Medical Market - Chirurgie generala 2024

Chirurgie generală Citește mai mult

Revista profesioniștilor din Sănătate • 2024 - 2025 • Publicație creditată B+ conform

Prof. Univ.

Dr. Traian Pătrașcu

Președintele SRC, Președintele Congresului Național al Societății Române de Chirurgie

Prof. Univ.

Dr. Mircea Beuran

Președinte Academia de Științe Medicale

Prof. Univ.

Dr. Silviu Constantinoiu

Președintele Comisiei de Chirurgie Generală de la Ministerul Sănătății

Vision Beyond Imagination UX Series

4K/NIR Endoscope Camera System Conf. Univ.

Dr. Florin Iordache

Spitalul Clinic de Urgență București, UMF„Carol Davila“

Șef lucrări Dr. Petre Hoară

Spitalul Clinic Sf. Maria, UMF„Carol Davila“, București

office@digi-medical.ro

de ani de peste

împreună

în blocul operator

Optima - Sistem electrochirurgical complet

Pense de sigilare vasculară

Soloassist - Sistem inteligent de asistență în chirurgia minim invazivă pentru controlul robotizat al camerei

Dex Surgical -Gamă completă de instrumente robotizate dedicate tuturor specialităților, pentru cel mai bun confort postural în laparoscopie

Fluido Irrigation Sistem pentru lavaj intraoperator, debite mari

S.P.R.I.Z. - Aspirator cu circuit închis pentru cantități mari de fluide biologice

021 348 52 72 www.tehnoplus.ro tehnoplus@tehnoplus.ro

Sumar

Spargerea chirurgiei generale în foarte multe ramuri a dus la progres și chirurgia de azi este mai utilă și mai performantă!

Interviu cu Prof. Univ. Dr. Traian Pătrașcu

6

Un semnal de alarmă: interesul pentru specialitatea de chirurgie este în scădere!

Prof. Univ. Dr. Mircea Beuran

10

Strategia „watch and wait“ în cancerul de rect – puncte critice Șef de Lucrări Dr. Florin Iordache

14

Inteligența artificială în chirurgie dar și multe alte lucruri noi și vechi Prof. univ. Dr. Silviu Constantinoiu

20

Diverticulii esofagieni epifrenici – o patologie toracică, cu rezolvare abdominală Dr. Petre Hoară

30

Copierea fără acordul scris al editurii a oricăror elemente de grafică sau conținut editorial apărute în revistele editurii sunt considerate furt de proprietate intelectuală și intră sub incidența legii.

Trimite email pe adresa redactie@finwatch.ro, solicită un abonament la revista Medical Market și primești 10 puncte EMC.

4

Chirurgie generală

Consultant medical: Dr. Aurora Bulbuc, medic primar Medicină de familie

Editor Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 01, et. 1, cam. 4 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro ISSN 2286 - 3443

www.revistamedicalmarket.ro

T

021.230.23.90

Str. Nikolai Gogol Nr. 1A

www.rombiomedica.com

Interviu

Spargerea chirurgiei generale în foarte multe ramuri a dus la progres și chirurgia de azi este mai utilă și mai performantă!

Interviu cu Prof. Univ. Dr. Traian Pătrașcu, președintele Societății Române de Chirurgie, Președintele Congresului Național al Societății Române de Chirurgie, Șef Clinică de Chirurgie generală din Spitalul Cantacuzino, București

sionale pe domenii relativ înguste. Avem azi Societatea Română de Chirurgie a Sânului, Societatea Română de Chirurgie Laparoscopică, Societatea Română de Coloproctologie șamd. Lucrul acesta se vede în pregătirea și performanțele care apar.

Domnule profesor dr. Traian Pătrașcu, vă rugăm să ne puneți în temă cu principalele mari așteptări pe care le aveți de la Congresul Național de Chirurgie, care se va desfășura în perioada 12-15 iunie, la Sinaia.

Congresul Național de Chirurgie are 3 teme principale care se referă toate la progresele chirurgiei din ultima vreme și anume: • Chirurgia colonului și a rectului, sunt foarte multe noutăți în domeniu, • Tumorile neuro-endocrine care se diagnostichează și tratează mai delicat pentru că deși nu sunt foarte frecvente au apărut mai multe achiziții în diagnostic și chiar și în tratament, • Inteligența artificială și posibilele ei aplicații în chirurgie, care au apărut în numeroase domenii specifice și care funcționează deja cu ajutorul inteligenței artificiale. Avem în cadrul congresului două sesiuni despre inteligența artificială implementată în chirurgie, care probabil va schimba foarte multe lucruri în viitor.

Acest congres prilejuiește medicilor să vină fiecare cu propria experiență, cu propria cazuistică, se va produce un benefic schimb de experiență, vom învăța unii de la alții, sper ca în final să rezulte proceduri chirurgicale mai ușor de aplicat și cu rată mai mare de succes.

Care sunt de fapt tendințele din ultima jumătate de secol în ceea ce privește materia chirurgiei? Ajută la ceva această ”fărâmițare” care se întâmplă mai ales în ultimele decenii?

6

Se fac azi multe cercetări și apar noutăți aș spune ”revoluționare” care vin din toate direcțiile: electronică, inginerie nucleară, biologie, genetică, chiar și existența internetului constituie un mediu prielnic de dezvoltare. Vă rog să le numiți pe cele mai relevante descoperiri care vin să ajute chirurgia.

Legat de ceea ce a determinat progresul în ultima vreme, una din surse poate fi chiar tendința de supraspecializare. Chirurgia generală propriuzis nu prea mai există, pentru că s-a împărțit în ramuri, datorită ultraspecializării și este normal că se întâmplă lucrul acesta pentru că progresul și performanța înseamnă să știi din ce înce mai mult despre tot mai puțin. Acum există peste tot în lume unități întregi medicale care se ocupă de un anumit segment relativ îngust al chirurgiei.

De exemplu, chirurgie hepato-bilio-pancreatică, chirurgie de tub digestiv, chirurgie bariatrică, chirurgie de perete abdominal. Este normal și foarte de așteptat ca în aceste condiții progresul să se facă mai accelerat atunci când te ocupi în mod particular de o anumită patologie.

Toate noutățile care apar sunt foarte rapid diseminate în teoria și practica medicală. Acest lucru se întâmplă și pentru că au apărut foarte multe societăți profe-

Chirurgie generală

Într-adevăr, o importantă sursă de progres în chirurgie au fost explorările paraclinice, care au devenit extrem de utile, mai ales rezonanța magnetică nuclează de mare rezoluție, care oferă niște detalii anatomice incredibile. Acestea ajută foarte mult chirurgia, mai ales chirurgia oncologică. Sigur, ecoendoscopia a luat de asemenea un mare avânt, pentru că posibilitatea care există azi de a efectua diverse biopsii prin ecoendoscopie este un progres notabil al ultimilor ani.

Foarte multe progrese sunt legate de noile molecule descoperite în oncologie și de faptul că acestea sunt mult mai eficiente în tratamentul oncologic coroborat cu cel chirurgical, fiecare având momentul potrivit în care intervine și rolul bine stabilit. Astfel s-a ajuns la supraviețuiri mult mai îndelungate ale pacienților.

Pacienți cu metastaze care mai demult erau sortiți unui prognostic foarte prost, acum supraviețuiesc foarte mulți ani prin

www.revistamedicalmarket.ro

SOLUȚII INTEGRATE

Bloc operator

Rafi Medical este furnizor de echipamente medicale și servicii de instruire, mentenanță, proiectare, reabilitare, amenajare și echipare a blocului operator și a stațiilor de sterilizare.

Implementăm soluții la cheie, economice și personalizate pentru amenajarea, reabilitarea, configurarea și planificarea spațiilor în conformitate cu normele și legislația în vigoare, cât și cu nevoile și cerințele locale.

Telefon: 021.322.71.21; 021.320.56.59 | Fax: 021.322.71.23 E-mail: info@rafi.ro | Web: www.rafi.ro

Interviu

această colaborare foarte bună în echipa chirurg-oncolog.

Care vi se pare modul de organizare și structurare spitalicesc cel mai bun pentru a avea performanțe maxime în aceste noi ramuri chirurgicale? În viitor vor apărea în paralel cu această diversificare a ramurilor chirurgicale și la noi unități ultraspecializate și super dotate, pe care le numim ”centre de excelență”, în care se practică o chirurgie de acest tip, specializată pe o arie patologică mai restrânsă, în care rezultatele sunt mai bune. Este însă nevoie de o finanțare mai bună pe care societatea trebuie s-o înțeleagă și s-o sprijine, pentru că medicina înaltă presupune și finanțare înaltă. Ar trebui să putem să oferim cât mai multor pacienți posibilitatea de a ajunge în astfel de centre de excelență, poate centre regionale cum deja se prefigurează, unde să beneficieze la cel mai înalt nivel de tratamentul chirurgical de cea mai mare eficiență.

Dacă vedem că pe chirurg îl ajută în activitate ramuri precum imagistica, genetica și biologia, haideți să vedem dacă strict în modul de lucru al chirurgului s-au remarcat progrese

Foarte multe noutăți au apărut în instrumentarul chirurgical și în dispozitivele operatorii. Chirurgia laparoscopică excelează și este deja de multă vreme implementată. De asemenea, chirurgia robotică a luat un mare avânt, de la 2-3 roboți chirurgicali acum 10 ani, acum sunt foarte mulți și în România iar indicația chirurgiei robotice, care este de mare acuratețe, a devenit tot mai răspândită.

Progresul va continua și mai mult cu ajutorul inteligenței artificiale, deja zorii acestei tehnologii au apărut pentru că ea se implementează peste tot și în chirurgie. Aceasta va fi cheia progresului în următorii ani, atât în diagnostic cât și în procedurile terapeutice.

Cum se regăsesc progresele menționate anterior în munca chirurgului și în mulțumirea pacientului?

Prin toate aceste noutăți și progrese descrise mai sus, misiunea chirurgului se ușurează clar, el obține rezultate din ce

8

în ce mai bune inclusiv prin ultraspecializare și abordarea unei arii de patologie tot mai restrânsă, dar pe de altă parte el trebuie să se țină permanent la curent cu o avalanșă permanentă de descoperiri și asta constituie pentru el cea mai mare provocare. Medicul trebuie să citească permanent, să meargă la reuniuni științifice, să țină pasul cu tot ce se întâmplă în branșa sa.

Sunt programele de studii din facultate și din rezidențiat adaptate acestor nevoi permanente de a asimila atâtea noutăți?

Forurile conducătoare din chirurgie, în marea majoritate sunt cadre didactice și au îndatorirea să se țină la curent cu tot ce apare nou și să includă în programa de studii aceste noutăți. Asta este medicina, medicul trebuie să citească permanent, trebuie să vadă cât mai mult, să meargă la evenimente științifice, să beneficieze de schimb de experiență.

