Medical Market - Cardiologie 2018

Cardiologie Prof. Dr. Dragoș Vinereanu Președinte al Societății Române de Cardiologie

Prof. Dr. Maria Dorobanțu Președinte al Societății Române de Hipertensiune

Dr. Gabriel Tatu-Chițoiu Președinte al Fundației Române a Inimii

Prof. Dr. Carmen Ginghină Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare„Prof. C.C. Iliescu”

Prof. Dr. Mircea Cinteză Spitalul Universitar de Urgență, București

Dr. Mihaela Grecu

Președinte al GLA al SRC

Publicaţie adresată cadrelor medicale

Revista profesioniștilor din Sănătate

2018 - 2019

Sumar

Prof. Dr. Cătălina Arsenescu-Georgescu

„Este esențială realizarea unui program consistent, coerent, pe termen lung de prevenție cardiovasculară” Interviu realizat cu Prof. Dr. Dragoș Vinereanu

4

Hipertensiunea arterială, factor de risc pentru ateroscleroză Interviu realizat cu Prof. Dr. Maria Dorobanțu

10

Bolile cardiovasculare, principala cauză a mortalității în România Interviu realizat cu Dr. Gabriel Tatu-Chițoiu

14

Studentul la medicină o investiţie sigură în controlul tabagismului Prof. Dr. Florin Mihălţan

18

Țintele tratamentului antihipertensiv 2018 sau... Războiul Lumilor Prof. dr. Mircea Cinteză

20

„Susținem activitățile educative și promovăm noi concepte de diagnostic și tratament a aritmiilor” Interviu realizat cu Dr. Mihaela Grecu

24

Iatrogenia la pacientul vârstnic - consecința previzibilă a polimedicației Prof. Univ. Dr. Cătălina Arsenescu-Georgescu, Asist. Univ. Dr. Dragoș Marcu

30

Evoluția proceselor ocupatoare de spațiu în cord Prof. Dr. Carmen Ginghină

36

Prof. Dr. Florin Mihălțan

Valoarea coenzimei Q10 în cardiologie Dr. Cristina Tomescu

40

Institutul de Pneumoftiziologie „Marius Nasta”

Închiderea Persistenței de Foramen Ovale. Când?

Dr. Rodica Niculescu

44

Infarctul miocardic – parte a bolii cardiace ischemice (prima cauză de mortalitate la nivel mondial) Dr. Claudiu Stoicescu

46

Managementul tahicardiilor paroxistice supraventriculare și al fibrilației atriale în sarcină Prof. Dr. Diana Țînț

52

Particularitățile medicației utilizate în insuficiența cardiacă pediatrică Conf. Dr. Angela Butnariu

58

IBCV „Prof. Dr. George I.M. Georgescu” Iași

As. Univ. Dr. Dragoș Marcu IBCV „Prof. Dr. George I.M. Georgescu” Iași

Dr. Rodica Niculescu

Spitalul Clinic Sanador

Prof. Dr. Diana Țînț

Clinicile ICCO Brașov

Dr. Claudiu Stoicescu Spitalul Universitar de Urgență București

Conf. Dr. Angela Butnariu Sp. Clinic de Urgență pentru Copii Cluj-Napoca

Dr. Cristina Tomescu Medic specialist Cardiologie, Științe Nutriționale și Medicină Ortomoleculară

Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

Cardiologie 2018 - 2019

3

Articole de specialitate

Anevrism juxtarenal tratat cu stent-graft abdominal Ovation și stentarea simultană a arterei renale stângi (Tehnica Vent) Mihai Ursu MD1, Costică Baba MD1, Narcis Filipescu MD1, Gianmarco de Donato MD 2 1. Spital Clinic, Brașov; 2. Profesor de Chirurgie Vasculară, Universitatea din Siena

Dr. Mihai Ursu

medic primar cardiolog Șef Sectie Cardiologie Intervențională la Spitalul privat Clinicco Brașov Dr. Mihai Ursu este medic primar cardiolog - cardiologie intervențională, cu competență în radiologie intervențională. Cazuistica sa operatorie impresionantă include peste 25.000 cazuri diagnostice, precum și peste 2000 angioplastii IMA.

Introducere Anevrismele aortice abdominale (AAAs) reprezintă o cauză comună a morbidității și mortalității în lume, devenind tot mai frecvente cu îmbătrânirea populației. Repararea endovascular a anevrismului (EVAR) reprezintă o alternativă terapeutică minim invazivă pentru tratarea AAAs și în ultimul deceniu reprezintă standardul de îngrijire în această patologie.1 Una dintre cele mai importante condiții pentru efectuarea EVAR este o anatomie adecvată a arterei aortice, renale, iliace și femurale și, de asemenea, localizarea anevrismului. Dispozitivele disponibile au evoluat continuu de la stent-grafturile inițiale, fabricate manual de chirurgi vasculari la primele dispozitive disponibile lansate pe piață în 1994 și într-un final a patra generație de endograft-uri disponibile în prezent.2 Evoluția continuă și reproiectarea îmbunătățită a endograft-urilor AAA permite includerea anatomiilor mai complexe în indicațiile EVAR.

1

Sistemul stent-graft abdominal OVATION (Endologix, Santa Rosa, CA) este un endograft modular conceput pentru tratamentul AAAs-urilor. Este un dispozitiv nou proiectat să depășească limitele stent graft-urilor disponibile în prezent și care să se potrivească diferitelor morfologii aortice, abordând cele mai importante două aspecte ale EVAR: acces și sigilare.3 Este o endoproteză tri-modulară ce constă dintr-un corp aortic și două membre iliace. Se utilizează un mecanism unic de etanșare a inelului O pentru a face față ganglionilor aortici solicitați și, în același timp, poate naviga prin accesarea complexului iliac și femoral cu ajutorul unui sistem introducător cu diametrul exterior de 14Fr.1

Figure 1 Anevrism aortic infrarenal. angio-CT cu contrast.

Raport de caz Un bărbat de 65 de ani a fost internat în spitalul nostru pentru o evaluare cardiovasculară. În antecedente, el a avut o înlocuire cu proteză de valvă aortică biologică în urmă cu 6 ani și o

Cardiologie 2018-2019

Figure 2 Anevrism aortic infrarenal.

Angiografie cu contrast.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Corpul principal al endograft-ului Ovation a fost desfășurat cu precizie în poziția planificată din partea dreaptă, fără nici un motiv specific (ambele artere iliace au fost la fel, sinuoase și înclinate).

Stentul renal metalic (Dynamic Biotronik 6.0/19mm) a ajuns în poziție prin acces brachial stâng, cu ajutorul unei teci introducatoare de 5F la nivelul ostiului renal stâng. Plasarea stentului renal și prima etapă a desfășurării corpului principal OVATION sunt prezentate simultan în Fig. 5. (tehnica Vent/ Ovation).

Figure 4 Anevrism aortic infrarenal. angio-CT cu contrast

un diametru interior al lumenului de 2.39/2.52cm (fig 1, 2).

Diametrul proximal al gâtului aortic la 1,5 și 13mm sub artera renală inferioară a fost de 2.53/2.35cm, 2.47/2.7cm respectiv 3.02/3.41cm (fig 3).

Zona de aterizare distală a anevrismului a fost localizată la 2 cm deasupra bifurcației aortice. Diametrul bifurcării aortice a fost de 2,06 / 1,84 cm. Atât arterele femurale iliace, cât și cele comune au fost calcificate, dar au o dimensiune normală, cu o sinuozitate ușoară (fig. 4).

De la cea mai joasă arteră renală până la artera hipogastric lungimea a fost de 197 mm pentru partea dreaptă și 185 mm pentru partea stângă.

Figure 3 Diametrul gatului aortic infrarenal. angio-CT

endarterectomie dreaptă carotidică în urmă cu 3 ani. De asemenea, a fost un pacient hipertentiv, cu ectazie toracică descendentă (40 mm) și anevrism aortic abdominal infrarenal. A fost efectuat un angio-CT cu mai multe slice-uri, ce vizează segmentul abdominal al aortei și a arterelor periferice, pentru a obține o caracterizare anatomică mai bună și măsurători mai precise ale anevrismului și diametrelor arterelor ilio-femurale.

Anevrismul a fost localizat în poziția infrarenală cu gât ostil scurt și cu tromb circumferențial. Dimensiunea maximă a dilatării a fost de 5.25/5.33cm cu

Conform măsurătorilor obținute prin AngioCT (angiografia tomografică computerizată) am putea evalua diametrul și lungimea potrivită a grefei stentului care urmează să fie utilizat: un modul - un corp principal de 29x80 mm și două extensii pentru arterele iliace, respectiv dreapta și stanga, ipsilateral la corpul principal 14×160 mm și 12×140 mm contralateral. Stent-graft-ul Ovation a fost implantat utilizând un diametru exterior al tecii de 14-Fr (O.D.) sub anestezie generală. Acces bilateral cutanat femural chirurgical. 105 ml cantitate de colorant de-a lungul procedurii care a durat 90 min.

Figure 5 Realizarea stentului renal și prima etapă a desfășurării endografului principal Ovation.

Endograft-ul Ovation a fost eliberat cu inelul de etanșare poziționat exact la nivelul gâtului infrarenal scurt (fig 6).

Figure 6 Deplasarea corpului principal și injectarea polimerului.

Eliberarea sincronizată a stentului scurt renal metalic (bare-metal), care se extinde cu doar câțiva milimetri în lumenul aortic, permite “ventilarea” arterei renale stângi prin împingerea țesăturii subțiri din zona gulerului.4.

De notat, stentul renal și primul inel al endogrefei Ovation sunt strict în contact, dar nu concurează pentru același

Cardiologie 2018-2019

2

Articole de specialitate

spațiu. Inelul umplut cu polimer radioopac este responsabil pentru etanșarea circumferențială la nivelul gâtului scurt (1–3 mm sub artera renală stangă), în timp ce stentul renal păstrează perfuzia renală prin împingerea țesăturii subțiri și flexibile a zonei gulerului.4 Înainte de a umple inelele stentgraft-ului cu polimer radio-opac, mai întâi trebuie atenție la retragerea ghidului, apoi polimerul va umple lent corpul grefei stentului. În pasul următor, am confirmat măsurătorile extensiilor iliace, utilizând un cateter marker, înainte de eliberarea sa. O post-dilatare cu “kissing balloon” a fost efectuată la nivelul joncțiunii și la originea iliacei comune pentru o mai bună îmbinare. (fig 7).

nare ecografică a aortei și a ramificațiilor a fost efectuată la descărcare și a arătat un flux normal trifazic la nivelul artelor iliace și femurale.

Examinarea angio-CT de rutină a fost efectuată pe o perioadă de urmărire de o lună care a arătat permeabilitatea stentului renal, o endogrefă brevetată fără endoscurgeri sau alterări nedorite. (fig 9)

Figure 9 3D CTA pe o perioadă de urmărire de o lună.

Discuții

Figure 7 Post-dilatarea kissing balloon

Excluderea completă a sacului și permeabilitatea arterei renale stângi sunt demonstrate în angiografia finală, cu absența totală a endoscurgerilor. (fig 8).

Figure 8 Angiografia finală; stentul renal și primul inel al endograft-ului Ovation sunt strict în contact, dar nu concurează pentru același spațiu

Pacientul a prezentat o îmbunătățire clinică imediată în perioada postoperativă și a fost externat în 72 ore. O exami-

3

Endograft-ul OVATION are un design tri-modular compus din corpul principal și două membre iliace. Corpul principal include un stent suprarenal de 35 mm lungime cu ancore pentru a realiza o fixare activă a peretelui aortic și o grefă de permeabilitate redusă din politetrafluoretilenă (PTFE), care, spre deosebire de alte dispozitive, nu este susținută de un endoschelet metalic, ci conține o rețea de canale gonflabile și inele de etanșare O care sunt umplute în timpul desfășurării cu un polimer de umplere radio-opac, cu o vâscozitate scăzută. Corpul principal are o lungime de 80 mm și este proiectat ca un cilindru lung de 50 mm care se împarte în două picioare lungi de 30 mm.

Etanșarea la gâtul aortic infrarenal proximal se realizează printr-un mecanism unic de două inele gonflabile O, care se conformează anatomiei specifice gâtului pacientului. Membrele iliace constau din stenturi de nitinol foarte flexibile încapsulate în PTFE cu permeabilitate redusă. Datorită conceptului unic de separare a țesuturilor și a porțiunilor metalice ale endograft-ului, livrarea se realizează prin intermediul unui sistem de distribuție cu profil ultra-scăzut. Mai mult decât atât, mecanismul original de etanșare permite etanșarea în gâtul infrarenal cu o lungime de până la 7 mm, ceea ce face ca acesta să fie singurul dispozitiv care a fost aprobat pentru a trata

Cardiologie 2018-2019

anevrisme cu gât aortic <10 mm.1, 2, 3 În ceea ce privește dispozitivul OVATION, De Donato et al. raportează eliminarea endoleak-ului de tip Ia în proporție de 98% și 96.8% pentru lungimi ale gâtului aortic AAA> 7mm și respectiv <7mm.5 Din cauza profilului ultra-scăzut, sistemul OVATION poate fi utilizat la pacienții cu acces la arterele iliace sau femurale mai mici de 7 mm.

Conform literaturii medicale, până la 30% - 40% dintre pacienți sunt candidați inadecvați pentru repararea anevrismului endovascular convențional, cel mai frecvent datorită anatomiei proximale a gâtului aortic.7 O zonă proximală de sigilare adecvată este una dintre cerințele de succes absolute pentru EVAR. Conform majorității instrucțiunilor de utilizare (IFU), anatomia ostilă este definită ca prezența uneia sau a tuturor următoarelor caracteristici: lungimea gâtului <15mm, diametrul> 28mm și angulația gâtului> 60°. Alți parametri morfologici negativi includ trombusul circumferențial al gâtului proximal sau calcificarea (> 50%) sau un gât conic, în care diametrul crește progresiv între arterele renale și sacul cu o schimbare > 2 până la 3 mm peste primii 15 mm ai gâtului proximal.8 Tehnica VENT constă în desfășurarea inelului de etanșare al stent-graft-ului Ovation într-un interval cuprins între 1 și 3 mm sub artera renală inferioară, mai degrabă decât 13 mm, așa cum sugerează IFU, cu marginea proximală a țesăturii situată deasupra orificiului arterei renale . Stentul scurt metalic (baremetal), desfășurat simultan în orificiul renal și ieșind câțiva milimetri în aortă, permite conservarea permeabilității renale prin deplasarea marginii proximale a țesăturii prezente chiar deasupra primului inel (așa-numita zonă de guler).4 În clinica noastră, un număr de 4 pacienți cu anevrism aortic abdominal, cu vârsta cuprinsă între 60 și 71 de ani, au fost tratați cu implant de endoproteză Ovation. Etiologia anevrismelor a fost aterosclerotică și degenerativă.

Co-morbiditățile includ hipertensiunea arterială, fumatul și boala arterială periferică. Unul dintre cazuri a avut nefrectomie dreapta și stenoză semnificativă a arterei renale stângi cu o rată de filtrare glomerulară de 32 ml / min / 1,73 m2. În 3 din 4 cazuri, zona proximală de aterizare au fost arterele juxtarenale și, într-un caz, gâtul infrarenal a fost conic și cu trombus parietal. Astfel, cele

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

extensia contralaterală, artera femurală stângă. Succesul procedural a fost de 100% fără migrări ale grefei, fără pierderi prin dispersie de tip I, III sau IV, cu o bună curgere distală în prima și ultima fază post-procedurală. Nu s-au raportat complicații majore și nu s-au raportat pierderi detectabile în perioada de urmărire a angio-CT-ului (9-12 luni), evaluarea Doppler a relevat fluxul normal în măsurătorile periferice ale arborelui arterial ilio-femural. Rata de filtrare glomerulară a rămas stabilă fără o creștere semnificativă a valorii creatininei față de valoarea inițială la pacientul cu boală renală cronică.

Am decis să folosim sistemul endograft Ovation în tehnica Vent / Ovation pentru câteva motive importante:

Figure 10 Tehnica Dublu Vent; Imagine 3D CTA a AAA înainte de procedură; Angiografia în timpul procedurii cu desfășurarea corpului principal și injectarea polimerului și inflația simultană bilaterală a balonului renal cu stent. 3D CTA pe o perioadă de urmărire de o lună.

3 cazuri au fost tratate folosind tehnica „VENT” cu stenting al arterelor renale accesând artera brahială stânga. 2 cazuri au fost tratate cu tehnica single Vent / Ovation și 1 caz a fost tratat cu tehnica dublu Vent / Ovation (ilustrată în figura 10) (cu acces brahial dublu stâng).

S-au utilizat anestezia generală și incizie cu descoperire bilaterală femurală.

Accesul percutanat brahial la stânga a fost utilizat pentru stentarea arterei renale. Corpul principal Ovation a fost implantat prin partea dreaptă și, pentru

- sistemul cu profil ultra-scăzut 14F oferă un acces ușor la anevrism.

- implantarea în trepte a stentului la suprarenale permite plasarea simplă și precisă.

- inelul de etanșare umplut cu polimer creează o etanșare personalizată și protejează gâtul aortic; - permeabilitate redusă a PTFE permite reducerea eficientă a anevrismului și menținerea dispozitivului neobstruat, - un suport iliac, rezistent la atingere, conceput pentru a reduce riscul de ocluzie.

- facilitează accesul sigur la intrarea contralaterală chiar și în anatomiile dificile - Previne eventualele complicații în ceea ce privește dificultățile provocate de gâtul infrarenal scurt, conic și cu tromb -3 cazuri cu localizarea anevrismului juxtarenal.

Concluzii Succesul clinic și imediat radiologic al stent-graft-ului abdominal OVATION sugerează că este o opțiune fiabilă pentru tratamentul anevrismului aortic abdominal cu anatomie complexă, dificilă.

Tehnica”VENT / OVATION” este o nouă tehnică și concept ca alternativă la EVAR pentru a trata anevrismul cu gât scurt sau juxtarenal dificil la pacienții cu vase mici de acces iliac. Aceasta constă în implantarea stent-graft-ului OVATION cu o tehnică modificată care presupune plasarea simultană a stenturilor renale metalice (bare-metal).

Referințe 1. Ioannou CV, Kontopodis N, Kehagias E, Papaioannou A, Kafetzakis A, Papadopoulos G, et al. Endovascular aneurysm repair with the OvationTriVascular Stent Graft System utilizing a predominantly percutaneous approach under local anaesthesia.

Br J Radiol 2015; 88: 20140735.

2. Moulakakis KG, Dalainas I, Kakisis J, Giannakopoulos TG, Liapis CD. Current knowledge on EVAR with the ultra-low profile Ovation Abdominal Stent-graft System. J Cardiovasc Surg (Torino) 2012; 53: 427–32.

3. de Donato G, Setacci F, Sirignano P, Galzerano G, Borrelli MP, di Marzo L, et al. Ultra-low profile Ovation device: is it the definitive solution for EVAR? J Cardiovasc Surg (Torino) 2014; 55: 33–40.

