Medical Market - Endocrinologie 2016

Revista profesioniștilor din Sănătate • 2016

Endocrinologie • Osteoporoză

Prof. dr. Constantin Dumitrache Medic specialist Institutul National de Endocrinologie C. I. Parhon

Asist. univ.

Dr. Antoanela Curici Medic Şef Laborator Central SYNEVO România

Ecaterina Tătaru

Biolog medical specialist Doctor în Biologie

Dr. Gica Gheorghe Medic specialist obstetrica-ginecologie MedLife- Life Memorial Hospital

Conf. Dr. Denisa Predeţeanu Clinica de Medicină Internă şi Reumatologie Centrul de Cercetare în Patologia și Tratamentul Bolilor Reumatice Spitalul Clinic „Sf. Maria”, U.M.F. „Carol Davila”, Bucureşti

Publicaţie adresată cadrelor medicale

Program ştiinţific

Program ştiinţific AECR 2016 21 – 24 Septembrie / Craiova Miercuri, 21 septembrie 2016 Aula Magna a UMF Craiova CURS PRECONGRES Curs I 14.00 – 15.30: Vitamina D: efecte scheletale şi non-scheletale – Responsabil de curs: Conf. Dr. Adina Ghemigian 15.30 – 15.40: pauză de cafea Curs II 15.40 – 17.40: Osteoporoza: noutăţi în investigaţii şi tratament – Responsabil de curs: Asist. Univ. Dr. Mara Carsote 18.00 – 18.30: Ceremonia oficială de deschidere – AECR 2016 18.30 – 19.00: In memoriam Acad. Prof. Univ. Dr. Marian Bistriceanu – Şef de lucrări Dr. Mihaela Popescu 19.00 – 19.30: Sforăitul şi apneea în somn – implicaţii familiale, sociale, politice şi endocrine – Prof. Dr. Eduard Circo 20.00 – 21.00: Cină colegială – Casa Universitarilor (Calea Unirii nr. 57)

Joi, 22 septembrie 2016 Amfiteatru rectorat UMF Craiova 9.00 – 11.00: Sesiunea I Moderatori: Constantin Dumitrache, Maria Moţa, Mihaela Popescu • Analiza elementelor sindromului metabolic la populaţia adultă din România Maria Moța, S. G. Popa, A. Popa, M. M. Roşu • Sarcopenia şi dinapenia: jocurile foamei Mara Carsote, A. Valea, N. Dumitru, A. Ghemigian,. C. Dumitrache • Analiza sindromului metabolic la persoanele normoponderale Simona Georgiana Popa, A. Popa, D. Oprea, M. Moţa • Understanding the relationship between food environ-

2

ments, deprivation and childhood overweight and obesity: Evidence from a cross sectional England-wide study Andreea Cetățeanu • TBS: new player on secondary osteoporosis field Mara Carsote, N. Dumitru, A. Valea, A. Ghemigian, C. Dumitrache • Bidfosfosfonatii – sunt toţi la fel? Mihaela Popescu (Prezentare susţinută Teva) 11.00 – 11.20: pauză de cafea 11.20 – 12.50: Sesiunea II Moderatori: Diana Păun, Alina Sucaliuc, A. Valea • Markerii biochimici din tumorile neuroendocrine – utilitate diagnostică și prognostică. Cristian Claudiu Ţupea, C. Neamţu, A. Ghemigian, M. Gheorghiu, D. Păun, A. Dumitraşcu, A. Mazilu, C. Dumitrache • Metabolomica serotoninei: odisee pentru endocrinolog Mara Carsote, A. Dumitrașcu, A. Valea, D. Păun, A. Ghemigian, C. Dumitrache • Neuromonitorizarea intraoperatorie a nervilor recurenți în cursul tiroidectomiei. Popescu R, Coameşu I., Marinova C., Anghel D., Bicu B. • Hiperplazia Adrenală Congenitală – studiu retrospectiv pe 5 ani într-un centru terţiar de Endocrinologie-Pediatrică Amel Cîrlă, C. Dumitrescu, I Gherlan, A. Brehar, A. Caragheorgheopol, S. Vlădoiu, M. Vintilă, O. Popa, C. Procopiuc • Agromegalia şi sarcina Nicoleta Dumitru, A. Buruiană, E. Petrova, M . Olaru, A. Caragheorgheopol, A. Ghemigian • Peak Bone Mass: Acum şi mai târziu M. Carsote, A. Valea, A. Dumitrașcu, A. Ghemigian, C. Dumitrache 12.50 – 14.00: pauză de prânz 14.00 – 16.00: Sesiunea III Moderatori: Adina Ghemigian, A. Goldstein, Suzana Vlădoiu

• Evaluarea parametrilor metabolici și osteodensitometrici la pacienți adulți cu și fără diabet zaharat de tip 2 N. Dumitru, C. Dumitrache, M. Carsote, A. Buruiană, E. Petrova, M. Olaru, R. Nedelcu, A. Ghemigian • Acromegalie - regresie spontană sau secundară tratamentului cu analogi de somatostatină Alina Maria Dumitru, A. Dragomir, R. Hristea, G. Taujan, N. Dumitru, M. Olaru, A. Ghemigian, D. Păun, C. Dumitrache • Disruptorii endocrini şi infertilitatea Adina Ghemigian, C. Dumitrache, A. Buruiana, N. Dumitru, M. Olaru, E. Petrova • Metilarea insulelor CPG din promotorul genei mthfr este asociată cu infertilitatea masculină Suzana Vladoiu, A. Botezatu, D Dinu Draganescu, D. Manda, S. Oros, D. Păun, R. Roşca, C. Badiu, G. Anton • Asociere de hiperparatiroidism primar şi hipertiroidie Ruxandra Hristea, A. Dragomir, D. Păun, A. Dumitru, G. Taujan, C. Dumitrache • Debutul tardiv al feocromocitomului la un pacient cu incidentalom suprarenalian Alina Maria Dumitru, A. Dragomir, R. Hristea, G. Taujan, N. Dumitru, M. Olaru, A. Ghemigean, D. Păun, C. Dumitrache • Follow up de 3 ani pentru două cazuri de anorexia nervosa adolescente Oltea Joja, I Gherlan • Abordarea terapeutică a sindromului algic din fractura osteoporotică. Stanciu Liliana Elena, E. Circo, M. Chiriac, Diana Păun, 16.00 – 16.20: pauză de cafea 16.20 – 18.05: Sesiunea IV Moderatori: Eduard Circo, Mihaela Popescu • Ce pot ascunde tulburările menstruale cu debut la vârsta

adultă - prezentare de cazuri clinice. Adina S. Dragomir, R. Hristea, A. Enache, G. Taujan, A. Dumitru, D. Păun, C. Dumitrache • Hipovitaminoza D - implicaţii în creşterea indexului aterogen şi a riscului vascular la un lot de pacienţi cu hipotiroidism şi autoimunitate tiroidiană.

Eduard Circo, Oleşea Scrinic, Seila Ibadula • Aprecierea gradului depresiei la pacienții cu tiroidită cronică autoimună în funcție de nivelul seric al autoanticorpilor și al hormonilor tiroidieni. Seila Ibadula, Oleşea Scrinic, Roxana Anghel, Elisabeta Hulpea,, Eduard Circo • Comparație între curbele de creștere românești sintetice și datele auxologice ale copiilor și adolescenților din diverse regiuni geografice ale României.

Iuliana Gherlan, I. Pașcanu, R. Pop, C. Dumitrescu, C. Dyacenko, T. Măerean, A. Cîrlă, C. Procopiuc • Acromegalia – noutăți terapeutice Mihaela Popescu (prezentare susţinută de Novartis) 19.30 – 20.30: cină colegială – Restaurant Akropolis Craiova (str. Nicolae Titulescu, Nr. 8)

Vineri, 23 septembrie 2016 Amfiteatru rectorat UMF Craiova 9.00 – 11.00: Sesiunea V Moderatori: Mihaela Stanciu, Mara Carsote • Persistenţa ductului tireoglos și riscurile asociate Rodica Petriş, A. Dragomir, A. Mirică, D. Coleş, A. Goldstein, D. Păun • Implicațiile deficitului de vitamina D și ale polimorfismelor genei receptorului de vitamină D în boala Basedow E. Petrova, C. Dumitrache, A. Buruiană, N. Dumitru, R. Ne-

www.revistamedicalmarket.ro

Program ştiinţific delcu, M. Olaru, S. Vlădoiu, D. Alexandrescu, M. Ghemigian, B. Petrov, A. Ghemigian • Managementul modern al osteoporozei Mihaela Stanciu • Hipotiroidismul congenital, screening neonatal şi management Cristina Patricia Dumitrescu, I. Gherlan, A. Brehar, C. Procopiuc • Pseudotumora de orbită poate mima oftalmopatia endocrină Mihaela Stanciu, F. Popa • Teriparatid de la selecţia pacientului la motivaţia alegerii Mara Carsote (prezentare susţinută de LILLY Romania) 11.00 – 11.20: pauză de cafea 11.20 – 13.05: Sesiunea VI Moderatori: Daniel Grigorie, Camelia Procopiuc • Tumorile adrenale şi cancerul de sân: COnexiune sau COincidenţă? Mara Carsote, S. Păun, A. Dumitrașcu, A. Valea, D. Păun, C. Dumitrache • Maturizarea sexuală precoce, de la cronobiologie la patologie Camelia Procopiuc, C. Dumitrescu, A. Brehar, A. Caragheorgheopol, A. Pădure, S. Vlădoiu, A. Dumitraşcu, I. Gherlan • Tumorile neuroendocrine: o analiză Kaplan Mayer din punct de vedere endocrinologic Mara Carsote, C. Ţupea, A. Valea, A. Dumitraşcu, A. Ghemigian, C. Dumitrache • Terapii integrate în Osteoporoză şi Sarcopenie Daniel Grigorie - prezentare susţinută de TEVA România 13.05 – 14.05: pauză de prânz 14.05 – 16.00: Sesiunea VII Moderatori: Dumitru Ioachim, Andra Caragheorgheopol, Iuliana Gherlan, • Particularitățile etiologice ale formațiunilor nodulare de regiune cervicală anterioară la copii Iuliana Gherlan, C. Procopiuc, C. Dumitrescu, A. Brehar, M. Ghemigian, B. Stănescu, D. Brașoveanu • Carcinomul medular tiroidian și tratamentul cu escenatide asociere întâmplătoare? Alexandra Mirică, R. Petriş, R. Mirică,

I. Coţofană, S. Păun, D. Păun • Valorile IGF-1 în serul copiilor din România: studiu pilot Andra Caragheorgheopol, S. Găloiu, E. Petrişor, I. Gherlan, C. Dumitrescu, A. Pădure, L. Pârvu, S. Schipor, I. Ardeleanu, C. Procopiuc • Declasificarea unei malignităţi tiroidiene: Tumori tiroidiene incapsulate cu atipii nucleare de tip papilar (NIFTP) - Consideraţii patologice şi implicaţii clinice” Dumitru Ioachim, Dana Cristina Terzea • Veriga lipsă în osteoporoză Roşca Roxana (prezentare susţinută de Sunwave Pharma) 16.00– 16.20: pauză de cafea 16.20 – 18.15: Sesiunea VIII Moderatori: Dana Dinu-Drăgănescu, Sabina Oros • Managementul disglicemiei la pacienţii trataţi cu pasireotide Simona Enia, M. Goia-Socol, I. Duncea • Abordarea endocrină a pacientului pediatric devenit adult Sabina Oros, I Gherlan, D. Grigorie, C. Dumitrache • Evaluarea fragmentării ADNului spermatic la barbații infertili Dana Dinu-Drăgănescu, C. Dumitrache • Tiroidita autoimună focală Mihaela Stanciu • Sindrom adrenogenital datorat deficitului de 21 hidroxilază - forma cu virilizare pură familială S.E. Oros, I. Gherlan, A.Caragheorgheopol, S. Vlădoiu, A. Dumitraşcu, C. Dumitrache • Despre incompatibilitate, conflict de interese şi alte provocari legislative avocat Dominic Morega (prezentare susţinută de Sandoz Pharma) 19.30 – 20.30: cină colegială – Hotel Ramada (Calea Bucuresti, nr.1)

Sambată, 24 septembrie 2016 Amfiteatru rectorat UMF Craiova 9.00 – 10.30: SESIUNEA IX Moderatori: Constantin Dumitrache, Adina Ghemigian,

