Medical Market - Medicina Familiei 2018

Medicina Familiei Rodica Tănăsescu Preşedinte SNMF, Vicepreşedinte AMF-B

Prof. dr. Mircea Cinteză Cardiologie, Spitalul Universitar de Urgență, București

Conf. Dr. Angela Butnariu Clinica Pediatrie 3 – Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii, Cluj-Napoca

Dr. Toader Mioriţa Medic primar O.R.L. Doctor în ştiinţe medicale

Prof. Dr. Florin Mihălțan Institutul de Pneumologie M. Nasta-București

Prof. Dr. Simona-Roxana Georgescu Spitalul de Boli Infecţioase şi Tropicale„Dr. Victor Babeş“ Bucureşti

Publicaţie adresată cadrelor medicale

Sumar

11

24

62

Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

4

„Așteptăm de la Ministerul Sănătății o modificare a protocoalelor terapeutice, care să permită un acces mai bun al bolnavilor la medicația necesară” Interviu realizat cu Dr. Rodica Tănăsescu

6

Neuropatia diabetică Prof. Dr. Gabriela Radulian Dr. Smaranda Roșioru

12

Hipertensiunea arterială – ucigașul tăcut a milioane de oameni care nu o bagă în seamă Prof. dr. Mircea Cinteză

16

Malformațiile congenitale cardiace și impactul asupra familiei Conf. Dr. Angela Butnariu

18

Corpii străini faringieni la copil Dr. Miorița Toader

20

Noile strategii ale industriei tutunului - un semnal de alarmă și pentru medicul de familie Prof. Dr. Florin Mihălțan

24

Infecția cu rotavirus în practica pediatrică Prof Univ. Dr. Dumitru Matei

32

Există soluții pentru afecțiunile pielii provocate de chimioterapie și radioterapie

36

Ce trebuie să știm despre medicamentul Wobenzym?

40

Terapii biologice moderne în psoriasis Dr. Isabela Sîrbu, Dr. Mircea Tampa, Dr. Carmen Dugan, Prof. Dr. Simona-Roxana Georgescu

44

Una din cele mai frecvente boli și cea mai neglijată de practicieni – Obezitatea Dr. Simona Carniciu

48

Manifestări gastro-intestinale ale neuropatiei diabetice Drd. Sasa Tofan, Prof. Dr. Gabriela Radulian

62

Obiectivarea tratamentului gemoterapic prin analize de laborator Dr. Simona Nițu

66

Medicina Familiei 2018

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

„Așteptăm de la Ministerul Sănătății o modificare a protocoalelor terapeutice, care să permită un acces mai bun al bolnavilor la medicația necesară” Interviu realizat cu Dr. Rodica Tănăsescu În perioada 29 martie – 1 aprilie 2018, medicii de familie se reunesc în Bucureşti la cea de a XIV-a ediție a Conferinţei Naţionale de Medicina Familiei, organizată de Asociaţia Medicilor de Familie Bucureşti – Ilfov (AMFB) şi Societatea Naţională de Medicina Familiei (SNMF).

P

entru a intra în atmosfera evenimentului, stăm de vorba cu Dr. Rodica Tănăsescu, preşedinte SNMF şi vicepreşedinte AMFB.

Ce noutăţi aduce această a XIV-a ediţie a Conferinţei Naţionale de Medicina Familiei faţă de manifestările anterioare?

Care sunt principalele teme abordate în cadrul evenimentului şi ce personalităţi din lumea medicală se reunesc sub egida acestui important eveniment?

Conferința de anul acesta „Echilibrul delicat între ştiinţă, artă şi comunicare” combină sesiuni interactive organizate de grupurile de lucru ale SNMF (Sălile ATENA și ROMA) cu ateliere de lucru pe teme diverse (Sala PRAGA), sesiune de postere (sala LONDRA), și nu numai.

Debutul conferinței se va face prin cursurile precongres, și aici doresc să precizez: Cursul de Abordarea practică a pacientului cu Sindrom Coronarian Acut (SCA), Cursul de Abordarea pacientului cu Insuficiență cardiacă (IC), Cursul – Sesiune de urgențe respiratorii pediatrice: cum recunoaștem, cum tratăm, medicația inhalatorie la copil, cazuri clinice prezentate.

Deasemeni, avem ateliere ale grupurilor de lucru ale SNMF, cum ar fi: Atelier al Grupului de Sănătate Mintală al SNMF – “Ce vrea acest pacient de la mine?” – cum identificăm și cum fa-

6

cem față jocurilor psihologice ale pacientului în timpul unei consultații Atelier “Aplicații practice de îngrijire paliativă de bază în medicina de familie” Atelier de otoscopie pentru medicii de familie. Simulator otoscopie LifeSIM Atelier oftalmoscopie pentru medicul de familie. Simulator oftalmoscopie LifeSIM Atelier PMFB Deci, multe subiecte extrem de interesante pentru medicii de familie.

SNMF are o bogată activitate științifică, reprezentată de organizarea cursurilor și manifestărilor de educație medicală continuă.

Vă rugăm să ne comunicați ce manifestări se vor desfășura sub umbrela SNMF-AMFB. Pe tot parcursul anului 2018 organizăm cursuri și conferințe care vor aduce

Medicina Familiei 2018

o perspectivă multidisciplinară în managementul bolilor. Lectorii, constituiți în grupurile de lucru patronate de SNMF și AMFB, vor oferi abordări aplicate, pe teme legate de pediatrie, cardiologie, vaccinologie, imagistică, strategii de dezvoltare organizațională etc.

Doresc să enumăr o serie de evenimente Medical Forum la Pitești , Slatina, București, Ziua Medicului de Familie, Sibiu.

Sub egida SNMF, a Academiei Științelor Medicale și a UMF Carol Davila București, Asociația Medicilor de Familie București-Ilfov organizează anual Cursul Național URGEMED în București.

Asociatia Medicilor de Familie București și Patronatul Medicilor de Familie București-Ilfov organizează periodic Simpozioanele AMFB, manifestări științifice gratuite pentru medicii de familie.

Medicii de familie sunt zi de zi față în față cu pacienții, cu problemele și nevoile lor medicale. Dorim să ne informați ce campanii aveți în desfășurare pentru aceștia?

Campanii avem, intenții de a le oferi îngrijire mai bună avem.. Încercăm să nu-i mai plimbăm pe drumuri inutile, încercăm sa îi investigăm mai bine pentru un diagnostic precoce, încercăm să mai modificăm câte ceva la protocoalele terapeutice, pentru a le oferi medicația necesară în bolile frecvente, care sunt și pot fi tratate în cabinetele noastre…

Am încercat să le oferim și investigații făcute de noi, să ne cumpărăm aparatură, să facem EKG, spirometrii, Holter… dar din păcate CNAS a spus că se pot face doar neplătite de CNAS. Păcat.

Din păcate, avem și inadmisibile piedici. Piedici în desfășurarea actului medical.

Piedici prin imputări inadmisibile!

Multe, tot mai multe! În toată țara!

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu Se impută rețete “pentru că unii pacienți au avut venituri din dobânzi”, pentru că veteranul nu mai e veteran, pentru că pacientul cu handicap deși are certificate, nu mai apare cu handicap… tot felul de aberații! Mai nou, se cer scrisori medicale și aprobări pentru diverse tratamente, aprobări pe care chiar CNAS și CASMB le-au dat! E un haos și o presiune inacceptabile.

Noroc că ne mai ocupăm și de pacienți, cât vom mai fi lăsați să o facem..

Avem în pregătire campanii pentru pacienții cu hepatite postvirale.

Avem campanii pentru pacienții cu boli inflamatorii intestinale.

Avem campanii legate de pacienții cu diabet zaharat, inclusiv cei cu patologii legate de “piciorul diabetic”.

Avem campanii legate de vaccinare.

Colaborăm cu asociațiile de pacienți în multe alte campanii de educație și informare.

Avem și o platformă a SNMF, pentru informare a pacienților și a familiei acestora, “EduMedical”. Acolo oferim informații valide legate de diabetul zaharat, vaccinare, sarcină, boli cardiovascuare etc.

8

Cum se reflectă prevederile noului cod fiscal asupra cabinetelor medicilor de familie, în situația în care s-a anunțat că vor crește veniturile din sistemul public de sănătate.

Decidenții din sănătate fac de câțiva ani o confuzie (nu știu dacă e voită, sau nu) în cadrul sistemului public de sănătate.

Conform legii sănătății, serviciile medicale din sistemul public de sănătate se oferă prin furnizori “de stat sau private”. Dar toți ne supunem regulilor impuse de Co-ca și Normele acestuia oferind servicii medicale la un preț impus prin Hotărâre de guvern și plătite din FNUASS, din bugetul sănătății.

Noi nu suntem salariați.

Noi suntem majoritar organizați ca și cabinete, ca și profesie liberală, care dpdv fiscal se asociază cu persoanele fizice autorizate. O parte suntem organizați ca SRL-uri. Dar toți facem parte din sistemul public de sănătate, oferim servicii medicale la un preț infim, impus de CNAS și aplicat prin Hotărâre de Guvern. Plătite din aceeași sursă de finanțare, FNUASS. Decidenții au spus că oferă venituri

Medicina Familiei 2018

crescute medicilor. Din păcate, e o păcăleală. Oferă venituri mărite (cât de mărite, nu mi-e clar încă...) numai personalului bugetar din spitale și din ambulatoriile integrate ale spitalelor de stat. Asta înseamnă mai puțin de jumătate dintre medicii țării.

Din creșterea greu obținută pentru medicina de familie vom putea acoperi facturile crescute datorită inflației și creșterii cursului euro, alte cheltuieli impuse. Probabil va rămâne și ceva mărunțiș pentru noi. Dar atât.

Anual au loc consultări sau mai bine zis confruntări între CNAS și reprezentanți ai SNMF și FNPMF cu privire la contractul-cadru. Care este situația actuală, mai ales că medicii de familie au fost supuși unor presiuni imense de către CNAS și forțați să semneze acest contract.

Aș vrea să nu mai vorbesc despre asta... Este încă în bună parte un dialog al surzilor... a. Am vrut să obținem o reducere drastică a birocrației, în folosul actului medical, al profesiei medicale și al pacienților.

Prin regândirea sistemelor informatice și prin regândirea desfășurării actului medical. Avem “promisiuni”, peste 2-4 ani. Singura mare izbândă este faptul că trimitem pe mail documentele la contractare. Dar asta o facem odată pe an. b. Am vrut să obținem o lărgire a paletei de investigații pe care să le putem recomanda pacienților. Chiar am convenit prin proces verbal. S-au realizat mai puțin de jumătate. c. Am vrut să oferim noi unele investigații simple, dar foarte eficiente : EKG, HolterTA, spirometrii, indice gleznă-braț, unele teste rapide. Plătite de CNAS din bugetul investigațiilor paraclinice. Adică, am dorit să cumpărăm aparatură, să consumăm timp și muncă în favoarea pacienților și a profesiei medicale.

Inițial au fost de acord cu o parte dintre ele. Apoi a apărut că ar trebui să se facă gratis! Evident, nimeni nu va investi bani, muncă și timp fără să fie plătit. d. Am vrut să fim, firesc, considerați parte a sistemului medical public și să obținem și noi și asistentele noastre venituri echilibrate față de cele din sistemul bugetar.

Cum sunt de exemplu cele din ambulatoriul de spital. Din păcate, nu le pasă.

www.revistamedicalmarket.ro

Oferă-i pacientului tău o experiență fără durere și fără frică de ace!

Nova Fit 2000 SRL Strada Cernești, Nr 7, Sector 1, București

Telefon: 0773.30.50.76 www.buzzyromania.ro info@buzzyromania.ro

Interviu e. Avem în plus o mare problemă legată de “acreditarea cabinetelor”. Există o lege defectuoasă, L185, inaplicabilă, care ar putea destabiliza suplimentar cabinetele. Calitatea e una, dar munca birocratică implicită imensă, costurile imprevizibile, potențialele abuzuri sunt inacceptabile. Spre deosebire de spitale, noi nu avem personal dedicat, nici bani alocați pentru așa ceva. Practica europeană nu prevede deocamdată asemenea acreditări.

Sperăm și insistăm să nu intrăm în aceste proceduri, care, culmea, ar condiționa contractele cu casele de asigurări.

Vă rugăm să precizați dacă se observă o îmbunătățire în funcționarea sistemului informatic, în situația în care CNAS declara că face toate eforturile pentru eliminarea deficiențelor, și dacă vă mai confruntați cu eliberarea rețetelor offline.

Sistemul informatic este grav disfuncțional, iremediabil disfuncțional.

Nu numai că funcționeaza prost, dar nu oferă dezvoltările necesare pentru a permite un act medical mai bun, dar și care să aibă conexiunile necesare cu instituțiile partenere (oficiu handicap, casa de pensii,

veteran, pensii 0-900, starea de pacient internat etc), astfel încât să ofere informațiile necesare desfășurării actului medical și să se evite imputările și sancțiunile abuzive.

Sistemul informatic este necesar, dar este sever disfuncțional.

Până anul trecut ni se spunea că e un “sistem complex, încă nerodat” să avem răbdare...

Din decembrie ni se spune că “e un sistem complex, mult prea îmbătrânit, nu face față la nici o modificare”.

specialități. Dacă pacientul are o boală cronică, dacă tratamentul este optim, dacă nu apar complicații și evoluția este bună, nu are rost să trimitem la 3-6 luni la control, ci pentru majoritatea cazurilor, anual. Să nu uităm că accesul la anumite specialități este greoi în majoritatea specialităților medicale, în majoritatea regiunilor țării. A pune oamenii pe drumuri inutile dăunează grav aderenței la tratament și duce la “abandon”, urmat de agravarea patologiilor, spitalizări, invalidități și decese.

Ministerul Sănătății a precizat că dorește debirocratizarea actului medical prin măsuri care să fie prevăzute în noul Contract Cadru de acordare a asistenței medicale în anul 2018. S-au materializat aceste planuri?

La una dintre discuţiile purtate, aţi amintit că strategia SNMF se bazează pe dezvoltarea profesiei pe model european, constanţă şi coerenţă. Credeți că este posibilă realizarea unui model european în contextul actual?

Nu, deloc. V-am relatat mai sus. Nici nu poate Ministerul Sănătății, fără să implice CNAS. Așteptăm totuși de la Ministerul Sănătății, după luni bune de discuții, o modificare a protocoalelor terapeutice, care să permită un acces mai bun al bolnavilor la medicația necesară. Atât prin reducerea “stelelor și steluțelor”, cât și prin valabilitate mai îndelungată a recomandărilor prin Scrisoare Medicală de la colegii din alte

Cred că este posibil, dar un cred că este și probabil.

Ar fi necesară o serioasă regândire a sistemului medical. O regândire transparentă, fără fățărnicie și fără minciună. În continuare sistemul medical românesc este “mumă” pentru unii, “ciumă” pentru alții. Și mă refer la pacienți și la medici deopotrivă.

Se cunosc de ani buni multe probleme. Dar nu se întâmplă nimic.

Avem un sistem greoi, anchilozat, centrat pe spital, inclusiv pentru “mă duc la spital să fac niște analize’. Este inacceptabil, neeconomic, păgubos și ineficient.

Se cunosc bine aceste lucruri, dar se perpetuează de decenii intregi.

Din păcate, există persoane care doresc să nu fie deranjat acest sistem, benefic pentru unii. Dar care nu este corect și benefic pentru marea masă a pacienților, nici pentru marea masă a medicilor.

În încheiere, vă rugăm să ne spuneți care este strategia SNMF pentru acest an și care este principalul mesaj pe care doriți să-l transmiteți medicilor participanți la evenimentele de anul acesta Le urez colegilor mei, în sfârșit, o primăvară frumoasă!

Să mergem împreună mai departe, să fim mai solidari. Să încercăm împreună să impunem să fim lăsați să ne practicăm frumoasa noastră profesie, să fim considerați și respectați ca medici și specialiști ai României de azi și de mâine.

10

Medicina Familiei 2018

www.revistamedicalmarket.ro

ERKA Tensiometre Ĺ&#x;i stetoscoape

Sanyleg Ciorapi compresivi

Articole de specialitate

Neuropatia diabetică Neuropatia diabetică cuprinde un grup heterogen de sindroame clinice cu diferite distribuții anatomice şi cu fiziopatologie complexă, ce apare atât la pacienţii diagnosticați cu diabet zaharat cât şi la cei cu prediabet. În neuropatia diabetică sunt afectate difuz sau focal fibrele nervoase periferice somatice sau vegetative [1]. Diabetul zaharat rămâne cea mai frecventă cauză de neuropatie periferică din lume [2], iar neuropatia diabetică reprezintă cea mai frecventă complicaţie cronică a diabetului zaharat.

Prof. Dr. Gabriela Radulian Institutul Național de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice „Prof. Dr. N. C. Paulescu”

Dr. Smaranda Roșioru Institutul Național de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice „Prof. Dr. N. C. Paulescu”

A

fectarea fibrelor somatice motorii, senzitive cât şi a celor vegetative dă naştere mai multor forme clinice de neuropatie diabetică: simetrică distală senzitivă sau/ şi motorie (deficitul motor, predominant distal apare de obicei în formele severe), focală sau multifocală şi respectiv autonomă.

Neuropatia diabetică se poate clasifica astfel: A. Neuropatie periferică -Simetrică • Senzitivă/motorie • Proximală a membrelor pelvine -Focală/ Multifocală • mononeuropatie cranială • neuropatie toraco-abdominală • neuropatie focală a membrelor • neuropatie motorie asimetrică proximală a membrelor pelvine

12

B. Neuropatia vegetativă (autonomă) -Cardiovascular • Tahicardie fixă • Hipotensiune ortostatică -Digestiv • Gastropareză • Alternanţă diaree-constipaţie -Urinar • Retenţie de urină • Vezică neurogenă -Disfuncţie erectilă -Tulburări de sudoraţie C. Neuropatia mixtă Datele din literatură arată că procentul pacienţilor atât cu DZ tip 1 cât şi cu DZ tip 2 cu afectare neurologică variază între 30 şi 50 %, semne clinice de neuropatie existând la aproximativ 10 % din pacienţi încă de la momentul diagnosticului de diabet zaharat și la peste 50 % la cei cu o evoluţie a bolii de mai mult de 25 de ani [3]. Ocazional polineuropatia diabetica severa afectează tineri sau adolescenţi chiar la un interval foarte scurt, de câteva luni, după apariţia diabetului zaharat insulino-dependent [4].

