Președinte Congres Național SRATI, Președinte SRATI
Prof. Univ.
Dr. Dorel Săndesc
Vicepreședinte SRATI
Președinte Curs GPATI
Dr. Guenadiy Roumenov Vatachki
Director Executiv al Agenției Naționale de Transplant
Asist. Univ. Dr. Andrei Cosmin-Andrei
UMF „Carol Davila” București
Prof. Univ. Dr. Ioana Marina Grințescu
Președinte de onoare ROSPEN
Conf. Univ. Dr. Adela Golea
UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, Disciplina Medicină de Urgență
Asist. Univ. Dr. Raluca Tat
UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, Disciplina Medicină de Urgență
Asist. Univ. Dr. Sonia Luka
UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, Disciplina Medicină de Urgență
Șef Lucrări
Dr. Claudiu Zdrehuș
UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca
Dr. Eugeniu Oleineac
Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Marie. S. Curie” București
Anestezie și IntensivăTerapie
PROLUNG®
Toraymixin - Hemoperfuzie cu Polimixin B
Terapie complementară pentru pacienții cu șoc septic endotoxinic
Hemofeel – Membrană PMMA pentru terapie continuă de substituție renală
Membrană revoluționară în gestionarea insu cienței renale acute și susținerea funcțiilor multiorganice
Prolung - Eliminare extracorporală mini-invazivă a CO2
Protecție pulmonară
EAA™ – Test de activitate endotoxinică
Utilizat pentru detectarea activității endotoxinelor în sângele uman integral. Testul se efectuează în mai puțin de 30 de minute și este singurul test disponibil care măsoară cu acuratețe activitatea endotoxinică în sângele integral. A fost utilizat în studiul EUPHRATES pentru a ghida terapia cu hemoperfuzie cu Polimixină B (Toraymyxin®) la pacienții cu șoc septic endotoxinic.
Caracteristici principale:
• Singurul test aprobat de FDA pentru detectarea activității endotoxinelor în sângele uman
• Durată de efectuare: sub 30 de minute
• Utilizat pentru stratificarea riscului și ghidarea terapiei în șocul septic
Our latest course „Venoarterial ECMO in Cardiogenic Shock“ is now live! Approx. 60 minutes of scientific content
Ideal for healthcare professionals involved in critical care, cardiology, and mechanical circulatory support.
Acest material se adresează exclusiv profesioniștilor din domeniul sănătății și are caracter informativ. Nu este destinat să înlocuiască raționamentul clinic sau experiența personalului medical. Orice decizie privind tratamentul sau schema terapeutică aparține în întregime personalului medical. Materialul nu este exhaustiv și nu înlocuiește pregătirea profesională, consultarea instrucțiunilor de utilizare și analiza rezumatului caracteristicilor produsului.
„SRATI este o societate activă, implicată în reglementarea activității de terapie intensivă la un nivel superior“
Interviu cu Prof. Univ. Dr. Habil. Șerban-Ion Bubenek-Turconi
„Trauma nu este doar o urgență medicală, ci o realitate constantă și dramatică a societății moderne”
Interviu cu Prof. Univ. Dr. Dorel Săndesc 12
„Tehnicile minim invazive în chirurgia spinală, un pilon esențial în terapia modernă a durerii”
Interviu cu Dr. Ovidiu Palea 14
Durerea abdominală acută între nespecific și urgență medico-chirurgicală
Conf. Univ. Dr. Adela Golea, As. Univ. Dr. Raluca Tat, As. Univ. Dr. Sonia Luka 16
Medic pediatru, Dr. șt. med. Instructor prim ajutor, Clinica Ecaterina Pediatrie, www.clinicaecaterina.ro
Anghel
Traheostomia dilatativă percutană Șef Lucrări Dr. Claudiu Zdrehuș 22
Durerea asociată cancerului la copii Dr. Eugeniu Oleineac 26
Abordarea inițială a urgențelor pediatrice: recunoașterea și managementul obstrucției acute a căilor aeriene în primele minute Dr. Anita Pop
28
Conceptul morții cerebrale – provocări în donarea de organe Asist. Univ. Dr. Andrei Cosmin-Andrei, Dr. Guenadiy Roumenov Vatachki, Florentina Anghel, Prof. Univ. Dr. Ioana Marina Grințescu 32
Copierea fără acordul scris al editurii a oricăror elemente de grafică sau conținut editorial apărute în revistele editurii sunt considerate furt de proprietate intelectuală și intră sub incidența legii.
Trimite email pe adresa redactie@finwatch.ro, solicită un abonament la revista Medical Market şi primeşti 10 puncte EMC.
Asistent medical principal generalist licențiat, Coordonator transplant SCUB Consultant medical: Dr. Aurora Bulbuc, medic primar Medicină de familie
Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 01, et. 1, cam. 4
este o societate activă, implicată în reglementarea activității de terapie intensivă la un nivel superior“
În perioada 13 – 17 mai 2026, comunitatea profesională a medicilor de anestezie și terapie intensivă se reunește la Sinaia în cadrul celei de-a 52-a ediție a Congresului Național al Societății Române de Anestezie – Terapie Intensivă (SRATI). Despre acest prestigios eveniment și despre realizările societății stăm de vorbă cu domnul Prof. Univ. Dr. Habil. Șerban-Ion Bubenek-Turconi, Președinte Congres Național SRATI 2026, Președinte Societatea Română de Anestezie – Terapie Intensivă.
În fiecare an, Congresul Național SRATI se ridică la un înalt nivel de excelență profesională şi organizatorică. Care consideraţi că sunt elementele-cheie ce contribuie la realizarea acestor rezultate de excepţie pentru comunitatea medicală românească? Cu ce teme de interes ne întâmpină ediţia din acest an şi ce personalități de marcă ne vor onora cu prezența la acest prestigios eveniment.
Prestigiul de care se bucură Congresul SRATI, care a devenit un congres internațional, cuprinde Simpozionul Româno-Francez, Simpozionul Româno-Israelian, al 25-lea Congres al Asistenților Medicali și al 13-lea Simpozion organizat împreună cu Societatea de Anestezie și Terapie Intensivă din Republica Moldova.
La acest congres va participa Președinta în funcție a Societății Europene de Anestezie și Terapie Intensivă (ESAIC), doamna profesor Idit Matot din Israel, precum și foști președinți ai ESAIC, și anume profesorul Kai Zacharowski din Germania, profesorul Edoardo de Robertis din Italia, profesorul Zeev Godik din Israel, profesorul Stefan De Hert din Belgia, și nu în ultimul rând, prietena și colega noastră, doamna profesor Daniela Filipescu, care a fost președintă a ESAIC și fost președintă, până în luna aprilie a acestui an, a Societății Mondiale de Anestezie WFSA. Deci, iată că paleta
personalităților ATI nu numai europene, ci și mondiale, este prezentă la București și sprijină din toată inima această inițiativă științifică a SRATI.
Ca și participare, mizăm pe o cifră generoasă, și anume 1200 de înscriși, la care se adaugă 76 de speakeri străini din 23 de țări și 112 din România. Sigur că este o mare oportunitate să participi la un astfel de eveniment la care sunt organizate 66 de sesiuni științifice, 5 sesiuni de prezentări orale pentru medici, 2 sesiuni de prezentări orale pentru asistenții medicali de anestezie și terapie intensivă, 16 workshop-uri, inclusiv un workshop pre-congres numit GenIUS Pathway, dedicat Ecografiei în Terapie Intensivă, care și el este creditat separat cu 12 puncte EMC de către Colegiul Medicilor din România.
UEMS ne-a oferit 31,5 credite ECMC, credite internaționale de edu-
cație medicală continuă. Putem spune că un participant al congresului în anestezie și terapie intensivă își umple tot portofoliul de credite cu participarea la o astfel de manifestare de prestigiu internațional.
Vom avea 13 simpozioane de firmă și, nu în ultimul rând, un curs sub patronajul Societății Europene de Terapie Intensivă, ESAIC, dedicat sepsisului, infecțiilor severe și stewardshipului antimicrobial.
Programul științific este unul extrem de variat, cu teme de mare actualitate și anume, inteligența artificială în terapie intensivă, medicina de precizie aplicată în ATI, digitalizarea datelor și utilizarea datelor digitale în luarea de decizii corecte în anestezie și terapie intensivă, chiar în practica cea mai măruntă de zi cu zi în secțiile noastre. Abordăm tot ceea ce este modern în anestezie și terapie intensivă, de la tehnici de anestezie loco-regională, ghidate ultrasonic, care astăzi reprezintă cam 30-40% din programul terapeutic intervențional în sălile de operație din întreaga lume, până la noi tehnici de monitorizare intraanestezică și trecând în partea de terapie intensivă, tot ceea ce înseamnă suport circulator mecanic, terapie de substituție a funcției renale, ventilație mecanică și metode conexe de supliere a funcției respiratorii, terapie antibiotică modernă și multe sesiuni dedicate interacțiunii medicului anestezist-reanimator cu specialitățile chirurgicale pe capitole, nutriția enterală și parenterală la pacientul critic, etc.
Acest lucru nu ar fi fost posibil fără
cei 53 de parteneri din industrie și nu numai, care ne ajută în organizarea și desfășurarea acestui congres, de asemenea a celor 31 de expozanți care vor organiza împreună cu noi expoziția de aparatură medicală, și nu în ultimul rând, acest congres este de succes întotdeauna prin organizarea împreună cu partenerii noștri, compania organizatoare RALCOM, cărora le mulțumim călduros.
SRATI este o societate activă, implicată, care doreşte prin vocea dvs, în calitate de Preşedinte, reglementarea activității de terapie intensivă la un nivel superior. Ce proiecte ați finalizat şi ce proiecte de viitor aveți?
Pentru mine personal este și o etapă de bilanț pentru că am încheiat al doilea mandat consecutiv la conducerea SRATI, din perioada 2018-2026.
Sunt recunoscător senatului SRATI cu care am lucrat în acești opt ani, colegilor și prietenilor mei din senat care au sprijinit și au inițiat de multe ori proiecte extraordinare pe care le-am dus împreună la bun sfârșit.
Această bună colaborare face ca SRATI să aibă o prezență internațională în structurile societăților europene. Aș aminti că, în clipa de față, peste 150 de membri SRATI sunt membri ai Societății Europene de Anestezie si Terapie Intensivă (ESAIC), iar peste 200 sunt și membri ai Societății Europene de Medicină Critică (ESICM).
Acesta este rezultatul preocupării conducerii SRATI în ultimii 20 ani, de a facilita accesul anesteziștilor români în structurile acestor două societăți care conduc anestezia și terapia intensivă la nivel european. Sunt peste 30 de colegi care sunt membri în comitetele de conducere ale acestor societăți. În acest sens au fost semnate contracte de colaborare, de membership dual, cu ESAIC și ESICM, devenind și mai vizibili la nivel internațional.
Am primit și câteva recunoașteri internaţionale: titlul de Membru de Onoare Ad Vitam al Societății Europene de Anestezie și Terapie Intensivă la congresul de la Glasgow.
De asemenea, Societatea de Anestezie și Terapie Intensivă din Republica Moldova cu ocazia aniversarii a 50 de
ani de existență, a atribuit decorația Societății Moldovene, mie personal, dar și Societății Române de Anestezie și Terapie Intensivă. Anul trecut, la Ierusalim, la Conferința anuală a Societății Israeliene de Anestezie am fost premiat personal, dar și în numele SRATI pentru sprijinul acordat Societății Israeliene de Anestezie și pentru buna colaborare, de peste 15 ani. Iar în septembrie 2026 mă voi prezenta în Germania pentru a primi din partea Societății Israeliene de Anestezie și Terapie Intensivă titlul de membru corespondent al acestei societăți pentru toată activitatea mea la nivelul Societății Române de Anestezie și la nivelul Societății Europene de Anestezie pe care am desfășurat-o între anii 2018-2022 în funcția de Președinte al Societăților Naționale (NASC) din ESAIC. Adică, am fost ales de președinții tuturor societăților naționale europene să le fiu chairman în activitatea de organizare a activității de anestezie și terapie intensivă la nivel european. Sigur că lucrul acesta nu ar fi fost posibil dacă pe lângă implicarea personală nu aș fi reprezentat și o societate națională vie, solidă, deci, fără sprijinul colegilor mei din România.
Întradevăr, SRATI a inițiat și finalizat numeroase proiecte.
Aș aminti în primul rând de inițiarea și actualizarea împreună cu Ministerul Sănătății a ghidului vizând managementul sângelui pacientului (Patient Blood management- PBM) în timpul internării în spital, care pune la dispoziție spitalelor noi recomandări elaborate de grupul multidisciplinar: anesteziști, chirurgi, ortopezi, ginecologi, etc. astfel încât să ne aliniem cerințelor mondiale și tuturor posibilităților de îmbunătățire a gestiunii sângelui pacientului în perioada perioperatorie.
De asemenea, împreună cu Societatea Europeană de Anestezie și Terapie Intensivă, România va fi una dintre puținele țări din Uniunea Europeană care va beneficia, datorită implicării SRATI, și colaborării cu Ministerul Sănătății de programul SOHO (printr-o aplicație SRATI la programul HORIZON) care va trebui implementat până la sfârșitul anului 2030 în toată Europa. Este vorba de un registru unic european în care se vor regăsi toți pacienții care, în cursul contactului lor cu sistemele de sănătate din Europa, vor primi orice fel de produs
medical cu viză preventivă sau curativă de origine umană.
De asemenea, încercăm împreună cu Ministerul Sănătății și cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate să punem la punct Programul național de nutriție parenterală totală la domiciliu. În România există persoane care, din diverse cauze, nu se mai pot alimenta oral, și care, dacă nu primesc alimentație prin venă în fiecare zi, în cantități suficiente, nu pot supraviețui. Societățile moderne, toate țările Europene, au rezolvat de mult lucrul ăsta, inclusiv Republica Moldova.
Am adresat Ministerului Sănătății și CNAS un memoriu în care detaliem felul în care un astfel de program, cu o sumă minimă probabil, poate să dea viață acestor oameni, să-și poată primi acasă această alimentație sub formă de soluții pe care să și le auto-administreze în condiții de siguranță. Avem 2 centre de excelență desemnate la Spitalul Sfânta Maria și la Spitalul de Urgență Floreasca din București unde, de la management la medici, farmaciști și asistente,, toată lumea abia așteaptă să deruleze acest program.