Monica Livia Gheorghiu • Actualităţi în managementul tumorilor neuroendocrine Cristian Claudiu Ţupea (prezentare susţinută de Ipsen Pharma) • Acromegalie- regresie spontană sau secundară tratamentului cu analogi de somatostatină Alina Maria Dumitru, A. S. Dragomir, R. M. Hristea, G. Taujan, N. Dumitru, O. Maria, A. Ghemigian, D. L. Păun, C. Dumitrache • Limitele imagisticii în localizarea unui carcinom tiroidian diferenţiat – caz clinic Monica Livia Gheorghiu, M. Popa, A. Goldstein, A. Dumitraşcu, F. Alexiu, A. Zamfirescu • Corelații genotip-fenotip în deficitul izolat de GnRH Diana Loreta Păun • Noutate în Terapia Hormonală a Menopauzei Conf. Valeriu Gheorman (prezentare susţinută de Gedeon Richter) 10.30 – 10.50: pauză de cafea 10.50 – 12.20: Sesiunea X Moderatori: Constantin Dumitrache, Adrian Bighea • Exercițiul fizic în osteoporoză Adrian Bighea • Tratamentul cu analogi de somastatină la un pacient cu acromegalie și hemodializă Angela Florina Prunescu, A. Ionică, C. Iordăchescu, A. Caragheorgheopol, F. Alexiu, M. Gheorghiu • Adipokinele în hepatosteatoză Daniela Neagoe, Mihaela Popescu, SESIUNE POSTERE - Comitet de vizionare postere Moderatori: Eduard Circo, I. Duncea, Diana L. Păun, A. Ghemigean • Propeptidul Amino-Terminal al Colagenului tip III- Date de Referință în Populația Pediatrică şi Relația cu IGF1 Mariana Costache- Outaş, Camelia Procopiuc, Cristina Dumitrescu, Andra Caragheorgheopol, Cosmina Raluca Costache, Simona Fica • Boala Cushing prin adenoa-

me hipofizare duble – prezentare de caz József Balázs, Oana Cristina Cînpeanu, Csaba Sumanski, Camelia Gliga, Cristina Corina Pop Radu, Anisie Năsălean, Annamaria ForóNagy, Baki-Jákó Zsuzsánna, Stela Pop, Laura Chinezu, Ionela Pașcanu • Pacient diagnosticat cu masă tumorală adrenală după extirparea unei tumori vezicale maligne - prezentare de caz BakiJákó Zsuzsanna, Balázs József, Paşcanu Ionela-Maria, PopRadu Corina, Anisie Năsălean, Gliga Camelia, Cînpeanu Oana-Cristina, Baki-Jákó LászlóBéla, Stela Pop, Tóth Miklós • A pilot pyrosequencing study regarding the association between TCF7L2rs 7903146 and TCF7L2rs 290487 polymorphisms with T2DM in the Romanian population Alexandra Catalina Bulgar, Elena Valeria Fuior, Anca Violeta Gafencu, Andreea Cristiana Brehar, Felix Mircea Brehar, Diana Loreta Păun, Cojocaru Alexandru, Constantin Dumitrache • Prolactinom gigant la un barbat de 32 de ani C. Ţupea, Corina Neamţu, Adina Ghemigian, Diana Păun, Anca Hoisescu, Andra Caragheorgheopol, D. Hortopan, C. Dumitrache • Dificultati clinice şi terapeutice în cazul unui carcinom papilar tiroidian cu determinări secundare şi complicaţii multiple Ioana Coţofană, Roxana Roşca, Constantin Dumitrache, Mirică Alexandra, Amalia Ritivoiu, Anda Dumitraşcu, Dumitru Ioachim, Diana Loreta Păun • Paragangliom asociat cu MODY II S. E. Oros, C.A.Copăescu, A. Ştefănescu, M.Sava, I.Baciu • Guşa nodulară şi calcitonina crescută la o pacientă cu sindrom PEUTZ-JEGHERS Alina Maria Dumitru, Adina Simona Dragomir, Ruxandra Maria Hristea, Georgiana Taujan, Nicoleta Dumitru, Olaru Maria,

Endocrinologie 3

Program ştiinţific Dumitru Ioachim, Adina Ghemigian, Diana Loreta Păun, Constantin Dumitrache • Diferenţe de gen în boala basedow-Graves cu oftalmopatie: Studiu retrospectiv pe 1064 pacienţi Mirela Diana ILIE, Corin BADIU • Hiperglicemie severă precoce dupa iniţierea tratamentului cu Pasireotide la o pacientă cu boala Cushing – Prezentare de caz Monica Gheorghiu; Alina Mihaela Ionică; Camelia Dragnea; Florina Prunescu; Ligia Tătăranu • Dieta în patologiile autoimune tiroidiene Grigor Diana, Monica Goia-Socol, Oana Rău, Ileana Duncea • Indicii osoşi în tumorile adrenale Diana Păun, Otilia Radu, Mara Carsote, Dana Terzea, Rodica Petriş, Sorin Păun, Prof. Dr. Constantin Dumitrache • Interferenţe cardiovasculare şi farmacologice la pacienţii cu Boala Cushing Ana Valea, Mara Carsote, Adina Ghemigian, Prof dr. Constantin Dumitrache • Macroadenoamele hipofizare şi autoimunitatea tiroidiană: observaţii transversale în populaţia adultă Ana Valea, Mara Carsote, Adina Ghemigian, Prof. Dr. Constantin Dumitrache • Boala Basedow: profilul hepatic şi datele de farmacologie într-un studiu la pacienţii adulţi Prof. Dr. Constantin Dumitrache, Mara Carsote, Claudiu Ţupea, Ana Valea • Tratamentul cu acidul zolendronic pentru osteoporoza de postmenopauză: un studiu la pacientele cu cancer mamar Prof dr. Constantin Dumitrache, Diana Păun, Mara Carsote, Adina Ghemigian, Ana Valea • Profilul osos după chirurgia pentru carcinomul diferenţiat tiroidian la pacienţii adulţi Adina Ghemigian, Mara Carsote, Nicoleta Dumitru, Eugenia Nedeltcheva Petrova, Andra Buruiană, Andrei Goldstein, Ana Valea • Osteoporoza la bărbat: opţiuni terapeutice bazate de diagnosticul etiologic Mara Carsote, A Valea, A. Ghemigian, C. Dumitrache • Hipogonadismul hipogonadotrop la femeile tinere fără sindroame genetice Diana Păun, M. Carsote, A Ghemigian, A. Valea • Propeptidul amino-terminal al colagenului tip III - date de referință în populația pediatrică și relația cu IGF-1. Mariana Costache- Outas • Sindrom adrenogenital datorat deficitului de 21 hidroxilaza- forma cu virilizare pură familială S.E. Oros, I. Gherlan, A Caragheorgheopol, S. Vlădoiu, A. Dumitraşcu, C. Dumitrache • Analiza citogenetică a fetelor cu insuficienţă ovariană primară dintr-un centru terţiar de endocrinologie-pediatrică Camelia Procopiuc, C. Dumitrescu, I. Gherlan, A. Brehar, A. Caragheorgheopol, A. Pădure, O. Popa • Melatonina și hipertensiunea arterială. Sorina Comișel • Urticaria cronică și patologia tiroidiană – corelații imunopatologice Alin I. Popescu • Histiocitoza generalizată cu determinări cerebrale hipotalamo-hipofizare, viscerale şi cutanate la o persoană adultă - Caz clinic. Eduard Circo, Mariana Aschie, Oleşea Scinic, Romeo Bitcă, Monica-Melanie Iancă, Lavinia Mihaela Iordan, Caludia Marin, Seila Ibadula

4

Congresul AECR este la a 11-a ediţie!

6

Institutul Parhon de la început şi până azi

7

Biomarkeri ai stresului oxidativ în sindromul metabolic

8

Polimorfismele receptorului de FSH

12

Hipertensiunea secundară endocrină

13

Sarcina şi disfuncţia tiroidiană autoimună

16

Institutul Parhon: profesionalism maxim, datorii zero

18

Efectele suplimentării cu myo-inositol în sindromul ovarelor micropolichistice (sopc)

20

Peptidele natriuretice în pediatrie

21

Osteoporoza -date noi privind siguranţa tratamentului antiosteoporotic

22

HORIZON – imagini remarcabile pentru un diagnostic de excepţie

26

Citeşte revista în format digital Editor: Fin Watch SRL ISSN 2285 - 651X Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Congresul AECR este la a 11-a ediţie!

Profesorul Constantin Dumitrache a avut marea bunăvoinţă să ne facă un scurt instoric al AECR şi să ne anunţe noutăţile Congresului din acest an, desigur cu plăcerea înnăscută pe care o are de povestitor şi mai ales fiind vorba de o atât de mare sărbătoare a comunităţii medicilor endocrinologi şi nu numai, cum este reuniunea de la Craiova.

Prof. dr. Constantin Dumitrache În urmă cu 11 ani, am înţeles că tineretul vrea altceva: o participare mai directă, o tematică mai pragmatică, o mai mare apropiere din punct de vedere al locaţiei etc. Împreună cu Mircea Popa, cu profesorul Bistriceanu de la Craiova, Dumnezeu să-l odihnească, cu profesorul Ileana Duncea de la Cluj şi profesorul Eduard Circo de la Constanţa, am hotărât să să constituim Asociaţia de Endocrinologie Clinică, cum este la americani, pentru să o societate de endocrinologie exista deja. Am lansat ideea în rândul tinerilor doctori şi am şi anunţat prima întrunire la Craiova a acestei asociaţii, pentru cine doreşte să participe sau să devină membru. Participarea a depăşit orice aşteptare! De atunci, anual, desfăşurăm acest congres al Asociaţiei, pe o tematică stabilită de medicii din reţea şi împreună cu medicii din oraşul în care se desfăşoară această reuniune în anul respectiv. Anume, de-a lungul anilor, am organizat acest congres la Craiova, Constanţa, Cluj, Arad, Piteşti ş.a.iar anul acesta a venit din nou rândul Craiovei.

Tematica stabilită de medicii craioveni răspunde nevoii de informare a medicilor din diferite specialităţi. Ei au întrebat diabetologii, ginecologii, ortopezii ş.a. ce subiecte de endocrinologie sunt interesante pentru ei şi ce probleme de endocrinologie ar dori să le dezbatem pentru a îşi lămuri unele întrebări pe care şi le pun în practica lor medicală. În acest fel ne-am asigurat şi participarea la congres a unor medici din alte specialităţi medicale, pentru că la această întrunire noi încercăm să răspundem acestor oameni. Niciodată nu am avut probleme cu programul

6

congresului şi cu numărul de lucrări. Asta ne dă încrederea că acest congres este util, este aşteptat şi dorit. Anul acesta am introdus un element nou, anume acţiuni precongres. Astfel, vom ţine două mini-cursuri, unul despre vitamina D (curs aşteptat de gastroenterologi, cardiologi, ortopezi, pediatri ş.a.) şi al doilea despre osteoporoză, pentru că jumatate din populaţia ţării este de sex feminin şi jumătate din aceasta este la menopauză iar acolo osteoporoza este în largul ei. Apoi mai avem osteoporoza indusa de medicamente şi mai avem osteoporoza la barbati, pentru că la 3 femei cu osteoporoză se află si un barbat care suferă de aceasta afectiune.

Ca întotdeauna, congresul va începe cu o prelegere cuprizând un amestec echilibrat între ştiinţă, noutăţi şi puţin umor, pentru care profesorul Circo de la Constanţa este cel mai potrivit. Acesta va vorbi despre tot ce

vreţi: despre sforăit – implicaţii familiale, sociale, politice şi endocrine. Elementul politic se referă la somnolenţa unor oameni politici în sălile de şedinţă ale organismelor din care aceştia fac parte. Este condimentul nostru umoristic dintr-o prezentare ştiinţifică foarte profesională. Profesorul Circo strânge tot anul material pentru a-şi susţine lucrarea, material foarte bogat ilustrat, pe lângă care argumentaţia devine de prisos. Vă asigur că la prelegerile profesorului Circo nu sunt locuri libere în sală, se stă şi în picioare. În zilele următoare se intră în tematica anunţată a evenimentului, susţinute de colegi inclusiv din alte specialităţi. De exemplu, doamna profesor Maria Moţa va deschide sesiunea cu o prezentare despre sindromul metabolic la populaţia adultă din România. La final, trebuie să dăm cuvântul şi celor care ne finanţează, companiei TEVA, printr-o prezentare de produs care, aşa cum ni s-a promis, pune foarte mult accentul pe o temă de mare interes medical şi mai puţin pe latura comercială.

De asemenea, în fiecare seară, organizatorii, nu ştiu cum au reuşit să se descurce, ne vor duce în locuri frumoase să petrecem.

Ca participare, după cum vă spuneam, avem medici ortopezi, avem diabetologi, nutriţionişti, ginecologi ş.a. şi toate centrele universitare din ţară îşi au reprezentanţii lor la congres.

Avem endocrinologie de adulţi, endocrinologie de copii. Vom cere vorbitorilor să îşi reducă timpul de la 15 minute la numai 10 pentru face loc unor solicitări de ultim moment pe care le-am admis mai ales datorită subiectelor foarte interesante pe care le vor dezbate.

Pentru congresul din anul viitor, care nu ştiu acum unde se va desfăşura, vom începe lucrul chiar din 15 ianuarie, când ne vom întâlni cu toţii şi se va propune de pe atunci tematica pentru congresul din septembrie, pentru ca să începem a face documentarea şi a scrie prezentările pentru acele lucrări.

După 3 luni vedem lucrările şi le comentăm împreună iar după alte 3 luni de finisări şi cizelări asupra prezentărilor, ele pot intra în programul congresului. Ajungem la aceste reuniuni să ne cunoaştem foarte bine atât profesional cât şi personal, devenim buni prieteni iar congresul devine o mare sărbătoare, la care noi toţi aşteptăm cu bucurie reîntâlnirea cu colegii şi prietenii noştri din celelalte oraşe.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Institutul Parhon de la început şi până azi Încă de la emiterea decretului de înfiinţare a Institutului de Endocrinologie, pe 8 noiembrie 1946, acesta a purtat numele profesorului Parhon, ca o recunoaştere a contribuţiei majore pe care a avut-o în medicina românească. Parhon este unul din puţinii noştri înaintaşi în medicină ai căror idei sunt şi astăzi în picioare, sunt teme de cercetare atât în endocrinologie cât şi în gerontologie, specialitate medicală care s-a născut tot aici şi tot sub profesorul Parhon. Când lucrurile au trebuit să fie separate, s-a înfiinţat Institutul de Geriatrie, la care primul director a fost tot Parhon. Toată gerontologia românească se bazează pe faptul că procaina este benefică şi trofică în ţesuturile vii.

