Medical Market - Medicina Familiei 2017

Medicina Familiei Revista profesioniştilor din Sănătate

Rodica Tănăsescu Preşedinte SNMF, Vicepreşedinte AMF-B

Dr. Alexandra Postu Medic Primar Cardiolog, Centrele de Excelenţă în Cardiologie şi Radiologie Intervenţională ARES

Dr. Toader Mioriţa Medic primar O.R.L. Doctor în ştiinţe medicale

Conf. Dr. Angela Butnariu Clinica Pediatrie III Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii Cluj-Napoca

Dr. Monica Spînu Medic specialist Medicină de Familie, Cluj-Napoca

2017

Sumar

34

Medicii de familie au o abordare specială a relației cu pacienții lor, fiind „medici pe termen lung” și medicii familiilor

6

Soluții moderne în tratarea pacientului cu patologie cardiacă, înainte de o intervenție chirurgicală non-cardiacă

12

Hipertensiunea renovasculară

14 16

Endoprotezarea, o terapie a anevrismului de aortă aproape fără limite

20

Disfuncţia diastolică ventriculară stângă la copil – repere terapeutice

22

Tulburările respiratorii în timpul somnului - o provocare pentru diagnostic

24

Flora bacteriană intestinală

Vitaminele şi rolul lor în dezvoltarea copilului

30 32 34 38

Abordările practice pentru ulcerele piciorului diabetic: câteva puncte esenţiale

40

De ce este în declin reumatismul articular acut?

Afectarea degenerativă a coloanei vertebrale

44 48 54 58

Crioterapia de precizie în dermatologia cosmetică

64

Abordare fitoterapică în parazitozele intestinale la copil

66

Traumeel®s - efect puternic asupra inflamaţiei şi blând asupra pacienţilor

70

Otita medie acută la copil

54

Probleme digestive la bebeluşi Prima linie de tratament a tulburărilor urinare

Neuropatia diabetică cardiacă Ce este vertijul?

74

Citeşte revista în format digital Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

4

Medicina Familiei

Salvestrol este un complex fitonatural, conceput de cercetători ce activează în domeniul oncologiei.

Această combinație de extracte din fructe a fost dezvoltată în urma testelor făcute în laboratoarele de cercetare, pe țesuturile canceroase din creier, cancer de sân, cancer de prostată, cancer de colon, cancer ovarian, cancer de testicule, cancer pulmonar, leucemii, limfoame,etc.

Ingrediente: Ingredientele folosite în realizarea acestui produs sunt 100% naturale, dintr-un complex de fructe, incluzând extract de portocală amară, extract de afin, extract de mure, extract de struguri și excipienți din faină de orez. Nici un fruct utilizat nu a fost modificat genetic, tratat cu pesticide sau agenți fungicizi.

Cercetare și Mecanism de acțiune Echipa de cercetare formată din Prof. Dan Burke și Prof. Gerald Potter de la Universitatea Montfort din Leicester a descoperit un nou tip de enzimă din seria citocromului P450, și anume enzima CYP1B1, în celulele tumorale. Proteina CYP1B1 poate fi găsită doar în celulele canceroase (umane), dar nu se exprimă în celulele țesutului sănătos. Supra-expresia extremă a enzimei CYP1B1 este o caracteristică comună a tuturor formelor de cancer care apar la om (de la celule displazice până la metastaze). Enzima CYP1B1 este considerată un marker tumoral universal care în viitor va putea fi utilizată pentru a detecta cancerul în faza inițială.

Salvestrol acționează sub influența acestei enzime, CYP1B1 fiind activați de enzimă și apoi metabolizați în substanțe ce acționează ca citostatice naturale, care forțează celula tumorală să intre în apoptoză (moartea programată a celulei). Acest mecanism nu are loc în celulele normale (sănătoase), deoarece enzima este prezentă doar în celulele canceroase. Astfel, acțiunea este direcționată țintit doar spre celulele bolnave, fără a avea efecte secundare.

Salvestrol poate fi utilizat concomitent cu terapiile clasice (chimioterapie/radioterapie).

Suplimentele cu salvestroli, asociate cu sinergici ca biotina, niacina, vitamina C, magneziu și seleniu precum și activitatea fizică, mișcarea (deci aport de oxigen) poate aduce o contribuție importantă la vindecarea și prevenirea cancerului.

Un supliment alimentar nu este un substitut pentru o dietă variată și sănătoasă și a unui mod de viață sănătos. Vă rugăm să urmați sfatul unui medic în cazul unor probleme de sănătate.

Articole de specialitate

Medicii de familie au o abordare specială a relației cu pacienții lor, fiind “medici pe termen lung” și medicii familiilor „Echilibrul delicat între ştiinţă, artă şi comunicare” este simbolul Conferinţei Naţionale de Medicina Familiei organizată de Asociaţia Medicilor de Familie Bucureşti-Ilfov (AMFB) şi Societatea Naţională de Medicina Familiei (SNMF), în perioada 30 martie-2 aprilie la Bucureşti. Cu această ocazie, stăm de vorbă cu Dr. Rodica Tănăsescu, Preşedintele SNMF. Ca în fiecare primăvară, medicina de familie îşi sărbătoreşte specialitatea printr-o nouă ediţie a Conferinţei Naţionale. Care sunt noutăţile de anul acesta, atât ca tematică propusă (dezbateri multidisciplinare), cât şi ca participare. Ce personalităţi din lumea medicală se întâlnesc la Bucureşti cu această ocazie?

Medicina de familie îşi sărbătoreşte specialitatea printr-o tematică extrem de diversă, cu multe noutăţi.

Dorim să avem o Conferinţă Naţională care să respecte caracterul interdisciplinar al specialităţii, dar care să fie centrată pe tot ceea ce este specific medicinei de familie.

Lucrările se vor desfăşura în două săli mari şi una de ateliere.

Conferinţa este precedată miercuri de un excelent curs preconferinţă, MasterClass.

Vom avea teme care pleacă de la sănătatea mintală la sexualitate, de la cardiologie şi diabet la vaccinologie, de la abordarea nou-născutului, la seniori.

Grupurile de lucru ale SNMG vor avea o binemeritată şi importantă pondere în programul nostru.

Vă rugăm să ne informaţi cu privire la proiectele în care sunteţi implicată ca preşedinte al SNMF, proiecte ce vizează educaţia medicală continuă (simpozioane, lucrări practice, platforme online, etc).

Avem nenumărate proiecte, ca orice societate profesională serioasă.

Proiecte care vizează cele două Conferinţe Naţionale (aceasta din martie la Bucureşti şi, în vară, Ziua Medicului de Familie, care va avea

6

loc anul acesta la Braşov), dar şi cursul tradiţional, Urgemed.

Proiecte care se referă la cursurile de e-learning, de pe platforma noastră “formaremedicala.ro”.

Avem şi două manifestări itinerante: Medic.ro şi Medical Forum, în cadrul cărora ne adresăm colegilor din multe regiuni ale ţării. Abordarea este puţin diferită, Medic.ro va avea o abordare mai practică, mai ţintită pe activitatea din cabinet, iar Medical Forum, un eveniment deja cu tradiţie, are o abordare atât ştiinţifică, dar şi organizaţională.

Nu în ultimul rând, avem şi ne mândrim cu numeroase conferinţe regionale ale asociaţiilor membre ale

Medicina Familiei

SNMF, conferinţe cu tradiţie şi de o foarte bună calitate profesională.

Nu voi uita să aminesc printre altele de Conferinţa de la Brăila, de la Cluj, Craiova, Constanţa, Şcoala de Vară de la Horezu şi multe, multe altele.

SNMF organizează anual campanii de informare a pacienţilor.

Cu ce asociaţii de pacienţi aveţi colaborări anul acesta? Vă rugăm să ne oferiţi detalii despre campaniile pe care le desfăşuraţi.

Medicii de familie au o abordare specială a relaţiei cu pacienţii lor, fiind “medici pe termen lung”, fiind şi medicii familiilor. Este firesc să ne preocupe informarea pacienţilor.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate Ne-am alăturat atât societăţilor profesionale care se adresează pacienţilor, cât şi asociaţiilor pacienţilor.

Am participat la campanii împotriva fumatului, cele de prevenţie a melanomului malign, cele de nutriţie a copilului, cele de promovare a alăptării, cele dedicate vaccinării, cele legate de prevenţia sarcinii nedorite, cele de măsurare şi control a tensiunii arteriale.

Anual au loc consultări între CNAS şi reprezentanţi ai SNMF şi FNPMF cu privire la contractul-cadru, care a devenit un subiect tabu pentru autorităţi în ultima perioadă. Vă rugăm să ne comunicaţi care ar fi propunerile, observaţiile sau nemulţumirile dvs (ca medic de familie şi preşedinte al SNMF) din acest punct de vedere şi dacă aţi ajuns la un consens cu CNAS.

Sincer, mergem de atâţia ani la CNAS şi la Ministerul Sănătăţii. De obicei, un dialog al surzilor.

Ne facem datoria faţă de noi înşine, faţă de colegi, faţă de specialitate, cu tot sentimentul de inutilitate pe care îl avem…

De atâţia ani venim cu argumente. De foarte multe ori nu primim răspuns, sau primim un răspuns care nu e răspuns. Şi în acest an am mers la CNAS şi am solicitat (argumentat!) eliminarea riscului sancţiunilor abuzive. Adică, în continuare, medicii se trezesc cu imputări, fără ca sistemele informatice să avertizeze. Sancţiuni şi penalităţi ca la fisc, după trei, patru ani, pentru simplul fapt că nu ţi-ai bătut joc de sănătatea oamenilor. Pentru că un pacient „mai avea şi alt venit în afară de pensie”, pentru că mai

primise de la alt cabinet nu ştiu câte medicamente, sau pentru că o reţetă era pe protocol, sau pentru că pacientul figura internat, sau că nu s-a urcat reţeta în sistem. Dar de unde să ştim noi aceste lucruri, dacă sistemele informatice nu ne informează? Suntem organe de anchetă? În primul rând, este datoria sistemului informatic să ne avertizeze.

Abia apoi, dacă medicul încalcă avertismentul, dacă sistemul informatic funcţionează optim, s-ar pune problema unor sancţiuni. E demonstrat, pacienţii aveau nevoie de acele tratamente, le-au primit, ei le-au “înghiţit”, nu noi. Şi nu există prejudiciu, căci pacienţii oricum aveau dreptul să le primească.

O veşnică bătaie de joc, încă nerezolvată, în mare măsură.

Nu mai vorbesc de finanţare, care, odată în plus, ne umileşte ca profesionişti şi ca manageri ai cabinetelor noastre. Într-o periodă în care, iată, o parte din medicii şi asistentele ţării sunt valorizaţi cu creşteri salariale importante (şi acest lucru este o abordare constantă de circa 3 ani), medicina de familie are o creştere de circa 8,2% faţă de 2016, ceea ce nu va asigura nici un leu în plus pentru medici şi asistente, ci doar acoperirea creşterii preţului la utilităţi şi alte costuri de funcţionare, parţial la acoperirea sporului de taxe ca şi PFA. Când se vorbeşte de dublarea, triplarea venitului medicilor şi asistentelor din România, în fapt se referă, revoltător, doar la 30% dintre medici şi cam 40% dintre asistente (adică, numai la bugetarii din spitale).

O nouă umilinţă.

Care credeţi că ar fi proiectele viabile de modificare a legislaţiei şi soluţiilor informatice care să îi poată reda medicului de familie statutul profesional meritat în societatea românească. Credeţi că ar putea exista o echivalenţă cu cel din Europa?

Un sistem informatic bun face ceea ce i se cere să facă. Deocamdată aplicaţiile CNAS au fost concepute din start subdimensionate şi menite să rezolve doar controlul exercitat de CNAS.

8

Medicina Familiei

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate Normal ar fi să avem softuri care să reducă timpul alocat aspectelor birocratice. Softurile ar trebui să îţi aducă informaţiile necesare legate de tipul de asigurat, dacă este sau nu internat, care să oblige fiecare segment al sistemului medical să îşi facă datoria faţă de pacient şi faţă de propriul act medical (inclusiv reţetă compensată la externare, concediile medicale pentru urgenţe etc).

Timpul, şi aşa destul de puţin, ar trebui să îl putem dedica activităţii medicale propriu-zise.

Prevenţia în sănătate este un subiect amplu dezbătut pe parcursul ultimilor ani în România. Cum va contribui medicina preventivă la îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei? Care sunt principalele măsuri care ar trebui prevăzute într-un program naţional de prevenţie şi care ar fi efectele pozitive /negative al unui astfel

de program în România (pentru pacient/medic).

Nici nu mai doresc să vorbesc despre prevenţie... Din păcate, înghesuirea consultaţiilor preventive între nevoile curative ale oamenilor, nu dau nici o şansă prevenţiei adevărate. Prevenţia este politică de sănătate. Poate că la un moment dat Ministerul Sănătăţii îşi va asuma această obligaţie şi se va gândi la un program bine structurat, pe termen lung, în afara contractului cu CNAS, program dedicat prevenţiei.

Până atunci, în afara încercărilor zilnice (dar nestructurate) din cabinete de a aduce informaţii privind stilul de viaţă, nevoia de reducere a riscurilor de boală şi de management al bolii pentru prevenirea complicaţiilor, ei bine, în afara acestor încercări, până atunci sistemul se face că face prevenţie.

Statisticile arată ca natalitatea este în scădere, populaţia îmbătrânită,

costurile cu sănătatea ridicate.

Care ar fi pârghiile medicului de familie pentru conştientizarea şi responsabilizarea populaţiei pentru propria sănătate?

Noi o facem, cu mijloacele noastre, zi de zi şi an de an.

Este nevoie însă de o altfel de abordare, pe care doar cel care face politicile de sănătate din România le poate coordona, adică Ministerul Sănătăţii.

Campanii media largi, repetate, cu informaţii medicale valide şi în termenii potriviţi înţelegerii populaţiei, care nu are pregătire medicală.

Ba chiar şi alte măsuri de încurajare a prezentării la medic a persoanelor fără simptome şi semne de boală. În încheiere, vă rugăm să ne spuneţi care este strategia SNMF pe termen scurt şi mediu şi care este principalul mesaj pe care doriţi să-l transmiteţi medicilor participanţi la evenimentele de anul acesta.

Strategia Societăţii Naţionale de Medicina Familiei (SNMF) se referă în primul rând la acele acţiuni care să pună specialitatea noastră în locul potrivit în sistemul medical. Medicul de familie nu este un “transcriptor” şi un administrator angajat de CNAS care să îi rezolve activităţile birocratice.

Medicul de familie este cel care integrează informaţia medicală, cel care tratează individul şi nu abordează pacienţii “pe organe şi sisteme”.

Abilităţile celorlalte specialităţi sunt extrem de importante, dar sinteza diagnostică şi terapeutică ne aparţine, ca şi rolul de gate keeper pe care îl are medicul de familie.

Din păcate, deşi există studii serioase în acest sens în toate ţările care respectă sănătatea, deşi strategia de sănătate 2014-2020 subliniază aceste lucruri, continuăm să avem un sistem medical profund bolnav, centrat pe spital, atât pentru patologiile severe, dar şi pentru nevoile medicale uzuale ale oamenilor. Lucru profund anormal şi păgubos, atât pentru sistem, cât şi pentru pacienţi, pentru spitale, pentru medicina de familie, pentru ceilalţi profesionişti din sistem.

10

Medicina Familiei

www.revistamedicalmarket.ro

METEOSPASMYL 60 mg/300 mg capsule moi. Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare capsulă moale conţine citrat de alverină 60 mg şi simeticonă 300 mg. Forma farmaceutică Capsule moi. Indicaţii terapeutice Meteospasmyl este indicat adulţilor pentru: ameliorarea simptomatologiei gastro-intestinale, indusă de acumularea excesivă de gaze în intestin, de exemplu, flatulenţa. Simptomatologia determinată de acumularea de gaze în tractul gastro-intestinal, poate fi un semn al tulburărilor funcţionale de la acest nivel, manifestându-se ca presiune sau balonare, plenitudine, eructaţie, mişcări peristaltice intestinale şi flatulenţă. Doze şi mod de administrare Doze: Adulţi: o capsulă de 2-3 ori pe zi. Mod de administrare: Administrare orală, înainte de masă. Sarcina şi alăptarea Nu există date disponibile de teratogeneză la animale. Din punct de vedere clinic, până în prezent, nu a apărut nici o malformaţie la făt. De asemenea, urmărirea gravidelor expuse la alverină este insuficientă pentru excluderea riscului. În consecinţă, pentru precauţie, este preferabil să nu se utilizeze alverină în timpul sarcinii. În absenţa datelor disponibile privind trecerea acestui medicament în laptele matern, acesta nu trebuie utilizat pe perioada sarcinii. Reacţii adverse Datorită prezenţei alverinei, au fost observate: cazuri rare de urticarie, uneori cu edemul laringelui, şoc; cazuri rare de afectare hepatică, care se remite la întreruperea tratamentului. Data primei autorizări sau a reînnoirii autorizaţiei Data primei autorizări: Decembrie 2006. Data reînnoirii – Noiembrie 2015. Data revizuirii textului Noiembrie 2015. Pentru informaţii complete, consultaţi rezumatul caracteristicilor produsului. Acest medicament se eliberează fără prescripţie medicală.

Acest material promotional este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii.

Articole de specialitate

Otita medie acută la copil -etiopatogenie şi anatomie patologică-

Otita reprezintă una din cele mai frecvente infecţii la copil, care netratată poate duce la complicaţii serioase dificil de tratat.

Dr. Toader Mioriţa Medic primar O.R.L. Doctor în ştiinţe medicale Până la vârsta de 3 ani, spun statisticile, peste 90% din copii au avut cel puţin un episod de otită.

Funcţie de segmentul urechii (extern, mediu, intern) afectat, există mai multe forme de otită.

Cea mai frecventă este otita medie.

Urechea medie este spaţiul din spatele timpanului.

Otita medie apare cel mai adesea urmare a unei infecţii de căi respiratorii superioare, ca şi o complicaţie.

Astfel, urmare a unei rinofaringite, rinoadenoidite acute, rinoadenoidite cronice acutizate, rinosinuzite acute, apare otita medie acută.

Infecţia urechii se produce prin trompa lui Eustachio care realizează legătura dintre nazofaringe şi ureche.

Anatomia trompei lui Eustachio, care la sugar şi copilul mic are o conformaţie specială, fiind nematurizată, mai scurtă şi mai largă, cu o dispoziţie orizontală, permite germenilor de la nivelul nasului şi a faringelui să ajungă facil la nivelul urechii medii.

Cauza determinantă a otitei medii este aşadar obstrucţia tubară.

