Medical Market - Neurologie 2018

Prof. Dr. Bogdan Ovidiu Popescu Președinte al Societății Române de Neurologie

Prof. Dr. Cătălina Tudose Președinte Asociația Română de Psihiatrie și Psihoterapie

Conf. Dr. Cristina Tiu Președinte viitor ales al Societății Române de Neurologie

Prof. Dr. Gabriela Radulian Președintele Societății de Neuropatie Diabetică

Șef de Lucrări Dr. Georgiana Tache Medic primar recuperare medicală, Spital Clinic de Urgență Floreasca

Psiholog Rozeta Drăghici Președinte Asociația Română de Psihologie Clinică

Publicaţie adresată cadrelor medicale

• Neurologie • Psihiatrie Revista profesioniștilor din Sănătate

2018

HEMODERIVAT DEPROTEINIZAT DIN SÂNGE DE VIȚEL

O ȘANSĂ PENTRU O NOUĂ VIAȚĂ O ȘANSĂ LA LIBERTATE

Takeda Pharmaceuticals SRL Strada Buzești, Nr. 76-80 Corp C, Etaj 7, Sector 1 Bucharest, Romania Tel: +40 21.335.03.93 Fax: +40 21.335.03.92

Acest material se adresează profesioniștilor din domeniul sănătății.

RO/AVG/1804/0004

INDICAT ÎN TULBURĂRILE CIRCULATORII CEREBRALE ȘI PERIFERICE

ERBE VIO 3 - cea mai complexă și sigură unitate de electrochirurgie

Ecograf BK 5000 Simó Tamás

Director vanzari - Divizia Chirurgie cardiovasculară T el.:0752240523 E-mail: tamas@elmed.ro

Sumar

Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

4

„Neurologia este în general o specialitate dificilă, oriunde ai practica-o”, interviu cu Prof. Dr. Bogdan Ovidiu Popescu

6

“Societatea plătește costuri foarte ridicate pentru bolile creierului”, Interviu cu Prof. Dr. Cătălina Tudose

10

„În acest moment orice pacient cu scleroză multiplă care se adresează unuia dintre centrele existente, poate fi inclus în program”, Interviu cu Conf. Dr. Cristina Tiu

14

Polineuropatie acută autolimitată remisă, Dr. Delia Dumitriu

18

Deficitul de vitamina B12, Dr. Mariana Simona Novac

19

Testul AB CB1 – Terapia personalizată a depresiei, Dr. Elena Pârlea

24

Consilierea psihologică în reabilitarea post-AVC, Psiholog Rozeta Drăghici

30

„Alterantivă la stres: terapia prin mișcare, dans, lumină, muzică, artă” Interviu cu Dr. Georgiana Tache

36

Genomica clinică între promisiuni și realitate Dr. Biol. Andreea Țuțulan Cuniță

42

Neurologie/ Psihiatrie 2018

www.revistamedicalmarket.ro

Neurologie

„Neurologia este în general o specialitate dificilă, oriunde ai practica-o” Interviu realizat cu domnul Prof. Dr. Bogdan Ovidiu Popescu, Președinte al Societății Române de Neurologie, Președinte al Comitetului Științific al Congresului tiile periferice cronice, entități multiple și variate etiologic. Pe lângă aceste subiecte principale, programul educațional al Congresului acoperă foarte multe teme de interes și noutăți de ultimă oră pentru o gamă largă de patologie neurologică.

Stimate domnule profesor, Congresul din acest an începe printr-un curs satelit despre Neurooncologie. Ce ne puteți spune despre această disciplină foarte complexă pe plan clinic, dar despre care se vorbește destul de puțin?

Neurooncologia este un domeniu plurivalent, care necesită cunoștințe speciale în mai multe domenii – oncologie, neurologie, medicină internă, chirurgie, îngrijiri paleative și altele și implică întotdeauna o echipă medicală care să colaboreze în interesul pacientului. Pacienții cu boli maligne pot dezvolta o pleiadă de complicații neurologice, pe care le enumăr pe scurt în continuare. Sindroamele paraneoplazice neurologice sunt foarte numeroase, de la neuropatii periferice la encefalite autoimune. Acestea se pot manifesta chiar înainte de simptomele generate de tumora malignă primară – de aceea diagnosticul lor are un grad înalt de complexitate. Metastazele la nivelul sistemului nervos central complică extrem cancerul și pot reprezenta cauza principală de invaliditate sau cauza decesului pacientului. În plus, medicația oncologică este de obicei neurotoxică, ceea ce reprezintă un alt motiv pentru ca orice echipă oncologică să aibă în componență un medic neurolog.

6

În zilele noastre, datorită ritmului vieții, există o creștere a nivelului de stress zilnic, a motivelor de frustrare și îngrijorare, a unui mod de viață tot mai dezordonat. La ce tulburări neurologice pot duce toate acestea ?

Ce noutăți aduce acest Congres, prin prezentările pe care le vor susține speakerii în cadrul sesiunilor? În fiecare an, Congresul Societății de Neurologie oferă spre dezbatere câteva teme de impact atât pentru sănătatea publică cât și pentru practica obișnuită a colegilor noștri, domenii în care s-au făcut progrese și în care apar mijloace noi de diagnostic și tratament. Astfel, în acest an, ne-am propus să discutăm bolile cerebrovasculare, pe mai multe paliere – diagnostic, tratament și neurorecuperare, epilepsia, afecțiune de asemenea frecventă, cu multiple moduri de adresare terapeutică, de la cea clasică, medicamentoasă, la cea intervențională și neuropa-

Neurologie/ Psihiatrie 2018

Societatea în care trăim s-a transformat radical într-un timp foarte scurt.

Tehnologizarea, modificarea relațiilor interumane, ritmul de viață, cantitatea informațiilor și modul în care ne parvin s-au modificat, și asta duce inevitabil la o activare diferită a sistemului de rețele neuronale în creierele noastre. Orice adaptare implică stres, unii dintre noi se adaptează mai ușor, alții mai greu, aceștia din urmă suferind un stres cronic, care sigur este dăunător stării de sănătate.

Stresul este un factor precipitant pentru toate afecțiunile, nu numai pentru cele neurologice. Pe fondul unor factori predispozanți (genetici, de mediu și stil de viață) , stresul poate face ca anumite boli, inclusiv neurologice, să debuteze mai devreme sau să fie mai greu de controlat. Spre exemplu, un pacient cu stres cronic poate dezvolta obezitate, hiper-

www.revistamedicalmarket.ro

Neurologie tensiune arterială, diabet zaharat chiar cât este încă relativ tânăr. Acești factori de risc, foarte frecvenți, duc la evenimente grave vasculare, de tipul accidentului vascular cerebral sau infarctului de miocard. Acesta este doar un exemplu frecvent, însă sunt nenumărate altele.

Care sunt provocările la care trebuie să facă față un medic neurolog la noi în țară?

Neurologia este în general o specialitate dificilă, oriunde ai practica-o, întrucât sistemul nervos este cea mai complicată structură biologică pe care o cunoaștem. Sunt multe boli grave, cu invaliditate, decese numeroase, medicii suferă adesea de burnout (sindrom de epuizare). În țară situațiile sunt foarte diverse din punctul de vedere al condițiilor de muncă și a posibilităților de diagnostic și tratament. De asemenea, sunt zone cu mulți neurologi (cum sunt centrele universitare) și zone cu foarte puțini, ceea ce duce la eforturi diferite. Însă și viața unui neurolog care lucrează într-un spital de urgență este foarte dificilă, ar trebui să putem avea mai mulți neurologi în spitalele mari, care sunt supraaglomerate cu urgențe neurologice majore.

Sigur, asta este absolut esențial!

Populația trebuie să fie educată să recunoască semnele unui accident vascular iar ambulanța și SMURD trebuie să se mobilizeze foarte rapid în astfel de cazuri și să ducă pacientul într-o secție de neurologie care face tromboliză.

Din fericire Ministerul Sănătății este un bun partener în această dezvoltare, aș menționa aici pe domnul Secretar de Stat Dr. Cristian Grasu, care înțelege importanța acestui domeniu din perspectiva politicilor de sănătate publică.

Ce proiecte de viitor are Societatea Română de Neurologie?

De la înființare, din anul 2000, SNR a construit enorm, plecând de la zero, grație efortului susținut a câtorva lideri ai neurologiei de la noi, și în primul rând a domnului Profesor Ovidiu Băjenaru, primul președinte al Societății, în prezent Președinte de Onoare ad vitam al SNR. Profesorul Dafin Mureșanu, președinte înaintea

mandatului pe care l-am preluat eu, a avut și are o contribuție fundamentală la conectarea internațională a SNR. Evident, rămân și pentru mine suficiente lucruri de făcut, avem nevoie de o creștere stabilă și continuă ca organizație. Sunt foarte interesat să deschid cât mai mult SNR pentru neurologii tineri, medici rezidenți și specialiști, ei sunt motoarele pline de entuziasm care pot duce mai departe neurologia românească. Aș vrea să reușim să dezvoltăm registrele existente și să creăm unele noi. Îmi propun să ne ocupăm de bolile rare neurologice, să creăm o rețea de diagnostic, tratament și cercetare ale acestor afecțiuni, în acest sens am făcut deja progrese importante în domeniul distoniilor idiopatice. La anul vom găzdui și Congresul Danubian de Neurologie la București. Cum spuneam, sunt destule de plănuit și realizat în continuare…

Vă mulțumim pentru timpul acordat și vă dorim succes în continuare.

Ce ne puteți spune despre statisticile privind bolile neurovasculare în România?

Există un program de prevenție dedicat acestora?

Deocamdată s-a reușit, în ultimii ani, înființarea unei Acțiuni Prioritare a Ministerului Sănătății care să sprijine terapia acută a accidentului vascular cerebral, și sperăm ca fondurile dedicate acestui program să poată crește în perioada următoare. Din păcate nu există încă un program de prevenție a bolilor vasculare, care ar trebui desfășurat la nivelul medicinei primare, prin medicii de familie, care din păcate în acest moment sunt aglomerați de activtăți birocratice impuse de sistem.

Considerați că ar fi necesar și un program de conștientizare a populației, astfel încât să poată acționa rapid, prin solicitarea intervenției cadrelor medicale, în situația unei suspiciuni de AVC ?

8

Neurologie/ Psihiatrie 2018

www.revistamedicalmarket.ro

Psihiatrie

„Societatea plătește costuri foarte ridicate pentru bolile creierului” Interviu realizat cu doamna Prof. Dr. Cătălina Tudose, Președinte Asociația Română de Psihiatrie și Psihoterapie, preşedintele Conferinței Naționale de Psihiatrie 2018.

Stimată doamnă profesor, conferința de anul acesta are o tematică foarte actuală și variată. Se poate vorbi în acest context despre o creștere în ultima perioadă, a numărului de afecțiuni psihiatrice, atât la nivel mondial cât și la nivel național?

Pe plan internațional se efectuează multe studii care dovedesc că incidența și prevalența bolilor psihice este deja foarte mare și continua să crească. Valorile sunt mult mai mari decât s-au așteptat inițiatorii cercetărilor. De fapt, în afara studiilor epidemiologice clasice, începând din 2010, European Brain Council, o nouă structură europenă care studiază bolile creierului, plecând de la observația că societatea plătește niște costuri foarte ridicate pentru acest tip de boli, au făcut noi evaluări privind costurile, atât directe cât și indirecte, atât medicale și non-medicale. Astfel s-a constatat că pe primul loc se situează demențele, apoi depresiile, urmate de alte tulburări psihice cum ar fi tulburările anxioase, tulburările psihotice, tulburări de somn, consumul de substanțe etc. Bolile grave de care ne temem cu toții, cum ar fi scleroza în plăci sau tumorile cerebrale au incidență mult mai scăzută, față de cele menționale anterior, care sunt extrem de răspândite.

Există la ora actuală proiecte legate de psihiatria socială și comunitară atât pe plan internațional dar și la nivel național?

Pe plan internațional se fac multe eforturi pentru a orienta atenția guvernanților atât asupra aspectelro legate de prevenție cât și asupra intervențiilor

10

curative în acest domeniu, deoarece costurile plătite de societate sunt foarte ridicate: delincvența, absenteismul – începând de la școală până la locul de muncă, dificultățile de adaptare, conflictele, costurile familiilor: divorțuri, despărțiri, copii abandonați ș.a.m.d., la care se adaugă costurile propriu-zise ale tratamentelor (spitalizări, investigații, medicamente). O analiză a situației evidențiază de cele mai multe ori o tulburare psihică ignorată, în consecință nediagnosticată și netratată.

Aceste constatări dictează politicile OMS și recomandările care se fac de la nivelul Parlamentului European pe probleme de sănătate mintală.

