Page 1

B2

Screening The Future

Obstetrică Ginecologie Prof. Univ. Dr. Mircea Onofriescu Președintele Societății Române de Obstetrică și Ginecologie

Prof. Univ. Dr. Radu Vlădăreanu Președintele Societății Române de Ultrasonografie în Obstetrică și Ginecologie

Prof. Univ. Dr. Elvira Brătilă Membru fondator al Societăţii de Endometrioză şi Fertilitate Est-Europeană, preşedintele Societăţii Române de Uroginecologie

Prof. Univ. Dr. Claudiu Mărginean Universitatea de Medicină și Farmacie din Tîrgu Mureș

Conf. Univ. Dr. Costin Berceanu Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova

Șef Lucrări Dr. Dominic Iliescu Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova

Publicaţie adresată cadrelor medicale

Revista profesioniștilor din Sănătate

2018 - 2019


Turn de laparoscopie și histeroscopie

ERBE VIO 3 - cea mai complexă și sigură unitate de electrochirurgie

Kacsó Dezső

Director vânzări - Divizia ginecologie Tel.:0756018414 E-mail: dezso@elmed.ro


Sumar

Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

4

Toate maternitățile din țară trebuie susținute prin dotarea materială, dar și prin medici specialiști competenți Interviu cu Prof. Univ. Dr. Onofriescu

6

Endometrioza este subdiagnosticată în România Interviu cu Prof. Univ. Dr. Radu Vlădăreanu

12

Chirurgia robotică este cea mai modernă formă de chirurgie minim invazivă Interviu cu Prof. Univ. Dr. Elvira Brătilă

14

Ecografia fetală în România– o continuă provocare pentru standardizare și instruire Prof. univ. Dr. Claudiu Mărginean

18

Teorii curente, certitudini și controverse în patogeneza endometriozei Conf. Univ. Dr. Costin Berceanu

20

Importanța autopsiei perinatale Șef de Lucrări Dr. Dominic Iliescu

26

Trombofilia în sarcină Dr. Emel Nuraltay

34

6 întrebări frecvente despre mamografia digitală cu tomosinteză Dr. Elena Claudia Teodorescu

40

Sterilizarea corectă a instrumentarului în secțiile de obstetrică și ginecologie

50

Invenția salvatoare pentru pacientele cu prolaps genital „Procedeu Saba Nahedd” Dr. Saba Nahedd

58

Obstetrică Ginecologie 2018

www.revistamedicalmarket.ro


Interviu

„Toate maternitățile din țară trebuie susținute prin dotarea materială, dar și prin medici specialiști competenți” Interviu realizat cu domnul Prof. Univ. Dr. Onofriescu, Președintele Societății Române de Obstetrică și Ginecologie Stimate Domnule Profesor, vă rugăm să ne spuneți în câteva cuvinte care sunt obiectivele pe care Societatea de Obstretică și Ginecologie își propune să le realizeze în anul 2018 ? Obiectivele sunt multiple și trebuie să recunosc că acest lucru se datorează și numărului mare de subspecilități: ecografia obstetricală și ginecologică, chirurgia minim invazivă, fertilizarea in vitro și medicina reproductivă, uroginecologia, medicina materno-fetală, menopauza, ginecologia endocrinologică și multe altele. Progresele medicale sunt considerabile și este necesară discutarea ultimelor noutăți și modul de implementare în România Practic asigurarea asistenței medicale este în multe maternitați din România la nivel european, dar acest lucru trebuie să fie în toate maternitățile din țară. Trebuie susținută dotarea materială dar și prin medici specialiști competenți. Modificările salariale care au fost efectuate recent în sectorul sanitar și care vor fi corectate pentru unele specialități și categorii de personal mediu, vor limita, cred, exodul medicilor în străinătate. Este importantă remodelarea Programului Național de screening pentru cancerul de col uterin și respectiv cancer mamar. Acest lucru nu se va putea face decât prin reluarea discuțiilor în Comisiile Ministerului Sănătății de Obstetrică ginecologie, Oncologie și respectiv Medicină de Familie. România are o incidență foarte mare de naștere prematură, trebuie lansat un program național de prevenție și tratament modern în acest domeniu.

6

cietatea Română de Anestezie. Este vorba de ghidul Anestezia în Obstetrică. El va fi făcut public pe site-ul celor două societăți naționale și ulterior va fi aprobat de Board-ul ambelor Societăți și de Comisiile din cadrul Ministerului Sănătății și respectiv Colegiul Medicilor din România. Urmărorul Ghid Național sperăm să fie cel care privește Diabetul și Sarcina realizat prin colaborarea celor două Societăți naționale. Vom milita pentru introducerea educației sexuale în școli, pentru discutarea problemelor create de bolile sexuale transmisibile, pentru diseminarea informațiilor legate de contracepție și planificare familială.

Diagnosticul precoce al bolilor genetice și a malformațiilor fetale prin ecografie și teste genetice trebuie să se facă în cadrul unui Program Național strict monitorizat de Socitatea noastră profesională. Milităm pentru realizarea unei baze de date naționale a malformațiilor fetale. Toate aceste programe nu se pot realiza decât pe baza unor ghiduri naționale. Aceste ghiduri în prezent sunt în curs de revizuire și am hotărât la nivelul Boardului Național să se realizeze noi ghiduri naționale în afara celor 25 care au fot realizate multe dintre ele în urmă cu 15 ani. Ca un element important merită să vă anunț în premieră că se va supune dezbaterii specilialiștilor un ghid realizat în comun de către Societatea Română de Obstetrică și Ginecologie și respectiv So-

Obstetrică Ginecologie 2018

Care considerați că este modul în care se reflectă politicile globale internaţionale pentru sănătatea femeii în politicile şi programele naţionale ? Ministerul Sănătății face eforturi susținute pentru a se implementa politicile globale europene din medicină prin diverse programe naționale. La nivelul Ministerului Sănătății există în desfășurare numeroase programe naționale pentru sănătatea femeii. Unele funcționează cu rezultate bune precum Programul Național de vaccinare, Programul Național de supraveghere și control al bolilor transmisibile, Programul de prevenire, supraveghere și control al infecției HIV. Programul Național pentru Sănătatea Femeii și Copilului urmărește tratamentul anemiei la gravidă și nou născut, diagnosticul hipotiroidiei, fenicetonuriei, hipoacuziei la nou născut.

www.revistamedicalmarket.ro


Monitorizarea Fetală - moft sau necesitate? Monitorizarea cordului fetal a fost introdusă în practica medicală de peste 50 ani şi continuă să fie metoda cea mai des folosită pentru a realiza supravegherea fetală intrapartum. Prin monitorizarea fetală se urmăreşte îmbunătăţirea pronosticului perinatal, scaderea prematurităţii şi mortalităţii perinatale. Pentru a veni în sprijinul cadrelor medicale de specialitate firma noastră vine cu soluțiile tehnice numite AVALON FM și GOLDWAY, două tipuri de monitoare fetale de ultimă generaţie.

Monitoarele fetale și maternale din seria Avalon FM sunt menite să ofere o detectare automată a coincidenței (verificare pe canal transversal) utilizând metoda Smart Pulse. Această caracteristică inovatoare permite detectarea automata a pulsului maternal prin traductorul Toco MP fără a fi nevoie să monitorizați mama prin SpO2 sau ECG separat. Monitoarele fetale si maternale din seria Avalon FM sunt compatibile cu Sistemul de traductoare fără fir Avalon (CTS) ce oferă libertate de mișcare pentru mamă și monitorizare continuă de către echipa de îngrijire.

Monitorul fetal / maternal GOLDWAY CTG7 oferă monitorizare fiabilă atât pentru mamă, cât și pentru făt în perioadele antepartum și intrapartum. Oferă o monitorizare integrată a ratelor cardiace fetale, a activității uterine și a mișcărilor fetale, împreună cu ECG / HR, NIBP și SpO2 / PR maternale. Designul compact și afișajul reglabil permit monitorizarea într-o varietate de situații clinice. Monitorul este portabil astfel încât să poată fi mutat cu ușurință de la pacient la pacient, fie folosind mânerul integrat, fie montat pe un suport. In final putem spune ca monoitorizarea fetal/maternală este metoda care reflectă cu acurateţe, în timp real şi predictiv, starea fătului. Distribuit în România prin:


Interviu

Din nefericire există Programe Naționale care nu se desfășoară corespunzător. Un exemplu este Programul Național de screening pentru cancerul de col uterin și cancer mamar. Rolul Comisiilor de specialitate din Minister trebuie să fie mai mare și aceste comisii trebuie să fie mai active.

nou născuți vii. Lupta cea mai importantă, în continuare, este dusă pentru a creşte rata de implantaţie a embrionilor şi rata de naşteri de copii sănătoşi. Prin congelarea embrionilor și transferul lor ulterior rata cumulată de sarcini după transfer de embrini fresh și congelați-decongelați se apropie de 50%.

Subprogramul Național de Fertilizare in Vitro continuă și în 2018. Puteți să ne dati informații despre eventuale schimbări ale normelor sau actualizarea acestui program?

Ce părere aveți despre proiectul prin care Primăria Capitalei va acorda un ajutor de 2000 de lei pentru decontarea analizelor medicale neacoperite de asigurarea de sănătate la femeile gravide și 13.800 lei pentru fertilizare in vitro? Credeti că ar fi necesar ca acest exemplu să fie urmat și de alte primării?

Cu toate demersurile făcute de Societatea Română de Obstetrică și Ginecologie, a Societății Române de Medicină Reproductivă NU au fost găsite fondurile necesare pentru a se extinde programul de fertilizare in vitro. Având în vedere că şi cuplurile infertile plătesc asigurări sociale, iar infertilitatea este recunoscută de OMS ca boală, putem aprecia că o singură fertilizare compensată pe jumătate este cam puţin. În ţări precum Ungaria, Franţa, Grecia sau Germania sunt susţinute cu bani de la stat trei, patru, cinci cicluri de FIV. România a avut în 2017 doar 500 de cicluri de FIV plătite parțial, iar Polonia 15.000 cicluri plătite de casele de asigurări de sănătate, România încă se zbate să găsească drumul în ceaţă. A privi tehnicile de reproducere umană asistată ca pe ceva rar, când în lume s-au născut peste șase milioane de copii este ceva arhaic. Suntem ţara care face cel mai puţin pentru reproducerea umană asistată, pentru cuplurile infertile care ar dori copii. România NU are în acest moment o Lege a reproducerii umane asistate care să permită societăţii în ansamblu să evolueze: să permită donările de gameţi, dar cu realizarea unui registru cu donorii atât de ovocite, cât şi cu cei de spermă, care să poată dona de un număr limitat de ori. Ţara noastră ar trebui să fie curajoasă precum Spania, turismul medical din reproducerea umană asistată aduce fonduri importante pentru țară. În Spania, cuplurile vin la tratament pentru calitate, şi asta datorită legislaţiei curajoase – permisive, dar controlate. Rata de sarcini pentru anul 2017 comunicată de către Clinica Omini Iași la Agenția Națională de Transplant, dar și la ESHRE - Societatea Europeană de Medicină Reproductivă este de 40% sarcini cu

8

Este o inițiativă extraordinară și sincer să fiu suntem în acest moment în situația de a finaliza documentația și de a discuta cu Primaria Municipiului Iași să lansăm un Program local asemanător.

Care sunt riscurile majore la care o gravidă se expune prin neprezentarea la consultațiile prenatale? Cine trebuie sa acționeze pentru conștientizarea gravidei asupra importanței acestor controale: medicul de familie sau medicul ginecolog? Riscurile la care se expune o gravidă nedispensarizată sunt numeroase. Crește riscul de avort, riscul de naștere prematură, crește mortalitatea neonatală și cea perinatală. Problema cea mai importanta consider că este lipsa educației sanitare din școli. Este tulburător cât de multe minore nasc în maternitățile din România. Este trist că în mediul rural multe gravide nu au nici un consult medical la medicul de familie sau medicul obstetrician. Sunt gravide care ajung să nască fară nici o consultație prenatală.

Există o iniţiativă privind înfiinţarea unui centru pentru rezolvarea malformaţiilor cranio-maxilofaciale. Ce ne puteți spune despre acest proiect? Oportunitatea înființării unui centru de chirurgie cranio-faciala în România

Obstetrică Ginecologie 2018

este justificată prin următoarele argumente: 1. Din datele Institutului National de Sănătate Publică, începând din 2009 sunt, în medie, cca 1000 de pacienți noi, sub vârsta de 1 an, internați în spitalele din România cu diverse malformații ale feței și cutiei craniene; 2. Majoritatea au diverse forme de tratament de o calitate inconstată; 3. Lipsa totală a unui tratament adecvat multidisciplinar al pacienților cu malformații cranio-faciale; 4. România, cu 20 milioane locuitori, este singura țară din estul Europei care are numărul suficient de cazuri pentru a putea funcționa optim un astfel de centru. Luptăm ca în structura Spitalului Regional de Urgență Iași să fie cuprins și un Centru Unic în România de chirurgie cranio-facială. Deoarece la Iași este în curs inițiativa comună a Universității de Medicină și Farmacie Grigore T Popa cu University of Virginia din SUA care au pornit împreună pe acest drum din 2014. S-a început crearea unei echipe multidisciplinare. Au avut loc multiple vizite la Iași și în SUA. Au fost făcute cursuri de chirurgie craniofacială la Iași. Au fost deja cuprinși în tratament mai mult de 50 de pacienți. Partenerii americani sunt hotărâti să se implice pe termen lung pentru bunul mers al centrului, inclusiv prin ajutor chirurgical la cazurile mai complicate. Deoarece Rotary International a început finanțarea proiectului încă din 2014 și sunt germenii unei astfel de echipe; prin două Global Grant-uri s-au acordat deja aproximativ 230.000 USD pentru formarea unei echipe multidisciplinare pentru tratarea pacienților cu malformații craniofaciale. Rotary International va continua sponsorizarea proiectului de training al echipei multidisciplinare și dupa 2019, un al treilea grant fiind în faza preliminară. Echipamentele cumpărate în cadrul proiectului vor fi donate viitorului centru. Centrele multidisciplinare sunt perfect funcționale numai langă spitale comprehensive care au toate specialitățile, Centrele de chirurgie cranio-facială funcționează ca structuri organizatorice independente, dar nu pot face calitate și performantă decât afiliate unui spital modern și multidisciplinar. Și pe această cale solicităm o implicare a Ministerului Sănătății, a Consiliului

www.revistamedicalmarket.ro


Interviu

Județean, a Primăriei Iași, a Direcțieie de Sănătate Publică Iași.