Principalul factor de risc în apariţia şi progresia neuropatiei diabetice este hiperglicemia cronică (5). Durata şi intensitatea hiperglicemiei cronice sunt corelate cu severitatea neuropatiei. Alţi factori de risc mai sunt: nivelul lipidelor serice, vârsta, stilul de viaţă (fumat, alcool, statusul nutriţional), durata şi tipul de diabet, influenţa asupra calităţii vieţii – elemente depresive sau anxioase, factori genetici.

Etiopatogenia neuropatiei diabetice conţine multiple mecanisme care nu sunt încă pe deplin înţelese dar sunt reunite

Medicina Familiei 2018

sub forma unui proces multifactorial - hiperglicemia cronică conduce la exces intracelular de glucoză ce se metabolizează pe mai multe căi care provoacă distrugeri celulare prin: suprasolicitarea lanţului de transport de electroni din mitocondrie cu generarea de specii reactive de oxigen, creşterea fluxului pe calea poliolilor ce duce la creşterea osmolarităţii din celulă cu scăderea NADPH şi apariţia stresului oxidativ; creşterea fluxului pe calea hexozaminelor cu leziuni inflamatorii; de asemenea generarea produşilor avansaţi de glicare (AGE) care apar prin ataşarea carbohidraţilor de proteine, lipide şi acizi nucleici, ce afectează în cele din urmă funcţia celulară etc [9].

Activarea tuturor acestor mecanisme prin căile descrise duce în mod clar la disfuncţie neuronală, axonii fiind primii afectaţi în neuropatia clasică diabetică tocmai prin accesul acestora facil la circulaţia sanguină și prin populaţia mitocondrială crescută pe care o exprimă [10].

Diagnosticul clinic al neuropatiei diabetice cuprinde coroborarea rezultatelor obţinute în urma anamnezei şi a examenului obiectiv. Ca şi simptomatologie sunt descrise fenomene pozitive – cele care se declanşează spontan sau ca răspuns la un stimul, precum paresteziile, dizesteziile, alodinia, hiperalgezia, fasciculaţiile, hipertoniile; iar ca fenomene negative (ce înseamnă un răspuns slab în urma unui stimul) - hipoalgezia, analgezia, scăderea acuităţii vizuale sau auditive, hipotonia, tulburările de coordonare [6]. O anamneză minuţioasă trebuie să aducă pacientul în poziţia în care poate răspunde cu promptitudine la toate întrebarile privitoare la

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate simptomatologia sa: prezenţa sau absenţa simptomelor, natura acestora (pozitive sau negative), localizarea, iradierea, durata şi progresia lor, severitatea, factorii agravanţi şi amelioratori, exacerbarea nocturnă [7]. Examenul obiectiv neurologic este cel mai valoros în diagnosticul clinic al acestei afecţiuni şi presupune evaluarea sensibilităţii tactile, termice, presionale, mio-artro-kinetice, vibratorii, a reflexelor proprioceptive (ce apar diminuate) şi a forţei musculare segmentare.

De asemenea este necesară excluderea altor etiologii ale neuropatiei: infecţii (HIV), boli vasculare, deficit de vitamina B12, hipotiroidism, neoplaziile, porfiria, anumite medicamente, substanţe toxice, alcoolismul. În privinta metodelor paraclinice utilizate, electrofiziologia este metoda standard obiectivă şi fiabilă care pune diagnosticul cu certitudine și permite de asemenea urmărirea progresiei în timp a neuropatiei.

Examenul electroneuromiografic (ENMG) constă în: electroneurografie (ENG) şi electromiografie (EMG) [8]. ENG evaluează conducerea impulsurilor nervoase în nervii periferici motori şi senzivi iar EMG se efectuează prin înregistrarea activităţii electrice cu ajutorul unui electrod ac plasat în muşchi. Electromiografia ne oferă date despre natura neurogenă (axonală) sau miogenă (musculară) a activităţii electrice înregistrate. Normal, examenul electroneurografic se completează cu cel electromiografic. Electroneurografia evaluează conducerea nervoasă: vitezele scăzute semnifică o afectare a nervului examinat; viteza poate fi foarte scăzută ca în neuropatiile demielinizante sau puţin scăzută faţă de normal, în neuropatiile axonale, în care se poate observa şi scăderi ale amplitudinilor răspunsurilor senzitive sau motorii [8]. La EMG cu electrod ac, prezenţa unei activităţi spontane, alterarea parametrilor morfologici şi de recrutare a pontenţialelor de unitate motorie, analiza traseului obţinut la contracţie maximă distinge între natura axonală sau miogenă a modificărilor înregistrate. [8].

Examinarea ENMG este de o deosebită importanţă la pacienţii diabetici deoarece cei cu forma de polineuropatie predominant senzitivă distală pot avea şi alte complicaţii care pot fi descoperite astfel şi tratate. ENMG se poate realiza în numeroase clinici universitare din România contribuind astfel la diagnosticarea mai corectă şi mai eficientă a neuropatiei diabetice.

14

Iniţial, afectarea autonomă din neuropatia senzitiv-motorie este minoră, fiind prezentă la circa 1 an de la diagnostic la majoritatea pacienţilor cu DZ tip 2 [11].

Prevalenţa neuropatiei autonome diabetice (NAD) este între 5,5% şi 35 % după mai multe studii, iar la majoritatea pacienţilor este o forma uşoară sau medie, alţii, insă pot prezenta disfuncţie vegetativă severă.

NAD cuprinde tulburări gastrointestinale, cardiovasculare, genitourinare, neurovasculare, pupilare, metabolice [11].

Neuropatia cardiacă: prevalenţa ei variază între 17 % la cei cu diabet tip 1 şi 22 % la cei cu tipul 2 [12] cu apariţia tahicardiei, intoleranţă la efort, denervare cardiacă şi hipotensiune ortostatică. Iniţial frecvenţa cardiacă creşte prin disfuncţie vagală ca apoi să apară bradicardie, această alterare a variabilitatăţii cardiace fiind un indicator precoce de afectare a sistemului nervos vegetativ. Alte alterări ar mai fi reprezentate de: fracţia de ejecţie scăzută, disfuncţie sistolică şi diastolică, prelungirea intervalului QT cu risc crescut de aritmii şi moarte subită [12] şi bineînţeles, riscul înalt de infarct miocardic acut prin boală coronariană silenţioasă tocmai datorită disfuncţiei vegetative.

Tulburările gastrointestinale cuprind disfuncţia esofagiană tot prin afectare vagală și gastropareză prezentă la aproximativ 50 % dintre diabetici prin afectarea atăt a nervului vag cât şi a plexului nervos enteric, cu scăderea drastică a motilităţii intestinale [13].

Tulburările urogenitale: cu disfuncţie urinară prin afectarea sistemului nervos simpatic și parasimpatic al nervilor spinali. Cistopatia diabetică creşte riscul infecţiilor urinare putând fi diagnosticata prin tehnici endoscopice [14]. Disfuncţia erectilă a fost raportată la peste 75% dintre bărbaţii diabetici, ea fiind consecinţa unor factori multipli, cel mai important fiind controlul inadecvat al glicemiei.

Afectarea pupilară este considerată un semn precoce al neuropatiei autonome prin lezarea fibrelor pre şi postganglionare simpatice şi parasimpatice [15].

Neuropatia diabetică este cea mai comună formă de neuropatie în tările dezvoltate şi este responsabilă, de 50-70 % dintre amputaţiile non-traumatice cu o scădere drastică a calităţii vieţii diabeticului, fiind extrem de importantă formarea de echipe multidisciplinare alcătuite din medici diabetologi, asistenţi podiatri, dieteticieni, neurologi, cardio-

Medicina Familiei 2018

logi, psihoterapeuti,specialişti în durere care să îngrijească pacientul încă de la debutul acestei complicaţii reducând astfel atât ratele de amputaţie cât şi riscul de mortalitate.

Bibiliografie: 1. Singh R et al. Diabetic peripheral neuropathy, current perspective and future directions. Pharmacol Res.2014 Feb;80:21-35 2. Said G. Diabetic neuropathy. Handle Clin Neurol.2013;115:579-89 3. Gabriela Radulian. Irina Sima. Actualităţi în managementul neuropatiei diabetice.

4. Said G et al. Severe early-onset polyneuropathy în insulin dependent diabetes mellitus. A clinical and pathological study.

Nengl J Med.1992 May 7;326 (19): 1257-63 5. Said G. Diabetic neurpathy. Advanced Studies în Medicine. 2001; 1 (11): 457-9 6. Deli G et al. Diabetic neuropathies: diagnosis and management . Neuroendocrinology.2013;98 (4): 267-80 7. Falup-Păcurariu. Stefana Diaconu. Diagnosticul neuropatiei diabetice. Revista Viata Medicala. Neuropatia diabetică.

2016. p 30-31 8. Tudor Dimitrie Lupescu. Electrodiagnosticul în neuropatia diabetică. Viaţa Medicală.Neuropatia diabetică. 2016. p 40-43 9. Callaghan BC et al. Diabetic neuropathy: clinical manifesation and current treatment. Lancet Neurol. 2012 Jun; 11 (6): 521-34 10. Edwards JL et al. Diabetic neuropathy: mechanisms to management. Pharmacol Ther. 2008 Oct; 120 (1): 1-34 11. Pfeifer MA et al. Autonomic neural dysfunction în recently diagnosed diabetic subjects. Diabetes Care. 1984 Sep-Oct; 7 (5) : 447-53 12. Ziegler D et al. Prevalence and clinical correlates of cardiovascular autonomic and peripheral diabetic neurpathy în patients attendinf diabetes centers. The Diacan Multicenter Study Group. Diabete Metab. 1993: 19 (1Pt 2): 143-51 13. Maleki D et al. Gastrointestinal tract symptoms among persons with diabetes mellitus în the community. Arch Intern Med. 2000 Oct 9; 160 (18): 2808-16 14. Golbidi S, Laher I. Bladder dysfunction în diabetes mellitus. Front Pharmacol. 2010 Nov 16;1:136 15. Pittasch D et al. Pupil signs of sympathetic autonomic neurpathy în patients with type 1 diabetes. Diabetes Care.

2002 Sep; 25 (9): 1545-50

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Hipertensiunea arterială – ucigașul tăcut a milioane de oameni care nu o bagă în seamă Hipertensiunea arterială este cea mai răspândită boală serioasă a omenirii. Se poate afirma că, după 65 ani, două treimi dintre oameni fac hipertensiune arterială (HTA). Această boală nu are o cauză, medicii o numesc o boală primară – este felul de a fi al rasei umane. Dar, netratată, hipertensiunea arterială roade vasele și reduce durata de viață, provocând accidente cardiovasculare, fie ele cardiace sau cerebrale. Tratată în schimb, ea nu mai are această acțiune dăunătoare.

Prof. dr. Mircea Cinteză Cardiologie, Spitalul Universitar de Urgență, Bucuresști

P

roblema, de-a lungul anilor a fost cum și cât de mult este necesar să scădem valorile în hipertensiunea arterială. care este ținta terapeutică până la care trebuie scăzută tensiunea.

Din păcate, medicii din lumea întreagă nu s-au înțeles în această privință întotdeauna, pentru ca și bolnavilor să le fie clar încotro trebuie să-și îndrepte atenția. În primul deceniu al acestui secol, al acestui mileniu, prin anii 2007 și 2009, Societatea Europeană de Cardiologie și Societatea Europeană de HTA considerau că în anumite condiții la bolnavii diabetici, la bolnavii cu insuficiență renală, ținta terapeutică trebuie să fie de sub 130 mmHg maxima și 80 mmHg sau chiar mai puțin, în condițiile existenței uneia sau a ambelor acestor afecțiuni.

Pentru ceilalți bolnavi, cu rinichii buni și fără diabet, ținta tensiunii arteriale maxime era de 140 cu 90 mmHg. În ghidul revăzut din 2013, Societatea Europeană de Cardiologie considera că pentru toți adulții,inclusive cei exceptatți înainte, ținta de tratament trebuie să fie 140 cu 90 mmHG deci, tensiunea să nu depășească aceste limite sub tratament Se mai admitea totuți o excepție, 140 cu 85 mmHG la diabetici. În aceiași ani, alte societăți științifice în special cele nord-americane aveau de aceeași limită uniformă de 140 cu 90 mmHg ca țintă terapeutică. Existau niște excepții, la societatea canadiană, australiană, sau neozeelandeză, dar aceste societăți medicale erau mai puțin importante pentru privirea de ansamblu a medicinii mondiale.

16

Bomba a apărut odată cu un studiu comandat de guvernul american, deci nu de firmele de medicamente, în 2015, care s-a numit SPRINT. Acesta, pe câteva mii de oameni, a demonstrat că scăderea tensiunii sub 120 cu 80 mmHg duce la mai puține accidente majore, adică infarct sau accident vascular cerebral și o mortalitate mai redusă decât dacă tensiunea este doar sub 140 mmHg maxima. Acest lucru era prezent indiferent de vârstă.

Acest studiu a generat multe discuții, dar în urma lui, American Heart Association și American College of Cardiology au elaborat un ghid în anul 2017 care considera că ținta terapeutică pentru toate categoriile de hipertensivi, mai puțin vârstnici, trebuie să fie sub 130 cu 80 mmHg. Separat de aceasta, ei consideră că peste 130 cu 80 mmHg se poate considera că există o formă incipientă de hipertensiune arterială. Acest ghid intră în contradicție cu alte ghiduri nord americane americane încă valabile,făcute de societăți medicale de prestigiu ( de exemplu de medicină internă, de medicină de familie, de gerontologie și chiar de Societatea Americană de Hipertensiune Arterială,) care, în ghidul lor combinat, denumit JNC 8, consideră mai departe că limita sub care trebuie scăzută tensiunea arterială este doar de 140 mmHg maxima.

Deci, în acest moment, America are două puncte de vedere diferite. În acest context, așteptăm și schimbările din Europa, dacă vor veni, pentru că în 2018 se așteaptă revizuirea ghidului european de hipertensiune arterială. Din puct de vedere practic, noi am considerat în România că trebuie să urmăm indicațiile europene, suntem o țară europeană, deci deocamdată ținta terapeutică este 140 cu 90 mmHg, dar nimeni nu ne împiedică să scădem tensiunea mai mult decât atât.

Este important ca ea să nu depășească 140 cu 90 mmHg, dar tensiunea poate fi

Medicina Familiei 2018

scazută mai mult, mai aproape de valorile sugerate de ghidul American, căci ghidul European nu interzice scăderea mai mare a tensiunii arteriale. În acest context, trebuie să judecăm cu mintea noastră un lucru care nu este trecut nici în ghidurile europene nici în cele americane, și anume faptul că un adult de 50 de ani care are în față 30 de ani de viață în mod normal ar trebui să aibă tensiunea mai scăzută sub tratament.

Acest lucru este posibil mai cu seamă că un om mai tânăr suportă bine tensiuni mai mici, nu face hipotensiune.

Deci, după părerea mea, tratamentul trebuie să fie adaptat la bolnavul din fața noastră, ținta initial să fie sub 140 cu 90 mmHg, dar să reducem mai mult decât atât la un om tânăr, care suportă perfect un tratament mai agresiv. Să rămânem însă mai circumspecți la oamenii de peste 60 de ani la care ținta nu trebuie redusă așa de mult. Aceștia pot face hipotensiune sub tratament, care poate produce accidente vasculare ischemice.

Cu alte cuvinte cred că hipertensiunea arterială trebuie să fie privită diferențiat. Una este cea a adultului tânăr și de vârstă medie, la care ținta terapeutică trebuie să fie mai mica, chiar dacă ea oficial este doar 140 cu 90 mmHg. Alta trebuie să fie hipertesiunea arterială a omului în vârstă, peste 70 de ani, la care ținta trebuie sa fie 140 cu 90 mmHg sau chiar numai sub 150 cu 90 mmHg, cum precizează unele ghiduri.

Mesajul este că există, între capetele cele mai luminate ale cardiologiei din Europa si SUA, o dispută. Dar eu cred că aceasta poate fi tranșată prin bunul simț al medicului care îngrijește fiecare pacient în parte. Anume, trebuie să scădem cât mai mult tensiunea la omul tânăr, care suportă acest lucru și să fim mai circumspecți la omul în vârstă, mai fragil.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Malformațiile congenitale cardiace și impactul asupra familiei Malformațiile cardiace congenitale domină copios patologia cardio-vasculară a copilului și adultului tănâr și reprezintă o piatră de încercare diagnostică și terapeutică pentru multe categorii de specialiști. Obstetricianul trebuie să identifice încă din perioada fetală eventualele anomalii structurale cardiace și să acorde, la naștere, asistență privilegiată copilului diagnosticat cu malformație cardiacă congenitală. Neonatologul preia un copil cu suspiciunea de cardiopatie congenitală și trebuie să discearnă între ce reprezintă urgență cardio-vasculară neonatală și ce anume se poate temporiza. Este rândul pediatrului, eventual al pediatrului cardiolog care trebuie să precizeze, împreună cu un ecocardiografist bun, antrenat în diagnosticul malformațiilor congenitale cardiovasculare, diagnosticul de certitudine al anomaliei cardiace structurale și atitudinea terapeutică de urmat. Evident, fiind vorba despre anomalii structurale ale cordului, majoritatea trebuie, la momentul optim, referite unui serviciu de chirurgie cardiovasculară pediatrică pentru corecția chirurgicală a malformației.

