Medical Market - Farmacie 2018

Farmacie Prof. Univ. Dr. Farm.

Dumitru Lupuleasa Președinte Societatea de Științe Farmaceutice din România

Revista profesioniștilor din Sănătate

2018 - 2019

Poate fi invinsă!

ASTENIE?

Prof. Univ. Dr. Doina Drăgănescu Decan Facultatea de Farmacie UMF„Carol Davila” ICĂ

UMF Carol Davila, București

INTELE CTUALĂ

SE

XU AL

Ă

Prof. Univ. Dr. Farm.

Cornel Chiriță

PSIHICĂ

Ă

AL DU

ZI

RE

FIZ

Asist. Drd. Farm. Cristina Daniela Marineci Disciplina de Farmacologie și Farmacie Clinică

Farm.spec.Horváth Géza

Farmacia Horváth, Reghin

As. Univ. Dr. Radu Tincu

Medic primar ATI – Toxicologie

Publicaţie adresată cadrelor medicale

Revitalizează organismul, maximizează energia Suplimentul alimentar nu trebuie să înlocuiască un regim alimentar variat și echilibrat și un mod de viaţă sănătos.

Sumar

Cuvant înainte La ediția a XVI-a a Congresului Național de Farmacie am avut bucuria de a constata prezența unui numar foarte mare de farmaciști și viitori farmaciști, ceea ce a demonstrat că cercetarea științifică și rezultatele acesteia prin valoarea practică sunt de un real interes. De asemenea, la aceeași ediție am avut sprijinul în diferite moduri al companiilor farmaceutice naționale și internaționale, producatori de medicamente, de suplimente alimentare, distribuitori de produse farmaceutice și nu numai.

Avem plăcerea de a vă invita să ne fiți alături la aceasta a XVII a ediție, ediție care are o mare încărcătură emoțională pentru noi toți, fiind organizată în anul în care sărbătorim centenarul de la Marea Unire din 1918.

Prof. Univ. Dr. Farm. Dumitru Lupuleasa, Presedinte Societatea de Ştiinte Farmaceutice din România

Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

Farmacia secolului XXI „Între specializarea inteligentă și responsabilitatea socială”

4

Particularități ale prescrierii medicamentelor la copii Prof. dr. farm. Cornel Chiriță Asist. drd. farm. Cristina Daniela Marineci

8

Infarma 2018 – expoziția și conferința oficinei de farmacie Farm.spec.Horváth Géza

16

Sindrom urticarian cu angioedem recurent cu determinare medicamentoasă multiplă– mastocitoză sistemică sau sindrom neuroimunologic? Prezentare de caz.

Celina Stafie, Manuela Stefan

20

Hipotiroidismul și seleniul Dr. Szántó Zsuzsanna

24

Proporția medicamentelor retrase de pe piață este nesemnificativă

28

Iatrogenia la pacientul vârstnic - consecința previzibilă a polimedicației Prof. Univ. Dr. Cătălina Arsenescu-Georgescu Asist. Univ. Dr. Dragoș Marcu

40

„În scleroza multiplă avem un arsenal suficient de medicamente pentru a asigura o calitate bună a tratamentului” Conf. Dr. Cristina Tiu

41

Gemoterapia susține organismul copilului Farm. Carmen Ponoran

42

Particularitățile medicației utilizate în insuficiența cardiacă pediatrică Conf. Dr. Angela Butnariu

48

Formula cu o experienţă clinică de 25 de ani în Italia

49

Farmacie 2018

3

Articole de specialitate

Farmacia secolului XXI „Între specializarea inteligentă și responsabilitatea socială” Material realizat în dialog cu doamna Prof. Univ. Dr. Doina Drăgănescu, Decan al Facultății de Farmacie din cadrul UMF „Carol Davila” și Președintele al Comitetului de Organizare a Congresului Național de Farmacie, ediția 2018. pacienții care se prezintă în farmacie sunt îndrumați numaidecât către consultul medical, atunci când situația o impune.

Medicamentul nu este o marfă, ci reprezintă un act terapeutic. Pentru farmacist, nu există aspectul etic/neetic, deoarece noi tot ce învățăm este spre binele pacientului.

De ce participare vom avea parte la cea de-a XVII-a ediție a Congresului Național de Farmacie?

Participarea la această ediție va fi una extrem de bogată, atât națională, cât și internațională. La simpozionul farmaciștilor de spital, peste jumătate dintre vorbitori vor fi din străinătate. De asemenea, vom avea parte de o alocuțiune a reprezentatei Ordinului Farmaciștilor din Franța.

Ce sfaturi ați da colegilor aflați la început de carieră?

Care vor fi temele principale de discuție?

Dintre titlurile propuse de colegii farmaciști, putem remarca o preocupare din ce în ce mai mare către zona de tehnologie farmaceutică, de digitalizare, asupra impactului acestora în relația cu pacientul. Sunt multe teme care provin din sfera farmaciei clinice, iar ideea implicării farmaciștilor noștri în spitalele noastre pentru creșterea calității actului medical este deosebit de benefică.

Există noutăți la care să ne așteptăm în această ediție?

Vor exista simpozioanele științifice coordonate de cadre didactice, pe anumite teme, cum ar fi cel pentru farmacia clinică, cel pentru farmaciștii de spital, simpozion despre fitoterapie, simpozion despre istoria farmaciei, aflat la a treia ediție, foarte îndrăgit de colegii noștri. Ca o noutate pentru anul acesta, vom avea un simpozion nou dedicat substanțelor de abuz, la care vor participa lectori de la Agenția Națională Antidrog. De asemenea, vor avea loc simpozioane propuse de companii farmaceutice, în cadrul cărora

4

vor avea loc prezentări ale celor mai noi tehnologii și produse farmaceutice de ultimă generație.

Relaţia medic-farmacist-pacient este decisivă pentru încrederea pe care bolnavul o va avea în medicaţie şi în final în vindecare.

Este întotdeauna urmărită calea etică, atunci când farmacistul recomandă pacientului un tratament, sau uneori interesele comerciale dictează?

Lucrurile sunt simple: farmacistul are la dispoziție medicamente cu un tablou terapeutic foarte clar. Pentru zona acută, nu este complicat ca farmacistul să facă alegerile și recomandările necesare. Nu este apanajul farmacistului să pună diagnosticul, ci să intervină încât sfatul lui să-l ajute pe pacient, în anumite situații, pentru a rezolva problema din punct de vedere terapeutic. Există și situații în care

Farmacie 2018

Am gândit în ultimele luni multe teme interesante, noi pentru colegii noștri. Ne dorim ca la finalul celor 3 zile de congres să se simtă îmbogățiți prin cunoaștere și mulțumiți de temele discutate pe parcursul Congresului. Este un moment crucial din punct de vedere profesional, în care un farmacist poate acumula într-un timp foarte scurt informații din toată lumea despre domeniul în care profesează.

La final, vă rugăm să transmiteți un gând colegilor dumneavoastră, prezenți și viitori.

Fiind o persoană optimistă, îmi doresc întotdeauna ca lucrurile să meargă spre mai bine. Pentru a fi mai bine, este nevoie și de muncă, și de noroc și este ceea ce doresc tuturor celor din jurul meu. Pornind de la cele două lucruri simple, dar greu cuantificabile, pe care și le dorește oricine aflat la început de carieră: fericire și succes, și cunoscând că succesul este definit de cei care l-au atins pe plan profesional ca: „momentul în care ai dăruit societății mai mult decât ai primit de la ea”, le doresc tuturor să depășească barierele personale, astfel încât să poată spune că au dat mai mult decât au primit.

Vă așteptăm cu drag!

www.revistamedicalmarket.ro

OPREȘTE ÎN CÂTEVA CLIPE HEMORAGIA NAZALĂ

PENTRU OPRIREA HEMORAGIEI NAZALE

TRATAMENT

Hemoragia nazală este însoțită de dureri. Cauza poate fi un traumatism, leziuni sau predispoziția. Indiferent de cauză, hemoragia este întotdeauna neplăcută și trebuie abordată ca un avertisment dat de organism.

Medicina tradițională cunoaște o multitudine de practici, dar nu a oferit încă o soluție simplă și eficientă pentru această problemă. Acum, însă, există NOSKO HEMO, care oprește în câteva clipe hemoragia nazală.

Folosirea gelului NOSKO HEMO este simplă. Asigură un tratament rapid și eficient, oprind sângerarea nazală în câteva clipe. Gelul exercită o presiune ușoară asupra vaselor sanguine și stimulează coagularea, oprind astfel repede hemoragia. După oprirea sângerării, gelul NOSKO HEMO se absoarbe prin cili fără a se depune, dar dacă simțiți o senzație de disconfort, suflați-vă nasul după 30 de minute.

Produsul este disponibil în farmacii. www.ceumed.eu

Articole de specialitate

Particularități ale prescrierii medicamentelor la copii „Copiii nu sunt adulți mai mici”, o sintagmă de care toți profesioniștii din domeniul sănătății trebuie să țină cont atunci când stabilesc un plan farmacoterapeutic pentru un pacient pediatric! Odată cu procesul de creștere, se produc modificări fiziologice numeroase care conduc la deosebiri farmacologice importante, atât de eficacitate, cât și de toxicitate. Aceste aspecte impun o atentă alegere atât a tipului de medicament care urmează a fi administrat copilului, cât și a posologiei acestuia.

Absorbția

Prof. dr. farm.

Cornel Chiriță Disciplina de Farmacologie și Farmacie Clinică Facultatea de Farmacie UMF “Carol Davila” București

Asist. drd. farm.

Cristina Daniela Marineci Disciplina de Farmacologie și Farmacie Clinică Facultatea de Farmacie UMF “Carol Davila” București

F

armacoterapia copiilor îmbracă aspecte foarte variate, de la tratamentele în spital cu mai multe medicamente, până la recurgerea de către aparținătorii copilului la OTC-uri și suplimente alimentare. Statistica arată că preșcolarii primesc cele mai multe medicamente, cu o medie care poate să atingă 3,2 medicamente/an. Grupele farmacologice cele mai utilizate sunt antibioticele, antitusivele-expectorantele și analgezicele antipiretice, medicamente care se adresează în principal afecțiunilor respiratorii, de departe cele mai frecvente situații pentru care pacienții se adresează medicului sau farmacistului (Koren G, 2015).

Deosebiri fundamentale între copil și adult apar în toate procesele cinetice, unele dintre ele fiind esențiale pentru individualizarea farmacoterapiei.

8

În cazul administrării orale, timpul de golire a stomacului este mai lung la nou-născut, ceea ce determină o absorbție intestinală întârziată. În plus, peristaltismul intestinal este neregulat, de aceea absorbția intestinală este dificil de cuantificat. Biodisponibilitatea orală a unor medicamente este diferită la nou-născuți față de copiii mari sau adulți, de exemplu pentru ampicilină este mai mare, iar pentru fenitoină sau fenobarbital este mai mică (Seyberth HW, Kauffman RE, 2011; Koren G, 2015).

Un alt factor care poate influența semnificativ absorbția pe cale orală este activitatea enzimelor gastrointestinale, mai redusă la nou-născut comparativ cu adultul. Astfel, alfa-amilaza și lipaza au o activitate scăzută la sugarii până la 4 luni, iar concentrația de acizi biliari este de asemenea foarte mică. În consecință, este influențată semnificativ absorbția orală a vitaminelor D și E, precum și a multor medicamente liposolubile (Kearns GL et al, 2003).

O situație particulară se întâlnește în cazul prematurilor care necesită injecții intramusculare. Pe lângă masa musculară extrem de mică, la aceștia perfuzarea sanguină periferică este scăzută, ceea ce determină ca absorbția să fie neregulată și dificil de cuantificat. Dacă în anumite situații perfuzarea cu sânge crește brusc, poate să apară o creștere marcată și neregulată

Farmacie 2018

a concentrației plasmatice, cu atingerea nivelurilor toxice. Din acest punct de vedere, o atenție sporită se impune pentru medicamentele cu indice terapeutic mic precum glicozidele cardiotonice, aminoglicozidele sau anticonvulsivantele (Koren G, 2015).

