Medical Market - Chirurgie generala si endoscopica 2017

Chirurgie generală Publicaţie adresată cadrelor medicale

• Chirurgie de urgență și Traumatologie • Chirurgie endoscopică

Revista profesioniștilor din Sănătate Prof. dr. Mircea Beuran Șeful Clinicii de Chirurgie din cadrul Spitalului Clinic de Urgență Floreasca

Acad. Prof. Dr. Silviu Constantinoiu Șeful Clinicii de Chirurgia Esofagului din Spitalul Sf. Maria

Prof. Traean Burcoș Șeful Clinicii de Chirurgie din cadrul Spitalului Clinic Colțea

Prof. Dr. Ștefan Georgescu Şeful Secţiei II Chirurgie de la Spitalul Sfântul Spiridon

Sef. Lucr. Dr. George Alin Stoica Secţia Chirurgie Pediatrică, SCJU Craiova

Dr. Sofia Nistor Medic specialist neurochirurg

2017

Sumar

18

22

28

Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

4

Congresul European de Chirurgie de Urgență şi Traumatologie vine la Bucureşti – Interviu cu Prof. dr. Mircea Beuran, Șeful Clinicii de Chirurgie din cadrul Spitalului Clinic de Urgență Floreasca, Președintele Senatului UMF ”Carol Davila”

6

O reuniune medicală este modalitatea cea mai directă de a disemina cunoştințe medicale de maximă actualitate – interviu cu Acad. Prof.

Dr. Silviu Constantinoiu, președintele Societății Române de Chirurgie

8

Apendicectomia transombilicală asistată laparoscopic (TULAA) la copil. Există beneficii?

- Șef Lucrări Dr. George Alin StoicaMedic primar Chirurgie Pediatrică, SCJU Craiova

14

Societatea Română de Chirurgie va împlini anul viitor 120 de ani – Prof. Dr. Traean Burcoș, Președintele Filialei București a SRC, Șeful Clinicii de Chirurgie din cadrul Spitalului Clinic Colțea

16

Este o «falie» între ceea ce vorbim şi trista realitate! - Interviu cu prof. dr. Ștefan Georgescu, președintele SRCUT, şeful Secţiei II Chirurgie de la Spitalul Sfântul Spiridon

20

Tratamentul chirurgical al nevralgiei de trigemen prin compresiune cu balonaş - Dr. Sofia Nistor, Medic specialist neurochirurg

24

Cura endovasculară a anevrismului de aortă toracică - TEVAR: indicaţii şi rezultate – Dr. Ionel Droc, Dr. Cosmin Buzilă, Dr. Daniel Niţă, Centrul de Boli Cardiovasculare - Spitalul Militar Central, Bucureşti

28

Reprezintă rezultatele monitorizării individuale un feedback corect cu privire la expunerea profesională? - Laboratorul de Dozimetrie Individuală DOZIMED

32

Rata fistulelor anastomotice după rezecţiile rectosigmoidiene la pacienţii cu cancer rectal poate fi diminuată drastic – Dr. Tomulescu Victor, Prof. Dr. Copaescu Cătălin, Spitalul Ponderas

34

Chirurgie generală 2017

DISTRIBUITOR AUTORIZAT din anul 1995 www.danson.ro • e-mail: office@danson.ro

OFERTA DANSON PENTRU CHIRURGIE

ECOGRAF DOPPLER COLOR HM70A

APARAT ANESTEZIE HEYER

COLONO-GASTRO-ENDOSCOP

DEFIBRILATOR cu MONITOR

STATIE MONITOARE

ELECTROBISTURIU

ASPIRATOR VACUSON

DOPPLER cu AFISAJ si PRINTER

AEROSOLI CU ULTRASUNETE

CONCENTRATOR DE OXIGEN

MASA OPERATII FIXA

MASA OPERATII MOBILA

DANSON VA OFERA

•• MULTIPLE FACILITATI si VARIANTE de PLATA

•• CALITATE SUPERIOARA la PRETURI INFERIOARE

•• service post-GARANTIE la PRETURI MODICE

•• dotari complete de cabinete si clinici medicale

CU NOI NU IESITI NICIODATA LA PENSIE !

RATE FARA AVANS

Interviu

Congresul European de Chirurgie de Urgență și Traumatologie vine la București Prof. dr. Mircea Beuran, Șeful Clinicii de Chirurgie din cadrul Spitalului Clinic de Urgență Floreasca, Președintele Senatului UMF ”Carol Davila” București, a avut amabilitatea de a ne da mai multe amănunte.

Î

n perioada 7-9 mai, anul acesta, la Palatul Parlamentului, are loc manifestarea științifică internațională ”Congresul European de Chirurgie de Urgență și Traumatologie”, a 18-a ediție sau, după fuziunea celor 2 societăți de chirurgie de urgență la nivel European, a 10-a ediție, care se va desfășura în România. Este un moment și sărbătoresc dar și de bilanț. România a reușit să obțină ca în această primăvară, locația acestui mare eveniment să fie Bucureștiul deși au mai fost alte două țări care își depuseseră candidatura pentru organizarea evenimentului. Este o recunoaștere a activității noastre profesionale, a implicării noastre într-o seamă de activități, interne și internaționale, inclusiv prin publicațiile noastre de specialitate, dar și a consecvenței de a participa în fiecare an la aceste congrese și la forumurile care leau însoțit mereu, în acești 10 ani.

Societatea Română de Chirurgie și Traumatologie este gazda locală a acestui eveniment. În prima seară, pe 6 mai, președintele congresului are onoarea de a invita speakerii și board-ul Societății Europene pentru a stabili noi contacte și direcții de colaborare.

Pe parcursul celor 3 zile avem activități care se vor desfășura în sălile Parlamentului României, unde va fi și deschiderea oficială, în după-amiaza zilei de 7 mai. Pe 8 mai vom avea o zi a României, în cadrul căreia se va desfășura la Ateneul Român concertul uneia dintre cele mai renumite orchestre de violoncele din țară, cu un program de piese de muzică clasică, românească și internațională.

Este o seară în care se va încheia Congresul, într-o atmosferă academică, trăgându-se concluziile necesare etapei în care avem aceste prezentări, cu gândirea vizavi de noile ghiduri pe care deja le-am antamat în niște discuții, în corespondență cu specificul activității noastre de traumatologie și de urgențe. În această a 3-a seară vom reuși să ne cunoaștem mai bine, să aprofundăm relațiile noastre interumane, interdisciplina-

6

re, chiar la nivel de universități, de clinici, în așa fel încât să punctăm într-o manieră prietenească, colegială, întâlnirea din 7-9 mai. În Chirurgia de Urgență și Traumatologie, care este o specialitate ce îmbracă atât urgențele din punctul de vedere al viscerelor, incluzând aici creierul, plămânii, cavitatea abdominală, cât și traumatologia cerebrală, craniană, vertebrală, toracică și a articulațiilor, a membrelor superioare și inferioare, există un potențial de informație pe care noi am adus-o permanent prin experiența pe care o avem, la nivelul spitalelor cu profil de urgență din București, a centrelor universitare din țară și a spitalelor județene. Am fost prezenți cu neurochirurgi, cu ortopezi traumatologi, cu chirurgi generali, dar în acelașii timp și în echipe mixte, multidisciplinare, pentru că la ora actuală, și în special vorbesc de chirurgie generală, se abordează endoscopia, arteriografia, toată imagistica posibilă de care ai nevoie pentru a investiga într-un timp rapid acești pacienți. Apoi, sunt serviciile de terapie intensivă, în care sunt o serie de parametri pe care reușim să-i conservăm, reușim să recoltăm sângele pierdut din cavități precum pleura sau peritoneul, cavități dacă sunt nepoluate. În chirurgia de urgență reușim să facem o chirurgie non-operatorie, adică o chirurgie conservatorie, în așa fel încât anumite organe să nu fie pierdute în întregime ci prin intermediul arteriografiilor

Chirurgie generală 2017

să embolizăm astfel de spații anatomice și să lăsăm organele pe loc, cum e cazul splinei, ficatului, rinichiului, cu avantaje majore.

Este bine să arătăm experiența noastră în domeniul acesta al chirurgiei și în spitalele civile unde există secții cu profil militar, unde se fac cursuri de inițiere pentru anumite categorii de medici care lucrează în domeniul acesta.

Apoi sunt secțiuni în care te pregătești să fii apt să abordezi anumite tipuri de leziuni, traumă monocolor sau politraumă, să cunoști clasificările, modificările în clasificările de traumă, care sunt algoritmii, scorurile șa.

Toate aceste lucruri, cum este și experiența pe care o câștigăm în schimburile de informații din congrese și simpozioane, nu fac decât să avem o gândire unitară, să putem să obținem la acești pacienți rezultatele optimale.

O parte din invitați și speakeri sunt oameni care participă la work-shop-urile pe care le ținem aproape anual, primăvara și toamnă, pe elemente separate, de traumatologie, de chirurgie de urgență. Am promovat foarte mult chirurgia minim invazivă în astfel de situații. De foarte multe ori am obținut atitudini în care nu au fost necesare intervenții de laparotomie, deci nu s-a mai deschis abdomenul, s-a putut examina și lucra cu laparoscopul. Toate aceste lucruri nu ar fi posibile fără un schimb informațional și o experiență vizavi de modul în care este abordat pacientul, terapiile care se fac, rezultatele care se obțin, eșecurile care sunt, care se analizează în prezentări de cazuri.

Ca participare, Europa este bine reprezentată la acest Congres, America de asemenea, Orientul Apropiat, Africa de Sud, toate aceste zone geografice le avem, sunt acum la București.

Avem organizate și cursuri precongres, în ziua de 6 mai, care se vor ține în spitale și la Facultatea de Medicină și Farmacie, astfel încât cei interesați să poată să cunoască detaliile unor tehnici care la ora actuală se promovează și sunt practicate de medici cu mare experiență. Cursul este interactiv, se pot pune întrebări, se văd filme, se discută amănunte despre tehnicile prezentate. Totul vine în sprijinul ideii de a acumula permanent ce e nou în domeniul nostru.

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

„O reuniune medicală este modalitatea cea mai directă de a disemina cunoștințe medicale de maximă actualitate” Interviu cu Acad. Prof. Dr. Silviu Constantinoiu, președintele Societății Române de Chirurgie Domnule profesor, la ce conferințe și congrese medicale vă poartă pașii anul acesta?

Acad. Prof.

Dr. Silviu Constantinoiu la primirea premiului pentru merite deosebite în chirurgia esofagului, oferit de fundația Dr. OZ

”Am participat recent la Congresul Național al Socieții Române de Coloproctologie de la Cluj - Napoca, din 16-18 martie, unde au comunicat lucrări mulți gastroenterologi, chirurgi, oncologi, radiologi; a participat și doctorul Ferdinand Bauer, de la centrul imagistic de la Kaufbeuren, lângă Munchen. Este medicul care a scris referate generale în revista Societății Române de Chirurgie („Chirurgia”) despre imagistica MRI și CT în cancerul de rect şi în patologia pancreasului. Congresul, desfășurat în aula Facultății de Medicină „Iuliu Hațieganu”, a fost o foarte mare reușită. Președinți au fost Prof.

Dr. Marcel Tanțău, gastroenterolog și Conf. Dr. Cosmin Puia, chirurg”.

Vă rog să parcurgeți pe scurt calendarul reuniunilor medicale mai importante din acest an. ”Agenda este foarte bogată. La începutul lunii mai, 7-9 mai, la Palatul Parlamentului va avea loc Congresul de Traumă și Chirurgie de Urgență (ECTES), eveniment european, apoi, în 29-31 mai Congresul

8

Universității de Medicină și Farmacie, tot la Palatul Parlamentului, cu participare internațională; între 1417 iunie avem Congresul Asociației Europene de Chirurgie Endoscopică, care se va ține la Frankfurt pe Main, unde noi suntem reprezentați prin ARCE (și vom participa cu trei comunicări), apoi între 29 iunie și 1

Chirurgie generală 2017

iulie se va desfășura Reuniunea Chirurgilor din Moldova, a 38-a ediție, la Moinești, împreună cu evenimentul Zilele Spitalului Municipal de Urgență Moinești. În continuare, la Budapesta, între 29 iunie și 1 iulie este Mitingul Anual al Clubului European de Pancreas, apoi între 13-17 August, la Basel în Elveția, apoi la

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu Londra, între19 august - 2 septembrie, Congresul Mondial al Societății Internaționale de Chirurgie, Congresul Federației Internaționale de Chirurgie a Obezității și a Bolilor de Metabolism, apoi la Pecs, la Palkonya Villany, în Ungaria, la granița cu Croația, se va ține o consfătuire dedicată cancerului colorectal, împreună cu zilele Universității de Medicină Târgu- Mureș, într-un cadru natural la ferma doctorului Ferdinand Bauer, de care am pomenit anterior (și care este președintele congresului), unde avem o invitație printr-o fundație germană, participarea fiind gratuită. Mai departe, urmează Congresul Societății Europene de Coloproctologie, 20-22 septembrie, la Berlin, apoi pe 27-29 septembrie, Congresul Anual al Asociației Franceze de Chirurgie, la Paris, apoi, peste o săptămână va avea loc Conferința Națională de Chirurgie de la Iași, între 4 și 7 octombrie, cu participare internațională, urmată, la sfârșit de noiembrie de CONFER – Zilele Institutului Regional Oncologic (IRO) Iași, reuniune anuală foarte bine organizată de către profesorul Lucian Miron, oncolog și chimioterapeut şi rectorul UMF „Grigore T. Popa” din Iaşi, prof. univ. dr. Viorel Scripcariu, şeful Clinicii de Chirurgie Oncologică. În calendarul de evenimente ştiinţifice mai figurează conferința SMIT, a Societății de Medicină Inovativă și Tehnologie, 9-11 noiembrie, Torino, și în final de an, 17-19 noiembrie, la Lyon, Congresul Mondial IASGO al Asociației Internaționale a Chirurgilor, Gastroenterologilor și Oncologilor.

