Medical Market - Chirurgie 2018

Prof. Univ. Dr. Mircea Diculescu Seful Catedrei de Gastroenterologie și Hepatologie, Universitatea de Medicină și Farmacie„Carol Davila”, București

Prof. Dr. Silviu Constantinoiu Președintele Societății Române de Chirurgie, Șeful Centrului de Chirurgie esofagiană de la Spitalul Sfânta Maria

Chirurgie generală şi Endoscopică Revista profesioniștilor din Sănătate

2018 - 2019

Profesor Mircea Beuran Director al Departamentului de Chirurgie din IMF Carol Davila - București

Prof. Univ.

Dr. Traian Pătrașcu Medic chirurg, Spitalul Cantacuzino

Conf. Univ.

Dr. Horia Doran Medic chirurg, Spitalul Cantacuzino

Dr. Constantinescu Gabriel Conferenţiar UMF Carol Davila București

Dr. Florin Iordache Medic chirurg, Spitalul Clinic de Urgență Floreasca

Dr. Marcel Oancea Medic de chirurgie pediatrică, Spitalul M.S. Curie (Budimex)

Publicaţie adresată cadrelor medicale

DANSON oferă în regim de închiriere sau vânzare SISTEMUL HIPEC cu KITURI pentru:

Chimioterapie intraperitoneală şi toracică hipertermică

H Hipertermie Operatie deschisa

IPE Intra-Peritoneala Operatie inchisa

Din anul 2005, Gamida a perfectionat systemul SunChip special pentru chimioterapia hipertermica.

SunChip2 regleaza temperatura si fluxul solutiei pentru chimioterapie in cavitatea peritoneala sau toracica.

Tratamentul se poate face cu operatie deschisa sau inchisa.

• Incalzirea solutiei de la 35°C la 54,9°C; precizie: 0,1°C; acuratete: +- 0,5°C • Debitul: ajustabil de la 400 la 2600 ml/min.

• Alarme: Supraincalzire, nivel apa, temperatura, presiune

Cavitatea Peritoneala

C Chimioterarapie Cavitatea Toracica

• Pompe peristaltice duale • Schimbator de caldura dual • 4 sonzori de presiune pentru operatiile inchise • Management de presiune • ercan tactil 12 inch • Greutate: 100 kg • Specialistul firmei GAMIDA asigura instruirea doctorilor si a asistentelor cu o zi inainte de operatie si va efectua procedura de Chimioterapie Intraperitoneala sau Toracica Hipertermica, in operatie.

Str. Aurel Vlaicu nr. 39, Sector 2, Bucuresti Mobil: 0723/566.871 Tel:021/212.49.09 www.danson.ro e-mail: office@danson.ro

ERBE VIO 3 - cea mai complexă și sigură unitate de electrochirurgie

Ecograf BK 3000 Moldovan Dumitru

Director vanzari - Divizia chirurgie Tel.:0752240525 E-mail: dumitru@elmed.ro

Sumar

Prof. dr. Silviu Constantinoiu - Despre congresul SRC Conferințe medicale și workshop-uri, ferestre spre cunoaștere pentru medicii tineri Prof. Dr. Mircea Beuran Chirurgia de urgenţă în patologia malignă colo-rectală Conf. Univ. Dr., Horia Doran, Prof. Univ. Dr. Traian Pătrașcu „Life Endoscopy” s-a întâmplat la Spitalul de Urgență Floreasca și s-a văzut în amfiteatrul de la Hotel Novotel „Am văzut chirurgi cu mare experiență care fac și endoscopie” Prof. Univ. Dr. Mircea Diculescu Esofagectomie abdomino-cervicală Oringer și reconstrucție cu colon stâng amizoperistaltic (operația Moreno-Gonzales) Tratamentul modern al metastazelor hepatice - un pas către vindecare 57 de chirurgi despre patologia esofagului Separația componentelor peretelui abdominal.

O poveste despre ingeniozitate în chirurgie Dr. Florin Iordache „Accesul pacientului la medic în România este absolut neîngrădit” Dr. Marcel Oancea

4 6 10 12 18 20 22 24 28 30

Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

2

Chirurgie generală şi Endoscopică 2018-2019

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

Congresul SRC de la Sinaia din acest an adună împreună nume mari și teme majore Interviu cu prof. dr. Silviu Constantinoiu, președintele Societății Române de Chirurgie, Șeful Centrului de Chirurgie esofagiană de la Spitalul Sfânta Maria Ce mai face revista Chirurgia a S.R.C., domnule profesor?

De la preluarea funcției de editor șef, am reușit să lărgim comitetul editorial cu o serie de personalități din țară și din străinătate care au un indice HIRSCH foarte ridicat, care contează foarte mult, dar să-i și determinăm pe o parte dintre aceștia să publice articole în revista ”Chirurgia”. Sunt nume mari din chirurgia europeană și mondială, medici foarte des citați și indexați, iar acest lucru ne ridică nivelul științific al revistei.

Căutăm să revenim unde ne-a fost locul în cotarea ISI - Thomson Reuters sau Clarivate Analytics, cum se cheamă acum.

Ca să rămânem în zona publicisticii, aș aminti de revista ”Journal of Surgical Sciences” a Societății Studențești de Chirurgie din România, cu peste 2000 de membri. Revista apare în limba engleză și are un board internațional, format din studenți și profesori din țară și străinătate. La această revistă sunt de asemenea editor șef iar membri fondatori sunt doctorii Alexandra Bolocan și Dan Nicolae Păduraru. Revista are un succes binemeritat și este din ce în ce mai bine cotată și se adresează atât studenților cât și tinerilor doctori care vor să publice lucrări.

Ce prezență este anunțată la Congresul S.R.C. din acest an?

Referitor la congres, el se va desfășura în perioada 6-9 iunie la Centrul Internațional de Conferințe ”Casino” de la Sinaia, locul tradițional de desfășurare a congreselor Societății Române de Chirurgie, în timp ce conferințele naționale am hotărât să fie itinerante. A fost în toamnă la Iași, va urma la Craiova, după care se va ține iar congresul de alegeri, la 4 ani, a Comitetului Director, a Biroului executiv și a board-ului revistei ”Chirurgia”.

Privitor la participarea din acest an la Congresul SRC, avem peste 1100 de participanți înscriși, printre care 140 de studenți membri ai Societății Studențești de Chirurgie din România.

La Sinaia, lucrările congresului se vor deschide de miercuri dimineață, vor fi 10

4

cursuri precongres unul mai interesant decât altul, care se vor ține simultan, 5 dimineața și 5 după-amiaza. Deci un participant poate audia cel mult două cursuri, unul dimineața și al 2-lea după-amiaza. Dat fiind că sunt 3 tematici principale ale congresului:

1. Chirurgia de urgență a tubului digestiv, 2. Sepsisul în chirurgie, 3. Varia.

O bună parte din cursuri se referă la tematica din Congres. Am reușit să-l cooptăm pe profesorul Adrian Streinu Cercel să ne țină un curs precongres ”Despre sepsis în general și șocul septic”, este poate omul cel mai în măsură să vorbească pe această temă.

Doamna profesor Ioana Grigoraș, șefa secției de A.T.I. de la Institutul Regional Oncologic din Iași va ține un curs privitor la sepsisul în chirurgie. La fel, profesorul Cătălin Vasilescu de la Institutul Clinic Fundeni va susține cursul ”Sepsisul și epigenetica-implicații chirurgicale”. Dar, avem și alte cursuri, precum: ”Chirurgia de urgență a esofagului”, cursul ”Chirurgia de urgență laparoscopică a tubului digestiv” susținut de profesorii Mircea Beuran de la Spitalul Clinic de Urgență Floreasca și Ciprian Duță de la Spitalul Județean de Urgență din Timișoara. Profesorul Marcel Tanțău, distins gastroenterolog de la U.M.F. ”Iuliu Hațeganu”- Cluj Napoca, va veni de asemenea cu un curs privind metodele de stentare în fistulele anastomotice și în fistulele esofagiene în general. Lucrările congresului se vor axa pe temele anunțate dar vor fi și lucrări din diverse alte domenii pe care le încadrăm la Varia. În ceea ce privește organizarea Congresului și participarea, meritele aparțin

Chirurgie generală şi Endoscopică 2018-2019

Societății Române de Chirurgie dar s-a mai implicat și Societatea Română de Chirurgie Endoscopică, prin președintele său, profesorul asociat Cătălin Copăescu și secretarul general al Societății, dr. Victor Tomulescu. De asemenea, au mai avut contribuții Asociația Română de Chirurgie Hepato-Pancreatică-Biliară reprezentată de fostul președinte, profesorul Irinel Popescu (care reprezintă și Academia de Științe medicale, al cărui președinte este) și de actualul președinte, profesorul Cosmin Puia de la Cluj - Napoca, Societatea de Chirurgie de Urgență și Traumă, reprezentată de profesorul Mircea Beuran de la Spitalul Clinic Floreasca și secretarul general, doctorul Marius Anastasiu de la Buzău.

Noi a trebuit să decalăm data Congresului SRC cu o săptămână pentru că la Londra are loc Congresul EAES (European Association of Endoscopic Surgery) în intervalul 30 mai-2 iunie, la care participă și o bună parte din invitații noștri: Profesorul Arnulf Hoelscher, de la Frankfurt pe Main, cunoscut mai bine de către noi de la Congresul de anul trecut de la Frankfurt. Îl vom invita să fie și membru al board-ului editorial al revistei ”Chirurgia”. Apoi, profesorul Adrian Lobonțiu, director medical la Endogastric Solutions, California, SUA, de origine român, va avea o prezentare interesantă despre tehnici alternative endoscopice în BRGE (boala de reflux gastro-esofagian).

Avem invitați până și din Coreea de Sud, prof Kwang- Woong Lee de la Universitatea de Medicină din Seul, Coreea de Sud. Din Irlanda va veni profesorul Calvin Coffey, cel care a descris recent un organ nou, mezenterul, specialist în chirurgie colo-rectală.

De asemenea, profesorul Franco Roviello de la Universitatea din Sienna, Italia, profesorul Attila Olah din Austria, profesorul Rosen Madjov de la Varna, Bulgaria, deci participarea va fi una selectă. Pe toți acești participanți i-am invitat să vină cu prezentări și o parte din ei vor fi numiți membri de onoare ai S.R.C., ca o recunoaștere a legăturilor dintre societățile noastre de chirurgie și chirurgia mondială.

www.revistamedicalmarket.ro

Punct lucru: Str. Vlad Judetul, nr 52-54, et. 2, ap. 203, Sector 3, Bucuresti Tel: +4 021 320 8448 / Fax: +4 031 425 4777 / Mobil: +4 0722 355 208 E- mail: vanzari@mgromitalia.ro

Interviu

Conferințe medicale și workshop-uri, ferestre spre cunoaștere pentru medicii tineri Având în pregătire revista noastră anuală de specialitate, Medical Market, l-am contactat pe profesorul Mircea Beuran, director al Departamentului de Chirurgie din IMF Carol Davila - București și șeful Secției de Chirurgie din Spitalul Clinic de Urgență Floreasca, care ne-a vorbit cu aceeași deschidere despre programul domniei sale din perioada următoare.

6

Domnule profesor dr.

Mircea Beuran, se apropie congresul S.R.C. dar sunt și alte evenimente științifice în această perioadă. Puteți să ne spuneți câteva lucruri în ceea ce privește implicarea dumneavoastră?

a pancreatitei acute din zona urgențelor.

La Congresul Societății Române de Chirurgie de la începutul lunii iunie pregătim două cursuri precongres: Abordul laparoscopic al traumatismelor și Atitudini în peritonitele acute difuze, fiind pe acest al doilea subiect în combinație cu Clinica de Chirurgie de la Timișoara, profesorul Ciprian Duță. Apoi, urmează Congresul UMF Carol Davila de la București, de pe

Este în fiecare an o perioadă foarte încărcată maiiunie în tot felul de reuniuni științifice importante.

Anul trecut am fost președintele Congresului European de Chirurgie de Urgență și Traumatologie, desfășurat la București, unde au fost peste 1700 de participanți din 87 de țări.

Am avut discuții în domeniul chirurgiei de urgență, al chirurgiei traumatice, al chirurgiei militare, al chirurgiei pediatrice. Au fost secțiuni cu implicarea medicilor și din alte specialități precum Boli Infecțioase, A.T.I., Recuperare medicală pe diferite segmente: motorii, articulare etc. Experiența noastră cumulată an de an duce la îmbunătățirea rezultatelor în spital și apoi în țară dar și la îmbogățirea teoretică a cursurillor pentru studenți și rezidenți.