Din păcate În România, una din primele decizii nefericite care s-au luat după 1989 a fost desființarea Institutului de psihiatrie și neurologie (1990); era un institut în care se realizau studii de cercetare fundamentală și clinică, studii epidemiologice, studii cost/eficiență, proiecte pilot de asistență în domeniul psihiatriei și sănătății mintale. De aceea, acum nu mai avem studii riguroase. Ceea ce observăm însă cu toții este supraaglomerarea serviciilor, solicitarea foarte mare, iar populația se informează din surse

Neurologie/ Psihiatrie 2018

on-line, marea majoritate neautorizate. În lume, în ultimii 10-15 ani, s-au desfășurat ample campanii de informare și educație a populației generale, conform unor strategii guvernamentale bine definite, de ex. în domeniul depresiilor (U.S.A, Anglia, țările nordice). S-a urmat modelul altor afecțiuni - cancerul, diabetul, bolile metabolice, hipertensiunea, prevenția accidentelor vasculare cerebrale; în toate aceste domenii s-au făcut mari progrese prin educația corectă a publicului. În ceea ce privește suferințele sistemului nervos central, tulburările psihice, disfuncțiile cognitive nu au existat preocupări susținute de psihoeducație până recent, dar în ultimii ani, în multe țări europene aceste programe de prevenție primară au început să funcționeze. La noi se discută doar sporadic despre aceste probleme, cu ocazia Zilei Internaționale a Sănătății Mintale (OMS), a conferințelor de presă organizate de asociațiile profesionale, a simpozioanelor si congreselor de psihiatrie și mai ales cu ocazia incidentelor provocate de persoane cu tulburări psihice, intens și inadecvat mediatizate de altfel.

Faptul că niciodată nu se analizează în profunzime cauzele care au condus la aceste situații limită, modalitățile prin care puteau fi prevenite și mai ales preîntîmpinate pentru viitor explică de ce lucrurile nu progresează. In consecință nu se înființează servicii de asistență comunitară psihiatrică, nu se reglementează sistemul asistenței de urgență în psihiatrie, nu se asigură o pregătire mai temeinică a studenților în facultatea de medicină sau a rezidenților specialiști în medicina de familie ( de ex. din 4 ani de studiu în rezidențiat un medic de familie are doar o lună de pregătire în domeniul psihiatriei, deși mai mult din jumătate din cazuistica de care se va ocupa va fi reprezentată de suferinte de acest fel)

www.revistamedicalmarket.ro

Psihiatrie De asemenea există un recent ordin de ministru (2018) care prevede specializarea asistenților medicali în competența psihiatrie. După absolvire, asistenții medicali sunt de obicei repartizați direct într-o secție de psihiatrie, fără nici o pregătire specială. Formarea nu este însă obligatorie, ea nu se reflectă în nivelul de salarizare și nu este nici o diferență în ceea ce privește responsabilitățile profesionale, deocamdată. Să sperăm că lucrurile se vor regla, treptat. În străinătate, specializarea în psihiatrie a asistentului medical presupune studii obligatorii pentru o durată de 3 ani după pregătirea de bază.

Ce ne puteți spune despre Legea sănătății Mintale de la noi din țară?

Noi avem o lege a sănătății mintale, diferită de legea sănătății, deși poate că ar fi trebuit să fie inclusă în legea sănătății, să fie cunoscută și acceptată și de ceilalți specialiști. În prezent există un grup de lucru care încearcă să aducă modificări legii sănătății

mintale și mai ales să o armonizeze cu celelalte legi în vigoare: legea sănătății, legea asistenței comunitare, legea normării de personal, legislația cu privire la apărarea drepturilor pacientilor, normele de garantare a calității serviciilor. Aceste legi au multe articole contradictorii, astfel că medicii psihiatri care au de altfel întreagă responsabilitate, sunt evaluați și adesea sancționați în funcție de evaluator și din perspectiva legii pe care acesta o aplică.

De exemplu, în ceea ce privește normarea cu personal, numărul psihologilor care se pot încadra într-o secție de psihiatrie este egal cu acela dintr-o secție de neurochirurgie sau oncologie, respectiv de un psiholog la 70 de pacienți, în condițiile în care normele de aplicare a legii sănătății mintale prevăd ca în secțiile de psihiatrie din spitale să se desfășoare programe de psiho-educație, de psihoterapii diverse, terapii pentru familii, terapie ocupațională, art-terapie etc. Deci pe de o parte nu se pot îndeplini normele legii de sănătate mintală deoarece nu există personal calificat pentru desfășurarea activităților terapeutice,

de altfel obligatorii, iar pe de alta nu poate fi angajat personal deoarce alte norme nu permit acest lucru. Evident cel care are cel mai mult de suferit este pacientul.

Alt exemplu – a apărut legea asistenței comunitare. Aceasta se referă îndeosebi la asistența persoanelor singure, sărace, de etnie rromă, la persoanele vulnerabile în general. Este o lege foarte utilă, care va presupune responsabilizarea autorităților locale prin angajarea de asistenți comunitari; nu se fac însă nici un fel de precizări în legătură cu implicarea acestora în asistența comunitară de psihiatrie. De exemplu, ultimul caz grav de crimă, bărbatul care și-a omorât copiii și apoi s-a sinucis, reprezintă un caz clasic de “omor altruist”, consecința comportamentală a unei tulburări psihice deosebit de grave. Aceasta nu s-a declanșat brusc, cel mai probabil au existat semne clinice evidente cu săptămâni sau luni în urmă. Era foarte important ca ele să fie sesizate de cineva din anturaj, să se fi putut interveni și preveni aceasta nenorocire.

Medicul de familie putea să observe aceste manifestări, are instruirea necesară să observe și să-i recomande un consult psihiatric?

Medicul de familie nu are instruirea necesară, pentru că așa cum am mai spus, din 4 ani de studii se pregătește doar o lună în psihiatrie. Din această cauză de cele mai multe ori se menține o teamă față de suferințele psihice, iar medicii au o atitudine de evitare. Pe de altă parte asemenea pacienți, cel mai adesea, nu vin de bunăvoie la medic și ajung rar la medicul de familie. În situațiile clinice grave – rudele, prietenii, colegii, ar trebui să intervină, să solicite ajutor. Legea sănătății mintale prevede internarea unei persoanei bolnave împotriva voinței ei. Pentru că atunci când o persoană ajunge într-o stare atât de gravă nu are critica bolii, deci nu va acționa ca un om care are de exemplu ulcer sau hipertensiune arterială și care va solicita consult, investigații, tratament. În fazele acute ale tulburărilor psihitice persoana se consideră perfect sănătoasă. În aceste situații familia, prietenii ar trebui să aibă la cine să apeleze, să știe cum să solicite ajutor. În țările cu asistență de psihiatrie dezvoltată, se poate lua ușor legătura cu psihiatrul din servicul de urgență din ambulator sau dintr- un centru de sănătate mintală sau se poate solicita o echipă mobilă; se ia în-

Psihiatrie 2018

11

Psihiatrie todeauna legătura cu medicul de familie.

Psihaitrul din serviciul comunitar sprijină familia, negociază internarea, poate solicita internarea împotriva voinței sau inițiază un tratament în ambulator, putându-se astfel evita spitalizările. Deci trebuie să existe o întreagă rețea de servicii care la noi lipsesc. Practic între secția de spital și cabinet, ca și acum 70 -80 de ani, nu există nici un fel de alte servicii în România.

Mai mult decat atât, o problemă foarte complicată sunt urgențele de psihiatrie în comunitate. Din momentul în care o persoană cu suferințe psihice acute ajunge la spital există toate reglementările legale necesare, conform cărora se operează internarea, în funcție de gravitatea și particularitățile fiecărui caz. În comunitate însă, deci la domiciliul omului, pe stradă, la locul de muncă, la metrou etc. nu există reglementări clare cine și cum să intervină, nu există responsabilități clare, legile sunt vagi, termenii confuzi. De exemplu poliția, care pe noi, psihiatrii ne ajută foarte mult, nu are totuși un rol clar definit, lege menționează că polițiștii ofe-

ră ajutor, dar nu se specifică cui și cum. În aceste situații oamenii se tem să intervină. În majoritatea țărilor cu asistență psihiatrică avansată responsabilitățile tuturor medici, asistenți, politiști sunt foarte bine stabilite. La noi este deosebit de greu pentru familiile care au acasă o persoană foarte neliniștită sau cu comportament agresiv, cu tendințe de suicid sau de de autovătămare etc. Trebuie să sune la 112, acolo trebuie să dea explicații, sunt situații foarte delicate și dificile. În consecință urgențele psihiatrice, în comunitate, nu sunt rezolvate. Pe de altă parte, medicul de familie este și el singur, adică în fața unui caz acut este depășit din toate punctele de vedere.

adulți a organizat un curs opțional pentru studenții anului IV despre etică, empatie, reziliență, inteligența emoțională, la care participă foarte mulți studenți. Există mult interes față de acese aspecte și acest lucru ne bucură mult.

Ce ne puteți spune de modul în care este abordată problema eticii în psihiatrie în cursurile universitare predate viitorilor medici psihiatri?

Da, au aceasă posibilitate. Interesul medicilor de famlie pentru afecțiunile psihiatrice a crecut progresiv în ultimii ani; ei par deseobit de interesați să recunoască și să trateze depresiile. Acest lucru se datorează probabil campaniior de informare ca și cursurilor de pregătire organizate de Ministerul Sănătății prin Programele de Sănătate Mintală, din ultimii 4-5 ani. În colaborare cu Asociația Română de Psihiatrie și Psihoterapie și sub coodonarea Centrului de Sănătate Mintală și Luptă Antidrog din Minsiterul Sănătății se vor desfășura în continuare programe de educație, de formare în domeniul depresiei și al tulburărilor generate de consumul de substanțe. Aceste programe se adresează medicilor specialiști, medicilor de familie, psihologilor și asistenților medicali.

Etica nu se studiază în mod special în cadrul disciplinei de psihiatrie. În cadrul Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, disciplina de psihaitrie

Cum se implică medicii de familie, cei care au primul contact cu pacienții în situațiile în care există suspiciunea unei afecțiuni psihiatrice; au ei disponibilitatea necesară ca să trimită la un examen de specialitate pacienții care prezintă semnele unei afecțiuni psihiatrice (chiar și minore)?

Se poate vorbi de prevenție în cazul afecțiunilor psihiatrice ușoare?

Sigur că da, dar aceasta ține de nivelul de dezvoltare al societății, de nivelul de educație pentru sănătate în general și pentru sănătate mintală în special. Există reguli de igienă mintală, care se respectă de către populație, în foarte multe țări.

De asemenea reguli clare de conviețuire socială, prevenirea abuzurilor, programe de psiho-educație începând din anii de școală, accesul la servicii de consiliere, toti acești factori scad vulnerabilitatea pentru îmbolnăviri psihice. Atâta timp cât ducem o viață echilibrată și armonioasă și avem în vedere propriile nevoi sociale, psihologice si emoționale, probabilitatea de a dobândi frustrări majore, anxietăți și mai târziu afecțiuni psihiatrice scad.

Mulțumim pentru timpul acordat.

12

Neurologie/ Psihiatrie 2018

www.revistamedicalmarket.ro

Neurologie

„În acest moment orice pacient cu scleroză multiplă care se adresează unuia dintre centrele existente, poate fi inclus în program” Interviu realizat cu doamna Conf. Dr. Cristina Tiu, Președinte viitor ales al Societății Române de Neurologie.

Stimată doamnă conferențiar, aveți o vastă experiență în tratarea sclerozei multiple, fiind coordonatorul unui centru din Programul Național de Tratament al Pacienților cu Scleroză Multiplă. Care este numărul de bolnavi diagnosticați în prezent cu această afecțiune?

Există un program național de tratament al bolilor neurologice dedicat atât bolilor rare, cât și bolilor care, prin impactul lor asupra independenței funcționale a pacienților, sunt considerate priorități. Scleroza multiplă se numără printre ele. Este o boală a oamenilor tineri, dar nu exclusiv. Debutul cel mai frecvent este între 20 și 40 de ani. Nu cunoaștem cu exactitate numărul de pacienți care suferă de această afecțiune în România, această lipsă a datelor epidemiologice fiind valabilă practic pentru aproape toate afecțiunile medicale. Există o inițiativă a Academiei Române împreună cu Ministerul Sănătății de a înființa registre naționale pentru majoritatea afecțiunilor cu impact major asupra sănătății populației, registre care includ și bolile neurologice și care ne vor ajuta să înțelegem

14

mai bine prevalența și incidența bolii.

Trebuie să menționez că există două registre înființate de către Societatea de Neurologie din România, începând din anul 2014, unul dedicat pacienților cu accidente vasculare cerebrale acute tratați prin tromboliză intravenoasă sau metode endovasculare, și cel de al doilea, dedicat pacienților cu scleroză multiplă aflați în tratament imunomodulator în cadrul centrelor în care se desfășoară programul național.

Programul de de tratament dedicat pacienților cu scleroză multiplă a fost înființat în anul 2000, la inițiativa domnului Prof. dr. Ovidiu Băjenaru și a domnului Prof. Dr. Ioan Pascu,

Neurologie/ Psihiatrie 2018

inițial cu un număr de 100 de pacienți și a ajuns includă în prezent peste 3.900 de pacienți (însă numărul de pacienți înregistrați și incluși în program crește lunar). Pentru centrul pe care eu îl coordonez începând din anul 2007, la momentul acesta numărul de pacienți este de 738 de persoane. Mai sunt centre cu un număr la fel de mare de pacienți la Spitalul Colentina și la Târgu Mureș. Sunt în total 12 centre în România, dar dorința noastră ar fi să se înființeze mai multe centre pentru că un număr atât de mare de pacienți arondați unui singur centru este foarte greu de gestionat; este foarte greu să monitorizezi acești pacienți în mod corespunzător. Înființarea mai multor centre ar fi un lucru de dorit, deoarece în acest fel pacienții nu ar mai trebui să aștepte intervale lungi de timp pentru o consultaţie, sau să călătorească foarte mult (noi avem pacienți care vin din Baia Mare, Piatra Neamț sau Rădăuți) pentru eliberarea medicației, pentru consultațiile periodice sau pentru episoadele acute de boală.

