Medical Market - Neurologie 2016

Neurologie Revista profesioniștilor din Sănătate

Analiza evoluţiei parametrilor mersului (viteza, cadenţa, lungimea pasului) la pacienţii cu AVC în timpul şi după folosirea stimulării electrice funcţionale

Afectarea vasculară la persoanele supraponderale și obeze

4

20

Publicaţie adresată cadrelor medicale

2016

Sumar

24

26

Interviu Prof. Dr. Marcel Pereanu - medic primar neurolog, medic şef al Secţiei Clinice de Neurologie din cadrul Spitalului Clinic Judeţean Sibiu

4

Analiza evoluției parametrilor mersului (viteza, cadența, lungimea pasului) la pacienții cu AVC în timpul și după folosirea stimulării electrice funcționale

6

Hipersomnia, o tulburare de somn puțin diagnosticată

12

Ceasul biologic în boala Parkinson

16

Distrofia musculară progresivă Duchenne (DMD)

18

Afectarea vasculară la persoanele supraponderale și obeze

20

Neuropatia diabetică

22

Migrena și leziunile cerebrale asociate

24

Tratamentul chirurgical al nevralgiei de trigemen prin compresiune cu balonaș

26

Zaldiar-medicamentul inovativ

28

Tumorile cerebrale la adulți

30

Citeşte revista în format digital Editor ISSN 2286 - 3370 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

www.revistamedicalmarket.ro Neurologie 3

Interviu

„Tinerii medici sunt extrem de interesați de tot ceea ce înseamnă «nou»“ Interviu Prof. Dr. Marcel Pereanu - medic primar neurolog, medic şef al Secţiei Clinice de Neurologie din cadrul Spitalului Clinic Judeţean Sibiu şi profesor universitar, şef al disciplinei de Neurologie la Facultatea de Medicină „Victor Papilian” din cadrul Universităţii „Lucian Blaga” din Sibiu, invitat al sesiunii postere din cadrul celui de- al -14- lea Congres al Societății de Neurologie din România Sunt patru zile pline de sesiuni, dezbateri, simpozioane, ce ne puteți spune despre participarea dvs. la Congresul Societății de Neurologie din acest an?

Participarea mea la cel de-al XIV-lea Congres al Societății de Neurologie din România se materializează în special prin elaborarea a 5 lucrări de specialitate, prezentate sub formă de poster, efectuate în colaborare cu alți colegi. Doresc să menționez că participarea medicilor neurologi sibieni este meritorie, ei având acceptate un numar de 14 postere, fapt care constituie un record absolut fața de Congresele anterioare.

„Mutaţia C9ORF72. Prezentare de caz şi o sinteză narativă asupra cazurilor genetice de scleroză laterală amiotrofică” Ne puteți detalia pe scurt abordarea acestei teme din cadrul sesiunii Varia?

Mutația C9ORF72 este ultima mutație descoperită la pacienții cu sleroza laterală amiotrofică, boala gravă care la 150 ani de la descrierea facută de Charcot rămane încă o necunoscută. Nu cunoaștem încă mecanismele degenerării neuronale în această boală și nu avem înca nici un tratament.

Descoperirea relației dintre mutația C9ORF72 și scleroza laterală amiotrofică constituie un avans major al ultimilor ani (mutația este descrisă în 2011) în încercarea de a înțelege mecanismul acestei boli.

Mutația are două particularități: prima particularitate este că apare destul de frecvent în formele sporadice de SLA care constituie peste 90% dintre cazuri, mutațiile descrise până acum apărând doar la pacienții cu forme familiale; a doua particularitate rezidă în faptul că este o mutație ce apare într-o regiune a genomului care nu are nicio funcție cunoscută.

4

Astfel, este prima dată când avem dovada că «fața întunecată a genomului uman» are un rol în apariția unor boli, fapt cu totul remarcabil.

Nu în ultimul rând, această mutație deschide pentru prima dată cale înspre obținerea unui tratament. Există deja câteva studii care au dovedit că metilarea ADN în acest loc are un efect neuroprotector.

În calitatea dvs de profesor universitar al facultății de medicină “Victor Papilian” din cadrul Universităţii “Lucian Blaga” din Sibiu, există domenii deficitare ale practicii neurologice în ceea ce privește evoluția știintifică a unui tânar rezident?

Unul dintre domeniile deficitare consider ca îl reprezintă accesul încă destul de limitat la publicațiile internaționale de prestigiu (reviste, cărți). Nu ma refer doar la procurarea acestora ci și la eventuala participare, prin articole scrise, în paginile acestor publicații. Aceasta se datorează în principal și accesului limitat al acestor tineri la cercetarea stiințifică autentică, de valoare. În ceea ce priveşte munca de cercetare, prin resursele pe care le avem şi prin structura noastră ca universitari, încercăm să contribuim la formarea

stiințifică a tinerilor rezidenți. Domeniile deficitare sunt: accesul dificil al tinerilor rezidenți (aș putea extinde acest aspect și la tinerii și mai puțin tinerii specialiști) la conferințele științifice internaționale datorită costurilor mari de participare, lipsa unor baze de cercetare stiințifică organizate în care tinerii cu potențial în acest domeniu să își poată pune în aplicare ideile, scăderea treptată, în ultimii ani, a numărului de burse doctorale.

În aceeași ordine de idei dat fiind accesul ușor la programele și cursurile inițiate de Societatea de Neurologie și nu numai, cum răspunde tânarul medic neurolog din România la aceste oportunități?

Marea parte a tinerilor medici neurologi, inclusiv rezidenți, se arată extrem de interesați de programele de perfecționare elaborate și susținute de Societatea de Neurologie. Mulți dintre ei participă destul de frecvent la o serie de activități educaționale dedicate lor, inclusiv la nivel internațional, cum ar fi de exemplu școlile de vară, conferințe pe teme de neurologie. O parte sunt chiar câștigători de burse internaționale.

Medicii tineri sunt extrem de interesați de tot ceea ce înseamnă “nou” si asimilează informația de actualitate cu ușurință. Programele inițiate de Societatea de Neurologie anual sunt benefice și binevenite pentru completarea cunoștințelor dobândite în anii de studii a tinerilor neurologi.

Care considerați, că sunt la momentul actual, principalele obstacole cu care se confruntă medicul neurolog în România ?

Unul din principalele obstacole îl reprezintă nivelul redus al salarizării comparativ cu medicii neurologi din țările dezvoltate economic. Acesta are implicații asupra statutusului social, al percepției rolului și importanței medicului în societate. Alt obstacol îl reprezintă funcțioarea destul de anemică a unor structuri specializate în preluarea bolnavilor neurologici postăcuți și cronici, astfel ca de multe ori suntem nevoiti sa crestem durata medie de spitalizare. De asemenea se constata accesul destul de limitat la investigații moderne decontate prin CNAS pentru diagnosticarea patologiei neurologice (imagistică cerebrală, teste imunologice și teste genetice).

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Analiza evoluţiei parametrilor mersului (viteza, cadenţa, lungimea pasului) la pacienţii cu AVC în timpul şi după folosirea stimulării electrice funcţionale Recuperarea mersului este una dintre cele mai importante obiective ale reabilitării pacientului cu accident vascular cerebral, şi are o pondere însemnată în menținerea unei calități a vieții acceptabile. În ultimele decenii au apărut numeroase abordări terapeutice noi, printre care şi stimularea electrică funcțională. Un număr de 67 de pacienți au folosit FES în condiții standardizate, fiind urmărite evoluția vitezei, lungimii pasului, efortului legat de mers (reflectat de indicele de cost fiziologic) şi ritmului/ cadenței. Antrenamentul cu FES a fost efectuat timp de 30 minute/zi, 9 zile consecutiv. Viteza a crescut semnificativ atât pentru mersul neasistat (creștere 0,149 m/s) cât şi pentru mersul cu FES (0,193 m/s), la fel lungimea pasului (creștere medie de 0,168 (DS=0,117) m pentru mersul neasistat şi de 0,175 m (DS=0,132)), şi cadența (creștere medie de 2,54 ± 6,58 pași/ min pentru mersul neasistat şi de 5,35 ± 4,92 pași/min pentru mersul cu FES). PCI a scăzut semnificativ pentru ambele tipuri de mers (în medie cu 0,122 ± 0,210 b/s pentru mersul neasistat şi cu 0,061 ± 0,146 b/s pentru mersul cu FES). Cu excepția cadenței mersului, variația celorlalți parametri a fost semnificativ mai mare pentru mersul asistat. Sunt analizate relațiile dintre parametrii mersului (viteza-lungime-efort-cadențț) în timpul mersului şi în comparația dintre mersul asistat şi neasistat.

Bogdan Ignat, Dana Matei, Orest Bolbocean, Cristina Grosu, Dan Alexa, Cristian Dinu Popescu Universitatea de Medicina şi Farmacie „Grigore T. Popa” Iași

A

ccidentul vascular cerebral duce la disabilitate pe termen lung la o proportie semnificativa dintre supravietuitori1,2. Exista mai multe niveluri de recuperare, accesibile în functie de restantul functional – de exemplu un pacient cu deficit usor isi pune problema reluarii activitatii profesionale, în timp ce un pacient cu afectare severa are ca prim obiectiv autonomia în mediu controlat. Mersul este un element critic pentru oricare dintre acestea3. în mersul pacientului cu hemipareza se asociaza numeroase caracteristici patologice, pe care acesta trebuie sa le gestioneze - procesul de recuperare trebuie sa abordeze astfel de tipare incorecte şi sa le corecteze. Desi exista numeroase tehnici moderne care vizeaza imbunatatirea rezultatelor recuperarii (terapie robotica, realitate imbogatita/virtuala, antrenament pe covorul rulant cu sustinerea partiala a greutatii, terapie cu oglinda, terapie prin folosire fortata, tehnici de crestere a „receptivitatii” scoartei cerebrale de tipul

6

stimularii magnetice transcraniene şi a stimularii cu curent continuu sau chiar folosirea interfetelor creier-calculator4), efectele suplimentare generate sunt departe de a fi satisfacatoare, şi de multe ori necesita sisteme/dispozitive speciale complicate sau scumpe. Mai mult, rezultatele studiilor clinice care abordeaza astfel de tehnici sunt frecvent modeste sau contradictorii.

Stimularea electrica functionala implica folosirea unui stimul electric extern (controlat de pacient) pentru activarea complexului neuromuscular şi realizarea unui act motor deficitar. Utilizarea stimularii electrice functionale (FES) pentru ameliorarea dorsiflexiei piciorului în timpul mersului este o procedura relativ facila, teoretic avand un potential amplu de a influenta reorganizarea circuitelor cerebrale5. Astfel, FES contribuie în primul rand la imbunatatirea mersului prin efectul de orteza (scurtarea membrului inferior în timpul fazei de pendulare reduce necesitatea circumductiei acestuia). în acelasi timp, sincronizarea dorsiflexiei cu etapa corecta a pasirii (spre deosebire de folosirea unei orteze glezna-picior, care mentine aceasta postura în permanenta), poate contribui la invatarea tiparului corect de miscare, prin furnizarea unor informatii adecvate („conform asteptarilor”)

din periferie, şi la sincronizarea miscarii cu intentia de miscare. Impunerea acestei actiuni de catre stimulator (in dauna miscarilor compensatorii autogenerate) ar putea avea un efect similar cu tehnicile de tip „folosire fortata” a membrului. Stimularea senzitiva contribuie la o mai buna dirijare a atentiei spre segmentul afectat, şi în acelasi timp genereaza un flux informational senzitiv superficial şi proprioceptiv care ar putea contribui la activarea ariilor corticale senzitivo motorii. În 1999 Taylor şi colaboratorii6 au demonstrat ca folosirea Odstock Drop Foot Stimulator (ODFS) timp de 4 luni şi jumatate de pacienţi cu AVC a dus la o creştere medie a vitezei de mers cu stimulare de 27% (p<0.01) şi o reducere a PCI de 31% (p<0,01). Îmbunătăţirile au fost prezente şi în mersul fără stimulator, viteza crescând cu 14% iar PCI scazând cu 19%. Întrun studiu anterior acelaşi grup a testat 32 de pacienţi cu AVC timp de 3 luni, viteza de mers crescând cu 16% iar PCI scazând cu 29% în grupul activ. Nu s-a înregistrat un efect semnificativ asupra mersului neasistat, dar în grupul activ s-au constatat ameliorări ale scorurilor de depresie.

Efectul terapeutic al FES a fost atestat atât pentru afecţiuni progresive (scleroza multiplă), cât şi neprogresive (AVC) 7. Iniţial rezultatele sunt comparabile (la sfârşitul

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate programului de 3 luni de antrenament), dar pacienţii cu afecţiuni neprogresive menţin efectul favorabil până la 11 luni, spre deosebire de cei cu SM, unde persistenţa este atestată doar până la 3 luni.

