Medical Market - ORL 2019

e

me

i n Wa t c h

aF

DE ANI

să

id

r de an i de p

Medic primar ORL, Doctor în științe medicale, Șef secție Institutul de Fonoaudiologie și Chirurgie Funcțională ORL Prof. Dr. D. Hociotă

20

Prof. Univ. Dr. Zainea Viorel

ORL

20

d ical ă sub

eg

și Chirurgie Maxilo - Facială

Revista profesioniștilor din Sănătate

2019

Prof. Univ. Dr. Codruț Sarafoleanu

Director al Centrului de excelență pentru patologia căilor respiratorii superioare din Spitalul „Sfânta Maria” București Conf. Dr. Luminița Rădulescu

Neuroprotecție și neurotroficitate.

Eficient, rapid și de lungă durată!

Medic primar ORL, Doctor în științe medicale, Șef Clinică ORL din Spitalul de Recuperare Iași

Dr. Daniela Vrînceanu

Medic primar O.R.L., Doctor în Știinte Medicale, Medic coordonator Compartiment O.R.L., Spitalul Universitar de Urgență București Dr. Daniel Mirea

Medic primar ORL, Spitalul Universitar de Urgenţă Elias

Dr. Mioriţa Toader

Medic primar ORL, Doctor în ştiinţe medicale, Şef secţie ORL Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii Grigore Alexandrescu Bucureşti Dr. George Mincu

Publicaţie adresată cadrelor medicale

MIL/04.19/105

Medic primar ORL, Șef Departament ORL și Chirurgie Cervico-Facială Spitalul Clinic Sanador

ORL 99 2.0 09/2018/A-RO

IMAGE1 S™ – as Individual as Your Requirements yy Rigid endoscopy yy Flexible endoscopy yy 3D endoscopy

KARL STORZ SE & Co. KG, Dr.-Karl-Storz-Straße 34, 78532 Tuttlingen/Germany KARL STORZ Endoscopia Romania srl, Str. Prof. Dr. Anton Colorian, nr. 74, Sector 4, Bucuresti/Romania www.karlstorz.com

Stai flexibil

Compressed

SYNCHRONY® CI Synchrony întrunește nevoile individuale ale pacienților tăi.

Oferta Synchrony de nouă tipuri de electrozi ultraflexibili reprezintă o recomandare optimă pentru implantul cohlear pentru orice variantă anatomică.

Seria FLEX

Seria FORM

Seria CLASSIC

Seria FLEX dispune de tehnologia

Seria FORM este concepută pentru

Seria CLASSIC conține contacte

unică FLEX-Tip pentru a permite

malformațiile cohleare și înglobează

duble de electrozi distanțate optim

inserția atraumatică in regiunea

tehnologia SEAL pentru un mai bun

de-a lungul lanțurilor de electrozi.

apicală a cohleei. Seria FLEX include

control al pierderilor de LCR. Seria

Seria CLASSIC include lanțurile de

lanțurile de electrozi FLEXSOFT,

FORM include lanțurile de electrozi

electrozi STANDARD, MEDIUM și

FLEX28, FLEX24 și FLEX20:

FORM24 și FORM19.

COMPRESSED.

Standard

FLEXSOFT

Medium

Compressed

FLEXSOFT

Standard

Medium

Compressed Standard

Medium

medel.com

SYNCHRONY – pentru cel mai bun auz posibil.

Sumar

De la Profesorul Hociotă la tânăra echipă managerială de azi – tradiție continuată și tehnologizare continuă - Viorel Zainea

8

Evoluția chirurgiei endoscopice în ORL este spectaculoasă - Codruț Sarafoleanu

12

14th Symposium on Pediatric Cohlear Implantation - Luminița Rădulescu

16

La spitalul Universitar de Urgență am format de la zero un departament de ORL în urmă cu 17 ani - Daniela Vrînceanu

20

Disfagia asociată traumatismelor cervicale complexe - Daniel Mirea

24

Metode de abord chirurgical în tumorile parafaringiene - George Mincu

28

Corpii străini auriculari la Copil - Luminița Toader

30

Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

6

ORL 2019

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

MOTTO: „Ca să faci performanță în chirurgie îți trebuie 3 lucruri. Suflu, adică o bună stare de sănătate. O informație medicală de calitate. Un mentor” (Profesorul Dorin Hociotă)

De la Profesorul Hociotă la tânăra echipă managerială de azi – tradiție continuată și tehnologizare continuă Institutul de Fono-Audiologie și Chirurgie Funcțională ORL ”Prof. Dr. D. Hociotă” a fost înființat în anul 1973, la 1 octombrie. De la început, a fost bază clinică a Universității de Medicină și Farmacie ”Carol Davila” din București și a constituit mediul optim din punct de vedere medical și tehnologic pentru pregătirea a numeroase serii de specialiști în chirurgia otorinolaringologică, a capului și a gâtului.

Profesor Universitar Doctor Viorel Zainea, Șef Secție III, Doctor în științe medicale Supraspecializări în: Foniatrie/Fonochirurgie, Chirurgie Oncologică, Chirurgie plastică și reconstructivă, Competențe în: Chirurgie Laser, Chirurgie Endoscopică, Managementul serviciilor de sănătate aza clinică respectivă și Institutul exprimă viziunea managerială a prefesorului Hociotă la data inaugurării și în dezvoltarea ulterioară, incluzând mai multe tipuri de pregătire în diverse ramuri conexe specialității ORL și în mod evident, pregătirea chirurgilor ORL-iști.

B

Profesorul Hociotă a avut extraordinara intuiție a dezvoltării specialității înspre mai multe ramuri, a gândit într-un mod complex despre bolile și tratamentul acestor patologii: ale comunicării, patologia vocii vorbite și cântate, patologia auzului, patologia bolii de focar, cu o mare încărcare socială vizavi de complicațiile care pot apărea în această afecțiune. Profesorul Hociotă a pregătit specialiști pentru chirurgia cancerelor de cap și gât, a prognozat dezvoltarea subspecialităților de otologie, rinologie, laringologie, chirurgie cervicală, audiologie, foniatrie, psihologia comunicării și, nu în ultimul rând, a introdus un serviciu tehnic legat de microproducția și service-ul protezelor auditive.

La data respectivă, pentru România această viziune managerială exprima într-un mod complex și concret ceea ce astăzi definim ”cercul de satisfacție a pacientului”, în sensul că bolnavul ORL este primit în spital, merge la serviciile ambulatorii, dacă necesită internare

8

se internează, beneficiază de act operator sau de protezare și parcurgând aceste etape se externează, închizănd cercul de satisfacție.

Este o viziune managerială foarte modernă și astăzi. De la ideea profesorului Hociotă și cu contribuția lui de excepție privind înfăptuirea unei echipe medicale și de învățământ complexă, s-a ajuns astăzi, printr-un arc peste timp, la o echipă managerială tânără, în jurul vârstei de 45-50 de ani, cu experiență medicală și managerială, care dorește ca și baza clinică și performanța Institutului să fie în acord cu standarde europene. Un merit consistent în această privință l-a avut generația antecedentă celei din care fac parte eu, cu reprezentanți precum profesorii Călărașu și Dimitriu, doctorul Pascu – întemeietorul practiv al audiologiei românești moderne, doctorul Bogdan Constantin – întemeietorul de facto al Foniatriei și autorul tratatului de Foniatrie după care se învață azi absolvenții de ORL și Psihologie, de la chirurgi pâna la personalul ocupat cu patologia vocii vorbite și cântate. Profesorul Călărașu, prin competențele medicale pe care le-a avut, a format echipe chirurgicale care astăzi pot rezolva o cazuistică medico-chirurgicală complexă, de la chirurgia funcțională și conservativă până la chirurgia cancerelor de cap și gât. Profesorul Traian Ataman are meritul de a fi dezvoltat supraspecialitatea Otologie, atât în practică dar și prin tratatele numeroase pe care le-a scris.

Baza clinică numără astăzi peste 40 de rezidenți, fapt pe care doresc să-l subliniez în mod special, pentru că ei desfășoară o muncă de zi cu zi la patul bolnavului și în blocul operator, extrem de utilă activității spitalului. Este cea mai mare bază de pregătire în specialitatea ORL din România și din partea estică a Europei, după câte cunosc. Ca atare, medicii rezidenți au posibilitatea să parcurgă în această unitate, toate stagiile de pregătire din curriculă, iar medicii specialiști și primari pot să acceseze toate tipurile de supraspecializări și competențe aferente specialității ORL și Chirurgie Cervico-Facială.

