Disciplina de Toxicologie în cadrul Facultății de Farmacie, UMF „Victor Babeș” din Timișoara
Dr. Tudor Ionescu
Medic primar ORL, Doctorand în Medicină, UMF „Iuliu Hațieganu” din Cluj Napoca
Dr. Corina Mella
Medic primar ORL, Doctor în Științe Medicale; Centrul Vox Humana pentru ORL și Foniatrie by Enayati Medical City, București
Dr. Loredana Ghiuzan
Medic primar ORL; Centrul Vox Humana pentru ORL și Foniatrie by Enayati Medical City, București; IFACF ORL „Prof. Dr. D. Hociotă”, București
ORL și Chirurgie Cervico-Facială
„Experiența personală profesională este esențială pentru acuratețea actului chirurgical și posibilitatea de a manageria complicațiile sau situațiile speciale cu variante anatomice particulare” Interviu cu Prof. Univ. Dr. Codruț Sarafoleanu
Opțiuni în nutriția pacientului oncologic ORL, statusul actual Dr. Andrei-Adelin Puşchiu, Dr. Bianca Lazea, Șef de lucrări Dr. Mihai Dumitru, Dr. Lorena Adriana Păun, Dr. Rareş Cristian Oancă, Dr. Ionuț Cristian Costin, Prof. Univ. Dr. Daniela Vrînceanu
Când amețeala nu mai este un simptom banal Prof. Univ. Dr. Alma Aurelia Maniu
Extractul standardizat de Ginkgo biloba, EGb761 – de la arborele memoriei la terapia modernă a microcirculației cerebrale și vestibulare Dr. Ioana Alexandra Vodă
Anestezia cu jet ventilation în chirurgia laser a laringelui Prof. Univ. Dr. Codruț Sarafoleanu, Dr. Iuliana Vergu
Manifestări ORL ale abuzului de cocaină – prezentare de cazuri Șef de lucrări Dr. Andreea-Mihaela Kiş
Injectarea „in-office” de PRP în corzile vocale pentru sulcus și hipotrofie: sinteză a dovezilor și raport de caz
Dr. Tudor Ionescu, Dr. Corina Mella, Dr. Loredana Ghiuzan, Terapeut vocal Ioana Măndoiu
Amețeala - de la simptom banal la problemă majoră de sănătate publică As. Univ. Dr. Alina Andreea Tischer
8
10
24
Dr. Ioana Alexandra Vodă
Medic primar ORL-otoneurologie, Clinica Nova ORL Dr. Iuliana Vergu
UMF „Carol Davila” din București, Secția ATI Spitalul Clinic Sfânta Maria, București
Dr. Andrei-Adelin Pușchiu
Medic rezident ORL, Compartiment clinic ORL, Spitalul Universitar de Urgență București, UMF „Carol Davila” din București
Dr. Bianca Lazea
Medic rezident ORL, Compartiment clinic ORL, Spitalul Universitar de Urgență București, UMF „Carol Davila”
Davila” din București
Rareș Cristian
Medic rezident anul III, Doctorand anul II, Clinica ORL, Spitalul Universitar de Urgență București, UMF „Carol
Dr. Ionuț Cristian Costin
Ioana Măndoiu
Terapeut vocal; Centrul Vox Humana pentru ORL și Foniatrie by Enayati Medical City, București
Nyrvusano Sprijină sănătatea sistemului tău nervos!
Nyrvusal
Vertikgo
Gama Nyrvusal:
O soluție completă pentru pacienții cu afecțiuni ale sistemului nervos în faze diferite.
Gama Vertikgo:
Eficacitate clinică demonstrată atât pentru îmbunătățirea circulației cerebrale și periferice, cât și pentru reducerea stărilor de greață.
„Experiența
personală profesională este esențială pentru acuratețea
actului chirurgical și posibilitatea de a manageria complicațiile sau situațiile speciale cu variante
anatomice particulare”
Stimate Domnule Prof. Univ. Dr. Codruț Sarafoleanu, privind retrospectiv evoluția specialității, care considerați că sunt cele mai importante transformări în ORL?
Evoluția tehnologică în ORL ca și în alte specialități a fost fulminantă în ultimii 25-30 de ani. Pe lângă endoscopia ORL, s-au dezvoltat navigația ORL, microscoapele și aparatele LASER dedicate intervențiilor din specialitate dar și diverse tipuri de instrumente chirurgicale precum coblatorul, „bisturiul” cu radiofrecvență, microdebriderul. Dar, pe lângă aceste instrumente extrem de utile aș aminti materialele de reconstrucție, biomaterialele folosite în specialitate, protezele și epitezele dar și progresele referitoare la diverse tratamente inovative precum terapia biologică adresată bolilor inflamatorii și neoplazice din sfera ORL. Și în ORL s-a trecut la individualizarea tratamentului în raport cu endotipul bolii, ceea ce apropie specialitatea de tratamentele personalizate. Iar printarea 3D oferă perspectiva apropiată a diverselor reconstrucții individualizate dedicate situațiilor unor rezecții importante dictate de patologia oncologică în special.
În ORL, unde se termină medicina bazată pe dovezi şi unde începe experiența personală a chirurgului?
Medicina bazată pe dovezi este utilă pentru progresul unei specialități deoarece oferă perspectiva globală asupra tratamentelor dedicate unor entități patologice. Apoi, experiența multicentrică internațională este un element esențial la care ne raportăm când alegem tratamente chirurgicale diverse. Experiența personală pro-
Interviu realizat cu Domnul Prof. Univ. Dr. Codruț Sarafoleanu, Secretar General și Fondator al Societății Române de Rinologie (SRR)
fesională este esențială pentru acuratețea actului chirurgical, mobilitatea în dinamica desfășurării intervenției chirugicale, posibilitatea de a manageria complicațiile ce apar sau situațiile speciale cu variante anatomice particulare. Un chirurg experimentat însă va ști și când să decidă să nu opereze sau să schimbe paradigma chirurgicală în funcție de particularitățile fiecărui caz.
Care sunt cele mai mari provocări în diagnosticul precoce al cancerelor ORL?
Provocările majore țin de prevenție și de prezentarea la primul consult care stabilește diagnosticul oncologic. Este lesne de înțeles că un diagnostic precoce oferă perspective de vindecare net superioare stadiilor avansate de boală. Intervențiile chirurgicale pot îmbina adesea conceptul obligatoriu de radicalitate oncologică cu cel de chirurgie funcțională, mai ales în specialitatea ORL unde lucrăm pe organe cu funcție socială precum laringele. Provocările țin și de educația sanitară dar și de particularitățile sistemului de sănătate din țara noastră. Sunt încă multe spitale care nu au așa numitul tumor board (comisia oncologică), acest fapt punând adesea pacientul pe drumuri pentru a întâlni toți specialiștii implicați în decizia terapeutică - oncolog, radioterapeut, anatomopatolog, chirurg, etc.
Strict în termeni de etiologie a cancerelor ORL, poluarea, infecția HPV și alimentația chimicalizată au schimbat tabloul clasic care avea în prim plan pacientul fumător și/sau consumator excesiv de alcool.
Cum influențează remodelarea osteomeatală deciziile intraoperatorii în chirurgia rinosinusală complexă?
Conceptul de care vorbiți este unul din principiile fundamentale ale chirurgiei endoscopice rinosinuzale. Când s-a pornit la acest demers chirurgical revoluționar, s-au avut în vedere căile tranziționale ostiale, adică acele porțiuni înguste care fac legătura între meatul nazal și aceste orificii naturale de drenaj și ventilație sinusală. Apoi, patologia
care modifică profund anatomia endoscopică din regiunea ostiumurilor naturale trebuie tratată în spiritul refacerii funcțiilor sinusurilor paranazale și evident ținând cont că rinosinuzita cronică este o boală benignă, recidivantă (uneori). Iar intervențiile agresive radicale (care se fac și ele endoscopic), trebuie rezervate cazurilor particulare precum inflamația de tip 2, supurațiile de origine dentară, sinuzitele grave ale pacienților imunodeprimați sau iminența complicațiilor orbito-oculare, cerebrale sau vasculare.
Cum apreciați impactul conceptului de „precision medicine” asupra algoritmilor terapeutici actuali în rinologie?
În acest moment, s-a trecut de la tratamentul unui fenotipului de boală la cel al endotipului. Caracterizarea biologică mai detaliată a bolii va permite tratamente de precizie, individualizate. De exemplu, rinosinuzita cronică cu polipi nazali este cel mai frecvent o inflamație de tip 2, eozinofilică care asociază comorbidități respiratorii precum astmul. Există deja tratamente biologice care interferă cu lanțul fiziopatologic al bolii prin blocarea interleukinelor 4 și 13 mediatori inflamatori redutabili și determinanți ai mecanismului de disrupție a barierei epiteliale. Din păcate, deși protocolul de compensare pentru această boală este redactat și depus la Ministerul Sănătății de subsemnatul, împreună cu o echipă de colegi din toată țara încă din 2022, nici până în acest moment nu există rambursare prin Casa Națională de Asigurări de Sănătate pentru acest diagnostic. Și în continuare pacienții sunt operați, tratați cu antibiotic și antiinflamatoare, deși aceste terapii nu sunt etiologice ci simptomatice. Am convingerea că la cum progresează medicina la nivel molecular în viitorul apropiat, fiecare pacient în funcție de endotipul bolii va avea propriul biologic. Iar terapia genetică nu este o vorbă în vânt, având în vedere câte progrese s-au făcut în sensul caracterizării genomului și transcriptomului și identificării anomaliilor genetice care pot produce unele afecțiuni.
Opțiuni în nutriția pacientului oncologic
ORL, statusul actual
Nutritional options in ENT oncological patients, current status
Dr. Andrei-Adelin Pușchiu
Medic rezident ORL, Compartiment clinic ORL, Spitalul Universitar de Urgență București, UMF „Carol Davila” din București
Dr. Bianca Lazea
Medic rezident ORL, Compartiment clinic ORL, Spitalul Universitar de Urgență București, UMF „Carol Davila” din București. Șef de lucrări
Dr. Mihai Dumitru
Medic primar ORL, Clinica ORL, Spitalul Universitar de Urgență București, UMF „Carol Davila” din București. Poza din MM ORL 2025
Dr. Lorena Adriana Păun
Medic rezident anul III, Doctorand anul II, Clinica ORL, Spitalul Universitar de Urgență București, UMF „Carol Davila” din București. Poza din MM ORL 2025
Dr. Rareș Cristian Oancă
Medic rezident anul III, Doctorand anul II, Clinica ORL, Spitalul Universitar de Urgență București, UMF „Carol Davila” din București. Poza din MM ORL 2025
Dr. Ionuț Cristian Costin
Medic rezident anul II, Clinica ORL, Spitalul Universitar de Urgență București, UMF „Carol Davila” din București. Poza din MM ORL 2025
Prof. Univ. Dr. Daniela Vrînceanu
Medic primar ORL, Șef Comp. Clinic ORL din Spitalul Universitar de Urgență București, UMF „Carol Davila” din București. Poza din MM ORL 2025
Corespondenta: orldumitrumihai@yahoo.com (M.D.)
Malnutrition is one of the most common comorbidities associated with head and neck cancers, affecting between 25 and 65% of patients at the time of diagnosis. The location of tumours in the upper aerodigestive tract, combined with the toxicity of oncological treatments - radiotherapy, chemotherapy or surgery - leads to severe impairment of swallowing, appetite and nutrient absorption. This article reviews the four main nutritional support options available in current clinical practice: augmented oral nutrition, enteral nutrition via nasogastric tube, percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) and parenteral nutrition. The indications, advantages and limitations of each method are presented, with emphasis on the recommendations of the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) and on the specific features of the ENT cancer patient.
Abstract
Malnutriția reprezintă una dintre cele mai frecvente comorbidități asociate cancerelor capului și gâtului, afectând între 25 și 65% dintre pacienți la momentul diagnosticului. Localizarea tumorilor la nivelul tractului aerodigestiv superior, combinată cu toxicitatea tratamentelor oncologice - radioterapie, chimioterapie sau chirurgie - determină perturbări severe ale deglutiției, apetitului și absorbției nutrienților. Prezentul articol trece în revistă cele patru opțiuni principale de suport nutrițional disponibile în practica clinică actuală: nutriția orală augmentată, nutriția enterală prin sondă nazogastrică, gastrostomia percutană endoscopică (PEG) și nutriția parenterală. Sunt prezentate indicațiile, avantajele și limitele fiecărei metode, cu accent pe recomandările Societății Europene de Nutriție Clinică și Metabolism (ESPEN) și pe particularitățile pacientului cu cancer ORL.
1. Introducere
Cancerele de cap și gât (CCG) reprezintă malignități ale sinusurilor paranazale, cavității nazale, cavității orale, faringelui și laringelui, toate având un impact semnificativ asupra morbidității și mortalității populației afectate. Majori-
tatea cazurilor de CCG sunt carcinoame scuamocelulare de cap și gât (CSCCG), fiind a șasea malignitate ca frecvență la nivel mondial, cu un estimat de 3% din totalul cazurilor de cancer [8]. Cei mai importanți factori de risc care contribuie la patogeneza sa sunt consumul de tutun, consumul de alcool și infecția cu papilomavirusul uman de tip înalt oncogen [9] Mai mult, cel mai letal dintre CSCCG este carcinomul scuamocelular oral (CSCO), care reprezintă 90% din totalul malignităților orale și are o rată estimată de deces de 2-3% din totalul deceselor legate de cancer [10]
Deși există mai multe modalități terapeutice pentru CCG, datorită anatomiei complexe și funcțiilor deosebit de importante ale regiunii capului și gâtului, managementul CCG trebuie să fie multidisciplinar, cu accent nu doar pe terapie, ci și pe îngrijirea suportivă pre- și postoperatorie [11]. Unul dintre motivele semnificative ale poverii mari a bolii în CCG îl reprezintă malnutriția și deficitele nutriționale ale acestor pacienți, care au un impact substanțial asupra rezultatelor clinice, precum și asupra calității generale a vieții [12]. Malnutriția poate fi definită pe baza mai multor criterii diferite, incluzând pierderea în greutate de peste 5% în trei luni sau de peste 10% într-o perioadă de șase luni, sau un IMC mai mic de 20
Străluceşte în orice rol şi la orice vârstă
Cu o formulă special concepută din aminoacizi esenţiali şi vitamina B12, TONOTIL-N susţine concentrarea şi rezistenţa la stres, crește tonusul şi grăbește recuperarea la copii, adulţi activi şi vârstnici!
Pulbere și soluție pentru soluție orală
L-fosfotreonină, L-glutamină, clorură de hidroxocobalamină, L-fosfoserină, clorhidrat de arginină
SINGURA COMBINAȚIE
DE AMINOACIZI ȘI VITAMINA B12 ÎNREGISTRATĂ CA MEDICAMENT
Indicat în stări de convalescenţă1:
• După intervenţii chirurgicale
• Ca tonic în stări de slăbiciune, anorexie, anemie, surmenaj fizic şi intelectual (fenomen de Burnout)
• După evenimente vasculare acute
• În dereglări metabolice şi ca adjuvant în terapia angiovasculară
Asigură suportul organismului în boli cronice1:
• Reglează metabolismul celular (toate maladiile sunt cauzate de disfuncţii ale metabolismului celular)
Acest material promoțional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății.
Acest medicament se poate elibera fără prescripție medicală. Se recomandă citirea cu atenție a prospectului sau a informațiilor de pe ambalaj. Dacă apar manifestări neplăcute, adresați-vă medicului sau farmacistului. Medicamentele expirate și/sau neutilizate se consideră deșeuri periculoase.
kg/m², în timp ce nivelurile de albumină sub 35 g/L pot fi sugestive pentru malnutriție [13,14,15] . Problemele nutriționale apar încă de la debutul bolii, diverse studii arătând că 25-65% dintre pacienții cu CCG se prezintă cu malnutriție, cu o pierdere în greutate de peste 10% față de masa corporală normală [16,17,18]. Variabilitatea ridicată și dificultățile de obținere a unor date exacte sunt probabil determinate de definițiile diferite ale malnutriției și de metodele diferite de evaluare a acesteia [19]. Complicațiile și simptomele atât ale bolii, cât și ale tratamentului îi fac de obicei incapabili să se alimenteze pe cale orală, motiv pentru care trebuie elaborată o strategie de management nutrițional. Conform ghidurilor ESPEN și ghidului britanic multidisciplinar pentru cancerul ORL, nutriția enterală este indicată în detrimentul celei parenterale ori de câte ori tractul digestiv este intact, iar intervenția nutrițională trebuie inițiată precoce, înainte ca deficitele să devină severe [11, 22]
2. Nutriția enterală
în
cancerul ORL - principii generale
Nutriția enterală (NE) reprezintă ansamblul metodelor de administrare a nutrienților prin tractul gastrointestinal, cu ajutorul unor formule nutritive standardizate, atunci când alimentarea orală obișnuită este insuficientă sau imposibilă. Spre deosebire de nutriția parenterală, care ocolește complet tubul digestiv, NE menține integritatea mucoasei intestinale, stimulează motilitatea gastrică, preservă flora microbiotă și reduce riscul de translocație bacteriană - avantaje cu impact direct asupra toleranței la tratamentul oncologic și a ratei complicațiilor infecțioase [11, 22] .
Tratamentul nutrițional este indicat ori de câte ori pacientul prezintă malnutriție curentă sau se anticipează incapacitatea de a susține un aport oral complet pentru mai mult de 7 zile consecutive [26] În cancerul capului și gâtului, aceste condiții sunt aproape regula, nu excepția: tumorile interferează precoce cu deglutiția, iar radioterapia și chimioterapia agravează sistematic capacitatea de alimentare orală prin mucozită, xerostomie, disfagie și odinofagie.
2.1. Indicații pentru nutriția enterală
Conform ghidului ESPEN 2021 și recomandărilor Societății Poloneze de Gastroenterologie (2025), nutriția enterală este indicată în următoarele situații [11, 26]:
- Aport oral insuficient în ciuda consilierii dietetice și a suplimentelor nutritive orale - sub 60% din necesarul zilnic pentru mai mult de 5-10 zile consecutive;
- Pierdere în greutate de peste 5% în 3 luni sau peste 10% în 6 luni, indiferent de IMC initial;
- Disfagie moderată sau severă care împiedică alimentarea orală adecvată - situație frecventă în tumorile orofaringiene, hipofaringiene și laringiene avansate;
- Candidatură la chimioradioterapie concomitentă cu risc înalt de deteriorare nutrițională - indicație profilactică, anterior inițierii tratamentului;
- Perioada perioperatorie în intervenții chirurgicale extinse la nivelul capului și gâtului - laringectomie totală, rezecții ale planșeului bucal, mandibulectomie. În cancerul gastric, studiile arată că nutriția enterală preoperatorie și postoperatorie reduce semnificativ complicațiile și durata spitalizării [27]. Prin analogie, aceste beneficii se aplică și pacienților cu cancer ORL supuși intervențiilor chirurgicale extinse, ambele categorii implicând perturbări ale tractului digestiv superior și risc crescut de malnutriție severă perioperatorie.