Sistemele de stimulare electrică funcţională sunt bine tolerate, iar folosirea pe termen lung îmbunătăţeşte abilităţile funcţionale, reintegrarea socială şi viteza de mers8,9,10 - desi studiile nu arată în general diferenţe semnificative de evoluţie a parametrilor mersului intre FES şi folosirea unei orteze glezna-picior11,12, pacienţii preferă folosirea FES, şi în relaţie cu aceasta se constată o ameliorare funcţională şi/ sau subiectivă.

Material şi metodă: Studiul a fost desfăşurat în perioada 2007-2011 fiind de tip prospectiv. Un numar de 67 de subiecţi au fost recrutaţi dintre pacienţii internaţi în Clinica de Neurologie a Spitalului de Recuperare Iaşi, fiind înrolaţi în ordinea internării. Aceştia au fost informaţi privind posibilitatea participării la studiu, au citit şi semnat consimţământul informat aprobat de Comisia de Etică a spitalului.

Varsta medie a pacientilor a fost de 60,28±8,57 ani. Intevalul mediu de la AVC a fost de 13,1±6,4 luni (intre 4 şi 24 luni) (18% dintre pacienti avand o durata sub 7 luni, 47% intre 7 şi 18 luni şi 35% peste 18 luni).

Protocolul a prevăzut un program zilnic de mers cu folosirea dispozitivului ODFS 2 timp de 30 minute/zi, 9 zile. Pacienţii au fost instruiţi sa menţină un ritm confortabil, cu posibilitatea întreruperii pentru odihnă. Pacienţii au fost instruiţi sa urmărească în special mişcarea membrului inferior afectat şi să încerce sa îmbunătăţească tiparele de mers. A fost solicitată explicit colaborarea cu dispozitivul de stimulare (dorsiflexia voluntară sau tentativa de dorsiflexie) în timpul acţiunii acestuia.

Toţi pacienţii incluşi au urmat alături de procedurile incluse în prezentul studiu programul recuperator obişnuit prescris de medicul curant, constând în kinetoterapie (activă şi pasivă), posturare, recuperarea mersului, alte proceduri considerate utile. Programul recuperator obişnuit are o durată de 1-1,5 h zilnic şi s-a desfăşurat

8

în 7 dintre cele 9 zile de studiu.

Montarea şi reglarea individualizată a dispozitivului Oddstock Dropped Foot stimulator (ODFS) a urmărit obţinerea unei dorsiflexii satisfăcătoare a piciorului afectat, în condiţiile unui nivel cât mai corect al echilibrului între inversia şi eversia acestuia. Iniţial stabilirea parametrilor de stimulare şi poziţionarea electrozilor au fost efectuate static, pentru ca apoi să fie testate în mers şi modificate dacă se impuneau reglaje suplimentare.

Evaluarea parametrilor necesari pentru calcularea rezultatelor (numărul de paşi, frecvenţa cardiacă înainte şi după parcurgerea distanţei de 25 m şi durata de parcurgere a acestei distanţe) a fost făcută zilnic la sfârşitul sesiunii de antrenament, cu excepţia primei zile, când aceasta a fost efectuată la început. Toate măsurătorile din lotul activ au fost efectuate atât pentru mersul neasistat cât şi pentru deplasarea folosind FES. Parametrii calculati au fost viteza mersului (m/s), lungimea pasului complet (m), cadenta (pasi/min), efortul fizic (cuantificat prin indicele de cost fiziologic) (batai/m).

Rezultatele au fost analizate statistic folosind programul PASW Statistics18 (SPSS Inc).

Rezultate Viteza medie în prima zi a fost de 0,492 ±0,238 m/s pentru mersul fara FES (neasistat) şi de 0,502 ±0,247 m/s pentru mersul cu FES (asistat). în ultima zi viteza medie a fost de 0,641 ±0,260 m/s pentru mersul fara FES (neasistat) şi de 0,696 ±0,288 m/s pentru mersul cu FES (asistat),cu o crestere medie de 0,149 m/s pentru mersul neasistat şi de 0,193 m/s pentru mersul cu FES. Diferenta intre viteza initiala şi cea finala (ziua 9 fata de ziua 1) este semnificativa statistic (p<0,001 atat pentru mersul asistat cat şi pentru cel neasistat), în conditiile în care viteza initiala nu este semnificativ diferita pentru cele doua tipuri de mers (p=0,469 pentru comparatia intre vitezele initiale). Diferenta de viteza (Z9Z1) este mai mare pentru mersul cu stimulator, diferenta fiind semnificativa statistic (p=0,035) daca se considera un interval de incredere de 95%. Evolutia valorilor medii zilnice ale tuturor parametrilor poate fi urmarita în Fig. 1.

Lungimea medie a pasului în prima zi a fost de 0,792 ±0,226 m pentru mersul fara FES (neasistat) şi de 0,827 ±0,248 m pentru mersul cu FES (asistat). în ultima zi lungimea medie a pasului a fost de 0,960 ±0,225 m pentru mersul fara FES (neasistat) şi de 1,004 ±0,225 m pentru mersul cu FES (asistat),cu o crestere medie de 0,168 (DS=0,117) m pentru mersul neasistat şi de 0,175 m (DS=0,132) pentru mersul cu FES. Diferenta intre lungimea initiala şi cea finala a pasului (ziua 9 fata de ziua 1) este semnificativa statistic (p<0,001 atat pentru mersul asistat cat şi pentru cel neasistat). Lungimea pasului este semnificativ mai mare pentru mersul asistat fata de cel neasistat inca din prima zi (p<0,001). Diferenta de lungime a pasului (Z9-Z1) este mai mare pentru mersul cu stimulator, fara a atinge pragul de semnificatie statistica (p=0,462).

Cadenta medie a mersului în prima zi a fost de 37,35 ± 12,65 pasi/min pentru mersul fara FES (neasistat) şi de 35,41 ± 9,39 pasi/min pentru mersul cu FES (asistat). în ultima zi cadenta medie a fost de 39,89 ± 11,59 pasi/min pentru mersul fara FES (neasistat) şi de 40,76 ± 9,88 pasi/ min pentru mersul cu FES (asistat),cu o crestere medie de 2,54 ± 6,58 pasi/min pentru mersul neasistat şi de 5,35 ± 4,92 pasi/min pentru mersul cu FES. Diferenta intre cadenta initiala şi cea finala (ziua 9 fata de ziua 1) este semnificativa statistic (p<0,001 pentru mersul asistat şi p=0,002 pentru cel neasistat). Nici cadenta initiala şi nici cea finala nu sunt semnificativ diferite pentru cele doua tipuri de mers (p=0,06 pentru comparatia intre cadentele initiale şi p=0,323 pentru comparatia intre zilele finale) desi exista o tendinta la apropierea valorilor dupa programul de antrenament. Variatia cadentei (Z9-Z1) este mai mare pentru mersul cu stimulator, diferenta fiind semnificativa statistic (p<0,001).

PCI mediu a fost în prima zi de 0,244 ±0,241 b/s pentru mersul fara FES (neasistat) şi de 0,140 ±0,149 b/s pentru mersul cu FES (asistat). în ultima zi PCI mediu a fost de 0,122 ±0,147 b/s pentru mersul fara FES (neasistat) şi de 0,079 ±0,095 b/s pentru mersul cu FES (asistat),cu o scadere medie de 0,122 ± 0,210 b/s pentru mersul neasistat şi de 0,061 ± 0,146 b/s pentru mersul cu FES. Diferenta intre PCI initial

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Tabelul I Evolutia PCI, vitezei, lungimii şi cadentei în subgrupurile stabilite în functie de evolutia cadentei Subgrupuri stabilite în functie de evolutia cadentei scaderea cadentei >DS

Cadenta (diferenta final-initial) Fara FES

Cu FES

-11.16

PCI (diferenta final-initial) Fara FES

Cu FES

-0.13 -3.13

Viteza (diferenta final-initial)

Lungime (diferenta final-initial)

Fara FES

Fara FES

Cu FES

0.07 -0.06

0.24 0.10

-2.32

cresterea cadentei<DS

3.29

2.94

-0.19

-0.03

0.15

0.12

0.14

0.13

cresterea cadentei>DS

10.33

9.184

-0.02

-0.07

0.19

0.27

0.21

0.19

Discuții Evolutia în timp a tuturor parametrilor masurati pentru mers (reflectata de valorile medii zilnice), atat fara stimulator cat şi cu FES, este puternic corelata (cu coeficienti de corelatie apropiati de 1, sem-

0.13

0.21

scaderea cadentei <DS

şi cel final (ziua 9 fata de ziua 1) este semnificativa statistic (p=0,001 pentru mersul asistat şi p<0,001 pentru cel neasistat).

PCI este semnificativ mai redus pentru mersul cu FES atat în prima zi (p<0,001 pentru comparatia intre vitezele initiale) cat şi în ultima zi (p=0,006). Scaderea PCI este semnificativ mai mare pentru mersul neasistat (p=0,012).

-0.05

Cu FES

nificatie la nivelul 0,01 pentru relatia intre viteza şi lungimea pasului, viteza-cadenta, cadenta-lungimea pasului, şi cu acelasi nivel de semnificatie dar cu coeficienti de corelatie apropiati de -1 (corelatie inversa) pentru PCI şi ceilalti trei parametri (cu exceptia mersului asistat - corelatia PCI cadenta unde corelatia este semnificativa la nivelul 0,05). Altfel spus, scaderea efortului de mers s-a corelat cu cresterea vitezei, lungimii pasului şi cadentei pentru mersul fara stimulator, ceea ce echivaleaza cu o imbunatatire a eficientei mersului dupa antrenamentul cu FES. In ceea ce priveste diferentele intre evolutia parametrilor în mersul cu şi fara stimulator, s-a constatat ca dinamica va-

Fig. 1 Evolutia valorilor medii zilnice ale parametrilor urmariti in timpul mersului cu si fara FES

0.13

lorilor medii zilnice se coreleaza strans (coeficient de corelatie apropiat de 1/-1) pentru toti parametrii. Exista diferente semnificative intre viteza medie zilnica de mers cu stimulator şi fara stimulator (p=0,001), lungimea medie a pasului cu şi fara stimulator (p<0,001), şi indicele de cost fiziologic mediu cu şi fara stimulator (p<0,001). Valorile medii zilnice ale cadentei sunt apropiate în mersul cu şi fara stimulator (valori medii pe toata durata studiului de 38,7±0,95 pasi/min fara FES şi respectiv 38,2±1,78 pasi/min cu FES) (p=0,13).

Analiza ANOVA a celorlalti parametri în functie de evolutia cadentei în mersul fara FES a aratat diferente semnificative pentru PCI şi lungimea pasului, dar nu şi pentru viteza (Tabelul I). Pacientii cu o scadere extrema a cadentei (mai mare decat deviatia standard) au avut cea mai mare crestere de lungime a pasului (semnificativ mai mare decat cresterea de lungime constatata pentru scaderea/ cresterea cadentei cu valori mai mici decat DS) – pentru acesti pacienti variatia lungimii pasului explica cresterea de viteza. Pacientii cu crestere foarte mare a cadentei (peste DS) au prezentat insa a doua valoare a cresterii lungimii pasului – în acest caz cresterea cadentei s-a asociat cu cea a lungimii, şi de asemenea cu cea mai redusa scadere a efortului (PCI). Cea mai mare scadere a PCI s-a inregistrat în gru-

Neurologie 9

Articole de specialitate pul cu crestere moderata a cadentei (diferenta semnificativa statistic doar intre grupurile cu crestere mare şi moderata a cadentei). Aceasta dovedeste ca o crestere usoara a cadentei nu se asociaza obligatoriu cu cresterea efortului de mers. Pe de alta parte, desi viteza initiala a mersului neasistat este similara în 3 dintre cele 4 grupe de evolutie a cadentei, pacientii cu crestere moderata a cadentei au cea mai redusa viteza initiala (medii de 0,59±0,28 m/s, 0,58±0,25m/s, 0,38±0,15 şi respectiv 0,6±0,28m/s) şi de asemenea cea mai redusa viteza medie finala – considerand ca pacientii din acest grup sunt cei mai disabilitati, viteza medie în jurul a 0,5 m/s ar putea fi o viteza de confort.

