Medical Market - Medicina Interna 2016

Medicină internă Revista profesioniștilor din Sănătate

Interviu realizat cu Prof. Dr. Ion Bruckner Preşedintele SRMI

2016

64

Afectarea vasculară la persoanele supraponderale și obeze

12

Tratarea infecțiilor recidivante de tract urinar inferior

x 38

OSTEOPOROZA - date noi privind siguranţa tratamentului antiosteoporotic

46

Publicaţie adresată cadrelor medicale

Sumar „Principala provocare actuală este tratamentul pacienţilor vârstnici“ Interviu realizat cu Prof. Dr. Ion Bruckner, Preşedintele Societăţii Române de Medicină Internă Prevenţia bolilor coronariene, modificarea stilului de viaţă

6

Afectarea vasculară la persoanele supraponderale și obeze

8 10 12

Apneea în somn și bolile cardiovasculare – o relație bidirecțională

14

Rigiditatea arterială – factor de risc asupra declinului cognitiv

20 22 28 32 36

Boala arterială periferică

Neuropatia diabetică cardiacă Tehnici noi de endoscopie digestivă în diagnosticul bolilor inflamatorii intestinale Ulcerul gastric şi ulcerul duodenal Farmacogenetică, Farmacogenomică şi Medicina Personalizată Tratarea infecțiilor recidivante de tract urinar inferior Tu știi să abordezi infecțiile urinare?

38 40

Gemoterapia - interfață cu răspunsul imun nativ și adaptativ, argument major al eficienței în numeroase afecțiuni

44

OSTEOPOROZA -date noi privind siguranţa tratamentului antiosteoporotic-

46

Citeşte revista în format digital Editor ISSN 2286 - 329X Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

www.revistamedicalmarket.ro 4

PARTENER AUTORIZAT

Str. Aurel Vlaicu nr.39, sector 2 , 020092 Bucureşti Tel: 021-212.49.09 • Mobil: 0722.207.608 www.danson.ro • e-mail: office@danson.ro EKO7 – ECO-CARDIOGRAF DOPPLER COLOR

A30 – ECOGRAF DOPPLER COLOR MULTIDIDSCIPLINAR

• softuri specializate CARDIOLOGIE: • Auto intima-media • Strain imaging • Eco-stress • TEE • QuickScan pt.optimizarea imaginii 2D şi Doppler.

H60 – ECO-CARDIOGRAF DOPPLER COLOR

• Dual Live Mod • monitor 21,5“ • elastografie calitativă şi cantitativă • sonde 192 elem.

• PW / CW • post-image optimization • postmeasurement

• Dual Live Mod • monitor 19,5“ • penetrare 36 cm • Doppler color ultrasensibil • zoom:400% • sonde 192 elem • PW / CW • sonde monocristal

DOPPLER VASCULAR

DOPPLER VASCULAR unghi braţ-gleznă

DOPPLER VASCULAR

MONITOR PACIENT

ECOGRAF PORTABIL

ECO-CARDIOGRAF PORTABIL

HOLTER TENSIUNE

ECG 6-12 canale

HOLTER ECG 3-12 canale

STRESSTEST

DOPPLER VASCULAR

DEFIBRILATOR MONITOR

•• ecografe Doppler Color toate specialitățile •• asistenţă tehnică rapidă în toată ţara

•• BUY BACK pentru ecografele DANSON •• consultanţă pentru FONDURI EUROPENE

VÂ N FĂ ZĂR RĂ I Î AV N R AN AT S E

DANSON VĂ OFERĂ:

Articole de specialitate

„Principala provocare actuală este Interviu realizat cu Prof. Dr. Ion Bruckner, Preşedintele Societăţii Române de Medicină Internă A devenit o tradiţie organizarea Congresului Naţional al SRMI la Călimăneşti –Căciulata în luna aprilie a fiecărui an.

Vă rugăm să ne spuneţi cu ce noutăţi ne întâmpină această a XVI – a ediţie atât din punct de vedere a tematicii cât şi a participării la nivel naţional şi internaţional.

Cum a evoluat acest eveniment în ultimii ani? În fiecare Congres al Societăţii am inclus ceea ce apare nou în diversele specialităţi derivate din medicina internă şi care trebuie să fie cunoscute de către fiecare practician. În acest sens nu am introdus probleme tehnice amănunţite, ci elementele necesare pentru o practică modernă.

La fiecare din ultimele manifestări au luat parte colegi de prestigiu din străinătate. Participarea la congres a crescut în fiecare an ca dovadă a interesului ridicat pentru temele abordate cât şi a medicilor care prezintă noutăţile ştiinţifice.

Care consideraţi că sunt, la momentul actual, principalele provocări şi limitări cu care se confruntă medicul internist?

Principala provocare actuală este tratamentul pacienţilor vârstnici, la care coexistă mai multe boli cronice. Aceşti pacienţi impun o prioritizare a investigaţiilor şi o atentă selectare a tratamentului pentru a evita interferenţe medicamentoase.

Desigur colaborarea cu alţi colegi poate fi o limitare, dar aceasta poate şi trebuie să fie depăşită.

Vă rugăm să ne spuneţi dacă şcoala românească de medicină

6

face faţă cererii atât ca număr de medici cât şi ca pregătire profesională. Sunt interesaţi tinerii rezidenţi să practice în spitalele din ţară? Ne puteţi dezvălui care sunt programele SRMI de susţinere a acestora? Şcoala medicală românească este supusă unui efort deosebit, iar legea învăţământului nu o favorizează (la fel ca pe întregul învăţământ). Din păcate, foarte mulţi dintre rezidenţii (şi absolvenţii) foarte bine pregătiţi pleacă în străinătate unde au condiţii mult mai bune de lucru (nu numai o remuneraţie corespunzătoare). În sprijinul rezidenţilor, SRMI organizează o şcoală de vară ca şi cursuri ale societăţii.

Medicul internist se confruntă zi de zi cu o cazuistică multiplă şi variată. Cât de importantă este componenta de multidisciplinaritate pentru realizarea actului medical de calitate?

Componenta multidisciplinară este esenţială, dar responsabilitatea este individuală. În aceste condiţii medicul care are responsabilitatea (medicul internist) este cel care ia şi decizia finală. Activitatea de echipă este o caracteristică a medicinii moderne, iar în echipă internistul face sinteza şi ia decizia finală.

Aveţi o frumoasă şi bogată experienţă profesională ca medic internist şi specializare

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

tratamentul pacienţilor vârstnici“ Se ştie că repartiţia în teritoriu a interniştilor este inegală şi multe spitale judeţene se confruntă cu deficitul de medici, ceea ce duce la degradarea actului medical.

Puteţi estima care este impactul erorilor de diagnostic asupra populaţiei?

Este greu de estimat impactul erorilor. Ca în orice activitate umană, şi medicul poate greşi. Există erori care nu pot fi iertate, prima fiind neexaminarea corectă a pacientului.

Problema este recunoaşterea rapidă şi corectarea erorii.

În situaţia în care medicii de familie, datorită informatizării actului medical şi erorilor din sistem sunt ‘’împovăraţi de birocraţie’’, putem spune că medicul internist este diagnosticianul român? în cardiologie. Vă rugăm să ne spuneţi dacă sunteţi adeptul supraspecializării de la începutul carierei sau a medicinii interne bine însuşite? Câtă cardiolgie trebuie să cunoască un internist?

Supraspecializarea de la începutul carierei duce la formarea unui medic lipsit de vedere “laterală”, deci, care nu va putea privi bolnavul ca un tot unitar. Evident, orice practician trebuie să aibă o temeinică pregătire de medicină internă. În acelaşi timp, orice internist trebuie să aibă cunoştinţe solide de cardiologie clinică, dată fiind extensia bolilor cardiace la populaţie (de exemplu, hipertensiunea arterială afectează 40 % din populaţia adultă) şi gravitatea lor potenţială.

Fără îndoială, medicul internist (deşi este şi el împovărat de birocraţie cum sunt toţi medicii) trebuie să fie diagnosticianul cazurilor complexe şi atipice.

Diagnosticarea şi tratarea pacientului (cu precădere a celui vârstnic) este foarte dificilă.

Care sunt manifestările cel mai frecvent confundate de pacient?

Dar de către specialist?

Pacientul nu ştie ce boală are, el se prezintă la medic pentru un simptom.

Din păcate se informează de pe internet (sau de la vecini) şi astfel poate confunda orice durere toracică cu o suferinţă cardiacă. Specialistul strict (cel de care aţi întrebat, format direct ca specialist) tinde să ignore bolile altor aparate şi să considere numai bolile specialităţii sale.

Aţi format multe generaţii de medici în arta diagnosticării prin apropierea de pacient, ca “medic de suflet”, care stă de vorbă, cunoaşte omul.

Consideraţi că medicina modernă, prin implementarea tehnologiei de vârf, face ca tânăra generaţie să fie preocupată mai mult de performanţa tehnică decât de beneficiile bolnavului?

Desigur medicii tineri sunt fascinaţi de performanţa tehnică, dar este obligaţia învăţământului să le destăinue nevoia de a cunoaşte omul bolnav, nu “cazul”.

Dacă ar fi să faceţi un bilanţ al ultimului deceniu, care consideraţi că sunt momentele şi evenimentele-cheie care au marcat evoluţia SRMI şi a şcolii româneşti de medicină internă?

Organizarea societăţii ca asociaţie preocupată de formarea continuă a mediclor este elementul primordial în evoluţia societăţii noastre.

În încheiere, vă rugăm să ne spuneţi care sunt proiectele SRMI ale acestui an şi ce mesaj transmiteţi medicilor participanţi la această prestigioasă manifestare.

Doresc participanţilor o cât mai utilă activitate în congres şi mult succes în activitatea lor viitoare. În anul care urmează vom organiza acţiunile devenite tradiţionale; cursuri ale societăţii în centre neuniversitare. Vom încerca pentru prima oară organizarea conferinţei “Medicina bazată pe dovezi” în afara Bucureştiului. Vom menţine nivelul revistei Medicina internă.

Medicină internă 7

Articole de specialitate

Prevenţia bolilor coronariene, modificarea stilului de viaţă Bolile cardiovasculare (BCV) reprezintă principala cauză de deces prematur în Europa. Sunt o cauză importantă de invaliditate şi contribuie în mod substanţial la creşterea costurilor din sistemul sanitar.

A

teroscleroza subiacentă se dezvoltă insidios, în mulţi ani, şi este de obicei avansată în momentul apariţiei simptomelor. Decesul prin BCV survine de multe ori subit, înainte de asigurarea accesului la asistenţă medicală, astfel încât multe intervenţii terapeutice sunt inaplicabile sau paleative. Apariţia în masă a BCV se corelează strâns cu stilul de viaţă şi cu factorii fiziologici şi biochimici modificabili.

S-a demonstrat că modificarea factorilor de risc reduce mortalitatea şi morbiditatea prin BCV, în special la pacienţii cu risc înalt. Priorităţile pentru prevenţia BCV în practica clinică sunt pacienţii cu BCV aterosclerotică instalată; persoanele asimptomatice cu risc crescut de BCV prin factori de risc multipli care au ca rezultat creşterea riscului total de BCV (risc de deces prin BCV ≥5% la 10 ani), cei cu diabet zaharat de tip 2 şi de tip 1 cu microalbuminurie, în cazul creşterii marcate a unui singur factor de risc, mai ales dacă se asociază cu afectarea organelor-ţintă; rudele de gradul I ale pacienţilor cu BCV aterosclerotice precoce sau cu risc deosebit de înalt.

Obiectivele prevenţiei BCV sunt de a ajuta persoanele cu risc scăzut de BCV să îşi menţină acest status pe tot parcursul vieţii, şi de a le ajuta pe cele cu risc total crescut de BCV să îl reducă; de a atinge caracteristicile persoanelor care tind să rămână sănătoase: absenţa fumatului, alegerea unei alimentaţii sănătoase, activitate fizică: 30 de min de activitate moderată pe zi, IMC (indice de masă corporală) <25 kg/ m2 şi evitarea obezităţii centrale, valorile TA <140/90 mmHg, colesterol total <5 mmol/l (~ 190 mg/dl), LDL-colesterol <3 mmol/l (~ 115 mg/dl), glicemie <6 mmol/l (~ 110 mg/dl).

Alte obiective importante se referă la modalităţile prin care se obţine un control mai riguros al factorilor de risc la pacienţii cu risc înalt, mai ales la cei cu BCV instalate sau cu diabet: Tensiune arterială <130/80 mmHg, dacă acest lucru este posibil; Colesterol to-

8

tal <4,5 mmol/l (~ 175 mg/dl), opţional <4 mmol/l (~ 155mg/dl), dacă acest lucru este posibil; LDL-colesterol <2,5 mmol/l (~ 100 mg/dl), opţional <2 mmol/l (~ 80 mg/dl), dacă acest lucru este posibil; Glicemie à jeun <6 mmol/l (~ 110 mg/dl) şi HbA1c <6,5%, dacă acest lucru este posibil. De a lua în considerare un tratament medicamentos cardioprotector la aceşti pacienţi cu risc înalt, mai ales la cei cu BCV aterosclerotică instalată.

Toate persoanele trebuie consiliate asupra alegerii alimentelor asociate cu un risc redus de BCV. Dacă este posibil, persoanele cu risc înalt trebuie să primească consiliere specializată în ceea ce priveşte dieta. Recomandările generale trebuie adaptate obiceiurilor culturale locale. Trebuie consumată o varietate largă de alimente; este necesară ajustarea ingestiei calorice pentru a preveni supraponderalitatea; trebuie încurajat consumul de: fructe, legume, cereale şi pâine integrală, peşte (în special peşte gras), carne slabă, produse lactate degresate. Înlocuirea grăsimilor saturate cu alimentele menţionate mai sus şi cu grăsimi mononesaturate şi polinesaturate de origine vegetală şi marină, pentru reducerea lipidelor totale la <30% din cantitatea de energie, dintre care mai puţin de 1/3 să fie grăsimi saturate. Reducerea aportului de sare dacă tensiunea arterială este crescută, prin evitarea adăugării de sare la mese şi la gătit şi prin alegerea unor alimente proaspete sau congelate nesărate. Multe alimente procesate şi preparate, inclusiv pâinea, au un conţinut ridicat de sare. Greutatea corporală crescută este asociată cu creşterea mortalităţii şi morbidităţii totale şi prin BCV, mediată în parte prin creşterea tensiunii arteriale şi a colesterolemiei, reducerea HDL-colesterolului şi creşterea probabilităţii de apariţie a diabetului zaharat.