2.2. NE versus nutriția parenterală - de ce enterala este preferată Principiul fundamental al nutriției clinice oncologice, susținut de toate ghidurile internaționale, este că nutriția enterală trebuie preferată nutriției parenterale ori de câte ori tractul gastrointestinal este funcțional [11, 22]. Argumentele sunt solide și multiple:
- Menținerea integrității mucoasei intestinale - NE previne atrofia vilozitară și reduce permeabilitatea intestinală patologică, scăzând riscul de sepsis de origine enterală;
- Profil de siguranță superior - nutriția parenterală implică risc de infecții asociate cateterului venos central, tulburări metabolice (hiperglicemie, diselectrolitemii, sindrom de renutriție) și costuri semnificativ mai mari;
- Stimularea imunității intestinale - NE
susține țesutul limfoid asociat mucoasei (MALT) și producția de IgA secretorie, cu efect protector împotriva infecțiilor oportuniste;
- Impact favorabil asupra tractului digestiv superior - atât în cancerul gastric cât și în cel ORL, NE postoperatorie precoce (inițiată în primele 24-48 ore) a demonstrat reducerea complicațiilor infecțioase și accelerarea recuperării funcționale [27]
Nutriția parenterală rămâne rezervată situațiilor în care tractul gastrointestinal este nefuncțional sau inaccesibil: obstrucție intestinală, fistule digestive active, sindrom de malabsorbție severă sau complicații postoperatorii grave [11] În cancerul ORL, aceste situații sunt rare, tractul digestiv inferior fiind de obicei intact - ceea ce face din NE soluția de primă intenție în suportul nutrițional artificial.
2.3. Căile de administrare a nutriției enterale
Nutriția enterală poate fi administrată prin două categorii principale de acces: acces prin orificii naturale (sonda nazogastrică - NGT, sonda nazojejunală - NJT) și acces percutan endoscopic (gastrostomia percutană endoscopică - PEG, gastrojejunostomia percutanăPEG-J, jejunostomia directă endoscopică - D-PEJ) [26]. Alegerea între acestea depinde în primul rând de durata anticipată a suportului nutrițional: accesul nazal este preferat pentru perioade sub 4-6 săptămâni, în timp ce accesul percutan endoscopic este recomandat când necesarul depășește această perioadă. Particularitățile fiecărei metode în contextul specific al cancerului ORL sunt detaliate în capitolele următoare.
3. Alimentația pe sonda nazogastrică la pacienții cu cancere în sfera ORL
Sonda nazogastrică (NGT) reprezintă una dintre cele mai utilizate metode de suport nutrițional enteral în patologia oncologică a sferei ORL. NGT este utilizată de peste 100 de ani și rămâne un instrument esențial în îngrijirea pacienților care nu pot ingera alimente pe cale orală, dar care prezintă un tract gastrointesti-
nal cu capacitate de absorbție păstrată. În contextul cancerelor ORL, indicațiile pentru NGT pot fi clasificate în trei mari categorii: legate de tumoră, legate de tratament și legate de statusul nutrițional [1] 3.1. Indicații legate de tumoră
Obstrucția mecanică a căilor aerodigestive superioare constituie indicația primară. Atunci când tumora obstructivă interferează cu deglutiția, nutriția enterală trebuie asigurată prin NGT sau PEG. Tumorile de cavitate orală, orofaringe, hipofaringe sau laringe în stadii avansate (T3-T4) produc disfagie mecanică prin invazia directă a structurilor implicate în deglutiție. Trismusul sever, infiltrarea nervilor cranieni IX, X și XII, precum și reconstrucțiile postoperatorii extinse reprezintă alte mecanisme prin care tumora compromite alimentația orală [2]
3.2. Indicații legate de tratament Mucozita orală, xerostomia și pierderea gustului asociate radioterapiei pot compromite semnificativ aportul oral la pacienții tratați pentru cancere ORL. Indicația practică pentru plasarea NGT este pierderea în greutate de peste 10% față de greutatea inițială în cursul tratamentului, cel mai frecvent din cauza disfagiei și/sau odinofagiei necontrolate medicamentos. Alimentația profilactică pe NGT pentru prevenirea pierderii ponderale, reducerea deshidratării și evitarea întreruperilor de tratament a devenit relativ frecventă în practica oncologică [3, 4]
Din punct de vedere al distribuției pe subtipuri tumorale, un studiu prospectiv pe 441 de pacienți tratați cu radioterapie ± chimioterapie a documentat că 47 au necesitat plasarea reactivă a NGT, dintre care 40 aveau cancer primar de orofaringe, 3 cancer de cavitate orală, 2 cancer de laringe și 1 cancer nasofaringian. Cancerul orofaringian apare astfel ca principală indicație pentru NGT în context oncologic [4] .
3.3. Indicații legate de statusul nutrițional
Pacienții cu cancer ORL sunt frecvent malnutriți la momentul diagnosticului, iar chimioradioterapia agravează suplimentar această stare prin alterarea gustului, mucozita orală, greață și vărsături. Malnutriția severă preoperatorie constituie de asemenea o indicație pentru NGT, în vederea optimizării statusului nutrițional înaintea intervențiilor chirurgicale majore [5] .
În cancerul de cavitate orală, efectele NGT au fost studiate prospectiv perioperator, în special la pacienții operați pentru cancer de limbă și planșeu bucal. În cancerul laringian și faringian, un studiu randomizat pe 81 de pacienți a comparat NGT cu nutriția parenterală totală postoperator, fără a demonstra superioritatea uneia față de cealaltă în ceea ce privește complicațiile sau durata spitalizării. În cancerul nasofaringian, disfagia tardivă post-radioterapie rămâne o provocare, iar NGT a fost adoptată pe scară largă ca metodă standard de suport nutrițional [6, 7]
Din perspectiva ghidurilor internaționale, atunci când nutriția enterală este indicată, NGT este preferată pentru durate anticipate sub 4-6 săptămâni, iar PEG sau RIG sunt recomandate pentru perioade mai lungi. Cu toate că PEG tinde să devină standardul de aur, NGT rămâne o opțiune viabilă și frecvent utilizată, în special la pacienții cu tract gastrointestinal funcțional și indicație pe termen scurt [1, 2]
4.
Gastrostomia percutană endoscopică (PEG)
în nutriția pacientului oncologic ORL
Dacă sonda nazogastrică reprezintă opțiunea preferată pentru suportul nutrițional enteral pe termen scurt, gastrostomia percutană endoscopică (PEG) se impune ca metodă de elecție atunci când necesarul nutrițional artificial depășește 4-6 săptămâni sau când confortul și calitatea vieții pacientului devin prioritare. Cele două metode sunt complementare, nu concurente, iar alegerea dintre ele trebuie individualizată în funcție de contextul clinic specific.
4.1. Principii și tehnică
Gastrostomia percutană endoscopică (PEG) reprezintă o procedură minim invazivă prin care o sondă de alimentare este introdusă direct în stomac prin peretele abdominal anterior, sub ghidaj endoscopic. Descrisă pentru prima dată de Gauderer și Ponsky în 1980, tehnica PEG a revoluționat managementul nutrițional al pacienților cu disfagie cronică sau imposibilitate îndelungată de alimentare orală. În oncologia ORL, PEG a devenit
una dintre procedurile cele mai frecvent utilizate pentru asigurarea suportului nutrițional pe termen mediu și lung [20] . Există două tehnici principale de plasare a PEG: metoda pull (Ponsky-Gauderer), în care sonda este introdusă printr-un ghid percutan tras endoscopic prin gură și esofag, și metoda push (Sacks-Vine), în care sonda este împinsă anterograd de-a lungul unui fir ghid. Ghidurile coreene de practică clinică pentru PEG (2024) recomandă utilizarea metodei push la pacienții cu cancer esofagian sau ORL, datorită riscului redus de metastazare la nivelul stomei de implantare - fenomen descris în metoda pull, prin care sonda traversează cavitatea orală și faringele, zone potențial contaminate tumoral [21]. Anestezia locală cu sedare conștientă este suficientă în majoritatea cazurilor, reducând riscurile asociate anesteziei generale.
Alimentarea poate fi inițiată precoce, în primele 24 de ore după plasarea sondei, fără a crește rata complicațiilor comparativ cu inițierea tardivă [21]. Această abordare accelerează recuperarea nutrițională și reduce durata spitalizării.
Fig. 1 - Fotografie clinică: aspect extern al stomei PEG la pacientul M.I., la 48 ore postprocedural. Se observă discul extern de fixare și tegumentele peristomale fără semne de infecție
4.2. Indicații în cancerul ORL
Similar sondei nazogastrice, indicațiile PEG în oncologia capului și gâtului pot fi clasificate în trei categorii: indicații legate de tumoră, indicații legate de tratament și indicații legate de statusul
nutrițional. Distincția esențială constă în durata anticipată a suportului nutrițional și în gradul de deteriorare funcțională a deglutiției - factori care înclină balanța către PEG în locul NGT.
1. Indicații legate de tumoră PEG este indicat în cazul tumorilor care obstruează sau invadează tractul aerodigestiv superior, determinând disfagie severă sau imposibilitatea alimentării orale pe termen lung. Spre deosebire de situațiile în care NGT poate fi suficientă pentru disfagia tranzitorie, tumorile avansate - în special carcinoamele orofaringiene și hipofaringiene în stadii III și IV - determină frecvent o disfagie severă și persistentă care impune un suport nutrițional de durată. Un studiu retrospectiv german pe 289 de pacienți cu cancer ORL a demonstrat că plasarea PEG a fost cel mai frecvent necesară în carcinoamele orofaringiene și hipofaringiene, în carcinoamele scuamocelulare în stadiu III/IV și la pacienții cu consum cronic de alcool și tutun, factori care agravează statusul nutrițional preexistent [20] .
2. Indicații legate de tratament Chimioradioterapia concomitentă reprezintă principalul factor de risc pentru deteriorarea nutrițională severă și prelungită la pacienții ORL. Mucozita de grad 3-4, xerostomia, odinofagia și disfagia post-iradiere pot persista luni de zile după finalizarea tratamentului, făcând NGT insuficientă ca soluție pe termen lung. Kouka et al. (2024) au arătat că necesarul de PEG a crescut de la 14,9% înainte de tratament la 22,7% la șase săptămâni post-terapie, menținându-se stabil la 23% la șase luni - date care justifică abordarea profilactică a plasării PEG înaintea inițierii chimioradioterapiei la pacienții cu risc înalt [20]
3. Indicații legate de statusul nutrițional
PEG este indicat la pacienții care prezintă pierdere în greutate de peste 10% în ultimele 3-6 luni, IMC sub 18,5 kg/ m², aport alimentar sub 60% din necesar timp de 5-10 zile sau risc ridicat de malnutriție confirmat prin instrumente validate (NRS-2002 ≥3, PG-SGA clasa C) [11, 22]. În aceste situații, PEG este preferată NGT mai ales când deteriorarea nutrițională este severă și se anticipează o durată prelungită a suportului artificial.
4.3. Avantajele PEG față de sonda nazogastrică
Comparativ cu sonda nazogastrică, PEG oferă multiple avantaje clinice și legate de calitatea vieții, care o recomandă pentru suportul nutrițional prelungit. Din punct de vedere nutrițional, ambele metode sunt eficiente în menținerea greutății corporale, studiile prospective comparative nereușind să demonstreze diferențe semnificative în parametrii nutriționali principali [23]. Cu toate acestea, PEG permite administrarea de formule hipercalorice (1,5 kcal/ml) prin metoda bolus, mai convenabilă pentru pacientul ambulatoriu, în timp ce NGT necesită frecvent perfuzie continuă cu pompa de alimentare.
Principalele avantaje
ale PEG față de NGT sunt:
- Confort superior - absența sondei nazale elimină disconfortul faringian cronic și iritația nazală, aspecte deosebit de importante la pacienții cu mucozită severă post-iradiere;
- Mobilitate crescută - pacientul poate desfășura activități normale de viață zilnică fără restricțiile impuse de o sondă externă vizibilă;
- Imagine corporală mai bună - impactul psihologic și social al PEG este semnificativ mai redus decât al NGT, cu beneficii documentate asupra calității vieții;
- Durată mai mare de utilizare - PEG este recomandat pentru suport nutrițional prelungit; 20% dintre pacienți necesită PEG pentru o perioadă de peste 12 luni după tratament [24];
- Rată mai mică de deplasare accidentală - sondele NGT se deplasează frecvent, necesitând reinserții repetate și verificări radiologice, cu întreruperi ale suportului nutrițional;
- Continuitate mai bună a tratamentului oncologic - un studiu prospectiv a demonstrat că pacienții cu PEG au prezentat pierdere în greutate semnificativ mai mică la 6 săptămâni post-tratament comparativ cu cei cu NGT (câștig median de 0,8 kg vs. pierdere de 3,7 kg, p<0,001) [25]
Un aspect esențial al deciziei terapeutice îl reprezintă momentul optim al plasării PEG. Consensul actual, susținut de ghidurile britanice și ESPEN, recomandă plasarea profilactică a PEG înaintea inițierii radioterapiei la pacienții cu risc înalt - cei cu tumori avansate, candidați la chi-
mioradioterapie sau cu disfagie preexistentă - pentru a preveni deteriorarea nutrițională ireversibilă și întreruperile tratamentului oncologic [11, 22]
4.4. Complicații și contraindicații Deși PEG este în general considerată o procedură sigură, cu o rată a complicațiilor majore de sub 3%, există complicații care trebuie cunoscute și monitorizate. Infecția la nivelul stomei de inserție reprezintă cea mai frecventă complicație, cu o incidență de 25,5% în metoda pull, față de 6,7% în metoda push - motiv pentru care administrarea profilactică de antibiotice (o singură doză preprocedurală de cefalosporină sau co-amoxiclav) este recomandată sistematic la toți pacienții care urmează metoda pull [21]. Alte complicații includ: scurgeri peristomale, obstrucția sau degradarea tubului, sindromul buried bumper (încastrarea balonului intern în peretele gastric) și, rar, peritonita sau fistula gastrocutanată.
Un aspect specific oncologiei ORL este riscul teoretic de metastazare tumorală la nivelul stomei PEG în cazul metodei pull - sonda traversând cavitatea orală și faringele, zone potențial contaminate tumoral. Deși incidența acestei complicații este rară, utilizarea metodei push sau a gastrostomiei radiologice percutane (PRG) este preferată în aceste cazuri [21] . Cunoașterea acestor aspecte, coroborată cu o evaluare individualizată a riscurilor și cu respectarea principiilor de tehnică aseptică, permite utilizarea PEG în siguranță și optimizarea rezultatelor clinice la pacienții cu cancer ORL.
5. Nutriția parenterală
5.1. Nutriția parenterală (NP) în cancerele sferei ORLindicații și clasificare
Nutriția parenterală (NP) reprezintă administrarea intravenoasă a unui amestec sintetic steril de nutrienți, indicată atunci când calea enterală este imposibilă, insuficientă sau contraindicată.
Deși pacienții cu cancer ORL prezintă de obicei un tract gastrointestinal funcțional, iar nutriția enterală rămâne opțiunea preferată, există situații clinice specifice în care nutriția parenterală devine necesară [29]. Indicațiile pentru NP în cancerele ORL pot fi clasificate în trei mari categorii: legate de imposibilitatea căii enterale, legate de tratament și legate de statusul nutrițional sever.
5.1.1. Indicații legate de imposibilitatea căii enterale
La pacienții cu tract gastrointestinal nefuncțional sau compromis, nutriția parenterală poate fi adoptată ca alternativă la nutriția enterală [30]. Situațiile specifice cancerului ORL includ fistulele faringocutanate sau esofagocutanate postoperatorii cu debit crescut, care impun repaus digestiv complet, obstrucții digestive înalte nerezolvabile endoscopic, intoleranța la sonda nazogastrică sau refuzul/ contraindicația plasării PEG, precum și complicațiile postoperatorii severe cu ileus prelungit. Greața, vărsăturile și obstrucțiile gastrointestinale reprezintă cele mai frecvente indicații pentru NP, iar aceasta trebuie inițiată atunci când nutriția enterală adecvată este imposibilă la pacienții cu mucozită severă radio-indusă sau mase tumorale obstructive la nivelul capului, gâtului sau esofagului [31]
5.1.2. Indicații legate de tratament
La pacienții cu toxicitate gastrointestinală datorată terapiei neoadjuvante - enterită de iradiere sau diaree indusă de chimio/radioterapie - NP pe termen scurt s-a dovedit mai bine tolerată și mai eficientă decât nutriția enterală în restabilirea funcției intestinale și prevenirea deteriorării nutriționale [30]. În contextul cancerelor ORL local avansate, inoperabile, tratate cu radiochimioterapie definitivă, pierderea ponderală critică de peste 5% apare la aproximativ 60% dintre pacienți în cursul tratamentului, motiv pentru care NP suplimentară nocturnă a fost evaluată ca strategie de îmbunătățire a statusului nutrițional [32]
5.1.3. Indicații legate de statusul nutrițional sever
La pacienții sever malnutriți, NP trebuie administrată preoperator pentru reducerea complicațiilor postoperatorii [33]. Ghidurile internaționale recomandă
utilizarea NP la pacienții malnutriți, hipofagici, non-chirurgicali, dacă nutriția enterală nu este fezabilă, și la pacienții cu complicații gastrointestinale iatrogenice severe la care se anticipează un aport alimentar inadecvat pentru mai mult de 7 zile [34] .
5.2. Acces venos și considerații tehnice specifice cancerului ORL Administrarea nutriției parenterale impune un acces venos central sigur și de durată. Principalele opțiuni includ cateterul venos central (CVC) plasat la nivelul venei subclavii sau jugulare interne, și cateterul central cu inserție periferică (PICC - peripherally inserted central catheter), introdus la nivelul venei bazilice sau cefalice și avansat până în vena cavă superioară. Vârful cateterului trebuie obligatoriu poziționat în vena cavă superioară sau inferioară, pentru a reduce riscul de infecție și tromboză [37]
La pacienții cu cancer ORL, accesul venos central ridică provocări tehnice specifice, frecvent subapreciate. Radioterapia cervicală anterioară poate determina fibroză și distorsionarea anatomică a venelor jugulare, iar disecțiile ganglionare extinse reduc accesibilitatea patului vascular cervical. În aceste situații, abordul subclavicular sau inserția periferică (PICC) reprezintă alternative mai sigure, cu o rată mai mică de complicații mecanice intraprocedurale [38]. Alegerea tipului de cateter trebuie individualizată în funcție de durata anticipată a NP, statusul vascular al pacientului și riscul infecțios, în cadrul echipei multidisciplinare.
Nutriția parenterală periferică (NPP), administrată prin cateter venos periferic, reprezintă o opțiune acceptabilă pentru perioade scurte (sub 7-10 zile) și la pacienți cu necesar caloric moderat, cu condiția utilizării unor soluții cu osmolaritate sub 800 mOsm/l pentru a evita flebita chimică. La pacienții oncologici ORL cu nevoie de suport nutrițional prelungit, NP parenterală totală (TPN) prin cateter central rămâne standardul de practică.
