Medical Market - Oftalmologie 2016

Oftalmologie Revista profesioniștilor din Sănătate

2016 H2

Conf. Dr. Mircea Filip

Preşedintele Societăţii Române de Oftalmologie

Conf. Dr. Călin Tătaru

Președintele Societății Romane de Cataracta și Chirurgie Refractivă

Dr. Daniela Cioplean

Medic Primar Oftalmolog

Dr. Luminița Teodorescu

OFTALMIX SOP Clinică oftalmologică, București

Dr. Teodor Tomi

Clinica Ophtalens T, Cluj Napoca

Publicaţie adresată cadrelor medicale

Viitorul examinării oculare

Soluția inteligentă pentru corectarea disparităţii de fixare Hoya EyeGenius reprezintă un sistem de examinare completă a vederii binoculare validat clinic, aceasta încorporează o metodă nouă, unică pentru detectarea disparităţii de fixare. Este cea mai rapidă si mai completa soluţie de pe piaţă în acest moment, oferind procedura ideală în mai puţin de zece minute. Sistemul este susţinut de o gamă de produse avansate pentru corectarea disparităţii de fixare având cele mai mari rate de adaptare. Cu ajutorul acestui dispozitiv vă poziţionaţi ca un specialist de refracţie și îmbunătăţiti experienţa de vânzare a clienţilor prin intermediul unei proceduri unice, interactive.

Sumar

CONFERINŢA SOCIETĂŢII ROMÂNE (SRCOP), DE CHIRURGIE OCULO PLASTICĂ 2016 IE BUCUREŞTI 19-20 NOIEMBR DE GLAUCOM, CONGRESUL SOCIETĂŢII ROMÂNE , HOTEL ALPIN ŞOV BRA NA POIA , 2017 23-25 MARTIE OFTALMOLOGIE AL X-LEA CONGRES REGIONAL DE ALĂ, ŢION RNA INTE CU PARTICIPARE RA ŞOA TIMI , 2017 ILIE APR 20-22

16

20

“O mai bună deschidere către membrii SRO pentru a veni în întâmpinarea nevoilor acestora” Interviu cu Conf. Dr. MIRCEA FILIP, Preşedintele Societăţii Române de Oftalmologie

6

Abordarea chirurgicală a laxității zonulare - de la complex la simplu

10

Amblioplia

14

Un caz de neuropatie optică cu rezolvare spectaculoasă prin colaborare interdisciplinară

16

Ce este degenerescenţa maculară?

22

PRK versus LASIK. Remisie în timp

24

Lentilele de contact Bioinfinity încep să fie folosite din ce în ce mai frecvent de medicii oftalmologi

37

Tratamentul modern al ambiopliei

42

Cum definim succesul în terapia oftalmopediatrică?

44

Strabismul normosenzorial tardiv

47

România stă foarte bine la servicii oftalmologice în privat

50

Esotropia acomodativă cu raport AC/A crescut

52

Avantajele tehnologiei Femtolaser în cazuri dificile de cataractă

56

Evaluarea sugarului şi copilului cu nistagmus

58

Citeşte revista în format digital Editor: Fin Watch SRL ISSN 2285 - 6501 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

www.revistamedicalmarket.ro 4

Oftalmologie

• Cristaline artificiale, substanţe vâscoelastice, instrumentar chirurgical şi consumabile chirurgicale

0°

Ø13.0 mm

Ø 6.0 mm

CE 0434

Domneşti Business Park, Str.Tudor Vladimirescu, nr. 393, Loc. Domneşti, Ilfov, Telefon: 0736.644.033, Fax: 0372.876.722, E-mail: office@medicalvision.ro

Interviu de specialitate Articole

„O mai bună deschidere către membrii SRO pentru a veni în întâmpinarea nevoilor acestora” Declară că a oferit în timpul mandatului său dl. Conf. Dr. Mircea Filip, Preşedintele Societăţii Române de Oftalmologie Cu ocazia celei de-a 15-a ediţii a Congresului Naţional de Oftalmologie se vor reuni la Sinaia pentru 3 zile de dezbateri medici de specialitate dar şi rezidenţi din toată ţara. Câţi medici de specialitate apreciaţi că vor asista la congres şi ce ne puteţi dezvălui din amploarea acestui eveniment? Ce Societăţi de Oftalmologie sau Foruri europene din străinătate îşi trimit reprezentanţii la această manifestare?

Ce ne puteţi spune despre sesiunile de operaţii live?

Evenimentul este ca de obicei, de amploare. Vor fi peste 800 oftalmologi şi încă 300 de reprezentanţi de firmă, invitaţi străini şi peste 25 firme de medicamente şi aparatură medicală. Participă oftalmologi din Austria, Germania, Grecia, Franţa, Ungaria, Mexic, Costa Rica, Moldova.

Vor fi două sesiuni Live Surgery, cu referire la cristaline artificiale Premium şi aparatură modernă.

Clinicile private din România din domeniul oftalmologiei demonstrează că prin investiţii în echipamente la zi şi pregătirea continuă a medicilor pot ţine pasul cu ultimele evoluţii din domeniul chirurgiei oftalmologice. Care ar fi operaţiile de ultimă oră care se fac acum şi în clinicile din România? Încep cu un unicat în ţară: operaţia Smile care poate reduce 10 dioptrii de miopie şi, în plus, 5 de astigmatism miopic.

Fără lipsă de modestie, trebuie să spun că se face de încă doi colegi doar la clinica la

6

care lucrez, iar laserul respectiv se găseşte doar aici.

Cristalinele multifocale încearcă să intre cât mai mult şi este mai uşor în clinicile private pentru că nu sunt suportate de Casa de Asigurări.

De asemenea, se fac tehnici moderne de chirurgie refractivă, de ex. inele corneene şi tehnici moderne de transplant de cornee.

Tot de modernitate şi actualitate ţin tratamentele crosslinking în afecţiuni corneene.

Dar există mult loc de performanţă şi domenii de abordat.

La cât apreciaţi că se poate ridica investiţia într-o clinică de chirurgie oftalmologică pentru a ţine pasul cu ultimele dotări ale acestor ani?

Depinde de multe: ce doreşi să faci, ce echipă ai etc. Este o suma în Euro cu multe zerouri, probabil peste 6!

Care ar fi principalele realizări din timpul mandatului Dvs. la conducerea SRO? O mai bună deschidere către membrii SRO pentru a veni în întâmpinarea nevoilor acestora, o mai bună comunicare în cadrul Consiliului de conducere care cuprinde oftalmologi din toată ţara.

De asemenea, s-au stabilit relaţii cu organizaţii internaționale, s-au achiziționat programe educaţionale online, dar şi cursuri tipărite.

Revista Oftalmologia s-a transformat în Romanian Journal of Ophthalmology pentru a avea acreditări internaţionale,

necesare promovărilor profesionale.

Consider că Societatea noastră este mai vizibilă pe plan internaţional în prezent.

La ce congrese şi manifestari ştiintifice pe plan mondial consideraţi că se dă “ora exactă” privind progrese în Oftalmologia mondială? Medici oftalmologi de elită din România sunt invitati la aceste Congrese de specialitate renumite ?

Congresul Academiei Americane de Oftalmologie, cel al Societăţii Europene de Oftalmologie şi al Societăţii Europene de Cataractă şi Chirurgie Refractivă.

Apoi, Societatea Germană de Oftalmologie, cea Franceză şi cea Italiană.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate La Congresul Academiei Americane de Cataractă şi Chirurgie Refractivă un tânăr coleg a fost panelist la o sesiune. Sunt colegi referenţi la reviste de specialitate.

Ce recomandări aveţi pentru un tânăr rezident în Oftalmologie aflat la început de drum? La stat sau la privat? România sau specializare în afară? În primul rand, cât este rezident trebuie să fie preocupat de a avea un cât mai bun nivel profesional. Specializarea se poate face şi aici şi în afară. Oriunde e greu, necesită efort. Trebuie să parcurgă diferite stagii,în diferile clinici pentru a vedea ce i se potriveşte ca preocupare. Din păcate, clinicile private nu sunt incluse în procesul educaţional, deşi au multe de spus. În România, poţi găsi loc de muncă, cu remuneraţie nu întotdeauna suficientă, în afara e mai bine material,dar nu sunt câinii cu covrigi în coadă, adică sunt multe nemultumiri şi acolo. Nu toţi rezistă acolo şi se întorc. Sau stau o vreme şi se întorc.

Interviu Care ar fi cea mai complex intervenţie chirurgicală care s-a realizat în aceşti ultimi doi ani la clinica pe care aţi fondat-o, AMA OPTIMEX? Toate operaţiile sunt mai uşoare sau mai grele, şi la noi se fac multe operaţii grele, refuzate în altă parte, dar când apare o complicaţie vine răspunsul pentru întrebarea dvs., în sensul că trebuie să ştii să o depăşesti, deci devine complexă.

Ce planuri de viitor aveţi atât în ceea ce priveste AMA OPTIMEX, cât şi activitatea dusă în slujba SRO? Dorim să ne perfecţionam permanent în domeniul oftalmologie în care activăm. Îmi face plăcere să lucrez în clinica noastră pentru că avem condiţii foarte bune şi ne străduim ca pacientul să fie cât mai în siguranţă şi cât mai respectat. Educaţia medicilor, a asistentelor, achizitionarea de aparatura de bună calitate, cadrul prietenesc, colegial de muncă pentru toţi, atitudinea atentă şi binevoitoare faţă de pacien-

ti sunt elemente importante la care ţinem. În cadrul SRO, este o activitate de voluntariat pentru că nu toată lumea este dispusă să cheltuiască timp şi energie în folosul mai mare sau mai mic al cuiva.

Din respect pentru comunitatea în care ne-am dezvoltat, depunem acest efort toţi cei din Consiliu.

Faceţi parte dintr-un club select al celor care au ultimul cuvânt în Oftalmologia românească, a căror voce este ascultată în acest domeniu, şi nu numai în România. Ce credeţi că ar trebui să transmită mai întâi un „veteran” al Oftalmologiei româneşti celor care, inevitabil, vor prelua mâine ştafeta? Aveţi de altfel un exemplu remarcabil în familie.

Să fie generos, adica să înveţe pe alţii, să muncească cu conştiiciozitate fără să se gândească la beneficii imediate şi să realizeze că întotdeauna lucrurile sunt perfectibile.

Articole de specialitate

Oftalmologie 9

Articole de specialitate

Abordarea chirurgicală a laxității zonulare - de la complex la simplu Operația de cataractă reprezintă cea mai des efectuată intervenție chirurgicală oftalmologică. În cele mai multe dintre cazuri este vorba despre intervenții uzuale pentru cataracte legate de vârstă. Există situații particulare în care opacifierea cristalinului este asociată cu laxitate zonulară, precum: antecedente de traumatism ocular, sindrom Marfan, sindrom pseudoexfoliativ, miopiile mari și sindromul Weil-Marchesani(1,2). Pentru rezultate postoperatorii cât mai bune este imperios necesară rezolvarea acestei condiții.

Anca Dogăroiu, Călin Tătaru,

C

Silvia Prodescu

el mai des folosite dispozitive de stabilizare a zonulei laxe sunt inelele de tensionare a sacului cristalinian (CTR- capuslar tension ring)(3), acestea au rolul de a echilibra tensiunea zonulară la nivelul ecuatorului sacului cristalinian. CTR sunt fabricate din polimetilmetacrilat și pot fi de mai multe tipuri: standard, modificate sau segmente(Fig. 1)(3,4).

Fig. 1

(5)

A. CTR standard B. CTR modificat C. Segment

Majoritatea cazurilor de zonulă laxă necesită implantarea tipului standard. Tehnica clasică de implantare este complexă, necesită o serie de manevre ce pot fi dificil de efectuat, are o curbă de învățare prelungită și crește durata totală a intervenției. Pentru a încerca să se elimine din neajunsurile tehnicii clasice au fost concepute injectoare cu inele de tensionare a sacului cristalinian preîncărcate. Implantarea inelelor cu astfel de dispozitive este mult simplificată comparativ cu tehnica clasică, însă nu lipsită de complicații. Înaintarea liberă a capătului distal al inelului în timpul implantării poate duce la ruperea sacului capsular sau a capsulorexisului, la apariția sau la extinderea zonulolizei și uneori la încurcarea capătului liber în fornixul sacului cristalinian (6).

10

Din dorința de a asigure o poziţionare mai precisă, mai sigură şi mai rapidă a CTR si plecând de la un injector clasic, am inventat un dispozitiv special adaptat care să elimine complicațiile asociate manipulării libere a capătului distal în interiorul globului ocular.

La capătul liber al unui injector clasic de inele de tensionare a sacului cristalinian am atașat o tija curbată din oțel inoxidabil cu lungimea de 3.33mm și diametru de 0.45mm, cu segmentul liber formând un unghi de 40° cu axul tubului(Fig. 2). La 0.57mm de capătul distal al tijei și perpendicular pe planul transvers care trece prin tijă și tub este atașat un element de ancorare de forma unui mic braț din oțel inoxidabil cu lungimea de 0.65mm și diametru de 0.25mm, ușor înclinat către capătul distal al injectorului.

Fig. 2 – Capătul distal al injectorului inventat de noi. (A) Vedere de sus, (B) vedere din lateral, (C) Vedere oblică

Tehnica chirurgicală 1. Realizăm pașii inițiali comuni tuturor tipurilor de operație de cataractă și după facoemulsificare umplem globul ocular cu substanțe viscoelastice.

2. După scoaterea inelului din suportul său cu ajutorul unei pense atraumatice acționăm pistonul injectorului făcând posibilă astfel scoaterea cârligului din interiorul tubului injectorului.

3. Fixăm una din urechiușe în acest cârlig și apoi eliberăm pistonul injectorului de-

terminând astfel aluncarea inelului în injector până când rămâne vizibilă doar cea de-a doua urechiușă (Fig. 3).

Fig. 3 Fixarea primei urechiuşe a CTR de cârligul din interiorul tubului injectorului.

4. Fixăm și cea de-a doua urechiușă cu ajutorul unei pense atraumatice de brațul atașat tubului injectorului (Fig. 4).

Fig. 4 Introducerea inelului în injector până la nivelul celei de-a doua urechiușe care este apoi fixată de brațul de ancorare atașat tubului injectorului.

5. Prin incizia principală, care trebuie sa fie de aproximativ 2.4mm, introducem capătul injectorului îndreptat spre sacul capsular.

6. Apăsăm cu atenție pistonul injectorului astfel încât inelul iese ușor din interiorul lui formând o buclă ce se extinde progresiv într-o manieră circulară,având punct fix pe urechiușa

fixată pe brațul de ancorare (Fig. 5).

Fig. 5 Bucla formată de inel în urma apăsării pistonului în totalitate cu vizualizarea celor doua urechiușe fixate una de cârligul din tubul injectorului și una de brațul de ancorare.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate 7. La capătul cursei pistonului vor fi vizibile ambele urechiușe ale inelului fixate una în brațul de ancorare și cealaltă în cârligul din interiorul tubului, în această etapă se introduce printr-un side port un al doilea instrument (spatulă, pensă de capsulorexis) pentru a elibera cele două urechiușe și apoi injectorul este retras din ochi.

Spre deosebire de metodele clasice de injectare unde capătul liber exercită un efect disruptiv asupra fibrelor zonulare la pasajul în interiorul sacului capsular, injectorul inventat de noi elimină acest inconvenient prin extinderea circulară, con-

trolată a buclei, cu capătul liber al inelului fixat în brațul de ancorare .