În ce măsură bolnavii din România au acces la medicamentele cele mai noi pentru tratamentele de ultimă oră care se aplică la nivel internațional?

www.revistamedicalmarket.ro

Neurologie

Lucrurile s-au îmbunătățit constant în acest domeniu, în sensul că începând de anul trecut, în martie, a existat o deschidere mai mare și o facilitare a accesului la medicație.

Noi am trăit și zilele cu număr fix de poziții bugetate, cu număr fix de produse, cu liste de așteptare care cuprindeau și 70-80 de oameni, și durată de așteptare de până la 2 ani. Din fericire lucrurile acestea s-au încheiat anul trecut. În acest moment orice pacient care se adresează unuia dintre centrele existente poate fi inclus în program, bugetul se ajustează de 2 ori pe an, în funcție de numărul de pacienți incluși.

Deci, practic, nu mai avem liste de așteptare și accesul este facil pentru medicamentele existente și înregistrate în program. Nu avem toate medicamentele care există în acest moment la nivel mondial, dar avem un arsenal suficient pentru a asigura o calitate bună a tratamentului. Au apărut multe medicamente noi, majoritatea aprobate în SUA sau UE, însă există un traseu complex al hârtiilor și o latență de introducere a lor în România. Dar, trecând prin această lungă evoluție a programului de scleroză multiplă, ar fi nedrept să nu recunosc că lucrurile s-au îmbunătățit considerabil.

Cum poate fi diagnosticată această boală într-un stadiu incipient? Ce investigații sunt necesare pentru un diagnostic diferențiat? În neurologia clasică, scleroza multiplă era numită „marele mim al neurologiei”, fiind foarte versatilă ca aspect și clinic și imagistic.

Este de dorit ca pacienții să se adreseze medicului pentru orice simptomatologie neurologică care apare.

Lucrurile acestea nu se întâmplă întotdeauna. Nu reușești întotdeauna să ajungi la un medic neurolog, și mai mult decât atâta, trebuie să fie un neurolog care are o oarecare experiență cu această afecțiune. Unul dintre lucrurile cu care ne confruntăm din momentul în care pacientul se prezintă la neurolog, mai ales atunci când se prezintă precoce, este dificultatea de a-i explica că stabilirea unui dia-

16

gnostic de scleroză multiplă necesită foarte multe investigații pentru diagnosticul diferențial și că uneori doar timpul este acela care ne poate ajuta să punem un diagnostic. Există criterii internaționale pe care noi le respectăm, cele mai recente fiind publicate anul acesta în martie. Investigațiile implică examinare de rezonanță magnetică cerebrală și de preferat și de măduvă cervicală și toracală. Nu poți să afirmi că un om are scleroză multiplă dacă nu ai un RMN cu niște caracteristici clare, pe care obligatoriu trebuie să le corelăm cu aspectele clinice și cu restul investigațiilor, care includ puncția lombară și examenul lichidului cefalorahidian. Lucrurile pot să fie extrem de tipice și atunci diagnosticul este facil, dar pot să fie lucruri greu de diagnosticat în situațiile în care sunt foarte puține leziuni, când manifestările clinice sunt nespecifice, o amețeală, amorțeli pe o mână sau pe un picior, care trec rapid și pe care omul nu le bagă în seamă. În astfel de situații este nevoie de o baterie largă de teste, întrucât nu există nicăieri în lume o analiză specifică, un test pe care să îl faci și care să stabilească diagnosticul de scleroză multiplă în cazul în care este pozitiv. Diagnosticul diferențial implică un puzzle de investigații în care unele rezultate vor fi argumente pentru diagnosticul de scleroză multiplă, iar altele împotrivă. Nu trebuie să credem că lucrurile acestea durează o perioadă foarte lungă, dar uneori durează câteva luni ca să poți stabili un diagnostic corect. Consecința acestui fapt este rareori negativă atâta vreme cât te ocupi constant de acel pacient, îl monitorizezi și îl îndrumi pentru a efectua toate investigațiile necesare. Este bine să începi precoce un tratament imunomodulator, dar aceasta nu este o boală acută, care să necesite o intervenție terapeutică de urgență. Este mai corect și mai bine să faci un diagnostic diferențial complex decât să te pripești din cauză că acel pacient vrea să aibă neapărat un diagnostic și un tratament și să pui un diagnostic incorect.

Prin tratamente boala se poate stopa sau doar încetini?

Neurologie/ Psihiatrie 2018

Se încetinește mult. Această boală nu se poate vindeca, nicăieri în lume.

Ideea de tratament, paradigma actuală este aceea de a avea ”zero” activitate a bolii, să o ții pe loc, să nu se mai agraveze. Cu cât pacientul va începe mai repede un tratament, cu atât va fi într-un stadiu mai precoce și controlul asupra bolii va fi mai bun, deziderat care se obține la aproximativ 60-70% dintre pacienți. O parte dintre pacienți nu răspund foarte bine la tratament și boala continuă să evolueze, determinând o agravare progresivă și o creștere a gradului de dizabilitate.

Când ar trebui să înceapă tratamentul ca să aibă cea mai mare eficacitate?

Tratamentul care se utilizează aparține categoriei de medicamente imunomodulatoare. Ele ajută organismul să lupte cu boala. Indicația la marea majoritate a produselor este ca tratamentul să înceapă de la primul episod clinic de boală, după ce se stabilește corect diagnosticul. S-a dovedit că cu cât se începe mai repede tratamentul, cu atât progresia bolii este mai încetinită. O persoană care a fost diagnosticată cu scleroză multiplă, dar nu a vrut să accepte că are boala, după care nu a vrut să accepte tratamentul imunomodulator căutând soluții alternative de cele mai multe ori fără o bază științifică ci culese de pe internet, rețele de socializare etc., și se prezintă pentru inițerea terapiei după 5-6 ani ( timp în care leziunile s-au acumulat și boala a progresat), nu va mai putea obține același efect favorabil al medicației ca o persoană care a înțeles, a acceptat că are o afecțiune cronică și a început un tratament imunomodulator precoce.

Nu putem prevedea când diagnosticăm un pacient dacă acesta va avea o evoluție mai rapidă sau mai lentă, când va aparea un următor episod, cât de sever va fi, ce urmări va avea, dar putem să îi fim alături în drumul lung și uneori foarte dificil pe care îl are de parcurs și să îl ajutăm astăzi considerabil mai mult decât o puteam face în urmă cu 15 ani.

Multumim pentru timpul acordat.

www.revistamedicalmarket.ro

Neurologie

Deficitul de vitamina B12 Dr. Mariana Simona Novac Medic primar neurologie, Șef secție Neurologie Spitalul Clinic Sanador Complicațiile neurologice secundare deficitului de vitamina B12 pot îmbrăca mai multe aspecte: •• degenerescența combinată subacută a măduvei spinării - expresia clinică cea mai frecventă și cea mai evocatoare •• polineuropatie senzitivo-motorie distală, simetrică •• neuropatie optică •• neuropatie autonomă •• tulburări psihice și demență.

Etiologie ■■ ■■ ■■ ■■

genetic : defect al metilmalonil Coa mutazei dietă deficitară : vegetarieni alcoolismul stări de malabsorbție : anemia pernicioasă – lipsă factorului intrinsec datorată disfuncției celulei parietale gastrice (autoimună); aclorhidria gastrică; rezecția gastrică; boală pancreatică cronică; bolile ileonului terminal: boală Crohn, rezecții.

■■ necesar crescut : sarcină.

■■ expunerea la oxid nitric (anestezie).

Diagnostic

Aspecte clinice Aproximativ 75 % din pacienți prezintă simptome neurologice în timp ce 25 % se prezintă cu simptome non-neurologice.

■■ Simptome neurologice •• paresteziile și disesteziile predomină la nivelul membrelor inferioare; pot avea caracter ascendent către peretele abdominal, torace și membrele superioare ; rareori pot există dureri veritabile, de tip constrictiv sau fulgurant •• scăderea forței musculare la nivelul membrelor inferioare •• instabilitate în timpul mersului •• tulburări de memorie •• scăderea acuității vizuale •• anosmie •• diminuarea gustului •• cefalee •• sincope •• impotență •• tulburări sfincteriene de tip incontinență pentru urină sau pentru materii fecale.

18

■■ •• •• •• •• ■■ •• •• •• ■■ ••

Simptome non-neurologice astenia și oboseala senzația de arsură la nivelul limbii palpitații diaree sau constipație Semne clinice generale paloarea tegumentelor și mucoaselor glosită(limbă roșie, atrofică) hipotensiune ortostatică Semne neurologice parapareză spastică prin afectare piramidală •• deficit motor distal al membrelor inferioare acompaniind neuropatia periferică •• reflexele osteotendinoase pot fi crescute sau abolite dependent de gradul de afectare a tractului corticospinal și/sau a nervilor periferici •• răspunsul cutanat plantar este adesea în extensie •• anestezie vibratorie și mio-artro-kinetică la nivelul membrelor inferioare secundară degenerescenței cordoanelor posterioare •• tulburări de sensibilitate termo-algică cu caracter polinevritic, cu distribuție „ în mănuşa” și „în şosetă” •• semnul Lherrmitte prezent uneori •• tulburările de coordonare pot fi marcate – formă pseudo-tabetică ataxica (sindromul de fibre lungi Dejerine) •• semnul Romberg •• mers ataxic, cu bază largă de susținere sau ataxo-spasmodic •• nevrită optică, cu scăderea acuității vizuale, scotom central bilateral și tardiv atrofie optică; este rară, afectând preponderent sexul masculin •• alterarea statusului mental : tulburări psihice (depresie, halucinații, psihoză francă, modificări de personalitate,comportament violent ), stări confuzionale și demență - în aprox. 10% din cazuri.

Aspecte paraclinice ■■ Analize de sânge •• hemograma poate fi normală •• anemie sau pancitopenie •• macrocitoză •• neutrofile hipersegmentate - poate fi marker sensibil al deficitului de vitamina B12 chiar în absența anemiei sau macrocitozei •• nivelul seric al vitaminei B12<100ng/l în 90-95% din cazuri •• nivelul seric al homocisteinei și acidului metilmalonic: crescut, dar nespecific (poate fi crescut în boala renală cronică, hipotiroidism, deficit de piridoxină sau de folat, tulburări de metabolism)

Neurologie/ Psihiatrie 2018

■■ Aspirat din măduva osoasă - megaloblastoză ■■ Teste pentru identificarea cauzei deficitului de vitamina B12 •• anticorpi anti-celulă parietală gastrică •• anticorpi anti-factor intrinsec •• testul Schilling.

Studiu electrofiziologic: potențiale senzitive reduse sau absente și scăderea vitezelor vitezelor de conducere motorii ■■ EMG : fibrilații spontane în mușchii distali denervaţi ■■ Biopsia nervului sural : degenerare axonală cu sau fără demielinizare ■■ LCR - normal sau proteinorahie crescută ■■ * Explorări imagistice: •• IRM coloană vertebrală – utilă pentru a exclude cauze compresive la nivel medular; în cazurile avansate imaginile T1 ponderate la nivelul coloanei vertebrale pot evidenția edem al măduvei dorso-cervicale și cordoanele posterioare ale măduvei în hiposemnal extins până la nivelul trunchiului cerebral; în secvențele T2 ponderat cordoanele posterioare apar în hipersemnal •• IRM cerebral-imaginile T2 pot obiectiva leziuni în hipersemnal, confluențe, în substanță albă temporo-parieto-occipitală bilateral.

Tratament ■■ Înlăturarea/tratarea cauzei •• refacerea depozitelor cu injecții intramusculare de vitamina B12 1000µg zilnic pentru 5 zile ■■ Tratament de întreținere – trebuie să fie urmat permanent: •• 1000µg vitamina B12 intramuscular lunar sau •• 500-1000µg ciancobalamină oral, zilnic, când sunt contraindicate injecțiile intramusculare Răspunsul terapeutic la B12 trebuie să fie reticulocitoză și normalizarea hemogramei.

Prognostic Cel mai important factor care influențează răspunsul neurologic la tratament este durata simptomelor până la inițierea tratamentului. În stadiile avansate deficitele neurologice sunt ireversibile.