5.3. NP față de nutriția enterală - poziția ghidurilor
Ghidurile ESPEN recomandă formula de 25 kcal/kg greutate corporală ideală pentru nutriția parenterală în chirurgie [29]. NP trebuie introdusă gradual, începând cu 15-20 calorii per kg greutate corporală pe zi, cu un maxim de 1000 calorii
pe zi în prima zi, pentru a reduce riscul sindromului de realimentare [29]. Din perspectiva ierarhiei suportului nutrițional, nutriția enterală este considerată suport de nivel 2, iar cea parenterală suport de nivel 3, abordare bazată pe efectul trofic al nutriției enterale asupra tractului gastrointestinal și răspunsului imun [30] Un principiu clinic esențial, frecvent omis în practică, este tranziția precoce de la nutriția parenterală la cea enterală de îndată ce tractul gastrointestinal devine funcțional. Ghidurile ESPEN și NHS recomandă că, în momentul în care pacientul tolerează cel puțin 60% din necesarul caloric pe cale enterală sau orală, NP trebuie redusă gradual și, ulterior, oprită complet [11, 22]. Această tranziție, aplicată sistematic, reduce durata expunerii la complicațiile cateterului venos central și ameliorează prognosticul nutrițional pe termen mediu. NP suplimentară postoperatorie a fost evaluată prospectiv la pacienții cu cancer ORL în cadrul unui trial randomizat, cu scopul de a examina dacă acoperirea 100% a necesarului estimat de energie și proteine reduce incidența complicațiilor postoperatorii infecțioase și trombotice [35] .
5.4. Complicațiile nutriției parenterale în cancerele ORL
Deși NP reprezintă o metodă esențială de suport nutrițional atunci când calea enterală este indisponibilă, utilizarea sa nu este lipsită de riscuri. Complicațiile TPN sunt tangibile, precum infecția și tromboza - sau mai greu de cuantificat, precum scăderea calității vieții. Pacienții și familiile lor pot percepe beneficii ale nutriției chiar și atunci când datele obiective lipsesc, iar raportul risc-beneficiu trebuie reevaluat continuu de echipa medicală în contextul poverii bolii și al prognosticului [36]. Complicațiile NP pot fi clasificate în trei categorii principale: mecanice, metabolice și infecțioase.
5.4.1. Complicații mecanice
Complicațiile mecanice includ tromboza venoasă, pneumotoraxul și malpoziționarea cateterului venos central [37] . Într-o meta-analiză a 37 de studii evaluând NP de lungă durată, a doua cea mai frecventă complicație a fost ocluzia cateterului venos central, cu 0,071 episoade per cateter pe an, urmată de tromboza venoasă centrală, cu 0,027 episoade per cateter
Tabel 1. Comparație între metodele de suport nutrițional în cancerul ORL
(adaptat după ESPEN 2021, NHS 2023, Korean PEG Guidelines 2024)
ONS = suplimente nutritive orale · NGT = sondă nazogastrică · PEG = gastrostomie percutană endoscopică · CVC = cateter venos central · PICC = cateter central cu inserție periferică · NE = nutriție enterală · GI = gastrointestinal
pe an [38]. La pacienții cu cancer ORL, accesul venos central este adesea dificil din cauza radioterapiei cervicale anterioare sau a disecțiilor ganglionare, ceea ce crește riscul complicațiilor mecanice.
5.4.2. Complicații metabolice
Cele mai frecvente complicații metabolice ale NP sunt hiperglicemia și hipoglicemia. Limitarea cantității de dextroză la sub 300 g/zi poate reduce riscul de hiperglicemie, iar hipoglicemia este cauzată în general de oprirea bruscă a soluțiilor de NP [40]. Alte complicații metabolice includ hipertrigliceridemia, osteomalacia, osteoporoza și complicațiile hepatice: steatoza hepatică, colestaza, colecistita și colelitiaza [38] .
O complicație deosebit de severă și potențial letală la pacienții ORL sever malnutriți este sindromul de realimentare (refeeding syndrome). Acesta este definit ca o tulburare de echilibru electrolitic și hidric asociată anomaliilor metabolice apărute la inițierea suportului nutrițional, cu hipofosforemie ca semn cardinal, dar incluzând și hipomagneziemie, hipokaliemie, deficiențe vitaminice și retenție hidrică [39]. Riscul este maxim în primele 24-72 ore de la inițierea NP la pacienții cu denutriție severă sau aport alimentar restricționat de lungă durată - situație frecventă în cancerele ORL avansate. Prevenția se bazează pe introducerea graduală a aportului caloric (maxim 10 kcal/kg/zi în prima zi), cu monitorizare intensivă a electroliților și suplimentare profilactică de fosfat, potasiu, magneziu și tiamină [39] .
2. Algoritm de decizie nutrițională la pacientul oncologic ORL
Fig. 2 - Algoritm de decizie nutrițională la pacientul oncologic ORL (adaptat după ESPEN 2021, NHS Multidisciplinary Guidelines 2023). ONS = suplimente nutritive orale; NGT = sondă nazogastrică; PEG = gastrostomie percutană endoscopică; GI = gastrointestinal; NRS-2002 = Nutritional Risk Screening; IMC = indice de masă corporală.
Figura
Amestec de lizate bacteriene sub formă de picături, cu administrare sublinguală, destinat prevenirii infecțiilor recurente ale tractului respirator (ITR) superior1,2
Obține și menține o protecție adecvată pe tot parcursul sezonului rece, atât la adulți cât și la copii începând cu vârsta de 3 luni1,2
Activitate imunomodulatoare prin stimularea în salivă a producției de anticorpi IgA împotriva tulpinilor bacteriene specifice și protecția împotriva infecțiilor respiratorii.2-5
Reduce numărul episoadelor recurente ale infecțiilor tractului respirator superior2,3,6
Îmbunătățește evoluția clinică a ITR recurente atât la copii cât și la adulți2,3,6
Reduce necesitatea utilizării tratamentului cu antibiotice2,3,6
Util de administrat la pacienții cu adenoidite, faringoamigdalite, rinosinuzite, astm bronșic, BPOC, patologie oncologică, pentru a preveni episoade acute infecțioase respiratorii, care pot genera complicații ale bolii de bază.
Un ml picături orale, suspensie opalescentă, conţine extracte antigenice de:
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes grup A
Streptococcus pneumonia tip 3
Haemophylus influenzae tip b
Branhamella catarrhalis
Klebsiella pneumoniae
Fiecare mililitru picături orale suspensie conţine 23 de picături.
Referințe:
Shadrin: Solutii in problematica cresterii contactelor si afectiunilor respiratorii recurente la copii: Numarul
3. A. Chen et al. Efficacy of sublingual polyvalent bacterial vaccine (Lantigen B) in children with recurrent respiratory
Copii între 3 luni-10 ani: o presare de picurător ( 7-8 picături) dimineața înainte de masă și seara înainte de culcare sau 15 picături în priză unică pe zi; se pot administra sublingual sau la copii mici ori necooperanți în timpul somnului în șanțul gingivo-labial >10 ani, adulți, seniori: 2 presări de picurător (15 picături) administrate sublingual, dimineața înainte de masă și seara înainte de culcare. Picăturile se mențin sublingual câteva minute, pentru un contact mai bun cu mucoasa orală, apoi se înghit.
Durata tratamentului cu Lantigen B:
- la copii între 3 luni-10 ani: pentru un ciclu de tratament, se administrează 1 flacon (aproximatv 4 săptămâni), apoi pauză 2-3 săptămâni, după care se mai administrează Lantigen B încă o jumătate de flacon (2 săptămâni).
>10 ani, adulți, seniori: pentru un ciclu de tratament se administrează 2 flacoane (aproximativ 4 săptămâni), apoi pauză 2-3 săptămâni, după care se continuă administrarea a încă unui flacon (2 săptămâni)
- În ultimele cercetări, Pizzimenti &colab, 7*, demonstrează că Lantigen B, administrat la doze terapeutice, scade nivelul ECA 2* din mucoasa orofaringiană, având un rol activ și sinergic cu vaccinurile și terapiile specifice în reducerea numărului de celule potențial infectate cu SARS-CoV-2 de la acel nivel și prin urmare o reducere a efectelor infecției SARS-CoV-2 în organism.
Producător şi deținător al APP: Bruschettini S.R.L., Isonzo nr.6, 16147 - Genova, Italia
Reprezentant în România: MED RPB Consultanta&Management SRL, Str. Matei Voievod, nr.29, Birou E 3.14, sect.2, București,021545, tel/fax: +40217945183, email: office@medrpb.ro
5.4.3. Complicații infecțioase
Cea mai frecventă complicație a NP de lungă durată este sepsa pe cateter, cu 0,34 episoade per cateter pe an. Infecțiile de sânge asociate cateterului (CRBSI) sunt printre cele mai frecvente și amenințătoare de viață - dacă nu sunt detectate și tratate prompt, pot duce la sepsis, insuficiență multiplă de organ și deces [41] .
Cateterele central-inserate periferic (linii PICC) sunt utilizate pentru suportul pe termen lung, iar vârful cateterului trebuie plasat într-o venă centrală, precum vena cavă superioară sau inferioară, pentru a reduce riscul de infecție și tromboză [37] .
5.5. Monitorizare și prevenție
Riscul complicațiilor NP poate fi minimizat prin monitorizarea atentă a pacienților și prin implicarea echipelor dedicate de suport nutrițional, în special în cazul NP de lungă durată [38]. Pacienții care primesc TPN sunt monitorizați îndeaproape pentru dezechilibre electrolitice, disfuncție hepatică și hiperglicemie, dar și pentru semne de ameliorare nutrițională, inclusiv creșterea energiei, câștigul ponderal și creșterea masei musculare [36]. Monitorizarea biochimică minimă recomandată include: glicemia (zilnic în faza de inițiere), ionograma completă cu fosfat și magneziu (de 2-3 ori pe săptămână), trigliceridele serice, funcția hepatică și hemoleucograma completă săptămânal.
6. Concluzii
Malnutriția reprezintă o comorbiditate cu impact major asupra evoluției și prognosticului pacienților cu cancer ORL, iar intervenția nutrițională precoce și individualizată constituie un element esențial al îngrijirii multidisciplinare. Cele patru opțiuni principale de suport nutrițional - nutriția orală augmentată, alimentația prin sondă nazogastrică, gastrostomia percutană endoscopică și nutriția parenterală - nu sunt concurente, ci complementare, fiecare ocupând un loc precis definit în algoritmul de decizie clinică.
Nutriția enterală rămâne opțiunea de primă intenție ori de câte ori tractul gastrointestinal este funcțional, datorită profilului de siguranță superior și beneficiilor asupra integrității mucoasei intestinale și imunității. În cadrul nutriției
enterale, alegerea dintre NGT și PEG este dictată în principal de durata anticipată a suportului: NGT pentru perioade sub 4-6 săptămâni, PEG pentru necesarul pe termen mediu și lung. La pacienții cu cancer ORL, metoda push este preferată pentru PEG, în vederea minimizării riscului de metastazare la nivelul stomei. Nutriția parenterală rămâne rezervată situațiilor în care calea enterală este imposibilă sau insuficientă, cu tranziția precoce spre enterală de îndată ce condițiile clinice o permit.
Algoritmul de decizie nutrițională prezentat în Figura 2 sintetizează aceste principii într-un instrument practic pentru clinicianul ORL, pornind de la evaluarea riscului nutrițional și urmând o ierarhie clară a opțiunilor de suport, adaptată particularităților acestei categorii de pacienți.
Listă de abrevieri:
• CCG = cancere de cap și gât
• CSCCG = carcinom scuamocelular de cap și gât
• CSCO = carcinom scuamocelular oral
• ORL = otorinolaringologie
• ESPEN = Societatea Europeană de Nutriție Clinică și Metabolism
• IMC = indice de masă corporală
• NE = nutriție enterală
• NP = nutriție parenterală
• ONS = suplimente nutritive orale
• NGT = sondă nazogastrică
• NJT = sondă nazojejunală
• PEG = gastrostomie percutană endoscopică
• PEG-J = gastrojejunostomie percutană
• D-PEJ = jejunostomie directă endoscopică
• RIG = gastrostomie radiologică inserată
• PRG = gastrostomie radiologică percutană
• CVC = cateter venos central
• PICC = cateter central cu inserție periferică
• TPN = nutriție parenterală totală
• NPP = nutriție parenterală periferică
• GI = gastrointestinal
• MALT = țesut limfoid asociat mucoasei
• IgA = imunoglobulina A
• NRS-2002 = Nutritional Risk Screening 2002
• PG-SGA = Patient-Generated Subjective Global Assessment
• CRBSI = infecții de sânge asociate cateterului
Bibliografie:
1. Vadivelu N, Kodumudi G, Leffert LR, et al. Evolving Therapeutic Roles of Nasogastric Tubes. Adv Ther. 2023;40(3):828–843.
2. Bossola M, Antocicco M, Pepe G. Tube feeding in patients with head and neck cancer undergoing chemoradiotherapy. JPEN. 2022;46(6):1258–1269.
3. Coke A, Gilbert M, Hill S, Siddiqui F. Nasogastric Feeding Tube/Dobhoff Placement in HNC Patients. Cureus. 2022;14(5):e24905.
4. Coke A, Gilbert M, Hill S, Siddiqui F. A Multidisciplinary Approach to the Reactive Placement of Nasogastric Feeding Tubes in Clinic During Treatment for Head and Neck Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2021;111(3 Suppl):e154–e155.
5. Bruning PF, Halling A, Hilgers FJ, et al. Postoperative nasogastric tube feeding in patients with head and neck cancer: a prospective assessment of nutritional status and well-being. Eur J Cancer Clin Oncol. 1988;24(2):181–188.
6. Ryu J, Nam BH, Jung YS. Clinical outcomes comparing parenteral and nasogastric tube nutrition after laryngeal and pharyngeal cancer surgery. Dysphagia. 2009;24(4):378–386.
7. Martinovic D, Tokic D, Puizina Mladinic E, et al. Nutritional Management of Patients with Head and Neck Cancer—A Comprehensive Review. Nutrients. 2023;15(8):1864.
8. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018;68(6):394–424.
9. Marur S, Forastiere AA. Head and Neck Squamous Cell Carcinoma: Update on Epidemiology, Diagnosis, and Treatment. Mayo Clin Proc. 2016;91(3):386–396.
10. Warnakulasuriya S. Global epidemiology of oral and oropharyngeal cancer. Oral Oncol. 2009;45(4–5):309–316.
11. Muscaritoli M, Arends J, Baracos V, Bertz H, et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in cancer. Clin Nutr. 2021;40(5):2898–2913.
12. Pressoir M, et al. Prevalence, risk factors and clinical implications of malnutrition in French Comprehensive Cancer Centres. Br J Cancer. 2010;102(6):966–971.
13. Cederholm T, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2019;38(1):1–9.
14. White JV, Guenter P, Jensen G, Malone A, Schofield M; Academy Malnutrition Work Group; A.S.P.E.N. Malnutrition Task Force; A.S.P.E.N. Board of Directors. Consensus statement: Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012 May;36(3):27583. doi: 10.1177/0148607112440285. PMID: 22535923.
15. Kondrup J, et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr. 2003;22(4):415–421.
16. Capuano G, et al. Influence of weight loss on outcomes in patients with head and neck cancer undergoing concomitant chemoradiotherapy. Head Neck. 2008;30(4):503–508.
17. Langius JAE, et al. Resting energy expenditure in head and neck cancer patients before and during radiotherapy. Clin Nutr. 2012;31(4):549–554.
18. Platek ME, Popp JV, Possinger CS, Denysschen CA, Horvath P, Brown JK. Comparison of the prevalence of malnutrition diagnosis in head and neck, gastrointestinal, and lung cancer patients by 3 classification methods. Cancer Nurs. 2011 Sep-Oct;34(5):410-6. doi: 10.1097/NCC.0b013e318206b013. PMID: 21242767; PMCID: PMC3116020.
19. Hébuterne X, et al. Prevalence of malnutrition and current use of nutrition support in patients with cancer. J Parenter Enteral Nutr. 2014;38(2):196–204.
20. Kouka M, Brand S, Koscielny S, et al. Role of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy for the Nutrition of Head and Neck Cancer Patients before and up to 6 Months after Cancer Treatment. Cancers. 2024;16(18):3138.
21. Tae CH, Lee JY, Joo MK, Park CH, Gong EJ, Shin CM, Lim H, Choi HS, Choi M, Kim SH, Lim CH, Byeon JS, Shim KN, Song GA, Lee MS, Park JJ, Lee OY; Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy Task Force on Clinical Practice Guidelines. Clinical Practice Guideline for Percutaneous Endoscopic Gastrostomy. Gut Liver. 2024 Jan 15;18(1):10-26. doi: 10.5009/gnl230146. Epub 2023 Oct 18. PMID: 37850251; PMCID: PMC10791499.
22. Talwar B, Donnelly R, Skelly R, Donaldson M. Nutritional management in head and neck cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol. 2016 May;130(S2):S32-S40. doi: 10.1017/ S0022215116000402. PMID:
27841109; PMCID: PMC4873913.
23. Lees J. Nasogastric and percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in head and neck cancer patients receiving radiotherapy treatment at a regional oncology unit: a two year study. Eur J Cancer Care. 1997;6(1):45–49.
24. Burney RE, Bryner BS. Safety and long-term outcomes of percutaneous endoscopic gastrostomy in patients with head and neck cancer. Surg Endosc. 2015 Dec;29(12):36859. doi: 10.1007/s00464-015-4126-9. Epub 2015 Mar 5. PMID: 25740644.
25. Corry J, Poon W, McPhee N, Milner AD, Cruickshank D, Porceddu SV, Rischin D, Peters LJ. Randomized study of percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tubes for enteral feeding in head and neck cancer patients treated with (chemo)radiation. J Med Imaging Radiat Oncol. 2008 Oct;52(5):503-10. doi: 10.1111/j.14401673.2008.02003.x. PMID: 19032398.
26. Sobocki J, Bogdanowska-Charkiewicz D, Budnicka-Borkowicz A, Chełmicka M, Dudkowiak R, Guzek M, Kaczka A, Kanikowska A, Kurek K, Matysiak K, Paluch J, Szewczuk M, Walecka-Kapica E, Adrych K, Dąbrowski A, Gąsiorowska A, Hartleb M, Kłopocka M, Talar-Wojnarowska R, Waśko-Czopnik D, Mańkowska-Wierzbicka D. Clinical nutrition in gastrointestinal diseases: an up-todate clinical practice guideline. Pol Arch Intern Med. 2025 Mar 24;135(3):16967. doi: 10.20452/pamw.16967. Epub 2025 Feb 28. PMID: 40035369.
27. Triantafillidis JK, et al. Enteral Nutrition in Operated-On Gastric Cancer Patients: An Update. Nutrients. 2024;16(10):1639.
28. Fabozzi F, Trovato CM, Diamanti A, Mastronuzzi A, Zecca M, Tripodi SI, Masetti R, Leardini D, Muratore E, Barat V, Lezo A, De Lorenzo F, Caccialanza R, Pedrazzoli P. Management of Nutritional Needs in Pediatric Oncology: A Consensus Statement. Cancers (Basel). 2022 Jul 11;14(14):3378. doi: 10.3390/cancers14143378. PMID: 35884438; PMCID: PMC9319266.
29. Martinovic D, et al. Nutritional Management of HNC Patients — A Comprehensive Review. Nutrients. 2023;15(8):1864.
30. Cotogni P, Bozzetti F, Goldwasser F, et al. Supplemental parenteral nutrition in cancer care: why, who, when. Ther Adv Med Oncol. 2022;14:17588359221113691.
31. Cotogni P. Enteral versus parenteral nutrition in cancer patients. Ann Palliat Med. 2016;5(1):42–49.
32. AGMT. Randomized Phase III Study: Supplemental PN for HNC. ClinicalTrials.gov: NCT02236936.
33. Virizuela, J. A., Camblor-Álvarez, M., Luengo-Pérez, L. M., Grande, E., Álvarez-Hernández, J., Sendrós-Madroño, M. J., ... & Ocón-Bretón, M. J. (2018). Nutritional support and parenteral nutrition in cancer patients: an expert consensus report. Clinical and translational oncology, 20(5), 619-629.
