Medical Market - Medicină Internă 2024

Prof. Univ.

Dr. Ion Bruckner

Președintele Societății Române de Medicină Internă

Medicină Internă

Prof. Univ. Dr. Daniel Florin Lighezan

UMF„Victor Babeș“ Timişoara

Citește mai mult

Revista profesioniștilor din Sănătate • 2024 - 2025 • Publicație creditată B+ conform Conf. Univ. Dr. Cristian Andrei Sarău

UMF„Victor Babeș“ Timişoara

Prof. Univ. Dr. Cătălina Arsenescu Georgescu

UMF„Grigore T. Popa“ Iași

Asist. Univ.

Dr. Ana-Maria Buburuz

UMF„Grigore T. Popa“ Iași

Șef Lucrări Dr. Alice Munteanu

Facultatea de Medicină, Universitatea„Titu Maiorescu“ București Șef Lucrări Dr. Ioana Munteanu

Facultatea de Medicină, Universitatea„Titu Maiorescu“ București Prof. Univ.

Dr. Florin Mihălțan

UMF„Carol Davila“ București

Corectează disbioza prin modularea microbiotei intestinale!

Acest material promoţional este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii. Pentru informaţii suplimentare vă rugăm să consultaţi Rezumatul caracteristicilor produsului complet. Medicament eliberat pe bază de prescripţie medicală-PRF. Administrare orală. Profesioniștii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată sau reclamaţie cu privire la acest medicament la adresa de e-mail: Drugsafety.alfasigma@addenda.ro sau la Agenţia Naţională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România https://adr.anm.ro/. DAPP Alfasigma S.p.A.

Alfasigma România S.R.L. str. Cluceru Udricani, nr. 18, parter și etaj 1, sector 3, București tel.: 031.805.35.26, 031.805.35.27; fax: 031.805.35.28. e-mail: info.ro@alfasigma.com

Inflamație Componenta CSI poate reduce inflamația pulmonară4

Hiperinflație ACDLA/BADLA poate reduce rezistența la nivelul căilor respiratorii și hiperinflația pulmonară, îmbunătățind capacitatea inspiratorie, reducând volumul rezidual, cu potențial de îmbunătățire a funcției cardiace5,6

Hipoxemie Atât CSI, cât și bronhodilatatoarele pot îmbunătăți procesele de ventilație-perfuzie,7-9 reducând hipoxemia7,8

BPOC = boală pulmonară obstructivă cronică; CSI, corticosteroid inhalator; BADLA, beta2-agonist cu durată lungă de acțiune; ACDLA, anticolinergic cu durată lungă de acțiune.

Referințe: 1. Aisanov Z, et al. J Thorac Dis 2020;12:2791–2802; 2. Kent BD, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2011;6:199–208; 3. Pullen R, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2021;16:2301–2322; 4. Celi A, et al. Ther Adv Chronic Dis 2021;12:20406223211014028; 5. O’Donnell DE, et al. COPD Res Pract 2015;1:4; 6. Garcia-Rio F. BRN Rev 2020;6:67–86; 7. Hwang HJ, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2019;14:2195–2203; 8. Singh D, et al. Respir Res 2022;23:26; 9. Voskrebenzev A, et al. Radiol Cardiothorac; 10. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD. 2023. Disponibil la: https://goldcopd.org/2023-gold-report-2/# (Accesat în 14 iunie 2023).

Acest material este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii.

RO-19400/03.2024

AstraZeneca Pharma SRL Strada Tipografilor 1A, MUSE Offices, Et. 2 și 3, București, Sector 1, 013714, România Tel.: +40 21 317 60 41; Email: office.romania@astrazeneca.com

Sumar

„Scopul congresului nostru este de a trece în revistă aportul progresului în diagnostic și terapie“ Interviu cu domnul Prof. Univ. Dr. Ion Bruckner

6

Noi perspective în pregătirea intestinului Conf. Univ. Dr. Laura Carina Tribuș

8

Controlează efectele refluxului gastroesofagian

11

Fumatul și stilul de viață - o marotă veche Prof. Univ. Dr. Florin Mihălțan

12

Abordarea terapeutică comprehensivă a pacientului cu Insuficiență Cardiacă Prof. Univ. Dr. Daniel Florin Lighezan, Conf. Univ. Dr. Cristian Andrei Sarău

14

Noi recomandări de Ghid ESC 2023 în managementul Endocarditei Infecțioase Prof. Univ. Dr. Cătălina Arsenescu Georgescu, Asist. Univ. Dr. Ana-Maria Buburuz

18

Evaluarea şi îngrijirea cardiovasculară a pacienţilor ce urmează a fi supuşi unei intervenții chirurgicale non-cardiace Șef Lucrări Dr. Alice Munteanu, Dr. Silviu Andrei

22

Telemedicina Integrată în Terapia Durerii Martin Bikfalvi

30

Un instrument indispensabil pentru clinicieni - primul Ghid de Management al pacientului adult cu tulburări respiratorii în timpul somnului Șef Lucrări Dr. Ioana Munteanu

34

Copierea fără acordul scris al editurii a oricăror elemente de grafică sau conținut editorial apărute în revistele editurii sunt considerate furt de proprietate intelectuală și intră sub incidența legii.

Consultant medical: Dr. Aurora Bulbuc, medic primar Medicină de familie

Trimite email pe adresa redactie@finwatch.ro, solicită un abonament la revista Medical Market și primești 10 puncte EMC.

4

Medicină Internă

Editor Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 01, et. 1, cam. 4 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro ISSN 2286 - 3443

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

„Scopul congresului nostru este de a trece în revistă aportul progresului în diagnostic și terapie“ Interviu realizat cu domnul Prof. Univ. Dr. Ion Bruckner, Președintele Societății Române de Medicină Internă Unul dintre principiile de bază ale practicii moderne este medicina bazată pe dovezi ce a dus la iniţierea studiilor și elaborarea ghidurilor terapeutice. Din bogata dvs experiență practică, opțiunile terapeutice ar trebui să respecte aceste ghiduri? Putem vorbi despre eficiența acestora în cazul pacienților cu o vârstă înaintată și comorbidități?

Î

n perioada 4-7 aprilie se desfășoară o nouă ediție a Congresului Naţional al SRMI la Călimăneşti-Căciulata. Cu această ocazie, stăm de vorbă cu domnul Prof. Univ. Dr. Ion Bruckner, Președintele Societății Române de Medicină Internă.

Congresul Naţional al SRMI deschide mereu o poartă către informațiile medicale de înaltă calitate științifică. Vă rugăm să ne spuneţi cu ce noutăţi ne întâmpină ediţia din acest an, care sunt temele propuse și ce personalități ale lumii medicale românești și un numai, vor fi prezente la această manifestare.

Ca la toate congresele de medicină internă abordăm ceea ce este nou în diversele domenii care se încadrează în această specialitate. Diagnosticul începe însă cu identificarea domeniului de investigat și

6

aceasta este obligația medicului internist.

Scopul congresului nostru este tocmai de a trece în revistă aportul progresului în diagnostic și terapie, de a ușura sarcinile noastre în îngrijirea pacienților.

Anul acesta am invitat și specialiști din domenii chirurgicale care au conexiune cu boli aparținând medicinei interne.

De altfel, cele mai multe boli au și soluții chirurgicale iar punctele de vedere ale colegilor noștri trebuie cunoscute.

Congresul se va desfășura prin integrarea de simpozioane, mese rotunde, conferințe, lucrări originale și prezentări de caz. Desigur, așteptăm cu plăcere lucrări ale tinerilor interniști, rezidenți din diferite specialități medicale și tineri specialiști și vom organiza și ședințe de postere electronice.

Ca și speakeri prezenți, nu doresc să dau nume deoarece, pe de o parte nu pot să reproduc întreg programul și pe de alta, orice selecție ar fi nedreaptă și riscă să fie discutabilă.

Medicină Internă

Evident ghidurile reprezintă recomandări foarte utile, dar sunt ghiduri, nu legi. De altfel, în partea introductivă a tuturor ghidurilor (parte pe care de obicei nu o citește nimeni) se află precizarea că răspunderea aparține medicului (curant).

Ghidurile trebuie respectate ținând cont de situația imediată a pacienților, de vârstă, comorbidități, optiuni etc.

Pacienții cu vârstă înaintată, ca și cei cu comorbidități, nu sunt de regulă incluși în marile studii, așa încât nu au dovezi concludente, nici de eficiență, nici de reacții adverse. Vârstnicii și cei cu mai multe boli sunt o populație fragilă care trebue tratată cu multă grijă.

Progresul tehnic rapid și important a făcut ca medicina modernă să evolueze către o medicină a specialităților. Deși se presupune că medicul internist trebuie să cunoască toate patologiile, acesta ar trebui să colaboreze cu celelelte specialități. Cum vedeți dvs această colaborare? Funcționează multidisciplinaritatea?

Progresul tehnic, ca și cel al cunoașterii, face ca un singur medic să nu poată cuprinde toate aspectele, dar pacienții se adresează medicului pentru o suferință pe care o interpretează la nivelul lor de cunoaștere. De exemplu, orice durere to-

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

racică este atribuită inimii sau există ideea că inima nu doare. Ambele variante sunt greșite. Durerea trebuie evaluată și medicul (internist sau de familie) poate să decidă către ce specialist ar trebui să trimită pacientul. Pe de altă parte, există boli frecvente și boli rare. Bolile rare au simptome și semne care le sugerează, dar trebuie diferențiate în multiple categorii care deseori au tratamente specifice. Ele aparțin ca diagnostic exact și tratament specific specialiștilor, dar cineva trebuie să le bănuiască și îndrume. Medicul de familie este desigur prima treaptă în contactul pacientului cu lumea medicală. El poate deseori rezolva problema (în cazul bolilor frecvente și nepericuloase), dar este copleșit de multiple probleme medicale și administrative (îngrijirea și urmărirea gravidelor, îngrijirea copiilor foarte mici și mici, igiena comunității etc). Medicul de familie trebuie să trimită bolnavii cu o suferință neclară sau complexă la o treaptă superioară iar această treaptă este medicul internist. Acesta, la rândul său rezolvă ceea ce poate și pentru probleme de specialitate se adreseaza specialistului - centrului terțiar. Acest circuit se aplică și în medicina ambulatorie, dar și în cea de spital unde o secție de medicină internă de diagnostic și tratament este indispensabilă. De altfel, în Statele Unite s-a introdus categoria de medic internist de spital. Acestei categorii îi revine misiunea de a coordona echipa de îngrijire, dar și cea mai ingrată, de a își asuma răspunderea, specialistul fiind numai un consultant. Aș menționa că și în rândul specialităților au apărut supraspecializări tehnice, astfel în cardiologie există aritmologi, specialiști în cardiologie intervențională etc.

Multidisciplinaritatea este o realitate, există echipe de îngrijire, dar trebuie să existe și o persoană care își asumă răspunderea deciziei.

În practica medicală curentă, indiferent de specialitate, medicul îngrijește pacienți ale căror stări sau suferințe nu se limitează la o singură entitate sau un singur organ. Cum afectează polimedicația pacientul vârstnic cu insuficiență cardiacă?

Polimedicația reprezintă o problemă specială în practica medicală. Pacientul modern este supus unui bombardament informatic (prin televiziune și alte mass-media, dar și prin diverse platforme informatice) privind atât medicamentele cât și suplimentele alimentare. Unele conțin din păcate și informații false, uneori atribuite fals unor personalități cunoscute. Personal am fost și eu „folosit” fiind asociat numele meu cu o titulatură falsă, dar impresionantă, pentru a face reclamă unor produse despre care nu știam nimic și care erau probabil inactive, dar scumpe. Cei creduli (vârstnicii sunt în mod curios mai puțin obișnuiți cu minciuna pe platforme informatice) se pot lăsa ușor înșelați. În ceea ce privește insuficiența cardiacă, multe medicamente frecvent folosite sau necesare pentru alte comorbidități pot influența prin diverse mecanisme

(de la retenția de sare la afectarea directă a mușchiului cardiac) performanța cardiacă și astfel pot agrava insuficiența cardiacă. Este obligația medicilor care le prescriu (și evident a medicului internist care consultă un astfel de pacient) să cunoască acest lucru și să adapteze terapia eliminând medicamentele potențial nocive.

De altfel, există pacienți care iau cantități foarte mari de medicamente, numărate în tablete, uneori peste 20 sau 30 în fiecare zi. Evident, numai o parte sunt utile și celelalte ar trebui eliminate.

Bolile cardiovasculare reprezintă principala cauză de mortalitate, iar, între factorii de risc ai acestor boli, dislipidemiile ocupă un loc important. Ce progrese terapeutice importante s-au făcut în această patologie în ultimii ani? În tratamentul dislipidemiilor dispunem astăzi de un arsenal foarte variat și foarte eficace, care ne permite să atingem ceea ce se numesc „valorile țintă” ale diferitelor fracțiuni lipidice (în primul rând a LDL-colesterolului) în marea majoritate a cazurilor. Și aceste aspecte sunt abordate în congresul nostru.

Și dacă tot am discutat despre multidisciplinaritate, vă rugăm să ne comunicați cu ce alte societăți profesionale aveți proiecte anul acesta?

Ca la toate congresele noastre avem ca vorbitori membrii cu prestigiu al celorlalte societăți medicale cu care organizăm sesiuni comune. Aș menționa societățile de pneumologie, gastroenterologie, cardiologie.

Medicină Internă 2023 - 2024

7

Articole de specialitate

Noi perspective în pregătirea intestinului Colonoscopia este o investigație esențială în diagnosticul și, uneori, chiar în tratamentul bolilor colonice. Pentru acuratețea diagnosticului și minimizarea erorilor, colonul trebuie, în prealabil, pregătit corespunzător. O pregătire bună a colonului anterior efectuării procedurii nu permite leziunilor să rămână neobservate din cauza prezenței reziduurilor. Astfel, atât înaintea colonoscopiei, cât și în cazul intervențiilor chirurgicale la nivelul tubului digestiv inferior, se recomandă administrarea unor preparate cu rol de a elimina conținutul intestinal și de a pregăti colonul, scăzând riscul de erori de diagnostic sau de complicații ce pot pune în pericol viața pacienților.

Conf. Univ. Dr. Laura Carina Tribuș Medic primar Medicină Internă, Medic primar Gastroenterologie, UMF „Carol Davila”

C

olonoscopia joacă un rol important în diagnosticul precoce al cancerului colorectal și oferă oportunitatea unui tratament în stadiile incipiente ale bolii, crescând, astfel, durata supraviețuirii și calitatea vieții pacienților. De-a lungul timpului, s-au implementat programe de screening colonoscopic al cancerului colorectal în tot mai multe regiuni ale lumii. Vârsta de debut la care se recomandă începerea screeningului diferă ușor de la ghid la ghid în funcție de regiunea vizată, dar vârsta medie recomandată este 45-50 de ani, investigația urmând a fi repetată periodic(1).