Aș mai dori să subliniez că anul acesta am terminat, împreună cu senatul SRATI, o nouă Curriculă de pregătire în specialitatea anestezie și terapie intensivă care face parte dintr-un vast program cu Fonduri Europene al Universităților de Medicină din România în colaborare cu Colegiul Medicilor din România (EXCELL-MED) de creștere a calității educației medicale deci a curriculelor de pregătire în specialitate. Astfel, SRATI este prima specialitate care a introdus tehnicile de simulare, cele mai moderne noțiuni de management al sângelui pacientului și am pus la dispoziția Colegiului Medilor și a Universităților o curriculă absolut modernă în concordanță cu cerințele curriculelor cerute de către UEMS și ESICM după o activitate extrem de laborioasă a tuturor membrilor Senatului SRATI !
Este o realizare extrem de importantă care se adaugă unor alte realizări cum ar fi, de exemplu, rescrierea și corectarea Ordinului 1500 pe 2009 care a fost republicat, corectat sub forma Ordinului 1921 din 2025 care aduce modificări la normele de organizare și de funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie intensivă din România.
De asemenea, societatea s-a implicat activ în modificarea programului de sprijinire a secțiilor de anestezie și terapie intensivă finanțat de către Ministerul Sănătății și anume acțiuni prioritare ATI pe care l-am lucrat și l-am depus la Ministerul Sănătății, care a fost aprobat și există o nouă formulă prin care secțiile de anestezie și terapie intensivă din toată țara primesc bani destinați îngrijirii pacienților gravi.
Urmează să terminăm remodelarea programului AP-ECMO și nu în ultimul rând vreau să vorbesc despre faptul că una dintre marile realizări este încheierea în acest an a dialogului instituțional pe care SRATI l-a susținut între colegiul medicilor, societatea civilă și Avocatul Poporului pentru finalizarea proiectului de lege privind drepturile persoanelor aflate la sfârșitul vieții și tratamentul medical adecvat acestor situații care a apărut în discuție publică mai ales ca urmare a cazului numit Pantelimon.
Un proiect de lege în acest sens a fost lucrat de către SRATI și Colegiul Medicilor București împreună cu Avocatul Poporului și este trimis către Colegiul Medicilor din România, care va continua probabil discuția cu Ministerul Sănătății.
Aș mai aduce aminte despre un proiect strategic INTENSIV +, cu fonduri europene, care a fost câștigat anul acesta. Este un proiect cu un buget de 33 de milioane de lei, care se va desfășura pe durata de 33 de luni împreună cu universitățile din G6 plus Universitatea Lucian Blaga din Sibiu, al cărui prim obiectiv este microcertificarea specializării în anestezie și terapie intensivă a asistentelor din secțiile ATI din România.
Acest personal poate aplica pentru o
formare profesională accelerată în două săptămâni care cuprinde atât activitate practică 2 săptămâni cât și 100 de ore de curs desfășurate online, practică cu simulare și la patul pacientului, după care urmează un examen și obținerea unei microcertificări de specializare în anestezie și terapie intensivă. Astfel, colegii nostri asistenți, care de ani de zile lucrează cot la cot cu noi, vor putea să fie poate retribuiți într-un mod diferențiat față de alți colegi care nu au astfel de microcertificări pentru a lucra în anestezie și terapie intensivă.
Vom elabora două curricule naționale pentru asistenții de ATI, un ghid național de bune practici în cadrul acestui proiect și vom forma 966 de profesioniști. De acest proiect vor beneficia și 50 de colegi asistenți medicali, dar și medici de anestezie și terapie intensivă care vor primi o formare în circulație extracorporeală.
Trebuie să vă spun că, în clipa de față, există o criză în ceea ce privește chirurgia cardiovasculară în România, există o concurență neloială a spitalelor private care fac chirurgie cardiacă și care au reușit să depopuleze centrele de chirurgie cardiacă din marele orașe, angajând orice fel de asistent care a stat într-o sală de operație și a reușit să lucreze în circulație extracorporeală, ceea ce a dus la o criză mare de asistenți de circulație extracorporeală, ținând cont că, în România nu există la ora actuală niciun medic și niciun asistent medical care să aibă o pregătire formală, atestată în circulație extracorporeală.
Pe de altă parte, spitalele private nu au posilbilitatea financiară și nici resurse de personal medical pentru rezolvărea
urgențelor majore de chirurgie cardiovasculară.
Și atunci decizia SRATI a fost să se ocupe de acest capitol. Am reușit să avem înscriși șase colegi care vor absolvi anul viitor în ianuarie Diploma Europeană de Circulație Extracorporeală sub egida Societății Europene de Circulație Extracorporeală, cursanți finanțați integral de către SRATI cu o sumă de peste 12.000 de euro/cursant.
De asemenea, SRATI a finanțat participarea, în Franța, a unei colege anesteziste la o diplomă europeană de circulație extracorporeală, care s-a întors la sfârșitul acestei luni în România, urmând să-și dea examenul de specialitate. Apoi, prin certificări de competență sub patronajul UMF-urilor din G6 vom forma un număr mult mai mare de medici specializați în circulație extracorporeală cât și asistenți cu competență în circulație extracorporeală.
Suntem implicați într-un nou model național de competență în paliație, este un cadru etapizat de consultare cu Ministerul Sanătății, cu alte corpuri profesionale, cu cultele, cu asociațiile de pacienți, la fel ca și pentru legea finalului vieții.
Sperăm ca până la sfârșitul acestui an să existe o comisie academică națională pentru extinderea formării în centre universitare, în așa fel încât paliația să se poată răspândi așa cum este prevăzut în lege, dar fără să existe în spate și corpul profesional care să sprijine toată această formare.
Cam acestea sunt proiectele mari pe care SRATI le desfășoară și dorește să le desfășoare în continuare. Uniți suntem puternici, suntem SRATI!
„Trauma nu este doar o urgență medicală, ci o realitate constantă și dramatică a societății moderne“
Interviu realizat cu Prof Univ. Dr. Dorel Săndesc, Președinte Curs GPATI 2026
Potrivit Prof. Univ. Dr. Dorel
Săndesc, atunci când sunt luați în calcul anii de viață pierduți, traumatismele devin principala cauză de mortalitate, afectând în special persoane tinere și active. În acest context, sistemul medical are nevoie de centre specializate, echipe multidisciplinare și o abordare integrată a pacientului, dincolo de faza acută a tratamentului.
Cât de important este traumatismul în contextul sănătății publice?
Traumatologia și neurotraumatologia reprezintă un domeniu de importanță majoră, cu impact semnificativ asupra sănătății publice. Dacă privim statisticile mortalității generale, bolile cardiovasculare și neurovasculare ocupă primele locuri. Însă, atunci când analizăm anii de viață pierduți, trauma este pe primul loc. Motivul este simplu: vârsta decesului în traumă este mult mai mică decât în cazul bolilor cronice.
Este o patologie cu un caracter dramatic, pentru că afectează brusc persoane aflate, de regulă, în stare bună de sănătate. Majoritatea cazurilor sunt accidente rutiere, deci oameni activi, în plină capacitate profesională și socială.
Care este cea mai severă formă de traumatism?
Traumatismele cranio-cerebrale sunt cele mai severe. La nivel internațional există o conștientizare a impactului lor, însă încă nu suficient de puternică. Este nevoie de programe și strategii similare celor existente pentru bolile cardiovasculare sau oncologice, inclusiv finanțare dedicată. Îngrijirea acestor pacienți este multidisciplinară și începe în terapia intensivă, unde sunt tratați în faza acută, în echipe complexe. Ulterior, parcursul lor continuă prin neurologie, psihiatrie, recuperare și psihologie. Este un traseu lung, care nu se termină odată cu intervenția chirurgicală sau externarea din ATI.
În plus, pacientul traumatizat nu este doar un caz medical, ci o persoană cu o identitate afectată. Mulți supraviețuitori nu mai sunt cei de dinainte de accident, iar acest lucru generează suferință psihologică majoră.
De aceea, psihologia și recuperarea sunt esențiale. Vorbim despre „povara supraviețuirii” sau sindromul post-ATI, o realitate adesea ignorată. Pacientul trebuie ajutat să își accepte noua condiție și să își reconstruiască viața. Dorim să dezvoltăm un fel de serviciu de tip ICU clinic — o clinică de terapie intensivă post-externare, în care pacientul să se poată adresa, să i se explice toate aceste lucruri și, astfel, să fie ajutat.
Recent, am modificat ordinul care reglementează organizarea secțiilor ATI. A crescut numărul de psihologi, printre altele, precum și capacitatea de recuperare precoce în ATI. Putem avea acum atât medici, cât și servicii de recuperare. Avem resursă umană calificată pentru gestionarea traumelor?
Trauma reprezintă un domeniu de supra-specializare, indiferent de specialitatea de bază – fie că vorbim despre neurochirurgie, chirurgie generală sau ortopedie. Practicarea eficientă a medicinei de traumă presupune un nivel ridicat de expertiză și o expunere constantă la cazuri de acest tip.
În România există însă un deficit important în ceea ce privește formarea și pregătirea medicilor în acest domeniu, precum și dezvoltarea unor centre dedicate exclusiv traumatologiei. În prezent, există totuși astfel de structuri, inclusiv servicii de traumă în care activitatea este concentrată aproape exclusiv pe acest tip de patologie. În aceste centre, medicii dobândesc experiență directă și continuă, ceea ce contribuie semnificativ la crește-
rea nivelului de competență profesională. Se observă clar diferența dintre secțiile care tratează ocazional pacienți traumatizați și cele profilate în mod constant pe traumă, atât în ceea ce privește experiența echipelor, cât și rezultatele clinice. Este esențial ca anumite secții să fie modernizate și organizate astfel încât să includă programe structurate de pregătire specifică în traumatologie.
O soluție deja utilizată și validată este formarea prin expertiză și training în centre cu experiență consolidată în acest domeniu. În România există câteva astfel de centre, iar colaborările și schimburile internaționale reprezintă un element esențial în dezvoltarea competențelor. Diferența de rezultate între o secție cu expunere limitată la traumă și una specializată este semnificativă și subliniază importanța unei pregătiri continue și concentrate în acest domeniu. Ce ar trebui să conțină un program național pentru traumă?
Un astfel de program trebuie să fie complex și integrat. Eu am fost implicat în dezvoltarea unor programe naționale de sănătate și știu cât de importantă este finanțarea dedicată. Pentru traumă este nevoie de materiale și echipamente specifice, infrastructură modernă, echipe multidisciplinare, recuperare precoce și extinsă, suport psihologic, reintegrare socială și profesională. Nu este suficientă doar intervenția chirurgicală sau ATI. Este un parcurs complet al pacientului. Cum ar trebui dezvoltat sistemul de centre de traumă în România?
Este nevoie de centre bine organizate, cu personal specializat și pregătire continuă. Nu este suficient să existe o secție pe hârtie. Experiența internațională arată că expertiza face diferența. Centrele care tratează frecvent trauma au rezultate semnificativ mai bune.
Trauma nu poate fi eliminată, dar poate fi gestionată mult mai eficient prin prevenție, educație, infrastructură, finanțare și organizare medicală integrată.
Este un domeniu dificil, dar cu mari satisfacții profesionale, pentru că uneori reușim să salvăm vieți care păreau pierdute.
Sursa: www.politicidesanatate.ro
„Tehnicile minim invazive în chirurgia spinală, un pilon esențial în terapia modernă a durerii”
Interviu realizat cu Dr. Ovidiu Palea, Medic primar A.T.I. și specialist în Terapia Durerii, Președintele ARAI – Asociația Română de Algeziologie Intervențională
Chirurgia spinală minim invazivă a cunoscut o dezvoltare accelerată în ultimii ani. Care considerați că sunt principalele motive care au determinat această evoluție?
Chirurgia spinală minim invazivă s-a dezvoltat rapid deoarece răspunde unei nevoi foarte clare din medicina modernă: intervenții cât mai precise, cu impact minim asupra pacientului. Evoluția tehnologică, prin dezvoltarea imagisticii avansate, a neuronavigației și a tehnicilor endoscopice, a permis realizarea unor proceduri tot mai sigure și mai eficiente. În același timp, pacienții își doresc soluții care să ofere recuperare rapidă și reintegrare cât mai precoce în activitățile zilnice. Creșterea prevalenței patologiilor degenerative ale coloanei și a durerii cronice a accelerat, de asemenea, dezvoltarea acestor tehnici. Concret, care sunt principalele avantaje ale tehnicilor minim invazive comparativ cu chirurgia clasică, din perspectiva rezultatelor clinice și a recuperării pacientului?
Principalul avantaj este reducerea impactului asupra organismului. Vorbim despre incizii mici, afectare redusă a musculaturii și conservarea structurilor ligamentare importante ale coloanei. Acest lucru se traduce prin durere postoperatorie mai redusă, risc mai mic de complicații, spitalizare mai scurtă și
recuperare mai rapidă. În multe situații, pacientul își poate relua activitățile într-un timp semnificativ mai scurt comparativ cu chirurgia clasică, fără a compromite rezultatele clinice. Pentru mulți pacienți, obiectivul nu este doar reducerea durerii, ci recâștigarea mobilității și a calității vieții. În plus, tehnicile intervenționale moderne pot contribui, în anumite situații, și la reducerea necesarului de tratament medicamentos pe termen lung.
Ce rol joacă tehnologiile moderne, precum neuronavigația, ghidajul imagistic sau tehnicile endoscopice, în creșterea siguranței și preciziei intervențiilor spinale?
Aceste tehnologii au devenit esențiale pentru siguranța și precizia intervențiilor moderne. Tehnicile endoscopice permit aborduri țintite, prin incizii de
câțiva milimetri, cu o vizualizare foarte bună a structurilor anatomice. În paralel, neuronavigația și ghidajul imagistic oferă o orientare extrem de precisă și reduc riscul de erori intraoperatorii. Tehnologia nu înlocuiește experiența medicului, dar contribuie semnificativ la standardizarea procedurilor și la creșterea siguranței pacientului. În prezent, succesul acestor intervenții depinde nu doar de tehnologie, ci și de selecția corectă a pacientului și de alegerea atentă a indicației terapeutice.
Implementarea acestor tehnici presupune o pregătire specifică. Cât de importantă este formarea practică de tip hands-on în dobândirea competențelor necesare și în creșterea siguranței actului medical?
Formarea practică este fundamentală. Aceste tehnici presupun abilități care nu pot fi dobândite exclusiv teoretic. În terapia intervențională, experiența practică și repetitivitatea gestului sunt esențiale. Cursurile hands-on oferă medicilor posibilitatea de a exersa într-un mediu controlat, de a înțelege fiecare etapă a procedurii și de a se familiariza cu instrumentarul specific. Această experiență practică este esențială pentru creșterea siguranței procedurale și pentru dezvoltarea unui act medical predictibil și eficient. Într-un domeniu aflat într-o evoluție atât de rapidă, educația medicală continuă devine indispensabilă.
