Medical Market - Oftalmo 2016

Oftalmologie Revista profesioniștilor din Sănătate

6

Interviu cu Prof. Dr. Dorin Chiseliţă

Interviu cu medicul oftalmolog Andrei Filip

16

Publicaţie adresată cadrelor medicale

2016 H1

Viitorul examinării oculare

Soluția inteligentă pentru corectarea disparităţii de fixare Hoya EyeGenius reprezintă un sistem de examinare completă a vederii binoculare validat clinic, aceasta încorporează o metodă nouă, unică pentru detectarea disparităţii de fixare. Este cea mai rapidă si mai completa soluţie de pe piaţă în acest moment, oferind procedura ideală în mai puţin de zece minute. Sistemul este susţinut de o gamă de produse avansate pentru corectarea disparităţii de fixare având cele mai mari rate de adaptare. Cu ajutorul acestui dispozitiv vă poziţionaţi ca un specialist de refracţie și îmbunătăţiti experienţa de vânzare a clienţilor prin intermediul unei proceduri unice, interactive.

Sumar

14

22

42

„În ceea ce priveşte glaucomul, pe plan mondial, ne găsim într-o perioadă de criză a inovaţiilor” Interviu cu Prof. Dr. Dorin Chiseliţă

6

Ambioplia

14

„România stă foarte bine la capitolul servicii oftalmologice, mai ales în domeniul privat” Interviu cu medicul oftalmolog Andrei Filip

16

Ce este degenerescenţa maculară

20

Complicaţiile oculare din cadrul diabetului zaharat

22

Tratamentul modern al ambliopiei

28

Esotropia acomodativă cu raport AC/A crescut

32

Cum definim succesul în terapia oftalmopediatrică?

34

Evaluarea copilului cu nistagmus

38

Lentilele de contact Biofinity

39

Avantajele tehnologiei FemtoLaser în cazurile dificile de cataractă

42

Noi aplicaţii clinice ale tomografiei în coerenţă optică OCT

46

Opţiuni terapeutice în paralizia de nerv III

49

Citeşte revista în format digital Editor ISSN 2285 - 6471 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

www.revistamedicalmarket.ro 4

• Cristaline artificiale, substanţe vâscoelastice, instrumentar chirurgical şi consumabile chirurgicale

0°

Ø13.0 mm

Ø 6.0 mm

CE 0434

Domneşti Business Park, Str.Tudor Vladimirescu, nr. 393, Loc. Domneşti, Ilfov, Telefon: 0736.644.033, Fax: 0372.876.722, E-mail: office@medicalvision.ro

Articole de specialitate

„În ceea ce priveşte glaucomul, pe plan mondial, ne găsim într-o perioadă de criză a inovaţiilor” Interviu cu Prof. Dr. Dorin Chiseliță Preşedinte a Societăţii Române de Glaucom, membru fondator al Societăţii Române de Ultrasonografie, al Asociaţiei Române de Chirurgie refractivă şi a Cataractei, membru al Societăţii Europene de Glaucom, al Societăţii Internaţionale de Traumatologie, membru al Asociaţiei Europene de Chirurgie Refractivă şi a Cataractei, membru al Academiei Americane de Oftalmologie.

După ce criterii sfătuiţi un rezident oftalmolog să aleagă partea medicală sau chirurgicală a oftalmologiei?

Ambele înglobează extrem de multa ştiinţă, dar poate este necesar şi ceva în plus? Învăţământul medical oftalmologic din România este structurat în aşa fel încât după finalizarea rezidenţiatului, fiecare dintre doctori să poată practica ceea ce noi numim oftalmologie generală. În România, ca de altfel în toată Europa, nu există subspecialităţi oficializate, cum ar fi oftalmologia medicală sau oftalmologia chirurgicală. Se poate ca după terminarea rezidenţiatului, tânărul specialist să găsească o poziţie în care se gândeşte că aptitudinile lui profesionale sunt mai evidente în zona medicală sau în zona chirurgicală.

Mesajul nostru este că pe perioada desfăşurării rezidenţiatului, tânărul medic trebuie să îşi însuşească cât mai mult din informațiile de bază a acestei profesiuni, cu scopul de a deveni un bun oftalmolog. Este tot atât de adevărat că pe parcursul învăţământului postuniversitar, tânărul rezident poate să efectueze supervizat anumiţi timpi dintr-o intervenţie chirurgicală mai laborioasă sau să efectueze mici intervenţii chirurgicale, la fel supravegheat de către un oftalmolog experimentat. În aceste situaţii se poate observa o anumită înclinație pe care o are tânărul doctor spre zona chirurgicală. Trebuie să fac câteva precizări, cea mai importantă este legată de faptul că partea de oftalmologie chirurgicală presupune foarte multă experienţă, foarte multă practică şi nu exagerez dacă spun că un oftalmolog ajunge într-o zona de maturitate chirurgicală după minimum 10 ani de prac-

6

tică oftalmologică ca medic specialist. Cu alte cuvinte discutăm de multă experienţă şi multă practică şi, mai puţin, luăm în considerare talentul chirurgical. Poate că ar trebui să facem o diferenţă între un chirurg foarte bun şi un chirurg foarte talentat. Chirurgul bun este cel care îşi perfecţionează continuu tehnicile chirurgicale, dobândeşte cât mai multă încredere în sine odată cu câştigarea experienţei chirurgicale. Marea majoritate a chirurgilor foarte buni şi buni sunt persoane normale care au îmbrăţişat partea chirurgicală a oftalmologiei. Chirurgii talentaţi sunt excepţional de rari în opinia mea şi aş putea să îi definesc ca fiind cei care văzând o intervenţie chirurgicală pentru prima dată, în mâinile lor rezultă o intervenţie chirurgicală la fel de bine efectuată ca şi din partea chirurgului experimentat care a făcut-o de N ori.

Ceea ce este foarte important este să fie cât mai mulţi chirurgi oftalmologi buni şi foarte buni. Trebuie încă odată să menţionez că, aşa cum este structurată practica oftalmologică în România, orice oftalmolog, indiferent de unde se găseşte în ierarhia profesională trebuie cumva să combine şi partea de oftalmologie medicală cu partea de oftalmologie chirurgicală. Deşi sunt suporterul specializărilor care permit o abordare şi o rezolvare extrem de avansată a problemelor, nu trebuie să neglijăm faptul că, în faţa noastră se găseşte un pacient cu patologii multiple, unele din acestea ies din sfera chirurgicală, chiar fiind mai importante în zona medicală. Cel puţin la începutul carierii tânărul oftalmolog trebuie să fie pregătit pentru ambele situaţii. Niciodată în viaţa oftalmologică nu se va putea separa partea de chirurgie oftalmologică de partea de oftalmologie medicală, fiindcă în fond noi nu tratăm afecţiuni oftalmologice, ci tratăm pacienţi cu anumite probleme în oftalmologie. Ca senior, ca şef de clinică, poţi să îţi

dai seama suficient de repede care ar putea să fie abilităţile chirurgicale ale unuia sau altuia din tinerii rezidenţi şi fără discuţie că ei trebuie încurajaţi în această direcţie. Încă odată spun, performanţa şi maturitatea chirurgicală se obţine în timp, multă experienţă multă preocupare profesională, multă educaţie.

Ora exactă în aparatura oftalmologică, dar şi în noutăţi chirurgicale, se dă în SUA? Dvs. aţi realizat un transplant de cornee de la un organism viu în premieră în România.

Sunt de acord cu dumneavoastră că noutăţile majore în aparatura oftalmologică îşi au zona cea mai fierbinte în SUA, dar există în momentul de faţă o tendinţă de dispersie a preocupărilor în dezvoltarea unor tehnologii cât mai avansate, dispersie care interesează atât Europa cât şi Asia în egală măsură. În

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate consecinţă aş face disociere între tehnologia oftalmologică şi chirurgia oftalmologică pentru că, în general, progresele chirurgicale oftalmologice au loc oriunde în lume şi ca o curiozitate, probabil că mult mai multe inovaţii chirurgicale oftalmologice au ca origine alte ţări decât SUA, explicate, în parte, prin intuiţia şi geniul chirurgului respectiv, pe de altă parte prin reglementările impuse unor asemenea cercetări în SUA. Fără discuţie, că marea majoritate a echipamentelor de diagnostic şi tratament aparţin marilor companii americane şi pentru a practică o medicină standardizată, trebuie să îţi procuri acele instrumente care sunt performante, care sunt foarte utilizate, pentru a avea cel puţin un reper de validare, dacă nu şi de comparaţie a rezultatelor. Situaţia în chirurgie este diferită. Cunosc extrem de multe inovaţii, noutăţi chirurgicale, care provin din afara SUA şi una din explicaţii este flexibilitatea unor legislaţii care permite introducerea cât mai rapidă a acestor proceduri chirurgicale în practica zilnică. Nu ştiu dacă, în momentul de faţă, în ţări precum SUA există posibilitatea de a preleva o cornee de la un donator viu şi de a o utiliza în scop terapeutic la un alt pacient.

Pentru a fi extrem de explicit în această direcţie, nicăieri în lume nu se recoltează o cornee de la persoane, care într-o anume situaţie, în special rude, ar fi dispuse să furnizeze pentru ajutorul celui în suferinţă corneea de la un ochi. Indicaţiile sunt, în general extrem de reduse, spre exemplu, o nişă este reprezentată de traumatismele oculare, acolo unde chirurgul apreciază că starea oculară, prognosticul funcţional este nul, dar există o cornee sănătoasă, un asemenea pacient ar putea să fie un potenţial donator. O asemenea prelevare presupune criterii extrem de stricte care sunt legate de consimţământul pacientului său a aparţinătorilor, de starea de sănătate a potenţialului donator. Cu alte cuvinte se respectă exact regulile de la prelevare obişnuită din România. O altă situaţie, care probabil a fost efectuată în premieră în ţara noastră, este ceea ce am numit la vremea respectivă o autokeratoplastie inversată. Este vorba de un pacient la care un ochi era compromis din punct de vedere funcţional, dar avea corneea bună, iar celălalt ochi avea şanse de recuperare funcţională, dar cu o cornee bolnavă. În această situaţie am inversat corneele, cu alte cuvinte am plasat corneea sănătoasă pe ochiul cu potenţial de recuperare a vederii şi cea bolnavă pe ochiul care din punct de vedere funcţional

8

era compromis. Trecând peste perioada de entuziasm a unor asemenea proceduri care presupune o anume îndrăzneală chirurgicală, vreau să spun că acestea sunt excepţiile de la regulă, fiind soluţiile disperate, atunci când nu există alternative optime, şi anume cornee obţinută în condiţii normale şi fără discuţie că în momentul de faţă nu aş încuraja ca asemenea tehnici să fie reluate. În ambele situaţii procedura de transplantare a impus o situaţie extremă într-un caz, iar în celălalt caz o situaţie de necesitate, pentru că întâmplător în clinică în momentul respectiv era un pacient la care globul ocular, ce perfora din cauza unei infecţii corneene, risca să se piardă atât anatomic cât şi funcţional, în condiţiile în care nu reuşeam să facem o transplant de cornee, cel puţin în scop terapeutic.

Credeţi că acum, în 2016, oftalmologii români pot tine pasul cu ultima aparatură sau descoperiri pe plan mondial (laseri, chirurgia polului anterior, etc)? Cum credeţi că pot oftalmologii să doteze un cabinet la standarde internaţionale când costul unui singur aparat poate depăşi costul ultimului Mercedes? Înainte de toate oftalmologii din România trebuie să se instruiască şi să ştie cu adevărat care sunt soluţiile moderne de diagnostic şi de tratament. Cea de a doua condiţie este ca să ai şansa să lucrezi într-un serviciu în care se folosesc tehnici moderne. Cu alte cuvinte accesul la această tehnologie este condiţionat de locul de muncă, care poate să fie într-un sistem instituţionalizat, cum sunt secţiile de oftalmologie sau poate să fie întrun sistem privat. Un tânăr oftalmolog, care doreşte să îşi construiască un cabinet privat, este pus într-o situaţie dificilă, singura soluţie ar fi doar un credit convenabil pe care doctorul se angajează să îl plătească într-un timp rezonabil. Aş încuraja tinerii oftalmologi, mai degrabă, să se afilieze în servicii în care există deja o dotare corespunzătoare, să poată să lucreze cu instrumentele respective, să se familiarizeze cu acestea. Dacă doresc să îşi deschidă un cabinet privat, nu este obligatoriu ca dotarea să fie de ultimă oră, ci pot să utilizeze instrumente mai ieftine, chiar se-

cond-hand, cu care să îşi desfăşoare în mod rezonabil activitatea. Dotarea unui cabinet de oftalmologie presupune sume importante de bani, aceasta implicând un efort aproape imposibil din partea tânărul doctor.