Scăderea ponderală este recomandată la persoanele obeze (IMC ≥30 kg/m2) şi trebuie avută în vedere la persoanele supraponderale (IMC ≥25 şi <30 kg/m2). Bărbaţii cu o cir-

cumferinţă a taliei de 94-102 cm şi femeile cu o circumferinţă a taliei de 80-88 cm să nu crească suplimentar în greutate. La o circumferinţă a taliei de peste 102 cm la bărbaţi şi peste 88 cm la femei se recomandă scădere ponderală. Reducerea consumului caloric total şi exerciţiile fizice regulate sunt esenţiale pentru controlul greutăţii. Probabil că îmbunătăţirea metabolismului ţesutului adipos central prin exerciţii fizice survine chiar înainte de scăderea ponderală. Orice creştere a nivelului de activitate fizică are efecte pozitive asupra sănătăţii; eforturile mici au un efect aditiv; există oportunităţi de a efectua efort fizic chiar la locul de muncă, de exemplu urcarea scărilor în loc de a folosi liftul. Încercaţi să găsiţi activităţi în timpul liber care să fie plăcute şi să aibă un efect pozitiv.

Exerciţiul fizic de intensitate moderată timp de 30 de minute 5 zile/ săptămâna va reduce riscul şi va creşte condiţia fizică. Efectuarea exerciţiilor fizice împreună cu familia tinde să crească motivaţia; beneficiile suplimentare includ o stare de bine, scădere ponderală şi o părere mai bună despre propria persoană; continuarea încurajărilor şi susţinerea medicului pot fi utile pe termen lung.

Oamenilor li se pare dificilă schimbarea stilului de viaţă din mai multe motive: statutul socio-economic redus, inclusiv nivelul educaţional scăzut şi veniturile mici, reprezintă un obstacol în calea adoptării modificărilor stilului de viaţă; izolarea socială- persoanele care locuiesc singure sunt mai predispuse la obiceiuri de viaţă nesănătoase; stresul la locul de muncă şi la domiciliu face mai dificilă adoptarea şi menţinerea obiceiurilor sănătoase de viaţă; emoţiile negative- depresia, anxietatea şi ostilitatea împiedică schimbarea modului de viaţă; recomandările complexe sau confuze. O mai bună conştientizare a acestor factori de către medici facilitează empatia, consilierea şi furnizarea unor recomandări comprehensive, simple şi explicite.

Pentru facilitarea prevenţiei bolilor cardio-vasculare în practică sunt necesare ghiduri simple, clare şi credibile, timp suficient petrecut cu pacientul, politici guvernamentale pozitive şi utile (definirea strategiilor de prevenţie cu resursele aferente şi stimulente, care să includă remunerare pentru prevenţie, ca şi pentru tratament), politici educaţionale care să faciliteze aderenţa pacienţilor la consiliere.

Dr Costică Baba, medic specialist cardiolog

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Boala arterială periferică Bolile cardiovasculare reprezintă prima cauză de deces şi invaliditate, accidentul vascular cerebral, insuficienţa renală şi complicaţiile datorate ischemiei severe de membre inferioare conferind un prognostic sever. Ateroscleroza este o afecţiune generalizată, prezenţa ei într-un teritoriu vascular obligă la explorări suplimentare în celelalte teritorii. Factorii de risc pentru boala arterială periferică sunt cei tipici pentru ateroscleroză: fumatul, dislipidemia, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, alţi factori cum ar fi: obezitatea, consumul de alcool, homocisteinemia, markeri inflamatori având dovezi inconstante.

L

a evaluarea unui pacient pentru boala arterială periferică vom reţine din anamneză: factorii de risc şi comorbidităţile, istoricul familial de boală cardiovasculară, simptome sugestive pentru angor, afectarea mersului (oboseal[, crampe musculare, durere la efort ce dispare în repaus), durere în repaus, modificarea acesteia cu poziţia, vindecarea dificilă a leziunilor la nivelul extremităţilor, durere la nivelul membrului superior la efort,

asocierea cu ameţeală sau vertij, simptome sau semne neurologice tranzitorii sau permanente, istoric de HTA sau boală renală, dureri postprandiale abdominale şi diaree, scădere în greutate, disfuncţie erectilă.

Examenul obiectiv presupune măsurarea TA la ambele braţe, ausculaţia/ palparea zonelor cervicale şi supraclaviculare, palparea pulsurilor la nivelul membrelor superioare bilateral, palparea abdominală şi auscultaţia flancurilor, pe-

riombilical, auscultaţia arterelor iliace, a arterelor femurale inghinal, palparea pulsurilor arterelor femurale, poplitee, tibiale posterioare, pedioase, inspecţia minuţioasă a picioarelor: culoare, temperatură, prezenţa de leziuni sau ulcere, lipsa pilozităţii, modificari tegumentare.

Analizele de laborator vor fi efectuate pentru decelarea factorilor de risc: glicemie, HbA1C, col, HDL col, LDL col, TG, uree, creatinină, ionogramă.

Examinările paraclinice constau în determinarea indicelui gambă/braţ (TAsistolică la nivelul tibialei posterioare/ pedioase raportată la TAsistolică la artera brahială măsurate doppler), ecodoppler arterial, angiografie cu substracţie digitală, angio CT, angio RMN. Tratamentul presupune modificarea stilului de viaţă: renunţarea la fumat, efort fizic zilnic minim 30 min, normalizarea IMC < 25 kg/m2, dietă mediteraneană, controlul glicemiei (obţinerea unei HbA1C <7%), administrarea de hipolipemiante şi anume statine (ţinta LDL col <100 mg%, optim 70 mg% sau scădere cu peste 50%), antihipertensive, obiectivul fiind scăderea TA<140/90 mmHg (de preferat IEC/bloc Ag II şi cu menţiunea că betablocantele nu sunt contraindicate), antiagregant (aspirina 75-100 mg/zi sau clopidogrel 75 mg/zi, nefiind necesară dubla antiagregare decât în situaţii speciale post revascularizaţie intervenţională).

Terapia de revascularizaţie poate fi intervenţională (angioplastie cu sau fără stent) sau chirurgicală în funcţie de simptomatologie, localizare, aspectul leziunii, prezenţa comorbidităţilor, preferinţă, etc Abordarea pacientului cu boală arterială periferică este una multidisciplinară implicând deopotrivă medicul de familie, cardiolog, intervenţionist, chirurg, neurolog, nefrolog, etc, astfel încât stategia să fie cea optimă şi adaptată fiecărui caz.

Dr. Cristina Pitiş, medic primar cardiolog

10

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Afectarea vasculară la persoanele supraponderale și obeze Relația între obezitate și afecțiunile cardiovasculare nu este una liniară, de simplă inducție, ci complexă, acțiunile acestor entități patologice potențându-se reciproc, în detrimentul stării de sănătate a organismului.

Dr. Viviana ELIAN

Assoc Lect, MD, PhD Diabetes, Nutrition and Metabolic Diseases „Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy Scientific secretary of Romanian Society of Diabetes, Nutrition and Metabolic Diseases

U

n rol deosebit în producerea și întreținerea afecțiunilor cardiovasculare îl are țesutul adipos central, visceral, și mai puțin, sau chiar deloc, cel periferic. Consecutiv, tendința actuală este de a cuantifica riscul cardiovascular și chiar de a defini obezitatea folosind măsurătorile țesutului adipos abdominal (raportul talie-șold sau, de preferat, circumferința abdominală) în defavoarea IMC. Riscul cardiovascular și metabolic crescut pe care îl conferă țesutul adipos abdominal se datorează în parte localizării anatomice (produșii secretați de acesta ajung direct în ficat prin sistemul port) și în parte proprietăților sale metabolice și secretorii, care se află în strânsă relație cu pattern-urile specifice de expresie a receptorilor cheie și a adipokinelor.

Grăsimea viscerală are o activitate mai intensă decât cea subcutanată, având atât o sensibilitate mai mare la acțiunea lipolitică a catecolaminelor ( prin expresia mai slabă a receptorilor adrenergici tip α2) , cât și o sensibilitate mai mică la efectele anti-lipolitice ale insulinei. Țesutul adipos visceral poate acționa asupra sistemului cardiovascular atât indirect, influențând metabolismul hepatic, cât și direct, prin acțiunea cardiacă a acizilor grași liberi (AGL) sau prin eliberarea alterată de adipokine.

12

La pacienții cu sindrom metabolic, la baza apariției modificărilor vasculare pare a sta insulino-rezistența prin hiperinsulinemie și hiperglicemie care afecteză RAAS, PI3K, producția de AGEs, prin niveluri crescute de LDL, acizi grași liberi și endotelina 1, prin scăderea adiponectinei și factorului natriuretic atrial.

Rigiditatea arterială duce la creșterea presiunii arteriale sistolice și la scăderea presiunii diastolice. Consecinţele imediate sunt creșterea riscului de accident vascular, datorită creșterii presiunii arteriale sistolice și apariţia hipertrofiei ventriculare stângi, prin amplificarea postsarcinii. Totodată, scăderea presiunii diastolice poate duce la reducerea perfuziei coronariene chiar dacă arterele coronare sunt indemne . Un alt efect al scăderii elasticităţii arteriale este faptul că pulsaţiile generate de inimă nu pot fi atenuate de arterele rigide, transmiterea lor până la nivelul arterelor de calibru mic induce la ruptura endoteliului cu apariţia microhemoragiilor, a denudărilor endoteliale cu tromboze intravasculare, care au ca și rezultat apariţia unor microinfarcte cerebrale și renale.

Disfuncția endotelială este un termen general, ce implică un dezechilibru între factorii de relaxare și cei de contracție endotelială. Reducerea în sinteza sau disponibilitatea locală de oxid nitric, au fost deseori considerate cauzele majore ale disfuncției endoteliale. S-a observat că acest fenomen, privit ca disfuncție vasomotorie, apare înaintea constituirii structurale a aterosclerozei și este un factor esențial în progresia acesteia. Fenomenul este explicat prin creșterea permeabilității celulelor endoteliale disfuncționale pentru particulele de LDL-

colesterol, urmat de oxidarea acestora în intima arterială. În consecință, sunt eliberate o serie de fosfolipide care activează procesele inflamatorii și trombogenice, precum și eliberarea factorilor de creștere, stimulându-se astfel proliferarea celulelor musculare netede și a producerii de colagen în exces, cu progresia plăcii de aterom . În ultimii ani au apărut și s-au dezvoltat o serie de markeri bioumorali de inflamație și activare trombocitară, prin care se poate evalua funcția endotelială și implicit completa profilul de risc cardiovascular al pacienților.

Dintre aceștia, amintim proteina C reactivă (PCR), interleukina 6, factorul de necroză tumorală α, o serie de molecule de adeziune (VCAM-1, ICAM-1, E- selectina). Microalbuminuria poate fi de asemenea considerată un marker al disfuncției endoteliale, semnalând apariția leziunilor microvasculare diseminate.

Disfuncția endotelială și afectarea reactivității vasculare au fost documentate la adulți tineri asimptomatici cu istoric familial de boală coronariană la vârstă tânără și fără alți factori de risc, la cei cu hipertrigliceridemie ușoară sau moderată, la supraponderali sau obezi cu artere coronare normale sau cu leziuni nesemnificative , la rudele de gradul I ale pacienților cu diabet zaharat tip 2 și la pacienții cu diabet zaharat tip 1 sau tip 2.

1. Steinberg HO, Tarshoby M, Monestel R, Hook G, Cronin J, Johnson A, Bayazeed B, Baron AD. Elevated circulating free fatty acid levels impair endothelium-dependent vasodilation. J Clin Invest. 1997;100: 1230–1239.

2. Wang TJ, Larson MG, Levy D, Benjamin EJ, Leip EP, Wilson PW, Vasan RS. Impact of obesity on plasma natriuretic peptide levels. Circulation.

2004;109:594–600 3. Stehouver CD, Henry RMI, Ferreira I. Arterial stiffness in diabetes and the metabolic syndrome: a pathway to cardiovascular disease. Diabetologia 2008; 51:527-539.

4. Mocanu V, Colev Luca V. The role of oxidative stress in the pathogenesis of the chronic diabetic complications – experimental findings in Cheta Dan New Insights into Experimental Diabetes. Ed Academiei Române.

București 2002, p 223-276 5. Hansson G.K. Inflammation, atheroslerosis and coronary artery disease.

New England Journal of Medicine 2005; 352:1.685- 1.695 6. Serafinceanu C. Microalbuminuria and cardiovascular disease in Cheța DM (ed) Vascular Involvement in Diabetes Clinical Experimental and Beyond. Ed Academiei române. Ed Karger 2005, p 233-262 7. Elian V. Impactul intervenției nutriționale asupra aterosclerozei subclinice la subiecți obezi, Teza de Doctorat, Bucuresti 2012

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Apneea în somn și bolile cardiovasculare – o relație bidirecțională Majoritatea dintre noi petrece între un sfert și o treime din viață dormind, astfel că orice tulburare care are loc în această perioadă ne afectează nu doar somnul, ci și homeostazia celor 24 de ore din acea zi. Banalul sforăit poate deveni deseori enervant, mai ales pentru cei care îl ascultă; dar de cele mai multe ori, acesta poate ascunde sau duce la probleme cardiovasculare, mai ales când este asociat cu episoade repetate de apnee.

Profesor Dr. Dan Gaiţă Preşedinte al Fundaţiei Române a Inimii, Membru al Boardului World Heart Federation, Membru al Congress Programme Committee al Societăţii Europene de Cardiologie, Coordonator Naţional de Prevenţie Cardiovasculară, UMF Timişoara, Clinica de Cardiologie Preventivă & Recuperare Cardiovasculară Timişoara Tel +40 74 483 2707, dgaita@cardiologie.ro

Dr. Roxana Maria Pleavă

medic rezident medicină internă, doctorand UMF Timișoara

Dr. Ştefan Mihăicuță Şef lucrări, medic primar pneumolog, expert în medicina somnului

A

fecțiunea, denumită sindrom de apnee în somn (SAS) reprezintă o tulburare de respirație asociată somnului, caracterizată prin episoade repetitive de flux inspirator redus sau apnee apărute datorită obstrucției căilor respiratorii superioare în timpul somnului. Aceste episoade

14

adesea trezesc bolnavul, împiedică un somn odihnitor iar afecțiunea este adesea asociată cu hipertensiune arterială (HTA), aritmii, accidente vasculare cerebrale sau insuficiență cardiacă.

Deși tehnicile de măsurare sau definiția poate varia, majoritatea studiilor au arătat că aproximativ 1 din 5 adulți prezintă cel puțin o formă usoară de SAS (diagnosticată printr-un index de apnee-hipopnee IAH > 5), o creștere constantă datorată în principal creșterii obezității la nivel global. Cu toate acestea, 85% din pacienții cu simptome clinic semnificative nu au fost diagnosticați. În ciuda costului ridicat și a disponibiltății reduse, polisomnografia (PSG) rămâne în continuare recomandarea principală de diagnostic, rezultând într-o discrepanță între cerere și capacitatea actuală a laboratoarelor de somnologie din România.