Care considerați că sunt direcțiile de dezvoltare
ale chirurgiei spinale minim invazive și ale terapiei intervenționale a durerii în următorii ani?
Viitorul este strâns legat de integrarea tehnologiei și de personalizarea tratamentului. Vom vedea intervenții tot mai precise și tratamente din ce în ce mai adaptate profilului fiecărui pacient. În același timp, abordările interdisciplinare vor deveni tot mai importante, prin colaborarea dintre chirurgia spinală, terapia intervențională a durerii și alte specialități conexe. Cred că următorii ani vor aduce o tranziție către terapii tot mai țintite, bazate pe recuperare rapidă, reducerea complicațiilor și îmbunătățirea funcționalității pacientului. Obiecti-
vul rămâne același: tratamente eficiente, cu impact minim asupra pacientului și recuperare cât mai rapidă.
În acest context al evoluției rapide a tehnologiilor și tehnicilor intervenționale, participarea la evenimente științifice dedicate pot aduce multiple beneficii medicilor interesați de această direcție. Ce aduce nou Congresul Internațional de Terapie Intervențională a Durerii de anul acesta, organizat de dvs., în luna iunie?
Congresul din acest an pune accent pe componenta practică și pe interacțiunea directă între specialiști. Vom avea alături experți internaționali care au contribuit direct la dezvoltarea unor tehnici și tehnologii utilizate astăzi în terapia intervențională a durerii. Programul include cazuri clinice relevante, discuții interactive și analize aplicate, cu accent pe soluții concrete și aplicabile imediat în practica medicală. Ne dorim să creăm un cadru real de schimb de experiență și de învățare practică, în care participanții să poată discuta deschis provocările întâlnite în activitatea de zi cu zi. Obiectivul nostru este ca fiecare participant să plece nu doar cu informații actualizate, ci cu instrumente utile pe care să le poată integra în siguranță în activitatea lor clinică.
Durerea abdominală acută între nespecific
și urgență medico-chirurgicală
Rolul monitorizării de tip „point of care“ în reducerea erorilor diagnostico-terapeutice
Durerea abdominală este un simptom de prezentare frecvent regăsit în serviciile de urgență, cu o incidență între 5-10% dintre prezentările zilnice, dar multe dintre acestea sunt nespecifice (30-50%), iar procentul de pacienți internați este redus până în 20% dintre cei admiși în urgență. Evaluarea durerii abdominale în urgență necesită frecvent resurse substanțiale de tip imagistic, analize de laborator, nursing și ocuparea spațiului de asistență medicală. La nivelul serviciilor de urgență se identifică probleme de tip „diagnostic tardiv’’ și „eroare diagnostică“, ceea ce necesită introducerea unor standarde de calitate bazate pe evidențe și dovezi științifice. O altă problemă identificată este faptul că 18-42% dintre pacienți sunt vârstnici peste 65 de ani, cu asociere de comorbidități, polipragmazie medicamentoasă și rată crescută de reveniri precoce, până la 20%. Se identifică și o incidență în creștere a plângerilor adresate societăților profesionale pentru erorile de diagnostic în durerea abdominală acută, în USA aceasta atingând 10% din sesizările de la nivelul serviciile de urgență.
TUMF „Iuliu Hațieganu” Cluj, Disciplina
Medicină de Urgență, UPU-SMURD Spitalul
Clinic Județean de Urgență Cluj Napoca
Asist. Univ. Dr. Raluca Tat
UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj, Disciplina
Medicină de Urgență, UPU-SMURD Spitalul
Clinic Județean de Urgență Cluj Napoca
În aceste condiții trebuie definite câteva noțiuni:
1. Durerea abdominală acută: durerea severă apărută acut, ce durează de mai puțin de 5-7 zile (unii autori acceptă 48 – 72 de ore), care poate indica o problemă serioasă de sănătate și necesită diagnostic urgent, eventual terapie chirurgicală imediată.
2. Abdomenul acut este un termen specific caracterizat de durere severă, iritație peritoneală, rigiditate abdominală involuntară și necesită terapie chirurgicală imediată.
c. excluderea altor patologii cu risc vital: cardiace (IMA), pulmonare (TEP, bronhopneumonii), vasculare (disecția de aorta), ginecologice (ruptură de sarcina extrauterină);
d. emiterea dispoziției de trimitere la domiciliu cu investigare prin ambulator în siguranță, cu diagnosticul de durere abdominală nespecifică.
UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj, Disciplina
Medicină de Urgență, UPU-SMURD Spitalul
Clinic Județean de Urgență Cluj Napoca
ablourile clinice de prezentare în cazul pacienților cu durere abdominală necesită algoritmi de identificare a patologiilor cu indicație chirurgicală care fără terapie imediată pot evolua cu risc vital. Literatura de specialitate abundă în cărți și articole care tratează patologia abdominală acută, subacută și cronică, dar medicul practician de urgență se confruntă cu semne și simptome pe care trebuie să le identifice, sintetizeze și să definească sindroame, care evaluate paraclinic să conducă la un diagnostic de boală. Toate acestea sunt abilități ce se formează cu experiența clinică și de cazuistică practică, algoritmele diagnostico-terapeutice reprezentând instrumente utilizabile pentru deprinderea abilităților de identificare a bolilor din contextul anamnestic, epidemiologic și clinic al pacientului.
3. Durerea abdominală recurentă reprezintă o durere de câteva minute până la câteva ore, definită ca cel puțin 3 episoade într-un interval de timp de 3 luni, care sunt suficient de intense pentru a întrerupe activitatea zilnică.
4. Durerea cronică abdominală reprezintă dureri cu manifestare continuă sau intermitentă, frecvent în aria epigastrică, care persistă de peste trei luni.
5. Durerea abdominală funcțională reprezintă o durere cronică sau recurentă la care nu s-au identificat cauze organice, anormalități structurale, inflamații/infecții și cel mai frecvent este denumită sindrom de intestin iritabil.
În conformitate cu cele descrise se observă că durerea abdominală acută în urgență este o „cutiuță cu surprize“, care necesită în practica clinică următoarele:
a. identificarea necesității intervenției chirurgicale de urgență atunci când se decelează diagnosticul de abdomenul acut chirurgical;
b. selectarea cazurilor care necesită re-examinare la 6-8 ore pentru excluderea unui abdomen acut paucisimptomatic sau chiar monitorizare 24 de ore;
Studiile au indicat evidențe care arată că nu identificarea exactă a cauzei este scopul examinării în urgență a pacientului cu durere abdominală acută, între 18-50% dintre pacienți prezentând simptome gastrointestinale funcționale însoțite de dureri abdominale. În căutarea dovezilor științifice și a evidențelor clinice pentru structurarea de algoritmi decizionali de orientare diagnostică în urgență, s-a pornit de la întrebări clinice în cazul acestui simptom de tip durere abdominală dominant la prezentarea la triaj în urgență:
a. pot semnele clinice să fie utilizate pentru luarea deciziilor în stratificarea riscului pacienților cu durere abdominală?
b. există teste diagnostice care asociate cu semnele/simptomele clinice se pot constitui în scoruri de risc cu rol în decizia clinică?
c. există teste diagnostice ce pot determina decizia în urgență: „roll in/roll out” sau „follow-up”?
d. care este rolul examinărilor imagistice (US, CT cu/fără contrast, radiologice) în decizia medicului de urgență?
Considerațiile critice ale pacienților cu durere abdominală ne obligă în practica clinică să respectăm anumite concepte pentru a identifica patologiile ce necesită intervenție rapidă:
a. evaluarea stabilității pacientului este pe primul loc; b. auscultația abdomenului înainte de pal-
Asist. Univ. Dr. Sonia Luka
Conf. Univ. Dr. Adela Golea
pare este crucială pentru a evita modificarea sunetelor intestinale;
c. evaluarea drenajelor, tuburilor de dren, stomiilor și a aspectului tegumentului din jur pentru eventualele complicații;
d. monitorizarea semnelor precum distensia abdominală, perfuzia slabă și de luat în considerare măsurarea presiunii intraabdominale;
e. examinarea ultrasonografică (POC-US) și monitorizarea evaluării în dinamică ca instrument clinic de diagnostic rapid (colecții, pneumoperitoneu, aspectul organelor, etc.).
Se poate implementa conceptul „stegulețul roșu” pentru a identifica semne/ simptome/date anamnestice care pot indica anumite patologii abdominale paucisimptomatice cu risc de eroare diagnostică. Pentru aceasta se recomandă o anamneză țintită în 13 pași cu rol de a identifica factori de risc pentru patologii abdominale:
1. Ce vârstă aveți? – sugerează anumite patologii (>65 de ani risc crescut);
2. Cu ce a început: durere sau vomă? (durerea prima este semn negativ);
3. De cât timp este durerea? (durerea sub 48 de ore este semn negativ);
4. Ați mai avut intervenții chirurgicale? (se ia în considerare o obstrucție);
5. Ați mai avut astfel de episoade dureroase? (absența este semn negativ);
6. Este durerea pemanentă sau intermitentă? (durerea permanentă este semn negativ);
7. Ce antecedente personale patologice ați avut: diverticuloză, boli inflamatorii intestinale, pancreatită, litiază biliară, insuficiență renală? (este semn negativ);
8. Vă stiți cu vreo infecție virală, HIV? (considerați infecții sau pancreatite post medicamentoase);
9. Cât alcool consumați pe zi? (considerați pancreatita, hepatita acută toxică, ciroza);
10. Sunteti însărcinată? (considerați sarcina extrauterină – efectuați un test de sarcină);
Îngroșare parietală antrală cu aer liber subperitoneal adiacent
11. Luați medicamente de tip: corticosteroizi, antibiotice? (pot masca infecția); 12. Care a fost evoluția localizării și iradierii durerii abdominale? (a pornit central și a migrat spre dreapta sugerează apendicita acută);
13. Vă știți cu boli cardiovasculare, hipertensiune, fibrilație atrială? (considerați ischemie mezenterică sau anevrism de aortă abdominală); Evaluarea stabilității pacientului necesită aplicarea algoritmului de tip evaluare primară ABCDE la admisie și în dinamică pentru a identifica semnele de deteriorare și a lua măsurile necesare rapid:
1. A (airway): vărsături, aspect, risc de aspirație; identificarea necesității montării unei sonde nazo-gastrice cu decompresiunea stomacului (POC-US permite evaluarea stării de plenitudine a stomacului);
2. B (breathing): identificarea dificultăților respiratorii, eventual prezența unei hernii diafragmatice, a modificărilor de mișcare diafragmatică (evaluate POC-US) sau identificarea creșteri presiunii intra-abdominale;
3. C (circulation): identifică semne de hipovolemie/șoc
a. Tahicardie peste 120b/min sau creșterea cu peste 20-30b/min la ridicare;
b. Reducerea presiunii pulsului sub 30 mmHg;
c. TA sistolică sub 90 mmHg;
d. TRC peste 3 sec;
e. Evidențierea de pierderi volemice (POC-US – colecții la nivelul seroaselor);
4. D (disability): hipoglicemie, determinare stare de conștiență – AVPU/GCS, sindrom de hipertensiune intracraniană (POC-US: evaluare dimensiune nerv optic, aspect vascularizație transparietal);
5. E (environment): se identifică semne de sepsă de tipul durerii abdominale generalizate, ileus, febră, hipotensiune arterială (TAM ≤65 mmHg) și stare mentală alterată.
Introducerea aparatelor de tip „point of care (POC)” a optimizat timpii diagnostici, reducând durata până la decizia terapeutică. Se pot descrie astfel modalități algoritmice de excludere a unor patologii medico-chirurgicale care necesită admisie în spital pentru terapie de urgență sau monitorizare:
a. Abdomenul acut peritonitic: anamneză cu elemente de tip ’’steguleț roșu’’; examen obiectiv cu semne de peritonism (semnul Murphy, psoasului, Bloomberg, clopoțelului); prezența sindromului inflamator biologic (leucocitoză, proteina C reactivă cu valori crescute); examen radiologic pe gol cu semne de pneumoperitoneu (fig.1); POC – US (ultrasonografie la patul pacientului): cu evidențierea aspectului de pneumoperitoneu (fig. 2, 3, 4), artefact aeric între capsula hepatică și peritoneu în dreptul segmentului patru/cinci hepatic, colecții adiacente, îngroșări parietale la nivelul tubului digestiv, blocuri inflamatorii cu aer antidecliv. POC-US este o metodă rapidă care permite și monitorizarea în dinamică a aspectului.
b. Abdomenul acut de tip ocluziv: anamneză cu elemente de tip steguleț roșu; examen obiectiv cu semne de distensie abdominală globală sau asimetrică, asociat cu tulburări de tranzit; prezența sindromului inflamator biologic, asociat cu valori crescute ale LDH, diselectrolitemie; examen radiologic pe gol (fig.5) cu aspect de nivele hidro-aerice (tuburi de orgă); POC-US permite evaluarea și monitorizarea în dinamică a aspectului anselor intestinale (distensia peste 4 cm pune problema de obstrucție), peristaltica, apariția colecțiilor interileale, vizualizarea modificărilor parietale cu aspect tumoral sau a aspectului de invaginație (Fig. 6, 7, 8, 9).
c. Abdomen acut de tip vascular: istoric de boli cardio-vasculare, tromboză sau prezența fibrilației atriale; examen obiectiv – frecvent paucisimptomatic, dar durerea este disproporționat de severă în dinami-
Fig.1. Pneumopritoneu subdiafragmatic bilateral
Fig.2. Pneumoperitoneu – aer liber în dreptul segmentului cinci hepatic
Fig.3.