Participăm și la conferințe şi congrese ale gastroenterologilor, oncologilor, după cum și ei ne întorc vizitele la congresele noastre, deoarece la ora aceasta există o întrepătrundere între cunoștințele medicale din diferite specialități, în beneficiul pacientului.

Care este mobilul acestei „alergături infernale” a medicilor la atât de multe congrese?

Eu, fiind președinte al Societății Române de Chirurgie, sunt invitat la

10

toate aceste evenimente și în limita timpului de care omenește dispun, voi încerca să dau curs invitațiilor.

Medicii în general depun acest efort pentru că la orice congres înveți ceva în plus de la colegii tăi, mai ales invitaţi străini și apoi mai învață și alții din experienţa colectivului pe care îl reprezinţi. O reuniune medicală este modalitatea cea mai directă de a disemina cunoștințe medicale de maximă actualitate. Ce apare în cărți și tratate de multe ori sunt achiziţii care deja au câţiva ani vechime. Achiziții ceva mai noi poți afla din revistele de specialitate, la care timpul de la scrierea unui material științific de informare medicală și până la apariție este ceva mai scurt decât la o carte sau la un tratat medical. Însă, evident, cele mai noi lucruri se prezintă la un congres, unde comunicările sunt la foc viu.

Din prezentările de la congrese se scriu ulterior articole și mult mai târziu materialele se adună sub formă de cărți și tratate. De aceea, participarea medicilor la conferințe medicale reprezintă necesitatea pe care aceștia o resimt de a fi la zi cu tot ce apare nou în știința și practica medicală în domeniul specialităţii lor (şi nu numai).

Cum stă Societatea Română de Chirurgie în ceea ce privește activitatea publicistică, la care tot dumneavoastră sunteți principal responsabil? În ceea ce privește revista „Chirurgia” (revista fanion a SRC, cu o vechime de apariţie neîntreruptă, practic din 1898), pe lângă cotarea în PubMed, suntem în vizorul ISI Thomson Reuters pentru upgrade-ul indicelui științific internațional al revistei noastre. Ne-am propus ca începând cu acest an să realizăm ediții tematice. Astfel, avem în planul editorial al revistei următorul desfășurător: numărul 3 va fi dedicat chirurgiei hepatice, coordonator prof. dr. Irinel Popescu, numărul 4 va fi consacrat chirurgiei sânului, coordonator prof. dr. Alexandru Blidaru de la Institutul Oncologic Fundeni, numărul 5, prof. Cătălin Vasilescu de la Fundeni împreună cu mine îl vom modera pe

Chirurgie generală 2017

chirurgia esofagului și a stomacului și am promisiuni că ne trimit articole chirurgi renumiţi din străinătate, foarte citați în diverse publicații, lucru care va face ca și revista noastră să fie dată ca referință în citările altora. Apoi va urma un număr consacrat traumei și chirurgiei de urgență (mi-a promis prof. Mircea Beuran că la congresul din mai va antama articole de la chirurgi străini participanţi la Congresul European de Traumă şi Chirurgie de Urgenţă – ECTES), apoi vor fi alte numere ale revistei consacrate pancreasului, chirurgiei bariatrice, chirurgiei parietale, chirurgiei oncologice ginecologice ș.a. Atacăm exhaustiv o problemă per ediție, lucru foarte bine privit de factorii de decizie din străinătate care indexează revistele medicale de specialitate.

Ce tematică pregătiți pentru Conferința Națională de Chirurgie de la Iași, din 4-7 octombrie?

Conferința va avea două teme mari, care sunt de maximă actualitate: •• Chirurgia minim invazivă a tubului digestiv, de la esofag la rect, în careclinica noastră, pe lângă procedeele clasice de esofagectomie, de reconstrucție, a introdus de câțiva ani chirurgia toracoscopică în sensul că facem esofagectomii totale sau subtotale toracoscopice, cu limfadenectomie mediastinală toracoscopică și cu refacerea esofagului pe cale abdominală cu gastric pull-up, adică ascensionarea unui grefon gastric în regiunea cervicală pe cale laparoscopică, deci prin metode minim invazive. Aceasta este chirurgia cea mai avansată la ora actuală în materie de chirurgie a tubului digestiv și de oncologie, alături de duodenopancreatectomia cefalică și de rezecțiile hepatice făcute laparoscopic.

•• A doua temă va fi „Complicații majore în chirurgia abdominală”, temă la care prof. Ștefan Georgescu de la Iași va organiza o masă rotundă consacrată iatrogeniei chirurgicale. În plus, se vor organiza cursuri preconferință sperăm noi, foarte so-

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu licitate, prin care prof. dr. Cătălin Copăescu împreună cu dr. Victor Tomulescu de la „Ponderas Academic Hospital”, şi prof. univ. dr.

Cătălin Vasilescu (Institutul Clinic Fundeni), vor prezenta tehnici de chirurgie laparoscopică colorectală. Am mai antamat un curs ținut de prof. univ. dr. Marcel Tanțău de la Cluj, despre rezecția endoscopică de polipi de dimensiuni mari pe colon și rect, precum şi un curs de imagistică pentru chirurgi, ţinut de prietenul nostru din Germania, dr.

Ferdinand Bauer. Vom avea 4 până la 6 cursuri preconferință, în data de 4 octombrie iar pe 5 octombrie debutează conferința propriu-zisă, la care Iașiul are tradiție și acum are și un mare centru de conferințe, Palas Mall construit în spatele Palatului Culturii, cu o infrastructură excepțională.

Medicii străini care au participat la congrese medicale în acest loc, au declarat că este un centru aproape unic în Europa, foarte potrivit pentru organizarea de conferințe.

Ne-am propus ca începând cu acest an congresele să nu le mai ţinem neapărat la Sinaia, ci să le organizăm în mod itinerant, anul acesta la Iași, iar mai departe o propunere poate fi centrul universitar Craiova (care a organizat împreună cu centrul universitar Iaşi un congres naţional de chirurgie foarte reuşit, dar la Sinaia). La Craiova există o universitate nouă, construită pe bani europeni și multe hoteluri noi care pot asigura capacitatea de cazare necesară. Congresul Societății de Chirurgie, care se ține din 4 în 4 ani, tradițional, pentru alegerea noii structuri de conducere a societății şi a revistei, va avea loc probabil la Centrul de Conferinţe (Cazinoul) din Sinaia. De altminteri, vrem să oferim și centrelor universitare din ţară ocazia de a organiza conferințe şi congrese naționale de chirurgie.

Acum veniți de la Academie.

Ce-ați făcut acolo?

Chiar azi am primit legitimația de membru corespondent al Academiei de Științe Medicale din România de la secretarul general al Academiei, acad. prof. dr. Mircea Ifrim.

Anul acesta vom edita un „Tratat

12

de Patologie și Chirurgie Esofagiană” la Editura Academiei Române, de circa 900 de pagini, eu fiind editor coordonator, iar coeditori sunt rectorul prof. dr. Viorel Scripcariu de la Iași, prof. dr. Constantin Ciuce, fostul rector de la Cluj și prof. dr.

Ioan Cordoș șeful Clinicii de Chirurgie Toracică de la Institutul de Pneumoftiziologie „Marius Nasta”, Bucureşti, împreună cu colectivele acestora. Tratatul va avea o primă lansare la Biblioteca Academiei Române iar lansarea propriu-zisă o vom face la Conferința Națională de Chirurgie din toamnă, de la Iaşi. Noi am mai lansat cărți, cum ar fi Pancreatita acută, în română (Pancreatita acută în lumina noilor achiziții, AtlantaBologna 2012, la Palatul Parlamentului, la Conferința Națională), ca şi ediţia în limba engleză, avem o activitate publicistică susținută. În afară de revista „Chirurgia” mai sunt editor şef la revista „Journal of Surgical Sciences”, revista tinerilor medici și studenți, în limba engleză, cu un board internaționalconsacrată comunicărilor studenţilor membrii în Societatea Română de Chirurgie a Studenţilor şi Societatea Internaţională a Studenţilor şi Tinerilor Medici.

Deși sunteți tânăr și arătați excepțional de în formă, ați cunoscut o pleiadă de mari figuri ale medicinii românești, ale căror portrete ”împodobesc” pereții din biroul dumneavoastră. Ce amintiri mai deosebite aveți despre aceștia?

Apropo de vârstă, profesorul Dan Rădulescu, care mie mi-a condus lucrarea de doctorat, un tip eminent din toate punctele de vedere, un chirurg mare, un orator desăvârșit și unul din cei mai buni scriitori de literatură chirurgicală postbelic, mi-a atras atenţia când îl vizitam la aniversările de peste 80 de ani împliniţi că îl distrează expresia „La mulţi ani, ce bine arătaţi!” Îl avem aici, în biroul meu de la spital pe profesorul Pavel Simici, în fotografie, la care am fost intern, un

Chirurgie generală 2017

chirurg excepțional, mâna dreaptă a academicianului Burghele, care conducea secția de Chirurgie Generală de la Spitalul Panduri, elev al prof.

Traian Nasta și al dr. Marin Popescu - Urluieni, alți 2 mari chirurgi (cu ultimul a scris împreună ”Chirurgia intestinului”, o monografie chirurgicală de mare valoare, reeditată ulterior).

Ca să vedeţi ce valoare avea şcoala chirurgicală românească, amintim câţiva din secundarii prof. Traian Nasta, şeful Clinicii de Chirurgie de la Spitalul Floreasca, ajunşi toţi, la rândul lor, chirurgi excepţionali: Ion Chiricuţă, Pavel Simici, Dan Gerota, Florin Mandache, N. Gilorteanu.

Am ajuns la partea cea mai frumoasă a interviului.

Ce hobby-uri aveți?

Apropo de hobby-uri, fiind odată în străinătate m-am întâlnit cu un profesor de acolo, prieten cu mine, care m-a invitat acasă, lucru nu foarte obișnuit la ei. Ajung, mă primește doamna și mă roagă să-l scuz că întârzie puțin. Ajunge profesorul acasă, se scuză și el și-mi explică motivul întârzierii: avusese un concurs pentru un post de asistent, la care cunoștea bine dosarul concurentului și căruia în examen nu i-a mai pus decât o singură întrebare – ce hobby-uri are?

Răspunsul candidatului a fost ”istoria medievală occidentală din secolul XV” și atunci 4 ore au stat de vorbă pe acest subiect, pasiune comună. Și eu agreez în puţinul timpul liber avut la dispozitie să citesc materiale istorice și beletristică, remarcând că marii scriitori actuali nu aparțin de fel lumii occidentale, ci mai degrabă estului Europei și lumii: albanezul Ismail Kadare, cehul Milan Kundera, israelianul Amos Oz, turcul Orhan Pamuk, afganul Khaled Hosseini, japonezul Murakami și alții. Al doilea hobby este sportul: am fost campion de pentatlon școlar, și acum mai joc tenis, de întreținere, la vârsta mea fiind mai indicată o partidă de dublu în care fac echipă cu un asistent din clinică, ”duelându-ne” două ore săptămânal cu o echipă de la IOB formată din profesorul Brătucu și un asistent de-al său.

www.revistamedicalmarket.ro

Suturi și consumabile chirurgicale

VECTEC Dispozitive medicale consumabile pentru proceduri laparoscopice

În România prin

SC EPSYLON GROUP SRL, Tel/Fax: 0214140460, office@epsylon-group.ro

Chirurgie pediatrică

Apendicectomia transombilicală asistată laparoscopic (TULAA) la copil. Există beneficii?

Dezvoltarea conceptului de chirurgie minim invazivă în ultimele două decenii, a determinat echipe de medici să încerce o serie de tehnici care au urmărit simplificarea maximă a actului operator. Simplificarea a vizat în primul rând scurtarea duratei intervenţiilor, utilizarea unui număr redus de trocare şi de instrumente şi în consecinţă generarea unor costuri reduse per intervenţie precum şi scurtarea duratei de spitalizare.

Sef. Lucr. Dr. George Alin Stoica Medic primar Chirurgie Pediatrică, SCJU Craiova alin.stoica76@gmail.com

U

nele intervenţii chirurgicale s-au transformat din intervenţii laparoscopice în intervenţii asistate laparoscopic şi acest nou concept a fost introdus şi în chirurgia pediatrică (de ex. TULAA – transumbilical laparoscopic assisted appendectomy, cura herniei inghinale asistată laparoscopic, LATEPlaparoscopic assisted transanal endorectal pull-through). În urmă cu doi ani am început în Clinica de Chirurgie Pediatrică a SCJU Craiova apendicectomia transombilicală asistată laparoscopic (TULAA) iar la momentul actual putem aprecia rezultatele preliminare.

Tehnica presupune existenţa a două instrumente indispensabile şi anume: un telescop de 10 mm diametru la 0 grade, cu canal de lucru pentru instrumente de 5 mm precum şi o pensă apucătoare de 5 mm diametru şi lungime de peste 40 de cm. Lungimea pensei depinde de lungimea totală a telescopului, insert-ul pensei trebuind să fie cu cel puţin 3-4 cm peste lungimea telescopului. De asemenea telescopul cu canal de lucru poate fi cu sistem optic montat la 90 de grade sau 45 de grade faţă de axul logitudinal. Evident este

14

necesar şi un trocar de 11 mm.

Foarte importantă este prezenţa în sala de operaţie a unei mese de operaţie care să permită multiple reglaje ale poziţiei în timpul intervenţiei, deoarece manipularea intestinului în cavitatea peritoneală este mult limitată de prezenţa

unui singur instrument care se mişcă monobloc împreună cu telescopul. Modificarea repetată a poziţiei pacientului, prin intermediul mesei de operație, face ca ansele de intestin subţire să „elibereze” cecul în fosa iliacă dreaptă şi să faciliteze identificarea şi apucarea apendicelui. Este de preferat ca pensa apucătoare să fie cu cremalieră, care să blocheze instrumen-

Chirurgie generală 2017

tul după apucarea vârfului apendicelui, şi mai mult, pensa să fie cât mai puţin traumatizantă pentru ţesuturi, mai ales inflamate, ca în cazul apendicitei acute. Odată apendicele fixat în pensă, acesta este exteriorizat prin ombilic împreună cu telescopul şi trocarul de 11 mm, după care apendicectomia se desfăşoară în mod „tradiţional”, la final bontul apendicular fiind abandonat în cavitatea peritoneală.