În ce situații un tratament chirurgical poate fi înlocuit cu tratament medical? Există o tendință de a înlocui chirurgia prin simplu tratament medical complet neinvaziv?

că și ea progresează nu doar ramura medicală a medicinii. Chiar și numai dacă ne gândim la situațiile de urgență care trebuie rezolvate chirurgical. S-ar putea ca multe din afecțiunile chirurgicale să devină la un moment dat nonchirurgicale. Dau exemplul ulcerului duodenal și al tratamentului său chirurgical, care mai demult făcea tema congreselor și conferințelor și despre care s-au scris tone de literatură medicală, biblioteci întregi, până s-a descoperit cauza lui, o bacterie numită Helicobacter pylori, care poate fi tratată cu antibiotic, odată cu care a dispărut toată experiența chirurgicală legată de această boală, devenind irelevantă.

Acum ulcerul a devenit o raritate și de obicei sunt complicații, stenoze, perforații dar în niciun caz ulcer duodenal cronic pentru că el se tratează medicamentos.

Tot ca un exemplu în care tratamentul chirurgical poate deveni amintire sunt cancerele care se tratează prin imunoterapie și în aceste cazuri de asemenea chirurgia a trecut pe planul 2. dar alte exemple nu știu să vă dau deocamdată.

Mulțumim domnului profesor pentru timpul acordat și opiniile exprimate în revistă.

În general chirurgia intervine când tratamentul medical nu poate ameliora starea pacientului. Desigur, dacă includem aici și profilaxia diverselor boli, se poate scădea riscul de apariție a cancerului de colon prin evitarea consumului de alimente procesate, lucru pe care îl recomandă medicul de familie și gastroenterologul. Sau, după o anumită vârstă, dacă s-ar putea face explorări de screening, endoscopie, colonoscopie, ar fi util dar nu știu dacă nu ar fi foarte mari costurile. Dar, desigur, la cel mai mic semn, medicul care are grijă de pacient, medic de familie sau gastroenterolog ar trebui să indice examinări precum colonoscopia și gastroscopia, pentru că până la urmă orice boală descoperită la începutul ei are mult mai multe șanse să fie vindecată, poate chiar de endoscopist sau în faze mai avansate de chirurg.

Totuși, deși puteți să mă suspectați de subiectivism, chirurgia încă e de viitor.

Ea nu va vindeca singură cancerul dar deocamdată are rolul ei bine stabilit în protocolul terapeutic. Vor apărea mereu lucruri noi dar chirurgia va exista pentru

Chirurgie generală

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Un semnal de alarmă: interesul pentru specialitatea de chirurgie este în scădere!

Congresul de Chirurgie din acest an își propune să angajeze într-un schimb de idei atât chirurgii tineri cât și cei cu experiență, un schimb de cunoștințe medicale pe care fiecare le-a asumat în varianta teoretică și apoi s-au încărcat prin propria experiență. Acest schimb ar trebui să reprezinte un transfer de cunoaștere și experiență medicală, care trebuie descoperite, însușite și care vor constitui un upgrade al profilului personal al fiecărui chirurg.

Prof. Univ.

Dr. Mircea Beuran Președinte Academia de Științe Medicale, Șef secție Chirurgie II, Spitalul Clinic de Urgențe București

Î

n ultima vreme, dacă ne uităm în curricula de pregătire a rezidentului de chirurgie, putem menționa deja câteva noutăți, și anume introducerea la nivel de an 3 de rezidențiat a unui stagiu de endoscopie a tubului digestiv superior și inferior, cu posibilitatea pentru chirurg de a pune astfel un diagnostic.

Un al 2-lea câștig pe care l-am obținut în programa de studiu al medicului rezident a fost în domeniul ecografiei, astfel încât fiecare din viitorii chirurgi de-acum să stăpânească acest mijloc de investigare a bolnavului.

10

De asemenea, acum se face în cadrul rezidențiatului și un stagiu de chirurgie pediatrică. Acest lucru era imperios necesar pentru că în cadrul urgențelor, exista o varietate de patologie de la vârstele cele mai tinere până la statutul de adult. De foarte multe ori au fost probleme legate de traumatologia pediatrică, în care copilul sub 18 ani accidentat era adus într-un spital de adulți și aici urmau o seamă de atitudini chirurgicale specifice chirurgiei adultului care poate nu erau potrivite pentru chirurgia pediatrică.

Am adus aceste noțiuni în atenția dumneavoastră pentru a arăta preocuparea pe care Societatea de Chirurgie din România a avut-o permanent vizavi de modul în care putem să perfecționăm actul chirurgical, pentru a avea un mai mare succes și confort atât pentru pacient cât și pentru chirurg. Lucrul acesta se întâmplă în momentul în care uitându-ne 2-3

Chirurgie generală

ani înapoi observăm că interesul pentru specialitatea de chirurgie a scăzut destul demult, ceea ce constituie un semnal de alarmă pentru noi în ceea ce privește asigurarea generațiilor următoare de chirurgi care vor îngriji pacienții din România.

Numărul de specialiști care se formează și rămân în țară a scăzut. Cred că este necesar să judecăm și să regândim tot ciclul de învățare, dacă este nevoie să se regândească întregul sistem, începând chiar cu modul de admitere la rezidențiat. Poate ar fi bine ca acest examen de admitere să se desfășoare pe cele două mari discipline, adică un rezidențiat în domeniul medical și un rezidențiat în domeniul chirurgical. Pentru că atunci când te pregătești să îmbrățișezi o specialitate de chirurgie să fii deja format pe un anume mod de gândire, să poți să finalizezi specialitatea aleasă, nu să trebuiască să accepți un loc pe care ți-l permite o medie modestă, o

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

medie care îți dă dreptul la absolvire doar la ocuparea unuia din posturile rămase libere. În acest mod în care ar decurge lucrurile, poți fi obligat să optezi pentru o specialitate alta decât una pe care ți-ai fi dorit-o la intrarea în rezidențiat și în care va trebui să continui și să te dezvolți în activitatea de medic specialist. Aceasta este situația din ultimii 2-3 ani, în care medicii aleg un stagiu de chirurgie cu o notă mică, cu gândul ca în anul următor să continuie rezidențiatul pe alt profil.

Este un semnal de alarmă, este nevoie de o discuție mult mai largă referitor la ce se întâmplă cu viitorul chirurgiei. Există în responsabilitatea Societății Române de Chirurgie și a toturor celor care absolvă facultatea de medicină să judecăm care ar fi elementul slab în specialitatea de chirurgie generală.

Actualmente se susține un examen de rezidențiat unic, pe toate specialitățile iar ocuparea locurilor în programa de studii în diferite specialități se face în ordine descrescătoare a mediei de intrare. Înainte, pe vremea când eu însumi mă pregăteam să devin chirurg, primii intrați după medie în rezidențiat alegeau una din specialitățile chirurgicale. Acum aceste specialități sunt ocolite, pentru că

12

sunt specialități grele atât în perioada de pregătire dar mai ales în anii de după absolvire, în care se fac multe ore de spital, apar multe urgențe, riscul de eroare medicală poate fi relativ mare, gradul de nemulțumire al pacienților poate fi mare și implicit gradul de insatisfacție profesională al medicilor. Medicul poate fi chemat la spital oricând, inclusiv în weekend, sunt cazuri de pacienți operați care trebuie supravegheați permanent, iar pe fondul unei supraaglomerări, riscul de a greși te urmărește tot timpul. Lumea este aproape mereu nemulțumită de actul chirurgical, pretențiile pacientului sunt uneori exagerate, inclusiv prin preluarea de pe net a unor comentarii și puncte de vedere nefondate. Există o mulțime de forumuri de pacienți în care puține caracterizări ale medicilor sunt elogioase.

Apar puncte de vedere exprimate la modul general, nelegate de un caz medical anume, adică nu se face o analiză de caz.

De asemenea, s-au dezvoltat nenumărate case de avocatură pregătite în a susține orice nemulțumire sau pretenție din partea pacientului, chiar și nejustificată. În aceste situații, viitorul chirurg când vede această intersecție de opinii nefavorabile meseriei pe care dorește să și-o aleagă și

Chirurgie generală

în mrejele căreia se va găsi și el în viitor, de foarte multe ori deși și-a ales inițial chirurgia ca specialitate de rezidențiat, în anul următor își schimbă profilul rezidențiatului, văzând ce probleme ar putea întâmpina mai departe în carieră. Trebuie văzut ce anume măsuri pot fi luate și pentru a crește calitatea actului chirurgical.

Noi ca Societate Națională de Chirurgie am făcut aceste demersuri și am arătat cum se îmbunătățește pregătirea stagiului viitorului chirurg. Rezultatul deocamdată este că numărul de chirurgi este din ce în ce mai mic, ceea ce înseamnă că într-un viitor nu foarte îndepărtat numărul de chirurgi raportat la populație va fi tot mai nesatisfăcător, îngreunând și mai mult munca chirurgilor aflați încă în activitate.

Să ținem seama și de faptul că pe de altă parte patologia chirurgicală este în creștere, dacă vorbim de chirurgia generală: avem patologie traumatică și nontraumatică, patologie oncologică, patologia de urgență cu caracter benign și malign.

Deci necesitatea de a avea chirurgi mai mulți și mai bine pregătiți este în creștere.

Responsabilitatea este foarte mare și din păcare mediatizarea face de multe ori ca un caz chirurgical nereușit să se extrapoleze asupra tuturor chirurgilor.

www.revistamedicalmarket.ro

Stratamed şi Strataderm

Terapia profesională pentru managementul rănilor și cicatricilor Folosiţi Stratamed imediat după orice tip de intervenție chirurgicală.

Adresați-vă medicului sau farmacistului dumneavoastră pentru mai multe informații.

Chirurgie MOHS1 - buza superioară Monoterapie cu Stratamed

Stratamed – pansament pentru vindecarea mai rapidă a rănilor și prevenirea precoce a cicatricilor anormale

Începerea tratamentului cu Stratamed

Utilizaţi Strataderm pe cicatricile existente.

Adresați-vă medicului sau farmacistului dumneavoastră pentru mai multe informații.

Strataderm - pentru prevenirea şi tratamentul cicatricilor anormale

După 2 luni de tratament cu Stratamed

Cicatrice hipertrofică liniară după excizia chirurgicală a unui nev2 - torace Vârsta cicatricilor înainte de tratament: 14 luni Cicatricea din stânga a rămas netratată, cicatricea din dreapta a fost tratată timp de 2 luni

Începerea tratamentului cu Strataderm

După 2 luni de tratament cu Strataderm

Stratamed este dispozitiv medical de clasa IIa, cu marcaj CE pentru Europa, înregistrat TGA și FDA. Strataderm este dispozitiv medical de clasa I, cu marcaj CE pentru Europa, înregistrat TGA și FDA.

SD-SM-RO-022-1-0123

Atenție: Numai pentru uz extern. Nu trebuie aplicat peste alte tratamente pentru piele fără sfatul medicului dumneavoastră. Dacă apare iritația, întrerupeți utilizarea și consultați medicul dumneavoastră. Poate păta hainele dacă nu este complet uscat. În cazul în care apar pete, curățarea chimică ar trebui să fie capabilă să le îndepărteze fără a deteriora țesătura. Pentru o depozitare corectă, vă rugăm să închideți tubul bine cu capacul. A nu se lăsa la îndemâna copiilor.