Factorul principal care favorizează producerea obstrucţiei trompei lui Eustachio, foarte frecvent la copil, este cel mai adesea constituit de vegetaţiile adenoide dar şi de rinofaringitele şi rinosinuzitele repetate ale copiilor alergici, limfatici, exsudativi, uneori şi de palatoschizis, fibromul nazofaringian, deviaţia de sept, hipertrofia de cornete, polipii coanali, etc.

Alţi factori care favorizează produce-

14

rea frecventă a otitei medii sunt: bogata vascularizaţie a mucoasei casei timpanului şi a trompei lui Eustachio, iar uneori pneumatizarea redusă a celulelor mastoidiene.

Trompa odată obstruată, ventilaţia de la nivelul urechii medii este întreruptă iar aerul de la acest nivel, care există în mod normal, se resoarbe şi se produce un vacuum.

Leziunile de la nivelul casei timpanului evoluează de obicei astfel: hiperemie, stază vasculară submucoasă, transsudat care uneori se poate resorbi sau se poate evacua prin trompa redeschisă, sau mai frecvent se organizează producând aderenţe cu anchilozarea articulaţiilor dintre oscioare şi afectarea peretelui labirintic.

Tot mai frecvent însă, procesul de resorbţie sau de organizare întârzie şi ia naştere forma de otită catarală cunoscută sub numele de otită medie seroasă, seromucoasă(glue ear) sau otită „cu timpan închis“.

Serozitatea din urechea medie este constituită uneori, pe lângă transudatul şi fluidul extracelular, şi de un exsudat inflamator, de natură virală sau alergică. Acest exsudat inflamator este asociat cu hipersecreţia epiteliului şi conţine detritusuri celulare, glicoproteine, imunoglobuline, lizozim, acid dezoxiribonucleic şi săruri de potasiu.

Forma aceasta de otită este datorată unui sistem de apărare locală mai virulent de natură biomecanică dar şi de natură umorală, împotriva antigenului cauzator.

Incidenţa acestei forme de otită a crescut foarte mult în urma introducerii antibioticelor.

Sistemul de apărare locală de natură biomecanică este reprezentat de bariera mucociliară, iar cel umoral este reprezentat de către imunoglobulinele A şi G. Sistematizând, cauzele care favorizează apariţia otitei în perioada copilăriei sunt următoarele: •• copiii născuţi prematur

Medicina Familiei

•• vârsta mică •• particularităţile anatomice ale acestei vârste •• lipsa alimentaţiei naturale •• malformaţiile de la nivelul cavităţii bucale •• malformaţiile de la nivelul nasului •• predispoziţia genetică, disfuncţia genetică a trompei cu favorizarea acumulării de lichid la nivelul urechii medii ce se pot infecta •• distrofia •• limentarea în poziţie culcată a copilului •• nasul înfundat ceea ce presupune aspirarea lor repetată la nevoie •• infecţiile repetate ale căilor respiratorii superioare •• prezenţa adenoiditei cronice •• factorii alergici •• colectivitatea •• expunerea copiilor la fumatul pasiv,chiar dacă nu se fumează în camera copilului •• deficitele imune •• sexul masculin În condiţii normale secreţiile din casa timpanului se elimină prin trompă, dar în cazul unei infecţii la acest nivel, se acumulează un lichid în care germenii microbieni de la nivelul nasului se pot multiplica uşor.

Uneori presiunea lichidului acumulat este crescută şi de aceea se produce o perforare a membranei timpanice cu eliminarea de secreţii purulente, cu dispariţia durerii de la nivelul urechii.

Germenii mai frecvent implicaţi în producerea otitei sunt: •• Streptococcus pnumoniae (pneumococul) - în aproximativ 30% din cazuri •• Haemophilus influenzae-în aproximativ 25% din cazuri •• Moraxella catarrhalis-în aproximativ 15% din cazuri Streptococcus pyogenes este implicat în sub 5% din cazuri, Pseudomonas aeruginosa este şi el implicat dar foarte rar.

Există însă un procent de aproximativ 20% din cazuri în care nu se poate identifica prezenţa unui germene microbian.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Hipertensiunea renovasculară Hipertensiunea arterială renovasculară reflectă relaţia de cauzalitate dintre boala ocluzivă arterială renală şi tensiunea arterială crescută. Coexistenţa leziunilor arteriale renale şi hipertensiunea defineşte acest tip de hipertensiune secundară renovasculară. Diagnosticul mult mai specific este retrospectiv, atunci când hipertensiunea este îmbunătăţită după intervenţiile intravasculare. Hipertensiunea renovasculară este consecinţa clinică a activării sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA). Stenoza arterei renale creează ischemie, care declanşează eliberarea de renină şi secundar creşterea presiunii sanguine. Hiperrenine-mia promovează conversia angiotensinei I în angiotensina II, cauzând vasoconstricţie severă şi eliberarea de aldosteron.

C

ascada de evenimente variază în funcţie de prezenţa unei funcţionări bune a rinichiului contralateral. Activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron poate duce la compromiterea fluxului sanguin arterial la unul sau la ambii rinichi. În funcţie de gradul de afectare a rinichiului contralateral, stimulul ischemic poate determina creşterea de renină, favorizează retenţia de lichide, sau ambele.

Pacienţii cu hipertensiune renovasculară sunt reprezentaţi de obicei de două subgrupuri clinice: cu displazie fibromusculară şi cu boală aterosclerotică. În timp ce 90% din leziunile arterelor renale sunt aterosclerotice, restul de 10% sunt de altă etiologie. Displazia fibromusculară este a doua cauză mai frecventă de stenoză a arterei renale şi determină îngroşarea fibroasă a straturilor din structura peretelui arterial.

Displazia fibromusculară este mai frecventă în rândul femeilor cu vârste cuprinse între 15 şi 50 de ani. La fel ca ateroscleroza, boala poate apare la nivelul arterelor din întreg organismul. Leziunile sunt clasificate ca fiind la nivelul intimei, mediei sau adventiceal, marea majoritate a cazurilor fiind afectată media şi artera are o imagine caracteristică la angiografie, aspect de „mărgele”. Pacienţii cu displazie renală fibromusculară au de obicei o hipertensiune dependentă de renină, în timp ce pacienţii cu boală renală aterosclerotică, au hipertensiune care nu este dependentă de renină. Printre pacienţii cu displazie fibromusculară angioplastia percutanată este curativă până la 50% şi îmbunătăţeşte prognosticul la 42% dintre pacienţi.

16

Alte cauze mai puţin frecvente de afectare arterială renală includ traumatismele, disecţia, compresia externă a formaţiunilor tumorale, tromboemboli, anevrisme de arteră renală, neurofibromatoză, vasculită, fibroza retroperitoneală, şi stenoze induse de radiaţii.

Stenoza aterosclerotică a arterei renale este cauza secundară cea mai frecventă de hipertensiune arterială. Lăsată netratată, aceasta poate progresa la insuficienţă renală.

Prezenţa ei este raportată la 0,5%- 5% dintre toţi pacienţii hipertensivi şi la 45% dintre pacienţii cu hipertensiune severă sau malignă.

Prevalenţa leziunilor aterosclerotice creşte odată cu vârsta, mai ales la pacienţii cu diabet zaharat, hipertensiune arterială, boli coronariene sau boală ocluzivă aorto-iliacă.

Factorii de risc pentru dezvoltarea afectării renale aterosclerotice sunt similari cu cei ai bolii coronariene. Accidentul vascular cerebral şi boala arterială periferică sunt extrem de răspândite la pacienţii cu stadiul final al bolii renale trataţi prin hemodializă.

Afectarea aterosclerotică a arterei renale este o boală progresivă, reprezentând aproximativ 90% din toată hipertensiunea renovasculară. Boala renală aterosclerotică evoluează în general în ani de zile fără a determina hipertensiune arterială sau creşterea creatininei serice. Alternativ, aceasta poate provoca hipertensiune progresivă cu edem pulmonar sau disfuncţie renală cronică până la nevoia de dializă. Indicii predictivi de stenoza semnificativă a arterei renale includ rezistenţa la medicamente antihipertensive, hipertensiunea cu debut brusc sau hipertensiunea accelerată, retenţia azotată inexplicabilă, azote-

Medicina Familiei

mie indusă de inhibitori ai ECA sau blocanţi ai receptorilor de angiotensina II, atrofie renală unilaterală, şi insuficienţa cardiacă cu funcţie ventriculară normală. Afectarea parenchimatoasă renală joacă un rol important în prognostic: deşi anatomia arterelor renale nu se corelează cu funcţia renală de bază sau prognosticul funcţional, reducerea funcţiei renale şi proteinuria anticipează afectarea cardiovasculară şi insuficienţa renală.

Nu există nici un test simplu şi de încredere pentru screening. Angiografia renala cu raze X rămâne investigaţia „gold standard“ pentru diagnosticarea leziunilor renale arteriale. Există şi teste mai puţin invazive ce includ ecografia Doppler color, angiografia prin tomografie computerizată, angiografia prin rezonanţă magnetică, scintigrafia renală cu captopril. Datorită costurilor reduse şi a disponibilităţii, ecografia este adesea prima modalitate de diag-nostic, cu sensibilitate de până la 95% şi o specificitate de 90% obţinută de operatorii cu experienţă mare. O investigare agresivă în căutarea stenozelor renale la pacienţii cu hipertensiune arterială rămâne un subiect de dezbatere, datorită faptului că un procent mic pot beneficia de intervenţiile de revascularizare. Testele care prezic care pacienţi vor răspunde la revascularizare nu sunt încă disponibile. Angiografia şi imagistica neinvazivă evaluează în prezent severitatea stenozei, dar nu semnificaţia funcţională sau presiunea diferenţială asociată produse de îngustarea arterei. Discuţiile continuă cu privire la posibilităţile de tratament prin intervenţie chirurgicală sau angioplastie şi stentare în leziunile aterosclerotice în scopul îmbunătăţirii controlului hipertensiu-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate nii, a păstra funcţia renală şi îmbunătăţirea morbidităţii şi mortalităţii cardiovasculare, comparativ cu tratamentul medical. Dintre pacienţii cu stenoză renală aterosclerotică, cei mai buni candidaţi pentru revascularizare sunt cei cu stenoze bilaterale, valoare iniţială a creatininemiei <2,0 mg/dl, indice de rezistenţă renală normal, fără proteinurie, şi cu semne de afectare a organelor ţintă, hipertensiune severă, refractară la tratamentul medicamentos, edem pulmonar recurent, agravarea insuficienţei renale. Angioplastia percutană cu stent „bare metal“ este tehnica de revascularizare preferată. Meta-analiza a trei studii randomizate au comparat terapia medicală cu angioplastia arătând că revascularizarea favorizează un control mai bun al tensiunii arteriale, dar nu favorizează conservarea funcţiei renale. Dintre pacienţii care au fost supuşi angioplastiei pentru hipertensiune renovasculară 81% au prezentat valori reduse ale tensiunii arteriale în primul an. Cu toate acestea, funcţia renală a fost stabilă sau mai depreciată, în aproximativ 75% dintre aceşti pacienţi. Managementul medical de stenoză renală aterosclerotică include inhibitor al ECA sau blocant al receptorilor de angiotensinei II (cu monitorizarea atentă a potasiului şi funcţiei renale), controlul

agresiv al tensiunii, scăderea colesterolului, şi evitarea medicamentelor nefrotoxice.

Stenoza de arteră renală aterosclerotică, este asociată cu ischemie renală cronică precum şi creşterea morbidităţii şi mortalităţii cardiovasculare. Scopul principal al terapiilor de revascularizare renale este de a îmbunătăţi controlul tensiunii arteriale, salva funcţia renală, şi de a reduce riscul cardiovascular. Cu toate acestea, în timp ce progresele tehnice în tratamentul endovascular al stenozei renale s-au îmbunătăţit dramatic în ultimul deceniu, permiţând pacienţilor cu leziuni mai extinse să fie revascularizaţi, indicaţiile pentru tratarea acestor pacienţi rămân controversate şi scot în evidenţă divergenţele majore în practică, între medici în ceea ce priveşte tratamentul adecvat pentru pacienţii cu stenoză de arteră renală aterosclerotică. Studii clinice prospective randomizate, recente, nu au reuşit să demonstreze beneficiul clinic de revascularizare renală în reducerea evenimentelor cardio-vasculare şi/sau progresia bolii renale, comparativ cu tratamentul medical. Determinarea rolului esenţial al revascularizării renale şi selecţia adecvată a pacienţilor este acum subiectul în rândul medicilor, existând un consens în ceea ce priveşte aspec-

tele tehnice ale revascularizării renale prin stent, acceptat în rândul interventioniştilor.

Apariţia recentă a procedurii percutanate de denervare simpatică renală ca o tehnologie sigură şi eficientă în tratamentul pacienţilor hipertensivi rezistenţi la medicamente a subliniat rolul important al sistemului nervos simpatic în hipertensiune. Studiile clinice mari aflate în curs de desfăşurare în tratamentul hipertensiunii şi insuficienţei renale la aceste grupe de pacienţi, cu şi fără stenoză arteră renală aterosclerotică, ne va asigura că tratamentul intervenţional renal pentru controlul hipertensiunii arteriale va rămâne un domeniu interesant de cercetare clinică.

Dr. Costică Baba medic specialist cardiolog Bibliografie:

Braunwald E, et al: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 2005; 37: 977-979.

E. J. Topol, P. S. Teirstein. Textbook of Interventional Cardiology. 2012; 41: 538- 546.

Rebeca J Schmidt. Renovascular Hypertension. Medscape; 2013 Textor SC, Lerman L. Renovascular hypertension and ischemic nephropathy. Am J Hypertens. Nov 2010;23(11):1159-69.

Articole de specialitate

Endoprotezarea, o terapie a anevrismului de aortă aproape fără limite Anevrismul de Aortă Abdominală (AAA) reprezintă una dintre principalele cauze de mortalitate în chirurgia vasculară, afectând pacienţi din ce în ce mai tineri şi cu factori de risc cardiovascular multipli.

Dr. Dragoş Alexandru Trandafir Medic primar Chirurgie Cardiovasculară Doctor în ştiinţe medicale

Î

n ultimele două decenii, tratamentul endovascular EVAR a apărut ca alternativă la tratamentul chirurgical convenţional al anevrismelor, ducând la scăderea mortalităţii şi morbidităţii acestei patologii şi îmbunătăţind confortul periprocedural pentru pacienţi.

Evoluţia tratamentului endovascular a început să fie într-un trend crescător şi la noi în ţară, chiar dacă această terapie este scumpă.

Beneficiile acestui tratament sunt reprezentate de creşterea calităţii şi a speranţei de viaţă a pacienţilor, perioadă scurtă de spitalizare, precum şi confort periprocedural sporit.

Istoricul tratamentului anevrismului de aortă Unul dintre cei mai celebrii pacienţi care au decedat cu diagnosticul de ruptură de anevrism de aortă abdominală a fost Albert Einstein în 1955 deşi se încercase în 1948 o operaţie paleativă.

Tratamentul chirurgical al anevrismului aortei abdominale, prin anevrismectomie şi by-pass aortobiiliac realizat în 1951 de chirurgul francez Charles Dubost a fost primul succes şi a rămas singurul tratament până în 1990. Începind cu 1987 medicul argentinian Juan Parodi a imaginat şi experimentat pe animale diverse dispozitive inventate de el pentru realizarea tratamentului endovascular al anevrismelor aortice.

Startul în tratamentul endovascular al AAA a fost făcut de Dr. Juan Parodi în 7 septembrie 1990 când a implantat un dis-

20

pozitiv inventat de el asupra lui Hector Coira de 75 ani care suferea de anevrism de aortă abdominală (AAA) infrarenală şi a fost continuat cu tratamentul electiv a cinci cazuri de AAA în 1990-1991 utilizând proteza de Dacron implantată transfemural şi fixată cu stent expandabil.

Prima utilizare a endoprotezelor bifurcate este descrisă în 1994 iar din 1997 implantându-se endoproteze pentru AAA rupte.

Primele endoproteze modulare au fost proiectate de Sydney Austria Group 19941995.

Creşterea aplicabilităţii EVAR la pacienţii cu dificultăţi anatomice necesită dezvoltarea şi inovaţia de noi tipuri de endografturi pentru tratamentul anevrismelor juxta şi pararenale, toracoabdominale.

Indicaţii de tratament Indicaţiile de tratament endovascular în AAA includ anevrismele asimptomatice cu diametru mai mare de 5 cm, toate anevrismele simptomatice şi anevrismele rupte la care coexistă condiţii medicale care fac dificilă abordarea clasică chirurgicală. Există pacienţi cu risc crescut de ruptură la anevrisme cu diametru mai mare de 6 cm, pacienţi cu comorbidităţi asociate cardiace, renale, hepatice, infecţii abdominale, intervenţii chirurgicale majore în sfera abdominală.

Criterii pentru tratamentul endovascular Colet sub 1,5 cm reprezintă o contraindicaţie ca şi tromoboza la nivelul coletului superior.

Angulaţia mai mare de 90 gr, coletul conic inversat (Λ) sunt contraindicaţii.

Prezenţa de calcificări extensive şi tromboza parietală aortică importantă prezintă contraindicaţii.

Diametrul arterelor iliace este un criteriu important, diametru mic sub 7 mm face imposibil accesul sistemului introducător.

Medicina Familiei

Imagistica preoperatorie Metoda utilizată cel mai frecvent este tomografia computerizată cu substanţă de contrast care ne ajută la măsurarea dimensiunii şi angularea coletului superior, lumenul circulant şi calibrul exterior al aortei, diametrul arterelor iliace şi femurale.

Experienţa compartimentului de chirurgie vasculară SUUB În cadrul compartimentului de chirurgie vasculară SUUB încercăm să implementăm acest tip de tratament care deja este uzual în centrele de chirurgie vasculară din Europa.

S-au implantat cu succes un număr de 16 endoproteze în perioada 2009-2016, dintre care una fiind pentru anevrism de aortă toracică şi 15 pentru anevrism de aortă abdominală, la pacienţi cu vârste între 56 - 81 ani asimptomatici şi simptomatici cu diametrul anevrismal 5 - 7,5 cm, cu comorbidităţi cardiovasculare asociate, intervenţii chirurgicale majore în sfera digestivă la care riscurile unei intervenţii chirurgicale clasice le depăşeau pe cele ale intervenţiei endovasculare.

S-a practicat implantare de proteze tip JOTEC, GORETEX, METDRONIC, cu urmărire la 1, 3, 6, 12 luni post implantare endograft.

Endoprotezele implantate au fost modulare de tip biiliac, implantarea efectuându-se prin abord chirurgical femural bilateral, sub anestezie peridurală.

Concluzii Evoluţia continuă a tratamentului endovascular în chirurgia aortei a făcut ca mortalitatea şi morbiditatea prin acestă patologie să scadă simţitor în ultimele două decenii.