Când SAS a fost inițial documentat și diagnosticat ca afecțiune individuală, pacienții erau denumiți „de tip Pickwickian”, aceștia fiind bărbați de vârstă medie, cu obezitate morbidă și constant adormiți. Acest stereotip a influențat modul de depistare al pacienților cu SAS, aceștia fiind supra-

Simptome asociate

• Episoade nocturne de apnee • Sforăit zgomotos • Oboseală în cursul dimineții • Somnolență marcată diurnă • Cefalee matinală • Nicturie • Reflux gastroesofagian Modificări clinice și paraclinice

• Indice de masă corporală crescut (>30 kg/m2) • Circumferința gâtului crescută (>43cm la bărbați; >37cm la femei) • Îngustarea pereților laterali ai orofaringelui/hipertrofia amigdalelor • Hipertensiune arterială • Insuficiență cardiacă congestivă • Hipertensiune pulmonară • Cord pulmonar • Diabet zaharat tip 2 • Sindrom metabolic

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate reprezentați de aceste caracteristici. Însă, în prezent știm că SAS nu este rar la femei sau la persoanele normoponderale și este mult mai frecvent la persoanele în vârstă comparativ cu cele de vârstă mijlocie.

Majoritatea persoanelor cu SAS și boală vasculară rămân nediagnosticați, în mare datorită lipsei conștientizării medicilor despre această asociere. Toți pacienții hipertensivi, obezi sau care prezintă insuficiență cardiacă ar trebui chestionați de rutină despre SAS și în cazul în care aceștia sunt simptomatici, recomandat un studiu de somn.

Prin întrebări simple ca „Adormiți des în timpul zilei?”, „Se întâmplă să sforăiți noaptea?” sau „Sunteți obosit dimineața când vă treziți?” pot fi identificați marea majoritatea a pacienților cu această patologie. Există desigur metode standardizate cum ar fi Scala de Somnolență Epworth, care printr-un set de întrebări oferă o metodă rapidă de evaluare a oboselii, iar recent au fost dezvoltate noi aplicaţii pentru platformele mobile care simplifică algoritmul de diagnostic. (http://sasscore.appspot.com/)

Bolile cardiovasculare și sindromul de apnee în somn

Hipertensiunea arterială Aproximativ jumătate din pacienții cu SAS sunt hipertensivi, iar în cadrul pacienților hipertensivi, 30% au SAS, de cele mai multe ori nediagnosticat.

Sindromul obstructiv de apnee în somn a fost propus ca un factor de risc independent în apariția hipertensiunii arteriale esențiale deoarece poate precede debutul acesteia. Există numeroase mecanisme prin care SAS influențează tensiunea arterială și determină leziuni de organ, cum ar fi: presiune negativă intratoracică, hipoxemie nocturnă, hipercapnie care determină creșterea stress-ului oxidativ asupra corpului, inducerea reacțiilor inflamatorii și leziuni endoteliale.

16

Insuficiența cardiacă Mecanismul direct prin care SAS ar putea induce disfuncţie sistolică ventriculară stangă este prin creșterea tensiunii arteriale, astfel cu cât aceasta este mai crescută în timpul somnului, riscul de a dezvolta hipetrofie ventriculară este mai mare. Tratamentul prin CPAP (Continous Positive Airway Pressure) poate elimina hipoxia recurentă, reduce simultan HTA nocturnă și frecvența cardiacă. Există studii care au arătat o îmbunătățire a fracției de ejecție și chiar o rată mai mică a mortalității la pacienții tratați cu CPAP comparativ cu cei netratați, însă sunt necesare trialuri clinice randomizate pentru a evalua acest beneficiu.

Accidente vasculare cerebrale Sindromul obstructiv de apnee în somn crește semnificativ riscul de accidente vasculare cerebrale (AVC) sau mortalitatea de orice cauză, iar această creștere este independentă de alți factori de risc, cum ar fi HTA. Pacienții cu această patologie au un risc de 2 ori mai mare de a dezvolta un AVC, iar acest risc crește incremental odată cu creșterea severității SAS. Conform ultimelor studii, până la 60% din pacienții care au avut un AVC prezintă un grad de apnee în somn; la acești pacienți oboseala din timpul zilei nu apare ca un simptom și screening-ul este important la cei cu somn fragmentat, sforăit sau oboseală.

Artimii Episoadele de hipoxemie repetate, activarea simpatică, modificările de presiune transmurale și inflamația sistemică care au loc în SAS sunt mecanisme care predispun la apariția fibrilației atriale (FA). Cu toate că apneea în somn a fost asociată cu dilatarea atriului stâng, ipoteza conform căreia aceasta duce la FA nu a fost încă demonstrată. În contrast, bradiartimiile sunt mai degrabă legate de apneea prelungită care determină reflexul de activare vagal.Legat de tratamentul SAS, trebuie

menționat că recurența FA la un an după conversia electrică a fost cu mult mai mare la pacienții netratați comparativ cu cei tratați prin CPAP.

Insuficiența renală cronică Somnolența diurnal excesivă este raportată de majoritatea pacienților cu insuficienţă renală cronică în stadiu terminal; la acești pacienți există atât componente respiratorii obstructive cât și centrale, determinând o prevalență a SAS de 40%-60%. Printre mecanismele implicate se speculează hipoxia cronică care poate determina apoptoză tubulară sau modificări la nivelul transferurilor epitelale-mezenchimale, care vor determina exacerbarea fibrozei renale.

Tulburările de respiraţie asociate somnului au fost descrise cu aproape 200 de ani în urmă, dar opțiunile terapeutice care au transformat diagnosticul și intervenția într-o prioritate s-au dezvoltat în ultimii 20 de ani. În ultimul ghid al Colegiului American al Medicilor legat de managementul SAS la adulți, aceștia recomandă ca terapie inițială tratamentul cu CPAP - grad: recomandare puternică, nivel de evidență moderat.

Există unele metode de a preveni apariția sau evoluția apneei în somn. În primul rând, este importantă păstrarea unui indice de masă corporală scăzut, deoarece obezitatea contribuie major în SAS; de asemenea, se recomandă evitarea medicamentelor și substanțelor care relaxează căile aeriene și determină sforăitul (sedativele sau alcoolul). S-a mai observat că o poziție laterală a corpului în timpul somnului minimalizează eventualele probleme de respirație apărute.

Răspunsul la întrebarea de ce unii indivizi cu SAS ajung să fie hipertensivi și alții nu, se poate găsi în natura multifactorială a acestei patologii complexe.

SAS este, totuși, doar unul din multiplii factori de risc pentru HTA și unii indivizi pot avea un risc crescut de a dezvolta o hipertensiune legată de apneea de somn, pe când alții pot fi genetic protejați de efectele adverse ale SAS.

www.revistamedicalmarket.ro

Ergospirometru PISTON PRE-101 Testul de efort cardiopulmonar asigură o evaluare globală a răspunsurilor la exercițiul integrativ ce implică sistemele pulmonar și cardiovascular.

Controlul bicicletei şi al bandei de alergat: • Protocoale de testare a efortului ce pot fi definite și selectate de utilizator • Protocoale de exercițiu pe bicicletă cu creștere progresivă, Step și Ramp (la pas și în rampă) • Protocoale cu creștere maximă pentru banda de alergat • Protocol de intensitate constantă a activității • Protocol de exercițiu în mai multe stadii cu un pseudo-stadiu fix la fiecare nivel • Protocol de creștere discontinuă

Opţiuni: • PRE-101/c – analizor chimic ultra rapid cu celulă de oxigen • PRE-101/pm – analizor de oxigen paramagnetic ne-epuizant • PRE-101/ew – tensiometru și ECG wireless • PPC-1250 – cărucior pentru PC cu suport dublu pentru monitor, electrod pentru braț, suport balon de gaz și transformator de separație

Pletismograf complet PISTON PDT-111/p Dispozitivul asigură măsurarea parametrilor mecanici ai sistemului respirator.

• Accesibil pentru pacienții aflați în scaun cu rotile (opțional) • Constanta de timp dublă a cabinei asigură efectuarea de teste la frecvență normală de respirat și de asemenea cu respirație îngreunată • Optional: Cabină spațioasă cu patru pereți transparenți și acoperiș din sticlă securizată • Închidere electromagnetică • Metronom audiovizual programabil • Corecție BTPS automatică bazată pe temperatura, umiditatea și presiunea măsurate în cabină • Test complet de calibrare automată și de scurgere • Sistem de comunicare cu microfon și difuzor incorporat • Optional: Test de capacitate pulmonară difuză: metode de masurare Single Breath, Intra Breath

Modalități de măsurare: Volumul de gaz toracic, toate componentele rezistenței aeriene, complianța dinamică și statică (opțional), test de capacitate pulmonară difuză (opțional), presiunea de ocluzie maximă, inspirație și expirație forțată, capacitate vitală statică, ventilare voluntară maximă.

Spirometru PISTON PDD-301/sh Spirometrul este dispozitivul de bază în diagnosticarea bolilor pulmonare. Este inevitabil în detectarea problemelor timpurii ale sistemului respirator: COPD, astm, bronșită cronică, tulburare obstructivă a ventilației, emfizem.

• Modalități de măsurare: Inspirare și expirare forțată, Capacitate vitală statică, Ventilație voluntară maximă • Design aerodinamic de prindere în mână cu debitmetru PinkFlow*. Interfața USB când este conectată la un laptop conferă portabilitate completă.

• Debitmetrul PinkFlow utilizat, inovația companiei PISTON, îndeplinește în totalitate specificațiile și cerințele Standardizării Testării Funcției Pulmonare ATS/ ERS (European Respiratory Journal 2005). Este insensibil la condens și vapori și nu necesită recalibrare după schimbare.

e-mail: sanafort@gmail.com Tel: 0756-117.718 www. sanafort.ro

Minianalizoare - consumabile pentru dotare cabinete

Hemoglobinmetru

Minianalizor Veri-Q (CT/HDL/LDL/TG)

Tensiometru

Glucometru

Colesterol +glucoza

Electrostimulator pentru prevenirea si tratarea bolilor vasculare

• Minianalizoare diagnostic rapid • Glucometre • Tensiometru electronic • Veinoplus – sistem de tratament al tulburărilor vasculare • Termometre • Teste rapide, teste sarcina • Consumabile (urocultoare, coprocultoare, seringi, apasatoare linguale, dezinfectanti, manusi)

Articole de specialitate

O

Rigiditatea arterială - factor de risc asupra declinului cognitiv

dată cu înaintarea în vârstă, arterele devin mai rigide, iar undele puls se propagă mai rapid. Cele mai evidente consecinţe clinice ale rigidităţii arteriale, după O’Rourke şi colaboratorii, sunt creşterea presiunii pulsului, aceasta fiind cauzată de o presiune sistolică crescută şi scăderea presiunii diastolice care determină creşterea postsarcinii VS şi implicit reducerea perfuziei coronariene.

La vârstnici, structura stratului elastic (lamina medie) al vaselor arteriale devine dezordonată din cauza subţierii şi fragmentării fibrelor şi în secundar, apare acumularea de colagen în peretele arterial. Stiffness înseamnă rezistenţa unui corp elastic împotriva deformării cauzată de o forţă aplicată.

Arterial stiffness se traduce ca o rigiditate a arterelor; această rigiditatea vasculară apare înaintea aterosclerozei, iar apariţia ei poate fi privită ca factor de risc al aterosclerozei.

Una dintre problemele medicale de primă linie ce persistă în prezent este imposibilitatea depistării patologiei cardiovasculare în stadiul preclinic, deoarece tot mai frecvent evenimentele cardiace (infarct miocardic, moarte subită) se produc la persoanele fără patologie cardio-vasculară evidentă în antecedente. Posibilitatea realizării diagnosticului precoce al injuriilor vasculare înscrie, ca prim factor estimarea elasticităţii sistemului arterial. Metodele neinvazive în determinarea aterosclerozei sunt: indicele gleznă-braţ (ABI) uşor de măsurat - detectează stadiile tardive (PAD); IMT (grosime intimă-medie): scump, dificil – detectează stadiile incipiente;cardio - CT (calcium score şi evaluarea arterei coronariene): scump, dificil – detectează stadiile tardive; MR scump, dificil – detectează stadiile tardive; flow mediated vasodilatation (FMD): dificil, scump – detectează stadiile incipiente şi măsurarea stiffnesului arterial cu metodă oscilometrică.

Măsurarea vitezei de propagare a undei de puls (PWV) este consacrată ca cea mai simplă, non-invazivă şi reproductibilă metodă de determinare a stiffnessului arterial.

Una dintre bolile degenerative cu cel mai mare impact asupra autonomiei persoanelor vârstnice o reprezintă demenţa.

20

Studiile recente au indicat asocierea chiar posibila implicare a factorilor de risc cardiovascularişi a rigidităţii arteriale în patogeneza demenţei şi a tulburărilor cognitive.

Date recente scot în evidenţă că o creştere a presiunii pulsului se asociază cu creşterea riscului de demenţă Alzheimer.

Multe metode non-invazive au fost dezvoltate pentru a cuantifica rigiditatea arterială. Factorii de risc clasici în sine nu prezic cu acurateţe riscul cardiovascular înalt, acest fapt face necesară căutarea unor noi factori potenţiali şi măsurarea acestora în rândul pacienţilor asimptomatici, dar cu risc crescut.

Unul din indicii folosiţi pentru identificarea acestei rigidităţi este viteza de propagare a undei puls (PWV) care măsoară viteza de propagare a pulsului între 2 locuri selectate de măsurare, diferența dintre valorile detectate crescând pe măsură ce crește rigiditatea arterială. Măsurarea vitezei de propagare a undei puls între artera carotidă și femurală (cf.-PWV) reflectă rigiditatea arterială de-a lungul aortei, principalul loc de rigidizare arterială o dată cu înaintarea în vârstă (Fig.1) Această abordare este considerată a fi standard de aur în evaluarea non-invaziva de rigiditate arterelor mari.

Ca rezultat al creşterii rigidităţii arteriale, vascularizaţia cerebrală este expusă la forţele de presiune potenţial dăunatoare ale augmentării presiunii pulsului.

Recent s-a realizat o metaanaliză privind corelaţia dintre rigiditatea arterială şi declinul cognitiv. În cele mai semnificative studii longitudinale desfăşurate, având o durată medie de 5 ani, rigiditatea arterială s-a dovedit a fi un factor de predicţie pentru declinul cognitiv, fapt observat în 5 din cele 6 studii.