Desi nu exista diferente semnificative în ceea ce priveste variatia parametrilor în functie de viteza initiala (ANOVA), impartirea lotului în functie de aceasta (<0,4m/s, 0,4-0,8 m/s, >0,8 m/s) arata ca la pacientii cu viteza initiala cea mai mica scaderea PCI este maxima în conditiile unei cresteri apropiate a vitezei (0,13 m/s, fata de 0,18 m/s şi respectiv 0,09 m/s), sugerand ameliorarea eficientei mersului pentru pacientii din aceasta grupa de viteza. Atat cadenta cat şi lungimea pasului au crescut în grupele cu viteza mica şi medie dar nu şi pentru pacientii cu viteza initiala >0,8 m/s, unde cadenta a scazut. Cresterea vitezei cu doar 9cm/s în aceasta grupa sugereaza ca efectul FES este mai mare la pacientii cu afectare mai severa a mersului şi ca beneficiul ar putea scadea odata cu apropierea de parametri normali ai mersului.

In mersul asistat mai putini pacienti au prezentat scaderea cadentei (7 fata de 18 în conditi de mers neasistat). Analiza modificarilor vitezei, lungimii pasului şi PCI în functie de modificarea cadentei arata diferente semnificative doar în privinta vitezei, sugerand ca în mersul asistat cresterea vitezei depinde de o crestere a cadentei. Viteza în grupul cu crestere mare a cadentei a crescut semnificativ mai mult decat cea din grupul cu crestere moderata (p<0,001). Diferenta se apropie de pragul de semnificatie (p=0,057) pentru comparatia intre grupurile cu crestere mare a cadentei şi scaderea cadentei. Analiza în functie de dinamica PCI nu a aratat diferente semnificative în grupele de viteza, desi pacientii care prezinta o scadere

10

moderata a efortului sunt cei care asociaza cea mai mare crestere medie a vitezei de mers cu FES cu cresterile cele mai mari ale cadentei şi lungimii pasului. Scaderea mai mare a PCI pentru mersul fara stimulator reflecta probabil şi diferenta de viteza (aceasta fiind mai mare în timpul folosirii FES), dar şi un efect de „motivare” pe care il are folosirea neuroprotezei (pacientul fiind dispus la un efort mai mare).

Concluzii Antrenamentul cu FES este o metoda utila de imbunatatire a mersului pacientilor hemiparetici. Acesta a dus la ameliorari semnificative ale vitezei, lungimii pasului şi la scaderea efortului de mers dupa parcurgerea programului de antrenament atat pentru mersul asistat cat şi pentru cel fara stimulator, fara a influenta în mod semnificativ ritmul/cadenta mersului. Cresterea vitezei de mers se face atat pe seama cresterii lungimii pasului cat şi a cadentei pentru cei mai multi pacienti.

Cresterea valorii acestor parametri nu este asociata cu o crestere a consumului energetic, ci de scaderea acestuia, ceea ce traduce o imbunatatire a calitatii mersului.

Bibliografie 1. Hendricks H, van Limbeek J, Guerts A, 2002, Motor recovery after stroke: a systemativ review. Arch Phys Med Rehabil 83:1629-1637 2. Bonita R, Solomon N, Broad JB, 1997.

Prevalence of stroke and strokerelated disability. Estimates from Auckland Stroke Studies. Stroke 28:1989-1902 3. Dettmann MA, Linder MT, Sepic SB: Relationship among walking performance, postural stability and functional assessment of the hemiplegic patient. Amer J Phys Med 1987; 66: 77.90.

4. McCrimmon CM, King CE, Wang PT, Cramer SC, Nenadic Z, Do AH. Brain-controlled functional electrical stimulation for lower-limb motor recovery în stroke survivors. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2014 Aug; 2014:1247-50. doi: 10.1109/ EMBC.2014.6943823 5. Kafri M, Laufer Y. Therapeutic effects of functional electrical stimulation

on gait în individuals post-stroke.Ann Biomed Eng. 2015 Feb; 43(2):451-66. doi: 10.1007/s10439-014-1148-8.

Epub 2014 Oct 15.

6. Taylor PN, Burridge JH, Dunkerley AL, et al – Clinical use of the Odstock dropped foot stimulator: its effect on the speed and effort of walking.

Arch Phys Med Rehabil. 1999; 80(12): 1577-1583.

7. Stein RB, Everaert DG, Thompson AK, Chong SL, Whittaker M, Robertson J, Kuether G. Long-term therapeutic and orthotic effects of a foot drop stimulator on walking performance în progressive and nonprogressive neurological disorders. Neurorehabil Neural Repair. 2010 Feb; 24(2):15267. Epub 2009 Oct 21 8. Laufer Y, Hausdorff JM, Ring H. Effects of a foot drop neuroprosthesis on functional abilities, social participation, and gait velocity. Am J Phys Med Rehabil. 2009 Jan; 88(1):14-20 9. Nils A. Hakansson, Trisia Kesar, Darcy Reisman, Stuart Binder-Macleod, and Jill S. Higginson. Effects of Fast Functional Electrical Stimulation Gait Training on Mechanical Recovery în Post-Stroke Gait. Artif Organs. 2011 March; 35(3): 217–220. doi:10.1111/ j.1525-1594.2011.01215.x.

10. Sheffler LR, Taylor PN, Bailey SN, Gunzler DD, Buurke JH, IJzerman MJ, Chae J. Surface peroneal nerve stimulation în lower limb hemiparesis: effect on quantitative gait parameters. Am J Phys Med Rehabil. 2015 May; 94(5):341-57. doi: 10.1097/ PHM.0000000000000269.

11. Sheffler L, Hennessey M, Naples G, Chae J. (2006). Peroneal Nerve Stimulation versus an ankle foot orthosis for Correction of footdrop în stroke: impact on functional ambulation. Neurorehabilitation and Neural Repain, 20, 355-360.

12. van Swigchem R, Vloothuis J, den Boer J, Weerdesteyn V, Geurts ACH. Transcutaneous Peroneal Stimulation Beneficial To Patients With Chronic Stroke Using An Ankle-Foot Orthosis? A Within-Subjects Study Of Patients’ Satisfaction, Walking Speed And Physical Activity Level. J Rehabil Med 2010; 42: 117–121

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Hipersomnia, o tulburare de somn puţin diagnosticată Somnul întrerupe în mod repetitiv starea de veghe corespunzând scăderii activității SRAA (Sistemului reticulat activator ascendent). În această perioadă toate funcțiile organismului rămân controlate de structurile anatomice subiacente.

Dr. Alexandru Tiugan Șef lucrări UMF, medic primar psihiatru, specialist neurolog, doctor în științe medicale, Psihiatrie, Sp. Clinic de Urgență Militar „Dr. Ștefan Odobleja’’ Craiova

Dr. Claudia Tiugan Medic primar psihiatru, doctor în științe medicale, Psihiatrie, Sp. Clinic de Urgență Militar „Dr. Ștefan Odobleja’’ Craiova

Î

n timpul zilei pot să apară ,,accidental’’ episoade de somn dacă stimularea este scazută (lecturi plictisitoare, activități neinteresante, drumuri lungi și monotone, etc.).

Hipersomnia are drept caracteristică principală o somnolență excesivî de cel puțin o lună ce apare zilnic (deși somnul de noapte este normal) și care duce la deteriorarea activității socio- profesionale și relaționale.

Aceste episoade de somn, neintenționat, perturbă activitatea diurnă, fiind de multe ori periculoase (conducerea unui vehicul, activități cu utilaje ce necesită atenție crescută, lucru la înălțime sau în condiții cu periculozitate crescută, etc.).

Imposibilitatea controlului somnolenței diurne este mai evidentă în cadrul unor ședințe, conferințe, întruniri plicticoase, dar și când pacientul dorește să citească, să privească la televizor, să vizioneze un spectacol de teatru, operă, film, concert simfonic, etc.

12

În cazuri mai avansate hipersomnia poate să apară în timpul unor conversații sau în timp ce- și conduce autoturismul. Somnolența excesivă poate fi interpretată de anturaj ca dezinteres sau plictiseală, perturbând relațiile socio- ocupaționale sau familiale. Ea poate fi întalnită și în numeroase afecțiuni somatice: afecțiuni hepatice, infecțioase, renale, tiroidiene (hipotiriodism) , tulburări datorate folosirii excesive a somniferelor, afecțiuni degenerative neurologice, afecțiuni psihice, etc.

Una din formele frecvente de somnolență este cea post prandială ce apare prin reducerea energiei legate de activitatea sistemului nervos parasimpatic (ca răspuns al procesului de digestie) și de modificările hormonale și neurochimice dependente de nivelul glicemiei și de efectele asupra transportului aminoacizilor catre SNC. Când alimentele ajung în intestinul subțire și au și un conținut crescut glucidic. apar creșteri ale nivelului de serotonină și melatonină din creier și concomitent apare starea de somnolență.

Conform Fundației Naționale a Somnului din SUA, 43% din adulți au stări de somnolență diurnă de cateva ore pe lună, împiedicându-i să-și desfășoare activitatea zilnică în bune condiții.

Una din 5 persoane (20%) adulte au această stare de câeva zile pe săptămână.

Clasificarea Internațională a Tulburarilor de Somn descrie somnolența ca o stare subiectivă a pacientului cu dificultate în menținerea stării de veghe, urmată imediat de somn.

Cauze intrinseci: •• •• •• •• •• •• ••

••

narcolepsia apnee obstructiva de somn tulburări de ritm circadian, sindromul picioarelor neliniștite (mioclonie nocturnă în somnul non REM prin deficit de: Fe, folati,etc) boli cronice (BPCO, ICC, Diabet Zaharat, Artrita reumatoidă, hipo/hiper natremie, hipercalcemie, mixedem, etc.), tulburări psihice (tulburare depresivă, tulburări psihotice, tulburări psihice induse medicamentos, etc.), tulburari neurologice (hipertensiune intracraniană, tumori cerebrale, afecțiuni degenerative, AVC, , neuropatia periferică,boala Parkinson, etc.) hipersomnie idiopatică.

Cauze extrinseci: •• •• •• ••

privare de somn, modificari ale calității somnului, activități intense, excesive, în ture, consum de alcool, droguri, substanțe psiho - active (cofeina, nicotina), •• tranchilizante, hipnoinductoare, antihistaminice, unele antihipertensive, antiastmatice (teofilina), blocante alfa adrenergice, beta adrenergice, ortotimizante, antidepresive, benzodiazepine, antipsihotice, etc.

NARCOLEPSIA constă în tendinta de a dormi în timpul zilei prin accese de somn subite , repetate și periodice, însoțite de cataplexie (pierderea bruscă a tonusului muscular), halucinații hipnagogice, anomalii ale fazei paradoxale a somnului,

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate stadiu REM (somnul cu mișcări oculare rapide). Afecțiunea are o prevalență de 0,02 – 0,16%oo. Diagnosticul de nacolepsie se poate stabili numai dacă apar atacuri de somn, zilnic, timp de cel puțin 3 luni.

Una dintre cele mai frecvente tulburări de somn apar în cadrul tulburărilor de ventilație.

Hipersomnia din tulburarile de ventilație poate să apară în: •• hipoventilația cu nivel sanguin anormal a oxigenului sau CO2.

•• apneea, caracterizată prin întreruperea temporară a respirației.

•• hipomneea, cu încetinirea anormală a respirației sau o respirație superficială.

Diagnosticul de hipersomnie se va stabili, în acest caz, numai după ce s-au eliminate toate celelalte cauze de hipersomnie din cadrul altor afecțiuni somatice sau psihice.

Formele clinice ale tulburărilor de somn legate de respirație apar în cadrul sindromului de apnee de somn obstructive, sindromului de apnee de somn centrală sau sindromului de hipoventilație alveolară centrală.

Este bine cunoscut în literatura de specialitate (și nu numai) sindromul PICKWICK caracteristic pacienților cu obezitate, cu o combinație dintre sindrom de apnee de somn obstructivă și hipoventilație.

Pacienții cu aceste afecțiuni au numeroase comorbidități: HTA, Dislipidemie, CICD, afecțiuni ORL, afecțiuni neurologice, malformatii maxilo mandibulare, afecțiuni endocrine (acromegalie), tumori de trunchi cerebral, etc.

Diferențierea de narcolepsie se face prin faptul că episoadele de somn diurn sunt mai scurte și mai reconfortante, uneori fiind asociate și cu vise. La examenul polisomnografic apar episoade de REM la începutul somnului. În hipersomnia din afecțiunile depresive pacientul prezintă hipertimie negative, hipobulie, anhedonie.

Apar atacuri de panică nocturnă, cu neliniște psihomotorie, lipsind somnolența diurnă excesivă.

Teste de screening pentru evaluarea stării de somnolență: •• Stanford Sleepinees Scale •• Epworth Sleepinees Scale. Polisomnograful poate fi folosit și în apneea ob-

14

structivă de somn.