Costurile crescute ale endoprotezelor sunt compensate de timpul de spitalizare redus, diminuarea complicaţiilor, a multiplelor comorbidităţi şi recuperarea mult mai rapidă.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Disfuncţia diastolică ventriculară stângă la copil – repere terapeutice Disfuncţia diastolică este un sindrom clinic de insuficienţă cardiacă (IC) cu funcţie sistolică conservată, în care alterarea diastolei este cauză unică sau primară de IC. Pacienţii cu IC diastolică au semne şi simptome de IC şi o fracţie de ejecţie a ventriculului stâng păstrată la valori de peste 45-50%. Nu sunt publicate estimări asupra prevalenţei disfuncţiei dias-tolice la populaţia pediatrică.

M

ajoritatea pacienţilor cu IC au dovezi de disfuncţie atât sistolică cât şi diastolică în timpul exerciţiului şi/sau în repaus. Diferenţa dintre cele două tipuri de insuficienţă cardiacă este legată de faptul că principala anomalie este incapacitatea ventriculului de a se contracta normal şi de a ejecta o cantitate suficientă de sânge (insuficienţa de tip sistolic) sau incapacitatea de a se relaxa şi umple normal (insuficienţa de tip diastolic). Principalele manifestări clinice ale insuficienţei cardiace sistolice sunt consecinţa unui debit cardiac scăzut, cu apariţia oboselii, scăderea toleranţei la efort şi alte simptome legate de hipoperfuzie, în timp ce manifestările clinice din insuficienţa de tip diastolic sunt datorate în principal creşterii presiunii de umplere.

Condiţiile care cauzează disfuncţie diastolică sunt variate şi includ etiologii pericardice şi miocardice.

Există 2 tipuri fundamentale de anomalii diastolice: alterarea relaxării ventriculare (care afectează diastola timpurie) şi rigiditatea miocardică crescută (care afectează faza de umplere diastolică tardivă).

Consecinţele hemodinamice ale disfuncţiei diastolice includ creşterea presiunilor ventriculare de umplere care duc la creşterea presiunilor atriale şi în patul venos. În cazul disfuncţiei ventriculare stângi se ajunge la creşterea presiunii arteriale pulmonare.

Până la ora actuală, nu există ghiduri terapeutice unanim acceptate pentru insuficienţa cardiacă pediatrică, iar cercetările specifice sunt limitate. Terapia se bazează, în general, pe date extrapolate de la adult.

22

Nu există studii largi randomizate controlate asupra terapiei în IC diastolică la adulţi sau la copii şi adolescenţi.

Recomandări terapeutice în IC cu disfuncţie diastolică (după ACC/ AHA) Managementul clinic al disfuncţiei diastolice ar trebui să abordeze, în primul rând, cauza disfuncţiei diastolice.

Acest lucru ar trebui să includă o evaluare atentă pentru boala pericardică şi pentru insuficienţă coronariană cu ischemie miocardică secundară. Hipertensiunea arterială sistemică ar trebui să fie controlată agresiv. (Nivel de evidenţă C, clasa de recomandare I) Controlul statusului lichidian este o piatră de temelie în managementul disfuncţiei diastolice simptomatice (IC stadiul C). Diureticele pot fi foarte utile pentru a controla simptomatologia, dar trebuie să fie utilizate cu precauţie pentru că debitul cardiac depinde de creşterea presiunii de umplere ventriculară. Funcţia renală trebuie să fie urmărită îndeaproape cu grija de a nu produce poliurie. Restricţia de sodiu şi lichide este necesară pentru controlul simptomelor. (Nivel de evidenţă C, clasa de recomandare I) Pacienţii cu dilatare atrială marcată cauzată de disfuncţia diastolică (IC stadiile B sau C) au predilecţie pentru formarea trombilor, astfel încât, trebuie luat în discuţie tratamentul anticoagulant profi-

Medicina Familiei

lactic. (Nivel de evidenţă C, clasa de recomandare IIa) Aritmiile atriale sunt frecvente la pacienţii cu disfuncţie diastolică ca urmare a dilatării atriale. Contribuţia atrială la umplerea ventriculară este deosebit de importantă pentru acest grup de pacienţi (IC stadiile B şi C). Prin urmare, ar trebui depuse eforturi pentru a menţine ritmul sinusal prin folosirea terapiei antiaritmice sau pacemaker. (Nivel de evidenţă C, clasa de recomandare I) Disfuncţia asimptomatică diastolică (IC stadiul B) trebuie urmărită cu stricteţe, dar nu are nevoie de farmacoterapie. (Nivel de evidenţă C, clasa de recomandare IIa) Tratamentul cu medicamente care reduc postsarcina, cum ar fi inhibitorii ECA, beta-blocantele, blocantele canalelor de calciu şi nitraţii, trebuie să fie administrat cu prudenţă, sub monitorizare atentă. Scăderile bruşte ale postsarcinii la pacienţii cu boli restrictive sau constrictive pot fi nocive. (Nivel de evidenţă C, clasa de IIb recomandare) Pacienţii cu disfuncţie diastolică rezistentă la terapia medicală şi/sau chirurgicală ar trebui să fie luaţi în discuţie pentru transplantul cardiac, deoarece aceştia au risc crescut de hipertensiune arterială pulmonară secundară şi de moarte subită (IC stadiul C). (Nivel de evidenţă B, clasa de recomandare I) În prezent, există puţine criterii de definire cu acurateţe a IC pediatrice, mai ales la copilul de vârstă mică, de monitorizare şi evaluare a prognosticului. La ora actuală, diagnosticul de IC la copii se bazează preponderent pe aprecieri clinice şi pe evaluări funcţionale ecocardiografice care, în pediatrie, la ora actuală, se limitează la aprecierea indicilor de funcţie sistolică ventriculară stângă, disfuncţia diastolică fiind dificil de evaluat.

Conferenţiar Dr. Angela Butnariu Universitatea de Medicină şi Farmacie Iuliu Haţieganu Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii Cluj-Napoca

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Tulburările respiratorii în timpul somnului - o provocare pentru diagnostic Tulburările de respiraţie în timpul somnului (TRS) sunt recunoscute în prezent ca afecţiuni prevalente atât la adult cât şi la copii. Cu toate acestea, se estimează că până la 93% dintre femei şi 82% dintre bărbaţii cu apnee în somn rămân nediagnosticaţi.

Dr. Mihaela Oros1, Dr. Daniela Ivaşcu2, Prof. Dr. Florin Mihălţan3 1 Clinica de Pediatrie Medicover, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, Bucureşti 2 Spitalul Judeţean Târgovişte, Dispensarul TBC 3 Institutul de Pneumologie „Marius Nasta”, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Carol Davila”, Bucureşti

L

a copii, estimările prevalenţei prezintă variaţii mari cuprinse între 0,7% şi 13,0% 1,2. În România 9,6% dintre copii sunt la risc pentru tulburări de respiraţie în somn, conform primului studiu pe care l-am efectuat şi ale cărui rezultate au fost comunicate anul trecut3.

Pentru clinicieni recunoaşterea prevalenţei acestor afecţiuni şi a modului în care variază în cadrul unei populaţii poate însemna efectuarea screeningului cu mai mare regularitate, rigurozitate şi orientare, şi poate furniza informaţii utile pentru luarea deciziilor în legătură cu necesitatea efectuării de examinări suplimentare în vederea stabilirii diagnosticului.

Hipoxia intermitentă (HI) din SASO Sindromul de apnee în somn de tip obstructiv (SASO) reprezintă forma cea mai severă din spectrul tulburărilor de respiraţie în timpul somnului şi este caracterizat de episoade recurente de obstrucţie parţială sau totală a căilor respiratorii superioare, cu afectarea ventilaţiei însoţită

24

de anomalii ale gazelor sangvine cât şi afectarea „patternului” normal de somn 4,5 Hipoxia intermitentă (HI) din SASO este caracterizată prin cicluri scurte recurente de hipoxie-reoxigenare, de obicei cu durate <60 de secunde. Aceste cicluri repetitive activează sistemul nervos simpatic şi inflamaţia sistemică7.

Este din ce în ce mai recunoscut faptul că hipoxia, chiar şi în episoade de scurtă durată, poate modifica răspunsurile respiratorii ulterioare la hipoxie şi poate creşte expresia unei varietăţi de gene ale căror consecinţe persistă pentru perioade mult mai lungi decât durata stimulului hipoxic în sine.

Ca răspuns la HI, există un număr de căi de semnalizare implicate în detectarea oxigenului, în stresul oxidativ, metabolism, biosinteza catecolaminelor şi răspunsul imun. Efectul cumulativ al acestor procese în timp poate submina integritatea şi funcţionalitatea celulară.

La persoanele adulte, stresul oxidativ determinat de HI poate creşte predispoziţia la disfuncţia metabolică prin afectarea sensibilităţii la insulină şi a toleranţei la glucoză.

HI determină creşterea nivelului seric şi hepatic al acizilor graşi datorită unei creşteri a proteinei de legare a elementului regulator al sterolilor-1 (SREBP-1), un factor de transcriere a sintezei lipidelor7.

Studiile efectuate la copii arată că HI poate determina răspunsuri adap-

Medicina Familiei

tive sau neadaptive semnificative în timpul copilăriei, ceea ce are impact asupra dezvoltării structurale şi funcţionale a multora dintre organele şi sistemele organismului.

Este important de remarcat faptul că diferitele stadii de dezvoltare şi grade de maturizare a copiilor au un impact semnificativ asupra răspunsului individual la HI. O analiză recentă efectuată de grupul lui Gozal sugerează că este posibil ca HI să nu fie cauza principală a tulburărilor patologice la copiii cu SASO8. Pe lângă HI, SASO este însoţit de asemenea de hipercapnie care poate constitui un factor esenţial ce contribuie la dezvoltarea proceselor patologice.

HI, fragmentarea somnului, hipercapnia episodică şi oscilaţiile crescute ale presiunii intratoracice asociate pot activa sau amplifica separat şi împreună debutul şi propagarea disfuncţiei endoteliale, aterogeneza, inflamaţia sistemică crescută, stresul oxidativ şi activarea moleculelor de adeziune şi a coagulării9,10. SASO pediatric este asociat cu consecinţe cardiovasculare, inclusiv ateroscleroză accelerată şi disfuncţie endotelială la nivelul vaselor sanguine11.

Tehnici de screening şi de diagnostic Cercetările la adulţi au beneficiat de utilizarea diferitelor chestionare validate ca instrumente de evaluare a tulburărilor de respiraţie în timpul

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

somnului cât şi a simptomelor specifice acestora. Întrucât în prezent există numeroase date care subliniază faptul că expresia clinică pentru apneea în somn la copii prezintă numeroase diferenţe faţă de adult, a fost necesară dezvoltarea unor chestionare specifice care să evalueze TRS şi simptomele asociate pentru vârsta pediatrică.

Alături de chestionarele care evaluează simptomele asociate, diagnosticul TRS presupune o documentare a episoadelor de respiraţie anormală.

Evaluarea funcţiei respiratorii în timpul stării de veghe nu este de ajutor pentru depistarea modificărilor în schimbul de gaze din timpul somnului. Polisomnografia (PSG) reprezintă astfel o extensie a evaluării clinice care furnizează date fiziologice importante cu privire la multiplele aspecte ale funcţiei respiratorii în timpul somnului.

Polisomnografia înregistrează multiplii parametri care evaluează: •• arhitectura şi calitatea somnului •• respiraţia - flux, efort respirator, satO2, CO2 •• EKG •• poziţia corpului •• mişcările membrelor •• înregistrare video Polisomnografia presupune efectuarea înregistrării în spital, cu aparatură şi personal calificat. Întrucât numărul pacienţilor diagnosticaţi cu SASO depinde de disponibilitatea şi accesibilitatea la PSG, dacă polisomnografia nu este disponibilă, se pot recomanda alte investigaţii alternative cu ajutorul dispozitivelor portabile precum: înregistrarea video în timpul nopţii, pulsoximetria nocturnă, poligrafia, PSG în ambulator, PSG somnului diurn.

Poligrafia şi pulsoximetria sunt investigaţii care se pot efectua atât în spital cât şi la domiciliu Poligrafia sau monitorizarea cardio-respiratorie include un minim de

26

4 canale incluzând semnale ale fluxului de aer, frecvenţa cardiacă sau ECG şi saturaţia în oxigen a sângelui12.

Poligrafele au un pulsoximetru integrat, înregistrează fluxul nazal, mişcările toracelui, mişcările abdomenului (anumite poligrafe au atât centură toracică cât şi centură abdominală) şi înregistrează sforăitul. Unele aparate permit înregistrarea EKG şi poziţia corpului.

Investigaţia nocturnă se poate efectua în spital sau ca studiu ambulatoriu la domiciliul pacientului, în acest caz având avantajul că pacientul doarme în mediul lui.

Poligrafia permite identificarea evenimentelor respiratorii de tip apnee sau hipopnee şi tipul acestora: obstructive, centrale sau mixte şi este recomandată în special la pacienţii la care evaluarea iniţială a arătat o mare probabilitate pretest pentru apneea în somn.

Istoricul pacientului este cel mai important instrument pentru diagnosticul de apnee în somn. Somnolenţa diurnă excesivă, sforăitul şi pauzele în respiraţie relatate de anturaj, combinate cu un IMC crescut fac diagnosticul cel mai probabil.

Există studii care consideră că poligrafia respiratorie este utilă şi pentru diagnosticul SASO la copii, conducând la creşterea accesibilităţii la diagnostic13,14. În cazul înregistrărilor efectuate ambulator, un test negativ nu exclude diagnosticul de SASO şi trebuie urmat de efectuarea polismonografiei. Un test pozitiv însă poate fi util în iniţierea mai rapidă a tratamentului.

Bibliografie

•• 1.

Bixler EO; Vgontzas AN; Lin HM; Liao D; Calhoun S; Vela- Bueno A; Fedok F;Vlasic V. Sleep disordered breathing in children in a general population sample: prevalence and risk factors. SLEEP 2009;32(6):731-736.

•• 2. Carole L. Marcus, Lee Jay Brooks, Kari A. Draper, David Gozal, Ann Carol Halbower, Jacqueline Jones, Michael S. Schechter, Stephen Howard Sheldon, Karen Spruyt, Sally Davidson Ward, Christopher Lehmann, Richard N. Shiffman. Diagnosis and

Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Pediatrics 2012; 130:3 576-584 •• 3. Oros Mihaela, Mihălţan F . Determinarea prevalentei tulburarilor respiratorii in somn la copiii din Romania, PhD Research, 2015.

•• 4. Standards and indications for cardiopulmonary sleep studies in children. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:866-78.

•• 5. Romanian Journal of Pediatric Sleep Medicine. September 2005, Nr 2(3) •• 7. Louis M, Punjabi NM. Effects of acute intermittent hypoxia on glucose metabolism in awake healthy volunteers. J ApplPhysiol 2009.

106:1538–44. doi:10.1152/japplphysiol.91523.2008 •• 8. Gozal D, Hakim F, Kheirandish-Gozal L. Chemoreceptors, baroreceptors, and autonomic deregulation in children with obstructive sleep apnea. Respir Physiol Neurobiol 2013. 185:177–85. doi:10.1016/j. resp.2012.08.019 •• 9. Gozal D. CrossTalk proposal: the intermittent hypoxia attending severe obstructive sleep apnoea does lead to alterations in brain structurea nd function. J Physiol 2013. 591:379–81. doi:10.1113/jphysiol.2012.241216 •• 10. Kim J, Bhattacharjee R, Kheirandish-Gozal L, Spruyt K,Gozal D. Circulating microparticles in children with sleep disordered breathing. Chest 2011. 140:408–17. doi:10.1378/chest.10-2161 •• 11. Muzumdar H, Arens R. Physiological effects of obstructive sleep apnea syndrome in childhood. Respir Physiol Neurobiol 2013. 188:370–82. doi:10.1016/ j.resp.2013.05.006 •• 12. Douglas NJ. Home diagnosis of the obstructive sleep apnea/ hyperpnoea syndrome. Sleep Med. Rev. 7(1), 53–59 (2003) •• 13. Respiratory Indications for Polysomnography in Children: An Evidence-Based Review. SLEEP, Vol. 34, No. 3, 2011 •• 14. Alonso-Álvarez M, Terán-Santos J, Ordax Carbajo E, et al. Reliability Of Home Respiratory Polygraphy For The Diagnosis Of Sleep Apnea In Children. Chest, 2015;147(4):10201028

www.revistamedicalmarket.ro

Susţine vitalitatea şi ritmul inimii!

••

conţine forma cea mai concentrată de Coenzima Q10 lipozomală într-o combinaţie unică cu licopen, un antioxidant puternic care contribuie la regenerarea continuă a Ubiquinonei •• Coenzima Q10 este un cofactor esenţial în producţia de energie şi în contracararea stresului oxidativ •• Datele actuale din studiile clinice indică faptul că CoQ10 reduce semnificativ morbiditatea și mortalitatea pacienţilor cu insuficienţă cardiacă, în asociere cu farmacoterapia recomandată1,2 •• Matricea ConCordix® din jeleurile asigură biodisponibilitatea cu peste 40% mai bună a principiilor active comparativ cu formele clasice (capsule moi) Coenzima Q10 naturală, fabricată sub licenţă Kaneka-Japonia, şi-a dovedit pe deplin superioritatea, siguranţa şi eficacitatea, timp de peste 30 de ani, în mii de studii clinice. este indicat pentru: •• Creşterea tonusului energetic şi a rezistenţei la efort •• Susţinerea ritmului normal şi a funcţiei de pompă a inimii •• Ameliorarea stărilor de slăbiciune şi durere musculară asociate tratamentelor de reducere a colesterolului 1 2

Rata de supravieţuire

Concentraţia plasmatică a CoQ10 – un predictor independent al mortalităţii în insuficienţa cardiacă congestivă2

Jankowsky J et al., Pharmacol Rep. 2016 Jul 15;68(5):1015-1019.

Molyneux SL et al., J Am Coll Cardiol. 2008 Oct 28;52(18):1435-41.

Timp (ani)

Doza optimă: 1 jeleu

Acest material este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii.

pe zi, minimum 3 luni.

Răspunsul pentru artere curate şi o inimă tânără!

Combate ateroscleroza şi hipertensiunea este indicat pentru: Menţinerea sănătăţii sistemului cardiovascular pe termen lung; Păstrarea tonusului optim şi a elasticităţii pereţilor arteriali; Menţinerea tensiunii arteriale optime, prin reducerea presiunii din vasele de sânge; Tulburări ale nivelului de colesterol şi trigliceride.

Se recomandă o capsulă

pe zi, în cure de 3-6 luni.

acţionează sinergic prin CARDIO COMPLEX FORTE şi redă elasticitatea pereţilor vaselor de sânge, scade colesterolul “rău” (LDL) şi total prin aportul de acizi graşi Omega-3 şi contribuie la reducerea riscului afecţiunilor cardiovasculare datorită conţinutului de polifenoli.

