Medical Market - Chirurgie Cardiovasculara 2022

Proton Impex 2000 SRL

Prof. Univ.

Dr. Horațiu Suciu

Președinte Societatea Română de Chirurgie Cardiovasculară Președinte Congres SRCCV 2022

Chirurgie Cardiovasculară, Vasculară și Flebologie Publicaţie adresată cadrelor medicale

Prof. Univ.

Dr. Lucian Dorobanțu

Șef Clinică Chirurgie Cardiovasculară Spitalul Monza Vicepreședinte SRCCV

Prof. Univ.

Dr. Mihai Ionac

Revista profesioniștilor din Sănătate

2022 - 2023

Peripheral vascular diagnosis made intelligent Advanced All-In-One Assessment system combining all tests recommended by Global Vascular Guidelines

Clinica de Chirurgie Vasculară Sp. Clinic Județean de Urgență Timișoara, Secretar general al SRCV

Prof. Univ.

Dr. Grigore Tinică

PeriFlux 6000 Combined System

UMF„G. T. Popa” Iași, Inst. de Boli Cardiovasculare„Prof.

Dr. George I.M. Georgescu” Iași

Prof. Univ. Ab. Dr. Sorin Olariu

UMF„Victor Babeș”Timișoara Președintele Societății Române de Flebologie

Ankle Pressure & ABI Toe Pressure & TBI Pulse Volume Recording (PVR) Transcutaneous Oximetry (tcpO2) Skin Perfusion Pressure (SPP)

Col. Dr. Ionel Droc

Segmental Limb Pressure (SLP) Finger Pressure

Chirurgie Cardiovasculară SCUMC „Dr. Carol Davila”, București

Tredmill Testing

Asist. Univ.

Dr. Alice Munteanu

Medic primar cardiologie SCUMC „Dr. Carol Davila”, București

Blvd. Chimiei, Nr. 89, 700361 Iasi, Romania T/F: +40.232.261.950 • Mobile: +40.723.637.355 sales@dacorumgrup.ro • www.dacorumgrup.ro

www.perimed-instruments.com

SC EPSYLON GROUP SRL Tel/Fax: 0214140460 office@epsylon-group.ro

SOLUTIONS FOR VASCULAR DISEASE

Sumar

Asist. Univ. Dr. Andrei Țăruș

Medic specialist chirurgie cardiovasculară, Inst. de Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. George I.M. Georgescu” Iași, Drd. la UMF „G.T. Popa” Iași

Dr. Cristian Trăian Păiuș

Medic specialist chirurgie vasculară, Sp. Clinic de Urgență „Sf. Pantelimon” București, Drd. la UMF „G.T. Popa” Iași

Dr. Toma Iosifescu

TAVI – o procedură sigură când se cunosc complicațiile Prof. Univ. Dr. Grigore Tinică, Drd. Cristian Trăian Păiuș, As. Univ. Dr. Andrei Țăruș

6

Anevrismele de aortă abdominală, bomba cu ceas din abdomen!

12

Abordul chirurgical minim invaziv al valvei mitrale prin tehnica vizualizării directe Prof. Univ. Dr. Lucian Dorobanțu, Dr. Toma Iosifescu

18

Coronary artery bypass grafting for in-stent restenosis Dr. Ionel Droc, Dr. Liviu Stan, Dr. Ștefan Deaconu Dr. Cosmin Buzilă, Dr. Tudor Păduraru

24

Terapia de revascularizație miocardică chirurgicală versus revascularizație intervențională - terapie centrată pe pacient As. Univ. Dr. Alice Munteanu, Dr. Iulia Theodora Ioniță

26

Revascularizarea hibridă, un element important în arsenalul chirurgului vascular Prof. Univ. Dr. Grigore Tinică, Drd. Cristian Trăian Păiuș, As. Univ. Dr. Andrei Țăruș

32

Atitudinea noastră în tratamentul ulcerelor venoase gigante Prof. Univ. Dr. Ab. Sorin Olariu Asist. Univ. Dr. Sergiu-Ciprian Matei

36

Medic specialist chirurgie cardiovasculară Spitalul Monza București

Asist. Univ. Dr. Sergiu-Ciprian Matei

UMF „Victor Babeș” Timișoara Clinica I Chirurgicală, Spitalul Clinic Universitar „Pius Brînzeu” Timișoara

Dr. Iulia Theodora Ioniță

Medic rezident SCUMC „Dr. Carol Davila”

Dr. Liviu Stan, Dr. Ștefan Deaconu, Dr. Cosmin Buzilă, Dr. Tudor Păduraru

Central Military Hospital, Bucharest

Consultant medical: Dr. Aurora Bulbuc, medic primar Medicină de familie

Editor Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 01, et. 1, cam. 4 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro ISSN 2286 - 3443

Chirurgie Cardiovasculară, Vasculară și Flebologie 2022 - 2023

3

Mesaj Președinte Congres

Stimați colegi, Sunt onorat ca, în numele Societății Române de Chirurgie Cardiovasculară, să vă adresez invitația de a participa la cel de-al 17-lea Congres SRCCV, care va avea loc în Poiana Brașov, în perioada 27-29 octombrie 2022.

După o perioadă care a pus la încercări fără precedent sistemul medical, dar și posibilitatea de a ne întâlni și împărtăși direct rezultatele activității profesionale și de cercetare, iată că anul acesta ne întoarcem la o ediție onsite, mult așteptată, a acestui congres care ne va oferi noi oportunități de a explora, împărtăși și învăța din cele mai recente cunoștințe și inovații din domeniul chirurgiei cardiovasculare.

Tradiția calității și reușitei acestui eveniment se continuă și în acest an prin participarea celor mai buni chirurgi din România, a numerosi experți de renume mondial din domeniul chirurgiei cardiovasculare, cardiologiei, anesteziei și terapiei intensive, pediatriei, dar și a unui număr semnificativ de reprezentanți și expozanți din medicină și industrie.

Sesiunile de comunicări vor oferi participanților posibilitatea de a-și face cunoscută activitatea medicală și de cercetare, prin prezentări de caz inedite sau strategii terapeutice moderne.

Sunt convins că, prin interacțiunea noastră față în față, vom participa la dezbateri interesante și vom avea un schimb consistent de opinii și experiențe, contribuind astfel la îndeplinirea misiunii societății noastre, aceea de ancorare în realitatea medicală și științifică mondială și, în același timp, vom iniția noi colaborări, dar și noi prietenii.

Bine ați venit la cea de-a 17-a ediție a Congresului Național al SRCCV 2022!

Prof. Dr. Horațiu Suciu Președinte Congres SRCCV 2022 Președinte Societatea Română de Chirurgie Cardiovasculară - S.R.C.C.V.

4

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

TAVI – o procedură sigură când se cunosc complicațiile Stenoza aortică (SA) reprezintă cea mai frecventă valvulopatie din Europa și America de Nord ce necesită tratament specializat și prevalența ei este în continuuă ascensiune datorită creșterii speranței de viață și îmbătrânirii populației[1,2]. Incidența sclerozei valvei aortice constituie aproximativ 25% la vârsta de 65 de ani și crește la 48% după 75 de ani, în timp ce incidența SA este de 4 – 5% la cei peste 65 de ani[3,4]. Stenoza aortică în ultima perioadă a devenit cea mai frecventă valvulopatie ce necesită înlocuire valvulară pe cale chirurgicală sau transcateter.

Prof. Univ.

Dr. Grigore Tinică Inst. de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. George I.M. Georgescu”

Drd. Cristian Trăian Păiuș Medic sp. ch. vasculară Sp. Clinic de Urgență „Sf. Pantelimon” București, Drd. la UMF „G.T. Popa” Iași

Asist. Univ. Dr. Andrei Țăruș Medic sp. ch. cv., Inst. „Prof. Dr. George I.M. Georgescu” Iași, Drd. la UMF „G.T. Popa” Iași

D

upă apariția simptomelor, dacă rămâne netratată SA este asociată cu o rată crescută a mortalității, speranța de viață fiind de 1-3 ani[5]. Totuși, înlocuirea valvei îmbunătățește simptomatologia și supraviețuirea[6], iar studiile observaționale au identificat diverse grupuri de pacienți (ex.: pacienți de vârstă avansată cu disfuncție a ventriculului stâng și alte patologii asociate) care au un risc crescut de complicații și deces.

Deși, înlocuirea chirurgicală a valvei aortice a devenit o procedură de rutină ce prezintă un risc de morbiditate și mortalitate relativ scăzut, unii pacienți rămân în afara listei de așteptare pentru înlocuirea valvei aortice datorită riscului

6

operator crescut. Odată cu dezvoltarea implantării trans-cateter a valvei aortice (TAVI), mulți pacienți cu risc operator crescut au devenit eligibili pentru tratamentul intervențional al stenozei aortice.

Rezultatele studiilor demonstrează că TAVI îmbunătățește hemodinamica și reprezintă o alternativă a înlocuirii chirurgicale a valvei aortice la pacienții cu risc operator crescut[7].

La pacienții vârstnici, cu risc crescut sau mediu, TAVI prin acces trans-femural, trans-apical, sau prin căi de acces mai puțin comune (trans-subclavicular, trans-carotidian sau direct trans-aortic) s-a dovedit a fi o procedură fezabilă (rata de succes >90%)[8]. În absența unor contraindicații anatomice, accesul trans-femural constituie tehnica preferată de majoritatea centrelor, în același timp nu există actual studii clinice randomizate ce ar compara tipurile de acces. Comparațiile ce se bazează pe datele existente sunt limitate de diferențe majore între loturile de pacienți. Cu elaborarea unor sisteme de livrare a valvei mai compacte, accesul femural a devenit fezabil la majoritatea pacienților. Similar căilor de acces sunt puține date comparative în legătură cu tipurile de valve pentru implantare.

Experiența tot mai mare a echipei cardiace, investigațiile imagistice preoperatorii mai detaliate și perfecționarea tehnică a valvelor și sistemelor de livrare în ultimii ani au condus la îmbunătățirea rezultatelor în ce privește mortalitatea precoce și rata complicațiilor. În timp ce în primele rapoarte rata mortalității la 30 de zile constituia 5-15%[9-11], în registrele

contemporane ea constituie 5-7%, iar în studiile ce vizează dispozitive de ultimă generație a scăzut chiar la 1-2%[12]. Principalele complicații ce au legătură cu procedura de TAVI sunt atacul vascular cerebral (1-5%), necesitatea implantării unui pacemaker (până la 13% pentru valvele balon expandabile și până la 40% pentru sistemele autoexpandabile) și complicațiile vasculare (până la 20 %)[13].

Regurgitarea paravalvulară este frecvent raportată, însă cel mai frecvent este usoară sau medie și în cazuri rare clinic semnificativă, un grad mai mare decât mediu de regurgitare are impact asupra supraviețuirii pe termen lung. În timp ce rata complicațiilor vasculare poate fi adusă la o rată sub 5% cu noile dispozitive de dimensiuni mai mici, rata de implantarea a unui pacemaker poate crește în pofida elaborării unor sisteme noi de implantare[12].

Deși, complicațiile severe precum ruptura de inel aortic, obstrucția coronarelor, embolizarea valvulară sau perforația ventriculară au devenit incidente rare (sub 1% pentru fiecare în parte), aproximativ 1-2% din pacienții cu TAVI încă mai necesită intervenții chirurgicale pentru salvarea vieții[11].

Consorțiul Academic de Cercetare a Valvelor a propus o serie de definiții standard pentru descrierea evenimentelor finale la pacienții cu TAVI, deoarece terminologia actuală nu definește la fel de bine rezultatele în cazul TAVI și poate fi cauza unor interpretări eronate. De exemplu, raportarea mortalității generale în trialurile clinice moderne a devenit standardul de aur, avantajul raportării ei

www.revistamedicalmarket.ro

SCANLAN® LEGACY High Precision Titanium Instruments

SCANLAN

SCANLAN

Round Handle | Never Shear™ Dual Guide™ | Bayonet Style | 10 mm Diameter, Extended Knurling (enlarged to show detail)

Platform Ring Tip

Handle

Cat. No. 0.5 mm Tips

Cat. No. 1.0 mm Tips

Round

Perfect-Pyramid™ Provides a secure grasp.

Platform Tip 3003-816

DeBakey Tip

Non-Magnetic The properties of titanium prevent Platformthe Tip needles from 1X2 Micro Teeth clinging to the instrument.

Total Length

Description

3003-804

Straight DIAMOND DUST™ Platform Ring Tips

3003-818

Straight DIAMOND DUST™ Platform Tips

3003-806

Straight Tapered DeBakey Tips

3003-810

8 3/4” (22 cm)

Puskas™ Straight DIAMOND DUST™ Tips 1 x 2 Micro Teeth

Titanium NEEDLE HOLDERS

SCANLAN® LEGACY Micro Forceps

Titanium FORCEPS

3003-810

Unique 10 mm Diameter and Extended Knurling • Provides the titanium instruments with the optimized weight and balance.

• The extended knurling provides more surface area for the surgeon to grasp the instrument.

Tip

®

Features of LEGACY Titanium Needle Holders http://www.scanlaninternational.com/product-category/instrumentation/forceps/

Titanium FORCEPS

http://www.scanlaninternational.com/product-category/instrumentation/forceps/

SCANLAN

®

Features of LEGACY Titanium Forceps

http://www.scanlaninternational.com/product-category/instrumentation/needle-holders/

®

Bayonet Style

Unique 10 mm Diameter and Extended Knurling • Provides the titanium instruments with the optimized weight and balance.

• The extended knurling provides more surface area for the surgeon to grasp the instrument.

Perfect-Pyramid Provides a secure grasp.

Non-Magnetic The properties of titanium will prevent the needles from clinging to the instrument.

SCAN-II™ Handle Never Shear™ Dual Guide™ • Prevents the tips from scissoring • Prevents tissue from shearing

SCAN-II™ Handle Revolutionary design that features a flat surface for control with round knurled sides for a secured grip and the ability to roll the instrument during procedures.

Diamond-Dust™

Round Handle

Diamond-Dust™

Securely and delicately grips the needles to prevent slippage and any damage to the needle.

The original 10 mm round design provides the surgeon with a secure grip and the ability to roll the instrument during procedures.

Securely and delicately grips the needles to prevent slippage and any damage to the needle.

Dual Guide™ Patent No. 8,147,512

The Never Shear™ Dual Guide™ design was developed in cooperation with John D. Puskas, MD

Patent Pending SCAN-II™ Handle Design

6

Revolutionary design that features a flat surface for control with round knurled sides for a secured grip and the ability to roll the instrument during procedures.

Round Handle The original 10 mm round design provides the surgeon with a secure grip and the ability to roll the instrument during procedures.

Please check with your Scanlan Representative for Firm Sale status.

Custom modifications available upon request.

For a complete listing of models visit... www.scanlaninternational.com

SCANLAN SCANLAN INTERNATIONAL, INTERNATIONAL, Inc. Inc. One Scanlan One Scanlan PlazaPlaza • Saint • Saint Paul, Paul, Minnesota Minnesota 5510755107 • U.S.A. • U.S.A. • 800-328-9458 • 800-328-9458 • 651-298-0997 • 651-298-0997 • FAX•651-298-0018 FAX 651-298-0018 • www.scanlaninternational.com • www.scanlaninternational.com ©2019 ©2019 Scanlan Scanlan International, International, Inc. Inc.