Din anul 2011, s-a refăcut integral blocul operator, cu toată tehnologia modernă, prin efortul Ministerului Sănătății și al managementului Institutului, retehnologizare care s-a făcut fără întreruperea activității de asistență

ORL 2019

medicală, inclusiv urgențele și inclusiv activitatea didactică.

Insist asupra faptului că echipa managerială de astăzi îmbină tinerețea cu experiența echipelor manageriale precedente și eu mă bucur să le fiu un consilier și în această calitate să pledez pentru retehnologizare continuă, pentru aplicarea celor mai noi metode didactice și de pedagogie în formarea chirurgilor ORL la standardele și tratatele europene și mondiale, acceptate în practica clinică.

Profesorul Hociotă avea un comentariu legat de evoluția unui chirurg ORL: ”Ca să faci performanță în chirurgie îți trebuie 3 lucruri. Suflu, adică o bună stare de sănătate. O informație medicală de calitate. Un mentor”.

Fără aceste 3 lucruri nu poți deveni un chirurg sau un medic performant. Ne străduim aici în Institut să-i învățăm pe rezidenți, pe viitorii specialiști aceste lucruri care se repercutează asupra calității medico-chirurgicale în specialitatea ORL. Dincolo de efortul de retehnologizare continuă vreau să menționez efortul pe care îl facem pentru perfecționarea chirurgilor specialiști și primari și formarea de medici specialiști ORL calificați și cu un apetit pentru informație medicală continuă în folosul pacientului. În acest sens, cu ajutorul Societății Române de Otorinolaringologie, ne străduim să organizăm în toamnă, în data de 6-7 septembrie evenimentul ENT Master Class Europe 2019, o platformă de educație medicală continuă, care își desfășoară activitatea sub sloganul ”Education for Free & for All”. Aducem un curs intensiv adresat specialștilor din rețeaua de bază și din clinicile universitare și în mod special medicilor în formare, este vorba de un curs intensiv de chirurgie ORL cu un număr de 20 de experți europeni în chirurgia ORL, cu surse bibliografice extrem de moderne. Sperăm că această conferință precum și congresul ORL și Chirurgie Cervico-Facială, ca și manifestările emergente din ORL, ale Societății de Rinologie, Societatea de Foniatrie, Forumul Medical ORL, care sunt instrumente de perfecționare continuă cu contribuție importantă la creșterea calității informației medicale, în sensul modern, în sensul aplicabil și al stimulării interesului medicilor tineri pentru informația de calitate din medicină.

www.revistamedicalmarket.ro

Str. Nisipari, nr. 27, sector 1, BucureĹ&#x;ti; tel/fax 021.317.91.88/89, e-mail: office@vavian.ro

Str, Vlad Județul, Nr. 52-54, Et. 2, Ap. 203, Sector 3, București 031305 Telefon: 0213208448, vanzari@mgromitalia.ro

DISPOZITIVE MEDICALE COMPENSATE PRIN CASA DE SĂNĂTATE: canule traheale, canule Montgomery, butoni fonatori, laringofoane

TRACOE silcosoft® Tracheostomy Tube REF 360 – 363 / REF 370 – 373

TRACOE mini Tracheostomy Tube REF 350 / 355

TRACOE phon assist I Speaking Valve REF 650-T / 650-TO / 650-TO-C

TRACOE humid assist kids Heat & Moisture Exchanger REF 643

TRACOE aeris balloon dilatation catheter REF 820

TRACOE kids Extension Piece with Disconnection Wedge REF 356

TRACOE care Neck Strap for Children REF 903-G

TRACOE purofoam Tracheostomy Dressings small REF 959

TRACOE high pressure inflation device REF 725

Email: vanzari@mgromitalia.ro Website: www.mgromitalia.ro

TRACOE comfort Tracheostomy Tube e. g. REF 104-A-05

TRACOE care Tracheal Compresses with zigzag slit for Children REF 961

Interviu

Evoluția chirurgiei endoscopice în ORL este spectaculoasă Prof. Dr. Caius- Codruț Sarafoleanu este șeful Clinicii ORL și Chirurgie Cervicofacială și director al Centrului de excelență pentru patologia căilor respiratorii superioare din Spitalul ”Sfânta Maria” București (CESITO) și al Centrului de Excelență în Chirurgia endoscopica ORL al UMF ”Carol Davila” București. Este secretar general al Societății Române de Rinologie, fondator al acesteia în 2010, membru al Comitetului Director al Societății Europene de Rinologie, redactor șef al revistei ”Romanian Journal of Rhinology”, indexată în BDI. Între două operații, și-a luat o scurtă pauză pentru a ne acorda un interviu în revista ORL 2019 Medical Market.

Domnule profesor, vă rog să vorbiți despre evoluțiile din chirurgia endoscopică în ORL, având în vedere sistemul vestibular special care formează anatomia celor 3 părți care compun zona ORL: ureche, nas, laringe și care permit un acces pe căi naturale.

Evoluția chirurgiei endoscopice în ORL este spectaculoasă și este un subiect serios de dezbatere. Este ca și în alte specialități, chirurgia momentului, o chirurgie minim invazivă, cu viză funcțională, cu conservarea pe cât posibil a funcției organului asupra căruia facem intervenția chirurgicală. Dezvoltarea tehnică și tehnologică din specialitatea ORL s-a axat în mod particular pe instrumentarul necesar tehnicile chirurgicale dar și pe posibilitatea de reconstrucție a regiunilor anatomice acolo unde este cazul, cu biomateriale de înaltă fiabilitate și foarte ușor acceptate de organism.

Evoluția în România a chirurgiei endoscopice în ORL a început în anul 1993, cu primele examene endoscopice și operații limitate în general la sinusul maxilar și apoi la celelalte sinusuri. În momentul acesta suntem în faza în care

12

pe lângă toată patologia inflamatorie infecțioasă ORL (rinite și rino-sinuzite), operăm tumori, mai ales tumori benigne și în anumite cazuri, cu o indicație foarte

clară și unde putem face radicalitate oncologică, și tumori maligne. S-a dezvoltat foarte mult chirurgia trans-nazală către vecinătățile anatomice ale zonei rino-sinusale și mă refer aici la chirurgia bazei craniului, la chirurgia căilor lacrimale, a orbitei și a spațiilor profunde de la nivelul capului și gâtului, cum ar fi fosa pterigo-

ORL 2019

palatină și fosa infratemporală. În plus, apariția navigației ORL permite un act chirurgical de o acuratețe mult mai mare, ne ghidează drumul către leziune, ca să putem evita accidentele și incidentele posibile la absolut orice intervenție chirurgicală. Afirm cu mandrie ca primele operatii de acest tip din tara le-am facut impreuna cu Colectivul Clinicii de Neurochirurgie de la Spitalul Bagdasar Arseni. Este vorba de abordul tumorilor hipofizare sau ale regiunii selare, a orbitei și spatiilor porofunde.

Dacă adăugăm și apariția instrumentarului pentru chirurgie endoscopică 3D (premiera realizata în 2017 în Clinica ORL Sfanta Maria), avem deja un tablou complet al evoluției spectaculoase a chirurgiei endoscopice în zona sinusală. Sigur că și în zona laringelui s-a dezvoltat foarte mult chirurgia endoscopică, care ne permite realizarea unor intervenții funcționale pentru absolut toate entitatile patologice de tip inflamator și tumoral.

Abordul endoscopic se poate combina cu chirurgia laser și de radiofrecvență în laringe. Esofagul și arborele traheobronsic se abordeaza de asemenea endoscopic (adesea în echipe mixte). La nivelul urechii, sigur progresele sunt mai mici pentru că în continuare chirurgia microscopică este regina balului.

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

14

Având în vedere expunerea naturală la infecții de tip ORL, cum evoluează managementul acestor infecții, de la tratamentul primar al medicului de familie la tratamentul specializat al medicului ORL? Ce vaccinuri se fac împotriva infecțiilor din zona ORL?

în momentul în care va apărea un vaccin dedicat acestor infecții patologia ORL va suferi modificări importante, în sensul ameliorării și scăderii recidivelor, pentru că toate infecțiile cu HPV predispun la recidive foarte frecvente, expun pacientul la un număr foarte mare de intervenții chirurgicale în special în laringe dar și la nivelul nasului sau orofaringelui.