Vitamina naturală K2 ajută la eliminarea calciului pe artere, iar un studiu recent2 a demonstrat că pentru fiecare 10 μg K2-MK7, riscul de afecţiuni coronariene scade cu 9%.

1 The New England Journal of Medicine (Rosenhek, et al., 2000) 2 Gast et al., 2009 Acest material este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii.

www.aspivita.ro

Articole de specialitate

Flora bacteriană intestinală Flora intestinală este un univers microscopic, pe care îl purtăm cu noi toată viaţa şi care totalizează mai multe sute de miliarde de bacterii, din circa 400-500 de specii diferite de bacterii, fungi şi virusuri. Dacă la naştere, tubul digestiv este steril, colonizarea cu bacterii atinge concentraţia maximă în primii ani de viaţă.

C

olonul se poate menţine sănătos cu 85% probiotice (flora de fermentaţie) şi 15% agenţi patogeni (flora de putrefacţie). Sănătatea depinde de echilibrul dintre aceste două tipuri de bacterii. Flora de fermentaţie predomină pentru că ea colonizează o porţiune mai mare din intestin, şi anume, tot intestinul subţire şi o parte a colonului, în vreme ce flora de putrefacţie se găseşte doar în colonul descendent (aproximativ 50 de centimetri). Orice modificare sau dezechilibru al acestui raport înseamnă o sensibilitate crescută la infecţii, întrucât flora intestinală nu-şi îndeplineşte corect rolul protector.

Bacteriile benefice cele mai importante sunt Lactobacillus salivarius/casei/rhamnosus, Bifidobacterium bifidum/longum/ lactis şi Streptococcus thermophilus. Ele au numeroase potenţiale terapeutice incluzând: proprietăţi antiinflamatoare, anticancerigene, anticonstipaţie, inhibiţia creşterii unor agenţi patogeni. La nivel de ADN previn leziunile preneoplazice induse de carcinogeni chimici. Studiile de laborator au demonstrat că aceste bacterii benefice inhibă tumorile de ficat, de colon, pe cele ale vezicii urinare şi ale glandelor mamare.

Cei mai importanţi agenţi patogeni sunt virusurile intestinale, paraziţii, micotoxinele şi bacteriile specifice.

Rolul florei intestinale Flora intestinală are un rol important în digestie şi în imunitatea organismului. Ea degradează resturile alimentare nedigerate într-o formă în care acestea să poată tranzita pereţii tubului digestiv şi să intre în sistemul vascular, participând la sinteza unor vitamine (complexul de B-uri, vitamina K) şi menţinând un mediu ostil instalării bacteriilor patogene potenţial cauzatoare de boală.

Bacteriile care formează flora intestinală

30

nu colonizează toate aceleaşi părţi ale intestinelor. Astfel, germenii aerobi se găsesc în partea superioară a intestinului subţire, la nivelul duodenului şi în jejun, deoarece aerul din stomac pătrunde cu uşurinţă acolo.

Printre aceste bacterii se numără enterococii, colibacilii, streptococii, stafilococii, Pseudomonas, citrobacteriile. Pe de altă parte, bacteriile anaerobe populează locurile închise şi sărace în oxigen, adică a doua jumătate a intestinului subţire (ileonul) şi colonul. În această categorie se încadrează fusobacteriile, streptococii anaerobi, clostridii, ciuperci (Aspergillus, Candida albicans), lactobacteriile (Acydophilus, Bifidus). Flora bacteriană anaerobă se împarte în două grupe de germeni: de fermentaţie şi de putrefacţie.

Flora de fermentaţie Aceasta declanşează procesele de fermentare a fibrelor din legume, fructe, din învelişul cerealelor, deteriorând aceste fibre pentru a elibera nutrienţii. Fibrele dure – celuloza, pectina, lignina – nu pot fi digerate de sucurile digestive, secretate de stomac, ficat şi celelalte glande digestive, ele ajungând intacte în intestin, unde sunt transformate de flora intestinală. În partea terminală a colonului se găseşte flora de putrefacţie, care degradează particulele alimentare care nu au fost digerate încă. În acest proces sunt generate deşeuri mai mult sau mai puţin toxice, pe care le neutralizează ficatul, şi anume amoniacul, fenolii, indolul, scatolul, hidrogenul sulfurat, substanţele aminate, ptomainele. Aceste substanţe creează un mediu alcalin, care ajută cel mai mult la dezvoltarea germenilor de putrefacţie.

Atunci când raporturile dintre flora de fermentaţie şi cea de putrefacţie se inversează, flora de putrefacţie se răspândeşte în afara teritoriului ei natural, înspre colonul tranvers şi cel ascendent. Flora de fermentaţie în număr mic nu mai poate ţine piept germenilor de putrefacţie, fiind deschisă ca-

Medicina Familiei

lea infecţiilor şi a intoxicării organismului.

Astfel, sunt create condiţiile propice dezvoltării bolilor şi tulburărilor determinate de intoxicare: balonări, digestie proastă, flatulenţă, oboseală, creştere în greutate, probleme de concentrare, dureri de cap, tulburări de memorie, probleme cutanate, boli cardiovasculare, obezitate.

Bacteriile din intestin se înmulţesc foarte repede. O nouă generaţie apare la 20-60 de minute. Bacteriile patogene se înmulţesc foarte rapid, pot suferi mutaţii şi pot genera infecţii virulente. În cazul unei flore intestinale deficitare, bacteriile patogene se înmulţesc excesiv şi pot provoca infecţii care nu ar fi apărut niciodată dacă flora intestinală ar fi fost sănătoasă.

Un exemplu în acest sens este Escherichia coli. Inofensivă în intestin, această bacterie devine virulentă în căile urinare, fiind responsabilă de mai mult de 80% dintre cistite. Abuzul de antibiotice şi distrugerea florei intestinale permit înmulţirea ciupercii Candida albicans, care se manifestă prin diaree, constipație, digestie deficitară.

Odată flora intestinală distrusă, Candida albicans migrează din tubul digestiv şi poate provoca micoze la nivelul cavităţii bucale, plămânilor, degetelor şi vaginului.

Alte prezenţe obişnuite în intestin, cu potenţial periculos, sunt stafilococii şi streptococii. Dacă migrează din intestin ca urmare a distrugerii florei de protecţie, aceştia pot provoca furuncule, sinuzite, angine, rinofaringite, otite, septicemie, pneumonie, artrită, infecţii urinare. Alţi microbi patogeni care trăiesc în mod normal în intestin şi care pot migra pe fondul abuzului de antibiotice sunt Klebsiella (infecţii respiratorii, ale tubului digestiv, ale aparatului urogenital), Shigella (dizenterie), Salmonella (febra tifoidă).

Dr. Andreea Ciucă

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Probleme digestive la bebeluşi Problemele digestive la bebeluşi nu sunt rare şi includ următoarele simptome: vărsături, reflux, dureri abdominale (colici abdominale), diaree şi constipaţie.

Tratament

Dr. Iurie Burlacu Medic specialist pediatru

C

auzele problemelor digestive la bebeluşi sunt diverse cum ar fi: alimentare, infecţioase sau alergice.

Diagnosticul clinic se face pe baza anamnezei din discuţia cu părinţii şi simptomele relatate de ei. Examenul clinic şi examenul de laborator, presupun excluderea unor cauze şi includerea altor cauze reale.

Problemele cele mai frecvente ce determină părinţii să se adreseze medicului sunt vărsăturile şi refluxul, colicile abdominale apoi diareea şi constipaţia.

Tratarea vărsăturilor, a refluxului şi a diareii este considerată o urgenta majoră pentru bebeluşi. Dacă nu este luată în serios poate duce la deshidratarea organismului şi disfuncţii ale echilibrului hidro-electrolitice. Deshidratarea se tratează cu ceaiuri şi soluţii de rehidratare orală (în cazul formelor uşoare) şi perfuzarea de soluţii cu electroliţi (în cazul formelor medii şi grave).

Regimul alimentar este la fel de important în diaree şi vărsături, ca şi tratamentul medicamentos. În cazul vărsăturilor şi a diareii de

Vărsăturile şi refluxul

Colicile abdominale Colicile abdominale destul de des întâlnite în primele luni de viaţă ale copiilor, pot fi încadrate şi ele ca probleme digestive la bebeluşi. Ele se manifestă prin dureri abdominale şi agitaţie. Aparent unor cauze inexplicabile, ele pot fi cauza unei alimentaţii inadecvate ale mamei care alăptează.

Mamele care alăptează ar trebui să evite unele alimente precum: varza, fasole, castraveţii, pepenele, sucurile acidulate.

Erupţia dentară

În primele luni de viaţă, vărsăturile copilului sunt de cele mai multe ori datorate supraalimentaţiei, indigestiei sau unei alergii la proteinele din laptele matern care poate duce la deshidratare prin lipsa de aport.

Diareea Diareea acută se manifestă printr-un tranzit intestinal rapid cu scaune de consistenţă modificată care duce la deshidratarea copilului prin pierderea de apă şi electroliţi. Factorii determinanţi sunt de natură: infecţioasă (virală, microbiană sau parazitară), alimentară şi alergică (alergii la proteinele din laptele matern sau din laptele de vacă introdus prea devreme în alimentaţia copilului).

Boala diareică debutează de obicei brutal, cu sau fără febră, dureri abdominale, uneori vărsături care preced cu 8-12 ore instalarea bolii.

32

solide în alimentaţia copilului.

Tratarea constipaţiei se face în general printr-un regim alimentar adaptat vârstei copilului. Se vor introduce mai multe lichide în alimentaţie, iar dacă vârsta o permite se vor introduce alimente bogate în fibre, fructe şi legume.

origine alergică trebuie în primul rând depistate şi excluse alimentele care au dus la această stare, apoi continuat tratamentul cu rehidratarea orală şi dacă este nevoie şi cu cea perfuzabilă.

Constipaţia Constipaţia se manifestă prin: dureri abdominale, refuzul alimentaţiei, vărsături alimentare şi lipsa poftei de mâncare.

Constipaţia la bebeluşi poate avea mai multe cauze. Una dintre cele mai comune cauze ale constipaţiei la bebeluşi este alimentaţia artificială: diferite formule de lapte praf sau introducerea alimentelor

Medicina Familiei

Poate să constituie o cauză a problemelor digestive care se manifestă cel mai des prin scaune moi şi colici. Tratarea acestei probleme se face cu ajutorul unui regim alimentar adecvat şi a calmantelor.

Unele afecţiuni respiratorii (pneumoniile, otitele) sau infecţii ale tactului urinar se pot manifesta prindiaree, vărsături şi apetit diminuat. Petru tratarea acestor cauze digestive se recomandă în primul rând tratarea infecţiilor, administrarea de medicamente antidiareice şi un regim alimentar adecvat vârstei.

Alte boli care cauzează probleme digestive sunt parazitozele intestinale la bebeluşi care se manifesta prin dureri abdominale, greaţă, vărsături, poftă de mâncare diminuată sau absentă, scaune modificate, agitaţie. Ele pot fi luate de pe sânul mamei, jucăriile murdare sau alimentele contaminate. Se recomandă tratamentul parazitozelor, un regim alimentar şi administrarea simptomaticelor în funcţie de simptomele manifestate.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Prima linie de tratament a tulburărilor urinare (urinarea deasă, pierderea de urină, urinarea noaptea) Andrei Manu-Marin, Medic urolog, specializare în neuro-urologie şi urodinamică EVOMED Pelvic Care Center

Cele mai frecvente şi mai supărătoare simptome legate de aparatul urinar inferior sunt urinarea deasă, incontinenţa, urinarea noaptea.

S

imptomele de urinare frecventă au o incidență crescută pe măsura înaintării în vârstă, atât la bărbați cât și la femei.

Atunci când urinarea frecventă se asociază cu imperiozitatea micţională şi, uneori, chiar cu incontinenţa urinară, ne aflăm în faţa unui pacient cu sindrom al vezicii hiperactive.

Este mai greu de stabilit care este limita dintre normal şi patologic pentru urinarea frecventă. Se consideră normal un om care urinează de circa 6 ori pe zi câte 200300 ml per micţiune. Aceasta poate varia mult în funcţie de ingestia de lichide, de tipul lichidelor (cafeaua, alcoolul cresc diureza), de temperatura ambientului, de stress, de proximitatea unei toalete şi de obiceiurile individuale.

Pierderea ocazională şi necontrolată de urină este denumită medical incontinenţă urinară şi, pentru simplificare, poate fi împărţită în două

34

mari categorii: incontinenţa de efort şi incontinenţa cu imperiozitate.

Incontinenţa este denumită de efort atunci cînd apare strict în cadrul unor eforturi fizice. Aceasta poate fi uşoară, medie, gravă cînd este permanentă. Studiile clinice au demonstrat că pierderea de urină la efort apare mai frecvent la sexul feminin deoarece aparatul sfincterian al vezicii urinare este mai slab, principalul element care menţine continenţa la femei fiind musculatura perineală.

Sarcina şi naşterea pot altera frecvent inervaţia şi integritatea pelvi-perineală. Urmarea este un control mai dificil al continenţei urinare şi fecale.

Incontinenţa cu imperiozitate micţională este pierderea de urină care apare concomitent cu senzaţia puternică şi greu de stăpânit de a urina. Se însoţeşte de micţiunea frecventă şi cu cantităţi reduse de urina şi apare în procente egale la bărbaţi şi femei.

Urinarea noaptea este un simptom frecvent. O urinare pe noapte este considerată normală. Cauzele urinării nocturne sunt mai ales circulatorii, cardiace şi legate de medicamentele cu care se tratează aceste afecţiuni. Mai rar este incriminată vezica urinară. În tratarea acestor simptome medicul trebuie să identifice împreună cu pacienta obiectivele tratamentului. Acestea ar trebui să fie controlul imperiozităţii, dispariţia episoadelor de incontinenţă (cînd există) şi rărirea frecvenţei micţiunilor.

Un rol important în stabilirea

Medicina Familiei

obiectivelor tratamentului şi în strângerea de date obiective despre suferinţa pacientei este completare unui calendar al urinărilor. Acest calendar orientează anamneza ulterioară şi evită perceperea eronată a simptomelor pacientei. De asemenea, oferă date clare despre frecvenţa micţiunilor, diurnă şi nocturnă, cât şi despre capacitatea funcţională medie a vezicii urinare.

Pentru cele cu urinare deasă cu volume mici şi uneori cu grabă, pacienta trebuie lămurită în primul rând ce să facă cînd apare episodul de imperiozitate. Ea trebuie instruită să îşi propună să amâne din ce în ce mai mult momentul urinării, începînd însă treptat de la 1 minut pînă la 30 minute sau mai mult.

Trebuie neapărat lămurit dacă pacienta foloseşte doar muşchii perineului pentru a reţine urina şi nu şi pe cei abdominali sau doar pe cei abdominali, care, dacă sunt contractaţi, agravează imperiozitatea.

Acesta este primul timp de tratament prin reeducarea perineului.

Exersarea muşchilor perineali, o dată pe zi, cu o mînă pe abdomen (pentru control), care asigură că nu abdomenul se contractă, poate învăţa pacienta atitudinea corectă la apariţia imperiozităţii micţionale.

Pacientele care urinează des, cu imperiozitate şi cele care pierd urina prin imperiozitate beneficiază şi de efectul unor medicamente „calmante” vezicale. Medicamentele folosite sunt antimuscarinice cu selectivitate variată; cele mai utilizate

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

substanţe sunt trospium, tolterodina, solifenacina şi oxibutinina.

Este recomandabil să fie început cu doze treptat crescânde, pacienta putând creşte singură doza până la maximum acceptabil al reacţiei adverse şi pînă la maximum de efect pe simptomatologia urinară. Urmărirea pacientei se face la fiecare 2 săptămâni timp de 2 luni, prin calendarul micţional, ajustând doza şi urmărind reacţiile adverse. Rata de răspuns favorabil este de 44 - 74 %.

Acestă combinaţie de kinetoterapie, medicaţie orală, împreună cu o modificare a ingestiei de lichide (cu evitarea ingestiei bruşte a unei cantităţi mai mari de 200 ml) cât şi a tipului de lichide consumate cu evitatea celor cu efect diuretic (cafea, băuturi stimulante, alcool), reprezintă prima treaptă de tratament, care dă rezultate satisfăcătoare la majoritatea pacienţilor.

La aceste metode terapeutice se poate asocia şi stimularea electrică a nervului tibial, care a fost dovedită ca eficientă în influenţarea şi modularea centrilor nervoşi de la nivelul coloanei lombare/sacrale care controlează umplerea vezicii şi declanşarea urinării. Se recomandă şedinţe bisăptămânale în serii de 15-20 care durează câte 20-30 minute. Este o metodă foarte utilă la pacienţii care nu suportă medicamentele calmante ale vezicii din

36

cauza reacţiilor adverse dar şi o metodă care grăbeşte apariţia rezultatelor favorabile în cazul pacienţilor cu o suferinţă mai accentuată.

Pentru pacientele care pierd urina la efort, exerciţiile de reeducare a perineului pot fi dificile atunci când pacienta nu mai controlează corespunzător aceşti muşchi. Metodele de stimulare electrică, în şedinţe regulate, pot readuce musculatura perineului sub control. În prima etapă toate pacientele învaţă cum să facă exerciţii de recuperare a controlului urinării. Trei luni acestea sunt efectuate sub control medical. La sfîrşitul acestei perioade se apreciază îmbunătăţirea în condiţia pacientei şi eventual se stabileşte un program de exerciţii pe care pacienta să îl efectueze singura acasă.

Alegerea metodei sau metodelor eficiente la o pacientă se face funcţie de situaţia locală a muşchilor perineului, funcţie de tonusul acestora, de controlul pe care îl are pacienta asupra muşchilor cât şi funcţie de situaţia organelor pelvine.

Se poate alege între metode ca: biofeedback, antrenament vezical, exerciţii perineale tip Kegel, stimulare electrică, conuri vaginale, fiecare dintre ele putând fi însoţită de un program de gimnastică medicală.

Metodele de biofeedback învaţă pacienta cum să îşi contracte muşchii perineului care au rolul de sfincter urinar. Deasemenea ea învaţă să izoleze funcţional, voluntar, muşchii din perineu de cei din abdomen. Pacienta exersează contracţii ale muşchilor perineului putînd vedea pe un ecran dacă contracţia are tăria dorită şi durează suficient ca să fie eficientă.

Antrenamentul vezical învaţă pacienta cum să folosească muşchii perineali cu rol de sfincter, în momentele în care face efort fizic, în scopul de a controla senzaţia de a urina şi de a preveni pierderea de urină.

Exerciţiile perineale au rolul de a tonifia muşchii perineali pentru a restabili rolul lor de sfincter urinar.

Stimularea electrică este utilă la toate pacientele la care tonusul

Medicina Familiei

muscular al perineului este redus.