SCANLAN INTERNATIONAL, Inc., One Scanlan Plaza, Saint Paul, Minnesota 55107, 800-328-9458, 651-298-0997, FAX 651-298-0018, www.scanlaninternational.com

1

SCANLAN INTERNATIONAL, Inc. One Scanlan Plaza • Saint Paul, Minnesota 55107 • U.S.A. • 800-328-9458 • 651-298-0997 • FAX 651-298-0018 • www.scanlaninternational.com ©2019 Scanlan International, Inc.

MAC’s MEDICAL SURGICAL S.R.L., Bulevardul Eroilor de la Tisa, nr. 45, Timişoara, ROMÂNIA, Tel. +40 356 464 136, +40 727 399 598, Fax. +40 356 176 346, www.macsmedical.eu

Articole de specialitate

este dat de faptul că este un criteriu obiectiv și în același timp pragmatic fără a lăsa loc pentru alte interpretări. Prezentarea mortalității generale la pacienții cu risc operator crescut ce au urmat TAVI poate duce la raportarea disproporțională a unor cazuri de deces ce nu au legătură cu procedura în sine sau tipurile de valve implantate[14]. Astfel definiții separate sunt date pentru infarctul de miocardic acut, accidentul vascular cerebral, complicațiile hemoragice, leziunea renală acută, complicațiile vasculare, precum și complicațiile asociate protezelor valvulare (tulburări de conducere sau aritmii cardiace, obstrucția coronarelor).

Complicații vasculare. Accesul trans-femural este asociat cu o rată mai mare de complicații vasculare comparativ cu cel trans-apical[15]. Luând în considerație fragilitatea crescută a pacienților tratați prin TAVI, au fost elaborate dispozitive de sutură arterială percutanată (ProGlide, StarClose SE) pentru a limita traumatismul chirurgical, însă, această abordare a fost asociată cu o rată crescută de complicații vasculare[16]. Complicațiile TAVI pot fi tratate percutanat cu o rată de succes acceptabilă, într-o serie de 149 de pacienți accesul percutanat transfemural a fost asociat cu complicații vasculare la 27 de pacienți (18%). După un follow-up mediu de 10,9 luni, studiile imagistice nu au evidențiat semne de stenoze hemodinamic semnificative în vasele femurale reparate[17]. Sângerarea după TAVI are cea mai strânsă legătură cu complicațiile vasculare[18]. Transfuzia de sânge după TAVI este asociată cu o creștere a mortalității la 1 an, precum și a riscului de AVC și leziune renală acută[19]. Minimizarea hemoragiei și necesității de transfuzie poate îmbunătăți rezultatele la pacienții cu TAVI. Accidentul vascular cerebral. AVCul rămâne a fi cea mai dificilă complicație a TAVI, frecvența fiind mult mai mare față de pacienții cu protezare valvulară clasică și este asociat cu supraviețuire redusă[20]. Accidentele cerebrovasculare au loc mai frecvent în timpul procedurii sau la scurt timp după aceasta și sunt mai frecvente la tentative repetate de implantare a protezei[20]. TAVI cauzează o cantitate substațială de microemboli cerebrali, numărul lor mare poate corela cu severitatea leziunii cerebrale post-procedurale[21]. Într-o serie de 389 de pacienți s-a raportat că vârsta peste 80 de ani, IMC

8

> 20 kg/m2, antecedente de AVC și fibrilație atrială (FiA) cresc riscul de AVC la pacienții cu TAVI[22]. Pacienții care au suferit un AVC anterior au un risc crescut al mortalității generale (42.3% versus 5.1%) și cardiovasculare (38.4% versus 4.6%) față de cei fără AVC la un follow-up de 30 de zile[20]. Într-un studiu ce a inclus 1061 de pacienți, evenimente cerebrovasculare au fost observate la 54 de pacienți (5%) în decurs de 30 de zile. Factorii predectivi pentru afectarea cerebrovasculară au fost post-dilatarea protezei, embolizarea valvei, FiA instalată de novo. Dispozitive de protecție cerebrală pot fi implantate pe arcul aortic pentru reducerea evenimentelor embolice[21]. Majoritatea lor au loc datorită embolizării materialului aterosclerotic și altor resturi de pe valva stenotică în timpul diferitor faze a TAVI. Luând în considerație costul ridicat al dispozitivelor de protecție cerebrală, necesitatea personalului experimentat în implantarea lor, precum și lipsa unor studii randomizate ce atestă benificiul folosirii lor, decizia de utilizare trebuie luată în cazul fiecărui pacient individual.

Insuficiența renală. TAVI este asociat cu riscul crescut de leziune renală acută, incidența variind între 12-21% în diferite studii și este asociată cu creșterea mortalității la 30 de zile și la 1 an[23,24].

Factorii predictivi pentru afectarea renală în TAVI sunt diabetul zaharat, afectarea pluri-vasculară și insuficiența renală avansată[24]. Într-o serie de 102 pacienți dintre care 87,3% aveau boală renală cronică, leziunea renală acută a fost observată la 42 de pacienți: 66.7% în grupul trans-apical, 33.3% în grupul trans-femural și 50% în grupul trans-subclavicular.

Accesul trans-apical a fost predictorul cel mai semnificativ pentru leziunea renala acută[25].

Leak-ul paravalvular. Suprafața neregulată a valvei native, bicuspidia aortica și valva aortică calcificată pot periclita alipirea între proteză și inel aortic, astfel crescând riscul de leak paravalvular după TAVI. În timpul procedurii, valva nativă este strivită la peretele aortic și în sinusurile Valsalva. Aceste resturi și calcificări sunt prinse între inel și proteză, astfel insuficiența protetică ușoară nu reprezintă o raritate (raportată în aproximativ la 70% din pacienți cu diferite tipuri de valve). Calcificarea anulară și bicuspidia aortică sunt factorii de risc ce cresc

esențial incidența leak-ului paravalvular după TAVI[26]. Astfel, tomografia cardiacă preoperatorie este necesară pentru evaluarea gradului de calcificare și prezicerea riscului de leak paravalvular. Măsurarea precisă a inelului aortic este crucială în reducerea riscului de mismatch a protezei[27]. Expansiunea insuficientă a carcasei protetice reprezintă un factor de risc major pentru leak-ul paravalvular, aceasta poate fi cauzat de calcificarea inelului sau cuspelor valvei native, malpoziția protezei (adâncimea implantarii - prea adânc sau prea superficial), sau mismatch-ul între dimensiunea inelului și protezei.

Publicațiile recente indică o incidență a leak-ului paravalvular moderat/sever între 15-20%[28]. Utilizarea unor proteze cu diametru mai mare pentru a remodela inelul aortic într-o formă circulară poate îmbunătăți fixarea protezei de inel și reduce leak-ul paravalvular, însă această manevră va crește riscul de embolizare a fragmentelor de calciu în arterele coronare sau ruptura de inel aortic. În cazul unei regurgitări paravalvulare severe, asumându-ne corectitudinea poziționării protezei, poate fi necesară post-dilatarea cu balon, însă și această manevră poate crește riscul de ruptură aortică.

Blocul atrio-ventricular. BAV care necesită implantarea unui pacemaker permanent (PMP) apare în 10-50% din pacienții cu TAVI[29]. Această tulburare de conducere apare din cauza leziunii fascicolului His sau a nodului atrio-ventricular (NAV). Într-un studiu ce a inclus 151 de pacienți cu TAVI utilizând valva Sapien (acces trans-apical sau trans-femural), incidența BAV complet a constituit 5,3%[30]. Incidența BAV complet și necesitatea implantării unui PMP sunt mai mari pentru valvele auto-expandabile CoreValve[31]. Preexistența unui bloc de ram drept crește probabilitatea instalării BAV și implantării PMP. Majoritatea BAV se instalează în primile 3-7 zile[31], ceea ce subliniază importanța monitorizării ECG în această perioadă. Aproape jumătate din BAV-uri în timpul TAVI apar după dilatarea cu balon și se ameliorează în prima zi post-operator[32].

Rata de supraviețuirea la un an după TAVI constituie 60-80% pentru pacienții cu risc operator crescut, depinzând în mare parte de severitatea comorbidităților și poate ajunge la 95% în grupul cu risc intermediar. Astfel, includerea

www.revistamedicalmarket.ro

Echipament ce permite monitorizarea continuă cantitativă a blocului neuromuscular.

Măsoară automat TOF Ratio, TOF Count, Post Tetanic Count (PTC) Echipamentul permite stimularea de nervi periferici şi măsoară răspunsul electromiografic (EMG) Ecran touchscreen Permite monitorizarea reversiei blocului neuromuscular reducând riscul de evenimente adverse şi reducând costurile unităţii medicale.

Producător: Blink Device Company (SUA)

CompactOne 9 Sistem de monitorizare cantitativă a ACT (Activated Cloagulation Time) în clinici specializate. Utilizează Celite (diatomaceous earth) ca activator.

Teste disponibile: BlacT ACT Test Tube - utilizează Celite (diatomaceous earth) ca activator şi este destinat pentru monitorizarea pacienţilor care primesc doze moderate sau mari de heparină. Se depozitează la temperatura camerei.

Uşor de utilizat Permite trasabilitatea rezultatelor Vizualizare rapidă a tendinţei de coagulare afişată pe ecran Rezultatele sunt stocate într-o bază de date, se pot tipări sau transmite către HIS Producător: Hemonart Medikal Sistemler San. Tic. A. Ş. (Turcia)

Distribuitor pe teritoriul României:

Jensen Pharma SRL, Tel. +40 771 464 977 www.jensenmed.ro, office@jensenmed.ro

Articole de specialitate

pacienților cu risc operator intermediar în lista celor ce beneficiază de TAVI, modernizarea dispozitivilor implantate și extinderea indicațiilor TAVI pentru alte patologii, cum ar fi insuficiența aortică, va duce cu siguranță la creșterea numărului de proceduri și a complicațiilor asociate.

Pe parcursul dezvoltării chirurgiei cardiace au fost elaborate sisteme de scor ce permit identificarea pacienților cu risc crescut de complicații, iar aplicarea acestor algoritme pentru pacienții cu stenoză aortică permit identificarea candidaților eligibili pentru TAVI. EUROSCORE II și STS-PROM (Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality) sunt sistemele de scor standard cel mai frecvent utilizate. O serie de factori de risc precum disfuncția hepatică, fragilitatea, aorta de porțelan, radioterapia rămân în afara acestor sisteme de scor, în același timp rolul acestor factori în morbiditatea și mortalitatea peri-operatorie sunt general acceptați, astfel se impune necesitatea studierii și elaborării unei noi strategii pentru minimalizarea complicațiilor.

Bibliografie 1. Iung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F, Gohlke-Bärwolf C, Levang OW, Tornos P, Vanoverschelde JL, Vermeer F, Boersma E, Ravaud P, Vahanian A. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J 2003;24:1231–43.

2. Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, Gottdiener JS, Scott CG, Enriquez-Sarano M. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet 2006;368:1005–11.

3. Otto CM, Lind BK, Kitzman DW, Gersh BJ, Siscovick DS. Association of aortic-valve sclerosis with cardiovascular mortality and morbidity in the elderly. N Engl J Med 1999;341:142–7.

4. Otto CM. Calcific aortic stenosis—time to look more closely at the valve. N Engl J Med 2008;359:1395–8.

5. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. 2008 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Circulation 2008;118:e523-e661 6. O’Brien SM, Shahian DM, Filardo G, et al. The Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac surgery risk models.

2. Isolated valve surgery. Ann Thorac Surg2009;88:Suppl:S23-S42 7. Neragi-Miandoab S, Michler RE. A review of most relevant complications of transcatheter aortic valve implantation. ISRN Cardiol. 2013;2013:956252.

8. El Bardissi AW, Shekar P, Couper GS, Cohn LH. Minimally invasive aortic valve replacement in octogenarian, high-risk, transcatheter aortic valve implantation candidates. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:328–35.

9. Thomas M, Schymik G, Walther Th, Himbert D, Lefèvre TH, Treede H, Eggebrecht H, Rubino P, Michev I, Lange R,

10

Anderson WN and Wendler O, on behalf of the SOURCE Investigators. Thirty-day results of the SAPIEN Aortic Bioprosthesis European Outcome (SOURCE) Registry: a European registry of transcatheter aortic valve implantation using the Edwards SAPIEN valve. Circulation 2010;122:62–9.Find this resource: 10. Piazza N, Grube E, Gerckens U, den Heijer P, Linke A, Luha O, Ramondo A, Ussia G, Wenaweser P, Windecker S, Laborde JC, de Jaegere P, Serruys PW. Procedural and 30day outcomes following transcatheter aortic valve implantation using the third generation (18 Fr) corevalve revalving system: results from the multicentre, expanded evaluation registry 1-year following CE mark approval. EuroIntervention 2008;4:242–9.Find this resource: 11. Thomas M, Schymik G, Walther T, Himbert D, Lefèvre T, Treede H, Eggebrecht H, Rubino P, Colombo A, Lange R, Schwarz RR, Wendler O. One-year outcomes of cohort 1 in the Edwards SAPIEN Aortic Bioprosthesis European Outcome (SOURCE) registry: the European registry of transcatheter aortic valve implantation using the Edwards SAPIEN valve. Circulation 2011;124:425–33.

12. Webb J, Gerosa G, Lefèvre T, Leipsic J, Spence M, Thomas M, Thielmann M, Treede H, Wendler O, Walther T. Multicenter evaluation of a next-generation balloon-expandable transcatheter aortic valve. J Am Coll Cardiol 2014;64:2235–43.

13. Leon MB, Smith CR, Mack M, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, Tuzcu EM, Webb JG, Fontana GP, Makkar RR, Brown DL, Block PC, Guyton RA, Pichard AD, Bavaria JE, Herrmann HC, Douglas PS, Petersen JL, Akin JJ, Anderson WN, Wang D, Pocock S; PARTNER Trial Investigators. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010;363:1597–607.

14. Leon MB, Piazza N, Nikolsky E, Blackstone EH, Cutlip DE, Kappetein AP, Krucoff MW, Mack M, Mehran R, Miller C, Morel MA, Petersen J, Popma JJ, Takkenberg JJM, Vahanian A, van Es GA, Vranckx P, Webb JG, Windecker S, Serruys PW. Standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation clinical trials: a consensus report from the Valve Academic Research Consortium. Eur Heart J 2011;32:205–17 15. M. Johansson, S. Nozohoor, P. O. Kimblad, J. Harnek, G. K. Olivecrona, and J. Sjgren, “Transapical versus transfemoral aortic valve implantation: a comparison of survival and safety,” Annals of Thoracic Surgery, vol.

91, no. 1, pp. 57–63, 2011.

16. K. Hayashida, T. Lefèvre, B. Chevalier et al., “True percutaneous approach for transfemoral aortic valve implantation using the Prostar XL device: impact of learning curve on vascular complications,” Cardiovascular Interventions, vol. 5, no. 2, pp. 207–214, 2012.