Multiple Sleep Latency Test- în nacolepsie constă în 5 perioade de somn scurt, diurn, (pacientul va dormi la fiecare 2 ore, 20 minute). Noaptea anterioară se efectuează polisomnografie, se stabileste dacă somnul nocturn afectează calitatea perioadelor de somn scurt diurn. În caz de narcolepsie pacientul va adormi mai repede decât de obicei, chiar după o noapte cu somn odihnitor și va avea perioade de somn REM de mai multe ori în timpul reprizelor de somn diurn (normal, Somnul REM apare doar noaptea). ▶▶ Maintenance of wakelfulness test arată cât de bine reușește un individ sa rămână vigil în perioade de inactivitate (gradul de alertă diurnă). Evalueaza răspunsul la tratament al persoanelor cu tulburări de somn. Sunt 4 probe de somn cu pauza de 2 ore. Pacientul cu senzori pe extremitatea cefalică este rugat sa încerce sa rămână treaz. Finalitatea testului este daca pacientul reuseste sa ramana treaz 40 minute.

Dupa stabilirea diagnosticului clinic de hipersomnie se începe terapia, mai întâi non medicamentoasă, prin mărirea timpului alocat somnului, peste 8 ore, noaptea. În apneea obstructivă de somn recomandăm ventilația cu presiune pozitivă continuă și scăderea în greutate. În cazul sindromului picioarelor neliniștite, se îmbunătățesc măsurile de igienă a somnului, administrarea suplimentelor alimentare bogate în fier, precum și reducerea consumului de psihoexcitante (alcool, cafea, tutun, energizante, etc.). Este deosebit de util a creea un mediu adecvat de somn, intr-o camera incalzita, aerisita, fara a avea stari de irascibilitate inainte de a adormi, mers la culcare în caz de somnolenta, activități relaxante inainte de culcare ,plimbari în aer liber, citit inainte de culcare, muzica de relaxare în surdina, etc. În cazul în care aceste procedee nu dau rezultate se poate apela la farmacoterapie, existand diverse clase medicamentoase utile, în tulburarile de somn:

Simpatomimetice •• directe (fenilefrina).

•• indirecte (metilfenidat, amfetamine stimulează vigilența dar dau

dependentă, schimbă personalitatea, HTA, cefalee, tremor), Stimulenți non simpatomimetici: cafeina, antidepresive (bupropiona, protriptilina), inhibitorii selectivi ai recaptari serotoninei, modafinil,etc Modafinilul este recomandat ca tratament de prima intentie în tulburarile de somn din narcolepsie, în apneea obstructiva de somn (la pacientii care au urmat terapia cu ventilatie cu presiune pozitiva continua). Poate fi administrat și persoanelor cu tulburari de somn datorate dezechilibrarii ritmului somn/veghe prin activitate prelungita în ture.

Combate oboseala, pacientii sunt mai revigorati, cu atitudine pozitiva, plini de viata și energie, neavand efecte adverse cardiovasculare si/sau psihice importante.

O recomandare expresa ar trebui facuta conducatorilor auto ce au o astfel de tulburare de somn : sa nu conduca intre orele 0.00 și 07.00, sa fie odihniti inainte de a urca la volan,sa faca pauze frecvente la condus pe un traseu mai lung sau sa schimbe conducatorii auto la anumite intervale de timp.

Persoanelor ce au activități în ture, le recomandam sa fie bine odihnite inainte de inceperea turelor prin cresterea timpului de somn diurn, scaderea timpului de lucru în timpul noptii, cresterea iluminatului la locul de munca și consum de psihoexcitante (cofeina) în prima parte a activității, la intrarea în tura.

Este necesară diferențierea unei stări de somnolență diurnă de una de oboseală cronică din anumite afecțiuni somatice sau în urma unor prelungite.

Numai dupa ce vom ști că este vorba de o tulburare de somn cu hipersomnie, vom putea recomanda și remediile necesare.

Deși afecțiunea apare intre 15 și 30 ani, de multe ori nu este recunoscută, nu este diagnosticată și astfel este netratată.

Cronicizându-se, prognosticul ei devine mai rezervat, reprezentând un pericol real atât pentru pacient cât și pentru anturaj. Recunoscută și tratata la timp, hipersomnia va avea un prognostic pe termen mediu și lung favorabil, ducând la creșterea performanțelor profesionale, a randamentului muncii și îmbunătățind astfel relațiile socio - familiale și sociale.

www.revistamedicalmarket.ro

DANSON DISTRIBUITOR OFICIAL din anul 1995 Str. Aurel Vlaicu nr.39, sector 2 , 020092 BUCURESTI Tel: 021-212.49.09 Mobil: 0722.207.608 www.danson.ro e-mail: office@danson.ro

R7 – ECOGRAF DOPLER color 3D General

H60 - Ecograf Dopler color 3D Multidisciplinar • 2D / 3D / 4D • Dual Live Mod • monitor 18,5“ • penetrare 36 cm • Doppler color ultrasensibil • contrast agent • sonde 192 elem • PW / CW • anatomical M mode • S-Flow Mode • sonde monocristal • pneumologie • DOPPLER TCD

• 2D / 3D / 4D • monitor 19 “ • elastografie • sonde 128 elem.

• GAIN: 200 dB • PW / CW • softuri speciale pentru obstetrica -ginecologie; cardiologie, urologie.

• QuickScan ™ • DOPPLER TCD

PT60 – Ecograf Dopler color 2D Tableta urgenta / anestezie

• monitor 10,1“ • sonde 128 elem.

• softuri speciale • pentru obstetrica -ginecologie; cardiologie, musculoscheletal, anestezie, urgent.

• stil TABLETA / car • QuickScan ™ • DOPPLER TCD

Monitoare

Holter tensiune- ECG

Ventilator portabil

ECG 6-12 CAN

Doppler vascular

Pompe perfuzie

DANSON VA OFERA • preluare in BUY BACK a ecografelor pentru avans • inchiriere sau vanzare ecografe in rate fara avans • dotari complete de cabinete şi clinici medicale

RA T AV E FĂ AN RĂ S

• ecografe Doppler Color pentru toate specialitatile • SERVICE post-GARANTIE la preturi modice • cursuri cu puncte EMC pentru ecografia 3D/4D

Articole de specialitate

Ceasul biologic în boala Parkinson Într-o epocă în care sunt atât de multe tentații și obligații zilnice, fiecare dintre noi percepem în mod diferit trecerea timpului, în funcție de dificultatea sarcinilor executate și de implicarea noastra emoționala. Întalnirea cu o persoana cu boala Parkinson predominant bradikinetica poate fi o revelație din aceasta perspectivă, prin lentoarea cu care aceasta iși exprimă ideile sau se mobilizează, și la fel de interesantă este și observarea mersului cu pași mici, rapizi, de parcă “ar fugi după timpul pierdut” prin lentoarea anterioară ridicării din scaun. Acest dezechilibru permanent în ritmicitatea mișcărilor, exprimării verbale sau controlului funcțiilor vegetative poate fi cheia variabilității diurne a răspunsului la terapia dopaminergica pentru persoanele cu boala Parkinson.

Dr Ruxandra Borindel medic specialist neurologie ClinicaNeurologie.ro

P

rocesele fiziologice și comportamentul fiecaruia dintre noi se desfăsoara în funcție de o periodicitate dictată de rotația Pâmântului în jurul axei sale.

Acest ciclu de aproximativ 24 de ore constituie ritmul circadian, corelat cu „ceasul biologic”, localizat în nucleul suprachiasmatic. „Ceasul biologic” funcționează în raport cu informații externe, lumina, nivelul de activitate fizică, frecvența alimentării. Ritmul circadian este extrem de important în menținerea homeostaziei organismului și este guvernat de expresia unor „gene-ceas”: Per, clock și bmall1. Îmbătrânirea este unul dintre fenomenele asociate cu modificări ale ritmului circadian, consecințele fiind: modificarea periodicității ritmului (24h), creșterea variabilității diurne și scăderea stabilității ritmului zilnic.

Simptomatologia în boala Parkinson Simptomatologia se remarcă prin variabilitatea diurna a modificărilor motorii și nonmotorii, multiple studii clinice și experimentale evaluând influența ritmului circadian asupra proceselor neurodegenerative ale bolii și viceversa.

Studiile funcției motorii cu evaluare actigrafică în boala Parkinson demonstrează o mai mică variabilitate în amplitudinea mișcărilor din perspectiva ciclului activitate-repaus pe parcursul zilei și, de asemenea, un nivel crescut de activitate fizică și perioade mai scurte de imobilitate în timpul nopții. S-a observat o deteriorare progresivă a funcției motorii de dimineață către seară, model care nu este influențat semnificativ de medicația dopaminergică.1,2 Disautonomia intrinsecă bolii Parkin-

16

son, asociată cu scăderea activității simpatice diurne cu pierderea variabilității circadiene a alurii cardiace și dispariția vârfului matinal în secreția de melatonină, nu pare a fi corelată semnificativ cu severitatea bolii sau fenotipul acesteia, ci este generată probabil de modificarea intrinsecă a ritmului circadian.

Manifestarile psihiatrice în boala Parkinson Sunt asociate cu modificări ale parametrilor ce definesc ritmul circadian. S-a demonstrat că pacienții cu halucinații prezintă o variabilitate mare a ciclului somn-veghe și activitate motorie nocturnă crescută, comparativ cu cei fără halucinații, aceste modificări nefiind corelate cu severitatea afectării motorii. De asemenea, pacienții cu depresie în boala Parkinson au variații mai mici ale temperaturii corporale într-un ciclu de 24 ore3, iar stimularea cerebrală profundă la nivelul nucleului subtalamic menține variabilitatea diurnă corecta a secretiei de cortizol postoperator, ceea ce se coreleaza cu ameliorarea simptomelor depresive postoperator.

Până la 90% dintre pacienții cu boala Parkinson prezintă o modificare a ritmului somn-veghe, cu fragmentarea somnului și somnolența diurna excesivă. Pe de altă parte, în populația generală, prezența tulburărilor de somn și somnolența diurnă se asociază cu un risc de 3 ori mai mare a manifesta boala Parkinson.4 Din perspectiva farmacocinetică, absorbția levodopa este de asemenea influențată de ritmul circadian, demonstrându-se o absorbție mai lentă în cursul nopții și în poziție culcat indiferent de momentul zilei. Aceasta din urma situație fiind explicată prin limitarea golirii gastrice în decubit. Alte studii5,6 demonstrează fără echivoc prezentă luminii, că cel mai

important și puternic stimul al absorbției și biodisponibilității levodopei.

Așadar, este dificil sa afirmăm cu certitudine daca modificarea ritmului circadian reprezintă un proces primar sau neurodegenerarea din boala Parkinson conduce la dezechilibrul diurn, prin disfuncția autonomă în raport cu variabilitatea secretiei de melatonina ori prin modificarea intensității și frecvenței activității motorii ce ar putea influența, de asemenea, ceasul biologic. Însă este dovedită corelarea pozitivă între modficarea ritmului somnveghe și deteriorarea motorie diurnă din a doua parte a zilei, somnolența diurnă excesivă, modificarea variabilității temperaturii bazale și manifestările neuropsihiatrice, efectul luminii și al perioadei diurne asupra absorbției levodopa. Aceste elemente orientează țintele terapeutice pe viitor în managementul bolii Parkinson.

Bibliografie

Bonuccelli U, Del Dotto P, Lucetti C, et al. Diurnal motor variations to repeated doses of levodopa in Parkinson’s disease. ClinNeuropharmacol 2000;23:28-33.

Piccini P, Del Dotto P, Pardini C, D’Antonio P, Rossi G, Bonuccelli U. [Diurnal worsening in Parkinson patients treated with levodopa]. Riv Neurol 1991;61:219-224.

Suzuki K, Miyamoto T, Miyamoto M, Kaji Y, Takekawa H, Hirata K. Circadian variation of core body temperature in Parkinson disease patients with depression: a potential biological marker for depression in Parkinson disease. Neuropsychobiology 2007;56:172-179.

Placidi F, Izzi F, Romigi A, et al. Sleep-wake cycle and effects of cabergoline monotherapy in de novo Parkinson’s disease patients. An ambulatory polysomnographic study.

J Neurol 2008;255:1032-1037.

Czeisler CA, Allan JS, Strogatz SH, et al. Bright light resets the human circadian pacemaker independent of the timing of the sleep-wake cycle. Science 1986;233:667-671.