Prin stimulare electrică muşchii sunt aduşi la o situaţie mai bună, situaţie în care pacienta poate începe singură să facă exerciţii. Rezultatele stimulării electrice pot fi îmbunătăţite prin exerciţii cu conuri vaginale, de diverse greutăţi, efectuate de pacientă acasă.

Fiecare pacientă are un program individual, adaptat situaţiei locale a muşchilor perineali, dar şi necesităţilor şi efortului fizic pe care îl depune zi de zi.

Stabilirea programului se face de către medicul specialist urolog/ ginecolog, după o discuţie cu pacienta care să evidenţieze condiţiile de muncă şi de recreere a acesteia, condiţiile în care pierde urină, felul în care urinează.

La pacientele cu patologie neurologică asociată sau la cele operate anterior pentru incontinenţă urinară probele urodinamice sunt necesare pentru stabilirea unui diagnostic corect.

Rezultatele acestor programe de tratament depind mult de cooperarea pacientei şi de cooperarea dintre specialiştii implicaţi în tratamentul incontinenţei urinare.

Aceste metode de tratament, reeducarea micţiunii şi a perineului, stimulările electrice, medicamentele cu efect asupra vezicii urinare, reprezintă soluţii de tratament şi pentru pacientele neurologice cu tulburări urinare.

Demenţa Alzheimer este o tulburare cognitivă ce are o creștere exponențială, care se dublează la fiecare 5ani, aceşti pacienţi prezentând incontinenţă urinară în procent de 53%. Pacientele cu boala Parkinson, Scleroză Multiplă, accident vascular cerebral, diabet zaharat beneficiază deasemenea de aceste metode de terapie a tulburărilor urinare, în cazul lor cauza fiind una neurologică.

Aceste metode de tratament împreună cu investigaţiile specifice, urodinamice, ce le preced sunt efectuate în centre special organizate pentru aceasta numite „Pelvic Care Center”.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Vitaminele şi rolul lor în dezvoltarea copilului La ce folosesc vitaminele? Sunt necesare pentru a ajuta la realizarea sutelor de reacţii chimice care stau la baza menţinerii unei sănătăţi bune. Mineralele ajută mai ales la creşterea dinţilor şi a oaselor. De asemenea, ele influenţează pozitiv şi activitatea celulară.

V

itaminele A, D, E şi K pot fi stocate de corp. De aceea, ele nu trebuie să fie consumate zilnic. În schimb, vitaminele C, B1, B2, B3, B6, B12 şi acidul folic nu pot fi stocate şi părasesc foarte repede organismul. Aşa se explică faptul că alimentele care conţin aceste vitamine trebuie mâncate zilnic pentru a acoperi necesarul.

Vitamina A are rol antiinfecţios, de protecţie a mucoaselor şi pielii. Aceasta protejează organismul împotriva infecţiilor şi chiar reduce riscul apariţiei cancerului sau a altor boli. Această vitamină este un catalizator implicat în maturizarea celulelor şi a ţesuturilor; în mod particular, asigură sănătatea părului, unghiilor şi pielii copilului dvs.

Zvonurile legate de morcovi şi alte alimente bogate în vitamina A sunt adevărate: sunt esenţiale pentru ochi sănătoşi.

În prezent se poate asigura necesarul de vitamina A prin consumul de morcovi, toate legumele şi fructele colorate în galben şi portocaliu. 6 miligrame de betacaroten – care se află într-un morcov mare – sunt convertite în 2000 micrograme de vitamina A în organism. În timp ce prea multă vitamina A din produse de origine animală, de exemplu ficatul, poate determina probleme de sănătate, este aproape imposibil să supradozaţi vitamina A prin consumul de legume şi fructe – de aceea, nu vă îngrijoraţi dacă copilul consumă „prea mulţi” morcovi.

Vitamina C ajută la formarea celulelor roşii ale sângelui, la dezvoltarea oaselor şi ţesuturilor. De asemenea, ajută la întărirea gingiilor şi a vaselor de sânge, reducând învineţirea în cazul loviturilor sau rănilor. Vitamina C ajută la cicatrizarea rănilor, întărind sistemul imunitar şi

Vitamina D, denumită de asemenea şi antirahitică, este vitală în metabolismul calciului şi al fosforului şi în procesul de formare a osului în creştere (osteogeneza). Sursa de vitamina D în alimentaţie este redusă, ea găsindu-se în cantităti mici în unt, lapte, gălbenuş de ou. Uleiul de ficat de peşte conţine cantităţi mari, însă acesta nu este utilizat ca aliment, ci mai degrabă ca medicament. Din cauză că nou-născutul nu poate acumula rezerve de vitamina D nefiind expus prea mult la soare, este necesar să se facă profilaxia rahitismului încă din primele două săptămâni de viaţă. Vitamina D este singura recomandată sub formă medicamentoasă chiar de la naştere.

38

Medicina Familiei

Surse de vitamina C: jumătate de ardei capia conţine 142 mg. ceaşcă cu suc de portocale conţine cca 100 mg. jumătate de papaya conţine 94 mg. portocală de dimensiune medie conţine 70 mg . jumătate de ceaşcă cu broccoli conţine 62 mg.

5 căpşune întregi conţin 51 mg. jumătate de grapefruit conţine 47 mg. un mango conţine 16 mg. jumătate de roşie conţine 12 mg. jumătate de ceaşcă cu spanac conţine 9 mg. jumătate de cartof copt conţine 8 mg. totodată previne apariţia infecţiilor.

S-a demonstrat că administrarea de vitamine sau polivitamine în cantităţi mari este periculoasă şi poate duce la apariţia unor stări toxice. De aceea, este de preferat ca transferul lor în organism să se facă prin intermediul alimentelor care le conţin, fapt ce contribuie la o cât mai eficientă asimilare.

Centrul Medical BIO TERRA MED

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Abordările practice pentru ulcerele piciorului diabetic: câteva puncte esenţiale Ulcerele piciorului diabetic sunt o complicaţie serioasă a diabetului zaharat. Ele conduc adesea la rate de mortalitate și morbiditate semnificative, consumând fonduri importante.

Medic primar L.C. Nwabudike Chukwudi.nwabudike@live.com Institutul N. Paulescu

Semnificația problemei Ulcerele piciorului diabetic au o prevalență de cca 5-7%, iar 25% din pacienți cu diabet vor suferi un ulcer la nivelul piciorului, pe parcursul vieții lor cu aceasta boală. Mortalitatea de la ulcerele piciorului diabetic ajunge la 10,9%, iar 60% din amputațiile nontraumatice se datorează diabetului zaharat.

Incidenţa medie pentru ulcerele piciorului este în jur de 6%, 9%, 12,5% şi, respectiv, 14% printre americani, nigerieni, tailandezi şi locuitorii din Eritreia.

Având în vedere aceste statistici, toate eforturile trebuie depuse pentru a împiedica soluția finală a amputației și ele ar trebui să fie considerate o urgenţă medicală.

În diabet, ulcerele piciorului pot fi, de regulă, neuropate, arteriopate, neuroischemice şi infecțioase. Cel mai frecvent întâlnit Ulcere neuropate

Ulcere arteriopate

Picior/gambă caldă Calus înconjurator Bază granulate Fără ischemia din jur Localizare pe zone de presiune/ traumatism (plantar, vârful degetelor) Nedureroase adesea

Picior/gambă rece Minim de callus Baza adesea necrotică Ischemia din jur Localizarea pe dorsumul picioarelor, vârful degetelor, langă glezne şi pe partea laterală a picioarelor.

Adesea dureroase.

tip de ulcer în diabet zaharat este cel neuropat. Totuşi, diagnosticele diferențiale enumerate mai sus trebuie avute în vedere, căci pot coexista cu diabetul zaharat.

Aspecte clinice – ulcer neuropat vs. ulcer arteriopat:

Fiziologia vindecării ulcerelor: Vindecarea unui ulcer trece prin 3 faze importante Inflamatie: cu hipoxie iniţială şi creşterea concentraţiei radicalilor liberi.

Proliferare: neovascularizare şi cresterea concentraţiei factorilor de creştere.

Remodelare: cu depunerea şi întărirea de colagen.

Ulcerele devin cronice, atunci când trecerea dintre faze este împiedicată.

Etiologia ulcerelor piciorului în general: 1. Infecţie – Infecţii fungice, bacteriene (spirochete, micobacterii), paraziţi (leishmanioza) 2. Neoplasm –sarcom Kaposi , melanom, carcinoma spinocelular 3. Neuropatie – Neuropatia diabetica, boala Hansen 4. Vascular – insuficienţă venoasă , arteriopatie, tulburări vasospastice 5. Inflamaţie – pyodermagangrenosum, vasculită.

40

Medicina Familiei

Poza set 1: Ulcer neuropat – baza roză, pe zona de presiune, margini cu callus, fără ischemie (culoarea violacee) în jur.

Ulcer infecţios – ulcer produs de la suprainfectarea unei zone de tineapedis (zona albă), cu zona de granulom şi ulceraţia între degete.

Ulcer arteriopat – ulcer acoperit de escara aderentă, degele ischemice (roșu-vineţiu), localizate pe dorsul degetelui.

Ulcer neuroischemic – care este adesea un ulcer neuropat prin etiologie, cu o componentă ischemică în substrat. Tesut necrotic la baza, pe o zonă de presiune.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Țintele managementului ulcerului: General: Control bun al glicemiei.

Tratamentul infecţiei, al neuropatiei şi al vasculopatiei Offloading (orteze, încalţăminte specială).

Specific: Îngrijirea individualizată a ulcerului, inclusive debridare.

Alegerea tratamentului potrivit pacientului.

enzimatică), are rolul de a descărca ulcerul de țesutul mort, încărcat de agenți infecțioși și a lăsa loc liber creșterii de țesut granulos.

Managementul general: Managementul neuropatiei Medicamentos: Benfotiamina, acidul alfa-lipoic, vitamina E, ulei de primula, capsaicin, analgesice, gabapentina, carbamazepina, amitriptylina Non-medicamentos: TENS, acupunctura, masaj

Managementul arteriopatiei Medicamentos: Vessel Due F, Pentoxifilina, GinkgoBiloba, Cilostazol, oxalat de Naftidrofuryl.

Non-medicamentos: Chirurgie (Angioplastie, chirurgie de by-pass) Gimnastica (walking training)

Managementul specific: Acest lucru este foarte important, căci abordarea greșită a unui ulcer poate duce foarte repede la amputație, cu consecințe seriose. Câteva etape sunt importante de respectat: 1. Anamneza şi examinarea atentă pentru a determina cauza ulcerului, ceea ce ajută la stabilirea cauzei ulcerului, stadiul în care se află ulcerul, precum şi măsuri care trebuie luate imediat și cele care pot urma.

Poza set 2: examinarea poate diferenţia diferite subtipuri ale aceluiași tip de ulcere–în acest caz neuropate. În prima poză, trebuie evitate arsuri, poza 2 recomandare încălţăminte potrivită, poza 3 învăţat să fie mai grijuliu când merge și să poarte încălţăminte protectoare, poza 4 tratamentul infecţiei fungice asociate.

2. Debridarea şi toaleta coresupunzatoare (poate fi fizică sau

42

Medicina Familiei

Poza set 3: debridarea face posibil că ulcerul să se poată vindeca mai repede.

3. Folosirea agenților potriviți pentru vindecare – povidon-iodine, creme cu colagenazele, acid hyaluronic, pudre cu colagen.

Sunt de evitat pansamente clasice, care pot stă mai multe zile pe ulcere, cu excepția situațiile în care ulcere pot fi inspectate zilnice, pentru a putea preîntimpina complicații infecțiose sau necroză.

4. Descărcarea (offloading) este esențială, căci elimină presiunea pe ulcere, lăsând posibilitatea vindecarea lor. Ortezele, pantofii speciali și altele sunt folosite aici.

5. Educația pacientului este necesară, căci permite că pacientul să colaboreze mai ușor cu medicul și îl ajută în prevenția viitoarelor ulcere.

Vestea bună este că educația dublată de un management adecvat pot reduce rata amputațiilor cu 45-85%.

BIBLIOGRAFIE

1. National Diabetes Fact Sheet, 2011, http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/pdf/ndfs_2011.pdf (accessed 28 Oct 2014 2. Gottrup F, Henneberg E, Trangbæk R, Bækmark N, Zøllner K, Sørenson J Point prevalence of wounds and cost impact in the acute and community setting in Denmark. J. Wound Care 2013;22(8): 413-422 3. Nwabudike LC, Forsea D, Ionescu-Tirgoviste C, Ulcerelepiciorului diabetic (Diabetic foot ulcers) Dermatovenerologie1999; XLIV (1):35-43 4. Nwabudike LC, Ionescu-Tirgoviste C. The pathways to neuropathic ulceration (An introductory review) Jurnalul Român de diabet, nutriţie şi boli metabolice 2005;12(4):295-298.

5. Nwabudike LC, Ionescu-Târgovişte C. Skin disorders associated with the diabetic foot. Jurnalul Român de diabet, nutriţie şi boli metabolice 2005;12(3):239-244.

6. Nwabudike LC, Diabetic Foot Ulcers IN Diabetic Complications. New Insights and Solutions. Cheta D (ed) (2014] 7. Rerkasem K, Seminar review: sociocultural practice and epidemiology of diabetic foot problem: lessons from a study in Chiang Mai University Hospital, Thailand Int. J Low Extrem Wounds 2011; 10(2):86-90 8. Ogbera AO, Fasanmade O, Ohwovoriole AE, Adediran O, An assessment of the disease burden of foot ulcers in patients with diabetes mellitus attending a teaching hospital in Lagos, Nigeria Int J Low Extrem Wounds 2006;5(4):244-249 9. Nyamu PN, Otieno CF, Amayo EO, McLigeyo SO, Risk factors and prevalence of diabetic foot ulcers in Kenyatta National Hospital, Nairobi East Afr Med J 2003; 80(1):36-43 10. Seyum B, Mebrahtu G, Usman A, Mufunda J, Tewolde B, Haile S, Kosia A, Negasi E, Profile of patients with diabetes in Eritrea: results of first phase registry analyses ActaDiabetol2010; 47(1):23-27 11. Margolis DJ, Malay SD, Hoffstad OJ, Leonard CE, MacCurdy T, Lopez de Nava K, Tan Y, Molina T, Siegel KL Incidence of diabetic foot ulcers and lower extremity amputations among Medicare beneficiaries. Diabetic Foot Ulcers. Data Points Nr. 2, January 2011, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65149/pdf/dp2.pdf 12. Nwabudike LC Vasculature and Diabetic Foot Ulcers IN Vascular Involvement in Diabetes. Clinical, Experimental and Beyond. Cheta D (ed), 2005 13. LC Nwabudike Customised approach to the difficult ulcer in limited-resource settings – a romanian experience, Wounds UK Congress, Harrogate, November 2015 14. Nwabudike LC, Ionescu-Tirgoviste CRisk factors and clinical characteristics for foot ulcers in patients with diabetes in Bucharest, Romania. Proc. Rom. Acad. 2008;1-2:49-52

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

De ce este în declin reumatismul articular acut?

Reumatismul articular acut ( RAA), boală inflamatorie sistemică poststreptococică, este în declin. Afirmaţia este valabilă pentru ţările din Europa şi statele continentului nord-american. În ţările cu standard socio-economic şi de asistenţă medicală precare RAA reprezintă încă o problemă. Chiar şi în ţările dezvoltate rămâne un factor de risc pentru infecţia streptococică, respectiv RAA, colectivitatea de copii. Vârsta copilăriei reprezintă alt factor de risc asupra căruia nu putem interveni. RAA debutează, de regulă, între 5 şi 15 ani, niciodată sub vârsta de 3 ani.

Conf. Dr. Angela Butnariu Clinica Pediatrie III Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii Cluj-Napoca

R

AA apare după o infecţie, de regulă faringiană, cu streptococ beta-hemolitic de grup A. Nu toţi pacienţii care prezintă faringită cu streptococ beta-hemolitic de grup A dezvoltă RAA. Există factori genetici care par a fi implicaţi în predispoziţia unor subiecţi de a dezvolta RAA. Infecţiile streptococice localizate la alt nivel decât cel faringian ( ex. piodermite streptococice) sunt foarte rar urmate de apariţia RAA. Sursele de infecţie sunt reprezentate de bolnavii cu infecţii streptococice active sau de purtătorii asimptomatici de streptococi la nivel nazo-faringian.

Frecvenţa RAA a început să scadă încă înainte de era antibioterapiei din motive neclare şi a diminuat dramatic odată cu introducerea pe scară largă a antibioticelor.

Dacă în anii ‘50 incidenţa RAA în Danemarca era de 100/100.000 locuitori, în 1980 a ajuns la valori de 0,231,88/100.000 locuitori, iar în prezent incidenţa este şi mai mică. Date statistice arată că în România incidenţa RAA este de 8-10 cazuri/100.000 locuitori (incluzând şi valvulopatiile reziduale). În ce priveşte mortalitatea generală a bolii, aceasta a scăzut dramatic, la ora actuală fiind aproape 0 în ţările dezvoltate, dar rămânând la o cifră de 1-10% în cele în curs de dezvoltare. Gravitatea bolii este corelată cu suferinţa cardiacă: cardita din puseul acut, respectiv valvulopatia reziduală. După un episod de RAA, 9-39% dintre pacienţi dezvoltă o valvulopatie reziduală.

44

De ce este în declin RAA? În primul rând datorită aplicării corecte a profilaxiei primare şi în al doilea rând datorită creşterii nivelului de asistenţă medicală şi ameliorării condiţiilor socio-economice ale familiilor.

Profilaxia primară reprezintă tratamentul corect şi prompt al faringitelor streptococice. Tratamentul, care este o profilaxie primară în raport cu boala, are ca obiectiv iniţial eradicarea infecţiei streptococice. Ghidurile Societăţii Europene de Cardiologie, Societăţii Române de Cardiologie şi ale Academiei Americane de Pediatrie acceptă mai multe regimuri terapeutice pentru profilaxia primară a RAA, despre care o să discutăm în continuare. În ţara noastră se preferă Penicilina injectabilă 1.200.000UI/24h în 3 prize pe o durată de 7-10 zile, atitudine recunoscută de unele ghiduri. Alte variante corecte după unele surse sunt : administrarea im a 600.000 UI BenzathinPenicilină la copiii sub 30 kg, respectiv 1.200.000 UI im la copiii peste 30 kg, la debutul bolii, în doză unică.

Ghidurile la care făceam referire recomandă următoarele pentru profilaxia primară a RAA: •• Penicilină G 1.200.000UI la copilul mai mare de 12 ani, repartizată în 4 prize /zi, im sau iv, timp de 10 zile •• La copilul sub 12 ani 800.000UI, repartizată în 4 prize / zi, im sau iv, 10 zile •• Penicilina V ( Fenomexitil Penicilina) 250 mg, de 3 x / zi, oral, 10 zile, la copii şi 500 mg, de 3 x /zi, la adult.