4. Gianmarco de Donato, Francesco Setacci, Edoardo Pasqui, Mariagnese Mele, Domenico Benevento, Giancarlo Palasciano, and Carlo Setacci. Device Evolution and New Concepts to Preserve Renal Artery Patency în Challenging Infrarenal Aortic Necks. Visceral Vessels and Aortic Repair. 2019; 5. Andreas Koutsoumpeli, Efstratios Georgakarakos, Kalliopi-Maria Tasopoulou, Nikolaos Kontopodis, et al. A clinical update on the mid-term clinical performance of the Ovation endograft. Expert Review of medical device 2019; vol 16, 1:57-62.

6. Giovanni Nano, Daniela Mazzaccaro, Silvia Stegher, Maria Teresa Occhiuto, Giovanni Malacrida, et al. Early experience with ovation endograft system în abdominal aortic disease. J of Cardiothoracic Surgery 2014; 9:48.

7. Brant W Ullery. Snorkel/Chimney versus fenestrated endovascular aneurysm repair: What works and when? Endovascular today 2016, vol 15 no 3.

8. Xiao Tang, Weiguo Fu, Yuqi Wang. Managing Difficult Aortic Necks. Endovascular today, feb 2014.

Cardiologie 2018-2019

4

Interviu

„Este esențială realizarea unui program consistent, coerent, pe termen lung de prevenție cardiovasculară” Interviu realizat cu Prof. Dr. Dragoș Vinereanu, Președinte al Societății Române de Cardiologie Care este situația BCV în România comparativ cu UE și cum influențează BCV speranța de viață la noi în țară.

Prof. Dr. Dragoș Vinereanu, Președinte al Societății Române de Cardiologie

În România, bolile cardiovasculare răspund de două treimi din decese, față de media UE, care este undeva la 40%, deci, o rată mult mai ridicată. Pe de altă parte, dacă vom compara cu o altă patologie gravă care determină decese, și anume cancerele al căror procent de mortalitate este de 18-20% atât din Romania cât și din UE, putem vorbi de o rată de deces prin BCV de trei ori mai mare decât cancerul.

Care sunt provocările actuale în bolile cardiovasculare? În primul rând, prevenția, fiindcă înainte de a trata, este foarte important să previi evenimentele cardiovasculare majore, care sunt infarctul miocardic, AVC-ul și evident decesul de cauze cardiovasculare.

Ca atare, este esențială realizarea unui program consistent, coerent, pe termen lung de prevenție cardiovasculară.

Pe de altă parte, întărirea și menținerea programelor de tratament ale principalelor boli cardiovasculare. Avem în acest moment “Acțiunile prioritare” ale Ministerului Sănătății axate pe tratamentul intervențional al infarctului de miocard și prevenția secundară a morții subite, care sunt bine structurate însă necesită finanțare. Doresc să menționez că anul acesta finanțarea este cu 30% mai mică decât anul trecut, însă, sperăm ca la rectificarea bugetară să recuperăm acest 30%, deoarece numărul de pacienți este

8

chiar mai mare decât cel de anul trecut.

Apoi există programele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, și aici sunt acoperite diferite patologii cardiovasculare. Problema este iarăși de finanțare și, poate mai important, de distribuția fondurilor în așa fel încât spitalele de stat care au capacitatea de a realiza anumite intervenții să primească fondurile pe care le merită.

Care sunt avantajele pe care le-ar oferi noile anticoagulante orale?

Dar dezavantajele?

Se deschide o problemă majoră, cea a fibrilației atriale. Este una dintre bolile cele mai perfide din cardiologie, fiindcă de multe ori nu o simti, dar consecințele sunt extrem de grave, deoarece poate determina

Cardiologie 2018 - 2019

mobilizarea unui cheag de sânge și embolie, care duce la accident vascular cerebral. Știm la ora actuală că, mortalitatea prin AVC este 50% în primul an, adică unul din 2 oameni mor, iar rata de dizabilitate după AVC este de 66%. Trebuie să preîntâmpinăm cauza AVC-ului, adică formarea cheagului de sânge, a trombului, de aceea ne trebuie tratamentul anticoagulant. La ora actuală există două tipuri de tratamente anticoagulante: cel care constă în antivitaminele K, eficient, dar necesită monitorizare atentă printr-o analiză numită INR. Este foarte influențat de alimentație și alte medicamente. Are un risc de sângerare destul de important, are o variabilitate a dozelor în funcție de analiza INR, destul de mare, că atare pacienții din România care iau acest tratament reușesc să fie în limitele terapeu-

www.revistamedicalmarket.ro

DxTerityâ&#x201E;¢

Diagnostic Catheter

EVERY CASE MATTERS TO YOU. EVERY TOOL MATTERS TO US.

Interviu

tice eficiente ale tratamentului sub 50% din timp, ceea ce înseamnă că tratamentul este pe jumătate ineficient. Fie nu previne AVCul, fie mai rău, poate determina hemoragii, uneori hemoragii intracraniene care sunt în mare majoritate fatale. În urmă cu 8 ani, au apărut anticoagulantele orale, asa-zis non-antivitamina K. Acestea au anumite avantaje: în primul rând stabilitatea lor este mult mai bună dpdv al efectului, nu necesită monitorizare prin nicio analiză, doza este fixă, nu interacționează cu medicamentele, nu interacționează cu alimentația și poate cel mai important, au o eficacitate și o siguranță mai bune. Din păcate, la ora actuală, ele nu sunt compensate de sistemul național de asigurări de sănătate și avem multe discuții cu cei de la CNAS, cu Ministerul Sănătății, sperând să deblocăm situația și până la sfârșitul anului să avem aceste medicamente disponibile compensate pe piața românească, deoarece, cred că suntem ultima țara din Europa în care aceste medicamente încă nu sunt compensate.

Care ar fi dificultățile de diagnostic în BCV și tratament la nivel național?

vasculare. EKG este disponibilă inclusiv la nivel de medic de familie, ecocardiografia este disponibilă în majoritatea spitalelor în acest moment, exista o disponibilitate tot mai mare a metodelor imagistice noi, tomografia computerizată de înaltă rezoluție, sau rezonanța magnetică nucleară cardiacă. Sunt analize care devin disponibile atât în spital cât și în unitățile private, accesibilitatea la metode diagnostice este relativ acoperită. Marea problemă rămâne tratamentul. Avem expertiză, laboratoare necesare, foarte mulți pacienți care ni se adresează, problema este de fonduri. Spre exemplu, doresc să mă refer la tratamentul stenozei aortice care a devenit o metodă intervențională.

Practic se poate implanta un stent, o proteză, în locul valvei aortice stenozate și se poate rezolva foarte elegant, fără operație și fără complicații majore, mai ales la pacienți cu vârstă avansată și cu anumite comorbidități. În Spitalul Universitar de Urgență am rezolvat deja 10 cazuri. Avem unul dintre cele mai performante laboratoare din țară, sala hibrid, care poate fi convertită și folosită ca sală chirurgicală.

A fost realizată printr-un proiect european al Academiei de Științe Medicale, și vă pot spune că avem și personalul necesar specializat pentru această intervenție.

Singura problemă este aceea a fondurilor pe care le asteptăm de la începutul anului. Avem o listă de așteptare a pacienților care crește în fiecare zi. În București sunt două spitale de stat care pot face această intervenție, noi și S.U.B.C.V. C.C. Iliescu. Din păcate, fondurile s-au dus preponderent spre unitățile private, unde costul unei intervenții așa-zis gratuită poate fi între 5.000 și 6.000 euro, deoarece doar intervenția în sine este gratuită. Condițiile hoteliere, tot ce înseamnă asigurarea serviciilor de sănătate în jurul intervenției respective costă în mediul privat comparativ cu cel de stat. Este o decizie la nivelul CNAS, pe care eu unul nu o înțeleg, și desemeni nici Prof.

Dr. Vlad Iliescu cu care avem discuții în permanență și cu care am stabilit strategia de dezvoltare a tratamentelor bolilor cardiovasculare dar care, din păcate, nu a fost respectată.

În acest moment nu aș putea spune că mai sunt, deoarece avem accesibilitate destul de bună la metodele principale prin care noi diagnosticăm bolile cardio-

Programele din domeniul cardiovascular ale CNAS se adresează doar celor care au avut un eveniment cardiovascular, de

Care este legătura dintre LDL și BCV? Legătura este extrem de strânsă și lucrurile sunt dovedite de ani de zile plin multiple studii epidemiologice făcute pe sute de mii de pacienți. Cu cât LDL este mai mare, cu atât riscul de boli cardiovasculare este mai mare și vorbim atât de ateroscleroză si complicațiile ei, infarctul miocardic, AVC-ul, disecția de aortă și așa mai departe, toate complicațiile care în general pot fi letale sau pot determina dizabilități majore generând cheltuieli mari la nivelul sistemului de sănătate.

De aceea LDL-ul cât mai mic este una dintre țintele cele mai importante din cardiologie în acest moment iar ghidurile actuale din ultimii ani ale Societății Europene de Cardiologie tocmai asta arată, că trebuie să scădem LDL cât mai mult și că practic nu există vreun risc și nu trebuie să ne temem de acest lucru.

10

Cardiologie 2018 - 2019

aceea este esențial un program național de prevenție a BCV. Există șanse pentru realizarea și implementarea unui astfel de program anul acesta?

Din fericire, există șanse de implementare anul acesta. Deja a fost în transparență decizională Ghidul Solicitantului pentru a aplica printr-un proiect de fonduri europene pe un program de prevenție care va dura timp de 5 ani.

Va fi un program de prevenție asa cum ne-am dorit, bine structurat, coerent, cu realizarea unor centre de prevenție la nivel regional în principalele opt regiuni ale țării, care ulterior să poata coordona activitățile preventive în zonele respective. Așteptăm deschiderea competiției, așteptăm ca împreună cu UMF Carol Davila și alte universități partenere, cu SRC și Fundația Română a Inimii, cu Societatea Națională a Medicilor de Familie să aplicăm sub forma unui consorțiu la acest program pe care sper să îl începem cât de curând, dupa ce sper să câștigăm competiția lansată. Avem un program gândit ani de zile împreună cu partenerii noștri și cred că acesta are șansele cele mai mari să fie câștigător. Este o finanțare de 25 milioane euro pe o perioada de 5 ani. Menționez că ar fi minunat pentru România, care până acum a investit „zero” în aceste activități preventive.

În perioada 19-22 septembrie se desfășoară cel de-al 57-lea Congres Național de Cardiologie, manifestare de cea mai înaltă ținută științifică, profesională și organizatorică.

Care sunt elementele de noutate ale acestui prestigios eveniment din punct de vedere al temelor științifice, dar și al personalităților invitate.

Voi începe cu speakerii, fiindcă este foarte important să menționez că vom avea ca invitați pe Președintele Societații Europene de Cardiologie (ESC), Vicepreședintele ESC, precum și medici cu mare experiență, renumiți la nivel internațional prin capacitatea științifică și coordonarea centrelor științifice din țările din care sunt. Vom avea peste 30 de invitați din străinătate, reputați profesori din SUA, Europa, Asia, care vor veni să

www.revistamedicalmarket.ro

ARROW AC3 Optimus Intra-Aortic Balloon Pump Simply outstanding performance, support and afficiency in a IABP

Alpha Medical Str. Sandu Aldea, nr. 22, sector 1, BucureČ&#x2122;ti E-mail: office@alphamedical.ro Tel.: 021 323 1423; www.alphamedical.ro

Interviu

colaboreze cu noi și să deschidă noi orizonturi.

Congresul se desfășoară în 8 săli, cu sesiuni concomitente ce acoperă toată patologia cardiovasculară. Ne vom axa pe ghidurile ESC, pe noile recomandări, diferite patologii, studiile noi și comentariile lor, pe implicațiile practice ale acestora, pe perspectivele interdisciplinare. Avem sesiuni organizate în comun cu majoritatea societăților profesionale din domeniul chirurgiei cardiovasculare și din domeniul specialităților medicale înrudite cu cardiologia.

Ca și participare, ne asteptăm la cel putin 3.000 de participanți. Ca în fiecare an, congresul va fi un succes, dat fiind tematica și noutățile pe care le vom prezenta. Sesiunile de comunicări știintifice vor fi mai bine organizate în asa fel încât să stimulăm cercetarea, sesiunile principale de comunicări științifice originale vor fi premiate în acest scop. Vom avea multe postere electronice pe care le vom publica totodată sub formă electronică și respectiv în Revista Română de Cardiologie, vom avea sesiuni dedicate tinerilor cardiologi în care discutăm perspectiva carierelor, posiblitățile de dezvoltare profesională, științifică, academică. Sunt proiecte noi, în special axate pe segmentul tânăr, deoarece tinerii cardiologi sunt viitorul.

În calitate de Președinte SRC, vă rugăm să ne relatați care au fost reușitele de anul acesta și ce vă propuneți pentru anul 2019. În primul rând am reușit să avem acest program de prevenție cardiovasculară pe care-l planificasem încă din 2009.

Am trecut de etapa ghidului solicitantului, deja intrăm în etapa finală a aplicării și debutul în primul trimestru al anului viitor când vom avea finanțare.

Al doilea proiect pe care sper să-l reușim (avem discuții cu Ministerul Sănătății și Banca Mondială) este dotarea unităților de supraveghere și tratament al bolnavilor cardiaci critici, așa zisele USTAC-uri. Ele reprezintă în acest moment veriga slabă a cercului de tratament al bolnavilor critici cardiovasculari (mă refer la infarct, moarte subită cardiacă).

Avem “acțiunile prioritare”, care sper să aibă și o finanțare corespunzătoare până la sfârșitul anului. Pacienții ajung în aceste unități ATI numite “de categoria a

12

doua”, care din păcate nu intră în programul de dotare și de finanțare a secțiilor de ATI. Ca atare, am încercat cu ajutorul doamnei ministru Sorina Pintea să obținem o finanțare suplimentară prin Banca Mondială. Dorim să introducem aceste unități în programul de finanțare al secțiilor de ATI astfel încât să putem trata corect acești pacienți.

A treia acțiune a fost legată de ceea ce în engleză se numeste “advocacy” și anume diseminarea informațiilor despre patologia cardiovasculară, cât de importantă este, care sunt programele și direcțiile principale în care trebuie să se distribuie fondurile. În perioada de când îmi exercit mandatul de Președinte SRC, am avut patru conferințe de presă, toate de succes, începând cu insuficiența cardiacă (ca principală boală cardiovasculară), cu dezbateri la Parlament, nenumărate intervenții în mass media. Am continuat cu hipertensiunea, cea mai frecventă patologie care determină boli cardiovasculare, printr-o conferință de presă organizată în parteneriat cu Academia Română și cu Societatea Română de Hipertensiune, cu fibrilația atrială, referitor la noile anticoagulante, și marea problemă, fumatul. Am încercat să aducem oameni importanți din mediul politic, mass media, toate mediile academice, societăți profesionale, să discutăm aceste probleme, să facem un front comun ca să putem mișca lucrurile.

Dacă nu creștem conștientizarea populației despre bolile cardiovasculare care omoară cei mai mulți români, două treimi, de trei ori mai mult decât cancerul, nu vom obține nici finanțare, nici strategia și programele pe care ni le dorim.

Pe lângă aceste acțiuni, s-a desfășurat Conferința Grupurilor de Lucru de la Sibiu, un succes cu peste 1.700 participanți, unde am avut noutăți legate în special de partea practică a cardiologiei și reprezentarea de cazuri clinice comentate, discutate, de ghiduri comentate, discutate, controverse pe principalele teme ale cardiologiei moderne.

Pentru anul viitor îmi propun, în primul rând, să obținem de la Ministerul Sănătății această finanțare a unităților de supraveghere și tratament al pacienților cardiovasculari critici.

Apoi, doresc structurarea cât mai bine a specialității de cardiologie. Am reușit să

Cardiologie 2018 - 2019

creștem la șase ani pregătirea în cardiologie, ultimul an dedicat supraspecializării pe diferite ramuri ale cardiologiei moderne: ecocardiografie specială, cardiologie intervențională, simulatoare cardiace, electrofiziologie. Dorim să avem un examen de specialitate unic la nivel național cu subiecte unice, lucrăm la un manual al SRC care să fie manualul principal pe baza căruia să se dea acest examen unic, lucrăm la implementarea unor protocoale la nivel național pe baza ghidurilor și recomandărilor europene.

Un alt proiect important pe care l-am debutat și la care vrem să lucrăm este legat de registre. Dorim ca, printr-un proiect cu Academia Română și cu Ministerul Sănătății, să integrăm toate aceste registre și cu alte patologii, astfel încât, plecând de la dosarul electronic al pacientului să putem avea o evidență clară a principalelor boli în România, ceea ce ne poate ajuta dpdv științific, al planificării resurselor, al structurării de noi programe pentru sistemul sanitar.

Ați participat la Congresul ESC, desfășurat la Munchen în perioada 25-29 august.

Vă rugăm sa ne informați care sunt noile tendințe în patologia cardiacă la nivel european.

Congresul ESC de anul acesta a avut peste 32.800 de participanți de pe 5 continente. Noutățile majore au constat în comunicarea a multiple trialuri importante, precum și în apariția a 5 ghiduri noi. Dacă este să ne referim la trialuri, probabil că noutățile cele mai importante au fost legate de utilizarea aspirinei: 1. confirmarea lipsei de eficacitate a aspirinei în prevenția primară; 2. eficacitate limitată a aspirinei la pacientul cu diabet zaharat, depășită de riscul hemoragic; 3. menținerea rolului tratamentului cu două antiagregante plachetare (aspirina plus clopidogrel sau ticagrelor) în prevenția secundară.

Ghidurile nou apărute sunt: 1. hipertensiunea arterială; 2. sincopa; 3. revascularizarea miocardică; 4. bolile cardiovasculare în sarcină; 5. a 4-a definiție universală a infarctului miocardic.

www.revistamedicalmarket.ro

Distribuitor autorizat

VĂ OFERĂ PENTRU CARDIOLOGIE-MEDICINĂ INTERNĂ RS 85A ECOGRAF DOPPLER COLOR multifuncţional

HS 70A ECOGRAF DOPPLER COLOR multifuncţional

HS60 ECOGRAF DOPPLER COLOR specializat

-DISPLAY 23” -CARDIO,CW -Shearwave -S-Fusion™ -CEUS+ -Harmonic -sonde monocristal -Quickscan -multidisciplinar

Softuri dedicate şi specializate pentru: -CEUS -S-Flow -SHEARWAVE -S detect Tyroid -S detect San -QuickScan -multidisciplinar

-Dual Live Mod -cardio, CW -monitor 21,5 “ -penetrare 36 cm -S-Flow -Auto-IMT -QuickScan -sonde monocristal -softuri dedicate

Doppler vascular

ECG 12 canale cu bluetooth PC

Doppler vascular cu printer încorporat

Doppler vascular pentru măsurarea TBI (indice braţ-gleznă)

HM 70A-ecograf portabil cu CW

HS 50-ECOGRAF DOPPLER COLOR

Holter tensiune

ECG cu 6-12 canale

Holter ECG cu 3-12 canale

Stresstest cu covor rulant

Stresstest cu bicicletă ergometrică

Defibrilator cu monitor

Vă recomandăm să cereți oferte și pentru aceste aparate medicale

CONCENTRATOR OXIGEN

Osteodensitometru

Videoendoscop ORL

Colposcop

Monitor

VIDEOCOLONOSCOP

Str. Aurel Vlaicu, Nr.39, sector 2, 020092, Bucureşti, Tel.: 021.212.49.09 www.danson.ro, Mobil: 0723.566.871, E-mail: office@danson.ro

Interviu

Hipertensiunea arterială, factor de risc pentru ateroscleroză Interviu realizat cu Prof. Dr. Maria Dorobanțu, Președinte al Societății Române de Hipertensiune În perioada 11-13 octombrie se desfășoară la hotelul Crown Plaza București cel de-al 5-lea Congres Național al SRH. Ce noutăţi aduce manifestarea de anul acesta atât pe plan ştiinţific, cât şi ca participare la nivel naţional şi internaţional?

