Oftalmologie 2017 - 2018

AMD Nobel

Oftalmologie Publicaţie adresată cadrelor medicale Conf. Dr. Călin Tătaru Președintele Societății Romane de Cataracta și Chirurgie Refractivă

Conf. Dr. Camelia Margareta Bogdănici Universitatea de Medicină și Farmacie Grigore T. Popa Iași

Dr. Cristina David Medic primar oftalmolog

Dr. Daniela Cioplean Medic Primar Oftalmolog, Clinica Oftalmologica Oftapro

Dr. Luminița Teodorescu OFTALMIX SOP, Clinică oftalmologică, Strabism, Oftalmologie Pediatrică

Dr. Oana Postolache Medic Primar Oftalmolog - Clinica Oftalmologică Gauss, Bacău Conf. dr. Mircea Filip Medic primar oftalmolog, Doctor în Științe Medicale, Clinica de oftalmologie Ama Optimex

Revista profesioniștilor din Sănătate

2017 - 2018

Sumar

Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

Chirurgia oftalmologica este un domeniu foarte complicat, Interviu Prof. dr. Călin Petru Tătaru

4

Corecția optică la copii și la pacienții cu strabism

8

Avantajele tehnologiei femtolaser in chirurgia refractiva si chirurgia cataractei

12

A 3-a Conferință Națională de Oculoplastică

16

Ce este degenerescența maculară

24

Angiografia OCT, noul standard în imagistica retinei - dr. Cristina David

26

Importanța screeningului oftalmologic la copil, Conf. Dr. Camelia Margareta Bogdănici

28

Ochii copiilor și telefoanele Smart-phone/I-phone, Dr. Daniela CioplStrabismul normosenzorial tardivean

30

Amaurozis fugax sau altceva?

– prezentare de caz, Dr. Cristina Beșleagă, Dr. Mădălina Iuga, Dr. Mihai Milicescu

34

In medicina nimic nu e sigur

36

www.revistamedicalmarket.ro

3

Interviu

Chirurgia oftalmologică este un domeniu foarte complicat, care presupune multă manualitate, un exercițiu îndelungat și implicare Redactorii revistei Medical Market au fost prezenți la cel de-al patrulea Congres al Societății Române de Cataractă și Chirurgie Refractivă și Conferința Anuală a Societății Române Retina din 22-25 Iunie 2017, Eforie-Nord unde au distribuit participanților revista Medical Market – Oftalmologie 2017 ediția I. Cu această ocazie, domnul Prof. dr. Călin Petru Tătaru, președintele Societății Române de Cataractă și Chirurgie Refractivă a avut amabilitatea să ne acorde un interviu. din Belfast, dr.Giacomo Savini – Italia, dr. Barišić Ante – Croația.

Ne-am străduit să aducem specialiști de renume în domeniul chirurgiei oftalmologice dar și în ceea ce privește explorările funcționale, cum ar fi tomografia oculară computerizată, câmpul vizual, topografia corneeană, specialiști de top care să ne împărtășească din experiența lor.

Stimate domnule președinte, ce considerați că aduce nou acest congres pentru participanți ?

Ne-am străduit întotdeauna să aducem colegi din străinatate care să dea greutate congresului pe care îl organizăm, prin experiența lor. De exemplu, în anii trecuți au venit nume rasunătoare cum ar fi profesorul Takayuki Akahoshi din Japonia, probabil cel mai mare operator de cataractă în lume în momentul actual. Printre invitații din acest an se numără: prof. dr. Sorcha Ní Dhubhghaill – Belgia, prof. dr. Usha Chakravarthy

4

Care este structura acestui congres?

Am încercat să creăm un congres internațional. Avem o broșură care este atât în limba română cât și, tradusă, în limba engleză. Fiecare lucrare științifică are un rezumat care este făcut după reguli stricte și conforme cu rezumatele care se fac oriunde în lume. Timpul alocat lucrărilor este un timp corespunzător și foarte judicios administrat, invitații speciali ai Societății Române de Cataractă și Chirurgie Refractivă vin întotdeauna cu subiecte foarte atractive. De exemplu, prof. dr. Sorcha Ní Dhubhghaill, care este o profesoară tânără, vine din Belgia și ne arată o tehnică pe care a inventato mentora sa, d-na profesor Marie-Jose Tassignon și care, practic se efectuează în foarte puține centre din lume, referitoare la tratamentul cataractei pediatrice.

Oftalmologie 2017 - 2018

Cât de important considerați faptul că tinerii medici, au posibilitatea, prin intermediul acestui congres, să ia contact cu ultimele cercetări și descoperiri în domeniu, din lume?

După cum am menționat în darea de seamă pe care am prezentat-o la încheierea acestui mandat, veți vedea că am încercat să reduc cât de mult a fost posibil, taxa de participare pentru medicii rezidenți. Taxa este mai mult simbolică, ei beneficiază de un acces cvasi-liber la acest congres. Am încercat să-i susțin din foarte multe puncte de vedere ca ei să fie prezenți și să vadă că și la un congres românesc putem asista la un nivel de învățare care este internațional. În fiecare domeniu și de fiecare dată am încercat să aduc nume de la care să învățăm ceva. În cadrul congresului am organizat cursuri gratuite de OCT, metoda diagnostică importantă în oftalmologie, care se adresează tuturor participanților, în mod special tinerilor medici. De asemenea am pus la dispoziția lor simulatorul EYESI pentru chirurgia cataractei și chirurgia vitreoretiniană.

Desigur, în final, chirurgia oftalmologică este un domeniu foarte complicat, care presupune multă manualitate, un exercițiu îndelungat și implicare. Tinerii aceștia au premise foarte bune ca de aici mai departe să se perfecționeze și să devină chirurgi foarte buni.

Ce ne puteți spune despre incidența acestor afecțiuni, cum ar fi cataracta. Considerați că numărul lor este în creștere, datorită utilizării de către populație a tehnologiilor moderne care solicită vederea? În ceea ce privește cataracta, probabil că nu. Există un procentaj din populație care, mai devreme sau mai târziu va dezvolta o tulburare (încețoșare) a acuității vizuale, datorată scăderii transparenței

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu cristalinului. Ca date concrete, în România în acest moment se operează aproximativ 95.000 de cataracte pe an.

Voi face o comparație între stadiul cataractei în România cu Ungaria și Cehia, două țări care sunt peste noi, din multe puncte de vedere dar care, ca populație, sunt oarecum în zona noastră. Din acest punct de vedere suntem pe ultimul loc, dar aici intervin multi factori care împiedică pacientul să se adreseze oftalmologului sau chirurgului. Probabil că unii dintre acești factori sunt: nivelul mai slab de educație, aspectul financiar care contează foarte mult, poate este mai dificil accesul, mai ales al celor din zonele rurale, defavorizate, către centrele în care să se pună diagnosticul și să se trateze. Desigur, factorii sunt multipli dar, de exemplu în Ungaria, cataracta este susținută de sistemul de sănătate 100%. În sistemul de sănătate din Ungaria, clinicile private care operează cataracta sunt foarte restrânse și ele se adresează doar corecțiilor premium. Există cristaline artificiale de mai multe feluri. Nivelul de bază în Ungaria, cristalinul monofocal, este, practic, gratuit pentru toată lumea. Cristalinele premium, cele care sunt multifocale, se plătesc și sunt în clinicile private. În România, raportul între clinicile private și cele de stat este cam de 40% clinici private 60% clinici de stat.

deși sumele plătite la asigurările de stat sunt cele pe care pacientul le plătește de-a lungul vieții.

Care este în România situația clinicilor care efectuează operații de schimbare a cristalinului, acestea sunt foarte aglomerate, care ar fi motivul? În străinătate te adresezi unui centru și nu te interesează cine te operează, ai garanția că oarecum va ieși bine. În România contează foarte mult prestigiul chirurgului. Casele de asigurări au un anumit număr de operații pe care îl pot deconta. Soluția ar fi creșterea cotei de rambursare pentru spitalele de stat. Dar și aici este o problemă: există un anumit număr de pacienți, contractat și vom ajunge în final ca în străinătate, de exemplu în Marea Britanie, dacă dorești să te operezi de cataractă, trebuie să aștepți 2 ani. Șansa mare în România, pentru oftalmologie, a fost că aceasta este o

specialitate la care s-a pretat chirurgia ambulatorie. Aceasta înseamnă că nu este necesară spitalizarea. În această situație, clinicile private au impulsionat foarte mult din punct de vedere tehnic, evoluția oftalmologiei. Medicii cu asemenea clinici au știut că pot să-și achiziționeze cele mai bune aparate, fără să intre în hățișul birocratic, și-au dotat clinicile cu aparatură de top. Acest lucru a dus la dorința clinicilor de stat de a fi competitive cu acestea din punctul de vedere al dotărilor.

Cred că marele impuls în oftalmologia românească l-au produs clinicile private.

În încheiere, vă mulțumesc pentru interviu, vă adresez felicitări cu ocazia realegerii dumneavoastră pentru un nou mandat de președinte al Societății Române de Cataractă și Chirurgie Refractivă și vă urez succes în continuare.

Care este modul de compensare a cheltuielilor prntru aceste operații, în ceea ce privește manopera și cristalinul?