Nu utilizați după data de expirare (EXP) imprimată pe tub. Data de expirare (EXP) nu se modifică odată ce tubul a fost deschis. Strataderm: nu trebuie aplicat pe arsuri de gradul trei sau pe răni deschise. Nu trebuie pus în contact cu membranele mucoase sau cu ochii. Stratamed: nu trebuie pus în contact cu ochii. Nu este adecvat pentru plăgi umede, foarte exsudative, răni tunelizate sau arsuri de gradul III. În cazul în care rana dumneavoastră prezintă semne de infecție sau nu se vindecă după 30 de zile, consultați medicul dumneavoastră.

Ingrediente din Stratamed: Polisiloxani, rășină siloxanică. Ingrediente din Strataderm: Polidimetilsiloxani, siloxani, siliconi alchilmetilici.

Referinţe: 1. Prezentat în cadrul Societății Internaționale de Chirurgie Dermatologică (ISDS) 2015. (Primăvara) de Dr. Benedetto, Cartagena (Columbia). 2. Date la dosar, 2010 (Studiul Dr. A. Irwin). Stratpharma AG. Produs de: Stratpharma AG, Aeschenvorstadt 57, CH-4051 Basel, Elveția Distribuit în România: Meditrina Pharmaceuticals SRL, Intrarea Măguricea Nouă, nr. 7-7A, Sector 1, Bucuresti, Romania, tel: +4 021 211 71 83

Articole de specialitate

Strategia „watch and wait” în cancerul de rect – puncte critice Rezultatele actuale ale terapiei cancerului de rect s-au îmbunătățit substanțial prin introducerea în 1982 a exciziei totale a mezorectului de către W. Heald (1). La ora actuală cancerul de rect beneficiază de tratament multimodal în combinații variate în raport de stadializare. Cu toate acestea, chirurgia cancerului de rect este încărcată de o morbiditate semnificativă și afectarea calității vieții. De aceea, variantele terapeutice care ar putea evita intervențiile chirurgicale sunt foarte atractive. Șef de Lucrări Dr. Florin Iordache Spitalul Clinic de Urgență București, UMF„Carol Davila“

Ce implică strategia watch and wait?

Ce înseamnă „watch and wait“ în terapia cancerului de rect?

Strategia „watch and wait” în managementul cancerului rectal a apărut în urmă cu exact 20 de ani când Angelita Habr-Gamma et al. au prezentat rezultatele pe termen lung ale unei noi abordări în cancerul de rect inferior (2). În studiul amintit un număr de 265 de pacienți cu cancer rectal distal au fost tratați prin chemoradioterapie neoadjuvantă (CRT) constând din 5-FU și leucovorin și un total de 5040 cGy. Cei cu răspuns clinic incomplet au fost operați. Răspunsul clinic complet a fost observat în 26,8% din cazuri iar 8,3% au prezentat un răspuns clinic incomplet. Supraviețuirea la 5 ani și supraviețuirea fără recidive și/sau metastaze a fost de 88% și 83% la pacienții care beneficiat de rezecție și 100% respectiv 92% la cei tratați fără intervenție chirurgicală. Din acel moment a apărut și întrebarea dacă în anumite situații terapia neoadjuvantă este suficientă pentru regresia tumorală în cancerul de rect avansat.

Strategia a fost preluată și de alți autori dar nimeni nu a reușit replicarea unor rezultate la fel de bune rata regresiei tumorale rămânând între 15-30% (3).

Aplicarea strategiei „watch and wait” are riscuri importante dintre care cel mai important este cel al recidivei locale. În încercarea de a ameliora situația s-a propus în aceste cazuri chirurgia de salvare dar supraviețuirea la distanță în aceste cazuri

14

este mai scăzută. Pe de altă parte unii dintre pacienții la care s-a propus chirurgia de salvare în situația în care terapia neoadjuvantă nu a avut răspunsul scontat au refuzat intervenția chirurgicală (4).

În primul rând, atunci când se consideră posibilitatea acestei abordări este necesară informarea corectă a pacienților.

Trebuie să avem în vedere că ideea renunțării la intervenția chirurgicală va fi evident favorizată de către pacient. De aceea, este necesară o prezentare cât mai corectă a opțiunilor și posibilelor urmări, mai ales în cazul insuccesului acestei strategii.

De o importanță majoră este selecția pacienților. Din păcate nu există capacitatea predictivă a obținerii unui răspuns patologic complet după radioterapia (+/chimioterapie) neoadjuvantă.

Extrem de importantă este și urmărirea post-terapie neoadjuvantă a pacienților care este adesea suboptimală și care cade în grija clinicianului. În esență urmărirea post-terapie neoadjuvantă presupune examenul digital rectal, examinarea IRM (imagistică prin rezonanță magnetică), endoscopie cu biopsie, efectuarea markerilor tumorali precum și examen CT pentru posibilele diseminări la distanță. Calendarul acestor examene trebuie să fie suficient de agresiv și adaptabil situației pacientului.

Deși pentru mulți examenul rectal digital nu pare foarte important este de menționat că în toate studiile pe acest subiect un răspuns patologic complet (pCR), caracterizat prin absența completă a celulelor tumorale din specimenul formal rezecat este foarte probabil atunci când fie nu există o anomalie reziduală a mucoasei sau există doar o cicatrice fibroase la nivelul unde se afla tumora (5).

Chirurgie generală

Deși examen esențial în stadializarea și evaluarea anterioară terapiei neoadjuvante a pacientului cu cancer de rect, examinarea IRM nu se corelează cu tipul de răspuns patologic la terapia neoadjuvantă. Ca atare este utilizată doar complementar pentru adoptarea strategiei „watch and wait” (6).

Cum este apreciat răspunsul la terapia neoadjuvantă?

Răspunsul patologic complet după radio(chemo)terapia neoadjuvantă este cuprins între 10-20% (7). Răspunsul la terapia neoadjuvantă este apreciat cel mai adesea clinic. Din păcate acesta nu se corelează cu cel patologic. De asemenea, nu există o modalitate standard de apreciere a răspunsului patologic. În acest scop se utilizează mai multe scale pentru apreciere rezultatului terapiei neoadjuvante așa-numitele tumor regression grading (TRG) – scale de regresie tumorală. Câteva dintre cele mai folosite sunt prezentate în tabelul 1. Este de remarcat faptul că aceste scoruri de regresie tumorală apreciază regresia tumorală locală dar nu sunt foarte precise. Pe de altă parte, evoluția și diseminarea celulelor neoplazice se face în mai multe moduri iar extensia limfatică poate fi prezentă de la început chiar dacă nu și evidentă. În unele situații recurența dupa radioterapie neoadjuvantă apare la nivelul limfonodulior pelvini.

Astfel, într-un studiu recent la 11 pacienți (9,9% din lot) s-a constatat răspunsul incomplet la nivelul limfonodulilor post terapie neoadjuvantă. Din acest motiv unii autori au modificat scorul Dworak adăugând elementul de stadializare ganglionară în încercarea de a realiza o predicție mai bună (tabel 1) (8).

www.revistamedicalmarket.ro

Primul produs de 1 Litru pentru pregătirea colonului pe bază de PEG*

Pulbere pentru soluție orală Macrogol 3350, Ascorbat de sodiu, Sulfat de sodiu anhidru, Acid ascorbic, Clorură de sodiu și clorură de potasiu

Îmbunătățește eficacitatea curățării colonului cu cel mai mic volum total** de administrare

PLENVU® oferă în mod constant o curățare de calitate înaltă cu cel mai mic volum total de administrare

EFICACITATE PLENVU® oferă dozare divizată, facilă și adaptabilă în funcție de programarea procedurii

FLEXIBILITATE PLENVU® oferă o complianță bună – volum redus de administrare, dietă permisivă*** și arome diferite

PM-RO-2023-11-5588 din 8.11.2023

TOLERABILITATE

PEG* – preparate intestinale ce conțin polietilen glicol (macrogol 3350) - consacrate datorită siguranței și eficacității lor pentru pregătirea de rutină a intestinului - Saltzman et al. Gastrointestinal Endoscopy 2015; 81(4):781-795; Volum total** este format din soluție reconstituită + lichid de hidratare; Dietă permisivă*** este permis mic dejun ușor, urmat de un prânz ușor în ziua înaintea procedurii; 1.Bisschops R, et al. Endoscopy 2019; 51(1): 60-72. 2. Schreiber S, et al. Endoscopy 2019; 51(1): 73-84. 3. DeMicco MP, et al. Gastrointest Endosc 2018; 87(3): 677-687 Acest material promoţional este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii. Acest medicament se eliberează pe bază de prescripție medicală, PRF. Pentru informații complete, vă rugăm să consultați Rezumatul Caracteristicilor Produsului. Data, ultimei reînnoiri a autorizației: Ianuarie 2023.

Reacțiile adverse se pot raporta și către reprezentanța locală a deținătorului autorizației de punere pe piață la următoarele date de contact: medinfo.romania@swixxbiopharma.com; +40 371 530 850.

Produs distribuit sub licență de Swixx BioPharma. PLENVU, NORGINE și logo-ul pânzei sunt mărci înregistrate ale grupului de companii Norgine.

Pentru aspecte legate de distribuția medicamentului în România vă rugăm să contactați Swixx Biopharma SRL, tel + 0371 530 850; romania.info@swixxbiopharma.com

Articole de specialitate

Tabel 1 – Cele mai folosite scale de evaluare a răspunsului la terapia neoadjuvantă (8) (9) Scală

Grad de regresie tumorală

Descriere

0

Fără regresie

1

Răspuns minim, masă tumorală dominantă, fibroză și/sau vasculopatie

2

Răspuns moderat, modificări fibrotice dominante și câteva celule tumorale sau grupuri de celule ușor de găsit

3

Răspuns aproape complet, cu puține celule tumorale microscopic dificil de găsit în țesutul fibrotic, cu sau fără substanță mucoasă

4

Răspuns complet, fără celule tumorale și doar masă fibrotică sau bazine mucinice acelulare

1

Regresie completă, fără celule canceroase viabile, fibroză care se extinde prin diferitele straturi ale peretelui

2

Celule canceroase reziduale rare împrăștiate prin fibroză

3

Număr crescut de celule canceroase reziduale, predomină fibroza

4

Cancer rezidual care depășește fibroza

Dworak

Mandard

AJCC

Modified Dworak (pT+pN)

5

Absența modificărilor regresive

0

Fără celule tumorale

1

Celule tumorale unice sau mici grupuri de celule tumorale

2

Cancer rezidual depășit de fibroză

3

Fără celule tumorale distruse sau foarte puține distruse

0

Fără regresie

1

Răspuns minim, masă tumorală dominantă, fibroză și/sau vasculopatie (unul sau două focare microscopice de < 0,5 cm în diametru)

2

Răspuns moderat, modificări fibrotice dominante și câteva celule tumorale sau grupuri de celule ușor de găsit

3

Răspuns aproape complet, cu puține celule tumorale microscopic dificil de găsit în țesutul fibrotic, cu sau fără substanță mucoasă

4

Răspuns complet, fără celule tumorale și doar masă fibrotică sau bazine mucinice acelulare

Examenul IRM este extrem de important în aprecierea extensiei tumorale, invaziei limfatice și stadializare. Având în vedere utilitatea acestui examen s-a încercat realizarea unui sistem de evaluare a regresiei tumorale postterapie dar

se pare că scorul de regresie realizat prin IRM nu se corelează cu cel clinic ceea ce face imposibilă caracterizarea numai prin imagistică a răspunsului la terapia neoadjuvantă în vederea adoptării strategie nonchirurgicale (6).

