Medical Market - Chirurgie Cardiovasculară şi Flebologie 2018

Șef Lucrări Dr. Viorel Goleanu Preşedinte Societatea Română de Chirurgie Cardiovasculară

Conf. Dr. Horațiu Moldovan Vicepreședinte Societatea Română de Chirurgie Cardiovasculară

Col. Dr. Ionel Droc Președinte Societatea Română de Chirurgie Vasculară

Prof. Dr. Mihai Ionac Secretar General Societatea Română de Chirugie Vasculară

Dr. Georgel Țăranu Spitalul Clinic Județean de Urgență Timișoara Clinica de Chirurgie Vasculară

Dr. Eduard Ursuleanu

Centrul Medical Monza – ProEstetica

Publicaţie adresată cadrelor medicale

Chirurgie Cardiovasculară şi Flebologie Revista profesioniștilor din Sănătate

2018 - 2019

Holter

Sisteme de monitorizare funcĹŁii vitale

Sumar

10

„Formarea de viitori specialiști în chirurgia cardiacă necesită, pe lângă o foarte bună pregatire profesională și foarte mult devotament în îngrijirea pacienților”

6

Interviu realizat cu Șef Lucrări Dr. Viorel Goleanu Chirurgia minimal invazivă a valvei aortice Conf. Dr. Horațiu Moldovan Anevrismul de Aortă Abdominală - ucigașul brutal, dar tăcut Dr. Sorin Barac, Prof. Dr. Mihai Ionac

18

Este Necesar un Program de Urmărire al Anevrismelor de Aortă Abdominală Tratate Endovascular?

10 14 18

Dr. Droc I., Dr. Păiuş C., Dr. Popa A. Boala arterei carotide interne – una din cauzele accidentului vascular cerebral Conf. Dr. Zoltan Galajda Piciorul diabetic - afectare vasculară și neuropată

32

20

Dr. Andra Nica, Prof. Dr. Gabriela Radulian

24

Este apreciat că bolile vasculare au o răspândire pandemică, ele afectând între 15 și 20% dintre persoanele cu vârsta de peste 65 de ani

28

Interviu realizat cu Prof. Dr. Mihai Ionac Importanța revascularizării carotidiene de urgență în evenimentul ischemic cerebral acut Dr. Georgel Țăranu Laserul endovenos, limitele metodei Dr. Eduard Ursuleanu, Dr. Ștefan Jianu Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

4

Afectarea vasculară la persoanele supraponderale și obeze Dr. Viviana Elian

Chirurgie Cardiovasculară şi Flebologie 2018-2019

32 38 42

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

„Formarea de viitori specialiști în chirurgia cardiacă necesită, pe lângă o foarte bună pregătire profesională și foarte mult devotament în îngrijirea pacienților” Interviu realizat cu Șef Lucrări Dr. Viorel Goleanu, Președinte Congres SRCCV 2018, Preşedinte Societatea Română de Chirurgie Cardiovasculară În perioada 1-4 noiembrie se desfășoară cel de-al 14-lea Congres Național al Societăţii Române de Chirurgie Cardiovasculară și al 10-lea Simpozion al Asistenţilor de Chirurgie Cardiovasculară, ATI şi Circulaţie Extracorporeală, eveniment devenit tradițional pentru întâlnirea elitei specialiștilor în acest domeniu. Despre noutăţile pe care le aduce congresul, dar şi despre tendinţele din domeniul chirurgiei cardiovasculare, ne vorbeşte Șef Lucrări Dr. Viorel Goleanu, Preşedintele Societăţii Române de Chirurgie Cardiovasculară.

Cât de relevant este acest eveniment pentru chirurgia cardiovasculară românească?

Ce elemente de noutate aduce ediţia acestui an şi cât de importantă este componenta de multidisciplinaritate? Congresul se axează doar pe abordarea ştiinţifică sau îşi propune şi identificarea unor măsuri care să ajute la dezvoltarea acestui domeniu?

Al 14-lea Congres al SRCCV este un eveniment important în viața chirurgilor cardiovasculari din România, ce se desfășoară anual și unde ne întâlnim pentru a schimba opinii medicale, noutăți în domeniul nostru și în același timp să ne cunoaștem mai bine. Nu este numai un eveniment medical pentru că cele discutate provin și în același timp se repercutează asupra activității noastre curente.

Ediția din acest an are ca și în anii trecuți un caracter multidisciplinar cu multe noutăți din domeniul nostru de activitate: implantarea valvelor cardiace transcateter, chirurgia miniminvazivă, disecția de aortă, sistemele de asistare cardiacă, cauzele sângerării în chirurgia cardiacă.

În ultimii ani s-a remarcat o evoluţie crescătoare a patologiei cardiovasculare la nivel naţional.

Cât de eficient răspunde sistemul

6

medical românesc acestei situaţii?

Este ,,resursa umană’’ o problemă în domeniul chirurgiei cardiovasculare?

Patologia cardiovasculară rămâne din păcate pe primul loc în morbiditatea și

cular, terapie intensivă, circulație extracorporeală.

Cât de importantă este dezvoltarea profesională în domeniul chirurgiei cardiovasculare? Ce iniţiative a dezvoltat SRCCV pentru stimularea acesteia?

Ca în toate domeniile de activitate nemedicale sau medicale, pregătirea profesională este esențială pe lângă calitatea umană. SRCCV încearcă prin colaborarea cu toți membrii săi, prin comisiile de specialitate, să evidențieze și să materializeze posibilități de îmbunătățire a pregătirii profesionale, ca de exemplu: îmbunătățirea curriculei de pregătire în specialitate, organizare de cursuri și congrese, susținerea membrilor săi în participarea la aceste evenimente.

Specialitatea chirugie cardiovasculară este armonizată cu programul de pregătire al ţărilor europene? mortalitatea pe plan mondial ca și în România. Sunt convins că marea majoritate a colegilor mei caută pe diferite căi și modalități să îmbunătățească calitatea actului medical în acest profil de patologie. Într-adevăr, resursa umană este o problemă importantă și în specialitatea noastră atât la nivelul medicilor cât și al cadrelor medicale medii, pe specificul cardiovas-

Chirurgie Cardiovasculară şi Flebologie 2018-2019

Currícula de chirurgie cardiovasculară este sau ar trebui actualizată?

După cum am mai menționat anterior, curricula pentru specialitatea noastră este învechită, neconformă cu etapa actuală și obligatoriu trebuie îmbunătățită și adoptată conform celei europene.

www.revistamedicalmarket.ro

autoLog IQ™ Autotransfusion System Medtronic Romania 42 - 44 Bucuresti-Ploiesti Road, Baneasa Business & Technology Park, Building B, B1 Wing, 2nd Floor, district 1, Bucharest, 013696, Romania, Phone: 0040.372. 188.000, Fax: 0040.372. 188.098, www.medtronic.com

Interviu

Este foarte importantă pregătirea viitorilor specialiști în chirurgia cardiovasculară. Pentru mine și pentru foarte mulți colegi, este evidentă necesitatea actualizării curriculei de pregătire în chirurgia cardiovasculară. Acest lucru a fost dezbătut cu colegii din toate centrele de chirurgie cardiovasculară și în Comisia de Specialitate a Ministerului Sănătății și va fi o propunere de modificare în acest sens.

S-au realizat într-adevăr mici progrese prin încercarea de deschidere a noi centre de chirurgie cardiacă pediatrică, cu pregătirea de noi specialiști tineri, devotați dar, din păcate problema este mult mai complexă pentru că trebuie implicate mult mai multe specialități medicale: medicul de familie, obstretician, cardiolog cât și mai ales Instituțiile abilitate ale Statului Român.

Într-un interviu anterior ați declarat că, citez: “Din păcate, chirurgia cardiacă pediatrică este în mare deficit”. Cum se prezintă anul acesta, s-au inregistrat progrese?

Care sunt soluţiile pentru diminuarea ratei mortalităţii copiilor cu malformații congenitale cardiace și nu numai?

Specialitățile chirurgie cardiovasculară, ATI, cardiologie, au beneficiat de programe dezvoltate prin CNAS. Vă rugăm să ne spuneţi dacă mai funcţionează aceste programe şi dacă CNAS onorează acest parteneriat.

Da, aceste programe funcționează, CNAS onorează acest parteneriat, dar ambele părți știu foarte bine în urma contactelor permanente ce au loc, că sumele alocate sunt complet insuficiente pentru susținerea optimă a tuturor subprogramelor ce țin de această specialitate.

Pacienţii diabetici prezintă leziuni mai precoce și mai severe la nivelul arterelor, responsabile de apariţia evenimentelor cardiovasculare majore. Ghidurile actuale oferă indicaţii privind evaluarea afectării cardiovasculare la pacienţii diabetici? Într-adevăr, diabetul zaharat este un factor important de risc al bolilor cardiovasculare, fapt binecunoscut de medicii ce aparțin acestei specialități. O parte din ghiduri oferă căile optime de urmat în aceste cazuri.

Din perspectiva dvs de Preşedinte al SRCCV, care sunt aşteptările pe care le aveţi de la Congresul Naţional şi care sunt facilităţile acordate tinerilor participanţi? Îmi doresc ca acest Congres să fie un succes medical cu participare importantă din punct de vedere numeric și calitativ, iar fiecare participant să câștige pe plan profesional și uman. Mă bucur că, după părerea mea, din ce în ce mai mulți tineri specialiști participă la aceste congrese inclusiv la al nostru. SRCCV încearcă să motiveze participarea tinerilor specialiști prin mediatizare, taxe de participare reduse, nivel ridicat al informației medicale etc.

Formarea de viitori specialiști în chirurgia cardiacă necesită, pe lângă o foarte bună pregătire profesională și foarte mult devotament în îngrijirea pacienților.

Ce mesaj doriti să adresaţi, prin intermediul publicaţiei noastre, chirurgilor cardiovasculari din România? În primul rând, să-și iubească și să-și respecte specialitatea și colegii, și să facă fiecare, la nivelul lui de competență, cât poate mai mult pentru dezvoltarea acestei specialități în România.

8

Chirurgie Cardiovasculară şi Flebologie 2018-2019

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Chirurgia minimal invazivă a valvei aortice Tratamentul standard pentru stenoză aortică este înlocuirea valvulară prin sternotomie mediană folosind circulația extracorporală (AVR). Această operație este cel mai frecvent folosită în întreaga lume și în țara noastră, deoarece rezultatele ei sunt foarte bune și reproductibile iar experiența se extinde la peste 50 de ani.

Conf. Dr. Horațiu Moldovan Medic Șef Chirurgie Cardiovasculară Spital SANADOR

Abstract În ultimii 30 de ani, chirurgia a deve-

nit din ce în ce mai puțin invazivă, căutând să rezolve patologia specifică prin deschideri cât mai limitate, diminuând astfel suferința pacienților. Primele progrese semnificative s-au făcut în anii ‘90 în chirurgia generală prin dezvoltarea tehnicilor laparoscopice. Tot în perioada respectivă au fost imaginate și soluții de a aborda patologia chirurgicală cardiacă prin deschideri limitate.

Abordul minimal invaziv în chirurgia valvei aortice (MIAVR) se definește prin expunerea acesteia fără sternotomie mediană completă sau fără sternotomie mediană deloc. Sunt utilizate pe larg două abordări: sternotomia parțială superioară (ministernotomia – MS) și minitoracotomia deapta (MRT). În raport cu abordul clasic prin sternotomie mediană completă, chirurgia minimal invazivă are o morbiditate și o mortalitate postoperatorie mai mici. De asemenea, scade timpul de ședere în terapie intensivă și în spital cu o recuperare mai rapidă. Rezultatul cosmetic este superior și impactul psihologic al operației asupra pacientului este mai redus. Pacienții operați minimal invaziv pentru boală aortică se recuperea-

10

ză mai repede. Suma acestor avantaje ar trebui să conducă la costuri mai scăzute.

Dezavantajele acestei tehnici sunt: în primul rând, o anumită dificultate tehnică, care impune parcurgerea unei curbe de învățare ce nu este totdeauna facilă. De asemenea, circulația extracorporală este retrogradă când se utilizează canularea periferică. Mai ales la începutul curbei de învățare, timpii de clampare aortică și de circulație extracorporală pot fi mai lungi, dar după câștigarea experienței, aceștia devin comparabili cu timpii obținuți în chirurgia deschisă. Introducerea dispozitivelor de sutură mecanică de tip Cor- Knot și a valvelor fără suturi a făcut ca timpul de clampare aortică și de circulație extracorporală să se reducă la aproape jumătate.

Astfel, prin metode minimal invazive pot fi operați pacienți fragili cu risc chirurgical crescut, ca o alternativă la TAVI. De menționat că prin acest abord se pot implanta toate tipurile de proteze valvulare.

Introducere Protezarea valvei aortice este intervenția chirurgicală cea mai comună în patologia adultului în ultimii 10 ani. Operația standard se realizează prin sternotomie mediană completă și oprire cardiacă cardioplegică sub circulație extracorporală. Prin acest abord se pot implanta toate tipurile de valve biologice și mecanice, cu sau fără suturi.

Incidența bolii aortice este crescută la vârste înaintate și ajunge să caracterizeze pacienți fragili aflați în decada a 8 a de viață1.

Rezultatele acestei operații s-au ame-

Chirurgie Cardiovasculară şi Flebologie 2018-2019

liorat semnificativ în ultimii 20 de ani, de la 3,4 % în 1997 la 2,6 % în 20062. Începând cu 2003 s-a impus din ce în ce mai mult, abordul minimal invaziv prin ministernotomie superioară și prin minitoracotomie dreaptă.

Concept Conceptul de abord minimal invaziv a evoluat de la apariția lui până în prezent. Inițial au fost considerate inciziile mai mici, pentru ca ulterior să fie elaborate criterii mai complexe de definiție.

Baza de date a STS definește operația cardiacă minimal invazivă ca fiind realizată fără sternotomie și fără circulație extracorporală. În această definiţie integrându-se doar TAVI3,4. În 2008, American Heart Association lărgește definiția la orice procedură care nu presupune sternotomie completă5.

Variante tehnice Prima alternativă la sternotomia completă a fost incizia parasternală dreaptă cu detașarea cartilajelor costale 2- 4 și întreruperea arterei mamare drepte. Această deschidere a fost publicată de Cosgrove și Sabik la Cleveland Clinic Foundation în 19966.

Cele mai utilizate aborduri sunt: ministenotomia superioară (hemisternotomia superioară) și minitoracotomia dreaptă.