Numărul de infecții la nivelul căilor respiratorii este foarte mare. Frecvența rinosinuzitelor, spre exemplu în Statele Unite și chiar și în Europa le situează pe primul loc al bolilor inflamatorii infecțioase cronice. Și în România, incidența rino-sinuzitelor este de aproximativ 12-14%, ceea ce înseamnă un procent important. Aceste infecții respiratorii duc la foarte multe prescripții medicale, unele corecte, altele mai puțin corecte, la un număr mare de zile de absenteism școlar și profesional, ceea ce înseamnă și un balast către societate, pentru că trebuie să decontăm undeva aceste zile de absență. Tendința în România este din păcate inca a autoadministrării antibioterapiei. Recomandarea de către anumite categorii de medici este din păcate încă a antibioterapiei pentru infecții virale, și aici vorbim de celebrul ”roșu în gât” care în proporție covârșitoare primește tratament antibiotic dar evident că o infecție virală nu va beneficia niciodată de tratament antibiotic. Există la nivel internațional lansată în 2016 o campanie a OMS, care ne atrage atenția că rezistența la antibiotice este într-o continuă creștere, că noi clase de antibiotice nu au mai fost lansate pe piața farmaceutică, motiv pentru care în viitorii 50 de ani riscăm să murim de infecții banale tocmai datorită creșterii rezistenței la antibiotice. De aceea, și noi atragem atenția ca prescrierea de antibiotice în infecțiile ORL să se facă numai după o antibiogramă corect făcută. Acolo unde nu este posibil să așteptăm 48-72 de ore rezultatul antibiogramei în infecțiile acute, măcar să respectăm ghidurile și să ne gândim exact la etiologia, la agenții microbieni implicați și să dăm un tratament antibiotic cât mai corect în contextul studiilor și cercetărilor clinice care ne pot oferi măcar aceste linii directoare.

Vaccin în sfera ORL nu există în momentul acesta. Se discută foarte mult de infecția cu virusul papilomului uman, arhicunoscutul HPV și, cu toții știm că

Până unde se poate merge în chirurgia de reconstrucție ORL, ținând cont de evoluția spectaculoasă a tehnologiilor chirurgicale endoscopice?

Reconstructiile în chirurgia ORL sunt parte a actului chirurgical extins, fie el endoscopic sau prin abord extern. De la reconstructia bazei craniului, acoperirea fistulelor de lichid cefalorahidian, lambourile vascularizate intranazale și pana la lambourile de muschi pectoral sau alte lambouri musculocutanate, toate tehnicile sunt dedicate refacerii organelor operate. Exista posibilitatea unor proteze sau epiteze care pot substitui parti ale fetei ce au fot rezecate (nas, pavilion auricular), la fel cum există proteze de lanț osicular în chirurgia reconstructivă a urechii medii.

Ce progrese s-au făcut în ultimele decenii în ceea ce privește protezarea în ORL? Protezarea auditivă s-a perfecționat iar aparatele actuale răspund cerințelor societății moderne de performanță, fiabilitate, miniaturizare. Implantul cohlear redă societății mulți pacienți care în urmă cu 20 de ani frecventau școli de surdomuți sau erau izolați social și profesional. Programul național de screening auditiv universal la nou născuți promovat de colegii audiologi și susținut de Comisia de ORL a MS prezidată de subsemnatul, este un pas firesc și corect în identificarea de la naștere a copiilor cu surdități sau hipoacuzii. Implicit și evaluarea lor amănunțită în servicii de audiologie se face rapid și reabilitarea auditivă prin proteze implantabile sau tradiționale se poate face la timp.

Simțurile: auz, miros, gust, funcția vorbirii, simțul echilibrului, care toate aparțin de ORL, determină dezvoltarea copilului chiar din primele luni de viață, când vocea

ORL 2019

mamei și gustul - mirosul laptelui matern sunt primele contacte ale nou-născutului cu lumea extrauterină iar încercările de ridicare în poziție ortostatică sprijinit de marginea pătuțului reprezintă prima lui aventură în jungla vieții. În ce măsură aceste simțuri / funcții pot fi determinate la naștere și eventual corectate în caz de anomalie? Aceleași probleme se pun și pacienților foarte vârstnici, care își pierd treptat auzul, echilibrul.

Centrul de Excelență de la Clinica ORL Sfânta Maria, finanțat și implementat cu fonduri europene pentru dezvoltare infrastructură pentru cercetare, tocmai asta și-a propus și realizează. S-au dezvoltat laboratoare dedicate explorărilor audiologice și vestibulare (având în vedere procentul mare de pacienți cu hipoacuzii, amețeli și tulburări de echilibru și nu în ultimul rând îmbătrânirea senzorială, inclusiv cohleo vestibulară odată cu creșterea speranței de viață). De asemenea, abordăm patologia neurologică a laringelui (paralizii de origine neurologică, toxică sau postchirurgicală), explorarea funcțională a mirosului (de asemenea premieră națională în ORL), patologia somnului (sindroamele de apnee obstructivă în somn) și patologia deglutiției ”de la simptom la sindrom”. Și aici avem o prioritate națională referitoare la reabilitarea deglutiției prin proceduri de electrostimulare dedicate anumitor grupe musculare implicate, în funcție de patologie princeps. Primele rezultate (atât la olfacție cât și la deglutiție) le-am comunicat în reviste indexate și discuțiile pe aceste teme sunt fructuoase cu partenerii europeni care abordează aceste entități patologice.

Este o echipă tânără și ambițioasă, care face progrese în aceste domenii mai aride ale specialității ORL. Aceste teme de cercetare clinică din specialitate concordă și cu direcțiile de cercetare finanțate de UE și anume îmbătrânirea senzorială, patologia respiratorie în somn, tulburările senzoriale sau proteomica și genomica în cancerele ORL. Diagnosticul acestor afecțiuni este posibil, în cazul olfacției și d.p.d.v. obiectiv, iar reabilitarea pacienților este posibilă cu anumite limite evident, în functie de patologie.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Bucharest Romania 16-19 October, 2019

14th European Symposium on Pediatric Cochlear lmplantation Acum patru ani, la Toulouse, consiliul mi-a acordat privilegiul de a organiza întâlnirea ESPCI 2019 în capitala vibrantă a țării mele, București. Este o mare onoare și bucurie să fim gazda unui eveniment unic pentru specialiștii din domeniul implantului cohlear și al audiologiei.

Conf. Univ. Dr. Luminița Rădulescu

Medic primar ORL, doctor în științe medicale, Competențe: chirurgia implantu lui cohlear, chirurgia implantului de ureche medie, Șef clinică ORL din cadrul Spitalului de Recuperare din Iași, Președintele Congresului European European Symposium on Pediatric Cochlear Implantation (ESPCI)

Î

ntre 16 și 19 octombrie 2019, la București va avea loc cea de-a 14-a ediție unde cei mai influenţi oameni din domeniile fiziologiei și patologiei auzului, otologiei, audiologiei, acusticii și psihoacusticii, biofizicii, bioindustriilor, tehnologiei și psihologiei, precum și din sfera terapiilor auditiv-verbale care se vor întâlni pentru a discuta subiecte de mare interes privind implantarea

16

cohleară pediatrică, tendinţele și schimbările cele mai recente din domeniul tratamentului hipoacuziei la copii.

Manifestarea urmărește să realizeze un pas înainte în domeniu, bazat pe experiență și susținut de tehnologiile de vârf și cele mai recente evoluții științifice.

European Symposium on Pediatric Cochlear Implantation -ESPCI - este unul dintre cele mai mari evenimente internaţionale care se axează pe implantul pediatric cohlear, cu un prestigiu recunoscut la nivel mondial. Acest simpozion reprezintă o oportunitate pentru oameni de știință, clinicieni, ingineri, terapeuți în reabilitare auditiv-verbală pentru a-și împărtăși experiența și cunoștințele valoroase din domeniu. Este totodată și o oportunitate pentru tinerii profesioniști de a afla ultimele evoluții și de a-și prezenta lucrările, de a primi îndrumare și de a discuta numeroase subiecte cu lectorii și cu ceilalți participanți.