Aici putem să fim foare clari: Sistemul de stat asigură spitalizarea și operația, dar în general cristalinul se plătește de către pacient. Aici depinde de tipul cristalinului. Statul rambursează 286 lei din valoarea cristalinului. Din păcate, valoarea materialelor care se folosesc la operație este mai mare. Dacă ai aparatura și dorești să ai o operație de top, trebuie să folosești consumabile de top. Astfel, diferența, în orice clinică de stat, este o diferență între rambursarea cristalinului și rambursarea materialelor care se folosesc pentru o operație. În Ungaria, varianta minimală este suportată 100%, inclusiv cristalinul, materialele și spitalizarea respectivă. Aici este diferența. Pe de altă parte, valorile nu sunt foarte mari.

Există diferențe destul de importante între clinicile private și clinicile de stat,

6

Oftalmologie 2017 - 2018

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Corecția optică la copii și la pacienții cu strabism Scopul corecției optice la copii și la pacienții cu strabism este să asigure o imagine clară pe retină şi astfel să prevină ambliopia atunci când există vicii de refracţie sau anizometropie și să asigure un echilibru corect între acomodaţie şi convergenţă mai ales când există strabism. Acuitatea vizuală slabă împiedică dezvoltarea adecvată a vederii binoculare.

Dr. Luminița Teodorescu

V

OFTALMIX SOP, Clinică oftalmologică, Strabism, Oftalmologie Pediatrica – Adulți www.oftalmix.ro

aloarea refracției evoluează cu vârsta. La un copil cu evoluție spre emetropie, la 6 luni valoarea maximă este +4,25 D, la 9 luni +3,75 D, la 12 luni de +3,25 D, la 2 ani de +3 D. După Slataper, valorea dioptriilor apoi scade spre zero cu o medie de 0,151 D/ an în cadrul procesului de emetropizare.

Anamneza trebuie să cuprindă mai multe obiective: - Motivul consultaţiei; simptome relatate de părinți sau de copii: - ce: oboseală, vedere neclară, vedere dublă; unde: distanţă, aproape, unul sau ambii ochi; când: dimineaţa, seara, intermitent, continuu; cum: în timpul sau după citit, telefon, tabletă, telefon - Istoric ocular: corecţia optică curentă, strabism, la ce ochi, vârsta și tipul debutului Măsurarea obiectivă a refracției se poate face prin: retinoscopie, autorefractometru portabil: PlusOptix, autorefractometru fix, cu atenție la falsa miopie care apare la măsurătorile fără ciclopegie.

Particularități de evaluare a refracției la copii Retinoscopia la sugari de preferat de efectuat după ce este hrănit. Se începe cu

8

aprecierea fixației, măsurarea acuității vizuale, ghidați de valoarea măsurată fără picături, pentru a detecta prezența ambliopiei.

Măsurarea refracției după cicloplegie - Retinoscopia sau autorefractometria după cicloplegie reprezintă „gold standard” în măsurarea refracției la copii. Se recomandă Cyclogyl 1 % 2-3 instilații la interval de 5 min, măsurare după 30-60 min. Efectul durează 8-24 ore, reacții adverse (RA): dezorientare, halucinaţii; Atropină 1 % de 2x/zi, 3 zile, și 1x/dimineața în ziua examinării la copii cu iris pigmentat sau dacă au acomodaţie reziduală după cicloplegie, de exemplu în esotropia parțial acomodativă cu deviație <15 DP. Efectul cicloplegic durează10 zile, efectul midiatric 14 zile. RA: flushing, r.alergică, tahicardie, agitaţie, halucinaţii, coşmar.

MIOPIE •• Corecţie totală sferică şi cilindrică după cicloplegie. Se prescrie cea mai slabă lentilă care permite cea mai bună AV. ▶▶ În miopie mare >10 D uneori e necesară cicloplegia cu atropină ▶▶ Preșcolarii pot rămâne fără corecție la o miopie < 1 D ▶▶ Controale la interval de 6-12 luni ▶▶ Lentile de contact în miopii mari, activităţi sportive, de preferat LC daily ▶▶ În exodeviaţii supracorecţia miopiei este controversată, este greu de tolerat ▶▶ Ortokeratologie până la valoarea de – 4 sf, 1 D cyl (Menicon) ▶▶ Verificarea finală a sferei se face cu testul DUOCROM.

Oftalmologie 2017 - 2018

HIPERMETROPIE •• În hipermetropie fără strabism se recomandă corecție parțială pt prevenirea ambliopiei; ≥ + 4,50 D corecţie totală chiar dacă nu există esodeviație ▶▶ Hipermetropie cu esotropie: corecţie totală (după valoarea cu cicloplegie); se reduce ulterior în timp, în funcţie de valoarea deviaţiei şi nivelul stereoscopiei ▶▶ La copii de vârstă şcolară este frecvent necesar să se reducă din valoarea totală cu cicloplegie în funcție de acuitatea vizuală sau pentru a creşte toleranţa corecției optice se prescriu picături cicloplegice câteva zile.

ASTIGMATISM ▶▶ Cauză potențială de ambliopie ▶▶ Frecvent prezent la naștere, scade în primii ani de viață ▶▶ Astigmatism > 1- 2 D necesită corecție la vârsta de 1-2 ani ▶▶ La copii: corecție totală ▶▶ La adulţi: se testează corecţia totală, se verifică binocular în timp ce pacientul este în mișcare, se reduce valoarea corecţiei dacă există distorsie spaţială.

ANIZOMETROPIA •• Risc de ambliopie: în anizometropie > 2 D în miopie, > 1 D în hipermetropie, > 1.5 D în astigmatism. Este necesară corecția totală a anizometropiei și tratamentul ambliopiei prin ocluzie.

Corecția optică în ESOTROPIA CONCOMITENTĂ A. Esotropia acomodativă •• Deviaţia convergentă care apare după vârsta de 6 luni (media la 2- 3 ani) la copii cu status neurologic normal •• Deviaţia la aproape este egală cu deviaţia la distanţă Există 2 forme: Esotropia acomodativă refractivă și esotropia acomodativă non-refractivă Esotropia acomodativă refractivă ▶▶ Hipermetropia medie sau mare (peste +3 D sf) ▶▶ Raportul AC/A este normal

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate ▶▶ Esotropia total (pur) acomodativă Corecţia optică totală: (valoarea obţinută prin cicloplegie) corectează total deviaţia ▶▶ Esotropia parțial acomodativă - mai rămâne un unghi restant de esotropie, chiar şi cu corecţie optica totală.

Deviaţia restantă se tratează chirurgical: recesie bilaterală a mm. drepți interni conform deviației cc B. ESOTROPIA ACOMODATIVĂ NONREFRACTIVĂ (Exces de convergență) •• Raport AC/A mare •• Deviaţia la aproape este mai mare decât deviaţia la distanţă (cu cel puţin 10 DP) chiar şi cu corecţia optică totală a hipermetropiei, din cauza efortului acomodativ crescut •• Hipermetropia mică, mare, emetropie sau chiar miopie Test cu +3 D sph peste cc optică totală: 1. deviația nu se schimbă: esotropia este non- acomodativă: se recomandă tratament chirurgical.

2. deviația scade: ▶▶ acomodație normală: tratament chirurgical ▶▶ hipoacomodație: P. P acomodație îndepărtat, amplit de acomodație mică: lentile bi-focale sau progresive ▶▶ Deviație reziduală după operație: lentile bi-focale sau progresive ▶▶ Miopie cu raport AC/A mare: lentile bi-focale •• Lentile bifocale: marginea superioară a segmentului trebuie să fie la nivelul diametrului orizontal pupilar; cea mai mică adiție care controlează deviația •• Lentile progresive: montate cu 4 mm mai sus decât în mod obișnuit Punctul proxim de convergenţă şi acomodație: Se apropie o țintă de la o distanță de 30 cm spre ochi. Se poate determina binocular şi monocular. ▶▶ PP de convergenţă: Distanţa la care unul din ochi fuge din poziția convergentă ▶▶ PP de acomodaţie: Distanţa la care acesta nu mai poate fi distins clar Variabil cu vârsta, Ex: 8 ani = 6 cm, la 20 ani 10 cm, la 40 ani 20 cm Corecția optică în Exotropie •• Miopie: corecție totală •• Hipermetropie > 5 D: corecție totală; de obicei există ambliopie și hipoacomodație.

CC optică corectează ambliopia și stimulează convergența acomodativă.

Insuficiența de convergență

10

•• Astenopie, vedere neclară la aproape •• PP de convergenţă la aproape > 10 cm, amplitudinea de fuziune în convergenţă redusă •• Iniţial exoforie, se poate transforma în exotropie •• Tratament ortoptic Exerciţii pentru antrenarea fuziunii în convergenţă, exerciţiul cu creionul adus de la distanţă spre nas •• Prisme cu baza nazal pentru citit •• Tratament chirurgical: rezecţia MDI uni sau bi-laterală dacă tratamentul optic și /sau ortoptic nu dă rezultate.

Tratatmentul optic cu prisme ▶▶ În scop diagnostic Testul de adaptare prismatică, pentru aprecierea pre-operatorie a potențialului de fuziune ▶▶ Cu scop terapeutic de a obține vedere binoculară (VB) fără diplopie.