Institutul a avut ca scop iniţial combaterea guşii endemice. De ce combaterea guşii endemice? Pentru că România, ca orice ţară cu teritoriu preponderent muntos şi deluros, aşa cum este şi Franţa de sud, Elveţia în totalitate şi multe alte ţări din lume, toate suferă de aceeaşi boală produsă de deficitul de iod din apă. La început activitatea Institutului s-a desfăşurat mai mult în teritoriul afectat de problema lipsei de iod, adică în oraşele din zonele deluroase şi muntoase. Au fost înfiinţate puncte de lucru la Câmpulung Moldovenesc, la Câmpulung Muscel, la Sibiu, la Râmnicu-Vâlcea şamd, deci peste tot. acolo au lucrat oameni din Institut, din care unii au prins rădăcini, şi-au făcut un rost, o familie şi n-au mai plecat, alţii, după ce au pus lucrurile la punct şi totul a intrat în rutină s-au reîntors în Institut. Unii dintre cei care au rămas în provincie au fost foarte mari personalităţi nu doar medici, ca de exemplu Romulus Popescu la RâmnicuVâlcea, care pe lângă endocrinolog a fost şi un mare etnolog şi iubitor al tradiţiilor populare româneşti, a şi realizat un mare

muzeu etnografic la Râmnicu-Vâlcea.

Institutul a fost un fel de creuzet în care ştiinţa a fost pe primul loc dar s-au dezvoltat şi diferite elemente care ţin de cultură. Săcleanu, poet, filozof, matematician dar şi endocrinolog. Lungu, endocrinolog dar poet care a luat premiul Minulescu al Academiei Române. Corneliu Petrescu, pictor recunoscut pe tot globul, evaluat bine, scump. Să ai o lucrare de Corneliu Petrescu nu este puţin lucru. Horia Stancu, scriitor, baiatul lui Zaharia Stancu, poate nu de talia tatalui dar scriitor de succes, a scris printre altele romanul Asclepios. Atmosfera din Institut, creată iniţial tot de profesorul Parhon, care considera că tot ce ne înconjoară este important pe lumea asta, a fost întreţinută de astfel de capete din care am menţionat doar câteva.

Voi enumera câteva nume care au însemnat ceva pentru Institut: profesorul Ştefan Milcu, prof. Marcela Pitiş - doamna endocrinologiei româneşti, medic de mare clasă, Ana Aslan, dr. Ioana Milcu – soţia profesorului, poate mai bun decât acesta ca medic, laboratoarele de tiroidologie şi tot ce însemna guşa erau conduse de ea, o fire foarte tăcută care nu a ieşit în faţă niciodată. Negoescu – şeful secţiei de tiroidă, dr. Dumitrache, soţia mea, care face endocrino-ginecologie. Doamna Ianoş, care a venit la laborator după doamna Milcu, Beloiu – foarte bun în metabolism glucidic, nu era altul în Bucureşti la fel de bun ca Beloiu, doctorul Săvescu – un clinician foarte bun, medicul echipei naţionale de handbal cu 4 cupe mondiale, dr. Ioaniţiu – care a fost detaşat la Câmpulung Moldovenesc şi ulterior s-a întors in Institut, Stoenescu, Damian, Opran şi Oproiu – sunt cei 4 chirurgi dn echipa condusă de profesorul Angelescu, care a inventat la noi chirurgia endocrină, Iuliu Ispas – radiologie endocrină, cartea lui de radiologie endocrină publicată în Ger-

mania şi în România a fost cea mai bună carte de profil din lume la vremea aceea, înainte de a se fi inventat CT şi RMN. Primul microscop electronic din România a aparţinut Institutului nostru şi pe el a lucrat doctorul Petrea – care ulterior şi-a continuat cu succes activitatea în America. Poenaru, a lucrat la endocrinologie copii şi electrofiziologie şi a ajuns mare doctor mare la Paris.

Stănescu Victor, cel mai mare endocrinolog pediatru pe care l-am avut. Barbu Ionescu, avea 1.58m înălţime, de la catedra capta toată atenţia dar când cobora de acolo asistenţa feminină din sala de curs era dezamăgită şi scăpa un oftat! Simionescu Nae – academician. Maximilian a fost geneticianul care a adus genetica pe piaţa românească. A început la Bicaz, unde a fost un experiment populaţional în zona lacului. Marinescu – soţia ginecologului Bogdan Marinescu, Graţiela Nicolau - a dezvoltat cronobiologia la noi în ţară. Daniela Păun, managerul care a venit după mine şi Ghimigeanu – actual manager al Institutului. Prof. Cătălina Poiană, Ligia Simionescu – imunologia endocrină, a scos prima carte, a avut primul laborator.

Toate premiile Academiei care se pot da unui cercetător le-a primit Ligia Simionescu, laboratorul nostru poartă numele ei. Taşcă, urmaşul lui Simionescu la Anatomie patologică, de asemeni o dimensiune în histologia românească. Mircea Popa, fost şef la copii, scriitor cu pseudonimul Damaschin, a avut vreo 8-10 volume. Nae Cernăianu, chirurg cu cariera încheiată în Germania. Demetrescu – electrofiziologie, a ajuns mare în SUA, la San Francisco.

N-a fost laborator şi clinică de endocrinologie din Institut de la care profesorul Milcu să nu trimită la studii în străinătate, chiar şi pe vremea lui Ceuşescu. Dar trebuiau îndeplinite anumite condiţii…

Prof. dr. Constantin Dumitrache

Endocrinologie 7

Articole de specialitate

Biomarkeri ai stresului oxidativ în sindromul metabolic Sindromul metabolic reuneşte o constelație de factori fiziologici, biochimici, clinici și biologici interconectați ce identifică persoanele cu risc crescut de a dezvolta boli cardiovasculare şi diabet zaharat de tip 2. Astfel, prezenţa sindromului metabolic conferă un risc de trei ori mai mare de apariţie a bolii coronariene şi a accidentului vascular cerebral, dublând mortalitatea din aceste cauze. Riscul de moarte subită este de cinci ori mai mare la pacienţii cu diabet şi de 2-3 ori mai mare la pacienţii cu sindrom metabolic. Dacă diabetul zaharat nu este deja prezent, sindromul metabolic creşte de cinci ori riscul de apariţie a diabetului zaharat de tip 2.

Asist. univ.

Dr. Antoanela Curici Medic Şef Laborator Central SYNEVO România

R

ezistența la insulină, obezitatea abdominală, dislipidemia aterogenă, disfuncția endotelială, valorile crescute ale tensiunii arteriale, starea de hipercoagulabilitate, predispoziția genetică și stresul cronic reprezintă principalii factori care stau la baza acestui sindrom.

Sindromul metabolic este caracterizat adesea prin stres oxidativ, condiție în care există un dezechilibru între producția și inactivarea speciilor reactive de oxigen.

Generarea crescută de specii reactive de oxigen, scăderea activității sistemelor antioxidante sau ambele mecanisme pot fi implicate în apariția stresului oxidativ. Există

8

numeroase date experimentale care susțin rolul potential al stresului oxidativo în producerea manifestărilor asociate sindromului metabolic, respectiv a aterosclerozei, hipertensiunii arteriale și a diabetului zaharat tip 2. În plus, pacienții cu sindrom metabolic prezintă pe de o parte o reducere a capacității antioxidante evidențiată prin niveluri serice scăzute de vitamină C, α-tocoferol și scăderea activității superoxiddismutazei, iar pe de altă parte o intensificare a peroxidării lipidelor ce are ca rezultat creșterea nivelurilor plasmatice de malondialdehidă, o creștere a grupărilor carbonil ca urmare a degradării oxidative a proteinelor, precum și o creștere a activității xantin-oxidazeice conduce la o producție excesivă de radicali liberi.

Lipoproteinele cu densitate joasă oxidate (LDL oxidat) constituie un biomarker recunoscut al stresului oxidativ. LDL-oxidat activează monocitele circulante și crește capacitatea acestora de a infiltra pe-

retele vascular, o etapă precoce în procesul de aterogeneză. Într-un studiu longitudinal s-a demonstrat că nivelurile plasmatice crescute de LDL oxidat au fost asociate cu un risc crescut de dezvoltare a sindromului metabolic. Pe de altă parte, au fost observate corelații între componentele sindromului metabolic și nivelurile de LDL oxidat circulant. Astfel, asocierea LDL oxidat cu obezitatea ar putea fi explicată prin creșterea masei de țesut adipos, ca rezultat al stimulării directe a proliferării adipocitelor, fie indirect prin creșterea infiltratului inflamator cu monocite/macrofage care favorizează la rândul său adipogeneza. Relația dintre LDL oxidat și hiperglicemie s-ar putea datora scăderii semnalizării insulinei prin receptorul său și a captării glucozei, precum și distrugerii celulelor β din insulele pancreatice. În ceea ce privește legătura dintre LDL oxidat și hipertrigliceridemie, aceasta ar avea la bază alterarea stocării trigliceridelor. La rândul său, sindromul metabolic exacer-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

bează producerea de LDL oxidat printr-un mecanism de feed-back.

Foarte important, concentrațiile plasmatice ridicate de LDL oxidat au fost asociate cu un risc crescut de infarct miocardic, independent de valorile LDL-colesterolului și a altor factori de risc cardiovasculari, ceea ce indică faptul că LDL-oxidat ar reprezenta un biomarker cu valoare predictivă. Aceste constatări au și consecințe terapeutice, însă sunt necesare investigații ulterioare pentru a demonstra rolul modificărilor de dietă și ale stilului de viață, precum și al tratamentului medicamentos care inhibă oxidarea LDL în prevenția sindromului metabolic. În laborator, LDL-oxidat se determină prin tehnici imunoenzimtice ce utilizează anticorpi monoclonali îndreptați împotriva epitopilor specifici oxidării de pe moleculele LDL. Malondiladehida (MDA), un alt biomarker al stresului oxidativ, reprezintă produsul final al peroxidării lipidelor. Într-un studiu recent s-a arătat că adulții cu niveluri plasmatice crescute de MDA au prezentat o prevalență mai mare a sindromului metabolic, precum și valori mai mari ale circumferinței abdominale, glucozei, trigliceridelor și gama-glutamiltransferazei (GGT). În plus, nivelurile MDA s-au corelat direct cu ingestia de zaharoză. Cercetările viitoare vor analiza eficiența inhibitorilor de MDA în sindromul metabolic. În laborator, MDA se determină prin cromatografie de lichide sub înaltă presiune (HPLC).

Nitrotirozina(NT) este considerată un biomarker relativ specific pentru modificările oxidative mediate de peroxinitrit – un antioxidant potent ce induce nitrarea reziduurilor de tirozină din structura proteinelor. După ce anterior se arătase că NT reprezintă un factor de risc independent pentru

10

afecțiunile cardiovasculare, un studiu a raportat o creștere progresivă a nivelurilor plasmatice de NT împreună cu valorile indicelui HOMA (“Homeostasis model assessment”) în funcție de numărul componentelor sindromului metabolic prezente la un pacient. 3-NT liberă în plasmă este determinata în laborator prin tehnica cromatografiei de lichide cuplată cu spectrometrie de masă (LC/MS).

Pentru evaluarea sistemului antioxidant ce are rolul a inactiva speciile reactive de oxigen se poate recurge în practică la determinarea activității enzimelor glutation peroxidază (GPX) și superoxid dismutază (SOD). GPX, o enzimă ce conține seleniu, intervine în degradarea hidroperoxizilor organici rezultaţi din procesele metabolice normale şi asigură protecţia proteinelor, lipidelor şi acizilor nucleici faţă de acţiunea moleculelor oxidante. Conform unui grup de cercetători, activitatea GPX a fost semnificativ scăzută la pacienții cu sindrom metabolic, fiind asociată cu un stres oxidativ crescut și cu un status proinflamtor. În plus, s-a arătat că există o corelație inversă între activitatea GPX și indicele de masă corporală (BMI)/valoarea circumferinței abdominale. SOD este o familie de metaloenzime antioxidante care previne acumularea de anion superoxid ce poate reacționa la rândul său cu oxidul nitric și genera peroxinitrit. În sindromul metabolic s-a constatat că există o scădere a activității SOD, invers proporțională cu numărul componentelor sindromului metabolic prezente la pacient. În laborator se determină activitatea GPX și SOD în eritrocite prin metode fotometrice. În concluzie, sindromul metabolic este o entitate clinică cu baze endocrine, metabolice și cardiovasculare complexe iar stresul oxi-

dativ crescut este asociat cu componentele sindromului, fiind un considerat un eveniment precoce în patogenia acestora. Determinarea unor biomarkeri în sânge ar putea fi relevantă pe de o parte, în evaluarea gradului de stres oxidativ la pacienții care au un risc crescut sau prezintă deja sindrom metabolic, iar pe de altă parte în utilizarea de strategii terapeutice care vizează stresul oxidativ, cu scopul de a întârzia debutul sau împiedica progresia manifestărilor clinice.

Bibliografie 1. Chen SJ et al. Relationships between Inflammation, Adiponectin, and Oxidative Stress in Metabolic Syndrome. PloS One. 2012,(9):e45693.

2. Esposito K et al. Oxidative stress in the metabolic syndrome. J Endocrinol Invest. 2006 Oct;29(9):791-5.

3. Isogawa A et al. Serum superoxide dismutase activity correlates with the components of metabolic syndrome or carotid artery intima-media thickness. Diabets Res Clin Pract. 2009;86(3):213-8.

4. Moreto L et al. The higher plasma malondialdehyde concentrations are determined by metabolic syndrome-related glucolipotoxicity. Oxid Med Cell Longev.2014;2014:505368.

5. Roberts CK, Sindhu KK. Oxidative stress and metabolic syndrome. Life Sci. 2009 May 22;84(2122):705-12.

6. Yuberro-Serrano EM et al. Oxidative stress is associated with the number of components of metabolic syndrome: LIPGENE study. Exp Mol Med. 2013 Jun 21;45:e28.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Polimorfismele receptorului de FSH Ovulaţia reprezintă un proces complex, controlat de axa hipotalamo- hipofizo- ovariană şi care implică modificări hormonale şi celulare, în urma cărora se va expulza din ovar un ovocit pregătit de o posibilă „întalnire“ cu un spermatozoid.

Orice alterare cât de mică aparută în cursul acestui proces poate avea efecte clinice semnificative, precum amenoree, ciclu menstrual neregulat, hirsutism, putându-se ajunge până la infertilitate.