La pacienţii alergici la Penicilină se recomandă: •• Eritromicină Estolat 20-50mg/kgc/zi, în 4 prize, oral, 10 zile •• Eritromicină Propionat 50 mg/kgc/zi, în 4 prize, oral, 10 zile •• Eritromicină Etilsuccinat 30-50 mg/

Medicina Familiei

kgc/zi, în 4 prize, la copiii sub 8 ani şi 1,5-2g/zi, în 4 prize la copiii peste 8 ani, oral, 10 zile •• Claritromicină 15 mg/kgc/zi, în 2 prize; sau 250 mg, de 2 x/zi, la copilul peste 30 kg, oral, 10 zile •• Azitromicină 10 mg/kgc/zi în prima zi; 5 mg/kgc/zi, următoarele 4 zile, oral, total 5 zile.

Remarcăm că aproximativ 15% dintre pacienţii alergici la Penicilină sunt alergici şi la alte antibiotice beta-lactaminice, inclusiv cefalosporine. Din acest motiv administrarea lor nu este recomandată. Se preferă Eritromicina sau alte macrolide. Derivaţii de Tetraciclină şi Sulfamidele nu trebuie utilizate pentru tratamentul anginei streptococice.

Pentru recurenţele de faringită streptococică se administrează o nouă cură antibiotică, ca mai sus. Medicul trebuie sa urmărească complianţa la tratament, deoarece pacienţii devin asimptomatici după aproximativ 3 zile de terapie şi nu îşi continuă întotdeauna medicaţia. Pacienţii cu faringită streptococică sunt contagioşi până la 24h după instituirea tratamentului antibiotic si trebuie izolaţi cel puţin în acest interval.

Portajul faringian de streptococ este foarte greu de eradicat cu tratamentele convenţionale, din acest motiv la aceşti pacienţi se preferă Clindamicina orală 20 mg/ kgc/zi divizat în 3 prize, timp de 10 zile.

Conform datelor din literatură tratamentul purtătorilor asimptomatici nu este indicat, cu câteva excepţii: epidemiile de faringită streptococică în colectivităţile închise de copii, epidemiile de RAA sau glomerulonefrită poststreptococică, faringite streptococice recurente în ciuda tratamentului corect sau după fasciită necrozantă, sau ca protecţie atunci când se ia în discuţie amigdalectomia / amigdalotomia pentru portajul cronic de streptococ.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Neuropatia diabetică cardiacă Neuropatia diabetică este una din complicaţiile microvasculare ale Diabetului Zaharat (DZ), care afectează în mod semnificativ calitatea vieţii pacientului. S-a constatat că o formă a neuropatiei diabetice, respectiv, neuropatia autonomă cardiacă (NAC) este asociată cu mortalitatea generală indiferent de prezenţa altor factori de risc cardiovasculari.1 Florentina Stoicescu 1, 2 Gabriela Radulian 1, 2 1 Institutul Naţional de Diabet Zaharat, Nutriţie şi Boli Metabolice „N.C.Paulescu”, Bucureşti 2 Universitatea de Medicină şi Farmacie „ Carol Davila”, Bucureşti

Î

n ceea ce priveşte tabloul clinic, prima formă de manifestare a NAC este tahicardia de repaus, datorată afectării nervului vag. Aceasta este de obicei urmată de o scădere a frecvenţei cardiace (FC), iar apoi de un ritm cardiac fix ca urmare a disfuncţiei progresive a sistemul nervos simpatic cardiac.2 Formele avansate de NAC sunt reprezentate de tahicardia de repaus (>100bpm) şi de hipotensiunea ortostatică (scăderea tensiunii arteriale sistolice (TAs)>20mmHg, sau a tensiunii arteriale diastolice(TAd)>10mmHg, la trecerea în ortostatism. Hipotensiunea ortostatică este o consecinţă a denervării simpatice vasomotorii eferente, ce determină reducerea vasoconstricţiei în teritoriul splahnic şi cel periferic. Alte forme ale NAC sunt reprezentate de ischemia miocardică silenţioasă şi de moartea subită.

Testele utilizate în practica clinică pentru diagnosticul NAC sunt: variaţia FC în timpul respiraţiei profunde, creşterea FC la trecerea din clinostatism în ortostatism, modificările FC în timpul manevrei Valsalva şi variaţia TA la trecerea din clinostatism în ortostatism. În studiul DIAD (Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics) au fost incluşi 1119 pacienţi cu DZ tip 2 fără antecedente personale sau heredocolaterale de boală cardiovasculară, care au fost evaluaţi pe o perioadă de 5 ani, în ceea ce priveşte funcţia cardiacă autonomă, utilizându-se teste standard atât pentru FC cât şi pentru TA, respectiv analiză spectrală pentru variabilitatea FC. La sfărşitul studiului, 94 de pacienţi au dezvoltat boala cardiacă simptomatică, analiza statistică bivariată evidenţiind faptul că testele anormale pentru funcţia cardiacă autonomă sunt corelate cu apariţia bolii cardiace manifeste. Astfel la pacienţii cu DZ2 asimptomatici, NAC prezice apariţia de evenimente cardiace.3

48

Un studiu retrospectiv ce a cuprins 278 de pacienţi cu DZ tip 1, împărţiţi în 2 loturi, cu NAC -111, respectiv fără NAC- 167, a urmărit evoluţia acestora pe parcursul a 10 ani. La sfârşitul studiului au fost înregistrate 18 decese - NAC pozitiv (14/111, 12,6%), NAC negativ (4/167, 2,4%) p<0.001. Pacienţii cu NAC erau mai vârstă (47 vs. 33ani; P < 0.001), aveau o durată mai mare de evoluţie a DZ (20 vs. 12 ani; P < 0.05), dezechilibru metabolic evaluat prin HbA1c (73 vs. 68 mmol/mol; P < 0.05) şi aveau valori ale TA mai mari atât sistolice (130 vs. 120 mmHg; P < 0.001) cât şi diastolice (80 vs. 70 mmHg; P < 0.01). În acest interval de timp, lotul cu NAC a înregistrat o mortalitate de 5 ori mai mare comparativ cu lotul fără NAC.4 Un alt studiu a arătat posibila afectare a funcţiei pulmonare la adolescenţii cu DZ tip 1 care prezintă NAC. Acesta a inclus 46 de adolescenţi cu DZ tip 1, respectiv 25 de indivizi sănatoşi, cu vârsta cuprinsă între 15 şi 19 ani, cărora le-au fost înregistrate date antropometrice, durata de evoluţie a DZ, HbA1c şi glicemia plasmatică. Funcţia pulmonară a fost evaluată prin spirometrie, iar prezenţa NAC a fost stabilită prin variabilitatea frecvenţei cardiace. În grupul pacienţilor cu DZ tip 1 s-au înregistrat valori mai mici ale testelor funcţionale pulmonare comparativ cu lotul control: FVC (p<0.01), FEV1 (p<0.01), MMEF (p<0.05) and PEFR (p<0.05). Iar în grupul cu DZ cei cu NAC (n=19) au avut valori mai mici ale FVC (p<0.05), FEV1 (p<0.05) , PEFR (p<0.05) comparativ cu cei ce nu aveau NAC (n=27).5 Raportat la momentul în care apare NAC la pacientul diabetic o cohortă de 557 de pacienţi cu DZ tip 2 nou diagnosticat a arătat că 15,3% din pacienţi aveau forme asimptomatice ale NAC, iar 1,8% prezentau hipotensiune ortostatică.6 S-a observat că NAC este asociată cu variabilitatea glicemică; rezultatele unui studiu ce a înrolat 110 pacienţi cu DZ tip 2 ce au fost monitorizaţi continuu glicemic timp de

Medicina Familiei

3 zile şi au fost evaluaţi pentru NAC cu testele standard, au arătat că atât variabilitatea glicemică pe termen scurt cât şi cea pe termen lung sunt asociate cu prezenţa NAC (p=0.002/p=0.003).7 Prezenţa NAC a fost asociată şi cu dezvoltarea ulterioară a bolii cronice de rinichi (BCR); un studiu retrospectiv pe o perioadă de 10 ani, ce a inclus 1117 pacienţi cu DZ tip 2 fără BCR au fost supuşi testelor standard pentru NAC şi le-au fost notate anual valorile ratelor de filtrare glomerulară (RFG). La sfărşitul studiului 272 de pacienţi au dezvoltat BCR stadiu ≥3, în contextul în care s-a demonstrat că NAC a reprezentat un factor de risc independent pentru apariţia BCR (p<0.001).8 În concluzie NAC poate fi o complicaţie a DZ cu implicaţii sistemice, demonstrând astfel necesitatea screeningului încă de la momentul apariţiei DZ tip 2, respectiv la 5 ani de la diagnosticul DZ tip 1, pentru a putea preveni apariţia bolii cardiace ischemice silenţioase şi a hipotensiunii ortostatice.

Bibliografie: 1.Pop-Busui R, Evans GW, Gerstein HC et al.; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of cardiac autonomic dysfunction on mortality risk in the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes(ACCORD) trial. Diabetes Care 2010;33:1578-1584 2. Lloyd-Mostyn RH, Watkins PJ. Defective innervation of heart in diabetic autonomic neuropathy. BMJ 1975;3:15–17.

3.Chyun DA, Wackers FJ, Inzucchi SE, Jose P, Weiss C, Davey JA, Heller GV, Iskandrian AE, Young LH; DIAD Investigators.Autonomic dysfunction independently predicts poor cardiovascular outcomes in asymptomatic individuals with type 2 diabetes in the DIAD study.SAGE Open Med. 2015 Feb 24;3:2050312114568476.

4. Lacigova S, Brozova J, Cechurova D, Tomesova J, Krcma M, Rusavy Z.The influence of cardiovascular autonomic neuropathy on mortality in type 1 diabetic patients; 10-year follow-up.Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2016 Jan 5. doi: 10.5507/bp.2015.063.

5. Ďurdík P, Vojtková J, Michnová Z, Turčan T, Šujanská A, Kuchta M, Čiljaková M.Pulmonary function tests in type 1 diabetes adolescents with diabetic cardiovascular autonomic neuropathy.J Diabetes Complications. 2016 Jan-Feb;30(1):79-84. doi: 10.1016/j. jdiacomp.2015.10.011. Epub 2015 Oct 23.

6.Zoppini G, Cacciatori V, Raimondo D, Gemma M, Trombetta M, Dauriz M, Brangani C, Pichiri I, Negri C, Stoico V, Bergamini C, Targher G, Santi L, Thomaseth K, Bellavere F, Bonadonna RC, Bonora E.Prevalence of Cardiovascular Autonomic Neuropathy in a Cohort of Patients With Newly Diagnosed Type 2 Diabetes: The Verona Newly Diagnosed Type 2 Diabetes Study (VNDS).Diabetes Care. 2015 Aug;38(8):1487-93. doi: 10.2337/dc15-0081. Epub 2015 Jun 11.

7.Jun JE, Jin SM, Baek J, Oh S, Hur KY, Lee MS, Lee MK, Kim JH.The association between glycemic variability and diabetic cardiovascular autonomic neuropathy in patients with type 2 diabetes.

Cardiovasc Diabetol. 2015 Jun 4;14:70. doi: 10.1186/s12933-0150233-0.

8.Yun JS, Ahn YB, Song KH, Yoo KD, Kim HW, Park YM, Ko SH.The association between abnormal heart rate variability and new onset of chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes: a tenyear follow-up study.Diabetes Res Clin Pract. 2015 Apr;108(1):31-7. doi: 10.1016/j.diabres.2015.01.031. Epub 2015 Jan 23.

www.revistamedicalmarket.ro

www.efarmacia.ro

Clienţii noştri beneficiază de training iniţial şi transport gratuit în ţară.

Prețuri promoționale ecografe Ecograf alb/negru iuStar100 b/w, Monitor de 15” LCD de înaltă rezoluție UniCTTM (Imagistică Compusă Spaţială) UniViewTM (Reducere Adaptivă aspect granular) iuScanTM (Optimizare Automată) TSI (Imagistică Specifică Ţesutului) Expand View (imagine cu unghi larg, disponibil pe toate sondele)

Tissue harmonic (3-pași) 3 porturi active pentru sonde Porturi: S-Video, 2 USB , 1internet port, 1 RS232 serial port, HDMI Geantă transport, acumulator incorporat

Ecograful portabil doppler color iuStar 160 este alegerea ideală pentru medicii ce doresc un doppler la preț avantajos, dar fără a face rabat la calitate. Ecograful poate fi dotat cu sonde convexe, liniare, micro-convexe ce oferă avantajul de a fi utilizat în diverse aplicații: interne, obstetrică-ginecologie, urologie, pediatrie, endocrinologie, ortopedie, gastroenterologie, cardiologie, chirurgie, vascular.

• Monitor 15”LED • 2 conectori • Doppler Undă Continuă CW • PSI (Imagistică Specifică Pacientului) • TSI (Imagistică Specifică Ţesutului) • Pulse Inversion Harmonic Imaging • Imagistică Doppler Color • Power Doppler şi PD Direcţional • Doppler Undă Pulsată • Duplex

• Triplex • UniCTTM (Imagistică Compusă Spaţială) • UniViewTM (Reducere Adaptivă aspect granular) • UniFCITM (Imagistică Compusă de Frecvenţă) • iuScanTM (Optimizare Automată) • iCentre ( Bază de date stocare și management pacienți) • Zoom • HDD pentru stocare imagini • Pachet software Masuratori & Calcule

Ecograf doppler staționar iuStar200 Expert ultramodern, interfață ușor de folosit, soft 4D (opțional).

Datorită tehnologiei 4D, ecograful iuStar200 Expert este recomandat și în investigare non-invazivă a dezvoltării fătului.

Aplicatii: interne, obstetrică-ginecologie, urologie, pediatrie, endocrinologie, ortopedie, gastroenterologie, cardiologie, chirurgie, vascular.

• CW (Doppler Undă Continuă) • PSI (Imagistică Specifică Pacientului) • TSI (Imagistică Specifică Ţesutului) • Pulse Inversion Harmonic Imaging • Imagistică Doppler Color • PD (Power Doppler şi PD Direcţional) • PW (Doppler Undă Pulsată) • Calcul automat şi măsuratori parametri Doppler • UniCTTM (Imagistică Compusă Spaţială) • UniFlow TM ( Optimizare acuratețe vase)

• UniViewTM (Reducere Adaptivă aspect granular) • UniFCITM (Imagistică Compusă de Frecvenţă) • iuScanTM (Optimizare Automată) • iCentre (Bază de date stocare și management pacienți) • Semi-Auto NT • Semi-Auto IMT • Zoom • B steer • 4 porturi sondă, Hard disk 1Tb, 6 USB ports/ DVD-RW

Ecograf doppler staționar iuStar300 imagine de calitate, tehnologii noi pentru procesarea imaginii.

Aplicații: interne, obstetrică-ginecologie, urologie, pediatrie, neurologie, endocrinologie, ortopedie, gastroenterologie, medicină de familie, cardiologie, chirurgie, vascular • Monitor 19inch LED cu braț articulat • Panou tactil 10,4 inch • 4 conectori sonde • Suport încălzitor gel • CW (Doppler Undă Continuă) • PSI (Imagistică Specifică Pacientului) • TSI (Imagistică Specifică Ţesutului) • Pulse Inversion Harmonic Imaging • Imagistică Doppler Color • Power Doppler şi PD Direcţional • Doppler Undă Pulsată • Calcul automat şi măsurători parametrii Doppler • Analiză dedicată screening structură sân şi pachet raportare • Semi-Auto NT

• Semi-Auto IMT • Duplex • Triplex • UniCTTM (Imagistică Compusă Spaţială) • UniFlow TM ( Optimizare acuratete vase) • UniViewTM (Reducere Adaptivă aspect granular) • UniFCITM (Imagistică Compusă de Frecvenţă) • iuScanTM (Optimizare Automată) • iCentre ( Bază de date stocare și management pacienți) • Zoom • B steer • Hard disk 1Tb • 6 USB ports/ DVD-RW

4 MED APARATURA MEDICALA SRL • Mobil: +40729 307 206 • E-mail: office@4medshop.ro • Web: www.4medshop.ro • www.ecografe.eu

Articole de specialitate

Ce este vertijul?

Vertijul reprezintă senzația de învârtire, rotire a mediului în jurul omului sau a omului însuși, fiind caracteristică patologiei de canale semicirculare din urechea internă, din labirintul vestibular.

Dr. Ioana Alexandra Voda Doctor în științe medicale, medic primar ORL Clinica Nova Explorari ORL www.clinicanova.ro Se diferențiază de amețeala, instabilitate, dezechilibru prin cauzele ce-l produc: mai mult de cauza centrală, și de tendința la laterodeviație, senzație de scufundare, plutire, mers pe vată- de cauza saculară, utriculară. Mulți pacienți asociază cuvântul vertij cu zgomotele în urechi numite și acufenele/ tinitus. Acestea sunt caracteristice cohleei, sau patologiei lichidului endolimfatichidropsul endolimfatic, boala Meniere.

Sindromul vestibular poate fi central Cauzat de diverse tumori, accidente cerebrale, rupere de anevrisme, ischemii tranzitorii.

Simtomatologia acestuia este asociată cefaleei, vărsăturilor în jet, dizartriei, parezelor,căscat, paresteziilor, apare și amețeala intensă (nu neaparat rotatorie).

Frecvent, simtomatologia rotatorie apare în ischemiile teritoriului bazilar, cerebelos, trunchi cerebral, mimând o neuronită vestibulară, vasculară sau inflamatorie/ a frigore, zosteriana, etc.

De aceasta patologie se ocupă neurologul, ajutat de imagistică, de contextul apariției bolii acute, de semnele clinice și de comorbidități.

Sindromul vestibular mixt Cel mai frecvent apare pentru vârsta a treiapresbivestibulia, dar și migrena vestibulară- entitate deja acceptată internațional, este la limită dintre neurologie și ORL. Necesită o colaborare strânsă între cele 2 specialități, pentru binele pacientului.

Sindromul vestibular poate fi periferic pur Atunci când vertijul este strict pozitional, VPPB- vertij paroxistic pozitional benign, de scurtă durata- secunde, repetitiv, reproductibil, când nu se asociază cu nici o simtomatologie, fără greata, fără vărsături.

Diagnosticul se pune prin lipsa unui nistgamus spontan, dar cu declanșarea unui nistagmus rotator sau orizontal în poziția Dix Hallpicke. În urma crizei provocate, vom obține un nistagmus: • rotator- stâng orar/ geotrop- pentru canalul posterior stâng

54

• rotator antiorar, drept pentru canalul posterior drept • pur orizontal geotrop pentru canalele orizontale și inferioare pentru canalele anterioare Dacă se repetă manevra de provocare a vertijului, criza devine mult mai slabă, până la epuizare, ca și nistagmusul ce este epuizabil.

