Medical Market - Diabet 2016

pl

Interviu cu Prof. Univ. Dr. Cristian Serafinceanu, președintele SRDNBM

Dr. Viviana ELIAN, Assoc Lect, MD, PhD ses Diabetes, Nutrition and Metabolic Disea

ch in Wat

su an i de l primul a

ANUL XI

ed itur ii F

2016

1

Revista profesioniștilor din Sănătate

1

Diabet

al im et ent d b a i eD

6

20 Publicaţie adresată cadrelor medicale

Prof. Dr. Cătălin Copăescu Chirurgia metabolică

22

Sumar Interviu cu Prof. Univ. Dr. Cristian Serafinceanu, președintele SRDNBM „Colaborarea interdisciplinară – pentru o diagnosticare precoce a complicaţiei renale a diabetului“

4

Există tinerețe vasculară fără batrânețe în arteriopatia periferică?

14

Neuropatia diabetică cardiacă

16

Afectarea vasculară la persoanele supraponderale și obeze

20

Chirurgia metabolică – cea mai eficientă soluție de tratament al obezității și bolilor metabolice

22

Complicatiile oculare ale diabetului zaharat

24

Pentru reversibilitate în „diabezitate“

28

Abordări practice pentru ulcerele piciorului diabetic: câteva puncte esenţiale

34

Magiunul de prune Topoloveni, recunoscut internațional pentru gust și calitate, poate fi consumat și de diabetici

38

© Editura Finwach 2016 Toate drepturile rezervate.

Apărut cu sprijinul Societăţii Române de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Institutului Naţional DNBM “Nicolae Paulescu”, Academiei de Ştiinţe Medicale- Filiala Bucureşti, Asociaţiei pentru Studii Reno-Metabolice şi Nutriţionale, Societăţii de Neuropatie Diabetică.

Multumiri speciale:

Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

4

Prof. Univ. Dr. Cristian Serafinceanu, Președintele Societatii Romane de Diabet, Nutritie şi Boli Metabolice Prof. Univ Dr. Constantin IonescuTirgovişte, Preşedintele Asociaţiei Medicale Române Prof. Univ Dr. Gabriela Radulian, şef secţie II Diabet Inst. Nicolae Paulescu Prof. Dr. Cătălin Copăescu, Spitalul Ponderas

Dr. Ozana Moraru, Medic Specialist Oftalmolog, Oculus Dr. Mirela Culman Lector Univ. Dr. Viviana Elian Dr. Lawrence C. Nwabudike Dr. Florentina Stoicescu Dr. Elena Popa Dr. Simona Lica, Oculus Dr.Cristina Cozma, Oculus Dr. Alexandra Constantin, Oculus.

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

„Colaborarea interdisciplinară – pentru o diagnosticare precoce a complicaţiei renale a diabetului” Interviu cu Prof. Univ. Dr. Cristian Serafinceanu, președintele SRDNBM Stimate domnule profesor universitar Cristian Serafinceanu, vă rugăm să ne spuneţi ce se întreprinde la ora actuală pe plan european pentru prevenţia şi diagnosticul precoce al bolilor nutriţionale, în special diabetul zaharat dar şi obezitatea, dislipidemiile şi sindromul metabolic?

Pe plan european, s-au elaborat ghiduri şi consensuri între Societatea Europeană de Studiu al Diabetului (EASD) şi Asociaţia Americană de Diabet (ADA), în care sunt stabilite nişte criterii de diagnostic precoce, de screening pentru diabetul zaharat şi pentru sindroamele premergătoare, care definesc starea de prediabet şi care constau în creşterea glicemiei bazale într-o plajă de 100125mg/dl sau o glicemie la testul de toleranta la glucoză oral peste 200mg/dl.

Aceste teste se fac mai ales pentru grupurile de risc, adică pacienţi cu vârsta de 45 de ani şi peste şi pentru cei care au anumite afecţiuni considerate mai frecvent asociate cu diabetul zaharat: hipertensiune, dislipidemie, obezitate. Acest screening se face din 3 în 3 ani.

Prevenţia este o problemă mai complicată în diabetul zaharat. Sigur, s-au făcut studii de prevenţie, există şi un program DPP (Dyagnostic Prevention Programme) realizat în SUA cu câţiva ani în urmă, care a arătat că optimizarea stilului de viaţă este cel mai bun lucru pentru prevenirea diabetului zaharat şi a bolilor metabolice, în general. Opti-

6

mizarea stilului de viaţă înseamnă o dietă pentru ajungerea la o greutate optimă şi exerciţiu fizic.

Aceste lucruri pot fi aplicate la un număr limitat de pacienţi, pentru că, optimizarea stilului de viaţă este o chestiune foarte complexă, care necesită educaţie, uneori consiliere, programe de implementare. Este dificil pe termen lung să determini pacienţii să adere la o dietă restrictivă, pentru scăderea în greutate şi eliminarea exceselor. Iar programele de exerciţiu fizic, la fel, trebuie structurate, făcute după nişte norme ştiinţifice. Există recomandări din partea forurilor de care vorbeam, care se pot sintetiza în 30 de minute de mers pe jos, într-un ritm alert, de 5-6 km pe oră, în fiecare zi, cel puţin 5 zile pe săptămână. Este extrem de eficientă optimizarea stilului de viaţă, peste 50% din cazurile de diabet zaharat ar putea fi prevenite în acest mod, dar, este mult mai uşor de spus decât de făcut.

O altă direcţie de prevenţie ar fi administrarea de medicaţie, cum ar fi Metforminul, care se administrează pe grupe de risc şi în special celor care au deja prediabet, cu alterarea glicemiei bazale sau scăderea toleranţei la glucoză, cu eficienţă de cca 40% în reducerea cazurilor de diabet.

După părerea mea, cea mai bună metodă de prevenţie, care ar putea fi aplicată şi în România, ar fi programele de educaţie pentru o alimentaţie sănătoasă, pentru mişcare, începute de la vârsta copilăriei şi a adolescenţei, în şcoli şi grădiniţe - care este greutatea normală, ce înseamnă un regim alimentar sănătos,

câte mese e bine să avem într-o zi, ce alimente pot duce la un dezechilibru nutriţional şi care este bine să fie consumate într-o cantitate limitată, apoi despre exerciţiu fizic, o pledoarie pentru sport şi în general pentru o viaţă activă.

Problema în diabetul de tip 2 este că, nu ştim de fapt care este momentul real al debutului bolii. Evoluează asimptomatic mulţi ani şi medicii interceptează pacientul în cursul acestei evoluţii oarecum aleator, cu ocazia unor complicaţii acute precum infarct miocardic sau accident vascular cerebral, când sunt mulţi ani în spate, de evoluţie a diabetului şi complicaţiile sunt deja prezente.

Important este să pui diagnosticul cât mai din timp în această lungă perioadă de evoluţie a bolii, într-o fază „utilă” când şi prevenţia complicaţiilor bolii este mai uşor de făcut.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate E foarte greu să spui că un aliment este nociv sau toxic. Doar în anumite situaţii, obezitate, hipertensiune, dislipidemie, dacă ne referim la bolile metabolice, se dau indicaţii dietetice de a se reduce consumul anumitor alimente: grăsime animală, consumul de dulciuri, mai ales cele aşa numite „concentrate cu absorbţie rapidă” dar nu se pot interzice aprioric anumite alimente, cu reprecursiuni în zona anumitor industrii. Nici un aliment nu este nociv decât în cantităţi mari, deci nu poate fi interzis aprioric, cum se întâmplă în cazul ţigărilor şi al băuturilor alcoolice, interzise minorilor. Numai prin educaţia asupra stilului de viaţă se poate obţine un stil de alimentaţie sănătos. Interzicerea apriori a unor alimente depăşeşte competenţa medicului.

Chiar şi această denumire de „junk food” sau „fast food” (care sunt presupune a fi bogate în calorii şi sărace în conţinut nutriţional) este destul de riscant s-o foloseşti fără discernământ, fără responsabilitate. De altfel, lanţurile de restaurante de acest tip au început să ofere şi alimente sănătoase: salate, fructe ş.a.m.d., deci şi ei încercă să se adapteze.

Din punct de vedere al impunerii administrative a unor diete, s-au făcut unele încercări, cum ar fi interzicerea pe raza liceelor a unor magazine alimentare cu un specific nesănătos sau programe cum a fost „cornul şi laptele”, dar, e greu să obligi un copil să mănânce un morcov în locul unui corn, de exemplu.

Vorbiti-ne despre orientarea din acest an a conferintei INTERDIAB, dar si a altor manifestari organizate de SRDNBM si de ASRMN. Am înfiinţat această asociaţie pentru studii reno-metabolice şi nutriţionale ca să pun în evidenţă faptul că sunt două mari probleme care sunt conectate: boala cronică de rinichi şi diabetul zaharat, extrem de frecvente în populaţia generală, amândouă evoluează mult timp asimptomatic, merg împreună, se “sprijină” reciproc în dezvoltare şi amândouă au consecinţe dezastroase dacă nu sunt diagnosticate la timp şi nu sunt corect abordate.

8

Interviu Le-am spus “studii reno-metabolice” pentru că boala cronică de rinichi apare în populaţia generală în proporţie de cel puţin 15%, diabetul zaharat de tip 2 apare în proporţie de 10-12%, de multe ori la aceleaşi persoane care au boala de rinichi, pentru că boala cronică de rinichi de cauză diabetică este cea mai frecventă şi amândouă aceste boli merg către creşterea riscului cardio-vascular.

Se însumează riscul cardio-vascular dat de boala de rinichi cu cel dat de diabet, acesta ajungând să fie extrem de mare, de 20 de ori mai mare decât la o persoană care nu are aceste două boli.

Tema acestei conferinţe INTERDIAB pe care noi o organizăm, Asociaţia pentru Studii Reno-Metabolice şi Nutriţionale şi Societatea Română de Diabet Zaharat, Nutriţie şi Boli Metabolice, este de a pune în evidenţă faptul că este necesară colaborarea interdisciplinară a diabetologilor cu nefrologii şi cardiologii. Tema este “Diabetul zaharat ca boală cardiovasculară”. Ne aşteptăm ca această conferinţă să conducă la o diagnosticare mai precoce a complicaţiei renale a diabetului, boala cronică de rinichi aparte de diabet şi complicaţiile diabetului zaharat şi împreună să evaluăm riscul cardiovascular şi cum să realizăm mai bine managementul riscului cardiovascular pentru cazul celor două afecţiuni, renală şi diabetică. În luna mai va avea loc al 42-lea Congres al Societăţii Române de Diabet zaharat, Nutriţie şi Boli metabolice.