Bineînţeles că fezabilitatea TULAA depinde de anumite circumstanţe şi anume: forma anatomo-patologică de apendiciă (un apendice gangrenos, perforat sau pe cale de perforare nu poate fi tratat utilizând TULAA) dimensiunile şi poziţia apendicelui (un apendice foarte scurt, imobil nu poate fi exteriorizat prin ombilic, la fel apendicele retrocecal), apendicita acută complicată face imposibilă TULAA. În aceste cazuri se recurge la continuarea apendicectomiei laparoscopice cu trei porturi. La copil cecul şi colonul ascendent par să fie mult mai mobile în comparaţie cu adultul, fără riscuri de a amputa spontan apendicele sau de a produce sângerări sau hematoame în zona ceco-ascendentă a colonului.

Durata intervenţiei este de maxim 15-20 de minute şi depinde foarte mult de conformaţia cicatricii ombilicale şi de experienţa echipei operatorii. La cazurile operate în clinica noastră nu s-au înregistrat incidente şi complicaţii postoperatorii.

Dacă la finalul intervenţiei se va practica şi infiltrarea ombilicului cu anestezic local, consumul de analgetice este foarte redus, confortul postoperator este mult îmbunătăţit, copilul se mobilizează precoce. Dacă intervenţia se desfăşoară în cursul dimineţii pacientul poate fi externat în aceeaşi zi. Aspectul estetic după TULAA este indiscutabil net superior oricărei altei tehnici de apendicectomie. În concluzie, există beneficii reale ale TULAA la copil, dar la cazurile selectate.

www.revistamedicalmarket.ro

Masă operaţie pentru chirurgie generală şi laparoscopie

produsă în Norvegia

Joystick pentru comandă cu piciorul a poziţiei mesei în intervențiile proctologice

Masă operaţie JI-5220

Chirurgie generală

Societatea Română de Chirurgie va împlini anul viitor 120 de ani Ședințele filialei SRC București la care am avut plăcerea să particip de câteva ori, se caracterizează printr-o înaltă ținută academică, printr-un nivel riguros al pledoariilor ștințifice, printr-un caracter exact, concis, sobru al prezentărilor și discuțiilor purtate după fiecare prezentare, într-un spirit nu polemic ci colegial și constructiv, de respect pentru munca celorlalți. Atmosfera din Amfiteatrul Colțea din timpul ședințelor filialei SRC București te duc cu gândul la acea ținută nobilă care ar caracteriza la fel de bine Camera Lorzilor din Parlamentul Britanic.

Î

n data de 27 aprilie a.c. a avut loc Ședința Societății Române de Chirurgie, Filiala București, în Amfiteatrul Spitalului Colțea din București, prezidată de prof. dr. Traean Burcoș, președintele filialei. Programul ședinței a conținut 3 prezentări urmate de discuții, pe următoarele teme: Determinări abdominale de limfom, lucrare aparținând unui colectiv de medici de la Spitalul Clinic Colțea: A. Bordea, A. Ionică, F. Grama, I. Sanie, D. Bălașa Locul THD (Transanal Haemorrhoid Desarterisation) în tratamentul modern al bolii hemoroidale, cu autori R. Mehic, M. Beuran - Spitalul Clinic de Urgență București Rezecția hepatică pe cale laparoscopică prin utilizarea dispozitivului Habib 4X - experiența inițială (2 filme), aparținând unui colectiv de la Sp. Universitar de Urgență Militar Central “CAROL DAVILA”, Serviciul 1 Chirurgie: L. Mosoia, V. Ștefănescu, Fl. Macău, C. Mitru, V. Dumitrașcu. În legătură cu acest important eveniment din cadrul filialei București a SRC, Prof. Dr. Traean Burcoș, șeful Clinicii de Chirurgie a Spitalului Colțea, a avut amabilitatea de a ne aduce mai multe lămuriri. ”Societatea Română de Chirurgie va împlini anul viitor, pe 11 februarie, 120 de ani de la înființarea sa de câtre Prof. Dr. Thoma Ionescu, în timp ce revista Chirurgia, fondată cu un an înainte tot de ilustrul medic român, a împlinit deja în martie a.c.

120 de ani de la prima apariție. Cu excepția unor scurte perioade de întrerupere datorate războaielor din secolul trecut, activitatea societății s-a desfășurat cu asiduitate și profesionalism, în ciuda tuturor vicisitudililor și penuriilor, slujind scopului său de școală de formare profesională, morală

16

Profesorul Traean Burcoș, Președintele Filialei București a SRC, Șeful Clinicii de Chirurgie din cadrul Spitalului Clinic Colțea și științifică a chirurgilor români, atât prin conferințele naționale cât și prin activitatea publicistică a revistei societății.

La nivelul Filialei București, a devenit cunoscut pentru toți chirurgii din București și din țară că în a 3-a zi de joi din lună, la ora 18:00, în amfiteatrul Colțea, are loc în mod invariabil ședința filialei, având ca principale puncte de atracție prezentările științifice ale unor echipe medicale de elită de la clinici chirurgicale din București și nu numai. Dacă prezența în amfiteatru este permisă oricărui medic chirurg, și nu doar de chirurgie generală dar și din alte specialități chirurgicale, admiterea de prezentări și studii în cadrul ședințelor lunare ale filialei se face printr-o selecție exclusiv pe baza criteriilor de profesionalism, valoare științifică și grad de noutate a temei prezentate. Pentru selecție, un punct de vedere

Chirurgie generală 2017

îl are desigur conducerea SRC dar uneori apelăm și la alte foruri cum este Consiliul Ștințific din cadrul UMF București. Prezentările admise reflectă de cele mai multe ori activitatea clinică și de cercetare a unor echipe de medici din centre de chirurgie de excelență din București dar practic ne nu limităm la capitală.

Principiul după care ne ghidăm în activitatea SCR București este de propagare a noutăților și preocupărilor inovatoare din chirurgia națională și internațională, prezentarea de noi tehnici chirurgicale - unele chiar cu caracter de priorități românești.

Prin aceste ședințe de filială dăm ocazia pentru afirmare unor echipe de medici, de cele mai multe ori medici tineri beneficiind de coondonarea unor medici cu vastă experiență, cu o carieră de 30-40 de ani sau chiar mai mult. Poate câ astfel se îmbină fericit cunoștințele medicale foarte cuprinzătoare, datorate experienței, cu creativitatea și inovativitatea specifică tinereții.

Dar am avut și lectori din afară, cum s-a întâmplat la ședința din martie a.c, la care am avut ca invitat pe CA Dr. Med. Francisc Bauer de la Centrul de Imagistică Kaufbeuren din Germania, care a conferențiat despre ”Imagistica RMN în cancerul de rect”, cu accent pe ”stadializarea preoperatorie corectă”. Menționez că ședința din martie a început la orele 16:00, cu prezentarea Profesorului Francisc Bauer, pentru ca începând cu ora 18:00 să continuie cu agenda ”internă” de prezentări românești, având două teme: Rolul Work-shop-urilor hand-on pentru instruirea eficientă în chirurgia minim invazivă, prezentare a Profesorului Asociat Dr. Cătălin Copăescu, de la Ponderas Academic Hospital din București Comemorare Prof. Dr. Corneliu Dragomirescu, promotor al chirurgiei laparoscopice în România.

Face parte din misiunea noastră, de multă vreme, să nu uităm de înaintași, de medicii mari ai României, care, prin activitatea lor pe durata a mai bine de un secol, au format ceea ce numim azi cu respect ”Școala românească de chirurgie”.

www.revistamedicalmarket.ro

Chirurgie oncologică şi Radioterapie

Radioterapie de ultimă generație oferită de OncoFort Gral Medical a reușit să finalizeze investiția de 5.5 milioane Euro în cea mai modernă secție de Radioterapie a spitalului OncoFort, fiind dotată cu cel mai avansat aparat de Radioterapie din România, Elekta Versa HD. Numai investiția în acceleratoul de particule a fost de 3 milioane de Euro, restul banilor fiind alocați în infrastructura spitalului și în mărirea capacității de la 50 la 90 de paturi.

Î

n cadrul secției 2 de Radioterapie, în prima lună de la inaugurare au fost tratați peste 100 de pacienți, dublu decât înaintea acestei achiziții, deoarece aparatul de Radioterapie Elekta Versa HD permite o viteza mult mai mare de tratament, fiind unul dintre beneficiile tehnologiei de înaltă performanță.

“Chiar dacă proiectul de investiții este funcțional, așa cum ne-am dorit, ne-am propus să mergem mai departe cu investiții noi în anul 2017. Astfel, vom inaugura în provincie un centru oncologic cu spitalizare de zi și vom pune la punct extinderea capacității de cazare a spitalului OncoFort până la 120 de paturi” a declarat Robert Șerban, acționarul și finanțatorul spitalului Gral Medical Prof. Dr. Thomas Brodowicz a afirmat la rândul său că ”Acceleratoarele de particule de ultimă generație au ca scop distrugerea tumorilor maligne și protejarea țesutului sănătos; acesta este și motivul pentru care percepția pacienților legată de iradiere s-a schimbat, iar durata diminuată a tratamentului, de numai 5 minute, îi oferă pacientului confort și posibilitatea de a-și continua activitatea cotidiană fără nicio problemă”.

Medicii specialiști au confirmat că acceleratorul Elekta Versa HD ofera cu o precizie stereotactică: o doză mare și o toxicitate redusă. Acesta este și motivul pentru care Versa HD este considerat cel mai avansat accelerator din România.

Dacă până în anul 2010, radioterapia utilizată era de tip 1D și 2D (care în occident azi nici nu se mai folosesc) OncoFort

18

a fost deschizător de drumuri în oncologia modernă privată și a adus în România tratamentul cu radioterapia țintită, prin conturarea volumului tumoral (3D-CRT, IMRT-IGRT, VMAT și SBRT).

Acceleratorul de particule Versa HD permite o planificare dozimetrică mai precisă, distribuie mai eficient doza de radiație în tumoră. Dotarea cu peste 160 de lamele (dublu față de alte aparate) permite iradierea unui volum tumoral mult mai

mare. Timpul de tratament s-a micșorat la doar 5 minute datorită tehnicii moderne VMAT (volumetric modulated arc therapy), ce permite tratament continuu prin modularea intensității. Odată cu creșterea vitezei de rotație a aparatului, pot fi tratate tumori profund plasate, în zonele organelor de risc. Toxicitatea acută și tardivă este mult mai redusă. Asigurarea calității (QA) și ghidajul combinat, bazat atât pe repere osoase cât și pe corelația fiziologică a regiunii iradiate (Cone Beam CT), garantează acuratețea tratamentului. Elekta Remote Services monitorizează în mod proactiv, în timp real, funcțiile cheie ale sistemului și oferă notificări ale potențialelor probleme.

Chirurgie generală 2017

Totodată, aparatul Versa HD oferă medicilor specialiști în tratarea cancerului, flexibilitatea de a se angaja în terapii convenționale, limitate până în acest moment, pentru a trata un spectru larg de tumori pe toate zonele corpului. Datorită imaginilor 4D corelate anatomic, aparatul Versa HD trateaza cancerul mamar și pulmonar cu riscuri cardiace mai mici, tratează cancerul de prostată fără a necesita modalități suplimentare de ghidaj (ex: semințe), oferă planuri complexe pentru cancerele din sfera ORL, cu 42% mai rapide datorită vitezei lamelelor Agility™, combinată cu administrarea VMAT. Versa HD permite tratamentul cu stereotaxie (SBRT-Stereotactic Body Radiation Therapy), stereotaxie cranială (SRT - stereotactic radiation therapy) și radiochirurgie (SRS - Stereotactic Radiosurgery).

Pentru perioada următoare, Gral Medical a alocat un buget de investiții multianual de aproape 5 milioane de Euro. O parte din buget este direcționat începând chiar cu acest an pentru proiecte în provincie. Acestea vor putea deservi orașe importante și chiar județe, unde este o nevoie acută de servicii medicale performante. Compania și-a bugetat pentru anul 2017 venituri de 25 milioane de Euro, în creștere cu peste 20% față de anul anterior, creșteri ce vor fi susținute de sectiile de oncologie nou deschise în capitală, de creșterea preconizată pe analize de laborator și pe segmentul corporate.

Gral Medical este una dintre cele mai importante companii de servicii medicale private din România, iar în prezent este lider pe segmentul oncologic şi al cardurilor de sănătate destinate persoanelor fizice. Cele mai importante 2 firme ale grupului Gral Medical sunt: Gral Medical şi Medical Center Gral.

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

„Este o «falie» între ceea ce vorbim și trista realitate!“ Interviu cu prof. dr. Ștefan Georgescu, președintele SRCUT, şeful Secţiei II Chirurgie de la Spitalul Sfântul Spiridon Vă rugăm să menționați activități și proiecte mai interesante derulați în cadrul Societății Române de Chirurgie de Urgență și Traumatologie?

SRCUT este o societate profesională și științifică tânără și care face eforturi să coaguleze interesul chirurgilor implicați în rezolvarea urgențelor chirurgicale.

Dacă am pleca de la „obiectul muncii” – urgența chirurgicală ar trebui să activeze în această societate mai multe specialități, vorbim despre „echipă multidisciplinară”. Din păcate, nici măcar toți chirurgii generaliști nu sunt cu toții afiliați societății. Din această cauză există disfuncționalități în chirurgia de urgență.

Ar fi multe de spus despre realitate dar eu sper că Congresul European care se va desfășura în București în mai 2017 va fi un exemplu și un îndemn pentru buna funcționare a sistemului de chirurgie de urgență din țară. În paranteză, subliniez că acest Congres European este al doilea de acest model care se desfășoară în România , după cel de Chirurgie minim invazivă și endoscopică, eveniment care s-a bucurat de un mare succes , fiind organizat de societăți științifice mai mici dar mai dinamice și mai actuale. Sper ca , după exemplul lor, să acceptăm că viitorul aparține specializărilor și echipelor multidisciplinare.