34. Caccialanza R, Pedrazzoli P, Cereda E, et al. Integrative Parenteral Nutrition in Cancer Patients. ClinicalTrials.gov: NCT02828150.
35. Nurkkala, J., Lahtinen, S., Kaakinen, T. et al. Causes of nutrition deficit during immediate postoperative period after free flap surgery for cancer of the head and neck. Eur Arch Otorhinolaryngol 278, 1171–1178 (2021). https://doi. org/10.1007/s00405-020-06206-1.
36. Zametkin E, Guyer D, Tarshish Y, Bash K, Almhanna K. Total parenteral nutrition for patients with gastrointestinal cancers: a clinical practice review. Ann Palliat Med 2023;12(5):10721080. doi: 10.21037/apm-22-1380.
37. PDQ Supportive and Palliative Care Editorial Board. Nutrition in Cancer Care (PDQ®): Health Professional Version. 2016 Jan 8. In: PDQ Cancer Information Summaries [Internet]. Bethesda (MD): National Cancer Institute (US); 2002-. Available from: https://www.ncbi. nlm.nih.gov/books/NBK65854.2/.
38. Bozzetti F, Forbes A. Complications and Monitoring — Guidelines on Parenteral Nutrition. Ger Med Sci. 2009;7:Doc17.
39. Mehanna HM, Moledina J, Travis J. Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it. BMJ. 2008 Jun 28;336(7659):14958. doi: 10.1136/bmj.a301. PMID: 18583681; PMCID: PMC2440847.
40. Hartl WH, Jauch KW, Parhofer K, Rittler P; Working group for developing the guidelines for parenteral nutrition of The German Association for Nutritional Medicine. Complications and monitoring - Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 11. Ger Med Sci. 2009 Nov 18;7:Doc17. doi: 10.3205/000076. PMID: 20049074; PMCID: PMC2795374.
41. Chow R, Bruera E, Chiu L, Chow S, Chiu N, Lam H, McDonald R, DeAngelis C, Vuong S, Ganesh V, Chow E. Enteral and parenteral nutrition in cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Ann Palliat Med. 2016 Jan;5(1):30-41. doi: 10.3978/j.issn.22245820.2016.01.01. PMID: 26841813.
Când amețeala nu mai este un simptom banal
Capcane diagnostice şi lecții clinice
Amețeala reprezintă un simptom frecvent în practica medicală, cel mai adesea benign, dar care poate masca patologii severe, inclusiv accident vascular cerebral sau complicații otologice. Diagnosticul diferențial este complex, iar limitările investigațiilor imagistice precoce impun o evaluare clinică atentă. Prezentarea a două cazuri clinice ilustrează capcanele diagnostice și subliniază rolul esențial al examinării la patul bolnavului și al unei abordări integrate.
Prof. Univ. Dr. Alma
Șef Disciplina ORL, UMF „Iuliu
Hațieganu” din Cluj-Napoca, Șef
Secție Clinică ORL, SCJU Cluj-Napoca
Introducere
Amețeala reprezintă unul dintre cele mai frecvente simptome pentru care pacienții solicită asistență medicală, fie în medicina primară, în serviciile ORL sau în departamentele de urgență. Se estimează că până la 20-30% din populație experimentează amețeală de-a lungul vieții, iar aproximativ 3-5% dintre prezentările în serviciile de urgență au acest simptom ca motiv principal de adresare [1]
Deși în multe situații amețeala este percepută ca un simptom benign și autolimitat, literatura subliniază faptul că aceasta poate ascunde patologii severe, în special în contextul unei simptomatologii asociate subtile sau insuficient evaluate [1, 2]
Conceptul de „Symptom Iceberg”, introdus de Hannay în 1979, evidențiază faptul că doar o mică parte dintre simptomele resimțite de populație sunt aduse în atenția medicului, restul fiind gestionate prin automedicație sau ignorate. Această discrepanță contribuie la dificultatea stabilirii diagnosticului corect, în special în patologia heterogenă a amețelii, unde prezentările clinice sunt foarte variabile. [3, 4]
Etiologia amețelii
- între banal și sever
Cauze periferice
Cele mai frecvente cauze sunt reprezentate de afecțiuni vestibulare periferice, dintre care cele mai cunoscute sunt:
• vertijul paroxistic pozițional benign (VPPB);
• boala Ménière;
• nevrita vestibulară.
Aceste patologii sunt larg descrise în literatură și reprezintă majoritatea sindroamelor vertiginoase acute. Totuși, amețeala de cauză otică poate apărea și în contexte mai puțin discutate, precum:
• otite medii supurate cronice
• traumatismele labirintice
Aceste etiologii sunt mai rare, dar pot fi subdiagnosticate în absența unei evaluări clinice riguroase.
Cauze centrale
Cauzele neurologice sunt mai rare, dar au un impact major prognostic. Dintre acestea, cele mai importante sunt:
• accidentul vascular cerebral (AVC), în special în teritoriul vertebro-bazilar;
• accidentul ischemic tranzitor (AIT);
• scleroza multiplă;
• tumorile de trunchi cerebral sau cerebel.
Un aspect esențial este faptul că vertijul poate reprezenta simptomul dominant sau chiar unic al unui AVC de circulație posterioară, ceea ce îngreunează diagnosticul precoce [2]
Diagnosticul amețelii reprezintă o provocare majoră, în special în serviciile de urgență. Diferențierea între o cauză
benignă periferică și una centrală severă este esențială, dar adesea dificilă. Se estimează că accidentele vasculare cerebrale sunt cauza a aproximativ 3-5% din prezentările cu amețeală în urgență, dar o proporție semnificativă dintre acestea sunt inițial nediagnosticate [5]
Rolul imagisticii și limitele sale
Protocoalele din serviciile de urgență recomandă de primă intenție efectuarea CT cranio-cerebral, în principal pentru excluderea hemoragiei intracraniene și pentru orientarea rapidă a managementului.
Cu toate acestea, sensibilitatea CTului în detectarea ischemiei acute este limitată, în special în teritoriul posterior. Studiile arată că sensibilitatea CT în AVC ischemic acut este de aproximativ 7-16%, fiind deosebit de scăzută în fosa posterioară [1]. Alte date arată valori de aproximativ 10% pentru infarctele din circulația posterioară, ceea ce evidențiază riscul important de rezultate fals negative [6]
Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) cu difuzie reprezintă standardul de aur, dar nu este întotdeauna disponibilă în regim de urgență. Mai mult, chiar și IRM efectuat precoce poate omite aproximativ 15-20% dintre infarctele din teritoriul posterior în primele 24-48 de ore [1]
Diagnosticul la patul bolnavului
În acest context, examinarea clinică capătă o importanță esențială.
Instrumentele bedside dezvoltate pentru evaluarea vertijului acut includ: • HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew)
Aurelia Maniu
• STANDING protocol
• scorul ABCD²
Studiile au demonstrat că testul HINTS are o sensibilitate ridicată (aproximativ 95%) în detectarea AVC-ului de circulație posterioară, atunci când este utilizat de clinicieni experimentați [6]. În anumite condiții, acesta poate avea o valoare diagnostică superioară imagisticii precoce.
Conform studiului lui Gerlier et al. (2021), utilizarea combinată a acestor instrumente clinice crește acuratețea diferențierii între vertijul central și cel periferic în serviciile de urgență [7]
Semnele sugestive pentru etiologie centrală includ:
• nistagmus vertical sau multidirecțional;
• test Head Impulse normal (reflex vestibulo-ocular păstrat);
• deviație verticală oculară (test of skew pozitiv);
• tulburări severe de mers, ataxie truncală sau deficit neurologic asociat [8] .
Prezentări de cazuri clinice
Cazul 1
Pacient în vârstă de 42 de ani, internat în serviciul de cardiologie, se prezintă pentru:
• astenie, insomnie, palpitații
• cefalee intermitentă
• amețeli, tulburări de echilibru
Pacientul nu acuza hipoacuzie, deși aceasta era prezentă la examinare, și nu raporta simptome auriculare semnificative.
Examenul ORL a evidențiat:
• otoscopie: timpan cvasinormal
• hipoacuzie de transmisie obiectivată audiologic
Având în vedere discrepanța între examenul otoscopic și deficitul auditiv, s-a recomandat CT temporal, care a evidențiat un:
• colesteatom voluminos, complicat cu fistulă labirintică (Fig. 1)
S-a intervenit chirurgical, (Fig. 2, Fig. 3) practicându-se:
• timpanomastoidectomie în tehnică deschisă
• înlăturarea peretelui posterior al conductului auditiv extern
• obliterare parțială a cavității
• timpanoplastie tip IV cu proteză de titan (TORP) (Fig. 4)
Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, cu recuperarea auzului.
Discuții - Cazul 1
Acest caz evidențiază o situație importantă în practica clinică:
▶ aspectul aparent normal al membranei timpanice nu exclude o patologie otică severă
▶ hipoacuzia de transmisie asociată amețelii reprezintă un semnal de alarmă
Colesteatomul cu fistulă labirintică este o cauză mai rar discutată de vertij periferic, dar una potențial severă, care necesită intervenție chirurgicală promptă. Cazul confirmă faptul că:
• amețeala de cauză otică nu se limitează la patologia vestibulară clasică (VPPB, Ménière)
• etiologiile „mai puțin evidente” pot fi omise dacă examenul clinic nu este complet
Cazul 2
Pacient în vârstă de 74 de ani, cu antecedente de diabet zaharat, se prezintă pentru:
• otoree dreaptă și otalgie de 2 zile
• stare generală alterată
• amețeală
Pacientul este preluat din UPU, fără evaluare vestibulară documentată.
La internare:
• pacient somnolent, ușor obnubilat
• afebril
• probe meningeale negative
Examen ORL:
• conduct auditiv extern stenozat, congestionat, cu secreții purulente
• membrană timpanică mată, parțial vizibilă
• fără perforație evidentă
Investigații:
• sindrom inflamator biologic
• hiperglicemie
• CT cranian nativ: fără leziuni sugestive pentru AVC acut
Evoluție:
• tratament antibiotic (Vancomicină)
• ulterior, la consult neurologic:
o hemiplegie stângă
o ROT abolite pe partea stângă
• apar convulsii
IRM cerebral:
• suspiciune leziune ischemică temporală dreaptă
• modificări meningeale nespecifice
• colecție subdurală sugestivă pentru hematom cronic posibil acutizat
Evoluția ulterioară:
• status convulsiv → transfer ATI
• confirmare ulterioră: AVC temporal drept
• necesită IOT, ventilație mecanică, sedare
Ulterior, pacientul prezintă ameliorare progresivă și este transferat în serviciu de recuperare.
Fig. 4
Fig. 3
Fig. 2
Fig. 1
Discuții - Cazul 2
Acest caz ilustrează o capcană diagnostică majoră în urgență:
▶ Amețeala asociată unei infecții otice a fost inițial interpretată ca fiind de cauză ORL
▶ Imaginea CT negativă a contribuit la întârzierea diagnosticului neurologic În realitate, pacientul prezenta:
• un AVC de circulație posterioară / temporală, inițial nedetectat imagistic
• simptomatologie mascată de infecția otică concomitentă
Acest lucru este în concordanță cu datele din literatură:
• CT-ul poate rata până la 85-90% din infarctele din fosa posterioară [2, 5]
• până la 40% dintre AVC-urile cu vertij pot fi inițial omise [6]
• vertijul crește semnificativ riscul de misdiagnostic în stroke [8]
▶ CT negativ NU exclude AVC în contextul amețelii acute
▶ Nu se ancorează diagnosticul într-o etiologie evidentă (infecție ORL) - pot coexista patologii multiple
▶ Reevaluarea pacientului - apariția unui deficit neurologic schimbă complet conduita
▶ Pacienții vârstnici și cei cu factori de risc vascular trebuie considerați „AVC până la proba contrarie”
▶ Amețeala + alterarea stării de conștiență = red flag major
Integrarea cazurilor
în contextul literaturii
Cele două cazuri prezentate ilustrează complexitatea diagnosticului amețelii
și confirmă datele din literatura recentă:
• amețeala este un simptom frecvent, dar heterogen, asociat cu un risc semnificativ de eroare diagnostică [1, 4]
• imagistica de primă linie (CT) are limitări importante în diagnosticul AVC-ului precoce [1, 7]
• evaluarea clinică rămâne esențială, iar semnele subtile pot face diferența între o patologie benignă și una severă Astfel, abordarea pacientului cu amețeală trebuie să rămână:
• sistematică
• multidisciplinară
• orientată către identificarea „red flags” Cazurile prezentate demonstrează că amețeala, deși frecvent considerată banală, poate ascunde patologii severe atât otologice, cât și neurologice. Limitările investigațiilor imagistice precoce și variabilitatea prezentării clinice impun o abordare atentă, centrată pe examenul clinic și pe reevaluare continuă. În practica zilnică, diferența dintre un diagnostic corect și unul ratat este adesea dată nu de investigații sofisticate, ci de vigilența clinică.
Concluzii
Amețeala nu trebuie considerată un simptom banal în absența unei evaluări clinice riguroase. Deși majoritatea cazurilor sunt de origine periferică și benignă, un procent semnificativ poate ascunde patologii severe, în special accidente vasculare cerebrale de circulație posterioară, frecvent dificil de diagnosticat. Limitările imagisticii de urgență, în special ale CT-ului, subliniază nece-
sitatea unei abordări integrate, în care evaluarea clinică atentă și utilizarea testelor bedside joacă un rol esențial. În acest context, clinicianul trebuie să rămână vigilent, având în vedere că „amețeala banală” poate reprezenta uneori debutul unei patologii cu potențial vital.
Bibliografie:
1. Saber Tehrani AS, Kattah JC, Kerber KA, et al. Diagnosing stroke in acute dizziness and vertigo: pitfalls and pearls. Stroke. 2018;49(3):788–795.
2. Morrow SM, Koohi N, Kaski D. Hyperacute assessment of vertigo in suspected stroke. Front Stroke. 2023;2:1267251.
3. Hannay DR. The symptom iceberg. London: Routledge & Kegan Paul; 1979.
4. Hannay D. The symptom iceberg. Br J Gen Pract. 2011 Mar;61(584):224.
5. Kaski D. Acute vertigo: stroke or not? Curr Opin Neurol. 2026 Feb 1;39(1):65-71.
6. Krishnan K, Bassilious K, Eriksen E, et al. Posterior circulation stroke diagnosis using HINTS in acute vestibular syndrome. Eur Stroke J. 2019;4(3):233–239.
7. Gerlier C, Hoarau M, Fels A, et al. Differentiating central from peripheral causes of acute vertigo using HINTS, STANDING, and ABCD2 tests: a diagnostic cohort study. Acad Emerg Med. 2021. doi:10.1111/acem.14337.
8. Pilcher C, Dajer T. How not to miss posterior circulation stroke. ACEP Now. 2024.
Extractul standardizat de Ginkgo biloba, EGb761
– de la arborele memoriei la terapia modernă a microcirculației cerebrale și vestibulare
Medic primar ORL- otoneurologie, Clinica
Povestea unui arbore care a traversat timpul
Vă puteți imagina un copac de peste 30 de metri înălțime, cu origini în sudul Chinei, martor tăcut al istoriei de sute de milioane de ani? Un copac care, toamna, își pierde brusc frunzele, transformându-se într-o explozie de galben intens, recognoscibilă oriunde în lume. Un copac cu frunze bilobate, unice, și cu o biologie aparte: există exemplare masculine și feminine distincte, o raritate în lumea vegetală.
Acesta este Ginkgo biloba – o veritabilă „fosilă vie”, consemnată încă din farmacopeea antică chineză Tank, alături de plante și minerale cu valoare terapeutică. De-a lungul timpului, această specie a fost asociată cu longevitatea, rezistența și memoria, devenind un simbol al continuității vieții.
Deși fructele sale, asemănătoare unei „piersici de argint”, sunt alergizante și neutilizate terapeutic, frunzele reprezintă adevărata comoară farmacologică. Din acestea se obțin astăzi extracte standardizate, utilizate în medicina modernă.
De la plantă la medicament
Nu orice produs pe bază de Ginkgo biloba este echivalent. Diferența esenția-
lă este dată de procesul de standardizare, care transformă o materie primă vegetală într-un medicament cu efect predictibil.
Extractul standardizat de Ginkgo biloba, EGb761, este obținut printr-un proces tehnologic complex, în multe etape succesive, care permit eliminarea compușilor nedoriți și potențial toxici, precum acizii ginkgolici sau ginkgotoxina. Acești compuși, în forma lor brută, pot avea efecte alergizante sau interferențe metabolice, motiv pentru care îndepărtarea lor este esențială pentru siguranța terapeutică.
Rezultatul este un extract purificat și riguros controlat, cu o compoziție constantă în flavonoide și terpene lactonice, ceea ce garantează reproducibilitatea efectului clinic și înscrierea în categoria medicamentelor validate, spre deosebire de produsele cu Ginkgo biloba nestandardizată, unde variabilitatea compoziției este frecventă.
Materia primă este atent selecționată și procesată în condiții farmaceutice stricte, asigurând trasabilitate și standarde înalte de calitate.
Un fitocomplex cu acțiune sinergică
Extractul standardizat de Ginkgo biloba, EGb761, nu acționează printr-un singur mecanism, ci ca un sistem integrat, în care componentele sale acționează sinergic asupra circulației și funcției neuronale. La nivel vascular, efectul este unul de vasodilatație mixtă, cerebrală și periferică,
Egb761, produs din frunzele arborelui de Ginkgo Biloba → cultivarea, culegerea frunzelor de Ginkgo Biloba (la maturitate) și procesul de extracție sunt riguros standardizate și controlate:
NU trebuie să conțină: acizi ginkgolici (toxici, alergenici) (<5 ppm) biflavonoide (reduc absorbția intestinală a componentelor active, ducând la diminuarea acțiunii terapeutice)
cu reducerea tonusului capilar și creșterea perfuziei tisulare. Microcirculația este optimizată, iar fluxul sanguin devine mai eficient în teritorii cu deficit funcțional.
În paralel, efectul antiagregant contribuie la scăderea vâscozității sanguine și la îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui. Acest efect apare progresiv și impune prudență în asocierea cu alte terapii antitrombotice.
Componenta antiischemică este esențială, extractul contribuind la optimizarea perfuziei în zonele vulnerabile, inclusiv la nivel cerebral și cohleo-vestibular. În același timp, acțiunea antihipoxică permite o utilizare mai eficientă a oxigenului și a glucozei, crescând rezistența țesuturilor la hipoxie.
La nivel neuronal, efectele sunt de protecție și reglare funcțională. Radicalii liberi sunt neutralizați, peroxidarea lipidică este redusă, iar integritatea membranei neuronale este menținută. Se observă, de asemenea, o influență benefică asupra neurotransmisiei, în special prin modularea receptorilor colinergici implicați în procesele cognitive.
În ansamblu, aceste mecanisme susțin nu doar funcția neuronală, ci și sănătatea vasculară pe termen lung, contribuind la un efect anti-aging relevant din punct de vedere clinic.
Relevanța
în neurologie
În practica neurologică, EGb761 este utilizat în tulburări cognitive ușoare și în afectări de origine vasculară, metabolică sau iatrogenă. Prin efectele sale asupra microcirculației și metabolismului neuronal, susține funcțiile cognitive, în special memoria și atenția.
În practica internațională, la doze adecvate, este utilizat ca adjuvant și în forme de demență, în special în context vascular sau mixt.