Klerman EB, Rimmer DW, Dijk DJ, Kronauer RE, Rizzo JF 3rd, Czeisler CA. Nonphotic entrainment of the human circadian pacemaker. Am J Physiol 1998;274:R991-996

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Distrofia musculară progresivă Duchenne (DMD) – Aspecte actuale de diagnostic și management al pacientului Distrofia musculară Duchenne este o boală rară, cu transmitere X-linkată, care afectează 1 din 3600 – 6000 din nou-născuții de sex masculin. Cauza DMD este prezența unei mutații genetice la nivelul genei distrofinei, astfel încât distrofina este fie absentă, fie nefuncțională, ceea ce duce la degenerare musculară progresivă.1 Dr. Nina Butoianu -Clinica de Neurologie Pediatrică, Spitalul Clinic Al. Obregia, Bucureşti

C

hiar dacă primele semne pot apărea înaintea vârstei de 2 ani (copiii cu Duchenne pot avea o întârziere a achizițiilor motorii pe etape - mers, vorbit), cel mai adesea boala este diagnosticată în jurul vârstei de 5 ani, când devine evidentă diferența dintre abilitățile motorii ale bolnavilor comparativ cu ale copiilor normal dezvoltați de aceeași vârstă. Forța și funcția musculară scad progresiv, fiind afectată cu precădere musculatura scheletică. În evoluția naturală a bolii, băieții cu Duchenne își pierd capacitatea de ambulație și devin dependenți de scaunul cu rotile înainte de vârsta adolescenței. Pierderea ambulației este urmată de pierderea forței la nivelul membrelor superioare. Urmare a deficitului musculaturii dorsale, la un moment dat în evoluţie apare scolioza, care poate să necesite intervenție chirugicală. Declinul funcției respiratorii, necesitatea ventilației asistate și deteriorarea funcţiei cardiace reprezintă complicaţii care duc de obicei la deces în jurul vârstei de 20 de ani.1-3 Testarea genetică confirmă diagnosticul de Duchenne și identifică mutația specifică la nivelul genei distrofinei. Biopsia musculară este necesară numai în situația în care rezultatul testării genetice este negativ dar tabloul clinic este sugestiv pentru DMD.1,4 În România, testarea genetică a copiilor cu suspiciune de Duchenne, ca și a rudelor lor,

18

este susținută prin program național, finanțat de către Ministerul Sănătății.

Recomandările internaționale referitoare la standardele optime de îngrijire în Duchenne, subliniază „valoarea implicării multidisciplinare pentru a anticipa modificările preconizate la nivelul multor sisteme și pentru a gestiona spectrul larg de complicații care pot fi întâlnite în DMD.” (Bushby şi colab., 2010) Modelul de îngrijire în Duchenne Model de îngrijire multidisciplinară în distrofia musculară Duchenne (D. Craiu, L. Barbarii, D. Iancu, N. Butoianu – Distrofia musculară Duchenne, Viața Medicală, 2011) (reprezentat în figura alăturată) presupune colaborarea între specialiștii cărora se au dus la dezvoltarea unor molecule care se adresează manifestările complexe ale bolii - adresează țintit unora dintre mutațiile geneurolog pediatru, kinetoterapeut, pneumolog netice implicate, și care de asemenea concu competență în somnologie, cardiolog, gas- tribuie la îmbunătățirea calității vieții, întroenterolog / nutriționist, ortoped / chirurg, târzierea pierderii ambulației și a apariției psiholog, și care utilizând un set de evaluări, complicațiilor, asociate cu scăderea calității instrumente și intervenții pentru fiecare sta- vieții și a costurilor asociate.2,4 diu al bolii, pot gestiona proactiv problemele Este evident că progresele înregistrate potențiale pe care le implică distrofia muscu- în managementul DMD ridică probleme ale lară Duchenne. În acest proces, pacientul și îngrijirii pacientului cu Duchenne la vârstă familia sunt parte activă, împreună cu speci- adultă, care presupun o abordare specifică alistul care coordonează îngrijirea clinică.1-2,5 nevoilor de îngrijire în acest stadiu, nu mai Introducerea cât mai precoce a terapiei puțin complexă decât cea adresată copilului cu corticoizi (recomandată chiar înainte de și adolescentului cu Duchenne.

4 ani) și a îngrijirii multidisciplinare, au adus îmbunătățiri semnificative în menținerea Bibliografie 1. Bushby K, et al. - Lancet Neurol. 2010; 9(1):77–93. funcției fizice, în calitatea vieții și a stării de 2. Bushby K, et al. - Lancet Neurol. 2010; 9(2):177-189 sănătate în ansamblu, modificând istoria na- 3. Kinett K et al. - PLOS Currents Muscular Dystrophy. 2015 turală a bolii, astfel că băieții diagnosticați în Aug 7. Edition 1. doi: 0.1371/currents.md.87770501e86f3 prezent cu Duchenne au șansa unei speranțe 6f1c71e0a5882ed9ba1 de viață către 40 ani.

4. Aartsma-Rus, et al. - JMG Online First, doi:10.1136/ De asemenea, cercetările recente privind jmedgenet-2015-103387 tratamente care se adresează cauzei bolii, 5. Craiu și colab – Viața Medicală, 2011

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Afectarea vasculară la persoanele supraponderale și obeze Relația între obezitate și afecțiunile cardiovasculare nu este una liniară, de simplă inducție, ci complexă, acțiunile acestor entități patologice potențându-se reciproc, în detrimentul stării de sănătate a organismului.

Dr. Viviana Elian Assoc Lect, MD, PhD Diabetes, Nutrition and Metabolic Diseases „Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Scientific secretary of Romanian Society of Diabetes, Nutrition and Metabolic Diseases

U

n rol deosebit în producerea și întreținerea afecțiunilor cardiovasculare îl are țesutul adipos central, visceral, și mai puțin, sau chiar deloc, cel periferic. Consecutiv, tendința actuală este de a cuantifica riscul cardiovascular și chiar de a defini obezitatea folosind măsurătorile țesutului adipos abdominal (raportul talie-șold sau, de preferat, circumferința abdominală) în defavoarea IMC. Riscul cardiovascular și metabolic crescut pe care îl conferă țesutul adipos abdominal se datorează în parte localizării anatomice (produșii secretați de acesta ajung direct în ficat prin sistemul port) și în parte proprietăților sale metabolice și secretorii, care se află în strânsă relație cu pattern-urile specifice de expresie a receptorilor cheie și a adipokinelor.

Grăsimea viscerală are o activitate mai intensă decât cea subcutanată, având atât o sensibilitate mai mare la acțiunea lipolitică a catecolaminelor ( prin expresia mai slabă a receptorilor adrenergici tip α2) , cât și o sensibilitate mai mică la efectele anti-lipolitice ale insulinei. Țesutul adipos visceral poate acționa asupra sistemului cardiovascular atât indirect, influențând metabolismul hepatic, cât și direct, prin acțiunea cardiacă a acizilor grași liberi (AGL) sau prin eliberarea alterată de adipokine.

20

La pacienții cu sindrom metabolic, la baza apariției modificărilor vasculare pare a sta insulino-rezistența prin hiperinsulinemie și hiperglicemie care afecteză RAAS, PI3K, producția de AGEs, prin niveluri crescute de LDL, acizi grași liberi și endotelina 1, prin scăderea adiponectinei și factorului natriuretic atrial.

Rigiditatea arterială duce la creșterea presiunii arteriale sistolice și la scăderea presiunii diastolice. Consecinţele imediate sunt creșterea riscului de accident vascular, datorită creșterii presiunii arteriale sistolice și apariţia hipertrofiei ventriculare stângi, prin amplificarea postsarcinii. Totodată, scăderea presiunii diastolice poate duce la reducerea perfuziei coronariene chiar dacă arterele coronare sunt indemne . Un alt efect al scăderii elasticităţii arteriale este faptul că pulsaţiile generate de inimă nu pot fi atenuate de arterele rigide, transmiterea lor până la nivelul arterelor de calibru mic induce la ruptura endoteliului cu apariţia microhemoragiilor, a denudărilor endoteliale cu tromboze intravasculare, care au ca și rezultat apariţia unor microinfarcte cerebrale și renale.

Disfuncția endotelială este un termen general, ce implică un dezechilibru între factorii de relaxare și cei de contracție endotelială. Reducerea în sinteza sau disponibilitatea locală de oxid nitric, au fost deseori considerate cauzele majore ale disfuncției endoteliale. S-a observat că acest fenomen, privit ca disfuncție vasomotorie, apare înaintea constituirii structurale a aterosclerozei și este un factor esențial în progresia acesteia. Fenomenul este explicat prin creșterea permeabilității celulelor endoteliale disfuncționale pentru particulele

de LDL-colesterol, urmat de oxidarea acestora în intima arterială. În consecință, sunt eliberate o serie de fosfolipide care activează procesele inflamatorii și trombogenice, precum și eliberarea factorilor de creștere, stimulându-se astfel proliferarea celulelor musculare netede și a producerii de colagen în exces, cu progresia plăcii de aterom. În ultimii ani au apărut și s-au dezvoltat o serie de markeri bioumorali de inflamație și activare trombocitară, prin care se poate evalua funcția endotelială și implicit completa profilul de risc cardiovascular al pacienților. Dintre aceștia, amintim proteina C reactivă (PCR), interleukina 6, factorul de necroză tumorală α, o serie de molecule de adeziune (VCAM-1, ICAM1, E- selectina). Microalbuminuria poate fi de asemenea considerată un marker al disfuncției endoteliale, semnalând apariția leziunilor microvasculare diseminate.

Disfuncția endotelială și afectarea reactivității vasculare au fost documentate la adulți tineri asimptomatici cu istoric familial de boală coronariană la vârstă tânără și fără alți factori de risc, la cei cu hipertrigliceridemie ușoară sau moderată, la supraponderali sau obezi cu artere coronare normale sau cu leziuni nesemnificative , la rudele de gradul I ale pacienților cu diabet zaharat tip 2 și la pacienții cu diabet zaharat tip 1 sau tip 2.

1. Steinberg HO, Tarshoby M, Monestel R, Hook G, Cronin J, Johnson A, Bayazeed B, Baron AD. Elevated circulating free fatty acid levels impair endothelium-dependent vasodilation. J Clin Invest. 1997;100: 1230–1239.

2. Wang TJ, Larson MG, Levy D, Benjamin EJ, Leip EP, Wilson PW, Vasan RS. Impact of obesity on plasma natriuretic peptide levels. Circulation.

2004;109:594–600 3. Stehouver CD, Henry RMI, Ferreira I. Arterial stiffness in diabetes and the metabolic syndrome: a pathway to cardiovascular disease. Diabetologia 2008; 51:527-539.

4. Mocanu V, Colev Luca V. The role of oxidative stress in the pathogenesis of the chronic diabetic complications – experimental findings in Cheta Dan New Insights into Experimental Diabetes. Ed Academiei Române.

București 2002, p 223-276 5. Hansson G.K. Inflammation, atheroslerosis and coronary artery disease.

New England Journal of Medicine 2005; 352:1.685- 1.695 6. Serafinceanu C. Microalbuminuria and cardiovascular disease in Cheța DM (ed) Vascular Involvement in Diabetes Clinical Experimental and Beyond. Ed Academiei române. Ed Karger 2005, p 233-262 7. Elian V. Impactul intervenției nutriționale asupra aterosclerozei subclinice la subiecți obezi, Teza de Doctorat, Bucuresti 2012

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Neuropatia diabetică cardiacă Neuropatia diabetică este una din complicaţiile microvasculare ale Diabetului Zaharat (DZ), care afectează în mod semnificativ calitatea vieţii pacientului. S-a constatat că o formă a neuropatiei diabetice, respectiv, neuropatia autonomă cardiacă (NAC) este asociată cu mortalitatea generală indiferent de prezenţa altor factori de risc cardiovasculari.1 Florentina Stoicescu1, 2, Gabriela Radulian1, 2

Î

1 Institutul Naţional de Diabet Zaharat, Nutriţie şi Boli Metabolice „N.C.Paulescu”, Bucureşti 2 Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, Bucureşti

n ceea ce priveşte tabloul clinic, prima formă de manifestare a NAC este tahicardia de repaus, datorată afectării nervului vag. Aceasta este de obicei urmată de o scădere a frecvenţei cardiace (FC), iar apoi de un ritm cardiac fix ca urmare a disfuncţiei progresive a sistemul nervos simpatic cardiac.2 Formele avansate de NAC sunt reprezentate de tahicardia de repaus (>100bpm) şi de hipotensiunea ortostatică (scăderea tensiunii arteriale sistolice (TAs)>20mmHg, sau a tensiunii arteriale diastolice(TAd)>10mmHg, la trecerea în ortostatism. Hipotensiunea ortostatică este o consecinţă a denervării simpatice vasomotorii eferente, ce determină reducerea vasoconstricţiei în teritoriul splahnic şi cel periferic. Alte forme ale NAC sunt reprezentate de ischemia miocardică silenţioasă şi de moartea subită.