Prima variantă tehnică este ministernotomia sau hemisternotomia superioară. Se realizează o incizie a tegumen-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Fig. 1: Ministernotomie / Minitoracotomie dreaptă

tului de aproximativ 5-6 cm centrată pe articulația manubriosternală (la 3-4 cm sub incizura jugulară a sternului). După disecția țesutului subcutanat, sternul este secționat după o linie în formă de J sau T până la nivelul spațiului intercostal 3 – 4.3 Mai multe studii retrospective au arătat că această incizie nu reprezintă un risc crescut de mortalitate sau complicații.7,8 În principiu, ministernotomia se asociază cu un timp de ventilație mecanică scăzut, sângerare scăzută, incidență scăzută a sindromului inflamator, timp mai scurt de ședere în terapie intensivă și spitalizare redusă.9 Nu există diferențe în ceea ce privește incidența accidentului vascular cerebral, a fibrilației atriale și a osteitei sternale. Toate studiile publicate înainte de 2013 arată o durată mai mare a timpului de ischemie miocardică, a timpului de circulație extracorporală și a duratei globale a operației.10 Parcurgerea curbei de invătare și acumularea experienței și în special utilizarea dispozitivelor de sutură mecanică și a valvelor fără suturi a redus acest timp semnificativ.8 Minitoracotomia dreaptă este a doua variantă de abord minimal invaziv al valvei aortice. Pentru evaluarea paciențior candidați la minitoracotomie, este necesară efectuarea unui examen computer tomograf fără substanță de contrast, care să ne permită evaluarea distanței de la peretele toracic la aortă și unghiul de înclinare al aortei ascendențe.11,12 Există 3 criterii de includere pentru cei la care se recomandă abordul prin minitoracotomie: 1. Aorta ascendentă să fie poziționată la dreapta – jumătate din ea să fie la dreapta mărginii drepte a sternului

2. Distanța de la peretele toracic la aortă să nu fie mai mare de 10 cm 3. Unghiul dintre linia mediană și aortă ascendenta să fie mai mic de 45 grd.

Contraindicațiile acestui abord sunt: dilatația de aortă ascendentă, intervenția iterativă și istoricul de pleurezii repetate (relativ).

Se practică o incizie de 5-6 cm la nivelul spațiului 2 intercostal, se disecă mușchii intercostali și se întrerupe artera mamară internă dreapta. Se disecă și se extirpă timusul. Pericardul se deschide longitudinal și se suspendă.13,14,15 Canulările pot fi centrale: aortă ascendentă, atriu drept sau periferice la nivelul vaselor femurale. Canulările periferice se fac sub ghidaj ecocardiografic transesofagian prin tehnică Seldinger. Cardioplegia se administrează în bulbul aortic sau selectiv în ostiile coronare. Între 2015 și 2018 am operat 192 de pacienți cu stenoză aortică, minimal inFig 2. Canulări periferice

vaziv prin ministernotomie și minitoracotomie dreapta. Mortalitatea globală a fost 1,4 % iar rata de conversie la sternotomie completă a fost 1,6 %.

Timpul mediu de clampare aortică a fost de 65 de minute pentru protezele legate manual, și 40 de minute pentru cele legate cu dispozitive mecanice de tip Cor – Knot.

Incidența fibrilației atriale postoperatorii a fost de 14 % și a necesarului transfuzional de 10%.

Pacienții au stat în medie în terapie intensivă 1,5 zile și în spital 5 zile. Toți au considerat că au o cicatrice convenabilă din punct de vedere cosmetic.

Avantajele abordului minimal invaziv, comparativ cu abordul prin sternotomie completă a fost demonstrat prin comparație cu un lot de 90 de pacienți cărora li s-a practicat abordul clasic.

Comparația s-a făcut utilizând „propensity score analysis”. Mortalitatea globală a fost 1,6 % fără diferențe între cele două loturi. Incidența fibrilației atriale a fost semnificativ mai mică la pacienții operați minimalinvaziv. (14% față de 24 %). Necesarul transfuzional a fost de asemenea mai mic (10% față de 22%). Lotul operat minimal invaziv a necesitat un timp mediu de ventilație mecanică mai mic comparativ cu cei operați prin sternotomie completă (6 ore comparativ cu 8 ore) și un timp de spitalzare mai mic (5 zile, comparativ cu 6 zile).

Explicația acestor diferențe poate sta în reducerea semnificativă a sindromului inflamator, datorat manipulării reduse a structurilor cardiace, în special a atriului drept, traumatizării mult mai limitate a pericardului și limitarea fracturii sternale care ameliorează mecanică respiratorie postoperatorie.16,17

Dezavantaje Cel mai important dezavantaj al abordului minimalinvaziv este legat de canularea periferică la nivelul vaselor femurale, pentru stabilirea circulației extracorporale. Canularea arterei femurale conduce la o perfuzie retrogradă a aortei ceea ce crește riscul disecției iatrogene de aortă.

Totodată perfuzia retrogradă se corelează cu o incidență crescută a complicațiilor neurologice centrale. De asemenea disecția vaselor la nivelul inghinei, poate fi urmată de complicații lo-

Chirurgie Cardiovasculară şi Flebologie 2018-2019

11

Articole de specialitate

cale ca sângerare, hematom, limforee sau chiar afectări neurologice priferice etc. 18 Utilizarea canulării centrale, atât în abordul prin ministernotomie superioară cât și prin minitoracotomie dreaptă elimină aceste neajunsuri.

Operațiile minimal invazive au costuri mai mari datorită instrumentarului specific dar și canulelor de circulație extracorporală mai scumpe. Aceste costuri pot fi contrabalansate de durată mai mică de ședere în terapie intensivă și în spital.

Existența unei curbe de învățare relativ dificilă, face ca majoritatea chirurgilor să se acomodeze mai greu cu spațiul restrâns al câmpului chirurgical, dar pentru cei cu experiență, acest lucru devine acceptabil.19,20 În ultimii ani au fost introduse protezele valvulare biologice fără suturi (sutureless). Există studii care arată evoluții foarte bune cu hemodinadica excelentă, frecvență mică a leak -ului paravalvular ca și a blocului atrioventricular complet. Timpul de clampare aortică și timpul global de circulație extracorporală se reduce la aproximativ jumătate. De asemenea, mortalitatea perioperatorie este mult redusă.

Comparând protezarea aortică minimal invazivă cu TAVI, s-a constatat o frecvență semnificativ mai mică a leak– ului paravalvular, și a blocului atrioventricular complet. Este demonstrată corelația dintre leak – ul paravalvular și mortalitatea tardivă după protezarea valvulară aortică.

Combinația dintre abordul minimalinvaziv, canularea de tip central și implantarea protezelor fără sutură, reprezintă o alternativă reală la TAVI pentru pacienții cu risc crescut, dar operabili. 20,21

Figura 3 Dispozitiv sutură mecanică

Concluzii Protezarea valvulară aortică prin abord minimal invaziv este o metodă fiabilă care, comparativ cu operația prin sternotomie mediană completă oferă mortalitate și morbiditate perioperatorie mai mici, timp mai mic de ședere în terapie intensivă și în spital, cu o recuperare mai rapidă.

12

Timpul de ischemie miocardică și circulație extracorporală se poate reduce la jumătate în cazul folosirii valvelor fără suturi sau a dispozitivelor de sutură mecanică.13,21 Combinația dintre abordul minimal invaziv, canualrea centrală și utilizarea protezelor fără suturi sau a dispozitivelor de sutură mecanică reprezintă o alternativă la TAVI, ținând cont și de frecvența semnificativ mai mică a leak – ului paravalvular, a accidentelor neurologice și a blocului atrioventricular complet.

Abordul minimal invaziv conduce la un rezultat cosmetic superior, frecvență mai mică a infecțiilor, la mai puțină durere, recuperare mai rapidă a funcției respiratorii datorită păstrării stabilității sternale, sindrom inflamator redus și sângerare postoperatorie redusă. Evoluția pacienților este mai ușoară și recuperarea mai rapidă.

Figura 4. Protezare aortică prin minitoracotomie folosind ligaturi mecanice.

1. Supino PG Borer JS Preibisz J Bornstein A The epidemiology of valvular heart disease: a growing public health problem.

Heart Fail Clin. 2006; 2: 379-393 4. Brown JM, O’Brien SM, Wu C, et al. Isolated aortic valve replacement in North America comprising 108,687 patients in 10 years: changes in risks, valve types, and outcomes in the Society of Thoracic Surgeons National Database. J Thorac Cardiovasc Surg2009;137:82-90 5. STS National Database Spring 2003, Executive Summary.

Duke Clinical Research Institute, Durham, NC (2003).

6. Schmitto JD, Mokashi SA, Cohn LH. Minimally-invasive valve surgery. J Am Coll Cardiol 2010;56:455-62. [PubMed] 7. Bonow RO, Carabello BA, Kanu C, de Leon AC Jr, Faxon DP, Freed MD, Gaasch WH, Lytle BW, Nishimura RA, O’Gara PT, O’Rourke RA, Otto CM, Shah PM, Shanewise JS, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Faxon DP, Fuster V, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Lytle BW, Nishimura R, Page RL, Riegel B. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a re-

Chirurgie Cardiovasculară şi Flebologie 2018-2019

port of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease). Circulation. 2006; 114: e84–e231.

8. Cosgrove DM, 3rd, Sabik JF. Minimally invasive approach for aortic valve operations. Ann Thorac Surg 1996;62:596-7.

9. Gilmanov D, Bevilacqua S, Murzi M, et al. Minimally invasive and conventional aortic valve replacement: a propensity score analysis. Ann Thorac Surg 2013;96:837-43.

10. Gosev I, Kaneko T, McGurk S, et al. A 16-year experience in minimally invasive aortic valve replacement: context for the changing management of aortic valve disease. Innovations (Phila) 2014;9:104-10 11. Phan K, Xie A, Di Eusanio M, et al. A meta-analysis of minimally invasive versus conventional sternotomy for aortic valve replacement. Ann Thorac Surg 2014;98:1499-511.

12. Phan K, Xie A, Di Eusanio M, et al. A meta-analysis of minimally invasive versus conventional sternotomy for aortic valve replacement. Ann Thorac Surg 2014;98:1499-511 13. Bonacchi M, Prifti E, Giunti G, et al. Does ministernotomy improve postoperative outcome in aortic valve operation? A prospective randomized study. Ann Thorac Surg 2002;73:460–5; discussion 465–6 14. Atsushi Tamura, Hiroko Nakata, Tetsuya Sato, Takamichi Yoshizaki. Aortic valve replacement outcome using upper ministernotomy: A prospective comparison of the upper ministernotomy and conventional full median sternotomy Arch Clin Exp Surg. 2015; 4(2): 69-73 15. Glauber M, Miceli A, Bevilacqua S, et al. Minimally invasive aortic valve replacement via right anterior minithoracotomy: early outcomes and midterm follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;142:1577-9 16. Totsugawa T, Kuinose M, Hiraoka A, et al. Anterolateral approach for minimally invasive aortic valve replacement.

Gen Thorac Cardiovasc Surg 2014; 62: 290-5.

17. Glauber M, Miceli A, Gilmanov D, et al. Right anterior minithoracotomy versus conventional aortic valve replacement: a propensity score matched study.

J Thorac Cardiovasc Surg 2013;145:1222-6.

18. Ruttmann E, Gilhofer TS, Ulmer H, et al. Propensity scorematched analysis of aortic valve replacement by mini-thoracotomy. J Heart Valve Dis 2010;19:606-14.

19. Miceli A, Murzi M, Gilmanov D, et al. Minimally invasive aortic valve replacement using right minithoracotomy is associated with better outcomes than ministernotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;148:133-7.

20. Murzi M, Cerillo AG, Bevilacqua S, et al. Traversing the learning curve in minimally invasive heart valve surgery: a cumulative analysis of an individual surgeon’s experience with a right minithoracotomy approach for aortic valve replacement. Eur J Cardiothorac Surg 2012;41:1242-6.

21. Ranucci M, Frigiola A, Menicanti L, et al. Aortic cross-clamp time, new prostheses, and outcome in aortic valve replacement. J Heart Valve Dis 2012;21:732-9.

22. D’Onofrio A, Messina A, Lorusso R, et al. Sutureless aortic valve replacement as an alternative treatment for patients belonging to the „gray zone” between transcatheter aortic valve implantation and conventional surgery: a propensitymatched, multicenter analysis. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:1010-6.

23. Cao C, Ang SC, Indraratna P, et al. Systematic review and meta-analysis of transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement for severe aortic stenosis.

Ann Cardiothorac Surg 2013;2:10-23

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Anevrismul de Aortă Abdominală - ucigașul brutal, dar tăcut Anevrismul de aortă abdominală (AAA) este definit prin creșterea diametrului aortei la peste 3 cm. Este o patologie care afectează aproximativ 3,9% - 7,2% din bărbații și 1 – 1,3% din femeile peste 50 de ani. Complicația majoră a acestei boli o reprezintă ruptura, care se produce în funcție de dimensiunea anevrismului. În caz de ruptură, riscul decesului este între 75-90%.(1) Este important să fie luate în calcul strategii de screening pentru această patologie deoarece majoritatea anevrismelor sunt asimptomatice până la ruptură. Scopul screeningului în cazul anevrismelor de aortă abdominală este de a detecta boala într-un stadiu incipient și astfel a preveni așa numitele decese evitabile.

Este important să fie luate în calcul strategii de screening pentru această patologie deoarece majoritatea anevrismelor sunt asimptomatice până la ruptură. Deși riscul de ruptură variază mult în funcție de dimensiunea anevrismului, riscul asociat de deces în caz de ruptură este între 75-90%.(1) Dr. Sorin Barac, Prof. Dr. Mihai Ionac Clinica de Chirurgie Vasculară Timișoara

E

voluția pacientului în caz de ruptură este descurajatoare. Un procent estimat între 59-83% din pacienții cu AAA rupt mor înainte de a ajunge la spital; dacă pacientul ajunge totuși în viață la spital, mortalitatea operatorie intraspitalicească perioperatorie sau și la 30 de zile este de aproximativ 40%. Astfel, un procent de doar 10-25% din pacienții cu anevrisme rupte supraviețuiesc. Majoritatea deceselor pentru AAA rupte apar după vârsta de 65 de ani la bărbați, iar la femei după vârsta de 80 de ani.(2) Având în vedere datele de mai sus, este foarte importantă existența unor programe de screening, pentru această patologie în rândul populației. Patru studii randomizate au demonstrat că participarea la programe de screening (adică luarea în evidență a unui pacient cu AAA de către o echipă de medici specialiști, de exemplu chirurgi vasculari, cardiologi și medici de familie) este asociată cu reducerea mortalității specifice.(3,4,5,6) Acest beneficiu a început să fie vizibil la 3 ani după debutul unui program de screening

14

și continuă să fie eficient până la 15 ani, timp în care pacienții sunt operați sau decedează. Mai mult, reducerea riscului de ruptură și necesitatea unei intervenții chirurgicale de urgență poate fi monitorizată până la 10-13 ani de la debutul luării in evidență prin administrarea unui tratament care controlează factorii de risc ce conduc spre ruptură (antiagregante plachetare, antihipertensive și statine).(7) De la momentul startului procesului de screening, pacienții identificați cu AAA vor suferi o intervenție chirurgicală în următorii 3-5 ani.(8) Mai mult de 90% din anevrismele identificate erau sub limita de 5,5 cm (limită la care este recomandată intervenția chirurgicală). Detectarea AAA sub limita de intervenție chirurgicală conduce în mod evident la o reducere a riscului de mortalitate prin această patologie (5) Metoda principală de detectare a AAA este în mod convențional ecografia Doppler, metodă neinvazivă de investigație și extrem de ușor de aplicat. În acest moment, ecografia Doppler este acceptată ca standard de investigație pentru AAA. Senzitivitatea metodei este 94-100%, iar specificitatea este de 98-100%. Această investigație este noninvazivă, nu expune pacienții la niciun risc și prezintă costuri

Chirurgie Cardiovasculară şi Flebologie 2018-2019

extrem de scăzute. Mai mult ea poate fi repetată ori de câte ori este nevoie. Informația cea mai prețioasă evocată de ecografie relevă dimensiunile aortei, grosimea peretelui acestuia, iar în caz de prezență a unui anevrism – poziția acestuia sau întinderea sa și relația cu structurile învecinate.

