Medical Market - Ginecologie 2017

Ginecologie Revista profesioniştilor din Sănătate

Prof. Univ. Dr. Mircea Onofriescu Președintele Societății Române de Obstetrică și Ginecologie

Prof. Univ. Dr. Florin Stamatian Președinte al Asociația Române de Medicină Perinatală

Prof. Dr. Radu Vlădăreanu Președintele Societății Române de Ultrasonografie în Obstetrică și Ginecologie

Conf. Dr. Ionescu Crîngu UMF Carol Davila București Spitalul Clinic de Urgență Sf. Pantelimon

Lector Dr. Iliescu Dominic Spitalul Clinic Județean de Urgența Craiova

Dr. Romeo Stănescu Medic primar șef secție – doctor în medicină

2017

INOVAȚIE

în armonie cu natura

®

Zoely 2,5 mg/1,5 mg comprimate filmate. Comprimate filmate active albe: Fiecare comprimat filmat conţine acetat de nomegestrol 2,5 mg şi estradiol (sub formă de hemihidrat) 1,5 mg. Comprimate filmate placebo galbene: Comprimatul nu conţine substanţe active. Fiecare comprimat filmat alb conţine lactoză monohidrat 57,71 mg. Fiecare comprimat filmat galben conţine lactoză monohidrat 61,76 mg. Indicaţii terapeutice: Contracepţie orală. Doze: Se utilizează câte un comprimat pe zi timp de 28 zile consecutive. Fiecare blister începe cu 24 de comprimate active albe urmate de 4 comprimate placebo galbene. Următorul blister se începe imediat după ce este terminat blisterul precedent, fără pauză în utilizarea zilnică a comprimatelor şi indiferent de prezenţa sau absenţa sângerărilor de întrerupere.

Sângerările de întrerupere încep, de regulă, în ziua 2-3 de la utilizarea ultimului comprimat alb şi este posibil să nu se sfârşească înainte de începerea următorului blister. Mod de administrare: Administrare orală. Comprimatele trebuie luate în fiecare zi, în aproximativ acelaşi moment al zilei, indiferent de orarul meselor. Comprimatele trebuie luate cu o cantitate suficientă de lichid şi în ordinea indicată pe blister. Sunt disponibile etichete autocolante cu cele 7 zile ale săptămânii. Femeia trebuie să aleagă eticheta corespunzătoare zilei în care începe să utilizeze comprimatele şi să o lipească pe blister. Cum se începe Zoely: Fără utilizare anterioară de contraceptive hormonale (în luna precedentă): Administrarea comprimatelor trebuie să înceapă în ziua 1 a ciclului menstrual natural al femeii (adică în prima zi a sângerării menstruale). În acest caz, nu sunt necesare măsuri contraceptive suplimentare. Trecerea de la un contraceptiv hormonal combinat: Femeia trebuie să înceapă administrarea Zoely de preferat în ziua care urmează celei în care s-a administrat ultimul comprimat activ (ultimul comprimat conţinând substanţe active) din COC anterior, însă cel mai târziu în ziua de după intervalul fără comprimate sau cu comprimate placebo din COC anterior. În cazul utilizării unui inel vaginal sau a unui plasture transdermic, femeia trebuie să înceapă să utilizeze Zoely de preferat în ziua îndepărtării inelului, însă cel mai târziu în ziua în care s-ar fi efectuat următoarea aplicare a inelului. Trecerea de la o metodă contraceptivă bazată doar pe progestogen sau de la un dispozitiv intrauterin (DIU) hormonal: Femeia poate să treacă în orice zi de la minicomprimat la Zoely, iar administrarea Zoely trebuie să înceapă în următoarea zi. Implantul sau DIU poate fi îndepărtat în orice zi şi administrarea Zoely trebuie să înceapă în ziua îndepărtării acestora. Când se trece de la o formă injectabilă, administrarea Zoely trebuie să înceapă în ziua când ar fi trebuit efectuată următoarea injecţie. În toate aceste cazuri, femeia trebuie sfătuită să utilizeze în mod suplimentar o metodă contraceptivă de tip barieră până când utilizează timp de 7 zile neîntrerupt comprimate active albe. După un avort în primul trimestru de sarcină: Femeia poate începe imediat administrarea. În acest caz, nu sunt necesare măsuri contraceptive suplimentare. După naştere sau după un avort în al doilea trimestru de sarcină: Femeile trebuie sfătuite să înceapă administrarea între zilele 21 şi 28 după naştere sau după un avort în al doilea trimestru de sarcină. Când se începe administrarea mai târziu, femeia trebuie sfătuită să utilizeze suplimentar o metodă contraceptivă de tip barieră pe durata primelor 7 zile de administrare neîntreruptă a comprimatelor active albe. Cu toate acestea, dacă a avut loc deja contactul sexual, trebuie exclusă sarcina înainte de începerea efectivă a administrării de COC sau femeia trebuie să aştepte apariţia primului său ciclu menstrual. Abordarea terapeutică în cazul omiterii unor comprimate: Dacă utilizatoarea a întârziat cu mai puţin de 24 ore în administrarea oricărui comprimat activ, nu se reduce protecţia contraceptivă. Femeia trebuie să ia comprimatul imediat ce îşi aduce aminte şi trebuie să utilizeze următoarele comprimate la momentul obişnuit. Dacă utilizatoarea a întârziat cu 24 ore sau mai mult în administrarea oricărui comprimat activ, protecţia contraceptivă poate fi redusă. Comprimate galbene placebo omise: Nu se reduce protecţia contraceptivă. Comprimatele galbene din ultimul rând (al 4-lea) al blisterului pot să nu fie luate. Recomandări în caz de tulburări gastrointestinale: În caz de tulburări gastrointestinale severe (de exemplu vărsături sau diaree), absorbţia substanţelor active poate să nu fie completă şi trebuie luate măsuri contraceptive suplimentare. Dacă vărsăturile survin în următoarele 3-4 ore după administrarea comprimatelor albe, comprimatul trebuie considerat a fi omis și un nou comprimat trebuie luat cât mai curând posibil. Dacă este posibil, noul comprimat trebuie luat în următoarele 24 ore faţă de ora obişnuită la care se iau comprimatele. Următorul comprimat trebuie apoi administrat la ora obișnuită. Dacă au trecut 24 ore sau mai mult de la ultimul comprimat administrat, este valabilă recomandarea pentru comprimate omise de la pct. „Abordarea terapeutică în cazul omiterii unor comprimate”. Cum se schimbă ziua menstruaţiei sau cum se amână ziua de debut a unui ciclu menstrual: Pentru amânarea unui ciclu menstrual, femeia trebuie să continue cu un alt blister de Zoely fără să utilizeze comprimatele galbene placebo din ambalajul curent. Această prelungire se poate face cât de mult se doreşte până la finalul comprimatelor active albe din cel de-al doilea blister. Administrarea regulată a Zoely se reia apoi după ce s-au luat comprimatele galbene placebo din cel de-al doilea blister. În timpul prelungirii, femeia poate prezenta metroragii sau pete de sânge. Pentru a modifica ziua de debut a ciclului menstrual în altă zi a săptămânii decât cea cu care s-a obişnuit în cadrul schemei curente, femeia poate fi sfătuită să scurteze faza de administrare a comprimatelor placebo galbene cu maxim 4 zile. Cu cât intervalul este mai scurt, cu atât riscul este mai mare să nu prezinte sângerare de întrerupere şi poate prezenta metroragii şi pete de sânge în timpul administrării următorului blister. Contraindicaţii: Deoarece nu sunt încă disponibile date epidemiologice referitoare la CHC care conţin 17ß estradiol, în cazul utilizării Zoely sunt considerate valabile contraindicaţiile pentru CHC care conţin etinilestradiol. Dacă oricare dintre afecţiuni apare pentru prima dată în timpul utilizării Zoely, administrarea medicamentului trebuie întreruptă imediat: Prezenţa sau riscul de tromboembolism venos (TEV) - TEV prezent (tratat cu anticoagulante) sau în antecedente; Predispoziție cunoscută ereditară sau dobândită, pentru tromboembolism venos, cum sunt rezistența la PCA (inclusiv Factor V Leiden), deficitul de antitrombină-III, deficitul de proteină C, deficitul de proteină S; Intervenție chirurgicală majoră cu imobilizare prelungită; Risc crescut de tromboembolism venos din cauza prezenței de factori de risc multipli. Prezenţa sau riscul de tromboembolism arterial (TEA) - TEA prezent, antecedente de TEA sau afecțiune prodromală; Boală cerebrovasculară – accident vascular cerebral prezent, antecedente de accident vascular cerebral sau afecțiune prodromală; Predispoziție cunoscută ereditară sau dobândită pentru TEA; Antecedente de migrenă cu simptome neurologice focale; Risc crescut de TEA din cauza prezenței de factori de risc multipli sau a prezenței unui factor de risc semnificativ cum ar fi: diabetul zaharat cu simptome vasculare, hipertensiune arterială severă, dislipoproteinemie severă. Pancreatită sau antecedente de pancreatită dacă este asociată cu hipertrigliceridemie severă. Prezenţa sau antecedente de boală hepatică severă cât timp valorile funcţiei hepatice nu au revenit la normal. Prezenţa sau antecedente de tumori hepatice (benigne sau maligne).

Afecţiuni maligne influenţate de hormonii sexuali, suspicionate sau diagnosticate. Sângerări vaginale nediagnosticate. Hipersensibilitate la substanţele active sau la oricare dintre excipienţii produsului. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare: În cazul prezenței oricăreia dintre afecţiunile sau a oricăruia dintre factorii de risc menţionaţi mai jos, trebuie discutat cu femeia respectivă dacă este adecvată administrarea Zoely: risc de tromboembolism venos (TEV), riscul de tromboembolism arterial (TEA). Eficacitatea COC poate fi redusă, de exemplu, în cazul omiterii unor comprimate, tulburărilor gastrointestinale apărute în timpul administrării comprimatelor active sau utilizării concomitente de medicamente. Controlul ciclului menstrual: În cazul tuturor COC, poate să apară sângerare neregulată (pete de sânge sau metroragii), în special în timpul primelor luni de utilizare. Ca urmare, evaluarea oricăror sângerări neregulate are sens doar după un interval de adaptare de aproximativ 3 cicluri. Dacă sângerările neregulate persistă, sau dacă acestea reapar după cicluri menstruale regulate anterior, trebuie luate în considerare cauze nehormonale şi sunt indicate măsuri de diagnostic adecvate pentru excluderea afecţiunilor maligne sau a sarcinii. Durata sângerărilor de întrerupere la femeile care utilizează Zoely este în medie 3 4 zile. Utilizatoarele de Zoely pot, de asemenea, prezenta absenţa sângerării de întrerupere fără să fie gravide. Sarcina: Zoely nu este indicat în timpul sarcinii. Dacă survine o sarcină în timpul utilizării Zoely, trebuie întreruptă administrarea ulterioară. Riscul crescut de TEV trebuie luat în considerare la reînceperea utilizării Zoely în perioada post partum. Alăptarea: Utilizarea COC nu trebuie recomandată până la înţărcarea completă a copilului şi trebuie propuse metode contraceptive alternative femeilor care doresc să alăpteze. Fertilitatea: Zoely este indicat pentru prevenirea sarcinii. Reacţii adverse: foarte frecvente (≥ 1/10): acnee, sângerare de întrerupere anormală; frecvente (≥ 1/100 şi < 1/10): scăderea libidoului, depresie/dispoziţie depresivă, modificări ale dispoziţiei, cefalee, migrenă, greaţă, metroragie, menoragie, mastodinie, durere pelviană, greutate crescută; mai puţin frecvente (≥ 1/1000 şi < 1/100): apetit alimentar crescut, retenţie de lichide, bufeuri, distensie abdominală, hiperhidroză, alopecie, prurit, uscăciune cutanată, seboree, senzaţie de greutate, hipomenoree, angorjarea sânilor, galactoree, spasm uterin, sindrom premenstrual, tumori mamare, dispareunie, uscăciune vulvovaginală, iritabilitate, edeme, creşterea enzimelor hepatice; rare (≥ 1/10000 şi < 1/1000): apetit alimentar scăzut, creşterea libidoului, accident vascular cerebral, atac ischemic tranzitor, tulburare de atenţie, intoleranţă la lentile de contact/ xeroftalmie, tromboembolism venos, xerostomie, colelitiază, colecistită, cloasmă, hipertricoză, miros vaginal, disconfort vulvovaginal, foame. Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă: Teva B.V. Olanda. Data ultimei reînnoiri a autorizației: 21 aprilie 2016. Data revizuirii textului: septembrie 2016.

Acest medicament se eliberează pe bază de prescripție medicală (P6L). Înainte de prescriere vă rugăm consultați Rezumatul Caracteristicilor Produsului, disponibil la cerere. Acest material promoțional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății. t Acest medicament face obiectul unei monitorizări suplimentare. Acest lucru va permite companiei Teva identificarea rapidă de noi informaţii referitoare la siguranţă. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţii adverse suspectate la adresa de email: safety.romania@teva-romania.ro.

Sumar

12

18

30

Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

4

Ginecologie

„România poate să ofere cuplurilor infertile tratamente moderne de reproducere umană asistată.”

6

“A venit momentul să discutăm care este atitudinea medicală corectă și ce trebuie să facem cu ceea ce am acumulat profesional și tehnologic până acum”

12

„Endometrioza - există o necesitate de a dezvolta grupuri de suport pentru pacientele care trăiesc cu acestă boală cronică și pentru familiile lor”

18

Controverse în sindromul ovarelor polichistice

26

Operația cezariană - trecut și prezent în Spitalul Județean de Urgență Deva

30

Împreună la naştere

36

Screeningul de prim trimestru al pre-eclampsiei

38

Provocări ale examinării morfologice de prim trimestru. „Trend” sau „must have”?

40

Concept revoluţionar în Tratarea prolapsului genital, 4 ani şi 4 luni de la aplicarea ,,Procedeului Saba Nahedd’’ - 96 cazuri

58

Articole de specialitate

„România poate să ofere cuplurilor infertile tratamente moderne de reproducere umană asistată.”

Interviu realizat cu Domnul Prof. Univ. Dr. Mircea Onofriescu, Președintele Societății Române de Obstetrică și Ginecologie

Stimate Domnule Profesor, devine tot mai prezentă în societatea noastră, tema infertilității cuplurilor, cu consecința ei imediată - scăderea populației, atât la nivel european cât și la nivel național. Unde se situează țara noastră, în statisticile europene, în ceea ce privește numărul anual de nașteri și numărul de cupluri afectate de infertilitate?

Infertilitatea (sterilitatea) este definită ca fiind lipsa concepţiei după un an de zile de contact sexual neprotejat, iar după vârsta de 35 de ani intervalul se scurtează la 6 luni. Afectează aproximativ 10% din cupluri şi se estimează că apar în jur de 2 milioane de noi cupluri infertile pe an şi numărul lor este în creștere.

Legat de terminologie este de amintit faptul că noțiunea de fertilitate înseamnă capacitatea de a concepe o sarcină, este un potenţial. Fecunditatea reprezintă capacitatea de a menţine o sarcină până la viabilitate, este un fapt: “am un copil” este contrariul infecundităţii. Este deci posibil de a fi fertilă dar infecundă (cazuri cu avorturi recurente). Literatura anglo-saxonă utilizează termenul de infertilitate mai frecvent. Se consideră că ~ 84% din

6

cupluri vor concepe o sarcină în primul an de viață sexuală normală și alte 8% din cupluri vor concepe în următorul an, deci rata cumulativă a sarcinilor va fi de ~ 92% după 24 de luni.

Vârsta partenerului feminin - cel mai important determinant al fertilităţii cuplului: pentru 20-24 de ani, rata de concepţie spontană este de 85% la 12 luni; pentru 3539 ani, rata de concepţie spontană scade la 60% la 12 luni.

Potrivit statisticilor Institutului Naţional de Statistică, în România, fertilitatea a intrat pe un trend descendent accentuat. În

Ginecologie

prezent, rata este de 1.3 copii per femeie, una dintre cele mai scăzute valori din Europa. Se estimează că în acest ritm, în 2050, România va ajunge la o populaţie de doar 14 milioane de locuitori, faţă de aproximativ 19 milioane, cât sunt în prezent.

Scăderea natalităţii este însoţită de o restructurare a modelului de fertilitate. Dintotdeauna fertilitatea românească a fost una timpurie, cu valorile cele mai ridicate la grupa de vârstă 20-24 ani. După anul 2000 asistăm la o creştere a ponderii fertilităţii la vârstele mai mari de 25 ani. În acelaşi timp, în mediul urban, curba ratelor de fertilitate s-a îndepărtat deja de modelul timpuriu, având caracteristicile modelului etalat, cu valori mai mari în grupa de vârstă 25-29 ani, aceasta fiind o fază intermediară spre modelul tardiv specific populaţiilor vest-europene.

Modelul intermediar este adoptat şi de populaţia din mediul rural. Copii mai puţini, de preferinţă unul, şi aduşi pe lume la o vârstă mai ridicată devine regula care guvernează comportamentul reproductiv al tânărului cuplu într-o societate ce adoptă rapid sistemul de valori şi atitudini al ţărilor dezvoltate.

România este printre singurele țări din Europa de Est în care fertilitatea ESTE SUSŢINUTĂ de Stat MULT PREA PUȚIN! Se asigură practic doar jumătate din costurile unui ciclu de fertilizare in vitro.

Avem cel mai mic număr de proceduri de Fertilizare in Vitro din Europa de Est! – în jur de 3000 din care numai 850 au fost susţinute PARŢIAL de stat în anul 2016!

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate În ţările din fosta Yugoslavie, în Bulgaria până şi în Kosovo şi Macedonia guvernele susţin 3-4 proceduri de fertilizare in vitro pentru fiecare cuplu infertil care se adresează serviciilor de reproducere medicală asistată.

Am vorbit cu colegii mei de la diferite Universităţi şi situaţia este următoarea: Ungaria susţine 10.000 de proceduri pe an, Polonia a ridicat de la 5 la 6 numărul de proceduri pe cuplu infertil care doreşte copii şi în total au cu mult peste 15.000 de cupluri! Republica Cehă continuă programul de donare de ovocite deoarece au înțeles că aceasta este o modalitate de ajutor a cuplurilor infertile în contextul îmbătrânirii vârstei de procreere.

Medicii care lucrează în România în Reproducerea Umană Asistată încearcă să sfătuiască cuplurile să rămână în ţară!

Ne bucurăm că Ministerul Sănătății continuă programul de susținere a cuplurilor infertile și în anul 2017. Trebuie susținute Clinicile care au rezultate medicale raportate și verificate. În funcție de rezultatele raportate trebuie să primească și fondurile pentru anul următor, necesare pentru viitoare cupluri care vor beneficia de Fertilizare in vitro.

Care sunt pricipalele cauze, la noi în țară, care duc la rata crescută a infertilității cuplurilor?

Inițial, sterilitatea (infertilitatea) a fost considerată o problemă a femeii. În realitate, capacitatea reproductivă a bărbatului a fost găsită deficientă în nu mai puțin de 50% din cuplurile infertile.

Evaluarea factorului masculin trebuie să aibă loc la fiecare cuplu venit la consultație pentru infertilitate, și trebuie făcută întotdeauna la începutul investigaţiei cuplului.

Investigarea factorului masculin este uşoară, ieftină și are ca rezultat integrarea într-o categorie de diagnostic, conform metodologiei OMS dintre care amintesc: 1. Cauze iatrogene; 2. Cauze sistemice; 3.

Anomalii congenitale; 4. Cauze imunologice; 5. Anomalii ale spermogramei; 6. Leziuni testiculare dobândite; 7. Varicocelul; 8.