Cancerul colorectal este unul dintre cele mai frecvente cancere întâlnite în populația generală, fiind a doua cauză neoplazică de deces după cancerul pulmonar. Este mai frecvent întâlnit la sexul masculin(2). În ultimii ani s-a observat o scădere a mortalității prin cancer colorectal în rândul pacienților de peste 50 de ani. Acest fapt se datorează atât terapiilor actuale moderne, mult mai efciente decât în trecut, cât și programelor de screening ce permit diagnosticul precoce și, astfel, creșterea speranței și calității vieții. Majoritatea cazurilor de cancer colorectal sunt diagnosticate în urma investigațiilor efectuate pacienților simptomatici. Principalele simptome ce impugn efectuarea investigațiilor colonoscopice pentru a confirma sau infirma un proces neoplazic sunt: hemoragia digestive inferioară, sindroamele anemice și durerile abdominale. Pacienții pot beneficia inițial de investigații radiologice precum computer tomograf (CT) sau

8

clismele cu bariu, dar colonoscopia rămâne investigația de elecție, având o sensibilitate de aproximativ 95% și permițând diagnosticul macroscopic și histopatologic deoarece oferă posibilitatea recoltării de biopsii. Cu toate acestea, în aproximativ 25% din cazuri, adică 1 din 4 colonoscopii, eșuează* din cauza intestinului pregătit insuficient (*vizibilitate improprie).

Programele de screening au, de asemenea, o importanță semnificativă prin efectuarea colonoscopiei la pacienții asimptomatici, 11% din cazurile de neoplasm colorectal precoce fiind diagnosticate în acest mod. În plus, colonoscopia de screening oferă posibilitatea diagnosticării leziunilor premaligne, acestea putând fi îndepărtate anterior transformării maligne.

Dar pentru aceasta colonul trebuie pregătit corespunzător, pentru a nu permite omiterea acestor leziuni care, de cele mai multe ori, sunt mici, plate și pot fi ușor ratate din cauza prezenței reziduurilor.

Colonoscopia poate, de asemenea, diagnostica diverse alte patologii colonice, precum bolile inflamatorii intestinale, diverticuloza colonică, angiodisplazia colonică, leziunile de ischemie mezenterică și patologia hemoroidală(3).

Pregătirea colonului Pregătirea colonului este o condiție esențială pentru vizualizarea optimă a mucoasei colorectale. Aceasta își găsește utilitatea și în cazul altor proceduri precum intervențiile chirurgicale ce interesează regiunea abdominală. Un intestine incomplet curățat poate avea consecințe precum: vizualizarea incompletă a intestinului în timpul intervențiilor colonoscopice (cu compromiterea consecutivă a investigației și necesitatea repetării acesteia sau chiar omiterea anumitor elemente patologice),

Medicină Internă

creșterea dificultății și a timpului necesar realizării colonoscopiei, creșterea riscului de reacții adverse și a riscului de complicații infecțioase post-colonoscopie, precum și creșterea mortalității postoperatorii atunci când se efectuează în contextul intervențiilor chirurgicale abdominale. În practică se utilizează scalele Boston și Harefield – ele evaluează gradele de pregătire intestinală. În cazul ambelor scale de evaluare, o curățare adecvată este considerată atunci când se obține un scor 2, 3 (scala Harefield) sau 2 (scala Boston) pe fiecare segment și pentru o curățare de înaltă calitate 3, 4 Harefield și 3 (scala Boston)(5,6), afirmă unii specialiști în gastroenterologie.

Comunicarea medic-pacient Pregătirea colonului pentru investigațiile colonoscopice este o etapă foarte importantă în care comunicarea medic-pacient este esențială. Fiind, de obicei, un proces destul de laborios, pregătirea trebuie explicată în detaliu pacientului folosind toate ustensilele disponibile pentru a asigura o bună înțelegere și o bună complianță, maximizând, astfel, beneficiile procedurii ce va avea loc. S-a observat că furnizarea unor instrucțiuni detaliate, sub formă vizuală sau în format video, folosirea de aplicații sau mesaje telefonice, are efect benefic în ceea ce privește complianța la administrarea preparatelor pentru pregătirea colonului(7). Pe lângă explicarea etapelor de pregătire pentru colonoscopie prin consumul substanțelor destinate acestui scop, este importantă și expunerea detaliată a dietei și a consumului de lichide în perioada de pregătire, acestea având un rol esențial în calitatea procesului.

Transmiterea acestor informații și în format scris, vizual sau video poate îmbunătăți complianța pacientului. În plus, anterior

www.revistamedicalmarket.ro

Primul produs de 1 Litru pentru pregătirea colonului pe bază de PEG*

Pulbere pentru soluție orală Macrogol 3350, Ascorbat de sodiu, Sulfat de sodiu anhidru, Acid ascorbic, Clorură de sodiu și clorură de potasiu

Îmbunătățește eficacitatea curățării colonului cu cel mai mic volum total** de administrare

PLENVU® oferă în mod constant o curățare de calitate înaltă cu cel mai mic volum total de administrare

EFICACITATE PLENVU® oferă dozare divizată, facilă și adaptabilă în funcție de programarea procedurii

FLEXIBILITATE PLENVU® oferă o complianță bună – volum redus de administrare, dietă permisivă*** și arome diferite

PM-RO-2023-11-5588 din 8.11.2023

TOLERABILITATE

PEG* – preparate intestinale ce conțin polietilen glicol (macrogol 3350) - consacrate datorită siguranței și eficacității lor pentru pregătirea de rutină a intestinului - Saltzman et al. Gastrointestinal Endoscopy 2015; 81(4):781-795; Volum total** este format din soluție reconstituită + lichid de hidratare; Dietă permisivă*** este permis mic dejun ușor, urmat de un prânz ușor în ziua înaintea procedurii; 1.Bisschops R, et al. Endoscopy 2019; 51(1): 60-72. 2. Schreiber S, et al. Endoscopy 2019; 51(1): 73-84. 3. DeMicco MP, et al. Gastrointest Endosc 2018; 87(3): 677-687 Acest material promoţional este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii. Acest medicament se eliberează pe bază de prescripție medicală, PRF. Pentru informații complete, vă rugăm să consultați Rezumatul Caracteristicilor Produsului. Data, ultimei reînnoiri a autorizației: Ianuarie 2023.

Reacțiile adverse se pot raporta și către reprezentanța locală a deținătorului autorizației de punere pe piață la următoarele date de contact: medinfo.romania@swixxbiopharma.com; +40 371 530 850.

Produs distribuit sub licență de Swixx BioPharma. PLENVU, NORGINE și logo-ul pânzei sunt mărci înregistrate ale grupului de companii Norgine.

Pentru aspecte legate de distribuția medicamentului în România vă rugăm să contactați Swixx Biopharma SRL, tel + 0371 530 850; romania.info@swixxbiopharma.com

Articole de specialitate

Preparatele pe bază de PEG (polietilenglicol) pentru pregătirea în vederea investigațiilor colonoscopice Preparatele pe baza de PEG sunt o clasă de medicamente cu efect laxativ, care acționează prin formarea de legături de hidrogen cu moleculele de apă, ducând astfel la scăderea absorbției acesteia în intestin și creșterea motilității intestinale.

Astfel, se formează un scaun de consistență scăzută, cu conținut crescut de apă(8). Ele sunt totodată recomandate și de ESGE în pregatirea intestinală de elecție.

Formula Plenvu Plenvu este un preparat pe bază de PEG de ultimă generație, cu volum redus, doar 1 l de substanță de administrat. Este indicat la persoane peste 18 ani pentru pregătirea intestinului înainte de intervențiile la acest nivel (colonoscopie, enteroscopie, intervenții chirurgicale). Fiind o cantitate redusă de substanță ce trebuie ingerată, cresc tolerabilitatea și complianța, maximizând șansele unei pregătiri eficiente. Substanțele constitutive ale produsului sunt Macrogol 3350 (PEG), acid ascorbic, sulfatul de sodiu (substanțe cu acțiune laxativă osmotică) și electroliți, precum clorura de sodiu și de potasiu special combinate în ambele doze de administrare, astfel încât să faciliteze: eficiența pregătirii intestinale, printr-o curățare de înaltă calitate, cu cel mai mic volum de administrare. În zilele anterioare procedurii este necesar a se urmări un ghid alimentar pentru o pregătire eficientă. Pregătirea începe cu trei-cinci zile înaintea intervenției, când trebuie sistat consumul alimentelor ce conțin semințe, cu o zi înainte de procedură sunt permise un mic dejun ușor și un prânz bazat pe alimente sărace în fibre (cu trei ore înaintea administrării primei

10

doze) și se recomandă a se evita băuturile colorate, sucurile cu pulpă, lapte, bulion, băuturi carbogazoase și alcool. Cu două ore înainte de investigație nu se va mai administra niciun fel de lichid(9).

Modul flexibil de administrare a Plenvu permite adaptarea administrării în funcție de programarea procedurii • Procedură programată dimineața în intervalul 9:00-13:00 – schema divizată în două zile (seara/dimineața). În seara anterioară procedurii, în jurul orei 18:00, se începe administrarea primei doze de preparat (primul preparat dizolvat în 500 ml de apă sau lichid limpede) împreună cu înca 500 ml de apă sau lichid limpede. În dimineața procedurii, ora 6:00, se administrează a doua doză de produs (plicurile A+B dizolvate în 500 ml de apă sau lichid clar) împreună cu încă 500 ml de apă sau lichid limpede(10).

• Procedură programată la începutul după-amiezii, începând cu ora 14:00.

Administrarea într-o singură zi (dimineața). Schema de administrare numai dimineața, cu ambele doze administrate în dimineața zilei procedurii clinice (ora 5.00); a doua doză trebuie să fie administrată la un interval de cel puțin 2 ore de la începutul administrării primei doze (ora 7.00). Plicurile A+B dizolvate în 500 ml de lichid clar. După fiecare doză de preparat se vor consuma încă 500 mlde lichide limpezi(11).

• Procedură programată dimineața devreme, 6:00 - 9:00. Administrarea într-o singură zi (seara). Ambele doze luate în seara de dinaintea procedurii clinice, prima doză începând cu ora 18:00; a doua doză trebuie să fie administrate la un interval de cel puțin 2 ore de la începutul administrării primei doze. Dizolvarea ambelor doze necesită 500 ml de apă, fiecare. După fiecare doză de preparat se vor consuma câte 500 ml de lichid clar(12).

Plenvu are contraindicații similare tuturor preparatelor utilizate în această categorie de pregătire intestinală înaintea procedurilor, printre care se numără hipersensibilitatea la substanțele componente, ocluzia intestinală, ileusul, perforația tubului digestiv, megacolonul toxic, perturbările evacuării gastrice, deficitul de glucoză-6-fosfat dehidrogenază și fenilcetonuria. Se recomandă prudență la

Medicină Internă

pacienții cu risc de aspirație, deshidratați, la cei cu valoarea clearence-ului creatininei mai mic de 30 ml/minut, cu insuficiență cardiacă stadii avansate, cu risc de a dezvolta aritmii cardiace sau în bolile inflamatorii intestinale acute, formele severe. Este foarte important a se observa (și atenționa pacientul) care sunt medicamentele cronice pe care pacientul le are în tratament curent, având în vedere posibila influență în absorbția medicamentelor orale administrate concomitent(13).

S-au efectuat numeroase studii care au comparat eficiența și tolerabilitatea Plenvu cu ale altor produse utilizate pentru pregătirea pentru colonoscopie. Plenvu a probat clinic rezultate de o calitate înaltă în pregătirea colonului, tolerabilitate superioară și complianță bună în grupurile la care s-a administrat comparativ cu alte preparate PEG, cât și non-PEG. Satisfacția pacientului a fost, de asemenea, o reușită în ceea ce privește administrarea preparatului, majoritatea celor care au urmat pregătirea cu Plenvu fiind mulțumiți de volumul mic de lichide ce trebuie administrat în cadrul pregătirii și de pregătirea bună ce a permis o vizualizare corespunzătoare a colonului, timp mai scurt și un grad de confort mai mare în timpul procedurii.

Bibliografie 1. Bénard F, Barkun AN, Martel M, von Renteln D. Systematic review of colorectal cancer screening guidelines for average-risk adults: Summarizing the current global recommendations. World J Gastroenterol. 2018 Jan 7 and 24(1):124-138. doi:10.3748/wjg. v24.i1.124. PMID: 29358889; PMCID: PMC5757117.

2. https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/cancers/10_8_9-Colorectum fact sheet.pdf adaptat iulie 2023.

3. Colon Cancer. Lotfollahzadeh, Saran, Recio-Boiles, Alejandro and Cagir., Burt.

4. Lai EJ, et al. Gastroinest Endosc. 2009;69(3 Pt 2):620-625.

5. Halphen M, et al. Gastrointest Endosc. 2013;78(1):121-131.

6. Bisschops R, et al. Endoscopy. 2019;51(1): 60 72.

7. Hassan C, et al. Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline Update 2019. Endoscopy. 2019 Aug;51(8):775 794. doi:10.1055/a 0959 0505.

8. Dabaja A, Abbas M. Polyethylene Glycol. 2023 May 8. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–.PMID: 32491584.

9. PLENVU® Summary of Product Characteristics. Rezumatul Caracteristicilor Produsului. Data revizuirii textului: ianuarie 2023.

10. DeMicco MP, et al. Gastrointest Endosc. 2018;87(3):677-687.e3.

11. Bisschops R, et al. Endoscopy. 2019 Jan;51(1):60-72.

12. Schreiber S, et al. Endoscopy. 2019;51(01):73-84.

13. Norgine Limited. PLENVU® powder for oral solution UK summary of product characteristics. Rezumatul Caracteristicilor Produsului. Data: septembrie 2023.

www.revistamedicalmarket.ro

PM-RO-2023-10-5268 din 25/10/2023

efectuării colonoscopiei, comunicarea medic-pacient este esențială nu doar pentru explicarea pregătirii, ci și pentru informarea pacientului cu privire la indicațiile colonoscopiei, la ce presupune această procedură, care sunt beneficiile și riscurile și ce complicații pot apărea în timpul acesteia.

Articole de specialitate

Controlează efectele refluxului gastroesofagian GASTROTUSS DE LA DMG ITALIA (cu variantele baby și light) UN PRODUS UNIC PE PIAȚA ROMÂNEASCĂ Dispozitiv medical cu acțiune mecanică indicat pentru tratamentul refluxului gastroesofagian la sugari și copii. Reduce simptomele legate de aceasta, de exemplu: regurgitare, tuse, pirozis, esofagită, disfonie, flogoză rinofaringiană și în orice caz de boală fiind cauzată în principal sau secundar de refluxul gastroesofagian. Este destinat utilizării pe cale orală.

Este un produs sigur care poate fi administrat timp îndelungat: 3 luni sau după nevoile pacientului, la 2 luni reduce cu 90% simptomele.

Gust plăcut, Gastrotuss Baby se administrează la nou născuți și copiii până în 12 ani Hipocaloric, Gastrotuss light se administrează copiilor peste 12 ani, la gravide, persoanelor cu obezitate și celor care țin dietă, persoanelor cu diabet zaharat, și celor care au restricție de sodiu, celor cu HTA sau litiaza renală.

Are în plus și Simeticona, D-panthenol și zinc: elimina gazele și asigura vindecarea mucoasei esofagiene

PepsinO spray este SINGURUL SPRAY pentru răgușeală, tuse, corp străin din refluxul laringofaringian PepsinO Oral Reflux Spray 30ml este un spray pentru reflux gastro-esofagian care contracarează simptomele refluxului și lubrifiază mucoasa faringiană.