17. S. Stortecky, P. Wenaweser, N. Diehm et al., “Percutaneous management of vascular complications in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation,” Cardiovascular Interventions, vol. 5, no. 5, pp. 515–524, 2012.

18. H. Eltchaninoff, E. Durand, B. Borz et al., “Prospective analysis of 30-day safety and performance of transfemoral transcatheter aortic valve implantation with Edwards SAPIEN XT versus SAPIEN prostheses,” Archives of Cardiovascular Diseases, vol. 105, no. 3, pp. 132–140, 2012.

19. D. Tchetche, R. M. Van der Boon, N. Dumonteil et al., “Adverse impact of bleeding and transfusion on the outcome post-transcatheter aortic valve implantation:

insights from the Pooled-RotterdAm-Milano-Toulouse In Collaboration Plus (PRAGMATIC Plus) initiative,” American Heart Journal, vol. 164, no. 3, pp. 402–409, 2012.

20. Stortecky, S. Windecker, T. Pilgrim et al., “Cerebrovascular accidents complicating transcatheter aortic valve implantation: frequency, timing and impact on outcomes,” EuroIntervention, vol. 8, no. 1, pp. 62–70, 2012 21. C. K. Naber, A. Ghanem, A. A. Abizaid et al., “First-inman use of a novel embolic protection device for patients undergoing transcatheter aortic valve implantation,” EuroIntervention, vol. 8, no. 1, pp. 43–50, 2012 22. T. Pilgrim, “Predictors of clinical outcomes in patients with severe aortic stenosis undergoing TAVI: a multistate analysis,” Circulation, vol. 5, no. 6, pp. 856–861, 2012.

23. M. Thomas, G. Schymik, T. Walther et al., “One-year outcomes of cohort 1 in the edwards Sapien aortic bioprosthesis european outcome (SOURCE) registry.

The European registry of transcatheter aortic valve implantation using the edwards Sapien valve,” Circulation, vol. 124, no. 4, pp. 425–433, 2011.

24. M. Z. Khawaja, M. Thomas, A. Joshi et al., “The effects of VARC-defined acute kidney injury after transcatheter aortic valve implantation (TAVI) using the Edwards bioprosthesis,” EuroIntervention, 2012.

25. F. Saia, C. Ciuca, N. Taglieri et al., “Acute kidney injury following transcatheter aortic valve implantation: incidence, predictors and clinical outcome,” International Journal of Cardiology, 2012.

26. G. Tarantini, V. Gasparetto, M. Napodano, C. Fraccaro, G. Gerosa, and G. Isabella, “Valvular leak after transcatheter aortic valve implantation: a clinician update on epidemiology, pathophysiology and clinical implications,” American Journal of Cardiovascular Disease, vol. 1, no. 3, pp. 312–320, 2011.

27. I. Ben-Dor, R. Waksman, L. F. Satler, and A. D. Pichard, “Patient selection-risk assessment and anatomical selection criteria for patients undergoing transfemoral aortic valve implantation,” Cardiovascular Revascularization Medicine, vol. 11, no. 2, pp. 124–136, 2010.

28. K. Takagi, A. Latib, R. Al-Lamee et al., “Predictors of moderate-to-severe paravalvular aortic regurgitation immediately after CoreValve implantation and the impact of postdilatation,” Catheterization and Cardiovascular Interventions, vol. 78, no. 3, pp. 432–443, 2011.

29. T. Schroeter, A. Linke, M. Haensig et al., “Predictors of permanent pacemaker implantation after Medtronic CoreValve bioprosthesis implantation,” Europace, vol.

14, no. 12, pp. 1759–1763, 2012.

30. M. Z. Khawaja, M. Sohal, H. Valli et al., “Standalone balloon aortic valvuloplasty: indications and outcomes from the UK in the transcatheter valve era,” Catheterization and Cardiovascular Interventions, vol.

81, no. 2, pp. 366–373, 2013.

31. D. Erkapic, S. De Rosa, A. Kelava, R. Lehmann, S. Fichtlscherer, S. H. Hohnloser et al., “Risk for permanent pacemaker after transcatheter aortic valve implantation: a comprehensive analysis of the literature,” Journal of Cardiovascular Electrophysiology, vol. 23, no. 4, pp. 391–397, 2012.

32. L. Roten, S. Stortecky, F. Scarcia et al., “Atrioventricular conduction after transcatheter aortic valve implantation and surgical aortic valve replacement,” Journal of Cardiovascular Electrophysiology, vol. 23, no. 10, pp.

1115–1122, 2012.

www.revistamedicalmarket.ro

LOUPES INTERCHANGEABLE MAGNIFICATION OMNIOPTIC™ Discover the first and only interchangeable magnification loupe that allows clinicians to select the optimal magnification power for each procedure. Accommodating four magnification powers ranging from 2.5x – 5.5x, the OmniOptic is an ideal system for users looking to increase their magnification power over the course of their career.

MOUNTING OPTIONS

Through-the-Lens

LOUPE OPTIONS

HDL™ 2.5 Macro · HDL 3.5 · HDL 4.5 · HDL 5.5

SPECIFICATIONS Each loupe package includes side shields, head strap, personalized storage case, prescription lens, optical screw driver and cleaning cloth.

Series

FRAME OPTIONS

ErgoEdge™ · Rydon™ · Tempo™ Victory™ · XV1™

OmniOptic

Power

Working Distance

Weight*

2.5x

Customized to each user

2.02 oz (57.3 g)

3.5x

Customized to each user

2.66 oz (75.3 g)

4.5x

Customized to each user

2.79 oz (79.1 g)

5.5x

Customized to each user

2.90 oz (82.1 g)

The first ever 3-in-1 and 2-in-1 adjustable magnification loupes, EyeZoom and EyeZoom Mini were developed to assist healthcare professionals view an operating site from multiple perspectives, conforming to fit each user’s individual preference.

MOUNTING OPTIONS

FRAME OPTIONS

Through-the-Lens

ErgoEdge™ · Rydon™ · Tempo™ · Victory™ · XV1™

EyeZoom Mini

EyeZoom

SPECIFICATIONS Series EyeZoom

EyeZoom Mini

Orascoptic 6650, Ronald Reagan Ave, Madison, WI 53704, www.orascoptic.com

Each loupe package includes side shields, head strap, personalized storage case, prescription lens, optical screw driver and cleaning cloth.

Power

Working Distance

Field Width

Field Depth

3.0x

Customized to each user

4.0" (10.20 cm)

4.0" (10.20 cm)

4.0x

Customized to each user

3.25" (8.30 cm)

3.25" (8.30 cm)

5.0x

Customized to each user

2.50" (6.35 cm)

2.50" (6.35 cm)

2.5x

Customized to each user

3.97" (10.10 cm)

4.76" (12.10 cm)

3.5x

Customized to each user

3.19" (8.10 cm)

3.78" (9.60 cm)

Weight* TTL 3.4 oz (97.6 g)

TTL 2.6 oz (73.7 g)

MAC’s MEDICAL SURGICAL S.R.L., Bulevardul Eroilor de la Tisa, nr. 45, Timişoara, ROMÂNIA, Tel. +40 356 464 136, +40 727 399 598, Fax. +40 356 176 346, www.macsmedical.eu

Interviu

Anevrismele de aortă abdominală, bomba cu ceas din abdomen!

Despre pericolul dezvoltării unui AAA și importanța unor programe de screening ale acestor anevrisme, stăm de vorbă cu Prof. Univ. Dr. Mihai Ionac, medic primar chirurgie vasculară, Clinica de Chirurgie Vasculară a Spitalului Clinic Județean de Urgență Timișoara, Secretar general al SRCV După cum am menționat, 75% dintre pacienții ce suferă de AAA sunt asimptomatici. Cei ce au boala destul de avansată pot prezenta dureri abdominale asociate cu presiunea exercitată de anevrism pe structurile vecine.

Din păcate, majoritatea pacienților care se prezintă în spital datorită unui anevrism sunt cei cu ruptură de anevrism. În acest caz șansele de supraviețuire sunt mici.

Care este incidența AAA? Anevrismul aortic abdominal (AAA), boală vasculară asociată cu o mortalitate ridicată, reprezintă o problemă majoră de sănătate publică. Prevalența acestuia în cazul bărbaților cu vârsta peste 65 de ani este descrisă ca fiind de 4-7,6% conform datelor colectate din 4 mari studii controlate randomizate efectuate în Marea Britanie, Europa de Nord și Australia. Ruptura AAA a fost clasată ca fiind a 15-a cauză de deces pentru oameni cu vârsta peste 65 de ani în Statele Unite, iar în Brazilia, creșterea mortalității legate de rAAA s-a dublat în ultimul deceniu. La 1 ianuarie 2020, potrivit INS (http://statistici.insse. ro:8077/tempo-online/#/pages/tables/ insse-table) dintr-un total de 758.380 locuitori se găseau 44.333 bărbați și 73.199 femei peste 65 de ani, ceea ce ar însemna între 2.400 și 4.800 de potențiali purtători de AAA doar în județul Timiș. Folosind aceleași date, doar în județele învecinate (Arad 470.093 locuitori, Caraș-Severin 315.473 locuitori, Hunedoara 453.431 locuitori, Mehedinți 277.017 locuitori) ar fi între 5.900 și 11.800 posibili pacienți.

Care sunt riscurile de dezvoltare ale unui anevrism?

Deși înainte se credea că dezvoltarea unui anevrism are la bază ateroscleroza, datorită unor diferențe epidemiologice și histologice, ateroscleroza a devenit doar un fenomen coexistent. Doar 16% din pacienții cu sindrom ocluziv aterosclerotic simptomatic dezvoltă un anevrism, majoritatea AAA se crede că apar din cauza unui proces degenerativ sau non-specific.

Factorii de risc semnificativi pentru dezvoltarea unui AAA sunt:

12

Cum se poate evita ruptura unui AAA? Este screeningul pentru AAA justificat și cui este recomandat?

• Vârsta și sexul: incidența de AAA crește cu vârsta, iar bărbații sunt mai predispuși • Istoria în familie • Fumatul: cel mai mare factor de risc.

Oamenii care fumează 25 de țigări pe zi au un risc de 15 ori mai mare de a dezvolta un AAA față de nefumători.

Fiecare an de fumat crește riscul unui AAA cu 4%. În schimb, niciun studiu nu a demonstrat ca fumatul să aibă conexiune directă cu AAA. • Hipertensiune • Hipercolesteremie • Obezitate Foarte interesant de menționat este că diabetul reduce riscul dezvoltării unui anevrism.

De ce prezentarea la spital este tardivă?

După cum știm majoritatea AAA sunt asimptomatice, iar pacienții ce suferă de o ruptură de anevrism mor, în proporție de 90-95%. AAA este o boală adecvată pentru screening conform criteriilor OMS. Ecografia abdominală este metoda principală folosită în toate studiile importate de screening, fiind eficientă din punct de vedere al timpului necesar evaluării, costului redus și acurateții. În ciuda dovezilor care susțin screening-ul AAA, există puține programe naționale structurate de screening. În prezent, Regatul Unit, Suedia și părți din Norvegia oferă screening. Începând cu anul 2007 în Statele Unite, introducerea Actului Foarte Eficient de Screening pentru Anevrisme Aortice Abdominale (SAAVE) a permis screening-ul unic gratuit pentru pacienții „cu risc”, ca parte a evaluării din programul Medicare. Acești pacienți „cu risc” includ bărbați cu vârsta peste 65 de ani foști și actuali fumători, bărbați și femei cu antecedente familiale de boală AAA. Studiile efectuate în Danemarca, Italia, Marea Britanie, au arătat că screeningul scade riscul de deces din cauza AAA

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

cu peste 66%. Tot aceste studii demonstrează că între 170 și 625 de pacienți trebuie scanați pentru a salva o viață.

Numărul necesar pentru screening (NNS) pentru a preveni un deces legat de AAA (cuprins între 170-625) este mult mai mic decât cel din alte programe de screening, cum ar fi cancerul de sân (NNS=1904), cancerul de colon (NNS=1374) sau cancerul de col uterin (NNS=2100).

Aceste argumente certifică SCREENINGUL ca fiind un instrument important în lupta cu boala anevrismală aortică, prin depistarea cât mai devreme a acestei patologii și furnizarea unui tratament adecvat neîntârziat, ducând la o creșterea semnificativă a șanselor unui tratament de succes și îmbunătățind considerabil rezultatele pacienților, cu reducerea mortalității, precum și reducerea costurilor determinate de complexitatea unui tratament de urgență în cazul rupturii unui anevrism aortic.

La Clinica ArTerra din Timișoara, pacienții se pot programa pentru un screening gratuit de AAA, accesând www.anevrismaorta.ro Toți bărbații cu vârsta peste 65 de ani sunt invitați să participe la screening, dar și femeile cu vârsta peste 65 de ani cu factori de risc asociați, cum ar fi fumatul sau istoricul familial.

Este un proiect pilot, prin care deja au fost consultați gratuit, cu ajutorul unor medici care s-au oferit ca voluntari, un număr de 45 pacienți. După desfășurarea celui de-al 5-lea Congres al SRCV (19-21 octombrie 2022) urmează să implementăm la nivel de societate acest program de screening.

Chirurgia deschisă vs endovascular?

Vă rugăm să prezentați avantajele și dezavantajele.

EVAR (Endovascular Eneurysmal Repair) este o tehnică minim invazivă de tratament pentru pacienții ce suferă de AAA. Tehnica constă în implantarea unui stent graft în aorta abdominală de la segmentul dintre emergența arterei renale și anevrism până în arterele iliace. Astfel, sângele este dirijat prin această proteză. În Statele Unite, Australia sau Germania peste 75% din intervențiile pentru

AAA sunt făcute endovascular. Față de chirurgia deschisă, este necesară o selecție atentă a pacienților.

Avantajele ce le aduce EVAR sunt: internări de 1-3 zile, recuperare rapidă și revenire imediată la activitățile de zi cu zi. Cel mai important însă este: o rată de mortalitate pe termen scurt mult mai scăzută decât cea a chirurgiei deschise.

Dezavantajele provin însă din: costul unei astfel de intervenții, selecția pacienților (45% din pacienți au un AAA morfologic nepotrivit) și rezultatele pe termen lung (complicații, reintervenții).

Care sunt metodele de intervenție pentru un AAA? Intervenția poate fi efectuată atât endovascular cât și deschis.

Există 2 aborduri chirurgicale diferite pentru intervenția chirurgicală deschisă: • Abordul transperitoneal, cel mai folosit abord pentru AAA programat, dar și în caz de AAA rupt.

• Abordul retroperitoneal este mai rar folosit, însă este extrem de elegant, oferă o vizibilitate intraoperatorie excelentă, iar recuperarea pacientului este mult mai facilă.