Acest dispozitiv a fost folosit la injectarea CTR standard pentru stabilizarea zonulei laxa la un număr de 60 de pacienți cu cataractă. Folosirea injectorului îmbunătățit de noi s-a remarcat prin scurtarea timpului și a complexității injectării, precum și a lipsei incidentelor intraoperatorii la toate cazurile.

Referinţe

1. American Academy of Ophthalmology. Lens and Cataract: Section11, 2011-2012. San Francisco: American Academy of Ophthalmology;2011.

2. Steinert RF. Cataract Surgery, 3rd ed. Philadelphia: Saunders Elsevier;2010.

3. Andrikopoulos GK, Gartaganis SP. Pseudoexfoliation and cataract.In: Zaidi FH, ed. Cataract Surgery. Rijeka, Croatia: InTech; 2013:353-70.

4. Hart JC. Zonular Instability and Endocapsular Tension Rings Zonular instability and endocapsular tension rings.

In: Henderson BA, ed. Essential Cataract Surgery, 1st ed.

Thorofare, NJ: Slack Incorporated; 2007.

5. Naqi B, Tam DY, Teichman JC, Ahmed IK. The Role of Capsular Tension Devices in Phaco.

Adding safety and stability when zonular weakness is present. Ophthalmology Management, 2008 6. Chéour M, Mazlout H, Marrakchi A, et al. CTRs: Indications and Complications. Cataract Refract Surg Today Europe, 2011; 69-70.

Clinica Alcor, clinica soluțiilor refractive Corina Ioan “Fiind conștient de potențialul și abilitățile sale, un om poate construi o lume mai bună.”

Dalai Lama Clinica Alcor este un centru oftalmologic specializat și dedicat excelenței în oftalmologie.Dorind să strălucească în constelația clinicilor de oftalmologie, vă pune la dispoziție o echipă de profesioniști și aparatură de ultimă generație astfel încât și observarea stelei Alcor lângă Mizar să devină posibilă.

Clinica Alcor = Excelență - Tradiție - Eleganță – Respect

C

u o activitate medicală în domeniul oftalmologiei din 1994, Dr. Călin Tătaru, Președintele Societății Române de Cataractă și Chirurgie Refractivă, are ca permanentă preocupare dezvoltarea în acest domeniu prin participarea activă la congrese, cu numeroase lucrări științifice, publicarea de cărți de specialitate, activitatea didactică, precum și cea de coordonator de studii clinice. De asemenea contribuie la dezvoltarea acestui domeniu prin descope-

12

rirea unor soluții inovatoare, cum ar fi brevetul de invenție obținut pentru utilizarea de polietilen tereftalat în chirurgia oculară și a injectorului modificat pentru inserția inelului de tensionare a sacului cristalinian, folosit în chirurgia cataractei.

Alcon WaveLight® Refractive Suite

Echipa de profesioniști Alcor, condusă de Dr. Călin Tătaru practică o medicină modernă și inovatoare, având în

componență medici de înaltă calificare profesională, cu experiență de peste două decenii, care se remarcă prin competență și atitudine dedicată.

Din dorința de a realiza acte medicale de înalt profesionalism în clinică folosim aparatură medicală de ultimă generație, cele mai importante fiind: pentru operația de cataractă cel mai modern aparat de facoemulsificare cu tehnologie nouă și inovatoare permițând operații mult mai sigure și mai predictibile cu rezultate vizuale de excepție - Centurion® vision System, alături de cel mai nou microscop operator LuxOR și ORA System Technology, care permite măsurători în timp real în timpul intervenției chirurgicale, oferind informații specifice necesare optimizării rezultatului postoperator. În ceea ce privește chirurgia refractivă, în clinica noastră se folosește suita refractivă Alcon WaveLight. Este singurul sistem ce folosește ca parte de tratament Wavefront Optimized ablation profiles,permițând reducerea aberațiilor de sfericitate, îmbunătățirea vederii nocturne și tehnologia Perfect Pulse, asigurându-se astfel un rezultat precis și sigur. www.clinicaalcor.ro

Microscop operator LuxOR și Centurion® vision System

www.facebook.com/ClinicaAlcor B-dul Unirii 71, Sector 3, București 030836

www.revistamedicalmarket.ro

HumanOptics România SRL Str. Drumul Taberei nr. 2 Bl. H, Sc. A, Ap. 1, Sector 6 București, ROMÂNIA Tel: 021.41.17.900 office@humanoptics.ro www.humanoptics.ro

Articole de specialitate

Ambioplia Ambliopia (funcţională) sau „ochiul leneş“ reprezintă scăderea acuităţii vizuale la un singur ochi (mai rar la ambii ochi) în urma unei dereglări a vederii binoculare şi/sau deprivării vizuale, fără existenţa unei leziuni organice – o afecţiune a retinei sau a nervului optic.

Dr. Adina Grigorescu medic specialist oftalmolog Clinica de Oftalmologie OFTAPRO

A

mbliopia poate apărea de la naştere până pe la 6-7 ani, când are loc maturarea completă a sistemului vizual.

Este cu atât mai gravă cu cât apare la o vârstă mai mică, deoarece afectează dezvoltarea vederii binoculare (capacitatea de a vedea cu ambii ochi o singură imagine). Întrucât copilul cu ambliopie nu realizează că are vederea mai scăzută la un ochi, deoarece el vede bine cu ambii ochi deschişi, creierul are tendinţa de a ignora (de a suprima) imaginea neclară de la ochiul cu probleme, instalându-se astfel rapid ambliopia.

Cele mai frecvente situaţii în care apare ambliopia funcţională sunt strabismul şi anizometropia (diferenţa de dioptrii între ochi).

Ambliopia din strabism (ambliopia strabică) apare din cauza supresiei imaginii de la ochiul deviat, cu scopul evitării diplopiei. În caz de anizometropie, când copilul se naşte cu o diferenţă de dioptrii între ochi, în lipsa ochelarilor corespunzători, ochiul cu dioptria mai mare, care vede mai neclar, nu este folosit şi se leneveşte, devine ambliop.

Dacă există defecte de dioptrii mari, bilaterale, necorectate (cel mai frecvent în hipermetropiile mari), ambliopia se poate instala şi bilateral.

14

Ambliopia mai poate apărea şi din cauza lipsei stimulării vizuale timp îndelungat, aşa cum se întâmplă în cataractă, în afecţiuni ale corneei sau în ptoza palpebrală uni-

laterală totală. Fără un tratament precoce la ochiul afectat este posibil ca vederea normală să nu mai poată fi recuperată.

Ambliopia funcţională are şanse de vindecare dacă este diagnosticată şi tratată cât mai repede, înaintea vârstei de 6-7 ani. În anumite situaţii (în anizometropii) se pot obţine rezultate bune şi la vârste ceva mai mari (10-12 ani).

Atât în anizometropie cât şi în strabism, prima etapă a tratamentului constă în corectarea defectelor de dioptrii existente, când e cazul (prin prescrierea de ochelari), urmând apoi începerea ocluziei.

Ocluzia reprezintă metoda cea mai eficientă de recuperare a vederii şi constă în acoperirea ochiului bun cu un plasture special, în scopul forţării ochiului leneş „să vadă”.

Schema de acoperire este stabilită de medic, în funcţie de severitatea ambliopiei, de vârsta copilului şi de cauza determinantă, iar durata tratamentul variază în funcţie de aceiaşi factori.

O metodă mai puţin eficientă şi folosită mai rar este penalizarea optică, prin ochelari sau prin instilarea de atropină în ochiul sănătos.

Controalele oftalmologice periodice sunt esenţiale în timpul tratamentului (şi după), pentru prevenirea recăderilor, care apar mai ales la întreruperea prematură a ocluziei.

De foarte multe ori, în cazul unui copil cu strabism, părinţii sunt interesaţi doar de aspectul estetic al problemei şi doresc „doar” îndreptarea ochilor, fără să înţeleagă că recuperarea vederii ochiului ambliop este un prim pas esenţial, iar abia după recuperarea vederii putem trata eficient strabismul. Nu prin operaţie recuperăm vederea, ci prin ocluzie şi/sau ochelari, iar operaţia de strabism are mai multe şanse de stabilitate în timp la ochii care au vederea bună şi egală. Întrucât premisa vindecării ambliopiei o constituie depistarea şi tratarea cât mai precoce a acesteia, este imperios să se facă un screening în acest sens! Fiecare copil trebuie să fie consultat de oftalmopediatru în jurul vârstei de 2-3 anişori şi oricând mai devreme dacă părinţilor sau medicului de familie li se pare ceva în neregulă.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Un caz de neuropatie optică cu rezolvare spectaculoasă prin colaborare interdisciplinară Cazurile de neuro-oftalmologie sunt cazuri complexe care necesită o bună colaborare între oftalmolog și neurolog și totodată efectuarea unor investigații cu viză atât oftalmologică cât și neurologică.

Dr. Cristina Beșleagă Medic primar oftalmolog, Doctor în Științe medicale, Șeful clinicii medicale Neuroptics Cris

Medic rezident oftalmologie

Dr. Mădălina Iuga

A

șa cum știm, nervul optic nu reprezintă în fapt un nerv cranian obișnuit ci o prelungire a țesutului nervos ceea ce face ca afectarea acestuia să aibă particularități atât în sindroame oftalmologice cât și în unele afectări neurologice. În clinica medicală Neuroptics se pot face atât consultații oftalmologice cât și colaborări interdisciplinare neurologice precum și investigații complexe de tip autorefractometrie, tono-pahimetrii, perimetrii computerizate, retinofotografii, tomografii în coerență optică (OCT), potențiale evocate vizuale (PEV) și electroencefalografii (EEG). De asemenea se pot efectua intervenții chirurgicale oftalmologice.

Vom exemplifica un caz de colaborare interdiscoplinară oftalmologică și neurologică ce a necesitat multiple investigații pentru eluci-

16

darea diagnosticului și propunerea unui tratament adecvat.

Astfel, avem cazul unei paciente A.D. în vârstă de 21 de ani, studentă, din mediu urban care s-a prezentat pentru scăderea AV la ambii ochi însoțită de cefalee. Antecedentele personale patologice și cele heredocolaterale erau nesemnificative. Din examenul clinic general reținem o înălțime de 160 cm și o greutate corporală de 106 kg, ceea ce încadra pacienta în clasa de obezitate morbidă. Examenul oftalmologic constată VAO=0,5 ccnc (miopie medie cu AV 1cc de -4,50 DSF înainte de debutul afecțiunii), TAO=16mmHg, examenul de pol anterior normal, iar examenul fundului de ochi o stază papilară floridă la ambii ochi asociată cu discretă hiperemie papilară și vene retiniene dilatate și tortuase.

Se suspicionează un proces expansiv cerebral și se recomandă examen neurologic și neurochirurgical de urgență. Acestea nu pun în evidență un proces expansiv intracerebral. În continuare se recomandă un examen endocrinologic care însă nu prezintă nicio modificare. În această situație se efectuează o anamneză mai riguroasă a pacientei prin care aflăm că aceasta a urmat un tratament antidepresiv în ultimii 5 ani care a condus la dezvoltarea obezității (pacienta luând în greutate de la 55Kg la 106Kg). Se extinde sfera de investigații neurooftalmologice prin efectuarea unui examen de câmp vizual și potențiale

evocate vizuale. Primul constată o îngustare concentrică de câmp vizual sub 45* cu insulă temporală restantă, iar cel de-al doilea complexe N75/P100 cu latențe ușor crescute ceea ce este sugestiv pentru neuropatie optică. Tot odată examenul oftalmologic a fost complex cu autorefractometrie, tonopahimetrie, retinofotografie în dinamică și tomografie în coerență optică. Astfel am putut urmări evoluție pacientei din punct de vedere subiectiv dar și obiectiv. În acest moment s-a recomandat tratament cortizonic în doze mare care însă au avut efecte minime asupra funcției vizuale și care au declanșat un sindrom Cushingoid.

Se reindică alt examen neurologic în clinica noastră care a sugerat diagnosticul de Pseudotumor ce-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

rebri, diagnostic care s-a și confirmat ulterior. Astfel s-a recomandat un tratament cu Acetazolamidă 2tb/zi și cu Aspacardin ® 2tb/zi timp de 30 de zile și s-a explicat pacientei necesitatea imperioasă de scădere ponderală. Formarea echipei multidisciplinare formată din oftalmolog, neurolog și nutriționist a propus tratamentul adecvat, iar scăderea în greutate a condus la îmbunătățirea progresivă a AV. 3 luni mai târziu VAO=1 fc, greutatea corporală a ajuns la 84 Kg, iar examenul fundului de ochi a arătat că staza papilară este în remisie cu margini discale aproape net delimitate și vene retiniene mai puțin sinuoase.

Examenul OCT a evidențiat o pierdere minimă de fibre nervoase prin măsurarea RNFL în perioada de remisie a edemului papilar, perioadă care a fost totuși destul de îndelungată (3 luni). Aceasta reprezintă o particularitate a cazului și ne explicăm lipsa atrofiei optice postedematoase prin faptul că pacienta era foarte tânără și avea și o miopie asociată ceea ce presupune o distensibilitate mai accentuată a pereților globului ocular prin colagenul spe-

18

cific ochiului miop.

Afecțiunea Pseudotumor cerebri, cunoscut și ca hipertensiune intracraniană benignă sau hipertensiune intracraniană idiopatică este caracterizată prin tensiune intracraniană crescută fără cauză cunoscută. Grupul cel mai frecvent afectat este constituit din femeile tinere cu obezitate. Semnele și sinptomele includ edemul papilar însoțit de cefalee în peste 90% dintre cazuri; tinitusul pulsatil poate fi așteptat.

Prognosticul vizual pe termen lung este în general bun, însă până la un sfert dintre pacienții afectați vor avea un grad de dificultate vizuală.

Ca și tratament, scăderea în greutate este imperios recomandată prin modificarea planului alimentar sau chiar prin chirurgie bariatrică. Alte opțiuni terapeutice sunt acetazolamida, furosemidul sau digoxina. În cazurile de fenestrări ale nervului optic nonresponsive la tratament șunturile lomboperitoneale și stenturile sinusale durale transverse pot fi considerate alternative terapeutice. Terapia cu corticosteroizi este controversată însă cure scurte pot fi recomandate în cazurile de edem

papilar sever. Perfuziile cu manitol și puncțiile lombare sunt rezervate cazurilor de exacerbări acute severe. Rolul oftalmologului este de a diagnostica afecțiunea și de a monitoriza funcția vizuală prin AV, vederea cromatică, examenul de câmp vizual și aspectul fotografic al nervului optic.

Acest caz reprezintă un succes terapeutic prin recuperarea AV și printr-o pierdere minimă a structurilor nervoase tocmai prin colaborarea dintre medicul oftalmolog și neurolog care au diagnosticat corect afențiunea în baza unei largi experiențe profesionale. Clinica medicala Neuroptics Cris s-a constituit în urmă cu 5 ani prin asocierea unui medic oftalmolog cu experiență cu un medic neurolog de renume cu supraspecializare în electrodiagnostic. Pe parcursul anilor au fost diagnosticați și tratați numeroși pacienți cu afecțiuni specifice, iar adresabilitatea către clinica noastră a crescut exponențial. În urmă cu 2 ani s-a alăturat clinicii medicul chirurg plastician Dr. Silviu Bădoiu care a ajutat la tratarea afecțiunilor neuromusculare prin intervenții chirurgicale specifice. În acest mod s-a decis extinderea capabilităților clinicii prin dotarea unei săli chirurgicale moderne în care se pot efectua intervenții de tip oftalmologic și de chirugie plastică. În viitor ne propunem recrutarea de noi colegi medici în specialitaților noastre pentru a crește promtitudinea cu care ne examinăm și tratăm pacienții. Nu în ultimul rând ne dorim păstratrea bunei reputații a clinicii obținută prin profesionalismului medicilor care au întemeiat clinica spre binele pacienților care ni se adresează.

