Medical Market - Oncologie 2018

Prof. Dr. Florinel Bădulescu Șef clinică Oncologie, Spitalul Clinic Județean Craiova, Co-președinte SNOMR

Oncologie Publicaţie adresată cadrelor medicale

Conf. Univ. Dr. Dana Lucia Stănculeanu Institutul Oncologic ,,Prof. Dr. Alexandru Trestioreanu’’ București”

Prof. dr. Brătucu Eugen

Șef secție Chirurgie oncologică, IOB

Doru Paul, MD, PhD Northwell-Hofstra University, Northwell Health Monter Cancer Center, New York, USA

Dr. Lucian Miron Institutlul regional de oncologie, Iași

Prof. dr. Christian Ioan Chiricuță Medic primar Radioterapeut, Clinica Medicare

Prof. dr. Rodica Anghel Oncologie medicală, Spitalul OncoFort, Gral Medical

Dr. Laurențiu Bujor Director Medical Centrul Oncologic Sanador

Revista profesioniștilor din Sănătate

2018 - 2019

Sumar

CUVÂNTUL PREȘEDINTELUI

Imunoterapia în tratamentul pacienților cu NSCLC și mUC Interviu cu Conf. Univ. Dr. Dana Lucia Stănculeanu

6

Concertul imun: o introducere - Doru Paul, MD, PhD

9

„Dacă am istoric familial de cancer, ar trebui să fac o examinare pentru evaluarea riscului?”

10

„Noile abordări în managementul cancerului mamar invaziv, în stadiu incipient, hormonoterapia nu este inferioară chimioterapiei”

11

Carcinomul hepatocelular și virusul hepatitic C: de la infecție cronică la degenerare hepatocitară malignă Prof. Univ. Dr. Anca Trifan

14

Imunoterapia în tratamentul cancerelor digestive Cenușăreasă sau… Regină? - Adina Croitoru, MD, PhD

18

Centrul Oncologic Sanador - Dr. Laurențiu Bujor

20

Tractografia și rolul ei în radioterapia tumorilor cerebrale

22

Legătura dintre diabetul zaharat și cancer Dr. Camelia Diaconu

26

Cancerul mamar – actualităţi şi perspective în testele de laborator - Ecaterina Tătaru, PhD.

30

Rezumate selectate din Simpozionul STOP CANCER 2018

34

Îngrijirile palliative - Dr. Sandu Lucian

41

Burn-out-ul medical, teama pacientului și blestemul cancerului - Gabriel Diaconu, MD

42

Colaborarea în cancer dintre medici de diferite specialități este obligatorie, conform legislației în vigoare - Interviu cu Dr. Brătucu Eugen

44

Ne întâlnim în chirurgia oncologică de urgență mai mult cu stadiile 3 și 4 - Dr. Mircea Beuran

48

Esofagectomie abdomino-cervicală Oringer și reconstrucție cu colon stâng amizoperistaltic (operația Moreno-Gonzales) Dr. Silviu Constantinescu

51

Tratamentele sistemice în sarcoamele de părţi moi avansate- care sunt standardele actuale, care este viitorul?

Lucian Miron, MD, PhD

54

Stimați colegi, Vă aștept, ca în fiecare toamnă, la Conferința Societății Naționale de Oncologie Medicală din România, la Poiana Brașov. „Cu toată dezvoltarea medicinei actuale, principiile hipocratice rămân valabile.

Cinstirea profesorilor noştri şi ajutorul necondiţionat oferit bolnavilor trebuie să fie şi astăzi pe primul loc în mintea noastră. În oncologia medicală, etica profesională este foarte importantă, pacienţii având de multe ori puţin de trăit şi de multe ori au demodulări de personalitate care fac dificilă empatizarea cu suferinţa lor. Ca preşedinte ales al Societăţii Naţionale de Oncologie Medicală din Romania mi-am propus să promovez principiile de etică profesională, de colaborare în spirit deschis între colegi. Consider că organizarea, „viaţa” unei societăţi medicale, nu se poate conduce după jaloane politice care ar putea duce la o aşazisă „mafie albă”. Societatea trebuie să susţină specialitatea de oncologie medicală, nu demult atacată, la propriu, de unii „colegi” care au uitat să facă bine în primul rând. Urez tuturor oncologilor medicali din Romania şi tuturor celorlalţi specialişti care se ocupă de cancer să ajungă la performanţe ştiinţifice şi practice din cele mai înalte şi le promit că vor avea în mine un partener apropiat şi loial”.

Prof. dr. Florinel Bădulescu Șef clinică Oncologie, Spitalul Clinic Județean Craiova, Co-președinte SNOMR

Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

4

Oncologie 2018

www.revistamedicalmarket.ro

Distribuitor autorizat În România

Tel: +40 264 550 577 Email: office@kapamed.ro www.kapamed.ro

Oncologie medicalã

Imunoterapia în tratamentul pacienților cu NSCLC și mUC Interviu realizat cu Conf. Univ. Dr. Dana Lucia Stănculeanu, Institutul Oncologic ,,Prof. Dr. Alexandru Trestioreanu’’ București”

în literatura de specialitate câteva meta-analize care vin în sprijinul acestor afirmații.9 PD-1 sunt molecule exprimate la suprafața limfocitelor T, iar PD-L1 sunt molecule exprimate la nivelul sprafeței celulelor tumorale. Cu alte cuvinte, există o diferință în ceea ce privește mecanismul lor de acțiune, fapt ce se reflectă și în profilul de siguranță și tolerabilitate diferit al celor două clase.1-8

Ce sunt terapiile imunologice?

Imunoterapia reprezintă acea schimbare de paradigmă în tratamentul afecțiunilor oncologice și anume schimbarea țintei tratamentului, cu alte cuvinte, faptul că ținta tratamentului este sistemul imunitar implicat în mecanismul de apărare antitumoral și nu celula tumorală așa cum am fost obișnuiti până nu de mult. În prezent, au fost dezvoltate mai multe molecule care țintesc specific receptori ai limfocitelor T implicate în apărarea antitumorală printre care agenții anti CTL-A-4, anti PD-1 și anti PD-L1. Aceștia sunt cei care au dovedit până în prezent eficacitate în studiile clinice. Imunoterapia a progresat extrem de mult în ultimii ani, rămânînd însa o provocarea identificarea acelor biomarkeri ce pot identifica pacienții care pot obține beneficii maxime de pe urma acestor soluții terapeutice moderne.1-8

Considerați că imunoterapia va deveni noul standard de terapie la pacienții cu neoplasm bronhopulmonar fără celule mici (NSCLC) și neoplasm urotelial local avansat și metastazat (mUC)?

Cu siguranță da, mai ales la pacienții eligibili pentru acest tip nou de terapie.

Practic, dacă ne uităm în trecut, vedem chimioterapia, dacă ne uităm în viitor, vedem tot ce înseamnă terapii țintite personalizate, iar imunoterapia face parte din prezent. Cu imunoterapia putem spune că trăim un moment istoric, în care cer-

6

Care sunt factorii de care țineți seama atunci când alegeți imunoterapia ca tratatament de primă intenție la pacienții cu NSCLC și mUC?

cetarea și tehnologia au atins un apogeu ce a permis opținerea unor rezultate absolut remarcabile în patologii pentru tratamentul cărora până acum soluțiile terapeutice erau limitate. 1-8,11,12

Considerați că sunt diferențe între terapiile anti PD-L1 si PD-1? În lumina datelor din literatură, publicate până în prezent, unele studii arată că tocmai din cauza mecanismului de acțiune, agenții anti-PD L1 au un profil de siguranță mai bun, atât din perspectiva reacțiilor adverse imun-mediate, cât și a reacțiilor autoimune. Există menționate

Oncologie 2018

Eficacitatea și profilul de siguranță ar fi pe primul loc, ușurința administrării, toleranța și complianța pacienților la terapie, dar mai ales să nu uităm și de respectarea protocoalelor terapeutice în vigoare.11,12

Este testarea PD-L1 un factor important în decizia terapeutică?

Dacă vorbim de linia întâi de tratament, testarea reprezintă un element obligatoriu în vederea prescrierii anumitor molecule care, conform protocolului terapeutic în vigoare pot fi recomandate în primă linie la pacienții cu NSCLC avansat. Și mă refer aici la pacienții adulți ale căror tumori exprimă PD-L1 cu un scor tumoral proporțional ≥ 50% (conform indicației de înregistrare a produ-

www.revistamedicalmarket.ro

Oncologie medicalã

sului), fără mutații tumorale EGFR sau ALK pozitive.1-8 Dacă vorbim despre tratamentul de linia a doua la pacienții cu NSCLC, testarea PD-L1 nu este obligatorie, molecule ca nivolumab sau atezolizumab putând fi administrate indiferent de expresia PDL1 (conform indicației de înregistrare a acestor molecule).10 În cazul pacienților cu neoplasm urotelial local avansat sau metastatic pentru linia 1 de tratament testarea PD-L1 este obligatorie conform specificațiilor de înregistrare ale produselor, de exemplu atezolizumab și pembrolizumab.10

Considerați reacțiile mediate imun un factor de îngrijorare în cazul pacienților tratați cu imunoterapie?

Cu siguranță, reacțiile adverse mediate imun sunt diferite de întreg spectrul reacțiilor cu care suntem obișnuiți la chimioterapie și chiar la anumite terapii țintite. Și când spun ”obișnuiți”, gândițivă vă rog la zeci de ani de experiență clinică în administrarea chimioterapiei, cât și la gestionarea acestor toxicități. Imunoterapia reprezintă un teren nou care aduce cu sine reacții adverse cu localizări extrem de diverse, care necesită o abordare complexă, interdisciplinară. Cu toate acestea nu consider că reacțiile mediate imun trebuie să fie un factor de îngrijorare atunci când ne gândim să recomandăm imunoterapia ca opțiune terapeutică pentru pacienții noștri.

Care este opinia dumneavoastră referitoare la datele publicate în studiul OAK și implicațiile acestora în practica de zi cu zi a clinicianului?

Rezultatele studiului OAK au demonstrat o supraviețuire superioară la pacienții cu NSCLC tratați cu atezolizumab față de pacienții trațati cu docetaxel (în populația generală - 13,8 luni vs. 9,6 luni) ceea ce recomandă atezolizumab ca opțiune terapeutică pentru acești pacienți.10,12 Studiul OAK este un studiu clinic de fază III, randomizat, la pacienţi cu NSCLC local avansat sau metastazat, cărora li s-a administrat anterior chimioterapie. Acest studiu a evaluat eficacitatea şi siguranţa atezolizumab, comparativ

8

cu docetaxel, la pacienţi cu NSCLC local avansat sau metastazat, care au avut progresie pe durata tratamentului sau după o schemă terapeutică pe bază de săruri de platină. În studiu au fost înrolați în total 1225 pacienţi, iar criteriul principal de evaluare a eficacităţii a fost supraviețuirea generală. A fost observată o îmbunătăţire a supraviețuirii generale (SG) cu atezolizumab, comparativ cu docetaxel, atât la pacienţii cu NSCLC non-scuamos (SG mediană de 15,6 luni pentru atezolizumab comparativ cu 11,2 luni pentru docetaxel), cât şi la pacienţii cu NSCLC scuamos (SG mediană de 8,9 luni pentru atezolizumab comparativ cu 7,7 luni pentru docetaxel). Beneficiul de supravietuire generală cu atezolizumab a fost demonstrat în toate subgrupurile de pacienți. Îmbunătăţirea observată a SG a fost demonstrată în mod consecvent în subgrupurile de pacienţi, incluzând pacienţii cu metastaze cerebrale la momentul iniţial (SG mediană de 20,1 luni pentru atezolizumab, comparativ cu 11,9 luni pentru docetaxel) sau raportat fumători / nefumători (SG mediană de 16,3 vs. 12,6 luni pentru atezolizumab şi, respectiv, docetaxel). Aș spune că datele publicate sunt pozitive și că atezolizumab poate reprezenta o nouă opțiune terapeutică pentru pacienții cu NSCLC local avansat sau metastazat, cărora li s-a administrat anterior chimioterapie.10

Care este opinia dumneavoastră referitoare la datele publicate în studiul IMvigor 210 și implicațiile acestora în practica de zi cu zi a clinicianului?

Atezolizumab a demonstrat eficacitate și siguranță în administrare într-o arie terapeutică în care opțiunile de tratament sunt foarte limitate, chimioterapia fiind încă standardul de tratament în această localizare. Datele din studiul IMvigor 210 vin în sprijinul susținerii atezolizumab, atât la pacienții cu neoplasm urotelial ineligibili la terapia cu cisplatină în primă linie, cât și la cei care au progresat sub tratamentul cu chimioterapie.10,11 Vorbim de data aceasta despre un studiu clinic de fază II, multicentric, cu un singur braţ, efectuat la pacienţi cu neoplasm urotelial, netrataţi anterior, care nu sunt eligibili pentru terapia cu cisplatină şi la pacienţi cu neoplasm urotelial căror

Oncologie 2018

li s-a administrat anterior chimioterapie. În studiu au fost înrolaţi 438 pacienţi, in două cohorte. Cohorta 1 a inclus pacienţi cu diagnostic de carcinom urotelial local avansat sau metastazat, netrataţi anterior care nu erau eligibili pentru, sau nu puteau utiliza chimioterapie pe bază de cisplatină sau care au avut progresie a bolii la cel puţin 12 luni după tratament cu o schemă chimioterapeutică adjuvantă sau neoadjuvantă pe bază de săruri de platină. Cohorta 2 a inclus pacienţi cărora li s-a administrat cel puţin o schemă chimioterapică pe bază de săruri de platină pentru cancer urotelial local avansat sau metastazat sau care au avut progresie a bolii pe parcursul a 12 luni de tratament cu o schemă chimioterapeutică adjuvantă sau neoadjuvantă pe bază de săruri de platină. Atezolizumab a demonstrat o supraviețuire generală mediană de 15,9 luni versus 9,3 luni comparativ cu datele istorice din literatură pentru pacienții care nu sunt eligibili regimurilor pe bază de cisplatină, ceea ce din nou este încurajator.10 Referințe:

1. Hawkins LK, et al. Lancet Oncol. 2002;3:17-26. 2.

Fukuhara H, et al. Curr Cancer Drug Targets. 2007;7:149155. 3. Pol JG, et al. Virus Adapt Treat. 2012;4:1-21. 4.

Melcher A, et al. Mol Ther. 2011;10:1008-1016. 5. Dranoff G. Oncogene. 2003;22:3188-3192. 6. Liu BL, et al.

Gene Ther. 2003;10:292-303. 7. Drake CG, et al. Adv Immunol. 2006;90:51–81. 8. Vesely MD, et al. Annu Rev Immunol. 2011;29:235–271. 9. Khunger, et al. Incidence of pneumonitis with use of PD-1 and PD-L1 inhibitors in non-small cell lung cancer: a systematic review and meta-analysis of trials. Chest 2017. 10. TECENTRIQ, Rezumatul Caracteristicilor Produsului, August 2018. 11.

NCCN guideline: bladder cancer - v.5 2018. 12. NCCN guideline: NSCLC cancer - v.6 2018.

Acest medicament face obiectul unei monitorizări suplimentare. Acest lucru va permite identificarea rapidă de noi informaţii referitoare la siguranţă. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată.

Acest material promoțional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății. Acesta este un medicament care se eliberează pe bază de prescripție medicală restrictivă. Înainte de prescriere, vă rugăm să consultați Rezumatul Caracteristicilor Produsului Tecentriq (atezolizumab), revizuit la data de 9 August 2018.

Informații complete de prescriere ale produsului Tecentriq (atezolizumab) sunt disponibile la cerere. Evenimentele adverse trebuie raportate la biroul local Roche pe adresa: romania.drug_safety@roche.com, tel 021-206 47 48 sau fax 037 200 32 90 și la Agenția Natională a Medicamentului și Dispozitivelor Medicale, adr@anm.ro.

www.revistamedicalmarket.ro

Oncologie medicalã

Concertul imun: o introducere Imunoterapia cancerului a avansat extrem de mult în ultimul deceniu și poate fi considerată acum o „coloană a cincea” în tratamentul cancerului, alături de tratamentul chirurgical, chimioterapie, radioterapie și terapie țintită. Datele din studiile clinice deja încheiate sugerează că imunoterapia poate aduce răspunsuri durabile, superioare altor terapii ale cancerului. În unele tipuri de cancer, imunoterapia a dovedit că este capabilă să îndeplinească, cel puțin pentru unii pacienți, visul de aur al oncologiei, care este vindecarea cancerului metastatic.

Doru Paul, MD, PhD Weill Cornell University New York Presbyterian Hospital New York, USA

A

semenea unei orchestre, sistemul imunitar funcționează într-un mod fin coordonat în răspunsul său la stimuli. În prezența unei tumori maligne, pentru ca sistemul imunitar să opună o rezistență eficace, există mai multe elemente cheie, după cum urmează: 1. Stimuli adecvați: un antigen puternic stimulant.

2. Prezența interpreților potriviți: celule aparținând atât imunității înnăscute cât și celei dobândite.

3.

Echilibru între mesaje stimulatoare, respectiv, inhibitoare acționând asupra celulelor imune.

4. Tempoul atacului imun: coordonarea dintre diferitele celule imune (celule prezentatoare de antigen, subtipuri diferite ale celulelor T etc.).

La fel ca într-un concert de muzică clasiă, pentru ca sistemul imunitar să ducă la uciderea eficientă a celulelor canceroase, trebuie inițiată o serie de evenimente desfășurate într-o anumită ordine, care compun „ciclul imunitar al cancerului” [1].

1. Eliberarea antigenelor specifice celulei canceroase

2. Prezentarea antigenelor de către celulele prezentatoare de antigen limfocitelor T 3. Activarea și proliferarea limfocitelor T 4. Transportul limfocitelor T spre tumori 5. Infiltrarea limfocitelor T în tumoare 6. Identificarea celulelor canceroase de către limfocitele T 7. Distrugerea celulelor canceroase Fiecare pas al acestui proces necesită coordonarea a numeroși factori, atât stimulatori, cât și inhibitori. Factorii stimulatori sporesc imunitatea, în timp ce inhibitorii mențin procesul sub control și reduc activitatea imună și / sau împiedică autoimunitatea.

Tipul de imunoterapie a cancerului care a stârnit maxim de interes în ultimul timp este acela prin anticorpi inhibitori față de moleculele punctelor de control.

Proteinele punctelor de control, cum ar fi CTLA4, inhibă dezvoltarea unui răspuns imun activ prin acționarea în primul rând la nivelul activării celulelor T desfășurată la nivelul timusului (etapa 3 de mai sus). Anticorpii anti-CTLA4, cum ar fi ipilimumab sau tremelimumab, blochează inhibiția celulelor T, activîndu-le în mod indirect. Alți factori prezenți pe suprafața tumorii, cum ar fi PD-L1, au un efect inhibitor asupra celulelor T, modulând răspunsurile imunitare active din patul tumoral (etapa 7 de mai sus). Anticorpii anti-PD-1 (nivolumab și pembrolizumab) și anti-PD-L1 (atezolizumab și durvalumab) blochează această inhibare permițând celulelor T să atace celulele tumorale. Acești cinci agenți: ipilimumab (inhibitor CTLA4), nivolumab (inhibitor PD-1), pembrolizumab (inhibitor PD-1),

atezolizumab (inhibitor PD-L1) și durvalumab (inhibitor PD-L1) sunt folosiți curent în SUA în diferite tipuri de tumori. Într-o meta-analiză publicată în The Journal of Clinical Oncology, curba de supraviețuire a pacienților cu melanom metastatic care au primit ipilimumab s-a aplatizat după 3 ani și, aproximativ 20% dintre pacienții cu melanom metastatic care au primit cel puțin o doză de tratament erau în viață la 10 ani după primirea primei doze de ipilimumab, fără nici un semn de boală [2]. Înainte ca ipilimumabul să devină disponibil, rata de supraviețuire de 10 ani în melanomul metastatic era sub 10%. În prezent, există o serie de strategii de imunoterapie în curs de dezvoltare, care acționează la niveluri diferite ale ciclului de imunitate al cancerului (etapa 1-7) descrise mai sus, în încercarea de a îmbunătăți ratele de răspuns observate cu inhibitorii de puncte de control. În viitorul apropiat, o mai bună înțelegere a imunologiei tumorale și descoperirea unor biomarkeri specifici pentru diferite tipuri de imunoterapii vor conduce la dezvoltarea noului domeniu de imuno-oncologie de precizie și, sperăm, vom avea în curând terapii imune specifice mai bine adaptate, cu beneficii mai mari și mai puțină toxicitate.

1. Chen DS and Mellman I. Oncology meets immunology: the cancer-immunity cycle. Immunity.

2013;39:1-10 2. Schadendorf D, Hodi FS, Robert C, Weber JS, Margolin K, Hamid O, Patt D, Chen TT, Berman DM, Wolchok JD. Pooled analysis of long-term survival data from phase ii and phase iii trials of ipilimumab in unresectable or metastatic melanoma. J Clin Oncol 2015;33:1889-94.

Oncologie 2018

9

Oncologie medicalã

„Dacă am istoric familial de cancer, ar trebui să fac o examinare pentru evaluarea riscului?”