Util în cazul simptomelor de reflux faringian, cum ar fi: globus hipofaringian (senzație de corp străin în gât), tuse, nevoia de a drege vocea, uscăciune sau iritație faringiană • Asociat cu Gastrotuss light sirop combate tusea asociată refluxului gastroesofagian

Produsele noastre le găsiţi în farmacii sau, la preţ de importator, cu un singur click pe farmaciile3f.ro

Medicină Internă 2023 - 2024

11

Articole de specialitate

Fumatul și stilul de viață - o marotă veche Prof. Univ.

Dr. Florin Mihălțan UMF „Carol Davila”, București

T

abagismul reprezintă, alături de alimentație și somn, o componentă a unui stil de viață adoptat cu toate consecințele asumate. Sigur că alimentația este cu o tușă multiplă indusă de obiceiuri familiale, regionale, naționale, etc. iar somnul este asasinat de viața modernă cu schimbările radicale de comportament (cu intrarea tehnicii în viața cotidiană) induse în ultimele decenii. Fumatul este construit pe un drog, nicotina, inducător de dependență, care este manufacturat și vândut de industria tutunului pentru profitul personal. În lume, în 2020, existau 22,3% fumători, 36,7% bărbați și 7,7% femei. Amploarea consecințelor este materializată în 8 milioane de decese anual pe mapamond și ceea ce este mai grav, cu includerea în rândul acestora a 1,3 milioane de fumători pasivi. Prevalența aparent este în scădere cu un declin în ultimii 30 de ani pentru ambele sexe pentru grupele de vârstă peste 15 ani.

Tutunul chiar și în acest context rămâne un ucigaș cu jumătate din consumatori care plătesc acest tribut fatal după 40 de ani, cu adolescenți care atunci când încep la 14-16 ani au 1,6 șanse de a întrerupe versus cei care încep la 17 ani care au șanse dublate (o dovadă că debutul precoce crește gradul de dependență). Este o ruletă rusească unde cei care fumează pierd în medie 16 ani din viață. Ofertele foarte generoase ale industriei tutunului de la țigara tradițională, la pipă, trabuc, „shisha”, tutun prizat sau mestecat,

12

etc. au adus schimbări ale stilului de viață și au devenit o prezență permanentă în viața acestor consumatori. Adicția la nicotină se construiește rapid pentru 10% în două zile și pentru 25% într-o lună. Simptomele de sevraj puțin cunoscute și de acea neînțelese de pacient (iritabilitate, depresie, anxietate, lipsa de concentrare, tulburări de somn și de tranzit, etc.) alături de metabolizarea mai rapidă cu 15% la sexul feminin decât sexul masculin, cu 60% mai rapidă la femeia gravidă și cu 40% pentru femeile aflate sub anticoncepționale) sunt realități ale acestui drog. Curiozitatea tinerei generații alături de spiritul de aventură, de rebeliune, atractivitatea reclamei și copierea obiceiurilor adulților ca un act de maturitate aduce în final o multitudine de boli, pierderi economice, „pete negre” în evoluția unei generații, pierderi socio-culturale și psihologice. Lista carcinogenilor este foarte lungă iar din toate evidențele existente în domeniul oncologic se poate observa că fumatul este inducător al acestei clase de afecțiuni acționând fie ca agent cauzal, fie ca factor de risc suplimentar. În plus, daunele aduse mediului înconjurător de cele 4,5 trilioane de mucuri, cu probleme suplimentare induse de lipsa de dezintegrare a acestora sunt alte probleme secundare. Beneficiile întreruperii există și sunt bine cunsocute însă se pot materializa în intervale extrem de diferite de timp: de la 20 de minute (normalizare puls, tensiune arterială) până la 10-15 ani (legate de înjumătățirea riscului de cancer pulmonar și apropierea de riscul unui nefumător pentru accidentul vascular). Sigur că în această căutare de a ajuta un fumător care dorește de a se lăsa (30% au nevoie iminentă de acest sprijin) intervenția unei echipe multidisciplinare (specialist în consiliere și psihote-

Medicină Internă

rapeut) este salutară cu condiția de a avea o pregătire la rândul său în domeniu. De aceea atestatul de consiliere pentru sevrajul acestor bolnavi (din păcate doar pneumologii știu că avem de a face cu o boală și nu cu un viciu) este absolut necesară. Din nefericire, în România se temporizează această omologare pentru a educa și forma generații de rezidenți și tineri specialiști. Specialistul în consilierea fumătorului va aplica politica celor 5 trepte (întreabă, sfătuiește, confirmă pregătirea de întrerupere a fumatului a pacientului, asistă și aranjează în cadrul unor noi consultații de prevenție a recăderilor) și va utiliza și un armament medicamentos din care în România nu au mai rămas decât două generice: substituenți de nicotină și citizina. În contextul declinului consumului de tutun convențional industria tutunului a îmbrățișat un alt concept: cel de „harm reduction” și prin promovarea țigărilor electronice și a tutunului încălzit, prin împărțirea lumii medicale în două din punct de vedere al cercetării și al articolelor de specialitate încearcă să recâștige consumatorii, cu o încercare de demonstrare a preocupării pentru sănătatea acestora. Studiile independente arată însă că lucrurile nu stau tocmai așa și că în final se menține un siaj al dependenței de nicotină și se tentează reinserția acestui obicei în spațiile sociale. Pilonii controlului tabagismului se vor construi însă pe educația tinerei generații, politică a taxării produselor de tutun și a alternativelor, interzicerea reclamei directe și indirecte, pe dezvoltarea rețelei de asistare a fumătorilor și nu în ultimul rând pe o strategie coerentă a autorităților la nivel național iar polul de control în domeniul tutunului va trebui pe viitor să se aplece și asupra țigării electronice și tutunului încălzit.

www.revistamedicalmarket.ro

Messer Medical Home Care Ro este parte a grupului Messer, grup internațional de origine germană cu o vechime de peste 100 de ani și 6.000 de angajați la nivel mondial. Înființată în 2018, Messer Medical Home Care Ro activează în prezent cu două linii de business. Prima, formată din dispozitivele pentru oxigenoterapie de lungă durată la domiciliu (OLD) – concentratoarele de oxigen, este dedicată persoanelor cu afecțiuni respiratorii. A doua linie de business, ceva mai complexă, este formată atât din echipamente de diagnostic cât și din dispozitive și accesorii pentru tratamentul Sindromului de Apnee în Somn (SAS).

Messer Medical Home Care RO SRL Str. Drumul între Tarlale nr. 102-112, Corp B1.1.

RO-032982, București, Sector 3, România Tel: +40 21 529 55 65, +40 720 49 99 49 Fax: +40 31 425 35 77 E-mail: mgr@messermedical.ro

Articole de specialitate

Abordarea terapeutică comprehensivă a pacientului cu Insuficiență Cardiacă Abstract: 77-year-old patient, with chronic coronary syndrome, is admitted to the emergency department with fatigue, bilateral leg edema and dyspnea that has been occurring for approximately 3 months at lower and lower effort threshold. From a biological point of view, it presents an increased NT-proBNP, a lower glomerular filtration rate 47 ml/min/1.73 m2, a higher uric acid 8.1 mg/dl. Echocardiography reveals mild septal and posterior wall hypertrophy with septal and posteroinferior hypokinesia, with type 1 LV diastolic dysfunction and an LV ejection fraction at presentation of 44%. Under treatment with iSGLT2, an increase in diuresis was obtained after one month without using additional furosemide, the normalization of the NT-proBNP value (450 pg/L), and in the echocardiographic examination the ejection fraction of the left ventricle reached 50%.

Prof. Univ. Dr. Daniel Florin Lighezan MD, FESC, FHFA, Departamentul V MI I, UMF „Victor Babeș” Timișoara

Conf. Univ. Dr. Cristian Andrei Sarău MD, PhD, Departamentul V- MI I, UMF „Victor Babeș” Timișoara

Discussions iSGLT2 can be easily combined in any HF treatment scheme, the target dose on the first day of treatment being 1 tablet per day, can be administered in any combination, beta-blockers, ACEI/sartan/ARNI, MRA being titrated as doses during the next 2-4 weeks.

Prezentare de caz: Pacient în vârstă de 77 de ani, fost fumător, 20 pachete/an, care nu mai fumează de 20 de ani, cunoscut cu hipertensiune arterială esențială grad II, angină pectorală stabilă, dislipidemie, ateromatoză carotidiană bilaterală, sindrom coronarian cronic, se prezintă în serviciul de primiri urgențe cu fatigabilitate, edeme gambiere bilateral și dispnee care apare de aproximativ 3 luni la prag de efort din ce în ce mai mic.

Tratamentul până la momentul prezentării în urgențe a constat în: Nebivolol 5 mg 1 tb/zi, Candesartan 8mg 1 tb/zi, Spironolactonă/Furosemid 50/20mg 1 tb/zi, Acid acetilsalicilic 75mg 1 tb/zi, Atorvastatină 20mg 1 tb/zi. Tensiunea arterială era 170/75

14

mmHg, saturația de oxigen 97% spontan, șoc apexian în spațiul V intercostal stânga pe linia medio-claviculară, zgomote cardiace ritmice, suflu sistolic în focar mitral de intensitate II/VI, alura ventriculară 82 bpm.

Pulmonar ascultatoric murmur vezicular prezent bilateral, fără raluri supraadăugate.

Anamnestic pacientul prezintă și nicturie.

Pe electrocardiograma de repaus se evidențiază un bloc de ramură stângă și extrasistolie ventriculară (Figura 1). Radiografia pulmonară nu prezintă semne de congestie pulmonară (Figura 2). Ecocardiografia relevă o hipertrofie ușoară de sept și perete posterior, cu o hipokinezie septală și postero-inferioară, cu o disfuncție diastolică

Medicină Internă

a VS de tip 1 și o fracție de ejecție a VS la prezentare de 44%, o insuficiență mitrală moderată și un strain global redus. (Figura 3,4,5). Din punct de vedere al analizelor biologice pacientul are o hemoglobină de 13 g/dl, leucocite 8430/µL, trombocite 264000 /µL, colesterol total 110 mg/dl, LDL colesterol 82 mg/dl, trigliceride 49 mg/dl, gli-

Figura 3

Figura 1

Figura 4

Figura 2

Figura 5

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Figura 6

cemia 95 mg/dl, hemoglobina glicozilată 5,5 %, o creatinină mai mare de 1,52 mg/ dl, o rată a filtrării glomerulare mai scăzută 47 ml/min/1,73 m2, un acid uric mai mare 8,1 mg/dl, ASAT 12 U/L, ALAT 20 U/L, troponină I 43 ng/L, CK-MB 37 U/L și un NT-proBNP crescut - 647 pg/L. Diagnosticele stabilite în urma evaluărilor clinice și paraclinice au fost următoarele: Insuficiență cardiacă clasa NYHA II cu FE moderat redusă (EF-44%), Insuficiență Mitrală grad II, Hipertensiune Arterială Esențială grad III stadiu III cu risc adițional foarte înalt, Sindrom Coronarian Cronic, Angină Pectorală Stabilă CCS II, Dislipidemie sub tratament, Boală cronică de rinichi stadiul KDIGO G3a, Hiperuricemie asimptomatică. Ghidul ESC recomandă acum iSGLT2 ca și tratament de primă linie pentru toți pacienții cu insuficiență cardiacă, indiferent de fracția de ejecție a ventricolului stâng (FEVS) [1,3,10], în vederea reducerii riscului de spitalizare datorat insuficienței cardiace și a riscului de deces cardiovascular, Clasă de recomandare 1A (cea mai puternică recomandare) (Figura 6) [1,6,10]. Având în vedere diagnosticul de IC cu fracție de ejecție moderat redusă și recomandările ESC pentru această categorie de pacienți [9,10], medicația recomandată la externare a fost: Spironolactona/Furosemid 50/20mg 1 tb/zi, Dapagliflozin 10 mg 1 tb/ zi, Candesartan 32mg 1 tb/zi, Nebivolol 5 mg 1 tb/zi, Acid acetilsalicilic 75mg 1 tb/zi, Atorvastatina 20mg 1 tb/zi, Alopurinol 100 mg 1 tb/zi. La evaluarea la o lună de la externare, simptomatologia pacientului s-a ameliorat, nu mai prezenta edeme gambiere, s-a ameliorat dispneea de efort, pacientul poate urca 20 de trepte fără oboseală evidentă, s-a obținut creșterea diurezei fără a folosi furosemid suplimentar, valoarea NT-proBNP s-a normalizat (450 pg/L), iar la examenul ecocardiografic fracția de ejecție a ventri-

Figura 7

cului stâng a ajuns la 50 %. Așadar dacă vorbim despre evoluția cazului am obținut ameliorarea simptomatologiei și îmbunătățirea calității vieții pacientului; prevenirea reinternării pentru un episod acut de decompensare cardiacă; îmbunătățirea parametrilor ecografici de disfuncție sistolică și diastolică; îmbunătățirea funcției renale.

Concluzia cazului: Introducerea în tratament a Dapaglifozinei, în doza netitrată de 10 mg/zi și titrarea la doza maximă a unui ARB a dus la stabilizarea atât hemodinamică cât și renală și cardioelectrică, simptomatologia pacientului controlându-se optim, calitatea vieții fiindu-i evident ameliorată.

Retardul evident în aplicarea noilor scheme de tratament al IC duce la rezultate slabe, cu un procent crescut de morbi-mortalitate în această patologie. Prognosticul ICFEmr odată aplicat tratamentul optim, bazat pe combinația IECA(ARNI)+BB+AMR+iSGLT2 [1,10] este de asemenea bun. Pe termen lung, atitudinea pacientului, controalele regulate, complianța și aderența la tratament, educația și măsurile igienico-sanitare vor determina atât durata cât și calitatea vieții.

Discuții Ghidul ESC 2021 pentru IC recomandă măsurarea peptidelor natriuretice (Clasa de recomandare I; nivel de evidență B), dacă sunt disponibile, ca test diagnostic inițial la pacienții cu simptome sugestive de IC și de asemenea ne indică pașii pe care îi avem de parcurs în diagnosticarea IC (Figura 7) [1,3,6,10]. La pacienții cu dispnee fără cauză aparentă și FE normală, probabilitatea de IC FEp poate fi estimată prin scorurile H2FPEF (Tabel 1) sau HFA-PEFF (Tabel 2). Avem un scor scăzut de probabilitate – puțin probabil să prezinte HFpEF (H2FPEF 0-1 or HFA-PEFF 0-1), un scor intermediar de probabilitate (H2FPEF 2-5 or HFA-PEFF 2-4) sau un scor mare de

probabilitate - foarte probabil să prezinte HFpEF (H2FPEF 6-9 or HFA-PEFF 5-6).

Dacă scorul de probabilitate este în intervalul intermediar, sunt necesare teste hemodinamice suplimentare de efort. Și asta ne aduce la o nouă întrebare, cum procedăm cu tratamentul necesar pentru IC în funcție de FEVS și fenotipul IC. IC FEp În funcție de comorbiditățile asociate întâlnim diverse fenotipuri de IC cu FEp astfel: în ICFEp care asociază hipertensiune arterială se administrează iSGLT2 ± diuretic (dacă avem și congestie), IECA/ ARB/ARNI, indapamidă, nebivolol, MRA, CaCB. Atunci când se asociază obezitatea iSGLT2 ± diuretic, semaglutide, tirzepatide; în cazul asocierii BPOC iSGLT2 ± diuretic, LAMA/LABA, betablocanți β1 selectivi; în caz de deficit de fier asociat iSGLT2 ± diuretic, carboximaltoza ferică. Dacă pacientul prezintă cardiopatie ischemică se asociază iSGLT2 ± diuretic cu betablocante, blocanți ai canalelor de Ca, trimetazidină, ranolazină; în caz de fibrilație atrială iSGLT2 ± diuretic, dronedaronă și PVI și când e prezent diabetul zaharat de tip II, iSGLT2 ± diuretic, metformin, GLP1-RA [2,3,5,8,10].