Anul acesta voi participa întâi la Congresul European de Chirurgie de Urgență și Traumatologie de la Valencia. Ca în fiecare an, venim acolo cu experiența pe care am dobândit-o și intrăm în dialog cu colegii noștri din întreaga lume. În ceea ce ne privește, la Congresul de la Valencia am pregătit un referat despre o patologie din domeniul traumatologiei viscerale și

7, 8 și 9 iunie, la care pregătim o sesiune varia de chirurgie, ca să participe cât mai mulți medici de la disciplinele de chirurgie din București și o sesiune specială având ca subiect ”pancreatita acută”, unde invitat este academicianul Gheorghe Ghidirim de la Chișinău, o personalitate medicală consacrată, întemeietor de școală de chirurgie de urgență, fost ministru al sănătății, cadru didactic important în Universitatea de Medicină ”Nicolae Testemiţanu” de la Chișinău. Dorim cu această ocazie să-i oferim titlul de Doctor Honoris Cauza al Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila” din București. Există o le-

Chirurgie generală şi Endoscopică 2018-2019

gătură veche, frățească între chirurgii din București și cei din Republica Moldova, și noi și ei am fost gazde la mai multe manifestări medicale comune, am participat împreună la unele intervenții chirurgicale laparoscopice. Mai mult, foarte mulți din colaboratorii academicianului Ghidirim din Republica Moldova s-au format ca tineri chirurgi în cadrul rezidențiatelor desfășurate la noi.

La Congresul Național de Chirurgie vom participa la lansarea unui Tratat de Traumatologie realizat de un colectiv de medici americani cu mare experiență, la traducerea căruia au contribuit chirurgi, ortopezi, neurochirurgi, anesteziști.

Prin traducerea acestei lucrări, am adus și în România posibilitatea ca viitori specialiști în traumă dar și cei actuali să aibă la îndemână un tratat în limba română cu cea mai bună experiență pe care o au chirurgii în acest domeniu, cu specialitățile adiacente.

Poate că tratatul va intra și în manualele bibliografice pentru concursurile de specialitate, de rezidențiat, pentru că el reprezintă experiența îngemănată a celor mai buni specialiști din lume în Chirurgia de Urgență și Traumatologie.

Mai am un punct forte: îl invităm pe profesorul Macucci precum și un colaborator al dânsului, tot italian de origine, pentru a organiza un workshop în luna iunie, cu o temă legată de metastazele hepatice. Profesorul Macucci are o mare experiență în a rezolva multiple metastaze hepatice ale ficatului, de la care vom avea desigur de învățat.

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

Un alt workshop, tot în iunie, a devenit tradițional în pregătirea rezidenților în Chirurgie de Urgență și Traumatologie.

Anul acesta un grup de chirurgi austrieci, francezi, sloveni și italieni, 4 chirurgi, pe parcursul a două zile și jumătate fac curs și workshop cu aplicație pe animal în cadrul Facultății de Medicină, unde amfiteatrul și sala de operație de chirurgie laparoscopică devin stație pilot experimentală. Acest workshop se leagă de atitudinea pe care chirurgul trebuie s-o aibe folosind laparoscopul în chirurgia de urgență și traumatologie. Se realizează tot felul de modele traumatice față de care chirurgul trebuie să-și pună în valoare potențialul și capacitatea de a face diagnostic și terapie corectă.

Cele două workshop-uri, organizate de mine la Facultatea de Medicină ca director al Departamentului de chirurgie și șef al disciplinei de chirurgie din Floreasca, vor da posibilitatea de a deschide această fereastră spre cunoaștere pentru un segment cu o abordare diferită de atitudinea care în general este cunoscută.

Avem două workshop-uri, de primăvară și de toamnă în care facem întâi partea de traumatologie-urgențe și laparoscopie, la cel din primăvară și apoi partea de chirurgie oncologică în formele sale complicate, la cel din toamnă.

Secția de Chirurgie în care lucrați din Spitalul Clinic de Urgențe Floreasca este specializată pe anumite patrologii?

Din cele 3 secții de Chirurgie care sunt în Spitalul Floreasca, secția a 3-a de Chirurgie la care sunt șef de secție are o activitate puțin mai diversificată decât celelalte, prin faptul că abordăm multă chirurgie oncologică complicată, de tub digestiv și glande anexe, avem multă chirurgie traumatică, avem chirurgie transferată de la alte spitale, în care încercăm să închidem lanțul terapeutic început în urmă cu 3, 7, 12 săptămâni. În condițiile acestea, volumul de muncă este foarte mare. De exemplu, în luna martie, cu 31 de zile calendaristice și 22 de zile de lucru, punând și permanența blocurilor operatorii, am avut aproape 400 de operații, într-o lună, o secție.

Adresabilitatea în serviciul nostru de chirurgie este foarte mare și în general

8

nu vin cazuri banale. Vin urgențe care depășesc competența altor spitale.

De foarte multe ori, terenul biologic al pacientului se degradează sub amploarea unor operații. Încercăm să reechilibrăm anumite deficite care apar. Totdeauna un bolnav se îmbracă într-o multitudine de patologii și nu numai chirurgul este definitoriu în rezolvarea acestor cazuri. Avem cooperări cu medici din alte specialități: cu ATI-ști, cu medici de recuperare ș.a.

Apoi, avem în cadrul secției serviciile complementare de chirurgie: ORL, Oftalmo, Chirurgie Oro-Buco-Maxilară, Chirurgie Plastică, Vasculară, Toracică, Ginecologică, organizați pe compartimente cu 1-2-3 specialiști fiecare grupă, permanent angajate pe cazuri.

Am putea să alegem multiple cazuri grele, cu final fericit sau mai puțin fericit.

De exemplu, o pancreatită într-o formă foarte foarte severă, cu un prognostic de supraviețuire aproape inexistent, la a 4-a lună de terapie, operat de 3 ori, azi omul trăiește, a recuperat, mănâncă, încă mai avem foarte puțin cu drenajele și sperăm că până în 10 mai va merge acasă.

Avem foarte mulți oameni vârstnici, deproteinizați, care vin subnutriți, neîngrijiți, cu probleme sociale. După eforturi de 2-3 săptămâni încununate de succes avem surpriza unor clacări supraacute: fac stopuri cardiace ireversibile, fac trombembolii, cu toate că facem profilaxie abundent pentru situațiile din care sunt preluați. Dar, terenul biologic, care are o mare importanță în chirurgie, este atât de precar încât nu ai timp să-i echilibrezi și recuperezi. Chirurgical putem să avem rezultate foarte bune dar biologic, pacientul să facă niște complicații ireversibile și să nu mai putem să-l salvăm.

Floreasca este un spital în prima linie, în care această varie patologică este într-o continuă abundență și oricât de selectiv ai fi pentru a pregăti starea biologică a bolnavilor, nu ai mereu timpul material să-i pui bine pe picioare înainte să-i operezi.

Ce ne puteți spune despre studenții, rezidenții, medicii tineri care își fac stagiul în spital. Sunteți încrezător în această nouă generație pe care o primiți în aula universității și în spital?

Chirurgie generală şi Endoscopică 2018-2019

Pot să spun că sunt două categorii de medici tineri aflați în formare, în curs de specializare. Există o masă importantă de studenți harnici, deștepți, muncitori, cu suflet, dedicați spitalului, care vin cu conștiinciozitate și-și fac orele de stagiu în spital, curs de practică, vin în gărzi, își doresc să muncească acasă. În același timp există și studenți cărora orice le-ai oferi nu-i mulțumește, sunt cu gândul de a pleca.

Experiența noastră de până acum ne arată că cei mai mulți dintre aceștia odată ajunși în afară nu practică exercițiul facultății pe care au încheiat-o ci desfășoară îngrijiri paliative, fac supraveghere de saloane postoperatorii sau alte servicii medicale sub nivelul lor profesional pentru că probabil chemarea lor este mai mult financiară decât una umană, socială și medicală.

Se uită adesea scopul pentru care inițial s-a urmat o facultate nu ușoară cum este aceea de medicină. Ai permanent mult de învățat, sunt mari responsabilități, lucrezi cu materia primă cea mai nobilă – omul, lucrezi într-un mediu totuși ostil, în care niciodată lucrurile bune nu se spun cu aceeași intensitate ca lucrurile mai puțin bune, ceea ce creează o anumită stare de spirit, o anumită atmosferă. Dar dacă cineva ar avea răbdare să stea de vorbă cu studenții la medicină, așa cum stăm noi la facultate, ar vedea că din 70-80 de studenți la un curs doar 10-15 sunt cu gândul de a pleca. Cei mai mulți vor să rămână să învețe și să muncească acasă. Mai mult, putem să spunem că există o apreciere continuă a învățământului medical de la noi prin prezența studenților străini. Mai suntem printre extrem de puținele țări cu facultăți de medicină în care se mai fac stagii în spitale. În alte țări se fac stagii pe fantome, pe mulaje, pe simulatoare, pe atlase și abia când își câștigă dreptul de a lucra cu omul, deja acest medic este la o vârstă la care nu mai este atât de flexibil, are mai multe temeri decât convingeri în ceea ce privește lucrul cu pacientul. Vedem acest aspect la medicii străini sau români care fac diferite stagii afară. Curricula românească are multe părți comune cu cea din alte țări dar modul de a învăța diferă uneori. La noi se stă de vorbă cu pacientul, îl palpezi, îl asculți, ai un dialog cu el, ceea ce îți permite să construiești un diagnostic, să recomanzi niște analize pe viu, cum se spune. Șansa aceasta de a învăța ”pe viu” noi poate o apreciem mai puțin dar o apreciază în schimb cei din afară.

www.revistamedicalmarket.ro

www.medfarmshop.ro www.instrumentemedicale.ro

CONSULTANŢĂ DOTĂRI LA CHEIE PROFESIONALISM ÎNCREDERE FIDELITATE PARTENERIAT

MEDFARM TRADING s.r.l.

Bucureşti, Str. Zefirului 21 Tel/Fax: (021) 320 19 20 • (021) 320 78 77 www.medfarm-trading.ro contact@medfarm-trading.ro sales@medfarm-trading.ro companie certificată ISO 9001:2015 ISO 14001:2015

Chirurgie generală și endoscopică

FINANŢARE PENTRU ACHIZIŢII: AVANS ZERO 6-12 RATE FĂRĂ DOBÂNDĂ, FĂRĂ GARANŢIE (pentru valori până la 50.000 lei). GARANŢIE PE ECHIPAMENTUL CUMPĂRAT (pentru valori 50.000 – 120.000 lei) Oferim contract de service dispozitive medicale, necesar în obţinerea contractului de colaborare între cabinetul dvs. şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate conform prevederilor Ordinului MS nr.1211/2006 modificat şi completat de Ordinul MS nr.1170/2013

Magazin de aparatură medicală Instrumentar / Mobilier medical Consumabile / Produse pacienţi Bucureşti, Str. Traian nr. 3 (021) 320 78 76

Articole de specialitate

Chirurgia de urgenţă în patologia malignă colo-rectală În urmă cu aproape un secol, Henri Hartmann a descris tehnica chirurgicală care avea să-i poarte numele, care constă dintr-o colectomie stângă joasă, mai mult sau mai puţin întinsă, cu închiderea bontului rectal şi colostomie terminală. La început, tehnica a fost aplicată pentru tratamentul neoplasmului rectal superior, la bolnavii cu tare asociate severe sau cu leziuni extinse loco-regional, care făceau inoportună efectuarea unei rezecţii urmată de anastomoză primară.

Conf. Univ. Dr. Horia Doran Medic chirurg, Spitalul Cantacuzino

Prof. Univ. Dr. Traian Pătrașcu Medic chirurg, Spitalul Cantacuzino

U

lterior, indicaţiile s-au extins, iar astăzi ar putea fi sintetizate astfel: complicaţiile diverticulitei (perforaţia, ocluzia, fistula); cancerul colic complicat, prin ocluzie sau perforaţie; colita ischemică; volvulusul sigmoidian cu necroză secundară şi perforaţiile iatrogene, survenite la colonoscopie.

Majoritatea autorilor consideră că perforaţia colonului, determinată de boala diverticulară sau de tumori maligne, are un potenţial septic şi şocogen suficient de ridicat pentru a contra-indica de principiu efectuarea unei anastomoze primare, în favoarea unei intervenţii mai sigure. Se apreciază că obiectivul esenţial este rezolvarea urgenţei chirurgicale şi salvarea vieţii pacientului, urmând ca rezolvarea definitivă să se obţină în al doilea timp operator.