Aplicarea topică la copii a unor medicamente poate avea consecințe importante, din cauza unor factori care pot influența semnificativ procesul absorbției transcutanate: stratul cornos foarte subțire, circulația sanguină la nivel cutanat crescută la sugari față de adult, raportul mare între suprafața corporală / greutate. Toți acești factori pot determina o absorbție mai rapidă și completă, cu risc crescut de toxicitate. În acest sens este necesară o mare atenție la folosirea corticosteroizilor foarte potenți – ex. clobetasol în tratamentul dermatitei atopice, deoarece studiile au arătat că aplicarea a cel puțin 14 g/săptămână poate determina supresia axului hipotalamus-hipofiză-corticosuprarenală, cu scăderea secreției endogene de cortizol (Metry DW, Hebert AA, 2000; Coondoo A et al, 2014).

Distribuția Legarea de proteinele plasmatice este mai redusă la nou-născut față de adult sau copilul mare. În cazul medicamentelor care sunt transportate în sânge majoritar legate de albumine, această diferență de legare poate

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

determina deosebiri importante de concentrație plasmatică în formă liberă, cu consecințe farmacotoxicologice majore. Astfel, doza echivalentă de diazepam calculată pentru atingerea aceleiași concentrații plasmatice la un adult și la un prematur, va determina o concentrație a formei active libere de cinci ori mai mare la prematur, cu riscul apariției de reacții adverse, mai ales la începutul tratamentului (Tetelbaum M et al, 2005).

Un alt aspect care ține de legarea de albumine este reprezentat de competiția între medicamentele care se leagă pe situsul cationic al proteinei și bilirubina endogenă. Administrarea de sulfamide sau de ibuprofen la nou-născut poate deplasa bilirubina de pe locul de legare, cu creșterea concentrației acesteia în SNC și apariția icterului nuclear (Ahlfors CE, 2004).

Metabolizarea Enzimele citocromului P450 sunt insuficient dezvoltate în primele zile de viață, având aproximativ 50-70% din activitatea de la adult. Glucuronoconjugazele sunt maturate complet după 3-4 ani de viață, de aceea este necesară atenție sporită la administrarea medicamentelor metabolizate majoritar prin conjugare. Consecința farmacologică a întârzierilor de maturare a enzimelor de biotransformare o reprezintă timpul de înjumătățire crescut al multor medicamente comparativ cu adultul, cu necesitatea adaptării dozelor pentru medicamentele epurate hepatic în procent ridicat.

La copilul cu vârsta de 1-3 ani, rata de metabolizare crește mult și o depășește pe cea a adultului. De aceea, la această grupă de vârstă, sunt necesare uneori doze mai mari per kg corp, așa cum este cazul digoxinei sau fenitoinei (Alcorn J, McNamara PJ, 2002).

Eliminarea Eliminarea renală a medicamentelor decurge diferit la nou-născut, sugar și copilul mic comparativ cu adultul.

Astfel, rata de filtrare glomerulară (RFG) are o valoare la nou-născut de 30-40% din valoarea de la adult, fiind chiar mai mică la prematur. De aceea,

10

medicamentele eliminate majoritar renal vor avea un clearance scăzut în primele săptămâni de viață. Între 6-12 luni, RFG atinge valorile adultului, iar la copilul de 1-3 ani valorile devin mai mari decât la adult, la această grupă de vârstă fiind uneori necesare doze mai mari per kg corp – ex. digoxina.

Un alt mecanism de eliminare care diferă cantitativ comparativ cu adultul este cel de secreție tubulară activă, cu cărăuși. Activitatea acestora este de 2030% la nou-născut față de adult, maturarea completă fiind pe la 7-8 luni.

Se impune atenție la medicamentele eliminate renal majoritar prin secreție activă, de exemplu penicilinele și cefalosporinele (Alcorn J, McNamara PJ, 2002).

Pe lângă aceste diferențe importante de farmacocinetică, trebuie menționate câteva aspecte esențiale pentru anumite grupe de vârstă.

La copiii între 1-2 ani, există un risc crescut de infecții respiratorii și de complicații ale acestora, cum ar fi otitele. Printre principalele cauze pot fi menționate lipsa de maturare a sistemului imunitar și incompleta dezvoltare căilor respiratorii. O consecință farmacoterapeutică a incidenței crescute de infecții respiratorii este consumul crescut și de cele mai multe ori irațional de antibiotice, cu creșterea rezistenței germenilor și cu scăderea treptată a imunității organismului (Kerschner JE, 2007; Saadeh R, Klaunig J, 2014).

La copiii peste trei ani, mai ales la cei de vârstă școlară, există o incidență din ce în ce mai crescută a tulburării hiperkinetice cu deficit de atenție (ADHD), iar unul dintre factorii cei mai importanți care accentuează simptomatologia este expunerea crescută la tehnologia touch-screen. În cazul acestor copii este esențială terapia comportamentală, în timp ce terapia medicamentoasă cu psihostimulante de tip metilfenidat trebuie efectuată numai după analiza atentă a raportului beneficiu-risc, din cauza potențialelor efecte nedorite cardiovasculare (Nissen SE, 2006). În concluzie, provocările prescrierii medicamentelor la copii sunt foarte mari. Ca regulă generală, toți copiii ar trebui feriți de abuzul de medicamente, întrucât pot prezenta o reactivita-

Farmacie 2018

te particulară la acestea, generată de numeroși factori. De asemenea, medicamentele nou introduse în terapeutică sunt contraindicate la copii, întrucât trebuie să treacă proba timpului și să dovedească un profil de siguranță cât mai bun înainte de a fi administrate la această grupă de vârstă.

Bibliografie •• Ahlfors CE. Effect of ibuprofen on bilirubin–albumin binding. J Pediatr 2004;144:386–388

•• Alcorn J, McNamara PJ. Ontogeny of

hepatic and renal systemic clearance pathways in infants: part II. Clin Pharmacokinet 2002;41:1077–1094

•• Coondoo A et al. Side-effects of

topical steroids: a long overdue revisit. Indian Dermatol Online J 2014;5(4):416-425

•• Kearns GL et al. Developmental phar-

macology – drug disposition, action and therapy in infants and children. N Engl J Med 2003;349:1157

•• Kerschner JE. Otitis media. In: Klieg-

man RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF (eds) Nelson textbook of pediatrics, 18th ed., Saunders Elsevier, Philadelphia, 2007

•• Koren G. Special aspects of perinatal

& pediatric pharmacology. Chap. 59 in Katzung BG. Basic & Clinical Pharmacology, 13th Ed., Int. Ed., McGrawHill, 2015, p. 1013-1023

•• Metry DW, Hebert AA. Topical therapies and medications in the pediatric patient. Pediatrics Clinics 2000;47:867-876

•• Nissen SE. ADHD drugs and cardiovascular risk. N Engl J Med 2006;354:1445–1448

•• Saadeh R, Klaunig J. Child’s Develop-

ment and Respiratory System Toxicity. J Environ Anal Toxicol 2014;4:5

•• Seyberth HW, Kauffman RE. Basics

and dynamics of neonatal and pediatric pharmacology in Pediatric Clinical Pharmacology (Seyberth HW et al Eds.), Springer-Verlag Berlin, 2011, p.

3-50

•• Tetelbaum M et al. Back to basics: Un-

derstanding drugs in children: pharmacokinetic maturation. Pediatr Rev 2005;26:321

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Infarma 2018 – expoziția și conferința oficinei de farmacie

În perioada 13-15 martie anul curent, a avut loc la Madrid Congresul European al Oficinei Farmaceutice, la care am avut șansa de a participa cu o delegație restrânsă de farmaciști din România. Încerc prin acest articol să împărtășesc impresiile trăite și să descriu o parte din noutățile medicale prezentate la standurile mega-expoziției.

Farm.spec.Horváth Géza Farmacia Horváth, Reghin h_geza@yahoo.com

S

ă pornim povestea de acasă.

Farmaciile independente din România traversează o periodă dificilă. Legislația stufoasă, trecerea multor farmacii la impozitarea de 1% din cifra de afaceri, scăderea marjelor la produsele farmaceutice, concurența puternică mai ales din mediul urban, eventuala scădere de preț la o mare parte din medicamentele etice, toate acestea împreună fac ca ziua de mâine să fie imprevizibilă. Impozitarea de 1% la farmaciile cu cifră mică de afaceri și personal redus duce farmaciile într-un cerc vicios în care, în ciuda scăderii marjelor, în ciuda scăderii profitabilității, farmacia e nevoită să cotizeze în funcție de cifra de afaceri. Și farmacii relativ puternice resimt această trecere obligatorie din 1 ianuarie 2018.

Oficina farmaciei de circuit deschis, locul de contact al specialistului cu pacienții și aparținătorii acestora, a de-

16

venit un punct extrem de important, atât din perspectiva profesională, cât și din perspectiva supraviețuirii unei farmacii sub aspect financiar. Farmaciile individuale, vrând-nevrând trebuie să țină pasul dezvoltării oficinei farmaceutice. Cele de lanț au specialiști plătiți care lucrează

permanent la aceste aspecte. Este foarte greu de a alege printre nenumăratele curente și tendințe. Putem spune că participarea la o astfel de manifestație la început te încurcă mai mult și ai impresia că zicala: „mai puțin era mai mult” nu a fost inventată degeaba.

Încerc să enumăr câteva dintre tendințele remarcate la această expoziție extraordinară din Madrid, unde pe suprafața de aproximativ 2 terenuri de fotbal, o zi întreagă nu a fost suficientă pentru a vizita toate standurile. Iată câteva idei spicuite de la standuri: introducerea produselor de nutriție, produsele galenice reinventate, vânzarea de ochelari cu dioptrii pozitive, folosirea produselor farmaceutice pe bază de Cannabis, automatizarea recepției și eliberării de medicamente, ambalarea și gruparea medicamentelor pe diferitele momente de administrare pentru a crește complianța la maxim, ustensile pentru tehnică farmaceutică, formule cosmetice, produse pentru copii, tehnici de aranjare pe rafturi a OTC-urilor și a altor produse farmaceutice, brățări anticăpușă pt. copii, aparate de analiză rapidă a sângelui și urinei, aparate medicale pentru măsurarea unor parametri fiziologici la pacienții țintă (gratuit sau contra cost– în funcție de decizia managerului de farmacie), aparate cu fise de cântar și tensiune arterială, piercing-uri de ureche pentru copii și adulți, produse medicamentoase din extracte standardizate din ciuperci, o gamă largă de suplimente pt. copii cu formulări speciale pentru a crește atașamentul copiilor la aceste produse, tehnici de aranjare vitrine de farmacie, aranjamente în oficină în funcție de drumul parcurs de pacient în oficină și în funcție de unghiul de vedere al clientului, vitrină exterioară pentru vânzare și înafara programului de lucru (vânzarea diferitelor produse farmaceutice sau OTC-uri în țările unde legislația permite acest lucru), design-uri inovative de mobilier de farmacie, gamă largă de dispozitive medicale, ochelari extraflexibili pentru copii, aparate pentru monitorizarea stării venoase, produse de tip OTC de homeopatie.

Farmacie 2018

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

În astfel de locuri realizezi cât de complexă e această meserie de farmacist, cât de greu te poți regăsi în atâtea curente moderne și curente tradiționale reinventate. Oficina este inima, motorul farmaciei. Orice greșeală, chiar și neinteționată, orice aspect minor poate să lucreze în subconștientul celui care calcă pragul farmaciei tale. Va reveni sau nu va mai reveni clientul respectiv în farmacia ta? Este o întrebare la care răspunsul este în directă legătură cu supraviețuirea ta ca farmacie, cu personalul angajat, ca meserie în sine.

E timpul pentru o schimbare radicală în tot mai puținele farmacii independente.