Modelul ales de screening trebuie să fie flexibil atât pentru comunitatea medicală, cât și pentru populația generală. Screeningul poate fi efectuat fie în cadrul unui spital, dar poate fi făcut de orice medic cu o minimă experiență în ecografia abdominală. Poate fi făcut cu ecografe fixe, dar și cu ecografe portabile. Succesul fiecărei metode de screening depinde și de distribuția populației care participă la screening. Informarea populației se realizează de obicei prin anunțuri mediatizate în presa scrisă sau radiodifuziune, medicii de familie la controalele periodice de rutină sau afișe informale. Datele colectate prin intermediul programului de screening sunt strânse într-un sistem centralizat sub forma unui Registru Național pentru AAA. Screeningul pentru AAA prin ecografie Doppler este recomandat prin ecografie Doppler la bărbații peste 65 de ani, care au fost sau sunt fumători și la bărbații peste 60 de ani care au o rudă cu AAA. Dacă la momentul screeningului aorta

www.revistamedicalmarket.ro

în România prin

SC EPSYLON GROUP SRL Tel/Fax: 0214140460 office@epsylon-group.ro

SOLUTIONS FOR VASCULAR DISEASE

Articole de specialitate

De ce este important screeningul pentru AAA? De exemplu, în Suedia, între anii 2000 și 2015, rata de mortalitate prin AAA rupte a scăzut de la 36 la 10 decese / 100.000 de bărbați. are dimensiuni normale, pacienții nu vor mai fi invitați la alte teste. Dacă pacienții au un anevrism mic spre mediu, pacienții vor fi invitați să revină în mod regulat, între 3 și 12 luni pentru a evalua periodic diametrul aortei. Dacă pacienții au un anevrism mare, aceștia vor fi îndrumați cât mai repede (de preferat sub două săptămâni) pentru a fi evaluați de un chirurg vascular.

16

Graficul de mai sus arată rezultatele unui studiu din Marea Britanie în care la populația luată în evidență (linie punctată cu roșu) rata de mortalitate a fost mai mică față de restul populației care nu a fost monitorizată. Aceasta conclude că o evidență strictă la pacienți cu aceeași boală reduce rata de mortalitate. (10) Screeningul poate identifica un AAA înainte de a se rupe. Poate identifica anevrismele mici și acestea pot fi suprave-

Chirurgie Cardiovasculară şi Flebologie 2018-2019

gheate în timp. Pe lângă salvarea vieții pacienților cu AAA, Rezultatele unui astfel de screening pot conduce la schimbarea stilului de viață și corectarea anumitor factori de risc cardiovasculari (ex: renunțarea la fumat, dislipidemia și hipertensiunea arterială).

1. Stackelberg O, Wolk A, Eliasson K, et al. Lifestyle and Risk of Screening-Detected Abdominal Aortic Aneurysm in Men. J Am Heart Assoc 2017; 6.

2. Howard DP, Banerjee A, Fairhead JF, et al. Population-Based Study of Incidence of Acute Abdominal Aortic Aneurysms With Projected Impact of Screening Strategy. J Am Heart Assoc 2015; 4:e001926.

3. Ashton Ha, Buxtob MJ, Day NE, Kim LG, Marteau TM, Scott RA et al; Multicentre Aneurysm Screening Study Group. The Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) into the effect of abdominal aortic aneurysm screening on mortality in men: a randomised controlled trial. Lancet. 2002; 360 (9345): 1531-9.

4. Lindholt JS, Juul S, Fasting H, Henneberg EW. Screening for abdominal aortic aneurysms: single centre randomised controlled trial. BMJ. 2005;330(7494):750. [PMID: 15757960] 5. Norman PE, Jamrozik K, Lawrence-Brown MM, Le MT, Spencer CA, Tuohy RJ, et al. Population based randomised controlled trial on impact of screening on mortality from abdominal aortic aneurysm. BMJ. 2004;329(7477):1259. [PMID: 15545293] 6. Scott RA, Wilson NM, Ashton HA, Kay DN. Influence of screening on the incidence of ruptured abdominal aortic aneurysm: 5-years result of a randomized controlled study. Br J Surg. 1995; 82(8): 1066-70.

7. Hernesniemi JA, Vänni V, Hakala T. The prevalence of abdominal aortic aneurysm is consistently high among patients with coronary artery disease. J Vasc Surg 2015; 62:232.

8. Guirguis-Blake JM, Beil TL, Sun X, Senger CA, Whitlock EP. Primary Care Screening for Abdominal Aortic Aneurysm: An Evidence Update for the U.S. Preventive Services Task Force. Evidence Synthesis No. 109. AHRQ Publication No. 14-05202-EF-1.

Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2014.

9. Kent KC, Zwolak RM, Egorova NN, et al. Analysis of risk factors for abdominal aortic aneurysm in a cohort of more than 3 million individuals. J Vasc Surg 2010; 52:539 10. S G Thompson, H A Ashton, L Gao, R A P Scott.

Screening men for abdominal aortic aneurysm: 10 year mortality and cost effectiveness results from the randomised Multicentre Aneurysm Screening Study.

BMJ 2009; 338 doi: https://doi.org/10.1136/bmj. b2307

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Este Necesar un Program de Urmărire al Anevrismelor de Aortă Abdominală Tratate Endovascular?

Col. Dr. Ionel Droc Chirurgie Cardiovasculară - SUMC Bucureşti

Dr. Păiuş C., Dr. Popa A. Chirurgie Cardiovasculară - SUMC Bucureşti Abstract Tratamentul endovascular al anevrismelor de aortă abdominală (AAA) este practicat în mod curent şi reprezintă terapia de elecţie în majoritatea ţărilor vestice, unde, în momentul de faţă peste 50% din pacienţii cu AAA sunt trataţi prin EVR (Endovascular Repair). În România această tehnică a luat amploare în ultimii 10 ani, actualmente, fiind terapia de elecţie la aproximativ 20% din pacienţii diagnosticaţi cu AAA. Această tehnică, minim invazivă, elimină complicaţiile chirurgicale clasice, însă aduce alte posibile complicaţii legate strict de această tehnică, cum ar fi: endoleak-uri (extravazarea sângelui între proteză şi sacul anevrismal),

migrarea protezei, kinking, ocluzia ramurilor protezei, separarea componentelor protezei și infecţia endograftului. Endoleak-ul reprezintă o complicaţie relativ frecventă cu o incidenţă de aproximativ 27% la 2 ani de la intervenţie [1]. Având în vedere procentul crescut al posibilelor complicaţii, urmărirea pacienţilor postintervenţional este obligatorie în practica modernă şi se realizează prin efectuarea sistematică şi periodică de agioCT, CEUS sau SMI [2] pentru toţi pacienţii trataţi endovascular de AAA.

Fig. 2. Conversie la chirurgie deschisă.

Experiența Spitalului Universitar Militar Central București Împreună cu specialiştii clinicii “Praxis für Gefäß und Thoraxchirurgie” din Duren, Germania, am tratat 55 de pacienţi, endovascular, pentru AAA între 2008 şi 2014, cu urmărire postoperatorie prin efectuare de angio-CT, CEUS, DUS şi examinare clinică la 30 de zile, 6 luni şi apoi anual. Prin urmărirea postoperatorie au fost identificate 9 endoleak-uri (17%) – Fig. 1.

Pentru 8 dintre pacienţi s-a practicat reintervenţia endovasculară cu montarea unei extensii proximale în 6 cazuri, extensie de ram în 3 cazuri şi embolizarea ramurilor colaterale de alimentare în 4 cazuri. În unul din cazuri a fost reintervenit clasic pentru excluderea anevrismului și explantarea endoprotezei – fig 2. În

absenţa urmăririi paraclinice imagistice, aceste complicaţii pot evolua spre ruptura anevrismului cu consecinţe grave, având o mortalitate între 65 şi 90%[3].

Concluzii Urmărirea postoperatorie este crucială în toate intervenţiile chirurgicale, şi cu atât mai mult în procedurile endovasculare reparatorii aortice, în care procesele degenerative morfopatologice vasculare de la nivelul aortei, continuă, şi expun pacienţii la un risc înalt cu impact vital datorită posibilelor complicaţii tardive nediagnosticate în timp util. Indicaţia de urmărire postoperatorie pentru pacienţii trataţi cu EVR pentru AAA rămâne angio-CT-ul la o lună, 6 luni şi 12 luni postintervenţional, iar apoi anual. Însă utilizarea frecventă a angio-CT-ului ridică problema efectelor radiaţiei cumulative şi a riscului carcinogen datorită expunerii repetate la radiaţii. O alternativă mai ieftină, neinvazivă şi neiradiantă o reprezintă CEUS (contrast-enhanced ultrasonography) sau SMI (superb microvascular imaging), metode care caştigă teren în urmărirea postoperatorie a tratamentului endovascular al AAA, însă diagnosticul pozitiv sau de confirmare se face în continuare în raport cu rezultatul angio-CT şi în conformitate cu protocolul de urmărire propus - Fig. 3.

Bibliografie

1. Endoleak Following Endovascular Abdominal Aortic Aneurysm Repair, Implications for Duration of Screening Matthew A. Corriere, MD, Irene D. Feurer, PhD, Stacey Y. Becker, RN, Jeffery B. Dattilo, MD, Marc A. Passman, MD, Raul J. Guzman, MD, and Thomas C. Naslund, MD 2. The Use of SMI Surveillance of Endovascular Aneurysm Repair, Prof. Neil Pugh 3. Mortality from ruptured abdominal aortic aneurysms: clinical lessons from a comparison of outcomes in England and the USA. Karthikesalingam A, Holt PJ, Vidal-Diez A, Ozdemir BA, Poloniecki JD, Hinchliffe RJ, Thompson MM. Fig.3. Protocol de urmărire a pacienţilor trataţi endovascular pentru AAA

Fig. 1 Endoleak tip III Imagine angio-CT la stânga şi Endoleak tip IB imagine CEUS la dreapta

18

Chirurgie Cardiovasculară şi Flebologie 2018-2019

www.revistamedicalmarket.ro

În România prin: Proton Impex 2000 SRL - 63, Trilului str., 030401 Bucharest; Tel/Fax:+40.743.237.003; +40.21.224.5281; +40.31.425.0893; E-mail: support_sales@proton.com.ro; Website: www.proton.com.ro

Articole de specialitate

Boala arterei carotide interne – una din cauzele accidentului vascular cerebral Conform statisticilor actuale, în România, aproximativ 300 de persoane din 100.000 decedează anual din cauza unui accident vascular cerebral, față de 200 cât este media europeană. Se estimează că în 2030, această boală va deveni principala cauză de mortalitate pe plan mondial, conform site-ului csid.ro Conf. Dr. Zoltan Galajda Medic Primar Chirurgie Cardiovasculară, Spitalul Angiomedica,

P

entru a înțelege mecanismele acestei boli, arsenalul terapeutic ce ne stă la dispoziție precum și prognosticul ei, trebuie să ne familiarizăm cu unele noțiuni de anatomie a vaselor sanguine arteriale ce asigură vascularizația creierului Creierul este vascularizat prin două perechi de artere principale, denumite arterele carotide interne (dreapta și stânga) și două artere secundare dar deloc neglijabile, arterele vertebrale (dreapta și stânga). Între aceste patru vase sanguine ia naștere o rețea, situată la baza creierului denumită cercul arterial Willis (sau poligonul Willis).

Arterele carotide interne provin din arterele carotide comune, iar arterele vertebrale provin din arterele subclaviculare, arterele destinate celor două membre superioare. Dacă aceste artere subclaviculare sunt îngustate foarte mult sau închise la origine, arterele vertebrale pot «fura» sângele din cercul arterial Willis, furt pe care-l dirijează spre membrul superior respectiv (așa-numitul «steal» adică „furt”al arterei subclaviculare).

Stenoza (îngustarea) arterei carotide interne Ia naștere în porțiunea inițială a acestei artere, imediat după bifurcația arterei carotide comune în artera carotida externă (destinată regiunilor feței și teritoriilor extracraniene) și artera carotidă internă.

Boala arterei carotide interne evoluează spre leziuni cerebrale definitive (stroke sau accident vascular cerebral – AVC) sau spre semne de durată și intensitate redusă (atac ischemic transient

20

– TIA). TIA este considerat acel grup de simptome neurologice care durează cel puțin 10 minute dar mai puțin de 24 ore, concretizat în pierderea temporară a vederii sau vedere dublă, tulburări de vorbire, deficit motor și/sau senzorial la membrele de-o parte (superioare, inferioare sau împreună), deformarea feței prin pareza mușchilor mimicii de o parte etc. Din cauza încrucișării fibrelor nervoase la nivelul trunchiului cerebral, simptomele mai sus menționate apar întotdeauna pe partea opusă leziunii (deci a carotidei interne atinse).

Artera carotidă internă ocludată cronic în întregime nu mai poate fi recuperată. Este posibilă redeschiderea ei doar dacă se intervine imediat. Deschiderea, adică repermeabilizarea ei după mai mult timp ar duce printre altele la edem cerebral fatal.

Stenozele (îngustarile) egale sau mai mari de 70% cu simptomatologia descrisă mai sus trebuie operate. Operația poartă denumirea de endarterectomie carotidiană (scoaterea stratului intern, adică al intimei îngroșate). Aceasta poate fi realizată prin eversiune (mai fiziologică) sau endarterectomie și lărgirea arterei carotide interne cu un petec de material protetic.

Operația are indicație absolută la pacienții de ambele sexe simptomatici (TIA sau AVC). Indicația relativă este la bolnavii asimptomatici, bolnavi la care se efectuează teste speciale de determinare a rezervei circulatorii cerebrale prin circulația de partea opusă.

Stentarea unei leziuni carotidiene interne este indicată doar după recidivarea stenozei după operație sau la bolnavii gravi, cu alte boli severe asociate.

Femeile fac forme de boală mai severe, cu incidență mai mare la recidivă.

Operația poate fi efectuată în anestezie generală cu intubarea pacientului

Chirurgie Cardiovasculară şi Flebologie 2018-2019

sau prin anestezia locoregională a plexului cervical. Acesta din urmă are marele avantaj de a fi în permanență în contact verbal cu pacientul în timpul operației, astfel orice complicație survenită intraoperator poate fi remediată imediat (de exemplu prin introducerea unui șunt carotidian, în cazul unei circulații insuficiente din partea opusă în momentul clampării arterei carotide interne).

După un accident vascular cerebral ischemic, operația poate fi efectuată numai după vindecarea completă a creierului (țesutului cerebral) adică după 4-6 săptămâni.

Așa cum reiese din titlu, boala arterei carotide interne poate fi una din cauzele unui accident vascular cerebral. Un AVC ischemic poate surveni și în afara bolii carotidiene prin embolie (boli cardiace valvulare mitrale sau aortice, tulburari de ritm cum ar fi fibrilația atrială, anevrisme etc).

Este important, ca după apariția unor semne neurologice, bolnavul să se adreseze imediat unui medic specialist neurolog. Acesta prin investigații specifice (Doppler, CT, RMN, angiografie) va determina cauzele care au dus la acele simptome, iar prin protocoalele existente în practică și printr-o activitate medicală multidisciplinară între medicul neurolog, cardiolog și chirurgul vascular vor stabili calea optimă de tratament.