Conf. Dr. Angela Butnariu Clinica Pediatrie 3 – Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii, Cluj-Napoca

Î

n 1938 Robert Gross ligaturează cu succes un duct arterial la o fetiță de 7 ani, deschizând astfel era chirugiei cardiace pediatrice. În anul 1961 în Statele Unite ale Americii a fost recunoscută, pentru prima dată, specialitatea de cardiologie pediatrică, care începând de atunci s-a dezvoltat impetuos în țările bogate ale lumii.

Dar, existenţa unei malformatii cardiace congenitale presupune probleme psihologice, emoţionale şi de adaptare atât din partea copilului cât şi a familiei acestuia.

Cu toate că în ultimii ani a crescut interesul pentru problemele psihologice ale copilului afectat de o boală cardiacă, puţine studii se axează pe problemele familiei. În unele cercetări au fost identificate

18

o serie de probleme care au fost grupate în cinci categorii și anume: •• probleme legate de diagnostic cum ar fi diagnosticul tardiv, •• informațiile insuficiente sau comunicarea inadecvată a acestora, •• probleme legate de intervenția chirurgicală de la planificarea ei până la lipsa

Medicina Familiei 2018

suportului psihologic din timpul acesteia, •• implicațiile sociale cu restricțiile de activitate și dificultățile de integrare socială a acestor copii •• problemele economice Strategiile de coping întâlnite la familiile cu malformații cardiace congenitale au fost, de cele mai multe ori, ineficiente: negarea, minimizarea, depresia, anxietatea, izolarea socială.

Dar există și strategii adaptative: căutarea informațiilor și a suportului social, implicarea activă, credința și speranța că totul va fi bine.

Malformațiile cardiace congenitale au un impact psihologic puternic asupra familiei cât și un impact social. Gradul redus de școlarizare al mamei se corelează cu reacții inadecvate vis-a-vis de problema familiei cu cardiopatie congenitală.

Se impune elaborarea unui plan de intervenție în cazul tuturor familiilor implicate, pentru a putea susține și recupera mai bine copilul purtător al unei maladii congenitale de cord.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Corpii străini faringieni la copil Corpii străini se inclavează la nivelul faringelui fie datorită volumului lor mare, fie pentru că sunt ascuţiţi. Astfel, ei se fixează în pereţii musculofibroşi faringieni sau în conglomeratele de ţesut limfoid bogat de la acest nivel. În alte situaţii corpul străin mai poate ajunge în cavum prin migrarea, împingerea sa de la nivelul foselor nazale. Fixarea la acest nivel se face datorită volumului mare sau datorită asperităţilor, sau datorită spasmelor supraadăugate de la nivelul cavumului.

Dr. Toader Mioriţa Medic primar O.R.L. Doctor în ştiinţe medicale

I

nclavarea corpilor străini la nivel faringian este favorizată de anfractuozităţile faringelui şi de contracţiile spastice ale bogatei sale musculaturi, chiar de contracţiile fiziologice ale musculaturii faringiene care comprimă bolul alimentar în timpul deglutiţiei.

La nivelul orofaringelui, mai frecvent în amigdala palatină, se fixează corpii străini alimentari (oase de peşte cel mai frecvent, sau oase de pasăre, etc.) sau nealimentari (ciob de sticlă, plastic, spice de graminee, ac cu gămălie, cui, sârmă, fragment de scobitoare, fragment de jucărie, etc.). În hipofaringe se pot fixa corpi străini ascuţiţi, dintre cei amintiţi, sau, la nivelul şanţurilor piriforme, repliurilor aritenoepiglotice, amigdalei linguale, se mai pot fixa sâmburi de fructe, fragmente fructe, legume, oase, fragmente mai mari jucării, etc.

Simptomatologia în cazul corpilor străini ascuţiţi şi a celor voluminoşi este deosebit de pronunţată, şi se manifestă după caz prin senzaţie de durere, sialoree, înţepătură accentuată la deglutiţie, mai ales la deglutiţia în gol, în cazul corpilor străini ascuţiţi şi prin disfagie sau disfonie, dispnee, tuse în cazul celor voluminoşi de la nivelul hipofaringelui.

Corpii străini rinofaringieni sunt mai rari. Fixarea lor la acest nivel se face urmare a unui efort de vomă declanşat de un corp străin hipofaringian voluminos sau vomă de alte cauze.

20

Cauze Dintre cauzele care duc la inclavarea corpilor străini la nivel faringian, amintim: tusea spastică, râsul, strănutul, scăderea sensibilităţii faringelui din timpul somnului narcotic, somnului fiziologic sau în paraliziile faringelui.

Din punct de vedere al formelor anatomoclinice (după nivelul la care se pot localiza) există : 1-corpi străini ai rinofaringelui 2-corpi străini ai bucofaringelui 3-corpi străini ai hipofaringelui 4-corpi străini perifaringieni. În toate cele trei (rino, buco, hipofaringieni) cazuri de corpi străini, există riscul căderii acestora la nivelul căilor respiratorii (laringe, trahee) cu agravarea bruscă a stării generale şi cu necesitatea unei intervenţii rapide de extragere a corpului străin.

Medicina Familiei 2018

1. Corpii străini ai rinofaringelui Corpii străini rinofaringieni sunt cei mai rar întâlniţi. Aceştia se opresc la acest nivel fie urmare a împingerii sau a migrării lor de la nivelul foselor nazale sau a bucofaringelui sau în momentul unei deglutiţii dificile la un copil care are o pareză sau o insuficienţă velopalatină. Frecvent pot fi urmare a efortului de vomă din diverse cauze.

Simptomatologia este aceea a unei obstrucţii nazale, funcţie de mărimea corpului străin, mai mult sau mai puţin accentuată. Copilul stă cu gura deschisă, respiră pe gură, vorbeşte nazonat, are o respiraţie foarte urât mirositoare sau chiar tuse, rinoree purulentă anterioară uni sau bilaterală, sau rinoree purulentă cu drenaj posterior.

Această simptomatologie o întâlnim în orice obstrucţie a foselor nazale şi a cavumului.

Corpul străin este pus în evidenţă prin rinofaringoscopie sau rinoscopie posterioară.

2. Corpii străini ai bucofaringelui Sunt cel mai frecvent întâlniţi şi mai facil de diagnosticat. Inclavarea lor are loc cel mai adesea la nivelul amigdalei palatine (oase, spice de graminee, etc.) sau între pilierul anterior şi amigdala palatină, mai rar se pot inclava la nivelul vălului palatin sau la nivelul peretelui posterior faringian.

Simptomatologia este reprezentată adesea de senzaţie de durere şi înţepătură, accentuată în momentul deglutiţiei.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate Evidenţierea corpului străin se face urmare a datelor anamnestice, printr-un extrem de atent examen bucofaringoscopic.

Atenţie la prezenţa unui edem de mucoasă, care este favorizat de o infecţie, deoarece poate să ascundă un corp străin foarte fin şi care este ascuns în ţesuturile moi. De aceea este de preferat explorarea în mod repetat a bucofaringelui, eventual sub anestezie generală şi cu un sistem măritor (microscop).

3. Corpii străini ai hipofaringelui Aceştia sunt mai greu de diagnosticat datorită sediului inclavării. Localizarea lor poate fi adesea în cutele aritenoepiglotice sau la nivelul fosetelor glosoepiglotice. Ca manifestări clinice pot fi tul-

burări respiratorii sau tulburări de deglutiţie, după locul inclavării corpului străin.

Corpii străini hipofaringieni pot fi: oase de diferite mărimi şi forme, fragmente de sticlă, fragmente de porţelan, monede, bile, ace, fragmente jucării, etc.

Un corp străin ascuţit sau contaminat, poate determina o celulită sau un flegmon sau un abces, cu dureri vii, disfagie şi cu stare febrilă.

Evidenţierea corpului străin se face prin examinarea prin directo sau indirectoscopie a hipofaringelui, ce poate evidenţia corpul străin uneori cu multă dificultate, fiind în funcţie de edemul din jurul acestuia, mărimea corpului străin şi de locul inclavării. Uneori este necesară şi efectuarea unei radiografii, care poate evidenţia un corp străin radioopac sau poate furniza semne indirecte, precum şi

examinarea cu un sistem măritor şi ulterior extragerea corpului străin sub anestezie generală.

4. Corpii străini perifaringieni În anumite situaţii corpii străini ascuţiţi pot să străbată pereţii faringieni şi să se localizeze la nivelul ţesutului celular perifaringian. Urmare a migrării corpului străin se poate constitui o celulită difuză cu posibilitatea extensiei la nivelul lojelor gâtului sau la nivelul mediastinului, sau se poate localiza dând flegmoane latero sau retrofaringiene.

Lemariey a publicat cazuri de corp străin faringian migrat, care a ajuns în orbită.

Indiferent de sediul corpilor străini de la nivelul faringelui, în vederea stabilirii unui diagnostic corect, trebuie să facem în primul rând o anamneză corectă, completă, un examen foarte atent, minuţios, bazat pe simptomatologie şi la nevoie un examen radiologic în incidenţe diferite.

Pentru a nu trece peste un diagnostic de corp străin faringian, se poate face o explorare a tuturor etajelor faringiene sub anestezie generală cu microscopul chirurgical.

Tratamentul Evidenţierea corpului străin faringian este foarte importantă. După punerea sa în evidenţă recurgem la extragerea cât mai repede posibil, sub controlul vederii, eventual sub anestezie generală şi cu ajutorul unui sistem optic măritor, lupă sau microscop chirurgical, cu instrumente speciale pentru fiecare etaj faringian sau chiar pentru fiecare tip de corp străin în parte. În cazul unui corp străin bucofaringian folosim pensa Luc, pentru cel din cavum folosim pensa Chatellier iar pentru corpul străin hipofaringian folosim o pensă laringiană. Un medic foarte experimentat poate folosi instrumentarul cu care este obişnuit şi cu care face extragerea corpului străin în maximă siguranţă.

Pentru situaţiile în care corpul străin a străbătut pereţii faringieni şi este localizat la nivelul ţesuturilor din vecinătate sau la distanţă, se recurge la extracţia pe cale chirurgicală, dar numai după localizarea cu precizie şi obligatoriu sub anestezie generală. Ulterior copilul este pus sub tratament antibioterapic şi antiinflamator intravenos de protecţie.

22

Medicina Familiei 2018

www.revistamedicalmarket.ro

medic Durere în gât? Ești răgușit?

Tuse seacă? Voce răgușită? Te doare gâtul? Tușești?

Isla Junior este Alege cu încredere tabletele ajutorul nostru de nădejde de supt Isla Medic Hydro+

Hidrog el c o

ronic ialu dh

Aci

lex mp

medic hydro+ formulă Ex

tra

c t de

m u ș c h i i sl a n

de z

Adulții și copiii cu vârsta de peste 4 ani: până la 6 tablete de supt pe zi, la nevoie

Formula inovatoare a Isla Medic Hydro+ te va ajuta datorită:

Vitamina С

Zinc

...Protecției eficiente a mucoasei bucale și orofaringiene Vitamina B5

Prietenos cu dinții

...Umidificării intense a membranelor mucoase, datorită acidului hialuronic și a extractului de mușchi islandez, precum și stimularea suplimentară a activității glandelor salivare

Un gât sănătos pentru întreaga familie!

...Regenerării durabile a mucoasei orofaringiene

Articole de specialitate

Noile strategii ale industriei tutunului

-un semnal de alarmă și pentru medicul de familie Asistăm la granița dintre 2017-2018 la o nouă ofensivă a industriei tutunului, inclusiv în România care ar trebui să fie luată în seamă și cunoscută de tot corpul medical iar medicii de familie, „consilierii de suflet” ai pacienților ar trebui la rândul lor să fie familiarizați cu aceste noi date marcând o schimbare de strategie a concernelor transnaționale de tutun.

Prof. Dr. Florin Mihălțan Institutul de Pneumologie M. Nasta-București

U

n prim element îl reprezintă anunțarea cu emfază la New York a „Fundației pentru o Lume fără Fumat”(1) care își propune să accelereze sfârșitul fumatului în lume. Nu întâmplător printre fondatori se găsesc nume care anterior au activat în frontul antifumat al OMS-ului ca de exemplu Dr Derek Yach, implicat în ultimii ani în “Framework Convention on Tobacco Control „care este și președintele desemnat al fundației. Dacă ar fi să ne luăm după ce afirmă ideea pare minunată: fundația va construi din punct de vedere științific și politic oportunități de sprijin a cercetării și inițiativelor de colaborare pentru accelerarea reducerii răului și deceselor induse în lume de fumat. Se afirmă chiar ceva mai mult: “de decenii în ciuda unor inițiative semnificative de control a tabagismului, fumatul a rămas cauza numărul unu prevenibilă de deces. Cu peste un miliard de fumători și cu un deces la fiecare 6 secunde este urgent necesar de accelerat progresul și sfârșitul crizei publice de sănătate“. De fapt, așa cum arată fondatorii, fundația are o sponsorizare de aproape 80 milioane de dolari pe care îi va primi anual de la Philip Morris International (PMI) în ciuda a ceea ce se afirmă că fundația va avea activități independente, non profit ,,priorități de cercetare, dialog transparent cu publicul, toate aprobate de un consiliu de directori independenți. Obiectivele mărturisite în statut de fondatori sunt: 1. Să susțină cercetarea prin centre academice de excelență 2. Formarea unui consens bazat pe colaborare pentru a crește rata de sevraj 3. Raportarea și măsurarea progreselor pentru reducerea “harm smoking” 4. Identificarea de culturi agricole și mijloace de trai alternative pentru fermieri ca urmare a declinului tabagismului pe plan mondial.

Deși există și alte personalități bine cunoscute ca prof. John Seffrin fost președinte al Union for International Cancer Control care

24

susține:”… că va fi o nouă energie adusă de fundație pentru a ajuta comunitatea de a găsi soluții bazate pe știință pentru a părăsi țigara”, organizațiile binecunoscute care luptă de ani de zile pentru controlul tabagismului sunt reticente. Astfel OMS-ul ca și ERS-ul alături de mai mulți decani și rectori universitari au anunțat că nu vor colabora și nu vor accepta sponsorizări de la această fundație. Această poziție este anunțată plecând de la o serie de fapte: fundația are o puternică asociere cu o industrie a tutunului a căror produse au omorât milioane de locuitori în întreaga lume. Pe de altă parte PMI are un istoric îndelungat de sponsorizare a unor așa zise cercetări pentru a crea confuzie în rândul publicului și pentru a promova agresiv interesele proprii, marchetarea tutunului, incluzând aici și copiii și persistă neobosit în a se opune intervențiilor “evidence based” de control a tabagismului.

Dacă doresc să stabilească o lume fără fumat un grup de semnatari din lumea academică americană propune ca PM să stopeze provocările pe care le generează pentru cei care fac eforturi pe plan local și național și să înceteze reclama și manufacturarea țigărilor. De fapt și “The Framework Convention on Tobacco Control” atrage atenția că este un conflict ireconciabil intre interesele industriei tutunului și interesele politicilor de sănătate publică. Secretariatul Convenției-cadru al OMS-ului pentru controlul tutunului a reacționat în același sens spunând: „Secretariatul Convenției consideră această inițiativă finanțată de industria tutunului drept o încercare clară de a încălca Convenția FCTC a OMS prin interferența cu politica publică. Recent “U.S. Food and Drug Administration” a propus un cadru pentru reglarea nicotinei care are riscuri potențiale pentru sănătatea publică cu recunoașterea imperativă că nicotina este adictivă iar aceiași organizație susține că succesul în salvarea vieților depinde de cercetarea și politicile realizate fără tangență cu interesele industriei tutunului. De câteva zile a reacționat și “Societatea Europeană de Pneumologie” prin vocea președintelui și a secretarului general atrăgând atenția că: în același sens cu Convenția, ERS are o politică explicită de prohibiție a muncii sponsorizate de industria tutunului și că nu pot deveni membrii ai ERS cei care acceptă sponsorizări de la industria tutunului(2). Politi-

Medicina Familiei 2018

ca aceasta cum arată multe alte organizații nu este nouă. Ea a fost testată de aproximativ 60 de ani și a constat în multe oferte de sponsorizări de cercetări independente cu multitudine de mesaje confuzionale care aveau doar misiunea de a întârzia intrări în forță a unor legislații din ce în ce mai protective pentru fumătorul pasiv dar și cel activ.

Nu întâmplător în ultimul an s-au mai produs o serie de alte mișcări ale industriei tutunului care ar trebui să dea de gândit și să aducă o reformulare a strategiilor celor care de ani de zile și-au dedicat timpul și efortul controlului tabagismului. Astfel industria tutunului a cumpărat o multitudine de producători de țigări electronice . Dacă ne uităm la statistici vedem că în multe țări țigara electronică a devenit un miraj pentru adolescent și o poartă deschisă spre țigara convențională. Acest concept de “harm reduction” a câștigat adepți în țările scandinave iar școala engleză este singura la ora actuală care susține că țigara electronică este o nouă modalitate de sevraj depășind bariera comercială și îndreptându-se vertiginos spre zona de terapie medicală. În mai multe țări precum Japonia, Coreea dar și România a explodat promovarea unor noi produse de tutun, în special de tutun care nu mai este încălzit la temperatura din țigara convențională și care deoarece atinge doar temperaturi mici este considerat pe baza unor cercetări sponsorizate de PMI ca fiind mai sigur. Este un altfel de confort indus ca imagine fumătorului potențial susținut de data aceasta de studii științifice care nu au fost verificate de cercetători independenți și care de abia de acum încolo vor fi analizate cu atenție de cei care nu au interese comerciale în aceste zone. În tot acest timp însă numărul adepților și consumatorilor crește vertiginos stimulați și de o campanie de publicitate abil susținută de indutria tutunului(3). Se impune în aceste condiții o regrupare a forțelor academice, medicale, ONG-urilor pentru a face față acestor schimbări strategice și pentru modificări ale cadrului legislativ care să protejeze fumătorul activ și pasiv față de aceste încercări de a-l liniști prin contraoferte despre care datele științifice reale de abia apar.