Rolul în patologia
ORL și vestibulară
În domeniul ORL și al neuro-otologiei, importanța EGb761 derivă din capa-
Dr. Ioana Alexandra Vodă
Nova ORL
EXTRACTUL STANDARDIZAT
DE GINKGO BILOBA ® EGB 761
ÎMBUNĂTĂȚEȘTE ȘI NEUROPLASTICITATEA , AVÂND MICROCIRCULAȚIA
EFICACITATE ȘI SIGURANȚĂ 1-6
DEMONSTRATE ȘTIINȚIFIC
® ® EGb 761 din tanakan este singurul extract de ginkgo biloba ce prezintă eficacitate și siguranță demonstrate științific, indicat în tratamentul
simptomatic al afecțiunilor cognitive, 2-7 tinitusului și vertijului la adulţi
8 Preparat original, patentat GMP/GLP
Proces riguros de extracție, purificare și producție în 8 etape
Proprietăți neurotrope: neuroprotecție, neurogeneză și neurotransmisie 7,13
Proprietăți vasculotrope: perfuzie cerebrală și acțiune antioxidantă
5
Scade intensitatea și frecvența zgomotelor în tinitus 12,13
Reduce intensitatea, frecvența și durata vertijului
Are efecte protectoare asupra metabolismului celular, 7 neuronilor cerebrali și celulelor neurosenzoriale
Referințe: 1. Müller et al. Int Psychogeriatr 2012;24 Suppl 1:S21-4; 2. Kaschel et al. Phytomedicine. 2011;18(14):1202-7; 3. Grass-Kapanke et al. Neuroscience and Medicine 2011;2(1):48-56; ® 4. Băjenaru et al. CNS Neurol Disord Drug Targets 2021;20(4):378-84; 5. Amieva et al. PLoS One 2013;8(1):e52755; 6. Vellas et al. Lancet Neurol 2012;11(10):851-9; 7. RCP tanakan cpr Mai ® 2025; RCP tanakan sol Mai 2025; 8. Data on file; 9 Ren et al. Neural Regen Res 2019;14(7):1152-7. 10 Hilton et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013;3:CD003852; 11 von Boetticher et al. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2011;7:441– 447; 12 Hamann K. The Internet Journal of Otorhinolaryngology 2006:6(2):1-7; 13 Sokolova et al. International Journal of Otolaryngology 2014;2014:682439 Medicament care se eliberează pe bază de prescripţie medicală. Acest material promoţional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătăţii. Este important să raportaţi orice reacţie adversă suspectată la Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România, Str Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1, Bucureşti 011478- RO, e-mail: adr@anm.ro, Website: www.anm.ro. Totodată, reacţiile adverse suspectate se pot raporta și către reprezentanţa locală a deţinătorului autorizaţiei de punere pe piaţă, la Mayoly Romania SRL, Str Mihai Eminescu, Nr 108-112, București, Sector 2. Telefon: +40 371 575 757, e-mail: vigilance.ROU@mayoly.com Adresa de e-mail informații medicale Mayoly Romania: medinfo.rou@mayoly.com
Pentru informaţii complete de prescriere, vă rugăm să scanaţi codurile QR:
citatea sa de a îmbunătăți microcirculația urechii interne și de a susține funcția vestibulară fără a interfera cu mecanismele de compensare centrală.
Este util ca tratament adjuvant atât în vertijul periferic, cât și în cel central, dar și în anumite tipuri de tinitus cohlear, în special în situațiile în care mecanismele ischemice joacă un rol important.
În nevrita vestibulară, administrarea sa în faza de recuperare sprijină procesele de compensare vestibulară și reabilitarea funcțională. După depășirea fazei acute, care durează de regulă câteva zile, pacientul rămâne cu o asimetrie vestibulară semnificativă între cele două urechi, ce necesită compensare centrală prin exerciții de reabilitare. În această etapă, susținerea funcției urechii afectate devine esențială. Administrarea unui tratament cu efect vasodilatator, precum extractul standardizat de Ginkgo biloba – EGb761, contribuie la îmbunătățirea vascularizației nervului vestibular (vasa nervorum), facilitând procesele de recuperare și refacere funcțională, integrandu-seca adjuvant corect în cadrul reabilitării vestibulare, fără a interfera cu mecanismele de compensare centrală.
Un capitol aparte îl reprezintă vertijul recurent de tip migrenos, o patologie subdiagnosticată, dar frecventa, caracterizată prin episoade fluctuante de vertij, cu sau fără cefalee asociată, adesea însoțite de fenomene cochleare. În aceste patologiile vestibulare recurente - precum vestibulopatia unilaterală recurentă sau migrena vestibulară (cu criterii clare de diagnostic stabilite de Barany Society si alte societati internationale) sunt implicate frecvent mecanisme microangiopatice, cu afectarea perfuziei la nivel cohleo-vestibular. Deși pacienții pot prezenta perioade de relativă stabilitate clinică, cu teste vestibulare normale – videohead impuls test - VHIT, probe calorice si rotatorii, VEMP- potentiale evocate miogenice vestibulare - consult neurologic și RMN în limita normalului, simptomatologia tinde să reapară în episoade recurente, cu crize vertiginoase, instabilitate, cefalee, fono-fotofobie, etc. În acest context, lângă profilaxia recăderilor, evitarea factorilor declanșatori, susținerea microcirculației devine o componentă terapeutică relevantă, contribuind la reducerea recurențelor și la stabilizarea funcției vestibulare. În ceea ce privește vertijul paroxistic
pozițional benign - VPPB, acesta rămâne o patologie predominant mecanică, determinată de deplasarea otoliților în canalele semicirculare, și se tratează în mod corect prin manevre de repoziționare, fără necesitatea unui tratament medicamentos în formele primare. Totuși, în cazurile recidivante, în special atunci când episoadele persistă în ciuda manevrelor corecte, este necesară investigarea unei etiologii subiacente. Frecvent, aceste recurențe sunt asociate cu patologii sistemice, precum procese autoimune (tiroidita Hashimoto, LES, sindrom Sjogren, etc), vasculite autoimune, afecțiuni neurodegenerative sau demielinizante, care afectează integritatea epiteliului neurosenzorial vestibular. În aceste situații, nu mai vorbim doar despre o patologie mecanică a otoliților, ci despre o suferință a epiteliului senzorial utricular și sacular, în care hipovascularizația joacă un rol important. Susținerea circulației la nivelul acestor structuri, inclusiv la nivelul striei vasculare și al microcirculației urechii interne, devine astfel o direcție terapeutică justificată. Administrarea extractului standardizat EGb761 poate contribui la optimizarea perfuziei locale și la menținerea integrității funcționale a epiteliului vestibular, fiind utilă ca tratament de susținere în formele secundare sau recidivante de VPPB.
Este important de subliniat că acest tip de terapie nu are rol în oprirea crizelor vertiginoase acute, ci acționează în etapa de recuperare și întreținere, prin susținerea unei vascularizații adecvate a urechii interne și a structurilor sale neurosenzoriale. Boala Ménière, o patologie acustico-vestibulară relativ rară, cel mai frecvent unilaterală, se caracterizează prin triada clasică descrisă încă din 1861: crize recurente de vertij intens, însoțite de greață, vărsături și instabilitate la mers, cu durată de ordinul orelor, asociate cu hipoacuzie neurosenzorială fluctuantă, predominant pe frecvențele joase, și tinitus variabil, care se poate accentua în perioada premergătoare crizei. Hidropsul endolimfatic implicat are un mecanism complex, multifactorial, cu componente inflamatorii și genetice, iar abordarea terapeutică este adaptată stadiului bolii, incluzând tratamentul crizelor acute și, în anumite cazuri, protocoale intratimpanice cu steroizi sau gentamicină. În situațiile în care coexistă un mecanism microan-
giopatic, extractul standardizat EGb761 poate fi utilizat ca tratament de întreținere în stadiile compensate, contribuind la susținerea vascularizației cohleo-vestibulare.
Un profil adaptat pacientului modern
Un avantaj major al acestui tratament este faptul că nu are efect vestibulosupresor. Nu induce sedare vestibulară și nu interferează cu reeducarea vestibulară, ceea ce permite utilizarea sa pe termen lung, inclusiv la pacienții vârstnici.
Administrarea corectă presupune atingerea unei doze eficiente de extract standardizat, 120 mg/ zi pe o durată suficientă pentru instalarea efectului clinic, care apare progresiv.
Concluzii
EGb761 ilustrează modul în care o plantă ancestrală poate deveni, prin standardizare și cercetare, un instrument terapeutic modern. Nu este doar un extract vegetal, ci un medicament cu mecanisme complexe și bine definite, care acționează asupra microcirculației și funcției neuronale.
Prin efectele sale vasculare, antiischemice și neuroprotectoare, EGb761 își găsește locul în practica clinică actuală, atât în neurologie, cât și în patologia ORL, în special acolo unde perfuzia tisulară și metabolismul neuronal sunt esențiale.
Nguyen T, Alzahrani T. Ginkgo Biloba. 2023 Jul 3. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan–. PMID: 31082068; Pfuhlmann et al. Phytomedicine 2025;141:156565; Ali et al. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2025;398(9):12115-12131; Lisowska et al. J Clin Med 2026;15(1):87; Jianbunjongkit et al. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2026;55:1-9; Drugs and Lactation Database (LactMed®) [Internet]. Bethesda (MD): National Institute of Child Health and Human Development; 2006–. Ginkgo. 2025 Apr 15. PMID: 30000868; Stanescu et al. Bazele farmaceutice, farmacologice si clinic ale fitoterapiei. Editura “ Gr T Popa” Iași 2002 Vol 2ș European Union herbal monograph on Ginkgo biloba L., folium 28 January 2015, EMA/HMPC/321097/2012; WHO Monographs monographs on selected medicinal plants Folium Ginkgo, Volume 1,1999; Grass-Kapanke et al. Neuroscience & Medicine 2011;2:48-56; Tanakan RCP mai 2025.
Anestezia cu jet ventilation în chirurgia laser a laringelui
Chirurgia laringiană cu LASER, în special utilizând laserul CO₂, este larg utilizată în practica ORL modernă pentru tratamentul leziunilor tumorale sau displazice ale corzilor vocale și al cancerelor laringiene în stadiile T1, T2 și unele T3. Această tehnică oferă avantaje considerabile, precum precizie crescută, hemostază eficientă și conservarea structurilor anatomice. Cu toate acestea, utilizarea laserului impune cerințe speciale privind managementul căilor aeriene care în acest context reprezintă o provocare majoră pentru medicul anestezist, în special din cauza necesității unui câmp operator liber și a riscului de incendiu.
JProf. Univ.
Dr. Codruț Sarafoleanu
UMF „Carol Davila” din București; Clinica ORL Spitalul Clinic Sfânta Maria, București
Dr. Iuliana Vergu
UMF „Carol Davila” din București; Secția ATI Spitalul Clinic Sfânta Maria, București
et ventilation (ventilația cu jet) constituie o alternativă eficientă la intubația endotraheală convențională, oferind avantaje semnificative, dar implicând și riscuri specifice. Intubația endotraheală convențională poate limita accesul chirurgical și prezintă risc de incendiu. În acest context, jet ventilation s-a impus ca o tehnică alternativă frecvent utilizată pentru anestezia generală la acești pacienți.
Vom încerca sintetic să expunem principiile fiziologice, indicațiile, avantajele, limitările și complicațiile jet ventilation în chirurgia laser a laringelui, subliniind importanța unei colaborări interdisciplinare optime.
Principiile fiziologice ale jet ventilation
Jet ventilation presupune administrarea de jeturi de gaz la presiune înaltă printr-un sistem deschis, fără utilizarea unui tub endotraheal clasic. Ventilația se realizează printr-un mecanism diferit față de cel convențional.
Schimbul de gaze în jet ventilation se realizează prin:
• flux turbulent,
• efect Venturi,
• difuziune moleculară,
• mixing convectiv.
Expirația este pasivă și depinde de elasticitatea pulmonară și de permeabilitatea căilor aeriene.
Tipuri de jet ventilation
Jet ventilation supraglotică
Se realizează deasupra corzilor vocale, fiind mai puțin utilizată din cauza controlului limitat asupra ventilației.
Jet ventilation infraglotică (transtraheală)
Implică introducerea unui cateter prin membrana cricotiroidiană. Este mai eficientă, dar invazivă. Există și varianta tehnică de cateter transoral rezistent la efectul termic al LASER-ului.
Jet ventilation prin laringoscop
Este cea mai utilizată tehnică în chirurgia laser, permițând acces chirurgical optim și control satisfăcător al ventilației.
• intervenții unde tubul endotraheal limitează vizibilitatea (granuloame pe apofiza vocală a aritenoidului sau leziuni tumorale în glota posterioară, stenose subglotice sau traheale).
Avantaje
Câmp operator liber - absența tubului endotraheal permite vizualizarea completă a laringelui și crește precizia chirurgicală.
Reducerea riscului de incendiu
Eliminarea sondelor de intubație care pot prezenta pori sau pot fi penetrate cu fasciculul LASER chiar și folosind toate mijloacele de protecție necesare, scade riscul de aprindere.
Acces chirurgical optim
Facilitează intervențiile chirurgicale în zone anatomice dificile precum glota posterioară, regiunea interaritenoidiană, sau subglotic respectiv endotraheal înalt (stenose).
Dezavantaje
și limitări
Controlul ventilator limitat având în vedere că volumul tidal nu poate fi monitorizat precis, iar ventilația este dificil de cuantificat.
Hipercapnie în condițiile în care eliminarea CO₂ poate fi insuficientă în intervenții chirurgicale prelungite.
Barotraumă datorită presiunilor crescute ce pot produce: pneumotorax, pneumomediastin, sau emfizem subcutanat.
Computer Tomograf Planmed Verity
Planmed Verity® utilizează tehnologia CBCT (tomografie computerizată cu raze conice) pentru a furniza imagini volumetrice (3D) de înaltă rezoluție ale extremităților și zonei maxilo-facială la o doză deosebit de mică.
Dependența de permeabilitatea căilor aeriene în condițiile în care orice obstrucție mecanică sau deformare a filierei anatomice respiratorii poate compromite ventilația. În acest context, panendoscopia ORL și evaluarea corectă a imagisticii CT sau RMN vor trasa indicația pentru acest tip de anestezie sau pentru cea prin intubație orotraheală.
Considerații anestezice
Pentru Inducția anesteziei se utilizează frecvent: anestezie intravenoasă totală (TIVA), propofol, opioide cu acțiune rapidă (remifentanil) și relaxante musculare.
TIVA este preferată ca metodă de menținere a anesteziei pentru a evita utilizarea gazelor volatile și riscurile asociate.
Incendiul căilor aeriene, factorii implicați fiind: sursa de căldură (laser), oxidantul (oxigen), și eventual materialul inflamabil. Controlul fracției inspirate de oxigen (FiO₂ < 30-40%) este esențial.
Leziunile termice pot apărea în cazul sincronizării necorespunzătoare între ventilație și utilizarea laserului.
Complicațiile ce pot apărea sunt respiratorii precum hipoxie, hipercapnie sau atelectazii, complicații mecanice ce includ barotrauma sau leziuni traheale și complicații sistemice respectiv instabilitate hemodinamică sau reacții adverse medicamentoase.
Managementul complicațiilor implică întreruperea imediată a jet ventilation, conversia la ventilație convențională, intubație de urgență și monitorizarea intensivă.
Considerații postoperatorii
Pacienții necesită evaluare pentru: edem laringian (clinic și fibroscopic), disfonie sau detresă respiratorie (monitorizare atentă clinic și pulsoximetric în postoperator).
În situații de urgență și complicații precum cele de mai sus, se pot administra: corticosteroizi, oxygen și evident monitorizare în terapie intensivă.
În Spitalul Clinic Sfânta Maria folosim această tehnică de anestezie în microchirurgia LASER CO₂ a laringelui de circa 1 an. S-au putut practica intervenții chirurgicale pentru tumori ale corzilor vocale (în special benigne), granuloame ale apofizei vocale aritenoidiene, stenoze subglotice și traheale înalte și cordectomii posterioare pentru augmentarea spațiului glotic în diplegii laringiene postchirurgicale. Cercetarea doctorală a Doamnei Dr. Iuliana Vergu este în desfășurare, curba de învățare a acestui tip de anestezie în microchirurgia laringiană este pe panta ascendentă și am putut crea un algoritm de evaluare și stabilire a eligibilității pacienților pentru acest tip de anestezie. Există și pacienți reticenți care refuză acest tip de anestezie. Augmentarea instrumentarului dedicat cu variante tehnice speciale (laringoscop, cateter transoral, etc.) ne permite să lărgim gama indicațiilor pentru acest tip de anestezie în chirurgia laringiană cu LASER CO₂ și să oferim soluții diverse adaptate complexității cazurilor pe care le operăm sau particularităților anatomice ale pacienților.
Concluzii
Jet ventilation reprezintă o tehnică valoroasă în chirurgia laser a laringelui, oferind avantaje importante în ceea ce priveşte accesul chirurgical şi reducerea riscului de incendiu. Cu toate acestea, utilizarea sa implică riscuri semnificative, necesitând experiență, monitorizare atentă şi colaborare interdisciplinară. Alegerea tehnicii trebuie individualizată în funcție de pacient şi de tipul intervenției. Jet ventilation este o tehnică valoroasă, dar complexă, necesitând experiență şi monitorizare atentă.
Bibliografie:
1. Benumof JL, Hagberg CA. Benumof and Hagberg’s Airway Management. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier; 2013.
2. Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL. Miller’s Anesthesia. 8th ed. Philadelphia: Elsevier; 2015.
3. Hagberg CA, Artime CA. Airway management in the adult. In: Miller RD, ed. Miller’s Anesthesia. 8th ed. Elsevier; 2015.
4. Nouraei SA, Ma E, Patel A, Howard DJ, Sandhu GS. Estimation of adult laryngeal dimensions and the implications for airway management. Anesthesiology. 2006;104(5):1020–1025.
5. Remacle M, Eckel HE, Antonelli A, et al. Endoscopic cordectomy. A proposal for a classification by the Working Committee. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2000;257(4):227–231.
6. Slinger P, Campos JH. Anesthesia for thoracic surgery. In: Miller RD, ed. Miller’s Anesthesia. Elsevier; 2015.
7. Weiss M, Engelhardt T. Proposal for the management of the unexpected difficult pediatric airway. Paediatr Anaesth. 2010;20(5):454-464.
8. Hunsaker DH. Jet ventilation and laryngeal surgery. Otolaryngologic Clinics of North America. 2000;33(1):91–111.
9. Cook TM, Woodall N, Frerk C. Major complications of airway management in the UK. Br J Anaesth. 2011;106(5):617–631.
10. Smith LP, Roy S. Operating room fires in otolaryngology: risk factors and prevention. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;144(5):659–665.
Str. Nisipari, nr. 27, sector 1, București; tel/fax 021.317.91.88/89, e-mail: office@vavian.ro
INSTRUMENTE ȘI CONSUMABILE MEDICALE
Spiggle & Theis reprezintă un nume important în domeniul instrumentarului și dispozitivelor medicale pentru ORL. Compania germană dezvoltă produse inovatoare dedicate diagnosticării și tratamentului afecțiunilor urechii, nasului și gâtului. Datorită colaborării strânse cu medici și specialiști din domeniu, soluțiile create sunt adaptate nevoilor reale din practica medicală. Prezentă în peste 75 de țări din întreaga lume, Spiggle & Theis continuă să contribuie la evoluția tehnologiilor utilizate în chirurgia ORL modernă.