Congresul de anul acesta consider că este cel mai important congres de până acum. A crescut foarte mult sub aspect științific (deși, și celelalte evident că erau de un înalt nivel științific), a crescut prin participare, prin numărul de lucrări care au fost propuse spre a fi comunicate sub formă de postere și comunicări orale.

Acest congres sosește la câteva luni de la comunicarea inițială în cadrul Congresului European de Hipertensiune desfășurat la Barcelona, a noului ghid de hipertensiune arterială, realizat împreună cu Societatea Europeană de Cardiologie, publicat simultan în revista Societății Europene de Hipertensiune și a Societății Europene de Cardiologie. Am bucuria de a vă spune că am fost cooptată în comitetul de revieweri al acestui important document și numele meu se află pe prima pagina a acestuia.

Acest ghid vine după actualizarea celui american, realizat după un studiu foarte controversat, studiul SPRINT. Ghidul European are mult mai multe scheme integrative, secțiune de între-

14

bări, o secțiune care se adreseaza unor subgrupuri de populație și va fi comentat într-o sesiune specială chiar de către cel care este chairman-ul acestuia, Prof. Dr. Giuseppe Mancia.

În cadrul congresului avem o sesiune dedicată ghidurilor în care vor fi prezenți speakeri implicați de asemenea în redactarea acestui ghid.

Președintele Societății Europene de Hipertensiune alături de 30 de profesori participă la Congresul Național al

Cardiologie 2018 - 2019

SRH, a căror preocupare majoră este hipertensiunea arterială din Europa, în sesiuni dedicate. Avem un simpozion comun cu Grupul de lucru de Fiziopatologie Coronariană și Microcirculație al Societății Europene de Cardiologie (ESC), grup de lucru pe care încă îl conduc, avem sesiuni comune cu Societatea Portugheză de Hipertensiune Arterială și pentru prima oară avem 105 participanți din Portugalia.

Sperăm ca numărul participanților să ajungă la 600 poate și mai mult, noi suntem pregătiți să îi primim. Aș dori să reliefez că avem sesiuni comune cu Societatea Româna de Cardiologie (Prof. Dr. Dragoș Vinereanu), cu Societatea Română de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice (Prof. Dr. Cristian Serafinceanu), cu Federația Română de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice (Prof. Dr. N. Hâncu).

Apoi avem o sesiune dedicată medicilor de familie, împreună cu Societatea Națională a Medicilor de Familie, o sesiune dedicată rezidenților, una dedicată studenților, și una numai asistentelor medicale care vor face în afară de niște prezentări de cazuri, și un mic workshop.

Congresul se desfășoară simultan în trei săli timp de trei zile și este foarte complex, cu tematică variată și sperăm că va fi un succes al științei românești.

SRH este implicată în 5 studii europene care nu sunt studii susținute de firme, ci de Societatea Europeană de

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

Hipertensiune Arterială, dovedind astfel că ne bucurăm de multă apreciere.

Hipertensiunea arterială este principalul factor de risc pentru BCV. Vă rugăm să ne spuneți pe scurt care au fost rezultatele studiului SEPHAR III, efectuat de Societatea Româna de Hipertensiune în 2016 și ce urmări a avut acesta. În primul rând doresc să vă informez că SRH a ajuns la peste 1500 de membri activi, dat fiind că societatea s-a înființat în anul 2011, fiind o societate relativ nouă. SRH s-a făcut cunoscută prin activitățile pe care le-a desfășurat, îndeosebi prin aceste studii epidemiologice, studiile SEPHAR. În anul 2005 am pornit organizarea acestui studiu care ne-a adus primele rezultate de epidemiologie, de prevalență a hipertensiunii arteriale dar și ai celorlalti factori de risc: dislipidemii, diabet, afectare de organe țintă. În anul 2012 a fost a doua ediție iar ultima în anul 2016.

Rezultatul studiilor a acoperit un gol în această zona a Europei: avem o populație adultă de 16 milioane oameni, din care 45% au hipertensiune arterială.

Rigurozitatea și amploarea studiului au făcut ca rezultatele să fie solicitate de către un colectiv de cercetare de la Harvard și publicate împreună cu ale altor țări în The Lancet. Desemeni, doresc să menționez că rezultatele studiului SEPHAR au fost publicate în anul 2017 și în Journal of Hypertension. Am realizat lucrări care au fost comunicate la congresele internaționale și publicate în Journal of Hypertension. Acum sunt în curs de evaluare alte cinci articole pe diverse paliere: hipertensiune și acid uric, hipertensiune și consum de sare etc. Încercăm să facem cunoscute aceste rezultate care au importanță la nivel național, deoarece sperăm ca la nivel național să aibă și repercursiuni, putând fi folosite ca bază de plecare pentru programe de prevenție primară, secundară a bolilor cardiovasculare (hipertensiunea fiind cel mai important factor de risc pentru arteroscleroză), dar și în programele educaționale pentru copiii din școli.

16

Unul dintre obiectivele Societăţii Române de Hipertensiune este reducerea aportului de sare din alimente (factor decizional în apariţia HTA, cf. studiului).

Care sunt acțiunile care stau în puterea Societatii Române de Hipertensiune în acest sens? În România, consumul de sare depășește 12,5grame/24 h iar populația cu hipertensiune ajunge la un consum de peste 13-14grame/24h.

Cu ocazia unei conferințe de presă am prezentat rezultatele doamnei ministru Sorina Pintea care s-a arătat foarte interesată. Am pregătit un material scris și prin intermediul Ministerului Sănătății dorim să chemăm la masa tratativelor industria alimentară și a panificației care deja au început să se gândească și să propună soluții, mai ales că există și o directivă europeană de reducere a consumului de sare. Sperăm să putem nu numai demara, ci și dezvolta aceste măsuri, și extrem de semnificativă ar fi colaborarea cu Ministerul Educației deoarece este important a învăța copiii cu un alt stil de viață: să mănânce mai puțin sărat, mai puțin gras, mai puține dulciuri, să alerge mai mult. Dacă sunt învățați la școală și se creează niște obiceiuri, până la urmă ei ajung să și le însușească și acasă.

Ce campanii pentru conștientizarea populației au fost susținute de societate?

Populația trebuie să devină conștientă de riscul pe care îl presupune hipertensiunea arterială, o boală care rareori doare, se manifestă de cele mai multe ori deja prin complicații: accident vascular cerebral la vârste tinere (50 de ani), cu infarct de miocard, cu insuficiență cardiacă, cu insuficiență renală.

Trebuie să fie conștientizați că este indicat să își măsoare tensiunea dacă au avut în familie hipertensivi, să înceapă această acțiune de pe la 25-30 ani, dacă nu au avut, măcar în jurul varstei de 35 de ani, o dată pe an, o dată la 6 luni sau mai repede dacă se constată că este o creștere de tensiune.

Cardiologie 2018 - 2019

Noi facem aceste campanii de conștientizare a populației, pe de o parte să măsurăm tensiunea arterială periodic, și un bun prilej a fost Ziua mondială de luptă contra hipertensiunii, prilej cu care SRH a fost implicată în efectuarea a 1100 măsurători în București (în 2 locații), în Craiova și în Pitești. Sigur, n-a mai fost acea cuprindere pe care am avut-o în studiul SEPHAR în care noi am inclus 2000 de oameni cu repartiție în toată țara.

Cu ocazia acestei campanii, li s-a explicat oamenilor ce înseamnă a fi hipertensiv, li s-au dat materiale informative, mici broșuri, etc pentru a conștientiza gravitatea bolilor cardiovasculare.

Ziua Mondială de luptă împotriva HTA a fost celebrată anul acesta printr-o întâlnire cu președinții unor societăți profesionale, și anume SRH, SRC, Medicina Familiei, Fundația Română a Inimii, întâlnire la care a fost invitat și Ministrul Sănătății, doamna Sorina Pintea.

Care sunt proiectele Societății Române de HTA ce se doresc a fi susținute de MS? Ce promisiuni aveti?

Avem un proiect foarte interesant, și anume crearea unei platforme pentru pacienți, o acțiune de automăsurare a tensiunii arteriale dar în același timp de implicare a medicilor de familie în informarea populației.

Deasemeni este foarte importantă acțiunea din scoli, pentru că hipertensiunea în rândul copiilor este în continuă creștere, la fel ca obezitatea și sedentarismul, care însumează factori de creștere a tensiunii. Este important să existe un program național de prevenție și de educație pentru copii și populația tânără, deoarece suntem o populație cu mare risc cardiovascular.

Sperăm în implicarea Ministerului Sănătății care poate implementa măsuri de educație și prevenție pentru o ameliorare a procentului de 45% hipertensivi. În incheiere, doresc să invit la Congresul Național al SRH toți medicii doritori să afle extrem de multe noutăți de la personalități remarcabile de pe scena medicală.

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

Bolile cardiovasculare, principala cauză a mortalității în România Interviu realizat cu Dr. Gabriel Tatu-Chițoiu, Președinte al Fundației Române a Inimii

Care este implicarea Fundației Române a Inimii în conștientizarea populației asupra bolilor cardiovasculare?

Fundația Română a Inimii a fost fondată de Societatea Română de Cardiologie, iar obiectivul său este de a susține SRC în implementarea programelor, atât financiar cât și implicarea efectivă pentru implementarea acestor programe. În consiliul de conducere al SRC și al Fundației Române a Inimii s-a aprobat strategia Fundației Române a Inimii până în anul 2020, constând în aplicarea programului “Totul pentru inima ta”, dedicat educației publicului în prevenția primară și secundară a bolilor cardiovasculare.

Programul are patru componente pentru: fumat, tensiune arterială, sedentarism și hipercolesterolemie. Fundația face eforturi majore în susținerea acestor programe. În ceea ce privește fumatul, suntem o componentă activă a coaliției “2035-Prima Generație fără Tutun a României” după ce am încheiat cu succes acel efort de implementare a unei noi legi care a interzis fumatul în spațiile publice. Obiectivul nostru este reducerea numărului de fumători din România, astfel încât, în 2035 să se nască prima generație care nu va fuma deloc.

Pe de altă parte, în ceea ce privește hipertensiunea arterială, este importantă promovarea acelui program de autodiagnostic al hipertensiunii, care permite publicului să își controleze singur tensiunea la domiciliu, în conformitate

18

Într-un interviu anterior ne-ați declarat că cea mai mare realizare a fost apariția canalului de televiziune online al SRC. Vă rugăm să ne informați asupra programelor și dezvoltarea Cardio TV (teme, cursuri, etc)

cu recomandările SRC. Acest program permite o depistare mult mai rapidă a hipertensiunii arteriale.

Pentru combaterea sedentarismului, promovăm în continuare ATHLETIC CARDIOCLUB (ACC). Am atins 1000 de membri ai clubului în care medicii sunt exemplul personal și contribuie la promovarea efectelor benefice ale efortului fizic în prevenirea bolilor cardiovasculare.

Pentru hipercolesterolemie, SRC împreună cu Fundația Română a Inimii au realizat mai multe materiale scrise, broșuri, etc. Toate aceastea întregesc efortul depus pentru CardioTV, și anume de a înregistra aproape 100 clipuri educative dedicate publicului, în care se explică diversele aspecte ale hipertensiunii, ale resuscitării cardio, combaterea sedentarismului, intervenția în diverse boli cardiace.

Cardiologie 2018 - 2019

CardioTV este primul canal de televiziune al unei societăți profesionale din Europa, și este dedicat educației medicale continue, atât a personalului medical cât și a publicului larg.

Avem două platforme: una pentru profesioniști, care este criptată, și cealaltă, cu acces liber pentru publicul larg. Ne dorim ca acest canal să fie un canal științific educativ cu tematică din medicină și nu numai din cardiologie, fiind deschis tuturor specialităților, care funcționează 24 din 24 ore și care presupune un mare efort, nu neaparăt fizic cât financiar de susținere a acestuia.

Problema este conștientizarea publicului asupra importanței unui astfel de canal. Efortul nostru în acest moment este de mediatizare și sperăm ca, prin creșterea interesului, atât a publicului cât și a companiilor farmaceutice și a altora, vom reuși să avem susținerea financiară necesară pentru continuarea dezvoltării acestuia.

Prima intenție pentru CardioTV a fost de a înregistra o serie de webinare, cursuri pe diverse teme dedicate medicilor. În primele 4-5 luni de funcționare am înregistrat 12 atfel de webinare, au fost pregătite inclusiv cu transcrierea a tot ceea ce s-a discutat, în format Word.

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

Toate acestea sunt creditate de către Colegiul Medicilor, sunt afișate pe platforma de Cardioportal a SRC și se poate da examen după parcurgerea webinarelor, la domiciliu. Fiecare este creditat cu 6 puncte EMC, pe care orice medic le poate lua la domiciliu.

Vă rugăm să ne spuneți câteva cifre, statistici, despre programul de măsurare a tensiunii arteriale Am plecat de la o premiză foarte simplă și pragmatică: modul de control corect a tensiunii arteriale, ceea ce presupune o succesiune de mici evenimente care trebuie să fie desfășurate pe o perioadă de 15 minute.

Un medic de familie, care are cam 1500 pacienți, ar trebui să petreaca 50 de zile pe an, 8 ore pe zi, numai pentru măsurarea corectă a tensiunii, ceea ce este imposibil. Soluția este să îi învățăm pe oameni să își măsoare singuri tensiunea la domiciliu și mai ales pe cei tineri, care sunt extrem de familiarizați cu diversele aplicații digitale.

Prin această aplicație, cei care sunt interesați, sunt instruiti cum să își măsoare tensiunea și în felul acesta pot ști dacă sunt normotensivi, cei care se cunosc hipertensivi și sunt sub tratament pot ști dacă tensiunea este controlată cu acest tratament sau trebuie să meargă la medic pentru schimbarea lui. În momentul actual, prelucrăm primele rezultate ale aplicației, lansate în ianuarie 2015, și vă pot spune că a fost accesată de aproape 10.000 de oameni, (sigur unii dintre ei au intrat de curiozitate, copii de 16,17,18 ani) dar majoritatea sunt oameni care au folosit corect această bază de date și încet, încet, încep să apară și primele rezultate.

Nu doresc să dau cifre pentru că suntem în curs de prelucrare a datelor, dar rezultatele sunt seminficativ mai optimiste, din punctul de vedere al incidenței hipertensiunii și al gradului de control.

Ați fost și sunteti un militant al legii fumatului, iar cu ocazia Zilei Mondiale fără Tutun, Fundația Română a Inimii, alături de SRP și SRC, a lansat un apel către autorități și public: “Tutunul distruge inimi”. Vă rugăm să detaliați (reglementări legislative)

20

În primul rând aș vrea să subliniez ca un lucru bun, faptul că legea antifumat cum este ea cunoscută, este respectată aș putea spune în proporție de peste 80%. Este cu totul și cu totul alt ambient în restaurante și baruri decât atunci când se fuma intensiv acolo, cred că ăsta trebuie sa fie un motiv de satisfacție și poate că este cea mai importantă realizare în prevenția bolilor cardiovasculare din România în ultimii 30-40 ani și spun acest lucru deoarece la 6 luni de la implementare a scăzut semnificativ numărul internărilor pentru astm bronșic la copii, cu peste 40%, numărul infarcturilor cu peste 17%. Dar, acum suntem în fața unei agresiuni fără precedent a industriei tutunului, prin promovarea noilor modalități de consum: tutunul încălzit și țigările electronice. Comerțul lor s-a dezvoltat rapid, înainte să apară diverse studii care să le arate nocivitatea sau mai puțin lipsa de nocivitate, bazându-se pe studii comandate de companii farmaceutice.

Sunt promovate ca fiind mult mai puțin nocive decât țigara clasică, și alarmant este că au început să apară spații pentru consumul țigărilor electronice și al tutunului încălzit, legea antifumat fiind interpretată ca fiind îndreptată numai pentru combaterea fumatului clasic.

Legea este clară, pentru combaterea efectelor nocive ale tutunului, nu face distincție între țigările clasice și ceea ce se consumă acum! Noi ne-am alăturat inițiativei de introducere în Parlament a unor amendamente care să atragă atenția asupra acestui fapt astfel încât noile produse să fie tratate la fel ca și țigările clasice. Profitându-se de această interpretare eronată, în ultimul an, orașele s-au umplut de reclame ostentative adresate în special copiilor și sunt date foarte clare că, după ce accesează țigări electronice, copiii încep să fumeze țigări clasice.

Obiectivul nostru este de a ne îndrepta împotriva acestor noi produse din tutun și punctul nostru de vedere este foarte limpede, nu contează că ar putea fi mai nocive sau mai puțin nocive, ele sunt nocive și asta este suficient. Din punct de vedere medical, cât timp un produs este nociv, el trebuie combătut.

În calitate de Președinte al Fundației Române a Inimii, care

Cardiologie 2018 - 2019

sunt proiectele pe care doriți să le îndepliniți până la sfârșitul anului?

Programele de prevenție- considerăm că modul în care s-a încercat până acum nu este cel mai eficient. De exemplu, pentru combaterea sedentarismului poți face câteva crossuri sau diverse acțiuni la care lumea să participe o oră dar, este doar o picătură într-un ocean.

Populația trebuie învățată sa facă activitate fizică 365 zile pe an. Noi folosim aplicația „Obiectiv 600” din Athletic CardioClub, și dorim ca oamenii să se alăture acestei inițiative, putând face la orice oră din zi sau noapte orice tip de activitate fizică doresc, fie că merg pe jos, fie că aleargă, merg pe bicicletă sau înoată iar la sfârșitul zilei pot introduce în această aplicație numarul de kilometri realizat. Clasamentul se face automat astfel încât fiecare poate vedea exact unde se află; este o competiție 365 zile pe an, îi motivează să facă activitate fizică în fiecare zi, iar la începutul fiecărui an se dau premii pentru anul precendent: diplome, medalii de aur, argint, bronz. În anul 2012 aplicația avea înscriși 17 participanți, acum sunt 1000 și lucrurile cresc în continuare. Toate acțiunile care se fac cu diverse ocazii: Ziua Inimii, Ziua Hipertensiunii Arteriale, Ziua Insuficienței Cardiace, sunt prea puține. Dorim să găsim o modalitate de conștientizare continuă a publicului, să ajungem în școli unde copiii să învețe să își măsoare singuri tensiunea și cum să se automonitorizeze.

