Medical Market - Oncologie 2016

Oncologie Revista profesioniștilor din Sănătate

2016

Prof. dr. Florinel Bădulescu

Co-președinte SNOMR

Dr. Lucian Miron

Șef secţie Oncologie Medicală, Institutul Regional Oncologic IAŞI

Prof. dr. Petrișor Geavlete

Șeful clinicii de Urologie Spital Sfântul Ioan București,

Dr. Gabriel Kacso

General manager Amethyst Cluj

Dr. Tomulescu Victor Medic Primar CHirurgie Generală

Prof. Dr. Copăescu Cătălin Medic PrimarChirurgie Generală

Publicaţie adresată cadrelor medicale

EXPAND treatment for advanced cases: An intelligent control system synchronizes and monitors the system’s fully integrated features such as imaging, treatment and motion management.

CUSTOMIZE your system: Number of upgrades to meet the throughput needs of a busy clinic, including kV, MV, Cone-beam CT (CBCT), and fluoro imaging capabilities, configurable photon and electron energies, IMRT, RapidArc®, High Intensity Mode,and intra-fraction motion Review.

Varinak Europe Srl 40, Ficusului street, 013975, Bucharest, Romania www.varinak.com

ACCESS this innovative technology: Access to a fast control system, high resolution imaging, and remote monitoring and diagnosis so you can meet your clinical needs while remaining within your clinic’s budget.

Sumar

28

30

Conferinţa SNORM sub semnul progresului: „Produse farmaceutice care erau anul trecut în trialuri sunt astăzi incluse în tratamentul standard” Interviu cu Prof. Dr. Florinel Bădulescu

4

„Noua bază de biologie moleculară deschisa la IRO posedă aparatură de nivel mondial pentru testarea tumorilor” Interviul cu Prof. Dr. Lucian Miron, şef secţie Oncologie Medicală, Institutul Regional Oncologic IAŞI

10

Recomandările NCCN (National Comprehensive Cancer Network) din punctul de vedere al radioterapeutului, Medic Primar Christian Chiricuţă

16

Implicarea UniCredit Leasing în proiecte de sănătate Interviu realizat cu Marinela Mihalcea, Head of Retail la UniCredit Leasing

22

Mammatyper: soluţie inovativă pentru managementul terapiei pacienţilor cu cancer de sân

26

Receptorii androgenici în carcinoamele mamare Dr. Mihai Ciprian Stoicea, medic anatomopatolog, Dr. Alina Grigore, medic anatomopatolog, Cercetător Știițific Departamentul Histopatologie Synevo

28

Premiera medicală în România: Din 2016 AMETHYST colaborează interdisciplinar cu IC Fundeni – Centrul de Transplant Medular Interviu realizat cu Dr. Sebastian Rotariu, General Manager Amethyst Bucureşti şi cu Dr. Gabriel Kacso, General manager Amethyst Cluj

30

Noutăți 2016 în diagnosticul și tatamentul de ultimă oră pentru cancerul de vezică urinară, Prof. Dr. Petrișor Geavlete, Șeful clinicii de Urologie, Spital Sfântul Ioan București

36

Rata fistulelor anastomotice după rezecţiile rectosigmoidiene la pacienţii cu cancer rectal poate fi diminuată drastic, Dr. Tomulescu Victor, Medic Primar CHirurgie Generală şi Prof. Dr. Copaescu Cătălin, Medic Primar Chirurgie Generală

44

Citeşte revista în format digital Editor: Fin Watch SRL ISSN 2285 - 651X Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

www.revistamedicalmarket.ro Oncologie 3

Interviu

Conferinţa SNORM sub semnul progresului: Produse farmaceutice care erau anul trecut în trialuri sunt astăzi incluse standardizat în tratament Interviu cu Prof. dr. Florinel Bădulescu co-președinte SNOMR tumorilor pancreatice si hepatice in stadii primitive sau avansate este în general foarte dificilă şi cu rezultate mai puţin îmbucurătoare. Am descoperit ca în China există un colectiv de medici care au preocupări de la celulele care omoară tumorile şi până la crioablaţie la nanoknife.

Sunt atât de buni încât chiar oncologi americani se duc la ei să înveţe şi bolnavi români fără altă speranţă au ajuns la ei. Noi am reusit sa aducem la Congres 4 dintre acesti mari medici din lume.

Care sunt noutăţile care vor fi menţionate la lucrările Conferintei SNOMR de anul acesta, de la Poiana Braşov?

Prima noutate este o împărţire în trei a întregii manifestări ştiinţifice pe care am considerat-o necesară, în functie de ce s-a întâmplat din punct de vedere ştiinţific în lume începând de anul trecut. Tinând cont de imunoterapie, am considerat necesar desfăşurarea unui curs de Medicină de Precizie, cred că este primul curs de această factură din ţară, desfaşurat sub auspiciile UMF din Craiova, sub coordonarea directă a rectorului acestei Universităţi, şi pentru a nu exista discuţii am oferit acest curs spre susţinere dlui Dr. Doru Paul, oncolog la New York, domnia sa având o pregatire clară în acest domeniu.

A doua temă este determinată de gândurile noastre către pacienţii trecuţi de o anumită vârsta.

Se vorbeşte prea uşor despre pacientii în vârstă: „este în vârstă, nu trebuie să facă tratament, şi aşa mai departe...”. Şi atunci celălalt preşedinte SNORM, dl Dr. A. Grigorescu, a invitat membrii Societăţii Europene de Oncologie Geriatrică, în frunte cu profesorul Matti Aapro, să conducă un Curs de Oncologie geriatrică. Vom atinge multe aspecte în acest domeniu. În Europa medicală şi la 92 de ani un cetăţean este tânăr şi merită să trăiască... Şi am

4

considerat că este necesar să arătăm respectul celor de vârsta a treia şi dorim să le explicăm colegilor despre terapia oncologică pe acest segment.

A treia parte este centrată pe câteva teme de actualitate, mai ales în România. Acestea ar fi noutăţile.

Pentru aceste trei directii, am apelat la foarte mulţi lectori din afară şi din ţară, si astfel avem invitaţi din afară 20 de lectori, ceea ce este extraodinar. Astfel încât lucrările româneşti vor fi transformate in postere, ca fiecare să-şi prezinte activităţile lui.

Una din temele principale, cea de Imunoterapie, se desfăşoară sub auspiciile unui mare profesor din SUA, Richard Ablin, cel care a descoperit PSA-ul printre altele. Ar mai fi o temă importantă, suntem între primii din Europa: abordarea

Cred ca mi-aţi răspuns şi la doua întrebare. Ce personalităţi ale oncologiei din România şi străinătate vor fi prezente la Congres?

Consider ca orice medic oncolog de Oncologie medicală şi orice asistent care lucrează cu el de 20 de ani este o personalitate cel puţin în lumea in care traieste, cu prejudecăţi, şi cu lupta lui de a învinge moartea care înconjură această specialitate. La congres vin 60-70 de personalităţi româneşti, generaţii care s-au ocupat de oncologie din anii 80-85, la nivel local. Existau oncologi mari în toate oraşele, şi de aici posibilitatea bolnavilor oncologici de a-i găsi mai aproape de casă.

SNORM a colaborat la Planul multianual national integrat de control al

www.revistamedicalmarket.ro

din anul 1995

DISTRIBUITOR OFICIAL

Str.Aurel Vlaicu nr.39, sector 2, 020092, Bucuresti Tel: 021 - 212. 49. 09 Fax: 021 - 211. 65. 15, Mobil: 0722 . 207. 608, www.danson.ro • e-mail: office@danson.ro

Descopera excelenta imaginii ultrasonice cu ecografele SAMSUNG MEDISON S-Shearwave LIVER

S-Fusion LIVER

CardioStress Echo CEUS+ (Improved vessel visualization)

S-Detect for Breast SAMSUNG RS80A

S-Track

S-Harmonic

Softuri optionale • S-Detect (lesion analysis

based on Deep learning* algorithm ) • S-Fusion (to compare ultrasound and CT image ) • S-Shearwave • CEUS+ • S-3D arterial analysis • 3D-Realistic Vue

• S-Harmonic • E-Breast (Elastoscan) • E Tyroid ( uses pulsations from the adjacent Carotid Artery ) • S-Track (for biopsy)

CA1-7A Abdomen,Ob/ Gyn

DANSON VA OFERA in premiera

Tyroid ELASTOGRAPHY

CA3-10A Abdomen,Ob/Gyn, Pediatric Vascular

Sonde performante • • • • • • •

Cardio ARTERY

CA1-7 Mhz ABDOMEN E3-12 Mhz ENDOCAVITARA L2-9 Mhz FICAT L3-12 Mhz PEDIATRIE LA4-18 Mhz MSK V5-9 Mhz 3D ENDOCAVITARA CV1-8 Mhz 3D ABDOMEN

CV1-8A Abdomen, Ob/ Gynecology

E3-12A Ob/Gynecology, Urology

14A MSK,Small Parts,Vascular

LA4-18 MSK,Small Parts, Vascular

•• ecografe Doppler Color toate specialitatile

•• preluare in BUY BACK a ecografelor pentru avans

•• service post-GARANTIE PRETURI MODICE

•• dotari complete de cabinete si clinici medicale

SE RESTITUIE INTEGRAL TVA-ul LA FINALUL CONTRACTULUI DE RATE CU CONDITIA SA NU AVETI NICIO INTARZIERE LA PLATI

RATE FARA AVANS 2-4 ani

Articole de specialitate

cancerului, lansat în aprilie?

Cum apreciaţi o astfel de iniţiativă, care propune printre altele mai multe programe de screening? Ce consideraţi că lipseşte unui astfel d e Plan?

Nu. Deşi sunt printre autorii programelor naţionale de cancer, împreună cu profesorul Ghilezan dela Cluj, cred că amândoi am putea fi întrebaţi ce gândim despre program, pentru ca amândoi am întocmit programe de cercetare pe durata de 4 ani, dar punctul nostru de vedere nu a fost necesar, cel puţin al meu. Am urmărit în presă temele acestui plan care ar trebui să se constituie într-un program.

Cum apreciaţi per ansamblu situaţia pacientului suferind de cancer tratat în spitalele din România anului 2016?

Stat şi privat.

Aici sunt două lucruri: la stat nu s-au investit sumele reabilitării şi renovarea clădirilor în care se desfaşoară activitatea medicală. Acest lucru era ieftin şi uşor de făcut. În schimb, s-a favorizat dezvoltarea centrelor private, cu clădiri frumoase. De aici şi până a acorda asistenţă medicală complexă unui bolnav cu boli asociate, e o cale lungă.

Ar trebui instaurată moralitatea, decenţa şi profesionalismul în actul medical, astfel că bolnavii care pot evita spitalele publice să fie îndrumaţi către spitale private, cu tratament de întreţinere în timp ce bolnavii cu afecţiuni importante, complexe ar trebui să fie păstraţi sau să fie trimişi în clinicile cu mari rezerve terapeutice, existente la stat. În sistemul public nu s-a făcut reforma personalului în sensul adaptării numărului de medici la numărul de pacienti şi cazuistică, precum şi la

6

Interviu

schimbarea unui fel de a se purta cu bolnavul oncologic. În schimb la privat i se zâmbeşte, este încurajat, etc.

Am însă rezerve asupra tuturor aspectelor ce privesc tratamentele primite aici. O instituire de relaţii profesionale, corecte şi financiare între cele două sisteme ar fi în beneficiul adevărat al pacienţilor oncologici.

Cum apreciaţi crearea unor comisii de evaluare multidisciplinară a bolnavilor de cancer?

Aici am declarat de zeci de ori.

Nu am înţeles de ce ultimul ordin de ministru privind declararea nominală a pacientului oncologic care avea în structura lui obligativitatea acestei existenţiei comisii unică în a stabili atitudinile terapeutice, a fost desfiinţat. Iar dacă m-am ocupat de adaptarea legislaţiei româneşti în domeniu la legislaţia europeană, sunt împotriva celor care tolerează ca un pacient să-şi dea destinul pe mâna unui singur medic, care oricât ar fi corect şi pregătit nu poate cuprinde toate domeniile care abordează boala neoplazică. Şi noi mai avem nevoie de un sfat din partea unui coleg specialist în alt domeniu. Poate mai greşim.

Vom accepta aceste comisii care aduc şi transparenţă în utilizarea fondurilor alocate, şi nu în ultimul rând, cresc şi rata de supravieţuire.

Cum vedeţi îngrijirea complexă a unui bolnav de cancer în sec XXI şi rolul laturii psiho-sociale şi de integrare?

Este o întrebare la care se poate răspunde în 2-3 ore, este foarte realistă. Este vorba de destinul bolnavului oncologic, care ajunge pe unde este îndrumat, mai bine zis dirijat. Am susţinut că zeci de ani că înfiinţarea centrelor comprehensive de cancer se constituie în cea mai

bună soluţie pentru acel pacient.