14

www.revistamedicalmarket.ro

Acest material promoțional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății

Haemocomplettan P 1g pulbere pentru soluție injectabilă/perfuzabilă. Produsul conține 20 mg/ml fibrinogen uman, după reconstituire cu 50 ml apă pentru preparate injectabile pentru Haemocomplettan P 1g. Indicații terapeutice: Pentru terapia și profilaxia diatezelor hemoragice ca tratament de substituție în hipofibrinogenemie, disfibrinogenemie sau afibrinogenemie congenitală la pacienții cu tendință la sângerare, pentru profilaxia preoperatorie; ca terapie adjuvantă pentru tratamentul sângerărilor care pot pune viața în pericol în caz de hipofibrinogenemie dobândită cum sunt următoarele condiții: hipofibrinogenemie de diluție în cazul pacienților cu traumatisme și pierderi severe de sânge, tulburări ale sintezei factorilor de coagulare, de exemplu: distrugerea marcată a parenchimului hepatic cu deficit de fibrinogen consecutiv, creșterea consumului de fibrinogen asociat cu alte tipuri de sângerări necontrolate terapeutic, care pot pune viața în pericol, în caz de sindrom de coagulare intravasculară diseminată și în caz de hiperfibrinoliză. Doze și mod de administrare: Tratamentul trebuie inițiat sub supravegherea unui medic specializat în terapia tulburărilor de coagulare. Dozele și durata terapiei de substituție depind de severitatea tulburării, localizarea și extinderea sângerării, precum și de statusul clinic al pacientului. Doza de fibrinogen (g) = nivelul dorit (g/l) - nivelul de bază (g/l)x1/0,017 (g/l / g/kg) x greutatea corporală (kg). Viteza de injectare sau perfuzie nu trebuie să depășească 5 ml/min.

Contraindicații: Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienții enumerați la punctul 6.1 din RCP. Tromboză manifestă sau infarct miocardic, cu excepția hemoragiilor care pot pune viața în pericol. Atenționări speciale: În cazul în care apar reacții alergice sau de tip anafilactic, injectarea sau perfuzarea trebuie oprite imediat. În caz de șoc anafilactic se inițiază tratamentul standard al șocului. Reacții adverse: Rar s-au observat reacții alergice sau de tip anafilactic (precum urticarie generalizată, rash, scăderea presiunii sanguine), creșterea temperaturii corporale și foarte rar s-au observat episoade tromboembolice, incluzând infarctul miocardic și embolismul pulmonar.

Grupa farmacoterapeutică: antihemoragice, fibrinogen uman, codul ATC: B02BB01. Perioada de valabilitate: 5 ani. Stabilitatea fizico-chimică a soluției reconstituite a fost demonstrată pentru 8 ore la temperatura camerei (max. +25 °C). Precauții speciale pentru păstrare: A se păstra la frigider (2 °C-8 °C).

A nu se congela! A se păstra flaconul în cutie pentru a fi protejat de lumină. Deținătorul autorizației de punere pe piață: CSL Behring GmbH, Emil-von-Behring-str. 76, 35041 Marburg, Germania. Numărul APP - 7708/2015/01, 28.05.2015. Pentru mai multe informații, consultați rezumatul caracteristicilor produsului medicamentos (varianta revizuită în ianuarie 2020). Medicament eliberat pe bază de prescripție medicală PR.

HEALTHCARE

Dedicated to Life. Naturally.

Distribuit în România prin: Prisum Healthcare SRL Clădirea Globalworth Square, Str. Gara Herăstrău nr. 6, et. 3 Sector 2, București, 020334 Tel.: 021.322.01.71/72, Fax: 021.321.70.64 E-mail: office@prisum.ro www.prisum.ro

Valve biologice și mecanice 1. PERCEVALTM PLUS – valvă aortică biologică cu mai puține suturi Caracteristici: - Durabilitate: • stent super elastic, acoperit cu CarbofilmTM pentru a reduce reacția inflamatorie și pentru a favoriza o endotelizare blândă; lamă dublă; colaps complet atraumatic - Hemodinamică excelentă - Design valvă în valvă: • Vizibilitate clară • Expansiune egală • Risc minim de obstrucție coronară în timpul procedurii 2. PERCEVALTM – valvă aortică biologică

Caracteristici: - Design valvă în valvă - Ideală pentru Chirurgia Cardiacă Minim Invazivă

3. SOLO SMART – valvă biologică fără stent

Caracteristici: - Vizibilitate sporită a locului de implantare în timpul poziționării și suturii - Timp redus de sutură a valvei - Se plasează peste inel, nerestricționând fluxul sanguin - Performanță hemodinamică chiar în timpul efortului fizic

4. CARBOMEDICS – valve aortice mecanice Modele aortice disponibile: o CARBOMEDICS TOP HAT o CARBOMEDICS STANDARD o CARBOMEDICS REDUCED Caracteristici: - Lame (cuspe) acoperite cu carbon pirolitic - Carcasă de carbon pirolitic - Bandă de ridigizare din titan 5. CARBOMEDICS – valve mitrale mecanice

o CARBOMEDICS STANDARD o CARBOMEDICS OPTIFORM Caracteristici: - Lame (cuspe) acoperite cu carbon pirolitic - Carcasă de carbon pirolitic - Bandă de ridigizare din titan

SC REVISMED MEDICAL www.revismed.ro Cluj Napoca, Str. Traian Vuia, Nr. 92 Email: revismed@yahoo.com, Tel: 0740.145.883

6. BICARBONTM – valve aortice mecanice Modele disponibile: o BICARBON OVERLINE – valvă aortică total supra-anulară o BICARBON SLIMLINE - valvă aortică parțial supra-anulară o BICARON FITLINE – valvă aortică intra-anulară Caracteristici: - Carcasă din titan acoperită cu CarbofilmTM - Hemodinamică performantă - Tromborezistente - Sigure și durabile 7. CARBO-SEAL VALSALVA – conduct valvulat pentru aorta ascendentă Caracteristici: - Valvă complet rotativă - Rată foarte mică de evenimente tromboembolice - Din poliester țesut, subțire ce nu necesită coagulare - Acoperit cu gelatină (biodegradabilă prin hidroliză și absorbită rapid în 14 zile) și sertizat pentru o flexibilitate optimă

Inele de anuloplastie 1. MEMO 4D

TM

– inel semirigid de anuloplastie

Caracteristici: - Stabilitate - Dinamică inelară naturală - 3 straturi: manta ovală din silicon, structură celulară din nitinol, acoperire cu carbofilm 2. MEMO 3DTM RECHORD – inel semirigid de anuloplastie Caracteristici: - Stabilitate - Memoria formei - Acoperire unică de carbofilm – endotelizare completă 3. ANNULOFLEXTM – inel/bandă flexibilă de anuloplastie parțială sau completă a valvei mitrale și a valvei tricuspide Caracteristici: - 3 în 1: inel mitral+bandă mitrală+bandă tricuspidă - Conformitate tridimensională - Vizualizare radiografică datorită siliconului impregnat cu bariu 4. ANULOFLOTM – inel rigid de anuloplastie Caracteristici: - Din poliester tricotat, acoperit cu carbofilm - Miez rigid din titan - Tub din silicon

SC REVISMED MEDICAL www.revismed.ro Cluj Napoca, Str. Traian Vuia, Nr. 92 Email: revismed@yahoo.com, Tel: 0740.145.883

Articole de specialitate

Abordul chirurgical minim invaziv al valvei mitrale prin tehnica vizualizării directe Metoda clasică de expunere a valvei mitrale (VMi) o reprezintă sternotomia mediană. Rata de sângerare mai mare, intubația orotraheală prelungită, sejurul mai lung în terapie intensivă și durata mai mare de internare sunt doar câteva din complicațiile sternotomiei, fără a lua în considerare complicațiile septice specifice acesteia. Varietatea de proceduri minim invazive dezvoltate încă din anii 1990 au fost dezvoltate pentru a reduce morbiditatea asociată abordului convențional (durere postoperatorie, necesar transfuzional, infecții, perioadă de internare, durată de recuperare). Multiple studii [1-5] au comparat rezultatele plastiei mitrale prin sternotomie cu cele efectuate prin minitoracotomie dreaptă, fără a lua în considerare avantajul estetic evident al inciziilor minim invazive.

Nu au fost găsite diferențe în ceea ce privește rata de succes a plastiei mitrale prin cele două metode, însă a fost demonstrată superioritatea abordului minim invaziv comparativ cu sternotomia atât în ceea ce privește rata sângerării postoperatorii și a necesarului transfuzional, cât și a șederii în terapie intensivă și a sejurului în spital.

Procedurile minim invazive se împart în câteva categorii: cu vizualizare directă, video-asistate și robotice.

Prof. Univ.

Dr. Lucian Dorobanțu Medic pr. chir. cardiovasculară Șef Clinică Chir. Cardiovasculară Spitalul Monza, București

Dr. Toma Iosifescu Medic specialist chirurgie cardiovasculară Spitalul Monza, București

Minitoracotomia dreaptă Pacientul este plasat în decubit dorsal cu umărul drept ușor ridicat; este anesteziat și intubat cu sondă dublu lumen care să permită ventilația selectivă pulmonară. Se introduce o sondă de ecocardiografie transesofagiană (ETE) cu ajutorul căreia se confirmă diagnosticul preoperator și mecanismul patologiei mitrale, se ghidează canularea periferică pentru circulație extracorporală (CEC) și se evaluează funcția cadiacă și calitatea gestului asupra VMi. Pacientul este rotat 30 grade către stânga, efectuându-se o toracotomie antero-laterală de 5-7 cm în al IV-lea spațiu intercostal. Rotirea pacientului către stânga nu este obligatorie, multe centre renunțând la această abordare, din cauză că inima se îndepărtează de toracele drept. În schimb, este important ca brațul drept să fie flectat la 120 grade și în ușoară abducție, pentru a se îndepărta de viitoarea incizie (Fig.1,2).

Hemostaza minuțioasă la nivelul peretelui toracic este esențială. După efectuarea toracotomiei, se folosește un depărtător de

18

tip “Alexis soft tissue retractor”, dublat de un depărtător standard dacă se folosește tehnica vizualizării directe (Fig.3).

Managementul chirurgical al circulației extracorporale Se administrează heparina și se descoperă vasele femurale comune, care se canulează conform tehnicii descrise în continuare. Cel mai adesea este canulată chirurgical prin tehnica Seldinger artera femurală comună, mai rar aorta (prin contraincizie) și în mod excepțional artera axilară dreaptă. Drenajul venos este cel mai adesea asigurat cu ajutorul a două canule “single-stage” care se introduc prin vena femurală comună, respectiv vena jugulară internă (Fig.1) și este de regulă facilitat prin aspirație activă la nivelul liniei venoase. Mai rar, se poate utiliza o singură canulă “dual-stage”, care se va avansa pe cale femurală până la nivelul venei cave superioare (VCS). În conformitate cu filozofia minim invazivă, se face o incizie de 3-4 cm la aproximativ 4 cm deasupra plicii inghinale (Fig.4).

Această abordare permite expunerea vaselor femurale comune imediat sub ligamentul inghinal, iar prin evitarea ganglionilor limfatici locali se reduce șansa de limforagie postoperatorie. Numai suprafața anterioară a vaselor trebuie disecată; controlul vascular proximal și distal nu este de obicei necesar (Fig.5).

După efectuarea pe ambele vase a burselor cu fir de polipropilenă 5.0 și heparinizarea sistemică, tehnica ghidajului Seldinger este utilizată pentru canularea arterio-venoasă, sub îndrumarea ETE. Alternativ, pot fi utilizate canularea percutanată și dispo-

zitive de etanșeizare vasculară tip Proglide.

ETE confirmă prezența ghidului în lumenul aortei descendente toracice (Fig.6), prevenind cea mai de temut complicație a canulării periferice: disecția retrogradă de aortă.

Abia după ce se confirmă localizarea ghidului, se avansează canula arterială femurală. După canularea arterială se continuă cu cea venoasă. Indiferent dacă se utilizează o canulă “single-stage” sau “dual-stage”, ghidul trebuie avansat și verificat în atriul drept (AD) până la nivelul venei cave superioare (VCS) (Fig.7).

Se avansează apoi cu canula venoasă; în cazul canulării VCI se verifică ecografic și tactil (dacă se poate) prezența canulei la joncțiunea VCI cu AD (Fig.8). În chirurgia mitrală și/sau tricuspidiană minim invazivă standard, canula venoasă femurală este plasată imediat caudal de joncțiunea cavoatrială inferioară, iar canula jugulară este introdusă percutanat în VCS de către medicul anestezist (Fig.9, 1).

Expunerea cordului și a valvei mitrale. Protecție miocardică.

După atingerea ACT-ului standard, mai mare de 480 secunde, se pornește CEC. Se preferă abordarea prin care se golește mai întâi cordul, urmată de incizia pericardului la 2-3 cm superior de nervul frenic drept și suspensia acestuia, pentru a nu leza cordul în cursul acestor manevre (Fig.10).

Disecția completă cu electrocauterul a șanțului interatrial este un aspect critic în expunerea VMi. Aceasta se efectuează până la nivelul fossei ovalis, aducând chirurgul foarte aproape de VMi, chiar şi în situații anatomice dificile (Fig.11).

www.revistamedicalmarket.ro

LIGHTVISION - HIGH DEFINITION NEAR-INFRARED FLUORESCENCE IMAGING SYSTEM

Coronary Artery Bypass Grafting (CABG)

CROSSOVER ANGIOGRAPHY SYSTEM TRINIAS C16s/C12s/F12s

Proton Impex 2000 SRL

Proton Impex 2000 SRL 63, Trilului Street, 030401 Bucharest; Tel/Fax: +40.21.224.5281; E-mail: office@proton.com.ro Website: http://proton.com.ro www.imagisticamedicala.ro www.shimadzumedical.ro

Articole de specialitate

Fig.1. “Set-up” pentru abordul chirurgical minim invaziv al valvei mitrale

Fig.2. Toracotomie antero-laterală dreaptă de 6 cm, pentru acces cu vizualizare directă

Fig.3. Minitoracotomie în spațiul IV intercostal drept – tehnica vizualizării directe

Fig.4. Incizia de expunere a vaselor femurale comune drepte imediat sub ligamentul inghinal

Fig.5. Descoperirea feței anterioare a arterei si venei femurale comune drepte

Fig.6. Control ETE intraoperator – ghid prezent în aorta descendentă toracică

Fig.7. Control ETE intraoperator – ghid prezent în atriul drept

Fig.8. Control ETE intraoperator – canulă la nivelul atriului drept

Fig.9. Canularea vaselor femurale comune drepte – aspect final

Fig.10. Suspendarea pericardului sub circulație extracorporală

În continuare, se efectuează două burse la nivelul aortei ascendente, sprijinite pe petece, pentru canula de cardioplegie anterogradă. Este important de menționat că efectuarea bursei de cardioplegie și introducerea canulei trebuie să se facă după inițierea CEC și golirea cordului, facilitând astfel expunerea aortei ascendente și evitând lezarea urechiușei drepte (Fig.12).

Urmează clamparea aortei ascendente, care se realizează prin contraincizie în cazul clampului Chitwood (Fig.14).

Se preferă soluții cardioplegice care asigură o oprire cardiacă de durată. Astfel, se pot folosi soluții cristaloide de tipul Custodiol sau soluții hematopotasice de tip Del Nido, care asigură opriri cardiace în jur de 90 de min (maxim 120 de min pentru Custodiol), timp suficient pentru o plastie mitrală complexă și/sau tricuspidiană, fără a fi necesare doze de întreținere.