De asemenea, vrem să mai facem în pre-InterDiab şi pre-Congres, două cursuri internaţionale dedicate medicilor specialişti cardiologi, nefrologi şi diabetologi, prin care să facem o punere la punct actuală a problemelor importante, sensibile din această zonă.

După Conges, până în toamnă, noiembrie, intenţionăm să organizăm încă 3 cursuri regionale de data asta, în 3 centre universitare importante din ţară, la care să invităm medici din specialităţi conexe ale medicinii interne: gastroenterologie, gerontologie, cardiologie, nefrologie, diabet, pentru a discuta la nivel zonal aceleaşi subiecte interdisciplinare.

Pe lângă interdisciplinaritatea acestor afecţiuni, care obligă medicii să se consulte reciproc şi să discute o strate-

gie comună, o altă idée care stă la baza INTERDIAB este promovarea cercetării medicale româneşti, de a avea la această reuniune medicală lucrări de cercetare clinică şi fundamentală, întâi pentru a lua notă de existenţa acestei activităţi şi apoi pentru a o şi stimula, pentru că există mulţi tineri care fac această activitate şi ei se găsesc într-o zonă care cam suferă în România. Medicina este legată de mâini şi de picioare fără cercetare.

Avem peste 80 de lucrări de cercetare originale, dintre care am selectat cam 30 de lucrări care vor fi prezentate la Interdiab şi sunt foarte fericit să pot anunţa acest lucru.

Diabetul zaharat de tip 1 este o boală gravă care atrage numeroase costuri sociale şi implică modificări ale stilului de viaţă al bolnavului şi un management strict de fiecare zi al bolii sale.

Pentru a evita supraînărcarea centrelor de diabet, ce se face în domeniul creşterii awareness-ului pacienţilor, al educării acestora dincolo de spital, pentru un bun control al bolii şi evitarea complicaţiilor?

Diabetul zaharat de tip 1 este diabetul copilului şi al adolescentului.

Acest pacient este insulino-dependent de la început, este permanent sub control, ei sunt relativ bine monitorizaţi şi controlaţi pentru ca altfel nu se poate.

Ei reprezintă cam 5% din numărul total al bolnavilor de diabet. Problema o constituie ceilalţi 95% din bolnavi cu diabet zaharat tip 2, diabetul adultului, care evoluează ani de zile “în tăcere”şi pe care îl descoperim în faze tardive, când sunt deja instalate complicaţiile.

La aceştia, trebuie modificat stilul de viaţă, trebuie făcut un tratament cu medicamente antidiabetice orale, o bună parte ajung să facă tratament cu insulină. Numărul pacienţilor este foarte mare, în România sunt peste un million de bolnavi cu diabet tip 2, dintre care o parte nu sunt nici măcar înregistraţi.

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu Se spune ca la un pacient înregistrat este probabil încă unul neluat în evidenţele medicului. Educaţia şi controlul stilului de viaţă sunt esenţiale în diabetul de tip 2 însă aceasta preupune o muncă de sisif.

Un contact permanent între educator şi pacient, este o activitate specializată.

Sunt asistenţi medicali educatori care fac educaţie dietetică, educaţie privind efortul exerciţiului fizic, educaţie privind administrarea medicaţiei. În România există Asociaţia Educatorilor Bolnavilor de Diabet, a cărei specializare începe să fie recunoscută de Minister şi sperăm că în curând se va face şi o remunerare a acestei activităţi dificile şi consumatoare de timp. Pentru că nu se poate face educaţia pacientului în cele 10 minute cât este consultat de medic şi să şi plece convins de regimul pe care trebuie să îl urmeze. Activitatea educatorilor bolnavilor de diabet, dacă este făcută în mod dedicat, profesionist şi responsabil ar putea scuti pacienţii de multă suferinţă prin evitarea complicaţiilor de care am vorbit şi ar scuti Statul de mari cheltuieli cu medicaţia, care se face, compensat.

Ce se poate spune, la ora actuală, despre rolul unor medicamente noi în evitarea sau amânarea debutului complicaţiilor diabetului zaharat?

Cred că în nici un alt domeniu al medicinii nu există o dezvoltare atât de explozivă a terapiei medicamentoase.

Au apărut în ultima vreme 3-4 clase de medicamente noi, foarte eficiente şi cu mult mai puţine efecte secundare. Aceste medicamente inovative, de exemplu sunt clasele noi de medicamente incretino-mimetice, cum li se spune, care pot fi combinate cu insulina, pot fi combinate între ele, ajută şi la scăderea în greutate.

Din păcate sunt foarte scumpe şi de aceea compensarea se face după nişte criterii medicale stricte.

Cum puteţi răspunde la întrebarea, ridicată la numeroase congrese de specialitate: este medicina actuală pregatită să prevină diabetul zaharat de tip 1?

10

Din păcate, în momentul de faţă, nu ştim ce declanşează DZ tip 1, există mulţi factori presupuşi a fi de risc.

Există o agresiune autoimună care evoluează asimptomatic şi noi, când o prindem, e în fază finală. Noi nu mai vedem decât efectele, nu şi cauzele, care sunt mult înapoi în timp. Oricum, în aceste cazuri pacientul trebuie să facă insulină. Aici lucrurile sunt relativ clare, sigur, cu excepţia prevenţiei, unde nu s-au făcut paşi importanţi în diabetul de tip 1.

Ce mijloace de control şi monitorizare a glicemiei există?

Sunt comparabile cu holterul pentru controlul tensiunii şi aritmiilor din cardiologie?

Există sisteme de monitorizare a glicemiei care se numesc CGMS, se perfecţionează permanent, sunt accesibile deja. Sunt nişte catetere minuscule care se inserează subcutanat şi un sistem de măsurare care se pune pe piele şi acestea pot sta 7 zile şi mai mult, şi două săptămâni. Se măsoară continuu glicemia, masurătorile se pun pe computer şi se analizează de către medic.

Există şi sisteme pe termen mai lung, care monitorizează glicemia şi administrează insulina, aşa zise sisteme cu buclă închisă şi care se fac în anumite situaţii cu indicaţie precisă pentru că sunt foarte costisitoare iar rezultatele nu sunt cu mult mai bune decât sistemul clasic de monitorizare a glicemiei.

Cum ar trebui să conlucreze medicii specialişti în cazul diabetului zaharat? Cunosc un caz despre un pacient care suferea de diabet dar şi de Alzheimer şi care mergea la doi medici diferiţi pentru fiecare din bolile sale, lua tratamente separate pentru fiecare din boli, fără ca cei doi medici să se fi consultat vreodată între ei, deşi aveau amândoi fişă medicală completă a pacientului lor comun. În final, pacientul a

decedat fără ca să se poată şti măcar care din cele două boli i-a produs complicaţiile şi sfârşitul.

Acest lucru dorim să-l realizăm noi, să facem să conlucreze mai bine medicii între ei. Anul trecut am adus la Interdiab diabetologi şi nefrologi, anul acesta aducem cardiologi, nefrologi şi diabetologi şi cuvântul cheie este că suntem împreună şi discutăm pe nişte cazuri, nu discutăm separat. Şi eu când mă duc la congresul de cardiologie şi vorbesc despre diabet în faţa unei audienţe formată din cardiologi, nu sunt convins că-i interesează. Dacă vine un cardiolog la congresul de diabet şi ne vorbeşte de infarctul miocardic la pacienţii cu diabet zaharat, subiectul este oarecum marginal faţă de preocupările noastre.

Dar, dacă suntem împreună în sală, diabetologi şi cardiologi, atunci lucrurile sunt cu totul altfel. Suntem faţă în faţă şi putem discuta altfel...

Ce noi studii aveţi în vedere (la nivel de Societate ştiinţifică), de mare amploare în rândul bolnavilor sau suspecţilor de diabet zaharat, de tipul studiului PREDATOR? Studiul PREDATORR este un studiu care s-a finalizat în 2013 în România şi este un studiu epidemiologic al prevalenţei, adică numărul de bolnavi la mia de locuitori, pacienţi care au boală cronică de rinichi, care au diabet de tip 2, care au complicaţii ale diabetului şamd.

Anul acesta iniţiem un studiu care se cheamă MENTOR, prin care intenţionăm să ducem mai departe experienţa din PREDATOR. Acum ştim prevalenţa pe judeţe, pe regiuni, luăm aceşti pacienţi în proporţiile stabilite de PREDATOR şi luăm un eşantion de pacienţi reprezentativ pentru fiecare judeţ şi încercăm să vedem ce se întâmplă cu ei timp de 3 ani.

Este un studiu observaţional, în care decizia o iau investigatorii, legat de schimbările în schema terapeutică, monitorizare, de screeningul complicaţiilor, pentru a vedea ce se întâmplă cu aceşti pacienţi, cum sunt monitorizaţi, cum sunt trataţi.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

14

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Neuropatia diabetică cardiacă Neuropatia diabetică este una din complicaţiile microvasculare ale Diabetului Zaharat (DZ), care afectează în mod semnificativ calitatea vieţii pacientului. S-a constatat că o formă a neuropatiei diabetice, respectiv, neuropatia autonomă cardiacă (NAC) este asociată cu mortalitatea generală indiferent de prezenţa altor factori de risc cardiovasculari.1 Florentina Stoicescu1, 2, Gabriela Radulian1, 2

1 Institutul Naţional de Diabet Zaharat, Nutriţie şi Boli Metabolice„N.C.Paulescu”, Bucureşti 2 Universitatea de Medicină şi Farmacie„ Carol Davila”, Bucureşti

Î

n ceea ce priveşte tabloul clinic, prima formă de manifestare a NAC este tahicardia de repaus, datorată afectării nervului vag. Aceasta este de obicei urmată de o scădere a frecvenţei cardiace (FC), iar apoi de un ritm cardiac fix ca urmare a disfuncţiei progresive a sistemul nervos simpatic cardiac.2 Formele avansate de NAC sunt reprezentate de tahicardia de repaus (>100bpm) şi de hipotensiunea ortostatică (scăderea tensiunii arteriale sistolice (TAs)>20mmHg, sau a tensiunii arteriale diastolice(TAd)>10mmHg, la trecerea în ortostatism. Hipotensiunea ortostatică este o consecinţă a denervării simpatice vasomotorii eferente, ce determină reducerea vasoconstricţiei în teritoriul splahnic şi cel periferic. Alte forme ale NAC sunt reprezentate de ischemia miocardică silenţioasă şi de moartea subită.