Bibliografie Graeme J. Hankey, Joanna M. Wardlaw, Clinical Neurology, Manson Publishing, 2008, 463-467 Heinrich Mattle, Mark Mumenthaler, Neurology, Thieme, 441-443 J. Cambier, M. Masson, H. Dehen, Neurologie, Masson,Paris, 541-543.

www.revistamedicalmarket.ro

Neurologie

Polineuropatie acută autolimitată remisă - Prezentare caz Un pacient în vârstă de 48 ani fără antecedente personale patologice semnificative prezintă de 4-5 zile parestezii membre inferioare caracter ascendent și, ulterior, scădere de forță musculară membre inferioare cu tulburare de mers. La examenul neurologic: deficit motor ¾, MRC membre inferioare predominant distal, hipoestezie membre inferioare simetric bilateral până la nivel genunchi și membre superioare 1/3 distală antebraț, ROT diminuate sever membre inferioare și ușor diminuate membre superioare, RCP flexie bilateral, fără semne de nervi cranieni, fără tulburări sfincteriene.

Dr. Delia Dumitriu Medic primar neurolog Competenţă Electromiografie

S

-a efectuat studiu de conducere nervoasă care evidențiază polineuropatie senzitivomotorie demielinizantă tetramelică, cel mai probabil un debut de poliradiculonevrită.

•• Amplitudini motorii scăzute nervi tibial și peronier comun stânga și la limita inferioară în dreapta cu latențe distale prelungite și VCM scăzute.

•• Latența unda F prelungită nerv tibial bilateral •• Amplitidini motorii scăzute nervi ulnar bilateral și median drept cu latențe distale crescute și VCM normale.

•• Amplitudini senzitive scăzute membre superioare și la limită inf membre inferioare cu VCS scăzute ușor.

Pacientul este diagnosticat cu polineuropatie demielinizanta inflamatorie acută se internează și primește tratament cu imunoglobuline 0,4 mg /kgc/zi 5 zile . Puncția lombară a fost normală cu excepția unei proteinorahii de 0,85 g/L .

A prezentat pe perioada spitalizării dureri severe (caracter de arsură) membre inferioare pentru care primește gabapentin.

Evoluția este favorabilă și este transferat într-o secție de recuperare după 10 zile.

Este reevaluat neurologic după aproximativ două luni de la externare când pacientul și-a recăpătat aproape în totalitate forță musculară, se deplasează singur, mai prezintă parastezii la nivel membre inferioare distal (plantar) și membre superioare degete ocazional.

De asemenea, a fost capabil să-și reia

activitatea ca lucrător în agricultură.

Obiectiv neurologic: frust deficit motor membre inferioare 4/5 MRC, ROT absente, fără tulburare de sensibilitate superficială, mers normal.

La reevaluarea de la 6 luni este recuperat complet: fără deficit motor, ROT prezente membre inferioare ușor diminuate, normale membre superioare , mers în tandem normal.

Comentarii: Pacientul prezintă recuperare aproape completă la 6 luni de la debutul unei poliradiculonevrite acute .

La debut prezenta deficit motor important la membrele inferioare și se deplasa cu un cărucior . În prezent este fără deficit motor, fără tulburare de sensibilitate, ROT prezente, mers normal; continuă să prezinte o ușoară diminuare a reflexelor osteotendinoase și parestezii plantar. În timp cel mai probabil recuperarea va fi completă.

Neurologie 2018

19

Neurologie

Neuropatia diabetică autonomă Diabetul zaharat afectează cel puţin 8,5% din populaţia globală, adică aproximativ 422 milioane de persoane din întreaga lume, fiind cea mai frecventă cauză de neuropatie autonomă, având un tablou complex, adesea sever şi contribuind la agravarea prognosticului bolii de bază. Manifestările vegetative însoţesc, de cele mai multe ori, simptomele senzitivo-motorii. De obicei, la început este afectat nervul vag, iar sistemul nervos simpatic, mai tarziu. Neuropatia diabetică autonoma este o afecţiune heterogenă ce cuprinde tulburări cardiovasculare, gastrointestinale, genitourinare, neurovasculare, metabolice şi pupilare.

Drd. Theodora Elena Cavalioti-Enache Prof. Dr. Gabriela Radulian U.M.F. „Carol Davila”

A

u fost elaborate diverse ipoteze referitoare la etiopatogenia neuropatiei diabetice autonome, afectarea fibrelor nervoase fiind urmarea unor factori multipli, care includ disfuncţia metabolică, insuficienţa neurovasculară, mecanisme autoimune şi deficitul de factor de creştere neurohormonal.

Hiperglicemia cronică determină acumularea de sorbitol prin activarea căii poliol, cu lezarea directă a neuronilor şi scăderea fluxului sanguin. Endoteliul vascular este lezat prin creşterea stresului oxidativ şi producerea de oxid nitric în exces. De asemenea, reducerea factorului de creştere neurohormonal şi deficitul de acizi graşi esenţiali determină scăderea fluxului sanguin neural şi hipoxie.

Principala cauză a mortalităţii şi morbidităţii pacienţilor cu diabet zaharat este reprezentată de boala cardiovasculară. Neuropatia autonomă cardiacă are un impact major asupra bolii cardiovasculare în diabetul zaharat, fiind de cele mai multe ori trecuta cu vederea în practica clinică. Aceasta reprezintă o complicaţie frecvent întâlnită în diabetul zaharat.

Conform subcomitetul Grupului Consensului de la Toronto privind neuropatia diabetică, neuropatia autonomă cardiacă este definită ca fiind o afectare a funcţiei autonome cardiovasculare pe fondul instalării diabetului zaharat, dupa excluderea altor cauze.

20

Există variaţii uriaşe în prevalenţa neuropatiei autonome cardiace în funcţie de metodele de diagnostic utilizate, populaţia studiată şi stadiul bolii. Dupa cum s-a raportat în studiile majore, numarul pacienţilor cu neuropatie autonomă cardiacă variază de la 17% la 90% la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 şi între 27,5% si 73% la pacienţii cu diabet zaharat tip 2. Neuropatia autonomă cardiacă este prezentă la aproximativ 7% din pacienţii cu diabet zaharat tip 1 sau diabet zaharat tip 2 în momentul diagnosticării şi se estimează că riscul creşte anual cu aproximativ 6% la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 şi respectiv 2% în diabetul zaharat tip 2. Alţi factori de risc pentru dezvoltarea neuropatiei autonome cardiace sunt reprezentaţi de controlul glicemic scazut, varsta, obezitatea, fumatul, hipertensiunea, polineuropatia diabetică distală, nefropatia si retinopatia diabetică. Studiul EURODIAB IDDM Complication nu a evidenţiat diferenţe privind frecvenţa neuropatiei autonome cardiace la bărbaţi (35%) şi femei (37%), cu toate că ACCORD a arătat că aceasta a fost mai frecventă la femei (4,7%) faţă de bărbaţi (2,6%).

O altă localizare a neuropatiei diabetice autonome poate să fie la nivelul aparatului urogenital. De-a lungul timpului, pacientii cu diabet zaharat pot dezvolta cistopatie diabetică, nefropatie şi necroză papilară renală, complicaţii care predispun la infecţii urinare.

Efectele pe termen lung ale cistopatiei diabetice includ reflexul vezicouretral şi infecţiile urinare recurente. În plus, până la 30% dintre femeile cu diabet zaharat prezintă cistocel, cistouretrocel sau rectocel. Toate acestea pot contribui la frec-

Neurologie/ Psihiatrie 2018

venţa şi recurenţa infecţiilor urinare.

Diabetul zaharat şi obstrucţia tractului urinar sunt factori de risc pentru dezvoltarea infecţiilor de tract urinar de tip emfizematos. Pielonefrita emfizematoasa are o rată a mortalităţii de până la 80%, iar 90% dintre cazuri fiind asociate cu diabetul zaharat.

Disfuncţia erectilă este cunoscută a fi una din problemele presante cu care se confruntă pacienţii cu diabet zaharat. O varietate de studii au arătat că vârsta înaintată, durata diabetului, controlul glicemic scăzut, hipertensiunea, hiperlipidemia, stilul de viață sedentar, fumatul și prezența altor complicații diabetice sunt asociate cu disfuncția erectilă cauzată de diabetul zaharat. Studiul Massachusetts Male Aging a arătat că riscul de disfuncție erectilă legat de vârsta bărbaților cu diabet zaharat este de două ori mai mare faţă de bărbații fără diabet zaharat.

La nivel mondial, prevalenţa disfuncţiei erectile la pacienţii cu diabet zaharat este de 52,2%. La pacienţii cu diabet zaharat de tip 2 disfuncţia erectilă a fost prezentă la 66,3% în timp ce la pacienţii cu diabet zaharat de tip 1, prevalenţa disfuncţiei erectile a fost de 37,5%.

Neuropatia diabetică autonomă gastrointestinală reprezintă o altă formă de neuropatie apărută la pacienţii cu diabet zaharat, fiind asociată cu evacuare gastrică normală, accelerată sau încetinită. Acest fenomen este cunoscut şi sub denumirea de gastropareză diabetică.

Creșterea necontrolată a glicemiei pe o perioadă lungă de timp poate deteriora neuronii sistemului nervos enteric, cel care guvernează sistemul gastrointestinal. Ulterior, stomacul și intestinul

www.revistamedicalmarket.ro

Neurologie subțire, precum și celulele musculare netede ale intestinului nu mai sunt capabile sa funcţioneze corect. Când celulele sunt afectate, este modificat şi peristaltismul, astfel dezvoltându-se staza gastrică. În cele din urmă, acest lucru poate duce la malnutriție si la o calitate scăzută a vieții.

Studiile epidemiologice variază foarte mult, sugerând că gastropareza diabetică poate apărea de la 1% până la 65% dintre pacienții cu diabet. Cu toate acestea, se știe că este cea mai răspândită la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 cu vârsta de peste 40 de ani, cu un istoric de 10 ani de diabet. În plus, s-a demonstrat că gastropareza este mai frecventă în rândul femeilor.

Neuropatia diabetică autonomă reprezintă o complicaţie severă a diabetului zaharat, indiferent de localizare şi reprezintă un factor predictiv independent, mai ales pentru mortalitatea cardiovasculară. Neuropatia diabetică autonomă poate afecta grav calitatea vieţii, fiind asociată şi cu un risc ridicat de mortalitate.

22

Bibliografie 1. Șerban V, Vereșiu I., Tratat român de Boli Metabolice, 2011 2. Andrew J.M. B., George B., Lawrence B., Standards of medical care in diabetes, 2018 3. Delahaye N, Rouzet F, Sarda L, et al. Impact of liver transplantation on cardiac autonomic denervation in familial amyloid polyneuropathy. Medicine (Baltimore). 2006. 85(4):229-238.

4. Davidson GL, Murphy SM, Polke JM, Laura M, Salih MA, Muntoni F, et al. Frequency of mutations in the genes associated with hereditary sensory and autonomic neuropathy in a UK cohort. J Neurol. 2012 Feb 1.

5. Global report on diabetes.

WHO Library Cataloguingin-Publication Data, World Health Organization 2016 6. Vinik A. I., Erbas T. Chapter 22 - diabetic autonomic

Neurologie/ Psihiatrie 2018

neuropathy. Handbook of Clinical Neurology. 2013;117:27–94.

7. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011 Mar. 52(5):e103-20.

8. Wagenlehner FM, Schmiemann G, Hoyme U, Fünfstück R, HummersPradier E, Kaase M, et al. [National S3 guideline on uncomplicated urinary tract infection: recommendations for treatment and management of uncomplicated communityacquired bacterial urinary tract infections in adult patients].

Urologe A. 2011 Feb. 50(2):153-69.

9. Chen SL, Jackson SL, Boyko EJ. Diabetes mellitus and urinary tract infection: epidemiology, pathogenesis and proposed studies in animal models. J Urol.

2009 Dec. 182(6 Suppl):S51-6.

10. Johnsson KM, Ptaszynska A, Schmitz B, Sugg J, Parikh SJ, List JF. Urinary tract infections in patients with diabetes treated with dapagliflozin.

J Diabetes Complications.

2013 Sep-Oct. 27 (5):473-8.

11. Rizzi M, Trevisan R. Genitourinary infections in diabetic patients in the new era of diabetes therapy with sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2016 Nov. 26 (11):963-970.

12. Porst H, Burnett A, Brock G, et al. SOP conservative (medical and mechanical) treatment of erectile dysfunction. J Sex Med 2013;10:130-71.

13. NIH Consensus Conference.

Impotence. NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993;270:83–90.

14. AE, Camilleri M, Forstrom LA, et al. Relationship between clinical features and gastric emptying disturbances in diabetes mellitus. Clin Endocrinol (Oxf) 2009;70:415–420.

15. Camilleri M, Bharucha AE, Farrugia G. Epidemiology, mechanisms, and management of diabetic gastroparesis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:5–12, quiz e17.

www.revistamedicalmarket.ro

Psihiatrie

Testul ABCB1 – Terapia personalizată a depresiei Test genetic pentru optimizarea terapiei în depresie • Test dezvoltat de compania R-Biopharm în colaborare cu HMNC Brain Health Germania Conform unui raport al Organizației Mondiale a Sănății (OMS) din 2017 aproximativ 5% din populația României este afectată de depresie. (1) Având în vedere impactul pe care îl provoacă această afecțiune în rândul bolnavilor cronici și nu numai, devine primordială alegerea corectă a tratamentului în vederea obținerii unei rate de remisie cât mai mare și în vederea evitării recăderilor.