Este singura șansă de a rămâne compe-

titivi. Desigur, toate aceste schimbări nu trebuie să fie doar superficiale. Aceste design-uri moderne au nevoie și de oameni care sunt în continuă dezvoltare profesională, care privesc cu respect pacientul și care lucrează în spiritul creșterii calității vieții pacientului, fără practici agresive de marketing, fără a fi necesar să păcălim omul, care în majoritatea cazurilor calcă pragul farmaciei pentru că are o problemă reală. Eu cred că respectul și corectitudinea față de pacient și punerea în față a interesului clientului aduc pe termen lung atât rezultate profesionale, cât și financiare. Această expoziție și conferință cred că are în primul rând rolul de a

deschide ferestre, de a ne da curaj să fim inventivi, să primim idei despre cum putem transforma oficina noastră de farmacie într-un loc plăcut, cum putem adapta acest prim lăcaș din farmacie într-o zonă unde ne putem desfășura ca farmaciști, unde putem să ne folosim de punctele noastre profesionale forte și de specificul farmaciei. Creativitatea din noi trebuie activată la maxim, pentru ca din atâtea viziuni, curente, informații, să sintetizăm și să alegem elementele care ne reprezintă și să le aplicăm în oficina noastră. Este o provocare în România secolului XXI, ca farmaciști independenți, să modernizăm oficina din farmacia pe care o conducem. În final, vreau să concluzionez câteva elemente fără de care va fi greu, mai ales în mediul urban, să rămânem în picioare ca farmacie independentă.

•• Mărirea suprafeței de oficină pentru a crește la maxim zona de expunere a produselor nonRX •• Transformarea counter-ului într-o zonă unde pacientul și specialistul discută de la egal la egal •• Aranjarea OTC-urilor și altor produse farmaceutice ce pot fi expuse într-o manieră care să ofere o vizibilitate cât mai bună •• Viitorul farmaciei înseamnă obținerea unui profit suplimentar din produse nonRX •• Crearea unei zone de consiliere, o încăpere unde specialistul se poate consulta cu un bolnav în condiții deplin intime.

Această zonă este extrem de importantă și din perspectiva oferirii de servicii medicale către pacienți, un lucru extrem de util atât profesional, pe ramura de prevenție, cât și material, această practică fiind o armă extraordinară de fidelizare și-de ce nu- de venituri suplimentare •• Crearea unui ambient plăcut care are efect prin prisma subconștientului: un pacient dacă se simte bine, confortabil, într-un loc, sunt șanse mari să revină, chiar dacă avem prețuri puțin mai mari decât concurența •• Și în final, dar nu în ultimul rând, conform zicalei: „omul sfințește locul”, să umplem oficina farmaciei cu gânduri pozitive, cu entuziasm, cu creativitate, cu încredere în sine și să punem pe primul loc interesul pacientului. În acest fel, nu avem cum să pierdem această bătălie.

Farmacie 2018

17

medic Durere în gât? Ești răgușit?

Tuse seacă? Voce răgușită? Te doare gâtul? Tușești?

Isla Junior este Alege cu încredere tabletele ajutorul nostru de nădejde de supt Isla Medic Hydro+

Hidrog el c o

ronic ialu dh

Aci

lex mp

medic hydro+ formulă Ex

tra

c t de

m u ș c h i i sl a n

de z

Adulții și copiii cu vârsta de peste 4 ani: până la 6 tablete de supt pe zi, la nevoie

Formula inovatoare a Isla Medic Hydro+ te va ajuta datorită:

Vitamina С

Zinc

...Protecției eficiente a mucoasei bucale și orofaringiene Vitamina B5

Prietenos cu dinții

...Umidificării intense a membranelor mucoase, datorită acidului hialuronic și a extractului de mușchi islandez, precum și stimularea suplimentară a activității glandelor salivare

Un gât sănătos pentru întreaga familie!

...Regenerării durabile a mucoasei orofaringiene

Articole de specialitate

Sindrom urticarian cu angioedem recurent cu determinare medicamentoasă multiplă– mastocitoză sistemică sau sindrom neuroimunologic? Prezentare de caz.

Provocarea acestui caz a fost diferențierea între diagnosticul și etiologia multiplelor reacții clinice polimorfe și heterogene.

Inițial s-a presupus un sindrom de hipersensibilizare multiplă la medicamente,- condiție ce reprezintă alterarea răspunsului imun al corpului față de multiple medicamente, nu neapărat un răspuns alergic, ce asociază febra, rash, adenopatie cu infiltrare limfocitică, afectare hepatică și nefrită interstițială. Diagnosticul este clinic, bazat pe istoricul pacientului, iar singurul test util este testul de citotoxicitate, rezultat în prezența anticorpilor citocromului P 450 (1,2). Lipsa simptomatologiei caracteristice SHM , precum și nivelul ridicat al IgE specifice/totale, dar și al histaminemiei, au reorientat diagnosticul inițial.

ntroducere: Pacientul nu reprezintă un caz tipic de sensibilizare medicamentoasă multiplă, cazul asociază reacții clinice tipice, de urticarie și angioedem, ce apar la un interval larg post administrare, cuprins între 1 oră și 36 ore, la o gamă largă de medicamente , ce cuprinde anestezice generale și stomatologice, antiinflamatorii non steroidice (coxibi), chinolone, antibiotice beta și non beta lactamice, vitamine din grupul B și substanțe de contrast iodate, folosite în imagistică.

•• IgE totale 235,8 UI/l; •• nivelul histaminei de 18 ori > valoarea normală; (1,2) •• testul de degranulare al bazofilelor (BDT) pozitiv pentru 26 itemi medicamentoși (fig. 1); •• IgE specific la mai multe medicamente prezintă valori neconcordante cu valorile țestulului BDT și reacția clinică ; •• LTT (testul de transformare limfoblastică) pozitiv pentru Famotidină și Etoricoxib; •• IgE specific pentru alergenii indoor, outdoor și alimentari; •• Ac anti H.Pylori 3,38 U/ml •• Rezultate histopatologice cu analiza microfragmentelor din biopsia endoscopică gastrică arată hipergastrinemie; •• Analiza florei intestinale arată o masivă infestare cu E.Coli, sugerând un status inflamator activ Analize de efectuat: mutația C Kit D816V, pentru evidențierea existenței mastocitozei sistemice

Investigații paraclinice efectuate:

Interpretarea rezultatelor:

• hipotiroidism, diagnosticat prin dozări hormonale și imagistic, cu un TSH DE 0,5 mg/l (limita inferioară la bărbați fiind de 0,35), antecedente paterne de disfuncție tiroidiană;

•• pentru procedurile chirurgicale ulterioare – pacientul are scorul BDT pentru Thiopental 1725, ceea ce îl exclude pe viitor. Nu se poate realiza nici desensibilizarea, recomandare: anestezice volatile/

Celina Stafie* Manuela Stefan** *șef de lucrări UMF Iași, medic specialist alergologie și imunologie clinică, primar medicină internă ** asistent universitar Catedra de Fiziologie, Departamentul de Medicină Preventivă și Interdisciplinaritate

I

20

Farmacie 2018

opioidele să fie înlocuite cu pentazocină/ fentanyl, care au un efect mai redus asupra celulelor mastocitare, premedicație(3) •• scorul de peste 200 pentru trei antibiotice beta-lactamice- Ospen (Penicilina V), Ampicilină și Amoxicilina- alternativa ar putea fi cefalosporinele de generația 3Ceftazidina, Cefamandol sau macrolidele.

•• Scorul de peste 2000 UI la BDT pentru Klacid exclude pe viitor antibioticele din clasa macrolidelor- eritromicina, azitromicina, roxitromicina și spiramicina și telitromicina.

•• acest pacient nu are alternativă terapeutică pentru tratamentul cardiopatiei ischemice, întrucât scorul BDT pentru nitrați este > 250, iar inhibitorii de enzimă de conversie vor fi excluși prin efectul de clasă, întrucat scorul BDT la Captopril> 1273!

•• chinolonele sunt de asemenea interzise, datorită fenomenelor clinice apărute la administrarea lor anterioară- edem Quincke, edem glotic, reacții interne ce au asociat diaree, durere abdominală intensă, stare de slăbiciune, lipotimie și rash al feței •• în ce privește antiinflamatoriile, toate grupele au reprezentanți ce sunt interziși,- cele din grupa coxibilor, profenilor, Indometacinul, Nimesulidul (Aulin), precum și xicamii ( Piroxicam >50, iar Flamexinul > 120)( fig 1) •• Inclusiv anestezicele locale, stomatologice sunt cu risc , întrucât BDT > 85, iar Xilina>80. Alternativa terapeuticăScandonest III, cu premedicație de antihistaminic și prednison.

Interpretarea explorărilor: pacientul prezintă un sindrom de hipersensibilitate multiplă la medicamente, în care menționăm cele mai importante ca scor BDT: tiopental (BDT 1725); celebrex (BDT 1852), Captopril (BDT 1273), multivitamine (BDT 325), Nexium (BDT 1080), Ibuprofen (BDT 314),- un total de 15 itemi cu scor> 200, cât reprezintă limita maximă admisă ca protecție față de riscul de reacție alergică mediata IgE. Însă, la un număr de alte 31 itemi, prezintă scor BDT între 50- 199, un interval considerat protectiv pentru a relua administrarea acestor

www.revistamedicalmarket.ro

Puterea stă în vocea ta.

Articole de specialitate

medicamente- cu toate acestea, pacientul a dezvoltat reacție alergică de tip imediat la Arcoxia (rofecoxib) , cu toate că scorul era de 50, un scor protectiv - pacientul are însă un scor de 1852 la un alt coxib- Celebrex, ceea ce poate explica reacția alergică încrucișată pornind de la gruparea coxib.

Aceeaăi problemă o ridică și sensibilizarea manifestă clinic la 2 profeni - la Ibuprofen, obiectivată printr-un scor de 314, iar la ketoprofen doar de 50, dar cu acelașii risc al sensibilizării încrucișate.

De asemenea, tot o particularitate a acestui caz este reacția clinică cu edem Quincke, edem glotic, erupții papuloase eritematoase, confluente, intens pruriginoase ce au apărut la ingestia unei tablete de Famotidina, medicament față de care pacientul are scorul de 169 - cu alte cuvinte un scor aparent protectiv.

Concluzii: 1. Cazul va trebui să fie elucidat diagnostic, prin teste de toleranță orală progresivă, pentru a găsi câte un reprezentant pe clasele de medicamente absolut necesare pacientului, aferente patologiei

22

deja existente- hipertensiune arterială, cardiopatie ischemică, hipotiroidie, ulcer gastric complicat, urticarie cronică și angioedem recurent medicamentos; 2. etiologia simptomatologie este probabil neuroimunologică, prin scăderea legării histaminei de receptori, scăderea automodulării histaminei de receptorul H3 și în special H4, responsabil de chemotaxia mastocitelor (argumentat prin nivelul de 18 ori mai mare al histaminei în sânge); 3. BDT nu are valoare predictivă de siguranță pentru toate medicamentele la care a fost efectuat, ceea ce denotă implicarea întregului sistem mastocitar, pe lângă cea a bazofilelor; 4. Ceea ce a debutat diagnostic ca un sindrom moderat ca intensitate de hipersensibilizare medicametoasă multiplă, pare a fi un sindrom neuroimunologic pe fondul unei hipotiroidii masculine.

Discutii: 1. Simptomele și fenomenele clinice relatate de pacient sunt exclusiv de natură alergică?

Farmacie 2018

Se datorează exclusiv administrării medicamentului incriminat de pacient?

2. Pacientul se încadrează în sindromul de hipersensibilitate indusă medicamentos? Sau discutăm de o succesiune de reacții Ig E mediate (rash, urticarie – la tetraciclina, chinolone și derivați pirazolonici), șoc anafilactic la anestezice generale, - reactii Gell Coombs de tip III (boala serului) - la ciprofloxacina, Arcoxia, vitamine din grupul B și substanțe iodate?

3. Cum verificăm statusul alergic pentru fiecare medicament/clasă de medicamente din care face parte itemul la care a fost semnalată reacția alergică, în condițiile în care pacientul are Ac IgE specifici cu test BDT la un număr impresionant de clase medicamentoase?