Un pacient poate fi uşor îndreptat spre o latură psihologică sau alta, dar în timp dacă lucrurile nu merg bine el se trezeşte şi cade psihic.

Din 2002-2003 am cerut înfiinţarea obligatorie a cel puţin două posturi în centrele de oncologie: unul ar fi psihologul . Nu ştiu cum mai acceptăm astăzi astfel de centre fără psiholog. Deşi noi oncologii ne-am „însuşit” şi o parte din abilităţile psihologului de la comunicarea diagnosticului până la deces.

Apoi cumularea unor secţii de chimioterapie, de radio, de paleaţie, ar feri bolnavul să se trezească cu bilete de trimitere în mână şi apoi „du-te colo, du-te colo”, care l-ar face mult mai vulnerabil. Pe când un astfel de centru permite să i se arate unui bolnav: aceasta este uşa pe care intri, şi aceasta este uşa pe care ieşi cu o reţetă de la specialişti în mână.

V-am pus anul trecut o întrebare legată de tratamentele ţintite în oncologie: Majoritatea tratamentelor pentru cancer ţintesc celulele canceroase (chemoterapie, inhibitori tyrosine kinase, terapii genetice, agenţi epigenetici), sau ţesuturile canceroase (radiaţii, inhibitori de angiogeneză, imunoterapie, inhibitori de celule stem).

Ce ne puteţi spune despre progresele înregistrate în această direcţie, în ultimul timp? În tratamentele oncologice îşi fac loc, pe lângă chimioterapie care şi-a dovedit limitele şi nocivitatea şi imunoterapia, hormonoterapia, terapii ţintite s.a. Cum apreciaţi pătrunderea acestor noi

www.revistamedicalmarket.ro

În cadrul POLYTECH Health & Aesthetics, inovația face parte din viziune. În special în condițiile în care, cererile pieței pentru chirurgie plastică, reconstructivă și estetică cresc și se diversifică constant. În Europa, POLYTECH este singurul producător de implanturi mamare cu înveliș Microthane® (spumă micro-poliuretan).

Aceste implanturi s-a dovedit, a reduce semnificativ rata apariției contracturilor capsulare. Tehnica unică a extensorului diferențial cu multiple compartimente permite expansiunea diferențiată a țesuturilor anatomice în vederea intervențiilor reconstructive.

Implanturile pentru conturarea corpului: fese ,gambe și implanturi pectorale, completează gama de implanturi destinate chirurgiei estetice și reconstructive. Pentru cazurile mai exigente de chirurgie plastică, oferim în mod suplimentar soluții individuale: implanturi făcute la comandă, care sunt proiectate și fabricate conform nevoilor speciale ale pacientului.

Sediu: Str. Evreilor Martiri, nr. 4, C17/1, 540545 Târgu Mureş, România Tel/Fax: (+4) 0265.268.670, (+4) 0365.409.049, office.medicale@threepharm.ro

Interviu

8

terapii spre bolnavii din România şi în lupta împotriva căror tipuri de cancer le prevedeţi un mare viitor?

„The next big thing” în tratamentul cancerului?

Acum 6 ani se prefigura o schimbare în totalitate a abordării a neoplaziilor maligne. În ziua de astăzi o serie de factori genetici şi imunologi sunt la îndemâna mai tuturor laboratoarelor româneşti.

Ce nu au la îndemâna bolnavii sunt deconturile din partea sistemul de sănătate. Odată noile descoperiri ajungând în România, şi se cam face tot, inclusiv determinarea în circulaţie a celulelor maligne după înlăturarea tumorilor primitive, a favorizat apariţia de tratamente ţintite. Având leziunea oncologii s-au preocupat să cupeze acea leziune. Şi în felul ăsta au reuşit să încetinească evoluţia bolilor, pentru că sunt aproape 160 de afecţiuni maligne, cancerul nu e unul singur şi fiecare are caracteristici proprii. De anul trecut până anul acesta progresele sunt foarte mari, astfel încât unele produse farmaceutice care erau anul trecut în trialuri clinice sunt astăzi incluse standardizat în tratament atât în SUA cât şi în UE. La conferinţa noi aducem în discuţie aceste noi posibilităţi terapeutice, fără a permite promovarea unui medicament sau altul. Ne-au preocupat de elemente de diagnostic şi ce posibilităţi terapeutice există pentru această boală. Consider că este mai bine să avem o anumită reţinere şi să evităm să îi spunem bolnavului asta e medicamentul care te salvează. Toţ guvernanţii trebuie să stabilească cum ajung aceste terapii în tratamentul real al bolnavilor oncologici, nu doar să fie înregistrate.

Uneori bolnavul vinde şi lucruri din casă ca să şi le procure.

Să nu vindem iluzii. Să fim bine pregătiţi profesional, să îi spunem pacientului ce variante terapeutice are, dar şi ce ar trebui . În rest este responsabilitatea finanţatorilor bolnavilor de cancer.

Sunt în derulare o serie de modificatori ai răspunsului biologic, 5-6 direcţii care intra în BRM (modificarea răspunsului biologic al organismului). Şi cred că v-am spus anul trecut, antigenicitatea foarte largă a celulei maligne nu permiteîn totdeuna, sunt mai sceptic, să se descopere unica terapie care să înlăture toate celulele. Ne uitam în fiecare moment la rezultatele studiilor care

apar, dar orice s-ar întâmpla, ştiu că în fiecare moment că cu cât o celulă malignă are leziuni mai puţine, creşte speranţa ca atitudinile terapeutice să le omoare. Cu cât e mai diversă, mai rea, cu atât este mai greu de cupat. Incidenta cancerelor va creşte în România. Mă întorc la una din întrebări, şi eu cred că depistarea precoce şi profilaxia primară sunt mai bune decât toate studiile şi cercetarile în care se investeşte în Occident atât de mult.

Totuşi consider că prea multă lume decedează prin cancer, sumele investite în medicaţie cresc enorm, iar fondurile şi accesul la noi terapii sunt insuficiente.

National Conference of Medical Oncology with international participation

“Update in oncology” Poiana Brasov –Romania, 20-23 October 2016 Organised by University of Medicine and Pharmacy Craiova International Society of Geriatric Oncology National Society of Medical Oncology from Romania Colegiul Medicilor România - Dolj

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Noua bază de biologie moleculară deschisa la IRO posedă aparatură de nivel mondial pentru testarea tumorilor Inteviul cu Prof. Dr. Lucian Miron, şef secţie Oncologie Medicală, Institutul Regional Oncologic IAŞI Inaugurarea IRO la Iaşi acum cca 4 ani şi jumătate a însemnat „a giant step” pentru bolnavii de cancer din Moldova. Ce ne puteţi spune despre evoluţia, capacitatea şi dotările IRO în aceşti aproape 5 ani?

Momentul deschiderii IRO din Iaşi a însemnat un progres extrem de important pentru asistenţa bolnavilor de cancer din Moldova în primul rând, şi din Regiunea de Nord. Spun Regiunea de Nord, în sensul că nu era asigurată asistenţa oncologică multidisciplinară…IRO a făcut acest pas. Lucrurile de la deschidere nu au încetat să progreseze. În fiecare an aparatură, asistenţă permanentă au fost adăugate, iar în acest an la sfârşitul lunii august a fost inaugurată în cadrul unui proiect european o bază de biologie moleculară extrem de modernă, cu aparatură de generaţie nouă, care permite analiza cinetică moleculară a tumorilor maligne. Anul acesta va fi marcat de deschiderea viitoarei unităţi din Iaşi, care include un cyclotron. În viitor urmărim deschiderea unei secţii noi de paleație.

Sunt progrese care se adăugă unor progrese constant, anuale.

Care sunt cancerele sau formele de cancer care au

10

incidenţa cea mai crescută în regiunea Moldovei de la inaugurarea IRO? Statistica frecvenţei cancerelor se mulează perfect peste situaţia frecventei cancerului din România şi pe plan european. Pe primul loc indiscutabil este cancerul bronhopulmonar, frecvent la bărbat dar în creştere la sexul feminin, locul 2 este cancerul mamar care este frecvent la femei, locul 3 este ocupat de cancerul colorectal, indiferent de

sex, pentru ca să urmeze un pachet de cancere cu frecvenţă mare cum sunt cancerele sferei ORL, cancerele ginecologice, în special cancerele de col uterin, care reprezintă încă o problemă în România, cancerele uterine ovariene, sau alte cancere digestive decât cele gastrice, hepatocarcinomul care este foarte frecvent legat de virusurile Hepatice B şi C, şi cancerele sferei urogenitale, cancerele de prostată, cancerele de vezica urinară. Aceasta este clasamentul ierarhiei afecţiunilor maligne tratate şi la nivel de IRO.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate La ce participare vă aşteptaţi pentru evenimentul Confer (atât ca număr, cât şi calitate a specialiştilor prezenţi la conferinţă)? Ce colaboratori sau parteneri de peste hotare vor fi prezenţi la Iaşi?

Am atins la CONFER anul trecut o cifră de peste 1000 de participanţi. Anul acesta ne aşteptam să egalăm sau să depăşim această cifră. Bazată pe faptul că am crescut treptat în prestigiu şi audienţă, am asigurat un abort pluridisciplinar în ceea ce priveşte cancerul, diagnosticul, dar mai ales tratamentul cancerului, precum şi prevenţia acestuia. Pe lângă marile secţiuni cum sunt Chirurgia oncologică, urmată de Radioterapie, Oncologie medicală, Hematologie clinică avem şi Biologie tumorală- o secţiune bine reprezentată anul acesta, precum şi tratamente paliative. Avem o participare mult crescută în ceea ce priveşte personalităţile din străinătate. Vin mult mai mulţi profesori pe chirurgie, chirurgie digestivă şi chirurgie toracică, avem invitaţi în număr mare pe partea de oncologie, profesori din Austria, Germania, Spania, Anglia, vom avea invitaţi de “supportive” paliativ, avem anunţate nume de prestigiu, din radiologie, din terapie, specialişti în nutriţia pacientului oncologic, dar şi pe hematologie şi pe radioterapie. Iată că înregistrăm o participare foarte bună şi anul acesta, şi datorită acestor argumente ne aşteptam la un interes crescut, care este anunţat cu certitudine de numărul de înscrieri, dublate de tematica extrem de variată şi pluridisciplinara abordată.

Menţionaţi progresele în terapia tumorilor canceroase care vă aşteptaţi să fie descrise la lucrările Confer 2016.

Ne înscriem în trendul general mondial şi european. CONFER

12

se ţine la sfârşitul anului şi aceasta poziţionare ne asigura avantajul că putem face rezumatul, concluzia progreselor terapiilor şi realizărilor anului respectiv. În ziua de joi 24 organizăm un curs precongres, de chirurgie oncologică, de oncologie medicală, şi un curs de terapie intensivă a problemelor de cancer, dar şi un curs de terapii paleative, suportive . Toate aceste cursuri includ actualităţile anului 2016. Facem un rezumat a tot ceea ce a însemnat anul 2016, şi pot spune că au avut loc progrese semnificative în terapia cancerului, în special în ceea ce priveşte imunoterapia-imunooncologia. Recent s-a încheiat Congresul ESMO, unde din nou au fost prezentate rezultatele unor studii clinice importante, susceptibile să schimbe practica tratamentelor de zi cu zi.

CONFER-ul va comenta aceste rezultate, va avea chiar şi invitate personalităţi din străinătate care au contribuit la aceste rezultate. Ne înscriem în această tendinţă extrem de dinamică şi actuală care este tratamentul oncologic modern.

Majoritatea tratamentelor actuale pentru cancer ţintesc celulele canceroase (chemoterapie, inhibitori tyrosine kinase, terapii genetice, agenţi epigenetici), sau ţesuturile canceroase (radiaţii, inhibitori de angiogeneza, imunoterapie, inhibitori de celule stem).

Există foarte puţine tratamente care ţintesc cancerul la sistem la nivel de organism şi disrup reţeaua de interacţiuni între tumora primară şi metastazele sale, măduvă, sistem nervos, sistemul imunitar.

Ce ne puteţi spune despre progresele făcute în această direcţie?

Aceste terapii privesc atât celula canceroasă, dar privesc și micromediul tumoral, sau sistemul imun.

Chiar dacă mai dificil, asupra acestor genuri de terapii, nu ne putem pronunţa că au un domeniu bine conturat. Progresele făcute în terapii (inhibitori tyrosine kinase, terapii genetice, agenţi epigenetici s.a) ţintesc acele molecule care controlează ciclul de viaţă al celulei maligne… Toate sunt ţinte terapeutice foarte atractive în terapia viitorului în cancer. Într-un fel se circumscriu tendinţelor actuale în dezvoltarea terapiilor anticancer.

Ce ne puteţi spune în mod particular despre imunoterapie?

Imunoterapia reprezintă o armă terapeutica foarte nouă. De 2-3 ani imunoterapia a fost repusă în drepturi şi regândită în terapiile cancerului, şi este într-un progres considerabil. Aceasta nu însemnă că şi terapiile moleculare ţintite sau terapiile bazate pe mutaţiile genetice ale tumorii să fie neglijate. Adică şi acesta este o direcţie de urmat.

