Medical Market - Chirurgie cardiovasculară 2016

Prof dr. Vlad Anton Iliescu

IUBCV CC Iliescu, Bucureşti

Chirurgie cardiovasculară Revista profesioniștilor din Sănătate

2016-2017

Conf. Univ. Dr. Horațiu Moldovan Spitalul Sanador, Bucureşti

Prof. Dr. Mihai Ionac

Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Timişoara

Dr. Toni Feodor

Clinica de chirurgie de zi Sf. Nicolae

Col. Dr. Ionel Droc

Centrul de Boli Cardiovasculare al Armatei, Bucureşti

Dr. Theodor Cebotaru

Spitalul Monza, Bucureşti

Publicaţie adresată cadrelor medicale

Injectomate • Volumate • Autotransfuzie

Holter

Sisteme de monitorizare funcţii vitale

www.cheminst.ro UNIC IMPORTATOR ŞI DISTRIBUITOR

Sumar

18

22

30

„Chirurgia cardiovasculară se schimbă, nu va mai fi la fel peste zece ani, sau nu va mai semăna din multe puncte de vedere”

6

Tratamentul prin electroablaţie chirurgicală a fibrilației atriale

10

Abordarea Oxigenării Prescriptive pentru o administrare îmbunătăţită a sângelui în chirurgia cardiacă on-pump

12

Chirurgia cardiacă prin tehnica minim-invazivă

16

Cura endovasculară a anevrismului de aortă toracică - TEVAR: indicaţii şi rezultate

18

Opriţi fumatul în sala de operaţii!

22

“Prin pasiune pentru specialitatea frumoasă pe care o practicăm, vom putea să progresăm profesional şi să ne îngrijim mai bine pacienţii”

28

Endoprotezarea, o terapie a anevrismului de aortă aproape fără limite

30

Clasificarea Bucureşti a refluxlui la joncţiunea safenofemurală şi implicaţiile terapeutice

32

Efectul enzimoterapiei sistemice asupra unor factori etiologici ai bolilor vasculare

36

Reprezintă rezultatele monitorizării individuale un feedback corect cu privire la expunerea profesională?

38

Citeşte revista în format digital Editor: Fin Watch SRL ISSN 2285 - 6501 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

www.revistamedicalmarket.ro 4

OUR THERAPIES IMPROVE THE LIVES OF MORE THAN TWO PEOPLE EVERY SECOND

Medtronic Romania 42 - 44 Bucuresti-Ploiesti Road Baneasa Business & Technology Park Building A, A1 Wing, 2nd Floor, district 1 Bucharest, 013696, Romania Phone: 0040.372. 188.000 Fax: 0040.372. 188.098 www.medtronic.com

Interviu

„Chirurgia cardiovasculară se schimbă, nu va mai fi la fel peste zece ani, sau nu va mai semăna din multe puncte de vedere” În perioada 13-16 octombrie se desfăşoară cel de-al 12-lea Congres Naţional al Societăţii Române de Chirurgie Cardiovasculară şi al 8-lea Simpozion al asistenţilor de chirurgie cardiovasculară, ATI şi circulaţie extracorporeală, manifestare ştiinţifică dedicată specialiştilor cardiovasculari şi nu numai. Despre noutăţile pe care le aduce congresul în acest an, dar şi despre tendinţele din domeniul chirurgiei cardiovasculare, ne vorbeşte Prof. Dr. Vlad Anton Iliescu, Preşedintele Societăţii Române de Chirurgie Cardiovasculară.

Congresul de Chirurgie Cardiovasculară a ajuns la a 12-a ediţie. Vă rugăm să ne dezvăluiţi care sunt noutăţile, atât ca tematică, cât şi ca participare, mai ales că s-a schimbat conceptul de reuniune ştiinţifică profesională, axându-se pe probleme interdisciplinare şi promovând abordarea multidisciplinară a pacientului.

Congresul de chirurgie cardiovasculară este expresia unei continuităţi în care nu se schimbă lucrurile neaparăt de astăzi pe mâine dar, împreună cu colegii de la cardiologie, de la terapie intensivă, din alte specialităţi vom aborda mai multe proceduri pe care le numim “de graniţă”. Sunt procedurile mixte, la graniţa dintre cardiologia intervenţională şi chirurgia cardiovasculară, care se fac în echipă, cum ar fi TAVI-ul, procedurile endovasculare. În ceea ce priveşte abordarea multidisciplinară, congresul se desfăşoară de câteva ediţii pe un schimb de experienţă între majoritatea specialităţilor implicate în îngrijirea pacientului cardiovascular, tocmai pe ideea că este mai util un astfel de eveniment, fiind important să ajungem la puncte de vedere comune.

Ca o noutate la acest congres, avem o sesiune dedicată unui subiect foarte actual: “infecţiile şi chirurgia cardiacă”, sesiune comună cu specialişti ATI, medici specializaţi în boli infecţioase, cu cardiologi şi chirurgi, pentru a vedea care sunt cele mai bune soluţii în abordarea acestei probleme importante în patologia cardiovasculară. În ceea ce priveşte conceptul con-

6

gresului, doresc să păstrăm linia din anii trecuţi de unitate în această specialitate.

Chirurgia cardiovasculară este unitară, medicii fiind pregătiţi într-o singură specialitate. Însă unii s-au specializat

Prof dr.

Vlad Anton Iliescu

mai mult pe chirurgie cardiacă, alţii pe chirurgie vasculară, unii dintre noi le fac pe amândouă. Dorim să păstrăm această unitate, mai ales în cadrul congresului, unde avem o sesiune împreună cu societatea de flebectomie care, sigur că are o anumită specificitate şi ne bucurăm că sunt alături de noi, şi o sesiune de chirurgie vasculară.

Ceea ce doresc să subliniez este faptul că, deşi există mai multe societăţi derivate din această specialitate, cam jumătate din bolnavii cronici şi două treimi din urgenţele vasculare majore se rezolvă în Institutul de Boli Cardiovasculare C.C. Iliescu.

Este medicina românească pe deplin integrată în medicina europeană şi mondială?

Specialitatea chirugie cardiovasculară este armonizată cu programul de pregătire al ţărilor europene?

Dacă ne referim la nivelul profesional, da putem spune că medicii din această specialitate au un nivel de pregătire foarte ridcat. În ceea ce priveşte organizarea sistemului sanitar, modului de finanţare, raportul între public şi privat, nu suntem deloc integraţi, ci dimpotrivă.

Costurile nu sunt acoperite neapărat la nivelul la care ar trebui şi mai ales în condiţiile în care oamenii sunt prost plătiţi, în care au alte opţiuni şi în care poate mai curând decât se aşteaptă lumea, s-ar putea să ne trezim fără această specialitate.

După mulţi ani de şcoală pe care îi faci în această ramură a medicinii, cred că lucrul acesta ar trebui mai mult respectat şi plătit ca atare.

Anul trecut discutam despre dezvoltarea a trei programe noi: implantarea valvelor transcateter, endoprotezarea pentru tratamentul anevrismelor pe cale intervenţională, dispozitive de asistenţă ventriculară.

Vă rugăm să ne spuneţi dacă funcţionează aceste programe şi dacă CAS onorează acest parteneriat. Care sunt criteriile de selecţie pentru achizitionarea produselor medicale necesare acestor programe: calitatea cu costuri ridicate sau costurile scăzute şi calitate pe măsură…

Pot spune că toate programele funcţionează.

Cu ajutorul primului program deja am implantat în institutul nostru în ultimul an 25 de valve şi până la sfârşitul anului cred că vom ajunge undeva la 45-

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu 50 deci finanţarea a funcţionat corect.

S-au rezolvat şi anevrisme toracice şi abdominale, funcţionează şi programul de asistenţă ventriculară “inimă stângă artificială” unde s-au rezolvat trei cazuri.

Doresc să menţionez că există această opţiune pentru bolnavul din sistemul public ceea ce este foarte important de ştiut şi sper ca această finanţare să continue şi anul următor. În ceea ce priveşte calitatea dispozitivelor medicale, fiind un domeniu tehnologic de vârf, sunt destul de puţine companii furnizoare, şi majoritatea au un standard calitativ ridicat. Fiecare dintre produse au unele avantaje/dezavantaje chiar dacă sunt similare, dar, prin politica institutului nostru avem o varietate de produse deoarece nu toate se potrivesc în fiecare caz şi am reuşit să achiziţionăm dispozitive medicale de calitate fără niciun fel de probleme.

Am încercat, împreună cu colegii de la casa de asigurări, ca dispozitivele medicale să fie achiziţionate după un preţ de referinţă (pentru reperele mari, costisitoare), dar deocamdată a ramas în faza de proiect.

Ceea ce poate marca este că specialitatea noastră a fost susţinută de CNAS, iar programele funcţionează.

La Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare (IUBCV) „Prof. Dr. C.C. Iliescu” se operează peste 60% din urgențele majore de chirurgie cardiacă din toată ţara, în situaţia în care imobilul construit la sfârșitul anilor ‚60 are un risc seismic ridicat. Credeţi că va avea succes propunerea Ministerului Sănătăţii de implementare a unui proiect pilot care să includă construcţia unei clădiri noi şi funcţionarea parteneriatului public-privat?

Construcţia unei clădiri noi este obligatorie deoarece nu este vorba doar de riscul seismic. Clădirea nu este potrivită pentru un spital al secolului 21.

Conceptul de parteneriat public privat e foarte dezirabil de către toată lumea, dar din cunoştinţele mele, cred că legislaţia privind parteneriatul public privat nu e chiar completă şi clară în România. În comparaţie cu alte ţări europene, unde finanţarea este bine definită (se primeşte o anumită sumă de la casa de asigurări din care se tratează pacientul, fără plusuri sau minusuri), în România se apelează la tot felul de sisteme, DRGul nu funcţionează corect şi atunci intervine această finanţare suplimentară.

Spitalele nu funcţioneaza pe buget multianual, şi nu ştiu cum este posibil să faci un contract, când un privat face o investiţie pe 20 de ani.

Numărul copiilor cu malformații congenitale cardiace este din ce în ce mai mare. În România, sunt diagnosticaţi anual peste 800 copii, majoritatea fiind operaţi în străinătate. Vă rugăm să ne spuneţi care sunt cauzele şi de ce cardiologia pediatrică este un domeniu slab dezvoltat în ţara noastră? Care sunt soluţiile pentru diminuarea ratei mortalităţii acestor copii?

Cauzele sunt multiple.

Chirurgia malformaţiilor congenitale o definesc în 2 categorii: -chirurgia noului născut, care are anumite dificultăţi şi necesită întradevăr o anumită pregătire şi nişte condiţii speciale.

-chirurgia copilului mai mare, cazuri care se rezolvă în centrele din România.

La Marie Curie funcţionează un program cu colegii din Milano, pe care îi cunosc foarte bine, s-a deschis un nou centru prin eforturile Prof. Dr. Dan Enescu la spitalul Grigore Alexandrescu, se operează şi la TG. Mureş, şi la Iaşi.

Cred că cea mai mare problemă este resursa umană. În ceea ce priveşte formularul 112 şi trimiterea copiilor pentru interven-

ţii în străinătate, cred că de multe ori se face abuz. S-a ajuns în imposibilitate de plată pentru că nu exista o procedură. Formularul 112 spune foarte clar: sunt proceduri care se fac în ţara respectivă dar care au lista de aşteptare ce pune în pericol viaţa pacientului. Atunci este valabil acel formular.

Currícula de chirurgie cardiovasculară necesită o pregătire continuă atât ca parte teoretică, cât şi practică. Mai îmbrăţişează studenţii la medicină această specializare?

Curricula ar trebui actualizată, la ora actuală responsabilitatea fiind a Ministerului Sănătăţii. Cu toate acestea, pregatirea rezidenţilor o fac universităţile.

Ar trebui să se ia o decizie la nivel politic şi atunci o face Ministerul Sănătăţii cu specialiştii săi, sau universităţile care ar trebui să aibă şi puterea de decizie.

Surpriza placută este că avem între medicii rezidenţi nişte oameni tineri foarte entuziaşti. Sigur că, ulterior, unii dintre ei aleg să plece în domeniul privat sau în străinătate dar, datorită sistemului de plată (ca funcţionar public) şi a lipsei de respect social, nimeni nu este de condamnat.

SRCCV şi eu personal, încercăm să-i încurajăm să participe la congres, activitatea lor ştiinţifică fiind premiată în fiecare an cu premii în bani.

Mai mult, am decis, în măsura în care se poate şi sper să se poată în continuare, ca rezidenţii să înceapă să participe la evenimentele importante internaţionale, de exemplu la congresul european din acest an, unde vor merge doi rezidenţi de chirurgie cardiovasculară.

Vă rugăm să ne spuneţi dacă există registre naţionale pentru această specialitate şi care este importanţa acestora. În ceea ce priveşte chirurgia cardiovasculară, există acum un registru

Chirurgie cardiovasculară 7

Interviu pentru disecţiile de aortă. Pot spune că suntem una din cele câteva ţări în Europa care au un astfel de registru foarte bine făcut ce este conectat la registrul internaţional pentru disecţie de aortă. Subliniez că acestă a fost realizat printr-un efort absolut privat.

Un registru trebuie să producă nişte date ştiinţifice şi utile în managementul resurselor. În specialitatea noastră nu sunt alte registre, a existat un proiect cu societatea europeană, dar care a rămas blocat.

Dorim să se realizeze registre naţionale pentru a avea un control real al costurilor.

Am propus CNAS ca în softul de raportare al programelor, alături de CNP-ul pacientului şi descărcarea de materiale să existe şi numărul de protocol operator pentru că un pacient poate avea descărcare de materiale în diverse momente, se pot face erori şi apare o evaluare incorectă a costului/ pacient.

Sperăm la o colaborare bună cu CNAS dar anumite lucruri se înfăptuiesc mai greu dpdv tehnic.

Un semnal de alarmă este sistemul de urgenţă, care nu este pus la punct.

La IUBCV C.C. Iliescu se rezolvă mai mult de jumătate din urgenţele cardiace şi vasculare la nivel naţional, fără să existe o distribuire a urgenţelor proporţională cu finanţarea.