Există însă şi studii care pun la îndoială oportunitatea acestei secvenţe

10

terapeutice, pledând pentru restabilirea primară a tranzitului, cu sau fără derivaţie de protecţie. Pentru pacienţii cu patologie benignă sau cu neoplasme până în stadiul T3, se optează pentru rezecţie şi anastomoză primară, asociind eventual lavajul anterograd intra-operator al colonului şi ileostomie temporară.

O altă alternativă este stentarea endoscopică, rezolvarea ocluziei, rezecţie cu anastomoză primară (“bridging”), metodă care a determinat reducerea incidenţei colostomiilor de necesitate, precum si rata morbidităţii post-operatorii.

Reîncadrarea colonului în tranzit dupa operaţia Hartmann se efectuează după un anumit interval de timp de la intervenţia primară. În experienţa noastră, acesta a variat între 20 de zile şi 8 luni, dar apreciem că valoarea optimă este de 4-5 luni. Se obţine astfel atât echilibrarea biologică completă a pacientului, cât mai ales o ameliorare a condiţiilor tehnice locale, îndeosebi diminuarea procesului inflamator şi organizarea aderenţelor. De altfel, datele din literatură converg spre un interval minim de 6 săptămâni între intervenţia primară şi reîncadrare.

Tactica operatorie cuprinde ca prim timp laparotomia exploratorie, care permite aprecierea unei eventuale recidive neoplazice (“second look”).

După aderenţioliză, de regulă destul de laborioasă şi sângerândă şi după mobilizarea segmentelor digestive se poate aprecia corect posibilitatea teh-

Chirurgie generală şi Endoscopică 2018-2019

nică de reconversie. “Cheia” tehnică a restabilirii continuităţii digestive este reprezentată cu siguranţă de identificarea şi mobilizarea bontului rectal.

Acesta poate fi scurt, defuncţionalizat, înglobat într-un proces aderenţial organizat fibros, pe scurt greu de evidenţiat. De aceea, se pot dovedi utile: un protocol operator anterior amănunţit, care să precizeze datele anatomice ale bontului -lungime, eventuala fixare pe suprafaţa sacrului; evidenţierea sa imagistică pre-operatorie, prin clismă baritată sau colonoscopie şi, ca artificiu tehnic, introducerea unui tutore, care să faciliteze identificarea. În mod firesc, problema esenţială a intervenţiei rămâne creşterea siguranţei anastomozei. Au fost descrise mai multe metode, îndeosebi “degajarea” în amonte de anastomoză printr-o ileostomie sau colostomie temporară.

Experienţa clinicii noastre cuprinde însă rezultatele favorabile ale protezării cu tub trecut transanastomotic, exteriorizat transanal, tehnică prezentată pe larg, atât în literatura medicală europeană, cât şi în cea românească.

Mecanismul principal este scăderea presiunii intra-lumenale, prin evacuarea gazelor, evitând astfel una dintre cauzele fistulelor anastomotice. Metoda are aceeaşi eficienţă ca ileo sau colostomiile, fiind mult mai uşor suportată de pacienţi. Nu în ultimul rând, are o durată scurtă, de 5-6 zile, adică pînă la reluarea tranzitului şi nu mai necesită o nouă intervenţie, de desfiinţare a ileostomiei sau colostomiei.

www.revistamedicalmarket.ro

Aesculap® Einstein Vision® 3.0.

Laparoscopie 3D Full HD Nativ. Priveşte şi simte diferenţa!

Interviu

„Life Endoscopy” s-a întâmplat la Spitalul de Urgență Floreasca și s-a văzut în amfiteatrul de la Hotel Novotel Aici a avut loc o împletire între medicina novativă, tehnologia de vârf și frumusețea renăscută a Micului Paris. Am avut ca interlocutor pe Dr. Constantinescu Gabriel, conferenţiar UMF Carol Davila București, medic primar gastroenterolog la Spitalul de Urgență Floreasca din București, unul din coordonatorii și promotorii acestei reuniuni aflată la prima ediție dar cu viitor mare.

Noi la spitalul Floreasca dispunem de foarte multă cazuistică încât am putea face în fiecare zi un congres, trăim în orele de lucru la spital ”live endoscopy”, facem training zi de zi cu studenții și rezidenții noștri, astfel că nu a fost greu să găsim 10 cazuri foarte pretabile la astfel de demonstrații. Evenimentul ”Life Endoscopy”a durat 2 zile pline. Pentru somitățile venite la București la aceste demonstrații pe viu au fost 2 zile normale de lucru, după care fiecare s-a întors acasă printr-o călătorie de câteva ore cu avionul sau mașina. Așa se practică și la nivel internațional.

Vă rog să ne spuneți, ce s-a întâmplat la acest ”Live endoscopy” – din 4-5 mai, de la Hotel Novotel, București, care a marcat o premieră medicală.

Este prima ediție desfășurată la București și a avut un foarte mare succes, aș putea spune neașteptat, asta pentru că în primul rând prezența în sala de conferință a fost foarte numeroasă, peste 400 de medici, cei mai mulți tineri. Interesul a fost foarte mare, foarte mulți gastroenterologi dar și chirurgi interesați de endoscopie, iar ca participare au fost medici și rezidenți din toate orașele mari ale țării dar și din țări învecinate precum Bulgaria, Grecia, Polonia. Au fost și medici primari nu doar din cei aflați la început în carieră, pentru că în medicină oricând ai ceva nou de învățat. Atracția mare a fost dată de o tematică foarte ”la modă”dar și de notorietatea medicilor invitați, mari experți mondiali.

Cum s-au desfășurat aceste sesiuni ”life endoscopy”?

Am invitat din afară medici cu mare notorietate, dar și mari specialişti din țară, care și-au selectat niște cazuri din zona de expertiză a fiecăruia și procedura medicală propriuzisă s-a desfășurat în direct, ”live”.

Medici iluștri din Japonia, Olanda, Anglia, Belgia au operat împreună cu medici români de aceeași talie, precum prof Mircea Diculescu, Marcel Tanțău, Iulian Săftoiu și alții. În afară de cazurile prezentate în direct, s-au ținut prelegeri pe diverse teme de actualitate, mai ales din cele încă neclarificate, care trebuiau dezbătute: aspecte lega-

12

La fel practică și medicii noștri? Există viață post ”Life Endoscopy”? te de endoscopie intervențională pe tubul digestiv superior, pe căile biliare, eco-endoscopie intervențională, colo-endoscopie intervențională, adică toată paleta a fost acoperită. Am găsit aici în România cazurile care s-au pretat a fi transmise în direct, de la Spitalul de Urgențe Floreasca. Logica acestei manifestări ”life endoscopy” a fost și va rămâne ca medicul tânăr să vadă filmul în direct și să înțeleagă mai bine modul în care se realizează o procedură, la ce nivel de tehnică s-a ajuns, cum este totul organizat și ce manevre fiecare medic și asistent trebuie să execute.

Fiind totul în direct, se creează interactivitate: cei din sală pun întrebări, cer explicații pentru fiecare moment al intervenției și referitor la posibile alternative, pași pe care medicii cu mai mare experiență i-au parcurs anterior de foarte multe ori.

Chirurgie generală şi Endoscopică 2018-2019

Ieșind din zona acestei reuniuni medicale și întorcându-ne la spital, noi continuăm acolo demonstrații tip ”Live endoscopy”cu medicii foști studenți care ne-au fost foarte apropiați, pentru că dacă ei doresc să vină să învețe îi primim. Se fac în spital stagii de training de o lună, două, trei, pentru că e mai ușor să vii la Floreasca decât să te duci în afară. Le dăm această posibilitate care se numește ”hands -on.” prin care un doctor tânăr poate să stea lângă altul experimantat și poate fi lăsat să execute direct asupra pacientului câteva secvențe dintr-o procedură, cu mâinile lui, sub îndrumarea noastră.

La noi acest lucru se poate, legea este mai permisivă și medicul tânăr poate să învețe, în timp ce în alte țări nu ai voie să atingi pacientul înainte de a fi acreditat. În America poți să ai 3 premii Nobel și dacă nu ești acreditat n-ai voie să faci o injecție.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

De fapt prin ce mai exact diferă chirurgia minim invazivă de endoscopia intervențională?

Chirurgie minim invazivă înseamnă abordarea unor operații fie prin orificii naturale fie prin abord minim. Laparoscopia face parte din chirurgia minim invazivă.

Laparoscopia, toracoscopia șamd. În general chirurgii au competența să modifice și să lucreze în toate straturile tubului digestiv în timp ce gastroenterologul nu trece de submucoasă. Endoscopistul clasic face medicină diagnostică, dar nu de asta e vorba acum, dar și endoscopie intervențională, dar în principiu nu trece de submucoasă. Chirurgul trece și dincolo, are o ”profunzime” mai mare a actului medical. În trecut, multe boli digestive erau tratate de chirurgia clasică. Se operau ulcere, se opera litiaza biliară clasic.

Ce cazuri se pretează la endoscopie intervențională, înlocuind chirurgia?

La ora asta, ca exemplu, litiaza veziculei biliare și a căii biliare principale a fost împărțită în două: chirurgia laparoscopică rezolvă litiaza de veziculă biliară iar endoscopia intervențională, sau cum i se mai spune ”colangiopancreatografia endoscopică retrogradă”, introduce aparate în tubul digestiv și prin orificiile naturale urcă retrograd și, ca în exemplul de mai înainte, cu ajutorul unor instrumente, extrage calculii căii biliare. Paleta de intervenții este foarte mare. Endoscopia acționează din interiorul tubului digestiv în timp ce chirurgia acționează de bază transparietal și mai puțin prin orificii naturale; abordul ei este în principiu unul deschis exceptând chirurgia laparoscopică care utilizeazâ un acces minim dar pe căi create chirurgical. Pe de altă parte și medicii de medicină intervențională au această abordare. Noi facem proceduri în care drenăm abcesele, de exemplu din ficat, colecții abdominale, care se numește ”drenaj percutan”. Și noi intrăm prin peretele abdominal dar de manieră minim invazivă. La un moment dat chirurgia are abilitatea de a deschide peritoneul larg și de a executa manopere de tip chirurgical. Cam asta este diferența între chirurgie minim invazivă și endoscopie intervențională.

Dar este un termen care ne apropie și mai mult, se numește ”chirurgie endoscopică”, aflat încă la început, având încă o arie restrânsă. Noi facem endoscopie flexibilă, în

timp ce chirurgii folosesc și endoscoape flexibile dar și rigide. Cam astea sunt segmentele care s-au decupat din marea patologie abdominală dar nu numai. Și la chirurgia toracopulmonară s-a întâmplat la fel. Există intervenții toracoscopice cu invazivitate minimă.

Endoscopia intervențională are în momentul acesta în portofoliu foarte multe boli care înainte se tratau chirurgical. De exemplu, dacă aveai stenoze esofagiene, chirurgia făcea operații complexe reconstructive sau de exereză sau făcea operații paliative, de exemplu gastro-stome, ca să te poți alimenta. Endoscopia intervențională face într-o manieră mult mai simplă dilatații cu bujii, cu baloane, utilizează gastrostome cu design mai suplu, mai modern. În ce privește acalazia, este situația în care esofagul nu se mai poate evacua, nu mai poți să înghiți din cauza blocării musculaturii de la nivelul joncțiuni esocardiare.

Clasic, chirurgia deschidea pacientul, făcea operația clasică și realiza diverse procedee de secționare a fibrelor musculare ale esofagului inferior care să permită mai departe propulsia alimentară. În era laparoscopică chirurgii au trecut și ei la operația laparoscopică a acalaziei, deci prin abord minim invaziv. Gastroenterologii au mers și ei mai departe prin dilatarea pneumatică, care s-a făcut după anii 75-80, iar acum se face tot pe cale endoscopică așa numita operație ”POEM” prin care cu ajutorul endoscopului flexibil se creează un tunel submucos în esofag și se secționează tot stratul de musculatură a esofagului inferior și așa se ameliorează această problemă care este acalazia.

La stomac, la fel, polipectomiile, sunt rezecțiile tumorilor localizate la mucoasă, asa înseamnă, hemoragiile digestive superioare ulceroase, toate acestea înainte erau exclusiv rezolvate chirurgical. Lista este foarte mare. Sunt o mulțime de proceduri în sfera bilio-pancreatică care la ora actuală este abordată mai mult de medicul endoscopist decât de chirurg. Dar chirurgia desigur are rolul ei absolut în cura malignităților bilio-pancreatice. Lista de operații rămâne în continuare foarte mare dar o parte din abordări au fost preluate de endoscopia intervențională. La fel se întâmplă la duoden, la colon etc.