Legat de întrebarea dacă oftalmologia românească se găseşte în acord cu tehnicile moderne de diagnostic şi tratament, răspunsul meu ar fi ca, în general, diagnosticul şi tratamentul se realizează în limitele unor standarde moderate. Fără discuţie, sunt clinici universitare care sunt mai bine dotate, dar dotări corespunzătoare concurente serviciilor din alte ţări, se regăsesc în sfera privată. Aceasta a încurajat foarte mult şi competiţia dintre doctori, a angajat tehnologii moderne, a obligat oftalmologul să apeleze la mijloacele cele mai sofisticate, cele mai perfecţionate de diagnostic şi tratament. Nu pot să generalizez acest lucru, dar sunt extrem de multe locuri în ţara unde asistenţa oftalmologică se realizează la standardele cele mai ridicate şi fără discuţie comparabile cu cele din Europa. Probabil că situaţia este diferită dacă vorbim de asistenţa oftalmologică generală în comparaţie cu asistenţa oftalmologică din vestul Europei.

Pe măsura ce populaţia îmbătrâneşte, creşte şi numărul afecţiunilor care determina scăderea importantă a vederii: glaucom, cataractă, degenerescenţă maculară. Ce spun statisticile acum despre evoluţia numărului pacienţilor trataţi de astfel de afecţiuni faţă de începutul anilor 2000?

Odată cu creşterea speranţei de viaţă, creşte şi prevalenţa patologiilor legate de procesul de îmbătrânire şi oftalmologia nu face excepţie de la această regulă. Foarte mulţi pacienţi au degenerescenţa maculară legată de vârstă, cataractă legată de vârstă, glaucomul este boala care apare mai frecvent la persoanele în vârstă. Aceste realităţi presupun abordări individualizate ale atitudinilor medicale, pentru că de regulă ne vom găsi în faţa unor pacienţi cu numeroase comorbiditati extraoculare, pacienţi care se găsesc sub diverse tratamente, pacienţi cu risc înalt în cazul unei intervenţii chirurgicale. Trebuie separate patologiile în care riscul cecităţii creşte odată cu

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate vârsta, dar există potenţial de recuperare vizuală, aşa cum se întâmplă în cazul cataractei.

Cataracta este o cauză frecventă de cecitate legală, dar chirurgia cataractei recuperează o foarte bună acuitate vizuală, însă acest lucru nu se poate spune despre glaucom şi despre degenerescenţa maculară legată de vârstă. În aceste patologii, tratamentele sunt de lungă durată, afectarea degenerativă este ireversibilă şi indiferent de cât de optimişti am fi, din această zonă se recrutează un procent crescut de pacienţi care au cecitate legală uni- sau bilaterală. Ceea ce este foarte important este faptul că în momentul de faţă, întâlnim mult mai frecvent pacienţi ce se prezintă pentru operaţie de cataractă şi au vârsta peste 80 de ani. Tratăm foarte mulţi pacienţi cu degenerescenţa maculară legată de vârsta la momentul în care au 85-90 de ani şi încercăm să îi ajutăm în dorinţa lor de a avea o funcţie vizuală cât mai bună. Prevăd că procentul de consultaţii oftalmologice care interesează populaţia geriatrică va fi din ce în ce mai crescut, cât şi faptul că, în contrapartidă, vor apărea alte patologii care interesează populaţia tânără şi care vor avea o dezvoltare endemică în următorii 20-30 de ani. Se estimează că aproximativ 50% din populaţia mondială va avea miopie peste 30 de ani, astfel apare o altă patologie care presupune o abordare diferită a problemei. În general, trebuie că atitudinea noastră să fie individualizată faţă de aceste grupuri de pacienţi, trebuie responsabilizaţi aparţinătorii pentru că de foarte multe ori tratamentele necesare trebuie să fie administrate de către rudele pacienţilor în vârstă.

Trebuie luat în calcul şi necesitatea unor soluţii de ajutorare a acestor pacienţi, care nu numai că sunt bătrâni, ci au şi o funcţie vizuală foarte scăzută sau chiar compromisă.

Chirurgia oftalmologică este plină de provocări dar nu se termina cu reuşita actului chirurgical. Ce ne puteţi spune despre progresele făcute în îngrijirea pacientilor cu transplant cornean, traumatisme oculare sau arsuri oculare? În ultima vreme asistăm la o nouă abordare a chirurgie transplantului de cornee, la o altă abordarea a traumatismelor oculare.

Din aceste considerente, noi ne găsim la distanţă de ceea ce se întâmplă în ţările mature

10

din punct de vedere oftalmologic. Nu este un secret pentru nimeni faptul că în România, transplantul de cornee instituţionalizat este neprogramat, eratic şi este practic condiţionat de accesul la cornee. În aceste condiţii numărul de transplante de cornee în raport cu necesarul de cornee este foarte scăzut. Estimez că ar trebui să avem undeva un număr de cel puţin 10 ori mai mare de cornee donată faţă de momentul actual pentru a acoperi nevoile cele mai stringente. În aceste condiţii, chirurgii din România, deocamdată, sunt canalizaţi în a obţine un rezultat funcţional rezonabil după transplantul de cornee şi marea majoritate a transplantelor de cornee din România sunt transplante penetrante. În momentul de faţă se acordă o importanţă din ce în ce mai mare aşa-numitului transplant lameral de cornee, fie că este anterior, fie că este posterior. În aceste condiţii, riscurile reacţiilor de respingere sunt mai reduse, reabilitarea funcţională este mai rapidă şi costurile pot fi mai mici. De asemenea, în traumatologia oculară, în momentul de faţă există ghiduri practice extrem de punctuale, dar în aceeaşi măsură extrem de complexe, care se adresează mai degrabă spitalelor de urgenţă în care ponderea oftalmologică este foarte importantă.

Altfel, este de preferat ca aceste traumatisme să ajungă în centre care sunt bine dotate, care pot să rezolve optimal întreg cortegiu clinic generat de traumatism, unde există chirurgi ce pot să rezolve în urgenţă problema segmentului anterior sau probleme legate segmentul posterior. În ceea ce priveşte arsurile oculare, rolul nostru cel mai important este să educăm populaţia, rezidenţii, studenţii şi orice cadru medical despre primii paşi terapeutici necesari, care de cele mai multe ori sunt esenţiali în rezolvarea favorabilă a acestor cazuri. Ne găsim în situaţia în care orice secţie de oftalmologie judeţeană este şi o secţie care acoperă urgenţele oftalmologice, dar constat în ultima vreme că din ce în ce mai multe centre judeţene preferă să trimită urgentele majore spre centrele universitare, spre spitalele mari din ţară, care sunt dotate şi pot să rezolve urgenţele în condiţii optime.

Vorbiţi-ne pe scurt despre ultimele tehnologii în chirurgia polului anterior care au pătruns în România anului 2016. Unde ne situam acum?

În parte v-am răspuns la această întrebare legat de ceea ce se poate face în chirurgia transplantului de cornee. Dacă vorbim despre patologia segmentului anterior, trebuie să spunem că în momentul de faţă chirurgia cataractei este o chirurgie standardizată, care beneficiază de progrese incontestabile şi care o face să se situeze pe primele locuri în clasamentul procedurilor chirurgicale din medicina umană, clasament care ia în calcul siguranţa şi eficienţa acestor proceduri. Ne găsim în momentul de faţă în zona în care operaţia de cataractă se poate face prin incizii foarte mici sub 2 mm şi în care cristalinul artificial poate să ofere o independenţă faţă de ochelari, oferind rezultate funcţionale foarte bune şi o recuperare rapidă. Progrese importante se fac deasemenea şi în tehnica propriuzisă, o parte din operaţia de cataractă este asistată de către laser, astfel se potenţează siguranţa acestei proceduri. Se redefinesc modalităţile de tratament ale viciilor de refracţie, se utilizează noi tehnologii laser, se scurtează timpul de intervenţie chirurgicală. Toate aceste proceduri necesită multă dotare cu tehnică de ultimă generaţie. În ceea ce priveşte glaucomul, pe plan mondial, ne găsim într-o perioadă de criză a inovaţiilor, pentru că sunt 20 de ani de când nu a mai apărut o clasă terapeutică cu adevărat eficientă în glaucom, dar se încearcă în momentul de faţă să se rafineze tehnici chirurgicale relativ simple, care să devanseze actul chirurgical cu ani de zile faţă de indicaţia actuală sau chiar să îl poziţioneze în zona în care glaucomul poate fi tratat doar cu medicamente. În această situaţie este esenţial ca pacientul să fie diagnosticat precoce, deoarece aceste tehnici noi sunt mai sigure, dar mai puţin eficiente. Pretenţiile, pe care le avem de la acestea, referitoare la reducerea presiunii intraoculare, sunt mai mici, iar costurile sunt mai mari. Acesta este motivul pentru care asemenea tehnici chirurgicale moderne nu şiau găsit încă răspândirea dorită.

Ce va aduce nou Conferinta de Glaucom de anul acesta de la Iaşi?

Conferinţa de la Iaşi continuă unui proiect de lungă durată, care a însemnat, înainte de toate, o educaţie permanentă a oftalmologilor din România privind

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate această boală. În acelaşi timp a fost şi o platformă de analiză, de dezbatere a situaţiei pacienţilor cu glaucom din România, de discuție a unor cazuri clinice, o rampă de lansare a unor lucrări ştiinţifice, suficient de relevante pentru practica oftalmologică şi pentru cercetarea ştiinţifică.

Elementele de noutate ale conferinţei sunt legate de tehnici moderne de diagnostic şi de tratament; de asemenea foarte importante sunt aceste discuţii interactive privind cazuri clinice deosebite, rezolvări inedite ale acestora sau dezbateri în care un medic doreşte să obţină alte opinii şi sfaturi în rezolvarea propriilor cazuri. Personal, sunt preocupat ca această conferinţă naţională să îşi aibă utilitatea practică şi din acest punct de vedere sunt suficient de bucuros, feedback-ul fiind reprezentat de o participare masivă a oftalmologilor la această reuniune. Dorinţa cea mai mare o reprezintă implementarea achiziţiilor informaţionale în practica de zi cu zi, în tratamentul prompt, corect, adecvat a pacienţilor cu glaucom. O noutate, de asemenea, o reprezintă abordarea unor zone extrem de controversate în diagnosticul şi tratamentul bolii glaucomatoase, tehnicile foarte noi care permit un diagnostic structural cât mai precoce al bolii glaucomatoase, cât şi de tehnicile de chirurgie micro-invazivă care oferă bolnavului şanse importante de recuperare.

În ce proiecte universitare de cercetare sunteţi implicat? În momentul de faţă, preocupările personale de cercetare sunt legate de tezele de doctorat. O bună parte din ele au fost finalizate cu rezultate foarte bune, altele sunt în curs de derulare, iar altele se găsesc la momentul iniţierii. Cercetările cele mai importante pentru mine sunt legate de boala glaucomatoasă şi interrelaţiile cu alte patologii extraoculare. De asemenea ne concentrăm efortul unei analize privind tratamentul bolilor segmentului posterior, implicaţiile patogenice ale unor substanţe în mecanismul de dezvoltare a diferitelor afecţiuni cum ar fi: keratoconusul, glaucomul, degenerescenţa maculară legată de vârstă. Cele mai multe dintre aceste proiecte au o perioadă de desfăşurare de câţiva ani şi pentru noi finalizarea tezei de doctorat reprezintă recolta, produsul finit.

12

Faptul că o bună parte din aceste rezultate sunt publicate şi încep să fie publicate în reviste care sunt accesate şi de către oftalmologi străini, reprezintă un pas înainte.

Pentru că, o spun cu amărăciune, dacă din punctul de vedere a asistenţei practice ne putem compara cu ceea ce se întâmplă în alte ţări civilizate, din punctul de vedere a cercetării ştiinţifice oftalmologice, ne găsim defazaţi, deoarece, pe de o parte ca şi practician nu avem o instrucţie particulară cercetării, pe de altă parte obligaţiile profesionale, altele decât efectuarea unei activităţi ştiinţifice, ne ocupă o foarte mare parte din timp şi consumă multă energie.

Din acest punct de vedere, dezvoltarea unor centre de cercetare care să aibă dotările necesare, echipă instruită în această direcţie, ar furniza rezultate mult mai bune şi ar poziţiona cercetarea oftalmologică românească într-o zonă care să ne satisfacă.

Ce îi sfătuiţi pe tinerii rezidenţi?

Le spun, la momentul în care mă întâlnesc prima dată cu ei, că practica în medicină presupune foarte multă pasiune, perseverenţă, umilinţă şi foarte multă experienţă. Cuvintele care asamblează dorinţa şi viitorul unui tânăr oftalmolog sunt: pasiune şi răbdare. Pasiunea, bucuria de a face o meseria care îţi place, o meserie extrem de frumoasă, obligă la educaţie continuă, la înţelegerea complexităţii pacientului, respect faţă de acesta şi faţă de actul medical. Pasiunea presupune foarte multă perseverenţă şi răbdarea obligă la mult calm şi suficient de multă aşteptare în obţinerea rezultatelor dorite. Le recomand, şi îmi doresc că acest lucru să aibă impact, le recomand tinerilor rezidenţi să aibă pasiune şi să dovedească răbdare în viaţa lor profesională.

A VII-A EDIŢIE A CONGRESULUI SOCIETĂŢII ROMÂNE DE STRABISM ŞI OFTALMOPEDIATRIE AULA UNIVERSITĂŢII TRANSILVANIA | BRAȘOV

2-4

IUNIE

2016

www.revistamedicalmarket.ro

HumanOptics România SRL Str. Drumul Taberei nr. 2 Bl. H, Sc. A, Ap. 1, Sector 6 București, ROMÂNIA Tel: 021.41.17.900 office@humanoptics.ro www.humanoptics.ro

Articole de specialitate

Ambioplia Ambliopia (funcţională) sau „ochiul leneş“ reprezintă scăderea acuităţii vizuale la un singur ochi (mai rar la ambii ochi) în urma unei dereglări a vederii binoculare şi/sau deprivării vizuale, fără existenţa unei leziuni organice – o afecţiune a retinei sau a nervului optic.