Aveţi experienţă ministerială deoarece în peritada 20052009 aţi fost Secretar de Stat în Ministerul Sănătăţii.

Care este viziunea dumneavoastră cu privire la resuscitarea sistemului naţional de sănătate la ora actuală?

Este o întrebare complexă la care nu pot să vă răspund integral. În primul rând trebuie să existe voinţă politică şi trebuie să ne recunoaştem limitele.

Asistenţa medicală e foarte scumpă, trebuie resurse suplimentare şi un mai bun control al resurselor. Şi în Europa sunt sisteme care

8

funcţionează, dar majoritatea au făcut şi greşeli. După părerea mea sistemul francez de sănătate este cel mai apropiat de al nostru şi acesta ar trebui urmat. Nu trebuie să repetăm greşelile celorlalţi, ci trebuie să învăţăm din ele.

Contribuţia la sistemul de asigurări sociale de sănătate este cea mai mică din Europa, deci în ţara cea mai săracă din UE, plătim procentul cel mai mic dar vrem să avem aceleaşi condiţii ca în Germania unde se plăteşte de 1,5 ori mai mult procentual aplicat la venitul de acolo.

Aş dori să relatez un aspect foarte important ca şi percepţie a medicinii româneşti comparativ cu ţări ca Germania, Franţa, Italia şi anume ştirile pozitive despre medicină sunt undeva între 67 şi 83% în mass-media din aceste ţări, iar la noi raportul este exact invers.

Organizator:

Societatea Română de Chirurgie Cardiovasculară

În încheiere, vă rugăm să adresaţi un mesaj chirurgilor cardiovasculari din România. În primul rând doresc să adresez un mesaj de bun venit tuturor participanţilor.

Este bine să ne întâlnim pentru a schimba idei şi a împărtăşi din experienţa noastră.

E o lume nu foarte mare şi de aceea cred că este esenţială colaborarea între noi şi celelalte specialităţi, să vedem că specialitatea chirurgie cardiovasculară se schimbă, nu va mai fi la fel peste zece ani sau nu va mai semăna din multe puncte de vedere.

Trebuie să ţinem pasul cu aceste schimbări şi trebuie să încercăm să o dezvoltăm în România, dacă vom fi lăsaţi.

SRCCV 2016 www.srccv.org

Al 12-lea Congres Na ional al Societ ii Române de Chirurgie Cardiovascular Al 8-lea Simpozion al Asisten ilor de Chirurgie Cardiovascular , ATI i Circula ie Extracorporeal

Manifest ri înso ite de o expozi ie medical specializat

13 - 16 octombrie 2016 Management Eveniment RALCOM EXHIBITIONS srl Tel.: +40 21 210 58 14, +40 21 210 65 40 Fax: +40 21 212 27 02 • www.ralcom.ro

www.revistamedicalmarket.ro

Încă din anul 1994 furnizăm cu succes un vast portofoliu de produse şi aparatură medicală, în special din gama premium, acoperind majoritatea domeniilor medicale. Oferim cu echipa proprie servicii integrate de import, promovare, distribuţie, service tehnic şi asistenţă post vânzări către spitalele private şi de stat.

Suntem distribuitori autorizaţi pe întreg teritoriul României al unor companii de renume mondial, cum ar fi Lohmann & Rauscher, 3M, Zarys, Sterylab, E-Line, Krape, EastImpex, Covidien/Medtronic, Mallinckrodt, Polytech, etc. şi contribuim activ la un act medical de calitate.

Oferim un vast portofoliu de produse şi servicii pentru majoritatea domeniilor medicale: terapie intensivă, toate ariile chirurgicale, ginecologie, ortopedie, medicină internă, neonatologie, pediatrie, cardiologie, urologie, radiologie, transplant, boli infecţioase, dermatologie, oftalmologie, O.R.L., pneumologie şi neurologie.

Lanţul producător – furnizor – distribuitor – client este bine corelat pentru fiecare produs şi serviciu în parte. Adaugăm în mod continuu un plus de valoare portofoliului de produse şi servicii, investind în procesul de instruire şi recertificare anuală a personalului. Pentru o mai bună specializare pe clasele de produse, departamentul de vânzări este structurat pe mai multe divizii: Medical, Energy Based Devices, Surgical, Imaging, Aesthetic Surgery, Service.

Divizia Three Pharm Medical •• Produse pentru îngrijirea tegumentului şi pentru tratamentul modern al plăgilor (benzi chirurgicale şi pansamente de diverse tipuri).

•• Echipament de protecţie pentru personal medical (halate chirurgicale sterile, măşti chirurgicale, bonete, botoşei, mănuşi de examinare şi mănuşi chirurgicale sterile, saboţi medicali, bureţi chirurgicali).

•• Produse pentru sutura neinvazivă a leziunilor (sisteme de sutură de tip bandelete adezive), produse pentru urologie (pungă urinară, catetere urinare, sondă urinară cu Argint) •• Materiale pentru bloc operator (câmpuri operatorii, seturi de câmpuri chirurgicale sterile şi câmpuri de incizie cu și fără Iod, aparat chirurgical de îndepărtare a părului, electrozi neutri, covoraşe antibacteriene etc.) și produse 1. Raucodrape® OR - Set de Câmpuri Chirurgicale Cardiovasculare Set de câmpuri chirurgicale cardiovasculare – este un sistem de câmpuri chirurgicale cu mai multe componente necesare pacientului pentru procedurile cardiovasculare sau bypass, ce include un câmp cardiovascular de acoperire foarte bine conceput prezentând integrat un câmp de incizie steril, pungă de instrumente de ambele părţi ale acestuia, un sistem de depozitare tubulatură şi suporturi pentru cabluri, perfect adaptat acestor proceduri speciale.

destinate chirurgiei toracice (catetere toracice cu și fără trocar, sisteme de drenaj toracic, sistem de toracocenteză/paracenteză etc) •• Produse necesare monitorizării cardiace (electrozi EKG pentru monitorizare şi diagnosticare, paduri pentru defibrilare).

•• Aparatură necesară sterilizării (sterilizatoare cu gaz de etilen oxid, autoclave) şi materiale sanitare necesare procesului de sterilizare cu gaz de etilen oxid, aer cald şi căldură uscată (benzi indicatoare, indicatori chimici, indicatori biologici, pungi, role şi hârtie de împachetat).

•• Produse pentru monitorizarea temperaturii (termometre cu citire în infraroşu, termometre digitale, termometre de unică folosinţă, sondă urinară cu senzor de temperatură).

2. 3M™ Ioban 2™ - Câmp de incizie antimicrobian Câmpul de incizie antimicrobian Ioban™ oferă o protecţie atât fizică, cât şi chimică faţă de contaminarea bacteriană, realizând o suprafaţă de incizie sterilă şi sigură în timpul intervenţiilor chirurgicale aderând perfect la marginile plăgii.

Iodoformul ca şi componentă a adezivului se eliberează în mod gradat în cazul operaţiilor de lungă durată pe toată durata acestora. Este foarte conformabil, antireflectorizant şi antistatic. Transparent, permite vizualizarea directă a culorii tegumentului din zona anatomică pe care este aplicat. Adezivul este sigur şi hipoalergenic, minimalizând reacţiile cutanate.

www.threepharm.ro Sediu: Str. Evreilor Martiri, nr. 4, C17/1, 540545 Târgu Mureş, România Tel/Fax: (+4) 0265.268.670, (+4) 0365.409.049, office.medicale@threepharm.ro

Articole de specialitate

Tratamentul prin electroablaţie chirurgicală a fibrilației atriale Fibrilația atrială este o tulburare de ritm care constă în contracția haotică a fibrelor miocardice atriale, ceea ce conduce la dispariția activității mecanice atriale și în consecință la anularea rolului ei hemodinamic.

Conf. Univ. Dr. Horațiu Moldovan Membru corespondent al Academiei de Științe Medicale din România Șef de secție, Chirurgie Cardiovasculară Spitalul SANADOR București

Clasificarea curentă cuprinde câteva entități: 1. Episodul de fibrilație atrială. Este caracterizat de o perioadă de cel puțin 30 de secunde sau mai multe perioade mai scurte de 30 de secunde, evidențiate pe traseul de monitorizare, în condițiile în care ritmul de bază este sinusal.

2. Fibrilația atrială paroxistică. Este considerată situația cu cel puțin două episoade de fibrilație, care se remit spontan în mai puțin de 7 zile, inclusiv dacă remisia se

10

produce prin conversie electrică sau farmacologică în mai puțin de 48 de ore.

3. Fibrilația atrială persistentă se definește ca fiind un episod care nu se remite spontan în timp de 7 zile, sau episoade mai lungi de 48 de ore care se convertesc electric sau farmacologic la ritm sinusal dar în mai puțin de 7 zile.

4. Fibrilația atrială persistentă de lungă durată, dacă episodul durează mai mult de 12 luni.

5. Fibrilația atrială permanentă: dacă se consideră inoportună orice tentativă de a restabili ritmul sinusal și pacientul va rămâne în fibrilație atrială tot restul vieții.

Ablația chirugicală este o metodă de a restabili ritmul sinusal prin creearea unor cicatrici la nivelul pereților atriali care să întrerupă mecanismele de producere a fibrilației atriale.

Intervenţiile chirurgicale practicate pentru rezolvarea fibrilaţiei atriale sunt: Operația inițială, imaginată de James Cox se baza pe realizarea unor incizii în peretele atrial, care apoi erau suturate. Se obțineau astfel niște cicatrici care nu conduceau impulsul electric responsabil de producerea fibrilației. Operația a purtat numele de “Maze” ceea ce în limba engleză înseamnă “labirint”. Rezultatele obținute cu această operație au fost încurajatoare, 85% din pacienți rămânând în ritm sinusal nemai necesitînd tratament anticoagulant.

Această procedură, clasică de secțiune și sutură are și alte avantaje: evită complicațiile legate de ablație (leziuni de esofag, leziuni ale arterei circumflexe, leziuni ale nervului frenic, etc.). Leziunile create sunt totdeauna transmurale și poate fi făcută minimal invaziv.

Datorită dificultății tehnice relativ mari, cât și potențialului de sângerare care îl avea

operația prin numărul mare de incizii și suturi, au fost imaginate tehnici care să producă leziuni care nu conduc impulsul electric, dar care evită complicațiile chirurgicale.

A fost astfel introdusă ablația cu diverși agenți fizici. S-au folosit: cryoterapia, (Medtronic, Atricure), radiofrecvență unipolară și radiofrecvență bipolară, (Medtronic, Atricure, Estech), microundele (Guidant), Laser (Edwards), ultrasunete de intesitate mare (St. Jude). În timp, ultimele două au fost abandonate.

Aplicarea acestei tehnologii a permis abordul prin cardiologie intervențională, astfel un număr din ce în ce mai mare de pacienți au fost tratați cu rezultate bune. Ablația chirurgicală a rămas o opțiune de tratament a fibrilației atriale, în special la pacienții care sunt operați pentru o altă afecțiune – fiind deci o procedură “concomitentă”. Totuși în situații particulare ea poate fi aplicată chiar că procedură izolată.

Sintetic, indicațiile electroablației chirurgicale pentru fibrilație atrială sunt: 1. Pacienți simptomatici, la care se practică o altă procedură chirurgicală concomitentă (plastie/înlocuire valvulară, by-pass aortocoronarian) -IIa A 2. Pacienți asimptomatici la care procedura nu reprezintă un risc suplimentar-IIb C 3. Procedură izolată la pacienți simptomatici care nu pot beneficia de ablație intervențională (abord imposibil, intoleranță la substanța de contrast sau opțiune personală fermă pentru chirurgie) sau pacienți simptomatici la care abordul

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

intervențional a eșuat-IIc (2014 AHA/ ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) Din punctul de vedere al cardiologului, electroablația intervențională rămâne o procedură “independentă” care se adresează pacienților non chirurgicali. Este puțin invazivă și produce rezultate durabile. Deasemeni are avantajul de a putea fi repetată de mai multe ori, când este necesar. Dar este mai puțin precisă, deoarece structurile atriale nu pot fi vizualizate pe parcursul procedurii și durează relativ mult.

Din punctul de vedere al chirurgului cardiac, electroablația chirurgicală are o strategie simplă și clară și se adresează pacienților simptomatici care au nevoie de o altă procedură chirurgicală concomitentă, valvulară sau coronariană. Este foarte scurtă, timpul necesar fiind doar de câteva minute. Se face “la vedere” ceea ce înseamnă mai multă siguranță și rezultate mai bune dintr-o singură încercare.

Prevalența fibrilației atriale la pacienții chirugicali din Baza de date a STS (67,389) este de 11. 5 % în timp ce numai 4.4% au fost tratați prin ablație. Pacienții cu CABG izolat doar 6.1 % au fibrilație atrială postoperator, din care 24 % sunt tratați. Pacienții cu patologie valvulară mitrală asociată cu CABG, 27.3% au fibrilație atrială din care 52.4 % sunt tratați. Pacienții cu patologie valvulară aortică asociată cu CABG, 14% au fibrilație atrială din care numai 28% sunt tratați. (Knaut et al. J. Heart Valve Diss. 2005; 14:531-537)

Rezultatele tratamentului postoperator nonablativ la pacienții cu fibrilație atrială preoperatorie sunt modeste. Aprox 8% din pacienții mitrali rămân în ritm sinusal și aproximativ 6% din pacienții coronarieni.

Este deasemeni demonstrat că pacienții coronarieni cu fibrilație atrială properatorie trăiesc cu 10 ani mai puțin după CABG comparativ cu cei în ritm sinusal. (Knaut et al. J. Heart Valve Diss. 2005; 14:531-537) Dintre factorii preoperatori importanți în decizia de a face electroablație în cadrul unei operații cardiace, trebuiesc analizați: boala de bază și rezolvarea ei, fracția de ejecție a ventriculului stâng și caracterul de primo sau redo intervenție, dimensiunile atriilor, vechimea fibrilației, sau prezența altor comorbidități.

Contraindicațiile relative sunt puține.

Cele mai importane ar fi: reintervențiile, operațiile de urgență și calcificările masive ale pereților atriului stg din valvulopatia mitrală reumatică.