Testele utilizate în practica clinică pentru diagnosticul NAC sunt: variaţia FC în timpul respiraţiei profunde, creşterea FC la trecerea din clinostatism în ortostatism, modificările FC în timpul manevrei Valsalva şi variaţia TA la trecerea din clinostatism în ortostatism. În studiul DIAD (Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics) au fost incluşi 1119 pacienţi cu DZ tip 2 fără antecedente personale sau heredocolaterale de boală cardiovasculară, care au fost evaluaţi pe o perioadă de 5 ani, în ceea ce priveşte funcţia cardiacă autonomă, utilizându-se teste standard atât pentru FC cât şi pentru TA, respectiv analiză spectrală pentru variabilitatea FC. La sfărşitul studiului, 94 de pacienţi au dezvoltat boala cardiacă simptomatică, analiza statistică bivariată evidenţiind faptul că testele anormale pentru funcţia cardiacă autonomă sunt corelate cu apariţia bolii cardiace manifeste. Astfel la pacienţii cu DZ2 asimptomatici, NAC prezice apariţia de evenimente cardiace.3 Un studiu retrospectiv ce a cuprins 278 de pacienţi cu DZ tip 1, împărţiţi în 2 loturi, cu NAC -111, respectiv fără NAC- 167, a urmărit evoluţia acestora pe parcursul a 10 ani. La

22

sfârşitul studiului au fost înregistrate 18 decese - NAC pozitiv (14/111, 12,6%), NAC negativ (4/167, 2,4%) p<0.001. Pacienţii cu NAC erau mai vârstă (47 vs. 33ani; P < 0.001), aveau o durată mai mare de evoluţie a DZ (20 vs. 12 ani; P < 0.05), dezechilibru metabolic evaluat prin HbA1c (73 vs. 68 mmol/mol; P < 0.05) şi aveau valori ale TA mai mari atât sistolice (130 vs. 120 mmHg; P < 0.001) cât şi diastolice (80 vs. 70 mmHg; P < 0.01). În acest interval de timp, lotul cu NAC a înregistrat o mortalitate de 5 ori mai mare comparativ cu lotul fără NAC.4 Un alt studiu a arătat posibila afectare a funcţiei pulmonare la adolescenţii cu DZ tip 1 care prezintă NAC. Acesta a inclus 46 de adolescenţi cu DZ tip 1, respectiv 25 de indivizi sănatoşi, cu vârsta cuprinsă între 15 şi 19 ani, cărora le-au fost înregistrate date antropometrice, durata de evoluţie a DZ, HbA1c şi glicemia plasmatică.

Funcţia pulmonară a fost evaluată prin spirometrie, iar prezenţa NAC a fost stabilită prin variabilitatea frecvenţei cardiace. În grupul pacienţilor cu DZ tip 1 s-au înregistrat valori mai mici ale testelor funcţionale pulmonare comparativ cu lotul control: FVC (p<0.01), FEV1 (p<0.01), MMEF (p<0.05) and PEFR (p<0.05). Iar în grupul cu DZ cei cu NAC (n=19) au avut valori mai mici ale FVC (p<0.05), FEV1 (p<0.05) , PEFR (p<0.05) comparativ cu cei ce nu aveau NAC (n=27).5 Raportat la momentul în care apare NAC la pacientul diabetic o cohortă de 557 de pacienţi cu DZ tip 2 nou diagnosticat a arătat că 15,3% din pacienţi aveau forme asimptomatice ale NAC, iar 1,8% prezentau hipotensiune ortostatică.6 S-a observat că NAC este asociată cu variabilitatea glicemică; rezultatele unui studiu ce a înrolat 110 pacienţi cu DZ tip 2 ce au fost monitorizaţi continuu glicemic timp de 3 zile şi au fost evaluaţi pentru NAC cu testele standard, au arătat că atât variabilitatea glicemică pe termen scurt cât şi cea pe termen lung sunt asociate cu prezenţa NAC (p=0.002/p=0.003).7 Prezenţa NAC a fost asociată şi cu dezvoltarea ulterioară a bolii cronice de rinichi (BCR); un studiu retrospectiv pe o perioadă de 10 ani, ce a inclus 1117 pacienţi cu DZ tip 2 fără BCR au fost supuşi testelor standard pentru NAC şi le-au fost notate anual valorile ratelor de filtrare glomerulară (RFG). La sfărşitul studiului 272 de pacienţi au dezvoltat BCR stadiu ≥3, în contextul în care s-a demonstrat că NAC a reprezentat un factor de risc indepen-

dent pentru apariţia BCR (p<0.001).8 În concluzie NAC poate fi o complicaţie a DZ cu implicaţii sistemice, demonstrând astfel necesitatea screeningului încă de la momentul apariţiei DZ tip 2, respectiv la 5 ani de la diagnosticul DZ tip 1, pentru a putea preveni apariţia bolii cardiace ischemice silenţioase şi a hipotensiunii ortostatice.

Bibliografie: •• 1.Pop-Busui R, Evans GW, Gerstein HC et al.; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of cardiac autonomic dysfunction on mortality risk in the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes(ACCORD) trial. Diabetes Care 2010;33:1578-1584 •• 2. Lloyd-Mostyn RH, Watkins PJ. Defective innervation of heart in diabetic •• autonomic neuropathy. BMJ 1975;3:15–17.

•• 3.Chyun DA, Wackers FJ, Inzucchi SE, Jose P, Weiss C, Davey JA, Heller GV, Iskandrian AE, Young LH; DIAD Investigators.

Autonomic dysfunction independently predicts poor cardiovascular outcomes in asymptomatic individuals with type 2 diabetes in the DIAD study.SAGE Open Med. 2015 Feb 24;3:2050312114568476.

•• 4. Lacigova S, Brozova J, Cechurova D, Tomesova J, Krcma M, Rusavy Z.The influence of cardiovascular autonomic neuropathy on mortality in type 1 diabetic patients; 10-year follow-up.

Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2016 Jan 5. doi: 10.5507/bp.2015.063.

•• 5. Ďurdík P, Vojtková J, Michnová Z, Turčan T, Šujanská A, Kuchta M, Čiljaková M.Pulmonary function tests in type 1 diabetes adolescents with diabetic cardiovascular autonomic neuropathy.J Diabetes Complications. 2016 Jan-Feb;30(1):79-84. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2015.10.011. Epub 2015 Oct 23.

•• 6.Zoppini G, Cacciatori V, Raimondo D, Gemma M, Trombetta M, Dauriz M, Brangani C, Pichiri I, Negri C, Stoico V, Bergamini C, Targher G, Santi L, Thomaseth K, Bellavere F, Bonadonna RC, Bonora E.Prevalence of Cardiovascular Autonomic Neuropathy in a Cohort of Patients With Newly Diagnosed Type 2 Diabetes: The Verona Newly Diagnosed Type 2 Diabetes Study (VNDS).

Diabetes Care. 2015 Aug;38(8):1487-93. doi: 10.2337/dc150081. Epub 2015 Jun 11.

•• 7.Jun JE, Jin SM, Baek J, Oh S, Hur KY, Lee MS, Lee MK, Kim JH.The association between glycemic variability and diabetic cardiovascular autonomic neuropathy in patients with type 2 diabetes.Cardiovasc Diabetol. 2015 Jun 4;14:70. doi: 10.1186/ s12933-015-0233-0.

•• 8.Yun JS, Ahn YB, Song KH, Yoo KD, Kim HW, Park YM, Ko SH.The association between abnormal heart rate variability and new onset of chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes: a ten-year follow-up study.Diabetes Res Clin Pract. 2015 Apr;108(1):31-7. doi: 10.1016/j.diabres.2015.01.031. Epub 2015 Jan 23.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Migrena și leziunile cerebrale asociate Migrena face parte din grupul cefaleelor primitive conform clasificării International Headache Society și afectează până la 15% din populaţia generală (1-3).

Dr. Man Gabriela-Simona Medic specialist Neurologie Centrul Medical Sanador

V

ăzută timp de decenii ca o tulburare episodică fără consecințe pe termen lung asupra creierului, migrena este considerată în prezent o tulburare complexă a creierului, nu atât de benignă cum se credea a fi înainte de era imagisticii. În decursul ultimelor decenii câteva studii efectuate pentru a căuta și a oferi argumente pentru o posibilă asociere dintre migrenă și modificările la nivel cerebral au arătat că migrena reprezintă un factor de risc independent pentru leziunile substanței albe profunde, infarctele silențioase din teritoriul circulației posterioare și leziunile hiperintense infratentoriale (4-7).

Leziunile hiperintense ale substanței albe pot fi definite ca leziuni multiple nonspecifice ale creierului, cu dimensiuni mici, de obicei localizate periventricular sau în substanța albă profundă. Ele nu crează efect de masă asupra parenchimului înconjurător și apar mai ales ca hiperintense pe imaginile T2 și FLAIR. Leziunile hiperintense ale substanței albe se caracterizează la microscop prin pierdere locală de mielină, axoni și celule oligodendrogliale și printr-o glioză astrocitară reactivă ușoară.

O meta-analiză a lui Swartz si Kern a arătat un risc de 4 ori mai mare pentru aceste leziuni la pacienții cu migrenă comparativ cu subiecții de control fără migrenă (8), prevalența acestor leziuni fiind mai mare în migrena cu aură comparativ cu migrena fără aura (7).

O meta-analiză recentă a arătat un risc crescut de leziuni ale substanței albe doar la pacienții cu migrenă cu aură în vreme ce

24

la cei fără aura nu a fost descoperită nici o asociere (9). Riscul de a dezvolta leziuni ale substanței albe este mai mare la femeile cu migrenă și la pacienții cu o frecvență mai mare a atacurilor și cu o durată mai mare a bolii (7, 10).

Cea mai acceptată teorie care explică formarea leziunilor hiperintense din substanța albă este cea a ischemiei subclinice. Prevalența mai crescută a acestor fenomene la pacienții cu migrenă cu aură a fost inițial atribuită producerii oligoemiei repetate, care poate conduce la o hipoperfuzie locală și la leziune cerebrală minoră, și mai recent a fost atribuită modificărilor în permeabilitatea barierei hemato-encefalice prin activarea metaloproteinazelor ce se eliberează în cursul spreading depresion.

Studiul CAMERA a arătat o asociere între migrena cu aură și leziunile infarctlike localizate în special la nivelul cerebelului si trunchiului cerebral (4, 5), acest lucru fiind susținut de un studiu populațional din Islanda, care a descoperit că femeile cu migrenă la vârsta mijlocie au avut un risc crescut de leziuni cerebeloase infarct-like la vârste înaintate (11).

Mecanismul etiologic cel mai probabil în cazul leziunilor infarct-like din circulația posterioară pare să fie hipoperfuzia și/sau embolismul, mai degrabă decât ateroscleroza sau boala vaselor mici.

Leziunile hiperintense infratentoriale sunt probabil datorate bolii de vase mici (arteriosclerozei) și/sau deficitelor repetitive de perfuzie, asemănător mecanismelor propuse pentru producerea leziunilor similare în cazul pacienților non-migrenoși cu profil de risc cardiovascular pronunțat sau cazurile cu CADASIL (7). În prezent nu există date care să arate dacă toate aceste leziuni vor progresa sau se vor înrăutăți, și nu există date pentru a susține pe criterii științifice o strategie clară pentru a evita modificările viitoare. Întrucât leziunile hiperintense ale substanței

albe au fost asociate cu un risc crescut de infarct cerebral (12, 13), o mai bună înțelegere a relației dintre migrenă și leziunile structurale cerebrale ar putea oferi perspective viitoare în ceea ce privește limitarea acestei asocieri la subgrupuri specifice și ce strategii preventive ar trebui testate.

Bibliografie:

1. Launer LJ, Terwindt GM, Ferrari MD. The prevalence and characteristics of migraine in a populationbased cohort: the GEM study, Neurology 1999; 53(3):537-542.

2. Ferrari MD. Migraine, Lancet 1998; 351(9108):1043-1051.

3. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain, Cephalalgia 1998; 8(suppl 7):1-96.

4. Kruit MC, van Buchem MA, Hofman PA, Bakkers JT, Terwindt GM, Ferrari MD, Launer LJ. Migraine is a risk factor for subclinical brain lesions, JAMA 2004; 291:427-434.

5. Kruit MC, Launer LJ, Ferrari MD, van Buchem MA. Infarcts in the posterior circulation territory in migraine. The population-based MRI CAMERA study, Brain 2005; 128:2068-2077.

6. Kruit MC, Launer LJ, Ferrari MD, van Buchem MA. Brain stem and cerebellar hyperintense lesions in migraine, Stroke 2006; 37:1109-1112.