Infecții ale glandelor accesorii masculine; 9.

Cauze endocrine; 10. Disfuncții sexuale sau ejaculatorii, etc.

Cauzele infertilității feminine sunt multiple, dar specific pentru România

8

cred că este frecvența ridicată a infecțiilor genitale și pelvine, urmate de anovulație, afecțiuni ale altor glande endocrine, endometrioză. Patologia uterină (polipi, fibroame submucoase, adenomioză, endometrite, malformații uterine), patologia tubară sau cervicală sunt alte cauze de infertilitate. Boala ovarelor polichistice are o frecvență crescută și se asociază frecvent cu anovulație și infertilitate.

Patologia medicală asociată – diabetul zaharat, boli autoimune, boli respiratorii, boli cardiace, nu trebuie uitată obezitatea determină frecvent scăderea fertilității.

Nu trebuie uitată sterilitatea de cauză imunologică, factorii psihogeni dar și sterilitatea de cauză necunoscută.

Cel mai frecvent factorii feminini de infertilitate se asociază cu factorii masculini de infertilitate.

Care este situația cadrului legislativ în ceea ce privește reproducerea umană asistată, în România?

Din nefericire România nu are până în prezent o Lege a Reproducerii umane asistate. Un proiect este dicutat în Comisia de Sănătate din Camera Deputaților. Am participat și eu la câteva Ședințe. Am propus un lucru simplu: folosirea unei legi deja funcțională în una din statele europene.

Am propus legislația din Spania.

Este o Lege modernă, permisivă dintro țară catolică care respectă principiile de etică din acest domeniu și în același timp este folosită în centre cu rezultate medicale excepționale. Din nefericire au fost pe de o parte persoane fără pregătire medicală care solicitau propuneri legislative ca în Marea Britanie cu tehnici medicale de vârf și sunt organizații nonguvernamentale sau religioase care nu înțeleg progresele realizate în medicină și sunt împotriva utilizării de spermă de la donator, ovocite de la donator. În momentul de față în toate țările dezvoltate și aici mă refer la Sua, Japonia, China, Australia sunt extinse centrele care utilizează bănci de spermă sau de ovocite. Ovocitele sau sperma sunt congelate la persoanele cu neoplazii de diverse tipuri care în acest moment sunt curabile. Ulterior celulele crioconservate pot fi folosite la obținerea de embrioni care să permită după embriotransfer sarcina mult dorită. În același timp este dorit să se legifereze realizarea Registrului Național al cuplurilor

Ginecologie

care beneficiază de tehnici de reproducere umană asistată. Toate centrele care sunt specializate în tratamentul infertilității, așa cum face Germania spre exemplu, trebuie să raporteze anonim, numărul de inseminări intrauterine sau ciclurile de fertilizare in vitro efectuate și rezultatele lor.

Este absolut necesar să fie consultați specialiștii în domeniu și să se finalizeze o lege modernă, conform standardelor europene.

Se poate realiza și o informare corectă a populației pentru a se cuantifica exact rezultatele medicale. Există clinici din străinătate și aici amintesc Grecia, Republica Moldova, Ucraina, Cehia, Slovacia care încearcă să atragă cupluri pentru a efectua fertilizare in vitro. Sunt clinici care fac o publicitate agresivă și care asigură stimularea medicamentoasă în România și procedura de fertilizare în străinătate. Costurile sunt mult mai mari, fiscalitate ambiguă, rezultatele incerte.

Sunt clinici care nu raportează în Registre Naționale rezultatele lor și nici la ESHRE care este Societatea Europeană de Reproducere Umană și Embriologie. Tot mai multe cupluri vin dezamăgite de modul de monitorizare și de rezulatele acestor clinici.

Există la nivel național un proiect care să cuprindă un set de măsuri pentru prioritizarea sănătății femeii? În acest moment nu există o lege unică privind prioritizarea sănătății femeii, dar sunt multe programe ale Ministerului Sănătății care încearcă să prevină și să trateze eficient afecțiunile populației feminine. Societatea noastră susține programul național de vaccinare și susține extinderea lui, susține programul de screening al cancerului de col uterin și mamar care nu se desfășoară în parametrii de eficiență doriți, programul de prevenire a prematurității și de tratament al copiilor prematuri.

Se știe că Ministerul Sănătății a lansat, in anul 2011, la nivel național, un program de finanțare a fertilizării in vitro. Ce ne puteți spune despre caracteristicile Programului Național de FIV pentru anul 2017?

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate Ne bucurăm să constatăm din datele comunicate că toate instituțiile medicale implicate au reușit să atingă și să depășească rata de 30% sarcini cu feți născuți vii din cazurile tratate, criteriu stabilit de Ministerul Sănătății. Considerăm aceasta un motiv de încredere pentru Ministerul Sanătății, pentru clinicile de fertilitate și pentru pacienți în principal și o confirmare a valorii aduse de acest Subprogram în condițiile demografice și socio-politice actuale.

Pentru anul 2015, datele oficiale ale Ministerului Sănătății însumează o rată de succes cumulată de 41,33% la nivel național, calculată ca medie a ratelor de succes pe fiecare centru în parte. Procentul și pentru 2016 este de peste 40%.

Subprogramul Național de Fertilizare In Vitro și Embriotransfer a fost derulat în 11 instituții medicale din țară. Dacă în 2015 finanțarea Ministerului Sănătății a fost destinată unui număr aproximativ de 300 de cupluri, în 2016 fondurile puse la dispoziție vor acoperi un maxim de 850 de proceduri de fertilizare in vitro subvenționate în Romania, iar în 2017 CÂTE VOR FI ???

Rezultatele procentuale înseamnă în mod real sarcini obținute prin procedurile finanțate în urma fertilizărilor in vitro realizate prin Subprogram în ultimul an.

Acestea au fost posibile datorită implicării, profesionalismului și experienței centrelor de fertilitate dezvoltate în Romania, în general în sectorul privat în ultimii ani.

Utilizarea tehnicilor de reproducere umană asistată (ART) în România este foarte redusă în comparație cu alte țări europene dacă ne uităm la indicatorii de performanță: număr de cicluri proceduri ART per million-femei fertile și număr nou-născuți prin ART. În țări ca Spania, cu rate similare de fertilitate, aproximativ 2% - 3% din toți copiii sunt născuți prin ART. În Danemarca, aprox. 6% din toți copiii, sunt născuți după ART.

Câte centre de fertilizare in vitro sunt în România și care este rata (medie) de sarcină? În momentul de față își desfășoară activitatea 22 centre de Fertilizare in vitro.

Dintre acestea două sunt de stat la Spitalul Giulești și respectiv Clinica Obstetrică Ginecologie Cluj și 20 sunt clinici private. Se pot efectua cele mai moderne protocoale

10

și utiliza cele mai eficiente tehnici de laborator pentru obținerea sarcinii mult dorite: FIV clasic, ICSI, cultura de blastociști, transfer cu embrioni de ziua 2-3, single embryo-transfer, FIV segmentat, înghetare/dezghetare embrioni de ziua 3 și cel mai frecvent de ziua 5 urmat de transfer de embrioni pe ciclu natural sau ciclu artificial, vitrificare/devitrificare embrioni de ziua 5 și transfer de embrioni pe ciclu natural sau ciclu artificial, puncție sau biopsie testiculară pentru obținerea de spermatozoizi, diagnostice genetice și imunologice.

Avem embriologi certificați la nivel european care folosesc cele mai noi tehnici recunoscute în prezent (Picsi, Embryo-glue, bench top, time-lapse, etc).

Specialiștii noștri participă la cele mai importante congrese și conferințe internaționale, work shop-uri tematice, traininguri intraclinice (Italia, Germania, Irlanda, Olanda, Turcia, Marea Britanie, Spania).

Anul acesta pentru prima dată în România se va organiza REGIONAL SPRING FORUM, la Iași, 27-28 aprilie - Viitorul este aici! Personalizarea tratamentului pentru pacientele infertile, primul congres sub egida COGI - Controverse în Obstetrică, Ginecologie și Infertilitate, creditat european. Vor participa alături de medici români, Prof Zion Ben-Rafael ( Președinte COGI - Israel), Prof. Juan Garcia Velasco (Spania), Prof. Anders Nyboe Andersen (Danemarca), Prof. Fady Sharara (SUA), Prof. Samir Hammah (Franța). În mai va fi un interesant schimb de experiență cu medici din Israel conduși de Prof Ami Amit – Tel Aviv. În iunie va fi primul Curs International organizat de International Federation of Fertility Societies (IFFS) în colaborare cu Societatea Româna de Medicină Reproductivă care va aduce la Iași personalități de prestigiu din domeniul Reproducerii Umane Asistate: Profesorii Richard Kennedy (SUA), Mark Hamilton (Marea Britanie), Dominique de Ziegler (Franța), Edgar Mocanu (Irlanda), Virginia Bolton (Marea Britanie), Tina Buchholz (Germania), Paul Pirtea (Franța).

România poate să ofere cuplurilor infertile tratamente moderne de reproducere umană asistată.

Societatea noastră dorește și militează pentru accesul la informare corectă și tratament corect al cuplurilor. Dorește ca medicina românească să progreseze și noi să atragem pacienți din alte țări. Tot mai

multe cupluri de români care lucrează în străinătate vin să facă fertilizare in vitro în România pentru că procedurile sunt mai ieftine, colaborarea cu medicii din România este mai bună și rezultatele sunt mai mari față de unele clinici din țările unde lucrează. În acest moment la Londra sunt 10 cupluri de români care au sarcini obținute prin FIV efectuate la Iași.

Facem un apel la medicii din teritoriu să nu mai trimită în afara țării cuplurile infertile când la noi în țară se obțin rezultate foarte bune.

Care considerați că sunt provocările în anul 2017 pentru medicii din domeniul obstetrică-ginecologie și ce obiective majore are SROG pentru acest an?

1. Consider că foarte importantă este dispensarizarea corectă a gravidelor și susținem realizarea la toate gravidele a examinărilor clinice și ecografice conform protocoalelor în vigoare.

Reactualizarea ghidurilor profesionale este un alt obiectiv important.

2. Deosebit de important este ca Programele naționale de screening pentru cancerul de col uterin și mamar să se desfășoare corespunzător. Există mari deficiențe în acest domeniu și trebuie să aducem modificări în protocolul de monitorizare.

Aceste două probleme de sănătate publică nu se pot realiza decât prin conlucrarea eficientă a obstetricienilor, medicilor de familie și a medicilor oncologi.

3. Este absolut necesară o strânsă colaborare cu alte Societăți profesionale – Medicină de Familie, Oncologie, Anestezie Terapie Intensivă, Diabetologie, Genetică, etc.

4. Dorim o conlucrare mai strînsă cu Colegiul Medicilor din România pentru analiza și rezolvarea corectă a cazurilor și acuzațiilor de malpraxis, tot mai frecvente în ultima perioadă în specialitatea noastră.

5. Finalizarea Legii Reproducerii umane asistate și a Registrului național de tehnici de reproducere umană asistată.

6. Colaborare la nivel european cu Societățile internaționale pentru realizarea de schimburi de studenți și rezidenți, tineri specialiști.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

„A venit momentul să discutăm care este atitudinea medicală corectă și ce trebuie să facem cu ceea ce am acumulat profesional și tehnologic până acum“ Interviu realizat cu Domnul Prof. Univ. Dr. Florin Stamatian, Președinte al Asociația Române de Medicină Perinatală, Președinte de Onoare al Societății Române de Obstetrică și Ginecologie

Stimate Domnule Profesor, anul acesta are loc cea de-a XII ediție a Congresului de medicină perinatală. Vă rugăm să ne spuneți ce noutăți aduce, prin lucrările științifice și speaker-ii prezenți, acest congres?

partum. Ar trebui să încercăm să avem o bază teoretică de la care să pornim pentru a asigura un sfat preconcepțional la cele care au avut un accident al reproducerii umane. Astăzi, cuplul are nevoie de mult mai multă informație și nu trebuie sa neglijam ca ne incurca foarte tare informatiile care se iau de pe internet. Cuplul a venit, am constatat o problema, s-a re-

De obicei congresele au o tematică, o anumită patologie. Anul acesta nu am vrut să mă axez pe așa ceva. A venit momentul să discutăm care este atitudinea medicală corectă și ce trebuie să facem cu ceea ce am acumulat profesional și tehnologic până acum - în secolul trecut. Și astfel i-am zis “Medicina Perinatală în Secolul XXI”. Pentru că în acest moment sunt colegi care fac abuz de examinări și sunt colegi care nu știu toate examinările pe care trebuie să le facă. Atunci să încercăm să standardizăm cum trebuie să acționăm și mai ales să învățăm că nu se poate lucra singur, trebuie să lucrăm într-o echipă complexă, pluridisciplinară, ceea ce înseamnă cu adevarat medicina perinatală.

Ca noutate deosebită este introducerea și în practica curentă din România a RMN-ului în obstetrică, care poate aduce elemente foarte importante pentru atitudinea terapeutică post-

12

Ginecologie

zolvat, dar trebuie urmărit și consiliat în continuare. În principiu, face parte din medicina perinatală și sterilitatea, respectiv reproducerea umană asistată, iar aceasta patologie este mai frecventă, și datorită stresului în care trăim. O femeie care nu rămâne însărcinată îsi pune zilnic întrebarea “De ce?” – omul are nevoie de certitudini. Medicina, din păcate, astăzi nu-ți poate da certitudini, dar poate să apropie omul de a înțelege prin ce momente trece, de a-l descărca psihic astfel încât să poată să ducă o viață normală și să aibă și curajul unei noi sarcini.

Față de anii precedenți, ca și participanți la Congres, pe lângă participanții tradiționali, cum sunt și profesorul Chervenak din Statele Unite, profesorul Asim Kurjak, profesorul Antsaklis, etc, de data aceasta pentru că avem o relație mai strânsă cu Centrul de Medicina Perinatala de la clinicile NEKER, vor fi prezenți și specialiști în investigația RMN și în fetopatologie, etc.

Se spune că ați fost primul ecografist în domeniul ginecologiei în România. Cum au evoluat lucrurile de atunci până în prezent?

Dupa o lungă perioadă de autodidact – prima

www.revistamedicalmarket.ro

DISTRIBUITOR AUTORIZAT din anul 1995 www.danson.ro • e-mail: office@danson.ro

Descopera excelenta imaginii ultrasonice cu ecograful SAMSUNG WS80A Crystal Vue (Detect fetal morphological abnormalities)

5D Heart Color (Fetal heart examin)

ElastoScan for Gynecology (diferentiate fibrosis and adenomyosis)

E-Breast™ (Elastoscan)

3D-Realistic Vue uterine anatomy

210° Wide FOV - Uterus and Ovary

SAMSUNG WS 80A Softuri OPTIONALE •• 5D Heart Color (Fetal heart examination) •• 5D Limb Vol. •• 5D CNS+ (Fetal brain measurement) •• 5D NT (Nuchal translucency measurement)

HS 50

SONDE PERFORMANTE

•• 5D Follicle (Follicle measurement) •• Realistic Vue •• Crystal Vue •• ElastoScan for Breast and Thyroid) •• S-Detect

HS 60

•• CA1-7 Mhz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ABDOMEN •• E3-12 Mhz. . . . . . . . . . . . . . . . . VAGINALA 210° •• L3-12 Mhz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . PEDIATRIE •• CA3-10Mhz . . . . . . . . . . . . . . . . . . ABDOMEN •• LV3-14 Mhz . . . . . . . . . . . . . . . . . 3D LINEARA •• CV1-8 Mhz. . . . . . . . . . . . . . . . . 3D ABDOMEN •• V5-9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3D VAGINALA

RS 80A

HS 70A

210° Wide FOV - Uterus and Ovary

HM70A PLUS

H60

EXCLUSIV DE LA DANSON! •• la fiecare ecograf se ofera BONUS 1-2 softuri

•• pentru START-UP oferim 6 luni ecografe DEMO gratis

•• revizii gratuite in perioada de garantie

•• specialistii nostri va ofera toate secretele ecografelor

Articole de specialitate ecografie am facut-o în 1977, lucrurile au început să se schimbe în 1990, când am primit o vizită în clinică a unui grup de voluntari din Belgia, cu niște camioane care aduceau ajutoare. În discuția mea cu ei le-am spus că noi nu avem nevoie de cearceafuri, avem nevoie de know-how, de relații umane. Tocmai scosesem atlasul meu de ecografie în obstetrică și i l-am înmânat reporterului care filma și el mi-a zis că reportajul acesta va merge pe RFTB, la care eu am zis ceva, ca un apel Help. El s-a dus în Belgia, a dat cartea mea la un medic de la Bruxelles care mi-a scris o scrisoare, că i-a plăcut cartea și nu a înțeles bine cu ce aparat lucrez – lucram cu un aparat slab. Eu am interpretat aceasta ca pe o invitație ca să mă duc în Belgia. A fost o aventură, dar am intrat pentru prima dată în contact cu oamenii care făceau o altfel de medicină, nu cea pe care o făceam noi. Primul meu șoc a fost că, așa cum ne învățau maeștri noștri pe vremea aceea , că noi suntem foarte buni clinicieni în timp ce ceilalți nu știau nimic, se bazau doar pe aparatură. Ajuns acolo am constatat că știau o medicina clinică care depășea cu mult ceea ce făceam noi, în schimb ei aveau și sprijinul tehnologiei. Atunci m-am decis că trebuie să schimb ceva la noi. Întors acasă, lumea înțelegea greu ceea ce povesteam. Dupa ce s-a creat în 1995 Asociația Română de Medicină Perinatală, am început să avem legături, am făcut parte și din SECS (Societatea de Educatie Contraceptivă) care și ei aveau legături exterioare, am găsit portițe pentru colaboratorii cu care lucram ca să meargă afară, să își schimbe mentalitatea, să se întoarcă și ei cu dorința de a schimba. Am mai avut o șansă, că am început să renovez clinica.

Pentru acea renovare am obținut sprijin extern, am avut o relație cu Albany medical School din Statele Unite. În aceasta relație a intrat și un centru medical din Cracovia, și astfel asistentele, medicii, o parte s-au dus în Polonia, altă parte în Statele Unite și ne-am întors cu toții acasă să schimbăm ceva. A fost mult mai simplu după această experiență.

După aceea, a început să meargă totul pe programe. Noi nu eram obișnuiți sa scriem programe, nu știam ce sunt acelea. Prin intermediul Asociației Europene de Medicină Perinatală am avut acces la profesorul Campana din Elveția, unde era o școală care pregătea medicii pentru astfel de programe și pentru cercetare.

14

Toți colaboratorii mei care au fost acolo s-au întors cu cunoștințe în acest domeniu. Toate acestea au contribuit, în timp, la creerea unei noi concepții și a unei noi modalități de abordare a medicinei perinatale. A fost un moment foarte favorabil, pentru că în aceste plimbări de la începutul anilor ’90 am cunoscut foarte mulți oameni din Europa, din țările din jurul nostru, Serbia, Croația, Grecia, Turcia, care aveau aceleași preocupări. Am avut un mare avantaj, acela că medicina perinatală ca și concept, s-a dezvoltat pornind din Germania (profesorul Saling, fondatorul Asociatiei Europene) in toata Europa și de ce nu, în toata lumea, preocupările din acest domeniu aparând după anii ’60. Astfel, am avut și noi șansa de a ne dezvolta odată cu ei, de a acumula mult mai ușor cunoștințele, deci noi neam dezvoltat odată cu ei și am acumulat mai ușor cunostințele. Acum, este mult mai greu sa pătrunzi, un medic tânăr are un volum imens de cunoștințe pe care trebuie să le asimileze, atât în ceea ce privește investigațiile cât și atitudinea.