Strategia chirurgicală permite mai multe opțiuni: abord prin sternotomie mediană, prin toracotomie dr sau prin minitoracotomie bilaterală. O posibilitate mai nouă este realizarea procedurii pe cale toracoscopică. Se poate face pe cord bătând cu sau fără circulație extracorporeală sau pe cord clampat.

Din punctul de vedere al tehnicii chirurgicale se urmărește realizarea unor linii de ardere transmurale la nivelul pereților celor două atrii (vezi imagine), care să izoleze ostiile de vărsare a venelor pulmonare de celelalte structuri cardiace. Urechiușa stg. se extirpă în totalitate. De regulă procedura trebuie făcută înainte de operația pe care o însoțește (plastie / înlocuire mitrală sau aortică / bypass aortocoronarian, sau combinația lor).

Criteriile de apreciere a rezultatului favorabil sunt: 1. ritm sinusal stabil, fără episoade de fibrilație atrială sau flutter atrial.

2. reinstalarea contracției eficiente a celor două atrii.

3. reducerea necesarului de medicamente antiaritmice sau suprimarea administrării acestora.

4. eliminarea necesarului de anticoagulante orale 5. absența complicațiilor legate de metodă.

(Shemin RJ,Cox JL, Gilinov AM, Blackstone EH – Guidelines for Reporting Data and Outcomes for the Surgical Treatment of Atrial Fibrillation Ann Thorac Surg 2007; 83: 1225-1230)

În concluzie, metoda permite abordări diferite și nuanțate, dar cu rată de succes asemănătoare. Este ușor de realizat și durează câteva minute - nu lungește semnificativ timpul operator. Cea mai mare parte se realizează înaintea pornirii circulației extracorporeale și a opririi cardiace. În obținerea succesului, este importantă transmuralitatea și continuitatea leziunilor indiferent de sursa de energie folosită.

Tratamentul ablativ al fibrilației atriale concomitent cu alte proceduri chirugicale cardiace coronariene sau valvulare scade mortalitatea la 30 de zile în mod semnificativ (Knaut et al. J. Heart Valve Diss. 2005; 14:531537). În general rata de success realistic a acestor proceduri se cifrează între 50 și 90 % ritm sinusal stabil postoperator. În consecință se poate obține scăderea incidenței accidentului vascular cerebral, controlul mai eficient al insuficientei cardiace, dar și scăderea sau renunțarea la tratamentul antiaritmic și anticoagulant.

Azi putem defini chirugia cardiacă modernă, ca o combinație între reparație/ reconstrucție valvulară, electroablație pentru fibrilație atrială și abord minimal invaziv.

Chirurgie cardiovasculară 11

Articole de specialitate

Abordarea Oxigenării Prescriptive pentru o administrare îmbunătăţită a sângelui în chirurgia cardiacă on-pump Transfuzia de celule roşii este asociată cu un risc ridicat de infecţie, morbiditate ischemică postoperatorie, spitalizare prelungită şi mortalitate precoce şi ulterioară sporită(1). După corecţia pentru co-morbidităţi şi alţi factori cum ar fi vârsta, sexul şi greutatea corporală, transfuzia este încă asociată cu o creştere de 70% a mortalităţii(2).

P

e baza acestor constatări programele de administrare a sângelui sunt definite cu recomandări mai stricte de administrare a celulelor roşii şi a altor produse de sânge conservate, cu scopul de a reduce cât mai mult posibil transfuziile de sânge.

Standardele şi indicaţiile de ultimă oră privind conservarea sângelui, publicate de Societatea Chirurgilor Toracelui (STS) şi Societatea Americană a Tehnologiei Extracorporale (AmSECT) recomandă utilizarea circuitelor extracorporale de bypass cu volum de iniţiere scăzut şi reducerea dimensiunilor circuitelor de bypass extracorporal, precum si adaptarea la dimensiunea pacientului pentru a conserva hematocritul pe durata procedurilor de bypass cardiopulmonar(3, 4).

•• Selectarea unei combinaţii oxigenator/ rezervor de marimea potrivita şi a diametrului tuburilor pentru fiecare pacient pentru a reduce volumul de iniţiere al circuitului total şi aria suprafeţei externe •• Folosirea tehnicii de iniţiere retrogradă autologă (RAP) pentru a elimina o parte din soluţia cristaloidă de iniţiere din circuitul extracorporal Oxigenatoarele Capiox FX sunt echipate cu un filtru arterial integrat de 32µm şi oferă un volum de iniţiere semnificativ redus în comparaţie cu un circuit cu oxigenator şi filtru arterial separat. Membrana filtrului este situată în interiorul carcasei oxigenatorului înconjurând mănunchiul de fibre tubulare. Acest design necesită un volum minim de iniţiere pentru filtrul arterial (0-10 ml în funcţie de

Conceptul de Oxigenare Prescriptivă:

Tabelul 1: Specificaţii ale oxigenatoarelor Capiox FX cu filtru arterial integrat:

Oxigenarea Prescriptivă este o abordare in scopul de a răspunde mai precis necesităţilor de oxigenare ale pacienţilor şi de administrare a sângelui. Conceptul are scopul de a reduce volumul de iniţiere al circuitului de perfuzie extracorporală, de a menţine un hematocrit intraoperatoare cit mai mare şi de a evita transfuzia de sânge. Conceptul de oxigenare prescriptivă cuprinde următoarele strategii: •• Folosirea oxigenatoarelor cu filtru arterial complet integrat pentru a elimina/ reduce volumul de iniţiere al filtrului arterial

12

dimensiunea oxigenatorului), nu măreşte semnificativ căderea de presiune şi nu are niciun efect negativ asupra performanţei schimbătorului de gaz şi căldură al oxigenatorului (4).

Oxigenatoarele Capiox FX sunt disponibile în trei dimensiuni diferite pentru nou născuţi /pediatric, adult mic şi pacienţi adulţi, pentru a corespunde necesităţilor individuale ale fiecăreia din aceste grupe de pacienţi (Tabelul 1).

Cea mai mare reducere a volumului de iniţiere poate fi obţinută cu circuitele de perfuzie pentru pacienţii cei mai mici, care au riscul cel mai mare de a primi transfuzii de sânge în timpul chirurgiei cardiace. Studiile au arătat că Capiox FX05 poate reduce volumul de iniţiere al întregului circuit de perfuzie la pacienţii cu greutate corporală sub 4 kg şi pacienţii între 4-10 kg greutate corporală, cu 33% şi respectiv 34% (5). Ca urmare, pacienţii din grupa Capiox FX05 au avut un hematocrit iniţial de bypass mai ridicat şi au primit mai puţine transfuzii de sânge.

Cu Capiox FX15 s-a raportat o reducere a volumului de iniţiere a circuitului de până la 27% la pacienţii din grupa pediatrică şi adulţi mici (6). În acest studiu a

Tip Oxigenator

Tip de pacient

Capacitate rezervor, diametre port

Interval debit (L/min)

Priming* (mL)

Suprafaţa fibrei (m2)

Capiox FX05

Nou născut/ Sugar

1 Litru, 1/4” / 1/4”

0.1 - 1.5

43

0.5

Capiox FX15

Pediatric

3 Litri, 3/8” / 3/8”

0.5 - 4.0

144

1.5

Capiox FX15

Adult mic

4 Litri, 1/2” / 3/8”

0.5 - 5.0

144

1.5

Capiox FX25

Adult mare

4 Litri, 1/2” / 3/8”

0.5 - 7.0

260

2.5

* Priming-ul (volumul de iniţiere) include filtrul arterial

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate Concluzie

fost inclusă o gamă largă de pacienţi, de la 19 la 89 kg greutate corporală. Mulţi pacienţi din grupa de adulţi mici, care aveau deja o recuperare mai dificilă după operaţia cardiacă şi necesitau mult mai des transfuzie de sânge (7, 8, 9) pot beneficia de acest oxigenator de mărime medie (Tabelul 2).

Iniţierea retrogradă autologă (RAP) este o tehnică adiţională de înlocuire a volumului cristaloid de iniţiere cu sângele pacientului. RAP poate astfel să limiteze hemodiluţia ulterioară, să permită un hematocrit intraoperator mai ridicat şi să reducă cerinţele unei transfuzii. Tehnica este benefică în special la pacienţii adulţi mici cu o arie a suprafeţei corpo-

Oxigenarea Prescriptivă este un mod de a controla hemodiluţia şi de a reduce transfuzia de sânge în timpul perfuziei extracorporale. În special pacienţii de pediatrie şi adulţii mici care sunt mai susceptibili să primească transfuzie de sânge în timpul operaţiei pe cord deschis, pot beneficia de această procedură. Oxigenarea prescriptivă este o combinaţie de trei strategii diferite, fiecare din ele reducând hemodiluţia.

Luate împreună, strategiile pot constitui un plus semnificativ pentru pacient rezultând în cerinţe reduse de transfuzie, reducerea complicaţiilor legate de transfuzie şi o însănătoşire mai bună. Pe lângă

Tabelul 2: Reducerea priming-ului la diferite populaţii de pacienţi atunci când sunt folosite oxigenatoare cu filtru integrat în loc de oxigenatoare cu filtru arterial separat.

Tip Oxigenator

Greutate pacient (kg)

Reducerea priming-ului din circuitul total (mL)

Reducerea priming-ului din circuitul total (%)

Referinţă

Capiox FX05

<4

108

33

(5)

Capiox FX05

4-10

124

34

(5)

Capiox FX15

19-31

56

13

(6)

Capiox FX15

19-89

183

27

(6)

rale sub 1,5 m2 care suportă o operaţie pe cord deschis. S-a demonstrat că 83.3% din aceşti pacienţi au necesitat transfuzie cu celule roşii din sânge când s-a folosit priming- standard, în timp ce transfuzia a fost necesară numai la 26,7% când s-a aplicat tehnica RAP (10).

Studiul clinic a demonstrat faptul că, conceptul de Oxigenare Prescriptivă înseamnă volume de primimng mai scăzute, anemie hemodiluţională mai mică şi o limită inferioară a hemoglobinei sporită.

Sporirea limitei inferioare a hemoglobinei este corelată cu o reducere în utilizarea de produse alogene de sânge în OR şi ICU (11).

Reducerea transfuziei de sânge nu îmbunătăţeşte doar rezultatele pacientului, ci are de asemenea ca rezultat o reducere semnificativă a costurilor de spitalizare (11).

14

o însănătoşire îmbunătăţită a pacientului se poate obţine o economie semnificativă a costurilor în spital.

Andreas Becker, Manager Principal Marketing, Terumo Europe N.V., Leuven, Belgia

Referinţe 1. Murphy GJ, Reeves BC, Rogers CA, Rizvi SI, Culliford L, Angelini GD. Mortalitate sporită, morbiditate postoperatorie şi costul după transfuzia de celule roşii din sânge la pacienţii supuşi operaţiei cardiace. Circulara 2007; 116: 2544-2552.

2. Engoren MC, Habib RH, Zacharias A, Schwann TA, Riordan CJ, Durham SJ. Efectul transfuziei de sânge pe termen lung, supravieţuirea după operaţia de chirurgie cardiacă. Ann Thorac Surg.

2002; 74: 1180-1186.

3. Ferraris VA, Brown JR, Despotis GJ, Hammon JW, Reece TB, Saha SP, Song HK, Clough ER, Shore-Lesserson LJ, Goodnough LT, Mazer CD, Shander A, Stafford-Smith M, Waters J, Baker RA, Dickinson TA, Fitzgerald DJ, Likosky DS, Shann KG. 2011 actualizare pentru Societatea de Chirurgi Toracici şi Societatea de Anestezişti Cardiovasculari, indicaţii clinice practice de conservare a sângelui. Ann Thorac Surg 2011; 91: 944-82.

4. Societatea Americană de Tehnologie Extracorporală, Standarde şi Indicaţii pentru Practica Perfuziei, iulie 2013 www. amsect.org/sections/practice/practicearticles/article.iphtml?201307221545 5. Deptula J; Valleley M; Glogowski K; Detwiler J; Hammel J; Duncan K. Evaluarea Clinică a Oxigenatorului cu Carcasă de Fibră cu Filtru Arterial Integrat Terumo Capiox FX05. JECT. 2009; 41: 220–225.

6. Preston TJ; Gomez D; Olshove VF; Phillips A; Galantowicz M. Evaluare Clinică a Microemboliilor Gazoase ale unui Oxigenator cu Filtru Arterial Integrat la Populaţia din grupa Pediatrică. JECT. 2009; 41: 226–230.

7. Vaccarino V, Lin ZQ, Kasl SV, Mattera JA, Roumanis SA, Abramson JL, Krumholz HM. Diferenţele de sex în recuperare după operaţia de bypass arteră coronariană J Am Col Cardiol. 2003; 41: 307-314.

8. Shevde K, Pagala M, Kashikar A, Tyagaraj C, Shahbaz N, Iqbal M, Idupuganti R. Sexul este un factor determinant esenţial al transfuziei de sânge la pacienţii supuşi procedurii de grefă bypass arteră coronariană. J Clin Anesth. 2000; 12: 109-116.

9. Rogers MA, Blumberg N, Saint S, Langa KM, Nallamothu BK. Variaţia din spital în transfuzie şi infecţie după operaţia cardiacă: un studiu în grup. BMC Med. 2009; 31: 37-45.

10. Hou X, Yang F, Liu R, Yang J, Zhao Y, Wan C, Ni H, Gong Q, Dong P. Iniţiere retrogradă autologă a circuitului de bypass cardiopulmonar reduce transfuzia de sânge la adulţii mici: un studiu potenţial, selectiv.

Eur J Anaesthesiol 2009; 26: 1061-1066.

11. Bronson SL, Riley JB, Blessing JP, Ereth MH and Dearani JA. Circuit Extracorporal la Pacient Prescriptiv şi Dimensiunea Oxigenator care Reduce Hemodiluţia şi Transfuzia de Produs Alogen de Sânge în timpul Operaţiei Cardiace la Adulţi JECT 2013; 45: 167-172.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Cura endovasculară a anevrismului de aortă toracică - TEVAR: indicaţii şi rezultate În ultima perioadă, managementul patologiei aortice a devenit din ce în ce mai mult endovascular. Tehnicile minim invazive, dezvoltate iniţial pentru cazurile cu risc crescut, sunt luate acum în considerare aproape pentru fiecare pacient, abordând patologii aortice variate.