Ecaterina Tătaru

Biolog medical specialist Doctor în Biologie

H

ipotalamusul secretă un hormon trop, denumit GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone), care ajunge la glanda hipofiză pe calea sistemului port, stimulând secreţia de FSH şi LH de către aceasta. FSH (hormonul foliculinostimulant) are la femei rolul de a induce creşterea şi maturarea foliculilor ovarieni şi stimulează producerea de estrogen.

Patogeneza anovulaţiei cronice este puţin înţeleasă până în prezent, deşi este frecvent întalnită la femeile având vârsta reproductivă. Totuşi, o incidenţă crescută a unor fenotipuri similare în cadrul aceleiaşi familii a sugerat o cauză de natură genetică. Astfel, s-a ajuns la studierea polimorfismelor genelor care codifică hormonii sexuali şi receptorii acestora, dar rezultatele sunt momentan contradictorii (mai ales în grupuri etnice diferite).

Efectele FSH sunt mediate de receptorul pentru FSH (notat şi FSHR). Gena

12

pentru receptorul de FSH este localizată în cromozomul 2, pe braţul scurt al acestuia. Numeroase studii au arătat că mutaţiile şi polimorfismele acestei gene pot afecta capacitatea reproductivă. Adesea noţiunile de “mutaţie” şi “polimorfism” creează confuzii, deoarece graniţa dintre ele este fin delimitată. În cazul genei receptorului de FSH, mutaţiile pot fi activatoare sau inactivatoare, acestea din urmă blocând efectul FSH şi putând duce la oprirea completă a dezvoltarii foliculilor ovarieni, deci la infertilitate.

Totuşi, persoanele heterozigote pentru aceste mutaţii inactivatoare sunt fertile, ceea ce arată că o singură genă receptor de FSH funcţională este suficientă pentru o funcţie reproductivă normală.

Pe de altă parte, un polimorfism desemnează prezenţa într-o populaţie a cel puţin două variante alelice la nivelul unui locus genetic. Au fost identificate un număr mare de polimorfisme în gena receptorului de FSH. Majoritatea se găsesc în regiunile necodificatoare (introni), doar 5 fiind localizate în regiunea codificatoare şi una în promotorul genei. Dintre acestea, cele mai studiate polimorfisme sunt N680S si T307A, despre care studiile arată că pot avea efecte fenotipice semnificative.

În cazul N680S, în poziţia 680 se poate regăsi fie alela S, care codifică pentru serină (Ser), fie alela A, pentru asparagină (Asn). Astfel, cele două alele posibile în această poziţie sunt S şi N. Rezultă de aici trei combinaţii alelice posibile: homozigot N/N, heterozigot N/S şi homozigot S/S. În cel de-al doilea caz, codonul 307 este ocupat fie de alela T care codifică aminoacidul treonină (Thr), fie de A pentru alanină (Ala).

Studiile au indicat o asociere a polimorfismului Ser680 (femei homozigote S/S) cu amenoreea sau anovulaţia. Totodată, unele femei cu anovulaţie cronică au nivele crescute de hormoni androgeni sau sindromul ovarelor polichistice. S-a descoperit şi faptul că varianta Ser680 este corelată frecvent cu nivelul de FSH crescut şi valorile inhibinei A, estradiolului şi progesteronului scăzute, iar în acest caz durata ciclului menstrual este mai mare. În fertilizarea in vitro (FIV), un prim pas critic care vizează obţinerea unor oocite de calitate, esenţial pentru succesul FIV, este hiperstimularea ovariană controlată cu FSH recombinant (rFSH). Există câţiva factori incriminaţi pentru prezicerea răspunsului ovarian la acest tratament, precum vârsta, statusul hormonal, fumatul, rezerva ovariană. În afara acestor factori, recent au fost investigate polimorfismele câtorva gene, printre care şi gena receptorului de FSH. Cele două polimorfisme descrise sunt în dezechilibru de linkage, cele mai frecvente combinaţii alelice T307/N680 şi A307/S680 fiind aproape egal distribuite în populaţia caucaziană, după cum arată articolele de specialitate. Din acest motiv, numeroase studii clinice au investigat în special polimorfismul N680S, arătând că acesta influenţează răspunsul ovarian la pacienţi aflaţi sub tratamentul pentru FIV. Astfel, la femeile care prezintă alela S în poziţia 680 a genei, cantitatea de FSH necesară pentru stimularea ovariană în FIV este mai mare, sugerând că această variantă alelică codifică pentru un receptor de FSH mai puţin activ decât în cazul femeilor cu alela N. Stadiul actual al cercetărilor este încă departe de a fi lămurit controversele în acest domeniu, ceea ce lasă deschisă poarta spre noi cercetări.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Hipertensiunea secundară endocrină În majoritatea cazurilor hipertensiunea este esenţială sau idiopatică, dar există un subgrup de pacienţi (aproximativ 15%) care au hipertensiune secundară. Cauzele secundare de hipertensiune pot fi împărţite în renale (renoparenchimatoase sau renovasculare) şi endocrine. Există cel puţin 14 boli endocrine care asociază hipertensiune în tabloul clinic. Dacă medicul găseşte cauza secundară a hipertensiunii atunci poate oferi pacientului un tratament chirurgical sau medical care o poate vindeca sau ameliora semnificativ.

Dr. Cristian Deciu

Medic Specialist Endocrinologie

C

ele mai importante boli endocrine care pot provoca hipertensiune sunt cele ce ţin de glandele suprarenale. Acestea sunt: feocromocitomul, sindromul Cushing, hiperplazia adrenală congenitală, tumori care produc deoxicorticosteron, rezistenţa primară la cortizol şi hiperaldosteronismul primar sau adenomul Conn. Dacă boli precum feocromocitomul sau sindromul Cushing sunt rare, cu o incidenţă estimată la 1-2 cazuri la un milion de oameni pe an, hiperaldosteronismul primar se pare că este responsabil pentru aproximativ 10% dintre cazurile de hipertensiune.

Evaluarea pacienţilor suspectaţi de hiperaldosteronism primar se începe cu determinarea raportului aldosteron/

renină plasmatică. În cazul unui raport pozitiv este necesară efectuarea a unuia din urmatoarele patru teste dinamice de confirmare/excludere: testul de încărcare orală cu sare, testul de infuzie salină, testul de supresie cu fludrocortizon şi testul de provocare cu captopril. În cazul suspiciunii de feocromocitom, primul pas în diagnostic constă în determinarea metanefrinelor şi normetanefrinelor în plasmă sau în urină/24h.

Testele screening pentru sindromul Cushing includ determinarea cortizolului salivar, testul de supresie cu dexametazonă 1 mg la ora 23:00 şi măsurarea cortizolului liber în urină/24h.

Alte boli endocrine care asociază hipertensiune Hipertiroidia Excesul de hormoni tiroidieni care se leagă de receptorii din ţesuturile periferice provoacă o creştere a sensibilităţii pentru catecolaminele circulante. Pacienţii hiper-

• Laborator de analize • Consultații de specialitate • Departamentul de imagistică • Baza de Tratament și Recuperare Medicală • Cabinet acupunctură

Poiana Câmpina, Prahova, telefon: 0731.999.334

tiroidieni au tahicardie, scăderea rezistenţei vasculare periferice şi creşterea tensiunii arteriale sistolice.

Hipotiroidia În hipotiroidie hipertensiunea este de obicei diastolică şi poate fi responsabilă pentru 1 % din cazurile de hipertensiune diastolică din populaţie. Mecanismele prin care creşte tensiunea în hipotiroidie sunt: creşterea rezistenţei vasculare sistemice şi creşterea volumului extracelular.

Pentru diagnosticul disfuncţiei tiroidiene se dozează TSH şi hormonii tiroidieni (FT4, T3).

Hiperparatiroidismul primar Hipercalcemia este asociata cu o frecvenţă crescută a hipertensiunii arteriale. Hiperparatiroidismul primar este cea mai frecventă cauza de hipercalcemie iar frecvenţa hipertensiunii în această boală variază între 10% şi 60%. Mecanismele de apariţie ale hipertensiunii în hiperparatiroidismul primar nu sunt cunoscute încă.

Analizele iniţiale pentru stabilirea diagnosticului de hiperparatiroidism primar sunt: calciu ionic, calciu seric total, fosfor şi PTH. Acromegalia Hipertensiunea apare la 20% - 40% dintre pacienţii cu acromegalie. Mecanismele de apariţie a hipertensiunii în acromegalie sunt: retenţia de sodiu şi creşterea volumului extracelular.

Pentru stabilirea diagnosticului de acromegalie pasul iniţial îl reprezintă dozarea IGF1.

Hipertensiunea secundară ar trebui suspectată la pacienţii tineri (<30 ani), la cei cu hipertensiune care nu este controlată cu 3 medicamente antihipertensive printre care şi un diuretic, la cei cu valori foarte mari ale TA (> 180 mm Hg TAs sau >110 mmHg TAd) sau la cei cu debut brusc al hipertensiunii.

Endocrinologie 13

Articole de specialitate

Sarcina şi disfuncţia tiroidiană autoimună Funcţia tiroidiană maternă indemnă este indispensabilă asigurării evoluţiei normale a sarcinii şi dezvoltării adecvate a fătului. Sarcina induce modificări fiziologice complexe şi reversibile ale funcţionalităţii tiroidiene, cele mai importante fiind reprezentate de: creşterea uşoară în volum a tiroidei materne, supresia TSH, creşterea valorilor serice ale FT4, secundar creşterii nivelului plasmatic al gonadotrofinei corionice (hCG), creşterea valorilor plasmatice ale TBG, secundar hiperestrogeniei, accentuarea clearence-ului urinar al iodului. (1,2, 3, 4) Dr. Ioana Zosin, Dr. Anda Vizitiu, Dr. Adrian Gluhovschi, Dr. Doru Anastasiu, Dr. Diana Anastasiu

P

revalenţa disfuncţiei tiroidiene autoimune (DTA) în sarcină este comparabilă cu cea intalnită la femeile cu vârstă similară din populaţia generală: 6-10%.

DTA pe parcursul sarcinii este reprezentată de următoarele entităţi: boala autoimună cu eutiroidie (5-15%), hipotiroidismul (subclinic, clinic) - 3,5%, hipertiroidismul (subclinic, clinic) – 1% şi disfuncţia tiroidiană postpartum (DTPP) – 5-9%. (5, 6) Autoimunitatea tiroidiană, chiar dacă se asociază cu eutiroidism, poate determina avorturi spontane la debutul gestaţiei, iar rezerva funcţională tiroidiană este redusă.

Asocierea dintre autoimunitatea tiroidiană şi riscul de avorturi spontane a fost demonstrată în numeroase studii. Au fost enunţate trei ipoteze care pot fi posibile explicaţii ale acestei asocieri: 1) prezenţa anticorpilor antitiroidieni care reflectă o activare generalizată a sistemului imun; 2) deficienţa subtilă a concentraţiei hormonilor tiroidieni care apare la femei eutiroidiene cu anticorpi antitiroidieni sau incapacitatea tiroidei de a se adapta cererilor crescute din sarcină; 3) autoimunitatea poate întârzia apariţia sarcinii, din cauza riscului de subfertilitate asociat.

Administrarea tiroxinei pare să fie efi-

16

cientă în reducerea numărului de avorturi spontane, când este administrată în prima parte a sarcinii.(7) Hipotiroidismul poate apare pe parcursul sarcinii sub una dintre cele trei forme descrise: clinică, subclinică şi hipotiroxinemie izolata, sau poate fi pre-existent sarcinii.

Pentru diagnosticarea hipotiroidismului şi stabilirea cauzei sunt necesare dozări hormonale (TSH, FT4) şi imunologice (anticorpii anti TPO). Monitorizarea se face prin dozarea TSH şi FT4, lunar până în săptămânile 16-20 de gestaţie şi cel puţin o dată între săptămânile 26 şi 32.

Se recomandă ca nivelele serice ale TSH să nu depăşească 2,5 mlU/l în primul trimestru şi 3 mlU/l în al doilea şi al treilea trimestru.

Hipotiroidismul este disfuncţia tiroidiană cu cele mai severe efecte adverse atât asupra mamei, cât şi asupra fătului.

Acestea sunt prezentate în tab 1.

Tratamentul hipotiroidismului Acesta constă în administrare de levotiroxină şi este benefic atât în forma clinică, cât şi în cea subclinică, având ca principal obiectiv stabilirea eutiroidiei. (8, 9, 10) Odată cu progresia sarcinii, este necesară creşterea dozei de levotiroxină cu 25-40%, în funcţie de cauza hipotiroidismului (ablaţie sau tiroidită Hashimoto).

Hipotiroidia maternă netratată induce o întârziere marcată a dezvoltării neurocognitive şi motorii fetale, respectiv neonatale. (11, 12) Dacă hipotiroidismul asociază efecte adverse atât în forma clinică cât şi în cea subclinică, în hipertiroidism riscurile se corelează cu forma clinică.

Cea mai frecventă cauză de hipertiroidism autoimun pe parcursul sarcinii este boala Graves-Basedow, cu o prevalenţă de 0,1-1%. O cauză mai comună de tirotoxicoză decât boala Graves-Basedow este reprezentată de hipertiroidismul gestaţional, secundar creşterii nivelulul seric de hCG, diagnosticat la aproximativ 1-3% din sarcini.

Ambele afecţiuni pot prezenta aspecte clinice mai mult sau mai puţin similare, diferenţierea se face prin faptul că în hipertiroidia gestaţională nu sunt prezente semnele clinice caracteristice bolii Graves (guşă, oftalmopatie, atrofii musculare proximale), iar anticorpii anti receptor TSH (TSHR-Ac) sunt negativi.

Decelarea hipertiroidismului pe parcursul gestaţiei necesită dozări hormonale (TSH, FT4, FT3), iar confirmarea diagnosticului de boala Graves-Basedow impune evidenţierea anticorpilor anti receptor TSH. (13, 14, 15) Cele mai severe complicaţii materne şi fetale datorate tirotoxicozei din boala Graves-Basedow sunt enumerate în tab. 2.