Limitele strategiei „wait and watch” • Nu avem criterii de selecție clinică sau moleculară pentru pacienții care ar beneficia de această strategie.

• Aprecierea clinică a răspunsului la terapia neoadjuvantă nu se corelează cu răspunsul patologic.

• Nu avem criterii foarte bune pentru aprecierea răspunsului la nivelul limfonodulior locali după terapia neoadjuvantă.

• Nu există un consens asupra modului și intervalului de urmărire a pacienților la care se aplică strategia „watch and wait” care dacă de principiu aceasta trebuie să fie agresiv.

16

Chirurgie generală

Concluzii În cancerul de rect avansat tandardul terapeutic rămâne în continuare terapia neoadjuvantă urmată de intervenția chirurgicală. Strategia „watch and wait” este fezabilă într-un procent semnificativ de cazuri dar este indicată azi mai ales la pacienții cu risc chirurgical mare. Toți pacienții care acceptă această strategie trebuie bine informați despre riscul ceva mai mare de recidivă locală și metastaze la distanță dar și de posibilitatea chirurgiei de salvare cu riscurile inerente.

Găsirea unor modalități de predicție a tipului de răspuns ar putea fi elementul esențial pentru aplicarea precisă a acestei strategii și îmbunătățirea supraviețuirii pacienților cu cancer de rect dar și a calității vieții acestora. Până atunci, strategia watch and wait poate fi utilizată înțelegând și comunicând foarte bine cu pacientul.

Bibliografie

1. Heald RJ, Husband EM, Ryall RDH. The mesorectum in rectal cancer surgery—the clue to pelvic recurrence?

Br J Surg. 1982;69(10):613–6.

2. Habr-Gama A, Perez RO, Nadalin W, Sabbaga J, Ribeiro U, Silva E Sousa AH, et al. Operative Versus Nonoperative Treatment for Stage 0 Distal Rectal Cancer Following Chemoradiation Therapy: Longterm Results. Ann Surg. 2004 Oct;240(4):711.

3. Lin W, Wee IJY, Seow-En I, Chok AY, Tan EKW. Survival outcomes of salvage surgery in the watch-and-wait approach for rectal cancer with clinical complete response after neoadjuvant chemoradiotherapy: a systematic review and meta-analysis. Ann Coloproctol.

2023 Dec 1;39(6):447.

4. Socha J, Bujko K. The ultimate local failure rate after the watch-and-wait strategy for rectal cancer: a systematic review of literature and meta-analysis. Acta Oncol (Madr). 2023;62(9):1052–65.

5. Smith FM, Winter D. Watch and wait for rectal cancer: Where are we really at? Color Dis. 2014;16(5):332–4.

6. Sclafani F, Brown G, Cunningham D, Wotherspoon A, Mendes LST, Balyasnikova S, et al. Comparison between MRI and pathology in the assessment of tumour regression grade in rectal cancer. Br J Cancer 2017 11710. 2017 Sep 21;117(10):1478–85.

7. Hartley A, Ho KF, McConkey C, Geh JI. Pathological complete response following pre-operative chemoradiotherapy in rectal cancer: analysis of phase II/III trials. Br J Radiol. 2005 Oct 1;78(934):934–8.

8. Kim SH, Chang HJ, Kim DY, Park JW, Baek JY, Kim SY, et al. What Is the Ideal Tumor Regression Grading System in Rectal Cancer Patients after Preoperative Chemoradiotherapy? Cancer Res Treat. 2016;48(3):998.

9. De Palma FDE, Luglio G, Tropeano FP, Pagano G, D’armiento M, Kroemer G, et al. The role of micro-RNAs and circulating tumor markers as predictors of response to neoadjuvant therapy in locally advanced rectal cancer. Int J Mol Sci. 2020;21(19):1–29.

www.revistamedicalmarket.ro

Echipamente medicale și infrastructură Instrumentar și consumabile Consultanță specializată Masă de operații RiEye R6 • Poate fi utilizată atât staționar, în sala de operație, cât și mobil, în sistem „roll-in roll-out”.

• Oferă un nivel ridicat de confort pentru pacient, cu acces la înălțime redusă.

• Designul mesei și al accesoriilor îmbunătățește libertatea de mișcare a chirurgului și a personalului asistent.

• Favorizează poziționarea rapidă, sigură și confortabilă a pacientului datorită tetierei cu funcție patentată Rini „HandsFree” • Designul ergonomic unic reduce timpul de pregătire înainte de operație.

• Baza solidă cu sistem de ridicare cu 2 coloane ocupă o zonă restrânsă.

• Datorită suprafețelor netede, îmbinărilor inteligente și pernelor detașabile, masa este ușor de întreținut, curățat și igienizat.

• Datorită tipului inovativ de suspensie, rămâne stabilă chiar și pe podele neuniforme, având șasiu adaptiv unic.

• Poate fi deplasată cu ușurință în lateral și dispune de 4 roți pivotante cu sistem centralizat de frânare acționabil la picior.

• Comanda manuală are un aspect intuitiv cu funcții simple ce reglează individual secțiunile pentru spate, picioare și șezut, precum și înălțimea.

Scaun pentru chirurg Carl R7 • Proiectat pentru a fi cât mai ergonomic, ușor de utilizat de către chirurg și adaptabil mișcărilor acestuia.

• Bază cu 3 roți (una în față) pentru o poziționare comodă a picioarelor utilizatorului.

• Ajustarea înălțimii suporturilor de brațe prin acționarea unei clapete aflate sub fiecare suport de braț. Suporturile de brațe se pot roti și pot fi poziționate față-spate față de șezut.

• Reglarea înălțimii prin intermediul a 2 butoane poziționate de-o parte și de alta a bazei, acționate cu ajutorul călcâielor.

• Frână electrică pentru cele 2 roți din spate, acționabilă cu călcâiul.

• Înclinarea șezutului se face printr-un mâner galben, aflat sub șezut.

• Componentele prin care se realizează reglări și ajustări sunt de culoare galbenă pentru o identificare rapidă.

Lampă chirurgicală STARLED 3 NX / 5 NX • Lumină excepţională pentru chirurgie, ce nu interferează cu fluxul de aer laminar din sala de operații.

• Indice foarte bun de redare a culorilor, durată lungă de viaţă și consum scăzut de energie datorită tehnologiei LED. • Lumină rece, fără raze infraroșii: nu încălzește zona de lucru sau cea a operatorului.

• Configuraţie formată din 3 sau 5 reflectoare x 7 leduri, ce produc un con de lumină omogenă, intensă și ușor focusabilă cu ajutorul sistemului de ajustare a diametrului fasciculului de lumină.

• Datorită designului compact, suplu, practic și ergonomic, lampa este ușor de manevrat și de poziţionat.

• I-SENSE: panou de control tactil inovativ, pentru selectarea tuturor funcțiilor lămpii: ușor de citit, ergonomic și ușor de curăţat.

• Funcția ENDO: asigură lumina optimă pentru intervenții endoscopice.

• Cu proprietăţi aseptice deosebite datorită formei și materialului foarte ușor de curăţat, precum și a mânerului detașabil autoclavabil.

• Opțional, cameră video FHD și 4k încorporată: pentru imagini clare și calitate excelentă a transmisiei video.

• Opțional, monitor compact și ușor, cu înaltă acuratețe în redarea imaginilor și claritate a detaliilor.

• Configurații disponibile: cu prindere de perete sau de tavan, single, twin sau în combinație cu altă lampă.

Sistem de Compartimentare pentru Blocul Operator • Sistemul de compartimentare cu pereți de „cameră curată” permite o integrare impecabilă, etanșă și fără suduri a tuturor componentelor blocului operator montate în/pe plafon, podea și pereți: echipamente și aparatură medicală, instalații și rețele auxiliare, sisteme de monitorizare parametri sală, sisteme de vizualizare imagini.

• Este ideal pentru controlul contaminării bacteriene în blocul operator.

• Include podele, pereţi şi tavane pentru „cameră curată”, uşi glisante sau batante, ventilaţie medicală cu flux de aer laminar – pentru o utilizare optimă şi flexibilă a spaţiilor critice din spital.

• Permite intervenţii ulterioare rapide în caz de avarie sau service, câteodată chiar și fără a perturba activitatea din blocul operator.

• Ușile etanşe şi ermetice, integrate coplanar în sistemul de compartimentare, pot fi batante sau glisante, cu unul sau două canaturi, cu deschidere automată sau manuală. Pot fi montate și în pereţii convenţionali pentru o estetică omogenă a blocului operator.

București, Str. Giuseppe Garibaldi nr. 8-10 sector 2, 020223 Tel.: +40 314 250226/27 Fax: +40 372 560250 office@medicalmall.ro www.medicalmall.ro

Timișoara, Str. Martir Cernăianu, nr. 18, jud. Timiș, 300361 Tel.: +40 720 393269 Fax: +40 356 110233 office@medicalmall.ro www.medicalmall.ro

Iași, Str. Pepinierii nr. 36C, bloc C1, parter, loc. Valea Adâncă, 707317 Tel: +40 725 119393 Fax: +40 372 560250 office@medicalmall.ro www.medicalmall.ro

Articole de specialitate

Inteligența artificială în chirurgie dar și multe alte lucruri noi și vechi „Se apropie Congresul Național de Chirurgie din 12-15 iunie de la Sinaia, un important eveniment pentru lumea chirurgicală de la noi dar și din străinătate, pentru că avem destui invitați străini, specialiști de notorietate“.

Prof. univ. dr. Silviu Constantinoiu

Directorul Centrului de Excelență în Chirurgia Esofagului, Spitalul Clinic „Sf. Maria“, București, membru titular al Academiei de Științe Medicale, Președintele Comisiei de Chirurgie Generală de la Ministerul Sănătății, Past President al SRC

Inteligența artificială în chirurgie Tema centrală a Congresului Național de Chirurgie de la Sinaia din 12-15 iunie este ”Rolul inteligenței artificiale (IA) în chirurgia modernă”.

IA are deja aplicații în multe domenii de activitate și, desigur, și în chirurgie.

A apărut de exemplu așa numita realitate virtuală în sala de operație, în care, pe niște ecrane mari, echipa chirurgicală vizualizează toată imagistica bolnavului, istoricul medical al acestuia și unde se pot oferi diferite recomandări despre ce trebuie efectuat într-un anume stadiu al operației, ce procedeu să aplici, ce complicații pot să apară.

Părerea mea este că IA nu cred că va înlocui vreodată gândirea umană și simțul clinic al medicului, dar poate greșesc.

Pentru că și simțul clinic al medicului ajunge să fie înlocuit de aparate.