•• Tratamentul diplopiei în strabisme cu deviație mică, pre- sau post-operator •• Promovarea VB la pacienți cu potențial de fuziune, ex: paralizie de N VI, esotropie consecutivă •• Cu vârful în sensul deviației (cu baza în sens opus deviației) •• Valoarea minimă care corectează deviația sau reduce astenopia și asigură menținerea fuziunii; se reduce treptat valoarea dacă se poate menține VB ▶▶ Incorporate în ochelari: se tolerează maxim 10 DP însumate la cei doi ochi, prismele cu valoare mare sunt grele și inestetice ▶▶ Prisme Fresnel pentru reducerea temporară diplopiei (ex paralizie de N VI pentru perioada în care se așteaptă recuperarea spontană): până la 40 DP, sunt bine tolerate la valori mici, dar cu distorsia imaginilor și scăderea AV la valori mari Chirurgie refractivă (CR) și strabism Înaintea intervenției de CR este necesară verificarea refracției cu cicloplegie și simularea statusul după CR: cc optică totală aeriană sau lentile de contact în ametropii mari cu verificarea VB. Chirurgia strabismului este recomandată după CR și după stabilizarea refracției, dacă mai există strabism restant sau o decompensare a unui strabism pre-existent •• CR în esotropia acomodativă cu corecția totală a hipermetropiei are rezultate bune •• CR în miopii mari poate fi urmată de decompensarea exotropiei •• CR pt monovision, frecvent la miopi,

Oftalmologie 2017 - 2018

poate fi urmată de decompensarea strabismului Corecția optică în presbiopie și strabism Când există presbiopie, verificăm dacă există hipermetropie restantă și o corectăm pentru creșterea AV și tratarea astenopiei și adăugăm adiția ca lentilă monofocală sau, de preferat lentile progresive (LP) •• La adăugarea adiției esotropia scade, exotropia crește, dar corecția prebiopiei este necesară. Exotropia poate fi tratată ulterior •• Presbiopie, strabism, anizometropie. În anizometropie > 2 D fără fuziune (supresie centrală, ambliopie mare) se pot prescrie LP fără risc de diplopie •• Anizometropie cu fuziune la aproape: Se verifică acceptarea diferenței din corecția de distanță în prescripția de aproape, la distanța de lucru specifică. Dacă diferența nu este tolerată, se dă adiție ușor diferită sau se adjustează prescripția de distanță prin reducerea diferenței de sferă sau cilindru, favorizeazând ochiul dominant.

Dacă persistă disconfortul la aproape se recomandă 2 tipuri de ochelari: LP pt uz general (cu lentile short progression, rame cu înățime mică, bine ajustate pe șaua nazală) și ochelari monofocali pentru aproape pt activitate prelungită.

Se fac măsurători monoculare (acoperind un ochi) pentru determinarea distanței interpupilare și centrarea LP. Se pot prescrie LP la ambii ochi, chiar dacă există ambliopie pentru a egala percepția periferică, doar în ambliopie forte se recomandă lentilă monofocală la ochiul ambliop și LP la ochiul congner.

Prescripția optică în pseudofakie •• Lentile bifocale sau progresive la copiii cu pseudofakie: cu adiția +2, +3 D, cu montajul pt copii anterior menționat •• Pseudofakie unilaterală: Posibil să existe anizometropie și anizeiconie mai supărătoare la aproape. Când diferența este mare se recomandă lentilă de contact la ochiul cu pseudofak și ochelari cu LP la ambii ochi.

•• Pseudo-fakia bilaterală ▶▶ Se estimează anizeiconia indusă (aprox.1.5% / dioptrie modificată), se determină ochiul dominant și VB la aproape. Dacă există discomfort binocular se prescriu LP cu adiție egală, în jur de +2.50 pentru uz general și corecție monofocală la aproape pentru muncă susținută.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Avantajele tehnologiei femtolaser în chirurgia refractivă și chirurgia cataractei În Clinica GAUSS se utilizează tehnologie Femtolaser atât în chirurgia cataractei cât și în chirurgia refractivă corneană. În chirurgia cataractei, tehnica Femtolaser reprezintă o tehnologie avansată, permițându-le chirurgilor să personalizeze și să controleze cu precizie intervenția chirurgicală în funcție de caracteristicile anatomice ale fiecărui ochi.

Dr. Oana Postolache Medic Primar Oftalmolog - Clinica Oftalmologică Gauss, Bacău

E

ste fără îndoială opțiunea cea mai avansată din punct de vedere tehnologic pentru pacienții cu cataractă. Laserul captează imagini foarte precise de înaltă rezoluție prin tomografie integrată în coerență optică (OCT).

Aceste imagini, precum și măsurătorile și datele pe care le furnizează sunt ulterior utilizate pentru planificarea, controlul și efectuarea operației de cataractă, fapt imposibil de realizat prin metode chirurgicale tradiționale.

Laserul Femtosecond realizează cele mai importante etape ale chirurgiei cataractei cu ajutorul pulsurilor laser. Sursa laserului generează pulsuri de ordinul femtosecundelor, care sunt focalizate în diferite puncte țintă la nivelul ochiului cu ajutorul unui sistem optic de înaltă performanță.

Astfel, laserul femtosecond efectuează inciziile corneene, fragmentarea cristalinului opacifiat și centrarea perfectă a capsulorhexisului cu o precizie de neegalat.

12

Laserul își găsește utilizarea majoră în cazuri dificile și complicate de cataractă: În cazurile de cataractă albă, intumescența capsulorhexisul se realizează dificil și există risc de derapaj datorită cortexului lichifiat, aflat sub presiune. Femtolaserul realizează un capsulorhexis circular continuu, perfect centrat, eliminând acest risc. În cazurile cu cataractă brună, cu nucleu foarte dur, eventual cu fibroză a capsulei anterioare, laserul femtosecond realizează capsulorhexisul circular continuu și împărțirea nucleului. Laserul femtosecond reprezintă un real ajutor pentru chirurgie realizând fragmentarea nucleului în bucăți (în anumite pattern-uri alese de chirurg) care sunt apoi extrase cu ușurință prin facoemulsificare și aspirare. În cazurile cu pupilă mică, cu pseudoexfoliere capsulară, subluxații de cristalin, laserul e de un real folos în realizarea capsulorhexisului și împărțirea nucleului cristalinian. În ochii cu cameră anterioară mică – manevrele sunt dificile, capsulorhexisul greu de efectuat; există risc de ruptură a capsulei posterioare iar femtolaserul înlătură aceste riscuri. În distrofii corneene – prin reducerea timpului de facoemulsificare, laserul femtosecond e foarte util, reducând pierderea de celule endoteliale. În ochii cu fantă palpebrală mică, glob înfundat în orbită, de asemeni manevrele de împărțire a nucleului sunt dificile, iar laserul ne ajută prin efectuarea capsulorhexisului și împărțirea nucleului. În schimb la ochii cu fantă palpebrală mică, glob înfundat în orbită, oase nazale mari și arcade sprâncenare proeminente este greu de poziționat interfața între laser și pacient.

Oftalmologie 2017 - 2018

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Datorită avantajelor pe care le oferă în chirurgia cataractei, tehnologia Femtosecond Laser își găsește aplicabilitate frecventă în activitatea clinicii GAUSS. Beneficiile femtolaserului sunt evidente și în cazul chirurgiei refractive corneene.

Deși rezultatele refractive prin metoda LASIK nu diferă foarte mult la trei luni postoperator între medota creării flapului cu ajutorul femtolaserului, față de cea cu microkeratomul, există totuși o serie de avantaje în favoarea metodei femtoLASIK: a. Flapul este mai predictibil și mai

14

constant ca dimensiune pe toată suprafața. b. Metoda femtoLASIK asigură o vindecare mai bună a țesuturilor la nivelul interfeței flap – pat stromal. c. Sindromul de sensibilitate la lumina postLASIK (transient light sindrom) e mai redus față de metoda în care se utilizează microkeratomul. d. Femtolaserul oferă un grad mai redus de aberații sferice. e. Sensibilitatea la contrast e mai bună mai ales în condiții mezopice. f. Recuperarea sensibilității corneene e mult mai rapidă la Femtoflap LASIK.

Oftalmologie 2017 - 2018

g. Pentru pacienții tratați femtosecond LASIK rezultatele clinice sunt superioare mai ales la cazurile dificile: cornee subțire; keratometrie mai mare de 48D sau mai mică de 42D, unde pot să apară complicații în cazul utilizării microkeratomului (penetrarea flapului; flap cu diametru mic; desprinderea flapului «free flap»).

Efectuarea flapului cornean cu ajutorul laserului Femtosecond oferă o siguranță mai mare pentru pacient, cu vindecare mai rapidă și predictibilitate mai bună a rezultatelor și de aceea îl preferăm în Clinica GAUSS atunci când efectuăm operații tip LASIK.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Ce este degenerescenţa maculară?

Dr. Gabriel Vulpe Medic specialist oftalmolog Clinica Ocularia – Oftaconsult Cluj – Napoca, tel. 0744539247

Degenerescenţa maculară reprezintă deteriorarea maculei.

