Medical Market - Radiologie 2016

2016 Prof. Dr. Ioana Lupescu

Radiologie Imagistică Senologie

Presedintele SRIM

Dr. Piciu Doina CEE chair European School of Nuclear Medicine, Vienna Institutul Oncologic “Prof.Dr.Ion Chiricuță” Cluj-Napoca CT Clinic Cluj-Napoca

Dr. Virgil Ionescu Medic Primar Radiologie Imagistică Medicală, Doctor în Științe Medicale, Spitalul SANADOR

Dr. Gabriel Cristian Viișoreanu Medic specialist chirurgie generală cu competenţă în ecografie de sân, ecografie intervenţională, MedLife

Dr. Cristina Maier

Medic Specialist Radiologie Medinst Diagnostic Româno-German

Delivering innovation that matters to you

Publicaţie adresată cadrelor medicale

Sumar

lă de Radiologie 7-8 octombrie, Conferinţa Naţiona SR, SRMMR, , şi Imagistică Medicală (GIO, GRP SIM L…), Iaşi SIOR , Chapter roman ISMRM, SNRIR, SISR

„Este esenţial şi absolut obligatoriu pentru serviciile de radioimagistică din reţeaua sanitară de stat upgradarea şi redotarea cu aparatură de înaltă performanţă“ Interviu cu Dna Prof. Dr. Ioana Lupescu, presedintele SRIM

6

Ce trebuie să ştim despre evaluarea IRM în bilanţul prechirurgical al potenţialilor donatori hepatici

10

Imagistica hibridă PET/CT (tomografie cu emisie de pozitroni/computer tomografie)

14

Actualități în investigația neuroimagistică a pacientului pediatric-diagnostic diferențial leziuni tumorale / nontumorale

20

Experienţa MEDLIFE în neoplazia mamară - Centrul de Diagnostic şi Tratament al Patologiei Mamare

22

Diferite aspecte imagistice RM ale edemului medular osos

26

Provocări imagistice în diagnosticarea și monitorizarea pacienților cu neoplasme colorectale

30

18-19 noiembrie, Conferinţa anuală u de imagistică a sânului (SISR), Sibi

lă de 25-27 noiembrie, Conferinţa naţiona ţionala rven inte neuroradiologie şi radiologie ov (SNRIR), Poiana Braş 4-5 Mai, 2017, Curs ASKLEPIOS, Emergency Radiology, Bucureşti

Citeşte revista în format digital Editor: Fin Watch SRL ISSN 2285 - 651X Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

4

www.revistamedicalmarket.ro

DANSON DISTRIBUITOR OFICIAL din anul 1995 Str. Aurel Vlaicu nr.39, sector 2 , 020092 BUCURESTI Tel: 021-212.49.09 Mobil: 0722.207.608 www.danson.ro e-mail: office@danson.ro

Descopera excelenta imaginii ultrasonice cu ecograful SAMSUNG HS70A!

Cardio Strain

CardioStress Echo

5D Follicle (Follicle measurement)

E-Thyroid™ (ElastoScan)

S-Harmonic

E-Breast™ (ElastoScan)

Aplicatii HS70A

Softuri optionale • S-Vision imaging • S-Vue transducer • S-Harmonic, • ClearVision • S-Detect™ • EZ-Exam+ • •Advanced QuickScan™

DANSON VA OFERA in premiera

• Realistic Vue™, 3D / 4D, 2D NT and 5D Follicle • Elastography E-Breast • Elastography E-Tyroid • Cardiac Strain+, Stress Echo • Contrast CEUS+ • Advanced arterial analysis tool

• Cardiologie • Obstetrica • Ginecologie • Endocrinologie • MKS • Oncologie • Vascular • Urologie • Parti moi • TCD • Gastroenterologie • Pediatrie

S-Detect™

•• ecografe Doppler Color toate specialitatile

•• preluare in BUY BACK a ecografelor pentru avans

•• service post-GARANTIE PRETURI MODICE

•• dotari complete de cabinete si clinici medicale

SE RESTITUIE INTEGRAL TVA-ul LA FINALUL CONTRACTULUI DE RATE CU CONDITIA SA NU AVETI NICIO INTARZIERE LA PLATI

RATE FARA AVANS 2-4 ani

Interviu

„Este esenţial şi absolut obligatoriu pentru serviciile de radio-imagistică din reţeaua sanitară de stat upgradarea şi redotarea cu aparatură de înaltă performanţă“ Interviu cu Dna Prof. Dr. Ioana Lupescu, Președintele SRIM Ce planuri aveți pentru dezvoltarea activității SRIM în mandatul Dvs.?

Militez pntru o coordonare mai bună a activitaţilor specifice SRIM prin vocea comitetului SRIM, dezvoltarea cooperării şi multiplicarea relaţiilor în diferite domenii ale radio-imagisticii dintre SRIM şi ESR (Societatea Europeană de Radiologie), SRIM –SFR (Societatea Franceză de Radiologie), SRIM-GRD (Societatea Germană de Radiologie, SRIM–RSNA (Societatea de Radiologie Nord Americană), precum şi dintre SRIM şi alte societăţi profesionale medicale din România.

Ce veţi întreprinde ca Preşedinte al SRIM din punct de vedere al Educatiei Medicale Continue, al formării tinerilor specialişti?

Organizarea Şcolii de vară din 2016 (Brasov, 30 iunie-3 iulie), organizarea conferinţei de Radiologie de la Iaşi 2016 (6-8 octombrie), iar pentru anul 2017 organizarea Şcolii de vară Brasov 29 iunie-2 iulie 2017 şi a Congresului de Radiologie de la Bucureşti, 5-8 octombrie.

Avand suportul ESOR, în Bucureşti va fi organizat în perioada 4-5 mai un curs ESOR Asklepios de radioimagistică în urgenţe whole-body.

Un alt obiectiv important, este acela de a susţine împreună cu comisia de

6

radiologie din MS, revenirea la învăţământul de 5 ani pentru medicii rezidenţii radiologi din România, în paralel cu revizuirea tematicii şi a curiculei de pregătire. De asemenea, ghidul de bune practici în radiologie este în curs de revizuire şi upgradare şi va fi actualizat complet până la sfârşitul acestui an. Prin cadrele didactice din cadrul SRIM, vom asigura dezvoltarea continuă a pregătirii profesionale a medicilor rezidenţi si specialişti, atat din punct de vedere teoretic cât şi practic, pregătire care să permită oricărui medic specialist la început de drum deschiderea orcărui orizont şi îmbrăţişarea oricărei subspecialităţi din domeniu.

Care sunt noutatile care vor fi dezbatute în cadrul Conferinţei de anul acesta?

Referitor la Conferinţa Naţională de Radiologie şi Imagistică Medicală, care va avea loc în perioada 7-8 octombrie 2016, la Iaşi ediţia din acest an, va avea în prima zi un curs preconferinţă (în data de 6 octombrie), în premieră absolută în Romania. Este vorba de cursul ESOR Visiting Professorship Programme Romania cu suportul ESR, a cărui tematică este focalizată pe patologia tumorală a tubului digestiv. Apoi, în cele 2 zile ale conferinţei (7-8 octombrie), tematicile abordate vor acoperi cele mai importante domenii de patologie la adult şi din segmentul pediatric. Vor fi organizate sesiuni plenare axate pe dome-

nii specifice (patologie pulmonară, urgenţe în imagistica medicală) sau de actualităţi şi „future” în radiologie, sesiuni la care vor participa în calitate de speakeri personalităţi marcante ale radiologiei europene, alături de 25 de sesiuni focalizate pe o anumita arie de interes şi 36 de postere. Vor fi prezenţi peste 500 de medici radiologi din România alături de personalitati marcante ale radiologiei europene.