Colectivul Clinicii medicale Neuroptics Cris Strada General Barbu-Vlădoianu nr 2-4, sector 1, București www.neuroptics.ro Telefon 0212220275

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Ce este degenerescenţa maculară?

Dr. Gabriel Vulpe Medic specialist oftalmolog Clinica Ocularia – Oftaconsult Cluj – Napoca, tel. 0744539247

culară în stadiul incipient, în timpul examenului oftalmologic la examenul fundului de ochi. Un test simplu de diagnostic este testul Amsler, în care priviţi un careu asemănător cu hârtia milimetrică. Uneori se fac fotografii speciale ale ochiului, numite angiografii cu fluoresceină, pentru a detecta vasele anormale de sânge care sunt situate sub retină.

Degenerescenţa maculară reprezintă deteriorarea maculei. Există două tipuri de acula este o mică arie a retinei la degenerescenţă maculară

M

nivelul fundului ochiului, care ne permite să vedem clar detaliile fine şi să îndeplinim activităţi cum sunt cititul şi şofatul. Când macula nu funcţionează corect, vederea centrală poate fi afectată de înceţoşare, pete negre sau distorsiuni.

Degenerescenţa maculară afectează abilitatea de a vedea la distanţă sau aproape. Astfel, anumite activităţi - cititul, introdusul aţei în ac - pot deveni dificile sau imposibile. Deşi degenerescenţa maculară modifică vederea în porţiunea centrală a retinei, ea nu afectează vederea periferică. De exemplu, puteţi vedea conturul ceasului, dar nu puteţi spune cât este ceasul. Degenerescenţa maculară, deşi nu conduce rapid la orbire, devine invalidantă în timp, prin dispariţia vederii centrale.

Cum se diagnostichează degenerescenţa maculară?

Mulţi dintre noi nu realizează că au o problemă maculară decât atunci când tulburarea vederii devine evidentă. Oftalmologul dumneavoastră poate detecta degenerescenţa ma-

Îmbătrânirea normalã a retinei Procesul normal de îmbătrânire a retinei presupune formarea unor mici depozite de “drusen “cauzate de acumularea de material amorf (lipofuscină). Depozitele excesive determină apariţia celor două forme de degenerescenţă maculară.

Maculară „uscată” (atrofică) Majoritatea oamenilor (90% din cazuri) prezintă degenerescenţă maculară - forma „uscată”. Este produsă de îmbătrânire şi de subţierea ţesuturilor maculei. Pierderea vederii are loc de obicei treptat.

Maculară „umedă” (exudativă) Forma „umedă” de degenerescenţă maculară apare în aproximativ 10% din cazuri, şi anume atunci când se formează vase de sânge anormale sub retină. Din aceste vase de sânge noi se scurge fluid sau sânge şi, consecutiv, este afectată vederea centrală. Pierderea vederii poate fi rapidă şi severă.

Cum se manifestă degenerescenţa maculară?

Degenerescenţa maculară legată de vârstă apare de obicei după vârsta de 50 de ani şi poate determina simptome diferite la diferiţi pacienţi. Pot apărea următoarele semne: • Cuvintele de pe o pagină apar voalate • În centrul câmpului vizual apare o zonă întunecată sau goală • Liniile drepte apar distorsionate Principalii factori de risc sunt: Expunerea la lumină puternică, vârsta peste 55 de ani, hipercolesterolemia, fumatul, diabetul zaharat, predispoziţia familială.

Tratament şi prevenţie Cercetările arată că suplimentele nutritive pe bază de antioxidanţi, acizi graşi

22

Faza incipientă: deformarea imaginii centrale

Faza avansată: pierderea vederii centrale cu păstrarea celei periferice

nesaturaţi (EPA + DHA), luteină, vitamine, zinc, cupru şi seleniu ar putea preveni sau chiar încetini procesele de degenerescenţă maculară. Luteina, un constituent de bază al pigmentului macular, are o importantă acţiune de protecţie împotriva radiaţiei luminoase albastre, reducând riscul de apariţie a degenerescenţei maculare. Astaxantina este cel mai puternic antioxidant natural, recent utilizat în compoziţia suplimentelor nutritive şi reprezentând una dintre cele mai eficace abordări în prevenţia degenerescenţei maculare. Acizii graşi esenţiali polinesaturaţi (EPA + DHA) prezintă, de asemenea, o importanţă deosebită prin proprietăţile lor de a ameliora şi îmbunătăţi metabolismul retinian. Anumite tipuri de degenerescenţă maculară “umedă” pot fi tratate prin chirurgie laser, o procedură de obicei scurtă şi nedureroasă. Chirurgia laser şi terapia fotodinamică utilizează o rază focalizată de lumină ca să încetinească sau să stopeze scurgerea din vasele de sânge, scurgere care afectează macula. Această procedură determină păstrarea vederii la stadiul respectiv, nefiind un tratament care să determine revenirea vederii la normal. Un alt tratament recent pentru degenerescenţa maculară umedă sunt injecţiile cu inhibitori angiogenici (ex.

Bevacizumab). Adesea, oamenii pot continua să desfăşoare multe din activităţile lor uzuale, utilizând ochelarii speciali, lupe, materiale tipărite cu litere mai mari.

Dacă observaţi cele mai mici semne ale degenerescenţei maculare (imagine voalată, distorsionată, pete negre în centrul câmpului vizual) prezentaţi-vă imediat la medicul oftalmolog pentru un consult de specialitate, deoarece diagnosticul şi tratamentul precoce al acestei afecţiuni reduc substanţial riscul pierderii vederii.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

PRK versus LASIK. Remisie în timp Scopul lucrării este de a evalua rezultatele funcţionale ale celor două tehnici operatorii, avantajele şi limitele acestora în unele vicii de refracţie.

Teodor Tomi

Clinica Ophtalens T, Cluj Napoca

Ioana Ruxandra Rusu Clinica Ophtalens T, Cluj Napoca

M

aterial şi metodă: studiu pe 101 globi oculari operaţi prin tehnica LASIK în perioada 2004 – 2005 şi 102 globi globi operaţi prin tehnica PRK sau LASEK în perioada 2004 - 2005 în Clinica Optilens din Cluj - Napoca pentru diferite tipuri de vicii de refracţie.

S-au urmărit: AV fără corecţie, AV cu cea mai bună corecţie, keratometria, refracţia, topografia corneeana, pahimetria ultrasonică, înregistrându-se determinările la 1, 3, 6, 9 şi 12 luni respectiv anual până la 7 ani.

Rezultate: Rezultatele funcţionale sunt relativ stabile în timp, tehnicile LASIK şi PRK sunt metode sigure, eficiente şi cu predictibilitate crescută în corecţia viciilor de refracţie.

Concluzii: miopia şi astigmatismul miopic simplu şi compus prezintă un procent scăzut de remisie în timp spre deosebire de hiperme-

24

tropie şi astigmatismul hipermetropic simplu şi compus care prezintă o rata crescută de regresie în ambelele procedee (PRK si LASIK).

Evoluţia procedeelor de chirurgie refractivă corneană a venit în întâmpinarea dorinţei pacienţilor de renunţare la utilizarea ochelarilor sau a lentilelor de contact.

Perfecţionările tehnologice succesive ale laserelor Excimer au determinat creşterea remarcabilă a predictibilităţii rezultatelor postoperatorii, având ca rezultantă mărirea ratei satisfacţiei pacienţilor.

Prima keratectomie fotorefractivă (PRK) pe un ochi viabil a fost realizată în 1988 de către Margueritte McDonald. În anul 1990, Ioannis Pallikaris a introdus termenul de LASIK (laser-assisted in-situ keratomileusis), fiind primul care a creat un flap din ţesutul cornean prin utilizarea microkeratomului.

Lucrarea de faţă abordează cazurile cu miopie (de la 2 la 10 D), hipermetropie (până la 5) şi astigmatism (până la 5) operate prin tehnica LASIK, realizată cu Laserul Excimer Asklepion Meditec MEL 70, iar flap-ul realizat cu un Microkeratom SKBM Summit sau Lasitome cu balama nazală si respectiv prin tehnica PRK sau LASEK. Rezultatul postoperator functional nu a diferit în cele doua tehnici de ablație de suprafață practicate respectiv PRK sau LASEK, doar timpul de vindecare- reepitelizare fiind mai lung în tehnica LASEK. Aceasta se datoreaza faptului ca epi-

teliul repus pe stroma corneană se va elimina dupa 24-36 de ore. După aceasta perioada de timp se inițiază reepitelizarea propriu- zisa.

Principalul parametru postoperator urmărit a fost acuitatea vizuală determinată subiectiv şi obiectiv, valorile refracţiei oculare, keratometria. Bineînţeles s-a urmărit obţinerea unei cât mai bune acuităţi vizuale fără corecţie.

Criteriile de selecţie a pacienţilor În ceea ce priveşte vârsta au fost admişi pentru operaţie doar cei peste 19 - 20 de ani, cu rare excepţii, în cazul astigmatismului sau anizometropiei, în funcție de stabilitatea viciului de refracție.

Anizometropia: este o indicaţie de elecţie pentru operaţia cu Laser Excimer, adresându-se inclusiv chirurgiei refractive pediatrice.

Stabilitatea refracţiei oculare: s-a indicat operaţia de chirurgie refractivă doar pacienţilor care au avut o refracţie stabilă cel puţin un an înainte de operaţie, cu sublinierea faptului că în cazul hipermetropiei şi astigmatismului hipermetropic s-a recomandat alegerea momentului chirurgical spre sau peste vârsta de 30 ani.

Selecţia pacientului: au fost excluşi cei care au prezentat aşteptări nerealistice, de genul celor care doreau obţinerea unei refracţii de 0 D postoperator şi doritori de a se înlătura dependenţa de ochelari în

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate proporţie de 100%.

Antecedente personale patologice generale: am eliminat bolnavii cu boli de colagen, stări hormonale (sarcină, lactaţie), diabet zaharat, tratament general cu corticosteroizi, stări ce pot împiedica cicatrizarea corespunzătoare a corneei sau instabilitatea refractivă sau cresc riscul de ochi uscat.

Antecedente personale patologice locale (oculare): am eliminat pacienţii operaţi cu dezlipire de retină pe ochiul miop, cei care au sindrom de ochi uscat; celor care au purtat lentile de contact li s-a recomandat întreruperea utilizării acestora înaintea operaţiei cu 4 săptămâni la lentilele de contact suple cât şi la purtătorii de lentile de contact rigide permeabile la gaze (RGP).

De asemenea au fost eliminaţi cei cu defecte epiteliale şi boli corneene (neovase corneene, distrofii corneene, keratocon, herpes cornean, eroziune corneană), precum şi pacienţii diagnosticaţi cu glaucom sau cei cu antecedente heredo-colaterale glaucomatoase.

Examinarea preoperatorie a pacienţilor Examinarea preoperatorie oculară a fost completă şi a cuprins următorii timpi: •• Determinarea acuităţii vizuale fără corecţie şi cu cea mai bună corecţie optică (BCVA) •• Determinarea refracţiei oculare s-a efectuat înainte şi după cicloplegie (cu Mydriacyl sau Ciclopentolate pentru a evidenţia valoarea hipermetropiei totale la tineri) •• Keratometria este o examinare deosebit de importantă şi s-a efectuat automat. Au fost eliminate corneele care au K-uri sub 37,5 → 38 D, care prezintă risc de free flap şi nu permit un rezultat bun în cazul miopiilor, sau peste 47D (care au sugerat keratocon) şi la care există un risc crescut

26

pentru “button-hole”.

•• Pahimetria ultrasonică s-a efectuat manual cu pahimetrul Tomey, măsurătorile s-au efectuat la nivelul corneei centrale (3 măsurători) şi periferice (4 măsurători), superior, inferior, temporal şi nazal. Examinarea am efectuato în absenţa portului lentilelor de contact (4 săptămâni). S-au luat în considerare cazurile cu o grosime corneană peste 520 μm în tehnica LASIK, şi peste 480 μm în tehnica PRK. Preoperator s-a urmărit obţinerea unui pat stromal de peste 280 μm postoperator.

Biomicroscopia polului anterior s-a efectuat la toţi pacienţii, urmărind starea pleoapelor, conjunctivei, cristalinului şi corneei.

Examinarea fundului de ochi, inclusiv periferic, a fost de mare importanţă în special la pacienţii cu miopie forte.

Măsurarea presiunii intraoculare s-a efectuat cu tonometrul Schiötz, aplanotonometru, tonometru noncontact.

Măsurarea diametrului pupilar în condiţii de obscuritate şi la lumina camerei.

Testul Schirmer l-am efectuat la toţi pacienţii care au purtat lentile

de contact în antecendente şi la cei suspecţi de sindrom Sicca.

Sistemul Laser Excimer pe care l-am utilizat pentru pacienţii în studiu a fost Asclepion Meditec Mel 70.

REZULTATE Repartiţia cazurilor pe grupe de vârstă Vârsta pacienţilor a fost cuprinsă între 18 şi 60 de ani. Din totalul de 203 globi oculari, respectiv 101 globi oculari operaţi prin tehnica LASIK şi 102 globi oculari operaţi prin tehnica PRK, a predominat grupa de vârstă 21 - 30 de ani 44,79% în tehnica LASIK şi 54,20% în tehnica PRK. Fig. 1.a. Repartiţia cazurilor pe grupe de vârstă – tehnica LASIK Fig.1.b. Repartiţia cazurilor pe grupe de vârstă – tehnica PRK Repartiţia cazurilor în funcţie de sex Repartiţia pe sexe în procedeul LASIK a fost: pacienţi de sex masculin 46,88%, iar pacienţi de sex feminin 53,12%.

Repartiţia pe sexe în procedeul PRK a fost: pacienți de sex masculin 51,40%, iar pacienți de sex feminin 48,60%.

Fig. 1.a. Repartiţia cazurilor pe grupe de vârstă – tehnica LASIK

Fig.1.b. Repartiţia cazurilor pe grupe de vârstă – tehnica PRK

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Fig. 2.a. Repartiţia cazurilor în funcţie de viciul de refracţie pentru care s-a efectuat operaţia – tehnica LASIK

Fig. 2.b. Repartiţia cazurilor pe viciul de refracţie pentru care s-a efectuat operaţia – tehnica PRK

Fig. 3. Complicaţii intraoperatorii – tehnica LASIK

Repartiţia cazurilor în funcţie de viciul de refracţie pentru care s-a efectuat operaţia Din cei 101 globi oculari operaţi prin tehnica LASIK, 26 globi oculari au suferit intervenţie pentru miopie, 10 globi oculari au fost operaţi pentru hipermetropie, 53 globi

28

oculari pentru astigmatism miopic, 8 globi oculari cu astigmatism hipermetropic si 4 globi oculari cu astigmatism mixt.