Testele utilizate în practica clinică pentru diagnosticul NAC sunt: variaţia FC în timpul respiraţiei profunde, creşterea FC la trecerea din clinostatism în ortostatism, modificările FC în timpul manevrei Valsalva şi variaţia TA la trecerea din clinostatism în ortostatism. În studiul DIAD (Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics) au fost incluşi 1119 pacienţi cu DZ tip 2 fără antecedente personale sau heredocolaterale de boală cardiovasculară, care au fost evaluaţi pe o perioadă de 5 ani, în ceea ce priveşte funcţia cardiacă autonomă, utilizându-se teste standard atât pentru FC cât şi pentru TA, respectiv analiză spectrală pentru variabilitatea FC. La sfărşitul studiului, 94 de

16

pacienţi au dezvoltat boala cardiacă simptomatică, analiza statistică bivariată evidenţiind faptul că testele anormale pentru funcţia cardiacă autonomă sunt corelate cu apariţia bolii cardiace manifeste. Astfel la pacienţii cu DZ2 asimptomatici, NAC prezice apariţia de evenimente cardiace.3 Un studiu retrospectiv ce a cuprins 278 de pacienţi cu DZ tip 1, împărţiţi în 2 loturi, cu NAC -111, respectiv fără NAC- 167, a urmărit evoluţia acestora pe parcursul a 10 ani. La sfârşitul studiului au fost înregistrate 18 decese - NAC pozitiv (14/111, 12,6%), NAC negativ (4/167, 2,4%) p<0.001. Pacienţii cu NAC erau mai vârstă (47 vs. 33ani; P < 0.001), aveau o durată mai mare de evoluţie a DZ (20 vs.

12 ani; P < 0.05), dezechilibru metabolic evaluat prin HbA1c (73 vs. 68 mmol/ mol; P < 0.05) şi aveau valori ale TA mai mari atât sistolice (130 vs. 120 mmHg; P < 0.001) cât şi diastolice (80 vs. 70 mmHg; P < 0.01). În acest interval de timp, lotul cu NAC a înregistrat o mortalitate de 5 ori mai mare comparativ cu lotul fără NAC.4 Un alt studiu a arătat posibila afectare a funcţiei pulmonare la adolescenţii cu DZ tip 1 care prezintă NAC. Acesta a inclus 46 de adolescenţi cu DZ tip 1, respectiv 25 de indivizi sănatoşi, cu vârsta cuprinsă între 15 şi 19 ani, cărora le-au fost înregistrate date antropometrice, durata de evoluţie a DZ, HbA1c şi glicemia plasmatică. Funcţia pulmonară a fost evaluată prin spirometrie, iar prezenţa NAC a fost stabilită prin variabilitatea frecvenţei cardiace. În grupul pacienţilor cu DZ tip 1 s-au înregistrat valori mai mici ale testelor funcţionale pulmonare comparativ cu lotul control: FVC (p<0.01), FEV1 (p<0.01), MMEF (p<0.05) and PEFR (p<0.05). Iar în grupul cu DZ cei cu NAC (n=19) au avut valori mai mici ale FVC (p<0.05), FEV1 (p<0.05) , PEFR (p<0.05) compara-

tiv cu cei ce nu aveau NAC (n=27).5 Raportat la momentul în care apare NAC la pacientul diabetic o cohortă de 557 de pacienţi cu DZ tip 2 nou diagnosticat a arătat că 15,3% din pacienţi aveau forme asimptomatice ale NAC, iar 1,8% prezentau hipotensiune ortostatică.6 S-a observat că NAC este asociată cu variabilitatea glicemică; rezultatele unui studiu ce a înrolat 110 pacienţi cu DZ tip 2 ce au fost monitorizaţi continuu glicemic timp de 3 zile şi au fost evaluaţi pentru NAC cu testele standard, au arătat că atât variabilitatea glicemică pe termen scurt cât şi cea pe termen lung sunt asociate cu prezenţa NAC (p=0.002/p=0.003).7 Prezenţa NAC a fost asociată şi cu dezvoltarea ulterioară a bolii cronice de rinichi (BCR); un studiu retrospectiv pe o perioadă de 10 ani, ce a inclus 1117 pacienţi cu DZ tip 2 fără BCR au fost supuşi testelor standard pentru NAC şi le-au fost notate anual valorile ratelor de filtrare glomerulară (RFG). La sfărşitul studiului 272 de pacienţi au dezvoltat BCR stadiu ≥3, în contextul în care s-a demonstrat că NAC a reprezentat un factor de risc independent pentru apariţia BCR (p<0.001).8 În concluzie NAC poate fi o complicaţie a DZ cu implicaţii sistemice, demonstrând astfel necesitatea screeningului încă de la momentul apariţiei DZ tip 2, respectiv la 5 ani de la diagnosticul DZ tip 1, pentru a putea preveni apariţia bolii cardiace ischemice silenţioase şi a hipotensiunii ortostatice.

Bibliografie:

•• 1.Pop-Busui R, Evans GW, Gerstein HC

et al.; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of cardiac autonomic dysfunction on mortality risk in the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes(ACCORD) trial.

www.revistamedicalmarket.ro

Diabetes Care 2010;33:1578-1584

•• 2. Lloyd-Mostyn RH, Watkins PJ. Defective innervation of heart in diabetic

•• autonomic neuropathy. BMJ 1975;3:15– 17.

•• 3.Chyun DA, Wackers FJ, Inzucchi SE, Jose

P, Weiss C, Davey JA, Heller GV, Iskandrian AE, Young LH; DIAD Investigators.

Autonomic dysfunction independently predicts poor cardiovascular outcomes in asymptomatic individuals with type 2 diabetes in the DIAD study.SAGE Open Med. 2015 Feb 24;3:2050312114568476.

•• 4. Lacigova S, Brozova J, Cechurova D, Tomesova J, Krcma M, Rusavy Z.The influence of cardiovascular autonomic neuropathy on mortality in type 1 diabetic patients; 10-year follow-up.Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc

Czech Repub. 2016 Jan 5. doi: 10.5507/ bp.2015.063.

•• 5. Ďurdík P, Vojtková J, Michnová Z, Turčan T, Šujanská A, Kuchta M, Čiljaková M.Pulmonary function tests in type 1 diabetes adolescents with diabetic cardiovascular autonomic neuropathy.J Diabetes Complications. 2016 JanFeb;30(1):79-84. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2015.10.011. Epub 2015 Oct 23.

•• 6.Zoppini G, Cacciatori V, Raimondo D, Gemma M, Trombetta M, Dauriz M, Brangani C, Pichiri I, Negri C, Stoico V, Bergamini C, Targher G, Santi L, Thomaseth K, Bellavere F, Bonadonna RC, Bonora E.Prevalence of Cardiovascular Autonomic Neuropathy in a Cohort of Patients With Newly Diagnosed Type 2 Diabetes: The Verona Newly Diagnosed

Type 2 Diabetes Study (VNDS).Diabetes Care. 2015 Aug;38(8):1487-93. doi: 10.2337/dc15-0081. Epub 2015 Jun 11.

•• 7.Jun JE, Jin SM, Baek J, Oh S, Hur KY, Lee MS, Lee MK, Kim JH.The association between glycemic variability and diabetic cardiovascular autonomic neuropathy in patients with type 2 diabetes.

Cardiovasc Diabetol. 2015 Jun 4;14:70. doi: 10.1186/s12933-015-0233-0.

•• 8.Yun JS, Ahn YB, Song KH, Yoo KD, Kim HW, Park YM, Ko SH.The association between abnormal heart rate variability and new onset of chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes: a ten-year follow-up study.Diabetes Res Clin Pract. 2015 Apr;108(1):31-7. doi: 10.1016/j.diabres.2015.01.031.

Epub 2015 Jan 23.

Diabet 17

Articole de specialitate

Afectarea vasculară la persoanele supraponderale și obeze Relația între obezitate și afecțiunile cardiovasculare nu este una liniară, de simplă inducție, ci complexă, acțiunile acestor entități patologice potențându-se reciproc, în detrimentul stării de sănătate a organismului.

Dr. Viviana ELIAN

Assoc Lect, MD, PhD Diabetes, Nutrition and Metabolic Diseases „Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy Scientific secretary of Romanian Society of Diabetes, Nutrition and Metabolic Diseases

U

n rol deosebit în producerea și întreținerea afecțiunilor cardiovasculare îl are țesutul adipos central, visceral, și mai puțin, sau chiar deloc, cel periferic. Consecutiv, tendința actuală este de a cuantifica riscul cardiovascular și chiar de a defini obezitatea folosind măsurătorile țesutului adipos abdominal (raportul talie-șold sau, de preferat, circumferința abdominală) în defavoarea IMC. Riscul cardiovascular și metabolic crescut pe care îl conferă țesutul adipos abdominal se datorează în parte localizării anatomice (produșii secretați de acesta ajung direct în ficat prin sistemul port) și în parte proprietăților sale metabolice și secretorii, care se află în strânsă relație cu pattern-urile specifice de expresie a receptorilor cheie și a adipokinelor.

Grăsimea viscerală are o activitate mai intensă decât cea subcutanată, având atât o sensibilitate mai mare la acțiunea lipolitică a catecolaminelor ( prin expresia mai slabă a receptorilor adrenergici tip α2) , cât și o sensibilitate mai mică la efectele anti-lipolitice ale insulinei. Țesutul adipos visceral poate acționa asupra sistemului cardiovascular atât indirect, influențând metabolismul hepatic, cât și direct, prin acțiunea cardiacă a acizilor grași liberi (AGL) sau prin eliberarea alterată de adipokine.

20

La pacienții cu sindrom metabolic, la baza apariției modificărilor vasculare pare a sta insulino-rezistența prin hiperinsulinemie și hiperglicemie care afecteză RAAS, PI3K, producția de AGEs, prin niveluri crescute de LDL, acizi grași liberi și endotelina 1, prin scăderea adiponectinei și factorului natriuretic atrial.

