010, 202 milioane de persoane din întreaga lume erau diagnosticate cu boală arterială periferică (3). În Europa și America de Nord, se estimează că aproximativ 27 de milioane de persoane sunt afectate, cu un număr de aproximativ 413.000 de cazuri noi anual (1). Din anul 2000 până

16

în anul 2010, numărul pacienţilor diagnosticaţi cu boală arterială periferică a crescut cu 29% în ţările cu venituri mici / medii și cu 13% în ţările cu venituri ridicate (3).

Factorii de risc pentru boala arterială periferică sunt vârsta peste 70 ani, fumatul, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, dislipidemia, boala renală cronică iar dintre aceştia, fumatul şi diabetul zaharat se asociază cu cel mai mare risc de afectare a membrelor inferioare (4,5).

Cea mai simplă metodă de screening este măsurarea indicelui gleznă-braţ, care se obţine făcând raportul dintre tensiunea arterială la nivelul gleznei şi cea mai mare valoare a tensiunii arteriale sistolice la nivelul braţului. Indicele gleznă-braţ este o metodă cu o sensibilitate de 90 % şi o specificitate mare, de 98% (5).

Ultrasonografia Doppler este de cele multe ori primul pas în evaluarea bolii arteriale periferice, fiind utilizată atât ca modalitate de screening cât şi de diagnostic. Iniţial, severitatea stenozeler arteriale era cuantificată în principal, pe baza valorilor maxime ale velocităţilor sistolice. În prezent, ultrasonografia Doppler include atât ecografia în modul B, cât şi utilizarea examenului Doppler pulsat, color sau power Doppler în vederea identificării, localizării dar şi cuantificării extensiei şi severităţii leziunilor vasculare. Ecografia în modul B este o metodă fiabilă pentru măsurarea grosimii intimă-medie, care a fost studiată în principal pentru arterele carotide.

Grosimea intimă-medie este validată

Radiologie şi imagistică medicală 2018

în studii epidemiologice şi intervenţionale ca un marker pentru afectarea aterosclerotică şi reprezintă un predictor de morbi-mortalitate cardiovasculară.

De asemenea, ultrasonografia Doppler arterială permite o evaluare vasculară completă la diferite nivele şi este deseori prima etapă în diagnosticul paraclinic.

Modalităţi recente de diagnostic precum ultrasonografia 3D sau utilizarea agenţilor de contrast, au permis îmbunătăţirea performanţelor ultrasonografice, dar utilizarea acestora este încă limitată.

Evaluarea ultrasonografică este singura modalitate neinvazivă de diagnostic a bolii arteriale periferice, nu necesită utilizarea substanţei de contrast, pregătirea pacientul înainte de studiu sau expunerea la radiații (1,2). Ea este o metodă bună pentru screening, diagnostic şi urmărirea evoluţiei pacienţilor cu boală arterială periferică (6). Examenul Doppler Color permite identificarea cu ușurință a arterelor dar şi detectarea unor stenoze sau ocluzii arteriale. Examenul Doppler pulsat poate detecta cu uşurinţă viteza sistolică la nivelul arterelor şi permite evaluarea severităţii stenozelor pe baza analizei aspectului undei în Doppler spectral (7).

Ecografia Doppler este utilizată de obicei, ca primă metodă imagistică pentru detectarea şi evaluarea severităţii stenozelor carotidiene în porţiunea extracraniană.

Velocitatea sistolică maximă măsurată în artera carotidă internă reprezintă primul parametru utilizat în acest sens; ceilalţi parametri sunt reprezentaţi de viteza telediastolică în artera carotidă internă dar

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate şi de raportul dintre velocităţile sistolice maxime din artera carotidă internă şi cea din artera carotidă comună. Cu toate că evaluarea ultrasonografică poate fi influenţată de calcificările severe carotidiene, de tortuozitatea vaselor, de prezenţa leziunilor suprapuse și de fluxul lent și turbulent în cazul stenozelor severe, această metodă imagistică permite o estimare fidelă a gradului stenozelor, precum și aprecierea morfologiei plăcilor, atunci când este efectuată de un examinator cu experienţă.

Evaluarea ecografică are un rol important şi în diagnosticul stenozelor de arteră subclaviculară, mai ales în diferenţierea stenozelor de leziunile ocluzive, în determinarea direcţiei fluxului de sânge în artera vertebrală dar şi pentru evaluarea prezenţei concomitente a unei stenoze de arteră carotidă.

Din punct de vedere al evaluării ultrasonografice a severităţii leziunilor arteriale de la nivelul membrelor inferioare, trebuie să precizăm că această metodă este consumatoare de timp. Practic, evaluarea completă a axului arterial de la nivelul membrelor inferioare poate dura şi până la două ore, în funcţie de experienţa examinatorului. Cu toate acestea, dacă medicul examinator este familiarizat cu anatomia arterelor şi cu aspectul ultrasonografic al undelor în Doppler pulsat, durata examinării se poate reduce considerabil.

Evaluarea ultrasonografică este metoda de screening de primă intenţie pentru detectarea stenozelor de arteră renală de cauză aterosclerotică. Ea poate fi utilizată pentru a evalua gradul stenozei și pattern-ul funcţional, care include velocităţile fluxului în artera renală și rezistenţa vasculară. Creșterea velocităţii sistolice maxime la nivelul arterei renale principale asociată cu turbulenţa poststenotică sunt cel mai frecvent utilizate pentru a determina o stenoză de arteră renală semnificativă și corespund unei stenoze ≥ 60% determinată angiografic, cu o sensibilitate de 71-98% și o specificitate de 62-98% (8,9). Limitele evaluării ultrasonografice sunt reprezentate de dificultatea vizualizării arterei renale în întregime și riscul de a nu determina cea mai înaltă valoare pentru velocitatea sistolică maximă, în timpul scanării cu Doppler-ul spectral. Arterele renale accesorii nu sunt în general bine examinate sau chiar identificate în cazul evaluării ecografice.

18

Evaluarea prin ultrasonografie Doppler arterială furnizează așadar informaţii ample, despre anatomia arterelor şi fluxul de sânge. Rezultatele câtorva metaanalize au arătat că examenul ultrasonografic are o sensibilitate de 85-90% în a detecta o stenoză > 50% apreciată angiografic, cu o specificitate de > 95% (7,10) . Aceste rezultate depind în mare măsură de experienţa examinatorului, ceea ce obligă la o calificare şi o formare profesională adecvate. Ecografia 2D şi examenul Doppler color ajută la localizarea leziunii, în timp ce gradul stenozei se apreciază, în principal, pe baza analizei spectrale a undelor Doppler şi pe calcularea velocităţilor sistolice maxime şi a raporturilor lor. Evaluarea ultrasonografică este de asemenea, foarte utilă pentru evaluarea pacienţilor după angioplastie sau pentru a monitoriza patenţa grafturilor de bypass (11). Având în vedere toleranţa excelentă şi absenţa expunerii la radiaţii, evaluarea ultrasonografică reprezintă metoda de elecţie pentru evaluarea de rutină a pacienţilor în perioada de urmărire.