Iată de pildă că la simpozionul prezidenţial de la ESMO au fost prezentate actualităţile care au survenit din luna iunie de le precedentul congres. Actualităţile constau în 4 studii, Au fost prezentate în 4 studii de sfera 3 actualităţile care au survenit în cancerele sferei ORL şi bronhopulmonare. Toate cele 4 studii care au marcat cu progrese semnificative în domeniul oncologiei sunt bazate pe utilizarea imunoterapiei în cancer. Imunoterapia continua să fie vedeta terapiilor.

Au apărut şi în România teste în testarea genomică/ detectarea genetică timpurie a cancerului, descoperite în ultimii ani, ce ne puteţi vorbi despre acestea?

Progresele sunt rapide şi în România. Remarcăm o viteză mare cu

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate care sunt adoptate aceste tipuri de investigaţii. Pe de o parte au apărut oferte din partea unor companii de genetică, care sunt popularizate, dar foartă importantă pentru noi esta ca această nouă bază de biologie tumorală deschisă la IRO care poseda o aparatură extraodinară capabilă să efectueză orice analiză (la nivel mondial) de testare genetică tumorală.

Dar pentru profesionişti este încă un mesaj de transmis. Această cercetare tumorală a pătruns extrem de rapid, însă deocamdată la momentul actual nu le cunostem pe deplin semnificaţia practică. Adică nu avem o imagine foarte clară ce putem face pentru pacientul respectiv. Avem un mozaic de mutaţii ale celulei canceroase, dar nu suntem performanţi cu medicamentele pe care le aplicăm. De aceea considerăm că mai avem de învăţat, pe ideea de la ESMO,concluzia fiind că aceste teste nu pot fi considerate încă de rutină practică. Încă trebuie să stratificăm şi să comparăm datele. Nu sunt încă un obiect de rutină pentru oncologi.

Credeţi că în faţa acestor terapii şi noutăţi un tratament clasic cu citostatice are vreu viitor? În ciuda terapiilor ţintite şi progreselor făcute în terapiile moleculare, nu putem renunţa la chemoterapia citotoxică,în general la chimioterapie, care e totuşi puţin discriminativă, adică pe lângă foarte multe celule maligne distru-

ge şi celule normale. În ciuda acestor neajunsuri, nu putem renunţa la chimioterapie, care are beneficiile ei, pentru că în unele cazuri se obţin rezultate foarte bune încă . Chimioterapia va fi menţinută o lungă perioadă de timp, rămâne o armă terapeutică redutabilă şi are un viitor cu siguranţă, poate nu singură, dar în asociaţie cu noile terapii moleculare ţintite sau imunoterapia, direcţii care vor fi prezentate şi la congres.

V-aţi întors recent de la ESMO. Cum se vede de acolo “the next big thing în tratamentul cancerului”?

Considerăm că fiecare pacient dezvoltă propria sa tumoră. Ne îndreptăm spre un tratament extrem de personalizat, extrem de individualizat, exista o tumoră unică care determină un anumit tip de tratament.

Mergem pe individualizarea terapiei, care să ţintească acea tumoră particulară a individului respectiv.

Creşte astfel eficacitatea tratamentului, iar pe de altă parte, înseamnă să diminuezi efecte secundare inutile. Toate tratamentele oncologice prezintă un grad de efecte secundare, dintre care multe pot pune viaţa pacientului în pericol. Este necesară o atentă balanţă dintre beneficiile şi riscurile unei terapii.

14

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Recomandările NCCN (National Comprehensive Cancer Network) din punctul de vedere al radioterapeutului Dezvoltarea în ritm rapid în radioterapie prin apariţia conceptului de volum ţintă, a utilizării noilor metode imagistice (CT, RMN, PET/CT) şi a tehnicilor de radioterapie cu intensitate modulată (IMRT) de tipul VMAT, RAPID ARC şi TOMOTHERAPY permit azi obţinerea unor rezultate superioare în compararatie cu radioterapia de acum 10 – 20 ani în care radioterapia 2D din epoca cobaltului a trecut la radioterapia 3D (conformaţională) în perioada acceleratorului linear. Tehnicile moderne de radioterapie permit aplicarea dozelor mari necesare unui control tumoral pe volumul țintă ce cuprinde tumora primară sau a patului tumoral restant după tumorectomie. Limfaticile tributare pot fi şi ele irradiate cu dozele necesare pentru controlul bolii tumorale microscopice. Organele de risc specific fiecărei localizări tumorale pot fi adecvat irradiate sau protejate cu doze prin care se evita apariţia efectelor secundare nedorite cum ar fi edemul de braţ în cazul radioterapiei cancerului mamar sau cistita radică sau proctita radică în cazul radioterapiei cancerului de col uterin sau de prostată.

Radioterapia teritoriilor limfatice cum ar fi axial şi ganglionii mamari interni pentru cancerul mamar sau ganglionii pelvisului în cazul tumorilor sferei ginecologice sau a cancerului rectal şi cel al canalului anal pot fi asigurate fără a apărea efectele secundare.

16

Dr. Chiricuţă Ion - Christian MD PhD AMETHYST Radiotherapy Center, Otopeni

F

aptul că majoritatea recomandărilor în oncologie nu sunt bazate pe studii de înaltă calitate sau pe evidente arătate prin studii randomizate nu este o noutate. Datorită faptului că ghidurile diferitelor societăţi naţionale sau internaţional sunt formulate de către grupuri de experţi sau societăți medicale ele sunt în general mai de grabă preluate ca „evidence based” decât ca „authority based” şi considerate valide şi „de necontestat”.

O analiză recentă a evidenţiat că numai 6% din recomandările regăsite în ghidurile NCCN au la bază date „high evidence” (Level of Scientific Evidence Underlying Recommendations Arising From the Naţional Comprehensive Cancer NetworkClinical Practice Guidelines, T. K. Poonacha and R. S. Go, J ClinOncol 29:186-191.

2010).

Apariţia ghidurilor şi recomandările de aplicare a radioterapiei pentru diferitele tumori crează în multe cazuri un ajutor real pentru a utilize şi aplică o terapie bazată pe studii randomizate corespunzătoare diferitelor stadia patologice pentru o anumită tumora primară. Nu puţine sunt cazurile în care recomandările acestor ghiduri nu garantează ob-

www.revistamedicalmarket.ro

Elastografia ShearWave™ (SWE) de la SuperSonic Imagine inbunatateste managementul pacientilor bolnavi de cancer Mai mult de 60 de publicatii revizuite,inclusiv mai multe studii multinationale pe mai mult de 1600 pacienti,au demonstrat beneficiile clinice.

“[Cand este utilizata in asociere] evaluarea BI-RADS® a imaginilor de scala gri si elastografica ShearWave sunt extrem de sensibile (99-100%) in detectarea malignitatii.”

“Tesuturile ovale maligne circumscrise care,altfel,ar fi evaluate cu US conventionnale ca probabil benign si apoi recunoscute ca suspecte cu SWE au fost confirmate prin efectuarea biopsiei”

“SWE este util in evaluarea cu US a tesuturilor sanului in plus fata de conventionalul B-mod,scazand necesitatea biopsiilor din categoria 4 a. “ Elastografia SWE™de la SuperSonic Imagine ofera informatii pretioase pentru planificare tratament si monitorizare.

“3D-SWE™poate furniza informatii valoroase: reducerea rigiditatii tisulare in timpul chimioterapiei neo-adjuvante,care poate fi raspuns la tratament”

Afisarea MultiSlice a unei leziuni la san in 3D SWE-mod. Harta elasticitatii prezinta o zona eterogena in interiorul leziunii.

Achizitia volumetrica permite identificarea si afisarea imaginii cu cea mai mare zona de rigiditate.

Distributie exclusiva in Romania prin : SC Pondera Medical SRL E-mail : george_dobre@ponderamedical.ro Tel. +40744366138 / +40727774689 www.ponderamedical.ro

Articole de specialitate

Tumora primară (supra şi subglotică) înainte de începerea terapiei

Doze diferite au fost aplicate pe volume ţintă diferite (culoarea isodozei corespunde dozei aplicate)

Invazia cartilajului tiroidian în partea dreaptă

Supraimpresiune a tumorii primare cu încă 12 Gy în 6 fracţiuni pâna la o doză totală de 74 Gyla nivelul tumorii primare (zona marcată cu verde).

ţinerea unor rezultate satisfăcătoare şi ele ar putea fi îmbunătăţite prin aplicarea unor doze totale mai mari decât cele indicate în ghiduri. Două exemple sunt recomandările în ghidul NCCN pentru cancerul esofagian şi pentru cancerul canalului anal. În ambele cazuri doza totală recomandată nu este suficientă pentru a obţine un control tumoral mulţumitor şi şansa recidivei locale este mai mare de 25% în cazul cancerului de canal anal. În cazul cancerului esofagian sunt recomandate doze de între 50 şi 66 de Gy care de asemenea nu oferă un control tumoral adecvat. În cancerul pulmonar NSCLC (non small cell lung cancer) dozele totale recomandate au fost mărite de la 60 Gy şi sunt chiar doze totale de 70 Gy recomandate. Există diferenţe majore între efectele secundare la nivelul parenchimului pulmonar şi la nivelul esofagului dacă tumora primară este localizată la nivelul

18

loburilor inferioare sau la nivelul loburilor pulmonare superioare. În funcţie de mărimea tumorii şi de răspunsul la radioterapie sunt şi cazuri când doza totală trebuie chiar marita şi la peste 70 Gy. Implementarea recomandărilor „orbeşte“ fără diferenţierea pentru cazurile ce necesită o altă decizie ce nu respecta aceea din recomandarea NCCN adică aplicarea unei doze mai mari sau iradierea unui volum tinta ce trebuie individual adaptat (includerea unor arii ganglionare a căror iradiere sunt cu risc crescut la effecte secundare ca de exemplu radioterapia ganglionilor limfatici din lanţul mamar intern sau a ganglionilor supraclaviculari cu doze de 70 Gy în cazul când sunt invadat îşi prezintă adenopatii de câţiva cm în diametru). Aplicarea de doze insuficiente duce la insuccese ce sunt „pedepsite“ prin o recidivă locală ce va declanşa procesul metastatic şi doar o “te-

rapie paliativă” mai rămâne de efectuat.

Pacienţii care ajung la acei medici ce nu au experienţa suficientă şi expertiza profesională ce permite luarea deciziei corecte “au avut ghinion“. Unele din aceste cazuri dorim să le prezentăm în cele ce urmează şi anume pacienţi ce au fost iradiaţi cu doze ce nu corespund recomandărilor din ghidul NCCN. Cazul 1. Tumora laringeană în stadiul cT4 cN2b M0 (carcinoma scuoamos).Terapia aplicată: laserterapie pentru reducerea tumorii laringiene urmată de chimioterapia de inducţie şi de radiochimioterapie cu aplicarea unei doze totale de 74 Gy în fracţiuni de 2 Gy/fracţiune.

La peste 2 ani de la ultima şedinţă de radiochimioterapie pacientul este în remisiune completă şi cu laringele functional.

Recomandările din ghidul NCCN referitoare la doza totală ce trebuie aplicată la nivelul tumorii anale şi la nivelul ariilor ganglionare pelvine şi inghinale care se limitează la doze până la 60 Gy în fracţiuni de 2 Gy permite o şansă la recidivă locală între 25 – 33%.

Cazul al 2-lea. Carcinom de canal anal la o pacientă în vârstă de 83 de ani. Terapia aplicată a fost o radiochimioterapie cu aplicarea a unei doze de 50 Gy în fracţiuni de 2 Gy pe ariile ganglionare pelvine şi inghinale şi pe tumora primară din canalul anal.O supraimpresiune de încă 20 Gy în 10 fracţiuni a fost aplicată la nivelul tumorii primare. O remisiune clinică completă a fost obţinută. Efecte secundare au fost reduse.

Cazul al 3-lea. Tumora pulmonară periferică localizată la nivelul LSD cu invazia peretelui toracic şi cu metastaza ganglionară la nivelul grupei gaglionare supraclaviculare şi axilare drepte însotiţă şi de un sindrom de Vena

www.revistamedicalmarket.ro

MEDCUT

Articole de specialitate

Planul de iradiere al unei tumori de canal anal cu reprezentarea izodozelor la nivelul canalului anal şi la nivelul ganglionilor pelvini şi inghinali bilateral (stânga sus) şi echipa ce a efectuat radioterapia (dreapta sus). În rândul de jos se vede lipsa reacţiei cutanate la nivelul inghinal şi la nivelul perineal.

În partea dreaptă este indicată prin suprafaţa marcată cu violet volumul ţintă ce a fost iradiat până la doza de 50 Gy/2 Gy, în timp ce în partea stânga prin suprafaţa marcată cu galben este indicat volumul iradiat după 60 Gy cu o supraimpresiune până la doză totală de 70 Gy în fracţiuni de 2 Gy.