Importantă este constanța mesajului către public, astfel încât el să își schimbe mentalitatea, să conștientizeze că poate face singur o mulțime de lucruri fără să meargă la medic, iar vectorul esențial este imaginea și sunetul, CardioTV SRC. O mare problemă însă, este susținerea mediatică și în special indiferența posturilor de televiziune cu acoperire națională. Dacă mass media ar înțelege această situație și ar veni alături de societățile profesionale medicale în ideea de a face un efort continuu, sunt convins că într-o perioadă de cinci ani am putea reduce impactul bolilor cardiovasculare, având exemplul altor țări ca Finlanda, Olanda, Danemarca, Irlanda, Austria, UK.

www.revistamedicalmarket.ro

www.medfarmshop.ro www.instrumentemedicale.ro

CONSULTANŢĂ DOTĂRI LA CHEIE PROFESIONALISM ÎNCREDERE FIDELITATE PARTENERIAT

MEDFARM TRADING s.r.l.

Bucureşti, Str. Zefirului 21 Tel/Fax: (021) 320 19 20 • (021) 320 78 77 www.medfarm-trading.ro contact@medfarm-trading.ro sales@medfarm-trading.ro companie certificată ISO 9001:2015 ISO 14001:2015

DOTARE CARDIOLOGIE

FINANŢARE PENTRU ACHIZIŢII: AVANS ZERO 6-12 RATE FĂRĂ DOBÂNDĂ, FĂRĂ GARANŢIE (pentru valori până la 50.000 lei). GARANŢIE PE ECHIPAMENTUL CUMPĂRAT (pentru valori 50.000 – 120.000 lei) Oferim contract de service dispozitive medicale, necesar în obţinerea contractului de colaborare între cabinetul dvs. şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate conform prevederilor Ordinului MS nr.1211/2006 modificat şi completat de Ordinul MS nr.1170/2013

Magazin de aparatură medicală Instrumentar / Mobilier medical Consumabile / Produse pacienţi Bucureşti, Str. Traian nr. 3 (021) 320 78 76

Articole de specialitate

Studentul la medicină, o investiţie sigură în controlul tabagismului În perioada în care legea antifumat era plimbată, criticată şi întoarsă de la publicare sub presiunea industriei tutunului, un adversar interesat, puternic cu influenţe politice importante, studenţii din campusurile universitare au ieşit în stradă şi au manifestat împotriva acestei legi care după părerea lor le îngrădea dreptul de a fuma.

Prof. Dr. Florin Mihălţan

UMF C. Davila Bucureşti

C

ampaniile şi strategia industriei tutunului s-a schimbat mult în ultimii 2 ani şi „curtarea” adolescenţilor şi tinerilor se face concertat în lume şi în România în favoarea imaginii de „ţigări sănătoase” cu oferte „generoase” de ţigări electronice sau tutun încălzit care nu scoate fum şi nu arde.Atunci m-am reîntrebat unde sunt studenţii la medicină, care este şi care ar trebui să fie contribuţia lor şi dacă ei sunt pregătiţi să consilieze un pacient fumător, să se autoconsilieze şi să sprijine activităţile de control a tabagismului în România. Ei începuseră să acţioneze în favoarea legii antifumat prin organizaţiile studenţeşti însă nu erau activităţi coordonate iar entuziasmul specific vârstei nu putea substitui lipsa de experienţă în domeniu.

Plecând de la această idee am încercat în ultimii 2 ani să văd cu ajutorul unor studenţi dedicaţi acestor subiecte precum Simona Costache, Teodor Blidaru, Chirilă Horea, Andrei Voicu care este nivelul de pregătire al acestora, care este dorinţa de implicare în aceste activităţi, cum digeră noile oferte şi noile capcane întinse de industria tutunului atunci când vorbim de ţigara electronică sau de tutunul încălzit care nu eliberează fum.

Am realizat 3 studii, cu ajutorul lor, care au fost orientate spre aflarea prevalenţei fumatului în rândul acestora, a atitudinilor adoptate faţă de noua lege, a aspectelor care ţin de fumatul pasiv, a modului în care privesc intrarea pe piaţă a ţigărilor electronice şi a produselor de tutun încăzit. Aceste studii au curs pe parcursul a doi ani şi s-au dovedit un adevărat barometru al comportamentului studentului român în facultate. Toate acestea au fost analizate într-o perioadă în care

22

în ţară la catedrele de pneumologie şi medicină internă uniformizarea programei nu este realizată iar cursul de tabagism care de obicei este alocat anului IV, la unele catedre este obligatoriu, la altele opţional sau lipseşte cu desăvârşire.

La capitolul prevalenţă pe ani de studiu am constatat că la nivelul anilor 2016-2018 aceasta are o valoare încă dramatică şi inacceptabilă pentru un viitor halat alb care ar trebui să fie în prima linie în combaterea unui factor de risc primar: fumatul. Astfel, pe an de studii în cohorte de studenţi din UMF C. Davila- București, unde se ştie că predomină sexul feminin (în medie 71% din studenţii la medicină) prevalenţa era în primul an de studiu - 46,8% (62,5% la sexul feminin şi 37,5% la sexul masculin), în anul patru -41% (75,3% studente, 24,7% studenţi) şi 49,3% în anul V (72,5% studente şi 27,5% studenţi). Această menţinere sau creştere a prevalenţei fumatului la studenţii la medicină aduce o primă dovadă că ceea ce facem în prezentarea acestui factor major de risc, tabagismul, cu toate conexiunile sale la comorbidităţi este total insuficient. Mergând un pas mai departe am mai constatat că avem 32,8% fumători activi şi doar 10,2% ex fumători, în medie la o prevalenţă pe ţară de 43% actuali şi foşti fumători. În privinţa atracţiei induse de industria tutunului premeditat pe toate canalele de promovare: reclamă nedisimulată, twitter, internet, instagram pentru noile produse-ţigară electronică, tutunul încălzit, constatăm că victime sigure sunt şi studenţii la medicină. Astfel, 45,6% au testat ţigara electronică între 1 lună şi peste 1 an (36,6% o consideră mai puţin periculoasă decât ţigara convenţională şi 37,1% au făcut această mişcare din curiozitate). Dacă ne gândim la scandalul “JUUL” o ţigară electronică foarte accesibilă şi folosită de tineri în SUA, realizăm că nici România nu va fi iertată de această invazie de produse alternative oferite ca fiind extrem de sănătoase.

Am prospectat şi nivelul de educaţie în domeniul legislaţiei, a fumatului pasiv, etc.

Cardiologie 2018 - 2019

al medicinistului, deoarece în facultate pe această acumulare de cunoştinţe se construieşte nivelul de pregătire în faţa fumătorului a viitorului medic. Astfel, deși 98% susţin actuala lege antifumat ,1/3 au impresia că această lege actualmente nu-i protejează suficient, doar 41% au curajul să ceară unui fumător aflat în încăpere să părăsească acest spaţiu (o timiditate inacceptabilă la un halat alb), 16% au debutat ca fumători în timpul facultăţii iar periculoasă pentru sănătate este considerată ţigara de doar de 62,/7 % ; o confirmare a lipsei de cunoştinţe accumulate în anii de facultate vine şi de la cei 52% care au considerat că vor rămâne fumători în anul următor de facultate chiar dacă 47,3% apreciază că au nevoie de mai multă informare despre pericolele fumatului.

Concluzia privind aceste rezultate stimaţi membrii ai corpului didactic indiferent din ce zonă a ţării veniţi este că, în domeniul luptei antifumat, facem prea puţin în domeniul antrenării şi pregătirii viitorului medic român. Sigur că sunt şi multe soluţii de a rezolva această problemă luând exemplul altor ţări începând cu: cursuri, conferinţe, mese rotunde în primul an de facultate, întâlniri regulate pe grupuri de lucru, cursuri pe internet, folosirea unor arme pe internet şi a unor mijloace de comunicare modernă similare cu cele ale industriei tutunului şi nu în ultimul rând includerea studentului la medicină în programe concertate pe politicile de control ale tabagismului. Trebuie să remarc în acest sens o reactivare a asociaţiilor de studenţi la medicină vizibilă în ultimii 2 ani care au permis prezenţa şi implicarea lor şi cu sprijinul Societăţii Române de Pneumologie în „lobby ul” pentru ameliorarea legii antifumat, pentru o viitoare generaţie fără fumat (iniţiativa “2035 prima generaţie fără fumat”) iar UMF C. Davila a făcut un prim pas spre uniformizarea curriculei de pregătire a studentului de anul IV cu un curs despre pericolele tabagismului care a devenit obligatoriu pentru toate catedrele. Sigur că rămân deschise o serie de întrebări pentru corpul didactic, ONG-uri şi autorităţi, incluzând aici Colegiul Medicilor, precum: •• care ar trebui să fie standardul pentru un bun profesionist ? Nu ar trebui inclus un conflict de interese mărturisit şi transparent legat de industria tutunului ?

•• oare nu este nevoie de modele pe zona antifumat care să fie promovate pentru a creşte standardul de percepte pozitive pe care să le adopte, condiţionat sau necondiţionat viitorul medic la sfârşitul facultăţii?

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Țintele tratamentului antihipertensiv 2018 sau...

Războiul Lumilor În 2018 disputa dintre cardiologia europeană și cea nord-americană privind tratamentul hipertensiunii arteriale a atins o dimensiune neîntâlnită până în prezent în nici un domeniu al cardiologiei și, poate, al științei medicale în general.

Prof. dr. Mircea Cinteză Cardiologie, Spitalul Universitar de Urgență, București

G

hidurile privind tratamentul hipertensiunii arteriale (HTA) au început să capete notorietate după anul 2000. Societatea Europeană de Hipertensiune Arterială (ESH) a fost înființată în 1989 și, în colaborare cu Societatea Europeană de Cardiologie (ESC), ceva mai ”vârstnică” (1950) au început să publice ghiduri comune de diagnostic și tratament al HTA. Cardiologii americani au publicat ghiduri de HTA sub egida JNC – adică Joint National Committee – o asociere de peste 40 de societăți științifice medicale, de cardiologie, medicină internă, medicină generală, neurologie, nefrologie, gerontologie și așa mai departe. Primul ghid al JNC din acest secol a fost JNC 7, din 2003.

Au trecut apoi 11 ani până la apariția lui JNC 8, în 2014. În Europa ghidul de cea mai mare notorietate de început de secol al ESC-ESH a fost cel din 2007, urmat, în mod oarecum surprinzător, de o revizie a acestuia în 2009. Ulterior ESC și ESH au scos un ghid amplu de diagnostic și tratament al HTA în 2013.

De ce ne oprim cu prima parte a analizei în 2014 ? Deoarece, cu excepția ghidului ESC-ESH din 2007, ghidurile europene sau americane dinainte de 2015

24

aveau o singură mare țintă terapeutică în HTA: ca aceasta să fie redusă ”doar” sub 140/90 mmHg. Existau minore excepții, de ținte ceva mai mici, dar nu în toate ghidurile și doar pentru unele subcategorii de hipertensivi.

Bomba a apărut odată cu un studiu comandat de guvernul american, deci nu de firmele de medicamente, în 2015, care s-a numit SPRINT. Acesta, pe câteva mii de oameni, a demonstrat că scăderea tensiunii sub 120 cu 80mmHg duce la mai

puține accidente majore, adică infarct sau accident vascular cerebral și o mortalitate mai redusă decât dacă tensiunea este doar sub 140 mmHg maxima. Acest lucru era prezent indiferent de vârstă.

Acest studiu a generat multe discuții, dar în urma lui, American Heart Association și American College of Cardiology au elaborat un ghid în anul 2017 care considera că ținta terapeutică pentru toate categoriile de hipertensivi, mai puțin vârstnicii, trebuie să fie sub 130 cu

Tabelul 1 – Definiția tensiunii arteriale normale și a hipertensiunii arteriale în Ghidul de Hipertensiune Arterială al American College of Cardiology și American Heart Association 2017

Categoria de tensiune arterială

Definiție

TA normală

TA sistolică sub 120 mm Hg și/sau TA diastolică sub 80 mm Hg

TA normală înaltă

TA sistolică 120-129 mm Hg și/sau TA diastolică sub 80 mm Hg

HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ

Stadiul 1

TA sistolică 130-139 mm Hg și/sau TA diastolică 80-89 mm Hg

Stadiul 2

TA sistolică egală sau peste 140 mm Hg și/sau TA diastolică egală sau peste 90 mm Hg

Cardiologie 2018 - 2019

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

80mmHg. Separat de aceasta, ei consideră că peste 130 cu 80mmHg se poate considera că există o formă incipientă de hipertensiune arterială. Așadar ghidul celor mai prestigioase societăți americane din domeniu, intitulat de altfel foarte bombastic 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/ AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines (Hypertension. 2018 Jun;7:1269-1324) stabilește că tensiunea arterială normală este sub 120/80 mm Hg, că valorile de la această limită în sus până la 130/80 reprezintă o… tensiune normală înaltă și tot ceea ce depășește 130/80 mm Hg se numește… „hipertensiune arterială”! (tabelul 1) Neanalizată în detaliu, această definiție contrazice tot ceea ce s-a scris în istoria medicinii privind hipertensiunea arterială!

Replica europeană nu a întârziat să apară. Când eu scriu aceste rânduri, nu am avut la dispoziție decât vizualizarea diapozitivelor prezentate de mai marii ”hipertensinologiei” europene la ”ESH 2018 Annual Meeting” de la Barcelona, din iunie. Ghidul European de Hipertensiune Arterială 2018 va fi publicat în august la Congresul European de Cardiologie de la Muenchen, iar dumneavoastră citiți aceste rânduri în septembire, la Congresul Societății Române de Cardiologie.

Aceste prezentări din iunie, chiar netipărite, s-au intitulat totuși 2018 ESC/ ESH Hypertension Guidelines. Conform acestora, TA normală este sub 130/85 mm Hg (față de 120/80 mm Hg la americani), iar hipertensiunea arterială începe la peste 140/90 mm Hg (față de peste 130/80 mm Hg la americani). Este adevărat că europenii sunt ”diplomați” și mai introduc noțiunea de TA optimă situată sub cea normală, adică TA sub 120/80 mm Hg (această tensiune nu ”normală”, ci ”optimă” corespunde noțiunii deTA normală la americani) (tabelul 2) Consecințele imediate sunt țintele tratamentului antihipertensiv. Ca o regulă generală, Giuseppe Mancia, unul din principalii autori ai ghidului european,

26

Tabelul 2 – Definiția tensiunrii arteriale normale și a hipertensiunii arteriale la ESH 2018 Annual Meeting Barcelona

Categoria de tensiune arterială

Definiție

TA optimală

TA sistolică sub 120 mm Hg și TA diastolică sub 80 mm Hg

TA normală

TA sistolică 120-129 mm Hg și/sau TA diastolică 80-84 mm Hg

TA normală înaltă

TA sistolică 130-139 mm Hg și/sau TA diastolică 85-89 mm Hg

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

HTA gradul 1

TA sistolică 140-159 mm Hg și/sau TA diastolică 90-99 mm Hg

HTA gradul 2

TA sistolică 160-179 mm Hg și/sau TA diastolică 100-109 mm Hg

HTA gradul 3

Ta sistolică egală/peste 180 mm hg și TA diastolică egală/peste 110 mm Hg

HTA sistolică izolată

TA sistolică egală/peste 140 mm Hg și TA diastolică sub 90 mm Hg

recomandă o țintă sub 140/90 mm Hg, iar la vârstnici chiar o țintă sub 140-150/90 mm Hg (Williams, Mancia et al, J Hypertension 2018 and Eur Heart J 2018 in press – citare de la amintitul congres la Barcelona). Este adevărat că se specifică faptul că și la valori ale TA de 130-140/80-85 mm Hg se poate începe tratament medicamentos, dacă bolnavii respectivi au risc cardiovascular foarte înalt. În prezentarea ghidului european sunt analizate numeroase astfel de situații. În acest context, trebuie să judecăm cu mintea noastră un lucru care nu este trecut nici în ghidurile europene nici în cele americane, și anume faptul că un adult de 50 de ani care are în față 30 de ani de viață în mod normal ar trebui să aibă tensiunea mai scăzută sub tratament.

Acest lucru este posibil mai cu seamă că un om mai tânăr suportă bine tensiuni mai mici, nu face hipotensiune.

Cardiologie 2018 - 2019

Mesajul este că, există între capetele cele mai luminate ale cardiologiei din Europa si SUA o dispută. Dar eu cred că aceasta poate fi tranșată prin bunul simț al medicului care îngrijește fiecare pacient în parte. Anume, trebuie să scădem cât mai mult tensiunea la omul tânăr, care suportă acest lucru și să fim mai circumspecți la omul în vârstă, mai fragil.

Ambele ghiduri dau țintele lor ”primare” de scădere a tensiunii arteriale sub tratament, dar nici unul nu spune că nu am putea să mergem cu ținta noastră terapeutică mai jos decât aceste ținte primare, în cazul în care condiția fiziologică sau patologică a pacientului din fața noastră o sugerează.

Cu alte cuvinte, suntem îndemnați să tratăm bolnavul așa cum ne indică propria judecată medicală, iar ghidurile de tratament ale hipertensiunii arteriale trebuie să constituie doar un reper.

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

„Susținem activitățile educative și promovăm noi concepte de diagnostic și tratament a aritmiilor” Interviu realizat cu Dr. Mihaela Grecu, Președinte al Grupului de Lucru de Aritmii al SRC Cea mai frecventă aritmie este de departe fibrilația atrială, prezentă la aproximativ 2% din populația sub 65 ani, cu creștere exponențială către decadele 7-8 de viață până la 9%, în timp ce prevalența în populația generală a aritmiilor supraventriculare este de aproximativ 0.2%.

Incidența aritmiilor ventriculare este mult mai greu de estimat, având în vedere substratul diferit al aritmiilor ventriculare, dar este cert că mortalitatea prin aritmii ventriculare reprezintă 25% din mortalitatea de cauză cardiovasculară.

În calitate de Președinte al Grupului de Lucru de Aritmii al SRC, vă rugăm să ne spuneți care sunt obiectivele pe care doriți să le îndepliniți anul acesta.

Primul obiectiv al GLA este demararea procesului de formare a tinerilor electrofiziologi pentru obținerea atestatului de studii complementare de electrofiziologie și stimulare cardiacă. Înființarea acestui program național de formare EP/CP are ca scop creșterea numărului de electrofiziologi în România, mai ales în contextul în care programul de formare prin burse europene (EHRA Training si EHRA Advanced Training) s-a restrâns la burse de tip observațional cu durata 2-4 săptămâni (Observational Training Programme). Consider că programul național obținere a atestatului de studii complementare va fi unul de succes, având în vedere că în toate centrele acreditate sunt medici formați în centre de excelență în Europa. șiSperăm ca, în scurt timp, România să iasă din zona țărilor de urgență privind numărul procedurile de EP/CP atât simple, cât și complexe, numărul de electrofiziologi la milionul de locuitori, poziție pe care o ocupăm conform ultimei statistici realizate pe o perioadă de 10 ani, de la înființarea EHRA White Book.

Un al doilea obiectiv este să ameliorăm finanțarea procedurilor de electrofiziologie simplă și complexă, aliniind decontările pe aceste tipuri de intervenții la nivelul celor europene. Ne propunem să obținem linii separate de finanțare pentru procedurile intervenționale EP/ CP la populația pediatrică, precum și pentru extracția sondelor de stimulare, intervenții ce devin tot mai des necesare, în contextul diagnosticării tot mai precoce a tulburărilor de ritm, respectiv a

28

creșterii numărului de implanturi, prin programul de moarte subită.