7. Kruit MC, van Buchem MA, Launer LJ, Terwindt GM, Ferrari MD. Migraine is associated with an increased risk of deep white matter lesions, subclinical posterior circulation infarcts and brain iron accumulations: the population-based MRI CAMERA study, Cephalalgia 2010; 30:129-136.

8. Swartz RH, Kern RZ. Migraine is associated with magnetic resonance imaging white matter abnormalities: a metaanalysis, Arch Neurol 2004; 61:1366-1368.

9. Bashir A, Lipton RB, Ashina S, Asina M. Migraine and structural changes in the brain: a systematic review and meta-analysis, Neurology 2013; 81(14):1260-1268.

10. Schmitz N, Admiraal-Behloul F, Arkink EB, Kruit MC, Schoonmann GG, Ferrari MD, van Buchem MA. Attack frequency and disease duration as indicators for brain damage in migraine, Headache 2008; 48; 1044-1055.

11. Scher AI, Gudmundsson LS, Sigurdsson S, Ghambaryan A, Aspelund T, Eiriksdottir G et al. Migraine headache in middle age and late-life brain infarcts, JAMA 2009; 301:2563-2570.

12. Buyck JF, Dufouil C, Mazoyer B, Maillard P, Ducimetiere P, Alperovitch A, et al. Cerebral white matter lesions are associated with the risk of stroke but not with other vascular events: the 3-City Dijon Study, Stroke 2009; 40:2327-2331.

13. Debette S, Markus HS. The clinical importance of white matter hyperintensities on brain magnetic resonance imaging: systematic review and meta-analysis, BMJ 2010; 341:c3666.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Tratamentul chirurgical al nevralgiei de trigemen prin compresiune cu balonaș Nervul trigemen este cel mai mare dintre cei 12 nervi care pleacă de la creier, el se ocupă de sensibilitatea la nivelul unei jumătăți de față și de mușchii care mișcă mandibula. De fiecare parte a feței există câte un nerv. Acesta traversează baza craniului, de la trunchiul cerebral până la nivelul feței. Denumirea de nerv trigemen provine de la faptul că este împărțit în trei ramuri principale. Fiecare ramură se împarte în mai mulți nervi. Nervii din prima ramură merg spre pielea capului, frunte și ochi. Nervii din a doua ramură se ocupă de pielea obrazului iar nervii din a treia ramură de pielea maxilarului și de mușchii maxilarului.

Dr. Sofia Nistor Medic specialist neurochirurg

Ce este nevralgia de trigemen?

Nevralgia de trigemen, tic Douloureax, este o afecțiune nervoasă care implică dureri profunde faciale asemănătoare cu descărcările electrice în cea mai mare parte din cazuri, la nivelul unei jumătăți de față sau la nivelul uneia dintre ramurile nervului. Pacienții o descriu ca și una dintre cele mai dureroase afecțiuni.

Care sunt manifestările?

Simptomele de nevralgie de trigemen pot fi: •• junghiuri periodice (descrise ca dureri suportabile) •• episoade de durere severă (soc electric) Crizele de durere pot fi spontane sau declanșate de anumite situații, cum ar fi atingerea feței, mestecat, vorbit și periajul dinților (durerea poate fi reprodusă atingând anumite zone: trigger zones).Crizele dureroase durează câteva secunde la nive-

26

lul zonelor inervate de remurile nervului trigemen (obrazului, maxilarului, dinților, gingiilor, buzelor sau a ochilor și frunții) și sunt urmate de perioade libere nedureroase (în nevralgia tipică)

Cauze În special la persoanele tinere, cauza principală este contactul dintre un vas normal de sânge (o arteră sau o venă) și nervul trigemen, în apropiere de trunchiul cerebral. Acest contact jenează nervii și cauzează o funcționare defectuoasă a acestora.

Nevralgia de trigemen poate să apară în scleroza multiplă (o tulburare care afectează teaca de mielină, care protejează nervii). Mai rar, nevralgia de trigemen poate fi declanșata de o tumoră care comprimă nervul trigemen.

Totuși, în multe situații, cauza nu poate fi gasită (nevralgia trigeminală esențiala sau idiopatică).

Cum se pune diagnosticul?

Dacă aveți dureri la nivelul feței care persistă sau sunt recidivante, care nu se amelioreaza în urma utilizării analgezicelor obișnuite, consultați medicul. Este important să consultați medicul din vreme, pentru a fi investigat și diagnosticat

corespunzator. Medicul va încerca să depisteze dacă durerile faciale pot avea altă cauză: migrenă, afecțiuni ale articulației temporomandibulare, afecțiuni locale ale sinusurilor, dinților sau gâtului.

Medicul ar trebui să facă pacientului un examen neurologic complet, pentru a determina prezența sau absența altor boli asociate (scleroza multiplă, tumori ale nervului trigemen). Printre investigațiile care medicul le va efectua ar putea fi: CT sau RMN a capului, pentru a evalua prezența unei patologii responsabile de durerile faciale. În cazul lipsei identificării unei leziuni sau a unei compresiuni la nivelul nervului, se consideră ca suferiți de nevralgie trigeminală esențială.

Tratamentul nevralgiei trigeminale: •• tratament conservator nonchirurgical: anticonvulsivante (Carbamazepina, Lamotrigina, etc), antiiflamatoare (se pot asocia) •• tratament chirurgical (decompresia microvasculară, ablarea tumorii): se efectuează când există o cauză directă a nevralgiei care poate fi îndepartată chirurgical (conflict vascular, invazie tumorală).

•• tratament minim invaziv chirurgical (compresia percutană cu balon, termocoagularea): se efectuează în cazul absenței unei cauze compresive (nevral-

www.revistamedicalmarket.ro

gia esențială, scleroza multiplă) cand tratamentul medicamentos nu are efect sau există numeroase efecte secundare ale acestuia, la persoanele la care s-a efectuat o decompresie microvasculară cu efect benefic inițial dar la care durerea a recidivat, la persoanele vârstnice cu numeroase comorbiditati (chiar dacă există un conflict vascular).

Tehnica chirurgicală Este minim invazivă. Se puncționeaza obrazul și, sub control radioscopic și neuronavigație, se introduce un cateter până la nivelul bazei craniului unde există ganglionul nervului trigemen care este ulterior comprimat prin umflarea cateva minute a unui balonaș Anestezia: - se practică anestezia generală, ceea ce conferă pacientului un confort deosebit, acesta neavând nici o durere

pe toata perioada desfășurării intervenției Rezultatul post intervenție : – dispariția durerii survine imediat dupa compresiune – dispariția durerii este definitivă în pana la 80% din cazuri. În cazul reapariției durerii (mai ales la pacienții cu scleroza multiplă), procedura se poate repeta fără a exista un numar limita de intervenții Spitalizarea: - durata de spitalizare este in medie de 2 zile. Pe durata spitalizarii vi se vor administra medicamente pentru combaterea durerii locale (a locului punctiei), prevenirea infectiilor si a complicatiilor vasculare. Medicamentele care v-au fost administrate anterior pentru nevralgie vor fi continuate, urmand ca dozele sa fie scazute treptat pe o durata de 2 luni de la interventie.

Ingrijirea postoperatorie: Dupa operație, veți rămâne 1 zi în secția de terapie intensivă, după care veți fi

mutat înapoi în salonul dvs. După efectuarea operației, întreaga echipa de medici, de la anestezist la medicul specialist și la asistentele medicale și infirmiere se vor ocupa de ingrijirea dvs. pentru a va asigura recuperarea cât mai rapidă și sigură, în scopul reluării unei activități profesionale și personale active. În această perioadă sunteți asistat pentru nevoile personale (igiena, alimentare, etc) si medicale in totalitate de personalul clinicii, fără a avea nevoie de aparținători.

Complicatii posibile: •• diminuarea senzației la nivelul feței tratate •• diminuarea tranzitorie a forței la niveul mandibulei •• leziuni vasculare sau nervoase a structurilor învecinate •• infecții Control postoperator: •• primul control este la 1 luna.

Neurologie 27

Articole de specialitate

Tumorile cerebrale la adulți Dr. Dan Suiaga

Medic specialist neurochirurgie

T

umorile cerebrale reprezintă o parte a patologiei oncologice cu localizare la nivelul sistemului nervos central. Nimeni nu cunoaște cauza exactă care determină apariția acestora. Există însă câțiva factori de risc predispozanți stabiliți în urma cercetărilor recente. Una din aceste cauze ar fi iradierea cerebrală cu doze mari în copilarie care predispune la apariția tumorilor cerebrale la vârsta adultă, alți factori de risc sunt anumite boli genetice cum ar fi neurofibromatoză sau sindromul Li-Fraumeni. Aceste cazuri însă reprezintă doar un mic procentaj din totalul tumorilor cerebrale primare diagnosticate în fiecare an care în Statele Unite ale Americii este de aproximativ 35.000. Vârsta este de asemena un factor de risc. De aceea în cadrul populației de peste 65 de ani frecvența tumorilor cerebrale este de patru ori mai mare decât la populația tânară.

Tumorile cerebrale primare sunt tumori care au ca și punct de plecare creierul spre deosebire de tumorile secundare cerebrale care sunt metastaze ale unor procese neoplazice din alte organe. Nu toate tumorile cerebrale primare sunt canceroase; tumorile benigne nu sunt agresive și în mod normal nu diseminează în țesuturile invecinate deși uneori pot fi “maligne” prin localizare, volum și compresia pe țesutul cerebral invecinat.

Ce este o tumoră? Tumora este o masă de țesut care se formează prin acumularea unor celule anormale. În mod normal celule din corpul uman îmbătrânesc, mor și sunt înlocuite cu alte celule. În cazul cancerului și a altor tumori apare o anomalie în ciclul acesta și celulele tumorale cresc și chiar dacă corpul nu are nevoie de ele nu mor. Pe măsura ce acest proces evoluează, tumora continuă să crească și din ce în ce mai multe celule sunt adaugate masei tumorale.

Tumorile cerebrale primare iau naștere din celulele normale care formează creierul și sistemul nervos central și sunt denumite după celula cerebrală inițială de la care s-au

30

format. Cele mai comune tipuri de tumori cerebrale la persoana adultă sunt glioamele și astrocitoamele. Aceste tumori se formează din astrocite și alte tipuri de celule gliale care sunt de fapt celule ce formează matricea neuronale unde sunt localizați neuronii.

Diferența dintre tumorile cerebrale benigne și maligne este că tumorile benigne nu sunt canceroase. Tumorile cerebrale primare maligne sunt cancere care au originea în țesutul cerebral, au o rată de creștere rapidă, și invadează agresiv țesutul înconjurător. Deși cancerul cerebral se extinde rar la alte organe, el poate să se extindă în alte părți ale sistemului nervos central.

Tumorile cerebrale benigne au de obicei limite nete și nu sunt situate profund în țesutul cerebral. Acest lucru le face mai ușor de operat cu condiția să fie situate într-o zonă a creierului care să permită un abord chirurgical facil.

După ce au fost îndepartate chirurgical, uneori se pot reface deși tumorile benigne mai puțin probabil recidivează în cazul unei exereze complete. Dintre tumorile cerebrale benigne sunt de amintit meningeoamele, neurinoamele, etc.

Deși chiar și tumorile benigne din alte părți ale corpului pot cauza probleme, în general ele nu sunt considerate a fi o problema majoră de sănătate sau să pună în pericol viața. În cazul tumorilor benigne cerebrale situația este diferită ele putând pune în pericol viața pacientului. Tumorile cerebrale produc distrucții în țesutul nervos din jurul lor cauzând procese inflamatorii și exercitând presiune pe țesutul cerebral dimprejur și chiar crescând semnificativ presiunea intracraniană. Volumul cutiei craniene este fix și orice masă tumorală va duce la o creștere a presiunii intracraniene.

Simptomele tumorilor cerebrale Simptomele variază în funcție de tipul și localizarea tumorii. Diferite zone din creier sunt responsabile de controlul anumitor funcții ale corpului astfel incât localizarea tumorii cerebrale poate fi responsabile de anumite deficite neurologice.

Anumite tumori nu prezintă nici un simptom până când devin suficient de mari și atunci produc o deterioare rapidă a stării de

sănătate. Alte tumori pot prezenta simptome care se agravează progresiv. Cel mai comun simptom inițial al unei tumori cerebrale este cefaleea. De obicei durerea de cap data de o tumora cerebrala nu raspunde la medicamentele antialgice uzuale. Trebuie să atrag atenția aici că cea mai mare parte a durerilor de cap nu apar în contextual unei tumori cerebrale.