Referinte 1. Aboyans V, Ricco JB, Bertelink ML, et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2017; 00:1-60.

2. Creager MA, Belkin M, Bluth EI, et al. 2012 2012 ACCF/AHA/ACR/ SCAI/SIR/STS/SVM/SVN/SVS Key data elements and definitions for peripheral atherosclerotic vascular disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Clinical Data Standards (Writing Committee to develop Clinical Data Standards for peripheral atherosclerotic vascular disease). J Am Coll Cardiol 2012; 59: 294.

3. Fowkes FG, Rudan D, Rudan I, et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for

Radiologie şi imagistică medicală 2018

peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet 2013; 382:1329.

4. Berger JS, Hochman J, Lobach I, et al. Modifiable risk factor burden and the prevalence of peripheral artery disease in different vascular territories. J Vasc Surg 2013; 58:673.

5. Tunstall-Pedoe H, Peters SAE, Woodward M, et al. Twenty-Year Predictors of Peripheral Arterial Disease Compared With Coronary Heart Disease in the Scottish Heart Health Extended Cohort (SHHEC). J Am Heart Assoc 2017; 6.

6. Vlachopoulos C, Xaplanteris P, Aboyans V, et al. The role of vascular biomarkers for primary and secondary prevention. A position paper from the European Society of Cardiology Working Group on peripheral circulation: endorsed by the Association for Research into Arterial Structure and Physiology (ARTERY) Society. Atherosclerosis 2015;241:507–532.

7. Cacoub PP, Bhatt DL, Steg PG, Topol EJ, Creager MA. Patients with peripheral arterial disease in the CHARISMA trial. Eur Heart J 2009;30:192–201.

8. Drieghe B, Madaric J, Sarno G, Manoharan G, Bartunek J, Heyndrickx GR, Pijls NH, De Bruyne B. Assessment of renal artery stenosis: sideby-side comparison of angiography and duplex ultrasound with pressure gradient measurements. Eur Heart J 2008; 29:517–524.

9. AIUM practice guideline for the performance of renal artery duplex sonography. J Ultrasound Med 2009; 28:120–124.

10. Collins R, Cranny G, Burch J, AguiarIbanez R, Craig D, Wright K, Berry E, Gough M, Kleijnen J, Westwood M. A systematic review of duplex ultrasound, magnetic resonance angiography and computed tomography angiography for the diagnosis and assessment of symptomatic, lower limb peripheral arterial disease.

Health Technol Assess 2007;11:iii– iv, xi–xiii, 1–184.

11. Bandyk DF, Chauvapun JP. Duplex ultrasound surveillance can be worthwhile after arterial intervention. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2007; 19:354–359.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Ecografia fetală în România– o continuă provocare pentru standardizare și instruire Diagnosticul antenatal a căpătat sens, odată cu introducerea utilizării ultrasunetului în practica medicală. După zeci de ani de ecografie antenatală, dezvoltarea aparaturii și a cunoștințelor a condus la formarea unui concept al datelor pe care le poate furniza ultrasunetul. Pentru practica curentă există trei direcții ce îmbunătățesc performanța diagnosticului ecografic fetal: ghidurile, instruirea continuă și aparatura. Dacă în ceea ce privește evoluția foarte rapidă și necesară a aparaturii, utilizatorii pot avea doar o minima implicare, ceilalți factori implicați sunt dinamici și importanți.

Prof. Dr. Claudiu Mărginean Universitatea de Medicină și Farmacie din Tîrgu Mureș

S

ocietățile internaționale profesionale de profil au introdus, cu precădere în ultimii 12 ani, ghiduri de ecografie fetală, pentru a menține un standard al examinării fetale. Tânăra Societate Română de Ultrasonografie în Obstetrică și Ginecologie (SRUOG) s-a aliat acestor demersuri, ce a condus la dezvoltarea propriilor ghiduri. În legătură cu evoluția tehnologică, ghidurile

20

au suferit modificări, cu introducerea în standard a unui nivel de examinare tot mai complex .

Chiar dacă pionierii ecografiei fetale din România au începuturile în anii ‚70, cursurile de specialitate au fost organizate periodic abia după 1990. Aceste cursuri au avut marele merit al diseminării cunoștiințelor de bază și practic au schimbat obstetrica. Standardizarea pregătirii pe 2 nivele s-a impus din anii ‚90, cu obținerea unei competențe, ulterior devenită atestat. Organizate la început în una- două centre din țară , aceste cursuri au devenit o constantă după 2012, în centrele tradiționale universitare de medicină. În ultimii 5 ani s-au implementat în curricula de pregătire a rezidenților

Radiologie şi imagistică medicală 2018

cursuri de ecografie cu nivel de bază, prin implicarea Comisiei de Specialitate de Obstetrică Ginecologie a Ministerului Sănătății. Alături de aceste demersuri, este de notat înființarea Asociației Române de Medicină Perinatală și ulterior a SRUOG. Ambele societăți au susținut Congrese cu tematică în domeniu și au promovat dezvoltarea acestui teritoriu dinamic al ultrasonografiei. Anul acesta, Congresul SRUOG a ajuns la a VI a ediție, ce va avea loc în 16 și 17 mai, la București, în deschiderea a două importante evenimente: A XIV-a Conferință a Academiei Internaționale de Medicină Perinatală și al XXXIV lea Congres Internațional “Fătul ca și pacient”. An după an, Cogresul SRUOG a fost tot mai apreciat, culminând cu cel din 2017, când la Tîrgu Mureș au fost prezenți peste 730 de participanți. Cursurile precongres și sesiunile demonstrative live au fost de folos, în încercarea de prezentare a standardelor actualizate. Ultimii 3 ani au adus pentru instruirea din domeniu cursuri organizate sub egida SRUOG , în diferite centre universitare din țară. Scopul acestor cursuri a fost aplicarea noilor tehnologii în practica curentă.

Efortul continuu de instruire a membrilor comunității medicale ce practică ecografia fetală este necesar. Menținerea unui standard al practicii diagnosticului cu ultrasunete este facilitat de munca susținută a Societăților de profil din România, ce organizează oportunități de instruire.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Cistouretrografia Micțională: indicații și beneficii Cistouretrografia micțională reprezintă investigația radiologică a tractului urinar prin care se depistează și se caracterizează anomaliile uretrei și ale vezicii urinare, inclusiv a refluxului vezico-ureteral.