Care este rolul genelor în sindroamele ereditare în cancerul mamar și ovarian și cum pot fi detectate genele mutate. genoame). Utilizarea acestei tehnologii se transpune și în practica clinică, unde se aplică atât pentru diagnosticul mai rapid și mai economic al bolilor ereditare cu etiologie cunoscută, cât și la diagnosticul oncologic în scopul terapiei țintite. Un astfel de panel este Heredigene, oferit de laboratorul de Biologie Moleculară GeneKor Medical S.A., care analizează complet un grup de 33 gene ce au legătură cu cele mai cunoscute sindroame canceroase ereditare, inclusiv cancerul de sân și ovare, determinând dacă o boală este ereditară și prin urmare să o prevenim, să o combatem dar și să o vindecăm mai eficace în mod individualizat.

Cancerul de sân este până la urmă o chestiune genetică.

Fiecare celulă din organismul nostru conține gene. Fiecare genă furnizează toate informațiile (cod genetic) pentru functionarea și caracterizarea organismului nostru (de exemplu culoarea ochilor). În paralel sunt afectate alte funcții, cum ar fi dezvoltarea celulelor, diviziunea, înmulțirea și moartea acestora.

Modificările care apar în codul genetic sunt numite mutații.

Cele mai multe mutații se produc în timpul vieții omului, iar unele sunt moștenite de către copii de la părinți (ereditare). Este cunoscut faptul că sindroamele canceroase ereditare, care reprezintă cca. 5-10% din cazurile de cancer diagnosticate, sunt cauzate de existența unor mutații moștenite la anumite gene.

Analiza genelor poate schimba abordarea clinică atât în controlul presimptomatic cât și la intervenția chirurgicală sau farmaceutică. În 1994 au fost descoperite genele BRCA1 și BRCA2 și, de asemenea, faptul că mutațiile acestora sunt corelate deja cu creșterea riscului de apariție a cancerului de sân și/sau ovar. Un exemplu bine cunoscut este cel al Angelinei Jolie, care, după ce a fost detectată cu o mutație genetică la gena BRCA1 și deci aparținea grupurilor de risc înalt de apariție a cancerului de sân și/sau ovar, a fost supusă la o dublă mastectomie.

Pentru o mare parte din familiile cu risc ridicat, analiza acestor gene a fost însă negativă, întrucât genele BRCA1 și

10

Mulțumim pentru informații, Andreea Truican, General Manager, Genekor Biotechnology Romania BRCA2 nu sunt singurele gene care pot duce la apariția cancerului mamar și/sau ovarian ereditar. Astfel, multe gene, cum ar fi CHEK2, PALB2, GDH1, Ρ53 ș.a., gene mutate care - singure sau în combinație - au fost acuzate în studii individuale pentru predispoziția pentru cancer mamar /ovarian sau a altor sindroame canceroase.

Cum se poate realiza controlul? În ultimii 10 ani, analiza materialului genetic a avansat cu pași uriași în utilizarea tehnologiei de secvențiere de următoare generație (Next Generation Sequencing - NGS) pentru a răspunde la o multitudine de întrebări rezultate din cartografierea genomului uman (și altor

Oncologie 2018

Cine ar trebui să se testeze?

• Toate femeile care au diagnostic de carcinom epitelial al ovarelor, indiferent de vârstă și istoric familial.

• Toate femeile care au fost diagnosticate cu cancer mamar înainte de vârsta de 45 de ani.

• Toate femeile care au fost diagnosticate cu cancer mamar la orice vârstă și care au cel puțin 2 cazuri din aceeași parte a familiei cu diagnostic complet de cancer mamar, ovarian, pancreatic sau prostatic.

www.revistamedicalmarket.ro

Oncologie medicalã

„Noile abordări în managementul cancerului mamar invaziv, în stadiu incipient, hormonoterapia nu este inferioară chimioterapiei” Cancerul de sân reprezintă, după cum este cunoscut, cel mai frecvent tip de cancer întâlnit la femei în prezent, cu peste 2 milioane de cazuri noi în 2018, conform WCRF*.

Aceste date indică în mod clar dimensiunea socială a acestei boli în ziua de azi. În pofida dimensiunii sale globale, cancerul de sân este un cancer cu un prognostic pozitiv, dacă este diagnosticat într-o fază timpurie.

Mortalitatea în cazul cancerului de sân s-a redus semnificativ în ultimii ani, motivul principal constituindu-l analiza profilului genetic unic, al fiecărui pacient, ceea ce a inițiat o nouă epocă, a tratamentului personalizat, pentru fiecare pacient în parte.

Pentru a deveni o realitate, medicina personalizată are nevoie de instrumente de diagnosticare pentru a lua decizii precise de tratament.

Oncotype DX® este unicul test existent, certificat și validat, în urma unor cercetări a peste 10 000 de cazuri clinice, pe o perioadă de 10 ani**, care are în același timp natură prognostică dar și de previziune conform ghidurilor internaționale de oncologie.

Analizând nivelele de expresie a 21 de gene corelate indisolubil cu cancerul de sân pe eșantionul fiecărui pacient se obțin două tipuri de informații cu grad mare de acuratețe: 1. Scorul de Recurență (Recurrence Score – RS) care variază între 0 și 100 și care exprimă posibilitatea unei reapariții a bolii (metastază) 2. Testul determină dacă pacientului îi este benefic un tratament bazat pe hormonoterapie sau chimioterapie, reprezentand principalul instrument al medicilor curanți pentru luarea deciziei terapeutice individualizate adecvate, lăsand în urmă vremea tratamentelor „Οne for Αll” (tratamente citotoxice cu aceeași componentă pentru toate grupurile de pacienți). În consecință, terapia poate fi acum ghidată, cu un nivel de precizie fără pre-

Statele Unite ale Americii,Redwood de către Genomic Health, Inc. Oncotype DX Breast Recurrence Score® este distribuit exclusiv pe piața românească de către Compania Genekor Biotechnology S.R.L. * World Cancer Research Fund https://www.wcrf.org/ dietandcancer/cancer-trends/breast-cancer-statistics ** https://www.oncotypeiq.com/en-UȘ/breast-cancer/ healthcare-professionals/oncotype-dx-breast-recurrence-score/evidence-it-works

Testul Oncotype DX Breast Recurrence Score®, recomandat pentru pacientele cu: Mulțumim d-nei Conf. Dr. Dana Lucia Stanculeanu, Institutul Oncologic Bucuresti cedent, folosind testul Oncotype DX Breast pentru a identifica: •• marea majoritate a femeilor care NU ar trebui să urmeze un tratament cu chimioterapie •• minoritatea importantă pentru care chimioterapia poate fi salvatoare Testul Oncotype DX Breast Recurrence Score® este recomandat de către American Society of Clinical Oncology, European Society for Medical Oncology, National Institute for Health and Care Excellence (NICE), St Gallen International Consensus Panel și se realizează în

Cancer mamar invaziv, stadiu incipient ER-pozitiv PR-pozitiv HER2-negativ Nod-negativ sau cu 1 pană la 3 noduli pozitivi

Oncologie 2018

11

GRAL MEDICAL Gral Medical este una dintre cele mai importante companii de servicii medicale private din România, iar în prezent este lider pe segmentul oncologic și al cardurilor de sănătate destinate persoanelor fizice. Gral Medical dispune de o rețea proprie de 29 de clinici și laboratoare, iar echipa medicală depășește în prezent 1200 de persoane.

14 Laboratoare

14 Clinici

1 Spital (OncoFort)

1200 Pacienți lunar pe oncologie

1200 Cadre medicale

Sub sloganul „Suferințe Vechi, Tratamente Noi” Gral Medical a reușit să implementeze servicii noi și eficiente pentru a veni în întâmpinarea pacienţilor cu o alternativă la sistemul de sănătate (public și privat) existent. Astfel, în scurt timp Gral Medical a devenit cea mai dinamică companie de servicii medicale din România. Perseverenţa, performanţa, serviciile personalizate, inovaţia și rezultatele obţinute stau la baza diferenţierii sale pe piaţa serviciilor medicale private din România.

CENTRU DE REFERINŢĂ ÎN ONCOLOGIE ÎN EUROPA DE EST OncoFort®, pionierul oncologiei private din România, a încheiat un parteneriat cu Medical University of Vienna International pentru dezvoltarea unui sistem medical cu viziune. Obiectivul comun este acela de a crește standardele și calitatea serviciilor medicale din România.

Spitalul OncoFort s-a impus ca cel mai mare spital oncologic din România cu peste 1200 de Parteneriat internaţional pacienţi diagnosticaţi și trataţi lunar, cu o capacitate de 90 de paturi, iar în prezent oferă servicii complete de diagnostic și tratament oncologic: radioterapie 3D-IMRT-VMAT-SBRT, chimioterapie, consultaţii internaţionale (doctori de la AKH Viena), tumor board international (premieră), chirurgie oncologică, telemedicină și consult preventiv oncologic.

Radioterapie de ultimă generaţie oferită de OncoFort Acceleratorul de particule, Versa HD, permite o planificare dozimetrică mai precisă, distribuie mai eficient doza de radiaţie în tumoră, dotarea cu peste 160 de lamele (dublu faţă de alte aparate) permite iradierea unui volum tumoral mult mai mare, timpul de tratament s-a micșorat la doar 5 minute datorită tehnicii moderne VMAT.

Gral Medical - Strada Traian Popovici 79-91, Bucureşti, call center: *4725 / 021-323.00.00 - www.gralmedical.ro

Oncologie medicalã

Carcinomul hepatocelular și virusul hepatitic C: de la infecție cronică la degenerare hepatocitară malignă Carcinomul hepatocelular sau hepatocarcinomul (HCC), reprezintă una dintre cele mai frecvente neoplazii la nivel global, cu un impact economic major. Conform bazei de date internaționale GLOBOCAN, în România în anul 2012 HCC reprezenta 2.8% din toate cazurile de cancer cu o rată a mortalității de 5.9%, situându-se între neoplasmul mamar și cel pancreatic (Figura 1) (1).

Fig. 1. Rata de incidență și mortalitate a HCC în România (2012)

Prof. Univ.

Dr. Anca Trifan Președinte al Societății Române de Gastroenterologie și Hepatologie

H

CC apare aproape invariabil pe un ficat anormal histologic, prezența bolii cronice de ficat reprezentând un risc potențial

14

pentru dezvoltarea procesului tumoral.

Aproximativ 90% dintre HCC sunt asociate cu un factor de risc cunoscut. Cel mai important factor de risc pentru dezvoltarea HCC este ciroza hepatică de orice etiologie, care este considerată leziune premalignă și este prezentă în 70-90% din cazuri. Ciroza hepatică reprezintă stadiul final al tuturor hepatopatiilor cronice, cele mai frecvente fiind hepatita cronică virală B și C, consumul cronic de alcool, bolile metabolice ereditare precum hemocroma-

Oncologie 2018

toza sau deficitul de alfa-1-antitripsină și steatohepatita non-alcoolică. Printre factorii cel mai frecvent implicați în apariția HCC se numără virusurile hepatitice B și C, consumul de alcool și expunerea la aflatoxină. Toate formele etiologice de ciroză pot fi complicate de dezvoltarea HCC, dar riscul este mai mare la pacienții cu infecție cronică virală B sau C. Infecția cronică cu virusul hepatitic C (VHC) afectează mai mult de 75 de milioane de indivizi la nivel global și re-

www.revistamedicalmarket.ro

Tel: + 40 21 211.52.83.

Fax: +40 21 233.96.61

Primul flux de lucru NGS cu adevărat complet: Platforma de „targeted sequencing“ GeneReader oferă: • Siguranța unui flux de lucru integrat, fără probleme, uşor de utilizat şi eficient de la probă la rezultat. (Sample to Insight) • Informații pertinente: Rezultate relevante utilizând panelurile genetice și programele de bioinformatica oferite de QIAGEN. • Flexibilitate pentru a se potrivi nevoilor dvs. Dimensiunile măsurabile ale loturilor și încărcarea continuă a celulelor cu flux multiplu vă permit să adaptați și să estimați corect consumul fluxului de lucru NGS astfel încât să corespundă nevoilor dvs.

• Rezultate garantate cu costuri previzibile: modelele comerciale inovatoare, cum ar fi opțiunile preț-per-„insight”, oferă o mai bună gestionare a costurilor și evitarea obstacolelor in investiția inițială.

• Expertiză si servicii dovedite pentru clientii nostri: Suntem pregătiți să vă sprijinim in implementarea, validarea si operarea eficientă a platformei GeneReader in laboratorul dumneavoastră.

www.qiagen.com

Platforma „GeneReader” redefinește fluxul de lucru NGS și face posibilă secvențierea mai multor probe (până la 42 simultan) în mod independent sau paralel sau eșalonat. Accesul la nevoie, estimarea corecta și eficienta a costurilor înseamnă că poți intoduce probe atunci când este necesar, în loc astepti accesul atunci cand este permis de secvențiator.

Platforma „GeneReader” oferă un meniu extins, incluzând: • GeneRead QIAact Actionable Insights Tumor (AIT) Panel (ref. nr.181910) Acoperă un set unic de 773 de poziții în 12 gene pentru utilizarea in cazul probelor de biopsie(FFPE) in cazul tumorilor solide.

• GeneRead QIAact AIT DNA UMI Panel (ref. nr.181911) Acoperind 30 de gene implicate in cele mai multe variante relevante de cancer, acest panel este conceput pentru a oferi mai multe raspunsuri in cercetarea cancerului decat oricand inainte. Incorporând tehnologia indicelui molecular unic (UMI), acum puteți detecta nu doar SNV-uri și inDel-uri, ci și CNV-uri cu acoperire uniformă și detectarea variantelor sensibile.

• GeneRead QIAact BRCA 1/2 Panel (ref. nr.181920) Cuprinde 253 perechi de primeri combinate, proiectate pentru a acoperi toate regiunile de codificare ale genelor BRCA 1 și 2, incluzând si regiunile de flancare de 20bp din intronii adiacenți • GeneRead QIAact Lung DNA UMI Panel (ref. nr.181931) • GeneRead QIAact RNA Fusion UMI Panel (ref. nr.181936) GeneRead QIAact Lung DNA UMI Panel combinat cu GeneRead QIAact RNA Fusion UMI Panel pentru a deveni GeneRead QIAact Lung All-in-One UMI Assay, este primul grup de gene directionate pentru a consolida toate mutatiile relevante intr-o singura reactie de secventiere. In cadrul QIAact Lung DNA UMI Panel, selectarea celor 550 de variante din cadrul celor 19 gene și celor 79 de fuziuni în genele afectate în mod obișnuit de translocațiile acoperite de GeneRead QIAact RNA Fusion UMI Panel, au fost ghidate de către „Alianța pentru Cancer Pulmonar” (Lung Cancer Alliance); o echipă internațională de specialiști în cercetarea cancerului pulmonar, pentru a asigura o relevanță fără precedent. Incorporând tehnologia QIAGEN - Unic Molecular Index (UMI), aceste paneluri oferă o cuantificare mai exactă și detectarea variantelor moleculare pe GeneReader mai bine decât oricând, folosind material intrare de la 40 ng de ADN sau 100 ng de ARN total.

• GeneRead QIAact DNA & RNA Custom UMI Panels Panelurile personalizate GeneRead QIAact pot fi proiectate pentru a detecta toate variantele genetice, inclusiv mutațiile somatice, variantele de nucleotide unice (SNV), variația numărului de copii (CNV), mici inserții si deletii (inDels) precum și fuziuni. Ca parte integrantă a soluției noastre „Sample to Insight” NGS, panelurile personalizate GeneRead QIAact sunt susținute de QCI Analyze și Interpret, permițând analiza și interpretarea datelor de secvențiere fără probleme la apăsarea unui buton. Fiecare panel GeneRead QIAact conține toți reactivii necesari atât pentru etapele de îmbogățire, cât și pentru etapele de pregătire ale bibliotecii din fluxul de lucru al sistemului GeneReader NGS System, pentru a vă ajuta să eficientizați funcționarea laboratorului.

• GeneRead QIAact Myeloid Leukemia Planel (MLP) – va apărea in viitorul foarte apropiat !

Oncologie medicalã

Fig. 2. Structura genomului VHC

prezintă o problemă majoră de sănătate cauzând ciroză hepatică și cancer (1).

VHC este un virus ARN care face parte din familia Flaviviridae, constituit din ARN monocatenar al cărui genom codifică o proteină alcătuită din 3.000 de aminoacizi din care în urma procesului de proteoliză rezultă proteine structurale și nonstructurale (Figura 2). Proteinele structurale (core, envelope E1 și E2) au rol în determinarea caracteristicilor virale morfologice și în pătrunderea în celula gazdă. Proteinele nonstructurale (P1, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A și NS5B) sunt implicate în replicarea virală și au rol în patogeneza bolilor secundare. Genomul VHC este foarte heterogen fiind raportate până în prezent cel puțin șapte genotipuri și mai multe subtipuri.

HCC apare mai frecvent la pacienții cu ciroză hepatică comparativ cu cei cu grade minime sau moderate de fibroză hepatică, riscul fiind între 1-4% pe an la pacienții cu fibroză avansată (2). Vârsta înaintată, sexul masculin, co-infecția cu virusul hepatitic B (VHB) sau HIV, consumul de alcool, rezistența la insulină, obezitatea și steatohepatita reprezintă factori de risc pentru apariția HCC la pacienții cu infecție cronică VHC. Degenerarea malignă a hepatocitelor rezultă din interacțiunea factorilor care țin de gazdă, virali și de mediu producând modificări epigenetice.

Carcinogeneza indusă de VHC este un proces multistadial realizat atât prin mecanisme directe cât și indirecte. Spre deosebire de VHB care se poate integra în genomul gazdei conducând la o activitate carcinogenă directă, VHC este un virus ARN fără activitate revers-transcriptazică, cu replicare predominant citoplasmatică, acțiunea carcinogenă a VHC realizându-se în principal prin mecanisme indirecte. După pătrunderea în hepatocit, se inițiază replicarea virală cu activarea mecanismelor mediate

16

celular și imun, determinând inflamație cronică asociată cu stres oxidativ și deteriorarea ADN-ului celular, modificări ce duc la fibroză progresivă, ciroză și hepatocarcinogeneză. Inflamația cronică, rezistența la insulină, steatoza, stresul oxidativ, fibroza și leziunile hepatocitare, duc la crearea unui micromediu prooncogen care promovează fibrogeneza și instabilitatea genomică.

Mecanismul direct prin care HCV își manifestă acțiunea carcinogenă este reprezentat de proteinele cu efecte oncogene directe. Proteina core joacă un rol esențial în promovarea carcinogenezei acționând prin inhibarea proteinelor supresor tumorale: proteina retinoblastomului (pRB) și p53 (3). De asemenea, proteina core induce creșterea stresului oxidativ și apariția speciilor reactive de oxigen chiar în absența inflamației (4).

Proteina E2 interacționează cu CD81 și poate inhiba celulele T și NK, favorizând astfel supraviețuirea și proliferarea celulară. Proteina NS3 este o proteină multifuncțională care deține activitate de protează, ARN- helicază și NTP-ază.

NS3 poate promova hepatocarcinogeneza prin interacțiunea sa cu anumite proteine celulare, cum ar fi p21 și p53 (4,5).

NS5A este o proteină asociată membranei, cu rol în replicarea genomului VHC. Forma intactă a NS5A este citoplasmatică și legată de membrane însă forma fracționată se poate localiza în nucleu acționând ca un activator transcripțional. În plus, NS5A interacționează cu com-

ponentele de semnalizare celulară și cu protein-kinazele reglatoare, conducând la suprimarea răspunsului imun și inhibarea apoptozei (6).

Bibliografie selectivă

1. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M et al. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013. Available from: http://globocan.iarc.fr, accessed on 15/08/2018.

2. C Niederau, S Lange, T Heintges, et al.

Prognosis of chronic hepatitis C: results of a large, prospective cohort study Hepatology, 28 (1998), pp. 1687-1695.

3. HJ Kwun, KL Jang. Dual effects of hepatitis C virus core protein on the transcription of cyclin-dependent kinase inhibitor p21 gene J Viral Hepat, 10 (2003), pp. 249-255.

4. M Okuda, K Li, MR Beard, et al. Mitochondrial injury, oxidative stress, and antioxidant gene expression are induced by hepatitis C virus core protein Gastroenterology, 122 (2002), pp. 366375.

5. HJ Kwun, EY Jung, JY Ahn, MN Lee, KL Jang. p53-dependent transcriptional repression of p21(waf1) by hepatitis C virus NS3 J Gen Virol, 82 (Pt 9) (2001), pp. 2235-224.

6. GR Reyes. The nonstructural NS5A protein of hepatitis C virus: an expanding, multifunctional role in enhancing hepatitis C virus pathogenesis J Biomed Sci, 9 (2002), pp. 187-197.

În concluzie, hepatocarcinogeneza HCC indus de infecția cronică cu VHC este un proces multistadial și multifactorial, în care mecanismele directe și indirecte interacționează conducând la crearea unui micromediu procarcinogen reprezentat de ciroza hepatică, în care structurile proteice virale acționează ca promotori ai degenerării maligne.

Oncologie 2018

www.revistamedicalmarket.ro

Oncologie medicalã

Imunoterapia în tratamentul cancerelor digestive - Cenușăreasă sau…Regină?

Imunoterapia în cancerele digestive este ca un fel de Cenușăreasă din cauza imunogenicității scăzute a acestor tumori și din lipsa răspunsului limfocitelor T efectoare.

Adina Croitoru, MD, PhD Departamentul de oncologie medicală, Institutul Clinic Fundeni Universitatea Titu Maiorescu, București

Î

n cancerul gastric, agentul anti PD-1 (pembrolizumabul) din studiile KEYNOTE 012, 061, 062 s-a dovedit a fi sigur și eficace în tratamentul pacienților cu cancer esogastric (CEG) și gastric (CG) avansat PD-L1+. Este în curs de evaluare în linia II-a de tratament vs taxol și în linia I-a de tratament vs 5FU+derivați de platină.