Bibliografie

1. www.smoke-freeworld.org.-Statement on the Foundation for a Smoke-Free World 2. A message from the ERS President and Secretary General Re: The organisation ‚Foundation for a Smoke-Free World’ 3. Florin Mihălțan: O nouă fundație –un nou pericol? În presă în curs de publicare Viața medicală 2018

www.revistamedicalmarket.ro

www.medfarmshop.ro www.instrumentemedicale.ro

CONSULTANŢĂ DOTĂRI LA CHEIE PROFESIONALISM ÎNCREDERE FIDELITATE PARTENERIAT

MEDFARM TRADING s.r.l.

Bucureşti, Str. Zefirului 21 Tel/Fax: (021) 320 19 20 • (021) 320 78 77 www.medfarm-trading.ro contact@medfarm-trading.ro sales@medfarm-trading.ro companie certificată ISO 9001:2015 ISO 14001:2015

DOTARE MEDICINĂ DE FAMILIE DOTARE COMPLETĂ MEDICINĂ DE FAMILIE Tensiometre mecanice şi electronice, profesionale Stetoscoape simple, cardiologice, profesionale EKG digitale portabile 1/3/6/12/15 canale, PC Ecografe 2D / 3D – alb negru, doppler color Dopplere fetale şi vasculare, pulsoximetre Otoscoape / Oftalmoscoape / Dermatoscoape Truse ORL / Laringoscoape / Seturi de diagnostic Cântare medicale - mecanice/ electronice Aparate aerosoli, Aparate fizioterapie Sterilizatoare cu abur / aer uscat – produse sterilizare Lămpi bactericide pentru dezinfectare incinte Defibrilator extern automat AED INSTRUMENTAR Truse de instrumentar specific, inox sau unică utilizare Tăviţe renale, cutii, casolete, pense, foarfeci

MOBILIER MEDICAL Canapele examinare Mese ginecologice Paravane / Stative perfuzie Mese instrumentar/ aparate Lămpi examinare Negatoscoape Dulapuri medicamente, Scaune medic PRODUSE DIVERSE Termometre, taliometre, garouri Truse de resuscitare, balon Ruben Glucometre şi teste glicemie Testare acid uric / Hemoglobină /Colesterol

FINANŢARE PENTRU ACHIZIŢII: AVANS ZERO 6-12 RATE FĂRĂ DOBÂNDĂ, FĂRĂ GARANŢIE (pentru valori până la 50.000 lei). GARANŢIE PE ECHIPAMENTUL CUMPĂRAT (pentru valori 50.000 – 120.000 lei) Oferim contract de service dispozitive medicale, necesar în obţinerea contractului de colaborare între cabinetul dvs. şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate conform prevederilor Ordinului MS nr.1211/2006 modificat şi completat de Ordinul MS nr.1170/2013

Magazin de aparatură medicală Instrumentar / Mobilier medical Consumabile / Produse pacienţi Bucureşti, Str. Traian nr. 3 (021) 320 78 76

Salin

Articole de specialitate

O aventură a cunoașterii pentru sănătate, a realizării O aventură a cunoașterii unor invenţii - unadomeniu pentru sănătate, realizării al terapiilor unor invenţiinaturale.

- un domeniu al terapiilor naturale. entru cei care au probleme respi-

PP

ratorii, pentru părinţii entru au cei copii care aucuprobleme respicare proratorii, pentru bleme respiratorii, pentru părinţii care mulţi au copii tot mai medicicude probleme respiratorii, pentru familie sau specialişti, tot mai mulţi aparatele Salin medici au intratde familie sau specialişti, într-un normal al utiaparatele au intrat lizării ca oSalin terapie natuîntr-un normal al utirală de mare valoare. lizării ca o terapie natuLista afecţiunilor rală de mare valoare.

Pe lângă astm, alergii resLista afecţiunilor piratorii, rinite, sinuzite, laringiPe lângă lista astm,cuprinde alergii reste, bronșite, practic toate piratorii, problemelerinite, legatesinuzite, de bunalaringifuncţionate, listarespirator. cuprinde practic toate re abronșite, aparatului În afecţiuni problemele legate de buna funcţionare rinite, a aparatului respirator. în sinuzite, laringite În cu afecţiuni o acţiune generală desensibilizată în probleme în rinite, În sinuzite, laringite cu o acţiualergice. afecţiuni pneumologice au ne în probleme fostgenerală obţinutedesensibilizată rezultate favorabile în astm alergice. bronșite În afecţiuni pneumologice au bronșic, astmatiforme, bronșite, fost obţinute silicoze, rezultaterecuperări favorabile în în TBC, astm bronșectazii, bronșic, bronșite astmatiforme, bronșite, mucoviscidoză. bronșectazii, silicoze, recuperări în TBC, Efectele favorabile mucoviscidoză.

Sunt deosebit de spectaculoase în caEfectele favorabile zul copiilor.

Sunt deosebit de spectaculoase în cazul copiilor.

V mărirea rezistenţei generale a organismului la răceli;

Se remarcă și efecte favorabile în diSe de remarcă și efecte în dirii, ca exemplu în celefavorabile pe fond cardiac sau tiroidian. rii, ca de exemplu cele pemedaliate fond cardiac Aparatele Salinînau fost cu sau aur tiroidian. și argint la saloanele de invenţii de la Aparatele Salin au fost medaliate cu Bruxelles, Geneva, Chișinău.

Au primit aur și argint de invenţii la marca de aurlalasaloanele expoziţiile Natura de Vita, Bruxelles, Geneva, Chișinău.

Auînprimit sunt menţionate pe internet Docmarca de tor’s aur la expoziţiile Natura Vita, Guide. sunt menţionate pecurent, internetsunt în DocÎn mod protor’s Guide. duse aparatele SALIN S2 În SALIN mod curent, proși PLUSsunt pentru duse aparatele S2 tratarea salinăSALIN a aerului șiambiental, SALIN PLUS pentru inhalatorul tratarea salină a aerului cu mască SaltMed și ambiental,gamei, inhalatorul mezinul minicu mascăInSALIN. SaltMed și inhalatorul mezinul miniAparatelegamei, Salin pentru inhalatorul InSALIN. tratarea ambientală a aerului Aparatele Salin pentru tratarea ambientală a aerului utilizare, doar prin simpla funcţionare în spaţiul în care stă mai mult sau doar-me utilizare, doar prin simpla funcţionare în spaţiul stă mai multdiverse: sau doar-me generalăînacare aerului în spaţii locuinţe, birouri. generală a aerului în spaţii diverse: locuinţe, birouri.

V acţiune generală desensibilizantă în probleme alergice; V mărirea rezistenţei generale a organismului la răceli; V de mare ajutor în rinite, sinuzite, laringite; V acţiune generală desensibilizantă în probleme alergice; V rezultate favorabile în astm bronşic, bronşite astmatiforme, bronşite, bronşectazii, silicoze, V de mare ajutor în rinite, sinuzite, laringite; recuperări în TBC, mucoviscidoză; V favorabile în astm bronşite astmatiforme, bronşite, bronşectazii, silicoze, V rezultate somn liniştit, odihnitor, starebronşic, de confort psihic; recuperări în TBC, mucoviscidoză;

Miniinhalatorul InSalin Miniinhalatorul InSalin la îndemâna utilizatorului. Experienţa pe care o avem în ceea ce înseamnă emisia la îndemânasalini utilizatorului. pe aerosolilor de către Experienţa granulele de care o avem în ceea ce înseamnă emisia sare ne-a permis realizarea unui dispoziaerosolilor de către Este granulele de tiv deosebit salini de performant. și foarte sare ne-a permis realizarea unui dispozi-tiv de performant. Este și foarte nerdeosebit tânăr și talentat.

Miniinhalatorul InSalin este un dispo- ner tânăr și talentat. zitiv destinat utilizării la purtător, ceea Miniinhalatorul InSalin estedupă un dispoce permite folosirea înainte, sau pe zitiv destinat utilizării la purtător, durata expunerii în medii care ceea ce permiteproblemele folosirea înainte, activează respi- după sau pe durata expunerii ratorii.

La școală,în la medii sala decare activează problemele respigimnastică, la serviciu, în ratorii. La școală, la sala de aglomeraţii sunt multe gimnastică, la serviciu, situaţii în care InSalin în aglomeraţii suntajutor. multe este de un mare situaţii în care InSalin este de un mare ajutor.

Inhalator InSalin Inhalator InSalin

V scăderea problematicii sforăitului; V reducerea problemelor respiratorii ale fumătorilor; V scăderea problematicii sforăitului; V ajutor natural în renunţarea mai uşoară la fumat; V reducerea problemelor respiratorii ale fumătorilor; V în renunţarea mai devine uşoară proaspăt la fumat; şi plăcut respiraţiei, cu asigurarea unui V ajutor calitatenatural deosebită a aerului care ambient interior plăcut.

V calitate deosebită a aerului care devine proaspăt şi plăcut respiraţiei, cu asigurarea unui ambient interior plăcut.

V somn liniştit, odihnitor, stare de confort psihic; S.C.Tehno Bionic S.R.L. Buzau, Str.Agriculturii nr 55, tel/fax: 0238 725 321 email - salin@tehnobionic.ro / www.salin.ro

S.C.Tehno Bionic S.R.L. Buzau, Str.Agriculturii nr 55, tel/fax: 0238 725 321 email - salin@tehnobionic.ro / www.salin.ro

26

Medicina Familiei 2018

www.revistamedicalmarket.ro

Medicina de familie este axată deopotrivă pe prevenția bolilor, cât și pe combaterea afecțiunilor deja existente. Medicul de familie este prima persoană la care pacientul trebuie să apeleze pentru a primi asistență medicală primară. Acesta cunoaște cel mai bine istoricul pacientului și astfel, după o examinare amănunțită, poate stabili dacă starea medicală necesită investigații clinice sau paraclinice suplimentare.

De peste 17 ani Sanador susține medicina de familie și oferă performanță în realizarea actului medical.

• Spitalul Clinic Sanador, cel mai mare spital privat multidisciplinar din ţară (23.000 mp şi 402 paturi) asigură o gamă complexă de servicii medicale. Deține printre multe altele, un bloc operator cu 10 săli de operaţie, dotate cu plafon cu flux laminar, având grad de asepsie 3 sau 4 şi un compartiment de primire urgenţe adulţi şi copii, 17 linii de gardă şi flotă proprie de ambulanţe.

• Policlinici, laboratoare de analize medicale şi puncte de recoltare Sanador • Radiologie imagistică de top • Laborator de Cardiologie Intervențională, dotat cu cel mai performant angiograf din România, Philips Azurion 7, echipament ce evaluează și tratează afecțiuni de tipul: angină pectorală, infarct miocardic, anevrism de aortă, disecție de aortă, accidente vasculare cerebrale, anevrisme cerebrale, fibrilație atrială, flutter atrial și nu numai. Află mai multe pe www.sanador.ro!

Articole de specialitate

Infecția cu rotavirus în practica pediatrică Boala diareică acută încă reprezintă o problemă majoră de sănătate publică în întreaga lume şi îndeosebi în ţările în curs de dezvoltare. În ţările dezvoltate, diareea de etiologie bacteriană este rară, fiind net dominantă etiologia virală (rotavirus, virusul Norwalk, adenovirusruri, calcivirusuri). Statistici diverse plasează rotavirusul drept agent cauzal principal în 11-71% dintre cazuri, în funcție de zona geografică și nivelul de dezvoltare socio-economică. Diareea produsă de infecţia cu rotavirus în primii 5 ani de viaţă se întâlneşte la milioane de persoane, aproape toți copiii fiind infectați cu rotavirus până la 5 ani. În momentul de faţă rotavirusul este responsabil de peste 400.000 de decese anual, numărul de decese scăzând după introducerea vaccinului antirotavirus.

Prof Univ. Dr. Dumitru Matei Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila, București Institutul Național pentru Sănătatea Mamei și Copilului AlesandrescuRusescu, București Medic primar pediatrie, gastroentereologie, medicină de familie

I

nfecția cu rotavirus este considerată cauza principală de mortalitate a bolii diareice, cu deshidratare severă la copiii sub 5 ani. În perioada pre-vaccinare anual peste 2 milioane de copii erau spitalizați în lume (1). Dintre episoadele acute de infecţie cu rotavirus aproximativ

30% evoluează cu diaree severă, cu forme grave de deshidratare (2). În anul 2017 în Institutul Național pentru Sănătatea Mamei și Copilului Alesandrescu-Rusescu, București au fost internați 47 de copii diagnosticati cu diaree, având identificat rotavirusul ca agent etiologic, dintrun total de 6069 internări, adică 0,77%.

Numărul de internări datorită infecției cu rotavirus a scăzut după introducerea vaccinului antirotavirus în România. Diagrama temporală a internărilor respectă diagrama temporală a zonei noastre geografice, cu frecvență ridicată toamna și iarna (vezi tabel 1).

Rotavirusul este un virus cu ARN dublu catenar din familia Reoviridae, fiind compus din trei invelișuri concentrice, având un genom format din 11 segmen-

Tabel 1. Număr internări în Institutul Național pentru Sănătatea Mamei și Copilului Alesandrescu-Rusescu, cauzate de infecția cu rotavirus, anul 2017

32

Perioada

Numarul internări cauzate de infecția cu rotavirus

Numarul total de internări

Incidenta

Frecvență

1

Trimestrul 1

18

1633

1,10%

38,29%

2

Trimestrul 2

8

1408

0,56%

17%

3

Trimestrul 3

3

1509

0,19%

6,38%

4

Trimestrul 4

18

1518

1,195

38,29%

5

Total 2017

47

6069

0,77%

Medicina Familiei 2018

te. Învelisul exterior contine două proteine – VP7 - proteina G și VP4-proteina P, care definesc serotipul virusului și induc formarea de anticorpii de neutralizare.

Combinația tipurilor G și P poate varia independent, ceea ce impune folosirea unui sistem de tipar binomial pentru identificarea tulpinilor. În perioada 1996-2005, in Statele Unite cinci tulpini de rotavirus ((G1P [8], G2P [4], G3P [8], G4P [8]) și G9P [8]) au fost responsabile pentru 90% din culturile de la copii cu vârsta de până la 5 ani, tulpina G1P[8] fiind responsabilă pentru mai mult de 75% din culturi (1).

Calea de transmitere a infecției este fecal-orală, prin contact direct cu persoana infectată sau indirect (jucării contaminate). Replicarea virusului are loc în epiteliul vilos al intestinului subțire.

Mecanismul patogenic implicat este reprezentat de scăderea absorbției intestinale a sodiului, glucozei și apei precum și niveluri scazute a lactazei intestinale, fosfatazei alcaline si sucrazei, consecința fiind apariția diareei izotonice (2). Din 1996, ideea dominantă în domeniul rotavirusului este rolul important al proteinei nostructurale NSP4 în mecanismul patogenic. Fiind enterotoxină virală. NSP4 are efect de distrugere a enterocitelor, de reducere a vilozităților intestinale („tocire vilozitară’’), creeaz[ astfel premisa cronicizării, entitate recunoscută ca sindrom postenteritic.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate Diareeile cronice pot fi specifice, având drept etiologie ca de exemplu intoleranta la gluten,sau nespecifice, care nu au agent etiologic definit. Din categoria diareeilor cornice nespecifice face parte și sindromul postenteritic care apare în urma unei infecții intestinale dovedite. Din această categorie face parte și rotavirusul, fiind principalul agent etiologic care genereză sindrom postenteritic, respectiv diaree cronică, cu toate consecințele ei.

Tabloul clinic al infecției cu rotavirus variază de la scaune diareice tranzitorii până la diaree severă și vărsături, cu deshidratare, tulburări electrolitice, șoc și deces. În cazuri tipice, după o perioadă de incubație de 1-3 zile, debutul bolii este brusc, cu febră și vărsături, urmate de scaune diareice, apoase, explozive (2).

Se descriu două pattern-uri de evoluție a infecției cu rotavirus: a. copiii cu o stare de nutriție bună, un status imunitar normal fac forme ușoare de diaree - situație întălnită în general în țările dezvoltate b. copiii cu o stare de nutriție deficitară, un sistem imun scăzut, fac mai frecvent forme severe, cu risc de deshitradare si de cronicizare, prin lipsa de apărare a organismului la agentul pathogen - situație întălnită în general în țările puțin dezvoltate Starea de nutriție precară ce asociază frecvent si lipsa de raspuns imun reprezintă factori predictivi pentru forme severe și prelungite de diaree cu rotavirus.

Diagnosticul etiologic necesită confirmarea identificării virusului prin teste paraclinice. Cea mai utilizata metoda pentru confirmarea infectiei cu rotavirus este detectia antigenului rotavirus in scaun prin EIA (enzyme immunoassay), se folosesc teste rapide de identificare a antigenului viral în materiile fecale (1).

Protecția imunologică obținută în urma infecției cu rotavirus este mediată atât umoral cât și celular. Tratamentul infecţiei cu rotavirus trebuie să fie adaptat formei clinice de diaree, a gradului de deshidratare, precum şi a condiţiilor preexistente ale copilului (stare de nutriție, sistem imun). Experiența Institutului Național pentru Sănătatea Mamei și Copilului Alesandrescu-Rusescu referitoare la copii cu imunitate scazută, care au pre-

34

zentat forme severe și prelungite de boală a arătat rezultate pozitive prin administrarea imunoglobulinelor intravenos (200400mg/kc/zi) cu evolutie ulterioară spectaculoasă. O metodă complementară de tratament o reprezintă și folosirea probioticele, care pot scurta diareea prelungită.