După terminarea cardioplegiei și obținerea asistolei, se incizează atriul stâng la nivelul șanțului interatrial disecat și se montează un aspirator intraatrial (Fig.13).

De îndată ce expunerea valvei mitrale este obținută cu ajutorul unui depărtător auto-static, se începe inspecția valvei (Fig.14). În concluzie, abordul minim invaziv al valvei mitrale prin minitoracotomie dreaptă, folosind tehnica vizualizării directe, oferă o vizualizare excelentă a acesteia. Urmând pașii simpli descriși mai sus, valva mitrală poate fi expusă corect, facil și fără incidente, urmând apoi pașii clasici ai plastiei/protezării acesteia.

Bibliografie

20

Fig.11. Disecția șanțului interatrial sub circulație extracorporală

Fig.12. Introducerea canulei de cardioplegie în aorta ascendentă

Fig.13. Incizia atriului stâng și introducerea unui aspirator intracavitar

Fig.14. Dublă leziune mitrală – expunere minim invazivă prin vizualizare directă

1. Cao C, Wolfenden H, Liou K, et al. A meta-analysis of robotic vs. conventional mitral valve surgery. Ann Cardiothorac Surg. 2015;4(4):305-314.

2. Grossi EA, LaPietra A, Ribakove GH, et al. Minimally invasive versus sternotomy approaches for mitral reconstruction: comparison of intermediate-term results. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001;121(4):708-713.

3. Mihaljevic T, Cohn LH, Unic D, Aranki SF, Couper GS, Byrne JG. One thousand minimally invasive valve operations: early and late results. Ann Surg.

2004;240(3):529-534.

4. Suri RM, Schaff HV, Meyer SR, Hargrove WC 3rd.

Thoracoscopic versus open mitral valve repair: a propensity score analysis of early outcomes. Ann Thorac Surg. 2009;88(4):1185-1190.

5. Ryan WH, Brinkman WT, Dewey TM, Mack MJ, Prince SL, Herbert MA. Mitral valve surgery: comparison of outcomes in matched sternotomy and port access groups. J Heart Valve Dis. 2010;19(1):51-59.

www.revistamedicalmarket.ro

HORIZON KOMPASS

Oxigenatoare şi consumabile pentru chirurgie cardiovasculară şi ATI

REMOWELL

TRILLY

Monitor Eurosets Landing

Tel: +40 314.190.984; Fax: +40 314.190.994; Email: office@smarthealthgroup.ro; office@smart-ati.ro

Phlebodia

®

Comprimate filmate 600 mg DIOSMINĂ

Înregistrată în Farmacopeea Europeană

libertatea pe care o merită O dată pe zi(1) doza optimă

(2)

Ameliorare efectivă a simptomelor venoase(3) Nivel superior de satisfacție ca urmare a tratamentului(4)

SFATURI UTILE PENTRU GESTIONAREA BOLII

Articole de specialitate

Coronary artery bypass grafting for in-stent restenosis In the era of stenting, percutaneous coronary interventions are used as initial revascularization strategy but there is the risk of in-stent restenosis in a significant number of cases. In-stent restenosis is an important clinical problem and those patients are a challenging group for both interventional cardiologists and cardiac surgeons as generally they are patients with aggressive coronary atherosclerosis in whom the recurrence of stenosis in case of percutaneous approach is probable to happen.

Dr. Ionel Droc Dr. Liviu Stan Dr. Ștefan Deaconu Dr. Cosmin Buzilă Dr. Tudor Păduraru Central Military Hospital, Bucharest

I

n-stent restenosis is mainly caused by intimal hyperplasia and sometimes by stent elastic recoil. There is consistent evidence that the percutaneous retreatment of these cases leads to suboptimal clinical results and is associated with high risk of additional restenosis or occlusion.

Still optimal management of in-stent restenosis is controversial, but surgical approach seems to be a good alternative.

24

Coronary endarterectomy and stent removal Because of the increasing use of multiple stents in diffuse and distal lesions of coronary arteries, the surgeon should use special and difficult techniques in order to perform coronary revascularization.

One of them is coronary endarterectomy (CE) and stent removal followed by arterial or venous grafting.

CE was first described by Bailey in 1957. It is performed in limited cases of diffuse and distal lesions. Livesay and Goldstein reported negative evidences in the ’90 that CE was associated with a high perioperative risk and poorer log term results but recent reports changes this statement and shows safety and efficacy of CE and bypass grafting.

dered a contraindication for CABG. The extraction of stents and bypass grafting in selected cases is feasible with acceptable mortality and morbidity rates.

Coronary artery bypass grafting (CABG) The profile of patients referred for CABG is continuously changing. The patients are older, the coronary lesions are more complex and there are more associated co morbidities such as diabetes mellitus, hypertension, peripheral vascular disease, cerebral vascular disease. The patients are referred for surgery after one or more catheter based revascularization procedures thus with advanced stage and diffuse coronary artery disease.

There are just a few articles and case reports on the surgical removal of previously implanted stents and subsequent bypass grafting.

Fukui in Japan reported in his 3 years series 11 consecutive patients with angiographically severe ISR treated with CE and stent removal concomitant with multivessel CABG In the presence of one or more stents within the anastomotic coronary segment should not be consi-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Endothelial dysfunction induced by stenting is well known and is possible that it could have an adverse effect on adjacent graft patency. Distal microembolization in the downstream vessel from stents is an other possible cause of left ventricular dysfunction. The loss of collateral circulation due to occlusion of side branches when long stenting are performed can also alter the left ventricular function. The dual antiplatelet regimens in patients with stents can cause excessive postoperative bleeding if they are not stopped before surgery but we can face stent thrombosis if we stop them before CABG. A key factor in the PTCA first approach must be that the outcome of surgery in not jeopardized by a prior percutaneous procedure.

The relationship between previous coronary intervention and perioperative outcome after CABG is under study and represents a field of interest of many centers.

A multicenter study investigated that issue in Germany. Were involved 8 cardiac surgical centers and they provided outcome data of 37140 consecutive patients who underwent isolated first time CABG on a five years period. The authors looked at the in-hospital mortality and major adverse cardiac events. This study concludes that a history of multiple previous PTCA increases in-hospital mortality and the incidence of major adverse cardiac events.

Those results were confirmed by Bonaros who investigated 4412 consecutive patients who underwent first time open surgery also on a five year period (20022007). They looked for mortality at 30 days, major cardiac events and perioperative complications. As a conclusion to the results of those studies we can say that

a history of elective PTCA before CABG should be considered in risk stratification for patients who are scheduled for elective CABG. Hassan on a Canadian series of patients from 2 surgical centers, on 6032 patients showed that the in- hospital mortality was greater (3.6%) in patients with prior PTCA than in those without (2.3%). Using multivariate techniques prior PTCA emerged as an independent predictor of postoperative in-hospital mortality.

More recently Chocron et al in the IMAGINE trial (2489 patients) states that patients with left ventricular ejection fraction >40% having a history of PTCA have worse outcome post CABG than those with no prior PTCA. This is the actual algorithm for treatment of in stent restenosis:

• After successful PTCA, operative risk for surgery does not increase as long as the coronary bed and the ventricular function are not deteriorated.

• Surgical technique is not modified due to the previous PTCA • Most of the patients who will need surgery after PTCA will be operated during the first year • Rapid evolution of the coronary artery disease seems to be as important as restenosis in determining patients who will require surgery.

Reference List.

Arterial grafts are better than autologus vein grafts:

The primary method of myocardial revascularizationneeds have to be carefully selected to obtain durable symptom control. PCI procedures often need to be repeted over time and may serve only to delay coronary surgery.

Conclusions • CABG has better outcome in patients with ISR rather than the use of interventional methods

1. Demirsoy E, Tandogan A, Yilmaz O, et al: Grafting the restenosed coronary artery after removal of multiple failed stents by endarterectomy. Texas Heart Institute Journal 2006, 33:262-263.

2. Mack M: Does percutaneous coronary intervention compromise the outcome of subsequent coronary artery bypass grafting? Journal of the American College of Cardiology - Cardiovascular Interventions 2009, 2:765-766.

3. Massoudy P, Thielmann M, Lehmann N, Marr A, Kleikamp G, et al: Impact of prior percutaneous coronary intervention on the outcome of coronary artery bypass surgery: A multicenter analysis. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2009, 137:840-845.

4. Bonaros N, Hennerbichler D, Friedrich G, Kocher A, et al: Increased mortality and perioperative complications in patients with previous elective percutaneous coronary interventions undergoing coronary artery bypass surgery. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2009, 137:846-852.

5. Hassan A, Buth KJ, Baskett RJ, et al: The association between prior percutaneous coronary intervention and short-term outcomes after coronary artery bypass grafting. American Heart Journal 2005, 150:1026-1031.

6. Chocron S, Baillot R, Rouleau JL, Warnica WJ, Block P, et al: Impact of previous percutaneous transluminal coronary angioplasty and/or stenting revascularization on outcomes after surgical revascularization: insights from the imagine study . European Heart Journal 2008, 29:673-679.

7. Barakate MS, Hemli JM, Hughes CF, Bannon PG, Horton MD: Coronary artery bypass grafting (CABG) after initially successful percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA): a review of 17 years experience. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2003, 23:179-186.

Chirurgie Cardiovasculară, Vasculară și Flebologie 2022 - 2023

25

Articole de specialitate

Terapia de revascularizație miocardică chirurgicală versus revascularizație intervențională - terapie centrată pe pacient Boala coronariană ischemică împreună cu alternativele terapeutice în vigoare reprezintă în continuare o importantă provocare pentru echipa multidisciplinară cardiologică. Cu o prevalență și incidență crescută la nivel mondial, cu precădere în țările subdezvoltate, boala coronariană este în continuare prima cauză de mortalitate la nivel global.

As. Univ.

Dr. Alice Munteanu Medic primar cardiologie SCUMC „Dr. Carol Davila”

Dr. Iulia Theodora Ioniță Medic rezident, SCUMC „Dr. Carol Davila”

G

hidul de practică terapeutică actualmente în literatura de specialitate a elaborat o schemă de management a pacientului care necesită revascularizare coronariană intervențională sau chirurgicală în funcție de scenariul clinic al fiecăruia. Acesta poate fi superpozabil cu ghidurile alcătuite pentru fiecare ipostază de prezentare în parte: boala coronariană stabilă, infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST, infarct miocardic acut fără supradenivelare de segment ST, insuficiența cardiacă, valvulopatii semnificative sau indicația de dublă agregare plachetară.

Echipa multidisciplinară alcătuită din medicul clinician curant, medicul intervenționist și medicul chirurg, „heart team”, joacă un rol cheie în managementul fiecărui pacient în parte, prin gândirea integrativă asupra statusul pacientului.

Scopul este creșterea supraviețuirii și a calității vieții.

Actualmente terapia intervențională a devenit opțiunea la îndemână pentru mulți clinicieni fără a avea o bază științifică, făcându-se abuz de această metodă1.

Este foarte importantă comunicarea cu pacientul și familia acestuia pentru a lua o decizie conștientă, bazată pe dovezi, explicându-le riscurile și beneficiile fiecărei proceduri.

26

În ciuda tuturor comparațiilor dintre revascularizarea prin PCI sau CABG, terapia intervențională a cunoscut o dezvoltare de mare amploare de la primul care a brevetat stentul metalic în 1977, prin Andreas Gruntzig’s, la dezvoltarea actuală a metodelor intervenționale precum și performanța stenturilor farmacologic active. Și terapia farmacologică antianginoasă a cunoscut o evoluție complementară, benefică în procesul de îngrijire a pacientului ischemic.

Indicația pentru revascularizarea pacientului cu boală coronariană stabilă este reprezentată de simptomatologia anginoasă persistentă sub tratament medicamentos maximal, pentru îmbunătățirea prognosticului pacientului, creșterea speranței de viață și a calității vieții. Numeroase studii au demonstrat beneficiul revascularizării la pacienții simptomatici, cu scăderea necesarului terapiei antianginoase.

Algoritmul decizional multidisciplinar nu este necesar în faza acută de prezentare clinică cum ar fi șocul cardiogen, sindromul coronarian acut cu sau fără supradenivelare de segment ST. Dacă pacientul este stabil și prezintă indicație de revascularizare consensul multidisciplinar este necesar pentru a decide indicația de PCI sau CABG, însă dacă indicația este una clară decizia terapeutică îi revine medicului intervenționist2 Terapia de revascularizare trebuie să se facă de urgență dacă pacientul este în șoc cardiogen sau STEMI, non STEMI între 2-72h de la debutul durerii. Consimțământul informat verbal al pacientului este suficient pentru terapia de urgență, cel scris fiind obligatoriu în cazul procedurilor elective. Pentru pacienții stabili fără indicație de PCI intervenția se poate face între două săptămâni pentru cei cu risc înalt și șase săptămâni pentru cei cu risc scăzut, și electiv în situația celor care

beneficiază de PCI programat conform deciziei ”heart team„.

Procedura de revascularizare se decide pe baza consensurilor în vigoare și în funcție de resursele fiecărei instituții în parte.

Controversa între alegerea revascularizării intervenționale și cea chirurgicală apare în cazul pacienților multivasculari, însă CABG-ul și-a dovedit superioritatea la pacienții cu afectare de trunchi comun sau cu mai multe leziuni coronariene (mai ales cu afectare de ADA proximal), în mai multe studii randomizate.

CABG poate crește speranța de viață în cazul pacienților cu boală coronariană stabilă. Iar revascularizația prin PCI este indicată la pacienții cu leziunile semnificative angiografic, deși în majoritatea cazurilor cele la limita semnificației hemodinamice (sub 50%) sunt cele cauzatoare de infarct miocardic acut3 . Niciun test funcțional nu a putut departaja în favoarea alegerii uneia dintre cele două opțiuni terapeutice.

Pentru a lua decizia optimă pentru pacient echipa multidisciplinară trebuie să calculeze riscurile procedurii chirurgicale, variabilitatea deosebită a leziunilor și oportunitatea revascularizării complete a pacientului, acestea fiind punctele cheie în algoritmul decizional.

Nu numai numărul vaselor afectate este cel care ne ghidează opțiunea de revascularizare, ci și severitatea leziunilor, localizarea acestora, impactul asupra rezervei de flux, gradul stenozei, gradul de calcificare și diametrul coronarian. Toate aceste elemente au impact asupra prognosticului pacientului și evoluției procedurale.

Luând în considerare toți acești parametrii există mai multe categorii de afectare coronariană și preferințe de revascularizare în funcție de complexitatea lezională, astfel s-a dezvoltat scorul SYNTAX II4.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Scorul SYNTAX II combină anatomia inclusă în SYNTAX I cu scenarii clinice diferite precum: sexul feminin, boala obstructivă cronică pulmonară, vârsta și fracția de ejecție a ventriculului stâng. În funcție de scorul SYNTAX II pacienții pot fi încadrați în clasă de risc scăzut, intermediar sau înalt. Parametrii incluși sunt: vârsta, filtrarea glomerulară, funcția ventricului stâng, afectarea de trunchi coronarian, sexul, boala pulmonară obstructivă cronică, boala arterială periferică. În cursul dezvoltării și validării scorului diabetul zaharat de tip II nu a adus un beneficiu în alegerea soluției de revascularizare prin PCI sau CABG. Prezența acestei patologii asociate bolii coronarie-

ne ischemice nu a influențat mortalitatea la pacienții tratați prin PCI. Pacienții cu afectare coronariană complexă rămân în continuare o importantă provocare pentru echipa multidisciplinară în era dezvoltării intervenționale.