Vi s-a acordat titlul de Cetățean de Onoare al Municipiului Fălticeni, vă rog să ne spuneți ce reprezintă pentru dumneavoastră această nominalizare? A fost o veste minunată. M-am gândit în prima clipă la părinții mei, ambii cadre didactice care au instruit cu sârguință zeci de generații de elevi și care, acolo sus, în lumea îngerilor, s-au bucurat și ei la aceasta veste. M-am gândit la câți oameni de seamă a dat Fălticeniul. Primul cetăţean de onoare al localităţii fiind ministrul Constantin Angelescu în anul 1924. Mihail Sadoveanu este a doua personalitate care primeşte distincţia Fălticeniului, în anul 1930, când a fost sărbătorit cu ocazia împlinirii vârstei de 50 de ani, de către Liceul Nicu Gane. Pe lista cetățenilor de onoare

mai sunt: Ion Irimescu, artist al poporului – din 1993, Mihai Băcescu, academician, întemeietorul Muzeului Apelor din Fălticeni – din 1993, Eugen Lovinescu, critic şi istoric literar – din 1993, Vasile Ciurea, întemeietorul Muzeului Fălticenilor (post mortem) – din 1994, Constantin Ciopraga, academician – din 1995, Sofia Ionescu Ogrezeanu, prima femeie medic primar neurochirurg din lume – din 1999, Vasile Lovinescu, scriitor (post-mortem)– din 2001, Grigore Ilisei, scriitor – din 2003, Grigore Vasiliu Birlic (post-mortem), actor – din 2006, Artur Gorovei, folclorist (post-mortem) – din 2013, Ştefan S. Gorovei, istoric, profesor universitar – din 2013, Vasile Astărăstoaie, profesor universitar– din 2014. M-am gândit cu recunoștință la profesorii mei din Fălticeni, la colegii mei de școală generală și de liceu, la primarul orașului Cătălin Coman care au avut un rol important în acordarea acestei onorante distincții.

Una dintre tematicile Congresului Național al Societății de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 septembrie de la Iași este Actualități de diagnostic și tratament în Obstetrică Ginecologie. Vă rugăm să ne spuneți dacă vor fi prezentate noutăţi și în practica endoscopică ginecologică. Între 20-22 septembrie la Iași va avea loc Congresul Național al Societății Române de Obstetrică și Ginecologie. Vor fi două cursuri precongres de Urgențe în Obstetrică și respectiv de Coilposcopie sub egida Societății Europene de profil, cu participarea unor invitați de marcă dintre care amintesc: Prof. Eroll Norwitz - Conducătorul Departamentului de Obstetrică și Ginecologie Tufts Medical Center, Boston, Prof.Julian N. Robinson - Conducătorul Departamentului de Obstetrică și Ginecologie, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Prof. Anne Gompel - Departamentului de Ginecologie Endocrinologică, Port Royal Cochin, APHP, Université Paris Descartes, Prof. Liat Gindes, MD Director of Ultrasound Unit, Department of Obstetrics & Gynecology Edith Wolfson Medical Center, Holon, Israel, Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Israel, Prof. Pekka Nieminen MD, Ph.D, Associate Professor, Chief Physician Dept. Obst. & Gyn. Helsinki University Hospital Finland, Prof. Stefano Guerriero (Italia), Prof. Charles F. Simmons, Jr., M.D. Professor and Chairman Department of Pediatrics, Cedars-Sinai Medical Center, SUA, Prof. Edgar Mocanu MD FRCOG Dip Ethics Subspecialist in Reproductive Medicine and Surgery, RCSI Reproductive Medicine, Royal College of Surgeons in Ireland, RCSI Unit, Rotunda Hospital, și mulți alții. Se vor discuta ultimele actualități în diagnosticul și tratamentul afecțiunilor obstetricale și ginecologice și problemele ridicate de afecțiunile medicale și chirurgicale asociate sarcinii. Importanța Congresului este recunoscută și prin faptul că va fi aleasă o nouă conducere a Societății Române de Obstetrică și Ginecologie.

Vă felicităm pentru această onoare care vi s-a acordat și vă mulțumim pentru intreviu.

10

Obstetrică Ginecologie 2018

www.revistamedicalmarket.ro


B2

Screening The Future

Voluson E10 ™

EXTRAORDINARY VISION

Str. Ion Urdăreanu nr. 34, cod 050688, Sector 5, București, România Tel.: +40 21 410 70 26, Fax: +40 21 410 70 28, E-mail: imaging@medist.ro, www.medist-imaging.ro București Cluj-Napoca Timișoara Iași O companie MEDIST Group

Solutions

Life Science

Imaging


Interviu

„Endometrioza este subdiagnosticată în România” Interviu realizat cu Prof. Univ. Dr. Radu Vlădăreanu, Președintele Ce reprezintă această carte pentru Societății Române de Ultrasonografie în Obstetrică și Ginecologie medicii obstetricieni? Care sunt noutățile pe care Congresul Național de Ultrasonografie în Obstetrică-Ginecologie le aduce în acest an? Nu sunt noutăți impresionante, bilanțul îl facem la sfârșit. Toți speakerii vin cu experiența lor, prezentări de caz, diagnostic, prezentarea experiențelor din toată țara. Avem foarte mulți invitați străini și în plus, după Congresul de Ultrasonografie sunt două manifestări internaționale, de prestigiu care sunt pentru prima dată în țara noastră. Aceste manifestări se leagă de Congresul de Ultrasonografie, e vorba de A XIV-a Conferință a Academiei Internaționale de Medicină Perinatală și al XXXIV lea Congres Internațional “Fătul ca și pacient”. La aceste manifestări vin speakeri cu expertiză, autori de tratate internaționale, foarte cunoscuți la nivel mondial pentru numele pe care și l-au făcut în medicina perinatală. Din acest punct de vedere va fi foarte atractiv și interesant pentru medicii români care participă. Care considerați că sunt principalele beneficii ale realizării unei colaborări interdisciplinare între specialiști în medicina materno-fetală, geneticieni, pediatri și specialiști în chirurgia infantilă ? Toți sunt interesați de diagnosticul prenatal, de a avea un diagnostic prenatal cât mai precoce și cât mai exact, de a ști cât mai devreme eventuala situație medicală anormală a fătului și apoi a nou-născutului astfel încât intervenția postnatală să fie făcută repede și la momentul oportun. Ministerul Sănătății va demara 5 programe naționale de depistare precoce a unor afecțiuni grave, printre care unul de depistare precoce (screening) a cancerului de col uterin și a cancerului de sân. Ce ne puteți spune despre această inițiativă? Cum vă veți implica în acest program? Orice program național pentru sănătatea femeii este de salutat. Sperăm să rezolve un număr semnificativ de cazuri, să se pună diagnosticul precoce la un numar cât mai

12

mare de cazuri și să permită în acest fel o calitate mai bună a vieții pentru bolnavele respective. De asemenea, pentru diagnosticul prenatal este foarte bine pentru că cel puțin o parte din femei, prin aceste programe, nu mai sunt nevoite să achite sume, care de multe ori sunt destul de consistente, pentru depistarea prenatală a unor afecțiuni. În măsura în care Ministerul Sănătății ne solicită, bineînțeles că ne vom implica. Momentan nu am avut o astfel de solicitare, deci deocamdată ne implicăm științific, academic și susținem ideea. Se cunoaște faptul că Societatea de Endometrioză și Infertilitate Est Europeană și-a propus să elaboreze un program de studiu fundamental. Ce ne puteți spune despre obiectivele acestui program? Suntem interesați să conștientizăm tot mai mult această boală, endometrioza, care este categoric subdiagnosticată în România. Sunt foarte multe femei care au această boală, multe dintre ele nu știu și se manifestă de multe ori cu o lipsă a fertilității constatată târziu când lucrurile sunt mult mai dificil de rezolvat. De asemenea dorim ca soluțiile terapeutice să fie foarte clare și să fie demarate cât mai precoce. De asemenea o să lansăm și un tratat de endometrioză care vine în ajutorul tânărului medicu specialist, care vine cu informațiile cât mai actualizate Revenind la congresul Societății de Ultrasonografie în Obstetrică și Ginecologie veți lansa cartea: Diagnostic Imagistic în Obstetrică.

Obstetrică Ginecologie 2018

Se lansează o traducere a unei cărți de referință în domeniul nostru, o carte aplaudată la nivel internațional, extrem de bună. Am reușit să traducem ultima editie, a III-a, pentru a fi accesibilă oricărui practician român. Autorul cărții este profesoara de imagistică Paula J. Woodward din Statele Unite. Este o carte foarte bună, foarte practică, în care se poate găsi ușor orice patologie, sunt date diagnostice și diagnostice diferențiale precum și modalități de terapie. În calitatea dumneavoastră președintele Asociației Române de Reproducere Umană Asistată, ce proiecte aveți ? Vom acționa în continuare în zona aceasta de simpozioane și comunicări științifice. Împreună cu celelalte societăți dorim pentru anul 2019 să organizăm un prim mare congres de infertilitate românesc care să grupeze toată lumea interesată, toate societățile de profil de infertilitate în ideea de a unifica practica în acest domeniu care e destul de puțin unitar în acest moment, în România. Nu avem protocoale foarte clare cu tratamentul infertilității, acceptate de societățile profesionale. Este foarte greu de unificat acești practicanți ai tratamentului infertilității, mult mai greu decât în alte subdomenii ale obstetricii și ginecologiei Considerați că la ora actuală numărul de medici ginecologi acoperă suficient zonele din România? Cifrele oficiale spun că foarte multe femei gravide în România nu fac o consultație prenatală înaintea nașterii. Este o cifra care explică mortalitatea infantilă foarte mare pentru că acești copii pot să fie tarați și să decedeze și la naștere și după. Explică și mortalitatea maternă care nu e de neglijat. Consultația prenatală trebuie să fie foarte accesibilă, nu numai în București. Ce recomandări faceți tinerilor medici care ies acum de pe băncile facultății? E o meserie foarte frumoasă, care trebuie să-ți placă, într-adevăr pentru a fi capabil să o practici chiar și în conditii mai grele. Mulțumim pentru timpul acordat.

www.revistamedicalmarket.ro


Interviu

„Chirurgia robotică este cea mai modernă formă de chirurgie minim invazivă” Interviu realizat cu doamna Prof. Dr. Elvira Brătilă, membru fondator al Societăţii de Endometrioză şi Fertilitate Est-Europeană, preşedintele Societăţii Române de Uroginecologie Stimată doamnă profesor, se cunoaște faptul că sunteți primul ginecolog din România atestat în chirurgia robotică și efectuați intervețtii ginecologice prin intermediul chirurgiei robotice – cu robotul Da Vinci. Ce ne puteți spune despre caracteristicile acestor intervenții și rezultatele obtinute versus chirurgia clasică, deschisă? Chirurgia robotică este cea mai modernă formă de chirurgie minim invazivă. Sistemul da Vinci este o platformă sofisticată de chirurgie robotică care a fost concepută pentru a amplifica și a extinde capacitățile chirurgului. În timpul intervenției chirurgicale peretele abdominal nu se mai incizeaza, se practică 4 incizii mici, de 1 cm, care permit introducerea a 4 trocare special concepute pentru a reduce trauma de la nivelul peretelui abdominal si la nivelul ţesuturilor . Rezultatele sunt net superioare laparoscopiei, atât din punct de vedere al medicului, cât și pacientei. Din punct de vedere al chirurgului, faţă de laparoscopie, prezintă avantajul că ușurează manevrele chirurgicale, aduce precizie și accesibilitate, perspectivă 3D, deci vizibilitate sporită, scurtează timpul operator și minimizează riscul apariţiei complicaţiilor post-chirurgicale. In plus, faţă de chirurgia clasică sau laparoscopică, folosind un anumit instrument al robotului poti face mai multe acte chirurgicale: poti coagula, prinde ţesuturi, poţi depărta ţesuturi, ceea ce simplifică substantial actul chirurgical. Din punct de vedere al pacientei, chirurgia robotică înseamnă recuperare rapidă, 24-48 ore, traumă minimă, complicaţii minime și mai puţină durere.

14

Ce posibilități există în România ca medicii tineri să opteze pentru o specializare în domeniul chirurgiei robotice? Cursuri pentru chirurgia robotică există și la noi în țară dar atestatul nu se acordă decât în străinătate, în Europa: în Franța la Strasbourg, în Italia, în Belgia sau în Statele Unite. În principiu, când un spital cumpără un robot, spre deosebire de alte aparate, Intuitive Surgical® , cel care produce și vinde robotul, este interesat ca atunci când cineva dorește să cumpere aparatul să vină cu un proiect în care să spună ce oanemi și ce echipe vrea să dezvolte. Sunt cursuri de învățare și în România, există un robot de training, de ultimă generație, XI, pe care Intuitive îl pune la dispoziție și îțaduce în momentul în care vrei să organizezi un curs. Ei nu vând aparatul dacă nu sunt siguri că aparatul pe care îl cumpară clientul va fi folosit. Pe ei nu îi interesează să vândă aparatele dacă nu li se prezintă un proiect cu o echipă pe diverse specialități care să

Obstetrică Ginecologie 2018

folosească aparatul. Pregătirea în chirurgia robotică este foarte bine organizată. Prima etapă constă în cursuri online pe care după ce le parcurgi dai un test și se dă un atestat pentru parcurgerea cursului online. A doua etapă constă într-o pregătire la centrele definite, Franța, Italia, Belgia. După ce lucrezi o perioadă de timp acolo, după ce dai un test, obții atestatul. Atestatele se dau diferit: de chirurg care lucrează la consolă (operatorul) și ajutorul (care are altă pregătire, și online și practică la centrele definite). Fiecare primește certificat diferit. După aceea există o perioadă în care pentru un un număr de intervenții, în principiu 9, capeți un mentor, care în chirurgia robotică se numește proctor. Primele intervenții, pentru că aceste intervenții chirurgicale se practică cu o mașină pe care trebuie să înveți să o stăpânești, se desfășoară sub supravegherea unui proctor, pentru că în cazul în care apare o problemă, el poate să intervină. În România, deocamdată nu sunt proctori, aceștia vin din străinătate, se planifică fiecare intervenție. Când am început eu, la mine au venit doar la primele 3, după aceea au proctorul a spus că nu mai este necesar, am avut 2 mai dificile și dupa aceea a spus că nu mai e nevoie să mă asiste. Cele 9 deplasări ale proctorului și intervențiile sunt asigurate de cel care furnizează robotul. După aceasta, fiecare, dacă consideră că mai este necesar să solicite proctor, și-l plătește singur. Abia după terminarea celor 9 intervenții asistat de proctor, atunci se consideră că ești chirurg operator pe robot, chiar dacă ai toate certificatele menționate înainte. În primele 3 luni sau maxim 6 luni după luarea atestatului trebuie realizate cele 9 intervenții. După etapa cu procteringul, urmează etapa cu „case observation”. Aici este vorba de cursuri – în diverse spitale unde se operează robotic, se poate sta lângă cel care operează robotic, să se pună întrebări, să colaboreze cu el și astfel să se învețe. Această etapă se poate realiza fie la un coleg care

www.revistamedicalmarket.ro


Interviu

operează robotic, sunt puțini, sau urmând un curs. De exemplu, eu doresc, la sfârșitul lunii iunie să merg la un curs la Strasbourg care este pe chirurgie ginecologică. După efectuarea unui minim de 50 de operații se poate obține “surgeon locator” – aceasta înseamnă că ești introdus într-o bază de date de către Intuitive, astfel încât poți fi localizat de către oricine din lume care dorește să se opereze robotic și caută un loc cât mai convenabil pentru el.