Bibliografie selectiva 1. Immuno Pharmacology, C. E. Lupusoru, Editura Alfa, Iasi, 2001, 342 pag, ISBN 973-85229-5-1 2. Drug Hypersensitivity, W. J. Pichler, Karger, 438 pag, ISBN 3-8055-8269-8 3. Allergic Reactions to Drugs,Mihai Alecu, Silvia Alecu, Editura Medicala,387 pag, ISBN 973-390476-7

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Hipotiroidismul și seleniul Hipotiroidismul este determinat de reducerea producției sau absența acțiunii hormonilor tiroidieni la nivelul organelor și țesuturilor, ducând la o stare de hipometabolism general.

Dr. Szántó Zsuzsanna Medic Primar Endocrinologie

M

anifestările clinice sunt foarte variate depinzând de vârsta la declanșare și severitatea bolii. La adult, forma manifestă se prezintă prin astenie fizică și intelectuală, tulburări de memorie, somnolență, indispoziție, bradicardie, constipație, tegumente uscate, palide, tumefierea feței, predominant periocular, căderea părului, creștere în greutate. La bărbați, poate duce la tulburări de dinamică sexuală. La femei, în perioada fertilă, cauzează tulburări de ciclu menstrual, mai ales întârzierea sau absența menstruației, anovulație și, la ambele sexe, infertilitate. Astfel concepția are loc rar în hipotiroidismul netratat și, dacă eventual se produce sarcina, disfuncția tiroidiană crește riscul de avort spontan, naștere prematură, preeclampsie. Hipotiroidismul matern nedepistat și netratat în cursul sarcinii și alăptării, mai ales asociat cu deficitul de iod, poate avea repercusiuni asupra dezvoltării fătului. Astfel, pot apărea tulburări de dezvoltare a sistemului nervos fetal, cu consecințe ireversibile (retardul mintal de diferite grade, tulburări cognitive), precum și tulburări somatice (ex. întârzierea creșterii și hipotrofie staturală). La copil, apar scăderea performanțelor școlare, tulburări cognitive, nanism disproporțional și, în timpul pubertății, nu se declanșează sau întârzie fenomenele pubertare. În zonele endemice cu deficit de iod, grupele populaționale cu risc pentru hipotiroidism sunt femeile gravide, nou-născuții, sugarii, copiii mici și adolescenții, pentru că lipsa și necesarul crescut de iod pot cauza hipotiroidism.

24

Persoanele predispuse la tiroidită cronică autoimună Hashimoto, adică cele cu antecedente familiale de boli tiroidiene autoimune, pot dezvolta insuficiență tiroidiană. Expunerea la iod (ex. preparate cu conținut iodat) poate declanșa și agrava procesele autoimune tiroidiene și, implicit, hipotiroidismul.

Vârstnicii care beneficiază de tratament antiaritmic cu conținut de iod pot prezenta risc crescut pentru dezvoltarea hipotiroidismului.

Având în vedere că regiunea noastră este cunoscută ca o zonă de deficit moderat-ușor de iod, pentru populația generală se recomandă utilizarea sării iodate (2-3 g/zi), mai ales în cazul femeilor gravide și copiilor. Excepție de la această măsură generală o reprezintă cei suferinzi de boală tiroidiană autoimună, când se evită expunerea la iod și se indică utilizarea preparatelor cu seleniu cu efect benefic. S-a descris acțiunea benefică a seleniului de a încetini evoluția proceselor autoimune tiroidiene și, astfel, de a preveni hipotiroidismul. Se recomandă femeilor cunoscute cu tiroidită cronică autoimună Hashimoto consumul de sare iodată în cursul sarcinii și alăptării, iodul fiind necesar pentru dezvoltarea corespunzătoare al fătului, nou-născutului și sugarului. Alimentele cu conținut de seleniu sunt carnea și organele interne (ficat, rinichi), oul și alimentele provenite din mare, ocean. Conținutul de seleniu în vegetale depinde în mare măsură de concentrația acestui microelement în sol.

Seleniul are rol important în neutralizarea radicalilor liberi, fiind parte componentă în proteinele enzimatice cu acţiune antioxidantă. Prin urmare, seleniul are efect benefic antioxidant în organism.

El se acumulează în organele/ţesuturile cu activitate metabolică intensă (glanda

Farmacie 2018

tiroidă, ficat, miocard, pancreas, testicole). În glanda tiroidă, unde decurg reacții de oxidare în cursul biosintezei hormonilor tiroidieni, se formează peroxid de hidrogen (H2O2) și alți produși cu reactivitate crescută. Astfel, neutralizarea acestor produși activi și, prin urmare, restrângerea stresului oxidativ este esențială în prevenirea distrugerii țesutului tiroidian.

Prin participarea în aceste procese de protecție și prevenție, seleniul are acțiune antioxidantă, antiinflamatoare, antitumorală.

Aportul de seleniu în organismul uman este determinat de conținutul de seleniu al alimentelor consumate și, implicit, al solului unde sunt cultivate legumele și fructele consumate. Astfel conținutul de seleniu al cărnii, lactatelor, legumelor și fructelor depinde, în mare măsură, de zona geografică de proveniență. În România, studiile evaluând concentrația de seleniu în sol și alimente precum și aportul de seleniu în diferite grupe populaționale sunt puține și izolate, pe număr mic de cazuri. Câteva studii efectuate în regiunile sud-vestice ale țării au demonstrat deficit de seleniu în plante.

Conținutul de seleniu în organismul uman se măsoară prin nivelul de seleniu și selenoproteine în sângele integral, plasmă sau ser. În caz de deficit de seleniu se pot recomanda preparate cu seleniu în doze de 100-200 mcg/zi, administrate în cure de 3-6 luni. Seleniul organic, cum ar fi seleno-metionina și seleno-cisteina, se absorb activ în intestinul subțire și sunt încorporate în selenoproteinele din organism, de aceea sunt avantajate față de seleniul anorganic (selenatul sau selenitul de sodiu), care se absoarbe pasiv prin duoden și nu este atât de eficient utilizat de organism.

www.revistamedicalmarket.ro

SOLUŢII DESTINATE FARMACIILOR COUNTER • POS & Solutie fiscala – Casa de Marcat • Cititor Coduri de Bare • Carduri Fidelitate Preimprimate • Imprimanta de Carduri • Imprimanta de Etichete

DEPOZITARE MEDICAMENTE • Terminal Portabil Inventariere • Seifuri Antiefractie si Antifoc pentru stocarea documentelor

SUPRAFATA DE VANZARE • Infochiosk Informare Clienti • Digital Signage – comunicare omni-channel • Evaluarea Satisfacției Clienților • Terminale Portabile Consultare Stocuri • Supraveghere Video CCTV

ACCES FARMACIE • Sistem Antifurt EAS (porti) si consumabile • Numarare Trafic de Persoane • Supraveghere Video CCTV

Telefon: 021 233 1345 - 48, Fax: 021 233 1349, E-mail: office@eutron.ro

www.eutron.ro

Articole de specialitate

Proporția medicamentelor retrase de pe piață este nesemnificativă Intervu cu As. Univ. Dr. Radu Tincu, medic primar ATI – Toxicologie Secție Terapie Intensivă Toxicologie, Spitalul Clinic de Urgență Floreasca Doctorul Radu Tincu are foarte mai bune referințe de la pacienții pe care i-a tratat, chiar dacă locul său de muncă este o secție în care pacienții la internare se aflâ între viață și moarte. Deși timpul liber al unui astfel de medic practic nu există, totuși a acceptat un interviu, pentru care îi mulțumim și pe această cale. Ne-a vorbit foarte lămurit despre cazurile de intoxicații cu ciuperci otrăvitoare și totuși ce poate fi făcut până ajungem la spital, apoi ne-a explicat de ce trebuie să avem încredere în medicamente, sub rezerva de a ști să ni le administrăm, apoi a făcut o evaluare a factorilor care contribuie la succesul serviciilor de sănătate, fără să ocolească adevărul valabil chiar și în știința medicală, care spune că ”Nihil sine Die” și în final ne-a făcut un tur prin secția de Terapie Intensivă Toxicologie în care își desfășoară activitatea, ca să ne dea o reprezentare mai exactă a cadrului medical din spital.

Care sunt procesele din corp care au loc în cazul intoxicației cu ciuperci și ce anume conduce în final la decesul pacientului? În cazul intoxicației cu ciuperci este important de știut că nu trebuie să consumăm decât ciuperci care sunt certificate că nu sunt toxice.

Culegătorii neautorizați pot identifica în mod eronat ciupercile, iar în acest mod putem consuma ciuperci otravitoare. Toxinele conținute în aceste ciuperci nu modifică gustul acestora, nu sunt distruse prin fierbere, înghețare sau alte procese de gătire și mai grav au un conținut extrem de ridicat în toxine, astfel încât o pălarie de Ãmanita Phalloides poate ucide un adult. Manifestările sunt de obicei acute și depinde de tipul și cantitatea ciupercii ingerate.

Sunt patru categorii de toxine implicate: toxine protoplasmatice (ex. Ama-

28

toxinele), neurotoxine, toxine iritante digestive, toxine disulfiram-like.

Amatoxinele produc o perioada de latență de până la 48 de ore de la inges-

tie, în care pacientul nu prezintă nici o simptomatologie. Simptomele apar după această perioadă, în mod acut cu dureri abdominale severe, greață și vomă, diaree. După această perioadă apare un interval de recuperare aparentă în care

Farmacie 2018

simptomotologia se remire progesiv, însă după acest interval apare disfuncția multiplă de organ caracterizată de insuficientă renală acută, insuficiență hepatica acută, insuficiență cardiocirculatorie acută. Fazele finale ale acestei perioade sunt caracterizate de comă. Majoritatea cazurile care implică acest tip de toxină sunt fatale. Phalotoxinele afectează functionarea membranei enterocitelor. Amatoxina este responsabilă de apariția necrozei hepatice.

Neurotoxinele produc efecte muscarinice determinate de prezența toxinei. Aceasta determină salivație excesivă, transpirații, lacrimație. Efectele apar imediat după ingestie.

Dacă există o cantitate mare de toxină pot apărea: dureri abdominale, greață și vomă. Efectele persist câteva ore. Există și specii care posedă efecte halucinogene, cum ar fi: Amanita Pantherina sau Muscaria ce conțin acid ibotenic și muscimol care determină efecte halucinogene prin efecte agoniste asupra receptorilor NMDA sau prin agonism GABA.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Toxine iritante digestive produc disconfort digestiv însoțit de crampe digestive, vomă, diaree. Aceste manifestări pot dura câteva zile după ingestie.

Cel mai important este să găsim modalități de a reduce riscul de a ne expune la ciuperci otrăvitoare. Aceste reguli se aplică pentru ciupercile sălbatice, culese din pădure.

Sunt câteva reguli elementare: 1. Trebuie să consumăm numai ciuperci verficate de persoane autorizate.

2. Trebuie să consumăm cantități mici, mai ales atunci când avem suspiciuni.

3. Nu trebuie consumate de către copii.

4. Nu trebuie consumate în timpul sarcinii.

5. Nu trebuie vândute decât după ce au fost verficate de specialist.

Cel mai important lucru este să ne prezentăm la medic atunci când avem simptome digestive după ingestia de ciuperci culese din pădure. În această fază digestivă încă se mai pot aplică măsuri terapeutice salvatoare. Decontaminarea digestivă prin lavaj gastric și/sau accelerarea tranzitului poate scădea cantitatea de toxină absorbită și implicit efectele pe care aceasta le va produce. Se știe faptul că efectele toxice sunt proporționale cu cantitatea de toxină ingerată. Inducerea de vărsături, măsură ce poate fi aplicată chiar la domiciliu reprezintă o manevră care poate fi salvatoare de viață. Dimpotrivă, aplicarea unor măsuri terapeutice de reducere a vărsăturilor prin administrarea de antivomitive sau reducerea tranzitului intestinal prin administrarea unor medicamente antidiareice (loperamid) pot crește absobția digestivă a toxinei și implicit agrava prognosticul. Dacă apar simptome digestive după ingestia de ciuperci, trebuie neapărat anunțat medicul asupra fap-

30

tului că pacientul a consumat ciuperci sălbatice, pentru ca acesta să poate realiza corelația între manifestările digestive și o posibilă intoxicație cu ciuperci otrăvitoare. Dacă din aceste ciuperci au consumat mai multe persoane, este important ca ele să fie avertizate asupra acestui risc și să se prezintă de urgentă la medic pentru evaluare. În aceasta fază initial a intoxicației la camera de gardă trebuie imediat inițiate măsurile de decontaminare digestivă: lavaj gastric, accelerarea tranzitului și administarea de cărbune activat. Chiar dacă simptomoatologia se remite este necesară supravegherea pacientului pentru o perioadă cuprinsă între 2472 de ore, având în vedere posibilitatatea sindroamelor de toxicitate tardivă.