SRCUT și-a însușit acest principiu și își propune câștigarea interesului mai multor specialități chirurgicale și nu numai în abordarea bolnavului în urgență.

Consider că Minsterul Sănătății trebuie să contureze o strategie în acest sens prin structurarea unui sistem național de urgență care să acopere necesitățile reale.

Care este profilul profesional și moral al chirurgului care alege această specialitate considerată ”o cenușăreasă” în comparație cu alte specialități?

Cei care consideră chirurgia de urgență o „cenusareasa” sunt intr-o mare eroare.

20

Este vorba de o medicină de vârf, ce necesită buni specialiști , buni colegi , capabili de un efort cu totul deosebit impus de „criza de timp „ și complexitatea fiecărui caz.

Cât de mare poate fi o echipă chirurgicală în cazul unor politraumatisme complexe? Medici din ce specialități pot fi implicați? Puteți să ne descrieți unul din multele cazuri avute în experiența dumneavoastră?

Echipele medicale pentru urgență sunt alcătuite dintr-o mare diversitate de specialiști. Un argument pentru aceasta este plasarea UPU în spitalele judetene multidisciplinare pentru a realiza o echipă medicală adecvată complexității fiecarui caz.

Bazal, o astfel de echipă trebuie să cuprindă un chirurg, un anestezist și un radiolog (cu echipele lor), care să susțină pacinetul până la completarea echipei medicale (dupa modelul „ora de aur” din politraumă).

Cât din meseria dumneavoastră este ”o practică medicală bine reglementată” prin ghiduri și manuale de conduită operatorie și cât este ”o improvizație” pe care chirurgul trebuie să o imagineze în situațiile de maximă urgență, contratimp?

Dacă sistemul de urgență nu este com-

Chirurgie generală 2017

plet și corect structurat, sigur că își găsește loc și „improvizația”. Fiecare bolnav este un unicat și trebuie văzut ca atare dar pentru o bună practică medicală sunt obligatorii protocoale specifice. Mare atenție, pentru că protocoalele de bună practică trebuie să fie acoperite de o dotare corespunzătoare, care să asigure aplicarea lor și nu de condiționări teoretice ce nu pot fi realizate.

Ce așteptări aveți de la Congresul ECTES 2017?

Spun că și Congresul ECTES, Bucuresti 2017 să se bucure de succes, să fie accesibil cat mai multor colegi (greu) și mai ales să contribuim la schimbarea concepției despre „urgența chirurgicală”, atât a medicilor cât mai ales a autorităților, primele implicate în rezolvarea disfuncționalității prezente.

Puteți enumera și lucruri bune întâmplate în ultima vreme în ceea ce privește sprijinul autorităților pentru dotarea și finanțarea chirurgiei de urgență și traumatologiei?

Sunt progrese în implicarea autoritatilor centrale și locale în modernizarea și dotarea unor spitale. Sunt încă mari discrepanțe în concepția unitară a sistemului de urgență.

Cu alte cuvinte, este o „falie” între ceea ce vorbim și trista realitate.

Furnizorul principal pentru chirurgia de urgență și traumatologie este SMURD-ul în timp ce dumneavoastră sunteți furnizor pentru serviciile de reabilitare medicală. Conlucrați cu acestea și aveți o bună comunicare și feedback spre binele pacientului? Mă refer la faptul că vindecarea unui pacient care a suferit, să spunem, un accident auto, depinde și de cum este asistat pacientul până la serviciul de UPU al spitalului, dar și de cât de complet rezolvat chirurgical este pacientul înainte de a fi preluat de medicii de recuperare.

Existenta structurii UPU-SMURD ar trebui să realizeze urgențele prespital și să aducă în spitale cazurile de urgență. Este necesar ca ea să fie perfecționatî pentru a rezolva problema urgențelor medicale, altfel creează disfuncționalități întregului sistem sanitar.

www.revistamedicalmarket.ro

Chirurgie generală

Utilizarea enzimoterapiei sistemice în chirurgie Enzimoterapia sistemică este cunoscută pentru efectele farmacologice benefice și ca rezultat a fost inclusă în algoritmul terapeutic de soluții chirurgicale pentru tratarea unor boli inflamatorii sau a complicațiilor apărute după acestea. Amploarea intervenției chirurgicale și reducerea complicațiilor secundare apărute pot fi obținute cu ajutorul terapiei cu enzime sistemice.

Î

n ultimii ani, odată cu înțelegerea aspectelor imunologice ale inflamatiei, au fost determinate cauzele de menţinere ale reacţiei inflamatorii sistemice ale organismului, inclusiv sindromul septic. Dacă vom compara fiziologia şi fiziopatologia reacţiilor inflamatorii pe de o parte, şi efectele farmacologice ale enzimelor hidrolitice utilizate în mod sistemic pe de altă parte, nu putem trece cu vederea avantajele tratamentului enzimatic în cazul proceselor inflamatorii.

Un număr semnificativ de boli tratate cu ajutorul chirurgiei țin de inflamație. De exemplu, simptomul umflării duce direct la progresia ulterioară a bolii, fiind responsabilă de aceasta. Natura multor boli inflamatorii este însoţită de inflamaţie în primul rând și apoi de dezvoltarea complicaţiilor precoce sau tardive. Recomandarea unui tratament cu enzime sistemice este necesară în procesele inflamatorii acute şi cronice, la fel și în tulburări imunitare.

Rolul medicației cu enzime în tratarea inflamațiilor constă în optimizarea şi sincronizarea proceselor care au loc în organismul uman. Este de asemenea important de menționat despre efectul pozitiv al enzimelor asupra proprietăţilor reologice ale sângelui şi ale limfei și despre îmbunătăţirea microcirculaţiei la nivel local, dar mai ales sistemic, deoarece în caz contrar, aceasta duce la apariția unor serii de complicații majore.

Barsom (1982-1983) și Suchi (1997) au obținut rezultate clinice convingătoare în chirurgie, utilizând concomitent enzime proteolitice în combinație cu antibiotice. Ca rezultat, s-a constatat creşterea concentraţiilor serice de antibiotice la nivelul tisular (de exemplu, ampicilina la 25%, trimetoprim la 21%, tetraciclina la 22%). Un efect similar a fost descris de unii autori și pentru citostatice.

Trebuie menționat că sunt puţine contraindicații la utilizarea terapiei cu enzime sistemice. Terapia cu enzime nu este recomandată persoanelor cu hipersensibilitate față de anumite enzime, cu tulburări severe de coagulare a sângelui (cum ar fi hemofilia, leziuni hepatice severe, dializa, etc.) Deasemenea, înaintea intervențiilor chirurgicale planificate trebuie luat în considerare efectul antiagregant plachetar.

Mai multe studii clinice au demonstrat beneficiile utilizării în mod preoperator a

enzimelor proteolitice (de exemplu, Wobenzym). Mai ales de apreciat sunt beneficiile în chirurgia plastică şi stomatologică prin îndepărtarea semnificativă a edemelor și tulburărilor de microcirculație; rezultate bune de asemenea au fost obținute în traumatologie-ortopedie, medicina sportivă la pacienţii sau persoanele cu riscul crescut de accidentare. În general, se recomandă administrarea medicamentelor cu conținut de enzime în următoarele stări: •• Prevenirea sau tratamentul edemului; •• Reducerea complicațiilor după intervenția chirurgicală; •• Eliminarea rapidă a necrozei; •• Îmbunătățirea microcirculației; •• Reducerea vâscozității sângelui, agregarea eritrocitelor, reducerea de trombocite; •• Reducerea riscului de complicații inflamatorii; •• Grăbirea procesului fiziologic de vindecare a rănilor; •• Îmbunătăţirea circulației sistemului limfatic (limfedem); •• Penetrare adecvată a antibioticelor şi chimioterapicelor în țesuturi.

Recomandarea generală în mare măsură se bazează pe un număr mare de studii clinice efectuate, în conformitate cu principiile BPC din ultimii 30 de ani din întreaga lume, fie cu enzime (tripsina, chemotripsina, papaina, bromelina) sau cu preparate care conţin combinaţii (Wobenzym, Phlogenzym) (van Eimeren W. et al, 1994.).

Utilizarea medicamentelor cu conținut de enzime la pacienții supuși intervențiilor chirurgicale duce la micșorarea complicațiilor, scăderea duratei de spitalizare a bolnavului și în final revenirea mai rapidă la viața normală a pacientului.

Domenii de aplicabilitate Inflamațiile țesuturilor moi (acute, cronice și recurente) abcese, flegmon, fistulă, panaricia reabilitare Traume hematoame, dislocaţii, contuzii, luxaţii, fracturi Stări postoperatorii umflături, hematoame, recuperare efuziuni postoperatorii

Wobenzym 3 x 5 drj. până la dispariția simptomelor, apoi 3 x 3 drj./zi - în stările cronice, recurente și procese inflamatorii pe termen lung.

Copii: 1drj./6 kg corp/zi, fracționat în 2 până la 3 prize 3 x 10 drj. la 3 x 5 drj./zi Copii: 1drj./6 kg corp/zi, fracționat în 2 până la 3 prize 3 x 10 drj. la 3 x 5 drj./zi apoi 3 x 3 drj./zi până la dispariția simptomelor.

Copii: 1drj./6 kg corp/zi, fracționat în 2 până la 3 prize

Profilaxia complicațiilor stărilor inflamatorii Limfedem Post limfadenectomie Stări maligne

Adulți: 3 x 5 drj./zi 3 x 7 drj./zi timp de 4-5 săptămâni, apoi 3 x 5 drj. la 3 x 3 drj./zi timp de 8 săptămâni, detaliat vezi: Lymphology

Note În tratamentul inflamaţiilor bacteriene administrarea cu antibiotice nu se substituie, deoarece utilizarea concomitentă creşte eficacitatea tratamentului.

În prevenția și tratamentul edemelor. Prevenția complicaţiilor post fixare.

Este recomandat inițial administrarea cu 2-3 zile înainte de operație, administrarea se omite în timpul intervenției chirurgicale. Odată cu apariția aportului oral complet se reia administrarea dozei inițiale stabilite până la vindecare. În mod special profilaxia este utilă pentru pacienţii diabetici, suferinzii de cancer, de obezitate și cei cu imunodepresie.

Cel mai bun efect prezintă numai tratamentul de durată în asociere cu drenaj limfatic manual şi fizioterapie.

21

Articole de specialitate

Deșeurile periculoase – importanța eliminării lor corespunzătoare Toate activitățile umane produc deșeuri, dintre care unele au caracter periculos. Printr-o respectare riguroasă a legislației și urmărirea întocmai a procedurilor, se poate obține un nivel ridicat de protecție a mediului și de reducere a riscurilor pentru sănătatea publică.

D

in totalitatea deșeurilor generate de activitatea umană, cele periculoase sunt deşeurile1 care, din cauza potenţialului de periculozitate (oxidante, foarte inflamabile, inflamabile, iritante, nocive, toxice, toxice pentru reproducere, cancerigene, corozive, infecţioase, sesibilizante, mutagene, ecotoxice etc.) necesită supraveghere, ambalare, colectare, transport și eliminare speciale.

Gestiunea deşeurilor periculoase este un subiect intens dezbătut la nivel mondial. În mod cert şi prin definiţie, aceste deşeuri au un impact mare asupra sănătăţii populaţiei şi mediului înconjurător. Generatorii unor astfel de deşeuri vor înţelege potenţialele costuri de responsabilitate asociate cu acest regim riguros de gestionare.

De unde provin deșeurile periculoase?

Deșeurile periculoase sunt generate de diferite sectoare de activitate, după cum urmează: •• Sănătate: deșeurile sunt generate de către unitățile sanitare de toate tipurile (spitale, cabinete, cabinete veterinare, laboratoare, institute, laboratoare de analize) și sunt de tipul: deșeuri infecțioase, tăietoare-înțepătoare, contaminate, reactivi pentru analize și solvenți, substanțe pentru activități foto (revelatoare, fixatoare, filme), dezinfectanți, substanțe chimice neidentificate și ale

22

••

••

••

•• ••

••

••

•• ••

căror efecte asupra omului sau mediului înconjurător nu sunt cunoscute (de exemplu reziduuri de laborator) Farmaceutice: acele deșeuri generate de farmacii, depozite farmaceutice, laboratoare (medicamente și substanțe de laborator, produse expirate) Industria alimentară: rezultate din activități de creșterea animalelor, procesarea alimentelor, supermarketuri sau din ecarisaj HORECA (Hoteluri, Restaurante, Cafenele): uleiuri arse sau alterate, ape uzate (contaminate cu detergenți, dezinfectanți), materiale rezultate din renovări (vopsele, lacuri, solvenți); Agricultură: îngrășăminte chimice, substanțe anti-dăunători și ambalajele acestora Industria chimică: uleiuri și grăsimi industriale, deșeuri petroliere, ape uzate și nămoluri, diverși reactivi chimici, reziduuri galvanice, aditivi, lacuri, vopsele, materiale izolatoare îmbibate cu diverse substanțe), aditivi, coloranți, arome, ambalajele tuturor acestor substanțe Industria auto: provin din spălătorii chimice și auto (uleiuri uzate, dezinfectanți, detergenți, filtre de ulei, substanțe de lustruire, lichid de frână, antigel) și de la benzinării și stații de reîncărcare: uleiuri, reziduuri petroliere, combustibili, ape uzate Tipografii, ateliere de producție publicitară, ateliere foto: cerneluri, soluții de spălare, ambalaje contaminate, lavete îmbibate, revelator, fixator, ambalaje Saloane de frumusețe, frizeriile, cabinetele cosmetice, saloanele de tatuaje Retail non-food: stocuri neconforme,

Chirurgie generală 2017

deteriorate, cu defecte (confecții, cosmetice ș.a.)

Gestionarea deșeurilor periculoase Legislația românească prevede normele și obligațiile specifice pentru colectarea separată pe categorii, ambalarea, stocarea temporară, transportul, tratarea şi eliminarea deşeurilor periculoase.