Programul științific va acoperi practicile de ultimă oră pentru evaluarea întregului sistem auditiv folosind metode subiective, dar și electrofiziologie, gene-

ORL 2019

tică și imagistică, intervenții chirurgicale personalizate sau cele mai recente progrese în tehnologiile implanturilor auditive și robotică.

Participanții la simpozion vor discuta o varietate de subiecte referitoare la nevoile utilizatorilor de implanturi auditive din lumea contemporană. Tema simpozionului va fi una de mare actualitate: “Abordarea holistică a copiilor cu implant cohlear - un pas mai aproape”. În același timp, pentru a încuraja medicii tineri și cercetătorii talentați, ESPCI premiază cele mai bune rezumate științifice acceptate pentru prezentare în cadrul simpozionului.

Manifestările științifice internaţionale privind implanturile cohleare și alte tehnologii auditive implantabile sunt cele mai cuprinzătoare, inovatoare și incluzive de acest gen, cu peste 1500 de otologi, audiologi, specialiști în terapia auditiv-verbală și oameni de știință. În numele comitetului științific și al organizatorilor, aștept cu nerăbdare să vă urez bun venit la ESPCI în octombrie 2019!

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

„La Spitalul Universitar de Urgență București am format un Compartiment ORL practic de la zero, în urmă cu 17 ani” Ne place să spunem că lucrăm în Spitalul Universitar într- un etaj ”de cap”, pentru că aici își desfășoară activitatea 4 departamente care se ocupă de extremitatea cefalică: Neurochirurgie, ORL, Chirurgie oro-maxilo-facială și Oftalmologie. Fiecare departament vine cu un tip de competență, iar rezultatul este benefic pentru pacient.

I

nterviu cu Dr. Daniela Vrînceanu, Medic primar O.R.L., Doctor în Știinte Medicale, Medic coordonator Compartiment O.R.L., Spitalul Universitar de Urgență București, Atestat în Managementul serviciilor de sănătate, vrinceanudana@yahoo.com

te, descoperim tumori maligne foarte mari la pacienți foarte tineri. O explicație poate fi în noxele în mijlocul cărora trăim și în clasicele ”fumat și consum de alcool”. Incidența a crescut și în mediul urban, nu doar în cel rural în care condițiile de informare și de îngrijire a sănătății sunt mai precare.

Ce ne puteți spune despre patologia tumorală cervico-facială, care este un capitol de bază în activitatea pe care o desfășurați pe plan profesional?

Am 25 de ani de practică în ORL și cred că primele tumori le-am operat chiar din primul an de rezidențiat în specialitate, lucrând sub îndrumarea regretatului profesor Nicolae Ionescu, căruia îi datorez foarte mult din ceea ce fac astazi. Aici la Spitalul Universitar de Urgență București lucrez din 2002 și am format un Compartiment ORL și o echipă practic de la zero.

La momentul actual, lucrăm la un nivel foarte complex al patologiei ORL și sunt foarte mândră să spun acest lucru.

Patologia tumorală cervico facială (PTCF) este un capitol foarte complex din specialitatea ORL și Chirurgie Cervicofacială (ORL-CCF). La Spitalul Universitar de Urgență București abordăm foarte frecvent acest capitol - tumorile de cap și gât. Gâtul și capul cuprind împreună foarte multe elemente importante - vase mari și nervi de importanță vitală. Chirurgia, în general și chirurgia tumorilor de cap și gât, în particular, trebuie să aibă în vedere nu doar scoaterea tumorii, ci și conservarea acestor elemente anatomice importante.

PTCF a cunoscut o creștere foarte mare a incidenței în ultima perioadă și, din păca-

20

apare o paralizie facială, ceea ce înseamnă că tumora are un moment în evoluție în care invadează niște structuri importante și abia acest lucru aduce pacientul la doctor. Din păcate, atunci când vine cu astfel de semne de alarmă, tumora care poate a fost benignă, între timp s-a malignizat.

Când abordăm o patologie tumorală cervico-facială scopul este inițial ablativ, adică de îndepărtare a tumorii în limite de siguranță și apoi este timpul reconstructiv, la care poate interveni și chirurgul plastician pentru că uneori rămâne un defect de substanță mare după scoaterea tumorii care trebuie corectat. O astfel de operație se întinde pe o durată de 5-6-7 ore și uneori și resursele fizice ale medicilor sunt limitate, cu tot antrenamentul pe care îl avem. Este foarte important ca și la sfârșitul operației, după 6-7 ore de sală mintea să fie limpede și mâna sigură.

Cum reușiți să acoperiți o arie atât de complexă și variată a chirurgiei capului?

O altă observație legată de PTCF este că pacienții vin cu tumori impresionant de mari. Anul acesta am operat câteva tumori cervicale gigante și te întrebi cum au putut să stea pacienții cu tumori de aproape 1 kg, dezvoltate în 10-15 ani și nu s-au prezentat la medic mai devreme? Chiar și criteriul estetic ar fi trebuit să-i aducă la medic dar poate acesta contează prea puțin. Pacientul vine la medic atunci apar anumite semne de alarmă: când îl doare sau când

ORL 2019

Aici în Spitalul Universitar, lucrăm foarte mult în echipe multidisciplinare.

Pe lângă chirurgul ORL, o astfel de echipă poate include un chirurg oro-maxilo-facial, chirurg vascular, chirurg plastician, chirurg toracic, neurochirurg. Este un foarte mare avantaj pe care îl oferă spitalul nostru, pentru că având aici medici din toate specialitățile putem forma aceste echipe multidisciplinare. În cazul unei operații de glandă lacrimală sau de orbită, colaborăm cu chirurgul ofalmolog. Anul viitor în februarie vom organiza in Amfiteatrul Clinic al Spitalului Universitar o conferință a chirurgiei de graniță în pato-

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

logia rino-sinuso-orbitară, la care vor participa chirurgi din toate cele 4 specialități menționate la începutul discuției noastre.

Abordăm în egală măsură traumatismele nazo-etmoido-orbitare, maxilo-orbitare, maxilo-zigomatico-orbitare, abordăm tumorile care pot fi și la nas dar și în orbită, abordăm patologia căilor lacrimale. Abordăm deci orbita și periorbita, împreună cu neurochirurgul și chirurgul oftalmolog.

Avem cazuri foarte complexe, spitalul este un fel de punct terminus pentru cazurile complicate, primim pacienți care au trecut deja prin 2-3 unități spitalicești, unde au avut deja intervenții. Este foarte important faptul că beneficiem de aportul unor medici cu mai multe competențe, lucru care este în favoarea pacientului. În echipele multidisciplinare despre care am vorbit, un aport extrem de important îl are medicul imagist pentru că în planningul terapeutic al tumorilor cervico-faciale avem nevoie de o imagistică performantă. Sigur că pacientul vine cu un CT sau un RMN însă dacă noi urmărim niște elemente anume - dacă un anume nerv sau arteră sunt infiltrate, vorbim cu colegii noștri imagiști și insistăm asupra acelor elemente. Se pot face secțiuni fine pe anumite regiuni. De asemenea, beneficiem aici în spital de un tip de investigație, dar și de metodă terapeutică precum angiografia cu sau fără embolizare, care aparțin de departamentul de Radiologie Intervențională. Se introduce un cateter prin care se vede vascularizația din zona capului și a gâtului - sistemul carotidian și, dacă este posibil, înainte de operație, se astupă principalele surse care alimentează tumora și astfel scădem riscul sângerării și creștem șansele de operabilitate.

Avem de asemenea colaborarea serviciului de Anatomie Patologică. Trimitem piese în timpul intervenției, se numește examen histopatologic extemporaneu, prin care, de multe ori putem modifica puțin indicația terapeutică. De exemplu, dacă intrăm la o tumoră de glandă parotidă și descoperim că tumora nu este benignă, așa cum părea după examenul clinic și imagistic ci este una malignă, atunci trebuie să lărgim limitele de rezecție. Sau, dacă este o tumoră malignă foarte mare putem controla dacă ceea ce a rămas este țesut sănătos, ca să avem ceea ce numim noi în chirurgia oncologică ”margini negative”. După ablația tumorii, din țesutul din jur trimitem anatomopatologului și verificăm marginile și dacă rezultatul este pozitiv atunci lărgim zona exciza-

22

tă. Rezultatul definitiv histopatologic este obligatoriu, pentru că în funcție de acesta pacientul urmează tratamentul adjuvant de radioterapie și chimioterapie.