Pentru evidențierea acestora este necesară evaluarea periodică a funcției hepatice și renale. În concluzie, intoxicația cu ciuperci reprezintă o realitate care anual produce decese care pot fi evitate prin consumul de ciuperci verficate, dar și printr-o mai bună informare a populației asupra riscului, dar mai ales asupra simptomelor pe care le pot determina ciupercile otrăvitoare asupra organismului, astfel încât populația să se poată adresa medicului atunci când există suspiciunea unei intoxicații.

gii. Un medicament este avizat pentru a fi pus pe piața farmaceutică în urma unor studii extrem de amănunțite care să evalueze eficacitatea acestuia, dar și efectele adverse sau toxice care pot să apară. Un medicament nou este evaluat pe o perioadă de câțiva ani, înainte de a fi autorizat pentru folosință umană.

Aceste studii de evaluare sunt realizate pe baza unor protocoale internaționale care respectă o serie de prevederi stricte, menite tocmai să evalueze în mod cât mai obiectiv substanța conținută în acel medicament. Dacă toate aceste studii preclinice și clinice sunt îndeplinite, doar atunci un medicament poate fi utilizat pe scară largă. În principiu putem spune că un medicament care a trecut aceste teste produce mai multe efecte pozitive, decât efecte adverse, pentru că în alte condiții nu ar fi putut fi aprobat. Întotdeauna balanța este inclinată spre efectele terapeutice pozitive și nu spre efectele nocive sau adverse.

În ce măsură medicamentele (care toate au contraindicații mai mici sau mai mari), mai ales în cazul bolnavilor cronici, care le consumă cât trăiesc, pot fi considerate otrăvuri lente, care pe lângă binele pe care îl fac pacienților, induc pe de altă parte procese ce conduc în final la moarte prin intoxicare?

Însă, trebuie să înțelegem un lucru simplu. Nu există panaceu și orice substanță administrată are și efecte pozitive, dar și reacții adverse. Nu există un tratament universal. Orice substanță medicament poate produce si efecte nedorite, însă proporția acestora este cu mult mai redusă decât beneficiile pe care le produce. După efectuarea acestor studii preliminare de punere pe piață a unui medicament, există și raportări periodice și evaluări ale medicamentului, care dacă evidențiază anumite reacții adverse pe termen lung care nu au fost identificate în studiile preliminare, atunci medicamentul va fi retras imediat de la comercializare. Există în istoria recentă câteva cazuri de notorietate în care au fost retrase de pe piată unele medicamente despre care s-a demonstrat că au avut efecte nocive ce nu au putut fi identificate în studiile preliminare. Însă proporția acestor medicamente retrase de pe piață este nesemnificativă din punct de vedere procentual raportată la totalul medicamentelor aprobate.

Trebuie plecat de la faptul că medicamentele sunt substanțe create pentru a ameliora sau vindeca anumite patolo-

Atunci când discutăm de medicamente, un alt aspect, după părerea mea, important îl reprezintă modul în

Farmacie 2018

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

care administrăm aceste medicamente. Încă avem o proporție ridicată de pacienți care sunt expuși polipragmaziei. Administrarea de medicamente în exces reprezintă de multe ori o realitate. De multe ori această polipragmazie este solicitată chiar de către pacient, care știind că suntem într-un moment al evoluției științifice care permite tratament pentru orice afecțiune sau simptom, își doreste un remediu pentru orice. Ce trebuie înțeles de această dată este reprezentat de faptul că asocierea unor medicamente poate deveni agresivă pentru organism, de aceea trebuie să rezervăm tratamentul medicamentos doar pentru cazuri selecționate.

O altă problemă importantă, cu un impact negativ o reprezintă auto administrarea de medicamente. Administarea de medicamente fără prescripție medicală poate fi extrem de riscantă chiar și atunci când discutăm de substanțe banale. O sa vă dau câteva exemple. Administrarea de paracetamol la persoane cu afecțiuni hepatice poate agrava boala hepatică de fond.

Administrarea de aspirină la o persoană cu atopie respiratorie poate determina episoade de bronhospam. Asocierea unor medicamente fără a avea prescripție medicală poată determina efecte sinergice sau dimpotrivă, se pot antagoniza reciproc.

O altă fațetă a problematicii este reprezentată de administrarea de suplimente alimentare. De multe ori pacienții pornesc de la premise greșite.

Prima dintre ele este reprezentată de faptul că se consideră că aceste suplimente naturale se pot administra oricând, oricum și oricât pentru că sunt produse naturale care au doar efecte benefice, nu sunt toxice sau nu au efecte adverse. Este o premisă total falsă. Suplimentele alimentare sunt naturale, însă pot avea efecte adverse și contraindicații. La fel ca și în cazul medicamentelor, suplimentele alimentare pot avea efecte sinergice sau dimpotrivă își pot bloca reciproc efectele benefice, atât între ele, dar uneori cu unele medicamente de sinteză. Vă dau un singur exemplu în acest sens. Extractul de grepfruit interferă cu absobția me-

32

dicamentelor imunosupresoare utilizate la pacienții transplantați.

Creșterea performanței depinde de experiență, dotare, inspirație, de natura intoxicației?! În opinia mea, îmbunătățirea sistemelor de sănatate reprezintă o provocare în întreaga lume. Nu există un sistem de sănătate ideal. Chiar și sistemele de sănatate performante, cum ar fi cel britanic sau cele din țările nordice sunt în permanență evaluate și analizate în vederea creșterii performanței acestora. În acelasi timp, nu cred că există o rețetă universală care poate fi aplicată într-un sistem de sănătate. Fiecare sistem de sănătate are particularitățile sale, care trebuie bine identificate, pentru că numai în acest mod se poate realiza o politică de sănătate reală, obiectivă, dar mai ales aplicabilă acelui sistem. De multe ori, modele teoretice corecte și eficiente au fost aplicate unui sistem de sănătate diferit și au determinat un eșec, deoarece ele nu au fost superpozabile pe particularitățile sistemului respectiv.

Fiecare sistem de sănătate este unic, fiind determinat de particularitățile medicale, sociale, economice, religioase sau chiar de cele psihologice.

Performanță în domeniul medical este rezultatul mai multor factori. Într-un mod general, cred că putem discuta de infrastructura sistemului medical și de resursa umană implicată în această infrastructură. Un lucru cert este faptul că fără o infrastructură modernă și eficientă, care să răspundă problemelor și cerințelor actuale nu putem vorbi de performanță. Aparatura medicală modernă face posibilă diagnosticarea rapidă, dar mai ales corectă a pacienților.

De exemplu, în toxicologie aparatura de laborator specifică, permite identificarea substanței toxice implicate și implicit tratamentul corect și bine individualizat. Nu putem compara toxicologia actuală, cu toxicologia anilor ’60-’70 când era extrem de dificil să identifici o substanță toxică din corpul unui pacient. Aparatele de astazi îți oferă oportunitatea ca identificarea să se realizeze mult mai rapid. În cazul

Farmacie 2018

testelor rapide, care sunt utile pentru triajul unor intoxicații, rezultatul este disponibil în câteva minute. Pentru testele toxicologie complexe sunt necesare câteva ore pentru a obține un rezultat. Ceea ce este important este ca astăzi avem certitudinea diagnosticului, iar tratamentul este unul individualizat. Când vorbiți de inspirație în actul medical, acest fapt este foarte complex. Există multe studii care au evaluat modul cum acționează medicul atunci când ia decizii medicale.

Inspirația este un cumul de factori.

Invățarea și cunoașterea reprezintă baza acestui sistem decizional. Este necesar să avem un fundament de învățare, pe care îl obținem în facultate și apoi în perioada de rezidențiat, iar mai apoi este necesar un sistem de învățare continuă care să permită permenant cunoașterea ultimelor noutăți în domeniul de activitate. Acest lucru se realizează prin participarea medicilor la congrese și conferințe medicale.

La învățare se adaugă experiența profesională. Chiar dacă fiecare pacient este unic, iar sintagma “nu există boli, există bolnavi” este cât se poate de reală, experiența profesională este un factor important în momentul când trebuie să iei o decizie medicală. Nu în ultimul rând, pentru specialitățile care implică manualitate, exercițiul și repetabilitatea manevrei reprezintă cheia succesului. Însă, până acum nimeni nu a putut explica clar care este mecanismul intim, neurocognitiv care stă la baza luării unei decizii medicale. Uneori, chiar și noi medicii suntem surprinși de cum reacționăm diferit în situații similare. Sunt convins de faptul că există un moment de inspirație divină, când Dumnezeu trimite asupra noastră forța Sa creatoare. Spuneam cândva că nu există medicină fară Dumnezeu și că oricât am vrea să explicăm unele aspecte în mod științific, ele nu vor putea fi elucidate niciodată, deoarece se găsesc în divinitate. În toxicologie fiecare pacient este unic și răspunde într-un mod individual în fața toxicului. Fiecare intoxicație este diferită și de multe ori fiecare pacient trebuie tratat în mod individual. Această realitate fundamentează conceptul extrem de actual

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

funcției renale este nevoie de dializă renală. Prezența unor substanțe toxice dizolvate în plasmă sau în unele boli neurologice determinate de prezența unor anticorpi anormali în plasmă, este necesară plasmafereza. Procedura pe care o utilizăm presupune separarea plasmei de elementele figurate ale sângelui prin centrifugare. Prin această centrifugare plasma este separată, iar elementele nocive care se găsesc dizolvate în plasmă sunt eliminate impreună cu aceasta. Plasma “contaminată” este înlocuită cu plasmă proaspătă congelată sau albumină.

al unei medicini personalizate, care trebuie să răspundă mecanismelor fiziopatologice individuale. Identificarea răspunsurilor fiziopatologice specifice fiecărui pacient trebuie să reprezinte baza de la care pornim în tratamentul acestuia. Fiecare tratament trebuie evaluat periodic, deoarece fiecare pacient răspunde diferit la un anumit tratament. Așa cum nu există rețete de succes în sistemele de sănătate, tot așa nu există rețete universale de succes în tratamentul pacienților. Chiar dacă protocoalele de diagnostic și tratament sunt utile și eficace, din punctul meu de vedere, mai mult pentru o uniformizare a răspunsului medical care să poate fi evaluat apoi în mod uniform și obiectiv, de multe ori pacienții nu pot fi incluși în niciun protocol. Sunt perfect de acord cu protocoalele de diagnostic și tratament, pentru că ele și-au dovedit eficiență, însă în unele cazuri sunt prea generale, iar unii pacienți nu pot fi încadrați în niciun protocol.

Posibilitățile de intervenție pentru salvare a unui pacient cu intoxicație internat

34

în secție sunt variate și complexe, din care menționez câteva: ventilatie mecanica, epurare extrarenală, plasmafereză, suport cardiocirculator avansat, administrare de antidoturi specifice.

Ce rol are și cum ajută fiecare din acestea bolnavul să iasă din starea pe care o are și să supraviețuiască?

Intoxicațiile severe necesită măsuri de terapie intensivă, având în vedere faptul că toxicele produc o serie de disfuncții sau insuficiențe de organ importante. Depresia respiratorie indusă de exemplu de substanțele opioide poate necesita ventilație mecanică. Ingestia de alcooli industriali (alcool metilic, etilenglicol) determină insuficiență renală acută. În cazul acestor pacienți pentru corectarea acidozei metabolici extrem de severe, dar și pentru suplinirea pierderii

Farmacie 2018

Într-o secție de terapie intensivă toxicologie pacienții sunt monitorizați permanent, iar în cazurile selecționate, în care există instabilitate hemodinamică se realiză monitorizare cardiocirculatorie invazivă. La acești pacienți poate fi necesar suport cardiocirculator farmacologic sau în unele cazuri când există perturbări în activitatea electrică a cordului pot fi necesare manevre de stimulare electrică a activității cardiace. Măsurile actuale de diagnostic, dar mai ales măsurile de terapie intensivă care sunt capabile să suplinească funcția unor organe au determinat o îmbunătățire semnificativă a prognosticului și evoluției acestor pacienți.