1-17% din feţii ai căror mame prezintă boală Graves pot dezvolta hipertiroidie

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate fetală sau neonatală, indusă de transportul transplacental al anticorpilor anti receptor TSH. Prezenţa în serul mamei a unor valori de peste 3 ori mai mari decât limita superioară a normalului impun o stricată monitorizare a fătului.

Tratamentul de elecţie al bolii Graves-Basedow este reprezentat de antitiroidienele de sinteză (ATS). Dozele iniţiale depind de severitatea tabloului clinic şi de importanţa hipertiroxinemiei. Scopul tratamentului este reprezentat de asigurarea eutiroidiei atât la mamă, cât şi la făt, cu utilizarea celor mai mici doze de ATS necesare pentru a menţine FT4 în treimea superioară a intervalului de referinţă.

Monitorizarea tratamentului se face iniţial la câte 2-4 săptămâni, până la stabilirea dozei ţintă, apoi la 4-6 săptămâni.

(16, 17, 18, 19) Parametrii hormonali pe parcursul sarcinii trebuie interpretaţi în funcţie de valorile specifice vârstei gestaţionale (tab.

3). (20, 21, 22, 23) Importanţa unui diagnostic precoce al disfuncţiei tiroidiene gestaţionale, impune efectuarea screeningului funcţiei tiroidiene în prima parte a sarcinii.

Screeningul poate fi adresat gravidelor cu risc (ţintit) sau poate fi universal, cel din urmă fiind încă extrem de controversat de către diferitele asociaţii profesionale.

Screeningul ţintit al funcţiei tiroidiene în sarcină se adresează gravidelor cu risc crescut de disfuncţie tiroidiană. Investigaţiile recomandate pentru efectuarea screeningului sunt TSH, FT4 şi anticorpii antiperoxidaza (ac antiTPO). Perioada optimă pentru efectuarea screeningului nu a fost determinată, unii autori sugerează intervalul dintre săptămânile 12-20 de gestaţie. (24, 25, 26) Disfuncţia tiroidiană postpartum (PPTD) afectează aproximativ 50% dintre femeile cu anticorpi antiTPO pozitivi pe parcursul sarcinii, iar peste 40% dintre acestea vor dezvolta hipotiroidism în anii care urmează. (27, 28) DTA pe parcursul sarcinii şi postpartum reprezintă un subiect actual şi important al patologiei gestaţionale, care necesită o atentă monitorizare din partea obstetricienilor şi endocrinologilor.

Ioana Zosin, Anda Vizitiu, (Clinica de Endocrinologie, Universitatea de Medici-

nă şi Farmacie „Victor Babeş” Timişoara, România) Adrian Gluhovschi, Doru Anastasiu, Diana Anastasiu (Departamentul 12 de obstetrică-ginecologie, neonatologie şi puericultură, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş” Timişoara, România)

Bibliografie: 1. Berghout A, Endert E, Ross A et al: Thyroid function and thyroid size in normal pregnant women living in an iodine replete area. Clin. Endocrinol. 1994; 41(3):375-379.

2. Brent GA: Maternal thyroid function: Interpretation of thyroid function tests in pregnancy. Clin.Obstet.Gynecol. 1997; 40: 3-15.

3. Glinoer D: the regulation of thyroid function in pregnancy: pathways of endocrine adaptation from physiology to pathology. Endocr.rev. 1997; 18:404-433.

4. Kennedy RL, Malabu UH, Jarrod G et al: Thyroid function and pregnancy: before, during and beyond. J. Obstet. Gynecol.

2010; 30(8): 774-783.

5. Casey BM, Dashe JS, Wells CE et al: Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes. Obstet.Gynecol. 2005; 105(2): 239-245.

6. Girling J: Thyroid disease in pregnancy.

The Obstet. and Gynocol. 2008; 10(4): 237-243.

7. Stagnaro-Green A: Thyroid antibodies and miscarriage: where are we at a generation later? J of Thyr.Research 2011.

8. Abalovich M, Gutierrex s, Alcaraz C et al: Overt and subclinical hypothyroidism complicating pregnancy. Thyroid 2002; 12: 63-68.

9. Glinoer D, Abalovich M: Unsolved questions in managing hypothyroidism during pregnancy. BMJ, 2007; 335: 300-302.

10. James E. Haddow, M.D., Glenn E. Palomaki, B.S., Walter C. Allan et al: Maternal Thyroid Deficiency during Pregnancy and Subsequent Neuropsychological Development of the Child. N Engl J Med 1999; 341:549-555, August 19, 1999DOI: 10.1056/ NEJM199908193410801.

11. Anselmo J, Cao D, Karrison T et al: Fetal Loss Associated With Excess Thyroid Hormone Exposure. JAMA. 2005;293(2):160161. doi:10.1001/jama.293.2.160-b.

12. Galofre JC, davies TF: Autoimmune thy-

roid disease in pregnancy: a review. J. of Women’s Health 2009; 18(11):1847-1856.

13. Glinoer D: Management of hypo- and hyperthyroidism during pregnancy.

Growth Horm. IGF Res. 2003; 13 suppl.

A:S45-S54.

14. Chan GW, Mandel SJ:Therapy insight: management of Graves’ disease during pregnancy. Nat. Clin. Proc. Endocrinol.

Metab. 2007; 3(6): 470-478.

15. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E et al: Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum.

Thyroid, Volume 21, Number 10, 2011, Mary Ann Liebert, Inc., DOI: 10.1089/ thy.2011.0087.

16. Zosin I: Aspecte particulare în boala autoimună tiroidiană, monografie sub tipar, 2013.

17. Panesar NS, Li CY, Rogers MS : Reference intervals for thyroid hormones in pregnant Chinese women. Ann Clin Biochem. 2001 Jul;38(Pt 4):329-32.

18. Soldin OP, Tractenberg RE, Hollowell JG, Jonklaas J, Janicic N, Soldin SJ: Trimester-specific changes in maternal thyroid hormone, thyrotropin, and thyroglobulin concentrations during gestation: trends and associations across trimesters in iodine sufficiency. Thyroid. 2004 Dec;14(12):1084-90.

19. Lazarus JH, Premawardhana LD: Screening for thyroid disease in pregnancy. J. Clin. Pathol. 2005; 58: 449-452.

20. Vaidya B, Anthony S, Bilous M, Shields B, Drury J, Hutchison S, Bilous R: Detection of thyroid dysfunction in early pregnancy: Universal screening or targeted high-risk case finding?. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Jan; 92(1):203-7. Epub 2006 Oct10.

21. Negro R, Schwartz A, Gismondi R, Tinelli A, Mangieri T, Stagnaro-Green A: Universal screening versus case finding for detection and treatment of thyroid hormonal dysfunction during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Apr;95(4):1699707. doi: 10.1210/jc.2009-2009. Epub 2010 Feb 3.

22. Stagnaro-Green A: Postpartum thyroiditis. J. Of Clin. Endocrinol. Metab 2002; 87(9): 4042-4047.

23. Lazarus JH: The continuing saga of postpartum thyroiditis. J. Of Clin. Endocrinol.

Metab 2011; 96(3): 614-616.

Endocrinologie 17

Articole de specialitate

Institutul Parhon: profesionalism maxim, datorii zero Am cerut profesorului Constantin Dumitrache să ne vorbească despre cei peste 50 de ani de activitate în slujba pacienţilor şi a cercetării medicale, precum şi despre momentele importante ale Institutului de EndocrinologieParhon, care pentru dânsul a fost a doua casă şi pe care l-a şi condus 18 ani.

E

u nu am avut niciodată altă activitate în afara catedrei şi a Înstitutului de Endocrinologie. Eram în anul 3 de Internat (o formă de pregătire de specialitate absolut de excepţie, mult mai bună decât ce se face azi) când am luat stagiul la Endocrinologie. De ce aici? Cu 2 ani mai înainte, mama mea, având un Basedow, a fost internată aici şi aşa am cunoscut mai mulţi medici endocrinologi şi practic atunci am fost cooptat moralmente în marea lor familie. Profesorul şi academicianul Ştefan Milcu a aflat că între medicii din Institut era şi un student şi mi s-a adresat cu „tinere doctor” lucru care m-a făcut să mă simt foarte bine şi să hotărăsc să intru în stagiu la endocrinologie pe 1 octombrie 1963. Am trecut prima dată ca medic poarta din str.

Demetriade a Institutului acum 53 de ani şi acum sunt tot în acest loc!

Am parcurs toate fazele învăţământului, intern, preparator, asistent, conferenţiar şi profesor, toate treptele de pregătire ale ministerului Sănătăţii. În 1971 am susţinut doctoratul cu o teză de răsunet în lumea endocrinologiei din vremea respectivă: „Patologia Sexualizării”. Au apărut ulterior mai multe articole pe problematica tulburărilor procesului de sexualizare şi în domeniul

18

mecanismelor de reglare în endocrinologie şi în zona feedback-urilor specifice, la care am avut contribuţii semnificative. Apoi am fost coautorul unei cărţi „Patologia Sexualizării” primite foarte bine de lumea medicală şi ni s-a acordat Premiul Victor Babeş al Academiei Române în 1972 pentru această carte.

Cu titlul cărţii „Patologia Sexualizării” am avut probleme.

Cum să apară cuvântul „sexualizare” chiar în titlu? Ni s-a cerut

să-l schimbăm. Desigur că se putea găsi altceva dar se diminua impactul cărţii pentru că un titlu trebuie să reprezinte esenţa cărţii. Am fost purtaţi pe la mai multe comisii şi birouri până la urmă am ajuns la o doamnă mai luminată care m-a întrebat „ce vrem să scriem în cartea asta”? „Să vedeţi, vrem să scriem cum este înzestrat organismul cu ce-i trebuie ca să perpetueze specia”. „Deci nu scrieţi ce se face cu acele lucruri”? ”Nu, aceea este sexologie şi nu face parte din tematica acestei carţi” şi atunci a fost aprobat titlul cărţii.

Bineînţeles că lucrările au continuat, se formase un grup de lucru reprezentativ, aproape imbatabil.

Mulţi din cei mai în vârstă îşi aduc aminte de profesorul Barbu Ionescu, poate didactul cel mai bun din endocrinologia românească, care te făcea ca materia să ţi se pară foarte clară şi simţi că o stapâneşti dintotdeauna. De asemenea, mai era în echipă celebrul Maximilian, cel care s-a ocupat de genetică şi de bioetica medicală. De asemenea, academicianul Nae Simionescu, cel care ne făcea anatomia patologică a cazurilor de care discutam. Înainte de a pleca în America la Palade, deci

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

până să se facă Institutul de Biologie Moleculară, dânsul a lucrat la noi, a fost şeful Departamentului de Anatomie Patologică.

Pe vremea aceea, circulaţia informaţiei era astfel: apărea un articol, trimeteai o scrisoare şi cereai un extras. La „Patologia Sexualizării” am avut sute de cereri de astfel de extrase, lucru care nu se întâmpla cu orice lucrare. Asta ne-a ajutat să ne procurăm în final reviste medicale străine. Cum? Publicând articole în revista românească de endocrinologie, revistă care circula în lume, prin cererile de extrase care au rezultat am reuşit să aducem în Institut gratuit peste 40 de reviste de endocrinologie, la schimb cu alte universităţi din lume. Astfel că în acea perioadă, nivelul de informare în Institutul Parhon devenise cu mult superior aceluia din alte instituţii medicale.

S-a beneficiat de umbrela academicianului Milcu, care a asigurat o protecţie atât Institutului cât şi medicilor care lucrau aici. În Institut s-a vorbit mereu cu „domnule” nu cu „tovarăşe”. Asta în Institut, în afara acestuia se revenea automat la limbajul proletar. Exista o atmosferă plăcută şi profesorul Milcu încuraja orice proiect de cercetare care promitea că din el se poate scoate ceva bun pentru ştiinţa medicală.

Am făcut şi hipnoză, am făcut de toate. Ne-am hotărât cu Barbu Ionescu să scoatem nişte cărţi de semiologie şi aşa am scos Semiologia Bolilor Endocrine, Fiziopatologia Bolilor Endocrine, Tratamentul Bolilor Endocrine şamd, deci un serial. Ne-am reîntors la „Sexualizarea normală şi patologică”, deci am mai crescut puţin faţă de „Patologia Sexualizării” cu care pornisem. După revoluţie, profesorul Barbu Ionescu a plecat dintre noi dar eu am continuat ce începusem cu dânsul şi am

scos un „Tratat de Endocrinologie” care acum este la a 7-a ediţie, mereu adăugită faţă de ediţia anterioară şi care cred că este bine primită pentru că dispare repede din librării.

A ajuns şi acest tratat să ia premiul Academiei de Ştiinţe Medicale!

Am avut şi o serie întreagă de premii de la Uniunea Ziariştilor Doctori, nu ştiu dacă acum mai există această uniune. Pe aceşti medici-jurnalişti i-am adus de mai multe ori în Institut la conferinţe şi informări, ei reuşeau mai departe să dea în massmedia informaţii valide, nu prostiile care apar de multe ori acum. Mi se pare că legătura dintre presă şi unităţile medicale ar trebui continuată.

După revoluţie, să nu sar peste acest eveniment, întregul Institut m-a găsit pe mine cel care aş fi bun să îl conduc. S-au ţinut 5 alegeri, unele organizate local, altele la solicitarea Ministerului, alta la cererea României Libere, care a avut câteva numere în care apăream ca un „erou negativ”.