IC FEmr Având în vedere eficacitatea tratamentului iSGLT2 ± diuretic, se va asocia IECA/ ARB/ARNI, MRA, betablocant, care se vor titra în următoarele săptămâni, ținând cont și de patologiile cardiovasculare și non cardiovasculare ale pacientului [3,6,9].

IC FEr În cazul fenotipării ICFEr trebuie să ținem cont nu doar de prezența sau absența comorbidităților, ci și de variația parametrilor funcționali. Astfel o primă mare categorie de pacienți vor fi cei cu ICFEr fără fibrilație atrială, fără boală cronică de rinichi/hiperpotasemie. La o FC <60 bpm

Medicină Internă 2023 - 2024

15

Articole de specialitate

Tabel 1

Tabel 2

și TA>90/60 mmHg se administrează, iSGLT2, IECA/sartan/ARNI, ARM, diuretice și se scade doza de beta-blocant. Când avem o FC <60 bpm și TA<90/60 mmHg, o să optăm pentru iSGLT2, ARM și o să reducem dozele de beta-blocant, IECA/ sartan/ARNI și diuretic. În schimb la o FC >70 bpm și TA>90/60 mmHg se va administra iSGLT2, beta-blocant, IECA/sartan/ ARNI, ARM, diuretice, ivabradină, iar dacă valorile TA<90/60 mmHg, iSGLT2, ARM, ivabradină și se scad dozele de beta-blocant, diuretic și IECA/sartan/ARNI. La o FC între 60 și 70 bpm dar la valori TA<90/60 mmHg optăm pentru iSGLT2, ARM, ivabradină cu reducerea beta-blocant, diuretic și IECA/sartan/ARNI, în timp ce în cazul în care TA>140/90 mmHg administrăm iSGLT2, beta-blocant, ARM, diuretice și scădem dozele de IECA/sartan/ARNI. O a doua mare categorie de pacienți sunt cei cu ICFEr fără boală cronică de rinichi/ hiperpotasemie, dar care prezintă fibrilație atrială. Și aici întâlnim două situații: când FC >60 bpm și TA>90/60 mmHg și atunci tratamentul constă în iSGLT2, beta-blocant, IECA/sartan/ARNI, ARM, diuretice, anticoagulant, digoxină, sau când FC este între 60 și 70 bpm iar TA<90/60 mmHg și atunci se va administra iSGLT2, IECA/ sartan/ARNI, ARM, anticoagulante, dar se scad dozele de beta-blocant și diuretic. Nu în ultimul rând trebuie să ținem cont și de pacienții cu ICFEr fără fibrilație atrială, cu FC între 60 și 70 bpm iar TA>90/60mmHg, dar care prezintă afectare renală sau hiperpotasemie. În cazul în care K>3,5mEq/L, administrăm iSGLT2, beta-blocant, diuretice, liganzi de K și se vor reduce IECA/ sartan/ARNI, ARM. Atunci când potasiul este în limite normale, dar eRFG<30 ml/ min/1,73m2 se va indica iSGLT2, beta-blocant, diuretice, IECA/sartan/ARNI, ARM, hidralazină, isosorbid dinitrat, și atunci când eRFG>30 ml/min/1,73m2 medicația de elecție este iSGLT2, beta-blocant, IECA/

16

sartan/ARNI, ARM, diuretice, hidralazină, isosorbid dinitrat. Observând toate aceste indicații de tratament putem rezuma că iSGLT2 se poate asocia cu ușurință în orice schemă de tratament pentru IC, doza țintă din prima zi de tratament fiind de 1 comprimat pe zi, poate fi administrat în orice asociere, beta-blocant, IECA/sartan/ ARNI, ARM fiind titrate ca doze în următoarele 2-4 săptămâni [2,4,5,8].

Referințe: 1. Documentul de poziție „Conștientizarea și managementul îmbunătățit al insuficienței cardiace” realizat sub egida Societății Române de Cardiologie, Fundația Română a Inimii, Societatea Națională de Medicina Familiei, Coaliția Organizațiilor Pacienților cu Afecțiuni Cronice, iun. 2021 2. Lippi G, et al. AME Med J. 2020;5:15. doi:10.21037/amj.2020.03.03 3. Lan T, et al. Ther Clin Risk Manag. 2021;17:1307–1320. 4.

Cowie MR, et al. ESC Heart Fail. 2014;1(2):110–145. 5. Conrad N, et al. JAMA Cardiol. 2019;4(11):1102–1111. 6. Jones NR, et al. Eur J Heart Fail. 2019;21(11):1306–1325 2. Granger BB, Kaltenbach LA, Fonarow GC, Allen LA, Lanfear DE, Albert NM, Al-Khalidi HR, Butler J, Cooper LB, Dewald T, Felker GM, Heidenreich P, Kottam A, Lewis EF, Piña IL, Yancy CW, Granger CB, Hernandez AF, Devore AD. Health System-Level Performance in Prescribing Guideline-Directed Medical Therapy for Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: Results From the CONNECT-HF Trial. J Card Fail. 2022 Aug;28(8):1355-1361. doi: 10.1016/j. cardfail.2022.03.356. Epub 2022 Apr 22. PMID: 35462033.

3. Acute heart failure: current pharmacological treatment and perspectives Benjamin Deniau Wilfried Mullens, Maria Rosa Costanzo , Karen Sliwa, and Alexandre Mebazaa, Ayu Asakage, European Heart Journal (2023) 44, 4634–4649 https:// doi.org/10.1093/eurheartj/ehad617 4. Metra M. Heart failure guidelines 2021: pharmacological treatment. A joint ESC/HFA session [presentation]. Presented at: European Society of Cardiology – Heart Failure 2021 Online Congress; June 29-July 1, 2021.

5. Overcoming treatment inertia for patients with heart failure: how do we build systems that move us from rest to motion? Charles F. Sherrod, Stacy L. Farr and Andrew J. Sauer , European Heart Journal (2023) 44, 1970–1972 https://doi. org/10.1093/eurheartj/ehad169 6. AHA/ACC/HFSA CLINICAL PRACTICE GUIDELINE 2022 AHA/ ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines Writing Committee Members

Medicină Internă

7. Patient Phenotype Profiling in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction to Guide Therapeutic Decision Making A Scientific Statement of the Heart Failure Association (HFA) and the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC, and the European Society of Hypertension (ESH), doi: 10.1002/ejhf.2894 8. SGLT2i for evidence-based cardiorenal protection in diabetic and non-diabetic chronic kidney disease: a comprehensive review by EURECA-m and ERBP working groups of ERA Patrick B. Mark, Pantelis Sarafidis, Robert Ekart, Charles J. Ferro, Olga Balafa, Beatriz Fernandez-Fernandez, William G. Herrington, Patrick Rossignol, Lucia Del Vecchio , Jose M. Valdivielso , Francesca Mallamaci , Alberto Ortiz, Ionut Nistor, Mario Cozzolino and European Renal and Cardiovascular Medicine Working (EURECA-m) Group and European Renal Best Practice (ERBP) Guideline Group (ERBP) of the European Renal Association (ERA), Nephrol Dial Transplant , 2023, 0 , 1–12 OXFORD NEPHROLOGY DIALYSIS TRANSPLANTATION https://doi.org/10.1093/ndt/gfad112 9. Cardio-Renal-Metabolic Overlap, Outcomes, and Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction John W. Ostrominski, MD, Jorge Thierer, MD, Brian L. Claggett, PhD, Zi Michael Miao, MS, Akshay S. Desai, MD MPH, Pardeep S. Jhund, MBChB MSc PhD, Mikhail N. Kosiborod, MD, Carolyn S.P. Lam, MBBS PhD, Silvio E. Inzucchi, MD, Felipe A. Martinez, MD, Rudolf A. de Boer, MD, Adrian F. Hernandez, MD, Sanjiv J. Shah, MD, Magnus Petersson, MD, PhD, Anna Maria Langkilde, MD, PhD, John J.V. McMurray, MD, Scott D. Solomon, MD, Muthiah Vaduganathan, MD MPH PII: DOI: Reference: S2213-1779(23)00251-2 https:// doi.org/10.1016/j.jchf.2023.05.015 10. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Developed by the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC Authors/Task Force Members: Theresa A. McDonagh (United Kingdom), Marco Metra(Italy), Marianna Adamo, (Italy), Roy S. Gardner, (United Kingdom), Ovidiu Chioncel (Romania) et all. Association of Cardiovascular Nursing & Allied Professions (ACNAP), Association for Acute CardioVascular Care (ACVC), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Association of Preventive Cardiology (EAPC), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA). Councils: Council of Cardio-Oncology. Working Groups: Cardiovascular Pharmacotherapy, Cardiovascular Surgery, Myocardial and Pericardial Diseases.

European Heart Journal (2023) 44, 3627–3639 https://doi. org/10.1093/eurheartj/ehad195

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Noi recomandări de Ghid ESC 2023 în managementul Endocarditei Infecțioase Abstract: Infective endocarditis is a pathology with a persistently high risk of disabling complications and death, whose mortality has remained unchanged in recent decades, despite all attempts to facilitate an early diagnosis and emerging therapeutic resources. The clinical polymorphism at presentation, along with the barriers in isolating the determined microorganism and the need for a complex therapy, make this condition a therapeutic challenge (1-3).

In the context of the relatively low incidence of the disease, an epidemiologic and microbiological shift of the last 30 years emerged, with the modification of the predisposing heart conditions, the etiopathogenesis and the determining microorganisms and there have been constant difficulties regarding the development of large randomized trials, the characterization and improvement of the prognosis of infective endocarditis (4,5).

Prof. Univ. Dr. Cătălina Arsenescu Georgescu UMF „Grigore T. Popa”, Iași

Asist. Univ.

Dr. Ana-Maria Buburuz UMF „Grigore T. Popa”, Iași

Rezumat Endocardita infecțioasă este o patologie cu un risc persistent crescut de complicații invalidante și deces, a cărei mortalitate a rămas neschimbată în ultimele decenii, în ciuda tuturor tentativelor de facilitare a unui diagnostic precoce și a resurselor terapeutice emergente. Polimorfismul clinic la prezentare, alături de barierele în izolarea microoganismului determinat și necesitatea unei terapii complexe, fac din această afecțiune o provocare terapeutică (1-3). În contextul incidenței afecțiunii relativ scăzute, a shift-ului epidemiologic și microbiologic al ultimilor 30 ani, cu modificarea afecțiunilor cardiace predispozante, a etiopatogeniei și a microoganismelor determinante, au existat constant dificultăți în ceea ce privește desfășurarea unor studii mari randomizate, a caracterizării și ameliorării prognosticului endocarditei infecțioase (4,5).

18

A existat o preocupare constantă a Societății Europene de Cardiologie referitoare la managementul endocarditei infecțioase cu publicarea, în anul 2023, a unui nou ghid de practică clinică.

Primul aspect de noutate al Ghidului ESC din 2023 este referitor la prevenția endocarditei infecțioase. Populația definită la risc de a dezvolta afecțiunea cuprinde pacienții cu istoric de endocardită infecțioasă, cei cu protezare valvulară chirurgicală sau transcateter sau post-valvuloplastie și cei cu boli cardiace congenitale netratate sau corectate chirugical. Prevenția include măsurile de igienă, în special cea dentară și profilaxia cu antibiotic a categoriei de pacienți la risc înalt definită anterior, care urmează să beneficieze de o procedură oro-dentară (1). Încă de la Ghidul ESC din 2015 se definește conceptul de „echipă a endocarditei”, ce include specialiști din diferite domenii, de la cardiolog, infecționist, chirurg cardiovascular, medic de laborator, radiolog, microbiolog, structură necesară din perspectiva riscului ridicat de morbi-mortalitate (1,3).

Recomandările din 2023 augmentează această noțiune și întăresc necesitatea unui management multidisciplinar, cazurile necomplicate de endocardită infecțioasă putând fi tratate într-un centru de referință, iar cele complicate într-un centru terțiar, cu posibilitate de suport intensiv și disponibilitate a chirurgiei cardiace (1). Genul feminin este mai puțin frecvent afectat de endocardită infecțioasă comparativ cu cel masculin, doar într-o treime de cazuri (1).

Medicină Internă

Având la bază eterogenitatea de prezentare a endocarditei infecțioase, au fost definite în timp și ulterior rafinate, criterii de diagnostic Duke, ce includ criterii majore și minore, bazate pe triada: rezultatele hemoculturilor, ecocardiografie și profilul clinico–paraclinic. Sensibilitatea diagnostică a acestora scade în cazul endocarditei infecțioase cu hemoculturi negative, cu necesitatea utilizării de teste suplimentare, serologice sau de biologie moleculară, cu scopul evidențierii agentului etiologic determinant (1,6-8).

Diagnosticul endocarditei infecțioase a fost rafinat în Ghidul ESC din 2023, cu definirea unor algoritmi clari de diagnostic în funcție de afectarea pe valvă nativă cardiacă, proteza valvulară și implicarea cordului drept. Criteriile de diagnostic majore includ hemoculturi pozitive și leziuni valvulare și perivavulare/periprotetice anatomice și metabolice descrise imagistic. Criteriile minore de diagnostic a endocarditei infecțioase au fost modificate, cu includerea manifestărilor embolice vasculare frecvente, atât clinice, cât și identificate doar imagistic (1,2).

Hemoculturile reprezintă explorarea de bază în diagnosticul endocarditei infecțioase. Rezultate negative ale acestora sunt asociate cu dificultăți majore în tratamentul adaptat al afecțiunii. Incidența endocarditei infecțioase cu hemoculturi negative variază considerabil de la la 2,5% la 31% din totalul endocarditelor, cu valori mult mai crescute în Europa de Est. Un studiu retrospectiv efectuat pe o

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

perioadă de 11 ani, între 2007-2017, din centrul universitar Iaşi, raportează un procent de 54% pentru endocarditele infecţioase cu hemoculturi negative (9).

Similar, imagistica multimodală joacă un rol determinant în diagnosticul endocarditei infecțioase. Monitorizarea pe parcursul terapiei antimicrobiene se realizează prin intermediul tehnicilor imagistice și acestea permit evaluarea rezultatului intervenției chirurgicale (1).

Explorarea ecocardiografică, fie transtoracică, sau transesofagiană, este forma de evaluare imagistică de bază. Aceasta identifică modificările structurale ale endocarditei infecțioase, dar descrie și complicațiile locale și poate determina momentul oportun corecției chirurgicale.

Este recomandată repetarea evaluării ecocardiografice la 5-7 zile de la momentul inițial cu rezultat negativ pentru leziuni sugestive de endocardită infecțioasă la cazurile la care persistă o suspiciune clinică crescută (1). În ultimii ani, s-au dezvoltat câteva tehnici imagistice complementare care și-au dovedit utilitatea în diagnosticul și caracterizarea aprofundată a leziunilor din endocardita infecțioasă. Printre acestea se află: computer tomografia multislice, imagistica prin rezonanță magnetică și explorările de imagistică nucleară, de tipul 18F–FDG PET/CT sau SPECT/CT cu leucocite radiomarcate (8).