Dr. Miruna Călinescu Medic primar RadiologieImagistică Medicală, Spitalul Clinic Sanador

P

rocedura se adresează atât adulților cât și copiilor, fiind mult mai des executată în cadrul populației pediatrice.

Conform ghidurilor clinice ale Colegiului American de Radiologie (ACR) și Societății de Radiopediatrie (SPR), procedura este indicată în următoarele situații: •• infecțiile de tract urinar (Prima indicație fiind reprezentată de infecții repetate de tract urinar cu germeni variați; se menționează separat ca indicație de uretrocistografie retrogradă micțională, infecția unică de căi urinare cu febră mai mare de 39 de grade și cu alt germene decât E. coli); •• disuria; •• anomaliile congenitale ale tractului urinar; •• tulburările micționale; •• obstrucția vezicală; •• vezica neurogenă;

22

•• •• •• ••

incontinența urinară; evaluarea postoperatorie a tractului urinar; traumatismul tractului urinar; hematuria.

Această procedură este contraindicată în cazul infecțiilor urinare active, netratate și în cazul alergiilor la substanța de contrast iodată.

Pregătirea pentru examinare Examinarea nu necesită o pregătire specială, mai ales dacă nu este efectuată cu sedare. La pacientul cu infecții urinare repetate, de regulă, se recomandă medicație profilactică stabilită de medicul curant.

Sedarea pacientului este rareori necesară, caz în care pregătirea pentru examinare este coordonată de medicul anestezist.

Tehnica examinării Vezica urinară este umplută treptat cu substanță de contrast radioopacă printrun cateter vezical, realizându-se intermitent mai multe clișee radiografice cu vezica urinară în diverse grade de umplere și în

Radiologie şi imagistică medicală 2018

repletie completă, utile pentru caracterizarea vezicii urinare și identificarea unor posibile patologii la nivelul ostiumurilor ureterale și a refluxului vezico-ureteral pasiv.

Se realizează apoi expuneri în timpul micțiunii pentru caracterizarea uretrei și identificarea patologiilor acesteia, depistarea refluxului vezico-ureteral activ (apărut în timpul micțiunii) și eventualului reziduu vezical postmicțional.

Efectuarea examinării necesită colabarea cu medicul chirurg (pediatru, urolog sau ginecolog) care montează cateterul vezical.

Examinarea durează de regulă 30-45 de minute.

Beneficii Cistouretrografia micțională oferă informații detaliate despre aparatul urinar necesare prevenirii deteriorării funcției renale la pacienții cu infecții repetate de tract urinar și stabilește necesitatea adminstrarii tratamentului medicamentos sau chirurgical.

Riscurile examinării De regulă, nu există efecte secundare ale expunerii la radiații X pentru acest tip de examinare, investigația fiind efectuată în scop diagnostic, cu respectarea normelor de protecție radiologică, folosindu-se cea mai mică doză de iradiere posibilă cu obținerea celei mai bune imagini diagnostice.

Examinarea este în general sigură, existând totuși riscul unor reacții adverse de tip alergic la substanța de contrast iodată.

Această investigație este disponibilă în cadrul Spitalului Clinic Sanador, cel mai mare spital multidisciplinar privat din țară.

Departamentul de Radiologie și Imagistică Medicală din Sanador asigură gama completă a serviciilor medicale, cu o echipă medicală de prestigiu și echipamente de ultimă generație. Află mai multe pe www.sanador.ro

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Provocări imagistice în diagnosticarea și monitorizarea pacienților cu neoplasme colorectale Examinarea prin rezonanță magnetică este modalitatea imagistică care oferă cel mai înalt contrast pentru țesuturile moi. În stadializarea tumorilor rectale, IRM este superior ecografiei endorectale prin faptul că permite vizualizarea atât a peretelui intestinal, cât și a structurilor anatomice pelvine de vecinătate, oferind posibilitatea de a evalua atât extinderea tumorii (relațiile topografice ale tumorii cu fascia mezorectală) cât și profunzimea invaziei în țesuturile învecinat (extensia tumorală la peretele pelvin posterior, lateral sau inferior.) Pentru invazia fasciei mezotrectale, sensibilitatea IRM este de 70-90%, iar specificitatea de 75-100%, find superioară examinărilor CT, în special în cazul tumorilor rectale joase. Pentru detecția tumorilor superficiale (T1) cea mai bună sensibilitate și specificitate o are EUS – Bipat Radiology 2004.

Dr. Cristina Maier Medic Specialist Radiologie Medinst Diagnostic Româno-German

Informațiile oferite de examinarea IRM contribuie la planificarea strategiei terapeutice corecte, mai ales în stadiile avansate.

Tumorile superficiale, cu grad mic, fără infiltrare ganglionară (T1/2N0) pot beneficia direct de tratament chirurgical curativ, fără chimio- sau radioterapie în prealabil. Pentru restul pacientilor, în funcție de gradul tumoral, ghidurile internaționale recomandă excizie locală, TME (excizie mezorectală totală) sau chimio/radioterapie urmate de TME. În cazul tumorilor rectale avansate, chimio- și radioterapia preoperatorie pot reduce masa tumorală, ceea ce permite efectuarea unei excizii mai puțin extensive.

Imagistica prin rezonanță magnetică are un rol important și în restadializarea tumorilor rectale dupa chimio- și radioterapie, cu valoare predictivă negativă de 90%, respectiv valoare predictivă pozitivă de 50% (Vliegen et al Radiology 2008).

24

În prezent se știe că aproximativ 50% din zonele de fibroză postterapeutică conțin și arii de recidivă tumorală.

Folosirea pe scară largă a IRM în evaluarea tumorilor rectale a dus la modificarea protocoalelor terapeutice și la trecerea de la rezecții extinse spre rezecții locale, limitate sau la urmărirea în dinamică a pacienților (abordare “wait and see”). S-a observat astfel o rată similară de supraviețuire a pacienților ypT0 (stadiu T0 după radioterapie) care au beneficiat de rezecție rectală (rata de supraviețuire la 5 ani fără semne de recidivă de 85%), comparativ cu cei care au fost monitorizați (wait and see) - rata de supraviețuire la 5 ani fără semne de recidivă de 83%.

Prin urmare, în stabilirea deciziei terapeutice, rămâne de pus în balanță riscul de recurență locală (7%), comparativ cu morbiditatea și cu mortalitatea secundare chirurgiei (25%, respectiv 4%).