Dr. Elena Pârlea Medic specialist medicină de laborator, Spitalul de Psihiatrie “Eftimie Diamandescu” Bălăceanca/ Spitalul Orășenesc Bolintin Vale

U

n studiu clinic realizat în cadrul Institutului de Psihiatrie Max Plank din Germania a demonstrat că analiza variantelor genei ABCB1 poate oferi clinicienilor informații elocvente cu privire la răspunsul pacienților la terapia cu antidepresive (2) Gena ABCB1 este responsabilă pentru codificarea glioproteinei P (Pgp). Aceasta este o proteină cu funcție transportor prezentă la nivelul membranelor luminale ale vaselor sangvine din circulația periferică cerebrală. P-gp permite penetrarea de către un medicament a barierei hematoencefalice (3) Dacă un medicament este recunoscut de P-gp acesta este denumit substrat fiind în consecință transportat înapoi în circulatia sangvină motiv pentru care eficiența tratamentului poate fi redusă iar în acest caz fiind recomandată o creștere a dozei de antidepresiv. Dacă un medicament însă nu este recunoscut de P-gp atunci acesta se numește nonsubstrat penetrarea barierei sangvine fiind facilitată. În acest caz doza standard poate fi un exces și poate genera efecte secundare pentru pacient.

24

Studiile de specialitate (5) au demonstrat ca în funcție de exprimarea variantelor genei ABCB1 funcția glicoproteinei P-gp poate fi influențată iar tratamentul specific orientat în consecință. Din aceste considerente rezultatele cercetărilor actule atestă fap-

Neurologie/ Psihiatrie 2018

tul că inainte de începerea terapiei antidepresive analiza ABCB1 este esențială în vederea evaluării răspunsului la tratament și alegerii dozei adecvate.

De exemplu în cazul în care rezultatul testului ABCB1 identifică pacientul ca fiind purtător al variantei 1

www.revistamedicalmarket.ro

Psihiatrie

Figura 1. Functia glicoproteinei P (conform Holsboer F., 2017 „Clinical Impact of Pharmacogenetic Testing on Antidepressant Therapy”)

Figura 2. Algoritm de testare bazat pe rezultatele testului ABCB1 (conform Holsboer et al. Der ABCB1-Test zur Optimierung der Therapie mit Antidepressiva. InFo Neurologie & Psychiatrie,2016).

Remission rates of tested vs. untested patients

Figura 3. Rata de remisie a pacientilor testati vs. netestati (Breitenstein et al, 2014)

ABCB1 (aproximativ 25% dintre pacienți) tratamentul este benefic având efectele scontate dacă se îndeplinesc două condiții: (1) antidepresivul este un substrat P-gp și (2) concentrația de medicament măsurată în plasmă este în limitele normale (recomandate). Dacă însă sunt identificați pacienți purtători ai variantei 2 (75% dintre pacienți) în care P-gp este mult mai activă decât în mod normal atunci se recomandă (1) fie creșterea dozei (2) fie administrarea de antidepresive nonsubstrat pentru P-gp (3) fie susținerea terapiei clasice prin administrarea de anticonvulsive, compuși cu litiu, antipsihotice sau psihoterapie. În cazul pacienților depresivi cronici un studiu realizat la Universitatea din Standford, Statele Unite a arătat că purtătorii variantei 1 ABCB1 tratați cu substrate P-gp au răspuns mult mai bine la terapie și au înregistrat o remisie excelentă a simptomelor caracteristice comparativ cu cei purtători ai variantei 2 (Starginson et al; 2010) În ceea ce privește remisia la Universitatea din Melbourne, Australia cercetătorii au demonstrat că în funcție de varianta de ABCB1 a fost necesară ajustarea dozei de antidepresiv pentru atingerea remisiei (Singh et al; 2012) Pentru a putea discerne între cele două variante ale genei ABCB1 este nevoie doar de o probă de sânge de la pacient. Tehnica de real time PCR utilizată de către testul RIDAPRECISION dezvoltat de compania RBiopharm vizează domeniul biologiei moleculare iar rezultatul este generat în mod automat cu ajutorul unui software dedicat. Timpul până la obținerea rezultatului este de doar 90 de minu-

te* acesta fiind util clinicianului și respectiv pacientului în vederea alegerii tipului de terapie sau a dozei corespunzătoare, pentru obținerea unei rate de remisie mai bună dar și pentru a evita recăderile precum și efectele secundare asociate terapiei (în acord cu manualul de utilizare al kitului RIDAPRECISION). Datorită motivelor stipulate mai sus, Societatea Elvețiană pentru Anxietate și Antidepresie precum și Societatea Elvețiană pentru Psihiatrie și Psihoterapie a inclus genotiparea ABCB1 în recomandările oficiale de tratament a depresiei acute (4).

Implementarea unui astfel de test ca și rutina pentru testarea pacienților diagnosticați cu depresie ar putea constitui un avantaj important pentru pacient, pentru clinician dar și pentru reducerea cheltuielilor CNAS astfel ca susținerea de către autoritățile competente prin programe naționale ar fi salutară.

1. http://www.euro.who.int/en/countries/romania/data-and-statistics/ infographic-depression-in-romania-2017 2. Uhr M1, Tontsch A, Namendorf C, Ripke S, Lucae S, Ising M, Dose T, Ebinger M, Rosenhagen M, Kohli M, Kloiber S, Salyakina D, Bettecken T, Specht M, Pütz B, Binder EB, Müller-Myhsok B, Holsboer F.; Polymorphisms in the drug transporter gene ABCB1 predict antidepressant treatment response in depression; Neuron. 2008 Jan 24;57(2):203-9.

3. Fromm MF. Importance of P-glycoprotein at blood-tissue barriers. Trends Pharmacol Sci. 2004;25:423–429 4. Holsboer-Trachsler E, Hättenschwiler J, Beck J, Brand S, Hemmeter U, Keck M, et al. Die Akutbehandlung depressiver Episoden. Swiss Medical Forum. 2016; 16: 716-724.

5. Holsboer F* HMNC Holding GmbH, Germany Special Article - Major Depressive Disorders Clinical Impact of Pharmacogenetic Testing on Antidepressant TherapyAnn Depress Anxiety 4(1): id1085 (2017) *în funcție de timpul de execuție al laboratorului Mai multe detalii puteti găsi și accesand www.abcb1-test.com

Neurologie/ Psihiatrie 2018

25

Psihiatrie

Modafinil - Promotor al Stării de Vigilență În practica neurologică cât și psihiatrică, somnolența excesivă diurnă are o prevalență variabilă și cu grad de incapacitare diferit, fiind rezultatul a mai multor tulburări.

S

imptomele enunțate de către pacient pot fi exprimate sub atare formă încât acestea să nu indice neapărat o somnolență excesivă, spre exemplu ”oboseală”, ”lipsit de putere”. Diagnosticarea corectă a acesteia este esențială, capacitatea de a susține starea de vigilență având o importanță majoră în menținerea vieții sociale a pacientului.1 Totodată acest diagnostic este important deoarece somnolența excesivă diurnă este o problemă soluționabilă cu tratamentul adecvat. Conform American Academy of Sleep Medicine somnolența excesivă diurnă reprezintă incapacitatea de a menține starea de veghe și vigilență în timpul zilei cu apariția involuntară a somnului în momente nepotrivite aproape zilnic, timp de cel puțin 3 luni.

Rată de prevalență este de 20-43%, cauzele fiind multiple: medicamente ce cresc somnolența ca efect terapeutic sau secundar, igiena somnului deficitară, afecțiuni neurologice, psihice și pulmonare.2 Modafinilul este un stimulant al stării de veghe, cu acțiune farmacologică diferită față de alte medicamente cu acțiune psihostimulantă. Acesta este aprobat în Statele Unite de către FDA în tratamentul somnolenței excesive diurne din narcolepsie, Shift-work sleep disorder, apnee în somn cu somnolență reziduală. Minzenber M.J. și Carter C.S. în Neuropsychopharmacology3 ilustrează importanța modafinilului în eliminarea somnolenței excesive diurne, a fatigabilității și a îmbunătățirii cogniției.

Ghidurile NICE publicate în 2006, recomandă luarea în calcul a posibilității utilizării modafinilului în eliminarea somnolenței excesive diurne survenite în cadrul patologiei Bolii Parkinson. De la data publicării ghidului, modafinilul își

26

extinde în mod rapid uzanța off-label în arii terapeutice ca neurologia și psihiatria.4 Multiple studii au fost întreprinse ce evidențiază importanța modafinilului în indicațiile off-label mai sus enunțate. Modafinilul poate îmbunătăți somnolența excesivă în cadrul tulburării depresive majore la pacienții respondenți parțial la terapia cu inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei. În cadrul ”Modafinil augmentation of selective serotonin reuptake inhibitor therapy in MDD partial responders with persistent fatigue and sleepiness” beneficii timpurii au fost înregistrate în depresie și fatigabilitate per total.5 Studiul ”A Placebo-Controlled Evaluation of Adjunctive Modafinil in the Treatment of Bipolar Depression” a ajuns la concluzia ca uzanța dozelor de modafinil cuprinse între 100200mg/zi poate îmbunătăți simptomatologia depresivă la pacienții cu Boală Bipolară, simptomatologie adesea caracterizată de somnolență excesivă diurnă.6 M.J. Minzenberg și C.S. Carter arată cum utilizarea de modafinil ca terapie adjuvantă a fost eficientă într-un studiu derulat pe 4 săptămâni asupra pacienților cu schizofrenie sau tulburare schizoafectivă, dozele fiind cuprinse între 100200mg/zi.7 Dintre cei 82% de pacienți ce au finalizat studiul, 64% au înregistrat o îmbunătățire clinică după săptămâna 4 a scorului fatigabilității – s-au utilizat CGI și Global Assessment of Function. Scorul PANSS nu s-a modificat, indicând că simptomatologia pozitivă nu a fost exacerbată și nici efecte adverse serioase nu au fost observate.

Beneficii în tulburare depresivă majoră au fost dectectate în cadrul a două studii. Primul (4 săptămâni, open-label, modafinil adjuvant, dozaj 100–400mg/ zi) a raportat îmbunătățiri semnificative

Neurologie/ Psihiatrie 2018

în Beck Depression Inventory, Hamilton Depression Rating Scale (Ham-D), CGI, precum și pentru toți indicatorii de fatigabilitate măsurați.8 Al doilea studiu (multicentric, randomizat, placebo controlat, 8 săptămâni, modafinil 200mg/zi terapie adjuvantă la inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei) a raportat o rată de finalizare de 85% din cei 311 de pacienți, cu îmbunătățiri semnificative măsurate pe Ham-D, MADRS și indicatori de somnolență comparativ cu placebo.9 Concluzionând, multiple studii clinice au ilustrat că modafinilul împiedică deprecierea cognitivă, psihomotorie și a performanțelor neurosenzoriale induse de privarea de somn fără sa modifice apetitul și comportamentul.

1. Comella et al, 1998, Wetter et al, 2001, Gagnon et al, 2002 2. Högl B et al - Sleep 2002; 25 (8): 62 – 66; Generali JA, Cada DJ - Hosp Pharm 2014;49(7):612–614; 3. Minzenber MJ, Carter CS – Neuropsychopharmacology (2008) 33, 1477 - 1502 4. NICE advice [ESUOM48] Published date: September 2015 5. Fava, M, Thase, ME, DeBattista, C, Doghramji, K, Arora, S, Hughes, RJ. (2007) Modafinil augmentation of selective serotonin reuptake inhibitor therapy in MDD partial responders with persistent fatigue and sleepiness. Ann Clin Psychiatry 19: 153–159 6. Mark A. Frye, et al, A Placebo-Controlled Evaluation of Adjunctive Modafinil in the Treatment of Bipolar Depression, (Am J Psychiatry 2007; 164:1242–1249) 7. Rosenthal and Bryant, 2004 8. DeBattista et al, 2004 9. Fava et al, 2005

www.revistamedicalmarket.ro

Psihiatrie

Consilierea psihologică în reabilitarea post-AVC În viața unei persoane care a suferit un accident vascular cerebral (AVC) se produc schimbări majore, manifestate pe toate planurile: somatic, cognitiv-afectiv, imagine de sine, relaţional-familial şi socio-profesional.

Psiholog Rozeta Drăghici

Institutul Național de Gerontologie și Geriatrie „Ana Aslan”, Asociația Română de Psihologie Clinică – A.R.P.C.

•• Paula Onu

••

Institutul Clinic Fundeni Bucureşti Asociația Română de Psihologie Clinică – A.R.P.C

C

onsilierea psihologică joacă un rol esenţial în evoluţia postAVC, având obiective diferite în funcţie de caracterul manifestărilor clinice reversibile spontan sau asistat/ ireversibile, dar și în funcție de vârsta pacienților.

Reabilitarea după un accident vascular cerebral nu presupune doar recuperarea unor disfunctii motorii, senzitive, senzoriale sau emoționale, ci şi asigurarea unei reintegrări familiale şi sociale corespunzatoare desfăşurării unei vieţi cât mai normale. ▶▶ Accidentele vasculare cerebrale (AVC) reprezintă principalul factor etiologic al instalării dizabilităților pe termen lung, a doua cauză de apariție a demenței, cea mai frecventă cauză de epilepsie la vârstnici şi o cauza frecventă pentru instalarea depresiei. ▶▶ Indiferent dacă sunt hemoragice sau ischemice, primare sau repetate, accidentele vasculare cerebrale produc schimbări majore în viaţa individului, atât în plan somatic, cât si în plan psihologic.