La toate aceste alegeri consecutive, din 400 de salariaţi câţi erau la vremea aceea, 399 au fost voturile mele şi unul împotrivă, de fiecare dată, nu ştiu al cui era. Am fost reales apoi 18 ani în această funcţie. La un moment dat, trecusem de vârsta pensionării, ministrul Nicolăescu, oarecum ruşinat, a avut decenţa şi poate înţelepciunea să mă întrebe cine ar trebui să conducă Institutul în continuare şi a ascultat de propunerea pe care i-am făcut-o. Nu cred că a fost o propunere greşită întrucât Institutul a mers înainte. Astăzi el nu mai seamănă cu acela din 1990. Au apărut spaţii noi, s-au modernizat spaţiile vechi, laboratoarele sunt înzestrate cu tot ce-i mai nou, în materie de investigaţii putem concura cu oricine. Laboratoarele au fost acreditate direct de serviciile de acreditare europene, au venit aici şi controlul lor a fost extrem de riguros. Meritul foarte mare

al celor care au urmat după mine la conducerea Institutului este acest Laborator de Endocrinologie Moleculară, deschis în urmă cu un an şi înzestrat cu aparatură de ultimă oră prin fonduri UE de 10 milioane de euro. La inaugurare a participat comisarul european Corina Creţu, care a fost alături de noi în tot acest răstimp, împreună cu reprezentanţi ai Ministerului, ai Academiei de Ştiinţe Medicale ş.a.

Prof.dr. Constantin Dumitrache îşi continuă şi azi activitatea medicală şi de coordonare ştiinţifică, in calitate de cercetător gradul CP1, este în continuare preşedintele Consiliului ştiinţific al Institutului, al Consiliului etic, al Consiliului de administraţie.

Una din acţiunile foarte importante pe care am desfăşurat-o de-a lungul aproape întregii cariere, având ca rezultat faptul că sunt acum în Institut cadre cu titluri foarte mari, a fost îngrijirea de a avea continuitate între generaţiile de medici şi pot spune că aceştia care au venit au crescut în „grădina mea” şi au parcurs cu mine toate etapele pe scara profesională, înainte de a fi măcar preparatori şi chiar înainte de a deveni medici specialişti. Apreciez că 90% din medicii din Institut au avut lucrările de doctorat conduse de mine în condiţiile în care aproape întreg personalul medical, clinic sau din laboratoare, are doctoratul în ştiinţe medicale sau cei mai tineri sunt doctoranzi în proporţie mai mare decât în orice altă unitate din ţară. Acest lucru arată nivelul profesional al Institutului de Endocrinologie Parhon.

La fel de important este şi faptul că deşi dorinţa noastră de a face mai mult a fost permanentă, cu toată neputinţa Ministerului de a ne ajuta întotdeauna, suntem probabil tot unica instituţie medicală din ţară care n-a avut niciodată nici un leu datorie!

Endocrinologie 19

Articole de specialitate

Efectele suplimentării cu myo-inositol în sindromul ovarelor micropolichistice (sopc) Sindromul ovarelor micropolichistice reprezintă afecţiunea endocrinologică cea mai frecvent întâlnită la femeile aflate la vârstă reproductivă cu o prevalenţa de până la 10%. Acesta este un sindrom heterogen cu etiologie încă neprecizată, cu o varietate de modificări metabolice şi endocrinologice, prezentându-se sub multiple simptome. Sinteza şi secreţia excesivă de hormoni androgeni de către celulele tecale ovariene este principalul defect ce duce la modificările endocrine şi metabolice în cascadă. Rezistenţa crescută la insulină reprezintă trigarul acestui defect explicând astfel frecventa asociere cu obezitatea. Hiperinsulinemia, consecinţă a rezistenţei crescute la insulină, stimulează secreţia de androgeni, atât din ovare, cât şi din suprarenale şi scade sinteza hepatică de SHBG rezultând astfel nivele crescute de hormoni androgeni activi. Acest exces de androgeni duce la atrezie foliculară prematură cu anovulațtie –oligomenoree, hirsutism, acnee, seboree, alopecie şi o multitudine de comorbidităţi incluzând infertilitatea, risc crescut de diabet zaharat tip 2 – sindrom metabolic, neoplazii endometriale, afecţiuni cardiovasculare şi psihologice. Efectele pe metabolismul lipidelor sunt evidenţiate prin scăderea HDL colesterol şi creşterea trigliceridelor şi LDL colesterol.

Dr. Gica Gheorghe Medic specialist obstetrica-ginecologie MedLife- Life Memorial Hospital

A

bordarea terapeutică este simptomatică având drept ţintă în principal simptomele evidente ale hiperandrogenismului cu care pacienta se prezintă, dar şi asupra comorbidităților pe termen lung incluzând diabetul zaharat tip 2 şi afecţiunile cardiovasculare.

Contraceptivele orale reprezintă terapia de prima intenţie pe durată

20

lungă la femeile care nu doresc să conceapă în viitorul apropiat, astfel se obţin menstruații regulate. Aceste efecte se obţin prin supresia secreției pituitare de LH şi implicit scăderea nivelului de androgeni liberi.

AlteCa şi terapiie pe termen lung se pot folosi și medicamentedroguri ce duc la scăderea rezistenţei la insulină cu efecte benefice clinice şi endocrinologice prin scăderea nivelului de insulină. Cel mai folosit este metformin. Pe piață au apărut mai nouDin aceeaşi categorie au apărut mai nou pe piaţă, fiind încă în investigaţii, terapii complementaremedicamente precum myo-inositol, o substanţă ce face parte din complexul vitaminelor B. Inosi-

tolul –are rolul de a activa enzime ce intră în metabolismul glucidelor. O deficiență de myo-inositol a fost observată la femeile ce prezintă SOPC cu rezistenţă crescută la insulină, astfel administrarea acestei substanţe s-a observat că duce la scăderea nivelului de insulină şi testosteron şi la restabilirea ovulațtiei.

Asocierea myo-inositolului în terapia pe termen lung cu contraceptive orale în SOPC este eficientă în controlul tulburărilor endocrinologice şi în ameliorarea simptomatologiei hiperandrogenice, cu rezultate mai bune decât în terapia singulară cu contraceptive. O îmbunătăţire semnificativă a profilului endocrinologic şi metabolic s-a obţinut în terapia combinată.

Infertilitatea reprezintă principala plângere a femeilor în SOPC. Prin îmbunătățirea ratei de ovulație, suplimentarea cu myo-inositol poate fi considerată o terapie adjuvantă în infertilitate mai nouă din grupul medicamentelor ce acţionează prin scăderea rezistenţei la insulină, cu o acţiune potenţial pozitivă în maturarea ovocitelor.

Există puţine date asupra modului de acţiune şi a efectelor myo-inositolului, dar acesta estefiind considerat o componentă importantă din lichidul folicular, jucând un rol în dezvoltarea ovocitelor. În tehnicile de reproducere umană asistată s-a observant că suplimentarea cu myo-inositol s-a observat că are efecte benefice asupra calităţii ovocitelor cu obţinerea de embrioni de calitate înaltă şi implicit cu rată mai mare de implantare şi sarcini obţinute.

Suplimentarea cu myo-inositol a terapiei de lungă durata în sindromul SOPC prezintă efecte benefice în ameliorarea simptomatologiei şi a comorbidităţilor acesteia.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Peptidele natriuretice în pediatrie Peptidele natriuretice reprezintă un grup înrudit de molecule secretate de diferite organe, cu efecte mediate de variate sisteme neuroumorale.

Conferenţiar Dr. Angela Butnariu Clinica Pediatrie III- Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii Cluj-Napoca

A

NP (atrial natriuretic peptide) este secretat în special de atrii ca răspuns la distensia acestora. BNP (brain natriuretic peptide) este secretat de creier, de atrii şi de ventricule. Ambii hormoni joacă un rol important în reglarea volumului intravascular şi a tonusului arterial datorită efectului lor diuretic, natriuretic, vasodilatator şi inhibitor al sintezei reninei şi a secreţiei de aldosteron. ANP şi BNP posedă şi funcţii cardioprotective nu doar ca hormoni circulanţi dar şi datorită acţiunii locale autocrine/paracrine. ANP şi BNP dependente de ciclic-GMP joacă un rol de antagonist al hipertrofiei cardiace determinate de activarea sistemului renină-angiotensinăaldosteron. Peptidul natriuretic tip C este produs de celulele endoteliale şi acţionează local ca antagonist de endotelină şi vasodilatator. Spre deosebire da ANP şi BNP activitatea natriuretică este minoră iar cea de inhibare a sistemului renină-angiotensină-aldosteron este nesemnificativă.

La ora actuală în practicaă se utilizeaza în special, peptidul natriuretic de tip B (BNP). Precursorul, pre-proBNP este despicat enzimatic la proBNP şi eliberat în formă activă de hormon BNP (32 aminoacizi) de către miocard, împreună cu fragmentul inactiv al pro-hormonului, NT-proBNP (76 aminiacizi). Aceştia au devenit cel mai frecvent markeri utilizaţi, li s-au atribuit rol de diagnostic şi prognostic în insuficienţa cardiacă dar, cu

toate acestea, nu reuşesc să îndeplinească toate criteriile de biomarkeri ideali.

Valori crescute ale BNP se înregistrează într-o serie boli cardiace: insuficienţa cardiacă, sindroame coronariene acute, hipertrofii ventriculare, miocardite, hipertensiune pulmonară, cord pulmonar, trombolism pulmonar. De asemenea, BNP creşte şi în boli extracardiace: insuficienţa renală, ciroza cu ascită, sindrom Cushing, hiperaldosteronism şi după unele medicamente cum ar fi digoxina.

Valorile normale ale BNP la subiectul adult se situeaza sub 50 pg/ml.

Primul studiu asupra valorilor normale ale peptidelor natriuretice la copiii sănătoşi a fost publicat în urma cu 10 ani.

Acest studiu, ca şi cele ulterioare, arată că nu există diferenţe semnificative legate de sex sau vârstă în ceea ce priveşte nivelele serice fiziologice ale peptidelor natriuretice la copii, cu excepţia perioadei neonata-

le. La nou născuţi se înregistrează nivele de BNP crescute în primele zile de viaţă, după care scad progresiv rămânând relativ constante pe tot parcursul copilăriei. În acelaşi spirit, alţi autori, studiind concentraţia plasmatică a N-terminal-BNP la subiecţii tineri fără suferinţe cardiace, renale sau hepatice, constată că valorile de referinţă pentru N-terminal-BNP diferă profund la copii în comparaţie cu adulţii, fiind mai mari la copii, fără diferenţe în funcţie de sex. În pediatrie BNP şi NT-proBNP sunt biomarkeri cunoscuţi, dar poate nu în suficientă măsură exploataţi. Sunt utili în special în patologia cardiovasculară pentru depistarea disfuncţiei/insuficienţei cardice, dar şi în departamentele de urgenţe pentru valoarea lor predictivă pozitivă în urgenţele cardiace şi pentru valoarea predictivă negativă bună la copii cu urgenţe extracardiace.

Valorile normale ale peptidelor natriuretice în pediatrie Autori

Valori normale NT-proBNP (pg/ml)

Mir ş.c.

103,1 (0-9 ani; n = 79)

Dulac ş.c.

<100 (5 zile-11 ani; n=34)

Wu ş.c.

556,5 (2 luni-2 ani; n=20) Legendă: n – număr de pacienţi.

Endocrinologie 21

Articole de specialitate

OSTEOPOROZA -date noi privind siguranţa tratamentului antiosteoporotic Conform Consensului National Institute of Health din 2000 osteoporoza este definită ca o afecţiune scheletică caracterizată prin compromiterea rezistenţei osoase, având ca principala consecinţă predispunerea unei persoane la un risc crescut de fracturi. Rezistenţa osoasă reflectă integrarea a două componente principale, densitatea minerală osoasă care reprezintă 70% din rezistenţa osoasă şi calitatea osului care reprezintă restul de 30% (1).

Conf. Dr. Denisa Predeţeanu Clinica de Medicină Internă şi Reumatologie Centrul de Cercetare în Patologia și Tratamentul Bolilor Reumatice Spitalul Clinic „Sf. Maria”, U.M.F. „Carol Davila”, Bucureşti

Dr. Ina Cambur

Medic rezident

O

steoporoza reprezintă o problemă majoră de sănătate publică afectând un număr foarte mare de persoane din lumea întreagă, indiferent de sex şi rasă, iar prevalenţa sa creşte o dată cu vârsta. Pe baza datelor de la National Health and Nutrition Examination Survey, Fundaţia Naţională pentru Osteoporoză a estimat că mai mult de 9,9 milioane de americani prezintă osteoporoză sau masă osoasă scazută stabilită pe baza măsurării densităţii minerale la nivelul coloanei lombare şi a

colului femural. Mai mult decât atât, anual în SUA, 2 milioane de fracturi sunt atribuite osteoporozei (2), costurile directe fiind foarte mari si ajungând la aproximativ 17 miliarde de dolari (3). Prin urmare instituirea unui tratament corect şi la timp este foarte importantă pentru a reduce riscul de fractură osteoporotică şi implicit costurile directe. Problemele care apar în momentul iniţierii unui tratament la un pacient cu osteoporoză sunt selectarea terapiei, eficacitatea medicaţiei, durata tratamentului, aderenţa la tratament, un element extrem de important fiind siguranţa tratamentelor.

Medicamentele utilizate în tratamentul osteoporozei sunt împărţite, după modul de acţiune, în antirezorbtive şi proanabolice (Tabel 1) (4).

Clasa de medicamente

Denumirea generică (comercială)

Antirezorbtive Bisfosfonaţi

Alendronat (Fosamax) Ibandronat (Bonviva) Risedronat (Actonel) Acid zolendronic (Aclasta)

Calcitonina

Calcitonina (Miacalcin, Fortical)

Modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici

Raloxifen (Evista)

Estrogeni/Terapia hormonală

(Climara, Estraderm)

Anticorpi anti-RANKL

Denosumab (Prolia)

Calciu şi Vitamina D

(CalciviD)

Proanabolice Hormonul paratiroid (PTH)

Teriparatid (Forteo)

Antirezorbtive & Proaanabolice Ranelatul de stronţiu Fig 1. Os normal

22

Fig 2. Os osteoporotic

(Osseor)

Tabel 1. Medicamente antirezorbtive și proanabolice (4)

Bisfosfonaţii Bisfosfonaţii sunt actualmente cele mai utilizate medicamente în tratamentul osteoporozei. Ei se leagă cu aviditate de os şi sunt internalizaţi prin osteoclaste, inhibând resorbţia osoasă. Aceste medicamente sunt administrate oral şi intravenos şi sunt împărţite în două clase – bisfosfonaţi non-azot, cu potenţă scăzută şi bisfosfonaţi cu azot cu potenţă puternică (5). În ceea ce priveşte eficacitatea bisfosfonaţilor studiile care au îndeplinit condiţiile medicinii bazate pe dovezi arată că alendronatul scade riscul de fracturi vertebrale şi şold, risedronatul scade riscul de fracturi vertebrale şi nonvertebrale, ibandronatul scade riscul de fracturi vertebrale, iar acidul zoledronic scade riscul de fracturi vertebrale, nonvertebrale şi şold. În plus, studiile observaţionale, reunite, post-marketing au arătat că toate aceste preparate reduc riscul de fracturi vertebrale, nonvertebrale şi şold (Tabelul 2) (6). Ţinând seama că absorbţia bisfosfonaţilor este redusă (aproximativ 5% din doza administrată) şi că ei se fixează cu aviditate la nivelul unităţilor de remodelare osoasă, reacţiile adverse sistemice ale bisfosfonaţilor sunt rare; în plus, administrarea preparatelor mai rar decât zilnic (săptămânal, lunar sau anual), a scăzut rata reacţiilor adverse concomitent cu creşterea aderenţei la tratament (7).

Reacţiile adverse ale bisfosfonaţilor pot fi împărţite în funcţie de modul de aminis-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Food and Drug Administration (FDA) - dovezi din studii înregistrate

Dovezi din date reunite, observaţionale, post marketing

ALENDRONAT

Verterbrale şi sold

Vertebrale, nonvertebrale şi şold

RISEDRONAT

Vertebrale şi nonverterbrale

Vertebrale, nonvertebrale şi şold

IBANDRONAT

Vertebrale

Vertebrale, nonvertebrale şi şold

ACID ZOLEDRONIC

Vertebrale, nonvertebrale şi şold

Vertebrale, nonvertebrale şi şold

Tabelul 2. Eficacitatea bisfosfonaţilor (6)

trare. În cazul administrării orale pot produce afectare esofagiană, în cazul administrării intravenoase pot produce simptome flu-like, iar reacţiile adverse precum hipocalcemia, durerea musculoscheletală, afectarea renală, fibrilaţia atrială, osteonecroza maxilarului şi fracturile atipice femurale pot apărea atât în cazul administrării orale cât şi intravenoase (8). În ceea ce priveşte afectarea esofagiană s-a observat că administrarea zilnică a bisfosfonaţilor este asociată cu ulcerul esofagian, esofagita şi sângerarea. Cu toatea acestea, aceste efecte secundare diminuă o dată cu administrarea medicamentelor săptămânal în cazul alendronatului şi risedronatului, lunar în cazul ibandronatului şi risedronatului, sau anual în cazul acidului zoledronic (6). Recent a apărut o preocupare cu privire la asocierea între utilizarea orală a bisfosfonaţilor şi un risc crescut de cancer esofagian (9).

Un studiu observaţional din 2010 care a utilizat baza de date de cercetare din îngrijirea primară din Marea Britanie a comparat rata cancerului esofagian şi gastric într-un grup de aproximativ 40 000 de pacienţi trataţi cu bisfosfonaţi oral timp de 10 ani cu un grup control. În urma analizei acestei baze de date nu a fost găsită nici o asociere între utilizarea orală de bisfosfonaţi şi cancerul esofagian (10).

Cu toate acestea un alt studiu observaţional din 2010 care a folosit aceeaşi bază de date de cercetare din Marea Britanie a observat că riscul cancerului esofagian a fost semnificativ mai mare la pacienţii care au primit 10 reţete cu bisfosfonaţi sau chiar mai mult. Un risc similar crescut a fost observat şi la cei care au primit bisfosfonaţi oral timp de 5 ani. De asemenea s-a observant că utilizarea regulată a bisfosfonaţilor pe cale orală pe o perioadă de aproximativ 5 ani a dublat riscul cancerului esofagian la pacienţii cu vârste cuprinse între 60 şi 79 de ani (de la 1 caz la 1000 de persoane, la 2 cazuri la 1000 de persoane) (11).

Limitele celor două studii ar fi că diagnosticele nu au fost confirmate de dosare medicale şi nu există informaţii cu privire la complianţa sau aderenţa la tratament.

Astfel comisia medicamentelor din Marea Britanie afirmă că nu există o asociere certă de cauzalitate între utilizarea bisfosfonaţilor şi cancerul esofagian, fiind necesare mai multe date (12).

Este cunoscut fatptul că bisfosfonaţii pot determina de asemenea afectarea funcţiei renale. Pentru evitarea acesteia, bisfosfonaţii nu trebuie administraţi la pacienţii cu o rată de filtrare glomerulară estimată (eRFG) de 30 ml/min sau mai puţin. Pentru acid zoledronic pragul este mai mic de 35 ml/min iar eRFG trebuie estimată înainte de fiecare administrare (6).

Fibrilaţia atrială a fost descrisă pentru prima dată ca un potenţial efect advers în 2007 în studiul Horizon Pivotal Fracture Trial, un studiu internaţional, multicentric, randomizat, dublu-orb, controlat-placebo care a evaluat efectele acidului zoledronic intravenos asupra riscului de fractură pe o perioadă de 3 ani. Acest studiu a arătat că subiecţii trataţi cu acid zoledronic au un risc semnificativ mai mare de fibrilaţie atrială comparativ cu grupul placebo. Cu toate acestea incidenţa globală a fibrilaţiei atriale a fost similară între cele două grupuri (13). În schimb în studiul Horizon Recurrent Fracture Trial acidul zoledronic nu a fost asociat cu un risc crescut de apariţie a fibrilaţiei atriale, frecvenţa fibrilaţiei atriale fiind similară în ambele grupuri, grupul cu acid zoledronic şi grupul placebo (14).

Astfel în 2008, analizând toate studiile, FDA afirmă că NU există o asociere clară între tratamentul cu bisfosfonaţi şi fibrilaţia atrială (15). Analizele recente a unor baze de date mari (16-17) şi o metaanaliză (18) au ajuns la concluzia că NU există o asociere între utilizarea de bisfosfonaţi şi fibrilaţia atrială. Un studiu chiar sugerează că bisfosfonaţii ar avea un rol protector

în apariţia fibrilaţiei atriale (19).

O altă reacţie adversă a a bisfosfonaţilor este osteonecroza de maxilar (ONM), fiind definită ca o zonă de maxilar cu os expus cu o durată mai mai mare de 8 săptămâni, la un pacient tratat anterior cu bisfosfonaţi, care nu a fost supus unei radioterapii în regiunea craniofacială (20).

ONM asociată tratamentului cu bisfosfonaţi a fost descrisă pentru prima dată în 2003 la pacienţii cu doze mari de bisfosfonaţi intravenos. În prezent este recu-

Fig. 3. O suprafaţă de os expus (asterix) la un pacient cu ONM asociată utilizării de bisfosfonaţi (6)

noscută a fi o complicaţie rară a terapiei pe termen lung (> 5 ani) cu bisfosfonaţi în doze pentru tratamentul osteoporozei. Incidenţa ONM asociată bisfosfonaţilor la pacienţii cu osteoporoză raportată de Task Force of the American Society for Bone and Mineral Reserch (ASMBR) este între 1 la 10 000 şi 1 la 100 000 pacienţi (21). Această incidenţă este mai mare la pacienţii cu cancer 442 la 100 000 (22). Există factori de risc care pot creşte riscul ONM în cazul tratamentului cu bisfosfonaţi chiar şi în doze mai mici (oral şi intravenos): extracția dentară, chirurgia osoasă orală, implantul dentar, traume intraorale, utilizarea de glucocorticoizi, diabetul zaharat, abuzul de alcool, igiena deficitară, vârstinici. Astfel, se recomandă oprirea bisfosfonaţilor pentru o perioadă de timp (în general câteva luni) înainte şi după proceduri dentare invazive (21). În timp ce bisfosfonaţii previn fracturile osteoporotice tipice, studiile anterioare arată că aceşti agenţi pot produce de fapt fracturi femurale atipice. Mecanismul nu este cunoscut, dar studiile sugerează că bisfosfonaţii afectează negativ remodelarea osoasă şi duc la alterarea microarhitecturii ţesutului osos. Spre deosebire de fracturile tipice care sunt localizate la nivelul colului femural, trohanteriene şi intertrohanteriene, fracturile femurale atipice sunt fracturi subtrohanteriene sau de diafiză proximală (6).

Endocrinologie 23

Articole de specialitate

Pentru a indeplini definiţia, fractura trebuie să fie localizată între micul trohanter şi manşonul supracondilian (diafizară).

Sunt necesare toate criteriile majore. Nici unul dintre criteriile minore nu este necesar pentru diagnostic, dar se asociază frecvent.

CRITERII MAJORE: •• Absenţa traumatismului sau traumatism minim •• Linie de fractură transversală (poate deveni oblică) cu origine în corticala laterală •• Fractură completă care se extinde la ambele corticale cu un varf medial sau incompletă (numai pe corticala laterală) •• Non-cominutivă sau minim comunitivă •• Prezenţa îngroşării periostale sau endostale localizate a corticalei laterale la nivelul locului de fractură CRITERII MINORE: •• Îngroşarea generalizată a corticalei •• Simptome prodromale uni/bilaterale •• Fracturi bilaterale complete/incomplete diafiză •• Consolidare întârziată

Sunt excluse fracturile de col femural, fracturi intertrohanteriene cu extensie subtrohanteriană în spirală, fracturi periprotetice şi fracturile patologice asociate cu tumori osoase primare sau metastatice şi cele din diverse boli (ex: bola Paget, displazie fibroasă).

Tabelul 3. Definiţia fracturilor femurale atipice conform ASBMR Task Force 2013 revizuită (24)

Incidenţa estimată este de 1.78/100 000 pacienţi-ani cu o expunere < 2 ani şi de 113/100 000 pacienţi-ani cu o expunere între 8 şi 10 ani (23). Sunt raportate cel mai frecvent la pacienții tratați cu alendronat, dar au fost raportate si la pacienții tratați cu alți bisfosfonați. La pacienții cu fracturi atipice, există adesea comorbidități și expuneri la alte medicamente administrate concomitent, precum glucocorticoizii sau inhibitorii de pompă de protoni (5). Fracturile femurale atipice pot fi identificate pe baza criteriilor ASBMR din 2013 şi revizuite în 2014 (Tabelul 3) (24). Durerea la nivelul coapsei sau în zona inghinală, care poate fi bilaterală, precede adesea aceste fracturi neobişnuite, fiind necesară evaluarea cu atenţie a pacienţilor. Pentru pacienții cu dureri la nivelul coapsei și în zona inghinală, o fractură de stres în regiunea subtrohanteriană sau la nivelul diafizei femurului poate fi prezentă. Radiografia femurului bilateral trebuie efectuată atunci când se suspicionează o fractură femurală atipică, urmată de un IRM sau o scanare osoasă cu radionuclid când suspiciunea clinica nu este suficientă. Fixare chirurgicală este necesară în unele cazuri, în timp ce tratamentul medical conservator este adecvat în alte cazuri. Administrarea bifosfonaţilor trebuie sistată în cazul în care au avut loc fracturi femurale atipice (25). În ceea ce priveşte caracteristicile radiografie ale fracturilor tipice vs atipice, fracturile tipice prezintă pattern spiral, cominuţie importantă şi corticala subţire, iar fracturile femurale atipice prezintă o orientare transversală sau oblică scurtă, adesea cu îngroșare localizată sau generalizată a corticală şi cominuţie absentă (Fig. 3) (6). Ţinând seama de efectele adverse pe

24

termen lung ale bisfosfonaţilor (ONM, fracturi atipice) FDA recomandă un “drug holiday” în funcţie de riscul de fractură după 3-5 ani de tratament. Astfel după această perioadă de tratament, este necesară o evaluare globală a riscului de frac-

Fig. 4. Aspect radiografic fracturi tipice vs atipice (6)

tură. Acest lucru include istoricul clinic, în special istoricul de fractură intercurentă, boli cronice noi sau medicamente noi, precum şi măsurarea înalţimii, testarea DMO şi imagistică vertebrală în cazul în care nu a existat pierderea de înălţime documentată în timpul perioadei de tratament. Este rezonabil să se întrerupă bifosfonații în cazul persoanelor care prezintă un risc scăzut de fractură după o perioada inițială de tratament. În schimb, pentru cei care prezintă un risc crescut de fractură, continuarea tratamentul cu bisfosfonaţi sau o terapie alternativă ar trebui să se ia în considerare (25).

Teriparatidul Teriparatidul este un produs anabolic, identic cu secvenţa de 34 de aminoacizi N - terminală a hormonului paratiroidian uman endogen (11). Conform studiului Fracture Prevention Trial (FPT) teripara-

tidul reduce riscul fracturilor vertebrale cu 65% şi a celor nonvertebrale cu 53%, după 18 luni de tratament (26). Doza autorizată este de 20 μg/zi cu o durată maximă de 24 de luni. După oprirea tratamentului, masa osoasă se pierde rapid, fiind necesară administrarea ulterioră a unui alt agent osteoporotic, de obicei un antirezorbtiv (11) . Cele mai frecvente efecte adverse ale teiparatidului sunt: cefaleea, greaţa, ameţeala şi dureri la nivelul membrelor inferioare. În studiile pe şobolani s-a observat o incidenţă crescută a osteosarcomului în cazul tratamentul de lungă durată în doze mari, astfel medicametul fiind contraindicat la pacienţii cu risc crescut de osteosarcom (ex: boală Paget, istoric de iradiere osoasă), metastaze osoase, hipercalcemie, antecedente de tumori maligne osoase (25).