Deşi, PWVao este corelat cu ateroscleroza coronariană subclinică, fiind un important biomarker al riscului cardiovascular la indivizii asimptomatici, rigiditatea arterială este şi un factor predictiv al performanţele cognitive, declinului cognitiv sau chiar demenţei. In studiul Baltimore, realizat la pacienţii fară accidente vasculare sau demenţă în antecedente, desfăşurat pe o perioadă de 11 ani, au fost raportate asocieri semnificative între PWVao şi modificarea fluenţei verbale sau a capaci-

tăţii de învăţare, deşi nu s-a putut stabili prin intermediul rigidităţii arteriale o predicţie a scorului MMSE (Mini Mental State Examination - după Folstein), Un alt paramentru măsurabil prin această metodă oscilometrică este presiunea centrală la emergenţa aortei (SBPao) care rezultă din diferenţele histologice dintre aorta şi artera brahială. Presiunea centrală măsurată neinvaziv, prezintă o relaţie mai strânsă cu hipertrofia vasculară, cu extinderea aterosclerozei şi cu evenimentele cardiovasculare decât tensiunea măsurată la nivel de arteră brahială. După Grassi şi Borghi2008, măsurarea non-invazivă a profilului hemodinamic central creşte probabilitatea unei estimări mai corecte a riscului cardiovascular general mai mult decât controlul hipertensiunii sau măsurarea tradiţională a presiunii arteriale, fiind în concordanţă cu ghidurile European Society of Hypertension şi European Society of Cardiology 2007.

Totodată măsurarea parametrilor hemodinamici centrali poate contribui la definirea planului terapeutic, având ca principală ţintă reducerea riscului cardiovascular.

Neprecizarea efectelor rigidităţii aortice asupra declinului cognitiv este una din limitările cercetărilor actuale. Testul MMSE este slab sensibil la mici modificări în funcționarea cognitivă, în special la tineri sau la persoane fără deficit cognitiv important. Este de dorit ca cercetările ulterioare în acest domeniu să aplice şi alte teste neuropsihologice pentru depistarea cât mai precoce a declinului cognitiv şi să valideze indicii hemodinamici ai presiunii centrale ca factori predictivi asupra declinului cognitiv. Este deja cunoscut faptul că aceşti indicatori sunt factori de predicţie utili pentru bolile cardio-vasculare şi mortalitate.

Studiul PARTAGE desfăşurat pe 1128 de pacienţi urmăriţi pe o perioadă de un 1 an, a condus la observaţia că rigiditatea arterială provoacă o suferinţă cerebrală exprimată prin declin cognitiv, vasele mici cerebrale nefiind protejate de fluxurile de presiune pulsatilă.

In sprijinul acestei ipoteze vin şi studiile care demonstrează asocierea rigidităţii arteriale cu stroke-ul şi lacunarismul cerebral.

Dr. Ionel Toader

www.revistamedicalmarket.ro

SC ULTRASOUND SERVICE SRL Oferă servicii de înaltă calitate în domeniul ECOGRAFELOR: •• Verificări şi reparaţii ecografe de orice tip; •• Reparăm sonde mecanice, electronice, liniare, transvaginale prin recondiţionarea lentilelor acustice; •• Sonde volumetrice 3D/4D General Electric Voluson (RAB 2-5L, RAB 4-8D, RIC 5-9D, etc); •• Comercializăm ecografe noi şi SH reuzinate; •• Livrăm sonde noi pentru următoarele ecografe: Medison / Kretz Technic, Aloka/Hitachi, Toshiba, Philips, ATL, HP Siemens/ Acuson, Esaote, Biomedica.

•• Livrăm ecografe BK-Medical Danemarca, numărul 1 în lume pentru ecografie în urologie, din seria Falcon 1101, Viking 2400, Profocus 2202, Flex Focus dotate cu sonde de abdomen, sonde transrectale biplane cu imagine reală simultană în plan longitudinal şi transversal, imagine 2D/3D, cu aplicaţii în puncţia prostatică şi brahiterapie. Toate sondele sunt dotate cu ghiduri de puncţie. De asemenea, cu ajutorul transductorului anorectal tip 2050 se poate obţine o imagine 3D la 360 de grade •• La achiziţionarea unui ecograf aplicăm sistemul buy-back pentru orice tip de ecograf.

Preţuri promoţionale şi facilităţi deosebite de plată.

Aviz MS nr. 2439/26.05.2008 Bucureşti, Str. Liniei 13-15, sect. 6, Tel: 0744. 655.079, 0723. 604. 645, Tel/fax: 031.800.19.66, www.ecografe-ultrasound.ro • Email: ecografematies@yahoo.com

Articole de specialitate

Neuropatia diabetică cardiacă Neuropatia diabetică este una din complicaţiile microvasculare ale Diabetului Zaharat (DZ), care afectează în mod semnificativ calitatea vieţii pacientului. S-a constatat că o formă a neuropatiei diabetice, respectiv, neuropatia autonomă cardiacă (NAC) este asociată cu mortalitatea generală indiferent de prezenţa altor factori de risc cardiovasculari.1 Florentina Stoicescu 1, 2 Gabriela Radulian 1, 2 1 Institutul Naţional de Diabet Zaharat, Nutriţie şi Boli Metabolice „N.C.Paulescu”, Bucureşti 2 Universitatea de Medicină şi Farmacie „ Carol Davila”, Bucureşti

Î

n ceea ce priveşte tabloul clinic, prima formă de manifestare a NAC este tahicardia de repaus, datorată afectării nervului vag. Aceasta este de obicei urmată de o scădere a frecvenţei cardiace (FC), iar apoi de un ritm cardiac fix ca urmare a disfuncţiei progresive a sistemul nervos simpatic cardiac.2 Formele avansate de NAC sunt reprezentate de tahicardia de repaus (>100bpm) şi de hipotensiunea ortostatică (scăderea tensiunii arteriale sistolice (TAs)>20mmHg, sau a tensiunii arteriale diastolice(TAd)>10mmHg, la trecerea în ortostatism. Hipotensiunea ortostatică este o consecinţă a denervării simpatice vasomotorii eferente, ce determină reducerea vasoconstricţiei în teritoriul splahnic şi cel periferic. Alte forme ale NAC sunt reprezentate de ischemia miocardică silenţioasă şi de moartea subită.

Testele utilizate în practica clinică pentru diagnosticul NAC sunt: variaţia FC în timpul respiraţiei profunde, creşterea FC la trecerea din clinostatism în ortostatism, modificările FC în timpul manevrei Valsalva şi variaţia TA la trecerea din clinostatism în ortostatism. În studiul DIAD (Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics) au fost incluşi 1119 pacienţi cu DZ tip 2 fără antecedente personale sau heredocolaterale de boală cardiovasculară, care au fost evaluaţi pe o perioadă de 5 ani, în ceea ce priveşte funcţia cardiacă autonomă, utilizându-se teste standard atât pentru FC cât şi pentru TA, respectiv analiză spectrală pentru variabilitatea FC. La sfărşitul studiului, 94 de pacienţi au dezvoltat boala cardiacă simptomatică, analiza statistică bivariată evidenţiind faptul că testele anormale pentru funcţia cardiacă autonomă sunt corelate cu apariţia bolii cardiace manifeste. Astfel la pacienţii cu DZ2

22

asimptomatici, NAC prezice apariţia de evenimente cardiace.3 Un studiu retrospectiv ce a cuprins 278 de pacienţi cu DZ tip 1, împărţiţi în 2 loturi, cu NAC -111, respectiv fără NAC- 167, a urmărit evoluţia acestora pe parcursul a 10 ani. La sfârşitul studiului au fost înregistrate 18 decese - NAC pozitiv (14/111, 12,6%), NAC negativ (4/167, 2,4%) p<0.001. Pacienţii cu NAC erau mai vârstă (47 vs. 33ani; P < 0.001), aveau o durată mai mare de evoluţie a DZ (20 vs. 12 ani; P < 0.05), dezechilibru metabolic evaluat prin HbA1c (73 vs. 68 mmol/mol; P < 0.05) şi aveau valori ale TA mai mari atât sistolice (130 vs. 120 mmHg; P < 0.001) cât şi diastolice (80 vs. 70 mmHg; P < 0.01). În acest interval de timp, lotul cu NAC a înregistrat o mortalitate de 5 ori mai mare comparativ cu lotul fără NAC.4 Un alt studiu a arătat posibila afectare a funcţiei pulmonare la adolescenţii cu DZ tip 1 care prezintă NAC. Acesta a inclus 46 de adolescenţi cu DZ tip 1, respectiv 25 de indivizi sănatoşi, cu vârsta cuprinsă între 15 şi 19 ani, cărora le-au fost înregistrate date antropometrice, durata de evoluţie a DZ, HbA1c şi glicemia plasmatică. Funcţia pulmonară a fost evaluată prin spirometrie, iar prezenţa NAC a fost stabilită prin variabilitatea frecvenţei cardiace. În grupul pacienţilor cu DZ tip 1 s-au înregistrat valori mai mici ale testelor funcţionale pulmonare comparativ cu lotul control: FVC (p<0.01), FEV1 (p<0.01), MMEF (p<0.05) and PEFR (p<0.05). Iar în grupul cu DZ cei cu NAC (n=19) au avut valori mai mici ale FVC (p<0.05), FEV1 (p<0.05) , PEFR (p<0.05) comparativ cu cei ce nu aveau NAC (n=27).5 Raportat la momentul în care apare NAC la pacientul diabetic o cohortă de 557 de pacienţi cu DZ tip 2 nou diagnosticat a arătat că 15,3% din pacienţi aveau forme asimptomatice ale NAC, iar 1,8% prezentau hipotensiune ortostatică.6 S-a observat că NAC este asociată cu variabilitatea glicemică; rezultatele unui

studiu ce a înrolat 110 pacienţi cu DZ tip 2 ce au fost monitorizaţi continuu glicemic timp de 3 zile şi au fost evaluaţi pentru NAC cu testele standard, au arătat că atât variabilitatea glicemică pe termen scurt cât şi cea pe termen lung sunt asociate cu prezenţa NAC (p=0.002/p=0.003).7 Prezenţa NAC a fost asociată şi cu dezvoltarea ulterioară a bolii cronice de rinichi (BCR); un studiu retrospectiv pe o perioadă de 10 ani, ce a inclus 1117 pacienţi cu DZ tip 2 fără BCR au fost supuşi testelor standard pentru NAC şi le-au fost notate anual valorile ratelor de filtrare glomerulară (RFG). La sfărşitul studiului 272 de pacienţi au dezvoltat BCR stadiu ≥3, în contextul în care s-a demonstrat că NAC a reprezentat un factor de risc independent pentru apariţia BCR (p<0.001).8 În concluzie NAC poate fi o complicaţie a DZ cu implicaţii sistemice, demonstrând astfel necesitatea screeningului încă de la momentul apariţiei DZ tip 2, respectiv la 5 ani de la diagnosticul DZ tip 1, pentru a putea preveni apariţia bolii cardiace ischemice silenţioase şi a hipotensiunii ortostatice.

Bibliografie:

1.Pop-Busui R, Evans GW, Gerstein HC et al.; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of cardiac autonomic dysfunction on mortality risk in the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes(ACCORD) trial. Diabetes Care 2010;33:1578-1584 2. Lloyd-Mostyn RH, Watkins PJ. Defective innervation of heart in diabetic autonomic neuropathy. BMJ 1975;3:15–17.

3.Chyun DA, Wackers FJ, Inzucchi SE, Jose P, Weiss C, Davey JA, Heller GV, Iskandrian AE, Young LH; DIAD Investigators.Autonomic dysfunction independently predicts poor cardiovascular outcomes in asymptomatic individuals with type 2 diabetes in the DIAD study.SAGE Open Med. 2015 Feb 24;3:2050312114568476.

4. Lacigova S, Brozova J, Cechurova D, Tomesova J, Krcma M, Rusavy Z.The influence of cardiovascular autonomic neuropathy on mortality in type 1 diabetic patients; 10-year follow-up.Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2016 Jan 5. doi: 10.5507/bp.2015.063.

5. Ďurdík P, Vojtková J, Michnová Z, Turčan T, Šujanská A, Kuchta M, Čiljaková M.Pulmonary function tests in type 1 diabetes adolescents with diabetic cardiovascular autonomic neuropathy.J Diabetes Complications. 2016 Jan-Feb;30(1):79-84. doi: 10.1016/j. jdiacomp.2015.10.011. Epub 2015 Oct 23.

6.Zoppini G, Cacciatori V, Raimondo D, Gemma M, Trombetta M, Dauriz M, Brangani C, Pichiri I, Negri C, Stoico V, Bergamini C, Targher G, Santi L, Thomaseth K, Bellavere F, Bonadonna RC, Bonora E.Prevalence of Cardiovascular Autonomic Neuropathy in a Cohort of Patients With Newly Diagnosed Type 2 Diabetes: The Verona Newly Diagnosed Type 2 Diabetes Study (VNDS).Diabetes Care. 2015 Aug;38(8):1487-93. doi: 10.2337/dc15-0081. Epub 2015 Jun 11.

7.Jun JE, Jin SM, Baek J, Oh S, Hur KY, Lee MS, Lee MK, Kim JH.The association between glycemic variability and diabetic cardiovascular autonomic neuropathy in patients with type 2 diabetes.

Cardiovasc Diabetol. 2015 Jun 4;14:70. doi: 10.1186/s12933-0150233-0.

8.Yun JS, Ahn YB, Song KH, Yoo KD, Kim HW, Park YM, Ko SH.The association between abnormal heart rate variability and new onset of chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes: a tenyear follow-up study.Diabetes Res Clin Pract. 2015 Apr;108(1):31-7. doi: 10.1016/j.diabres.2015.01.031. Epub 2015 Jan 23.

www.revistamedicalmarket.ro

Formula cu o experienţă clinică de 22 de ani în Italia

Antitromboticul preferat pentru tratamentul de lungă durată al afecţiunilor cronice* vasculare.

Profil farmacologic deosebit pentru prevenţia complicaţiilor diabetului* (angiopatii).

COREFLUX - Formula bazată inclusiv pe studii clinice proprii: • Studii clinice proprii de bioechivalenţă • Studii de eficacitate pe grupe de pacienţi cu risc vascular • Documentaţie non-clinică completă cu peste 20 de studii proprii Coreflux 250 ULS capsule moi şi Coreflux 600 ULS / 2 ml soluţie inj. (i.v. / i.m.) sunt medicamente biologice pe bază de sulodexide pentru tratamentul afecţiunilor cu risc de tromboză.