30

•• •• ••

▶▶ În plan somatic, vorbim despre apariţia unor deficite motorii (hemipareze/ hemiplegii, dificultăţi de mers), limitarea/ reducerea activităţilor zilnice ce asigura autonomia personală, apariţia incontinenţelor sfincteriene etc. ▶▶ În plan psihologic, se produc: modificarea imaginii de sine (“ce eram şi ce am ajuns…”); deficite cognitive: mnezice, prosexice, de limbaj expresiv sau/și receptiv. Unele dintre acestea pot fi reversibile, spontan sau prin intervenţii specifice, altele rămân ireversibile sau pot progresa spre demenţe vasculare sau mixte; tulburări ale dispoziţiei afective: de la sentimente de neputinţă, revoltă, negativism pâna la depresie reactivă; accentuarea personalităţii premorbide/ sindromul pseudobulbar: manifestări frecvent întâlnite post-AVC; relaţional-familial și socio-profesional: schimbarea unor roluri în familie, dependenţă fizică şi emoţională faţă de alţi membri ai familiei, limitarea rolurilor şi a statusurilor socio-profesionale, limitarea drastică a contactelor sociale. ▶▶ În viaţa pacientului cu AVC se produc schimbări pe toate planurile. Unele dintre acestea sunt reversibile spontan după o anumită perioadă de timp, altele pot deveni reversibile prin implicarea pacientului într-un proces complex, multidiciplinar, de recuperare psihoneuro-motorie. O parte dintre ele vor rămâne ireversibile sau vor fi progressive, de ex. pacienţii cu AVC-uri repetate, mai ales ischemice au un risc mare de a instala demenţă vasculară. ▶▶ Consecinţele psihopatologice ale AVC pot fi:

Neurologie/ Psihiatrie 2018

•• simptome persistente: paralizia unor funcții motorii, deficite senzoriale, deficite de percepție, de echilibru, afazie, depresie, tulburări mnezice, dezorientare, stări confuzionale; •• afectarea performanțelor motorii și cognitive ale supraviețuitorilor; •• efecte catastrofale asupra calității vieții bolnavului și a familiei acestuia.

Reabilitarea post-AVC presupune recuperarea unor disfuncții motorii, senzitive, senzoriale, emoționale si asigurarea reintegrării familiale şi sociale a pacientului. Această reabilitare presupune constituirea unei echipe multidisciplinare specializate care va analiza particularitățile cazului, va stabili obiectivele și metodele folosite în reabilitare, de comun acord cu pacientul și aparținătorii lui, apoi va pune în practică acest proces.

Consilierea psihologica are un rol esenţial în evoluţia post-AVC. •• Obiectivele procesului de consiliere psihologică vor fi stabilite în funcţie de caracterul manifestărilor ce au intervenit (reversibil spontan sau asistat/ ireversibil).

1. Obiectivele consilierii psihologice a pacienţilor cu manifestări somatice/ psihice reversibile spontan sunt: înţelegerea mecanismelor neurofiziologice care au dus la apariţia AVC-ului; conştientizarea stilului de viaţă/ atitudinea faţă de sine; construirea unor obiective personale care să ajute la prevenirea altor AVC-uri; modificări în ritmul/ regimul de viaţă; modificarea atitudinii în relaţia medic-pacient şi responsabilizarea pacientului pentru un stil de viaţă sănătos.

Pentru această categorie de pacienţi, consilierea psihologică reprezintă

www.revistamedicalmarket.ro

Psihiatrie un proces de asumare a responsabilităţii. Acest proces pornește de la informare şi conştientizare a cauzelor care au determinat AVC-ul, definirea şi asumarea obiectivelor personale, găsirea resurselor afectivo-emoţionale şi motivaţionale menite să acţioneze în sensul atingerii acestor obiective.

2.

Obiectivele consilierii psihologice a pacienţilor cu manifestări somatice/ psihice reversibile asistat, printr-un proces de recuperare psiho-neuro-motorie sunt: înţelegerea mecanismelor neurofiziologice care au dus la apariţia AVC-ului și care vor contribui la recuperarea/ reabilitarea sa (în limbaj accesibil pacientului); responsabilizarea sa pentru un rol activ în relaţia cu echipa terapeutică (medic curant, kinetoterapeut, ortofonist, psiholog, asistenţi medicali); evaluarea şi reevalurea neuropsihologică periodică (memorie, limbaj, atenţie, afectivitate etc).

Pentru această categorie de pacienţi, asistarea psihologică şi suportul emoțional pentru redecoperirea resurselor personale sunt necesare pe toată durata procesului, atât pentru pacient cât și pentru persoana sau familia care îl îngrijeşte.

3.

Obiectivele consilierii psihologice a pacienţilor cu manifestări somatice și psihice progresive sau greu reversibile sunt: oferirea suportului emoţionalafectiv pentru pacient şi familia acestuia; găsirea unor resurse şi resorturi interioare pentru a accepta caracterul stabil, uneori chiar progresiv, al acestor modificări în viaţa lor; susţinerea deschiderii spre o dimensiune existenţialistă/ spiritual.

Pentru această categorie de pacienți, consilierea psihologică presupune asigurarea unui cadru suportiv pentru consolidarea relaţiilor dintre membrii familiei, cu asigurarea ingrijirilor fizice şi emoţionale necesare pacientului; acceptarea schimbărilor care intervin în rolurile familiale, sociale și profesionale •• Obiectivele consilierii psihologice suferă modificări și în funcție de vârsta pacienților. Statisticile actuale ne arată că 75% dintre cazurile cu AVC apar dupa vârsta de 65 de ani (vârstă la care se asociază comorbidități multiple, manifestări greu reversibile sau progresive și un proces de recuperare neuro-psiho-motorie mult mai dificil).

32

Există destule cazuri cu AVC la copii și persoane tinere. În ultimii ani întâlnim tot mai des în clinicile neurologice sau de recuperare medicală pacienți care au suferit un AVC la vârste cuprinse între 30-50 de ani. În aceste cazuri vorbim despre oameni care anterior AVC-ului erau activi socio-profesional, cu responsabilități familiale (ex. copii sau vârstnici în îngrijire), ceea ce generează probleme specifice, prin urmare obiectivele consilierii psihologice vor fi specifice: –– Asigurarea complianței la tratament, mai ales după externarea din spital; –– Acceptarea investigațiilor periodice și a condiției de pacient cronic; –– Acceptarea schimbărilor necesare în stilul de viață (regim alimentar specific, ritm somn-veghe echilibrat etc.); –– Acceptarea schimbărilor de status profesional sau de roluri familiale (pensionare temporară sau definitivă, invaliditate, scăderea autonomiei și dependența de alte persoane etc.)

–– Reintegrarea socială, care uneori este greoaie chiar şi în cazul pacienților tineri.

•• O formă specifică de consiliere psihologica este consilierea suportivă.

Aceasta este considerată de OMS cea mai răspândită metodă terapeutică nonfarmacologică în psihologie și psihiatrie. Ea are la baza o relație terapeutică desfașurată într-o atmosferă securizantă, cu valenţe reasiguratoare pentru pacient. Consilierea suportiva se poate realiza în cadru individual (psiholog-pacient) sau în cadru familial (psiholog-pacient și/sau membrii familiei lui). În cadrul ședințelor de consiliere individuală, cele mai importante obiective sunt legate de: informarea şi educarea pacientului în raport cu boala de care suferă; susţinerea/reechilibrarea emoţională; identificarea trăirilor pacientului, pentru o abordare eficientă în scopul corectării, reorientării acestora sau în vederea suportului emoţional adecvat; asistarea pacientului în căutarea unui sens pentru ceea ce trăieşte; recăpătarea controlului cognitiv asupra situaţiei; deblocarea resurselor adaptative pentru a face faţă situaţiei. În cadrul ședințelor de consiliere a familiei pacientului se realizează conștientizarea nevoilor de recuperare, dar și informarea cu privire la metodele

Neurologie/ Psihiatrie 2018

de intervenție și etapele recuperării. Sunt vizate dezvoltarea unor comportamente adecvate, menite să sprijine procesul de creștere a automomiei personale și reintegrarea socială, ca și reducerea temerilor și gestionarea emoțiilor. Sprijinul terapeutic se acordă în egală măsură pacientului și familiei sale.

Consilierea psihologică a pacientului și a familiei sale se va desfășura în trei mari direcții: •• Stabilirea nevoilor de reabilitare și a metodelor de intervenție; •• Consilierea pacientului cu privire la diverse aspecte ale vieții de relație și cu privire la etapele reabilitării; •• Consilierea familiei pentru abilitarea implicării acesteia în procesul de recuperare și susținere emoțională a bolnavului.

Pacientul și familia acestuia trebuie să conștientizeze importanța recuperării post-AVC, să învețe să compenseze deficitele instalate și să realizeze o recuperare funcțională normală. Există anumiți factori de risc care pot fi evitați, iar profilaxia unui nou AVC presupune schimbarea stilului de viață. Rolul consilierii psihologice se regăsește atât în prevenție cât și în recuperare în cazul accidentului vascular cerebral.

Este de apreciat inițiativa ARCIS EDU, de parteneriat științific pentru programul <AVC 3600 - Călătoria pacientului>, care are scop principal definirea pașilor necesari pentru a crea un ghid de comunicare multidisciplinară prin colaborarea mai bună între specialitățile medicale și conexe, dar și organizații implicate în gestionarea pacientului cu AVC. Obiectivul cel mai important al acestui proiect, legat de pacienți, este asigurarea unei călătorii eficiente între specialitățile implicate în managementul bolii lor, spre o mai bună și rapidă reabilitare, dar și o corectă informare a populației.

www.revistamedicalmarket.ro

Psihiatrie

„Alternativă la stres: terapia prin mișcare, dans, lumină, muzică, artă“ Interviu cu Dr. Georgiana Tache, Medic primar recuperare medicală, Spital Clinic de Urgență Floreasca, Șef Lucrări U.M.F. Carol Davila, care ca participant la prima ediție a Congresului Național StressCongress 2018, atât în calitate de speaker, cat și de moderator de sesiune stiintifică, a avut amabilitatea de a ne spune câteva cuvinte despre această împortantă reuniune medicală.

Ce ne puteți spune despre evenimentul StressCongress 2018 desfășurat în București, la Palatul Parlamentului, între 19-21 aprilie?

Evenimentul a fost organizat sub egida Fundației Internaționale Ana Aslan și sub directa îndrumare a doamnei profesor univ dr. Luiza Spiru, medic primar Geriatrie Gerontologie, medic primar Medicină Internă, Gerontopsihiatrie, Doctor în Științe Medicale, Șefa clinicii universitare de Geriatrie, Gerontologie și Psihogeriatrie din cadrul Spitalul Universitar de Urgență Elias din București. Ideea colegei noastre a fost excepțională, la fel ca și întreaga organizare.

StressCongress s-a dorit a fi o abordare multidisciplinară și integrativă asupra stresului și a urmărit să găsească soluții terapeutice inovative, în contextul medicinii personalizate, actuale.

Având în vedere calitatea și experiența profesională excepțională a tuturor speakerilor prezenți, precum și diversitatea modurilor de abordare a stresului, evenimentul s-a conturat a fi extrem de util tuturor: medici, psihologi, specialiști din diferite domenii cu preocupări asimilate domeniului medical. Și spun aceasta, deoarece chiar și pe parcursul sesiunii moderate de mine, s-a încercat să se identifice noi contexte generatoare de stres, chiar dacă noi nu le percepem ca atare (de ex. mediul online în care ne cufundăm zilnic și petrecem timp îndelungat, dependența de echipamentele și dispozitivele care ne îndepărtează de mediul natural în care ar trebui să trăim, modul impersonal și indirect prin care

36

comunicăm). Iar ca răspuns, am subliniat importanța terapeutică a mișcării.

Cu referire la activitatea fizică și sportivă sau la scurte programe de gimnastică ce pot fi implementate în programul nostru zilnic sau săptămânal, menite să întrerupă expunerea la stresul profesional cotidian. Acestea pot constitui adevărate protocoale în managementul depresiei, anxietătii și stresului, după cum arată și rezultatele studiilor efectuate.

Ce considerați că a adus nou acest eveniment, raportat la experiența personală și profesională a participanților? În primul rând, a adus un plus de informație colegilor tineri, specialiști în domeniul Geriatrie-Gerontologiei prin cursul introductiv intitulat Assessment of Stress Objectification, Biomarkers & Tehniques of Integration of Information. Speakerii primei zile au realizat o sinteză asupra elementelor de evaluare a stresului, subliniind importanța existenței stresului profe-

Neurologie/ Psihiatrie 2018

sional, chiar și în domeniul medical.

Fundația Internațională Ana Aslan are în derulare un proiect menit să obiectiveze elementele stresului în profesia medicală. Dincolo de reacția endocrină binecunoscută a stresului asupra organismului uman și impactul acestuia asupra apariției anumitor îmbolnăviri, unele mai puțin cunoscute publicului larg, s-au propus metode terapeutice alternative, precum extracte din plante și medicina homeopată.