Chiar dacă din arsenalul terapeutic actual intervenția chirurgicală efectuată pe artera carotidă internă este mai invazivă (comparativ cu stentarea ei), rămâne deocamdată metoda cea mai eficace cu cele mai mici complicatii neurologice și cel mai bun prognostic de durată. Utilizarea unor tehnici de anestezie speciale și proceduri chirurgicale minim-invazive măresc nivelul de siguranță a procedurii și reduc semnificativ durata de spitalizare până la 2-3 zile și în cazul acestei boli.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Un nou orizont în abordarea patologiilor cardiovasculare şi neurologice AspiVita100 o formulă inovativă cu eliberare controlată conține Nattokinază, serin-proteaza care a revoluționat lumea medicală prin selectivitatea înaltă pentru acumulările proteice cu potențial patogenic și prin profilul de siguranță.

AspiVita100 raspunde nevoilor profilactice și terapeutice din afecțiunile cronice vasculare cu potențial trombotic ridicat, în hipertensiunea arterială și în bolile neurodegenerative printr-un cumul deosebit de avantaje:

• Este singura enzimă fibrinolitică activă după administrare orală AspiVita100 conține nattokinază încapsulată într-o formă cu eliberare controlată, care asigură protecția sa împotriva degradării gastrice și eliberarea treptată la nivel intestinal, pentru un efect fibrinolitic lent și prelungit.

• Mecanism fibrinolitic şi antiagregant plachetar cunoscut Nattokinaza are un mecanism fibrinolitic dual: atât direct (asupra fibrinei), cât și indirect (prin activarea plasminei).

Profil de siguranţă ridicat: nu afectează coagularea fiziologică şi sinteza normală a fibrinei. Nu întârzie vindecarea rănilor.

• Siguranță la grupele de risc Studiile clinice au demonstrat siguranța administrarii, chiar și în doze de 6.000 UF, împreună cu: aspirină, clopidogrel, warfarină sau heparine injectabile la pacienții cu AVC1. De asemenea, administrarea este sigură la pacienții diabetici2 și dializați.3

Motivele includerii cu succes a AspiVita100 în planul de prevenţie şi tratament al pacienţilor cu risc de tromboze şi accidente vasculare: •• Eficacitate în dizolvarea trombilor: nivelul produşilor de degradare ai fibrinei (PDF) creşte treptat cu până la 21,2% după administrarea orală a 2000 UF (unităţi fibrinolitice) de nattokinază.4 •• Protecție împotriva aterosclerozei arterei carotide: reduce dimensiunile plăcii de aterom cu până la 36,6% la administrare timp de 6 luni vs. grupul de control.5 •• Reduce edemul cu 15 % în timpul călătoriilor vs. o creștere cu 12 % (placebo) și blochează evenimentele trombotice 0% în grupul cu nattokinază vs. 5,4% TVP (placebo).6 •• Ameliorează reologia sângelui și îmbunătățește fluxul sangvin, adjunvant în menținerea unei tensiuni normale.7 •• Protecţia sistemului nervos împotriva degradării funcţionale: poate dizolva componentele plăcii de amiloid, indicator precoce al bolii Alzheimer.8

Formula inovativă cu eliberare controlată AspiVita100 asigură: • Toleranța digestivă foarte bună nu provoacă efecte adverse gastrointestinale sau hemoragii, spre deosebire de acidul acetilsalicilic.

• Eficacitate și siguranță demonstrate științific, de peste 20 de ani în SUA și Japonia, la un număr de peste 30 000 pacienți în peste 20 de studii clinice cu nattokinază.

• Produs fabricat sub licență elvețiană exclusiv în Europa sub condiții farmaceutice GMP. Shah AB., An open clinical pilot study to evaluate the safety and efficacy of natto kinaseas as an add‐on; oral fibrinolytic agent to low molecular weight heparin & anti‐platelets în acute ischeamic stroke, 2004; 2Hitosugi M., Effects of bacillus natto products on blood pressure în patients with lifestyle diseases, 2014; 3Hsia CH., et al, Nattokinase decreases plasma levels of fibrinogen, factor VII and factor VII în human subjects, 2009; 4Kurosawa Y. et al., A single-dose of oral nattokinase potentiates thrombolysis and anticoagulation profiles, 2015; 5Ren NN. et al., A clinical study on the effect of nattokinase on carotid artery atherosclerosis and hyperlipidaemia, 2017; 6Cesarone MR. 2003 Prevention on venous thrombosis in long-haul flights; 7Kim JY et al., Effects of nattokinase on blood pressure: a randomized, controlled trial, 2008; 8Ruei-Lin Hsu et al., Amyloid-Degrading Ability of Nattokinase from Bacillus subtilis Natto, 2009

1

22

Chirurgie Cardiovasculară şi Flebologie 2018-2019

www.revistamedicalmarket.ro

Formula cu o experienţă clinică de 25 de ani în Italia

Antitromboticul preferat pentru tratamentul de lungă durată al afecţiunilor cronice* vasculare.

Profil farmacologic deosebit pentru prevenţia complicaţiilor diabetului* (angiopatii).

COREFLUX - Formula bazată inclusiv pe studii clinice proprii: • Studii clinice proprii de bioechivalenţă • Studii de eficacitate pe grupe de pacienţi cu risc vascular • Documentaţie non-clinică completă cu peste 20 de studii proprii Coreflux 250 ULS capsule moi şi Coreflux 600 ULS / 2 ml soluţie inj. (i.v. / i.m.) sunt medicamente biologice pe bază de sulodexide pentru tratamentul afecţiunilor cu risc de tromboză.

Preţ de referinţă pentru DCI Sulodexide pe lista B Criteriile* de includere în tratamentul specific cu Sulodexide sunt: • prevenţia şi stoparea complicaţiilor diabetului • tromboza venoasă profundă (TVP) • tratamentul insuficienţei cronice venoase (IVC) şi ulcerelor ale picioarelor

• afecţiunile vasculare asociate unui proces aterosclerotic • boala ocluzivă arterială periferică (BOAP) • tratamentul simptomatic al claudicaţiei intermitente

Articole de specialitate

Piciorul diabetic - afectare vasculară și neuropată Dintre complicațiile cronice importante și costisitoare ale diabetului zaharat, precum boala cardiacă, insuficiența renală și cecitatea, complicațiile la nivelul piciorului au cea mai mare pondere.

Prof. Dr. Gabriela Radulian Spitalul Clinic „N. Malaxa” U.M.F. „Carol Davila”

Dr. Andra Nica Spitalul Clinic „N. Malaxa” U.M.F. „Carol Davila”

P

iciorul diabetic este o complicație redutabilă și adesea invalidantă ce are implicații extinse din punct de vedere al consecințelor asupra sănătății și al impactului asupra calității vieții. Patologia de bază care duce la apariția piciorului diabetic este reprezentată de complexul neuropatie-arteriopatie. Pe lângă aceste doua cauze majore mai sunt incriminate și cauze aparent minore, dar la fel de importante având in vedere că majoritatea ulcerațiilor apar datorită utilizării de incalțăminte inadecvată. Aici putem include deformãri ale piciorului, limitarea mobilității articulare, calusurile plantare, dar trebuie avut în vedere și statusul socio-economic scăzut.1 Dacă pe fondul neuropatiei intervine și ischemia cronică cu atât mai mult crește riscul amputației. Prezența simptomelor specifice de neuropatie traduc o disfuncție la nivel neuronal.

Etiologia durerii neuropate este foarte

24

complexă și de aceea este foarte important ca la pacienții cu diabet zaharat să se identifice in mod clar diagnosticul de neuropatie în condițiile în care diabetul zaharat implică și prezența unei simptomatologii specifice. Afectarea este de tip neuropat, iar coexistența leziunilor la nivel de vasa nervorum este la fel de importantă, microangiopatia fiind specifică pacienților cu diabet în condițiile unui dezechilibru cronic.

Acesta contituie principala cauză de apariție a neuropatiei, alături de durata lungă de evoluție a diabetului și prezența dislipidemiei.

Neuropatia autonomă constă în pierderea reglării temperaturii cutanate și a funcției glandelor sudoripare, care se evidențiază clinic printr-o regiune plantară cu anhidroză. Leziunile de la nivelul tegumentelor servesc drept porți de intrare pentru bacterii și astfel apar infecțiile. Neuropatia motorie reprezintă pierderea funcției mușchilor intrinseci ai piciorului, care generează contractura degetelor, cu creșterea presiunii atât pe fața dorsală, cât și pe fața plantară a capetelor metatarsiene, crescând riscul ulcerației.

Neuropatia senzorială se referă la pierderea senzației de protecție și se manifestă prin: senzația de arsură și furnicături.2 Dacă simultan apare afectare de tip neuropat, dar și leziuni la nivel de vasa nervorum intervenția este mult mai complexă. În aceste condiții diagnosticul cât mai precoce al neuropatiei este

Chirurgie Cardiovasculară şi Flebologie 2018-2019

esențial, iar intervenția este complexă ca și abordare, constând în optimizarea stilului de viață și tratament farmacologic.

Prezența bolii arteriale periferice se asociază cu un risc cardiovascular crescut, statisticile demonstrând în mod clar corelațiile care există între prezența bolii arteriale periferice și riscul cardiovascular, acest lucru fiind subliniat și în ghidurile actuale de diagnostic și tratament. Ținând cont de faptul că trebuie să se realizeze un diagnostic cât mai precoce mai ales la pacienții asimptomatici, principalul marker pentru boala arterială periferică este indexul gleznă braț. Este foarte important să se realizeze un screening cât mai precoce al bolii arteriale periferice în condițiile în care indicele gleznă braț este un predictor important în ceea ce privește boala arterială periferică. Astfel se poate afirma că „un minut petrecut pentru screening salvează un picior”.

Dezechilibrul cronic concură la apariția bolii arteriale periferice pe lângă ceilalți factori de risc cum ar fi: dislipidemia, hipertensiunea arterială, obezitatea, fumatul. A fost demonstrat faptul că o creștere cu numai 1% a hemoglobinei glicozilate se asociază cu o creștere a bolii arteriale periferice cu 28%.

Este foarte important de diagnosticat si tratat piciorul diabetic, indiferent de cauza sa, fie ca este de tip neuropat, arteriopat sau mixt, pentru că rata zilnică de amputații în România atinge

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

un nivel îngrijorător de aproximativ 22 de amputații majore pe zi.3 Educația pacientului cu picior diabetic este foarte importantă, avînd chiar un rol decisiv în succesul, sau eșecul pe termen lung al managementului acestei boli. Este important ca pacientul să ințeleagă severitatea bolii sale, să fie compliant la indicațiile medicului său , să aibă o aderență bună la tratamentul său, astfel încât valorile sale glicemice să se afle în țintele propuse și să vină periodic la control.

Piciorul diabetic constituie o problemă importantă în primul rând de

screening, apoi de diagnostic, iar în aceste condiții screeningul cât mai precoce se realizează ținând cont de recomandările ghidurilor, chiar la vârste sub 50 de ani, în condițiile în care la pacientul cu diabet sunt prezenți și alți factori de risc suplimentari.

Intervenția de tip prevenție primară este adresată în primul rând factorilor de risc precum fumatul, hipertensiunea arterială, obezitatea, controlul glicemic, la care se asociază îngrijirea piciorului și nu în ultimul rând tratamentul antiagregant. Boala arterială periferică este un puternic predictor în

ceea ce privește morbiditatea și mortalitatea de tip cardiovascular. De aceea este foarte important ca în cadrul monitorizării periodice a pacienților cu diabet zaharat, să se realizeze un diagnostic cât mai precoce a bolii arteriale periferice pornind de la faptul că majoritatea pacienților cu diabet nu prezintă fenomene de tip claudicație intermitentă.

Piciorul diabetic rămâne o provocare pentru oricare medic, indiferent că vorbim de neuropatie sau boală arteriala periferică, prin prisma faptului că reprezintă principala cauză de amputație. Trebuie să se intervină cât mai precoce pentru că astfel se poate reduce riscul amputațiilor și totodată poate crește calitatea vieții pacienților cu diabet zaharat. În vederea reducerii riscului de amputații, trebuie să se formeze o echipa pluridisciplinară, care să includă un medic diabetolog, un chirurg, un medic de familie, un neurolog și un specialist în podiatrie conform recomandărilor comune ale Federației internaționale de diabet (IDF) și ale grupului internațional de lucru pentru piciorul diabetic ( IWGDF). Astfel, amputațiile membrelor inferioare pot fi reduse cu până la 85% atunci când echipa de îngrijire a persoanelor diagnosticate cu picior diabetic include și un specialist în podiatrie.4 Scopul în cadrul acestei abordări multidisciplinare este creșterea calității vieții pacientului cu diabet zaharat și implicit a speranței de viată.

Bibliografie : 1. Deli G et al. Diabetic neuropathies: diagnosis and management. Neuroendocrinology. 2013;98(4):267-80 2. David Amstrong, Vlad S. „ Tow and flow pentru piciorul diabetic” . Viata Medicala, 2016;118-119 3. Mota M, Veresiu IA. Prevalence of diabetes mellitus and prediabetes in the adult Roamanian population: PREDATORR study 4. IDF Working group. International Diabetes Federation managing older people with type 2 diabetes. Global guideline. International Diabetes Federation ,2013

26

Chirurgie Cardiovasculară şi Flebologie 2018-2019

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

Este apreciat că bolile vasculare au o răspândire pandemică, ele afectând între 15 și 20% dintre persoanele cu vârsta de peste 65 de ani Interviu realizat cu Prof. Dr. Mihai Ionac, Secretar General al SRCV Care sunt noutățile în abordarea venoasă și sindromul posttrombotic?

Cunoștințele și modul în care înțelegem tromboza venoasă profundă au evoluat profund în ultimii 10 ani. Obstrucția venelor iliace sau a venei cave inferioare determină simptome severe ca durere cronică, claudicație venoasă și ulcerații cronice greu de tratat. Tratamentul clasic al acestor simptome este terapia compresivă, deseori greu tolerată de pacienți, dat fiind că membrul crește în volum odată cu creșterea fluxului sanguin, ca rezultat al mișcării. În 2007 Neglen a arătat că venele iliace și vena cavă pot fi redeschise cu succes folosind stenturi arteriale sau biliare, chiar în cazuri în care aceste vene erau obstruate de mai mulți ani. Pe de altă parte, în clasica lor publicație, May și Thurner au descris compresiunea venei iliace stângi de către artera iliacă dreaptă în 22% din cadavrele studiate. Ulterior, au fost descrise alte zone de compresie ca originea hipogastricei, ligamentul inghinal. Pacienții acuză simptome ca urmare a compresiei anatomice per se (obstrucție primară) sau ca urmare a dezvoltării trombozei ilio-cave (obstrucție secundară). Obstrucția venoasă are anatomie diferită: unii pacienți prezintă o stenoză scurtă a venei iliace, acolo unde este traversată de artera iliacă contralaterală. În alte situații, întregul sistem venos care dintre vena femurală comună și vena cavă este obstruat. În mod corespunzător, pentru variatele forme anatomice de obstrucție venoasă au fost dezvoltate dispozitive și strategii diferite pentru a obține rezultate optime. Astfel, în tromboza ilio-femurală acută este indicată îndepărtarea cheagului prin tromboliză pe cateter sau cu diverse metode de trombectomie mecanică. Zonele de compresie sau obstrucțiile vechi sunt dilatate cu baloane dedicate și stentate, astăzi existând pe piață o varietate de stenturi cu caracteristici și indicații distincte: o compresiune iliacă localizată la un pacient fără tromboză este o situație complet diferită

28

față de o venă iliacă cu ocluzie cronică totală. Figurile 1-3 ilustrează un caz de tromboză venoasă profundă ilio-femurală, tratat prin tromboliză pe cateter și la care cauza trombozei (sindromul May-Thurner, vezi săgeata din figură) a fost de asememenea tratată prin stentare.