Care sunt ultimele trenduri în explorarile radiologice pe plan mondial?

Aş menţiona aici toată partea de imagistică medicală (ecografie cu contrast, computer tomografie multislice-CTMS, imagistică prin rezonanţă magnetică-IRM multiparametrică), radiologie interventională pe diferite segmente anatomice şi de patologie, imagistica moleculară (genomică, proteomică) şi hibridă

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

(PET-CT. PET-RM), radioprotecţie, domenii care s-au dezvoltat exponenţial în ultimii ani.

Clinica de Radiologie este un punct nodal în activitatea de zi cu zi a IC FUNDENI. Cum vedeti activitatea cotidiană a Clinicii din postura de manager?

A găsi soluţiile cele mai bune care să permită desfăşurarea în condiţii optime şi fără stres a activităţii curente de zi cu zi, astfel încât diagnosticul imagistic aferent fiecărui caz în parte să fie performant, iar managementul pacientului să fie personalizat.

Dotarea spitalelor este un aspect foarte important în calitatea serviciilor medicale, în imagistică mai ales atunci când trebuie

8

să facă diferenţa dintre un tratament chirurgical şi unul conservator, în ideea unui management corect al pacientului. Nu există un recensământ la zi al aparaturii radiologice de investigaţie din ţară. Cum apreciaţi situaţia dotării cu aparatură de imagistică “grea” (RMN, CT, s.a.) în spitalele din ţară?

Este esenţial şi absolut obligatoriu pentru seviciile de radio-imagistică din reţeaua sanitară de stat upgradarea şi redotarea cu aparatură de înaltă performanţă adaptată anului 2016 şi aliniată la noutăţile din domeniu, atât pentru partea de diagnostic pur cât şi pentru partea de tratamente minim invazive prin diferite proceduri radio-imagistice.

Exista investiţii puternice în imagistica din sectorul

privat din ţară. Acestea reprezintă şi un puternic magnet pentru specialiştii de profil. Cum credeţi că ar trebui să răspunda Sistemul Medical de Stat acestui exod?

Credem că un prim răspuns ar fi printr-o redotare cu aparatură performantă şi printr-o grilă de salarizare corelată cu competenţele acumulate şi gradul de dificultate-complexitate al examinărilor radio-imagistice şi al procedurilor de tratament radiologic minim invaziv de zi cu zi.

Are astăzi România suficienţi specialişti radiologi?

Din păcate în România, sunt mult zone descoperite sau cu specialişti radiologi insuficienţi numeric.

Dar… „Să formezi o echipa este doar începutul, să rămâi împreună este progresul, să lucrezi împreună este succesul” -Henry David Thoreau

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Ce trebuie să ştim despre evaluarea IRM în bilanţul prechirurgical al potenţialilor donatori hepatici Transplantul hepatic(TH) reprezintă singurul tratament curative pentru patologia hepatică acută fulminantă şi cronică în stadiile terminale. TH este indicat: la pacienţii cu carcinoma hepatocelular (CHC) care nu au suficientă “rezervă” hepatică pentru o intervenţie chirurgicală; în patologia hepatică cronică: ciroza posthepatita C, B, ciroză alcoolică, ciroză autoimună, ciroză criptogenică, hemocromatoză, boala Wilson; în patologia colestatică: ciroza biliară primitivă, colangita sclerozantă primitivă; în patologia hepatică fulminantă acută: hepatita A, B, C; hepatita non A, non B, toxine (medicamente, intoxicaţia cu amanita phylloides); în patologia tumorală malignă: CHC, metastaze de tumori neuroendocrine, colangiocarcinom (CC).

Alte indicaţii ale TH sunt reprezentate de sindromul Budd-Chiari şi polichistoza hepatică.

Prof. Dr. Ioana G. Lupescu Radiologie, Imagistică Medicală şi Radiologie Intervenţională Fundeni UMF „Carol Davila“

D

onatorii hepatici vii reprezintă o alternativă a transplantului de ficat care poate înlocui cu succes transplantul hepatic ortotopic de la cadavru. În ultimii 10 ani s-a produs o creştere lineară a numărului de transplanturi hepatice (1-5,10).

Primul transplant hepatic efectuat cu fragment de ficat de la donator viu a fost realizat la copil prin prelevarea segmentului lateral al lobului stâng hepatic. Avantajul major al donatorilor vii de ficat este creşterea numărului de organe disponibile pentru transplant (10).

Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) realizată la donator în preoperator, presupune realizarea de

10

secvenţe standard în ponderaţie T1 FatSat, T1 cu TE (Timp de ecou) în fază şi în opoziţie de fază pentru excluderea steatozei hepatice, difuzie (DWI) pentru detecţia eventualelor leziuni hepatice focalizate, T2, şi secvenţe de colangiopancreatografie-RM (CPRM) în vederea analizei căilor biliare intra--şi extrahepatice, în particular pentru evidenţierea va-

Schema 1

Variaţiile de drenaj ale ductului hepatic posterior drept: drenaj în ductul anterior drept (1); în ductul hepatic stâng (2), la nivelul bifurcaţiei (3), în porţiunea laterală a ductului hepatic comun (4), în porţiunea medială a ductului hepatic comun (5) (după Russell RCG-7).

riantelor anatomice (1,6-8).

Ca şi componentă oligatorie a protocolului de rezonanţă magnetică, secvenţele de CPRM de tip ssFSE cu TE lung (RARE) si TE scurt (HASTE) realizate în incidenţe multiple oferă posibilitatea evaluării arborelui biliar normal şi a variantelor anatomice (Schema 1) şi (Fig.1). (13,14).

Evaluarea parenchimului hepatic la donatorul viu pentru excluderea steatozei este obligatorie (9,11,12), o infiltraţie steatozică egală sau mai mare de 30% contraindicând donarea de parenchim hepatic (Fig.2).

Pentru evaluarea circulaţiei arteriale (Fig.3), portale şi a venelor hepatice, precum şi în vederea realizarii volumetriei hepatice (volum hepatic total, volum hepatic drept şi stâng) examinarea de elecţie este angiografia CT multislice, cu contrast iodat non ionic, injectat iv.,în achiziţie 3D multifazică, realizată în timp arterial, venos şi parenchimatos (8). Raportul dintre greuta-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate Fig.1

Variantă anatomică de arbore biliar-aspect de trifurcaţie biliară Înaltă în CPRM – achiziţie în plan coronal ssFSE TE lung (săgeată)

tea grefonului hepatic raportată la greutatea primitorului trebuie să fie mai mare de0.8%.Volumul restant al ficatului donatorului trebuie să fie de 30-40% din volumul hepatic total (predonare) pentru a asigura supravieţuirea (12).

Fig.2

Examinare IRM în pondeaţie T1 în opoziţie de fază şi în fază la un pacient cu steatoză hepatică difuză: scăderea seminificativă a intensităţii semnalului parenchimului hepatic în achiziţia T1 în opoziţie de fază în raport cu achiziţia T1 cu TE în fază

nami H et al. Living related liver transplantation in adults. Ann Surg, 1998; 227: 269-274.