Alături de pembrolizumab, nivolumabul în studiul Attraction-2 vs placebo și-a dovedit eficiența în CG și CEG avansate în linia a 2-a și în a 3-a de tratament dovedind un control de lungă durată al bolii, dar și o toxicitate scăzută.

Avelumabul, un agent anti PD-L1 în studiul de fază Ib la pacienți pretratați cu CG sau CEG a arătat o toleranță bună, dar studiul Javelin 300 ca tratament de linia a 3-a nu și-a dovedit eficiența. Se așteaptă rezultatele studiului Javelin 100 cu avelumab ca tratament de menținere la pacienți cu răspuns parțial sau complet după fluoropirimidine și derivați de platină în linia I-a.

Studiul Check Mate 032 care combină anticorpii anti CTLA4 cu anti PD-1 la pacienți pretratați a arătat o eficiență mai mare la pacienții cu PD-L1+ sugerând că expresia PD-L1 crește rata de răspuns tumoral. Trialul de fază III Check Mate 649, care investighează nivolumab +ipilumu-

18

mab vs FOLFOX/CAPOX în linia I-a este în curs de desfășurare. În cancerul colorectal cu instabilitate microsatelitară înaltă (MSI-H) sau cu ineficiența genelor de reparare a ADNului, ghidul NCCN din 2017 recomandă, ca urmare a rezultatelor interimare ale studiului KEYNOTE 016 și ale studiului CheckMate 142, pembrolizumabul și nivolumabul. Studiul KEYNOTE 164, studiu de fază II la pacienți cu cancer colorectal metastatic pretratați cu MSI-H s-a terminat și se așteaptă rezultatele. Studiul KEYNOTE 177, studiu de faza III la pacienți cu CCR metastazat în linia I-a pe 270 pacienți este în curs de desfășurare.

La pacienții cu CCR MSS, rezultatele cu tratament immunologic au fost dezamăgitoare și ca urmare a eforturilor cumulate s-a observat că asocierea inhibării MEK-ului cu anti PD-L1 a determinat rezultate sinergice și regresii tumorale durabile. Astfel pe 23 pacienți tratați cu un inhibitor de MEK cu un anticorp anti PDL1:atezolizumab rata de răspuns tumoral a fost de 17% cu 4 răspunsuri parțiale și 5 stabilizări de boală. În prezent este în curs de desfășurare un studiu de faza III care investighează cobimetinibul cu atezolizumabul vs regorafenib la pacienți cu multiple linii de tratament. În cancerul hepatocelular (CHC) cele mai promițătoare rezultate s-au obținut în studiul cu mai multe cohorte, de faza I/II deschis în 2012 pe pacienți cu CHC avansat -Check Mate 040 în care s-au înrolat 576 pacienți tratați cu nivolumab. În cohorta de escaladare a dozei și în cohorta de expansiune a fost o rată de răspuns de 20% indiferent de doză, de statusul infecției virale B sau C și de ex-

Oncologie 2018

presia PD-L1 în celulele tumorale. Durata medie a răspunsului a fost de 9,9 luni și supraviețuirea mediană a fost de 15 luni în cohorta de escaladare și de 13,2 luni în cohorta de expansiune. În prezent, este în curs de desfășurare un studiu de fază III cu nivolumab vs sorafenib la pacienți cu CHC netratați. Durvalumabul a dovedit eficiența în CHC într-un studiu de fază I publicat în 2014; în prezent este în curs de desfășurare un studiu de fază II care compară durvalumabul cu tremelimumabul precum și cu asocierea lor. Pembrolizumabul este în evaluare la pacienți cu CHC într-un studiu de fază II (KEYNOTE 224) și într-un studiu de fază III (KEYNOTE 240) în linia a II-a de tratament. În linie cu determinările de MSI-H din CRC, Mlecnic a făcut o analiză comprehensivă a mediului înconjurator tumoral prin determinarea imunoscorului.

Un scor imun mare la pacienții cu MSS și la pacienții cu MSI-H se asociază cu un prognostic favorabil.

Se pare că semnătura mutațională MSI-H determinată prin secvențierea întregului genom ar putea fi biomarkerul pentru răspuns la tratamentul imunologic. Deasemenea, compoziția microbiotei ca de ex_Bacteroides poate determina răspunsul la ipilimumab. Astfel, administrarea orală de Bifidobacterium combinat cu anti PDL-1 inhibă creșterea tumorală. În prezent în cancerele digestive imunoterapia se află încă în fază de cercetare.

www.revistamedicalmarket.ro

Oncologie medicalã

Centrul Oncologic Sanador În inima capitalei își deschide porțile Centrul Oncologic Sanador, prima instituție medicală privată care oferă servicii medicale complete bolnavilor oncologici pe tot parcursul traseului de la diagnostic la tratament și apoi urmărirea post-terapeutică.

Dr. Laurențiu Bujor Medic Primar Radioterapie, Medic Specialist Oncologie Medicală, Director Medical Centrul Oncologic Sanador

A

cest centru beneficiază de cele mai performante dotări, cu paturi rezervate atât secției de oncologie pentru spitalizare continuă și spitalizare de zi, cât și pentru terapie izotopică, fiind singurul centru privat din țară cu secție dedicată terapiei izotopice (iodoterapie), și în care își desfășoară activitatea medici cu experiență în diagnosticul, tratamentul și urmărirea bolnavilor oncologici.

Legătura dintre Spitalul Clinic Sanador și Centrul Oncologic Sanador este foarte importantă oferind dimensiunea multidisciplinară de care abordarea cancerului are nevoie.

Se vorbește mult de conceptul de Tumor Board (Comisie Oncologică Multidisciplinară) prin care ar trebui să se înceapă etapele terapeutice ale pacienților oncologici, însă acest concept este fără conținut dacă centrul în care sunt tratați nu poate oferi întreaga gamă de metode diagnostice și terapeutice necesare precum și o echipă care să integreze acest arsenal în managementul pacienților cu cancer. În majoritatea cazurilor, pacienții sunt pierduți într-un adevărat labirint de la banala puncție până la inițierea tratamentului efectiv, lucru care înseamnă pierdere de timp și de șansă pentru acești bolnavi.

La Centrul Oncologic Sanador suntem în măsură

20

să oferim pacientului de cancer un parcurs coerent, coordonat de specialiști de vârf în diversele arii de interes, calitate fără compromis a actului medical.

Mă voi referi la radioterapie care este specialitatea medicală considerată a se fi dezvoltat cel mai mult în ultimii 20 de ani. În parcusul evoluției bolii neoplazice este estimat că circa 50-60% din bolnavi au nevoie la un moment dat de radioterapie.

Statisticile Agenției Internaționale pentru Energie Atomică (IAEA) de la Viena au publicat în revista Lancet un clasament în funcție de numărul de echipamente de radioterapie și de resurse umane în care România era pe ultimul loc cu un deficit de 80% față de cel calculat.

Asta ar însemna că doar unul din cinci bolnavi ar putea beneficia de un tratament prin iradiere. Dar și această proporție de 1/5 ar putea fi mai mică având în vedere că multe echipamente sunt vetuste, neperformante și inegal repartizate. În ultimii ani s-au deschis centre private, însă necesarul continuă să fie foarte mare.

La Sanador avem echipamente de radioterapie externă de vârf, dotări unicat atât în sectorul privat cât și în cel public.

Oncologie 2018

Evident că mașinile nu lucrează singure și avem echipă cu specialiști cu zeci de ani de experiență internațională, care reprezintă garanția realizării unor tratamente moderne, eficiente și în deplină siguranță pentru pacienți.

Vom implementa tratamente care nu sunt disponibile în România cum ar fi: iradierea cu managementul respirației pentru tumori pulmonare primitive inoperabile din motive medicale și radioterapie stereotactică ablativă pentru pacienții oligometastatici, radiochirurgie cu acceleratorul liniar pentru tumori maligne și benigne ale sistemului nervos central. În ceea ce privește brahiterapia (sau iradierea internă) vom putea implementa tehnici eficiente de tratament în boli care tratate chirurgical lasă sechele mutilante cum ar fi cancerul penian, labial, de mucoasă bucală, de canal anal. Această terapie poate substitui chirurgia în afecțiuni cum ar fi cancerul incipient al prostatei eliminând inconveniențele incontinenței urinare și a impotenței. În cancerul mamar se vorbește tot mai mult de iradierea parțială accelerată a sânului care scurtează tratamentul de la 7 săptămâni (un curs convențional de iradiere externă) la o singură săptămână. În anumite situații în care nu mai există metode terapeutice cum ar fi recidive esofagiene sau endobronșice se poate recurge la brahiterapie. Și nu în ultimul rând, afecțiuni cutanate la nivelul feței: carcinoame de aripi nazale, palpebrale, pavilioane auriculare precum și cicatrici exuberante cheloide își găsesc rezolvarea cu efecte cosmetice și control local excelent prin recurgerea la brahiterapie.

www.revistamedicalmarket.ro

Radioterapie

Tractografia și rolul ei în radioterapia tumorilor cerebrale Glioamele, dintre care face parte și glioblastomul multiform (GBM), sunt cele mai frecvente tumori cerebrale (figura 1a). Sunt caracterizate de creșterea tumorală, în special cu caracter infiltrativ, care este una din cauzele insuccesului metodelor terapeutice actuale precum chirurgia și radioterapia. Prin metodele moderne de imagistică, în afara de vizualizarea anatomică a infiltrației tumorale, este posibilă și vizualizarea activității metabolice realizată cu ajutorul examinării PET/CT cu markeri specifici. Tractografia este o nouă modalitate imagistică neinvazivă de evidențiere a tracturilor nervoase din substanța albă și a implicării lor în procesul tumoral. Tumorile maligne, în special glioblastomul, aduc modificări la nivelul tracturilor nervoase și anume: devierea, comprimarea, infiltrarea și distrugerea lor - figura 1b.

Distribution of Adult Primary Brain and CNS Tumors Adults > 19 (n=356,858) Other Primary Brain Tumors 25.4%

Pituitary 15.5% Glioblastoma 15.1%

Astrocytoma 5.7% Meningioma 36.4%

Devlated

Infiltrated

Edematous

Destroyed

Ependymoma 1.9%

a. Modurile de implicare a tracturilor de substanță albă prin procesul tumoral

CBTRUS Statistical Report: NPCR and SEER Data from 2008-2012

a. Incidenţa tumorilor cerebrale

Figura 1. a) Incidența tumorilor cerebrale la o populație cu vârsta de peste 19 ani (CBTRUS Statistical Report. 2008-2012), și b) Modurile de implicare a tracturilor de substanță albă prin procesul tumoral (Jellison et al 2004).

Prof. Dr. Chiricuță Ion Christian AMETHYST Radiotherapy Center, Otopeni

E

xemplificarea cu situațiile întâlnite în clinică a modurilor de implicare a tracturilor nervoase este redată în figura 2.

Evidențierea afectării tracturilor nervoase de substanță albă și evitarea lezării lor în cadrul actului operator permite obținerea de rezultate favorabile în ceea ce privește menținerea funcționalității sistemului nervos.

Radioterapia modernă introduce conceptul de „volum țintă” care poate fi:

22

1. tumoră macroscopică primară sau restantă după rezecția parțială, descrisă ca și GTV (tumora imagistic macroscopică), 2. țesutul peritumoral ce include și zona de edem perilezional este descris ca volumul țintă cu posibilă manifestare microscopică prin CTV (rest tumoral microscopic), 3. structurile nervoase din vecinătatea tumorii care au grade diferite de sensibilitate față de iradiere și sensibilități la diferitele doze totale ce trebuie aplicate conform protocoalelor existente.

Aceste concepte au făcut posibilă îmbunătățirea efectelor secundare și aplicarea unei doze totale de 60 Gy în 30 fracțiuni de 2 Gy la nivelul GTV sau CTV. Chiasma optică, nervii optici, puntea și trunchiul cerebral și chiar crista-

Oncologie 2018

linul sunt structuri în care nu trebuie depașită o anumită doză totală, în funcție de fracționarea utilizată stabilită în cadrul ghidurilor internaționale.

Conform ghidurilor actuale, în volumul țintă sunt incluse: tumora macroscopică, edemul perilezional și o zonă de siguranță pentru a include posibilele infiltrări sau resturi tumorale în țesutul normal perilezional, după cum reiese din figura de mai sus (figura 3).

Progresele realizate în radioterapia glioblastomului prin introducerea Temodal-ului (Temozolomide (R)), a descrierii sensibilității la terapie prin prezența MGMT-ului, a posibilității terapeutice în cazul recidivelor locale prin terapia cu Bevavicumab (Avastin) au permis îmbunatățirea semnificativă a supraviețuirii pacienților cu glioblastom multiform. Supraviețuirea globală la 5 ani rămâne totuși destul de limitată, iar rata de recidive locale rămâne în jur de 70 - 80%.

Utilizând informația obținută din tractografiile efectuate pre- și post-operator se deschide posibilitatea descrierii mai precise a volumelor țintă GTV si CTV mai sus menționate și aplicării dozelor de iradiere cerute de protocoalele curente ținând cont de vizualizarea tracturilor nervoase din regiunea peritumorală și de delinierea lor ca un nou volum de organ cu risc crescut la efecte secundare (prin limitarea dozei aplicate). Deasemenea, cercetările recente au atras atenția asupra posibilității de progresie a tumorii de-a lungul tracturilor nervoase de substanță albă specifice fiecărei localizări inițiale.

www.revistamedicalmarket.ro

Radioterapie

Devierea și comprimarea tractului cortico-spinal

Devierea și comprimarea tractului cortico-spinal

Tractul cortico-spinal trece prin edemul perilesional cu moderat efect compresiv

Distrucția completă a tractului cortico-spinal drept în tumoră și evidențierea tractului cortico-spinal stâng

Figura 2. Cazuri clinice cu implicarea tracturilor nervoase în procesul tumoral (Jellison et al. 2004).

Astfel, se descrie un nou concept al zonelor ce ar trebui incluse în volumul CTV și anume tractul din substanță albă tributar fiecărei zone anatomice în care a fost localizată tumora primară.

Luând în considerare toate aceste noi date din literaratura de specialitate, calitatea radioterapiei poate fi mult îmbunătățită. Noile concepte ar trebui verificate prin studii clinice.

Figura 3. Posibila repartizare a celulelor tumorale perilezional în cazul unui GBM (dupa Wang si Yang in Cancer Letters 2013)

Tractografia și utilitatea ei în pregătirea și în aplicarea radioterapiei Tractografia, adică vizualizarea tracturilor nervoase din substanța albă specifice fiecarei regiuni anatomice în parte, este o nouă metodă de investigare a felului în care o tumoră precum glioblastomul multiform recidivează - cum are loc și pe ce traiecte se desfășoară recidiva locală și infiltrarea structurilor din vecinătate. Un studiu recent al grupului din Sydney (Javamanne și colab.

Radiation Oncology 2018; 13:133-142), examinând modul de recidivare a glioblastomului multiform localizat în lobul temporal la 335 de pacienți tratați prin radioterapie, au constat că recidiva este locală dar și regională, implicând propagarea recidivei prin căile neuronale prezente. Două dintre cazurile citate sunt reproduse în figura 4 a și b. În cele ce urmează prezentăm cazul unei paciente tinere la care a fost diagnosticată o tumoră cerebrală care în urma biopsiei a primit diagnosticul final de glioblastom multiform (GBM) și la care a fost efectuată în prim timp rezecția tumorală. Înainte de intervenția chirurgicală a fost efectuată o examinare imagistică RMN completată cu o tractografie care a evidențiat efectul de masă al tumorii și comportamentul tracturilor nervoase de substanță albă din vecinătatea tumorii.

Planul de iradiere a patului tumoral a) Recidiva unei tumori de lob temporal cu infiltrarea lobului insular prin fasciculul uncinat

b) Recidiva locală a unei tumori situate în segmentul posterioro-medial al lobului temporal. Infiltrația tumorală a splenium-ului prin tractul cingular

Figura 4. Prezentarea a două cazuri de tumori situate la nivelul lobului temporal care au recidivat prin infiltrarea tracturilor nervoase din substanța albă din acest lob (Jayamanne et al.

Radiation Oncology 2018. 13:133-142).

Planul de iradiere este efectuat luând în considerare toate datele cunoscute ale cazului: imagistica preoperatorie (CT, RMN, tractografie, rezultatul examenului histopatologic) dar și cele ce trebuie efectuate postoperator pentru a documenta și confirma

Oncologie 2018

23

Radioterapie

Figura 5. Tractografia înaintea intervenției chirurgicale în planurile sagital, axial și coronal. În edemul peritumoral prezent nu se evidențiază nici un tract neuronal.

Figura 6. Tractografia efectuată după intervenția chirurgicală și înainte de radioterapia adjuvantă. Zona perilezională este caracterizată de lipsa totală a tracturilor nervoase aparținând coroanei radiate posterioare și a fascicolului longitudinal superior, corespunzător edemului perilezional restant.

Figura 7. a) Tractografia înainte de intervenția chirurgicală cu evidențierea leziunii și dispariției tracturilor din zona edematoasă, b) planul de iradiere postoperativ, cu evidențierea patului tumorii operate (linia roșie) și zona peritumorală (suprafața albastră) pe care este aplicată o doză totală de 60 Gy în fracțiuni de 2 Gy.

dacă tumora a fost îndepărtată în totalitate sau mai sunt prezente resturi tumorale, prezența edemului postoperator și eventualele manifestări hemoragice. Examinarea principală este examinarea CT, ce este efectuată cu o mască individuală, de fixare a pacientului pe toată durata iradierii (6 săptămâni). În cadrul procesului de elaborare a planului de tratament se poate și este chiar indicat să se utilizeze și informația obținută din examinările pre- și post-operatorii ce se

24

pot suprapune cu examinarea CT pentru calculul planului de iradiere. Doza totală ce va fi aplicată la nivelul volumului țintă cu manifestarea microscopică a tumorii (CTV) este de 60 Gy în 30 de fracțiuni de 2 Gy (figura 7). Radioterapia este efectuată în combinație cu un tratament medicamentos și anume Temodal, conform protocolului Stupp 2005 și 2009. Prin această combinație este posibilă obținerea de rezultate mai bune în ce privește controlul tumoral.

Oncologie 2018

Nota autorului: Aceasta lucrare a fost posibilă numai prin colaborarea mai multor centre specializate implicate în lanțul diagnostic și terapeutic. Enumerarea lor este conformă cu implicarea în acest lanț de proceduri: International Neuroscience Institute, Hannover GmbH (Prof dr. R. Fahlbusch), Centrul de Imagistică MEDINST DIAGNOSTIC ROMÂNO-GERMAN din București (Dr. M. Medrea, Luminița Păun și Adam Marin) și Centrul de Radioterapie AMETHYSTOtopeni (Dr. M. Poroschianu și fizician expert Florin Ciubotaru).

Literatura: CBTRUS Statistical Report: Primary Brain and Central Nervous System Tumors Diagnosed in the United States in 2008-2012 Jellison et al. Potential patterns of WM fiber tract alteration by cerebral neoplasms. The extent to which these patterns can be discriminated on the basis of DTI is under investigation. Am J Neuroradiol 25:356–369, 2004.

Wang Y si Jiang T. Understanding high grade glioma: molecular mechanism, therapy and comprehensive management. Cancer Letters 331(2): 139 – 146. 2013 Jayamanne D. et al. Predicting patterns of failure in temporal lobe GBMs: possible implications on radiotherapy treatment portals. Radiation Oncology 13: 133-143, 2018

www.revistamedicalmarket.ro

Oncologie medicalã

Legătura dintre diabetul zaharat și cancer

În literatura științifică medicală există numeroase studii care au găsit o asociere între diabetul zaharat și cancer, mai ales între diabetul zaharat de tip 2 și anumite tipuri de cancer.

Această legătură pleacă de la faptul că atât diabetul zaharat cât și patologia oncologică au anumiți factori de risc comuni. Printre aceștia, poate cel mai important este obezitatea.

Dr. Camelia Diaconu

U

Medic primar medicină internă, specialist cardiologie, Spitalul Clinic de Urgență Floreasca

nii cercetători și-au pus întrebarea dacă există cu adevărat o relație între diabetul zaharat și cancer. Foarte multe studii au arătat că diagnosticul de diabet zaharat de tip 2 crește cu mai mult de două ori riscul de a dezvolta un cancer de pancreas, un cancer hepatic sau la femei un cancer de endometru. Mecanismele care sunt incriminate în apariția acestor tipuri de cancer la diabeticii de tip 2 sunt multiple. A fost incriminată teoria insulinei și de asemenea, dacă vorbim de cancerul hepatic, ca legătură între diabet și cancer, ar fi existența steatohepatitei nonalcoolice sau a cirozei hepatice.

De asemenea, conform studiilor, diabetul zaharat de tip 2 crește de 1,2 până la 1,5 ori riscul de cancer de colon, cancer de rect, cancer mamar și de vezică urinară. Studiile nu au găsit o asociere între

26

diabetul zaharat de tip 2 și un risc mai mare de cancer renal sau de limfom malign nonHodgkin.

Foarte interesant, s-a descoperit și faptul că diabetul zaharat se asociază cu un risc mai mic de cancer de prostată, aici fiind incriminat nivelul testosteronului.