TubaVent® Short
Balon cateter pentru dilatarea canalului / trompei lui Eustachio
Special conceput pentru tratamentul disfuncției obstructive a trompei lui Eustachio
PERFORMANȚĂ MEDICALĂ DE ÎNCREDERE, DE PESTE 30 DE ANI.
• Cateterul flexibil cu balon permite plasarea precisă și sigură în partea cartilaginoasă a trompei Eustachio
• Protecție sporită a mucoasei datorită vârfului în formă de măslină
• Reglarea fină și precisă a diametrului balonului este posibilă datorită cateterului cu balon semi-compliant
• Disponibil în două dimensiuni de balon: 3.28 x 20 mm și 4.94 x 20 mm la 10 bar
”Restaurarea funcției naturale a trompei lui Eustachio în esența sa.”
Showroom : Str. Narciselor, nr. 8, Sângeorgiu de Mureș, jud. Mureș
Email : office@timberstar-medical.ro
Telefon : (004) 0727 795 952
Website : www.timberstar-medical.ro
Webshop : www.t-med.ro
Generator
Pedală
Sondă coblație
Vârfuri de lucru
Pompă
Acest dispozitiv inovator utilizează tehnologia de radiofrecvență plasmatică pentru ablația, tăierea, vaporizarea și coagularea țesuturilor moi și hemostaza vaselor de sânge în operațiile artroscopice de ortopedie, oferind o soluție minim invazivă pentru diverse proceduri chirurgicale.
Innovation of Minimally-Invasive Surgery
PERFORMANȚĂ EXCELENTĂ
• Moduri de lucru sistematice
• Capacitate de coagulare reglabilă
• Recunoaștere inteligentă, design simplificat
• Protecție automată
• Tăierea și ablația în cadrul endoscopiei
• Controlul simultan al fluxului salin
• Pedală dublă/triplă (opţional)
Sistemul chirurgical ORL minim invaziv la îndemâna dvs.
Showroom : Str. Narciselor, nr. 8,
Sângeorgiu de Mureș, jud. Mureș
Email : office@timberstar-medical.ro
Telefon : (004) 0727 795 952
Website : www.timberstar-medical.ro
Webshop : www.t-med.ro
Manifestări ORL ale abuzului de cocaină – prezentare de cazuri
Cocaina reprezintă una dintre cele mai consumate substanțe stupefiante la nivel global, cu un impact devastator asupra sănătății oromaxilofaciale și ORL a consumatorilor. Prezenta lucrare analizează mecanismele fiziopatologice prin care cocaina afectează structurile oro-maxilo-faciale și descrie două cazuri clinice relevante: un pacient cu flegmon periamigdalian și perforație septală și un pacient cu hipoacuzie de transmisie cu perforație de timpan secundară consumului cronic de cocaină. Sunt discutate incidența consumului de cocaină, complicațiile posibile și opțiunile chirurgicale de reparare a perforației septale.
1. Introducere
UMF „Victor Babeș” din Timișoara
Cocaina (benzoil-metil-ecgonină) este un alcaloid tropanic obținut din frunzele arbustului Eritroxylon coca, utilizat inițial în medicină ca anestezic local și promovat în secolul al XIX-lea inclusiv de Sigmund Freud ca tratament pentru depresie și dependența de morfină [1, 2]. Primele frunze de coca au ajuns în Europa în jurul anului 1750, iar izolarea chimică a alcaloidului a fost realizată de farmacistul german Albert Niemann în 1859-1860 [3]. Cocaina pură a fost sintetizată la München în 1923 de laureatul premiului Nobel Richard Willstätter [3, 4]. Începând cu anii 1910, efectele adverse ale substanței au devenit din ce în ce mai evidente, determinând interdicția acesteia în majoritatea statelor lumii [4] În prezent, cocaina rămâne una dintre cele mai răspândite droguri ilegale la nivel global, asociată cu trafic internațional controlat cu precădere de carteluri din America Latină și cu un impact major asupra sănătății publice [5]. Din punct de vedere farmacologic, cocaina acționează ca inhibitor al recaptării dopaminei, noradrenalinei și serotoninei, producând euforie, agitație psihomotorie, tahicardie, diaforeză și midriază [4, 6] Supradozarea poate genera hipertensiune severă și hipertermie amenințătoare de viață [4]. Efectul vasoconstrictor puternic și imunosupresor al substanței stă la baza majorității complicațiilor oromaxilofaciale și ORL descrise în literatura de specialitate [4, 7] .
2. Material și metode
Lucrarea prezintă 3 cazuri clinice examinate în cadrul unui cabinet privat ORL. Examinările au inclus: anamneză detaliată, bucofaringoscopie, rinoscopie anterioară, otoscopie, audiogramă tonală și timpanogramă, precum și endoscopie nazală. Datele clinice au fost coroborate cu literatura de specialitate indexată în Web of Science, utilizând drept cuvinte-cheie: „cocaine septum perforation”, „cocaine hearing loss”, „cocaine oromaxillofacial complications”. 2.1. Cazul 1 - Flegmon
Periamigdalian și Perforație Septală Pacient de gen masculin, 36 de ani, barman, se prezintă de urgență la cabinetul ORL acuzând trismus, odinofagie, disfagie și stare imunitară precară. Anamneza relevă totodată obstrucție nazală, rinoree și episoade intermitente de epistaxis.
Examen clinic ORL: Bucofaringoscopia a evidențiat pilierul amigdalian anterior hiperemiat, amigdala palatină bombată spre partea controlaterală și lueta deviată - tablou sugestiv pentru flegmon periamigdalian. Rinoscopia anterioară a relevat o perforație septală de aproximativ 1-1,4 cm, cu margini regulate și hiperemie a pituitarei. Cornetele nazale inferioare au prezentat aspect normal. Otoscopia nu a evidențiat modificări patologice în momentul examinării.
Diagnostic: Flegmon periamigdalian pe fond de consum de cocaină, perforație de sept nazal secundară consumului intranasal de cocaină.
Cocaina provoacă vasoconstricție severă la nivelul mucoasei bucale și faringiene, reducând semnificativ fluxul sanguin. Prin afectarea sistemului imunitar (reducerea activității leucocitelor), substanța facilitează multiplicarea bacteriană. Partajarea instrumentelor de consum
(paie, bancnote) favorizează transmiterea bacteriilor patogene de tip Streptococcus pyogenes, implicat în etiologia flegmonului periamigdalian.
Tratament: Antibioterapie sistemică, drenajul colecției periamigdaliene și monitorizare ORL specializată. Renunțarea la consumul de cocaină a fost considerată esențială pentru prevenirea recurențelor. 2.2. Cazul 2 - Hipoacuzie de Transmisie și Perforație de Timpan
Pacient de gen masculin, 59 de ani, cu un istoric de peste 10 ani de consum de cocaină (abstinent în ultimii 2-3 ani), se prezintă la cabinetul ORL acuzând hipoacuzie unilaterală, otoree și obstrucție nazală intermitentă
Examen clinic ORL: Bucofaringoscopia nu a evidențiat modificări patologice. Rinoscopia anterioară a relevat hiperemie a pituitarei septale cu semne ușoare de necroză și cruste la nivelul petei vasculare Kisselbach; cornetele nazale inferioare au prezentat aspect normal. Otoscopia a identificat o perforație de timpan în cadranul antero-inferior, cu otoree fetidă și hiperemie a membranei timpanice.
Investigații paraclinice: Timpanograma tip B (sugestivă pentru prezența
Șef de lucrări
Dr. Andreea-Mihaela Kiș
lichidului în urechea medie sau perforație de timpan). Audiograma tonală a confirmat hipoacuzie de transmisie. Endoscopia nazală a evidențiat pituitara hiperemiată fără cruste sau elemente de necroză tisulară activă.
Diagnostic: Perforație de timpan secundară consumului cronic de cocaină; hipoacuzie de transmisie; leziuni nazale de grataj cu epistaxis anterior intermitent la presiune.
2.3. Cazul 3 - Perforație Septală cu Suprainfecție Bacteriană Pacientă de gen feminin, 43 de ani, cu activitate profesională în domeniul IT, se prezintă la cabinetul ORL acuzând obstrucție nazală intermitentă, cruste nazale și episoade intermitente de epistaxis. Pacienta nu neagă consumul de cocaină, însă nu declară spontan un istoric de toxicomanie.
Examen clinic ORL: Bucofaringoscopia și otoscopia nu au evidențiat modificări patologice în momentul examinării. Rinoscopia anterioară a relevat o perforație septală de aproximativ 2-1,4 cm, cu margini neregulate, suprainfecție bacteriană, cruste și hiperemie a pituitarei. Cornetele nazale inferioare au prezentat aspect normal.
Diagnostic: Perforație septală secundară consumului de cocaină, cu suprainfecție bacteriană.
Particularitatea cazului: Acest caz ilustrează un aspect frecvent întâlnit în practica clinică: pacienta nu declară voluntar istoricul de consum de cocaină la prima prezentare, istoricul fiind obținut ulterior prin anamneză țintită. Profilul socio-profesional din domeniul IT confirmă tendința actuală de extindere a consumului de cocaină dincolo de categoriile socio-profesionale considerate clasic cu risc crescut, spre medii cu nivel educațional ridicat și venituri peste medie, în care consumul recreațional este perceput ca normalizat și lipsit de risc. Dimensiunea perforației (2-1,4 cm) și prezența marginilor neregulate cu suprainfecție bacteriană sugerează un consum cronic și de durată, cu ischemie tisulară progresivă și degradare cartilaginoasă avansată.
Conduită: S-a recomandat antibioterapie locală și sistemică pentru controlul suprainfecției bacteriene, irigații nazale saline, umidificare locală și îngrijirea crustelor. Renunțarea completă la consumul de cocaină a fost subliniată ca o condiție absolut necesară pentru orice tentativă ulterioară de reparare chirurgicală a perforației septale.
3. Rezultate și discuţii
3.1. Hipoacuzia - Mecanism
Fiziopatologic
Hipoacuzia de transmisie identificată la Cazul 2 este explicată prin mai multe mecanisme interdependente induse de con-
sumul cronic de cocaină. Efectul vasoconstrictor al substanței reduce fluxul sanguin în mucoasa nazală și la nivelul trompei lui Eustachio, perturbând echilibrarea presiunii dintre urechea medie și mediul extern [8]. Inflamația cronică a mucoasei nazale și a trompei lui Eustachio conduce la disfuncție tubară și acumulare de lichid în urechea medie (otită seroasă) [8]. Mai mult, inhalarea puternică a cocainei prin nas poate genera o presiune negativă bruscă în urechea medie, forțând timpanul să se întindă excesiv și să se rupă [9]. Consumul cronic de cocaină poate duce, în cazuri severe, la pierderea bruscă a auzului, fenomen asociat cu ischemia severă la nivelul urechii interne [9]. Majoritatea perforațiilor de timpan de mică dimensiune se vindecă spontan în câteva săptămâni; în cazurile cu perforații extinse sau recurente, este necesară intervenția chirurgicală (timpanoplastie) [8, 9] . 3.2. Perforația Septală - Mecanism Fiziopatologic
Perforația septală este una dintre cele mai frecvente complicații ORL ale consumului intranasal de cocaină - conform unei revizii sistematice PRISMA, aceasta apare în 99,2% dintre cazurile de leziuni destructive mediane induse de cocaină (CIMDL) - și a fost identificată la ambele cazuri prezentate (Cazul 1: perforație de aproximativ 1-1,4 cm cu margini regulate; Cazul 3: perforație de aproximativ 2-1,4 cm cu margini neregulate și suprainfecție bacteriană) [10] Mecanismul principal constă în vasoconstricția arteriolară locală indusă de cocaină, care determină ischemie și ulterior necroză tisulară la nivelul cartilajului septal [11, 12] . Procesul inflamator cronic, suprainfecțiile bacteriene, fungice sau virale și agresiunile fizice repetate (grataj, suflatul nazal forțat) accelerează degenerarea cartilajului și apariția perforațiilor [11, 12]. Dimensiunea mai mare și marginile neregulate ale perforației din Cazul 3, comparativ cu Cazul 1, sugerează o durată mai îndelungată și/sau un consum mai intens, cu ischemie tisulară progresivă mai avansată [10]
Simptomele clinice asociate, prezente în ambele cazuri, includ obstrucție nazală, cruste nazale și epistaxis, cu hiperemie a pituitarei și formarea de cruste la nivelul petei vasculare Kiesselbach [12]. Diagnosticul diferențial impune excluderea sistematică a altor cauze de perforație septală: traumatisme, intervenții chirurgicale anterioare, afecțiuni autoimune - în special granulomatoza cu poliangeită (GPA/Wegener), cu
Timpanograma tip B
care CIMDL poate fi dificil de diferențiat inclusiv serologic (ANCA pozitiv poate apărea în ambele entități) -, sarcoidoză, infecții specifice (TBC, sifilis) sau utilizarea prelungită a corticosteroizilor nazali [13, 14]
Cocaina rămâne una dintre cele mai consumate substanțe psihoactive ilegale la nivel mondial. Conform rapoartelor Oficiului ONU privind Drogurile și Criminalitatea (UNODC), consumul global de cocaină a crescut semnificativ în ultimii ani, cu o prevalență ridicată în rândul populației tinere adulte (18-35 de ani). Europa a înregistrat o creștere îngrijorătoare a consumului, în special în mediile urbane, inclusiv în rândul categoriilor socio-profesionale considerate anterior cu risc scăzut (medii IT, financiare, industria de entertainment și HoReCa).
Profilul pacienților incluși în studiu reflectă această realitate epidemiologică: un tânăr de 36 de ani activ profesional în domeniul HoReCa (barman) - Cazul 1, un pacient de 59 de ani cu un istoric îndelungat de consum de peste 10 ani - Cazul 2, și o pacientă de 43 de ani cu activitate profesională în domeniul IT - Cazul 3. Diversitatea acestor profiluri socio-profesionale ilustrează extinderea consumului de cocaină dincolo de categoriile clasic considerate cu risc crescut, spre medii cu nivel educațional ridicat și venituri peste medie, în care consumul recreațional este perceput ca normalizat și lipsit de risc. Fenomenul de „cocaină de weekend” sau „consum recreațional” a contribuit la normalizarea percepției sociale față de substanță, ceea ce întârzie adresabilitatea la serviciile medicale și favorizează instalarea complicațiilor cronice. Detectarea complicațiilor ORL și oromaxilofaciale poate reprezenta adesea primul semnal clinic care orientează diagnosticul de consum cronic, în special atunci când pacientul nu declară voluntar istoricul de toxicomanie la prima prezentare, așa cum s-a întâmplat în toate cele trei cazuri prezentate - istoricul de consum fiind obținut ulterior exclusiv prin anamneză țintită. Un aspect deosebit de îngrijorător îl reprezintă consumul de cocaină în rândul tinerilor și adolescenților. Accesibilitatea crescută, prețul relativ în scădere pe piața neagră și percepția eronată că „doza mică” este inofensivă alimentează această tendință. Complicațiile la pacienții tineri sunt adesea mai severe din perspectiva impactului social și profesional pe termen lung, mai ales în cazul hipoacuziei sau al modificărilor structurale faciale. Tratamentul chirurgical al perforației
septale secundare consumului de cocaină reprezintă o provocare tehnico-chirurgicală semnificativă, mai ales în contextul tisularității compromise prin ischemie cronică și infecție [15, 16]. Condiția primordială pentru orice intervenție reparatorie este renunțarea completă la consumul de cocaină, deoarece vasoconstricția indusă de substanță compromite vascularizația lambourilor și vindecarea postoperatorieistoricul de consum intranasal de droguri reprezentând un factor de risc independent pentru eșecul chirurgical [17]
Alegerea tehnicii chirurgicale depinde în primul rând de dimensiunea defectului și de calitatea tisulară locală [15, 18]. Pentru perforații de dimensiuni mici și medii (sub 2 cm), tehnica de elecție rămâne plastia cu lambouri mucopericondriale bilaterale, cu interpozițional din fascie temporală, cartilaj auricular sau materiale sintetice absorbabile [18, 19]. Perforațiile de dimensiuni medii pot beneficia și de lamboul de întoarcere din cornetul nazal inferior, care valorifică mucoasa locală bine vascularizată [16]. În defectele extinse sau în cazurile cu fibroză post-ischemică avansată a structurilor locale, se recurge la lambouri la distanță (frontal median, nasolabial) sau la reconstrucție cu biomateriale - matrice de colagen sau membrane din acid polilactic [15, 20] La pacienții cu risc chirurgical crescut sau care refuză intervenția, obturatorul septal siliconic bilamelat reprezintă o soluție paliativă eficientă, ameliorând simptomele (epistaxis, cruste, fluierat nazal, obstrucție) fără a închide anatomic defectul [20]
O meta-analiză recentă raportează rate globale de succes chirurgical de 91% indiferent de tehnica utilizată, cu rezultate mai bune pentru perforații sub 2 cm, în timp ce istoricul de consum intranasal de droguri, fumatul activ și diabetul zaharat sunt asociați semnificativ cu eșecul chirurgical [16, 18]. Recidivele și dehiscențele de lambou sunt semnificativ mai frecvente la pacienții care continuă consumul de cocaină, ceea ce face din abstinența confirmată o condiție sine qua non pentru indicarea oricărei intervenții reparatorii [15, 17] 5. Concluzii
Cazurile prezentate ilustrează spectrul larg al complicațiilor ORL și oromaxilofaciale induse de consumul de cocaină - de la flegmon periamigdalian și perforație septală la hipoacuzie de transmisie și perforație de timpan - subliniind că acestea pot apărea atât în consum activ, cât și la pacienți cu isto-
ric îndelungat, aparent în remisiune. Extinderea consumului spre categorii socio-profesionale cu risc aparent scăzut și nedeclararea voluntară a toxicomaniei impun o vigilență sporită din partea medicului ORL: orice perforație septală fără istoric traumatic sau chirurgical clar trebuie să ridice suspiciunea de consum de substanțe inhalatorii. Managementul optim este multidisciplinar - ORL, oromaxilofacial, psiholog/psihiatru specializat în adicții - iar tratamentul chirurgical al perforațiilor septale, deși posibil și eficient, rămâne condiționat ferm de renunțarea completă și susținută la cocaină.
Bibliografie:
1. Markel H. Über Coca: Sigmund Freud, Carl Koller, and Cocaine. JAMA. 2011;305(13):1360–1361. doi:10.1001/jama.2011.390. PMID: 21454806.
2. Calatayud J, González A. History of the development and evolution of local anesthesia since the coca leaf. Anesthesiology. 2003;98(6):1503–1508. doi:10.1097/00000542-200306000-00031. PMID: 11895133.
3. Niemann A. Über eine neue organische Base in den Cocablättern [dissertation]. Göttingen: Universität Göttingen; 1860. Publicat în Archiv der Pharmazie, 1860.
4. Roque Bravo R, Faria AC, Brito-da-Costa AM, Carmo H, Mladěnka P, Dias da Silva D, Remião F. Cocaine: An Updated Overview on Chemistry, Detection, Biokinetics, and Pharmacotoxicological Aspects including Abuse Pattern. Toxins (Basel). 2022;14(4):278. doi:10.3390/toxins14040278. PMID: 35448887.