3. Ikai I, Morimoto T, Yamamoto T et al. Left lobectomy of the donor: operation for larger recipients in living related liver transplantation.

Transplant Proc, 1996; 28: 56-58.

Fig.3

Angio-CT în timp arterial (a) şi portal (b)-variante de circulaţie arterială şi portală intrahepatice: artera hepatică dreaptă cu emergenţă din artera mezenterică superioară (a) şi aspect de trifurcaţie portală (b).

Rezultatul imagistic al evaluării IRM în cazul donatorului trebuie să conţină: analiza aspectului parenchimului hepatic (excluderea steatozei şi a leziunilor focalizate), aspectul arborelui biliar cu listarea eventualelor variante anatomice, alte procese lezionale descoperite accidental în examinarea efectuată.

Bibliografie 1. Bassignani MJ, Fulcher AS, Szucs RA, Chong WK et al. Use of imaging for Living Donor Liver Transplantation. Radiographics, 2001; 21: 39-52.

2. Kawasaki S, Makuuchi M, Matsu-

12

4. Marcos A, Fisher RA, Ham JM et al. Right lobe living donor living transplantation. Transplantation, 1999; 686: 798-803.

5. Marcos A. Right lobe living donor liver transplantation: a review. Liver transpl, 2000; 6: 3-20.

6. Huang TL, Cheng VF, Chen CL, Chen TY, Lee TY. Variants of bile ducts: clinical application in the potential donor of living-related hepatic transplantation. Transplant Proc, 1996; 28: 1669-1670.

7. Russel RCG. The gallbladder and bile ducts In: Russell RCG, Williams NS, Bulstrode CJK, editors. Baily & Love Short Practice of surgery.

24th ed. Arnold international Students edition, 2004; 1094-113, 8. Catalano OA, Singh AH, Uppot RN, etal.Vascular and biliary variants in the liver: Implications for liver surgery.Radiographics, 2008, 28:359-378.

9. Chiang HJ, Lin LH, et al. Magnetic Resonance Fat Quantification in Living Donor Liver. Transplantation Transplantation Proceedings, 2014, 46, 666-668.

10. Popescu I.et al. Transplantul hepatic - indicatii, tehnica, rezultate - analizauneiseriiclinice de 200 de cazuriChirurgia, 2010, 105 (2) : 177-186.

11. Araújo CCV, Balbi E, Pacheco-Moreira LF, et al. Evaluation of living donor liver transplantation: causes for exclusion. Transpl Proc, 2010;42(2):424–5.

12. Lupescu IG, Marica O, Grasu M.Imagisticatransplantului hepatic, in Transplantul hepatic sub redactia I. Popescu, EdituraAcademieiRomane, 2011,123-142.

13. Cucchetti A, Peri E, Cescon M, et al. Anatomic variations of intrahepatic bile ducts in a European series and meta-analysis of the literature. J GastrointestSurg 2011;15(4):623–30.

14. Basaran C, Agildere AM, Donmez FY, et al. MR cholangiopancreatographywith T2-weighted prospective acquisition correction turbo spin-echo sequenceof the biliary anatomy of potential living liver transplant donors. AJR Am J Roentgenol 2008;190(6):1527–33.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Actualități în investigația neuroimagistică a pacientului pediatric-diagnostic diferențial leziuni tumorale / nontumorale

Dr. Virgil Ionescu Medic Primar Radiologie Imagistică Medicală, Doctor în Științe Medicale, Spitalul SANADOR

E

ste foarte bine cunoscut că după leucemie, tumorile cerebrale sunt a doua cauză de malignitate ca frecvență în rândul copiilor.

Tumorile cerebrale sunt cea mai comună formă de tumori solide la copii și principala cauză de deces prin tumori solide la copii.

Cele mai multe tumori cerebrale la copii sunt leziuni primare ale SNC. La adulți, cele mai multe tumori (90%) se găsesc în și în jurul emisferelor cerebrale, în timp ce la copiii mai mari de 1 an, 50% din

14

Echipamentul de rezonanţă magnetică Magnetom Skyra 3 Tesla aflat la Spitalul SANADOR este cel mai inovator aparat în imagistică, la nivel mondial.

Este cel mai puternic şi sofisticat scanner al corpului uman creat până acum.

Stabileşte un nou standard de eficiență în domeniul imagistic, fiind un instrument decisiv în diagnosticarea rapidă şi precisă a afecţiunilor musculo-scheletale şi neurologice, a patologiei coloanei vetebrale, dar şi a părţilor moi şi a organelor interne.

Magnetom Skyra 3T combină: magnetul de 3T cu gradienţii cei mai rapizi, numărul cel mai mare de canale (204×128) și calitățile tehnice asociate cu antenele de cap și corp cu 64 de canale, ceea ce oferă imagini de înaltă rezoluție și timp de examinare mult redus, cu diminuarea stresului pacientului.

Secvențele rapide care îmbină înalte rezoluții spațiale și temporale, pe secvențe

tumorile cerebrale sunt infratentoriale.

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) este modalitatea imagistică de elecție pentru diagnosticarea și evaluarea copilului cu o leziune intracraniană. Este modalitatea ideală pentru diagnosticul preoperator inițial în cazurile de tumori, inclusiv aprecierea dimensională a tumorii, planificarea tratamentului, și urmărirea postterapeutică (chirurgie, radioterapie, chimioterapie) datorită capacității sale multiplanare și rezoluției tisulare superioare ce oferă date de o acuratețe remarcabilă privind detaliile anatomice.

Capacitatea IRM pentru caracterizarea țesutului permite o mai bună evaluare a componentelor grăsoase, hemoragice, chistice, proteiforme și a componenței vasculare ale leziunilor precum și a efectului de masă în cazul în care există, nu în ultimul rând o foarte precisă localizare a leziunii.

Deficiența majoră a IRM convențional o constituie lipsa datelor privind informațiile fiziologice și funcționale de la nivelul leziunii. Noile tehnici de imagistică RM, cum ar fi perfuzia, difuzia și spectroscopia (MRS), pot oferi o caracterizare suplimentară fiziologică a leziunii legate de hemodinamică, celularitate, și metabolism, și pot fi utilizate pentru evaluarea răspunsului la tratament. Scopul final este de a determina dacă aceste noi tehnici pot oferi în cele din urmă biomarkeri de evaluare postterapeutică.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate morfologice și funcționale oferite de noul Magnetom Skyra, permit evaluarea tuturor tipurilor de afecţiuni, cu posibilitatea de diferențiere (cu o specificitate ce se apropie, în multe situații, de acuratețea examenului anatomopatologic) a afecţiunilor benigne, de cele maligne, prin utilizarea de combinaţii multiparametrice, secvenţe morfologice, imageria de difuzie, studii de perfuzie și permeabilitate tisulară.

Deschiderea de 70 de centimetri a echipamentului asigură pacienţilor o toleranţă mai mare şi chiar confort în timpul examinării.

Aparatul permite examinarea unei categorii extinse de pacienţi: copii, pacienţi aflaţi în stare critică, obezi (masa rezistă la o greutate de până la 250 kg). Asigură diferenţierea, cu mare acurateţe, a afecţiunilor maligne, de cele benigne, contribuind la detectarea tumorilor canceroase de dimensiuni milimetrice, indiferent de localizare.