Odată cu dezvoltarea tehnologiei, apar și noi tehnici chirurgicale, de care beneficiază și chirurgia endovasculară. Vă rugăm sa ne prezentați ultimele noutăți.

Odată cu introducerea tehnicilor endovasculare, chirurgia vasculară a cunoscut o dezvoltare de un dinamism tumultos. De exemplu, în domeniul tratamentului endovascular al anevrismelor de aortă abdominală (AAA) apar dispozitive cu diametre atât de mici, încât marile operații deschise pentru pot

Chirurgie Cardiovasculară şi Flebologie 2018-2019

fi tratate în unele cazuri percutan. Operația de bază din chirurgia vasculară, bypasul femuro-popliteu este înlocuit de tratamentul percutan, în care tendința actuală s-a rafinat în funcție de comportamentul vasului postdilatare: dacă vasul e așa-numit responsiv (adică rezultatul dilatării cu balonul simplu este bun), tratamentul preferat este cu balon activ farmacologic; dacă dimpotrivă, vasul e non-responsiv, adică stenozele persistă și sunt semnificative, este indicat suportul peretelui cu stent (acesta poate fi simplu, farmacologic activ sau superflexibil). Au apărut baloane extrem de lungi – 250-300 mm care permit tratarea într-o singura etapă a obstrucțiilor lungi sau așa-numitele cutting balloons, care permit o angioplastie oarecum controlată a stenozelor dificile. Tehnicile de puncție retrogradă capătă popularitate în situațiile în care obstrucțiile nu pot fi traversate și ele pot fi mai rapide, mai sigure și mult mai ieftine decât diversele dispozitive de reintrare. O alternativă extrem de promițătoare ce va fi lansată cu siguranță în curând pe piață se arată a fi litotripsia intravasculară, tehnică prin care depunerile intens calcificate din peretele arterial sunt fărâmițate intramural, vasul devine maleabil, putând fi apoi tratat de regulă cu balon farmacologic activ. Alături de dispozitivele de închidere arterială, toate aceste tehnici permit astăzi pacienților vasculari să fie tratați în regim ambulator.

Ministerul Sănătății a aprobat anul trecut noul curriculum de pregătire în chirurgie cardiovasculară. Care au fost efectele asupra specialiștilor și pacienților?

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

Colegii rezidenți intrați în specialitate în 2017 fac deja pregătirea după noul curriculum. Programa presupune ca la finalizarea pregătirii în chirurgia vasculară tânărul specialist să fie capabil să trateze conservator, chirurgical deschis sau endovascular pacientul vascular. El va trebui să fie capabil să facă un plan de tratament orientat de ghidurile actuale ale Societății Europene de Chirurgie Vasculară, să interpreteze singur imaginile angio-CT sau RMN. Va trebui să cunoască ecografie vasculară, pentru ca să își verifice la nevoie diagnosticul, să urmărească postoperator pacienții sau să își asiste intraoperator intervențiile arteriale sau venoase cu ajutorul ecografului. Ar trebui să știe să aleagă între indicațiile de chirurgie deschisă sau endovasculară, care a devenit deja un standard în tratamentul pacientului vascular.

Domnul ministru Florian Bodog a făcut un lucru remarcabil aprobând un curriculum care urmează îndeaproape recomandările Bordului de Chirurgie Vasculară din cadrul Uniunii Europene de Medicilor Specialiști (UEMS). Din păcate a trecut mai bine de un an și în ciuda apelurilor noastre, noul ministru al sănătății, doamna Sorina Pintea nu a continuat demersurile atât de necesare: nominalizarea centrelor de pregătire în chirurgia endovasculară și dotarea minimală a acestora.

Din acest motiv, cu excepții izolate, pacienții din România încă nu beneficiază de aceste progrese și tehnologii, care în multe cazuri reprezintă singura soluție de salvare a membrelor de la amputație.

ESVS elaborează ghidurile pentru chirurgia vasculară. Vă rugăm să ne dați detalii despre apariția noilor ghiduri pentru această specialitate.

Societatea Europeană de Chirurgie Vasculară este deosebit de activă în ultimii ani, organizând un colectiv de personalități în chirugia vasculară care elaborează noile ghiduri în chirurgia vasculară. Astfel, în 2017 au apărut noile ghiduri în boala vasculară periferică (incluzând mebrele inferioare, membrele superioare, vasele mezenterice) și boala carotidiană. În colaborare cu Societatea Americană și cu Federația Mondială de Chirurgie Vasculară a fost redactat și ghidul de ischemie critică de membru. Anul acesta a apărut deja ghidul de chirurgie de acces pentru hemodializă și sunt în curs de elaborare ghidurile de anevrisme de aortă abdomi-

nală, tromboză venoasă și ischemie acută.

Aceste ghiduri sunt extrem de utile, ele sistematizează într-o manieră simplă, ușor de citit și de înțeles, dovezile apărute în urma studiilor, a trialurilor clinice randomizate, a review-urilor sistematice și oferă recomandări de diagnostic și terapie solide.

Ca exemple, pacienții cu boală arterială periferică au indicație de terapie cu statine, de recuperarea vasculară; intervenția endovasculară este prima indicație în leziunile femoropoplitee mai scurte de 25 cm, bypassul cu venă rămâne indicația de elecție pentru revascularizarea infrapoplitee; în boala carotidiană ecografia carotidiană este examinarea diagnostică de primă intenție, iar endarterectomia este recomandarea principală pentru tratamentul stenozelor carotidiene; în cazul bolii carotidiene simptomatice recomandarea este ca revascularizarea să se realizeze cât mai rapid, de preferință în primele 14 zile de la apariția simptomelor si așa mai departe.

Ce programe pentru rezidenții în chirurgia vasculară susține SRCV? Așa cum ne-am obișnuit deja, Societatea Română de Chirurgie Vasculară oferă participare gratuită la 2 manifestări europene prestigioase - European Vascular Course ce se desfășoară în fiecare an, în martie, la Maastricht, la Munich Vascular Conference care este organizată în fiecare an la începutul lunii decembrie. În plus, SRCV continuă să organizeze cursuri de suturi vasculare și cursuri de ecografie vascualară, în care accentul principal se pune pe aspectul practic, adică pe lângă informații teoretice solide și actuale, în cea mai mare parte a timpului petrecut la curs participanții exersează individual tehnicile expuse, îmbunătățindu-și astfel abilitățile și corectându-și de la început inevitabilele erori ce apar în orice proces de învățare.

Anul acesta are loc cel de-al III-lea Congres Național. Care sunt temele alese, ce personalități sunt prezente, pe ce participare mizați?

Așteptăm cu emoție cel de-al treilea Congres al Societății. Până la momentul acestui interviu avem cea mai mare participare de până acum, din rândul colegilor din țară. În ce privește personalitățile invitate, aș menționa în primul rând prezența doamnei Alison Haliday, profesor de chirurgie vasculară la Oxford și președinta Societății Europene de Chirurgie Vasculară,

care va ține două conferințe despre chirurgia carotidei și despre malformațiile arterio-venoase. Vom avea teme noi față de cele tradiționale, anume infecțiile din chirurgia vasculară și aici aș aminti în mod special contribuția profesorului Xavier Berard de la Bordeaux, care este expert în tratamentul protezelor infectate clasice și endovasculare. Sesiunea de acces vascular pentru hemodializă va avea o contribuție valoroasă prin prezența lui Matthias Widmer, chirurg vascular de la Berna, unul dintre principalii autori ai noului ghid de acces vascular elaborat de ESVS în acest an. Domnia sa va prezenta atât ghidul de acces vascular, dar și modul în care ar trebui făcut trainingul în accesul vascular. Julian Scott de la Leeds, președintele European Board and Section of Vascular Surgery (UEMS) va vorbi despre învățământul în chirurgia vasculară și despre rezultatele programului de screening al anevrismului de aortă abdominală din Marea Britanie. Din Manchester, Frank Bowling vine să ne întregească informațiile despre infecțiile în chirurgie și de asemenea va ține o conferință despre chirurgia antepiciorului. Profesorii Nizam Mamode și Francis Calder de la celebrul spital Guys and St. Thomas din Londra ne vor împărtăși despre experiența lor în transplantul renal și în accesul vascular la copii. Profesorul Gabriel Szendro de la Universitatea Ben-Gurion din Israel va vorbi despre unele aspecte din tromboza de aortă, tromboza venoasă profundă și traumatisme arteriale.

Sunt extrem de încântat că în acest an mai mulți colegi de origine română vin să conferențieze la congresul nostru: Dr. Horațiu Coman, absolvent al Universității de Medicină din Cluj-Napoca, actualmente chirurg vascular la Bochum ne va împărtăși experiența sa în chirurgia endovasculară aortică și femurală, dr. Tiberiu Somacescu, absolvent al Universității de Medicină din București și chirurg vascular în Boston, Marea Britanie, ne va prezenta modul în care pacientul cu accident vascular cerebral este tratat în sistemul medical britanic. Dr. Petruț Gogălniceanu, absolvent al Universității de Medicină din Iași, chirurg vascular la Londra va avea o prezentare pe care eu personal o aștept cu mare interes, anume studiile realizate în cadrul tezei sale de doctorat asupra metodelor extra-tehnice de a îmbunătăți performanța în chirurgie bazată pe strategii preluate din industria aviației civile și forțelor armate. Sunt suficiente argumente pentru care acest congres va fi unul de excepție.

Chirurgie Cardiovasculară şi Flebologie 2018-2019

29

Sistem de dezinfectare 99MBS cu Tehnologia HyperDRYMist® prin nebulizare cu ceață uscată 99 MC

Modulator micro nebulizator pentru aerosolizarea soluției de dezinfectare, cadru din oțel inoxidabil, roți antistatice, mâner telescopic, interfață programabilă, conectare USB pentru raport software.

Specificații tehnice Calibrare de mare precizie a volumelor nebulizate

Operațiune probramabilă de pornire dezinfectare

Siguranțe 6,3 AT 250V

Recunoaștere electronică a tipului de soluție

Consum mediu soluție ~1000ml/h

Filtru HEPA

Trasabilitate totală a operațiunilor de dezinfectare

Structură din oțel inoxidabil

Interval temperatură de funcționare +5°C÷+40°C

Identificare automată a tipului de ciclu executat

Mâner reglabil

Interval umiditate 20%÷80%

Alimentare automată de date ce conțin parametrii de trarare și încărcare control proces

Roți spate antistatice

Depozitare 0°C+40°C

Pornire programată a operațiunilor de dezinfectare

USB 2.0-3.0 compatibil

Conformitate

Operațiuni reîncărcare o singură sticlă

Sursă alimentare ~230V – 50Hz 1100W

Directiva CE/108/2004

Dimensiune picătură <1μm

Greutate 12,5kg

Directiva CE/95/2006

Volum maxim tratabil* 2000m3

Dimensiune (cm) 25(l)x45(a)x58(î)

Produs în conformitate cu ISO 9001

Durata medie de aplicare* ~3.9 s/m3

Tensiune (max) 4,5A

*Valorile raportate se referă la tratarea a 1ml/m3

99 S

Interfață raport software

Dezinfectant bactericid, fungicid, virucid și sporicid utilizat pentru a decontamina și dezinfecta non-invaziv dispozitivele medicale, suprafețele cu care acestea vin în contact și zonele în care aceste dispozitive sunt utilizate.

Compoziție Soluție brevetată de peroxid de hidrogen >5% <8%; Complecși de sare de argint; Apă purificată.

Mecanism de acțiune Formula este formată din doi agenți biocizi puternici: • P eroxid de hidrogen (H2O2) care se convertesc prompt în radicali de hidroxil (OH•) care recaționează instantaneu cu biomoleculele esențiale (ex. proteine, lipide, acizi nucleici, etc) inactivându-le.

•C ationi de argint (Ag+) care leagă în particular proteinele, denaturând enzimele și interferând cu replicarea ADN. Acțiunea combinată a celor două principii active conduce la inactivarea celulară și la moarte, adică la distugerea virușilor, bacteriilor, sporilor, mucegaiurilor și a bio-filmelor, asigurând o acțiune de dezinfectare biostatică de lungă durată.

Metoda utilizată Este o soluție gata de utilizare ce va fi folosită cu dispozitivul Modulator Micro-Nebulizator 99MB. Împachetarea O sticlă (pachet de 6 sticle de 1L).

Termen de valabilitate 99S este valid pentreu 36 de luni de la data producerii dacă este depozitat în ambalajul original, într-un loc răcoros și departe de lumina directă a soarelui.

99 MB

Eficacitate Testată conform normelor: EN 1040, EN 1276, EN 13697, EN 1275, EN1650, EN 13704, EN 14476, EN 14348 și EN 13623.

Pe următoarele microorganisme*: Acinetobacter baumannii Escherichia coli Adenovirus 5 Legionella pneumophila Aspergillus niger Listeria monocytogenes Methicillin-rezistent Staphylococcus Bacillus Subtilis aureus (MRSA) Candida albicans Mycobacterium Avium Candida Glabrata Mycobacterium Terrae Carbapenem-Rezistent Poliovirus 1LSc-2ab Klebsiella pneumoniae (CRKP) Clostridium difficile Pseudomonas aeruginosa Enteroccocus faecium VRE Salmonella typhimurium Enteroccocus HIRAE Staphylococcus aureus

*listă reprezentativă de patogeni extrasă dintr-o listă mai mare de microorganisme testate Conformitate Produs în conformitate cu ISO 9001 și ISO 13485

Sistem proiectat pentru a exploata sinergic capabilitățile Modulatorului Micro-Nebulizator 99MB și a soluției de Dezinfectare 99S. Combinația unică de componente creează un sistem cu puterea operațională de a realiza procese de dezinfectare foarte eficiente.