Există din păcate mai puține date în legătură cu diabetul zaharat de tip 1 și riscul de cancer.

Așa cum am menționat anterior, cancerul și diabetul zaharat împart anumiți factori comuni de risc, factori care sunt nemodificabili, așa cum sunt de exemplu vârsta și sexul, dar și factori de risc modificabili, cum sunt obezitatea, sedentarismul, un anumit tip de dietă și consumul de alcool. Studiile din literatura științifică au căutat de asemenea și o posibilă asociere între diabetul zaharat și prognosticul cancerului. S-a observat faptul că diabeticii cu cancer de sân, de prostată sau de colon au un prognostic mai rezervat comparativ cu non-diabeticii. Această asociere prognostică este mai puțin clară. Poate fi vorba de o asociere directă, prin intermediul hiperglicemiei sau insulinemiei,

Oncologie 2018

sau o asociere indirectă, legată de obezitate sau comorbidități.

Oricum, se știe că există o asociere puternică între obezitate și diabetul zaharat de tip 2. Pacienții obezi tind să aibă un prognostic mai prost al cancerului de colon, pancreas sau de sân. În 2003 au fost publicat în prestigioasa revistă New England Journal of Medicine rezultatele unui studiu în care s-a observat că obezitatea ar fi responsabilă pentru aproximativ 14% din decesele de cancer la bărbați și 20% din decesele prin cancer la femei. Studiul a inclus peste 9000 de pacienți care au fost monitorizați o perioadă de 16 ani și la care s-a încercat stratificarea riscului de deces prin cancer în funcție de indicele de masă corporală. Acest studiu a relevat faptul că pacienții obezi au întradevăr un prognostic mai prost dacă asociază și cancer de colon, de pancreas sau de sân. Totodată, pacienții obezi au o prevalență mai mare a cancerului de sân, cancerului colorectal, endometrial, de pancreas, de esofag, colecist, ficat sau rinichi.

Ca și legătură fiziopatologică, a fost incriminată obezitatea, rezistența la in-

www.revistamedicalmarket.ro

Oncologie medicalã

sulină dar și anumite modificări inflamatorii pe care le asociază pacienții cu obezitate.

Evident că s-a pus problema unei legături biologice între diabetul zaharat și și cancer, această legătură biologică fiind intermediată de hiperinsulinemie, care poate avea efecte directe și indirecte, hiperglicemie, dar și modificările inflamatorii cronice pe care le asociază pacienții cu diabet zaharat. Hiperinsulinemia la pacientul cu diabet zaharat are un rol foarte important, în special prin intermediul a ceea ce se cheamă IGFR-1 adică Insulin-like Grow Factor Receptor-1, care joacă se pare un rol cheie. Foarte multe celule umane au pe suprafața lor receptori pentru insulină și factori de creștere insulin-like care stimulează creșterea și metastazarea celulelor tumorale. Știm că aproximativ jumătate dintre pacienții cu diabet zaharat tip 2 și toți pacienții cu diabet tip 1 urmează tratament cu insulină.

Să nu uităm că bolnavii cu diabet au pe parcursul evoluției bolii episoade de hiperglicemie în timpul cărora este stimulată creșterea tumorală. Așadar, hiperglicemia netratată corespunzător poate să faciliteze creșterea tumorală.

De aceea, este important ca pacienții cu diabet să aibă un control foarte bun al glicemiei. Hiperglicemia, pe de altă parte, induce un risc crescut de infecții și rate mai mari de recurență a cancerului la pacienții tratați, și o rată mai mare de mortalitate. În ceea ce privește legătura biologică dintre diabet și cancer a fost incriminată și inflamația cronică. Obezitatea și aportul caloric excesiv conduc la creșterea masei adipoase, la hiperinsulinemie, hiperglicemie, creșterea în sânge a interleukinei 6, a anumitor factori ca PAI1, TNF-alfa, care conduc la inflamație cronică, imunosupresie și în consecință creștere tumorală. Toate aceste elemente fiziopatologice au fost analizate în studii pe șoareci care au condus la concluzia că o dietă bogată în calorii și obezitatea practic stimulează creșterea tumorală.

S-a pus problema dacă tratamentul antidiabetic influențează riscul de cancer sau dacă influențează prognosticul cancerului la un pacient cu diabet zaharat. Știm că metforminul este cel mai folosit antidiabetic oral în diabetul zaharat tip 2, mecanismul său de acțiune

28

fiind scăderea gluconeogenezei hepatice și a insulinei circulante. Se pare că tratamentul cu metformin se asociază cu un prognostic mai bun în cancerul de sân și de pancreas. Mecanismele care au fost sugerate pentru protecția anticancer mediată de metformin ar fi sensibilizarea celulelor maligne la radioterapie și chimioterapie, activarea căii AMP-kinazei în tumori, dar și scăderea insulinei circulante și a glucozei. Au fost efectuate mai multe studii care au demonstrat faptul că tratamentul cu metformin se asociază cu o supraviețuire mai bună la pacienții cu diabet zaharat și cancer pancreatic, de exemplu. Totodată, s-a demonstrat că diabetul zaharat cu evoluție de lungă durată crește riscul de cancer de pancreas de aproximativ 2 până la 4 ori. De asemenea, diabetul zaharat diagnosticat la adulți se asociază cu risc de cancer de pancreas de 1-2% la un interval de timp de 3 ani. În legătură cu cancerul de pancreas, știm că numai 15% dintre pacienți au forme rezecabile, numai 15-20% din cei cu tumori rezecabile sunt în viață la 5 ani și supraviețuirea la 5 ani de la diagnostic este extrem de proastă, doar de aproximativ 6%. De aceea, s-a pus problema dacă tratamentul cu metformin nu ar putea să fie util pentru a crește supraviețuirea pacienților cu diabet zaharat și cancer de pancreas sau mamar, de exemplu.

Pacienții cu diabet zaharat și cancer pun o serie de probleme de terapie în practica medicală. De ce? Știm că hiperglicemia se asociază cu o serie de complicații macrovasculare cum ar fi afectarea arterelor coronare, cerebrale și ale membrelor inferioare, dar și complicații microvasculare, cum ar fi afectarea capilarelor de la nivelul ochilor, rinichilor, cu apariția retinopatiei și nefropatiei diabetice și cu complicații neurologice, neuropatia diabetică. Pacienții diabetici care urmează chimioterapie au o serie de complicații preexistente chimioterapiei, cum ar fi complicațiile renale, cardiace sau neuropatia diabetică. Din păcate, chimioterapia agravează aceste complicații și, pentru a da doar câteva exemple, tratamentul cu cisplatină poate induce insuficiență renală, tratamentul cu antraciclină are efect cardiotoxic, iar cisplatinul, paclitaxelul și vincristina sunt neurotoxice. Multe dintre

Oncologie 2018

aceste efecte secundare medicamentoase sunt permanente și ireversibile.

Pacienții cu diabet zaharat care fac chimioterapie prezintă alterarea metabolismului glucozei, medicația suportivă la acești pacienți (cum ar fi corticoterapia) crește și ea în plus valorile glicemiei, iar greața și vărsăturile induse de chimioterapie reprezintă o mare problemă, diabeticii trebuind să fie evaluați frecvent din punct de vedere al statusului hidric și al nivelului glicemic.

De asemenea, tratamentul de supresie androgenică la pacienții cu cancer de prostată afectează rezistența la insulină și crește riscul de hiperglicemie. În concluzie, am putea spune că diabetul zaharat tip 2 se asociază cu o incidență crescută și o evoluție mai infaustă a anumitor tipuri de cancer, cum ar fi cancerul de ficat, pancreas, sân, cancerul colorectal, endometrial. Asocierea dintre diabetul zaharat și cancer poate fi explicată parțial doar prin factorii de risc comuni, iar mecanismele care leagă diabetul și cancer pare că sunt insulinemia, hiperglicemia și inflamația cronică.

Să nu uităm că metforminul poate avea efecte antitumorale directe și indirecte, iar diabetul zaharat și cancerul sunt boli complexe care impun un management interdisciplinar al acestor cazuri.

Ce am putea face în practica medicală? Să identificăm la timp pacienții aflați la risc de a face diabet zaharat, iar pe cei deja diagnosticați cu diabet să-i tratăm corespunzător, astfel încât valoarea hemoglobinei glicozilate să fie menținută sub 6 g/dL, de asemenea, un control foarte bun al dietei, combaterea sedentarismului, a consumului de alcool, obezității, interzicerea fumatului.

La acești pacienți cu diabet ar trebui să facem un examen obiectiv anual pentru screeningul diabetului și eventual o colonoscopie la diabeticii cu vechime de peste 5 ani și vârsta peste 50 de ani, o tomografie de screening la cei cu vârsta peste 40 de ani, un CT anual pentru screening-ul cancerului pulmonar la fumătorii cu istoric de peste 30 pachete-an, iar la femei un examen Babeș-Papanicolau anual. Acestea ar fi modalitățile de ameliorare a prognosticului pacienților diabet zaharat și patologie oncologică.

www.revistamedicalmarket.ro

28 comprimate

comprimate filmate voriconazol

Voriconazol

pentru tratamentul infecĹŁiilor fungice invazive

Oncologie medicalã

Cancerul mamar – actualităţi şi perspective în testele de laborator La nivel mondial, cancerul mamar este cel mai frecvent tip de cancer la femei, conform Organizaţiei Mondiale a Sănătaţii. Undeva în lume, o femeie moare de cancer mamar în fiecare minut. Totuşi, spre deosebire de alte tipuri de cancer, există şanse mari de vindecare atunci când este depistat în stadii incipiente. Cancerul de sân este abordat printr-o triplă evaluare: examen clinic, imagistică (mamografie, ecografie sau ambele) și biopsie mamară (sau, mai nou, biopsie aspirativă cu ac fin - FNAB - fine needle aspiration biopsy).

Teste utile în prognostic şi predicţia răspunsului la tratament

Ecaterina Tătaru, PhD. Biolog medical specialist Genetică și Biologie Moleculară

D

e regulă, pentru femeile sub 40 ani, se recomandă o ecografie mamară la trei ani (o investigaţie non-invazivă a sânului cu ajutorul ultrasunetelor), în timp ce pentru femeile de peste 40 ani este recomandată o mamografie anual (diferenţa este dată de ţesutul glandular, care este mai

30

dezvoltat sub această vârstă, astfel că nu se pot observa unele leziuni).

Analiza unor markeri tumorali Markerii tumorali utili în cazul cancerului mamar sunt CA 15-3 (cancer antigen 15-3) si CEA (antigen carcinoembrionar). Creşteri semnificative ale CEA sunt întalnite în neoplazii, printre care şi cel mamar. Aceşti markeri tumorali sunt utili în aprecierea răspunsului terapeutic în boala avansată. CEA este crescut la 5080% dintre pacientele cu cancer mamar metastatic, iar CA 15-3 la 60-90%.

Oncologie 2018

Formele de cancer invaziv se caracterizează printr-o serie de modificări moleculare care determină apariţia celulelelor epiteliale mamare cu caracteristici nemuritoare și cu diviziuni necontrolate.

Profilul genomic a evidenţiat existenţa unor subtipuri tumorale mamare. Numărul exact al subtipurilor şi modificările moleculare care apar în fiecare caz nu sunt încă pe deplin elucidate, dar clasificările actuale au la bază criterii legate de prezența sau absența a trei receptori: ER (receptorul de estrogen), PR (receptorul de progesteron) și HER2 (receptorul factorului de creștere epidermal uman 2). Înainte de a începe orice tratament, este indispensabilă efectuarea unei biopsii, urmată de teste de laborator care să analizeze histologia şi expresia biomarkerilor (ER, PR, HER-2).

In Cancer Genome Atlas Network (TCGA) sunt indicate următoarele 4 subtipuri principale de cancere mamare, cu aberații genetice și epigenetice distincte: •• Luminal A •• Luminal B •• de tip bazal (Bazal like) •• HER2-pozitiv Este de remarcat faptul că subgrupa “bazal-like” prezintă o serie de caracteristici moleculare comune cu tumorile ova-

www.revistamedicalmarket.ro

Oncologie medicalã

riene seroase, inclusiv tipurile de mutaţii şi frecvențele acestora, susţinând ideea că unele tipuri de cancer de sân au factori etiologici comuni cu cancerul ovarian.

Tehnicile de laborator folosite uzual sunt FISH (hibridizare fluorescentă in situ), care indică un număr crescut de copii genice, respectiv imunohistochimia (IHC), prin care este evidenţiată supraexpresia proteinelor prin colorarea puternică a membranei (cu confirmare prin tehnica hibridizării in situ, acolo unde este cazul).

Alţi factori utili de pronostic sunt proteinele Ki67 (marker al proliferării celulare) şi proteina p53. Există studii care arată că măsurarea expresiei Ki67 poate fi utilă în împarţirea pacientelor în două grupe: cu prognostic bun sau prost. Supraexpresia proteinei p53, prin coloraţii imunohistochimice de rutină, identifică tumorile cu mutaţii ale genei p53. Imunopozitivitatea p53 este asociată cu factori prognostici de agravare (grad histologic înalt, ritm de proliferare celulară crescut şi comportament clinic agresiv) şi cu probabilitatea scazută de a răspunde la chimioterapie.

Identificarea subtipurilor tumorilor mamare se face cel mai precis şi cu acurateţea cea mai mare prin utilizarea tehnicilor de biologie moleculară, unele bazate pe detecţia cantitativă a expresiei ARNm. Au fost dezvoltate teste de diagnostic molecular care examinează activitatea unui grup mare de gene din ţesutul tumoral, unele dintre acestea estimând probabilitatea de reapariţie a cancerului mamar în următorii ani de la momentul diagnosticului sau probabilitatea apariţiei metastazelor, cu ajutorul unui scor de recurenţă calculat statistic, pe baza datelor obtinute din numeroase studii, împărţind pacienţii în grupuri de risc.

Aceste teste pot furniza informaţii despre probabilitatea de a beneficia de pe urma chimioterapiei. Astfel de teste au fost incluse în ghidurile clinice recunoscute si folosite pe plan internaţional, fiind utile pentru obținerea de informații adiționale prognostice și/sau predictive în completarea analizei patologice și pentru a prezice răspunsul la chimioterapia adjuvantă. Ele au capacitatea de a ghida terapia, crescând speranţa de viaţă.

Din păcate, costul acestor teste moleculare este adesea destul de ridicat, din acest motiv este util ca medicul sau comi-

32

sia multidisciplinară specializată (în mod ideal) să evalueze împreună cu pacienta raportul cost-eficacitate pentru fiecare situaţie în parte.

Teste moleculare de screening în formele de cancer mamar ereditar: Dintre formele de cancer la sân, aproximativ 5-8% sunt moştenite genetic: sindromul cancerului ereditar de sân şi ovar – HBOC (Hereditary Breast and Ovarian Cancer) reprezintă predispoziţia genetică moştenită pentru cancerul de sân şi/ sau ovar, cauzată de mutaţii germinale patogene la nivelul genelor BRCA1 sau BRCA2 (BReast Cancer Associated). In cazul femeilor care au rude apropiate cu cancer la sân sau ovarian, sau a celor cu antecedente personale de cancer de sân/ ovarian, sau dacă există alte suspiciuni de transmitere ereditară a cancerului, se recomandă analiza mutaţiilor genelor BRCA1 si BRCA2. Managementul unui pacient cu cancer de sân/ovar care prezintă astfel de mutaţii diferă foarte mult comparativ cu cel practicat în cazul formelor de cancer sporadice, în ceea ce priveşte tratamentul, prevenţia şi monitorizarea pacientului.

Statisticile estimează că o femeie cu mutaţia genei BRCA1 prezintă riscul de 56-85% de apariţie a cancerului mamar si de 15-45% de a dezvolta cancer ovarian. La femeile cu mutaţii ale genei BRCA2, riscul de apariţie a cancerului mamar este mai mic. Barbaţii cu mutaţii ale genei BRCA2 au un risc de a dezvolta cancer mamar de 6,5%.

Mutaţiile genei BRCA1, ce conduc la erori în replicarea ADN-ului şi proliferarea necontrolată a celulelor epiteliale, sunt răspunzatoare de aproximativ 40% dintre cazurile de cancer mamar ereditar şi mai mult de 80% dintre cazurile de cancer mamar si ovarian ereditare. In cazul genei BRCA2, localizată la nivelul cromozomului 13, rearanjările cromozomiale sunt mai puţin frecvente. Cancerul mamar la bărbati a fost observat în familiile cu mutatii BRCA2, unele dintre acestea prezentând doar afectarea persoanelor de sex masculin.

Una dintre tehnicile folosite este

Oncologie 2018

MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) - o tehnică de biologie moleculară prin care se identifică deleţiile sau duplicaţiile unor exoni în genele BRCA1 sau BRCA2 (mutaţii care afectează porţiuni mari din genă). Se recomandă să se testeze în acelaşi timp şi alte rude de sex feminin (pentru compararea profilurilor acestora cu cel al pacientei). În prezent, de mare actualitate este secvenţierea genelor BRCA1 şi BRCA2, prin care se pot detecta inclusiv mutaţii punctiforme. Foarte multe mutaţii din gena BRCA1 sunt mutaţii punctiforme, astfel încât o parte dintre ele nu pot fi detectate prin MLPA, dar pot fi identificate prin secventiere. In prezent, se foloseste frecvent tehnica de secventiere de ultima generatie - NGS (Next Generation Sequencing) pentru regiunile codante ale genelor.

Tendinţa actuală este de a se recomanda secvenţierea unui număr mai mare de gene a căror mutaţie este asociată cu apariţia cancerului mamar, spre exemplu: BRCA1, BRCA2, CHEK2, PALB2, BRIP1, TP53, PTEN, STK11, CDH1, ATM, BARD1, MLH1, MRE11A, MUTYH etc., ceea ce poate descoperi şi mutaţiile mai rare şi poate oferi un tablou mai complet cu privire la profilul genetic al pacientului, putând ghida mai precis tratamentul. Studiile sunt însă abia la început de drum si rămâne ca următoarea perioadă să clarifice din ce în ce mai mult conduita în cazul descoperirii anumitor mutaţii cu semnificaţie clinică încă incertă si potenţialul raspuns la diferiţi agenţi terapeutici.

Bibliografie: 1. F. Cardoso, A. Costa, L. Norton & co.

- Al doilea ghid ESO-ESMO de consens internaţional în cancerul de sân avansat (CSA2) - Annals of Oncology 00: 1–18, 2014 doi:10.1093/annonc/ mdu385 2. Site National Comprehensive Cancer Network (NCCN): https://www.nccn. org/professionals/physician_gls/default.aspx 3. Cancer Genome Atlas Network (TCGA): https://cancergenome.nih. gov/ 4. https://clinicaoncologieseverin.ro/ro/ despre-cancer/tipuri-de-cancer-pentru-medici/cancerul-de-san/

www.revistamedicalmarket.ro

În România prin: Proton Impex 2000 SRL - 63, Trilului str., 030401 Bucharest; Tel/Fax:+40.743.237.003; +40.21.224.5281; +40.31.425.0893; E-mail: support_sales@proton.com.ro; Website: www.proton.com.ro

Oncologie medicalã

Rezumate selectate din Simpozionul STOP CANCER 2018 Analiza transcriptomului cancerelor umane Mihaela Zăvolan, PhD Computational and System Biology Unit, Biozentrum, University of Basel and Swiss Institute of Bioinformatics.

Cancerul este o afecțiune complexă, cu alterări la nivele multiple. Atlasul Genomic al Cancerului (TCGA) este un proiect inițiat de NIH, ce a compilat profiluri moleculare pentru 10 cancere umane, cu perspectiva de a îmbunătăți metodele de diagnostic și strategiile de prevenție. Grupul nostru dezvoltă metode computaționale care permit descoperirea de noi amprente de expresie a genelor, precum și a reglatorilor responsabili, pornind de la ARN-ul secventat din celule canceroase și celule de control. În particular, am descoperit că expresia anumitor proteine ribozomale este perturbată în cancer, că expresia anumitor proteine ribozomale este perturbată în cancer, ca urmare a schimbărilor care au loc în numărul locilor genomici care codifică diverse proteine ribozomale.

Aceste perturbații sunt predictive pentru supraviețuirea pacienților. În același timp, studiem expresia regiunilor netranslatate ale ARN-urilor mesager (3’ UTRs), care sunt substanțial mai scurte în celule canceroase comparativ cu celulele normale. Această modificare are ca rezultat diferențe în susceptibilitatea transcriptelor corespunzatoare pentru o mulțime de reglatori. Combinând date despre exprimarea 3’UTRs cu analize ale motivelor ce se găsesc în aceste secvențe, am descoperit că supraexprimarea proteinei care interacționează cu tracturi de polipirimidine (PTBP1) în glioblastom, duce la expresia de transcripte cu regiune netranslatate scurte (short 3’UTRs).

34

Aplicații ale tehnologiei de secvențiere de generație viitoare în oncologia clinică Eduard Nedea The Laboratory of Personalized Genomic Medicine, Columbia University, New York

Medicina de precizie își propune să asigure o strategie eficientă de profilaxie sau de tratament țintit conform unui biomarker molecular comun unei cohorte de indivizi. În domeniul oncologic, acest principiu a fost ilustrat cu success de mai mult de 15 ani, odată cu introducerea în clinică a inhibitorului relativ specific al tirozin kinazei Abl1, Imitanib. Acesta induce un răspuns spectaculos în pacienții cu leucemie mielogenă cronică care posedă o translocație ce activează constitutiv această kinază.