Articole de specialitate

Imagistica hibridă PET/CT (tomografie cu emisie de pozitroni/computer tomografie) Imagistica hibridă PET/CT (tomografie cu emisie de pozitroni/computer tomografie)combină două metode imagistice care analizează volumul examinat din două perspective diferite: morfologică, bazată pe rezoluția și detaliile anatomice furnizate de examinarea computer tomografică, și funcțională, oferită de imagistica nucleară PET (tomografie cu emisie de pozitroni) care evaluează anumite procese metabolice fizio-patologice, în strânsă legatură cu proprietățile farmacokinetice ale trasorului radiofarmaceutic utilizat.

Dr. Piciu Doina CEE chair European School of Nuclear Medicine, Vienna Institutul Oncologic “Prof.Dr.Ion Chiricuță” Cluj-Napoca CT Clinic Cluj-Napoca

P

ET/CT reprezintă una din metodele de diagnostic cu cea mai rapidă dezvoltare. Primul PET/CT comercial a fost introdus în 2001 în SUA, iar la finele anului 2009 erau peste 350 în Europa, în 2010 existau deja 506 scannere instalate, iar numărul de examinări în 2011 s-a estimat că a avut o creștere de 21% pe an. Cele mai multe centre erau în Germania (22%), urmată de Italia (18%), Franța (14%), Spania (14%), Marea Britanie (10%), restul țărilor acoperind un procent de 22%. La finele anului 2015 în România numărul instalațiilor PET/CT era de 10 ori sub media europeană, care prevedea 1 PET/CT la 1 milion de locuitori.

PET/CT are un rol clar definit în oncologie în diagnosticul și stadializarea inițială, evaluarea prognostică, evaluarea răspunsului terapeutic, planningul radioterapeutic, precum și în monitorizarea recurenței. Introducerea în practică a unor trasori moleculari PET specifici aduce o perspectivă optimistă referitoare la conturarea unor terapii țintite radionuclidice și a unor strategii terapeutice personalizate.

16

În ultimii ani sunt conturate tot mai ferm indicații ale imagisticii PET/CT în cardiologie, patologie infecțioasă/inflamatorie, în boli autoimune și mai ales în afecțiuni neurodegenerative și neurovasculare.

Principalele patologii însă, care beneficiază de aportul acestei metode, sunt cele oncologice, precum cele menționate în paragrafele următoare.

Cancerul bronhopulmonar PET/CT are rol clar precizat în caracterizarea unui nodul pulmonar de cauză nedeterminată care are minimum 8-10mm diametru; în stadializarea inițială a pacienților cu cancer pulmonar non-small cell și a unor anumite forme de cancer pulmonar small cell; în delimitarea GTV (gross tumor volume) la pacienții candidați pentru planningul de radioterapie (1).

Cancerul colo-rectal (CCR) În ceea ce privește metastazarea la distanță în CCR, rolul PET/CT este esențial. Analiza comparativă a sensibilității și specificității comparative a CT, RMN și PET/CT în decelarea metastazelor hepatice din CCR a arătat superioritatea clară a PET/CT - 97% sensibilitate și 97% specificitate, în vreme ce pentru CT acestea au fost 84%, respectiv 95%, iar pentru RMN de 88% și respectiv 93% (2).

Rămâne însă limitarea dimensională (lezi-

uni sub 1cm) și cea a leziunilor non-avide FDG de tipul adenocarcinomului mucinos. Cu toate acestea, leziunile hipodense care nu pot fi caracterizate CT, în cazul prezenței valorilor serologice crescute ale markerilor tumorali (antigen carcinoembrionar, CEA), sunt indicația primordială la examinare PET/CT. PET/CT are un rol crucial în evaluarea metastazării hepatice și extrahepatice ale tumorile FDG avide ale CCR, prezența acestei extensii anulând indicația curativă a secvenței chirurgicale.

S-a demonstrat că în cca 20-30% din cazuri PET/CT-ul a identificat metastaze extrahepatice ale bolii, schimbând managementul pacientului spre o terapie sistemică.

Melanomul malign Examinarea PET/CT în melanomul malign duce la stadializare corectă prin evidențierea posibilelor leziuni metastatice, în special la distanță; tumora are agresivitate mare, trasorul FDG (fluorodeoxyglucoză, cel mai frecvent trasor folosit în PET/CT) este intens captat, valorile captării FDG în această patologie fiind frecvent foarte crescute. Examinarea reprezintă în acest moment “gold standard” de evaluare și monitorizare; recomandarea este în special în stadiile avansate, în follow-up, iar în stadiile incipiente, în monitorizarea și evaluarea anumitor semne și simptome specifice. În cazul unor tratamente aflate încă în trialuri clinice, recocontinuare în pag. 20

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate mandarea este de a efectua examinarea ori de câte ori solicită protocolul, în vederea stabilirii răspunsului terapeutic (Fig.1).

Limfom

de: tipul celular, volumul tumoral, gradul histologic, densitatea microvaselor, indexul activității mitotice, mutația p53, statusul receptorilor (captare FDG crescută la

Tumorile cerebrale

Acest tip de examinare se definește ca un test inițial, final-end treatment- sau intermediar, efectuat după 2-4 cicluri de chimioterapie, cu scop de a preciza răspunsul la tratament. Introducerea acestei evaluări duce la o personalizare a tratamentului și ajustarea precoce a acestuia, în cazul unei rezistențe sau a unui răspuns neadecvat.

Cancerul tiroidian PET/CT este recomandat la paciențiîn evaluarea maselor tumorale cervicale, precum și la cei cu cancer tiroidian deja diagnosticat, în următoarele situații: •• monitorizarea pacienților cu cancer tiroidian diferențiat tratați radical și cu sindrom TENIS- (Tiroglobulina decelabilă și scanare de corp întreg cu I131-WBS-negativă) •• în cazuri cu agresivitate crescută și răspuns limitat la radioiodoterapie •• în cancerul tiroidian medular și anaplazic, precum și în limfoame tiroidiene •• în cazul metastazelor tiroidiene ale altor cancere

tumorile cu receptori estrogenici negativi și în tumorile triplu negative), captare mai crescută înseamnă risc crescut de metastazare și un prognostic mai prost.

Cancerul ovarian

Cancerele ORL

Rolul FDG PET/CT în cancerul ovarian a constituit obiectul cercetării a numeroase studii multicentrice din ultimii ani, precizând înaltă acuratețe, cu corelații semnificative cu histopatologia, având indicație în stadializare și evaluarea prognostică. Parametrii precum metabolic tumour volume (MTV) și total lesion glycolysis (TLG) s-au dovedit factori prognostici valoroși (1).

Dificultățile de diagnostic imagistic rezidă primordial în faptul că tumorile ORL sunt dezvoltate în regiuni mici, cu artefactare puternică dată de prezența de vecinătate a oaselor și a lucrărilor dentare. În acest sens locul examinării de fuziune PET/CT se definește: •• În identificarea tumorii primare, în situația decelării metastazelor cervicale cu punct de plecare neprecizat.