Pentru atingerea țintelor impuse de UE, se recomandă ca gestionarea deșeurilor să fie realizată prin aplicarea conceptului de „gestiune integrată a deșeurilor”, caz în care riscurile de mediu pot fi minimalizate. Scopul primordial al oricărui plan de gestionare a deșeurilor ar fi eliminarea generării deșeurilor la sursă, dar deoarece acest lucru nu este posibil în totalitate, diminuarea cantității de deșeuri rămâne scopul principal.

La nivel industrial, este necesară elaborarea și implementarea tehnologiilor care protejează mediul, care au un necesar energetic cât mai redus și care duc la generarea unor cantități mai mici de deșeuri.

Pe pagina web a Ministerului Mediului și Dezvoltării Durabile și pe pagina Agenției Naționale pentru Protecția Mediului se găsește lista operatorilor economici din țară autorizați din punct de vedere al protecției mediului, care au în dotare instalații de eliminare a deșeurilor periculoase.

Cum se neutralizează deșeurile periculoase?

Tratamentul general al deșeurilor periculoase urmărește două căi principale: •• decontaminare termică la temperaturi scăzute (sterilizare) •• incinerare ecologică Tratarea și eliminarea deșeurilor periculoase este complexă și nu se poate realiza fără existența a trei factori esențiali: tehnologie, dotare tehnică și personal calificat.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate Gestionarea deșeurilor trebuie să se realizeze fără a pune în pericol sănătatea umană și fără a dăuna mediului, în special: a. fără a genera riscuri pentru aer, apă, sol, faună sau floră; b. fără a crea disconfort din cauza zgomotului sau a mirosurilor; c. fără a afecta negativ peisajul sau zonele de interes special.

Pe de altă parte, generatorul de deșeuri periculoase are obligația de a efectua operațiunile de tratare în conformitate cu prevederile art. 4 alin. (1)-(3) și art. 20 din Legea nr. 211/2011 sau de a transfera aceste operațiuni unui operator economic autorizat care desfășoară activități de tratare a deșeurilor sau unui operator public ori privat de colectare a deșeurilor.

Generatorii de deșeuri, persoane juridice, comerciații, precum și operatorii economici au responsabilitatea să desemneze o persoană din rândul angajaților proprii care să urmărească și să asigure îndeplinirea obligațiilor prevăzute de prezenta lege sau să le delege unei terțe persoane.

Când se utilizează sterilizarea și ce emite un sterilizator?

Sterilizarea este una dintre tehnologiile alternative incinerării, recomandată și utilizată la nivel mondial ca soluție pentru tratarea deșeurilor medicale considerate infecțioase. Decontaminarea termică la temperaturi scăzute utilizează căldura umedă (aburul saturat) pentru decontaminarea deşeurilor periculoase, la o temperatură de 134°C, aceasta realizându-se fără modificări chimice şi fizice şi, implicit, fără eliminare de noxe poluante în mediul înconjurător (aer, apă, sol). În urma sterilizării rezultă un amestec inofensiv și inodor care e depozitat pe deponee conforme, ca un deșeu obișnuit, ce poate fi inclusiv folosit mai departe la producerea de energie. La finalul procesului de sterilizare, în atmosferă se emite doar abur, reținut de filtre HEPA și cărbune activ.

Incinerarea Incinerarea este singura metodă permisă în Uniunea Europeană pentru eliminarea deşeurilor anatomopatologice și a substanțelor cu regim special (citotoxice/citostatice), precum și a deșeurilor chimice și farmaceutice.

La finalul procesului de incinerare, rezultă pe de o parte produsul solid - reprezentat de ”cenușa de vatră”, un material mineral inert care este depus la groapa de gunoi și care are efect neutru asupra mediului înconjurător.

Un incinerator emite noxe într-un an cât emit două camioane cu remorcă Sistemele automate de filtrare, neutralizare şi monitorizare a gazelor cu care sunt dotate instalaţiile moderne de incinerare previn poluarea. De asemenea, incinerarea previne posibila contaminare a pânzei de apă freatică. În urma incinerării, substanțele rezultate ca emisii sunt exclusiv sub formă oxidată (CO – monoxid de carbon, SO2 – dioxid de sulf, Nox – oxizi de azot,

pulberi, HCL – acid clorhidric, TOC – carbon organic şi HF – acid fluorhidric).

Valorile maximale sunt foarte strict reglementate de legislația națională și europeană în vigoare, fiind vorba despre cantităţi foarte mici, de ordinul miligramelor/m3.

Pentru înțelegerea nivelului de emisii în aer este foarte relevantă o comparaţie: un incinerator emite într-un an cât două camioane cu remorcă. În plus, este important de subliniat că un incinerator de deşeuri nu emite niciodată, în nicio circumstanţă, hidrogen sulfurat sau amoniac.

România generează anual, conform datelor Eurostat2, 267 milioane de tone de deșeuri, din care 0,67 milioane de tone sunt deșeuri periculoase (sub 0,2% din total).

Stericycle România este una dintre companiile importante din domeniul managementului deşeurilor periculoase generate de sectoarele industrial, farmaceutic, medical și veterinar.

Bibliografie:

• POPESCU, Anișoara, IORDAN, Cătălina, Aspecte strategice ale gestionării deșeurilor medicale, disponibil la adresa www.agir.ro/buletine • Agenția regională pentru protecția mediului Sibiu Ghid privind managementul deșeurilor, disponibil la adresa www.gestiunedeseuri.ro • PASCU, V. Radu, Managementul deșeurilor, Editura Universității ”Lucian Blaga” din Sibiu, 2009 • Ordinul Ministerului Sănătăţii Nr.1226 din 03.12.2012 pentru aprobarea Normelor tehnice privind gestionarea deşeurilor rezultate din activităţi medicale şi a Metodologiei de culegere a datelor pentru baza naţională de date privind deşeurile rezultate din activităţi medicale, emis de Ministerul Sănătăţii • Hotărârea Guvernului nr. 856/2002 privind evidența deșeurilor și pentru aprobarea listei cuprinzând deșeurile, inclusiv deșeurile periculoase • Legea nr. 211/2011 privind regimul deşeurilor republicată în Monitorul Oficial cu numărul 220 din data de 28 martie 2014 • Hotărârea nr. 1470/2004 privind aprobarea Strategiei naţionale de gestionare a deşeurilor şi a Planului naţional de gestionare a deşeurilor 1 Definite în Anexa 4 a Legii 211/2011 2 date disponibile 2012

Pentru informații suplimentare sunați la 021.457.09.75 sau trimiteți email pe adresa info-ro@srcl.com www.stericycle.ro.

23

Neurochirurgie

Tratamentul chirurgical al nevralgiei de trigemen prin compresiune cu balonaș Nervul trigemen este cel mai mare dintre cei 12 nervi care pleacă de la creier, el se ocupă de sensibilitatea la nivelul unei jumătăți de față și de mușchii care mișcă mandibula. De fiecare parte a feței există câte un nerv. Acesta traversează baza craniului, de la trunchiul cerebral până la nivelul feței. Denumirea de nerv trigemen provine de la faptul că este împărțit în trei ramuri principale. Fiecare ramură se împarte în mai mulți nervi. Nervii din prima ramură merg spre pielea capului, frunte și ochi. Nervii din a doua ramură se ocupă de pielea obrazului iar nervii din a treia ramură de pielea maxilarului și de mușchii maxilarului. lul zonelor inervate de remurile nervului trigemen (obrazului, maxilarului, dinților, gingiilor, buzelor sau a ochilor și frunții) și sunt urmate de perioade libere nedureroase (în nevralgia tipică)

Dr. Sofia Nistor Medic specialist neurochirurg

Cauze

Ce este nevralgia de trigemen?

Nevralgia de trigemen, tic Douloureax, este o afecțiune nervoasă care implică dureri profunde faciale asemănătoare cu descărcările electrice în cea mai mare parte din cazuri, la nivelul unei jumătăți de față sau la nivelul uneia dintre ramurile nervului. Pacienții o descriu ca și una dintre cele mai dureroase afecțiuni.

Care sunt manifestările?

Simptomele de nevralgie de trigemen pot fi: •• junghiuri periodice (descrise ca dureri suportabile) •• episoade de durere severă (soc electric) Crizele de durere pot fi spontane sau declanșate de anumite situații, cum ar fi atingerea feței, mestecat, vorbit și periajul dinților (durerea poate fi reprodusă atingând anumite zone: trigger zones).Crizele dureroase durează câteva secunde la nive-

24

În special la persoanele tinere, cauza principală este contactul dintre un vas normal de sânge (o arteră sau o venă) și nervul trigemen, în apropiere de trunchiul cerebral. Acest contact jenează nervii și cauzează o funcționare defectuoasă a acestora.

Nevralgia de trigemen poate să apară în scleroza multiplă (o tulburare care afectează teaca de mielină, care protejează nervii). Mai rar, nevralgia de trigemen poate fi declanșata de o tumoră care comprimă nervul trigemen.

Totuși, în multe situații, cauza nu poate fi gasită (nevralgia trigeminală esențiala sau idiopatică).

Cum se pune diagnosticul?

Dacă aveți dureri la nivelul feței care persistă sau sunt recidivante, care nu se amelioreaza în urma utilizării analgezicelor obișnuite, consultați medicul. Este important să consultați medicul din vreme, pentru a fi investigat și diagnosticat

Chirurgie generală 2017

corespunzator. Medicul va încerca să depisteze dacă durerile faciale pot avea altă cauză: migrenă, afecțiuni ale articulației temporomandibulare, afecțiuni locale ale sinusurilor, dinților sau gâtului.

Medicul ar trebui să facă pacientului un examen neurologic complet, pentru a determina prezența sau absența altor boli asociate (scleroza multiplă, tumori ale nervului trigemen). Printre investigațiile care medicul le va efectua ar putea fi: CT sau RMN a capului, pentru a evalua prezența unei patologii responsabile de durerile faciale. În cazul lipsei identificării unei leziuni sau a unei compresiuni la nivelul nervului, se consideră ca suferiți de nevralgie trigeminală esențială.

Tratamentul nevralgiei trigeminale: •• tratament conservator nonchirurgical: anticonvulsivante (Carbamazepina, Lamotrigina, etc), antiiflamatoare (se pot asocia) •• tratament chirurgical (decompresia microvasculară, ablarea tumorii): se efectuează când există o cauză directă a nevralgiei care poate fi îndepartată chirurgical (conflict vascular, invazie tumorală).

•• tratament minim invaziv chirurgical (compresia percutană cu balon, termocoagularea): se efectuează în cazul absenței unei cauze compresive (nevral-

www.revistamedicalmarket.ro

Este un gel 50ml / spray 100ml

INDICATII: - Ulcer De Presiune - Ulcere Vasculare (venoase, Arteriale Si Mixte) - Ulcere Diabetice - Arsuri - Plagi De Diferite Etiologii - Abraziuni - Traume Minore

Hydrogel Activ Inovativ

Stimuleaza granulatia tisulara si ajuta in managementul plagii ACTIUNE:

- Biocompatibilitate crescuta - Inhibitor al metaloproteazelor MMPs (MMP1, MMP3, MMP9) = peptide specifice inhibitoare ale pielii - inhibitor al proliferarii bacteriene (de 100 ori mai puternic decat Pavidone Iodine)

EFECT: - Cicatrizant - Bactericid - Limiteaza exudatul

Contine polimeri naturali hidrofilic, solutie patentata ionizata, inhibitor al metaloproteazelor, alcool denaturat, acid lactic, apa deionizata, conservant, belzalconium, chloride.

Recomandari: Arsuri, Acnee, Cicatrici Compozitie: Extract de ceapa-12%, Extract de centella asiatica, Extract de tamarin, Extract de floare de dud, Extract de aloe vera, Alantoina, Vitamina E, Nano Hidroxyprolisilane C. Indicatii: Cybele Scagel este un amestec de extracte naturale si silicon derivat care a fost demonstrat stiintific ca intensifica procesul de vindecare a cicatricii prin reducerea aspectului neuniform; catifeleaza si uniformizeaza tenul

Cybele Scagel

Administrare: Cybele Scagel se aplica de 2 ori pe zi si se masează usor pana intra in piele.

Bucuresti, Sector 2, Tel.: 0744.649.289, Fax: 031.434.40.93, office@medicalmagazin.ro, www.medicalmagazin.ro

Neurochirurgie gia esențială, scleroza multiplă) cand tratamentul medicamentos nu are efect sau există numeroase efecte secundare ale acestuia, la persoanele la care s-a efectuat o decompresie microvasculară cu efect benefic inițial dar la care durerea a recidivat, la persoanele vârstnice cu numeroase comorbiditati (chiar dacă există un conflict vascular).

Tehnica chirurgicală Este minim invazivă. Se puncționeaza obrazul și, sub control radioscopic și neuronavigație, se introduce un cateter până la nivelul bazei craniului unde există ganglionul nervului trigemen care este ulterior comprimat prin umflarea cateva minute a unui balonaș Anestezia: - se practică anestezia generală, ceea ce conferă pacientului un confort deosebit, acesta neavând nici o durere

26

pe toata perioada desfășurării intervenției Rezultatul post intervenție : – dispariția durerii survine imediat dupa compresiune – dispariția durerii este definitivă în pana la 80% din cazuri. În cazul reapariției durerii (mai ales la pacienții cu scleroza multiplă), procedura se poate repeta fără a exista un numar limita de intervenții Spitalizarea: - durata de spitalizare este in medie de 2 zile. Pe durata spitalizarii vi se vor administra medicamente pentru combaterea durerii locale (a locului punctiei), prevenirea infectiilor si a complicatiilor vasculare. Medicamentele care v-au fost administrate anterior pentru nevralgie vor fi continuate, urmand ca dozele sa fie scazute treptat pe o durata de 2 luni de la interventie.

Ingrijirea postoperatorie: Dupa operație, veți rămâne 1 zi în secția de terapie intensivă, după care veți fi

Chirurgie generală 2017

mutat înapoi în salonul dvs. După efectuarea operației, întreaga echipa de medici, de la anestezist la medicul specialist și la asistentele medicale și infirmiere se vor ocupa de ingrijirea dvs. pentru a va asigura recuperarea cât mai rapidă și sigură, în scopul reluării unei activități profesionale și personale active. În această perioadă sunteți asistat pentru nevoile personale (igiena, alimentare, etc) si medicale in totalitate de personalul clinicii, fără a avea nevoie de aparținători.