Planul de iradiere a unei tumori esofagiene localizate la nivelul bifurcaţiei traheii. Pe izodoza roşie au fost aplicaţi 70 Gy şi pe izodoza verde 50 Gy în fracţiuni de 2 Gy. Pe tot parcursul radiochimioterapiei pacientul a obţinut o nutriţie cu ajutorul unei sonde PEG.

20

Cavă-Superioară cu metastaze ganglionare şi la nivelul hilului drept. Terapia aplicată: radiochimioterapie cu aplicarea la nivelul tumorii macroscopice a unei doze totale de 70 Gy în fracţiuni de 2 Gy. Trei planuri de iradiere au fost efectuate şi anume primul plan până la o doza aplicată de 50 Gy, planul al 2-lea pentru aplicarea a încă 10 Gy în 5 fracţiuni şi ultimul plan pentru ultimii 10 Gy pe resturile tumorale rămase după aplicarea a 60 Gy. Nu au fost semnalate efecte secundare la nivelul parenchimului pulmonar.

Esofagita radică a necesitat un tratament suportiv. În partea dreaptă este indicată prin suprafaţa marcată cu violet volumul ţintă ce a fost iradiat până la doza de 50 Gy/2 Gy, în timp ce în partea stânga prin suprafaţa marcată cu galben este indicat volumul iradiat după 60 Gy cu o supraimpresiune până la doză totală de 70 Gy în fracţiuni de 2 Gy. Cazul al 4-lea. În cazul unei tumori la nivelul esofagului toracal (caz declarat inoperabil) a fost aplicată o doză tumorală la nivelul tumorii primare de 70 Gy în fracţiuni de 2 Gy. Pacientul este la peste 2 ani de la terminarea radiochimioterapiei în remisiune completă pentru această tumoră.

Recomandăm fiecărui radioterapeut şi echipei sale de fizicieni să aplice aceea tehnica de iradiere pe acel volum ţintă care oferă pacientului un control tumoral maximal şi efecte secundare ce să nu afecteze calitatea vieţii pacienţilor. Recomandările propuse în ghiduri rămân doar “recomandări” iar radioterapeutul este cel ce răspunde de indicaţia terapeutică. Pacienţii nu vin pentru a fi trataţi “orbeşte” conform unor ghiduri ci se adresează medicului specialist pentru terapia cea mai indicate pentru cazul său. Experienţa noastră trebuie să poate răsplăti această încredere.

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

Implicarea UniCredit Leasing în proiecte de sănătate Interviu realizat cu Marinela Mihalcea, Head of Retail la UniCredit Leasing

Vă rugăm să ne spuneţi câteva cuvinte despre implicarea în proiectele de sănătate ale UniCredit Leasing.

Proiectul dezvoltat la nivelul grupului UniCredit de creare a unor produse de finanţare necesară acestui segment de business are ca scop oferirea unor soluţii rapide şi adaptate nevoilor partenerilor noştri, care doresc să investească în domeniul sănătăţii, domeniu în care se discută tot mai activ în ultima perioadă despre o mare nevoie de restructurare.

UniCredit Leasing a găsit soluţii şi pentru finanţarea proiectelor medicale.

Care sunt aceste soluţii? În anul 2014 UniCredit Leasing a adus în echipa sa specialişti cu experienţă clinică medicală, cu o vastă experienţă financiară şi în managementul de proiecte, înfiinţând astfel un departament specializat.

Scopul acestui departament este de a oferi finanţare clinicilor medicale private, care activează deja pe piaţa medicală sau sunt nou înfiinţate (start-up), dar au un plan de afaceri (business plan) şi un flux de numerar (cash flow) bine fundamentat. Echipamentele medicale solicitate sunt diverse, acoperind o gamă largă de specialităţi, de la investigaţii de laborator până la imagistică, radiologie, oncologie, cardiologie, ginecologie, dermatologie, chirurgie etc.

22

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu Aţi vorbit despre finanţarea clinicilor medicale. Cum s-a implicat UniCredit Leasing în dezvoltarea Medisprof Cancer Center?

Am pornit de la nevoia fiecărei persoane de a avea o viaţă sănătoasă şi am ţinut cont de capacitatea redusă a sistemului public de a oferi la timp tratament pacienţilor oncologici.

UniCredit Leasing a acordat sprijinul necesar pentru a duce acest proiect la bun sfârşit, a analizat în detaliu planurile de business şi structura Centrului, iar apoi a identificat nevoia de finanţare.

UniCredit Leasing a avut deschiderea dincolo de cifre şi a văzut , beneficiile aduse de proiect în societate cât şi implicarea totală a familiei dlui. Dr. Udrea ca pe o garanţie pentru reuşită.

Construcţia noului spital, cu echipamentele medicale de înaltă performanţă, a devenit scopul principal, iar echipa creată a întregit proiectul de dezvoltare cu suportul financiar de care aveau nevoie cei de la Medisprof. În 2 septembrie 2016, după finalizarea proiectului de construcţie a spitalului şi dotare a acestuia cu primul accelerator de radioterapie prin UniCredit Leasing, a fost semnat un contract pentru un proiect european în valoare totală de 5,7 mil euro denumit “Laborator de cercetare privind terapia personalizată în oncologie”, depus la competiţia desfăşurată în cadrul PROGRAMULUI OPERAŢIONAL COMPETITIVITATE 2014-2020, ACŢIUNEA 1.1.1: MARI INFRASTRUCTURI DE CD, SECŢIUNEA A - INVESTIŢII PENTRU DEPARTAMENTELE DE CD ALE ÎNTREPRINDERILOR. Acest proiect face posibilă dotarea noului spital cu aparatură performantă ce va permite terapia personalizată în oncologie la standarde internaţionale.

La fel ca Managerul General al Medisprof, dna. dr. Carolina Udrea, avem convingerea că vom finaliza acest proiect împreună în cea mai bună formă.

Care este scopul deschiderii noului centru Medisprof?

Scopul acestui spital este de a trata un număr cât mai mare de pacienţi aparţinând tuturor claselor sociale, cu suportul

unei echipe de profesionişti, pregătiţi conform ultimelor standarde internaţionale.

Obiectivul principal al noului spital este de a asigura servicii complete în domeniul oncologic într-un timp optim şi anume: •• Chimioterapie în regim de spitalizare de zi •• Radioterapie •• Imagistică •• Laborator de analize Radioterapia va beneficia de un aparat de înaltă performanţă (Accelerator Liniar Varian -tehnică IMRT) în primul an, tratamentul urmând a fi asigurat de două aparate începând cu cel de-al doilea an. De asemenea, datorită proiectului european câştigat, vor fi achiziţionate aparate de imagistică (Computer Tomograf, Mamograf, Ecograf) pentru a preveni deplasarea pacienţilor în altă locaţie, aşa cum se procedează în prezent.

Un alt proiect finanţat de UniCredit Leasing este cel al laboratorului privat de imagistică medicală hibridă din Cluj-Napoca, GAMMAMED. Va rugăm să ne oferiţi câteva detalii. În România, în sectorul medical marcat de o imagine general negativă (dotări depăşite în spitale sau clinici, lipsa de interes faţă de pacienţi) se pot regăsi şi numeroase exemple pozitive de unităţi medicale care îmbină tehnologia de ultimă oră, atenţia la nevoile pacienţilor şi interesul pentru actul medical. Dat fiind că sănătatea este o prioritate pentru fiecare dintre noi, potenţialul de dezvoltare în acest domeniu este semnificativ şi de aceea echipa Unicredit Leasing priveşte cu atenţie către proiectele din acest domeniu.

Un astfel de proiect este finanţarea Laboratorului de imagistică medicală Gammamed din Cluj-Napoca pentru achiziţia de aparatură hibridă SPECT-CT. Clinica funcţionează din luna mai 2016 iar echipa este formată din specialişti de renume cu vastă experienţă în imagistică medicală.

Ne bucură declaraţia dnei. Ioana Samarghitan, managerul clinicii care ne confirmă că ”experienţa alături de Unicre-

dit Leasing ne-a permis să parcurgem toţi paşii necesari proiectului nostru cu mare uşurinţă, fără a întâmpina obstacole de natură birocratică şi beneficiind în acelaşi timp de întregul suport în consiliere din partea echipei. În acest fel, parteneriatul Unicredit Leasing - Gammamed se transformă într-un serviciu medical de înaltă performanţă, care aduce medicina viitorului la îndemâna pacienţilor noştri.”

Vă rugăm să ne daţi câteva informaţii despre posibilitatea finanţării companiilor ce doresc achiziţionarea echipamentelor medicale.

Referitor la structura de leasing, se oferă posibilitatea unui avans pornind de la 10%, perioada contractului de leasing fiind de maxim 60 de luni. Există şi opţiunea unei perioade de graţie de capital, pentru proiectele care au o justificare în acest sens. Structura finală se stabileşte în funcţie de specificul proiectului, având în vedere că la analiza acestora luăm în considerare şi aspectele calitative ale proiectului.

Finanţarea în leasing a echipamentelor medicale vine în sprijinul clienţilor noştri, oferindu-le acestora posibilitatea să îşi păstreze capitalul disponibil pentru alte utilizări. În încheiere, doresc să vă asigur că UniCredit Leasing este un partener profesionist care bazându-se pe know-how-ul pe acest segment de business îşi asumă o responsabilitate primordială faţă de medici şi pacienţi, contribuind astfel la îmbunătăţirea calităţii actului medical.

Oncologie 23

Articole de specialitate

Mammatyper: soluţie inovativă pentru managementul terapiei pacientilor cu cancer de sân Cancerul mamar sau cancerul de sân se formează în ţesuturile sânului şi poate să apară cu precadere la femei dar şi la bărbaţi. Din nefericire ca şi în cazul altor tipuri de formaţiuni maligne principala problemă o constituie detectarea precoce.

Dan Hotnog, PhD, Manager Produs, Biologie Moleculara Diamedix Impex SA, Bucuresti, Romania Dr. Monica Muraru, Manager Calitate, Diamedix Impex SA, Bucuresti, Romania

I

n general tumorile sunt asimptomatice iar in lipsa unor controale periodice ale sanului (examinare clinica, mamografie, ecografie) acestea sunt descoperite in stadii avansate. Din punct de vedere statistic in Romania cancerul de san este cel mai frecvent dintre toate tipurile de cancer la femei si principala cauza de deces prin cancer la femei. Conform FABC (Fedetatia Asociatiilor Bolnavilor de Cancer) incidenta a fost in 2014 de 8981 iar mortalitatea de 3244 cazuri (1) . Cercetarile in domeniu au aratat ca vorbim despre cancerul de san ca maladie la modul general dar de fapt exista mai multe subtipuri de cancer mamar. Aceste subtipuri au fost stabilite de catre specialisti si sunt mentionate in ghidurile europene internationale de tipul ESMO (European Society for Medical Oncology) sau St Gallen 2013 (2) Pentru a realiza subtipizarea este esential sa fie evaluate statusurile de expresie ale mai multor markeri si anume: receptorul pentru estrogen (ER), receptorul pentru progesteron (PR), Her2 si Ki67. Pe baza rezultatelor obtinute se incadreaza tumora intr-un subtip iar ulterior se aplica pacientului o anumita schema de terapie: terapie hormonala, chimioterapie, imunoterapie, terapie neoadjuvanta, etc. Decizia terapeutica apartine medicului oncolog insa numai dupa o evaluare multidisciplinara si o analiza a tabloului clinic al pacientei.

Metoda actuala de analiza a markerilor implicati in subtipizare este imunohistochimia iar in unele cazuri mai atipice se poate folosi FISH (fluorescence in situ hibidisation) sau CISH (chromogenic in situ hybridisation).

Conform articolelor de specialitate imu-

26

nohistochimia are limitele ei si de cele mai multe ori genereaza fie rezultate fals pozitive fie fals negative care vor concura la alegerea gresita a terapiei (3,4). Tehnica de biologie moleculara (RT-qPCR – reverse transcription quantitative polymerase chain reaction) pe care se bazeaza testul Mammatyper este mult mai sensibila comparativ cu imunohistochimia si este cantitativa analizand nivelul de expresie al genelor care codifica pentru cei 4 markeri (ERBB2 (HER2), ESR1 (ER), PGR (PR) si MKI67 (Ki67)) esentiali pentru subtipizare. Testul Mammatyper permite obtinerea de rezultate rapide (in doar cateva ore) si reproductibile care vor ajuta medicul oncolog in orientarea terapiei evitandu-se in acest fel prescrierea eronata de medicamente ale caror efecte secundare pot fi devastatoare pentru pacient. In plus testul Mammatyper pe baza subtipizarii precise poate oferi medicului oncolog si informatii cu privire la prognosticul pacientei (sansa de supravietuire pentru urmatorii 5 ani) precum si informatii legate de utilitatea chimioterapiei precum si de avantajele terapiei neoadjuvante (informatii dovedite prin studii clinice FinHer) (5) In concluzie testul Mammatyper ar putea fi o alternativa excelenta pentru evitarea limitelor metodelor actuale de detectie a markerilor implicati in subtipizare dar de ce nu si o alternativa la testele genetice prin informatiile de prognostic si de predictie pe care acesta le ofera. (6) Mammatyper – utilitate clinica: •• Alegerea terapiei adecvate de catre medicul oncolog (evitarea tratamentelor inadecvate cu efecte secundare majore) •• Metoda de biologie moleculara, cantitativa de evaluare a markerilor de subtipizare in cancerul de san, superioara imunohistochimiei.