Rigiditatea arterială duce la creșterea presiunii arteriale sistolice și la scăderea presiunii diastolice. Consecinţele imediate sunt creșterea riscului de accident vascular, datorită creșterii presiunii arteriale sistolice și apariţia hipertrofiei ventriculare stângi, prin amplificarea postsarcinii. Totodată, scăderea presiunii diastolice poate duce la reducerea perfuziei coronariene chiar dacă arterele coronare sunt indemne . Un alt efect al scăderii elasticităţii arteriale este faptul că pulsaţiile generate de inimă nu pot fi atenuate de arterele rigide, transmiterea lor până la nivelul arterelor de calibru mic induce la ruptura endoteliului cu apariţia microhemoragiilor, a denudărilor endoteliale cu tromboze intravasculare, care au ca și rezultat apariţia unor microinfarcte cerebrale și renale.

Disfuncția endotelială este un termen general, ce implică un dezechilibru între factorii de relaxare și cei de contracție endotelială. Reducerea în sinteza sau disponibilitatea locală de oxid nitric, au fost deseori considerate cauzele majore ale disfuncției endoteliale. S-a observat că acest fenomen, privit ca disfuncție vasomotorie, apare înaintea constituirii structurale a aterosclerozei și este un factor esențial în progresia acesteia. Fenomenul este explicat prin creșterea permeabilității celulelor endoteliale disfuncționale pentru particulele de LDL-

colesterol, urmat de oxidarea acestora în intima arterială. În consecință, sunt eliberate o serie de fosfolipide care activează procesele inflamatorii și trombogenice, precum și eliberarea factorilor de creștere, stimulându-se astfel proliferarea celulelor musculare netede și a producerii de colagen în exces, cu progresia plăcii de aterom . În ultimii ani au apărut și s-au dezvoltat o serie de markeri bioumorali de inflamație și activare trombocitară, prin care se poate evalua funcția endotelială și implicit completa profilul de risc cardiovascular al pacienților.

Dintre aceștia, amintim proteina C reactivă (PCR), interleukina 6, factorul de necroză tumorală α, o serie de molecule de adeziune (VCAM-1, ICAM-1, E- selectina). Microalbuminuria poate fi de asemenea considerată un marker al disfuncției endoteliale, semnalând apariția leziunilor microvasculare diseminate.

Disfuncția endotelială și afectarea reactivității vasculare au fost documentate la adulți tineri asimptomatici cu istoric familial de boală coronariană la vârstă tânără și fără alți factori de risc, la cei cu hipertrigliceridemie ușoară sau moderată, la supraponderali sau obezi cu artere coronare normale sau cu leziuni nesemnificative , la rudele de gradul I ale pacienților cu diabet zaharat tip 2 și la pacienții cu diabet zaharat tip 1 sau tip 2.

1. Steinberg HO, Tarshoby M, Monestel R, Hook G, Cronin J, Johnson A, Bayazeed B, Baron AD. Elevated circulating free fatty acid levels impair endothelium-dependent vasodilation. J Clin Invest. 1997;100: 1230–1239.

2. Wang TJ, Larson MG, Levy D, Benjamin EJ, Leip EP, Wilson PW, Vasan RS. Impact of obesity on plasma natriuretic peptide levels. Circulation.

2004;109:594–600 3. Stehouver CD, Henry RMI, Ferreira I. Arterial stiffness in diabetes and the metabolic syndrome: a pathway to cardiovascular disease. Diabetologia 2008; 51:527-539.

4. Mocanu V, Colev Luca V. The role of oxidative stress in the pathogenesis of the chronic diabetic complications – experimental findings in Cheta Dan New Insights into Experimental Diabetes. Ed Academiei Române.

București 2002, p 223-276 5. Hansson G.K. Inflammation, atheroslerosis and coronary artery disease.

New England Journal of Medicine 2005; 352:1.685- 1.695 6. Serafinceanu C. Microalbuminuria and cardiovascular disease in Cheța DM (ed) Vascular Involvement in Diabetes Clinical Experimental and Beyond. Ed Academiei române. Ed Karger 2005, p 233-262 7. Elian V. Impactul intervenției nutriționale asupra aterosclerozei subclinice la subiecți obezi, Teza de Doctorat, Bucuresti 2012

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Chirurgia metabolică – cea mai eficientă soluție de tratament al obezității și bolilor metabolice De cele mai multe ori problema obezității era asociata doar cu beneficiul estetic, însă ea este o maladie progresivă, care asociază mutiple afecțiuni grave, iar chirurgia metabolică și-a dovedit eficiența în ameliorarea și chiar tratarea comorbidităților asociate (diabet zaharat tip 2, hipertensiune arteriala, dislipidemie, steatoza hepatica s.a.).

Prof. Dr. Cătălin Copăescu, Medic Primar Chirurgie Generală si Chirurgie Metabolică, Director General Ponderas şi Echipa Spitalului Ponderas

Î

n ultimii 10 ani, cele mai moderne metode chirurgicale din sfera chirurgiei metabolice au fost introduse în practica medicală și, prin utilizarea lor curenta, le-a fost dovedita eficiența prin rezultate remarcabile asupra evoluției pacienților. Permiteți-mi să prezint sintetic etapele întelegerii conceptuale a tratamentul obezității și bolilor asociate: •• La început, aceste intervenții chirurgicale erau adresate excesului ponderal și erau grupate sub denumirea de chirurgia obezității sau chirurgia scăderii ponderale (Weight Loss Surgery) fiind considerate oarecum similare intervențiilor cu viză estetică; •• Zeci de ani mai târziu, numele a fost schimbat în chirurgie bariatrică, semnificând gradul înalt de dificultate al acestor proceduri adresate unor bolnavi fragili, cu stări asociate severe, greu de managerizat perioperator (baros în limba greacă înseamnă greutate/dificultate); •• În prezent, datorită evidențelor asupra eficienței tratamentului chirurgical în remisia comorbidităților severe asociate, aceste intervenții sunt regrupate, pe bună dreptate, sub numele de chirurgie metabolică, pentru că indicația principală a acestora a devenit remisia sau ameliorarea comorbidităților care influențează negativ prognosticul vital al acestor bolnavi.

22

Conexiunea dintre diabetul zaharat tip 2 și obezitate Greutatea în exces se asociază cu diferite afecțiuni care se amplifică odată cu trecerea anilor, în special bolile cardiovasculare, diabetul zaharat de tip 2, sindromul de apnee în somn, anumite tipuri de cancer, osteoartrita și astmul. În afara consecințelor metabolice severe, adulții obezi solicită un număr mai frecvent de vizite la medic și mai multe zile de concediu medical (absenteismul persoanelor cu obezitate).

Consecințele asupra sănătății pot fi impărțite în două categorii: cele secundare creșterii țesutului adipos (osteoartrita, apne-

ea obstructivă de somn, stigmatizarea socială) și cele secundare numărului crescut de celule adipoase (diabet, cancer, bolile cardiovasculare, steatoza hepatică). Țesutul adipos în exces alterează răspunsul la insulină, contribuind la apariția rezistenței la insulină, creând de asemenea un status proinflamator și protrombotic.

Excesul ponderal stă la baza a 64% dintre cazurile de diabet zaharat de tip 2 la bărbați și a 77% din cazuri la femei. De asemenea, instalarea sindromului metabolic - combinație de afecțiuni care include: diabetul zaharat de tip 2, HTA și dislipidemia – expune la cel mai important risc de morbiditate și mortalitate.

Afecțiunile medicale cum sunt: apneea obstructivă în somn, hipoventilația alveolara, diabetul zaharat de tip 2, cardiomiopatia și hipertensiunea asociate obezității, dislipidemia, astmul, osteoartrita, durerile lombare, incontinenta urinară la femei și infertilitatea, sunt toate indicații bine documentate ale chirurgiei bariatrice, studiile clinice stabilind fără dubiu că scăderea în greutate permite prevenția, îmbunătățirea semnificativă sau chiar remisia acestora.

Altfel spus, între diabetul zaharat de tip 2 și obezitate există o puternică corelație, confirmată și de utlimele studii efecutate de spitalul Ponderas. Cifrele arată că mai mult de jumătate din populația României este supraponderală și obeză și se confruntă cu afecțiuni grave asociate obezității. Studiul mai arată ca prevalența diabetului zaharat este de 2 ori mai mare în rândul populației supraponderale față de cea normoponderală și de 6 ori mai mare la populația obeză.

Chirurgia metabolică – cea mai eficientă soluție de tratament pentru bolile metabolice Sindromul metabolic este considerat la pacienții care prezintă minim trei dintre următoarele afecțiuni: dislipidemie,

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

steatoză hepatică, hipertensiune arterială, diabet zaharat sau obezitate de tip central.

Riscurile severe asociate acestui sindrom pot fi reduse semnificativ prin chirurgie metabolică. Aceasta are ca scop atât pierderea în greutate, cat și remisia, până la vindecare, a comorbidităților precum diabetul zaharat de tip 2, fiind astfel cea mai eficientă metodă de tratare a obezității, în mod semnificativ și permanent.

Cu ajutorul echipei Ponderas, peste 5000 de pacienți au scăpat de obezitate.

Dintre aceștia, 30% sufereau de diabet zaharat tip II și 35% aveau hipertensiune arterială. În urma chirurgiei metabolice, rata de ameliorare până la remisie a acestor afecțiuni este de până la 90%.

Tratamentul chirurgical Cele 5 tipuri de intervenții chirurgicale care amelioreaza semnificativ afecțiunile metabolice și conduc la pierderea excesului ponderal sunt: operația de Gastric Banding (montarea unui inel gastric reglabil), Gastric Sleeve (micșorarea stomacului prin secționarea sa de-a lungul micii curburi), Gastric Bypass (procedeu în urma căruia alimentele vor ocoli stomacul și prima parte a intestinul subțire), Diversia biliopancreatică (procedeu în urma căruia alimentele vor ocoli stomacul și intestinul subțire aproape în totalitate), Plicatura gastrică (reducerea capacității stomacului prin pliuri în peretele gastric și suturarea acestora).

Trebuie cunoscut însă că aceste proceduri chirurgicale fac parte dintr-un protocol complet dedicat pacientului metabolic.

Obiectivele programului sunt: evaluarea stării actuale de sănătate a pacientului, alegerea a celei mai bune soluții chirurgicale pentru pacientul respectiv, scădere ponderală și remisia sau ameliorarea comorbidităților, menținerea unei greutăți optime, cât și monitorizarea, pe o perioada nedetarminata, a fiecărui pacient metabolic.