Ranelatul de stronţiu Ranelatul de stronţiu este din punct de vedere chimic, o sare a acidului ranelic ce conţine doi atomi stabili de stronţiu. În conformitate cu două studii de fază 3 publicate în literatura de specialitate, ranelatul de stronţiu creşte densitatea minerală osoasă şi reduce riscul de fracturi vertebrale şi non vertebrale (27, 28). El nu este aprobat de FDA, dar în Uniunea Europeană este permisă administrarea orală a medicamentului la pacienţii la care tratamentul cu bisfosfonaţi a eşuat sau este contraindicat (29). Cele mai frecvente efecte adverse în cazul tratamentului cu ranelat de stonţiu timp de 5 ani sunt greaţa şi diareea. În cazul tratamentul pe o perioadă mai mare s-au raportat de asemenea cazuri de diaree, dar şi pierderi de memorie (12). Mai multă îngrijorare au ridicat cele cateva cazuri de reactii cutanate ameninţătoare de viaţă care au apărut în cursul tratamentului cu ranelatul de stronţiu, precum sindromul DRESS (erupţie cutanată, eozinofilie şi atingere viscerală) şi sindromul Steven-Johnson, două complicaţii cu potenţial letal, care impun oprirea imediată a tratamentului şi instituirea măsurilor suportive. Administrarea produsului s-a asociat de asemenea cu creşterea riscului de trombembolism venos şi este contraindicat la pacienţii cu antecedente de acest fel sau care sunt imobilizati perioade lungi de timp. Din cauza asocierii acestui tratament cu o frecvenţă

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate crescută a evenimentelor adverse cardiovasculare, inclusiv infarct miocardic acut, ranelatul de stronţiu este contrainidicat la pacienţii cu boală cardiacă ischemică, boală cerebrobasculară, boală arterială periferică sau hipertensiune arterială necontrolată (30).

Denosumabul Denosumabul este primul anticorp monoclonal complet uman împotriva Receptor Activator of NF-kB Ligand (RANKL), o proteină care stimulează osteoresorbţia. Denosumab a fost aprobat pentru prima dată de FDA în iunie 2010 în conformitate cu studiul clinic, randomizat, controlat placebo, multicentric denumit Fracture REduction Evaluation of Denosumab in Osteoporosis Every 6 Months (FREEDOM). Reduce semnificativ incidenţa fracturilor vertebrale cu 68%, a fracturilor non-vertebrale cu 20% şi a fracturilor de şold cu 40%. Cele mai frecvente efecte adverse sunt indurarea musculo-scheletică, infecţiile urinare joase şi dislipidemia. Denosumabul poate provoca hipocalcemie, aceasta trebuind întotdeauna corectată înainte de iniţierea tratamentului cu Denosumab (25). De asemenea în studiul FREEDOM s-a observat că exemele, celulita şi flatulenţa au fost mai frecvente la pacienţii trataţi cu Denosumab, comparativ cu grupul placebo, rezultatele având semnificaţie statistică (31).

S-au raportat şi cazuri extrem de rare de ONM si fracturi femurale atipice (32).

CONCLUZII: •• Tratamentul în osteoporoză a scăzut riscul fracturilor osteoporotice, contribuind la diminuarea morbidităţii şi mortalităţii precum şi la creşterea calităţii vieţii pacienţilor.

•• Tratamentul antiosteoporotic trebuie individualizat în funcţie de severitatea osteoporozei, riscul pentru fracturi osteoporotice, comorbidităţi şi comedicaţia pacientului.

•• Alături de eficacitate, siguranţa tratamentului antiosteoporotic este un element deosebit de important pentru practica clinică, cu atât mai mult cu cât perioada de administrare este prelungită (în medie > 3 ani).

•• Multiple reacţii adverse severe (ONM, fracturi femurale atipice, fibrilaţia atrială, infarct acut de miocard, trombembolism pulmonar) sau mai puţin severe (disfagia, cefalee, greaţă, infecţie urinară etc.) pot apare în cursul tratamentului antiosteoporotic.

•• Întreruperea tratamentului cu bisfosfonaţi după 5 ani în vederea diminuării dezvoltării reacţiilor adverse severe se face individualizat în funcţie de ricul de fractură.

•• Selecţia pacienţilor cu osteoporoză pentru un tratament pe termen lung eficace şi sigur reprezintă baza managementului corect al pacienţilor cu osteoporoză.

Bibliografie 1. Osteoporosis Prevention, Diagnosis and Therapy. National Institute of Health Consensus Development Conference Statement.

March 27-29, 2000.

2. Wright NC, Looker A, Saag K, Curtis JR, Dalzell ES, Randall S, Dawson-Hughes B. The recent prevalence of osteoporosis and low bone mass based on bone mineral density at the femoral neck or lumbar spine in the United States. J Bone Miner Res 2014. doi: 10.1002/jbmr.2269 3. Becker DJ, Kilgore ML, Morrisey MA. The societal burden of osteoporosis. Curr Rheumatol Rep. 2010 Jun; 12(3): 186-91. doi. 10.

1007/s11926-010-0097-y 4. http://nof.org/articles/22 5. Rogers MJ, Crockett JC, Coxon FP, Monkkonen J. Biochemical and molecular mechanisms of action of bisphosphonates. Bone.

2011;49(1):34–41 6. Khosla S, Bilezikian J, Dempster D, et al. Benefits and risks of bisphosphonate therapy for osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 97: 2272-2282,2012 7. Predeteanu D. Osteoporoza. În: Ionescu R. Esenţialul în reumatologie. Bucureşti: Amaltea, 2006: capitolul XV: 501-524 8. Brown JP, Morin S, Leslie W, et al. Bisphosphonates for treatment of osteoporosis. Expected benefits potential harms, and drug holiday. Can Fam Physician 2014; 60:324-33 9. Wysowski DK. Reports of esophageal cancer with oral bisphosphonate use. N Engl J Med 2009;360:89-90 10. Cardwell CR, Abnet CC, Cantwell MM, Murray LJ. Exposure to oral bisphosphonates and risk of esophageal cancer. JAMA 2010;304:657-63 11. Green J, Czanner G, Reeves G, Watson J, Wise L, Beral V. Oral bisphosphonates and risk of cancer of oesophagus, stomach, and colorectum: case-control analysis within a UK primary care cohort. BMJ 2010;34:c4444 12. McGreevy C, Williams D. Safety of drugs used in the treatment of osteoporosis. Ther Adv Drug Saf (2011) 2(4) 159172 DOI: 10.1177/ 2042098611411012 13. Black DM, Delmas PD, Eastell R, et. al. Horizon Pivotal Fracture Trial. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2007; 356:1809–1822 14. Lyles KW, Colo´ n-Emeric CS, Magaziner JS, et. al. Horizon Recurrent Fracture Trial. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med 2007; 357:1799–1809 15. FDA (2008) FDA update 2008. Available at: http:// www.

fda.gov./cder/drug/early_comm/ bisphosphonates_update_200811.htm (accessed 8 May 2011).

16. Sorensen HT, Christensen S, Mehnert F, Pedersen L, Chapurlat RD, Cummings SR, et al. Use of bisphosphonates among women and risk of atrial fibrillation and flutter: population based casecontrol study. BMJ 2008;336(7648):813-6.

17. Pazianas M, Cooper C, Wang Y, Lange JL, Russell RG. Atrial fibrillation and the use of oral bisphosphonates. Ther Clin Risk Manag 2011;7:131-44. Epub 2011 Mar 22.

18. Barrett-Connor E, Swern AS, Hustad CM, Bone HG, Liberman UA, Papapoulos S, et al. Alendronate and atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized placebo-controlled clinical trials.

Osteoporos Int 2012;23(1):233-45.

19. Rhee CW, Lee J, Oh S, Choi NK, Park BJ. Use of bisphosphonate and risk of atrial fibrillation in older women with osteoporosis.

Osteoporos Int 2012;23:247-54.

20. Y. Morag et al., Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: a pictorial review. RadioGraphics 29:1971–1984, 2009 21. Khosla S, Burr D, Cauley J, Dempster DW, Ebeling PR, Felsenberg D, et al. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res 2007;22(10):1479-91..

22. Khan AA, Rios LP, Sandor GK, Khan N, Peters E, Rahman MO, et al. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw in Ontario: a survey of oral and maxillofacial surgeons. J Rheumatol 2011;38(7):1396-402 23. Dell RM, Adams AL, Dreene DF et al. Incidence of atypical nontraumatic diaphyseal fractures of the femur. J Bone Miner Res 2012; 27: 2544-50 24. Shane E, Burr D, Abrahamsen B, et al. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a Task force of the American Society for Bone and Mineral Research. Journal of Bone and Mineral Research, Vol 29, No. 1, January 2014, pp 1-23; doi: 10.1002/jbmr.1998 25. Cosman F, Lindsay R, LeBoff SM, et al. Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. National Osteoporosis Foundation. 2014 Issue, Version 1.

26. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, Prince R, Gaich GA, Reginster JY, Hodsman AB, Eriksen EF, Ish-Shalom S, Genant HK,Wang O, Mitlak BH 2001 Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 344:1434–1441.

27. Meunier PJ, Roux C, Seeman E et al. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2004; 350: 459–468.

28. Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MCet al. Strontium ranelate reduces the risk of nonvertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: Treatment of Peripheral Osteoporosis (TROPOS) study.J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 2816-2822.

29. Raef H, Al-Bugami M, Balharith, et al. Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis – a local perspective. Ann Saudi Med. 2011 Mar-Apr; 31(2): 111–128 30. Paun D, Tupea C, Neamtu C, Dumitrache C, Poiana C. Terapii curente si directii de cercetare in tratamentul osteoporozei. Revista romana de reumatologie 2013; Vol. XXII, Nr.3:121-128 31. Cummings S.R., San Martin J., McClung M.R., et al. Denosumab for prevention of fractures în postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2009; 361:756.

32. Bone HG, Chapurlat R, Brandi ML, et al. The Effect of Three or Six Years of Denosumab Exposure in Women With Postmenopausal Osteoporosis: Results From the FREEDOM Extension. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov; 98(11): 4483–4492

Endocrinologie 25

Articole de specialitate

HORIZON – imagini remarcabile pentru un diagnostic de excepţie Atunci când sănătatea pacienţilor este în mâinile Sistemul Interior dumneavoastră, vă doriţi imagini de cea mai bună calitate de Calibrare Dinamică Sistemul de Calibrare Dinamică, expentru stabilirea precisă a densităţii minerale a oaselor, clusiv HOLOGIC, oferă calibrare pixel cu pentru reperarea fracturilor, identificarea calcificărilor aor- pixel prin echivalent de os şi ţesut - pentru precizie pe termen lung. tice şi cuantificarea compoziţiei corpului omenesc.

Evaluarea Fracturilor femurale atipice Horizon DXA produce imagini de calitate radiografică pentru întreg femurul, în scopul evaluării posibilelor fracturi atipice de femur. O scanare rapidă, de numai 15 secunde, poate releva îngroşarea corticală a osului, făcând astfel să fie mai uşoara şi mai rapidă monitorizarea efectelor terapiei cu bisfosfonat, de-a lungul timpului.

Calcificare Aortică Abdominală Vizualizarea plăcii calcifiate în aorta abdominală, un indiciu semnificativ în cazul bolilor de inimă şi accidentelor vasculare două din cauzele principale ale decesului, atât în cazul femeilor cât şi al bărbaţilor.

Scanare „Instant Vertebral Assessment” (Evaluare vertebrală instantanee) Evaluarea riscului de fractura prin combinarea unei măsuratori precise a densităţii osoase cu ajutorul imagisticii vertebrale de înaltă rezoluţie. Se pot identifica fracturi ale coloanei cu ajutorul unei imagini de doză redusă, single-energy, în 10 secunde.

Histograma BMD Măreşte precizia şi reduce erorile analizelor post-examinare cu ajutorul plasării asistată de calculator a spaţiilor discurilor inter-vertebrale pentru analiza grafică.

26

Tehnologia „One Pass” Matricea de detectoare ceramice digitale de înaltă rezoluţie împreună cu geometria de achiziţie tip fascicul evantai permit măsuratorile cu energie duală pentru densitatea osoasă într-o scanare printr-o singura trecere. OnePass elimină erorile de suprapunere fascicul şi distorsiunile de imagine care se pot regăsi în tehnicile de achiziţie rectilinie - pentru calitate superioara a imaginii şi stabilitatea datelor.

Echipament uşor de utilizat Sistemul Horizon DXA nu presupune eforturi mari pentru deprinderea utilizării şi este uşor de folosit - având o interfaţa grafică ce eficientizează prin simplificare procesul de examinare, de la început până la final. În plus, am inclus şi multe instrumente inovative care vor îmbunătăţi fluxul activităţilor dumneavoastră, vor accelera productivitatea şi vor face să vă fie mult mai simplu să comunicaţi şi să colaboraţi cu alţi medici, indiferent de locul în care sunt aceştia.

Având această unică şi uşor de înţeles platformă, puteţi accesa multiple boli cronice cu o singură vizită. Pacienţii dumneavoastră se vor simţi comfortabil şi timpul de examinare va scădea considerabil, vor fi examinaţi cu doze scăzute de raze X în timp ce dumneavoastră le oferiţi o gamă largă de servicii clinice de mare valoare, astfel asigurând succesul clinicii dumneavoastră.

www.revistamedicalmarket.ro

HORIZON-Sistemul inovativ de osteodensitometrie osoasă pentru un diagnostic precis

Distribuit în România prin: S.C. Papapostolou SRL, Bd. Alexandru Ioan Cuza nr. 28, Sector 1, București, www.papapostolou.eu | www.pmec.ro | Tel.: 021 321 2223/4/5; Fax: 021 321 2226