•• Ofera informatii legate de prognostic si terapie prin subtipizare precisa.

•• Genereaza un raspuns rapid (de la blo-

cul de parafina la rezultat in mai putin de 6 ore), automat, obiectiv (fara interventia utilizatorului folosind un soft de interpretare) Bibliografie:

1. Cancer care in Countries and Societies in Transition – Individualized Care in Focus – Michael Silbermann (Springer) ISBN 978-3-319-22911-9 – World Health Organization - cancer country profiles, Romania, 2014 2. A. Goldhirsch, E. P. Winer A. S. Coates, R. D. Gelber, M. PiccartGebhart, B. Thürlimann & H.-J. Senn Panel members; Personalizing the treatment of women with early breast cancer: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2013; Annals of Oncology, 24: 2206–2223, 2013 3. Mei-Yin C. Polley, Samuel C. Y. Leung, Lisa M. McShane, Dongxia Gao, Judith C. Hugh, Mauro G. Mastropasqua, Giuseppe Viale, Lila A. Zabaglo, Frédérique Penault-Llorca, John M.S. Bartlett, Allen M. Gown, W. Fraser Symmans, Tammy Piper, Erika Mehl, Rebecca A. Enos, Daniel F. Hayes, Mitch Dowsett, Torsten O. Nielsen, on behalf of the International Ki67 in Breast Cancer Working Group of the Breast International Group and North American Breast Cancer Group; An International Ki67 Reproducibility Study JNCI J Natl Cancer Inst (2013) First published online November 7, 2013 4. Zsuzsanna Varga , Joachim Diebold , Corina Dommann-Scherrer , Harald Frick , Daniela Kaup , Aurelia Noske , Ellen Obermann , Christian Ohlschlegel , Barbara Padberg , Christiane Rakozy , Sara Sancho Oliver , Sylviane Schobinger-Clement , Heide Schreiber-Facklam, Gad Singer, Coya Tapia, Urs Wagner, Mauro G. Mastropasqua, Giuseppe Viale, Hans-Anton Lehr; How Reliable Is Ki-67 Immunohistochemistry in Grade 2 Breast Carcinomas? A QA Study of the Swiss Working Group of Breast- and Gynecopathologists; PLoS ONE | www.plosone. org 1 May 2012 | Volume 7 | Issue 5 | e37379 5. Ralph M. Wirtz1, Harri Sihto, Jorma Isola, Paivi Heikkila, Pirkko-Liisa Kellokumpu-Lehtinen, Paivi Auvinen, Taina Turpeenniemi-Hujanen, Sirkku Jyrkkio, Sotiris Lakis, Kornelia Schlombs, Mark Laible, Stefan Weber, Sebastian Eidt, Ugur Sahin, Heikki Joensuu, Biological subtyping of early breast cancer: a study comparing RT-qPCR with immunohistochemistry; Breast Cancer Res Treat; published online 24 may 2016.

6. Mark Laible, Kornelia Schlombs, Katharina Kaiser, Elke Veltrup, Stefanie Herlein, Sotiris Lakis, Robert Stöhr, Sebastian Eidt, Arndt Hartmann, Ralph M. Wirtz and Ugur Sahin; Technical validation of an RT-qPCR in vitro diagnostic test system for the determination of breast cancer molecular subtypes by quantification of ERBB2, ESR1, PGR and MKI67 mRNA levels from formalinfixed paraffin-embedded breast tumor specimens; BMC Cancer (2016) 16:398.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Receptorii androgenici în carcinoamele mamare Expresia receptorilor androgenici în carcinoamele mamare a constituit un subiect de cercetare dificil de translatat în practica terapeutică din cauza rezultatelor dezamăgitoare obținute cu blocantele androgenice de primă linie. Rezistența primară sau secundară la terapia antiestrogenică, corelată cu apariția de blocante androgenice noi, a readus în prim plan necesitatea investigării expresiei androgenice în tumorile mamare maligne. În 2015, Societatea Americană de Oncologie Clinică (ASCO) recunoștea formal rezultatele spectaculoase obținute în urma blocajului androgenic cu antiandrogenice sintetice nonsteroidiene (i.e. enzalutamidă) în carcinomale mamare triplu negative cu expresie de receptori androgenici. Există trialuri clinice cu același tip de blocant și în subtipul molecular Her2 de carcinoame mamare, cu rezultate încurajatoare.

Dr. Mihai Ciprian Stoicea, medic anatomopatolog Dr. Alina Grigore, medic anatomopatolog, Cercetător Știițific Departamentul Histopatologie Synevo

S

tudiul expresiei receptorilor androgenici (AR) în carcinoamele mamare a fost inițiat în urmă cu mai multe decenii (1), cu intenția de a bloca creșterea și diseminarea celulelor tumorale. Diversificarea și apariția de blocanți estrogenici selectivi a câștigat teren în anii ‘70-’90 ai secolului trecut și, pe fondul rezultatelor dezamăgitoate ale antiandrogenicelor de primă linie în carcinoamele mamare, studiile legate de acest subiect au diminuat considerabil. Apariția unui număr semnificativ de carcinoame mamare cu rezistență primară la terapia antiestrogenică (30-50% din cazuri) și rezistența secundară cvasitotală a metastazelor la acest tip de terapie (2) a determinat reluarea cercetărilor legate de expresia receptorilor androgenici și posibilitatea utilizării androblocantelor de sinteză nonsteroidiene de tipul bicalutamidei (3) și enzalutamidei (2), cu precădere în subtipurile Her2 și triplu negativ unde proporția de carcinoame AR pozitive este mai mare (4, 5, 6).

Expresia receptorilor androgenici atinge în unele raportări 90% din cazurile investigate (6), depășind expresia receptorilor

28

estrogenici (ER) și progesteronici (PR). Cel mai frecvent, receptorii androgenici sunt coexprimați alături de receptorii estrogenici și progesteronici în subtipurile moleculare luminal A și luminal B; ponderea cazurilor de predominanță androgenică este relativ redusă în subtipul luminal A, și poate fi întâlnită într-un sfert din carcinoamele luminal B. Carcinoamele mamare cu raport AR:ER≥2 prezintă un risc semnificativ statistic de neresponsivitate la blocada estrogenică și ar trebui tratate primar cu antiandrogenice (2). Pacientele cu răspuns inițial la terapia antiestrogenică prezintă scăderea nivelului mRNA AR și al proteinei AR; pacientele cu rezistență la terapia antiestrogenică vor prezenta niveluri stabile ale mRNA AR și ale proteinei AR (2). Recurențele tumorale, cu precădere metastazele, dezvoltă inevitabil rezistență la blocada estrogenică, cu pierderea expresiei ER și persistența expresiei AR ca mecanism de adaptare și supraviețuire.

Subtipurile Her2 și triplu negativ, cu morfotip apocrin frecvent, pot prezenta expresie androgenică până în 75% din cazuri (4, 5) . Carcinoamele triplu negative (ER-, PR-, Her2-), care constituie 8-25% din totalul neoplaziilor epiteliale maligne ale sânului, pot fi astfel subîmpărțite în carcinoame triplu negative cu expresie AR și carcinoame cvadruplu negative (ER-, PR-, AR-, Her2), cu un beneficiu terapeutic pentru prima subcategorie comparativ cu cea de a doua.

Testarea AR și interpretarea reacțiilor trebuie să respecte recomandările ASCOCAP referitoare la receptorii hormonali în tumorile mamare: timp ischemic cât mai redus; material tisular fixat în formol 10% tamponat 6-72 ore, fără agresiuni termice (e.g. preînghețare pentru examen intraoperator; histoprocesare și includere la parafină cu control termic pentru a nu depăși 60°C); utilizarea de clone IVD; cazurile cu expresie nucleară AR în ≥1% din celulele tumorale invazive și in situ sunt considerate pozitive și raportate procentual și sub formă de scoruri (scor Allred, scor H), similar expresiei ER și PR (Fig. 1).

Prin prisma potențialelor beneficii terapeutice ale tratamentului blocant specific, testarea imunohistochimică a receptorilor androgenici ar trebui efectuată de rutină în carcinoamele mamare, pe material biopsic și excizional.

Figura 1. Expresie AR de intensitate predominant înaltă, într-un carcinom mamar invaziv NST.

Bibliografie 1. Garay JP, Park BH: Androgen receptor as a targeted therapy for breast cancer. Am J Cancer Res. 2012; 2(4): 434–445.

2. Cochrane DR, Bernales S, Jacobsen BM et al: Role of the androgen receptor in breast cancer and preclinical analysis of enzalutamide. Breast Cancer Research.

2014, 16:R7. DOI: 10.1186/bcr3599.

3. Arce-Salinas C, Riesco-Martinez MC, Hanna W et al: Complete Response of Metastatic Androgen Receptor–Positive Breast Cancer to Bicalutamide: Case Report and Review of the Literature. JCO, 2016; 34 (4): e21-e24.

4. Collins LC, Cole KS, Marotti JD et al: Androgen receptor expression in breast cancer in relation to molecular phenotype: results from the Nurses’ Health Study. Mod Pathol. 2011, 24: 924-931.

5. Safarpour D, Tavassoli FA: A targetable androgen receptor-positive breast cancer subtype hidden among the triple-negative cancers. Arch Pathol Lab Med, 2015;139(5):612-7.

6. Safarpour D, Pakneshan S, Tavassoli FA: Androgen receptor (AR) expression in 400 breast carcinomas: is routine AR assessment justified? Am J Cancer Res, 2014; 4(4): 353–368.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Premiera medicală în România: Din 2016 AMETHYST colaborează interdisciplinar cu IC Fundeni – Centrul de Transplant Medular În clinicile Amethyst se tratează anual peste 2000 de pacienţi cu diverse localizări

Interviu independent realizat în paralel cu Dr. Sebastian Rotariu, General Manager Amethyst Bucureşti şi cu Dr. Gabriel Kacso, General manager Amethyst Cluj De câte ori pe lună se întruneşte în medie o Comisie oncologică la clinica AMETHYST din Bucureşti?

Dr. Sebastian Rotariu: Suntem singură entitate medicală din România (Reţeaua Amethyst - Clincile București și Cluj) care desfăşoară comisii oncologice zilnice. Preşedintele comisiei oncologice este Prof. Dr. Christian Chiricuţă, respectiv Conf. Dr. G. Kacso. Protocolul clincii prevede ca membrii Comisiei Oncologice (Tumor Board) să discute zilnic cazurile venite în clinică. În cei 4 ani

30

de existență, am desfăşurat peste 1000 de comisii oncologice, adică am acumulat o expertiza uriaşă în acest subdomeniu; în cadrulcomisiei, medicii oncologi, radioterapeuţi, nutriţionist, psiholog, farmacist clinician discuta diverse abordări terapeutice conform ghidurilor internaţionale în vigoare şi stabilesc o strategie terapeutică optimă, individualizata fiecărui pacient în parte, în concordanţă cu particularităţile clinice, imagistice, marker, analize, etc. De cele mai multe ori echipa Amethyst estecompletata de medici chirurgi, neurochirurgi, ginecologi, ORL-isti, etc, din diverse spitale publice

sau private care doresc să discute cazurile proprii sau să vină cu expertiza personală că valoarea daugata la comisia oncologică Amethyst. Cazurile extrem de complexe se discutaşi cu profesorii R. Galalae (Universitatea din Kiel), prof. G. Storme (Universitatea din Bruxelles), prof. A. Grosu (Universitatea din Freiburg), Conf. Dr. G. Kacso (UMF CLuj-Napoca) într-o comisie oncologică internaţională care cumulează experienta acestor experţi în domeniu la nivel european.

Dr. Gabriel Kacso: În cadrul clinicilor de oncologie AMETHYST din Bucureşti şi Cluj, Comisia multidisciplinară oncologică se întruneşte zilnic la ora 14.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate Puteţi să alcătuiţi un top al tipurilor de cancer tratate prin radioterapie la Clinicile AMETHYST în ultimul an?