Eu lucrez în acest spital de 17 ani și îmi place să cred că am format niște echipe pentru că e foarte important să te cunoști cu oamenii cu care lucrezi. Poate că este mult spus, dar apare un ”un geniu colectiv”, când mai multe minți antrenate care lucrează împreună duc la un rezultat terapeutic mai bun. Când schimbi echipa gesturile nu ajung să se rodeze și pierdem timp pentru explicații. Cel mai bun ajutor este cel care nu te întreabă nimic și face singur ce trebuie, pentru că știe ce urmează, este intuitiv. În aceste intervenții pentru PTCF lucrăm de obicei 3 chirurgi ORL la care se adaugă chirurgii din alte specialități. La planningul terapeutic, dacă am operat o tumoră malignă, următoarea etapă este discutarea cazului într-un ”tumor board”, o comisie oncologică în care discutăm cu un radioterapeut sau/și un chimioterapeut, pentru că pacientul va avea nevoie de tratament adjuvant. Aproape toate tipurile de tumori cervicp-faciale pe care le operăm aici au nevoie de tratament oncologic adjuvant pentru că numai în stadii foarte incipiente este suficientă doar ablația chirurgicală a tumorii.

Dacă vorbim de tumori cervico-faciale vorbim și de tumori ale glandelor salivare.

Am avut în urmă cu 2-3 luni o conferință organizată în Amfiteatrul Clinic al Spitalului Universitar, care s-a referit la patologia glandelor salivare din perspectiva interdisciplinară pentru că este un capitol pe care nu îl abordează foarte multă lume și care ridică multe dificultăți terapeutice. Operăm tumori de glandă tiroidă, care de asemenea este o chirurgie de graniță, pe care o abordează și chirurgii endocrinologi și chirurgii generaliști și chirurgii toracici. Apoi abordăm tumori de faringe și laringe, tumori nazosinusale și aici este o discuție legată de abordul extern, abordul endoscopic sau combinarea celor două tehnici. Abordăm de asemenea o patologie complexă, de graniță cu neurochirurgia, care se face în foarte puține spitale, în care echipa este completată de chirurgul oro-maxilo-facial și de neurochirurg - tumorile de fosă infratemporală, o regiune mai ascunsă la baza craniului, în spatele oaselor feței, care ridică niște dificultăți foarte mari de abord și îmi place să cred că deja am căpătat experiență pentru că aceste cazuri ne-au fost trimise în stadiu aproape inoperabil și totuși am avut rezultate foarte bune.

ORL 2019

Poate fi chirurgia ORL-CCF o chirurgie exclusiv minim invazivă sau până unde se poate merge?

Există tipuri diferite de patologii. Ideal este să facem o chirurgie minim invazivă sau chirurgie pe căi naturale ca să nu rămână semne exterioare ale intervenției.

Pentru foarte multe din afecțiunile rinosinusale, de pildă, se poate aborda o tehnică endoscopică. Există tije endoscopice care intră pe fosele nazale și nu rămân urme exterioare. În PTCF, mai ales la tumorile de mari dimensiuni este practic imposibil să abordăm endoscopic, pentru că trebuie protejate vasele, carotidele, venele jugulare interne. Sigur, am citit despre operație de glandă tiroidă prin orificiile naturale - aceste lucruri sunt de prezentat la Discovery, dar sunt puțin fezabile în realitate. Chirurgia pe căi naturale poate fi făcută pentru o patologie de mică severitate. De exemplu pe gură putem opera niște amigdale, chiar și o tumoră mică de amigdală dar dacă este o tumoră mai mare ajungem să tăiem mandibula, deja lucrurile trec într-o altă sferă. Operăm endoscopic patologie rino-sinusală însă patologia tumorală cervico-facială se operează cu abord extern, nu există alt abord. Încercăm să minimizăm aceste incizii, să le camuflăm, pentru a rezulta cicatrici cât mai puțin inestetice. De fapt, într-o chirurgie de tumoră malignă timpul ablativ are scopul extirpării tumorii în condiții de siguranță pentru pacient iar apoi urmează timpul reconstructiv pentru ca rezultatul să fie și unul estetic, dar și funcțional.

Chirurgia ORL-CCF este o chirurgie de finețe pentru că lucrăm în această zonă în care avem foarte multe simțuri, pentru că după simțul vederii, care este cel mai important, cam toate celelalte simțuri sunt ale specialității noastre și noi trebuie să le conservăm. Trebuie să conservăm funcția respiratorie, pe care în timpul operației o suplinim printr-o traheostomă și montarea unei canule traheale. Sau se poate deteriora la operație calea digestivă și atunci pacientul va purta o sondă naso-gastrică prin care se alimentează. Uneori nu este suficient și trebuie să apelăm la un chirurg abdominal să facă o gastrostomă, adică un tub de alimentație în stomac. Dezideratul este să facem o chirurgie funcțională, dar uneori suntem limitați de patologie. Succesul terapeutic se măsoară în ani de viață și în calitatea vieții de după operație.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Disfagia asociată traumatismelor cervicale complexe Traumatismele cervicale reprezintă o patologie complexă cu risc vital ridicat datorită numeroaselor structuri anatomice concentrate într-o zonă de dimensiuni relativ mici, fiind una dintre cele mai importante provocări diagnostice şi terapeutice în camerele de gardă.

Dr. Daniel Mirea Medic primar ORL, Spitalul Universitar de Urgenţă Elias

M

ortalitatea în traumatismele cervicale este de aproximativ 10%. Principala cauză de deces imediat este injuria vasculară, în timp ce leziunile tractului digestiv superior (faringe, esofag), deseori nerecunoscute iniţial, reprezintă principala cauză de deces tardiv.

Din punct de vedere topografic, regiunea cervicală este împărţită în 3 zone (figura 1): •• Zona 1 – situată inferior cartilajul cricoid. La acest nivel găsim artera carotidă comună, artera subclavie, artera vertebrală, ductul toracic, traheea şi esofagul.

•• Zona 2 – situată între cartilajul cricoid şi unghiul mandibulei. La acest nivel găsim arterele carotide (comună, externă, internă), vena jugulară internă, laringele şi faringele. Este zona cea mai expusă traumatismelor.

•• Zona 3 – situată între unghiul mandibulei şi baza craniului. La acest nivel găsim arterele carotide externă şi internă, vena jugulară internă, faringele.

Bilanţul lezional este foarte important şi trebuie făcut rapid în camera de gardă.

Pot fi întălnite leziuni vasculare (sângerări active sau hematoame tardive compresive), leziuni ale căii aeriene superioare (dispnee, aspiraţii în tractul respirator inferior), leziuni ale căii digestive superioare sau leziuni nervoase.

24

Tulburările de deglutiţie în traumatismele cervicale pot să apară imediat sau tardiv prin: •• Lezarea directă a tractului digestiv (faringe, esofag) •• Hematoame compresive •• Lezarea nervilor cranieni implicaţi în procesul deglutiţiei (IX, X sau XII) Deglutiţia este un proces fiziologic care se desfăşoară în 3 etape: •• Etapa orală – voluntară, presupune formarea bolului alimentar prin procesul de masticaţie •• Etapa faringiană – involuntară, presupune progresia bolului alimentar din cavitatea orală către esofag. În această etapă, prin mişcarea laringelui superior către osul hioid şi anterior se realizează orizontalizarea epiglotei care închide ca un capac aditusul laringian, astfel realizându-se protecţia căilor aeriene inferioare împotriva aspiraţiei (figura 2).

Tulburările deglutiţiei asociate traumatismelor cervicale au ca efect imposibilitatea temporară de nutriţie pe cale fiziologică, orală. Nutriţia acestor pacienţi trebuie asigurată până la reluarea deglutiţiei fiziologice, pe sondă nasogastrică sau gastrostomă (clasică sau endoscopică percutană). Necesarul caloric zilnic trebuie să fie de 25 – 30 kcal/kgc/zi, cu un conţinut proteic de 1,5 g/kgc/zi. Se preferă soluţiile de nutriţie enterală cu efect imunomodulator (L arginină, nucleotide, glutamină, acizi graşi polinesaturaţi tip omega 3) care accelerează vindecarea plăgilor şi scad riscul de complicaţii infecţioase.