M-ați întrebat cum am fost primul medic care a facut ecografie ginecologică la noi în țară. Aceasta a fost șansa vieții mele - să încep cu un coleg, care a fugit în străinătate și căruia i-am scris o scrisoare, spunându-i că cel mai mare serviciu pe care mi l-a făcut, a fost că a plecat și m-a lasat “number one”. Pe vremea aceea făceam o obstetrică clasică, care avea avantajele ei, pentru că partea clinică era mult mai aplicată. Aveam o moașă care asculta cu stetoscopul obstetrical și care spunea : “aici este circulară” și așa era. S-au pierdut aceste simțuri, dar au venit ultrasunetele, care, dacă atunci ne-au scăpat de micile resturi intrauterine pe care le protejam ca o sarcină în evoluție, deoarece legea nu ne lăsa să le chiuretăm, neputând fi obiectivate până atunci, dar mai mult ne-a adus să înțelegem fiziologia dezvoltării fetale, ceea ce astăzi este cu adevarat o medicină fetală, deci nu numai diagnostic, ci și tratament intrauterin. Aparatura a evoluat în acești 40 de ani, ca dealtfel toată tehnologia, și s-a ajuns la o performanță extraordinară – un ecografist cu experiență îți poate face aproape un diagnostic anatomo-patologic cunoscând foarte bine anatomia fetală. Problema zilelor noastre este că încă în România medicul obstetrician vrea să facă el tot, ceea ce nu se poate. Ar trebui ca, dacă tu ești cel mai bun ecografist, colegul tău de pe secție să-ți trimită

Ginecologie

ție cazul, nu să-l judece el. Astăzi principalul obiectiv este să obținem diploma pentru competențe în ecografie pentru a obține un post cât mai bun, centrele private cerând certificate de competență in toate domeniile.

Se cunoaște faptul că Asociația Română de Medicină Perinatală este membră în mai multe asociații la nivel european și mondial. Ce ne puteți spune despre acest subiect?

Societatea de Medicină Perinatală din România este membră a Societății Europene de Medicină Perinatală, a Societății Mondiale de Medicină Perinatală, a Societății Sud-Est Europene de Medicină Perinatală, e membră și colaborează strâns cu Societatea Română de Obstetrică și Ginecologie și cu FIGO – de acolo mi-a venit ideea cu rolul mediului inconjurator cu noxele si factorii săi teratogeni și reproducerea umană. Am fost anul trecut la Congresul FIGO la Vancouver, unde am reușit să intru într-o comisie care se ocupă de mediu. Avem și noi deja, doctoranzi care se ocupă de influența metalelor grele asupra sarcinii. Prin participările în societăți internaționale aducem ceea ce este nou, nu numai prin congrese ci ca parte din grupurile de lucru. Am făcut parte, de exemplu, dintr-un grup de cercetare mondială multicentrică în ceea ce privește asistența sarcinii gemelare. Rezultatele se aplică și în România și am demonstrat astfel că și în România se fac eforturi, ca în toata lumea, pentru îmbunătățirea asistenței obstetricale.

Asociația Română de Medicină Perinatală s-a implicat activ și în organizarea unor cursuri de specializare și în prezent se deruleaza cursul de ecografie, de medicină materno-fetală, de FIV, etc.

Întrucât în ultimii ani s-a constatat că a crescut rata infertilității cuplurilor, a scăzut natalitatea, ce măsuri considerați că trebuie luate pentru stimulatrea creșterii natalității?

România a încercat în multe feluri să stimuleze creșterea natalității. Poate că

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

ceea ce spun acum nu e pe placul mamelor. Acea întrerupere de 2 ani, după care eventual mai face un copil și ajunge la 4 ani – femeia se deprofesionalizeaza, este scoasă din viața socială, acest lucru nu este foarte bun. Toate s-au făcut pentru a încuraja natalitatea. Principalul rol în încurajarea natalității este factorul economic. Există proiectul de lege privind hrana caldă în școli. Din păcate s-a sărit peste niște etape. În primul rând ar fi trebuit să se ia o decizie ca în școli să existe o sală de mese, unde să mănânce, să aibă personal care să servească această hrană caldă, care să o conserve până în momentul în care este servită, să aibă condițiile pentru așa ceva. Apoi sunt probleme cu fondurile. Chiar dacă banii de la ministere au ajuns la primării, acestea trebuie să facă licitații, se intră într-un proces de durată, care pentru școlile care nu au cantină și condiții, este foarte greu de realizat. Se discută ca acolo unde nu sunt condiții, să se servească la caserolă, se caută și alte soluții. Aceasta ar putea fi ceva care să încurajeze natalitatea, ar încuraja și reducerea abandonului școlar, mai ales pentru cei care locuiesc la țară, unde sunt condiții de deplasare grele, condiții financiare precare. În această situație, masa caldă este un beneficiu uriaș. Dacă oamenii știu că pot asigura copilului mâncarea și îmbrăcămintea, au curajul să mai facă un copil. Acesta ar fi aspectul social-economic. În ceea ce privește celălalt aspect, din cauza acestor situații sociale, din cauza muncii stresante, din cauza schimbării condițiilor de muncă, a condițiilor de

16

viață, din cauza luptei pentru existență, sunt foarte multe cupluri care vor dar nu reușesc să aibă copii. Aceste persoane sunt dispuse să facă orice sacrificiu. A fost un prim pas, care însă este insuficient, prin care Ministerul Sănătății acordă parțial subvenționarea fertilizării in vitro.

Din fericire, în România, performanța acestor servicii care asigură fertilizarea in vitro și inseminările au crescut foarte mult și au rezultate la nivel European, dar sunt contra cost. Daca am intra și noi în rândul țărilor civilizate să avem 2,3 proceduri complete gratuite, atunci ar fi rezultate mai bune. În momentul de față se plătește manopera, medicația trebuie să și-o asigure singuri. Costul medicației este mai mare decât 50% din valoarea totală a procedurii și se ofera o singură dată.

Clinica de ginecologie din Cluj a dezvoltat, prin proiectul IMOGEN, primul centru de cercetare, performant, în domeniul dezvoltării intrauterine. Cum se implementează rezultatele cercetării din acest centru, în activitatea din clinici?

Ideea cu IMOGEN, centrul de cercetare, s-a născut tot din vizitele în străinătate. Fără tehnologie astăzi nu poți să faci nimic. Investiție directă din partea statului într-un astfel de centru este greu de obținut, pentru că sunt centre ultraspeci-

alizate pentru care ar trebui să vii cu programe. Aici am avut o altă șansă, am reușit să accesez un proiect european de creare a unui astfel de centru de cercetare. Astfel, pe bani europeni s-a născut IMOGEN. A fost scump, 8 milioane de euro, dar, în momentul de față, IMOGEN oferă exact ce ar trebui să ofere orice centru mare de medicină perinatală, nu numai ecografie.

Medicină perinatală nu este numai ecografia, este un complex începând de la ultrasunete, până în imagistică - ajungem la RMN, CT. Când avem diagnosticul pus, avem produsul de concepție tarat, este și feto-patologia, anatomo-patologul care să știe exact ce are de făcut, și aici am o șansă ca doi oameni de valoare să lucreze în domeniu, este și genetica care astăzi se extinde pe toate planurile și ajungem la ADN-ul liber fetal din circulația maternă, celebrul NIFTY. Pe urmă este și studiul, sfatul genetic, diagnosticul biochimic – toate acestea reprezintă IMOGEN, un singur loc unde se poate face așa ceva.

Centrul singur nu poate exista. El trebuie să aibă o foarte bună legătură cu teritoriul, cu medicii de familie, chiar, și cu specialiștii dintr-o zonă mai extinsă, cum ar fi la noi, zona de nord a Ardealului, dar în același timp trebuie să aibă o legătură foarte bună și cu specialitatea pentru că diagnosticul lui trebuie să fie continuat de o atitudine terapeutică într-un centru specializat. Acestea ar fi maternitățile de nivelul 3 care există definite în România, la această oră. În momentul de față centrul IMOGEN împlinește 2 ani de când este funcțional.

Ceea ce încerc acum, am încercat și anul trecut, am reluat problema anul acesta – este ca Ministerul Sănătății să aibă un Plan Sectorial de cercetare, pentru că nu este suficient ca cercetarea să fie doar pe Ministerul Cercetării și să aplici pe domenii. Ministerul Sănătății trebuie să-și creeze niște priorități naționale pe care să le susțină. Una dintre prioritățile specialității noastre ar fi Registrul National de Anomalii și Disrupții. Al doilea mare plan pe care încerc să-l gândesc, pe care îl consider ca o realizare la încheierea carierei, a tot ceea ce am făcut până acum – există pe plan mondial o preocupare, în care și noi trebuie să ne încadrăm – mediul și sănătatea reproducerii.

De aici începem să discutăm, începând de la reproducerea umană asistată și terminând cu aceste diagnostice pentru a fi siguri că avem un copil sănătos.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

„Endometrioza - există o necesitate de a dezvolta grupuri de suport pentru pacientele care trăiesc cu acestă boală cronică și pentru familiile lor” Interviu realizat cu Domnul Prof. Univ. Dr. Radu Vlădăreanu - Societatea de Endometrioză și Infertilitate Est-Europeană Președintele Societății Române de Ultrasonografie în Obstetrică și Ginecologie

Stimate domnule Profesor, vă adresăm rugămintea de a ne răspunde la câteva întrebări legate de această afecțiune – endometrioza, o cauză a infertilității feminine.

Cât de cunoscută este boala în România, de către medici și de către femei?

Endometrioza în România nu este suficient cunoscută nici de către pacienți și nici de către o bună parte dintre medici, acesta este și motivul pentru care am hotarăt să înființăm o asociație centrata pe aceasta problema. Până la stabilirea unui diagnostic corect poate dura și câțiva ani, deoarece femeile întarzie să se adreseze medicului ginecolog, considerând că dismenoreea este o normalitate sau că trebuie să îndure durerea. Un alt motiv de întarziere al diagnosticului ar putea fi ameliorarea sau chiar absența simptomelor datorită supresiei hormonale cauzate de folosirea contraceptivelor orale. De asemenea, un medic fără experiență cu această patologie poate neglija simptomele endometriozei. Medicii specialiști care se ocupă de probleme de fertilitate sunt familiarizați cu factorii cauzali ai acesteia, așadar au în vedere diagnosticul de endometrioză la orice pacientă cu infertilitate.

Care sunt cauzele endometriozei și în acest context, care sunt factorii de risc?

Nu există o teorie unanim acceptată în ceea ce privește etiologia endometriozei. Există mai multe teorii care pot fi grupate, la modul general, în cele care

18

propun proveniența focarelor endometriozice de la nivelul endometrului uterin și cele care consideră că implantele endometriozice au originea în alte țesuturi decât cele uterine.1 Teoria menstruației retrograde este cea mai veche și încearcă să explice mecanismul de formare al endometriozei prin fluxul menstrual retrogad prin trompele uterine care determină astfel diseminarea tesutului endometrial în cavitatea peritoneală.2 Teoria metaplaziei celomice postulează originea endometriozei în metaplazia celulelor prezente în mezoteliul peritoneului visceral și abdominal.3 Hormonii steroizi ar putea juca un rol central în etiologia endometriozei prin inducerea diferențierii celulare, cu atat mai mult cu cât boala nu este de obicei întâlnită în cazul femeilor aflate la menopauză.4 Existența cazurilor de agregare familială și riscul crescut de endometrioză la rudele de gradul întâi

Ginecologie

ale pacientelor cu acesta boală sugerează un tipar ereditar al bolii.5 Expunerea la toxinele din mediul înconjurător ar putea juca un rol în dezvoltarea endometriozei. În acest sens, există o conexiune între ingestia de dioxina și cresterea incidenței bolii la maimuțe.6 Au fost propuse mai multe mecanisme care să explice asocierea dintre infertilitate și endometrioză. Formarea de aderențe datorate focarelor endometriozice impiedică captarea normală a ovocitului și transportul sau transtubar (distorsionarea anatomiei pelvine). O rețea complexă de factori umorali și celulari modulează creșterea și inflamarea focarelor endometriozice afectând implantarea embrionului. Femeile cu endometrioză au un volum crescut de lichid peritoneal și o concentrație crescută de macrofage activate, prostagalndine, IL-1β,IL-8, IL-6, TNFα și proteaze ceea ce cauzează

www.revistamedicalmarket.ro

Informații esențiale din Rezumatul Caracteristicilor Produsului Visanne 2 mg comprimate Denumirea comercială a medicamentului. Visanne 2 mg comprimate. Compoziția calitativă și cantitativă. Fiecare comprimat conţine dienogest 2 mg și lactoză monohidrat 62,8 mg. Forma farmaceutică. Comprimate rotunde, plate, de culoare albă sau aproape albă, cu margini teşite, gravate cu «B» pe o faţă şi cu diametrul de 7 mm. Date clinice. Indicații terapeutice. Tratamentul endometriozei. Doze și mod de administrare. Dozajul Visanne este de un comprimat zilnic fără nicio pauză, administrat de preferinţă la aceeași oră în fiecare zi, cu puţin lichid, după cum este necesar. Comprimatul poate fi luat cu sau fără alimente. Comprimatele trebuie administrate în mod continuu, indiferent de sângerarea vaginală. Când sa terminat un pachet, următorul trebuie început fără întrerupere. Tratamentul poate fi început în orice zi a ciclului menstrual. Orice contracepţie hormonală trebuie oprită anterior iniţierii tratamentului cu Visanne. Dacă contracepţia este necesară, trebuie folosite metode contraceptive non-hormonale (de exemplu metoda barierei). Eficacitatea Visanne poate fi scăzută în cazul în care se omit comprimate sau dacă apar vărsături și/sau diaree (dacă acestea apar în interval de 34 ore după administrarea comprimatului). Dacă sau omis unul sau mai multe comprimate, femeia trebuie să ia numai un comprimat, imediat ce își aduce aminte, și apoi să continue în ziua următoare la ora obișnuită. De asemenea, un comprimat neabsorbit datorită vărsăturilor sau diareei trebuie înlocuit cu un alt comprimat.

Copii și adolescente: Visanne nu este indicat la copii și adolescente înainte de apariţia menarhăi. Paciente vârstnice: nu există nicio indicaţie relevantă privind utilizarea Visanne la paciente vârstnice. Paciente cu insuficienţă hepatică: Visanne este contraindicat la paciente cu boală hepatică severă actuală sau în antecedente. Paciente cu insuficienţă renală: nu există date care să sugereze necesitatea ajustării dozajului la paciente cu insuficienţă renală. Contraindicații. Visanne nu trebuie utilizat în cazul prezenţei oricăreia dintre următoarele afecțiuni, dacă oricare dintre aceste afecțiuni apare în timpul utilizării Visanne, tratamentul trebuie întrerupt imediat: boală venoasă tromboembolică în desfășurare, boală arterială sau cardiovasculară, în antecedente sau în prezent (de exemplu infarct miocardic, accident vascular cerebral, cardiopatie ischemică), diabet zahar cu implicaţii vasculare, boală hepatică severă prezentă sau în antecedente, atâta timp cât funcţiile hepatice nu au revenit la valori normale, tumori hepatice (benigne sau maligne) prezente sau în antecedente, tumori maligne sensibile la hormoni sexuali, diagnosticate sau suspectate, sângerări vaginale nediagnosticate, hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi. Dacă vreuna din condiţiile/factorii de risc menţionaţi mai jos sunt prezenţi sau se înrăutăţesc, înaintea începerii sau continuării tratamentului cu Visanne trebuie efectuată o analiză a riscului individual în raport cu beneficiul: hemoragii uterine grave - hemoragiile uterine, de exemplu la femei cu adenomioză uterină sau cu leiomioame uterine multiple pot fi agravate prin utilizarea Visanne. Dacă hemoragia este abundentă şi continuă în timp, poate duce la anemie (severă în unele cazuri). În cazul apariţiei anemiei trebuie luată în considerare întreruperea tratamentului cu Visanne. Modificări ale caracteristicilor sângerării - majoritatea pacientelor cărora li se administrează Visanne prezintă modificări ale caracteristicilor sângerărilor menstruale. Tulburări circulatorii - din studiile epidemiologice există puţine dovezi privind o asociere între medicamentele care conţin numai progestogen și un risc crescut de infarct miocardic sau tromboembolism cerebral. Riscul evenimentelor cardiovasculare și cerebrale este legat mai degrabă de vârsta înaintată, hipertensiunea arterială și fumat. La femeile cu hipertensiune arterială, riscul accidentului vascular cerebral poate fi ușor crescut de medicamentele care conţin numai progestogen. Chiar dacă nu sunt semnificative din punct de vedere statistic, unele studii indică faptul că poate exista un risc ușor crescut de tromboembolism venos (tromboză venoasă profundă, embolie pulmonară) asociat cu utilizarea medicamentelor care conţin numai progestogen. Factorii de risc general recunoscuţi pentru tromboembolismul venos (TEV) includ antecedentele personale sau familiale pozitive (TEV la fraţi/surori sau la o rudă, la o vârstă relativ tânără), vârsta, obezitatea, imobilizarea prelungită, intervenţii chirurgicale majore sau traumatisme majore. În cazul imobilizării pe termen lung se recomandă să se întrerupă utilizarea Visanne (în cazul unei intervenţii chirurgicale elective cu cel puţin patru săptămâni înainte) și să se reia tratamentul după două săptămâni de la remobilizarea completă. Trebuie luat în considerare riscul crescut de tromboembolism în perioada puerperală. Tratamentul trebuie oprit imediat dacă există simptome de evenimente trombotice arteriale sau venoase sau dacă există suspiciunea unor astfel de evenimente. Tumori - O metaanaliză a 54 de studii epidemiologice a raportat o creștere ușoară a riscului relativ (RR = 1,24) de cancer mamar diagnosticat la femeile care utilizează contraceptive orale (CO) în mod curent, în special prin utilizarea medicamentelor cu estrogen - progestogen. Riscul crescut dispare treptat în decurs de 10 ani de la întreruperea utilizării contraceptivelor orale combinate (COC). Cazurile de cancer mamar diagnosticate la femeile care au utilizat CO tind să fie mai puţin avansate din punct de vedere clinic în comparaţie cu cazurile de cancer diagnosticate la femeile care nu au utilizat niciodată CO. În cazuri rare, sau raportat tumori hepatice benigne şi, mult mai rar, tumori hepatice maligne la femei care utilizează substanţe hormonale de tipul celor conţinute în Visanne. În cazuri izolate, aceste tumori au provocat hemoragii intraabdominale cu risc vital.