Gândirea integrativă, țintită pe pacient respectând ghidurile clinice în vigoare este cea care va ghida buna decizie din practica clinică curentă. 6 Bibliografie

1. www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2015.07.060 2. www.romanianjournalcardiology.ro/wp-content/ uploads/2019/06/ghid.pdf 3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30819365/ 4. https://heart.bmj.com/content/100/2/169 5. https://heart.bmj.com/content/100/2/169 6. www.ecri-trials.com/studies/syntax-ii/syntax-score-ii/

Acest scor de risc este gândit pentru a lua cea mai bună decizie de revascularizare prin intervenție chirurgicală sau intervențională și este necesar să-l calculăm în cazul tuturor pacienților cu leziuni coronariene complexe6.

28

www.revistamedicalmarket.ro

Formula cu o experienţă clinică de 30 de ani în Italia Preţ de referinţă pentru DCI Sulodexide, decontat pe lista B

Coreflux 250 ULS capsule moi şi Coreflux 600 ULS/2 ml soluţie inj. (i.v./i.m.) sunt medicamente biologice autorizate pe bază de sulodexide.

• Sulodexide este un antitrombotic marcant, activ la nivel arterial și venos cu un profil farmacologic deosebit susținut de efecte pleiotropice: inhibarea aderării plachetare şi de activarea sistemului fibrinolitic tisular şi circulator.

• Sulodexide normalizează parametrii alteraţi ai vâscozităţii sanguine, această acţiune se manifestă în special prin scăderea concentraţiilor plasmatice ale fibrinogenului.

• Profilul farmacologic al sulodexidei descris anterior este completat şi cu acţiunea de normalizare a concentraţiilor plasmatice crescute ale lipidelor, realizată prin activarea lipoproteinlipazei.

Criteriile* de includere în tratamentul specific pentru Sulodexide/COREFLUX sunt:

• tromboza venoasă profundă (TVP) şi în prevenţia recurenţei TVP,

• ameliorarea semnificativă a factorilor de risc pentru afecţiunile vasculare şi progresia bolii vasculare, recurenţa unor episoade ischemice fatale şi nonfatale,

• tratamentul insuficienţei cronice venoase (IVC) în oricare din stadiile CEAP,

• tratament al unei leziuni ischemice, • tratamentul bolii ocluzive arteriale periferice (BOAP), şi în alte patologii care pot fi considerate ca o consecinţă a unui proces aterosclerotic,

• tratamentul simptomatic al claudicaţiei intermitente, precum şi tratamentul durerii de repaus.

• Prevenţia şi stoparea complicaţiilor vasculare ale diabetului: nefropatia diabetică, retinopatia diabetică şi piciorul diabetic.

• Prin administrarea de Sulodexide poate fi evitată amputarea piciorului diabetic şi se poate opri evoluţia retinopatiei şi nefropatiei diabetice.

Siguranță la administrarea pe termen lung și în asocierile curente

Tratamentul antitrombotic cu Sulodexide/COREFLUX este un tratament de lungă durată, fiind destinat unor afecţiuni cronice şi de prevenţie a complicaţiilor diabetului.

RO/REV/02/2019 Data APP/Revizuirii textului 08. 2014

Eficacitatea sulodexide, ca medicament biologic, nu depinde de: vârstă, sexul pacientului şi nici de severitatea bolii, administrarea fiind benefică pentru toate aceste categorii de pacienţi.

Acţiunea antitrombotică este datorată inhibării, dependente de doză, a unor factori ai coagulării, în principal factorul X activat. Interferenţa cu trombina rămâne însă la un nivel nesemnificativ, coagularea nefiind astfel influenţată.

Monitorizarea parametrilor sistemici ai hemocoagulării nu este necesară la dozele sugerate. Terapia combinată cu medicamente cu potenţial hemoragice (AINS, antiagregante plachetare etc.) este sigură.

Astfel, antitromboticul Coreflux pe bază de sulodexide nu prezintă efecte secundare hemoragice, când este administrat oral şi are un risc hemoragic redus comparativ cu alţi glicozaminogligani terapeutici (GAGi, ca de ex. heparina şi heparina cu greutate moleculară mică) când se administrează pe cale parenterală.

Datorită toleranţei deosebite şi a procentului foarte redus al efectelor secundare (sub 1%), nu sunt date publicate ce ar recomanda scăderea dozelor, faţă de dozele recomandate uzual.

Aceasta este o consecinţă a unei interacţiuni mai reduse cu antitrombina III şi a inhibiţiei simultane a cofactorului II al heparinei, obţinându-se o inhibiţie semnificativă a trombinei cu o anti-coagulare sistemică minimă.

Inițierea tratamentului se face de către medicii specialiști care diagnostichează şi tratează boli vasculare cu risc de tromboză.

Continuarea se face de către medicul de familie în baza scrisorii medicale emise de specialist.

Articole de specialitate

Revascularizarea hibridă, un element important în arsenalul chirurgului vascular Boala arterială periferică (BAP) reprezintă afectarea țesuturilor periferice din cauza aterosclerozei, prin privarea de oxigen a acestora. În populația generală are o incidență de 11.8% şi, din totalul de pacienţi diagnosticaţi, aproximativ jumătate sunt asimptomatici[1]. Aceasta ar putea explica infra-managementul terapeutic sau deficitul de pacienţi diagnosticaţi la controalele medicale de rutină, pacienții prezentânduse ulterior la medic cu forme avansate ale bolii, cu un risc crescut de amputație.

Prof. Univ.

Dr. Grigore Tinică Inst. de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. George I.M. Georgescu”

Drd. Cristian Trăian Păiuș Medic sp. ch. vasculară Sp. Clinic de Urgență „Sf. Pantelimon” București, Drd. la UMF „G.T. Popa” Iași

Asist. Univ. Dr. Andrei Țăruș Medic sp. ch. cv., Inst. „Prof. Dr. George I.M. Georgescu” Iași, Drd. la UMF „G.T. Popa” Iași

P

ersoanele cu vârsta mai mare de 75 de ani au o prevalență semnificativ mai mare pentru BAP (31.6 - 37.2/1000 persoane/an) raportat la populația cu vârsta cuprinsă între 65-74 de ani (16.2 – 21.7/1000 persoane/an)[1]. Simptomele BAP pot fi dizabilitante și pot evolua până la pierderea unui membru. Afecțiunea este asociată cu o incidență crescută pentru infarctul miocardic, accident vascular cerebral și deces. Incidența în populația generală a ischemiei critice a membrului inferior este aproximativ 1%, dar simptomatologia clinică și natura letală aduc o rată de mortalitate ce poate ajunge pană la 50% la 5 ani și 70% la 10 ani[3].

Revascularizarea arterială reprezintă terapia standard, unanim acceptată de către comunitatea științifică internaţională, în ceea ce privește prevenția amputaţiilor.

32

Opțiunile moderne de revascularizare includ tehnicile endovasculare, chirurgicale și revascularizarea hibridă (ca o combinație între procedeele chirurgicale și endovasculare)[6]. Există în ultimii ani o tendință generalizată de aplicare pe scară largă a abordului primar endovascular, datorat preponderent invazivității, riscului crescut de morbiditate și mortalitate asociate chirurgiei de revascularizare și, nu în ultimul rând, progreselor tehnice în domeniul endovascular.

Ambele metode de revascularizare, endovascular și chirurgical, îndeplinesc un rol important în tratamentul pacienților cu boală arterială periferică. În absența revascularizării arteriale, studiile relevă că, la 6 luni de la diagnosticarea bolii, până la 40% dintre pacienți, riscă o amputație majoră[3]. Un alt studiu arată că între 5,7% și 11,5% dintre pacienții amputați unilateral, beneficiază de amputarea membrului controlateral în primii 5 ani[13]. Fiecare intervenție trebuie efectuată în fereastra de timp adecvată și cu un raport risc-beneficiu favorabil. În vederea realizării unei intervenţii de revascularizare, un abord multidisciplinar este necesar (chirurg vascular, anestezist, cardiolog, nefrolog și diabetolog), deoarece majoritatea pacienţilor cu BAP, au multiple comorbidităţi asociate. Aterosleroza este un proces patologic complex și presupune înțelegerea extensivă a afecțiunii, și utilizarea concomitentă a mijloacelor medicale, endovasculare și chirurgicale, în favoarea colaborării și nu a competiției medicale. În ceea ce ține de revascularizarea chirurgicală, permeabilitatea la cinci ani a bypassurilor periferice variază în funcție de anatomia acestora și de tipul de

grefon utilizat, cu o patență de la 85.2% (rata de patenţă primară) la 88.2% (rata de patenţă secundară) în cazul grefonului venos autolog, și de la 64.5% (rata de patenţă primară) la 79.0% (rata de patenţă secundară) pentru grefonul sintetic[2].

Referitor la tratamentul endovascular, un studiu prospectiv realizat pe 993 de pacienți consecutivi cu diabet zaharat, la care s-au practicat procedee endovasculare de primă intenție, a demonstrat o permeabilitate primară la de 88% 5 ani[7].

Pentru tratamentul BAP, analiza comparativă a procedeelor endovasculare și chirurgicale a fost făcută cu ajutorul unui studiu randomizat controlat, care a demonstrat rezultate similare pentru cele două grupuri, referitoare la intervalul liber de amputare precum și la calitatea vieții pacienţilor pe termen lung[10]. Alte studii au oferit rezultate similare pentru analiza comparativă între cele două tehnici[5,8,11,12].

Obiectivele terapeutice urmăresc diminuarea simptomatologiei dureroase de natură ischemică, prevenirea amputaţiilor, ameliorarea calității vieții și creșterea ratei de supraviețuire. Identificarea și modificarea factorilor de risc (fumatul, hipertensiunea arterială, dislipidemia și diabetul zaharat) constituie obiective esențiale în tratamentul bolilor aterosclerotice periferice. Factorii de risc pentru dezvoltarea și evoluţia bolii arteriale periferice sunt similari cu cei pentru boala arterială coronariană[4], acesta fiind un motiv important pentru investigarea cardiologică riguroasă preoperatorie a pacienţilor. În boala aterosclerotică periferică, abordul endovascular, diagnostic și terapeutic a crescut în popularitate în ultime-

www.revistamedicalmarket.ro

Masa radiotransparenta imagiQ2 este cea mai buna optiune pentru procedurile minim invazive precum chirurgia cardiovasculară, managementul durerii, electrofiziologie și neurochirurgie – unde precizia și imagistica de înaltă calitate sunt critice.

Pozitionare rapida Joystick-ului.

si

usoara

cu

ajutorul Cea mai buna radiotransparenta a blatului mesei.

Tehnologia True Free Float® permite cele Miscarea ISO ROLL® asigura mentinerea mai ample deplasari longitudinale si focalizarii imaginii pe tot parcursul miscarii transversal Tehnologia EnablerTM permite reducerea dozei Designul mesei permite plasarea bratului C mai de radiatie cu pana la 60%. aproape de pacient

office@accuris.ro;

le 2 decenii, literatura de specialitate publicând multe studii, uni sau pluricentrice care pledează în favoarea acestui tip de tratament luând în considerare creșterea calității vieții și prelungirea intervalului liber de amputare în primii 1-3 ani după intervenție. În ceea ce privește costurile intraspitalicești raportate la chirurgie, acestea au fost mult mai mari comparativ cu angioplastiile. Cu toate acestea, evaluarea pe termen lung și analiza pe subgrupuri populaționale pledează în favoarea chirurgiei ca fiind cea mai bună opțiune terapeutică la pacienții cu grafturi venoase suficiente pentru bypass, în ciuda numărului în scădere de intervenții chirurgicale datorită creșterii incidenței intervențiilor endovasculare și a eficacității terapeutice.

Studii contemporane arată că, la momentul actual, nici pentru pacienții tineri nu există un consens în vederea alegerii tipului revascularizare ales[14].

Mortalitatea perioperatorie precoce asociată procedeelor de revascularizare chirurgicală a fost estimată între 1 și 2%, iar mortalitatea la 1 an, la 10%[9].

Revascularizarea hibridă constituie o opțiune viabilă la pacienții cu afectare arterială multietajată sau care au un risc înalt de complicaţii majore asociate chirurgiei. Procedeele de revascularizare hibridă sunt mai puțin invazive, au o durată mai mică și risc scăzut de complicații perioperatorii. Acestea constituie opțiuni atractive de revascularizare și în cazul pacienților vârstnici, fragili, sau care nu pot beneficia de intervenţii chirurgicale majore.

Selecția procedeelor de revascularizare variază după diferiți parametri cum ar fi lungimea, gradul și localizarea leziunilor stenotice. Dificultatea, riscurile și prognosticul diferitelor proceduri depind de statusul clinic general și de comorbidități care determină, implicit, speranța de viață a pacienților. Pacienții cu comorbidități severe nu sunt eligibili pentru revascularizare chirurgicală sau anestezie generală. Procedeele endovasculare, sau chiar

34

management conservator, sunt elective la pacienții fragili sau chiar imobili.

Criteriile de eligibilitate a procedeelor de revascularizare, chirurgicală sau endovasculară, sunt puternic controversate în literatura de specialitate ceea ce face ca actualmente să nu existe un consens privind indicațiile sau contraindicațiile tipului de revascularizare. În general, alegerea modalității terapeutice depinde de caracteristicile pacientului și de nivelul de performanță tehnică a centrului în care se efectuează revascularizarea.

Bibliografie 1. Kalbaugh CA, Kucharska-Newton A, Wruck L, Lund JL, Selvin E, Matsushita K, Bengtson LGS, Heiss G, Loehr L. Peripheral Artery Disease Prevalence and Incidence Estimated From Both Outpatient and Inpatient Settings Among Medicare Fee-for-Service Beneficiaries in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. PMID: 28468784 2. Keun-Myoung Park, Young Wook Kim, Shin-Seok Yang, and Dong-Ik Kim Comparisons between prosthetic vascular graft and saphenous vein graft in femoro-popliteal bypass. PMID: 25025025 3. Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). PMID: 10957904 4. Andrew W. Gardner and Azhar Afaq.