Există anumite afecțiuni care se pretează mai bine la acest tip de intervenții? Ce tip de afecțiuni ginecologice se pretează cel mai bine la acest tip de intervenții? Adresabilitatea chirurgie robotice se extinde an de an, cuprinzând întreaga arie a patologiei ginecologice - de la patologia benignă - fibrom uterin, chist de ovar, patologii asociate infertilităţii la suferinţe oncologice - cancerul de col, cancerul de endometru. Chirurgia robotică permite tratamentul endometriozei, chiar formele avansate de endometrioză profundă în care tratamentul chirurgical este complex fiind o chirurgie de teritoriu - chirurgie pelvică. Un avantaj deosebit îl constituie chirurgia robotică în tatamentul patologiei ginecologice apărute la paciente cu obezitate morbidă, la acest tip de pacienți abordul chirurgical reprezentând o reală problemă.

Endometrioza se vindecă? Endometrioza este o boală cronică care recidivează. Important este să știi la momentul respectiv cum să faci tratamentul adaptat în funcție de pacienta respectivă și apoi prin toate mijloacele terapeutice pe care le ai la dispoziție și aici mă refer la tratamentul medical. După ce ai tratat pacienta chirurgical la un anumit moment, pentru a impiedica sau prelungi perioada de re-apariție a bolii nu mai ai la dispoziție decât un singur instrument: tratamentul medical, pe care trebuie să știi să-l nuanțezi în funcție de pacientă, în funcție de vârstă, în funcție de ce își dorește. Ca să tratezi endometrioza ar trebui să fie ca o supraspecializare – are câte ceva din toate supraspecializările: chirurgia minim invazivă, infertilitatea cuplului. Un medic ideal care vrea să trateze endometrioza ar trebui să aibă cunoștințe destul de ample din zonele acestea.

16

Vă rog să ne spuneți câteva cuvinte despre Societatea de Endometrioză și Infertilitate Est- Europeană Societatea de Endometrioză și Infertilitate Est-Europeană, este o societate tânără, are 1 an de la înființare. S-a lansat la conferința „Noi Perspective în Obstetrică-Ginecologie” de la Iași din 11-13 mai 2017, iar anul acesta va avea loc primul Congres Național de Endometrioză în perioada 14-15 iunie. Avem și un site care are o secțiune pentru medici și o secțiune pentru paciente, unde pacientele sunt informate despre această boală. Societatea, fiind Est-Europeană, are ca membrii și colegi din țările vecine, care vor fi prezenți la congres.

Cât de frecventă este incontinența urinară și ce categorii de vârstă pot fi afectate? Incontinenţa urinară este o afecţiune frecventă, mai mult de 25% dintre femei cu vârste cuprinse între 18-80 de ani suferind de această afecţiune. De fapt, procentul este mult mai mare, în condiţiile în care multe femei dezvoltă incontinenţă urinară după naștere. Se deosebesc două forme principale de incontinenţă urinară: incontinenţa urinară de efort și incontinenţa prin imperiozitate. Cel mai frecvent întâlnită este incontinenţa urinară de efort, cauza fiind anatomică, respective slăbirea sistemului de susținere al uretrei sau alterarea constituţiei anatomice a uretrei. Deși cel mai frecvent afectate sunt femeile care au născut, incontinenţa urinară de efort afectează si femei nulipare sau fete până în 20 de ani.

De ce tehnici moderne pot beneficia pacientele in Romania în diagnosticul si tratamentul incontinenței urinare? Se cunosc numeroase soluţii care produc ameliorarea simptomelor incontinenţei urinare. Formele ușoare de incontinenţă, în special la femei tinere înainte de menopauză pot beneficia de tratament conservator (gimnastica Kegel, biofeedback, etc). Din păcate, calea cea mai eficientă în marea majoritatea cazurilor rămâne tratamentul chirurgical. În tratamentul incontinenţei urinare nu putem vorbi de un procedeu chirurgical cu o rată de succes de 100%, din cele

Obstetrică Ginecologie 2018

peste 200 de tehnici imaginate folosite până în prezent, nu există un procedeu chirurgical care să reproducă mecanismul complicat care asigură continenţa urinară la femeie. Rezultatele tratamentului chirurgical pot fi diferite: incontinenţa poate dispare complet pentru totdeauna sau simptomul să se amelioreze. Cea mai nouă metodă care se folosește astăzi în toată lumea utilizează bandelete speciale dintr-un material sintetic inert pe care ţesuturile îl tolerează fără a-l respinge. Acestea sunt introduse sub uretră printr-o mică incizie la nivelul peretelui vaginal și sunt ancorate de ţesuturile din jur care folosesc bandeleta ca pe o matrice pe care construiesc tesuturi de suport. Rata de respingere a bandeletei este foarte mică și chiar și în această situație printro mică intervenție aceasta poate fi scoasă fără a compromite rezultatul operaţiei initiale.

Există proiecte privind un screening periodic la populația feminină, recomandat poate chiar de medicul de familie, astfel încât să poată fi depistate într-un stadiu incipient afecțiunile ginecologice? Această discuţie ar trebui începută cu necesitatea controlului ginecologic al oricărei femei, o dată pe an. Medicul de familie este cel care prescrie efectuarea acestui control, care este gratuit, ceea ce dă acces și imbold oricărei femei informate să îl facă. Programul de screening al cancerului de col uterin este un program recomandat și necesitatea vaccinării în scopul prevenţiei acestui tip de cancer sunt deja în desfășurare de cca 10 ani în România Prevenţia cancerului mamar prin efectuarea ecografiei pentru femeile de până 40 de ani și mamografiei pentru cele peste 40 au un rol essential în prevenţia cancerului de sân. De asemenea, există un program national adresat cuplurilor infertile, existând support în diagnosticare, tratament și susţinerea decontării unei părţi din procedurile de reproducere umană asistată. În acest context cred ca aș vedea necesitatea introducerii unui program de control al fertilităţii, prin testarea AMHului, pentru femeile peste 30 de ani. Vă mulțumim pentru timpul acordat.

www.revistamedicalmarket.ro


Articole de specialitate

Ecografia fetală în România– o continuă provocare pentru standardizare și instruire Diagnosticul antenatal a căpătat sens, odată cu introducerea utilizării ultrasunetului în practica medicală. După zeci de ani de ecografie antenatală, dezvoltarea aparaturii și a cunoștințelor a condus la formarea unui concept al datelor pe care le poate furniza ultrasunetul. Pentru practica curentă există trei direcții ce îmbunătățesc performanța diagnosticului ecografic fetal: ghidurile, instruirea continuă și aparatura. Dacă în ceea ce privește evoluția foarte rapidă și necesară a aparaturii, utilizatorii pot avea doar o minima implicare, ceilalți factori implicați sunt dinamici și importanți. Prof. Dr. Claudiu Mărginean Universitatea de Medicină și Farmacie din Tîrgu Mureș

S

ocietățile internaționale profesionale de profil au introdus, cu precădere în ultimii 12 ani, ghiduri de ecografie fetală, pentru a menține un standard al examinării fetale. Tânăra Societate Română de Ultrasonografie în Obstetrică și Ginecologie (SRUOG) s-a aliat acestor demersuri, ce a condus la dezvoltarea propriilor ghiduri. În legătură cu evoluția tehnologică, ghi-

18

durile au suferit modificări, cu introducerea în standard a unui nivel de examinare tot mai complex . Chiar dacă pionierii ecografiei fetale din România au începuturile în anii ‚70, cursurile de specialitate au fost organizate periodic abia după 1990. Aceste cursuri au avut marele merit al diseminării cunoștiințelor de bază și practic au schimbat obstetrica. Standardizarea pregătirii pe 2 nivele s-a impus din anii ‚90, cu obținerea unei competențe, ulterior devenită atestat. Organizate la început în una- două centre din țară , aceste cursuri au devenit o constantă după 2012, în centrele tradiționale universitare de medicină. În ultimii 5 ani s-au implementat în curricula de pregătire a rezidenților

Obstetrică Ginecologie 2018

cursuri de ecografie cu nivel de bază, prin implicarea Comisiei de Specialitate de Obstetrică Ginecologie a Ministerului Sănătății. Alături de aceste demersuri, este de notat înființarea Asociației Române de Medicină Perinatală și ulterior a SRUOG. Ambele societăți au susținut Congrese cu tematică în domeniu și au promovat dezvoltarea acestui teritoriu dinamic al ultrasonografiei. Anul acesta, Congresul SRUOG a ajuns la a VI a ediție, ce va avea loc în 16 și 17 mai, la București, în deschiderea a două importante evenimente: A XIV-a Conferință a Academiei Internaționale de Medicină Perinatală și al XXXIV lea Congres Internațional “Fătul ca și pacient”. An după an, Cogresul SRUOG a fost tot mai apreciat, culminând cu cel din 2017, când la Tîrgu Mureș au fost prezenți peste 730 de participanți. Cursurile precongres și sesiunile demonstrative live au fost de folos, în încercarea de prezentare a standardelor actualizate. Ultimii 3 ani au adus pentru instruirea din domeniu cursuri organizate sub egida SRUOG , în diferite centre universitare din țară. Scopul acestor cursuri a fost aplicarea noilor tehnologii în practica curentă. Efortul continuu de instruire a membrilor comunității medicale ce practică ecografia fetală este necesar. Menținerea unui standard al practicii diagnosticului cu ultrasunete este facilitat de munca susținută a Societăților de profil din România, ce organizează oportunități de instruire .

www.revistamedicalmarket.ro


IMPORTATOR IMPORTATOR OFICIAL OFICIAL ÎN ÎN ROMÂNIA ROMÂNIA SC SRL IMPORTATOR OFICIAL SC TIMBERSTAR TIMBERSTAR SRL ÎN ROMÂNIA SC TIMBERSTAR SRL www.timberstar.medical.ro

www.timberstar.medical.ro e-mail: office@timberstar-medical.ro e-mail: office@timberstar-medical.ro www.timberstar.medical.ro Tel: 0265-265.110 Tel: 0265-265.110 e-mail: office@timberstar-medical.ro www.t-med.ro www.t-med.ro Tel: 0265-265.110 www.t-med.ro

ACKERMANN FUSION ACKERMANN FUSION Soluţie inteligentă integrată

HISTEROSCOPIE  HISTEROSCOPIE

ACKERMANN FUSION Sistemul FUSION de la ACKERMANN este singurul

HISTEROSCOPIE Histeroscoape autoclavabile

Soluţie inteligentă integrată

Soluţie inteligentă integrată Sistemul FUSION de oferă la ACKERMANN turn chirurgical care module de este singurul turn chirurgical care oferă module interconectivitate între aparate de de pe piaţă și este interconectivitate între aparate de pe piaţăsingurul și este proiectat să furnizeze mai bună soluţie pentru Sistemul FUSION de lacea ACKERMANN este proiectat să furnizeze cea mai bună soluţie pentru operaţiile endoscopice din zilele noastre. turn chirurgical care oferă module de operaţiile endoscopice din zilele noastre. Turnul Fusion esteîntre o platformă endoscopică interconectivitate aparate de pe piaţă și este Turnul Fusion este platformă endoscopică cuprinzătoare care oasistă însoluţie timpulpentru proiectat să furnizeze cea medicul mai bună cuprinzătoare care asistă în timpul operaţiei. operaţiile endoscopice dinmedicul zilele noastre. operaţiei. Turnul Fusion este o platformă endoscopică CAMERA cuprinzătoare care asistă medicul în timpul CAMERA Tehnologia camerei Full HD operaţiei.  Tehnologia camerei Full instant HD de personalizare prin touchscreen  Modul Modul de personalizare instant prin touchscreen Înregistrare USB integrată CAMERA  USB integrată Compatibil cu monitoare 4K Tehnologia camerei Full HD  Înregistrare Compatibil cu monitoare 4K prin touchscreen  Modul de personalizare instant  SURSA DE LUMINĂ LED Înregistrare USB integrată  SURSA DE LEDechivalent de LUMINĂ lumină LED Xenon 300W Compatibil cu monitoare 4K  Sursa Sursa de lumină LED echivalent Xenon 300W Detectarea automată a cablului de lumină  Detectarea automată cablului de lumină Ajustarea automată a aluminii SURSA DE LUMINĂ LED  automată luminii Sursa de lumină LEDaechivalent Xenon 300W   Ajustarea INSUFLATOR  Detectarea automată a cablului de lumină INSUFLATOR ajustarea automată a fluxului de aer Ajustarea cu automată luminii  Insuflator Insuflator ajustarede automată decu insuflare minim a fluxului de aer  Interval insuflare 2Interval L / minde – maxim 45de L /minim min INSUFLATOR  2 L / min – maxim 45 / min a fluxului de aer  Insuflator cu ajustare Lautomată  Interval de insuflare de minim 2 L / min – maxim 45 L / min

 Histeroscoape autoclavabile   Teci și obturatoare pentru diagnostic Teci și obturatoare diagnostic  operatorii cu 1 pentru canal de lucru și 2 robineţi  Teci Histeroscoape autoclavabile  Teci operatorii cu 1 canal de lucru și 2 robineţi  cu obturator cu flux continuu  Teacă Teci și cu obturatoare pentru diagnostic  Teacă obturator cu flux continuu  pentru diagnostic operatorii cu 1 canal de lucru și 2 robineţi pentru diagnostic  Teci  Teacă cu obturator cu flux continuu, cu 1 canal continuu Teacă cu obturator cupentru flux continuu, operaţiecu 1 canal  de lucru și 2 robineţi pentru diagnostic de lucru și 2 robineţi pentru operaţie  Obturatoare cu vârf flexibil Teacă cu obturator cu flux continuu, cu 1 canal Obturatoare flexibile cu vârf flexibil  cu diferite vârfuri patentate  Instrumente de lucru și 2 robineţi pentru operaţie Instrumente flexibile cu  și elemente de diferite lucru vârfuri patentate  Electrozi Obturatoare cu vârf flexibil  Electrozi și elemente de lucru  baskets  Stone Instrumente flexibile cu diferite vârfuri patentate  Stone baskets  Cohen  Canulă Electrozi și elemente de lucru  Canulă Cohen  uterine, manipulator și adaptoare  Canule Stone baskets  Canule uterine, manipulator și adaptoare  de inelușe  Aplicator Canulă Cohen  Aplicator de inelușe  Myoma  Șurube Canule uterine, manipulator și adaptoare   Șurube Myoma  Aplicator de inelușe  Șurube Myoma

Ackermann © Ackermann © Ackermann ©


Articole de specialitate

Teorii curente, certitudini și controverse în patogeneza endometriozei În termeni generali, endometrioza trebuie suspicionată la femeile cu dismenoree, dispareunie, subfebrilitate sau durere pelvină cronică. Totuşi, aceasta poate fi asimptomatică. Clinica endometriozei variază de la leziuni minime ale organelor pelviene, altfel normale, până la chisturi masive endometriozice ovariene ce modifică anatomia tubo-ovariană şi aderenţe extinse ce implică frecvent intestinul, vezica urinară şi ureterul. [1]

Conf. Univ. Dr. Costin Berceanu Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova

C

aracteristicile clinice ale endometriozei sunt variate, iar tabloul clinic depinde de sediul principal şi de severitatea bolii. Triada clasică, dismenoree, dispareunie şi infertilitate este specifică bolii. Caracteristica definitorie a endometriozei este prezența țesutului endometroid (endometrial-like) în localizări din afara cavității uterine. Mecanismul histogenezei din endometrioză nu este cunoscut, deși au existat de-a lungul timpului multiple discuții. [2-6] Cu toate acestea, sunt descrise pe de o parte câteva teorii cu dovezi notabile, iar pe de altă parte sunt evidențiați numeroși factori de risc, ce se bazează de asemenea pe indicii semnificative. [2, 3, 6] O primă teorie, poate cea mai solidă, este cea a menstruației retrograde. Această teorie a regurgitării transtubare și a transplantului tisular, pe lângă faptul că este cea mai veche, pare încă a fi și cea mai plauzibilă. [2-4, 7-9] Descrisă de Sampson JA încă din 1925, această teorie susține prezența unui flux menstrual retrograd la nivelul trompelor uterine, ce conține multiple fragmente de țesut endometrial, urmată

20

de diseminarea acestuia în cavitatea peritoneală. [2, 3] Mai târziu această teorie a fost completată de către Guidice și colab., care consideră faptul că fragmentele endometriale refluate aderă și invadează mezoteliul peritoneal, dezvoltând o suplimentare semnificativă a fluxului sanguin, care asigură ulterior proliferarea implantelor endometriozice. [3, 10] În sprijinul acestei teorii vin anumite constatări ale chirurgiei laparoscopice pentru infertilitate, fiind descris un anumit model de implantare al celulelor endometriale refluate, cele mai frecvente situsuri de implantare endometriozică fiind ovarele, ligamentele utero-sacrate, fața posterioară a uterului, spațiul Douglas și regiunea posterioară a ligamentului larg. [2, 11-14] Mai există și alte argumente în sprijinul regurgitării transtubare, unul dintre acestea aparținând lui D’Hooghe și colab., care descriu faptul că obliterarea chirurgicală a debitului cervical la babuini contribuie la inducerea endometriozei. [2,

3, 15, 16]

Un alt argument în favoarea teoriei menstruației retrograde este reprezentat de studiul lui Ridley care a demonstrat faptul că endometrul descuamat în timpul menstruației este un țesut viabil, capabil să prolifereze după implantare. [2, 17] Sprijinind teoria transplantului tisular, multiple studii converg spre ideea că în pelvisul femeilor cu endometrioză se regăsește un volum mare de sânge re-

Obstetrică Ginecologie 2018

fluat și țesut endometriozic, iar alte studii sugerează faptul că hiperperistaltismul si disperistaltismul uterin la femeile cu endometrioză, duce la creșterea consecutivă a refluxului endometrial. [2-4, 18-25] Nu în ultimul rând, Giudice și colab., consideră faptul că în contextul menstruației retrograde, ar putea fi vorba de un răspuns imun suboptim, care nu elimină implanturile, iar supraviețuirea celulelor endometroide și creșterea acestora continuă. [10] O altă teorie patogenică este diseminarea vasculară sau limfatică, aceasta susținând, cu anumite argumente, faptul că celulele endometriale pot fi transportate în situs-uri extrauterine, fie prin vasele de sânge, fie prin sistemul limfatic.

[2-4, 26]

Un prim argument ce susține această teorie este însăși localizarea focarelor endometriozice în locuri complet atipice, așa cum sunt regiunile ombilicală, inghinală sau perineală. [2-4, 27-30] În plus, studiul lui McMeekin și Tillmanns [31], privind diseminarea limfatică a adenocarcinomului endometrial, indică printr-o anumită analogie, capacitatea endometrului de a fi transportat pe cale limfatică. [3] Mai mult, localizările endometriozice extrem de rare, așa cum sunt descrise cele pericardice sau pulmonare, aduc un argument probabil complementar pentru susținerea acestei teorii. [3, 5, 32-34] De asemenea, metaplazia epiteliului celomic, pleacă de la premisa conform

www.revistamedicalmarket.ro


Articole de specialitate

căreia epiteliul ovarian și precursorul endometrului, ductele mulleriene provin din epiteliul celomic pluripotent, susținând în acest fel apariția endometriozei ovariene. [2, 3] Peritoneul provine de asemenea, din același epiteliu celomic pluripotent. [2] Prin urmare, există și ipoteza conform căreia peritoneul parietal este un țesut pluripotent, care poate suferi o transformare metaplazică într-un tesut histologic asemanator sau aproape identic cu endometrul normal. [3] Tot în cadrul acestei teorii, Hesla și Rock [2] presupun că aceste celule pluripotente sunt transformate în țesut endometroid prin expunerea repetată la stimuli hormonali sau infecțioși. [2, 35] Aceste argumente se bazează practic pe diferențierea celulelor mezoteliale în țesut endometroid (endometrium-like), metaplazia putând eventual explica dezvoltarea endometrioamelor ovariene prin invaginarea planului mezotelial al corticalei acestora. [2, 3, 36, 37] Teoria inducției vine practic în completarea precedentei, deoarece fiecare teorie, luată individual, nu reușește să explice sau să demonstreze integral toate tipurile de leziuni endometriozice, în final implicând mecanisme combinate sau specifice fiecărui tip și localizare lezională. [35] Teoria inducției argumentează faptul că transformarea celulelor nediferențiate în țesut endometroid se realizează sub influența, în diferite proporții, a unor factori biologici sau hormonali. [37] Studiile in vitro au demonstrat parțial mecanismele acestei teorii, pe de o parte prin faptul că epiteliului de suprafață al ovarului, are potențialul de a suferi transformări către diverse forme de leziuni endometriozice, ca raspuns la estrogen, iar pe de altă parte, mediile condiționate de macrofage promovează proliferarea celulelor stromale endometriale, iar această activare este îmbunătățită semnificativ prin adaos de estrogen. [2, 3, 38] Există diferențe moleculare clare între țesutul endometriozic și endometru, cum ar fi supraproducția de estrogen, prostaglandine și citokine la nivelul leziunilor endometriozice. [6, 38-41] Studiile clinice sau de laborator au demonstrat faptul că endometrioza este o boală estrogen-dependentă, estrogenii având un rol deja stabilit, cauzal activ în dezvoltarea edometriozei. [2, 3]

22

Aproape toate studiile converg spre ideea că receptorii de estrogen și progesteron se găsesc în concentrații mult mai mici în țesutul endometriozic comparativ cu endometrul normal, iar țesutul endometroid, cel mai adesea nu realizează variații ciclice de dezvoltare, ca și răspuns la variațiile hormonale. [2] O altă constatare este aceea că formele atenuate ale supraproducției de estrogen, prostaglandine și citokine apar de asemenea în endometrul pacientelor cu endometrioză comparativ cu endometrul celor fără boală. [6, 39-41] Diferite sudii includ în patogeneza endometriozei și teoria imunologică, probabil printr-un deficit al răspunsului de apărare peritoneală, deoarece din majoritatea femeilor care experimentează menstruații retrograde, care sunt dovedite a avea un rol important în implantarea si stabilizarea țesutului endometrial ectopic, numai 6-10% dezvoltă endometrioză. [3, 10, 42] În sprijinul acestei teorii, Seli și colab. [43] consideră faptul că în prezența refluxului transtubar, disfuncția sistemului imunitar constituie încă un mecanism credibil în histogeneza endometriozei. [43] Există de asemenea, mai multe studii privind activarea macrofagelor peritoneale cu creșterea producției de citokine la pacientele cu endometrioză, însă acestea prezintă scăderea a activității fagocitare. [94, 44-46]

Giudice și colab. [22] prezintă faptul că implantele endometriozice secretă mai multe tipuri de molecule proinflamatorii. Citokinele (interleukinele 1 și 8, factorul de necroză tumorală și interferonul) acționează asupra factorilor chemotactici care la rândul lor, recrutează macrofage și limfocite T spre peritoneu. Aceste celule imune mediază reacția inflamatorie asociată endometriozei. [10, 47-50] Există studii care subliniază rolul lichidului peritoneal, considerându-l mai degrabă un promotor activ al creșterii implantelor endometriozice, decât o structură pasivă în patogeneza endometriozei, probabil printr-un mecanism de peroxidare lipidică. [6, 10, 51, 52] De asemenea, numeroase studii aduc în discuție o serie de factori de risc implicați în patogeneza endometriozei, așa cum sunt diferite defecte anatomice, agregarea familială, mutații sau polimorfisme genetice, toxine din mediul înconjurător sau factori epigenetici. [53-57]

Obstetrică Ginecologie 2018

În concluzie, patogeneza endometriozei nu poate fi explicată printr-o teorie unică, fiind mai degrabă un model multifactorial. Bibliografie

1. D’ Hooghe TM, Hill JA. Endometrioza. In: Berek JS, Adashi EY, Hillard PA. Novak’s Gynecology, Ediția a 12-a (Ediția în limba română). Editura Medicală Callisto, București, 1999: 887-914. 2. Hesla JS, Rock JA. Endometriosis. In: Rock JA, Jones HW (Ed). Te Linde’s Operative Gynecology, Ninth Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2003: 595-638. 3. Schorge JO, Schaffer JI, Halvorson LM, Hoffman BL, Bradshaw KD, Cunningham FG. Williams Gynecology, McGraw Hill Medical, New York, 2008; 225-243. 4. D’ Hooghe TM, Hill JA. Endometrioza. In: Berek JS, Adashi EY, Hillard PA. Novak Ginecologie (În limba Română), Williams & Wilkins, Baltimore, Maryland (1996); Editura Medicală Callisto, 1999: 887-914. 5. Silverberg SG, Tabbara SO. The uterine corpus. In: Silverberg SG, DeLellis RA, Frable WJ, LiVolsi VA, Wick MR (Ed). Silverberg’s Principles and Practice of Surgical Pathology and Cytopathology, Fourth Edition, Churchill Livinstone Elsevier, Philadelphia, 2006: 1933-1985. 6. Bulun SE. Endometriosis. N Engl J Med. 2009; 360(3):268-79. 7. Barbieri RL. Etiology and epidemiology of endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 1990; 162(2):565-7. 8. Forrest J, Buckley CH, Fox H. Pelvic endometriosis and tubal inflammatory disease. Int J Gynecol Pathol. 1984; 3(4):343-7. 9. Haney AF. Etiology and histogenesis of endometriosis. Prog Clin Biol Res. 1990; 323:1-14. 10. Giudice LC, Kao LC. Endometriosis. Lancet. 2004; 364(9447):1789-99. 11. Barbieri RL, Callery M, Perez SE. Directionality of menstrual flow: cervical os diameter as a determinant of retrograde menstruation. Fertil Steril. 1992; 57(4):727-30. 12. Kruitwagen RF. Menstruation as the pelvic aggressor. Baillieres Clin Obstet Gynaecol. 1993; 7(4):687-700. 13. Hoshiai H. Laparoscopic studies of pelvic endometriosis in relation to sterility. Nihon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. 1989; 41(8):990-9. 14. Ishimura T, Masuzaki H. Peritoneal endometriosis: endometrial tissue implantation as its primary etiologic mechanism. Am J Obstet Gynecol. 1991; 165(1):210-4. 15. D’Hooghe TM. Clinical relevance of the baboon as a model for the study of endometriosis. Fertil Steril. 1997; 68(4):613-25.

www.revistamedicalmarket.ro


Articole de specialitate

16. D’Hooghe TM, Bambra CS, De Jonge I, Lauweryns JM, Raeymaekers BM, Koninckx PR. The effect of pregnancy on endometriosis in baboons (Papio anubis, Papio cynocephalus). Arch Gynecol Obstet. 1997; 261(1):15-9. 17. Ridley JH. The validity of Sampson’s theory of endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 1961; 82:777-82. 18. Tokushige M, Suginami H, Taniguchi F, Kitaoka Y. Laparoscopic surgery for endometriosis: a long-term follow-up. J Obstet Gynaecol Res. 2000; 26(6):409-16. 19. Roman H. Guidelines for the management of painful endometriosis. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2007; 36(2):141-50. 20. Litschgi M. Endometriosis. Ther Umsch. 1996; 53(6):442-54. 21. Oral E, Arici A. Pathogenesis of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am. 1997; 24(2):219-33. 22. van der Linden PJ. Theories on the pathogenesis of endometriosis. Hum Reprod. 1996; 11 Suppl 3:53-65. 23. Parazzini F, Ferraroni M, Fedele L, Bocciolone L, Rubessa S, Riccardi A. Pelvic endometriosis: reproductive and menstrual risk factors at different stages in Lombardy, northern Italy. J Epidemiol Community Health. 1995; 49(1):61-4. 24. Farquhar CM. Extracts from the „clinical evidence”. Endometriosis. BMJ. 2000; 320(7247):1449-52. 25. Leyendecker G, Kunz G, Herbertz M, Beil D, Huppert P, Mall G, Kissler S, Noe M, Wildt L. Uterine peristaltic activity and the development of endometriosis. Ann N Y Acad Sci. 2004; 1034:338-55. 26. Keichel S, Barcena de Arellano ML, Reichelt U, Riedlinger WF, Schneider A, Köhler C, Mechsner S. Lymphangiogenesis in deep infiltrating endometriosis. Hum Reprod. 2011 Oct;26(10):2713-20. 27. Jakhmola CK, Kumar A, Sunita BS. Expect the unexpected: Endometriosis mimicking a rectal carcinoma in a postmenopausal lady. J Minim Access Surg. 2016; 12(2):179-81. 28. Mitchell AO, Hoffman AP, Swartz SE, Ghosh BC. An unusual occurrence of endometriosis in the right groin: a case report and review of the literature. Mil Med. 1991; 156(11):633-4. 29. Brătilă E, Ionescu OM, Badiu DC, Berceanu C, Vlădăreanu S, Pop DM, Mehedințu C. Umbilical hernia masking primary umbilical endometriosis - a case report. Rom J Morphol Embryol. 2016; 57(2 Suppl):825-829. 30. Kahlenberg LK, Laskey S. Primary umbilical endometriosis presenting as umbilical drainage in a nulliparous and surgically naive young woman. Am J Emerg