Pe de altă parte, datorită tehnicilor chirurgicale laparoscopice utilizate în chirurgia metabolică, pacientul beneficiază de multiple avantaje: limitare a durerilor postoperatorii, diminuare semnificativă a riscului de complicații, perioadă de covalescență redusă, reinserție rapidă în activitățile cotidiene, fără restricții asupra exercițiului fizic, cât și vindecarea aproape fără cicatrice. În momentul în care pacientului metabolic îi este confirmat de către echipa sa medicală că cel mai eficient tratament pentru obezitate și bolile conexe este o astfel de operație metabolică și se orientează către aceasta, trebuie luat în considerare o serie de factori esențiali care definesc programul de chirurgie metabolică: expertiza medicală a echipei operatorii, dotările performante ale spitalului, posibilitățile de investigare și monitorizare oferite fiecarui pacient precum și certificările internaționale care atestă calitatea actului medical.

Dincolo de dotările tehnologice și experiența chirurgicală, atenția față de ne-

voile pacientului este esențială în tratarea lui. După operație, pacientul intră într-un protocol bariatric special, prin intermediul căruia acesta este atent monitorizat de o echipă medicală dedicată atât în perioada internării, cât și pe termen lung prin controale medicale regulate si consiliere pentru a asigura buna evoluție post-operatorie. „La Ponderas, întreaga echipă își concentrează atenția asupra suferințelor pacientului, acest lucru însemnând într-un final alegerea celui mai eficient tratament.

Anual, peste 1000 de pacienți își schimbă viața cu ajutorul chirurgiei metabolice în centrul nostru de excelență.“ spune Prof.

Dr. Cătălin Copăescu, Medic Primar Chirurgie Generală si Chirurgie Metabolică, Director General Ponderas.

Diabet 23

Articole de specialitate

Complicaţiile oculare din cadrul diabetului zaharat (DZ) apar la 1/3 din pacienţii cu această afecţiune.

Principalele comorbidităţi oculare sunt:

Complicatiile oculare ale diabetului zaharat

I. Retinopatia diabetică (RD) II. Cataracta III. Neuropatia optică şi afectarea neurologică perioculară

I. Retinopatia diabetică (RD) Reprezintă cea mai importantă complicaţie oculara a DZ tip 1 şi tip 2, afectând pacienţii cu vârste cuprinse între 20 şi 65 de ani, fiind cauza principală de pierdere a vederii la populaţia de vârstă activă.

Peste 90% din pacienţii cu DZ tip 1 şi 60 % din cei cu DZ tip 2 prezintă un grad de RD după 20 de ani de la diagnosticare. Durata diabetului şi glicemia prost controlată sunt factori de risc majori în apariţia şi evoluţia RD. Astfel, la pacientii cu DZ tip1, primul consult oftalmologic complet trebuie efectuat la pubertate sau la cel mult 5 ani de la diagnosticare.

La pacienţii cu DZ tip 2, primul consult oftalmologic trebuie făcut obligatoriu în momentul diagnosticării DZ deoarece RD poate evolua asimptomatic o lungă perioadă de timp.

Situaţiile oftalmologice relativ urgente în care pacientul diabetic trebuie îndrumat să se prezinte la medicul oftalmolog sunt caracterizate prin următoarea simptomatologie: scădere bruscă a acuităţii vizuale, vedere înceţoşată, dificultăţi la citit, diplopie, puncte luminoase, sau „pete noi” în câmpul vizual, pierderea vederii periferice.

24

Fig.1 Clinic, în stadiile iniţiale, RD se caracterizează prin afectarea microvascularizaţiei retiniene (Fig.1): microanevrisme, hemoragii, edem retinian local sau difuz, exudate moi şi dure, zone de ischemie,

anomalii vasculare intraretiniene şi dilatare venoasă. În stadiile avansate apar: neovascularizaţia retiniană, decolarea de retina tracţională, hemoragia vitreană, neovascularizaţie iriană şi consecutiv acesteia

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate glaucomul neovascular. Toate aceste situaţii pot duce la scăderea importantă, uneori chiar totală (fără percepţie de lumină), a acuităţii vizuale, împiedicând pacienţii să ducă o viaţă normală.

Diagnosticul RD se pune pe baza examenului clinic. Cea mai simplă şi la îndemână metoda de depistare a RD este examenul fundului de ochi la biomicroscop, (documentată prin fotografiere).

Explorările paraclinice sunt utile pentru stadializarea şi planificarea terapeutică. În urmă cu 10 ani, angiofluorografia (AFG), era cea mai folosită metodă paraclinică. În prezent tomografia în coerenţă optică (OCT) a revoluţionat, practic, modul de abordare al RD, la aceasta adăugându-se, de curând,angio- tomografia în coerenţă optică (angio- OCT).

AFG (Fig.2) evidenţiază zonele de difuziune extracapilară, zonele de ischemie retiniană produse de ocluzia capilară, anomaliile microvasculare intraretiniene (IRMA), neovascularizaţia retiniană şi permite totodată, diferenţierea între edemul macular ischemic şi cel exudativ.

Fig.2

Fig.4

26

OCT- ul (Fig.3) ne permite urmărirea edemului macular pe parcursul şi în urma tratamentului.

Angio- OCT- ul (Fig.4) facilitează vizualizarea capilarelor din regiunea maculară, putând astfel detecta cele mai fine modificări, încă din fazele iniţiale de progresie a RD. De asemenea permite vizualizarea plexurilor capilare superficial şi profund indicând astfel nivelul exact la care se află ischemia retiniană în edemul macular diabetic. În urma investigaţiilor, RD se poate clasifica în: RD neproliferativă- RDNP (background), RD preproliferativă, şi RD proliferativă-RDP (forma cea mai severă ce poate duce la orbire).

Fig.3 Tratamentul RD are ca scop oprirea evoluţiei spre un stadiu mai avansat, regresia edemului macular, şi rezolvarea complicaţiilor (hemoragie vitreană, decolare de retină). Tratamentul este individualizat în funcţie de stadiul evolutiv şi particularităţile pacientului (factori de risc, boli asociate, controlul glicemiei).

Managementul ochiului diabetic cuprinde: observaţia periodică, terapia medicamentoasă, tratament laser, tratament chirurgical. Observaţia periodică se face la intervale regulate stabilite în funcţie de severitatea RD şi de prezenţa sau absenţa factorilor de risc. În RDNP uşoară sau medie, examinarea se face la 6 luni- 1 an. În RDNP severă, pacientul este chemat la 3 luni. Pentru RDP şi la pacienţii cu edem macular diabetic controalele se fac la 1-2 luni. Dupa iniţierea fotocoagulării laser, controalele se vor face la 1-2 săptămâni până la terminarea şedinţelor laser.

Tratamentul laser (Fig.5) este tratamentul de bază în RDP uşoară. De obicei se utilizează laserul cu Argon sau laserul Yag: Nd dublat în frecvenţă.

Efectul laserului este termic, impactele acestuia producând arsuri care distrug teritoriile retiniene ischemice inhibând astfel procesul de neovascularizaţie. Până de curând , singurul tratament pentru reducerea edemului macular era fotocoagularea laser localizată în regiunea maculară. Efectele adverse ale laserului pot include: durere în timpul aplicării, nictalopie, pierderi în câmpul vizual, agravarea edemului macular şi microscotoame centrale. Terapia meFig.5

dicamentoasă s-a introdus în urma cu 10 ani în tratamentul edemului macular diabetic prin utilizarea de agenţi anti- VEGF şi corticosteroizi injectaţi intravitrean. Această formă de tratament a dus la o reducere semnificativă a scăderii acuităţii vizuale prin edem macular şi la reducerea frecvenţei de utilizare a laserului pentru tratamentul acestuia. Tratamentul chirurgical constă în vitrectomie posterioară: operaţia se realizează prin incizii în pars plana şi constă în tăierea şi aspirarea corpului vitros, urmată de secţionarea şi îndepărtarea membranelor neovasculare şi fibroase şi de reaplicarea retinei atunci când este decolată. La finalul operaţiei se realizează fotocoagularea retiniană cu endolaser.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate Strategii de prevenție a complicaţiilor DZ La baza numărului mare de complicaţii ale DZ stau următoarele aspecte: multitudinea de cazuri de DZ, lipsa educaţiei pacientului, lipsa motivaţiei şi suportului pacientului, lipsa aderării la centrul de excelenţă în tratarea DZ. Pentru prevenirea dezvoltării complicaţiilor este necesară implicarea unei echipe multidisciplinare formată din: medic internist, diabetolog, oftalmolog, neurolog, nefrolog, cardiolog. Factorii de risc care pot fi controlaţi pentru a preveni aparitia retinopatiei diabetice sunt: glicemia, tensiunea arteriala, colesterolul, fumatul, alcoolul. Din păcate vechimea DZ şi stările fiziologice precum sarcina şi pubertatea pot agrava retinopatia diabetică.

Controlul glicemiei: în DZ tip 1 fiecare 10% reducere din valoarea HbA1c scade riscul de dezvoltare al RD cu 60% şi scade riscul de agravare al RD preexis-

tente cu 43%.(Complications of Diabetes and Control Trial-1993). Dacă se menţine HbA1c la o valoare mai mică sau egală cu 6% şansele de a se dezvolta RD scad semnificativ (UK Prospective Diabetes Study).

II. Cataracta Diabetul reprezintă factorul de risc principal pentru dezvoltarea cataractei.

Pacienţii diabetici dezvoltă cataracta mai devreme şi mult mai frecvent decât populaţia generală. Prevalenţa cataractei la pacienţii diabetici este de 3-4 ori mai mare pentru grupa de vârsta sub 65 ani şi de 2 ori mai mare pentru grupa de vârsta peste 65 ani faţă de populaţia generală. Aproximativ 20%din pacienţii operaţi anual de cataractă sunt diabetici. Pacientii cu diabet pot dezvolta complicaţii postoperatorii mai frecvent decât cei fără diabet : inflamaţii (uveite), infecţii (endoftalmite), fimozarea capsulei cristaliniene anterioare, fibrozarea şi opacifierea capsulei cristaliniene posterioare, progresia retinopatiei

diabetice, hemoragii vitreene, edem macular cistoid- Irvine Gass şi exacerbarea edemului macular diabetic.

III. Neuropatia optică şi afectarea neurologică perioculară În cadrul manifestarilor neuro- oftalmologice cauzate de diabet sunt incluse: papilopatia diabetică, neuropatia optică ischemică non arteritică, tulburării oculomotorii (paralizia n. VI, III, IV), alterarea reflexelor pupilare (disociere asimptomatică lumina- aproape, hipersensibilitate pupilară la pilocarpină şi mai rar, sdr.