Ce ne oferă viitorul în disputa chirurgie endoscopică vs endoscopie intervențională?

Azi endoscopia intervențională a preluat multă patologie din sfera chirurgiei clasice și a făcut-o într-un mod mai accesibil dar și chirurgia a trecut de la abordarea clasică, cu bisturiul, prin care se deschidea abdomenul, la chirurgia minim invazivă, laparoscopică, dar si chirurgia endoscopică pe căi naturale. Asta este dezvoltarea modernă a medicinii și sunt multe lucruri de spus. Lista cazuisticii este foarte mare.

Spre exemplu când un pacient face pancreatită, una din complicații este pseudochistul, colecția de10-15-20 decm care apare între stomac și peritoneu. Cu ajutorul unui aparat care se numește ecoendoscop, adică un ecograf care se află la vârful unui endoscop, se identifică colecția și cu diverse instrumente se obțin puncţii şi drenaje aşa incât obţinem evacuarea ţesutului bolnav şi a puroiului din abces în tubul digestiv fără a crea un defect exterior(chirurgical) ca până acum. Toate aceste proceduri sunt de domeniul medicinii minim invazive, şi au fost inventate pentru a reduce complicațiile.

Chirurgia clasică presupune anestezie generală prelungită, cu intubație oro-traheală, la fel este și în chirurgia minim invazivă în timp ce în cazul endoscopiei intervenționale se face anestezie în venă dar de o agresivitate mult mai mică și asta constituie un alt avantaj al endoscopiei intervenționale. Ea s-a dezvoltat mult atunci când vrei să faci paliație. Încerci să restaurezi la pacient niște funcționalități în condițiile în care nu poți să intervii radical. De exemplu când esofagul s-a blocat printr-un cancer. Nu poți să-l operezi decât dacă are o anumită extensie, dacă este incipient.

La endoscopie se pot monta stenturi.

Asta se numește medicină paliativă, care acționează cu mai puțină agresivitate la o vârstă biologică mai înaintată, la care o intervenție chirurgicală ar fi mult mai agresivă, cu alte riscuri și alte costuri. În endoscopia intervențională aparatele sunt foarte diverse, deja s-au creat subspecialități de endoscopie intervențională și asta duce la creșterea performanțelor medicilor intervenționiști. Şi în final să răspund: ce ne oferă viitorul? În primul rând tehnologie endoscopică din ce în ce mai evoluată, dispozitive avangardiste şi medici antrenaţi şi pentru proceduri de un singur tip.

Chirurgie generală şi Endoscopică 2018-2019

13

Interviu

„Am văzut chirurgi cu mare experiență care fac și endoscopie” La Congresul „Life Endoscopy” din 4-5 mai de la București, am avut plăcerea să-l ascult pe profesorul dr. Mircea Diculescu vorbindu-mi despre impresiile personale legate de acest eveniment, despre colaborarea dintre gastroenterologul „intervenționist” și chirurgul care operează laparoscopic și endoscopic, precum și despre eficiența bismutului în tratamentul contra Helicobacter Pilori.

Despre Bismut La ora actuală ne confruntăm cu o frecvență foarte mare a pozitivității testului de Helicobacter Pilori în populația României.

Procentele datelor pe care le avem ating 7% din populație. Bismutul este recunoscut de mai multe zeci de ani ca fiind un medicament activ în patologia gastro-intestinală, atât ca pansament pentru vindecarea leziunilor ulcerative ale stomacului și duodenului dar și un medicament activ împotriva replicării Helicobacterului Pilori. Singur nu are forța să împiedice multiplicarea acestuia dar în combinație cu celelalte medicamente, inhibitori de pompă de protoni și două antibiotice, poate să crească rata de răspuns la peste 90%, ceea ce este foarte important. Cu alte cuvinte, dacă noi tratăm corect Helicobacterul Pilori, putem să dăm o singură lovitură și să eradicăm în procent de 90% această bacterie.

Ca să fim clari, antibioticele sunt obligatorii în terapie, două antibiotice și există tratamente care implică chiar și 3 antibiotice, ceea ce poate să fie deja prea mult. Suportabilitatea tractului digestiv la două antibiotice este destul de limitată și atunci dacă adăugăm două ”pansamente” pentru stomac, unul este inhibitorul de pompă de protoni și al 2-lea este bismutul sub forma lui de prezentare în stare de pansament, atunci putem să diminuăm dozele de antibiotice, obligatorii însî în tripla sau cvadrupla terapie contra Helicobacter Pilori.

Putem să scurtăm perioada de tratament cu antibiotice la 7 zile, lăsând la 14 zile perioada de tratament cu bismutul și cu inhibitorul de pompă de protoni.

Despre „Life Endoscopy” Este o mare bucurie pentru mine că am participat la acest eveniment, dedicat tinerilor, în formarea lor ca gastroenterologi, care ar trebui să înceapă chiar din anul 5 de rezidențiat să se specializeze într-un anumit domeniu de interes: hepatologie, oncologie digestivă – care este foarte importantă la ora actuală, endoscopie intervențională – care este în ultima perioadă într-un punct de colaborare cu chirurgia laparoscopică. Cu alte cuvinte, avem un segment extrem de important orientat în

18

Prof. Univ. Dr. Mircea Diculescu, Seful Catedrei de Gastroenterologie și Hepatologie, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București, Șef Centru de Gastroentrologie și Hepatologie Fundeni, Institutul Clinic Fundeni

această direcție și sala supraplină de la acest eveniment a demonstrat că un mulți medici tineri vor să se specializeze în endoscopie intervențională, adică în intervenția endoscopică, ceea ce ar putea scuti pacientul de efecte secundare și complicații specifice chirurgiei. Și de asemenea, i-ar scuti de efectul unei anestezii foarte profunde care este obligatorie pentru tehnicile chirurgicale, inclusiv pentru chirurgia laparoscopică.

Eu sunt foarte mulțumit că această sesiune se desfășoară la București, pentru că tradiția făcea ca la Cluj să existe un centru foarte bine organizat de profesorul Marcel Tranțău, care are în fiecare an un curs de endoscopie intervențională. Acum, Bucureștiul reușește să aducă într-o colaborare foarte strânsă clinicile din Fundeni, Spitalul de Urgență Floreasca, împreună cu centrul din Cluj al profesorului Tanțău, centrul din Iași al doamnei profesor Anca Trifan, din Mureș - profesorul Daniela Doblu, Craiova – profesor Adrian Săftoiu. Menționez și marile personalități ale endoscopiei intervenționale din București – Prof. Cristian Gheorghe, Conf. Gabriel Constantinescu, Prof. Mariana Jinga, Șef de Lucrări Mihai Ciocârlan. Sunt

Chirurgie generală şi Endoscopică 2018-2019

oameni care pot să spună un punct de vedere foarte important în ceea ce privește endoscopia intervențională din București și colaborarea cu centrele din țară. Sunt foarte mulțumit de nivelul științific al acestui eveniment, de demonstrațiile practice care s-au făcut. Au fost prezențe de primă linie din străinătate, este foarte important pentru că sunt oameni foarte zgârciți cu timpul, împărțit între intervenții și conferințe. Ei au acceptat să vină la București cunoscând nivelul profesional și științific al gastroenterologilor români și al endoscopiștilor intervenționali din România.

Dorim ca reuniunea cu participare internațională de la București să devină o frumoasă tradiție. Pentru reuniunea din acest an, Spitalul de Urgență Floreasca a obținut un ”grant” internațional, susținut de EAGEN (Societatea Europeană de Endoscopie Digestivă și Nutriție) și de EUG (Societatea Europeană de Gastroenterologie) dar cred că și fără aceste granturi trebuie să încercăm să menținem tradiția acestui eveniment și în anii care vor urma și chiar de a-i mări amploarea și profunzimea.

Despre relația gastroenterolog și chirurg La ora actuală, gastroenterologia și chirurgia aparatului digestiv sunt legate indisolubil.

Chirurgul și gastroenterologul trebuie pe rând să preia sarcina tratamentului pacientului sau a diagnosticului, tratamentului și din nou a diagnosticului. Colaborarea dintre chirurg și gastroenterolog este din ce în ce mai importantă. Din punct de vedere al tehnicilor de intervenție, chirurgul și gastroenterologul din nou se întâlnesc: gastroenterologul face tehnici chirurgicale pe cale endoscopică și chirurgul le face pe cale laparoscopică. Pe de altă parte, la noi în țară avem atât gastroenterologi formați în endoscopie intervențională cât și chirurgi formați în endoscopie, respectiv în endoscopie intervențională, deci colaborarea asta se continuă și am fost foarte bucuros să văd în sală chirurgi cu mare experiență, care fac și endoscopie și au considerat că este oportun să vină la acest eveniment.

Este și asta o dovadă a bunei conlucrări între gastroenterolog și chirurg.

www.revistamedicalmarket.ro

Echipamente Medicale Specializate Mobilier & Sisteme de Gaze Management Spitalicesc SISTEM DE COMPARTIMENTARE CU PEREȚI DE CAMERĂ CURATĂ – LINDO® (SHD)

• Sistemul de compartimentare cu pereţi moși a celor montate pe pereţi (grile de admidulari de cameră curată, împreună cu instasie a aerului, ceasuri, negatoscoape, ecrane cu plasmă, trape pentru instrumentar, ghene laţia de flux de aer laminar, sunt ideale pentru controlul contaminării bacteriene în blocul pentru evacuarea materialului murdar, dulaoperator, asigurând folosirea optimă şi flexipuri). bilă a spaţiilor critice din spital • Această integrare totală cuprinde, de aseme• Include podele, pereţi şi tavane pentru camenea, sistemele auxiliare (de curent electric, ră curată, uşi glisante sau batante, ventilaţie transmisie date, gaze medicale) precum şi medicală cu flux de aer laminar sistemul modern de control al parametrilor • Sistemul LINDO® permite o integrare etanșă sălii de operaţie, al aparatelor medicale elecși fără suduri a tuturor echipamentelor, atât trice şi de vizualizare a imaginilor. a celor montate pe plafon (pendante, sisteme • Compartimentarea permite intervenţii ulde iluminat, plenumuri de aer laminar, braţe terioare rapide asupra instalaţiilor în caz de suspendate, C-arm-uri, lămpi scialitice), cât avarie sau service, în unele situații aceste

București Str. Giuseppe Garibaldi nr. 8-10 sector 2, 020223 București, România Tel.: +40 21 311 91 61/62 Fax: +40 21 311 91 63 office@eyeconmedical.ro

Timișoara Str. Coriolan Brediceanu nr. 31b Timișoara, 300402 Județul Timiș, România Tel.: +40 72 039 32 69 Fax: +40 356 11 02 33 office@eyeconmedical.ro

intervenții realizându-se fără a perturba activitatea din blocul operator • Ușile LINDO® etanşe şi ermetice sunt integrate coplanar în sistemul de compartimentare.

• Uşile pot fi batante sau glisante, cu unul sau două canaturi, cu deschidere automată sau • manuală. Aceleaşi tipuri de uşi pot fi, de asemenea, instalate în pereţii convenţionali pentru a crea o estetică omogenă a blocului operator.

• Încă din stadiul de proiectare, beneficiarul are posibilitatea să facă un tur virtual al viitoarei săli de operaţii, simularea luând în calcul inclusiv informaţiile bio-motorii ale medicului

Chișinău Bv. Renașterii Naționale nr. 12 Oficiul 305, Chișinău Republica Moldova Tel.: +37 32 299 60 10 Fax: +37 32 299 60 11 office@eyeconmedical.md

www.eyeconmedical.ro • www.eyeconmedical.md

Interviu

Esofagectomie abdomino-cervicală Oringer și reconstrucție cu colon stâng amizoperistaltic (operația Moreno-Gonzales) La doctorul Silviu Constantinescu sunt într-un echilibru perfect bunătatea din viața cotidiană și răutatea față de anomalia anatomică pe care trebuie s-o extirpe pe masa de operație.

Comună este înțelepciunea cu care acționează și la bine și la rău.

A

m solicitat un interviu profesorului Silviu Constantinoiu, chirurg de chirurgie generală și esofagiană, recunoscut pentru vasta sa experiență și pentru multe victorii câștigate în blocul operator al spitalului Sfânta Maria dar și pentru calitățile domniei sale de bun comunicator, de povestitor înzestrat cu har, spre deosebire de cei mai mulți chirurgi care sunt tăcuți, rezervați, morocănoși.