A crescut astfel necesitatea unei evaluări imagistice cu rezoluție înaltă pentru cancerul rectal, integrată alături de examenul clinic, scopic și de biopsie în protocolul de restadializare post radio-/ chimioterapie, cu avantaje pe termen lung pentru pacient.

Radiologie şi imagistică medicală 2018

Radiologul trebuie să răspundă în cadrul raportului său la următoarele întrebări: 1. Există tumoră reziduală în peretele intestinal?

2. Există răspuns complet la tratament?

3. Au fost sterilizate adenopatiile?

Evaluarea răspunsului complet la terapie Studii recente au arătat dificultăți în diferențierea prin examinările PET/CT a răspunsului complet de cel incomplet post radio-/chimioterapie neoadjuvantă, însă au înregistrat rezultate preliminare încurajatoare pentru informațiile oferite de difuzia IRM, aceasta fiind capabilă să deceleze 9/10 cazuri de răspuns complet.

DWI (Diffusion Weighted Imaging) este o secvență funcțională IRM recentă care oferă informații despre microstructura țesuturilor și despre integritatea membranelor celulare și care joacă azi un rol din ce în ce mai important în imagistica oncologică.

DWI investighează difuzia apei la nivel celular, oferind informații funcţionale esențiale despre țesuturi. DWI caracterizează leziunile infracentimetrice și modificările intraparenchimatoase, înainte ca acestea să fie vizibile în secvenţele convenţionale (morfologice). DWI oferă evaluări calitative şi cantitative (coeficientul aparent de difuzie - ADC) – utile în diagnosticul diferenţial al leziunilor intraparenchimatoase. În comparație cu un chist, o tumoră va prezenta pe imaginile DWI restricție de difuzie, deoarece membranele intacte ale celulelor tumorale împiedică mișcarea liberă a moleculelor de apă. Pe cartografia ADC, tumorile prezintă valori scăzute ale coeficientului de difuzie și se evidențiază ca

www.revistamedicalmarket.ro

Prețuri promoționale ecografe Ecograf portabil D8 doppler color / alb negru, este o sondă cu scanare convexă/liniară/microconvexă ce include modulul ecografic. Poate transmite datele ecografice prin semnal wireless către Tabletă, SmartPhone realizând astfel cel mai simplu și ușor sistem de ecograf. Sonda este compatibilă cu sistemele Android, Windows, IOS. Aplicații: abdomen, părți moi, vascu-

lar, obstetric, ginecologie, urologie, musculoscheletal, anestezie, chirurgie generală, medicină militară, ICU, etc.

Specificații: -Frecvențe sondă 2-11 MHz -Adâncime scanare adjustabilă maxim 300 mm -Monitor: se utilizează ecranul tabletei sau a telefonului -Procesare imagine: Wide-angle ima-

ging, Panoramic focusing technology, Compatible with high and low speed blood, Real-time Dynamic Aperture Tissue Harmonic Imaging, Tissue Specific Imaging - Doppler Color, Doppler Pulsat PW -Stocare imagini: în memoria tabletei sau a telefonului -Alimentare baterie internă aproximativ 8 ore, Greutate: 280g

Ecograful portabil doppler color iuStar 160 este alegerea ideală pentru medicii ce doresc un doppler la preț avantajos, dar fără a face rabat la calitate. Ecograful poate fi dotat cu sonde convexe, liniare, micro-convexe ce oferă avantajul de a fi utilizat în diverse aplicații: interne, obstetrică-ginecologie, urologie, pediatrie, endocrinologie, ortopedie, gastroenterologie, cardiologie, chirurgie, vascular.

• Monitor 15”LED • 2 conectori • Doppler Undă Continuă CW • PSI (Imagistică Specifică Pacientului) • TSI (Imagistică Specifică Ţesutului) • Pulse Inversion Harmonic Imaging • Imagistică Doppler Color • Power Doppler şi PD Direcţional • Doppler Undă Pulsată • Duplex

• Triplex • UniCTTM (Imagistică Compusă Spaţială) • UniViewTM (Reducere Adaptivă aspect granular) • UniFCITM (Imagistică Compusă de Frecvenţă) • iuScanTM (Optimizare Automată) • iCentre ( Bază de date stocare și management pacienți) • Zoom • HDD pentru stocare imagini • Pachet software Masuratori & Calcule

Ecograf doppler stationar iuStar200 Diamond, ultramodern, interfata usor de folosit, soft 4D. Datorita tehnologiei 4D, ecograful iuStar200 Diamond este recomandat in investigare non-invaziva a dezvoltarii fatului.

Aplicatii ecograf doppler iuStar200 Diamond: interne, obstetrica-ginecologie, urologie, pediatrie, endocrinologie, ortopedie, gastroenterologie, cardiologie, chirurgie, vascular.

• Monitor LED inalta rezolutie 19 inch, rotatie 360° • Procesare Quad beam-forming • Triplex timp real • PSI (Imagistică Specifică Pacientului) • TSI (Imagistică Specifică Ţesutului) • Pulse Inversion Harmonic Imaging • Imagistică Doppler Color • PD (Power Doppler şi PD Direcţional) • PW (Doppler Undă Pulsată) • CW (Unda Doppler Continuu) • Anatomical M-mode • Auto OB(BPD, HC)

• Modul 4D (se solicita la comanda) • Calcul automat şi masuratori parametri Doppler • UniCTTM (Imagistică Compusă Spaţială) • UniFlow TM (Optimizare acuratete vase) • UniViewTM (Reducere Adaptivă aspect granular) • UniFCITM (Imagistică Compusă de Frecvenţă) • iuScanTM (Optimizare Automată) • iCentre (Baza de date stocare si management pacienti) • 4 conectori sonda • Hard disk 1Tb, 6 USB ports/ DVD-RW, Dicom Pachet avansat 4D • Sonda volumetrica V5-2 4D + soft 4D+ UniLive 4D, Auto OB (BPD, HC) • Analiza dedicata screening structură sân şi pachet raportare

Ecograf doppler stationar iuStar300 Diamond, performante inalte, imagine excelenta, tehnologii noi pentru procesarea imaginii, program 4D. Aplicatii ecograf doppler iuStar300 Diamond: interne, ginecologie, obstetrica ginecologie, urologie, pediatrie, neurologie, endocrinologie, ortopedie, gastroenterologie, medicina de familie, cardiologie, chirurgie, vascular • Monitor 19inch LED cu brat articulat • Panou tactil 11 inch • Platforma procesare imagine Hybird beam-forming • 4 conectori sonde • Suport incalzitor gel • PSI (Imagistică Specifică Pacientului) • TSI (Imagistică Specifică Ţesutului) • Pulse Inversion Harmonic Imaging • Imagistică Doppler Color • Power Doppler şi PD Direcţional