De exemplu, la o secție de neurologie din stăinătate, sistemul de IA vede RMN-urile la 100 de pacienți, selectează pe câțiva la care se vizualizează anumite anomalii, pe aceștia îi reține pentru examinare, restul de pacienți sunt trimiși acasă fără ca de fapt un medic neurolog să-i consulte (probabil remunerația medicului clinician întrece costul imagisticii!).

20

Unii consideră chirurgia robotică un prim exemplu de IA. Personal nu împărtășesc acest lucru deoarece în cazul chirurgiei robotice acesta este doar o interfață între medic și pacient. Se introduc niște brațe (trocare) în cavitatea abdominală sau toracică, dar comenzile la aceste brațe sunt de fapt efectuate de chirurgul aflat la consolă, la distanță de pacient.

Avantajele chirurgiei robotice sunt poziția comodă a chirurgului la consolă, intervențiile mai ușor de efectuat pe spații mici, ca de exemplu by-pass-urile coronariene executate toracoscopic, chirurgia cancerului de rect jos situat, la bărbat, care are un bazin îngust sau chirurgia radicală a cancerului de prostată.

Pe de altă parte, în cazurile în care trebuie să ai mișcări mai largi prin cavitatea peritoneală sau toracică, nu văd un avantaj al robotului față de chirurgia toracoscopică sau laparoscopică clasică. În plus, robotul este un instrument scump, necesită o mentenanță scumpă, cam de 100.000 euro anual, în timp ce nicio intervenție cu robotul nu poate să coste mai puțin de 6-10.000 euro. În acest caz, nu este eficient financiar să realizezi o apendicectomie sau colecistectomie robotică când acestea se pot efectua perfect și mai ieftin, laparoscopic. Deci, trebuie analizată eclectic indicația corectă a chirurgiei robotice.

Impactul și dinamica noilor tehnologii în medicină Dacă un medic ar dori să facă o întrerupere a activității pentru o perioadă mai lungă, de 10-20 de ani, o astfel de ”vacanță”, prin lipsa actualizării cunoștințelor medicale teoretice și mai ales practice, nu i-ar mai permite să înțeleagă progresul teoretic și practic pe care l-ar redescoperi

Chirurgie generală

la „întoarcere”. Ar fi ca și cum s-ar trezi în alt secol, venind de pe altă planetă.

M-am întors recent de la un congres important de tehnologie în medicină organizat de Universitatea de Medicină, Farmacie și Tehnologie Medicală din Târgu Mureș, sub egida Academiei Române, prin strădania domnului academician Nicolae Ghilezan de la Academia de Științe Medicale și a rectorului universității din Tg. Mureș, prof. dr. Leonard Azamfirei. A participat și fostul director al Institutului de Fizică la Măgurele, acad. Nicolae Zamfir, vicepreședinte al Academiei Române, care a prezentat o lucrare foarte interesantă despre rolul laserelor de mare putere în medicină și mai ales în chirurgie și în chirurgia oncologică. Deși tineretul medicinist din Târgu Mureș nu a participat cu entuziasmul la care mă așteptam, audiența fiind asigurată mai ales din medici aflați la apogeul carierei, mie perspectiva aplicațiilor în chirurgie a laserului de mare putere mi se pare interesantă și de mare viitor. La acest eveniment am prezidat sesiunile de chirurgie generală, chirurgie toracică și chirurgie oncologică și am avut parte de o participare valoroasă, numeroși profesori prezentând lucrări foarte interesante, cu multe noutăți.

Odinioară, la noi în țară descoperirile tehnice mondiale se implementau mult mai rapid. De exemplu, după descoperirea razelor Roentgen de către fizicianul german Wilhelm Konrad Röntgen la cumpăna anilor 1895-1996, după numai 6 luni, la Spitalul Colțea se efectuează primele radiografii din Europa, în clinica prof. dr. Constantin Dimitrescu Severeanu ajutat de un fizician care improvizează un tub catodic și un ecran. Asistentul prof. Severeanu era viitorul prof. dr. Dimitrie Gerota, considerat primul chirurg radiolog din lume. A rămas imprimată pe radiografie mâna principelui Ferdinand, viitorul rege ”întregitor”și a

www.revistamedicalmarket.ro

Str, Vlad Județul, Nr. 52-54, Et. 2, Ap. 203, Sector 3, București 031305 vanzari@mgromitalia.ro

DRENTECH™ LINE CHIRURGIE CARDIACA SI TORACICA

Articole de specialitate

principesei Maria, radiografii care există la Muzeul Colței.

Un alt exemplu. Bell descoperă telefonul la 1869. Doar 4 ani mai târziu, Bucureștiul avea prima centrală telefonică din Europa, cu 6 abonați. În comparație, noutățile medicale din zilele noastre, precum CT-ul și RMN-ul au pătruns mult mai greu în medicina românească, abia după 1990.

Medicina românească – medicină europeană Profesorul Dan Setlacec, un om de mare valoare profesională și de o verticalitate morală ireproșabilă, a scris o carte în două volume numită ”Medicina românească – medicină europeană”, în care aduce argumente privitoare la faptul că medicina românească a fost de la început europeană.

Primul doctor în medicină român (și-a luat doctoratul la Paris), a fost dr. Nicolae Krețulescu. El a creat o școală de mică chirurgie în București. Mai târziu, Carol Davila, absolvent de medicină la Angers și Montpellier (unii spun că ar fi fiul nelegitim al celebrului violonist și compozitor Franz Liszt), este chemat în 1853 de către domnitorul Barbu Știrbei să organizeze serviciul medical al armatei. La războiul de Independență din 1877, Carol Davila a asigurat asistența medicală a trupelor combatante române, având deja gradul de general. Davila transformă în 1859 școala de mică chirurgie a lui Krețulescu în Școala de Medicină și Farmacie din București, cu durata de studii de 5 ani teorie și 3 ani practică, echivalent azi cu cei 6 ani de medicină generală și 3-4-5 ani de rezidențiat. În 1869, facultatea este recunoscută în Franța, ceea ce însemna la acea vreme o recunoaștere europeană, iar tezele de doctorat susținute la Facultatea de Medicină din București erau acceptate în întreaga Europă și în întreaga lume. 10 ani mai târziu, în 1979 s-a înființat Facultatea de Medicină din Iași, cu un învățământ având puternice influențe germane și franceze (de fapt medicina românească a avut permanent în ultima jumatate a secolului XIX si prima jumătate a secolului XX mai ales o puternică influență franceză și germană). În secolul XIX medicina a făcut mari progrese prin studiile patologilor de limbă germană: Rudolf Virchow, care era președintele Societății de Anatomie Patologică Europeană, și Volhardt în Germania și Karl von Rokitansky la Viena în Austria.

Iar francezii, cu arta lor de a vorbi și a

22

scrie frumos, au descris o semiologie clinică deosebit de frumoasă, care pe noi, românii, ne-a uns la suflet, generații întregi de medici români rămânând multă vreme după aceea sub influență franceză. Mai târziu, și-a făcut loc și medicina anglo-saxonă, pe undeva mai precisă dar pe undeva cu un limbaj mai searbad decât cea franceză.

Astăzi însă, majoritatea articolelor în revistele cu cotații importante sunt de limbă engleză. Faptul că noi multă vreme am publicat rezultatele cercetărilor noastre medicale în limba franceză ne-a dezavantajat de-a lungul timpului. De exemplu, profesorul Nicolae Paulescu, celebrul fiziolog de la facultatea de Medicină din București a fost primul care a publicat în reviste de limbă franceză observațiile sale referitoare la faptul că extractul de pancreas scade glicemia, produs numit de el pancreină. Din păcate, americanii nu prea citesc în franceză, astfel încât cercetătorii canadieni Banting și Best s-au considerat ei descoperitorii acestui produs, pe care l-au numit insulină și pentru care au și primit premiul Nobel (e drept că l-au aplicat în studiul clinic pe om), deși corect premiul ar fi trebuit să fie acordat celor 3 medici.

Similar este cazul academinianului român George Emil Palade care a luat premiul Nobel pentru ciclul ribozomal descris pe acinul de pancreas de producere a proteinelor. Dar Palade a luat premiul Nobel nu singur ci împreună cu alți doi cercetători americani. Ceaușescu, oricât de mult a fost blamat, i-a propus lui Palade să se întoarcă în țară. Acesta i-a recomandat atunci pe colaboratorii săi mai tineri, soții Nicolae și Maia Simionescu, actuala academiciană și directoare a Institutului de Genetică, înființat atunci chiar la inițiativa lui Palade.

Aceste amintiri mă duc cu gândul la ce s-a întâmplat la Institutul Cantacuzino.

Poate că nu toată lumea știe istoria acestui instritut. Acum mai bine de un secol, la Institutul Pasteur din Paris, vine un cercetător rus, Ilia Ilici Mecinikoff și îi spune lui Louis Pasteur (acesta nu era medic ci chimist): că poate demonstra că nu există numai imunitate de tip umoral (adică anticorpi), și că există și imunitate de tip celular, adică niște celule care înglobează microbi, fenomen care se va numi fagocitoză. Pasteur acceptă provocarea și îi promite lui Mecinikoff că dacă va primi premiul Nobel pentru medicină îi va dărui jumătate din Institut (fiind proprietarul institutului). Asistentul principal cu care a lucrat Mecinikoff

Chirurgie generală

nu a fost altul decât medicul român Ioan Cantacuzino. Procesul de fagocitoză a fost demonstrat, premiul Nobel a fost atribuit lui Mecinikoff iar lui Cantacuzino i s-a oferit postul de profesor la universități de prestigiu precum cele din Paris, Heidelberg, Viena și, probabil, Budapesta. Dar Cantacuzino a preferat să vină în țară și să inființeze un institut pe modelul Institutului Pasteur. Acest institut din București s-a dezvoltat extraordinar și ajunsese al 4-lea producător mondial de seruri și vaccinuri.

Păi putea ”străinătatea” să accepte un asemenea ”afront”? Și Iugoslavia devenise la un moment dat al 4-lea producător mondial de arme și știm ce s-a întâmplat: s-a fărâmițat în 6 state. La noi s-a întâmplat altceva: s-a produs într-o primăvară la institut un vaccin antigripal nereușit, când în mod normal acest vaccin se producea toamna, înainte de sezonul de răceli, apoi s-a spus că nu avem tehnologie, cercetătorii nu au mai fost plătiți luni de zile și bineînțeles că au plecat în 4 zări și astfel, practic, institutul a ajuns să nu mai producă nici ce era nevoie pentru consum intern. Acum, după cum știm, institutul este preluat de armată și deocamdată s-a reluat producția de polidin.

Chiar dacă s-ar mai produce toate serurile și vaccinurile pământului, tot n-am mai avea cui să le exportăm, fiindcă s-a pierdut piața de desfacere (poți să te mai lupți cu firme puternice precum Pfizer, Novartis, AstraZeneca și multe altele?).

Așa a ajuns acum Institutul Cantacuzino. De acest dezastru suntem cu toții vinovați. Nu știm să ne protejăm valorile, la fel cum nu știm să ne facem loby în străinătate (există în SUA loby rusesc, georgian, polonez, evreiesc - mai ales, loby de orice etnie vreți dar nu românesc).