Dr. Sebastian Rotariu: În clinicile Amethyst am tratat toate tipurile de cancer în ultimii ani, însă cele mai frecvente sunt: 1

Sânul şi organele genitale feminine

2

Organele genitale masculine

3 Organe digestive

- 26,3% >10.000 şedinţe RT - 21,4

>9.000 şedinţe RT

- 15,6% >6.000 şedinţe RT

5

Buze, cavitatea orală şi faringe

- 10,9% >4.500 şedinţe RT

4

Aparatul respirator şi organele intratoracice

- 10,9% >4.000 şedinţe RT

6

Ochi, creier şi Sistem Nervos Central

- 7,4%

>3.000 şedinţe RT

Dr. Gabriel Kacso: Cum era de aşteptat conform indicatorilor de incidenţă, din România, primele două poziţii sunt ocupate de cancerul mamar, respectiv de prostată. Urmează apoi cancerele digestive în ansamblu (cu ponderea cea mai mare între acestea fiind cancerele rectale) iar pe locurile 4 şi 5 – aproape la egalitate- cancerele sferei ORL, respectiv bronhopulmonar.

La clinicile AMETHYST se practică şi imunoterapie, chimioterapie ,hormonoterapie sau terapii ţintite? Care sunt noutăţile de ultimă oră pe aceste segmente practicate la clincileDvs? Dr. Sebastian Rotariu: În clinicile Amethyst există si compartimente de Oncologie-Chimioterapie. Specialitatea de Radioterapie nu poate exista fără cea de oncologie şi viceversa. Protocolul precizează că atunci când pacientul ajuns în clinica Amethyst pentru radioterapie nu are un medic oncolog în teritoriu care să îl monitorizeze şi să îi ofere tratametul chimioterapic/hormonal de care are nevoie, atunci pacientul poate opta să fie luat în evidenţă unuia din medicii oncologi ai clincii Amethyst. Toate tratamentele se fac

sub strictă recomandare a ghidurilor internaţionale în domeniu sau, după caz, şi dorinţa pacientului, prin includerea întrun protocol de investigarea a unor terapii de ultimă oră, imediat ce acest protocol a fost aprobat de ANM (Agenţia Naţională a Medicamentului) şi implicit de EMEA (Agenţia Europeană a Medicamentului).

Dr. Gabriel Kacso: Oferim întreaga paletă de opţiuni terapeutice: radioterapie externă, brahiterapie, chimioterapie( Inclusiv pe pompe / cale venoasă centrală), hormonoterapie, imunoterapie şi terapie moleculară ţintita, în limita indicaţiilor aprobate în România şi rambursate de către CNAS prin PNS Oncologie, uneori după prealabilă aprobare a Comisiei Naţionale de Oncologie.

Câţi bolnavi de cancer s-au tratat anul trecut la clinicile AMETHYST? Dr. Sebastian Rotariu: În clinicile Amethyst se tratează anual peste 2000 de pacienţi cu diverse localizări; însă numărul de pacienţi care trec pragul clinicilor Amethyst anual este de cel puţin 2 ori mai mare (fie doar pentru un consult de diagnostic, fie de rutină/post-terapeutic, fie pentru o a doua opinie medicală - Second Opinion) Dr. Gabriel Kacso: Doar anul trecut, în Clinicile Amethyst din Cluj şi Bucureşti am tratat 2288 de pacienţi. Este greu de imaginat că aceşti paceinti ar fi putut fi trataţi în celelalte centre de profil din ţară, în condiţiile în care toate sunt covârşite de solicitări iar multe sunt cu liste de aşteptare pentru radioterapie de câteva luni .

Prezentaţi pe scurt specialiştii şi competențele clincii AMETHYST unde vă desfăşuraţi activitatea. În fiecare clinică Amethyst există o echipă interdisciplinară: Dr. Sebastian Rotariu: Amethyst Bucureşti: 6 medici radioterapeuţi, 4 medici oncologi, 1 nutriţionist, 1 psiholog

şi un farmacist clinician; pe lângă aceştia există un department de „toxicitate” – inovație Amethyst în România, care monitorizează foarte atent eventualele efecte adverse ale tratamentelor asupra pacienţilor şi propun măsuri preventive şi corective atunci când situaţia o impune.

Dr. Gabriel Kacso: Amethyst Cluj – 4 medici radioterapeuţi, 3 medici oncologi, 1 psiholog, 1 nutriţionist, doi farmacişti clinicieni şi un department de „toxicitate”.

UNIC: Cele două clinici Amethyst au împreună capacitatea de a trata: 1. 240 pacienţi /zi prin radioterapie 2. 50 pacienţi / zi prin chimioterapie 3. 20 pacienţi /zi prin consiliere psihologică 4. 20 pacienţi / zi prin consiliere nutriţională

Cum aţi reuşit să închegaţi o astfel de echipă în scurtul răstimp de la înfiinţarea clinicii şi să o menţineţi, în condiţiile în care mulţi specialişti oncologi au emigrat?

Dr. Sebastian Rotariu: Încă de la început, în cele două clinici Amethyst au fost atraşi medici valoroşi, cărora li s-au oferit condiţii de muncă la aceleaşi standard ca în oricare alta clinica europeană de vârf: aparatura de ultima generaţie, sisteme informatice de top, unii dintre cei mai buni fizicieni medicali din ţară, o echipă de suport bine antrenată şi orientată spre a face parcursul pacientului în Amethyst cât mai uşor de suportat, servicii adiţionale unice în România; ceea ce reiese frecvent din chestionarele de satisfacţie interne: echipa este extrem de importantă şi este unul din factorii esenţiali pentru performanta pe care am atins-o.

Dr. Gabriel Kacso: Am cristalizat o echipă în ansamblu tânără şi dinamica, dintre cei mai buni în generaţiile lor, care au ales să continue să lucreze în România, pentru binele concetăţenilor lor. Ne-am străduit să menţinem stacheta profesionalismului la standardele europene actuale. Altfel spus, e ca şi cum ar lucra în medicină occidentală, dar poate pe salarii mai mici, la nivel egal de expertiză. Ma-

Oncologie 31

Articole de specialitate joritatea dintre noi am lucrat şi în străinătate ca medici şi avem termene realiste de comparaţie. Personal consider că în general, medicina tinde să se dezumanizeze în România, pe urmele celei occidentale.

(Medicii n.r) Au rămas pentru că au aderat la speranţa că impreuna- în echipa creata- putem schimba ceva în mai bine, cel puţin pentru o parte din pacienţii oncologici. Credem că am reuşit şi aceasta ne dă puterea să mergem mai departe, largind echipa, spre NORMALITATE! Infrastructura modernă, ambianta colegială, rigoare şi bun simţ sunt ingrediente suficiente.

Zâmbim mai des, între noi şi pacienţilor noştri.

Cât timp a durat să obţineţi toate aprobările necesare înfiinţării unei astfel de clinici de radioterapie în România, faţă de una similară în Germania?

Dr. Sebastian Rotariu: Pregătirile şi obţinerea tuturor avizelor necesare funcţionării până la tratarea primului pacient au durat peste 1 an.

Dr. Gabriel Kacso: Deschiderea unei clinici în România a durat, cu toate aprobările, aproximativ un an şi jumătate. În Polonia cca 1an. În Franţa a fost mai operativ întrucât s-au preluat edificii deja existente, de obicei cu funcţionalitate deja medicală.

Care consideraţi că sunt diferenţele majore dpdv status social a unui pacient oncologic din România, dar tratat în privat şi unul din Germania?

Dr. Sebastian Rotariu: În ultima perioadă, datorită derulării subprogramului de radioterapieprin CNAS, din ce în ce mai mulţi pacienţi au acces la tratamente în clinicile private din România şi prefera să vină aici pentru că: V. Intra multmai rapid în tratament: 7-10 zile la Amethyst comparativ cu 30-90 zileintr-un spital de stat sau comparativ cu 14-30 zile în alte clinici private; fiecare zi în plus are potenţial impact în evoluţia bolii pacientului.

32

VI. Beneficiază de servicii suplimentare celor din spitalelepublice (verificări suplimentare – gen pacient virtual Phantom Octavius, Ghidarea ajustarea zilnică a tratamentului în concordanţă cu particularităţile anatomice în dinamica – ghidare imagistică volumetrică, etc.

VII. Beneficiază de condiţii premium de spitalizare de zi - fie la radioterapie fie la chimioterapie.

Dr. Gabriel Kacso: Nu cred ca sunt diferenţe de statut social ale unui pacient din România tratat în privat faţă de unul din Germania. Avem pacienţi din toate păturile sociale care optează să se trateze la noi.

Care suntechipele de specialişti străini cu care colaboraţi?

Dr. Sebastian Rotariu: După cum am detaliat la una din intrebarileanterioare, colaborăm cu profesori de renume de la importante centre de Radioterapie din UE; mai mult, în reţeaua Amethyst (2 clinici în România, 3 în Franţa, 1 în Polonia şi altele în prag de inaugurare/achiziţionare) funcţionează un consiliu ştiinţific medical European care reglementează activitatea medicală şi ştiinţifică din cadrulclinicilor Amethyst şi supervizează protocoalele terapeutice, fapt care constituie o pârghie de siguranţă suplimentară pentru pacienţii noştri -Prof. Dr. R. Galalae (Universitatea din Kiel), Prof. Dr. G. Storme

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

(Universitatea din Bruxelles), Prof. Dr. A. Grosu (Universitatea din Freiburg), Conf.

Dr. G. Kacso (UMF CLuj-Napoca).Clincile Amethyst suntpartenere cu centre de renume la nivel internaţional: OECI –Organization of European Cancer Institutes, IEO – InstitutoEuropeo di Oncologia (Milano), EORTC – European Organization for Research and Treatment în Cancer, Davidoff Center – Tel Aviv.

Dr. Gabriel Kacso: Colaborăm cu centre de prestigiu din Franţa , Germania , Belgia precum şi cu clinicile omonime Amethyst din Franţa şi Polonia în cel putin 3 direcţii: cercetare medicală, expertiză (aviz) medical în cazuri complicate respectiv suport tehnologic pentru situaţii speciale (protonterapia de exemplu).

Vorbiţi-ne despre tratamentele din clinicile AMETHYST care le individualizează faţă de alte clinici similare din România.

Dr. Sebastian Rotariu: 99% din pacienţi sunt trataţi cu tehnica IIMRT-VMAT, peste media clinicilor similare europene şi mult peste media naţională

a. Suntem singura clinica de profil din România în care consultaţia iniţială la radioterapeut sau oncolog durează 1 ORĂ; acordăm pacientului respectul şi atenţia cuvenite şi individualizam fiecare terapie în concordanţă cu particularităţile clinice ale cazului. b. în 2016 am performat o premieră medicală în România într-o strălucită colaborare interdisciplinară cu Institutul Clinic Fundeni – Centrul de Transplant Medular condus de Prof. Dr. Daniel Coriu: • Total Body Irradiation – Iradiere Corporală Totală cu tehnica IMRT-VMAT – procedura prin care absolut toate oasele hemato-formatoare din corpul uman sunt iradiate în vederea pregătirii pacientului pentru transplantul medular; pentru această procedură s-a stabilit un protocol strict pentru fiecare pacient tratat; Panaacum, pentru fiecare pacient cu indicaţie pentru această procedură statul român deconta o sumă de aproximativ 200.000 euro (inclusiv transplant) către alte clinici din UE. Primii pacienţi trataţi la Amethyst Bucureşti cu acesta tehnica au fost pro-bono şi au fost un succes pentru această tehnică, fapt comunicat printr-o conferinţă de presă comună Amethyst-Inst. Clinic Fundeni în luna iulie 2016.

Dr. Gabriel Kacso: Realizam de rutina radioterapie cu modularea intensitatii cu tehnici rotationale (VMAT), ghidare imagistica cu tomografie computerizata la nevoie zilnica, brahiterapie HDR pentru cancer de prostata, san, digestive, ORL, sarcoame, cancere pediatrice dar si pentru afectiuni benigne (cicatrici cheloide).

Chimioterapia este pe camere implantabile venos central. Oferim suport psihologic si nutritional. Tratamentul este integral ambulator. Dezvoltam iradierea stereotactica craniana si extracraniana.

Ce înseamnă în peisajul medicinei oncologice româneşti

de astăzi clinicile AMETHYST? Plănuiţi să extindeţi modelul de success şi în alteorase din ţară sau în ţări vecine?

Dr. Sebastian Rotariu: Clincile Amethyst au adus în radioterapia românească un suflu inovator, un concept nou, unic prin serviciile orientate puternic către pacienţi şi rezolvarea problemelor acestora, tehnicile folosite, comisia oncologică zilnică şi nu în ultimul rând modul de organizare internă unic care aduce un plus de operativitate faţă de orice altă clinica de profil. a. Clinica din Bucureşti a fost inaugurata în 2012 cu două aparate (accelerator linear) de ultima generaţie de radioterapie, urmând ca în prima parte a anului 2017 să înlocuim cele două aparate cu unele noi, şi să adăugăm un al treilea aparat, dublând în acelaşi timp capacitatea secţiei de chimioterapie b. Clinica din Cluj-Napoca a pornit în 2014 cu un accelerator linear pentru ca în primăvara acestui an să fie instalat pecel de-al doilea. c. În România – intenţionam să mai deschidem cel puţin două clinici în următorii ani, în zone defavorizate din punct de vedere al accesului populaţiei la radioterapie. d. În Europa Centrală şi de Vest Amethyst are în plan câteva inaugurări de clinici noi: Germania, Polonia, Italia şi Austria în următorii ani.