Profesorul Constantinoiu mi-a povestit despre o operație complexă, de referință pentru cartea de vizită a oricărui chirurg de această talie, deși demnă în unele pasaje de scenariul unui film horror. La fel ar povesti un sportiv campion despre o mare competiție câștigată, cu emoție și mândrie. Doar că pentru chirurg ”ștacheta performanței” este pacientul însuși.

Morala: la final, profesorul Silviu Constantinoiu m-a condus la lift, mi-a mulțumit pentru vizită și mi-a urat să revin oricând ca jurnalist dar niciodată ca pacient.

Prof. Dr. Silviu Constantinoiu: „Acum ceva ani aveam ca pacient un fost coleg de liceu, aflat pe atunci la o vârstă de cca 50 de ani, încă tânăr, pe care trebuia să-l operăm de un cancer esogastric. Ne-am propus să-i facem o gastrectomie totală, o esofagectomie distală pe cale abdominală.

Pacientul avea cam 2 m înălțime, astfel încât să-i aduci un organ digestiv în regiunea cervicală nu era foarte simplu. După ce am parcurs timpul de gastrectomie totală și am evidat limfonodulii, tumora părea că se întinde spre esofag dar am apreciat la un moment al operației că am putea rezolva totul pe cale abdominală. Am secționat la locul respectiv esofagul la limita dintre cel toracic și cel abdominal și am dat proba la histopatologie. Rezultat extemporaneu: țesut

20

esofagian invadat de cancer. Ne-am dus cu o recupă mai sus dar am avut același rezultat: țesut invadat de cancer. Cât am putut, am mai disecat transhiatal abdominal și ne-am dus și mai sus în torace, dar proba de histopatologie a venit cu același rezultat: țesut invadat de cancer. Cancerul se propagase pe submucoasa esofagului până sus pe esofagul toracic. Ce să facem? Pentru că stomac pacientul nu mai avea, ca să procedăm la o reconstrucție cu stomac.

Ca să recapitulăm, în aceeași ședință am realizat o gastrectomie totală, am scos marele epiplom, că așa se procedează, am realizat o limfadenectomie D-II, adică o extirpare a ganglionilor din jurul stomacului, în jurul arterelor centrale care duc la stomac și am fost nevoiți în aceeași ședință să executăm o esofagectomie zisă transhiatală, adică o incizie abdominală și o incizie cervicală, fără toracotomie. Am disecat esofagul cu ambele mâini, una prin incizia cervicală, alta introdusă prin inelul hiatal, am disecat tumora de plămâni, de bronhii, de fața posterioară a cordului, de toate conexiunile sale, lucru care a durat circa 4,5 ore. Am ieșit din operație să beau o gură de ceai. Mai trebuia făcută reconstrucția esofagului. Familia pacientului era pe hol, au crezut că operația este gata și s-au bucurat dar le-am spus că operația este abia la jumătate, timpul de exereză.

După scurta pauză am reintrat în operație și am realizat o reconstrucție de esofag cu colonul stâng dus anizoperistaltic prin patul

Chirurgie generală şi Endoscopică 2018-2019

esofagian mediastinal la gât, cu anastomoza esofagului cervical, cu acest grefon colic, pe care l-am implantat într-o ansă jejunală în Y, cu un dispozitiv antireflux. Operația a durat aproape 9 ore, se cheamă gastrectomie totală cu esofagectomie abdomino-cervicală și reconstrucție cu colonul stâng sau operația Moreno-Gonzales. A fost prima operație reușită prin acest procedeu din România.

Ulterior am mai realizat încă două operații de acest tip. Pacientul a evoluat foarte bine, l-am monitorizat permanent clinic, imagistic și imunologic, fără niciun semn de recidivă. La 8 ani după această operație s-a reinternat cu semne neurologice meningeale; a făcut o meningită cu virusul West-Nile și a fost transferat la alt spital cu secție de neurologie dar din păcate nu a supraviețuit. Meningita nu avea nici o legătură cu operația inițială, decât poate prin faptul că după o operație atât de extinsă și după curele de chimioterapie postoperatorii, organismul său era puternic imunodeprimat. În operație am fost 4 chirurgi, 2 anesteziști; în asemenea intervenții de anvergură este nevoie de o dublă cale centrală de acces venos pentru a acoperi pierderile de sânge și lichide intraoperatorii, presiunea arterială sângerândă, presiune de capilar pulmonar blocat, uneori îți trebuie intubație selectivă bronșică, adică este nevoie de anesteziști foarte antrenați în genul acesta de intervenții chirurgicale.

Totul s-a filmat, cazul a făcut obiectul unei comunicări, pentru că e bine când ai o asemenea premieră chirurgicală reușită să o și comunici. Ideal este în meseria de medic, dacă ești și cadru didactic dar și bun tehnician să știi să explici celorlalți ce ai făcut și ce e de făcut în general și în particular, să modelezi conținutul cursurilor, pentru că una e să te adresezi studenților, alta rezidenților și alta este să vorbești la un congres internațional la care nivelul prezentării trebuie să fie foarte ridicat”.

www.revistamedicalmarket.ro

ULEI MEDICINAL PE BAZA DE PLANTE

PRIMUL AJUTOR ÎN CAZ DE RĂNI ȘI ARSURI

Articole de specialitate

Tratamentul modern al metastazelor hepatice - un pas către vindecare Ficatul este punctul comun și cel mai frecvent organ de metastazare al neoplasmelor gastrointestinale și foarte rar apar metastaze la distanță ce exclud ficatul.

Marțian Bogdan 1, Bratu Matei 2, Diaconescu Bogdan 2, Torzilli Guido 3 1-Spitalul Clinic Sanador, București, România 2- Spitalul Clinic de Urgență București, România 3-Humanitas Research Hospital, Rozzano, Milano, Italia

P

ână nu demult, boala metastatică reprezenta una dintre contraindicațiile rezecției tumorii primare, iar metastazele hepatice erau uneori rezecate dacă erau mici, unilobare și mai puțin de trei. De asemenea, poziționarea lor în contact cu un pedicul portal sau o venă hepatică reprezenta o contraindicație pentru chirurgia curativă.

Astăzi, datorită avansului tehnologic în radiologie și în chimioterapia sistemică, boala metastatică nu mai reprezintă o contraindicație absolută pentru rezecția tumorii primare sau pentru metastazele în sine. (1) În România și la nivel mondial incidența cancerelor gastrointestinale este în creștere și frecvența tumorilor secundare hepatice de asemenea. Pacienții cu neoplasme gastrointestinale care beneficiază de chirurgie radicală prezintă supraviețuire crescută și o rată mai mare de vindecare, iar cei cărora le sunt rezecate și metastazele hepatice, conform studiilor, au prognostic mai favorabil. (2) Comparând rata de vindecare și supraviețuirea la 5 ani a pacienților cu metastaze hepatice cu punct de plecare

22

colorectal tratate doar cu chimioterapie sistemică versus chimioterapie și rezecție opțiunea a doua oferă rezultate mai bune cu supraviețuire la 5 ani de 40% și mortalitate peroperatorie mai mică de 5% (3-6).

Astfel, rezecția metastazelor este indicată aproape în toate situațiile în care boala metastatică este stabilă sau prezintă remisiune după chimioterapie sistemică.

Contraindicațiile pentru rezecția metastazelor hepatice sunt în curs de schimbare și tumorile secundare bilobare sunt astăzi operate cu ghidajul ecografiei intraoperatorii realizând planuri complexe de disecție intrahepatică. Unul dintre susținătorii acestui tip de chirurgie este profesorul Guido Torzilli a cărui pasiune este „sculptura ficatului” pentru rezecția metastazelor.

Conceptul de „sculptură hepatică” (Fig.1) s-a dezvoltat din nevoia concomitentă de radicalitate și volum suficient al ficatului restant. Rezecțiile anatomice

pentru tumorile localizate profund sau în contact cu pediculi importanți irosesc parenchim hepatic sănătos în condițiile în care marginea liberă de rezecție pentru metastaze (cel puțin cele colorectale) ar trebui să fie de doar 1 mm (7) (diferit de tumorile primare hepatice unde trebuie să fie 1 cm). Odată cu creșterea supraviețuirii crește și șansa reapariției de noi metastaze hepatice ce necesită rezecție. De asemenea, chimioterapia sistemică afectează parenchimul hepatic crescându-i predispoziția la insuficiența postoperatorie (8). Având în vedere toate aceste deziderate, preservarea de cât mai mult parenchim hepatic trebuie să fie unul dintre obiectivele principale atunci când se planifică tratamentul chirurgical al metastazelor hepatice. (9) Conceptul de „parenchyma sparing surgery” a dus la reducerea frecvenței rezecțiilor anatomice pentru metastazele colorectale multiple și au fost înlocuite cu segmentectomii, sub-segmentectomii sau rezecții atipice. Din păcate, parenchimul ce corespunde fiecărui segment nu este distribuit geometric, ci mai degrabă variabil (desigur determinat de distribuția vasculară), astfel că reperele anatomice

Fig. 1-“Sculptura hepatică”- metastaze hepatice multiple bilobare rezecate cu ajutorul ecografiei intraoperatorii (Cu permisiunea Prof. Guido Torzilli)

Chirurgie generală şi Endoscopică 2018-2019

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Fig.2-Mezohepatectomie transversă superioară- venele hepatice dreapta și medie au fost prezervate (Cu permisiunea Prof. Guido Torzilli)

de pe suprafața ficatului nu sunt precise (10) . Spre exemplu, vena hepatică medie corespunde liniei Cantlie doar parțial, topografic, aceasta se poziționează la stânga fosei colecistului în 65% din cazuri și doar în 8% la dreapta fosei și cel mai frecvent (72% din cazuri) se poziționează la stânga bifurcației venei porte. (11) De asemenea, numărul și distribuția intraparenchimatoasă a ramurilor portale sunt variabile (conform studiului lui Pietro Majno et al.(10) numărul mediu de ramuri portale segmentare este 20 variind între 9 și 44) ducând la o dificultate crescută a indentificării ramurilor segmentare ce necesită ligatură. (10) Datorită ecografiei intraoperatorii ramurile portale și venoase intrahepatice (care reprezintă reperele anatomice pentru rezecții) sunt identificate mai ușor și prin compresia acestora între degetul operatorului și sonda micro-convexă a ecografului se delimitează ușor, rapid și în siguranță segmentele ce necesită rezecție. (12) În plus, cu ajutorul ecografiei intraoperatorii se pot efectua noi tipuri de hepatectomie, precum mezohepatectomia transversă superioară (Fig.2) (13) sau tunelizarea hepatică (pentru tumori situate profund) (14) respectând conceptul de „parenchyma sparing surgery” Obiectivul principal pentru medicul oncolog este prelungirea intervalului liber de boală și „remisiunea” susținută utilizând chimioterapia sistemică și indicând rezecția metastazelor hepatice atunci când este posibil asigurând rezultate mai bune comparative cu absența rezecției.

Tehnologiile nou apărute, conceptul de „parenchyma sparing surgery” și noi terapii sistemice determină supraviețuiri crescute și intervale mai lungi de remisiune pentru pacienții cu metastaze hepatice.

Referințe: 1. Khatri VP, Petrelli NJ, Belghiti J.-Extending the frontiers of surgical therapy for hepatic colorectal metastases: is there a limit? J Clin Oncol 2005; 23:8490.

2. Kopetz S, Chang GJ, Overman MJ, et al. Improved survival in metastatic colorectal cancer is associated with adoption of hepatic resection and improved chemotherapy. J Clin Oncol 2009; 27:3677.

3. Fernandez FG, Drebin JA, Linehan DC, et al. Five-year survival after resection of hepatic metastases from colorectal cancer in patients screened by positron emission tomography with F-18 fluorodeoxyglucose (FDG-PET). Ann Surg 2004; 240:438.

4. Abdalla EK, Vauthey JN, Ellis LM, et al.

Recurrence and outcomes following hepatic resection, radiofrequency ablation, and combined resection/ ablation for colorectal liver metastases. Ann Surg 2004; 239:818.

5. Morris EJ, Forman D, Thomas JD, et al.

Surgical management and outcomes of colorectal cancer liver metastases.

Br J Surg 2010; 97:1110.

6. M, Tekkis PP, Welsh FK, et al. Evaluation of long-term survival after hepatic resection for metastatic colorectal

cancer: a multifactorial model of 929 patients. Ann Surg 2008; 247:125.