Acesta se va opri în câteva secunde.

Acest nistagmus dezvaluie existența unui nor de otoliți plecați din utriculă în diverse canale sau pe cupula- brațul scurt al canalului, deosebind două entități- canalolitiază și cupulolitiază. Asemanatoare ca simtomatologie, doar ca nistagmusul este ageotrop, lung în cazul unei cupulolitiaze, cu un vertij mult mai pronunțat.

Repoziția se poate face în mai multe moduri, depinzând de practica medicului curant, de greutatea pacientului, vârsta acestuia, rigiditatea pacientului. De multe ori, se alternează manevrele- Semont, Eplay, Brandorf, barbeque, până la obținerea unei crize de repoziție, cu schimbarea sensului nistagmusului initial. Această schimbare de sens ne semnalizează corectitudinea repoziției, adică ajungerea otoliților înapoi în Utricula.

Boala Meniere, cu clasica triada hipoacuzie neurosenzorială pe frecvențele grave, acufene și amețeală/ instabilitate/ dezechilibru/ nu neaparat vertij rotator- este o hiperpresiune endolimfatică ce poate irita inițial epiteliul senzorial, acusticovestibular- cu nistagmus iritativ de partea urechii blonave. În stadii avansate, se ajunge la distrugerea labirintului cu manifestari sub forma unui nistagmus de parte opusă urechii afectate. În aceste două cazuri, doar probele funcționale pot pune un diagnostic corect al stadializarii și localizării leziunii vestibulare.

Aceste probe funcționale (probele calorice și rotatorii) vor genera:

Medicina Familiei

• hiperexcitabile în stadiu iritativ • hipovalenta cu areflexie sau hiporeflexie pe urechea bolnava, în stadii avansate.

Nu există tratamente medicamentoase decât în crize, pentru câteva zile.

Reeducarea vestibulară, exerci-țiile, schimbarea modului de viață, mișcarea, regim igienodietetic sănătos sunt o alternativă sigură, dovedită, a tratamentului cronic cu vestibuloplegice.

Neuronita vestibulara acută, a frigore, inflamatorie, sau vasculară, reprezintă o inflamație acută a nervului vestibular, a întregului nerv sau doar al unui ram – posterior de exemplu, ce inervează doar canalul posterior și sacula, cu simptomatologie mai mult sau mai puțin violentă.

Se manifestă printr- un mare vertij rotator, lung, peste 1 ora, până la 1 zi, ce nu se oprește la încetarea mișcărilor capului.Este însoțită de greața, vărsături și mare instabilitate ce poate dura de la câteva zile la 1-2 săptămâni. În prima faza se observă un mare nistagmus inepuizabil, grad III, secusa rapidă de parte opusă urechii lezate, nemodificabil indiferent de poziția pacientului, cu Fukuda de partea lezată.

Probele calorice și rotatorii arată areflexie de parte lezată, punând diagnosticul de leziune periferică.

Testul de fixatie oculară- ce micșorează nistgmusul- viteza lui si HIT- Head impuls test întăresc diagnosticul de leziune periferică.

Se tratează perfuzabil sau oral cu cortizon, vasodilatatoare, antiemetice, până la remiterea crizei, recuperare cu exerciții imediate, din a doua zi, reeducare vestibulară cu anularea cât mai rapidă a nistagmusului spontan restant permite recuperare în general în maximum 1 săptămână.

Patologiile vestibulare cronice, nediagnosticate corect, generate de inegalitățile între urechi, vechi vertije de poziție, nerepoziționate corect, cu hiperexcitabilități, sau hipovalente unilaterale cronice, supramedicate cu vestibuloplegice ce au amorțit simtomatologia, dar nu au egalizat urechile, nu au compensat vestibulul bolnav, nu au redresat o instabilitate sunt o mare problemă pentru pacienții ametiți, dar și pentru medicii curanți și neurologi. Aceștia observă ca medicația cronică nu vindecă simtomatologia.

Problema apare și în cazul ORL -istilor, care cu o aparatură adecvată pot descoperi vestibulul afectat, dar nu continuă recuperarea pacientului până la o compensare totală, definitivă.

Prevenție: Putem preveni bolile vestibulare trâind sănătos, mâncând sănătos, fără excese de țigări, cafea, alcool, calculator, mișcându- ne zilnic corpul, gâtul, capul, făcând mișcările normale unei fiinte bipede- asa cum ne-a lasat Dumnezeu pe pământ.

Fără accelerații foarte mari, decelerații, sărituri cu 2 G, 3G, sporturi extreme, fără să ne înțepenim capul și corpul la birou în fața unui monitor pentru 8-10 ore și să ne relaxăm acasa tot în fața unui computer, făcând profilaxia devitaminozei D și a osteoporozei la vârstnic.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Afectarea degenerativă a coloanei vertebrale

Degenerescenţa coloanei vertebrale este o evoluţie normală şi naturală a acestei părţi a organismului. Ea se referă la orice afectare a coloanei în procesul de îmbătrânire ca urmare a uzurii şi suprasolicitării părţilor tari (osoase) şi moi (disco-articulare) ale acesteia.

Dr. Dan Suiaga Coordonator secţie neurochirurgie Life Memorial Hospital Medlife, Bucureşti

T

ermenul “degenerativ” nu se referă la o afecţiune specifică a coloanei, ci este o denumire generală pentru multiplele grade de uzură care pot apărea chiar simultan la nivelul coloanei vertebrale ale unui individ.

Tipuri 1. Hernia de disc Discurile intervertebrale sunt structuri fibro-cartilaginoase situate între cor-

58

pii vertebrali cu rol de articulaţie pentru a permite o uşoara mobilitate între aceştia, dar cel mai important rol este acela de “tampon”, absorbând impacturile activităţiilor zilnice. Aceste roluri sunt îndeplinite de cele doua structuri ale discurilor vertebrale: inelul fibros şi nucleul pulpos. Există câte un disc intervertebral între fiecare două vertebre, excepţie fiind între prima vertebră cervicală (atlas) şi ce-a de-a doua vertebră cervicală (axis), cu un total de 23 de discuri intervertebrale în corpul uman.

Pe perioada dezvoltării fetale şi la naştere, discurile intervertebrale au un anumit grad de vascularizaţie de la nivelul platourilor vertebrale şi de la nivelul inelului fibros. Acestea dispar destul de repede, astfel încat la vârsta adultă nu mai există. Până la vârsta de 40 ani, 25% din persoane prezintă modificări degenerative la nivelul unuia sau mai multor

Medicina Familiei

discuri intervertebrale. După această vârstă, peste 60% din persoane sunt afectate.

Una dintre consecinţele îmbătrânirii şi a degenerării discale este deshidratarea nucleului pulpos şi scăderea concentraţiei de proteoglicani la nivelul acestuia, scăzând implicit posibilitatea de absorbţie a şocurilor. Diminuarea înalţimii discurilor este parţial responsabilă de scăderea în înălţime a persoanelor odată cu înaintarea în vârstă. Inelul fibros de asemenea devine mai lax şi cu un risc mai mare de ruptură. În plus, cartilajul de la nivelul platourilor vertebrale se subţiază şi începe să prezinte fisuri. Contrar aşteptărilor, aceasta trece neobservată la majoritatea persoanelor, dar unii indivizi prezintă simptome care îi aduc de cele mai multe ori în faţa medicului pentru evaluare şi tratament.

Hernia de disc reprezintă o alunecare a nucleului pulpos la nivelul canalului vertebral printr-o zonă slabită a inelului fibros. Alunecarile sunt de diferite grade şi pot să apară la nivelul oricărui disc intervertebral, dar cel mai frecvent este întâlnită la nivelul L5-S1 si L4-L5 la nivelul coloanei lombare şi respectiv C5C6 si C6-C7 la nivel cervical. Acestea pot să apară şi la nivelul coloanei toracice,

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

dar mult mai rar. Hernia de disc poate să treacă neobservată (în majoritatea cazurilor) sau poate să dea anumite simptome, în funcţie de localizare şi de radacina nervoasă cu care este în contact.

Printre cele mai frecvente se numară: •• dureri lombare intermitente sau continue agravate de mişcare, tuse, strănut sau statul în picioare prelungit.

•• spasmul muşchilor lombari •• sciatica (durere care începe la nivelul lombar sau al feselor şi care iradiază la nivelul labei piciorului) •• pareze ale piciorului •• diminuarea sensibilităţii piciorului •• diminuarea reflexelor la nivelul genunchiului sau calcâiului •• incontinenţa urinară şi/sau fecală •• Manifestări pentru hernia de disc cervicală: •• dureri cervicale intermitente sau continue agravate de mişcare, tuse, strănut sau statul în picioare prelungit.

•• spasmul muşchilor cervicali (torticolis) •• brahialgia (durere care începe la nivel cervical şi care iradiază la nivelul mâinilor) •• pareze ale membrelor superioare •• diminuarea sensibilitatii la nivelul membrelor superioare •• diminuarea reflexelor osteotendinoase

2. Stenoza canalului vertebral Stenoza canalului vertebral reprezintă o îngustare a calibrului canalului prin care trec măduva şi rădacinile cozii de cal, ca urmare a îngroşării ţesuturilor care formează structura canalului vertebral, respectiv a structurilor ligamentare şi articulare. Stenoza poate să apară la orice nivel al coloanei, dar cel mai frecvent se găseşte la nivel lombar şi cervical.

Aceasta devine simptomatică în momentul în care comprimă structurile nervoase determinând simptome destul de specifice, aşa numita “claudicaţie” neurogenă (stenoza canalului lombar)/medulară (stenoza canalului cervical sau toracic).

Simptomele claudicaţiei neurogene sunt: •• dureri de tip radicular sau de tip crampe la nivelul picioarelor care apar după un anumit timp de mers, care se ameliorează la flexia anterioară a trunchiului sau în şezut

60

•• dificultate în coborârea scărilor sau a pantelor •• senzaţii de amorţeală sau furnicaăuri la nivelul picioarelor •• diminuarea progresivă a perimetrului de mers •• deficit de forţa pe anumite grupe musculare la nivelul membrelor inferioare •• Simptomele claudicaţiei medulare sunt: •• senzaţii dureroase la nivelul mâinilor sau picioarelor care se agravează la mişcările gâtului •• descarcări electrice sau dureri lancinante la nivelul coloanei în urma mişcărilor de flexie sau extensie a coloanei cervicale •• pierderea coordonării mişcarilor fine la nivelul mâinilor (modificarea scrisului, scăparea de obiecte din mână) •• căderi frecvente ca urmare a problemelor de coordonare a mersului •• senzaţia de “mers pe carton sau nori” Este foarte importantă excluderea unei patologii de tip vascular (arteriopatie cronică a membrelor inferioare), care poate produce un tablou clinic similar (există diminuarea pulsului periferic, crampele sunt situate cel mai frecvent la nivelul gambelor, durerile se ameliorează brusc la oprire şi nu la flexia trunchiului, prezintă modificari trofice la nivelul membrelor inferioare, nu există diferenţa între urcatul sau coborâtul scărilor)

3. Spondilolisteza Reprezintă alunecarea unui corp vertebral faţă de cel situat sub el spre anterior (anterolisteză), posterior (retrolisteză) sau lateral (laterolisteză). Cea mai frecventa formă este anterolisteză, în special la nivel lombar inferior (90%). Laterolisteza este prezentă în special în scolioze.

Există 5 tipuri de spondilolisteză descrise în literatură în funcţie de cauza acesteia: istmica (liza istmului sau fractura de stres a istmului), degenerativă (fără fracturi la nivelul arcului vertebral), displastică (ca urmare a unor modificari congenitale a arcului vertebral), traumatică ( ca urmare a unui traumatism cu fracturarea unor părti ale vertebrei) şi patologică (secundara unor procese de tip tumoral sau infecţios).

De asemenea exista 5 grade de spondilolisteză în funcţie de gradul de

Medicina Familiei

alunecare al celor 2 vertebre, până la gradul 5 sau ptoza vertebrală: Cel mai frecvent întâlnim în practica generală spondilolisteza istmică (spondilolisteza cu spondiloliză) şi cea degenerativă.

Liza istmică sau fractura de stres la nivelul pars interarticularis apare ca urmare a suprasolicitarii zonei dintre cele doua faţete articulare ale unei vertebre, pe aceeaşi parte. Ea poate fi uni sau bilaterală, apare cel mai frecvent la nivel L5-S1 şi ulterior L4-L5, afectează în principal persoanele tinere sportive şi trece neobservată în majoritatea cazurilor, până în momentul în care se produce alunecarea vertebrelor şi apariţia manifestărilor clinice. Pacienţii prezintă dureri de spate importante în momentul solicitării mecanice a coloanei: în ortostatism, la aplecări în faţa/spate, ridicare de greutăti sau chiar la schimbarea poziţiei în pat.

Durerile sunt progresive, se ameliorează parţial la tratament simptomatic şi mai ales la gimnastica medicală, dar evoluţia spontană este spre agravarea simptomatologiei ca urmare a agravării alunecării.

Uneori pot apărea dureri radiculare, uni sau bilaterale, afectând în principal o singură radacină nervoasă, aceasta fiind comprimată, datorită alunecării vertebrale, la nivelul foramenului. Spondilolisteza cu spondiloliza poate ajunge până la alunecare completă, adică grad 5.

Spondilolisteza degenerativa este o formă specifică de spondilolisteză care apare în ciuda unui arc vertebral intact. În mod tipic se localizează la nivel L4L5, ulterior L3-L4 şi mai puţin frecvent L5-S1. Persoanele vârstnice sunt mai predispuse (după vârsta de 60 de ani), fiind de 4 ori mai frecventă la femei decât la bărbaţi. Hiperlaxitatea articulară la aceste persoane, luarea în greutate şi slăbirea musculaturii abdominale (ca urmare a sarcinilor) duce la o accentuare a mobilitătii la nivelul discului cu alunecarea progresivă a vertebrelor. Ca raspuns al acestei mobilităţi se produce o îngroşare a ligamentelor şi a articulatiilor posterioare, care încearcă să oprească alunecarea, cu apariţia unei stenoze a canalului lombar. Ca urmare, simptomele pornesc de la dureri lombare joase, intermitente, cu agravare progresivă şi cu asocierea claudicaţiei neurogene ca urmare a stenozarii canalului vertebral. Activitătile gen mersul cu bicicleta, urcatul pantelor sunt bine tolerate de pacienţi.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

CRIOTERAPIA de precizie în dermatologia cosmetică În zilele noastre apare din ce în ce mai mult nevoia de a păstra cât mai tânăr și mai curat aspectul pielii, de a elimina orice fel de imperfecțiuni sau leziuni datorate îmbătrânirii, sau pur și simplu apărute pe parcurs. Un factor important din punct de vedere al pacientului în încercarea de a trata aceste probleme este teama de necunoscut. De aceea era nevoie de o metodă simplă și sigură, fără efecte secundare și fără riscuri.

C

rioterapia este o metodă de îndepărtare a leziunilor cutanate ce folosește principiul înghețării țesutului. Acest efect este obținut prin terapia efectuată cu instrumente de precizie asupra leziunilor cu dimensiuni de la 1mm la 10mm. Procedeul inovator distruge complet verucile vulgare, verucile plantare, condiloamele, keratozele, dermato fibroamele, tumorile, hiperpigmentațiile, etc. fără niciun fel de pericol, ușor, într-un singur tratament.

Aplicațiile crioterapiei sunt în principal în dermatologie, cosmetică, podiatrie, medicină veterinară.

Ca avantaje majore ale acestui tip de tratament ar fi: •• acuratețe milimetrică, direct pe leziune •• lipsa completă a durerii în momentul aplicării – ceea ce re-

comandă această metodă inclusiv pentru uz pediatric •• siguranța și versatilitatea deosebită în timpul aplicării •• folosirea directă, fără pregătire prealabilă, fără anestezie, lipsa cicatricilor post operatorii În folosirea practică se recomandă orice instrument de precizie, cu posibilitatea schimbării vârfului de aplicare pentru diverse dimensiuni ale leziunii.

Acest instrument este unul portabil ce folosește ca și “combustibil” cartușe de unică folosință cu N2O, ce pot fi schimbate cu mare ușurință.

Avantajul major al acestui tip de instrument față de cel clasic este că temperatura ajunge până la -890C, față de cel cu butelie la numai -550C, iar presiunea în aplicare este mai ridicată conferind o eficiență sporită.

Eficiența crioterapiei constă mai ales în viteza de înghețare.

Este cunoscut faptul că înghețarea rapidă (la minim -270C) produce necroze în țesuturile umane. Crioterapia este de fapt distrugerea controlată a țesutului nedorit prin aplicarea precisă a unui jet de temperaturi foarte joase (în cazul CRYOPEN -890C). În faza imediată: celulele sunt distruse prin cristalizarea apei intra și extra celulară, deshidratarea și denaturarea proteinelor și enzimelor. În faza ulterioară: apare distrugerea efectivă a țesutului datorată încetării circulației și trombozei. În faza finală: continuă extirparea țesutului bolnav prin stimularea în cascadă a sistemului imunitar.

De ce crioterapia? În practică s-a dovedit că este o metodă de succes în distrugerea țesutului păstrând totuși structura fibroasă intactă.

Este o metodă mult superioară chirurgiei clasice și chiar electrochirurgiei, având un grad superior de acceptare la pacienți.

Este o metodă simplă, de scurtă durată fără efect post operator și intervenții ulterioare suplimentare.

Miruna Varvaroi

64

Medicina Familiei

www.revistamedicalmarket.ro

www.medfarmshop.ro www.instrumentemedicale.ro

CONSULTANŢĂ DOTĂRI LA CHEIE PROFESIONALISM ÎNCREDERE FIDELITATE PARTENERIAT

MEDFARM TRADING s.r.l.