Dr. Gabriel Kacso: Inseamna respectarea angajamentului de a oferi fiecarui pacient cea mai buna calitate a tratamentului de care dispui la momentul respectiv.

Pacientii au dreptul sa stie ca exista calitate europeana a tratamentului oncologic si la ei acasa, inclusiv la Clinicile Amethyst.

In masura in care vom continua sa avem buna colaborare cu Ministerul Sanatatii si CNAS, da – ne oferim concursul si expertiza pentru a dezvolta alte centre de radioterapie in Romania, mai aproape de domiciliu pacientilor aflati in zone indepartate fata de medicina „academica”. In marasmul in care se zbate radioterapia din domeniul public din Romania, un parteneriat publicprivat ar fi benefic tuturor si in primul rand pacientilor oncologici din tara noastra.

Oncologie 33

Articole de specialitate

Noutăți 2016 în diagnosticul și tratamentul de ultimă oră pentru cancerul de vezică urinară Cancerul de vezică urinară reprezintă cea mai frecventă boală malignă a tractului urinar iar aproximativ trei sferturi dintre pacienţii diagnosticați cu această malignitate prezintă tumori vezicale non-invazive, leziuni caracterizate printr-o rată de recurenţă foarte ridicată.

Profesor doctor Petrișor Geavlete Șeful clinicii de Urologie Spital Sfântul Ioan București, Membru corespondent al Academiei de Științe Medicale, România

I

ncidența acestei patologii în Uniunea Europeană este de 27 la 100.000 în ceea ce privește bărbații și respectiv de 6 la 100.000 pentru femei. Prin tendința de recidivă a tumorilor vezicale non-invazive, cancerul vezical presupune costuri ridicate pentru sistemele de sănătate din țările dezvoltate, cu un impact semnificativ asupra sănătății publice prin datorate mai ales perioadei de urmărire și necesității unor reintervenții. În ceea ce privește abordul diagnostic și terapeutic standard al tumorilor vezicale non-invazive acesta este reprezentat de cistoscopia standard în lumină albă și de rezecția monopolară transuretrală.

Cistoscopia, o procedură endoscopică minim-invazivă, reprezintă investigația principală în diagnosticul tumorilor vezicale noninvazive. Diagnosticul optic standard în lumină albă are limitele ei în diagnosticul cancerului vezical datorită acurateții vizuale uneori

36

insuficiente. Există cazuri frecvente în care tumorile de mici dimensiuni şi leziunile plate vezicale pot fi omise determinând recurenţă pe termen scurt şi mediu. Astfel, în cadrul explorării cistoscopice standard, până la 30% dintre tumori pot fi omise.

Din acestă cauză noi modalități de diagnostic optic, printre care imunofluorescența și cistoscopia prin iluminare în bandă îngustă (NBI), au fost dezvoltate ca metode complementare în scopul de a ameliora procesul de detecție tumorală prin îmbunătățirea vizualizării tractului urinar.

Cistoscopia în fluorescență (Fig.

1) folosește anumite substanțe fotosensibile, cum ar fi acidul 5-aminolevulinic sau hexaminolevulinatul, pentru a facilita delimitarea zonelor de mucoasă anormal modificată. Producerea fluorescenței se realizează prin interacțiunea luminii cu electronii aflați în straturile exterioare ale moleculelor, care la rândul lor pot emite un foton secundar.

Este necesară instilația intravezicală a unui agent care induce fluorescența. Din punct de vedere economic presupune costuri ridicate determintate de prețul ridicat al substanței fotosensibile.

Datele din literatură cât și

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Fig 1. Tumoră vezicală în fluorescență

Fig 2. Leziune CIS evidențiată doar în lumină albastră

Fig. 3. Tumoră pTa evidenţiată doar cu ajutorul NBI

experiența noastră din clinică, arată că cistoscopia în fluorescență folosind hexaminolevulinatul are o acuratețe superioară în detecția leziunilor de carcinom in situ (Fig. 2), și oferă, de asemenea și o detecție superioară a leziunilor în stadiul pTa și pT1. În cadrul unui studiu multicentric folosind hexaminolevulinatul, dintre toate tumorile confirmate

anatomopatologic, 96% au fost detectate folosind cistoscopia în fluorescență, comparativ cu 77% evidențiate la cistoscopia standard. În ciuda progreselor semnificative privind detecţia tumorală, prin utilizarea unei substanțe fotosensibile costisitoare, pot apare probleme privind raportul cost-eficienţă al metodei.

Cistoscopia NBI (iluminarea

în bandă îngustă) a fost dezvoltată ca o metodă complementară cistoscopiei standard începând cu anul 2008, cu scopul de a îmbunătăți detecția tumorală pe baza unui avans înregistrat în domeniul tehnologiei optice, dar cu costuri mai reduse. Sursa de lumină filtrează lumina albă și îngustează banda luminoasă, de unde și denumirea – iluminare în bandă îngustă (narrow band imaging).

Iluminarea în bandă îngustă se bazează pe contrastul între pattern-ul vascular şi mucoasa adiacentă, folosindu-se astefel în mai multe domenii medicale, având la bază fenomenul fizic prin care penetraţia luminii la nivelul mucoasei sporeşte odată cu creşterea lungimii de undă În anul 2010, metoda a fost introdusă în premieră națională în Clinica de Urologie a Spitalului Clinic de Urgenţă „Sfântul Ioan”, Bucureşti. (Fig. 3.)

Spre deosebire de diagnosticul fotodinamic, acest diagnostic optic nu necesită preoperator introducerea unei substanțe exogene intravezical, beneficiind astfel de un cost redus al intervenției.

Interpretarea NBI este una mai degrabă subiectivă bazânduse pe abilitatea operatorului de a detecta modificările vizuale ale vascularizației în interiorul și în jurul ariilor suspecte. Cu toate acestea, leziunile maligne suplimentare diagnosticate în NBI au fost raportate ca fiind chiar și 30,8 %, ceea ce înseamnă că la aproximativ 1 pacient din 3 a fost descoperită cel puțin o tumoră omisă în cursul cistoscopiei clasice.

Aceste noi modalități de diagnostic optic reprezintă un pas înainte în evaluarea tumorilor vezicale, oferind o acuratețe diagnostică superioară și determinând o recurență redusă tumorală, cu un impact semnificativ în îmbunătățirea prognosticului oncologic al pacienților.

Oncologie 37

DISTRIBUIT DE

Cluj-Napoca, Str. Muresului 8 B, jud. Cluj, România Tel./Fax: +4(0)264.550.577 office@kapamed.ro http://www.taurolock.com/ro

Articole de specialitate

Rata fistulelor anastomotice după rezecţiile rectosigmoidiene la pacienţii cu cancer rectal poate fi diminuată drastic Fistulele anastomozelor colorectale reprezintă o complicaţie redutabilă în chirurgia colorectala. Incidenta globală a acestei complicaţii variază în literatură între 1 şi 24%(1, 2).

Dr. Tomulescu Victor Medic Primar CHirurgie Generală Prof. Dr. Copaescu Cătălin Medic PrimarChirurgie Generală

I

mpactul acestei complicaţii în cazul rezecţiilor rectal pentru leziuni neoplazice este atât imediat dar şi la distant prin creşterea frecvenţei recidivelor, scăderea supravieţuirii precum şi înrăutăţirea calităţii vieţii acestor pacienţi.

Orice chirurg se va lovi la un moment dat în cariera lui de o astfel de complicaţie, chiar dacă a atins performante tehnice deosebite. Cicatrizarea unei anastomoze intestinale este un proces complex dependent de o multitudine de factori fiziologici, biochimici şi morfologici.

Factorii care influenţează vindecarea anastomozei sunt factori generali şi factori locali iar dintre aceştia doar o parte dintre ei pot fi influenţaţi şi, acţionând asupra lor,putem modifica frecventa apariţiei acestei complicaţii.

Factorii generali sunt vârstă, sexul, prezenta obezităţii, a diabetului, fumatul, afecţiuni pulmonare, starea de nutriţie, modalitatea de pregătire preoperatorie a colonului în vederea intervenţiei chirurgicale, cantitatea de fluide transfuzate în timpul intervenţiei chiriurgicale, durata intervenţiei chirurgicale, corticoterapia de lungă durată, scorul AŞA, existenţa unor evenimente intraoperatorii.

Dintre aceştia factorii care pot fi influenţaţi şi pot schimba ceva în frecvenţa apariţiei fistulelor anastomozelor colorectale sunt întreruperea fumatului, îmbunătăţirea statutului nutriţional, pregătirea mecanică preoperatorie a colonului în vederea

44

intervenţiei chirurgicale şi antibioterapia orală preoperatorie, diminuarea cantităţii de fluide cu care pacientul este perfuzat în timpul intervenţiei chirurgicale şi scăderea duratei intervenţiei chirurgicale.

Factorii locali sunt: tipul de intervenţie chirurgicală, nivelul la care este efectuată anastomoza, tipul de anastomoza efectuată, existent unei tensiuni între partenerii anastomozaţi, vascularizaţia acestor parteneri, tehnica de staplare, prezenta radioterapiei preoperatorii, utilizarea testelor de evaluarea a anstomozei, drenajul, efectuarea unei stomii de protecţie. Dintre factorii locali, radioterapia, tipul de procedura şi nivelul anastomozei nu pot fi influenţaţi, fiind dependenţi de localizarea tumorii şi stadializarea acesteia.

Ceilalţi factori depind de tehnică chirurgicală. Modalităţile de îmbunătăţire a tehnicii chirurgicale constituie tema acestui articol, stabilind recomandări care pot determina diminuarea frecvenţei apariţieI acestei complicaţii redutabile.

O anastomoză colorectal fără tensiune între cei doi parteneri presupune mobilizarea unghiului splenic al colonului şi ligature venei mezenterice inferioare (VMI) la origine. Aceasta trebuie făcută cu atenţie pentru a nu determina leziuni ale vaselor colaterale care vascularizează unghiul splenic al colonuluisi care în absenţa arcadei lui Riolan pot reprezenta singura vascularizaţie a acestei zone.

Ligatura arterei mezenterice inferioare se poate face într-o variantă înalta , la 1-2 cm de emergenţă din aorta sau cu prezervarea arterei colice stângi (ligature arterei rectal superioare şi a vaselor sigmoidiene), după evidarea limfoganglionara locoregionala impusă de chirurgia oncologică a cancerului de rect. Prezervarea arterei colice

stângi îmbunătăţeşte aportul de sânge în arcada marginală şi determină o vascularizaţie mai bună a partenerului colic a anastomozei. Această variantă de tehnică este de preferat în cazul pacientiilor cu o suferinţă cardiovasculară importanta (5,6).

Ajungem în acest moment la una din întrebările la care un chirurg colorectal trebuie să răspundă în fiecare intervenţie chirurgicală: Care este modalitatea optimă de evaluare a vascularizaţiei eficiente la partenerii unei anastomoze colorectale.

La acest moment folosim de cele mai multe ori doar metode vizuale de evaluare cum sunt palparea vaselor sau evaluarea pulsaţiilor acestora (chirurgia laparoscopica cu imaginile mărite şi o vizibilitate superioară în High –definition poate aduce un factor suplimentar), culoarea peretelui colonic, secţionarea unui vas marginal şi evaluarea sângerării sau evaluarea culorii mucoasei colonice distale, dar toate aceste modalităţi de evaluare sunt subiective.

O soluţie, adoptată de noi cu rezultate semnificative, o reprezintă relocarea anastomozei din zona terminal, cu o vascularizaţie mai precară, într-o zonă cu o vascularizaţie mai bună – realizând-o anastomoza latero-terminala (Fig1).

Ideea nu este nouă, anastomozele colorectale lateroterminale fiind recomandate încă din 1950 de către Baker că modalitate de îmbunătăţire a rezultatelor funcţionale în cazul anastomozelor colorectale foarte joase, iar studiile efectuate ulterior au arătat şi îmbunătăţirea ratei apariţiei fistulelor prin utilizarea acestui tip de anastomoza(7). Studiile mai recente de microvascularizatie şi analiza rezultatelor au arătat că 75% din fistulele anastomozelor colorectale ar putea fi evitate prin utilizarea unei

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Fig 1

Fig 2 (cu bunăvoinţa firmei Karl StorzEndoskope)

Fig 3

Fig 4

Fig 5

Fig 6

anastomoze colorectale lateroterminale (8).

Experienţa comună a autorilor acestui articol (pacienţi operaţi în Spitalul Ponderas respective Centrul de chirurgie Generală şi Transplant al Institutului Clinic Fundeni şi Spitalul Sf. Ioan) arătă o rată de de fistule de 10% pentru anastomozele colorectale termino-terminale (2008- 2011, 7 pacienţi din 70) şi doar de 2% pentru anastomozele colorectale latero-terminale (2012-2016, 2 pacienţi din 100).