Cazul 1: Pacient de sex masculin, 43 ani, se prezintă la Unitatea de Primiri Urgenţe pentru plagă cervicală transfixiantă provocată de discul unui flex. Agentul traumatizant

ORL 2019

a acţionat în ax vertical, realizând secţiunea completă a axului laringian paramedian pe partea dreaptă (figura 3).

Bilanţul lezional efectuat urgent a evidenţiat (figura 4): •• Pacient intubat direct prin plaga laringiană •• Secţiune completă paramediană dreaptă a axului laringian (aripa dreaptă a cartilajului tiroid, inelul cricoidian).

•• Endolaringian s-a constatat secţionarea epiglotei în sens vertical, secţionarea corzii vocale şi a benzii ventriculare drepte lateral de comisura anterioară Intervenţia chirurgicală a presupus traheotomie cu mutarea sondei de intubaţie la acest nivel, refacerea epiglotei şi a ligamentului tiroepiglotic, refacerea corzii vocale şi a benzii ventriculare de partea dreaptă, refacerea scheletului laringian prin sutura aripii cartilajului tiroid şi a inelului cricoidian (figurile 5,6 şi 7). Aspectul la finalul intervenţiei chirurgicale care a durat 3 ore este prezentat în figura 8.

Prin lezarea epiglotei, alimentarea orală a fost temporar sistată din cauza riscului de aspiraţie posibil prin disfuncţia mecanismului de protecţie a căii aeriene inferioare din faza faringiană a deglutiţiei.

Nutriţia s-a realizat pe sondă nasogastrică, menţinută 8 zile. Proba de deglutiţie efectuată în ziua a 7-a a arătat funcţionarea normală a epiglotei, fiind astfel reluat mecanismul de protecţie al căii aeriene inferioare. Canula traheală a fost menţinută timp de 10 zile. Pacientul a venit lunar la control pentru a depista din timp o posibilă stenoză anterioară.

Cazul 2: Pacient de sex masculin, 36 ani, se prezintă la Unitatea de Primiri Urgenţe

www.revistamedicalmarket.ro

ellman ®

Experts in Precision Surgery

Distribuitor România: ELLMAN MED SRL Tel :(021)311.94.42/43 ■ Fax.(021)311.69.60 Mobil: 0728879858 ■ e-mail:office@ellman.ro www.ellman.ro ■ www.pelleve.ro

CHIRURGIE DE O ZI! Cea mai avansată tehnică radiochirurgicală în otorinolaringologie

0413

Ellman® a Cynosure Company 400 Karin Lane, Hicksville, NY 11801, U.S.A Tel: 800 835-5355; 516 594-3333 ■ Fax: 516 569-0054 www.ellman.com ■ www.pelleve.com

Articole de specialitate

pentru plagă transfixiantă cervicală autoprovocată în scop suicidal.

Bilanţul lezional e evidenţiat (figura 9): •• Pacient intubat endolaringian prin plagă •• Secţiune transversal a axului faringolaringian •• Secţiunea completă a membranei tirohioidiene •• Secţiunea transversală a epiglotei •• Secţiunea mucoasei faringiene •• Intervenţia chirurgicală a presupus traheotomie cu mutarea sondei de intubaţie, sutura epiglotei şi refacerea ligamentului tiroepiglotic, refacerea continuităţii mucoasei faringiene (faringorafie), refacerea membranei tirohioidiene şi a musculaturii subhioidiene (figura 10).

Nutriţia pe cale orală a fost sistată atât din cauza existenţei soluţiei de continuitate la nivelul mucoasei faringiene, cât şi din cauza disfuncţiei temporare a mecanismului de protecţie a căii aeriene inferioare prin secţionarea epiglotei.

Pentru asigurarea necesarului nutriţional zilnic am ales montarea unei gastrostome endoscopice percutanate, soluţie recomandată atunci când alimentaţia orală este imposibilă pe perioade mai lungi de 3 săptămâni.

Vindecarea pacientului a decurs fără probleme, alimentaţia orală fiind reluată la 22 zile de la intervenţia chirurgicală.

Tulburările de deglutiţie pot fi

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Figura 9

Figura 10

Concluzii:

frecvent întâlnite în traumatismele cervicale complexe. Ele trebuiesc luate în considerare ori de câte ori există plăgi penetrante ale faringelui, dar şi leziuni ale laringelui.

Leziunile epiglotei pot determina disfuncţia temporară a mecanismului de protecţie a căii aeriene inferioare din faza a 2-a (faringiană) a deglutiţiei. Protecţia căii aeriene inferioare se realizează prin montarea unei canule traheale cu balonaş şi nutriţie enterală pe sondă nasogastrică sau gastrostomă, până la reluarea procesului fiziologic al deglutiţiei. În absenţa acestor măsuri pot apărea bronhopneumonii de aspiraţie cu potenţial evolutiv sever.

26

ORL 2019

www.revistamedicalmarket.ro

Echipamente Medicale Specializate Mobilier & Sisteme de Gaze Management Spitalicesc

EYECON MEDICAL, distribuitor exlusiv în România al produselor Dotare completă pentru cabinet ORL

Vestibulogie & Endoscopie Echipament pentru diagnosticare

Sistem video & software

Sursă dublă de lumină cu LED

Camera FULL HD EVS ED 1400 3.2 Mpixeli, conexiune UBS 3.0

Unituri şi fotolii ORL •• Unit compact şi ergonomic, cu mobilitate sporită datorată roţilor pivotante, independent de orice sursă de lumină; •• structură metalică solidă, vopsită în câmp electrostatic, rezistentă la zgârieturi; •• braţ articulat cu consolă susţinere cu până la 4 piese de mână şi display electronic; •• sistem de aspiraţie cu compresor şi cu recipient pentru colectare; •• sistem de insuflaţie, cu posibilitate de acţionare la pedală; •• modul de spălături auriculare, cu funcţie de încălzire a apei şi rezervor; •• poate fi echipat cu suport microscop examinări şi suport monitor LCD pentru vizualizare imagini cameră videoendoscopie; •• surse de lumină încorporate, cu bec halogen sau LED.

Sistem video-endoscopie integrat

••Fotoliu cu structură solidă, acoperită cu forme din plastic termoformat, pentru un aspect plăcut; ••capacitate mare de susținere, asigurând stabilitate și confort; ••model performant ce asigură şi poziţia Trendelenburg, utilă în mici intervenţii chirurgicale; ••înălţimea şi toate segmentele sunt reglabile printr-un panou de comandă; ••topul şi braţele sunt capitonate şi acoperite cu scai lavabil, disponibil în 34 de de culori (10 metalizate)

BUCUREȘTI Tel: +40 21 3119161 office@eyeconmedical.ro

TIMIȘOARA Tel: +40 356 110233 office@eyeconmedical.ro

CRAIOVA Tel: +40 720 393263 office@eyeconmedical.ro

CLUJ-NAPOCA Tel: +40 725 206393 office@eyeconmedical.ro

IAȘI Tel: +40 725 119393 office@eyeconmedical.ro

CHIȘINAU Tel: +373 22 996010 office@eyeconmedical.md

www.eyeconmedical.ro • www.eyeconmedical.md

Articole de specialitate

Metode de abord chirurgical în tumorile parafaringiene Spațiul parafaringian are forma unei piramide inversate, cu baza la baza craniului, vârful la osul hioid, fiind mărginit medial de peretele faringian și lateral de mandibulă.

Dr. George Mincu Medic primar ORL, Doctor în Științe Medicale, Șef Departament ORL și Chirurgie Cervico-Facială Spitalul Clinic Sanador

Anatomotopografic, spațiul parafaringian este împărțit în 5 compartimente: •• unul median: retrofaringian (conține ganglionii lui Gilette) •• câte 2 laterale: ▶▶ prestilian (glanda parotidă, artera palatină ascendentă, artera faringiană ascendentă, nervul glosofaringian, nervul pterigoidian intern, ganglionul otic, nervul coarda timpanului) ▶▶ retrostilian (artera carotidă internă, vena jugulară internă, nervii cranieni IX, X, XI, XII, ganglionul simpatic cervical superior, ganglionii limfatici) În oricare dintre formațiunile anatomice conținute în aceste compartimente se pot dezvolta tumori. Acestea au o frecvență redusă (mai puțin de 1% dintre toate neoplaziile capului și gâtului), dar o heterogenitate histologică importantă, putând fi atât benigne cât și maligne. Din punct de vedere al incidenței, acestea pot fi: •• tumori ale parotidei: 40% - 50% (80% sunt benigne, reprezentate în special de adenomul pleomorf și tumora Warthin) •• tumori nervoase: 14% - 41% (schwanoame, neurofibroame, paraganglioame, tumori maligne) •• tumori ale țesutului limforeticular: 10% - 15% (limfoame, metastaze) •• tumori diverse: 10% - 15% Indiferent de etiologie, evoluția este lentă, fără acuze, deseori fiind decoperite întâmplător.