Principiile terapiei endocarditei infecțioase includ eradicare microbiană pe baza terapiei antimicrobiene și aportul chirurgiei în drenarea abceselor și îndepărtarea materialului infectat. Aspectul menționat în recomandările anterioare este reiterat, de necesitate a unei antibioterapii prelungite în cazul endocarditei infecțioase asociate protezelor valvulare (≥6 săptămâni), spre deosebire de afectarea pe valvă nativă (2-6 săptămâni). Alegerea terapiei antimicrobiene empirice trebuie să țină cont de terapia antibiotică anterioară, afectarea pe valvă nativă sau proteză cardiacă, infecția comunitară, nosocomială sau asociată asistenței medicale și desigur, un aspect foarte important subliniat, epidemiologiei locale. Durata terapiei antimicrobiene trebuie să pornească de la prima zi de tratament antibiotic eficient (obținerea hemoculturilor negative în cazul unor probe pozitive la debut) (1).

Având la bază studiul POET, tratamentul endocarditei infecțioase poate cu-

prinde 2 faze. Cea inițială, de 2 săptămâni de tratament iv. intra-spitalicesc, urmată de o fază a doua, în afara spitalului, cu tratament iv. sau po., la cazurile selectate, fără complicații (1).

Regimul antibiotic cu aminoglicozide nu este indicat endocarditei infecțioase pe valvă nativă determinată de stafilococi, iar în cazul implicării altor microorganisme, utilizarea acestei categorii de antibiotic ar trebui efectuată în doză unică, pentru prevenția nefrotoxicității.

Rifampicina ar trebui a fi utilizată în cazul endocarditelor infecțioase pe proteză cardiacă, după 3-5 zile de terapie antibiotică eficientă (1).

Complicațiile endocarditei infecțioase dictează momentul chirurgiei cardiace existând 3 motive principale de operație cardiacă în faza acută a bolii: insuficiența cardiacă, infecția necontrolată și prevenția emboliilor septice. Evaluarea coronarografică pre-intervenție chirurgicală pentru endocardita infecțioasă trebuie să fie bazată pe riscul cardiovascular apreciat, mai ales la pacienții cu interesarea valvei aortice și potențial emboligen crescut. Momentul chirurgical nu ar trebui amânat în caz de AVC ischemic constituit, spre deosebire de AVC-ul hemoragic semnificativ, care necesită o amânare a momentului operator (≥ 4 săptămâni) (1,2).

Adesea, clinica pacientului cu endocardită infecțioasă diferă de forma clasică cunoscută cu sindrom febril și suflu cardiac nou apărut. Prezentarea poate fi variabilă, în diferite servicii medicale, neurologice, reumatologice, nefrologice, infecțioase. Supoziția diagnostică precoce, chiar în prezența simptomelor nespecifice, poate îmbunătăți demersul afecțiunii. Accidentul vascular cerebral embolic poate fi forma de debut a endocarditei infecțioase și un sindrom febril neexplicat asociat unui accident vascular poate ridica suspiciunea de boală.

Ghidul ESC din 2023 definește niște termeni utilizați în evoluția endocarditei infecțioase. Recăderea reprezintă un episod repetat de afecțiune cauzată de același microoganism și reprezintă o nereușită terapeutică, indicând totodată necesitatea de a identifica un focar infecțios persistent și de evaluare a terapiei chirurgicale. Reinfecția este determinată de alt microoganism, de obicei la peste 6 luni de la primul episod de endocardită infecțioasă. Există recomandarea de a repeta hemoculturile,

al căror rezultate trebuie să fie negative, la finalizarea antibioterapiei (1).

Implicarea pacientului în decizia terapeutică trebuie să includă un plan de recuperare dezvoltat împreună cu acesta, evidențierea riscului de recurență a endocarditei infecțioase și măsurile preventive necesare (1).

Endocardita infecțioasă persistă a fi o afecțiune complexă, ce are o abordare multidisciplinară, variate terapii, cu un impact social și economic considerabile și numeroase resurse medicale implicate. Îmbunătățirea managementului afecțiunii nu a condus la reducerea mortalității, demonstrând astfel variabilitatea endocarditei infecțioase de prezentare clinică și evoluție, menținându-se a fi una din cele mai provocatoare patologii cardiologice și infecțioase (10).

Bibliografie 1. Delgado V, Marsan NA, de Waha S et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis: Developed by the task force on the management of endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Association of Nuclear Medicine (EANM), Eur Heart J 2023; 44(39):3948–4042.

2. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ et al. ESC 2015 Guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J 2015; 36:3075–3123.

3. Lüscher TF. Endocarditis: the Cinderella of Cardiology is back! Eur Heart J 2019; 40(39):3211-3213.

4. Botelho-Nevers E, Thuny F, Casalta JP et al. Dramatic reduction in infective endocarditis-related mortality with a management-based approach. Arch Intern Med 2009; 169(14):1290-1298.

5. Iung B, Duval X. Infective endocarditis: innovations in the management of an old disease. Nat Rev Cardiol 2019; 16(10):623-635.

6. Cahill TJ, Prendergast BD. Infective endocarditis. Lancet 2016; 387(10021):882-893.

7. Habib G, Erba PA, Iung B et al. Clinical presentation, aetiology and outcome of infective endocarditis. Results of the ESC-EORP EURO-ENDO (European infective endocarditis) registry: a prospective cohort study.

Eur Heart J 2020; 40(39):3222-3232.

8. Fournier PE, Gouriet F, Casalta JP et al. Blood culture-negative endocarditis: Improving the diagnostic yield using new diagnostic tools. Medicine (Baltimore) 2017; 96(47):e8392.

9. Buburuz AM, Petris A, Costache II, Jelihovschi I, Arsenescu-Georgescu C, Iancu LS. Evaluation of laboratory predictors for in-hospital mortality in infective endocarditis and negative blood culture pattern characteristics. Pathogens 2021; 10(5):551.

10. Hubers SA, DeSimone DC, Gersh BJ, Anavekar NS. Infective endocarditis: a contemporary review. Mayo Clin Proc 2020; 95(5):982-997.

Medicină Internă 2023 - 2024

19

Inteligenţă Artificială Integrată Interpretarea automată este extinsă prin algoritmi ai inteligenţei artificiale antrenaţi pe zeci de mii de examinări.

Performanţă ridicată Performanţa crescută este garantată de semnalul EKG fără zgomot, exportul instantaneu al examinării și raportul EKG tipărit în 10 secunde.

Inteligenţă Artificială Diagnostic afișat pe ecran Control de la distanţă Export în HIS Cititor cod de bare Autentificare RFID Autentificare utilizator

Află Mai Multe Aici

Siguranţa diagnosticării examinării Holterului EKG

Detecţia fibrilaţiei atriale Eforturile noastre de a oferi cea mai bună detecţie posibilă a fibrilaţiei atriale au dus la o precizie de 99,5%, chiar și la pacienţii cu o formă paroxistică a tulburării.

Grafic Poincaré Vizualizează toate tulburările de ritm dintr-o înregistrare completă într-un singur grafic și dezvăluie detaliile acestora cu un singur click.

Hartă în relief Face posibilă identificarea informaţiilor care nu pot fi citite cu usurinţă dintr-un semnal EKG clasic.

Grafic PSD Graficul PSD (Power Spectral Density) aduce evaluarea Holter la un nivel cu totul nou. Acest instrument vizualizează funcţionarea sistemului nervos autonom al pacientului și ajută la identificarea bolilor asociate.

Articole de specialitate

Evaluarea şi îngrijirea cardiovasculară a pacienţilor ce urmează a fi supuşi unei intervenţii chirurgicale non-cardiace În jur de 4% din populaţia planetei (300 milioane de oameni) este supusă anual unei intervenţii chirurgicale majore, peste 3 sferturi reprezentând proceduri non-cardiace. Devine astfel esenţială evaluarea stării clinice preoperatorii a pacienţilor, evidenţierea comorbidităţilor asociate şi înţelegerea tuturor caracteristicilor intervenţiei chirurgicale reprezentate de indicaţia electivă sau de urgenţă şi de magnitudinea şi de durata procedurii, toate acestea determinând riscul de complicaţii perioperatorii. Aproximativ jumătate din populaţia adultă de peste 45 de ani care este supusă unei intervenţii chirurgicale majore non-cardiace prezintă cel puţin 2 factori de risc cardiovascular, 7.7% prezentând un indice de risc cardiac > 3 (din 6), la o cincime fiind evidenţiată o boală coronariană şi la aproximativ 5% regăsindu-se antecedente de atac vascular cerebral. Șef Lucrări Dr. Alice Munteanu

Medic primar Cardiologie, Medic primar Medicină Internă SCUMC „Dr. Carol Davila”, Facultatea de Medicină, Universitatea „Titu Maiorescu“ București

Dr. Silviu Andrei Medic rezident Cardiologie SCUMC „Dr. Carol Davila”

Î

ntr-un studiu de cohortă recent realizat pe 40.000 de pacienţi cu vârste de peste 45 de ani supuşi unor proceduri chirurgicale majore non-cardiace, 1 din 7 a suferit o complicaţie cardiacă sau cerebrovasculară majoră în primele 30 de zile de la operaţie. Complicaţiile cardiace apar mai frecvent la pacienţii care trec prin intervenţii chirurgicale asociate cu un stres hemodinamic şi cardiac prelungit care asociază boala coronariană cronică, disfuncţie de ventricul stâng, boli valvulare sau tulburări de ritm. În cazul ischemiei miocardice peri-operatorii, aceasta poate fi cauzată de scăderea livrării de sânge oxigenat prin stenozele coronariene care limitează fluxul pe fondul fluctuaţiilor hemodinamice perioperatorii, de sindromul coronarian acut precipitat de o placă aterosclerotică instabilă sub starea pro-inflamatorie şi hipercoagulabilă indusă de stresul chirurgical sau de tromboza intrastent la pacienţii cărora li s-a efectuat recent o angioplastie cu montare de stent şi care întrerup terapia antiplachetară cu scopul reducerii riscului hemoragic asociat intervenţiei chirurgicale.

22

Prevalenţa bolii coronariene, a bolii valvulare, a insuficienţei cardiae şi a tulburărilor de ritm creşte cu vârsta, motiv pentru care impactul mortalităţii şi morbidităţii cardiovasculare perioperatorii se amplifică şi devine mai complex de gestionat pe fondul unei populaţii îmbătrânite cum este cea din Europa. Se produce astfel o reacţie auto-susţinută de creştere a numărului intervenţiilor chirurgicale pe o populaţie cu mai multe comorbidităţi dintre care multe cardiovasculare, întărind importanţa unei evaluări cardiace preoperatorii în profunzime şi a unei îngrijiri eficiente care ţinteşte toate afecţiunile cardiovasculare asociate.

Recomandările ghidului ESC pentru gestionarea pre-operatorie a pacienţilor supuşi unor proceduri chirurgicale non-cardiace au scopul de a preveni mortalitatea şi morbiditatea cardiovasculară precum sindromul coronarian acut, insuficienţa cardiacă acută, tromboza intrastent, tulburările de ritm cu răsunet hemodinamic, trombembolismul pulmonar, atacul vascular cerebral ischemic, complicaţiile hemoragice asociate cu terapia antiagregantă sau moartea subita cardiacă.

Riscurile asociate intervenţiei chirurgicale Orice intervenţie chirurgicală creşte nivelul de cortizol şi al catecolaminelor ca răspuns la stresul injuriei tisulare şi al dezechilibrelor neuro-endocrine, iar modificările de temperatură, pierderile de sânge, transfuziile cu produse sanguine şi răspunsul inflamator pot induce o stare protrombotică.

Intervenţiile laparoscopice, deşi tentante prin leziunea tisulară redusă asociată, reduc întoarcerea venoasă din cauza presiunii intra-abdominale crescute prin pneumoperitoneul creat, precipitând astfel complicaţii cardiovasculare. Avantajele şi dezavantajele tehnicilor deschise contra celor laparoscopice diferă în funcţie de tipul intervenţiei chirurgicale, totuşi, chirurgia laparoscopică rămâne preferată în cazul vârstnicilor, fiind asociată cu o scădere generalizată a tuturor tipurilor de complicaţii.

Riscuri asociate pacientului La prima evaluare pre-operatorie, se realizează anamneza şi examenul clinic, cu o atenţie sporită asupra factorilor de risc şi comorbidităţilor cardiovasculare la care se asociază o electrocardiogramă, teste de laborator (hemoglobină, funcţie renală, troponina, NT-pro-BNP). În funcţie de rezultatele acestor teste şi de riscul interven-

Tabelul 1 – Estimarea riscului cardiovascular după tipul intervenţiei chirurgicale

Medicină Internă

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Figura 1 – Evaluarea pre-operatorie pentru chirurgie non-cardiacă

ţiei chirurgicale, se efectuează investigaţii suplimentare pentru a stabili prezenţa, stadiul şi impactul sistemic al unor afecţiuni. În general se preferă şi efectuarea unei ecocardiografii transtoracice dacă pacientul prezintă sufluri cardiace şi se cunosc factori de risc sau comorbidităţi cardiovasculare.

Dacă pacientul acuză dispnee, se efectuează o spirometrie pentru a detecta o disfuncţie respiratorie nediagnosticată la momentul examinării, D-dimeri pentru a investiga un posibil trombembolism pulmonar, sânge arterial pentru studierea echilibrului acido-bazic şi o ecocardiografie transtoracică.

După ce am stabilit atât factorii de risc care ţin de pacient, cât şi pe cei asociaţi intervenţiei chirurgicale, estimarea riscului de complicaţii cardiovasculare asociate procedurii se face prin scoruri de risc (Revised Cardiac Risk Index, Surgical Risk Calculator, ACS NSQIP, Surgical Outcome Risk Tool, AUB-HAS2), evaluarea capacităţii funcţionale (Indicele Statusului de Activitate Duke, VO2 max = mL/kg/min), iar dacă acestea indică un risc crescut, se aprofundează evaluarea cu explorări non-invazive şi invazive: teste de ischemie inductibilă, Angio-CT sau angiografie coronariană.

Strategii de reducere a riscului cardiovascular Prima intervenţie asupra reducerii riscului cardiovascular pre-operator o reprezintă cea asupra stilului de viaţă cu încetarea fumatului cu 4 săptămâni pre-operator şi modificarea comportamentelor asociate factori de risc precum hipertensiunea arterială, dislipidemia şi diabetul.

Figura 2 – recomandări de iniţiere, continuare şi întrerupere

Dacă aceşti factori de risc sunt greu de controlat prin recomandări igieno-dietetice sau dacă pacientul prezintă şi boli cardiovasculare diagnosticate care nu pot fi controlate doar prin intervenţii asupra stilului de viaţă, se iniţiază tratament farmacologic care trebuie să fie justificat de rezultatele studiilor clinice care descriu efectele utilizării lor, luând în considerare atât beneficiul adus, cât şi eventualele reacţii adverse.

Managementul terapiei anti-agregante, anticoagulante şi al sângerărilor Sângerările semnificative chirurgicale sunt întâlnite frecvent în majoritatea operaţiilor mari, fiind esenţială măsurarea pre-operatorie a hemoglobinei şi temporizarea intervenţiei chirurgicale până la corectarea anemiei dacă nivelul hemo-

globinei este scăzut. În cazul sângerărilor abundente din timpul procedurii, administrarea de acid tranexamic, un agent hemostatic antifibrinolitic care a demonstrat reducerea necesităţii de transfuzii sanguine cu 38%.