•• Stadializare și monitorizarea evoluției •• Evaluarea răspunsului terapeutic, cu aprecierea viabilității țesuturilor restante și a recurenței postiradiere Este patologia în care viitorul va aparține unei imagistici hibride axată pe MRI (PET/MRI) și în care PET/CT va fi dedicat mai ales evaluărilor la distanță a prezenței metastazelor. Recomandările experților referitoare la examinarea FDG PET/CT sunt unanime în ceea ce privește

Cancerul mamar Studiile de specialitate arată că la 25-50% din paciente, în ciuda terapiilor convenționale efectuate, tumora recidivează și metastazează. Prin urmare o nouă metodă de selecționare a agresivității tumorale, pare să fie adusă de comportamentul tumoral față de captarea FDG, în examinarea PET/CT. Această captare este dependentă

20

utilizarea sa în stadiile III și IV, excepție cancerele etmoidale și ale glandelor salivare, unde interferența cu prezența fiziologică a radiotrasorului poate conduce la rezultate eronate (3).

Figura 1. Imagine PET/CT F18-FDG care relevă multiple metastaze într-un caz de melanom malign.

Cel mai frecvent în examinarea PET a tumorilor cerebrale se utilizează aminoacizi radiomarcați, având avantajul unui uptake scăzut în țesutul cerebral normal, față de FDG. Peste 30 ani s-au efectuat cercetări cu C11 methyl-L-methionine (MET), al cărui T1/2 de 20 minute a limitat foarte mult utilizarea sa pe scară largă, în afara centrelor de cercetare. Din acest motiv au fost elaborate radiofarmaceutice noi de tipul (18F-FET), O-(2-18Ffluoroethyl)-L-tyrosine a cărui fixare la nivelul tumorilor cerebrale este dependentă de agresivitatea tumorii, respectiv de histologia și gradul acesteia, 3, 4-dihydroxy6-F18-fluoro-L-phenylalanine (FDOPA), F18-3´-deoxy-3´-fluorothymidine (FLT), care odată intrat în celulă este fosforilat de timidinkinază și reținut în celulă. În lumina celor menționate anterior, rolul PET/CT în neuro-oncologie poate fi sistematizat în următoarele indicații: diagnosticul diferențial al gradingului high vs low al tumorilor cerebrale, definirea ariilor active metabolic, în vederea biopsiei țintite și diagnosticul diferențial al recurenței față de modificările postradice. În mod sintetic, noțiunile fundamentale referitoare la tehnica PET/CT, metodă revoluționară în medicina ultimului deceniu, se pot sistematiza astfel: înaltă sensibilitate, non-invazivă, oferă posibilitatea de cuantificare metabolică, definește răspunsul terapeutic.

Bibliografie: 1. Piciu Doina- PET/CT în oncologie. Ed. UMF “Iuliu Hatieganu” Cluj-Napoca, 2016 2. Doina Piciu-PET/CT in cancerul colorectal. In Mircea Grigorescu, Alexandru Irimie, Mircea Beuran.Tratat de onologie digestiva. vol.3, Ed. Academiei Române, București, 2015, pp.347-357.

3. Stumpp P, Purz S, Sabri O, Kahn T. Molecular imaging of head and neck cancers: Perspectives of PET/MRI. Radiologie. 2016 Jul;56(7):588-96.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Experienţa Medlife în neoplazia mamară- Centrul de Diagnostic şi Tratament al Patologiei Mamare La nivel mondial, cancerul de sân este cea mai frecventă neoplazie diagnosticată la femei şi principala cauză de deces prin cancer în rândul acestora. În România cancerul de san are o incidenţă de 50,56, înregistrând o mortalitate de 23,88.

Î

n cadrul Centrului de Diagnostic şi Tratament al Patologiei Mamare se realizează diagnosticul – bazat pe o triplă evaluare: examinare clinică, imagistica (mamografie, ecografie, ecografie cu substanţa de contrast, elastografie sau rezonanta magnetică) şi anatomopatologic (biopsie tumorală prin puncţie biopsie, biopsie vacuum asistata) – şi tratamentul tumorilor mamare (peste 2500 intervenţii chirurgicale pentru patologie mamară în ultimii 5 ani).

Departamentul de imagistica al clinicii a fost şi este în continuă modernizare Din 2011 am introdus elastografia mamara şi ecografia mamară cu substanţa de contrast, care completează examinarea ecografică clasică şi ajuta la diagnosticarea precoce a leziunilor mamare şi la urmărirea postterapeutica a pacientelor cu patologie mamară.

Examinarea prin rezonanţă magnetică se face cu un aparat performant 3T Siemens Din 2015 beneficiem şi de un mamograf cu tomosinteza de ultima generaţie Hologic - Selenia Dimensions cu performanţe imagistice spectaculoase.

22

Funcţionarea la buni parametri a aparaturii de diagnostic atrage rezultate bune în prevenţia cancerului mamar.

Cazurile descoperite beneficieaza de tratament chirurgical şi oncologic la standardele europene.

Diagnosticul histopatologic este diagnostic de certitudine pentru leziunile mamare. Materialul biologic tumoral poate fi recoltat prin puncţie biopsie, biopsie vacuum asistata sau biopsie excizionala sau incizionala (pentru cazuri foarte avansate) Puncţia biopsie mamară se efectuaza sub ghidaj ecografic sau mamografic crescând astfel valoarea metodei şi reducând rezultatele fals negative.

Biopsia mamară vacuum asistata sub control ecografic a fost introdusă pentru prima dată în România, în cadrul clinicii Medlife, în 2010. Este o metodă mult mai bună de recoltare comparativ cu puncţia biopsie iar pentru leziunile benigne poate fi o alternativă la intervenţia chirurgicală.

Sub ghidaj ecografic şi anestezie locală pot fi extrase în totalitate tumorile mamare benigne prin incizii mici, 2-4mm. Prin această metodă am reuşit să extragem o tumoră cu diametrul maxim de 35mm, cu rezultate estetice foarte bune şi cicatrice minimă, fără internare.

Cancerul mamar poate fi tratat chirurgical în cadrul Medlife după protocoale europene. Tipurile de intervenţii chirurgicale sunt variate, neexistând nicio intervenţie chirurgicală care se efectuează în orice centru specializat pentru chirurgia

sanului să nu se poată realiza şi la Medlife.

Exciziile chirurgicale ghidate ecografic sunt folosite pentru leziunile care nu au expresie clinică şi sunt vizibile numai ecografic.

Microcalcificarile mamare, vizibile doar mamografic, fără să fie vizibile ecografic sau palpabile clinic, pot fi semne de cancer mamar incipient. Pentru extirparea acestora este nevoie de o localizare preoperatorie cu un ac cu mandren metalic, sub control mamografic, lucru care se realizează în secţia de imagistica a sânului. Fără localizarea cu mandren metalic excizia microcalcificărilor poate fi ratată, iar mamografia de control poate să identifice existenţa acestora în sân. Aşadar, în Medlife, microcalcificările mamare nu se excizează decât după localizarea cu mandren metalic.

Cazurile diagnosticate precoce, cu stadii incipiente pot benefică de conservarea sânului iar utilizarea tehnicii ganglionului santinelă de rutină din 2012 în Medlife ajută la salvarea celorlalţi ganglioni axilari de la excizia lor inutilă.

Din 2016 ganglionii santinelă pot fi identificați folosind și ecografia cu contrast. Substanţa de contrast (SONOVUE) după injectare migrează asemănător trasorului radioactiv și se concentrează în ganglionii santinela indentificându-i în timp real.

Pacientele cu mastectomie pot beneficia de reconstrucţii mamare imediate sau tardive. Tehnicile reconstructive sunt atent selecţionate pentru fiecare caz în parte în funcţie de stadiul bolii, tipul tra-

www.revistamedicalmarket.ro

Suntem mândri să vă anunţăm că CEL MAI PERFORMANT MAMOGRAF DIN MOLDOVA se va instala în luna octombrie 2016 la Spitalul PROVIDENŢA din Iaşi.