M

acula este o mică arie a retinei la nivelul fundului ochiului, care ne permite să vedem clar detaliile fine şi să îndeplinim activităţi cum sunt cititul şi şofatul. Când macula nu funcţionează corect, vederea centrală poate fi afectată de înceţoşare, pete negre sau distorsiuni.

Degenerescenţa maculară afectează abilitatea de a vedea la distanţă sau aproape. Astfel, anumite activităţi - cititul, introdusul aţei în ac - pot deveni dificile sau imposibile. Deşi degenerescenţa maculară modifică vederea în porţiunea centrală a retinei, ea nu afectează vederea periferică.

De exemplu, puteţi vedea conturul ceasului, dar nu puteţi spune cât este ceasul.

Degenerescenţa maculară, deşi nu conduce rapid la orbire, devine invalidantă în timp, prin dispariţia vederii centrale.

Cum se diagnostichează degenerescenţa maculară?

Mulţi dintre noi nu realizează că au o problemă maculară decât atunci când tulburarea vederii devine evidentă. Oftalmologul dum-

neavoastră poate detecta degenerescenţa maculară în stadiul incipient, în timpul examenului oftalmologic la examenul fundului de ochi. Un test simplu de diagnostic este testul Amsler, în care priviţi un careu asemănător cu hârtia milimetrică. Uneori se fac fotografii speciale ale ochiului, numite angiografii cu fluoresceină, pentru a detecta vasele anormale de sânge care sunt situate sub retină.

Există două tipuri de degenerescenţă maculară Îmbătrânirea normalã a retinei Procesul normal de îmbătrânire a retinei presupune formarea unor mici depozite de “drusen “cauzate de acumularea de material amorf (lipofuscină). Depozitele excesive determină apariţia celor două forme de degenerescenţă maculară.

Maculară „uscată” (atrofică) Majoritatea oamenilor (90% din cazuri) prezintă degenerescenţă maculară - forma „uscată”. Este produsă de îmbătrânire şi de subţierea ţesuturilor maculei. Pierderea vederii are loc de obicei treptat.

Maculară „umedă” (exudativă) Forma „umedă” de degenerescenţă maculară apare în aproximativ 10% din cazuri, şi anume atunci când se formează vase de sânge anormale sub retină. Din aceste vase de sânge noi se scurge fluid sau sânge şi, consecutiv, este afectată vederea centrală. Pierderea vederii poate fi rapidă şi severă.

Cum se manifestă degenerescenţa maculară?

Degenerescenţa maculară legată de vârstă apare de obicei după vârsta de 50 de ani şi poate determina simptome diferite la diferiţi pacienţi. Pot apărea următoarele semne: • Cuvintele de pe o pagină apar voalate • În centrul câmpului vizual apare o zonă întunecată sau goală • Liniile drepte apar distorsionate Principalii factori de risc sunt: Expunerea la lumină puternică, vârsta peste 55 de ani, hipercolesterolemia, fumatul, diabetul zaharat, predispoziţia familială.

Tratament şi prevenţie Cercetările arată că suplimentele nutritive pe bază de antioxidanţi, acizi graşi ne-

24

Oftalmologie 2017 - 2018

Faza incipientă: deformarea imaginii centrale

Faza avansată: pierderea vederii centrale cu păstrarea celei periferice

saturaţi (EPA + DHA), luteină, vitamine, zinc, cupru şi seleniu ar putea preveni sau chiar încetini procesele de degenerescenţă maculară. Luteina, un constituent de bază al pigmentului macular, are o importantă acţiune de protecţie împotriva radiaţiei luminoase albastre, reducând riscul de apariţie a degenerescenţei maculare. Astaxantina este cel mai puternic antioxidant natural, recent utilizat în compoziţia suplimentelor nutritive şi reprezentând una dintre cele mai eficace abordări în prevenţia degenerescenţei maculare. Acizii graşi esenţiali polinesaturaţi (EPA + DHA) prezintă, de asemenea, o importanţă deosebită prin proprietăţile lor de a ameliora şi îmbunătăţi metabolismul retinian. Anumite tipuri de degenerescenţă maculară “umedă” pot fi tratate prin chirurgie laser, o procedură de obicei scurtă şi nedureroasă. Chirurgia laser şi terapia fotodinamică utilizează o rază focalizată de lumină ca să încetinească sau să stopeze scurgerea din vasele de sânge, scurgere care afectează macula. Această procedură determină păstrarea vederii la stadiul respectiv, nefiind un tratament care să determine revenirea vederii la normal. Un alt tratament recent pentru degenerescenţa maculară umedă sunt injecţiile cu inhibitori angiogenici (ex. Bevacizumab). Adesea, oamenii pot continua să desfăşoare multe din activităţile lor uzuale, utilizând ochelarii speciali, lupe, materiale tipărite cu litere mai mari.

Dacă observaţi cele mai mici semne ale degenerescenţei maculare (imagine voalată, distorsionată, pete negre în centrul câmpului vizual) prezentaţi-vă imediat la medicul oftalmolog pentru un consult de specialitate, deoarece diagnosticul şi tratamentul precoce al acestei afecţiuni reduc substanţial riscul pierderii vederii.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

ANGIOGRAFIA OCT, noul standard în imagistica retinei În clinica Novaoptic folosim sistemul complex AngioVue (Avanti™ RTVue SUA) ce include atât Angio OCT cât şi tomografia în coerență optică (OCT) pentru retină, nerv optic şi polul anterior al globului ocular.

Dr. Cristina David Medic primar oftalmolog

Angiografia OCT produce imagini de înaltă rezoluţie, tridimensionale

A

ngiografia OCT este noua abordare non-invazivă pentru vizualizarea vascularizaţiei retinei care revoluţionează modul în care medicii monitorizează retina şi coroida.

Tehnologia angiografiei OCT evidenţiază vasele retiniene prin detectarea fluxului sangvin în aceste vase, fără injectarea unui colorant ca substanţă de contrast.

Până la apariţia acestei tehnici, metoda de vizualizare a microvascularizaţiei retinei era angiografia cu fluoresceină, cu dezavantajul major al injecţiei intravenoase cu substanţă de contrast, ce determina frecvente reacţii adverse alergice (chiar şi şoc anafilactic). Angiografia asociată tomografiei în coerenţă optică identifică mişcarea sângelui în vase printr-o viteză foarte mare de scanare (70.000 de scanări/secundă), iar captarea unei imagini durează aproximativ 3 secunde. Analiza microcirculaţiei oculare se realizează atât la nivelul retinei, cât şi la nivelul nervului optic.

Angiografia OCT a ariei maculare

Vascularizaţia retiniană este segmentată cu ajutorul angiografiei OCT, medicul putând vizualiza astfel capilarele din straturile superficiale, dar şi din straturile profunde ale retinei. Angiografia OCT produce imagini de înaltă rezoluţie, tridimensionale, care sunt redate ca straturi individuale de vascularizaţie retiniană, permiţând depistarea unor vase anormale sau a unor zone în care lipseşte microcirculaţia capilară.

Tehnica angiografiei OCT permite detectarea modificărilor circulaţiei precoce în retinopatie diabetică, tromboze venoase retiniene, anomalii vasculare congenitale şi degenerescenţă maculară legată de vârstă.

Diagnosticul precoce prin angiografia OCT salvează ani de vedere Degenerescenţa maculară legată de vârstă este principala cauză de pierdere a vederii la pacienţii care au vârsta peste 60 de ani, iar forma neovasculară a acestei boli debutează cu o membrană formată din vase anormale ce cresc sub retină, numite neovase, care apoi invadează retina şi distrug celulele cu conuri, ducând la pierderea ireversibilă a vederii centrale.

26

Oftalmologie 2017 - 2018

Statisticile arată că frecvenţa degenerescenţei maculare creşte cu vârsta, afectând 10% din persoanele între 65 şi 75 de ani şi 30% din cele care depăşesc 75 de ani.

Doar prin angiografia OCT se pot evidenţia vasele de neoformaţie profunde, ceea ce permite cel mai precis diagnostic al bolii.

Intervenţia terapeutică precoce în aceste boli vasculare salvează ani de vedere.

O altă aplicaţie importantă a angiografiei OCT este glaucomul, afecţiune a nervului optic care reprezintă una dintre principalele cauze de orbire în întreaga lume. În glaucom, câmpul vizual se reduce treptat, uneori chiar fără simptome. Pierderea vederii este cauzată de degradarea nervului optic.

Modificările microcirculaţiei la nivelul nervului optic pot susţine diagnosticul de glaucom incipient, înainte ca vederea să fie afectată şi câmpul vizual să fie îngustat. Şi în glaucom, diagnosticul precoce şi tratamentul iniţiat la timp salvează pacientului ani de vedere.

Prin angio OCT, microvascularizaţia poate fi observată cu înaltă precizie şi total neinvaziv pentru pacient, iar scanările pot fi repetate ori de câte ori este necesar pentru monitorizarea afecţiunii oculare.

Angiografia OCT este viitorul în imagistica retinei, pentru că vizualizează vasele retiniene şi coroide într-un mod nemaiîntâlnit până în prezent.