Gestionarea pre-operatorie a pacienţilor care iau tratamente antiagregante şi anticoagulante trebuie să găsească un echilibru între riscul de sângerare şi trombotic asociate atât procedurii, pacientului cât şi legat de prezenţa sau absenţa activităţii terapiilor antiagregante şi anticoagulante. Acest echilibru fin se face prin a cunoaşte exact riscul de sângerare al fiecărei intervenţii chirurgicale, cât şi caracteristicile farmacodinamice şi farmacocinetice ale tratamentelor.

Intervenţiile chirurgicale ar trebui să fie temporizate timp de 6 luni după angioplastia electivă sau 12 luni după un sindrom coronarian acut, însă intervenţiile chirurgicale unde timpul reprezintă un factor agravant pot fi efectuate după 1 lună de dubla terapie anti-plachetară de la angioplastia electivă sau 3 luni dacă pacienţii au suferit un sindrom coronarian acut. Pacienţii cu stenturi mai vechi pot continua tratamentul cu Aspirină în perioada pre-operatorie dacă riscul hemoragic permite.

Atunci când se decide întreruperea inhibitorilor de receptori P2Y12, Ticagrelorul trebuie oprit 3-5 zile, Clopidogrelul 5 zile, iar Prasurgelul 7 zile pre-operator, iar pentru pacienţii care urmează a fi supuşi unor proceduri cu risc hemoragic înalt, trebuie întreruptă şi Aspirina 7 zile pre-operator. Dacă riscul hemoragic depăşeşte riscul trombotic la pacienţii fără antecedente de angioplastie cu montare de stent, Aspirina poate fi oprită cu cel puţin 3 zile pre-operator.

Totuşi, dacă terapia anti-plachetară nu poate fi întreruptă pentru pacienţii cu risc crescut trombotic (sindroame coronariene acute cu încărcătură trombotică importantă), se poate apela la o terapie de tip „bridge’’ cu administrare intravenoasă de Cangrelor (un blocant al receptorului P2Y12 cu timp de acţiune rapid şi timp de înjumătăţire foarte scurt) sau de inhibitori ai receptorului GPIIB/IIIA (Abciximab/Eptifibatide) a căror administrare trebuie ajutată după funcţia renală.

Dacă terapia anti-plachetară a fost întreruptă înainte de intervenţia chirurgicală, aceasta trebuie să se reia în primele 48 de ore post-operator.

Medicină Internă 2023 - 2024

23

Articole de specialitate

Când vorbim despre anticoagulante, trebuie avută în vedere indicaţia iniţială pentru anticoagulare (fibrilaţie atrială, proteză valvulară, tromboză venoasă profundă, proteze ortopedice) şi contextul general al pacientului (pacientă însărcinată, cancer activ, atac vascular cerebral hemoragic în istoricul recent) pentru a judeca corect riscurile şi beneficiile presupuse de intervenţia chirurgicală.

Pe lângă restricţionarea utilizării în anumite situaţii, anticoagulantele orale noi depind foarte mult de funcţia renală, Dabigatranul fiind contraindicat din momentul în care rata filtrării glomerulare coboară sub 30mL/min/1.73m2 cu „xabanii’’ fiind opriţi la o rată a filtrării glomerulare sub 15mL/min/1.73m2.

Terapia cu NOAC trebuie întreruptă imediat înaintea unei intervenţii chirurgicale de urgenţă, putând fi utilizaţi agenţii farmacologici Idarucizumab în caz de tratament anterior cu Dabigatran sau Adexanet-alfa pentru „xabani’’ dacă se consideră că riscul de sângerare este unul important.

Când aceste antidoturi nu sunt disponibile, administrarea de plasmă concentrată poate ameliora efectele anticoagulantelor şi permite un control mai bun al sângerărilor intraoperatorii. În procedurile elective cu risc scăzut sau ridicat, este nevoie de un regim de oprire a NOAC bazat pe caracteristicile compusului de eliminare renală şi risc de sângerare.

Pentru interventiile cu risc foarte ridicat de sângerare, se întrerup NOAC pentru o perioadă de 5 ori timpul de înjumătățire și se reiau după 24h, în timp ce intervenţiile cu risc minor se pot efectua în 12-24h de la ultima administrare sau chiar şi fără oprirea terapiei anticoagulante dacă procedura se efectuează de urgenţă şi se consideră că o eventuală sângerare poate fi uşor controlată.

La pacienţii cu risc trombotic crescut, heparina fracţionată este preferată heparinei nefracţionate ca terapie ’’punte’’ până când anticoagulantul oral poate fi reluat.

Postoperator, dacă riscul de sângerare este ridicat, trebuie continuată doar trombofilaxia cu heparină fracţionată pentru 48-72h şi nu un anticoagulant oral în doză mai mică decat înainte de sistarea pre-operatorie a NOAC. Managementul afecţiunilor cardiovasculare pre-operator Boli coronariene: Sindroamele coronariene acute se tratează conform ghidurilor, iar cele cronice se investighează pre-

24

operator prin ECG, enzime de necroză miocardică , testarea capacităţii funcţionale, ecocardiografie transtoracică şi test de ischemie inductibilă. Dacă intervenţia chirurgicală prezintă un risc ridicat, revascularizarea miocardică se poate face după evaluarea angiografică coronariană.

Insuficienţă cardiacă cronică: Înainte de proceduri chirurgicale cu risc înalt, se recomandă evaluarea funcţiei ventriculului stâng prin ecocardiografie şi dozare de NT-pro-BNP. Valvulopatii: Evaluarea ecocardiografică este recomandată tuturor pacienţilor suspectaţi sau cunoscuţi cu valvulopatii.

Pacienţilor simptomatici cu stenoză aortică severă programaţi pentru intervenţii chirurgicale non-cardiace cu risc intermediar sau înalt li se recomandă înlocuirea valvei aortice. Regurgitarea aortică severă simptomatică sau nu, cu diametrul ventriculului stâng la sfârşitul sistolei >50mm sau FEVS <50% poate să beneficieze de valvuloplastie înainte de o procedură non-cardiacă electivă cu risc intermediar sau crescut.

Pacienţii evaluaţi care prezintă stenoză mitrală reumatismală moderat-severă şi simptome sau presiune sistolică în artera pulmonară > 50mmHg, se intervine prin comisurotomie percutanată sau operaţie deschisă înainte de procedura chirurgicală non-cardiacă cu risc intermediar sau înalt.

Insuficienţa mitrală severă (diametru la finalul sistolei al ventriculului stâng > 40mm sau FEVS < 60%) care rămâne simptomatică cu tratament farmacologic sau după resincronizare, valvuloplastia transcateter sau prin chirurgie deschisă anterior intervenţiei cu risc intermediar sau înalt la pacienţii cu risc chirurgical acceptabil.

Pacienţii care au deja proteze valvulare pot fi supuşi oricăror intervenţii cât timp nu se identifică disfuncţie de valvă la ecocardiografie, cât timp terapia anticoagulantă este ajustată conform riscurilor hemoragic şi trombotic prezentate de procedură şi de tipul de valvă.

Aritmiile: Toate aritmiile se investighează în primă etapă printr-un traseu ECG şi o ecocardiografie. Dacă se cunoaşte că pacientul prezintă o boală structurală cardiacă şi tahicardie ventriculară, atunci se măsoară şi markerii Troponină şi NTpro-BNP şi se efectuează o coronarografie pentru a evidenţia o posibilă etiologie ischemică a tahicardiei.

Tahicardiile supraventriculare simptomatice trebuie să fie controlate pre-ope-

Medicină Internă

rator prin administrarea de antiaritmice, conversie electrică sau ablaţie.

Tahicardiile ventriculare susţinute monomorfe simptomatice recurente chiar şi sub terapie antiaritmică au indicaţie de ablaţie anterior procedurilor chirurgicale elective. Nu se recomandă tratarea extrasistolelor ventriculare asimptomatice.

Bradiaritmiile simptomatice se tratează prin implantarea de stimulatoare cardiace conform ghidului ESC pentru stimulatoare cardiace şi resincronizare din 2021, iar la intervenţiile următoare este mereu verificată funcţionarea stimulatorului pre-operator.

Boli cardiace congenitale: Se recomandă ca pacienţii care prezintă bolile cardiace congenitale să fie operaţi electiv în centre care au cardiologi cu experienţă în aceste patologii.

Pericardita: Intervenţiile chirurgicale non-cardiace elective se amână până când pericardita se remite sau tratamentul cu colchicină sau imunosupresor se încheie.

Boli pulmonare şi hipertensiunea pulmonară: Boala obstructivă pulmonară cronică trebuie să fie echilibrată pre-operator, cu escaladarea terapiei bronhodilatatoare dacă este cazul, iar pneumonia trebuie tratată cu antibiotic cel puţin 10 zile, iar intervenţia chirurgicală electivă amânată până la remiterea sindromului inflamator.

Hipertensiunea pulmonară trebuie investigată prin ecocardiografie şi cateterism cardiac drept, tratată cu terapia specifică (antagonişti de receptori de endotelină, inhibitori de fosfodiesterază şi analogi de prostaciclină), dar şi adjuvantă peri-operator (Dobutamină, Milrinonă, Levosimendan) care ameliorează contractilitatea miocardului şi scad rezistenţa vasculară pulmonară.

Hipertensiunea arterială: Pacientul hipertensiv este întotdeauna investigat pre-operator pentru leziuni de organe ţintă asociate hipertensiunii înaintea procedurilor chirurgicale cu risc înalt. În ziua intervenţiei chirurgicale, administrarea de inhibitori ai enzimei de conversie şi de diuretice este contraindicată. În urgenţele hipertensive (TA > 180/110mmHg) fară leziuni de organe ţintă, utilizarea de Nifedipină cu acţiune rapidă intravenos a eliminat nevoia de a amâna intervenţia chirurgicală, puseul hipertensiv fiind ţinut sub control.

Urgenţele hipertensive cu leziune de organ (TA > 180/110mmHg) pot fi trata-

www.revistamedicalmarket.ro

Sisteme Holter ECG și monitorizare ambulatorie TA Sisteme full disclosure Holter ECG: EC-2H, EC-3H, EC-12H și sistem combinat ECG &TA: EC 3H/ABP (Labtech, Ungaria). Monitorizare 1-30 zile pe 2/3/12 canale, modul respirație, apnee de somn, senzor de mișcare.

Sisteme de monitorizare ambulatorie a tensiunii pe 24-51 ore: ABPM-05, ABPM-06 (Meditech, Ungaria). Metoda de măsurare oscilometrică, tolerantă la mișcare.

So�ware în limba română.

Dopplex ABIlity (Huntleigh, Anglia) Sistem de măsurare automată a indicelui gleznă/braț folosind metoda plethismografiei de volum, u�lizând 4 manșete bicamerale. Înregistrează unda puls-volum la gleznă, un ajutor important pentru diagnosticarea clinică. Opțional: imprimantă termică.

PC ECG EC-12R, EC-12R/S, EC-12S (Labtech, Ungaria) Sisteme ECG computerizate cu 12 canale de repaus și efort cu programe speciale de recuperare cardiacă. Comunicarea cu calculatorul prin bluetooth dedicat via USB standard, permite mișcarea liberă a pacientului și monitorizarea comodă a fazei derevenire (eventual culcat pe un pat). Concepția inova�vă permite efectuareași a unor teste nestandardizate. Protocoalele integrate permit comandaautomată a majorității tipurilor de cicloergometre și covoare.

Sistemul EC-12S are integrat un modul automat de monitorizare a tensiunii.

Arteriograph (Tensiomed, Ungaria) Sistem simplu, user-independent, pentru măsurarea funcției arteriale (s�ffness).

Măsoară simultan presiunea arterială centrală și periferică, indicele gleznă/braț (ABI), indicele de augmentație (Aix), viteza undei de puls (PWVao), durata de ejecție a ventriculului stâng (ED). Evaluează vârsta arterială a pacientului.

ECG Cardiofax: 2250, 3350 (Nihon Kohden, Japonia) Electrocardiografe clasice cu 6, 12 canale. Ambele �puri achiziționează semnalele ECG pe 12 canale afișate simultan pe display LCD. Tipărire pe hâr�e termosensibilă pe grupe de 6, 12 canale (în funcție de model). Analiză și diagnos�c automat. Funcționează cu baterie sau conectate la rețea.

Cicloergometre Ergoselect (Ergoline, Germania) Cicloergometre cu diverse performanțe pentru testare la efort. Comandate automat prin diverse modele de electrocardiografe clasice sau computerizate

Articole de specialitate

Figura 3 – intersecţia complexă dintre riscul de complicaţii cardiovasculare intrinsec al pacientului şi cel asociat intervenţiei

te cu Labetalol, Nitroglicerină sau Nitroprusiat în funcţie de organul ţintă afectat.

Boală arterială periferică: Pacienţii care prezintă comorbidităţi semnificative (insuficienţă cardiac decompensată, angină pectoral, boală valvulară sau aritmii simptomatice) şi urmează să fie supuşi unor intervenţii de chirurgie vasculară pentru anevrism de aorta abdominală sau pentru boala arterială periferică trebuie să fie investigaţi şi echilibraţi cardiovascular.

Afecţiuni cerebrovasculare: Investigarea imagistică a vaselor cerebrale şi a arterelor carotide este recomandată pacienţilor care sunt evaluaţi pentru revascularizare carotidiană sau care au suferit un episod de atac tranzitoriu ischemic sau atac vascular cerebral în ultimele 6 luni.

Insuficienţă renală: Se recomandă screeningul preoperator pentru insuficienţă renală tuturor pacienţilor evaluaţi pentru proceduri chirurgicale cu risc intermediar sau ridicat care prezintă factori de risc (vârsta > 65 de ani, IMC > 30kg/ m2, diabet zaharat, hipertensiune arterială, dislipidemie, boli cardiovasculare diagnosticate sau fumat) Obezitatea: Se recomandă investigarea pentru sindrom de apnee în somn şi pentru sindrom obezitate-hipoventilaţie pentru a

26

evalua riscul de complicaţii cardiovasculare peri-operatorii.

Diabetul: Se recomandă măsurarea hemoglobinei glicate, iar dacă nivelul acesteia depăşeşte 8.5% (69mmol/mol), se ia în considerare amânarea intervenţiei chirurgicale elective.

Pacientul cunoscut cu diabet zaharat este investigat atent pentru complicaţiile diabetului precum boala coronariană, retinopatie, nefropatie diabetică sau neuropatie autonomă.

Cancer: Chimioterapice precum antraciclinele sau Trastuzumabul au ca reacţii adverse miocardita, iar radioterapia la nivelul toracelui este asociată cu boala coronariană şi disfuncţie de cord drept prin fibroza pulmonară cauzată care duce la hipertensiune pulmonară, astfel ca o investigare amănunţită a funcţiei cordului este esenţială la pacienţii care au fost supuşi unor tratamente oncologice.

COVID-19: Evoluţia clinică a infecţiei COVID-19, prezenţa şi intensitatea simptomelor cardiopulmonare şi prezenţa comorbidităţilor trebuie să fie evaluate pre-operator. Pacienţii care rămân cu fatigabilitate, dispnee şi durere toracică după COVID-19 prezintă mortalitate post-operatorie mai mare. Anesteziştii din Statele Unite recomandă amânarea intervenţiei

Medicină Internă

chirurgicale cu 7 săptămâni de la infecţie pentru pacienţii nevaccinaţi care sunt asimptomatici la momentul controlului pre-operator.