• Doppler Undă Pulsată • Calcul automat şi masuratori parametrii Doppler • Duplex / Triplex • UniCTTM (Imagistică Compusă Spaţială) • UniFlow TM (Optimizare acuratete vase) • UniViewTM (Reducere Adaptivă aspect granular) • UniFCITM (Imagistică Compusă de Frecvenţă) • iuScanTM (Optimizare Automată)

• iCentre (Baza de date stocare si management pacienti) • Hard disk 1Tb • 6 USB ports / DVD-RW / Dicom Pachet dedicat cardio • CW (Doppler Undă Continuă),Tissue Doppler TDI, Modul ecg, Anatomical M-mode Pachet avansat 4D • Sonda volumetrica V5-2 4D + soft 4D+ UniLive 4D, Auto OB (BPD, HC) • Analiza dedicata screening structură sân şi pachet raportare

4 MED APARATURA MEDICALA SRL • Mobil: +40729 307 206 • E-mail: office@4medbv.ro • Web: www.4medbv.ro • www.ecografe.eu

Articole de specialitate

arii de intensitate mai scăzută a semnalului comparativ cu țesuturile normale. Valorile cantitative ale ADC pot ajuta la caracterizarea leziunilor și au aplicații în evaluarea răspunsului la terapie. Cartografia ADC și imaginile DWI trebuie interpretate întotdeuna în corelație cu imaginile anatomice IRM convenționale. Fuziunea dintre imaginile DWI şi T2-WI este capabilă să caracterizeze atât tumorile maligne cât și relațiile anatomice de vecinătate.

Mai multe studii au încercat integrarea cartografiei ADC în evaluarea pacienților cu răspuns complet. ADC (apparent diffusion coefficient) calculează automat magnitudinea difuziei intratisulare, cu posibilitatea de a caracteriza la nivel inframilimetric, funcțional, țesutul de interes, prin aplicarea de ROI (regions of interest) în diverse porțiuni tisulare. Ariile cu ADC scăzut (restricție crescută de difuzie) au celularitate crescută fiind potențiale regiuni de recidivă tumorală, în timp ce ariile cu ADC crescut (difuzibilitate crescută) sunt cel mai probabil libere de recidivă/rest tumoral. ADC prezintă avantajul de a evalua cantitativ restricția de difuzie și de a fi un parametru reproductibil ce poate fi urmărit în dinamică la examinari seriate IRM. Un alt avantaj al protocoalelor IRM de înaltă rezoluție îl reprezintă posibilitatea de a evalua cu acuratețe crescută volumul tumoral preoperator (volumetria RM), important pentru pacienții cu răspuns incomplet la terapia neoadjuvantă.

Combinarea protocolului de difuzie RM cu secvențe T2 ponderate permite creșterea sensibilității și specificității în detecția respondenților compleți la tratamentul neoadjuvant chimio/radioterapic pentru pacienții cu cancer rectal avansat local. S-au comparat rezultatele protocoalelor ce includ doar secvențe T2 ponderate cu cele ale protocoalelor în care s-a folosit și secvența de difuzie.

Răspuns complet T2W

T2W+DWI

Sensibilitate

28

64

Specificitate

93

89

PPV

50

62

NPV

83

90

(Lambregts et al Ann Surg Oncol 2011, Curvo Semedo et al Radiology 2012) În cazurile suspecte cu fibroză extensivă însă fără arii clare de restricție de difuzie, pacienții pot fi monitorizați endoscopic

26

sau cu secventa de difuzie IRM pentru a evidenția eventuale modificări de semnal/ restricție de difuzie/creștere în dimensiuni la nivelul peretelui rectal.

Adenopatiile În cancerul rectal stadiu III (Tx N+), există un risc de 11% de recidive locale. De aceea toți pacienții cu adenopatii locoregionale tumorale ar trebui să beneficieze de chimio-/radio-terapie preoperatorie și, ulterior intervenției chirurgicale, de chimioterapie.

Problema diagnostică este reprezentată de imaginile limfoganglionare milimetrice perirectale, ce pot conține arii de însămânțare tumorală, chiar dacă au dimensiuni reduse.

Criteriile de malignitate pentru ganglionii regionali sunt morfologice

Radiologie şi imagistică medicală 2018

(rotunzi, margini neregulate, structură heterogenă), însă până la 60% dintre ganglionii cu diametru <5 mm pot conține celule tumorale. Astfel aproximativ 22% dintre pacienții evaluați IRM și EUS și considerați complet respondenți au fost detectați histopatologic cu implicare a ganglionilor mezorectali. Riscului de substadializare, prin neraportarea ganglionilor de mici dimensiuni, i se asociază în contrapartidă riscul de suprastadializare, respectiv tratament excesiv (Guillern et al J Clin Oncol 2008).

Sunt necesare metode imagistice robuste pentru caracterizarea limfoganglionilor locali, criteriile morfologice fiind insuficiente. FDG PET/CT are sensibilitate redusa (30-40%) în cancerul rectal pentru detecția adenopatiilor pelvine, cu specificitate 80100%. Difuzia IRM este promițătoare, cu

www.revistamedicalmarket.ro

Ingenia Ambition 1.5T

Tehnologie revoluţionară pentru servicii de înaltă calitate.

Ingenia Ambition, noul echipament Philips de Rezonanţă Magnetică, oferă soluţii avansate pentru servicii medicale de cea mai înaltă calitate.

Pe baza tehnologiei revoluţionare BlueSeal, magnetul este adus la temperatura optimă de funcţionare cu doar 7 litri de Heliu, simplificând astfel procesul de instalare și crescând eficienţa în utilizare1.

Aplicaţia Compressed SENSE accelerează scanările cu până la 50%, atât pentru aplicaţiile 2D, cât și pentru cele 3D2, iar imaginile achiziţionate sunt de o înaltă claritate.

Philips Ingenia Ambition este dotat și cu VitalScreen, un ecran tactil care oferă informaţii intuitive de poziţionare a pacientului, tehnologie care contribuie semnificativ la reducerea timpului de pregătire a examinării.

There’s always a way to make life better

Descoperiţi cele mai recente inovaţii Philips, accesând următorul link: www.philips.com/thenextmrwave www.netforum.healthcare.philips.com 1. În comparaţie cu magnetul ZBO al sistemului Ingenia 1.5T. 2. În comparaţie cu scanările Philips realizate fără aplicaţia Compressed SENSE.