Preţ de referinţă pentru DCI Sulodexide pe lista B Criteriile* de includere în tratamentul specific cu Sulodexide sunt: • prevenţia şi stoparea complicaţiilor diabetului • tromboza venoasă profundă (TVP) • tratamentul insuficienţei cronice venoase (IVC) şi ulcerelor ale picioarelor

• afecţiunile vasculare asociate unui proces aterosclerotic • boala ocluzivă arterială periferică (BOAP) • tratamentul simptomatic al claudicaţiei intermitente

28

www.revistamedicalmarket.ro

MedicinÄ&#x192; internÄ&#x192; 29

Articole de specialitate

Ulcerul gastric şi ulcerul duodenal Ulcerul reprezintă leziunea epiteliului de suprafaţă („o pierdere de substanţă”) de la nivelul stomacului sau duodenului, care se extinde vizibil şi în profunzime. Leziunea este detectabilă prin metode imagistice – endoscopie digestivă superioară – având un diametru de peste 5 mm (sub această dimensiune, leziunea se consideră a fi eroziune).

Dr. Paul Dragomir Medic Primar Gastroenterologie Doctor în Ştiinţe Medicale

Î

n absenţa examenului endoscopic, diagnosticul poate fi efectuat şi printr-o metodă radiologică – examenul tranzit baritat – cu o fiabilitate mai scăzută însă.

Din punctul de vedere al accepţiunii clasice, sunt afecţiuni determinate, în esenţă, de acţiunea acidului clorhidric secretat la nivelul stomacului, precum şi de secreţia unei enzime gastrice – pepsină, care produc direct leziunile sau potenţează efectele altor factori nocivi.

Lezarea mucoasei gastroduodenale apare atunci când balanţa dintre factorii protectori ai mucoasei şi factorii nocivi care acţionează la acest nivel este înclinată în favoarea celor din urmă.

Factorii protectori principali sunt reprezentaţi de: •• bariera de mucus şi de bicarbonat de la suprafaţa celulelor epiteliale •• stratul de fosfolipide protejează celulele

32

•• mecanismul de “reînnoire” al acestora, atunci când sunt supuse factorilor nocivi •• fluxul sangvin de la nivelul mucoasei (care ajută la păstrarea integrităţii acesteia) •• substanţe numite prostaglandine, sintetizate la nivelul mucoasei stomacului şi duodenului, care acţionează prin creşterea sintezei de mucus şi bicarbonat, precum şi prin creşterea fluxului sangvin la nivelul mucoasei.

Factorii nocivi principali sunt reprezentaţi de: •• infecţia cu Helicobacter pylori, o bacterie care “trăieşte” în stomac, la suprafaţa epiteliului gastric şi care distruge mecanismele de apărare ale acestuia; •• antiinflamatoarele nesteroidiene (aspirina, indometacinul, diclofenacul, ibuprofenul, ketoprofenul, piroxicamul sunt dintre cele mai utilizate), medicamente care acţionează în principal prin scăderea secreţiei de

prostaglandine ce protejează mucoasa stomacului sau a duodenului, dar şi prin efect direct, local; •• acidul clorhidric gastric, pepsina şi acizii biliari, care sunt factori endogeni, proprii, de agresiune a epiteliului; cu toate acestea secreţia de acid gastric (bazală şi stimulată) este normală la pacienţii cu ulcer gastric, iar la pacienţii cu ulcer duodenal există numeroase studii contradictorii în ceea ce priveşte influenţa acestor factori. Totul derivă din numărul mare de elemente implicate în producerea ulcerelor, precum şi din numeroasele interacţiuni între acestea, unele insuficient înţelese sau nereproductibile. În prezent, se consideră practic faptul că imensa majoritate a ulcerelor sunt determinate fie de infecţia cu Helicobacter pylori, fie de tratamentul cu antiinflamatoare nesteroidiene (sau de asocierea lor), celelalte ulcere fiind încadrate ca idiopatice (fără o cauză cunoscută/evidentă).

Factori favorizanţi posibili sunt consideraţi consumul de alcool şi fumatul, care potenţează riscul de producere a ulcerelor în prezenţa administrării de antiinflamatoare nesteroidiene, precum şi tratamentul concomitent cu medicamente anticoagulante (ex: trombostop).

A fost incriminat şi factorul genetic în producerea leziunilor ulceroase, din cauza unei agregări a acestor cazuri la rudele de gradul I ale pacienţilor cu ulcer – se pare însă că factorul principal ar fi agregarea infecţiei cu Helicobacter pylori în cadrul aceleiaşi familii. În ceea ce priveşte rolul atât de discutat al alimentaţiei în producerea ulcerelor, în ultimii ani nu se mai

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate Helicobacter pylori în stomac şi, consecutiv, administrarea unui tratament adecvat.

Tratament

dă practic nicio importanţă acestui subiect, fapt dovedit şi de numeroase studii care arată că regimurile igienodietetice “clasice” nu au niciun beneficiu asupra duratei de vindecare a leziunilor. Singurul fapt demn de menţionat este acela că pacientul trebuie să evite alimentele şi băuturile care îi produc disconfort digestiv. Sunt de evitat totuşi băuturile alcoolice şi, paradoxal, laptele (care, în trecut, era considerat unul dintre alimentele benefice pentru vindecare – s-a dovedit faptul că acesta, prin conţinutul de calciu, stimulează secreţia acidă gastrică).

De asemenea, stresul psihologic, adesea incriminat în trecut în producerea bolii, nu are un rol (semnificativ statistic) crescut la persoanele care dezvoltă ulcer faţă de cele care, în aceleaşi condiţii psihologice, nu dezvoltă leziuni ulceroase.

34

Diagnosticarea Diagnosticul de ulcer se realizează prin endoscopie digestivă superioară – din ulcerul gastric este obligatoriu a se preleva biopsii, cu ajutorul unei pense introduse pe canalul de lucru al endoscopului. De asemenea, în cazul diagnosticării unui ulcer gastric sau duodenal, trebuie prelevate biopsii pentru a demonstra (sau a infirma) existenţa infecţiei cu Helicobacter pylori (se practică biopsii din porţiunea distală a stomacului, se pun într-o eprubetă (sau pe o lamă) cu un mediu special şi în interval de 20 minute avem rezultatul la test (se numeşte testul rapid al ureazei).

Examenul radiologic – tranzit baritat – este rezervat în principal pacienţilor care refuză explorarea endoscopică; este mai puţin fiabil pentru diagnostic şi, evident, nu permite stabilirea prezenţei

Tratamentul se efectuează cu inhibitori de pompă de protoni (administraţi dimineaţa, pe stomacul gol, timp de o lună; există studii care indică şi faptul că un tratament de două săptămâni este suficient pentru vindecarea leziunilor ulceroase): •• omeprazol 40 mg/zi •• esomeprazol 40 mg/zi •• pantoprazol 40 mg/zi •• lansoprazol 30 mg/zi.

Medicamentele de tipul ranitidinei, famotidinei, nizatidinei (blocante de receptori H2) au fost practic părăsite în favoarea inhibitorilor de pompă de protoni, cu o acţiune mult mai eficientă în ceea ce priveşte inhibarea secreţiei de acid gastric.

Rareori, în condiţii speciale, se foloseşte Sucralfat, medicament care se administrează de 4 ori pe zi (câte 1 gram) şi care acţionează “acoperind” leziunea ulceroasă. În cazul prezenţei infecţiei cu Helicobacter pylori, alături de inhibitori de pompă de protoni, trebuie administrate 2 antibiotice (din cele trei menţionate mai jos, care au rata cea mai înaltă de eradicare a bacteriei): •• amoxicilină – 1 gram la 12 ore, 7-14 zile •• claritromicină – 500 mg la 12 ore, 7-14 zile •• metronidazol – 500 mg la 12 ore, 7-14 zile.

Diagnosticul şi tratamentul trebuie realizate de un medic cu competenţă în efectuarea de endoscopii digestive, ca şi urmărirea ulterioară a pacientului (remiterea simptomelor, verificarea vindecării leziunii ulceroase, verificarea eradicării infecţiei cu Helicobacter pylori). În ceea ce priveşte regimul igienodietetic, pacientul trebuie să renunţe la alimentele şi băuturile care observă că îi creează disconfort abdominal, aşa cum am menţionat mai sus. Nu există un anume regim benefic, în sensul în care ar ajuta vindecarea mai rapidă a leziunilor.

Pe parcursul tratamentului nu trebuie însă administrate antiinflamatorii nesteroidiene (subiect discutat mai sus) şi, în principiu, nici corticosteroizi (ex: prednison) sau anticoagulante (ex: trombostop), decât după o estimare foarte atentă a raportului beneficii/riscuri.

www.revistamedicalmarket.ro

S. bou la

NCM ii C d r

I

45 -7

Tratează și previne diareea

Asigură-te că alegi soluția optimă pentru pacienții tăi ENTEROL 250: CEA MAI STUDIATĂ TULPINĂ S. boulardii ce dovedește eficiență în prevenirea și tratarea* diareei.(1) Bacteria (eg LGG, L. reuteri…

Drojdie

✔

✖

O suprafață mare (10µm) asigură o protecție mai mare

✔

✖

Rezistența la aciditatea stomacului

✔

Ajunge în colon în stare activă

✔

Stimulează producția de anticorp IgA

✔

❙

ON

Rezistență naturală la antibiotic

❙ ❙

✔

✖

❙

DA

NU

LIMITAT

Alegând un probiotic drojdie putem să îl administrăm concomitent cu antibioticul.

Adaptat dupa Czerucka D. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2007;26:767–778.

Referințe: (1) Medline 12/2014 * în asociere cu săruri de rehidratare orală Acest material promoţional este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii.

Dr. Reddy’s Laboratories Romania S.R.L. Str. N. Caramfil nr. 71 – 73, etaj 5, sector 1, București Telefon/ fax: + 21 224 00 32/ + 21 224 02 46 e-mail: office@drreddys.ro www.drreddys.ro/ www.drreddys.com

Articole de specialitate

Farmacogenetică, Farmacogenomică şi Medicina Personalizată Odată cu progresele în medicina moleculară s-au dezvoltat două noi ramuri ştiinţifice medicale şi de cercetare înrudite între ele: farmacogenetica şi farmacogenomica. Distincţia între farmacogenetică şi farmacogenomică este uneori arbitrară; nu s-a ajuns încă la o utilizare stabilă a termenilor, astfel încât ei sunt utilizaţi frecvent interşanjabil (aşa cum vom face şi noi în cele ce urmează).

Conferenţiar Dr. Angela Butnariu Universitatea de Medicină şi Farmacie Iuliu Haţieganu Cluj-Napoca, Cabinet Medical „Butnariu”, Cluj

Obiectivele celor două domenii sunt parţial diferite; farmacogenetica încearcă să găsească medicamentul potrivit pentru pacientul potrivit într-un cadru clinic, în timp ce farmacogenomica studiază relaţiile dintre genetică şi răspunsul la medicamente.

Deşi domeniul farmacogeneticii pare nou, începuturile sale se situează în urmă cu o jumătate de secol, când cercetătorii au identificat primele deficienţe enzimatice responsabile de unele reacţii adverse la medicamente şi totodată au constatat că

36

ele pot fi moştenite genetic. Termenul de farmacogenetică a fost introdus în 1959 de către Friedrich Vogel din Heidelberg, Germania. În anii 50-60 s-a observat că soldaţii afro-americani care luptau în războiul din Coreea şi care primeau medicamente pentru profilaxia malariei, dezvoltau o anemie severă, în timp ce bărbaţii caucazieni trataţi în acelaşi mod, făceau rareori anemie. Cercetările prilejuite de această observaţie clinică au condus la identificarea unei variante a genei ce codifică glucozo-6-fosfatdehidrogenaza, frecventă la persoanele cu origine africană, dar extrem de rară la caucazieni. Mai târziu s-a constatat că varianta normală a genei codifică enzima glucozo-6-fosfatdehidrogenaza care oferă hematiilor protecţie faţă de anumite produse chimice. Până în prezent au fost identificate numeroase variante enzimatice responsabile de multe reacţii adverse la medicamente. O dată cu dezvoltarea cartografierii genomului uman a fost posibilă identificarea la nivel de secvenţă a genelor ce codifică enzimele în cauză, fapt care a permis studierea corelaţiilor genotip-fenotip şi detectarea persoanelor susceptibile de a avea reacţii adverse medicamentoase.

Farmacogenomica ar putea fi considerată o ramură a farmacogeneticii. Este ştiinţa care studiază modul în care genomul uman influenţează răspunsul unei persoane sau a unei populaţii la medicamente şi modalitatea în care genele umane afectează site-urile receptorilor pentru medicamente. Adiţional, farmacogenomica promite reducerea costurilor unor servicii de sănătate.

Apariţia farmacogenomicii a atras după sine dezvoltarea, de către cercetătorii din ţările cu medicină evoluată, a unor produse farmaceutice noi, personalizate. Termenul de medicină personalizată a fost folosit pentru prima dată, în înţelesul pe care îl dăm acum, în urmă cu aproximativ 10 ani. Medicina personalizată implică folosirea tehnicilor de omics

(proteomica, metabolomica, transcriptomica) pentru o mai bună înţelegere a bazelor moleculare ale bolilor. Utilizând date genomice şi moleculare conţinute în genotipul pacienţilor individuali şi date colectate pe baza variaţiei genotipice în rândul unei populaţii, se încearcă producerea de medicamente care să asigure un tratament ţintit şi să cauzeze cât mai puţine reacţii adverse medicamentoase.

Medicamentele personalizate ar putea fi prea scumpe pentru a beneficia de ele orice pacient. Utilizarea noii tehnologii poate fi costisitoare şi, astfel, accesibilă doar celor îndeajuns de bogaţi pentru a plăti atât testările genetice cât producerea propriu-zisă a medicamentului cel mai potrivit pentru ei. Persoanelor mai puţin înstărite din lume li se poate refuza accesul la un tratament medical eficient, în ciuda faptului că bunăstarea nu este o diferenţă relevant morală când este vorba de sănătate.

Deci, o problemă etică importantă corelată cu farmacogenomica este reprezentată de riscul de stratificare a pacienţilor, după criterii etnice, rasiale sau socioeconomice. Apare pericolul de a se crea aşanumitele „populaţii orfane”. Populaţiile orfane există deja sub forma unor grupuri care au o boală foarte rară, pentru care companiile farmaceutice sunt puţin stimulate economic să dezvolte tratamente.

Populaţii orfane noi ar putea fi create de către farmacogenomică în diferite moduri. În timpul procesului de dezvoltare a medicamentului, unele grupuri pot fi excluse fie pentru că au un genotip „prost” pentru care se dovedeşte mai dificilă dezvoltarea de medicamente, fie pentru că genotipul lor este prea rar pentru a fi atractiv din punct de vedere economic pentru dezvoltarea de tratamente.