Imaginile 3D sunt separate pe straturi individuale de vascularizaţie retiniană pentru a furniza un nivel de detaliu nemaiîntâlnit până acum şi pentru a izola zonele de interes pentru medic. Sistemul este folosit cu succes în 550 de clinici din lumea întreagă, fiind inclus în studii și peste 100 de articole publicate. În cadrul Clinicii Oftalmologice NOVAOPTIC Suceava funcționează Departamentul „OCHIUL DIABETIC” în care efectuăm investigații complexe de diagnostic, tratament LASER și injecții intravitreene pentru retinopatia diabetică.

Echipa medicală formată din dr. Ioana Poiată, dr. Corina Lupașcu, dr. Angela Buznean, dr. Cristina David – diagnostichează și tratează anual sute de cazuri de retinopatie diabetică din județele Suceava, Botoșani, Neamț, Iași.

Retinopatia diabetică este o complicaţie frecventă a diabetului care are o prevalenţă de peste 33% printre pacienţii diabetici. În ţările dezvoltate, retinopatia diabetică este principala cauză de orbire la persoanele între 20 şi 65 ani.

Datele statistice recente arată că ma-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

joritatea pacienţilor cu o vechime a diabetului de cel puţin 20 de ani dezvoltă retinopatie diabetică. Dintre aceştia, 5,6% prezintă edem macular clinic semnificativ, iar 7,9% prezintă retinopatie diabetică ce ameninţă grav vederea.

Retinopatia diabetică are 2 forme distincte: forma neproliferativă şi forma proliferativă. Edemul macular este o complicaţie care poate apărea în fiecare din cele 2 forme.

Factorii de risc pentru progresia retinopatiei diabetice sunt reprezentaţi de tipul diabetului zaharat, durata diabetului şi controlul metabolic de-a lungul anilor. Hipertensiunea arterială, dislipidemia, afectarea renală, anemia, fumatul, consumul exagerat de alcool constituie factori de risc suplimentari pentru agravarea retinopatiei diabetice.

Cea mai bună metodă pentru prevenirea orbirii este diagnosticul retinopatiei diabetice şi tratamentul leziunilor care pun în pericol vederea, înainte ca acuitatea vizuală să fie afectată. Acest obiectiv poate fi atins doar prin screening corect şi eficient.

Protocolul screeningului include anamneza, cu depistarea factorilor de risc, determinarea acuităţii vizuale, presiunea intraoculară şi examinarea fundului de ochi pe pupila dilatată, cu ajutorul lentilelor noncontact Volk şi fotografia digitală a retinei.

Această examinare este obligatorie pentru orice pacient în momentul diagnosticării diabetului şi trebuie repetată anual. În cazul depistării retinopatiei diabetice, frecvenţa controalelor oftalmologice depinde de prezenţa factorilor de risc şi complianţa pacientului.

Deoarece retinopatia diabetică nu produce simptome vizuale atât timp cât aria maculară nu este implicată sau nu au apărut complicaţii ale retinopatiei proliferative, monitorizarea retinopatiei diabetice trebuie să fie un proces activ.Progresia bolii trebuie urmărită printr-o examinare oftalmologică completă, la intervale programate, scopul fiind inţierea terapiei LASER atunci când stadiul retinopatiei o cere.

Numai în acest mod, printr-o colaborare

strânsă între pacient şi medicul său, se poate izbândi în lupta cu această complicaţie redutabilă, victoria fiind reprezentată de conservarea acuităţii vizuale, atât de utilă desfăşurării unei vieţi normale.

Edemul macular este una din principalele cauze de scădere a vederii la diabetici. Sunt mai multe tipuri de edem macular.

După întindere, se clasifică în edem focal şi edem difuz.

După mecanismul formării edemului retinian, se mai descriu edemul ischemic (prin distrugerea microcirculaţiei retiniene foveale) şi edemul prin tracţiune,în care o membrană epiretiniană se pliază şi deformează suprafaţa retinei, dezorganizând structura acesteia. În stadiile avansate ale edemului macular, în retină apar microchişti; lichidul intraretinian poate trece subretinian, decolând stratul fotoreceptorilor.

Dacă edemul macular devine semnificativ clinic (îngroşarea retinei se întinde mai aproape de 500 µm de centrul maculei) atunci se indică începerea tratamentului chiar dacă acuitatea vizuală nu e afectată.

Tomografia OCT pune în evidenţă 5 pattern-uri distincte ale edemului macular diabetic: îngroşarea retiniană cu aspect spongios, edemul macular cistoid, decolarea seroasă a retinei, decolarea retiniană foveală tracţională şi tensionarea membranei hialoide posterioare.

OCT: edem macular diabetic cu decolare a retinei foveale

OCT: dispariția edemului macular după injecția intravitreană cu triamcinolon

Tratamentul edemului focal este prin fotocoagularea directă cu laserul a microanevrismelor. Fotocoagularea determină la 3 ani o reducere cu 50% a riscului de pierdere moderată a vederii. De asemenea, în tratamentul laser există 20% din pacienţi care câştigă o creştere moderată a vederii (până la 15 litere ETDRS). În edemul difuz se aplică o fotocoagulare în grilă, dar eficacitatea laserului este mai redusă şi chiar există cazuri în care edemul este refractar la fotocoagularea laser în grilă.

Date tot mai numeroase din literatură subliniază caracterul mai puțin distructiv al tratamentului subthreshold cu laserul micropuls, comparativ cu Laserul convențional.

Deși reducerea intensității Laserului în aplicarea subthreshold-ului scade efectele negative termice ale fotocoagulării, este necesară o creștere compensatorie a densității tratamentului. Aplicarea în grilă, cu densitate mare, a acestui tratament subthreshold are rezultatele cele mai bune.

De aceea, s-au încercat şi alte metode de reducere a edemului difuz. Toate studiile efectuate au arătat o scădere importantă a edemului retinian şi a grosimii retinei după injecţia de triamcinolon (4mg).

S-a constatat că triamcinolonul are efecte pozitive asupra neuropatiei diabetice, asupra edemului microchistic, a edemului ischemic, scade decolarea seroasă a retinei şi nu influenţează glicemia.

Tratamentul trebuie să fie cât mai precoce pentru a preveni defectele structurale ireversibile.

Cea mai mare rată de succes pe termen lung o are tratamentul combinat: LASER + triamcinolon sau LASER + agenți antiVEGF (Avastin).

Noii agenți farmacologici folosiți în tratarea edemului macular diabetic în clinica NOVAOPTIC: Eylea (aflibercept) este singura terapie anti-angiogenică care blochează puternic VEGF-A și PIGF (factor de creștere placentară) cu afinitate mai mare decât receptorii naturali, cu potențialul de a modifica mecanismul de producere al edemului macular diabetic și de a îmbunătăți vederea pacienților.

Doza utilizată este de 2mg, administrată în injecții intravitreene lunare, primele 5 luni consecutiv în mod proactiv, apoi administrate din 2 în 2 luni în primul an de tratament. După 12 luni de tratament, intervalul dintre injecții poate fi extins, bazat pe răspunsul anatomic și vizual.

Ozurdex, implant biodegradabil de dexametazonă 0,7mg induce o creștere a acuității vizuale ETDRS după o lună, trei luni și 6 luni de la administrare și o scădere semnificativă a grosimii retinei centrale cu cel mai bun rezultat în primele 3 luni.

Eficiența deosebită se explică prin faptul că dexametazona poate atenua expresia VEGF și reduce producția de citokine proinflamatorii. În concluzie, tendinţa actuală în tratamentul edemului macular diabetic este să combine fotocoagularea LASER cu injecţiile intravitreene de corticosteroizi sau inhibitori VEGF (Avastin sau Eylea).

Oftalmologie 2017 - 2018

27

Articole de specialitate

Importanța screeningului oftalmologic la copil La naştere, copiii pot vedea doar luminile, iar obiectele situate la o distanţă mai mare de 20-30 cm au o imagine neclară. Se spune că la această vârstă copilul poate privi faţa mamei atunci când este luat în braţe. În primele zile de viaţă copilul preferă să privească feţele persoanelor din jur în locul oricăror alte obiecte. Pe măsura trecerii timpului vederea devine din ce în ce mai clară şi începe să se dezvolte vederea binoculară. Coordonarea vederii cu mişcările mâinilor începe pe măsură ce copilul dezvoltă capacitatea de a urmări cu ochii mişcările obiectelor şi apoi de a încerca să le prindă.

Conf. Dr. Camelia Margareta Bogdănici Universitatea de Medicină și Farmacie Grigore T. Popa Iași

Î

n jurul vârstei de 8 săptămâni, copilul începe să privească fix în ochii părinţilor şi a altor persoane din jur. Dacă la naştere copilul nu poate vedea decât nuanţe de gri, la vârsta de 2 luni el poate distinge culoarea roşie şi cea albastră. În jurul vârstei de 4 luni vederea colorată a copilului este asemănătoare cu cea a adultului. De aceea, în această perioadă este bine să stimulăm vederea copilului cu jucării diverse, viu colorate. Între 4 şi 6 luni continuă să se dezvolte controlul mişcărilor oculare la fel ca şi coordonarea vederii cu mişcările corpului. Copilul poate de-

28

veni retras în prezenţa străinilor sau poate simţi lipsa unui părinte care a plecat prea repede din cameră sau se poate simţi nesigur într-un mediu care nu îi este familial. Între 6 şi 8 luni cei doi ochi ar trebui să se focalizeze în mod egal asupra obiectelor din jur. De asemenea, majoritatea copiilor încep acum să meargă de-a buşilea, astfel continuându-se coordonarea privirii cu mişcările mâinilor, picioarelor şi a întregului corp.