Management of Lower Extremity Peripheral Arterial Disease. PMID: 19008688 5. Crystal M. Botham, William L. Bennett, John P. Cooke. Clinical Trials of Adult Stem Cell Therapy for Peripheral Artery Disease. PMID: 24298310 6. Lee SC, Joh JH, Chang JH, Kim HK, Kim JY, Park K, Hong KC, Byun SJ, Lee TS, Jung HJ, Lee SS. Hybrid treatment of multilevel revascularization in patients with peripheral arterial disease - a multi-centre study in Korea. PMID: 29484958 7. Faglia E1, Dalla Paola L, Clerici G, Clerissi J, Graziani L, Fusaro M, Gabrielli L, Losa S, Stella A, Gargiulo M, Mantero M, Caminiti M, Ninkovic S, Curci V, Morabito A. Peripheral angioplasty as the first-choice revascularization procedure in diabetic patients with critical limb ischemia: prospective

study of 993 consecutive patients hospitalized and followed between 1999 and 2003. PMID: 15878541 8. Romiti M, Albers M, Brochado-Neto FC, Durazzo AE, Pereira CA, De Luccia N. Meta-analysis of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischemia. PMID: 18372148 9. Conte MS, Bandyk DF, Clowes AW, Moneta GL, Seely L, Lorenz TJ, Namini H, Hamdan AD, Roddy SP, Belkin M, Berceli SA, DeMasi RJ, Samson RH, Berman SS; PREVENT III Investigators. Results of PREVENT III: a multicenter, randomized trial of edifoligide for the prevention of vein graft failure in lower extremity bypass surgery. PMID: 16616230 10. Bradbury AW, Adam DJ, Bell J, Forbes JF, Fowkes FG, Gillespie I, Ruckley CV, Raab GM; BASIL trial Participants. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: An intention-to-treat analysis of amputation-free and overall survival in patients randomized to a bypass surgery-first or a balloon angioplasty-first revascularization strategy. PMID: 20435258 11. Taha AG, Byrne RM, Avgerinos ED, Marone LK, Makaroun MS, Chaer RA. Comparative effectiveness of endovascular versus surgical revascularization for acute lower extremity ischemia. PMID: 25080883 12. Ohmine T, Iwasa K, Yamaoka T. Strategy of Revascularization for Critical Limb Ischemia Due to Infragenicular Lesions-Which Should Be Selected Firstly, Bypass Surgery or Endovascular Therapy? PMID: 26730251 13. Glaser JD, Bensley RP, Hurks R, Dahlberg S, Hamdan AD, Wyers MC, Chaikof EL, Schermerhorn ML. Fate of the contralateral limb after lower extremity amputation. J Vasc Surg.

2013 Dec;58(6):1571-1577.e1. doi: 10.1016/j.jvs.2013.06.055.

Epub 2013 Aug 3. PMID: 23921246; PMCID: PMC3844063.

14. Lepäntalo MJ, Houbballah R, Raux M, LaMuraglia G. Lower extremity bypass vs endovascular therapy for young patients with symptomatic peripheral arterial disease. J Vasc Surg. 2012 Aug;56(2):545-54. doi: 10.1016/j.jvs.2012.06.053.

PMID: 22840905.

www.revistamedicalmarket.ro

Un nou orizont în abordarea patologiilor cardiovasculare şi neurologice AspiVita100 o formulă inovativă cu eliberare controlată conține Nattokinază, serin-proteaza care a revoluționat lumea medicală prin selectivitatea înaltă pentru acumulările proteice cu potențial patogenic și prin profilul de siguranță.

AspiVita100 raspunde nevoilor profilactice și terapeutice din afecțiunile cronice vasculare cu potențial trombotic ridicat, în hipertensiunea arterială și în bolile neurodegenerative printr-un cumul deosebit de avantaje:

• Este singura enzimă fibrinolitică activă după administrare orală AspiVita100 conține nattokinază încapsulată într-o formă cu eliberare controlată, care asigură protecția sa împotriva degradării gastrice și eliberarea treptată la nivel intestinal, pentru un efect fibrinolitic prelungit.

• Mecanism fibrinolitic şi antiagregant plachetar cunoscut Nattokinaza are un mecanism fibrinolitic dual: atât direct (asupra fibrinei), cât și indirect (prin activarea plasminei).

Profil de siguranţă ridicat: nu afectează coagularea fiziologică şi sinteza normală a fibrinei

• Siguranță la grupele de risc Studiile clinice au demonstrat siguranța administrarii, chiar și în doze de 6.000 UF, împreună cu: aspirină, clopidogrel, warfarină sau heparine injectabile la pacienții cu AVC1. De asemenea, administrarea este sigură la pacienții diabetici2 și dializați3

Motivele includerii cu succes a Aspi AspiVita Vita100 în planul de prevenţie şi tratament al pacienţilor cu risc de tromboze şi accidente vasculare: •E ficacitate în dizolvarea trombilor: nivelul produşilor de degradare ai fibrinei (PDF) creşte treptat4 cu până la 21,2% după administrarea orală a 2000 UF (unităţi fibrinolitice) de nattokinază • Protecție împotriva aterosclerozei arterei carotide: reduce dimensiunile plăcii de aterom cu până la 36,6% la administrare timp de 6 luni7 • Protecţia sistemului nervos împotriva degradării funcţionale: poate dizolva componentele plăcii de amiloid, indicator precoce al bolii Alzheimer6 • Acţiune antihipertensivă demonstrată5 la pacienţii cu pre-HTA şi HTA stadiul 1

Formula inovativă cu eliberare controlată Aspi AspiVita Vita100 asigură: •P rofil de siguranţă ridicat: nu afectează coagularea fiziologică şi sinteza normală a fibrinei •A dministrare uşoară şi efect prelungit: capsulele AspiVita100 cu eliberare controlată contribuie la menţinerea fluxului sanguin optim pe o perioadă de peste 12 ore • Produs fabricat sub licență elvețiană exclusiv în Europa sub condiții farmaceutice GMP Shah AB., An open clinical pilot study to evaluate the safety and efficacy of natto kinaseas as an add‐on; oral fibrinolytic agent to low molecular weight heparin & anti‐platelets în acute ischeamic stroke, 2004; 2Hitosugi M., Effects of bacillus natto products on blood pressure în patients with lifestyle diseases, 2014; 3Hsia CH., et al, Nattokinase decreases plasma levels of fibrinogen, factor VII and factor VII în human subjects, 2009; 4Kurosawa Y. et al., A single-dose of oral nattokinase potentiates thrombolysis and anticoagulation profiles, 20155Kim JY et al., Effects of nattokinase on blood pressure: a randomized, controlled trial, 2008; 5Kim JY et al., Effects of nattokinase on blood pressure: a randomized, controlled trial, 2008; 6Ruei-Lin Hsu et al., Amyloid-Degrading Ability of Nattokinase from Bacillus subtilis Natto, 2009; 7Ren NN. et al., A clinical study on the effect of nattokinase on carotid artery atherosclerosis and hyperlipidaemia, 2017

1

Chirurgie Cardiovasculară, Vasculară și Flebologie 2022 - 2023

35

Articole de specialitate

Atitudinea noastră în tratamentul ulcerelor venoase gigante Our approach in giant venous leg ulcers treatment Abstract: In the absence of treatment, chronic venous insufficiency may lead to complications, venous leg ulcer being the most severe of them. Venous leg ulcers still remains a frequent pathology, especially in low income countries. Their treatment is complex, and involves two main stages, venous reflux ablation and lesion closure. In the cases of patients with old, advanced lesions, which are often extensive and associated with significant tissue destruction, therapeutic management become more difficult. Due to the added superinfections, advanced inflammatory processes and the depth of the injury, the healing process is slow in most of those cases. This paper presents the 1st Surgical Clinic, “Pius Brînzeu” University Clinical Hospital Timișoara attitude in giant venous ulcers treatment.

Prof. Univ.

Dr. Ab. Sorin Olariu UMF „Victor Babeș” Timișoara Clinica I Chirurgicală, Sp. Clinic Universitar „Pius Brînzeu” Timișoara

Asist. Univ.

Dr. Sergiu-Ciprian Matei UMF „Victor Babeș” Timișoara Clinica I Chirurgicală, Sp. Clinic Universitar „Pius Brînzeu” Timișoara

Rezumat. În absența tratamentului insuficienței venoase cronice, pot surveni numeroase complicații, ulcerul venos fiind cea mai severă dintre ele. Acesta rămâne încă o patologie frecventă, mai ales în țările mai puțin dezvoltate economic.

Tratamentul ulcerului venos este complex, și presupune două etape principale, ablația refluxului venos și închiderea leziunii. În cazul pacienților cu leziunii vechi, avansate, care sunt adesea extinse asociind distrucții tisulare semnificative, managementul terapeutic devine și mai dificil. Datorită supriainfecțiilor adăugate, proceselor inflamatorii avansate și profunzimii leziunii, vindecarea este cel mai frecvent lentă. Acest articol prezintă

36

atitudinea Clincii I Chirurgie SCUJT în tratamentul ulcerelor venoase gigante.

Ulcerul venos (UVs) este una dintre cele mai frecvente leziuni ale membrelor inferioare(1). Prevalența acestuia este estimată la 1% în populația generală, și crește până la 4 % pentru pacienții cu vârsta mai mare de 80 de ani(2). Din punct de vedere al stadializării clinice, UVs corespunde stadiului C6 (sau C6r – ulcer venos recurent) conform clasificării CEAP(3). Patogeneza ulcerelor venoase este complexă și multifactorială, fiind reprezentată de consecințele trombozei venoasă profundă care duc la incompetență venoasă, lipodermatoscleroză, acumularea leucocitelor la nivelul capilarelor, hipoxie tisulară și disfuncție microvasculară, la care se adaugă factorii de predispoziție genetică, mediu și hormonali, disfuncția endotelială, celule inflamatorii și alterarea balanței cytokine/matrice exctracelulară(4,5,6). Sexul feminin este un factor de risc discutabil(7).

Observațiile noastre relevă o distribuție relativ egală pe sexe pentru această afecțiune și o medie de vârstă a pacienților de aproximativ 65 de ani.

Leziunile cronice ale extremităților inferioare sunt susceptibile infecțiilor, bacteriile aerobe Gram+ (genul

Staphylococcus și Corynebacterium) și Gram- (genul Pseudomonas) fiind de obicei implicate în suprainfecțiile UVs(8,9). Întreg procesul de vindecare poate dura de la luni la ani(1,8), iar tratamentul UVs reprezintă una dintre cele mai mari provocări pentru flebologi(10).

Actual, UVs rămâne o povară semnificativă pentru pacienți, sistemul de sănătate și cel economic(11).

La noi în țară insuficiența venoasă cronică (IVC) este neglijată. O statisitcă personală a ultimilor ani relevă faptul că aproximativ unul din zece pacienți internați în clinica noastră pentru IVC se află în stadiul C6 (sau C6r) al bolii. Din punct de vedere clinic, leziunile sunt cel mai frecvent acoperite de fibrină, sfaceluri și urme de puroi, și intens dureroase. Atitudinea terapeutică vizează tratamentul leziunii, ce presupune asanarea focarului infecțios și acoperirea defectului tegumentar, și tratamentul etiologic, ce presupune întreruperea refluxului venos.

Adițional examenului clinic, am considerat utile următoarele investigații paraclinice: analize de laborator, ultrasonografie duplex, angio-CT (în cazul în care suspicionăm etiologie mixtă), examen bacteriologic. Cel mai frecvent, am

www.revistamedicalmarket.ro

FIBROVEIN

TM

VENE MARI

3 1 .5 .2 %

tetradecil sulfat de sodiu

3%

Fibrovein 3% poate fi transformată în spumă pentru tratarea varicelor de mari dimensiuni. Se recomandă pentru venele truncale interfaciale, cum ar fi vena safenă mare (VSM), vena safenă mică (VSm) și venele tributare majore.

Se va injecta soluție de 0,5%-2.0 ml spumă în mai multe locuri de-a lungul venei de tratat (maxim 16 ml).

VENE MICI SPRE MEDII

1%

Fibrovein 1% poate fi transformată în spumă pentru tratarea varicelor de dimensiuni mici spre medii. Se recomandă în cazul varicelor extrafaciale și a ramurilor laterale de mici dimensiuni. O soluție de 0.5-2ml spumă trebuie injectată în diverse locuri de-a lungul venei tratate (maxim 16 ml).

VENE RETICULARE

0.5%

Fibrovein 0,5% este recomandată în cazul venelor reticulare și a venulelor de mari dimensiuni. Se va injecta 0,1-1.0ml de lichid în locuri de-a lungul venei de tratat (maxim 10ml).

VENELE DE TIP PÂNZĂ DE PĂIANJEN

0.2%

Venele de tip pânză de păianjen și telangiectazia vor fi tratate exclusiv cu soluție Fibrovein 0,2%, concentrațiile mai ridicate putând să provoace dureri, pigmentare și ulcerații. Se va utiliza un ac de 30, cu injectare lentă și se va acorda atebirii.

GENERAL GULINES INDICAȚII GENERALE

Este important să alegeți concentrația adecvată de Fibrovein în funcție de mărimea venei. Dacă se utilizează concentrații prea ridicate pot apărea dureri, pigmentare și ulcerații. Atunci când se utilizează spumă, aceasta se va prepara imediat înainte de utilizare și se va administra de către un medic specialist pregătit în mod adecvat. În cazul venelor de mari dimensiuni, se recomandă ca piciorul tratat să fie în poziție ridicată. Această tehnică va minimiza cantitatea de sânge prezentă în segmentul injectat, care ar putea dilua soluția de Fibrovein. Se recomandă, în plus, o compresie corespunzătoare în toate situațiile, pentru reducerea efectelor adverse, cum ar fi hiperpigmentarea și tromboflebita.

Adresa: Șoseaua Sibiului nr. 43, 557260, Șelimbăr, jud. Sibiu, tel.: +40.269.228.009, +40.269.224.955, fax: +40.269.220.116, e-mail: office@fideliofarm.ro

Articole de specialitate

identificat în urma culturilor prelevate germeni din genul Pseudomonas. Pentru asanarea focarului infecțios, condiție obligatorie pentru reușita terapeutică, am administrat tratament antibiotic conform antibiogramei, asociat cu măsurile de antisepsie locală - lavaj abundent cu soluție de gluconat de clorhexidină (Dermobacter®) și/sau băi ale membrului în soluții antiseptice. Rezolvarea acestor cazuri presupune intervenții operatorii seriate. În primă fază, am practicat debridarea leziunii până urmărind eliminarea țesuturilor devitalizate, a depozitelor de fibrină și a urmelor de puroi. După această intervenție, se poate aplica un sistem de aspirație cu presiune negativă, sau leziunea poate fi lăsată ”la aer”, continuându-se băile zilnice în soluții antiseptice. Se poate aplica și un sistem vacuum cu circuit de instilație/aspirație. În funcție de evoluție și aspectul local, se repetă cultura bacteriologică la 5-7 zile, și dacă este necesar, se reintervine pentru excizia țesuturilor devitalizate. Odată asanat focarul infecțios (acest proces durează în medie 4-6 săptămâni), se poate tenta grefarea leziunii. Pentru această procedură, datorită suprafeței mari a defectului tegumentar, am folosit grefe prelevate de la nivelul coapselor. După aplicare, acestea au fost fixate cu agrafe metalice, apoi am folosit din nou sistemul de aspirație cu presiune negativă. Acesta are avantajul favorizării aderenței grefei la regiunea primitoare concomitent cu prevenția acumulării de fluide. Suprimarea sistemului vacuum s-a făcut la 7-10 zile de la grefare, în funcție de aspiratul din canistră. După îndepărtarea agrafelor metalice și excizia eventualelor porțiuni de grefă care nu au aderat la țesutul subiacent sau devitalizate, plaga a fost pansată și s-a aplicat un bandaj ușor compresiv.