Simptomatologia este insidioasă și poate fi reprezentată de: •• tumefacție cervicală

28

Investigație Ecografia CT RMN Biopsia incizională Citologia prin aspirație cu ac fin PET-CT Angiografia Radiografia plană

Indicații pediatrie, diferențiază chisturile de tumorile solide oferă detalii despre afectarea structurilor osoase adiacente explorare superioară a țesuturilor moi, fără artefacte dentare suspiciune limfom, tumori maligne suspiciune limfom, tumori maligne folositor pentru neoplaziile maligne și depistarea tumorii primare folositoare pentru leziunile vasculare în caz de litiază salivară

•• •• •• •• •• •• ••

tumefacție orofaringiană hipoacuzie (disfuncție tubară) rinolalie închisă disfagie dispnee SAOS (sindrom de apnee în somn) deficite ale nervilor cranieni (sindrom Horner, durere, trismus, pareză/paralizie coardă vocală, deviația limbii de partea bolnavă, dislalie, sindrom Vernet etc.)

Diagnosticul se pune atât pe baza simptomatologiei, cât și a examenului clinic și a investigațiilor paraclinice (tabel).

Din punct de vedere clinic, simptomatologia care trebuie să atragă atenția asupra

CO Sex feminin, 13 ani, carcinom parotidian

ORL 2019

unei posibile malignități este reprezentată de: •• durere (12%) •• paralizie facială (7%) •• indurația/ulcerația pielii/mucoasei •• scurgeri patologice pe orificiul ductal •• adenopatii •• creșterea rapidă în dimensiuni a tumorii Tratamentul de elecție este chirurgical în majoritatea cazurilor. Din cauza complexității anatomice a regiunii (care cuprinde elemente neurovasculare vitale), a câmpului operator diminuat de structurile musculo-scheletale adiacente, precum și a relației cu nervul facial, abordul terapeutic necesită o planificare preoperatorie riguroasă. În primul rând, este necesară cunoașterea amănunțită a anatomiei regiunii cervicale. Întelegerea raporturilor spațiului parotidian cu spațiile vecine este de o importanță covârșitoare în stabilirea căilor de extensie/invazie a unor leziuni proliferative atât în regiunea cervicală cât și spre baza craniului, extensia perineurală pe calea nervului facial până la nivelul etajului mijlociu al bazei craniului fiind bine cunoscută.

Imagistica secțională - în special imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) și în subsidiar tomografia computerizată (CT) - deține rolul esențial în diagnosticarea preoperatorie a leziunilor expansive de spațiu parotideo-maseteric.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

RMN vs. CT la aceeași pacientă cu tumoră parafaringiană - schwanom

Căi de abord chirurgical: •• intern: transoral + mandibulotomie •• extern: ▶▶ transparotidian ▶▶ transcervical submandibular ▶▶ transcervical + mandibulotomie ▶▶ transcervical – transmastoidian ▶▶ prin fosa infratemporală •• mixt Abordul transoral este recomandat rar, pentru că oferă o expunere limitată, crește riscul de fragmentare a tumorii și se poate complica cu infecții parafaringiene. Se folosește în general pentru tumori mici benigne și în chirurgia robotică transorală (TORS).

Abordul extern transparotidian și cel transcervical, cu sau fără mandibulotomie, sunt de preferat în majoritatea cazurilor, ele permitând parotidectomia superficială, disecția și rabaterea nervului facial, abordul tumorilor de lob profund.

Abordul extern transmastoidian sau prin fosa infratemporală se adresează invaziilor perineurale pe calea nervului facial sau extensiilor intracraniene.

Abordul mixt se folosește în unele cazuri de recidivă sau malignite.

Intervențiile chirurgicale sunt delicate, minuțioase, având grijă atât la criteriile fizionomice cât și la cele funcționale.

Reintervențiile sunt dificile din cauza gradului de fibroză locală (în special după

radioterapie în cazurile de malignitate).

Este absolut necesară o consiliere adecvată a pacienților asupra complexității intervenției, a riscurilor și complicațiilor postoperatorii.

Alegerea căii de abord depinde de: •• sediul de origine •• mărimea tumorii •• histologie (FNA - aspirație cu ac fin, suspiciunea malignității) •• raporturile cu structurile neurovasculare •• gradul de vascularizare •• extirparea tumorii fără /cu complicații

minime •• necesitatea efectuării concomitente a disecției gâtului •• experiența chirurgului Complexitatea patologiei regiunii parafaringiene necesită în anumite situații (de ex. afectarea nervului facial) abord multidisciplinar: ORL, chirurgie OMF, anatomie patologică, oncologie, neurologie, neurochirurgie, chirurgie plastică, chirurgie vasculară, fizioterapie și recuperare. De asemenea, se recomandă și urmărirea periodică a acestor pacienți atât clinic cât și imagistic și histopatologic (FNA, biopsii).

Aspecte intraoperatorii cu disecția și conservarea nervului facial

ORL 2019

29

Articole de specialitate

Corpii străini auriculari la copil

Corpii străini auriculari reprezintă o afecţiune frecvent întâlnită în patologia copilului şi sunt extrem de variaţi.

1. Corpii străini endogeni

Dr. Toader Mioriţa Medic primar ORL, Doctor în ştiinţe medicale, Şef secţie ORL Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii Grigore Alexandrescu Bucureşti

Putem face o clasificare a acestora în: 1. corpi străini endogeni 2. corpi străini exogeni Corpii străini exogeni sunt clasificaţi: - după natură în: animaţi (vii) şi neanimaţi (inerţi) - după structură în:-organici (animali sau vegetali) şi anorganici (minerali)

30

Aceşti corpi străini sunt de două feluri: dopul de cerumen şi dopul epidermic.

Dopul de cerumen reprezintă un conglomerat de cerumen care duce la obturarea canalului auditiv extern, cauza determinantă fiind hipersecreţia de cerumen, mai abundent la copil.

Dintre cauzele favorizante amintim: împingerea şi evident acumularea de cerumen prin folosirea beţişoarelor cu care în mod greşit sunt curăţate urechile copiilor, pătrunderea apei şi a săpunului în ureche, îngustarea conductului auditiv extern precum şi sinuozitatea sa. Principalul simptom subiectiv în cazul prezenţei unui dop de cerumen este hipoacuzia, care poate să apară de obicei brusc, în timpul unei

ORL 2019

băi sau apare treptat, prin depozitarea şi acumularea de cerumen la nivelul pereţilor conductului auditiv extern.

Mai poate să apară durere cu sau fără febră, atunci când apare o inflamaţie, acufene.

La examenul otoscopic se decelează un dop de culoare galben, brun, maro, negru, ce nu lasă ca timpanul să poată fi vizibil. Acesta poate fi confundat cu un depozit de secreţii uscate sau cu un dop prin corp străin exogen, ambele putând avea aceeaşi culoare.

Evoluţia unui dop de cerumen este în general benignă. Doar atunci când apare asociat o infecţie, o otită medie supurată sau o otită externă evoluţia sa se complică.

Tratamentul constă în extracţia dopului prin spălături cu apă călduţă, lucru uneori greu de realizat datorită fricii copilului. În acest caz, precum şi în situaţia în care dopul de cerumen este foarte tare, se procedează la înmuierea acestuia cu diferite soluţii speciale, după care se poate proceda

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

la spălături sau aspiraţii. Dacă avem de-a face cu un copil extrem de agitat, recurgem la extracţia doplui sub anestezie inhalatorie, pentru a nu leza conductul sau timpanul. Profilactic sfătuim să nu se facă toaleta urechii cu apă şi săpun şi să nu se folosească beţişoare sau tampoane de vată care să fie introduse profund. Cu orice preţ trebuie evitate manevrele de extracţie cu pensa sau cu alte instrumente la copiii agitaţi, deoarece se poate leza conductul, producând o otită externă sau se poate perfora timpanul cu apariţia unei supuraţii la nivelul urechii medii.