După vârsta de 1 an atât coordonarea privirii cu mişcările întregului corp cât şi percepţia adâncimii sunt bine dezvoltate. Aceste capacităţi pot fi perfecţionate prin jocuri care implică diversele simţuri: arătarea cu degetul, apucarea, prinderea, aruncarea şi punerea la loc a obiectelor.

Cu toate că acuitatea vizuală, stereopsisul şi fuziunea sunt dezvoltate probabil în jurul vârstei de 4 luni, ele nu sunt stabilizate ferm până la

Oftalmologie 2017 - 2018

vârsta de 8 ani. Cu cât pacientul este mai tânăr, cu atât funcţiile lui vizuale sunt mai vulnerabile. Deteriorarea şi supresia acuităţii vizuale apar în special la un pacient care a dezvoltat strabism până la vârsta de 5 ani şi extrem de rar, după vârsta de 8 ani. De altfel, pacienţii cu vârsta mai mică de 8 ani sunt consideraţi cu imaturitate vizuală, iar cei peste 8 ani cu maturitate vizuală.

Privind din acest punct de vedere, orice anomalie a sistemului vizual care interferă cu claritatea imaginii care se formează pe fovee sau orice deviere de la alinierea normală a axelor oculare care interferă cu vederea binoculară normală poate cauza o deteriorare permanentă a sistemului dacă nu este tratată la o persoană cu imaturitate vizuală. Odată cu maturizarea sistemului vizual, după vârsta de 8 ani, vederea este stabilizată pe viaţă şi ambliopia nu apare decât în cazul unei deteriorări organice ale sistemului vizual. Stereopsisul şi fuziunea sunt de asemenea puternic consolidate în jurul vârstei de 8 ani, dar deteriorări ocazionale ale funcţiilor binoculare pot apărea după o întrerupere prelungită la cei cu maturitate vizuală.

Scăderea acuităţii vizuale la copil reprezintă o piedică majoră în educaţia şi viitorul acestuia, dar în acelaşi timp în dezvoltarea normală a unei societăţi. În copilărie, vederea asigură circa 80% din procesul de învăţare şi de aceea depistarea afecţiunilor oftalmologice care determină scăderea vederii este esenţială. Un copil din 20 de preşcolari prezintă o tulburare de vedere. Cu cât depistăm bolile oculare mai precoce cu atât succesul terapeutic va fi mai mare. O examinare sim-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

la naştere plă oftalmologică poate elimina peste 50% din persoanele cu vedere scăzută.

Atunci când există o ambliopie unilaterală, cauzele cele mai frecvente vor fi strabismul (deviaţia ochilor) sau anizometropiile (refracţie cu diferenţe mari între ochi). O diferenţă de 1,5 dioptrii între cei doi ochi întro hipermetropie poate determina ambliopie. O diferenţă de 0,75 - 1 dioptrii în astigmatism va determina, de asemenea, ambliopie. Dacă există o ambliopie bilaterală cauzele cele mai frecvente vor fi nistagmusul sau ametropiile (miopia, hipermetropia sau astigmatismul) necorectate.

Ambliopia generată de viciile de refracţie necorectate, în special cea determinată de anizometropii, împreună cu ambliopia strabică reprezintă circa 12-15% din cauzele de scădere a acuităţii vizuale la copil. De aceea, studiul epidemiologiei tulburărilor de vedere în rândul copiilor are o importanţă deosebită pentru sensibilizarea autorităţilor sanitare cu privire la sănătatea publică din punct de vedere oftalmologic, în scopul implementării unui program naţional de prevenire a ambliopiei.

Este cunoscut rolul benefic al screeningului vizual la copil ca metodă de identificare a ambliopiei. Valoarea predictivă a screeningului este considerat de a fi între 50 şi 72,2%.

Importanţa screeningului vizual are o valoare mai mare în zonele (ţările) cu resurse materiale reduse, în care şi adresabilitatea la medic este mai redusă. Legislaţia ţărilor puternic dezvoltate economic prevede recomandarea de a se testa prin screening vizual toţi copiii de vârstă preşcolară.

De altfel, Societatea Americană de

la 2 luni Claritatea imaginii la vârste diferite ale copilului Oftalmopediatrie (AAPOS), Societatea Europeană de Oftalmopediatrie (EUPOS) şi Organizaţia Mondială a Sănătăţii au stabilit strict momentele controlului oftalmologic. Astfel, nounăscutului i se verifică obligator, încă din maternitate, roşul pupilar iar copiii cu risc (prematuri, cu istoric de glaucom congenital familiar, de diabet, de retinoblastom) sunt examinaţi de oftalmolog încă din primele zile de viaţă. La copii cu vârste între 6 luni şi 1 an se recomandă practicarea de rutină a examenului roşului pupilar de către medicul de familie (pediatru). Screeningul vizual va fi efectuat obligatoriu la toţi copii între 3 ani şi 3½ ani de către medicul de familie, optometrist, personal instruit sau oftalmolog. Toţi copii de vârstă şcolară vor fi examinaţi de oftalmolog şi se vor cerceta totodată şi “defectele de acomodare educaţională” care pot fi determinate de boli oculare. Ţările dezvoltate au introdus efectuarea screeningului prin folosirea metodei numite fotoscreeningului.

Prin această metodă se fotografiază polul anterior al copiilor şi se urmăresc: reflexul cornean, prezenţa deviaţiilor oculare, prezenţa leucocoriei, etc. Fotografiile sunt apoi examinate de specialişti care vor selecta doar cazurile problemă, copiii find ulterior examinaţi şi trataţi. Se previne astfel apariţia ambliopiei strabice, refractive sau prin privare. În alte ţări, screeningul se realizează prin folosirea potenţialelor vizuale evocate.

Unele ţări au introdus controlul oftalmologic obligatoriu la copil, la vârste până maxim de 3 ani, părinţii fiind cointeresaţi prin acordarea unor bonificaţii materiale. Datorită

la 6-8 luni screeningului vizual în ţările cu astfel de legislaţie medicală, prevalenţa ambliopiei la copilul mic este cuprinsă între 2 şi 5%, faţă de ţările în care nu este obligatorie efectuarea screeningului vizual la copilul mic la care frecvenţa este 10-12%. Factorii care explică aceste mari variaţii ţin şi de natura eşantionului examinat şi de nivelul acuităţii vizuale de plecare sau de metoda de determinarea a acesteia.

Dacă s-ar depista deficienţele vizuale precoce, cheltuielile necesare tratamentelor ulterioare (intervenţii multiple, dezambliopizarea etc) ar fi reduse. Studiul terapiei ambliopiei este extrem de important şi datorită efectelor socio-economice generate de această afecţiune. Se cunoaşte că riscul de pierdere a ochiului dominant creşte de 2,6 ori iar cheltuielile de îngrijire a cazurilor cu ambliopie sunt foarte mari (peste 50.000$ faţă de 50$ în cazul screeningului pentru depistarea precoce a ambliopiei). Calitatea vieţii pacienţilor cu ambliopie este redusă: copiii vor avea rezultate şcolare reduse, apar modificări comportamentale sau sociale. În concluzie, copilul poate fi examinat pentru prima dată din punct de vedere oftalmologic, şi uneori este chiar este strict necesar, fie imediat după naştere, fie până la vârsta de 1 – 3 ani. Acesta este și motivul pentru care m-am implicat mereu în screeningul oftalmologic la copil. Ca membră a Lions România, am onoarea de a coordona un screening oftalmologic în cadrul programului Lions - Cavaleri în lupta împotriva întunericului, care va fi realizat în toată România cu sprijinul membrilor Lions.

Oftalmologie 2017 - 2018

29

Articole de specialitate

Ochii copiilor și telefoanele smartphone/i-phone Revoluția informațională și evoluția tehnologiei, care au înregistrat în ultimii ani salturi spectaculoase, au transformat total viețile noastre. Nu putem nega însă avantajele legate de acestea, care ne ajută să comunicăm uluitor de repede și de complex, să facem lucruri cotidiene care în urmă cu 10 ani păreau inaccesibile sau imposibile.

Dr. Daniela Cioplean Medic Primar Oftalmolog, Clinica Oftalmologica Oftapro

T

efefonul fix s-a transformat într-un telefon mobil, care la rândul lui s-a transformat în telefon + televizor + computer + cinematograf + sală de curs sau de concert + sală de jocuri etc.

Din nefericire, acest mic obiect, din ce în ce mai subțire și mai performant, a început să ne schimbe modul de viață, să ne facă dependenți de el și, cel mai rău, a ajuns să ne crească și să ne educe copiii.