Mai departe, în cea de-a doua zi, fiecare speaker invitat a prezentat modalități diferite de a combate și gestiona stresul, indiferent de forma lui de manifestare. Specialiști reputați din România și din străinătate au vorbit despre experiența lor în identificarea stresului profesional, raportat la diferitele specialități medicale, importanța implementării unui model optimizat, centralizat de îngrijiri la nivel European, focusat pe beneficiul individual.

S-a discutat despre chirurgia bariatrică, menită să modifice stresul resimțit de pacienți, despre patologia vârstnicului și metode teraputice menite să schimbe calitatea vieții și să diminueze nivelul anxietății, depresia și stresul la această categorie de vârstă. S-au adus în discuție noi conexiuni între diferitele modalități de manifestare a bolilor raportat la expunerea la stres.

Există vreo legătura între boala oncologică și expunerea la factorii de stres?

S-a ajuns la un consens privind anumite metode terapeutice alternative, sunt speranțe în această direcție?

www.revistamedicalmarket.ro

Psihiatrie Atât eu, în calitate de speaker și moderator, cât și ceilalți participanți, am adus în atenția participanților că doar prin terapiile alopate, clasice, precum intervenția chirurgicală, chimioterapia și radioterapia, nu se reușește scăderea impactului emoțional, stresant al bolii asupra organismului. Muzica, pictura, terapia prin dans, socializarea, schimbarea modului de a gândi, promovarea preocupărilor plăcute, a hobby-urilor, acestea sunt elemente terapeutice care se asociază cu succes, ducând la regresia evoluției bolii.

Populația îmbătrânește. Avem speranța schimbării modului în care persoanele de vârsta a treia își desfășoară existența?

Poate fi viața trăită și altfel?

Prezentările susținute în cea de-a treia zi a Congresului s-au focusat

38

asupra terapiei prin artă și muzică dar mai ales prin lumină, inovativ aplícate în îngrijirea persoanelor de vârsta a treia. Aceste preocupări se regăsesc și în condiții de instituționalizare în clinicile de Geriatrie-Gerontologie de la noi din țară. Iată titlurile a două dintre prelegerile susținute de medici și cercetători din străinătate, dispuși să împărtășească cu noi din experiența proprie: ‚’Light and Health-Light Research and Lighting Applications în Clinics’’ și ‚’Impact of PARO robot technology on stress and behavioral symptoms of elderly people with moderate to severe dementia’’. Da, este adevărat, s-a prezentat un robot care înlocuiește cu succes un animal de companie, care nu trebuie îngrijit, față de care nu există teamă că s-ar putea îmbolnăvi sau accidenta sau ar putea răni pe cei din jur, robot jucărie care intereacționează prin mișcări și sunete

Neurologie/ Psihiatrie 2018

cu interlocutorul și care, în final devine o companie plăcută și este prezent mereu în viața unui vârstnic. Studiile au arătat îmbunătățiri ale simptomelor comportamentale asociate demenței vârstnicului, cât și scăderea nivelului de stres la pacienții care sunt instituționalizați prin prezența în anturaj a unui astfel de robot-animal de companie.

Există profesii care se confruntă cu stres extrem și altele cu un nivel mai scazut al stresului?

A adus StressCongress 2018 noutăși în gestionarea stresului profesional?

Dincolo de recunoașterea stresului în legătură cu profesia de medic și obiectivarea acestuia, alături de necesitatea schimbării stilului de a aborda relația medic-pacient și de a gestiona propriul stil de viață, lucrările ultimei zile de Congres au adus în discuție stresul în profesia de jurnalist. La masa rotundă organizată au fost invitați cunoscute personalități din media, atât din țară (jurnaliști, corespondenți de presă din zone de conflict ș.a.) cât și din străinătate iar moderator a fost un medic, tocmai medicul televiziunii române (TVR).

Aș dori să subliniez în încheiere faptul că stresul există, el face parte din viața noastră cotidiană. Indiferent de sex, vârstă sau profesie. Se asociază și poate chiar condiționează diferitele domenii de patologie, ducând la îmbolnăviri. Uneori grave. Este resimțit mai accentuat pe măsură ce înaintăm în vârstă. Pacienții noștri, dincolo de suferința cu care ne calcă pragul și vin să ne solicite ajutorul, aduc cu ei și amprenta stresului trăit. Depinde de noi cum gestionăm boala și stresul pacienților nostri. Depinde de noi cum înțelegem și gestionăm stresul propriu. Și depinde de specialiști, după cum s-a dovedit, din absolut toate disciplinele, să găsească modalități inovatoare pe care sa le ofere drept terapie alterantivă la stres: terapia prin mișcare, dans, lumină, muzică, artă, utilizarea unor roboți de companie, medicamente homeopate, psihoterapie, tratamente chirurgicale adecvate, jocuri sau hobby-uri, activități desfășurate în natură, în lumea reala.

www.revistamedicalmarket.ro

Psihiatrie

Cytogenomic Medical Laboratory SRL Calea Floreasca, Nr. 35, Sector 1, Bucureşti, Telefon: 021 233 13 54; 0768 025 909

Genomica clinică între promisiuni și realitate Dr. Biol. Andreea Țuțulan Cuniță, Dr. Rodica Simion, Dr. Mirel Becleanu, Luiza Dimos, Anca Pavel, Dr. Danae Stambouli Înţelegerea modului în care este alcătuit și funcționează organismul uman, cu promisiunea restaurării stării de sănătate, a reprezentat o explorare continuă încă de la începuturile umanităţii: intervenţiile chirurgicale erau efectuate cu succes încă din anii 4.900-4.500 i.Hr (amputări vindecate cu mult înaintea decesului persoanei respective), de către persoane posibil antrenate înaintea intervenţiilor propriu-zise (teorie susţinută de descoperirea recentă a unui craniu de vacă trepanat). Istoric, explorararea medicală a urmat o traiectorie de la macro la micro, de la “întregul” fiinţei umane la universul molecular în care se încadrează şi materialul genetic. Diagnosticarea corectă şi alegerea optimă a terapiei necesită înţelegerea funcţionării organismului în totalitatea sa (lucru tradus în practică prin colaborarea între diferitele specialităţi medicale) şi prin considerarea particularităţilor fiecărui organism la stabilirea strategiei terapeutice.

Ritmul fulminant al descoperirilor biomedicale recente a scos în evidenţă faptul că un număr mare – în creştere! – de maladii au

42

o bază genetică: dincolo de bolile ereditare “clasice” – sindroamele genetice, dizabilitatea intelectuală, autismul, anumite boli metabolice, neuromusculare, cancerul s.a.m.d.

- sunt identificate mecanisme genetice implicate în cardiopatii, boli renale, afecţiuni oculare, dermatologice etc. Genetica medicală este astfel disciplina interconectată cu toate celelalte domenii medicale, esenţială pentru medicina personalizată sau de precizie. Asemenea, este deja bine-cunoscut faptul că anumite substanţe, cu efecte curative pentru unele persoane, pot avea efecte nule, nocive sau chiar fatale pentru altele, exemplele fiind deja nenumărate: tratamentele oncologice sau ale CFTR particularizate după tipul de anomalie genetică diagnosticată, codeina, unde efectele dozei standard variază în funcţie de variantele alelice ale genei CYP2D6, warfarina – doza dependentă de variantele alelice ale genelor CYP2C9 and VKORC1 s.a.

Ultimii ani au adus o schimbare a perspectivei în genetica medicală: abordarea de la clinică/fenotip ca indicator al constituţiei genetice/genotipului este treptat abandonată în favoarea abordării genotip-fenotip - care promite scurtarea timpului preţios de obţinere a diagnosticului precum şi scăderea costurilor totale. Introducerea în practica medicală a acestui principiu a însemnat

Neurologie/ Psihiatrie 2018

naşterea genomicii medicale. Instrumentele de investigaţie ale genomicii medicale sunt tehnologia microarray şi secventierea de noua generaţie (NGS). Utilizată în practică clinica încă de la începutul mileniului, tehnologia microarray pare astăzi a intra în conul de umbră al NGS, care face acum posibilă detectarea variaţiilor de secventa ADN, iar în viitorul foarte apropiat va acoperi şi variaţiile cantitative, respectiv structurale de tipul inversiilor şi adiţiilor. Promisiunile acestor tehnologii genomice sunt identificarea rapidă şi din ce în ce mai comprehensivă a modificărilor genetice ale pacientului (rata estimată de diagnostic fiind în prezent de 40-60%), și direcţionarea tratamentului în funcţie de particularităţile pacientului.

Limitarea esenţială este însă data de faptul că înţelegem, încă, prea puţin din funcţionarea globală a genomului, în prezent fiind în desfaşurare cercetari medicale necesare interpretării clinice corecte pentru foarte multe maladii. Nu mai puţin important este faptul că pacientul este nevoit să găsească pe cont propriu resursele financiare ale unor investigaţii costisitoare.

Cytogenomic Medical Laboratory oferă pacienţilor săi ambele variante de diagnostic genomic: SNP array este o tehnologie cu o rezoluţie foarte înaltă aplicată bolilor genetice cauzate de pierderile sau surplusurile de material genetic şi este (încă) testul de diagnostic de primă linie în dizabilitatea intelectuală, tulburările de spectru autist şi malformaţiile congenitale multiple, conform recomandărilor internaţionale .

NGS (Next Generation Sequencing) este o tehnologie ultramodernă, state-ofart, aplicată bolilor genetice cauzate de orice modificare structurală a genelor. NGS este recomandată în investigaţia bolilor ereditare, cardiopatiilor, bolilor metabolice, retinopatiilor, bolilor neuromusculare, unor afecţiuni dermatologice, imunologice şi oncologice, între altele. De asemenea, testarea genetică începe sa aibă un rol din ce în ce mai important în alegerea terapiei specifice diferitelor afecţiuni.

www.revistamedicalmarket.ro

CE PREŢ ARE SOMNUL TĂU? este un supliment alimentar pe bază de melatonină şi extracte vegetale (mac californian, passiflora şi valeriană).

Reduce timpul necesar pentru a adormi; Asigură obţinerea unui somn odihnitor, fără vise neplăcute; Elimină trezirile din timpul nopţii; Asigură relaxarea sistemului nervos central şi eliminarea stresului cotidian; Elimină tulburările produse de schimbarea fusului oral şi a schimbărilor climaterice.

Datorită acţiunii sinergice a compuşilor săi

INGREDIENTE ACTIVE

Melatonina (1): Reglează ritmul circadian (ciclul somn-veghe); Scurtează timpul necesar pentru a adormi; Creşte durata fazei REM a somnului (în care se consolidează memoria); Are acţiune antioxidantă şi susţine funcţia imunitară.

Macul californian (2): Are acţiune sedativă şi anxiolitică asupra sistemului nervos central; Previne trezirile din timpul nopţii; Creşte capacitatea de adaptare la schimbările climaterice; Passiflora (3,4,5): Are acţiune anxiolitică şi sedativă marcantă; Asigura relaxarea şi eliminarea stresului cotidian.

* Eficienţă demonstrată prin studii clinice.

ADMINISTRARE: O capsulă pe zi, seara, înainte de culcare.

Valeriana (6,7): Induce somnul pe cale naturală, fără efecte secundare a doua zi; Elimină trezirile pe parcursul nopţii; Promovează relaxarea la nivelul sistemului nervos central.

1. Buscemi et al, 2004; 2. Rolland et al., 1991; 3. Movafegh et al., 2008; 4. Akhondzadeh et al., 2001; 5. Kavvadias et al., 2004; 6. Becker et al., 2014; 7. Yuan et al., 2004.

Importator şi distribuitor Core Invest Health SRL Șoseaua Nordului Nr. 94F, sector 1, Bucureşti Tel/Fax +4021 230 00 37

Articole de specialitate Premiul I la Concursul de Postere pentru Medici Rezidenți din cadrul Conferinței Societății Române Împotriva Epilepsiei - a XXVa ediție 2017, București

Conectivitatea amigdalei în veghe și în somn studiată prin stimulare electrică cu pulsuri unice în timpul înregistrărilor SEEG A. A. Arbune1,2, I. Mindruta1,2, I. Popa 1,2, D. M. Maliia1, C. Donos3, J. Ciurea4 , O. A. Bajenaru 1,2, A. Barborica3,5 Neurology Department, Emergency University Hospital, Bucharest, Romania; 2 Neurology Department, University of Medicine and Pharmacy “Carol Davila”, Bucharest, Romania; 3 Physics Department, University of Bucharest, Bucharest, Romania; 4 Neurosurgery Clinic, „Bagdasar Arseni”Emergency Hospital, Bucharest, Romania; 5 FHC Inc., Bowdoin, ME, United States

1

Introduction The amygdala is a very important part of the limbic system and is situated in the mesial part of the temporal lobe. Its anatomical connections have been widely described, but only in recent years and using newer imaging techniques has the functional connectivity received closer attention. The relationship between amygdala and social behavior, anxiety or fear are only a few examples (Bickart 2014). Sleep deprivation has been shown to modulate the amygdala - medial prefrontal cortex connectivity (Motomura et. al 2017). We investigated the influence of sleep on amygdala connectivity by means of direct electrical stimulation in drug refractory epilepsy cases.