Este vina felului nostru de a fi, a mentalității nostre și în bună măsură a educației pe care acum o primesc cei din școală, unde se scoate ușor - ușor din programa curriculară istoria poporului român și se minimalizează momentele importante ale istoriei noastre.

În medicina modernă au apărut și multe alte inovații De exemplu, robotul, care înainte avea picioare fixe și brațe, a apărut mai nou robotul cu picioare mobile și astfel se poate mișca pe lângă bolnav, așa cum

www.revistamedicalmarket.ro

Trombelastograful computerizat TEG® 6s este destinat analizării elasticității cheagului de sânge prin măsurarea proprietăților mecanice de la de inițierea formării până la lizarea acestuia fiind sensibil la toate interacțiunile dintre componentele celulare și plasmatice (factori de coagulare și fibrinoliză).

Global Hemostasis Citrated: K, KH, RT, FF

TEST Kaolin TEG1

(07-601) Kaolin TEG with Heparinase2 RapidTEG3

TEG Functional Fibrinogen4

PlateletMapping® Mapare plachetara ADP (07-615)

TEG PlateletMapping5

DESCRIERE Analiză cu activarea căii intrinseci. Această trasare generată de trombină identifică caracteristicile hemostatice subiacente și riscul de sângerare sau tromboză.

PROBĂ Sânge integral citrat

Elimină efectul heparinei în proba de testare. Utilizat împreună cu Kaolin standard TEG, evaluează prezența heparinei sistemice sau a heparinoidelor.

Analiză cu activarea atât a căii intrinseci cât și a celei extrinseci care accelerează procesul de coagulare în vederea obținerii cât mai rapide a proprietăților și caracteristicilor de coagulare.

Un test activat pe cale extrinsecă care utilizează un inhibitor puternic de GPIIb/IIIa plachetar pentru a restricționa funcția plachetară în vederea izolării contribuției fibrinei în coagulare.

Utilizat împreună cu Kaolin TEG se poate evalua contribuția relativă a trombocitelor și a fibrinei la tăria globală a cheagurilor.

Include o urmărire specifică a receptorului de trombină și a receptorului trombocitar (ADP/AA). Identifică nivelul inhibării și agregării plachetare, utilizând Kaolin TEG (care reprezintă potențialul hemostatic de bază al pacientului) ca și control.

Sânge integral heparinat

Departamentele pentru care utilizarea TEG® 6s aduce un plus calității actului medical și o scădere a costurilor asociate sunt: Urgențe, ATI, Chirurgie cardio-vasculară, Ortopedie, Neurologie, Oncologie, Transplant, Obstetrică-Ginecologie, Transfuzii, Neonatologie și Pediatrie.

1

Test cantitativ in-vitro care se folosește la monitorizarea pacienților ce prezintă tulburări ale coagulării.

Idem 1 pentru pacienți heparinizați.

3 Se folosește când este necesară determinarea rapidă (5 – 10minute) a tăriei cheagului de sânge (intervenții chirurgicale, tratamente cu anticoagulante heparinice, diferențierea între coagulopatie și sângerare mecanică).

4 Se folosește pentru a determina și identifica coagulopatiile asociate fibrinogenului (nivelul de fibrinogen, eliminarea ambiguităților asociate tăriei maxime a cheagului, anormalitate genetică legată de fibrinogen, diagnosticare CID).

5 Se folosește când este necesară monitorizarea strictă a nivelului de inhibare al funcției plachetare de către anticoagulante față de hemostaza de bază a pacientului, pentru identificarea potențialilor factori generatori ai sângerărilor, pentru ierarhizarea factorilor de risc în evenimentele trombotice, pentru determinarea eficacității terapiei antiplachetare precum și a rezistenței trombocitelor la terapie.

2

www.balmed.ro | office@balmed.ro | +40-213 275 269

Articole de specialitate

este robotul Versius sau robotul chirurgical japonez Hinotori. Recent, un coleg, asistent universitar, care și-a luat doctoratul cu o temă foarte modernă și anume, chirurgia minim invazivă a cancerului de esofag a primit o bursă de trei luni în Japonia, la Showa University din Tokyo, la prietenul nostru Keyto Otsuka.

Acolo cât timp a lucrat chirurgul român se opera numai cancer de esofag și numai minim invaziv: luni și marți câte două operații pe zi, miercuri ambulator, joi și vineri iar câte două operații pe zi. Ei au acolo sunt sute și mii de cazuri operate așa. Acest robot Hinotori se mișcă pe lângă bolnav în timp ce brațele sunt comandate de medic de la consolă. Avantaje: chirurgul stă comod, este la distanță de pacient, tremor-ul imperceptibil al mâinii chirurgului este înlocuit de mișcarea extrem de fină și de precisă a brațelor robotului. Această chirurgie a pornit de la o serie de cercetări NASA și prima operație de telechirurgie a executat-o profesorul francez Michael Gagnier. El a operat de la New York un bolnav care era internat la Strasbourg la Institutul European de Telechirurgie. Acest bolnav avea trocarele introduse în cavitatea peritoneală, erau conectate la un robot și la un calculator care primea semnale printr-un cablu transoceanic și astfel se trimiteau la acest robot impulsuri care îi comandau și ghidau mișcările, cu o defazare de câteva milisecunde. Această operație s-a numit Lindbergh în cinstea pilotului american Charles Lindbergh care a traversat primul Atlanticul, în 33 de ore la bordul unui aeroplan, în anul 1927, de la New York la Paris.

Războaiele și progresele din medicină Progresele medicinei și ale chirurgiei au ținut pasul cu progresele societății umane; mai ales războaiele au adus multe inovații nu numai în domeniul militar dar și aplicații în alte domenii, cum ar fi medicina. Până la războiul din Coreea nu prea se foloseau perfuziile, se făceau injecții subcutanate cu ser fiziologic care produceau niște ”gâlci” uriașe subcutanate care se resorbeau. Rușii în al II-lea război mondial în spitalele de campanie executau operații dificile cu anestezie

24

locală cu novocaină: pneumonectomii, operații de chirurgie toracică și abdominală cu anestezie locală. Unul din creatorii chirurgiei de campanie a fost medicul rus Nikolai Pirogov având ca teren de cercetare și aplicație războiul Crimeii (18531856). La vremea aceea rușii luptau pentru a ajunge la gurile Dunării (cu obiectiv chiar Istanbulul), împotriva unor aliați care, pentru prima dată, asociau Franța, Anglia, Turcia și Regatul Sardiniei, război pe care rușii l-au pierdut. Înaintea lui Pigorov în ceea ce însemna medicina de campanie a fost medicul francez Ambroise Paré care a participat la mai multe campanii militare și aseptiza rănile de război cu ulei încins de terebentină!

Ce înseamnă medicina translațională La ora asta, în chirurgia oncologică se dezvoltă acest concept de medicină translațională, prin care chirurgul extrage piesa operatorie și nodulii limfatici care sunt trimiși la anatomopatolog. Acolo se face o primă prelucrare, se înglobează la parafină piesele după care se secționează în felii foarte subțiri cu un microtom și se examinează la hematoxilină și eozină, ca examinare primară. Ulterior, blocul se trimite la imunohistochimie unde se face altă cercetare și, mai nou, se execută și o prelucrare genetică a materialului biologic prin care se vede ce profil genetic are tumora. Astfel, vom ști ce citostatic se potrivește cel mai bine acelui tip de tumoră, cât este de agresivă, dacă sunt microinvadați ganglionii, gradul de infiltrare peritumorală limfocitară, gradul de infiltrare fibrilară etc. (sunt foarte mulți markeri histopatologici). După aceea, rezultatul se întoarce la oncolog și acesta aplică terapia personalizată fiecărui tip de cancer al fiecărui bolnav. Oncologul va prescrie un tratament complemnentar după aceste teste. Citostaticul este până la urmă un medicament care acționează pe toate celulele care au o rată de multiplicare a ADN-ului foarte mare. Dar nu doar celula canceroasă are această proprietate, la fel sunt celulele care formează firele de păr, celulele sângelui (și de aceea bolnavii fac anemii, leucopenii, trombocitopenii) sau celulele mucoasei tubului digestiv (producând gastroenterite). De aceea, s-au inventat anticorpii care se numesc monoclonali iar aceștia conduc citosta-

Chirurgie generală

ticele la celula țintă. Înainte, în cancerul de rect și de colon cu metastaze hepatice, dacă celulele canceroase erau grupate într-un loc restrâns se putea face ulterior o rezecție parțială de ficat, dar dacă celulele metastatice erau distribuite difuz, nu se putea extirpa tot ficatul, iar bolnavul era condamnat.

De când s-a introdus și la noi tratamentul cu produsul bevacizumab, cunoscut ca Avastin, destul de scump dar compensat integral de CNAS, bolnavii fac zeci de cure și pot supraviețui 7-8-10 ani!

Ce mai reprezintă la ora aceasta chirurgia generală La început de secol XX chirurgia generală a însemnat abordul întregului organism (Thoma Ionescu, marele nostru chirurg opera azi o tumoră de maxilar, mâine facea o rezecție gastrică, poimâine extirpa un rinichi, răspoimâine amputa un picior). Cu timpul, s-a constatat că rezultatele nu pot fi atât de bune dacă nu se produce o specializare. De aceea, s-au desprins din chirurgia generală diferite alte ramuri. De exemplu: chirurgia urologică, chirurgia ortopedică, chirurgia cardiovasculară, neurochirurgia, chirurgia ORL și cervico-facială, chirurgia oftalmologică etc. Din chirurgia generală ce a mai rămas: chirurgia cavității abdominale și a peretelui abdominal, dar și de aici s-au desprins alte subramuri, cum ar fi chirurgia hepato-bilio-pancreatică, pentru care trebuie urmat un curs de competență pentru a putea face rezecții hepatice sau intervenții complexe pe ficat sau pancreas. Apoi, chirurgia esofagiană și esogastrică, cum este acest Centrul de Excelență de la Spitalul ”Sfânta Maria”; chirurgia colorectală, chirurgia sânului, chirurgia ginecologică-oncologică etc.

Sunt spitale în Occident în care există departamente specializate pe fiecare din aceste ramuri chirurgicale și un chirurg care operează pe ficat sau colon, nu execută operații esofagiene sau invers. Uneori se poate ajunge și la situații hilare. Într-un spital s-a făcut unei paciente o duodenopancreatectomie cefalică, operație foarte complexă, laparoscopică, care a durat cam 10 ore. La sfârșitul operației, medicii au observat că pacienta avea și un chist mare de ovar, pe care nu aveau voie să-l opereze,

www.revistamedicalmarket.ro

DEZINFECȚIE AER & SUPRAFEȚE

cu lumină UVC

Roboți mobili și autonomi | Dispozitive smart Servicii Abonament "DAaaS" | Platformă integrată Consultanță proiectare | Sesiuni Demo

Wolf-e Robotics S.R.L. Jud. Prahova, România +40 733 263 259 office@wolfe.ro

CoBOT-Ultra WolfBOT WolfBOT-Mini CoBOT-Lite AER AER S AER 500+ Breez Beam Lift Wolf-SENSE

www.wolfe.ro

Articole de specialitate

nefiind în atribuțiile lor. Ora fiind târzie, au chemat singurul medic ginecolog care era de gardă, care însă nu era specializat în chirurgia laparoscopică ginecologică și atunci acesta a trebuit să elimine chistul prin chirurgie deschisă, după ce echipa anterioară de chirurgi se străduise 10 ore s-o opereze pe pacientă laparoscopic!!!