Dr. Adina Grigorescu medic specialist oftalmolog Clinica de Oftalmologie OFTAPRO

A

mbliopia poate apărea de la naştere până pe la 6-7 ani, când are loc maturarea completă a sistemului vizual. Este cu atât mai gravă cu cât apare la o vârstă mai mică, deoarece afectează dezvoltarea vederii binoculare (capacitatea de a vedea cu ambii ochi o singură imagine). Întrucât copilul cu ambliopie nu realizează că are vederea mai scăzută la un ochi, deoarece el vede bine cu ambii ochi deschişi, creierul are tendinţa de a ignora (de a suprima) imaginea neclară de la ochiul cu probleme, instalându-se astfel rapid ambliopia.

Cele mai frecvente situaţii în care apare ambliopia funcţională sunt strabismul şi anizometropia (diferenţa de dioptrii între ochi).

Ambliopia din strabism (ambliopia strabică) apare din cauza supresiei imaginii de la ochiul deviat, cu scopul evitării diplopiei. În caz de anizometropie, când copilul se naşte cu o diferenţă de dioptrii între ochi, în lipsa ochelarilor corespunzători, ochiul cu dioptria mai mare, care vede mai neclar, nu este folosit şi se leneveşte, devine ambliop.

Dacă există defecte de dioptrii mari, bilaterale, necorectate (cel mai frecvent în hipermetropiile mari), ambliopia se poate instala şi bilateral.

Ambliopia mai poate apărea şi din cauza lipsei stimulării vizuale timp îndelungat, aşa cum se întâmplă în cataractă, în afecţiuni ale corneei sau în ptoza palpebrală unilaterală totală.

Fără un tratament precoce la ochiul afectat este posibil ca vederea normală să nu mai poată fi recuperată.

Ambliopia funcţională are şanse de vindecare dacă este diagnosticată şi tratată cât mai repede, înaintea vârstei

de 6-7 ani. În anumite situaţii (în anizometropii) se pot obţine rezultate bune şi la vârste ceva mai mari (10-12 ani).

Atât în anizometropie cât şi în strabism, prima etapă a tratamentului constă în corectarea defectelor de dioptrii existente, când e cazul (prin prescrierea de ochelari), urmând apoi începerea ocluziei.

Ocluzia reprezintă metoda cea mai eficientă de recuperare a vederii şi constă în acoperirea ochiului bun cu un plasture special, în scopul forţării ochiului leneş „să vadă”. Schema de acoperire este stabilită de medic, în funcţie de severitatea ambliopiei, de vârsta copilului şi de cauza determinantă, iar durata tratamentul variază în funcţie de aceiaşi factori.

O metodă mai puţin eficientă şi folosită mai rar este penalizarea optică, prin ochelari sau prin instilarea de atropină în ochiul sănătos.

Controalele oftalmologice periodice sunt esenţiale în timpul tratamentului (şi după), pentru prevenirea recăderilor, care apar mai ales la întreruperea prematură a ocluziei.

De foarte multe ori, în cazul unui copil cu strabism, părinţii sunt interesaţi doar de aspectul estetic al problemei şi doresc „doar” îndreptarea ochilor, fără să înţeleagă că recuperarea vederii ochiului ambliop este un prim pas esenţial, iar abia după recuperarea vederii putem trata eficient strabismul.

Nu prin operaţie recuperăm vederea, ci prin ocluzie şi/sau ochelari, iar operaţia de strabism are mai multe şanse de stabilitate în timp la ochii care au vederea bună şi egală. Întrucât premisa vindecării ambliopiei o constituie depistarea şi tratarea cât mai precoce a acesteia, este imperios să se facă un screening în acest sens!

Fiecare copil trebuie să fie consultat de oftalmopediatru în jurul vârstei de 2-3 anişori şi oricând mai devreme dacă părinţilor sau medicului de familie li se pare ceva în neregulă.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

„România stă foarte bine la capitolul servicii oftalmologice, mai ales în domeniul privat” Interviu cu medicul oftalmolog Andrei Filip, specialist oftalmolog, doctor în ştiinţe medicale Care considerați că sunt principalele calitati ale unui chirurg oftalmolog?

Cred că mai degrabă ar trebui să vorbim de o conduită. Trebuie să îți placă oftalmologia și să fii îndemânatic. Este o meserie dificilă, ești medic 24 de ore din 24, nu doar între 9:00 și 18:00. Această meserie presupune studiu și perfecționare în permanență și multă răspundere (ai mereu în fața ta un om care își pune toate speranțele în mâinile tale). De aceea este important, în primul rând să îți placă ceea ce faci și să ai o comunicare bună cu pacientul. Este o meserie frumoasă, cu multe satisfacții, care nu te lasă niciodată să te plictisești, oricând poate apărea orice nou, mai ales datorită evoluției tehnologiei.

Care ar fi cea mai complexă intervenţie chirurgicală pe care aţi efectuat-o din punct de vedere al noutăţii pe plan naţional?

Un chirurg are în fiecare zi situații dificile. Când încep o operație sunt conștient de faptul că se poate întâmpla orice, oricui, chiar și lucruri la care nu mă gândesc, cu toate acestea știu că la sfârșitul operației totul va fi bine!

Dar cred că este frumos să vorbim despre lucruri noi, spectaculoase. Începând cu 2014 clinica noastră a fost aleasă de către compania germană Carl Zeiss Meditec să introducă în România tehnica ReLEx SMILE. Această tehnică laser ultramodernă este fascinantă atât pentru pacient

16

cât și pentru medic și a fost creată pentru reducerea dioptriilor. SMILE ne permite să reducem miopia de până la -10 dioptrii si foarte curând și mai mult, cu ajutorul femtolaserului VisuMax Carl Zeiss, cel mai precis și sigur laser din lume, pe care îl avem în clinica noastră, Ama Optimex. Operaţia este foarte prietenoasă, nu există durere, nici în timpul, nici după operație, iar recuperarea este foarte rapidă, în 72 de ore pacientul poate merge la plajă sau la schi. Acest lucru este fantastic.

Cei interesați pot citi mai multe informații pe www.scapadeochelari.ro.

Sunt unele afecţiuni pentru care este adevarată zicala “Sănătatea o citeşti în ochi”. De exemplu diabet cu retinopatie, şi multe altele… În cadrul unui consult oftalmologic, cu știinţa și cu ajutorul aparatelor ultramoderne pe care le avem în dotare putem diagnostica cu precizie afecțiuni oftalmologice și nu numai.

De asemenea vârsta. Afecţiuni ca glaucom, degenerescenţa, cataracta - care sunt ultimele noutăţi în tratarea chirurgicală a unor astfel de afecţiuni care au sosit în România?

Din fericire, cele mai multe dintre afecțiunile oftalmologice, dacă sunt diagnosticate la timp, pot beneficia de tratament. Glaucomul este o boală periculoasă pentru că pacientul nu îşi dă seama de

prezența ei, de aceea recomand consult oftalmologic periodic, mai ales după vârsta de 40 de ani și absolut obligatoriu pentru cei care au această afecțiune în familie.

Degenerescența maculară legată de vârstă este din ce în ce mai prezentă, din cauza faptului că speranța de viață a crescut. La fel, dacă este diagnosticată la timp poate fi tratată eficient în cele mai multe cazuri. În cazurile în care este diagnosticată târziu, evoluția poate fi oprită de cele mai multe ori.

Cataracta este o afecțiune ce face parte din procesul de îmbătrânire și afectează peste 70% din oamenii sănătoși cu vârsta de peste 65 de ani. Singurul tratament este operația prin care medicul înlocuiește lentila opacifiată cu una artificială. Operația este ușoară, se realizează fără internare cu anestezie locală, durează în jur de 7 minute, iar în clinica noastră are un grad de reușită fără complicații de peste 99%. Este important de reținut că operația trebuie efectuată la timp, atunci când scade confortul vizual.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate Ce planuri de viitor aveţi şi ce aşteptări aveţi referitoare la noi intervenţii pe care să le efectueze chirurgii oftalmologi români?

ReLEx SMILE cred că este tehnica viitorului. Am fost de curând la Congresul Societății Americane de Cataractă și Chirurgie Refractivă unde am fost invitat să prezint experiența mea și să susțin un curs despre această tehnică revoluționară.

Prin conceptul său inovativ a revoluționat chirurgia refractivă, a deschis noi orizonturi! În viitorul apropiat vom asista la noi metode spectaculoase de tratament dezvoltate pe baza tehnicii SMILE, pentru multiple afecțiuni oculare.

Ce îi sfătuiţi pe cei care au o evoluţie rapidă a miopiei? Să le reducă cu ajutorul laserului?

Care ar fi contraindicaţiile şi cât de răspândită a ajuns această intervenţie la noi?

O primă regulă de bază pentru toate operațiile pentru reducerea dioptrii-

lor este că dioptriile trebuie să fie stabile în momentul efectuării intervenției.

Noi suntem foarte atenți la acest detaliu. Creșterea dioptriilor în sine este o contraindicație pentru operație. Însă miopia crește în general în copilărie/ adolescență și dioptriile stagnează undeva în jurul vârstei de 18-20, în cazuri rare evoluează până la 25 de ani. În anumite cazuri, mai pot crește și după această vârstă pentru că tot ceea ce facem, activitățile zilnice, ne pot influența dioptriile - exemplul cel mai la îndemână fiind foarte multe ore pe zi la birou/calculator.

Ce operaţii în exclusivitate în România se fac la clinica Dvs? ReLEx SMILE este operația pe care o facem numai noi, eu, tatăl meu, conf. Dr. Mircea Filip și colega noastră dr. Miruna Nicolae. Suntem singurii medici chirurgi oftalmologi din România care efectuează această intervenție. Bineînțeles, se face exclusiv în clinica noastră, Ama Optimex.

De fapt, suntem printre puținele clinici din Europa Centrală și de Est care realizează astfel de intervenții.

De ce consideraţi că o pereche de ochelari de soare trebuie să aibă lentile de marcă cu toate filtrele cerute?

Pentru că, dacă nu au aceste filtre, fac mai mult rău decât bine. La întuneric pupila se dilată, la lumină se contractă.

Ochelarii contrafăcuți permit pupilei să se dilate, fără să filtreze razele ultraviolete și, de fapt, intră o cantitate mai mare de raze ultraviolete în ochi. Dacă ochelarii au o calitate bună și filtrele potrivite, opresc razele ultraviolete și protejează ochii.

Ce contraindicaţii au lentilele de contact şi cum răspund ultimele produse de acest tip de pe piaţă acestor provocări?

Ochiul uscat sau alte afecțiuni cronice sunt contraindicații pentru lentilele de contact. Dacă ochii sunt sănătoși și persoana se simte bine cu lentile de contact,

18

eu, ca medic, le recomand ca o alternativă bună la ochelari.

Cele mai multe invenţii în oftalmologie vin din SUA la ora actuală?

Aşa credeam și eu, dar mă bucur să vă pot spune că Europa stă la anumite capitole mai bine decât SUA.

Care sunt tehnologiile şi dotările de ultimă generaţie care ar oferi unei Clinici oftalmologice posibilitatea de a realiza intervenţii la nivelul de complexitate atins de Clinicile Oftalmologice din Occident în 2016?

După cum am spus mai devreme, de curând am participat la cel mai important congres din domeniu din SUA, iar de această dată în calitate de invitat. Am participat la prezentări de profil oftalmologic, dar și din domeniul de management și mi s-a confirmat cu satisfacție că România stă foarte bine la capitolul servicii oftalmologice, mai ales în domeniul privat. Întotdeauna suntem în pas cu tehnologiile de ultimă oră, iar mulți dintre chirurgii români sunt de prima clasă.

O clinică cum este a noastră ne permite să putem trata bine pacienții. Aceasta cred că este șansa pe care ți-o oferă sistemul privat, ai șansa să dezvolți, să aduci aparatură, să formezi o echipă bună, să ai acces la cele mai bune studii și congrese din toata lumea. Progresul tehnologiei în medicină este fantastic, înseamnă exactitate, rapiditate în decizii, eficiență, confort pentru pacient și medic și, în final, rezultat bun. Datorită progresului medicinei, medicii pot trata o cazuistică mult mai vastă, cu rezultate mai bune. La Ama Optimex avem grijă să avem cele mai bune aparate, atât în sala de operații, cât și în cabinete. De la femtolaserul VisuMax cu care realizăm ReLEx SMILE și până la aparate de investigații foarte performante. De curând, am introdus un aparat care evaluează câmpul vizual, cu lentilă lichidă și un nou aparat pentru tomografii oftalmologice.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Ce este degenerescenţa maculară?