La femeile cărora li se administrează Visanne, o tumoră hepatică trebuie luată în considerare în diagnosticul diferenţial, atunci când apar dureri severe la nivelul etajului abdominal superior, hepatomegalie sau semne de hemoragie intraabdominală. Osteoporoză - Modificări în densitatea minerală osoasă (DMO). Utilizarea Visanne la adolescente (12-<18) pentru o durată de tratament de 12 luni a fost asociată cu o scădere a densităţii minerale osoase (DMO) la nivelul coloanei vertebrale lombare (L2-L4). Modificarea relativă medie a DMO la momentul iniţial până la terminarea tratamenului a fost de -1,2% cu un interval cuprins între -6% și 5% (IC 95%: -1,70% și -0,78%, n=103). Măsurarea periodică la 6 luni după terminarea tratamentului în subgrupul cu valori scăzute ale DMO a arătat o tendinţă de revenire. La pacientele cu risc crescut de osteoporoză trebuie efectuată o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu înaintea administrării Visanne, deoarece valorile estrogenilor endogeni sunt scăzute moderat în timpul tratamentului cu Visanne. Alte afecțiuni - pacientele cu depresie în antecedente trebuie monitorizate atent, administrarea medicamentului trebuie întreruptă dacă depresia se repetă până la forme grave, În general, dienogest nu pare să afecteze tensiunea arterială la femeile normotensive. Cu toate acestea, dacă în timpul utilizării Visanne apare hipertensiune arterială semnificativă, confirmată din punct de vedere clinic, se recomandă întreruperea tratamentului cu Visanne și inițierea tratamentului hipertensiunii arteriale. Dienogest poate avea un efect ușor asupra rezistenţei periferice la insulină și a toleranţei la glucoză. Femeile cu diabet zaharat, în special cele cu antecedente de diabet zaharat gestaţional, trebuie observate atent în timpul administrării Visanne. Ocazional, poate să apară cloasma, în special la femeile cu antecedente de cloasmă gravidică. Există o probabilitate mai mare de sarcini ectopice la femeile care utilizează în scop contraceptiv medicamente care conţin numai progestogen, în comparaţie cu femeile care utilizează contraceptive orale combinate. Prin urmare, la femeile cu antecedente de sarcină extrauterină sau cu afecţiuni ale trompelor uterine, utilizarea Visanne trebuie decisă numai după o evaluare atentă a beneficiilor în comparaţie cu riscurile. În timpul utilizării Visanne pot apărea foliculi ovarieni persistenţi (frecvent denumiţi chisturi ovariene funcţionale). Pacientele cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit de lactază Lapp sau malabsorbţie de glucoză - galactoză, care urmează un regim alimentar fără lactoză, trebuie să ia în considerare cantitatea de lactoză conţinută în Visanne.

Interacţiuni cu alte medicamente și alte forme de interacţiune. Trebuie consultate informaţiile privind prescrierea concomitentă a medicamentelor pentru a identifica eventualele interacţiuni. Substanţe care cresc clearance-ul hormonilor sexuali (eficacitate diminuată de inducţia enzimatică), de exemplu: fenitoină, barbiturice, primidonă, carbamazepină, rifampicină și posibil oxcarbazepină, topiramat, felbamat, griseofulvină și preparate care conţin sunătoare (Hypericum perforatum). Multe combinaţii ale inhibitorilor proteazei HIV sau inhibitorilor non-nucleozidici ai revers transcriptazei, incluzând combinaţiile cu inhibitori ai HCV pot creşte sau scădea concentraţiile plasmatice ale progestativelor. Administrarea concomitentă de ketoconazol, un puternic inhibitor enzimatic al CYP3A4, a dus la o creștere de 2,9 ori a AUC (0.24h) la starea de echilibru a dienogest. Administrarea concomitentă cu eritromicina, un inhibitor moderat a crescut AUC (0.24h) a dienogest la starea de echilibru de 1,6 ori. Fertilitatea, sarcina și alăptarea. Visanne nu trebuie administrat la gravide, deoarece tratamentul endometriozei în timpul sarcinii nu este necesar. Nu se recomandă tratamentul cu Visanne în timpul alăptării. Pe baza datelor disponibile, ovulaţia este inhibată la majoritatea pacientelor în timpul tratamentului cu Visanne. Reacții adverse. Reacţiile adverse raportate cel mai frecvent în cazul tratamentului cu Visanne sunt cefalee (9,0%), disconfort mamar (5,4%), stare depresivă (5,1%) și acnee (5,1%). Reacții adverse frecvente (≥1/100 și <1/10): creștere ponderală, stare depresivă, tulburări de somn, nervozitate, pierderea libido-ului, dispoziţie alterată, cefalee, migrenă, greaţă, durere abdominală, flatulenţă, distensie abdominală, vărsături, acnee, alopecie, durere lombară disconfort mamar, chist ovarian, bufeuri, sângerări uterine sau vaginale, incluzând hemoragii, intermenstruale, stare de astenie, iritabilitate şi mai puţin frecvente (≥1/1000 și <1/100): anemie, scădere ponderală, apetit alimentar crescut, anxietate, depresie, modificări ale dispoziţiei, dezechilibrul sistemului nervos autonom, tulburări ale atenţiei, xeroftalmie, tinitus, tulburări nespecifice ale sistemului circulator, palpitaţii, hipotensiune arterială, dispnee, diaree, constipaţie, disconfort abdominal, inflamaţii, gastrointestinale, gingivită, piele uscată, hiperhidroză, prurit, hirsutism, onicoclazie, mătreaţă, dermatită creșterea anormală a părului, tulburări de pigmentare cu reacţii de fotosensibilitate, durere osoasă, spasme musculare, durere la nivelul extremităţilor, senzaţie de greutate la nivelul extremităţilor infecţie de tract urinar, candidoză vaginală, senzaţie de uscăciune vulvovaginală, secreţii genitale, durere pelvină, vulvovaginită atrofică, formaţiune mamară, boală fibrochistică mamară, induraţie mamară, edem. Raportarea reacţiilor adverse suspectate. Profesioniștii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe site-ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro. Proprietăți farmaceutice. Excipienți: crospovidonă, lactoză monohidrat, stearat de magneziu, celuloză microcristalină, amidon de cartof, povidonă K 25, talc. Valabilitate 5 ani. A se păstra în ambalajul original pentru a fi protejat de lumină. Natura și conținut ambalaj : comprimatele sunt conţinute în blistere care constau în pelicule transparente de culoare verde, fabricate din clorură de polivinil acoperită cu clorură de polivinilidenă (PVC-PVdC) și folii metalice fabricate din aluminiu (parte opacă sigilabilă la cald).

Orice medicament sau material rezidual neutilizat trebuie eliminat în conformitate cu reglementările locale. Deținătorul autorizației de punere pe piață: Bayer Pharma AG, Müllerstrasse 178, D-13342 Berlin, Germania. Numărul autorizației de punere pe piață: 7329/2015/01-03. Data autorizării/reautorizării: februarie 2010, ianuarie 2015. Data revizuirii textului: noiembrie 2016. Medicament eliberat pe bază de prescripție medicală P6L. Pentru mai multe informații citiți forma completă a Rezumatul Caracteristicilor Produsului Visanne 2 mg comprimate. Pentru întrebări medicale despre acest produs vă rugăm să ne contactați la adresa: medical-info-ro@bayer.com Acest material promoțional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății.

L.RO.MKT.04.2017.1426

Articole de specialitate imobilizarea și fagocitoza spermatozoizilor.7 Markeri inflamatori precum IL-6 și TNFα sunt prezenți în celulele granuloase foliculare ceea ce determină o rată crescută de apoptoză celulară. Efectul asupra endometrului este de scădere a receptivității celulare ceea ce impiedică astfel implantarea.8

Există informații privind prevalența endometriozei în România?

Este dificilă cuantificarea prevalenței endometriozei deoarece femeile cu această patologie pot fi asimptomatice. Asocierea endometriozei cu infertilitatea și durerea pelviabdominală este bine cunoscută, astfel prevalența ei este mai crescută la subpopulațiile de femei care prezintă aceste simptome.4 În România, prevalența endometriozei este de 5-10% în populația de femei aflate la vârsta reproductivă (15-40 ani).9 Prevalența endometriozei variază mult în literatura de specialitate: 20-50% în cadrul infertilității, 40-50% în cazul pacientelor cu dismenoree.4 În America se estimează că endometrioza afectează una din 10 femei.26

Ce influență are endometrioza asupra organismului și a vieții pacientelor?

Având în vedere absența unei cauze bine definite și a unui tratament curativ, endometrioza are efecte cu impact social, sexual și profesional asupra pacientei dar și asupra relației de cuplu. Simptomele recurente și infertilitatea au un impact psihologic pronuntat asupra femeilor diagnosticate cu endometrioză. Durerea poate fi uneori atat de accentuată încât activitățile zilnice normale pot fi perturbate. Un studiu recent arată că 27% dintre femeile cu endometrioză au raportat lipsa de energie pentru a duce la bun sfârșit activitățile cotidiene.10 A fost demonstrat un impact negativ asupra activității fizice și a dorinței de a face sport, asupra activităților casnice și asupra dorinței de a întreprinde activități sociale. Literatura de specialitate sugerează un impact major asupra calității vietii sexuale atât pentru bărbați cât și pentru femei.11 Există o necesitate de a dezvolta grupuri de suport pentru pacientele care trăiesc cu acestă boală cronică și pentru familiile lor.11

Care sunt simptomele endometriozei și cum poate fi diagnosticată?

Endometrioza poate determina simptomatologie foarte variată, niciuna dintre simptome nefiind patognomonică pentru boală.12 Simptomele asociate cel mai frecvent cu endometrioza sunt durerea pelviabdominală, metroragiile și infertilitatea.

Alte simtome mai puțin frecvent întalnite sunt cauzate de implantele endometriale în zone atipice.13 60-80% dintre pacientele diagnosticate cu endometrioză acuză dureri pelvine cronice care nu se corelează cu un anumit moment al ciclului menstrual.

Mărimea focarelor endometriozice observate intraoperator (laparoscopic) nu se corelează cu intensitatea sau durata durerii, astfel, 20-25% dintre pacientele cu leziuni extinse de endometrioză sunt asimptomatice12,14 Dismenoreea asociată cu endometrioza este puțin sensibilă la administrarea de antiinflamatoare nonsteroidiene și poate precede menstra cu 1-2 zile. Dispareunia poate apărea prin tensionarea ligamentelor utero-scrate la pacientele care prezintă afectarea fundului de sac rectovaginal sau ligamentelor utero-sacrate.

Disuria și dischezia sunt simptome rare care pot apărea în cazul afectării tractului urinar sau tractului digestiv.

Durerea poate iradia spre rect, înspre zona lombară sau la nivelul coapsei în cazul implicării peritoneale sau a nervului sciatic.4 40-60% dintre femeile cu durere pelvină cronică sunt diagnosticate cu endometrioză prin laparoscopie.4 Endometrioza are un impact negativ asupra fertilității.15 25-50% dintre femeile infertile sunt diagnosticate cu endometrioză, iar 30-50% dintre femeile cu endometrioză sunt infertile.12 Diagnosticul de endometrioză se bazează pe antecedentele personale patologice, semne și simptome, examenul clinic, împreună cu tehnicile imagistice. Diagnosticul de certitudine este stabilit prin examen histopatologic în urma biopsiei leziunilor vizualitate laparoscopic.16 Examenul clinic aduce informații limitate în ceea ce priveste susținerea diagnosticului de endometrioză, deoarece anomaliile la inspecție lipsesc frecvent.4 Un studiu efectuat în anul 2002 arată că la examenul cu speculul leziuni

de endometrioză au putut fi vizualizate într-un procent de 14,4%, iar un nodul dureros a putut fi palpat la examinarea bimanuală în 43,1% dintre cazuri.24 în Prezența leziunilor pelvine profunde cu aderențe extensive și obliterarea fundului de sac posterior, utilitatea laparoscopiei este limitată. În acest caz, este necesar un diagnostic exact înaintea oricărei intervenții chirurgicale. Pot fi folosite mai multe tehnici de diagnostic imagistic: ecografia transabdominală, transvaginală, transrectală, computerul tomograf (CT) sau rezonanța magnetică nucleară (RMN).17 Cea mai facilă metodă de diagnostic imagistic a endometriozei este reprezentată de ecografia abdominală și transvaginală care permite diagnosticarea endometrioamelor și ajută la excluderea altor cauze de durere pelvină. Rolul ecografiei este limitat în ceea ce privește diagnosticul leziunilor superficiale sau al aderențelor. Senzitivitatea și specificitatea ecografiei transvaginale în diagnosticarea endometrioamelor este de 64-90%, respectiv 22-100%.4 Utilitatea CT-ului este de luat în consierare în cazul complicațiilor acute ale endometriozei precum ocluzia intestinală.17 Acuratețea RMN-ului permite evaluarea completă a compartimentelor pelvine anterior și posterior, fiind o metodă noninvazivă de diagnostic prin coexistenta anomaliilor de semnal și a anomaliilor morfologice.18 Numeroși markeri serici au fost studiați, însă niciunul nu a fost validat ca test diagnostic pentru endometrioză.11 ESHRE recomandă ca diagnosticul de endometrioza trebuie să fie luat în considerare în prezența simptomelor ginecologice precum: dismenoree, durere pelvină cronică, dispareunie profundă, infertilitate și fatigabilitate asociată oricărui simptom precedent enumerat.16

Ce soluții de tratament medicamentos sunt în România pentru endometrioză?

Pentru femeile care nu doresc o intervenție chirurgicală laparoscopică pentru un diagnostic de certitudine sau pentru pacientele tinere, tratamentul empiric medicamentos poate fi început fără un diagnostic de certitudine.16 Tratamentul medical are ca scop principal ameliorarea durerii. Abordările te-

Ginecologie 21

Articole de specialitate rapeutice nu sunt curative însă au ca scop amelioarea simptomatologiei.19 Terapia medicamentoasa disponibila în Romania include terapia cu antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), terapia hormonală cu progestative, contraceptive orale combinate, danazol, agoniști și antagoniști de GnRH cu sau fără substituție hormonală adaugată.

Terapia cu AINS reprezintă frecvent prima linie de tratament medicamentos la femeile cu dismenoree sau dureri pelvine. Nu există studii care să demonstreze eficiența unui AINS în favoarea altuia.20 Contraceptivele orale combinate (COC) sunt folosite în tratamentul endometriozei încă din anul 1950. COC ameliorează durerea prin inhibarea gonadotropinelor și implicit a creșterii implantelor endometriale.21 Acestea pot fi administrate în mod continuu având ca efect descreșterea menstrelor dureroase la femeile care nu reușesc să obțină o ameliorare a simptomatologiei prin tratamentul ciclic (convențional) cu COC. Nu există studii care să arate eficența superioară a contraceptivelor orale monofazice în tratamentul endometriozei.4 Agenții progestativi disponibili în România pot fi administrați sub forma orală (desogestrel, dienogest), injectabil intramuscular (medroxi-progesteron acetat) sau dispozitiv intrauterin cu eliberare de levonorgestrel.

Antagoniștii de progesteron și modulatorii selectivi ai receptorilor de progesteron reprezintă opțiuni terapeutice care ar putea fi disponibile în viitor.

Triptorelina este un agonist de GnRH care induce un status hipoestrogenic reversibil creând astfel un status pseudomenopauzal pe durata tratamentului.

Antagoniștii de GnRH (cetrorelix, ganirelix) determină supresia imediată de gonadotropine și de steroizi sexuali, fiind frecvent folosiți pentru supresia ovulației premature în ciclurile de fertilizare în vitro însă nu exită date suficiente în ceea ce privește tratamentul endometriozei.4 Terapia androgenică de tipul danazolului prezintă numeroase efecte adverse cum ar fi: acneea, hirsutismul, alterarea profilului lipidic și cresterea enzimelor hepatice. Utilizarea danazolului intravaginal nu afectează ciclul menstrual și are mai puține efecte adverse însă această formă farmaceutică nu este disponibilă în România.22 Anastrozolul este un inhibitor de aro-

22

matază folosit experimental în tratamentul endometriozei, fiind necesare studii suplimentare pentru stabilirea eficienței terapeutice.23

Ce rol are intervenția chirurgicală (laparoscopia) în diagnosticarea și tratamentul endometriozei?

Cea mai importantă metoda de diagnostic este laparoscopia însoțită de biopsie („gold standard”) deoarece asigură vizualizarea directă a leziunilor ceea ce conduce la o abordare chirurgicala conservatoare.17 Diagnosticul laparoscopic este dependent de abilitatea chirurgului de a recunoaște leziunile de endometrioză și permite stadializarea bolii.16 Laparoscopia operatorie se adresează femeilor simptomatice cu endometrioză și reprezintă cea mai eficientă metodă de tratament. Laparoscopia permite îndepartarea completa a leziunilor prin excizie, diatermocoagulare și adezioliza.

Tratamentul chirurgical al endometrioamelor ovariene trebuie să aibă ca obiectiv primar conservarea rezervei ovariene.25

Există campanii de conștientizare în cadrul programului Societații de Endometrioză și Infertilitate Est-Europeană? În prezent, în mediul on-line există numeroase articole și informații legate de endometrioză, având surse mai mult sau mai putin documentate științific. Societatea de Endometrioză și Infertilitate Est-Europeană are în plan realizarea unor campanii de conștientizare și de informare cu scop educativ pentru paciente.

Ce proiecte de viitor are Societatea de Endometrioză și Infertilitate Est-Europeană?

Societatea de Endometrioză și Infertilitate Est-Europeană organizează anul acesta prima conferință de endometrioză din Romania care include un work-shop cu demonstrații practice. Ca un răsunet la prima conferință din România centrată pe endometrioză, Societatea de Endometrioză și Infertilitate Est-Europeană urmărește să realizeze un ghid de

diagnostic și tratament al endometriozei deoarece uniformizarea conduitei terapeutice reprezintă o necesitate.

Un alt obiectiv al Societății Române de Endometrioză este crearea unor organizații de suport pentru cei care se confruntă cu această boală.

Bibliografie:

1 Crain D. A. et al. Female reproductive disorders: the roles of endocrine-disrupting compounds and developmental timing.

Fertil Steril., 2008 2 Sampson J. A. Heterotopic or misplaced endometrial tissue, American Journal of Obstetrics and Gynecology, vol. 10, no. 5, 1925 3 Gruenwald P. Origin of endometriosis from the mesenchyme of the celomic walls. American Journal of Obstetrics and Gynecology, vol. 44, no. 3, 1942 4 Hoffman B.L. et al. Williams Ginecologie. McGraw-Hill, 2015 5 Rock J. A. et. al. Pathogenesis of endometriosis. Lancet, 1992 6 Birnbaum L. S. et al. Dioxins and endometriosis: a plausible hypothesis. Environ Health Perspect., 2002 7 Muscato J. J. et al. Sperm phagocytosis by human peritoneal macrophages: a possible cause of infertility în endometriosis.

Obstet Gynecol Survey, 1983 8 Hughes E. et al. Ovulation suppression for endometriosis.

Cochrane Database Syst Rev., 2007 9 Dragota M. Optiuni terapeutice în endometrioza, Viata Medicala, Nr.9 (1311), 2015 10 Forquet J. et. al. Quantification of the impact of endometriosis symptoms on health-related quality of life and work productivity. Fertil Steril., 2011 11 Fassbender A. et al. Biomarkers of endometriosis. Fertility and Sterility, vol. 99, no. 4, 2013 12 Bulletti C. et al. Endometriosis and infertility, J Assist Reprod Genet., 2010 Aug; 27(8): 441–447 13 Giudice L. C. et al. Endometriosis: science and practice, Wiley-Blckwell, 2012 14 Vercellini P. et al. Endometriosis and pelvic pain: relation to disease stage and localization. Fertil Steril., 1996 15 Verkauf B. S. The incidence, symptoms, and signs of endometriosis în fertile and infertile women. J Fla Med Assoc., 1987 16 Dunselman G. A. et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod., 2014 17 Manfredi R. et al. MRI of the female and male pelvis, Springer, 2015 18 Bazot M. et al. Deep pelvic endometriosis: MR imaging for diagnosis and prediction of extension of disease. Radiology, 2004 19 Prentice, A. et al. Progestogens and anti-progestogens for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst. Rev., 2000 20 Allen C. et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for pain în women with endometriosis. Cochrane Database Syst. Rev., 2005 21 Kistner R. W. Conservative management of endometriosis.