Ionel Droc, Cosmin Buzilă, Daniel Niţă Centrul de Boli Cardiovasculare - Spitalul Militar Central, Bucureşti

T

ratamentul chirugical deschis al anevrismelor de aortă toracică se asociază cu rate înalte de mortalitate şi morbiditate, inclusiv apariţia paraplegiei secundar ischemiei medulare. Astfel, chirurgii se orientează din ceîn ce mai mult pentru tehnicile endovasculare. Totodată, tratamentul chirurgical deschis preesupune existenţă unor echipe foarte experimentate de chirurgi vasculari sau cardiaci, cât şi posibilitatea utilizării circulaţiei extracorporeale şi neuro-monitorizării.

Tehnicile endovasculare reprezintă o alternativă pentru procedurile clasice (deschise) dar necesită de asemenea echipe experimentate multidisciplinare: chirurgi, anestezişti, cardiologi clinicieni şi cardiologi intervenţionişti.

Cura endovasculară a anevrismului de aortă toracică (Thoracic Endovascular Repair - TEVAR) Tehnologia TEVAR este utilizată curent în tratamentul anevrismelor de aortă toracică, disecţiei de aortă, hematoamelor intramurale, ulcerelor aortice penetrante, sau al coarctaţiei de aortă [3]. TEVAR a fost acceptată la nivel mondial ca şi tehnică de primă intenţie în tratamentul afecţiunilor aortei descendente. Indicaţiile au fost extinse la anevrisme de arc aortic şi afecţiuni ale aortei ascendente.

Indicaţiile TEVAR în tratamentul disecţiei acute tip B (Stanford) sunt: disecţie instabilă sau complicată (cu malperfuzie), expansiune rapidă (peste 1cm/an), diametru critic (mai mare de 6 cm) sau durere refractară.

Aproximativ 30-42% din disecţiile acute de

18

aortă tip B sunt complicate [4,5]. Mortalitatea asociată TEVAR, comparativ cu chirugia deschisă este de 2,1 % vs. 11%. În cazul disecţiilor acute tip B complicate mortalitatea este mai mare (10,6%), dar mai mică decât în cazul chirugiei deschise (33,9%).

Singura contraindicaţie absolută pentru TEVAR este reprezentată de alergia la materialele endoprotezelor. Contraindicaţiile relative sunt accesul vascular inadecvat, zone improprii de implantare sau infecţii sistemice [6,7]. Procedurile endovasculare sunt utilizate din ce în ce mai mult, datorită sângerării intraoperatorii mai mici, duratei de spitalizare mai scurtă, recuperării mai rapide şi mortalităţii mai scăzute.

Caracteristicile unui stent graft aortic ideal sunt: •• cost total redus; •• disponibilitatea unei game largi de dimensiuni; •• durabilitate (ultrastructura metalică şi materialul graftului); •• biocompatibilitate bună; •• capacitate bună de etanşare; •• sistem de implantare de dimensiuni reduse şi flexibil ; •• stabilitatea forţei radiale; •• posibilitatea personalizării.

După implantarea primelor sisteme de către grupul Stanford în 1994, endoprote-

zele pentru TEVAR au suferit multiple modificări. Dispozitivele utilizate la ora actuală pentru TEVAR sunt: Medtronic Valiant, Gore TAG, Cook Tx2 şi Jotec (Tabelul 1).

Trialurile clinice ce au evaluat TEVAR, au arătat că rezultatele TEVAR sunt superioare celor din chirugia deschisă în tratamentul anevrismelor de aortă toracică descendentă (TAA). Cele mai cunoscute trialuri sunt: •• Pivotal, prospectiv, nerandomizat, controlat, multicentric . A comparat rezultatele utilizării endoprotezei TAG cu chirugia deschisă în TAA [12]; •• VALOR, prospectiv, nerandomizat, multicentric. A comparat rezultatele utilizării sistemului TALENT. •• STARZ, prospectiv, nerandomizat, multicentric. A evaluat rezultatele utilizării endograftului Zenith TX2 vs. chirurgie clasică. În cazul tuturor studiilor, mortalitatea la 30 de zile a fost mai mică de 3%, venind în sprijinul utilizării TEVAR: 1.5% in studiul Pivotal, 2.1% in studiul VALOR şi 1.9% în cazul STARZ [13].

Alegerea endograftului depinde de patologia aortică preexistentă : anevrism (sau disecţie cronică) sau sindroame aortice acute.

Caracteristicile anatomice şi fiziopatologice ale fiecărei afecţiuni în parte vor determina alegerea graftului, alături de experienţa echipei chirurgicale. Localizarea şi extensia anevrismului vor determina situsurile de implantare – proximal şi distal, la nivelul aortei (Fig. 1). Acoperirea originii arterei subclavii

Tabelul 1: Stent grafturi folosite la ora actuală în patologia aortei toracice Tip device

Materialul graftului Materialul stentului

Tip stent

Diametru graft (mm) Lungime (mm)

Observaţii

Talent (Medtronic, Minneapolis MN)

Poliester

Nitinol

Autoexpandabil

22-46

112-116

Graft angulat

Valiant (Medtronic, Minneapolis MN)

Poliester

Nitinol

Autoexpandabil

22-46

100-212

Sistem implantare Captivia Graft angulat

TAG (W.L. Gore Inc., Flagstaff AZ)

ePTFE

Nitinol

Autoexpandabil

22-45

100-200

Graft angulat

Zenith TX2 (Cook Inc. Bloomington, IN)

Poliester

Nitinol

Autoexpandabil

28-42

120-207

Graft angulat

E-vita Thoracic 3G (Jotec GmbH)

Poliester

Nitinol

Autoexpandabil

24-44

130-230

Graft angulat

Relay (Bolton Medical, Sunrise, FL)

Poliester

Nitinol

Autoexpandabil

22-46

90-200

Graft angulat

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

xxxxxxxxxxxxx x x Figura x x x1:xZone x xdex x x x x x x xFigura x x2:xCTxmulti-slice x x x preoperator; x x x x xa. secţiune x x x x x x x x xFigura x x x3: CTx multi-slice x x x xpreoperator, x x x x x x xFigura x x4:xCTxmulti-slice xxxx ax longitudinal relevând o zonă de implantare la nivelul longitudinală; b. secţiune transversală postoperator după x x xaortei x x toracice x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x implantare x x x x proximală x x x xbună x x x x x ximplantarea x x x xendoprotezei xxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx AS Moorjani N, 111-132. Boca Raton: CRC Press, stângi nu este recomandată, fiind obligatorie lă în combinaţie cu TEVAR este considerată evitarea ischemiei medulare. Dacă este necesar, un bypass carotido-subclavicular poate fi practicat simultan.

Mai jos, este prezentat un exemplu de anevrism gigant de aortă toracică descendentă ce comprimă esofagul şi bifurcatia traheei la un pacient tânăr, cu istoric de anevrism de aortă abdominală tratat chirurgical.

Tratamentul endovascular în acest caz a constat în implantarea unui stent graft Valiant (Medtronic) (Fig. 2 a,b, 3, 4) Boala aortică cu localizări multiple (patologia aortică toracică şi abdominală) În cazul pacienţilor cu anevrisme de aortă toracică, incidenţa afectării segmentului abdominal este între 13 şi 29%. Invers, în cazul anevrismului de ortă abdominală (AAA), pacienţii dezvoltă anevrism de aortă toracică în 5% din cazuri [14]. Tratamentul pacienţilor cu boală aortică cu localizări multiple (multilevel) a fost pus la punct iniţial de Crawford la începutul anilor ’80, presupunând intervenţii chirurgicale simultane.

Dacă intervenţia chirurgicală se va etapiza, ordinea procedurilor va fi dictată de statusul clinic şi riscul chirurgical. TEVAR realizat în două etape (two stage TEVAR) este asociat cu rate mi mici de mortalitate şi o protecţie mai bună împotriva ischemiei medulare.

Există puţine date în literatură privind repararea combinată a anevrismului de aortă toracică (TAA) şi AAA. Moon et al. [15] au raportat o mortalitate de 6% în cazul reparării simultane a TAA şi AAA, evaluând o serie de 18 pacienţi. Szmidt [16] a raportat o mortalitate de 16,6% în cazul asocierii TEVAR cu repararea prin chirurgie deschisă a AAA, la o serie de 6 pacienţi, timp de un an. Lucas [14] a raportat o mortalitate totală de 6% în cazuri similare.

Repararea deschisă sau endovasculară (EVAR) a anevrismului de aortă abdomina-

20

sigură şi fezabilă, iar studii viitoare vor trebui să stabilească cele mai bune criterii de eligibilitate a pacienţilor supuşi acestor intervenţii.

Bibliografie 1. Starr J. „Required skills and interdisciplinary teams in starting a TEVAR practice.” Journal of Vascular Surgery, 2010: 45S-49S. 2. Murphy EH, Stanley GA, Ilves M, Knowles M, Dimaio JM, Jessen ME, Arko FR. „thoracic endovascular repair in the management of aortic arch pathology.” Annals of Vascular Surgery, 2012: 55-66.

3. Stines JR, Holzer RJ. „Stenting of aortic coarctation: Technical considerations and procedural outcomes.” Progress in Pediatric Cardiology, 2012: 161-167.

4. Akin I, Kische S, Ince H, Nienaber CA. „Indication, timing and results of endovascular treatment of type B dissection.” European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2009: 289-296.

5. Thrumurphy SG, Karthikesalingam A, Patterson BO, Holt PJE, Hinchliffe RJ, Loftus IM, Thomson MM. „A systematic review of mid-term outcomes of thoracic endovascular repair (TEVAR) of chronic type B aortic dissection.” European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2011: 632-647.

6. Appoo JJ, Tse LW, Pozeg ZI, Wong JK, Hutchinson SJ, Gregory AJ, Herget EJ. „Thoracic Aortic Frontier: Review of current applications and directions of thoracic endovascular aortic repair (TEVAR).”

Canadian Journal of Cardiology , 2014: 52-63.

7. Tang DG, Dake MD. „TEVAR for acute uncomplicated aortic dissection: immediate repair versus medical therapy.” Seminars in Vascular Surgery , 2009: 145-151.

8. Vallabhajosyula P, Szeto WY, Moser GW, Wallen TJ, Bavaria JE. „Endovascular stent grafting of the thoracic aorta.” In Cardiac surgery - Recent advances and techniques, by Ohri SK, Wechsler

2014.

9. Bergeron P, Piret V, Petrosyan A, Abdulamit T, Trastour JC,. „Aortic arch aneurysm: a challenge for the surgeon.” In Aortic surgery New developments and perspectives, by Gasparini D, Reimers B, Cremonesi A, Rossi P, Setacci C, 177-184.

Torino: Minerva Medica, 2009.

10. Thompson M. „Overview of current thoracic stent grafts.” In Controversies and updates in vascular surgery, by Becquemin JP, 424-428.

Torino: Minerva Medica, 2011.

11. Munneke G, Thomson M, Morgan R. „Thoracic stent grafts: current pitfalls and future developments.” In Endovascular therapies Current evidence, by Watkinson AF Wyatt MG, 59-66. Castle Hill Barns, UK: tfm Publising Limited, 2006.

12. Wang GJ, Fairman RM, Jackson BM, Szeto WY, Pochettino A, Woo EY. „The outcome of thoracic endovascular repair (TEVAR) in patient with renal insufficiency.” Journal of Vascular Surgery, 2009: 42-46.

13. Garcia-Toca M, Eskandari MK,. „Regulatory TEVAR clinical trials.” Journal of Vascular Surgery , 2010: 22S-25S. 14. Lucas LA, Rodriguez-Lopez JA, Olsen DM, Diethrich EB,. „Endovasular repair in the thoracic and abdominal Aorta: no increased risk of spinal cord ischemia when both territories are treated.” Journal of endovascular therapy, 2009: 189-196.

15. Moon MR, Mitchell RS, Dake MD, Zarins CK, Fann JL, Miller DC,. „Simultaneous abdominal aortic replacement and thoracic stent-graft placement for multilevel aortic disease” Journal of Vascular Surgery, 1997: 332-340 16. Szmidt J, Rowinski O, Galazka Z, Jakimowicz T, Nazarewski S, Grochowiecki T, Pacho R, „Simultaneous endovascular exclusion of thoracic aortic aneurysm with open abdominal aortic aneurysm repair”, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2004: 442-448

www.revistamedicalmarket.ro

Peste 3000 de articole medicale de Ia o singură sursă

Oferim: •• aparate Doppler •• sisteme de vizualizare vene: Syris, Veinlite •• aparate Hokanson: ABI, TBI •• aparate Atys Medical: Systoe •• aparate ptr determ. INR

Articole de specialitate

Opriți fumatul în sala de operații!

1 gram de țesut electrocauterizat = 6 țigarete fără filtru În fiecare an sunt peste 15 milioane de proceduri chirurgicale în care se utilizează bisturie cu radiofrecvență și cu toate că în mod normal nu este permisă o țigară aprinsă într-o sală de operații, studii recente au demonstrat faptul că electrocauterizarea unui singur gram de țesut generează un fum toxic echivalent cu fumul eliberat de 6 țigarete fără filtru.

C

arbonizarea celulară datorată folosirii laserului sau sistemului de electrochirurgie lansează în aer agenți de contaminare chimică și biologică extrem de dăunători care nu sunt filtrați de masca chirurgicală.

Fumul chirurgical conține următorii compuși chimici: acrilonitril, acetonitril, acid hexadecanoic, acetilenă hidrogen cianide, acroleină izobuten, eten, alchilbenzen, benzen metan, benzaldehidă polipilena, furfual, piridină, pirol, stiren, fenol, monoxid de carbon, cianură de hidrogen, izobutenă, propenă, propilen, toluen, xilenă, creozoli metil pirazină. Datorită acestor compuși chimici personalul medical este supus la riscuri asociate inhalării fumului chirurgical cum ar fi: inflamații ale căilor respiratorii, iritații ale ochilor, hipoxie, tuse, dureri de cap, accese de vomă, hepatită, astm, congestii pulmonare, bronșite cronice, emfizem, carcinom, infestare cu virusul HIV. Pentru combaterea efectelor negative ale fumului chirurgical I.C. Medical, Inc. USA aduce pe piața din România sistemele de evacuare Crystal Vision, disponibile în 2 variante pentru utilizare atât în proceduri chirurgicale deschise cât și în laparoscopie.