Ne propunem să susținem în continuare activitățile educative, prin promovarea de noi concepte de diagnostic și tratament a aritmiilor, în rândul cardiologilor, prin organizarea cursului ”ARCA”, a sesiunilor de aritmii la Congresului Național, Conferința Grupurilor de Lucru. În acest fel avem șansa de a îmbunătăți adresabilitatea pacienților la proceduri intervenționale, oferind pacienților soluții elegante, la standard european. Colaborarea cu alte grupuri de lucru ale SRC (Grupul de Lucru Imagistică, Cardiologie Pediatrică, Grupul de Lucru de Cardiologie de Urgență, Grupul de Lucru de Insuficiență Cardiacă, Grupul de Lucru de Cardiologie de Prevenție) și cu alte societăți medicale (Societatea de Pneumologie, Societatea de Chirurgie Cardiovasculară, etc.) permite organizarea de sesiuni științifice cu caracter multidisciplinar.

Colaborarea cu EHRA asigură vizibilitate și suport României, grație disponibilității pe care mulți dintre membrii grupului o manifestă.

Care este incidența aritmiilor cardiace în BCV?

Cardiologie 2018 - 2019

Ce ne puteți spune despre metodele de investigare a aritmiilor la pacienții cu cardiopatii congenitale?

Pacienții cu cardiopatii congenitale, corectate sau nu chirurgical, reprezintă o categorie specială de pacienți, prin faptul că 30-50% dintre aceștia dezvoltă, de-a lungul vieții, tulburări de ritm, cel mai adesea legate de inciziile chirurgicale, dar și ca urmare a modificărilor hemodinamice secundare prezenței șunturilor intracardiace restante, hipoxiei, stresului parietal. Tratamentul tulburărilor de ritm necesită centre specializate și o echipă compusă din pediatru, cardiolog, ecografist, radiolog, intervenționist, chirurg și electrofiziolog. Este necesară punerea în evidență prin mijloace imagistice tip computer tomografie, angiografie, a accesului în cavitățile inimii, mai ales dacă vorbim de aritmii la pacienți cu ventricul unic sau transpoziție de vase mari. De asemenea, de multe ori este necesară rezonanță magnetică pentru a identifica substratul cicatricial, mai ales în aritmiile secundare inciziilor ventriculare (tetralogia Fallot). Protocolul operator aduce informații importante privind substratul aritmic la acești pacienți înaintea studiului electrofiziologic.

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

Care este substratul aritmiilor, clasificarea lor și ce recomandă ghidurile europene?

Aritmiile supraventriculare apar, cel mai adesea, pe cord normal structural, iar procedura ablativă asigură vindecarea pacientului și se recomandă după prima documentare a aritmiei. Aritmiile complexe de tip fibrilație atrială, tahicardii ventriculare apar cel mai adesea în legătură cu un substrat ce poate fi identificat indirect ecocardiografic, dar și direct prin tehnici noi de rezonanță magnetică. Tehnica de ablație a aritmiilor complexe a căpătat amploare în ultimii 10 ani, odată cu dezvoltarea mijloacelor de mapping 3D putând fi practicată, cu rezultate bune, la pacienții cu fibrilație atrială, de dorit în primii ani după debut, când aritmia are caracter paroxistic și după corectarea factorilor de risc: obezitate, apnee în somn, hipertensiune. Furtuna electrică prin aritmii ventriculare repetitive are de multe ori ca soluție ablația substratului aritmic.

Care sunt etapele evaluării pacientului cu aritmie și ce probleme preprocedural pot apărea?

Evaluarea preprocedurală presupune o anamneză corectă, documentarea ECG a evenimentului aritmic (de preferat traseu ECG lung, 12 derivații, de calitate) și diagnosticul ecografic al unei eventuale cardiomiopatii subiacente.

Necesită investigații suplimentare pacienții cu aritmii complexe, uneori este necesară colaborarea cu medicul anestezist, în cazul procedurilor la pediatrici sau a ablației aritmiilor ventriculare cu degradare hemodinamică, ce necesită de multe ori șocuri repetitive intraprocedural.

Sunteți Coordonator al Centrului de Cercetare și Tratament Invaziv al Fibrilației Atriale. Care sunt noutățile în tratamentul aritmiilor cardiace? Care sunt strategiile terapeutice? În planul tratamentului medicamentos deși există un intens proces de cercetare pe plan mondial, pentru moment avem la îndemână aceleași antiaritmice atât în urgențe cât și în prevenție. Noul consens EHRA despre antiaritmice promovează Vernakalant ca antiaritmic folosit pentru conversia

30

medicamentoasă a fibrilației atriale recent instalate. Efectul poate fi obținut în decursul a câteva minute, spre deosebire de antiaritmicele mai vechi existente pe piață (propafenonă – antiaritmic Ic) al căror efect se obține în ore. În plan intervențional, procedura ablativă s-a rafinat mult prin folosire de softuri noi pentru detecția substratului aritmic, fie prin folosirea de catetere de ablație noi cu senzor de forță, cu aplicare multipolară a energiei, a cateterelor care permit creșterea penetrabilității energiei (irigația prin micropori), catetere care aplică energian intramural (intramyocardial infusion-needle catheter), apariția surselor noi de energie (precum radioterapia focalizată). Tehnologia nouă oferă posibilitatea particularizării procedurilor de ablație la fiecare pacient, ceea ce crește considerabil rata succesului procedural.

Care sunt complicațiile în soluțiile terapeutice ale aritmiilor atrială și ventriculară? Ați avut pacienți pentru care nu au existat soluții?

De la studiul CAST încoace am învățat că antiaritmicele pot crește mortalitatea cardiacă prin efect proaritmic, iar procedurile intervenționale în cazul aritmiilor complexe pot avea complicații grave cardiovasculare (perforație cardiacă 1-3%, fistulă esofagiană 1%, accident vascular cerebral 3%). Defibrilatorul cardiac implantabil este departe de a fi soluția perfectă în aritmiile cu risc vital, având în vedere că 20-30% din pacienți prezintă terapii inadecvate, iar prezența șocurilor repetate crește mortalitatea. De multe ori terapia combinată este soluția multor pacienți (antiaritmic ± ablație ± defibrilator cardiac implantabil). Cei mai severi pacienți sunt cei cu tahicardii ventriculare repetitive la care ablația endo/epicardică este limitată de prezenta unui tromb ventricular, a aderențelor pericardice. La aceștia chirurgia poate deveni o opțiune viabilă de la anevrismectomie, denervare cardiacă simpatică până la transplantul cardiac.

Când trebuie să ne așteptăm la tulburări de ritm în boala congenitală cardiacă a unui pacient operat de defect atrial septal (DSA)?

Aproximativ 30% dintre pacienții cu DSA operat dezvoltă flutter atrial comun

Cardiologie 2018 - 2019

istmic sau cicatricial. Prevalența macroreintrărilor atriale crește până la 60%, cu cât vârsta la momentul intervenției este mai avansată, dincolo de 40 de ani. Din fericire cartografierea 3D permite astăzi localizarea corectă a substratului aritmiei ceea ce asigură un bun rezultat al tehnicii ablative.

Este necesară o echipă multidisciplinară în abordarea pacientului cu aritmie?

Echipa multidisciplinară (Heart team) este un concept care apare tot mai frecvent în ghidurile europene de aritmii (Ghidul de fibrilație atrială din 2016, Consensul EHRA de fibrilație atrială 2018 și Ghidul american de aritmii ventriculare 2017), atestând faptul că, fără colaborare, nu putem oferi soluții pacientului cu aritmii complexe. Pacientul este piesă activă în angrenaj, fiind tot mai activ implicat în actul decizional.

Vă rugăm să ne spuneți ce evenimente de educație medicală organizează GLA anul acesta și în primăvara anului viitor?

Grupul de lucru de aritmii va organiza în continuare cursul bianual ”ARCA” destinat cardiologilor nonintervenționiști, medicilor tineri în formare, interniști, devenit tradiție de peste 10 ani. Următoarele locații vor fi: Iași - 23 noiembrie 2018, Craiova - 29 martie 2019 și Oradea - 22 Noiembrie 2019.

De asemenea, GLA va fi grup organizator în cadrul Conferinței Naționale a Grupurilor de Lucru, din 9-11 mai 2019, când vom avea inclusiv o sesiune GLA-EHRA. Vor continua manifestări științifice de tradiție: Complex Arrhythmia Ablation Workshop, București, aprilie 2019 și Bucharest Arrhythmia Conference, 6-8 iunie 2019, întâlniri anuale cu participarea unor nume consacrate în electrofiziologia internațională.

La acestea se adaugă și cursul teoretic centralizat de pregătire pentru obținerea atestatelor de studii complementare în electrofiziologie și stimulare cardiacă, urmând ca pregătirea practică să se realizeze în centrele universitare din țară acreditate. Programul cursurilor precum și centrele acreditate pentru formarea EP/CP sunt deja afișate pe site-ul GLA al SRC.

www.revistamedicalmarket.ro

40,000 de ore de testare pentru fiecare defibrilator și stimulator

1

No.

From Vision to Impact

16

în Home Monitoring și soluții de îngrijire conectate global

4

locații de producție în țări high-tech

>9000

etape de producție pentru realizarea unui stent

dispozitive implantabile donate către “Heartbeat International”

That’s Excellence for Life.

20,000,000

2500 m2

dispozitive implantate mondial

cameră sterilă una din cele mai mari din Europa

1st

stimulator implantabil German în 1963

12,000

mostre sunt utilizate în peste 80 de teste pentru dezvoltarea de noi stenturi și baloane

>1000

patente acordate sau în curs de acordare pentru produse inovatoare

15%

din angajați lucrează în controlul calității

3 business units

CRM / EP / VI

13

etape de productie pentru fiecare cateter cu balon

24 7 Sistem de înaltă siguranță pentru identificarea și stoparea riscurilor cibernetice

service și asistență globală, inclusiv asistență directă / în persoană

850

tone de CO2 reduse până în 2020

în cel mult 24 de ore

360°

Companie cu capital privat

25 de ani în care păstram datele fiecărui pas din

>1000

experți în service și vânzări în peste 100 de țări

BIOTRONIK România

producție și rezultatele fiecărei testări

service & quality control

nicusor.caplea@biotronik.com

Articole de specialitate

Iatrogenia la pacientul vârstnic - consecința previzibilă a polimedicației Într-o eră a polimedicației, efectele adverse ale medicamentelor încep să constituie o realitate ce trebuie prevăzută, urmărită și gestionată cu rigurozitate de către clinicieni.

Aceasta se impune cu necesitate cu atât mai mult cu cât iatrogenia afectează cu precădere un segment populațional deja vulnerabil – pacientul vârstnic.

Prof. Univ. Dr. Cătălina Arsenescu-Georgescu Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. George I.M. Georgescu” Iași Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași

Asist. Univ.

Dr. Dragoș Marcu Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. George I.M. Georgescu” Iași Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași

P

entru o bună înțelegere și delimitare a subiectului de față, trebuie să realizăm, mai întâi, o justă delimitare a conceptelor aflate în relaționare directă. Pe de o parte, termenul de „vârstnic” a suferit de-a lungul timpului o schimbare graduală, odată cu creșterea speranței de viață dar mai ales cu creșterea calității vieții pentru o perioadă mai îndelungată. Actualmente există tendința de a schimba accepțiunea generală conform căreia este considerată vârstnică o persoană de peste 65 ani, încadrând vârstnicul ulterior vârstei de 75 ani [1]. Având în vedere această tendință, putem concluziona că, mai mult decât vârsta cronologică, prezintă relevanță vârsta biologică, gradul de dependență și de fragilitate al fiecărui individ. Pe de altă parte, noțiunea de iatrogenie constituie unul dintre companionii nelipsiți ai practicii medicale, de-a lungul timpului.

34

Poate fi definită ca orice rezultat dăunător și nedorit, apărut ca urmare a practicii medicale, în cazul unui anumit pacient.

Aceasta include, în mare măsură, efectele adverse medicamentoase, în conformitate cu definiția oferită de către Organizația Mondială a Sănătății (OMS) fără a fi însă limitată doar la acestea [2].

prin chiar managementul uzual al pacientului. Factorii de risc cunoscuți și care trebuie avuți în vedere pentru evaluarea riscului de iatrogenie includ vârsta, numărul comorbidităților, complexitatea afecțiunilor tratate, polimedicația, severitatea afecțiunii la internare precum și durata spitalizării [4].

Asociind aceste două concepte obținem o importantă cauză de morbiditate și mortalitate în rândul populației vârstnice și care afectează toate aspectele practicii medicale. Din punct de vedere epidemiologic, incidența evenimentelor de cauză iatrogenă, în cazul vârstnicilor, este estimată între 3%-30%. Principala cauză o reprezintă efectele adverse medicamentoase ca urmare a polimedicației și mai rar ca urmare a altor intervenții terapeutice. Acestea duc, mai departe, la extinderea perioadei de spitalizare, cu sporirea necesarului de medicație și creșterea invazivității metodelor terapeutice utilizate, putând necesita, în unele cazuri, spitalizarea în unitatea de terapie intensivă [3].

Chiar lipsa de comunicare între medicii de diferite specialități care gestionează pacientul este unul dintre factorii predispozanți ai iatrogeniei. Din punctul de vedere al cardiologului, iatrogenia poate îmbrăca numeroase forme fiind deseori situată la granița dintre specialități. În această categorie trebuie avute în vedere, în special, tulburările de ritm și de conducere induse iatrogen care pot varia de la aritmii fără risc vital, până la aritmii maligne. În ultimii ani, s-au depus o serie de eforturi concertate în studierea aritmiilor de origine iatrogenă, începând cu studiul DARE. și concluzionând cu studiul ARITMO, finalizat în 2013. Acesta din urmă a studiat extensiv efectul proaritmic al interacțiunilor medicamentoase dintre antipsihotice, antihistaminice și antibiotice [5]. Totodată, în scopul prevenirii unor astfel de evenimente nedorite, au fost concretizate o serie de unelte menite să ajute clinicienii în managementul pacientului. Dintre acestea, trebuie menționată platforma online www.crediblemeds.org care oferă informații constant actualizate cu privire la medicamentele capabile de a induce astfel de tulburări [6].

Apariția evenimentelor de origine iatrogenă, în cazul vârstnicilor, are la bază o serie de factori. Acești pacienți cumulează, deseori, numeroase comorbidități cu efect fragilizant asupra organismului și necesar sporit de medicație. Asocierea dintre alterarea excreției și modificările plasmatice, crește riscul de apariție al efectelor adverse medicamentoase. Astfel, este inițiat un cerc vicios perpetuat

Cardiologie 2018 - 2019

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Un alt tip de iatrogenie cu deosebit interes pentru medicul clinician il reprezintă afectarea funcțiilor hepatică și respectiv renală, ca urmare a diferitelor interacțiuni medicamentoase. Heptatotoxicitatea, fie prin mecanism intrinsec, fie idiosincratic, este o reacție adversă medicamentoasă cunoscută. În ciuda faptului că leziunile hepatice iatrogene nu prezintă o incidență foarte ridicată, frecvența insuficienței hepatice acute consecutive acestora este relativ mare, la nivel global [7]. Și în acest domeniu, eforturile comune, la nivel internațional, au permis edificarea a multiple baze de date care vin în ajutorul clinicienilor. Trebuie amintite aici atât platforma https://livertox.nih.gov/ cât și baza de date VigiBase a OMS care urmărește hepatotoxicitatea, nefrotoxicitatea cât și alte forme de toxicitate medicamentoasă [8, 9].

Când discutăm despre iatrogenie în general sau despre iatrogenie în cazul

36

pacientului vârstnic în particular, trebuie să ținem minte că „este mai bine să previi decât să tratezi”. Într-o eră a medicinei bazate pe dovezi dar, totodată a polimedicaţiei şi deseori a automedicaţiei, iatrogenia reprezintă un subiect delicat, în care prevenția este cheia. În ciuda tuturor eforturilor recente, drumul spre un control adecvat al iatrogeniei este abia la început. Cea mai bună atitudine terapeutică rămâne o bună evaluare a riscului iatrogen și adoptarea unei strategii adaptate fiecărui caz.

4.

5.

6.

7.

Bibliografie 1. Orimo H. Reviewing the definition of elderly. Nihon Ronen Igakkai Zasshi 2006;43:27–34.

2. Atiqi R, van Bommel E, Cleophas TJ, Zwinderman AH. Prevalence of iatrogenic admissions to the Departments of Medicine/Cardiology/Pulmonology in a 1,250 bed general hospital. Int J Clin Pharmacol Ther 2010;48(8):517–524.

3. Permpongkosol S. Iatrogenic disease in the elderly:

Cardiologie 2018 - 2019

8.

9.

risk factors, consequences, and prevention. Clin Interv Aging 2011;6:77–82.

Szlejf C, Farfel JM, Saporetti LA, Jacob-Filho W, Curiati JA. (2008) Factors related to the occurrence of iatrogenesis in elderly patients hospitalized in a geriatric ward: a prospective study. Einstein 6:337–342.

Heist EK, Ruskin NJ, Drug-induced arrhythmia. Circulation 2010; 122: 1426-1435.

Woosley RL, Romero KA, www.Crediblemeds.org, QTdrugs List, Accession Date, AZCERT, Inc. 1822 Innovation Park Dr., Oro Valley, AZ 85755.; Bonkovsky HL, Jones DP, Russo M, Shedlofsky S. Drug-induced liver injury. In Boyer TD, Manns MP, Sanyal AJ. Zakim and Boyer’s Hepatology. A Textbook of Liver Disease. 6th edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2012:417-461.

Hoofnagle JH, Serrano J, Knoben JE, et al. LiverTox: a website on drug-induced liver injury. Hepatology 2013; 57(3):873–874.

Suzuki A, Andrade RJ, Bjornsson E, et al. Drugs associated with hepatotoxicity and their reporting frequency of liver adverse events in VigiBase: unified list based on international collaborative work. Drug Saf 2010; 33:503–522.

www.revistamedicalmarket.ro

BE UNLIMITED. BE FLEXI. Imaginaţi-vă un EKG de buzunar care vă oferă flexibilitate nelimitată în toate aspectele muncii dumneavoastră. Noul sistem marca BTL reprezintă un progres în ceea ce privește EKG-ul de repaus și de efort.

Dispozitivul EKG trimite înregistrări prin wireless către platforma BTL CardioPoint și devine un sistem flexibil care vă simplifică munca nu numai în spital sau cabinet medical, dar și în domeniu.

COMPLETE

SOLUTION

vanzari@btl.ro

www.btl.ro

BTL Romania Aparatura Medicala

BTL CardioPoint este o platformă de achiziţie, arhivare, partajare și diagnosticare ce oferă o soluţie completă pentru cardiologie, practică generală, medicină internă, pediatrie, medicină sportivă și multe altele.

DIAGNOSTIC CORECT BTL CardioPoint oferă tot ceea ce aveţi nevoie pentru a lua cu ușurinţă o decizie privind tratamentul - display EKG clar și precis, unelte unice de diagnosticare, indiferent dacă pacientul dumneavoastră este copil, atlet sau vârstnic.

ACCES LA DATE DE ORIUNDE Înregistrările EKG se stochează în siguranţă în memoria dispozitivului sau pot fi accesate instantaneu de pe orice computer din locaţie și chiar din afara acesteia! Înregistrările EKG ale BTL CardioPoint sunt practic disponibile de oriunde.