Dr. Gabriel Vulpe Medic specialist oftalmolog Clinica Ocularia – Oftaconsult Cluj – Napoca, tel. 0744539247

culară în stadiul incipient, în timpul examenului oftalmologic la examenul fundului de ochi. Un test simplu de diagnostic este testul Amsler, în care priviţi un careu asemănător cu hârtia milimetrică. Uneori se fac fotografii speciale ale ochiului, numite angiografii cu fluoresceină, pentru a detecta vasele anormale de sânge care sunt situate sub retină.

Degenerescenţa maculară reprezintă deteriorarea maculei. Există două tipuri de acula este o mică arie a retinei la degenerescenţă maculară

M

nivelul fundului ochiului, care ne permite să vedem clar detaliile fine şi să îndeplinim activităţi cum sunt cititul şi şofatul. Când macula nu funcţionează corect, vederea centrală poate fi afectată de înceţoşare, pete negre sau distorsiuni.

Degenerescenţa maculară afectează abilitatea de a vedea la distanţă sau aproape. Astfel, anumite activităţi - cititul, introdusul aţei în ac - pot deveni dificile sau imposibile. Deşi degenerescenţa maculară modifică vederea în porţiunea centrală a retinei, ea nu afectează vederea periferică. De exemplu, puteţi vedea conturul ceasului, dar nu puteţi spune cât este ceasul. Degenerescenţa maculară, deşi nu conduce rapid la orbire, devine invalidantă în timp, prin dispariţia vederii centrale.

Cum se diagnostichează degenerescenţa maculară?

Mulţi dintre noi nu realizează că au o problemă maculară decât atunci când tulburarea vederii devine evidentă. Oftalmologul dumneavoastră poate detecta degenerescenţa ma-

Îmbătrânirea normalã a retinei Procesul normal de îmbătrânire a retinei presupune formarea unor mici depozite de “drusen “cauzate de acumularea de material amorf (lipofuscină). Depozitele excesive determină apariţia celor două forme de degenerescenţă maculară.

Maculară „uscată” (atrofică) Majoritatea oamenilor (90% din cazuri) prezintă degenerescenţă maculară - forma „uscată”. Este produsă de îmbătrânire şi de subţierea ţesuturilor maculei. Pierderea vederii are loc de obicei treptat.

Maculară „umedă” (exudativă) Forma „umedă” de degenerescenţă maculară apare în aproximativ 10% din cazuri, şi anume atunci când se formează vase de sânge anormale sub retină. Din aceste vase de sânge noi se scurge fluid sau sânge şi, consecutiv, este afectată vederea centrală. Pierderea vederii poate fi rapidă şi severă.

Cum se manifestă degenerescenţa maculară?

Degenerescenţa maculară legată de vârstă apare de obicei după vârsta de 50 de ani şi poate determina simptome diferite la diferiţi pacienţi. Pot apărea următoarele semne: • Cuvintele de pe o pagină apar voalate • În centrul câmpului vizual apare o zonă întunecată sau goală • Liniile drepte apar distorsionate Principalii factori de risc sunt: Expunerea la lumină puternică, vârsta peste 55 de ani, hipercolesterolemia, fumatul, diabetul zaharat, predispoziţia familială.

Tratament şi prevenţie Cercetările arată că suplimentele nutritive pe bază de antioxidanţi, acizi graşi

20

Faza incipientă: deformarea imaginii centrale

Faza avansată: pierderea vederii centrale cu păstrarea celei periferice

nesaturaţi (EPA + DHA), luteină, vitamine, zinc, cupru şi seleniu ar putea preveni sau chiar încetini procesele de degenerescenţă maculară. Luteina, un constituent de bază al pigmentului macular, are o importantă acţiune de protecţie împotriva radiaţiei luminoase albastre, reducând riscul de apariţie a degenerescenţei maculare. Astaxantina este cel mai puternic antioxidant natural, recent utilizat în compoziţia suplimentelor nutritive şi reprezentând una dintre cele mai eficace abordări în prevenţia degenerescenţei maculare. Acizii graşi esenţiali polinesaturaţi (EPA + DHA) prezintă, de asemenea, o importanţă deosebită prin proprietăţile lor de a ameliora şi îmbunătăţi metabolismul retinian. Anumite tipuri de degenerescenţă maculară “umedă” pot fi tratate prin chirurgie laser, o procedură de obicei scurtă şi nedureroasă. Chirurgia laser şi terapia fotodinamică utilizează o rază focalizată de lumină ca să încetinească sau să stopeze scurgerea din vasele de sânge, scurgere care afectează macula. Această procedură determină păstrarea vederii la stadiul respectiv, nefiind un tratament care să determine revenirea vederii la normal. Un alt tratament recent pentru degenerescenţa maculară umedă sunt injecţiile cu inhibitori angiogenici (ex.

Bevacizumab). Adesea, oamenii pot continua să desfăşoare multe din activităţile lor uzuale, utilizând ochelarii speciali, lupe, materiale tipărite cu litere mai mari.

Dacă observaţi cele mai mici semne ale degenerescenţei maculare (imagine voalată, distorsionată, pete negre în centrul câmpului vizual) prezentaţi-vă imediat la medicul oftalmolog pentru un consult de specialitate, deoarece diagnosticul şi tratamentul precoce al acestei afecţiuni reduc substanţial riscul pierderii vederii.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Complicaţiile oculare din cadrul diabetului zaharat (DZ) apar la 1/3 din pacienţii cu această afecţiune.

Principalele comorbidităţi oculare sunt:

Complicaţiile oculare ale diabetului zaharat

I. Retinopatia diabetică (RD) II. Cataracta III. Neuropatia optică şi afectarea neurologică perioculară

I. Retinopatia diabetică (RD) Reprezintă cea mai importantă complicaţie oculara a DZ tip 1 şi tip 2, afectând pacienţii cu vârste cuprinse între 20 şi 65 de ani, fiind cauza principală de pierdere a vederii la populaţia de vârstă activă.

Peste 90% din pacienţii cu DZ tip 1 şi 60 % din cei cu DZ tip 2 prezintă un grad de RD după 20 de ani de la diagnosticare. Durata diabetului şi glicemia prost controlată sunt factori de risc majori în apariţia şi evoluţia RD. Astfel, la pacientii cu DZ tip1, primul consult oftalmologic complet trebuie efectuat la pubertate sau la cel mult 5 ani de la diagnosticare.

La pacienţii cu DZ tip 2, primul consult oftalmologic trebuie făcut obligatoriu în momentul diagnosticării DZ deoarece RD poate evolua asimptomatic o lungă perioadă de timp.

Situaţiile oftalmologice relativ urgente în care pacientul diabetic trebuie îndrumat să se prezinte la medicul oftalmolog sunt caracterizate prin următoarea simptomatologie: scădere bruscă a acuităţii vizuale, vedere înceţoşată, dificultăţi la citit, diplopie, puncte luminoase, sau „pete noi” în câmpul vizual, pierderea vederii periferice.

22

Fig.1 Clinic, în stadiile iniţiale, RD se caracterizează prin afectarea microvascularizaţiei retiniene (Fig.1): microanevrisme, hemoragii, edem retinian local sau difuz, exudate moi şi dure, zone de ischemie,

anomalii vasculare intraretiniene şi dilatare venoasă. În stadiile avansate apar: neovascularizaţia retiniană, decolarea de retina tracţională, hemoragia vitreană, neovascularizaţie iriană şi consecutiv acesteia

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate glaucomul neovascular. Toate aceste situaţii pot duce la scăderea importantă, uneori chiar totală (fără percepţie de lumină), a acuităţii vizuale, împiedicând pacienţii să ducă o viaţă normală.

Diagnosticul RD se pune pe baza examenului clinic. Cea mai simplă şi la îndemână metoda de depistare a RD este examenul fundului de ochi la biomicroscop, (documentată prin fotografiere). Explorările paraclinice sunt utile pentru stadializarea şi planificarea terapeutică. În urmă cu 10 ani, angiofluorografia (AFG), era cea mai folosită metodă paraclinică. În prezent tomografia în coerenţă optică (OCT) a revoluţionat, practic, modul de abordare al RD, la aceasta adăugându-se, de curând,angio- tomografia în coerenţă optică (angio- OCT).

AFG (Fig.2) evidenţiază zonele de difuziune extracapilară, zonele de ischemie retiniană produse de ocluzia capilară, anomaliile microvasculare intraretiniene (IRMA), neovascularizaţia retiniană şi permite totodată, diferenţierea între edemul macular ischemic şi cel exudativ.

OCT- ul (Fig.3) ne permite urmărirea edemului macular pe parcursul şi în urma tratamentului.

Angio- OCT- ul (Fig.4) facilitează vizualizarea capilarelor din regiunea maculară, putând astfel detecta cele mai fine modifiFig.2

cări, încă din fazele iniţiale de progresie a RD. De asemenea permite vizualizarea plexurilor capilare superficial şi profund indicând astfel nivelul exact la care se află ischemia retiniană în edemul macular diabetic. În urma investigaţiilor, RD se poate clasifica în: RD neproliferativă- RDNP (background), RD preproliferativă, şi RD proliferativă-RDP (forma cea mai severă ce poate duce la orbire).

laser, controalele se vor face la 1-2 săptămâni până la terminarea şedinţelor laser.

Tratamentul laser (Fig.5) este tratamentul de bază în RDP uşoară. De obicei se utilizează laserul cu Argon sau laserul Yag: Nd dublat în frecvenţă.

Efectul laserului este termic, impactele acestuia producând arsuri care distrug teritoriile retiniene ischemice inhibând astfel procesul de neovascularizaţie.

II. Cataracta

Fig.3 Tratamentul RD are ca scop oprirea evoluţiei spre un stadiu mai avansat, regresia edemului macular, şi rezolvarea complicaţiilor (hemoragie vitreană, decolare de retină). Tratamentul este individualizat în funcţie de stadiul evolutiv şi particularităţile pacientului (factori de risc, boli asociate, controlul glicemiei).

Managementul ochiului diabetic cuprinde: observaţia periodică, terapia medicamentoasă, tratament laser, tratament chirurgical. Observaţia periodică se face la intervale regulate stabilite în funcţie de severitatea RD şi de prezenţa sau absenţa factorilor de risc. În RDNP uşoară sau medie, examinarea se face la 6 luni- 1 an. În RDNP severă, pacientul este chemat la 3 luni. Pentru RDP şi la pacienţii cu edem macular diabetic controalele se fac la 1-2 luni. Dupa iniţierea fotocoagulării

Diabetul reprezintă factorul de risc principal pentru dezvoltarea cataractei. Pacienţii diabetici dezvoltă cataracta mai devreme şi mult mai frecvent decât populaţia generală.

Prevalenţa cataractei la pacienţii diabetici este de 3-4 ori mai mare pentru grupa de vârsta sub 65 ani şi de 2 ori mai mare pentru grupa de vârsta peste 65 ani faţă de populaţia generală. Aproximativ 20%din pacienţii operaţi anual de cataractă sunt diabetici.

Pacientii cu diabet pot dezvolta complicaţii postoperatorii mai frecvent decât cei fără diabet: inflamaţii (uveite), infecţii (endoftalmite), fimozarea capsulei cristaliniene anterioare, fibrozarea şi opacifierea capsulei cristaliniene posterioare, progresia retinopatiei diabetice, hemoragii vitreene, edem Fig.5

macular cistoid- Irvine Gass şi exacerbarea edemului macular diabetic.

III. N europatia optică şi afectarea neurologică perioculară În cadrul manifestarilor neuro- oftalmologice cauzate de diabet sunt incluse: papilopatia diabetică, neuropatia optică ischemică non arteritică, tulburării oculomotorii (paralizia n. VI, III, IV), alterarea reflexelor pupilare (disociere asimptomatică luminaaproape, hipersensibilitate pupilară la pilocarpină şi mai rar, sdr. Horner).

Fig.4

24

Dr. Simona Lica, Dr. Cristina Cozma Dr. Alexandra Constantin, Centrul Oftalmologic Oculus

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Tratamentul modern al ambliopiei Dr. Monica Apostolescu www.clario.ro

Ce este ambliopia?

Ambliopia (ochiul leneş) este vederea scăzută faţă de normal la unul, sau mai rar, la ambii ochi.

Cum apare?

Vederea binoculară normală se dezvoltă în perioada preşcolară, astfel ca orice dezechilibru care apare în funcţionarea celor doi ochi până la această vârstă influenţează negativ dezvoltarea vederii. Cu cât dezechilibrul apare mai devreme, cu atât efectele sunt mai severe. În mod similar, cu cât depistarea problemelor vizuale se face precoce, cu atât recuperarea este mai rapidă şi mai uşoară. Cu cât depistarea acestui dezechilibru se face mai târziu, recuperarea este mai dificilă.

Ambliopia apare atunci când unul dintre ochi nu este folosit suficient, fie pentru că este deviat (în strabism), fie pentru că are o dioptrie mai mare faţă de ochiul congener (în anizometropie). În caz de strabism, creierul primeşte de la cei doi ochi două imagini care nu se suprapun; pentru a evita vederea dublă (diplopia) este ignorată imaginea de la ochiul strabic, creierul folosindu-se de imaginea de la celălalt ochi; vederea ochiului deviat scade progresiv, dacă nu se iau măsuri de corecţie. În situaţia în care există diferenţa de dioptrii între cei doi ochi (mai mare de 2D), imaginile care vor ajunge la nivelul creierului vor fi diferite

28

(una clară de la ochiul cu dioptrie mai mică, şi una neclară de la ochiul cu dioptrie mai mare). Suprapunerea acestor imagini la nivel central este supărătoare, aşa încât creierul suprima imaginea neclară, instalându-se astfel ambliopia.