22

Sistemul de filtrare a fumului se realizează prin intermediul a 2 filtre: 1 filtru ULPA care asigură filtrarea particulelor cu dimensiuni de până la 0,1 microni cu o eficiență de 99,999954% și 1 filtru de cărbune obținut din înveliș de nucă de cocos care asigură eliminarea gazelor toxice și a mirosului degajat astfel încât fumul aspirat este eliberat în sala de operații sub formă de aer curat.

Senzorul patentat al sistemelor determină pornirea și oprirea automată a evacuatorului doar pe perioada în care se produce fum.

Evacuatoarele sunt completate de piese de mână patentate nontelescopice sau cu extensie telescopică PenEvac™ pentru proceduri deschise și tuburi de evacuare pentru proceduri laparoscopice, toate acestea asigurând aspirarea fumului chirurgical de la punctul de origine și o vizibilitate maximă.

Piesele de mână sunt disponibile în diferite variante, cu electrozi sub formă de ac sau lamă din inox sau material antiaderent. Extensia telescopică are o lungime cuprinsă între 3,7 – 16,5 cm, ajustabilă printro simplă rotire la lungimea dorită de medicul chirurg. În timpul procedurilor laparoscopice absorbția dioxidului de carbon determină modificări hemodina-

mice și metabolice cum ar fi acidoză, insuficiența cardiacă, emfizem subcutanat sau creșterea presiunii intracraniene. Formarea carboxihemoglobinei și methemoglobinei cauzează hipoxia la persoanele sănătoase ca urmare a reducerii capacității de transport a sângelui. Studiile realizate de Dr. Ott (USA) în anul 1993 au demonstrat faptul că fumul absorbit de un pacient în timpul unei proceduri laparoscopice este echivalent cu fumarea a 60 de țigarete. Folosirea evacuatorului Crystal Vision nu numai că reduce semnificativ aceste efecte negative, dar asigură aspirația și filtrarea fumului chirurgical o dată cu menținerea unei presiuni peritoneale normale, iar la finele intervenției poate realiza exsuflația completă. Totodată prin menținerea în permanență a vizibilității câmpului de lucru fără a fi nevoie de evacuarea fumului urmată de o reinsuflare timpul alocat unei proceduri se reduce cu până la 30%.

Aceste caracteristici diferențiază produsele marca I.C. Medical și aduc tehnologia de ultima generație în sălile de operație pentru a crea un mediu mai sigur și mai eficient.

“Stopping the Smokers in Your Surgical Field” MEDCOM Forum Vol. 7, nr.

25, 2000, pag. 5

1

www.revistamedicalmarket.ro

Pentru informaţii suplimentare, testări şi oferte de preţ: email: icmedicallogistic2014@gmail.com, telefon: 0735.556.606

Articole de specialitate

„Prin pasiune pentru specialitatea frumoasă pe care o practicăm, vom putea să progresăm profesional şi să ne îngrijim mai bine pacienţii” Care sunt provocările cu care se confruntă chirurgul vascular în România? Dar dvs în calitate de şef al Clinicii de Chirurgie Vasculară Timişoara, din cadrul Spitalului Judeţean?

Provocările sunt uriaşe. Această specialitate este puţin cunoscută în România şi, cu mici excepţii (Universitatea de Medicină şi Farmacie Gr. T. Popa din Iaşi), chirurgia vasculară nu se predă studenţilor la medicină. Avem un număr foarte mic de specialişti, un număr insuficient de paturi de spital, servicii asociate de mare importanţă ca recuperarea vasculară, a căror existenţă nici măcar nu este recunoscută de CNAS. Toate acestea, în condiţiile în care statisticile europene estimează că circa 20% din populaţia de peste 65 de ani suferă de boală arterială periferică (BAP). În România trăiesc aproximativ 3 400 000 de persoane peste 65 de ani, ceea ce înseamnă că putem discuta de aproape 700 000 de potenţiali pacienţi cu BAP. Din fericire la 50% din pacienţi boala este asimptomatică pe parcursul vieţii, însă 2% din pacienţi ajung în stadiul avansat al bolii, ischemia critică de membru în care au nevoie de intervenţie vasculară.

Asta ar însemna că în România este necesar de a fi realizate un număr minim de circa 14 000 intervenţii vasculare. Fără să am date certe, cunoscând activitatea colegilor mei, estimez că în România se realizează din păcate doar aproximativ 3000 de operaţii.

Ce progrese medicale a înregistrat specialitatea de chirurgie vasculară în ultimii ani şi cum este percepută aceasta în România? În ultimii 10 ani în România s-au înfiinţat secţiile de chirurgie vasculară din Iaşi, Timişoara. De asemenea s-au înfiinţat com-

28

Prof. Dr. Mihai Ionac

partimente de chirurgie vasculară în multe spitale din ţară, au fost angajaţi medici, dar din păcate, repet, suntem prea puţini. În colaborare cu radiologii sau cardiologii intervenţionali, pacienţii de chirurgie vasculară au început să fie trataţi prin tehnici de chirurgie endovasculară, care ocupă astăzi peste 50% din totalul tehnicilor de revascularizare în Europa. Au apărut tomografe computerizate capabile să diagnosticheze modern, prin angioCT, leziunile vasculare ale pacienţilor. Trebuie să facem eforturi mai mari pentru recunoaşterea posibilităţilor terapeutice pe care le putem oferi, pentru educarea pacienţilor, prevenţia bolilor vasculare, finanţare decentă.

Societatea Română de Chirurgie Vasculară este o societate relativ tânără. Care au fost factorii decizionali pentru constituirea SRCV? Chirurgia vasculară este relativ de puţin timp (din 2001) o specialitate chirurgicală independentă, de sine stătătoare. Pacienţii cu boli vasculare erau trataţi de chirurgii

cardiaci sau de chirurgii generalişti. Era necesar să existe o societate sau asociaţie profesională care să reprezinte specialiştii de chirurgie vasculară, care să le promoveze interesele profesionale. Trebuie spus însă că funcţionează de multă vreme în România alte societăţi cu preocupări în acest domeniu, cum ar fi Societatea Română de Chirurgie Cardiovasculară şi Societatea Română de Angiologie şi Chirurgie Vasculară înfiinţată mai bine de 30 de ani la Cluj.

SRCV a adunat mai bine de 100 membri, specialişti şi rezidenţi, a devenit membră în Societatea Europeană de Chirurgie Vasculară (ESVS), a propus înfiinţarea comisiei de specialitate din cadrul Colegiului Medicilor din România şi a devenit membră în European Section and Board of Vascular Surgery din cadrul UEMS (Uniunea Europeană a Specialităţilor Medicale).

SRCV a propus noul curriculum de pregătire a medicilor rezidenţi în chirurgia vasculară din România şi este un partener activ în problemele ce privesc specialitatea şi care sunt gestionate de Ministerul Sănătăţii sau Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.

Ce parteneriate are SRCV la nivel naţional şi internaţional?

Sunteţi adeptul conceptului de multidisciplinaritate în tratarea afecţiunilor vasculare?

SRCV se bucură de parteneriatul cu ESVS şi în acest sens aş dori să menţionez sesiunea comună pe care o realizăm în cadrul congresului din 20-22 octombrie de la Sibiu cu ESVS pe tema bolii carotidiene. Membrii SRCV care doresc să fie membri ai ESVS beneficiază de taxe de membru reduse. Un alt parteneriat important este cu UEMS Section and Board of Vascular Surgery (SBVS), unde avem resposabilitatea de a realiza registrul european de chirurgie vasculară. Acest registru are ca scop de a aduna într-un singur loc date esenţiale referitoare la învăţământul şi activitatea clinică de chirurgie vasculară din

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate Europa. Concret, acest registru va reprezenta baza de date a sistemului de instruire în chirurgie vasculară în diferite ţări europene, va construi o listă a unităţilor de chiururgie vasculară cu aria de expertiză şi oportunităţile de cercetare.

Chirurgia vasculară include multe domenii din care aş enumera: chirurgia vasculară deschisă, chirurgia endovasculară, chirurgia de acces vascular, ecografia vasculară, flebologia, chirurgia limfatică şi interferă consistent cu recuperarea vasculară, angiologia. Pe de altă parte, chirurgia vasculară tratează pacienţi cu multiple comorbidităţi şi acolo unde se practică solicită performanţă profesională colectivelor de anestezie şi terapie intensivă, cardiologie, radiologie, neurologie, diabetologie, nefrologie si dializă.

Se cunoaşte lipsa acută a specialiştilor cu care se confruntă medicina în România la ora actuală. Ce programe sau cursuri aţi demarat pentru atragerea acestora către această specialitate?

cadrul congresului atât pe plan ştiinţific, cât şi ca participare.

Este vitală introducerea tehnicilor de chirurgie endovasculară. Aceste tehnici sunt practicate pe o scară foarte largă în lume la momentul actual, înlocuind într-un ritm accelerat tehicile clasice. Este nevoie ca specialiştii în chirurgia vasculară din România să cunoască aceste tehnici şi să insiste pentru introducerea lor acolo unde îşi desfăşoară activitatea. Este evident că aceasta ar trebui să fie responsabilitatea organismelor administrative (în primul rând conducerea spitalelor, a universităţilor şi evident a Ministerului Sănătăţii, dar din păcate realitatea e departe normalitate). Poate şi din acest motiv e o sarcină foarte dificilă dar, prin pasiune pentru specialitatea frumoasă pe care o practicăm,

vom putea să progresăm profesional şi în final să ne îngrijim mai bine pacienţii. În această a 2-a ediţie a Congresului SRCV vom avea 2 sesiuni speciale, organizate în colaborare cu Societatea Europeană de Chirurgie Vasculară (ESVS), pe tema bolii carotidiene şi cu Societatea Europeană de Chirurgie Cardiovasculară (ESCVS), pe tema tratamentului endovascular al aortei. Dintre personalităţile pe care ne onorează la acest congres i-aş menţiona pe prof. dr. Lazar Davidovici, preşedintele ESCVS, pe prof. dr. Sebastien Debus, secretarul general al ESVS, prof. dr.

Hans Henning Eckstein, ex-preşedintele Societăţii Gemane de Chirurgie Vasculară şi al UEMS SBVS, dr. Vlad Alexandrescu cu contribuţii importante în chirurgia endovasculară a piciorulu diabetic, prof. dr.

Clark Zeebregts din Olanda.

Am organizat în colaborare cu specialişti reputaţi din ţară şi din străinătate cursuri de chirurgie endovasculară, de ecografie carotidiană, de management al plăgilor cronice, de terapie cu presiune negativă, de suturi vasculare şi iată, două congrese, care toate s-au bucurat de o participare foarte bună.

Pe de altă parte am colaborat foarte bine cu prof. Dorel Săndesc în perioada când a fost ministru secretar de stat şi am avut plăcerea să vedem că a fost iniţiat programul de acţiuni prioritare denumit AP-EVA (program al Ministerului Sănătaţii dedicat pacienţilor care beneficiază de tratament în urgenţă prin chirurgie endovasculară.

SRCV organizează în perioada 20 – 22 octombrie la Sibiu cel de-al doilea Congres, a cărui temă principală este “Chirurgia vasculară la momentul schimbării”. Ce semnificaţie are această tematică şi care sunt noutăţile ce vor fi prezentate în

Chirurgie cardiovasculară 29

Articole de specialitate

Endoprotezarea, o terapie a anevrismului de aortă aproape fără limite Anevrismul de Aortă Abdominală (AAA) reprezintă una dintre principalele cauze de mortalitate în chirurgia vasculară, afectând pacienţi din ce în ce mai tineri şi cu factori de risc cardiovascular multipli.

Dr. Dragoş Alexandru Trandafir

medic primar Chirurgie Cardiovasculară doctor în ştiinţe medicale

Î

n ultimele două decenii, tratamentul endovascular EVAR a apărut ca alternativă la tratamentul chirurgical convenţional al anevrismelor, ducând la scăderea mortalităţii şi morbidităţii acestei patologii şi îmbunătăţind confortul periprocedural pentru pacienţi.

Evoluţia tratamentului endovascular a început să fie într-un trend crescător şi la noi în ţară, chiar dacă această terapie este scumpă.

Beneficiile acestui tratament sunt reprezentate de creşterea calităţii şi a speranţei de viaţă a pacienţilor, perioadă scurtă de spitalizare, precum şi confort periprocedural sporit.

Istoricul tratamentului anevrismului de aortă Unul dintre cei mai celebrii pacienţi care au decedat cu diagnosticul de ruptură de anevrism de aortă abdominală a fost Albert Einstein în 1955 deşi se încercase în 1948 o operaţie paleativă.

Tratamentul chirurgical al anevrismului aortei abdominale, prin anevrismectomie şi by-pass aortobiiliac realizat în 1951 de chirurgul francez Charles Dubost a fost primul succes şi a rămas singurul tratament până în 1990. Începind cu 1987 medicul argentinian Juan Parodi a imaginat şi experimentat pe animale diverse dispozitive inventate de el pentru realizarea tratamentului endovascular al anevrismelor aortice.

Startul în tratamentul endovascular al AAA a fost făcut de Dr. Juan Parodi în 7 septembrie 1990 când a implantat un dis-

30

pozitiv inventat de el asupra lui Hector Coira de 75 ani care suferea de anevrism de aortă abdominală (AAA) infrarenală şi a fost continuat cu tratamentul electiv a cinci cazuri de AAA în 1990-1991 utilizând proteza de Dacron implantată transfemural şi fixată cu stent expandabil.

Prima utilizare a endoprotezelor bifurcate este descrisă în 1994 iar din 1997 implantându-se endoproteze pentru AAA rupte.

Primele endoproteze modulare au fost proiectate de Sydney Austria Group 19941995.

Creşterea aplicabilităţii EVAR la pacienţii cu dificultăţi anatomice necesită dezvoltarea şi inovaţia de noi tipuri de endografturi pentru tratamentul anevrismelor juxta şi pararenale, toracoabdominale.