FĂRĂ COMPROMISURI Descoperiţi cele mai mici electrocardiografe care există pe piaţă! Vă puteţi bucura de funcţiile electrocardiografului BTL: calitate excelentă a înregistrării, afișare lizibilă, durată lungă de viaţă a bateriei și fiabilitate ridicată a dispozitivului.

COMPLETE

SOLUTION

vanzari@btl.ro

www.btl.ro

BTL Romania Aparatura Medicala

Articole de specialitate

Evoluția proceselor ocupatoare de spațiu în cord Masele cardiace pot fi normale sau anormale. Variante normale pot fi interpretate ca patologice: de pildă rețeaua Chiari în AD, inelul mitral calcificat în AS, banda moderatoare în VD, trabeculațiile din VS. Prof. Dr. Carmen Ginghină Șef Secție Cardiologie, Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. C.C. Iliescu”

T

umorile cardiace pot fi primare (benigne sau maligne) și secundare. Tumori benigne sunt mixoamele, lipoamele, fibroblastoamele papilare, rabdomioamele, hemangioamele; tumori maligne pot fi angiosarcoamele, rabdominosarcoamele, fibrosarcoamele, mezotelioamele, leiomiosarcoamele. Tumorile secundare își pot avea originea din plămâni, limfom, melanom, ficat, colon.

Tumorile cardiace primitive – au o frecvență și o vârstă medie de prezentare diferite: de pildă teratoamele și rabdominoamele apar din primele săptămâni de viață, mixoamele în mare parte la 50 de ani.

Localizarea lor în cavitățile cordului este diferită: de pildă fibrolastoamele sunt adiacente valvelor, mixomul este frecvent în AS. Evaluarea maselor intracardiace se face prin utilizarea diverselor tehnici: ecografie transtoracică, transesofagiană, rezonanță magnetică și scorul CT. Fiecare tehnică aduce un plus de informații.

Recurența mixomului poate apărea în perioade de timp variabile (1-7 ani), unică sau multiplă.

Fibroelastomul poate fi dificil de diferențiat de o masă endocardiacă; fibromul cardiac poate parțial obstrua AP; rabdomioamele pot fi unice sau multiple și prezente la frați.

Angiosarcoamele au o prezentare variabilă și o evoluție rapidă spre decesul bolnavului; condrosarcoamele pot suferi intervenții chirurgicale dar recad. În funcție de riscul lor de a dezvolta metastaze – tumorile sunt ”foarte” maligne (melanoamele), maligne (diverse tumori: de plămân, stomac, ficat, colon,

rect) și altele care dau rar determinări secundare…

Diagnosticul diferențial se face cu alte „tumori” (trombi în AS, vegetații) și „non-tumori” (valva mitrală accesorie, anevrism de sinus Valsalva rupt, chist echimococic intra-miocardic, camera proximală a cordului triatriatum, dilație anevrismală a unui sinus Valsalva).

Se pot folosi și tehnici adiacente pentru diagnosticarea tumorilor cardiace: eco cu contrast, strain și strain rate, 3D, eco intracardiac și TEE intraoperator.

Algoritmul de diagnostic al maselor cardiace se evidențiază fiecărui bolnav.

Mixomul – de pildă – se poate prezenta ca o tumoră fixă, imobilă sau din contră mobilă cu aspect de „ciorchine de strugure” corespunzând și anatomo-patologic unui mixom senil sau unuia pedunculat (Fig. 1).

El poate realiza o imagine de „infarct miocardic” dar cu coronare permeabile (Fig. 2) Un mixom neovascularizat poate primi „ramuri” dintr-o arteră coronară (Fig. 3)

Fig. 1

Fig. 2

40

Cardiologie 2018 - 2019

Fig. 3

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Valoarea coenzimei Q10 în cardiologie Coenzima Q10 este o substanță liposolubilă, structural înrudită cu vitamina E și K. Este prezentă în toate celulele umane și animale. A fost descoperită în 1957 de Prof. Fred Crane și colegii săi de la Universitatea Wisconsin-Madison Enzyme Institut din SUA, care au izolat-o din mitocondriile unei inimi bovine.

Dr. Cristina Tomescu Medic specialist Cardiologie, Științe Nutriționale și Medicină Ortomoleculară

P

rimar, coenzima Q10 joacă rol de cofactor în procesul fosforilării oxidative (lanțul respirator celular) care are loc în mitocondrie. Pe calea fosforilării oxidative se produce aproximativ 95% din energia necesară funcționării organismului, energie livrată sub forma moleculei de ATP (Adenosine-Tri-Phosfate).

Suplimentar, coenzima Q10 este un puternic antioxidant celular și un „măturător’’ al radicalilor liberi nocivi, contribuind la reutilizarea altor antioxidanți consumați în timpul proceselor biochimice din organism (vitaminele C și E).

Ideal este ca organismul să producă singur o cantitate suficientă de energie capabilă să acopere nevoia fiecărui organ.

Uneori însă, producția de coenzima Q10 este insuficientă mai ales în situațiile de boală, fumat, obezitate, stres, nutriție imperfectă, utilizarea anumitor medicamente, consum exagerat de alcool, efort fizic extrem, anomalii mitocondriale înnăscute. În plus, sinteza endogenă de coenzima Q10 scade pe măsură ce înaintăm în vârstă, scădere acompaniată de creșterea stresului oxidativ caracteristică fenomenelor de îmbătrânire.

Deoarece în mitocondrii are loc sinteza de energie, există o strânsă corelație între nevoia energetică a celulei și numărul de mitocondrii per celulă.

Miocardul conține până la 35% mitocondrii, ceea ce reflectă din plin nevoia energetică ridicată a acestui țesut. O concentrație scăzută de coenzima Q10 a fost găsită la pacienții cu Insuficiență Cardiacă și

44

ea se corelează cu severitatea simptomelor și cu gradul de disfuncție ventriculară stângă.

Concentrația de coenzima Q10 în țesutul cardiac vârstnic (77-81 ani) este de doar 43% din concentrația de Q10 a țesutului cardiac de 19-21 ani.

Pe măsură ce înaintăm în vârstă, scade sinteza endogenă de coenzima Q10 în toate țesuturile, scădere observată cel mai timpuriu în mușchiul cardiac.

Există numeroase studii care evidențiază efectele benefice ale suplimentării pe termen lung cu coenzima Q10, cele mai multe fiind publicate în reviste de prestigiu internațional.

Studiul Q- SYMBIO a fost publicat în 2014 în Jurnalul Colegiului American al Cardiologilor (JACC) apariția sa în această valoroasă revistă a cardiologilor americani fiind, după spusele cardiologului Mortensen, o „confirmare’’ a rezultatelor bune derivate din studiu.

Studiul a fost condus de medicul cardiolog danez Svend Mortensen de la Centrul Cardiac al Spitalului Universitar din Copenhaga și s-a desfășurat în spitale din nouă țări: Danemarca, Suedia, Polonia, Austria, Ungaria, Slovacia, Malaiezia, India și Australia.

Scopul studiului a fost evaluarea coenzimei Q10 ca tratament concomitent la pacienții cu Insuficiență Cardiacă Cronică moderat-severă, la care s-au analizat modificările în clasa funcțională NYHA

Cardiologie 2018 - 2019

și în nivelurile biomarkerului seric specific Insuficienței Cardiace (NT-proBNP). În grupul pacienților care a primit 100 mg coenzima Q10 de 3 ori pe zi adjuvant tratamentului standard al Insuficienței Cardiace Cronice s-a observat îmbunătățirea simptomelor la testul de mers 6 minute și reducerea evenimentelor majore adverse cardiovasculare.

Nu au fost raportate efecte secundare în rândul pacienților care au primit coenzima Q10.

Coenzima Q10 există în toate celulele umane și animale. Denumirile de Ubiquinonă (forma oxidată a Q10) sau Ubiquinol (forma redusă a Q10) reflectă, în traducere, prezența ei peste tot; termenul latin „Ubi” înseamnă „pretutindeni’’.

Termenul „Quinonă’’ face referire la grupa compușilor organici cu legături chinonice. În principiu, organismul uman (tânăr) sănătos este capabil de o sinteză suficientă de coenzima Q10. Alimentația poate aduce și ea aproximativ 3-5 mg de coenzima Q10 pe zi. Surse relativ bogate în coenzima Q10 sunt produsele animale, în special organele. În situațiile unei producții endogene insuficiente de coenzima Q10 utilizarea unui supliment de Q10 de înaltă calitate (demonstrată prin studii efectuate pe subiecți umani) reprezintă o opțiune viabilă pentru corectarea deficitului.

Bibliografie:

1. Mortensen S, Rosenfeldt F, Kumar A. The effect of Coenzyme Q10 on Morbidity and Mortality in Chronic Heart Failure, Journal of the American College of Cardiology (JACC), vol.2, no.6, 2014 2. Folkers K, Vadhanavikit S, Mortensen S. Biochemical rationale and myocardial tissue data on the effective therapy of cardiomyopathy with coenzyme Q10. Proc Natl Acad Sci USA 1985;82:901-4.

3. Kalen A, Appelkvist E, Dallner G. Age-related Changes in the lipid compositions of rat and human tissues, Lipids, vol. 24, no.7, 1989.

www.revistamedicalmarket.ro

1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4564644/ 2 Studiul PMS Stresclin Complex SC 16

1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/25440725/ 2 Studiul PMS S-PROF 17C

https://www.google.ro/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https:// ww.health.harvard.edu/heart-disease-overview/skipping-a-beat--the-surprise-of-palpitations&ved 2ahUKEwibpJ2U4KPdAhUJWywKHdMtCFgQFjAAegQIAxAB&usg=AOvVaw2ZHGBJbjboitt2pRlE7eW_&cshid=1536146661183

Alegeți ce este mai bun!

Încercaţi produsul original cu Q10!

Dacă nu aţi folosit BioActive Q10 Gold atunci nu aţi simţit pe deplin beneficiile coenzimei Q10. Încercaţi BioActive Q10 Gold pentru a beneficia de pe urma a peste 20 de ani de cercetări!

Blisterele igienice protejează capsulele de acţiunea aerului şi a umezelii.

Peste 100 de studii ştiinţifice care documentează efectele produsului.

Brandul original cu Q10 de la Pharma Nord.

Rezultatul a 23 de ani de dezvoltare şi cercetare.

Produsul nu conține gluten.

Q10 identic naturală.

Ingrediente Precise®.

Absorbţie, efect* şi siguranţă documentate.

BioActive Q10 Gold a fost ales produsul oficial de referinţă pentru cercetări internaţionale cu Q10.

Produs realizat în fabrica proprie din Danemarca.

Capsulele de culoare închisă protejează conţinutul de acţiunea nocivă a luminii.

Fiecare capsulă conţine 100mg de Q10 dizolvată în ulei vegetal.

Coenzima Q10 cu vitamina C care contribuie la metabolismul energetic normal.

*Coenzima Q10 naturală cu vitamina C care contribuie la metabolismul energetic normal.

Splaiul Independenţei nr. 1, bloc 16, sc. 2, ap. 42, sector 4 Bucureşti www.pharmanord.ro consumator@pharmanord.com

Articole de specialitate

Închiderea Persistenţei de Foramen Ovale. Când?

Persistenţa de foramen ovale este o variantă anatomică cu o prevalență de 25-30%(1) și se evidențiază fie cu apariția embolizării sistemice - cu preponderență la nivel cerebral, fie cu instalarea migrenei dar și cu asocierea hipoxemiei.

Dr. Rodica Niculescu Medic Primar Medicină Internă, Medic Specialist Cardiologie și Cardiologie Intervențională, Dr. în Științe Medicale, Spitalul Clinic Sanador

P

rezența unui foramen ovale echivalează cu prezența unui canal de comunicare între atriul drept și atriul stâng, în medie, pe o lungime de 5mm. Fiziologic cele 2 septuri ale atriului drept și stâng fuzionează în timpul primului an de viață (2), iar închiderea incompletă este considerată o variantă anatomică și se poate asocia și cu anevrism de sept interatrial. În cele mai multe cazuri, embolia paradoxală are ca punct de plecare stagnarea unui tromb venos situat la nivelul PFO(3), de unde pleacă și ajunge în circulația cerebrală determinând apariția accidentului vascular cerebral.

Accidentele vasculare ischemice rămân criptogenice, fără o cauză decelabilă în 2530%, cea mai frecventă cauză fiind considerată fibrilația atrială. În ultimul timp însă se vorbește despre pacientul cu sursă embolică de stroke necunoscută (ESUS- embolic stroke of unknown sourse) care se asociază cu pacientul cu PFO sau alte etiologii(4).

Dintre pacienții cu ESUS, cei sub vârsta de 55 ani, jumătate din ei se consideră că sunt cei cu PFO, ceilalți putând avea ca etiologie asociată, ateroscleroza, fibrilația atrială, trombusul intracardiac, etc Riscul absolut pentru embolie parado-

48

xală la purtătorii de PFO crește cu vârsta și cu bolile asociate – mai des cu apariția trombilor venoși și la manevrele Valsalva susținute.

Studii nerandomizate au demonstrat beneficiul închiderii PFO cu reducerea mortalității (5). Alte trialuri au demonstrat statistic că închiderea PFO are beneficii în comparație cu tratamentul medical singur.

Rezultatele pe termen lung din studiul RESPECT(6) și CLOSE (patent foramen ovale closure or anticoagulants versus antiplatelet therapy to prevent stroke recurrence)(7) și Gore REDUCE (stroke prevention with closure of patent foramen ovaleafter cryptogenic stroke)(8) au convins lumea medicală de necesitatea închiderii PFO. RESPECT demonstrează că închiderea PFO determină reducerea riscului recurențelor ischemice cu 45%(6).

Cardiologie 2018 - 2019

CLOSE compară închiderea PFO asociat cu terapie antiplachetară, cu tratament antiplachetar singur. Incidența unei noi FiA sau FlA a fost mai mare în grupul cu PFO închis decât în cel doar cu tratament medical. Evaluarea asupra tratamentului medical asociat după închiderea PFO a comparat două brațe: unul cu tratament anticoagulant și altul cu tratament antiagregant, studiul fiind în trend ușor ascendent în favoarea tratamentului anticoagulant față de cel antiagregant, studii suplimentare fiind necesare (7).

Gore REDUCE -un studiu condus în 63 centre în 5 țări a urmărit 664 pacienți în medie 3,2 ani, a comparat 2 device-uri similare de închidere a PFO (Helix și Cardioform - Gore, Flagstaff, AZ, USA) în asociere cu tratament antiplachetar versus tratamentul antiplachetar singur(8).

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Bibliografie: 1. Patent Foramen Ovale Closure, A Contemporary Review- raouf Madhkour,MD and Bernhard Meier, MD Department of Cardiology, University Hospital of Bern, Bern , Switzerland -Structural Heart 2018,vol.2, No.2, 114-120 2. Hara H, Virmani R, Ladich E, et al Patent Foramen ovale: current pathology, pathophysiology, and clinical status.J Am Coll Cardiol. 2005;46(9); 1768-1776. doi: 10.1016/j.jacc. 2005.08.038 3. Srivastava TN, Payment MF. Paradoxical embolism-thrombus in transit through a patent foramen ovale.N.EnglJ Med. 1997L337(10):681.doi:10.1056/ NEJM199709043371005 4. mas J-L. Heart and brain-23 specifics of patent foramen ovale. Adv neurol.2003;8:197-202

Dintre pacienții cu PFO, 20% au asociat și anevrism de sept interatrial(8). Efectul preventiv asupra evoluției pacientilor cu PFO închis + tratament antiplachetar a fost mai bun decât doar tratamentul medical antiplachetar singur. În ceea ce privește riscul embolic în alte artere se consideră că la 3 embolii paradoxale cerebrale poate apare un embolus paradoxal coronarian. Acestea pot fi irelevante clinic prin teritoriile mici afectate sau datorită prezenței colateralelor dezvoltate(1).

Prezența PFO joacă un rol important în apariția migrenei, decompensărilor organice care sunt mai frecvente la pacienții cu PFO prin microemboliile asociate , inclusiv a bulelor de nitrogen ce traversează din sistemul venos în cel arterial. Defectele cerebrale sunt mai comune la pacienții cu PFO(9,10).

La pacienții cu PFO datele sugerează instalarea edemului pulmonar de înaltă altitudine mai frecvent în comparație cu grupul control fără PFO, prin agravarea exagerată a hipoxemiei de altitudine, mai ales la cei cu PFO larg (11,12).

De asemenea, la pacienții ce asociază PFO cu sleep apneea, simptomatologia acestora este mai importantă, prin agravarea hipoxemiei.

Pacienții cu hipertensiune arterială pulmonară primară sau secundară au un risc crescurt de dezvoltare a unui șunt dreaptastânga în prezența unei PFO. La pacienții cu cord pulmonar cronic consecutiv hipertensiunii pulmonare, prevalența PFO e mai mare, prin creșterea presiunii în atriul drept, aceștia desaturând important în timpul manevrei Valsalva.

Ca modalități de diagnostic, ecografia transtoracică poate sugera diagnosticul dar golden standardul rămâne ecografia transesofagiană care permite expunerea defectului și cu asocierea eco-Doppler se evidențiază șuntul fără contrast (13). Se poate asocia și Eco Doppler transcranial ce detectează microbule în artera cerebrală medie după administrarea în periferie a soluției saline.

Concluzii: PFO este considerată o variantă anatomică în populația largă.

Poate deveni simptomatică prin instalarea de embolism cerebral paradoxal, migrenă, dispnee hipoxică și închiderea lui are rol preventiv pentru noi evenimente ischemice.

La pacienții cu ateroscleroză sau fibrilație atrială, flutter atrial este recomandat să se depisteze prezența PFO și să se închidă în vederea prevenției secundare.

Beneficiul pare să fie mai mare cu cât pacientul asociază prezența unui PFO mare asociat cu anevrism de sept interatrial.