Articole de specialitate

Fig.1a

Fig.1f

Fig.1b

Fig.1c

Fig.1g

Fig.1h

Fig.1e

Fig.1i

Fig.1j Fig.2a

Fig.2d

Fig.2e

sensibilitate de 78%, însă cu specificitate de 56% (Sakurada et al Eur Radiology 2009).

Difuzia Whole Body permite evaluarea metastazelor la distanță și a adenopatiilor, în absența radiației ionizante, sau a necesității injectării de substanță de contrast iv, cu rezultate similare cu PET/CT. Are sesibilitate bună pentru detecția adenopatiilor patologice la dimensiuni reduse (sub 10 mm), însă prezintă și rezultate fals pozitive în cazul adenopatiilor inflamatorii/infecțioase.

Post chimio/radioterapie este necesară restadializarea statusului ganglionar pentru o decizie terapeutică corectă. IRM cu protocol de difuzie are rezultate foarte bune pentru aceste situații, cu valoare predictivă negativă de 100% (Lambregts Eur Rad 2010).

Post chimio-/radioterapie 95% dintre ganglioni își reduc dimensiunile sub 5 mm, iar 45% dispar complet. În practica zilnică notam cu: •• N0 lipsa de vizualizare a ganglionilor mezorectali, •• N+ ganglionii >8 mm sau ganglionii rotunzi/cu margini neregulate/heterogeni, sau ganglionii =5mm cu criterii morfologice de malignitate.

•• Nx restul situatiilor.

Sunt considerați suspecți ganglionii cu restricție de difuzie, indiferent de dimensiune.

28

Fig.2b

Fig.2f

Concluzii ▶▶EUS este superioară RM pentru stadializarea cancerului superficial rectal IRM este indicat pentru evaluarea invaziei fasciei mezorectale, a extensiei la peretele pelvin și în evaluarea adenopatiilor regionale ▶▶Restadializarea după chimio/radioterapia neoadjuvantă reprezintă cheia unui tratament personalizat în beneficiul pacientului, examenul IRM cu protocol de difuzie fiind metoda de elecție pentru identificarea respondenților compleți la tratamentul neoadjuvant, în scopul limitării procedurilor chirurgicale extensive ▶▶Volumetria RM este utilă pentru evaluarea tumorii restante după tratamentul neoadjuvant ▶▶IRM prezintă avantaje clare comparativ cu EUS în evaluarea statusului ganglionar, în ciuda limitărilor curente, fiind necesară standardizarea protocoalelor pentru reproductibiltatea rezultatelor între diferite centre.

Radiologie şi imagistică medicală 2018

Fig.2c

Fig1. Pacient cu neoplasm rectal stadiul IIIC (T3; N2; M0) confirmat bioptic, adenocarcinom mixt G2 a-d) imagini T2 ponderate în plan sagital, oblic axial și oblic coronal – masă tisulară dezvoltată superior de joncțiunea anorectală, lateral dreapta, cu minimă extensie la nivelul grăsimii mezorectale și limfoganglioni mezorectali cu diametru de până la 10 mm; e, f) restricție de difuzie la nivelul tumorii rectale și a doi ganglioni mezorectali g, h, i) priză de contrast moderată la nivelul tumorii rectale și al ganglionilor mezorectali j) reconstrucții curbe în planul adevărat al rectului, cu evidențiere mai bună a fasciei mezorectale Fig. 2. Același pacient post chimio-/ radioterapie – răspuns complet cu dispariția masei tumorale rectale; dispariția restricției de difuzie și reducere în dimensiuni a ganglionilor mezorectali; pacientul a beneficiat de TME şi s-a confirmat histopatologic absenţa ţesutului tumoral (pT0 pN0). a-d) imagini T2 ponderate în 3 planuri e) difuzie RM (b1000) f) sagital T1 postcontrast

www.revistamedicalmarket.ro

DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI: Clariscan 0,5 mmoli/ml soluție injectabilă. Clariscan 0,5 mmoli/ml soluție injectabilă în seringă preumplută. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ: 1 ml soluție injectabilă conține 279,3 mg acid gadoteric (sub formă de gadoterat megluminic) echivalent cu 0,5 mmoli. Tetraxetan (DOTA) 202,46 mg. Oxid de gadolinium 90,62 mg. FORMA FARMACEUTICĂ: Soluție injectabilă. Soluție limpede, incoloră până la ușor gălbuie. Indicaţii terapeutice: Acest medicament este utilizat numai în scop diagnostic. Clariscan este o substanță de contrast indicată pentru mărirea contrastului în procedura de Imagistică prin Rezonanță Magnetică pentru o mai bună vizualizare/delimitare. Adulți, vârstnici, adolescenți și copii (0-18 ani): - leziuni la nivelul creierului, coloanei vertebrale și țesuturilor înconjurătoare; - IRM la nivelul întregului corp. Utilizarea la nivelul întregului corp nu se recomandă la copii cu vârsta sub 6 luni. Numai la adulți: - leziuni sau stenoze la nivelul arterelor non-coronariene (angiografie RM). Doze şi mod de administrare: Doze Adulți. IRM a creierului și coloanei vertebrale Doza recomandată este de 0,1 mmoli/kg greutate corporală, adică 0,2 ml/kg greutate corporală. IRM la nivelul întregului corp (inclusiv leziuni la nivelul ficatului, rinichilor, pancreasului, pelvisului, plămânilor, inimii, sânului și sistemului musculoscheletic) Doza recomandată este de 0,1 mmoli/kg greutate corporală, adică 0,2 ml/kg greutate corporală. Pentru angiografie: 0,1 mmoli/kg greutate corporală, adică 0,2 ml/kg greutate corporală pentru a furniza un contrast adecvat din punct de vedere al diagnosticului. În cazuri excepționale, poate fi justificată administrarea unei a doua injecții consecutive cu doza de 0,1 mmoli/kg greutate corporală, adică 0,2 ml/kg greutate corporală . Cu toate acestea, dacă anterior începerii angiografiei, se anticipează utilizarea a două doze consecutive de Clariscan, utilizarea dozei de 0,05 mmoli/kg greutate corporală (adică 0,1 ml/kg greutate corporală) pentru fiecare administrare poate fi benefică, în funcție de aparatul de imagistică disponibil. Grupe speciale de pacienți Insuficiență renală Clariscan trebuie utilizat la pacienții cu insuficiență renală severă (RFG < 30 ml/min/1,73m2) și la pacienți în perioada perioperatorie transplantului hepatic numai după evaluarea atentă a raportului risc/beneficiu și dacă informațiile de diagnosticare sunt esențiale și nu sunt disponibile prin IRM fără îmbunătățire cu substanță de contrast. Dacă este necesar să se utilizeze Clariscan, doza nu trebuie să depășească 0,1 mmoli/kg greutate corporală. Nu trebuie să se utilizeze mai mult de o doză în timpul unei investigații. Din cauza lipsei de informații cu privire la administrarea de doze repetate, injecțiile cu Clariscan nu trebuie repetate decât dacă intervalul dintre injectări este de cel puțin 7 zile. Vârstnici (cu vârsta de 65 ani și peste) Nu se consideră necesară ajustarea dozei. La pacienții vârstnici se impun precauții. Insuficiență hepatică La acești pacienți doza recomandată este similară cu cea utilizată pentru adulți . Se impun precauții, îndeosebi în perioada perioperatorie transplantului hepatic. Copii și adolescenți (cu vârsta între 0-18 ani) IRM encefalic și spinal, IRM la nivelul întregului corp: Doza recomandată și maximă de Clariscan este de 0,1 mmoli/kg greutate corporală. Din cauza funcției renale imature la nou-născuții cu vârsta de până la 4 săptămâni și sugarii cu vârsta de până la 1 an, Clariscan trebuie utilizat la această grupă de vârstă numai după o evaluare atentă și cu o doză care să nu depășească 0,1 mmoli/kg greutate corporală. Nu trebuie să se utilizeze mai mult de o doză pentru o investigație diagnostică.