Fig. 2.a. Repartiţia cazurilor în funcţie de viciul de refracţie pentru care s-a efectuat operaţia – tehnica LASIK

Din cei 102 globi oculari operaţi prin tehnica PRK, 25 globi oculari au suferit intervenţie pentru miopie, 5 globi oculari au fost operaţi pentru hipermetropie, 45 globi oculari pentru astigmatism miopic, 18 globi oculari pentru astigmatism hipermetropic şi 9 globi oculari pentru astigmatism mixt.

Fig. 2.b. Repartiţia cazurilor pe viciul de refracţie pentru care s-a efectuat operaţia – tehnica PRK Complicaţiile intraoperatorii corespunzătoare tehnicii LASIK se pot observa în figura 3.

Fig. 3. Complicaţii intraoperatorii – tehnica LASIK Singura complicaţie din procedeul PRK a fost hemoragia în zona limbului cornean, apărută la purtătorii cronici de lentile de contact în proporţie de 3,31% .

COMPLICAŢII POSTOPERATORII 1. Complicaţii postoperatorii precoce în procedeul LASIK - Durerea oculară de diferite intensităţi resimţită de către pacienţi sub forma unei senzaţii de corp străin sau arsură a fost prezentă la toţi pacienţii (100%) timp de 1 oră până la 3 ore postoperator. Nu au existat cazuri cu durere oculară de intensitate mare pe timpul nopţii.

- Keratita lamelară difuză (DLK) este un sindrom care a fost clasificat în 4 grade, în funcţie de severitate: Gradul I: Infiltratele celulare invadează parţial interfaţa. În mod obişnuit este implicată treimea superioară a interfeţei.

Gradul II: Infiltratele celulare pot fi văzute de-a lungul întregii interfeţe.

Gradul III: Poate fi observată o infiltraţie celulară opacă şi densă pe întreaga interfaţă, cu zone focale de celule acumulate care apar în cuiburi ale agregatului inflamator.

Gradul IV: prezintă suplimentar faţă de gradul III semne extracorneene precum sunt semnalele luminoase din camera anterioară, şi injectarea celulelor, limbului şi con-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

De ce port lentile progresive?

N

30

umele meu este Horia-Alexandru Pîrgă, sunt medic primar oftalmolog, doctor în medicină şi purtător de ochelari cu lentile progresive. În opinia mea, lentilele progresive reprezintă soluţia viabilă modernă de corecţie a presbiopiei, indiferent de vârsta sau dioptrii, cu o singură condiţie: noi să credem în ele. Un cunoscut scriitor motivaţional american,

totusi am avut ezitări timp de un an de zile înainte de trecerea de la ochelarii cu o dioptrie la cei cu dioptrii multiple: “Dacă nu o să mă acomodez?”

“Dacă teoria nu coincide cu practica?”

“Dacă au dreptate pesimiştii şi nu optimiştii?” În realitate, acomodarea cu noii ochelari a fost ca şi inexistentă, iar senzaţia de confort şi libertate a vederii, de nepreţuit. Acolo unde există motivaţie şi un dram de răbdare, în scurt timp se văd şi rezultatele: o vedere clară, fără limite, la orice distanţă.

La final, aş dori să vă mărturisesc de ce port lentile progresive Essilor Varilux.

Simplu... pentru că sunt cele mai bune!

Wayne Dyer, spunea: “vei avea parte de un lucru atunci când vei crede în el”.

Am să vă povestesc cum a decurs întâlnirea mea cu lentilele progresive.

Eu port ochelari de aproape 30 de ani şi

Al dvs. doctor de ochi şi purtător de lentile progresive, Horia-Alexandru Pîrgă Medic primar oftalmolog Doctor în medicină

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate junctivei, edemul pleoapelor, epifora şi cutele membranei Descemet.

Striuri ale flap-ului Dislocarea flap-ului Debriurile la nivelul interfeţei lamelare 2. Complicaţii postoperatorii precoce în procedeul PRK - Durerea oculară de diferite intensităţi, resimţită de pacienţi sub forma unei senzaţii de corp străin sau arsură însoţită de lăcrimare, fotofobie, blefarospasm cu o durată de 24-48 ore, fenomene apărute la 12 ore postoperator. Intensitatea durerilor oculare a fost mult mai redusă la cei la care s-a practicat intervenţia chirurgicală la un singur ochi.

- Opacifierea precoce superficială subepitelială a corneei (Haze-ul cornean)

Complicaţiile postoperatorii tardive În tehnica LASIK, subcorecţia s-a evidenţiat la 10 globi oculari (9,94%). În tehnica PRK, subcorecţia s-a evidenţiat la 7 globi oculari (6,08%) Supracorecţia s-a întâlnit la 2 globi oculari (1,17%) în tehnica LASIK, şi la 2 globi oculari (1,10%) în tehnica PRK. Invazia epitelială în tehnica LASIK a fost prezentă la 3 globi oculari (2,34%) dar a fost percepută de un singur pacient, datorită interesării axului optic.

Hipertensiunea intraoculară apărută postoperator a fost datorată administrării prelungite de corticosteroizi şi a cedat la suprimarea administrării acestora.

Complicaţiile vizuale sub formă de halouri, de diferite intensităţi sau înceţoşări au fost prezente la 18 globi oculari (17,54%) în tehnica LASIK şi la 4 globi oculari (3,31%) în tehnica PRK, şi au persistat câteva luni postoperator, fiind mai accentuate în lumină mezopică.

32

- Haze-ul cornean tardiv a fost prezent în tehnica PRK la 3 globi oculari (3,21%). Acesta a apărut la peste 3 luni de zile postoperator, traducându-se prin lipsă de transparenţă corneană subepitelială asociată cu o diminuare a calităţii vederii.

Sindromul de ochi uscat s-a manifestat la 9 globi oculari în tehnica LASIK (8,77%) şi la 3 globi oculari în tehnica PRK (2,76%), şi poate intra în discuţie după 3 luni de zile postoperator, pentru că în această perioadă pacientul este sub tratament cu lacrimi artificiale. Diferenţa procentuală semnificativă a prezenţei sindromului de ochi uscat între cele două tehnici se datorează faptului că în tehnica LASIK se produce o secţionare a filamentelor nervoase corneene.

Nu am observat complicaţii de tipul dizolvare flap, descentrare flap, ectazie corneană.

Există cazuri în practica personală în care pacientul prezintă o restanţă de +1D până la +2,5D, evidenţiată şi prin cicloplegie, dar nepercepută de pacient iniţial. În această fază iniţială, în care acomodaţia pacientului face faţă situaţiei, pacientul este încă mulţumit. Perioada de satisfacţie a pacientului în această situaţie poate dura până la vârsta de 35 - 40 de ani, când dioptriile reapărute prin regresie şi slăbirea acomodaţiei încep să-l deranjeze. Soluţia în cazul acestor pacienţi, în funcţie şi de gradul lor de cooperare şi de înţelegerea situaţiei, este fie reintervenţia pentru viciul reapărut, fie mai bine, implant multifocal care-i permite pacientului, în principiu, să obţină o acuitate vizuală bună atât la distanţă, intermediar, cât şi la aproape. Biometria acestor pacienţi trebuie realizată după nomograme speciale, în funcţie de noile valori ale curburii corneene.

Din păcate, alături de hipermetropie, astigmatismul hipermetropic compus reprezintă „călcâiul lui Ahile” în materie de predictibilitate şi stabilitate, fie că este vorba despre ablaţie de suprafaţă, sau LASIK. Valorile pentru care se justifică

indicaţia chirurgicală sunt influenţate de mărimea viciului de refracţie, fără şi cu cicloplegie, cea mai bună corecţie aeriană, şi vârsta pacientului.

Consider faptul că în astigmatismul hipermetropic compus, mai ales cu componentă sferică mare, predictibilitatea şi stabilitatea în timp lasă mult de dorit. Prefer să le ofer pacienţilor, în special celor tineri, alte opţiuni chirurgicale, gen ICL, LRE (la momentul oportun), temporizarea intervenţiilor chirurgicale sau opţiuni nechirurgicale, gen lentile de contact sau corecție aeriană.

Regresia în timp PRK

LASIK

MIOPIE

1,5%

1,5%

HIPERMETROPIE

25%

20%

A. MIOPIC

2,5%

2%

A. HM SIMPLU

26%

24%

A. HM COMPUS

28%

25%

A. MIXT

25%

25%

A.= Astigmatism HM= hipermetropie

Regresia - tehnica LASIK În cazuistica mea am întâlnit această complicaţie la 25% din cazuri cu astigmatism hipermetropic compus, 20% din cazuri cu hipermetropie.

Pot face un comentariu ţinând cont de regresie şi de experienţa personală de 14 ani în operaţiile cu Laserul Excimer că aceasta s-a încadrat între +0,50D → +2,00D în lotul aflat în studiu. Legat de regresie, aceasta a fost deranjantă în intervalul postoperator imediat, doar

www.revistamedicalmarket.ro

www.oftavision.ro Servicii

Consultaţii oftalmologice, prescrieri de ochelari şi intervenţii chirurgicale, tratare Cataractă, presbiopia şi glaucomul, pterigionul, strabismul

Alexandria

Călărași

Strada Dunării, nr.264 bis, et. 1 telefon: 0723347276 email:alexandria@oftavision.ro

Strada Cornisei, nr. 48B (48A), Bl.D32 (B4B) telefon: 0737337744 email:calarasi@oftavision.ro

Articole de specialitate excepţional când a necesitat reintervenţie.

Pentru remisia în timp în hipermetropie si astigmatismul hipermetropic compus se poate face afirmația că apare într-un procent nesatisfacător pentru medic și generator de nemulțumire pentru pacient. De aceea actualmente pot afirma ca sunt foarte rezervat în a face indicații chirurgicale cu Laser Excimer pentru aceste genuri de viciu de refracție. În apariţia complicaţiei sunt incriminaţi unii factori patogenetici ca: vârsta, sexul, refracţia preoperatorie, pahimetria, keratometria, umidifierea corneei, corecţia urmărită şi adâncimea ablaţiei. În literatura de specialitate s-a raportat existenţa regresiei asociate cu hiperplazie epitelială. O creştere de 10 μm în grosimea epiteliului ar determina o regresie de 1D. Regresia poate beneficia de o reintervenţie la 3 - 6 luni de la prima operaţie, constând în re-flap şi ablaţia patului stromal, folosind aceeaşi nomogramă ca la prima operaţie. Esenţial pentru efectuarea acestei reintervenţii este prezenţa la sfârşitul intervenţiei a unui pat stromal rezidual de peste 280 μm, pentru a preveni dezvoltarea unei cornei instabile şi apariţia ectaziei corneene.

Regresia - tehnica PRK/ LASEK Şi în tehnica PRK regresia este remarcată în mod evident în cazurile de hipermetropie şi astigmatism hipermetropic. Frecvenţa regresiei este într-un procent usor crescut în tehnica PRK faţă de cel din tehnica LASIK, având în general aceleaşi cauze şi patogenie.

Rata mai mare a reintervenţiilor în cele două vicii de refracţie amintite se datorează probabil ablaţiei periferice practicate. Grosimea mai mare a corneei înspre periferie, zona unde se practică ablaţia circulară periferică constituie elementul generator de remisie după părerea noastră.

34

Concluzii 1.Tehnicile se adresează în special categoriilor de vârstă tânără şi adultă până la 50 de ani, excepţional şi peste această vârstă.

2. Prin tehnicile LASIK şi PRK se corectează miopiile mici, medii şi mari, până la -8D → -9D în funcţie de pahimetrie, cu sau fără astigmatism de până în ±4,5D. Hipermetropia de până în +3D → +4D poate fi corectată cu succes prin această tehnică, dar posibilitatea unei remisii în timp nu poate fi exclusă.

3. Examinarea preoperatorie amănunţită, anamneza, explicaţiile privind decursul operator precum şi acceptul în scris al pacientului constituie etape esenţiale în succesul postoperator şi în concordanţă cu aşteptările pacientului.

4. Tehnica LASIK oferă o reabilitare vizuală rapidă, fără durere oculară postoperatorie şi ceaţă, dar pot apărea şi complicaţii intra sau postoperatorii (free-flap, flap incomplet, buttonhole, striuri, epitelial ingrowth, ochi uscat şi DLK). În tehnica PRK este aproape exclusă durerea în timpul intervenţiei chirurgicale, rata complicaţiilor net inferioară faţă de procedeul LASIK, dar există un interval de disconfort postoperator de 24-48 ore mult mai accentuat.

Acest disconfort poate fi diminuat prin practicarea „racirii” corneei cu lichid rece(BSS), intraoperator; aplicarea lentilelor de contact terapeutice si tratamentul cu coliruri adecvate.

5. Diagnosticarea şi tratamentul precoce al complicaţiilor oferă un prognostic vizual optim.

6. Rezultatele funcţionale sunt relativ stabile în timp , de aceea pot concluziona că tehnicile LASIK şi PRK sunt metode sigure, eficiente şi cu predictibilitate crescută în corecţia viciilor de refracţie. Hipermetropia şi astigmatismul hipermetropic compus rămân viciile de refracţie cu dezavantajul regresiei în timp, indiferent de metoda chirurgicală utilizată, respectiv LASIK sau PRK, în timp ce miopia si astigmatismul miopic sunt stabile/ cu remisii nesemnificative.

Bibliografie

1. Goes F. – „Refractive Laser Surgery Using the Mel 70 G-Scan, Asclepion – MeditecAG Laser”; Antwerp 2001; 7: 15-25 2. McDonald B. Margueritte – „Procedure Will Keep Evolving”, Eurotimes, Volume 15, Issue 6, June 2010 3. Pallikaris I.G., Naoumidi I.I., Kalyvianaki M.I., Katsanevaki V.J. – „Epi-LASIK: comparative histological evaluation of mechanical and alcohol-assisted epithelial separation”; J. Cataract refract. Surg.

2003; 29: 1496-1501 4. Barraquer J.I. – „Method for cutting lamellar grafts în frozen corneas – new orientations for refractive surgery”, Arch.

Soc. Am. Ophthalmol. 1958; 1:23 5. Buratto L., Ferrari M., Rama P. – „Excimer laser intrastromal keratomileusis”, Am. J. Ophthalmol. 1992; 113: 291-295 6. Alio J.L., Muftuoglu O., Ortiz D. et al –„Tenyear follow-up of laser în situ keratomileusis for myopia of up to -10 diopters”, Am. J. Ophthalmol. 2008;145:46-54 7. Kymionis G.D., Tsiklis N.S., Astyrakakis N.I. et al - „Eleven-year follow-up of laser în situ keratomileusis”; J. Cataract Refract.

Surg. 2007; 33: 191-196 8. O’Brien T.P. – „Dry Eye a Common Patient Complaint After LASIK”; Eurotimes; vol.