Infecția cu rotavirus prezintă un risc crescut de deshidratare severă în peste 35% din cazuri, care pot genera și risc crescut de deces, pe termen scurt, precum și risc crescut de cronicizare prin afectarea mucoasei intestinale pe termen lung. De asemenea rotavirus reprezintă cea mai frecventă etiologie în infecțiile nozocomiale la copilul cu vârsta între 0-5 ani, ceea ce genereză costuri relative mari ale tratamentul acestora; e de preferat prevenirea infecției prin vaccinarea antirotavirus. În august 1998 a fost autorizat primul vaccin pentru prevenirea gastroenteritei cauzate de rotavirus, dar acesta a fost retras in 1999, datorita asocierii sale cu invaginatia intestinala. Vaccinurile de generatia a doua au fost autorizate in 2006 si 2008. În România, vaccinarea antirotavirus a fost introdusă opţional în anul 2007.

Vaccinul antirotavirus este un vaccine viu, atenuat, ce se administrează pe cale orală, conţine o formă atenuată a rotavirusului uman, previne gastroenterita produsă de serotipurile G1, precum şi non G1, ce asigură peste 80% din serotipurile cele mai frecvent implicate în patologia infecției cu rotavirus.

Vaccinul antirotavirus se utilizează pentru vaccinarea sugarilor începând de la 6 săptămâni pentru prevenirea gastroenteritei cauzate de infecţia cu rotavirus.

Vaccinul se administrează în două doze, la un interval de cel puţin 4 săptămâni. Este de preferat ca ambele doze să se administreze înainte de 16 săptămâni, nu mai târziu de 24 de săptămâni. Vaccinul contra rotavirus se poate administra concomitent cu alte vaccinuri.

OMS recomandă includerea în schema obligatorie de vaccinare a antirotavirus precum și administrarea primei doze de vaccin cât mai curând posibil după vârsta de 6 săptămâni, împreuna cu vaccinarea DTP, anti-polio, anti-hepatita B, anti-haemophilus și antipneumococică (3).

Se recomandă vaccinarea copiilor născuți prematurii după minim 6 săptămâni de viață, fiind clinic sănătos, vaccinul fiind administrat dupa externare.

Medicina Familiei 2018

Nu este necesară oprirea alimentaţiei sugarului, aceasta fiind recomandată atât înainte cât si după. Fiind vaccine cu virus viu atenuat, administrarea sa respectă contraindicația prinvind administrarea la copiii cu imunodeficiență primară sau secundară sau copiii cu neoplazii. Este contraindicată administrarea vaccinului la sugarii care au fost diagnosticaţi cu malformaţii congenitale ale tractului gastro-intestinal sau prezintă hipersensibilitate la componentele vaccinului. De asemenea, nu se administrează sugarilor care prezintă diaree acută sau vărsături.

Seroprotecția postvaccinală se consideră că este de 78-95% si constă în formarea de anticorpi specicifici de tip IgA. Efectele vaccinării antirotavirus au fost studiate iniţial pe modele experimentale, apoi pe pacienţi umani. În total, studiile clinice efectuate pe pacienti umani au inclus 72.000 de copii şi s-au desfăşurat în mai multe ţări. Studiul principal randomizat, dublu orb, comparativ cu placebo, a evaluat eficacitatea şi siguranţa vaccinului la un lot de peste 63.000 de copii.

Se recomanda administrarea vaccinului în primele 6 luni, dupa 6 luni exista riscul crescut de invaginatie intestinală.

Alte reacții postvaccinale, ce pot apare la copiii vaccinati sunt reprezentate de iritabilitate, vărsături, diaree, febră, însă rata de apariție a acestor simptome a fost asemănătoare cu grupul placebo, de copii nevaccinați.

Estimărea eficienței economice a vaccinării comparativ cu infecția cu rotavirus a fost evalută prin folosirea a indicelui durată de viată prin evitarea infecției (număr de luni fără infecție cu rotavirus) precum și a procentului de decese prin rotavirus prevenite prin introducerea vaccinului, Din punct de vedere financiar introducerii vacinului împotriva rotavirusului a dus la scăderea variabilă a costului pe caz rezolvat, în funcție de țară în care s-a studiat.(57 USD/per caz în Republica Democrată Congo, 87 UDS/per caz în Bangladesh) (1).

Bibliografie: 1. Rotavirus vaccines WHO position paper – January 2013 2. Prof dr Dumitru Matei, Esențialul în Medicina de Familie, Editura Medicală Amaltea, editia a 3-a, 2016 3. www.who.int/immunization/diseases/ rotavirus/en/

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

A

Există soluții pentru afecțiunile pielii provocate de chimioterapie și radioterapie

fecțiunile cutanate apărute în timpul terapiei pentru cancer au o frecvență destul de ridicată.

Până la 95% dintre bolnavii tratați de cancer prin radioterapie dezvoltă radiodermite, în diferite forme, și aproximativ 50% dintre cei tratați prin chimioterapie cu anumite substanțe suferă de sindromul mână-picior. Acest tip de simptomatologie nu ar trebui neglijată, cu atât mai mult cu cât în unele cazuri poate conduce chiar la întreruperea tratamentului.

În cazul agenților chimioterapici tradiționali, sindromul mână-picior se instalează la 6 până la 42% dintre pacienții oncologici, însă incidența este de aproximativ 50% atunci când se administrează anumite substanțe, precum Capecitabina (Xeloda), Doxorubicina lipozomală pegilată (Caelyx), Sunitinibul (Sutent) sau Sorafenibul (Nexavar). De asemenea, manifestările sunt mai severe atunci când chimioterapia se administrează în doze mari, pe durate scurte. Aspectul sindromului mână-picior nu este caracteristic, însă, în general, apare o îngroșare a stratului cornos al pielii, cu diferite modificări inflamatorii precum vase sangvine dilatate sau edem. Între 11și 17% dintre cei afectați de sindrom se confruntă cu

forme severe ale acestuia, implicând fisuri ale pielii, ulcerații și durere. În astfel de situații, doza de chimioterapic este redusă cu 25% sau, în cazurile grave, se decide chiar întreurperea temporară a tratamentului. Din acest motiv, este recomandat ca medicul curant sau medicul de familie să găsească soluții de prevenire a afecțiunilor cutanate cauzate de chimioterapie sau de ținere sub control a acestora.

O variantă eficientă și la îndemână este apelarea la produse dedicate, precum Onconect Cremă calmantă pentru sindromul mână-picior. Crema formează o barieră protectoare la nivelul pielii și reduce efectele adverse ale chimioterapiei. În cazul radioterapiei, radiodermita apare de regulă la 10-14 zile după prima doză de radiații, acesta fiind timpul de care au nevoie celulele distruse pentru a ajunge la suprafața pielii. La 4-5 săptămâni de la începerea terapiei, se instalează descuamarea uscată, iar la 6-7 săptămâni, zonele afectate dezvoltă o descumare de tip umed.

Radiodermita poate fi ușoară, medie sau severă. Chiar și aceea medie ridică destul de multe probleme, descuamarea umedă putându-se complica uneori cu infecții. La radiodermita severă, apar ulcerații, sângerări sau necroze ale țesuturilor.

De cele mai multe ori, recuperarea după radiodermită este posibilă, iar formele pe care aceasta le îmbracă vor fi cu atât mai ușoare cu cât se va recurge la remedii pentru prevenție sau pentru reducerea simptomatolgiei specifice. Onconect Spray regenerator după radioterapie hidratează pielea și formează o barieră de protecție în zonele supuse radioterapiei. De asemenea, ajută în procesul de regenerare a pielii, prin crearea unui mediu adecvat.

Produsele Onconect conțin SyriCalmTM CLR, un ingredient inovator natural obținut din extract de Pragmites Kharka și Poria Cocos. SyriCalmTM CLR are efect antiinflamator, antipruriginos și protejează pielea de factori externi.

Inovația beneficiază de evaluări clinice, in vivo și in vitro, și de biocompatibilitate cu țesuturile umane. SyriCalmTM CLR este certificat NATRUE și ECOCERT, etichete care oferă garanția că produsele Onconect sunt naturale. Alte ingrediente din compoziția acestora sunt ureea, acizii grași Omega, uleiul de soia, untul de shea, proteina de mătase hidrolizată, prebioticele, acidul hialuronic și L-arginina.

Gama conține și un balsam regenerator pentru buze care nu se adresează doar bolnavilor de cancer.

Vă mulțumim pentru încredere!

PHARMCONNECT SERVICES, www.onconect.ro, office@pharmconnect.ro, +40 268 473 459, +40 731 791 510 www.facebook.com/Onconect.ro

36

Medicina Familiei 2018

www.revistamedicalmarket.ro

SINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL

EPIDEMIOLOGIE

PREVALENȚA LA NIVEL GLOBAL

11,2%

(CI 95%. 9,8% - 12,8%, pe baza unei meta-analize 260.960 subiecți)

Mai mare la femei Mai mare la tineri (decât la cei peste 50 ani)

INCIDENȚA între

1,35%% și 1,5 (Pe baza unor studii populaționale longitudinale ce au durat 10-12 ani)

Conform Rezumatului Caracteristicilor Produsului Ibutin, Noiembrie 2006.

Brian E. Lacy et al., Gastroenterology 2016;150:1393–1407. maleat de trimebutină, comprimate filmate cu eliberare prelungită

Acest material promoțional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății și nu poate fi distribuit publicului larg. Acest medicament se eliberează pe bază de prescripție medicală P6L.

SARO.GTRIMZ.18.03.0090

maleat de trimebutină, comprimate filmate cu eliberare prelungită

Str. Gara Herăstrău nr. 4, Clădirea B, etaj 8, Sector 2, București, cod 020334 Tel: (+40) 374 113 600; Fax: (+40) 21 3454 004, www.zentiva.ro

Articole de specialitate

Ce trebuie să știm despre medicamentul Wobenzym?

6. P utem administra Wobenzym în combinație cu alte medicamente?

1. Ce este Wobenzym și pentru ce este indicat?

Wobenzym este un produs medicamentos destinat uzului intern cu componentă enzimatică (fermenți) de natură animală și vegetală (ananas și papaia) sub formă farmaceutică de drajeuri gastro-rezistente. Medicamentul Wobenzym induce acțiunea sa terapeutică asupra întregului organism uman, de aceea face parte din categoria așa numitei enzimoterapii sistemice.

Wobenzym este indicat ca medicație adjuvantă în diferite afecțiuni cu componentă inflamatorie: tromboflebită și sindrom posttrombotic, inflamații ale tractului urogenital, boli reumatice; stări inflamatorii de natură traumatică sau ca urmare a intervențiilor chirurgicale stomatologice și altor intervenții minore; inflamații provocate de iradiere.

2. C ine produce Wobenzym?

Wobenzym este produs de Compania Mucos Pharma GmbH cu sediul în Berlin, Germania. De curând Compania Mucos Pharma GmbH a devenit membră a grupului de companii Nestle.

3. Cum se absoarbe Wobenzym în organismul uman?

Drajeurile de Wobenzym sunt acoperite cu o membrană specială, gastrorezistentă care nu se dizolvă în stomac, ceea ce permite protejarea enzimelor de acțiunea sucului gastric care le distuge. Această membrană face că enzimele să fie absorbite în sânge din intestinul subțire, unde proteinele enzimatice se leagă de proteinele transportatoare, inducând acțiunea medicamentoasă integral asupra organismului omului.

4. În ce patologii poate fi folosit medicamnetul Wobenzym? a. Medicamentul Wobenzym este indicat în tratamentul bolilor vasculare ale membrelor inferioare: dilatare varicoasă, tromboflebite etc., asta deoarece el contribuie la optimizarea derulării procesului antiinflamator, la micșorarea edemelor și la ameliorarea circulației sangvine.

40

Da, el poate fi combinat cu diferite produse. Trebuie însă atrasă o atenție sporită la pacienții cărora li se adminsitrează anticoagulante și, deasemenea, la pacienții cu dereglări ale coagulației sangvine.

7. C e reactii adverse pot apărea la administrarea Wobenzym? b. Deasemenea medicamentul Wobenzym se administrează în cazul bolilor reumatice unde are efectul de a reduce inflamația, de a crește mobilitatea și de a micșora dozele antiinflamatoarelor nesteroidene (reumatism articular acut, artrite reactive). c. Medicamentul Wobenzym poate fi folosit atât în monoterapie cât și în combinație cu antibioticele în afecțiunile inflamatorii ale organelor genitale, astfel prevenind transformarea formelor acute de boală în cele cronice (anexite, cistite).

La bărbați, deseori, inflamarea prostatei se cronicizează și este însoțită de un șir de complicații (dureri de micțiune, dereglarea activității sexuale, etc). Administrarea Wobenzym duce la creșterea semnificativă a efectului terapeutic pentru un număr mare de cazuri.

5. D e ce Wobenzym este utilizat în tratamentul diferitelor afecțiuni la pacienții în vârstă?

La o vârstă mai înaintată, în organism se micșorează sinteza propriilor enzime, ceea ce duce la scăderea rezistenței sistemului imunitar, în urma căruia organismul pierde proprietatea de a înlătura eficient unele produse ale metabolismului. Produsul Wobenzym mărește activitatea enzimelor organismului, înlătură substanțele care contribuie la apariția fibrozei și sclerozei, fapt care duce la menținerea imunității corpului. El previne dezvoltarea multor afecțiuni caracteristice vârstei înaintate, ocupând un rol important în profilaxia multor maladii la vârstnici.

Medicina Familiei 2018

Produsul nu are reacții adverse severe chiar și după o administrare îndelungată, dar uneori pot apărea: meteorismul, schimbarea culorii și mirosul fecalelor, și foarte rar - reacții alergice sub forma de erupții cutanate, care dispar la oprirea tratamentului).

8. Cine nu trebuie să administreze Wobenzym?

Produsul Wobenzym nu trebuie utilizat în caz de alergie la unii componenți ai produsului (ex. la enzimele de proveniență vegetală: bromelina și papaia). În caz de sarcină și alăptare la sân administrarea produsului Wobenzym obligă la prudență, este necesară consultația medicului.

9. Cum este indicat Wobenzym?

Wobenzym se administrează fără a fi mestecat, cu mult lichid, cu jumătate/o oră înaintea meselor de dimineață, prânz și seară.

Se comercializează în cutii a câte 40 sau 200 drajeuri gastrorezistente.

10. D oze și mod de administrare Doza uzuală la adulți este de 2-3 drajeuri de 3 ori pe zi.

Doza maximă este de 10 drajeuri de 3 ori pe zi. În tratamentul maladiilor acute sau în perioada postoperatorie, Wobenzym se administrează până la dispariția simptomelor bolii (1-2 săptămâni). Tratamentul bolilor cronice (ex.reumatismul articular) necesită o administrare mai îndelungată, până la câteva luni.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Terapii biologice moderne în psoriazis Psoriazisul este o afecțiune dermatologică cu evoluție cronică, având determinism genetic și afectând aproximativ 1-3% din populația generală. Impactul asupra calității vieții este unul negativ, boala putând fi declanșată de factori precum stresul psihoemoțional, infecții, consumul de alcool, fumatul dar și anumite medicamente. Mai mult, se estimează faptul că pacienții cu psoriazis au o speranță de viață cu 10 ani mai scurtă față de restul populației.

Dr. Isabela Sârbu Medic specialist dermatovenerologie U.M.F. „Carol Davila” Bucureşti Șef de lucrări Dr. Mircea Tampa U.M.F. „Carol Davila”, Facultatea de Medicină Dentară, disciplina Dermatovenerologie, Sp B. I. şi Tropicale „Dr. VictorBabeş”, Clinica de Dermatovenerologie

Dr. Carmen Dugan Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Tropicale “Dr. Victor Babeş”, Secția Dermatologie, București Universitatea de Medicina și Farmacie “Carol Davila”, București

Prof. Univ. Dr. SimonaRoxana Georgescu U.M.F. „Carol Davila”, Facultatea de Medicină Dentară, şef disciplină Dermatovenerologie, Sp. B. I. şi Tropicale „Dr. Victor Babeş”, şef al Clinicii de Dermatovenerologie

C

ea mai frecventă formă de psoriazis, reprezentând aproximativ 90% din cazuri, este psoriazisul în plăci, caracterizat clinic prin prezența unor papule și plăci bine delimitate, eritematoase, aco-

44

perite de scuame argintii, cu distribuție simetrică ce implică cel mai frecvent suprafețele extensoare ale coatelor și genunchilor, zona sacrală și scalpul. Alte subtipuri clinice includ psoriazisul gutat, psoriazisul pustulos și psoriazisul eritrodermic. Mulți pacienți asociază anomalii unghiale în timp ce unii dintre ei pot dezvolta în timp psoriazis artropatic.

Psoriazisul este împărțit, în funcție de severitate, în trei forme, respectiv ușoară - cu afectarea a sub 2% din suprafața corporală, moderată - cu afectarea a 2-10% din suprafața corporală, și severă - când leziunile depășesc 10% din suprafața corporală.

Formele ușoare pot fi controlate doar prin tratament topic cu dermatocorticoizi, gudroane, analogi de vitamină D3 (calcipotriol), keratolitice și emoliente.

Fototerapia aduce, de asemenea, un real beneficiu în aceste forme. În formele moderate se apelează la fototerapie și, eventual, la tratamentul sistemic standard. Acesta este reprezentat de methotrexat, acitretin și ciclosporină. Aceste tratamente sunt asociate totuși cu reacții adverse care scad complianța pacientului.

Introducerea unor noi mijloace de tratament s-a văzut astfel imperios necesară, terapia biologică adresându-se formelor moderat-severe și severe. În prezent sunt disponibile următoarele terapii biologice pentru tratamentul psoriazisului: adalimumab (Humira), etanercept (Enbrel, Benepali), infilximab (Remicade, Remsi-

Medicina Familiei 2018

ma, Inflectra, Flixabi), ustekinumab (Stelara), secukinumab (Cosentyx) și ixekizumab (Taltz).