99 Technologies S.A.; Via al Chioso, 8, 6900 Lugano-Elveția Revismed, Cluj Napoca str Traian Vuia nr 92. jud Cluj, Tel:0040 740 145883, 0040 722 643453, Fax:0040 264 417791

www.revismed.ro

1. STERNUM GUARD (Dispozitiv cardio-toracic)

STERNUM GUARD

Sternum guard este un dispozitiv medical chirurgical de unică folosinţă, steril, din celuloză modificată (fibre textile hidrofilice din celuloză carboximetilată), proiectat pentru reducerea riscului de infecţie din timpul procedurilor chirurgicale. Contribuie la absorbţia sângelui, la descreşterea pH ambiental şi la acţiunea hemostatică prin compresie. Are un strat extern din polietilenă care ajută la absorbţie. Are trei dimensiuni: medie (35/35cm), mică (25/25cm), mare (48/50). Se utilizează în orice operaţie de chirurgie cardiovasculară.

ePTFE

UNISTRIP

2. Reconstrucţie vasculară periferică şi abdominală Proteză vasculară tricotată din poliester POLYMAILLE® C cu perete standard

3. Reconstrucţie vasculară periferică a. P roteză vasculară tricotată din poliester POLYMAILLE® EXTRA THIN cu perete foarte subţire b. Proteze vasculare ePTFE b.1. ePTFE FLOW b.2. ePTFE FLOW acoperit cu heparină

PolyArt

POLYARC

POLYMAILLE C

POLYBRANCH

POLYSTRIPP

POLYMAILLE Extra Thin

POLYTHESE

POLYTHESE 3GL

V100 – V400

POLYSHUNT

4. Acces hemodializă a. ePTFE FLOW b. ePTFE FLOW acoperit cu heparină

5. Reconstrucţie abdominală şi cardiotoracică – cu proteze netratate cu formaldehidă a. Proteză vasculară ţesută din poliester POLYTHESE® pentru reconstrucţia aortei toracice şi pentru reconstrucţia abdominală. b. Proteză vasculară ţesută din poliester POLYARCH® pentru reconstrucţia arcului aortic. c. Proteză vasculară ţesută din poliester POLYTHESE® 3GL pentru reconstrucţia aortei toracice. d. Proteză vasculară ţesută din poliester POLYBRANCH® ramificaţie perfuzie pentru reconstrucţia arcului aortic.

6. Petece vasculare POLYPATCH® - petece vasculare tricotate cu perete subțire, acoperite cu colagen, cu aplicaţii în agioplastia carotidiană şi femurală

7. STRIPPER VENOS a. POLYSTRIPP® b. V100-V400 c. UNISTRIPP® II –cu plasă hemostatică

8. Cateter pentru embolecomie PolyArt®

9. Tub de evacuare toracică simplu sau dublu

Perouse Medical – Vygon Company, Route du Manoir 60173 Ivry Le Temple, Franța REVISMED SRL, Cluj Napoca str Traian Vuia nr 92. jud Cluj, tel: 0040 740 145883 0040 722 643453, Fax:0040 264 417791 • www.revismed.ro

Articole de specialitate

Importanța revascularizării carotidiene de urgență în evenimentul ischemic cerebral acut Revascularizarea carotidiană reprezintă la ora actuală unul dintre cele mai dinamice capitole din chirurgia vasculară, fiind un domeniu în care se regăsesc atât elemente ale cercetării fundamentale (spre exemplu studii care corelează structura plăcii de aterom cu manifestările clinice și riscul intervențiilor de revascularizare) cât și un domeniu în care întâlnim cele mai recente device-uri și materiale (dacă ne referim la stentarea carotidiană) precum și o permanentă optimizare a indicațiilor de revascularizare în special privind atitudinea terapeutică în evenimentul ischemic cerebral acut. Nu în ultimul rând toate aceste lucruri s-au întâmplat în ultimii 65 de ani, atunci cand Michael DeBakey a deschis acest nou capitol al chirurgiei vasculare prin realizarea în anul 1953, la Houston, a primei intervenții de endarterectomie carotidiană așa cum o cunoaștem astăzi (caz publicat însă tardiv în literatura de specialitate, primul caz publicat fiind raportat de către Felix Eastcott, în 1954, la Londra).

Dr. Georgel Țăranu Medic specialist chirurgie cardiovasculară, medic primar chirurgie vasculară, doctor în științe medicale, Spitalul Clinic Județean de Urgența Timișoara Clinica de Chirurgie Vasculară

Î

n anii care au urmat, revascularizarea carotidiană a cunoscut o dezvoltare exponențială datorită unui cumul de factori: •• perfecționarea metodelor de diagnostic: introducerea pe scară largă a angiografiei Seldinger, dezvoltarea tehnicilor de echografie Doppler vascular (care au permis un diagnostic rapid, neinvaziv și repetabil al leziunilor carotidiene cu o sensibilitate și o specificitate care aproape că au exclus la ora actuală necesitatea explorării angiografice) precum și introducerea tehnicilor de angiografie neinvazivă (angio CT, angio RMN) •• optimizarea tehnicilor și materialelor chirurgicale cu scăderea continuă a riscului de accident vascular cerebral pe-

32

riprocedural: utilizarea endarterectomiei cu patch sau prin eversie în funcție de tipul leziunii, utilizarea selectivă a șuntului (posibilă prin dezvoltarea permanentă a tehnicilor de monitorizare a ischemiei cererale pe perioada clampării – măsurarea retrogradă a presiunii în carotida internă, echografia Doppler transcraniană, monitorizarea EEG sau a presiunii parțiale a oxigenului prin metoda INVOS), controlul angiografic intraoperator, etc •• perfecționarea tehnicilor anestezice, un rol important având folosirea anesteziei loco-regionale (blocul de plex cervical) cu monitorizarea neurologică a pacientului treaz •• introducerea terapiei antiagregante ca terapie standard în boala carotidiană, pre și post revascularizare, în special a dublei antiagregări •• nu în ultimul rând dezvoltarea tehnicilor endovasculare de stentare carotidiană (prin introducerea filtrelor de protecție pentru prevenirea emboliei distale, abord arterial cât mai aproape de leziune sau folosirea tehnicilor de inversare a fluxului prin artera carotidă

Chirurgie Cardiovasculară şi Flebologie 2018-2019

internă) au făcut posibilă revascularizarea intervențională carotidiană cu rezultate apropiate de cea chirurgicală, metoda fiind utilă în special în rândul pacienților considerați a fi cu “risc chirurgical ridicat”.

Toate aceste aspecte menționate mai sus au făcut posibilă realizarea revascularizării carotidiene pe scară largă și în condiții de siguranță astfel încât, spre exemplu, în Statele Unite se realizează aproximativ 150.000 revascularizări carotidiene pe an, cu o rată combinată AVCdeces la 30 de zile sub 4%.

Ultimii 10 ani au consemnat însă și un alt aspect – mutarea “centrului de greutate” privind indicația de revascularizare carotidiană de la pacientul asimptomatic la revascularizarea cât mai rapidă a pacientului cu eveniment ischemic cerebral acut (accident vascular cerebral constituit sau accident ischemic tranzitor). Astfel, o serie de studii recente au arătat că prognosticul pe termen lung al pacientului cu boala carotidiană asimptomatică nu diferă fundamental după revascularizare carotidiană versus “best medical treatment”, ceea ce a condus și la

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

recomandarea ca revascularizarea carotidiană a acestor pacienti să se faca în centre în care rata combinată AVC-deces la 30 de zile să fie sub 3% iar durata estimată de viață a pacientului să fie peste 5 ani1 (conform guideline-ului ESVS din 2017 privind management-ul bolii aterosclerotice carotidiene și vertebrale).

Pe de altă parte, constatarea că după un eveniment ischemic cerebral acut rata de recurență a episoadelor cerebrale ischemice este maximă în primele 14 zile de la eveniment (în special după un accident ischemic tranzitor)2, chiar sub tratament medicamentos maximal, a condus la ideea necesității realizării cât mai precoce a revascularizării carotidiene ca singura metodă eficace de optimizare a prognosticului în acest grup de pacienți.

Deși inițial controversată (mai ales datorită unei rate crescute de AVC și deces periprocedural comparativ cu pacienții asimptomatici) revascularizarea carotidiană “de urgență” s-a dovedit a fi singura în măsură să reducă riscul recurenței episoadelor ischemice și automat să reducă rata de AVC și deces la această categorie de pacienți. În realizarea revascularizării carotidiene la pacientul simptomatic trebuie luate în calcul o serie de elemente dintre care cele mai importante sunt: 1. Timpul scurs de la debutul simptomelor - consensul actual, consemnat ca și recomandare de gradul I A în ghidul ESVS 2017 al bolii carotidiene, este ca intervenția să fie efectuată până în 14 zile de la debut.

Un subiect încă în dezbatere îl constituie intervenția în primele 48 de ore, la ora actuală existând opinii contrare Nordanstig și colaboratorii raportează, într-un studiu publicat în septembrie 2017, o rată crescută a complicațiilor pentru intervențiile realizate în primele 48 de ore versus intervalul 48 de ore -14 zile3 în timp ce Rantner și colaboratorii, în februarie 2015, consemnează diferențe nesemnificative privind riscul endarterectmiei carotidiene realizate în primele 48 de ore versus >48 de ore4.

Pentru a face însă posibilă realizarea unei revascularizări carotidiene la sub două săptămâni de la debutul simptomatologiei ischemice cerebrale este necesară o colaborare eficientă și rapidă între medicii de familie, neurologi, radiologi, anesteziști și chirurgi vasculari. La ora

34

actuală doar patru țări europene au facut publice date privind intervalul de timp scurs, în medie, de la debutul simptomelor la revascularizare carotidiană: Suedia – 7 zile; Germania – 9 zile; Norvegia – 11 zile; Marea Britanie – 12 zile5. Se observă cu ușurintă că este vorba despre țări cu un sistem medical bine finanțat și funcțional, condiții absolut necesare pentru realizarea acestui deziderat.

2. Revascularizare chirurgicală sau endovasculară?

Datele existente în momentul de față converg spre recomandarea endarterectomiei carotidiene în dauna stentării carotidiene la pacienții cu eveniment ischemic cerebral acut1 (recomandare I A) 3. Starea clinică a pacientului – se consideră că un AVC masiv, cu afectarea a peste 1/3 din teritoriul arterei cerebrale medii și/sau cu alterarea conștienței constituie contraindicație pentru endarterectomie carotidiană1 (recomandare grad I C). Pe de altă parte AVC în evoluție sau AIT-urile „in crescendo” ar putea fi o indicație de revascularizare de urgență, chiar sub 24 de ore1 (recomandare IIa C) 4. Revascularizarea după tromboliza intravenoasă – realizarea în prealabil a unei trombolize intravenoase crește riscul unei hemoragii intracerebrale după reperfuzia cerebrală prin revascularizare chirurgicală. În această situație endarterectomia carotidiană după tromboliză se recomandă dacă există o recuperare neurologică rapidă, aria de infarct este sub o treime din teritoriul arterei cerebrale medii, dacă trunchiul ACM a fost recanalizat și dacă nu există hemoragie sau edem cerebral1 (recomandare IIa C) 5. Patologia asociată – dacă pacientul se încadrează în categoria “risc chirurgical înalt” (incomplet însă definită la ora actuală!) se consideră că stentarea carotidiană poate constitui o alternativă1 (recomandare IIa B).

6. Disponibilitatea unei echipe multidisciplinare care să ofere o abordare integrată, unitară și mai ales rapidă pentru pacientul cu eveniment ischemic cerebral acut.

Ca atare se impun o formare profesională adecvată, o dotare materială corespunzătoare și implementarea de protocoale moderne, măsuri care trebuiesc aplicate tuturor verigilor unui lanț care

Chirurgie Cardiovasculară şi Flebologie 2018-2019

include medicii de familie, personalul medical de pe ambulanțe și din serviciile de urgență, medicii neurologi, medicii radiologi/neuroradiologi intervenționali, medicii anesteziști și, bineînțeles, medicii chirurgi vasculari.

Din toate elementele prezentate până acum reiese cu certitudine că revascularizarea carotidiană, fie ea chirurgicală sau intervențională, joacă rolul cheie la pacientul cu eveniment cerebral ischemic acut. Aceasta este singura în măsură să ofere maximum de șanse pentru limitarea consecințelor nefaste ale acestei boli, consecințe traduse adesea printr-un handicap psihomotor major sau chiar deces.

Bibliografie 1. Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease: 2017 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS) A.R. Naylor, J.-B. Ricco, G.J. de Borst, S. Debus, J. de Haro, A. Halliday, G. Hamilton, J. Kakisis, S. Kakkos, S. Lepidi, H.S. Markus, D.J. McCabe, J. Roy, H. Sillesen, J.C. van den Berg, F. Vermassen; European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2018; 55:3-81 2. Clinical and Imaging Features Associated with an Increased Risk of Early and Late Stroke in Patients with Symptomatic Carotid Disease A.R. Naylor, H. Sillesen, T.V. Schroeder; European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2015;49:513-23 3. Very Urgent Carotid Endarterectomy is Associated with an Increased Procedural Risk: The Carotid Alarm Study A. Nordanstig, L. Rosengren, S. Strömberg, K. Österberg, L. Karlsson, G. Bergström, Z. Fekete, K. Jood; European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2017;54:278-86 4. Very Urgent Carotid Endarterectomy Does Not Increase the Procedural Risk B. Rantner, C. Schmidauer, M. Knoflach, G. Fraedrich; European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2015;49:129-36 5. Something old, something new, something borrowed and something blue – editorial Naylor A.R.; European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2017;S4:413-14

www.revistamedicalmarket.ro

TEG © 5000 – trombelastograf computerizat

•• Trombelastograf pentru analiza elasticităţii cheagului de sânge, sensibil la toate interacţiunile între componentele celulare şi plasmatice, măsurând dezvoltarea şi liza cheagului de sânge.

•• Permite analiza simultană a 2 probe de sânge în condiţii termice diferite (de ex. studierea hemostazei la un pacient hipotermic şi a altuia în situaţie de temperatură normală).

•• Stochează şi analizează testele efectuate. Curba obţinută, poate fi comparată cu curbele din baza de date a analizorului.

•• Permite exportarea rezultatelor în format PDF şi transmiterea pe e-mail.

•• Efectueză analiza întregului proces al hemostazei cu un singur test fără a fi necesare alte instrumente!

•• Are 2 canale de analiză simultane, cu posibilitate de extindere la 8 canale.

•• Sistemul de măsură este prevăzut cu fir de torsiune, fără lagăre suplimentare.

•• Funcţionarea este verificată prin controale cu 2 nivele (normal şi patologic).

•• Efectuează şi teste de tip “platelet mapping” – mapare plachetară.

•• Măsoară şi efectul asupra hemostazei al medicamentelor anticoagulante.

•• Permite terapia personalizată a bolnavului.

•• Are implementat un protocol VAD (Ventricular Assist Device), permite lucrul şi în secţiile de chirurgie cardiovasculară.

•• Încalzeşte direct proba de sânge, nefiind nevoie de încălzire ambientală, permiţând analiza probelor de la pacienţi în hipotermie sau hipertermie.

•• Determină eficacitatea trombocitelor, indiferent de numărul acestora.

•• Face distinctia între cauzele sângerării: exces de heparină, deficienţă de factori, activitate plachetară deficitară, fibrinoliza primară/secundară sau cauze chirurgicale.

•• Determină taria cheagului în 5-10 minute, iar nivelul Fibrinogenului funcţional în 15-20 de minute.

•• Identifică existenţa condiţiilor protrombotice (enzimatice sau plachetare).

•• Datorită analizei complexe şi rezultatelor obţinute este util în mai multe departamente ale centrelor medicale sau spitale.

Pentru mai multe detalii, vă rugăm să ne contactaţi!

BALMED S.R.L. B-dul Burebista nr. 1, Bl. D15, Sc. 4, Ap. 126, Sector 3, 031106, Bucuresti, Tel: 0722 677 660, 0724 204 606, 0785 433 588, Tel/Fax: 021 - 327 52 69, E-mail: office@balmed.ro

Articole de specialitate

Laserul endovenos, limitele metodei Procedeele endovenoase sunt în prezent principala alegere terapeutică pentru varicele hidrostatice.