Există şi situaţii de ambliopie bilaterală, atunci când ambii ochi au vicii mari de refracţie (hipermetropie >5D, miopie > 10D, astigmatism > 3D). Vorbim despre ambliopia de deprivare atunci când există un obstacol pe axul vizual (cataractă congenitală, leocoame corneene, ptoza palpebrală etc.). Ambliopia organică reprezintă vederea scăzută atunci când există leziuni congenitale sau dobândite la nivelul retinei sau nervului optic.

Cum se tratează? În funcţie de cât de scăzută este acuitatea vizuală, ambliopia poate să fie uşoară, medie sau severă.

Atunci când este depistata ambliopia, primul pas în tratament este corectarea oricărui viciu de refracţie existent, prin purtarea unei corecţii optice adecvate (ochelari sau lentile de contact). Apoi trebuie să se înceapă procesul de dezambliopizare cât mai curând, acesta constând în stimularea vizuală a ochiului “leneş”, prin ocluzia (acoperirea) ochiului sănătos.

Ritmul de ocluzie (numărul de ore/zi) şi durata acestui tratament variază în funcţie de gradul ambliopiei şi de vârsta copilului. Cu cât vârsta copilului este mai mică, cu atât rezultatele dezambliopizarii sunt mai bune (la copilul mic, ocluzia totală poate duce la recuperarea vederii în câteva

săptămâni). Cu cât este depistata mai târziu, ambliopia se tratează mai greu, dar nu este neapărat o cauză pierdută.

La Clario dispunem de un soft modern, special dezvoltat pentru tratarea ambliopiei la copii, adolescenţi şi chiar şi la adulţii tineri.

Terapia de dezambliopizare constă în 20 de şedinţe a câte 30 minute pe zi. Şedinţele se efectuează în cabinet şi constau în exerciţii cu grade diferite de dificultate, ce au rolul de a stimula progresiv vederea ochiului slab.

Exerciţiile se realizează pe un ecran LCD cu touch-screen cu diagonală de 50 inch, sunt interactive şi diverse, astfel încât copii le efectuează cu plăcere. În unele situaţii, este necesară repetarea şedinţelor pentru îmbunătăţirea vederii, atunci când se porneşte de la un defect vizual mare.

Obligatoriu, şedinţele se însoţesc de ocluzie acasă şi de corecţie optică corespunzătoare (cu ochelari sau lentile de contact).

Softul SVI dezvoltat în Statele Unite reprezintă un instrument integrat ce foloseşte o mare varietate de programe pentru îmbunătăţirea performanţelor vizuale. Este indicat şi pentru o mai bună coordonare ochimână, creşterea timpului de reacţie vizuală, îmbunătăţirea sensibilităţii la contrast şi a memoriei vizuale.

Rezultatele bune obţinute ne încurajează să recomandăm acest tip de terapie copiilor care au trecut de 7 ani şi cărora nu li s-au mai dat şanse recuperare a vederii prin metodele clasice.

www.revistamedicalmarket.ro

Viziunea Clario este de a oferi servicii medicale oftalmologice personalizate fiecărui pacient. Într-un mediu elegant şi prietenos, realizăm diagnosticarea şi tratarea multor afecţiuni oftalmologice, dispunând de dotări complexe: ••Tomograf în coerentă optică Zeiss, ••echograf ocular, ••perimetru computerizat, pahimetru, ••topograf cornean.

De asemenea, realizăm la comanda ochelari de calitate pentru adulţi şi copii în magazinul de optică Clario.

Avem disponibile rame de ochelari şi lentile pentru adulţi şi copii de la toţi producătorii importanţi.

Clinica Clario Str. George Missail 97, sector 1, Bucuresti Telefon: 0747.362.483 Programari: 0311.042.365; 0311.033.142; programari@clario.ro www.clario.ro

Medicină internă 29

Articole de specialitate

Esotropia acomodativă cu raport AC/A crescut Esotropia acomodativă este deviaţia convergentă care apare între 6 luni şi 7 ani (media la 2- 3 ani) la copii cu status neurologic normal.

Dr. Luminița TEODORESCU Dr. Irina VELCEA OFTALMIX SOP Clinică oftalmologică, București

Există 2 forme: esotropia acomodativă refractivă şi acomodativă nonrefractivă.

•• Esotropia acomodativă refractivă implică 3 factori: hipermetropia necorectată, convergenţa acomodativă şi insuficienţa potenţialului fuzional în divergentă.

Deviaţia la aproape este egală cu deviaţia la distanţă, hipermetropia este medie sau mare (peste +3 D sf) iar raportul AC/C este normal.

•• Esotropia acomodativă cu raport AC/A crescut În acest tip de esotropie, deviația la aproape este mai mare decât la distanță cu cel puțin 10 DP chiar şi cu corecţia optică totală a hipermetropiei, din cauza efortului acomodativ crescut, iar raportul AC/A este crescut față de valoarea normală.

Poate fi însoţită de hipermetropia mică, mare sau chiar miopie, de aceea se și numește esotropie acomodativă non-refractivă. Uneori, pacienţii pot fi ortoforici la distantă şi esotropici la aproape. Fuziunea este deseori prezentă când pacientul fixează la distanță.

Raportul AC/A = Convergenţa acomodativă /Convergenţă, reprezintă cantitatea de convergentă acomodativă / dioptrie de acomodaţie.

32

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate Valoarea raportului AC/A este înnăscută. Valoarea normală este de 3.5- 5.1/1, adică 3 sau 5 D de convergenţă sunt produse de 1 D de acomodaţie. În practică, pentru măsurarea raportului AC/A se folosește metoda gradientului.

•• Cu lentile convexe: se măsoară deviaţia cu corecție optică, apoi se pun + 3 D sf peste corecția optică, în ambele situații pacientul fixează la aproape.

Raportul AC/ A = deviaţia cu corecție optică – deviaţia cu adiție +3 D sf / valoarea lentilei Ex: deviaţia cu corecție optică (25 DP) - deviaţia cu adiție +3 D sf (4) / 3 = 7, deci o valoare de raport AC/A mare.

•• Comparația deviației la aproape cu cea de distanță oferă o aproximare a valorii raportului.

Ex: Esotropia la distanță de 20 DP, la aproape este 40; AC/A 40-20 = 20 Tratamentul non-chirurgical constă în prescrierea de lentile bifocale sau progresive. Această opțiune este contraindicată când esotropia la aproape este mai mare de 10 DP sau când nu se obține fuziune după atașarea adiției. Purtarea de lentile bifocale sau progresive poate avea un efect de reducere a acomodației pe termen lung și nu favorizeză dezvoltarea normală a vederii binoculare, în special a stereoscopiei. Lentile bifocale nu sunt totdeauna acceptate de către copii sau părinți pentru că sunt inestetice. În ultima vreme se acceptă corecția optică cu lentile de tip bifocal-executiv cu adiţie între + 2.50 şi + 3 dacă după intervenția chirurgicală rămâne o deviație reziduală.

Marginea superioară a segmentului trebuie să fie la nivelul diametrului orizontal pupilar.

Se mai pot utiliza lentile progresive, montate cu 4 mm mai sus decât se montează în general la adulții fără strabism.

Sunt recomandate copiilor de vărstă școlară, ca să existe siguranța că pot privi prin zona de lentilă destinată vederii de aproape.

Valoarea raportului poate să scadă în jurul vârstei de 12-15 ani, prin dezvoltarea mecanismelor de fuziune în divergență, când se recomandă reducerea treptată a adiției.

Tratamentul chirurgical este preferat de mulți strabologi, cel mai frecvent

se practică recesie bilaterală a mușchilor drepți interni.

Indicațiile pentru tratment chirurgical sunt: •• Esodeviația > 10 PD chiar cu corecția optică totală și nu există fuziune •• Inițial se obține fuziunea și stereoscopia cu corecția optică dar deviația la aproape crește în timp De-a lungul timpului au existat di-

ferite opinii privind alegerea dozelelor chirurgicale: calculate conform deviației la aproape; conform mediei între deviația la aproape și la distanță; recesie bilaterală a mușchilor drepți interni de 5 mm pentru esotropie ≤ 35 DP cu adiție de 1 mm la fiecare 5 DP peste 35 DP după autorii britanici; recesia mușchilor drepți interni combinată cu fir de fixație posterioară.

Majoritatea strabologilor susțin că cele mai bune rezultate motorii și senzoriale se obțin dacă anvergura operației este calculată conform deviației la aproape măsurată cu corecția optică totală a hipermetropiei.

Medicină internă 33

Articole de specialitate

Cum definim succesul în terapia oftalmopediatrică?

Succesul tratamentului oftalmologic la copil înseamnă o acuitate vizuală utilă şi recuperarea vederii binoculare. Momentul examinării, precocitatea tratamentului şi monitorizarea pe termen lung sunt esenţiale pentru creşterea prognosticului vizual.

Dr. Daniela Cioplean Medic Primar Oftalmolog

Dr. Raluca Niţescu Medic Specialist Oftalmolog

Î

n oftalmopediatrie, pricipalele cauze ale unei vederi scăzute din punct de vedere structural sau funcţional sunt:

1. Viciile de refracţie necorectate +/- anizometropie mare, care induc ambliopie 2. Traumatismele oculare 3. Ambliopia strabică secundară unui strabism necorectat la vârstă mică 4. Patologiile oculare: cataracta congenitală, glaucomul congenital, retinopatia de prematuritate (ROP), tumorile retiniene (Retinoblastomul), ptoza palpebrală.

Cataracta Congenitală Este o afecţiune rară, întâlnită în 1-15 la 10.000 de nou-născuţi.

Poate fi diagnosticată precoce, prin prezenţa leucocoriei sau tardiv, când apare secundar nistagmusul sau

34

strabismul, în urma deprivării vizuale (markeri de prognostic nefavorabil postchirurgical). Examinarea copilului în AG este o urgenţă (pol anterior, reflex retinian, presiune intraoculară, echografie). Preoperator trebuie analizat potenţialul vizual al ochiului implicat, prin evaluarea fundului de ochi. Dacă detaliile retiniene sunt vizibile, cataracta nu este foarte densă şi nu are indicaţie chirurgicală imediată, dar chiar şi aşa, potenţialul ambliopigen este foarte mare în cataractele unilaterale.

Prevenirea ambliopiei prin ocluzie şi urmărirea atentă sunt esenţiale.

Opacităţile mici, care nu afectează axul vizual, nu necesită de regula intervenţia iar dilatarea uşoară a pupilei în mod constant şi ocluzia sistematică a ochiului bun pot preveni instalarea ambliopiei. Chirurgia realizată înainte de 6 săptămâni minimizează efectele negative ale deprivării vizuale unilaterale dar este foarte dificilă, necesită condiţii adecvate de anestezie generală şi personal specializat. Cataracta congenitală bilaterală poate fi operată până la vârsta de 2-3 luni înaintea apariţiei nistagmusului, cu diferenţa de maxim o săptămână între cei doi ochi. Implantarea cristalinului artificial la vârste foarte mici este controversată, o parte din specialişti optând mai întâi pentru corecţia cu lentile de contact şi implantarea secundară a cristalinului după vârsta de 2 ani. O anizometropie mare obţinută dupa implantarea unui

cristalin neadecvat este profund ambliopigenă, mai ales că este însoţită de absenţa acomodaţiei. Succesul intervenţiei chirurgicale depinde de reabilitarea vizuală începută imediat postoperator. Aceasta este complexă şi presupune monitorizarea periodică a refracţiei, corecţia optică adecvată şi în mod deosebit ocluzia sistematică a ochiului bun în cele unilaterale. Monitorizarea TIO periodică permite diagnosticul precoce al glaucomul secundar.

Retinoblastomul (RB) Este cea mai frecventă neoplazie oculară la copil. În populaţia generală apar 4 cazuri la 1 milion de copii. Diagnosticarea leziunii tumorale poate fi mascată de numeroase manifestări clinice: strabism (esotropie), nistagmus, anizocorie, heterocromie iriană, lăcrimare, hiperemie conjunctivală persistentă, uveită anterioară cu pseudohipopion, hifemă spontană, celulită preseptală sau orbitală, buftalmie. În anumite cazuri este prezentă leucocoria. În aria pupilară, tumora se vizualizează direct sau se pot observa complicaţii ale acesteia (dezlipirea exudativă a retinei). Examenul fundului de ochi în AG este o urgenţă şi se realizează cu oftalmoscopul indirect, ce permite vizualizarea retinei periferice. RMN-ul cranio-cerebral şi de orbită localizeaza şi evidenţiază gradul de extindere tumorală.

Progresele făcute în ultimii ani în

www.revistamedicalmarket.ro

OFTAPRO

Cea mai experimentată clinică din România specializată în strabism și oftalmopediatrie

RevitalVision / NEUROVISION

Singura clinică din România care tratează AMBLIOPIA la adult şi adolescent.

Telefon: 0212525201, 0212525217, 0318057824, 0730593534, 0754779765 Adresă: B-dul Mărăşeşti, nr. 15, sector 4, Bucureşti E-mail: www.oftapro.ro

„Excelenţă individuală şi în echipă”.