Lancet, 1959 22 Luisi S. et al. New trends în pharmacological treatments of endometriosis. Archives of Perinatal Medicine, 2014 23 Lossl K. et al. Combined down-regulation by aromatase inhibitor and GnRHagonist în IVF patients with endometriomas - A pilot study. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2009 24 Chapron C. et al. Routine clinical examination is not sufficient for diagnosing and locating deeply infiltrating endometriosis. J. Am. Gynecol. Laparosc., 2002 25 Jacobson T. Z. et al. Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis. Cochrane Data Base Sist. Rev., 2010 26 May K.E. et al. Peripheral biomarkers of endometriosis: a systematic review. Hum. Reprod. Update, 2010

www.revistamedicalmarket.ro

trusă de conizaţie distribuitor oficial:

AB 060/20

AB 050/20

AA 210/24

AD 010/03

AC 091/20

AD 020/13

AE 487/24

AF 100/27

AF 101/27

trusă de conizaţie Made in Germany

KU 302/25

KB 078/12

KB 078/11 XR 843/05

XR 843/04

XR 841/10

XR 841/09

KB 064/02

KB 095/25

SK 305/07 XR 803/05 KB 255/25

KB 100/17 KB 078/20

KB 200/32

KB 500/00

KU 300/11

KU 303/65

Generator radiofrecvență CURIS

www.timberstar-medical.ro • E-mail: office@timberstar-medical.ro Tel: 0265-265.110 • www.t-med.ro

Articole de specialitate

Controverse în sindromul ovarelor polichistice Conf Dr Ionescu Crîngu UMF Carol Davila București Spitalul Clinic de Urgență Sf Pantelimon București

Sindromul ovarelor polichistice (SOPC) este un sindrom întâlnit relativ frecvent, dar, cu toate acestea, un subiect înconjurat de o mulțime de controverse. Toate controversele apărute Dr Ina Popescu Spitalul Clinic de Urgență Sf în jurul SOPC se datorează heterogenității și complexității Pantelimon București sale, dar și a etiologiei sale, care rămâne în continuare incertă. Chiar dacă pentru stabilirea diagnosticului de SOPC, Controverse în ceea aproape întreaga comunitate medicală utilizează criteriile de ce privește diagnosticul În anii de după apariția criteriilor la Rotterdam, Androgen Excess Society consideră SOPC, mai inițiale de diagnostic al SOPC, a devenit degrabă, o „tulburare caracterizata de hiperandrogenism, evidentă insuficiența acestora, acestea fistabilite fără a avea ca substrat studii prin excelență“, incluzând, astfel, hiperandrogenismul ca un ind clinice, ci mai degrabă pe baza opiniei criteriu obligatoriu în diagnosticul acesteia. O serie de teorii și specialiștilor însărcinați cu elaborarea acestora . Ca răspuns la această probleipoteze au fost lansate de-a lungul anilor în ceea ce privește mă, in 2003 au fost stabilite „criteriile de etiologia SOPC, nici una dintre acestea fiind, însă, capabilă la Rotterdam“ – astfel că pentru a diagnostica o pacientă cu SOPC aceasta tresă explice întregul panou de simptome caracteristice aces- buie sa îndeplinească 2 din următoarele 3 1) oligo- sau anovulație cronică, tui sindrom. Tratamentul SOPC nu abordează cauza în sine, criterii: 2) semne clinice și / sau biochimice de ci mai degrabă se concentrează pe efectele sale: anovulație hiperandrogenism și / sau 3), ovare polichistice diagnosticate ecografic . Chiar (pentru acele cazuri în care se dorește fertilitatea), hiperan- dacă aceste criterii revizuite adaugă aspectul ecografic al ovarelor, se poate trage drogenismul și tulburările metabolice. Ghidurile existente nu concluzia, că pentru diagnostic nu este sunt suficient de specifice, iar experiența personală joacă un necesară prezenta hiperandrogenismului rol major în alegerea conduitei medicale. Aceștia sunt factorii clinic sau biochimic. In timp ce majoritatea ginecologilor acceptă criteriile de la principali ce determină apariția controverselor. Totodată ghi- Rotterdam, majoritatea endocrinologilor obligatorie prezența hiperandurile de conduită în fața unei paciente cu SOPC sunt, mai consideră drogenismului, iar concluzia principală degrabă, bazate pe consensul opiniilor societății medicale. a grupului de studiu al Androgen Exces (AES) din 2006, a fost că acest Rămâne, astfel, nevoia de studii ample care să cerceteze idei Society sindrom ar trebui să fie, în primul rând, considerat o „tulburare de hiperandrogenoi în ceea ce privește originea și tratamentul acestuia.

[1]

[1]

nism, prin excelență“[2]

26

Ginecologie

www.revistamedicalmarket.ro

Cu sistemul său de iluminare cu LED-uri de lumină rece, cameră foto de înaltă rezoluție și filtru verde electronic, Video Colposcopul C3 / C6 realizează afișarea precisă pe întregul ecran de examinare a colului uterin, oferind informații cruciale pentru a oferi ginecologului alegerea celei mai potrivite decizii clinice.

Video Colposcopul dispune de pachet software dedicat care ajută ginecologul în diagnostic, acest software fiind folosit şi în clinicile universitare pentru studenți și medicii rezidenți.

Articole de specialitate Controverse în ceea ce privește etiologia O serie de teorii și ipoteze au fost lansate de-a lungul anilor în ceea ce privește etiologia SOPC - deși fiecare dintre ele păreau relevante, niciuna nu s-a dovedit a fi cauza indisputabilă a sindromului.

Controverse în ceea ce privește tratamentul Tratamentul SOPC nu abordează cauza sindromului în sine, ci mai degrabă se concentrează pe efectele sale: anovulația (pentru acele cazuri în care se dorește fertilitatea), oligomenoree, hiperandrogenismul sau tulburările metabolice.

Studiile arată că schimbarea stilului de viață este principala formă de tratament în cazul femeilor supraponderale și obeze cu SOPC[3]. Scopul principal este o scădere inițială în greutate de 5-10%, urmată de o scădere în greutate, pe termen lung, de 10% până la 20% și atingerea unei circumferințe a taliei mai mici de 88 cm [4] . Conform studiilor, modificările stilului de viață sunt cea mai eficientă formă de tratament pentru reducerea greutății, îmbunătățirea sensibilității la insulină și scăderea incidenței sindromului metabolic și a diabetului de tip II, prin urmare, îmbunătățirea factorilor de risc pentru bolile cardiovasculare[5,6]. De asemenea, studiile arată că scăderea în greutate are beneficii in ceea ce privește fertilitatea[7].

Deși tratamentul farmacologic (orlistat, sibutramină și rimonabant) a prezentat rezultate excelente în ceea ce privește scăderea în greutate[8] unele dintre aceste medicamente cresc semnificativ riscul de evenimente cardiovasculare[9] și au fost retrase de pe piață.

Când se dorește obținerea fertilității, scăderea în greutate este considerată prima linie de tratament cu rezultate favorabile, la 80% dintre femeile obeze [10].De-a lungul timpului au existat controverse legate de eficiența metforminului în tratamentul femeilor obeze cu SOPC. Astfel, o metaanaliză din 2009, a concluzionat că metforminul într-adevăr, duce la o pierdere semnificativă în greutate, comparativ cu placebo, dar atunci când este administrat pacientelor care urmează o dietă și o îmbunătățire a stilului de viață acesta nu contribuie semnificativ[11]. Clomifen citratul este un alt medicament frecvent utilizat pentru inducerea ovulației. Cer-

28

cetările arată că acesta induce ovulația în 57% dintre cazuri, cu rate de obținere a unei sarcini mai mari de 23% [12]. În timp ce asocierea dintre clomifen citrat și metformin este frecvent întâlnită, cele mai multe studii o consideră irelevantă, iar ratele de obținere ale unei sarcini după clomifen citrat plus metformin, comparativ cu clomifen citrat în monoterapie nu diferă între ele [13].

Efectele hiperandrogenismului, precum hirsutismul și acneea, reprezintă o problemă datorită efectelor psihologice marcante. Pe lângă tratamentele locale pentru îndepărtarea părului, în caz de simptomatologie ușoară, se apelează la contraceptive orale cu rezultate mulțumitoare. Cu toate că nu există o reglementare fermă pentru tipul de contraceptiv ce ar trebui administrat pacientelor cu SOPC, societatea medicală tinde să evite contraceptivele ce conțin progestative cu activitate androgenică (levonorgestrel sau norethindrone) în favoarea celor mai puțin androgenice (desogestrel sau norgestimat), sau chiar în favoarea Drospirenonei, care este un analog de spironolactonă cu proprietăți antiandrogenice.

Atât hirsutismul sever cat și acneea răspund la tratamentul antiandrogenic, fie cu blocanți ai receptorilor de androgeni (spironolactonă, ciproteron, flutamida) sau cu inhibitori de 5-alfa-reductază (finasterida) adesea încorporate în contraceptivele orale.

Bibliografie 1. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group.

Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2004;81(1):19–25.

2. Azziz R, Carmina E, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, Escobar-Morreale HF, Futterweit W, et al. Position statement: criteria for defining polycystic ovary syndrome as a predominantly hyperandrogenic syndrome: an Androgen Excess Society Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Nov;91(11):4237– 45. Epub 2006 Aug 29.

3. Moran LJ1, Pasquali R, Teede HJ, Hoeger KM, Norman RJ. Treatment of obesity in polycystic ovary syndrome: a position statement of the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society.

Fertil Steril. 2009 Dec;92(6):1966-82. doi: 10.1016/j.fertnstert.2008.09.018.

Ginecologie

4. National Health and Medical Research Council. Clinical practice guidelines for the management of overweight and obesity in adults. Canberra: Australian Government Publishing Service, 2003.

5. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393–403.

6. Orchard TJ, Temprosa M, Goldberg R, Haffner S, Ratner R, Marcovina S, et al.

The effect of metformin and intensive lifestyle intervention on the metabolic syndrome: the Diabetes Prevention Program randomized trial. Ann Intern Med 2005;142:611–9.

7. Ayyad C, Andersen T. Long-term efficacy of dietary treatment of obesity: a systematic review of studies published between 1931 and 1999. Obes Rev 2000;1:113–9.

8. Rubio MA, Gargallo M, Isabel Millan A, Moreno B. Drugs in the treatment of obesity: sibutramine, orlistat and rimonabant. Public Health Nutr 2007;10:1200–5.

9. Richard S. Legro, Obesity and PCOS: Implications for Diagnosis and Treatment.

Semin Reprod Med. 2012 Dec; 30(6): 496–506. doi: 10.1055/s-0032-1328878 10. Moran LJ, Brinkworth G, Noakes M, et al. Effects of lifestyle modification in polycystic ovarian syndrome. Reprod Biomed Online. 2006;12:569-578.

11. Nieuwenhuis-Ruifrok AE, Kuchenbecker WK, Hoek A, Middleton P, Norman RJ. Insulin sensitizing drugs for weight loss in women of reproductive age who are overweight or obese: systematic review and meta-analysis.

Hum Reprod Update. 2009 Jan-Feb; 15(1):57-68 12. Hardik Patel*, Prakruti Patel, R. K. Dikshit, Samidh Shah . The efficacy and safety of clomiphene citrate and metformin on ovulation induction in patients suffering from anovulatory infertility. doi: 10.18203/2319-2003. ijbcp20151366 Research Article 13. Palomba S1, Pasquali R, Orio F Jr, Nestler JE. Clomiphene citrate, metformin or both as first-step approach in treating anovulatory infertility in patients with polycystic ovary syndrome (PCOS): a systematic review of head-tohead randomized controlled studies and meta-analysis.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Operația cezariană - trecut și prezent în Spitalul Județean de Urgență Deva Operația cezariană a devenit un subiect controversat în obstetrica modernă. Secțiunea cezariană reprezintă nașterea chirurgicală a unui copil printr-o incizie la nivelul abdomenului și uterului mamei. Deși în multe cazuri o operație cezariană este necesară pentru a salva viața mamei sau a fătului, există situații, tot mai des în ultimii ani, când pacientele împreună cu medicul aleg nașterea cezariană în locul celei naturale pentru că e mai convenabil, de teama durerilor din timpul nașterii naturale sau temerilor medicilor legate de procesele de malpraxis. Aceste motive non–medicale nasc controverse legate de operația cezariană.

Dr. Romeo Stănescu Medic primar șef secție – doctor în medicină

D

eși mai mulți copii s-au născut prin metoda chirugicală decât prin cea naturală, o mamă ce naște prin cezariană are risc crescut de a face complicații și are nevoie de o perioadă mai lungă pentru recuperare comparativ cu cea care a născut prin metoda naturală. Complicațiile posibile sunt infecția, pierderi semnificative de sânge, probleme cu vezica urinară, traume ale mamei și copilului legate de actul chirurgical.

Dacă rămâne din nou însărcinată, o femeie cu uter cicatricial are șanse minime de a naște natural în condiții de siguranță, deoarece există riscul ca cicatricea să se rupă în timpul travaliului (ruptura uterină).

Despre activități medico-sanitare în localitatea Deva, există date începând cu secolul XVIII-lea. Însă, dată fiind importanța localității care era castru militar și capitala comitatului Hunedoara,

30

semna chirurg, ce trata rana unui căpitan de oaste în Deva, datează din anul 1641. Se știe că primul medic cunoscut în oraș a fost George Tallar care a servit în regimentele din Deva și Banat, începând din 1724. În 1784, George Tallar tipărește la Viena o carte în care prezintă observațiile științifice și rezultatul autopsiilor făcute de el pe cadavrele unor țărani români, cât și relatări despre credința acestora în vampiri și moroi.

Prima operație cezariană consemnată într-un protocol operator a fost efectuată de dr. Drăgulănescu Florin și dr. Duda Eugen în data de 29 februarie 1952 la o pacientă de 40 de ani cu următorul diagnostic: Prezentație transversă. Inerție uterină. Hernie ombilicală.

Eventrație postoperatorie Tipul operației: Cezariană segmentară joasă, cură radicală de hernie om(prima op. cezariană, 29 feb.1952) bilicală și de eventrație,

se poate presupune existența unui medic sau a unui spital și în secolele anterioare. Dar primul document care atestă existența unui „barbir”, care atunci în-

Ginecologie

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate durata operației: 50 de minute. În anii 1950-1970 se practicau aproximativ 150 de intervenții chirurgicale pe an, inclusiv intervenții obstetricale.

Dat fiind că operația cezariană a devenit un subiect atât de actual și controversat, am efectuat o analiză pe 10 ani în cadrul secției obstetrică-ginecologie a Spitalului Județean de Urgență Deva cu scopul de a stabili prevalența operației cezariene la pacientele internate. În perioada: ianuarie 2006-septembrie 2016 un număr de 7756 nașteri au fost analizate, din care operații cezariene – 3013. S-au cules informații referitoare la: vârsta pacientelor, mediul din care provin (rural sau urban), paritate (dacă pacientele sunt primipare sau multipare), diagnostic (hipertensiune arterială, placenta praevia, uter cicatricial, distocii, altele), sexul feților (masculin, feminin), scor apgar la naștere, greutatea feților, membrane (rupte, intacte), vârsta gestațională.

Rezultatele obținute au arătat următoarele: în ce privește vârsta pacientelor se observă o incidență crescută pe intervalul de vârstă: 21-30 ani (56,82%), iar pe

32

intervalul de vârstă 31-35 ani incidența e mai scăzută (22,63%) și peste 35 ani e de 11,71%. Frecvența cazurilor de operații cezariene a fost mai mare la pacientele provenite din mediul urban (66,01%).

Incidența cazurilor de operație cezariană în cazul pacientelor primipare a fost relativ aceeași cu cea în cazul pacientelor multipare (50,38%, respectiv 49,61%). Referitor la diagnostic, se observă un numar mare de distocii comparativ cu celelalte (43,84%). Nu se observă o diferență prea mare în ce privește sexul feților la naștere (52,50% feți de sex masculin, 47,56% feți de sex feminin). Numărul de operații cezariene în cazul feților cu o greutate între 3000-4500 g este semnificativ mai mare decât în celelalte cazuri (63,35%); în ceea ce privește procentul de operații cezariene pentru cazurile cu membrane rupte, acesta este mai mic decât cel cu membrane intacte (31,86% față de 68,13%), iar pentru vârsta gestațională 38-41săptămâni, procentul de operații cezariene este semnificativ mai mare decât pentru celelalte (81,41%). Concluziile acestei analize pe 10 ani la Spitalul Județean de Urgență Deva ar fi următoarele:

Ginecologie

1. Se observă o creștere a incidenței operației cezariene în mod progresiv, după cum urmează: în intervalul 20062008 incidența e în jur de 30%; apare o creștere la aproximativ 40% în perioada 2009-2012, în jur de 45% în intervalul 2013-2015, iar în 2016 se observă o revenire la 37%.

2. Acest fapt se datorează, pe lângă o incidență mai mare a indicațiilor obstetricale, și unei presiuni sporite din partea pacientelor, dar și temerilor medicilor în ceea ce privește acuzația de malpraxis, temeri exacerbate de presiunea mass media.

3. Această creștere progresivă este în concordanță cu tendința la nivel european și mondial, însă cu valori ceva mai crescute față de Europa, dar în acord cu rezultatele raportate de alte câteva maternități din România. Potrivit unui raport publicat de Forbes, țările cu cel mai mare procent de operatii cezariene sunt: Turcia (50,4%), Mexic (45,2%), Italia (36,1%), Polonia (34,6%), USA (32,5%), Germania (30,9%), Spania (25,2%) (sursa OECD, 2013)

www.revistamedicalmarket.ro

Remarcabilul sistem ultrasonic compact şi portabil oferă o combinaţie unică de caracteristici, devenind astfel alegerea ideală pentru orice mediu de lucru.

Acclarix asigură o utilizare ușoară, rapidă și intuitivă printr-o singură atingere și imagine de o claritate impecabilă.

0 nouă generație de traductori conferă sensibilitate ridicată pentru a se putea aprecia chiar și cele mai mici detalii.

Acclarix oferă valoare și performanță inegalabilă pentru o gamă largă de aplicații clinice: n Abdomen n Ginecologie n Obstetrică n Cardiologie n Părţi mici

n Urologie n Musculo-scheletal n Vascular n Neurologie n Intra-operator

Articole de specialitate

Împreună la naştere Cristina Fülöp Psiholog psihoterapeut Cabinet Individual de Psihologie Tel. O722.509.713 0748.752.538

Ar fi bine ca tatăl să asiste la naştere ?

Este nevoie de o pregătire specială pentru tată, înainte de naşterea bebeluşului?

Prezența acestuia o ajută pe viitoarea mamă în timpul travaliului sau în sala de naşteri sau mai degrabă îi crează disconfort şi/ sau stări de anxietate?

Există posibilitatea ca prezenţa tatălui la naştere să afecteze relaţia de cuplu sau viaţa sexuală a cuplului?

Dacă tatăl este prezent alături de viitoarea mamă, cu ce o poate ajuta în timpul travaliului sau în sala de naşteri?

36

Naşterea unui copil este înainte de orice, un eveniment încărcat de magie…

Dacă viitoarea mamă îşi doreşte, şi dacă tatăl este pregătit pentru asta, dacă a participat la cursuri prenatale şi crede că este capabil să asiste, poate fi prezent la naştere, având oportunitatea de a-şi însoţi bebeluşul încă din primele secunde de viaţă. Problema ar putea apărea atunci când partenerii de cuplu îşi doresc lucruri diferite, unul dintre ei, mai frecvent viitorul tată, considerând că nu este pregătit să traverseze o experienţă atât de intensă. În aceste condiţii, cred că ar fi bine ca decizia să îi fie respectată. În situaţia în care ei au aceeaşi opinie (fiind de acord cu prezenţa tatălui în aceste clipe alături de mamă), apreciez că indiferent cine este lângă gravidă în momentul naşterii şi oricât de securizată este din punct de vedere medical, cel mai solid şi important suport emoţional este cel venit de la tatăl bebeluşului ce urmează să se nască.