Bucureşti, Str. Zefirului 21 Tel/Fax: (021) 320 19 20 • (021) 320 78 77 www.medfarm-trading.ro contact@medfarm-trading.ro sales@medfarm-trading.ro companie certificată ISO 9001:2015 ISO 14001:2015

DOTARE MEDICINĂ DE FAMILIE DOTARE COMPLETĂ MEDICINĂ DE FAMILIE Tensiometre mecanice şi electronice, profesionale Stetoscoape simple, cardiologice, profesionale EKG digitale portabile 1/3/6/12/15 canale, PC Ecografe 2D / 3D – alb negru, doppler color Dopplere fetale şi vasculare, pulsoximetre Otoscoape / Oftalmoscoape / Dermatoscoape Truse ORL / Laringoscoape / Seturi de diagnostic Cântare medicale - mecanice/ electronice Aparate aerosoli, Aparate fizioterapie Sterilizatoare cu abur / aer uscat – produse sterilizare Lămpi bactericide pentru dezinfectare incinte Defibrilator extern automat AED INSTRUMENTAR Truse de instrumentar specific, inox sau unică utilizare Tăviţe renale, cutii, casolete, pense, foarfeci

MOBILIER MEDICAL Canapele examinare Mese ginecologice Paravane / Stative perfuzie Mese instrumentar/ aparate Lămpi examinare Negatoscoape Dulapuri medicamente, Scaune medic PRODUSE DIVERSE Termometre, taliometre, garouri Truse de resuscitare, balon Ruben Glucometre şi teste glicemie Testare acid uric / Hemoglobină /Colesterol

FINANŢARE PENTRU ACHIZIŢII: AVANS ZERO 6-12 RATE FĂRĂ DOBÂNDĂ, FĂRĂ GARANŢIE (pentru valori până la 50.000 lei). GARANŢIE PE ECHIPAMENTUL CUMPĂRAT (pentru valori 50.000 – 120.000 lei) Oferim contract de service dispozitive medicale, necesar în obţinerea contractului de colaborare între cabinetul dvs. şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate conform prevederilor Ordinului MS nr.1211/2006 modificat şi completat de Ordinul MS nr.1170/2013

Magazin de aparatură medicală Instrumentar / Mobilier medical Consumabile / Produse pacienţi Bucureşti, Str. Traian nr. 3 (021) 320 78 76

Articole de specialitate

Abordare fitoterapică în parazitozele intestinale la copil Problema parazitară este îndelung dezbătură de către medici de toate specialităţile.

Concluziile arată că frecvenţa parazitozelor este foarte mare, cu reinfectări frecvente şi cronicizarea patologiei. Consecinţele pe termen lung sau ”sindroamele postparazitare” şi afecţiunile asociate cu patologia parazitară ajung să genereze uneori probleme serioase.

La copil, parazitozele intestinale sunt dintre cele mai des întâlnite.

Dr. Monica Spînu Medic specialist Medicină de Familie, Cluj-Napoca

C

a şi la alte grupe de afecţiuni şi în cazul parazitozelor putem vorbi de prevenţie. Aceasta include prioritar măsurile de igienă, dar şi alte măsuri, la fel de importante şi deseori neglijate: tratarea întregii familii (toţi cei care locuiesc împreună, inclusiv animalele de companie) şi efectuarea unui tratament de deparazitare (minim) o dată pe an.

Aceste tratamente,”preventiv” sau curativ, pot beneficia de produse naturale cu efect antiparazitar şi fără efectele adverse semnificative ale medicamentelor clasice.

Pentru combaterea parazitozelor intestinale, acad.dr. farm. Ovidiu Bojor a conceput preparatul fitofarmaceutic Giardinophyt, pe care l-a experimentat timp de mulţi ani. În compoziţia produsului Giardinophyt intră extracte de Propolis, Cimbru de cultură (Thymus vulgaris), seminţe de Mărar (Anethum graveolens), Cuişoare (Eugenia caryophyllata), Vetrice (Chrysantemum vulgare). Din acestă asociere rezultă o acţiune farmacologică complexă: •• antihelminitică prin componentele uleiurilor volatile din Vetrice (tanacetonă, tuionă), Cimbru (timol şi carvacrol), Mărar (carvonă), Cuişoare (eugenol şi derivaţi) şi componentele din

66

Propolis (esteri ai acizilor fenolici,ai acidului ferulic); •• antimicrobiană (bactericidă şi bacteriostatică) prin componentele din uleiul volatil din Cimbru (timol), Cuişoare (eugenol), flavonoidele din Propolis; •• carminativă, prin componentele din uleiurile volatile ale extractelor vegetale de Cimbru şi Mărar; •• antivirală, antifungică prin extractele de Propolis şi Cimbru.

Beneficiind de asocierea acestor acţiuni farmacologice, Giardinophyt este activ pe mai multe tipuri de paraziţi intestinali - giardia, oxiuri, ascarizi - favorizând eliminarea acestora; de asemenea favorizează distrugerea şi împiedică proliferarea microorganismelor la nivel intestinal – bacterii, viruşi, fungi, are efect carminativ, combate senzaţia de greaţă şi vomă.

De multe ori un organism este parazitat deoarece are o imunitate (mai ales la nivel intestinal) scăzută. Dacă imunitatea este bună, infestarea parazitară poate avea o evoluţie autolimitată, dar în caz contrar, ”dezordinea” în organism va fi mai exprimată, apărarea organismului scade, este favorizată dezvoltarea/grefarea şi a altor migroorganisme. Întrucât intestinul este răspunzător de starea imunităţii, pe măsură ce va fi populat cu microorganisme patogene în număr tot mai mare, imunitatea va scădea şi apar patologii diverse, aparent fără legătură cu parazitoza cronică, trenantă în organism. Chiar dacă vom trata infecţiile/dezechilibrele apărute în organism atâta timp cât nu rezolvăm cauza de bază, aceste dezechilibre reapar/ se menţin în ciuda tratamentelor urma-

Medicina Familiei

te (inclusiv cazuri de bronşite repetate, astm, anexite, anemie severă etc, au fost puse pe seama unor parazitoze cronice).

Giardinophyt intervine benefic atât împotriva infestării parazitare, cât şi a dezechilibrului microbian la nivel intestinal.

Produsul poate fi administrat peste vârsta de 2 ani, în posologie adaptată vârstei: copii între 2-6 ani 1ml, copii între 7-14 ani 2ml, peste 15 ani 3ml. Administrarea se face dimineaţa, pe stomacul gol, în puţină apă, în cure de 7 zile, pauză 7 zile şi se repetă din nou 7 zile, pentru prevenirea recidivelor. Administrarea trebuie realizată la toţi membrii familiei.

Un alt mod de administrare ţine cont de bioritmurile naturii şi anume de fazele lunare. Deoarece maximul de multiplicare şi eliminare a paraziţilor intestinali are loc în momentul de lună plină, preparatul Giardinophyt se poate administra astfel: 14 zile consecutiv, cu ziua de lună plină la mijloc (în ziua a 7a).

Este contraindicat femeilor însărcinate (conţine un compus cu acţiune abortivă) şi celor care sunt alergici la produsele apicole. În caz de nevoie, de semne exprimate de infecţie parazitară sau analize repetat pozitive, tratamentul antiparazitar se poate repeta de mai multe ori pe an, cu câte o lună pauză între administrări. Dacă se administrează profilactic, se recomandă (cel puţin) o cură, la sfârşitul toamnei - probabilitatea ca pe perioada verii copiii să vină în contact cu diferiţi germeni este ridicată, iar intrarea în colectivitate toamna sporeşte riscul contaminării.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Traumeel s - efect puternic asupra inflamaţiei şi blând asupra pacienţilor ®

Dr. Monica Spînu Medic specialist Medicină de Familie, Cluj-Napoca

Traumeel este un medicament original, fabricat de către firma germană Heel, cu recomandare în traumatisme şi inflamaţii musculo-scheletale, aflat de peste 50 de ani pe piaţa farmaceutică din multe ţări.

Deoarece inflamaţia este substratul oricărei leziuni musculo-scheletale, medicamentul Traumeel este eficient în ameliorarea durerii şi inflamaţiei de la nivelul articulaţiilor şi muşchilor, indiferent de localizarea şi cauza acestora.

Traumeel este un medicament cu acţiune polivalentă, rezultată din sinergismul celor 14 componente. Acestea ”acoperă” toate fazele procesului inflamator, precum şi diferitele tipuri de procese patologice inflamatorii ale organelor afectate, prin: •• efectul de creştere a tonusului şi de stabilizare a permeabilităţii vasculare - tonifierea membranei vasculare, eliminarea stazei şi stagnării în sectorul vascular; •• acţiune analgezică; •• acţiune antiinfecţioasă; •• efect cicatrizant, regenerant, de stimulare a vindecării rănilor şi formare a calusului osos.

Modularea procesului inflamator se exercită prin intermediul neuropeptidelor şi citokinelor. La nivelul acestora are loc o reglare fină şi complexă prin menţinerea unui echilibru între citokinele pro-inflamatorii (TNFα, IL1, IL6, IL8) care sunt inhibate/reduse, realizându-se controlul simptomelor(1) şi citokinele antiinflamatorii (TGFβ, IL10) care sunt stimulate/ activate, cu refacerea cât mai ”fiziologică” a ţesuturilor lezate(2). Concomitent, are loc stimularea funcţiilor de apărare ale granulocitelor, limfocitelor, trombocitelor. Întreaga acţiune a medicamentului Traumeel asupra procesului inflamator/ reactivităţii inflamatorii are loc ”pe modelul” homeostaziei fiziologice.

Aceasta este principala diferenţă dintre mecanismul de acţiune al Traumeel – care menţine balanţa citokinelor pro şi antiinflamatorii, susţine repararea tisulară, accelerează procesul de vindecare şi AINS – acţionează asupra unei singure căi a procesului

70

inflamator (inhibarea enzimelor COX şi blocarea producerii de prostaglandine).

AINS prezintă efecte adverse dependente de doză, care limitează utilizarea lor la pacienţii vârstnici şi cei cu risc crescut(3-7), au toxicitate gastrointestinală, cardiovasculară, renală şi hepatică dovedită(3-7). Există tot mai multe dovezi care arată că AINS prezintă efecte negative asupra proceselor de vindecare osoasă şi ale ţesuturilor moi, inclusiv muşchi, tendoane, ligamente(10,11). De asemenea, există interacţiuni medicamentoase cu AINS care le pot restricţiona utilizarea(3-7).

Traumeel unguent se aplică de 2-3 ori pe zi (sau mai des dacă este necesar). La nevoie (pentru acţiune profundă şi de durată) se poate aplica sub pansament. Nu se foloseşte în caz de leziuni deschise.

Traumeel şi-a demonstrat eficienţa şi siguranţa, prin studii clinice efectuate pe scară largă.

Forma orală are un grad ridicat de eficacitate în diverse afecţiuni: contuzii, entorse, luxaţii, hematoame, edem posttraumatic, edem postoperator, hidartroză, dislocări, bursite, epicondilite, sdr de tunel carpian, alte afectări reumatice de ţesuturi moi, etc.(13) Forma topică este la fel de eficientă ca AINS în ceea ce priveşte ameliorarea durerii, îmbunătăţirea funcţionalităţii, diminuarea edemului, reluarea activităţilor uzuale(14).

Bibliografie

Medicamentul Traumeel prezintă o serie de avantaje: poate fi utilizat la toţi pacienţii, indiferent de vârstă(8,9), este bine tolerat(8,9), nu sunt cunoscute probleme de siguranţă a administrării(8,9), stimulează multe din procesele de vindecare neacoperite de AINS(1,12), nu prezintă nici un fel de interacţiuni medicamentoase cunoscute(8,9).

Este disponibil în două forme farmaceutice: comprimate şi unguent.

Traumeel comprimate se administrează astfel: Adulţi şi copii peste 12 ani: câte 1 comprimat de 3 ori pe zi; în stări acute se poate lua câte 1 comprimat la fiecare 30 de minute; maxim 12 comprimate pe zi.

Copii de la 6 la 11 ani: câte 1 comprimat de 2 ori pe zi; în stări acute se poate lua câte 1 comprimat la fiecare 1-2 ore, maxim 8 comprimate pe zi.

Copii de la 2 la 5 ani: câte 1 comprimat de 1 sau 2 ori pe zi; în stări acute se poate lua câte 1 comprimat la fiecare 1-2 ore, maxim 6 comprimate pe zi.

Copii sub 2 ani: 1 comprimat o data pe zi; în stări acute se poate lua câte 1 comprimat la 1-2 ore, maxim 4 comprimate pe zi.

Comprimatele se dizolvă în gură înainte de înghiţire, cu cel puţin 30 minute înainte de mese. Pentru copiii mici este posibilă zdrobirea comprimatului şi adăugarea unei cantităţi mici de apă.

Medicina Familiei

1.Porozov S, Cahalon L, Weiser M, Branski D, Lider O, Oberbaum M. Inhibition of IL-1β and TNF-α secretion from resting and activated human immunocytes by the homeopathic medication Traumeel S. Clin Dev Immunol. 2004 2.Heine H, Schmolz M. Immunologische Beistandsreaktion durch pflanzliche Extrakte in Antihomotoxischen Präparaten [Induction of the Immunological Bystander Reaction by Plant Extracts]. Biologische Medizin. 1998 3.Paoloni JA, Milne C, Orchand J et al. Non steroidal anti-inflammatory drugs in sports medicine. Guidelines for practical but sensible use. Br J Sports Med 2009 4.Moore RA, Derry S, Phillips CJ et al. Non steroidal anti-inflammatory drugs, cyxlooxygenase-2 selective inhibitors (coxibs) and gastrointestinal harm: review of clinical trials and clinical practice.BMC Musculoskeletal Disorders 2006 5.Stovitz SD, Johnson RJ. NSAIDs and musculoskeletal treatment: what is the clinical evidence? Phys Sportsmed 2003 6.Blower AL. Considerations for non-steroidal anti-inflammatory drug therapy:safety. Scand J Rheumatol Suppl 1996 7.Drug and Therapeutics Bulletin. Rational use of NSAIDs for musculoskeletal disorders. DTB 1994 8.Arora S, Harris T, Scherer C. Clinical safety of a homeopathic preparation. Biomed Ther. 2000 9.Zenner S Zenner S, Metelmann H. Therapieerfahrungen mit Traumeel S Salbe: Ergebnisse einer multizentrischen Anwendungsbeobachtung an 3,422 Patienten [Therapy Experience with a Homeopathic Ointment: Results of Drug Surveillance Conducted on 3,422 Patients]. Biologische Medizin.

1992;XXI(5):341-9. (English translation available in: Biol Ther. 1994 10.Burd TA, Hughes MS,Anglen JO. Heterotopic ossification prophylaxis with indomethacin increases the risk of longbone nonunion. J Bone Joint Surg Br 2003 11.Persson PE, Nilsson OS, Berggren AM. Do non-steroidal anti-inflammatory drugs cause endiprostethic loosening?A 10-year follow up of a randomized trial on ibuprofen for prevention of heterotopic ossification after hip arthrosplasty. Acta Orthop 2005 12. Heine h, Andră F. The anti-inflammatory action mechanism of an antihomotoxic composita remedy. Arztezeitschrift fur Naturheilverfahren 2002 13. Zenner S, Weiser M. Orale Therapie traumatischer, entzündlicher und degenerativer Affektionen mit einem Homöopathikum [Oral Treatment of Traumatic Inflammatory and Degenerative Conditions with a Homeopathic Remedy]. Biologische Medizin. 1996 14. González de Vega C, Speed C, Wolfarth B, González J. Traumeel vs. diclofenac for reducing pain and improving ankle mobility after acute ankle sprain: A multicentre, randomized, blinded, controlled and noninferiority trial. Int J Clin Pract 2013

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Dorna turism

pentru sănătate şi suflet Bine aţi venit la Vatra Dornei!

Vatra Dornei este cunoscută ca •• namolul de turbă din zona Poiana Stampei. o staţiune pentru toate vârstele, adresându-se atât persoanelor OFERTĂ DE TRATAMENT care doresc să-şi fortifice organparte din acelasi complex, cu ismul prin ascensiunile montane accesFăcând direct din/spre cele doua hoteluri, sau prin sporturile de iarnă, sau baza de tratament şi agrement a fost recent care doresc să se odihnească extinsă. modernizată şi dotată cu aparatumedicală de ultimă generaţie. Combinaîntr-un bioclimat tonic stimulent ră ţia de culori calde şi vesele, acoperişurile cu influenţă benefică asupra de sticlă tip piramidă, muzică ambientală, luminozitatea spaţiilor creează o stare de sistemului nervos.

Pentru refacerea sănătăţii, Vatra Dornei oferă factori naturali de cură cum sunt: •• izvoarele cu apă minerală carbogazoasă, atermale, bicarbonatate, calcice, magnezice şi sulfuroase •• mofete naturale de săruri de mare puritate şi concentraţie de CO2

confort, de bună dispoziţie tuturor turiştilor, fie ei şi cu probleme de sănătate.

Desigur terapiile noastre se adresează şi persoanelor sănătoase şi foarte active, supuse permenent stresului şi suprasolicitării, prin proceduri de relaxare şi destindere: •• hidrokinetoterapia în piscina încălzită •• duş subacval şi duş Jacuzzi

•• dus scoţian •• masaj general •• solar •• saună •• sală de fitness Suntem la dispoziţia turiştilor noştri şi cu posibilitatea realizării de explorări Hotel Bradul

funcţionale cu aparatură nouă, ultraperformantă; •• electrocardiografie •• oscilometrie •• osteodensitometrie •• testare glicemie

Indicaţii terapeutice Profilaxie: persoane sănătoase şi aparent sănătoase cu factori predispozanţi pentru îmholnăvire, persoane cu surmenal fizic şi intelectual, cu fond nervos hiperac-

74

Medicina Familiei

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

tiv, cu sedentarism, noxe etc.

Afecţiuni ale aparatului cardiovascular: boala cardiacă ischemică şi infarctul miocardic sechelar necomplicat, boli vasculare simple, hipertensiune arterială, ateroscleroză, boli ale arterelor periferice şi ale venelor.

Afecţiuni ale aparatelor locomotorii artroze şi spondiloze, reumatism inflamator stabilizat, reumatism ab-articular; afecţiuni post traumatice, post protezare; afecţiuni neurologice <pareze, paralizii, nevrite, nevralgii, etc >, hernie de disc şi lombosciatică secundară.

Afecţiuni asociate: boli ale aparatului respirator (bronşite cronice, astmul bronşic, boli profesionale, ale aparatului digestiv, boli ginecologice (sterilitate şi afecţiuni inflamatorii), nevroze, anemii, diabet şi obezitate.

Aceste afecţiuni beneficiază de cură externă şi în principal sub formă de băi carbogazoase, băi de plante medicinale, duşuri la care se adaugă termoterapia (Împachetări cu nămol şi parafină), electroterapia şi fototerapia, pulmonoterapia (aerosoli cu apa sulfuroasa, medicamente, gimnastică respiratorie). Un capitol important

îl reprezintă kinetoterapia la sală sau bazin, masajul manual si masajul limfatic, cura de teren, mofetele. În funcţie de afecţiunile prezente, aceşti factori de tratament naturali şi artificiali se combină de către personalul medical sub forma unui plan de cură la care se adaugă dietoterapia, cura de teren în aer liber, excursii în zonele turistice din Bucovina.

Adresa: Str.Republicii, Nr.5,725700, Vatra Dornei, Jud.Suceava Telefoane: 0230/375314, 374525,374526, 371150 Tel/Fax: 0230/371778 E-mail: info@dornaturism.ro rezervari@dornaturism.ro office@dornaturism.ro Hotel Calimani

75