Pentru a obiectiva clar perfuzia în partenerii anastomozelor colorectale au fost propuse mai multe tehnici cum sunt pulseoximetria, ecografia Doppler sau microscopia intravitala. Angiografia cu flurescenta se bazează pe vizualizarea directă a fluorescentei emise de o substanţă fluorofora specifică(indocyanine verde, ICG) sub un spectru lumina apropiat de cea infraroşie (NIR) şi permite evaluarea în timp real a vascularizaţiei partenerilor anastomozei(9).

Aceasta pare să fie Soluţia cea mai larg accep-

tată la acest moment, sistemele laparoscopice şi robotice avansate integrand în camerele de ultima generaţie posibilitatea de vizualizarea în NIR tocmai pentru a putea beneficia de ea. De această tehnologie beneficiem şi în Ponderas Academic Hospital ,putând obiectiva şi documenta microcirculaţia adecvată la nivelul partenerilor de anastomoza (Fig 2).

Marea majoritate a anastomozelor colorectale sunt efectuate prin tehnici de agrafare utilizând stapler de sutură mecanică. Staplerele lineare nu au fost gândite special pentru a fi folosite în rezectiile rectal joase pentru cancer şi a fi folosite întrun pelvis foarte adânc şi îngust. Din acest motiv de multe ori este necesară utilizarea a mai multor aplicaţii pentru staplarea completă a rectului. Frecvenţa de apariţie a fistulelor colorectale creşte atunci când sunt utilizate mai mult de 3 aplicaţii. (10,11) Actualmente, sunt disponibile variantele curbe, pe care le utilizăm curent şi care se acomodeaza mai uşor într-un pelvis în-

gust şi adanc, fie pe cale deschisă (fig.3) fie pe cale laparoscopică (fig 4).

Pentru îmbunătăţirea tehnicilor de staplare trebuie să poziţionăm trocarele astfel încât să utilizăm la maximum posibilităţile actuale oferite de staplerele de pe piaţa (grosime, roticulare limitată). Astfel Soluţia utilizată de autorI este de obicei staplarea printr-un trocar poziţionat suprapubian sau trocarul de lucru din fosa iliacă dreaptă este poziţionat cât mai inferior pentru a permite staplare într-unghi favorabil. (fig 5) Un lucru de multe ori uitat este importanţa precompresiei şi a selecţiei tipului de stapler (dimensiunea agrafelor) în funcţie de grosimea peretelui rectal, pentru a avea o agrafare corectă (12). În efectuarea anastomozei cu staplerul circular poziţionarea acestuia astfel ca în momentul anastomozării (agrafare – tăiere) să se ridice şi locul în care se încrucişează 2 linii de agrafare secundare a mai multor aplicaţii a staplerului liniar, diminua rata de fistule postoperatorii (13) (Fig6).

Evaluarea constantă a fiecărei anastomoze, prin testul bulelor de gaz sau endoscopic (fig 7),urmată de aplicarea unor puncte suplimentare de sutură sau chiar refacerea anastomozei dacă a fost o tehnică defectuoasă de agrafare preîntâmpină apariţia unor complicaţii redutabile (14, 15).

Intervenţia chirurgicală trebuie terminată întotdeauna printr-un control atent al hemostazei şi efectuarea unei stomii de protecţie pentru leziunile iradiate situate în rectul subperitoneal, în cazul anastomozelor cu probleme precum şi drenajul pelvin. Absenţa unui drenaj pelvin, sau absenţa ileostomei în condiţiile menţionate sunt factori suplimentari de risc de fistula anastomotică (16,17). În concluzie recomandările autorilor legate de tehnica chirurgicală pentru a diminua rata fistulelor anastomotice colorectale dupa rezecţiile cu viză oncologice sunt: •• Anstomoza colorectală lateroterminală •• Utilizarea staplerelor ţinând cont de recomandările mai sus menţionate legate de porturi de staplare, precompresie, evaluarea grosimii perete rectal, etc.

•• Verificarea constantă a tuturor anastomozelor şi o atitudine proactivă atunci când este vorba de anastomoze defectuoase •• Drenajul pelvin •• Ileostoma de protecţie pentru leziunile iradiate situate în rectul subperitoneal şi în cazul anastomozelor cu probleme.

Oncologie 45

Articole de specialitate

Fig 7

Fig 10

Fig 8

Fig 9

Fig 12 Fig 11

Fig 13

46

Bibliografie

1. Paun BC, Cassie S, MacLean AR, Dixon E, Buie WD. Postoperative complications following surgery for rectal cancer.

Annals of Surgery. May 2010;251(5):807–818 2. Matthiessen P1, Hallböök O, Andersson M, Rutegård J, Sjödahl R Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection of the rectum. Colorectal Dis. 2004 Nov;6(6):462-9.

3. Fielding LP, Stewart-Brown S, Blesovsky L, Kearney G. Anastomotic integrity after operations for large-bowel cancer: a multicenter study. Br Med J 1980;281:411–4.

4. Yao HH, Shao F, Huang Q, Wu Y, Qiang Zhu Z, Liang W. Nomogram to predict anastomotic leakage after laparoscopic an-

terior resection with intracorporeal rectal transection and double-stapling technique anastomosis for rectal cancer.

Hepatogastroenterology. 2014 Jul-Aug;61(133):1257-61.

5. Rutegård M1, Hemmingsson O, Matthiessen P, RutegårdJ. High tie in anterior resection for rectal cancer confers no increased risk of anastomotic leakage. Br J Surg. 2012 Jan;99(1):127-32. doi: 10.1002/bjs.7712. Epub 2011 Oct 28.

6. P1, Haapamäki MM1, Matthiessen P2, Ljung R3, Rutegård J1, Rutegård M1High arterial ligation and risk of anastomotic leakage in anterior resection for rectal cancer in patients with increased cardiovascular risk. Colorectal Dis. 2015 Nov;17(11):1018-27 7. Brisinda G, Vanella S, Cadeddu F, Civello IM, Brandara F, Nigro C, Mazzeo P, Marniga G, Maria G.End-to-end versus end-to-side stapled anastomoses after anterior resection for rectal cancer. J SurgOncol. 2009 Jan 1;99(1):75-9.

8. HodjatShekarriz, Janina Eigenwald, BijanShekarriz, JyotiUpadhyay, Jasmin Shekarriz, Danny Zoubie, Thilo Wedel, Henning WittenburgAnastomotic leak in colorectal surgery: are 75 % preventable? Int J Colorectal Dis (2015) 30:1525–1531 9. Boni L, Fingerhut A, Marzorati A, Rausei S, Dionigi G, Cassinotti E. Indocyanine green fluorescence angiography during laparoscopic low anterior resection: results of a case-matched study.SurgEndosc. 2016 Aug 23.

10. Kawada K, Hasegawa S, Hida K, Hirai K, Okoshi K, Nomura A, Kawamura J, Nagayama S, Sakai Y.Risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic low anterior resection with DST anastomosis. SurgEndosc. 2014 Oct;28(10):298895.

11. Ito M, Sugito M, Kobayashi A, et al. Relationship between multiple numbers of stapler firings during rectal division and anastomotic leakage after laparoscopic rectal resection. Int J Colorectal Dis 2008;23:703–7.

12. Nakayama S1, Hasegawa S, Nagayama S, Kato S, Hida K, Tanaka E, Itami A, Kubo H, Sakai Y. The importance of precompression time for secure stapling with a linear stapler.

SurgEndosc. 2011 Jul;25(7):2382-6 13. Akiyoshi T1, Ueno M, Fukunaga Y, Nagayama S, Fujimoto Y, Konishi T, Kuroyanagi H, Yamaguchi T.Incidence of and risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection with intracorporeal rectal transection and double-stapling technique anastomosis for rectal cancer. Am J Surg. 2011 Sep;202(3):259-64 14. I.Y. Kim, B.R. Kim, Y.W. Kim Applying reinforcing sutures to stapled colorectal anastomosis after low anterior resection for rectal cancer. European Journal of Surgical Oncology (EJSO), Volume 41, Issue 6, June 2015, Pages 808-809 15. JiHoon Kim, Ho Young Kim, In Kyu Lee, Seung Teak Oh, Jun Gi Kim, Yoon Suk Lee; Intra-operative double-stapled colorectal or coloanal anastomotic complications of laparoscopic low anterior resection for rectal cancer: double-stapled anastomotic complication could result in persistent anastomotic leakage Surg Endosc (2015) 29:3117–3124 16. Peeters KC, Tollenaar RA, Marijnen CA, et al. Risk factors for anas- tomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancer. Br J.Surg 2005;92:211–6 17. Akiyoshi T1, Ueno M, Fukunaga Y, Nagayama S, Fujimoto Y, Konishi T, Kuroyanagi H, Yamaguchi T.Incidence of and risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection with intracorporeal rectal transection and double-stapling technique anastomosis for rectal cancer. Am J Surg. 2011 Sep;202(3):259-64.

www.revistamedicalmarket.ro

Distribuit în România prin: S.C. Papapostolou SRL, Bd. Alexandru Ioan Cuza, nr. 28, Sector 1, București, www.papapostolou.eu www.pmec.ro, Tel.: 021 321 2223/4/5; Fax: 021 321 2226

Bio-Active MC,

produs japonez de excepţie!

Studiu de caz Pacient: M. Ionescu – Bucureşti, în vârstă de 57 ani.

Prezintă o tuse cronică, cauzată de fumat, tuse cu sânge în cantitate mică, o respiraţie greoaie, dureri în piept, răguşeală continuă, pierdere în greutate inexplicabilă, durere osoasă şi de cap, stare persistentă de oboseală.

A fost supus investigaţiilor medicale şi s-a diagnosticat existenţa unei tumori de 9 cm la nivel pulmonar stâng.

Cunoscând faptul că produsul BioActive MC are un conţinut ridicat de substanţe antitumorale şi un puternic efect modulator al imunităţii, pacientul a consumat în paralel cu tratamentul oncologic câte 3 pliculeţe de extract pe zi, cu o oră înainte de masă. Deasemeni, a adoptat o dietă

săracă în proteine de origine animală, bogată în crudităţi, în sucuri de fructe şi legume.

Recomandările au urmărit să susţină pacientul pentru a ameliora efectele bolii şi ale tratamentului.

După primele 2 săptămâni de administare, starea generală a pacientului a început să se îmbunătăţească, a crescut capacitatea de efort, tusea cu sângerare s-a redus.

După 3 luni de tratament, sângerarea a dispărut complet.

După 7 luni de tratament pe parcursul cărora a consumat constant 3 pliculeţe de BioActive MC, tumora s-a redus la 2 cm. În prezent se află în faţa opţiunii de a accepta intervenţia chirurgicală pentru extirparea formaţiunii tumorale.

Vom reveni cu rezultate noi.

De ce Bio-Active MC? ••Deoarece sănătatea este mai bună decât toate şi meriţi să ai parte de ea!

••Deoarece conţine 100% extract din ciuperca Agaricus Blazei Murill, denumită „Ciuperca lui Dumnezeu”, cunoscută pentru acţiunea anti-tumorală puternică.

••Deoarece ciuperca este cultivată în mediu natural, nu în seră, fără îngrăşăminte chimice.

••Deoarece Bio Active MC îţi oferă garanţia calităţii japoneze, prin mărcile primite de la asociaţii de Medicină Alter-

nativă şi Complementară din Japonia.

••Deoarece îl achiziţionezi din farmacie sau plafar, cu indicaţii de administrare personalizate.

••Deoarece vezi minime îmbunătăţiri ale stării de sănătate în 10-12 ZILE! ••Deoarece sănătatea este mai bună decat toate şi meriţi să ai parte de ea!

••Conţine 120 de elemente necesare organismului (minerale, aminoacizi, oligoelemente) şi este uşor de înghiţit şi uşor de asimilat!

Notă: Bio Active MC este un supliment alimentar şi nu înlocuieşte tratamentul recomandat de medic sau un regim alimentar variat.

Rezultatele diferă în funcţie de organismul fiecărei persoane, dar este întru totul natural şi ajută la buna funcţionare a organismului.

De asemenea, prin bogatul conţinut de Beta-D-Glucan, luptă cu celulele canceroase. Vă recomandăm să îl achiziţionaţi din punctele autorizate de pe site-ul nostru, pentru a beneficia de sfat autorizat de administrare.

Daniela Cismaru Inescu SC Euro Japan Trading, Mobil: 0723.93.30.17 E-mail: office@ejtrading.eu • Web: www.ejtrading.eu

Cortech Med – Adresa: Gheorghe Ţiţeica, nr. 188C, Sector 2, cod 020305, Bucureşti, România, Tel: +40 214304025, Fax: +40 318177955, email: office@cortech.ro.