Articole de specialitate terapia RB au crescut foarte mult rata de supravieţuire precum şi potenţialul de conservare a globului.

Enucleaţia este tratamentul de elecţie al RB în cazul tumorilor extinse, depistate tardiv, cu afectarea nervului optic. Postoperator, toţi pacienţii necesită monitorizare pe termen lung, datorită riscului mare de recidivă şi metastază. Copilul se îndrumă şi spre un serviciu de oncologie pediatrică.

Retinopatia de prematuritate (ROP) Screeningul ROP este recomandat după 4 săptămâni postnatal şi se face obligatoriu cu oftalmolscopul indirect. Prematurii sunt urmăriţi periodic, la 1-2 săptămâni, până când retina se vascularizează în periferie. Risc mare de ROP îl au prematurii cu vârsta gestaţională mai mică de 28 de săptămâni, cu greutatea mai mică de 1250 g şi cei care au necesitat terapie prelungită cu O2 postnatal. Orice ROP în Zona I cu plus disease, ROP în Zona I stadiul 3 cu sau fără plus disease şi ROP în Zona II, stadiul 2 sau 3, cu plus disease necesită tratament de urgenţă (terapie laser, Anti VGF).Toţi pacienţii prematuri cu ROP trebuie evaluaţi periodic şi trataţi precoce pentru problemele asociate chiar dacă tratamentul ROP a fost un succes.

Ei sunt susceptibili la vicii de refracţie mari (miopie, astigmatism), strabism, atrofie optică, modificari cicatriciale retiniene, ambliopie.

Ptoza palpebrală congenitală Cea mai frecventă formă de ptoză palpebrală la copil este cea congenitală. Aceasta apare datorită unor modificări distrofice la nivelul aponevrozei şi a muşchiului levator palpebral. Este prezentă încă de la naştere dar evidentă câteva luni mai târziu. Copilul adoptă o poziţie compensatorie a capului, de obicei cu ridicarea bărbiei, pentru conservarea vederii binoculare. Uneori,

36

prin contracţia compensatorie a muşchiului frontalis, se poate observa retracţia palpebrală la ochiul contralateral. Caracteristic este semnul Von Graefe (mărirea fantei palpebrale la privirea în jos). Un alt fenomen frecvent asociat cu ptozele congenitale este Marcus Gunn (sinkinesis între N III şi N VII), ce presupune îmbunătăţirea aspectului ptozei cu mişcările maxilarului.Toţi copiii cu ptoză palpebrală necesită o evaluare oftalmologică în primele 6 luni de viaţă. Frecvent, ptoza congenitală se asociază cu astigmatism mare şi anizometropie, factori ambliopigeni ce necesită corecţie. Dacă se suspectează ambliopia anizometropică, se începe cât mai repede tratamentul de dezambliopizare. Vârsta ideală pentru chirurgia cosmetică a ptozelor medii şi uşoare care nu afectează vederea este în intervalul de vârstă 4-6 ani. Rezultatele sunt în general foarte bune în mâini competente.

Formele de ptoză severă, ce acoperă axul vizual, au indicaţie chirurgicală urgentă, chiar în primele săptămâni de viaţă. Postoperator este obligatorie ocluzia ochiului congener, pentru tratarea ambliopiei apărute prin deprivarea vizuală.

Glaucomul Congenital Primele manifestări clinice frecvent întâlnite sunt lăcrimatul, fotofobia şi blefarospasmul. Creşterea TIO duce la buftalmie, alungirea diametrului antero-posterior ocular, apare edemul cornean epitelial şi stromal, prin ruperea acută a membranei Descemet (striuri Haab). Când se ridică suspiciunea unui glaucom congenital, examenul oftalmologic în AG este o urgenţă.

Gonioscopia este cea care stabileşte diagnosticul. TIO este măsurată atent şi este examinat nervul optic (paloare în cadranul temporal, cu nazalizarea vaselor retiniene şi mărirea raportului c/d). Tratamentul de elecţie pentru reducerea TIO este chirurgical şi trebuie realizat cât mai repede. Postoperator, pa-

cientul necesită o monitorizare de lungă durată. Glaucomul apărut la vârstă mică în perioada de dezvoltare vizuală este ambliopigen. Cât mai repede postoperator trebuie dată corecţia optică adecvată şi început tratamentul de dezambliopizare. Periodic sunt evaluate TIO, refracţia şi starea nervului optic.

Strabismul.

Esotropia Infantilă Esenţială (EIE) Este cea mai comună formă de strabism ce apare între 2 şi 6 luni.

Examenul oftalmologic al pacientului este recomandat cât mai repede de la debutul strabismului.

Sunt evaluate motilitatea oculară, preferinţa în fixaţie şi unghiul de deviaţie strabică. În funcţie de reacţia copilului la ocluzia ochiului dominant, se ridică suspiciunea unei ambliopii. Polul anterior este atent analizat, sunt verificate pupilele şi reflexele pupilare. Măsurarea refracţiei cu cicloplegie este importantă, o parte din esotropiile infantile au şi componentă acomodativă (hipermetropie peste limita fiziologică şi anizometropie). La final este examinat fundul de ochi. Se exclude astfel orice esotropie care apare secundar unei alte patologii oculare.

Tratamentul iniţial este nonchirurgical şi presupune corectarea în totalitate a viciului de refracţie măsurat cu cicloplegie şi începerea ocluziei dacă se suspectează ambliopia. Studiile au arătat că alinierea chirurgicală a ochilor până la vârsta de 18 luni duce la creşterea şanselor de restabilire a corespondenţei retiniene normale şi de recuperare funcţională (vedere binoculară şi stereopsis). După operaţie, pacienţii sunt monitorizaţi frecvent, este verificată poziţia ochilor, refracţia şi corecţia optică. Tratamentul de dezambliopizare continuă postoperator. Ocluzia nu se întrerupe niciodată brusc, pentru că există riscul recidivei.

www.revistamedicalmarket.ro

www.oftavision.ro Servicii

Consultaţii oftalmologice, prescrieri de ochelari şi intervenţii chirurgicale, tratare Cataractă, presbiopia şi glaucomul, pterigionul, strabismul

Alexandria

Călărași

Strada Dunării, nr.264 bis, et. 1 telefon: 0723347276 email:alexandria@oftavision.ro

Strada Cornisei, nr. 48B (48A), Bl.D32 (B4B) telefon: 0737337744 email:calarasi@oftavision.ro

Articole de specialitate

Evaluarea sugarului şi a copilului cu nistagmus Nistagmusul reprezintă o tulburare a staticii şi a dinamicii oculare, care constă în mişcări oculare ritmice, involuntare ale unuia sau ambilor ochi, care apar independent de mişcările oculare normale.

Dr. Andreea Ciubotaru, medic primar oftalmolog, Doctor în ştiinţe medicale, Clinica Oftalmologică INFOSAN Bucureşti Etiologie. Nistagmusul apare ca o disfuncţie a sistemului oculostatic sau oculogir sub acţiunea a numeroşi factori: anomalii oculare ce împiedică dezvoltarea reflexului de fixaţie (distrofii retiniene, cataracta congenitală, albinism), anomalii de dezvoltare a conexiunilor binoculare, de origine motorie (strabism congenital) sau senzorială (în contextul scăderii importante a acuităţii vizuale a unui ochi – de ex. în ambliopie), leziuni traumatice, tumorale, infecţioase, ischemice ale sistemului nervos central, leziuni ale aparatului vestibular (otite medii, labirintite, inflamaţii ale nervului acusticovestibular).

Când evaluăm un copil sau un adult cu nistagmus, trebuie să facem distincţie între mişcările oscilatorii fiziologice şi cele patologice.

Dacă am stabilit că sunt oscilaţii patologice, ne interesează dacă nistagmusul asociază o tulburare aferentă (senzorială) sau eferentă (motorie).

Prognosticul vizual şi neurologic e dependent de tipul de nistagmus: congenital sau dobândit, constant sau progresiv.

Există multe criterii de clasificare ale nistagmusului, dintre care cele mai importante sunt: A. În funcţie de rapiditatea celor două faze oscilatorii: ▶▶ Nistagmusul pendular se caracterizează prin amplitudine şi frecvenţă egale în ambele sensuri ▶▶ Nistagmusul în resort constă în deplasarea lentă a ochilor într-un sens (faza lentă), urmată de deplasarea în sens contrar (faza rapidă), nistagmusul fiind denumit după sensul fazei rapide. Direcţia poate fi orizontală, verticală sau oblică.

B. În funcţie de conjugarea mişcărilor oculare: ▶▶ Nistagmusul conjugat este binocular, cu oscilaţii care sunt în fază din punct de vedere al amplitudinii, frecvenţei şi direcţiei de mişcare ▶▶ Nistagmusul disjugat (disociat) poate fi monocular sau binocular (situaţie în care frecvenţa, amplitudinea sau direcţia componentei lente sunt defazate)

38

Evaluarea sugarului sau copilului cu nistagmus ale cărui semne şi simptome nu sunt în conexiune cu o afecţiune neurologică necesită o anamneză complexă şi examinare oftalmologică şi neurologică obligatorie. Sunt necesare teste electrofiziologice (PEV şi, dacă se poate efectua, electroretinograma).

Anamneza ne indică: •• semne de infecţie intrauterină, în special toxoplasmoză sau rubeolă •• ingestia de către mamă a anticonvulsivantelor sau antipsihoticelor sau diabetul gestaţional pot sugera hipoplazia de nerv optic sau altă malformaţie •• istoricul familial ne dă informaţii asupra unui posibil factor ereditar sau pot sugera o afecţiune metabolică, ca boala Tay-Sachs sau lipofuscinoza •• alţi membrii de familie cu nistagmus sugerează existenţa nistagmusului congenital motor eferent •• istoricul familial de hesperanopie sau deficienţă de percepţie a culorilor sugerează hesperanopia congenitală staţionară (CSNB) sau acromatopsia •• un istoric de apnee la naştere sau necesitatea de respiraţie artificială sugerează hipoxia cerebrală Examinarea fizică: •• Examinarea simetriei faciale, poziţiei urechilor, anomaliilor dentare, pliurilor cutanate sau a pigmentării este utilă în identificarea sindroamelor de dezvoltare sau a albinismului.

•• Examinarea neurologică ne ajută să excludem o cauză neurologică certă a nistagmusului: istoric de convulsii sau meningită, circumferinţă anormală a capului, întârziere în achiziţiile de dezvoltare, retard global Examinarea oftalmologică •• Nistagmusul este observat pe o perioadă extinsă, pentru a detecta dacă îşi schimbă direcţia frecvent (sugerând nistagmusul alternant periodic), dacă ambii ochi se mişcă conjugat, dacă frecvenţa sau amplitudinea variază. Nistagmusul care rămâne orizontal în poziţiile verticale sugerează nistagmusul congenital motor, nistagmusul latent, cel alternant periodic sau cel vestibular periferic.

•• Există două tipuri morfologice principale de nistagmus: cel asociat cu boli aferente este un

••

••

••

••

••

••

••

nistagmus senzorial, pendular sau de căutare (searching nistagmus), iar nistagmusul asociat cu boli eferente este un nistagmus motor, în resort. De multe ori, distincţia între cele două forme se face între 6 şi 12 luni de viaţă, pentru că adesea undele de nistagmus se schimbă în primul an de viaţă.

Descrierea nistagmusului este făcută în funcţie de amplitudine, frecvenţă, planul oscilaţiilor. Planul oscilaţiilor poate fi în principal orizontal, vertical, oblic sau rotator (torsional).

Testarea acuităţii vizuale la copilul cu nistagmus este efectuată întâi binocular, apoi monocular, la distanţă şi la aproape, în poziţie de blocaj (poziţia privirii în care secusele nistagmusului se răresc sau chiar dispar).

Răspunsul pupilar trebuie observat pentru detectarea unei dilatări pupilare paradoxale. După adaptarea la lumină, urmărim răspunsul pupilar imediat ce apare la scăderea iluminării. Constricţia pupilară imediată în primele 20 secunde, urmată de o dilatare lentă după 1 minut apare tipic în CSNB, acromatopsie, hipoplazia de nerv optic. Un răspuns similar a fost raportat şi în amauroza congenitală Leber, boala Best, albinism, retinită pigmentară.

Examinarea polului anterior şi posterior al globilor oculari ne dă cheia de diagnostic în nistagmusul datorat bolilor oculare. Există situaţii în care afecţiuni oculare precum amauroza congenitală Leber, acromatopsia, hesperanopia congenitală staţionară, atrofia optică ereditară, hipoplazia de nerv optic – forma uşoară, albinismul ocular sunt dificil sau imposibil de detectat doar la examinarea clinică, dar testele electrofiziologice şi tomografia în coerenţă optică a maculei/nervului optic ne ajută în stabilirea diagnosticului.

Dacă nistagmusul este simetric, descris ca mişcări de rătăcire a ochilor (searching nistagmus), suspectăm o afectare severă a retinei sau nervului optic.

Dacă nistagmusul este simetric, pendular, alternant, dar nu periodic, poate fi determinat de albinism, disfuncţia izolată a conurilor sau anomalii ale maculei.