Alte simptome ale tumorilor cerebrale sunt: crizele epileptice, tulburări de vorbire sau de auz, tulburări de vedere, probleme de echilibru, dificultatea la mers, slăbiciuni și amorțeli în mâini sau picioare, tulbuări de memorie, schimbări de personalitate, tulburări de concentrare, slăbiciuni pe o parte a corpului, etc.

Este important de reținut că aceste simptome pot fi cauzate de o multitudine de alte afecțiuni diferite. Nu trebuie presupus că cineva care prezintă simptomele mai sus menționate are o tumora cerebrală. De aceea trebuie efectuat un control la medicul dumneavoastră.

Diagnosticarea tumorilor cerebrale Dacă există vreun motiv de a suspiciona o tumoră cerebrală atunci se vor face una sau mai multe din urmatoarele investigații imagistice: rezonanța magnetică nucleară (RMN), computer tomograf (CT), angiografie.

Se poate face apoi o biopsie cerebrală pentru a determina dacă tumora este cancer sau nu.

Tratament Exereza chirurgicală a tumorilor cerebrale este de obicei prima opțiune de tratament.

Uneori tumorile cerebrale nu pot fi îndepărtate chirurgical din cauza localizării lor în creier. În acele cazuri se pot efectua tratamente prin radioterapie și chimioterapie pentru a încerca să reducă volumul tumoral. Uneori radioterapia și chimioterapia sunt folosite în combinație cu chirurgia pentru a trata eventualele celule tumorale reziduale. Tumorile care sunt localizate profund în creier sau în zone dificil de abordat pot fi tratate prin radiochirurgie (Gamma Knife) care este o formă de iradiere de mare intensitate și focusată.

Din cauza faptului că tratamentul pentru tumorile cerebrale poate produce distrucții de țesut cerebral normal este foarte important de discutat cu medicul curant posibile complicații si riscuri ale tratamentului efectuat. După tratamentul tumorilor cerebrale poate fi nevoie de o reabilitare neurologică .

www.revistamedicalmarket.ro

NOU

SĂPTĂMÂNĂ

Informaţii esenţiale extrase din Rezumatul Caracteristicilor Produsului Copaxone® Copaxone 40 mg/ml soluție injectabilă în seringă preumplută. Compoziţia calitativă şi cantitativă: Un mililitru soluție injectabilă conține acetat de glatiramer 40 mg echivalent cu glatiramer bază 36 mg. Forma farmaceutică: Soluție injectabilă în seringă preumplută. Soluție limpede, fără particule vizibile. Indicaţii terapeutice: Copaxone este indicat pentru tratamentul episoadelor de recădere la pacienții cu scleroză multiplă (SM). Copaxone nu este indicat în tratamentul sclerozei multiple progresive primară sau secundară. Doze: Doza recomandată pentru adulți este de 40 mg Copaxone (o seringă preumplută) administrată sub formă de injecție subcutanată, de trei ori pe săptămână, la intervale de cel puțin 48 de ore. Până în prezent nu a fost stabilită durata tratamentului. O decizie privind durata tratamentului trebuie luată de către medicul specialist prin evaluarea clinică individuală a fiecărui pacient. Copii şi adolescenți: Nu s-au efectuat studii clinice sau studii farmacocinetice la copii sau adolescenți cu Copaxone. Copaxone 40 mg/ml, administrat de trei ori pe săptămână nu trebuie utilizat la această categorie de vârstă. Utilizare la vârstnici: Nu a fost studiată în mod special utilizarea Copaxone la vârstnici. Utilizare la pacienți cu insuficiență renală: Nu a fost studiată în mod special utilizarea Copaxone la pacienții cu insuficiență renală. Mod de administrare: Pacienții trebuie instruiți asupra tehnicii de auto-injectare şi vor fi supravegheați de un cadru medical de specialitate la prima autoinjectare şi timp de 30 minute după aceea. Se va alege un loc diferit pentru fiecare injectare, în scopul reducerii posibilității apariției oricărei iritații sau dureri locale. Locurile pentru autoinjectare includ: abdomenul, brațele, coapsele şi fesele. Contraindicaţii: Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți; sarcină. Atenţionări speciale şi precauţii speciale pentru utilizare: Copaxone trebuie administrat numai pe cale subcutanată. Nu trebuie administrat intravascular sau intramuscular. Inițierea tratamentului cu Copaxone va fi supravegheată de un medic specialist neurolog sau de un medic cu experiență în tratarea sclerozei multiple. Medicul curant trebuie să îi explice pacientului că este posibil să apară la câteva minute după injectare o reacție având cel puțin unul dintre următoarele simptome: vasodilatație (înroşire a pielii), dureri toracice, dispnee, palpitații sau tahicardie. Majoritatea acestor simptome sunt de scurtă durată şi dispar spontan, fără sechele. Dacă apar reacții adverse severe, pacientul trebuie să întrerupă imediat tratamentul cu Copaxone şi să

Neuroscience

Pentru informaţii suplimentare vă rugăm să contactaţi: Teva Pharmaceuticals SRL, Calea 13 Septembrie nr. 90, etaj 9, birou 901, Sector 5, Bucureşti, România Tel: + 40 212 306 524; Fax: + 40 212 306 523, E-mail: safety.romania@teva-romania.ro, www.tevapharm.ro

RO/CPX/16/0007

COPAXONE®

contacteze medicul curant sau alt medic. Se va institui tratamentul simptomatic corespunzător. Nu există date care să sugereze că există un risc special privind acest tip de reacții pentru anumite categorii de pacienți. Totuşi, Copaxone se va administra cu prudență la pacienții cu afecțiuni cardiace.

Aceşti pacienți vor fi atent supravegheați pe durata tratamentului. Au fost rareori raportate convulsii şi/sau reacții de hipersensibilitate grave (reacții anafilactoide) sau alergice. Pot apărea rareori reacții de hipersensibilitate grave (de exemplu bronhospasm, anafilaxie sau urticarie). Dacă reacțiile sunt severe, se va institui un tratament adecvat şi se va întrerupe administrarea Copaxone. Au fost detectați anticorpi anti-acetat de glatiramer în plasma pacienților care au utilizat un tratament cronic cu Copaxone. Nu există date care să sugereze că aceşti anticorpi anti-acetat de glatiramer sunt neutralizanți sau că formarea lor afectează eficacitatea clinică a Copaxone. La pacienții cu insuficiență renală trebuie monitorizată funcția renală, pe parcursul tratamentului cu Copaxone. Deşi nu s-a evidențiat depunerea glomerulară a complexelor imune, nu poate fi exclusă această posibilitate.

Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Nu s-au evaluat complet interacțiunile între Copaxone şi alte medicamente. Nu există date disponibile privind interacțiunea cu interferonul beta. S-a observat o incidență crescută a reacțiilor la locul injectării la pacienții tratați concomitent cu Copaxone şi corticosteroizi. Studiile in vitro sugerează că acetatul de glatiramer se leagă în proporție mare de proteinele plasmatice, dar nu este dislocat de pe acestea de către fenitoină sau carbamazepină şi nici nu dislocă fenitoina sau carbamazepina de la nivelul proteinelor plasmatice. Teoretic, Copaxone are proprietatea de a afecta distribuția substanțelor legate de proteine, de aceea, administrarea concomitentă a acestora trebuie monitorizată atent. Sarcina: Nu există date sau sunt disponibile date insuficiente privind utilizarea Copaxone la gravide. Copaxone este contraindicat în timpul sarcinii. Va fi folosită o metodă contraceptivă eficace pe toată perioada tratamentului cu acest medicament.

Alăptare: Nu sunt disponibile date referitoare la excreția în laptele matern a acetatului de glatiramer, metaboliților săi sau anticorpilor. Se recomandă administrarea cu atenție a Copaxone la femeile care alăptează. Trebuie luate în considerare beneficiul terapeutic pentru pacientă și riscul relativ pentru copil. Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje: Nu au fost efectuate studii referitoare la efectele asupra capacității de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. Reacţii adverse: În general, reacțiile adverse la medicament observate la pacienții tratați cu Copaxone 40 mg/ml, administrat de trei ori pe săptămână au fost cele deja cunoscute și descrise pentru Copaxone 20 mg/ml, administrat zilnic. În mod deosebit, reacțiile adverse la locul injectării (RLI) și reacțiile imediate post-injectare (RPI) au fost raportate cu o frecvență mai mică pentru Copaxone 40 mg/ml, administrat de trei ori pe săptămână decât pentru Copaxone 20 mg/ml, administrat zilnic. S-au raportate câteva reacții adverse specifice: Au fost raportate reacții anafilactoide rare (≥1/10000, <1/1000) la pacienți cu SM tratați cu Copaxone 20 mg/ml în cadrul unor studii clinice deschise şi din supravegherea de după punerea pe piață. Au fost raportate de către 0,3% dintre pacienții tratați cu Copaxone 40 mg/ml (Mai puțin frecvente: ≥ 1/1000 și < 1/100). Nu a fost raportată necroză la locul injectării. Eritemul cutanat și durerea la nivelul extremităților, reacții adverse ce nu au fost descrise pentru Copaxone 20 mg/ml, au fost raportate fiecare de către 2,1% dintre pacienții tratați cu Copaxone 40 mg/ml (Frecvente: ≥ 1/100 și < 1/10). Afectarea hepatică determinată de medicament și hepatita toxică, observate rareori în timpul supravegherii de după punerea pe piață la pacienții cu SM tratați cu Copaxone 20 mg/ml, au fost raportate fiecare de către un pacient (0,1%) tratat cu Copaxone 40 mg/ml (Mai puțin frecvente: ≥ 1/1000 și < 1/100). Reacții adverse raportate de pacienții tratați cu Copaxone 20 mg/ml: Foarte frecvente (>1/10): infecții, gripă, anxietate, depresie, cefalee, vasodilatație, dispnee, greață, erupție cutanată tranzitorie, artralgie, durere de spate, astenie, durere toracică, reacții la locul injectării, durere. Frecvente (>1/100 și ≤1/10): bronşită, gastroenterită, herpes simplex, otită medie, rinită, abcese dentare, candidoză vaginală, tumori benigne cutanate, neoplazii, limfadenopatie, hipersensibilitate, anorexie, creştere ponderală, nervozitate, disgeuzie, hipertonie, migrenă, tulburări de vorbire, sincopă, tremor, diplopie, tulburări ocular, tulburări acustice, palpitații, tahicardie, tuse, rinită sezonieră, tulburări anorectale, constipație, carii dentare, dispepsie, disfagie, incontinență fecală, vărsături, rezultate anormale ale testelor funcției hepatice, echimoze, hiperhidroză, prurit, afecțiuni cutanate, urticarie, durere la nivelul gâtului, micțiune imperioasă, polakiurie, retenție urinară, frisoane, edem facial, atrofie la locul injectării, reacții locale, edeme periferice, edem, febră. Supradozaj: Au fost raportate câteva cazuri de supradozaj cu Copaxone (până la 300 mg acetat de glatiramer). În caz de supradozaj, pacienții vor fi monitorizați şi se va institui un tratament adecvat, simptomatic şi de susținere a funcțiilor vitale.

Lista excipienţilor: Manitol, Apă pentru preparate injectabile. Incompatibilităţi: În absența studiilor privind compatibilitatea, acest medicament nu trebuie amestecat cu alte medicamente. Perioada de valabilitate: 2 ani Precauţii speciale pentru păstrare: A se păstra seringa preumplută în cutie, pentru a fi protejată de lumină. A se păstra la frigider (2-8°C). A nu se congela. În cazul în care seringile preumplute nu pot fi păstrate la frigider, pot fi păstrate la temperatura camerei (15-25°C), pentru o singură dată, timp de până la o lună. După această perioadă de o lună, în cazul în care seringile preumplute de Copaxone nu au fost utilizate şi sunt încă în ambalajul original, trebuie depozitate în frigider (2-8°C). Natura şi conţinutul ambalajului: Copaxone 40/ml soluție injectabilă este disponibil într-o seringă preumplută, constând dintr-un cilindru din sticlă incoloră de tip I cu capacitatea de 1ml, cu ac, piston din plastic de culoare albastră, dop de cauciuc și protecție pentru ac. Copaxone 40 mg/ ml este disponibil în cutii conținând 12 seringi preumplute a câte 1 ml soluție injectabilă. Precauții speciale pentru eliminarea reziduurilor: Pentru o singură utilizare. Orice medicament neutilizat sau material rezidual trebuie eliminat în conformitate cu reglementările locale. Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă: Teva Pharmaceuticals S.R.L. Data autorizării: Ianuarie 2016. Data revizuirii textului: Ianuarie 2016. Acest medicament se eliberează pe bază de prescripţie medicală (PR). Înainte de prescriere vă rugăm consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului, disponibil la cerere. Acest material promoţional este destinat profesioniștilor în domeniul sănătăţii.