Pentru a putea beneficia de terapia biologică, pacienții trebuie să întrunească anumite criterii de eligibilitate. Astfel, bolnavilor care suferă de psoriazis în plăci sever de peste 6 luni, care prezintă intoleranță sau contraindicații pentru tratamentul sistemic standard sau la care tratamentul sistemic standard administrat anterior timp de minim 6 luni s-a dovedit ineficient, li se poate recomanda terapia biologică. Tratamentul cu un agent biologic trebuie însă întrerupt atunci când se constată lipsa unui răspuns adecvat la 6 luni sau odată cu instalarea unor reacții adverse severe. Înaintea inițierii terapiei biologice, se realizează o evaluare a pacientului, care va fi repetată la 12 săptămâni, apoi la un interval de 3-6 luni cu scopul detectării cât mai rapide a eventualelor efecte adverse. De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că tuberculoza este o complicație potențial fatală a tratamentului biologic, astfel încât se impune un screening riguros al acestor pacienți din acest punct de vedere.

Adalimumab este un anticorp monoclonal uman recombinat cu acțiune antiTNF-α. Tratamentul se administrează subcutanat și se începe cu o doză inițială de 80 mg urmată de doze de 40 mg la 2 săptămâni. Cele mai frecvente reacții ad-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate verse sunt reprezentate de infecțiile tractului respirator superior și de sinuzite.

S-au raportat și cazuri de tuberculoză pumonară și extrapulmonară precum și instalarea unor afecțiuni maligne asociate cu imunosupresia, incidența acestora fiind însă mică.

Etanercept este o proteină de fuziune cu acțiune anti-TNF-α. Doza recomandată la adulți este de 25 mg de 2 ori pe săptămână. Etanercept este indicat, de asemenea, în psoriazisul în plăci cronic sever la copiii cu vârsta mai mare de 6 ani și adolescenți, doza recomandată fiind de 0,8 mg/ kgc, o dată pe săptămână.

Cele mai importante reacții adverse în-

tâlnite în cursul tratamentului cu etanercept sunt reprezentate de complicațiile infecțioase.

Infilximab este un anticorp monoclonal chimeric ce blochează activitatea TNF-α. Se administrează sub formă de perfuzie intravenoasă iar doza recomandată este de 5 mg/ kgc administrată în săptămânile 0, 2 și 6, apoi la fiecare 8 săptămâni. Congestia nazală și rinosinuzita sunt cele mai frecvente reacții adverse, în timp ce tuberculoza pulmonară a survenit rar în cursul tratamentului. Agravarea insuficienței cardiace a fost, de asemenea, rareori descrisă.

Ustekinumab este un anticorp monoclonal uman ce blochează activitatea IL-

12 și IL-23. Tratamentul se administrează subcutanat, doza inițială fiind de 45 mg, urmată de o doză de 45 mg administrată 4 săptămâni mai târziu și apoi la fiecare 12 săptămâni. Studiile efectuate au arătat faptul că cele mai frecvente reacții adverse au fost nazofaringita și infecția căilor respiratorii superioare, fiind vorba de forme ușoare care de cele mai multe ori nu au necesitat întreruperea tratamentului.

Secukinumab este un anticorp monoclonal uman ce acționează împotriva IL-17A. Doza recomandată este de 300 mg administrată subcutanat o data pe săptămână în primele 4 săptămâni, apoi o dată pe lună, de întreținere. Reacțiile adverse întâlnite sunt rare și sunt reprezentate în primul rând de nazofaringite și infecțiile căilor respiratorii superioare.

Foarte rar a fost descrisă și neutropenia.

Ixekizumab este un anticorp monoclonal uman ce blochează IL-17A, fiind aprobat recent pentru terapia psoriazisului. Doza inițială este de 160 mg administrată subcutanat, urmată de doze de 80 mg administrate în săptămânile 2, 4, 6, 8, 10, 12, apoi 80 mg la 4 săptămâni.

Ixekizumab este rareori însoțit de reacții adverse, acestea fiind reprezentate de infecțiile tractului respirator superior și, foarte rar, de neutropenie și trombocitopenie. În prezent, în România, prețul tratamentului cu adalimumab, etanercept, infliximab și ixekizumab este suportat de Casa Naționala de Asigurări de Sănătate la pacienții care întrunesc criteriile de eligibilitate.

Agentul biologic se alege în funcție de caracteristicile clinice ale bolii, de comorbiditățile pe care le asociază pacientul, de experiența medicului curant, de preferința pacientului dar și de facilitățile locale.

Terapia biologică este eficientă în tratamentul psoriazisului. În studiile clinice realizate s-a observat o scădere cu cel puțin 75% a scorului PASI la un număr mare de persoane. Deși în general sunt bine tolerate și au un profil de siguranță bun, rareori se asociază cu reacții adverse care uneori pot fi severe. Aici rezidă necesitatea monitorizării clinice și biologice permanente a acestor pacienți.

46

Medicina Familiei 2018

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Una din cele mai frecvente boli și cea mai neglijată de practicieni – Obezitatea Un studiu recent (martie 2018), publicat în Obesity [1], a evaluat cunoștințele profesioniștilor din domeniul medical despre medicina bazată pe dovezi în tratamentul non-chirurgical al obezității. Obezitatea, care a devenit una dintre cele mai frecvente boli la nivel global, cu implicații numeroase în apariția și evoluția altor boli cronice (cardiovasculare, diabet zaharat, respiratorii, cancer, etc) nu este susținută de sistemul medical prin asigurările sociale, ceea ce duce la un interes scăzut al medicilor și a sistemului economico-medical de a lua atitudine în aceasta privință.

Dr. Simona Carniciu M.D., PhD, Diabetes, Nutrition and Metabolic Diseases / Family Practice

S

tudiul menționat mai sus a evaluat prin chestionare web, 1506 medici interniști, medici de familie, ginecologi și asistente medicale, cunoștintele despre ghidurile terapeutice în obezitate. Din acest studiu a rezultat că cei mai mulți practicieni nu au suficiente informații sau înțelegere a recomandărilor de tratament, prin metode de schimbare a comportamentului alimentar/stilului de viață sau farmacoterapiei acestei boli [1]. În același jurnal științific, Obesity, a fost publicat și un editorial care comentează impactul mare pe care acest studiu îl are deja în domeniul medical, necesitatea imperioasă a intensificării educației în această privință, comentarii adaugate de Dr. Kushner, fost președinte al Societății de Obezitate, Profesor la Northwestern University Feinberg School of Medicine, și Director al Center for Lifestyle Medicine at Northwestern Medicine in Chicago, IL, USA [2].

Asocierea sedentarismului cu accesul facil la alimente, în special cele hipercalorice, bogate în lipide şi zaharuri rafinate (rezultate din industrializarea intensă a societăţii în ultimele decenii) a dus la dezechilibrarea balanţei energetice a organismului uman, aportul caloric fiind mult crescut faţă de consumul

48

energetic, rezultând un exces ponderal și consecințele sale.

Epidemia obezității. În ceea ce priveşte obezitatea, trebuie să ne schimbăm abordarea şi atitudinea terapeutică, pentru că, aceasta a luat proporţii epidemice în ultima vreme, iar implicaţiile socio-economice pe întreg mapamondul sunt din ce în ce mai evidente [3]. În anii 1950-1960, obezitatea era definită ca un factor de risc de morbiditate şi mortalitate cardiovasculară. Mai târziu, s-a asociat ca fiind factor de risc şi agravant pentru mai multe patologii, astfel încât, în prezent, aceasta este definită ca excesul ponderal care are consecinţe somatice, fiziologice şi sociale, afectând calitatea vieţii pacienţilor [4]. În 1974, în The Lancet, obezitatea Fig.1. Prevalența obezității în România, a fost identificată conform studiului ca “cea mai imporPREDATORR tantă boala nutriţională din ţările în curs de dezvoltare”, căpătând proporţii epidemice în ultima perioadă [5], estimându-se în 2008 la aproximativ 1,4 miliarde de persoane adulte supraponderale şi obeze, iar dintre aceştia, ~200 milioane bărbaţi şi ~ 300 milioane femei cu obezitate. În 2013, 42 milioane de copii cu vârsta sub 5 ani sunt supraponderali şi obezi în lume [6].

Obezitatea este mai des asociată cu mortalitatea decât subponderabilitatea.

Iniţial, supraponderalitatea afecta ţările dezvoltate, dar în ultimii ani s-a înre-

Medicina Familiei 2018

gistrat o creştere alarmantă şi în rândul ţărilor în curs de dezvoltare, mai ales în mediul urban. În rândul copiilor, în aceste ţări, supraponderea este cu 30% mai răspândită decât în ţările dezvoltate [6].

Conform statisticilor naţionale, în România în populaţia între 20 şi 79 ani, prevalenta obezităţii este de 31,4% (aproximativ 5 milioane), a supraponderii de 34,6% (peste 5 milioane), a normoponderii 31,7% (aproximativ 5 milioane), iar denutriţia de 2,3%, date cu un nivel de probabilitate de 95%.

[7]

Aceste informaţii au fost prelucrate în cadrul studiului PREDATORR [7].

Situaţia la copii este la fel de gravă, întrucât, 3.5% din copii sunt obezi (într-un studiu în Cluj efectuat sub coordonarea Prof. Hâncu). Într-un studiu personal efectuat pe 754 copii de vârstă şcolară din diferite şcoli şi judeţe, prevalența supraponderii şi obezităţii la copii a fost de 16%. Nu s-a putut separa pe grade ale excesului ponderal din cauza numărului mic de subiecţi şi astfel nesemnificativ statistic [8]. Acest fenomen, se însoţeşte de

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate o creştere accelerată a apariţiei diabetului zaharat de tip 2 la vârste cât mai mici, fenomen rar înainte de anii 1980 [9].

Manifestările obezității: un semnal de alarmă Supraponderea şi obezitatea sunt asociate cu un risc crescut cardiovascular, de sindrom metabolic şi diabet zaharat de tip 2, boli reumatice (artrită etc), anumite tipuri de cancer [6], afectarea calităţii vieţii [10] , afectarea renală sau cutanată [11].

La copii, riscurile sunt exponenţial mai mari, fiind asociate cu un risc crescut de a deveni adulţi obezi, de hipertensiune, de rezistenţă la insulină şi diabet la vârste mai scăzute, risc de fracturi şi dezechilibre neuropsihice.

Riscul cardiovascular depinde de IMC şi distribuţia adipozităţii, în special cea centrală, abdominală, de durata excesului ponderal, de factorii de risc asociaţi şi de prezenţa sedentarismului [12].

Cei mai importanţi factori de risc asociaţi sunt diabetul zaharat de tip 2, dislipidemia, hipertensiunea arterială [13], sindromul metabolic, hipertrofia ventriculară, sindromul de apnee în somn (SAS), apoi tabagismul, istoricul familiar etc [14].

Complicaţiile respiratorii (SAS şi hipoventilaţia nocturnă) sunt complicaţii care necesită o atenţie terapeutică deosebită, pentru că, netratate, pot agrava statusul cardiovascular [12], cu un rol important în morbiditatea şi mortalitatea asociată cu obezitatea [15]. Cea mai importantă complicaţie respiratorie în obezitate, puţin studiată până în prezent, este sindromul de apnee în somn, factor de severitate al obezităţii [16].

Scăderea ponderală importantă aduce de la sine şi ameliorarea SAS, hipoxiei nocturne şi constricţiei ventrilatorii [15].

Manifestările osteoarticulare ale obezităţii sunt frecvente în rândul obezilor şi se agravează cu înaintarea în vârstă, fiind una din principalele cauze de handicap şi alterare a calităţii vieţii acestor pacienţi.

Obezitatea este factor de risc pentru gonartroza femurotibială, osteoporoză, mai ales la femei, artroză, gută, dureri lombare şi radiculare ale membrelor inferioare. Însă, şi o scădere de 5-10 kg ameliorează riscul şi simptomatologia gonartrozei [5].

Excesul ponderal este direct asociat cu un risc crescut de cancer. Cele mai studiate au fost cancerul de sân, în special la femeile în postmenopauză, colorectal, endometrial, prostatic, al pancreasului şi colecistului. Mecanismele acestei relaţii sunt multiple, printre care nivelul insuli-

50

nei serice, a IGF-1, leptinei şi a modificărilor hormonale [17].

Asocierea dintre obezitate şi diabet, denumită recent „diabezitate” [18], este cunoscută de mult timp ca o “veche pereche”[19].

Lancereaux menţionează încă din 1877 de diabet “slab” şi diabet „gras” [20]. Această asociere depinde de gradul obezităţii, dar şi de durata evoluţiei ei [20], fiind prezentă în aproximativ 90% din cazurile de diabet[21], conform unui studiu efectuat de Acad. C. Ionescu-Tîrgoviște, pe un număr mare de pacienţi diabetici, publicat cu mai bine de trei decenii în urmă [21], s-a constatat că prevalenţa diabetului printre pacienţii obezi se corelează atât cu mărimea excesului ponderal, cât şi cu vechimea lui [22]. Un studiu recent, ale cărui date au fost prezentate la Diabetes UK Professional Conference 2018 de Hanieh Yaghootkar, MD, PhD, de la University of Exeter, UK (Medscape Medical News, March 19, 2018) arată o corelație între determinismul genetic al individului de stocare a țesutului adipos și riscul de a dezvolta diabet zaharat, astfel, așa cum am menționat mai sus, depozitarea la nivelul intra-abdominal (în jurul organelor) are un potențial crescut patogen decât depozitarea la nivel subcutan.

Cuplul ce asigură homeostazia organismului uman este foarte complex, începând cu sistemul nervos central, nucleii hipotalamici şi sistemul limbic, cu căile lor orexigenică şi anorexigenică, care influenţează aportul alimentar. Dezechilibrul apărut în contextul mondial actual dintre aportul caloric (creştere) şi activitate fizică (scădere), promovează obezitatea şi apariţia diabetului zaharat de tip 2 [23].

Comportamentul alimentar este demonstrat în numeroase studii ca fiind asociat cu creşterea sau, după caz, cu scăderea riscului de boli metabolice [24] ca diabetul [25], obezitatea şi bolile cardiovasculare. Modelul mediteranean a arătat o scădere a riscului cardiovascular importantă, cât şi cu 21% a riscului de diabet zaharat [25-29]. Interesul către acesta vine din siguranţa oferită de testul timpului, fără efecte adverse şi permite astfel o aderență mai bună a pacienţilor la el [27, 30].

Dieta mediteraneană a fost documentată ştiinţific în anii 70’ [26, 31], moment din care au început şi studiile clinice vizând efectele ei. Aceasta urmăreşte modelele comportamentale alimentare din Grecia, Palestina, Liban, sudul Italiei, Spania, Portugalia. O definiţie clară a acestui termen, sau chiar alimentele din care este

Medicina Familiei 2018

compusă, nu sunt bine definite. Se bazează pe consumul preponderent de legume, fructe, cereale integrale, ulei măsline, consumul moderat de produse lactate, peste sau vin şi consumul relativ redus de carne şi produse din carne [33].

Particularitatea acestui patern alimentar este conţinutul ridicat de fibre, grăsimi mononesaturate, cât şi o cantitate moderată de alcool [33]. Aportul ridicat de grăsimi mononesaturate reglează metabolismele lipidic şi glucidic prin reglarea sensibilităţii la insulină [34].

Mecanismele prin care acest tipar de dietă scade riscul de apariţie a diabetului zaharat sau a bolilor cardiovasculare au fost intens studiate în ultimii ani. Consumul crescut de ulei de măsline are un efect notificat, prin efectul pozitiv al cantităţii mari de grăsimi mononesaturate faţă de consumul de carbohidraţi [35], prin creşterea nivelului de GLP-1 (hormon eliberat de organism după masă, care inhibă secreţia de glucagon din pancreas şi stimulează secreţia de insulină, dependentă de glucoză) [36] sau prin efectul benefic asupra citokinelor proinflamatorii [37]. Pe lângă beneficiile uleiului de măsline, întreaga dietă are efect de scădere a markerilor inflamatori plasmatici şi disfuncţiei endoteliale [54] sau creştere a nivelurilor sanguine de adiponectină [39], toate dovedite a scădea riscul de diabet zaharat.

Aderenţa la dieta mediteraneană este demonstrată clinic că scade riscul de diabet zaharat, chiar în condiţiile prezenţei unor factori de risc crescut pentru diabet, cum ar fi istoricul familiar, vârstă, supraponderea, hipertensiunea arterială. Astfel, se confirmă faptul că acest stil alimentar este important în prevenţia diabetului zaharat de tip 2 [27].

Este important a se desfăşura studii, nu pe un singur nutrient sau un aliment, ci pe un întreg tipar alimentar [40, 41]. Întregul model alimentar este cel care are o influenţă în raport cu bolile cronce. În concluzie, o dietă bogată în grăsimi mononesaturate, fibre, vitamine, minerale, anume din legume, fructe, peste, cereale integrale, ulei de măsline şi mai redusă în carne roşie, produse lactate sau carbohidraţi şi grăsimi săturate şi consum moderat de alcool, nu numai reduce riscul de apariţie a bolilor cronice, îmbunătăţind calitatea vieţii, dar poate fi o alternativă în tratamentul obezităţii. Aceasta dietă, făcută hipocaloric (la 1400-1600 kcal/zi) duce la o scădere semnificativă în greutate [42].

www.revistamedicalmarket.ro

Peste 3000 de articole medicale de Ia o singură sursă Electrocardiograf CMS1200G

Holter ABPM

Tensiometru Rossmax X9

Taliometru de perete Seca 206

Dermatoscop DermLite

Cantar digital pentru sugari Rossmax

Telefon: 0265.211.411 • 0756.204.914 0751.173.145 • 0770.220.908 • Fax:+40.265.211.412

Articole de specialitate

Bibliografie 1. Turner, M. , Jannah, N. , Kahan, S., Gallagher, C. and Dietz, W. (2018), Current Knowledge of Obesity Treatment Guidelines by Health Care Professionals. Obesity, 26: 665-671. doi:10.1002/ oby.22142.