Dacă nistagmusul este asimetric, rapid şi pendular suspicionăm spasmus nutans

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Lentilele de contact Biofinity încep să fie folosite din ce în ce mai frecvent de medicii oftalmologi Aflați cum Biofinity poate să crească satisfacția pacientului și profitabilitatea cabinetului Dvs. împreună cu Dna. Dr. Crina Tănăsescu

Cum decideți asupra unei lentile pentru un anumit pacient?

Trebuie stabilită conexiunea cu pacientul, încerc să înțeleg ce așteptări are în privința corecției. Întrebarea despre existența momentelor în care pacientul și-ar dori să poată vedea fără ochelari deschide oportunitatea discuției despre lentile de contact. Pentru mine este important să aflu motivațiile purtătorului, starea generală de sănătate și detaliile prescripției înainte de a face o recomandare.

De ce Biofinity?

De ce să alegeți Biofinity pentru pacienții Dvs.?

Cel mai important aspect este confortul inițial. Apoi, gama largă de parametri și tipuri de lentile, mă ajută să aleg în cadrul aceleiași familii de lentile. Este un avantaj enorm să pot prescrie o lentilă sferică pentru un ochi și o lentilă torică pentru celălalt sau să pot face trecerea unui pacient de la o lentilă monofocală la una multifocală fără a trebui să se obișnuiască cu un alt material. Se grăbește procesul de adaptare al pacientului și se scurtează timpul de prescriere.

Ce puteți spune despre confortul la sfârșitul zilei?

Pacienții lucrează mult în fața calculatorului, îmbătrânesc, și senzația de ochi uscat poate fi o problemă.

Ceea ce mi-a plăcut mereu la Biofinity este că sunt lentile de contact confortabile de la primele ore de purtare, până la sfârșitul zilei, și chiar până la sfârșitul lu-

nii de purtare. Producătorii de lentile de contact au încercat mai multe abordări, precum folosirea diferiților agenti de umidificare care să mențină lentila umectabilă, în încercarea de a potența confortul. Tehnologia de fabricație Aquaform pe care o utilizează Biofinity presupune mai puțin silicon încorporat în lentilă. Mai puțin silicon determină un modul de elasticitate optim, creând o lentilă mai moale și mult mai flexibilă. Deasemenea se obține un material natural hidrofil prin crearea legăturilor de hidrogen cu moleculele de apă care blochează apa în lentilă, aceasta rămânând hidratată. Rezultatul este o lentilă cu transmisibilitate crescută la oxigen și un conținut ridicat de apă care minimizează depunerile.

Familia de lentile Pentru a păstra pacienții satisfăcuți și sănătoși în ceea ce privește portul lentilelor de contact trebuie să ne adaptăm la nevoile schimbătoare ale acestora. Care sunt beneficiile unei familii de lentile din care poti alege?

Cu puterile sferei extinse, cu gama de cilindrii și axe complete, Biofinity acoperă un spectru important de prescripții.

Despre Multifocale La ce vârstă începeți discuția despre presbiopie și opțiunile de corectare?

Când pacienții au nevoie de ochelari de citit, adesea aceștia cred că nu mai pot purta lentile de contact. Atunci încep discuția depre presbiopie și lentilele de contact multifocale.

Vă asigurați că pacienții sunt mulțumiți cu vederea de aprope și cea la distanță? Discutați despre găsirea unui echilibru? Încerc să aflu ce este important pentru pacient. Cineva care conduce mult trebuie să fie atent la semnele de ciculație permanent iar cineva care citește toată ziua un text în fața calculatorului, are nevoi diferite. Întotdeauna vorbesc despre atingerea echilibrului și explic faptul că pot schimba oricare dintre puterile dioptrice independent de cealaltă pentru atingerea vederii de aproape sau de distanta, optime.

Prescrie cu încredere Pe scurt, care credeți că sunt cele mai importante avantaje de a prescrie lentilele Biofinity?

Confortul, adaptarea facilă, gama de parametri pentru miopi, hipermetropi sau presbiopi aduc un câștig pentru pacienți și în același timp pentru mine în termenii eficienței și profitabilității.

Cred că acest lucru spune tot: lentilele Biofinity elimină stresul adaptării, funcționează pur și simplu.

Dr. Crina Anda Tănăsescu Medic Primar Oftalmolog

Medicină internă 39

Articole de specialitate

SAPACO 2000 vă livrează Dispozitive medicale certificate State-of-the-art produse de către ALCHIMIA srl.

Alchimia srl, îşi are sediul în Padova, Italia şi a fost înfiinţată în 1993 de către un grup de cercetatori, experţi în chimie, microbiologie şi farmacologie. În prezent, putem furniza dispozitive medicale pentru trei domenii: Bănci de cornee, Chirurgie oftalmică şi Bănci de ţesuturi.

• Chirurgia oftalmică – cuprinde produse pentru chirurgia vitreoretiniană şi a altor aplicaţii precum

colorarea ţesuturilor.

• Băncile de cornee – aici sunt cuprinse soluţii şi accesorii ce asigură succesul tuturor paşilor de la prelevarea globului ocular sau a corneei până la transportul ţesutului donat pregătit pentru transplantare.

• Bănci de ţesuturi – linie completă de produse dedicate procesării ţesuturilor şi celulelor umane în scopul transplantării.

Gaz pentru tamponada intraoculara: GOT multi Got MULTI sunt gaze pure: SF6 (hexafluorura de sulf), C2F6 (hexafluoretan) şi C2F8 (octafluorpropan) de utilizare repetată.

Produsele sunt disponibile în flacon de aluminiu steril, ambalat în pungă individuală.

Pachetul conţine un set de injectare a gazului oftalmic cu filtru steril de 0.2 μm,un ac 30G, o brăţară pacient şi etichete care permit trasabilitea produsului.

Trypan Blue pentru colorarea tesutului în chirurgia polului posterior - 0.18% Trypan Blue pentru colorarea tesutului în chirurgia polului anterior - 0.05%

Utilizarea Trypan Blue 0,18% va asigura două avantaje: îmbunătățește contactul dintre colorant și țesut, permițând o vizualizare clară a membranelor retiniene, și cel mai important, simplifică operaţia, făcând inutilă utilizarea fluidului sau schimbul de aer care este efectuat înainte de injectarea colorantului.

Trypan Blue 0,18% este ambalat în seringi preumplute de 0,7 ml fiecare.

Produsul garantează o colorare sigură şi eficientă, fără niciun risc pentru pacient.

S.C. SAPACO 2000 S.A. Str. Pictor Aurel Baiesu nr. 47, sector 1, Bucuresti, Tel. / Fax: + 4 031.805.99.82 / ..83 /.. 84 / ..85 office@sapaco2000.ro / www.sapaco2000.ro

40

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Avantajele tehnologiei FemtoLaser în cazuri dificile de cataractă Tehnologia FemtoLaser în operaţia de cataractă s-a lansat în Europa şi în lume în urmă cu câţiva ani, iar România a fost şi ea, destul de repede, racordată la această nouă modalitate de a opera cataracta: tehnica FLACS (FemtoLaser Assisted Cataract Surgery).

Dr. Ozana Moraru Medic chirurg oftalmolog –Clinica Oftalmologică Oculus, Bucureşti

Î

ncă de când a apărut pe piaţa mondială, dar şi în prezent, există multe controverse asupra utilităţii reale a Femtolaserului în operaţia de cataractă, având în vedere cel puţin două aspecte: •• realizând doar primii timpi operatori (incizii, capsulotomia anterioară şi împărtirea nucleului cristalinian), tehnologia FemtoLaser nu înlocuieşte facoemulsificarea bazată pe ultrasunete; prin urmare, în continuare e nevoie de un aparat de facoemulsificare şi de energie ultrasonică pentru a opera cataracta. Deci, nu doar că nu am eliminat energia ultrasonică eliberată intraocular, ba chiar am mai adăugat încă un tip de energie, cea Laser, energie despre care nu se ştie, de fapt, dacă este, sau nu, agresivă pentru ochi.

•• costurile mari: atât ale investiţiei iniţiale, cât şi ale consumabilelor necesare pentru fiecare operaţie •• un al treilea aspect ar fi şi prelungirea timpului operator, ba chiar există şi un al patrulea: volumul mare pe care aparatul Laser îl ocupă în sala de operaţie, necesităţile de mediu din sală (o anume temperatură, umiditate, zgomot şi trepidaţii specifice, cu consum crescut de energie electrică). În ciuda tuturor acestor aspect reale, noi, chirurgii de la Clinica Oculus, i-am găsit o utilitate şi o importanţă majoră, şi anume: în cazurile dificile de cataractă.

Despre această utilitate am vorbit în mai multe rânduri la nivel european, prin simpozioanele şi lucrările prezentate la congresele internaţionale (Congresul ESCRS Amsterdam - sept. 2013, Congresul ESCRS Ljubljana - februarie 2014, Curs ESASO Barcelona- mai

42

2014, Congresul ESCRS Londra - sept. 2014, Congresul ESCRS Barcelona - sept. 2015), dar găsim interesant şi pentru colegii din România să prezentăm avantajele folosirii acestei tehnologii noi în operaţiile mai dificile de cataractă.

Ce înţelegem prin „cazuri dificile” de cataractă?

•• cataracte foarte avansate, vechi, atât „albe”, eventual intumescente, cât şi brune, cu nucleu foarte dur •• cazuri în care nu se poate obţine o dilatare preoperatorie suficientă (cataractă cu pupilă mică) •• ochi cu camera anterioară foarte mică: în cataracte intumescente, sau în „ochi mici”(hipermetropii, microftalmii) •• cataracta asociată cu zonula slabă, până la subluxaţie de cristalin •• sindromul pseudo exfoliativ, care reprezintă

o combinaţie în diverse grade a caracteristicilor de mai sus (zonula slabă, pupila mică, camera anterioară de profunzime mică) •• asocierea unei distrofii corneene guttatta, cu număr redus de cellule endoteliale, eventual şi cu o morfologie alterată •• situaţie anatomică deosebită: fanta palpebrală foarte mică, globul ocular înfundat în orbită,arcade sprâncenoase proeminente, oase nazale mari – toate acestea fac abordul chirurgical mai dificil •• cataracta pe un ochi care a mai fost operat pentru alte afecţiuni: ochi cu transplant de cornee, sau cu trabeculectomie în antecedente, unde se asociază foarte frecvent situaţiile enumerate mai sus: număr redus de cellule endoteliale, respectiv, CA aplatizată, eventual şi cu o pupilă mică. În toate aceste cazuri, avantajele tehologiei FemtoLaser rezidă din efectuarea de către Laser a două momente importante operatorii,

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate care, în tehnica „clasică” de facoemulsificare ar fi foarte greu de efectuat în condiţii de maximă siguranţă: capsulotomia anterioară (capsulorhexisul) şi împărţirea nucleului.

Bineînţeles că aceşti timpi operatori pot fi efectuaţi şi manual, ca în facoemulsificarea standard, dar riscul de a se produce complicaţii la aceste momente, este foarte mare în cazurile dificile, mai sus menţionate. a. Astfel, capsulorhexisul este foarte greu de condus şi de realizat la dimensiuni dorite în cataracta albă, intumescentă, datorită cortexului lichefiat, aflat sub presiune, care va ieşi spontan la deschiderea capsulei anterioare, cu risc foarte mare de derapare în periferie a capsulei, chiar de la începutul operaţiei; această derapare în periferie se poate prelungi şi posterior, cu spargerea capsulei posterioare şi chiar căderea nucleului cristalinian în vitros, o complicaţie foarte serioasă.

FemtoLaserul, prin spoturile de energie cu care realizează CCC-ul, elimină acest risc, ba chiar mai mult, asigură şi realizarea CCCului perfect rotund şi centrat unde vrem noi.

Capsulorhexisul e foarte greu de realizat şi controlat şi în cazurile cu camera anterioară mică, aplatizată, atât prin riscul mare de derapare în periferie a capsulei anterioare, dar în aceste cazuri este şi periculos pentru endoteliul corneean, prin manevrele ce se realizează foarte aproape de acesta. FemtoLaserul înlătură aceste riscuri, astfel fiind foarte util în cazurile cu cataractă intumescentă sau hipermetroipii extreme cu CA aplatizată, dar, mai ales, în cazurile cu distrofii endoteliale.

Tot timpul de efectuare a CCC-ului pune probleme deosebite şi în cazul ochilor cu zonula slabă, sau chiar cu subluxaţie de cristalin (posttraumatică, sau pe singrom PEX, sau Marfan, etc): tracţionarea voletului capsular exercită tracţiune şi pe zonulă, crescând riscul de rupere a fibrelor sale. Dimpotrivă, tehnologia FemtoLaser nu face niciun fel de presiune pe zonulă în timpul capsulotomiei. b. Împărţirea nucleului este foarte dificilă în cazurile cu pupilă mică, deoarece trebuie intrat cu chopperul sau cu vârful de facope sub iris, „în orb”, ceea ce face posibile complicaţii: ruperea capsulorexisului, dezinserţia zonulei sau prinderea irisului în vârful de faco, cu ruperea sfincterului pupilar şi a stromei iriene. Aceste riscuri sunt cu atât mai mari, cu cât cataracta e mai veche şi nucleul mai dur, necesitând forţă mecanică mai mare şi anumiţi vectori mecanici pentru împărţirea manuală a nucleului. Faptul

că Femtolaserul realizează el însuşi această împărţire, chiar şi pe pupila mică, uşurează foarte mult munca chirurgului, în intenţia lui de separare, emulsificare şi aspirare a bucăţilor de nucleu cristalinian, ne mai fiind nevoie să se intrepe sub iris, într-o zonă fără vizibilitate şi control – de unde şi diminuarea netă a riscurilor mai sus menţionate. Împărţirea nucleului cristalinian „la gata” de către Laser e extrem de importantă în cataractele dure asociate cu distrofii corneene, prin reducerea cantităţii de energie ultrasonic necesară pentru facoemulsificarea ulterioară, menajând astfel într-o oarecare măsură celulele endoteliale corneene, şi aşa afectate cantitativ şi calitativ în aceste cazuri.