5. United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC). World Drug Report 2023. Vienna: UNODC; 2023.
6. Caffino L, Fumagalli F, Racagni G. The interplay between brain 5-hydroxytryptamine levels and cocaine addiction. Addiction Biology. 2012;18(1):37–45. doi:10.1111/j.1369-1600.2011.00352.x. PMID: 22015806.
7. Karimi K, Marano R, Caldroney S, et al. Cocaine-induced midline destructive lesions. Head & Neck. 2021. doi:10.1002/hed.26572.
8. Dar T, Abou-Abdallah M, Michaels J, Talwar R. Cocaine-associated Eustachian tube stenosis causing chronic ‚glue ear’: a rare cocaine-induced destructive lesion. J Laryngol Otol. 2024 Jun;138(6):699–702. doi:10.1017/ S0022215124000197. Epub 2024 Feb 8. PMID: 38326948.
9. Roque Bravo R, Faria AC, Brito-da-Costa AM, Carmo H, Mladěnka P, Dias da Silva D, Remião F. Cocaine: An Updated Overview on Chemistry, Detection, Biokinetics, and Pharmacotoxicological Aspects including Abuse Pattern. Toxins (Basel). 2022 Apr 13;14(4):278. doi:10.3390/toxins14040278. PMID: 35448887.
10. Nitro L, Pipolo C, Fadda GL, Allevi F, Borgione M, Cavallo G, Felisati G, Saibene AM. Distribution of cocaine-induced midline destructive lesions: systematic review and classification. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2022 Jul;279(7):3257–3267. doi:10.1007/s00405-022-07290-1. Epub 2022 Feb 9. PMID: 35138441.
11. Roque Bravo R, Faria AC, Brito-da-Costa AM, Carmo H, Mladěnka P, Dias da Silva D, Remião F. Cocaine: An Updated Overview on Chemistry, Detection, Biokinetics, and Pharmacotoxicological Aspects including Abuse Pattern. Toxins (Basel). 2022 Apr 13;14(4):278. doi:10.3390/toxins14040278. PMID: 35448887.
12. Trimarchi M, Bussi M, Sinico RA, Meroni P, Specks U. Cocaine-induced midline destructive lesions — an autoimmune disease? Autoimmun Rev. 2013 Feb;12(4):496–500. doi:10.1016/j.autrev.2012.08.009. PMID: 22940554.
13. Seedahmed K, Kamaleldin Omer M, Osman M. Midline Destructive Lesions: Differentiating Granulomatosis With Polyangiitis From Cocaine-Induced Perforations. Cureus. 2025 May 3;17(5):e83425. doi:10.7759/cureus.83425. PMID: PMC12131111.
14. Dar T, Abou-Abdallah M, Michaels J, Talwar R. Cocaine-associated Eustachian tube stenosis causing chronic ‚glue ear’: a rare cocaine-induced destructive lesion. J Laryngol Otol. 2024 Jun;138(6):699–702. doi:10.1017/ S0022215124000197. PMID: 38326948.
15. Nitro L, Pipolo C, Fadda GL, Allevi F, Borgione M, Cavallo G, Felisati G, Saibene AM. Distribution of cocaine-induced midline destructive lesions: systematic review and classification. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2022 Jul;279(7):3257–3267. doi:10.1007/s00405-022-07290-1. PMID: 35138441.
16. Trimarchi M, Bussi M, Sinico RA, Meroni P, Specks U. Cocaine-induced midline destructive lesions — an autoimmune disease? Autoimmun Rev. 2013 Feb;12(4):496–500. doi:10.1016/j.autrev.2012.08.009. PMID: 22940554.
17. Tumlin P, Assi S, Armeni M, Ramadan HH, Reyes C, Makary CA. Outcome of Endoscopic Repair of Nasal Septal Perforation. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2023 Dec;132(12):1617–1620. doi:10.1177/00034894231176610. PMID: 37246364.
18. Pereira C, Santamaría A, Langdon C, López-Chacón M, Hernández-Rodríguez J, Alobid I. Nasoseptal Perforation: from Etiology to Treatment. Curr Allergy Asthma Rep. 2018 Feb 5;18(1):5. doi:10.1007/s11882-018-0760-x. PMID: 29404797.
19. Marin Fermin J, Bui R, McCoul E, Alt J, Avila-Quintero VJ, Chang BA, Yim MT. Surgical repair of nasal septal perforations: A systematic review and meta-analysis. Int Forum Allergy Rhinol. 2022 Sep;12(9):1104–1119. doi:10.1002/alr.22965. PMID: 34978162.
20. Mullace M, Gorini E, Sbrocca M, Artesi L, Mevio N. Management of nasal septal perforation using silicone nasal septal button. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2006 Aug;26(4):216–218. PMID: 18236638.
Salin
O aventură a cunoașterii pentru sănătate, a realizării unor invenţii - un domeniu al terapiilor naturale.
Pentru cei care au probleme respiratorii, pentru părinţii care au copii cu probleme respiratorii, pentru tot mai mulţi medici de familie sau specialiști, aparatele Salin au intrat într-un normal al utilizării ca o terapie naturală de mare valoare.
Lista afecţiunilor
Pe lângă astm, alergii respiratorii, rinite, sinuzite, laringite, bronșite, lista cuprinde practic toate problemele legate de buna funcţionare a aparatului respirator. În afecţiuni ORL, SALIN se arată a fi de mare ajutor în rinite, sinuzite, laringite cu o acţiune generală desensibilizată în probleme alergice. În afecţiuni pneumologice au fost obţinute rezultate favorabile în astm bronșic, bronșite astmatiforme, bronșite, bronșectazii, silicoze, recuperări în TBC, mucoviscidoză.
Efectele favorabile
Acestea sunt deosebit de spectaculoase în cazul copiilor. Se remarcă și efecte favorabile în diverse alte cazuri de insuficienţă respiratorie, ca de exemplu în cele pe fond cardiac sau tiroidian.
Inhalatorul SaltMed
Aparatele Salin au fost medaliate cu aur și argint la saloanele de invenţii de la Bruxelles, Geneva, Chișinău. Au primit marca de aur la expoziţiile Natura Vita, sunt menţionate pe internet în Doctor’s Guide. În mod curent, sunt produse aparatele SALIN S2 și SALIN PLUS pentru tratarea salină a aerului ambiental, inhalatorul cu mască SaltMed și mezinul gamei, miniinhalatorul InSALIN.
Aparatele Salin pentru tratarea ambientală a aerului sunt foarte eficiente și comode în utilizare, doar prin simpla funcţionare în spaţiul în care stă mai mult sau doarme utilizatorul. Aparatele asigură purificarea generală a aerului în spaţii diverse: locuinţe, birouri.
Acest dispozitiv recreează efectele unei saline naturale, producând microparticule de sare pentru o respirație ușoară. Recomandat de medici specialiști și folosit în spitale, SaltMed ajută la prevenirea răcelilor sezoniere și la ameliorarea afecțiunilor respiratorii cronice cum ar fi astm, BPOC, sinuzita, rinita și altele. Fără contraindicații sau riscuri de dependență, poate fi utilizat oriunde: acasă, la serviciu sau în deplasare, oferind un suport natural pentru sănătatea căilor respiratorii.
V mărirea rezistenţei generale a organismului la răceli; V somn liniştit, odihnitor, stare de confort psihic;
V acţiune generală desensibilizantă în probleme alergice; V scăderea problematicii sforăitului;
V de mare ajutor în rinite, sinuzite, laringite;
V rezultate favorabile în astm bronşic, bronşite astmatiforme, bronşite, bronşectazii, silicoze, recuperări în TBC, mucoviscidoză;
V reducerea problemelor respiratorii ale fumătorilor;
V ajutor natural în renunţarea mai uşoară la fumat; V calitate deosebită a aerului care devine proaspăt şi plăcut respiraţiei.
S.C.Tehno Bionic S.R.L. Buzău, Str. Agriculturii nr 55, tel/fax: 0238.725.321 email - salin@tehnobionic.ro / www.salin.ro
Testele se găsesc în farmaciile din țară și
Test Rapid Combinat Antigen Strep A
Streptococcus pyogenes (Streptococ de Grup A) este o cauză comună a infecțiilor precum faringita (amigdalita streptococică).
Diagnosticul rapid poate ajuta la ghidarea tratamentului adecvat.
Testul Rapid Strep A oferă rezultate în 5 minute prin detectarea antigenilor Strep A direct dintr-un exsudat faringian.
Caseta de test conține particule acoperite cu anticorp anti-Strep A și o membrană acoperită cu anticorp anti-Strep A (Linia de test) și anticorp pentru linia de control. Tubul de Extracție conține reactivii necesari pentru extracția antigenului.
Testul Rapid Strep A este un test imunocromatografic calitativ, cu flux lateral. Anticorpi specifici antigenului Strep A sunt aplicați pe regiunea liniei de test (T). În timpul testării, proba de exsudat faringian extrasă reacționează cu anticorpii anti-Strep A aplicați pe particule.
Citiți rezultatul la 5 minute. Nu interpretați rezultatul după 10 minute. Numai pentru uz profesional – Diagnostic in vitro (IVD)
Sensibilitate = 95.62% (95% CI = 90.71% to 98.38%) *
Specificitate = 98.18% (95% CI = 95.79% to 99.40%) *
Acuratețe = 97.32% (95% CI = 95.26% to 98.66%) *
Test Rapid Combinat Antigen COVID-19, Gripă A&B, Virusul Sincițial Respirator(RSV), Adenovirus- 5 în 1
Este un imunotest cu flux lateral care utilizează anticorpi monoclonali de înaltă sensibilitate, specifici pentru antigenele gripale de tip A şi B, COVID-19, Virusul Sincițial Respirator (RSV) şi adenovirus.
Acest test este specific pentru antigenele gripale de tip A şi B, COVID-19, Virusul Sincițial Respirator (RSV) şi adenovirus, fără reactivitate încrucișată cunoscută cu flora normală sau alți patogeni respiratori cunoscuți.
Testul este destinat utilizării cu probe de exsudat nazofaringian și exsudat nazal. Rezultatul testului trebuie citit la 10–15 minute.
Nu interpretați rezultatul după 15 minute.
Numai pentru uz profesional – Diagnostic in vitro (IVD).
Sensibilitate = 94.40%
(95% CI = 88.80% to 97.72%) *
Specificitate = 98.28%
(95% CI = 95.66% to 99.53%) *
Acuratețe = 96.93% (95% CI = 94.57% to 98.46%) *
Sensibilitate = 91.82% (95% CI = 85.04% to 96.19%) *
Specificitate = 99.63% (95% CI = 97.95% to 99.99%)
Acuratețe = 97.37% (95% CI = 95.21% to 98.73%)
Sensibilitate = 97.52% (95% CI = 93.76% to 99.32%)
Specificitate = 99.13% (95% CI = 96.89% to 99.89%)
Acuratețe = 98.47% (95% CI = 96.69% to 99.43%)
Sensibilitate = 97.30% (95% CI = 85.84% to 99.93%)
Specificitate = 97.94% (95% CI = 92.75% to 99.75%)
Acuratețe = 97.76% (95% CI = 93.60% to 99.54%)
Sensibilitate = 98.70% (95% CI = 92.98% to 99.97%)
= 98.25% (95% CI = 93.81% to 99.79%)
= 98.43% (95% CI = 95.48% to 99.67%)
Dispozitiv de Testare Rapidă Antigen Gripă A&B, COVID-19, Virusul Sincițial Respirator (RSV), Adenovirus, Mycoplasma pneumoniae (MP)-6 în 1
Este un imunotest cu flux lateral care utilizează anticorpi monoclonali de înaltă sensibilitate, specifici pentru antigenele gripale de tip A şi B, COVID-19, Virusul Sincițial Respirator (RSV),Adenovirus şi Mycoplasma pneumoniae (MP).
Acest test este specific pentru antigenele gripale de tip A şi B, COVID-19, Virusul Sincițial Respirator (RSV), Adenovirusşi Mycoplasma pneumoniae (MP), fără reactivitate încrucișată cunoscută cu flora normală sau alți patogeni respiratori cunoscuți.
Testul este destinat utilizării cu probe de exsudat nazofaringian și exsudat nazal.
Rezultatul testului trebuie citit la 10-15 minute.
Nu interpretați rezultatul după 15 minute.
Numai pentru uz profesional – Diagnostic in vitro (IVD)
Sensibilitate = 94.40% (95% CI = 88.80% to 97.72%)
Specificitate = 98.28% (95% CI = 95.66% to 99.53%) *
Acuratețe = 96.93% (95% CI = 94.57% to 98.46%) *
Sensibilitate = 94.40% (95% CI = 88.80% to 97.72%) * Specificitate = 98.28% (95% CI = 95.66% to 99.53%) *
Acuratețe = 96.93% (95% CI = 94.57% to 98.46%) *
Sensibilitate = 97.52% (95% CI = 93.76% to 99.32%)
Specificitate = 99.13% (95% CI = 96.89% to 99.89%)
Acuratețe = 98.47% (95% CI = 96.69% to 99.43%)
Sensibilitate = 97.30% (95% CI = 85.84% to 99.93%)
Specificitate = 97.94% (95% CI = 92.75% to 99.75%)
Acuratețe = 97.76% (95% CI = 93.60% to 99.54%)
Sensibilitate = 98.70% (95% CI = 92.98% to 99.97%)
Specificitate = 98.25% (95% CI = 93.81% to 99.79%)
Acuratețe = 98.43% (95% CI = 95.48% to 99.67%)
Sensibilitate = 96.67% (95% CI = 92.39% to 98.91%)
Informații suplimentare, comenzi: www.farma-mall.ro • E-mail: office@montanamed.ro Mobil: 0729600073
COMPLEX DE ULEIURI ESENȚIALE PUTEREA TERAPEUTICĂ A ULEIURILOR ESENŢIALE
100% naturale, 100% pure.
Avantaje Olioseptil: tolerabilitate perfectă, tehnologie brevetată, complex de uleiuri esențiale, 100% pure, 100% naturale, protejate de capsule vegetale L-Vcaps™.
Olio GORGE-LARYNX SIROP
Compoziție: Miere de Manuka, Extract de Acerola Echinaceea, Propolis, Pin și Eucalipt. Uleiuri esențiale de Lămâie, Pin și Eucalipt.
Odinofagie, disfonii, laringite,
Olio GORGE-LARYNX SPRAY
Compoziție: Miere, Propolis, Extract de Aloe Vera, Gălbenele, Eucalipt, complex de uleiuri esențiale de Mentă și Arbore de ceai, Glicerină vegetală.
Proprietăți: -
Compoziție: Sare de mare, Apă
Propolis, complex de uleiuri esențiale de Mentă și Cimbru.
Proprietăți: Olio SPRAY NASAL
Producător: Laboratoires INELDEA / Franța Informații suplimentare, comenzi: www.farma-mall.ro • E-mail: office@montanamed.ro Mobil: 0729600073 • Importator și distribuitor: Montana Med
Injectarea „in-office” de PRP în corzile vocale pentru sulcus și hipotrofie: sinteză a dovezilor și raport de caz
Plasma îmbogățită în trombocite (platelet-rich plasma, PRP) este un produs autolog bogat în factori de creștere și mediatori bioactivi, investigat ca opțiune de medicină regenerativă în disfonii asociate cu deficit al laminei proprii (cicatrice, sulcus) și/sau deficit de volum (atrofie). Serii clinice recente și rapoarte prospective au evidențiat îmbunătățiri predominant ale rezultatelor raportate de pacienți (ex. Voice Handicap Index-10, VHI-10), cu modificări stroboscopice variabile și profil de siguranță favorabil în regim in-office. Prezentăm cazul unui profesionist vocal cu hipotrofie de coardă vocală stângă asociată cu sulcus vocal stâng și disfonie refractară la terapie vocală, tratat in-office cu trei injectări seriate de PRP autolog în coarda vocală, cu normalizarea vocii și restabilirea ambitusului la o lună după ultima injectare, concomitent cu simetrizarea undei mucoase la stroboscopie (1) .
Dr. Tudor Ionescu
Medic primar ORL, Doctorand în Medicină, UMF „Iuliu
Hațieganu” din Cluj Napoca; Centrul Vox Humana pentru ORL și Foniatrie by Enayati Medical City, București
Dr. Corina Mella
Medic primar ORL, Doctor în Științe Medicale; Centrul Vox Humana pentru ORL și Foniatrie by Enayati Medical City, București
Dr. Loredana Ghiuzan
Medic primar ORL; Centrul Vox Humana pentru ORL și Foniatrie by Enayati Medical City, București; IFACF ORL „Prof. Dr. D. Hociotă”, București Ioana Măndoiu
Terapeut vocal; Centrul Vox Humana pentru ORL și Foniatrie by Enayati Medical City, București
Sulcus vocalis este descris ca un șanț/înfundare pe marginea liberă a corzii vocale, cu tipuri clinice variate (de la forme superficiale la „vergeture” și „pouch/ open cyst”), care pot implica straturile profunde ale laminei proprii. Disfonia rezultă frecvent dintr-o combinație de insuficiență glotică (componentă suflată) și rigiditate/alterarea undei mucoase (componentă aspră), iar diagnosticul și prognosticul sunt adesea dificile (2) .
În absența unui „standard de aur” ca tratament în sulcus/cicatrice, se utilizează combinații de terapie vocală, augmentare injectabilă (ex. acid hialuronic) și proceduri fono-chirurgicale, cu rezultate variabile. Interesul pentru PRP derivă din ideea unei intervenții minim invazive și repetabile, care ar putea susține remodelarea tisulară și pliabilitatea stratului superficial, cu aplicabilitate practică în regim in-office (2)
Fundament
biologic și dovezi clinice pentru PRP
PRP se obține din sânge autolog prin centrifugare și conține o concentrație crescută de trombocite, cu factori de creștere și alți mediatori implicați în recrutarea celulară și sinteza matricei extracelulare. În modele animale de leziune a corzilor vocale, injectarea PRP a fost asociată cu semne histologice reduse de cicatrizare (inclusiv inflamație și depunere de colagen), susținând plauzibilitatea biologică pentru patologia laminei propria (3)
La om, literatura clinică este încă dominată de serii de cazuri (uneori prospective),
dar cu rezultate convergente către beneficii simptomatice. O serie publicată în Journal of Voice a raportat îmbunătățiri pe termen scurt după injectări repetate in-office la pacienți cu cicatrice, sulcus și atrofie (1)
O serie prospectivă (Laryngoscope Investigative Otolaryngology) a raportat îmbunătățiri atât la trei luni cât și la un an (prin chestionare de autoevaluare), cu rezultate mai bune la disfonii ușoare-moderate; stroboscopia a sugerat îmbunătățirea închiderii și a undei mucoase, fără „normalizarea” completă a anatomiei (de ex. sulcusul poate persista) (4)
Un raport prospectiv de siguranță a descris toleranță bună la infuzia subepitelială de PRP, fără evenimente adverse sau reacții inflamatorii semnificative în perioada de urmărire. Un studiu prospectiv multicentric la pacienți cu cicatrice/sulcus a evidențiat îmbunătățirea consistentă a scorurilor de autoevaluare (ex. VHI-10), cu variabilitate a modificărilor stroboscopice și perceptuale (5) .
O cohortă prospectivă (inclusiv utilizatori profesionali ai vocii) a arătat, după injectări intracordale de PRP, ameliorări semnificative ale VHI-10 la 1-6 luni, fără reacții adverse majore; o parte dintre pacienți au avut beneficiu susținut după o singură injectare. Autorii subliniază că PRP se absoarbe rapid și nu se comportă ca un „filler” volumetric clasic, demonstrând un mecanism mai degrabă reparator/regenerator decât de medializare (6) .