2. Kushner, R. (2018), What Do We Need to Do to Get Primary Care Ready to Treat Obesity?. Obesity, 26: 631-632. doi:10.1002/ oby.22161 3. Bjorntorp P, Vanitallie TB. Introduction: the medical cost of obesity. Pharmacoeconomics 5 (Suppl):33, 1994 4. Basdevant A, Guy-Grand B. Medicine de l’obesité. Editions Flammarion, Paris, 2004 5. Infant and adult obesity [editorial]. Lancet;i:17-18, 1974 6. World Health Organization. Obesity and overweight. Fact sheet No 311, updated AUG 2014. Available at: http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs311/en/. Accessed on NOV 06, 2014 7. M, Mota E et al. Studiu naţional privind prevalenţa diabetului, prediabetului, supraponderii, obezităţii, dislipidemiei, hiperuricemiei şi bolii cronice de rinichi în România – rezultate finale.

Acta Diab Ro 40:22, 2014 8. Herescu M., Carniciu Simona, Dumitrache O.E., Ionescu A.M., Ionescu-Tîrgovişte C. – „Studiu privind obezitatea la copil şi adolescent”, poster, Syllabus Medicorum al Congresului Anual al Asociaţiei Medicale Române, Bucureşti, pg. 92, 6-8.05.2010 9. Ionescu-Tîrgovişte C., Carniciu Simona, Glavce Cristina, Niculescu Claudia, Cordeanu Aurelia, Ionescu Ana Maria, Micu Andrei – „La tendance de la modification des parametres anthropometriques par l’acceptation du style moderne de vie” – Simpozion Internaţional „Mondializarea comportamentelor alimentare la copii şi adolescenţi”, Cheia, România, abstract book, pg 26, 21-24.09.2010; 10. Basdevant A. Qualité de vie. Chapitre 29:208-210 en Basdevant A, Guy-Grand B. Medicine de l’obesité. Editions Flammarion, Paris, 2004 11. Basdevant A. Autres complications. Chapitre 30:211-213 en Basdevant A, Guy-Grand B. Medicine de l’obesité. Editions Flammarion, Paris, 2004

52

12. Oppert JM. Complications cardiovasculaires de l’obesite. Chapitre 17: 134-140 en Basdevant A, Guy-Grand B. Medicine de l’obesité. Editions Flammarion, Paris, 2004 13. Valensi P. Hypertension artérielle. Chapitre 18: 141-149 en Basdevant A, Guy-Grand B. Medicine de l’obesité. Editions Flammarion, Paris, 2004 14. Basdevant A. Clinique des obesités de l’adulte. Medicine/sciences 14:925-934, 1998 15. Laaban JP. Complications respiratoires des obesités. Chapitre 23: 169-176 en Basdevant A, Guy-Grand B. Medicine de l’obesité.

Editions Flammarion, Paris, 2004 16. Young T, Palta M, et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 328:12301235, 1993 17. Boutron-Ruault MC. Obesité et cancer. Chapitre 27:199-202 en Basdevant A, Guy-Grand B. Medicine de l’obesité. Editions Flammarion, Paris, 2004 18. Ionescu-Tîrgovişte C, Vasilescu R, Timar R, Guja C, Gagniuc P, Bacanu E, Gligor R, Carniciu S. The proinsulin-to-adiponectin ration could be the best practical indicator for the early (prehyperglycaemic) phase of type 2 diabetes. Adipobiology 4:41-50, 2012 19. Bierman EL, Bagdage JD, Porte D Jr. Obesity and diabetes: the old couple. Am J Clin Nutr; 21: 1434, 1968 20. Ionescu-Tîrgovişte C. Insulin, the molecule of the century. Arch Physiol Biochem; 104: 1-7, 1996 21. Ionescu-Tîrgovişte C, Cheţa D, Popa E, Mincu I. Le rôle de l’obesité dans l’etiopathogenie du diabète sucré. Médecine et Nutrition; 12: 97-106, 1976 22. Ionescu-Tîrgovişte C, Guja C. Proinsulin, proamylin and the beta cell endoplasmic reticulum: The key for the pathogenesis of different diabetes phenotypes. Proc Rom Acad, Series B, 2, p.

113–139, 2007 23. Ionescu-Tîrgovişte Constantin, Vasilescu Răzvan, Timar Romulus, Guja Cristian, Gagniuc Paul, Băcanu Ela, Gligor Ramona, Carniciu Simona. The Proinsulin-to-insulin ratio could be the best practical indicator of the early (prehyperglycaemic) phase of type 2 diabetes. Adipobiology 4:41-50, 2012

Medicina Familiei 2018

24. Tortosa A, Bes-Rastrollo M, Sanchez-Villegas A, Basterra-Gortari FJ, Nuñez-Cordoba JM, Martinez-Gonzalez MA. Mediterranean diet inversely associated with the incidence of metabolic syndrome: the SUN prospective cohort. Diabetes Care 2007;30:2957-9 25. Panagiotakos DB et al. Adherence to the Mediterranean food pattern predicts the prevalence of hypertension, hypercholesterolemia, diabetes and obesity, among healthyadults; the accuracy of the MedDietScore. Preventive medicine 44:335340, 2007 26. Estruch R et al, PREDIMED Study Investigators. Effects of a Mediterraneam-style diet on cardiovascular risk factors: a randomized trial. Ann. Intern. Med. 145, 2006 27. Martinez-Gonzalez MA, et al. Adherence to Mediterranean diet and risk of developing diabetes: prospective cohort study. BMJ 336:1348-51, 2008 28. Esposito K,Marfella R, Ciotola M, Di Palo C, Guigliano F, Giugliano G, et al. Effect of a Mediterranean-style diet on endothelial dysfunction and markers of vascular inflammation in the metabolic syndrome. JAMA 2004;292:1440-6 29. Knoops KT, de Groot LC, Kromhout D, Perrin AE, Moreiras-Varela O, Menotti A, et al. Mediterranean diet, lifestyle factors, and 10year mortality in elderly European men and women. The HALE project. JAMA 2004;292:1433-9 30. Willett WC. The Mediterranean diet: science and practice. Public Health Nutr 2006;9:105-10 31. Keys A, Menotti A, Karvonen MJ, The diet and 15-year death rate in the Seven Countries Study. Am J. Epidemiol, 124, 903915, 1986 32. Ferro-Luzzi, The Mediterranean Diet: an attempt to define its present and past composition, European Journal of Clinical Nutrition 43:13-29 (1989) 33. Schulze MB, Schulz M, Heidemann C, Schienkiewitz A, Hoffmann K, Boeing H. Fiber and magnesium intake and incidence of type 2 diabetes: a prospective study and metaanalysis. Arch Intern Med 2007;167:956-65 34. AS, LaGreca J, Kalitsky J, Brubaker PL. Monounsaturated fatty acid diets improve glycemic tolerance through increased secretion of glucagon-like peptide-1. Endocrinology 2001;142:1148-55 35. Pérez-Jiménez F, López-Miranda J, Mata P. Protective effect of dietary monounsaturated fat on arteriosclerosis: beyond cholesterol. Atherosclerosis 2002;163:385-98 36. Paniagua JA, de la Sacristana AG, Sánchez E, Romero I, VidalPuig A, Berral FJ, et al. MUFA-rich diet improves postprandial glucose, lipid and GLP-1 responses in insulin-resistant subjects.

J AmCollNutr 2007;26:434-44 37. Fitó M, Cladellas M, de la Torre R, Martí J, Muñoz D, Schröder H, et al. Anti-inflammatory effect of virgin olive oil in stable coronary disease patients: a randomized, crossover, controlled trial.

Eur J Clin Nutr 2007;62:570-4 38. Lopez-Garcia E, Schulze MB, Fung TT, Meigs JB, Rifai N, Manson JE, et al. Major dietary patterns are related to plasma concentrations of markers of inflammation and endothelial dysfunction.

Am J Clin Nutr 2004;80:1029-35 39. Mantzoros CS, Williams CJ,Manson JE,Meigs JB, Hu FB. Adherence to the Mediterranean dietary pattern is positively associated with plasma adiponectin concentrations in diabetic women. AmJ Clin Nutr 2006;84:328-35 40. Jacques PF, Tucker KL. Are dietary patterns useful for understanding the role of diet in chronic disease? Am. J. Clin. Nutr.

73, 1-2, 2001 41. Jacobs Jr DR, Steffen LM. Nutrients, foods and dietary patterns as exposures in research: a framework for food synergy. Am. J. Clin. Nutr, 78, 2003 42. Greco M, et al. Early effects of a hypocaloric, mediterranean diet on laboratory parameters in obese individuals. Mediators Inflamm. Doi:10.1155/2014/750860, 2014.

www.revistamedicalmarket.ro

Susţine vitalitatea şi ritmul inimii!

••

conţine forma cea mai concentrată de Coenzima Q10 lipozomală într-o combinaţie unică cu licopen, un antioxidant puternic care contribuie la regenerarea continuă a Ubiquinonei •• Coenzima Q10 este un cofactor esenţial în producţia de energie şi în contracararea stresului oxidativ •• Datele actuale din studiile clinice indică faptul că CoQ10 reduce semnificativ morbiditatea și mortalitatea pacienţilor cu insuficienţă cardiacă, în asociere cu farmacoterapia recomandată1,2 •• Matricea ConCordix® din jeleurile asigură biodisponibilitatea cu peste 40% mai bună a principiilor active comparativ cu formele clasice (capsule moi) Coenzima Q10 naturală, fabricată sub licenţă Kaneka-Japonia, şi-a dovedit pe deplin superioritatea, siguranţa şi eficacitatea, timp de peste 30 de ani, în mii de studii clinice. este indicat pentru: •• Creşterea tonusului energetic şi a rezistenţei la efort •• Susţinerea ritmului normal şi a funcţiei de pompă a inimii •• Ameliorarea stărilor de slăbiciune şi durere musculară asociate tratamentelor de reducere a colesterolului 1 2

Rata de supravieţuire

Concentraţia plasmatică a CoQ10 – un predictor independent al mortalităţii în insuficienţa cardiacă congestivă2

Jankowsky J et al., Pharmacol Rep. 2016 Jul 15;68(5):1015-1019.

Molyneux SL et al., J Am Coll Cardiol. 2008 Oct 28;52(18):1435-41.

Timp (ani)

Doza optimă: 1 jeleu

Acest material este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii.

pe zi, minimum 3 luni.

Răspunsul pentru artere curate şi o inimă tânără!

Combate ateroscleroza şi hipertensiunea este indicat pentru: Menţinerea sănătăţii sistemului cardiovascular pe termen lung; Păstrarea tonusului optim şi a elasticităţii pereţilor arteriali; Menţinerea tensiunii arteriale optime, prin reducerea presiunii din vasele de sânge; Tulburări ale nivelului de colesterol şi trigliceride.

Se recomandă o capsulă

pe zi, în cure de 3-6 luni.

acţionează sinergic prin CARDIO COMPLEX FORTE şi redă elasticitatea pereţilor vaselor de sânge, scade colesterolul “rău” (LDL) şi total prin aportul de acizi graşi Omega-3 şi contribuie la reducerea riscului afecţiunilor cardiovasculare datorită conţinutului de polifenoli.

Vitamina naturală K2 ajută la eliminarea calciului pe artere, iar un studiu recent2 a demonstrat că pentru fiecare 10 μg K2-MK7, riscul de afecţiuni coronariene scade cu 9%.

1 The New England Journal of Medicine (Rosenhek, et al., 2000) 2 Gast et al., 2009 Acest material este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii.

Articole de specialitate

Un nou orizont în abordarea patologiilor cardiovasculare şi neurologice AspiVita100 o formulă inovativă cu eliberare controlată conține Nattokinază, serin-proteaza care a revoluționat lumea medicală prin selectivitatea înaltă pentru acumulările proteice cu potențial patogenic și prin profilul de siguranță.

AspiVita100 raspunde nevoilor profilactice și terapeutice din afecțiunile cronice vasculare cu potențial trombotic ridicat, în hipertensiunea arterială și în bolile neurodegenerative printr-un cumul deosebit de avantaje:

• Este singura enzimă fibrinolitică activă după administrare orală AspiVita100 conține nattokinază încapsulată într-o formă cu eliberare controlată, care asigură protecția sa împotriva degradării gastrice și eliberarea treptată la nivel intestinal, pentru un efect fibrinolitic prelungit.

• Mecanism fibrinolitic şi antiagregant plachetar cunoscut Nattokinaza are un mecanism fibrinolitic dual: atât direct (asupra fibrinei), cât și indirect (prin activarea plasminei).

• Siguranță la grupele de risc Studiile clinice au demonstrat siguranța administrarii, chiar și în doze de 6.000 UF, împreună cu: aspirină, clopidogrel, warfarină sau heparine injectabile la pacienții cu AVC1. De asemenea, administrarea este sigură la pacienții diabetici2 și dializați3

Motivele includerii cu succes a AspiVita100 în planul de prevenţie şi tratament al pacienţilor cu risc de tromboze şi accidente vasculare: •E ficacitate în dizolvarea trombilor: nivelul produşilor de degradare ai fibrinei (PDF) creşte treptat4 cu până la 21,2% după administrarea orală a 2000 UF (unităţi fibrinolitice) de nattokinază • Acţiune antihipertensivă demonstrată5 la pacienţii cu pre-HTA şi HTA stadiul 1 •P rotecţia sistemului nervos împotriva degradării funcţionale: poate dizolva componentele plăcii de amiloid, indicator precoce al bolii Alzheimer6 • Protecție împotriva aterosclerozei arterei carotide: reduce dimensiunile plăcii de aterom cu până la 36,6% la administrare timp de 6 luni7

Formula inovativă cu eliberare controlată AspiVita100 asigură: •P rofil de siguranţă ridicat: nu afectează coagularea fiziologică şi sinteza normală a fibrinei •A dministrare uşoară şi efect prelungit: capsulele AspiVita100 cu eliberare controlată contribuie la menţinerea fluxului sanguin optim pe o perioadă de peste 12 ore Shah AB., An open clinical pilot study to evaluate the safety and efficacy of natto kinaseas as an add‐on; oral fibrinolytic agent to low molecular weight heparin & anti‐platelets în acute ischeamic stroke, 2004; 2Hitosugi M., Effects of bacillus natto products on blood pressure în patients with lifestyle diseases, 2014; 3Hsia CH., et al, Nattokinase decreases plasma levels of fibrinogen, factor VII and factor VII în human subjects, 2009; 4Kurosawa Y. et al., A single-dose of oral nattokinase potentiates thrombolysis and anticoagulation profiles, 20155Kim JY et al., Effects of nattokinase on blood pressure: a randomized, controlled trial, 2008; 5Kim JY et al., Effects of nattokinase on blood pressure: a randomized, controlled trial, 2008; 6Ruei-Lin Hsu et al., Amyloid-Degrading Ability of Nattokinase from Bacillus subtilis Natto, 2009; 7Ren NN. et al., A clinical study on the effect of nattokinase on carotid artery atherosclerosis and hyperlipidaemia, 2017

1

Medicină Antiaging 2018

57

Articole de specialitate

Manifestări gastro-intestinale ale neuropatiei diabetice Dintre pacienții cu diabet zaharat, 75% raportează prezența simptomelor gastro-intestinale, apărute în principal pe fondul neuropatiei autonome instalate la cei cu control glicemic deficitar sau durată lungă de evoluție a diabetului. Una dintre cele mai frecvente manifestări digestive la acești pacienți este gastropareza diabetică ce poate duce la dificultăți în controlul glicemic, cu afectarea calității vieții, dar și la deshidratare, tulburări electrolitice și malnutriție.

Drd. Sasa Tofan Prof. Dr. Gabriela Radulian U.M.F. „CAROL DAVILA”

Introducere În ultima vreme, din ce în ce mai multe articole științifice sugerează că diabeticii sunt mult mai predispuși la apariția afecțiunilor gastro-intestinale în comparație cu populația generală, 75% dintre aceștia raportând simptome digestive. Principala cauză a apariției acestora se pare că este neuropatia autonomă diabetică ce duce la o motilitate anormală a tractului gastro-intestinal. Deși inițial acest tip de neuropatie a fost corelată în principal cu durata diabetului, studiul DCCT* a formulat o nouă ipoteză bazată pe faptul că un control metabolic deficitar ar fi principalul factor cauzal.

Principalele manifestări ale neuropatiei diabetice autonome gastro-intestinale sunt: gastropareza diabetică, enteropatia diabetică, BRGE* și disfuncția vezicii biliare.

Gastropareza diabetică Este o consecință a afectării vagale prin hiperglicemie cronică, prezentă mai ales la femei de vârstă tânără sau mijlocie, cu DZ tip1 cât și tip 2, care constă în încetinirea sau oprirea deplasării bolului alimentar din stomac în intestinul subțire și stagnarea acestuia la acest nivel pentru o perioadă mai lungă decât normal. Cele mai întâlnite simptome sunt: meteoris-

62

mul abdominal, epigastralgiile, pirozisul, inapetența, sațietatea precoce, greața, vărsăturile, diareea, constipația, scăderea ponderală. Simptomele pot varia ca intensitate, putand fi acute sau insidioase.

O parte din pacienți prezintă simptome cronice progresive, în timp ce alții prezintă simptome cronice cu exacerbări periodice. Greața persistentă ce se instalează de obicei la câteva ore după masă reprezintă pentru mulți principalul simptom. Vărsăturile apar tot la câteva ore după masă, astfel încât alimentele sunt incomplet digerate. Acestea sunt cele mai problematice datorită riscului de deshidratare, instalării tulburărilor electrolitice și a riscului de malnutriție prin scăderea absorbției nutrienților. Meteorismul apare precoce după mese și persistă mai multe ore, cu distensie abdominală evidentă și uneori însoțit de respirație dificilă prin ascensionarea diafragmului. Anorexia este alt simptom întâlnit la acești pacienți și poate fi atât conștientă, în vederea prevenirii apariției simptomatologiei GI*, cât și involuntară. Fluctuațiile greutății corporale pot fi de asemenea prezente, scăderea ponderală (53%) fiind mai frecventă decât creșterea ponderală (24%) conform studiilor publicate. Complicațiile gastroparezei constau în posibilitatea apariției unor formațiuni solide obstructive (bezoare) sau suprapopulării bacteriene, precum și la o variabilitate glicemică importantă, secundară stagnării alimentelor în stomac. Controlul glicemic deficitar în ciuda eforturilor depuse în acest sens, alternanța hipo-hiperglicemie duce la afectarea calității vieții.acestor pacienti cu gastropareză diabetică.