De altfel, cu cât tatăl este mai implicat emoţional şi prezent fizic pe perioada sarcinii, însoţind gravida la consultaţiile medicale şi eventual la cursurile pentru pregătirea naşterii, pe tot parcursul sarcinii, cu atât aceasta are şanse mai mari să aibă un bun echilibru psiho-emoțional, care se va prelungi şi în momentul naşterii, şi chiar în perioada lăuziei.

Asumarea rolului de tată începe în momentul concepţiei şi nu aşa cum au crezut anterior multe generaţii, atunci ”când copilul mai creşte”, sau şi mai nerealist, “dacă e fată, când va fi mai mare, dar doar până la intrarea în pubertate”. Participarea lui la momentul naşterii poate aduce beneficii foarte mari viitoarei mămici şi relaţiei de cuplu în general.

O astfel de experienţă, mai degrabă apropie pe cei doi parteneri, solidificând relaţia prin dezvoltarea a multor paliere de intimitate.

Ginecologie

Există voci în psihologie care susţin că prezenţa tatălui la naştere poate afecta viaţa sexuală a cuplului. Cred că există situaţii în care acest lucru se poate întâmpla: cazurile în care tatăl nu a fost suficient pregătit anterior naşterii şi nu a ştiut la ce anume să se aştepte, situaţiile în care anterior naşterii au existat dificultăţi sau disfuncţii în viaţa sexuală a cuplului respectiv, situaţia în care cel puţin unul dintre parteneri are dificultăţi în asumarea propriei sexualităţi şi, de asemenea, cazurile în care relaţia de cuplu este deteriorată semnificativ încă înaintea naşterii copilului.

Aceleaşi voci susţin că, uneori, această experienţă poate duce la destrămarea ulterioară a cuplului. Apreciez că disoluţia unui cuplu este un proces complex care nu are un singur determinant. Dacă cuplul este stabil, solid şi copilul născut a fost dorit de către ambii părinţi, este puţin probabil ca naşterea acestuia să constituie un motiv de despărţire a celor doi parteneri, fie şi dacă tatăl asistă naşterea acestuia.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Screeningul de prim trimestru al pre-eclampsiei Screeningul prenatal în trimestrul întâi de sarcină a căpatat noi valențe o dată cu dezvoltările tehnologice din domeniu, dând șansa clinicianului să exploreze multiple categorii de risc prenatal și în acest mod oferind timp de acțiune și posibilități de monitorizare ale unor categorii de risc. Între aceste categorii de risc, preeclampsia are din păcate unele din cele mai grave complicații atât pe perioada sarcinii cât și după.

Pre-eclampsia: •• Patologie multisistemică ce poate apare pe perioada sarcinii, amenințătoare de viață atât pentru mama cât și pentru făt și principal cauză de morbiditate și mortalitate asociată sarcinii •• Incidență: 2-8% dintre sarcini •• Definiție: apariția hipertensiunii arteriale și a proteinuriei peste 20 săptămâni de gestație •• Complicațiile pe termen scurt includ sindromul HELPP (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low platelets) și eclampsia cu consecințe extrem de severe •• Complicațiile pe termen lung includ creșterea riscului cardiac pentru mamă dar și pentru făt

Clasificare: Pre-eclampsia precoce: •• Simptomatologie cu debut înainte de 34 săptămâni •• Progresie rapidă, complicații frecvente, morbiditate fetală ridicată Pre-eclampsia tardivă: •• Simptomatologie cu debut peste de 37 săptămâni •• Morbiditate fetală scăzută

Cauze: Cauza pre-eclampsiei este necunoscută. Un rol important se pare că îl are placenta prin dezechilibru factorilor proangiogenici- PLGF (placental Growth Factor) și antiangiogenici- sFLT-1 (soluble FMS like Tyrozin kinase). În sarcina sănătoasă, placenta secretă nivele crescătoare de PLGF până în săptămânile 29-32 de sarcină după care începe să scadă, în timp ce sFLT-1 crește constant ncepând cu săptămâna 20 de sarcină până la termen. Atunci când factorii angiogenici sunt în echilibru, vasele placentare sunt dilatate pentru a furniza oxigen și nutrienți fătului.

38

În pre-eclampsie, concentrația de sFLT-1 este crescută peste valoarea normală în timp ce nivelul de PLGF este scăzut. Acest dezechilibru pare a fi cauza disfuncției endoteliale și a constricției vaselor placentare care vor determina ulterior simptomatologia pre-eclampsiei.

Beneficiile screeningului de preeclampsie în săptămânile 11-13 •• Identificarea gravidelor cu risc și administrarea de aspirină în doze mici până în săptămâna 16 pentru scăderea cu 50% a riscului.

•• Posibilitatea de monitorizare atentă a gravidelor cu risc (profilaxia convulsiilor, acțiuni terapeutice în vederea maturării pulmonare)

Biomarkeri înalt senzitivi în screeningul de prim trimestru al pre-eclampsiei BRAHMS PLGF plus KRYPTOR •• Brahms PLGF plus KRYPTOR este un test automat bazat pe imunofluorescență care determină nivelul seric de PLGF uman •• FAS: 6,7pg/ml oferă posibilitatea de detecție a valorilor serice mici așa cum apar în primul trimestru de sarcină •• Interval larg de măsurare: 3,6-7.000 pg/ml BRAHMS PAPP-A plus KRYPTOR •• Brahms PAPP-A plus KRYPTOR este un test automat bazat pe

Ginecologie

imunofluorescență care determină nivelul seric de Proteina Plasmatica A Asociată sarcinii (PAPP-A) •• FAS: 0,01 IU/l •• Datele UKNEQUAS 2003-2015 au demonstrat cea mai mică variabilitate a datelor (doar 3,1%) •• Interval larg de măsurare: 0,004-90 IU/l

Software bazat pe algoritmii dezvoltați de fmf Pentru calculul riscului se pot folosi: •• BRAHMS FAST SCREEN •• ASTRAIA (Medianele BRAHMS PAPP A si BRAHMS PLGF sunt integrate în ASTRAIA v 1.23.5) •• https://www.fetalmedicine.org ( calculul de risc al preeclampsiei se poate face gratuit pe site ul FMF).

Beneficiile utilizăriii biomarkerilor BRAHMS KRYPTOR: •• Cea mai mare calitate în detecția în primul trimestru de sarcină a riscului de pre-eclampsie și Sindrom Down.

•• Cea mai mare sensibilitate în detecția în primul trimestru de sarcină a riscului de pre-eclampsie și Sindrom Down.

Testarea riscului de pre-eclampsie este disponibilă în Romania prin Torus Pharma în rețeaua de sănatate Medlife și în spitalul Sanador, precum și spitalul Filantropia și Maternitatea Polizu.

Referințe: 1. The World Health Report 2005 p.62 2. Akolekar R et al Prenat Diagn. 2011; 31;66-74 3. Bujold E et al J Obstet Gynaecol 2010; 611; 402-17 4. Poon LCY et al Hypertension 2009; 53-812-819 5. Yuan HT et al Curr Top Dev Bioll 2005; 71; 297-312 6. Levine RJ et al New Engl J Med 2004; 350; 672-83

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Provocări ale examinării morfologice de prim trimestru. „Trend” sau „must have”?

Lector Iliescu Dominic Dr. Marina Stan Dr. Cara Monica Conferențiar univ.

Tudorache Stefania Profesor univ. Novac Liliana Profesor univ. Cernea Nicolae Departamentul Obstetrică – Ginecologie, Unitatea de Dignostic Antenatal, Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova, Spitalul Clinic Județean de Urgența Craiova, Endogyn AM Craiova Introducere În ultimele decenii, examinarea ecografică a avut un impact dramatic în practica obstetricală și în medicina perinatală, oferind informații importante pentru înțelegerea dezvoltării structurale și fiziologice a fătului încă din stadiile timpurii ale sarcinii. Este ușor de înțeles utilizarea extinsă în obsterica modernă a acestei tehnici, promovată de valoarea și siguranța sa, care au condus la o listă lungă de indicații la femeile gravide. Evoluția științifică din ultimele decade a demonstrat faptul că multe complicații ale sacinii sunt potențial detectabile încă de la evaluarea de la sfârșitul primului trimestru, încurajând inversarea piramidei pentru îngrijirea prenatală, bazată de această dată pe evaluarea inițială de la 11-13 săptămâni gestaționale.

Astfel, pe baza combinației dintre caracteristicile materne, constatările examinarilor ecografice din primul trimestru și determinări biochimice din sângele matern, au fost dezvoltați algoritmi eficienți în predicția celor mai importante aneuploidii, a avortului spontan și morții fetale intrauterine, nașterii premature, preeclampsiei, diabetului gestațional, restricției de creștere și macrosomiei. În ultimul deceniu se discută tot mai mult despre faptul că examinarea ecografică de la finalul primului trimestru tinde să devină prima evaluare structurală a fătului. În cazul detecției unor anomalii structurale severe, se oferă astfel posibilitatea

40

avortului terapeutic mai devreme și mai în siguranță, cu costuri și impact emoțional mai mici. Practic, se realizează un transfer important al ratei mortalității fetale către primul trimestru, fiind cunoscut faptul că anomaliile fetale majore reprezintă 25% din decesele neonatale și pot conduce la dizabilități pe termen lung, precum și costuri socio-economice considerabile.

Totuși, o evaluare amplă a anatomiei fetale la examenul ecografic din primul trimestru depinde de disponibilitatea unui personalul calificat și a unor echipamente ecografice performante, de protocoalele locale de examinare, de considerații legale și rambursarea costurilor de către sistemele de asigurare de sănătate. În ceea ce privește evaluarea morfologică fetală, politica actuală a majortității sistemelor de sănătate oferă o examinare ecografică transabdominală de rutină efectuată de personal competent la 18-23 saptămâni de gestație, alocându-se 20 minute pentru examinarea sistematică detaliată a fătului.

Anomaliile structurale, chiar majore, pot fi inaparente în primul trimestru; așadar, valoarea examinării ecografice standard din trimestrul al doilea rămâne fundamentală, întrucât reprezintă o examinare de bază, care trebuie comparată cu examinările anterioare sau ulterioare pentru evalurea stării fetale. În consecință, discuțiile actuale nu contestă valoarea ecografiei precoce detaliate, ci mai degrabă justificarea din punct de vedere cost-beneficiu. Dacă dorim beneficii certe, sistemul medical trebuie să asigure echipamente corespunzătoare, sonografiști calificați și audit.

Este eficientă detectarea anomaliilor prin examen ecografic în primul trimestru?

Examenul ecografic din săptămânile 11-13 de gestație a evoluat în ultimii 20 ani de la o examinare ecografică genetică și de datare la una care include o listă de verificare pentru examinarea anatomiei fetale cu intenția diagnosticării anomaliilor majore, care sunt fie letale, fie asociate cu posibilă supraviețuire dar asociate cu morbiditate importantă imediată sau pe termen lung.

Ginecologie

A fost raportată o variație largă a ratei de detecție a anomaliilor severe cu ocazia examenului ecografic din primul trimestru: între 12,5 și 83,7% cu o medie de 43,2%. Unul dintre principalele motive pentru un interval de detecție atât de larg este tipul de protocolul ecografic utilizat pentru evaluarea fetală din primul trimestru: o detecție redusă a anomaliilor a fost observată în studiile când acestea au fost detectate incidental în timpul screeningului pentru aneuploidii sau după o examinare detaliată indicate datorită unei translucențe nucale (TN) crescute.

Contrar, studiile care au folosit un protocol sistematic pentru morfologia detaliată au reflectat adevărata performanță a examinării ecografice precoce în populația generală, care poate detecta în jur de 80% din anoamliile majore fetale.

Din studiul literaturii de specialitate observăm că aceste rate sunt comparabile cu eficiența examinării ecografice din trimestrul al doilea. Analiza sistematică a eficienței evaluării morfologice clasice, din trimestrul al doilea a raportat în cadrul studiului multinațional Eurofetus o detecție de rutină de aproximativ 45% pentru anomaliile majore, cu diferențe mari între studii și centre, între 15% și 85%, și de asemenea cu diferențe mari în profilul anomaliilor fetale detectate.

Analiza a arătat că variațiile s-au datorat diferențelor dintre protocoalele de scanare ecografică, precum și diferențelor remarcate în modul de monitorizare și confirmare a aspectelor morfologice consemnate. Într-un studiu randomizat controlat care a inclus 39.572 femei, Salvedt și colaboratorii au concluzionat că niciuna dintre cele două strategii (examinarea ecografică din primul versus al doilea trimestru pentru anomalii fetale) nu este semnificativ superioară. Totuși nu trebuie să uităm rolul particular al examenului ecografic din primul trimestru în detecția sindroamelor genetice, precum și oportunitatea întreruperii precoce a sarcinii.

Nu trebuie să fim surprinși de performanța comparabilă dintre examinările morfologice fetale din primul si al doilea trimestru, deoarece creșterea

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate rezoluției echipamentelor ecografice a permis actualizarea investigației structurale precoce a fătului la un nivel comparabil cu protocolul din trimestrul al doilea. În urmă cu un deceniu, Timor-Tritsch și colaboratorii au concluzionat că folosind echipament adecvat și un examinator cu experiență în evaluarea fetală precoce, în trimestrul întâi se pot vizualiza la fel de multe structuri cum se puteau vizualiza în urmă cu 5-10 ani la 16 săptămâni și cu 15-20 ani în urmă la 20-22 săptămâni.

Tabelul rezumă cerințele minime recomandate de ghidurile practice ISUOG

(Societatea Internațională de Ultrasunete în Obstetrică și Ginecologie) pentru studiul de bază al anatomiei fetale în timpul trimestrului al doilea de sarcină. În aceeași manieră, figurile prezintă aspectul structurilor menționate în tabel în primul trimestru și corespondentul acestora din trimestrul al doilea.

Câteva comentarii sunt importante pentru practica generală. Unele dintre structurile expuse, în special legate de sistemul nervos central, se diferențiază și pot fi descrise de obicei după 12-13 săptămâni de gestație. Pe de altă parte, orga-

Tabel cu cerințele minime recomandate de ghidurile ISUOG pentru examinarea ecografică de bază din trimestrul întâi și al doilea pentru detecția anomaliilor fetale, comparativ cu protocolul morfologic extins de prim trimestru.

Datele suplimentare față de examinarea bazală sunt notate cu culoarea roșie.

Ghiduri ISUOG pentru examenul morfologic standard din trimestrul al doilea

Protocolul morfologic extins de prim trimestru

Integritate craniu Falx Ventriculi cerebrali Talamus Sept pellucid / cavum Cerebel Cisterna magna

Integritate craniu, forma Falx Plexuri coroide / ventriculi Talamus (pedunculi cerebrali) Sept pellucid cavum Morfometrie cerebrală posterioară: cisterna magna / translucenta intracraniana / raportul punte - occiput

Orbite Buza superioară, Gura

Orbite Buza superioară Palat, mandibulă – vizualizare directă sau a triunghiului retronazal Profil facial, os nazal, unghi facial Translucență nucală

Ghiduri ISUOG pentru examenul morfologic standard din primul trimestru

Craniu, structuri cerebrale

Integritate craniu Falx Plexuri coroide

Fața și gâtul

Profil facial (optional) Absența maselor (ex. Higroma)

Profil facial translucență nucală, os nazal, unghi facial

Coloana vertebrală Aspect normal Absența maselor adiacente (planuri transverse and sagitale)

Aspect normal al coloanei vertebrale Continuitatea tegumentelor suprajacente (atenție pentru identificarea maselor adiacente).

Aspect normal al coloanei vertebrale in plan sagital

Torace Forma / marime normale torace Ecogenitate normală a ariilor pulm.

Aspect / forma / marime normale torace si pulmon Vizualizare diafragm Fara semne de CDH Activ. cardiacă prezentă Activitate cardiacă prezentă Situs Situs Arie, ax (subiectiv) Aria, ax Imagine de 4 camere, flux tricuspidian Imagine de 4 camere Doppler color: Emergența aortei Patru camere (intrarile ventriculare) Emergența pulmonarei Emergența vaselori mari (ieșirile ventriculare), încrucișare Încrucișare Confluența arcurilor arteriale Confluența arcurilor arteriale – imaginea de 3 vase Flux duct venos

Activ. cardiacă prezentă Imagine de 4 camere, flux tricuspidian

Flux duct venos

Abdomen, sistem digestiv și reno-urinar

Stomac-poziție normală Inserția cordonului ombilical Intestin fară dilatații Rinichi prezenți

Stomac-poziție normală Inserția cordonului ombilical, perete abdominal Ecogenitate intestin Prezența vezicii urinare Rinichi prezenți Prezența pielectaziilor Prezența a.ombilicale paravezical.

Membre superioare si inferioare prezente, Dezvoltare armonioasă.

Membre superioare si inferioare prezente, Dezvoltarea armonioasă.

Mișcări prezente Prezența oaselor lungi, a degetelor mâinilor.

Stomac-poziție normală Inserția cordonului ombilical Prezența vezicii urinare Rinichi prezenți

Sistem scheletal

42

Ginecologie

Membre superioare si inferioare prezente, Mișcări prezente Prezența oaselor lungi

ne precum pulmonul și rinichiul devin funcționale după 16 săptămâni, ceea ce face anumite anomalii majore ale acestora să fie inaparente în primul trimestru. În combaterea limitărilor tehnice de vizualizare din primul trimestru vin însă o serie de măsuri care pot fi aplicate. Astfel, a fost demonstrat faptul că rezoluția mai mare a examinării transvaginale determină o mai bună distingere a structurilor anatomice, mai ales în condiții dificile de examinare, datorită unor factori materni sau a poziției nefavorabile fetale. Pe de altă parte, markeri precoce de tip „contingent” pot oferi indicii cu privire la normalitatea unor structuri care nu pot fi vizualizate, sau nu sunt încă bine diferențiate la această vârstă de sarcină. Spre exemplu, TN crescută, regurgitarea tricuspidiană (RT), absența/inversarea undei„a” a ductului venos (DV), rezistență scăzută a fluxului arterei hepatice (AH), axul cardiac anormal, anormalii ale fosei cerebrale posterioare, diametrul biparietal redus, triunghiul retronazal cu aspect anormal la nivelul palatului sau mandibulei și chisturi abdominale fetale identifică sarcinile cu risc crescut pentru anomalii cardiace, neurologice, defecte ale palatului, retrognația, scheletale, hernia diafragmatică și malformații gastrointestinale. De asemenea, aspectele anormale ale markerilor pentru aneuplodii se asociază într-un procent semnificativ cu malformații majore la feții normali cromozomial: în 23% pentru TN crescută, 17% pentru absența sau inversarea fluxului la nivelul ductului venos și 5% pentru absența osului nazal. În ceea ce privește evaluarea cordului fetal de prim trimestru, modul Doppler color este de mare importanță, având în vedere mica deosebire între structurile cordului utilizând ecografia convențională 2D la această vârstă gestațională.

Prin ce se caracterizează un protocol morfologic de primul trimestru extins sau amănunțit?

Diferențele între protocoalele utilizate în primul trimestru sunt sublinitate în Tabelul 1, unde prezentăm comparativ protocoalele de bază și cele extinse utilizate în general în studiile de screening. Principalele diferențe se referă mai ales la evaluarea cordului: în timp ce protocolul de bază evaluează numai imaginea de patru camere în modul B, protocolul detaliat caută sa demonstreze normalitatea celor 5 planuri ale sweep-ului cardiac și propune tehnica

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate Aspectele morfologice de prim trimestru, comparative cu cele obținute în trimestrul al doilea: Craniul fetal și fața Coloana vertebrală

Referitor la fiabilitatea evaluări morfologice din primul trimestru, avem rezultate încurajatoare în ceea ce privește performanța acesteia la vârste precoce de sarcină, în evaluarea cordului fetal, a markerilor genetici și obținerea unor rate de detecție similare în centrele de diagnostic care folosesc un protocol similar.