Apariția tehnologiei de secvențiere de nouă generație și avansurile tehnologice uimitoare care au făcut-o accesibilă financiar, au permis interogarea cu o rezoluție mare a modificărilor prezente în celulele canceroase, atât la nivelul materialului genetic cât și al expresiei acestuia. Identificarea unor amprente biologice specifice anumitor cancere, permite medicului oncolog să facă un diagnostic molecular și, în anumite cazuri, să acționeze terapeutic într-un mod țintit și precis.

Voi prezenta beneficiile și limitările testelor genetice oferite în prezent de laboratoarele moderne de diagnostic care sprijină medicul oncolog în a oferi pacienților o soluție optimizată și personalizată, bazată pe identificarea defectelor moleculare prezente în celulele canceroase.

Oncologie 2018

Tratamentul tumorilor neuroendocrine cu Lu-DOTATATE Raluca Mititelu, MD, PhD Spitalul Universitar de Urgență Militar Central București În ultimii ani, diagnosticul și terapia cu ajutorul radiofarmaceuticelor a cunoscut o evoluție extraordinară prin introducerea în practică a numeroase molecule și radioizotopi cu un potențial imens în diagnosticul țintit și terapia personalizată a cancerului. Administrarea unei molecule radiomarcate cu un radionuclid emițător gamma sau pozitronic permite vizualizarea unui proces oncologic prin scintigrafie sau tomografie cu emisie de pozitroni (PET). Aceeași moleculă cu tropism către un anumit receptor de pe suprafața celulei tumorale se va localiza în această celulă și o va distruge dacă este marcată cu un radionuclid ce emite radiație beta. Radiația beta are o energie mare, care va determina distrugerea celulară, dar un parcurs mic, de doar câțiva milimetri, ceea ce face ca acest proces de distrugere să aibă loc țintit, cu efecte adverse minime locoregionale. Acest proces de a diagnostica iar apoi trata cu ajutorul aceleiași substanțe a fost în mod inspirat denumit « theranostic » și este menționat în literatura de specialitate ca parte integrantă a procesului de terapie personalizată.

Utilizarea radiofarmaceuticelor specifice pentru vizualizarea scintigrafică a receptorilor SSR din cadrul tumorilor neuroendocrine (NET) este posibilă de mult timp : In-pentetreotide (Octreoscan) și mai recent Tc-EDDA/HYNIC-TOC (Tektrotyd). Mai recent Agenția Europeană a Medicamentului (EMA) a autorizat Ga-edotreotide (DOTATOC) pentru utili-

www.revistamedicalmarket.ro

Oncologie medicalã

zarea în imagistica PET a receptorilor SSR din cadrul tumorilor neuroendocrine.

Membrii comunității științifice publică de mult timp rezultate extrem de bune ale terapiei radionuclidice cu ajutorul peptidelor radiomarcate cu beta-emițători. Cu toate acestea, doar la sfârșitul anului trecut EMA a autorizat primul compus pentru terapia radionuclidică internă a NET: Lu-oxodotreotide (DOTATATE) (Lutathera). În această lucrare vom prezenta criteriile pentru selecția pacienților care pot beneficia de această metodă terapeutică, câteva elemente ale protocolului terapeutic și de monitorizare, accentuând pe abordarea multidisciplinară a întregului proces în care colaborarea dintre medici de diferite specialități este esențială pentru un rezultat terapeutic de succes.

HPV – indicator de predicție și prognostic în tumorile de cap și gât Cristina Iosif, Roxana Nicolae MD Onco Team Diagnostic, Spitalul Sf. Maria, București

Actualități în genetica feocromocitomului Diana Loreta Păun, MD, PhD Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București Feocromocitomul și paragangliomul sunt tumori neuroendocrine, constituite din celule cromafine, caracterizate prin sinteză, eliberare și metabolizare de catecolamine. Feocromocitoamele sunt tumori neuroendocrine derivate din celulele cromafine adrenomedulare iar paraganglioamele sunt tumori cu originea în ganglionii paravertebrali simpatici sau parasimpatici. Împreună, acestea reprezintă cele mai frecvente tumori endocrine cu transmitere ereditară.

Formele ereditare se caracterizează prin tumori bilaterale, multiple, recurente, clinic manifeste, apar adesea în copilărie și biochimic au niveluri crescute de metoxithiramină. Istoricul familial este adesea pozitiv dar poate fi și negativ în cazul unei penetranțe genetice scăzute. Cele mai frecvente sindroame familiale asociate cu feocromocitom/paragangliom familial sunt: boala Von Hippel-Lindau, sindromul MEN 2, neurofibromatoza, sindroame familiale paragangliom/feocromocitom și complexul Carney. Pe lângă genele deja cunoscute, VHL, RET, NF, SDHx, au fost descrise recent o serie de noi gene susceptibile a produce feocromocitom sau paragangliom familial: HIF 2A, FH, PHD1, MDH2, MAX and TMEM 127.

36

Identificarea mutației genetice poate duce la un diagnostic și un tratament precoce, supraveghere ritmică și un prognostic mai bun pentru pacienți și rudele pacienților cu feocromocitom. În plus, fenotipul biochimic poate să ghideze screeningul genetic: un fenotip adrenergic este de obicei asociat cu o mutație MEN 2, NF-1, MAX and TMEM 127 iar un fenotip noradrenergic este frecvent asociat cu un genotip VHL, SDHx, FH sau MDH2.

Ca urmare, testele genetice sunt recomandate astăzi la toți pacienții diagnosticați cu feocromocitom sau paragangliom.

Carcinomul scuamos al regiunii capgât este al 6-lea cancer ca frecvență în lume și reprezintă >90% din malignitățile cu această localizare.

Recent, considerarea statusului HPV (sau “p16 status”/ marker “surogat” pentru infecția HPV) ca factor important de prognostic în cancerul scuamos orofaringian a condus la subclasificarea moleculară a acestuia în carcinoame scuamoase HPV pozitive și carcinoame scuamoase HPV negative cu caracteristici clinico-biologice diferite; noua clasificare prezență atât în noul WHO 2017 cât și în AJCC 8th ed are implicații diagnostice, prognostice și de predictive; metode de evaluare a statusului HPV în cancerul de cap-gât, accesibilitatea acestora, avantaje/dezavantaje, aplicații practice, orientare terapeutică.

Progrese recente în esofagectomia minim invazivă Prof. Silviu Constantinoiu, Dragoș Predescu, Ion Florin Achim Spitalul Clinic Sfânta Maria, U.M.F. ”Carol Davila”, București Cuvinte cheie: cancer esofagian, esofagectomia minim invazivă, esofagectomia clasică, studiu clinic randomizat Tratamentul cancerului esofagian a

Oncologie 2018

devenit mai eficient datorită progreselor tehnicilor chirurgicale, abordării multidisciplinare, utilizării adecvate a terapiei neoadjuvante și a îngrijirii perioperatorii în cadrul unor centre de excelență în chirurgia esofagiană. Esofagectomia este una dintre cele mai complicate și exigente proceduri dintre toate intervențiile chirurgicale gastro-intestinale, cu o curbă foarte lungă de învățare, în care excelența se poate atinge doar prin perfecționare de-a lungul întregii cariere chirurgicale. Rezultatele esofagectomiei sunt legate nu numai de volumul de cazuri operate ci și de experiența chirurgilor în managementul complicațiilor postoperatorii. Inițial, esofagectomia minim invazivă a întâmpinat obstacole în implementarea sa în mai multe centre datorită costurilor și complexității tratamentulului cancerului esofagian. Mai multe metaanalize și studii clinice publicate până în prezent susțin fezabilitatea abordului minim invaziv, avantajele procedurii din perioada imediat postoperatorie precum și echivalența rezultatelor oncologice cu tehnica clasică, ceea ce constituie un pas important în impunerea tehnicilor minim invazive ca standard în tratamentul cancerului esofagian. În această lucrare, ne propunem să urmărim progresele recente în esofagectomia minim invazivă, evoluția tehnicilor chirurgicale endoscopice prin prisma experienței personale și a rezultatelor studiilor publicate în literatura de specialitate în ultimii ani.

Medicina translațională cheia descifrării mecanismelor patogenice ale cancerelor hepato-biliopancreatice Irinel Popescu, MD, PhD, FACS Centrul de Boli Digestive și Transplant Hepatic, Institutul Clinic Fundeni Lucrarea prezintă un argument pentru implementarea studiilor implicate în descifrarea mecanismelor patogenice ale cancerelor hepato-bilio-pancreatice. Optimizarea tehnologiilor omice și transpunerea în ghiduri de practică clinică pentru statificarea pacienților cu patologie oncologică digestivă este un obiectiv major pentru medicina translațională.

www.revistamedicalmarket.ro

Oncologie medicalã

Este analizată experiența Centrului de Boli Digestive și Transplant Hepatic din Institutul Clinic Fundeni, a Centrului de Excelență în Medicina Translațională în cercetarea oncogenomică a patologiei maligne hepato-bilio-pancreatice. Încă din 2002, s-a dezvoltat o bancă de tumori obținute după intervenții chirurgicale curative de la peste 2.000 de pacienți, în principal cu tumori digestive. Prin studiile translaționale realizate în cadrul Centrului au fost evaluate și validate metode noi de diagnostic la pacienții cu carcinom hepatocelular, colangiocarcinom, cancer de pancreas. În carcinomul hepatocelular tratat chirurgical, a fost investigat rolul biomarkerilor angiogenici și inflamatori ca predictori ai supraviețuirii, s-a determinat expresia miRNAs, mRNA și au fost evaluați exozomii izolați din plasmă. În cancerul de pancreas, a fost generată una din cele mai mari baze de date de microarray (GSE1547), s-a realizat compararea profilului expresiei genice în cancerul de pancreas față de pancreatita cronică și țesutul normal. Date recente au arătat că adenocarcinomul pancreatic poate fi clasificat în subtipuri moleculare. Setul de date rezultat din studiile noastre pe eșantioanele de tumori de pancreas a fost inclus într-o analiză care a condus la definirea a trei subtipuri de cancer pancreatic. În concluzie, integrarea datelor ”omice” obținute din analiza probelor biologice prelevate de la pacienți cu patologie hepato-bilio-pancreatică malignă cu datele clinice va conduce în viitor la identificarea de noi direcții pentru terapie, de biomarkeri ai răspunsului la tratament.

Cancerul de colon cu instabilitate a microsateliţilor Gabriel Becheanu, MD, PhD Catedra de Morfopatologie, Universitatea de Medicinã și Farmacie Carol Davila, București, Institutul Naţional de Patologie Victor Babes, Laboratorul de Histopatologie și Imunohistochimie Cancerul de colon este al doilea cancer ca frecvenţã în Europa, cu aproape 500.000 de persoane diagnosticate anual, iar datoritã progreselor realizate în metodele de diagnostic şi tratament,

rata mortalitãţii a fost redusã cu 6% la bãrbaţi și mai mult de 7% la femei din 2012. Screeningul, aspirina și terapia hormonalã la femei contribuie probabil la reducerea riscului și a incidenţei.

Carcinogeneza în aceastã localizare este complexã şi implicã anomalii genetice şi epigenetice, fiind descrise cel puţin douã cãi majore: instabilitatea cromozomialã şi a microsateliţilor (MSI). Statusul MSI este prezent la 1% din cancerele colorectale sporadice şi la pacienţii cu sindrom Lynch (3% din cancerele colonice, cu transmitere autosomal dominantã). Cancerul colorectal MSI prezintã aspecte morfologice particulare. Macroscopic, sunt localizate prefenţial în colonul drept, au aspect vegetant, frecvenţa mai redusã a metastazelor limfoganglionare și la distanţă.

Histologic sunt heterogene, prezintã o infiltrare marcatã cu limfocite, reacţie “Crohn’s like”, grad redus de diferenţiere, fenotip medular, mucinos, cu celule în inel cu pecete.

Statusul microsateliţilor reprezintã un marker important cu rol prognostic şi predictiv al evoluţiei cancerului colorectal. Pacientii MSI în stadiul II au o supravieţuire fãrã recidivã mai lungã decât cei cu status MSS, iar chemoterapia adjuvantã cu 5FU nu este eficientã.

Studiile clinice recente aratã cã imunoterapia poate fi eficientã la pacienţii cu cancer de colon metastatic MSI, caracterizat prin mutaţii numeroase, un numãr crescut de neo-epitopi antigenici şi de un infiltrat bogat cu limfocite CD8 citotoxice intratumoral.

Având în vedere cã recunoaşterea cancerelor colonice MSI are implicaţii clinice importante, iar evaluarea histopatologicã are o sensibilitate redusã în diagnosticul acestui grup, analiza expresiei proteinelor reparatorii ale erorilor de împerechere ale ADN-ului se poate realiza imunohistochimic, facil, într-un laborator de histopatologie și imunohistochimie, fãrã a necesita un laborator de biologie molecularã. Imunohistochimia este o metodă alternativã testãrii PCR, cu o sensibilitate bunã (>90%) și o specificitate excelentã (100%). Se prezintã experienţa Laboratorului de Histopatologie și Imunohistochimie din Institutul Naţional de Patologie Victor Babes în diagnosticul cancerului de colon cu instabilitate a microsateliţilor.

Diagnosticul tumorilor pulmonare prin metode minim invasive Dr. Florina Vasilescu, Dr. Natalia Motaș, Dr. biolog Aura Buburuzan Oncoteam Diagnostic, Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila”, București Carcinomul pulmonar continuă să ocupe primele locuri atât în ceea ce privește numărul de noi cazuri diagnosticate anual cât și datorită ratei foarte crescute a mortalității.

Diagnosticul cancerului pulmonar se face, în funcție de stadiul tumoral, fie prin evaluarea histopatologică a țesutului obținut prin excizie chirurgicală, fie prin evaluarea biopsiilor mici sau a specimenelor citologice, atât din tumora primară cât și din determinări metastatice.

De asemenea, stadiul tumoral influențează metoda terapeutică abordată: chirurgicală (stadiul I), chirurgicală și terapie adjuvantă (stadiul II,III), chimioterapie/radioterapie și terapie moleculară țintită (stadiile IIIb, IV) Majoritatea pacienților fiind însă diagnosticați în stadii avansate IIIb, IV, patologul are la dispoziție pentru diagnostic doar specimene tisulare sau citologice obținute prin metode minim invazive în funcție de caz: biopsii bronșice, biopsii pleurale, EBUS -TBNA, puncția biopsie în nodulii tumorali ghidata CT, specimene citologice: lichid pleural, aspirate bronșice.

Lucrarea prezentată va arăta problemele de diagnostic întâlnite la aceste cazuri în cadrul laboratorului de anatomie patologică: diagnostic diferențial adenocarcinom pulmonar / carcinom scuamos; carcinom primitiv pulmonary / metastaze; incidența mutațiilor EGFR, a translocației ALK, a statusului PDL1 pe aceste specimene recoltate prin metode minim invazive, utilitatea citoblocurilor realizate din lichide și aspirate în diagnostic.

O altă metodă minim invazivă o reprezintă biopsia lichidă, metoda utilizată în special în detecția mutației EGFR dar și pentru monitorizarea bolii și a detecției rezistenței primare sau dobândite la terapia anti-EGFR.

Oncologie 2018

37

Oncologie medicalã

Rezecțiile pulmonare toracoscopice (VATS) în tratamentul cancerului bronhopulmonar Dr. Bogdan Tănase, Dr. Natalia Motaș, Dr. Mihnea Davidescu, Dr. Alin Burlacu, Dr. Corina Bluoss, Dr. Ovidiu Rus, Prof. Dr. Teodor Horvat Clinica de Chirurgie Toracică, Institutul Oncologic Bucureşti Chirurgia toracică minim invazivă este o cale de abord de actualitate în cadrul tratamentului chirurgical al cancerului bronhopulmonar de care poate beneficia un număr mare de pacienți având rezultate oncologice cel puțin comparabile cu pacienții tratați prin chirurgia clasică, dar și o gamă largă de beneficii precum reintegrarea socială rapidă, posibilitatea începerii tratamentului oncologic adjuvant imediat postoperator, lipsa sindromului algic post toracotomie precum și criteriul estetic.

De asemenea, chirurgia toracică video asistată aduce un beneficiu real pacienților cu rezervă pulmonară marginală care nu suportă un tratament chirurgical de rezecție pulmonară prin toracotomie (toracotomia în sine reduce temporar rezerva funcțională respiratorie cu aproximativ 25%) devenind astfel eligibili pentru un tratament chirurgical cu viză curativă. În tratamentul cancerului bronhopulmonar se poate utiliza abordul minim invaziv pentru rezecții non-anatomice cu stapler sau LASER, precum și pentru rezecții reglate: segmentectomii, lobectomii, bilobectomii sau pneumonectomii. În lucrarea propusă prezentăm avantajele chirurgiei toracice minim invazive cu exemple de cazuri operate în clinica noastră, considerând astfel chirurgia toracică minim invazivă o metodă de abord care prin beneficiile pe care le oferă devine o chirurgie a prezentului pentru cazurile selecționate fără a exclude calea clasică de abord.

Oportunități terapeutice în cancerul ovarian epitelial Dana Stănculeanu, MD, PhD Institutul Oncologic Bucuresti Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila, București

38

Cancerul epitelial ovarian reprezintă 90% din totalitatea tumorilor ovariene. În ultimul deceniu, ca urmare a imbunătățirii fiecarei strategii terapeutice în cadrul tratamentului multidisciplinar, supraviețuirea pacientelor cu stadii avansate a crescut. Integrarea studiilor clinice și a cercetării translaționale în practica clinică a dus la creșterea supraviețuirii în stadiile avansate de la 12 luni în 1980 (GOG 3) la peste 120 luni în secolul 21.

Tratamentul chirurgical, citoreducția cu R0 are valoare prognostică, iar limfadenectomia conform studiului LION nu pare să fie necesară la pacientele cu R0 și N0 clinic, ceea ce a schimbat practica medicală în boala avansată loco-regional.

Tratamentul medical adjuvant este standardizat, iar chimioterapia cu “paclitaxel și săruri de platină” plus minus Bevacizumab în mentenanță rămâne “standard of care “. În ultimii ani semnătura genetică somatică “BRCA like” capătă un rol important în stabilirea conduitei terapeutice. Majoritatea Socetăților Oncologice (ASCO, NCCN, SGO) recomandă ca femeile cu diagnostic de cancer ovarian să fie testate “ BRCA like” indiferent de istoricul familial. Clasificarea pacientelor cu cancer ovarian “high grade” în trei subgrupe BRCA sălbatic, BRCA like și BRCA mutant, permite redefinirea tratamentului în funcție de acești biomarkeri.

Studiul ARIEL 2 a definit folosind tehnica NGS la categoria de paciente cu HRD (deficient de recombinare homologa). În prezent, sunt aprobate de FDA și EMA trei categorii de molecule de inhibitori de PARP: Niraparib (studiul NOVA)tratament de mentenanță la pacientele cu recidivă și reluarea chimioterapiei după tratamentul cu săruri de platină, Rucaparib (studiile ARIEL 2 și ARIEL 3) cu indicație în monoterapie, la pacientele sensibile la platină cu două sau mai multe linii de tratament și la care nu se mai pot administra săruri de platină și Olaparib (studiul 19, Solo2 ), ca tratament de mentenanță la pacientele cu răspuns complet sau parțial la tratamentul cu săruri de platină.

Decizia terapeutică în utilizarea în cadrul mentenanței a tratamentului cu inhibitori de PARP sau a tratamentului cu Bevacizumab, ambele molecule acti-

Oncologie 2018

ve și aprobate în tratamentul cancerului ovarian este o realitate. Secvențierea acestor tratamente este complicată.

Mutațiile HRR au putere de predicție a răspunsului pentru inhibitorii de PARP, în timp ce pentru Bevacizumab au numai valoare prognostică.

Rolul imunoterapiei și a combinațiilor de tratament face obiectul a numeroase studii clinice și rămâne să fie definit în condițiile unor rezultate promițătoare.

Probleme de diagnostic în tumorile de tract genito-urinar; prezentare de cazuri Prof. Dr. Carmen Ardeleanu, Dr. Horatiu Mureșan (Onco Team Diagnostic, Bucuresti) Patologia tumorală a tractului genitourinar ridică adesea probleme dificile de diagnostic diferențial. Stabilirea diagnosticului corect oferă medicului curant posibilitatea alegerii atitudinii terapeutice corecte. În prezentarea noastră am selectat câteva astfel de cazuri mai puțin frecvente în practica curentă, al căror diagnostic poate fi adesea dificil.

Carcinomul mucinos tubular cu celule fusiforme (Mucinous tubular and spindle cell carcinoma) este o variantă rară de carcinom renal, relativ recent descrisă și acceptată de OMS. Majoritatea acestor tumori au o evoluție blândă, fără recidive sau metastaze, dar au fost raportate și cazuri cu grad înalt de malignitate.

Carcinomul Cromofob reprezintă aproximativ 5% din carcinoamele renale și în general are un prognostic favorabil, cu o rată de supraviețuire la 5 ani de peste 80%. Prezența diferențierii sarcomatoide, în aproximativ 9% din cazuri, alterează semnificativ prognosticul acestor pacienți. Diagnosticul diferențial între carcinomul cromofob și carcinomul renal cu celule clare cu citoplasmă granulară eozinofilă este deseori o problemă pentru anatomopatolog.

Nefroblastomul este cea mai frecventă tumoră renală în patologia pediatrică, având în mod tipic trei componente: blastemala, epiteliala și stromala.