Fig. 4. Bloc apendicular cu perforație - aer liber subperitoneal
că cu examinarea; biologic: leucocitoză, creșterea LDH, lactat seric, D-dimeri; radiologic modificări de tip pneumomatoză intestinală; POC-US poate identifica semne sugestive (fig.9, 10) precoce (tromboze de arteră mezenterică sau venă mezenterică, perete intestinal hipoecogen, aspect de edem parietal, lipsa semnalului vascular) care să indice angio CT aorto mezenteric și cu timp venos, cu posibilitatea revascularizării și a evitării necrozei intestinale. d. Abdomenul acut cu tablou clinic de șoc la debut necesită identificarea rapidă POC-US a trei cauze cu risc vital, asociat cu evaluarea ABCDE și stabilizarea pacientului: anevrismul de aortă complicat (fig.11) cu disecție, risc de ruptură (diametru peste 6 cm), sarcina extrauterină ruptă (fig.12) la femeile la vârstă fertilă sau pancreatita acută (fig.13); biologic cu modificări ale leucocitelor, numărului de eritrocite, trombociți, cu tulburări de coagulare, eventual amilaze/lipază cu valori crescute. Confirmarea acestor patologii este efectuată prin angio CT.
e. Durerea abdominală acută la pacient cu semne clinice de sepsă: evaluarea biologică identifică sindromul inflamator (leucocitoză, proteina C reactivă cu valori crescute) asociat cu valori crescute ale biomarkerilor de sepsă (procalcitonină, serum amiloid, IL2, IL6); examinarea POC-US poate orienta rapid asupra prezenței unor blocuri inflamatorii, posibil cu semne de abcedare (aer antidecliv), abcese parenchimatoase, colecții inomogene cu aspect sugestive de abces (fig. 14, 15, 16). Examinarea CT confirmă diagnosticul, dar POC-US și monitorizarea biologică pot aduce informații rapide la prima examinare și în dinamică.
În concluzie utilizând conceptele prezentate se poate reduce riscul erorilor diagnostice și se identifică rapid patologiile ce necesită intervenție chirurgicală de urgență. Datele din literatură susțin următoarele:
• 18-50% dintre pacienți au simptome gastrointestinale funcționale însoțite de dureri abdominale;
• 35% (20-40%) dintre pacienți sunt eli-
berați la domiciliu cu durere abdominală nespecifică;
• Numai 25% din prezentări necesită intervenție chirurgicală în urgență, dintre care 20-25% sunt laparotomii negative;
• Revenirea în serviciile de urgență prezintă într-un procent de 5,6% patologii ce necesită tratament.
Monitorizarea POC-US, a presiuni intraabdominale asociată cu markerii biologici previne identificarea tardivă a patologiilor cu risc și reduce revenirile precoce în serviciile de urgență, respectiv erorile diagnostice. În urgență este obligatorie identificarea: perforației de organ, peritonitei, ischemiei mezenterice, anevrismului de aortă complicat sau cu risc crescut de ruptură, obstrucției intestinale.
Având în vedere spectrul larg de tablouri clinice la prezentare și al patologiilor posibil de diagnosticat, cu indicație de terapie de urgență, durerea abdominală necesită monitorizare în dinamică și investigații biologice, imagistice dacă sunt prezente elemente ale conceptului „stegulețului roșu”.
Fig.5. Aspect de nivele hidro-aerice
Fig.6. Aspect de anse destinse, cu valvule atrofice
Fig.7. Aspect de îngroșare paietală asimetrică de tip tumoral
Fig.8. Aspect de invaginație (ansă prezentă în interiorul altei anse)
Fig.9. Absența semnalului vascular în artera mezenterică superioară
Fig.10.Absența semnalului vascular parietal la nivelul anselor intestinale cu edem parietal
Fig.11. Anevrism de aortă – colecție para-aortică
Fig.12. Sarcină extrauterină ruptă
Fig. 13. Lojă pancreatică inomogenă cu zone transonice – aspect de pancreatită acută
Fig.14. Abces hepatic Fig.15. Bloc inflamator
Fig. 16. Colecție inomogenă
SOLUȚIA COMPLETĂ PENTRU INOVAȚIE ÎN
TERAPIA INTENSIVĂ
EFICIENȚA ÎN A.T.I.
CINE SUNTEM NOI
Încă din 1999, pentru a crește calitatea vieții din România, am căutat să ne extindem perspectivele și direcțiile de dezvoltare pentru a răspunde la cât mai multe nevoi din sectorul medical. Prin urmare, am reușit să devenim un lider de piață și un partener de încredere pentru toți clienții noștri, prin oferirea de soluții integrate la cheie, a căror performanță a fost demonstrată în cadrul a mai multor proiecte de amploare și medii spitalicești la nivel național.
Totodată, societatea noastră a implementat și menține cu succes sistemele de management al calității în domeniul dispozitivelor medicale și al mediului, o activitate garantată și acreditată prin standardele ISO 9001, ISO 13485, ISO 14001 și 45001
PERSPECTIVĂ
DIGITALĂ
COMPLETĂ
DEFIBRILARE ADAPTIVĂ &
SPITALIZARE
INTELIGENTĂ
CELE 3 DOMENII DE ACTIVITATE
Proiectarea și implementarea de camere curate
Distribuția și integrarea de echipamente medicale de înaltă performanță
Proiectarea, execuția și instalarea sistemelor de gaze și fluide medicale
PHILIPS ICCA
Platformă software pentru monitorizarea pacienților critici Integrează datele clinice, tratamentele și resursele A.T.I. într-o platformă unică, configurabilă și ușor de accesat.
• Oferă suport decizional prin protocoale predefinite și management adaptiv al alarmelor.
• Acces rapid la informații de pe orice dispozitiv, pentru continuitatea îngrijirii.
• Interoperabilitate completă cu echipamentele și sistemele IT spitalicești.
STRYKER PROCUITY
Pat inteligent pentru îngrijire sigură în
A.T.I.
ProCuity optimizează siguranța și confortul pacientului prin tehnologie integrată și design ergonomic modern.
• Funcția wireless iBed monitorizează poziția pacientului, iar alarma de părăsire reduce riscurile.
• Control touchscreen intuitiv, cu apel-soră și cântar integrate.
• Manevrabilitate excelentă și frână centralizată pentru utilizare eficientă.
PHILIPS EFFICIA DFM100
Defibrilator pentru suport vital în A.T.I. Intervenții rapide și sigure în urgențe critice, combinând defibrilare, monitorizare și pacing într-un sistem compact și intuitiv.
• Monitorizare esențială (ECG, SpO2, NBP, etCO2) și moduri manuale sau automate de defibrilare.
• Ecran clar, operare rapidă și alarme configurabile pentru reacție imediată
• Integrare optimă în fluxul A.T.I., pentru intervenții eficiente și continue.
Traheostomia dilatativă percutană
Traheostomia dilatativă percutană (TDP) este o tehnică folosită de elecţie pentru inserţia unei canule traheale la nivel subcricoid. Se execută de anestezist în secţia de terapie intensivă, acolo unde există posibilităţi de asistare ventilatorie și personal calificat. În anul 1955 Shelden și colaboratorii au descris o tehnică de traheostomie percutană(1). Aceasta a fost modificată de Ciaglia și colaboratorii în 1985, care utilizează dilatarea progresivă a la Seldinger a orificiului traheal, cu dilatatoare de diametre crescânde(2,3). Această tehnică, denumită taheostomia dilatativă percutană, a fost înlocuită de traheostomia dilatativă cu dilatator unic. Mai ușor de aplicat, această nouă tehnică de traheostomie percutană dilatativă permite realizarea rapidă a traheostomiei la patul bolnavului.
Institutul Regional de Gastroenterologie
și Hepatologie „Prof. O. Fodor”, Cluj-Napoca, UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca
Datele din literatură privitoare la TDP sunt favorabile, incidenţa complicaţiilor fiind scăzută. Traheostomia este o tehnică des utilizată în tratamentul bolnavilor gravi internaţi în secţiile de terapie intensivă pentru: acces rapid la calea aeriană, suport ventilator prelungit, toaleta pulmonară și bronșică, prevenirea complicaţiilor asociate intubaţiei traheale translarigiene și sevrarea pacienţilor de ventilator(4).
Dezavantajele traheostomiei clasice
Tehnica traheostomiei a fost realizată, tradiţional, printr-o manoperă chirurgicală efectuată în sala de operaţie, constând în abordarea chirurgicală în condiţii optime de vizibilitate și având la dispoziţie întregul instrumentar necesar pentru depășirea unor situaţii neprevăzute. Dezavantajele includ riscul la care este expus bolnavul în cursul transportului spre sala de operaţie și necesarul crescut de timp, spaţiu și personal. Pentru a se insera sonda de traheostomie prin tehnica clasică chirurgicală, se efectuează o incizie cutanată largă și o disecţie laborioasă a structurilor anterioare ale gâtului, care pot expune pacientul la anumite complicaţii, iar secționarea traheei duce frecvent la stenoze traheale(5)
Indicaţiile TDP
• Stări de comă
• Traumatisme faciale sau ale mandibulei
• Leziuni ale laringelui
• Traumatisme toracice cu volet
• Contuzii pulmonare
• Pneumonia și bronhopneumonia
• Sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS)
• Sepsis
• Obstrucţii ale căilor aeriene
• Boli respiratorii cronice cu insuficienţă respiratorie acută
• Secreţii pulmonare excesive, toaleta bronșică
• Intubaţia traheală prelungită
• Boli neurologice cu paralizii de musculatură respiratorie
• Chirurgia capului și gâtului
• Sevrajul de ventilator
Traheostomia trebuie efectuată de îndată ce devine evident că bolnavul va avea nevoie de ventilaţie mecanică de lungă durată, având avantajul că scurtează perioada de internare în terapia intensivă, scurtează perioada de ventilaţie mecanică și reprezintă o cale aeriană sigură(6) Materialul necesar
Pacientul se plasează în poziţia clasică pentru traheostomie, cu un sul sau pungă de perfuzie sub umeri pentru a permite extensia maximă a capului și gâtului. Pacientul se ventilează controlat, cu oxigen 100%, recomandabil cu PEEP de 5-10
cmH2O. Se aprofundează sedarea și se asigură o bună analgezie. Se desface fixaţia sondei traheale, se dezumflă balonașul și se retrage sonda 1,5-2 cm, având grijă să se modifice parametrii ventilatori (volumul curent și frecvenţa) pentru a compensa pierderile. Este obligatorie pulsoximetria continuă și capnografia. Se dezinfectează tegumentul și se izolează cu câmpuri sterile regiunea anterioară a gâtului. Se încarcă sonda de traheostomie pe un dilatator curb adecvat ca mărime. Se lubrefiază generos cu gel suprafaţa dilatatorului pe care este încărcată sonda, astfel încât capătul distal al sondei de traheostomie să ajungă la 2 cm de capătul distal al dilatatorului. Operatorul se plasează în partea stângă a pacientului, palpează și identifică structurile anatomice (cartilaj tiroid, cartilaj cricoid) pentru a stabili cu certitudine locul unde dorește să introducă canula de traheostomie. Nivelul de traheostomie este situat între primul și al doilea cartilaj traheal sau între cel de al doilea și al treilea cartilaj traheal.
După anestezia locală cu xilină 1% și adrenalină se face o incizie cutanată verticală sau orizontală de 1-1,5 cm, pe linia mediană, deasupra locului de acces traheal. Dacă se dorește se poate utiliza o pensă fină Pean, pentru a diseca blând, în sens vertical și transversal ţesuturile până la nivelul peretelui anterior traheal. Cu vârful indexului se îndepărtează ţesuturile și pe linia mediană se identifică cartilajul cricoid, se deplasează istmul tiroidian în jos, dacă este prezent în plagă. Se injectează o doză suplimentară de anestezic local (xilină 1% cu adrenalină) și apoi aspirând continuu se avansează acul pe linia mediană, posterior și caudat, până la confirmarea pătrunderii în lumenul traheal prin aspirarea bulelor de aer în serigă. Puncţia traheei se efectuează după ce
Șef Lucrări
Dr. Claudiu Zdrehuș
balonașul sondei traheale s-a dezumflat și sonda traheală s-a retras 1,5-2 cm. Puncția traheei este de preferat să se efectueze sub control fibrooptic, ca de altfel și poziționarea sondei de treaheostomie.
Cu vârful acului poziţionat în lumenul traheal se injectează 5ml de xilină 1% în trahee, se scoate acul și se lasă pe loc canula de teflon. Se atașează o seringă umplută cu soluţie salină izotonă la canula de teflon și se verifică din nou poziţionarea ei în lumenul traheal prin aspirarea aerului în seringă, se avansează canula de teflon câţiva mm în lumenul traheal. Dacă nu avem la dispoziție un fibroscop optic, pentru a verifica dacă acul de puncţie traheală a înţepat accidental sonda endotraheală, înainte de extragere se mișcă sonda traheală în sus și în jos cu un cm. Dacă acul a pătruns în sonda traheală atunci se va deplasa la mișcarea ei. Dacă acest lucru se întâmplă, se scoate acul, se retrage sonda traheală cu încă un cm și se puncţionează din nou traheea.
Se scoate seringa și se introduce ghidul de sârmă, care are forma literei “J”, câţiva cm în trahee. Ghidul de sârmă trebuie să avanseze ușor, fără a simţi rezistenţă la avansarea sa în trahee. Dacă se constată rezistenţă la înaintarea ghidului de sârmă, nu se forţează avansarea sa ci se scoate și se recomfirmă poziţia corectă endotraheală a canulei de teflon. Menţinându-se ghidul de sârmă în lumenul traheal, se scoate canula de teflon.