Un studiu clinic pilot a demonstrat că utilizarea PRP după fonochirurgie este sigură și poate determina îmbunătățirea scorurilor subiective ale vocii (VHI-30), sugerând un potențial rol în recuperarea funcției vocale (7) .
UNIT ORL COMPLET
Elegant, ergonomic, cu design unic; tehnologie wireless integrată; sertare electrice; touchscreen control panel pentru managementul tuturor instrumentelor active.
• Modele compacte, ergonomice, prevăzute cu roți pivotante (pentru a asigura o mobilitate sporită), independente de orice sursă de lumină;
• Structură metalică solidă, vopsită în câmp electrostatic, rezistentă la zgârieturi;
• Braț articulat cu consolă de susținere cu până la 4 piese de mână și display electronic pe consolă, cu funcție de afișaj al parametrilor;
• Sistem de aspirație cu compresor cu o capacitate de până la 70 l/min, cu recipient pentru colectare;
• Sistem de insuflație, cu posibilitate de acționare la pedală, cu pornire/oprire la ridicarea piesei de mâna din suport;
• Modul de spălături auriculare, cu încălzirea apei la 37°C, și rezervor de 2 litri;
Echipamente medicale şi infrastructură Instrumentar şi consumabile Consultanță specializată
• În funcție de model, unit-ul poate fi echipat cu suport pentru microscop de examinări și suport pentru monitor LCD pentru vizualizarea imaginilor de la camera de videoendoscopie;
• Surse de lumină LED cu conexiune pentru cablu cu fibră optică sau pentru endoscop/fibroscop;
• În funcție de varianta aleasă a unitului, se pot pune diverse accesorii necesare diagnosticării și tratamentului în domeniul ORL.
FOTOLIU ORL
Cu stabilitate mare şi coloană telescopică, ideal pentru adulți şi copii; motorizare completă, pentru mişcări lejere şi rapide ce nu întrerup procedurile medicale; cu control opțional prin pedală, telecomandă sau wireless de la unitul ORL.
• Pentru examinare și mici intervenții;
• Structură solidă acoperită cu plastic termoformat, pentru un aspect elegant și plăcut;
• Capacitate de până la 200 kg, asigurând stabilitate și siguranță;
• Ajustări multiple ale secțiunilor pentru confort crescut și adaptare la procedurile medicale, inclusiv poziția Tredelenburg, utilă în micile intervenții chirurgicale;
• În funcție de model, înălțimea și toate segmentele fotoliului sunt reglabile electric prin
• intermediul unui panou de comandă;
• Topul și brațele sunt capitonate cu scai lavabil, disponibil în 34 de culori, din care 10 metalizate.
ENDOSCOPIE/ VESTIBULOGIE/ RINOMANOMETRIE
Linii premium de echipamente ce garantează examinări de înaltă finețe
• Surse optime de lumină LED pentru instrumente endoscopice;
• Software EDM pentru video-captură endoscopică;
• Surse portabile de lumină LED pentru endoscoape rigide și flexibile;
• Camere video HD ergonomice pentru endoscopie și videostroboscopie;
• Aparatură completă pentru diagnostic în rinomanometrie și vestibulogie;
• Dispozitive complementare pentru audiologie și timpanometrie.
București, Str. Giuseppe Garibaldi
nr. 8-10 sector 2, 020223
Tel.: +40 314 250226/27
Fax: +40 372 560250
office@medicalmall.ro www.medicalmall.ro
Timișoara, Str. Martir Cernăianu, nr. 18, jud. Timiş, 300361
Tel.: +40 720 393269
Fax: +40 356 110233
office@medicalmall.ro www.medicalmall.ro
Iași, Str. Pepinierii nr. 36C, bloc C1, parter, loc. Valea Adâncă, 707317
Tel: +40 725 119393
Fax: +40 372 560250
office@medicalmall.ro
www.medicalmall.ro
Particularități ale abordului in-office
Injectarea laringiană în stare de veghe permite repetarea tratamentului fără anestezie generală. Sunt descrise mai multe căi: transcutanat (ex. prin membrana tirohioidiană), transoral și transnazal prin endoscop flexibil cu canal de lucru și ac flexibil (de regulă 23-25G). Anestezierea cavității nazale și a laringelui și ghidajul endoscopic sunt elemente-cheie pentru toleranță și precizie (8) .
În general, laringoplastia injectabilă sub anestezie locală are o rată mică de complicații serioase în serii clinice și revizii sistematice, iar complicațiile, când apar, tind să fie legate de toleranță/anatomie, injectare superficială sau hematom. Acest profil de siguranță este relevant atunci când PRP se administrează seriat, ca procedură in-office (9)
Raport de caz
A.B., 30 de ani, sex masculin, profesionist al vocii vorbite și cântate (actor), se prezintă pentru disfonie persistentă, timbru aspru, reducerea ambitusului în registrul acut. Scorul Grade-Roughness-Breathiness-Arthenia-Strain (GRBAS) este G2R2B1A1S1, VHI-10 este 38, iar Singing Voice Handicap Index-10 (SVHI-10) este 40. Terapia vocală efectuată anterior nu a produs un beneficiu funcțional relevant. Cazul este prezentat cu consimțământ informat, iar datele sunt anonimizate.
CT cu substanță de contrast (sinteză din raport radiologic): „asimetrie de grosime a corzilor vocale, cu coarda dreaptă mai
groasă și margine liberă mai medială; coarda stângă cu grosime redusă uniform și aspect de hipotrofie; cartilaj aritenoid stâng similar ca dimensiuni/poziție cu cel drept, sugerând mai degrabă atrofie decât pareză”.
Tratament: PRP autolog, trei doze a câte 0,5 mL, injectat în regiunea membranoasă a corzii vocale stângi, la intervale de câte patru săptămâni. Prima injectare sub control fibroscopic, prin abord transcutanat tirohioidian (Fig. 2); următoarele două injectări transnazal prin canalul fibroscopului (Fig. 3).
Evoluție: la o lună după ultima injectare, pacientul raportează normalizarea vocii și restabilirea ambitusului. Stroboscopie (Fig. 4): diminuarea (fără dispariție completă) a hipercontracției supraglotice stângi; undă mucoasă simetrică și regulată; sulcus stâng nu mai este decelabil; închidere glotică competentă. Scorul GRBAS devine G1R1B0A0S0, VHI-10 redus de la 38 la 1, iar SVHI-10 redus de la 40 la 16.
Discuție
Protocolul utilizat (trei injectări seriate la câte patru săptămâni, 0,5 mL/ședință) este concordant cu protocoalele seriate raportate în literatura clinică in-office pentru sulcus/atrofie (injectări de regulă lunare, 1-4 ședințe).
Ameliorarea stroboscopică (unda mucoasă devenită simetrică și regulată) și recuperarea registrului acut sunt compatibile cu ipoteza că PRP poate influența micro-mediul extracelular și remodelarea tisulară. Persistența parțială a hipercontracției supraglotice sugerează o componentă compensatorie restantă, care poate beneficia de terapie vocală de calibrare post-intervenție. Pe termen lung, studiile arată rezultate heterogene și incertitudine asupra durabilității; review-urile sistematice subliniază nevoia de standardizare a protocoalelor și de studii controlate (4) .
Concluzii
Injectarea in-office de PRP în corzile vocale este o intervenție regenerativă emergentă, cu date clinice în creștere și profil de siguranță favorabil în studiile publicate. În cazul prezentat, PRP seriat (0,5 mL, trei ședințe spațiate la câte patru săptămâni) administrat în coarda vocală hipotrofică a fost urmat de normalizarea vocii și recuperarea ambitusului, cu îmbunătățiri stroboscopice ale undei mucoase. Sunt necesare studii controlate și raportare standardizată a preparării PRP (metodă și compoziție) și a outcome-urilor instrumentale și raportate de pacient, pentru a defini mai bine selecția pacienților și durabilitatea răspunsului (10) .
Bibliografie
1. Woo P, Murry T. Short-Term Voice Improvement after Repeated Office-Based Platelet-Rich Plasma PRP Injection in Patients with Vocal Fold Scar, Sulcus, and Atrophy. J Voice. 2023 Jul;37(4):621-628. Doi: 10.1016/j.Jvoice.2021.02.022. Epub 2021 Mar 18. PMID: 33745803.
2. Giovanni A, Chanteret C, Lagier A. Sulcus Vocalis: A Review. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2007 Apr;264(4):337-44. Doi: 10.1007/S00405-0060230-8. Epub 2007 Jan 13. PMID: 17221185.
3. Woo SH, Jeong HS, Kim JP, Koh EH, Lee SU, Jin SM, Kim DH, Sohn JH, Lee SH. Favorable Vocal Fold Wound Healing Induced by Platelet-Rich Plasma Injection. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2014 Mar;7(1):47-52. Doi: 10.3342/ Ceo.2014.7.1.47. Epub 2014 Feb 5. PMID: 24587881; PMCID: PMC3932349.
4. Woo P. Platelet-Rich Plasma in Treatment of Scar, Atrophy, and Sulcus: Short- and Long-Term Results. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2023 Sep 5;8(5):1304-1311. Doi: 10.1002/Lio2.1143. PMID: 37899871; PMCID: PMC10601577.
5. Van Der Woerd B, O’Dell K, Castellanos CX, Bhatt N, Benssousan Y, Reddy NK, Blood T, Chhetri DK, Johns MM 3rd. Safety of Platelet-Rich Plasma Subepithelial Infusion for Vocal Fold Scar, Sulcus, and Atrophy. Laryngoscope. 2023 Mar;133(3):647-653. Doi: 10.1002/Lary.30288. Epub 2022 Jul 13. PMID: 35822344.
6. Mackay G, Allen J. Platelet Rich Plasma Injection of the Vocal Folds in Benign Vocal Pathologies. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2024 Oct;281(10):5419-5428. Doi: 10.1007/S00405-024-08824-5. Epub 2024 Jul 17. PMID: 39014252; PMCID: PMC11416420.
7. Ujvary LP, Chirilă M, Țiple C, Maniu AA, Pop SS, Blebea CM, Vesa S, Cosgarea M. The Effect of Platelet-Rich Plasma Injection on Short Term Vocal Outcomes Following Phonosurgery—A Pilot Study. Medicina (Kaunas). 2022;58(8):988. Doi:10.3390/Medicina58080988.
8. Mallur PS, Rosen CA. Vocal Fold Injection: Review of Indications, Techniques, and Materials for Augmentation. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2010 Dec;3(4):177-82. Doi: 10.3342/Ceo.2010.3.4.177. Epub 2010 Dec 22. PMID: 21217957; PMCID: PMC3010535.
9. Kelly Z, Patel AK, Klein AM. Evaluating Safety of Awake, Bilateral Injection Laryngoplasty for Bilateral Vocal Fold Atrophy. J Voice. 2021 Sep;35(5):789792. Doi: 10.1016/j.Jvoice.2020.01.005. Epub 2020 Mar 8. PMID: 32156451.
10. Suresh A, Balouch B, Martha VV, Sataloff RT. Laryngeal Applications of Platelet Rich Plasma and Platelet Poor Plasma: A Systematic Review. J Voice. 2024 Jan;38(1):248.E1-248.E13. Doi: 10.1016/j.Jvoice.2021.07.007. Epub 2021 Aug 10. PMID: 34384663.
Fig. 4
Fig. 3
Fig. 2
Fig. 1
N DIFER EN T DE A N OTIM P
P E NT R U T O A TĂ F A MILI A
Î N CEP ÂN D DE L A 6 A N I
P r o fi l ax i e ș i trata m en t
200 de d o ze p entru până l a 50 de z ile de tratamen t
R i noc l eni l controlea z ă efi c ien t s im pt om e l e r i nitei a l er g i c e și non-alergic e 1, 2
Referi nțe : 1. Re zumat ul ca racte ri sticilo r p rod usul ui Rinocle nil 1 00 μg/do za sp ray na zal s uspen sie . 2. ARI A - Alle rgic Rhiniti s a nd it s i mpact o n Ast hma - 200 8 Updat e ; Alle rgy 2 008 :63( Suppl .86) :8- 160
Ace st medica me nt se elibe rea ză pe ba ză de p resc ripție medicală - P RF Pe nt ru i nfor mații co mplete de sp re p rod us, vă rugă m să co nsultați Re zumat ul Ca racte risticilo r P rod us ul ui. P rofesio niștii di n do me ni ul să nătăţii sunt rugaţi să rapo rte ze o rice reacţie ad ve rsă su spectată pri n i nter mediul siste mului naţio nal de rapo rta re , ale că rui detalii sunt p ublicate pe web- site-ul Age nţiei Naţio nale a Medica me nt ului și a Di spo ziti velo r Medicale http ://www.a nm.ro
Ace st mate rial p ro moțio nal e ste de sti nat p rofe sioni știlo r di n d omeni ul sănătății 001/C R/RIN OC LENI L/04- 2026
Amețeala - de la simptom banal la problemă majoră de sănătate publică
AAs. Univ. Dr. Alina Andreea Tischer
Medic primar ORL, Clinica ORL, Spitalul Clinic Municipal de Urgență Timișoara, UMF „Victor Babeș” din Timișoara
mețeala este unul dintre cele mai frecvente simptome în practica medicală. Este vagă, dificil de definit și, de multe ori, subestimată. Și totuși, datele epidemiologice arată că până la 30% din populație experimentează amețeală de-a lungul vieții, iar la persoanele vârstnice prevalența depășește 50%.
În ambulator, amețeala se află constant în topul motivelor de prezentare. Dar problema nu este doar frecvența - ci impactul. Amețeala nu este doar un disconfort. Este asociată cu un risc de cădere de 2 până la 3 ori mai mare, cu pierderea independenței funcționale, cu anxietate, depresie și, implicit, cu o creștere semnificativă a costurilor sistemului de sănătate. Și, în mod paradoxal, în ciuda acestei poveri, diagnosticul rămâne adesea imprecis.
Pentru a înțelege amețeala, trebuie să simplificăm.
Din punct de vedere fiziopatologic, putem împărți acest simptom în trei mari categorii: vestibular periferic, vestibular central și funcțional.
Această clasificare nu este doar teoretică - este esențială pentru a ghida diagnosticul și tratamentul.
În cadrul patologiei vestibulare periferice, există patru tipare clinice majore care ne ajută să structurăm gândirea:
• disfuncția bilaterală;
• disfuncția unilaterală acută;
• tulburările paroxistice;
• și formele mixte.
Această abordare simplificată permite, de multe ori, un diagnostic rapid chiar la patul bolnavului.
Să revenim la un pacient tipic.
Un pacient de 65 de ani se prezintă pentru instabilitate progresivă. Nu descrie vertij rotator. Nu are episoade acute. Dar spune un lucru esențial: „când merg, parcă imaginea sare”. Această descriere - oscilopsia - este
un semn cheie. În acest context, ne orientăm către o vestibulopatie bilaterală. Aceasta este o afecțiune caracterizată prin deficit bilateral al reflexului vestibulo-ocular, reflex esențial pentru stabilizarea imaginii pe retină în timpul mișcărilor capului. În mod normal, când capul se mișcă, ochii compensează automat pentru a menține imaginea stabilă. În absența acestui reflex, pacientul percepe mediul ca fiind instabil - apare oscilopsia. Clinic, vestibulopatia bilaterală nu se manifestă prin vertij intens, ci printr-un tablou diferit:
• instabilitate la mers;
• agravare în întuneric sau pe teren denivelat;
• și dificultate în menținerea echilibrului atunci când inputul vizual este redus. Un aspect esențial este că simptomele sunt minime în repaus - ceea ce face diagnosticul și mai dificil. Diagnosticul se bazează pe evaluarea funcției vestibulare. Video Head Impulse Test evidențiază un câștig VOR redus bilateral. Testele calorice arată hipofuncție vestibulară, iar testele rotatorii confirmă deficitul global. Aceste investigații nu sunt doar confirmatorii - ele cuantifică severitatea bolii. Din punct de vedere etiologic, situația este complexă. În aproximativ 75% din cazuri, cauza rămâne necunoscută. Această proporție ridicată subliniază limitele actuale ale cunoașterii. Totuși, printre cauzele identificate se numără: expunerea la substanțe ototoxice, în special aminoglicozidele, boala Ménière bilaterală, infecțiile sistemului nervos central, afecțiunile autoimmune și bolile neurodegenerative. Un exemplu relevant din ultimii ani este sindromul CANVAS - o combinație de ataxie cerebeloasă, neuropatie senzitivă și areflexie vestibulară. Această entitate, determinată de o expansiune genetică în gena RFC1, demonstrează că, în unele cazuri, amețeala are o bază genetică clară, dar adesea nediagnosticată.
Evoluția bolii este, de obicei, progresivă. Mulți pacienți descriu episoade vestibulare inițiale - uneori atribuite altor patologii - urmate de o deteriorare graduală a funcției vestibulare, până la instalarea unui dezechilibru cronic. În această fază,
vertijul dispare, dar dizabilitatea persistă.
Un aspect critic este diagnosticul diferențial. Vestibulopatia bilaterală trebuie diferențiată de patologia centrală, în special de accidentele vasculare cerebeloase, de scleroza multiplă sau de tulburările extrapiramidale. Prezența semnelor neurologice focale, a nistagmusului vertical sau a deviației oculare verticale trebuie să ridice imediat suspiciunea unei cauze centrale. Din perspectivă de sănătate publică, problema este evidentă.
Avem o afecțiune:
• relativ frecventă;
• sever invalidantă;
• dar insuficient recunoscută.
Pacienții ajung frecvent la multiple consultații, efectuează investigații costisitoare și primesc tratamente simptomatice fără rezultat. În ceea ce privește tratamentul, nu există o terapie curativă universală. Managementul se bazează pe două principii: identificarea și tratarea cauzei, atunci când este posibil, și, mai ales, reabilitarea vestibulară.
Reabilitarea vestibulară este elementul central al tratamentului. Aceasta implică exerciții care stimulează neuroplasticitatea, favorizează substituția senzorială și îmbunătățesc controlul postural. Important este că aceste exerciții trebuie efectuate zilnic și pe termen lung - uneori toată viața. Privind spre viitor, există perspective promițătoare. Implanturile vestibulare sunt în curs de dezvoltare și ar putea oferi o soluție pentru cazurile severe. În paralel, progresele în genetică și în metodele de diagnostic precoce ar putea permite identificarea pacienților în stadii incipiente.
În concluzie, amețeala nu este un simptom banal. Este o problemă majoră de sănătate publică, cu impact semnificativ asupra individului și asupra sistemului medical.
Vestibulopatia bilaterală reprezintă un exemplu clar: o boală adesea ignorată, dar profund invalidantă, care necesită recunoaștere precoce și abordare multidisciplinară. Iar poate cel mai important mesaj este acesta:
• nu toate amețelile sunt vertij;
• nu toate amețelile sunt benigne;
• și, uneori, ceea ce pare un simptom minor ascunde o patologie majoră.
Răspunsul la problemele vocii
comprimate de supt Cireașă-Mentol
• Ameliorează durerea în gât, iritația și răgușeala
• Acționează rapid și vizibil, cu efect de lungă durată
• Revoice Hydro-Depot – peliculă de hidrogel care protejează mucoasa faringiană de factori patogeni
www.chimimport.ro
www.gelorevoice.ro este un dispozitiv medical Complex de hidrogel