Farmacogenomica, ca parte integrantă a medicinei personalizate, este în plină evoluţie şi, paralel cu aceasta, apar probleme etice cărora comunitatea de cercetători trebuie să le găsească răspunsuri.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Tratarea infecțiilor recidivante de tract urinar inferior Infecția tractului urinar inferior, denumită și cistită, este definită clinic de triada: urinare frecventă, usturime la urinat şi urină tulbure, certitudinea diagnostică fiind obţinută prin urocultura în care se pun în evidenţă prezenţa a mai mult de o 100.000 germeni/ml.

recidivante trebuie căutat în istoria şi obiceiurile pacientului cauze locale favorizante ale recidivei (excludem din aceasta prezentare bolile generale imunodeprimante), cele mai frecvente fiind: constipaţia cronică, probleme ano-hemoroidale, litiaza urinară, malformaţii ale aparatului urinar. Toate acestea împietează în diverse grade evacuarea facilă a urinei şi favorizează staza urinei în vezică. Obiceiul de a bea puţine lichide, cât şi cel de a urina rar favorizează de asemenea staza vezicală.

Staza vezicală este reprezentată şi de reziduul vezical postmicţional (RVU) care apare în mod constant la

pacienţii cu probleme ale fazei de golire vezicală. Aparatul vezicosfincterian are două funcţii: cea de umplere şi cea de golire(1). În funcţie de acestea simptomele şi patologia aparatului se împart în: probleme ale fazei de umplere şi probleme ale fazei de golire, grupate în Simptome ale Aparatului Urinar Inferior (LUTS – Lower Urinary Tract Symptoms).

Reziduul postmicţional reprezintă urmarea afectării fazei de golire vezicală. Aceasta se desfăşoară incomplet, în vezică rămânând o cantitate de urină care poate fi măsurată ecografic. Volume mai mari de 50 ml ale RVU sunt considerate patologice la un pacient cu cistite recidivate(1, 2).

Golirea incompletă a vezicii urinare poate fi urmarea unui obstacol în calea urinei (pe uretră), cele mai frecvente obstacole fiind hipertrofia prostatică şi strictura uretrală, iar la femei atrofia uro-genitală cu stenoza meatului uretral extern, sau poate fi urmarea forţei de contracţie diminuate a detrusorului cum se întâmplă la pacienţii cu afectare neurologică centrală (AVC, hernie de disc intervertebral) sau periferică (diabet zaharat, chirurgie pelvină), dar şi la vârstnici.

Dr. A.V. Manu-Marin Medic primar urolog, Centrul Diagnostic Tratament Evomed -www.evo-med.ro

În patogenia oricărei infecţii contează atât agentul infectant cât şi răspunsul gazdei.

Metode de acțiune asupra condițiilor favorizante ale gazdei/ pacientului Studiile clinice au demonstrat că principala cauză locală ce favorizează infecţia urinară este timpul îndelungat de stază al urinei în vezica urinară care favorizează înmulţirea bacteriană şi degradarea mucusului protector(1). Întotdeauna în tratarea cistitelor

38

www.revistamedicalmarket.ro

Tratamentul infecţiei urinare Acesta trebuie să includă pe lângă antibiotic şi metode de facilitare a golirii vezicale cu reducerea RVU. În funcţie de cauza golirii incomplete a vezicii, tratarea RVU necesită fie tratament pentru reducerea obstrucţiei subvezicale fie metode de înlocuire a contracţiei deficitare a detrusorului.

Ameliorarea obstrucţiei subvezicale se realizează eficient cu medicamente alfa blocante (alfuzosin, doxazosin, tamsulosin). Acestea relaxează musculatura periuretrală facilitând golirea mai rapidă şi mai uşoară a vezicii(2).

Acestea sunt folosite cu succes şi la femei care au receptori alfa atât în colul vezical cât şi în centrii sacraţi(3).

Ameliorarea golirii vezicale în caz de contractilitate deficitară a detrusorului nu se poate face medicamentos. In aceste cazuri cea mai folosită metodă este cateterizarea intermitentă curată

CIC (clean intermitent catheterization). Aceasta asigură rărirea episoadelor de cistită cu riscul menţinerii unei bacteriurii ce nu trebuie tratată. Ritmul cateterizărilor poate fi de la 4-6 ori pe zi (ritmate de volumul golit care trebuie sa fie sub 350 ml/golire) în cazul pacienţilor cu reziduu mereu mai mare de 150-200 ml , până la o dată pe zi în cazul pacienţilor cu reziduu mic postmicţional dar care are tendinţa de a creşte în decurs de zile.

Aceşti pacienţi cu reziduu postmicţional sunt pacienţi ce trebuie urmăriţi frecvent prin analiza urinei, determinarea RVU, calendar micţional, şi care au indicaţie de a efectua şi probe complexe urodinamice în cazul în care metodele neinvazive nu dau date suficiente şi tratamentul nu oferă rezultatele dorite(1).

Metode de acţiune asupra germenului 80% din infecțiile tractului urinar sunt cauzate de E. Coli uropatogen

(UPEC), iar ascensiunea acestuia de la nivelul intestinului, via uretră, până la nivelul vezicii urinare, reprezintă cauza cea mai frecventă a infecțiilor tractului urinar 4. Rezistența bacteriană în creștere necesită utilizarea rațională a antibioticelor și apariția a noi abordări terapeutice. Recent, a aparut un produs nou ce acționează atât asupra numarului de germeni patogeni, la nivelul rezervorului intestinal, cât și la nivel urinar, având rezultate promițătoare atât în cistitele acute cât și in cele recurente Bibliografie 1. Abrams P, Griffiths DJ: The assessment of prostatic obstriction from urodynamic measurements and from residual urine. Br J Urol 1979;51:129-134. 2 .

Narayan P ; Evans CP ; Moon T; Long-term safety and efficacy of tamsulosin for the treatment of lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2003; 170(2 Pt 1):498-502 (ISSN: 0022-5347) 3. Reitz A ; Schurch B; The effect of tamsulosin on the resting tone and the contractile behaviour of the female urethra: a functional urodynamic study in healthy women. Eur Urol.2004; 46(2):235-40; (ISSN: 0302-2838) 4. Grabe M et al. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology 2009. Update March 2009

Medicină internă 39

Articole de specialitate

Tu știi să abordezi infecțiile urinare?

Infecția urinară este o afecțiune des întâlnită, la persoane de ambele sexe: •• cel puțin 50% dintre femei suferă măcar o dată în timpul vieții de o formă de infecție de tract urinar; •• bărbații cu vârste peste 50 ani, cu probleme ale prostatei, sunt mai expuși riscului de infecții urinare; •• 8% dintre fetițe și 2% dintre băiețeii până în 5 ani, fac cel puțin o dată o astfel de infecție.

Semnele infecției urinare sunt: •• Durere sau arsură în timpul urinării; •• Frecvența mare a urinărilor în timpul zilei, uneori chiar și în timpul nopții; •• Nevoia imperioasă de a urina, chiar și cantități mici de urină; •• Urina tulbure, cu miros neplăcut; •• Dureri în zona pelvină.

Infecțiile de tract urinar netratate, pot duce la complicații grave ale rinichilor.

Avem convingeri greșite despre cauzele și tratamentul lor. Pentru exemplificare, iată câteva dintre „miturile” și datele științifice care le contrazic: •• Răcelile aparatului genital pot duce către o infecție de tract urinar •• Faptul că ne așezăm cu șezutul pe suprafețe reci, poate fi motivul unei infecții Nimic mai greșit. Infecțiile sunt datorate unor bacterii, nicidecum frigului. Ele nu sunt sezoniere, ci neglijența și lipsa unei igiene intime corecte, pot favoriza pătrunderea bacteriilor în trac-

40

tul urinar, determinând astfel infecții la acest nivel.

Metoda frecventă de tratament este cea în care se administrează antibiotice, recomandate după un consult de specialitate. Folosite repetat, cresc rezistența organismului la diferiți agenți infecțioși și slăbesc capacitatea de apărare a organismului.

Astfel, este recomandat un tratament complementar care să crească eficiența antibioticului și să prevină recurența infecțiilor.

Hibistad Forte® este co-tratamentul ideal în toate tipurile de infecții de tract urinar, având în compoziție extract brevetat ElliRose®.

Ellirose® este extract standardizat patentat din planta Hibiscus Sabdariffa, folosită de sute de ani în tratamentul bolilor aparatului urinar.

Hibistad Forte® este adjuvant în tratamentul infecţiilor urinare şi în prevenirea recidivelor acestora prin 3 mecanisme de acţiune cu efect sinergic: 1. Mecanism bacteriostatic (adică stopează înmulţirea microbilor) prin: •• Împiedicarea aderării microbilor la pereţii tractului urinar •• Acidifică urina de la un PH 7,5-8 la un PH 5,6 şi creează astfel un mediu „ostil” pentru microbi 2. Mecanism bactericid (adică distruge unele bacterii patogene din tractul urinar): •• Are un mecanism de acţiune similar cloramfenicolului, un antibiotic de

sinteză, cunoscut pentru potenţa sa – dar fără a avea efectele secundare ale acestuia.

3. Mecanism antiinflamator şi analgezic •• Calmează durerile şi disconfortul asociat unui episod de infecţie urinară Hibistad Forte® prin extractul unic patentat Ellirose® are o concentraţie mare de antioxidanţi – doza echivalând cu 40 de căni de ceai de hibiscus.

Se absoarbe rapid şi îşi exercită imediat efectul terapeutic la nivelul aparatului urinar.

Hibistad Forte® ameliorează disconfortul și diminuează sensibilitatea tractului urinar, reprezentând astfel soluția naturală și eficientă în prevenirea infecțiilor de tract urinar. În același timp, crește eficiența antibioticului, prin acțiunea sa complementară, reduce riscul recurențelor, este un produs foarte eficient, sigur, fără reacții adverse și interacțiuni medicamentoase.

Hibistad Forte® poate fi indicat în toate fazele tratamentului unui episod de infecţie urinară: prevenţie, tratament în faza acută, post tratament pentru prevenirea recidivelor.

Mod de administrare: 1 capsulă de 2 ori pe zi. Poate fi administrat de la 7 ani.

Hibistad Forte® - O compoziţie unică ce are multiple beneficii: poate fi indicat şi în prevenţia infecţiilor urinare şi ca terapie adjuvantă.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Gemoterapia - interfață cu răspunsul imun nativ și adaptativ, argument major al eficienței în numeroase afecțiuni Sănătatea este armonia funcțiilor. Chiar dacă bolile se manifestă sau nu în corpul fizic, ele au întotdeauna o cauză anterioară, de natură energetică, care de obicei este nesesizabilă prin simțurile noastre, iar adesea este precedată, la rândul ei, de o cauză mentală sau sufletească. Indiferent dacă boala are la originea ei o cauză spirituală, sufletească, mentală ori chiar fizică, înainte de a afecta sănătatea organismului uman, deci a corpului fizic, ea începe, se dezvoltă și este finalizată în planul energetic.

Dr. Didi Surcel CPI, medic primar Medicina muncii, Doctor în Științe medicale, Cluj- Napoca

C

unoscând și înlăturând din timp adevăratele cauze ale îmbolnăvirilor, care sunt de natură energetică, se va căpăta imunitate față de factorii agresivi exteriori și se va evita formarea anomaliilor energetice patogene și a manifestărilor lor ulterioare sub formă maladivă în corpul fizic.

Ultimii 20 de ani au adus în imunologie o uriașă explozie de informații și un nou mod de a interpreta fenomenele imunologice, desprins din procesul de amestec și interacțiune dintre diferitele științe contemporane, prin factorul integrator, reprezentat de știința denumită informatică. Conform informaticii, și imunitatea trebuie considerată ca un flux informațional, în care mesajul specific, informația specifică, este de tip antigenic; acest mod de interpretare a dus la schimbarea concepției asupra caracteristicii definitorii a imunității, respectiv, schimbarea se referă la trăsătura definitorie a imunității, care nu este specificitatea, ci recunoașterea Ag, adică legarea Ag de structurile sistemului imun (SI).

Prin această caracteristică SI are capacitatea de a intra în contact cu în-

44

treg universul intern, recunoscând atât structurile antigenice de tip self, cât și pe cele externe (structuri antigenice de tip nonself), cu precizarea că mecanismele de acțiune în cele două situații sunt identice/sau foarte apropiate.

Viziunea informațională a permis, pe de o parte, să se sintetizeze, respectiv să se integreze un bagaj enorm de cunoștințe acumulate în ultimile decenii, și pe de altă parte, să scoată din impas numeroase controverse cu privire la funcționalitatea SI.

În funcționalitatea SI se descriu 3 etape: •• Etapa de intrare, aferentă, ce constă în preluare și prelucrare de Ag de către celulele prezentatoare de antigen ( Ma, Mt, CD, LB); ea include mecanismul prin care Ag, ca substanță, ajunge să devină informație.

•• Etapa centrală, de integrare, în care celulele limfocitare (LT, LB) elaborează decizia asupra modului efector; la nivelul ei par să acționeze cele mai importante mecanisme de feed-back din cadrul reglării funcționalității SI. •• Etapa de ieșire, efectoare (asigurată de limfocite efectoare citotoxice, sau plasmocite care sintetizează anticorpi), în care sunt generați factori ligand pentru Ag, anticorpi, dar și factori de distrugere/ decodificare pentru surplusul de informație.

SI leagă informație și nu distruge; SI adaugă informație de tip Ag; SI memorează informația.

Caracteristica majoră a structurii și funcției celulelor imune, implicate în mecanismul apărării organismului, constă în capacitatea lor de a cunoaște și recunoaște moleculele din jur, urmată apoi de capacitatea de activare a mijloacelor de apărare înnăscute, pe calea comună (cu liganzi, molecule adaptoare, molecule biologic active), dar mai ales a mecanismelor de apărare adaptativă, prin reacții imune mediate celular și umoral, mecanism major de menținere a homeostaziei organismului agresat. În acest sens, un rol major îl are o clasă de proteine cu rol cheie în ambele reacții de apărare a organismului, cunoscute ca receptori TOLL și TOLL- like (TLR). TLRs par să fie unul din cele mai vechi componente ale sistemului imunitar, conservate de- a lungul timpului, la tot ce înseamnă viață, respectiv de la plantă, la om. Structurile moleculare comune ale TLR, din cadrul proteinelor receptoare membranare integrate, demonstrează odată în plus rolul esențial al proteinei, al comunicării cu mediul înconjurător, în care relația om- plantă este implicată major, vizând prevenirea și asigurarea stării de echilibru/ armonie cu mediul din jur și a vindecării stării de dezechilibru energetic.

Dacă sistemul imunitar este slăbit datorită alimentaţiei necorespunză-

www.revistamedicalmarket.ro

toare, prezenței de poluanți respiratori și cutanați sau stresului continuu, flora microbiană patogenă se poate dezvolta, generând o patologie inflamatorie severă, sau celulele canceroase, inițial reduse, fiind fără inhibitorii adecvați se vor multiplica rapid, inducând „creşterea“ tumorii canceroase cu apariția de simptome.