Complicatii posibile: •• diminuarea senzației la nivelul feței tratate •• diminuarea tranzitorie a forței la niveul mandibulei •• leziuni vasculare sau nervoase a structurilor învecinate •• infecții Control postoperator: •• primul control este la 1 luna.

www.revistamedicalmarket.ro

The new definition of sharp The new definition of sharp

Str. Nisipari, nr. 27, sector 1, BucureĹ&#x;ti; tel/fax 021.317.91.88/89, e-mail: office@vavian.ro

Chirurgie endoscopică și vasculară

Cura endovasculară a anevrismului de aortă toracică - TEVAR: indicaţii şi rezultate În ultima perioadă, managementul patologiei aortice a devenit din ce în ce mai mult endovascular.

Tehnicile minim invazive, dezvoltate iniţial pentru cazurile cu risc crescut, sunt luate acum în considerare aproape pentru fiecare pacient, abordând patologii aortice variate.

Ionel Droc Cosmin Buzilă Daniel Niţă Centrul de Boli Cardiovasculare - Spitalul Militar Central, Bucureşti

T

ratamentul chirugical deschis al anevrismelor de aortă toracică se asociază cu rate înalte de mortalitate şi morbiditate, inclusiv apariţia paraplegiei secundar ischemiei medulare. Astfel, chirurgii se orientează din ceîn ce mai mult pentru tehnicile endovasculare. Totodată, tratamentul chirurgical deschis preesupune existenţă unor echipe foarte experimentate de chirurgi vasculari sau cardiaci, cât şi posibilitatea utilizării circulaţiei extracorporeale şi neuro-monitorizării.

Tehnicile endovasculare reprezintă o alternativă pentru procedurile clasice (deschise) dar necesită de asemenea echipe experimentate multidisciplinare: chirurgi, anestezişti, cardiologi clinicieni şi cardiologi intervenţionişti.

Cura endovasculară a anevrismului de aortă toracică (Thoracic Endovascular Repair - TEVAR) Tehnologia TEVAR este utilizată curent în tratamentul anevrismelor de aortă toracică, disecţiei de aortă, hematoamelor intramurale, ulcerelor aortice penetrante, sau al coarctaţiei de aortă [3]. TEVAR a fost acceptată la nivel mondial ca şi tehnică de primă intenţie în tratamentul afecţiunilor aortei descendente. Indicaţiile au fost extinse la anevrisme de arc aortic şi afecţiuni ale aortei ascendente.

Indicaţiile TEVAR în tratamentul disecţiei acute tip B (Stanford) sunt: disecţie instabilă sau complicată (cu mal-

28

perfuzie), expansiune rapidă (peste 1cm/ an), diametru critic (mai mare de 6 cm) sau durere refractară. Aproximativ 3042% din disecţiile acute de aortă tip B sunt complicate [4,5]. Mortalitatea asociată TEVAR, comparativ cu chirugia deschisă este de 2,1 % vs. 11%. În cazul disecţiilor acute tip B complicate mortalitatea este mai mare (10,6%), dar mai mică decât în cazul chirugiei deschise (33,9%).

Singura contraindicaţie absolută pentru TEVAR este reprezentată de alergia la materialele endoprotezelor. Contraindicaţiile relative sunt accesul vascular inadecvat, zone improprii de implantare sau infecţii sistemice [6,7]. Procedurile endovasculare sunt utilizate din ce în ce mai mult, datorită sângerării intraoperatorii mai mici, duratei de spitalizare mai scurtă, recuperării mai rapide şi mortalităţii mai scăzute.

Caracteristicile unui stent graft aortic ideal sunt: •• cost total redus; •• disponibilitatea unei game largi de dimensiuni; •• durabilitate (ultrastructura metalică şi materialul graftului);

•• biocompatibilitate bună; •• capacitate bună de etanşare; •• sistem de implantare de dimensiuni reduse şi flexibil ; •• stabilitatea forţei radiale; •• posibilitatea personalizării.

După implantarea primelor sisteme de către grupul Stanford în 1994, endoprotezele pentru TEVAR au suferit multiple modificări. Dispozitivele utilizate la ora actuală pentru TEVAR sunt: Medtronic Valiant, Gore TAG, Cook Tx2 şi Jotec (Tabelul 1).

Trialurile clinice ce au evaluat TEVAR, au arătat că rezultatele TEVAR sunt superioare celor din chirugia deschisă în tratamentul anevrismelor de aortă toracică descendentă (TAA). Cele mai cunoscute trialuri sunt: •• Pivotal, prospectiv, nerandomizat, controlat, multicentric . A comparat rezultatele utilizării endoprotezei TAG cu chirugia deschisă în TAA [12]; •• VALOR, prospectiv, nerandomizat, multicentric. A comparat rezultatele utilizării sistemului TALENT. •• STARZ, prospectiv, nerandomizat, multicentric. A evaluat rezultatele utilizării endograftului Zenith TX2 vs. chirurgie clasică. În cazul tuturor studiilor, mortalitatea la 30 de zile a fost mai mică de 3%, venind în sprijinul utilizării TEVAR: 1.5% in studiul Pivotal, 2.1% in studiul VALOR şi 1.9% în cazul STARZ [13].

Alegerea endograftului depinde de patologia aortică preexistentă : anevrism (sau disecţie cronică) sau sindroame aor-

Tabelul 1: Stent grafturi folosite la ora actuală în patologia aortei toracice Tip device

Materialul graftului Materialul stentului

Tip stent

Diametru graft (mm)

Lungime (mm)

Observaţii

Nitinol

Autoexpandabil

22-46

112-116

Graft angulat

Poliester

Nitinol

Autoexpandabil

22-46

100-212

Sistem implantare Captivia Graft angulat

TAG (W.L. Gore Inc., Flagstaff AZ)

ePTFE

Nitinol

Autoexpandabil

22-45

100-200

Graft angulat

Zenith TX2 (Cook Inc. Bloomington, IN)

Poliester

Nitinol

Autoexpandabil

28-42

120-207

Graft angulat

E-vita Thoracic 3G (Jotec GmbH)

Poliester

Nitinol

Autoexpandabil

24-44

130-230

Graft angulat

Relay (Bolton Medical, Sunrise, FL)

Poliester

Nitinol

Autoexpandabil

22-46

90-200

Graft angulat

Talent (Medtronic, Minneapolis MN)

Poliester

Valiant (Medtronic, Minneapolis MN)

Chirurgie generală 2017

www.revistamedicalmarket.ro

VISERA 4K UHD de 4 ori rezolutie full HD ce permite operatorului vizualizarea structurilor fine ale tesutului

Chirurgie endoscopică și vasculară

Figura 1: Zone de implantare la nivelul aortei toracice

Figura 2: CT multi-slice preoperator; a. secţiune longitudinală; b. secţiune transversală

tice acute. Caracteristicile anatomice şi fiziopatologice ale fiecărei afecţiuni în parte vor determina alegerea graftului, alături de experienţa echipei chirurgicale. Localizarea şi extensia anevrismului vor determina situsurile de implantare – proximal şi distal, la nivelul aortei (Fig. 1). Acoperirea originii arterei subclavii stângi nu este recomandată, fiind obligatorie evitarea ischemiei medulare. Dacă este necesar, un bypass carotido-subclavicular poate fi practicat simultan.

Mai jos, este prezentat un exemplu de anevrism gigant de aortă toracică descendentă ce comprimă esofagul şi bifurcatia traheei la un pacient tânăr, cu istoric de anevrism de aortă abdominală tratat chirurgical. Tratamentul endovascular în acest caz a constat în implantarea unui stent graft Valiant (Medtronic) (Fig. 2 a,b, 3, 4) Boala aortică cu localizări multiple (patologia aortică toracică şi abdominală) În cazul pacienţilor cu anevrisme de aortă toracică, incidenţa afectării segmentului abdominal este între 13 şi 29%.

Invers, în cazul anevrismului de ortă abdominală (AAA), pacienţii dezvoltă anevrism de aortă toracică în 5% din cazuri [14]. Tratamentul pacienţilor cu boală aortică cu localizări multiple (multilevel) a fost pus la punct iniţial de Crawford la începutul anilor ’80, presupunând intervenţii chirurgicale simultane. Dacă intervenţia chirurgicală se va etapiza, ordinea procedurilor va fi dictată de statusul clinic şi riscul chirurgical. TEVAR realizat în două etape (two stage TEVAR) este asociat cu rate mi mici de mortalitate şi o protecţie mai bună împotriva ischemiei medulare.

Există puţine date în literatură privind repararea combinată a anevrismului de aortă toracică (TAA) şi AAA. Moon et al.

[15] au raportat o mortalitate de 6% în cazul reparării simultane a TAA şi AAA, evaluând o serie de 18 pacienţi. Szmidt [16]

30

Figura 3: CT multi-slice preoperator, ax longitudinal relevând o zonă de implantare proximală bună

a raportat o mortalitate de 16,6% în cazul asocierii TEVAR cu repararea prin chirurgie deschisă a AAA, la o serie de 6 pacienţi, timp de un an. Lucas [14] a raportat o mortalitate totală de 6% în cazuri similare.

Repararea deschisă sau endovasculară (EVAR) a anevrismului de aortă abdominală în combinaţie cu TEVAR este considerată sigură şi fezabilă, iar studii viitoare vor trebui să stabilească cele mai bune criterii de eligibilitate a pacienţilor supuşi acestor intervenţii.

Bibliografie 1. Starr J. „Required skills and interdisciplinary teams in starting a TEVAR practice.” Journal of Vascular Surgery, 2010: 45S-49S. 2. Murphy EH, Stanley GA, Ilves M, Knowles M, Dimaio JM, Jessen ME, Arko FR. „thoracic endovascular repair in the management of aortic arch pathology.” Annals of Vascular Surgery, 2012: 55-66.

3. Stines JR, Holzer RJ. „Stenting of aortic coarctation: Technical considerations and procedural outcomes.” Progress in Pediatric Cardiology, 2012: 161-167.

4. Akin I, Kische S, Ince H, Nienaber CA. „Indication, timing and results of endovascular treatment of type B dissection.” European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2009: 289-296.

5. Thrumurphy SG, Karthikesalingam A, Patterson BO, Holt PJE, Hinchliffe RJ, Loftus IM, Thomson MM. „A systematic review of mid-term outcomes of thoracic endovascular repair (TEVAR) of chronic type B aortic dissection.” European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2011: 632-647.

6. Appoo JJ, Tse LW, Pozeg ZI, Wong JK, Hutchinson SJ, Gregory AJ, Herget EJ. „Thoracic Aortic Frontier: Review of current applications and directions of thoracic endovascular aortic repair (TEVAR).”

Canadian Journal of Cardiology , 2014: 52-63.

7. Tang DG, Dake MD. „TEVAR for acute uncomplicated aortic dissection: immediate repair versus medical therapy.” Seminars in Vascular Surgery , 2009: 145-151.

Chirurgie generală 2017

Figura 4: CT multi-slice postoperator după implantarea endoprotezei

8. Vallabhajosyula P, Szeto WY, Moser GW, Wallen TJ, Bavaria JE. „Endovascular stent grafting of the thoracic aorta.” In Cardiac surgery - Recent advances and techniques, by Ohri SK, Wechsler AS Moorjani N, 111-132. Boca Raton: CRC Press, 2014.

9. Bergeron P, Piret V, Petrosyan A, Abdulamit T, Trastour JC,. „Aortic arch aneurysm: a challenge for the surgeon.” In Aortic surgery New developments and perspectives, by Gasparini D, Reimers B, Cremonesi A, Rossi P, Setacci C, 177-184. Torino: Minerva Medica, 2009.

10. Thompson M. „Overview of current thoracic stent grafts.” In Controversies and updates in vascular surgery, by Becquemin JP, 424-428. Torino: Minerva Medica, 2011.

11. Munneke G, Thomson M, Morgan R. „Thoracic stent grafts: current pitfalls and future developments.” In Endovascular therapies Current evidence, by Watkinson AF Wyatt MG, 59-66. Castle Hill Barns, UK: tfm Publising Limited, 2006.

12. Wang GJ, Fairman RM, Jackson BM, Szeto WY, Pochettino A, Woo EY. „The outcome of thoracic endovascular repair (TEVAR) in patient with renal insufficiency.” Journal of Vascular Surgery, 2009: 42-46.

13. Garcia-Toca M, Eskandari MK,. „Regulatory TEVAR clinical trials.” Journal of Vascular Surgery , 2010: 22S-25S. 14. Lucas LA, Rodriguez-Lopez JA, Olsen DM, Diethrich EB,. „Endovasular repair in the thoracic and abdominal Aorta: no increased risk of spinal cord ischemia when both territories are treated.” Journal of endovascular therapy, 2009: 189-196.

15. Moon MR, Mitchell RS, Dake MD, Zarins CK, Fann JL, Miller DC,. „Simultaneous abdominal aortic replacement and thoracic stent-graft placement for multilevel aortic disease” Journal of Vascular Surgery, 1997: 332-340 16. Szmidt J, Rowinski O, Galazka Z, Jakimowicz T, Nazarewski S, Grochowiecki T, Pacho R, „Simultaneous endovascular exclusion of thoracic aortic aneurysm with open abdominal aortic aneurysm repair”, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2004: 442-448

www.revistamedicalmarket.ro

Videoendoscopul flexibil - noul standard în intubaţia dificilă Destinat intubaţiilor dificile endo şi nazo traheale.