10; nr. 4, 8 - 9; Apr.2005 9. Pinelli R. et al – „Surgical Techniques în Ophthalmology (Refractive Surgery)”; 2010, Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.; 26:147-149 10. Maddox R., Hatsis A.P. – „Interface Inflammation Following LASIK- AndersonPenno EE, Gimbel HV - „LASIK Complications, Prevention and Management”; Thorofare, NJ, SLACK, Inc. 1999; 30-36 11. Tanaka M., Yakana Y., Toda I. – „Effect of Preoperative Tear function an Early Functional Visual Acuity After Laser în Situ Keratomileusis”; Cataract & Refractive Surgery; vol. 30, nr. 11; 2312 - 2315; 2004; 30: 2312-2315 12. Chalita M.R., Marvin H. Ronald R. – „Laser Epithelial Keratomileusis. Outcome of Initial Cases Performed by Experienced Surgeon”; J. of Refractive Surgery; Ed. Slack, 2003; 13: 412 – 416 13. Javaloy J., Pongo V. şi Alio J.L. – „Diffuse Lamellar Keratitis” în Agarwal A., Jacob S. – „Refractive Surgery”, 2nd Edition, Jaypee Brothers Medical Publishers (P) LTD; New Dehli, 2009; 47: 440-445 14. Walker M.B., Wilson S.E. – „Incidence and Prevention of Epitelial Growth Within the Interface after Laser în situ keratomileusis”; Cornea 2000; 19: 170-173 15. Wilson S.E., Mohan R.R., Hong J.-W. et al – „The wound healing response after laser în situ keratomileusis and photorefractive keratectomy”;Arch Ophthalmol.2001;119:889-896 16. Tomi T. Teodor- „Rezultate obtinute în corectia chirurgicala a viciilor de refractie cu LASER-ul Excimer”; teza de doctorat, Cluj-Napoca 2011

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Lentilele de contact Biofinity încep să fie folosite din ce în ce mai frecvent de medicii oftalmologi Aflați cum Biofinity poate să crească satisfacția pacientului și profitabilitatea cabinetului Dvs. împreună cu Dna. Dr. Crina Tănăsescu

Cum decideți asupra unei lentile pentru un anumit pacient?

Trebuie stabilită conexiunea cu pacientul, încerc să înțeleg ce așteptări are în privința corecției. Întrebarea despre existența momentelor în care pacientul și-ar dori să poată vedea fără ochelari deschide oportunitatea discuției despre lentile de contact. Pentru mine este important să aflu motivațiile purtătorului, starea generală de sănătate și detaliile prescripției înainte de a face o recomandare.

De ce Biofinity?

De ce să alegeți Biofinity pentru pacienții Dvs.?

Cel mai important aspect este confortul inițial. Apoi, gama largă de parametri și tipuri de lentile, mă ajută să aleg în cadrul aceleiași familii de lentile. Este un avantaj enorm să pot prescrie o lentilă sferică pentru un ochi și o lentilă torică pentru celălalt sau să pot face trecerea unui pacient de la o lentilă monofocală la una multifocală fără a trebui să se obișnuiască cu un alt material. Se grăbește procesul de adaptare al pacientului și se scurtează timpul de prescriere.

Ce puteți spune despre confortul la sfârșitul zilei?

Pacienții lucrează mult în fața calculatorului, îmbătrânesc, și senzația de ochi uscat poate fi o problemă.

Ceea ce mi-a plăcut mereu la Biofinity este că sunt lentile de contact confortabile de la primele ore de purtare, până la sfârșitul zilei, și chiar până la sfârșitul lu-

nii de purtare. Producătorii de lentile de contact au încercat mai multe abordări, precum folosirea diferiților agenti de umidificare care să mențină lentila umectabilă, în încercarea de a potența confortul. Tehnologia de fabricație Aquaform pe care o utilizează Biofinity presupune mai puțin silicon încorporat în lentilă. Mai puțin silicon determină un modul de elasticitate optim, creând o lentilă mai moale și mult mai flexibilă. Deasemenea se obține un material natural hidrofil prin crearea legăturilor de hidrogen cu moleculele de apă care blochează apa în lentilă, aceasta rămânând hidratată. Rezultatul este o lentilă cu transmisibilitate crescută la oxigen și un conținut ridicat de apă care minimizează depunerile.

Familia de lentile Pentru a păstra pacienții satisfăcuți și sănătoși în ceea ce privește portul lentilelor de contact trebuie să ne adaptăm la nevoile schimbătoare ale acestora. Care sunt beneficiile unei familii de lentile din care poti alege?

Cu puterile sferei extinse, cu gama de cilindrii și axe complete, Biofinity acoperă un spectru important de prescripții.

Despre Multifocale La ce vârstă începeți discuția despre presbiopie și opțiunile de corectare?

Când pacienții au nevoie de ochelari de citit, adesea aceștia cred că nu mai pot purta lentile de contact. Atunci încep discuția depre presbiopie și lentilele de contact multifocale.

Vă asigurați că pacienții sunt mulțumiți cu vederea de aprope și cea la distanță? Discutați despre găsirea unui echilibru? Încerc să aflu ce este important pentru pacient. Cineva care conduce mult trebuie să fie atent la semnele de ciculație permanent iar cineva care citește toată ziua un text în fața calculatorului, are nevoi diferite. Întotdeauna vorbesc despre atingerea echilibrului și explic faptul că pot schimba oricare dintre puterile dioptrice independent de cealaltă pentru atingerea vederii de aproape sau de distanta, optime.

Prescrie cu încredere Pe scurt, care credeți că sunt cele mai importante avantaje de a prescrie lentilele Biofinity?

Confortul, adaptarea facilă, gama de parametri pentru miopi, hipermetropi sau presbiopi aduc un câștig pentru pacienți și în același timp pentru mine în termenii eficienței și profitabilității.

Cred că acest lucru spune tot: lentilele Biofinity elimină stresul adaptării, funcționează pur și simplu.

Dr. Crina Anda Tănăsescu Medic Primar Oftalmolog

Oftalmologie 35

Articole de specialitate

NEW ENTRY PhysIOLdesignes, manufactures and markets innovative intraocular lenses was created în 1986 from a spin-off of the University of Liege (Belgium) For almost 30 years, PhysIOL has been striving to offer high performance optical solutions, meeting the strictest requirements, focusing on our mission, which is to improve the quality of sight, and therefore, the quality of life.

PhysIOL products are supplied to ophthalmic surgeons în over 60 countries, through a worldwide network.

PhysIOL offers attractive and efficient solutions, în line with the fast evolution of surgical techniques: • 2006: YellowFlex, the first hydrophilic acrylic IOL with blue- light filtration for better retinal protection • 2007: SlimFlex-m 123: preloaded IOL for a fast, safe and reproducible implantation without lens handling • 2007: MicroSlim: designed for injection through incisions as small as 1.8mm • 2008: Micro AY and Slim AY 123: aspheric lenses for improving contrast sensitivity and preserving depth of field • 2009: Poly A 123 and Poly AY 123: pre36

loaded IOLs for all dimensional situations • 2010: Micro A 123 and Micro AY 123: the first preloaded IOLs for injection through 1.8mm incisions • 2010: FineVision: the first trifocal diffractive IOL • 2012: PodEye: a hydrophobic acrylic glistening-free IOL; Ankoris: a new hydrophilic monofocal toric IOL design with optimal rotational stability • 2014: FineVisionToric: a trifocal diffractive toric IOL www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Tratamentul modern al ambliopiei Dr. Monica Apostolescu www.clario.ro

Ce este ambliopia?

Ambliopia (ochiul leneş) este vederea scăzută faţă de normal la unul, sau mai rar, la ambii ochi.

Cum apare?

Vederea binoculară normală se dezvoltă în perioada preşcolară, astfel ca orice dezechilibru care apare în funcţionarea celor doi ochi până la această vârstă influenţează negativ dezvoltarea vederii. Cu cât dezechilibrul apare mai devreme, cu atât efectele sunt mai severe. În mod similar, cu cât depistarea problemelor vizuale se face precoce, cu atât recuperarea este mai rapidă şi mai uşoară. Cu cât depistarea acestui dezechilibru se face mai târziu, recuperarea este mai dificilă.

Ambliopia apare atunci când unul dintre ochi nu este folosit suficient, fie pentru că este deviat (în strabism), fie pentru că are o dioptrie mai mare faţă de ochiul congener (în anizometropie). În caz de strabism, creierul primeşte de la cei doi ochi două imagini care nu se suprapun; pentru a evita vederea dublă (diplopia) este ignorată imaginea de la ochiul strabic, creierul folosindu-se de imaginea de la celălalt ochi; vederea ochiului deviat scade progresiv, dacă nu se iau măsuri de corecţie. În situaţia în care există diferenţa de dioptrii între cei doi ochi (mai mare de 2D), imaginile care vor ajunge la nivelul creierului vor fi diferite

42

(una clară de la ochiul cu dioptrie mai mică, şi una neclară de la ochiul cu dioptrie mai mare). Suprapunerea acestor imagini la nivel central este supărătoare, aşa încât creierul suprima imaginea neclară, instalându-se astfel ambliopia.

Există şi situaţii de ambliopie bilaterală, atunci când ambii ochi au vicii mari de refracţie (hipermetropie >5D, miopie > 10D, astigmatism > 3D). Vorbim despre ambliopia de deprivare atunci când există un obstacol pe axul vizual (cataractă congenitală, leocoame corneene, ptoza palpebrală etc.). Ambliopia organică reprezintă vederea scăzută atunci când există leziuni congenitale sau dobândite la nivelul retinei sau nervului optic.

Cum se tratează? În funcţie de cât de scăzută este acuitatea vizuală, ambliopia poate să fie uşoară, medie sau severă.

Atunci când este depistata ambliopia, primul pas în tratament este corectarea oricărui viciu de refracţie existent, prin purtarea unei corecţii optice adecvate (ochelari sau lentile de contact). Apoi trebuie să se înceapă procesul de dezambliopizare cât mai curând, acesta constând în stimularea vizuală a ochiului “leneş”, prin ocluzia (acoperirea) ochiului sănătos.

Ritmul de ocluzie (numărul de ore/zi) şi durata acestui tratament variază în funcţie de gradul ambliopiei şi de vârsta copilului. Cu cât vârsta copilului este mai mică, cu atât rezultatele dezambliopizarii sunt mai bune (la copilul mic, ocluzia totală poate duce la recuperarea vederii în câteva

săptămâni). Cu cât este depistata mai târziu, ambliopia se tratează mai greu, dar nu este neapărat o cauză pierdută.

La Clario dispunem de un soft modern, special dezvoltat pentru tratarea ambliopiei la copii, adolescenţi şi chiar şi la adulţii tineri.

Terapia de dezambliopizare constă în 20 de şedinţe a câte 30 minute pe zi. Şedinţele se efectuează în cabinet şi constau în exerciţii cu grade diferite de dificultate, ce au rolul de a stimula progresiv vederea ochiului slab.

Exerciţiile se realizează pe un ecran LCD cu touch-screen cu diagonală de 50 inch, sunt interactive şi diverse, astfel încât copii le efectuează cu plăcere. În unele situaţii, este necesară repetarea şedinţelor pentru îmbunătăţirea vederii, atunci când se porneşte de la un defect vizual mare.

Obligatoriu, şedinţele se însoţesc de ocluzie acasă şi de corecţie optică corespunzătoare (cu ochelari sau lentile de contact).

Softul SVI dezvoltat în Statele Unite reprezintă un instrument integrat ce foloseşte o mare varietate de programe pentru îmbunătăţirea performanţelor vizuale. Este indicat şi pentru o mai bună coordonare ochimână, creşterea timpului de reacţie vizuală, îmbunătăţirea sensibilităţii la contrast şi a memoriei vizuale.

Rezultatele bune obţinute ne încurajează să recomandăm acest tip de terapie copiilor care au trecut de 7 ani şi cărora nu li s-au mai dat şanse recuperare a vederii prin metodele clasice.

www.revistamedicalmarket.ro

Viziunea Clario este de a oferi servicii medicale oftalmologice personalizate fiecărui pacient. Într-un mediu elegant şi prietenos, realizăm diagnosticarea şi tratarea multor afecţiuni oftalmologice, dispunând de dotări complexe: ••Tomograf în coerentă optică Zeiss, ••echograf ocular, ••perimetru computerizat, pahimetru, ••topograf cornean.

De asemenea, realizăm la comanda ochelari de calitate pentru adulţi şi copii în magazinul de optică Clario.

Avem disponibile rame de ochelari şi lentile pentru adulţi şi copii de la toţi producătorii importanţi.

Clinica Clario Str. George Missail 97, sector 1, Bucuresti Telefon: 0747.362.483 Programari: 0311.042.365; 0311.033.142; programari@clario.ro www.clario.ro

Oftalmologie 43

Articole de specialitate

Cum definim succesul în terapia oftalmopediatrică?

Succesul tratamentului oftalmologic la copil înseamnă o acuitate vizuală utilă şi recuperarea vederii binoculare. Momentul examinării, precocitatea tratamentului şi monitorizarea pe termen lung sunt esenţiale pentru creşterea prognosticului vizual.

Dr. Daniela Cioplean Medic Primar Oftalmolog

Dr. Raluca Niţescu Medic Specialist Oftalmolog

Î

n oftalmopediatrie, pricipalele cauze ale unei vederi scăzute din punct de vedere structural sau funcţional sunt:

1. Viciile de refracţie necorectate +/- anizometropie mare, care induc ambliopie 2. Traumatismele oculare 3. Ambliopia strabică secundară unui strabism necorectat la vârstă mică 4. Patologiile oculare: cataracta congenitală, glaucomul congenital, retinopatia de prematuritate (ROP), tumorile retiniene (Retinoblastomul), ptoza palpebrală.

Cataracta Congenitală Este o afecţiune rară, întâlnită în 1-15 la 10.000 de nou-născuţi.

Poate fi diagnosticată precoce, prin prezenţa leucocoriei sau tardiv, când apare secundar nistagmusul sau

44

strabismul, în urma deprivării vizuale (markeri de prognostic nefavorabil postchirurgical). Examinarea copilului în AG este o urgenţă (pol anterior, reflex retinian, presiune intraoculară, echografie). Preoperator trebuie analizat potenţialul vizual al ochiului implicat, prin evaluarea fundului de ochi. Dacă detaliile retiniene sunt vizibile, cataracta nu este foarte densă şi nu are indicaţie chirurgicală imediată, dar chiar şi aşa, potenţialul ambliopigen este foarte mare în cataractele unilaterale.

Prevenirea ambliopiei prin ocluzie şi urmărirea atentă sunt esenţiale.

Opacităţile mici, care nu afectează axul vizual, nu necesită de regula intervenţia iar dilatarea uşoară a pupilei în mod constant şi ocluzia sistematică a ochiului bun pot preveni instalarea ambliopiei. Chirurgia realizată înainte de 6 săptămâni minimizează efectele negative ale deprivării vizuale unilaterale dar este foarte dificilă, necesită condiţii adecvate de anestezie generală şi personal specializat. Cataracta congenitală bilaterală poate fi operată până la vârsta de 2-3 luni înaintea apariţiei nistagmusului, cu diferenţa de maxim o săptămână între cei doi ochi. Implantarea cristalinului artificial la vârste foarte mici este controversată, o parte din specialişti optând mai întâi pentru corecţia cu lentile de contact şi implantarea secundară a cristalinului după vârsta de 2 ani. O anizometropie mare obţinută dupa implantarea unui

cristalin neadecvat este profund ambliopigenă, mai ales că este însoţită de absenţa acomodaţiei. Succesul intervenţiei chirurgicale depinde de reabilitarea vizuală începută imediat postoperator. Aceasta este complexă şi presupune monitorizarea periodică a refracţiei, corecţia optică adecvată şi în mod deosebit ocluzia sistematică a ochiului bun în cele unilaterale. Monitorizarea TIO periodică permite diagnosticul precoce al glaucomul secundar.