Sistemul nostru imunitar, în general, scade în performanță cu înaintarea în vârstă. Acest fapt duce la creşterea posibilității de a dezvolta boli degenerative, metabolice sau proliferative.

Unul dintre obiectivele principale ale tuturor schemelor de terapie metabolică este de a revitaliza sistemul imunitar al organismului şi a-l readuce la o stare pe deplin funcțională.

Realizarea acestui obiectiv permite sistemului imunitar de a elimina celulele distruse, îmbătrânite, precum și pe cele transformate malign, înainte ca acestea să prezinte o creștere invazivă. În aceste situații, gemoterapia reprezintă un real ajutor, atât pentru redobândirea stării de sănătate, cât și

pentru menținerea stării de sănătate în condițiile administrării cu caracter preventiv. Meristemul - țesutul vegetal tânăr - alături de sistemul imun al organismului agresat de agentul patogen, reprezintă elementul efector direct, care contribuie la o mai bună adaptare a organismului la condițiile mediului înconjurător, în vederea restabilirii armoniei funcționale și structurale a organului afectat. Astfel, se poate asigura o vindecare profundă, energetică/ moleculară și funcțională a teritoriului lezat. Metabolismul proteic reprezintă numitorul comun al tuturor reacțiilor induse în vederea vindecării.

Esența terapiei cu celula stem vegetală înseamnă o interferare profundă a unor circuite metabolice aberante, care nu mai răspund necesității de adaptare a organismului la mediul intern și extern; având ca instrument de intervenție însăși sistemul imun al organismului, supus impactului, ameliorarea comunicării intercelulare se realizează adecvat, conform necesităților organismului, prin mecanisme psiho-

neuro-endocrin-imunologice, drenaj (îndepărtare de rezidii, deșeuri toxice, elemente celulare degradate); reglarea balanței metabolice (hormoni, vitamine, microelemente); reparare, regenerare, restructurare, refuncționarea țesutului; tratament specific și control al simptomelor.

Caracteristicile majore ale sistemului imun marchează semnificația funcțiilor sale pe tot parcursul veții omului și atrag atenția asupra necesității menținerii unui echilibru în viață, pentru ca factorii de risc vizând integritatea sistemul imun să fie evitați pe cât posibil. Prin interferarea reacțiilor imune, gemoterapia se situează într-o poziție specială, dat fiind acțiunea profundă și complexă a preparatelor meristemice, ocupând astfel un loc fruntaș în rândul terapiile medicale holistice.

Vă invităm să participați la manifestările științifice ale Asociației Române de Gemoterapie și Homeopatie – informații suplimentare pe www.gemoterapie.ro

Medicină internă 45

Articole de specialitate

OSTEOPOROZA -date noi privind siguranţa tratamentului antiosteoporoticConform Consensului National Institute of Health din 2000 osteoporoza este definită ca o afecţiune scheletică caracterizată prin compromiterea rezistenţei osoase, având ca principala consecinţă predispunerea unei persoane la un risc crescut de fracturi. Rezistenţa osoasă reflectă integrarea a două componente principale, densitatea minerală osoasă care reprezintă 70% din rezistenţa osoasă şi calitatea osului care reprezintă restul de 30% (1).

Conf. Dr. Denisa Predeţeanu Clinica de Medicină Internă şi Reumatologie Centrul de Cercetare în Patologia și Tratamentul Bolilor Reumatice Spitalul Clinic „Sf. Maria”, U.M.F. „Carol Davila”, Bucureşti

Dr. Ina Cambur

Medic rezident

O

steoporoza reprezintă o problemă majoră de sănătate publică afectând un număr foarte mare de persoane din lumea întreagă, indiferent de sex şi rasă, iar prevalenţa sa creşte o dată cu vârsta. Pe baza datelor de la National Health and Nutrition Examination Survey, Fundaţia Naţională pentru Osteoporoză a estimat că mai mult de 9,9 milioane de americani prezintă osteoporoză sau masă osoasă scazută stabilită pe baza măsurării densităţii minerale la nivelul coloanei lombare şi a

colului femural. Mai mult decât atât, anual în SUA, 2 milioane de fracturi sunt atribuite osteoporozei (2), costurile directe fiind foarte mari si ajungând la aproximativ 17 miliarde de dolari (3). Prin urmare instituirea unui tratament corect şi la timp este foarte importantă pentru a reduce riscul de fractură osteoporotică şi implicit costurile directe. Problemele care apar în momentul iniţierii unui tratament la un pacient cu osteoporoză sunt selectarea terapiei, eficacitatea medicaţiei, durata tratamentului, aderenţa la tratament, un element extrem de important fiind siguranţa tratamentelor.

Medicamentele utilizate în tratamentul osteoporozei sunt împărţite, după modul de acţiune, în antirezorbtive şi proanabolice (Tabel 1) (4).

Clasa de medicamente

Denumirea generică (comercială)

Antirezorbtive Bisfosfonaţi

Alendronat (Fosamax) Ibandronat (Bonviva) Risedronat (Actonel) Acid zolendronic (Aclasta)

Calcitonina

Calcitonina (Miacalcin, Fortical)

Modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici

Raloxifen (Evista)

Estrogeni/Terapia hormonală

(Climara, Estraderm)

Anticorpi anti-RANKL

Denosumab (Prolia)

Calciu şi Vitamina D

(CalciviD)

Proanabolice Hormonul paratiroid (PTH)

Teriparatid (Forteo)

Antirezorbtive & Proaanabolice Ranelatul de stronţiu Fig 1. Os normal

46

Fig 2. Os osteoporotic

(Osseor)

Tabel 1. Medicamente antirezorbtive și proanabolice (4)

Bisfosfonaţii Bisfosfonaţii sunt actualmente cele mai utilizate medicamente în tratamentul osteoporozei. Ei se leagă cu aviditate de os şi sunt internalizaţi prin osteoclaste, inhibând resorbţia osoasă. Aceste medicamente sunt administrate oral şi intravenos şi sunt împărţite în două clase – bisfosfonaţi non-azot, cu potenţă scăzută şi bisfosfonaţi cu azot cu potenţă puternică (5). În ceea ce priveşte eficacitatea bisfosfonaţilor studiile care au îndeplinit condiţiile medicinii bazate pe dovezi arată că alendronatul scade riscul de fracturi vertebrale şi şold, risedronatul scade riscul de fracturi vertebrale şi nonvertebrale, ibandronatul scade riscul de fracturi vertebrale, iar acidul zoledronic scade riscul de fracturi vertebrale, nonvertebrale şi şold. În plus, studiile observaţionale, reunite, post-marketing au arătat că toate aceste preparate reduc riscul de fracturi vertebrale, nonvertebrale şi şold (Tabelul 2) (6). Ţinând seama că absorbţia bisfosfonaţilor este redusă (aproximativ 5% din doza administrată) şi că ei se fixează cu aviditate la nivelul unităţilor de remodelare osoasă, reacţiile adverse sistemice ale bisfosfonaţilor sunt rare; în plus, administrarea preparatelor mai rar decât zilnic (săptămânal, lunar sau anual), a scăzut rata reacţiilor adverse concomitent cu creşterea aderenţei la tratament (7).

Reacţiile adverse ale bisfosfonaţilor pot fi împărţite în funcţie de modul de aminis-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Food and Drug Administration (FDA) - dovezi din studii înregistrate

Dovezi din date reunite, observaţionale, post marketing

ALENDRONAT

Verterbrale şi sold

Vertebrale, nonvertebrale şi şold

RISEDRONAT

Vertebrale şi nonverterbrale

Vertebrale, nonvertebrale şi şold

IBANDRONAT

Vertebrale

Vertebrale, nonvertebrale şi şold

ACID ZOLEDRONIC

Vertebrale, nonvertebrale şi şold

Vertebrale, nonvertebrale şi şold

Tabelul 2. Eficacitatea bisfosfonaţilor (6)

trare. În cazul administrării orale pot produce afectare esofagiană, în cazul administrării intravenoase pot produce simptome flu-like, iar reacţiile adverse precum hipocalcemia, durerea musculoscheletală, afectarea renală, fibrilaţia atrială, osteonecroza maxilarului şi fracturile atipice femurale pot apărea atât în cazul administrării orale cât şi intravenoase (8). În ceea ce priveşte afectarea esofagiană s-a observat că administrarea zilnică a bisfosfonaţilor este asociată cu ulcerul esofagian, esofagita şi sângerarea. Cu toatea acestea, aceste efecte secundare diminuă o dată cu administrarea medicamentelor săptămânal în cazul alendronatului şi risedronatului, lunar în cazul ibandronatului şi risedronatului, sau anual în cazul acidului zoledronic (6). Recent a apărut o preocupare cu privire la asocierea între utilizarea orală a bisfosfonaţilor şi un risc crescut de cancer esofagian (9).

Un studiu observaţional din 2010 care a utilizat baza de date de cercetare din îngrijirea primară din Marea Britanie a comparat rata cancerului esofagian şi gastric într-un grup de aproximativ 40 000 de pacienţi trataţi cu bisfosfonaţi oral timp de 10 ani cu un grup control. În urma analizei acestei baze de date nu a fost găsită nici o asociere între utilizarea orală de bisfosfonaţi şi cancerul esofagian (10).

Cu toate acestea un alt studiu observaţional din 2010 care a folosit aceeaşi bază de date de cercetare din Marea Britanie a observat că riscul cancerului esofagian a fost semnificativ mai mare la pacienţii care au primit 10 reţete cu bisfosfonaţi sau chiar mai mult. Un risc similar crescut a fost observat şi la cei care au primit bisfosfonaţi oral timp de 5 ani. De asemenea s-a observant că utilizarea regulată a bisfosfonaţilor pe cale orală pe o perioadă de aproximativ 5 ani a dublat riscul cancerului esofagian la pacienţii cu vârste cuprinse între 60 şi 79 de ani (de la 1 caz la 1000 de persoane, la 2 cazuri la 1000 de persoane) (11).

Limitele celor două studii ar fi că diagnosticele nu au fost confirmate de dosare medicale şi nu există informaţii cu privire la complianţa sau aderenţa la tratament.

Astfel comisia medicamentelor din Marea Britanie afirmă că nu există o asociere certă de cauzalitate între utilizarea bisfosfonaţilor şi cancerul esofagian, fiind necesare mai multe date (12).

Este cunoscut fatptul că bisfosfonaţii pot determina de asemenea afectarea funcţiei renale. Pentru evitarea acesteia, bisfosfonaţii nu trebuie administraţi la pacienţii cu o rată de filtrare glomerulară estimată (eRFG) de 30 ml/min sau mai puţin. Pentru acid zoledronic pragul este mai mic de 35 ml/min iar eRFG trebuie estimată înainte de fiecare administrare (6).

Fibrilaţia atrială a fost descrisă pentru prima dată ca un potenţial efect advers în 2007 în studiul Horizon Pivotal Fracture Trial, un studiu internaţional, multicentric, randomizat, dublu-orb, controlat-placebo care a evaluat efectele acidului zoledronic intravenos asupra riscului de fractură pe o perioadă de 3 ani. Acest studiu a arătat că subiecţii trataţi cu acid zoledronic au un risc semnificativ mai mare de fibrilaţie atrială comparativ cu grupul placebo. Cu toate acestea incidenţa globală a fibrilaţiei atriale a fost similară între cele două grupuri (13). În schimb în studiul Horizon Recurrent Fracture Trial acidul zoledronic nu a fost asociat cu un risc crescut de apariţie a fibrilaţiei atriale, frecvenţa fibrilaţiei atriale fiind similară în ambele grupuri, grupul cu acid zoledronic şi grupul placebo (14).

Astfel în 2008, analizând toate studiile, FDA afirmă că NU există o asociere clară între tratamentul cu bisfosfonaţi şi fibrilaţia atrială (15). Analizele recente a unor baze de date mari (16-17) şi o metaanaliză (18) au ajuns la concluzia că NU există o asociere între utilizarea de bisfosfonaţi şi fibrilaţia atrială. Un studiu chiar sugerează că bisfosfonaţii ar avea un rol protector

în apariţia fibrilaţiei atriale (19).

O altă reacţie adversă a a bisfosfonaţilor este osteonecroza de maxilar (ONM), fiind definită ca o zonă de maxilar cu os expus cu o durată mai mai mare de 8 săptămâni, la un pacient tratat anterior cu bisfosfonaţi, care nu a fost supus unei radioterapii în regiunea craniofacială (20).

ONM asociată tratamentului cu bisfosfonaţi a fost descrisă pentru prima dată în 2003 la pacienţii cu doze mari de bisfosfonaţi intravenos. În prezent este recu-

Fig. 3. O suprafaţă de os expus (asterix) la un pacient cu ONM asociată utilizării de bisfosfonaţi (6)

noscută a fi o complicaţie rară a terapiei pe termen lung (> 5 ani) cu bisfosfonaţi în doze pentru tratamentul osteoporozei. Incidenţa ONM asociată bisfosfonaţilor la pacienţii cu osteoporoză raportată de Task Force of the American Society for Bone and Mineral Reserch (ASMBR) este între 1 la 10 000 şi 1 la 100 000 pacienţi (21). Această incidenţă este mai mare la pacienţii cu cancer 442 la 100 000 (22). Există factori de risc care pot creşte riscul ONM în cazul tratamentului cu bisfosfonaţi chiar şi în doze mai mici (oral şi intravenos): extracția dentară, chirurgia osoasă orală, implantul dentar, traume intraorale, utilizarea de glucocorticoizi, diabetul zaharat, abuzul de alcool, igiena deficitară, vârstinici. Astfel, se recomandă oprirea bisfosfonaţilor pentru o perioadă de timp (în general câteva luni) înainte şi după proceduri dentare invazive (21). În timp ce bisfosfonaţii previn fracturile osteoporotice tipice, studiile anterioare arată că aceşti agenţi pot produce de fapt fracturi femurale atipice. Mecanismul nu este cunoscut, dar studiile sugerează că bisfosfonaţii afectează negativ remodelarea osoasă şi duc la alterarea microarhitecturii ţesutului osos. Spre deosebire de fracturile tipice care sunt localizate la nivelul colului femural, trohanteriene şi intertrohanteriene, fracturile femurale atipice sunt fracturi subtrohanteriene sau de diafiză proximală (6).

Medicină internă 47

Articole de specialitate

Pentru a indeplini definiţia, fractura trebuie să fie localizată între micul trohanter şi manşonul supracondilian (diafizară).

Sunt necesare toate criteriile majore. Nici unul dintre criteriile minore nu este necesar pentru diagnostic, dar se asociază frecvent.