Utilizare în departamentele: ■■ ■■ ■■ ■■

Sală operaţie ATI UPU SMURD

Caracteristici de bază ale sistemului flexibil: ▶▶ Portabil, cu o calitate foarte bună a imaginii ▶▶ Diametrul exterior 5,2 mm ▶▶ Iluminare ▶▶ Funcţie de aparat foto şi video ▶▶ Ecran LCD ajustabil ▶▶ Funcţionează cu baterii reîncărcabile ▶▶ Flexibil şi subţire ▶▶ Diferenţa faţă de cel clasic nu are fibră optică ▶▶ Perioadă de utilizare mult mai mare ▶▶ Unghi larg de vizualizare a ecranului ▶▶ Display-ul reglabil ▶▶ Rotaţie pe orizontală +/-45 grade ▶▶ Rotaţie pe verticală 1 -120 grade ▶▶ Ecran vizibil de la distanţă ▶▶ Timp de funcţionare 4 ore continuu ▶▶ Canal de lucru pentru aspiraţie/ biopsie ▶▶ Diametrul canalului de lucru 2,2 mm Distribuit în România prin: S.C.PAPAPOSTOLOU S.R.L. Pmec-Papapostolou Medical Equipment Center, Strada Alexandru Ioan Cuza, nr. 28, sect. 1, 011055 București, România, Tel:+4 021 321 2223/4/5, Fax: +4 021 321 2226, www.pmec.ro

Articole de specialitate

Reprezintă rezultatele monitorizării individuale un feedback corect cu privire la expunerea profesională?

Rezultatele monitorizării dozimetrice individuale sunt folosite în mai multe scopuri: pentru demonstrarea faptului că sunt respectate cerințele legale cu privire la limitele de doză primite de persoanele expuse profesional, reasigură personalul că măsurile de radioprotecţie sunt eficiente și, nu în ultimul rând, trebuie să asigure un feedback cu privire la tipul practicii și riscul asociat acesteia.

Î

n țara noastră, principalul tip de monitorizare dozimetrică individuală este reprezentat de dozimetria la nivelul întregului organism.

Doza la nivelul întregului organism se evaluează folosind un dozimetru individual care se poartă la piept, sub șorțul de protecție, pentru toată perioada desfășurării de activități în câmp de radiaţii. În ultimii ani, o atenție sporită a fost acordată faptului că există numeroase situații, mai ales în medicină, unde vorbim despre expuneri localizate doar pe anumite părți ale corpului. Despre dozele primite în aceste expuneri localizate, dozimetrul individual purtat sub șorț nu ne oferă nicio informație. De ce? Pentru că: •• Şorțul plumbat reduce doza primită de dozimetrul purtat sub șorț cu până la 90%.

•• Dozimetrul purtat sub șorțul de protecție măsoară doza primită doar de zonele protejate ale corpului.

•• În radiologie / cardiologie intervenţională este expus în mod preponderent cristalinul persoanei

32

expuse profesional, iar dozimetrul purtat sub șorț nu are cum să ofere informații despre doza la cristalin.

•• În medicina nucleară, extremitățile sunt expuse, iar contribuția principală la valoarea dozei este dată de radiaţiile beta emise de radioizotopii utilizați în medicină. Este important de precizat că radiaţiile beta cu energii mai mici de 700 keV contribuie doar la doza la nivelul pielii (de aceea doza la piele / extremități se măsoară cu ajutorul mărimii Hp(0,07), adică echivalentul de doză la o adâncime de 0,07 mm) și nu aduc nicio contribuție la doza la nivelul întregului organism (care se măsoară la o adâncime de 10 mm, cu ajutorul mărimii Hp(10).

Studii europene recente [1] au arătat că în expunerile localizate pot fi depășite limitele admise, fără ca limita dozei la nivelul întregului organism să fie depășită. Spre exemplu, în cazul medicilor care lucrează în chirurgie intervenţională, cardiologie sau medicină nucleară, cele mai expuse zone sunt cristalinul şi extremităţile, iar în medicina nucleară extremitățile sunt expuse la doze mari, ce pot depăși limitele de doză impuse.

Determinarea nivelelor de doză la cristalin și extremități în cazurile ex-

Chirurgie generală 2017

punerilor localizate a fost de interes crescut în ultimii ani și, ca urmare a concluziilor rezultate din aceste studii, în Directiva Europeană nr. 59/2013/ Euratom au apărut modificări legislative importante, dintre care cea mai importantă este scăderea limitei dozei echivalente la cristalin de la 150 mSv/ an la 20 mSv/an. Directiva 59/EURATOM va fi preluată în legislaţia naţională până în februarie 2018.

Acest lucru va conduce la schimbări majore în modul în care se va face monitorizarea dozimetrică individuală. Un prim pas în acest proces îl constituie identificarea corectă a persoanelor expuse care vor avea nevoie de monitorizarea dozelor la cristalin şi extremități.

Dozimetria la nivelul întregului organism În toate domeniile de activitate, doza la nivelul întregului organism prezintă tendința de scădere, ca urmare a optimizării măsurilor de protecție și a performanțelor echipamentelor radiologice folosite în prezent. Recomandările europene recente [2] aduc în atenție nevoia de “double dosimetry” în situația în care se poartă șorț de protecție. Șorțul de protecție pro-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate tejează principalele organe ale corpului uman, dar nu acoperă în întregime corpul, ceea ce înseamnă că dozimetrul purtat sub șorț subevaluează doza la nivelul întregului organism, deoarece măsoară doza primită de zonele protejate.

Recomandările cer purtarea unui dozimetru suplimentar, peste șorțul de protecție, pentru cunoașterea dozelor primite de zonele neprotejate ale corpului. Doza la nivelul întregului organism se calculează luând în considerare informațiile furnizate de dozimetrele purtate sub șorț și peste șorț.

Un aspect important al utilizării unui dozimetru suplimentar purtat peste șorț, în zona gulerului de tiroidă, îl constituie faptul că va fi un indicator privind doza primită de cristalin. Deși dozimetrul whole-body purtat la gulerul de tiroidă nu va evalua cu acuratețe doza la nivelul cristalinului, el constituie un prim pas în direcția cunoașterii nivelelor de doză la cristalin, îndeplinind simultan două cerințe: •• o mai bună evaluare a dozei la nivelul întregului organism, prin care se iau în calcul și zonele neprotejate ale corpului •• un indicator pentru doza primită de cristalin

Dozimetria la cristalin Cristalinul este unul din cele mai radiosensibile ţesuturi din organism.

La ora actuală, dozimetria la cristalin este un subiect de interes ridicat, deoarece studiile epidemiologice au arătat creșterea incidenței cazurilor de cataractă pentru persoanele expuse profesional care lucrează în radiologia/cardiologia intervenţională. Profesioniştii din camerele în care se practică radiologia intervenţională (staff-ul medical şi paramedical) petrec lângă sursa de radiaţii X timp îndelungat, mai multe ore pe zi, în timpul procedurilor medicale. Riscul de apariţie a

intervențională. Se recomandă monitorizarea la extremități prin purtarea unui inel ce conține un detector termoluminescent. În medicina nucleară, studiile au arătat că de la vârful degetului şi până la încheietura mâinii doza scade de 20 ori, de aceea nu se recomandă purtarea unui dozimetru tip brățară [3].

Despre DOZIMED

cataractei radioinduse este mare dacă nu sunt folosite metode de radioprotecţie. Doza la cristalin se măsoară folosind un detector purtat deasupra ochilor, pe o bentiță ajustabilă.

În ce domenii este necesară monitorizarea la cristalin?

•• •• •• •• ••

Radiologia intervenţională Cardiologia intervenţională Radioterapie Medicina nucleară Medicina veterinară

Dozimetria la extremităţi Pe plan european, se recomandă determinarea dozelor la extremități în cazul activităților din medicina nucleară și din radiologia / cardiologia

DOZIMED este singurul laborator din România care este membru cu drept de vot în European Radiation Dosimetry Group (EURADOS), organizația europeană care contribuie la dezvoltarea tehnico-științifică a dozimetriei radiațiilor ionizante.

Compania le oferă persoanelor expuse profesional la radiații ionizante o gamă completă de servicii de dozimetrie individuală, fiind singurul laborator autorizat pentru toate tipurile de determinări de doză datorate expunerii profesionale: la nivelul întregului organism, la cristalin și la extremități.

DOZIMED oferă servicii de monitorizare dozimetrică individuală pentru toate domeniile de activitate din domeniul nuclear: medicină, industrie, educație, radioactivitate naturală, cercetare nucleară.

Bibliografie

•• 1. ORAMED: Extremity and Eye lens dosimetry in •• ••

interventional procedures, http://www.oramedfp7.eu/en 2. EC/RP160 - „Technical recommendations for monitoring individuals occupationally exposed to external radiation”, Directorate General for Energy and Transport — Nuclear Energy, 2009 3. ISO 15382:2015 – Radiation protection – Procedures for monitoring the dose to the lens of the eye, the skin and the extremities

Laboratorul de Dozimetrie Individuală Platforma Bucureşti-Măgurele, Str. Atomiştilor nr. 407 (în bloc turn I.F.A.), Jud. Ilfov

TELEFON / FAX: 021.457.42.62, 021.457.46.04, 021.457.46.05 FAX: 021.457.46.05 www.dozimed.ro | office@dozimed.ro

33

Chirurgie endoscopică

Rata fistulelor anastomotice după rezecţiile rectosigmoidiene la pacienţii cu cancer rectal poate fi diminuată drastic Fistulele anastomozelor colorectale reprezintă o complicaţie redutabilă în chirurgia colorectala.

Incidenta globală a acestei complicaţii variază în literatură între 1 şi 24%(1, 2).

Dr. Tomulescu Victor Medic Primar Chirurgie Generală, Spitalul Ponderas Prof. Dr. Copaescu Cătălin Medic Primar Chirurgie Generală Spitalul Ponderas

I

mpactul acestei complicaţii în cazul rezecţiilor rectal pentru leziuni neoplazice este atât imediat dar şi la distant prin creşterea frecvenţei recidivelor, scăderea supravieţuirii precum şi înrăutăţirea calităţii vieţii acestor pacienţi.

Orice chirurg se va lovi la un moment dat în cariera lui de o astfel de complicaţie, chiar dacă a atins performante tehnice deosebite. Cicatrizarea unei anastomoze intestinale este un proces complex dependent de o multitudine de factori fiziologici, biochimici şi morfologici.

Factorii care influenţează vindecarea anastomozei sunt factori generali şi factori locali iar dintre aceştia doar o parte dintre ei pot fi influenţaţi şi, acţionând asupra lor,putem modifica frecventa apariţiei acestei complicaţii.

Factorii generali sunt vârstă, sexul, prezenta obezităţii, a diabetului, fumatul, afecţiuni pulmonare, starea de nutriţie, modalitatea de pregătire preoperatorie a colonului în vederea intervenţiei chirurgicale, cantitatea de fluide transfuzate în timpul intervenţiei chiriurgicale, durata intervenţiei chirurgicale,

34

corticoterapia de lungă durată, scorul AŞA, existenţa unor evenimente intraoperatorii.

Dintre aceştia factorii care pot fi influenţaţi şi pot schimba ceva în frecvenţa apariţiei fistulelor anastomozelor colorectale sunt întreruperea fumatului, îmbunătăţirea statutului nutriţional, pregătirea mecanică preoperatorie a colonului în vederea intervenţiei chirurgicale şi antibioterapia orală preoperatorie, diminuarea cantităţii de fluide cu care pacientul este perfuzat în timpul intervenţiei chirurgicale şi scăderea duratei intervenţiei chirurgicale.

Factorii locali sunt: tipul de intervenţie chirurgicală, nivelul la care este efectuată anastomoza, tipul de anastomoza efectuată, existent unei tensiuni între partenerii anastomozaţi, vascularizaţia acestor parteneri, tehnica de staplare, prezenta radioterapiei preoperatorii, utilizarea testelor de evaluarea a anstomozei, drenajul, efectuarea unei stomii de protecţie. Dintre factorii locali, radioterapia, tipul de procedura şi nivelul anastomozei nu pot fi influenţaţi, fiind dependenţi de localizarea tumorii şi stadializarea acesteia.

Ceilalţi factori depind de tehnică chirurgicală. Modalităţile de îmbunătăţire a tehnicii chirurgicale constituie tema acestui articol, stabilind recomandări care pot determina diminuarea frecvenţei apariţieI acestei complicaţii redutabile.

Chirurgie generală 2017

O anastomoză colorectal fără tensiune între cei doi parteneri presupune mobilizarea unghiului splenic al colonului şi ligature venei mezenterice inferioare (VMI) la origine. Aceasta trebuie făcută cu atenţie pentru a nu determina leziuni ale vaselor colaterale care vascularizează unghiul splenic al colonuluisi care în absenţa arcadei lui Riolan pot reprezenta singura vascularizaţie a acestei zone.

Ligatura arterei mezenterice inferioare se poate face într-o variantă înalta , la 1-2 cm de emergenţă din aorta sau cu prezervarea arterei colice stângi (ligature arterei rectal superioare şi a vaselor sigmoidiene), după evidarea limfoganglionara locoregionala impusă de chirurgia oncologică a cancerului de rect.

Prezervarea arterei colice stângi îmbunătăţeşte aportul de sânge în arcada marginală şi determină o vascularizaţie mai bună a partenerului colic a anastomozei. Această variantă de tehnică este de preferat în cazul pacientiilor cu o suferinţă cardiovasculară importanta (5,6).

Ajungem în acest moment la una din întrebările la care un chirurg colorectal trebuie să răspundă în fiecare intervenţie chirurgicală: Care este modalitatea optimă de evaluare a vascularizaţiei eficiente la partenerii unei anastomoze colorectale.

La acest moment folosim de cele mai multe ori doar metode vizuale de evaluare cum sunt palparea vaselor sau evaluarea pulsaţiilor acestora (chirurgia laparoscopica cu imaginile mărite şi o vizibilitate superioară în High –definition poate aduce un factor suplimentar), culoarea peretelui colonic, secţionarea unui vas marginal şi evalua-

www.revistamedicalmarket.ro

www.medfarmshop.ro www.instrumentemedicale.ro

CONSULTANŢĂ DOTĂRI LA CHEIE PROFESIONALISM ÎNCREDERE FIDELITATE PARTENERIAT

MEDFARM TRADING s.r.l.