Dopul epidermic reprezintă un conglomerat de epiteliu descuamat de la nivelul conductului, înconjurat de o membrană de culoare alb-sidefie, ce aderă la pereţii conductului şi la timpan. Principala cauză a descuamării şi a acumulării de scuame cu formarea unui dop o reprezintă otita externă sau miringita descuamativă, care se asociază de obicei cu alte tulburări trofice precum astmul sinusobronşic, cu sindromul de inversiune viscerală sau cu osteita circumscrisă a conductului.

Dopul epidermic poate fi confundat cu colesteatomul casei timpanului ce a fost precedat de o supuraţie otică sau mai rar cu dopul de cerumen ce aderă de conduct şi este învelit în resturi epiteliale.

Evoluţia sa este progresivă cu erodarea în timp a peretelui posterosuperior al conductului osos sau a timpanului, reprezentând punctul de plecare a unui colesteatom.

Tratamentul constă în extracţia sa prin spălătură, dar aceasta se face mai dificil, cu prealabilă înmuiere sau ramolire cu diferite soluţii speciale.

Frecvent poate fi necesar toaleta urechii sub anestezie generală sub control microscopic cu instrumente speciale.

Porţiunile din tegumentul conductului care prezintă eroziuni se vor trata şi urmări în timp, pentru a nu da naştere la complicaţii.

Corpii străini exogeni Sunt mai frecvenţi la grupa de vârstă 2-5 ani, atunci când spiritul de curiozitate al micului pacient este deosebit de dezvoltat. Corpii străini

32

auriculari exogeni pot avea o infinitate de structuri şi de forme. Cei inerţi care constituie majoritatea sunt de o infinită varietate. Corpii străini animaţi sunt mai rari la copii, mai ales la cei care provin din mediul urban.

Cauza pătrunderii diferiţilor corpi străini în ureche este introducerea voluntară a acestora în ureche, uni sau bilateral, de către copil sau de către un tovarăş de joacă. Este cu totul excepţională pătrunderea lor în ureche accidental.

Tabloul clinic este variabil, funcţie de natura corpului străin şi mai ales în funcţie de împrejurarea în care copilul este examinat de către medicul specialist, înainte sau după tentative de extracţie făcute de aparţinători sau de către alte cadre medicale.

Simptomul dominant al prezenţei unui corp străin auricular, înaintea oricărei intervenţii este hipoacuzia, brusc apărută, odată cu introducerea corpului străin şi care variază ca intensitate cu volumul acestuia. Funcţie de forma corpului străin, dacă acesta este ascuţit sau cu anfractuozităţi, se pot leza pereţii conductului şi poate să apară durerea sau senzaţia de usturime sau de arsură. Corpii străini animaţi, vii, prin mişcările lor pot da senzaţii extrem de neplăcute ce merg de la prurit până la durere, hipoacuzie, acufene, uneori vertij. În situaţia în care corpul străin este fixat în treimea profundă a conductului auditiv extern, înapoia istmului, după o tentativă de extracţie, copilul prezintă o stare de agitaţie extremă, cu hipoacuzie accentuată, zgomote, dureri şi chiar ameţeli. Inclavarea corpului străin după o tentativă foarte traumatizantă de extracţie, în casa timpanului, cu perforarea timpanului, în afară de simptomele anterior prezentate mai apar şi simptomele unei otite medii supurate acute cu febră, otoree, durere pulsatilă.

Examenul otoscopic pune în evidenţă un conduct cu tegumentele intacte sau uşor iritate, în situaţia în care corpul străin este rugos sau animat, şi poate descoperi şi corpul străin, de obicei fixat în treimea externă a conductului. După tentativa de extracţie, descoperirea unui corp străin la examenul otoscopic este dificilă

ORL 2019

datorită cheagurilor de sânge, congestiei şi edemului tegumentelor. La un examen foarte atent, sub anestezie generală, sub control microscopic, după diferite manevre care sunt de mare ajutor, se poate evidenţia corpul străin.

Evoluţia corpilor străini exogeni inerţi este de obicei benignă chiar şi în cazul în care nu au fost descoperiţi la timp. În această situaţie corpul străin se fixează, se acoperă de cerumen şi devine nucleul unui dop de cerumen.

Corpii străini animaţi au un prognostic mai rezervat, deoarece ei pot da complicaţii.

Tratamentul corpilor străini auriculari exogeni constă în extracţia acestora prin spălătură sau prin aspiraţie. Uneori este nevoie de instilarea de soluţii uleioase călduţe în ureche în cazul corpilor străini vii sau instilaţii cu alcool pentru deshidratare, în cazul corpilor străini hidrofili, care se umflă şi rămân blocaţi în conduct, precum bobul de fasole, porumb, pentru ca apoi să putem face spălături. Dacă manevrele obişnuite nu au permis extragerea corpului străin sau dacă acesta a fost împins dincolo de istm, se recurge la extracţia sub anestezie generală sub control microscopic, cu un cârlig ce se va introduce deasupra şi înapoia sa. Un corp străin foarte mare trebuie mai întâi fragmentat şi apoi extrase fragmentele mici. Corpii străini pătrunşi în casa timpanului şi inclavaţi, cel mai frecvent în şanţul hipotimpanic, se vor extrage sub anestezie generală pe cale chirurgicală, pe cale retroauriculară de obicei. Postoperator în aceste cazuri este necesar un tratament deosebit de minuţios pentru vindecarea supuraţiei dar şi pentru a preveni eventualele complicaţii.

Diagnosticul unui corp străin auricular este facil dacă nu a fost făcută anterior nici o tentativă de extracţie, sau poate fi dificil în cazul apariţiei unei otite externe sau medii supraadăugate. Datele de anamneză şi un examen foarte atent pot pune diagnosticul corect şi ajuta la evidenţierea corpului străin. Profilactic, trebuie o atentă supraveghere a copiilor precum şi o educaţie sanitară atât copiilor dar mai ales părinţilor.

www.revistamedicalmarket.ro

OLIOSEPTIL® Sinus capsule

Complex de uleiuri esențiale 100% naturale

OLIOSEPTIL® Nez-Gorge capsule

- Microemulsionate pe suport de ulei de măsline - Condiționate în capsule vegetale – ușor de aministrat, bine tolerate, biodisponibilitate optimă Proprietăți antiinflamatoare, decongestionante, antimicrobiene și antivirale – tract respirator superior.

Eficacitate dovedită pe germenii de sezon cei mai răspândiți PEDIAKID® este o marcă înregistrată a laboratoarelor INELDEA / Franța, Distribuitor Exclusiv: Montana Nutraceuticals SRL, Str. Serdarului nr. 9, bl. 46B, ap. 3, sect. 1, București, Telefon: 0729 600 073 / www.farma-mall.ro www.pediakid.ro

UNIT ORL Micronomic Combi

Noua generație a unit-urilor ORL Derivat dintr-o linie lungă de modele, unitatea de tratament FUTURENT III® este proiectată ergonomic pentru a simplifica procedurile ENT OPD, pentru a îmbunătăți considerabil eficiența și a reduce oboseala utilizatorilor în camera de consultanță / tratament ORL

UNIT ORL Micronomic 50

Bulevardul Dacia, nr. 56, Mioveni-Argeș Tel:+40 748 085 236 E-mail: office@primeramed.ro / Web: www.primeramed.ro

EFECT CALMANT PENTRU NAS, PENTRU TOATĂ FAMILIA PREVENŢIE

Aerul uscat, instalația de climatizare, mediul plin de praf, medicamentele, alergiile și afecțiunile urechilor, nasului și gâtului pot provoca uscăciune și mâncărimi la nivelul nasului. Această stare nu implică doar o mâncărime neplăcută, ci și strănut, apariția crustelor, iar în cazuri extreme apar leziunile nazale.

70% dintre bacterii pătrund în corpul uman prin nas; iar dacă mucoasa nazală este afectată de leziuni, bolile ne pot ataca mai ușor. Dar acum există NOSKO OIL și nasul Dumneavoastră poate răsufla ușurat!

NOSKO OIL este un spray natural pe bază de ulei de susan, care curăță căile nazale; calmează disconfortul și mâncărimea nazală, împiedicând totodată uscarea mucoasei nazale.

Produsul este disponibil în farmacii. www.ceumed.eu