Retinoblastomul (RB) Este cea mai frecventă neoplazie oculară la copil. În populaţia generală apar 4 cazuri la 1 milion de copii. Diagnosticarea leziunii tumorale poate fi mascată de numeroase manifestări clinice: strabism (esotropie), nistagmus, anizocorie, heterocromie iriană, lăcrimare, hiperemie conjunctivală persistentă, uveită anterioară cu pseudohipopion, hifemă spontană, celulită preseptală sau orbitală, buftalmie. În anumite cazuri este prezentă leucocoria. În aria pupilară, tumora se vizualizează direct sau se pot observa complicaţii ale acesteia (dezlipirea exudativă a retinei). Examenul fundului de ochi în AG este o urgenţă şi se realizează cu oftalmoscopul indirect, ce permite vizualizarea retinei periferice. RMN-ul cranio-cerebral şi de orbită localizeaza şi evidenţiază gradul de extindere tumorală.

Progresele făcute în ultimii ani în

www.revistamedicalmarket.ro

OFTAPRO

Cea mai experimentată clinică din România specializată în strabism și oftalmopediatrie

RevitalVision / NEUROVISION

Singura clinică din România care tratează AMBLIOPIA la adult şi adolescent.

Telefon: 0212525201, 0212525217, 0318057824, 0730593534, 0754779765 Adresă: B-dul Mărăşeşti, nr. 15, sector 4, Bucureşti E-mail: www.oftapro.ro

„Excelenţă individuală şi în echipă”.

Articole de specialitate terapia RB au crescut foarte mult rata de supravieţuire precum şi potenţialul de conservare a globului.

Enucleaţia este tratamentul de elecţie al RB în cazul tumorilor extinse, depistate tardiv, cu afectarea nervului optic. Postoperator, toţi pacienţii necesită monitorizare pe termen lung, datorită riscului mare de recidivă şi metastază. Copilul se îndrumă şi spre un serviciu de oncologie pediatrică.

Retinopatia de prematuritate (ROP) Screeningul ROP este recomandat după 4 săptămâni postnatal şi se face obligatoriu cu oftalmolscopul indirect. Prematurii sunt urmăriţi periodic, la 1-2 săptămâni, până când retina se vascularizează în periferie. Risc mare de ROP îl au prematurii cu vârsta gestaţională mai mică de 28 de săptămâni, cu greutatea mai mică de 1250 g şi cei care au necesitat terapie prelungită cu O2 postnatal. Orice ROP în Zona I cu plus disease, ROP în Zona I stadiul 3 cu sau fără plus disease şi ROP în Zona II, stadiul 2 sau 3, cu plus disease necesită tratament de urgenţă (terapie laser, Anti VGF).Toţi pacienţii prematuri cu ROP trebuie evaluaţi periodic şi trataţi precoce pentru problemele asociate chiar dacă tratamentul ROP a fost un succes.

Ei sunt susceptibili la vicii de refracţie mari (miopie, astigmatism), strabism, atrofie optică, modificari cicatriciale retiniene, ambliopie.

Ptoza palpebrală congenitală Cea mai frecventă formă de ptoză palpebrală la copil este cea congenitală. Aceasta apare datorită unor modificări distrofice la nivelul aponevrozei şi a muşchiului levator palpebral. Este prezentă încă de la naştere dar evidentă câteva luni mai târziu. Copilul adoptă o poziţie compensatorie a capului, de obicei cu ridicarea bărbiei, pentru conservarea vederii binoculare. Uneori,

46

prin contracţia compensatorie a muşchiului frontalis, se poate observa retracţia palpebrală la ochiul contralateral. Caracteristic este semnul Von Graefe (mărirea fantei palpebrale la privirea în jos). Un alt fenomen frecvent asociat cu ptozele congenitale este Marcus Gunn (sinkinesis între N III şi N VII), ce presupune îmbunătăţirea aspectului ptozei cu mişcările maxilarului.Toţi copiii cu ptoză palpebrală necesită o evaluare oftalmologică în primele 6 luni de viaţă. Frecvent, ptoza congenitală se asociază cu astigmatism mare şi anizometropie, factori ambliopigeni ce necesită corecţie. Dacă se suspectează ambliopia anizometropică, se începe cât mai repede tratamentul de dezambliopizare. Vârsta ideală pentru chirurgia cosmetică a ptozelor medii şi uşoare care nu afectează vederea este în intervalul de vârstă 4-6 ani. Rezultatele sunt în general foarte bune în mâini competente.

Formele de ptoză severă, ce acoperă axul vizual, au indicaţie chirurgicală urgentă, chiar în primele săptămâni de viaţă. Postoperator este obligatorie ocluzia ochiului congener, pentru tratarea ambliopiei apărute prin deprivarea vizuală.

Glaucomul Congenital Primele manifestări clinice frecvent întâlnite sunt lăcrimatul, fotofobia şi blefarospasmul. Creşterea TIO duce la buftalmie, alungirea diametrului antero-posterior ocular, apare edemul cornean epitelial şi stromal, prin ruperea acută a membranei Descemet (striuri Haab). Când se ridică suspiciunea unui glaucom congenital, examenul oftalmologic în AG este o urgenţă.

Gonioscopia este cea care stabileşte diagnosticul. TIO este măsurată atent şi este examinat nervul optic (paloare în cadranul temporal, cu nazalizarea vaselor retiniene şi mărirea raportului c/d). Tratamentul de elecţie pentru reducerea TIO este chirurgical şi trebuie realizat cât mai repede. Postoperator, pa-

cientul necesită o monitorizare de lungă durată. Glaucomul apărut la vârstă mică în perioada de dezvoltare vizuală este ambliopigen. Cât mai repede postoperator trebuie dată corecţia optică adecvată şi început tratamentul de dezambliopizare. Periodic sunt evaluate TIO, refracţia şi starea nervului optic.

Strabismul.

Esotropia Infantilă Esenţială (EIE) Este cea mai comună formă de strabism ce apare între 2 şi 6 luni.

Examenul oftalmologic al pacientului este recomandat cât mai repede de la debutul strabismului.

Sunt evaluate motilitatea oculară, preferinţa în fixaţie şi unghiul de deviaţie strabică. În funcţie de reacţia copilului la ocluzia ochiului dominant, se ridică suspiciunea unei ambliopii. Polul anterior este atent analizat, sunt verificate pupilele şi reflexele pupilare. Măsurarea refracţiei cu cicloplegie este importantă, o parte din esotropiile infantile au şi componentă acomodativă (hipermetropie peste limita fiziologică şi anizometropie). La final este examinat fundul de ochi. Se exclude astfel orice esotropie care apare secundar unei alte patologii oculare.

Tratamentul iniţial este nonchirurgical şi presupune corectarea în totalitate a viciului de refracţie măsurat cu cicloplegie şi începerea ocluziei dacă se suspectează ambliopia. Studiile au arătat că alinierea chirurgicală a ochilor până la vârsta de 18 luni duce la creşterea şanselor de restabilire a corespondenţei retiniene normale şi de recuperare funcţională (vedere binoculară şi stereopsis). După operaţie, pacienţii sunt monitorizaţi frecvent, este verificată poziţia ochilor, refracţia şi corecţia optică. Tratamentul de dezambliopizare continuă postoperator. Ocluzia nu se întrerupe niciodată brusc, pentru că există riscul recidivei.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Strabismul normosenzorial tardiv Apariţia acută (bruscă) a strabismului este întotdeauna un eveniment alarmant, atât pentru pacient sau părinţi, cât şi pentru doctor.

Dr. Ionela Iosub, medic specialist oftalmolog

L

Dr. Andreea Ciubotaru, medic primar oftalmolog, Doctor în ştiinţe medicale Clinica Oftalmologică Infosan, Bucureşti

a copiii foarte mici, declanşarea strabismului poate fi rar determinată cu certitudine, singurul semn fiind adesea o lipsă de îndemânare sau închiderea voluntară a unui ochi. Copiii mai mari şi adulţii cu strabism acut se vor plânge imediat de diplopie bruscă, putându-se înregistra exact ziua şi ora apariţiei deviaţiei strabice. În cazul oricărui strabism acut, este esenţială testarea motilităţii oculare, necesară pentru a exclude o deviaţie strabică paralitică. În literatura de specialitate, sunt descrise trei forme de strabism acut comitant: (1) strabism acut apărut după întreruperea artificială a vederii binoculare; (2) strabism acut ce apare fără întreruperea artificială a vederii binoculare, ca un rezultat al esoforiei decompensate; (3) stra-

bism acut asociat cu procese patologice intracraniene.

Tipul (1) este cea mai frecventă formă de strabism acut comitant. Cauza este întreruperea vederii binoculare, ce poate apare în: ocluzia temporară a unui ochi pentru tratamentul ambliopiei, ocluzia pentru mai multe zile a unui ochi traumatizat , de ex. în cazul unei plagi perforante sau prin edemul pleoapelor într-o contuzie oculară. Dupa îndepărtarea ocluzorului, ochiul va fi într-o poziţie esotropică.

Tipul (2) denumit şi tipul BurianFranceschetti, este caracterizat de diplopie bruscă, un unghi mare de esotropie, absenţa semnelor de paralizie. Viciul de refracţie, de regulă, este nesemnificativ şi factorul acomodativ este minim. Întreruperea fuziunii nu este factorul etiologic, iar deviaţia se produce aparent spontan. Totuşi, la unii pacienţi evenimentul este precedat de o boală debilitantă sau de un stres emoţional sau fizic. Senzorial, datorită alternanţei bune există izoacuitate vizuală.

Tipul (3) apare în asociere cu procese patologice intracraniene (malformaţia Arnold-Chiari, hidrocefalie, astrocitom intracranian şi alte tumori ale creierului).

În comparaţie cu primele două forme de esotropie acută, rezultatele funcţionale după operaţia de strabism nu sunt întotdeauna favorabile în esotropia acută de origine neurologică.

Vom prezenta cazul unui copil de 6 ani diagnosticat cu esotropie normosenzorială cu debut tardiv, copil care a fost operat ulterior în Clinica Oftalmologică Infosan.

Imaginea copilului înaintea apariţiei strabismului: În urma unui traumatism cranian, copilul acuză brusc diplopie homonimă, iar părinţii observă o deviaţie strabică orizontală mare. Viciul de refracţie este nesemnificativ şi factorul acomodativ este minim. Preoperator, observăm că ducţiile şi versiile sunt normale, deci nu este vorba de un strabism paralitic (poze01-05). În vederea prezervării vederii binoculare şi stereoscopice, decidem să practicăm cât mai rapid intervenţia chirurgicală de strabism, operaţie combinată recesie muşchi drept intern-rezecţie muşchi drept extern ochiul drept.

Postoperator, obţinem alinierea chirurgicală a ochilor (poze 06 -10)cu restabilirea vederii binoculare şi a stereopsisului. În concluzie, în strabismul normosenzorial tardiv, realinierea chirurgicală rapidă a ochilor reprezintă o urgenţă pentru înlăturarea supresiei şi a riscului asociat de ambliopie. În absenţa intervenţiei chirurgicale, pot dispărea permanent vederea binoculară şi stereoscopică.

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

Oftalmologie 47

Articole de specialitate

Ochii Sănătoși în Fața Sindromului de Ochi Uscați -pentru medicii iubitori de poezie-

48

Într-o bună dimineață m-am deschis și am prins viață Încercam să văd în jur, totul pare-a fi în ceață! Și lumina m-a orbit, chiar de pleoape-acoperit.

Of, ce dimineață, azi sindromul m-a lovit!

Cel mai bine-i un acid, căci în ochi este de bază Hialuronic, tripartid, el pe toate le bifează.

Se comportă ca un gel și rămâne multicel Și vederea o ajută, asta recomand de fel.

În contact cu aerul, stratul meu lipidic moare Oare când se termină? Deja simt o hibă mare. Și acum mă uit mai jos, fix la stratul meu apos Pare-a fi cam subțirel, cred că ar trebui mai gros.

Acum știți ce-i important, cu citrați și cu acid Fără conservanți vă rog, altfel totul e placid.

Astfel eu vă recomand o soluție completă Picături lubrifiante, din Germania prezentă!

Nu mai zic și de mucină, disconfortu-i peste tot Stai să vezi tu conjuctivă, filmul lacrimal e mort.

Of, cornee ce să-ți fac, doar stăpânul să ne scape Vreau soluții, vreau confort, altfel eu mă dau pe spate.

Calitate-n gamă este, HYLO- Eye Care se numește De la prima aplicare simți Sindromul c-o pățește!

Două variante-n țară, HYLO- Gel, dar și Comod Prima-i pentru afecțiuni severe, ultima e pentru toți!

Omul bun merge la doctor, mă dorește sănătos Doctorul mă îngrijește ca pe un copil voios!

Văd pe masă multe nume, rețetare în volume Toate sunt să mă ajute, însă doctorul îi spune:

Au acid hialuronic, lanțuri lungi moleculare Și prin greutatea lor, e vâscozitatea mare.

Lanțurile rămân elastice, își revin când ai clipit Au efect lubrifiant, intensiv și prelungit!

„Aveți multe de ales, toate par să aibă sens, Dar mai bine povestesc pas cu pas și vers cu vers.

Unele conțin fosfați, dar când ochii sunt lezați Din celule iese calciul și-n chimie sunt ca frați.

Nici fosfați, nici conservanți nu conțin să deranjeze Au sistem unic in lume, el COMOD se denumește.

Vă oferă în continuu mono-dozele egale Peste trei sute la număr, ele stau în așteptare.

Astfel un fosfat de calciu se formează, se depune Ca un os el se descrie, dar nu poartă nici un nume.

Mai bine e cu citrații, ei mai și regenerează E plăcut și confortabil, depozite ei nu formează.

Șase luni după deschidere, atât stau spre folosire Sunt total rupte de aer și rămân complet sterile.

Dumneavoastră-o să decideți, ce e bun și eficient Dar prin HYLO- Eye Care, răspunsul e elocvent!”

Variante-s peste tot, unele au conservanți Însă ochii nu le plac, cred că sunt netoleranți.

Doar o picătură pusă duce la modificări nespuse Epiteliul cornean suferă dureri ascunse.

Ah, ce bine mi-e acuma când pe toate le cunosc Omul bun la farmacie a decis să-mi ia Comod Mi l-a pus, s-a aplicat, straturile mi-a salvat Acum totul este clar când Sindromul e tratat!

Că sunt geluri, carbomeri, polimeri sau celuloze Se găsesc în picături, toate sunt substanțe dârze.

Una nu este vâscoasă, alta mult prea mult și-mi pasă Una nu se-omogenizează și vederea-ți afectează!

Autor, Ochii Sănătoși

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

„România stă foarte bine la capitolul servicii oftalmologice, mai ales în domeniul privat” Interviu cu Dr. Andrei Filip, specialist oftalmolog, doctor în ştiinţe medicale Care considerați că sunt principalele calitati ale unui chirurg oftalmolog?

Cred că mai degrabă ar trebui să vorbim de o conduită. Trebuie să îți placă oftalmologia și să fii îndemânatic. Este o meserie dificilă, ești medic 24 de ore din 24, nu doar între 9:00 și 18:00. Această meserie presupune studiu și perfecționare în permanență și multă răspundere (ai mereu în fața ta un om care își pune toate speranțele în mâinile tale). De aceea este important, în primul rând să îți placă ceea ce faci și să ai o comunicare bună cu pacientul. Este o meserie frumoasă, cu multe satisfacții, care nu te lasă niciodată să te plictisești, oricând poate apărea orice nou, mai ales datorită evoluției tehnologiei.