Nefroblastomul trifazic rareori ridică

www.revistamedicalmarket.ro

Oncologie medicalã

probleme de diagnostic dar în situația prezenței unei singure componente, mai ales în cazul biopsiilor mici, diagnosticul poate fi unul extrem de dificil.

Tumora Sertoli cu celule mari calcifiantă (Large-cell calcifying Sertoli cell tumor -LCCSCT) este o tumoră rară de cordoane sexuale stromale, întâlnită la pacienți tineri, principala problemă de diagnostic diferențial fiind cu Tumora cu celule Leydig.

Chistadenocarcinomul seros testicular de tip ovarian este o tumoră ce apare foarte rar în testicul sau paratesticular interesând suprafața testiculară sau epididimul. Principalul diagnostic diferențial este cu mezoteliomul tunicii vaginale.

Imunoterapia în tumorile uroteliale Michael Schenker, MD, PhD UMF Craiova Ultimele 24 de luni au adus progrese deosebite în tratamentul carcinoamelor uroteliale, local avansate sau metastatice, care prezintă progresia bolii în timpul sau după chimioterapia pe baza de săruri de platină sau care prezintă evoluție a bolii în primele 12 luni de la încheierea chimioterapiei pe bază de platină, administrate în scop neo-adjuvant sau adjuvant.

Astfel, în mai 2016, FDA oferă aprobare accelerată pentru atezolizumab (Tecentriq) pentru această indicație, pe baza rezultatelor unui studiu clinic de fază IIb ce a inclus 310 pacienți și care a arătat o rată de răspuns obiectiv (ORR) de 14,8% și o durată a răspunsului cuprinsă între 2,1 și 13,8 luni.

A fost primul imunoterapic aprobat pentru această indicație, pentru ca, în 2017, nu mai puțin de 4 produse diferite să fie aprobate, în procedură accelerată, de către FDA pentru această indicație: nivolumab (Opdivo), în februarie 2017, durvalumab (Imfinzi), avelumab (Bavencio) și pembrolizumab (Keytruda), toate în mai 2017. Este o situație singulară, în care toate cele 5 imunoterapice anti PD1/PDL1 au fost înregistrate succesiv pentru aceeași indicație. În acest moment, sunt în derulare trialuri clinice pentru alte indicații în carcinoamele uroteliale: prima linie de

tratament pentru boala avansată sau terapie adjuvantă, după chirurgie radicală, la pacienți cu risc pentru recidivă (ex: WO30070, SAUL, CA209-274 trialuri clinice în care este implicat și centrul nostru, Centrul de Oncologie Sf. Nectarie, Craiova).

Radioterapia stereotaxică ablativă (SART) Gabriel Kacso UMF “Iuliu Hatieganu”, Cluj-Napoca, RTC Amethyst Cluj-Napoca Radioterapia stereotaxică ablativă (SART) este un progres remarcabil în radioterapie, având un rol în vindecarea locală dar și în paliație a multor tumori maligne sau benign, precum și a unor situații particulare (cum sunt malformațiile arteriovenoase).

Datoritä acurateții, a siguranței și efectivității, SART a devenit o recunoscută alternativă la actul chirurgical pentru cazurile cu stadii incipiente de cancer pulmonar non small cell (NSCLC).

O analiză a două studii randomizate (încă în fază de achiziție) ce au comparat SART cu rezultatele obținute prin lobectomie în tumorile operabile a subliniat superioritatea SART, considerând rata de supraviețuire superioară, la 3 ani fiind de 95% pentru cazurile irradiate, în comparație cu 79% (HR=0,14, p=0,037) la cele operate, prezentând și mai puțină toxicitate și decese legate de tratament. În cadrul centrului nostru, am inițiat un program pentru aplicarea SART în scop curativ dar și paliativ, unde erau incluse cazurile de NSCLC, cu interes special pentru cazurile oligo-metastatice (indiferent de tumora primară) și în cazurile de reiradiere. Din câte știm suntem singurul centru de radioterapie din țară ce utilizează acest procedeu.

Noi prezentăm protocolul nostru cu aspectele clinice și tehnice pentru cazurile în stadii incipiente de NSCLC. Datorită numărului limitat de pacienți dar și a timpului scurt de observație, concluzii referitoare la supraviețuire nu se pot încă trage, dar la cei tratați astfel nu am înregistrat nici un progres al bolii sau o toxicitate severă.

Radioterapia adjuvantă a sânului Gabriel Ricu, R. Hepp de Los Rio, R. Galalae Introducere: Radioterapia adjuvantă a sânului în cadrul tratamentului conservativ al cancerului mamar este o procedură bine stabilită. Este bine cunoscut și riscul toxicității cardio-vasculare în special la cazurile cu tumori mamare localizate în sânul sting. Riscul de a dezvolta o boală ischemică după radioterapie pare a crește linear cu doza aplicată la nivelul miocardului.

Metoda: Aplicarea radioterapiei în timpul menținerii inspirației profundă (DIBH) reduce semnificativ doza aplicată la nivelul vaselor coronariene, în special al arterei circumflexe stangi. Recent, utilizarea tehnicii de iradiere accelerată parțială a sânului utilizând tehnica de brahiterapie cu mai multe catetere implantate (MBT) a devenit acualmente larg acceptată și este o alternativă pentru pacientele cu risc scăzut după chirurgia conservatoare a sânului.

Rezultate: retrospective, am analizat primele 20 de paciente tratate adjuvant cu MBT a cazurilor cu tumoră mamară în sânul stâng și am comparat cazurile noastre publicate cu cazuri similare tratate în DIBH. Nu am observant diferențe semnificative în doza medie (doza medie: APBI 1,83 Gy vs DIBH 1,85 Gy, p=0,48), dar o reducere cu 70% a dozei aplicate la 2 cm cubi (D2cm3): valoarea medie fiind 7,44 Gy cu APBI vs 23,65 Gy în cazul cu DIBH, p<0,001. Deasemenea, o reducere marcantă a dozei medii aplicate la nivelul arterei descendente coronariene stângi (LAD) a fost înregistrată (valoarea medie 4,14 Gy în cazul iradierii APBI față de 10,59 în cazul iradierii DIBH).

Concluzii: Utilizarea tehnicilor moderne de radioterapie adjuvantă în cadrul tratamentului conservativ al sânului nu reduc doza de iradiere în special la nivelul cordului și în special a LAD sau la nivelul ventricolului stang. Actualele restrângeri ale dozei ce poate fi acceptată sunt bazate pe estimări retrospective ale dozelor aplicate la nivelul miocardului. Noi marker, ca de exemplu peptidele natriuretice de tip B (BNP), ar putea fi folositoare în stabilirea de noi constrângeri de doză dar și pentru definirea grupurilor cu risc crescut la care este necesară și o supraveghere de durată după terminarea radioterapiei.

Oncologie 2018

39

Oncologie medicalã

Rolul asistenței medicale de hematooncologie în România Niculiță Oana Otilia, Drd. As. Med. Lic. Institutul Clinic Fundeni, București Cancerul este o problemă majoră de sănătate la nivel mondial și o cauză semnificativă a mortalității și a morbidității la toate grupele de vârstă, deși într-o proporție mai mare persoanele în vârstă, în comparație cu celelalte grupe de vârstă, suferă de cancer. În multe țări, prevenirea și tratamentul cancerului este o prioritate națională în domeniul sănătății. Dezvoltarea cunoștințelor științifice și a progreselor tehnologice, împreună cu creșterea cunoștințelor pacienților cu privire la boala și tratamentul acestora, au dus la creșterea așteptărilor publicului în ceea ce privește îngrijirea cancerului.

Funcția asistenței medicale în îngrijirea cancerului este acum foarte solicitantă - și, în următorii câțiva ani, această presiune ar putea fi amplificată de o lipsă de personal medical.

Reabilitarea sexualitatii dupa tratamentul oncologic Adrian Calomfirescu, Psiholog, Clinica Medlife-București Medicina a avansat în timp îmbunătățind tratamentele pentru cancer și rata de supraviețuire a pacienților. Multe tipuri de cancer au evoluat dintr-o boală acută într-una cronică, iar cu populația care îmbătrânește, numărul supraviețuitorilor este în creștere. Cancerul, ca și boală, diagnostic și terapii, toate au un efect negativ asupra calității vieții pacientului dar și a partenerului (și a celorlalți membri ai familiei). Impactul acestor elemente variate ale procesului bolii scad nivelul de funcționare a pacientului și abilitatea lui de a menține o intimitate și viată sexuală sănătoasă. Acest declin poate continua ani după ultimul tratament oncologic. Din această cauză, atitudinea în oncologie se mută de la o focalizare asupra tratamentului și supraviețuirii către o grijă și îmbunătățire a calității vieții. Disfuncțiile sexuale apar la majoritatea pacienților oncologici, în special cei

40

diagnosticați cu cancer urologic sau ginecologic. Studiile arată că cel putin 35-50% dintre supraviețuitorii de cancer pot dezvolta o disfuncție sexuală în urma tratamentului.

Deși prevalența este ridicată, foarte puțini profesioniști, medici și psihologi sunt atenți asupra acestui aspect al vieții pacientului.

Atenția asupra supraviețuirii este încă principală, iar latura intimității și sexualității nu este privită ca fiind importantă. Datorită acestui fapt, pacienții primesc foarte puțină informație legată de dificultățile sexuale ce survin în urma tratamentului primit. Desi și-ar dori să fie întrebați, informați și ajutați, deoarece uneori nevoile pacientului nu sunt aceleași cu nevoile specialistului.

Burn-out-ul medical, teama pacientului și blestemul cancerului Gabriel Diaconu, MD Centrul de psihiatrie și psihoterapie Mind Care, București Merită amintit pacientului, când vine spre consiliere, că și noi suntem oameni ca și el. Asta pentru că tinde să ne idealizeze iar când îl dezamăgim ne demonizează.

Iar de la povară la oboseală e nevoie de un singur pas. Doctorii sunt curajoși. Sau așa spune povestea. Astfel că facem acel pas.

Am să argumentez, în discuția mea, că e greșit. Înfricoșător de greșit. Mai mult, am să argumentez că spaima pacientului e modulată de credințele, atitudinea doctorului, când acestea nu sunt sprijinite de fapte. Și am să discut de asemenea blestemul cancerului ca arhetip. Avem nevoie să îl înțelegem încât să adresăm legătura adâncă ce se creează între vindecător și bolnav.

O asistentă medicală de hemato-oncologie lucrează în momentul de față într-o varietate de roluri noi, pentru care nu a fost instruită pe băncile școlii, dar acum sunt din ce în ce mai obișnuite, îngrijește și educă pacienții cu cancer.

Asistentele hemato-oncologice lucrează într-o echipă multidisciplinară, într-o varietate de activități, de la secția de spitalizare de zi sau ambulatoriu, până la unitatea de transplant de măduvă osoasă, unde se oferă servicii precum îngrijirea pe termen lung a pacienților cu cancer, până la comunitate. Acestea pot lucra cu o varietate de pacienți, de la copii la vârstnici, de la pacienți externi

Oncologie 2018

până la îngrijiri paliative si realizând de la screeningul dinainte de administrarea chimioterapiei, gestionarea oboselii sau managementul general al simptomelor și îngrijirea de susținere până la educația pacientului, coordonarea îngrijirii sau îngrijirea directă a pacienților.

Asistența medicală trebuie pregatită pentru a promova confortul pacientului, pentru a furniza pacienților și familiilor acestora informațiile referitoare la controlul durerii, informații și asistență cu intervenții comportamentale și fizice, pentru a preveni și a atenua efectele secundare ale terapiilor farmacologice și pentru a promova respectarea de către pacient a terapiei recomandate. Asistenta de hemato-oncologie ar trebui să explice raționamentul intervențiilor și să ofere timp pentru întrebările pacientului și familiei. Educația pentru pacienți trebuie să includă numele agenților farmacologici, schemele de dozare, efectele secundare, intervențiile pentru a atenua greața și vărsăturile, cum ar fi antiemeticele și intervențiile pentru atenuarea constipației. Asistența medicală trebuie să monitorizeze eficacitatea și efectele secundare ale intervențiilor terapeutice, ale stării respiratorii și ale funcționării intestinului, precum și asupra funcționării mentale și cognitive. Pacientul și familia trebuie să știe cum să contacteze personalul medical în caz de urgență și ar trebui să aibă libertatea de a face acest lucru.

Asistenții medicali se alătură profesiei pentru un motiv, pot influența semnificativ calitatea îngrijirii oferite și, în cele din urmă, starea pacientului. Ei sunt vindecătorii, ajutoarele, îngrijitorii lumii.

Când asistentele aleg să lucreze într-un cadru hemato-oncologic, înțeleg că vor exista provocări dar o fac oricum. Ei fac sacrificii pentru pacienții lor în fiecare zi. Într-o perioadă în care ai nevoie cel mai mult de ajutor, este o asistență medicală care te va ajuta.

Rezumate selectate din Simpozionul STOP CANCER 2018 La www.stop-cancer-romania.ro/en/ prezentari/prezentari-2018/ se găsesc imagini video de la toate prezentările de la eveniment.

www.revistamedicalmarket.ro

Oncologie medicalã

Îngrijirile paliative În ceea ce privește persoanele grav bolnave, se întâlnesc deja conceptele de medicină paliativă, îngrijiri paliative, care însoțesc hospice-ul sau acompaniază pacientul până la moarte. Toate aceste concepte aparțin „îngrijirii paliative”. Prin acest concept se înțeleg toate măsurile utile pentru a atenua suferința unei persoane cu o boală incurabilă, obtinând astfel cea mai buna calitate a vieții posibilă până la sfârșit.

Dr. Sandu Lucian Medic primar ATI, Doctor în Științe Medicale, Competență în Terapia Durerii și Oncopaliație, Coordonatorul echipei de îngrijiri palliative a clinicii Neuropain

Î

ngrijirile paliative includ tratamentul și sprijinul persoanelor cu boli cronice incurabile, care pun viața în pericol și/sau progresive. Acestea sunt incluse în planificarea tratamentului, dar acțiunea lor se concentrează asupra perioadei în care tratamentul bolii nu mai este considerat posibil și nu mai este obiectivul principal. Pacienților li se garantează o calitate optimă a vieții până la moarte, în funcție de situația lor, iar persoanele de referință apropiate pacientului sunt sprijinite în mod adecvat. Îngrijirea paliativă împiedică suferința și complicațiile.

Acestea includ tratamente medicale, intervenții de asistență medicală și sprijin psihic, social și spiritual. Îngrijirile paliative trebuie să răspundă în mod cuprinzător nevoilor pacienților. Simptomele și suferințele trebuie anticipate și atenuate, dacă este posibil. Calitatea adecvată a serviciilor de îngrijiri paliative necesită competențe profesionale specifice din partea personalului medical. Îngrijirea paliativă este administrată, pe cât posibil, la locul ales de persoana bolnavă sau pe cale să moară. Rețeaua de facilități de îngrijire asigură continuitatea tratamentului și sprijinului. Este necesară anticiparea și integrarea precoce a posibilităților de îngrijire paliativă, ca o completare a măsurilor curative și de reabilitare. Cu toate acestea, nu trebuie uitat că acțiunea lor se concentrează asupra perioadei în care tratamentul bolii nu mai este considerat posibil și nu mai este obiectivul principal.

OMS definește ”îngrijirile paliative” după cum urmează: Îngrijirea paliativă corespunde comportamentului și tratamentului care ar trebui să îmbunătățească calitatea vieții pacienților și a rudelor acestora în prezența unei boli fatale. Ea atinge acest lucru prin căutarea în mod activ și precoce, detectând în mod repetat și tratând în mod adecvat durerile și problemele fizice, psihosociale și spirituale. Îngrijirea paliativă are rolul de a atenua durerile și alte tulburări opresive, să sprijine pacientul să rămână activ atât cât este posibil, să integreze aspectele psihologice și spirituale. Paliația susține viața și consideră că moartea este un proces normal, personalul medical nu dorește să accelereze sau să întârzie moartea. Paliația înseamnă și sprijinirea membrilor familiei pe perioada bolii și a durerii pacientului. Toate acestea constau în lucrul în echipă multidisciplinară, pentru a răspunde cel mai bine nevoilor pacienților și familiilor acestora. Paliația trebuie introdusă cât mai devreme în schema de tratament al unui pacient cu diagnostic sever.

Programul de îngrijire a pacientului elaborat de clinica Neuropain presupune: După primul consult, se va începe imediat programul de îngrijire care cuprinde: •• acompaniamentul relațional: stabilirea încrederii reciproce, confidențialitatea, empatie în comunicare, informare corectă etc; •• comunicarea: datelor reale legate de evoluția îngrijirii IP a pacientului și familiei, scorul de evaluare a calității vieții; evitarea diferențelor prin discuții amiabile; •• supravegherea 24/7 a pacientului, mobilizarea la nevoie, igienă corporală (toaletă mucoaselor, clisme etc), fizioterapie la nevoie, monitorizarea funcțiilor vitale și corectarea tulburărilor funcționale și urmărirea aparaturii folosite pentru

îngrijirea bolnavului (concentrator de oxigen, pompe de perfuzie etc); •• nutriția și hidratarea pacientului pe cale naturală, sonde, alimentație parenterală; •• se va respecta etica medicală; •• se va face evaluarea periodică a stării de satisfacție a pacientului; •• Programul de tratament Se indică un tratament complet cu medicație farmacologică sau nefarmacologică pentru durere și alte simptome.

Tratamentul durerii acutei cronice se face după scară O.M.S. în 3 trepte, în funcție de intensitatea durerii (durere ușoară, medie și puternică), cu medicație neopioidă (paracetamol, antiinflamatorii nesteroide) în treaptă 1, cu opioide de putere medie pentru treaptă 2 și opioide puternice pentru treaptă 3.

Se asociază medicația coanalgezică (vasodilatatoare, antiepileptice, relaxante musculare, sedative etc.) la cele 3 trepte: terapia se începe imediat după consultație, la început prin administrare orală sau prin alte căi (S.C., I.M., I.V., periradiculară, bucală, intraseroasă), în bolusuri sau perfuzii continue cu pompe.

•• programul se reevaluează la date fixe sau la nevoie; Observații: •• echipa clinicii Neuropain poate refuza unele indicații făcute de pacienți și familie, care nu corespund protocolului prezentat; •• prin IP, nu se va urmări prelungirea sau scurtarea vieții pacientului, ci numai creșterea calității vieții pacientului și familiei; •• în situații de urgență (infarcte, ocluzii, come s.a.), se discută cu familia dacă se continuă IP sub sedare până la deces sau se transferă pacientul la un spital de urgentă cu risc maxim.

Oncologie 2018

41

Oncologie medicalã

Burn-out-ul medical, teama pacientului și blestemul cancerului Merită amintit pacientului, când vine spre consiliere, că și noi suntem oameni ca și el.

Asta pentru că tinde să ne idealizeze și când îl dezamăgim ne demonizează. Iar de la povară la oboseală e nevoie de un singur pas. Doctorii sunt curajoși. Sau așa spune povestea. Astfel că facem acel pas. Am să argumentez, în discuția mea, că e greșit. Înfricoșător de greșit. Mai mult, am să argumentez că spaima pacientului e modulată de credințele, atitudinea doctorului, când acestea nu sunt sprijinite de fapte. Și am să discut deasemenea blestemul cancerului ca arhetip. Avem nevoie să îl înțelegem încât să adresăm legătura adâncă ce se creează între vindecător și bolnav.

Gabriel Diaconu, MD Centrul de psihiatrie și psihoterapie Mind Care, București

O

asistentă medicală de hematooncologie lucrează în momentul de față într-o varietate de roluri noi, pentru care nu a fost instruită pe băncile școlii, dar acum sunt din ce în ce mai obișnuite, îngrijesc și educă pacienții cu cancer.

Asistentele hemato-oncologice lucrează într-o echipă multidisciplinară, într-o varietate de activități, de la secția de spi-

42

talizare de zi sau ambulatoriu, până la unitatea de transplant de măduvă osoasă, unde se oferă servicii precum îngrijirea pe termen lung a pacienților cu cancer, până la comunitate. Acestea pot lucra cu o varietate de pacienți, de la copii la vârstnici, de la pacienți externi până la îngrijiri paliative și realizand de la screeningul dinainte de administrarea chimioterapiei, gestionarea oboselii sau managementul general al simptomelor și îngrijirea de susținere până la educația pacientului, coordonarea îngrijirii sau îngrijirea directă a pacienților.

Asistența medicală trebuie pregatită pentru a promova confortul pacientului, pentru a furniza pacienților și familiilor acestora informațiile referitoare la controlul durerii, informații și asistență cu

Oncologie 2018

intervenții comportamentale și fizice, pentru a preveni și a atenua efectele secundare ale terapiilor farmacologice și pentru a promova respectarea de către pacient a terapiei recomandate. Asistenta de hemato-oncologică ar trebui să explice raționamentul intervențiilor și să ofere timp pentru întrebările pacientului și familiei. Educația pentru pacienți trebuie să includă numele agenților farmacologici, schemele de dozare, efectele secundare, intervențiile pentru a atenua greața și vărsăturile, cum ar fi antiemeticele și intervențiile pentru atenuarea constipației. Asistenta medicală trebuie să monitorizeze eficacitatea și efectele secundare ale intervențiilor terapeutice, ale stării respiratorii și ale funcționării intestinului, precum și asupra funcționării mentale și cognitive. Pacientul și familia trebuie să știe cum să contacteze personalul medical în caz de urgență și ar trebui să aibă libertatea de a face acest lucru.