Injecțiile cu Clariscan nu trebuie repetate, decât dacă intervalul dintre injectări este de cel puțin 7 zile. Utilizarea pentru IRM la nivelul întregului corp nu se recomandă la copii cu vârsta sub 6 luni. Angiografie: Clariscan este contraindicat pentru angiografie la adolescenți și copii cu vârsta sub 18 ani. Mod de administrare Medicamentul este indicat numai pentru administrare intravenoasă. Viteza de administrare: 3-5 ml/min. Administrarea intravasculară a substanțelor de contrast trebuie, pe cât posibil, realizată în timp ce pacientul stă în decubit dorsal. După administrare, pacientul trebuie ținut sub observație cel puțin o jumătate de oră, deoarece experiența arată că majoritatea reacțiilor adverse au loc în această perioadă.

Medicament pentru utilizare la un singur pacient; orice cantitate de soluție neutilizată trebuie eliminată. Copii și adolescenți (0-18 ani) La nou-născuți și sugari doza necesară trebuie administrată manual. Obținerea imaginilor Procedura IRM îmbunătățit cu substanță de contrast poate fi inițiată imediat după administrarea substanței. Imagistică optimă: în 45 minute de la injectare. Secvență optimă a imaginilor: T1-ponderate. Contraindicaţii: Hipersensibilitate la acid gadoteric, meglumină sau orice medicamente care conțin gadolinium. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare: Clariscan se administrează numai prin injectare intravenoasă. În cazul extravazării, pot fi observate reacții locale de intoleranță, care pot necesita tratament local de scurtă durată. Trebuie respectate precauțiile obișnuite pentru IRM. Hipersensibilitate - Pot apărea reacții de hipersensibilitate, inclusiv reacții care pot pune viața în pericol. Reacțiile de hipersensibilitate pot fi alergice sau nonalergice. Acestea pot fi imediate sau tardive. Reacțiile anafilactice pot apărea imediat și pot fi letale. Reacțiile de hipersensibilitate pot fi independente de doză, pot apărea chiar după administrarea primei doze de medicament și sunt deseori imprevizibile.

- Există întotdeauna risc de hipersensibilitate, indiferent de doza injectată. - Pacienții care au avut deja o reacție în timpul administrării anterioare a unei substanțe de contrast cu conținut de gadolinium pentru IRM prezintă un risc crescut pentru o altă reacție la administrarea ulterioară a aceluiași medicament sau a altor medicamente și, ca urmare, sunt considerați ca fiind expuși unui risc crescut. - Injectarea de acid gadoteric poate agrava simptomele de astm bronșic preexistent. - Reacțiile de hipersensibilitate pot fi agravate la pacienții tratați cu beta-blocante, îndeosebi în cazul de astm bronșic preexistent. - Înainte de injectarea oricărei substanțe de contrast, pacientul trebuie întrebat cu privire la antecedentele de alergii, sensibilitate la substanțe de contrast și astm bronșic, deoarece incidența raportată a reacțiilor adverse la substanțele de contrast este mai mare la pacienții cu aceste afecțiuni, și trebuie avută în vedere administrarea preventivă de antihistaminice și/sau glucocorticoizi. Dacă apar reacții de hipersensibilitate, administrarea substanței de contrast trebuie întreruptă imediat și, dacă este cazul, trebuie instituit tratamentul specific. Astfel, trebuie menținut accesul venos în timpul întregii investigații.

Pentru a permite măsurile imediate de urgență, trebuie să fie disponibile medicamente adecvate (de exemplu adrenalină și antihistaminice), tub endotraheal și aparat de ventilaţie asistată. Insuficiență renală. Înaintea administrării Clariscan, toți pacienții trebuie investigați pentru depistarea disfuncției renale, prin obținerea analizelor de laborator. Au existat raportări de fibroză sistemică nefrogenă (FSN) asociată cu utilizarea unor substanțe de contrast care conțin gadolinium la pacienții cu insuficiență renală severă acută sau cronică (RFG < 30 ml/min/1,73 m2). Pacienții la care s-a efectuat transplant hepatic sunt expuși unui risc deosebit de crescut, deoarece incidența insuficienței renale acute este mare în cadrul acestui grup. Deoarece există posibilitatea de apariție a FSN la administrarea de Clariscan, acesta trebuie utilizat la pacienții cu