CRITERII MAJORE: •• Absenţa traumatismului sau traumatism minim •• Linie de fractură transversală (poate deveni oblică) cu origine în corticala laterală •• Fractură completă care se extinde la ambele corticale cu un varf medial sau incompletă (numai pe corticala laterală) •• Non-cominutivă sau minim comunitivă •• Prezenţa îngroşării periostale sau endostale localizate a corticalei laterale la nivelul locului de fractură CRITERII MINORE: •• Îngroşarea generalizată a corticalei •• Simptome prodromale uni/bilaterale •• Fracturi bilaterale complete/incomplete diafiză •• Consolidare întârziată

Sunt excluse fracturile de col femural, fracturi intertrohanteriene cu extensie subtrohanteriană în spirală, fracturi periprotetice şi fracturile patologice asociate cu tumori osoase primare sau metastatice şi cele din diverse boli (ex: bola Paget, displazie fibroasă).

Tabelul 3. Definiţia fracturilor femurale atipice conform ASBMR Task Force 2013 revizuită (24)

Incidenţa estimată este de 1.78/100 000 pacienţi-ani cu o expunere < 2 ani şi de 113/100 000 pacienţi-ani cu o expunere între 8 şi 10 ani (23). Sunt raportate cel mai frecvent la pacienții tratați cu alendronat, dar au fost raportate si la pacienții tratați cu alți bisfosfonați. La pacienții cu fracturi atipice, există adesea comorbidități și expuneri la alte medicamente administrate concomitent, precum glucocorticoizii sau inhibitorii de pompă de protoni (5). Fracturile femurale atipice pot fi identificate pe baza criteriilor ASBMR din 2013 şi revizuite în 2014 (Tabelul 3) (24). Durerea la nivelul coapsei sau în zona inghinală, care poate fi bilaterală, precede adesea aceste fracturi neobişnuite, fiind necesară evaluarea cu atenţie a pacienţilor. Pentru pacienții cu dureri la nivelul coapsei și în zona inghinală, o fractură de stres în regiunea subtrohanteriană sau la nivelul diafizei femurului poate fi prezentă. Radiografia femurului bilateral trebuie efectuată atunci când se suspicionează o fractură femurală atipică, urmată de un IRM sau o scanare osoasă cu radionuclid când suspiciunea clinica nu este suficientă. Fixare chirurgicală este necesară în unele cazuri, în timp ce tratamentul medical conservator este adecvat în alte cazuri. Administrarea bifosfonaţilor trebuie sistată în cazul în care au avut loc fracturi femurale atipice (25). În ceea ce priveşte caracteristicile radiografie ale fracturilor tipice vs atipice, fracturile tipice prezintă pattern spiral, cominuţie importantă şi corticala subţire, iar fracturile femurale atipice prezintă o orientare transversală sau oblică scurtă, adesea cu îngroșare localizată sau generalizată a corticală şi cominuţie absentă (Fig. 3) (6). Ţinând seama de efectele adverse pe

48

termen lung ale bisfosfonaţilor (ONM, fracturi atipice) FDA recomandă un “drug holiday” în funcţie de riscul de fractură după 3-5 ani de tratament. Astfel după această perioadă de tratament, este necesară o evaluare globală a riscului de frac-

Fig. 4. Aspect radiografic fracturi tipice vs atipice (6)

tură. Acest lucru include istoricul clinic, în special istoricul de fractură intercurentă, boli cronice noi sau medicamente noi, precum şi măsurarea înalţimii, testarea DMO şi imagistică vertebrală în cazul în care nu a existat pierderea de înălţime documentată în timpul perioadei de tratament. Este rezonabil să se întrerupă bifosfonații în cazul persoanelor care prezintă un risc scăzut de fractură după o perioada inițială de tratament. În schimb, pentru cei care prezintă un risc crescut de fractură, continuarea tratamentul cu bisfosfonaţi sau o terapie alternativă ar trebui să se ia în considerare (25).

Teriparatidul Teriparatidul este un produs anabolic, identic cu secvenţa de 34 de aminoacizi N - terminală a hormonului paratiroidian uman endogen (11). Conform studiului Fracture Prevention Trial (FPT) teripara-

tidul reduce riscul fracturilor vertebrale cu 65% şi a celor nonvertebrale cu 53%, după 18 luni de tratament (26). Doza autorizată este de 20 μg/zi cu o durată maximă de 24 de luni. După oprirea tratamentului, masa osoasă se pierde rapid, fiind necesară administrarea ulterioră a unui alt agent osteoporotic, de obicei un antirezorbtiv (11) . Cele mai frecvente efecte adverse ale teiparatidului sunt: cefaleea, greaţa, ameţeala şi dureri la nivelul membrelor inferioare. În studiile pe şobolani s-a observat o incidenţă crescută a osteosarcomului în cazul tratamentul de lungă durată în doze mari, astfel medicametul fiind contraindicat la pacienţii cu risc crescut de osteosarcom (ex: boală Paget, istoric de iradiere osoasă), metastaze osoase, hipercalcemie, antecedente de tumori maligne osoase (25).

Ranelatul de stronţiu Ranelatul de stronţiu este din punct de vedere chimic, o sare a acidului ranelic ce conţine doi atomi stabili de stronţiu. În conformitate cu două studii de fază 3 publicate în literatura de specialitate, ranelatul de stronţiu creşte densitatea minerală osoasă şi reduce riscul de fracturi vertebrale şi non vertebrale (27, 28). El nu este aprobat de FDA, dar în Uniunea Europeană este permisă administrarea orală a medicamentului la pacienţii la care tratamentul cu bisfosfonaţi a eşuat sau este contraindicat (29). Cele mai frecvente efecte adverse în cazul tratamentului cu ranelat de stonţiu timp de 5 ani sunt greaţa şi diareea. În cazul tratamentul pe o perioadă mai mare s-au raportat de asemenea cazuri de diaree, dar şi pierderi de memorie (12). Mai multă îngrijorare au ridicat cele cateva cazuri de reactii cutanate ameninţătoare de viaţă care au apărut în cursul tratamentului cu ranelatul de stronţiu, precum sindromul DRESS (erupţie cutanată, eozinofilie şi atingere viscerală) şi sindromul Steven-Johnson, două complicaţii cu potenţial letal, care impun oprirea imediată a tratamentului şi instituirea măsurilor suportive. Administrarea produsului s-a asociat de asemenea cu creşterea riscului de trombembolism venos şi este contraindicat la pacienţii cu antecedente de acest fel sau care sunt imobilizati perioade lungi de timp. Din cauza asocierii acestui tratament cu o frecvenţă

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate crescută a evenimentelor adverse cardiovasculare, inclusiv infarct miocardic acut, ranelatul de stronţiu este contrainidicat la pacienţii cu boală cardiacă ischemică, boală cerebrobasculară, boală arterială periferică sau hipertensiune arterială necontrolată (30).

Denosumabul Denosumabul este primul anticorp monoclonal complet uman împotriva Receptor Activator of NF-kB Ligand (RANKL), o proteină care stimulează osteoresorbţia. Denosumab a fost aprobat pentru prima dată de FDA în iunie 2010 în conformitate cu studiul clinic, randomizat, controlat placebo, multicentric denumit Fracture REduction Evaluation of Denosumab in Osteoporosis Every 6 Months (FREEDOM). Reduce semnificativ incidenţa fracturilor vertebrale cu 68%, a fracturilor non-vertebrale cu 20% şi a fracturilor de şold cu 40%. Cele mai frecvente efecte adverse sunt indurarea musculo-scheletică, infecţiile urinare joase şi dislipidemia. Denosumabul poate provoca hipocalcemie, aceasta trebuind întotdeauna corectată înainte de iniţierea tratamentului cu Denosumab (25). De asemenea în studiul FREEDOM s-a observat că exemele, celulita şi flatulenţa au fost mai frecvente la pacienţii trataţi cu Denosumab, comparativ cu grupul placebo, rezultatele având semnificaţie statistică (31).

S-au raportat şi cazuri extrem de rare de ONM si fracturi femurale atipice (32).

CONCLUZII: •• Tratamentul în osteoporoză a scăzut riscul fracturilor osteoporotice, contribuind la diminuarea morbidităţii şi mortalităţii precum şi la creşterea calităţii vieţii pacienţilor.

•• Tratamentul antiosteoporotic trebuie individualizat în funcţie de severitatea osteoporozei, riscul pentru fracturi osteoporotice, comorbidităţi şi comedicaţia pacientului.

•• Alături de eficacitate, siguranţa tratamentului antiosteoporotic este un element deosebit de important pentru practica clinică, cu atât mai mult cu cât perioada de administrare este prelungită (în medie > 3 ani).

50

•• Multiple reacţii adverse severe (ONM, fracturi femurale atipice, fibrilaţia atrială, infarct acut de miocard, trombembolism pulmonar) sau mai puţin severe (disfagia, cefalee, greaţă, infecţie urinară etc.) pot apare în cursul tratamentului antiosteoporotic.

•• Întreruperea tratamentului cu bisfosfonaţi după 5 ani în vederea diminuării dezvoltării reacţiilor adverse severe se face individualizat în funcţie de ricul de fractură.

•• Selecţia pacienţilor cu osteoporoză pentru un tratament pe termen lung eficace şi sigur reprezintă baza managementului corect al pacienţilor cu osteoporoză.

Bibliografie 1. Osteoporosis Prevention, Diagnosis and Therapy. National Institute of Health Consensus Development Conference Statement.

March 27-29, 2000.

2. Wright NC, Looker A, Saag K, Curtis JR, Dalzell ES, Randall S, Dawson-Hughes B. The recent prevalence of osteoporosis and low bone mass based on bone mineral density at the femoral neck or lumbar spine in the United States. J Bone Miner Res 2014. doi: 10.1002/jbmr.2269 3. Becker DJ, Kilgore ML, Morrisey MA. The societal burden of osteoporosis. Curr Rheumatol Rep. 2010 Jun; 12(3): 186-91. doi. 10.

1007/s11926-010-0097-y 4. http://nof.org/articles/22 5. Rogers MJ, Crockett JC, Coxon FP, Monkkonen J. Biochemical and molecular mechanisms of action of bisphosphonates. Bone.

2011;49(1):34–41 6. Khosla S, Bilezikian J, Dempster D, et al. Benefits and risks of bisphosphonate therapy for osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 97: 2272-2282,2012 7. Predeteanu D. Osteoporoza. În: Ionescu R. Esenţialul în reumatologie. Bucureşti: Amaltea, 2006: capitolul XV: 501-524 8. Brown JP, Morin S, Leslie W, et al. Bisphosphonates for treatment of osteoporosis. Expected benefits potential harms, and drug holiday. Can Fam Physician 2014; 60:324-33 9. Wysowski DK. Reports of esophageal cancer with oral bisphosphonate use. N Engl J Med 2009;360:89-90 10. Cardwell CR, Abnet CC, Cantwell MM, Murray LJ. Exposure to oral bisphosphonates and risk of esophageal cancer. JAMA 2010;304:657-63 11. Green J, Czanner G, Reeves G, Watson J, Wise L, Beral V. Oral bisphosphonates and risk of cancer of oesophagus, stomach, and colorectum: case-control analysis within a UK primary care cohort. BMJ 2010;34:c4444 12. McGreevy C, Williams D. Safety of drugs used in the treatment of osteoporosis. Ther Adv Drug Saf (2011) 2(4) 159172 DOI: 10.1177/ 2042098611411012 13. Black DM, Delmas PD, Eastell R, et. al. Horizon Pivotal Fracture Trial. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2007; 356:1809–1822 14. Lyles KW, Colo´ n-Emeric CS, Magaziner JS, et. al. Horizon Recurrent Fracture Trial. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med 2007; 357:1799–1809 15. FDA (2008) FDA update 2008. Available at: http:// www.

fda.gov./cder/drug/early_comm/ bisphosphonates_update_200811.htm (accessed 8 May 2011).

16. Sorensen HT, Christensen S, Mehnert F, Pedersen L, Chapurlat RD, Cummings SR, et al. Use of bisphosphonates among women and risk of atrial fibrillation and flutter: population based casecontrol study. BMJ 2008;336(7648):813-6.

17. Pazianas M, Cooper C, Wang Y, Lange JL, Russell RG. Atrial fibrillation and the use of oral bisphosphonates. Ther Clin Risk Manag 2011;7:131-44. Epub 2011 Mar 22.

18. Barrett-Connor E, Swern AS, Hustad CM, Bone HG, Liberman UA, Papapoulos S, et al. Alendronate and atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized placebo-controlled clinical trials.

Osteoporos Int 2012;23(1):233-45.

19. Rhee CW, Lee J, Oh S, Choi NK, Park BJ. Use of bisphosphonate and risk of atrial fibrillation in older women with osteoporosis.

Osteoporos Int 2012;23:247-54.

20. Y. Morag et al., Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: a pictorial review. RadioGraphics 29:1971–1984, 2009 21. Khosla S, Burr D, Cauley J, Dempster DW, Ebeling PR, Felsenberg D, et al. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res 2007;22(10):1479-91..

22. Khan AA, Rios LP, Sandor GK, Khan N, Peters E, Rahman MO, et al. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw in Ontario: a survey of oral and maxillofacial surgeons. J Rheumatol 2011;38(7):1396-402 23. Dell RM, Adams AL, Dreene DF et al. Incidence of atypical nontraumatic diaphyseal fractures of the femur. J Bone Miner Res 2012; 27: 2544-50 24. Shane E, Burr D, Abrahamsen B, et al. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a Task force of the American Society for Bone and Mineral Research. Journal of Bone and Mineral Research, Vol 29, No. 1, January 2014, pp 1-23; doi: 10.1002/jbmr.1998 25. Cosman F, Lindsay R, LeBoff SM, et al. Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. National Osteoporosis Foundation. 2014 Issue, Version 1.

26. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, Prince R, Gaich GA, Reginster JY, Hodsman AB, Eriksen EF, Ish-Shalom S, Genant HK,Wang O, Mitlak BH 2001 Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 344:1434–1441.

27. Meunier PJ, Roux C, Seeman E et al. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2004; 350: 459–468.

28. Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MCet al. Strontium ranelate reduces the risk of nonvertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: Treatment of Peripheral Osteoporosis (TROPOS) study.J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 2816-2822.

29. Raef H, Al-Bugami M, Balharith, et al. Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis – a local perspective. Ann Saudi Med. 2011 Mar-Apr; 31(2): 111–128 30. Paun D, Tupea C, Neamtu C, Dumitrache C, Poiana C. Terapii curente si directii de cercetare in tratamentul osteoporozei. Revista romana de reumatologie 2013; Vol. XXII, Nr.3:121-128 31. Cummings S.R., San Martin J., McClung M.R., et al. Denosumab for prevention of fractures în postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2009; 361:756.

32. Bone HG, Chapurlat R, Brandi ML, et al. The Effect of Three or Six Years of Denosumab Exposure in Women With Postmenopausal Osteoporosis: Results From the FREEDOM Extension. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov; 98(11): 4483–4492

www.revistamedicalmarket.ro