Indicaţii de tratament Indicaţiile de tratament endovascular în AAA includ anevrismele asimptomatice cu diametru mai mare de 5 cm, toate anevrismele simptomatice şi anevrismele rupte la care coexistă condiţii medicale care fac dificilă abordarea clasică chirurgicală. Există pacienţi cu risc crescut de ruptură la anevrisme cu diametru mai mare de 6 cm, pacienţi cu comorbidităţi asociate cardiace, renale, hepatice, infecţii abdominale, intervenţii chirurgicale majore în sfera abdominală.

Criterii pentru tratamentul endovascular Colet sub 1,5 cm reprezintă o contraindicaţie ca şi tromoboza la nivelul coletului superior.

Angulaţia mai mare de 90 gr, coletul conic inversat (Λ) sunt contraindicaţii.

Prezenţa de calcificări extensive şi tromboza parietală aortică importantă prezintă contraindicaţii.

Diametrul arterelor iliace este un criteriu important, diametru mic sub 7 mm face imposibil accesul sistemului introducător.

Imagistica preoperatorie Metoda utilizată cel mai frecvent este tomografia computerizată cu substanţă de contrast care ne ajută la măsurarea dimensiunii şi angularea coletului superior, lumenul circulant şi calibrul exterior al aortei, diametrul arterelor iliace şi femurale.

Experienţa compartimentului de chirurgie vasculară SUUB În cadrul compartimentului de chirurgie vasculară SUUB încercăm să implementăm acest tip de tratament care deja este uzual în centrele de chirurgie vasculară din Europa.

S-au implantat cu succes un număr de 16 endoproteze în perioada 2009-2016, dintre care una fiind pentru anevrism de aortă toracică şi 15 pentru anevrism de aortă abdominală, la pacienţi cu vârste între 56 - 81 ani asimptomatici şi simptomatici cu diametrul anevrismal 5 - 7,5 cm, cu comorbidităţi cardiovasculare asociate, intervenţii chirurgicale majore în sfera digestivă la care riscurile unei intervenţii chirurgicale clasice le depăşeau pe cele ale intervenţiei endovasculare.

S-a practicat implantare de proteze tip JOTEC, GORETEX, METDRONIC, cu urmărire la 1, 3, 6, 12 luni post implantare endograft.

Endoprotezele implantate au fost modulare de tip biiliac, implantarea efectuându-se prin abord chirurgical femural bilateral, sub anestezie peridurală.

Concluzii Evoluţia continuă a tratamentului endovascular în chirurgia aortei a făcut ca mortalitatea şi morbiditatea prin acestă patologie să scadă simţitor în ultimele două decenii.

Costurile crescute ale endoprotezelor sunt compensate de timpul de spitalizare redus, diminuarea complicaţiilor, a multiplelor comorbidităţi şi recuperarea mult mai rapidă.

www.revistamedicalmarket.ro

Main body

Contralateral leg

Aortic extension

Aorto-uni-iliac

Iliac extension

SC EPSYLON GROUP SRL Tel/Fax: 0214140460 office@epsylon-group.ro

SOLUTIONS FOR VASCULAR DISEASE

Articole de specialitate

Clasificarea Bucureşti a refluxlui la joncţiunea safenofemurală (JSF) şi implicaţiile terapeutice ale acesteia Boala venoasă cronică (BVC) afectează aproximativ 70% din populaţia globului (Vein Consult Program-2009) şi prezintă manifestări polimorfe, începând de la telangiectazii şi vene reticulate, până la modificări tegumentare severe şi ulcer venos rezistent la tratament. Simptomatologia din BVC cauzată de hipertensiuni venoase prin incompetenţa valvulară şi reflux este, de asemenea, una polimorfă începând cu senzaţia de picioare grele, crampe musculare nocturne până la dureri permanente cu o importantă afectare a calităţii vieţii şi, în final, la costuri medicale, sociale şi economice mari. Vena safenă mare şi porţiunea ei terminală sunt frecvent implicate în apariţia hipertensiunii venoase din BVC.

R

elaţia dintre prezenţa venelelor varicoase, a modificărilor tegumentare şi a refluxului la joncţiunea safenofemurală (JSF) a fost demonstrată de chirurgul veneţian Tommaso Rima, în 1806 şi care face prima intervenţie hemodinamică cu ligatura înaltă a venei safene mari. De atunci, există o multitudine de metode de abolire a refluxului la nivelul JSF de la ligatura înaltă şi strippingul total al venei safene mari, la deconexiunea safenofemurală sau crosotomie în CHIVA şi terminâd cu abolirea refluxului la 2 cm de joncţiune prin tehnicile de ablaţie endovenoasă ce s-au dezvoltat în ultima decadă.

Toate aceste metode şi strategiile terapeutice îşi propun ca timp esenţial în controlul bolii varicoase întreruperea lanţului fiziopatologic şi anume abolirea refluxului la JSF. Cu toate acestea, recidiva în boala varicoasă are rate ridicate de până la 80% în unele studii pe o urmărire îndelungată. Cea mai importantă cauză de recidivă după crosectomie ramâne neovascularizaţia. Încercările ulterioare de a reduce procesul de neovascularizaţie la JSF prin artificiile tehnice, cum ar fi plasarea unei proteze sub foramen ovale şi sutura inversată a bontului venos nu au redus riscul de recidivă datorat neovascularizaţiei la JSF. Tehnicile de ablaţie endovenoasă

32

apărute în ultima decadă cu toate avantajele asupra recuperării rapide nu au redus semnificativ rata de recidivă în BVCr. Deşi neovascularizaţia este mult mai rară, incompetenţa venelor safene accesorii sau a venelor din placa ganglionară inghinală devin cauze de recidivă frecvente după laser sau radiofrecvenţă.

Anatomia şi funcţionalitatea joncţiunii safeno femurale în sens stric anatomic JSF reprezintă punctul de unire a venei safene mari cu vena femurală. Date de hemodinamică recentă arată importanţa aparatului valvular la joncţiune şi a celorlalte structuri venoase de vecinătate ce pot contribui la modificările de flux venos la acest nivel.

De aceea JSF trebuie considerată o unitate anatomofuncţională complexă cu rol hemodinamic important, ca punct de întâlnire a numeroase fluxuri de drenaj venos. Sub aspect fiziologic, JSF presupune intersecţia fluxurilor venoase ce pot avea gradiente presionale diferite şi anume: sistemul venos profund, superficial, atât al membrului inferior, cât şi porţiunea inferioară a abdomenului, venele musculare având conexiuni cu sistemul venos pelvin, venele ganglionare, venele organelor genital externe.

Fig 1. Imagine inB flow a JSF, se remarcă intersecţia fluxurilor în aria joncţiunii

Valvele joncţiunii safenofemurale Aparatul valvular al acestei unităţi anatomofuncţionale complexe este reprezentat atât de valvele aflate în porţiunea terminală a venei safene mari respectiv valva terminală şi preterminală precum şi valva supraostială care este de regulă situată imediat deasupra ligamentului inghinal.

Valva terminală conform definiţiei şi datelor lui Hach este situată la 0,5 până la 1,5 cm de ostiu şi înaintea vărsării primei tributare în crosa venei safene. Valva preterminală, de regulă, este situata la 3 – 5cm de joncţiune iar tributarele la nivelul crosei drenează între aceste 2 valve, valva terminală şi valva preterminală. Date re-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate regulă, fiind întâlnită în 92%. Din acestea cele mai frecvente sunt poziţia joncţiunii safeno-popliteale 45%, duplicaţii ale venei poplitee 65%, duplicaţii ale venei femurale superficiale 25%.

JSF în duplicaţia VF

Fig 2. JSF –unitate anatomofuncţională reprezentată de: -valva supraostială

- valva terminală

-valva preterminal

- VFC,

-Crosa sau arcul venei safene mari

- venele safene accesorii ant şi post

-sistemul venos inghinal superficial (V epigastrică superficială , v circumflexă iliacă superficială, v. ruşinoase externe )

Deşi intervenţia la joncţiune este justificată pentru controlul bolii varicoase, numeroase studii de anatomie evidenţiază joncţiunea safeno femurală ca cea mai stabilă formaţiune anatomică a sistemului venos a membrului inferior (vezi tabelul 1)

- placa gg inghinala superficiala

cente obţinute de către D. Muhlberger şi E. Brenner prin disecţia a 109 JSF competente arată că poziţia primei valve se află între 0 şi 7,5 cm în medie 0,8 cm , iar a valvei secundare, între 1,4 şi 9 cm cu o medie de 4 cm.

Deşi există o mare variabilitate anatomică de inserţie a valvelor şi uneori chiar absenţa valvei terminale aşa cum arată datele lui D. Muhlberger şi E. Brenner joncţiunea SF poate rămâne competentă dacă celelalte structuri anatomice nu produc perturbări hemodinamice. Pe aceste considerente se bazează şi metoda ASVAL (ablaţia selectivă a varicelor cu anestezie locală) care în cazuri bine selecţionate rămâne eficientă în controlul refluxului la joncţiune chiar şi pe termen lung.

Aşadar, în apariţia şi menţinerea refluxului la JSF contribuie numeroşi factori atât anatomici cât şi hemodinamici în special cei presionali şi nu numai absenţa uneia sau a alteia dintre valvele joncţiunii.

Variabilitatea anatomică a joncţiunii safenofemurale În comparaţie cu sistemul arterial unde găsim o variabilitate anatomică în doar 8%, variabilitatea anatomică a sistemului venos al membrului inferior este

chiar vindecării leziunilor ulcerative. Cu alte cuvinte odată cu desfiinţarea JSF recidiva pare inevitabilă, mulţi autori postulând ideea unor factori hemodinamici nespecifici responsabili pentru recurenţă.

Totuşi la recoltarea venei safene pentru by-pass nu se observă apariţia neovascularizaţiei sau apariţia unor noi vene pentru refacerea segmentului exclus.

Cauzele deteriorării valvelor la jsf Studiile epidemiologice cât şi practica ne arată că BVCr apare atât la femei cât şi la bărbaţi, atât la pacienţii normoponderali cât şi la obezi, la sportivi şi la sedentari, atât la multipare cât şi la nulipare şi ceea ce ne-a atras atenţia boala poate fi bilaterală sau unilaterală.

Originalitatea acestuia studiu este analiza comparativă a JSF normale cu joncţiunea ce prezentă reflux, cu atenţie şi la examinarea în detaliu a joncţiunii normale. În afară de modificările evidente de diametru a joncţiunii incompetente de cea normală am constatat două diferenţe semnificative pentru disfuncţia valvulară şi apariţia fluxului retrograd.

JSF normală se observă prezenţa valvei terminală şi a sinusului venos ce permite funcţionarea normală a valvulelor

Mai mult decât atât studiile de ecoanatomie a lui Minoli (2009) arată că în 90% JSF se află inferior de tuberculul pubic şi la 2,6 cm lateral de acesta. Distanţa se păstrează chiar dacă în 10% din cazuri joncţiunea este superior de tubercul. În toate studiile JSF a fost prezentă, nu s-a raportat niciun caz de absenţă sau malpoziţie a JSF. Din experienţa personală de examinare ecografică a peste 10.000 de pacienţi nu am găsit vreun caz de absenţă sau anomalii de poziţie a JSF ci doar am constatat în cazuri rare “coafarea” JSF de către bifurcaţia AFC (arterei femurale comune) sau prezenţa unei joncţiuni într-o duplicaţie a venei femurale superficiale.

Aceste date anatomice demonstrează importanţa acestei unităţi anatomofuncţionale în integritatea hemodinamică a acestei regiuni anatomice. O confirmare a importanţei acestei formaţiuni anatomofuncţionale vine din studiile pletismografice ale doctorului Recek, arătând o deteriorare progresivă a timpilor de reumplere capilară în ciuda corecţiei refluxului şi

JSF cu reflux univalvular- se observă asimetria valvulelor ; inserţia valvulelor este perpendiculară pe direcţia fluxului; în opoziţie cu sinusului venos joncţional se află v. circumflexă femurală medial; inferior de JSF se observă valva infraostială în poziţie deschisă cu sinus bine reprezentat

Chirurgie cardiovasculară 33

Articole de specialitate 1. În cazul joncţiunii normale se constată prezenţa sinusului venos ostial şi subostial şi absenţa acestui sinus venos în cazul joncţiunii incompetente.

2. Inserţia valvei ostiale în joncţiunea normală se află la distanţă suficientă pentru ca marginea liberă a valvulelor să nu depăşească ostiul, în joncţiunea incompetentă inserţia valvulelor se află foarte aproape de vena femurală.

3. În cazul unui reflux univalvular se constată absenţa valvulei superioare şi mai rar a celei inferioare.

4. În cazul refluxului univalvular marginea liberă a cuspidei se află perpendicular pe direcţia fluxului din vena femurală.

Discuţii Funcţionarea normală a valvelor venoase presupune existenţa unei dilataţii a peretelui venos suprajacent, numit sinus venos. Absenţa acestuia duce la o disfuncţie a valvulelor, mai mult decât atât, o inserţie a valvelor perpendicular pe direcţia fluxului duce la închiderea unei valvule şi ruptura celeilalte.

Studiile anatomice şi de hemodinamică la nivelul valvelor venoase făcute de dr. F. Lurie arată că două valve consecutive sunt aşezate într-un unghi una faţă de cealaltă astfel încât direcţia fluxului va fi una helicoidală, ceea ce permite reducerea forţelor de rezistenţă la flux necesare deplasării coloanei de sânge la viteze mici.

B A

Valvele venoase successive se află în planuri diferite ceea ce determină flux helicoudal

Dacă valva terminală este poziţionată la nivelul ostimului atunci valvulele trebuie să aibă o inserţie paralelă cu fluxul venos pentru o funcţionare normală. Această observaţie poate explica de ce o JSF este incompetentă şi alta fără reflux chiar în condiţiile unei inserţii prea apropiate de vena femurală şi în absenţa sinusului venos.

Observaţiile noastre în legătură cu inserţia valvelor la distanţă mai mică decât marginea liberă a valvulelor şi perpendi-

34

cular pe direcţia de flux poate explica apariţia disfuncţiei valvulare la nivelor oricărei joncţiuni venoase în care există suficient gradient presional pentru apariţia refluxului. Totuşi, aşa cum am arătat, JSF reprezintă o unitate anatomo-funcţională complexă, aflată la intersecţia multiplelor fluxuri venoase, de aceea examinarea atentă a fluxului retrograd permite identificarea sursei şi traseul refluxului.