Unele substanțe toxice care produc intoxicații au posibilitatea de a fi antagonizate cu antidoturi specifice. Din păcate sunt puține substanțe ce pot fi antagonizate sau pentru care există antidoturi specifice. În cazul acestora conduita terapeutică este mult mai facilă, însă provocarea rămâne pentru acele substante, majoritatea, pentru care nu există antidot. Pentru aceste intoxicații susținerea funcțiilor vitale prin măsuri de terapie intensivă toxicologică avansată reprezintă singura opțiune terapeutică. Însă, în cazul substanțelor toxice pentru care nu există antidot, înțelegerea mecanismelor de toxicitate, a farmacocineticii, a căilor de creștere a metabolizării sau eliminării sunt elemente esențiale pentru o conduită terapeutică toxicologică corectă. Medicul trebuie să cunoască în amănunt efectele pe care substanța toxică le produce în organism, dar și etapa în care se poate acționa pentru a scădea efectul acesteia: absorbția, distribuția, metabolizarea sau eliminarea substanței respective.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Iatrogenia la pacientul vârstnic - consecința previzibilă a polimedicației Într-o eră a polimedicației, efectele adverse ale medicamentelor încep să constituie o realitate ce trebuie prevăzută, urmărită și gestionată cu rigurozitate de către clinicieni.

Aceasta se impune cu necesitate cu atât mai mult cu cât iatrogenia afectează cu precădere un segment populațional deja vulnerabil – pacientul vârstnic.

Prof. Univ. Dr. Cătălina Arsenescu-Georgescu Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. George I.M. Georgescu” Iași Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași

Asist. Univ.

Dr. Dragoș Marcu Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. George I.M. Georgescu” Iași Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași

P

entru o bună înțelegere și delimitare a subiectului de față, trebuie să realizăm, mai întâi, o justă delimitare a conceptelor aflate în relaționare directă. Pe de o parte, termenul de „vârstnic” a suferit de-a lungul timpului o schimbare graduală, odată cu creșterea speranței de viață dar mai ales cu creșterea calității vieții pentru o perioadă mai îndelungată. Actualmente există tendința de a schimba accepțiunea generală conform căreia este considerată vârstnică o persoană de peste 65 ani, încadrând vârstnicul ulterior vârstei de 75 ani [1]. Având în vedere această tendință, putem concluziona că, mai mult decât vârsta cronologică, prezintă relevanță vârsta biologică, gradul de dependență și de fragilitate al fiecărui individ. Pe de altă parte, noțiunea de iatrogenie constituie unul dintre companionii nelipsiți ai practicii medicale, de-a lungul timpului.

40

Poate fi definită ca orice rezultat dăunător și nedorit, apărut ca urmare a practicii medicale, în cazul unui anumit pacient.

Aceasta include, în mare măsură, efectele adverse medicamentoase, în conformitate cu definiția oferită de către Organizația Mondială a Sănătății (OMS) fără a fi însă limitată doar la acestea [2].

prin chiar managementul uzual al pacientului. Factorii de risc cunoscuți și care trebuie avuți în vedere pentru evaluarea riscului de iatrogenie includ vârsta, numărul comorbidităților, complexitatea afecțiunilor tratate, polimedicația, severitatea afecțiunii la internare precum și durata spitalizării [4].

Asociind aceste două concepte obținem o importantă cauză de morbiditate și mortalitate în rândul populației vârstnice și care afectează toate aspectele practicii medicale. Din punct de vedere epidemiologic, incidența evenimentelor de cauză iatrogenă, în cazul vârstnicilor, este estimată între 3%-30%. Principala cauză o reprezintă efectele adverse medicamentoase ca urmare a polimedicației și mai rar ca urmare a altor intervenții terapeutice. Acestea duc, mai departe, la extinderea perioadei de spitalizare, cu sporirea necesarului de medicație și creșterea invazivității metodelor terapeutice utilizate, putând necesita, în unele cazuri, spitalizarea în unitatea de terapie intensivă [3].

Chiar lipsa de comunicare între medicii de diferite specialități care gestionează pacientul este unul dintre factorii predispozanți ai iatrogeniei. Din punctul de vedere al cardiologului, iatrogenia poate îmbrăca numeroase forme fiind deseori situată la granița dintre specialități. În această categorie trebuie avute în vedere, în special, tulburările de ritm și de conducere induse iatrogen care pot varia de la aritmii fără risc vital, până la aritmii maligne. În ultimii ani, s-au depus o serie de eforturi concertate în studierea aritmiilor de origine iatrogenă, începând cu studiul DARE. și concluzionând cu studiul ARITMO, finalizat în 2013. Acesta din urmă a studiat extensiv efectul proaritmic al interacțiunilor medicamentoase dintre antipsihotice, antihistaminice și antibiotice [5]. Totodată, în scopul prevenirii unor astfel de evenimente nedorite, au fost concretizate o serie de unelte menite să ajute clinicienii în managementul pacientului. Dintre acestea, trebuie menționată platforma online www.crediblemeds.org care oferă informații constant actualizate cu privire la medicamentele capabile de a induce astfel de tulburări [6].

Apariția evenimentelor de origine iatrogenă, în cazul vârstnicilor, are la bază o serie de factori. Acești pacienți cumulează, deseori, numeroase comorbidități cu efect fragilizant asupra organismului și necesar sporit de medicație. Asocierea dintre alterarea excreției și modificările plasmatice, crește riscul de apariție al efectelor adverse medicamentoase. Astfel, este inițiat un cerc vicios perpetuat

Farmacie 2018

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Un alt tip de iatrogenie cu deosebit interes pentru medicul clinician il reprezintă afectarea funcțiilor hepatică și respectiv renală, ca urmare a diferitelor interacțiuni medicamentoase. Heptatotoxicitatea, fie prin mecanism intrinsec, fie idiosincratic, este o reacție adversă medicamentoasă cunoscută. În ciuda faptului că leziunile hepatice iatrogene nu prezintă o incidență foarte ridicată, frecvența insuficienței hepatice acute consecutive acestora este relativ mare, la nivel global [7]. Și în acest domeniu, eforturile comune, la nivel internațional, au permis edificarea a multiple baze de date care vin în ajutorul clinicienilor. Trebuie amintite aici atât platforma https://livertox.nih.gov/ cât și baza de date VigiBase a OMS care urmărește hepatotoxicitatea, nefrotoxicitatea cât și alte forme de toxicitate medicamentoasă [8, 9].

Când discutăm despre iatrogenie în general sau despre iatrogenie în cazul

pacientului vârstnic în particular, trebuie să ținem minte că „este mai bine să previi decât să tratezi”. Într-o eră a medicinei bazate pe dovezi dar, totodată a polimedicaţiei şi deseori a automedicaţiei, iatrogenia reprezintă un subiect delicat, în care prevenția este cheia. În ciuda tuturor eforturilor recente, drumul spre un control adecvat al iatrogeniei este abia la început. Cea mai bună atitudine terapeutică rămâne o bună evaluare a riscului iatrogen și adoptarea unei strategii adaptate fiecărui caz.

4.

5.

6.

7.

Bibliografie 1. Orimo H. Reviewing the definition of elderly. Nihon Ronen Igakkai Zasshi 2006;43:27–34.

2. Atiqi R, van Bommel E, Cleophas TJ, Zwinderman AH. Prevalence of iatrogenic admissions to the Departments of Medicine/Cardiology/Pulmonology in a 1,250 bed general hospital. Int J Clin Pharmacol Ther 2010;48(8):517–524.

3. Permpongkosol S. Iatrogenic disease in the elderly:

8.

9.

risk factors, consequences, and prevention. Clin Interv Aging 2011;6:77–82.

Szlejf C, Farfel JM, Saporetti LA, Jacob-Filho W, Curiati JA. (2008) Factors related to the occurrence of iatrogenesis in elderly patients hospitalized in a geriatric ward: a prospective study. Einstein 6:337–342.

Heist EK, Ruskin NJ, Drug-induced arrhythmia. Circulation 2010; 122: 1426-1435.

Woosley RL, Romero KA, www.Crediblemeds.org, QTdrugs List, Accession Date, AZCERT, Inc. 1822 Innovation Park Dr., Oro Valley, AZ 85755.; Bonkovsky HL, Jones DP, Russo M, Shedlofsky S. Drug-induced liver injury. In Boyer TD, Manns MP, Sanyal AJ. Zakim and Boyer’s Hepatology. A Textbook of Liver Disease. 6th edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2012:417-461.

Hoofnagle JH, Serrano J, Knoben JE, et al. LiverTox: a website on drug-induced liver injury. Hepatology 2013; 57(3):873–874.

Suzuki A, Andrade RJ, Bjornsson E, et al. Drugs associated with hepatotoxicity and their reporting frequency of liver adverse events in VigiBase: unified list based on international collaborative work. Drug Saf 2010; 33:503–522.

„În scleroza multiplă avem un arsenal suficient de medicamente pentru a asigura o calitate bună a tratamentului” Conf. Dr. Cristina Tiu, Președinte viitor ales al Societății Române de Neurologie.

În ce măsură bolnavii din România au acces la medicamentele cele mai noi pentru tratamentele de ultimă oră care se aplică la nivel internațional?

Lucrurile s-au îmbunătățit constant în acest domeniu, în sensul că începând de anul trecut, în martie, a existat o deschidere mai mare și o facilitare a accesului la medicație. Noi am trăit și zilele cu număr fix de poziții bugetate, cu număr fix de produse, cu liste de așteptare care cuprindeau și 70-80 de oameni, și durată de așteptare de până la 2 ani. Din fericire lucrurile acestea s-au încheiat anul trecut. În acest moment orice pacient care se adresează unuia dintre centrele exis-

tente poate fi inclus în program, bugetul se ajustează de 2 ori pe an, în funcție de numărul de pacienți incluși. Deci, practic, nu mai avem liste de așteptare și accesul este facil pentru medicamentele existente și înregistrate în program. Nu avem toate medicamentele care există în acest moment la nivel mondial, dar avem un arsenal suficient pentru a asigura o calitate bună a tratamentului. Au apărut multe medicamente noi, majoritatea aprobate în SUA sau UE, însă există un traseu complex al hârtiilor și o latență de introducere a lor în România. Dar, trecând prin această lungă evoluție a programului de scleroză multiplă, ar fi nedrept să nu recunosc că lucrurile s-au îmbunătățit considerabil.

Când ar trebui să înceapă tratamentul ca să aibă cea mai mare eficacitate?

Tratamentul care se utilizează aparține categoriei de medicamente imunomodulatoare. Ele ajută organismul să lupte cu boala. Indicația la marea majoritate a produselor este ca tratamentul să înceapă de la primul episod clinic de boală, după ce se stabilește corect diagnosticul. S-a dovedit că cu cât se începe mai repede tratamentul, cu atât progresia bolii este mai încetinită. O persoană care a fost diagnosticată cu scleroză multiplă, dar nu a vrut să accepte că are boala, după care nu a vrut să accepte tratamentul imunomodulator căutând soluții alternative de cele mai multe ori fără o bază științifică ci culese de pe internet, rețele de socializare etc., și se prezintă pentru inițerea terapiei după 5-6 ani (timp în care leziunile s-au acumulat și boala a progresat), nu va mai putea obține același efect favorabil al medicației ca o persoană care a înțeles, a acceptat că are o afecțiune cronică și a început un tratament imunomodulator precoce.

Farmacie 2018

41

Articole de specialitate

Gemoterapia susține organismul copilului Pregătirea pentru intrarea în sezonul rece este perioada în care este utilă practicarea prevenției, îndeosebi la nivelul aparatului respirator. Pentru a evita administrarea în exces/abuzivă de antibiotice la copil, sunt indicate ca primă alternativă în problematica respiratorie, produse naturale.