Methods We selected 8 epilepsy surgery candidates with refractory epilepsy and no lesions on cerebral MRI, explored by intracerebral depth electrodes as part of the presurgical protocol, at the Emergency University Hospital Bucharest, between 2016 and 2017. All patients gave their informed consent.

We performed single pulse electrical stimulation (SPES) protocol of the pairs of contacts that were used for SEEG recordings during wakefulness and sleep. SPES protocol consists of single pulses of 3 ms, at successive random current charge from 0.25 to 5 mA, in every frequency band between 0 and 1000, delivered at 15 seconds interval (Donos C. et.al., 2015) (Figure 1). Average early responses (ER) (Figure 2) obtained by stimulation, which are considered physiological (Valentin A. et.al., 2005), were processed and the difference in connectivity between wakefulness and sleep was analyzed using average ER per cerebral structure, recorded in 62 contacts in individual montages.

We considered a sleep modulation index taking the third quartile values obtained during stimulation as means of data normalization. We also analyzed if there is a significant change in average structure response during sleep using t-test (significant p<0.05).

Right

Left

Right

Left

Left

Right

Left

Left

Left

Figure 3A: Amygdala as SOZ

5 4 3

Amplitude (mA)

2 1 0 -1 -2 -3 -4 -5

0

50

100

150

200 250 Time (s)

300

350

400

450

Figure 1: Single Pulse Electrical Stimulation (SPES)

Figure 2: SPES Early Response (<100ms) analysis

Results We analyzed a series of amygdala stimulations from 8 patients (Table 1), 4 with the amygdala as SOZ and 4 with the amygdala outside the SOZ. We stimulated a total of 32 pairs of contacts, each during wakefulness and sleep. Depth electrode implantation was individualized on an electro-anatomo-clinical hypothesis in each patient.

We observed that average ERs obtained during wakefulness were significantly greater (p<0.001) than those obtained by stimulation during sleep in patients with daytime seizures and viceversa. This suggests a specific profile according to timing of seizures. Table 2 summarizes the early responses values obtained through amygdala SPES stimulation.

Overall, during wakefulness stimulation of the amygdala, the strongest connection was with various structures, mainly temporal mesial, but also with medial orbitofrontal, cuneus and Rolandic cortex, exhibiting a widespread network. When stimulated during sleep, the amygdala had its strongest connection within itself and with the hippocampus, demonstrating a tendency to enforce the local network.

One patients had a bilateral implantation, including both amygdales. Both enforced local networks during sleep and in the case of the amygdala ipsilateral to the SOZ, the left orbitofrontal cortex, no significant differences between wakefulness and sleep stimulation was observed. Still, in the upper 25% of ERs, each amygdala demonstrated a significant connection with the contralateral one.

Looking at Figure 3, we observe slightly different connectivity modulation during sleep of left vs right amygdala. When outside the SOZ, the right amygdala tends to decrease its ties with all structures during sleep in patients with nighttime seizures. The left amygdala seems to be influenced by the timing of seizures and subsequently by the SOZ: daytime induced overall decrease and nighttime determined overall increase of ERs during sleep. As SOZ, the left amygdala determines predominantly daytime seizures. The largest differences remain in the temporal mesial network, irrespective of increase or decrease during sleep.

Table 1: Characteristics of patients included in the study Seizure ID Sex Age fequency P1 M 38 5-6/week 7-10/week P2 F 48 P3 M 27 1/week P5 F 34 8-12/week P9 F 3 multiple daily 3-4/week P12 M 38 2-5/week P13 M 39 4-8/week P14 M 22

Lateralization SOZ Pathology Surgical Outcome Epilepsy orbitofrontal L MOFC, OF FCD IIb Engel Ia temporal mesial L Hc, PHG, E FCD IIb Engel Ia temporal mesial L A FCD IIb Engel Ia temporal mesial L A, Hc, E FCD IIb Engel Ia opercular R OpT, pI FCD IIb Engel Ia temporal mesial R A, Hc NA Engel Ia orbitofrontal L MOFC NA thermocoagulation insular L pI NA thermocoagulation

Table 2: Patients’amygdala SPES stimulation early responses averaged for all brain structures ID Sex Age

44

P1 M

38

P2 P3 P5 P9 P12 P13 P14

48 27 34 3 38 39 22

F M F F M M M

Epilepsy Amygdala Seizure timing onset lateralization L 18 y Night R 25 y Day L 10 y Day L 9y Day > Night L 2 mo Night > Day R 19 y Night R 16 y Night > Day L 10 y Day L

Best ER Best ER awake sleep L MOFC LA R TP RA L Hc L Hc LE L Hc L Hc L VMPFC RA RA R Cuneus R Hc L Rolandic L Hc L Hc LA

M ER M ER p awake sleep 24.83 29.58 0.519 29.39 23.94 0.025* 37.16 17.42 0.004* 45.55 28.27 0.022* 52.24 26.07 0.039* 37.65 26.64 <0.001* 29.82 48.07 0.019* 21.57 38.67 0.008* 40.55 26.75 0.115

Figure 3B: Amygdala outside the SOZ Figure 3: Circular graphics presenting the varability of connections between wakefulness and sleep studied by SPES stimulation of the SOZ (one or multiple brain structures). The red lines represent increased connectivity and the blue lines represent decreased connectivity during sleep. The thickness of the lines corresponds with the absolute value of the sleep modulation index (obtained from the formula MI= sleepQ3/sleepER – awake Q3/awakeER), mediated by brain structure. Left hemisphere structures are marked with ’ . The green outline represents predominance of daytime seizures and the purple outline predominance of nighttime seizures.

60.38

Hc E A

34.41

pI

34.23 41.12 31.59

F aI MTG STG LG MO… OpF OpT IPL OF ITG W 0.00

345.39

OpT

35.32

OpP

35.14 30.11

PHG

100.00

27.60 33.53 27.38

aI

25.88

ACC

23.18 37.10 23.08 28.02 22.14 32.50 21.23 32.19 20.98 27.17 18.40 16.36

OpR

ER awake

TPO MOFC E

200.00

250.00

300.00

350.00

Figure 4: Amygdala (SOZ) SPES stimulation and resulting average ER awake vs. sleep in P3

42.88

25.91

MTG

OF

150.00

41.00

Hc

ER sleep

0.00

10.00

20.00

30.00

59.03

44.41

28.08

pI LG

79.91 63.26

33.26 39.04

PMC

121.44

72.46 31.56 51.49 30.25 60.75 28.27 45.55 28.22 33.50 25.82 42.92 25.78 35.07 25.55 76.49 24.45 45.39 24.41 37.37 22.95 26.49 22.33 30.18 50.00

45.73

A

293.36

43.98 67.45 35.68

TP

38.21 35.30

40.00

ER sleep ER awake

50.00

60.00

70.00

80.00

90.00

Figure 5:Amygdala (nonSOZ) SPES stimulation and resulting average ER awake vs. sleep in P9

Discussions A clear interpretation of the presented results is difficult because of the small number of patients and differences in the sampled brain structures of each patient. A consistent observation is that there are statistically significant differences in the responses obtained by amygdala direct electrical stimulation during daytime or nighttime, irrespective if epileptogenic or not.

The ERs obtained indicate a strong modulation of the SOZ on amygdala stimulation obtained ER values during wakefulness and sleep, distinguishing two different profiles. This means higher ER values in the same cerebral structure in the timespan when most seizures occur.

Amygdala connectivity during wakefulness is widespread and significant relationships with the frontal, parietal and rest of the temporal lobe are observed. Sleep determines a global inhibition and a preference towards local, temporal mesial networks, in most patients studied.

There are differences between left versus right amygdala connectivity, as previously described in other studies. Sleep determines the global decrease in ER values obtained by left amygdala stimulation in patients with daytime seizures as well as by right amygdala stimulation in patients with nighttime seizures. At the same time, the left amygdala stimulation during sleep exhibits a global increased connectivity with all frontal, temporal and insular structures sampled in patients with nighttime seizures.

Conclusions Sleep has a significant influence on overall amygdala connectivity. Sleep and the seizure onset zone have a distinct modulatory effect on the left versus right amygdala. These findings have important implications in epilepsy surgery. More studies are needed to confirm the presented results.

Acknowledgements SEEG procedures and data collection supported by Romanian UEFISCDI research grant PN-II-ID-PCE-2011-3-0240 References Motomura Y, Katsunuma R, Yoshimura M, Mishima K. Two Days' Sleep Debt Causes Mood Decline During Resting State Via Diminished AmygdalaPrefrontal Connectivity. Sleep. 2017 Oct 1;40(10).

Bickart KC, Dickerson BC, Barrett LF. The amygdala as a hub in brain networks that support social life. Neuropsychologia. 2014 Oct; 63:235-48 Donos C, Mindruta I, Ciurea J, Maliia MD, Barborica A. A comparative study of the effects of pulse parameters for intracranial direct electrical stimulation in epilepsy. Clin Neurophysiol. 2016 Jan;127(1):91-101 Valentín A, Alarcón G, Honavar M, García Seoane JJ, Selway RP, Polkey CE, Binnie CD. Single pulse electrical stimulation for identification of structural abnormalities and prediction of seizure outcome after epilepsy surgery: a prospective study. Lancet Neurol. 2005 Nov;4(11):718-26

Neurologie/ Psihiatrie 2018

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate Premiul III la Concursul de Postere pentru Medici Rezidenți din cadrul Conferinței Societății Române Împotriva Epilepsiei - a XXVa ediție - 14-18 Noiembrie 2017, București

Tabloul clinic și tratamentul unui caz de Cavernomatoză familială Autori: Mihai Cristian Mușetescu, Cristina Pomeran, Mădălina Leanca, Dana Craiu Autorii prezintă un caz al unei fetițe diagnosticată, în cadrul Clinicii de Neurologie Pediatrică a Spitalului Clinic de Psihiatrie "Dr. Alexandru Obregia", la vârsta de 1 an 3 luni cu Cavernoame cerebrale multiple și Epilepsie focală de emisfer stâng, de cauză structurală. Au efectuat investigații funcționale (electroencefalograme seriate) și imagistice (IRM cerebral seriat), atât pacientei cât și mamei acesteia, care i-au ajutat să stabilească diagnosticul probabail de Cavernomatoză familială.

Neurologie 2018

45

Articole de specialitate Premiul II la Concursul de Postere pentru Medici Rezidenți din cadrul Conferinței Societății Române Împotriva Epilepsiei - a XXVa ediție 2017, București Implicarea lobului temporal mezial în perfomanța memoriei – un studiu de stimulare electrică directă intracraniană A. Dăneasa, A. Arbune, I. Popa, M. Mălîia, I. Mîndruță - Spitalul Universitar de Urgență București Cartografierea funcțiilor cognitive reprezintă unul dintre scopurile principale ale explorării stereoelectroencefalografice a pacienților cu epilepsie farmacorezistentă. În cadrul acestui studiu am evaluat lateralizarea memoriei verbale declarative la nivelul lobului temporal mezial (LTM) aplicând testul cognitiv Rey modificat.

Introduction Studyrationale: Can we predict post-resection memory deficit in patients with refractory temporal lobe epilepsy during presurgical evaluation?

Medial temporal lobe ◊ strongly implicated in memory processes (MTL) ◊ dominant MTL: verbal memory ◊ non-dominant MTL: non-verbal memory ◊ frequent seizure generator and resection target Stereoelectroencephalography (SEEG) and direct electrical stimulation (DES) ◊ eloquent cortex mapping ◊ golden standard for functional localisation ◊ no clear cut way to test for memory duing DES Method Subjects: 5 patient with refrectory epilepsy undergoing SEEG monitoring, with depth electrodes placed in MTL structures (4 bilateral, 1 left MTL). All where right handed.

Test: Variant of Rey auditory verbal learning test (RAVLT) Stimulation: 50 Hz – continuous with periodic pauses to search for afterdischarges Amplitude of stimulation pulse – set below a value that triggered clinical response/afterdischarge Site: medial temporal lobe (anterior and posterior hippocampus, parahippocampal gyrus, amygdala) Establish a performance baseline with 0 mA stimulation To control for the stimulation sound Compare performance of each patient during stimulation to his own baseline Purpose of stimulation - to simulate a lesion in the MTL, to see if there is a change in verbal memory performance Rey auditory verbal learning test Original: ◊ 15 words, read 5 times to the subject.

Variant: ◊ 2 iterations ◊ After each reading – recall as many ◊ 10 words words – note performance (x/15) ◊ no delayed recall step ◊ 1 delayed recall without reading – 30 minutes later Compare to own baseline!

Normal outcome: stepwise increase in (refractory epilepsy –non-homogenous performance, with no loss over time decrease in performance) Words: nouns, short (1-2 syllables), non-rhyming Results

% in performance decrease in RAVLT testing during DES vs baseline

Iteration 1 Iteration 2 0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

Right MTL

Conclusion Verbal memory performance decreases during DES of the MTL, regardless of lateralisation There is a significant higher performance drop when the left MTL is stimulated compared to the right Results have to be compared to postsurgical verbal memory performance changes on an individual basis to validate the method

46

Neurologie/ Psihiatrie 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

iarba ochi covor caine mar ocean bloc carte birou sunet

www.revistamedicalmarket.ro