Tipuri de reflux la JSF Boala venoasă cronică are caracter evolutiv, progresiv trecând prin stadiul de modificări structurale ale venelor ce devin vizibil tortuase apoi prin stadiul de insuficienţă venoasă şi de modificări tegumentare şi în final de ulcer venos. Succesiunea acestor stadii este în general lentă însă frecvent vedem cazuri cu debut de insuficienţă venoasă sau dimpotivă forme fără evoluţie către stadii avansate. Încercarea a numeroase studii de a demonstra dacă există o corelaţie dintre reflux, diametrul venei şi stadiul clinic evolutiv au eşuat.

Totodată măsurătorile directe invazive ale presiunii venoase nu au găsit o corelaţie clară între presiunea venoasă şi apariţia ulcerului. Acestea demonstrează complexitatea fiziopatologiei venoase din BVC în care factorilor hemodinamici şi presionali li se alătură alţi factori precum drenajul limfatic, pompa mulculară, capacitatea fibrinolitică a ţesuturilor ce contribuie la agravarea sau la protejarea de modificările evolutive uneori ireversibile din BVC. Deşi clinic sunt descrise 7 stadii din punct de vedere hemodinamic situaţia este cu mult mai complexă dacă ţinem cont de cele 3 aspecte hemodinamice punct de reflux, traseul refluxului şi punctul de reintrare, aspecte de bază în descrierea şunturilor venoase din strategiile CHIVA (chirurgia hemodinamică a insuficienţei venoase în ambulatoriu).

Clasic se descriu două tipuri de reflux la joncţiune - ostial cu 2 variante în care valva subostială poate fi incompetentă şi refluxul se transmite venei safene anterioare accesorii -subostial în care valva ostială este competentă.

Această clasificare nu analizează şi celelalte componente ale JSF cu mare importanţă în apariţia refluxului şi anume valva supraostială, sistemul venos inghinal superficial, placa ganglionară inghina-

lă, traseul refluxului vizibil în B flow dar şi în Dopplerul color. Analiza ultrasonografică atât anatomic cât şi hemodinamic tuturor acestor componente a permis o identificare şi o clasificare pe care dorim să o numim clasificarea Bucureşti.

Tipul I reprezintă reflux ostial cu două subtipuri •• tipul I A în care manevra Valsalva este pozitivă, ceea ce semnifică o incompetenţă sau absenţă a valvei supraostiale cu traseul refluxului dinspre vena iliacă externă în vena femurală şi apoi în JSF.

Tip I A de reflux - Valsalva pozitiv - Reflux ostial

•• tipul I B în care Valsalva este negativă ceea ce semnifică competenţa valvei supraostiale cu traseu al refluxului dinspre vena femurală comună. (Fig ….)

Tip I A de reflux - Valsalva pozitiv - Reflux ostial

Tipul II reprezintă refluxul ostial dar cu originea dinspre vena circumflexă femurală medială. După cum ştim această venă prezintă numeroase anastomoze cu venele micului bazin şi semnifică fie reflux ca o manifestare a sindromului de congestie pelvină, fie obstrucţie, ca în leziunile nontrombotice ale venelor iliace. În acest caz vena femorală comună fiind doar un scurt pasaj al fluxului dinspre venele pelvisului înspre superficial. În ambele tipuri de reflux I şi II poate exista competenţa valvei subostiale şi transmiterea refluxului în vena safenă accesorie.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate între vena safenă mare şi vena safenă accesorie (după JF Uhl şi M. LoVuolo). Venele ganglionare se pot vărsa direct în vena femurală sau indirect prin venele musculare. Aceste vene sunt frecvent implicate în recidivă la nivelul JSF.

Tipul II de reflux Valsalva negativ V circumflexă femurală medial dilatată are acelaşi diametru cu v safenă mare Joncţiunea cu asimetrie de sinus venos Propagarea refluxului dinspre V circumflexă femurală medială în JSF

Tipul III de reflux reprezintă reflux subostial cu valva terminală competentă şi valva preterminală incompetenă. În acest tip de relux poate avea surse multiple:

Tipul IIIA Examinarea în B flow a JSF evidenţiază reflux subostial cu încărcare din venele musculare

Tip III A – reflux din venele musculare ce se varsă întâi în crosa venei safene între valva terminală şi cea subterminală. Semnificaţia acestui tip de reflux poate fi tot o consecinţă a sindromului de congestie pelvină având în vedere multiplele anastomoze cu sistemul venos pelvin.

Tip IIIB Reflux cu punct inghinal , se observă în timpul manevrei Valsalva “jetul” refluxul din V epigastrică superficială Examinare în B Flow

Tip III B – reflux subostial cu încărcare din sistemul venos inghinal superficial ce transmite fluxul retrograd dinspre venele pelvine prin punctual inghinal, punctele perineale, şi punctele gluteale Tip III C – Reflux subostial cu încărcare din placa ganglionară inghinală situată

Tipul II de reflux Valsalva negativ V circumflexă femurală medial dilatată are acelaşi diametru cu v safenă mare Joncţiunea cu asimetrie de sinus venos Propagarea refluxului dinspre V circumflexă femurală medială în JSF

În acest fel avem un tip de reflux axial tipul I în care traseul refluxului vine din axul sistemului venos profund şi reflux extraaxial tip II şi III punctul de reflux se află în sistemul venos pelvin. importanţa clasificării bucureşti a tipurilor de reflux A) Personalizarea tratamentului Recomandarea pentru tratament personalizat în BVC este una de bună practică medicală şi nu neapărat trebuie ţinut cont de una din clasificări. Nu mai putem trata pacienţi cu BVC a căror semiologie este polimorfă cu o singură metodă ci mai important este să stabilim o strategie de tratament.

Totuşi atunci când avem date hemodinamice cât mai precise rezultatele pot şi predictibile.

Pentru tipul I A de reflux în cazul chirurgiei deschise recurgem la ligatura înaltă şi secţionarea tuturor tributarelor. În cazul utilizării tehnicilor endovenoase plasăm vârful fibrei laser sau a cateterului la 0,5 cm de vărsarea venei epigastrice superficiale. În tipul I B de reflux se poate face crosectomie cu păstrare a venei epigastrice superficiale şi aşa cum arată numeroase studii rezultatele nu sunt inferioare celor cu crosectomie completă şi ligatura tutor tributarelor.

De preferat în ambele situaţii ablaţia endovenoasă cu păstrarea joncţiunii şi o parte a tributarelor. În tipul 2 de reflux suplimentar scanării ultrasonografice extindem examinarea cu ecografie Dopller a vaselor iliace, ovariene şi ecografia transvaginală.

Tratamentul în tipul II va fi acelaşi ca în I

B cu menţiunea că în cazul unei recidive sau a persistenţei simptomatologiei se recomandă venografie şi embolizare în prezenţa unui sindrom de congestie pelvină. În tipul III de reflux nu recomandăm crosectomia sau ablaţia endovenoasă ci scleroterapia punctului de reflux, conservarea venei safene şi flebectomii distale. În subtipul III A în anumite cazuri cu dilatare mare de venă safenă recurgem la ablaţie termică endovenoasă.

B) Identificarea sursei de reflux sau a obstrucţiei Aşa cum am arătat JSF este sursa de reflux în doar o treime din cazuri. De aceea trebuie cautată sursa de reflux dincolo de JSF atât pentru prognostic cât şi pentru tratament. În cazul în care datele de hemodinamică nu concordă cu datele clinice atunci trebuie să investigăm leziuni stenotice nontrombotice ale venelor iliace.

C) Urmărirea pe tremen lung şi compararea eficienţei diferitelor terapii. În majoritatea studiilor de recurenţă parametrii luaţi în calcul sunt: refluxul în vena safenă mare peste 0,5s, diametrul venei, stadiul clinic C şi metoda aplicată fără referire la sursa de reflux şi nu de puţine ori se compară lucruri diferite.

De aceea, această clasificare necesită o validare atât pe un nr. mare de pacienţi cât mai ales validarea să fie făcută de către o echipă independentă care pe baza tratamentului personalizat şi a urmării îndelungate să poată obţine rezultate comparabile.

Concluzii Departe de a fi elucidat o problemă complexă cum este cea a refluxului la joncţiunea safenofemurală, dorim ca prin acest studiu să atragem atenţia asupra ceea ce numim astăzi tratament personalizat pe baza unui protocol de ecografie amănunţit cu examinarea tuturor componentelor unităţii anatomofuncţionale JSF. Dr. Toni Feodor, medic primar chirurgie generală Dr. Ana Negreanu, medic specialist chirurgie vasculară Dr. Cristian Zamfir, medic primar chirurgie generală Academia Română, CMDTAMP Clinica de chirurgie de zi Sf. Nicoale Dr. Sorin Băilă, medic primar chirurgie cardiovasculară IUBCV C.C. Iliescu

Chirurgie cardiovasculară 35

Articole de specialitate

Efectul enzimoterapiei sistemice asupra unor factori etiologici ai bolilor vasculare Perturbarea echilibrului de coagulare a sângelui cât şi fluiditatea lui reprezintă partea importantă a patogenezei bolilor venoase şi arteriale. Cercetările au demonstrat că diferite enzime proteolitice şi preparate enzimatice combinate sunt în măsură să afecteze componentele lichide şi corpusculare ale sângelui. Proteazele acţionează asupra fibrinogenului redus şi activează stimularea plasminogenului. Aceasta îmbunătăţeşte flexibilitatea şi reduce capacitatea de agregare a hematiilor de eritrocite şi trombocite (bromelina inhibă agregarea plachetară prin reducerea concentraţiei de tromboxan, iar blocarea de agregare depinde de ADP). Toate acestea îmbunătăţesc proprietăţile reologice ale sângelui. Ca dovadă a fost prezentat un experiment, unde Wobenzym în soluţie a dizolvat cheagul de fibrină. Dizolvarea mai rapidă a cheagului în soluţie a depins de concentraţia de Wobenzym. Pe de altă parte, utilizarea Wobenzym este binevenită pentru a preveni crearea de fibrină, care influenţează coagularea. Atenuarea de fibrină este în corelaţie directă cu concentraţia medicamentului Wobenzym (Guggenbichler, 1988).

P

rof. Ernst (1994) într-un studiu clinic randomizat, încrucişat, dublu-orb a studiat parametrii care determină proprietăţile reologice ale sângelui pe un grup de 10 voluntari sănătoşi pe parcursul a două săptămâni. Pacienţii au utilizat Wobenzym câte 30 drj. zilnic şi apoi pentru aceeaşi perioadă acelaşi număr de comprimate placebo. Durata între cele două faze ale experimentului a fost de o săptămână. Pe parcursul perioadei în cauză a fost monitorizată vâscozitatea sângelui nativ, vâscozitatea sângelui corectată pentru hematocrit 45%, plasmă şi vâscozitatea serului, hematocritului, agregarea eritrocitelor şi flexibilitatea lor. În timp ce la placebo, parametrii testaţi nu au prezentat nici o schimbare semnificativă, utilizarea enzimelor a dus la o reducere semnificativă a vâscozităţii sângelui, plasmei şi agregarea eritrocitelor. Flexibilitatea lor a crescut după administrarea Wobenzym. În experimentele sale prof. Kleinin (1988) a demonstrat că proteazele reduc concentraţia de colesterol, triglyceride şi cresc nivelul de HDL. Această constatare a fost ulterior reafirmată în studiul clinic pe pacienţii după infarct miocardic (Sledzevskaya şi Babyj1997, Kovalenko et al., 2001). La originea şi evoluţia bolii vasculare sunt esenţiale nu numai proprietăţile reologice ale sângelui, dar şi starea pereţilor vaselor sangvine.

Studiile clinice au demonstrat că proteazele modulează expresia moleculelor de adeziune pe celule diferite. Hypoxia reprezintă unul dintre momentele-cheie în dezvoltarea bolii vasculare, care stimulează producţia de

36

mediatori ai inflamaţiei şi ai expresiei genelor moleculelor de adeziune ale endoteliului vascular şi ale elementelor sanguine. Date experimentale au arătat, că proteazele existente în preparatul Wobenzym sunt capabile să conducă selectiv clivajul proteolitic al moleculelor de adeziune de pe suprafaţa anumitor celule, care afectează mecanismele generale de semnalizare la nivel de interacţiune a celulelor endoteliale şi aderarea trombocitelor. Efectul di-

rect al enzimelor proteolitice pentru a reduce densitatea de suprafaţă a fost demonstrat în molecule CD4, CD29, CD44, CD54, CD58, CD62L, CD80, Mel-14, MAC-2, receptorul vitronectin – şi în special în celulele tumorale şi inflamatorii. Având în vedere, că unele dintre aceste molecule (CD54, CD62L) sunt mai exprimate pe celulele endoteliale afectate de hipoxie, putem presupune că mecanismul de acţiune de coagulare şi procesele de agregarea ETS ar putea fi similare.

Un rol important, de asemenea în plus faţă de proteaze îl are şi rutozidul/rutin-ul.

Rutin-ul este parte componentă a preparatelor ETS şi stabilizează şi susţine endoteliul vascular (bromelina, papaină şi în special rutin).

Cercetările clinice curente sunt încă noi şi aduc o cunoaştere aprofundată a principiilor cuprinse de efectele preparatelor enzimatice de sistem pentru a forma baza teoretică de mult timp cunoscută de experienţa empirică şi rezultatele favorabile ale studiilor clinice controlate pentru utilizarea tratamentului sistemic în medicaţia bolilor vasculare.

Programul de dozare Domenii de aplicabilitate

Wobenzym

Note

Inflamaţii: - sistemul venos superficial - sistemul arterial – vasculită - omplicaţii inflamatorii a angiopatiei diabetice, cum ar fi * piciorului diabetic

3 x 7 drj./zi tratament pentru 2-3 săptămâni * 3 x 5 drj. pe termen lung

Tratamentul în boala sistemică vasculită este pe termen lung.

Sindromul posttrombotic

3 x 10 la 3 x 5 drj./zi tratament pentru 5-6 săptămâni.