Horner).

Articole de specialitate

Pentru reversibilitate în ,,diabezitate’’ Ne aflăm în fața a două epidemii conjugate de diabet tip 2 și obezitate, explozive, pentru care în jargonul medical a apărut un nou termen - ,,Diabezitate’’.

Dr. Mirela Culman Medic primar, lector universitar INDNBM,, Nicolae Paulescu”

D

iabezitatea este cauza principală a celor mai multe boli cronice, afectează mai mult de un miliard de persoane de pe întreg mapamondul, 100 de milioane de americani, unul din 2 americani peste 65 de ani, și reprezintă 9 din 10 cauze de moarte.

Termenul de diabezitate subliniază faptul că, odată cu creșterea în greutate, crește prevalența diabetului și că țesutul adipos este capabil să orchestreze un număr de perturări metabolice și endocrine ajungând la manifestări patologice cum ar fi diabetul clinic manifest, HTA, steatoza hepatică, bolile cardiovasculare. În consecință, obezitatea este recunoscută ca un factor de risc major pentru diabetul tip 2 așa cum, diabetul tip 2 este considerat drept complicația obezității cea mai răspândită în lume. În plus, obezitatea poate complica tratamentul diabetului prin exacerbarea rezistenței la insulină, a hipertensiunii arteriale și dislipidemiei.

Dacă în 2013 erau diagnosticați 382 milioane de diabetici, ne așteptăm ca, în 2035, dacă se păstrează trendul ascendent, sistemul de sănătate să se confrunte cu 592 milioane de diabetici.

Mai mult de 90% din persoanele obeze au diabet tip 2. În America de Nord 90% din persoa-

28

nele cu diabet tip 2 sunt sau au fost obeze (BMI>30) sau supraponderale (BMI între 25,9 si 29,9), iar o parte din cele care nu sunt supraponderale au totuși un exces de grăsime viscerală.

Un exemplu elocvent, devenit de notorietate, este istoria populației din insula Nauru unde, odată cu exploatarea rezervelor de fosfaţi, industrializarea a înlocuit dieta bogată în proteine cu cea bogată în pâine albă, mâncare procesată și băuturi răcoritoare îndulcite cu zahăr. Şi nu întâmplător, în insulele Nauru și Cook creșterea BMI a fost cea mai mare de pe glob ( +2.2 kg/m²).

Diametral opus pe mapamond, sunt indienii Pima, veniți din timpuri străvechi din nordul continentului și așezați în Mexic în munții Siera Madre.O parte au emigrat în Phoenix Arizona și au practicat legumicultura cu ajutorul irigațiilor.

De îndată ce apele râului au fost deviate de fermierii americani, indienii Pima nu au mai avut sursa de apă și au devenit sedentari primind ajutoare de la statul american (făină şi margarină).

Cei rămași în Mexic care și-au păstrat stilul de viață ancestral, nu sunt obezi și au o prevalența a diabetului de numai 8%, față de 50% la cei identici genetic dar

Stil de viață modern

Predispoziție genetică

Inflamație

Obezitate

Rezistență la leptină

Alterarea metabolismului glucidic

Alterarea metabolismului lipidic

Distrugerea celulelor beta

Rezistența la insulină

Diabet tip 2

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate care au emigrat în Arizona cu un stil de viață sedentar și acces la alimente dense caloric.

Toate indiciile converg spre rolul central al obezității în patogeneza diabetului tip 2. Dacă până nu demult, țesutul gras era considerat un țesut inert, fără activitate biologică, care nu face altceava decât să înmagazineze excesul de energie, astăzi știm deja că țesutul gras este un adevarat organ endocrin metabolic activ, care secretă hormoni și citochine inflamatoare, necesare supraviețuirii. Această activitate metabolică a țesutului gras este cheia înțelegerii rolului acestuia în diabezitate. Stilul de viață modern a perturbat echilibrul realizat în filogeneză, iar țesutul adipos s-a transformat într-o bomba cu explozie intarziată reacționând maladaptativ, în fața obezității ca în fața unei agresiuni infecțioase. În stare normală, un țesut adipos funcțional, acceptă acizii grași liberi de la țesuturile periferice și îi înmagazinează în adipocite, sub formă de trigliceride (picături de grăsime) astfel încât scade cantitatea de lipide din circulaţie și țesuturile periferice. În obezitate, hipertrofia adipocitelor determină inițierea inflamației și lipolizei. Eliberarea de acizi grași în circulație duce la dislipidemieși infiltrarea țesuturilor muscular, miocardic și hepatic, la producția de TNFα și rezistență la insulină.

Nu numai cantitatea de țesut adipos contează ci și distribuția acestuia. Depunerea excesivă de grăsime în aria viscerală abdominală și în mușchiul scheletic duce la scăderea sensibilității la insulină invers proporțional cu aria de grăsime viscerală detectata prin RMN. Situaţia clinică caracterizată prin depunerea excesivă în abdomen de țesut adipos este reprezentată de sindromul metabolic, ,,spare tire’’ syndrome (sindromul anvelopei de rezervă) S-a sugerat ca elementul inițiator ar fi rezistenta la insulină cu eliberare crescută de acizi grași liberi din țesutul adipos, alții sugerează că obezitatea intra‐ abdominală ar fi evenimentul primar care determină rezistența la insulină la persoanele susceptibile genetic. Pre-

30

valenţa crescută a acestui sindrom în situații caracterizate de aport abundent caloric și niveluri scăzute de exercițiu fizic susțin ideea că tesutul adipos în exces este triggerul major. Eficacitatea scăderii în greutate în diminuarea până la dispariția anormalităților metabolice este un argument zdrobitor.

Modelul prezentat sugerează că diabezitatea este o dezordine inflamatorie care implică expresia patologică a sistemului imun, prin disfuncție mitocondrială și stres oxidativ. Abia ulterior rezultă și devine manifest diabetul.

Inflamația determină la nivelul SNC rezistența la leptină/insulină și creștere în greutate și implicit, rezistența periferică cu închiderea unui cerc vicios. Pe măsură ce se dezvoltă masa adipoasă, crește și inflamația.

Ideea că inflamația precede diabetul este susținută și de faptul ca persoanele cu afecțiuni cronice cum sunt hepatita cu virus C și poliartrita reumatoidă sunt la mare risc de a dezvolta diabet tip2. 1/3 din pacienții cu hepatita C dezvoltă diabet.

Numeroase studii au arătat că țesutul adipos, ficatul și mușchii sunt legate printr-o foarte complexă rețea reglatoare. Noi citokine secretate de aceste organe au fost descoperite și implicate în procesele metabolice. În obezitate secreția inadecvată de citokine, contribuie la nivel hepatic și muscular, la destructurarea metabolismului energetic. De aceea, obezitatea trebuie considerată nu doar o acumulare în exces de energie de depozit, dar și o perturbare majoră cu pierdere de funcționalitate și schimburi între organe cheie.

Coexistența obezitate/diabet tip 2 duce la creșterea morbidității fiecarei afecțiuni în parte, iar riscul de deces este mai mare decât dublu.

Această creștere exponențială a riscului pune pe primul loc tratamentul obezității în îngrijirea pacienților cu diabet tip 2, știut fiind că pierderi în greutate chiar moderate pot produce beneficii semnificative. Din această perspectivă, odată deslușită și integrată în practica clinică ,,diabezitatea” ar putea fi reversibilă și nu progresivă așa cum este prea adesea considerată.

www.revistamedicalmarket.ro

InBody770

sistem multifrecvenţă de analiză a compoziţiei corporale Un diagnostic corect reprezintă baza unui tratament eficace.

Tehnologia InBody (metoda DSM-BIA) este patentată ca tehnologie originală în țări avansate din întreaga lume, printre care SUA, Japonia și Uniunea Europeană. Folosind metoda cu electrod tactil în 8 puncte, 9 nivele de frecvenţă, InBody scanează corpul pe segmente și deține o tehnologie de analiză a compoziției corporale care nu duce la estimări empirice ca sex sau vârstă.

Măsoară rezistenţa, reactanţa şi unghiul de defazaj. Puncte de măsurare: braţ drept, braţ stâng, picior drept, picior stâng. Tehnică de măsurare segmentală. Determină: grăsimea viscerală, masa totală a grăsimilor, lichid intra şi extracelular, total lichide, edem, edem segmental, masa musculară scheletală, echilibru stâng/drept, evaluare nutrițională (proteine, minerale, grăsime), rezistența organismului, greutatea țintă, controlul greutății, controlul grăsimii, controlul mușchilor, gradul de obezitate, istoricul compoziției corporale (rezultatele a 10 măsurători).

InBody 230

sistem multifrecvenţă de analiză a compoziţiei corporale, portabil Determină: greutate, masă musculară scheletală, masă ţesuturi grase, masă totală lichide (TBW), greutate fără ţesuturi grase (FFM), indice de masă corporală (BMI), procent grăsime corporală (PBF), raport talie – şold (WHR), distribuţie grăsime segmentală (braţ stâng/drept, picior stâng/drept, trunchi), distribuţie masă musculară segmentală, rata metabolică (BMR), control muşchi – grăsime.

SYSTOE

aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale în degete Metoda folosită: fotopletismografie (PPG).

Determină: presiunea sistolică în degete, coeficientul deget –braţ.

Util pentru: - Depistarea arteriopatiilor membrelor inferioare.

- Supravegherea arteriopatiilor la: diabetici, la persoane cu insuficienţă renală, la vârstnici.

BASIC

Aparat complex pentru diagnosticarea vasculară perifericădoppler vascular, fotopletismograf, indice gleznă/braţ Toate funcțiile sunt complet integrate în aparat.

Modelul BASIC este intuitiv și ușor de folosit.

Doppler periferic: continuu bidirecţional arterial şi venos de 4 Mhz & 8Mhz. Analiză spectrală color în timp real. Șase indecși afișați în timp real (Vs, Vd, Vm, Hr, RI, PI, S/D).

Fotopletismografie: senzori PPG ultrasensibili, înregistrarea formei de undă a pulsului. Diagnosticarea insuficienței venoase.

Tensiunea arterială: umflarea și dezumflarea automată a manșetelor, determinare indice gleznă/braţ.