7. Arnold D, Rummeny EJ, Kirchner T, Ridwelski K, Oettle H, Hartmann JT, Moehler M, Hölscher A, Lang H, Schlitt HJ, Neuhaus P. [Diagnosis and treatment of liver metastases from primary colorectal tumour]. Onkologie. 2009;32 Suppl 2 7-12.

8. Morris-Stiff, G., Y.-M. Tan, J.N. VautheyHepatic complications following preoperative chemotherapy with oxaliplatin or irinotecan for hepatic colorectal metastases. European Journal of Surgical Oncology , Volume 34 , Issue 6 , 609 – 614 9. Adam R, Bismuth H, Castaing D, et al.

Repeat hepatectomy for colorectal liver metastases. Annals of Surgery.

1997;225(1):51-62.

10. Pietro Majno, Gilles Mentha, Christian Toso, Philippe Morel, Heinz O. Peitgen, Jean H.D. Fasel, Anatomy of the liver: An outline with three levels of complexity – A further step towards tailored territorial liver resections,Journal of Hepatology,Volume 60, Issue 3,2014,Pages 654-662, 11. Karaliotas, Constantine C., Broelsch, Christoph E., Habib, Nagy A. (Eds.)Liver and Biliary Tract Surgery Embryological Anatomy to 3D-Imaging and Transplant Innovations, Springer, 2006 12. Torzilli, Guido ; Procopio, Fabio; Cimino, Matteo; Del Fabbro, Daniele; Palmisano, Angela; Donadon, Matteo; Montorsi, Marco- Anatomical Segmental and Subsegmental Resection of the Liver for Hepatocellular Carcinoma: A New Approach by Means of Ultrasound-Guided Vessel Compression, Annals of Surgery: February 2010 - Volume 251 - Issue 2 - p 229-235 13. Guido Torzilli, Florin Botea, Matteo Donadon, Matteo Cimino, Daniele Del Fabbro, Angela Palmisano- Minimesohepatectomy for Colorectal Liver Metastasis Invading the Middle Hepatic Vein at the Hepatocaval Confluence; Ann Surg Oncol (2010) 17: 483 14. Torzilli G, Procopio F, Viganò L, Costa G, Fontana A, Cimino M, Donadon M, Del Fabbro D.- The Liver Tunnel: Intention-to-treat Validation of a New Type of Hepatectomy, Annals of Surgery: September 11, 2017 - Volume Publish Ahead of Print

Chirurgie generală şi Endoscopică 2018-2019

23

Articole de specialitate

57 de chirurgi despre patologia esofagului Am primit la redacție un exemplar al Tratatului de Patologie și Chirurgie Esofagiană, apărut sub egida editurii Academiei Române, lucrare realizată de către un colectiv coordonat de prof. dr. Silviu Constantinoiu, membru corespondent al Academiei de Științe Medicale din România, președinte al Societății de Chirurgie din România și director al Centrului de Excelență în Chirurgia Esofagului din Spitalul Sfânta Maria, București, secondat de profesorii Ioan Cordoș - Clinica de Chirurgie Toracică din Institutul Național de Pneumoftiziologie ”Marius Nasta” din București, Constantin Ciuce - Clinica Chirurgie I a Spitalului Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca și Viorel Scripcariu – Institutul Regional de Oncologie Iași.

L

a această lucrare de 803 pagini în format A4 și-au adus contribuția, neincluzând coordonatorii deja menționați, un număr de 53 de medici de înaltă ținută profesională în specialitățile Chirurgie Generală și Esofagiană, Chirurgie Toracică, ATI, Oncologie medicală, Gastroenterologie, Chirurgie Vasculară, ORL și Anatomie Patologică.

Este cât se poate de normală și necesară această diversitate pentru abordarea completă a problematicilor unui organ complex cum este esofagul, care străbate zonele abdominală, toracală și cervicală ale corpului.

Tratatul conține 17 capitole, de la cele mai generale, precum ”Istoricul chirurgiei esofagiene” și ”Anatomia chirurgicală și fiziologia esofagului și a joncțiunii esogastrice”, semnate Silviu Constantinoiu și până la cele mai speciale, precum ”Tumori maligne esofagiene rare”, autori Mircea Gheorghe și Silviu Constantinescu. De altfel, profesorul Silviu Constantinescu este sufletul tratatului pentru că, pe lângă partea de coordonare pe care a îndeplinit-o cu foarte multă exigență, rigoare și atenție la toate detaliile, domnia sa a și semnat ca autor sau coautor 30 de subcapitole din cele 101 ale cărții, astfel încât sunt justificate aprecierile profesorului Teodor Horvath, care, în prefața tratatului, scrie ”Marele merit al prof. dr. Silviu Constantinoiu este că pe lângă faptul că a salvat cu bisturiul mii de pacienți în cariera sa, acum, folosind condeiul, transmite generațiilor prezente și viitoare de medici experiența sa vastă în chirurgie și cu predilecție în chirurgie faringiană”. În această lucrare memorabilă și cuprinzătoare, pentru fiecare subiect din tratat, de

24

la partea de anatomie, fiziologie și neurofiziologie esofagiană, continuând apoi cu aspecte legate de diagnosticare, investigație imagistică și histopatologică, partea de descriere a diferitelor boli ale esofagului și încheind cu o paletă largă de tratamente chirurgicale și endoscopice, profesorul Constantinoiu a știut să aleagă cei mai potriviți colaboratori din București și din țară. Apar în tratat preponderent colaboratori ai domniei sale de la Centrul de Excelență în Chirurgia Esofagului din Spitalul Sfânta Maria (21 medici), sub îndrumarea nemijlocită a șefului Centrului, dar la aceștia se completează experiența medicală în materia esofagului și a altor centre de renume din Cluj, Iași și Sibiu.

Valoarea științifică și didactică a Tratatului de Patologie și Chirurgie Esofagiană stă în bună măsură în valoarea unui cumul de ”universitari” de primă mărime care scriu în această lucrare: profesorii Rodica Anghel – Institutul Oncologic ”Prof. dr. Al. Trestioreanu” , Silviu Constantinoiu – Spitalul Sf. Maria, Cătălin Copăescu – Ponderas Academic Hospital, Constantin Ciuce – Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca, Ioan Cordoș - Institutul Național de Pneumoftiziologie ”Marius Nasta”, Viorel Scripcariu, Gabriel Mihai Dimofte și Ioan Grigoraș - Institutul Regional de Oncologie Iași, Dan Sabău – Spitalul Clinic de Urgență Sibiu precum și alți 16 conferențiari, șefi de lucrări și asistenți universitari. De asemenea lucrarea capătă și mai mare consistență prin expertiza altor 9 medici primari care își pun semnătura în lucrare.

Există în tratat și contribuții ale unor medici din străinătate, care arată deschide-

Chirurgie generală şi Endoscopică 2018-2019

rea profesorului Silviu Constantinoiu, acolo unde intervențiile acestora completează expertiza celor mai mari medici români de profil. În capitolul privitor la Motilitatea esofagiană, cazul bolii Chagas, cu răspândire mai mare în America de Sud, a fost scris de chirurgul Matias Losano Brontos, de la Departamentul de Chirurgie Toracică a Spitalului Allende din Cordoba, Argentina, iar articolul ”Tratamentul endoscopic al adenocarcinomului de joncțiune esogastrică” beneficiază de expertiza chirurgilor de chirurgie toracică Ayman Seyam și Eric Frechette de la Western University London (Ontario) din Canada.

O altă lucrare științifică din tratat ”Terapia miniminvazivă neconvențională a bolii de reflux gastroesofagian” are coautor un medic din California, SUA: Adrian Lobonțiu, original din România, care scrie și una din prefațe.

Tratatul, așa cum am văzut, are valoare științifică și didactică care va ajuta în pregătirea și formarea tinerilor specialiști în chirurgie generală și esofagiană, dar oferă și soluții pentru activitatea practică a chirurgilor din blocurile operatorii, prin bogăția cazuisticii, a demonstrațiilor și explicațiilor până la cel mai mic detaliu. De aceea, lucrarea se constituie într-un promotor în ceea ce privește orientarea tinerilor chirurgi către o specialitate extrem de dificilă cum este chirurgia esofagiană, specialitate în care, așa cum aprecia profesorul Teodor Horvath, ”medicii pot fi numărați cu degetele de la două mâini și eventual a treia mână fiind împrumutată de la anestezist”.

Mulțumim profesorului universitar, dr.

Silviu Constantinoiu pentru exemplarul pe care ni l-a oferit al Tratatului de Patologie și Chirurgie Esofagiană și îi dorim mult succes în excepționala activitate pe care o desfășoară pe linie didactică, de cercetare medicală, de practică chirurgicală și acum și de publicistică științifică medicală.

www.revistamedicalmarket.ro

TEG © 5000 – trombelastograf computerizat

•• Trombelastograf pentru analiza elasticităţii cheagului de sânge, sensibil la toate interacţiunile între componentele celulare şi plasmatice, măsurând dezvoltarea şi liza cheagului de sânge.

•• Permite analiza simultană a 2 probe de sânge în condiţii termice diferite (de ex. studierea hemostazei la un pacient hipotermic şi a altuia în situaţie de temperatură normală).

•• Stochează şi analizează testele efectuate. Curba obţinută, poate fi comparată cu curbele din baza de date a analizorului.

•• Permite exportarea rezultatelor în format PDF şi transmiterea pe e-mail.

•• Efectueză analiza întregului proces al hemostazei cu un singur test fără a fi necesare alte instrumente!

•• Are 2 canale de analiză simultane, cu posibilitate de extindere la 8 canale.

•• Sistemul de măsură este prevăzut cu fir de torsiune, fără lagăre suplimentare.

•• Funcţionarea este verificată prin controale cu 2 nivele (normal şi patologic).

•• Efectuează şi teste de tip “platelet mapping” – mapare plachetară.

•• Măsoară şi efectul asupra hemostazei al medicamentelor anticoagulante.

•• Permite terapia personalizată a bolnavului.

•• Are implementat un protocol VAD (Ventricular Assist Device), permite lucrul şi în secţiile de chirurgie cardiovasculară.

•• Încalzeşte direct proba de sânge, nefiind nevoie de încălzire ambientală, permiţând analiza probelor de la pacienţi în hipotermie sau hipertermie.

•• Determină eficacitatea trombocitelor, indiferent de numărul acestora.

•• Face distinctia între cauzele sângerării: exces de heparină, deficienţă de factori, activitate plachetară deficitară, fibrinoliza primară/secundară sau cauze chirurgicale.

•• Determină taria cheagului în 5-10 minute, iar nivelul Fibrinogenului funcţional în 15-20 de minute.

•• Identifică existenţa condiţiilor protrombotice (enzimatice sau plachetare).

•• Datorită analizei complexe şi rezultatelor obţinute este util în mai multe departamente ale centrelor medicale sau spitale.

Pentru mai multe detalii, vă rugăm să ne contactaţi!

BALMED S.R.L. B-dul Burebista nr. 1, Bl. D15, Sc. 4, Ap. 126, Sector 3, 031106, Bucuresti, Tel: 0722 677 660, 0724 204 606, 0785 433 588, Tel/Fax: 021 - 327 52 69, E-mail: office@balmed.ro

The new definition of sharp The new definition of sharp

Str. Nisipari, nr. 27, sector 1, BucureĹ&#x;ti; tel/fax 021.317.91.88/89, e-mail: office@vavian.ro

Articole de specialitate

Motto:

„În chirurgie noi lucrăm cu materialul clientului”

Anonim

Separația componentelor peretelui abdominal.

O poveste despre ingeniozitate în chirurgie În ultimile două decenii am asistat (și participat) la o schimbare de paradigmă importantă, aplicarea laparotomiei abreviate și introducerea conceptului de damage-control (1) (2) (3). În chirurgia de urgență, în special cea de traumă s-au schimbat prioritățile. De la conceptul clasic al rezolvării tuturor leziunilor odată cu intervenția chirurgicală în urma căruia cinic se putea spune “operația a reușit dar pacientul… a murit” s-a ajuns la conceptul rezolvării primare a tulburărilor fiziopatologice severe. Aceasta a permis salvarea a numeroase vieți dar evident cu un cost. Acesta este în primul rând rezultatul imposibilității închiderii definitive primare a abdomenului consecința directă a sindromului de compartiment abdominal un alt concept nou deși întrezărit de mai multe ori în cursul ultimului secol și chiar și înainte (4) (5).