Adresă: Șoseaua Nicolina, nr. 115, Nicolina 2, CUG, Iași E-mail: programari.spital@providentamedical.ro Informații și programări se pot obține de Luni până Vineri prin telefon, la numerele 0232 241 271, 0730 230 030.

Distribuit în România prin:

S.C. Papapostolou SRL, Bd. Alexandru Ioan Cuza nr. 28, Sector 1, București, www.papapostolou.eu • www.pmec.ro Tel.: 021 321 2223/4/5; Fax: 021 321 2226

Articole de specialitate tamentului pe care urmează să îl facă şi nu în ultimul rând de dorinţa pacientelor.

În cadrul Medlife au fost realizare peste 140 reconstrucţii mamare în ultimii 3 ani Pacientele cu patologie mamară cu grad de malignizare şi cu încărcătura genetică în antecedente pot beneficia de mastectomii profilactice cu reconstrucţie imediată. Aceste cazuri pot efectua analizele genetice, dozare de BRCA 1 şi 2 în cadrul Medlife. Începând cu anul 2014 (premieră pentru sistemul medical din România), în cadrul Centrului de Diagnostic şi Tratament al Patologiei Mamare MedLife se practica mastectomie asistată endoscopic. Realizarea unei intervenţii minim invazive în managementul chirurgical al cancerului de san are ca scop principal respectarea principiilor oncologice și conservarea sau restaurarea imaginii corpului pacientului.

Principalele indicații pentru mastectomia endoscopică includ carcinomul ductal în situ, precum și stadiile incipiente ale cancerul invaziv la paciente cu sâni cu volum scăzut. De asemenea, mastectomia profilactică la pacienţii cu un istoric familial de cancer de sân dovedit prin mutaţii ale genelor BRCA1 / BRCA2 și tratamentul chirurgical al patologiei benigne de san – ginecomastie – se pot realiza prin tehnici minim invazive. Reconstrucția sânului poate fi realizată simultan sau ulterior.

Chirurgia endoscopică a sânului este asociată cu cicatrici minime, durere postoperatorie de intensitate mai mică şi mai puţine complicații ale plăgilor.

Evaluarea nodulilor limfatici se efectuează prin biopsia ganglionului santinelă sau prin disecţia limfatică axilara.

Un indicator important al stadializării oncologice şi unul dintre cei mai importaţi factori predictivi legaţi de recurenţa tumorală şi rata de supravieţuire este ganglionul santinelă. Acesta este primul ganglion de drenaj limfatic al unei formaţiuni tumorale şi, ca urmare, este primul susceptibil de a fi invadat neoplazic; starea ganglionului santinelă este un criteriu important în ceea ce priveşte decizia aplicării

24

terapiilor adjuvante.

Biopsia ganglionului santinelă este o metodă sigură şi cu acurateţea cea mai mare în screeningul ganglionilor de drenaj tumoral. Avantajele importante ale metodei sunt simplitatea şi morbiditatea scăzută; în plus se poate evita limfadenectomia axilară, intervenţie grevată de efecte secundare importante. Începând cu anul 2012, în premieră pentru sistemul medical privat din România, în cadrul Centrului de Diagnostic şi Tratament al Patologiei Mamare, se practica excizia ganglionilor santinela.

Marcarea ganglionilor santinelă se face preoperator cu trasor radioactiv (Tc99) care se injectează la nivel tumoral şi care urmează drenajul limfatic al acesteia; ganglionii astfel marcaţi se localizează prin lifoscintigrafie iar intraoperator sunt

identificaţi (dispozitiv de detectare a radiaţiilor gamma) şi excizaţi, ulterior fiind trimişi către examinarea histopatologică.

Centrul de Diagnostic şi Tratament al Patologiei Mamare Medlife reuneşte medici din diferite specialităţi (imagistică, chirurgie generală, chirurgie plastică, anatomie patologică, oncologie, radiologie medicală, fiziokinetoterapie, psihologie) pentru o abordare corectă şi completă a diagnosticului şi tratamentului afecţiunilor sânului, echipa medicală multidisciplinară având un rol esenţial.

Dr. Gabriel Cristian Viișoreanu, medic specialist chirurgie generală cu competenţă în ecografie de sân, ecografie intervenţională

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Diferite aspecte imagistice RM ale edemului medular osos Examinarea IRM reprezintă cea mai sensibilă tehnică imagistică pentru evaluarea oaselor, cartilajului, articulaţiilor şi părţilor moi.

Dr. Toma Gabriela Simona Medic specialist radiologie şi imagistică medicală Centru Medical Sanconfind, Câmpina, România

E

demul măduvei osoase se poate întâlni într-o serie de condiţii diferite.

Modelul dispunerii edemului medular osos depinde de substratul lezional şi trebuie integrat în contextul clinic, paraclinic şi de vârstă al pacientului.

Examinarea IRM reprezintă cea mai sensibilă metodă în diagnosticul necrozei avasculare a capului femural, detectând precoce edemul medular osos şi linia de demarcaţie între măduva osoasă indemna şi cea cu osteonecroză (semnul liniei duble pe secvenţa T2)

În osteoartrită, edemul osos se observă în regiunile subcondrale în care cartilajul este deteriorat. Examinarea RM poate evidenţia diferitele stadii de evoluţie ale coxartrozei, de la modificările edematoase subcondrale, osteofitele marginale acetabulare, îngustarea până la dispariţie a spaţiului articular coxofemural, apariţia chisturilor degenerative subcondrale acetabulare şi femurale şi deformarea capului femural.

În cancerul osos edemul medular osos este neomogen, anarhic, cu tendinţa la depăşirea barierelor anatomice.

În artrita reumatoidă, edemul precede o eroziune în curs de dezvoltare,

26

întâlnindu-se şi la inserţia ligamentelor periarticulare. Examinarea RM apreciază şi modificările apărute la nivelul spaţiilor articulare şi în părţile moi periarticulare.

Edemul osos posttraumatic traduce microfracturi ale osului şi asociază leziuni ale părţilor moi musculare, tendinoase , ligamentare etc.

Imagistica RM reprezintă o examinare importantă şi foarte sensibilă în detectarea edemului medular osos. Există o multitudine de condiţii în care edemul osos poate apărea, dar printr-un examen imagistic RM şi corelarea cu datele clinice şi paraclinice ale pacientului, putem ghida spre un diagnostic corect al pacientului.

www.revistamedicalmarket.ro

Str, Vlad Județul, Nr. 52-54, Et. 2, Ap. 203, Sector 3, București 031305 vanzari@mgromitalia.ro

A Complete Line of Treatment Options

for Patients with Stress Incontinence Durasphere EXP Ace pentru puncţie şi biopsie

Articole de specialitate

Provocări imagistice în diagnosticarea și monitorizarea pacienților cu neoplasme colorectale Examinarea prin rezonanță magnetică este modalitatea imagistică care oferă cel mai înalt contrast pentru țesuturile moi. În stadializarea tumorilor rectale, IRM este superior ecografiei endorectale prin faptul că permite vizualizarea atât a peretelui intestinal, cât și a structurilor anatomice pelvine de vecinătate, oferind posibilitatea de a evalua atât extinderea tumorii (relațiile topografice ale tumorii cu fascia mezorectală) cât și profunzimea invaziei în țesuturile învecinat (extensia tumorală la peretele pelvin posterior, lateral sau inferior.) Pentru invazia fasciei mezotrectale, sensibilitatea IRM este de 70-90%, iar specificitatea de 75-100%, find superioară examinărilor CT, în special în cazul tumorilor rectale joase. Pentru detecția tumorilor superficiale (T1) cea mai bună sensibilitate și specificitate o are EUS – Bipat Radiology 2004.