24

Med. 2014; 32(6):692.e1-2. 31. McMeekin DS, Tillmanns T. Endometrial cancer: treatment of nodal metastases. Curr Treat Options Oncol. 2003; 4(2):121-30. 32. Zubrzycka A, Zubrzycki M, Janecka A, Zubrzycka M. New Horizons in the Etiopathogenesis and Non-Invasive Diagnosis of Endometriosis. Curr Mol Med. 2015;15(8):697-713. 33. Jerman LF, Hey-Cunningham AJ. The role of the lymphatic system in endometriosis: a comprehensive review of the literature. Biol Reprod. 2015; 92(3):64. 34. Bürkle B, Notscheid NK, Scheich J, Hefler L, Tempfer CB, Horvat R, Rezniczek GA. Spread of endometriosis to pelvic sentinel lymph nodes: gene expression analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 169(2):370-5. 35. Maruyama T, Yoshimura Y. Stem cell theory for the pathogenesis of endometriosis. Front Biosci (Elite Ed). 2012; 4:2754-63. 36. Cho MK, Kim CH, Oh ST. Endometriosis in a patient with Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. J Obstet Gynaecol Res. 2009; 35(5):994-6. 37. Vinatier D, Orazi G, Cosson M, Dufour P. Theories of endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001; 96(1):21-34. 38. Matsuura K, Ohtake H, Katabuchi H, Okamura H. Coelomic metaplasia theory of endometriosis: evidence from in vivo studies and an in vitro experimental model. Gynecol Obstet Invest. 1999; 47 Suppl 1:18-20. 39. Tseng JF, Ryan IP, Milam TD, Murai JT, Schriock ED, Landers DV, Taylor RN. Interleukin-6 secretion in vitro is up-regulated in ectopic and eutopic endometrial stromal cells from women with endometriosis. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:1118-22. 40. Noble LS, Takayama K, Zeitoun KM, Putman JM, Johns DA, Hinshelwood MM, Agarwal VR, Zhao Y, Carr BR, Bulun SE. Prostaglandin E2 stimulates aromatase expression in endometriosis-derived stromal cells. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:600-6. 41. Noble LS, Simpson ER, Johns A, Bulun SE. Aromatase expression in endometriosis. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:174-9. 42. Leibovic DI, Mueller MD, Taylor RN. Immunobiology of endometriosis. Fertil Steril 2001; 75: 1–10. 43. Seli E, Arici A. Endometriosis: interaction of immune and endocrine systems. Semin Reprod Med. 2003; 21(2):135-44. 44. Koninckx PR, Kennedy SH, Barlow DH. Endometriotic disease: the role of the peritoneal fluid. Hum Reprod Update 1998; 4:741–51. 45. Tanaka Y, Mori T, Ito F, Koshiba A, Takao-

Obstetrică Ginecologie 2018

ka O, Kataoka H, Maeda E, Okimura H, Mori T, Kitawaki J. Exacerbation of Endometriosis Due To Regulatory T-Cell Dysfunction. J Clin Endocrinol Metab. 2017; 102(9):3206-3217. 46. Söhngen L, Schmidt M, Wimberger P, Kimmig R, Grümmer R. Additional B-cell deficiency does not affect growth and angiogenesis of ectopic human endometrium in T-cell-deficient endometriosis mouse models during long-term culture. J Reprod Immunol. 2014; 106:50-7. 47. Bedaiwy MA, Falcone T. Peritoneal fluid environment in endometriosis: clinicopathological implications. Minerva Ginecol 2004; 55: 333–45. 48. Oosterlynck DJ, Cornillie FJ, Waer M, Vandeputte M, Koninckx PR. Women with endometriosis show a defect in natural killer activity resulting in a decreased cytotoxicity to autologous endometrium. Fertil Steril 1991; 56: 45–51. 49. Gazvani R, Templeton A. Peritoneal environment, cytokines and angiogenesis in the pathophysiology of endometriosis. Reproduction 2002; 123: 217–26. 50. Chegini N. Peritoneal molecular environment, adhesion formation, and clinical implication. Front Biosci 2002; 1: e91–115. 51. Santanam N, Murphy AA, Parthasarathy S. Macrophages, oxidation, and endometriosis. Ann NY Acad Sci 2001; 955: 183–200. 52. Van Langendonckt A, Casanas-Roux F, Donnez J. Oxidative stress and peritoneal endometriosis. Fertil Steril 2002; 77: 861–70. 53. Kao LC, Germeyer A, Tulac S, Lobo S, Yang JP, Taylor RN, Osteen K, Lessey BA, Giudice LC. Expression profiling of endometrium from women with endometriosis reveals candidate genes for diseasebased implantation failure and infertility. Endocrinology 2003; 144:2870-81. 54. Stefansson H, Geirsson RT, Steinthorsdottir V, Jonsson H, Manolescu A, Kong A, Ingadottir G, Gulcher J, Stefansson K. Genetic factors contribute to the risk of developing endometriosis. Hum Reprod. 2002; 17(3):555-9. 55. Simpson JL, Elias S, Malinak LR, Buttram VC Jr. Heritable aspects of endometriosis. I. Genetic studies. Am J Obstet Gynecol. 1980; 137(3):327-31. 56. Malinak LR, Buttram VC Jr, Elias S, Simpson JL. Heritage aspects of endometriosis. II. Clinical characteristics of familial endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 1980; 137(3):332-7. 57. Keltz MD, Berger SB, Comite F, Olive DL. Duplicate cervix and vagina associated with infertility, endometriosis, and chronic pelvic pain. Obstet Gynecol. 1994; 84(4 Pt 2):701-3.

www.revistamedicalmarket.ro


Articole de specialitate

Importanța autopsiei perinatale Examenul ecografic antenatal s-a răspândit rapid în întreaga lume în ultimele decenii, și evident, este folosit pe scară din ce în ce mai largă și în țara noastră. Astfel, desfășurarea profesiei de medic obstetrician nu mai poate fi concepută în afara imaginii. Acuratețea ecografiei de screening pentru anomalii fetale s-a îmbunătățit rapid, în special datorită progresului tehnologic, ce a dus la producerea de sisteme ecografice din ce în ce mai performante, dar și datorită procesului continuu de educație, cu formare de medici supraspecializați în diagnosticul prenatal. Maria Şorop-Florea1,2, Roxana Cristina Drăguşin1,2, Ciprian Laurenţiu Pătru1,2, George Lucian Zorilă1,2, Cristian Marius Marinaș1,2, Bogdan-Virgiliu Șorop3, Ştefania Tudorache1, Liliana Novac1, Nicolae Cernea1, Dominic Gabriel Iliescu1,2

mit aparat sau sistem fetal, de exemplu cardiovascular sau nervos central.

1 Departamentul Mama şi Copilul, Universitatea de Medicină și Framacie Craiova

Pe măsura dezvoltării diagnosticului prenatal, autopsia perinatală a necesitat o expertiză sporită, devenind un domeniu specializat al patologiei generale. Pe lângă rolul de bază, de audit pentru diagnosticul fetal și tehnicile terapeutice, ar trebui să luăm în considerare și importanţa autopsiei în planurile didactic și de cercetare. Cel mai important rol al autopsiei perinatale este confirmarea și completarea diagnosticului malformativ fetal, incluzând confirmarea diagnosticelor suspicionate prenatal, dar si constatarea unora nedetectate. Astfel, este perfecționat diagnosticul inițial şi imbunătăţită consilierea cuplurilor în ceea ce privește riscul de recurență a anomaliilor. Este raportată o rată medie de 20-25% din cazuri, în care analiza anatomopatologică adaugă noi informații de importanță clinică care influențează consilierea genetică și clasificarea severității anomaliei, stabilește diagnosticul unui sindrom, modifică diagnosticul prenatal sau determină mecanismul etiopatologic a anomaliei. De asemenea, se remarcă creşterea semnificativă a concordanței dintre evaluarea ecografică prenatală și examenul patologic postmortem de-a lungul anilor.

2 ENDOGYN AM, Craiova, Departamentul Imagistică în Obstetrică şi Ginecologie 3 Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeș” Timișoara

A

utopsia a rămas cel mai important mijloc de confirmare/infirmare/modulare a diagnosticului prenatal. Ipotetic, un examen ecografic morfologic precoce eficient oferă posibilitatea detecției anomaliilor fetale mai devreme în sarcină, urmat de întreruperea sarcinii în condiții superioare de securitate medicală, cu costuri emoționale și economice mai reduse din partea cuplului și respectiv a sistemului medical. În continuare prezentam o analiză a literaturii de specialitate referitor la corelația dintre diagnosticul prenatal / perinatal și constatările din cadrul autopsiei postabortum sau postpartum Studiul literaturii de specialitate dezvaluie faptul că este dificil să se coreleze rezultatele tuturor acestor cercetari, datorită criteriile heterogene de includere, care au inclus variabil decesul intrauterine şi neonatal, întreruperile terapeutice de sarcină sau feții cu anomalii cromozomiale. Rata numărului de autopsii, nivelul unitățiilor medicale implicate, expertiza anatomopatologilor si protocolul de autopsie folosit de asemenea diferă semnificativ. Deși majoritatea cercetărilor raportează investigarea completă a fătului, unele studii se referă exclusiv la un anu-

26

Rolulurile autopsiei perinatale

Factorii care influențează concordanța eco-patologică Diferențele dintre evaluările ecografice prenatale și examinarea anatomopatologică constituie un argument puternic privind necesitatea autopsiei după întreruperea terapeutică a cursului sarcinii. Acestea se referă la anomaliile detectate în cadrul autopsiei și ne-diagnosticate la evaluarea

Obstetrică Ginecologie 2018

prenatală, precum și informațiile obținute ecografic în cursul sarcinii ne-confirmate autopsic. Există multiple motive pentru astfel de discrepanțe, legate în special de condițiile de examinare şi tipul anomaliilor. Vârsta gestațională mică implică structuri fetale greu de evaluat; o cantitate anormală de lichid amniotic (poli- sau / oligo-hidramnios) –influențează foarte mult vizualizarea corectă a structurilor fetale; iar asocierea anomaliilor genetice –presupune un grad ridicat de complexitate. În acest sens, prezenţa anomaliilor multiple a fost raportată cu cea mai mare rată de discordanță dintre examinarea ecografică și autopsie, iar o potențială explicație se referă la o atenție excesivă a examinatorului asupra unor aspecte anormale severe, ceea ce conduce la ignorarea altor anomalii coexistente. Un interval semnificativ de timp între decesul fetal și autopsie este asociat cu autoliza și descompunere, ce pot modifica mult rezultatele autopsiei, în special în privinţa ţesutului cerebral. Discuţiile referitoare la tipul anomaliilor semnalează faptul că modificările anatomice post-mortem pot afecta confirmarea adecvată a anumitor malformații, cum ar fi ventriculomegalia și anomaliile fosei cerebrale posterioare. Este cunoscută şi detecţia prenatală inferioară a malformaţiilor minore faţă de cele majore. Unele defecte fetale, chiar severe, nu pot fi detectate ecografic precoce în sarcină, din mai multe motive: aparţin unor structuri anatomice mici, insuficient dezvoltate la momentul examinării, sau organele respective nu sunt maturate funcțional (de ex. plămânul, rinichiul), sau respectivele anomalii se datorează unor evenimente cu debut ulterior în sarcină (infecţii, tumori fetale). O altă sursă de discordanță între investigația prenatală fetală și autopsia ulterioară este legată de condițiile în care au loc cele două investigații, în

www.revistamedicalmarket.ro


Proton Impex 2000 SRL - 63, Trilului str., 030401 Bucharest; Tel/Fax:+40-799-763-670; +40-21-224 5281; +40-31-425 0893; E-mail: secretariat@proton.com.ro; Website: proton.com.ro

Distribuitor autorizat Samsung Medison Co

Ecograf Samsung WS80A Elite, dedicat utilizarii in Obstetrica-Ginecologie Acest sistem reprezinta unul din cele mai performante modele de ecograf, destinat sanatatii femeii, datorita tehnologiilor inovatoare precum aplicatia Hello Mom ce conecteaza efectiv ecograful la smartphone-ul pacientului. Imaginile si informatiile sunt transferate pe telefon. Caracteristici: Monitor LED 23”, Touch Screen LED 10.1”, 4 porturi pentru sonde, Gel Warmer Functii precum FRV – imagine in timp real de tip High-Definition, Live Motion si aplicatii de reducere a zgomotului de fond il situeaza astfel in gama produselor high-end din clasa echipamentelor de imagistica prin ultrasunete. De asemenea, echipamentul ajuta la automatizarea procedurilor dificile, dar comune inclusiv pentru evaluarea sanatatii fetale a inimii. 5D Heart – Aplicatie inovatoare conceputa pentru a afisa simultan noua imagini cardiace fetale prin aplicarea tehnologiei inteligente de navigatie. 5D CNS (Sistemul nervos central) – Afisarea sase masuratori inclusiv BPD, HC, OFD, Ventricul lateral atrial din trei vederi transversale generate asupra creierului fetal pentru a imbunatati fluxul de lucru. 5D Follicle – identifica si masoara foliculii ovarieni multipli pentru evaluarea radpida a dimensiunii, dar si a starii foliculare in timpul examenelor ginecologice. Oferta se adresează exclusiv potentențialilor clienți localizați în județele: Tulcea, Galați, Constanța, Ialomița, Călărași, Brăila și în București: Sectoarele 2, 3 și 4.

Testele de rupere prematura a membranelor Amnioquick

Rupturile premature de membrane pot sa apara la aproximativ 5-10% dintre femeile insarcinate, conducand la nastere prematura si la infectie fetala. Managementul corect al PROM este important pentru a reduce consecintele asupra starii de sanatate a nou nascutilor. Testul AMNIOQUICK, produs de compania Biosynex, utilizeaza markerul IGFBP-1 (insulin growth factor binding protein-1) pentru identificarea PROM, acesta fiind un test rapid ce poate fi utilizat atat de medicii ginecologi cat si de asistentele medicale. Compania BioSynex a dezvoltat testul AMNIOQUICK Duo PLUS care utilizeaza 2 markeri pentru identificarea PROM: IGFBP si AFP, asigurand in acest fel specificitate si sensibilitate mai bune, indiferent de stadiul de dezvoltare a sarcinii.

proton.com.ro


Articole de specialitate

Insuficienţă cardiacă fetală diagnosticată la finalul trimestrului al doilea, secundară prezentei unei malformaţii anevrismale a venei Galen. A: cardiomegalie, pericardită, B: hepatomegalie, ascită, C: edem generalizat masiv. D: flux diastolic inversat în artera ombilicală. Dilataţia venei Galen şi a sinusului drept în plan transversal (E), sagital (F) şi cu ajutorul reconstrucţiei volumetrice, pentru evidenţierea şuntului vascular.

ceea ce privește posibilitățile tehnice și abilitățile personalului medical care oferă aceste servicii. Datorită progresului echipamentelor ecografice în ultimele decenii, detectarea anomaliilor fetale a crescut în mod remarcabil. Prezentăm în cele ce urmează un exemplu de evaluare din cadrul Unității noastre de Diagnostic Prenatal în colaborare cu Laboratorul de Anatomie Patologică, care reflectă complexitarea unor situaţii şi necesitatea particularizării evaluărilor în funcţie de cazul studiat.

Concluzii În prezent, informațiile obținute în cadrul evaluării ecografice prenatale au devenit esențiale în îngrijirea de rutină a sarcinii, iar diagnosticarea anomaliilor s-a îmbunătățit semnificativ. Cu toate acestea, cuplurile ar trebui să fie consiliate în urma examinării anatomopatologice, pentru a beneficia de un diagnostic şi recomandări cât mai complete pentru sarcinile următoare. Sunt astfel necesare: un protocol clar privind autopsia perinatală în toate situațiile de avorturi terapeutice / în cazul decesului intrauterin sau postnatal, o strânsă colaborare între specialiștii imagişti, anatomo-patologi şi geneticieni.