Articole de specialitate

Analizoarele Element Multi şi LipidPro oferă avantajul efectuării glicemiei, ca şi a unui profil lipidic al pacientului Dispozitive medicale de mici dimensiuni pentru evaluarea profilului lipidic, prin măsurarea următorilor parametri din sânge capilar, venos, plasmă sau ser: • Colesterol Total • HDL Colesterol • LDL Cholesterol (calculat) • Trigliceride din sânge venos, plasmă sau ser • Glicemie – din sânge capilar Dimensiuni: 109 x 57.2 x 22.9 mm, Greutate: 77.5g Funcţionare cu 2 baterii AAA Nu necesită coduri Cutia de stripuri comunică prin wireless cu aparatul prin radio frecvenţă Stripurile de Glicemie se calibrează folosind tehnologia codului de culoare Timp de măsurare: - Glicemia în 3 secunde: - Colesterol +/, Trigliceride+/, HDL+/, LDL, în 2 minute Proba de sânge necesară: - 0,3 μ l necesar pentru Glicemie: - 0,5 μ l necesar pentru Colesterol, HDL Colesterol, LDL Colesterol, Trigliceride 32

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Abordările practice pentru ulcerele piciorului diabetic: câteva puncte esenţiale Ulcerele piciorului diabetic sunt o complicaţie serioasă a diabetului zaharat. Ele conduc adesea la rate de mortalitate și morbiditate semnificative, consumând fonduri importante.

Medic primar L.C. Nwabudike Chukwudi.nwabudike@live.com Institutul N. Paulescu

Semnificația problemei Ulcerele piciorului diabetic au o prevalență de cca 5-7%, iar 25% din pacienți cu diabet vor suferi un ulcer la nivelul piciorului, pe parcursul vieții lor cu aceasta boală. Mortalitatea de la ulcerele piciorului diabetic ajunge la 10,9%, iar 60% din amputațiile nontraumatice se datorează diabetului zaharat.

Incidenţa medie pentru ulcerele piciorului este în jur de 6%, 9%, 12,5% şi, respectiv, 14% printre americani, nigerieni, tailandezi şi locuitorii din Eritreia.

Având în vedere aceste statistici, toate eforturile trebuie depuse pentru a împiedica soluția finală a amputației și ele ar trebui să fie considerate o urgenţă medicală.

În diabet, ulcerele piciorului pot fi, de regulă, neuropate, arteriopate, neuroischemice şi infecțioase. Cel mai frecvent întâlnit Ulcere neuropate

Ulcere arteriopate

Picior/gambă caldă Calus înconjurator Bază granulate Fără ischemia din jur Localizare pe zone de presiune/ traumatism (plantar, vârful degetelor) Nedureroase adesea

Picior/gambă rece Minim de callus Baza adesea necrotică Ischemia din jur Localizarea pe dorsumul picioarelor, vârful degetelor, langă glezne şi pe partea laterală a picioarelor.

Adesea dureroase.

tip de ulcer în diabet zaharat este cel neuropat. Totuşi, diagnosticele diferențiale enumerate mai sus trebuie avute în vedere, căci pot coexista cu diabetul zaharat.

Aspecte clinice – ulcer neuropat vs. ulcer arteriopat:

Fiziologia vindecării ulcerelor: Vindecarea unui ulcer trece prin 3 faze importante Inflamatie: cu hipoxie iniţială şi creşterea concentraţiei radicalilor liberi.

Proliferare: neovascularizare şi cresterea concentraţiei factorilor de creştere.

Remodelare: cu depunerea şi întărirea de colagen.

Ulcerele devin cronice, atunci când trecerea dintre faze este împiedicată.

Etiologia ulcerelor piciorului în general: 1. Infecţie – Infecţii fungice, bacteriene (spirochete, micobacterii), paraziţi (leishmanioza) 2. Neoplasm –sarcom Kaposi , melanom, carcinoma spinocelular 3. Neuropatie – Neuropatia diabetica, boala Hansen 4. Vascular – insuficienţă venoasă , arteriopatie, tulburări vasospastice 5. Inflamaţie – pyodermagangrenosum, vasculită.

34

Poza set 1: Ulcer neuropat – baza roză, pe zona de presiune, margini cu callus, fără ischemie (culoarea violacee) în jur.

Ulcer infecţios – ulcer produs de la suprainfectarea unei zone de tineapedis (zona albă), cu zona de granulom şi ulceraţia între degete.

Ulcer arteriopat – ulcer acoperit de escara aderentă, degele ischemice (roșu-vineţiu), localizate pe dorsul degetelui.

Ulcer neuroischemic – care este adesea un ulcer neuropat prin etiologie, cu o componentă ischemică în substrat. Tesut necrotic la baza, pe o zonă de presiune.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate Țintele managementului ulcerului: General: Control bun al glicemiei.

Tratamentul infecţiei, al neuropatiei şi al vasculopatiei Offloading (orteze, încalţăminte specială).

Specific: Îngrijirea individualizată a ulcerului, inclusive debridare.

Alegerea tratamentului potrivit pacientului.

enzimatică), are rolul de a descărca ulcerul de țesutul mort, încărcat de agenți infecțioși și a lăsa loc liber creșterii de țesut granulos.

Managementul general: Managementul neuropatiei Medicamentos: Benfotiamina, acidul alfa-lipoic, vitamina E, ulei de primula, capsaicin, analgesice, gabapentina, carbamazepina, amitriptylina Non-medicamentos: TENS, acupunctura, masaj

Managementul arteriopatiei Medicamentos: Vessel Due F, Pentoxifilina, GinkgoBiloba, Cilostazol, oxalat de Naftidrofuryl.

Non-medicamentos: Chirurgie (Angioplastie, chirurgie de by-pass) Gimnastica (walking training)

Managementul specific: Acest lucru este foarte important, căci abordarea greșită a unui ulcer poate duce foarte repede la amputație, cu consecințe seriose. Câteva etape sunt importante de respectat: 1. Anamneza şi examinarea atentă pentru a determina cauza ulcerului, ceea ce ajută la stabilirea cauzei ulcerului, stadiul în care se află ulcerul, precum şi măsuri care trebuie luate imediat și cele care pot urma.

Poza set 2: examinarea poate diferenţia diferite subtipuri ale aceluiași tip de ulcere–în acest caz neuropate. În prima poză, trebuie evitate arsuri, poza 2 recomandare încălţăminte potrivită, poza 3 învăţat să fie mai grijuliu când merge și să poarte încălţăminte protectoare, poza 4 tratamentul infecţiei fungice asociate.

2. Debridarea şi toaleta coresupunzatoare (poate fi fizică sau

36

Poza set 3: debridarea face posibil că ulcerul să se poată vindeca mai repede.

3. Folosirea agenților potriviți pentru vindecare – povidon-iodine, creme cu colagenazele, acid hyaluronic, pudre cu colagen.

Sunt de evitat pansamente clasice, care pot stă mai multe zile pe ulcere, cu excepția situațiile în care ulcere pot fi inspectate zilnice, pentru a putea preîntimpina complicații infecțiose sau necroză.

4. Descărcarea (offloading) este esențială, căci elimină presiunea pe ulcere, lăsând posibilitatea vindecarea lor. Ortezele, pantofii speciali și altele sunt folosite aici.

5. Educația pacientului este necesară, căci permite că pacientul să colaboreze mai ușor cu medicul și îl ajută în prevenția viitoarelor ulcere.

Vestea bună este că educația dublată de un management adecvat pot reduce rata amputațiilor cu 45-85%.

BIBLIOGRAFIE

1. National Diabetes Fact Sheet, 2011, http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/pdf/ndfs_2011.pdf (accessed 28 Oct 2014 2. Gottrup F, Henneberg E, Trangbæk R, Bækmark N, Zøllner K, Sørenson J Point prevalence of wounds and cost impact in the acute and community setting in Denmark. J. Wound Care 2013;22(8): 413-422 3. Nwabudike LC, Forsea D, Ionescu-Tirgoviste C, Ulcerelepiciorului diabetic (Diabetic foot ulcers) Dermatovenerologie1999; XLIV (1):35-43 4. Nwabudike LC, Ionescu-Tirgoviste C. The pathways to neuropathic ulceration (An introductory review) Jurnalul Român de diabet, nutriţie şi boli metabolice 2005;12(4):295-298.

5. Nwabudike LC, Ionescu-Târgovişte C. Skin disorders associated with the diabetic foot. Jurnalul Român de diabet, nutriţie şi boli metabolice 2005;12(3):239-244.

6. Nwabudike LC, Diabetic Foot Ulcers IN Diabetic Complications. New Insights and Solutions. Cheta D (ed) (2014] 7. Rerkasem K, Seminar review: sociocultural practice and epidemiology of diabetic foot problem: lessons from a study in Chiang Mai University Hospital, Thailand Int. J Low Extrem Wounds 2011; 10(2):86-90 8. Ogbera AO, Fasanmade O, Ohwovoriole AE, Adediran O, An assessment of the disease burden of foot ulcers in patients with diabetes mellitus attending a teaching hospital in Lagos, Nigeria Int J Low Extrem Wounds 2006;5(4):244-249 9. Nyamu PN, Otieno CF, Amayo EO, McLigeyo SO, Risk factors and prevalence of diabetic foot ulcers in Kenyatta National Hospital, Nairobi East Afr Med J 2003; 80(1):36-43 10. Seyum B, Mebrahtu G, Usman A, Mufunda J, Tewolde B, Haile S, Kosia A, Negasi E, Profile of patients with diabetes in Eritrea: results of first phase registry analyses ActaDiabetol2010; 47(1):23-27 11. Margolis DJ, Malay SD, Hoffstad OJ, Leonard CE, MacCurdy T, Lopez de Nava K, Tan Y, Molina T, Siegel KL Incidence of diabetic foot ulcers and lower extremity amputations among Medicare beneficiaries. Diabetic Foot Ulcers. Data Points Nr. 2, January 2011, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65149/pdf/dp2.pdf 12. Nwabudike LC Vasculature and Diabetic Foot Ulcers IN Vascular Involvement in Diabetes. Clinical, Experimental and Beyond. Cheta D (ed), 2005 13. LC Nwabudike Customised approach to the difficult ulcer in limited-resource settings – a romanian experience, Wounds UK Congress, Harrogate, November 2015 14. Nwabudike LC, Ionescu-Tirgoviste CRisk factors and clinical characteristics for foot ulcers in patients with diabetes in Bucharest, Romania. Proc. Rom. Acad. 2008;1-2:49-52

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Genetica diabetului zaharat de tip 1 risc-protecție-prevenire DiageGen I° și II° step: originea proiectului

purilor DRB1*04-DQA1*03-DQB1*03:02 ȘI DRB1*03-DQA1*05-DQB1*02 în heterozigoză (cunoscute din punct de vedere serologic ca DR4-DQ8 ȘI DR3-DQ2), urmată de homozigoză pentru DR4-Dq8 și DR3-DQ2.

Riscul estimat de a dezvolta diabetul de tip 1(în rândul populației generale) la copii care au genotipul HLA-DR3-DQ2/DR4-DQ8 este de 1 caz din 20. Această condiție trece la 1 caz din 5 dacă în familie există alte cazuri de diabet de tip 1.

Interpretarea rezultatelor Utilizarea combinată a DiabeGen I Step și a DiabeGen II Step permite identificarea combinațiilor de alele care ar putea conduce la definirea susceptibilității de diabet zaharat de tip 1 la fiecare subiect.

Kit de biologie moleculară pentru predispoziția la diabet zaharat de tip1, sau la diabet zaharat insulino-dependent, pe ADN-ul extras din sângele periferic, prin amplificare în Real Time PCR a Concluzii alelelor HLA de clasă II specifice pentru această condiție.

DiabeGen I Step este conceput pentru a detecta: •• Alelele de clasă HLA DRB1*04, DRB1*03, DQB1*03:02 și DQB1*02, implicate în haplotipurile care predispun cel mai mult la diabet zaharat de tip 1(DR4-DQA1*03/ DQB1*03:02, DR3-DQA1*05/DQB1*02) •• Alela de protecție DQB1*06:02 •• Condiția alelei DRB1*04 (homo/ sau heterozigoză) DiabeGen II Step permite efectuarea rezoluției înalte (până la cea de-a patra cifră) a alelei DRB1*04 când este asociată cu alela DQB1*03:02 (haplotipul DR4-DQ8), pentru a evalua prezența alelelor DR4 cu risc înalt (DRB1*04:01, DRB1*04:05) sau a alelelor de protecție DR4 (DRB1*04:03, DRB1*04:06) sau a alelelor DR4 cu risc moderat (toate celelalte alele rămase DRB1*04 până la DRB1*04:19).

Rezoluția înaltă DR4 este posibilă la subiecți cu o singură copie de alelă DRB1*04 (heterozigoză, DiabeGen I Step).

Alela de protecție DQB1*06:02 poate fi și ea detectată, în cazul în care este prezentă, cu ajutorul DiabeGen II Step.

Caracteristicile produselor •• Identificarea alelelor care fie predispun și/ sau fie protejează împotriva T1D

•• Tipizare de înaltă rezoluție pentru DRB1*04 •• Reactivi gata de folosire •• Configurația testului poate fi adaptată oricărei posibile nevoi •• Definirea clasei de risc conform celei mai recente literaturi •• Sistem validat pe cele mai comune termocicloare (AB 7300, 7500 și 7500 FAST, BioRad CFX96 Touch și Connect)

Domeniul de utilizare

Spre diferență de alte tulburări genetice asociate cu HLA, de ex. boala celiacă, cunoașterea contextului genetic al unui subiect cu potențial de risc în ceea ce privește dezvoltarea de diabet, nu influențează modul în care este tratat.

Disponibilitatea DiabeGen I & II Step reprezintă așadar un pas important în sprijinirea identificării posibililor pacienți cu risc de a dezvolta această boală și follow-up-ul acestora.

Dr. Răzvan Neagoe A&P Italian Pharmaceuticals 0721.202.519 dr.razvanneagoe@aepfarma.ro

Kit-urile de biologie moleculară pentru detectarea alelelor HLA de Clasă II care predispun la diabet zaharat de tip 1(sau la diabet zaharat insulino-dependent T1D) și detectarea de înaltă rezoluție a alelelor de clasă II HLA DRB1*04 și DQB1*06:02 prin amplificare Real Time PCR a ADN-ului uman din sângele periferic.

Diabetul zaharat de tip 1 (insulino-dependent) (T1D) reprezintă o tulburare complexă, multifactorială, care implică mai mulți factori genetici și de mediu. T1D este forma cea mai comună de diabet în rândul copiilor și al adulților tineri din cadrul populației caucaziene, unde prevalența este de aproximativ 0,4%. Această incidență variază în funcție de poziția geografică și de vârstă. Cea mai mare probabilitate de a dezvolta diabet zaharat de tip 1 este asociată cu prezența haploti-

Diabet 37

Articole de specialitate

Magiunul de prune Topoloveni, recunoscut internațional pentru gust și calitate, poate fi consumat și de diabetici În această epocă a Alimentelor Industrial - Culturale, impuse de globalizare şi dorinţa acerbă a câştigului, am demonstrat că se poate procesa, industrial, o reţetă din 1914. Magiunul de prune Topoloveni este un produs tradiţional românesc care a fost definit de Institutul de Diabetologie şi Nutriţie NC Paulescu ca permis consumului de către persoanele bolnave de diabet, cu acceptul medicului curant, respectând principiul excluderii cantităţii echivalente de glucide din alte alimente zilnice.

N

e-am propus şi impus, să eliminăm zahărul rafinat,toate zaharurile simple (glucoză, maltoză, siropul de porumb, etc) şi orice „ingredient“ de natură chimică, nenaturală, din fabrica noastră. Nutriţionişti calificaţi au demonstrat că aceste tipuri de zahăr slăbesc imunitatea organismului uman, câteva ore după ingestia acestuia, lăsând corpul fără apărare în faţă în fata agenţilor externi. „Pruna este o sursă alimentară preţioasă de compuşi fenolici, acid ascorbic, carotenoizi cu acţiune antioxidantă puternică, dar şi fibre alimentare (solubile – pectine cca 60% din totalul fibrelor). Capacitatea antioxidantă foarte ridicată (fructele fiind situate pe primele locuri împreună cu fructul exotic Acai şi afinele) se păstrează şi sporeşte de 2-3 ori, prin prelucrarea tradiţională sub forma Magiunului.

De aceea prunele şi Magiunul Tradiţional de prune Topoloveni previn creşterea

38

colesterolului total, dar şi oxidarea LDL, scăzând riscul apariţiei bolilor cronice, ca si a bolilor cardiovasculare şi a cancerelor. Datorită conţinutului ridicat de fibre, sorbitol, prunele şi magiunul reglează şi glicemia, fiind indicate atât în rezistenţă la insulină, cât şi în cazul diabetului (Alimentaţia şi patogeneza bolilor cardiovasculare - O nouă cardiologie metabolică - Prof. Univ.

Dr. H.C Gheorghe MENCINICOPSCHI-pg. 187).

Magiunul de prune Topoloveni este un aliment funcţional. Dulceaţa prunei româneşti este dată în mare parte de fructoză- prezentă în mod natural- cel mai dulce zahăr natural care nu stresează pancreasul. Este un produs bogat în fitonutrienţi, în special antioxidanţi, importanţi în anihilarea radicalilor liberi. Metoda tradiţională de procesare - fierbere fără foc, la temperatură controlată, în cazane bain marie determina un Indice Glicemic scăzut.

Magiunul de prune Topoloveni are influenţe pozitive asupra sănătăţii oaselor, sistemului imunitar slăbit, sistemului nervos şi muscular, reduce stresul, stimulează procesele naturale de detoxifiere, energizant general al organismului, calitate antiaging.

Magiunul Topoloveni poate fi consumat din momentul diversificării alimentaţiei la bebeluşi, până la persoanele bolnave de diabet.

Gustul şi calitatea deosebită a bunului românesc, Magiunul tradiţional Topoloveni, sunt apreciate, la nivel naţional de către Casa Regală a României; la nivel european, prin obţinerea Indicaţiei Geografice Protejate- singurul produs alimentar recunoscut de către Uniunea Europeană; la nivel internaţional de către Institutul Internaţional de

Gust şi Calitate din Bruxelles, cu Două Stele Michelin, din maximum trei; Certificat Kosher; Certificat Halal; cod Operator NATO. Deoarece NU suntem adepţii Dietei Monotone, am creat dulceaţa Topoloveana, dulceaţă pentru care avem brevet în curs de omologare,deoarece am înlocuit siropul din zahăr cu sirop natural din măr. Procesăm/ fierbem/ concentrăm dulceaţa în cazane bain marie, fără foc direct, la temperatura controlată şi obţinem alimente funcţionale apreciate de către Casa Regală a României şi Monde Selection unde am fost premiaţi cu argint şi bronz pentru gust şi calitate. „În prezent, supermarketurile abundă de aşa-zise produse tradiţionale, care practic sunt falsuri grosolane, păcălind şi încălcând drepturile consumatorilor...

Acest fenomen proliferează şi pe seama consumatorului neavizat, naiv, care crede că orice produs tradiţional este automat şi sănătos”. (Noua ordine alimentară. Şi noi ce mai mâncăm ?

Vol I - pag.31).

Pentru o identitate perfectă a produselor noastre, am deschis,în Bucureşti magazinele ecologice Topoloveni si Topoloveana: Bdul Carol I nr. 57; Str. Berzei nr. 44 şi str. C.A. Rosetti nr. 26 .

www.magiun-sonimpex.ro Facebook Topoloveni si Topoloveana Facebook Magiun de prune Topoloveni

www.revistamedicalmarket.ro

Formula cu o experienţă clinică de 22 de ani în Italia

Antitromboticul preferat pentru tratamentul de lungă durată al afecţiunilor cronice* vasculare.

Profil farmacologic deosebit pentru prevenţia complicaţiilor diabetului* (angiopatii).

COREFLUX - Formula bazată inclusiv pe studii clinice proprii: • Studii clinice proprii de bioechivalenţă • Studii de eficacitate pe grupe de pacienţi cu risc vascular • Documentaţie non-clinică completă cu peste 20 de studii proprii Coreflux 250 ULS capsule moi şi Coreflux 600 ULS / 2 ml soluţie inj. (i.v. / i.m.) sunt medicamente biologice pe bază de sulodexide pentru tratamentul afecţiunilor cu risc de tromboză.

Preţ de referinţă pentru DCI Sulodexide pe lista B Criteriile* de includere în tratamentul specific cu Sulodexide sunt: • prevenţia şi stoparea complicaţiilor diabetului • tromboza venoasă profundă (TVP) • tratamentul insuficienţei cronice venoase (IVC) şi ulcerelor ale picioarelor

• afecţiunile vasculare asociate unui proces aterosclerotic • boala ocluzivă arterială periferică (BOAP) • tratamentul simptomatic al claudicaţiei intermitente