Se întâmplă destul de frecvent ca în sala de așteptare a clinicii să văd doi părinți tineri, total absorbiți de telefon, în timp ce micul lor urmaș fie dărâmă tot ce întâlnește în cale, fără să declanșeze vreo reacție din partea lor, fie să fie și el cu ochii ațintiți în hiperconvergență, la 20 cm de ochi, întrun joc care se derulează pe un al treilea smartphone al familiei. Sau, și mai interesant, în cabinet intră împreună cu părinții un copil de sub 1 an care plânge continuu, fără să știm din ce motiv, și caruia i se vâră în ochi un smartphone pe care se deruleaza un joc sau altceva, în timp ce mi se explică faptul că “doar așa o să stea liniștit”.

Da, este adevarat, doar așa sta liniștit,

30

atât de liniștit încât atunci când revine la un nou control peste 6 luni, 1 an, 2 ani, de regula copilul nu vorbește, are probleme mari de concentrare sau, mai rău, de comunicare, cu elemente autistice.

Despre dezvoltarea psihică a copiilor, ai căror părinți consideră că gadgeturile pot înlocui procesul educațional, o să-i las pe specialiști să vorbească. Despre ce înseamnă utilizarea excesivă a micilor ecrane magice pentru ochii copiilor și adolescenților o să vorbesc eu. În ceea ce privește copiii sub vârsta de 2 ani, atât oftalmologii cât și psihiatrii consideră că efectele utilizării smartphone-ului ca mijloc de divertisment vizual sunt nedorite și imprevizibile. Excesul acomodativ și de convergență pe care le induce acesta pot compromite definitiv dezvoltarea normală a vederii și în special a vederii binoculare, care este încă în formare la această vârstă, declanșând dezechilibre mari.

Nici după vârsta de 2 ani lucrurile nu stau mai bine, pentru că în ultimii 3 ani s-au publicat multe studii care semnalează apariția de strabisme acute convergente, ca urmare a utilizării excesive a gadgeturilor vizuale, în special a smartphone-ului / i-phone-ului. O parte din aceste problem medicale sunt reversibile când copilul sau adolescentul își schimbă modul de viață și renunță la acest mod excesiv de a întrebuința tehnologia. O altă parte a efectelor medicale a utilizării telefonului

Oftalmologie 2017 - 2018

intelligent au însă o evoluție mult mai gravă și ireversibilă, soldată cu vedere dublă, și necesită intervenție chirurgicală pentru reabilitarea vederii binoculare. Ne-am referit la copii fără strabism în antecedente.

Nu știm încă ce se întâmplă cu acei mici pacienți care după tratament vor continua acest viciu, de a-și petrece ore în șir cu ochii în telefon.

Nu este greu de dedus cam ce înseamnă utilizarea la nivel de câteva ore pe zi a telefonului ca mijloc de divertisment visual, la un copil care a fost tratat pentru strabism și care, prin urmare, este mult mai vulnerabil și se poate decompensa mult mai ușor. În ultimii ani se observă o creștere accelerată a cazurilor de miopie la copii și adolescenți. Evoluția acestor miopii este semnificativ mai dramatică decât la generațiile anterioare și este în evidentă legătură cu utilizarea excesivă și îndelungată a vederii la distanță mică (nici un adolescent nu ține telefonul la peste 33 cm, distanță la care noi ca specie putem face acest efort în mod fiziologic, toți utilizatorii tineri îl țin mai aproape). Există o directă proporționalitate între timpul petrecut cu ochii în telefon (și la tineri este de ordinul orelor), distanța față de ochi sub 30 cm a obiectului privit și evoluția trenantă a miopiei.

Ca medici, suntem puși uneori în situații dificile, pentru că părinții așteaptă explicații de la noi despre evoluția acestor probleme fără să aibă vreun control a ceea ce se întâmplă în propriile lor familii când copiii nu sunt supravegheați.

Lumea se transformă și nu suntem foarte pregătiți pentru ce urmează, dar exagerările nu au dus la nimic bun niciodată. Dacă avem principii de viață sănătoase și reușim să comunicăm cu copiii noștri și vom încerca să-i înțelegem și să-i îndrumăm avem mai multe șanse să supraviețuim sănătoși (și noi, și ei) acestei transformări în mijlocul căreia ne aflăm.

www.revistamedicalmarket.ro

Cristaline artificiale, substanţe vâscoelastice, instrumentar chirurgical şi consumabile chirurgicale oftalmologice Punct de lucru: Domneşti Business Park, Str.Tudor Vladimirescu, nr. 393, Loc. Domneşti, Ilfov, Tel: 0736.644.033, Fax: 0372.876.722, E-mail: office@medicalvision.ro

Articole de specialitate

Amaurozis fugax sau altceva?

– prezentare de caz Vom prezenta cazul unei tinere RR în vârstă de 24 de ani, din mediul urban, studentă la Medicină în ultimul an, care s-a prezentat în clinica noastră pentru scăderi tranzitorii de acuitate vizuală a ochiului drept însoțite de cefalee. Aceste simptome au apărut în urmă cu aproximativ 6 luni și s-au accentual în ultima lună. Pacienta este cunoscută clinicii deoarece a fost operată LASIK în urmă cu 4 ani pentru Miopie mare. Preoperator pacienta vedea 0,7 cu corecție -8,25 dioptrii sferice cu ochiul drept și 0,7 cu corecție -8 dioptrii sferice cu ochiul stâng. Postoperator pacienta a câștigat în acuitate vizuală reușind să aibă vederi de 1 fără corecție. Această operație este singurul antecedent personal oftalmologic.

Dr. Cristina Beșleagă Medic primar oftalmolog, clinica Neuroptics

Dr. Mădălina Iuga medic rezident oftalmologie Dr. Mihai Milicescu

Î

medic rezident oftalmologie

n urma examinării oftalmologice actuale se constată vederea ambilor ochi de 1 fără corecție, tensiunea ochiului drept 11mmHg, a ochiului stâng de 13mmHg, examenul polului anterior a fost normal (observându-se un flap corneean transparent, bine atașat și fără dezepitelizări). Examenul fundului de ochi relevă o angiopatie spastică, ochiul drept fiind mai afectat decât cel stâng, care frapează fiind in discordanță cu vârsta pacientei. Testele de laborator erau normale. În acest moment recomandăm următoarele investigații: examen câmp vizual, potențiale evocate vizual (pe care le-am efectual în clinica noastră), examen IRM și

examen Doppler carotidian și oftalmic. Toate aceste investigații au fost fără modificări patologice, mai puțin examenul Doppler care a relevat „Rezistență la flux crescută la nivelul arterelor carotide comune, carotide interne și arterelor oftalmice bilateral, cu velicități și indice de rezistență ușor crescute” adică vasospasm.

Coroborând datele clinice cu examenul fundului de ochi și rezultatul de la ecografia Doppler stabilim diagnosticul de Amaurozis fugax. Se recomandă tratament vasodilatator general și control peste o lună.

La examenul de peste o lună pacienta afirmă un alt episod de scădere de acuitate vizuală la ochiul drept însoțit de cefalee în pofida tratamentului urmat cu fidelitate. În acest moment se recomandă un examen neurologic la noi în clinică cu efectuarea pe loc a unei elecroencefalografii. Surpriza la această investigație a fost apariția unui focar epileptogen temporal stâng.

Medicul neurolog recomandă tratment specific cu carbamazepină. La următoarele 3 examene lunare se constată o evoluție foarte bună cu ameliorarea rapidă și completă a simptomelor și fără recidivă. Prognosticul la această pacientă este foarte bun sub tratament și control de specialitate, fără restricționarea activităților cotidiene.

Pacienții operați tip chirurgie refractivă sunt pacienți fideli care se prezintă constant la medicul operator indiferent de tipul simptomatologiei oculare apărute. În general scăderea acuității vizuale post LASIK, chiar și la distanță de data operației, poate sugera o patologie severă de tip cataractă, afecțiuni corneene sau retiniene. Totuși, nu întotdeauna această simptomatologie reprezintă o complicație tardivă a chirurgiei refractive. În acest context diagnosticul cel mai sugestiv părea a fi Amarozis fugax, dar datorită examenului neurologic și explorărilor funcționale avute la îndemână în clinica Neuroptics am putut pune alt diagnostic, cel de Criză comițială minoră.

Important este să avem în vedere colaborarea interdisciplinară și posibilitatea efectuării a numeroase explorări funcționale cum ar fi perimetrie computerizată, tomografie în coerență optică, pahitonometrie, auterefkeratometrie, potențiane evocate vizuale acustice și somentezice, electroencefalografie și electroencefalografie. Având la dispoziție toate acestea avem posibilitatea rezolvării cazurilor atât medicale oftalmologice, neurofiziologice dar și chirurgicale acolo unde este cazul.