Farm. Carmen Ponoran Director științific Laboratoarele Plantextrakt

P

entru întărirea imunității organismului, opțiuni eficiente sunt produsele naturale cu suc de Echinacea purpurea. Produsele Plantextrakt din gama Imuno (Imunogrip și Imunorezistan) conțin suc de Echinacea purpurea, iar planta este obținută din cultură ecologică și apoi prelucrată în stare proaspătă, ca suc presat și stabilizat, rezultând o eficiență terapeutică deosebită (susținută de studii clinice pentru această formă de extracție). Echinacea purpurea este singura specie din genul Echinacea, ce conține compuși cu acțiune imunostimulatoare din patru clase (derivați de acid cafeic, alcamide, polizaharide și glicoproteine), iar forma extractivă de suc obținut prin presarea plantei înflorite proaspete, este cea care asigură totodată extracția acestor compuși.

Asocierea sucului de Echinacea purpurea, în produsele din gama Imuno, cu extracte gemoterapice sau fitoterapice constituie un sprijin pentru susținerea, detoxifierea și revitalizarea organismului.

IMUNOGRIP JUNIOR este un sirop cu acțiune imunostimulatoare, antiinflamatoare și vitaminizantă. Alături de sucul de Echinacea purpurea, conține extract gemoterapic de Măceş și siro-

42

puri de fructe (Coacăz negru, Măceş, Cătină, Afin).

Administrarea în cure periodice de 4-6 săptămâni, reduce incidența infecțiilor respiratorii.

Cea mai bună protecţie o oferă administrarea cu cel puţin o lună înainte de expunere la virusurile gripale, astfel încât răspunsul imunitar să fie asigurat (perioada septembrie – octombrie).

Datorită acțiunii susținute de stimulare a imunității, nu se va administra concomitent cu vaccinările (după 4-6 săptămâni de la efectuarea vaccinului).

Pentru copilul peste 7 ani și pentru adulți, se recomandă preparatul Imunogrip.

VITANEMIN JUNIOR este recomandat în cazul organismelor slăbite, obosite, posibil după infecții respiratorii repetate. Conține extracte gemoterapice de Cătină roșie și Brad, săruri și vitamine. Vitanemin revitalizează organismul, corectează anemia, crește pofta de mâncare, întărește sistemul osos și dantura, stimulează creșterea armonioasă.

Se administrează în cure de 4-6 săptămâni; se poate alterna cu Imunogrip Junior. Pentru copilul anemic de vârstă mai mare, se poate apela la o cură cu Extract din mlădițe de Tamarix (Cătină roșie). În caz de răceală sau gripă, la debut, se recomandă preparatul fito-gemoterapic IMUNOREZISTAN JUNIOR. Conține suc de Echinacea purpurea, gemoterapic de Coacăz negru, extracte de Eupatorium perfoliatum, Pelargonium sidoides (Umckaloabo) și sirop din fructe de Măceş. Efectul este complex: imunostimulator, antiinflamator, antialgic.

Administrat de la debutul bolii, reduce

Farmacie 2018

intensitatea simptomelor din starea de curbatură, revigorează organismul și facilitează vindecarea. Este important de administrat încă 3-4 zile de la remiterea simptomelor. Există și varianta pentru copiii peste 7 ani și adulți, preparatul Imunorezistan forte. În caz de răceli diverse, la nivelul căilor respiratorii superioare (nas, gât, ureche, sinusuri), se poate apela la SINUTROL JUNIOR. Este un produs complex fito-gemoterapic ce conține gemoterapice de Arin negru, Coacăz negru, Carpen, Cătină și sirop de fructe (Măceș și Cătină), cu acțiune antiinflamatoare, antialergică, antispatică și cicatrizantă pe aparatul respirator.

Este eficient atât în infecții acute cât și în cele recidivante, crește rezistența organismului și scurtează timpul de convalescenţă. Pentru copiii mai mari și adulți, există preparatul Polygemma 4- sinusuri.

VITATUSSIN JUNIOR este eficient în caz de tuse seacă și/ sau productivă de diverse cauze și în răgușeală (laringită); de asemenea în convalescență după tuse persistentă. Conține extracte gemoterapice din Carpen, Brad, Alun, Mesteacăn, Măceş, suc de Ridiche neagră și sirop din fructe (Măceş și Cătină). Pentru copiii mai mari, preparatul gemoterapic complex, Polygemma 3 – tuse este opțiunea pe care o recomandăm în tusea seacă și/ sau productivă.

Produsele prezentate sunt bine tolerate și pot fi administrate concomitent cu antibioticele, atunci când acestea sunt necesare, susținând organismul pe perioada bolii, precum și refacerea în perioada de convalescență.

www.revistamedicalmarket.ro

Susţine vitalitatea şi ritmul inimii!

••

conţine forma cea mai concentrată de Coenzima Q10 lipozomală într-o combinaţie unică cu licopen, un antioxidant puternic care contribuie la regenerarea continuă a Ubiquinonei •• Coenzima Q10 este un cofactor esenţial în producţia de energie şi în contracararea stresului oxidativ •• Datele actuale din studiile clinice indică faptul că CoQ10 reduce semnificativ morbiditatea și mortalitatea pacienţilor cu insuficienţă cardiacă, în asociere cu farmacoterapia recomandată1,2 •• Matricea ConCordix® din jeleurile asigură biodisponibilitatea cu peste 40% mai bună a principiilor active comparativ cu formele clasice (capsule moi) Coenzima Q10 naturală, fabricată sub licenţă Kaneka-Japonia, şi-a dovedit pe deplin superioritatea, siguranţa şi eficacitatea, timp de peste 30 de ani, în mii de studii clinice. este indicat pentru: •• Creşterea tonusului energetic şi a rezistenţei la efort •• Susţinerea ritmului normal şi a funcţiei de pompă a inimii •• Ameliorarea stărilor de slăbiciune şi durere musculară asociate tratamentelor de reducere a colesterolului 1 2

Rata de supravieţuire

Concentraţia plasmatică a CoQ10 – un predictor independent al mortalităţii în insuficienţa cardiacă congestivă2

Jankowsky J et al., Pharmacol Rep. 2016 Jul 15;68(5):1015-1019.

Molyneux SL et al., J Am Coll Cardiol. 2008 Oct 28;52(18):1435-41.

Timp (ani)

Doza optimă: 1 jeleu

Acest material este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii.

pe zi, minimum 3 luni.

Răspunsul pentru artere curate şi o inimă tânără!

Combate ateroscleroza şi hipertensiunea este indicat pentru: Menţinerea sănătăţii sistemului cardiovascular pe termen lung; Păstrarea tonusului optim şi a elasticităţii pereţilor arteriali; Menţinerea tensiunii arteriale optime, prin reducerea presiunii din vasele de sânge; Tulburări ale nivelului de colesterol şi trigliceride.

Se recomandă o capsulă

pe zi, în cure de 3-6 luni.

acţionează sinergic prin CARDIO COMPLEX FORTE şi redă elasticitatea pereţilor vaselor de sânge, scade colesterolul “rău” (LDL) şi total prin aportul de acizi graşi Omega-3 şi contribuie la reducerea riscului afecţiunilor cardiovasculare datorită conţinutului de polifenoli.

Vitamina naturală K2 ajută la eliminarea calciului pe artere, iar un studiu recent2 a demonstrat că pentru fiecare 10 μg K2-MK7, riscul de afecţiuni coronariene scade cu 9%.

1 The New England Journal of Medicine (Rosenhek, et al., 2000) 2 Gast et al., 2009 Acest material este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii.

Articole de specialitate

Un nou orizont în abordarea patologiilor cardiovasculare şi neurologice AspiVita100 o formulă inovativă cu eliberare controlată conține Nattokinază, serin-proteaza care a revoluționat lumea medicală prin selectivitatea înaltă pentru acumulările proteice cu potențial patogenic și prin profilul de siguranță.

AspiVita100 raspunde nevoilor profilactice și terapeutice din afecțiunile cronice vasculare cu potențial trombotic ridicat, în hipertensiunea arterială și în bolile neurodegenerative printr-un cumul deosebit de avantaje:

• Este singura enzimă fibrinolitică activă după administrare orală AspiVita100 conține nattokinază încapsulată într-o formă cu eliberare controlată, care asigură protecția sa împotriva degradării gastrice și eliberarea treptată la nivel intestinal, pentru un efect fibrinolitic lent și prelungit.

• Mecanism fibrinolitic şi antiagregant plachetar cunoscut Nattokinaza are un mecanism fibrinolitic dual: atât direct (asupra fibrinei), cât și indirect (prin activarea plasminei).

Profil de siguranţă ridicat: nu afectează coagularea fiziologică şi sinteza normală a fibrinei. Nu întârzie vindecarea rănilor.

• Siguranță la grupele de risc Studiile clinice au demonstrat siguranța administrarii, chiar și în doze de 6.000 UF, împreună cu: aspirină, clopidogrel, warfarină sau heparine injectabile la pacienții cu AVC1. De asemenea, administrarea este sigură la pacienții diabetici2 și dializați.3

Motivele includerii cu succes a AspiVita100 în planul de prevenţie şi tratament al pacienţilor cu risc de tromboze şi accidente vasculare: •• Eficacitate în dizolvarea trombilor: nivelul produşilor de degradare ai fibrinei (PDF) creşte treptat cu până la 21,2% după administrarea orală a 2000 UF (unităţi fibrinolitice) de nattokinază.4 •• Protecție împotriva aterosclerozei arterei carotide: reduce dimensiunile plăcii de aterom cu până la 36,6% la administrare timp de 6 luni vs. grupul de control.5 •• Reduce edemul cu 15 % în timpul călătoriilor vs. o creștere cu 12 % (placebo) și blochează evenimentele trombotice 0% în grupul cu nattokinază vs. 5,4% TVP (placebo).6 •• Ameliorează reologia sângelui și îmbunătățește fluxul sangvin, adjunvant în menținerea unei tensiuni normale.7 •• Protecţia sistemului nervos împotriva degradării funcţionale: poate dizolva componentele plăcii de amiloid, indicator precoce al bolii Alzheimer.8

Formula inovativă cu eliberare controlată AspiVita100 asigură: • Toleranța digestivă foarte bună nu provoacă efecte adverse gastrointestinale sau hemoragii, spre deosebire de acidul acetilsalicilic.

• Eficacitate și siguranță demonstrate științific, de peste 20 de ani în SUA și Japonia, la un număr de peste 30 000 pacienți în peste 20 de studii clinice cu nattokinază.

• Produs fabricat sub licență elvețiană exclusiv în Europa sub condiții farmaceutice GMP. Shah AB., An open clinical pilot study to evaluate the safety and efficacy of natto kinaseas as an add‐on; oral fibrinolytic agent to low molecular weight heparin & anti‐platelets în acute ischeamic stroke, 2004; 2Hitosugi M., Effects of bacillus natto products on blood pressure în patients with lifestyle diseases, 2014; 3Hsia CH., et al, Nattokinase decreases plasma levels of fibrinogen, factor VII and factor VII în human subjects, 2009; 4Kurosawa Y. et al., A single-dose of oral nattokinase potentiates thrombolysis and anticoagulation profiles, 2015; 5Ren NN. et al., A clinical study on the effect of nattokinase on carotid artery atherosclerosis and hyperlipidaemia, 2017; 6Cesarone MR. 2003 Prevention on venous thrombosis in long-haul flights; 7Kim JY et al., Effects of nattokinase on blood pressure: a randomized, controlled trial, 2008; 8Ruei-Lin Hsu et al., Amyloid-Degrading Ability of Nattokinase from Bacillus subtilis Natto, 2009

1

Farmacie 2018

47

Articole de specialitate

Particularitățile medicației utilizate în insuficiența cardiacă pediatrică Particularitățile fiziologice ale nou născutului, sugarului sau copilului pot influența semnificativ răspunsul acestor pacienți la terapia medicamentoasă. Dezvoltarea insuficientă a tractului gastrointestinal, a ficatului și rinichilor alterează absorbția, metabolizarea și eliminarea medicamentelor. Modificările în compoziția compartimentelor organismului afectează clearance-ul și volumul de distribuție al unor medicamente. Se întâlnesc, de asemenea, diferențe farmacodinamice, cu consecințe asupra acțiunii terapeutice și toxice a medicamentelor.