insuficiență renală severă și la pacienții în perioada perioperatorie transplantului hepatic numai după evaluarea atentă a raportului risc/beneficiu și dacă informațiile de diagnosticare sunt esențiale și indisponibile prin IRM fără substanță de contrast. Efectuarea hemodializei la scurt timp după administrarea Clariscan poate fi utilă pentru îndepărtarea Clariscan din organism. Vârstnici Deoarece clearance-ul renal al acidului gadoteric poate fi modificat la vârstnici, este deosebit de important să se investigheze pacienții cu vârsta de 65 ani și peste, pentru depistarea disfuncției renale. Copii și adolescenți Nou-născuți și sugari Din cauza funcției renale imature la nou-născuții cu vârsta de până la 4 săptămâni și sugarii cu vârsta de până la 1 an, Clariscan trebuie utilizat la această grupă de vârstă numai după o evaluare atentă. La nou-născuți și sugari doza necesară trebuie administrată manual. Tulburări ale sistemului nervos central Similar altor substanțe de contrast care conțin gadolinium, se impun precauții speciale la pacienții cu un prag convulsivant scăzut. Boli cardiovasculare La pacienții cu boli cardiovasculare severe, Clariscan trebuie administrat numai după evaluarea atentă a beneficiilor, deoarece există numai date limitate până în prezent. Pregătirea pacientului Pacientul trebuie să evite consumul de alimente cu 2 ore înainte de efectuarea investigației. Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Nu s-au observat interacțiuni cu alte medicamente. Nu s-au efectuat studii referitoare la interacțiunile cu alte medicamente. Beta-blocante, substanțe vasoactive, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, antagoniști ai receptorilor angiotensinei: aceste medicamente determină scăderea eficacității mecanismelor de compensare cardiovasculară a tensiunii arteriale. Administrarea de substanțe de contrast poate crește incidența reacțiilor de hipersensibilitate la pacienții tratați cu beta-blocante Fertilitatea, sarcina şi alăptarea: Sarcina Nu există date privind utilizarea acidului gadoteric la gravide. Studiile la animale nu au arătat efecte nocive directe sau indirecte cu privire la toxicitatea asupra funcției de reproducere. Clariscan nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepția cazului în care starea clinică a femeii necesită utilizarea acidului gadoteric. Alăptarea Substanțele de contrast care conțin gadolinium sunt excretate în laptele matern în cantități foarte mici. La doze clinice, nu se anticipează efecte asupra sugarului determinate de cantitățile mici excretate în lapte și absorbite în proporție redusă din intestin.

Continuarea sau întreruperea alăptării timp de 24 de ore după administrarea de Clariscan trebuie să fie la latitudinea medicului și a mamei care alăptează. Fertilitatea Nu există date clinice disponibile cu privire la efectele asupra fertilității. Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje: Pacienții tratați în ambulatoriu trebuie să aibă în vedere că poate apărea greața atunci când conduc vehicule sau folosesc utilaje. Reacţii adverse: Reacțiile adverse asociate cu utilizarea acidului gadoteric sunt, în general, de intensitate ușoară până la moderată și tranzitorii. Cel mai frecvent observate reacții adverse sunt o senzație de căldură, de rece și/sau durere la locul injectării. În timpul studiilor clinice, cefaleea și parestezia au fost observate foarte frecvent, iar greața, vărsăturile și reacțiile cutanate, cum ar fi eritem și prurit, au fost observate frecvent.

După punerea pe piață, cel mai frecvent raportate reacții adverse după administrarea acidului gadoteric sunt greața, vărsăturile, pruritul și reacțiile de hipersensibilitate. În cazul reacțiilor de hipersensibilitate, cel mai frecvent observate au fost reacțiile cutanate, care pot fi localizate, extinse sau generalizate. Aceste reacții apar cel mai adesea imediat sau uneori tardiv, în acest caz apărând ca reacții cutanate. Reacțiile adverse imediate includ una sau mai multe reacții, care apar simultan sau secvențial, cel mai adesea cutanate, respiratorii și/sau cardiovasculare. Fiecare semn poate fi un semn de avertizare al unui început de șoc și, rareori, poate duce la deces. Au fost raportate cazuri izolate de fibroză sistemică nefrogenă (FSN) la administrarea acidului gadoteric, cele mai multe la pacienții cărora li s-au administrat concomitent alte substanțe de contrast cu conținut de gadolinium. Reacții adverse la copii și adolescenți Reacțiile adverse legate de acidul gadoteric sunt mai puțin frecvente la copii și adolescenți. Frecvența preconizată a acestor reacții este aceeași cu cea a reacțiilor adverse raportate la adulți. Raportarea reacţiilor adverse suspectate. Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului.

Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului national de raportare la Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale, Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1, Bucureşti 011478- RO, Tel: + 4 0757 117 259 Fax: +4 0213 163 497, e-mail: adr@anm.ro. Supradozaj: Clariscan poate fi eliminat prin hemodializă. Cu toate acestea, nu există dovezi care să arate că hemodializa este indicată pentru prevenirea fibrozei sistemice nefrogene (FSN). PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE: Lista excipienţilor: Meglumină, Tetraxetan (DOTA), Apă pentru preparate injectabile Perioada de valabilitate: 2 ani. Flacoane Stabilitatea chimică și fizică în timpul utilizării a fost demonstrată timp de 48 de ore la temperatura camerei. Din punct de vedere microbiologic, medicamentul trebuie utilizat imediat după deschidere. Dacă nu este utilizat imediat, timpul și condițiile de păstrare după deschidere și până la momentul administrării reprezintă responsabilitatea utilizatorului și, în mod normal, nu trebuie să depășească 24 de ore la 2-8°C, cu excepția cazului în care deschiderea a avut loc în condiții aseptice controlate și validate. Precauţii speciale pentru păstrare: Flacoane: Acest medicament nu necesită condiții speciale de păstrare. Seringi preumplute: A nu se congela. Natura şi conţinutul ambalajului: Flacoane din sticlă Flacoane din sticlă (tip I, incoloră) cu capacitatea de 10 ml (umplute cu 5 sau 10 ml) și 20 ml (umplute cu 15 sau 20 ml), închise cu dop din cauciuc halobutilic, prevăzut cu sigiliu din aluminiu și capac din plastic colorat. Ambalate în cutie cu 1 și 10 flacoane. Flacoane din sticlă (tip I, incoloră) cu capacitatea de 50 ml (umplute cu 50 ml) și 100 ml (umplute cu 100 ml), închise cu dop din cauciuc halobutilic, prevăzute cu sigiliu din aluminiu și capac din plastic colorat. Ambalate în cutie cu 1 și 10 flacoane. Flacoane din polipropilenă Flacoane din polipropilenă cu capacitatea de 50 ml (umplute cu 50 ml) și 100 ml (umplute cu 100 ml), închise cu dop din cauciuc halobutilic și capac din plastic cu filet, cu inel de desfacere și inel de protecție. Ambalate în cutie cu 1 și 10 flacoane. Seringi preumplute Seringă din polimer: seringă din policicloolefină, polimer complet transparent cu capacitatea de 20 ml (umplută cu 10, 15 și 20 ml), prevăzută cu etichetă gradată per ml, cu capac pentru vârf și dop din cauciuc halobutilic atașat la piston. Ambalaje cu cutii care conțin 1 și 10 seringi preumplute. Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie comercializate. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ: GE Healthcare AS, Nycoveien 1-2, Oslo, NO-0485, Norvegia. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ: 10507/2018/01-16; 10508/2018/01-06. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI: Data primei autorizări - Ianuarie 2018. DATA REVIZUIRII TEXTULUI: Ianuarie 2018.