Asistenții medicali se alătură profesiei pentru un motiv, pot influența semnificativ calitatea îngrijirii oferite și, în cele din urmă, rezultatele pacientului. Ei sunt vindecătorii, ajutoarele, îngrijitorii lumii.

Când asistentele aleg să lucreze într-un cadru hemato-oncologic, înțeleg că vor exista provocări și o fac oricum. Ei fac sacrificii pentru pacienții lor în fiecare zi. Într-o perioadă în care ai nevoie cel mai mult de ajutor, este o asistentă medicală care te va ajuta.

www.revistamedicalmarket.ro

Chirurgie oncologicã

Colaborarea în cancer dintre medici de diferite specialități este obligatorie, conform legislației în vigoare Profesorul Brătucu Eugen este chirurg oncolog la Institutul de Oncologie București, redactor șef adjunct la revista Chirurgia (din 1995 și în prezent), este membru al Academiei de Științe Medicale, Coordonator Platforma de Cercetare a Academiei de Ştiinţe Medicale din Institutul Oncologic Bucureşti, Profesor Şef Clinică Chirurgie din 1995, șef catedră de Chirurgie la IMF București până în 2011, a primit Ordinul “Serviciul Credincios” in grad de ofițer – anul 2000, - Medalia “Meritul pentru Învățământ” Clasa a III-a – anul 2004 și Ordinul “Meritul Sanitar” Grad de Cavaler – anul 2010. A avut amabilitatea să ne acorde un interviu pentru revista Oncologie 2018 – Medical Market.

Stimate domnule profesor, să începem prin a ne prezenta câteva dintre proiectele profesionale pe care le aveți în derulare în Institut.

Avem două mari proiecte.

Screeningul cancerului de col uterin, un program național cu fonduri europene, coordonat de Ministerul Sănătății care revine Institutului Oncologic București, în timp ce Institutul Oncologic Ion Chiricuță de la Cluj se ocupă de screeningul cancerului de sân și de screeningul cancerului colorectal.

Noi suntem ajutați în acest program de Biserica Ortodoxă Română, care s-a implicat serios în acest proiect prin Arhiepiscopia București, susținând material această activitate de screening a cancerului de col uterin pe populația sănătoasă de sex feminin din București și județul Ilfov. Sunt trimise caravane în satele din județ, se anunță aceste examene medicale ginecologice speciale, medicii de familie pregătesc populația feminină în intervalul de vârstă 18-45 ani, adică perioada genitală activă. Medicii voluntari din IOB merg și examinează pacientele în ideea depistării precoce a leziunilor precanceroase sau a cancerelor de col uterin în fază incipientă. Această activitate se desfășoară începând din luna ianuarie

44

Oncologie 2018

www.revistamedicalmarket.ro

Chirurgie oncologicã

2018 pe durata a 3 ani. Bineînțeles că pe lângă expedițiile de diagnosticare în județul Ilfov, pentru populația feminină din București, aceste screeninguri se desfășoară în IOB. Responsabilul de această activitate este doctorul Prunoiu Virgiliu, chirurg oncolog în Secția de Chirurgie Oncologică I din IOB. Al doilea proiect care ne canalizează interesul, tot cu fonduri europene, se ocupă cu formarea și perfecționarea de personal în domeniul oncologiei.

Programul vizează medici de familie și medici oncologi, precum și personal sanitar mediu, asistente medicale pe specialitatea oncologică. Și acest proiect se derulează pe 3 ani și suntem tot în primul an de desfășurare a sa. Se desfășoară cursuri de pregătire la nivelul a 3 centre naționale: IOB, Institutul Oncologic din Cluj și Institutul Oncologic Iași. Sunt 8 cursuri care au ca obiect cancerul de sân, cancerul genital, cancerul de recto-colon și diagnosticul precoce în cancer. Sunt pregătiți lectori pentru aceste cursuri, formatori și toată infrastructura necesară. Medicii din teritoriu, specialiști sau medici de familie pot să urmeze unul sau două cursuri, creditate de Colegiul medicilor cu credite de pregătire profesională, iar la absolvirea lor se susține un colocviu de verificare a cunoștințelor dobândite și se acordă o diplomă de absolvire. Scopul acestui proiect este de a ridica nivelul de pregătire oncologică medicală și chirurgicală. Fiecare curs are 20 de ore, câte 4 ore timp de 5 zile și se desfășoară în afara programului obișnuit al medicilor. În cadrul IOB există și o componentă investițională, aprobată în cadrul proiectului, care înseamnă dotarea unui laborator de imunohistochimie de ultimă generație pentru studiul tumorilor și o trusă endoscopică pentru cancerul de rect.

Este o dotare de ultimă achiziție la nivel european. În paralel cu aceste două proiecte mari de care am pomenit, în IOB există cercetare științifică la nivelul tuturor clinicilor universitare care funcționează în IOB și mă refer la Clinica de Chirurgie condusă de profesorul Alexandru Blidaru, care are în palmares realizări importante în chirurgia cancerului de sân, Clinica de Chirurgie în sfera cancerului

de plămâni și mediastin, condusă de profesorul Teodor Horvat precum și Clinica de Radioterapie condusă de doamna profesor Rodica Anghel și Clinica de Oncologie medicală, condusă de doamna conferențiar dr. Dana Lucia Stănculeanu. Toate aceste clinici au activitate de cercetare științifică recunoscută pe plan național și chiar și internațional. Există colaborări între clinici pentru derularea de activități de cercetare științifică în domenii de graniță. O notă aparte o face Centrul de Cercetare Fundamentală în Domeniul Cancerului, condus de academician prof. dr. Nicolae Manolescu și de prof. dr. Sabin Cincă, în care lucrează în mod dedicat 40 de cercetători științifici, fără atribuții în asistența medicală. Acest centru desfășoară cercetare științifică în domeniul geneticii medicale și micromolecular în diferite tipuri de cancer.

Cum decurge colaborarea dintre medici de diferite specialități, necesară unui tratament coerent și optim al pacientului oncologic?

Colaborarea în cancer dintre medici de diferite specialități este obligatorie, conform legislației în vigoare.

Niciun bolnav care se internează și care are diagnostic confirmat de cancer, indiferent de localizarea cancerului, nu începe un tratament până când nu este analizat întrun panel medical format din 3 medici, un oncolog, un radioterapeut și un chirurg oncolog.

Acest grup de medici, după ce consultă toată documentația medicală a pacientului, fie solicită date suplimentare prin efectuarea unor explorări adiționale, care poate lipsesc dosarului medical al bolnavului, pentru a determina stadiul bolii, după care, de comun acord, cei 3 medici specialiști stabilesc planul de tratament. Deoarece tratamentul cancerului este unul complex, oncologic, radioterapeutic și chirurgical, secvența procedurală terapeutică o stabilesc ei. Tratamentul poate să înceapă cu o chimioterapie pe care o prescrie oncologul, poate continua cu o cură de radioterapie și apoi să se apeleze la intervenția chirurgicală.

Această secvență se stabilește funcție

de starea pacientului și stadiul bolii, de către echipa de medici din panel.

Această colaborare este absolut obligatorie și se consemnează în fișa medicală a pacientului, contrasemnată de cei 3 medici. Starea bolnavului, stadiul bolii și secvența terapeutică stabilită.

Pe parcursul tratamentului se reevaluează periodic starea pacientului, dacă se obțin rezultate favorabile sau nu. Dacă rezultatele sunt sub limitele așteptărilor, panelul se reîntrunește și poate schimba tratamentul.

Vin mulți bolnavi din provincie unde dotarea tehnică este insuficientă.

La IOB avem o dotare tehnică superioară și putem realiza investigații de vârf (care în alte țări sunt uzuale) cum ar fi Rezonanța magnetică nucleară, Computer tomografia, tehnicile de Endoscopie digestivă și pulmonară (cum este bronhoscopia). Dacă pacientul se prezintă fără aceste explorări care sunt necesare pentru realizarea unui diagnostic exact și o strategie de tratament cât mai eficientă. Spre exemplu, pacientul vine cu cancer de recto-colon stabilit prin investigația prin colonoscopie și în urma biopsiei deci este limpede că are un cancer de rect sau de colon, dovadă fiind biopsia. Dacă nu are RMN sau nu are CT, se vor face acestea la IOB. Făcând aceste explorări se constată că sunt posibile niște determinări metastatice la nivelul altor organe, nedecelabile prin RMN și CT.

Vă rugăm să ne vorbiți despre un caz medical deosebit din activitatea dumneavoastră Un caz pe care îl întâlnești o dată în viață. A venit de la Galați o doamnă tânără, 42 de ani, cu un handicap extraordinar. Avea o tumoră de perete abdominal care a cântărit 25 de kg. O tumoră care o țintuia la pat de câțiva ani. Medicii anesteziști s-au speriat și cu greu i-am convins să facă anestezie în această situație. Intervenția a durat 4 ore, cu risc maxim de sângerare. Totul a decurs favorabil, lucrând o echipă de 4 chirurgi.

Pacienta acum este la domiciliu, se deplasează singură. A fost un cancer de părți moi abdominale, deci un sarcom.

Pacienta are aproape 2 ani de la operație și nu prezintă nicio recidivă.

Vine periodic la control.

Oncologie 2018

45

Chirurgie oncologicã

Ne întâlnim în chirurgia oncologică de urgență mai mult cu stadiile 3 și 4 Într-un serviciu de chirurgie de urgență cum este cel de la Spitalul Clinic de Urgență Floreasca, în afară de ponderea foarte mare de cazuri de accidente, de traumă, de politraumă, următoarea categorie de pacienți o reprezintă pacienții cu complicații în boli oncologice ale tubului digestiv.

P

rofesorul dr. Mircea Beuran, șeful Secției de Chirurgie III din Spitalul Floreasca, căruia i-am solicitat un survey pe această temă, a apreciat că ”Un procentaj de 40-45% din patologia pe care o tratăm aici este de fapt oncologică, pentru care căutăm să oferim pacientului încă o șansă de supraviețuire în contextul evoluției bolilor oncologice”. ”Bolile canceroase de la nivelul tubului digestiv se pot eșalona de la cavitatea bucală până la canalul anal, la care se adaugă tumorile care pot apărea la nivelul glandelor anexe: ficat, colecist, căi biliare, pancreas.

Toate aceste boli canceroase ale tubului digestiv sunt definite și stadializate conform clasificării internaționale TMN (mai sunt și alte clasificări), care inventariază tumora (în primul rând funcție de dimensiune), apoi evaluează ganglionii sau nodulii (care sunt raportați la numărul de stații) și metastazele (care pot să se localizeze fie în cavitatea abdominală fie la distanță). Această clasificare permite ca boala canceroasă a tubului digestiv și a glandelor anexe ale tubului digestiv să fie stadializată. Discutând generic asupra stadiului acestor boli, de regulă ele pot fi de la stadiul insitu până la stadiul 4. Acest ultim stadiu arată că există tumoră, metastaze ganglionare, metastaze viscerale. De ce este important să cunoaștem lucrul acesta?

Pentru că este foarte importantă atitudinea vizavi de modul cum abordăm fiecare tip de cancer, în așa fel încât eficiența gestului medical să fie cât mai bună și rata de supraviețuire și calitatea vieții bolnavului să fie optime.

48

De aceea este important ca pacientul să se prezinte la medicul de familie și la serviciile medicale care sunt de primă linie, pentru că prin controale de screening se poate depista cancerul în stadiile cele mai mici: 0, 1, 2, în care actul medical, atât oncologic cât și chirurgical, să aducă însănătoșirea pacientului sau creșterea ratei de supraviețuire. În chirurgia de urgență, ne întâlnim de regulă cu stadiile avansate, stadiile 3 și 4, care de regulă se complică fie cu hemoragii și perforații însoțite de peritonite, fie cu ocluzii intestinale. Datorită metastazelor la nivelul peritoneului, și aici avem carcinomatozele peritoneale, care fixează prin implanturile neoplazice elementul de mobilitate al intestinului, întrucât fixarea aceasta angulează intestinul, avem de cele mai multe ori aceste ocluzii, printr-un proces de invadare a cavității peritoneale.

Pe de altă parte, trebuie să știm că pacientul oncologic suferă de această boală cronică de câteva luni sau de un an sau

Oncologie 2018

și mai mult, iar boala aceasta pe termen lung va produce imunodepresie asupra organismului. Cancerul este o boală catabolică, ce slăbește atât rezistanța organismului cât și starea fizică a pacientului. În raport de localizările pe care le are boala, pot să apară o seamă de suferințe generale, cronice, cum ar fi de exemplu pierderea de sânge ocult, care vor conduce la anemii importante. Pacienții vor descoperi atunci o seamă de elemente perturbatoare asupra stării generale de sănătate precum: transpirație excesivă, lipotimii care le îngreunează sau chiar împiedică deplasarea, intoleranță la anumite tipuri de alimente, o stare generală proastă, slăbesc, efortul intelectual nu mai este unul susținut, și abia atunci ei încep să se întrebe ce se întâmplă și ajung să fie văzuți de medic.

Chirurgia de urgență este o chirurgie de necesitate și de paliație în general, nu mai poate fi o chirurgie radicală, așa cum ne-o dorim. De aceea, dacă răsfoim puțin panoplia cancerului digestiv, putem lua în discuție spre exemplu cancerul esofagian, unde avem particularitățile lui vizavi de ce anume tip de celulă din structura esofagului este bolnavă. Acest lucru conduce către o anumită gândire, atât asupra tratamentului chirurgical cât și cel oncologic.

Dacă discutăm despre cancerul gastric, depinde și el de locul în care este situat: în polul superior, în polul inferior, și atunci apar întrebări precum: ce modalități de abord avem, cum reconstruim tranzitul intestinal? Au apărut cancerele de duoden, cunoscute și din literatură, unele din acestea fiind proprii duodenului, altele aflându-se la joncțiunea coledocului

www.revistamedicalmarket.ro

Chirurgie oncologicã

distal cu duodenul, sunt acele ampuloane vateriene, a căror incidență a început să crească. La fel în creștere sunt cancerele de veziculă biliară, de cale biliară principală și de pancreas, atât de cap de pancreas cât și de corp și de coadă de pancreas.

Coborând către intestinul subțire, care și el era considerat o țintă mai rară a patologiei canceroase, frecvența acestui cancer a crescut. Trecând la colon și rect, aici sunt de notat particularitățile cancerelor colonului drept, unde pacienții vin anemici, sau ale colonului stâng, când de obicei pacienții vin în ocluzii sau în perforații cu peritonite fecaloide. Întâlnim frecvent cancerul de rect, cu cele 3 regiuni ale sale: superior, mijlociu și inferior, dar și cancerul de canal anal este într-un procent bine reprezentat. Una din complicațile acestuia sunt manifestate fie printr-o ocluzie foarte joasă, fie prin hemoragii care aduc pacientul la spital.

Dacă reușim o evaluare corectă și putem cu pacientul dialoga vizavi de stadiul în care se găsește la venirea la spital, sunt două ipostaze. Prima este cea optimistă, dacă ne aflăm în stadiul 0, 1 sau 2 și putem face o chirurgie radicală, prin care, în afară de ridicarea tumorii, pot fi aplicate tehnicile de chirurgie oncologică pe fiecare segment anatomic, cu ridicarea stațiilor ganglionare și, într-o cooperare foarte bună cu anatomo-patologul, facem anatomia patologică a regiunii, pentru care uneori avem nevoie de imunhistochimie, de mutații genetice, în așa fel încât după operație să putem să oferim colegului oncolog posibilitatea de a gândi terapia țintită.

Pentru celelalte stadii, 3 și 4, rămân elementele de chirurgie de paliație. Aici, dacă nu avem o urgență majoră, uneori putem pregăti acești bolnavi pentru a crește rezistența lor fizică, pentru a corecta anemia, pentru a îmbunătăți ureea, creatinina, pentru că acești pacienți se deshidratează , nu mai mănâncă, nu mai beau lichide și de aici rezultă un deficit metabolic important. Unii dintre acești pacienți au drept comorbidități diabetul, care se decompensează odată cu decompensarea bolii oncologice. Alți bolnavi oncologici vin cu tot felul de insuficiențe: cardio-circulatorii, respiratorii, renale, cu atât mai frecvent cu cât decada de vârstă crește la 5, la 6, la 7, la 8.

Cooperăm foarte bine cu gastroenterologii pentru diagnosticare și pentru strategia de pregătire a pacienților oncologici premergătoare chirurgiei de paliație. La ora actuală se poate pune un diagnostic foarte clar la nivel de tub digestiv cu ajutorul endoscopiilor.

Endoscopia esogastroduodenală sau ecoendoscopie cu punctie este cea care ne ajută să punem un diagnostic, să recoltăm biopsii, să avem încă dinainte o atitudine, fie că începem cu un tratament oncologic inițial, funcție de celulă patologică, tratament fie citostatic, fie prin iradiere, fie amândouă, ca apoi să intervenim cu actul chirurgical.

Segmentul inferior poate fi investigat prin fibroscopie, ecoendoscopie cu punctie, care evidențiază un control de la canalul anal până la 15-20 cm dincolo de valvula ileocecală, ileon terminal și aici se pot recolta biopsii în așa fel încât să avem un diagnostic anatomo-patologic sau imun-histochimic.

Pentru intestinul subțire există la ora actuală enterofibroscopie sau screening cu video-pastilă, care ne pune numai diagnosticul.

Toate lucrurile acestea au și indicații, au și contraindicații, au și un cumul de riscuri pe terenul pacientului respectiv.

Dar discuțiile cu pacientul, cu familia lui, orientează foarte mult atitudinea chirurgului și repet, îngrijim pacienții în raport de stadiul de boală în care vin la spital. În afară de aceste tipuri de explorări, avem nevoie pentru a evidenția existența ganglionilor sau a stațiilor ganglionare și a metastazelor prin două tipuri de explorări de finețe. Unul este computerul tomograf cu substanță de contrast, examinare toraco-obdomino-pelvină, în așa fel încât să observăm existența grupurilor ganglionare și a metastazelor atât în cavitatea abdominală cât și din cavitatea toracică. Suplimentar, pentru niște detalii asupra maselor ganglionare, se fac ferestre de citire în regim de rezonanță magnetică, lucru care ne ajută foarte mult, deoarece orice rest de masă ganglionară pe care nu o ridicăm în timpul actului chirurgical are potențial ulterior de revenire a bolii oncologice.

Din punct de vedere al atitudinii chirurgicale, așa cum am spus, intervențiile dacă sunt radicale sunt bine evidențiate în toate tratatele de chirurgie. Problema devine mai delicată acolo unde facem o paliație.

Chirurgia paliativă în oncologie este o chirurgie adaptată. De foarte multe ori avem situații în care cooperăm cu gastroenterologii, punând stenturi pe regiunile afectate oncologic și care pregătesc aceste stenoze datorate prezenței infiltrative a tumorii, așa fel încât să putem să dăm o șansă de a se reechilibra pacientul și apoi să îl operăm. Astfel de stenturi se pot realiza și la nivel de esofag, și la nivel de antru gastric, către duoden, la nivel de colon, în special pentru partea stângă a colonului. Prin aceste stenturi, în cazul segmentului gastric superior putem hrăni și întrema bolnavii, iar pentru segmentul inferior putem să-i degajăm și să-i scoatem din ocluzie. Chirurgia paleativă poate să fie o chirurgie numai de la a-i pune o ileo sau o colon stomă de degajare, în alte situații sunt derivații interne pe care poți să le efectuezi. Dar, în alte situații nu poți să faci decât o citoreducție, pentru ca pe timpul postoperator să ajutăm pacientul să fie reechilibrat și după aceea fie că se continuă tratamentul oncologic, fie că, pe un teren mai bun, se continuă chirurgia paleativă cu mai mult succes. În urgență, la ora actuală vin și pacienții care inițial au fost operați de cancer și datorită succesului chirurgical împletit cu cel oncologic, avem deja o altă variantă de patologie oncologică: recidivele, care sunt tardive. Dacă în tratatele de oncologie se spunea odată că 5 ani de supraveghere a bolnavului oncologic sunt destui pentru a considera pacientul vindecat, experiența noastră arată că și peste 5 ani există situații în care boala se reactivează și asta ține foarte mult de alte boli existente ale pacientului, de comorbiditățile pe care le are.

Sunt pacienți care trăiesc într-un mediu de stres, care rămân subnutriți, deci care nuși refac această capacitate imunologică sau, sunt pacienți care, din cauza intervențiilor multiviscerale pe care le-au suferit, aportul energetic pe care noi îl dăm și capacitatea precară de prelucrare a nutrientele pe care pacientul le îngurgitează să fie insuficiente și să se ajungă la o datorie metabolică pe care bolnavul nu mai poate să o recupereze”.

Oncologie 2018

49

Chirurgie oncologicã

Chirurgia de urgenţă în patologia malignă colo-rectală În urmă cu aproape un secol, Henri Hartmann a descris tehnica chirurgicală care avea să-i poarte numele, care constă dintr-o colectomie stângă joasă, mai mult sau mai puţin întinsă, cu închiderea bontului rectal şi colostomie terminală. La început, tehnica a fost aplicată pentru tratamentul neoplasmului rectal superior, la bolnavii cu tare asociate severe sau cu leziuni extinse loco-regional, care făceau inoportună efectuarea unei rezecţii urmată de anastomoză primară.