De asemenea, faptul ca déjà nucleul e împărţit de către Laser, face ca toate manevrele din camera anterioară, de rotaţie şi separare a bucăţilor de nucleu, să fie mai mici şi stresul asupra zonulei să fie şi el, mai mic – lucru de mare aju-

tor în cazurile cu zonula slabă sau în subluxaţii.

Realizarea de către Laser a capsulorhexisului şi a împărţirii nucleului face ca manevrele intraoculare ulterioare să fie mai puţine şi mai uşoare şi în cazul ochilor cu fanta palpebrală mică, sau a ochilor „înfundaţi” în orbită: în aceste cazuri e dificil pentru chirurg să manevreze chopperul, sau piesa de mână de facoemulsificare- instrumente pe care trebuie să le ţină în poziţie mai aproape de verticală decât de obicei, cu manevrare greoaie, dar şi cu stresarea inciziei principale.

Iată doar o parte din avantajele pe care tehnica modernă de operare a cataractei, operaţia cu FemtoLaser, devine extrem de utilă în practica zilnică a clinicii Oculus – o clinică cu volum foarte mare de operaţii de cataracta, dintre care foarte multe cazuri dificile, complexe, cu o mare varietate a cazuisticii şi a situaţiilor diverse intraoperatorii, grevate adeseori de un potenţial semnificativ de complicaţii.

Medicină internă 43

Articole de specialitate

Ochii Sănătoși în Fața Sindromului de Ochi Uscați -pentru medicii iubitori de poezie-

44

Într-o bună dimineață m-am deschis și am prins viață Încercam să văd în jur, totul pare-a fi în ceață! Și lumina m-a orbit, chiar de pleoape-acoperit.

Of, ce dimineață, azi sindromul m-a lovit!

Cel mai bine-i un acid, căci în ochi este de bază Hialuronic, tripartid, el pe toate le bifează.

Se comportă ca un gel și rămâne multicel Și vederea o ajută, asta recomand de fel.

În contact cu aerul, stratul meu lipidic moare Oare când se termină? Deja simt o hibă mare. Și acum mă uit mai jos, fix la stratul meu apos Pare-a fi cam subțirel, cred că ar trebui mai gros.

Acum știți ce-i important, cu citrați și cu acid Fără conservanți vă rog, altfel totul e placid.

Astfel eu vă recomand o soluție completă Picături lubrifiante, din Germania prezentă!

Nu mai zic și de mucină, disconfortu-i peste tot Stai să vezi tu conjuctivă, filmul lacrimal e mort.

Of, cornee ce să-ți fac, doar stăpânul să ne scape Vreau soluții, vreau confort, altfel eu mă dau pe spate.

Calitate-n gamă este, HYLO- Eye Care se numește De la prima aplicare simți Sindromul c-o pățește!

Două variante-n țară, HYLO- Gel, dar și Comod Prima-i pentru afecțiuni severe, ultima e pentru toți!

Omul bun merge la doctor, mă dorește sănătos Doctorul mă îngrijește ca pe un copil voios!

Văd pe masă multe nume, rețetare în volume Toate sunt să mă ajute, însă doctorul îi spune:

Au acid hialuronic, lanțuri lungi moleculare Și prin greutatea lor, e vâscozitatea mare.

Lanțurile rămân elastice, își revin când ai clipit Au efect lubrifiant, intensiv și prelungit!

„Aveți multe de ales, toate par să aibă sens, Dar mai bine povestesc pas cu pas și vers cu vers.

Unele conțin fosfați, dar când ochii sunt lezați Din celule iese calciul și-n chimie sunt ca frați.

Nici fosfați, nici conservanți nu conțin să deranjeze Au sistem unic in lume, el COMOD se denumește.

Vă oferă în continuu mono-dozele egale Peste trei sute la număr, ele stau în așteptare.

Astfel un fosfat de calciu se formează, se depune Ca un os el se descrie, dar nu poartă nici un nume.

Mai bine e cu citrații, ei mai și regenerează E plăcut și confortabil, depozite ei nu formează.

Șase luni după deschidere, atât stau spre folosire Sunt total rupte de aer și rămân complet sterile.

Dumneavoastră-o să decideți, ce e bun și eficient Dar prin HYLO- Eye Care, răspunsul e elocvent!”

Variante-s peste tot, unele au conservanți Însă ochii nu le plac, cred că sunt netoleranți.

Doar o picătură pusă duce la modificări nespuse Epiteliul cornean suferă dureri ascunse.

Ah, ce bine mi-e acuma când pe toate le cunosc Omul bun la farmacie a decis să-mi ia Comod Mi l-a pus, s-a aplicat, straturile mi-a salvat Acum totul este clar când Sindromul e tratat!

Că sunt geluri, carbomeri, polimeri sau celuloze Se găsesc în picături, toate sunt substanțe dârze.

Una nu este vâscoasă, alta mult prea mult și-mi pasă Una nu se-omogenizează și vederea-ți afectează!

Autor, Ochii Sănătoși

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

46

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Medicină internă 47

Articole de specialitate

48

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Opţiuni terapeutice în paralizia de nerv III Strabismul paralitic este dificil de tratat datorită incomitenței unghiului strabic în diferitele direcții ale privirii, şi anume o mărire a deviației strabice în direcția unde mişcarea este limitată. În plus, posibilitatea ca deviația strabică să aibă componentă orizontală şi verticală aşa cum se întâmplă în paralizia de nerv III reprezintă un obstacol greu de depăşit. În final, pacienții cu o paralizie veche pot avea o componentă restrictivă datorată contracturii muşchiului antagonist. Recunoaşterea acestui fenomen este importantă pentru că planul chirurgical trebuie să țină cont de restricția apărută.

Dr. Irina Velcea Oftalmix SOP

D

eoarece oculomotorul comun asigură inervația majorității muşchilor oculomotori (cu excepția muşchiului drept extern şi a oblicului superior), cât şi inervația muşchilor intrinseci, paralizia completă a acestui nerv va prezenta un deficit complex de motilitate asociat cu exotropie, hipotropie, ptoză palpebrală şi midriază. Paraliziile parțiale pot interesa grupe musculare sau chiar câte un muşchi izolat.

Etiologie La adulți cele mai frecvente cauze sunt reprezentate de afecțiuni vasculare: hipertensiunea, diabetul, arteritele inflamatorii,anevrisme. La copii etiologia poate include factori congenitali (transmitere autosomal dominantă sau recesivă) sau traumatismul la naştere. Traumatismele sunt o cauză comună a paraliziilor de nerv III dobândite atât la adulți cât şi la copii. Migrena, neoplasmele, fistula carotido-cavernoasă sunt implicate mai rar.

Caracteristici clinice

paralizia completă Poate fi centrală,cu afectarea fibrelor pupilare sau periferică, fără afectarea pupilei. Pacientul prezintă exotropie mare asociată cu hipotropie şi ptoză palpebrală. La încercarea de adducție,globul poate prezenta inciclotorsiune deoarece muşchiul oblic superior este indemn. Paralizia poate fi singură sau acompaniată de paraliziile altor nervi cranieni.

Paralizia parțială Implicarea ramului superior al nervului III este de obicei asociată cu paraliziile altor nervi cranieni.

Paralizia ramului inferior este mai frecventă şi se prezintă cu paralizia de muşchi drept intern, drept inferior şi oblic inferior şi cu midriază.

Regenerarea aberantă Constă în retracția pleoapei superioare şi constricția pupilei la încercarea de adducție sau infraducție. Apare în perioada de recuperare a unei paralizii posttraumatice sau în anevris-

me sau tumori ale sistemului nervos central. Este dată de refacerea axonilor lezati cu redirecționare aberantă.

Diagnostic Stabilirea diagnosticului include evaluarea clinică pentru stabilirea etiologiei şi evaluarea strabismului prin cover-test cu prisme, evaluarea senzorială, examinarea ducțiilor şi versiilor, analiza velocității sacadice şi testul ducțiilor forțate.

Tratamentul Atitudinea în cazul paraliziei de nerv III este influențată de faptul că gradul de implicare a celor 4 muşchi poate fi diferită. De aceea, trebuie evaluat atent gradul de afectare a fiecărui muşchi şi de asemenea, prezența contracturii secundare a muşchiului drept extern. Dacă există o afecțiune neurologică progresivă, atunci scopul tratamentului trebuie modificat, în lumina condiției generale a pacientului.

Tratamentul nechirurgical Este indicat în timpul primelor 6 luni de la instalarea paraliziei şi

Medicină internă 49

Articole de specialitate atunci când nu există opțiunea chirurgicală (în afecțiuni neurologice sau în disrupția centrului fuziunii)

Ocluzia Poate fi necesară pentru a elimina diplopia. Ocazional, imaginile pot fi atât de îndepărtate încât pacientul nu este deranjat de diplopie. În acest caz, ocluzia nu este necesară.

Dacă diplopia persistă după realinierea chirurgicală, se poate folosi o lentilă de contact ocluzivă.

Prismele Pot fi folosite în paralizii parțiale ale nervului III cu funcție reziduală a muşchiului drept intern şi cu o arie semnificativă de vedere binoculară.

Scopul este de a restaura fuziunea în poziție primară sau aproape de aceasta, diplopia putând persista, în alte direcții ale privirii.

Toxina botulinică In faza acută a paraliziei de nerv III sau în paralizia izolată a muşchiului drept intern, injectarea de toxină botulinică în muşchiul drept extern scade sau elimină deviația orizontală în poziție primară. Injectarea toxinei în muşchiul drept superior nu este indicată pentru că determină apariția ptozei palpebrale.

Tratamentul chirurgical necesită măsurători multiple în primele 6 luni când aşteptăm stabilizarea deviației. Se citează cazuri cu recuperare spontană la un an de la debutul unei paralizii parțiale traumatice. Scopul acestui tratament este realinierea axelor în poziție primară, cu restabilirea fixației bifoveolare, creând o arie de vedere binoculară centrată la nivelul poziției primare.

Paralizia completă Exodeviația poate fi redusă de o recesie supramaximală a muşchiu-

50

lui drept extern pentru limitarea abducției în asociere cu rezecția muşchiului drept intern (eficientă dacă muşchiul drept intern este parțial funcțional). Alte strategii includ transpoziția muşchilor drepți orizontali pentru a facilita mişcarea verticală sau transpoziția muşchiului oblic superior la inserția muşchiului drept intern pentru a realiza o forță adductoare. În al doilea timp operator,se poate asocia recesia muşchiului drept extern contralateral pentru o mai bună aliniere a axelor vizuale.

Chirurgia ptozei se face după chirurgia strabismului; se preferă subcorecția pentru a evita apariția complicațiilor corneene.

Paralizia parțială Strategia folosită în cazul paraliziei parțiale este de a asocia rezecția muşchiului paretic cu recesia muşchiului antagonist (care prezintă contractură secundară), indiferent dacă paralizia afectează un muşchi orizontal sau vertical. Recesia poate fi realizată cu suturi ajustabile pentru a determina exact cu ajutorul pacientului alinierea corectă şi dispariția vederii duble.

Concluzii Investigarea etiologiei reprezintă un pas important în stabilirea diagnosticului.

Scopul tratamentului trebuie să fie realist.Nu toţi pacienţii necesită intervenţie chirurgicală.

Rezolvarea chirurgicală a deviaţiei nu asigură recuperarea sau menţinerea fuziunii.

Regenerarea aberantă Pacienții cu regenerare aberantă şi o recuperare parțiala a funcției muşchiului drept intern pot prezenta ridicarea pleoapei la încercarea de adducție. O recesie largă a muşchiului drept extern combinată cu o rezecție a dreptului intern corectează exotropia şi diminuează ptoza.

Complicaţii Sunt reprezentate de complicațiile generale ale chirurgiei strabismului la care se adaugă cele specifice paraliziei de nerv III: •• reducerea deviației strabice poate fi realizată numai în una din direcțiile privirii •• diplopia semnificativă ce poate aparea postoperator la cei cu disrupția centrului fuziunii datorită proximității celor două imagini •• contracția ariei de vedere binoculară fără diplopie postoperator •• apariția unei diplopii torsionale după transferul muşchiului oblic superior

Disrupţia centrului fuziunii poate determina diplopie intratabilă prin pierderea amplitudinii fuziunii.

Nevoile vizuale cotidiene şi reintegrarea în munca sunt mai importante decât decizia estetică.

Pacientul, informat asupra complicaţiilor postoperatorii, trebuie să ia parte la decizia terapeutică.

www.revistamedicalmarket.ro