Dr. Florin Iordache

F

Medic chirurg, Spitalul Clinic de Urgență Floreasca, Șef de Lucrari, UMF Carol Davila, Doctor în științe medicale

oarte repede tehnica abdomenului deschis a revenit în forță, inițial în trauma și ulterior în sepsisul abdominal sever. Efectul advers al utilizării abdomenului deschis este însă creșterea morbidității imediate și la distanță prin rata crescută a herniilor postincizionale. În plus, în multe situații de pacienți cu abdomen acut în patologia nontraumatică, câmpul operator este contaminat ceea ce împiedică utilizarea protezelor în scopul închiderii definitive. Din acest motiv se recurge la variate soluții de închidere temporară a abdomenului. Acestea ar permite închiderea definitivă ulterioară. Din păcate nu există o soluție optimală de închidere temporară deși terapia cu presiune topică negativă pare să dea cele mai bune rezultate dar fără a exista evidențe clare (6). Astfel, peste 51% din pacienții cu abdomen deschis sfârșesc prin a avea hernii postincizionale, marea majoritate complexe și de dimensiuni mari. Pe de altă parte în practica medicală nu sunt rare situațiile în care bolnavii se prezintă cu hernii complexe sau gigante la care rezolvarea presupune acoperirea unui defect mare. În toate aceste situații închiderea defectului pune probleme serioase. Soluția elegantă și încă unică pentru repararea defectelor mari ale peretelui abdominal, atât în situațiile acute cât și la distanță, o constituie utilizarea procedeelor de separație a componentelor.

28

Separația componentelor a fost prima dată prezentată și utilizată de către O. Ramirez et al. în 1990 ca urmare a unui studiu amănunțit pe 10 cadavre (7). Utilizarea procedeului pe 11 pacienți cu hernii complexe a reprezentat momentul lansării și verificării validității conceptului (8).

Aspecte tehnice: Procedeul descris de O. Ramirez et al. când se efectuează unilateral permite obținerea unui avans fascial de 5 cm la nivel epigastric, de 10 cm la nivel medioabdominal și de 3cm suprapubian (8). Astfel, realizat bilateral procedeul permite acoperirea unui defect de 20 cm. Timpii operatori ai separației anterioare a componentelor peretelui abdominal (SAC) sunt reprezentați de: •• Incizie mediană cu disecție subcutanată dinspre median spre lateral până dincolo de marginea drepților abdominali cu vizualizarea liniei semilunare •• Incizia longitudinală a oblicului extern la 2 cm lateral de marginea dreptului (tecii).

Pentru obținerea efectului maxim aceste două incizii se vor întinde de la nivelul ligamentelor inghinale la rebordul costal.

Se poate depăși rebordul costal pentru acoperirea defectelor situate la nivel xifoidian.

•• Separarea oblicului extern de oblicul intern se va face cât de mult posibil spre linia medioaxilară. Acest plan este avascular dar trebuie evitate orice leziune a oblicului intern sau fasciei acestuia precum și inervației mușchilor drepți abdominali.

De asemenea, va fi evitată lezarea fasciei lui Spiegel.

•• Odată eliberat complexul format de dreptul abdominal, oblic intern și transvers va putea fi avansat medial.

Chirurgie generală şi Endoscopică 2018-2019

•• Dacă nu se reușește acoperirea defectului se continuă cu separarea posterioară a componentelor (SPC): •• Se realizează o incizie longitudinală la nivelul foiței posterioare a tecii dreptului abdominal la aproximativ 0,5 cm de linia mediană cu disecția și separarea dreptului abdominal de foița posterioară a tecii.

Aceasta permite avansul mărit al dreptului spre linia mediană.

•• Odată marginile fasciale au avansat suficient se realizează sutura aponevrotică mediană cu fire separate neresorbabile.

•• Capitonajul și sutura tegumentară a lambourilor cutanate se face după lăsarea a două tuburi de dren subcutanate. În timpul închiderii fasciei se va urmări dacă apare o creștere mai mare a PAP (peak airway pressure) cu 5 cm H2O. În aceste cazuri există riscul apariției postoperatorii a restricției ventilatorii prelungite, prelungirii perioadei de ventilație mecanică și a apariției sindromului de compartiment abdominal. În aceste situații se va recurge la soluții alernative cum sunt utilizarea de proteză (plasă) de substituție pentru scăderea acestor riscuri („bridging”).

Postoperator se vor utiliza toate metodele pentru a scădea presiunea intraabdominală (sondă nazogastrică, cateter vezical, utilizarea unui brâu abdominal). Drenurile vor fi scoase dacă drenajul devine mai mic de 30 ml/24 h.

Una din criticile procedeului de separație anterioară a componentelor este crearea unor lambouri subcutanate mari cu apariția frecventă a ischemiei, necrozei tegumentare și seroamelor. Din acest motiv Saulis și Dumanian au realizat tehnica de cruțare a perforantelor (perforating-sparing

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

technique – PUPS) (9). În această variantă se crează două tunele subcutanate deasupra tecii drepților: •• Un tunel epigastric pornind de la xifoid până la 4 cm de asupra ombilicului mergând lateral de-a lungul marginii costale depășind linia semilunară.

•• Un tunel suprapubian mergând de la nivelul tuberculului pubian de-a lungul ligamentului inghinal până la 6 cm sub ombilic depășind de asemenea linia semilunară.

•• Tunelurile se conectează lateral de linia semilunară respectând astfel ramurile ombilicale și periombilicale ale epigastricei inferioare.

Disecția corectă este mult facilitată de utilizarea unui depărtător cu lumină atașată.

Un artificiu important a fost adus procedeului de separație a componentelor în varianta posterioară. Pe de altă parte avantajele plasării unei proteze în spațiul properitoneal au fost demonstrate de multe decenii de către procedeul Rives-Stoppa (10) (11).

Separația posterioară a componentelor cu eliberarea transversului abdominal (transversus abdominis release – TAR) introdusă după 2012 merge mai departe prin desprinderea complexului fascial transvers. În acest fel se păstrează mai bine vascularizația peretelui abdominal evitându-se lambourile cutanate extensive din separația anterioară a componentelor.

Separația posterioară a componentelor asociind eliberarea transversului abdominal are ca timpi principali: •• Incizie mediană Tratarea conținutului herniar cu păstrarea cel puțin inițială a sacului herniar. Se va evita lezarea fasciei transversale și a peritoneului posterior în această etapă.

•• Incizia tecii posterioare a dreptului abdominal până la 0,5 cm medial •• Disecția dreptului care este elevat de către ajutor. Vasele epigastrice rămân la nivelul dreptului pe măsură ce planul retromuscular este creat superior și inferior. Limita laterală a disecției este linia semilunară.

Superior se ajunge retroxifoidian/retrosternal iar inferior se ajunge în spațiul Retzius până la nivelul ligamentelor Cooper și tuberculului pubic.

•• Eliberarea (secționare) transversului abdominal (TAR) se va face numai dacă disecția anterioară nu permite închiderea defectului. Realizarea de rutină a TAR este nerecomandată. La o,5 cm medial de linai semilunară se incizează teaca posterioară

și se expune transversul abdominal. Manevra este mai ușoară în partea superioară a abdomenului. Se secținează fibrele musculare ale transversului ridicate pe o pensă de disecție cu electrocauterul. Se evită lezarea fasciei transversalis/peritoneului.

•• Se pătrunde într-un plan retromuscular avascular care ajunge dincolo de rebordul costal la diafragm, inferior la orificiul miopectineal și lateral la mușchiul psoas (limita laterală a disecției).

•• Reconstrucția tecii anterioare se face median cu sutură continuă resorbabilă 2/0 (acid poliglicolic) în experiența promotorilor procedeului (12). Se vor închide toate breșele pe unde ar putea veni în contact viscerele.

•• Se va utiliza o proteză în formă de diamant ancorată inferior bilateral de ligamentele Cooper sau imediat deasupra tuberculului pubic (fir resorbabil 0 - polidioxanonă sau poligiconat). Pentru defectele inferioare proteza poate fi plasată în spațiul Retzius și firele de ancorare mai sus permițând acoperirea cu o margine de 4 cm față de defect. Pentru defectele superioare plasa se poate așeza dincolo de rebordul costal cu depșirea cu cel puțin 4 cm a defectului.

•• Plasa se va fixa în cel puțin 3 puncte cardinale folosind un ac Reverden sau similare.

•• Linia albă este refăcută fie cu fire separate fie mai frecvent cu sutură continuă lent resorbabilă monofilament 0. Înainte se vor plasa tuburi de dren deasupra plasei.

•• Capitonajul este urmat de sutura tegumentară mecanică. Uneori, dacă există spații mari subcutanat se pot plasa drenuri și aici.

Există situații în care închiderea anterioară peste proteză nu se poate realiza. În aceste situații, de necesitate, se poate recurge la adăugarea separației anterioare. Asociarea separației anterioare cu cea posterioară și TAR pot conduce la destabilizarea peretelui abdominal.

Postoperator se va încerca scădea cât mai mult scăderea tensiunii la nivelul peretelui abdominal prin reluarea alimentației lichide doar după reluarea tranzitului. Drenurile vor fi scoase dacă debitul pe 24 de ore este sub 30 ml de obicei după 4-7 zile. Dacă se utilizează plase biologice drenurile se lasă două săptămâni indiferent de de cantitatea drenată.

Complicațiile sunt mai frecvente și mai comune pentru separația anterioară. Un oarecare grad de hiperpresiune intraabdominală există la toți acești pacienți la care

se reface linia albă. Din acest motiv se vor lua toate măsurile pentru a scade presiunea intraabdominală (relaxare musculară, resuscitare agresivă entru reluarea diurezei, menținerea pentru 24-48 de ore a ventilației mecanice cu relaxare musculară bună). În concluzie, procedeele de separație a componentelor cu variantele lor anterioară/ posterioară/TAR cu asocierea sau nu a protezelor reprezintă soluții moderne la problema închiderii definitive a abdomenului atât în situații acute cât și în cazul herniilor complexe, gigante sau în variante topografice dificil de reparat.

Bibliografie

1. Stone HH, Strom PR, Mullins RJ. Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy.

Ann Surg. 1983 May;197(5):532–5.

2. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, Phillips 3rd GR, Fruchterman TM, Kauder DR, et al. “Damage control”: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma. 1993 Sep;35(3):375-82-3.

3. Beuran M, Iordache F-M. Damage-Control Surgery.

Mædica. 2012 Jan;7(1):92–3.

4. Van Hee R. Historical highlights in concept and treatment of abdominal compartment syndrome. Acta Clin Belg. 2007;62 Suppl 1:9–15.

5. Papavramidis TS, Marinis AD, Pliakos I, Kesisoglou I, Papavramidou N. Abdominal compartment syndrome – Intra-abdominal hypertension: Defining, diagnosing, and managing. J Emerg Trauma Shock.

2011;4(2):279–91.

6. Atema JJ, Gans SL, Boermeester MA. Systematic Review and Meta-analysis of the Open Abdomen and Temporary Abdominal Closure Techniques in Non-trauma Patients. World J Surg. 2015 Apr 1;39(4):912–25.

7. Ramirez OM, Ruas E, Dellon AL. “Components separation” method for closure of abdominal-wall defects: an anatomic and clinical study. Plast Reconstr Surg.

1990 Sep;86(3):519–26.

8. Heller L, McNichols CH, Ramirez OM. Component Separations. Semin Plast Surg. 2012 Feb;26(1):25–8.

9. Saulis AS, Dumanian GA. Periumbilical Rectus Abdominis Perforator Preservation Significantly Reduces Superficial Wound Complications in “Separation of Parts” Hernia Repairs. Plast Reconstr Surg. 2002 Jun 1;109(7):2275–80.

10. Rives J, Lardennois B, Pire JC, Hibon J. [Large incisional hernias. The importance of flail abdomen and of subsequent respiratory disorders]. Chir Memoires Acad Chir. 1973 Jun;99(8):547–63.

11. Stoppa R, Petit J, Abourachid H, Henry X, Duclaye C, Monchaux G, et al. [Original procedure of groin hernia repair: interposition without fixation of Dacron tulle prosthesis by subperitoneal median approach].

Chir Memoires Acad Chir. 1973 Feb;99(2):119–23.

12. Pauli EM, Rosen MJ. Open ventral hernia repair with component separation. Surg Clin North Am. 2013 Oct;93(5):1111–33.