Care ar fi cea mai complexă intervenţie chirurgicală pe care aţi efectuat-o din punct de vedere al noutăţii pe plan naţional?

Un chirurg are în fiecare zi situații dificile. Când încep o operație sunt conștient de faptul că se poate întâmpla orice, oricui, chiar și lucruri la care nu mă gândesc, cu toate acestea știu că la sfârșitul operației totul va fi bine!

Dar cred că este frumos să vorbim despre lucruri noi, spectaculoase. Începând cu 2014 clinica noastră a fost aleasă de către compania germană Carl Zeiss Meditec să introducă în România tehnica ReLEx SMILE. Această tehnică laser ultramodernă este fascinantă atât pentru pacient

50

cât și pentru medic și a fost creată pentru reducerea dioptriilor. SMILE ne permite să reducem miopia de până la -10 dioptrii si foarte curând și mai mult, cu ajutorul femtolaserului VisuMax Carl Zeiss, cel mai precis și sigur laser din lume, pe care îl avem în clinica noastră, Ama Optimex. Operaţia este foarte prietenoasă, nu există durere, nici în timpul, nici după operație, iar recuperarea este foarte rapidă, în 72 de ore pacientul poate merge la plajă sau la schi. Acest lucru este fantastic.

Cei interesați pot citi mai multe informații pe www.scapadeochelari.ro.

Sunt unele afecţiuni pentru care este adevarată zicala “Sănătatea o citeşti în ochi”. De exemplu diabet cu retinopatie, şi multe altele… În cadrul unui consult oftalmologic, cu știinţa și cu ajutorul aparatelor ultramoderne pe care le avem în dotare putem diagnostica cu precizie afecțiuni oftalmologice și nu numai.

De asemenea vârsta. Afecţiuni ca glaucom, degenerescenţa, cataracta - care sunt ultimele noutăţi în tratarea chirurgicală a unor astfel de afecţiuni care au sosit în România?

Din fericire, cele mai multe dintre afecțiunile oftalmologice, dacă sunt diagnosticate la timp, pot beneficia de tratament. Glaucomul este o boală periculoasă pentru că pacientul nu îşi dă seama de

prezența ei, de aceea recomand consult oftalmologic periodic, mai ales după vârsta de 40 de ani și absolut obligatoriu pentru cei care au această afecțiune în familie.

Degenerescența maculară legată de vârstă este din ce în ce mai prezentă, din cauza faptului că speranța de viață a crescut. La fel, dacă este diagnosticată la timp poate fi tratată eficient în cele mai multe cazuri. În cazurile în care este diagnosticată târziu, evoluția poate fi oprită de cele mai multe ori.

Cataracta este o afecțiune ce face parte din procesul de îmbătrânire și afectează peste 70% din oamenii sănătoși cu vârsta de peste 65 de ani. Singurul tratament este operația prin care medicul înlocuiește lentila opacifiată cu una artificială. Operația este ușoară, se realizează fără internare cu anestezie locală, durează în jur de 7 minute, iar în clinica noastră are un grad de reușită fără complicații de peste 99%. Este important de reținut că operația trebuie efectuată la timp, atunci când scade confortul vizual.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate Ce planuri de viitor aveţi şi ce aşteptări aveţi referitoare la noi intervenţii pe care să le efectueze chirurgii oftalmologi români?

ReLEx SMILE cred că este tehnica viitorului. Am fost de curând la Congresul Societății Americane de Cataractă și Chirurgie Refractivă unde am fost invitat să prezint experiența mea și să susțin un curs despre această tehnică revoluționară.

Prin conceptul său inovativ a revoluționat chirurgia refractivă, a deschis noi orizonturi! În viitorul apropiat vom asista la noi metode spectaculoase de tratament dezvoltate pe baza tehnicii SMILE, pentru multiple afecțiuni oculare.

Ce îi sfătuiţi pe cei care au o evoluţie rapidă a miopiei? Să le reducă cu ajutorul laserului?

Care ar fi contraindicaţiile şi cât de răspândită a ajuns această intervenţie la noi?

O primă regulă de bază pentru toate operațiile pentru reducerea dioptrii-

lor este că dioptriile trebuie să fie stabile în momentul efectuării intervenției.

Noi suntem foarte atenți la acest detaliu. Creșterea dioptriilor în sine este o contraindicație pentru operație. Însă miopia crește în general în copilărie/ adolescență și dioptriile stagnează undeva în jurul vârstei de 18-20, în cazuri rare evoluează până la 25 de ani. În anumite cazuri, mai pot crește și după această vârstă pentru că tot ceea ce facem, activitățile zilnice, ne pot influența dioptriile - exemplul cel mai la îndemână fiind foarte multe ore pe zi la birou/calculator.

Ce operaţii în exclusivitate în România se fac la clinica Dvs? ReLEx SMILE este operația pe care o facem numai noi, eu, tatăl meu, conf. Dr. Mircea Filip și colega noastră dr. Miruna Nicolae. Suntem singurii medici chirurgi oftalmologi din România care efectuează această intervenție. Bineînțeles, se face exclusiv în clinica noastră, Ama Optimex.

De fapt, suntem printre puținele clinici din Europa Centrală și de Est care realizează astfel de intervenții.

De ce consideraţi că o pereche de ochelari de soare trebuie să aibă lentile de marcă cu toate filtrele cerute?

Pentru că, dacă nu au aceste filtre, fac mai mult rău decât bine. La întuneric pupila se dilată, la lumină se contractă.

Ochelarii contrafăcuți permit pupilei să se dilate, fără să filtreze razele ultraviolete și, de fapt, intră o cantitate mai mare de raze ultraviolete în ochi. Dacă ochelarii au o calitate bună și filtrele potrivite, opresc razele ultraviolete și protejează ochii.

Ce contraindicaţii au lentilele de contact şi cum răspund ultimele produse de acest tip de pe piaţă acestor provocări?

Ochiul uscat sau alte afecțiuni cronice sunt contraindicații pentru lentilele de contact. Dacă ochii sunt sănătoși și persoana se simte bine cu lentile de contact,

eu, ca medic, le recomand ca o alternativă bună la ochelari.

Cele mai multe invenţii în oftalmologie vin din SUA la ora actuală?

Aşa credeam și eu, dar mă bucur să vă pot spune că Europa stă la anumite capitole mai bine decât SUA.

Care sunt tehnologiile şi dotările de ultimă generaţie care ar oferi unei Clinici oftalmologice posibilitatea de a realiza intervenţii la nivelul de complexitate atins de Clinicile Oftalmologice din Occident în 2016?

După cum am spus mai devreme, de curând am participat la cel mai important congres din domeniu din SUA, iar de această dată în calitate de invitat. Am participat la prezentări de profil oftalmologic, dar și din domeniul de management și mi s-a confirmat cu satisfacție că România stă foarte bine la capitolul servicii oftalmologice, mai ales în domeniul privat. Întotdeauna suntem în pas cu tehnologiile de ultimă oră, iar mulți dintre chirurgii români sunt de prima clasă.

O clinică cum este a noastră ne permite să putem trata bine pacienții. Aceasta cred că este șansa pe care ți-o oferă sistemul privat, ai șansa să dezvolți, să aduci aparatură, să formezi o echipă bună, să ai acces la cele mai bune studii și congrese din toata lumea. Progresul tehnologiei în medicină este fantastic, înseamnă exactitate, rapiditate în decizii, eficiență, confort pentru pacient și medic și, în final, rezultat bun. Datorită progresului medicinei, medicii pot trata o cazuistică mult mai vastă, cu rezultate mai bune. La Ama Optimex avem grijă să avem cele mai bune aparate, atât în sala de operații, cât și în cabinete. De la femtolaserul VisuMax cu care realizăm ReLEx SMILE și până la aparate de investigații foarte performante. De curând, am introdus un aparat care evaluează câmpul vizual, cu lentilă lichidă și un nou aparat pentru tomografii oftalmologice.

Oftalmologie 51

Articole de specialitate

Esotropia acomodativă cu raport AC/A crescut Esotropia acomodativă este deviaţia convergentă care apare între 6 luni şi 7 ani (media la 2- 3 ani) la copii cu status neurologic normal.

Dr. Luminița TEODORESCU Dr. Irina VELCEA OFTALMIX SOP Clinică oftalmologică, București

Există 2 forme: esotropia acomodativă refractivă şi acomodativă nonrefractivă.

•• Esotropia acomodativă refractivă implică 3 factori: hipermetropia necorectată, convergenţa acomodativă şi insuficienţa potenţialului fuzional în divergentă.

Deviaţia la aproape este egală cu deviaţia la distanţă, hipermetropia este medie sau mare (peste +3 D sf) iar raportul AC/C este normal.

•• Esotropia acomodativă cu raport AC/A crescut În acest tip de esotropie, deviația la aproape este mai mare decât la distanță cu cel puțin 10 DP chiar şi cu corecţia optică totală a hipermetropiei, din cauza efortului acomodativ crescut, iar raportul AC/A este crescut față de valoarea normală.

Poate fi însoţită de hipermetropia mică, mare sau chiar miopie, de aceea se și numește esotropie acomodativă non-refractivă. Uneori, pacienţii pot fi ortoforici la distantă şi esotropici la aproape. Fuziunea este deseori prezentă când pacientul fixează la distanță.

Raportul AC/A = Convergenţa acomodativă /Convergenţă, reprezintă cantitatea de convergentă acomodativă / dioptrie de acomodaţie.

52

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate Valoarea raportului AC/A este înnăscută. Valoarea normală este de 3.5- 5.1/1, adică 3 sau 5 D de convergenţă sunt produse de 1 D de acomodaţie. În practică, pentru măsurarea raportului AC/A se folosește metoda gradientului.

•• Cu lentile convexe: se măsoară deviaţia cu corecție optică, apoi se pun + 3 D sf peste corecția optică, în ambele situații pacientul fixează la aproape.

Raportul AC/ A = deviaţia cu corecție optică – deviaţia cu adiție +3 D sf / valoarea lentilei Ex: deviaţia cu corecție optică (25 DP) - deviaţia cu adiție +3 D sf (4) / 3 = 7, deci o valoare de raport AC/A mare.

•• Comparația deviației la aproape cu cea de distanță oferă o aproximare a valorii raportului.

Ex: Esotropia la distanță de 20 DP, la aproape este 40; AC/A 40-20 = 20 Tratamentul non-chirurgical constă în prescrierea de lentile bifocale sau progresive. Această opțiune este contraindicată când esotropia la aproape este mai mare de 10 DP sau când nu se obține fuziune după atașarea adiției. Purtarea de lentile bifocale sau progresive poate avea un efect de reducere a acomodației pe termen lung și nu favorizeză dezvoltarea normală a vederii binoculare, în special a stereoscopiei. Lentile bifocale nu sunt totdeauna acceptate de către copii sau părinți pentru că sunt inestetice. În ultima vreme se acceptă corecția optică cu lentile de tip bifocal-executiv cu adiţie între + 2.50 şi + 3 dacă după intervenția chirurgicală rămâne o deviație reziduală.

Marginea superioară a segmentului trebuie să fie la nivelul diametrului orizontal pupilar.

Se mai pot utiliza lentile progresive, montate cu 4 mm mai sus decât se montează în general la adulții fără strabism.

Sunt recomandate copiilor de vărstă școlară, ca să existe siguranța că pot privi prin zona de lentilă destinată vederii de aproape.

Valoarea raportului poate să scadă în jurul vârstei de 12-15 ani, prin dezvoltarea mecanismelor de fuziune în divergență, când se recomandă reducerea treptată a adiției.

Tratamentul chirurgical este preferat de mulți strabologi, cel mai frecvent

se practică recesie bilaterală a mușchilor drepți interni.

Indicațiile pentru tratment chirurgical sunt: •• Esodeviația > 10 PD chiar cu corecția optică totală și nu există fuziune •• Inițial se obține fuziunea și stereoscopia cu corecția optică dar deviația la aproape crește în timp De-a lungul timpului au existat di-

ferite opinii privind alegerea dozelelor chirurgicale: calculate conform deviației la aproape; conform mediei între deviația la aproape și la distanță; recesie bilaterală a mușchilor drepți interni de 5 mm pentru esotropie ≤ 35 DP cu adiție de 1 mm la fiecare 5 DP peste 35 DP după autorii britanici; recesia mușchilor drepți interni combinată cu fir de fixație posterioară.

Majoritatea strabologilor susțin că cele mai bune rezultate motorii și senzoriale se obțin dacă anvergura operației este calculată conform deviației la aproape măsurată cu corecția optică totală a hipermetropiei.

Oftalmologie 53

Articole de specialitate

SAPACO 2000 vă livrează Dispozitive medicale certificate State-of-the-art produse de către ALCHIMIA srl.

Alchimia srl, îşi are sediul în Padova, Italia şi a fost înfiinţată în 1993 de către un grup de cercetatori, experţi în chimie, microbiologie şi farmacologie. În prezent, putem furniza dispozitive medicale pentru trei domenii: Bănci de cornee, Chirurgie oftalmică şi Bănci de ţesuturi.

• Chirurgia oftalmică – cuprinde produse pentru chirurgia vitreoretiniană şi a altor aplicaţii precum

colorarea ţesuturilor.

• Băncile de cornee – aici sunt cuprinse soluţii şi accesorii ce asigură succesul tuturor paşilor de la prelevarea globului ocular sau a corneei până la transportul ţesutului donat pregătit pentru transplantare.

• Bănci de ţesuturi – linie completă de produse dedicate procesării ţesuturilor şi celulelor umane în scopul transplantării.

Gaz pentru tamponada intraoculara: GOT multi Got MULTI sunt gaze pure: SF6 (hexafluorura de sulf), C2F6 (hexafluoretan) şi C2F8 (octafluorpropan) de utilizare repetată.

Produsele sunt disponibile în flacon de aluminiu steril, ambalat în pungă individuală.

Pachetul conţine un set de injectare a gazului oftalmic cu filtru steril de 0.2 μm,un ac 30G, o brăţară pacient şi etichete care permit trasabilitea produsului.

Trypan Blue pentru colorarea tesutului în chirurgia polului posterior - 0.18% Trypan Blue pentru colorarea tesutului în chirurgia polului anterior - 0.05%

Utilizarea Trypan Blue 0,18% va asigura două avantaje: îmbunătățește contactul dintre colorant și țesut, permițând o vizualizare clară a membranelor retiniene, și cel mai important, simplifică operaţia, făcând inutilă utilizarea fluidului sau schimbul de aer care este efectuat înainte de injectarea colorantului.

Trypan Blue 0,18% este ambalat în seringi preumplute de 0,7 ml fiecare.

Produsul garantează o colorare sigură şi eficientă, fără niciun risc pentru pacient.

S.C. SAPACO 2000 S.A. Str. Pictor Aurel Baiesu nr. 47, sector 1, Bucuresti, Tel. / Fax: + 4 031.805.99.82 / ..83 /.. 84 / ..85 office@sapaco2000.ro / www.sapaco2000.ro

54

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Avantajele tehnologiei FemtoLaser în cazuri dificile de cataractă Tehnologia FemtoLaser în operaţia de cataractă s-a lansat în Europa şi în lume în urmă cu câţiva ani, iar România a fost şi ea, destul de repede, racordată la această nouă modalitate de a opera cataracta: tehnica FLACS (FemtoLaser Assisted Cataract Surgery).