Conf. Univ. Dr. Horia Doran Medic chirurg, Spitalul Cantacuzino

Prof. Univ. Dr. Traian Pătrașcu Medic chirurg, Spitalul Cantacuzino

U

lterior, indicaţiile s-au extins, iar astăzi ar putea fi sintetizate astfel: complicaţiile diverticulitei (perforaţia, ocluzia, fistula); cancerul colic complicat, prin ocluzie sau perforaţie; colita ischemică; volvulusul sigmoidian cu necroză secundară şi perforaţiile iatrogene, survenite la colonoscopie.

Majoritatea autorilor consideră că perforaţia colonului, determinată de boala diverticulară sau de tumori maligne, are un potenţial septic şi şocogen suficient de ridicat pentru a contra-indica de principiu efectuarea unei anastomoze primare, în favoarea unei intervenţii mai sigure. Se apreciază că obiectivul esenţial este rezolvarea urgenţei chirurgicale şi salvarea vieţii pacientului, urmând ca rezolvarea definitivă să se obţină în al doilea timp operator.

Există însă şi studii care pun la îndoială oportunitatea acestei secvenţe

50

terapeutice, pledând pentru restabilirea primară a tranzitului, cu sau fără derivaţie de protecţie. Pentru pacienţii cu patologie benignă sau cu neoplasme până în stadiul T3, se optează pentru rezecţie şi anastomoză primară, asociind eventual lavajul anterograd intra-operator al colonului şi ileostomie temporară.

O altă alternativă este stentarea endoscopică, rezolvarea ocluziei, rezecţie cu anastomoză primară (“bridging”), metodă care a determinat reducerea incidenţei colostomiilor de necesitate, precum si rata morbidităţii post-operatorii.

Reîncadrarea colonului în tranzit dupa operaţia Hartmann se efectuează după un anumit interval de timp de la intervenţia primară. În experienţa noastră, acesta a variat între 20 de zile şi 8 luni, dar apreciem că valoarea optimă este de 4-5 luni. Se obţine astfel atât echilibrarea biologică completă a pacientului, cât mai ales o ameliorare a condiţiilor tehnice locale, îndeosebi diminuarea procesului inflamator şi organizarea aderenţelor. De altfel, datele din literatură converg spre un interval minim de 6 săptămâni între intervenţia primară şi reîncadrare.

Tactica operatorie cuprinde ca prim timp laparotomia exploratorie, care permite aprecierea unei eventuale recidive neoplazice (“second look”).

După aderenţioliză, de regulă destul de laborioasă şi sângerândă şi după mobilizarea segmentelor digestive se poate aprecia corect posibilitatea teh-

Oncologie 2018

nică de reconversie. “Cheia” tehnică a restabilirii continuităţii digestive este reprezentată cu siguranţă de identificarea şi mobilizarea bontului rectal.

Acesta poate fi scurt, defuncţionalizat, înglobat într-un proces aderenţial organizat fibros, pe scurt greu de evidenţiat. De aceea, se pot dovedi utile: un protocol operator anterior amănunţit, care să precizeze datele anatomice ale bontului -lungime, eventuala fixare pe suprafaţa sacrului; evidenţierea sa imagistică pre-operatorie, prin clismă baritată sau colonoscopie şi, ca artificiu tehnic, introducerea unui tutore, care să faciliteze identificarea. În mod firesc, problema esenţială a intervenţiei rămâne creşterea siguranţei anastomozei. Au fost descrise mai multe metode, îndeosebi “degajarea” în amonte de anastomoză printr-o ileostomie sau colostomie temporară.

Experienţa clinicii noastre cuprinde însă rezultatele favorabile ale protezării cu tub trecut transanastomotic, exteriorizat transanal, tehnică prezentată pe larg, atât în literatura medicală europeană, cât şi în cea românească.

Mecanismul principal este scăderea presiunii intra-lumenale, prin evacuarea gazelor, evitând astfel una dintre cauzele fistulelor anastomotice. Metoda are aceeaşi eficienţă ca ileo sau colostomiile, fiind mult mai uşor suportată de pacienţi. Nu în ultimul rând, are o durată scurtă, de 5-6 zile, adică pînă la reluarea tranzitului şi nu mai necesită o nouă intervenţie, de desfiinţare a ileostomiei sau colostomiei.

www.revistamedicalmarket.ro

Chirurgie oncologicã

Esofagectomie abdomino-cervicală Oringer și reconstrucție cu colon stâng amizoperistaltic (operația Moreno-Gonzales) La doctorul Silviu Constantinescu sunt într-un echilibru perfect bunătatea din viața cotidiană și răutatea față de anomalia anatomică pe care trebuie s-o extirpe pe masa de operație.

Comună este înțelepciunea cu care acționează și la bine și la rău.

A

m solicitat un interviu profesorului Silviu Constantinoiu, chirurg de chirurgie generală și esofagiană, recunoscut pentru vasta sa experiență și pentru multe victorii câștigate în blocul operator al spitalului Sfânta Maria dar și pentru calitățile domniei sale de bun comunicator, de povestitor înzestrat cu har, spre deosebire de cei mai mulți chirurgi care sunt tăcuți, rezervați, morocănoși.

Profesorul Constantinoiu mi-a povestit despre o operație complexă, de referință pentru cartea de vizită a oricărui chirurg de această talie, deși demnă în unele pasaje de scenariul unui film horror. La fel ar povesti un sportiv campion despre o mare competiție câștigată, cu emoție și mândrie. Doar că pentru chirurg ”ștacheta performanței” este pacientul însuși.

Morala: la final, profesorul Silviu Constantinoiu m-a condus la lift, mi-a mulțumit pentru vizită și mi-a urat să revin oricând ca jurnalist dar niciodată ca pacient.

Prof. Dr. Silviu Constantinoiu: „Acum ceva ani aveam ca pacient un fost coleg de liceu, aflat pe atunci la o vârstă de cca 50 de ani, încă tânăr, pe care trebuia să-l operăm de un cancer esogastric. Ne-am propus să-i facem o gastrectomie totală, o esofagectomie distală pe cale abdominală.

Pacientul avea cam 2 m înălțime, astfel încât să-i aduci un organ digestiv în regiunea cervicală nu era foarte simplu. După ce am parcurs timpul de gastrectomie totală și am evidat limfonodulii, tumora părea că se întinde spre esofag dar am apreciat la un moment al operației că am putea rezolva totul pe cale abdominală. Am secționat la locul respectiv esofagul la limita dintre cel toracic și cel abdominal și am dat proba la histopatologie. Rezultat extemporaneu: țesut

esofagian invadat de cancer. Ne-am dus cu o recupă mai sus dar am avut același rezultat: țesut invadat de cancer. Cât am putut, am mai disecat transhiatal abdominal și ne-am dus și mai sus în torace, dar proba de histopatologie a venit cu același rezultat: țesut invadat de cancer. Cancerul se propagase pe submucoasa esofagului până sus pe esofagul toracic. Ce să facem? Pentru că stomac pacientul nu mai avea, ca să procedăm la o reconstrucție cu stomac.

Ca să recapitulăm, în aceeași ședință am realizat o gastrectomie totală, am scos marele epiplom, că așa se procedează, am realizat o limfadenectomie D-II, adică o extirpare a ganglionilor din jurul stomacului, în jurul arterelor centrale care duc la stomac și am fost nevoiți în aceeași ședință să executăm o esofagectomie zisă transhiatală, adică o incizie abdominală și o incizie cervicală, fără toracotomie. Am disecat esofagul cu ambele mâini, una prin incizia cervicală, alta introdusă prin inelul hiatal, am disecat tumora de plămâni, de bronhii, de fața posterioară a cordului, de toate conexiunile sale, lucru care a durat circa 4,5 ore. Am ieșit din operație să beau o gură de ceai. Mai trebuia făcută reconstrucția esofagului. Familia pacientului era pe hol, au crezut că operația este gata și s-au bucurat dar le-am spus că operația este abia la jumătate, timpul de exereză.

După scurta pauză am reintrat în operație și am realizat o reconstrucție de esofag cu colonul stâng dus anizoperistaltic prin patul

esofagian mediastinal la gât, cu anastomoza esofagului cervical, cu acest grefon colic, pe care l-am implantat într-o ansă jejunală în Y, cu un dispozitiv antireflux. Operația a durat aproape 9 ore, se cheamă gastrectomie totală cu esofagectomie abdomino-cervicală și reconstrucție cu colonul stâng sau operația Moreno-Gonzales. A fost prima operație reușită prin acest procedeu din România.

Ulterior am mai realizat încă două operații de acest tip. Pacientul a evoluat foarte bine, l-am monitorizat permanent clinic, imagistic și imunologic, fără niciun semn de recidivă. La 8 ani după această operație s-a reinternat cu semne neurologice meningeale; a făcut o meningită cu virusul West-Nile și a fost transferat la alt spital cu secție de neurologie dar din păcate nu a supraviețuit. Meningita nu avea nici o legătură cu operația inițială, decât poate prin faptul că după o operație atât de extinsă și după curele de chimioterapie postoperatorii, organismul său era puternic imunodeprimat. În operație am fost 4 chirurgi, 2 anesteziști; în asemenea intervenții de anvergură este nevoie de o dublă cale centrală de acces venos pentru a acoperi pierderile de sânge și lichide intraoperatorii, presiunea arterială sângerândă, presiune de capilar pulmonar blocat, uneori îți trebuie intubație selectivă bronșică, adică este nevoie de anesteziști foarte antrenați în genul acesta de intervenții chirurgicale.

Totul s-a filmat, cazul a făcut obiectul unei comunicări, pentru că e bine când ai o asemenea premieră chirurgicală reușită să o și comunici. Ideal este în meseria de medic, dacă ești și cadru didactic dar și bun tehnician să știi să explici celorlalți ce ai făcut și ce e de făcut în general și în particular, să modelezi conținutul cursurilor, pentru că una e să te adresezi studenților, alta rezidenților și alta este să vorbești la un congres internațional la care nivelul prezentării trebuie să fie foarte ridicat”.

Oncologie 2018

51

Oncologie medicalã

Tratamentele sistemice în sarcoamele de părţi moi avansate- care sunt standardele actuale, care este viitorul?

Sarcoamele de părţi moi (SPM) la adulți reprezintă un grup complex de neoplasme cu originea în ţesuturile conjunctive. Biologia SPM a făcut progrese majore în înțelegerea modificărilor genetice şi moleculare a mai multor subtipuri de sarcoame. Asociaţia de chimioterapie: antraciclină (doxorubicină) și agent alkilant (ifosfamidă) a reprezentat standardul de tratament în ultimii 30 de ani, valoarea acesteia față de cea a administrării antraciclinei în monoterapie fiind încă dezbătută!

Lucian Miron, MD, PhD

C

Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore.T. Popa” Iași Clinica de Oncologie Medicala, Institutul Regional de Oncologie Iași

a monoterapie sau în asociaţii, antraciclinele au obținut cele mai bune rate de răspuns pentru SPM metastatice (RR de la 10% până la 25% în fiecare studiu. Ifosfamida este deosebit de activă pentru sarcomul sinovial, iar liposarcomul mixoid pare să fie mai puțin activă în leiomiosarcomae. Dacarbazina are o activitate modestă împotriva leiomiosarcomului, paclitaxelul este activ împotriva angiosarcomilor și tumorilor desmoide iar sunitinib și cediranib sunt active împotriva subtipului de sarcom alveolar. Combinația dintre temozololamidă și bevacizumab are activitate în sarcomul fibros solitar.

Progresele recente în domeniul biologiei tumorale a ţesutului conjunctiv au condus la introducerea clinică a unor noi molecule-ţintite în tratamentul SPM metastazate. Pazopanib, un inhibitor oral multikinazic care a fost aprobat pentru tratamentul pacienților cu SPM local-avansate sau SPM metastatice după tratamentul cu chimioterapie standard. Pazopanib este aprobat pentru tratamentul sarcomului de țesuturi moi avansate sau metastazice non-GIST (excluzând liposarcomul) după tratamentul cu chimioterapie. Trabectidina este un agent citotoxic care se leagă de lanţurile minore ale ADN şi ARN afectând sinteza de proteine. Trabectedin a fost aprobat pentru utilizare la pacienții cu leiomiosarcom sau liposarcom inoperabil sau metastatic, după tratamentul anterior cu regimuri care conțin antraciclină.

54

Eribulin este un agent antimitotic care inhibă funcția microtubulilor și demonstrează ameliorarea supraviețuirii mai mari comparativ cu dacarbazina la pacienții tratați anterior, indicat în leiomiosarcoame sau liposarcoamele local-avansate sau metastazate.

Olaratumab (Lartruvo) este un anticorp monoclonal dezvoltat pentru tratamentul tumorilor solide. Aceasta este îndreptată împotriva receptorului factorului de creștere derivat din plachete alfa (PDGF). Olaratumab se utilizează în asociere cu doxorubicină pentru tratamentul adulților cu SPM avansate care nu pot fi vindecați prin chirurgie sau radioterapie și care nu au fost tratați anterior cu doxorubicină. Într-un studiu randomizat controlat pe 133 pacienți cu SPM trataţi cu olaratumab și doxorubicina au îmbunătățit supravieţuirea fără progresia bolii de la 4,1 până la 6,6 luni în comparație cu doxorubicina în monoterapie (p = 0,0615, semnificație statistică) și supraviețuirea globală de la 14,7 până la 26,5 luni (p = 0,0003, foarte semnificativ). Inhibitorii mTOR au fost studiați în mai multe studii pe SPM cu succes relativ limitat, cu excepția sarcoamelor epiteliale perivasculare, care sunt malignități rare, caracterizate prin activarea căii m-TOR. Everolimus, un inhibitor al m-TOR cu indicație în tratamentul pacienților cu angiomiolipoame în doză zilnică de 10 mg/zi per os determină rate obiective de răspuns tumoral de 42% versus cu 0% cu placebo.

Tazemetostat este un inhibitor al moleculei mici de histon-lizină metiltransferază EZH2, a cărui activitate este crescută în tumorile cu integritate interactivă 1 (INI1). La unele subtipuri de SPM s-a identificat pierderea genetică a INI1

Oncologie 2018

(de exemplu în sarcoamele epitelioide -MPNST, condrosarcomul mixoid extrascheletal, carcinomul mioepitelial și 90% din sarcoamele epitelioide.

Imunoterapia a reprezentat una dintre descoperirile majore în oncologie, atât pentru tumorile solide, cât și pentru cele hematologice. În ciuda dovezilor istorice care susțin rolul său în SPM, rezultatele raportate în prezent cu imunoterapia adoptivă și tratamentul cu checkpoint inibitori rămân controversate.

Există studii în curs de desfășurare care investighează imunoterapia, inclusiv cu checkpoint inhibitori și terapia cu celule T. Inhibitorii tirozin kinazei, inclusiv tratamentele cu imatinib, pexidarartinib, pazopanib și axitinib, au demonstrat că afectează microclimatul imunitar tumoral în SPM. În subgrupul de sarcoame care supra-exprimă Her2, a fost vizată utilizarea celulei T cu receptori de antigen himeric (CAR). În cadrul studiului SARC028 de fază II, pembrolizumab ca agent unic a prezentat activitate în SPM toate tipurile histologice, determinând ORR de 17,5% și SFP de 55% cu durata de 3 luni; În ultimii ani, s-au observat progrese remarcabile în strategiile noi de tratament SPM bazate pe înțelegerea biologiei genetice și moleculare a diferitelor subtipuri, care să ghideze proiectarea studiilor clinice pentru noile terapii preconizate. Tratamentul specific histologic al sarcoamelor țesuturilor moi bazat pe modificări moleculare identificabile continuă să evolueze!

www.revistamedicalmarket.ro

THIS CHANGES EVERYTHING

Varian is transforming radiotherapy from every perspective. With the Halcyon system, we designed a radiotherapy treatment platform that combines high quality of care, operational excellence, and human-centered design into one compact yet powerful device. That means itâ&#x20AC;&#x2122;s envisioned to be comfortable for patients, intuitive for caregivers, and transformative for clinics.

TM

Learn more at Varian.com/Halcyon

Safety information: Radiation may cause side effects and may not be appropriate for all cancers. Š 2017 Varian Medical Systems, Inc. Varian and Varian Medical Systems are registered trademarks, and Halcyon is a trademark of Varian Medical Systems, Inc.

Varinak Europe Srl Intrarea Valului Street, No. 26, District 1, 014483,Bucharest, Romania www.varinak.com

Oncologie medicalã

Ajutați-vă pacienții să învețe despre daVinci Dacă pacientul dvs. are o afecțiune care necesită o intervenție chirurgicală, acesta va căuta îndrumarea dumneavoastră privind abordarea cea mai potrivită pentru el. Pentru mulți pacienți, chirurgia minim invazivă poate fi o opțiune. Și intervenția chirurgicală asistată robotic folosind sistemul chirurgical daVinci® poate fi parte a discuției. Le puteți vorbi despre modul în care lucrează daVinci și despre ce așteptări pot avea pacienții în urma intervenției chirurgicale.

Ce este chirurgia asistată robotic?

Chirurgia asistată robotic permite chirurgilor să efectueze multe tipuri de proceduri complexe cu precizie, flexibilitate și control mărite. Așezați la consola unui sistem chirurgical daVinci, chirurgii au o vizibilitate 3DHD furnizată de o cameră montată pe un endoscop. Ei controlează instrumentele, care au aceeași dexteritate ca și mâna omului, dar pot efectua o gamă mai largă de mișcări.

Robotul chirurgical nu este autonom. Cu sistemul chirurgical daVinci, chirurgul este mereu în control.

Vă puteți aștepta ca pacienții să facă diverse presupuneri despre chirurgia minim invazivă și despre cea asistată robotic.

Una dintre cele mai frecvente este aceea că sistemul chirurgical

daVinci este autonom, ceea ce nu este adevărat. Acesta este o extensie a mâinilor chirurgului, care controlează fiecare mișcare folosind articulațiile și mișcările naturale ale propriilor mâini.

Sistemul daVinci nu poate fi programat si nici nu poate lua singur decizii. Sistemul necesită ca fiecare manevră să fie efectuată sub controlul direct al chirurgului.

Cum funcționează chirurgia robotică daVinci?

Cu sistemul daVinci, ca și în cazul metodelor tradiționale, pacientul se află în grija unei echipe medicale. Chirurgul are nevoie de cel puțin un asistent aflat lângă pacient în timpul intervenției.

Acesta ajută la schimbarea instrumentelor, oferindu-i chirurgului instrumentul optim pentru fiecare pas al intervenției. În timpul intervenției chirurgicale asistate robotic, chirurgul stă la o consolă, aproape de zona de operare, și controlează instrumentele chirurgicale.

Vizualizare 3D amplificată Chirurgul folosește un sistem optic 3D de înaltă rezoluție, care oferă o imagine mărită în corpul pacientului.

56

Oncologie 2018

www.revistamedicalmarket.ro

Oncologie medicalã

Instrumente articulate, ca și mâna omului

Sistemul chirurgical robotic daVinci transformă toate mișcările mâinilor chirurgului în mișcări mai fine, precise, care sunt transmise simultan prin instrumentele chirurgicale și în corpul pacientului.

Avantajele chirurgiei daVinci pentru chirurg

Operând cu ajutorul robotului chirugical daVinci, chirurgul beneficiază de o serie de avantaje: •• Vizualizare mai bună •• Instrumente, control al gesturilor chirurgicale și precizie mai bune •• Dexteritate mai bună în rezolvarea aspectelor complexe ale procedurii •• Anastomoză mai rapidă și mai ușoară •• Ergonomie crescută

Chirurgia robotică poate aduce mai multe beneficii importante pentru pacienți Beneficiile potențiale pe care chirurgia robotică le poate aduce pacienților includ: •• Pierderi de sânge minimizate •• Cicatrice de dimensiuni reduse •• Număr redus de zile de spitalizare •• Durere și disconfort reduse •• Recuperare mai rapidă •• Întoarcerea mai rapidă la activitățile cotidiene

Unde se practică chirurgia robotică? În România, chirurgia robotică se practică atât în centre publice, cât și private. Spitalele unde sunt instalate sisteme chirurgicale daVinci sunt: •• Ponderas Academic Hospital – București •• Spitalul Monza – București •• Spitalul Sf. Constantin – Brașov •• Spitalul Universitar de Urgență Militar Central Dr. Carol Davila București •• Spitalul Clinic Județean de Urgență „Pius Brânzeu” Timișoara •• Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Louis Țurcanu” Timișoara

Ce afecțiuni pot fi tratate cu ajutorul chirurgiei robotice daVinci? daVinci este o platformă robotică sofisticată, proiectată să extindă abilitățile chirurgului și permite efectuarea unor operații complexe și dificile, în special în zone anatomice înguste.

Depășind limitele chirurgiei deschise și ale chirurgiei laparoscopice tradiționale, sistemul daVinci este folosit în intervenții ce tratează o gamă largă de afecțiuni: •• Afecțiuni coronariene •• Afecțiuni renale •• Cancer de colon •• Cancere ginecologice •• Cancer renal •• Cancer de prostată •• Cancer de vezică urinară •• Endometrioză •• Fibroame uterine •• Obezitate •• Prolaps de valvă mitrală

Informarea Pacienților În orice intervenție chirurgicală se pot produce complicații severe, inclusiv moartea pacientului. Întrucât rezultatele chirurgicale individuale pot varia, sfătuiți-vă pacienții să se consulte cu medicul chirurg pentru a decide ce este mai bine pentru ei.

Pacienții și medicii ar trebui să analizeze toate informațiile disponibile despre opțiunile de tratament invazive și non-invazive, astfel încât să ia cea mai potrivită decizie.

Pentru mai multe informații, vizitați www.chirurgierobotica.ro.

Oncologie 2018

57