Chirurgie generală şi Endoscopică 2018-2019

29

Interviu

„Accesul pacientului la medic în România este absolut neîngrădit” În vederea editării revistei Chirurgie generală (care include specialitățile Chirurgia Endoscopică, Chirurgia de Urgență și Traumă și Chirurgia Pediatrică) din seria Medical Market, am făcut o vizită la spitalul Marie S. Curie, unde am fost primit cu amabilitate de dr. Marcel Oancea, medic de chirurgie pediatrică, fost director medical al spitalului.

Domnule doctor Marcel Oancea, vă rog să ne spuneți câteva aspecte privind activitatea chirurgicală din spital?

Sunt două secții de chirurgie și una de ortopedie în spital și mai există și un compartiment de neurochirurgie. Nu cred ca există intervenție chirurgicală pe copil care să nu poată fi făcută la noi, dacă excludem operatiile de transplant sau situațiile care presupun cord deschis.

Totuși, s-au operat copii cu canalul arterial de câtre chirurgi de chirurgie pediatrică din spital, chiar și înainte de colaborările cu colegii de chirurgie cardiovasculară din alte spitale. De altfel aceste operatii sunt un bun exemplu de mentinere a caracterului de chirurgie generala pentru chirurgia pediatrica. Si asta nu numai in Romania. În Journal of Pediatric Surgery este publicat de altfel un articol semnat de medici canadieni care comentează operații pentru canal arterial realizate de către chirurgi pediatri generalisti.

La M.S.Curie suntem promotorii chirurgiei laparoscopice, pe care am introdus-o în clinică începând cu anul 1999.

La noi se operează toracoscopic și laparoscopic inclusiv nou-născuți. Asta înseamnă un efort deosebit din partea spitalului și a colectivului de medici. În spitalul nostru nou născuții cu atrezie de esofag, stenoză duodenală și hernie diafragmatică se pot opera minim invaziv. Astfel, rezolvăm dintr-o singură intervenție cazuri care înainte, cu chirurgia clasică presupuneau pentru pacient o startegie care includea mai multe intervenții chirurgicale secvențiale care se finalizau prin esofagoplastie.

Pentru a învăța și pe alți medici aceste proceduri noi, am organizat în spital cursuri pentru pregătire în chirurgia laparo-

30

scopică în pediatrie. Din păcate, celor care au urmat cursul putem spune că legea nu le-a creat niciun avantaj. Aparent acești medici au fost pedepsiți, pentru că legea îi obligă să-și ia 6 săptămâni întrerupere de activitate pentru a urma cursul (de altfel total insuficiente pentru a deveni chirurg cu competențe în această arie) iar în perioada asta ei sunt scoși din producție. Da, am avut colegi de la Sibiu, Târgu Mureș, Zalău care au venit la noi în spital să învețe chirurgie laparoscopică pediatrică. Au fost nevoiți să se mute 6 săptămâni în București, să locuiască undeva cu chirie, să stea departe de familie, să facă acest efort, inclusiv financiar, de a nu-și poată acoperi în această perioadă obligațiile de la locul de muncă unde activitatea trebuie întreruptă temporar.

Ca să se facă un pas înainte în chirurgia minim invaziva, în afară de acest efort de învățare pe care-l fac medicii, mai este nevoie și de efortul administrației spitalelor, de investiție în tehnologie. Adoptarea procedurile din chirurgia minim invazivă: to-

Chirurgie generală şi Endoscopică 2018-2019

racoscopică, laparoscopică, endourologică și endoscopică. Endoscopia digestivă dar mai ales cea superioară este foarte necesară prin frecvența cazurilor de hipertensiune portală cu varice și cu sângerări importante. Ar trebui deci sprijinite mai mult activitățile din acest domeniu, prin dotare și prin instruirea celor care vor să lucreze.

Am fost și director medical în acest spital. Efortul și solicitările ca spitalul nostru să obțină un RM, un aparat de rezonanță magnetică au fost infinite.

De asemenea, nu se pot opera copii de insuficiență renală fără să le faci o examinare prin scintigrafie. Este nevoie de acel document cu valoare în startegia terapeutică și medico-legală, inclusiv pentru a le arăta părinților copilului că rinichii acestuia funcționează, să spunem, numai 20%.

Colaborăm cu alte spitale, mai ales în chirurgia nou-născutului, mă refer la chirurgia traheo-bronșică și care presupune și circulație extracorporeală. În astfel de cazuri colaborăm cu un spital din Italia, unde chirurgul trebuie să aibă și educație în chirurgia cardio-vasculară și pulmonară. Mai apelăm la serviciile altor spitale pentru transplantul de ficat și rinichi.

Ce probleme se ridică în fața chirurgului de copii? Cum colaborează chirurgul de copii cu medicul pediatru?

Chirurgia pediatrică cred că are un statut particular în medicina românească. Există 3 modele de unități de chirurgie pediatrică. Sunt clinicile de chirurgie pediatrică din spitale de copii și care sunt cele mai avantajate pentru că lucrează în mediul spitalicesc integral pentru copii.

Apoi există clinici de chirurgie pediatrică din spitale de adulți și care nu beneficiază de același suport de la compartimente-

www.revistamedicalmarket.ro

VISERA 4K UHD de 4 ori rezolutie full HD ce permite operatorului vizualizarea structurilor fine ale tesutului

Interviu

le auxiliare, mă refer la ATI, radiologie, laboratoare de analize medicale, anatomie patologică etc, servicii care deservesc preponderent secțiile clinice pentru adulți. Al treilea model este reprezentat de secțiile de chirurgie pediatrică din spitale județene, care sunt cele mai dezavantajate și au o dezvoltare asimetrică, în dezavantajul chirurgiei pediatrice.

Nu am înțeles niciodată de ce pediatria și chirurgia de copii nu sunt favorizate de legislație, pentru că acestea, rezolvând bolile grave pe care le au copiii, pot să furnizeze societății viitori adulți recuperați complet și nu indivizi care poartă după ei toată viața un handicap și un necesar de prestații medicale.

Prima problemă cu care chirurgia pediatrică se confruntă este lipsa suportului tehnic, chiar și dacă mă refer la unitățiile de pediatrie, cele care stau cel mai bine. Nu există în România niciun spital de copii dotat cu laborator de scintigrafie. CT există dar medici de imagistică pentru copii sunt puțini. Un alt neajuns în practica chirurgiei pediatrice este că instrumentarul nu este întotdeauna adecvat pentru copii și ce e mai rău e că industria în general nu produce astfel de instrumentar. De aceea, avem malformații care nu pot fi tratate iar oncologia copilului de asemenea nu are suportul tehnic de care ar avea nevoie.

Apoi, la copil în deosebi este mai greu să faci un RM sau o scintigrafie, pentru că sunt puține spitale unde se fac astfel de examinări, chiar și în București. În plus față de adult, în timpul unei astfel de examinări, pentru a suporta rigorile acesteia, copilul trebuie sedat de către un anestezist, care trebuie să-și asume niște riscuri medicale. Nu există în România un spital pentru copii în care să se facă toate aceste investigații. Nu există institute în care să se facă radioterapie pentru copii, cu excepția Institutului Cilinic Fundeni și a Institutului Oncologic de la Cluj.

O altă nefuncționalitate poate fi, de multe ori, viziunea diferită a pediatrului în raport de chirurgul de copii. Există o anume diferență a înțelegerii copilului.

Foarte rar chirurgul și internistul pediatru ajung să gândească la fel despre o situație medicală. Este nevoie de o mai bună apropiere între specialiști de certă valoare și în pediatrie și în chirurgie, pentru că un bolnav care presupune îngrijire medicală complexă și care într-un anumit moment are nevoie de o intervenție chirurgica-

32

lă să poată beneficia de ea în momentul oportun. Apar, prea des, viziuni oarecum „personale” asupra bolnavului. Trebuie să existe o armonie de interpretare a cazurilor medicale și pentru pediatri și în interiorul chirurgiei pediatrice.

Pediatria ca furnizor de servicii medicale va fi într-o mare suferință în România încă mult timp. Se apropie de pensionare generațiile care au făcut facultatea de pediatrie, care a dat medici cu o mai bună educație pediatrică și vin absolvenții de medicină generală care fac foarte puțină pediatrie în facultate. Este valabil și în Europa.

Medicul are nevoie de mai multă pediatrie în perioada de formare din universitate.

Soluția astăzi ar fi reîntoarcerea programei universităților la mai multă practică clinică și mai ales clinică pediatrică.

Prin ce diferă chirurgia pediatrică de chirurgia generală? Nu este vorba de o chirurgie puțin miniaturizată?

Patologia copilului nu reproduce la scară mai mică patologia adultului. Chiar dacă aparent este aceeași boală, același organ, strategia și soluțiile terapeutice sunt de cele mai multe ori total diferite.

Am văzut din păcate abordări ale unor foarte buni doctori de adulți care nu se potrivesc atunci când pacientul este un copil. La un copil abordarea trebuie privită în perspectivă. Chirurgia copilului nu are radicalitatea chirurgiei de la adult. În cazul unui copil, finalitatea trebuie să fie o combinație între intervenția operatorie și așteptările din dezvoltarea copilului.

Pe de o parte, noi, chirurgii de copii suntem avantajați față de ceilalți chirurgi pentru că biologia unui copil sprijină chirurgia de foarte multe ori. Desigur, există un grad de dificultate suplimentar pentru că ei, copiii au structuri foarte delicate cu care trebuie să lucrăm cu mai multă atenție. Marele avantaj însă este că un copil nu vine cu multiple afectări, cu tare pe care noi adulții le dobândim în decursul vieții. Un copil tratat la timp sprijină vindecarea și recuperarea prin biologia lui, prin natura lui, vorbesc la modul general pentru că sunt și situații care nu pot fi depășite medical.

Dacă ne uităm pe etaj, sunt copii de 2-4 ani cu insuficiență renală, mulți având afecțiuni ale coloanei vertebrale și ale vezicii urinare și poate nici nu sunt

Chirurgie generală şi Endoscopică 2018-2019

candidați la transplant. Pentru că, având o proastă coordonare de la măduva spinării și o vezică urinară bolnavă, un rinichi transplantat și conectat tot cu o vezică bolnavă poate să conducă la insucces. Ne întoarcem la ideea că pacienții copii trebuie văzuți din timp și găsite niște soluții prin care ei să fie cât mai bine recuperați în perspectivă. Nu există întotdeauna un tratament unic și definitiv ci unul gradual.

Cum se poate ajunge la performanță în chirurgia pediatrică?

E mult mai ușor în anumite specialități atunci când discutăm de performanța individuală a medicului. Pentru tineri este foarte ușor să ajungă la performanță dacă învață un singur model de operație: dacă se profilează pe chirurgia șoldului, chirurgia coloanei sau chirurgia mâinii și operează numai aceste părți ale corpului. Dar dacă rămâi în sfera chirurgiei generale, solicitată de spitalele de urgență, în care trebuie să abordezi o cazuistică variată, e un pic mai greu dacă ești atât de ultraspecializat. Dar, din această categorie de doctori ”polivalenți” se nasc cei care fac apoi performanță într-un domeniu mai restrâns.

De câțiva ani spitalele au trecut în subordinea primăriilor. Simțiți că a fost bine?

Primăriile au făcut un lucru bun: au investit în clădirile spitalelor. Am văzut spitale în provincie, spitale județene care arată de invidiat, chiar și ca dotare. Primăriile au și bani și dacă-i folosesc onest e chiar foarte bine. Mai rămâne partea administrativă din activitatea medicală a spitalului.

O proastă încadrare a unui pacient poate să însemne cheltuieli mai mari decât cele normale și spitalul să fie pe pierdere.

Pe de altă parte, din fericire accesul pacientului la doctori în România este absolut neîngrădit. Nici nu trebuie îngrădit dar poate ar trebui mai bine organizat.

Comportamentul medicilor este foarte bun. Dacă un pacient ne cere sprijinul i se acordă. La noi nu se fac programări peste 6 luni pentru o ecografie, așa cum este în străinătate. Știu un cazuri în care te operează de tumoră renală și te programează peste 4 luni la ecografia de control. La noi, cu toate păcatele lor reale sau imaginate, doctorii nu abandonează un pacient.

www.revistamedicalmarket.ro

AD LAP 88 3.0 06/2018/A-RO

U N E ® in Bi mm o R ,5 Ø3

Rotating Bipolar Instruments

KARL STORZ SE & Co. KG, Dr.-Karl-Storz-Straße 34, 78532 Tuttlingen/Germany KARL STORZ Endoscopia Romania srl, Str. Prof. Dr. Anton Colorian, nr. 74, Sector 4, Bucuresti/Romania www.karlstorz.com