5. Fisher DC, Fisher EA, Budd JH, Rosen SE, Goldman ME. The incidence of patent foramen ovale in 1,000 consecutive patients: o contrast transesophageal echocardiography study. Chest.1995:107(6):1509, doi:10.1378/chest.107.6.1504 6. Saver JL, Carrol JD, Thaler DE, et al. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after stroke.N engl J Med.2017;377(11):10221023.doi:10.1056/NEJMoa1610057 7. Mas J-L, Derumeaux G, Guillon B, et al. Patent foramen ovale closure or antiocagulation vs antiplatelets after stroke.N Engl J Med2017:377(11):10111021. doi:10.1056/NEJMoa175915 8. Sondergaard L, Kasner SE, Rhodes JF, et al. Patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke.N Engl J Med.2017;377(11):10331042.doi:1056/NEJMoa1707404 9. Knauth M, Ries S, Pohimann S, et al.Cohort study of multiple brain lesions in spor5t divers:role of a patent foramen ovale. Brit Med J.1997:314 (7082): 701,doi10.1136/bmj.314.7082.701 10. schwerzmann M, Seiler c, Lipp E, et al. Relation between directly detected patent foramen ovale and ischemic brain lesions in sport divers.Ann Intern Med. 2001;134(1):21-24 doi:10.7326/0003-4819-134-1200101020-00009 11. Lovering AT, Elliott JE, Davis JT. Physiological impact of patent foramen ovale on pulmonary gas exchange, ventilatory acclimatization, and thermoregulation. J Appl Physiol. 2016;121(2): 512-517.doi: 10.1152/ japplphysiol.00192.2015 12. Elliot JE, Laurie SS, Kern JP, et al. Altitude omics:impared pulmonary gas exchange efficiency and blunted ventilatory acclimatization in humans with patent foramen ovale after 16 days at 5,260m. J Appl Physiol. 2015; 118(9): 1100-1112.doi: 10.1152/ japplphysiol. 00879.2014

Amplatzer PFO Occluder

13. Pearson AC. Transthoracic Echocardiograohy versus trnsesophageal echocardiographyb in detecting cardiac sources of embolism. Echocardiography. 1993; 10(4): 397-403 doi: 10.1111/j.1540-8175.1993. tb00051.x

Cardiologie 2018 - 2019

49

Articole de specialitate

Infarctul miocardic – parte a bolii cardiace ischemice (prima cauză de mortalitate la nivel mondial) Infarctul miocardic (IM) este moartea ireversibilă (necroza) a mușchiului cardiac, secundar lipsei prelungite de oxigen (ischemie). IM rezultă, de obicei, dintr-un dezechilibru al ofertei și al cererii de oxigen, care este cel mai adesea cauzat de ruptura plăcii de aterom cu formarea de trombus într-o arteră coronariană epicardică, rezultând o reducere acută a aportului de sânge către o zonă din miocard.

Dr. Claudiu Stoicescu Spitalul Universitar de Urgență București

I

M este considerat parte dintr-un spectru denumit sindrom coronarian acut (SCA). SCA este format dint trei entități denumite (1) angina instabilă, (2) IM fără supradenivelare de segment ST (NSTEMI), (3) IM cu supradenivelare de segment ST (STEM). Pacienții cu SCA pot sau nu pot avea modificări ale segmentului ST sau undei T indicate pe electrocardiogramă (ECG). Supradenivelarea de segment ST observată pe ECG reflectă leziunea miocardică transmurală activă și în curs de desfășurare. Fără terapia imediată de reperfuzie, majoritatea pacienților cu STEMI dezvoltă unde Q, reflectând o zonă moartă a miocardului care a suferit leziuni ireversibile. Cei care nu au supradenivelare de segment ST sunt diagnosticați fie cu angină instabilă, fie cu NSTEMI, diferențiate prin absența, respectiv prezența enzimelor de necroză cardiacă.

Deși prezentarea clinică a unui pacient este o componentă cheie în evaluarea globală a pacientului cu IM, multe evenimente sunt fie „tăcute”, fie nu sunt recunoscute de pacienți, familii sau medici. Pacienții cu IM tipic prezintă, de obicei, durere toracică și pot prezenta

50

simptome prodromale de oboseală, disconfort toracic sau stare generală de rău în zilele precedente evenimentului; deseori, IM tipic cu ocluzia totală a unei artere epicardice mari (STEMI) poate să apară brusc, fără avertizare! Durerea tipică este la nivelul toracelui, de obicei intensă și depășește 30-60 de minute.

Este retrosternală și adesea radiază până la gât, umăr și fălci sau până la nivelul brațul stâng, rar brațului drept. Durerea toracică este, de obicei, descrisă ca o senzație de presiune retrosternală, care este, de asemenea, percepută ca o strângere de gheară, ca o arsură sau chiar lovitură de pumnal. La unii pacienți, simptomul este epigastric, cu un sentiment de indigestie sau de plinătate și de gaze. Atunci când simptomatologia nu este tipică, un indice ridicat de suspiciune de IM ar trebui menținut, în special în evaluarea femeilor, pacienților cu diabet zaharat, pacienților în vârstă, pacienților cu demență, pacienților cu antecedente de insuficiență cardiacă, consumatorilor de cocaină, pacienților cu hipercolesterolemie și pacienților cu istoric familial pozitiv.

Considerații privind abordarea: •• Obiectivele testelor de laborator și imagisticii includ următoarele: ▶▶ a determina prezența sau absența IM: diagnostic pozitiv și diagnostic diferențial (testarea în laborator a nivelurilor de troponină cardiacă)

Cardiologie 2018 - 2019

▶▶ a determina localizarea IM, tipul IM (STEMI sau NSTEMI), și gradul de extensie a IM (a estima mărimea infarctului) ▶▶ a detecta ischemia recurentă sau extinderea IM ▶▶ a detecta complicațiile precoce și tardive ale IM ▶▶ a estima prognosticul pacientului ECG-ul este instrumentul cel mai important în evaluarea inițială și triajul pacienților la care este suspectat un SCA. Obținerea unui traseu ECG de către personalul medical de urgență la locul primului contact medical, la pacienții cu simptome ce însoțesc un STEMI nu numai că va confirma diagnosticul în mai mult de 80% din cazuri dar, de asemenea, ajută la detectarea aritmiilor care pun în pericol viața și permite aplicarea șocului electric extern, dacă acesta este indicat. Traseele ECG trebuie efectuate în mod repetat după prezentare pentru a evalua evoluția și a observa modificările, chiar dacă pacientul nu mai are durere. Deoarece simptomele IM pot fi atipice, trebuie efectuat un traseu EKG pentru orice pacient care este mai în vârstă de 45 de ani și care suferă de orice formă de disconfort toracoabdominal, incluzând durere epigastrică nou apărută sau greață. La pacienții tineri, trebuie luat în considerare efectuarea unui traseu ECG atunci când sunt prezente simptome sugestive de IM sau când există factori de risc pentru boala arterială coronariană preco-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

ce. Acești pacienți sunt reprezentați disproporționat în cazurile ratate (mai mulți decât ceilalți). ECG este o măsură rapidă, fără risc, cost-eficientă – ceea ce o face extrem de accesibilă și trebuie folosită în majoritatea cazurilor unde există o suspiciune de SCA. Detectarea și cuantificarea troponinelor cardiace s-au îmbunătățit major în decursul anilor. Tehnologia avansată permite obținerea testelor de troponină cardiacă care rulează pe platforme automate cu un grad ridicat de sensibilitate. Se recomandă măsurarea seriată a troponinelor cardiace inițial la prezentare, apoi la 3 și la 6 ore după debutul simptomelor. Dacă valorile inițiale sunt negative, ar trebui să se obțină măsurători suplimentare dincolo de cele 6 ore.

IM poate duce la afectarea severă a funcției sistolice sau diastolice a ventriculului stâng și la creșterea predispoziției la aritmii și alte complicații pe termen lung.

Ecocardiografia este recomandată și este necesară pentru evaluarea funcției ventriculare și a anomaliilor de mișcare de perete. Este, de asemenea, utilizată pentru a identifica regurgitarea mitrală ischemică, tamponada cardiacă sau orice altă complicație mecanică ce poate apărea în timpul IM (ruptura de perete liber, ruptura de sept, ruptura de pilier, etc.)

Acolo unde există probabilitate foarte înaltă sau în cazurile confirmate de SCA, angiografia coronariană este investigația standard recomandată.

Această procedură pune diagnosticul cert sau exclude patologia coronariană. Pe baza rezultatelor angiografice și a comorbidităților pacientului, pot fi făcute recomandări de tratament ulterioare, care pot include terapie medicală, intervenție coronariană percutanată (PCI) sau intervenție chirurgicală de by-pass aorto-coronarian (CABG).

Reperfuzia farmacologică (tromboliza) sau mecanică (angioplastia percutană) au revoluționat tratamentul IM acut, pentru că permit salvarea miocardului atunci când sunt folosite imediat după apariția ischemiei. Deschiderea unei artere coronare, precoce post infarct, poate îmbunătăți funcția ventriculară și fluxul sanguin colateral, poate preveni remodelarea ventriculară, precum și diminuarea expansiunii infarc-

52

tului, poate opri formarea anevrismului ventricular și dilatarea ventriculului stâng și poate reduce aritmia tartdivă asociată cu anevrismul ventricular și mortalitatea secundară acesteia. În unele cazuri, restaurarea fluxului sanguin către miocardul afectat, declanșează o serie de reacții ischemice paradoxale, acest efect fiind cunoscut ca sindrom de reperfuzie. Acest proces implică o interacțiune complexă între radicalii liberi de oxigen și calciul intracelular, ceea ce duce la accelerarea leziunilor și morții miocardice, a disfuncției microvasculare și a aritmiilor potențial fatale. S-a demonstrat rolul oxidului nitric (factor de relaxare derivat din endoteliu) ca agent cardioprotector împotriva leziunilor de reperfuzie, cu un rol extrem de important în inactivarea radicalilor liberi de oxigen. În ciuda mecanismului bine cunoscut și descris a sindromului de reperfuzie, nu există terapii specifice care să îl împiedice.

Miocardul siderat reprezintă zona de miocard încă viabil, situată la periferia zonei de necroză, care și-a pierdut majoritatea surselor de energie intracelulare în cursul unei ischemii acute. Miocardul siderat realizează o disfuncție ventriculară tranzitorie, postischemică. Evoluția miocardului siderat se poate face spre necroza sau spre recuperare. De obicei, miocardul siderat persistă ore sau zile după restabilirea fluxului sanguin coronarian.

Totuși, expunerea prelungită a miocardului la o stare ischemică are ca rezultat o afectare a funcției sale contractile, care poate fi parțială sau completă, aceasta este cunoscută sub numele de hibernare miocardică și este reversibilă de cele mai multe ori după revascularizare. Atât miocardul siderat cât și cel hibernant apar din cauza pierderii de metaboliți esențiali necesari pentru contractilitatea miocardică normală, cum ar fi adenozina, care sunt necesari pentru contracția - dependentă în acest caz de adenozin trifosfat (ATP).

IM acut este asociat cu o rată a mortalității de 30%; aproximativ 50% din decese apar înainte de sosirea la spital. Mai mult de 5-10% dintre supraviețuitori mor în primul an după IM. Prognosticul este foarte variabil și depinde în mare măsură de localizarea

Cardiologie 2018 - 2019

și mărimea infarctului, de funcția ventriculară stângă reziduală și dacă pacientul a fost revascularizat sau nu.

Prognosticul este rezervat dacă IM asociază următorii factori: •• Vârsta înaintată •• Diabet zaharat •• Boala vasculară anterioară (de exemplu, boala cerebrovasculară sau boala vasculară periferică) •• Scorurile de risc crescute în SCA_ non-ST (mai ales NSTEMI) (scorul de risc GRACE sau TIMI) •• Reperfuzia întârziată sau nereușită •• Funcția sistolică deprimată a ventricului stâng (cel mai puternic predictor) •• Insuficiența cardiacă congestivă (clasificarea Killip ≥II) sau edemul pulmonar hemodinamic (clasificarea Killip ≥III) •• Niveluri crescute ale peptidului natriuretic de tip B (BNP) •• Creșterea proteinei C-reactive de înaltă sensibilitate (hs-CRP), un marker inflamator nespecific •• Supradenivelare în derivația aVR (ECG) Cinci parametri de bază reprezintă peste 90% din predictorii prognostici ai mortalității la 30 de zile de la debutul IM. Acești parametri includ vârsta, tensiunea arterială sistolică la prezentare, clasificarea Killip, ritmul cardiac și localizarea anatomică a IM.

Prognosticul favorabil este asociat cu următorii factori: •• Reperfuzia precoce reușită (fibrinoliză în 30 de minute sau PPCI în 90 de minute de la primul contact medical) •• Funcția sistolică conservată a ventriculului stâng •• Tratamentul pe termen scurt și lung cu beta-blocante, aspirină și inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (iECA)

www.revistamedicalmarket.ro

Susţine vitalitatea şi ritmul inimii!

••

conţine forma cea mai concentrată de Coenzima Q10 lipozomală într-o combinaţie unică cu licopen, un antioxidant puternic care contribuie la regenerarea continuă a Ubiquinonei •• Coenzima Q10 este un cofactor esenţial în producţia de energie şi în contracararea stresului oxidativ •• Datele actuale din studiile clinice indică faptul că CoQ10 reduce semnificativ morbiditatea și mortalitatea pacienţilor cu insuficienţă cardiacă, în asociere cu farmacoterapia recomandată1,2 •• Matricea ConCordix® din jeleurile asigură biodisponibilitatea cu peste 40% mai bună a principiilor active comparativ cu formele clasice (capsule moi) Coenzima Q10 naturală, fabricată sub licenţă Kaneka-Japonia, şi-a dovedit pe deplin superioritatea, siguranţa şi eficacitatea, timp de peste 30 de ani, în mii de studii clinice. este indicat pentru: •• Creşterea tonusului energetic şi a rezistenţei la efort •• Susţinerea ritmului normal şi a funcţiei de pompă a inimii •• Ameliorarea stărilor de slăbiciune şi durere musculară asociate tratamentelor de reducere a colesterolului 1 2

Rata de supravieţuire

Concentraţia plasmatică a CoQ10 – un predictor independent al mortalităţii în insuficienţa cardiacă congestivă2

Jankowsky J et al., Pharmacol Rep. 2016 Jul 15;68(5):1015-1019.

Molyneux SL et al., J Am Coll Cardiol. 2008 Oct 28;52(18):1435-41.

Timp (ani)

Doza optimă: 1 jeleu

Acest material este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii.

pe zi, minimum 3 luni.

Răspunsul pentru artere curate şi o inimă tânără!

Combate ateroscleroza şi hipertensiunea este indicat pentru: Menţinerea sănătăţii sistemului cardiovascular pe termen lung; Păstrarea tonusului optim şi a elasticităţii pereţilor arteriali; Menţinerea tensiunii arteriale optime, prin reducerea presiunii din vasele de sânge; Tulburări ale nivelului de colesterol şi trigliceride.

Se recomandă o capsulă

pe zi, în cure de 3-6 luni.

acţionează sinergic prin CARDIO COMPLEX FORTE şi redă elasticitatea pereţilor vaselor de sânge, scade colesterolul “rău” (LDL) şi total prin aportul de acizi graşi Omega-3 şi contribuie la reducerea riscului afecţiunilor cardiovasculare datorită conţinutului de polifenoli.

Vitamina naturală K2 ajută la eliminarea calciului pe artere, iar un studiu recent2 a demonstrat că pentru fiecare 10 μg K2-MK7, riscul de afecţiuni coronariene scade cu 9%.

1 The New England Journal of Medicine (Rosenhek, et al., 2000) 2 Gast et al., 2009 Acest material este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii.

Articole de specialitate

Un nou orizont în abordarea patologiilor cardiovasculare şi neurologice AspiVita100 o formulă inovativă cu eliberare controlată conține Nattokinază, serin-proteaza care a revoluționat lumea medicală prin selectivitatea înaltă pentru acumulările proteice cu potențial patogenic și prin profilul de siguranță.

AspiVita100 raspunde nevoilor profilactice și terapeutice din afecțiunile cronice vasculare cu potențial trombotic ridicat, în hipertensiunea arterială și în bolile neurodegenerative printr-un cumul deosebit de avantaje:

• Este singura enzimă fibrinolitică activă după administrare orală AspiVita100 conține nattokinază încapsulată într-o formă cu eliberare controlată, care asigură protecția sa împotriva degradării gastrice și eliberarea treptată la nivel intestinal, pentru un efect fibrinolitic lent și prelungit.

• Mecanism fibrinolitic şi antiagregant plachetar cunoscut Nattokinaza are un mecanism fibrinolitic dual: atât direct (asupra fibrinei), cât și indirect (prin activarea plasminei).

Profil de siguranţă ridicat: nu afectează coagularea fiziologică şi sinteza normală a fibrinei. Nu întârzie vindecarea rănilor.

• Siguranță la grupele de risc Studiile clinice au demonstrat siguranța administrarii, chiar și în doze de 6.000 UF, împreună cu: aspirină, clopidogrel, warfarină sau heparine injectabile la pacienții cu AVC1. De asemenea, administrarea este sigură la pacienții diabetici2 și dializați.3

Motivele includerii cu succes a AspiVita100 în planul de prevenţie şi tratament al pacienţilor cu risc de tromboze şi accidente vasculare: •• Eficacitate în dizolvarea trombilor: nivelul produşilor de degradare ai fibrinei (PDF) creşte treptat cu până la 21,2% după administrarea orală a 2000 UF (unităţi fibrinolitice) de nattokinază.4 •• Protecție împotriva aterosclerozei arterei carotide: reduce dimensiunile plăcii de aterom cu până la 36,6% la administrare timp de 6 luni vs. grupul de control.5 •• Reduce edemul cu 15 % în timpul călătoriilor vs. o creștere cu 12 % (placebo) și blochează evenimentele trombotice 0% în grupul cu nattokinază vs. 5,4% TVP (placebo).6 •• Ameliorează reologia sângelui și îmbunătățește fluxul sangvin, adjunvant în menținerea unei tensiuni normale.7 •• Protecţia sistemului nervos împotriva degradării funcţionale: poate dizolva componentele plăcii de amiloid, indicator precoce al bolii Alzheimer.8

Formula inovativă cu eliberare controlată AspiVita100 asigură: • Toleranța digestivă foarte bună nu provoacă efecte adverse, spre deosebire de acidul acetilsalicilic.

• Eficacitate și siguranță demonstrate științific, de peste 20 de ani în SUA și Japonia, la un număr de peste 30 000 pacienți în peste 20 de studii clinice cu nattokinază.

• Produs fabricat sub licență elvețiană exclusiv în Europa sub condiții farmaceutice GMP. Shah AB., An open clinical pilot study to evaluate the safety and efficacy of natto kinaseas as an add‐on; oral fibrinolytic agent to low molecular weight heparin & anti‐platelets în acute ischeamic stroke, 2004; 2Hitosugi M., Effects of bacillus natto products on blood pressure în patients with lifestyle diseases, 2014; 3Hsia CH., et al, Nattokinase decreases plasma levels of fibrinogen, factor VII and factor VII în human subjects, 2009; 4Kurosawa Y. et al., A single-dose of oral nattokinase potentiates thrombolysis and anticoagulation profiles, 2015; 5Ren NN. et al., A clinical study on the effect of nattokinase on carotid artery atherosclerosis and hyperlipidaemia, 2017; 6Cesarone MR. 2003 Prevention on venous thrombosis in long-haul flights; 7Kim JY et al., Effects of nattokinase on blood pressure: a randomized, controlled trial, 2008; 8Ruei-Lin Hsu et al., Amyloid-Degrading Ability of Nattokinase from Bacillus subtilis Natto, 2009

1

Cardiologie 2018 - 2019

55

Articole de specialitate

Managementul tahicardiilor paroxistice supraventriculare și al fibrilației atriale în sarcină Prof. Dr. Diana Țînț Medic primar cardiologie si medicină internă, Facultatea de Medicină, Universitatea Transilvania Brașov, Clinicile ICCO Brașov

Introducere: Sarcina normală se asociază cu crearea unui status pro-aritmic ca urmare a: •• Alterării statusului hormonal (creșterea concentrației de estrogen și de β-gonadotropinei chorionice umane cu posibil efect asupra expresiei canalelor ionice) •• Creșterii tonusului simpatic (creșterea nivelurilor catecolaminelor circulante și a sensibilității receptorilor simpatici) •• Modificărilor hemodinamice (creșterea volumului circulant, dublarea debitului cardiac - prin întinderea fibrelor miocardice și creșterea volumului telediastolic al ventriculului stâng).1 Importanța clinică a acestor aritmii derivă pe de o parte din frecvența de apariție și pe de altă parte din potențialul de a afecta în mod negativ atât starea de sănătate a mamei, cât și a fătului.