Dr. Cristina Maier

Medic Specialist Radiologie Medinst Diagnostic Româno-German

Informațiile oferite de examinarea IRM contribuie la planificarea strategiei terapeutice corecte, mai ales în stadiile avansate.

Tumorile superficiale, cu grad mic, fără infiltrare ganglionară (T1/2N0) pot beneficia direct de tratament chirurgical curativ, fără chimio- sau radioterapie în prealabil. Pentru restul pacientilor, în funcție de gradul tumoral, ghidurile internaționale recomandă excizie locală, TME (excizie mezorectală totală) sau chimio/radioterapie urmate de TME. În cazul tumorilor rectale avansate, chimio- și radioterapia preoperatorie pot reduce masa tumorală, ceea ce permite efectuarea unei excizii mai puțin extensive.

Imagistica prin rezonanță magnetică are un rol important și în restadializarea tumorilor rectale dupa chimio- și radioterapie, cu valoare predictivă negativă de 90%, respectiv valoare predictivă pozitivă de 50% (Vliegen et al Radiology 2008).

30

În prezent se știe că aproximativ 50% din zonele de fibroză postterapeutică conțin și arii de recidivă tumorală.

Folosirea pe scară largă a IRM în evaluarea tumorilor rectale a dus la modificarea protocoalelor terapeutice și la trecerea de la rezecții extinse spre rezecții locale, limitate sau la urmărirea în dinamică a pacienților (abordare “wait and see”). S-a observat astfel o rată similară de supraviețuire a pacienților ypT0 (stadiu T0 după radioterapie) care au beneficiat de rezecție rectală (rata de supraviețuire la 5 ani fără semne de recidivă de 85%), comparativ cu cei care au fost monitorizați (wait and see) - rata de supraviețuire la 5 ani fără semne de recidivă de 83%.

Prin urmare, în stabilirea deciziei terapeutice, rămâne de pus în balanță riscul de recurență locală (7%), comparativ cu morbiditatea și cu mortalitatea secundare chirurgiei (25%, respectiv 4%).

A crescut astfel necesitatea unei evaluări imagistice cu rezoluție înaltă pentru cancerul rectal, integrată alături de examenul clinic, scopic și de biopsie în protocolul de restadializare post radio-/ chimioterapie, cu avantaje pe termen lung pentru pacient.

Radiologul trebuie să răspundă în cadrul raportului său la următoarele întrebări: 1. Există tumoră reziduală în peretele intestinal?

2. Există răspuns complet la tratament?

3. Au fost sterilizate adenopatiile?

Evaluarea răspunsului complet la terapie Studii recente au arătat dificultăți în diferențierea prin examinările PET/CT a răspunsului complet de cel incomplet post radio-/chimioterapie neoadjuvantă, însă au înregistrat rezultate preliminare încurajatoare pentru informațiile oferite de difuzia IRM, aceasta fiind capabilă să deceleze 9/10 cazuri de răspuns complet.

DWI (Diffusion Weighted Imaging) este o secvență funcțională IRM recentă care oferă informații despre microstructura țesuturilor și despre integritatea membranelor celulare și care joacă azi un rol din ce în ce mai important în imagistica oncologică.

DWI investighează difuzia apei la nivel celular, oferind informații funcţionale esențiale despre țesuturi. DWI caracterizează leziunile infracentimetrice și modificările intraparenchimatoase, înainte ca acestea să fie vizibile în secvenţele convenţionale (morfologice). DWI oferă evaluări calitative şi cantitative (coeficientul aparent de difuzie - ADC) – utile în diagnosticul diferenţial al leziunilor intraparenchimatoase. În comparație cu un chist, o tumoră va prezenta pe imaginile DWI restricție de difuzie, deoarece membranele intacte ale celulelor tumorale împiedică mișcarea liberă a moleculelor de apă. Pe cartografia ADC, tumorile prezintă valori scăzute ale coeficientului de difuzie și se evidențiază ca

www.revistamedicalmarket.ro

SC ULTRASOUND SERVICE SRL Oferă servicii de înaltă calitate în domeniul ECOGRAFELOR: •• Verificări şi reparaţii ecografe de orice tip; •• Reparăm sonde mecanice, convexe, electronice, liniare, transvaginale prin recondiţionarea lentilelor acustice; •• Sonde volumetrice 3D/4D General Electric Voluson (RAB 2-5L, RAB 4-8D, RIC 5-9D, etc); •• Comercializăm ecografe noi şi SH reuzinate; •• Livrăm sonde noi pentru următoarele ecografe: Medison / Kretz Technic, Aloka/Hitachi, Toshiba, Philips, ATL, HP Siemens/ Acuson, Esaote, Biomedica.

•• Livrăm ecografe BK-Medical Danemarca din seria Falcon 1101, Viking 2400, Profocus 2202 pentru diagnostic în incontinenţă feminină, urologie, abdomen, OB/GYN, neonatologie •• La achiziţionarea unui ecograf aplicăm sistemul buy-back pentru orice tip de ecograf.

Preţuri promoţionale şi facilităţi deosebite de plată.

Aviz MS nr. 2439/26.05.2008 Bucureşti, Str. Liniei 13-15, sect. 6, Tel: 0744. 655.079, 0723. 604. 645 Tel/fax: 031.800.19.66, Email: ecografematies@yahoo.com • www.ecografe-ultrasound.ro

Articole de specialitate arii de intensitate mai scăzută a semnalului comparativ cu țesuturile normale. Valorile cantitative ale ADC pot ajuta la caracterizarea leziunilor și au aplicații în evaluarea răspunsului la terapie. Cartografia ADC și imaginile DWI trebuie interpretate întotdeuna în corelație cu imaginile anatomice IRM convenționale. Fuziunea dintre imaginile DWI şi T2-WI este capabilă să caracterizeze atât tumorile maligne cât și relațiile anatomice de vecinătate.

Mai multe studii au încercat integrarea cartografiei ADC în evaluarea pacienților cu răspuns complet. ADC (apparent diffusion coefficient) calculează automat magnitudinea difuziei intratisulare, cu posibilitatea de a caracteriza la nivel inframilimetric, funcțional, țesutul de interes, prin aplicarea de ROI (regions of interest) în diverse porțiuni tisulare. Ariile cu ADC scăzut (restricție crescută de difuzie) au celularitate crescută fiind potențiale regiuni de recidivă tumorală, în timp ce ariile cu ADC crescut (difuzibilitate crescută) sunt cel mai probabil libere de recidivă/rest tumoral. ADC prezintă avantajul de a evalua cantitativ restricția de difuzie și de a fi un parametru reproductibil ce poate fi urmărit în dinamică la examinari seriate IRM. Un alt avantaj al protocoalelor IRM de înaltă rezoluție îl reprezintă posibilitatea de a evalua cu acuratețe crescută volumul tumoral preoperator (volumetria RM), important pentru pacienții cu răspuns incomplet la terapia neoadjuvantă.

Combinarea protocolului de difuzie RM cu secvențe T2 ponderate permite creșterea sensibilității și specificității în detecția respondenților compleți la tratamentul neoadjuvant chimio/radioterapic pentru pacienții cu cancer rectal avansat local. S-au comparat rezultatele protocoalelor ce includ doar secvențe T2 ponderate cu cele ale protocoalelor în care s-a folosit și secvența de difuzie.

Răspuns complet T2W

T2W+DWI

Sensibilitate

28

64

Specificitate

93

89

PPV

50

62

NPV

83

90

(Lambregts et al Ann Surg Oncol 2011, Curvo Semedo et al Radiology 2012) În cazurile suspecte cu fibroză extensivă însă fără arii clare de restricție de difuzie, pacienții pot fi monitorizați endoscopic

32

sau cu secventa de difuzie IRM pentru a evidenția eventuale modificări de semnal/ restricție de difuzie/creștere în dimensiuni la nivelul peretelui rectal.

Adenopatiile În cancerul rectal stadiu III (Tx N+), există un risc de 11% de recidive locale. De aceea toți pacienții cu adenopatii locoregionale tumorale ar trebui să beneficieze de chimio-/radio-terapie preoperatorie și, ulterior intervenției chirurgicale, de chimioterapie.

Problema diagnostică este reprezentată de imaginile limfoganglionare milimetrice perirectale, ce pot conține arii de însămânțare tumorală, chiar dacă au dimensiuni reduse.

Criteriile de malignitate pentru ganglionii regionali sunt morfologice

(rotunzi, margini neregulate, structură heterogenă), însă până la 60% dintre ganglionii cu diametru <5 mm pot conține celule tumorale. Astfel aproximativ 22% dintre pacienții evaluați IRM și EUS și considerați complet respondenți au fost detectați histopatologic cu implicare a ganglionilor mezorectali. Riscului de substadializare, prin neraportarea ganglionilor de mici dimensiuni, i se asociază în contrapartidă riscul de suprastadializare, respectiv tratament excesiv (Guillern et al J Clin Oncol 2008).

Sunt necesare metode imagistice robuste pentru caracterizarea limfoganglionilor locali, criteriile morfologice fiind insuficiente. FDG PET/CT are sensibilitate redusa (30-40%) în cancerul rectal pentru detecția adenopatiilor pelvine, cu specificitate 80100%. Difuzia IRM este promițătoare, cu

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Fig.1a

Fig.1f

Fig.1b

Fig.1c

Fig.1g

Fig.1h

Fig.1e

Fig.1i

Fig.1j Fig.2a

Fig.2d

Fig.2e

sensibilitate de 78%, însă cu specificitate de 56% (Sakurada et al Eur Radiology 2009).

Difuzia Whole Body permite evaluarea metastazelor la distanță și a adenopatiilor, în absența radiației ionizante, sau a necesității injectării de substanță de contrast iv, cu rezultate similare cu PET/CT. Are sesibilitate bună pentru detecția adenopatiilor patologice la dimensiuni reduse (sub 10 mm), însă prezintă și rezultate fals pozitive în cazul adenopatiilor inflamatorii/infecțioase.

Post chimio/radioterapie este necesară restadializarea statusului ganglionar pentru o decizie terapeutică corectă. IRM cu protocol de difuzie are rezultate foarte bune pentru aceste situații, cu valoare predictivă negativă de 100% (Lambregts Eur Rad 2010).

Post chimio-/radioterapie 95% dintre ganglioni își reduc dimensiunile sub 5 mm, iar 45% dispar complet. În practica zilnică notam cu: •• N0 lipsa de vizualizare a ganglionilor mezorectali, •• N+ ganglionii >8 mm sau ganglionii rotunzi/cu margini neregulate/heterogeni, sau ganglionii =5mm cu criterii morfologice de malignitate.

•• Nx restul situatiilor.

Sunt considerați suspecți ganglionii cu restricție de difuzie, indiferent de dimensiune.

34

Fig.2b

Fig.2f

Concluzii ▶▶ EUS este superioară RM pentru stadializarea cancerului superficial rectal IRM este indicat pentru evaluarea invaziei fasciei mezorectale, a extensiei la peretele pelvin și în evaluarea adenopatiilor regionale ▶▶ Restadializarea după chimio/radioterapia neoadjuvantă reprezintă cheia unui tratament personalizat în beneficiul pacientului, examenul IRM cu protocol de difuzie fiind metoda de elecție pentru identificarea respondenților compleți la tratamentul neoadjuvant, în scopul limitării procedurilor chirurgicale extensive ▶▶ Volumetria RM este utilă pentru evaluarea tumorii restante după tratamentul neoadjuvant ▶▶ IRM prezintă avantaje clare comparativ cu EUS în evaluarea statusului ganglionar, în ciuda limitărilor curente, fiind necesară standardizarea protocoalelor pentru reproductibiltatea rezultatelor între diferite centre.

Fig.2c

Fig1. Pacient cu neoplasm rectal stadiul IIIC (T3; N2; M0) confirmat bioptic, adenocarcinom mixt G2 a-d) imagini T2 ponderate în plan sagital, oblic axial și oblic coronal – masă tisulară dezvoltată superior de joncțiunea anorectală, lateral dreapta, cu minimă extensie la nivelul grăsimii mezorectale și limfoganglioni mezorectali cu diametru de până la 10 mm; e, f) restricție de difuzie la nivelul tumorii rectale și a doi ganglioni mezorectali g, h, i) priză de contrast moderată la nivelul tumorii rectale și al ganglionilor mezorectali j) reconstrucții curbe în planul adevărat al rectului, cu evidențiere mai bună a fasciei mezorectale Fig. 2. Același pacient post chimio-/ radioterapie – răspuns complet cu dispariția masei tumorale rectale; dispariția restricției de difuzie și reducere în dimensiuni a ganglionilor mezorectali; pacientul a beneficiat de TME şi s-a confirmat histopatologic absenţa ţesutului tumoral (pT0 pN0). a-d) imagini T2 ponderate în 3 planuri e) difuzie RM (b1000) f) sagital T1 postcontrast

www.revistamedicalmarket.ro

Cea mai extinsă rețea de centre de imagistică medicală, analize de laborator și consultații de specialitate

Imagistică medicală de înaltă performanță: Rezonanță Magnetică (RM) Tomografie Computerizată (CT), Scintigrafie, Ecografie, Osteodensitometrie (Dexa), Radiologie digitală Mamografie digitală.

23 de centre medicale Arad. Bistrița. Brașov. București.

Carei. Cluj-Napoca. Galați.

Miercurea Ciuc. Oradea. Orăștie.

Ploiești. Satu Mare. Timișoara Bihor

Analizele de laborator şi consultaţiile medicale în peste 30 de specialităţi completează paleta extinsă de servicii medicale oferite.

Harghita

Arad

Hunedoara

Având peste 18 ani de experiență în imagistica medicală Hiperdia își desfășoară activitatea în 23 de centre medicale situate în principalele orașe ale țării.

www.hiperdia.ro; Call-Center: 0268.405.300, 021.302.11.60; www.facebook.com/Hiperdia

Cortech Med – Adresa: Gheorghe Ţiţeica, nr. 188C, Sector 2, cod 020305, Bucureşti, România, Tel: +40 214304025, Fax: +40 318177955, email: office@cortech.ro.