Society for Vascular Surgery (SVS), în particular Venous Guideline Committee și American Venous Forum (AVF) au elaborat ghiduri practice dedicate tratamentului patologiei venoase. Accentul se pune pe dovezile rezultate în urma studiilor care indică gradul de eficiență a terapiilor indicate în boala venoasă cronică. Aceste ghiduri plasează laserul endovenos, alături de radiofrecvența ca opțiune terapeutică de categoria 1B pentru pacienții cu varice hidrostatice, specificând în textul recomandării că este preferabilă alegerea unui procedeu endovenos, de ablație termică, față de un procedeu chirurgical.

Procedeele chirurgicale menționate în ghiduri sunt crosectomia și strippingul.

Dr. Eduard Ursuleanu Centrul Medical Monza, ProEstetica, București

Dr. Ștefan Jianu Centrul Medical Monza, ProEstetica, București

R

ezultatele metodei sunt excelente atât pe termen scurt, cu o vindecare rapidă și reinserție aproape imediată, cât și pe termen lung.

Vena tratată termic se ocluzionează într-un procent cuprins între 93% și 99%, urmărire la 1 an, conform unei meta analize pe 10.883 pacienți tratați cu laser endovenos realizat în Canada în 2009, Ontario Health Technology Advisory Comitee, arhivat în The National Center for Biotechnology Information data base. Urmărirea la distanță, timp de 2 ani, a regăsit un procent de ocluzie între 93,7% și 97,8%. (1) La 5 ani procentul scade la 82,1% ocluzie, studiu publicat în Journal of Vascular Surgery, în august 2013. Acest studiu, analizând în paralel laserul endovenos și chirurgia, găsește rate de recidivă similare la 5 ani și în concluzie validează maturitatea proce-

38

deului endovenos. Studiul precizează faptul că operatorii implicați erau chirurgi vasculari cu o mare experiență operatorie. (2) Ceea ce trebuie reținut este că procentul de ocluzie venoasă scade în timp, și secundar apar cazuri de recidivă varicoasă cu reflux prin repermeabilizare(2). Aceste valori nu se corelează însă cu recidiva clinică. Există repermeabilizare fără reflux, sau repermeabilizare cu reflux prin vas colateral, sau repermeabilizare cu reflux în axul safenian dar fără implicații clinice, fără recidivă varicoasă vizibilă și evident că există un procent de repermeabilizare cu reflux și recidivă clinică secundară acestuia. În studiul menționat, rata totală de recidivă clinică manifestată la 5 ani atingea 46,6% după laser și 54,6% după chirurgie. Se remarcă diferența dintre recanalizare, 17,9%, și recidivă, de 46,6%, de regulă prin reflux la nivelul altor segmente venoase.

Rata de recidivă actuală după laser endovenos, apărută la nivelul segmentului tratat, oscilează între 5 și 10 procente(7, 10) , de regulă prin vase perforante sau prin recanalizare. Deosebirea care apare față de tehnica chirurgicală și care certifică superioritatea laserului endovenos este legată de neovascularizație, aproape absentă în cazul laserului, dar frecventă în urma crosectomiei și strippingului, 18% versus 1%, în aceeași metaanaliză canadiană(1).

Neovascularizația este un factor predictiv important pentru recidivă.

Dacă adăugăm invazivitatea redusă și

Chirurgie Cardiovasculară şi Flebologie 2018-2019

rezultatele estetice, înțelegem de ce procedeele chirugicale clasice, crosectomia, stripingul, flebectomiile, devin metode terapeutice secundare, recomandate în situații bine precizate. Dezvoltarea concurențială și apariția diferitelor modele de laser a permis și o scădere a costurilor, lucru important în sistemele sanitare care se bazează pe asigurări de sănătate private, funcționale.

Despre avantajele laserului endovenos în boala varicoasă s-au scris nenumărate articole, locul metodei în arsenalul terapeutic modern nu poate fi contestat, conform normelor din ghidurile practice aflate în uz.

Prin urmare consider că ar fi utilă o evaluare a limitelor metodei și o privire critică asupra situațiilor unde laserul ar putea, în viitor, depăși obstacolele actuale.

Recanalizarea venei după ablația termică cu laser endovenos

Repermeabilizarea venei tratate cu posibilitatea apariției unei recidive varicoase în teritoriul safenian apare într-un procent scăzut, 1% la un an, dar crește și până la 30% dacă extindem urmărirea la 6 ani(9).

Observată încă de la primele încercări terapeutice, repermeabilizarea se poate concretiza, dar nu neapărat, printr-o recidivă a afecțiunii și prin necesitatea de a trata din nou același segment venos. Și, deși unele studii sugerează în aceste situații scleroterapia cu spumă ecoghidată, probabil că o crosectomie cu laser endovenos retrograd este cea mai bună soluție. Recanalizarea poate avea câteva cauze corelate cu puterea lase-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

rului aplicată pe endoteliu și cu procesul de tromboză secundară care, odată produs, poate evolua spre repermeabilizarea venei într-un timp scurt. În cazurile în care repermeabilizarea nu are un ecou clinic, observarea ecografică, regulată, este atitudinea recomandată. Este de datoria noastră să urmărim acești bolnavi și să explicăm diferențele dintre o venă repermeabilizată cu reflux și cu varice recidivate și o venă repermeabilizată, de regulă de un calibru redus, de cele mai multe ori fără reflux și fără varice.

Problemele legate de recanalizarea safenei au fost adresate inițial mecanicist, mărind puterea la care erau utilizate laserele.

Valorile utilizate și regăsite în literatură oscilează în jurul a 60-70 J/cm (810-980 nm laser), aplicată pe vene cu calibru de 10-12 mm. Creșterea puterii la acest calibru venos duce de multe ori la perforarea venei cu hemoatoame locale, arsuri și dureri secundare. În prezent se pot utiliza puteri mai mari (sunt studii cu medii de 98 J/cm) (5) pentru vene de peste 1 cm diametru cu rezultate bune dar și cu o rată mai mare a complicațiilor, inclusiv tromboze profunde, și evident cu o rată mai mica de închidere a venei. Această situație este în special valabilă dacă se tratează vena safenă mică, mult dilatată (Annals of Vascular Surgery, 2011, și Australian and New Zealand Journal of Surgery 2014)(3,4).

Nici ideea inițială că locul de debut al laserizării, la minim 2 cm de joncțiunea safeno-femurală în cazul varicelor hidrostatice prin reflux al venei safenă mare ar avea un impact important nu s-a confirmat.

Cea mai importantă corelație s-a putut face între diametrul venei tratate și rata de repermeabilizare. În prezent se consideră că la un diametru al venei de peste 10-12 mm, indicațiile laserului endovenos sunt relative și că o crosectomie cu laser retrograd ar rezolva complet și definitiv afecțiunea.

Laserul endovenos în cazurile cu varice recidivate.

Utilitatea laserului endovenos la pacienții cu recidivă varicoasă este un alt aspect care poate fi considerat ca limită a metodei. În cazul în care recidiva se datorează refluxului prin colaterala antero-laterală, situație frecventă atât în urma unei crosectomii, cât și în urma unui procedeu endovenos care lasă colaterala antero-laterală să comunice cu circulația profundă, femurală, putem încerca, și de regulă reușim, rezolva-

rea cazului prin închiderea cu laser a colateralei. Singura condiție ar fi ca abordul colateralei să fie posibil, și, în cazurile în care dilatațiile varicoase, anevrismale uneori, nu permit acest abord, soluția aleasă va fi crosectomia sau recrosectomia. Spuma injectată la acest nivel pune variate probleme, de la o vindecare anevoioasă, flebitică de multe ori, până la riscul emboliei cu substanța injectată. La toate acestea se mai adaugă și riscul crescut ca scleroterapia să fie urmată, la rândul ei, de recidivă.

Pentru recidivele după laser, prin repermeabilizare cu reflux, avem fie posibilitatea repetării procedurii fie crosectomie cu laser retrograd. Se poate discuta, la aceste cazuri, și despre alte tehnici endovenoase, radiofrecvență sau adeziv intraluminal.

Scleroterapia poate fi luată în considerare, dar recidiva este frecventă.

Problemele apar atunci când recidiva este secundară unui procedeu care se bazează pe ligaturi separate, sau când s-a realizat un stripping, sau în orice altă situație când traiectul venos nu permite abordul cu fibră optică. Faptul că fibra nu are flexibilitate maximă înseamnă că și o venă neîntreruptă dar care prezintă porțiuni tortuoase, fragile, superficiale sau profunde, nu poate fi canulată și, ca atare, orice abord endovenos este pus sub semnul întrebării. Sigur că putem, sub control eco și/sau cu o mică incizie în treimea superioară a coapsei, să abordăm safena situată profund. Totuși, consider că aceste cazuri sunt limitative pentru procedurile endovenoase și că de multe ori crosectomia sau recrosectomia cu toate riscurile sale, sunt singurele soluții.

Neovascularizația după crosectomie cu traiectul safenian păstrat poate fi abordată endovenos, cu șanse de reușită. Cealaltă soluție, recrosectomie pe neovascularizație, poate fi încercată dar modificările anatomiei locale secundare primei intervenții ne vor pune în fața unei operații dificile dacă dorim să ligaturăm bontul safenian deasupra neovascularizației, tangent la femurală.

Conformația pacienților

Obezitatea este o limită relativă, având în vedere că și efectuarea unei crosectomii, cu sau fără stripping, va întâmpina dificultăți în aceste condiții. Soluția, pentru laser, este abordul distal, cel mai frecvent în treimea superioară a gambei, sau în zonele în care apar pachetele varicoase pe traiectul safenian, și unde vena se superficializează. Mappingul ecografic preoperator, cu marcarea punctelor de abord, este un timp

important pentru o cateterizare rapidă și lipsită de incidente. Urmărirea luminii de control din capătul fibrei optice este dificilă prin paniculul grasos, o ușoară presiune aplicată pe coapsă ne va ajuta să detectăm și să urmărim lumina de control(8).

Pacientele deosebit de slabe, sau pacienții cu o condiție fizică foarte bună, sportivii de performanță, dar lipsiți de suficient țesut adipos la nivelul coapselor impun o atenție sporită în cursul efectuării anesteziei cu tumescență. O atmosferă grasoasă perisafeniană insuficientă nu se va infiltra la fel de bine și nu va oferi suficient suport pentru soluția rece, tamponul termic și anestezic.

Absența țesutului adipos subcutanat va expune tegumentul la un risc crescut de arsură în cursul procedurii. Va urma o vindecare dificilă și cu o cicatrice locală. Soluția constă în infiltrare abundentă, sub control ecografic, și monitorizarea cantităților injectate împreună cu anestezistul.

Anatomia venoasă

Variantele anatomice ale venei safenă mare, ridică două probleme. Prima se referă la dificultățile legate de plasarea vârfului fibrei optice într-o poziție convenabilă ablației termice în siguranță, la distanță de vena femurală, a doua trebuie să aibă în vedere faptul că uneori putem întâlni o safenă dublă sau o colaterală antero-laterală sus implantată. Aceste situații pot impune ablația termică a ambelor traiecte, dacă sunt identificate preoperator și în special dacă prezintă reflux.

Safena anterioară este de multe ori situată la distanță de locul de acțiune al laserului, în apropierea joncțiunii safeno-femurale. Lăsată pe loc netratată, poate duce la recidivă după intervențiile cu laser endovenos pe vena safenă mare. Chiar și în cazurile în care implantarea joasă, la distanță de femurală, permite sigilarea termică a joncțiunii cu safena mare, sunt șanse crescute de repermeabilizare și reflux secundar în safena anterioară. Zona laserizată este scurtă și dezobstrucția ei devine frecvent cauza de recidivă(12).

Uneori, în cursul cateterizării venoase, cateterul endovenos se angajează profund de la început sau înainte de a ajunge în poziția de lucru. Prezența unei comunicări între safenă și femurală și posibilitatea canulării acesteia din urmă reprezintă o situație rară, dar care trebuie identificată.

Lumina de control din capătul fibrei optice și controlul ecografic intraoperator ne vor ajuta să determinăm poziția exactă a fibrei.

Chirurgie Cardiovasculară şi Flebologie 2018-2019

39

Articole de specialitate

Există cazuri în care imposibilitatea abordării safenei în apropierea crosei va duce la renunțarea la procedura endovenoasă și la efectuarea unei crosectomii cu laser retrograd și flebectomie.

Malformațiile vasculare venoase, sidromul Klippel-Trenaunay, deși pot fi abordate endovenos, și există experiență în domeniu, prezintă numeroase dificultăți tehnice și rezultatele nu sunt încă superioare altor procedee, ca scleroterapia sau chirurgia (Revue Phlebologie, 66/2013)(6).

Abordul venei safena mică, în special în cazurile în care este dilatată în porțiunea terminală, poate pune probleme, cu atât mai mult cu cât recomandările pentru această venă stipulează puteri mai mici ale laserului, adaptate raporturilor venoase din această regiune anatomică. Rămâne la latitudinea chirurgului, care pe baza examinării ecografice și a experienței personale, va decide dacă laserul rămâne prima alegere sau dacă nu cumva o crosectomie poate rezolva, în siguranță și definitiv, cazul.

Abordul perforantelor, descris în literatură, depinde de localizarea, calibrul și lungimea acestora. Refluxul prin vas performant este una din cauzele principale de recidivă varicoasă după laser(11). Este posibilă termoablația, dar doar vizualizând ecografic segmentul tratat și poziția fibrei optice în raport cu vena femurală. Abordarea chirurgicală, ligatura perforantei, rămâne o alternativă.

Personal, consider că procedeele endovenoase, laserul endovenos, reprezintă standardul terapeutic în boala varicoasă.

Cu toate limitările expuse, laserul rămâne o alegere solidă, cu rezultate foarte bune pe termen lung.

Prevalența bolii varicoase în populația generală, la nivel mondial, este pe un trend ascendent. Procedeele endovenoase sunt o resursă terapeutică valoroasă. Tot ce rămâne de făcut este să îmbunătățim rezultatele actuale depășind, în condiții de siguranță pentru pacienți, limitele inerente oricărei tehnici chirurgicale, mai ales o tehnică bazată pe o tehnologie nouă și în continuă dezvoltare.

Bibliografie: 1. Endovascular Laser Therapy for Varicose Veins: An Evidence-Based Analysis, Health Quality Ontario Ont Health Technol Assess Ser. 2010; 10(6): 1–92. Published online 2010 Apr 1. PMCID: PMC3377531 2. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation and

40

stripping of the great saphenous vein with clinical and duplex outcome after 5 years, Journal of Vascular Surgery, August 2013Volume 58, Issue 2, Pages 421–426, Lars Rasmussen, MD, Martin Lawaetz, MB, Lars Bjoern, MD, Allan Blemings, MSc, Bo Eklof, MD, PhD, Danish Vein Centers, Åreknudeklinikken, and Surgical Center Roskilde, Naestved, Denmark 3. Expanding the role of endovenous laser therapy: results in large diameter saphenous, small saphenous, and anterior accessory veins, Annals of Vascular Surgery, 2011 Jul;25(5):656-61. doi: 10.1016/j.avsg.2011.02.031. Chaar CI, Hirsch SA, Cwenar MT, Rhee RY, Chaer RA, Abu Hamad G, Dillavou ED, Division of Vascular Surgery, Department of Surgery, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, PA, USA. 4. Role of endovenous laser therapy in large and very large diameter great saphenous veins, ANZ Journal of Surgery, 2016 Jul;86(7-8):608-11. doi: 10.1111/ans.12672. Epub 2014 May 21, Florescu C, Curry G, Buckenham T, Diagnostic Imaging, Monash Health, Melbourne, Victoria, Australia.

5. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery Volume 40, Issue 2, August 2010, Pages 246-253, Laser and Radiofrequency Ablation Study (LARA study): A Randomised Study Comparing Radiofrequency Ablation and Endovenous Laser Ablation (810 nm) S.D. Goode, A. Chowdhury, M. Crockett, A. Beech, R. Simpson, T. Richards, B.D.Braithwaite, Department of Vascular and Endovascular Surgery, E Floor, West Block, Queens Medical Centre, Nottingham NG7 2UH, UK 6. Endovenous laser ablation–Indications. Les indications de l’ablation par laser endo veineux dans la maladie variqueuse Van den Bos R. Phlebologie, 2013, 66, 2, p. 66-69 7. Factors Influencing the Effectiveness of Endovenous Laser Ablation (EVLA) in the Treatment of Great Saphenous Vein Reflux, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, Volume 35, Issue 1, January 2008, Pages 119-123 N.S.Theivacumar, D.Dellagrammaticas, R.J.Beale, A.I.D.Mavor, M.J.Gough, Leeds Vascular Institute, The General Infirmary at Leeds, UK

Chirurgie Cardiovasculară şi Flebologie 2018-2019

8. Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940-nm diode laser: Thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by lasergenerated steam bubbles, Journal of Vascular Surgery, Volume 35, Issue 4, April 2002, Pages 729-736, T.M. Proebstle, MD, A. Lehr MD, PhDb A. Kargl MD, C. Espinola-Klein MD W. Rother PhD, S. Bethge MD, J. Knop MD, PhD, Mainz and Germering, Germany, From the Department of Dermatology, Institute of Pathology, Department of Cardiology and Angiology, University of Mainz, and Dornier MedizinLaser GmbH. 9. Randomised Clinical Trial Comparing Endovenous Laser Ablation with Stripping of the Great Saphenous Vein: Clinical Outcome and Recurrence After 2 Years, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, Volume 39, Issue 5, May 2010, Pages 630-635, L.H.Rasmussen, L.Bjoern, M.Lawaetz, B.Lawaetz, A.Blemings, B.Eklöf, The Danish Vein Centres – Åreknudeklinikken Naestved and Copenhagen and Surgical Centre Roskilde, Denmark 10.

5-years of endovenous laser ablation (EVLA) for the treatment of varicose veins – A prospective study, International Journal of Surgery, Volume 7, Issue 4, 2009, Pages 347-349, N.Nwaejikeab, P.D.Srodona, C.Kyriakidesab, Department of Vascular and Endovascular Surgery, Bart’s and the London NHS Trust, The Royal London Hospital, Whitechapel, London E1 1BB, UK, Barts and The London School of Medicine and Dentistry, Queen Mary, University of London, UK 11.

Factors Associated with Recurrence of Varicose Veins after Thermal Ablation: Results of The Recurrent Veins after Thermal Ablation Study, The Scientific World Journal, Volume 2014, Article ID 505843, 7 pages, R. G. Bush, P. Bush, J. Flanagan, R. Fritz, T. Gueldner, J. Koziarski, K. McMullen, and G. Zumbro.

12.

Recurrence patterns after endovenous laser treatment of saphenous vein reflux, Article in Phlebology 31(7) • July 2015, Ronald Scott Winokur, Neil M Khilnani, Robert J Min

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Afectarea vasculară la persoanele supraponderale și obeze Relația între obezitate și afecțiunile cardiovasculare nu este una liniară, de simplă inducție, ci complexă, acțiunile acestor entități patologice potențându-se reciproc, în detrimentul stării de sănătate a organismului.

Dr. Viviana Elian Assoc Lect, MD, PhD Diabetes, Nutrition and Metabolic Diseases „Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Scientific secretary of Romanian Society of Diabetes, Nutrition and Metabolic Diseases

U

n rol deosebit în producerea și întreținerea afecțiunilor cardiovasculare îl are țesutul adipos central, visceral, și mai puțin, sau chiar deloc, cel periferic. Consecutiv, tendința actuală este de a cuantifica riscul cardiovascular și chiar de a defini obezitatea folosind măsurătorile țesutului adipos abdominal (raportul talie-șold sau, de preferat, circumferința abdominală) în defavoarea IMC. Riscul cardiovascular și metabolic crescut pe care îl conferă țesutul adipos abdominal se datorează în parte localizării anatomice (produșii secretați de acesta ajung direct în ficat prin sistemul port) și în parte proprietăților sale metabolice și secretorii, care se află în strânsă relație cu pattern-urile specifice de expresie a receptorilor cheie și a adipokinelor.

Grăsimea viscerală are o activitate mai intensă decât cea subcutanată, având atât o sensibilitate mai mare la acțiunea lipolitică a catecolaminelor ( prin expresia mai slabă a receptorilor adrenergici tip α2) , cât și o sensibilitate mai mică la efectele anti-lipolitice ale insulinei. Țesutul adipos visceral poate acționa asupra sistemului cardiovascular atât indirect, influențând metabolismul hepatic, cât și direct, prin acțiunea cardiacă a acizilor grași liberi (AGL) sau prin eliberarea alterată de adipokine.

La pacienții cu sindrom metabolic, la baza apariției modificărilor vasculare

42

pare a sta insulino-rezistența prin hiperinsulinemie și hiperglicemie care afecteză RAAS, PI3K, producția de AGEs, prin niveluri crescute de LDL, acizi grași liberi și endotelina 1, prin scăderea adiponectinei și factorului natriuretic atrial.

Rigiditatea arterială duce la creșterea presiunii arteriale sistolice și la scăderea presiunii diastolice. Consecinţele imediate sunt creșterea riscului de accident vascular, datorită creșterii presiunii arteriale sistolice și apariţia hipertrofiei ventriculare stângi, prin amplificarea postsarcinii.

Totodată, scăderea presiunii diastolice poate duce la reducerea perfuziei coronariene chiar dacă arterele coronare sunt indemne. Un alt efect al scăderii elasticităţii arteriale este faptul că pulsaţiile generate de inimă nu pot fi atenuate de arterele rigide, transmiterea lor până la nivelul arterelor de calibru mic induce la ruptura endoteliului cu apariţia microhemoragiilor, a denudărilor endoteliale cu tromboze intravasculare, care au ca și rezultat apariţia unor microinfarcte cerebrale și renale.

Disfuncția endotelială este un termen general, ce implică un dezechilibru între factorii de relaxare și cei de contracție endotelială. Reducerea în sinteza sau disponibilitatea locală de oxid nitric, au fost deseori considerate cauzele majore ale disfuncției endoteliale. S-a observat că acest fenomen, privit ca disfuncție vasomotorie, apare înaintea constituirii structurale a aterosclerozei și este un factor esențial în progresia acesteia. Fenomenul este explicat prin creșterea permeabilității celulelor endoteliale disfuncționale pentru particulele de LDL-colesterol, urmat de oxidarea acestora în intima arterială. În consecință, sunt eliberate o serie de fosfolipide care activează procesele infla-

Chirurgie Cardiovasculară şi Flebologie 2018-2019

matorii și trombogenice, precum și eliberarea factorilor de creștere, stimulânduse astfel proliferarea celulelor musculare netede și a producerii de colagen în exces, cu progresia plăcii de aterom . În ultimii ani au apărut și s-au dezvoltat o serie de markeri bioumorali de inflamație și activare trombocitară, prin care se poate evalua funcția endotelială și implicit completa profilul de risc cardiovascular al pacienților. Dintre aceștia, amintim proteina C reactivă (PCR), interleukina 6, factorul de necroză tumorală α, o serie de molecule de adeziune (VCAM-1, ICAM-1, E- selectina).

Microalbuminuria poate fi de asemenea considerată un marker al disfuncției endoteliale, semnalând apariția leziunilor microvasculare diseminate.

Disfuncția endotelială și afectarea reactivității vasculare au fost documentate la adulți tineri asimptomatici cu istoric familial de boală coronariană la vârstă tânără și fără alți factori de risc, la cei cu hipertrigliceridemie ușoară sau moderată, la supraponderali sau obezi cu artere coronare normale sau cu leziuni nesemnificative , la rudele de gradul I ale pacienților cu diabet zaharat tip 2 și la pacienții cu diabet zaharat tip 1 sau tip 2.

1. Steinberg HO, Tarshoby M, Monestel R, Hook G, Cronin J, Johnson A, Bayazeed B, Baron AD. Elevated circulating free fatty acid levels impair endothelium-dependent vasodilation. J Clin Invest. 1997;100: 1230–1239.

2. Wang TJ, Larson MG, Levy D, Benjamin EJ, Leip EP, Wilson PW, Vasan RS. Impact of obesity on plasma natriuretic peptide levels. Circulation. 2004;109:594–600 3. Stehouver CD, Henry RMI, Ferreira I. Arterial stiffness in diabetes and the metabolic syndrome: a pathway to cardiovascular disease.

Diabetologia 2008; 51:527-539.

4. Mocanu V, Colev Luca V. The role of oxidative stress in the pathogenesis of the chronic diabetic complications – experimental findings in Cheta Dan New Insights into Experimental Diabetes. Ed Academiei Române. București 2002, p 223-276 5. Hansson G.K. Inflammation, atheroslerosis and coronary artery disease. New England Journal of Medicine 2005; 352:1.685- 1.695 6. Serafinceanu C. Microalbuminuria and cardiovascular disease in Cheța DM (ed) Vascular Involvement in Diabetes Clinical Experimental and Beyond. Ed Academiei române. Ed Karger 2005, p 233-262 7. Elian V. Impactul intervenției nutriționale asupra aterosclerozei subclinice la subiecți obezi, Teza de Doctorat, Bucuresti 2012

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Ajutați-vă pacienții să învețe despre daVinci Dacă pacientul dvs. are o afecțiune care necesită o intervenție chirurgicală, acesta va căuta îndrumarea dumneavoastră privind abordarea cea mai potrivită pentru el. Pentru mulți pacienți, chirurgia minim invazivă poate fi o opțiune. Și intervenția chirurgicală asistată robotic folosind sistemul chirurgical daVinci® poate fi parte a discuției. Le puteți vorbi despre modul în care lucrează daVinci și despre ce așteptări pot avea pacienții în urma intervenției chirurgicale.

Ce este chirurgia asistată robotic?

Chirurgia asistată robotic permite chirurgilor să efectueze multe tipuri de proceduri complexe cu precizie, flexibilitate și control mărite. Așezați la consola unui sistem chirurgical daVinci, chirurgii au o vizibilitate 3DHD furnizată de o cameră montată pe un endoscop. Ei controlează instrumentele, care au aceeași dexteritate ca și mâna omului, dar pot efectua o gamă mai largă de mișcări.

Robotul chirurgical nu este autonom. Cu sistemul chirurgical daVinci, chirurgul este mereu în control.

Vă puteți aștepta ca pacienții să facă diverse presupuneri despre chirurgia minim invazivă și despre cea asistată robotic.

Una dintre cele mai frecvente este aceea că sistemul chirurgical

daVinci este autonom, ceea ce nu este adevărat. Acesta este o extensie a mâinilor chirurgului, care controlează fiecare mișcare folosind articulațiile și mișcările naturale ale propriilor mâini.

Sistemul daVinci nu poate fi programat si nici nu poate lua singur decizii. Sistemul necesită ca fiecare manevră să fie efectuată sub controlul direct al chirurgului.

Cum funcționează chirurgia robotică daVinci?

Cu sistemul daVinci, ca și în cazul metodelor tradiționale, pacientul se află în grija unei echipe medicale. Chirurgul are nevoie de cel puțin un asistent aflat lângă pacient în timpul intervenției.

Acesta ajută la schimbarea instrumentelor, oferindu-i chirurgului instrumentul optim pentru fiecare pas al intervenției. În timpul intervenției chirurgicale asistate robotic, chirurgul stă la o consolă, aproape de zona de operare, și controlează instrumentele chirurgicale.

Vizualizare 3D amplificată Chirurgul folosește un sistem optic 3D de înaltă rezoluție, care oferă o imagine mărită în corpul pacientului.

44

Chirurgie Cardiovasculară şi Flebologie 2018-2019

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Instrumente articulate, ca și mâna omului

Sistemul chirurgical robotic daVinci transformă toate mișcările mâinilor chirurgului în mișcări mai fine, precise, care sunt transmise simultan prin instrumentele chirurgicale și în corpul pacientului.

Avantajele chirurgiei daVinci pentru chirurg

Operând cu ajutorul robotului chirugical daVinci, chirurgul beneficiază de o serie de avantaje: •• Vizualizare mai bună •• Instrumente, control al gesturilor chirurgicale și precizie mai bune •• Dexteritate mai bună în rezolvarea aspectelor complexe ale procedurii •• Anastomoză mai rapidă și mai ușoară •• Ergonomie crescută

Chirurgia robotică poate aduce mai multe beneficii importante pentru pacienți Beneficiile potențiale pe care chirurgia robotică le poate aduce pacienților includ: •• Pierderi de sânge minimizate •• Cicatrice de dimensiuni reduse •• Număr redus de zile de spitalizare •• Durere și disconfort reduse •• Recuperare mai rapidă •• Întoarcerea mai rapidă la activitățile cotidiene

Unde se practică chirurgia robotică? În România, chirurgia robotică se practică atât în centre publice, cât și private. Spitalele unde sunt instalate sisteme chirurgicale daVinci sunt: •• Ponderas Academic Hospital – București •• Spitalul Monza – București •• Spitalul Sf. Constantin – Brașov •• Spitalul Universitar de Urgență Militar Central Dr. Carol Davila București •• Spitalul Clinic Județean de Urgență „Pius Brânzeu” Timișoara •• Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Louis Țurcanu” Timișoara

Ce afecțiuni pot fi tratate cu ajutorul chirurgiei robotice daVinci? daVinci este o platformă robotică sofisticată, proiectată să extindă abilitățile chirurgului și permite efectuarea unor operații complexe și dificile, în special în zone anatomice înguste.

Depășind limitele chirurgiei deschise și ale chirurgiei laparoscopice tradiționale, sistemul daVinci este folosit în intervenții ce tratează o gamă largă de afecțiuni: •• Afecțiuni coronariene •• Afecțiuni renale •• Cancer de colon •• Cancere ginecologice •• Cancer renal •• Cancer de prostată •• Cancer de vezică urinară •• Endometrioză •• Fibroame uterine •• Obezitate •• Prolaps de valvă mitrală

Informarea Pacienților În orice intervenție chirurgicală se pot produce complicații severe, inclusiv moartea pacientului. Întrucât rezultatele chirurgicale individuale pot varia, sfătuiți-vă pacienții să se consulte cu medicul chirurg pentru a decide ce este mai bine pentru ei.

Pacienții și medicii ar trebui să analizeze toate informațiile disponibile despre opțiunile de tratament invazive și non-invazive, astfel încât să ia cea mai potrivită decizie.

Pentru mai multe informații, vizitați www.chirurgierobotica.ro.

Chirurgie Cardiovasculară şi Flebologie 2018-2019

45