Aceste diferențe sunt consecințe ale imaturității miocardului, din punctul de vedere al structurii, inervației și stării receptorilor adrenergici. De exemplu, miocardul prezintă mai puține elemente contractile, având astfel o capacitate mai redusă de creștere a contractilității.

Răspunsul la tehnicile standard de manipulare a presarcinii este, de asemenea, mai slab.

Conf. Dr. Angela Butnariu Clinica Pediatrie 3 Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii Cluj-Napoca

M

edicamentele cu acțiune cardiovasculară incluse în Essential Medicines List for Children, elaborată de Organizația Mondială a Sănătății (2007) sunt digoxin, furosemid, spironolactonă și dopamină. Însa in practica clinică se utilizează un număr mult mai mare de medicamente: dobutamina, adrenalina, inhibitori de fosfodiesteraza (amrinona, milrinona), levosimendan, nitroprusiat de Na, nitroglicerina, inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei (captopril, enalapril), sartani, betablocante (carvedilol), L-carnitina, nisiritide. Terapia insuficienței cardiace la copil se bazează pe experiența clinicianului, rezultatele unor trialuri clinice efectuate pe un număr redus de subiecți și extrapolarea datelor obținute în urma trialurilor efectuate

48

la adulți. Majoritatea medicamentelor utilizate în tratamentul insuficienței cardiace în populația pediatrică nu au indicație aprobată pentru această categorie de pacienți, nefiind disponibile nici forme farmaceutice adaptate.

Evaluarea clinică limitată a medicamentelor cardiovasculare la copil, face ca și datele farmacocinetice, necesare adaptării posologiei, să fie extrem de reduse, ceea ce îngreunează și mai mult instituirea și conducerea terapiei de către clinican. În cele de mai jos ne vom referi la particularitățile medicației cardiovasculare incluse în Essential Medicines List for Children.

Digoxin Tratamentul digitalic este inotrop pozitiv, realizând creșterea contractilității miocardice, asociată cu reducerea presiunii ventriculare.

Digoxinul inhibă activitatea pompei sodiu/potasiu din celula miocardică, determinând creșterea concentrației intracelulare de ioni de sodiu. Aceasta, la rândul său, favorizează transpor-

Farmacie 2018

tul și acumularea ionilor de calciu în celulă și creșterea forței de contracție a miocardului. Ca urmare a creșterii forței sistolice are loc creșterea debitului cardiac, a circulației sanguine, reducerea activității simpatice, a rezistenței periferice și a frecvenței cardiace.

Farmacocinetica digoxinului a fost larg studiată atât la sugari cât și la copii.

Este absorbit rapid după administrare orală, aceasta fiind calea de administrare preferată, deși uneori este necesară administrarea pe cale intravenoasă. Biodisponibilitatea orală a formelor farmaceutice lichide la nou născut și sugar este comparabilă cu cea înregistrată la adult. După administrare orală a unei doze de digoxin, concentrația plasmatică maximp (Cmax) se atinge în 30-60 minute.

Digoxinul este excretat pe cale renală, după distribuție și legare tisulară.

Clearance-ul digoxinului este dependent de funcția renală, fiind necesară ajustarea posologiei în cazul funcției renale alterate sau imature.

www.revistamedicalmarket.ro

Formula cu o experienţă clinică de 25 de ani în Italia

Antitromboticul preferat pentru tratamentul de lungă durată al afecţiunilor cronice* vasculare.

Profil farmacologic deosebit pentru prevenţia complicaţiilor diabetului* (angiopatii).

COREFLUX - Formula bazată inclusiv pe studii clinice proprii: • Studii clinice proprii de bioechivalenţă • Studii de eficacitate pe grupe de pacienţi cu risc vascular • Documentaţie non-clinică completă cu peste 20 de studii proprii Coreflux 250 ULS capsule moi şi Coreflux 600 ULS / 2 ml soluţie inj. (i.v. / i.m.) sunt medicamente biologice pe bază de sulodexide pentru tratamentul afecţiunilor cu risc de tromboză.

Preţ de referinţă pentru DCI Sulodexide pe lista B Criteriile* de includere în tratamentul specific cu Sulodexide sunt: • prevenţia şi stoparea complicaţiilor diabetului • tromboza venoasă profundă (TVP) • tratamentul insuficienţei cronice venoase (IVC) şi ulcerelor ale picioarelor

• afecţiunile vasculare asociate unui proces aterosclerotic • boala ocluzivă arterială periferică (BOAP) • tratamentul simptomatic al claudicaţiei intermitente

Articole de specialitate

Datorită indicelui terapeutic mic al digoxinului, doza de încărcare se fracționează în mai multe prize întrun interval de 12 sau 24 de ore. Deoarece digitalizarea este asociată cu o incidență crescută a reacțiilor adverse, datorită clearance-ului renal redus la nou-născut, este admisă inițierea terapiei cu doza de menținere, fără a se mai administra doza de încărcare. Starea staționară a concentrațiilor plasmatice se atinge în aproximativ 5 zile.

Legarea de proteinele plasmatice a digoxinului este crescută în prezența nivelelor serice normale ale ionilor de sodiu și scade în cazul hipopotasemiei.

T1/2 al digoxinului este prelungit la nou născutul prematur înregistrându-se valori de 38-88 ore, comparativ cu valorile observate la nou născutul la termen, 17-52 ore.

După perioada neonatală se înregistrează o creștere a clearanceului digoxinului, la pubertate valorile apropiindu-se de cele întâlnite la adult.. Se recomandă menținerea unor concentrații serice în intervalul 1-2 ng/ml .

Furosemid Terapia diuretică este esențială în cazul insuficienței cardiace simptomatice, în pediatrie, furosemidul fiind medicamentul de elecție, datorită eficacității și siguranței crescute. Este un diuretic de ansă, cu efecte benefice în insuficiența cardiacă datorită creșterii eliminării apei și sodiului.

Furosemidul se leagă ireversibil de cotransportorul Na+2Cl-K+, la nivelul segmentului ascendent al ansei Henle, determinând reducerea reabsorbției sodiului cu 20-30%. Diureza semnificativă este rezultatul inhibării reabsorbției apei în tubul colector. Într-o mai mică măsură, furosemidul inhibă reabsorbția sodiului și la nivelul tubului contort proximal, prin inhibarea anhidrazei carbonice și a modificărilor hemodinamice mediate de prostaglandine .. Capacitatea furosemidului de a se acumula, nu doar la nivelul rinichilor, ci și în plămâni, splină, ficat și suprarenale a dus la te-

50

oria conform căreia efectul diuretic s-ar datora și inhibării producției sau stimulării sintezei de corticosteroizi endogeni.

Timpul de înjumătățire plasmatică (T1/2) a furosemidului este cuprins între 1.8 și 67.3 ore, depășind frecvent 24 de ore, la nou născuții cu vârstă gestațională mai mică de 31 săptămâni. Acest aspect este important pentru stabilirea regimului de dozare, deoarece administrarea furosemidului la interval de 12 ore, poate determina acumularea și atingerea nivelelor serice potențial ototoxice (≥ 25 μg/ml).

Clearance-ul renal al furosemidului crește cu creșterea vârstei gestaționale.

La 36 săptămâni T1/2 mediu atinge 4 ore, valoare similară cu cea determinată la nou născutul la termen.

Furosemidul este eliminat 50-80% pe cale renală, iar 20-50% prin glucuronidare la nivel hepatic. La nou născuți, clearance-ul non renal este mai mic de 1%, în timp ce la copil și adult ajunge la 50%. La nou-născuții prematur, incapacitatea de compensare a clearance-ului renal redus și a Vd crescut, prin eliminare non-renală, determină prelungirea T1/2. Se observă o scădere a T1/2 cu creșterea vârstei post natale.

Spironolactonă Spironolactona este un antagonist competitiv al receptorilor aldosteronici, la nivelul tubului contort distal, determinând reducerea reabsorbției sodiului și diureză. Este considerat un diuretic slab, reținând mai puțin de 2% din cantitatea de sodiu filtrată. Deși, mult timp s-a considerat că acțiunea diuretică este principalul mecanism de acțiune a spironolactonei, ulterior s-a evidențiat rolul acesteia în blocarea producției de aldosteron în endoteliul vascular, la pacienții cu insuficiență cardiacă. Aldosteronul este implicat în procesul de remodelare miocardică și aortică, cu fibroză și nefroscleroză. În plus, concentrații crescute de aldosteron, observate la pacienții cu insuficiență cardiacă pot determina reactivitate vasomotorie și răspuns al baroreceptorilor, anormale. Inhibarea aldosteronului de către spironolactonă

Farmacie 2018

pare să prevină aceste modificări fibrotice și să amelioreze funcția simpatică, la adult. Nu au fost publicate studii care să confirme aceste beneficii la copii cu insuficiență cardiacă. Alte mecanisme de acțiune propuse și care ar justifica utilizarea spironolactonei în tratamentul insuficienței cardiace sunt reducerea inhibării eliberării oxidului nitric, încetinirea ratei cardiace și a necesarului de oxigen, reducerea apoptozei miocardice, acțiune antiaritmică.

Profilul farmacocinetic al spironolactonei nu a fost evaluat în populația pediatrică, extrapolându-se datele înregistrate la adult

Dopamină Dopamina, un precursor endogen al noradrenalinei, crește contractilitatea miocardică prin mecanisme diverse. Stimularea receptorilor β1adrenergici postsinaptici determină creșterea nivelului intracelular de adenozin monofosfat ciclic (cAMP) și ioni de calciu, cu efecte inotrope și cronotrope pozitive. Stimulează, de asemenea, eliberarea noradrenalinei din depozitele presinaptice în miocard și reduce degradarea și recaptarea acesteia. Dopamina exercită proprietăți vasoconstrictoare, datorită acțiunii la nivelul receptorilor α1 și α2 postsinaptici, precum și efecte vasodilatatoare la nivel renal, coronarian, cerebral și splahnic, prin intermediul receptorilor DA1. Deoarece hipoxia și insuficiența cardiacă congestivă pot reduce densitatea receptorilor β1- adrenergici, răspunsul la dopamină poate fi diminuat.

Studii efectuate la nou născut, au indicat o variabilitate interindividuală crescută a parametrilor farmacocinetici, fiind demonstrată, însă, o corelare lineară între rata de perfuzare și concentrația plasmatică a dopaminei.

Clearance-ul dopaminei pare să fie dependent de vârstă. T1/2 al dopaminei la sugar și copil variază între 4-6 min, clearance-ul acesteia fiind mai crescut la copiii cu vârsă mai mică de 2 ani, ceea ce poate face necesară administrarea de doze mai mai mari la sugari pentru obținerea efectelor terapeutice dorite. Clearance-ul dopaminei pare să fie mai redus la copiii cu insuficiență renală și hepatică .

www.revistamedicalmarket.ro

EFECT CALMANT PENTRU NAS, PENTRU TOATĂ FAMILIA PREVENŢIE

Aerul uscat, instalația de climatizare, mediul plin de praf, medicamentele, alergiile și afecțiunile urechilor, nasului și gâtului pot provoca uscăciune și mâncărimi la nivelul nasului. Această stare nu implică doar o mâncărime neplăcută, ci și strănut, apariția crustelor, iar în cazuri extreme apar leziunile nazale.

70% dintre bacterii pătrund în corpul uman prin nas; iar dacă mucoasa nazală este afectată de leziuni, bolile ne pot ataca mai ușor. Dar acum există NOSKO OIL și nasul Dumneavoastră poate răsufla ușurat!

NOSKO OIL este un spray natural pe bază de ulei de susan, care curăță căile nazale; calmează disconfortul și mâncărimea nazală, împiedicând totodată uscarea mucoasei nazale.

Produsul este disponibil în farmacii. www.ceumed.eu