Am ales să discutăm separat aspectele privind depistarea precoce a malformațiilor cardiace și ale sistemului nervos central (SNC) datorită importanței lor deosebite în diagnosticul prenatal și progresului remarcabil din ultimele decenii.

Toracele: diafragm, aria pulmonară și cardiacă

Cordul fetal

Abdomenul, sistemul digestiv și reno-urinar

Sistemul scheletal

Evaluarea cordului în cursul primului trimestru Cui se adresează?

Cele mai multe studii pentru diagnosticarea anomaliilor cardiace în primul trimestru au fost direcționate către populațiile selecționate prin prisma unui risc crescut.

Mulți autori sunt însă de părere că screeningul precoce pentru anomalii cardiace majore ar trebui oferit tuturor sarcinilor, deoarece majoritatea acestora apar în populația cu risc scăzut. În ciuda acestei evidențe, screeningul precoce pentru anomaliile cardiace este mai degrabă efectuat sporadic în populația neselectată, datorită numărului mare de rezultate fals negative și costurilor în ceea ce privește timpul și echipamentele. Dificultățile de scanare a cordului sunt evidente din faptul că, examinarea precoce completă a cordului a fost raportată diferit în populația neselectată și populația „cu risc” (47,5% vs. 76,9%), datorită faptului că evaluarea precoce a cordului nu este facilă, iar sonografistul este constrâns să termine protocolul de evaluare atunci când există un risc crescut de anomalii cardiace.

color Doppler pentru a spori siguranța operatorului în ceea ce privește caracteristicile anatomo-funcționale ale cordului. Alte diferențe sunt legate de evaluarea semnelor indirecte care pot apărea în cazurile cu defecte de tub neural (aspectul fosei cerebrale posterioare, evaluarea axială a coloanei vertebrale și a tegumentului supraiacent) și caracteristicile faciale (evaluarea palatului osos, buzei superioare și orbitelor).

Un aspect deosebit de important este acela că, indiferent ce protocol luăm în considerare, lista de verificare a a parametrilor anatomici ar trebui să fie completată integral și numai în urma vizualizării adecvate ale caracteristicilor anatomice

44

urmărite. În caz contrar, există pericolul, citat dealtfel în literatură, de a rămâne nediagnosticate anomalii grosiere precum acrania, absența unor membre, a unor parți ale acestora sau a oaselor lungi, agenezia renală etc, deși caracteristicile respective faceau parte din protocolul de diagnostic. Deși uneori este dificil de finalizat întreaga evaluare morfologică într-o singura ședință din cauza condițiilor locale (țesuturile mamei, poziția fetală, anexele fetale), cu ajutorul reexaminării sau a abordului transvaginal ar trebui să poată fi depășite aceste inconveniente. Nu toți feții pot fi examinați satisfăcător întro singură ședință și acest lucru este admis de asemeanea și în trimestrul doi.

Când?

Odată cu îmbunătățirea tehnologiei a devenit posibilă obținerea de imagini ale cordului fetal în primul trimestru, cu vizualizarea imaginii de 4 camere și tracturilor de ejecție a vaselor mari încă de la 10 săptămâni. Anomaliile cardiace fetale pot fi ecografiate și diagnosticate încă de la 11 săptămâni de gestație de echipele experimentate. Totuși, rata evaluării cardiace complete se îmbunătățește odată cu creșterea vârstei gestaționale: între 20% la 11 săptămâni de gestație și 92% la 13 săptămâni de gestație cu sonda TV. Continuare pe: www.revistamedicalmarket.ro

www.revistamedicalmarket.ro

SC ULTRASOUND SERVICE SRL Oferă servicii de înaltă calitate în domeniul ECOGRAFELOR: •• Verificări şi reparaţii ecografe de orice tip; •• Reparăm sonde mecanice, electronice, liniare, transvaginale prin recondiţionarea lentilelor acustice; •• Sonde volumetrice 3D/4D General Electric Voluson (RAB 2-5L, RAB 4-8D, RIC 5-9D, etc); •• Comercializăm ecografe noi şi SH reuzinate; •• Livrăm sonde noi pentru următoarele ecografe: Medison / Kretz Technic, Aloka/Hitachi, Toshiba, Philips, ATL, HP Siemens/ Acuson, Esaote, Biomedica.

•• La achiziţionarea unui ecograf aplicăm sistemul buy-back pentru orice tip de ecograf.

Preţuri promoţionale şi facilităţi deosebite de plată.

Aviz MS nr. 2439/26.05.2008 Bucureşti, Str. Liniei 13-15, sect. 6, Tel: 0744. 655.079, 0723. 604. 645, Tel/fax: 031.800.19.66, www.ecografe-ultrasound.ro • Email: ecografematies@yahoo.com

Peste 3000 de articole medicale de Ia o singurÄ&#x192; sursÄ&#x192;

Cardiotocograf CMS800G

Masa ginecologica

de la 1675 euro cu Tva! Colposcop Kernel KN-2200

Doppler Sonotrax

Masa ginecologica

www.medfarmshop.ro www.instrumentemedicale.ro

CONSULTANŢĂ DOTĂRI LA CHEIE PROFESIONALISM ÎNCREDERE FIDELITATE PARTENERIAT

MEDFARM TRADING s.r.l.

Bucureşti, Str. Zefirului 21 Tel/Fax: (021) 320 19 20 • (021) 320 78 77 www.medfarm-trading.ro contact@medfarm-trading.ro sales@medfarm-trading.ro companie certificată ISO 9001:2015 ISO 14001:2015

DOTARE GINECOLOGIE APARATURĂ Video Colposcoape HD Video Endoscoape – Histeroscoape Radiocautere Electrocautere Termocautere pentru fibroame uterine Aspiratoare de fum

Ecografe 2D / 4D, Doppler color Portabile şi staţionare Monitoare fetale (cardiotocografe) Dopplere fetale Aspiratoare chirurgicale

MOBILIER MEDICAL Mese ginecologice – mecanice şi electrice, paravane, taburete, măsuţe instrumentar, mese aparate, stative perfuzie, paturi spital

Aparatură NEONATOLOGIE Incubatoare nou născuţi Lămpi de fototerapie cu LED Lămpi radiante mobile

Colposcoape OPTICE profesionale ECLERIS – USA Configuraţii complete Video colposcoape FULL HD Recordere digitale Sisteme înregistrare şi baze de date Sisteme Histeroscopie video Sisteme HISTEROSCOAPE/REZECTOSCOAPE Instrumentar/endoscopie/electrocautere/ sisteme video full HD/aspiratoare chirurgicale

INSTRUMENTAR Gama completă de instrumentar ginecologie, truse chiuretaj, truse cezariană, hegare, valve, speculi, cutii, casolete, seturi instrumentar histeroscopie, endoscoape rigide pentru histeroscopie CONSUMABILE Geluri pentru Ecografie, seturi de recoltări ginecologice, speculi şi valve de unică utilizare, hârtie ecograf şi cardiotocograf

FINANŢARE PENTRU ACHIZIŢII: AVANS ZERO 6-12 RATE FĂRĂ DOBÂNDĂ, FĂRĂ GARANŢIE (pentru valori până la 50.000 lei). GARANŢIE PE ECHIPAMENTUL CUMPĂRAT (pentru valori 50.000 – 120.000 lei) Oferim contract de service dispozitive medicale, necesar în obţinerea contractului de colaborare între cabinetul dvs. şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate conform prevederilor Ordinului MS nr.1211/2006 modificat şi completat de Ordinul MS nr.1170/2013

Magazin de aparatură medicală Instrumentar / Mobilier medical Consumabile / Produse pacienţi Bucureşti, Str. Traian nr. 3 (021) 320 78 76

GYNEXELLE - MYCO FOAM - SPUMĂ ANTIMICOTICĂ

GYNEXELLE HYALO-GEL - GEL VAGINAL ANTIUSCĂCIUNE

Detergent intim de protecţie anti-micotică Indicaţii: Mouse detergent cu un pH acid, ideal ca adjuvant pentru spălarea intimă în timpul tratamentului pentru vaginite şi vulvovaginite. Proprietăţile acestui dispozitiv medical de a forma un strat protector la nivelul mucoasei zonei intime, de a echilibra pH-ul şi pentru a preveni reapariţia infecţiei. De asemenea, este recomandat pentru anumite condiţii fiziologice, cum ar fi sarcina, după naştere, ciclul menstrual şi climacterice.

Compoziţie: Ingrediente naturale ce formează un inveliş, extract de Psoralea caryfolia şi extracte de Zanthoxylum bungeanum, acid lactic, tensioactivi (anionici şi nonionici) Ambalaj: sticlă 150ml

Descriere: Dispozitiv medical cu o formulă ce ajută la prevenirea şi tratarea uscăciunii şi atrofiei mucoasei vulvo-vaginale cauzate de condiţii fiziologice specifice (naşterea, menopauza, climateriu) sau ca rezultat al stresului local sau iritaţiilor locale. Proprietăţile bio-adezive ale acidului hyaluronic include formarea de film protectiv ce restaurează şi menţine o hidratare optimală la nivelul mucoasei zonei intime. Îmbogăţit cu Pantenol şi ingrediente antioxidante şi calmante, promovează trofismului fiziologică a mucoasei şi dă uşurare la disconfortul cauzat de lubrifiere slabă intimă.

Compatibil cu prezervativele din latex.

Ingrediente: Hialuronat de sodiu, pantenol, triacetatul pantenil, MEA palmitamidă, naringenină, acid lactic, agenţi şi stabilizatori de coagulare, apă demineralizata q.s. 100 Mod de prezentare: 10 doze unice x 5 ml

GYNEXELLE- MICO GEL - GEL VAGINAL PROTECTIV REECHILIBRANT

GYNEXELLE- LENI GEL

Indicaţii: Dispozitiv medical pentru tratamentul şi prevenirea distrofiei mucoasei vulvo-vaginale recomandată în cazul unui risc de iritare din cauze fungice şi / sau infecţii bacteriene.

Proprietăţile bio-adezive ale acidului hialuronic inclus, permit dispozitivului să formeze un strat care funcţionează la nivel local ca o barieră împotriva ciupercilor şi bacteriilor, favorizând echilibrul optim al florei vaginale şi prevenirea recurenţei infecţiilor. Formula cu derivate speciale din plante şi ingredienţi emolienţi, reduce disconfortul declanşat de vulvovaginite şi /sau vaginite.

Compozitie: Sare a acid hyaluronic, ulei de migdale dulci, vitamina E, extract de Psoralea corilifolia, Rubus coreanus ( zmeură sălbatică) şi extracte de Zanthoxylum bungeanum, caroximetil betaglucano, acid lactic, agenţi gelificanţi, conservanţi, apă demineralizantă Metodă de utilizare şi avertismente: 10 ampule cu eliberare intravaginală, 1/zi seara. Citiţi cu atenţie prospectul inclus. A nu se utiliza în cazul în care recipientul primar este deteriorat. Nu se expune la soare sau la îngheţ • nichel în urme de mai puţin de 0,00001% • 100% formulat fără parfum Compatibil cu prezervativele din latex.

Dozaj: 10 doze a câte 5ml

LIPOGEL INTIM ANTI-ROŞEAŢĂ Indicaţii: Gel lipofil pentru piele şi membranele mucoase externe ale organelor genitale feminine şi masculine, pe baza unor emolienţi eficienţi şi îmbogăţită cu ingrediente active calmante pentru a contracara roşeaţa pielii. Acest produs este util pentru a preveni şi de a reduce orice senzaţie de arsură.

Compoziţie: Unt de Shea şi ulei de migdale, extracte de Zanthoxylum bungeanum, vitamina E, ceramide, Gel lipofil Ambalare: tub 30 ml

Distribuit de: Terra Distrimed SRL Strada Viitorului, Nr.171, Etaj 1, Sector 2, Bucureşti, Tel: 0744.649.289 www.medicalmagazin.ro • office@medicalmagazin.ro

PRODUSE DE GINECOLOGIE PROBET Probet este un dispozitiv de unică folosință, steril, folosit pentru obținerea biopsiei histologice a glandei epiteliale și a straturilor superficiale coriolice a peretelui endometrial sau pentru o extracție a unei monstre din conținutul menstrual .

Deasemenea este utilizat cu succes atât pentru Testarea HUHNER (Test Poscoital) cât și pentru curățarea colului uterin de mucus înainte de embriotransfer.

ACE PENTRU CHISTURI OVARIENE

ACE PENTRU AMNIOCENTEZĂ Ace pentru prelevarea transabdominală a lichidului amniotic utilizat pentru diagnosticul prenatal al tulburărior genetice ale fătului.

Sunt de asemenea folosite și pentru studii biochimice şi citogenetice.

Vârful fin și ascuțit permite o introducere uşoară şi atraumatică.

Mandrina acului este prevăzută cu un vârf detectabil la ultrasunete, permițând inserţia ghidată. Acele utilizează următoarele coduri de culori pentru o identificare uşoară a dimensiunii: 100mm (galben), 120mm (albastru), 150mm (galben).

Un ac ecogenic cu un singur canal, triplu ascuțit, ecogenic datorită unei acțiuni a laserului de peste 5 mm după ascuțire.

Acul are un sistem de blocare care permite conectarea la seringă.

Tăierile vârfului minimizează impactul asupra membranelor biologice.

Oțel de înaltă puritate și cu tehnici avansate de lustruire îmbunătățesc manevrabilitatea acului și mișcarea de alunecare.

Marcajul cu laser oferă ecogenitatea optimă foarte aproape de vârf.

SPECUL VAGINAL

MEDII PENTRU SELECȚIA MATERIALULUI SEMINAL Sil-Select Plus™ Gradienți pentru selecția materialului seminal

FertiCult™ Flushing medium Mediu de spălare a materialului seminal

NU NECESITĂ CALIBRARE CO2

INSEMINARE INTRAUTERINĂ CATETER DE INSEMINARE INTRAUTERINĂ

CATETER PENTRU HYSTEROSALPINGO

Fiind flexibil și mic în diametru, #4220 IUI / #4220 IUI Memo / #4220 Plus poate fi introdus în uter cu un minim de pericol de lezare a peretelui uterului.

De mare importanță este procesul ce precede introducerea în uter și anume, controlarea adâncimii acestuia și a anteflexiunilor și retroflexiunilor specifice fiecărui pacient.

Cateter steril cu balon pentru sonografie Hysterosalpingo.

Disponibil în 2 variante de împachetări: • per bucată; • set a câte 5 bucăți; Pachetul este format din cateterul de hysterosalpingo și seringă de umplere.

Aceasta este de preferabil să fie făcută în timpul ultimei examinări, și nu în ziua când se face inseminarea artificială, deoarece stresul uterului trebuie redus la minim.

TESTE DE DIAGNOSTICARE A MATERIALULUI SEMINAL VitalScreen™ and Hypoosmotic Swelling test Test pentru determinarea vitalității spermatozoizilor

SpermMar™ IgA and IgG Test pentru detectarea anticorpilor antispermatici din materialul seminal

office@elta90mr.ro • www.elta90mr.ro 021.232.26.94 • fax:021.232.26.96

Spermac Stain™ Kit pentru determinarea morfologiei materialului seminal

The instrument with hybrid technology can be used for monopolar and bipolar application.

Str. Nisipari, nr. 27, sector 1, BucureĹ&#x;ti; tel/fax 021.317.91.88/89, e-mail: office@vavian.ro

Str. Nisipari, nr. 27, sector 1, BucureĹ&#x;ti; tel/fax 021.317.91.88/89, e-mail: office@vavian.ro

Articole de specialitate

Concept revoluţionar în Tratarea prolapsului genital, 4 ani şi 4 luni de la aplicarea ,,Procedeului Saba Nahedd’’ - 96 cazuri Treating genital prolaps revolutionary concept, 4 years and 4 month from applying ,,Process Saba Nahedd’’ - 96 cases Dr. Saba Nahedd Medic primar Obsterică-Ginecologie Doctor în ştiinţe medicale, Cercetător ştiinţific Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului -Departamentul de Obstetrică - GinecologieSpital Clinic Polizu Email: sabanahedd@gmail.com

ABSTRACT

Introduction Genital prolapse îs the collapse of a part of an organ, of an organ, or of more organs, due to an ease of the fixing means.

It’s a new concept for the treatment at the uterine prolapse, cystocele voluminows, the rectocele and SUI. All these pathologies can be treated în a single process, at the same operative session, without hysterectomy.

Material and methods This paper aims to evaluate the stage over a period of 4 years and 4 month of the 96 cases, the accidents and the immediate and delayed incidents, eventually the relapses of the uterine prolapse, of the cystocele, or recurrences in other departments such aş: uretrocel, rectocele, elitro-rectocel.

Between 25.10.2012 and 01.03.20176 a total of 96 cases were hospitalized and operated în “Polizu” Hospital with the new surgical procedure for anchoring uterine isthmus with strip at the rectus abdominis muscle.

These cases were hospitalized with a diagnosis of uterine prolapse gr ÎI - III cystocele per – magna . În the 96 cases we performed a new therapeutic method for resolving uterine prolapse: “Anchoring uterine isthmus with strip at the rectus abdominis muscle sheath,, Procedure Saba Nahedd “ For this procedure I have invented a kit “Saba’s Strips” which contains: a special isthmic strip, strip sub urethral, S & N clamp for anchoring isthmus.

58

Technical problems which resolve this procedure consist în: anchoring the isthmic strip on the back of the isthmus uterine and the free part of the strip îs fixed on the front of the isthmus în order to prevent the slipping, şo all the weight of the uterus îs maintained by the strip aş a hammock.

The second strip îs attached to the junction sub urethral and then anchored to the rectus abdominals muscle sheath by counter suprapubic incision. Şo the repositioning of uterus în anatomical, intermedium, position without opening rectovaginal space not to train elitro-rectocele.

Conclusions The technique hâş the advantage of a complete and effective surgical treatment of uterine prolapse gr.ÎI and III and cystocele per magna because: •• It solved the uterus prolapse and cystocele per magna and brings back to its anatomical position.

•• Placing the uterus în the intermediary, normal, position avoid the extension of rectovaginal space and consequently prevents the occurrence of rectocele and elitrocel.

•• Solve incontinence effort by using sub urethral strip.

•• The use of the polypropylene material and the nonresorbable threads that fit at the rectus abdominis sheath (an independent hormonal tissue) makes the chance of recurrence to become almost inexistent, considering that în the 96 cases we performed the percentage of recurrence of this compartment was “zero”.

•• Surgical approach îs exclusively vaginal avoiding incidents and accidents when opening peritoneal cavity.

Rezumat

Introducere Prolapsul genital este căderea unei părţi de organ, a unui organ sau a mai

Ginecologie

multor organe genitale ca urmare a relaxării mijloacelor de fixare.

E un concept nou pentru tratarea prolapsului uterin, cistocelului voluminos, a rectocelului şi a IUE. Toate aceste patologii pot fi tratate într-un singur procedeu în aceeaşi şedinţă operatorie şi fără efectuarea histerectomiei.

Material şi Metodă Această lucrare îşi propune evaluarea etapei cuprinsă pe o perioadă de 4 ani şi 4 luni, a celor 96 de cazuri operate de prolaps uterin, accidentele şi incidentele imediate şi tardive, eventual recidive ale prolapsului uterin, cistocelului, precum şi a altor compartimente: uretrocel, rectocel, elitro-rectocel.