Colectivul Clinicii Neuroptics Cris Strada General Barbu Vlădoianu nr 2-4, sector 1, București www.neuroptics.ro • Tel: 0212220275

34

Oftalmologie 2017 - 2018

www.revistamedicalmarket.ro

Servicii

Consultaţii oftalmologice, prescrieri de ochelari şi intervenţii chirurgicale, tratare Cataractă, presbiopia şi glaucomul, pterigionul, strabismul

Alexandria

Călărași

Strada Dunării, nr.264 bis, et. 1 telefon: 0723347276 email:alexandria@oftavision.ro

Strada Cornisei, nr. 48B (48A), Bl.D32 (B4B) telefon: 0737337744 email:calarasi@oftavision.ro

www.oftavision.ro

Articole de specialitate

„În medicină nimic nu este sigur“ Prezent fiind la Congresul Societății Române de Cataractă și Chirurgie Refractivă din 22-25 iunie de la Eforie Nord, am cules câteva impresii despre evenimentul încă în desfășurare, de la un medic aflat la apogeul activității, profesorul Dr. Mircea Filip și de la Dr. Oana Chelaru Postolache, un medic tânăr și în plină afirmare.

(NR) Dr. Mircea Filip: ”Conferința Națională de Cataractă și Chirurgie Refractivă este un eveniment primit cu deosebit interes de comunitatea de medici care practică chirurgia polului anterior precum și chirurgia refractivă, dar și de medicii oftalmologi care chiar dacă nu practică direct aceste proceduri, au pacienți cu deficiențe în aceste zone și care trebuie orientați, ce pot să facă în aceste probleme.

Speakerii străini și la fel și cei români s-au străduit să prezinte lucruri noi din experiența personală, dar care au deja proba timpului, pentru că uneori apar lucruri noi, încercări, dar pe care însă timpul nu le validează. Deci putem să ne așteptăm la astfel de probleme când folosim o tehnologie nouă.

Programul de referate a inclus o sesiune denumită sugestiv ”Coșmaruri în operația de cataractă”. Este absolut normal, pentru că în medicină un singur lucru este sigur, anume că nimic nu este sigur, așa cum este chiar și cazul cataractei, operație considerată de rutină. Pentru că atât în cazul unui tratament medical sau chirurgical, nu știi cum reacționează fiecare pacient și trebuie să fii pregătit pentru a face față oricărei situații, lucru care ține de experiență, de soliditatea cunoștințelor medicale. ”Coșmarurile” din fericire sunt rare, dar unul doar când apare îți anulează 100 de succese.

Reușita unei operații se analizează în mai multe etape: imediat după operație,

36

după o zi, după o săptămână, după o lună, după un an și chiar și după intervale mai mari. O operație trebuie monitorizată în timp, iar pacientul, chiar dacă se simte bine, trebuie să înțeleagă că este obligatoriu să revină la medic pentru controale de verificare și eventual pentru o corecție sau completare la tratamentul inițial.

Medicul are nevoie de acest ”feedback” pe care se bazează relația sa de durată cu pacientul”.

Oana Chelaru Postolache: ”Congresul Societății Romane de Cataracta și Chirurgie Refractivă are o adresabilitate din ce în ce mai crescută de la an la an.

Calitatea lucrărilor este foarte bună; se prezintă cele mai noi tehnici chirurgicale în domeniu. Exista și prezentări video de cazuri deosebite sau tehnici de efectuare a unor intervenții chirurgicale oftalmologice, astfel încât medicii începători cât și cei cu experiența au mereu ceva de învățat.

La acest congres exista și participare internațională: sunt prezenți profesori și specialiști care vin sa împărtășească din experiența lor în domeniul chirurgiei refractive sau a chirurgiei cataractei. Programul congresului este dens și sala de conferințe în permanență plină.

Nu în ultimul rând, medicii au posibilitatea sa ia contact, să manipuleze efectiv aparatura oftalmologică abia aduse în România - la acest congres fiind prezente cele mai importante firme medicale, cu

Oftalmologie 2017 - 2018

cele mai noi tehnologii în domeniul oftalmologiei. Împreuna cu sotul meu, am prezentat la acest congres lucrarea „Cazuri dificile în chirurgia cataractei”, cazuri cu care neam confruntat în ultimii ani, prezentând modalitățile de rezolvare ale acestora și insistând pe ceea ce avem de învățat pentru un rezultat postoperator optim.

Cealaltă lucrare prezentată de noi s-a referit la implantul ICL Star Vasion, un implant inovativ în chirurgia refractivă, pe care noi îl folosim deja de 5 ani. Suntem mândri că ne aflăm printre primii care au utilizat acest implant în România.

Lucrarea vine să împărtășească experiența noastră cu acest tip de implant, prezentând rezultatele obținute cu el.

Menționez că ne desfășurăm activitatea medicală curentă, eu și soțul meu, în cadrul Clinicii Oftalmologice Gauss din Bacău, clinică pe care am deschis-o încă din anul 2006. Întorcându-mă la evenimentul din aceste zile, aș remarca lucrarea medicului Savini din Italia, referitoare la un cristalin multifocal foarte performant, de mare succes, precum și a unui medic din Slovacia care a vorbit despre implantul de cristalin Symfony al firmei Bausch @ Lomb. Este un cristalin cu performanțe vizuale foarte mari, în sensul ca oferă o vedere bună la distanțe mari dar și la aproape, fără halouri și alte aberații care să incomodeze, mai ales în semiobscuritate, seara. Chiar dacă aceste prezentări ale medicilor străini nu constituie întotdeauna pentru noi noutăți absolute, ne este foarte utilă experiența și cazuistica lor. Este mai ușor sa tragi o concluzie asupra unui anumit procedeu când ai un număr mai mare de cazuri rezolvate; de aceea cazuistica dumnealor vine să o completeze pe a noastră și să confirme rezultatele bune avute de noi, dar pe cazuri încă nu suficient de multe.

La sfârșitul congresului fiecare plecăm cu un sentiment de împlinire datorită cunoștințelor reîmprospătate și a concluziilor trase în baza dezbaterilor pe marginea temelor de interes”.

www.revistamedicalmarket.ro

VEDERE PERSONALIZATĂ, LENTILE ADAPTATE DUPĂ STILUL TĂU DE VIAŢĂ.

www.rhein-vision.ro

Programul OptiSoft este un program software integrat, destinat gestionarii unuia sau multor cabinete de Optica Medicala, local sau in retea.

OptiSoft poate fi folosit atat pentru programari si pacienti din punct de vedere medical, cat si ca soft de gestiune pentru Optica Medicala. Pentru beneficiarii care doresc un soft integrat pentru Optica Medicala, noi spunem ca aceasta este solutia cea mai buna, datorita faptului ca programul OptiSoft este dezvoltat si actualizat de peste 15 ani de zile.

Designul permite o navigare foarte usoara, aplicatia fiind intuitiva si usor de utilizat, necesitand un efort minim de invatare din partea utilizatorului.

Nu in utimul rand, acest produs va da un plus de incredere pacientului, avand un impact pozitiv in ceea ce priveste imaginea d-voastra.

Programul software OptiSoft poate fi setat sa ruleze in doua moduri: local, pentru un singur punct de lucru cu baza de date individuala sau in retea, pentru oricate puncte de lucru cu baza de date comuna (nu necesita cunostinte operare PC si nici costuri suplimentare).

OptiSoft va eficientiza in mod evident munca si organizarea opticii d-voastra, urmatoarele fiind doar o parte din ceea ce va ofera aceasta aplicatie: • Control asupra incasarilor si a resturilor de plata (grupare pe clinica, doctor sau pacient) • Istoricul pacientilor (incasari, rest de plata, etc.)

• Istoricul si imprimarea prescrierilor de dioprii (retete ochlari) • Programarea pacientilor (in functie de clinica, doctor, ora sau orarul medicului - intervalul se poate seta la 10, 15, 20 sau 30 minute) • Contabilitate primara (registru casa, receptii, facturi, stoc, aviz de insotire a marfii, bon consum, rapoarte, etc) • Conectarea aplicatiei la 43 tipuri case de marcat • Accesarea rapida a informatiilor de oriunde aveti nevoie (acasa, vacanta, etc) , necesitand doar ip, user si parola • Imagine buna si profesionalism fata de clientii firmei • Softul este proiectat sa se conecteze in retea intre mai multe puncte de lucru, la distanta, pentru corelarea si gruparea datelor, totul in timp real • Administratorul poate restrictiona drepturile utilizatorilor pentru anumite module, in functie de nevoile fiecarui punct de lucru in parte • Baza de date este securizata si se salveaza automat, separat de program, avand posibilitatea salvarii ei pe stick, cd, hard extern, etc.

• Actualizarile se fac in mod automat daca exista conexiune la internet • Administratorul are posibilitatea de a vizualiza diverse rapoarte, cu privire la incasari sau evolutia firmei, in functie de perioada de timp selectata, clinica, doctor, etc., de ori unde are acces la internet Instalati OptiSoft chiar acum si renuntati la vechile agende. Accesul si inregistrarea rapida a informatiilor, folosirea noilor tehnologii, va pot da maximum de eficienta in afaceri ! Simplu si eficient !

In vederea prezentarii programului software OptiSoft, stabilim o data si o ora convenabila pentru dumneavoastra si aceasta se va face online, fara sa fie nevoie de deplasari pentru nici una din parti si fara sa aveti nevoie de cunostinte suplimentare. Tot ce aveti nevoie este sa va rezervati 30 min si sa aveti internet.

Pentru mai multe detalii, nu ezitati sa ne contactati la tel. 0744 529 231 sau softideea@yahoo.com.