Medicina Familiei 2018

Afectarea esofagiană O golire gastrică întârziată predispune acești pacienți la BRGE*. Secundar disfuncției vagale se produce o afectare a peristalticii de la acest nivel și o scădere a tonusului SEI*. Principalele manifestări sunt: pirozisul și regurgitarea acidă, la care se mai adaugă disfagia, disfonia, tusea seacă și durerea toracică noncardiacă. Un studiu științific efectuat la Universitatea din Valencia a demonstrat o prevalență mai crescută a RGE* patologic la diabetici (28%) față de populația generală.

Disfuncția biliară Tot pe fondul neuropatiei autonome poate apărea o eliberare deficitară a bilei din vezica biliară, cu stagnarea ei la acest nivel și creșterea riscului apariției litiazei biliare, colecistitei sau chiar pancreatitei. Sludgeul biliar poate fi asimptomatic sau clinic manifest, constând în: dureri abdominale, greață și vărsături, apărute mai ales după consumul unei mese bogate în lipide. Conform unui studiu clinic realizat în India, ce a avut ca obiectiv compararea volumului colecistului la persoanele cu diabet, cu sau fără neuropatie autonomă, cu un grup control de persoane fără diabet, a evidențiat la ecografia abdominală că diabeticii și mai cu seamă cei cu neuropatie autonomă prezentau un volum biliar mai mare, atât pre- cât și postprandial, față de nondiabetici .

Enteropatia diabetică Cu toate că se pare că etiologia acestei efectiuni este multifactorială, în prezent

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate principalul rol este atribuit neuropatiei diabetice autonome, ce duce la afectarea motricității și funcției intestinului. Conform datelor statistice, principala manifestare este constipația (20%). Aceasta poate fi constantă sau intermitentă, cea din urmă formă alternând cu diareea sau cu tranzitul intestinal normal.

Incontinența fecală, al doilea simptom ca frecvență, are impactul cel mai important asupra calității vieții. Ea este de obicei nocturnă și poate fi izolată sau asociată diareei. Potrivit unui studiu clinic efectuat în Anglia, constipația a fost cel mai frecvent regăsită la diabeticii cu neuropatie autonomă (22%), urmați de

64

cei fără neuropatie (9.2%) și nondiabetici (6.8%).

Concluzii Tulburările gastro-intestinale sunt foarte comune la pacienții cu diabet zaharat, ducând la dificultăți în obținerea și menținerea unor glicemii optime, precum și la importante dezechilibre hidroelectrolitice pe fondul vărsăturilor repetate. Concomitent, controlul glicemic și durata diabetului sunt cei mai importanți factori cauzali ai neuropatiei autonome digestive diabetice, care se asociază frecvent cu modificarea statusului nutrițional și cu denutriție.

Medicina Familiei 2018

DCCT*- Diabetes Control and Complications Trial BRGE*- Boala de reflux gastro-esofagian GI*- gastrointestinal SEI*- sphincter esofagian inferior RGE*- reflux gastro-esofagian

Bibliografie

•• Thomas Frieling, MD, Diabetic autonomic neuropathy of the gastrointestinal tract, UpToDate,last updated: May 24, 2016.

•• James D. Wolosin, MD, FACP, and Steven V. Edelman, MD, Diabetes and the Gastrointestinal Tract CLINICAL DIABETES,VOL. 18 NO. 4 Fall 2000 •• American diabetes association , Gastroparesis , October 16, 2017 •• National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases,Gastroparesis, Michael Camilleri, M.D., Mayo Clinic, Rochester, January 2018 •• National Organization for Rare Disorders,Gastroparesis, Thomas Abell, MD, Professor of Medicine, University of Mississippi,2012 •• dLife Editors, Diabetic Gastroparesis, March 2017. http://dlife.com/diabetic-gastroparesissymptoms-complications-treatment/ •• WebMD, LLC, When Diabetes Causes Stomach Problems, 2017, https://www.webmd.com/ diabetes/type-1-diabetes-guide/diabetes-andgastroparesis#1 •• Maisey A., A Practical Approach to Gastrointestinal Complications of Diabetes, Diabetes Ther.

2016 Sep;7(3):379-86. doi: 10.1007/s13300016-0182-y. Epub 2016 Jul 18. Review.

•• Anna Körei ,Csaba Lengyel, Péter Kempler, Tamás Várkonyi, Zsuzsanna Putz , Gastrointestinal aspects of autonomic neuropathy: hidden dangers , Gen Med Open 1: DOI: 10.15761/ GMO.1000107, July 27, 2017 •• Ascaso JF, Benages A, Hernandez A,Lluch I, Minguez M, Mora F , Peña A, Gastroesophageal reflux in diabetes mellitus,Am J Gastroenterol.

1999;94(4):919.

•• William C. Shiel Jr., MD, FACP, FACR, What Is Biliary Sludge?, Last Editorial Review: 1/11/2018 https://www.medicinenet.com •• Agarwal A, Gaur C1, Jain R .,Mathur A, , Swaroop A,Verma K., Diabetic autonomic neuropathy causing gall bladder dysfunction, J Assoc Physicians India. 2000 Jun;48(6):603-5.

•• Aleksandra Tomaszewska, Beata MrozikiewiczRakowska, Leszek Czupryniak,Department of Diabetology and Internal Diseases, Warsaw Medical University, Diabetic enteropathy — still undefeated?,ISSN 2450–7458 •• Maxton DG, Whorwell PJ, Functional bowel symptoms in diabetes--the role of autonomic neuropathy, Postgrad Med J. 1991;67(793):991.

•• Bridget Montgomery, Diabetes and Gastrointestinal Issues, Last Reviewed: March 7, 2018 https://www.thediabetescouncil.com/.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Obiectivarea tratamentului gemoterapic prin analize de laborator Gemoterapia – fitoterapia cu părți tinere de plante – practicată de tot mai mulți medici specializați în acest domeniu al terapiilor naturale, își dovedește eficacitatea și prin rezultatele obiectivate prin investigații de laborator. Cazurile prezentate în continuare sunt două exemple unde s-a recurs la tratament gemoterapic la cererea expresă a pacientului sau la recomandarea medicului pentru o altă abordare decât cea clasică, prin tratament medicamentos.

Dr. Simona Nițu Președinte Asociația Română de Gemoterapie și Homeopatie www.gemoterapie.ro

Caz de hepatită depistată la primele semne clinice Acțiunea terapeutică a extractelor gemoterapice asupra ficatului poate fi urmarită în cazul hepatitelor virale cronice B sau C prin analize simple și puțin costisitoare. Foarte evident este efectul terapeutic al gemoterapicelor în formele acute ale hepatitei dacă aceasta este diagnosticată la primele semne clinice.

Este cazul unei paciente în vârstă de 35 de ani, fără antecedente personale patologice, care în 2011, luna noiembrie, este spitalizată timp de 6 săptămâni pentru un sindrom vertiginos, investigată și tratată injectabil și perfuzabil. Este externată în luna decembrie, vindecată, cu recomandarea de repaus și tratament igieno-dietetic. În luna februarie 2012 prezintă stare de astenie marcată, paloare, tulburare de somn cu somnolență în timpul zilei, lucru nefiresc, deoarece era o persoană extrem de activă, precum și greață, inapetență.

Se decide efectuarea analizelor de laborator și se constată o creștere

66

foarte mare a transaminazelor: GOT650 Ul/l; GPT -810 Ul/l; VSH- 52/h -120/24h; Ag HbC pozitiv; Viremia 16.000. Pacientul refuză orice tratament alopat.

Alături de dieta de cruțare a ficatului, începe un tratament gemoterapic, cu următoarea asociere: Extract din muguri de Coacăz negru – dimineața, Extract din mlădițe de Rozmarin – la prânz, Extract din mlădițe de Ienupăr – seara.

Extractul din mlădițe de Rozmarin este un activator metabolic, antioxidant puternic, coleretic şi colagog, hipocolesterolemiant, antiinflamator, antialergic, care susţine buna funcţionare a ficatului şi a colecistului. Gemoterapicul din mlădițe de Ienupăr are acțiune detoxifiantă puternică, diuretică, antiinflamatoare, cicatrizantă, este stimulator al metabolismului la nivelul hepatocitului.

La aceste două preparate cu tropism la nivelul ficatului s-a adăugat și extract din muguri de Coacăz negru, pentru efectul de tip “cortison–like”, reduce valorile VSH, activează şi stimulează 11–oxi-steroizii – activatori ai răspunsului endogen în procese inflamatorii, inhibă catenele enzimatice care produc prostanoizi, inhibând astfel procesele inflamatorii, reduce eozinofilia. Se recomandă administrarea acestui preparat dimineața, între orele 8 și 10, pentru a intra în sinergie cu vârful de activitate al corticosuprarenalei.

După 3 luni de tratament, simptomatologia clinică este mult ameliorată, dar analizele de laborator nu au pre-

Medicina Familiei 2018

zentat modificări spectaculare: VSH30/h – 68 /24h, GOT -420UI/l, GPT 630UI/l, Viremia 8.000.

A continuat tratamentul încă 3 luni de zile cu aceeași asociere de gemoterapice, la care s-a adăugat Extract din mlădițe de Caprifoi negru, înainte de masa de prânz. Acest gemoterapic, prin efectele decongestionant, antispastic, cicatrizant al mucoaselor, ajută la restabilirea funcţionalităţii hepatice, cu recomandare în hepatomegalie, icter, hepatită acută şi cronică, precum și în splenomegalie.

La începutul lunii iulie starea generală era foarte bună, iar analizele de laborator erau toate în parametri normali, viremia 0. A urmat încă 2 luni un tratament de întreținere, cu doza înjumătățită (câte 25 de picături) din fiecare produs gemoterapic. Analizele de control efectuate la intervale diferite de timp s-au menținut în continuare normale, fără tratament.

Menționez că pacienta a urmat exclusiv tratament gemoterapic.

Caz de sindrom dislipidemic, hipertensiune arterială Pacient de sex masculin, în vârstă de 43 de ani, cadru didactic la o școală sportivă, care suferea de aproximativ 3 ani de sindrom dislipidemic, hipertensiune arterială. Urmează un tratamet

www.revistamedicalmarket.ro

alopat cu Noliprel, Betaloc, Lipanthyl, Lagosa –dimineața; Crestor, Rosucard, Lagosa - seara. În luna septembrie 2011, medicul de familie îl îndrumă spre un cabinet de terpii alternative deoarece, simptomele clinice s-au agravat sub tratament alopat: valori mari ale tensiunii arteriale, neinfluențate de tratament, alergii, diaree agravată după Crestor, analizele de laborator erau alarmante: trigliceride- 1000mg/dl, colesterol -700mg/dl, glicemie 117 mg/dl.

Astfel că a început o dietă sub controlul medicilor de la Centrul de nutriție, a renunțat la fumat și a început un tratament gemoterapic după următoarea schemă: Extract din muguri de Arțar - dimineața, timp de 2 luni (antiinflamator la nivelul colecistului - modifică compoziţia bilei şi reduce astfel formarea calculilor biliari, îmbunătăţind fluxul biliar, hipocolesterolemiant, analgezic, ușor hipoglicemiant), după care, Extract din muguri de Migdal - timp de 2 luni –dimineața (antisclerotic vascular, hipotensiv, hipocolestero¬lemiant, hipotrigliceremiant; potenţează acţiu-

nea Extractului din mlădiţe de Măslin, cu care se asociază de cele mai multe ori). Extract din mlădițe de Măslin - timp de 4 luni, la prânz (scade colesterolul total, lipemia în ansamblu şi hiper-beta- lipoproteinemia; normalizează hiper-beta- fosfolipidemia, regularizează fosfolipidele totale; are acţiune hipoglicemiantă). Extract din mlădițe de Ienupăr – seara, timp de 4 luni (pentru efectul detoxifiant puternic, asigurând o bună eliminare a compușilor de metabolism).

Din tratamentul alopat a păstrat doar tabletele de Noliprel și Betaloc.

A revenit la primul control în luna decembrie. Prezenta o stare generală foarte bună: TA 130/80 mg, tensiune care se menținuse stabilă în ultimele 2 luni. Analize de laborator: trigliceride 340mg/dl, colesterol 203 mg/dl, glicemie 95mg/dl.

A urmat tratament de susținere cu: Extract din mlădițe de Măslin - dimineața și la prânz, Extract din mlădițe de Păducel - seara, timp de 2 luni, 2 luni pauză (tonic cardiac, întăreşte sistola prin creşterea forţei

de contracţie a inimii, scade frecvenţa cardiacă, vasodilatator coronarian, regulator simpatic, hipotensor lejer, se comportă ca un beta-antagonist parţial, antispastic). A revenit la control în luna februaurie 2012: Colesterol 238 mg/dl, Trigliceride 267mg/dl. A rămas în continuare cu aceeași schemă terapeutică. Menționez că a renunțat la tratamentul alopat în totalitate înainte cu 6 luni de ultimul control medical.

Am dorit să atrag atenția asupra atitudinii pacienților și a medicilor față de aceste situații: refuzul tratamentului alopat de teama reacțiilor adverse, necesitatea începerii unui alt tip de tratament datorită ineficienței tratamentului alopat sau datorită reacțiilor adverse ale acestuia.

Indiferent de motivația care a determinat inițierea unui astfel de tratament, ca medici, trebuie să acceptăm că diagnosticele sunt clarificate pe baza analizelor de laborator, evoluția bolii se controlează cu ajutorul analizelor de laborator, iar confirmarea vindecării și a eficienței tratamentului se face tot cu ajutorul analizelor.

Medicină Antiaging 2018

67

Articole de specialitate

Dorna turism

pentru sănătate şi suflet Bine aţi venit la Vatra Dornei!

Vatra Dornei este cunoscută ca •• namolul de turbă din zona Poiana Stampei. o staţiune pentru toate vârstele, adresându-se atât persoanelor OFERTĂ DE TRATAMENT care doresc să-şi fortifice organparte din acelasi complex, cu ismul prin ascensiunile montane accesFăcând direct din/spre cele doua hoteluri, sau prin sporturile de iarnă, sau baza de tratament şi agrement a fost recare doresc să se odihnească cent extinsă. modernizată şi dotată cu medicală de ultimă generaţie. într-un bioclimat tonic stimulent aparatură Combinaţia de culori calde şi vesele, acocu influenţă benefică asupra perişurile de sticlă tip piramidă, muzică ambientală, luminozitatea spaţiilor creeasistemului nervos.

Pentru refacerea sănătăţii, Vatra Dornei oferă factori naturali de cură cum sunt: •• izvoarele cu apă minerală carbogazoasă, atermale, bicarbonatate, calcice, magnezice şi sulfuroase •• mofete naturale de săruri de mare puritate şi concentraţie de CO2

ză o stare de confort, de bună dispoziţie tuturor turiştilor, fie ei şi cu probleme de sănătate.

Desigur terapiile noastre se adresează şi persoanelor sănătoase şi foarte active, supuse permenent stresului şi suprasolicitării, prin proceduri de relaxare şi destindere: •• hidrokinetoterapia în piscina încălzită

•• duş subacval şi duş Jacuzzi •• dus scoţian •• masaj general •• solar •• saună •• sală de fitness Suntem la dispoziţia turiştilor noştri Hotel Bradul

şi cu posibilitatea realizării de explorări funcţionale cu aparatură nouă, ultraperformantă; •• electrocardiografie •• oscilometrie •• osteodensitometrie •• testare glicemie

Indicaţii terapeutice Profilaxie: persoane sănătoase şi aparent sănătoase cu factori predispozanţi pentru îmholnăvire, persoane cu surme-

70

Medicina Familiei 2018

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

toterapia la sală sau bazin, masajul manual si masajul limfatic, cura de teren, mofetele. În funcţie de afecţiunile prezente, aceşti factori de tratament naturali şi artificiali se combină de către personalul medical sub forma unui plan de cură la care se adaugă dietoterapia, cura de teren în aer liber, excursii în zonele turistice din Bucovina.

nal fizic şi intelectual, cu fond nervos hiperactiv, cu sedentarism, noxe etc.

Afecţiuni ale aparatului cardiovascular: boala cardiacă ischemică şi infarctul miocardic sechelar necomplicat, boli vasculare simple, hipertensiune arterială, ateroscleroză, boli ale arterelor periferice şi ale venelor.

Afecţiuni ale aparatelor locomotorii artroze şi spondiloze, reumatism inflamator stabilizat, reumatism ab-articular; afecţiuni post traumatice, post protezare; afecţiuni neurologice <pareze, paralizii, nevrite, nevralgii, etc >, hernie de disc şi lombosciatică secundară.

Afecţiuni asociate: boli ale aparatului respirator (bronşite cronice, astmul bronşic, boli profesionale, ale aparatului digestiv, boli ginecologice (sterilitate şi afecţiuni inflamatorii), nevroze, anemii, diabet şi obezitate.

Aceste afecţiuni beneficiază de cură externă şi în principal sub formă de băi carbogazoase, băi de plante medicinale, duşuri la care se adaugă termoterapia (Împachetări cu nămol şi parafină), electroterapia şi fototerapia, pulmonoterapia (aerosoli cu apa sulfuroasa, medicamente, gimnastică respiratorie). Un capitol important îl reprezintă kine-

Adresa: Str.Republicii, Nr.5,725700, Vatra Dornei, Jud.Suceava Telefoane: 0230/375314, 374525,374526, 371150 Tel/Fax: 0230/371778 E-mail: info@dornaturism.ro rezervari@dornaturism.ro office@dornaturism.ro Hotel Calimani

Medicină Antiaging 2018

71