Din data de 25.10.2012 până în data de 01.03.2017 au fost internate şi operate în Spitalul Clinic Polizu cu ajutorul noului procedeu chirurgical de ancorare a istmului uterin cu bandeletă la teaca muşchilor drepţi abdominali un număr de 96 cazuri. Aceste cazuri au fost internate cu diagnosticul de prolaps uterin gr II – III, cistocel per – magna. În cele 96 cazuri s-a practicat o nouă metodă terapeutică de rezolvare a prolapsului uterin “ Ancorarea istmului uterin cu bandeletă la teaca muşchilor drepţi abdominali procedeu Saba Nahedd.

“Pentru acest procedeu am inventat un kit “ Bandelete SABA” care conţine: O bandeletă istmică specială, bandeletă suburetrală, pensă S&N pentru ancorarea istmului.

Problemele tehnice pe care le rezolvă acest procedeu constau în: ancorarea bandeletei istmice pe fața posterioară a istmului uterin cât şi partea liberă a bandeletei se fixează pe fața anterioară a istmului pentru a împiedica alunecarea lui, astfel toată greutatea uterului este menţinută de bandeletă ca un hamac, cea de a doua bandeletă suburetrală se fixează la nivelul joncţiunii uretrale şi apoi se ancorează la teaca muşchilor drepţi abdominali prin contra incizie suprapubiană. Astfel se repoziționează

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate uterul în poziţia sa anatomică intermediană fără a deschide spaţiul rectovaginal pentru a nu antrena elitro- rectocelul.

Concluzii: Tehnica prezintă avantajul unui tratament chirurgical complet şi eficient al prolapsului uterin gr.II şi III şi a cistocelului per magna întrucât: •• Rezolvă prolapsul uterin şi cistocelul per magna şi îl aduce în poziţia sa anatomică.

•• Punerea uterului în poziţie intermediană, normală evită mărirea spaţiului rectovaginal şi în consecinţă împiedică apariţia rectocelului şi elitrorectocelului.

•• Rezolvă incontinența urinară la efort prin folosirea bandeletei suburetrale.

•• Folosirea materialului de polipropilenă şi fire nerezorbabile care se fixează la teaca drepţilor abdominali, ţesut independent hormonal, face ca şansele de recidivă să devină cât mai mici sau aproape inexistente unde în cele 96 cazuri recidivă în acest compartiment a fost zero .

•• Abordarea chirurgicală este în exclusivitate pe cale vaginală evitându-se incidentele şi accidentele în cazul deschiderii cavităţii peritonale.

Introducere Prolapsul genital, denumit şi coborârea de organe este o coborâre progresivă, în micul bazin a vaginului (sau a unei părţi din vagin) şi/sau a uterului, prin slăbirea musculaturii şi a ţesuturilor fibroase inextensibile ale perineului, precum şi a mijloacelor de susţinere a organelor micului bazin (ligamente rotunde, ligamente largi, ligamente uterosacrate). Prolapsul uterin poate fi însoţit de prolapsul vezicii urinare (cistocel), de uretră (uretrocel), de rect (rectocel) precum şi prolabarea fundului de sac Douglas (elitrocel).

Tulburările de statică pelvină sunt rezultatul dezechilibrului dintre forţa propulsivă abdominală şi gravitaţională pe o parte şi forţa de rezistenţă opusă acestora (rezultate din acţiunea conjugată a mijloacelor de orientare, susţinere şi suport al uterului).

Din punct de vedere fiziopatologic teoria integrală, concept anatomic dinamic propus în 1996 de Petros Popa explica relaţiile strânse dintre structură şi funcţie, forţa de susţinere a structurilor pelvice este păstrată intactă prin buna funcţionare a elementelor de suspensie care sunt reprezentate de ligamentele pubouretrale, ligamentele uterosacrate, arcul tendinos al fasciei pelvine şi fascia endopelvică.

Aceste elemente le-au comparat cu un

pod suspendat care prin afectarea oricărui component a podului se produce un dezechilibru manifestat prin modificarea funcţională cu afectarea contenţiei, evacuării şi modificarea structurală explicată prin deplasarea patologică a organelor pelvine.

Cauzele şi factorii de risc care determină această patologie sunt: - naşteri multiple, naşterea dificilă a unui copil cu greutate mare, constituie principala cauză a relaxării şi slăbirii muşchilor care duc la prolaps uterin - pierderea tonusului muscular asociată cu înaintarea în vârstă şi reducerea post menopauză a cantităţii de estrogen, surplusul ponderal, tusea cronică, constipaţia cronică pot contribui sau agrava prolapsul uterin Acest fapt explică hernierea, respectiv prolapsul uterin în afara comisurii vulvare în diferite grade cu apariţia simptomatologiei clinice, care constă în senzaţia de greutate în porţiunea inferioară a pelvisului, durere lombară, la mers, desurie, dispareunie, senzaţie că ”ceva cade în afară/ sta pe o minge”, iritaţia introitului şi ulceraţii ale organelor prolabate, incontinența urinară la efort (IUE).

Toate aceste simptome creează un disconfort biologic şi social pentru paciente.

Prolapsul uterin este deseori asociat cu incontinența urinară la efort pierderea câtorva picături de urină la efort, uneori mascată de prolabarea excesivă a uterului, prin cudarea uretrei.

Asocierea IUE se menţionează în 73% din cazuri, şi respectiv în 50-60% disfuncţii privind golirea vezicii urinare (ELLERK MANN, 2001) În practica clinică atât cistocelul cu IUE cât şi pierderea suportului peretului vaginal anterior contribuie la hipermobilitate uretrală şi în consecinţă la condiţionarea etiopatogenică a IUE (De LANCEY, 2002)

diatermică a colului uterin pentru a exclude patologia asociată, în special cea neoplazică, au beneficiat de această tehnică.

Pentru cele 96 de cazuri s-a practicat o nouă metodă terapeutică de corectare a prolapsului uterin “Ancorarea istmului uterin cu bandeletă la teaca muşchilor drepţi abdominali procedeul Saba Nahedd.“

Material şi Metodă

•• O bandeletă suburetrală (Fig.3) tot din acelaşi material cu lungimea de 10 cm şi lăţimea de 1.2cm la capetele ei sunt legate câte un fir.

•• O pensă S&N pentru ancorarea istmului uterin (Fig.4) care are 2 braţe sudate între ele, în vârf are 2 orificii. Pensa este prevăzută cu un inel suplimentar pentru a reda unghiul necesar formării tunelelor.

Mai este prevăzută cu 2 braţe de 2.5 cm (drept şi stâng) care ne arată înclinarea pensei faţă de meatul uretral.

Această lucrare îşi propune evaluarea etapei cuprinsă pe o perioadă de 4 ani şi 4 luni, a celor 96 de cazuri operate de prolaps uterin, accidentele şi incidentele imediate şi tardive, eventual recidive ale prolapsului uterin, cistocelului, precum şi a altor compartimente: uretrocel, rectocel, elitro-rectocel.

Din data de 25.10.2012 până în data de 01.03.2017 au fost internate şi operate în Spitalul Clinic Polizu cu ajutorul noului procedeu 96 de cazuri .

Aceste cazuri au fost internate cu diagnosticul de prolaps uterin gr II – III, cistocel per – magna, la care după investigaţiile clinice şi paraclinice: ”cistografie micțională”, chiuretaj biopsic fracţionat, rezecţia cu ansa

Fig.1 Kit Bandelete Saba

Pentru acest procedeu am inventat un kit “Bandelete SABA” (Fig.1) având aprobările de la OSIM prin Hotărârile nr. 23012 ,23013 /30.12.2013, Brevet nr. 020476, şi aprobare USA cu nr. US2015/0335413A1, care conţine:

Fig.2 Bandeletă istmică specială

•• O bandeletă istmică specială (Fig.2) din material de polipropilenă lungă cu lăţimea de 1.2 cm, la capetele căreia se leagă câte un fir din material nerezorbabil, la unul din capetele bandeletei pleacă o altă bandeletă liberă făcând o formă de Y. Fig.3 Bandeletă suburetrală

Fig 4 Pensă S&N pentru ancorarea istmului uterin

Ginecologie 59

Articole de specialitate Problemele tehnice pe care le rezolvă acest procedeu constau în ancorarea bandeletei istmice pe fața posterioară a istmului uterin, cât şi partea liberă a bandeletei se fixează pe fața anterioară a istmului pentru a împiedica alunecarea lui, astfel toată greutatea uterului este menţinută de bandeleta ca un hamac, cea de a doua bandeletă suburetrală se fixează la nivelul joncţiunii uretrale şi apoi se ancorează la teaca muşchilor drepţi abdominali printro incizie orizontală de aproximativ 7 cm suprapubiana. Astfel se repoziționează uterul în poziţia sa anatomică intermediană fără a deschide spaţiul rectovaginal pentru a nu antrena elitro- rectocel.

Bandeletele inventate intervin în spijinul Teoriei integrale a lui Popa Petros, conform căreia apariţia prolapsului se datorează alterării ţesutului conjunctiv care trebuie întărit cu aceste implanturi de polipropilenă.

Bandeleta suburetrală formează stâlpul principal şi ancorează ligamentele pubouretrale slăbite iar bandeleta istmică formează al II – lea stâlp important în teoria podul şi ancorează ligamentele uterosacrate.

Rezultate şi discuţii: Lipsa unui consens privind existenţa în actualitate a unui procedeu chirurFig.5. Incizia în “T“ inversat la 1.5 cm de orificiul uterin extern până la tuberculul uretral

Fig.6. Decolarea vezicii de pe peretele anterior al vaginului şi a vezicii de pe col

Fig.9. Pensarea, secţionarea şi ligaturarea ligamentelor cardinale de aproximativ 1cm

60

ghical optim şi eficient într-un asemenea context anatomo-clinic morbid m-a condus la elaborarea acestei tehnici chirurgicale cu următorii timpi operatori: Timp 1. Incizia în “T“ inversat la 1.5 cm de orificiul cervical extern până la tuberculul uretral (Fig.5) Timp 2. Decolarea vezicii de pe peretele anterior al vaginului şi a vezicii de pe col (Fig.6).

Timp 3. Continuarea inciziei circulare pe fața posterioară a colului uterin şi decolarea mucoasei vaginale de pe rect (Fig.7) Timp 4. Pensarea secţionarea şi ligaturarea ligamentelor cardinale de aproximativ 1 cm (Fig. 8) Timp 5. Fixarea bandeletei istimice “lungă” pe fețele laterale şi cea posterioară a istmului uterin (Fig.9 ) Timp 6. Se fixează partea liberă “ scurtă” a bandeletei istmice pe fata anterioară a istmului uterin (Fig.10) Timp 7. Crearea tunelelor retropubiene (Fig.11) Timp 8. Incizia suprapubiană transversală de 5 cm Timp 9. Cu pensă S&N se montează capetele firelor bandelentei suburetrale în orificiul superior iar capetele firelor bandeletei istmice în orificiul inferior care se trec prin cele două tunele anterior formate (Fig.12) Fig.7. Crearea tunelelor retropubiene

Fig.10. Fixarea bandeletei istimice “lungă” pe feţele laterale şi cea posterioară a istmului uterin

Timp 10. Ancorarea şi ligaturarea firelor de pe bandeleta suburetrală la extremităţile laterale ale aponevrozei muşchilor drepţi abdomininali, sub ghidajul unei sonde urinare gradate până când se obţine o alungire a uretrei cu 1.5cm (Fig.13) Timp 11. Colpectomia anterioară urmată de colporafia anterioară şi sutura inciziei posterioare a colului uterin (Fig.14) Timp 12. Ancorarea mediană a capetelor firelor bandeletei istmice la teaca muşchilor drepţi abdominali (Fig.15) Timp 13. Tracționarea şi ligaturarea firelor de pe istmul uterin (Fig.16) Timp 14. Sutura inciziei suprapubiene Timp 15. Colpoperineorafie posterioară cu miorafia ridicătorilor anali. (Fig.17) La această tehnică se poate efectua şi amputaţia colului uterin când avem leziuni colposcopice sau alungirea hipertrofică a colului uterin apoi se continuă cu timpii operatori anterior menţionaţi.

Cele 96 de cazuri operate au avut vârsta cuprinsă între 31-81 ani cu predominența vârstei de peste 60 ani (vârsta a treia) Din totalul de cazuri operate cu procedeul “Ancorarea istmului uterin la teaca muşchilor drepţi abdominali”, în 68 cazuri a fost necesar amputaţia colului uterin datorită unei leziuni colposcopice marcate sau alungirea hipertrofică a colului uterin.

Fig.8. Continuarea inciziei circulare pe faţa posterioară a colului uterin şi decolarea mucoasei vaginale de pe rect

Fig.11. Se fixează partea liberă “scurtă” a bandeletei istmice pe faţa anterioară a istmului uterin

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate Fig.12. Cu pensa S&N se montează capetele firelor bandelentei suburetrale în orificiul superior iar capetele firelor bandeletei istmice în orificiul inferior care se trec prin cele două tunele anterior formate.

Fig. 13. Ancorarea şi ligaturarea firelor de pe bandeleta suburetrală la extremităţile laterale ale aponevrozei drepţilor abdomininali, sub ghidajul unei sonde urinare gradate până când se obţine o alungire a uretrei de 1.5cm

Fig.14. Colpectomia anterioară urmată de colporafia anterioară şi sutura inciziei posterioare a colului uterin Fig.15. Ancorarea mediană a capetelor firelor bandeletei istmice la teaca muşchilor drepţi abdominali

Fig.17. Colpoperineorafie posterioară cu miorafia ridicătorilor anali

Fig.16.Tracţionarea şi ligaturarea firelor de pe istmul uterin

Pacientele s-au externat în ziua a-6-a, a -7-a cu contenţie vezicală bună şi cu rezidiu vezical între 0-40 ml, cu dispariţia tuturor simptomelor pe care le acuzau la internare. În perioada post operatorie imediată s-a menţinut sonda urinară tip Folley 3-4 zile, primele 24 ore cu drenaj permanent apoi cu drenaj intermitent „adică cu o fiolă la capătul sondei Folley” pentru a redresa vezica urinară. În acelaşi timp s-a practicat instilaţie vezicală cu Ampicilina 1gr, Hemisuccinat de hidrocortizon 1fiola, Xilina 1 fiolă iar în ultimele 48 ore s-a adăugat şi o fiolă de Miostin în instilaţia vezicală şi o fiolă de Miostin intramuscular pentru a stimula contracţia musculaturii vezicii urinare.

Toate pacientele au fost chemate la control la 1 lună, 3 luni, 6 luni apoi la 1 an.

La examenul clinic şi chestionarul de întrebări, rezultă - colul uterin se află în poziţie intermediană, cu păstrarea contenţiei şi în momentul manevrei Valsalva.

De menţionat că nu a fost nici un caz de recidivă a prolapsului uterin şi a cistocelului până în prezent .

Recidive în alte compartimente au fost: uretrocel -1 caz (1.04%); elitrorectocel 2 cazuri (2.08%) care au fost operate. Şi alte 3 cazuri (3.13%) de rectocel dintre care 1 singur caz a necesitat operaţie restul de 2 cazuri prezintă rectocel incipient care până

în momentul de faţă nu necesită intervenţie chirurgicală . În două cazuri ne-am confruntat cu complicaţia alunecării bandeletei istmice, aceasta provocând sângerare minimă pe cale vaginală şi a necesitat tăierea marginii alunecate.

Leziuni vezicale într-un singur caz (1.04%) unde a necesitat verificarea cistoscopică apoi păstrarea sondei Folley timp de 2 săptămâni Dificultate la micţiune 2 cazuri (2,08%) complicaţie post operatorie imediată, care au necesitat la 3 săptămâni secţionarea bandeletei suburetrale. În cursul următoarelor 2 săptămâni cazurile şi-au reluat micţiunea fiziologică. Un singur caz de incontinenă urinară la efort apărut la 1 an şi 2 luni de la operaţie, pacienta a fost tratată cu Vesicare 5 mg o perioadă de 3 luni, după care simptomatologia s-a ameliorat.

Folosirea bandeletei istmice şi suburetrale este mai eficientă datorită formei şi cantităţii materialului de polipropilenă reduse comparativ cu alte mese. Aceasta nu determină cartonări ale pereţilor vaginali, eroziuni vaginale sau dificultăţi majore sexuale, dispareunie, lubrefiere.

De menţionat că nu au fost complicaţii intraoperatorii de tipul sângerări din tunelele retropubiene sau leziuni vezicale.

Concluzii: Tehnica prezintă avantajul unui tratament chirurgical complet şi eficient al prolapsului uterin gr.II - III şi a cistocelului per magna întrucât: •• Rezolvă prolapsul uterin şi cistocelul per magna pe care le aduce în poziţia lor anatomică.

•• Punerea uterului în poziţie anatomică normală evită mărirea spaţiului rectovaginal şi în consecinţă împiedică apariţia rectocelului şi elitrocelului.

•• Rezolvă incontinența urinară la efort prin folosirea bandeletei suburetrale.

•• Folosirea materialului de polipropilenă şi fire nerezorbabile care se fixează la teaca muşchilor drepţi abdominali, ţesut independent hormonal, face ca şansele de recidivă să devină cât mai mici sau aproape inexistente unde în cele 96 cazuri recidivă în acest compartiment a fost “ zero”.

•• Rejetul în folosirea Kit Bandelete SABA respectiv bandeleta istmică şi cea suburetrală a fost zero datorită formei acesteia şi cantitatea redusă de material de polipropilenă.

•• Abordarea chirurgicală este în exclusivitate pe cale vaginală evitându-se incidentele şi accidentele în cazul deschiderii cavităţii peritonale.

61

Articole de specialitate

62

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Scapă de simptomele deranjante ale vaginitei micotice cu noul Lactacyd Antifungal Echilibrul zonei intime este esenţial pentru femei. Acesta asigură igiena intimă şi previne apariţia disconfortului vaginal şi problemelor asociate acestuia. În condiţii normale nivelul pH-ului zonei vaginale variază între 3.8-4.5 fiind uşor acid. Într-un mediu echilibrat lactobacilii formează un biofilm protector, care oferă protecţie împotriva infecţiilor bacteriene.Sub influenţa unor factori (administrarea unor grupe de medicamente, sarcina, menstruaţia, menopauza, activitatea sexuală, diabet zaharat) acest echilibru poate fi perturbat, crescând riscul apariţiei vaginitelor bacteriene.

Infecţiile vaginale afectează peste 75% din femei şi peste 50% le vor experimenta în mod repetat, de-a lungul vieţii.Vaginita micotică este una din cele mai frecvent întâlnite afecţiuni cu care se confruntă milioane de femei. Simptomele asociate acesteia sunt pruritul vulvar sau vaginal, senzaţia locală de arsură , durere locală , secreţiile vaginale.

Noul produs Lactacyd Antifungal vine în ajutorul femeilor care se confruntă cu o infecţie în zona intimă, datorită proprietăţilor sale antifungice. Formula cu pH8, alcalin, este îmbogăţită cu bisabolol, extract de Calendula Officinalis şi agent antimicotic, iar produsul poate fi folosit ca tratament adjuvant în vaginitele micotice pentru ameliorarea simptomelor de prurit, arsuri şi dureri vulvo- vaginale.

La începutul tratamentului anti-micotic asociat cu Lactacyd Antifungal, femeile care l-au testat au avut urmatoarele rezultate*: 97% dintre respondente au declarat diminuare a mâncărimii vaginale 84% dintre respondente au declarat diminuare a senzaţiei de arsura/ disconfort 70% dintre femei au simţit100% diminuare a durerii *Source: In vivo - Use Test under gynecological control, September –December 2014, 30 subjects, Test institute Poland. Panel including women having irritations, itching, or being in treatment for CV (Mycosis)

64

Ginecologie

www.revistamedicalmarket.ro