Pe parcursul spitalizării s-a recomandat elevarea membrului afectat pentru favorizarea returului venos. Întreruperea refluxului venos reprezintă tratamentul etiologic al acestei leziuni, și este esențială pentru închiderea ulcerației și prevenția recidivei. În funcție de localizarea refluxului, am practicat diverse procedee, precum ligatura venei la nivelul refluxului +/- flebectomii, safenectomia clasică, sau cryostripping-ul.

Acesta din urmă are avantajul de a nu necesita o contraincizie în porțiunea

38

distală a membrului, datorită aderenței foarte bune dintre endoteliul venos și cryosondă, eliminând riscul infectării plăgii datorat condițiilor locale. Preferăm practicarea întreruperii refluxului venos ca prim pas în vindecarea ulcerelor venoase, ori de câte ori este posibil.

De asemenea, măsurile complementare de tratament precum terapia compresivă și medicația venoactivă sunt utile în vindecarea leziunii. Recomandăm în toate cazurile purtarea ciorapului elastic, contenție medie și tratamentul cronic cu diosmină 600mg, un comprimat pe zi. În imaginile alăturate, prezentăm din punct de vedere al tratamentului și evoluției, două cazuri cu UVs gigante:

Descrierea imaginilor: A1.1., A1.2. Pacientă, 82 ani, cu multiple tare asociate, prezentând ulcere venoase recurente, suprainfectate (Pseudomnas spp. și Acientobacter baumannii), extinse circumferențial la nivelul treimii distale a gambei, cu afectare bilaterală, având o perioadă de evoluție de la debut de aproximativ un an și 6 luni. Din punct de vedere clinic, se constată leziuni cu lipsă de substanță depășind 50% din circumferința gambei, acoperite de fibirnă și urme de puroi verzui, intens dureroase.

A2. Aspect intraoperator la 25 de zile de la internare, timp în care s-a intervenit chirurgical de trei ori, practicându-se debridarea leziunii urmată de aplicarea unui sistem vacuum. Se constată urme minime de fibrină la periferia ulcerelor, țesut de granulație și vase de neoformație, sângerânde în urma îndepărtării vacuum-ului.

A3.1., A3.2. Aspect intraoperator prezentând grefarea leziunilor la 30 de zile de la internare.

A4.1., A4.2. Aspect clinic la 74 de zile de la internare. Se constată grefe viabile, integrate în regiunea primitoare, acoperind în totalitate defectele tegumentare inițiale bilateral.

B1. Pacient, 73 ani, cu patologie cardiovasculară complexă, prezintă ulcer gambier suprainfectat (Pseudomonas

aeruginosa) localizat la nivelul antero-medial al treimii distale a gambei drepte, având o perioadă de evoluție de la debut de peste 2 ani. Clinic, se constată leziune ce depășește 50% din circumefrința gambei, edem și durere locală.

Datorită suprainfecției bacteriene (exotoxinelor), leziunea este extinsă spre planurile profunde, cu amputarea parțială sau totală a tendoanelor mușchilor tibial anterior, extensor lung al degetelor și extensor lung al halucelui, și imposibilitatea mișcărilor de flexie a piciorului.

B2. Aspect intraoperator la 14 zile de la internare, timp în care s-a practicat debridarea și excizia țesuturilor devitalizate, băi în soluții antiseptice, montarea unui sistem vacuum. Se constată urme de fibrină la periferia ulcerului, țesut de granulație în profunzimea ulcerului, reducerea edemului.

B3. Grefarea leziunii la 27 de zile de la internare, aspect intraoperator.

B4. Suprimarea sistemului vacuum la o săptămână după grefare, aspect intraoperator. Se constată grefă viabilă pe >85% din suprafața leziunii.

B5. Leziune în curs de vindecare, aspect clinic la 40 de zile de la internare. Se constată acoperirea defectului tegumentar pe aproximativ întreaga suprafață, reducerea considerabilă a edemului. În astfel de cazuri, procesul terapeutic presupune aproximativ 2-3 luni de spitalizare. Principalii factori de risc ce încetinesc vindecarea sunt diabetul zaharat, arteriopatia asociată, obezitatea, suprainfecția cu germeni multirezistenți. În ceea ce privește recidiva, prezența refluxului venos datorată neidentificării corecte a venelor bolnave sau absenței tratamentului acestora, precum și infecția netratată, rămân principalele cauze. În ciuda progreselor științifice și tehnologice în domeniul medical, ulcerul venos rămâne o provocare pentru flebologi și la ora actuală, inclusiv în România. Deși nu este o patologie amenințătoare de viață, motiv pentru care în unele cazuri pacienții neglijează acest aspect pentru perioade lungi de timp, este invalidantă, având un impact negativ semnificativ asupra calității vieții acestor pacienți,

www.revistamedicalmarket.ro

PROCUTASE IONIC HYDROGEL

PROCUTASE IONIC HYDROGEL

De 100 de ori mai puternic pe stafilococ decât Pavidone Iodine

• • • • • •

Indicații: » Ulcer de presiune » Ulcere vasculare (venoase, arteriale și mixte) » Ulcere diabetice » Arsuri » Plăgi de diferite etiologii » Abraziuni » Traume minore » Dilacerări

Stimulează proliferarea și granularea formării de țesut Absoarbe exudatul plăgii și ține micro-mediu umed și hidratat Contracarează creșterea microbilor fără administrare de antibiotic Grăbește procesul de cicatrizare și reconstruiește matricea extracelulară Este perfect tolerat, nesemnalându-se efecte secundare. Și antiseptic și cicatrizant

Fără Conservanți, fără Parfum, fără Gluten, testate pentru Nichel

Compozitie: Polimeri hidrofili naturali Soluție patentată de metale ionizate Inhibitori ai metaloproteinazelor (MMP-1, MMP-3 si MMP-9)

Efect: » Cicatrizant fără cheloid » Bactericid » Limitează exudatul » Scade durerea în plagă

Articole de specialitate

40

A1.1.jpg

A1.2.jpg

A2.jpg

A3.1.jpg

A3.2.jpg

A4.1.jpg

A4.2.jpg

B1.jpg

B2.jpg

B3.jpg

B4.jpg

B5.jpg

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Bibliografie și referințe: 1. Raffetto JD. Pathophysiology of wound healing and alterations in venous leg ulcers-review. Phlebology.

2016 Mar;31(1 Suppl):56-62.

2. Böhler K. Das venöse Ulcus cruris [Venous ulcer]. Wien Med Wochenschr.

2016 Jun;166(9-10):287-92. German.

3. Zegarra TI, Tadi P. CEAP Classification Of Venous Disorders. 2022 Mar 26. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–.

4. P Carpentier, P Priollet. Epidemiology of chronic venous insufficiency. Presse Med. 1994 Feb 10;23(5):197-201.

5. Ting Xie, Junna Ye, Kittipan Rerkasem, Rajgopal Mani. The venous ulcer continues to be a clinical challenge: an update. Burns Trauma. 2018; 6: 18 6. Raffetto JD. Pathophysiology of Chronic Venous Disease and Venous Ulcers. Surg Clin North Am. 2018 Apr;98(2):337-347.

Structura clinicii cuprinde: • Sala de așteptare; • Cabinete de consultații; • Sală de tratamente; • Sală de intervenții; • Saloane postintervenție cu grup sanitar.

7. Arkadiusz Jawien. The influence of environmental factors in chronic venous insufficiency. Angiology. Jul-Aug 2003;54 Suppl 1:S19-31.

8. Pugliese DJ. Infection in Venous Leg Ulcers: Considerations for Optimal Management in the Elderly. Drugs Aging. 2016 Feb;33(2):87-96.

9. Serra R, Grande R, Buffone G, Molinari V, Perri P, Perri A, Amato B, Colosimo M, de Franciscis S. Extracellular matrix assessment of infected chronic venous leg ulcers: role of metalloproteinases and inflammatory cytokines. Int Wound J. 2016 Feb;13(1):53-8.

CRYO VEN

Timișoara Str. Gheorghe Adam Nr.17, parter Programări la telefon: 0741 033 387 www.cryoven.ro

10. Rezaie F, Momeni-Moghaddam M, Naderi-Meshkin H. Regeneration and Repair of Skin Wounds: Various Strategies for Treatment. The International Journal of Lower Extremity Wounds.

2019;18(3):247-261.

11. Agius C, Micallef D, Brincat I, et al.

Plasma Total Ascorbic Acid and Serum 25-Hydroxy-Vitamin-D Status in Patients with Venous Leg Ulcers: A Case–Control Study. The International Journal of Lower Extremity Wounds.

December 2021.

Chirurgie Cardiovasculară, Vasculară și Flebologie 2022 - 2023

41

ClotPro

O noua generatie in diagnosticul viscoelastic al HEMOSTAZEI

Principiul de masurare

Tehnologie tip "varf activ"

• Thrombelastografie (miscare elastica) • In timpul masurarii cupa de proba este rotita cu ajutorul unui element elastic iar pinul estestationar • Unghiul de rotatie este masurat prin intermediul unui sistem de detectie capacitiv • Corelatie excelenta stabilita prin intermediul tehnnolgiei Cupa - Pin

• Varful de pipeta contine un burete impregnatcu reactivii necesari liofilizati care se dizolva latransferarea probei de sange, astfel fiindeliminata manipularea acestora • Gama de meniu de testare cuprinzatoare• Stocarea reactivilor la temperatura camerei• Pipetare electronica simpla, monovolum (volum unic 340 µL)

Analizorul ClotPro®

Interfata utilizator

• 6 canale independente pentru a maximiza flexibilitatea și accesibilitatea la alegere intre urmatoarele teste EX-test [prezentare rapida a procesului de coagulare] FIB-test [nivelul functional al fibrinogenului] IN-test [evaluarea heparinei, sensibila la F-VIII] HI-test [IN-test cu inhibarea heparinei]

AP-test [inhibarea fibrinolizei cu aprotinina[ RW-test (sensibilitate ridicata pentru anticoagulanti orali directi (DOAC) - de exemplu: rivaroxaban, edoxaban etc.)

ECA-test [Sensibilitate ridicata pentru antagonistii directiai trombinei - de exemplu: dabigatran, argatroban] TPA-test [evaluarea coagularii cu activarea firbrinolizei] NA-test [non activated test] • Incalzire rapida, directa, in infrarosu , a pozitiei de testare • Analizor usor cu design compact • Sistem usor de utlizat

! Display mare, touch-screen, full HD ! Afisaj pe un singur ecran care prezinta rezultatul obtinut, parametrii si curba grafica

! Cititor coduri de bare, gestionare utilizatori ! Pipetare ghidata electronic ! Optiuni de transmitere rezultate: - conectivitate LIS / HIS - vizualizare la distanta (remote) - transmitere rezultate prin e-mail

Trombelastograful computerizat TEG® 6s este destinat analizării elasticității cheagului de sânge prin măsurarea proprietăților mecanice de la de inițierea formării până la lizarea acestuia fiind sensibil la toate interacțiunile dintre componentele celulare și plasmatice (factori de coagulare și fibrinoliză).

Global Hemostasis Citrated: K, KH, RT, FF

TEST Kaolin TEG1

(07-601) Kaolin TEG with Heparinase2 RapidTEG3

TEG Functional Fibrinogen4

PlateletMapping® Mapare plachetara ADP (07-615)

TEG PlateletMapping5

DESCRIERE Analiză cu activarea căii intrinseci. Această trasare generată de trombină identifică caracteristicile hemostatice subiacente și riscul de sângerare sau tromboză.

PROBĂ Sânge integral citrat

Elimină efectul heparinei în proba de testare. Utilizat împreună cu Kaolin standard TEG, evaluează prezența heparinei sistemice sau a heparinoidelor.

Analiză cu activarea atât a căii intrinseci cât și a celei extrinseci care accelerează procesul de coagulare în vederea obținerii cât mai rapide a proprietăților și caracteristicilor de coagulare.

Un test activat pe cale extrinsecă care utilizează un inhibitor puternic de GPIIb/IIIa plachetar pentru a restricționa funcția plachetară în vederea izolării contribuției fibrinei în coagulare.

Utilizat împreună cu Kaolin TEG se poate evalua contribuția relativă a trombocitelor și a fibrinei la tăria globală a cheagurilor.

Include o urmărire specifică a receptorului de trombină și a receptorului trombocitar (ADP/AA). Identifică nivelul inhibării și agregării plachetare, utilizând Kaolin TEG (care reprezintă potențialul hemostatic de bază al pacientului) ca și control.

Sânge integral heparinat

Departamentele pentru care utilizarea TEG® 6s aduce un plus calității actului medical și o scădere a costurilor asociate sunt: Urgențe, ATI, Chirurgie cardio-vasculară, Ortopedie, Neurologie, Oncologie, Transplant, Obstetrică-Ginecologie, Transfuzii, Neonatologie și Pediatrie.

1

Test can�ta�v in-vitro care se folosește la monitorizarea pacienților ce prezintă tulburări ale coagulării.

Idem 1 pentru pacienți heparinizați.

3 Se folosește când este necesară determinarea rapidă (5 – 10minute) a tăriei cheagului de sânge (intervenții chirurgicale, tratamente cu an�coagulante heparinice, diferențierea între coagulopa�e și sângerare mecanică).

4 Se folosește pentru a determina și iden�fica coagulopa�ile asociate fibrinogenului (nivelul de fibrinogen, eliminarea ambiguităților asociate tăriei maxime a cheagului, anormalitate gene�că legată de fibrinogen, diagnos�care CID).

5 Se folosește când este necesară monitorizarea strictă a nivelului de inhibare al funcției plachetare de către an�coagulante față de hemostaza de bază a pacientului, pentru iden�ficarea potențialilor factori generatori ai sângerărilor, pentru ierarhizarea factorilor de risc în evenimentele trombo�ce, pentru determinarea eficacității terapiei an�plachetare precum și a rezistenței trombocitelor la terapie.

2

www.balmed.ro | office@balmed.ro | +40-213 275 269

250 ULS capsule moi

600 ULS/2 ml soluție injectabilă

Acest material promoţional este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii. Pentru informaţii suplimentare vă rugăm să consultaţi rezumatul caracteristicilor produsului complet, disponibil la cerere sau pe site-ul www.anm.ro. Vessel Due F® 250 ULS capsule moi - o capsulă moale conţine sulodexid 250 ULS (unităţi lipasemice sulodexid). Administrare orală. Medicament eliberat pe bază de prescripţie medicală – P6L. Vessel Due F® 600 ULS/2ml soluţie injectabilă - 2 ml soluţie injectabilă conţin sulodexid 600 ULS (unităţi lipasemice sulodexid). Administrare im/iv. Medicament eliberat pe bază de prescripţie medicală – PRF. Profesioniștii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată sau reclamaţie cu privire la acest produs la adresa de e-mail: Drugsafety.alfasigma@addenda.ro sau la Agenţia Naţională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România, www.anm.ro. DAPP Alfasigma - S.p.A.

Alfasigma România S.R.L. str. Cluceru Udricani, nr. 18, parter și etaj 1, sector 3, București tel.: 031.805.35.26, 031.805.35.27; fax: 031.805.35.28. e-mail: info.ro@alfasigma.com