Concluzii: Scopul evaluării şi îngrijrii cardiovasculare anterior procedurilor non-cardiace are ca scop evitarea complicaţiilor peri-operatorii care ar avea un impact dramatic asupra prognosticului. Riscul complicaţiilor cardiovasculare este determinat de factorii asociaţi pacientului, de tipul de procedură şi de circumstanţele în care se efectuează intervenţia (electiv sau de urgenţă).

Factorii de risc asociaţi pacientului pot fi reduşi printr-o investigare amănunţită şi instituirea de strategii care ameliorează comorbidităţile prezentate.

Clasificarea riscului intervenţiei în categoriile ’’scăzut’’, ’’intermediar’’ sau ’’ridicat’’ ne ajută să identificăm care grupuri de pacienţi beneficiază cel mai mult de prevenţie sau diagnostic şi tratament al afecţiunilor cardiovasculare.

Examenul obiectiv efectuat corect, capacitatea funcţională a pacientului, evaluarea fragilităţii pentru vârstnici şi testele imagistice non-invazive reprezintă fundaţia evaluării cardiovasculare pre-operatorii.

Decizia privind tipul de procedură şi momentul acesteia are de asemenea potenţialul să reducă mult riscul complicaţiilor.

Tratamentul afecţiunilor cardiovasculare cunoscute sau nou-diagnosticate în cadrul controlului pre-operator ar trebui să fie individualizat conform riscului procedurii chirurgicale, fiind necesară o echipa interdisciplinară care să decidă dacă aceste comorbidităţi cardiovasculare reprezintă o posibilă cauză de complicaţii peri-operatorii semnificative sau dacă tratarea lor doar ar reprezenta o amânare nenecesară a procedurii. În concluzie, evaluarea şi îngrijirea pre-operatorie a pacienţilor ce urmează a fi supuşi unor proceduri chirurgicale non-cardiace reprezintă un proces complex care trebuie la orice pas să pună în balanţă starea sistemului cardiovascular şi particularităţile stresului sistemic cauzat de intervenţie pentru a putea preveni complicaţii care au un impact nefast pe mortalitatea peri-operatorie.

Bibliografie:

1. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients ndergoing non-cardiac surgery

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Telemedicina Integrată în Terapia Durerii Terapia durerii este o disciplină medicală specializată în diagnosticarea și tratarea durerii cronice sau a altor tipuri de disconfort. Scopul principal al terapiei durerii este de a reduce sau controla senzațiile dureroase, îmbunătățind astfel calitatea vieții pacientului. Aceasta implică o abordare multidisciplinară, unde diferiți profesioniști din domeniul sănătății colaborează pentru a dezvolta un plan de tratament eficient.

1. Proceduri intervenționale: Pentru anumite condiții, pot fi efectuate proceduri intervenționale, cum ar fi injecții cu corticosteroizi, blocuri nervoase sau alte proceduri minim invazive pentru a ameliora durerea.

Martin Bikfalvi Spirocco Digital Hospital Sistem Informatic de Telemedicină Integrată www.digitalhospital.ro

Principalele componente ale terapiei durerii includ: 1. Evaluare: În prima fază a terapiei durerii, se efectuează o evaluare detaliată a pacientului. Aceasta implică stabilirea cauzelor durerii, identificarea factorilor declanșatori și determinarea intensității și tipului de durere.

1. Diagnostic: După evaluare, se efectuează un diagnostic precis pentru a înțelege mai bine natura și cauzele durerii. Acest pas este esențial pentru a dezvolta un plan de tratament adecvat.

1. Planificare a tratamentului: Bazat pe evaluare și diagnostic, se dezvoltă un plan de tratament personalizat. Acest plan poate include diverse modalități de tratament, cum ar fi terapia medicamentoasă, terapia fizică, terapia cognitiv-comportamentală, proceduri intervenționale, și altele.

1. Managementul medicamentos: Unele planuri de tratament pentru terapia durerii implică utilizarea medicamentelor pentru a controla durerea. Acestea pot include analgezice, antiinflamatoare, relaxante musculare, și alte tipuri de medicamente, în funcție de cauza și tipul de durere.

30

1. Terapie fizică și de reabilitare: Exercițiile fizice și terapia fizică pot fi parte integrantă a terapiei durerii, contribuind la îmbunătățirea funcției și reducerea durerii asociate cu anumite afecțiuni.

1. Terapie cognitiv-comportamentală: Pentru durerile cronice, terapia cognitiv-comportamentală poate fi benefică pentru a aborda aspectele psihologice ale durerii și pentru a învăța tehnici de gestionare a durerii.

1. Intervenții alternative: Unii pacienți aleg să exploreze intervenții alternative, cum ar fi acupunctura, masajul terapeutic, meditația sau alte terapii complementare pentru a ajuta la gestionarea durerii.

Terapia durerii urmărește să ofere o abordare comprehensivă care să abordeze aspectele fizice, psihologice și sociale ale durerii. Este important de subliniat că fiecare plan de tratament este individualizat, ținând cont de specificul fiecărui pacient și de natura durerii pe care o experimentează. Terapeuții durerii, anesteziștii, neurologii și alți specialiști sunt implicați în gestionarea durerii, lucrând împreună pentru a îmbunătăți calitatea vieții pacienților afectați de dureri cronice sau persistente.

Medicină Internă

Telemedicina integrată în terapia durerii joacă un rol semnificativ în optimizarea gestionării durerii, oferind soluții inovatoare și acces mai facil la îngrijirea medicală, oferă numeroase avantaje prin combinarea tehnologiilor informaționale cu serviciile medicale pentru gestionarea și tratarea eficientă a durerii, are potențialul de a îmbunătăți accesul la servicii, de a optimiza gestionarea simptomelor și de a crește calitatea vieții pentru pacienții cu dureri cronice.

Telemedicina integrată în terapia durerii se referă la integrarea tehnologiei și a serviciilor de telemedicină întrun sistem pentru a oferi o abordare mai cuprinzătoare și coordonată a îngrijirii pacienților.

Aceasta implică folosirea tehnologiilor informatice pentru conectarea, coordonarea și facilitarea schimbului de informații între diferite componente ale sistemului medical, inclusiv între furnizorii de servicii medicale și pacienți.

Câteva dintre rolurile-cheie ale telemedicii în terapia durerii: 1. Acces la consultații la distanță: Telemedicina permite pacienților să beneficieze de consultații la distanță cu specialiști în terapia durerii, fără a fi nevoie să se deplaseze. Acest lucru este deosebit de util pentru pacienții care trăiesc în zone geografice îndepărtate sau care au dificultăți în a se deplasa din cauza durerilor sau altor afecțiuni.

2. Monitorizare continuă la distanță a simptomelor: Dispozitivele medicale conectate pot fi utilizate pentru a monitoriza simptomele

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

pacienților la distanță. Dispozitivele medicale conectate pot fi folosite pentru monitorizarea continuă a parametrilor relevanți, cum ar fi tensiunea arterială, frecvența cardiacă, frecvența respiratorie, saturația, glicemia, temperatura, funcția renală, funcția pulmonară, analiza sângelui, evaluarea funcției hepatice, EKG, densitate osoasă și nivelul de activitate. Aceasta oferă medicilor informații în timp real despre evoluția durerii și a altor factori relevanți, permițând ajustarea rapidă a planului de tratament.

3. Conectivitate și interoperabilitate: Sistemele de telemedicină integrată sunt proiectate să permită conectarea și interoperabilitatea diferitelor platforme și dispozitive medicale. Aceasta asigură schimbul fluent de informații între diversele componente ale sistemului de sănătate.

4. Individualizarea tratamentului: Telemedicina permite adaptarea tratamentului în funcție de nevoile individuale ale pacienților. Specialiștii pot face ajustări în terapie, precum modificarea dozelor de medicamente sau recomandarea unor tehnici specifice de gestionare a durerii, ținând cont de informațiile colectate la distanță.

5. Platforme de auto-management: Telemedicina poate integra platforme de auto-management a durerii, oferind pacienților resurse și instrumente pentru a-și gestiona mai bine simptomele. Acestea pot include exerciții recomandate, tehnici de re-

laxare, jurnale pentru monitorizarea durerilor, și alte resurse educative.

6. Teleconsiliere și suport psihologic: Durerile cronice pot avea un impact semnificativ asupra stării de sănătate mentală. Telemedicina poate furniza servicii de teleconsiliere și suport psihologic pentru a aborda aspectele psihologice și emoționale asociate cu durerea cronică. Terapia durerii nu implică doar gestionarea aspectelor fizice, ci și a celor emoționale. Telemedicina facilitează furnizarea de consiliere și suport psihologic la distanță, ajutând pacienții să facă față aspectelor psihologice asociate cu durerea cronică.

7. Gestionarea medicamentelor: Telemedicina poate facilita gestionarea medicamentelor, inclusiv prescripția și monitorizarea efectelor secundare ale tratamentelor medicamentoase. Aceasta contribuie la asigurarea unei administrări corecte și sigure a medicamentelor.

8. Cooperare între specialiști: Telemedicina facilitează colaborarea între diferiți specialiști, cum ar fi medici, fizioterapeuți, psihiatri și alți profesioniști implicați în îngrijirea pacienților cu dureri cronice. Această abordare interdisciplinară poate duce la un plan de tratament mai eficient.

disponibilitatea serviciilor și reduce timpul de așteptare pentru consultații și tratamente.

10. Planificarea îngrijirii: Telemedicina poate fi utilizată pentru discuții și planificare anticipată a îngrijirii, abordând aspecte cum ar fi opțiunile de tratament și dorințele pacientului în privința îngrijirii.

11. Educarea pacienților: Platformele de telemedicină pot oferi resurse educaționale pacienților, ajutându-i să înțeleagă mai bine cauzele și managementul, opțiunile de tratament și tehnici de auto-gestionare, să fie mai implicați în propriul proces de îngrijire. Educația pacienților poate contribui la îmbunătățirea compliance-ului și a rezultatelor terapeutice.

Prin utilizarea unui sistem informatic de telemedicină integrată, se pot obține beneficii semnificative în optimizarea gestionării cazurilor clinice și creșterea eficienței sistemului de sănătate.

Este important ca această integrare să fie realizată cu respect pentru nevoile individuale ale pacienților și să respecte standardele de securitate și confidențialitate ale datelor medicale.

9. Acces la specialiști: Pacienții pot beneficia de acces la specialiști în terapia durerii chiar și în zone geografice izolate sau cu resurse medicale limitate. Aceasta îmbunătățește

Medicină Internă 2023 - 2024

31

Un nou orizont în abordarea patologiilor cardiovasculare şi neurologice AspiVita100 o formulă inovativă cu eliberare controlată conține Nattokinază, serin-proteaza care a revoluționat lumea medicală prin selectivitatea înaltă pentru acumulările proteice cu potențial patogenic și prin profilul de siguranță.

AspiVita100 raspunde nevoilor profilactice și terapeutice din afecțiunile cronice vasculare cu potențial trombotic ridicat, în hipertensiunea arterială și în bolile neurodegenerative printr-un cumul deosebit de avantaje:

• Este singura enzimă fibrinolitică activă după administrare orală AspiVita100 conține nattokinază încapsulată într-o formă cu eliberare controlată, care asigură protecția sa împotriva degradării gastrice și eliberarea treptată la nivel intestinal, pentru un efect fibrinolitic prelungit.

• Mecanism fibrinolitic şi antiagregant plachetar cunoscut Nattokinaza are un mecanism fibrinolitic dual: atât direct (asupra fibrinei), cât și indirect (prin activarea plasminei).

Profil de siguranţă ridicat: nu afectează coagularea fiziologică şi sinteza normală a fibrinei

• Siguranță la grupele de risc Studiile clinice au demonstrat siguranța administrarii, chiar și în doze de 6.000 UF, împreună cu: aspirină, clopidogrel, warfarină sau heparine injectabile la pacienții cu AVC1. De asemenea, administrarea este sigură la pacienții diabetici2 și dializați3

Motivele includerii cu succes a Aspi AspiVita Vita100 în planul de prevenţie şi tratament al pacienţilor cu risc de tromboze şi accidente vasculare: •E ficacitate în dizolvarea trombilor: nivelul produşilor de degradare ai fibrinei (PDF) creşte treptat4 cu până la 21,2% după administrarea orală a 2000 UF (unităţi fibrinolitice) de nattokinază • Protecție împotriva aterosclerozei arterei carotide: reduce dimensiunile plăcii de aterom cu până la 36,6% la administrare timp de 6 luni7 • Protecţia sistemului nervos împotriva degradării funcţionale: poate dizolva componentele plăcii de amiloid, indicator precoce al bolii Alzheimer6 • Acţiune antihipertensivă demonstrată5 la pacienţii cu pre-HTA şi HTA stadiul 1

Formula inovativă cu eliberare controlată Aspi AspiVita Vita100 asigură: •P rofil de siguranţă ridicat: nu afectează coagularea fiziologică şi sinteza normală a fibrinei •A dministrare uşoară şi efect prelungit: capsulele AspiVita100 cu eliberare controlată contribuie la menţinerea fluxului sanguin optim pe o perioadă de peste 12 ore • Produs fabricat sub licență elvețiană exclusiv în Europa sub condiții farmaceutice GMP Shah AB., An open clinical pilot study to evaluate the safety and efficacy of natto kinaseas as an add‐on; oral fibrinolytic agent to low molecular weight heparin & anti‐platelets în acute ischeamic stroke, 2004; 2Hitosugi M., Effects of bacillus natto products on blood pressure în patients with lifestyle diseases, 2014; 3Hsia CH., et al, Nattokinase decreases plasma levels of fibrinogen, factor VII and factor VII în human subjects, 2009; 4Kurosawa Y. et al., A single-dose of oral nattokinase potentiates thrombolysis and anticoagulation profiles, 20155Kim JY et al., Effects of nattokinase on blood pressure: a randomized, controlled trial, 2008; 5Kim JY et al., Effects of nattokinase on blood pressure: a randomized, controlled trial, 2008; 6Ruei-Lin Hsu et al., Amyloid-Degrading Ability of Nattokinase from Bacillus subtilis Natto, 2009; 7Ren NN. et al., A clinical study on the effect of nattokinase on carotid artery atherosclerosis and hyperlipidaemia, 2017

1

32

Medicină Internă

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Un instrument indispensabil pentru clinicieni - primul Ghid de Management al pacientului adult cu tulburări respiratorii în timpul somnului Tulburările respiratorii în timpul somnului (TRS) sunt secundare unui grup heterogen de cauze și au multiple consecințe asupra sănătății și calității vieții pacientului. În România nu există un program sistematizat de monitorizare a prevalenței TRS, de aceea identificarea și tratarea precoce se bazează pe cunoștințele medicului. În acest sens, Secțiunea de Somnologie și Ventilație Non-invazivă a Societății Române de Pneumologie a elaborat primul Ghid de Management al pacientului adult cu tulburări respiratorii în timpul somnului prin implicarea unei echipe multidisciplinare formată din 38 de specialiști în somnologie (pneumolog, cardiolog, medicina muncii, neurologie, ORL, medicină de familie, diabetologie, chirurgie și ATI) și care își propune abordarea unitară a patologiei asociate respirației în timpul somnului, în contextul în care mijlocele de investigație și tratament au cunoscut o evoluție importantă pe plan mondial și la noi în țară. Ghidul își dorește să vină în sprijinul specialiștilor și autorităților pentru înțelegerea corectă a datelor din literatura de specialitate, din ce în ce mai numeroase.