Au mai apărut niște procedee foarte interesante legate de chirurgia tiroidei și chirurgia limfadenectomiei mediastinală în cancerul de esofag. Am condus o teză de doctorat a unui medic din Râmnicu-Vâlcea, zonă geografică cu o patologie tiroidiană bogată. Doctorandul a achiziționat cu această ocazie un aparat care avea în dotare niște senzori în sonda de intubație orotraheală. Problema dificilă în tiroidectomia totală este legată de rapoartele anatomice ale arterei tiroidiene inferioare cu nervul laringeu recurent, este nervul care se întoarce înapoi de la vag și inervează corzile vocale. Dacă atingi acest nerv și îl secționezi se produce paralizia corzilor vocale, nu mai poți vorbi și uneori nu mai poți nici respira. De aceea, există acel senzor care atunci când te apropii de nerv scoate un țârâit într-un aparat și te atenționează că ești aproape de nervul recurent. La fel se discută azi foarte mult despre disecția recurentului pe cale mediastinală când facem limfadenectomia ganglionilor recurențiali, care e cea mai dificilă în cancerul de esofag fiindcă în chirurgia clasică, dacă o faci corect, se lasă cu o rată de paralizie a recurenților de 1-8%, ceea ce nu e chiar puțin.

Am expus niște modele în care într-adevăr se vede impactul noilor tehnologii și inovații care îmbunătățesc șansa de reușită deplină a unei operații, mai ales a celor foarte complexe, făcând imposibilă sau foarte puțin probabilă o eventuală eroare a chirurgului.

Problema malpraxis-ului La noi, prin ”buna” implicare a mass media, s-a ajuns ca orice caz de deces sau evoluție nefastă în spital să fie considerată malpraxis, de către familie și aparținători și bineînțeles în frunte cu presa.

Lucrurile nu sunt corecte dacă le privim astfel. Se moare în secțiile de chirurgie și în spitalele din Paris, Washington, New York, Moscova, Beijing sau Tokio. Numai la noi când pierzi un bolnav se vorbește de

26

malpraxis, chiar dacă bolnavul poate avea 90 de ani, poate avea un cancer avansat, poate avea două accidente vasculare sau 3 stenturi, deci era foarte tarat cu multiple comorbidități, dar lucrurile astea nu mai contează. Dacă un pacient are un cancer care-i pune viața în pericol și cu toate riscurile, bolnavul și familia semnează în cunoștință de cauză, lucru acesta nu are mare valoare în justiție. În America, când te duci la medic cu un cancer de colon, ești informat de medic privitor la stadiul cancerului și la riscul de deces iar în caz de operație ți se spune că rata de supraviețuire poate fi de 5 ani la 80% din cazuri, de 10 ani la 30% din pacienți iar peste 15 ani șansa de supraviețuire este zero. Dacă nu este urgență deci bolnavul nu este în ocluzie sau cu sângerare abundentă, el este trimis acasă să-și lămurească toate afacerile de familie, să-și facă testamentul, după care este invitat să revină la spital pentru operație. În acel moment bolnavul semnează consimțământul că a înțeles și își asumă riscul, după care s-a terminat cu orice reclamație. La noi, în caz de deces apare familia bolnavului la televizor, se difuzează o imagine cu pacienta în stare aparent bună înainte de operație și alte cadre lacrimogene cu defunctul și se spun cuvinte acuzatoare la adresa chirurgului.

Cazul deci se judecă la televizor înainte de a fi analizat de către Colegiul Medicilor, după care ar fi normal ca foaia de observație cu toate înscrisurile să ajungă la Institutul de Medicină Legală, unde niște profesioniști pot trage concluziile dacă gesturile chirurgicale sau anestezice au fost corecte sau nu. Dacă serviciul medical prestat a fost găsit ca fiind corect, cazul ar trebui închis. Doar dacă se constată că a fost malpraxis, cazul se judecă în instanță.

Se poate să fie și astfel de cazuri, pentru că doar cine nu muncește nu greșește. Medicul aparține de fapt puținelor profesii care prin intenție ar vrea sa facă numai bine.

Problema de finanțare a sistemului medical românesc Contribuția fiecărui cetățean român la sistemul nostru de sănătate este de 10 ori mai mică decât în Germania dar asta în teorie. În practică la noi foarte mulți pacienți vin cu adeverințe false de plată a contribuției la sănătate, sau sunt cazuri

Chirurgie generală

sociale sau sunt urgențe și toate aceste cazuri sunt tratate gratuit, fără ca sistemul nostru de sănătate să aibă în astfel de cazuri o bază de finanțare. În schimb, pacientul român ar dori să fie tratat la fel ca în Germania sau dacă se poate chiar mai bine. Vă asigur că medicii români sunt de o calitate foarte bună, cei care au plecat în străinătate au făcut față cu mare succes cazurilor medicale pe care le-au avut de rezolvat acolo unde au lucrat. Chiar și în ceea ce privește aparatura medicală nu stăm chiar așa de rău, pentru că în ultima vreme s-au făcut multe achiziții, cel puțin în clinicile universitare și în spitalele județene. Recent am vizitat spitalul din Comănești care poartă numele profesorului Lascăr. Acest spital a fost construit în 1952 și la vremea aceea era cel mai modern spital din țară, fiind și într-o zonă petrolieră, Comănești, Onești, Moinești, unde lucrau 22.000 de angajați în petrol. În anii de-acum, spitalul a primit 21 milioane euro bani europeni cu care au adus dotarea la nivel vestic și nu este singurul exemplu. S-au făcut mai progrese în acest domeniu. În ceea ce privește tratamentul bolnavului, trebuie să ținem cont că aproape toate medicamentele și consumabilele sunt din import și ajung la noi să fie chiar mai scumpe ca în Germania în timp ce sistemul nostru de sănătate are de 10 ori mai puțini bani per pacient.

Mtrebuie înțeles că medicina reflectă inevitabil situația și tarele întregii societăți, o productivitate și un PIB pe cap de locuitor mult mai scăzute decât în Occident; apoi apar și alte desincronizări: fabrica de oxigen nu-ți furnizează la timp acest gaz, altă fabrică nu-ți livrează medicamente, alt furnizor de servicii conexe activității medicale întârzie și el sau îți livrează servicii de slabă calitate, vom vedea că sursa problemelor până la urmă nu este strict de natură medicală. Pot fi mari probleme de aprovizionare. Uitați-vă ce se întâmplă cu medicamentele generice, ieftine, foarte bune, dar pentru care producătorul nu-și poate acoperi uneori prețul de producție.

Sau se întâmplă să importăm produse medicale ieftine (cum ar fi cele din India care au fost recent testate și dovedite neconforme, fiind respinse de Agenția Națională a Medicamentului).

Mulțumim domnului profesor pentru timpul acordat și pentru interesantele lucruri pe care le-am aflat cu această ocazie și le-am adus la cunoștința cititorilor.

www.revistamedicalmarket.ro

Real-time fluorescence imaging with the ENDOCAM Logic 4K camera platform Str. Nisipari, nr. 27, sector 1, Bucureşti; tel/fax 021.317.91.88/89, e-mail: office@vavian.ro

Ergonomic & efficient morcellation i-Cut is the user-friendly single-use morcellator with reliably high cutting performance. Ideal for extracting large tissue masses in LASH and myomectomy.

Convenient. Powerful. Economical.

Increase Safety in Power Morcellation The first commercially available solution that demonstrates to significantly increase safety against cell spillage in power morcellation.

Str. Nisipari, nr. 27, sector 1, Bucureşti; tel/fax 021.317.91.88/89, e-mail: office@vavian.ro

Articole de specialitate

Diverticulii esofagieni epifrenici – o patologie toracică, cu rezolvare abdominală Esofagul este singurul organ care trece prin trei regiuni anatomice, respectiv cervical, toracic și abdominal, porțiunea toracică fiind cea mai lungă. Rolul esofagului este de a transporta alimentele de la gură până în stomac, pentru aceasta acționând prin mișcări peristaltice ce propulsează mâncarea prin cardie. Una din patologiile esofagiene benigne este patologia diverticulară.

Dr. Petre Hoară

Medic primar chirurg, Șef lucrări – Clinica de chirurgie generală și esofagiană – Spitalul Clinic Sf. Maria, UMF „Carol Davila“, București Email: petre_hoara@yahoo.com, Tel: 0744807637

Diverticulii esofagieni se împart din punct de vedere fizio-patologic în două tipuri: • Diverticuli de pulsiune – așa numiții diverticuli falși, formați doar din mucoasa esofagiană, care pătrunde la exterior datorită unei presiuni crescute din lumenul esofagian, distal de zona respectivă.

• Diverticuli de tracțiune – cei adevărați, ce conțin toate straturile esofagiene și se datorează retracției locale dată de un proces inflamator sau tumoral. (1) În funcție de localizare, diverticulii pot apărea la nivelul esofagului cervical, cei mai frecvenți fiind diverticulii faringo-esofagieni posteriori – Zenker, de a căror rezolvare se ocupă atât gastro-enterologii, cât și chirurgii, și în unele țări medicii ORL. Aceștia sunt diverticuli de pulsiune, și de aceea, în tratamentul lor este recomandat a se include și o miotomie subdiverticulară.

La nivel mediotoracic, cel mai frecvent se întâlnesc diverticuli de tracțiune, datorați unor procese inflamatorii pulmonare sau mediastinale. Aceștia sunt rareori simptomatici, și de obicei trebuie tratată cauza, nu consecința.

30

Un alt tip de diverticuli esofagieni, sunt cei care se dezvoltă în ultimii 10 cm de esofag, respectiv diverticulii epifrenici.

Aceștia sunt diverticuli de pulsiune și se asociază frecvent cu o tulburare majoră de motilitate, de tipul acalaziei, ceea ce determină personalizarea tratamentului în funcție de patologia de bază. (2) Simptomatologia este nespecifică, sindromul esofagian fiind de cele mai multe ori prezent: disfagie și regurgitații.

Uneori pacienții acuză halenă fetidă, dureri retrosternale.

Diagnosticul se pune pe baza investigațiilor standard: endoscopie digestivă superioară și tranzit baritat (Fig 1). Manometria esofagiană ajută la caracterizarea motilității esofagiene, și la stabilirea diagnosticului etio-patologic. Uneori tomografia computerizată poate fi utilă pentru a descrie mai clar dimensiunile și

raporturile cu elementele din mediastin.