Bucureşti, Str. Zefirului 21 Tel/Fax: (021) 320 19 20 • (021) 320 78 77 www.medfarm-trading.ro contact@medfarm-trading.ro sales@medfarm-trading.ro companie certificată ISO 9001:2015 ISO 14001:2015

Chirurgie generală și endoscopică

FINANŢARE PENTRU ACHIZIŢII: AVANS ZERO 6-12 RATE FĂRĂ DOBÂNDĂ, FĂRĂ GARANŢIE (pentru valori până la 50.000 lei). GARANŢIE PE ECHIPAMENTUL CUMPĂRAT (pentru valori 50.000 – 120.000 lei) Oferim contract de service dispozitive medicale, necesar în obţinerea contractului de colaborare între cabinetul dvs. şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate conform prevederilor Ordinului MS nr.1211/2006 modificat şi completat de Ordinul MS nr.1170/2013

Magazin de aparatură medicală Instrumentar / Mobilier medical Consumabile / Produse pacienţi Bucureşti, Str. Traian nr. 3 (021) 320 78 76

Chirurgie endoscopică

Fig 1

Fig 3

Fig 2 (cu bunăvoinţa firmei Karl StorzEndoskope)

Fig 4

Fig 5

Fig 6

Fig 7

rea sângerării sau evaluarea culorii mucoasei colonice distale, dar toate aceste modalităţi de evaluare sunt subiective.

O soluţie, adoptată de noi cu rezultate semnificative, o reprezintă relocarea anastomozei din zona terminal, cu o vascularizaţie mai precară, într-o zonă cu o vascularizaţie mai bună – realizând-o anastomoza latero-terminala (Fig1).

Ideea nu este nouă, anastomozele colorectale lateroterminale fiind recomandate încă din 1950 de către Baker că modalitate de îmbu-

36

nătăţire a rezultatelor funcţionale în cazul anastomozelor colorectale foarte joase, iar studiile efectuate ulterior au arătat şi îmbunătăţirea ratei apariţiei fistulelor prin utilizarea acestui tip de anastomoza(7). Studiile mai recente de microvascularizatie şi analiza rezultatelor au arătat că 75% din fistulele anastomozelor colorectale ar putea fi evitate prin utilizarea unei anastomoze colorectale lateroterminale (8).

Experienţa comună a autorilor acestui articol (pacienţi operaţi în Spitalul Ponderas respective Cen-

Chirurgie generală 2017

trul de chirurgie Generală şi Transplant al Institutului Clinic Fundeni şi Spitalul Sf. Ioan) arătă o rată de de fistule de 10% pentru anastomozele colorectale termino-terminale (2008- 2011, 7 pacienţi din 70) şi doar de 2% pentru anastomozele colorectale latero-terminale (20122016, 2 pacienţi din 100).

Pentru a obiectiva clar perfuzia în partenerii anastomozelor colorectale au fost propuse mai multe tehnici cum sunt pulse-oximetria, ecografia Doppler sau microscopia intravitala. Angiografia cu flurescenta se bazează pe vizualizarea directă a fluorescentei emise de o substanţă fluorofora specifică(indocyanine verde, ICG) sub un spectru lumina apropiat de cea infraroşie (NIR) şi permite evaluarea în timp real a vascularizaţiei partenerilor anastomozei(9). Aceasta pare să fie Soluţia cea mai larg acceptată la acest moment, sistemele laparoscopice şi robotice avansate integrand în camerele de ultima generaţie posibilitatea de vizualizarea în NIR tocmai pentru a putea beneficia de ea. De această tehnologie beneficiem şi în Ponderas Academic Hospital ,putând obiectiva şi documenta microcirculaţia adecvată la nivelul partenerilor de anastomoza (Fig 2).

Marea majoritate a anastomozelor colorectale sunt efectuate prin tehnici de agrafare utilizând stapler de sutură mecanică. Staplerele lineare nu au fost gândite special pentru a fi folosite în rezectiile rectal joase pentru cancer şi a fi folosite într-un pelvis foarte adânc şi îngust. Din acest motiv de multe ori este necesară utilizarea a mai multor aplicaţii pentru staplarea completă a rectului. Frecvenţa de apariţie a fistulelor colorectale creşte atunci când sunt utilizate mai mult de 3 aplicaţii. (10,11) Actualmente, sunt disponibile variantele curbe, pe care le utilizăm curent şi care se acomodeaza mai uşor într-un pelvis îngust şi adanc, fie pe cale deschisă (fig.3) fie pe cale laparoscopică (fig 4).

Pentru îmbunătăţirea tehnicilor de staplare trebuie să poziţionăm trocarele astfel încât să utilizăm la maximum posibilităţile actua-

www.revistamedicalmarket.ro

TEG © 5000 – trombelastograf computerizat

•• Trombelastograf pentru analiza elasticităţii cheagului de sânge, sensibil la toate interacţiunile între componentele celulare şi plasmatice, măsurând dezvoltarea şi liza cheagului de sânge.

•• Permite analiza simultană a 2 probe de sânge în condiţii termice diferite (de ex. studierea hemostazei la un pacient hipotermic şi a altuia în situaţie de temperatură normală).

•• Stochează şi analizează testele efectuate. Curba obţinută, poate fi comparată cu curbele din baza de date a analizorului.

•• Permite exportarea rezultatelor în format PDF şi transmiterea pe e-mail.

•• Efectueză analiza întregului proces al hemostazei cu un singur test fără a fi necesare alte instrumente!

•• Are 2 canale de analiză simultane, cu posibilitate de extindere la 8 canale.

•• Sistemul de măsură este prevăzut cu fir de torsiune, fără lagăre suplimentare.

•• Funcţionarea este verificată prin controale cu 2 nivele (normal şi patologic).

•• Efectuează şi teste de tip “platelet mapping” – mapare plachetară.

•• Măsoară şi efectul asupra hemostazei al medicamentelor anticoagulante.

•• Permite terapia personalizată a bolnavului.

•• Are implementat un protocol VAD (Ventricular Assist Device), permite lucrul şi în secţiile de chirurgie cardiovasculară.

•• Încalzeşte direct proba de sânge, nefiind nevoie de încălzire ambientală, permiţând analiza probelor de la pacienţi în hipotermie sau hipertermie.

•• Determină eficacitatea trombocitelor, indiferent de numărul acestora.

•• Face distinctia între cauzele sângerării: exces de heparină, deficienţă de factori, activitate plachetară deficitară, fibrinoliza primară/secundară sau cauze chirurgicale.

•• Determină taria cheagului în 5-10 minute, iar nivelul Fibrinogenului funcţional în 15-20 de minute.

•• Identifică existenţa condiţiilor protrombotice (enzimatice sau plachetare).

•• Datorită analizei complexe şi rezultatelor obţinute este util în mai multe departamente ale centrelor medicale sau spitale.

Pentru mai multe detalii, vă rugăm să ne contactaţi!

BALMED S.R.L. B-dul Burebista nr. 1, Bl. D15, Sc. 4, Ap. 126, Sector 3, 031106, Bucuresti, Tel: 0722 677 660, 0724 204 606, 0785 433 588, Tel/Fax: 021 - 327 52 69, E-mail: office@balmed.ro

Chirurgie endoscopică le oferite de staplerele de pe piaţa (grosime, roticulare limitată). Astfel Soluţia utilizată de autorI este de obicei staplarea printr-un trocar poziţionat suprapubian sau trocarul de lucru din fosa iliacă dreaptă este poziţionat cât mai inferior pentru a permite staplare într-unghi favorabil. (fig 5) Un lucru de multe ori uitat este importanţa precompresiei şi a selecţiei tipului de stapler (dimensiunea agrafelor) în funcţie de grosimea peretelui rectal, pentru a avea o agrafare corectă (12). În efectuarea anastomozei cu staplerul circular poziţionarea acestuia astfel ca în momentul anastomozării (agrafare – tăiere) să se ridice şi locul în care se încrucişează 2 linii de agrafare secundare a mai multor aplicaţii a staplerului liniar, ar diminua rata de fistule postoperatorii (13) (Fig6).

Evaluarea constantă a fiecărei anastomoze, prin testul bulelor de gaz sau endoscopic (fig 7),urmată de aplicarea unor puncte suplimentare de sutură sau chiar refacerea anastomozei dacă a fost o tehnică defectuoasă de agrafare preîntâmpină apariţia unor complicaţii redutabile (14, 15).

Intervenţia chirurgicală trebuie terminată întotdeauna printrun control atent al hemostazei şi efectuarea unei stomii de protecţie pentru leziunile iradiate situate în rectul subperitoneal, în cazul anastomozelor cu probleme precum şi drenajul pelvin. Absenţa unui drenaj pelvin, sau absenţa ileostomei în condiţiile menţionate sunt factori suplimentari de risc de fistula anastomotică (16,17). În concluzie recomandările autorilor legate de tehnica chirurgicală pentru a diminua rata fistulelor anastomotice colorectale dupa rezecţiile cu viză oncologice sunt: •• Anstomoza colorectală lateroterminală •• Utilizarea staplerelor ţinând cont de recomandările mai sus menţionate legate de porturi de staplare, precompresie, evaluarea grosimii perete rectal, etc.

•• Verificarea constantă a tuturor anastomozelor şi o atitudine pro-

38

activă atunci când este vorba de anastomoze defectuoase •• Drenajul pelvin •• Ileostoma de protecţie pentru leziunile iradiate situate în rectul subperitoneal şi în cazul anastomozelor cu probleme.

Bibliografie 1. Paun BC, Cassie S, MacLean AR, Dixon E, Buie WD. Postoperative complications following surgery for rectal cancer. Annals of Surgery. May 2010;251(5):807–818 2. Matthiessen P1, Hallböök O, Andersson M, Rutegård J, Sjödahl R Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection of the rectum. Colorectal Dis. 2004 Nov;6(6):462-9.

3. Fielding LP, Stewart-Brown S, Blesovsky L, Kearney G. Anastomotic integrity after operations for large-bowel cancer: a multicenter study. Br Med J 1980;281:411–4.

4. Yao HH, Shao F, Huang Q, Wu Y, Qiang Zhu Z, Liang W. Nomogram to predict anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection with intracorporeal rectal transection and double-stapling technique anastomosis for rectal cancer. Hepatogastroenterology. 2014 JulAug;61(133):1257-61.

5. Rutegård M1, Hemmingsson O, Matthiessen P, RutegårdJ.High tie in anterior resection for rectal cancer confers no increased risk of anastomotic leakage.

Br J Surg. 2012 Jan;99(1):127-32. doi: 10.1002/bjs.7712. Epub 2011 Oct 28.

6. P1, Haapamäki MM1, Matthiessen P2, Ljung R3, Rutegård J1, Rutegård M1High arterial ligation and risk of anastomotic leakage in anterior resection for rectal cancer in patients with increased cardiovascular risk. Colorectal Dis. 2015 Nov;17(11):1018-27 7. Brisinda G, Vanella S, Cadeddu F, Civello IM, Brandara F, Nigro C, Mazzeo P, Marniga G, Maria G.End-to-end versus end-toside stapled anastomoses after anterior resection for rectal cancer. J SurgOncol.

2009 Jan 1;99(1):75-9.

8. HodjatShekarriz, Janina Eigenwald, BijanShekarriz, JyotiUpadhyay, Jasmin Shekarriz, Danny Zoubie, Thilo Wedel, Henning WittenburgAnastomotic leak in colorectal surgery: are 75 % preventable? Int J Colorectal Dis (2015) 30:1525–1531 9. Boni L, Fingerhut A, Marzorati A, Rausei S, Dionigi G, Cassinotti E. Indocyanine

Chirurgie generală 2017

green fluorescence angiography during laparoscopic low anterior resection: results of a case-matched study.SurgEndosc. 2016 Aug 23.

10. Kawada K, Hasegawa S, Hida K, Hirai K, Okoshi K, Nomura A, Kawamura J, Nagayama S, Sakai Y.Risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic low anterior resection with DST anastomosis.

SurgEndosc. 2014 Oct;28(10):2988-95.

11. Ito M, Sugito M, Kobayashi A, et al. Relationship between multiple numbers of stapler firings during rectal division and anastomotic leakage after laparoscopic rectal resection. Int J Colorectal Dis 2008;23:703–7.

12. Nakayama S1, Hasegawa S, Nagayama S, Kato S, Hida K, Tanaka E, Itami A, Kubo H, Sakai Y. The importance of precompression time for secure stapling with a linear stapler. SurgEndosc. 2011 Jul;25(7):2382-6 13. Akiyoshi T1, Ueno M, Fukunaga Y, Nagayama S, Fujimoto Y, Konishi T, Kuroyanagi H, Yamaguchi T.Incidence of and risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection with intracorporeal rectal transection and double-stapling technique anastomosis for rectal cancer. Am J Surg. 2011 Sep;202(3):259-64 14. I.Y. Kim, B.R. Kim, Y.W. Kim Applying reinforcing sutures to stapled colorectal anastomosis after low anterior resection for rectal cancer. European Journal of Surgical Oncology (EJSO), Volume 41, Issue 6, June 2015, Pages 808-809 15. JiHoon Kim, Ho Young Kim, In Kyu Lee, Seung Teak Oh, Jun Gi Kim, Yoon Suk Lee; Intra-operative double-stapled colorectal or coloanal anastomotic complications of laparoscopic low anterior resection for rectal cancer: double-stapled anastomotic complication could result in persistent anastomotic leakage Surg Endosc (2015) 29:3117–3124 16. Peeters KC, Tollenaar RA, Marijnen CA, et al. Risk factors for anas- tomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancer. Br J.Surg 2005;92:211–6 17. Akiyoshi T1, Ueno M, Fukunaga Y, Nagayama S, Fujimoto Y, Konishi T, Kuroyanagi H, Yamaguchi T.Incidence of and risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection with intracorporeal rectal transection and double-stapling technique anastomosis for rectal cancer. Am J Surg. 2011 Sep;202(3):259-64.

www.revistamedicalmarket.ro

Simelco SRL, Str. Erou Chivu Dumitru, nr 44C, Pipera, Voluntari, jud. Ilfov Telefon: 021-569.24.37, Mobil: 0724.044.004,E-mail: office@simelco.com