Se introduce peste el dilatatorul scurt, de 14 G, pentru a dilata ușor locul de acces în trahee, apoi se scoate lăsând pe loc ghidul de sârmă, iar peste el, se introduce în trahee ansamblul dilatator. În prealabil dilatatorul unic se încarcă peste ghidul de teflon și se începe dilatarea locului de acces în trahee menţinând ansamblul dilatator. Nu se introduce dilatatorul dincolo de marcajul negru care reprezintă limita la piele. Prin mișcări de du-te-vino se manipulează ansamblul dilatator până la dilatarea dorită a peretelui traheal. Se dilată stoma traheală puţin peste grosimea canulei de traheostomie pentru a putea introduce ușor balonașul canulei. Canula de traheostomie se încarcă pe dilatator și se lubrefiază consistent cu gel. Se avansează canula încărcată pe dilatator pe ansamblul ghidant și se împinge în trahee, după care se extrage dilatatorul și ansamblul ghidant, avansând canula de traheostomie în trahee până la limită. Se aspiră pe
canula de traheostomie, se umflă balonașul, se conectează la ventilator și se extrage sonda endotraheală sub control fibrooptic. După fixarea și plasarea corectă a canulei de traheostomie se aplică un pansament cu antibiotic în jurul stomei pentru 3 zile. Se ridică capul pacientului la 30-40 de grade și se menţine astfel timp de 1 oră (7)
Avantajele TDP
Este o tehnică relativ ușor de realizat, mai puţin costisitoare decât tehnica chirurgicală clasică și nu necesită transportul bolnavilor în stare critică. Se poate efectua convenabil la patul bolnavului în secţiile de terapie intensivă(8). Complicaţiile TDP
Rata complicaţiilor în literatură este mică (11-22,8%). Toate complicaţiile apărute în cursul TDP sunt de obicei minore și nu influenţează starea și evoluţia pacienţilor. Sângerarea este ușor de controlat prin aplicarea de presiune sau ligatură. Calea falsă trebuie suspectată ori de câte ori se întâmpină dificultăţi la introducerea dilatatoarelor. Murmurul vezicular diminuat sau absent, desaturarea sau emfizemul subcutanat trebuie să trezească imediat suspiciunea de inserţie necorespunzătoare a sondei de traheostomie și impune amânarea extragerii sondei oro sau nazotraheale. În cazul în care s-a realizat o cale falsă se extrage ghidul de sârmă și se încearcă reinserarea lui corectă în lumenul traheal. Evident că în cazul în care se produce extubarea accidentală a pacientului, acesta trebuie reintubat. Incidenţa stenozei traheale după TDP este mult mai mică decât după traheostomia chirurgicală(9)
Ghidarea cu ajutorul fibrobronhoscopului în cursul traheostomiei percutane a scăzut mult rata complicaţiilor. Contraindicaţiile TDP
• Traheostomia de urgenţă
• Pacienţi cu hipertrofie de glandă tiroidă
• Obezii la care este dificilă palparea cartilajului cricoid
• Copii mici
Preacauţiile legate de tehnică
Grija deosebită pentru menţinerea tehnicii aseptice. Scăderea riscului de introducere paratraheală prin ghidarea bronhoscopică a acului, ghidului de sârmă, a dilatatorului și a sondei de traheostomie. Monitorizarea cu ajutorul pulsoximetrului în mod continuu pe toată durata efectuării tehnicii, iar calea aeriană a pacientului trebuie asigurată printr-o son-
dă oro-traheală. Accesul iniţial în trahee trebuie confirmat prin aspirarea de bule de aer în seringă. Pentru a preveni lezarea peretelui posterior traheal se menţine poziţia corectă, corespunzătoare marcajelor, a ghidului de sârmă, a cateterului ghidant și a dilatatorului în cursul procedurii de dilatare a peretelui anterior traheal(10) O atenţie deosebită trebuie acordată anomaliilor anatomice și malpoziţiei vaselor sanguine, a căror lezare poate determina hemoragii semnificative în cursul procedurii. Pentru a preveni leziunile căilor aeriene la nivelul carinei se introduce dilatatorul „corn de rinocer” fără a depăși marcajul negru care indică nivelul la piele, acest fapt având importanţă deosebită la pacienţii scunzi sau cu greutate mică (înălţime mai mică de 120 cm și greutate mai mică de 50 kg). Poziţia sondei traheale trebuie confirmată prin radiografie pulmonară în lipsa bronhoscopului.
Concluzii
Tehnica TDP se compară favorabil cu tehnica clasică de traheostomie pe cale chirurgicală și pe baza experienţei noastre și a datelor din literatură o recomandăm la toţi pacienţii care au indicaţie de traheostomie de elecţie în terapie intensivă(11)
Bibliografie
1. Shelden C.H., Pudenz R.H., Freshwater D.B., Crue B.L. A new method for tracheostomy. J. Neurosurg. 1955; 12:428-431.
3. Ciaglia P., Firshing R., Syniec C. Elective percutaneous tracheostomy. A new simple bedside procedure; preliminary report. Chest 1985; 87:715-719.
4. Filice G, Patel P, Kata P, Kanukuntla A, Patel V, Gallagher N, Cheriyath P: An overview of outcomes associated with early versus late tracheostomy from a national standpoint. Cureus. 2021, 13:e16325.
6. Johnson R, Melhem A, Bogati N, et al. Percutaneous vs. Surgical Tracheostomy: A Comparative Analysis of Efficiency, Cost, and Hospital Stay. Cureus 2025; 17(8): e90492.
7. Zdrehuș C. Tehnica traheostomiei dilatative percutane. Acta Med Transilv 2001; 1-2:96-98.
9. Romem A, Gilboa H: Percutaneous tracheostomy in the ICU: a review of the literature and recent updates. Curr Opin Pulm Med. 2023, 29:47-53.
10. Shin D, Ma A, Chan Y: A retrospective review of 589 percutaneous tracheostomies in a Canadian community teaching hospital. Ear Nose Throat J. 2023, 102:NP474-80.
3. Interval voltaj tub: 40-133 kV, incrementare câte 1 kV
4. Curent maxim al tubului: 400 mA
5. Interval mAs: 0.32 – 320 mAs la
6. Output maxim: 32 kW
7. Programe anatomice: 432 tipuri
8. Indicator status cu 3 culori
Optiune remote control, conducere motorizată a sistemului.
Display inclus de 19“ perfect pentru vizualizarea
imaginilor rapid, SSD 128 GB, Colimator de tip LED
Al doilea monitor inclus de 7” LCD, montat pe unitatea de emisie a razelor X, cu opțiuni de vizualizare rapidă a imaginilor imediat după expunere, opțiune camera 3D, afișarea dozei
și posibilitatea de ajustare a parametrilor de expunere
Toxinometru pentru detecția timpurie a infecțiilor fungiceLIMUSAVE MT-7500, FujiFilm
Spre deosebire de metodele clasice (cultură + identificare), care necesită 32–48 de ore, LIMUSAVE MT-7500 oferă rezultate în doar 40–90 de minute de la prezentarea pacientului sau recoltarea probei.
Avantaje cheie:
• Inițiere rapidă a tratamentului antifungic, cu impact direct asupra evoluției pacientului
• Timp total de lucru: maximum 90 de minute
• Integrare completă cu LIS pentru transmiterea automată a rezultatelor
Str. Ionel Teodoreanu 5, 077190, Voluntari, Ilfov
Tel: 0728.193.391
Website: http://proton.com.ro
Durerea asociată cancerului la copii
Provocări clinice și abordare multimodală modernă
Durerea este cel mai frecvent și mai semnificativ simptom al cancerului la copil, cu un impact major asupra calității vieții pacientului și a familiei sale. Deși progresele terapeutice din oncologia pediatrică au condus la rate de supraviețuire la 5 ani de peste 80% în multe tipuri de cancer, managementul durerii rămâne o provocare clinică de prim ordin, subestimată în mod sistematic și insuficient tratată. Date științifice din meta-analize documentează o prevalență constantă de 57–70% a durerii la copiii cu cancer, cu durere moderată-severă raportată la 30–38% dintre pacienți, în ciuda progreselor înregistrate în ghidurile de tratament. În stadiile avansate sau metastatice, prevalența durerii depășește 70%, cu forme severe la peste 40% dintre pacienți1,2.
PDr. Eugeniu Oleineac
Medic primar ATI specializat în Terapia Durerii (FIPP, ESRA-DPM), Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Marie S. Curie“, București
articularitățile populației pediatriceconstă în variabilitatea expresiei durerii în funcție de vârsta copilului, limitele autoevaluării la copilul mic, farmacocinetica în continuă schimbare, dinamica familiei ca amplificator sau atenuator al experiențelor dureroase. Toate aceste fac din copilul bolnav de cancer o categorie distinctă față de pacientul adult, cu nevoi clinice proprii și instrumente specifice de evaluare și tratament.
Clasificarea ICD-11
și tipologia durerii
Clasificarea Internațională a Bolilor, ediția 11 (ICD-11), oferă un cadru util pentru sistematizarea durerii asociate cancerului în două categorii principale: MG30.10 — durere asociată cancerului (tumorală) și MG30.11 — durere asociată tratamentului oncologic. La acestea se adaugă durerea procedurală, neîncadrată explicit în ICD11, dar recunoscută ca o categorie clinică distinctă și deosebit de prevalentă la copil. Din perspectiva mecanismului patogenic, durerea oncologică pediatrică poate fi nociceptivă somatică (bine localizată, crescută la mișcare sau palpare), nociceptivă viscerală (difuză, asociată frecvent cu greață și durere referită), neuropată (arsuri, șocuri electrice, alodinie, distribuție pe traiect nervos) sau nociplastică (sensibilizare centrală fără leziune tisulară
evidentă). Cel mai frecvent, la același pacient oncologic coexistă mai multe tipuri — durere mixtă — ceea ce impune o abordare analgezică multimodală.
Diferențe față de adulți: de ce copiii necesită o abordare
distinctă
Diferența fundamentală constă în distribuția surselor de durere: la adult, durerea este asociată preponderent cu tumora în sine; la copilul cu cancer, durerea este mai frecvent legată de proceduri și de tratamentele oncologice — serii repetate de puncții venoase, mielograme, puncții lombare, schimburi de pansament, administratrea chimioterapiei. Un copil de 6 ani cu leucemie acută limfoblastică poate cumula 50–60 de proceduri dureroase în cursul unui an de tratament intensiv.
Implicațiile clinice sunt semnificative: copilul care nu beneficiază de analgezie adecvată în cadrul procedurilor dezvoltă rapid fobie de ace, anxietate față de spital și refuz al colaborării, cu consecințe directe asupra complianței la tratamentul oncologic. Durerea procedurală netratată poate deveni un factor care limitează succesul tratamentului antitumoral.
Alte particularități pediatrice relevante clinic includ: imposibilitatea autoevaluării fiabile sub 3–4 ani (obligând utilizarea scalelor observaționale de tipul FLACC), farmacocinetica variabilă pe grupe de vârstă și greutate, absența formelor farmaceutice adecvate vârstelor mici, precum și dinamica familiei ca amplificator sau atenuator al experienței dureroase.
Fenomene algologice specifice în durerea asociată cancerului:
Exacerbarea dureroasă episodică (Breakthrough Cancer Pain) și
Atonia Psihomotorie
Exacerbarea dureroasă episodică (BTcP) reprezintă o exacerbare acută, cu debut rapid (minute) și durată scurtă (minute–1 oră), suprapusă pe un fond de analgezie stabilă. Factorii declanșatori includ mișcarea, procedurile, tusea sau poate fi spontană (imprevizibilă). Tratamentul episodului acut presupune medicație de salvare — bolus de opioid cu acțiune rapidă — conform prescripției medicului currant. Prezența a mai mult de 3 episoade de BTcP pe zi semnalează insuficiența analgeziei de fond și impune reevaluarea și ajustarea schemei terapeutice de bază. Atonia psihomotorie este un fenomen specific copilului cu durere cronică sau recurentă în cadrul patologiei oncologice. Aceasta formă prezentare a durerii este ușor de ratat la o evaluare superficială. Spre deosebire de pacientul adult care exprimă activ durerea, copilul care suferă cronic poate deveni tăcut, imobil, trist, indiferent față de mediu, jucării sau părinți, adoptând o poziție antalgică și nemaicerând analgezie — acceptând durerea ca parte integrantă a bolii sale. Expresia durerii nu mai este plânsul sau agitația, ci absența lor. Dacă evaluarea durerii se bazează exclusiv pe plâns sau agitație, acești copii rămân subtratați, cu suferință prelungită și impact major asupra calității vieții. Detectarea atoniei psihomotorii necesită evaluare activă, cu instrumente comportamentale (FLACC).
Strategia de management al durerii
asociate cancerului în
cadrul SCUC MS Curie
Serviciul de Terapia Durerii al Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii
M.S. Curie din București aplică o strategie clinică structurată de management al durerii care să integrează evaluarea sistematică, formarea profesională, analgezia multimodală și tehnicile intervenționale într-un cadru coerent.
Vizibilizarea durerii
prin evaluare sistematică
Evaluarea regulată și documentată a durerii, cu instrumente adaptate vârstei, reprezintă condiția necesară oricărei intervenții analgezice eficiente. Scala FLACC se utilizează la copiii sub 3 ani și la pacienții non-verbali; scala fețelor Wong-Baker este adecvată pentru intervalul 3–7 ani; scala numerică NRS 0–10 se aplică la copiii cu vârsta peste 7 ani capabili de autoevaluare. Evaluarea se efectuează cel puțin de două ori pe zi, obligatoriu anterior și ulterior oricărei proceduri algogene, cu înregistrarea scorului și a impactului funcțional (somn, alimentație, mobilizare). Instituirea unui tur zilnic dedicat evaluării durerii — vizita de analgezie — permite integrarea durerii în monitorizarea curentă a pacientului oncologic, la același nivel cu ceilalți parametri vitali.
Educarea personalului medical și a pacienților Calitatea managementului durerii depinde nu numai de resursele farmacologice și tehnice disponibile, ci în egală măsură de pregătirea echipei care le utilizează. Formarea continuă a personalului medical — medici, rezidenți, asistente medicale — prin cursuri structurate și prin instruire practică în tehnici specifice (setarea PCA, administrarea MEOPA, monitorizarea analgeziei neuraxiale) reprezintă o componentă esențială a oricărui program de terapia durerii. În paralel, informarea pacienților și a familiilor cu privire la dreptul la analgezie, la metodele de raportare a durerii și la opțiunile terapeutice disponibile contribuie la o mai bună recunoaștere și raportare a simptomelor, cu impact direct asupra calității tratamentului.
Analgezia sistemică multimodală
Prevenirea si tratamentul durerii induse de procedurile medicale, prin combinarea tehnicilor nonfarmacologice cu cele farmacologice (EMLA, MEOPA) fac parte din arsernalul de bază în lupta cu durerea asociată cancerului la copii. Scara analgezică OMS rămâne fundamentul tratamentului, completată cu adjuvanți selectați în funcție de mecanismul dominant al durerii. Administrare opioizilor prin tehnici precum PCA (analgezie controlată de pacient) sau NCA (analgezie controlată de asistentă) constituie standardul pentru durerea moderată-severă, inclusiv mucozita de grad 3–4. Ketamina, ca antagonist al receptorilor NMDA, se asociază în episoadele de mucozită în care morfina singură se dovedește insuficientă. Rotația opioidă este indicată în prezența efectelor secundare intolerabile, a insuficienței renale sau a toleranței instalate. Fotobiomodularea este folosită pentru prevenirea și tratamentul mucozitei la pacientul oncologic prin reducerea duratei episodului.
Tehnicile intervenționale
Analgezia intervențională completează tratamentul sistemic atunci când acesta se dovedește insuficient sau asociază efecte secundare intolerabile. Spectrul de tehnici care pot fi aplicate la copii include blocuri nervoase periferice, tehnici neuraxiale, sisteme avansate precum analgezia intratecală. Escaladarea la tehnicile intervenționale se face cu o evaluare prealabilă a raportului beneficiu-risc și după o analiză a tuturor opțiunilor mai puțin invazive.
Concluzii și perspective
Durerea asociată cancerului la copil este prevalentă, complexă și multidimensională — dar tratabilă. Managementul său eficient nu necesită resurse nelimitate, ci sistematizare, formare și voință instituțională.
Principalul obstacol sistemic rămâne absența recunoașterii formale a serviciilor de terapia durerii în structura spitalelor publice din România, cu consecințele directe: nicio finanțare dedicată, acces aleatoriu la expertiză, lipsa unui curriculum național de formare.
Copilul cu cancer are nevoie de un specialist în terapia durerii în fiecare zi — nu servicii de consultanță disponibile ocazional, în funcție de resursele umane ale zilei.
Bibliografie selectivă
1. Snijders RAH, Brom L, Theunissen M, van den Beuken-van Everdingen MHJ. Update on Prevalence of Pain in Patients with Cancer 2022: A Systematic Literature Review and Meta-Analysis. Cancers. 2023;15(3):591.
2. van den Beuken-van Everdingen MHJ et al. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol. 2007;18(9):1437–1449.
3. White MC, Hommers C, Parry S, Stoddart PA. Pain management in 100 episodes of severe mucositis in children. Paediatr Anaesth. 2011;21(4):411–416.
4. Habib MH et al. Interventional pain management in cancer patients — a scoping review. Ann Palliat Med. 2023;12(6):1198–1214.
8. Oleineac E, Vidlescu R. Intrathecal Pump Therapy for Refractory Cancer Pain — Case Report. Marie Curie Children’s Hospital, Bucharest. Presented at SIOP 2022.
9. Oleineac E. Implementing a Pediatric Pain Service in a Resource-Constrained Public Medical System: Experience from Marie Curie Pediatric Hospital. PediCase Conference, Bucharest, 2026.
Dr. Eugeniu Oleineac
Medic primar ATI | Specializat în Terapia Durerii
Certificare și experiență internațională: FIPP – WIP · ESRA-DPM
Consultații specializate și second opinion pentru pacienții cu durere cronică complexă sau refractară — adulți și copii
PRIMIM TRIMITERI DE LA: Reumatologie · Neurologie · Ortopedie Oncologie · Pediatrie · Medicină de familie
Str. Sfânta Vineri nr. 29, sector 3, București | 031 9902 programari@medinst.ro clinicadurerii@medinst.ro | medinst.ro
Abordarea inițială a urgențelor pediatrice: recunoașterea și managementul obstrucției acute a căilor aeriene în primele minute
Urgențele pediatrice sunt frecvent dominate de patologii respiratorii, iar obstrucția acută a căilor aeriene reprezintă una dintre cele mai critice situații întâlnite în practica medicală. Spre deosebire de adult, la copil deteriorarea poate fi rapidă, iar intervenția în primele minute are un impact major asupra prognosticului. Prezentul articol își propune să sintetizeze principiile de recunoaștere precoce și management inițial al obstrucției căilor aeriene la copil, cu accent pe rolul medicului de prim contact și pe aplicarea algoritmilor de prim-ajutor conform ghidurilor actuale. Sunt evidențiate diferențele între obstrucția parțială și cea completă, conduită terapeutică în funcție de vârstă, precum și erorile frecvente care pot întârzia intervenția corectă.
Medic pediatru, Dr. șt. med. Instructor prim ajutor, Clinica Ecaterina Pediatrie, www.clinicaecaterina.ro
Urgențele pediatrice reprezintă o provocare majoră în practica clinică, în special datorită particularităților anatomice și fiziologice ale copilului. Spre deosebire de adult, unde stopul cardiorespirator este frecvent de cauză cardiacă, la copil acesta este de cele mai multe ori precedat de insuficiență respiratorie sau obstrucție a căilor aeriene.
Obstrucția acută a căilor aeriene este o situație potențial letală, în care timpul de reacție este critic. Primele minute sunt decisive, iar intervențiile simple, corect aplicate, pot preveni evoluția către stop cardiorespirator. În acest context, rolul medicului de prim contact devine esențial.
Particularități pediatrice relevante
Căile aeriene la copil prezintă caracteristici care favorizează instalarea rapidă a obstrucției, si anume: diametru redus al căilor aeriene, poziția mai anterioară a laringelui, complianță crescută a structurilor și rezervă respiratorie limitată. Aceste particularități determină o evoluție rapidă de la compensare la decom-
pensare, uneori în absența unor semne dramatice inițiale.
Evaluarea
inițială –abordare sistematică
Evaluarea copilului în context de urgență trebuie realizată rapid, sistematic, utilizând abordarea ABCDE.
Acronimul ABCDE este o metodă standard de evaluare inițială a pacientului critic, folosită în urgențe și terapie intensivă (inclusiv în ghidurile European Resuscitation Council și American Heart Association) și semnifică: A – Airway (căi aeriene): permeabilitate, obstrucție (corp străin, secreții, edem) cu protejarea căilor aeriene dacă e necesar; B – Breathing (respirație): frecvență respiratorie, efort respirator (tiraj, geamăt), saturația O2, auscultație pulmonară; C – Circulation (circulație): puls, tensiune arterială, perfuzie periferică (timp de recolorare capilară), semne de șoc; D –Disability (status neurologic): nivel al stării de conștiență (Glasgow), pupile, glicemie (foarte important în pediatrie); E – Exposure (examinare completă): expunerea completă a pacientului, căutarea semnelor ascunse (traume, erupții, sângerări), evaluarea temperaturii. În practica pediatrică, obstrucția căilor aeriene este sugestivă prin stridor, tuse ineficientă, dificultate la vocalizare sau plâns, absența zgomotelor respiratorii, cianoză. Identificarea precoce a acestor semne permite inițierea rapidă a intervenției.
Obstrucția căilor respiratorii se clasifică clinic în:
a) obstrucție parțială caracterizată prin faptul că pacientul este conștient, are tuse eficientă și respirație prezentă și cu recomandarea următoarei conduite: încurajarea tusei, monitorizare atentă și evitarea intervențiilor agresiv. b) obstrucție completă caracterizată prin imposibilitatea de a vorbi sau plânge, tuse ineficientă sau absentă, semne de hipoxie (cianoză) și posibilă pierdere a conștienței. Aceasta din urmă reprezintă o urgență vitală care necesită intervenție imediată.
Managementul inițial conform ghidurilor ERC
Intervenția diferă în funcție de vârsta copilului, și anume:
- pentru sugar (vârstă mai mică de 1 an), ghidurile recomandă aplicarea a 5 lovituri interscapulare, urmate de 5 compresii toracice, cu alternanța lor până la rezolvarea obstrucției sau pierderea stării de conștiență.
- pentru copil (vârstă mai mare de 1 an) ghidurile recomandă aplicarea a 5 lovituri interscapulare urmate de 5 compresii abdominale (manevra Heimlich),
Dr. Anita Pop
cu alternarea acestora până la rezolvarea obstrucției sau pierderea stării de conștiență.
Dacă pacientul devine inconștient, atunci se inițiază protocolul BLS, și anume: deschiderea căilor aeriene, încercări de ventilație și compresii toracice.
Greșeli frecvente în practică
În managementul obstrucției căilor aeriene la copil, anumite erori pot întârzia intervenția corectă: întârzierea recunoașterii obstrucției complete, intervenția în obstrucția parțială stabilă, introducerea degetelor în cavitatea orală fără vizualizare, aplicarea incorectă a manevrelor de dezobstrucție, subestimarea gravității situație. Aceste greșeli pot agrava obstrucția sau întârzia tratamentul adecvat.
Rolul medicului
de prim contact
Medicul de prim contact are un rol esențial în recunoașterea rapidă a situației, inițierea manevrelor de prim ajutor, coordonarea intervenției și transferului. Este important de subliniat că intervențiile din primele minute nu necesită tehnologie avansată, ci cunoștințe și reacție promptă.
Importanța trainingului în
prim ajutor
Numeroase studii arată că, în lipsa exercitiului practic, abilitățile de prim ajutor sunt limitate în timp. Trainingul periodic în BLS crește încrederea în intervenție, reduce timpul de reacție și îmbunătățește prognosticul pacientului. Simularea scenariilor reale reprezintă o componentă esențială a pregătirii.
Concluzii
Obstrucția acută a căilor aeriene la copil reprezintă o urgență majoră, în care intervenția precoce este determinantă pentru supraviețuire. Particularitățile pediatrice favorizează deteriorarea rapidă, ceea ce impune recunoașterea promptă și aplicarea corectă a manevrelor de prim ajutor. Rolul medicului de prim contact este esențial, iar intervențiile simple, realizate în primele minute, pot face diferența între viață și deces. Consolidarea competențelor prin training periodic rămâne un element fundamental în îmbunătățirea managementului acestor situații.
Referințe bibliografice
1. Perkins GD, Graessner JT, Semeraro F, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Executive summary.
Resuscitation. 2021;161:1–60.
2. Maconochie IK, Bingham R, Eich C, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support. Resuscitation. 2021;161:327–387.
3. American Heart Association. 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: Pediatric Basic and Advanced Life Support. Circulation. 2020;142(16_ suppl_2):S469–S523.
4. American Academy of Pediatrics. Pediatric Basic Life Support and Pediatric Advanced Life Support recommendations. In: Red Book: 2024–2027 Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: AAP; 2024.
5. Singhi S, Jain S, Grover S. Respiratory emergencies in children. Indian J Pediatr. 2018;85(10):891–899.
6. de Caen AR, Berg MD, Chameides L, et al. Part 12: Pediatric Advanced Life Support. Circulation. 2015;132(18 Suppl 2):S526–S542.
8. Zipes DP, et al. Obstruction of the airway and choking in children. In: Nelson Textbook of Pediatrics. 22nd ed. Philadelphia: Elsevier; 2023.
Conceptul morții cerebrale – provocări în donarea de organe
În terapia intensivă, moartea nu mai are întotdeauna imaginea familiară a opririi inimii și a respirației. Uneori, pacientul este cald, ventilat mecanic, cordul continuă să bată, tensiunea arterială este susținută, iar monitorul afișează parametrii vitali compatibili cu viata. Pentru familie, această imagine poate fi profund derutantă: cum poate fi mort un om a cărui inimă încă bate? Răspunsul aparține uneia dintre cele mai importante și, în același timp, mai dificil de acceptat realități ale medicinei moderne: moartea cerebrală.
Asist. Univ. Dr. Andrei Cosmin-Andrei
Medic specialist ATI, Clinica ATI I - Spitalul Clinic de Urgență București, UMF „Carol Davila”
Dr. Guenadiy Roumenov Vatachki
Medic specialist Chirurgie Generală și Hepato-bilio-pancreatică, Director Executiv al Agenției Naționale de Transplant
Florentina Anghel
Asistent medical principal generalist licențiat, Coordonator transplant SCUB
Prof. Univ. Dr. Ioana Marina Grințescu
Medic primar ATI, Clinica ATI I - Spitalul Clinic de Urgență București
Moartea cerebrală reprezintă încetarea ireversibilă a funcțiilor creierului și este recunoscută medical și legal ca moarte a persoanei. Nu este o formă de comă profundă, nu este stare vegetativă și nu reprezintă o etapă intermediară între viață și moarte. Cu toate acestea, acceptarea acestui diagnostic rămâne dificilă, deoarece el se află la intersecția dintre știință, credință, cultură, speranță și încredere în sistemul medical. Dincolo de criteriile clinice, moartea cerebrală rămâne și o problemă de interpretare filosofică, culturală și spirituală.
Importanța diagnosticului depășește însă cadrul strict neurologic. Ceea ce în anii 1960 reprezenta o frontieră experimentală a medicinei, a devenit astăzi o terapie salvatoare, practicată la nivel global - medicina de transplant. În acest cadru, moartea cerebrală a devenit una dintre principalele căi de donare, permițând prelevarea unor organe viabile după declararea morții. Această evoluție a adus însă în prim-plan o întrebare fundamentală: cum definim și diagnosticăm moartea astfel încât donarea de organe să fie
posibilă, dar în același timp etic corectă și respectuoasă față de donator și familie? În acest context este esențial de subliniat faptul că diagnosticul de moarte cerebrală nu se stabilește pentru donarea de organe. Donarea devine posibilă numai după ce moartea cerebrală a fost diagnosticată corect, independent și conform criteriilor medicale și legale. Această separare este fundamentală pentru menținerea încrederii familiei și a societății în procesul de transplant. Astfel, recunoașterea corectă a morții cerebrale are consecințe directe asupra posibilității de donare de organe și, implicit, asupra șansei la viață a pacienților aflați pe listele de așteptare. Deși medicina și legislația recunosc de peste cinci decenii moartea cerebrală ca moarte a persoanei, acceptarea ei socială nu este completă. Pentru multe familii, pacientul aflat în moarte cerebrală pare încă viu, are cord bătând și funcții biologice susținute prin terapie intensivă, fapt ce poate părea incompatibil si contrazice reprezentarea obișnuită a morții. De aici apar confuzia, speranța, teama de diagnostic prematur, neîncrederea și uneori refuzul donării. Aceste reacții nu trebuie interpretate simplist ca lipsă de informație, ci ca expresia unei întâlniri dificile între realitatea medicală și reprezentările profunde despre viață, moarte, corp, suflet și identitate.
Scopul acestui articol este de a privi moartea cerebrală nu doar ca pe un diagnostic tehnic, ci ca pe un moment complex, în care medicina modernă întâlnește familia, cultura și credința. Înțelegerea acestui diagnostic, comunicarea sa empatică și recunoașterea importanței pacienților aflați în moarte cerebrală pot transforma o pierdere ireversibilă într-o șansă reală de viață pentru alți pacienți.
Între știință, credință și speranță, moartea cerebrală devine astfel nu doar un sfârșit, ci și posibilitatea unui ultim gest de solidaritate.
2. Înțelegerea morții cerebrale: cum s-a schimbat definiția morții - “de la inimă la creier”
2.1. De la concepția cardiocentrică la cea neurocentrică
Pentru a înțelege de ce moartea cerebrală continuă să fie uneori greu de acceptat, trebuie privită mai întâi evoluția istorică a modului în care omenirea a înțeles viața și moartea. Timp de secole, moartea a fost asociată aproape exclusiv cu oprirea inimii și a respirației. Această viziune a stat la baza unei concepții cardiocentrice asupra vieții, în care inima era considerată sediul vitalității, al identității și chiar al sufletului.
În Antichitate, această perspectivă era prezentă în numeroase culturi. În Egiptul antic, de exemplu, inima avea o semnificație centrală în ritualurile funerare. În timpul mumificării, inima era păstrată, fiind considerată esențială pentru judecata de după moarte. Această imagine simbolică reflectă o idee care a supraviețuit mult timp în imaginarul colectiv: atât timp cât inima bate, viața pare să continue. Aristotel a susținut, la rândul său, rolul central al inimii, considerând-o organul principal al vieții și al coordonării organismului. Unul dintre argumentele sale era observația că activitatea cardiacă reprezintă unul dintre primele semne vizibile ale vieții embrionare. Din această perspectivă, creierul avea un rol secundar, iar inima era privită ca centrul funcțiilor vitale.