Dr. Ozana Moraru Medic chirurg oftalmolog –Clinica Oftalmologică Oculus, Bucureşti

Î

ncă de când a apărut pe piaţa mondială, dar şi în prezent, există multe controverse asupra utilităţii reale a Femtolaserului în operaţia de cataractă, având în vedere cel puţin două aspecte: •• realizând doar primii timpi operatori (incizii, capsulotomia anterioară şi împărtirea nucleului cristalinian), tehnologia FemtoLaser nu înlocuieşte facoemulsificarea bazată pe ultrasunete; prin urmare, în continuare e nevoie de un aparat de facoemulsificare şi de energie ultrasonică pentru a opera cataracta. Deci, nu doar că nu am eliminat energia ultrasonică eliberată intraocular, ba chiar am mai adăugat încă un tip de energie, cea Laser, energie despre care nu se ştie, de fapt, dacă este, sau nu, agresivă pentru ochi.

•• costurile mari: atât ale investiţiei iniţiale, cât şi ale consumabilelor necesare pentru fiecare operaţie •• un al treilea aspect ar fi şi prelungirea timpului operator, ba chiar există şi un al patrulea: volumul mare pe care aparatul Laser îl ocupă în sala de operaţie, necesităţile de mediu din sală (o anume temperatură, umiditate, zgomot şi trepidaţii specifice, cu consum crescut de energie electrică). În ciuda tuturor acestor aspect reale, noi, chirurgii de la Clinica Oculus, i-am găsit o utilitate şi o importanţă majoră, şi anume: în cazurile dificile de cataractă.

Despre această utilitate am vorbit în mai multe rânduri la nivel european, prin simpozioanele şi lucrările prezentate la congresele internaţionale (Congresul ESCRS Amsterdam - sept. 2013, Congresul ESCRS Ljubljana - februarie 2014, Curs ESASO Barcelona- mai

56

2014, Congresul ESCRS Londra - sept. 2014, Congresul ESCRS Barcelona - sept. 2015), dar găsim interesant şi pentru colegii din România să prezentăm avantajele folosirii acestei tehnologii noi în operaţiile mai dificile de cataractă.

Ce înţelegem prin „cazuri dificile” de cataractă?

•• cataracte foarte avansate, vechi, atât „albe”, eventual intumescente, cât şi brune, cu nucleu foarte dur •• cazuri în care nu se poate obţine o dilatare preoperatorie suficientă (cataractă cu pupilă mică) •• ochi cu camera anterioară foarte mică: în cataracte intumescente, sau în „ochi mici”(hipermetropii, microftalmii) •• cataracta asociată cu zonula slabă, până la subluxaţie de cristalin •• sindromul pseudo exfoliativ, care reprezintă

o combinaţie în diverse grade a caracteristicilor de mai sus (zonula slabă, pupila mică, camera anterioară de profunzime mică) •• asocierea unei distrofii corneene guttatta, cu număr redus de cellule endoteliale, eventual şi cu o morfologie alterată •• situaţie anatomică deosebită: fanta palpebrală foarte mică, globul ocular înfundat în orbită,arcade sprâncenoase proeminente, oase nazale mari – toate acestea fac abordul chirurgical mai dificil •• cataracta pe un ochi care a mai fost operat pentru alte afecţiuni: ochi cu transplant de cornee, sau cu trabeculectomie în antecedente, unde se asociază foarte frecvent situaţiile enumerate mai sus: număr redus de cellule endoteliale, respectiv, CA aplatizată, eventual şi cu o pupilă mică. În toate aceste cazuri, avantajele tehologiei FemtoLaser rezidă din efectuarea de către Laser a două momente importante operatorii,

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate care, în tehnica „clasică” de facoemulsificare ar fi foarte greu de efectuat în condiţii de maximă siguranţă: capsulotomia anterioară (capsulorhexisul) şi împărţirea nucleului.

Bineînţeles că aceşti timpi operatori pot fi efectuaţi şi manual, ca în facoemulsificarea standard, dar riscul de a se produce complicaţii la aceste momente, este foarte mare în cazurile dificile, mai sus menţionate. a. Astfel, capsulorhexisul este foarte greu de condus şi de realizat la dimensiuni dorite în cataracta albă, intumescentă, datorită cortexului lichefiat, aflat sub presiune, care va ieşi spontan la deschiderea capsulei anterioare, cu risc foarte mare de derapare în periferie a capsulei, chiar de la începutul operaţiei; această derapare în periferie se poate prelungi şi posterior, cu spargerea capsulei posterioare şi chiar căderea nucleului cristalinian în vitros, o complicaţie foarte serioasă.

FemtoLaserul, prin spoturile de energie cu care realizează CCC-ul, elimină acest risc, ba chiar mai mult, asigură şi realizarea CCCului perfect rotund şi centrat unde vrem noi.

Capsulorhexisul e foarte greu de realizat şi controlat şi în cazurile cu camera anterioară mică, aplatizată, atât prin riscul mare de derapare în periferie a capsulei anterioare, dar în aceste cazuri este şi periculos pentru endoteliul corneean, prin manevrele ce se realizează foarte aproape de acesta. FemtoLaserul înlătură aceste riscuri, astfel fiind foarte util în cazurile cu cataractă intumescentă sau hipermetroipii extreme cu CA aplatizată, dar, mai ales, în cazurile cu distrofii endoteliale.

Tot timpul de efectuare a CCC-ului pune probleme deosebite şi în cazul ochilor cu zonula slabă, sau chiar cu subluxaţie de cristalin (posttraumatică, sau pe singrom PEX, sau Marfan, etc): tracţionarea voletului capsular exercită tracţiune şi pe zonulă, crescând riscul de rupere a fibrelor sale. Dimpotrivă, tehnologia FemtoLaser nu face niciun fel de presiune pe zonulă în timpul capsulotomiei. b. Împărţirea nucleului este foarte dificilă în cazurile cu pupilă mică, deoarece trebuie intrat cu chopperul sau cu vârful de facope sub iris, „în orb”, ceea ce face posibile complicaţii: ruperea capsulorexisului, dezinserţia zonulei sau prinderea irisului în vârful de faco, cu ruperea sfincterului pupilar şi a stromei iriene. Aceste riscuri sunt cu atât mai mari, cu cât cataracta e mai veche şi nucleul mai dur, necesitând forţă mecanică mai mare şi anumiţi vectori mecanici pentru împărţirea manuală a nucleului. Faptul

că Femtolaserul realizează el însuşi această împărţire, chiar şi pe pupila mică, uşurează foarte mult munca chirurgului, în intenţia lui de separare, emulsificare şi aspirare a bucăţilor de nucleu cristalinian, ne mai fiind nevoie să se intrepe sub iris, într-o zonă fără vizibilitate şi control – de unde şi diminuarea netă a riscurilor mai sus menţionate. Împărţirea nucleului cristalinian „la gata” de către Laser e extrem de importantă în cataractele dure asociate cu distrofii corneene, prin reducerea cantităţii de energie ultrasonic necesară pentru facoemulsificarea ulterioară, menajând astfel într-o oarecare măsură celulele endoteliale corneene, şi aşa afectate cantitativ şi calitativ în aceste cazuri.

De asemenea, faptul ca déjà nucleul e împărţit de către Laser, face ca toate manevrele din camera anterioară, de rotaţie şi separare a bucăţilor de nucleu, să fie mai mici şi stresul asupra zonulei să fie şi el, mai mic – lucru de mare aju-

tor în cazurile cu zonula slabă sau în subluxaţii.

Realizarea de către Laser a capsulorhexisului şi a împărţirii nucleului face ca manevrele intraoculare ulterioare să fie mai puţine şi mai uşoare şi în cazul ochilor cu fanta palpebrală mică, sau a ochilor „înfundaţi” în orbită: în aceste cazuri e dificil pentru chirurg să manevreze chopperul, sau piesa de mână de facoemulsificare- instrumente pe care trebuie să le ţină în poziţie mai aproape de verticală decât de obicei, cu manevrare greoaie, dar şi cu stresarea inciziei principale.

Iată doar o parte din avantajele pe care tehnica modernă de operare a cataractei, operaţia cu FemtoLaser, devine extrem de utilă în practica zilnică a clinicii Oculus – o clinică cu volum foarte mare de operaţii de cataracta, dintre care foarte multe cazuri dificile, complexe, cu o mare varietate a cazuisticii şi a situaţiilor diverse intraoperatorii, grevate adeseori de un potenţial semnificativ de complicaţii.

Oftalmologie 57

Articole de specialitate

Evaluarea sugarului şi a copilului cu nistagmus Nistagmusul reprezintă o tulburare a staticii şi a dinamicii oculare, care constă în mişcări oculare ritmice, involuntare ale unuia sau ambilor ochi, care apar independent de mişcările oculare normale.

Dr. Andreea Ciubotaru, medic primar oftalmolog, Doctor în ştiinţe medicale, Clinica Oftalmologică INFOSAN Bucureşti Etiologie. Nistagmusul apare ca o disfuncţie a sistemului oculostatic sau oculogir sub acţiunea a numeroşi factori: anomalii oculare ce împiedică dezvoltarea reflexului de fixaţie (distrofii retiniene, cataracta congenitală, albinism), anomalii de dezvoltare a conexiunilor binoculare, de origine motorie (strabism congenital) sau senzorială (în contextul scăderii importante a acuităţii vizuale a unui ochi – de ex. în ambliopie), leziuni traumatice, tumorale, infecţioase, ischemice ale sistemului nervos central, leziuni ale aparatului vestibular (otite medii, labirintite, inflamaţii ale nervului acusticovestibular).

Când evaluăm un copil sau un adult cu nistagmus, trebuie să facem distincţie între mişcările oscilatorii fiziologice şi cele patologice.

Dacă am stabilit că sunt oscilaţii patologice, ne interesează dacă nistagmusul asociază o tulburare aferentă (senzorială) sau eferentă (motorie).

Prognosticul vizual şi neurologic e dependent de tipul de nistagmus: congenital sau dobândit, constant sau progresiv.

Există multe criterii de clasificare ale nistagmusului, dintre care cele mai importante sunt: A. În funcţie de rapiditatea celor două faze oscilatorii: ▶▶ Nistagmusul pendular se caracterizează prin amplitudine şi frecvenţă egale în ambele sensuri ▶▶ Nistagmusul în resort constă în deplasarea lentă a ochilor într-un sens (faza lentă), urmată de deplasarea în sens contrar (faza rapidă), nistagmusul fiind denumit după sensul fazei rapide. Direcţia poate fi orizontală, verticală sau oblică.

B. În funcţie de conjugarea mişcărilor oculare: ▶▶ Nistagmusul conjugat este binocular, cu oscilaţii care sunt în fază din punct de vedere al amplitudinii, frecvenţei şi direcţiei de mişcare ▶▶ Nistagmusul disjugat (disociat) poate fi monocular sau binocular (situaţie în care frecvenţa, amplitudinea sau direcţia componentei lente sunt defazate)

58

Evaluarea sugarului sau copilului cu nistagmus ale cărui semne şi simptome nu sunt în conexiune cu o afecţiune neurologică necesită o anamneză complexă şi examinare oftalmologică şi neurologică obligatorie. Sunt necesare teste electrofiziologice (PEV şi, dacă se poate efectua, electroretinograma).

Anamneza ne indică: •• semne de infecţie intrauterină, în special toxoplasmoză sau rubeolă •• ingestia de către mamă a anticonvulsivantelor sau antipsihoticelor sau diabetul gestaţional pot sugera hipoplazia de nerv optic sau altă malformaţie •• istoricul familial ne dă informaţii asupra unui posibil factor ereditar sau pot sugera o afecţiune metabolică, ca boala Tay-Sachs sau lipofuscinoza •• alţi membrii de familie cu nistagmus sugerează existenţa nistagmusului congenital motor eferent •• istoricul familial de hesperanopie sau deficienţă de percepţie a culorilor sugerează hesperanopia congenitală staţionară (CSNB) sau acromatopsia •• un istoric de apnee la naştere sau necesitatea de respiraţie artificială sugerează hipoxia cerebrală Examinarea fizică: •• Examinarea simetriei faciale, poziţiei urechilor, anomaliilor dentare, pliurilor cutanate sau a pigmentării este utilă în identificarea sindroamelor de dezvoltare sau a albinismului.

•• Examinarea neurologică ne ajută să excludem o cauză neurologică certă a nistagmusului: istoric de convulsii sau meningită, circumferinţă anormală a capului, întârziere în achiziţiile de dezvoltare, retard global Examinarea oftalmologică •• Nistagmusul este observat pe o perioadă extinsă, pentru a detecta dacă îşi schimbă direcţia frecvent (sugerând nistagmusul alternant periodic), dacă ambii ochi se mişcă conjugat, dacă frecvenţa sau amplitudinea variază. Nistagmusul care rămâne orizontal în poziţiile verticale sugerează nistagmusul congenital motor, nistagmusul latent, cel alternant periodic sau cel vestibular periferic.

•• Există două tipuri morfologice principale de nistagmus: cel asociat cu boli aferente este un

••

••

••

••

••

••

••

nistagmus senzorial, pendular sau de căutare (searching nistagmus), iar nistagmusul asociat cu boli eferente este un nistagmus motor, în resort. De multe ori, distincţia între cele două forme se face între 6 şi 12 luni de viaţă, pentru că adesea undele de nistagmus se schimbă în primul an de viaţă.

Descrierea nistagmusului este făcută în funcţie de amplitudine, frecvenţă, planul oscilaţiilor. Planul oscilaţiilor poate fi în principal orizontal, vertical, oblic sau rotator (torsional).

Testarea acuităţii vizuale la copilul cu nistagmus este efectuată întâi binocular, apoi monocular, la distanţă şi la aproape, în poziţie de blocaj (poziţia privirii în care secusele nistagmusului se răresc sau chiar dispar).

Răspunsul pupilar trebuie observat pentru detectarea unei dilatări pupilare paradoxale. După adaptarea la lumină, urmărim răspunsul pupilar imediat ce apare la scăderea iluminării. Constricţia pupilară imediată în primele 20 secunde, urmată de o dilatare lentă după 1 minut apare tipic în CSNB, acromatopsie, hipoplazia de nerv optic. Un răspuns similar a fost raportat şi în amauroza congenitală Leber, boala Best, albinism, retinită pigmentară.

Examinarea polului anterior şi posterior al globilor oculari ne dă cheia de diagnostic în nistagmusul datorat bolilor oculare. Există situaţii în care afecţiuni oculare precum amauroza congenitală Leber, acromatopsia, hesperanopia congenitală staţionară, atrofia optică ereditară, hipoplazia de nerv optic – forma uşoară, albinismul ocular sunt dificil sau imposibil de detectat doar la examinarea clinică, dar testele electrofiziologice şi tomografia în coerenţă optică a maculei/nervului optic ne ajută în stabilirea diagnosticului.

Dacă nistagmusul este simetric, descris ca mişcări de rătăcire a ochilor (searching nistagmus), suspectăm o afectare severă a retinei sau nervului optic.

Dacă nistagmusul este simetric, pendular, alternant, dar nu periodic, poate fi determinat de albinism, disfuncţia izolată a conurilor sau anomalii ale maculei.

Dacă nistagmusul este asimetric, rapid şi pendular suspicionăm spasmus nutans

www.revistamedicalmarket.ro