28

Obstetrică Ginecologie 2018

www.revistamedicalmarket.ro


www.medfarmshop.ro www.instrumentemedicale.ro

CONSULTANŢĂ DOTĂRI LA CHEIE PROFESIONALISM ÎNCREDERE FIDELITATE PARTENERIAT

MEDFARM TRADING s.r.l. Bucureşti, Str. Zefirului 21 Tel/Fax: (021) 320 19 20 • (021) 320 78 77 www.medfarm-trading.ro contact@medfarm-trading.ro sales@medfarm-trading.ro companie certificată ISO 9001:2015 ISO 14001:2015

OBSTETRICĂ-GINECOLOGIE

FINANŢARE PENTRU ACHIZIŢII: AVANS ZERO 6-12 RATE FĂRĂ DOBÂNDĂ, FĂRĂ GARANŢIE (pentru valori până la 50.000 lei). GARANŢIE PE ECHIPAMENTUL CUMPĂRAT (pentru valori 50.000 – 120.000 lei) Oferim contract de service dispozitive medicale, necesar în obţinerea contractului de colaborare între cabinetul dvs. şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate conform prevederilor Ordinului MS nr.1211/2006 modificat şi completat de Ordinul MS nr.1170/2013

Magazin de aparatură medicală Instrumentar / Mobilier medical Consumabile / Produse pacienţi Bucureşti, Str. Traian nr. 3 (021) 320 78 76


ULEI MEDICINAL PE BAZA DE PLANTE

PRIMUL AJUTOR ÎN CAZ DE RĂNI ȘI ARSURI


Articole de specialitate

Trombofilia în sarcină Trombofilia este definită ca o stare de hipercoagulabilitate relativă transmisă genetic. Există și forme de trombofilie dobândite, dar acestea nu au un impact la fel de răsunător asupra sarcinii precum trombofiliile ereditare. Sunt două moduri în care poate fi transmisă această patologie: heterozigot – transmitere de la un singur părinte – sau homozigot – transmitere de la ambii părinți. Formele homozigote sunt, evident, mai severe prin complexitatea disturbării procesului coagulării. Peste 15% din populația europeană prezintă una din formele de trombofilie ereditară ce predispune o gravidă la evenimente trombotice sau tromboembolice. În sarcină există, în mod fiziologic, o stare de hipercoagulabilitate care, dacă se suprapune peste cea ereditară, efectele se pot cumula. În consecință, intuim că poate fi vorba despre o formă de trombofilie atunci când ni se adresează o pacientă cu unul sau mai multe eșecuri în primul trimestru al sarcinii, de tip avort spontan sau sarcină oprită din evoluție. Dr. Emel Nuraltay

I

Medic specialist Obstetrică-Ginecologie Șef secție Obstetrică Spitalul Clinic Sanador

nvestigațiile pentru diagnosticarea trombofiliei constau în analize de sânge pentru determinarea profilului trombofilic și a modalității de transmitere: homozigot sau heterozigot, respectiv dominant sau recesiv. Cea mai severă formă de trombofilie este, fără echivoc, prezența factorului V Leiden pozitiv homozigot. Pacientele care poartă această mutație, în lipsa unui tratament adecvat, corect instituit încă preconceptual și condus atent pe toată perioada sarcinii și a lăuziei, sunt candidate sigure la eșecuri repetate. De asemenea, formele complexe cu două sau mai multe mutații MTHFR sau PAI pozitive sunt considerate severe și necesită tratament specific. Concret, trombofiliile cu impact în sarcină pot fi: starea de homozigot pentru factorul V Leiden; starea de homozigot pentru factorul II; starea de homozigot C 677T pentru gena ce codifică gena MTHFR; starea de homozigot pentru gena PAI; deficitul de proteina S, deficitul de proteina C, sindromul antifosfolipidic și, probabil dobândită, rezistența la proteina C activată. Riscurile la care este expusă gravida cu trombofilie nemonitorizată corect sunt

34

legate de accidente grave de tip: tromboze, tromboflebite, embolie pulmonară sau cerebrală, hipertensiune arterială ce comportă risc vital. Pentru făt, complicațiile sunt restricția de creștere intrauterină și, în cazul formelor severe de trombofilie, moartea fătului in utero antepartum. De aceea este esențială o monitorizare mai atentă din punct de vedere hematologic și ecografic si o stransă colaborare între obstetrician, ecografist și hematolog. Se vor monitoriza: ritmul de creștere fetal și fluxurile sangvine uteroplacentare și fetale, gradul de maturare și aspectul ecografic al placentei, gradul de coagulabilitate al sângelui prin analize de sânge specifice recoltate lunar și se va stabili oportunitatea instituirii tratamentului specific. Frecvența efectuării măsurătorilor ecografice variază în funcție de gradul afectării fetale. De obicei, ele se fac lunar, dar există situații când suntem nevoiți să monitorizăm fătul săptămânal, iar uneori chiar la 48 ore, dacă parametrii hematologici și vasculari placentari se degradează. Aceste măsurători se efectuează în vederea modificării medicației, a dozelor sau stabilirii momentului optim pentru finalizarea sarcinii prin operație cezariană în interes fetal. Tratamentul gravidei cu trombofilie este specific anticoagulant sau/și antiagregant, menit să combată hipercoagulabilitatea. Acesta trebuie instituit și monitorizat de medicul hematolog în funcție de evoluția parametrilor hematologici

Obstetrică Ginecologie 2018

materni și ecografici fetali, în strânsă colaborare cu medicul obstetrician.Tratamentul anticoagulant se face injectabil, zilnic, cu heparine cu greutate moleculară mică, ce nu traversează bariera placentară. Finalizarea nașterii prin operație cezariană este necesară dacă există indicații obstetricale evidente, trombofilia nefiind o indicație absolută în sine. Gravida cu trombofilie poate naște natural, cu mențiunea că opțiunea pentru montarea cateterului pentru analgezie peridurală este strict legată de momentul injectării anticoagulantului. Lăuza cu trombofilie va continua tratamentul anticoagulant 4-6 săptămâni după naștere, va purta ciorapi antitrombotici, se va mobiliza precoce și activ. Nu există restricții pentru inițierea și întreținerea lactației. Tratamentul anticoagulant se va întrerupe la indicația medicului hematolog după normalizarea analizelor de coagulare. Legat de igiena sarcinii, sfătuiesc gravidele, în general, și pe cele cu trombofilie, în special, să fie active, să aibă o curbă ponderală lent ascendentă în sarcină și să nu depășească 1,5 kg pe lună exces ponderal, să facă sport, să mănânce sănătos evitând făinoasele, dulciurile și grăsimile animale și să respecte indicațiile și sfaturile medicilor care le îngrijesc. De asemenea, e important să evite fumatul. Pe lângă efectul toxic direct asupra fătului, fumatul constituie un factor favorizant pentru tromboze.

www.revistamedicalmarket.ro


Articole de specialitate

6 întrebări frecvente despre mamografia digitală cu tomosinteză Mamografia digitală cu tomosinteză 3D este o investigație inovativă, disponibilă în centre senologice de referință și doar recent apărută în România, provocând întrebări și dileme printre pacienți și uneori chiar și printre medici. În acest articol ne-am propus să răspundem celor mai frecvente întrebări despre mamografia digitală 3D sau tomosinteza sânului, astfel încât să fii informată asupra beneficiilor pe care această mamografie le aduce față de mamografia clasică 2D 1 Care sunt avantajele mamografiei cu tomosinteză în raport cu mamografia standard? În comparație cu mamografia 2D, fie ea cea clasică sau cea digitală, mamografia digitală 3D aduce o serie de avantaje extrem de importante pentru un diagnostic corect și precoce, dintre care amintim:

40

44 Crează o hartă tridimensională (3D) a sânilor, formată din zeci de felii din profunzimea sânilor (imagini mamografice de 1 mm), medicul putându-le examina bucată cu bucată pentru a oferi un diagnostic exact. Prin mamografia clasică 2D, medicul putea analiza doar 2 imagini mamografice; 44 Această „feliere a sânilor” elimină suprapunerile de țesut

Obstetrică Ginecologie 2018

de pe imaginile de mamografie clasică, oferind medicului imagist un grad net superior de acuratețe la depistarea și caracterizarea diferitelor formațiuni și leziuni (distorsiuni arhitecturale, asimetrii - uneori singurul semn de cancer) - în special în cazul sânilor denși; 44 Datorită acestor rezultate cu precizie sporită, reduce în unele cazuri numărul de controale suplimentare, uneori chiar biopsii sau intervenții chirurgicale inutile; 44 Softul C-View de la Hologic ce realizează reconstrucția automată a feliilor scanate oferă toate avantajele tomosintezei, păstrând un nivelul minim de iradiere a pacientei; 44 Diminuarea ratei de rezultate (cancere mamare) fals negative - scade semnificativ numărul de cancere ascunse în profunzimea sânului;

www.revistamedicalmarket.ro


Gynexelle Gama completă pentru ingrijirea intimă 1. Gynexelle Leni-Gel Lipogel intim anti-roșeaţă 2. Gynexelle Myco-Foam Detergent intim de protecţie anti-micotică 3. Gynexelle Hyalo-Gel Gel vaginal anti-uscăciune 4.Gynexelle Myco-Gel Gel vaginal protectiv reechilibrant

Extrase vegetale naturale Acid hialuronic

2 GYNEXELLE MYCO-FOAM

1

GYNEXELLE LENI-GEL Este un gel lipofil pentru piele și membranele mucoase externe ale organelor genitale feminine și masculine, pe baza unor emolienti eficienti și îmbogăţită cu ingrediente active calmante pentru a contracara roșeaţa pielii. Acest produs este util pentru a preveni și de a reduce orice senzaţie de arsură.

Mouse detergent cu un pH acid, ideal ca adjuvant pentru spalarea intima in timpul tratamentului pentru vaginite si vulvovaginite. Proprietăţile acestui dispozitiv medical de a forma un strat protector la nivelul mucoasei zonei intime, de a echilibra pHul si pentru a preveni reapariţia infecţiei. De asemenea, este recomandat pentru anumite condiţii fiziologice, cum ar fi sarcina, dupa nastere, ciclul menstrual si climacterice. Sticla 150ml

Tub 30 ml

GYNEXELLE HYALO-GEL GYNEXELLE HYALO-GEL Dispozitiv medical cu o formula ce ajuta la prevenirea si tratarea uscaciunii si atrofiei mucoasei vulvo-vaginale cauzate de conditii fiziologice specifice (nasterea, menopauza, climateriu) sau ca rezultat al stresului local sau iritatiilor locale.Proprietatile bio-adezive ale acidului hyaluronic include formarea de film protectiv ce restaureaza si mentine o hidratare optimala la nivelul mucoasei zonei intime.Imbogatit cu Pantenol și ingrediente antioxidante și calmante, promovează trofismului fiziologică a mucoasei și dă ușurare la disconfortul cauzat de lubrifiere slaba intima. Compatibil cu prezervativele din latex. 10 doze unice x 5 ml

3

pozitiv Dis

0546 Me d i c al

Un dispozitiv medical pentru tratamentul și prevenirea distrofiei mucoasei vulvo-vaginale recomandată, în cazul unui risc de iritare din cauze fungice și / sau infecţii bacteriene. Proprietăţile bio-adezive ale acidului hialuronic inclus, permit dispozitivului să formeze un strat care funcţionează la nivel local ca o barieră împotriva ciupercilor și bacteriilor, favorizând echilibrul optim al florei vaginale și prevenirea recurenţei infecţiilor. Formula cu derivate speciale din plante și ingredienti emolienti, reduce disconfortul declanșat de vulvovaginite și /sau vaginite. 10 doze unice x 5 ml

www.medicalmagazin.ro

pozitiv Dis

0546 Me d i c al

pozitiv Dis

0546 Me d i c al

4


Articole de specialitate

44 Diminuarea ratei de rezultate (cancere mamare) fals pozitive medicul are acces la informație mai complexă din profunzimea sânului, ce reduce la minim acele leziuni fals diagnosticate pozitiv ca și cancer mamar; 44 Mamografia digitală cu tomosinteză 3D realizată pe mamograf Hologic detectează cu 41% mai multe cancere invazive și cu 29% mai multe cancere mamare de toate felurile, conform unor studii.

2 Cum este iradierea la mamografia digitală 3D comparat cu cea clasică? Știm deja că mamografia clasică analog efectuată pe aparate de tehnologie recentă produce un nivel de iradiere echivalent cu radiația cosmică de la un zbor trans-oceanic sau cu radiația acumulată în 2 săptămâni de viață pe Terra. Dacă vorbim de iradierea la mamografia cu tomosinteză, acest nivel extrem de mic de iradiere devine și mai mic: direct, datorită faptului că mamografia digitală cu tomosinteză cu soft C-View de la Hologic se realizează printr-o singură expunere a pacientei cu cea mai avansată și puțin iradiantă tehnologie de mamografie din acest moment indirect, datorită diagnosticului îmbunătățit și reducerii numărului de rechemări și expuneri mamografice inutile, mamografia digitală cu tomosinteză ajută la reducerea nivelul de iradiere al pacientei în timp. Beneficiile mamografiei în general și în special ale mamografiei 3D sunt incomparabil mai mari și decisive pentru pacientă, comparat cu nivelul de iradiere.

nomie îmbunatățită față de mamografele anterioare, prin forma sa și tehnica de compresie utilizată. Combinația dintre cel mai avansat mamograf și un asistent de mamografie foarte priceput, garantează practic un disconfort minim în timpul compresiei sânilor.

4 Se face mamografie digitală cu tomosinteză și în România? Această tehnologie este utilizată intensiv în centrele medicale de referință din străinătate. La ora actuală, în America, 50% din spitalele ce fac parte din rețeaua Breast Cancer Surveillance Consortium, parte a National Cancer Institute, folosesc deja mamografia tridimensională 3D (mamografie digitală cu tomosinteză). La Donna Medical Center, Centru de Excelență în Diagnosticul Afecțiunilor Mamare, investiția în cel mai avansat mamograf din lume a venit natural, datorită patologiei mamare complexe care se concentrează în centrul nostru.

5 Se efectuează și pentru screeningul cancerului mamar și pentru diagnostic? Prin beneficiile pe care le aduce comparativ cu mamografia digitală

standard 2D, mamografia digitală cu tomosinteză 3D este cea mai utilă și eficientă metodă de investigare a sânilor, atât în screeningul cancerului mamar la femeile peste 40 de ani (pentru pacientele cu risc obișnuit de cancer mamar cât și pentru cele cu risc crescut de cancer mamar), cât și în diagnosticul afecțiunilor mamare.

6 Este tomosinteza sânului 100% precisă? Tomosinteza sânului sau mamografia 3D este la acest moment, cea mai avansată tehnică de investigare a sânilor din lume, folosită de către specialiști atât pentru screening, cât și pentru diagnostic. Această tehnică oferă cel mai mare grad de acuratețe la diagnostic, în cazul pacientelor peste 40 de ani, reducând astfel considerabil numărul rechemărilor sau investigațiilor complementare necesare. Totuși, trebuie precizat faptul că, la fel ca orice alt examen medical, mamografia 3D nu poate avea acuratețe de 100 % și că, în unele situații, completarea cu alte investigații, precum ecografia mamară sau examenul RMN de sân, este necesară. Află mai multe despre mamografia digitală cu tomosinteză. Controlează-te și fii sigură că ești bine pentru tine și cei dragi ție!

3 Este tomosinteza sânului dureroasă pentru pacientă? Pe lângă avantajele pentru diagnostic și iradiere redusă la minim, mamograful Selenia Dimensions 3D de la Hologic vine și cu o ergo-

42

Obstetrică Ginecologie 2018

www.revistamedicalmarket.ro


WINBACK INTIMITY îmbunătățește viața intimă a femeilor TONIFICĂ musculatura planeului pelvin

UTILIZĂRI:

FAVORIZEAZĂ ÎMBUNĂTĂȚIREA relației de cuplu / a vieții sexuale

Durere pelvină perineală – rupturi post-partum, epiziotomii, edeme, Hematoame – cicatrizarea secțiunii post- cezariană, Aderențe - Vaginism - Vulvodinii – Incontinență - Managementul stresului – dispareunia.

ELIMINĂ incontinența urinară INLATURĂ durerile vaginale

PAIN PELVIC-PERINEAL

98% EFFECTIVE(1)

(1)Pre-study CHU North Marseille - Winback energy removes tissue strain and increases the secretion of endorphins for over 48 hours.

HEALING

97% EFFECTIVE (1)

WINBACK energy encourages intra- and extracellular exchanges, speeding up the healing rate of the tissues.

ANALGESIC ACTION

+81%

6X

FASTER VASCULARIZATION

IMMEDIATE (1)

(1)

The natural resistance of the body’s tissues transforms WINBACK energy into heat (diathermy). This increase in localized heat triggers vascularization of areas with poor irrigation (fibrous muscles, contractures), and frees up movement.

Disturbance of nervous flow and endorphin secretion: immediate and lasting analgesia. Freedom from pain A deep massage and active support gets rid of the pain when touched.

Winback Intimity este un bioaccelerator ce utilizează curenți de înaltă frecvență pentru a înlatura durerea și pentru a accelera procesul de vindecare. Winback este un regenerator natural, non-invaziv. Solicită mai multe informații depre această terapie medicului tău.

www.reo-medical.ro


Peste 3000 de articole medicale de Ia o singură sursă

Cardiotocograf CMS800G

Masa ginecologica

de la 1675 euro cu Tva! Colposcop Kernel KN-2200

Doppler Sonotrax

Masa ginecologica


Articole de specialitate

Sterilizarea corectă a instrumentarului în secțiile de obstetrică și ginecologie Un act medical corect și reușit presupune și respectarea tuturor normelor de curățenie, dezinfecție și sterilizare, în așa fel încât să nu existe niciun risc de contaminare a pacienților sau a personalului medical. Pentru că bacteriile devin tot mai rezistente la antibiotice, iar unitățile medicale, indiferent dacă este vorba despre spitale sau cabinete, reprezintă un mediu în care microorganismele se înmulțesc și se răspândesc foarte ușor, e necesar să se acorde o atenție din ce în ce mai mare măsurilor de prevenție și de control.

Î

n fiecare an sunt înregistrate la nivel european aproximativ 37.000 de decese cauzate de infecții intraspitalicești. Pentru România, nu există o statistică a numărului de infecții nosocomiale soldate cu deces, însă continuă să se înregistreze un număr important de infectări și este evidentă și îndreptățită îngrijorarea legat de potențialul de contractare a unei infecții nosocomiale. Datele centralizate de Ministerul Sănătății pentru perioada cuprinsă între 2010 și 2015 arată că, în

50

această perioadă, s-a înregistrat un număr total de 57.000 de infecții nosocomiale. Evaluările făcute în spitalele santinelă din țară relevă că peste 75% din totalul infecțiilor intraspitalicești sunt cauzate de utilizarea instrumentelor și a aparaturii în diferite manopere terapeutice și doar 25% dintre aceste infecții pot fi puse în legătură cu alte cauze, endogene, aerogene sau alimentare. Cu alte cuvinte, un rol esențial este jucat de sterilizarea corectă și completă a instrumentarului refolosibil. De

Obstetrică Ginecologie 2018

asemenea, foarte importante sunt și procedurile de verificare a sterilizării, studiile arătând că 20% - 30% dintre infecțiile spitalicești ar putea fi evitate prin igienă intensivă și programe de control.

Ce spune legislația? Legislația românească în domeniu a fost îmbunătățită în 2016, prin Ordinul nr. 961 emis de Ministerul Sănătății. Au fost atunci introduse noi norme și reguli stricte pentru testarea eficienței curățărilor și a dezinfectărilor, care, aplicate corect, ar putea reduce într-o mare măsură riscul de infecții, inclusiv al acelora la care sunt supuși mama și fătul. Articolul 25 din OMS 961/2016 face o diferențiere a procedurilor de curățare, dezinfecție și sterilizare în funcție de modul în care instrumentele, dispozitivele și suprafețele vin în contact cu țesuturile corpului uman. Clasificarea vizează și instrumentarul ginecologic. Astfel, prima categorie de instrumente este reprezentată de cele critice, care vin în contact direct cu țesuturile sau le penetrează. Categoria include instrumentarul chirurgical, trusele pentru asistență la naștere, toate dispozitivele intravasculare, histeroscoapele, forcepsurile etc. Următoarea clasă este aceea a instrumentelor și dispozitivelor semi-critice, care vin în contact cu mucoase intacte și nu penetrează bariera tegumentară. Câteva exemple sunt suprafața interioară a incubatoarelor pentru copii și dispozitivele asociate acestora (mască de oxigen, umidificator), laringoscoapele, tuburile endotraheale, echipamentul de anestezie și respirație asistată, diafragmele, vârfurile

www.revistamedicalmarket.ro


Articole de specialitate

O sterilizare corectă se realizează în mai multe etape: Presterilizarea (imersia instrumentelor în produse biocide autorizate de Ministerul Sănătății, cu spectru larg de acțiune, pentru distrugerea virusurilor, bacteriilor, sporilor sau fungilor); Spălarea instrumentelor (în urma acțiunii dezinfectantului); Împachetarea instrumentarului în ambalaj de unică folosință; Sterilizarea propriu-zisă, care se poate face prin mai multe metode (chimică, fizică, prin radiații). Cele mai răspândite metode sunt sterilizarea cu căldură uscată (pupinel) sau cu căldură umedă (autoclav); Inscripționarea zilei și a orei la care s-a făcut sterilizarea; Depozitarea în compartimente speciale.

de la seringile auriculare, specul nazal, specul vaginal, instrumentele utilizate pentru montarea dispozitivelor anticoncepționale și accesoriile pompițelor de lapte. Categoria non-criticelor cuprinde acele instrumente și dispozitive care nu vin frecvent în contact cu pacientul sau care vin în contact doar cu pielea intactă a acestuia. Este vorba despre stetoscoape, ploști, urinare, manșete de la tensiometru, specule auriculare, suprafețe ale dispozitivelor medicale care sunt atinse și de personalul medical în timpul procedurii, orice alte tipuri de suporturi. Legislația prevede cum anume trebuie abordată fiecare categorie în parte, în așa fel încât instrumentarul și dispozitivele să nu prezinte risc de contaminare a pacienților sau a personalului medical. În cazul non-criticelor, e necesar ca acestea să fie curățate și trebuie aplicată o dezinfecție scăzută. În cazul instrumentarului și echipamentelor critice si semi-critice, legislația impune dezinfecția lor cel puțin de nivel mediu și curățare urmată de sterilizare sau dezinfecție de tip înalt pentru instrumentarul care nu suportă sterilizare prin căldură sau sterilizare cu plasmă. În privința sterilizării, legea spune că

spitalele și cabinetele care folosesc instrumentar refolosibil au obligația să-l sterilizeze după fiecare utilizare, iar eficacitatea sterilizării trebuie verificată la fiecare ciclu de sterilizare prin teste chimice și săptămânal prin teste bacteriologice.

Verificarea eficienței procesului de sterilizare se face prin mai multe metode: •• Cu indicatori fizico-chimici, principiul fiind modificarea culorii la atingerea temperaturii și/sau a presiunii țintă. Instrumentarul refolosibul se ambalează în cutii și în interiorul acestora se pun markeri care își schimbă culoarea la atingerea temperaturii necesare pentru sterilizare. Această metodă se utilizează la fiecare ciclu de sterilizare, însă, lucru foarte important, simpla virare a culorii indicatorului fizico-chimic nu garantează o sterilizare corectă. În consecință, folosirea acestui indicator nu este suficientă pentru a controla sterilizarea. •• Testul Bowie & Dick, de verificare a penetrării aburului, trebuie utilizat la

sterilizarea la autoclav, alături de indicatorii fizico-chimici și biologici. Potrivit legislației, verificarea calității penetrării aburului (testul Bowie & Dick) se realizează zilnic, dacă la autoclave se sterilizează textile, și cel puțin o dată pe săptămână, la autoclavele în care se sterilizează instrumentar. De asemenea, este necesar ca testul să se facă și după fiecare reparație a autoclavei. •• Teste biologice pentru controlul eficacităţii sterilizării, care conţin spori de Geobacillus stearothermophilus pentru autoclav sau Bacillus Atrophaeus (denumire veche Bacillus subtillis) pentru etuvă, respectiv pupinel. Noile norme tehnice din Ordinul Ministerului Sănătății nr. 961/2016 prevăd efectuarea controlului bacteriologic al sterilizării cu căldură uscată, la etuvă şi pupinel, cu cel puțin 2 indicatori biologici în fiecare şarjă verificată, cel puţin o dată pe săptămână. Dintre toate aceste teste de autocontrol, numai testele cu indicatori biologici pot arăta dacă microorgansimele de pe obiectele contaminate au fost distruse 100%. În cazul spitalelor, verificarea sterilizării și interpretarea rezultatelor se realizează de către personalul serviciului sau compartimentului de prevenire a infecțiilor asociate asistenței medicale (IAAM), în colaborare cu șeful laboratorului/compartimentului de microbiologie din cadrul laboratorului de analize clinice al unității sanitare. Pentru cabinetele stomatologice și ginecologice, serviciul este oferit de un furnizor extern contractat.

Stericycle România Stericycle România vine în întâmpinarea nevoilor de conformitate ale cabinetelor medicale sau de înfrumusețare, acoperind serviciul de verificare a sterilizării prin: •• Furnizarea și livrarea testelor bacteriologice de sterilizare, specifice fiecărui echipament de sterilizare a instrumentarului; •• Preluarea testelor spre transport și analiza acestora prin intermediul unui laborator terț, autorizat de Ministerul Sănătății; •• Transmiterea către beneficiar a buletinului de analiză emis de laborator. www.stericycle.ro http://stericycle.ro/contact/

Obstetrică Ginecologie 2018

51


The instrument with hybrid technology can be used for monopolar and bipolar application.

Str. Nisipari, nr. 27, sector 1, BucureĹ&#x;ti; tel/fax 021.317.91.88/89, e-mail: office@vavian.ro


Str. Nisipari, nr. 27, sector 1, BucureĹ&#x;ti; tel/fax 021.317.91.88/89, e-mail: office@vavian.ro


Articole de specialitate

Invenția salvatoare pentru pacientele cu prolaps genital „Procedeu Saba Nahedd” The saving invention for patients with genital prolapse „Saba Nahedd Procedure”

Dr. Saba Nahedd Medic primar Obstetrică - Ginecologie Doctor în științe medicale, Cercetător științific gr.II, Institutul Național pentru Sănătatea Mamei și Copilului “ Alessandrescu - Rusescu” Departamentul de Obstetrică - Ginecologie - Spital Clinic Polizu, Email:sabanahedd@gmail.com

Abstract Introduction Genital prolapse is the collapse of a part of an organ, of an organ, or of more organs, due to an ease of the fixing means. It’s a new concept for the treatment at the uterine prolapse, cystocele voluminows, the rectocele and SUI. All these pathologies can be treated in a single process, at the same operative session, without hysterectomy.

Material and methods this paper aims to evaluate the stage over a period of 5 years and 4 month of the 122 cases, the accidents and the immediate and delayed incidents, eventually the relapses of the uterine prolapse, of the cystocele, or recurrences in other departments such as: uretrocel, rectocele, elitro-rectocel. Between 25.10.2012 and 01.02.2018 a total of 122 cases were hospitalized and operated in “Polizu” Hospital with the new surgical procedure for anchoring uterine isthmus with strip at the rectus abdominis muscle. These cases were hospitalized with a diagnosis of uterine prolapse gr II - III cystocele per – magna. In the 122 cases we performed a new therapeutic method for resolving uterine prolapse: “Anchoring uterine isthmus with strip at the rectus abdominis muscle sheath ,, Procedure Saba Nahedd “

58

For this procedure I have invented a kit “Saba’s Strips” which contains: a special isthmic strip, strip sub urethral, S & N clamp for anchoring isthmus. Technical problems which resolve this procedure consist in: anchoring the isthmic strip on the back of the isthmus uterine and the free part of the strip is fixed on the front of the isthmus in order to prevent the slipping, so all the weight of the uterus is maintained by the strip as a hammock. The second strip is attached to the junction sub urethral and then anchored to the rectus abdominals muscle sheath by counter suprapubic incision. So the repositioning of uterus in anatomical, intermedium, position without opening rectovaginal space not to train elitro-rectocele.

Conclusions The technique has the advantage of a complete and effective surgical treatment of uterine prolapse gr.II and III and cystocele per magna because: It solved the uterus prolapse and cystocele per magna and brings back to its anatomical position. Placing the uterus in the intermediary, normal, position avoid the extension of rectovaginal space and consequently prevents the occurrence of rectocele and elitrocel. Solve incontinence effort by using sub urethral strip. The use of the polypropylene material and the nonresorbable threads that fit at the rectus abdominis sheath (an independent hormonal tissue) makes the chance of recurrence to become almost inexistent, considering that in the 122 cases we performed the percentage of recurrence of this compartment was “zero”. Surgical approach is exclusively vaginal avoiding incidents and accidents when opening peritoneal cavity.

Obstetrică Ginecologie 2018

Introducere Prolapsul genital, denumit și coborârea de organe este o coborâre progresivă, în micul bazin a vaginului (sau a unei părți din vagin) și/sau a uterului, prin slăbirea musculaturii și a țesuturilor fibroase inextensibile ale perineului, precum și a mijloacelor de susținere a organelor micului bazin (ligamente rotunde, ligamente largi, ligamente uterosacrate). Prolapsul uterin poate fi însoțit de prolapsul vezicii urinare (cistocel), de uretră (uretrocel), de rect (rectocel) precum și prolabarea fundului de sac Douglas (elitrocel). Tulburările de statică pelvină sunt rezultatul dezechilibrului dintre forța propulsivă abdominală și gravitațională pe o parte și forța de rezistență opusă acestora (rezultate din acțiunea conjugată a mijloacelor de orientare, susținere și suport al uterului). Din punct de vedere fiziopatologic teoria integrală, concept anatomic dinamic propus în 1996 de Petros Popa explică relațiile strânse dintre structură și funcție, forța de susținere a structurilor pelvice este păstrată intactă prin buna funcționare a elementelor de suspensie care sunt reprezentate de ligamentele pubouretrale, ligamentele uterosacrate, arcul tendinos al fasciei pelvine și fascia endopelvică. Aceste elemente le-au comparat cu un pod suspendat care prin afectarea oricărui component al podului se produce un dezechilibru manifestat prin modificarea funcțională cu afectarea contenției, evacuării și modificarea structurală explicată prin deplasarea patologică a organelor pelvine. Cauzele și factorii de risc care determină această patologie sunt: •• nașteri multiple, nașterea dificilă a unui copil cu greutate mare, constituie principala cauză a relaxării și slăbirii mușchilor care duc la prolaps uterin

www.revistamedicalmarket.ro


Articole de specialitate •• pierderea tonusului muscular asociată cu înaintarea în vârstă și reducerea post menopauză a cantității de estrogen, surplusul ponderal, tusea cronică, constipația cronică pot contribui sau agrava prolapsul uterin Acest fapt explică hernierea, respectiv prolapsul uterin în afara comisurii vulvare în diferite grade cu apariția simptomatologiei clinice, care constă în senzația de greutate în porțiunea inferioară a pelvisului, durere lombară, la mers, desurie, dispareunie, senzație că ”ceva cade în afară/sta pe o minge”, iritația introitului și ulcerații ale organelor prolabate, incontinența urinară la efort (IUE). Toate aceste simptome creează un disconfort biologic și social pentru paciente. Prolapsul uterin este deseori asociat cu incontinența urinară la efort pierderea câtorva picături de urină la efort, uneori mascată de prolabarea excesivă a uterului, prin cudarea uretrei. Asocierea IUE se menționează în 73% din cazuri, și respectiv în 50-60% disfuncții privind golirea vezicii urinare (ELLERK MANN, 2001) În practica clinică atât cistocelul cu IUE cât și pierderea suportului peretului vaginal anterior contribuie la hipermobilitate uretrală și în consecință la condiționarea etiopatogenică a IUE (De LANCEY, 2002)

uterin cu bandeletă la teaca mușchilor drepți abdominali procedeul Saba N “ Pentru acest procedeu am inventat un kit “Bandelete SABA” (Fig.1) având aprobările de la OSIM prin Hotărârile nr. 23012 ,23013 /30.12.2013, Brevet nr. 020476, și aprobare USA cu nr. US2015/0335413A1, care conține: •• O bandeletă istmică specială (Fig.2) din material de polipropilenă lungă cu lățimea de 1.2 cm, la capetele căreia se leagă câte un fir din material nerezorbabil, la unul din capetele bandeletei pleacă o altă bandeletă liberă făcând o formă de Y. •• O bandeletă suburetrală (Fig.3) tot din același material cu lungimea de 10 cm și lățimea de 1.2cm la capetele ei sunt legate câte un fir. •• O pensă S&N pentru ancorarea istmului uterin (Fig.4) care are 2 brațe sudate între ele, în vârf are 2 orificii. Pensa este prevăzută cu un inel suplimentar pentru a reda unghiul necesar formării tunelelor. Mai este prevăzută cu 2 brațe de 2.5 cm (drept și stâng) care ne arată înclinarea pensei față de meatul uretral.

Material și metodă această lucrare își propune evaluarea etapei cuprinsă pe o perioadă de 5 ani și 4 luni, a celor 122 de cazuri operate de prolaps uterin, accidentele și incidentele imediate și tardive, eventual recidive ale prolapsului uterin, cistocelului, precum și a altor compartimente: uretrocel, rectocel, elitro-rectocel. Din data de 25.10.2012 până în data de 01.02.2018 au fost internate și operate în Spitalul Clinic Polizu cu ajutorul noului procedeu 122 de cazuri. Aceste cazuri au fost internate cu diagnosticul de prolaps uterin gr II – III, cistocel per – magna, la care după investigațiile clinice și paraclinice:”cistografie micțională”, chiuretaj biopsic fracționat, rezecția cu ansa diatermică a colului uterin pentru a exclude patologia asociată, în special cea neoplazică, au beneficiat de această tehnică. Pentru cele 122 de cazuri s-a practicat o nouă metodă terapeutică de corectare a prolapsului uterin “Ancorarea istmului

Fig.1 Kit Bandelete Saba

Fig.2 Bandeletă istmică specială

Fig.3 Bandeletă suburetrală

Fig 4 Pensă S&N pentru ancorarea istmului uterin

Problemele tehnice pe care le rezolvă acest procedeu constau în ancorarea bandeletei istmice pe fața posterioară

a istmului uterin, cât și partea liberă a bandeletei se fixează pe fața anterioară a istmului pentru a împiedica alunecarea lui, astfel toată greutatea uterului este menținută de bandeletă ca un hamac, cea de a doua bandeletă suburetrală se fixează la nivelul joncțiunii uretrale și apoi se ancorează la teaca mușchilor drepți abdominali printr-o incizie orizontală de aproximativ 7 cm suprapubiană. Astfel se repoziționează uterul în poziția să anatomică intermediană fără a deschide spațiul rectovaginal pentru a nu antrena elitrorectocel. Bandeletele inventate intervin în spijinul Teoriei integrale a lui Popa Petros, conform căreia apariția prolapsului se datorează alterării țesutului conjunctiv care trebuie întărit cu aceste implanturi de polipropilenă. Bandeleta suburetrală formează stâlpul principal și ancorează ligamentele pubouretrale slăbite iar bandeleta istmică formează al II – lea stâlp important în teoria podul și ancorează ligamentele uterosacrate.

Rezultate și discuții lipsa unui consens privind existența în actualitate a unui procedeu chirurghical optim și eficient într-un asemenea context anatomo-clinic morbid m-a condus la elaborarea acestei tehnici chirurgicale cu următorii timpi operatori: •• Incizia în “T “inversat la 1.5 cm de orificiul cervical extern până la tuberculul uretral (Fig.5) •• Decolarea vezicii de pe peretele anterior al vaginului și a vezicii de pe col (Fig.6). •• Continuarea inciziei circulare pe fața posterioară a colului uterin și decolarea mucoasei vaginale de pe rect (Fig.7) •• Pensarea, secționarea și ligaturarea ligamentelor cardinale de aproximativ 1 cm (Fig. 8) •• Fixarea bandeletei istimice “lungă” pe fețele laterale și cea posterioară a istmului uterin (Fig.9) •• Se fixează partea liberă “scurtă” a bandeletei istmice pe fața anterioară a istmului uterin (Fig.10) •• Crearea tunelelor retropubiene (Fig.11) •• Incizia suprapubiană transversală de 5 cm •• Cu pensa S&N se montează capetele firelor bandelentei suburetrale în orificiul superior iar capetele firelor bandeletei istmice în orificiul inferior care

Obstetrică Ginecologie 2018

59


Articole de specialitate se trec prin cele două tunele anterior formate (Fig.12) •• Ancorarea și ligaturarea firelor de pe bandeleta suburetrală la extremitățile laterale ale aponevrozei mușchilor drepți abdomininali, sub ghidajul unei sonde urinare gradate până când se obține o alungire a uretrei cu 1.5 cm (Fig.13) •• Colpectomia anterioară urmată de colporafia anterioară și sutura inciziei posterioare a colului uterin (Fig.14) •• Ancorarea mediană a capetelor firelor bandeletei istmice la teaca mușchilor drepți abdominali (Fig.15) •• Tracționarea și ligaturarea firelor de pe istmul uterin (Fig.16) •• Sutura inciziei suprapubiene •• Colpoperineorafie posterioară cu miorafia ridicătorilor anali. (Fig.17) La aceasta tehnică se poate efectua și amputația colului uterin când avem leziuni colposcopice sau alungirea hipertrofică a colului uterin apoi se continuă cu timpii operatori anterior mentionați. Cele 122 de cazuri operate au avut vârsta cuprinsă între 31-81 ani cu predominența vârstei de peste 60 ani (vârsta a treia). Din totalul de cazuri operate cu procedeul “Ancorarea istmului uterin la teaFig.5. Incizia în “T“ inversat la 1.5 cm de orificiul uterin extern până la tuberculul uretral

Fig.6. Decolarea vezicii de pe peretele anterior al vaginului şi a vezicii de pe col

Fig.9. Fixarea bandeletei istimice “lungă” pe feţele laterale şi cea posterioară a istmului uterin

60

ca mușchilor drepți abdominali”, în 69 cazuri a fost necesară amputația colului uterin datorită unei leziuni colposcopice marcate sau alungirea hipertrofică a colului uterin. Pacientele s-au externat în ziua a-6-a, a -7-a cu contenție vezicală bună și cu rezidiu vezical între 0-40 ml, cu dispariția tuturor simptomelor pe care le acuzau la internare. În perioada post operatorie imediată s-a menținut sonda urinară tip Folley 3-4 zile, primele 24 ore cu drenaj permanent apoi cu drenaj intermitent „adică cu o fiolă la capătul sondei Folley” pentru a redresa vezica urinară. În același timp s-a practicat instilație vezicală cu Ampicilina 1gr, Hemisuccinat de hidrocortizon 1fiolă, Xilina 1 fiolă iar în ultimele 48 ore s-a adăugat și o fiolă de Miostin în instilația vezicală și o fiolă de Miostin intramuscular pentru a stimula contracția musculaturii vezicii urinare. Toate pacientele au fost chemate la control la 1 lună, 3 luni, 6 luni apoi la 1 an. La examenul clinic și chestionarul de întrebări, rezultă - colul uterin se află în poziție intermediană, cu păstrarea contenției și în momentul manevrei Valsalva.

De menționat că nu a fost nici un caz de recidivă a prolapsului uterin și a cistocelului până în prezent . Recidive în alte compartimente au fost: uretrocel - 1 caz (0.82%); elitrorectocel 3 cazuri (2.46 %) care au fost operate. Și alte 4 cazuri (3.28%) de rectocel dintre care 1 singur caz a necesitat operație restul de 3 cazuri prezintă rectocel incipient care până în momentul de față nu necesită intervenție chirurgicală. În două cazuri ne-am confruntat cu complicația alunecării bandeletei istmice, aceasta provocând sângerare minimă pe cale vaginală și a necesitat tăierea marginii alunecate. Leziuni vezicale în 2 cazuri (1.64%) unde a necesitat verificarea cistoscopică apoi păstrarea sondei Folley timp de 2 săptămâni. Dificultate la micțiune 2 cazuri (1.64%) complicație post operatorie imediată, care au necesitat la 3 săptămâni secționarea bandeletei suburetrale. În cursul următoarelor 2 săptămâni cazurile și-au reluat micțiunea fiziologică. Un singur caz de incontinență urinară la efort apărut la 1 an și 2 luni de la operație, pacienta a fost tratată cu Vesicare 5 mg o perioadă de 3 luni, după care simptomatologia s-a ameliorat.

Fig.7. Continuarea inciziei circulare pe faţa posterioară a colului uterin şi decolarea mucoasei vaginale de pe rect

Fig.10. Se fixează partea liberă “scurtă” a bandeletei istmice pe faţa anterioară a istmului uterin

Obstetrică Ginecologie 2018

Fig.8. Pensarea, secţionarea şi ligaturarea ligamentelor cardinale de aproximativ 1cm

Fig.11. Crearea tunelelor retropubiene

www.revistamedicalmarket.ro


Articole de specialitate Fig.12. Cu pensa S&N se montează capetele firelor bandelentei suburetrale în orificiul superior iar capetele firelor bandeletei istmice în orificiul inferior care se trec prin cele două tunele anterior formate.

Fig. 13. Ancorarea şi ligaturarea firelor de pe bandeleta suburetrală la extremităţile laterale ale aponevrozei drepţilor abdomininali, sub ghidajul unei sonde urinare gradate până când se obţine o alungire a uretrei de 1.5cm

Fig.14. Colpectomia anterioară urmată de colporafia anterioară şi sutura inciziei posterioare a colului uterin Fig.15. Ancorarea mediană a capetelor firelor bandeletei istmice la teaca muşchilor drepţi abdominali

Fig.17. Colpoperineorafie posterioară cu miorafia ridicătorilor anali

Fig.16.Tracţionarea şi ligaturarea firelor de pe istmul uterin Preoperator

Postoperator după 5 ani și 4 luni

recidivă să devină cât mai mici sau aproape inexistente unde în cele 122 cazuri recidiva în acest compartiment a fost “zero”. Rejetul în folosirea Kit Bandelete SABA respectiv bandeleta istmică și cea suburetrală a fost zero datorită formei acesteia și cantitatea redusă de material de polipropilenă. Abordarea chirurgicală este în exclusivitate pe cale vaginală evitându-se incidentele și accidentele în cazul deschiderii cavității peritonale. Bibliografie Folosirea bandeletei istmice și suburetrale este mai eficientă datorită formei și cantității materialului de polipropilenă reduse comparativ cu alte mese. Aceasta nu determină cartonări ale pereților vaginali, eroziuni vaginale sau dificultăți majore sexuale, dispareunie, lubrefiere. De menționat că nu au fost complicații intraoperatorii de tipul sângerări din tunelele retropubiene sau leziuni vezicale.

Concluzii Tehnica prezintă avantajul unui tratament chirurgical complet și eficient al

prolapsului uterin gr.II - III și a cistocelului per magna întrucât: Rezolvă prolapsul uterin și cistocelul per magna pe care le aduce în poziția lor anatomică. Punerea uterului în poziție anatomică normală, evită mărirea spațiului rectovaginal și în consecință împiedică apariția rectocelului și elitrocelului. Rezolă incontinența urinară la efort prin folosirea bandeletei suburetrale. Folosirea materialului de polipropilenă și fire nerezorbabile care se fixează la teaca mușchilor drepți abdominali, țesut independent hormonal, face ca șansele de

1. 2. 3. 4.

5.

Nicolae Poiana Nahedd George Saba - Incontinența urinară de efort la femei, Editura Universitară Carol Davila, Bucuresti, 2003 ISBN 973-8047-98-6 Bratilă Petre, Ovidiu Nicodin, Nicolae Niculescu, Alina Ursuleanu – Anatomia chirurgicală a pelvisului, Editura Universitară Carol Davila, Bucuresti, 2002 Rus O. – Îndreptar practic de chirurgie ginecologie, 131-184, 1980 Ellerkmann RM, Cundiff GW, Melick CF, Nihira MA, Leffler K, Bent AE. Correlation of symptoms with location and severity of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2001; 185: 1332 - 7; 1337 - 8. DeLancey JO, Trowbridge ER, Miller JM, Morgan DM, Guire K, Fenner DE, Weadock WJ, AshtonMiller JA. Stress urinary incontinence: relative importance of urethral support and urethral closure pressure. J Urol. 2008; 179: 2286 - 90.

Obstetrică Ginecologie 2018

61


GYN 62 3.0 05/2018/A-RO

Endoscopy in Fetal Medicine

KARL STORZ SE & Co. KG, Dr.-Karl-Storz-StraĂ&#x;e 34, 78532 Tuttlingen/Germany KARL STORZ Endoscopia Romania srl, Str. Prof. Dr. Anton Colorian, nr. 74, Sector 4, Bucuresti/Romania www.karlstorz.com


Medical Market - Ginecologie 2018  
Medical Market - Ginecologie 2018