Treptat, însă, medicina a început să se îndepărteze de această viziune cardiocentrică. În perioada hipocratică au
apărut primele observații care legau activitatea cerebrală de gândire, percepție și comportament. Ulterior, Herophilus din Calcedon, în jurul anului 300 î.Hr., a contribuit la conturarea unei perspective neurocentrice, susținând că impulsurile către organe sunt transmise prin intermediul nervilor și că sistemul nervos are un rol esențial în funcționarea organismului. Galen a observat, de asemenea, că leziunile cerebrale afectează percepția și funcțiile cognitive și a descris structuri nervoase care stau la baza înțelegerii ulterioare a sistemului nervos.
Astfel, drumul către conceptul modern de moarte cerebrală nu a fost doar unul medical, ci și unul filosofic și cultural. Trecerea de la o definiție a vieții centrată pe inimă la una centrată pe creier a necesitat secole de observații, dezbateri și schimbări de paradigmă. În timp, s-a înțeles că elementele care definesc persoana — conștiința, memoria, personalitatea, emoția, gândirea, limbajul și capacitatea de relaționare — sunt legate de funcția creierului. În același timp, trunchiul cerebral a fost recunoscut ca structură esențială pentru funcții vitale precum respirația spontană și reflexele fundamentale de supraviețuire.
2.2. Medicina modernă și apariția conceptului de moarte cerebrală
Conceptul modern de moarte cerebrală s-a dezvoltat odată cu progresele majore ale medicinei secolului XX. Apariția resuscitării cardio-respiratorii, a defibrilării, a ventilației mecanice și a terapiei intensive moderne a creat o situație clinică nouă: funcțiile cardio-respiratorii puteau fi susținute artificial, chiar și atunci când creierul era ireversibil afectat. Pentru prima dată, medicina s-a confruntat cu imaginea unui pacient la care inima continua să bată, circulația putea fi menținută, dar funcția cerebrală era pierdută definitiv. Astfel, medicina a fost obligată să răspundă unei întrebări noi: cum definim moartea atunci când semnele cardio-respiratorii pot fi menținute artificial?
Primele descrieri clinice care au anticipat conceptul de moarte cerebrală au apărut în anii 1950. Löfstedt și von Reis au raportat cazuri de pacienți ventilați mecanic, aflați în comă profundă, fără reflexe centrale, cu instabilitate hemodinamică și evoluție inevitabilă către stop cardiac. Observațiile clinice, completate
ulterior de explorări angiografice, au sugerat absența circulației intracraniene, element care a devenit important în înțelegerea ireversibilității leziunii cerebrale. Un pas important a fost făcut în 1959 de Wertheimer și colaboratorii săi, care au descris elemente ce vor deveni ulterior esențiale în diagnosticul morții cerebrale, inclusiv testul de apnee. Absența reluării respirației spontane în condițiile creșterii dioxidului de carbon a reprezentat o observație fundamentală, deoarece demonstra pierderea funcției centrilor respiratori din trunchiul cerebral. De asemenea, Mollaret și Goulon au publicat descrierea pacienților aflați într-o stare pe care au numit-o coma dépassé — o stare „dincolo de comă”. Acești pacienți nu prezentau respirație spontană, reflexe neurologice sau activitate electrică cerebrală. Termenul a fost important deoarece încerca să delimiteze această condiție de coma profundă obișnuită, în care pot exista încă răspunsuri neurologice sau posibilitate de evoluție.
Aceste observații nu reprezentau încă un sistem diagnostic complet, dar au deschis drumul către definirea morții cerebrale ca entitate clinică distinctă. În 1968, raportul Harvard privind „coma ireversibilă” a marcat un moment decisiv, propunând criterii pentru recunoașterea unei stări neurologice ireversibile incompatibile cu recuperarea și compatibile cu oprirea suportului vital. Din acel moment, moartea nu mai era definită exclusiv prin oprirea inimii și a respirației, ci și prin pierderea ireversibilă a funcțiilor creierului.
Această nouă perspectivă a permis clarificarea conduitei în fața pacienților cu leziuni cerebrale catastrofale și a creat cadrul în care donarea de organe putea deveni posibilă după stabilirea certă a morții. Astfel, moartea cerebrală s-a născut din întâlnirea dintre progresul tehnologic, necesitatea unui diagnostic și responsabilitatea medicinei de a defini corect sfârșitul vieții în era suportului vital artificial.
3. Ce înseamnă moartea cerebrală din punct de vedere medical 3.1. Definiție și criterii clinice
Din punct de vedere medical, moartea cerebrală reprezintă încetarea completă și ireversibilă a funcțiilor creierului, inclusiv ale trunchiului cerebral. Ea nu este o formă de comă profundă și nu reprezintă
o stare intermediară între viață și moarte, ci este echivalentă cu moartea persoanei. Diagnosticul presupune trei elemente esențiale: existența unei come ireversibile de cauză cunoscută. În al doilea rând, trebuie demonstrată absența reflexelor de trunchi cerebral, ceea ce indică pierderea funcțiilor neurologice esențiale pentru menținerea vieții. În al treilea rând, trebuie confirmată absența respirației spontane prin testul de apnee, efectuat în condiții controlate, care arată că pacientul nu mai are stimul respirator în pofida creșterii dioxidului de carbon. Înainte de inițierea protocolului diagnostic, este obligatorie excluderea tuturor factorilor reversibili care pot mima tabloul clinic al morții cerebrale. Hipotermia, intoxicațiile, sedarea reziduală, blocantele neuromusculare, tulburările metabolice severe, dezechilibrele electrolitice, tulburările endocrine, șocul sau hipoxia pot altera examenul neurologic și pot conduce la interpretări eronate dacă nu sunt corect identificate. Tocmai de aceea diagnosticul nu se bazează pe o impresie clinică izolată, ci pe un proces riguros, standardizat și reproductibil.
Acest concept este cunoscut în literatura medicală ca „moarte cerebrală” sau „moarte determinată prin criterii neurologice” și reprezintă, în multe sisteme medicale și juridice, pragul la care poate fi luată în discuție donarea de organe.
În România, diagnosticul de moarte cerebrală este reglementat strict prin protocol național. Acesta presupune două evaluări succesive, repetate la minimum 6 ore la adult, efectuate de doi medici primari ATI sau de un medic primar ATI împreună cu un medic primar neurolog ori neurochirurg. Diagnosticul se bazează pe absența reflexelor de trunchi cerebral, absența respirației spontane confirmată prin testul de apnee și demonstrarea lipsei activității electrice corticale prin EEG sau a lipsei circulației sanguine intracerebrale prin metode imagistice precum angiografia, scintigrafia cerebrală, angio-CT sau Doppler transcranian 3.2. Diferențierea morții cerebrale față de comă și stare vegetativă
Una dintre cele mai importante provocări în comunicarea diagnosticului de moarte cerebrală este diferențierea sa clară față de alte forme de afectare neurologică severă, precum coma profundă sau starea vegetativă. Pentru familie, aceste
noțiuni pot părea apropiate, deoarece toate descriu pacienți fără răspuns conștient, dependenți de îngrijire medicală. Din punct de vedere medical însă, diferența este fundamentală.
În comă, pacientul nu este conștient și nu răspunde adecvat la stimuli, însă anumite funcții cerebrale pot fi păstrate. În funcție de cauză, severitate și evoluție, unele forme de comă pot avea potențial de recuperare, mai ales atunci când factorul determinant este reversibil sau când leziunea neurologică nu a produs distrugerea completă a funcțiilor cerebrale esențiale. În starea vegetativă, pacientul poate prezenta cicluri somn-veghe și funcții autonome parțial conservate, dar fără dovezi de conștiență de sine sau de mediu.
Moartea cerebrală este diferită prin caracterul ei complet și ireversibil. Pacientul nu se poate trezi, nu poate redeveni conștient și nu poate respira fără suport artificial. Funcțiile cardio-circulatorii care par să indice „viață” sunt menținute artifical prin masuri de terapie intensiva, dar persoana a decedat din punct de vedere neurologic, medical și legal.
Această distincție trebuie explicată cu atenție familiei, deoarece termenul de „comă” este adesea asociat, în imaginarul public, cu posibilitatea revenirii. Relatările despre pacienți care „s-au trezit din comă” pot alimenta speranța și pot face acceptarea morții cerebrale mult mai dificilă. De aceea, medicul trebuie să precizeze clar că moartea cerebrală nu este o comă mai profundă, ci o condiție ireversibilă, incompatibilă cu supraviețuirea persoanei.
Această separare conceptuală — între comă, stare vegetativă și moarte cerebrală — este esențială pentru încrederea publică. Ea protejează pacientul, familia și procesul de donare, demonstrând că medicina nu confundă prognosticul sever cu moartea. Înțelegerea diagnosticului permite familiei să integreze realitatea pierderii, iar echipei medicale să evite prelungirea unor intervenții fără beneficiu pentru pacient.
4. De ce moartea cerebrală este greu de acceptat
4.1. O moarte care nu arată ca moartea
Dificultatea acceptării morții cerebrale pornește, în mare măsură, din faptul că ea nu corespunde imaginii intuitive
pe care majoritatea oamenilor o au despre moarte. În terapie intensivă pacientul aflat în moarte cerebrală sub suport vital avansat poate avea o aparență complet diferită față de concepul clasic al morții. Pentru familie, această imagine poate fi profund contradictorie. Aparținătorii văd un corp care pare încă viu, conectat la aparate, îngrijit de personal medical și înconjurat de tehnologie. În acest context, afirmația medicului că pacientul este decedat poate părea greu de acceptat sau chiar imposibil de integrat emoțional. Întrebarea „Cum poate fi mort dacă inima încă bate?” nu este doar o neînțelegere medicală, ci expresia unei rupturi între ceea ce familia vede și ceea ce medicina stabilește prin criterii neurologice.
Această disonanță este amplificată de faptul că moartea cerebrală apare adesea brusc, în urma unui traumatism cranio-cerebral sever, a unui accident vascular cerebral catastrofal, a unei hemoragii intracraniene sau a unei perioade de hipoxie cerebrală. Familia trece, într-un interval scurt, de la speranța tratamentului intensiv la vestea unui diagnostic definitiv. În lipsa unei tranziții vizibile către imaginea tradițională a morții, acceptarea pierderii devine mult mai dificilă. În cultura românească, moartea are o dimensiune profund familială, religioasă și ritualică. De aceea, comunicarea diagnosticului de moarte cerebrală trebuie să pornească de la această realitate: familia nu primește doar o informație medicală, ci este invitată să accepte o formă de moarte care nu seamănă cu ceea ce știe, vede sau simte. Medicul trebuie să explice, cu răbdare faptul ca moartea cerebrală nu este o moarte „incompletă” și nu este o stare de așteptare. Este moartea persoanei, chiar dacă unele funcții ale organismului pot fi menținute temporar prin tehnologie.
4.2. Date din literatură privind acceptarea morții cerebrale
Studiile care au evaluat percepția asupra morții cerebrale arată că acceptarea ei nu este uniformă nici în populația generală, nici în rândul profesioniștilor din sănătate.
Un review privind percepțiile asupra morții în contextul donării și transplantului de organe a analizat 32 de studii dedicate atitudinilor față de moartea cerebrală. Majoritatea acestor studii au inclus profesioniști din domeniul medical,
iar o parte au evaluat studenți sau reprezentanți ai populației generale. În cele mai multe populații analizate, aproximativ 75% dintre respondenți au acceptat moartea cerebrală ca fiind echivalentă cu moartea persoanei. Totuși, rezultatele au variat semnificativ între grupuri, țări și contexte culturale.
Aceasta înseamnă că o proporție importantă de persoane continuă să aibă îndoieli. În unele studii, între 20% și 40% dintre participanți nu au acceptat pe deplin că moartea cerebrală înseamnă moarte reală. Unele persoane au considerat că pacientul aflat în moarte cerebrală este „aproape mort” sau „ca și mort”, dar nu complet decedat. Chiar și în rândul personalului din sănătate, pot exista neclarități privind semnificația morții cerebrale, criteriile diagnostice sau diferențierea față de coma profundă și alte stări neurologice severe. Aceste constatări arată că acceptarea morții cerebrale nu depinde exclusiv de nivelul de educație sau de accesul la informație medicală.
În realitate, percepția asupra morții cerebrale este influențată de un ansamblu de factori: valori personale, experiențe anterioare cu boala și moartea, credințe religioase, cultură, încredere în sistemul medical și modul în care este comunicat diagnosticul. Pentru familie, explicațiile neurologice complexe sunt primite într-un moment de șoc emoțional, iar orice element vizibil care pare să sugereze viața poate alimenta îndoiala.
5. Cultură, religie și moarte cerebrală
5.1. Religia ca barieră și facilitator Acceptarea morții cerebrale și a donării de organe nu depinde doar de explicația medicală, ci și de modul în care familia înțelege corpul, sufletul, moartea și continuitatea persoanei după deces. Pentru mulți aparținători, aceste repere sunt profund influențate de credință, tradiție și educația culturală primită.
Religia poate deveni, în anumite situații, o barieră în fața acceptării donării. Familia se poate teme că prelevarea de organe afectează integritatea corpului sau liniștea spirituală a celui decedat. Alteori, acceptarea morții cerebrale este dificilă deoarece familia consideră că momentul morții aparține exclusiv lui Dumnezeu și că, atât timp cât inima bate, nu se poate vorbi despre moarte reală. În aceste cazuri, credința se suprapune peste imagi-
nea cardiocentrică tradițională a morții și poate întări speranța într-o revenire sau într-un miracol. Totuși, religia nu trebuie privită ca obstacol. În multe tradiții religioase majore, inclusiv în creștinismul ortodox, donarea de organe poate fi înțeleasă ca un act de iubire față de aproape, de caritate și de solidaritate umană. Atunci când viața persoanei s-a încheiat, iar organele sale pot salva alte vieți, donarea poate căpăta valoarea unui ultim gest de generozitate. Această ambivalență explică de ce aceeași credință poate susține atât refuzul, cât și acceptarea. Pentru unele familii, accentul cade pe protejarea trupului; pentru altele, pe ajutorarea celor aflați în suferință. În context românesc, unde moartea este profund legată de familie, comunitate și ritual religios, medicul trebuie să abordeze credința cu respect, nu cu opoziție. Explicația medicală fermă, dar empatică, poate ajuta familia să înțeleagă donarea nu ca o agresiune asupra trupului, ci ca un act de solidaritate și salvare a altor vieți. 5.2. Rolul Bisericii și delimitarea dintre diagnostic medical și sens spiritual
În fața morții cerebrale, medicina și religia au roluri diferite, dar complementare. Medicina stabilește diagnosticul morții pe baza criteriilor clinice, paraclinice și legale. Religia poate oferi familiei sprijin moral, repere spirituale și un cadru de sens pentru înțelegerea pierderii și a posibilității donării.