Tratamentul ar trebui început de la persistenţa de inflamare şi / sau obliterarea venoasă. Asocierea cu anticoagulante orale necesită monitorizare regulată a posibilităţii de coagulare.

Ulcer varicos

3 x 7 drj./zi pentru tratare

Se aplică atât pentru a trata complicaţiile sindromului posttrombotic şi BV posttraumatice

www.revistamedicalmarket.ro

TEG © 5000 – trombelastograf computerizat

•• Trombelastograf pentru analiza elasticităţii cheagului de sânge, sensibil la toate interacţiunile între componentele celulare şi plasmatice, măsurând dezvoltarea şi liza cheagului de sânge.

•• Permite analiza simultană a 2 probe de sânge în condiţii termice diferite (de ex. studierea hemostazei la un pacient hipotermic şi a altuia în situaţie de temperatură normală).

•• Stochează şi analizează testele efectuate. Curba obţinută, poate fi comparată cu curbele din baza de date a analizorului.

•• Permite exportarea rezultatelor în format PDF şi transmiterea pe e-mail.

•• Efectueză analiza întregului proces al hemostazei cu un singur test fără a fi necesare alte instrumente!

•• Are 2 canale de analiză simultane, cu posibilitate de extindere la 8 canale.

•• Sistemul de măsură este prevăzut cu fir de torsiune, fără lagăre suplimentare.

•• Funcţionarea este verificată prin controale cu 2 nivele (normal şi patologic).

•• Efectuează şi teste de tip “platelet mapping” – mapare plachetară.

•• Măsoară şi efectul asupra hemostazei al medicamentelor anticoagulante.

•• Permite terapia personalizată a bolnavului.

•• Are implementat un protocol VAD (Ventricular Assist Device), permite lucrul şi în secţiile de chirurgie cardiovasculară.

•• Încalzeşte direct proba de sânge, nefiind nevoie de încălzire ambientală, permiţând analiza probelor de la pacienţi în hipotermie sau hipertermie.

•• Determină eficacitatea trombocitelor, indiferent de numărul acestora.

•• Face distinctia între cauzele sângerării: exces de heparină, deficienţă de factori, activitate plachetară deficitară, fibrinoliza primară/secundară sau cauze chirurgicale.

•• Determină taria cheagului în 5-10 minute, iar nivelul Fibrinogenului funcţional în 15-20 de minute.

•• Identifică existenţa condiţiilor protrombotice (enzimatice sau plachetare).

•• Datorită analizei complexe şi rezultatelor obţinute este util în mai multe departamente ale centrelor medicale sau spitale.

Pentru mai multe detalii, vă rugăm să ne contactaţi!

BALMED S.R.L. B-dul Burebista nr. 1, Bl. D15, Sc. 4, Ap. 126, Sector 3, 031106, Bucuresti, Tel: 0722 677 660, 0724 204 606, 0785 433 588, Tel/Fax: 021 - 327 52 69, E-mail: office@balmed.ro

Articole de specialitate

Reprezintă rezultatele monitorizării individuale un feedback corect cu privire la expunerea profesională?

Rezultatele monitorizării dozimetrice individuale sunt folosite în mai multe scopuri: pentru demonstrarea faptului că sunt respectate cerințele legale cu privire la limitele de doză primite de persoanele expuse profesional, reasigură personalul că măsurile de radioprotecţie sunt eficiente și, nu în ultimul rând, trebuie să asigure un feedback cu privire la tipul practicii și riscul asociat acesteia.

Î

n țara noastră, principalul tip de monitorizare dozimetrică individuală este reprezentat de dozimetria la nivelul întregului organism.

Doza la nivelul întregului organism se evaluează folosind un dozimetru individual care se poartă la piept, sub șorțul de protecție, pentru toată perioada desfășurării de activități în câmp de radiaţii. În ultimii ani, o atenție sporită a fost acordată faptului că există numeroase situații, mai ales în medicină, unde vorbim despre expuneri localizate doar pe anumite părți ale corpului. Despre dozele primite în aceste expuneri localizate, dozimetrul individual purtat sub șorț nu ne oferă nicio informație. De ce? Pentru că: •• Şorțul plumbat reduce doza primită de dozimetrul purtat sub șorț cu până la 90%.

•• Dozimetrul purtat sub șorțul de protecție măsoară doza primită doar de zonele protejate ale corpului.

•• În radiologie / cardiologie intervenţională este expus în mod preponderent cristalinul persoanei expuse profesional, iar dozimetrul purtat sub șorț nu are cum să ofere

38

informații despre doza la cristalin.

•• În medicina nucleară, extremitățile sunt expuse, iar contribuția principală la valoarea dozei este dată de radiaţiile beta emise de radioizotopii utilizați în medicină. Este important de precizat că radiaţiile beta cu energii mai mici de 700 keV contribuie doar la doza la nivelul pielii (de aceea doza la piele / extremități se măsoară cu ajutorul mărimii Hp(0,07), adică echivalentul de doză la o adâncime de 0,07 mm) și nu aduc nicio contribuție la doza la nivelul întregului organism (care se măsoară la o adâncime de 10 mm, cu ajutorul mărimii Hp(10).

Studii europene recente [1] au arătat că în expunerile localizate pot fi depășite limitele admise, fără ca limita dozei la nivelul întregului organism să fie depășită. Spre exemplu, în cazul medicilor care lucrează în chirurgie intervenţională, cardiologie sau medicină nucleară, cele mai expuse zone sunt cristalinul şi extremităţile, iar în medicina nucleară extremitățile sunt expuse la doze mari, ce pot depăși limitele de doză impuse.

Determinarea nivelelor de doză la cristalin și extremități în cazurile expunerilor localizate a fost de interes crescut în ultimii ani și, ca urmare a concluziilor rezultate din aceste studii, în Directiva Europeană nr. 59/2013/

Euratom au apărut modificări legislative importante, dintre care cea mai importantă este scăderea limitei dozei echivalente la cristalin de la 150 mSv/ an la 20 mSv/an. Directiva 59/EURATOM va fi preluată în legislaţia naţională până în februarie 2018.

Acest lucru va conduce la schimbări majore în modul în care se va face monitorizarea dozimetrică individuală. Un prim pas în acest proces îl constituie identificarea corectă a persoanelor expuse care vor avea nevoie de monitorizarea dozelor la cristalin şi extremități.

Dozimetria la nivelul întregului organism În toate domeniile de activitate, doza la nivelul întregului organism prezintă tendința de scădere, ca urmare a optimizării măsurilor de protecție și a performanțelor echipamentelor radiologice folosite în prezent. Recomandările europene recente [2] aduc în atenție nevoia de “double dosimetry” în situația în care se poartă șorț de protecție. Șorțul de protecție protejează principalele organe ale corpului uman, dar nu acoperă în întregime corpul, ceea ce înseamnă că dozimetrul purtat sub șorț subevaluează doza la nivelul întregului organism, deoarece măsoară doza primită de zonele

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate protejate. Recomandările cer purtarea unui dozimetru suplimentar, peste șorțul de protecție, pentru cunoașterea dozelor primite de zonele neprotejate ale corpului. Doza la nivelul întregului organism se calculează luând în considerare informațiile furnizate de dozimetrele purtate sub șorț și peste șorț.

Un aspect important al utilizării unui dozimetru suplimentar purtat peste șorț, în zona gulerului de tiroidă, îl constituie faptul că va fi un indicator privind doza primită de cristalin. Deși dozimetrul whole-body purtat la gulerul de tiroidă nu va evalua cu acuratețe doza la nivelul cristalinului, el constituie un prim pas în direcția cunoașterii nivelelor de doză la cristalin, îndeplinind simultan două cerințe: •• o mai bună evaluare a dozei la nivelul întregului organism, prin care se iau în calcul și zonele neprotejate ale corpului •• un indicator pentru doza primită de cristalin

Dozimetria la cristalin Cristalinul este unul din cele mai radiosensibile ţesuturi din organism.

La ora actuală, dozimetria la cristalin este un subiect de interes ridicat, deoarece studiile epidemiologice au arătat creșterea incidenței cazurilor de cataractă pentru persoanele expuse profesional care lucrează în radiologia/cardiologia intervenţională. Profesioniştii din camerele în care se practică radiologia intervenţională (staff-ul medical şi paramedical) petrec lângă sursa de radiaţii X timp îndelungat, mai multe ore pe zi, în timpul procedurilor medicale. Riscul de apariţie a cataractei radioinduse este mare dacă nu sunt folosite metode de radiopro-

intervențională. Se recomandă monitorizarea la extremități prin purtarea unui inel ce conține un detector termoluminescent. În medicina nucleară, studiile au arătat că de la vârful degetului şi până la încheietura mâinii doza scade de 20 ori, de aceea nu se recomandă purtarea unui dozimetru tip brățară [3].

Despre DOZIMED

tecţie. Doza la cristalin se măsoară folosind un detector purtat deasupra ochilor, pe o bentiță ajustabilă.

În ce domenii este necesară monitorizarea la cristalin?

•• •• •• •• ••

Radiologia intervenţională Cardiologia intervenţională Radioterapie Medicina nucleară Medicina veterinară

Dozimetria la extremităţi Pe plan european, se recomandă determinarea dozelor la extremități în cazul activităților din medicina nucleară și din radiologia / cardiologia

DOZIMED este singurul laborator din România care este membru cu drept de vot în European Radiation Dosimetry Group (EURADOS), organizația europeană care contribuie la dezvoltarea tehnico-științifică a dozimetriei radiațiilor ionizante.

Compania le oferă persoanelor expuse profesional la radiații ionizante o gamă completă de servicii de dozimetrie individuală, fiind singurul laborator autorizat pentru toate tipurile de determinări de doză datorate expunerii profesionale: la nivelul întregului organism, la cristalin și la extremități.

DOZIMED oferă servicii de monitorizare dozimetrică individuală pentru toate domeniile de activitate din domeniul nuclear: medicină, industrie, educație, radioactivitate naturală, cercetare nucleară.

Bibliografie

1. ORAMED: Extremity and Eye lens dosimetry in interventional procedures, http://www.oramed-fp7.eu/en 2. EC/RP160 - „Technical recommendations for monitoring individuals occupationally exposed to external radiation”, Directorate General for Energy and Transport — Nuclear Energy, 2009 3. ISO 15382:2015 – Radiation protection – Procedures for monitoring the dose to the lens of the eye, the skin and the extremities Laboratorul de Dozimetrie Individuală Platforma Bucureşti-Măgurele, Str. Atomiştilor nr. 407 (în bloc turn I.F.A.), Jud. Ilfov

TELEFON / FAX: 021.457.42.62 | 021.457.46.04 | 021.457.46.05 FAX: 021.457.46.05 www.dozimed.ro | office@dozimed.ro

Chirurgie cardiovasculară 39

Susţine vitalitatea şi ritmul inimii!

••

conţine forma cea mai concentrată de Coenzima Q10 lipozomală într-o combinaţie unică cu licopen, un antioxidant puternic care contribuie la regenerarea continuă a Ubiquinonei

•• Coenzima Q10 este un cofactor esenţial în producţia de energie şi în contracararea stresului oxidativ •• Datele actuale din studiile clinice indică faptul că CoQ10 reduce semnificativ morbiditatea și mortalitatea pacienţilor cu insuficienţă cardiacă, în asociere cu farmacoterapia recomandată1,2 •• Matricea ConCordix® din jeleurile asigură biodisponibilitatea cu peste 40% mai bună a principiilor active comparativ cu formele clasice (capsule moi) Coenzima Q10 naturală, fabricată sub licenţă Kaneka-Japonia, şi-a dovedit pe deplin superioritatea, siguranţa şi eficacitatea, timp de peste 30 de ani, în mii de studii clinice.

•• Creşterea tonusului energetic şi a rezistenţei la efort •• Susţinerea ritmului normal şi a funcţiei de pompă a inimii •• Ameliorarea stărilor de slăbiciune şi durere musculară asociate tratamentelor de reducere a colesterolului

Concentraţia plasmatică a CoQ10 – un predictor independent al mortalităţii în insuficienţa cardiacă congestivă2

Rata de supravieţuire

este indicat pentru:

Timp (ani)

Doza optimă: 1 jeleu 1 2

Jankowsky J et al., Pharmacol Rep. 2016 Jul 15;68(5):1015-1019.

Molyneux SL et al., J Am Coll Cardiol. 2008 Oct 28;52(18):1435-41.

Acest material este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii.

pe zi, minimum 3 luni.

Răspunsul pentru artere curate şi o inimă tânără!

Am ales pentru tine esenţa

celor mai sănătoase diete din lume Formulă completă perfecţionată pe baza studiilor ştiinţifice Beneficii dovedite ştiinţific Sistemul cardiovascular poate întineri cu până la 10 ani.

Există o legătură directă între longevitate şi elasticitatea vaselor de sânge.

Conform studiilor ştiinţifice1, calcifierea arterelor poate adăuga 10 ani la vârsta biologică a unei persoane. acţionează sinergic prin CARDIO COMPLEX FORTE şi redă elasticitatea pereţilor vaselor de sânge, scade colesterolul “rău” (LDL) şi total prin aportul de acizi graşi Omega-3 şi contribuie la reducerea riscului afecţiunilor cardiovasculare datorită conţinutului de polifenoli.

Vitamina naturală K2 ajută la eliminarea calciului pe artere, iar un studiu recent2 a demonstrat că pentru fiecare 10 μg K2-MK7, riscul de afecţiuni coronariene scade cu 9%.

Se recomandă o capsulă

pe zi, în cure de 3-6 luni.

este indicat pentru: Menţinerea sănătăţii sistemului cardiovascular pe termen lung; Păstrarea tonusului optim şi a elasticităţii pereţilor arteriali;

contribuie la îndepărtarea depunerilor de grăsimi, colesterol şi calciu de pe vasele de sânge.

stimulează metabolismul produşilor toxici.

Menţinerea tensiunii arteriale optime, prin reducerea presiunii din vasele de sânge; Tulburări ale nivelului de colesterol şi trigliceride.

1 The New England Journal of Medicine (Rosenhek, et al., 2000) 2 Gast et al., 2009

Acest material este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii.