Medical Market - Ginecologie 2016

Obstetrică Ginecologie Revista profesioniștilor din Sănătate

2016

Publicaţie adresată cadrelor medicale Interviu realizat cu Prof. Univ.

Dr. Radu Vlădăreanu

4

Managementul sarcinii multiple: provocări, așteptări, certitudini și controverse

12x

Screening-ul și diagnosticul prenatal

24

Sumar

28

„Comunicarea cu pacienta și educația medicală continuă sunt esențiale în medicina modernă” Actualități terapeutice pentru prevenirea infecţiilor cervico-vaginale la femeile însărcinate Dezechilibrul florei vaginale Managementul sarcinii multiple: provocări, așteptări, certitudini și controverse Imagistica medicală în ginecologie Lactacyd Pharma ajută la menținerea echilibrului zonei intime Cercetările științifice au făcut progrese semnificative privind utilizarea celulelor stem, cele 30.000 de transplanturi care au avut loc în ultimii ani, sunt dovada acestui fapt.

38

Efectele suplimentării cu myo-inositol în sindromul ovarelor micropolichistice (sopc) Screening-ul și diagnosticul prenatal: între provocarea practicianului și etica medicinei materno-fetale Declinul fertilităţii la femeile de peste 30 de ani Beneficii non-contraceptive ale metodelor de contracepţie moderne în actualitate Incontinenţa urinară la menopauză - Metode terapeutice hormonale Terapia cu enzime sistemice în cazul inflamaţiilor şi infecţiilor ginecologice Tu știi să abordezi infecțiile urinare?

Rezultate de etapă după 3 ani şi 4 luni de la aplicarea „Procedeului Saba Nahedd“ în cazul Prolapsului Uterin - 71 cazuri Sarcina şi disfuncţia tiroidiană autoimună

40

Prima linie de tratament a tulburărilor urinare Importanţa şi limitele examenului ecografic prenatal O nouă pledoarie...

4 8 10 12 16 18 20 22 24 28 30 38 40 42 44 50 60 64 66

Citeşte revista în format digital Editor ISSN 2286 - 3346 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

www.revistamedicalmarket.ro Ginecologie 3

Articole de specialitate

„Comunicarea cu pacienta și educația medicală continuă sunt esențiale în medicina modernă” Interviu realizat cu Prof. Univ. Dr. Radu Vlădăreanu, Președintele Societății Române de Ultrasonografie în Obstetrică și Ginecologie Stimate Domnule Profesor, care considerați că sunt provocările majore în domeniul obstetrică-ginecologie în anul 2016, pentru medicii din România, care sunt problemele cu care se confrunta zilnic?

Cred că medicii se confruntă zilnic cu acuratețea diagnosticului și a conduitelor terapeutice. Ideea este că, în continuare, sunt numeroase anomalii fetale nedepistate, cu toată tehnologia performantă existentă. În continuare sunt nemulțumiri ale pacientelor legate de conduita, comportamentul medicilor, de înțelegerea, de capacitatea și disponibilitatea lor de a explica diagnostice, de atitudini. Din păcate se constată o mare diferență între orașele mari, să spunem, universitare– spitalele sau clinicile universitare - și zonele în care nu sunt aceste facilități, acele orașe mai mici sau servicii de ginecologie mai mici care se confruntă cu reale probleme din aceste puncte de vedere. Sigur, este o diferență mare, care trebuie recuperată, trebuie încercat să uniformizăm serviciile de obstetrică – ginecologie în toată țara. În plus sunt convins că în orice situație, dacă este abordată corect de către medic, etic, prin multă comunicare, nu s-ar ajunge la atâtea reclamații, la atâta înverșunare la adresa medicilor.

Ce considerați că ar fi benefic pentru schimbarea acestei atitudini a medicilor față de pacienți?

4

Cred că educația continuă a medicilor contribuie la acest lucru și de aceea noi, prin Societatea de Ultrasonografie în Obstetrică și Ginecologie am venit cu multe programe în anul trecut, iar anul acesta ne-am propus și mai multe programe și la fiecare dintre acestea întărim acest aspect al comunicării, al comportamentului medical dincolo de aspectele științifice, Cred că este la fel de important să știm să vorbim cu pacienții și să le explicăm diagnosticele, opțiunile terapeutice, să vorbim poate mai mult decât facem, deși poate părea caraghios. Pacientul trebuie să înțeleagă limitele medicinei, capacitățile limitate ale unor diagnostice și că noi, medicii, nu suntem neapărat niște Dumnezei.

În anul 2014, Societatea Română de Ultrasonografie în Obstetrică și Ginecologie derulat campanaia de informare, educare și comunicare medicală privind sănătatea femeii: Zilele V – Protejează-ți feminitatea!

Vă rugăm să ne spuneți dacă în prezent aveți în vedere acțiuni asemănătoare, care presupun un consult medical şi conștientizarea pacientelor asupra riscurilor automedicaţiei .

Atunci am avut oportunitatea unui parteneriat cu o companie cu interes medical și în acest parteneriat am derulat această campanie. Sigur, suntem deschiși la orice nou parteneriat, dar acesta trebuie susținut și financiar. Deocamdată nu am

Prof. Dr. Radu Vlădăreanu Şef Clinică Obstetrică-Ginecologie Spital Elias mai primit nici o ofertă pentru un asemenea parteneriat. Acel program a fost de succes.

Se cunoaște faptul că rata mortalităţii materne în România este de peste două ori mai mare față de media UE-27. Care sunt măsurile pe care considerați că trebuie să le ia autoritățile locale și centrale pentru a reduce mortalitatea maternă?

Mortalitatea maternă s-a menținut în România la niște valori mult prea mari față de media din Uniunea Europeană, la fel ca și cea infantilă la care suntem pe primul loc în Uniunea Europeană. La cea maternă, ea este direcționată din două

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate părți, de avorturile de cele mai multe ori ilegale, în scădere totuși, pe de o parte, iar pe cealaltă parte ea provine din evenimentele obstetricale asociate nașterii. Întotdeauna pe primul loc în această ecuație a nașterii cu mortalitate maternă, stă, cel puțin pentru România, hemoragia, sângerarea și abia apoi tromboembolismul pulmonar sau boala tromboebolică, cum este în țările din vestul Europei; acolo aceasta este pe primul loc. Ce ar trebui făcut?

Cred că în continuare aceste lucruri provin în special din zonele mai puțin dotate din punct de vedere sanitar, din lipsa de personal, din lipsa de logistică, din lipsa de anesteziști de cele mai multe ori pentru că, din păcate, sunt multe maternități, neașteptat de multe, care funcționează cu anesteziști doar pe perioada dimineții, iar după-amiaza și noaptea doar prin chemarea acestora, atunci când este posibil. Lipsa produselor derivatelor din sânge este o realitate evidentă. Spitalele care oferă naștere nu oferă toate, aceeași siguranță pe care o oferă un spital mare județean sau universitar. Constatând analiza deceselor, cauzele provin și din transportul deficitar, lipsa unor drumuri, lipsa unor mijloace de a ajunge rapid sau de a transporta un caz grav la un spital foarte dotat. Cred că dacă toate maternitățile ar fi dotate cu tot ce trebuie, incluzând și personalul calificat, nu numai ecografe și ziduri frumoase, atunci ar scădea și mortalitatea maternă.

După douăzeci și ceva de ani, nu sunt decât niște îmbunătățiri de suprafață și lipsa unor spitale adevărate îsi pune amprenta.

În perioada 24-30 ianuarie 2016 proiectul pilot ‚Vaccinarea - un drept fundamental la sănătate’ s-a lansat în Săptămâna Europeană de prevenire a cancerului de col uterin. Vă rugăm să ne spuneți câteva cuvinte despre acest proiect.

Problema vaccinării, ca prevenție a cancerului de col uterin, este o idee constantă, permanentă și foarte bine întipărită în conștiința noastră. Este, evident, o prioritate pentru noi, să promovăm vaccinarea, ca prevenție a cancerului de col uterin, iar rezultatele, suntem convinși

6

că sunt clar vizibile în câțiva ani, cu aceste generații de fete tinere care vor ajunge la vârsta când ar putea să facă cancer de col uterin, suntem convinși că imesa lor majoritate nu vor mai face cancer de col uterin. Aceasta înseamnă succesul unui astfel program și datele sunt foarte clare.

Cei care au făcut statistici au constatat că leziunile precanceroase se diminuează semnificativ prin vaccinare, evident și leziunile canceroase.

Campaniile trebuie să fie permanente.

Când vorbim de subiectul vaccin, nu cred că mai trebuie să mai dăm ocazia unor voci antivaccinare să se manifeste. Cred că lucrurile sunt destul de clare, dacă vrem să vorbim de educația sanitară, nu trebuie să pornim de la ideea că vaccinul este o controversă. Nu, nu este nici o controversă, din punct de vedere medical este un lucru foarte clar, controversă este doar atunci când nu ai ce scrie într-o zi de duminică și trebuie să umpli cu ceva un ziar. Totdeauna vor fi voci din societate împotrivă a ceva, indiferent că e vaccin sau altceva. În general vocile medicale sunt coerente în ideea de vaccinare.

Ce ne puteți spune despre managementul diagnosticului prenatal, atât pentru sindromul Down, agenezia de corp calos cât şi pentru alte anomalii, cromozomiale, congenitale, teratogene – noi posibilități de diagnostic antenatal?

La Congresul de Ultrasonografie discutăm toate aceste aspecte de diagnostic prenatal. Avem un panel de invitați externi care fac un curs acreditat internațional, european, pe tema aceasta, diagnosticul prenatal, în domeniul noutăților în domeniul acesta sau al protocoalelor care trebuie instaurate, nu sunt lucruri extrem de noi, sunt lucruri cunoscute, dar venim cu actualizările respective și cu promovarea continuă a acestor protocoale. Suntem convinși că dacă aceste lucruri vor fi implementate, tot mai multe cazuri vor fi depistate. Cu toate acestea, știm la fel de bine că, în continuare, se vor naște, în jur de de două mii și ceva de copii pe an, cu malformații cardiace, dintre care, numai

unii, o mică parte, vor fi depistate antenatal. Acestea sunt datele statistice, aceasta este capacitatea tehnologiei actuale de a depista asemenea lucruri. Din păcate și aceste situații generează plângeri și situații tensionate între familie și ecografist, pentru că familia pune răspundere pe seama celui care nu a fost în stare să pună acest diagnostic prenatal, ceea ce nu mi se pare corect atâta timp cât datele, în întreaga lume spun că sub jumătate dintre situații pot fi depistate. Nu văd de ce ar fi vina pe care trebuie să o poarte obstetricianul sau războaiele pe care trebuie să le poarte acesta în instanță. Din păcate, deosebirea pe care o uită toată lumea este că, România este țara în care după ce se naște un astfel de copil, nu ai de obicei cum să îl ajuți corect și rapid. Nu există un serviciu coerent, eficient, bazat pe protocol, în care să urmeze imediat să intre într-o clinică de chirurgie pediatrică cardiovasculară, unde să fie operat, tratat, îngrijit. Și de aici începe problema cu părinții care se întreabă unde se duc, unde îl operează, ce facem - și, sigur, aceasta întârzie o conduită și sigur că în această situație săracul copil are șanse mai mari să decedeze. Deci, aici este problema, v-am dat numai un exemplu de situație în care, noi, ca medici, preluăm frustrările familiei, a unei întregi situații, deși, din punctul meu de vedere, responsabil este sistemul sanitar, care, nu oferă acest serviciu elementar de rezolvare chirurgicală a unei anomalii cardiace. Rezolvarea nu este doar prin venirea ocazională unor chirurgi italieni (am avut experiențe foarte proaste cu venirea acestor italieni la “Marie Curie”) care nu pot să preia de fapt, o urgență.

Care este mesajul și care sunt recomandările dumneavoastră pentru participanții la acest eveniment?

Am încercat să oferim un program științific foarte puternic, foarte condensat, pe 3 zile. Am promovat lucrările tinerilor, tinerii sunt puși să vorbească, ca speakeri invitați, sunt în prezidii, ne-am ținut acest angajament încă de acum câțiva ani. Vrem să-i promovăm pentru că sunt convins că ei sunt singurii care, rămânând în țară pot să facă o schimbare în bine.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Actualități terapeutice pentru prevenirea infecţiilor cervico-vaginale la femeile însărcinate Sarcina este o perioadă favorabilă infecţiilor vaginale, abundenţa de glicogen, pH-ul, frecvenţa ectropionilor cervicali care favorizează vaginitele. Tulburările funcţionale, arsurile şi pruritul sunt intense iar o infecţie neglijată în timpul sarcinii poate să conducă la riscul de prematuritate. Anumite femei sunt mai predispuse decât altele la apariţia unei vaginite iar în acest cazuri este recomandată prevenirea. Este vorba de femei cu risc ridicat, care au prezentat două sau mai multe infecţii cervico-vaginale într-o perioadă de 12 luni înainte de sarcină.

Dr. Viorel Văcaru

În materie de infecţie, terapeutul se confruntă cu două tipuri de situaţii: •• Prima în care infecţia este documentată şi se cunoaşte sensibilitatea la bacterii, însa aceasta este situaţia ideală, dar nu foarte frecventă. Antibioticul este deci ales în funcţie de criterii precise.

•• A doua situaţie în care infecţia nu este documentată şi când este probabil cauzată de mai mult de un germen şi trebuie tratată pe termen lung. Această situaţie corespunde tratamentului cu antibiotice de primă linie.

În acest caz, asocierea de antibiotice este legitimă: •• pentru a largi spectrul antibacterian dar şi pentru a acoperi şi a garanta o mai bună siguranţă a utilizării, •• pentru a întări activitatea antibioticului printr-o sinergie de acţiune.

8

De aceea prevenirea infecţiilor cervicovaginale în perioada sarcinii intra în acest cadru şi se impunea alegerea tratamentului cu spectru larg. Este motivul pentru care se recomanda utilizarea capsulelor vaginale cu Neomicina, Polimixina B şi Nistatină, ca şi tratament de referinţă în rândul tratamentelor locale cu spectru larg.

Combinația de Neomicina, Polimixina B și Nistatină, este activă pe numeroşi germeni Gram pozitiv şi Gram negativ, prezintă o acoperire anticandidozică, evită apariţia unei micoze secundare, are o acţiune antiinflamatoare rapidă și permite externarea rapidă a pacientei, daca este cazul.

S-a demonstrat eficienţa clară a capsulelor vaginale cu Neomicina, Polimixina B și Nistatină în prevenirea acestor infecţii cervico-vaginale. Conform studiilor efectuate, numai 9,6% din pacientele tratate cu capsule vaginale ce conțineau combinația de Neomicina, Polimixina B și Nistatină au prezentat o astfel de infecţie, faţă de 42,6% care au prezentat semne clinice evidente de infecţie vaginală şi 38,2% au ieşit pozitive la examenul bacteriologic în grupul netratat și putem spune ca această diferenţă este foarte importantă din punct de vedere statistic.

Observanţa a fost bună la 98% din cazuri şi toleranţa excelentă la 96,4% din cazuri. Toate semnele demonstrează eficienţa capsulelor vaginale cu Neomicina, Polimixina B și Nistatină în prevenirea in-

fecţiilor cervico-vaginale la femeia însărcinată şi la femeile predispuse la acest risc dar şi o bună toleranţă clinică. Pozologia a fost de două capsule pe săptămână timp de două luni iar tratamentul a fost prescris în săptămânile 11 şi 12 de amenoree.

Utilizarea capsulelor vaginale cu Neomicina, Polimixina B și Nistatină la femeile însărcinate ajuta la prevenirea infecţiilor cervico-vaginale, are o bună toleranţă clinică şi se aplică uşor, printr-o metodă simplă, bine acceptată de paciente.

Această eficienţă şi toleranţă a capsulelor vaginale care conțin combinația de Neomicina, Polimixina B și Nistatină, fac din acestea un tratament de prima intenție atunci când este nevoie de un tratament local cu spectru larg: vaginite microbiene şi mixte, tratament de primă linie în aşteptarea rezultatelor examenului de laborator, sau când nu există examene de laborator.

Referinţe 1. Audebert A.J.M. Use of neomycin, polymyxin B and Nystatin in pregnant women to prevent cervical-vaginal infections Rev. Fr. Gynecol. Obstret, 1989, 84, 3 bis, 287-290. Barrier J. — A propos du traitement des vulvo-vaginites de la femme encente. Rev. fr. Gynecol.

Obstét. 1972, 67, 335-357. 2. Blanc B. — Le traitement des infections cervico-vaginales par Polygynax sans acétarsol. Méditerranée med., 1987, 33-35. 3. De Boscker Y., Mouton Y. — Critéres de choix d’un antibiotique. Encycl med.-chir., Thérapeutique, 25005 B10, 2-1988, p. 18. 4. Haring J., Autousseau M., Adnet J.J. — Vaginite experiméntale chez la rate. Bull Association Anatomistes, 1985, 69. 5. Jacquetin B., Wattiez A. —- Intéret de l’utilisation de Polygynax sans acétarsol dans le traitement de l’infection génilale basse. Rev. Méd. ClermontFerrand, 1986, 15, 32-36. 6. Marhic Ch., Charles G. — Traitement local des vaginites microbiennes par une association nystatine, neomycine, polymyxine B. Gaz. Med. Fr., 1986, 93

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Dezechilibrul florei vaginale Secreţia vaginului normal este formată din celule vaginale şi cervicale exfoliate, secreţii vulvare ale glandelor, transsudat de la nivelul vaginului, mucus cervical, fluide de la nivelul trompelor şi al endometrului, precum şi din microorganisme şi produşii lor de metabolism. Secreţia vaginului este influenţată de nivelurile variabile ale hormonilor, estrogenul şi progesteronul, pe parcursul ciclului menstrual, dar şi de absenţa acestora, fenomen ce apare în menopauză.

Dr. ADINA-ELENA LUNGU, Medic Specialist Obstetrică–Ginecologie Centrul Medical Academica

F

lora vaginală normală este predominant aerobă, alcătuită din specii diferite de bacterii, cea mai importantă fiind lactobacilul. Supravieţuirea bacteriei este determinată de PH-ul vaginal şi de disponibilitatea glucozei pentru metabolismul ei. PH-ul vaginului normal este mai mic de 4,5, fiind menţinut la această valoare de acidul lactic. Bacteriile anaerobe se găsesc în proporţie de sub 1 % în flora vaginală normală.

Vaginoza bacteriană Reprezintă o modificare a florei bacteriene vaginale normale cu pierderea lactobacililor şi creşterea în exces a bacteriilor predominant anaerobe. Lactobacilii sunt, de obicei, absenţi. Alcalinizarea repetată a vaginului, rezultat al contactelor sexuale frecvente şi al folosirii duşurilor intravaginale, are un rol important. Femeile cu vaginoză bacteriană au un risc crescut pentru boala inflamatorie pelvină, iar gravidele au un risc crescut pentru

10

ruperea prematură a membranelor şi naştere prematură. Secreţiile vaginale sunt de culoare cenuşie, iar mirosul este specific, de peşte alterat. Tratamentul este cu antibiotic cu acţiune specifică asupra germenilor anaerobi , administrat intravaginal, sub formă de ovule. Tratarea partenerului sexual masculin nu este recomandată.

Vaginita tricomoniazică Aceasta este determinată de trichomonas vaginalis, parazit care se transmite pe cale sexuală. Secreţia este purulentă, cu miros fetid, şi este însoţită de prurit. Tratamentul dureaza timp de 7 zile. Tratarea partenerului este obligatorie.

Candidoza vulvovaginală.

Candida albicans este responsabilă de 85-90% dintre infecţiile fungice intravaginale. Lactobacilii împiedică dezvoltarea în exces a fungilor, iar administrarea de antibiotice modifică flora vaginală normală, determinând scăderea concentraţiei de lactobacili. Sarcina, diabetul determină scăderea

imunităţii, determinând o creştere a incidenţei candidozei. Secreţia este albă, aderentă, pacienta prezentând şi prurit, senzaţie de arsură, dispareunie. Tratamentul constă în aplicare topică de imidazoli.

Vaginita atrofică. Hormonii estrogeni au un rol important în menţinerea echilibrului vaginal normal.

Femeile la menopauză pot dezvolta vaginită inflamatorie cu dispareunie şi sângerare secundar atrofiei epiteliului vaginal. Tratamentul constă în administrarea de estrogeni intravaginal, sub forma de ovul sau cremă.

Cervicita Inflamaţia cervixului cauzată de unele microorganisme: gonococ, chlamydia, mycoplasma, ureaplasma, determină modificări ale secreţiei vaginale. Tratamentul este cu antibiotic pe cale orală. Tratamentul partenerului este obligatoriu. În oricare dintre infecţiile vulvovaginale este bine să fie luate următoarele măsuri: evitarea contactului sexual până când are loc vindecarea procesului infecţios (eventual se poate folosi prezervativul), tratarea partenerului, evitarea lenjeriei sintetice, verificarea eficacităţii tratamentului prin teste paraclinice.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Managementul sarcinii multiple: provocări, așteptări, certitudini și controverse În sarcina multiplă feţii nu sunt identici din punct de vedere genetic. Clasic, se considera că nu există diferenţe între materialul genetic al gemenilor monozigoţi. În studii recente s-a demonstrat că în cursul dezvoltarii apar numeroase diferenţe între materialul genetic şi/sau citoplasmatic al gemenilor monozigoţi determinate de: inactivarea sau expresia anumitor gene (expresie diferita a anumitor gene X linkate), anomalii ale fenomenelor de diviziune celulară (non-disjuncţii, crossing over), mutaţii spontane sau expresia fenotipică.

Dr. COSTIN BERCEANU Şef de lucrări Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova, Medic primar Obstetrică Ginecologie, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova

Dr. SIMONA VLĂDĂREANU

Şef de lucrări Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila Bucureşti Medic primar Neonatologie Spitalul Universitar de Urgenţă ELIAS Bucureşti

Dr. MONICA MIHAELA CÎRSTOIU

Profesor universitar Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila Bucureşti Medic primar Obstetrică Ginecologie Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti

Dr. ELVIRA BRĂTILĂ

Conferenţiar universitar Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila Bucureşti Medic primar Obstetrică Ginecologie Spitalul Clinic de Urgenţă Sfântul Pantelimon Bucureşti

Dr. SABINA BERCEANU

Profesor universitar Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova Medic primar Obstetrică Ginecologie Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova

12

I

ncidenţa sarcinii multiple a crescut semnificativ în secolul XX, cei mai importanţi factori contributivi fiind vârsta maternă avansată şi folosirea tehnicilor de reproducere umană asistată. Este recunoscut faptul că incidenţa sarcinii gemelare monozigote este relativ constantă – aproximativ 4/1000 de naşteri, diferenţele înregistrându-se la sarcinile multizigotice.

Rata tripleţilor concepuţi natural fiind de 1/7000-10000 de naşteri iar cea a quadrupleţilor de 1/600.000 de naşteri. În ultimii ani, de la debutul erei reproducerii umane asistate, sarcina multiplă a cunoscut fluctuaţii ale incidenţei şi prevalenţei în funcţie de numărul de embrioni transferaţi. Începând cu 2004 a apărut un platou al sarcinilor multifetale iar în SUA statistica a arătat că prevalenţa naşterilor de gemeni a atins un platou de 32/1000 comparativ cu scăderea prevalenţei sarcinii multiple de ordin mai înalt. Este clar că tendinţa femeii de a amâna vârsta concepţiei duce la folosirea pe scară largă a tehnicilor de reproducere umană asistată. Majoritatea gemenilor concepuţi artificial sunt dizigotici.

Gemenii monozigoți reprezintă un fenomen unic irepetabil care nu este determinat genetic. Incidenţa sarcinilor monozicotice este constantă, aproxi-

mativ 4/1000 de naşteri, în timp ce rata sarcinilor multizigotice este variabilă depinzând de factori de mediu, factori genetici şi de tehnicile de reproducere umană asistată. Reducerea din ultimii ani a numărului de embrioni transferaţi în cursul FIV a dus la scăderea numărului de sarcini multiple care aveau ca efect o morbiditate perinatală crescută.

Privită în ansamblul ei, sarcina multiplă este asociată cu multiple riscuri sau complicații. Aceste complicații sunt reprezentate pe de o parte de cele Obstetricale sau Materno-Fetale, așa cum sunt superfecundația şi superfetația, anomaliile genetice, placentația problematică sau patologia a anexelor fetale, sindromul de dispariţie embrio-fetală, sindromul transfuzor-transfuzat (STT), moartea in utero a unuia dintre feţi, gemenii monoamniotici, restricția de creștere intrauterină, secvenţa perfuziei arteriale inversate cu făt acardiac (TRAP/TRAPs), secvenţa anemie-policitemie a gemenilor (TAPS), gemenii/tripleții conjuncți, iar pe de altă parte de cele Neonatale datorate în primul rând prematurității.

Managementul materno-fetal în sarcina multiplă a evoluat spectaculos în ultimii ani, astfel încât principii terapeutice care în

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate urmă cu zece ani păreau doar idei teoretice, astăzi sunt tehnici consacrate cu rezultate palpabile și prognostic impresionant. În lipsa tratamentului, peste 95% dintre sarcinile cu STT sever au prognostic fetal sumbru în trimestrul al II-lea de sarcină, iar cele cu STT uşor sau moderat au prognostic imprevizibil. Expectativa, supravegherea şi evaluarea seriată sunt recomandate doar în stadiile incipiente ale STT, cu cât sindromul debutează mai precoce cu atât prognosticul este mai sever. Opţiunea terapeutică depinde de vârsta gestaţională la momentul stabilirii diagnosticului. În sarcina multiplă cu STT cu debut precoce, există opţiunea fetoreducţiei selective, de obicei a fătului donator, sau întreruperea cursului sarcinii.

Prima terapie pentru STT, care a încercat să trateze bazele anatomice şi fiziopatologice ale sindromului a fost raportată de către De Lia et al., care a descris fotocoagularea fetoscopică laser neselectivă a tuturor vaselor care traversează membrana interfetală.

Medicina materono-fetală actuală are ca şi standard terapeutic pentru STT, între 18 şi 26 de săptămâni gestaţionale cu stadializare Quintero II sau mai mult, fotocoagularea laser selectivă numai a anastomozelor vasculare care traversează membrana interfetală.

Moartea fetală in utero este mult mai frecventă în sarcina multiplă comparativ cu sarcina unică. Mai mult, moartea in utero a unuia dintre feţi ridică probleme legate de etiologie, interrelaţie maternofetală şi feto-fetală. Moartea fetală in utero reprezintă un factor de risc unanim recunoscut pentru paralizia cerebrală la fătul supravieţuitor, însă există şi ipoteza conform căreia sindromul de dispariţie embrio-fetală ar putea fi impicat în etiologia acesteia la sarcinile unice la care a existat un asemenea sindrom (nediagnosticat) în primul trimestru de sarcină.

Corionicitatea este indiscutabil cel mai important determinant al prognosticului fătului supravieţuitor în sarcina multiplă complicată cu moartea in utero a unui dintre feţi. În mod ideal corionicitatea şi amnionicitatea ar trebui cunoscute încă din primul trimestru de sarcină, dar dacă acest aspect nu este disponibil, atunci trebuie stabilit prin examinare minuţioasă cât mai rapid posibil.

14

Managementul morţii in utero a unuia dintre feţi în sarcina multiplă este net diferenţiat prin problematica legată de corionicitate.

Spre deosebire de STT, în TRAP transfuzorul este fătul pompă, iar transfuzatul este fătul perfuzat. Embrionul care deţiene avantajul hemodinamic devine fătul pompă.

Punctele cheie ale intervenţiei prenatale invazive în TRAP sunt reprezentate de instalarea insuficienţei cardiace congestive a fătului pompă şi de modificarea raportului de greutate făt acardiac/făt pompă. Ablația prin radiofrecvență ghidată ultrasonografic este terapia invazivă cea mai practicată la ora actuală în TRAP. TAPS este o formă cronică de transfuzie fetofetală, caracterizată prin diferenţe mari ale hemoglobinelor fetale in absenţa discordanţei volumului lichidului amniotic, care apare exclusiv la gemenii monocorionici. TAPS este o entitate total diferită faţă de sindromul transfuzional acut.

Pentru diagnosticul prenatal şi tratamentul cazurilor cu TAPS, este recomandată determinarea de rutină a MCA-PSV în cazul gemenilor monocorionici în mod regulat.

Singurul tratament cauzal pentru TAPS este coagularea fetoscopică laser a anastomozelor vasculare. Transfuzia intrauterină este o opţiune temporară.

Chirurgia laser în TAPS poate fi mai dificilă din punct de vedere tehnic. În sarcina multiplă IRM fetal ofeă o alternativă complementară ultrasonografiei pentru diagnostic, având indicații în diferite malformaţii congenitale asociate gestației multifetale, naşterea prematură, moartea fetală intrauterină, anomalii de creştere intrauterină, sindromul transfuzor-transfuzat, sindromul de perfuzie arterială inversă și mai ales în cazul gemenilor conjuncţi. Imagistica prin rezonanţă magnetică fetală este o metodă imagistică complementară pentru evaluarea sarcinii, ecografia fiind modalitatea de screening pentru evaluarea anomaliilor fetale.

Consilierea familială în timpul sarcinii multiple reprezintă a activitate complexă care trebuie desfăşurată în trei etape: antenatal, perinatal şi postnatal. Majoritatea familiilor nu sunt pregătite pen-

tru venirea pe lumea a unui nou-născut.

Vestea unei sarcini multiple poate să aibă un impact pozitiv sau negativ. Familiile cu sarcini multiple trebuie să beneficieze de o consiliere adecvată pentru a putea face faţă cu succes unei asemenea provocări. În momentul în care naşterea înainte de termen este iminentă părinţii trebuie să fie consiliaţi. Medicul obstetrician şi medicul neonatolog trebuie să expună potenţialele riscuri şi impactul pe termen lung al feţilor născuţi prematur.

După terminarea manevrelor de resuscitare şi stabilizarea nou-născuţilor medicul neonatolog trebuie să explice părinţilor prognosticul, tratamentul şi intervenţiile la care aceştia ar putea fi supuşi.

Prognosticul neurologic pe termen lung al feţilor proveniţi din sarcini gemelare trebuie să ţină cont de mai mulţi factori.

Complicaţiile asociate prematurităţii şi fenomenul de gemelaritate contribuie la prognosticul neurologic. Evaluarea prognosticului pe termen lung al feţilor prematuri proveniţi din sarcini multiple trebuie să ţină cont de zigozitate şi corionicitate. Gemenii proveniţi din sarcini monozigotice monocoriale sunt asociaţi cu o incidenţa crescută a mortalităţii şi morbidităţii din cauza anastomozelor vasculare.

Gestația multifetală reprezintă prin ea însăși o condiție obstetricală și maternofetală specială. Sarcina multiplă monocorionică crește semnificativ riscurile și rata complicațiilor. Corionicitatea reprezintă condiția esențială pentru prognosticul gestației multiple, fiind prioritară în acest context zigoticității. Managementul neonatal este de asemenea adaptat continuu acestor condiții specifice, mai ales prin prisma problematicii complexe a prematurității uneori extreme.

Dezvoltarea permanentă a Medicinei Materno-Fetale sub toate aspectele ei (screening, diagnostic, management, terapii individualizate), a adus sarcinii multiple beneficii remarcabile. Managementul Neonatal și urmărirea pe termen mediu și lung a nou-născuților din sarcini multiple se bucură de asemenea de o evoluție importantă.

Cu toate acestea, încă există așteptări din perspectiva terapiilor in utero, dar și certitudini, rezultate impresionante sau provocări permanente ale Obstetricii moderne având ca model integrat fătul pacient.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Imagistica medicală în ginecologie Imagistica medicală (Medical imaging) este o specialitate stiintifică recentă, ramură a ingineriei biomedicale.

Echipamentele medicale folosite de imagistica medicală, au beneficiat în ultimii ani de impresionanta dezvoltare a tehnicii opto-video-electronice, obtinându-se aparatură de înaltă performantă la preturi scăzute. Un video-colposcop proiectat şi fabricat acum câtiva ani, a costat de câteva ori mai mult decât un video-colposcop proiectat şi fabricat recent, cel din urmă având şi performante tehnico-medicale mult superioare.

D

Dr. Ing. I. Teodorescu

istribuitorii de tehnică medicală sunt reticenti în promovarea noii generatii de aparatură video, din cauza pretului scăzut al acesteia.

Totusi performantele superioare, fiabilitatea ridicată şi pretul scăzut al noilor aparate vor convinge utilizatorii asupra avantajelor acestor aparate.

De asemenea tehnica de stocare, prelucrare şi printare a imaginilor a devenit foarte usoară şi ieftină, folosind tehnica de calcul şi programele de computer obisnuite, existente deja în cabinetele medicale. Stocarea şi printarea imaginilor analizate este de un real folos medical totodată având şi un impact favorabil asupra pacientelor. În ciuda avantajelor evidente legate de stocarea şi printarea imaginilor obtinute de aparatura video, din păcate, aceasta tehnică nu este încă folosită în multe cabinete ginecologice.

Video-colposcoapele recente sunt de două feluri, având performante optice asemănătoare, dar care folosesc moduri de afisare diferite.

Modelul cel mai usor de folosit transmite imaginea de la video-colposcop unui televizor color obisnuit (tub catodic, plasmă, LCD, etc.), care este urmărit

16

atât de medic cât şi de pacientă. Pentru stocarea imaginilor mai este necesar şi un modul de memorare. Celălalt model de video-colposcop, mai simplu şi mai ieftin, se conectează direct la orice computer printr-un cablu USB, unde imaginea se poate urmări de medic şi pacientă iar imaginea este stocată şi prelucrată pe computer. În principiu, dacă există usurintă în utilizarea computerelor, ideal este videocolposcopul.

Colposcopia şi alte interventii şi tratamente ginecologice se fac uzual cu ajutorul colposcopului, folosind valvele sau speculum pe masa ginecologică.

Aceeasi procedură greoaie şi neplacută pentru pacientă, se foloseste şi la

examinarea ginecologică vizuală a vaginului şi a colului uterin.

Pentru examinarea vizuală a colului uterin şi a vaginului, recent, a apărut în practica medicală un nou aparat medical: “Video-Examinatorul Ginecologic”, care poate fi utilizat fără folosirea valvelor sau a specumului şi chiar fără folosirea mesei ginecologice. Sonda acestui aparat, având un diametru de 22 mm, se introduce în vagin fiind protejată cu o membrană elastică sterilă de tipul prezervativului şi transmite imaginea mărită unui televizor color obisnuit, care este urmărit atât de pacientă cât şi de medic.

Aparatul este robust, compact şi fiabil, este foarte comod şi usor de folosit de către orice persoană, chiar fără specializare ginecologică, fiind foarte apreciat pentru confortul examinării şi posibilitatea vizualizării examinării de către medic şi pacientă pe ecranul monitorului TV. Acest aparat poate fi folosit în cabinetele de obstetricăginecologie şi chiar de medicii de familie pentru o preexaminare vizuală ginecologică, fiind foarte util şi suficient în cabinetele unde se fac numai examinări ginecologice vizuale, fără proceduri şi tratamente, iar pentru cabinete de specialitate este un aparat foarte util, alături de colposcop.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Lactacyd Pharma ajută la menținerea echilibrului zonei intime Menținerea igienei în zona intimă este extrem de importantă pentru femei în general, nu doar pentru senzația de curățenie și prospețime, ci și pentru evitarea disconfortului și uneori chiar a unor probleme grave care se pot ivi.

P

entru a avea un pH al zonei vaginale echilibrat, este necesar un mediu acid cu un pH scăzut. PH-ul acid împiedică dezvoltarea bacteriilor patogene (responsabile de infecțiile vaginale, secrețiile patologice și de mirosul neplăcut) și preîntâmpină dezvoltarea în exces a ciupercilor (îndeosebi a speciilor de candida). Orice perturbare a mediului vaginal crește probabilitatea infecțiilor specifice și poate genera probleme grave, cum ar fi: nașterea prematură, creșterea riscului de boală inflamatorie pelvină, creșterea infecțiilor de tract urinar sau a bolilor cu transmitere sexuală.

Igiena intimă cu Lactacyd LACTACYD Pharma, expertul în igiena intimă feminină, introduce o gamă specială de îngrijire intimă zilnică, îmbogățită cu Acid lactic natural și pH fiziologic de 3,5 având numeroase beneficii terapeutice. Testată clinic și utilizată de milioane de femei din întreaga lume, gama Lactacyd are peste 60 de ani de experiență și este disponibilă acum și pe piața românească, în farmacii.

Loțiunile pot fi utilizate zilnic (ca săpun lichid pentru zona intimă externă), având beneficii terapeutice dovedite, asi-

Printre cei mai frecvenți factori perturbatori ai pH-ului zonei intime se numără: fluctuațiile hormonale din timpul menstruației sarcina și perioada postpartum menopauza utilizarea tampoanelor, a anumitor antibiotice și dispozitive contraceptive activitatea sexuală săpunurile obișnuite sau hârtia igienică parfumată lenjeria de corp sintetică și strâmtă dieta și exercițiile fizice stresul și oboseala

18

gurând, pe de o parte, menținerea pHului natural al florei vaginale, iar pe de altă parte, încurajând dezvoltarea „bacteriilor bune”(lactobacilii) și prevenind astfel creșterea și răspândirea agenților patogeni. Testele clinice au dovedit că utilizarea produselor Lactacyd în igiena zilnică a femeilor elimină iritațiile, ajutând totodată la reducerea și controlul mirosurilor neplăcute.

Loțiunea Lactacyd Pharma Sensitive oferă îngrijire special pentru zona intimă sensibilă și ușor iritabilă. Îmbogățită cu surfactanți ultra-delicați, ajută la calmarea iritațiilor și protejează împotriva infecțiilor, oferind o curățare delicată.

Loțiunea Lactacyd Pharma Antibacteriană ajută la protejarea activă împotriva proliferării bacteriilor, prin substanțele active antibacterienepe care le conține. Extractul de cimbru și Usnatul de cupru ajută la inhibarea dezvoltării bacteriilor “rele”, loțiunea fiind potrivită în special pentru utilizarea după menstruație, sarcină și în perioada post-partum.

Loțiunea Lactacyd Pharma Hidratantă oferă hidratare suplimentară datorită formulei sale unice ce conține glicerină. Ajută la restabilirea hidratării normale a zonei intime delicate, fiind recomandată în perioada menopauzei sau a uscăciunilor vaginale cauzate de sarcină sau în urma unui tratament medicamentos.

Loțiunea Lactacyd Pharma Calmantă ajută la ameliorarea simptomelor cauzate de infecțiile vaginale, cum ar fi iritația, mâncărimea și roșeața. Îmbogățită cu ingrediente active precum Margareta albastră și Bisabolol, cunoscute pentru efectelelor calmante și antiinflamatorii, ajută la calmarea mucoasei inflamate și sensibile.

Menținerea igienei în zona intimă este, așadar, extrem de importantă pentru femei, nu doar pentru senzațiile de „curat” și „proaspăt”, ci și pentru a evita disconfortul și problemele care pot apărea. Pe de altă parte, îngrijirea intimă este foarte importantă în orice moment al vieții unei femei, fie că este vorba de tânăra care abia și-a început viața sexuală, de viitoarea mămică sau de femeia aflată la menopauză.

Pentru mai multe informații despre igiena intimă, accesați link-ul www.LactacydRomania.ro, sau intrați pe pagina de Facebook Lactacyd România.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Cercetările științifice au făcut progrese semnificative privind utilizarea celulelor stem, cele 30.000 de transplanturi care au avut loc în ultimii ani, sunt dovada acestui fapt.

C

elulele stem conținute în sângele din cordonul ombilical împreună cu cele din măduvă osoasă pot fi utilizate în scopuri terapeutice, pentru tratamentul afecțiunilor maligne hematologice, imunodeficiențelor, hemoglobinopatiilor, a unor boli metabolice și forme congenitale și de aplazie medulară.

Printre motivele care au condus la un interes crescut pentru sângele din cordonul ombilical ca sursă de celule stem se pot enumera lipsa oricărui risc pentru donator la momentul recoltării, disponibilitatea imediată la nevoie, risc mai mic de posibile infecții cu virusuri latente, reducerea riscului de GVHD (efect secundar care apare în transplanturi), mai multe celule imature decât cele din țesuturi adulte (măduva osoasă și sângele periferic).

InScientiaFides – Biobanca cea mai sigură - se ocupă cu analiza, prelucrarea și crioconservarea celulelor stem conținute în sângele din cordonul ombilical, oferind garanția maximă internațională a utilizării celulelor stem la nevoie, datorită acreditării FACT – Netcord.

20

Datorită excelenţei şi a calităţii obţinute în toate fazele procesului de crioconservare, InScientiaFides a obținut în 2012 acreditarea FACT - Netcord, o garanţie a siguranţei şi a calităţii în vederea utilizării celulelor stem în caz de necesitate.

Biobanca InScientiaFides funcționează din anul 2007, fiind acreditată ca structură sanitară de către Autoritatea de Sănătate a Republicii San Marino, în conformitate cu certificările europene și internaționale existente.

Importanța legăturii pe care o are InScientiaFides cu lumea științifică InScientiaFides, prin intermediul propriei Fundaţii Ştiințifice ISF a sprijinit cercetarea științifică şi continuă să o facă, fiind angajată în cercetarea de bază a celulelor stem pe mai multe fronturi, datorită colaborării cu universităţi italiene de prestigiu. În acest context, ISF desfaşoară împreună cu Universitatea Sapienza din

Roma cercetări privind studiul celulelor stem reprogramate IPSCs (Celulele stem pluripotente induse). Aceste celule sunt derivate din țesuturi adulte care, datorită unui proces de reprogramare revin asemănătoare cu celulele stem embrionare, deci multipotente.

Sângele din cordonul ombilical, de fapt, este o sursă bogată de celule stem tinere şi imature care mai bine decât orice alt tip de celule sunt capabile sa genereze iPSCs. Studiile efectuate de Fundaţia ISF au permis generarea de iPSCs din celule CD133 + din sângele cordonului ombilical.

Din IPSCs, cercetătorii ISF au fost capabili să genereze atât eritroblaşti (celulele roșii din sânge), cât şi megacariocite (celule producătoare de trombocite).

Aceste sisteme, în viitor, vor fi foarte importante atât pentru transfuzii de sânge, cât şi pentru producerea de celule lizate bogate în factori de creștere. În cadrul colaborării ştiinţifice cu San Raffaele din Milano, ISF se ocupă cu studiul celulelor mezenchimale din cordonul ombilical, cât şi din ţesutul adipos, dezvoltând metode importante de extracţie celulară și caracterizare. Datorită colaborării cu Institutul San Raffaele din Milano, aceste celule au fost, de asemenea, utilizate fie pentru regenerarea ţesutului cartilaginos, fie pentru studiul bolilor autoimune. În acest ultim context, celulele mezenchimale izolate din ţesutul cordonului ombilical au demonstrat o excelentă capacitate imunomodulatoare și, prin urmare, par a fi foarte promiţătoare pentru studiul bolilor alo-auto-agresive.

Alegerea biobăncii InScientiaFides în vederea conservării celulelor stem nu se bazează pe o speranță, ci pe siguranță.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Efectele suplimentării cu myo-inositol în sindromul ovarelor micropolichistice (sopc) Sindromul ovarelor micropolichistice reprezintă afecţiunea endocrinologică cea mai frecvent întâlnită la femeile aflate la vârstă reproductivă cu o prevalenţa de până la 10%. Acesta este un sindrom heterogen cu etiologie încă neprecizată, cu o varietate de modificări metabolice şi endocrinologice, prezentându-se sub multiple simptome. Sinteza şi secreţia excesivă de hormoni androgeni de către celulele tecale ovariene este principalul defect ce duce la modificările endocrine şi metabolice în cascadă. Rezistenţa crescută la insulină reprezintă trigarul acestui defect explicând astfel frecventa asociere cu obezitatea. Hiperinsulinemia, consecinţă a rezistenţei crescute la insulină, stimulează secreţia de androgeni, atât din ovare, cât şi din suprarenale şi scade sinteza hepatică de SHBG rezultând astfel nivele crescute de hormoni androgeni activi. Acest exces de androgeni duce la atrezie foliculară prematură cu anovulațtie –oligomenoree, hirsutism, acnee, seboree, alopecie şi o multitudine de comorbidităţi incluzând infertilitatea, risc crescut de diabet zaharat tip 2 – sindrom metabolic, neoplazii endometriale, afecţiuni cardiovasculare şi psihologice. Efectele pe metabolismul lipidelor sunt evidenţiate prin scăderea HDL colesterol şi creşterea trigliceridelor şi LDL colesterol.

Dr. Gica Gheorghe Medic specialist obstetrica-ginecologie MedLife- Life Memorial Hospital

A

bordarea terapeutică este simptomatică având drept ţintă în principal simptomele evidente ale hiperandrogenismului cu care pacienta se prezintă, dar şi asupra comorbidităților pe termen lung incluzând diabetul zaharat tip 2 şi afecţiunile cardiovasculare.

Contraceptivele orale reprezintă terapia de prima intenţie pe durată

22

lungă la femeile care nu doresc să conceapă în viitorul apropiat, astfel se obţin menstruații regulate. Aceste efecte se obţin prin supresia secreției pituitare de LH şi implicit scăderea nivelului de androgeni liberi.

AlteCa şi terapiie pe termen lung se pot folosi și medicamentedroguri ce duc la scăderea rezistenţei la insulină cu efecte benefice clinice şi endocrinologice prin scăderea nivelului de insulină. Cel mai folosit este metformin. Pe piață au apărut mai nouDin aceeaşi categorie au apărut mai nou pe piaţă, fiind încă în investigaţii, terapii complementaremedicamente precum myo-inositol, o substanţă ce face parte din complexul vitaminelor B. Inosi-

tolul –are rolul de a activa enzime ce intră în metabolismul glucidelor. O deficiență de myo-inositol a fost observată la femeile ce prezintă SOPC cu rezistenţă crescută la insulină, astfel administrarea acestei substanţe s-a observat că duce la scăderea nivelului de insulină şi testosteron şi la restabilirea ovulațtiei.

Asocierea myo-inositolului în terapia pe termen lung cu contraceptive orale în SOPC este eficientă în controlul tulburărilor endocrinologice şi în ameliorarea simptomatologiei hiperandrogenice, cu rezultate mai bune decât în terapia singulară cu contraceptive. O îmbunătăţire semnificativă a profilului endocrinologic şi metabolic s-a obţinut în terapia combinată.

Infertilitatea reprezintă principala plângere a femeilor în SOPC. Prin îmbunătățirea ratei de ovulație, suplimentarea cu myo-inositol poate fi considerată o terapie adjuvantă în infertilitate mai nouă din grupul medicamentelor ce acţionează prin scăderea rezistenţei la insulină, cu o acţiune potenţial pozitivă în maturarea ovocitelor.

Există puţine date asupra modului de acţiune şi a efectelor myo-inositolului, dar acesta estefiind considerat o componentă importantă din lichidul folicular, jucând un rol în dezvoltarea ovocitelor. În tehnicile de reproducere umană asistată s-a observant că suplimentarea cu myo-inositol s-a observat că are efecte benefice asupra calităţii ovocitelor cu obţinerea de embrioni de calitate înaltă şi implicit cu rată mai mare de implantare şi sarcini obţinute.

Suplimentarea cu myo-inositol a terapiei de lungă durata în sindromul SOPC prezintă efecte benefice în ameliorarea simptomatologiei şi a comorbidităţilor acesteia.

www.revistamedicalmarket.ro

Supliment alimentar

SUSȚINE REGLAREA FUNCȚIEI OVARIENE Myo-inositol și acid folic Administrare: 1 plic de 2 ori pe zi

Supliment alimentar SUSȚINE FUNCȚIA DE REPRODUCERE MASCULINĂ Myo-Inositol + L-Arginină + L-Carnitină + Acid Folic + Seleniu + Vitamina E Administrare: 1 plic de 2 ori pe zi

MLD-V Limited - Bd. Unirii nr.8, București, Tel.+40 31 409 58 64 office-ro@mldtrading-bg.com • www.mldtrading.eu

Articole de specialitate

Screening-ul și diagnosticul prenatal: între provocarea practicianului și etica medicinei materno-fetale Etica medicală în medicina perinatală are deja câteva principii destul de clare, trasate în deplin consens al practicienilor, respectând bazele fundamentale ale practicii medicale clinice în general, fiind recunoscute global şi respectate într-o manieră prudentă şi întotdeauna în interesul pacienţilor.

Dr. Simona Vlădăreanu Şef de lucrări, Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila Bucureşti, Medic primar Neonatologie, Spitalul Universitar de Urgenţă ELIAS Bucureşti Dr. COSTIN BERCEANU Şef de lucrări Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova, Medic primar Obstetrică Ginecologie, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova

Î

n situaţia particulară a practicii Obstetricale şi Materno-fetale curente, noţiunea de pacienţi, include ambii progenitori, împreună cu fătul ca şi pacient.

Punctul de referinţă pentru etica clinică este obligaţia medicului de a proteja şi de a promova interesele legate de sănătatea pacientului. Cele două principii esenţiale ale bioeticii moderne, binefacerea cu cea mai bună credinţă, conştiinţă şi pricepere şi respectarea autonomiei îşi găsesc, în managementul sarcinii, certitudini dar şi controverse.

Medicina fetală şi diagnosticul prena-

24

tal, fie privite individual, fie prin prisma sferei mai largi a medicinei perinatale comportă un spectru foarte bogat de aspecte etice, provenite fie din cercetare, fie din practica clinică.

Progresele formidabile, cu adevărat impresionante realizate în domenii precum genetica, ultrasonografia fetală (ecocardiografia şi neurosonografia fetală) sau medicina perinatală au adus numeroase beneficii atât pentru pacienţi cât şi pentru medicii practicieni, însă au generat şi numeroase controverse şi probleme de bioetică. Din această cauză etica reprezintă o dimensiune esenţială în medicina perinatală.

Trebuie menţionat încă de la început faptul că în contextul medicinei fetale pe de o parte, al diagnosticării prenatale pe de alta, şi nu în ultimul rând în cel al medicinei perinatale în general, noţiunile de embrion sau făt privit ca şi pacient sunt pe deplin justificate. Este corect din punct de vedere etic, medical şi ştiinţific ca produsul de concepţie uman care urmează să se nască, deci să capete personalitate şi individualitate proprie, să fie tratat ca şi pacient încă din viaţa intrauterină.

Fătul devine pacient în momentul când asupra sa se intervine prin manevre şi tehnici medicale, fie ele diagnostice sau

terapeutice, având drept scop principal identificarea, prevenirea sau chiar tratarea anumitor elemente care ar putea interfera în mod nefavorabil cu calitatea vieţii fătului ce se va naşte.

Managementul sarcinii prin prisma diagnosticului prenatal include atât screeningul cât şi diagnosticul genetic prenatal propriu-zis.

Screening-ul defectelor cromozomiale – unul dintre rolurile acestui screening este acela de a identifica printr-un procedeu non-invaziv sarcinile care trebuie să efectueze teste diagnostice invazive de tipul amniocentezei sau biopsiei de vilozităţi coriale.

Screening-ul combinat de trimestrul I – cuprinde determinarea valorilor serice ale β-HCG (Gonadotropina corionică umană) şi PAPP-A (Proteina plasmatică asociată sarcinii) precum şi identificarea şi măsurarea unor markeri ultrasonografici esenţiali care sunt: translucenţa nucală, osul nazal, translucenţa, velocimetria pe ductul venos sau identificarea regurgitării tricuspidiene. Mai mult decât atât, tehnologia actuală permite accesarea ultrasonografică a mult mai multor entităţi anatomice fetale, conturându-se practic o veritabilă examinare morfologică fetală în primul trimestru de sarcină.

Screening-ul de trimestrul II – cuprinde screening ecografic, screening serologic sau screening combinat de trimestrul II (triplul test serologic şi cvadruplul test serologic).

Triplul test serologic – presupune determinarea valorilor serice ale următorilor parametri: αFP (alfa feto proteina), β-HCG şi estriolul neconjugat (uE3).

Cvadruplul test serologic – adaugă

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

celor trei parametri ai triplului test un al patrulea: inhibina A dimerică.

Testul Prenatal Non Invaziv (TPNI) este un test ADN din sânge matern pentru screeningul celor mai frecvente aneuploidii fetale (cromozomii 21, 18, 13, X sau Y). Acest test este efectuat dintr-o probă din sângele matern care conține ADN fetal și determină mai mult de 99 % dintre aneuploidiile fetale ale cromozomilor 21, 18, 13, X sau Y. Pentru efectuarea TPNI se recolteaza cel putin 20 ml de sange de la mama, intre saptamanile 10-20 de sarcina (cu variabilitate amplă a acestui interval). Se poate preleva şi de la tata o proba de raclat bucal. ADN-ul fetal izolat din sangele matern, este amplificat folosind tehnica PCR şi secventiat. Daca a fost recoltata şi proba de la tata, ADN-ul patern este amplificat şi secventiat similar. Datele obtinute sunt analizate pentu identificarea aneuploidiilor perechilor de cromozomi 21, 18, 13, X, Y. Acest test reprezintă fără nici o îndoială un mare progres în diagnosticul prenatal, dar având în vedere faptul că acesta poate fi efectuat între săptămânile 10-20 de gestaţie, din punct de vedere etic şi legal comportă o serie de controverse. Atâta timp cât testul detectează sexul produsului de concepţie şi rezultatul este comunicat celor doi genitori în intervalul legal de efectuare a întreruperii cursului sarcinii la cerere, aspectul bioetic, dar şi cel spiritual şi mai ales moral capătă dimensiuni spectaculoase.

26

Din acest punct de vedere rolul practicienilor în domeniul medicienei perinatale, privind consilierea şi abordarea indicaţiei acestui test, devine esenţial.

Sarcina multiplă reprezintă de asemenea un aspect particular din orice perspectivă ar fi privită. Fetoreducţia selectivă şi terminarea electivă a cursului sarcinii sunt recunoscute actual ca având puternice conotaţii etice în managementul clinic al sarcinii multiple. În obstetrică, principiul binefacerii cu cea mai bună credinţă, conştiinţă şi pricepere, se aplică femeii gravide, care este întotdeauna pacientă, iar pentru făt, atunci când acesta este un pacient. Conform acestei abordări, pentru etica obstetricală, fătul este un pacient doar în sarcinile în care acesta are potenţialul de a merge spre termen. Astfel, fătul previabil nu are un statut moral independent sau drepturi. În condițiile gestației multifetale, obţinerea unei sarcini care are ca rezultat un singur nou născut viu, această variantă comportă aspecte deosebit de sensibile de ordin uman, moral, profesional, religios sau etic astfel încât poate intra în discuție strict ca şi posibilitate teoretică în sarcina multiplă, fiind o abordare amplă a acestei teme, fără a putea fi luată în calcul pentru practica noastră medicală.

Chervenak FA şi McCullough LB enunţă şi această posibilitate de transformare electivă a unei sarcini multiple întro sarcină unică, fără a fi eligibilă pentru vreo altă indicație clasică.

De fapt această indicaţie presupune decizia gravidei cu sarcină multiplă de a avea un singur copil ci nu doi (sau mai mulţi) ca rezultat al sarcinii în discuţie. În această circumstanţă, gravida se poate prevala de statutul său etic şi mai puţin de cel moral de a fi pacientă şi de a fi liberă să îşi exercite autonomia, prin a stabili propriile obiective pentru sarcina ei.

Toate aceste aspecte pun orice practician în domeniile Obstetricii, Medicinei Materno-fetale, Medicinei Perinatale, Neonatologiei sau chiar Pediatriei în fața unor condiții sensibile. Avantajele oferite de progresul tehnologic și continua perfecționare medicală versus aspecte etcice.

Diferitele teorii şi controverse care converg spre ideea că datoria medicului este să apere viaţa, atât a mamei cât şi a copilului, şi să ofere toate mijloacele terapeutice pentru salvarea amândurora, sau viaţa nevinovată nu poate fi suprimată în mod direct sub niciun motiv, nu fac altceva decât să amestece actul medical profesional cu sfera religioasă sau filosofică.

Exercitarea profesiei de medic în mod corect şi legal nu trebuie sub nicio formă să fie interferată de niciun aspect, altul decât cel medical şi ştiinţific.

Este de asemenea corect din punct de vedere etic, ca nerespectarea oricărei condiţii, fie ea medicală sau juridică, în ceea ce priveşte avortul electiv, să atragă după sine toate consecinţele legislative, morale sau de ordin personal.

Controversele legate de posibilele drepturi pe care produsul de concepţie uman le-ar avea fie din momentul concepţiei, fie din stadiul pre-embrionar sau embrionar, fie din perioada fetală vor fi perpetue. Trebuie ţinut cont însă şi de latura speculativă asupra acestei probleme, a celor care militează pentru interzicerea avortului electiv pe de o parte, dar şi de aspectul religios al problemei, care merge practic prin definiţie, în mod persuasiv spre evitarea în orice circumstanţă a avortului .

Practic dacă acordăm drepturi produsului de concepţie uman încă din viaţa intrauterină, înseamnă că trebuie să îngrădim obligatoriu libertatea de a alege şi a se exprima a cel puţin unuia dintre genitori şi anume a mamei, ceea ce reprezintă un evident non-sens.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Declinul fertilităţii la femeile de peste 30 de ani

Vârsta tot mai înaintată de concepţie, incidenţa crescută a infecţiilor cu transmitere sexuală şi modificarea comportamentului social şi alimentar sunt printre factorii cei mai importanţi care afectează fertilitatea.

Declinul fertilităţii în România care, de la 3,7 copii la o femeie în 1967, la 2,2 copii la o femeie în 1989, a ajuns la 1,30 copii la o femeie în anul 2010, este şi urmarea transformărilor socio-economice, care determină alegerea familiei de a avea un singur copil şi amânarea concepţiei până la peste 30 de ani.

F

ertilitatea femeilor scade treptat, dar semnificativ, începând cu vârsta de aproximativ 32 de ani şi scade mai rapid după vârsta de 37 de ani. Educația și conștientizarea sporită a efectului vârstei asupra fertilității sunt esențiale în consilierea pacienţilor care doresc o sarcină.

Numărul ovocitelor scade în mod natural și progresiv prin procesul de atrezie.

La o vârstă de 20 de săptămâni de gestaţie, fetusul feminin deţine numărul maxim de ovocite, de 6-7 milioane. Numărul de ovocite scade la aproximativ 1 -2 milioane până la naştere, la 300.000 - 500.000 la pubertate, 25.000 la vârsta de 37 de ani și 1000, la vârsta de 51 de ani.

Scăderea fertilităţii feminine începând cu vârsta de 32 de ani ani reflectă, în primul rând, scăderea calității ovulelor în asociere cu o creștere treptată a nivelului circulant al hormonului foliculostimulant, scăderea nivelului hormonului Anti –Mullerian și concentraţia de inhibin B. Datele istorice sugerează că ratele de fertilitate scad o dată cu creșterea vârstei femeilor. Pentru că activitatea sexuală scade, de asemenea, cu vârsta, este dificil

28

de separat efectele comportamentului sexual, de efectele vârstei.

Cu toate acestea, un studiu clasic francez a fost capabil să le separe, studiind femeile sănătoase cu soți care au avut azoospermie și au recurs la inseminare artificială de la donator. Studiul a constatat ca şansele de sarcină au scăzut în mod progresiv, o dată cu creşterea vârstei pacientului de sex feminin. Rata de sarcină cumulativă observată la până la 12 cicluri de inseminare a fost de 74% pentru femeile mai tinere de 31 de ani și a scăzut la 62% pentru femei, cu vârste cuprinse între 31 şi 35 ani şi la 54% în cazul femeilor în vârstă de peste 35 de ani.

O dată cu vârsta, cresc şi riscurile altor tulburări care ar putea afecta negativ fertilitatea, cum ar fi leiomiomul, boala inflamatorie pelvină, endometrioza. De asemenea, femeile care au suferit operaţii ovariene anterioare, chimioterapie, infecţii pelvine sau au fumat/fumează se pot confrunta cu fertilitatea scăzută.

Având în vedere declinul fertilităţii legat de îmbătrânirea populației, incidența crescută a infecţiilor care afectează fertilitatea, riscul crescut de pierdere a sarcinii,

femeile în vârstă de peste 35 de ani ar trebui sa primeasca o evaluare de urgență și să fie supuse unui tratament după 6 luni de încercări eșuate de a concepe, cu recomandarea urmăririi perioadei de ovulaţie cu ajutorul testelor rapide de ovulaţie Barza, pentru determinarea celor mai fertile zile.

Bibliografie: •• Evolutia natalităţii şi fertilităţii în România,

•• http://www.insse.ro/cms/files/publicatii/Evolutia%20natalitatii%20si%20 fertilitatii%20in%20Romania_n.pdf •• Female age-related fertility decline, Committee Opinion No. 589, The American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Gynecologic Practice, https://www.asrm.org •• Schwartz D, Mayaux MJ. , Female fecundity as a function of age: results of artificial insemination in 2193 nulliparous women with azoospermic husbands. Federation CECOS. N Engl J Med 1982;306:404 – 67. Centers for Disease Control and Prevention, American Society for Reproduction

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Beneficii non-contraceptive ale metodelor de contracepţie moderne în actualitate Beneficiile non-contraceptive ale mijloacelor de contracepţie constituie unul dintre criteriile majore în alegerea unei metode de anticoncepţionale şi acest fapt a fost analizat în cadrul Royal College of General Practitioners Study în legătură cu contracepţia orală combinată, diferitele scheme de administrare ale acesteia, dozele utilizate sau tipurile de progestine (1).

Conferențiar universitar, Dr. Iolanda Elena Blidaru Clinica a IV-a Obstetrică Ginecologie, Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa”, Iași

Contraceptivele orale combinate În anul 2005, The ESHRE Capri Workshop Group a întreprins o analiză riguroasă asupra beneficiilor non-contraceptive ale contraceptivelor orale combinate (COC), concluzionând că acestea pot fi administrate în scop noncontraceptiv pentru tratamentul anumitor afecţiuni (2).

Dismenoreea (crampe şi discomfort abdominal în perioada menstruală), cea mai frecventă formă de tulburare menstruală, cu o prevalenţă de 50-90% la femeile tinere (3) este determinată de eliberarea de prostaglandine urmată de o creştere a activităţii miometriale. Încă de la introducerea COC, în 1960, acestea au fost folosite în tratarea dismenoreei, deoarece acestea acţionează prin reducerea afluxului menstrual de prostaglandine şi drept consecinţă prin prevenirea contractilităţii uterine anormale şi a durerii ischemice. Sunt eficace atât preparatele cu doze medii şi mari de estrogeni (30-50µg etinilestra-

30

diol) (4) cât şi formulele cu doze reduse de estrogeni (≤ 20µg etinilestradiol) (5).

De asemenea, diferitele studii nu au constatat diferenţe între diversele preparate sau între administrarea clasică şi cea prelungită.

Menoragia este prezentă la aproximativ 10% dintre femeile de vârstă fertilă şi prevalenţa sa creşte în paralel cu vârsta, uneori impunând histerectomia datorită severităţii anemiei induse.

Această condiţie patologică este semnificativ ameliorată, cu circa 50%, prin administrarea COC atât cele cu doze mari cât şi cele cu doze reduse, rezultatele fiind similare cu cele obţinute prin utilizarea de acid mefenamic, naproxen, sau danazol (6,7).

Endometrioza, afecţiune cu largă răspândire, observată la 10-20% dintre femeile de vârstă fertilă în SUA şi cauzatoare de dismenoree, dispareunie şi algii pelvine implică cel puţin trei obiective terapeutice: inhibiţia creşterii implantelor endometriozice, terapia durerii şi reinstalarea fertilităţii. În tratamentul medical al endometriozei COC par să reprezinte o alternativă de elecţie datorită toleranţei bune, efectelor metabolice minore şi costului redus (8). Deoarece nu au acţiune citoreductivă, COC reprezintă doar o terapie simptomatică pentru controlul durerii şi utilizarea în

regim continuu este o alternativă preferabilă utilizării ciclice la pacientele cu dismenoree recurentă post tratament chirurgical conservator (9).

Sindromul premenstrual (PMS) şi tulburarea disforică premenstruală (PMDD). PMS se manifestă la 80-90% dintre femeile aflate în perioada fertilă prin simptome variate ca mastodinie, balonare, acnee şi constipaţie. Unele studii observaţionale au sugerat încă cu câteva decenii în urmă o ameliorare a PMS în majoritatea cazurilor (10), dar până în prezent nu a fost confirmat efectul benefic al utilizării COC în tratamentul PMS prin trialuri clinice controlate. Cu toate acestea, în unele cazuri administrarea COC în cicluri prelungite poate aduce ameliorări evidente. În cazul PMDD care este o formă severă de PMS, tipic tratată cu antidepresive, poate fi recomandată utilizarea COC conţinând drospirenonă, în regim de 24+4. Drospirenona posedă proprietăţi diuretice şi astfel exercită efecte favorabile asupra balonării, mastodiniei, câştigului ponderal, deci asupra ambelor afecţiuni (11).

Acneea, afecţiune cutanată hiperseboreică ce afectează 40-90% dintre adolescenţi şi 10% dintre adulţi, este corelată cu niveluri plasmatice crescute ale androgenilor.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate Deşi în recomandările terapeutice dermatologice COC nu reprezintă un tratament de primă intenţie pentru nici una dintre cele patru forme clinice ale afecţiunii, în practică este confirmată eficacitatea COC, în special a celor conţinând progestine cu efect antiandrogenic, adică: acetat de cyproteron, acetat de clormadinon, clormadinona, dienogest, dar şi norgestimat, desogestrel, gestodene, noretindron. Capacitatea de a ameliora acneea şi hirsutismul, prin suprimarea producţiei de hormoni androgeni se bazează pe un mecanism de acţiune complex care presupune a) inhibiţia secreţiei de LH cu scăderea producţiei de androgeni şi în special a testosteronului liber, b) creşterea titrului SHBG (sex hormone binding globulin) ca efect al componentei estrogenice cu scăderea testosteronului liber circulant prin legarea sa la aceasta şi c) efectul componentei progestinice de blocare a receptorilor androgenici şi inhibare a 5-α reductazei care converteşte testosteronul în dihidrotestosteron la nivelul foliculilor piloşi şi al pielii (12). S-a demonstrat că tipul de progestină utilizat este mai important decât doza de estrogen sau regimul de administrare monofazic sau trifazic.

Mastopatiile benigne, incluzând o gamă variată de de modificări non-maligne ale sânului, între care mastopatia fibrochistică (MFK) şi fibroadenomul mamar (FA) şi având o incidenţă cumulată estimată pe baza rezultatelor bioptice de 10-20%, au fost raportate ca având o evoluţie favorabilă sub administrare de COC de unele studii din anii anii 1970-1980 (13). Dar, dat fiind că pe de o parte este bine-cunoscută acţiunea de stimulare a proliferării celulelor epiteliale în timpul administrării COC care face puţin pluzibil efectul biologic de protecţie, iar pe de altă parte studiile menţionate nu au rigurozitatea ştiinţifică necesară, se impune concluzia că efectele benefice ale COC asupra patologiei mamare benigne a fost supraestimat (14).

Fibromiomul uterin apare la 2025% dintre femeile de vârstă fertilă, fiind de trei ori mai frecvent la rasa neagră şi, deşi etiologia sa este incertă, este recunoscut rolul reglator al creş-

terii tumorale exercitat de estrogeni confirmaţi drept promoter, progesteron şi unii factori de creştere ca EGF. Efectul benefic al COC asupra fibromiomului uterin a fost sugerat de unele studii care au constatat că dimensional (ecografic), uterele femeilor sub COC erau semnificativ mai mici (15), dar acest efect trebuie confirmat prin studii care utilizează preparatele moderne cu doze reduse şi regimurile actuale de administrare.

Tumorile ovariene benigne includ o clasă heterogenă de entităţi, dintre care chisturile ovariene apar la 30-50% dintre femeile menstruate şi 6% dintre femeile aflate în postmenopauză, iar sindromul ovarelor polichistice (PCOS) este prezent la 10% dintre femeile din ţările dezvoltate (1). Utilizarea COC este asociată cu o prevalenţă redusă a tumorilor ovariene benigne, determinată în principal de inducerea anovulaţiei şi se referă la scăderea riscului pentru tumori benigne non-foliculare între care adenomul seros şi mucinos, teratomul şi endometriomul. Reducerea riscului este corelată cu durata utilizării COC (16) . Studiile clinice nu au putut demonstra acţiunea profilactică sau terapeutică asupra chisturilor ovariene (17).

Bolile cu transmitere sexuală (BTS) care includ peste 25 de tipuri de infecţie, au fost studiate din punct de vedere al unui posibil rol de protecţie al COC faţă de riscul de infecţie cervicală şi faţă de riscul de boală inflamatorie pelvină (18). În prezent, este demonstrat faptul că COC nu oferă o prevenţie directă faţă de infecţiile cervicale, deşi modificările induse la nivelul mucusului cervical constituie o barieră atât faţă de spermatozoizi cât şi faţă de germenii care ascensionează de la nivel vaginal. La aceasta se adaugă şi existenţa unui efect de protecţie faţă de apariţia bolii inflamatorii pelvine care este independent de doza şi tipul estrogenului folosit (19).

Tumorile maligne. COC sunt asociate cu reducerea riscului pentru cancerul ovarian, endometrial şi probabil cel colorectal. Relaţia inversă între utilizarea COC şi cancerele ovarian şi endometrial reprezintă una dintre constatările epidemiologice cele mai solid

argumentate şi în termenii de sănătate publică unul dintre exemplele cele mai importante ale chemoprevenţiei pe scară largă (20, 21).

Cancerul ovarian se situează pe locul 2 ca frecvenţă între tumorile maligne ale femeilor şi în zonele cu incidenţă ridicată, aşa cum este Europa şi în special cea occidentală, riscul de a face cancer ovarian este de aproximativ 1-2%, în plus 80-90% dintre cancerele ovariene epiteliale sunt diagnosticate în stadii avansate având un prognostic rău (22). Dovezile ştiinţifice furnizate de mai multe meta-analize (17,20) arată că: a) utilizatoarele de COC au riscul de a face cancer ovarian cu 27% mai redus; b) cu cât durata de utilizare este mai mare cu atât este mai redus riscul de a dezvolta neoplasm ovarian, reducerea fiind de aproximativ 20% pentru fiecare 5 ani de utilizare; c) după întreruperea COC efectul protector se menţine, reducerea riscului fiind în primii 10 ani de 29%, în următorii 10 ani de 19%, iar după 20-29 de ani de 15%; d) COC protejează faţă de toate tipurile de tumori epiteliale şi non-epiteliale cu excepţia celor mucinoase care reprezintă doar 12%; e) efectul protector al COC este independent de tipul de preparat şi doza de estrogen şi are mici variaţii în funcţie de originea etnică, paritate, istoricul familial de cancer mamar, BMI şi utilizarea terapiei hormonale de substituţie (23).

Cancerul endometrial include două categorii histologice majore stabilite pe baza criteriilor clinice şi epidemiologice: tipul I, cu histologie de adenocarcinom (endometrioidă), asociat cu expunerea cronică la estrogeni necontrabalansaţi de progesteron şi care este de obicei precedat de hiperplazia endometrială ca entitate premalignă şi tipul II, cu histologie non-endometrioidă, cel mai adesea carcinom papilar seros sau cu celule clare, la care nu se identifică o etapă premalignă sau factori de risc hormonali şi are o evoluţie clinică foarte agresivă. Rata incidenţei ajustată pentru vârstă este de 23,5/100000 pe an, cu o rată scăzută a mortalităţii de 4/100000 care cumulează colul şi endometrul (24). Principalii factori confirmaţi ce determină creş-

Ginecologie 31

Articole de specialitate terea riscului de cancer endometrial sunt în legătură cu efectul potenţial carcinogenic al estrogenilor necontrabalansaţi asupra endometrului uman şi anume: terapia estrogenică, numărul total de cicluri menstruale mare, obezitatea, tumorile ovariene, sindromul ovarelor polichistice, tratamentul cu tamoxifen, istoricul familial, vârsta avansată, diabetul, antecedentele de cancer de sân sau ovar, radioterapia pe pelvis, hiperplazia endometrială (20) . Concluziile referitoare la utilizarea COC şi riscul de cancer endometrial rezultate în urma mai multor metaanalize arată că: a) la utilizatoarele de COC riscul de cancer endometrial este diminuat cu 50%; b) durata utilizării COC variază direct proporţional cu amplitudinea efectului de protecţie; c) riscul redus de cancer endometrial persistă minim 15-20 de ani după întreruperea folosirii COC; d) efectul benefic al COC pare a fi independent de compoziţia pilulelor, de exemplu doza şi tipul de progestină combinată cu 30-50µg etinilestradiol, deşi progestinele cu activitate mai intensă par a fi mai eficiente (20,22). Noile tipuri de COC cu doze reduse şi noi progestine în compoziţie impun continuarea cercetărilor în acest domeniu.

Cancerul colonului şi rectului are o incidenţă de 41/100000 femei în SUA (25) . Rolul factorilor hormonali în procesul de carcinogeneză colorectală a fost sugerat de observaţia unui număr mare de cazuri la călugăriţe, precum şi de o posibilă reducere a riscului datorată terapiei de substituţie hormonală (14) . Studiile clinice evaluate în cadrul unor meta-analize (20,22) au arătat că: a) COC determină o reducere a riscului de cancer colorectal pentru utilizatoarele curente; b) efectul protector al COC faţă de riscul de cancer colorectal este pe termen scurt; c) durata utilizării şi tipul de COC nu se corelează cu riscul de cancer colorectal.

Conform studiului ESHRE Capri Workshop Group, COC au efecte benefice şi în ceea ce priveşte creşterea densităţii osoase, reducerea riscului de sarcină ectopică, prevenirea aterogenezei, reducerea gravităţii în evoluţia artritei reumatoide (2).

32

Bibliografie selectată 1. Royal College of General Practitioners Study. Oral contraception and health, an interim report of the oral contraception study of the Royal College of General Practitioners, Pitnam, New York, 1974.

2. The ESHRE Capri Workshop Group.

Noncontraceptive health benefits of combined oral contraception. Hum Reprod Update, 2005, 5:513-25.

3. Dawood Y. Primary dysmenorrhea.

Advances in pathogenesis and management. Obstet Gynecol, 2006, 108:428-41.

4. Proctor ML, Roberts H, Farquhar DM. Combined oral contraceptive pill (OCP) as treatment for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2001, 2; CD002120.

5. Davis AR, Westhoff C, O’Conell K, Gallagher N. Oral contraceptives for dysmenorrhea in adolescent girls: a randomized trial. Obstet Gynecol, 2005, 106, 97-104.

6. Davis A, Godwin A, Lippman J, Olson W, Kafrissen M. Triphasic norgestimate-ethinylestradiol for treating dysfunctional uterine bleeding. Obstet Gynecol, 2000, 96: 913-20.

7. Iyer V, Farquar C, Jepson R. Oral contraceptive pills for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2002(2):CD000154.

8. Moore J, Kennedy S, Prentice A. Modern combined oral contraceptives for pain associated with endometriosis (Cochrane Review) in The Cochrane Library, Issue 3, 2003, Oxford: Update Software.

9. Vercellini P, Frontino G, De Giorgi O, Pietropaolo G, et al. Continuous use of an oral contraceptive for endometriosis-associated recurrent dysmenorrhoea that does not respond to a cyclic pill regimen. Fertil Steril, 2003, 80:560-3.

10. Moos RH. Psychological aspects of oral contraceptives. Arch Gen Psychiatry, 1968, 19:87-94.

11. Borenstein J, Yu HT, Wade S, Chiou CF, Rapkin A. Effect of an oral contraceptive containing ethinyl estradiol and drospirenone on premenstrual symptomatology and health related quality of life. J Reprod Med, 2002, 48:79-85.

12. Arowojolu AO, Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA, Garner SE. Combined oral contraceptive pills for the treatment of

acne. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009 Jul 8;(3):CD004425.

13. Ory H, Cole P, MacMahon B, Hoover R. Oral contraceptives and reduced risk of benign breast diseases. N Engl J Med, 1976, 294:419.

14. Rabe T, Goeckenjan M, Ahrendt HJ, Crosignani PG, et al. Oral Contraceptive Pills: Development, Combinations, Dosages and the Rationale behind 50 years of Oral Hormonal Contraceptive. J Reproduktionsmed Endokrinol, 2011, 8 (Special Issue 1), 58-129.

15. Borgfeldt C, Andolf E. Transvaginal ultrasonographic findings in the uterus and the endometrium: low prevalence of leiomyoma in a random sample of women aged 25-40 years. Acta Obstet Gynecol Scand, 2000, 79:202-7.

16. Westhoff C, Britton JA, Gammon MD, Wright T, Kelsey JL. Oral contraceptives and benign ovarian tumours. Am J Epidemiol, 2000, 152:242-6.

17. The ESHRE Capri Workshop Group.

Ovarian and endometrial function during hormonal contraception. Hum Reprod Update, 2001, 16:1527-35.

18. Morrison CS, Bright P, Wong EL, et al.

Hormonal contraceptive use, cervical ectopy and and the acquisition of cervical infection. Sexually Transmitted Dis, 2004, 31:561-7.

19. Cottingham JJ, Hunter D. Chlamydia trachomatis and oral contraceptive use: a quantitative review. Genitourin Med, 1992, 68:209-16.

20. IARC. Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Vol 72 (1999): Hormonal contraception and post-menopausal hormonal therapy. Lyon: WHO, IARC. 21. La Vecchia C, Bosetti C. Benefits and risks of oral contraceptives on cancer.

Eur J Cancer Prev, 2004, 13:467-70.

22. Cibula D, Gompel A, Mueck AO, La Vecchia C, et al. Hormonal contraception and risk of cancer. J Reproduktionsmed Endokrinol, 2010, 7 (Sdh 1), 39-55.

23. Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer. Ovarian cancer and oral contraceptives: Collaborative reanalysis of data of 45 epidemiological studies including 23,257 women with ovarian cancer and 87,303 controls. Lancet, 2008, 371:303-14.

24. 24. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, et al. Cancer statistics. 2009. CA Cancer J Clin, 2009, 59:225-49.

www.revistamedicalmarket.ro

DANSON DISTRIBUITOR OFICIAL din anul 1995 Str. Aurel Vlaicu nr.39, sector 2 , 020092 BUCURESTI Tel: 021-212.49.09 Mobil: 0722.207.608 www.danson.ro e-mail: office@danson.ro

WS80A - Ecograf dopler color

• Dual Live • monitor 23“ • elastografie • sonde 192 elem.

• 5D HEART • 5D CNS • 5D FOLICULI • obstetrica trim.1-3 neonatal; pediatrie; etc.

A35 - Ecograf doppler color

• 3D / 4D • monitor 21“ • penetrare 36 cm • Doppler color ultrasensibil • morfologie fetala sonde 192 elem • obstetrica trim.1-3 • neonatal; pediatrie;

• 3D / 4D • monitor 23“ • elastografie san • sonde 192 elem.

• morfologie fetala • obstetrica trim.1-3 neonatal; pediatrie;

cardiotochograf

• ecran LCD 7” • memorie 450 h • contractiile fatului - 2 canale • contractiile uterine - 1 canal

H60 - Ecograf doppler color

HM 70 A- Ecograf dopler color

• PORTABIL • monitor 15” • post GAIN control • scrolling • sonde 192 elem.

• abdomen, renal, san, tiroida, vase, neonatal

R7 – Ecograf dopler color

• 3D / 4D • monitor 19“ • elastografie calitativa şi cantitativa • sonde 128 elem

Cabinet de Ginecologie

• debit 40l/min/ • vacuum - 1 barr • borcane 2 x 2 l • reglaj continuu • pedala picio Aspirator chiureta/nasteri

• lumina rece 150 W; • filtru verde; • lampa rezerva • focalizare f=300 mm.

Colposcop

• spray • irigatii • aspiratie • incalzitor solutie • incalzitor instrum Unit ginecologic

• 3 motoare • trendelenburg • suporta 200 kg • se poate livra cu colposcop atas Masa consultatii

• actionare electrica 2 motoare • inaltime reglabila • trendelenburg • suporta 200 kg Masa operatii

• 4.0 Mhz • max.100W • vindecare rapida • fara sangerare • electrozi • aspirator de fum Radiofrecventa cu aspirator de fum

DANSON VA OFERA • preluare in BUY BACK a ecografelor pentru avans • inchiriere sau vanzare ecografe in rate fara avans • dotari complete de cabinete şi clinici medicale

RA T AV E FĂ AN RĂ S

• ecografe Doppler Color pentru toate specialitatile • SERVICE post-GARANTIE la preturi modice • cursuri cu puncte EMC pentru ecografia 3D/4D

Articole de specialitate

Incontinenţa urinară la menopauză - Metode terapeutice hormonale La femeile aflate la menopauză, incontinenţa urinară este un simptom des întâlnit, care provoacă neplăceri în viaţa cotidiană.

Dr. Bogdan Staicu, medic specialist obstetrică-ginecologie

E

strogenii joacă un rol important în mecanismul de contenţie urinară, funcţia vezicii urinare şi a uretrei diminuându-se odată cu înaintarea în vârstă. La persoanele în vârstă s-a demonstrat un flux urinar mai redus, reziduu urinar crescut, presiuni mai mari de umplere a vezicii, scăderea capacităţii vezicale, scăderea presiunii maxime micţionale.

Deşi preparatele estrogenice sunt folosite de mulţi ani în tratamentul incontinenţei urinare, rolul lor rămâne controversat. Este dificil de evaluat în studii eficienţa acestora, deoarece există o gamă largă de preparate cu doză şi căi de administrare variate.

Studiul Hers a urmărit 2763 de femei la menopauză, dintre care 55% au afirmat cel puţin un episod de incontinenţă urinară pe săptămână, fiind repartizate în două grupuri - la unul s-au administrat estrogeni conjugaţi şi medroxiprogesteron acetat, iar la celălalt un preparat placebo. S-a observat o ameliorare a incontinenţei urinare la 26% dintre femeile din grupul placebo comparativ cu 21% dintre cele care primeau HRT. În acest ultim grup, episoadele de incontinenţă urinară au crescut cu 0,7 săptămânal, comparativ cu 0,1 săptămânal în grupul placebo.

A fost studiată distribuţia receptorilor estrogeni la nivelul tractului urogenital, fiind identificaţi la nivelul: uretrei: în epiteliul scuamos al uretrei proximale şi distale, crescând indexul de maturare a acestuia. S-a observat o creştere a fluxului sangvin în submucoasa uretrală şi la nivelul sfincterului uretral după administrarea de estrogeni; vezica urinară: în trigonul vezical; estrogenii au efect direct asupra detrusorului vezical, prin modularea activităţii receptorilor muscarinici şi prin inhibarea fluxului intracelular de calciu în celule musculare, reducând amplitudinea şi frecvenţa contracţiilor ritmice ale detrusorului. musculatura planşeului pelvin este sensibilă la acţiunea estrogenilor, deşi nu au fost identificaţi receptori specifici la nivelul muşchiului ridicător anal; estrogenii au efect direct asupra sintezei şi metabolismului fibrelor de colagen, la femeile cu incontinenţă urinară de efort şi prolaps genital evidenţiindu-se o reducere a colagenului la nivel vaginal şi uretral; receptorii estrogenici au fost identificaţi la nivelul cortexului cerebral, sistemului limbic, hipocampului şi cerebelului, rămânând să fie identificat rolul lor în mecanismul micţiunii.

38

Concluzii Estrogenii au un rol important asupra tractului genital şi urinar inferior.

Atrofia urogenitală, care apare la menopauză din cauza diminuării secreţiei de estrogeni, determină simptomatologie vaginală şi/sau urinară. Terapia hormonală estrogenică are un rol redus în tratamentul incontinenţei urinare de efort, dar este utilă în ameliorarea simptomelor de tip micţiune imperioasă, frecvenţă micţională crescută cu emisie minimă de urină.

www.revistamedicalmarket.ro

Cu sistemul său de iluminare cu LED-uri de lumină rece, cameră foto de înaltă rezoluție și filtru verde electronic, Video Colposcopul C3 / C6 realizează afișarea precisă pe întregul ecran de examinare a colului uterin, oferind informații cruciale pentru a oferi ginecologului alegerea celei mai potrivite decizii clinice.

Video Colposcopul dispune de pachet software dedicat care ajută ginecologul în diagnostic, acest software fiind folosit şi în clinicile universitare pentru studenți și medicii rezidenți.

Articole de specialitate

Terapia cu enzime sistemice în cazul inflamaţiilor şi infecţiilor ginecologice Pentru o serie de boli ginecologice este caracteristică starea de inflamaţie, care de multe ori duce la cronicizarea bolii sau progresia ulterioară a acesteia. Tratamentul cu enzime este recomandat anume în procesele inflamatorii acute şi cronice, stări imunodeficitare etc.

R

olul enzimelor în stările inflamatorii constă în optimizarea şi sincronizarea proceselor implicate, efect pozitiv asupra proprietăţilor reologice ale sângelui şi limfei, îmbunătăţirea microcirculaţiei.

Important este efectul fibrinolitic al proteinazelor, deoarece în bolile inflamatorii ginecologice şi stările post-operatorii, aderenţele post-inflamatorii şi postoperatorii sunt cauzate de fibrină, de aceea este recomandată administrarea medicamentelor cu conţinut de enzime, acestea reducând semnificativ aderenţele.

Multe studii clinice au demonstrat beneficiile utilizării enzimelor proteolitice preoperator (de exemplu, Wobenzym) prin micşorarea riscului de sângerare în timpul intervenţiilor chirurgicale. În general, administrarea medicamentelor cu conţinut de enzime este recomandată în stările care necesită: •• Prevenirea sau tratamentul de edem •• Preoperator •• Eliminarea rapidă a necrozei •• Îmbunătăţirea microcirculaţiei •• Reducerea vâscozitatii sângelui, agregarea eritrocitelor, reducerea de trombocite •• Reducerea riscului de complicaţii inflamatorii •• Grăbirea procesului fiziologic de vindecare a rănilor •• Îmbunătăţirea circulaţiei sistemului limfatic •• Penetrare adecvată a antibioticelor şi chimioterapicelor în ţesuturi.

Recomandarea generală se bazează pe un număr mare de studii clinice efectuate, în conformitate cu principiile BPC din ultimii 30 de ani din întreaga lume, fie cu enzime (tripsina, chemotripsina, papaina, bromelina) fie cu preparate care conţin combinaţii (Wobenzym) (van Eimeren W. et al, 1994.).

Utilizarea medicamentelor cu conţinut de enzime în ginecologie duce la reducerea riscului de cronicizare a bolilor inflamatorii, micşorarea complicaţiilor, scăderea duratei de spitalizare a bolnavului, revenirea mai rapidă la viaţa normală a pacientului. Căutarea de noi tratamente eficiente în anexite recurente şi ironice este semnificativă. Cea

40

mai mare experienţă a obţinut grupul de cercetători Dittmarov (1986) cu tratamentul cu Wobenzym a femeilor cu anexită acută.

Studiul clinic a fost efectuat pe 100 de pacienţi trataţi cu medicamente anti-inflamatorii şi Wobenzym faţă de efectul nonsteroidal.

După 14 zile de tratament cu ambele preparate administrate simultan, s-a observat o stare de îmbunătăţire pentru 56,9% dintre pacienţii trataţi, şi doar 6,1% a pacienţilor trataţi numai cu medicamente anti-inflamatorii.

Studiul clinic randomizat, dublu-orb, la femeile cu anexită cronică a arătat aceeaşi eficacitate terapeutică a medicamentului Wobenzym cu diclofenac (Friedrich , 1993). De menţionat, că Wobenzym un a provocat efecte secundare.

La studiul efectuat de către grupul GCP (Dittmar, 1992), care a inclus 56 de pacienţi cu anexită acută, confirmată din punct de vedere clinic, microbiologic şi laparoscopic,

tratamentul a fost început cu doxiciclină. O parte dintre pacienţi au fost concomitent trataţi cu Wobenzym, cealaltă parte cu placebo.

După 4 săptămâni de tratament s-a demonstrat superioritatea tratamentului asociat de antibiotice cu enzime. Scorul total în grupul placebo a scăzut de la 11.3 la 7.7 iar în grupul cu enzime de la 12.2 – 2.6. Autorii recomandă utilizarea tratamentului cu enzime, deoarece recuperarea este mai rapidă şi incidenţa complicaţiilor ulterioare este mai mică.

Tratamentul enzimatic rămâne de preferinţă şi poate fi folosit chiar şi în fazele acute de anexită cronică.

O experienţă pozitivă a acumulat grupul de cercetători Jarkovský pentru pacienţii cu anexite recurente sau cronice prin tratamentul asociat: adminstrare Augmentin cu Wobenzym/comprimate filmate 3×5 pentru 15 zile, comparativ cu tratamentul convenţional, fără administrare de enzime. Ca urmare, a fost înregistrată o scădere medie mai rapidă a simptomelor subiective cu 50% şi reducerea de concediu medical cu 55%.

Ameliorarea simptomelor subiective a fost raportată în total de 67 de pacienţi, adică 90,5%; obiectivul de recuperare ecografic a fost realizat la 34 de pacienţi, adică 45,9%.

Utilizarea în asociere a medicamentelor cu conţinut de enzime şi antibiotice este recomandată şi în tratamentul inflamaţiilor urogenitale cauzate de Chlamydia, Mycoplasma şi Ureaplasma (Suchi et al, 1997).

Programul de dozare Domenii de aplicabilitate Inflamaţiile (Acute, cronice şi recurente) • anexită • endometrită • vulvovaginite • cu transmitere sexuală a infecţiilor, inclusiv a Chlamydioses Stări postoperatorii

Wobenzym

Note

3 x 5 drj. la 3 x 10 drj./zi până la dispariţia simptomelor, apoi 3 x 3 drj. – recidive inflamaţii: pe termen lung

În tratamentul inflamaţiilor bacteriene cu antibiotice nu se substituie administrarea, deoarece utilizarea concomitentă creşte eficacitatea tratamentului.

3 x 5 – 10 drj., apoi treptat la: 3 x 3 drj.

În stările post-operatorii este recomandată consultarea medicului chirurg. Este necesar să se ia în considerare efectul fibrinolitic uşor datorat enzimelor din compoziţia medicamentului DG confirmat de expertiză, obligatoriu

Mastopatie fibrochistică şi mastodynie 3 x 7 sau 2 x 10 drj. cel puţin 6 săptămâni Limfedem 3 x 7 drj. 4-5 săptămâni treptat la: 3 x 5 drj. apoi 3 x Cel mai bun efect are numai tratamentul de durată în asociere cu • în zona genitală şi DK malignitate pelviană şi retroperitoneală 3 drj. cel puţin 8 săptămâni drenaj limfatic manual şi fizioterapie.

• HK limfedem pectoral Ca Doza zilnică trebuie fracţionată în 2 până la 3 prize.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Tu știi să abordezi infecțiile urinare?

Infecția urinară este o afecțiune des întâlnită, la persoane de ambele sexe: •• cel puțin 50% dintre femei suferă măcar o dată în timpul vieții de o formă de infecție de tract urinar; •• bărbații cu vârste peste 50 ani, cu probleme ale prostatei, sunt mai expuși riscului de infecții urinare; •• 8% dintre fetițe și 2% dintre băiețeii până în 5 ani, fac cel puțin o dată o astfel de infecție.

Semnele infecției urinare sunt: •• Durere sau arsură în timpul urinării; •• Frecvența mare a urinărilor în timpul zilei, uneori chiar și în timpul nopții; •• Nevoia imperioasă de a urina, chiar și cantități mici de urină; •• Urina tulbure, cu miros neplăcut; •• Dureri în zona pelvină.

Infecțiile de tract urinar netratate, pot duce la complicații grave ale rinichilor.

Avem convingeri greșite despre cauzele și tratamentul lor. Pentru exemplificare, iată câteva dintre „miturile” și datele științifice care le contrazic: •• Răcelile aparatului genital pot duce către o infecție de tract urinar •• Faptul că ne așezăm cu șezutul pe suprafețe reci, poate fi motivul unei infecții Nimic mai greșit. Infecțiile sunt datorate unor bacterii, nicidecum frigului. Ele nu sunt sezoniere, ci neglijența și lipsa unei igiene intime corecte, pot favoriza pătrunderea bacteriilor în trac-

42

tul urinar, determinând astfel infecții la acest nivel.

Metoda frecventă de tratament este cea în care se administrează antibiotice, recomandate după un consult de specialitate. Folosite repetat, cresc rezistența organismului la diferiți agenți infecțioși și slăbesc capacitatea de apărare a organismului.

Astfel, este recomandat un tratament complementar care să crească eficiența antibioticului și să prevină recurența infecțiilor.

Hibistad Forte® este co-tratamentul ideal în toate tipurile de infecții de tract urinar, având în compoziție extract brevetat ElliRose®.

Ellirose® este extract standardizat patentat din planta Hibiscus Sabdariffa, folosită de sute de ani în tratamentul bolilor aparatului urinar.

Hibistad Forte® este adjuvant în tratamentul infecţiilor urinare şi în prevenirea recidivelor acestora prin 3 mecanisme de acţiune cu efect sinergic: 1. Mecanism bacteriostatic (adică stopează înmulţirea microbilor) prin: •• Împiedicarea aderării microbilor la pereţii tractului urinar •• Acidifică urina de la un PH 7,5-8 la un PH 5,6 şi creează astfel un mediu „ostil” pentru microbi 2. Mecanism bactericid (adică distruge unele bacterii patogene din tractul urinar): •• Are un mecanism de acţiune similar cloramfenicolului, un antibiotic de

sinteză, cunoscut pentru potenţa sa – dar fără a avea efectele secundare ale acestuia.

3. Mecanism antiinflamator şi analgezic •• Calmează durerile şi disconfortul asociat unui episod de infecţie urinară Hibistad Forte® prin extractul unic patentat Ellirose® are o concentraţie mare de antioxidanţi – doza echivalând cu 40 de căni de ceai de hibiscus.

Se absoarbe rapid şi îşi exercită imediat efectul terapeutic la nivelul aparatului urinar.

Hibistad Forte® ameliorează disconfortul și diminuează sensibilitatea tractului urinar, reprezentând astfel soluția naturală și eficientă în prevenirea infecțiilor de tract urinar. În același timp, crește eficiența antibioticului, prin acțiunea sa complementară, reduce riscul recurențelor, este un produs foarte eficient, sigur, fără reacții adverse și interacțiuni medicamentoase.

Hibistad Forte® poate fi indicat în toate fazele tratamentului unui episod de infecţie urinară: prevenţie, tratament în faza acută, post tratament pentru prevenirea recidivelor.

Mod de administrare: 1 capsulă de 2 ori pe zi. Poate fi administrat de la 7 ani.

Hibistad Forte® - O compoziţie unică ce are multiple beneficii: poate fi indicat şi în prevenţia infecţiilor urinare şi ca terapie adjuvantă.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Rezultate de etapă după 3 ani şi 4 luni de la aplicarea ,, Procedeului Saba Nahedd’’ în cazul Prolapsului Uterin- 71 cazuri Dr. Saba Nahedd Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului ,,Alfred Rusescu“

Stage results after 3 years and 4 months of applying the “Saba Nahedd procedure”for the uterin prolapse- 71 cases Dr. Saba Nahedd

Medic primar Obsterică-Ginecologie Doctor în ştiinţe medicale, Cercetător ştiinţific Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului -Departamentul de Obstetrică - GinecologieSpital Clinic Polizu Email: sabanahedd@gmail.com

ABSTRACT Introduction The uterus prolapse means the uterus descent into the vaginal axis and outside it, accompanied by the movement, to the same direction, of the vagina walls and the adjacent portions of the urinary bladder and rectum.

Material and methods This paper aims to evaluate the stage over a period of 3 years and 4 months of the 71 cases, the accidents and the immediate and delayed incidents, eventually the relapses of the uterine prolapse, of the cystocele, or recurrences in other departments such as: uretrocel, rectocele, elitrorectocel.

Between 25.10.2012 and 27.02.2016 a total of 71 cases were hospitalized and operated in “Polizu” Hospital with the new surgical procedure for anchoring uterine isthmus with strip at the rectus abdominis muscle.

These cases were hospitalized with a diagnosis of uterine prolapse gr II - III cystocele per – magna .

In the 71 cases we performed a new therapeutic method for resolving uterine prolapse: “Anchoring uterine isthmus with strip at the rectus abdominis muscle sheath,, Procedure Saba Nahedd “

44

For this procedure I have invented a kit “Saba’s Strips” which contains: a special isthmic strip, strip sub urethral, S & N clamp for anchoring isthmus.

Technical problems which resolve this procedure consist in: anchoring the isthmic strip on the back of the isthmus uterine and the free part of the strip is fixed on the front of the isthmus in order to prevent the slipping, so all the weight of the uterus is maintained by the strip as a hammock.

The second strip is attached to the junction sub urethral and then anchored to the rectus abdominals muscle sheath by counter suprapubic incision. So the repositioning of uterus in anatomical, intermedium, position without opening rectovaginal space not to train elitro-rectocele.

Conclusions The technique has the advantage of a complete and effective surgical treatment of uterine prolapse gr.II and III and cystocele per magna because: •• It solved the uterus prolapse and cystocele per magna and brings back to its anatomical position.

•• Placing the uterus in the intermediary, normal, position avoid the extension of rectovaginal space and consequently prevents the occurrence of rectocele and elitrocel.

•• Solve incontinence effort by using sub urethral strip.

•• The use of the polypropylene material and the nonresorbable threads that fit at the rectus abdominis sheath (an independent hormonal tissue) makes the chance of recurrence to become almost inexistent, considering that in the 71 cases we performed the percentage of re-

currence of this compartment was “zero”.

•• Surgical approach is exclusively vaginal avoiding incidents and accidents when opening peritoneal cavity.

Introducere Prin prolaps uterin se înţelege coborârea uterului în axul vaginului şi în afara acestuia, însoţită de deplasarea în acelaşi sens a pereţilor vaginului şi a porţiunilor adiacente ale vezicii urinare şi a rectului.

Material şi Metodă Această lucrare îşi propune evaluarea etapei cuprinsă pe o perioadă de 3 ani şi 4 luni, a celor 71 de cazuri operate de prolaps uterin, accidentele şi incidentele imediate şi tardive, eventual recidive ale prolapsului uterin, cistocelului, precum şi a altor compartimente :uretrocel, rectocel, elitro-rectocel.

Din data de 25.10.2012 până în data de 27.02.2016 au fost internate şi operate în Spitalul Clinic Polizu cu ajutorul noului procedeu chirurgical de ancorare a istmului uterin cu bandeletă la teaca muşchilor drepţi abdominali un număr de 71 cazuri.

Aceste cazuri au fost internate cu diagnosticul de prolaps uterin gr II – III, cistocel per – magna. În cele 71 cazuri s-a practicat o nouă metodă terapeutică de rezolvare a prolapsului uterin “Ancorarea istmului uterin cu bandeletă la teaca muşchilor drepţi abdominali procedeu Saba N. “Pentru acest procedeu am inventat un kit “ Bandelete SABA” care conţine: o bandeletă istmică specială, bandeletă suburetrală, pensă S&N pentru ancorarea istmului.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate Problemele tehnice pe care le rezolvă acest procedeu constau în: ancorarea bandeletei istmice pe faţa posterioară a istmului uterin cât şi partea libera a bandeletei se fixează pe faţa anterioară a istmului pentru a împiedica alunecarea lui, astfel toată greutatea uterului este menţinută de bandeletă ca un hamac, cea de a doua bandeletă suburetrală se fixează la nivelul joncţiunii uretrale şi apoi se ancorează la teaca muşchilor drepţi abdominali prin contra incizie suprapubiană. Astfel se repoziţionează uterul în poziţia sa anatomică intermediană făra a deschide spaţiul rectovaginal pentru a nu antrena elitrorectocele.

Concluzii: Tehnica prezintă avantajul unui tratament chirurgical complet şi eficient al prolapsului uterin gr.II şi III şi a cistocelului per magna întrucât: •• Rezolvă prolapsul uterin şi cistocelul per magna şi îl aduce în poziţia sa anatomică.

•• Punerea uterului în poziţie intermediană normală evită mărirea spaţiului rectovaginal şi în consecinţă împiedică apariţia rectocelului şi elitrorectocelului.

•• Rezolvă incontinenţa urinară la efort prin folosirea bandeletei suburetrale.

•• Folosirea materialului de polipropilenă şi fire nerezorbabile care se fixează la teaca drepţilor abdominali, ţesut independent hormonal, face ca şansele de recidivă să devină cât mai mici sau aproape inexistente unde în cele 71 cazuri recidiva în acest compartiment a fost 0.

•• Abordarea chirurgicală este în exclusivitate pe cale vaginală evitându-se incidentele şi accidentele în cazul deschiderii cavităţii peritonale.

Introducere Uterul este menţinut în cavitatea pelvină de către muşchi, ţesuturi şi ligamente ce formează planşeul pelvin.

Prin prolaps uterin se înţelege coborârea uterului în axul vaginului şi în afara acestuia, însoţită de deplasarea în acelaşi sens a pereţilor vaginului şi a porţiunilor adiacente ale vezicii urinare şi a rectului.

Adică, este o coborâre progresivă în micul bazin a uterului, ca urmare a relaxării muşchilor şi a ţesuturilor fibroase inextensibile ale perineului (muşchii care formează baza bazinului), precum şi a mijloacelor de

susţinere a organelor micului bazin.

Cauzele şi factorii de risc care determină această patologie sunt: - naşteri multiple, naşterea dificilă a unui copil cu greutate mare, constituie principala cauză a relaxării şi slăbirii muşchilor care duc la prolaps uterin - pierderea tonusului muscular asociată cu înaintarea în vârstă şi reducerea post menopauză a cantităţii de estrogen, surplusul ponderal, tusea cronică, constipaţia cronică pot contribui sau agrava prolapsul uterin Acest fapt explică hernierea, respectiv prolapsul uterin în afara comisurii vulvare în diferite grade cu apariţia simptomatologiei clinice, care constă în senzaţia de greutate în porţiunea inferioară a pelvisului, durere lombară, la mers, la urinare, la contactul sexual, senzaţie că ”ceva cade în afară/ stă pe o minge”, iritaţia introitului şi ulceraţii ale organelor prolabate, incontinenţa urinară la efort (IUE).

Toate aceste simptome creează un disconfort biologic şi social pentru paciente.

Prolapsul uterin este deseori asociat cu incontinenţa urinară la efort, pierderea câtorva picături de urină la efort, uneori mascată de prolabarea excesivă a uterului, prin cudare a uretrei.

Asocierea IUE se menţionează în 73% din cazuri, şi respectiv în 50-60% disfuncţii privind golirea vezicii urinare (ELLERK MANN, 2001) În practica clinică atât cistocel şi IUE cât şi pierderea suportului peretului vaginal anterior contribuie la hipermobilitatea uretrală şi în consecinţă la condiţionarea etiopatogenică a IUE (De LANCEY, 2002)

Material şi Metodă Această lucrare îşi propune evaluarea etapei cuprinsă pe o perioadă de 3 ani şi 4 luni, a celor 71 de cazuri operate de prolaps uterin, accidentele şi incidentele imediate şi tardive, eventual recidive ale prolapsului uterin, cistocelului, precum şi a altor compartimente: uretrocel, rectocel, elitro-rectocel.

Din data de 25.10.2012 până în data de 27.02.2016 au fost internate şi operate în Spitalul Clinic Polizu cu ajutorul noului procedeu 71 de cazuri.

Aceste cazuri au fost internate cu diagnosticul de prolaps uterin gr II – III, cistocel per – magna, la care după investigaţiile clinice şi paraclinice: ”cistografie micţională”, chiuretaj biopsic fracţional, rezecţia cu ansa diatermică a colului ute-

Timp 1.

Timp 2.

Timp 3.

Timp 4.

Timp 5.

Timp 6.

Timp 7.

Timp 8.

Timp 9.

Timp 10.

Timp 11.

Timp 12.

Timp 13.

Timp 14.

Timp 15.

Incizia în “T “ inversat la 1.5 cm de orificiul cervical extern până la tuberculul uretral (Fig.5) Decolarea vezicii de pe peretele anterior al vaginului şi a vezicii de pe col (Fig.6).

Crearea tunelelor retropubiene (Fig.7) Continuarea inciziei circulare pe faţa posterioară a colului uterin şi decolarea mucoasei vaginale de pe rect (Fig.8) Pensarea, secţionarea şi ligaturarea ligamentelor cardinale de aproximativ 1 cm (Fig.9) Fixarea bandeletei istimice “lungă” pe feţele laterale şi cea posterioară a istmului uterin (Fig.10) Se fixează partea liberă “ scurtă” a bandeletei istmice pe faţa anterioară a istmului uterin (Fig.11) Incizia suprapubiană transversală de 5 cm Cu pensa S&N se montează capetele firelor bandelentei suburetrale în orificiul superior iar capetele firelor bandeletei istmice în orificiul inferior care se trec prin cele două tunele anterior formate (Fig.12) Ancorarea şi ligaturarea firelor de pe bandeleta suburetrală la extremităţile laterale ale aponevrozei muşchilor drepţi abdomininali, sub ghidajul unei sonde urinare gradate până când se obţine o alungire a uretrei cu 1.5 cm (Fig.13) Colpectomia anterioară urmată de colporafia anterioară şi sutura inciziei posterioare a colului uterin. (Fig.14) Ancorarea mediană a capetelor firelor bandeletei istmice la teaca muşchilor drepţi abdominali (Fig.15) Tracţionarea şi ligaturarea firelor de pe istmul uterin (Fig.16) Sutura inciziei suprapubiene Colpoperineorafie posterioară cu miorafia ridicătorilor anali. (Fig.17)

Ginecologie 45

Articole de specialitate rin pentru a exclude patologia asociată, în special cea neoplazică au beneficiat de această tehnică.

Pentru cele 71 de cazuri s-a practicat o nouă metodă terapeutică de corectare a prolapsului uterin “Ancorarea istmului uterin cu bandeletă la teaca muşchilor drepţi abdominali procedeul Saba N. “ Pentru acest procedeu am inventat un kit “Bandelete SABA” (Fig.1) având aprobările de la OSIM prin Hotărârile nr. 23012, 23013 /30.12.2013, Brevet nr. 020476, şi aprobare USA cu nr. US2015/0335413A1, care conţine: •• O bandeletă istmică specială (Fig.2) din material de polipropilenă lungă cu lăţimea de 1.2 cm, la capetele căreia se leagă câte un fir din material nerezorbabil, la unul din capetele bandeletei pleacă o altă bandeletă liberă făcând o formă de Y. •• O bandeletă suburetrală (Fig.3) tot din acelaşi material cu lungimea de 10 cm şi lăţimea de 1.2 cm la capetele ei sunt legate câte un fir.

•• O pensă S&N pentru ancorarea istmului uterin (Fig.4) care are 2 braţe sudate între ele, în vârf are 2 orificii. Pensa este prevazută cu un inel suplimentar pentru a reda unghiul necesar formării tunelelor.

Mai este prevazută cu 2 braţe de 2.5 cm (drept şi stâng) care ne arată înclinarea pensei faţă de meatul uretral.

Problemele tehnice pe care le rezolvă acest procedeu constau în ancorarea bandeletei istmice pe faţa posterioară a istmului uterin, cât şi partea liberă a bandeletei se fixează pe faţa anterioară a istmului pentru a împiedica alunecarea lui, astfel toată greutatea uterului este menţinută de bandeletă ca un hamac, cea de a doua bandeletă suburetrală se fixează la nivelul joncţiunii uretrale şi apoi se ancorează la teaca muşchilor drepti abdominali printr-o incizie orizontală de aproximativ 5 cm suprapubiană. Astfel se repoziţionează uterul în poziţia sa anatomică intermediană fără a deschide spaţiul rectovaginal pentru a nu antrena elitro- rectocel.

Bandeletele inventate revin în spijinul Teoriei integrale a lui Popa Petros, conform căreia apariţia prolapsului se datorează alterării ţesutului conjunctiv care trebuie întărit cu aceste implanturi de polipropilenă.

Bandeleta suburetrală formează stâlpul principal şi ancorează ligamentele pubouretrale slăbite iar bandeleta istmică formează al II – lea stâlp important în teoria podul şi ancorează ligamentele uterosacrate.

46

Rezultate şi discuţii:

ţia musculaturii vezicii urinare.

Toate pacientele au fost chemate la control la 1 lună, 3 luni, 6 luni apoi la 1 an.

La examenul clinic şi chestionarul de întrebări, rezulta - colul uterin se afla în poziţie intermediană, cu păstrarea contenţiei şi în momentul manevrei Valsalva.

De menţionat că nu a fost nici un caz de recidivă a prolapsului uterin şi a cistocelului până în prezent.

Recidive în alte compartimente au fost: uretrocel -1 caz (1.41%); elitrorectocel 1 caz (1.41%) care urmează a fi operate. Şi alte 3 cazuri (4,23 %) de rectocel incipient care până în momentul de faţă nu necesită intervenţie chirurgicală . Într-un singur caz ne-am confruntat cu complicaţia alunecării bandeletei istmice, aceasta provocând sângerare minimă pe cale vaginală şi a necesitat tăierea marginii alunecate. Ulterior pacienta a dezvoltat granulom de fir, care a fost extras.

Dificultate la micţiune 2 cazuri (2,82%) complicaţie post operatorie imediată, care au necesitat la 3 săptămâni secţionarea bandeletei suburetrale. În cursul următoarelor 2 săptămâni cazurile şi-au reluat micţiunea fiziologică. Un singur caz de incontinenţă urinară la efort apărut la 1 an şi 2 luni de la operaţie, pa-

Lipsa unui consens privind existenţa în actualitate a unui procedeu chirurgical optim şi eficient într-un asemenea context anatomo-clinic morbid m-a condus la elaborarea acestei tehnici chirurgicale cu următorii timpi operatori: La această tehnică se poate efectua şi amputaţia colului uterin când avem leziuni colposcopice sau alungirea hipertrofică a colului uterin apoi se continuă cu timpii operatori anterior mentionaţi.

Cele 71 de cazuri operate au avut vârsta cuprinsă între 31-81 ani cu predominenţa vârstei de peste 60 ani (vârsta a treia) Din totalul de cazuri operate cu procedeul “Ancorarea istmului uterin la teaca muşchilor drepţi abdominali”, în 54 cazuri a fost necesar amputaţia colului uterin datorită unei leziuni colposcopice marcate sau alungirea hipertrofică a colului uterin.

La toate cazurile menţionate anterior s-a efectuat cistografie micţională preoperatorie cât şi postoperatorie. Cistografia micţională postoperatorie arată polul inferior al vezicii urinare, cu contur neregulat şi se situează la nivelul simfizei pubiene adică ascensiunea acestui pol care a fost mult coborât sub marginea inferioară a simfizei pubiene.

Pacientele s-au externat în ziua a-6-a, a -7-a cu contenţie vezicală bună şi cu rezidiu vezical între 0-40 ml, cu dispariţia tuturor simptomelor pe care le acuzau la internare. În perioada post operatorie imediată s-a menţinut sonda urinară tip Folly 3-4 zile, primele 24 ore cu drenaj permanent Fig.1 Kit Bandelete Saba apoi cu drenaj intermitent „adică cu o fiolă la capătul sondei Folly” pentru a redresa vezica urinară. În acelaşi timp s-a practicat Fig.2 Bandeletă instilaţie vezicală cu Amistmică specială picilina 1gr, Hemisuccinat de hidrocortizon 1fiola, Fig 4 Pensă S&N Xilina 1 fiola iar în ultipentru ancorarea istmului uterin mele 48 ore s-a adăugat şi o fiolă de Miostin în instilaţia vezicală şi o fiolă de Miostin intramuscular pentru a stimula contrac-

Fig.3 Bandeletă suburetrală

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate cienta a fost tratată cu Vesicare 5 mg o perioadă de 3 luni, după care simptomatologia s-a ameliorat.

Folosirea bandeletei istmice şi suburetrale este mai eficientă datorită formei şi cantităţii materialului de polipropilenă reduse comparativ cu alte mese .Aceasta nu determină cartonări ale pereţilor vaginali, eroziuni vaginale sau dificultăţi majore sexuale, disparenurie, lubrifiere.

De menţionat că nu au fost complicaţii intraoperatorii de tipul sângerări din tunele retropubiene sau leziuni vezicale.

Concluzii:

Fig.5. Incizia în “T“ inversat la 1.5 cm de orificiul uterin extern până la tuberculul uretral

Fig.6. Decolarea vezicii de pe peretele anterior al vaginului şi a vezicii de pe col

Fig.9. Pensarea, secţionarea şi ligaturarea ligamentelor cardinale de aproximativ 1cm

Fig.12. Cu pensa S&N se montează capetele firelor bandelentei suburetrale în orificiul superior iar capetele firelor bandeletei istmice în orificiul inferior care se trec prin cele două tunele anterior formate.

Fig.7. Crearea tunelelor retropubiene

Fig.10. Fixarea bandeletei istimice “lungă” pe feţele laterale şi cea posterioară a istmului uterin

Fig.8. Continuarea inciziei circulare pe faţa posterioară a colului uterin şi decolarea mucoasei vaginale de pe rect

Fig.11. Se fixează partea liberă “scurtă” a bandeletei istmice pe faţa anterioară a istmului uterin

Fig. 13. Ancorarea şi ligaturarea firelor de pe bandeleta suburetrală la extremităţile laterale ale aponevrozei drepţilor abdomininali, sub ghidajul unei sonde urinare gradate până când se obţine o alungire a uretrei de 1.5cm

Tehnica prezintă avantajul unui tratament chirurgical complet şi eficient al prolapsului uterin gr.II şi III şi a cistocelului per Fig.14. Colpectomia anterioară urmată de colporafia magna întrucât: anterioară şi sutura inciziei posterioare a colului uterin •• Rezolvă prolapsul Fig.15. Ancorarea mediană a Fig.17. Colpoperineorafie posterioară uterin şi cistocelul capetelor firelor bandeletei istmice cu miorafia ridicătorilor anali la teaca muşchilor drepţi abdominali per magna şi îl aduce în poziţia sa anatomică.

•• Punerea uterului în poziţie anatomică normală, evită mărirea spaţiului rectovaginal şi în consecinţă împiedică Fig.16.Tracţionarea şi ligaturarea apariţia rectocelului firelor de pe istmul uterin şi elitrocelului.

•• Rezolvă incontinenţa urinară la efort respectiv bandeleta istmică şi cea subu- şi 4 luni) dar vom urmări pacientele pe o prin folosirea bandeletei suburetrale. retrală a fost zero datorită formei aces- perioada de 5 ani, eventual şi mai mult, •• Folosirea materialului de polipropilenă şi tuia şi cantitatea redusă de material po- pentru a demonstra că recidiva la aceasfire nerezorbabile care se fixează la teaca lipropilenă . tă tehnică nu există dacă se respectă cu muşchilor drepţi abdominali, ţesut inde- •• Abordarea chirurgicală este în exclusi- stricteţe timpii operatori întrucât tehnica pendent hormonal, face ca şansele de revitate pe cale vaginală evitându-se inci- se bazează pe un material de polipropilecidivă să devină cât mai mici sau aproape dentele şi accidentele în cazul deschide- nă şi fire nerezorbabile ancorate la teaca inexistente unde în cele 71 cazuri recidirii cavităţii peritonale. drepţilor abdominali, ţesut independent vă în acest compartiment a fost “zero”.

Acest număr de cazuri (71) încă este hormonal“ adică nu se relaxează cu înain•• Rejetul în folosirea Kit Bandelete SABA insuficient, timpul este prea scurt (3 ani tarea în vârstă”.

Ginecologie 47

Articole de specialitate

Sarcina şi disfuncţia tiroidiană autoimună Funcţia tiroidiană maternă indemnă este indispensabilă asigurării evoluţiei normale a sarcinii şi dezvoltării adecvate a fătului. Sarcina induce modificări fiziologice complexe şi reversibile ale funcţionalităţii tiroidiene, cele mai importante fiind reprezentate de: creşterea uşoară în volum a tiroidei materne, supresia TSH, creşterea valorilor serice ale FT4, secundar creşterii nivelului plasmatic al gonadotrofinei corionice (hCG), creşterea valorilor plasmatice ale TBG, secundar hiperestrogeniei, accentuarea clearence-ului urinar al iodului. (1,2, 3, 4) Dr. Ioana Zosin, Dr. Anda Vizitiu, Dr. Adrian Gluhovschi, Dr. Doru Anastasiu, Dr. Diana Anastasiu

P

revalenţa disfuncţiei tiroidiene autoimune (DTA) în sarcină este comparabilă cu cea intalnită la femeile cu vârstă similară din populaţia generală: 6-10%.

DTA pe parcursul sarcinii este reprezentată de următoarele entităţi: boala autoimună cu eutiroidie (5-15%), hipotiroidismul (subclinic, clinic) - 3,5%, hipertiroidismul (subclinic, clinic) – 1% şi disfuncţia tiroidiană postpartum (DTPP) – 5-9%. (5, 6) Autoimunitatea tiroidiană, chiar dacă se asociază cu eutiroidism, poate determina avorturi spontane la debutul gestaţiei, iar rezerva funcţională tiroidiană este redusă.

Asocierea dintre autoimunitatea tiroidiană şi riscul de avorturi spontane a fost demonstrată în numeroase studii. Au fost enunţate trei ipoteze care pot fi posibile explicaţii ale acestei asocieri: 1) prezenţa anticorpilor antitiroidieni care reflectă o activare generalizată a sistemului imun; 2) deficienţa subtilă a concentraţiei hormonilor tiroidieni care apare la femei eutiroidiene cu anticorpi antitiroidieni sau incapacitatea tiroidei de a se adapta cererilor crescute din sarcină; 3) autoimunitatea poate întârzia apariţia sarcinii, din cauza riscului de subfertilitate asociat.

Administrarea tiroxinei pare să fie efi-

50

cientă în reducerea numărului de avorturi spontane, când este administrată în prima parte a sarcinii.(7) Hipotiroidismul poate apare pe parcursul sarcinii sub una dintre cele trei forme descrise: clinică, subclinică şi hipotiroxinemie izolata, sau poate fi pre-existent sarcinii.

Pentru diagnosticarea hipotiroidismului şi stabilirea cauzei sunt necesare dozări hormonale (TSH, FT4) şi imunologice (anticorpii anti TPO). Monitorizarea se face prin dozarea TSH şi FT4, lunar până în săptămânile 16-20 de gestaţie şi cel puţin o dată între săptămânile 26 şi 32.

Se recomandă ca nivelele serice ale TSH să nu depăşească 2,5 mlU/l în primul trimestru şi 3 mlU/l în al doilea şi al treilea trimestru.

Hipotiroidismul este disfuncţia tiroidiană cu cele mai severe efecte adverse atât asupra mamei, cât şi asupra fătului.

Acestea sunt prezentate în tab 1.

Tratamentul hipotiroidismului Acesta constă în administrare de levotiroxină şi este benefic atât în forma clinică, cât şi în cea subclinică, având ca principal obiectiv stabilirea eutiroidiei. (8, 9, 10) Odată cu progresia sarcinii, este necesară creşterea dozei de levotiroxină cu 25-40%, în funcţie de cauza hipotiroidismului (ablaţie sau tiroidită Hashimoto).

Hipotiroidia maternă netratată induce o întârziere marcată a dezvoltării neurocognitive şi motorii fetale, respectiv neonatale. (11, 12) Dacă hipotiroidismul asociază efecte adverse atât în forma clinică cât şi în cea subclinică, în hipertiroidism riscurile se corelează cu forma clinică.

Cea mai frecventă cauză de hipertiroidism autoimun pe parcursul sarcinii este boala Graves-Basedow, cu o prevalenţă de 0,1-1%. O cauză mai comună de tirotoxicoză decât boala Graves-Basedow este reprezentată de hipertiroidismul gestaţional, secundar creşterii nivelulul seric de hCG, diagnosticat la aproximativ 1-3% din sarcini.

Ambele afecţiuni pot prezenta aspecte clinice mai mult sau mai puţin similare, diferenţierea se face prin faptul că în hipertiroidia gestaţională nu sunt prezente semnele clinice caracteristice bolii Graves (guşă, oftalmopatie, atrofii musculare proximale), iar anticorpii anti receptor TSH (TSHR-Ac) sunt negativi.

Decelarea hipertiroidismului pe parcursul gestaţiei necesită dozări hormonale (TSH, FT4, FT3), iar confirmarea diagnosticului de boala Graves-Basedow impune evidenţierea anticorpilor anti receptor TSH. (13, 14, 15) Cele mai severe complicaţii materne şi fetale datorate tirotoxicozei din boala Graves-Basedow sunt enumerate în tab. 2.

1-17% din feţii ai căror mame prezintă boală Graves pot dezvolta hipertiroidie

www.revistamedicalmarket.ro

SC ULTRASOUND SERVICE SRL Oferă servicii de înaltă calitate în domeniul ECOGRAFELOR: •• Verificări şi reparaţii ecografe de orice tip; •• Reparăm sonde mecanice, convexe, electronice, liniare, transvaginale prin recondiţionarea lentilelor acustice; •• Sonde volumetrice 3D/4D General Electric Voluson (RAB 2-5L, RAB 4-8D, RIC 5-9D, etc); •• Comercializăm ecografe noi şi SH reuzinate; •• Livrăm sonde noi pentru următoarele ecografe: Medison / Kretz Technic, Aloka/Hitachi, Toshiba, Philips, ATL, HP Siemens/ Acuson, Esaote, Biomedica.

•• Livrăm ecografe BK-Medical Danemarca din seria Falcon 1101, Viking 2400, Profocus 2202 pentru diagnostic în incontinenţă feminină, urologie, abdomen, OB/GYN, neonatologie •• La achiziţionarea unui ecograf aplicăm sistemul buy-back pentru orice tip de ecograf.

Preţuri promoţionale şi facilităţi deosebite de plată.

Aviz MS nr. 2439/26.05.2008 Bucureşti, Str. Liniei 13-15, sect. 6, Tel: 0744. 655.079, 0723. 604. 645, Tel/fax: 031.800.19.66, www.ecografe-ultrasound.ro • Email: ecografematies@yahoo.com

Articole de specialitate fetală sau neonatală, indusă de transportul transplacental al anticorpilor anti receptor TSH. Prezenţa în serul mamei a unor valori de peste 3 ori mai mari decât limita superioară a normalului impun o stricată monitorizare a fătului.

Tratamentul de elecţie al bolii Graves-Basedow este reprezentat de antitiroidienele de sinteză (ATS). Dozele iniţiale depind de severitatea tabloului clinic şi de importanţa hipertiroxinemiei. Scopul tratamentului este reprezentat de asigurarea eutiroidiei atât la mamă, cât şi la făt, cu utilizarea celor mai mici doze de ATS necesare pentru a menţine FT4 în treimea superioară a intervalului de referinţă.

Monitorizarea tratamentului se face iniţial la câte 2-4 săptămâni, până la stabilirea dozei ţintă, apoi la 4-6 săptămâni.

(16, 17, 18, 19) Parametrii hormonali pe parcursul sarcinii trebuie interpretaţi în funcţie de valorile specifice vârstei gestaţionale (tab.

3). (20, 21, 22, 23) Importanţa unui diagnostic precoce al disfuncţiei tiroidiene gestaţionale, impune efectuarea screeningului funcţiei tiroidiene în prima parte a sarcinii.

Screeningul poate fi adresat gravidelor cu risc (ţintit) sau poate fi universal, cel din urmă fiind încă extrem de controversat de către diferitele asociaţii profesionale.

Screeningul ţintit al funcţiei tiroidiene în sarcină se adresează gravidelor cu risc crescut de disfuncţie tiroidiană. Investigaţiile recomandate pentru efectuarea screeningului sunt TSH, FT4 şi anticorpii antiperoxidaza (ac antiTPO). Perioada optimă pentru efectuarea screeningului nu a fost determinată, unii autori sugerează intervalul dintre săptămânile 12-20 de gestaţie. (24, 25, 26) Disfuncţia tiroidiană postpartum (PPTD) afectează aproximativ 50% dintre femeile cu anticorpi antiTPO pozitivi pe parcursul sarcinii, iar peste 40% dintre acestea vor dezvolta hipotiroidism în anii care urmează. (27, 28) DTA pe parcursul sarcinii şi postpartum reprezintă un subiect actual şi important al patologiei gestaţionale, care necesită o atentă monitorizare din partea obstetricienilor şi endocrinologilor.

Ioana Zosin, Anda Vizitiu, (Clinica de Endocrinologie, Universitatea de Medici-

52

nă şi Farmacie „Victor Babeş” Timişoara, România) Adrian Gluhovschi, Doru Anastasiu, Diana Anastasiu (Departamentul 12 de obstetrică-ginecologie, neonatologie şi puericultură, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş” Timişoara, România)

Bibliografie: 1. Berghout A, Endert E, Ross A et al: Thyroid function and thyroid size in normal pregnant women living in an iodine replete area. Clin. Endocrinol. 1994; 41(3):375-379.

2. Brent GA: Maternal thyroid function: Interpretation of thyroid function tests in pregnancy. Clin.Obstet.Gynecol. 1997; 40: 3-15.

3. Glinoer D: the regulation of thyroid function in pregnancy: pathways of endocrine adaptation from physiology to pathology. Endocr.rev. 1997; 18:404-433.

4. Kennedy RL, Malabu UH, Jarrod G et al: Thyroid function and pregnancy: before, during and beyond. J. Obstet. Gynecol.

2010; 30(8): 774-783.

5. Casey BM, Dashe JS, Wells CE et al: Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes. Obstet.Gynecol. 2005; 105(2): 239-245.

6. Girling J: Thyroid disease in pregnancy.

The Obstet. and Gynocol. 2008; 10(4): 237-243.

7. Stagnaro-Green A: Thyroid antibodies and miscarriage: where are we at a generation later? J of Thyr.Research 2011.

8. Abalovich M, Gutierrex s, Alcaraz C et al: Overt and subclinical hypothyroidism complicating pregnancy. Thyroid 2002; 12: 63-68.

9. Glinoer D, Abalovich M: Unsolved questions in managing hypothyroidism during pregnancy. BMJ, 2007; 335: 300-302.

10. James E. Haddow, M.D., Glenn E. Palomaki, B.S., Walter C. Allan et al: Maternal Thyroid Deficiency during Pregnancy and Subsequent Neuropsychological Development of the Child. N Engl J Med 1999; 341:549-555, August 19, 1999DOI: 10.1056/ NEJM199908193410801.

11. Anselmo J, Cao D, Karrison T et al: Fetal Loss Associated With Excess Thyroid Hormone Exposure. JAMA. 2005;293(2):160161. doi:10.1001/jama.293.2.160-b.

12. Galofre JC, davies TF: Autoimmune thy-

roid disease in pregnancy: a review. J. of Women’s Health 2009; 18(11):1847-1856.

13. Glinoer D: Management of hypo- and hyperthyroidism during pregnancy.

Growth Horm. IGF Res. 2003; 13 suppl.

A:S45-S54.

14. Chan GW, Mandel SJ:Therapy insight: management of Graves’ disease during pregnancy. Nat. Clin. Proc. Endocrinol.

Metab. 2007; 3(6): 470-478.

15. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E et al: Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum.

Thyroid, Volume 21, Number 10, 2011, Mary Ann Liebert, Inc., DOI: 10.1089/ thy.2011.0087.

16. Zosin I: Aspecte particulare în boala autoimună tiroidiană, monografie sub tipar, 2013.

17. Panesar NS, Li CY, Rogers MS : Reference intervals for thyroid hormones in pregnant Chinese women. Ann Clin Biochem. 2001 Jul;38(Pt 4):329-32.

18. Soldin OP, Tractenberg RE, Hollowell JG, Jonklaas J, Janicic N, Soldin SJ: Trimester-specific changes in maternal thyroid hormone, thyrotropin, and thyroglobulin concentrations during gestation: trends and associations across trimesters in iodine sufficiency. Thyroid. 2004 Dec;14(12):1084-90.

19. Lazarus JH, Premawardhana LD: Screening for thyroid disease in pregnancy. J. Clin. Pathol. 2005; 58: 449-452.

20. Vaidya B, Anthony S, Bilous M, Shields B, Drury J, Hutchison S, Bilous R: Detection of thyroid dysfunction in early pregnancy: Universal screening or targeted high-risk case finding?. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Jan; 92(1):203-7. Epub 2006 Oct10.

21. Negro R, Schwartz A, Gismondi R, Tinelli A, Mangieri T, Stagnaro-Green A: Universal screening versus case finding for detection and treatment of thyroid hormonal dysfunction during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Apr;95(4):1699707. doi: 10.1210/jc.2009-2009. Epub 2010 Feb 3.

22. Stagnaro-Green A: Postpartum thyroiditis. J. Of Clin. Endocrinol. Metab 2002; 87(9): 4042-4047.

23. Lazarus JH: The continuing saga of postpartum thyroiditis. J. Of Clin. Endocrinol.

Metab 2011; 96(3): 614-616.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

INNOVATIVE TECHNOLOGY INDUSTRY PREZENTARE RADIOSURGERY OMNIA RF4 Firma noastră produce echipamente de radiochirurgie (radiocautere) sub denumirea generica: “RADIOGENERATOR PROGRAMABIL CHIRURGICAL. În urma studiilor și cercetărilor aprofundate, echipa noastră de specialiști împreună cu o echipă multidisciplinară de medici din mai multe specialități chirurgicale, au reușit să ofere medicilor români (ȘI NU NUMAI), un dispozitiv medical care corespunde celor mai riguroase cerințe. Aparatul este certificat CE și a obținut Brevet de invenție, precum și mai multe medalii de aur și argint la Saloanele naționale și internaționale de inventică din Europa.

CARACTERISTICI şi AVANTAJE: Frecvenţa de 4MHz, permite din punct de vedere medical, realizarea unor incizii de mare fineţe cu efecte termice colaterale reduse, precum şi cauterizarea delicată, cu grad de vindecare imbunătăţit. Datorită numeroaselor avantaje, radiochirurgia are aplicabilitate în majoritatea specialităților chirurgicale. Tensiunea de înaltă frecvență de 4MHz, asigură precizia intervenției chirurgicale cu minimum de reacții adverse tisulare, permițând o vindecare rapidă.

• Frecvența de lucru: 4MHz. • Puterea debitată: 100W; 140W; 180W. Puterea setată la ieșire se reglează automat indiferent de structura tesutului și poate fi programată preoperator, precum și în timpul interventiei chirurgicale.

• Afișare digitală vizibilă a puterii de ieșire comparativ cu puterea setată, pentru fiecare regim de lucru.

• Comanda de la o singură pedală (picior) pentru acționarea celor 8 regimuri de lucru: tăiere, trei moduri blend, doua moduri coagulare şi doua moduri bipolar.

• Manevrabilitate simplă şi comodă de la un singur buton. Simplitatea operării se realizează folosind un singur buton, care prin apăsare permite schimbarea modurilor de lucru, respectiv a regimurilor de funcționare, iar prin rotire permite setarea valorii puterii de iesire. Selecția modurilor de lucru și a regimurilor de funcționare, precum și valorile setate ale puterilor de ieșire, sunt vizualizate pe un display grafic color.

• Control hemostatic optim intra şi postoperator, cu reducerea semnificativă a pierderii excesive de sânge, a duratei intervențiilor chirurgicale, a suferinței pacientului şi a oboselii operatorului.

• Efectul de sterilizare al undelor radio păstrează electrodul în stare sterilă prevenind astfel contaminarea microbiană a inciziei. Incidență redusă a complicațiilor postoperatorii.

• Durerea este semnificativ redusă iar timpul de vindecare scurtat.

• Reducerea mirosului și a fumului intra operator.

• Datorită voltajului scăzut al tensiunii de înaltă frecvență nu se produce scânteie electrică, carbonizare sau distrugerea țesutului peri-incizional.

•Posibilitate de upgrade a valorilor puterii maxime de ieşire.

OFERTA *Raportul calitate preț este avantajos pentru toate cele trei tipuri de radiocautere pe care vi le oferim, *Fiabilitatea ridicată - nu este necesar să faceți pauză în timpul intervenției chirurgicale, *8 regimuri de lucru care vă oferă avantajul utilizării în orice specialitate chirurgicală, *Service rapid și eficient, reprezintă doar câteva din avantajele care să vă determine să achizitionați Radiogeneratorul Programabil Chirurgical OMNIA RF4.

APARAT CERTIFICAT CE • FABRICAT în ROMANIA Detalii privind caracteristicile tehnice de performanță și avantajele achiziționării acestor aparate, găsiți pe site-urile www.itix.ro şi www. omniasurgery.eu 54

www.revistamedicalmarket.ro

•• Continuous and unlimited working regime •• Equipped with multiple protection, alarm and safety circuits, both for the patient in normal conditions of use; •• 8 working modes, which gives the and doctor; • • Easy handling, using a single button; possibility of using in all surgical •• Possibility of purchasing replacement •• Precise control of the depth of specialties; parts and accessories needed postcoagulation, by choosing the electrode •• Possibility of adjusting the power and purchase from Innovative Technology and working mode; working regimes before and during the Industry company; •• No bleeding; surgical intervention; •• MADE IN ROMANIA – professional, cheap •• Upgrade possibility of power output to the •• High reliability; and rapid service •• The device is delivered with all accessories; desired value of 100 – 140 – 180 W;

BENEFITS:

Articole de specialitate

Prima linie de tratament a tulburărilor urinare (urinarea deasă, pierderea de urină, urinarea noaptea) Andrei Manu-Marin, Medic urolog, specializare în neuro-urologie şi urodinamică EVOMED Pelvic Care Center

Cele mai frecvente şi mai supărătoare simptome legate de aparatul urinar inferior sunt urinarea deasă, incontinenţa, urinarea noaptea.

S

imptomele de urinare frecventă au o incidență crescută pe măsura înaintării în vârstă, atât la bărbați cât și la femei.

Atunci când urinarea frecventă se asociază cu imperiozitatea micţională şi, uneori, chiar cu incontinenţa urinară, ne aflăm în faţa unui pacient cu sindrom al vezicii hiperactive.

Este mai greu de stabilit care este limita dintre normal şi patologic pentru urinarea frecventă. Se consideră normal un om care urinează de circa 6 ori pe zi câte 200300 ml per micţiune. Aceasta poate varia mult în funcţie de ingestia de lichide, de tipul lichidelor (cafeaua, alcoolul cresc diureza), de temperatura ambientului, de stress, de proximitatea unei toalete şi de obiceiurile individuale.

Pierderea ocazională şi necontrolată de urină este denumită medical incontinenţă urinară şi, pentru simplificare, poate fi împărţită în două

60

mari categorii: incontinenţa de efort şi incontinenţa cu imperiozitate.