Un episod important în această privință este intervenția Papei Pius al XIIlea din 1957, când a fost întrebat dacă este moral acceptabilă oprirea ventilației mecanice la un pacient fără șanse reale de supraviețuire. Răspunsul său a avut o semnificație majoră pentru medicina modernă a sfârșitului vieții: medicii nu sunt obligați să continue mijloace extraordinare de tratament atunci când acestea nu mai aduc un beneficiu real pacientului, iar stabilirea momentului morții aparține competenței medicale. Totuși, declararea morții cerebrale nu este un act religios, ci unul medical și legal. Ea trebuie realizată de medici, conform protocolului, independent de orice discuție despre donare. Pentru unele familii, implicarea unui preot sau a unui consilier spiritual poate reduce teama că donarea ar încălca demnitatea trupului sau ritualurile de după moarte. Totuși, sprijinul religios nu tre-
buie să înlocuiască explicația medicală. Cele două trebuie să fie complementare: medicul explică ireversibilitatea morții cerebrale, iar sprijinul spiritual poate ajuta familia să găsească sens într-o pierdere traumatică.
Astfel, rolul Bisericii nu este de a confirma sau infirma diagnosticul medical, ci de a însoți familia în procesul de acceptare și reflecție morală. Într-un cadru de comunicare respectuos, credința poate transforma donarea dintr-o intervenție percepută ca agresivă într-un gest de iubire, continuitate și grijă față de ceilalți. 6. Familia în fața deciziei de donare 6.1. De ce refuză familiile?
Unul dintre cele mai frecvente motive de refuz este neacceptarea diagnosticului de moarte cerebrală. Speranța într-o revenire sau într-un miracol este un element important. În fața unei pierderi bruște a celui drag, familia poate avea nevoie de timp pentru a accepta că nu mai există posibilitate de recuperare. De asemenea, neîncrederea în sistemul medical poate amplifica refuzul. Unele familii se tem că „nu s-a făcut totul” pentru pacient, că diagnosticul a fost pus prea repede sau că interesul pentru organe ar putea influența deciziile medicale. Aceste suspiciuni pot fi alimentate de experiențe anterioare negative, de informații incomplete, de relatări mediatice alarmiste sau de lipsa unei comunicări clare pe parcursul internării. De aceea, separarea explicită dintre diagnosticul morții cerebrale și discuția despre donare este esențială: pacientul nu este declarat mort pentru a deveni donator, ci poate deveni donator numai după ce moartea a fost stabilită cert. Un alt motiv frecvent de refuz este teama legată de integritatea corpului după moarte. Această teamă este adesea mai puternică atunci când familia nu cunoaște modul în care se realizează prelevarea și nu primește asigurări clare privind respectul față de pacient.
Lipsa unei discuții anterioare despre donare reprezintă o altă barieră majoră. În multe familii, subiectul morții și al donării de organe nu este abordat niciodată. Când apare tragedia, aparținătorii sunt nevoiți să decidă într-un moment de vulnerabilitate extremă, fără să știe care ar fi fost dorința reală a pacientului. Această incertitudine poate duce la refuz, deoarece familia preferă să nu ia o decizie
percepută ca ireversibilă în numele celui decedat. Dezacordul intrafamilial poate bloca, de asemenea, procesul. Chiar dacă unii membri ai familiei ar accepta donarea, opoziția altora poate genera conflict, amânare sau refuz. 6.2. Ce favorizează acceptarea donării?
Acceptarea donării de organe este favorizată în primul rând de înțelegerea corectă a diagnosticului de moarte cerebrală. Un element esențial este încrederea în echipa medicală. Aceasta nu se construiește doar în momentul solicitării acordului pentru donare, ci pe tot parcursul internării. Familia trebuie să simtă că pacientul a beneficiat de toate măsurile terapeutice adecvate, că diagnosticul de moarte cerebrală a fost stabilit riguros și independent și că discuția despre donare apare numai după confirmarea morții. In acest context, comunicarea empatică are un rol decisiv. Modul în care este transmis diagnosticul poate influența profund felul în care familia îl înțelege și îl acceptă. Un alt factor favorizant este cunoașterea dorinței pacientului. Atunci când persoana și-a exprimat anterior acordul pentru donare sau când familia știe că aceasta ar fi dorit să ajute alți oameni, decizia devine mai ușor de asumat. De aceea, educația publică privind donarea de organe și încurajarea discuțiilor în familie sunt esențiale. De asemenea, acceptarea este favorizată și atunci când donarea este prezentată nu ca o procedură asupra corpului, ci ca o posibilitate de salvare a altor vieți. Pentru multe familii, sensul donării devine mai ușor de integrat atunci când înțeleg impactul concret asupra pacienților aflați pe listele de transplant. În acest fel, pierderea ireversibilă poate primi o dimensiune de continuitate, solidaritate și ajutor oferit altor oameni. Acceptarea donării apare mai ușor într-un cadru în care familia se simte corect consiliată. Pentru echipa medicală, obiectivul nu este doar obținerea acordului, ci construirea unei decizii informate și demne, în care familia să poată simți că pacientul a fost respectat, iar gestul donării poate transforma o tragedie într-o șansă la viață pentru alți pacienți.
7. Experiența Spitalului Clinic de Urgență București
Experiența Spitalului Clinic de Urgență București oferă un exemplu concret al importanței recunoașterii precoce
a morții cerebrale și al rolului pe care un spital de urgență îl poate avea în programul național de donare și transplant. Prin profilul său de spital multidisciplinar, cu activitate neurochirurgicală, traumatologică și de terapie intensivă complexă, instituția reprezintă un punct esențial în identificarea și managementul pacienților cu leziuni cerebrale catastrofale, potențiali donatori de organe.
În România, dezvoltarea programului de transplant de la donator aflat în moarte cerebrală a cunoscut un moment esențial în anul 1997, odată cu înființarea Agenției Naționale de Transplant. În anul 1997 a avut loc prima prelevare multiorgan în cadrul Spitalului Clinic de Urgență București, constând în prelevare hepatică și renală. Activitatea de transplant din cadrul spitalului a continuat să se dezvolte, iar în anul 1999 a fost realizat primul transplant cardiac,
În perioada 2017–2024, în cadrul Spitalului Clinic de Urgență București au fost evaluați 297 de pacienți pentru diagnosticul de moarte cerebrală. Dintre aceștia 215 pacienți au fost diagnosticați cu moarte cerebrală și au devenit potențiali donatori. Dintre cei 215 potențiali donatori, 104 au devenit donatori reali, rezultând o rată globală de conversie de 48,3%. Această rată exprimă raportul dintre numărul de prelevări efectuate și numărul total de potențiali donatori diagnosticați cu moarte cerebrală. Conversia unui potențial donator în donator real nu depinde doar de confirmarea diagnosticului, ci și de absența contraindicațiilor medicale, de menținerea stabilității fiziologice a donorului, de obținerea acordului familiei și de coordonarea eficientă între echipele de terapie intensivă, coordonatorii de transplant și echipele chirurgicale de prelevare.
Cea mai frecventă cauză de excludere a fost reprezentată de contraindicațiile medicale, identificate la 58 de pacienți, adică aproximativ 52% dintre cazurile nefinalizate. Al doilea motiv important de nefinalizare a protocolului a fost refuzul familiei, întâlnit la 37 de pacienți, reprezentând aproximativ o treime dintre cazurile excluse. Acest aspect confirmă importanța comunicării cu aparținătorii și arată că succesul unui program de donare nu depinde exclusiv de criteriile medicale. Au existat și situații particulare în care protocolul nu a putut fi finalizat din
motive medico-legale sau prin deteriorarea rapidă a stării pacientului.
Aceste date arată că managementul potențialului donator este un proces fragil, dependent de timp, coordonare și stabilitate biologică. Pacientul aflat în moarte cerebrală poate dezvolta rapid instabilitate hemodinamică, tulburări endocrine, dezechilibre hidroelectrolitice, hipoxemie sau disfuncții de organ care compromit viabilitatea grefelor. De aceea, identificarea precoce, notificarea rapidă a coordonatorului de transplant și inițierea promptă a măsurilor de menținere a homeostaziei sunt esențiale. În același timp, ponderea importantă a refuzului familial subliniază dimensiunea umană a procesului. Astfel, cauzele nefinalizării protocolului reflectă atât limite medicale obiective, cât și provocări de comunicare, încredere și acceptare. 8. Concluzie: de la diagnostic corect la salvarea altor vieți Moartea cerebrală trebuie înțeleasă înainte de toate ca un diagnostic definitiv al morții, stabilit riguros, documentat și independent de orice discuție despre donarea de organe. Donarea poate fi luată în considerare numai după confirmarea morții cerebrale conform criteriilor medicale și legale. Această separare este esențială pentru protejarea demnității pacientului și pentru menținerea încrederii familiei în actul medical.
Atunci când diagnosticul este stabilit corect, iar procesul este comunicat transparent și respectuos, donarea poate fi înțeleasă nu ca o intervenție asupra unui corp, ci ca un ultim gest de solidaritate. Ea nu anulează tragedia morții și nu șterge suferința familiei, dar poate transforma o pierdere ireversibilă într-o șansă reală la viață pentru alți pacienți.
Experiența Spitalului Clinic de Urgență București arată că identificarea și managementul pacientului aflat în moarte cerebrală reprezintă o responsabilitate majoră, cu impact direct asupra programului național de transplant. Prin protocoale clare, echipe bine pregătite, coordonare interdisciplinară și comunicare umană, terapia intensivă devine un punct esențial al lanțului de salvare.
În final, moartea cerebrală obligă medicina să fie în același timp precisă și profund umană: știința stabilește diagnosticul, legea oferă cadrul, etica protejează pacientul, iar empatia poate transforma sfârșitul unei vieți în începutul alteia.
Referințe
1. Skowronski G, Ramnani A, Walton-Sonda D, Forlini C, O’Leary MJ, O’Reilly L, et al. A scoping review of the perceptions of death in the context of organ donation and transplantation. BMC Medical Ethics. 2021;22:167. doi:10.1186/s12910-021-00734-z.
2. Cipolletta S, Tomaino SCM, Brena A, Di Ciaccio P, Gentile M, Procaccio F, et al. Life beyond life: Perceptions of post-mortem organ donation and consent to donate — A focus group study in Italy. British Journal of Health Psychology. 2023;28:1222–1240. doi:10.1111/bjhp.12681.
3. Hansen SL, Schicktanz S, editors. Ethical Challenges of Organ Transplantation: Current Debates and International Perspectives. Bielefeld: transcript Verlag; 2021.
4. Joffe AR, Khaira G, de Caen AR. The intractable problems with brain death and possible solutions. Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine. 2021. doi:10.1186/s13010-021-00107-9.
5. Lazaridis C. Brain death: Controversies and reappraisals. Clinical Liver Disease. 2024. doi:10.1097/CLD.0000000000 000168.
6. Greer DM, Shemie SD, Lewis A, Torrance S, Varelas P, Goldenberg FD, et al. Pediatric and Adult Brain Death/ Death by Neurologic Criteria Determination Consensus Guideline. Neurology. 2023;101:1112–1132. Ghidul actualizează recomandările AAN pentru determinarea morții cerebrale/death by neurologic criteria la adult și copil.
7. Ordinul Ministrului Sănătății nr. 1170/2014, Anexa 3, cu modificările/ completările ulterioare prin Ordinul nr. 1046/2019. Criterii de diagnostic pentru confirmarea morții cerebrale.
8. Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. A definition of irreversible coma. JAMA. 1968;205:337–340.
9. Mollaret P, Goulon M. Le coma dépassé. Revue Neurologique. 1959;101:3–15.
10. Wertheimer P, Jouvet M, Descotes J. A propos du diagnostic de la mort du système nerveux dans les comas avec arrêt respiratoire traités par respiration artificielle. Presse Médicale. 1959;67:87–88.
Echipamente pentru anestezie, ventilație, reanimare, terapie intensivă și urgență
Stații de anestezie (portabile, fixe, compatibile RMN), ventilatoare pulmonare (pentru ATI, hiperbarice, portabile), echipamente pentru urgență, monitoare funcții vitale.
Sisteme
de distribuție pentru gaze medicale
Generatoare PSA de oxigen medical
Medical Logistic Mall asigură servicii complete de consultanță în vederea dimensionării, proiectare, instalare, punere în funcțiune, service în garanție și post-garanție pentru stații complete de producere a oxigenului medical (PSA) cu debite cuprinse între 1.2 și 144 mc/oră.
Articole și sisteme de distribuție, vacuum și evacuare gaze anestezice, console cap-pat și console de tavan pentru UPU, săli de operaţii, ATI și saloane pacient, sisteme modulare pentru separare pacient.
Instalații complete de producere și distribuție a gazelor medicale
Articole și sisteme de gaze medicale, vacuum și gaze anestezice, unităţi terminale de distribuţie și evacuare, sisteme de monitorizare și alarmare, umidificatoare sterile preumplute, accesorii.
București, Str. Giuseppe Garibaldi
nr. 8-10 sector 2, 020223
Tel.: +40 314 250226/27
Fax: +40 372 560250
office@medicalmall.ro www.medicalmall.ro
Timișoara, Str. Martir Cernăianu, nr. 18, jud. Timiş, 300361
Tel.: +40 720 393269
Fax: +40 356 110233
office@medicalmall.ro www.medicalmall.ro
Iași, Str. Pepinierii nr. 36C, bloc C1, parter, loc. Valea Adâncă, 707317
Tel: +40 725 119393
Fax: +40 372 560250
office@medicalmall.ro www.medicalmall.ro
Sugammadex pentru controlul e cient al reversiei
neuromusculare induse de rocuronium sau vecuronium la adulți.
INDICAȚII TERAPEUTICE1:
Reversia blocului neuromuscular indus de rocuronium sau vecuronium la adulți.
Pentru copii și adolescenți: la copii și adolescenți cu vârsta cuprinsă între 2 și 17 ani sugammadex este recomandat numai pentru reversia de rutină din blocul neuromuscular indus de rocuronium.