Șef Lucrări Dr. Ioana Munteanu

Medic primar pneumolog, Instititul de Penumoftiziologie „Marius Nasta“, Facultatea de Medicină, Universitatea „Titu Maiorescu“ București, Președinte Secțiunea de Somnologie și VNI a SRP

gist, cardiologist, occupational medicine , neurology, ENT, family medicine, diabetology, surgery and ATI) and which proposes a unitary approach of the pathology associated with breathing during sleep, in the context in which the means of investigation and treatment have seen an important evolution worldwide and here in the country . The guide wishes to support specialists and authorities for the

Abstract Sleep-disordered breathing (SDR) are secondary to a heterogeneous group of causes and have multiple consequences on the patient’s health and quality of life.

In Romania, there is no systematized program for monitoring the prevalence of SDR, therefore early identification and treatment is based on the doctor’s knowledge. In this sense, the Section of Somnology and Non-invasive Ventilation of the Romanian Society of Pneumology developed the first Management Guide for the adult patient with respiratory disorders during sleep by involving a multidisciplinary team made up of 38 specialists in sleep medicine (pulmonolo-

34

Medicină Internă

correct understanding of data from the specialized literature, which are increasingly numerous.

Tulburările respiratorii în timpul somnului (TRS) sunt secundare unui grup heterogen de cauze și au multiple consecințe asupra sănătății și calității vieții pacientului.

Efectele imediat ale acestora sunt hipoxie intermitentă, fragmentarea somnului, variații ale ritmului cardiac, ale tensiunii arteriale și a presiunii intratoracice. Aceste tulburări fiziologice acute pot evolua pe termen lung și induce HTA de multe ori rezistentă la tratament, AVC, tulburări de ritm cardiac, scăderea funcției cognitive, alterarea stării de spirit, a calității vieții și moarte prematură.

Clasificarea internațională a tulburărilor respiratorii de somn, versiunea 3 (ICSD-3)(1), ce nu a mai fost actualizată din 2014, le împarte în cinci categorii principale: • apnee în somn de tip obstructiv (ASO) • apnee în somn de tip central (ASC) • hipoventilația asociată somnului • hipoxia asociată somnului

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Tabel 1 - Clasificarea tulburărilor de somn pentru pacientul adult conform ICSD-3 (S3 German Guideline, 2017) Categorie principală

Subcategorie

ICD-10-CM

Apnee în somn obstructivă

Apnee în somn obstructivă la adult

G 47.33

Apnee în somn centrală

Apnee în somn centrală cu respirație Cheyne-Stokes Apnee în somn centrală de cauze medicale fără respirație Cheyne-Stokes Apnee în somn centrală secundară respirației la altitudine Apnee în somn centrală secundară consumului de medicamente sau droguri Apnee în somn centrală primară Apnee în somn centrală secundară terapiei(apnee complexă)

R06.03 G47.37 G.47.32 G.47.39 G47.31 G47.39

Hipoventilația legată de somn

Sindromul de obezitate hipoventilație Hipoventilația secundară consumului de medicamente sau droguri Hipoventilația secundară unor cauze medicale: - afecțiuni ale parenchimului - boli vasculare pulmonare - obstrucții ale căilor aeriene mici - afecțiuni neuromusculare și ale cutiei toracice

G47.36 G47.36 G47.36

Hipoxia legată de somn

Hipoxia legată de somn

G47.36

Simptome izolate

Ronhopatia simplă (Sforăitul)

R06.83

• simptome izolate sau variații ale normalului ce pot fi întâlnite într-un număr mare de patologii atât la adult cât și la copil (tabel1 ).

9% la femei cu vârste între 30-60 de ani.

Dacă însă adăugăm și asocierea cu somnolența diurnă, prevalența devine de 7% la bărbații adulți și 5% la femeile adulte.

• Hipertensiune arterială rezistentă la tratament(5,7);

Dintre acestea, apneea obstrucitvă de somn (ASO) este cea mai răspândită tulburare. Ea este caracterizată prin episoade recurente de obstrucție a căilor respiratorii superioare în timpul somnului.

Acestea asociază cicluri de desaturare și reoxigenare, hiperreactivitate simpatică și modificări ale presiunii intratoracice și abdominale. Această luptă a organismului pacientului de a înlătura obstrucția de la nivelul gâtului poate genera transpirații nocturne, nicturie și fragmentarea somnului cu oboseală și somnolență diurnă.

Când trebuie investigat, sau când ne putem gândi că suntem în fața unui pacient cu ASO?

• Tulburări de ritm cardiac, în special fibrilație atrială(1,7,10);

Severitatea ASO este de obicei evaluată prin intermediul indicelui de apnee/hiponee (AHI) care reprezintă numărul de evenimente obstructive complete (apnee) sau incomplete (hiponee)/ora de somn.

Dacă utilizăm valoarea prag IAH ≥ 5 evenimente/ora de somn, prevalența ASO se situează la valori între 24% la bărbați și

36

Pacientul poate avea simptome specifice iar suspiciunea de Sindrom de apnee în somn se va ridica în prezența a cel puțin două condiții dintre următoarele: sforăit, apnei sesizate de anturaj, somn neodihnitor, cefalee matinală, somnolență sau oboseală diurnă marcată, nicturie, senzație de sufocare în somn, fragmentarea somnului sau insomnie, disfuncție cognitivă sau tulburări de memorie(1,2).

De asemenea, prezența oricăreia dintre următoarele comorbidități poate fi orientativă în acest sens: • Obezitate sau exces ponderal(1,5,7); • Obezitate sau exces ponderal în timpul sarcinii(7,8);

Medicină Internă

• Diabet zaharat tip II(6);

• Accidente vasculare cerebrale sau atacuri ischemice tranzitorii(1,7,10); • Insuficiență cardiacă cronică(1,7,10); • Astm moderat sau sever(2); • Sindromul ovarelor polichistice(7,10); • Sindromul Down(9); • Neuropatie optică ischemică (pierderea bruscă a vederii la un ochi datorată scăderii fluxului sangvin la nervul optic, fără cauză vasculară cunoscută)(3); • Hipotiroidism(11); • Acromegalie(4).

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

În anexele ghidului sunt puse la dispozitia practicianului și chestionare specifice screeningului. Cele mai uzitate sunt: • Chestionarul STOP-Bang, a cărui completare durează 3 minute și cuprinde informații despre simptome (sforăit, apnee nocturnă), comorbidități (hipertensiune arterială), index de masă corporală, circumferința gâtului, sexul și vârsta pacientului. Un risc mare pentru apnee este reprezentat de un scor 5-8, mediu 3-4, scăzut sub 2 • Scala de somnolenţă Epworth (ESS) este cea mai utilizată în practică și citează 8 situaţii în care pacientul trebuie să-şi evalueze somnolenţa, acordând de la 0 la 3 puncte. Scorul maxim este de 24, iar un punctaj peste 10 indică o somnolenţă patologică.

te înregistrarea unei serii de parametri biologici în timpul somnului, pe baza cărora se poate aprecia starea de somn sau veghe a pacientului, structura somnului acestuia și diagnosticarea eventualelor tulburări de somn(1). Această investigație complexă necesită internarea pacientului într-un laborator de somn, dar în prezent există dispozitive care permit efectuarea acestei investigații și la domiciliul pacientului.

Parametrii înregistrați sunt: Electroencefalografia (EEG), Electrooculograma (EOG), Electromiografia mentonieră/ submentonieră și a extremităților (EMG), electrocardiograma (ECG), sforăit, fluxul respirator, efortul respirator toracal și abdominal, pulsoximetrie și înregistrare video. Informațiile obținute în urma efectuării investigației PSG pot permite: • Aprecierea stadiilor de somn utilizând EEG+ EOG+ EMG

rapeutic al tulburărilor respiratorii din timpul somnului - Somnologie polisomnografie și titrare CPAP/BPAP (M2) și se bazează pe prezența simptomelor diurne, a funcției cardiovasculare și metabolice a pacientului și pe numărul episoadelor de apnee sau hipopnee. Obiectivul tratamentului este de a menține permeabilitatea căilor aeriene superioare care va avea drept consecință normalizarea modelului ventilator, îmbunătățirea calității somnului, eliminarea sforăitului și creșterea vigilenței în timpul zilei.

Terapia PAP („Positive Airways Pressure” sau terapia cu presiune pozitivă) aplicată printr-o mască externă (nazală sau oronazală) este recunoscută ca fiind cel mai eficient tratament pentru majoritatea cazurilor de ASO, cu toate acestea, un procent substanțial de pacienți nu o acceptă sau nu o tolerează ca opțiune de tratament. De aceea ghidul prezintă în detaliu modul în care se stabilește necesarul presional, tipurile de interfețe utilizate, posibile efecte adverse și cum pot fi prevenite precum și o serie de alte informații care trebuie cunoscute de toți practicienii implicați în îngrijirea pacientului respectiv pentru a asigura succesul terapiei ce poate fi necesară pentru toată viața în cazul majorității pacienților.

Confirmarea diagnosticului SASO survine după efectuarea studiului de somn de către un specialist în medicina somnului. Aceasta se poate realiza în funcție de indicație, fie prin poligrafie (PG)-la cazurile cu suspiciune mare, fie prin polisomnografie (PSG)-la cazurile cu comobidități sau când se suspicionează o altă tulburare de somn(2). Aceste teste specifice permit și evaluarea gradului de severitate a SASO.

• Monitorizarea și, eventual, identificarea unor patologii cardiace prin monitorizare continuă ECG

Efectuarea PG implică utilizarea unui dispozitiv portabil de tip III (poligraf) cu care pacientul poate dormi și acasă. Acesta are senzori care să înregistreze obligatoriu: fluxul aerian oronazal, efortul toraco-abdominal, SpO2, frecvența cardiacă. Majoritatea dispozitivelor din această categorie au și canale (senzori) pentru înregistrarea sforăitului, poziției corpului, și, unele din ele, dispun de posibilitatea detectării mișcării corpului sau membrelor (actigrafia) (10) . Principalul dezavantaj al PG: nu poate exclude cu certitudine diagnosticul de apnee în somn (valoare predictivă negativă mică) în situațiile în care pacientul nu a dormit sau a dormit, dar nu a avut perioade de somn REM sau somn cu vise (apnee în somn asociată cu somnul REM), întrucât nu se înregistrează durata și stadiile de somn ca în cazul PSG.

În urma confirmării diagnosticului, pasul următor revine educării pacientului în ceea ce privește tratamentul, respectarea regulilor de igiena somnului, stoparea fumatului, dar și scăderea ponderală(3,4). Toți pacienții trebuie informați despre beneficiile tratamentului și complicațiile ce pot survenii în lipsa acestuia. O temă importană de abordat este și ce a factorilor care sporesc severitatea obstrucției căilor respiratorii, cum ar fi utilizarea de alcool, sedative, hipnotice și creșterea în greutate(2,5) ce trebuie evitați.

Ghidul cuprinde și informații privind comunicarea cu pacientul și familia acestuia, precum și recomandări de nutriție.

Dispozitivele de avansare mandibulară realizate în colaborare cu un specialist ortodont pot fi oferite ca alternativă viabilă pacienților cu SAOS uşoară până la moderată, ce nu tolerează terapia PAP. Rolul intervenției chirurgicale rămâne controversat. Amigdalectomia și adenoidectomia sunt utile la copii și la adulți cu amigdale mărite. Uvulopalatofaringoplastia este o procedură bine stabilită care trebuie considerată ca o opțiune de linia a doua atunci când PAP a eșuat. Chirurgia maxilar mandibulară este extrem de eficientă și poate fi sugerată pacienților cu malformații cranio-faciale. Toți pacienții cu obezitate trebuie încurajați să slăbească, iar chirurgia bariatrică poate fi luată în considerare la pacienții cu IMC peste 40.

Toate aspectele legate de diversele stategii terapeutice ale SASO (comportamentale, medicale și chirurgicale) sunt prezentate detaliat în ghid. Acestea sunt recomandate de medicul cu competență în Managementul general, clinic și te-

În conluzie, abordarea pacientului cu TRS este multidisciplinară și impune stabilirea unor circuite și comunicarea rezultatelor tratamentului tuturor membrilor echipei medicale pentru a crește beneficiile terapeutice ale pacientului.

Polisomnografia (PSG) este o metodă mai complexă de diagnostic, ce permi-

• Identificarea eventualelor perioade de hipoxemie prin pulsoximetrie nocturnă • Eficacitatea ventilației prin cuplarea informațiilor privind fluxul respirator și efortul respirator toracal și abdominal.

Medicină Internă 2023 - 2024

37

Special dezvoltat pentru colonoscopia de calitate superioară!

a a a a

Volum redus (2L)

1,2

Curăţare excelentă1

Mai puţine bule

1,2

Gust de lime2

Clensia® conţine Macrogol 4000, sulfat de sodiu anhidru, simeticonă și electroliţi.

1-3

Clensia® este indicat în golirea intestinului înaintea oricăror proceduri clinice care necesită un intestin curat, de exemplu endoscopie intestinală sau examen radiologic.

Clensia® este indicat la adulţi.

Acest material promoţional este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii. Pentru informaţii suplimentare vă rugăm să consultaţi Rezumatul caracteristicilor produsului complet. Medicament eliberat pe bază de prescripţie medicală-PRF. Administrare orală. Profesioniștii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată sau reclamaţie cu privire la acest medicament la adresa de e-mail: Drugsafety.alfasigma@addenda.ro sau la Agenţia Naţională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România https://adr.anm.ro/. DAPP Addenda Pharmaceuticals S.R.L. Adaptat după: 1. Spada C. et al. Dig Liver Dis. 2017; 49(6): 651-656. 2. Rezumatul caracteristicilor produsului.

Alfasigma România S.R.L. str. Cluceru Udricani, nr. 18, parter și etaj 1, sector 3, București tel.: 031.805.35.26, 031.805.35.27; fax: 031.805.35.28. e-mail: info.ro@alfasigma.com

250 ULS capsule moi

600 ULS/2 ml soluție injectabilă

Acest material promoţional este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii. Pentru informaţii suplimentare vă rugăm să consultaţi rezumatul caracteristicilor produsului complet, disponibil la cerere sau pe site-ul www.anm.ro. Vessel Due F® 250 ULS capsule moi - o capsulă moale conţine sulodexid 250 ULS (unităţi lipasemice sulodexid). Administrare orală. Medicament eliberat pe bază de prescripţie medicală – P6L. Vessel Due F® 600 ULS/2ml soluţie injectabilă - 2 ml soluţie injectabilă conţin sulodexid 600 ULS (unităţi lipasemice sulodexid). Administrare im/iv. Medicament eliberat pe bază de prescripţie medicală – PRF. Profesioniștii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată sau reclamaţie cu privire la acest produs la adresa de e-mail: Drugsafety.alfasigma@addenda.ro sau la Agenţia Naţională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România, www.anm.ro. DAPP Alfasigma - S.p.A.

Alfasigma România S.R.L. str. Cluceru Udricani, nr. 18, parter și etaj 1, sector 3, București tel.: 031.805.35.26, 031.805.35.27; fax: 031.805.35.28. e-mail: info.ro@alfasigma.com