Incontinenţa este denumită de efort atunci cînd apare strict în cadrul unor eforturi fizice. Aceasta poate fi uşoară, medie, gravă cînd este permanentă. Studiile clinice au demonstrat că pierderea de urină la efort apare mai frecvent la sexul feminin deoarece aparatul sfincterian al vezicii urinare este mai slab, principalul element care menţine continenţa la femei fiind musculatura perineală.

Sarcina şi naşterea pot altera frecvent inervaţia şi integritatea pelvi-perineală. Urmarea este un control mai dificil al continenţei urinare şi fecale.

Incontinenţa cu imperiozitate micţională este pierderea de urină care apare concomitent cu senzaţia puternică şi greu de stăpânit de a urina. Se însoţeşte de micţiunea frecventă şi cu cantităţi reduse de urina şi apare în procente egale la bărbaţi şi femei.

Urinarea noaptea este un simptom frecvent. O urinare pe noapte este considerată normală. Cauzele urinării nocturne sunt mai ales circulatorii, cardiace şi legate de medicamentele cu care se tratează aceste afecţiuni. Mai rar este incriminată vezica urinară. În tratarea acestor simptome medicul trebuie să identifice împreună cu pacienta obiectivele tratamentului. Acestea ar trebui să fie controlul imperiozităţii, dispariţia episoadelor de incontinenţă (cînd există) şi rărirea frecvenţei micţiunilor.

Un rol important în stabilirea

obiectivelor tratamentului şi în strângerea de date obiective despre suferinţa pacientei este completare unui calendar al urinărilor. Acest calendar orientează anamneza ulterioară şi evită perceperea eronată a simptomelor pacientei. De asemenea, oferă date clare despre frecvenţa micţiunilor, diurnă şi nocturnă, cât şi despre capacitatea funcţională medie a vezicii urinare.

Pentru cele cu urinare deasă cu volume mici şi uneori cu grabă, pacienta trebuie lămurită în primul rând ce să facă cînd apare episodul de imperiozitate. Ea trebuie instruită să îşi propună să amâne din ce în ce mai mult momentul urinării, începînd însă treptat de la 1 minut pînă la 30 minute sau mai mult.

Trebuie neapărat lămurit dacă pacienta foloseşte doar muşchii perineului pentru a reţine urina şi nu şi pe cei abdominali sau doar pe cei abdominali, care, dacă sunt contractaţi, agravează imperiozitatea.

Acesta este primul timp de tratament prin reeducarea perineului.

Exersarea muşchilor perineali, o dată pe zi, cu o mînă pe abdomen (pentru control), care asigură că nu abdomenul se contractă, poate învăţa pacienta atitudinea corectă la apariţia imperiozităţii micţionale.

Pacientele care urinează des, cu imperiozitate şi cele care pierd urina prin imperiozitate beneficiază şi de efectul unor medicamente „calmante” vezicale. Medicamentele folosite sunt antimuscarinice cu selectivitate variată; cele mai utili-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

zate substanţe sunt trospium, tolterodina, solifenacina şi oxibutinina.

Este recomandabil să fie început cu doze treptat crescânde, pacienta putând creşte singură doza până la maximum acceptabil al reacţiei adverse şi pînă la maximum de efect pe simptomatologia urinară. Urmărirea pacientei se face la fiecare 2 săptămâni timp de 2 luni, prin calendarul micţional, ajustând doza şi urmărind reacţiile adverse. Rata de răspuns favorabil este de 44 - 74 %.

Acestă combinaţie de kinetoterapie, medicaţie orală, împreună cu o modificare a ingestiei de lichide (cu evitarea ingestiei bruşte a unei cantităţi mai mari de 200 ml) cât şi a tipului de lichide consumate cu evitatea celor cu efect diuretic (cafea, băuturi stimulante, alcool), reprezintă prima treaptă de tratament, care dă rezultate satisfăcătoare la majoritatea pacienţilor.

La aceste metode terapeutice se poate asocia şi stimularea electrică a nervului tibial, care a fost dovedită ca eficientă în influenţarea şi modularea centrilor nervoşi de la nivelul coloanei lombare/sacrale care controlează umplerea vezicii şi declanşarea urinării. Se recomandă şedinţe bisăptămânale în serii de 15-20 care durează câte 20-30 minute. Este o metodă foarte utilă la pacienţii care nu suportă medicamentele calmante ale vezicii din

62

cauza reacţiilor adverse dar şi o metodă care grăbeşte apariţia rezultatelor favorabile în cazul pacienţilor cu o suferinţă mai accentuată.

Pentru pacientele care pierd urina la efort, exerciţiile de reeducare a perineului pot fi dificile atunci când pacienta nu mai controlează corespunzător aceşti muşchi. Metodele de stimulare electrică, în şedinţe regulate, pot readuce musculatura perineului sub control. În prima etapă toate pacientele învaţă cum să facă exerciţii de recuperare a controlului urinării. Trei luni acestea sunt efectuate sub control medical. La sfîrşitul acestei perioade se apreciază îmbunătăţirea în condiţia pacientei şi eventual se stabileşte un program de exerciţii pe care pacienta să îl efectueze singura acasă.

Alegerea metodei sau metodelor eficiente la o pacientă se face funcţie de situaţia locală a muşchilor perineului, funcţie de tonusul acestora, de controlul pe care îl are pacienta asupra muşchilor cât şi funcţie de situaţia organelor pelvine.

Se poate alege între metode ca: biofeedback, antrenament vezical, exerciţii perineale tip Kegel, stimulare electrică, conuri vaginale, fiecare dintre ele putând fi însoţită de un program de gimnastică medicală.

Metodele de biofeedback învaţă pacienta cum să îşi contracte muşchii perineului care au rolul de sfincter urinar. Deasemenea ea învaţă să izoleze funcţional, voluntar, muşchii din perineu de cei din abdomen. Pacienta exersează contracţii ale muşchilor perineului putînd vedea pe un ecran dacă contracţia are tăria dorită şi durează suficient ca să fie eficientă.

Antrenamentul vezical învaţă pacienta cum să folosească muşchii perineali cu rol de sfincter, în momentele în care face efort fizic, în scopul de a controla senzaţia de a urina şi de a preveni pierderea de urină.

Exerciţiile perineale au rolul de a tonifia muşchii perineali pentru a restabili rolul lor de sfincter urinar.

Stimularea electrică este utilă la toate pacientele la care tonusul

muscular al perineului este redus.

Prin stimulare electrică muşchii sunt aduşi la o situaţie mai bună, situaţie în care pacienta poate începe singură să facă exerciţii. Rezultatele stimulării electrice pot fi îmbunătăţite prin exerciţii cu conuri vaginale, de diverse greutăţi, efectuate de pacientă acasă.

Fiecare pacientă are un program individual, adaptat situaţiei locale a muşchilor perineali, dar şi necesităţilor şi efortului fizic pe care îl depune zi de zi.

Stabilirea programului se face de către medicul specialist urolog/ ginecolog, după o discuţie cu pacienta care să evidenţieze condiţiile de muncă şi de recreere a acesteia, condiţiile în care pierde urină, felul în care urinează.

La pacientele cu patologie neurologică asociată sau la cele operate anterior pentru incontinenţă urinară probele urodinamice sunt necesare pentru stabilirea unui diagnostic corect.

Rezultatele acestor programe de tratament depind mult de cooperarea pacientei şi de cooperarea dintre specialiştii implicaţi în tratamentul incontinenţei urinare.

Aceste metode de tratament, reeducarea micţiunii şi a perineului, stimulările electrice, medicamentele cu efect asupra vezicii urinare, reprezintă soluţii de tratament şi pentru pacientele neurologice cu tulburări urinare.

Demenţa Alzheimer este o tulburare cognitivă ce are o creștere exponențială, care se dublează la fiecare 5ani, aceşti pacienţi prezentând incontinenţă urinară în procent de 53%. Pacientele cu boala Parkinson, Scleroză Multiplă, accident vascular cerebral, diabet zaharat beneficiază deasemenea de aceste metode de terapie a tulburărilor urinare, în cazul lor cauza fiind una neurologică.

Aceste metode de tratament împreună cu investigaţiile specifice, urodinamice, ce le preced sunt efectuate în centre special organizate pentru aceasta numite „Pelvic Care Center”.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Importanţa şi limitele examenului ecografic prenatal Ecografia este o metodă imagistică de investigare a structurilor corpului uman cu ajutorul ultrasunetelor. În obstetrică, ultrasunetele au cel puţin trei calităţi importante: lipsa efectelor nocive asupra fătului (după cum demonstrează studiile din ultimii patruzeci de ani), reproductibilitatea şi fiabilitatea.

Dr. Mihaela PEȚEANU

D

Medic Primar Obstetrică-Ginecologie ISIS - Spital Privat

in păcate, orice pacientă gravidă prezintă un risc ca fătul să aibă o malformaţie congenitală, un defect cromozomial sau genetic. Studiile au arătat că, deşi aproximativ 90% dintre sarcinile anormale urmează cursul firesc al naturii şi se opresc din evoluţie sau se termină printr-un avort spontan (în general în primele trei luni de sarcină), în 5-10% din cazuri sarcina poate evolua până la termen, acest fapt având de la sine înțeles consecinţe grave!

Cercetările făcute în ultimii ani au arătat că 3% dintre nou-născuţi suferă de o anomalie congenitală majoră şi că până la 5% pot fi diagnosticaţi ulterior ca având o malformaţie congenitală. Pentru că cele mai multe dintre anomaliile congenitale majore apar în lipsa antecedentelor familiale sau a factorilor de risc asociaţi, orice sarcină trebuie considerată cu un astfel de risc!

Astfel a fost iniţiat în ţările europene şi statele nord-americane screeningul ecografic şi biochimic la diferite vârste gestaţionale (11-13 săptămâni, 14-18 săptămâni, 18-24 săptămâni). Acest fapt a avut ca rezultat depistarea celor mai multe cazuri de anomalii congenitale/genetice în timp util (până la 24 săptămâni de sarcină), iar ca urmare a depistării precoce a

64

unor anomalii părinţii pot lua o hotărâre în timp util.

Ecografia este folosită cel mai frecvent ca test screening, respectiv ca un test neinvaziv, nu foarte costisitor, fiabil, cu posibilitate mare de a orienta diagnosticul, care se poate repeta oricând, şi care se indică tuturor gravidelor. Mai rar este folosită ca investigație diagnostică, limitele în acest caz fiind date de vârsta gestațională la care apar anomaliile fetale, de amploarea modificărilor fetale și de evolutivitatea acestor anomalii. De exemplu: în cazul feților cu sindrom Down pot lipsi markerii majori sau minori caracteristici (în 25% până la 50% din cazuri) ceea ce face ecografia mai puțin precisă pentru diagnostic.

Pentru evaluarea riscului, examinarea ecografică se completează de regulă cu teste biochimice sanguine (test dublu, test triplu etc.) şi cu teste serologice (rubeolă, citomegalovirus, toxoplasma, virus herpetic etc.). În cazul vizualizării unor imagini sugestive este necesară efectuarea unor teste suplimentare precum: analiza citogenetică pentru anomalii cromozomiale, analiza ADN pentru anomalii genetice, teste metabolice, morfologia fetală într-un centru terţiar etc.

Este important de menţionat: obstetricienii şi ecografiştii americani şi europeni atrag atenţia asupra rolului insuficient al examinărilor ecografice scurte, standard, în diagnosticarea şi evaluarea malformaţiilor fetale! Ecografia standard este indicată doar pentru evaluarea creşterii fetale, a activităţii cardiace fetale, a stării lichidului amniotic, a colului uterin, a placentei, dar

nu şi a malformaţiilor fetale!

Ecografia bidimensională (2D) în timp real rămâne metoda principală de evaluare a anomaliilor fetale dar nu putem ignora rolul din ce în ce mai important al ecografiei tridimensionale (3D-4D) în precizarea diagnosticului.

Totuşi, deşi ecografia reprezintă pentru obstetricianul de astăzi un ajutor de neînlocuit, pacientele trebuie să fie informate şi să inţeleagă că orice examinare ecografică are limitele ei, care nu ţin neapărat de pregătirea examinatorului! Imaginile obţinute pot fi de calitate scăzută din cauze materne şi din cauze fetale, anumite segmente fetale şi materne nu se pot examina (acest lucru ducând la omiterea diagnosticului), aparatul ecografic poate fi mai puţin performant etc. Este recunoscută internaţional o eficienţă a evaluării ecografice de 92-93% .

Condiţiile nefavorabile legate de sarcină sunt reprezentate de: •• poziţia nefavorabilă a fătului (de ex. coloana vertebrală anterior şi prezentaţia transversală fac aproape imposibilă examinarea feţei şi a cordului; •• aplicarea unui segment fetal pe peretele uterin sau placentă, prezenţa membrelor sau a cordonului ombilical în faţa feţei fetale etc. fac foarte dificilă examinarea în 3D/4D); •• vârsta sarcinii (este important de ştiut că anumite anomalii apar şi se vizualizează doar spre sfârşitul sarcinii sau chiar după naştere, deci pot fi omise la o examinare precoce – microcefalia, hernia diafragmatică, anumite afecţiuni cardiace, coarctatia de aortă, tumorile etc.; corpul calos îşi încheie dezvoltarea •• la aproximativ 20 săptămâni, deci înainte

www.revistamedicalmarket.ro

de această vârstă de sarcină rareori poate fi examinat; în schimb, pentru evaluarea cardiacă, osificarea cutiei toracice la o vârstă de sarcină mai avansată poate fi un impediment, de aceea perioada cea mai potrivită pentru examinarea cordului este între 22 şi 24 săptămâni; reexaminarea se recomandă între 30 şi 34 săptămâni!); •• sarcinile multiple; •• oligoamniosul sever, care înseamnă scăderea până la dispariţie a lichidului amniotic (împiedică mai ales examinarea membrelor, a feţei, a cordului); •• polihidramniosul, adică foarte mult lichid amniotic (interpune o distanţă mare între sonda abdominală şi făt).

Cauzele materne sunt reprezentate de: •• obezitate sau ţesut abdominal adipos matern bine dezvoltat; •• densitatea crescută a ţesuturilor abdominale; •• tonusul muscular abdominal crescut (anxietate); •• vergeturi; •• cicatrici postoperatorii, posttraumatisme (arsuri), postabdominoplastie (de ex. lipoabsorbţie); •• conţinut crescut de gaze intestinale etc.

Anumite anomalii funcţionale fetale, de regulă afecţiuni metabolice genetice, precum şi anumite infecţii (de exemplu, infecţia cu citomegalovirus) pot să nu prezinte semne ecografice, diagnosticul făcându-se după naştere!

Nu trebuie omis faptul că există leziuni cu evidenţiere ecografică tardivă!

Acest lucru se întâmplă din două motive: ori este o malformaţie care se produce târziu, spre sfârşitul trimestrului al II-lea (de exemplu microcefalia, hidrocefalia, cataracta, porencefalia, hemoragia intracraniană, stenoza valvei semilunare etc.), ori leziunea prezentă la momentul examinării este insesizabilă şi evoluează mai târziu către un stadiu mai grav (de exemplu, hernia diafragmatică, defectul septal atrial/ventricular, agenezia de corp calos, coarctaţia de aortă, atrezia diferitelor segmente ale tubului digestiv, stenoza valvei semilunare, obstrucţia căilor renale superioare, boala polichistică renală, osteogenesis imperfecta I şi IV, lissencefalia, tumori etc.). Fătul trebuie privit ca un

organism în dezvoltare, care uneori suferă din cauza modificărilor apărute în mediul în care se dezvoltă, sau la care malformaţiile sunt atât de fine încât nu se evidenţiază la ecografie decât mai târziu, spre sfârşitul trimestrului al doilea! Aceste fapte trebuie ştiute şi inţelese pentru că au implicaţii medico-legale importante!

Putem exemplifica limitele diagnosticului ecografic în cazul defectului septal interatrial de tip II: în viaţa intrauterină chiar există o soluţie de continuitate la nivelul septului interatrial care permite comunicarea între cele două cavităţi atriale; la naştere acest orificiu, numit foramen ovale, incepe să se inchidă; când acest lucru nu se produce rezultă defectul septal atrial de tip II !

Un alt exemplu se referă la hernia diafragmatică: defectul apare la aproximativ 12 săptămâni de sarcină dar hernierea intratoracică a organelor abdominale se poate produce spre sfârşitul trimestrului II, în trimestrul III sau chiar la naştere!

Cel mai sugestiv exemplu este cel al feţilor cu sindrom Down (trisomie 21)!

Studiile arată că 25% dintre aceştia (poate chiar 50% după anumiţi autori) nu prezintă la examinarea ecografică semnele majore sau minore ale acestui sindrom! De aceea se recomandă repetarea examinărilor ecografice la intervale regulate (mai ales în săptămânile 30-34 pentru cordul fetal) şi completarea informaţiilor obţinute ecografic prin teste biochimice de trimestrul I şi II !

Ginecologie 65

Articole de specialitate

O nouă pledoarie...

Se cunoaşte că omul este un întreg „construit“ din trei sisteme: sistemul fizic, sistemul psihic şi sistemul social şi de asemenea, deoarece ştim că orice stare de ne-bine care apare într-unul dintre sisteme, perturbă întregul şi orice compensare reechilibrează, în final, acelaşi întreg... şi, nu în ultimul rând, pentru că suntem în 2016, vă propun să ne gândim care ar putea fi pentru paciente, rezultatele intervenţiilor de echipă medic ginecolog – psiholog psihoterapeut.

Cristina Fülöp Cabinet Individual de Psihologie Tel. O722.509.713 0748.752.538

S

ă ne amintim că psihoterapia şi medicina „s-au însoţit” de-a lungul existenţei umanităţii, având mereu acelaşi obiectiv: sănătatea.

Depresia postpartum, dispareunia, vaginismul, infertilitatea, sterilitatea, dar şi situaţiile de tipul intervenţiei chirurgicale cu finalitate histerectomie parţială sau totală (cu sau fără anexotomie), precum şi uneori, cazul unor investigaţii ginecologice, cum ar fi histeroscopia sau histerosalpingografia, reclamă nevoia

66

de evaluare şi intervenţie psihologică – consiliere psihologică sau psihoterapie, fără „dar,...” şi fără „poate...”. În afecţiunile enumerate mai sus, coexistă cauzele organice cu cele psihologice şi în unele, cum ar fi dispareunia şi vaginismul, se identifică chiar şi cauze de natură socială de tipul credinţelor greşite şi al ideilor preconcepute legate de experienţa actului sexual.

Atunci când vorbim despre psihogenii, luăm în calcul atât evenimente şi experienţe psihotraumatice din istoria persoanei, cât şi din prezent. Indubitabil, doar în demersul de intervenţie psihologică pot fi identificate, clarificate şi înţelese aspectele psihologice favorizante sau determinante ale patologiei psiho-sexuale şi doar aici pot fi demontate

remodelate, cu scopul restabilirii echilibrului psihoemoţional al persoanei.

Mai mult decât atât, sunt situaţii în care afecţiunea respectivă este în strânsă legătură cu alienări existente în relaţia de cuplu (vaginismul, dispareunia) sau poate determina deteriorări cuplului (infertilitate, sterilitate) sau familiei (depresia postpartum). În aceste situaţii psihoterapia individuală poate fi completată cu succes şi de psihoterapie pentru cuplu.

Psihoterapia se defineşte ca fiind acea intervenţie terapeutică specifică şi controlată, care acţionează asupra bolii şi asupra personalităţii persoanei aflată în suferinţă, utilizând metode şi tehnici specifice unei anumite concepţii (şcoli psihoterapeutice).

www.revistamedicalmarket.ro