Având în vedere că diverticulul se dezvoltă în torace, primele tratamente au presupus abordul toracic, abia în 1998, s-a efectuat prima diverticulectomie laparoscopică. În cazul descoperirii întâmplătoare a unui diverticul esofagian toracic, asimptomatic, pacientul poate rămâne în supravegherea unui medic gastroenterolog, fără a fi necesare tratamente invazive. În cazul simptomatologiei, mai ales regurgitații, aspirații nocturne, disfagie cu scădere ponderală, este indicat tratamentul chirurgical (3) . Acesta include următoarele opțiuni: 1. Toracotomie stângă – diverticulectomie asociată cu eso-cardiomiotomie ;I fundoplicatura Belsey Mark IV 2. VATS (chirurgie toracoscopică video-asistată)

Fig 1. Tranzit baritat – diverticul esofagian epifrenic (săgeata galbenă) (Colecția clinicii de chirurgie generală și esofagiană – Sp Cl ”Sf Maria”)

Chirurgie generală

www.revistamedicalmarket.ro

Corectează disbioza prin modularea microbiotei intestinale!

Acest material promoţional este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii. Pentru informaţii suplimentare vă rugăm să consultaţi Rezumatul caracteristicilor produsului complet. Medicament eliberat pe bază de prescripţie medicală-PRF. Administrare orală. Profesioniștii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată sau reclamaţie cu privire la acest medicament la adresa de e-mail: Drugsafety.alfasigma@addenda.ro sau la Agenţia Naţională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România https://adr.anm.ro/. DAPP Alfasigma S.p.A.

Alfasigma România S.R.L. str. Cluceru Udricani, nr. 18, parter și etaj 1, sector 3, București tel.: 031.805.35.26, 031.805.35.27; fax: 031.805.35.28. e-mail: info.ro@alfasigma.com

Articole de specialitate

Fig 2 – Diverticulectomie cu stapler (Colecția clinicii de chirurgie generală și esofagiană – Sp Cl ”Sf Maria”) 3. Diverticulectomie toracoscopică și miotomie distală 4. Diverticulectomie laparoscopică transhiatală, cu eso-cardiomiotomie distală și fundoplicatură parțială – cel mai folosit procedeu la momentul actual 5. Unii autori, bazându-se pe asocierea frecventă cu tulburările de motilitate și presupunând că simptomatologia se datoreaza mai degrabă patologiei primare decât diverticulului în sine. (4) În clinica de chirurgie generală și esofagiană, spitalul „Sf Maria” din București, în ultimii 5 ani, s-au operat 6 pacienți cu

diverticuli epifrenici, din care 5 laparoscopic și unul toracoscopic.

Intervenția laparoscopică s-a efectuat cu 5 trocare, poziționate standard ca pentru hernie hiatală/acalazie, având în vedere că o bună parte din operație abordeaza joncțiunea eso-gastrică. Disecția transhiatală permite identificarea diverticulului, disecția de elementele de vecinătate, ajutată uneori de endoscopia intraoperatorie. Diverticulectomia se efectuează cu ajutorul unui stapler Endo-GIA (Fig 2), iar apoi miotomia trebuie să înceapă de deasupra marginii distale a tran-

Fig 3 – Stent esofagian total acoperit, pentru fistulă postoperatorie (Colecția clinicii de chirurgie generală și esofagiană – Sp Cl ”Sf Maria”)

șei de secțiune și să intereseze joncțiunea eso-gastrică. În final, o fundoplicatură parțială anterioară Dor sau posterioară Toupet, completează intervenția.

Cine abordează această patologie, trebuie să aibă experiență și în chirurgia toracică deschisă, deoarece conversia de la laparoscopie la clasic se face de la abordul abdominal, la cel toracic.

Cea mai de temut complicație după această intervenție este fistula esofagiană. Și în experiența noastră, și în literatura de specialitate, incidența fistulei a fost destul de mare. Doi pacienți au dezvoltat o fistulă, una precoce, pentru care a fost nevoie de reintervenție, drenaj, montare stent esofagian (Fig 3), jejunostomă de alimentație, cu evoluție lentă spre vindecare.

Cea de-a doua s-a manifestat în ziua 11, după externarea pacientului, și a putut fi tratată conservator, doar prin întreruperea alimentației per-os, antibioterapie și alimentație parenterală.

Tratamentul complicațiilor este de asemenea dificil, necesitând o echipă multidisciplinară, ce include pe lângă chirurg, un gastroenterolog intervențional și eventual un radiolog intervențional. În loc de concluzii, trebuie reținut faptul că diverticulii esofagieni epifrenici sunt frecvent consecința unei tulburări severe de motilitate esofagiană, nu toți au indicație chirurgicală, iar în cazul în care este necesar, tratamentul chirurgical este indicat a se efectua în centre cu experiență în chirurgia esofagului și joncțiunii eso-gastrice.

Bibliografie:

1. Constantin A, Constantinoiu S, Achim F, Socea B, Costea DO, Predescu D. Esophageal diverticula: from diagnosis to therapeutic management-narrative review. J Thorac Dis. 2023 Feb 28;15(2):759-779. doi: 10.21037/jtd-22-861. Epub 2023 Jan 31. PMID: 36910058; PMCID: PMC9992562.

2. Bennett B, Akhondi H. Epiphrenic Diverticula. [Updated 2023 Jul 3]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK559110/ 3. Fernando HC, Luketich JD, Samphire J, Alvelo-Rivera M, Christie NA, Buenaventura PO, Landreneau RJ. Minimally invasive operation for esophageal diverticula. Ann Thorac Surg. 2005 Dec;80(6):2076-80. doi: 10.1016/j.athoracsur.2005.06.007. PMID: 16305847.

4. Westcott CJ, O’Connor S, Preiss JE, Patti MG, Farrell TM. Myotomy-First Approach to Epiphrenic Esophageal Diverticula. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2019 Jun;29(6):726-729. doi: 10.1089/ lap.2019.0239. Epub 2019 Apr 29. PMID: 31034339.

32

Chirurgie generală

www.revistamedicalmarket.ro

Special dezvoltat pentru colonoscopia de calitate superioară!

a a a a

Volum redus (2L)

1,2

Curăţare excelentă1

Mai puţine bule

1,2

Gust de lime2

Clensia® conţine Macrogol 4000, sulfat de sodiu anhidru, simeticonă și electroliţi.

1-3

Clensia® este indicat în golirea intestinului înaintea oricăror proceduri clinice care necesită un intestin curat, de exemplu endoscopie intestinală sau examen radiologic.

Clensia® este indicat la adulţi.

Acest material promoţional este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii. Pentru informaţii suplimentare vă rugăm să consultaţi Rezumatul caracteristicilor produsului complet. Medicament eliberat pe bază de prescripţie medicală-PRF. Administrare orală. Profesioniștii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată sau reclamaţie cu privire la acest medicament la adresa de e-mail: Drugsafety.alfasigma@addenda.ro sau la Agenţia Naţională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România https://adr.anm.ro/. DAPP Addenda Pharmaceuticals S.R.L. Adaptat după: 1. Spada C. et al. Dig Liver Dis. 2017; 49(6): 651-656. 2. Rezumatul caracteristicilor produsului.

Alfasigma România S.R.L. str. Cluceru Udricani, nr. 18, parter și etaj 1, sector 3, București tel.: 031.805.35.26, 031.805.35.27; fax: 031.805.35.28. e-mail: info.ro@alfasigma.com

SOLUȚIA COMPLETĂ PENTRU EFICIENȚĂ ÎN

CHIRURGIE

CINE SUNTEM NOI Încă din 1999, pentru a crește calitatea vieții din România, am căutat să ne extindem perspectivele și direcțiile de dezvoltare pentru a răspunde la cât mai multe nevoi din sectorul medical. Prin urmare, am reușit să devenim un lider de piață și un partener de încredere pentru toți clienții noștri, prin oferirea de soluții integrate la cheie, a căror performanță a fost demonstrată în cadrul a mai multor proiecte de amploare și medii spitalicești la nivel național.

Totodată, societatea noastră a implementat și menține cu succes sistemele de management al calității în domeniul dispozitivelor medicale și al mediului, o activitate garantată și acreditată prin standardele ISO 9001, ISO 13485, ISO 14001 și 45001.

PERFOMANȚĂ GERMANĂ OFERITĂ DE CĂTRE PRODUCĂTORI CONSACRAȚI

CELE 3 DOMENII DE ACTIVITATE Proiectarea și implementarea de camere curate Distribuția și integrarea de echipamente medicale de înaltă performanță Proiectarea, execuția și instalarea sistemelor de gaze și fluide medicale

MEDIFA 6000 - CONFIGURAȚIE CHIRURGIE

Masă de operație cu reglaj electrohidraulic și design modular Medifa 6000 este masa de operație ce asigură maximul de precizie și flexibilitate pentru o varietate mare de proceduri, design-ul său fiind conceput atât pentru pacient, cât și pentru echipa medicală: • • •

Gamă largă de soluții : masa este compatibilă cu o gamă variată de accesorii pentru a fi special configurată pentru fiecare procedură în parte Reglaj optim: structura modulară și motorul electrohidraulic permit ajustarea cu ușurință a componentelor sale pentru orice procedură sau poziție de pacient necesară Durabilitate crescută: structura sa din oțel inoxidabil oferă igienă și durabilitate, tolerând grutăți de până la 544 kg

DR MACH LED 6MC + 8MC

Configurație de lămpi scialitice Remarcându-se ca o combinație dintre versatilitate și performanță în mai multe medii clinice, configurația dintre modelele premium Dr Mach LED 6MC și LED 8MC oferă constant echipei medicale vizualizarea precisă și flexibilă a câmpului operator prin tehnologia superioară a acestora: • • •

Perspectivă superioară: Intensitatea de 140.000 și respectiv 160.000 Lux, dar și indicele de redare a culorilor 98 Ra permit vizilibilitatea optimă a țesuturilor din câmpul operator Siguranță și confort: tehnologie LED ce reduce radiația termică pentru confortul utilizatorului Shadow Management: lămpile Dr Mach optimizează focalizarea luminii clusterelor în funcție de perturbarea vizibilității câmpului operator, pentru precizie maximă

REIN MEDICAL OPERION

Sistem de videorutare complet integrat Construit sub forma unui ansamblu de sisteme digitale de înaltă performanță, Operion este soluția complet configurabilă de digitalizare a blocului operator, dovedindu-se un suport informațional și decizional ideal pentru echipa chirurgicală prin datele clinice oferite: • • •

Sistem All-In-One: Operion concentrează datele clinice oferite de o gamă diversă de echipamente medicale și soluții software spitalicești pentru ca acestea să fie constant la îndemâna specialiștilor în timpul intervențiilor Soluție personalizată: pentru a deveni o componentă eficientă a blocului operator, Operion este complet configurabil din punct de vedere a integrării sistemelor și conectării platformelor informaționale Vizualizare optimă: monitoarele și computerele integrate ale Operion pot varia ca dimensiuni (24”-65”) și rezoluții (Full HD, 4K UHD) pentru a deveni suportul decizional optim al chirugilor în timpul oricărei proceduri

96267020 FI 22 1.0 09/2023/P-E

Rubina® Lens - NIR/ICG in Open Surgery • Autoclavable exoscope for interdisciplinary use in white light or NIR/ICG mode • High intensity, wide field of view and flexible working distance • Ergonomic work – can be handheld or fixed to a holding arm

www.karlstorz.com