Conform unui studiu amplu care a incus 136422 paciente însărcinate, tahicardiile paroxistice supraventriculare (TPSV) au fost semnalate la 14% dintre participantele la studiu, în timp ce fibrilația atrială (FiA) și sau flutterul atrial (FlA) au fost semnalate la doar 1% dintre femeile însărcinate.2 Datele despre prevalența TPSV în sarcină sunt însă controversate, unii autori semnalând creșterea cu 34% a riscului de TPSV cu debut în sarcină și cu 29% a exacerbărilor TPSV în timpul sarcinii, în timp ce alții notează o prevalență mult mai redusă.3

56

Managementul TPSV Din perspectiva managementului TPSV în sarcină trebuie spus că terapia constă majoritar în consiliere și îndepărtarea factorilor precipitanți, deoarece majoritatea episoadelor aritmice sunt benigne.

Uneori este necesară însă administrarea terapiei medicamentoase și, foarte sunt necesare proceduri invazive electrofiziologice (terapia ablativă). În aceste circumstanțe, trebuie ținut cont de faptul că efectul administrării medicației și al expunerii la radiații poate genera malformații congenitale și retard mintal (în prima jumătate a sarcinii) și creșterea riscului de apariție a afecțiunilor maligne în copilarie (în cea de-a doua jumătate a sarcinii).

Cea mai comună TPSV în sarcină o reprezintă tahcardia paroxistică reintrantă în nodul atrioventricular. Aceasta nu cauzează de regulă nicio problemă semnificativă nici mamei și nici fătului, dar dacă frecvența ventriculară este înaltă, ea poate determina instabilitate hemodinamică.

A doua ca frecvență este tahicardia reintrantă atrioventriculară ce implică la formarea circuitului de reintrare participarea unei căi accesorii (cu conducere anterogradă, retrogradă sau în ambele sensuri).

Acest tip de aritmii pot fi asociate prezenței unei boli congenitale și pot determina deteriorare hemodinamică severă, mai ales în situația în care conducerea anterograde se realizează pe calea accesorie, și la pacientele cu insuficiență cardiacă sau boli congenitale asociate.4 Algoritmul de tratament al TPSV la gravide este schematizat în Figura nr. 1. Se observă că modalitatea de tratament nu diferă esențial față de tratamentul la pacientele fără sarcină.

Manevrele vagale și Adenozina sunt indicate ca terapie inițială și în TPSV la gravide. Administrarea de Adenozină este eficientă în 85% din cazuri și sigură dacă se administrează în trimestrul al doilea și al treilea de sarcină. Nu există date suficiente pentru administrarea în primul trimestru de sarcină. Se recomandă monitorizarea

Fig. 1. Algoritm de tratament al TPSV

Cardiologie 2018 - 2019

www.revistamedicalmarket.ro

SAMSUNG MEDISON HS70A Ecograful HS70A excelează prin claritate superioară a imaginii și un flux de lucru intuitiv ce se pretează în special cardiologiei prin software de tip: S-Vision ce asigură o claritate a imaginilor în mod 2D / Color cu o minimizare a zgomotului S-Flow reprezintă o tehnologie Doppler color cu sensibilitate mare ce poate detecta și cele mai mici vase de sânge periferic S-Harmonic asigură o uniformitate mai bună de la zona apropiată la îndepărtată Funcții complet automate pentru optimizarea calității imaginii în moduri precum Doppler, 2D, Power Doppler etc.

Software Arterial Analysis ce permite o analiză 3D a vaselor de sânge Alte funcții: Auto-IMT, Auto-Trace Doppler, Clearvision, Multivision etc.

Distribuitor autorizat Samsung Medison Co Proton Impex 2000 SRL - 63, Trilului str., 030401 Bucharest; Tel/Fax:+40.743.237.003; +40.21.224.5281; +40.31.425.0893; E-mail: support_sales@proton.com.ro; Website: www.proton.com.ro

Articole de specialitate

bătăilor cordului fetal (BCF) în timpul administrării Adenozinei. 4-6 În cazul în care Adenozina este ineficientă, este rezonabilă administrarea de metoprolol sau propranolol injectabil (categorie FDA: C) sau a verapamilului (categorie FDA: C) dacă ultimele două sunt ineficiente sau contraindicate. 4 Amiodarona (categorie FDA: D) este rezervată doar cazurilor potențial amenințătoare de viață, atunci când celelalte terapii enumerate mai sus au fost ineficiente sau sunt contraindicate. Amiodarona administrată în timpul sarcinii poate produce hipotiroidism congenital, retard de creștere, naștere prematură, bradicardie fetală. 2,4 Pentru situațiile în care recurența episoadelor aritmice este mare, se poate lua în considerare de asemenea, administrarea medicației antiaritmice: sotalol (categorie FDA: B) sau Flecainidă (categorie FDA: B).

Riscul teratogen în cazul administrării acestor medicamente este maxim la administrarea în primele 8 săptămâni de sarcină, apoi scade treptat. 7,8 Terapia ablativă efectuată în timpul sarcinii este rezervată pentru gravidele cu episoade de TPSV foarte simptomatice, cu recurență mare și care sunt refractare la terapia medicamentoasă. Procedura se va efectua luând în considerare toate măsurile pentru minimizarea expunerii la radiații (folosirea șorțurilor de plumb peste abdomenul mamei, folosirea sistemelor de mapping electro-anatomic, utilizarea fluoroscopiei cât mai puțin timp posibil). Se recomandă ca aceste proceduri să fie programate pe cât posibil în trimestrul a doilea de sarcină.4,9

Managementul fibrilației/flutterului atrial La pacientele cu FiA/FlA persistent se recomandă cardioversia cât mai rapidă, deoarece ritmul rapid, administrarea cronică a medicației și eventual instalarea instabilității hemodinamice pot avea consecințe dăunătoare asupra fătului. Intervalul optim pentru cardioversie este în primele 48 ore de la debut, pentru minimizarea riscului de complicatii tromboembolice si evitarea tratamentului anticoagulant prelungit. 10 Cardioversia electrică se va realiza sub sedare cu Propofol (are durată scurtă

58

de acțiune și s-a dovedit a fi relativ sigură pentru aministrarea la gravide). 11 Cardioversia medicamentoasă se poate efectua cu Flecainidă, Propafenonă sau Sotalol (cu urmărire atentă a intervalului QT).

La gravidele cu fibrilație persistentă, dacă nu există insuficienţă cardiacă acută, conduita terapeutică este reprezentată de controlul alurii ventriculare cu digoxin, β-blocant (de preferat unul cardioselectiv) sau un antagonist de canal de calciu nondihidropiridinic.

Digoxina are un lung istoric de utilizare sigură şi eficientă la femeile gravide; traversează placenta liber, dar nu este teratogenă şi nu produce efecte adverse la făt dacă este dozată în mod corespunzător.

Beta-blocantele cardioselective sunt de preferat pentru că interferă mai puţin cu vasodilataţia periferică β2-mediată sau cu mecanismele de relaxare uterine, iar incidenţa hipoglicemiei fetale asociată acestora este foarte scăzută. 10 Tratamentul anticoagulant la gravidele cu fibrilație atrială se instituie în funcție de scorul CHA2DS-VASC (de semnalat că majoritatea au scor CHA2DS-VASC 1). La femeia însărcinată, instituirea cât mai precoce a cardioversiei este esențială pentru scurtarea/evitarea tratamentului anticoagulant și a efectelor secundare care derivă din administrarea acestuia.

Tipul de tratament anticoagulant se alege în funcție de vârsta sarcinii și de momentul nașterii.

•• Începând cu trimestrul al doilea de sarcină și până cu o lună înainte de data estimată a nașterii se pot folosi antagoniștii vitaminei K •• În timpul primului trimestru de sarcină și în ultima lună se vor administra heparine cu greutate moleculară mică •• Administrarea anticoagulante orale directe nu este recomandată. Dabigatran a demonstrat fetotoxicitate și este contraindicat.8

Concluzii: 1. Modificările hormonale și hemodinamice din timpul sarcinii favorizează apariția aritmiilor 2. TPSV apar cu incidența mai crescută în timpul sarcinii, în timp ce fibrilația atrială și flutterul atrial sunt rare 3. Tratamentul acut al aritmiilor la gravide este similar cu cel administrat pacientelor negravide

Cardiologie 2018 - 2019

4. Terapia medicamentoasă cronică este rezervată doar aritmiilor frecvente, semnificative hemodinamic 5. Terapia intervențională ablativă se poate face în condiții de relativă siguranță în trimestrul al doilea de sarcină și în centre cu experiență.

Bibliografie:

6. Gowda RM, Khan IA, Mehta NJ, Vasavada BC, Sacchi TJ. Cardiac arrhythmias in pregnancy: clinical and therapeutic considerations. Int J Cardiol. 2003;88(23):129-133.

7. Li JM, Nguyen C, Joglar JA, Hamdan MH, Page RL. Frequency and outcome of arrhythmias complicating admission during pregnancy: experience from a high-volume and ethnically-diverse obstetric service.

Clin Cardiol. 2008;31(11):538-541.

8. Widerhorn J, Widerhorn AL, Rahimtoola SH, Elkayam U. WPW syndrome during pregnancy: increased incidence of supraventricular arrhythmias. Am Heart J. 1992; 23(3):796-798.

9. Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al. 2015 ACC/ AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol.2016;67(13):1575-1623.

10. Mason BA, Ricci-Goodman J, Koos BJ. Adenosine in the treatment of maternal paroxysmal supraventricular tachycardia. Obstet Gynecol. 1992;80(3 Pt 2):478-480.

11. Elkayam U, Goodwin TM. Adenosine therapy for supraventricular tachycardia during pregnancy. Am J Cardiol. 1995;75(7):521-523.

12. Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM,et al.ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias--executive summary. a report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines and the European society of cardiology committee for practice guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias) developed in collaboration with NASPE-Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2003;42(8):14931531.

13. Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C, et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32(24):3147-3197.

14. Szumowski L, Szufladowicz E, Orczykowski M, et al. Ablation of severe drug-resistant tachyarrhythmia during pregnancy. J Cardiovasc Electrophysiol.

2010;21(8):877-882.

15. Caciotti L.Passaseo Il.Management of atrial fibrillation in pregnancy. J Atr. Fibrillation 2010; 3(3): 295.

16. Gin T. Propofol during pregnancy. Acta Anaesthesiol Sin. 1994;32(2):127-32.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Particularitățile medicației utilizate în insuficiența cardiacă pediatrică Particularitățile fiziologice ale nou născutului, sugarului sau copilului pot influența semnificativ răspunsul acestor pacienți la terapia medicamentoasă. Dezvoltarea insuficientă a tractului gastrointestinal, a ficatului și rinichilor alterează absorbția, metabolizarea și eliminarea medicamentelor. Modificările în compoziția compartimentelor organismului afectează clearance-ul și volumul de distribuție al unor medicamente. Se întâlnesc, de asemenea, diferențe farmacodinamice, cu consecințe asupra acțiunii terapeutice și toxice a medicamentelor.

Aceste diferențe sunt consecințe ale imaturității miocardului, din punctul de vedere al structurii, inervației și stării receptorilor adrenergici. De exemplu, miocardul prezintă mai puține elemente contractile, având astfel o capacitate mai redusă de creștere a contractilității.

Răspunsul la tehnicile standard de manipulare a presarcinii este, de asemenea, mai slab.

Conf. Dr. Angela Butnariu Clinica Pediatrie 3 Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii Cluj-Napoca

M

edicamentele cu acțiune cardiovasculară incluse în Essential Medicines List for Children, elaborată de Organizația Mondială a Sănătății (2007) sunt digoxin, furosemid, spironolactonă și dopamină. Însa in practica clinică se utilizează un număr mult mai mare de medicamente: dobutamina, adrenalina, inhibitori de fosfodiesteraza (amrinona, milrinona), levosimendan, nitroprusiat de Na, nitroglicerina, inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei (captopril, enalapril), sartani, betablocante (carvedilol), L-carnitina, nisiritide. Terapia insuficienței cardiace la copil se bazează pe experiența clinicianului, rezultatele unor trialuri clinice efectuate pe un număr redus de subiecți și extrapolarea datelor obținute în urma trialurilor efectuate

62

la adulți. Majoritatea medicamentelor utilizate în tratamentul insuficienței cardiace în populația pediatrică nu au indicație aprobată pentru această categorie de pacienți, nefiind disponibile nici forme farmaceutice adaptate.

Evaluarea clinică limitată a medicamentelor cardiovasculare la copil, face ca și datele farmacocinetice, necesare adaptării posologiei, să fie extrem de reduse, ceea ce îngreunează și mai mult instituirea și conducerea terapiei de către clinican. În cele de mai jos ne vom referi la particularitățile medicației cardiovasculare incluse în Essential Medicines List for Children.

Digoxin Tratamentul digitalic este inotrop pozitiv, realizând creșterea contractilității miocardice, asociată cu reducerea presiunii ventriculare.

Digoxinul inhibă activitatea pompei sodiu/potasiu din celula miocardică, determinând creșterea concentrației intracelulare de ioni de sodiu. Aceasta, la rândul său, favorizează transpor-

Cardiologie 2018 - 2019

tul și acumularea ionilor de calciu în celulă și creșterea forței de contracție a miocardului. Ca urmare a creșterii forței sistolice are loc creșterea debitului cardiac, a circulației sanguine, reducerea activității simpatice, a rezistenței periferice și a frecvenței cardiace.

Farmacocinetica digoxinului a fost larg studiată atât la sugari cât și la copii.

Este absorbit rapid după administrare orală, aceasta fiind calea de administrare preferată, deși uneori este necesară administrarea pe cale intravenoasă. Biodisponibilitatea orală a formelor farmaceutice lichide la nou născut și sugar este comparabilă cu cea înregistrată la adult. După administrare orală a unei doze de digoxin, concentrația plasmatică maximp (Cmax) se atinge în 30-60 minute.

Digoxinul este excretat pe cale renală, după distribuție și legare tisulară.

Clearance-ul digoxinului este dependent de funcția renală, fiind necesară ajustarea posologiei în cazul funcției renale alterate sau imature.

www.revistamedicalmarket.ro

Peste 3000 de articole medicale de Ia o singură sursă

Accesorii ECG

Tensiometru Microlife WatchBP Office Abi

Aparat pentru determinarea INR COAG S

Tensiometru EASY X 900

Stetoscop Littmann Cardiology IV

ECG Contec 1200G

Telefon: 0265.211.411 • 0756.204.914 0751.173.145 • 0770.220.908 • Fax:+40.265.211.412

Articole de specialitate

Datorită indicelui terapeutic mic al digoxinului, doza de încărcare se fracționează în mai multe prize întrun interval de 12 sau 24 de ore. Deoarece digitalizarea este asociată cu o incidență crescută a reacțiilor adverse, datorită clearance-ului renal redus la nou-născut, este admisă inițierea terapiei cu doza de menținere, fără a se mai administra doza de încărcare. Starea staționară a concentrațiilor plasmatice se atinge în aproximativ 5 zile.

Legarea de proteinele plasmatice a digoxinului este crescută în prezența nivelelor serice normale ale ionilor de sodiu și scade în cazul hipopotasemiei.

T1/2 al digoxinului este prelungit la nou născutul prematur înregistrându-se valori de 38-88 ore, comparativ cu valorile observate la nou născutul la termen, 17-52 ore.

După perioada neonatală se înregistrează o creștere a clearanceului digoxinului, la pubertate valorile apropiindu-se de cele întâlnite la adult.. Se recomandă menținerea unor concentrații serice în intervalul 1-2 ng/ml .

Furosemid Terapia diuretică este esențială în cazul insuficienței cardiace simptomatice, în pediatrie, furosemidul fiind medicamentul de elecție, datorită eficacității și siguranței crescute. Este un diuretic de ansă, cu efecte benefice în insuficiența cardiacă datorită creșterii eliminării apei și sodiului.

Furosemidul se leagă ireversibil de cotransportorul Na+2Cl-K+, la nivelul segmentului ascendent al ansei Henle, determinând reducerea reabsorbției sodiului cu 20-30%. Diureza semnificativă este rezultatul inhibării reabsorbției apei în tubul colector. Într-o mai mică măsură, furosemidul inhibă reabsorbția sodiului și la nivelul tubului contort proximal, prin inhibarea anhidrazei carbonice și a modificărilor hemodinamice mediate de prostaglandine .. Capacitatea furosemidului de a se acumula, nu doar la nivelul rinichilor, ci și în plămâni, splină, ficat și suprarenale a dus la te-

64

oria conform căreia efectul diuretic s-ar datora și inhibării producției sau stimulării sintezei de corticosteroizi endogeni.

Timpul de înjumătățire plasmatică (T1/2) a furosemidului este cuprins între 1.8 și 67.3 ore, depășind frecvent 24 de ore, la nou născuții cu vârstă gestațională mai mică de 31 săptămâni. Acest aspect este important pentru stabilirea regimului de dozare, deoarece administrarea furosemidului la interval de 12 ore, poate determina acumularea și atingerea nivelelor serice potențial ototoxice (≥ 25 μg/ml).

Clearance-ul renal al furosemidului crește cu creșterea vârstei gestaționale.

La 36 săptămâni T1/2 mediu atinge 4 ore, valoare similară cu cea determinată la nou născutul la termen.

Furosemidul este eliminat 50-80% pe cale renală, iar 20-50% prin glucuronidare la nivel hepatic. La nou născuți, clearance-ul non renal este mai mic de 1%, în timp ce la copil și adult ajunge la 50%. La nou-născuții prematur, incapacitatea de compensare a clearance-ului renal redus și a Vd crescut, prin eliminare non-renală, determină prelungirea T1/2. Se observă o scădere a T1/2 cu creșterea vârstei post natale.

Spironolactonă Spironolactona este un antagonist competitiv al receptorilor aldosteronici, la nivelul tubului contort distal, determinând reducerea reabsorbției sodiului și diureză. Este considerat un diuretic slab, reținând mai puțin de 2% din cantitatea de sodiu filtrată. Deși, mult timp s-a considerat că acțiunea diuretică este principalul mecanism de acțiune a spironolactonei, ulterior s-a evidențiat rolul acesteia în blocarea producției de aldosteron în endoteliul vascular, la pacienții cu insuficiență cardiacă. Aldosteronul este implicat în procesul de remodelare miocardică și aortică, cu fibroză și nefroscleroză. În plus, concentrații crescute de aldosteron, observate la pacienții cu insuficiență cardiacă pot determina reactivitate vasomotorie și răspuns al baroreceptorilor, anormale. Inhibarea aldosteronului de către spironolactonă

Cardiologie 2018 - 2019

pare să prevină aceste modificări fibrotice și să amelioreze funcția simpatică, la adult. Nu au fost publicate studii care să confirme aceste beneficii la copii cu insuficiență cardiacă. Alte mecanisme de acțiune propuse și care ar justifica utilizarea spironolactonei în tratamentul insuficienței cardiace sunt reducerea inhibării eliberării oxidului nitric, încetinirea ratei cardiace și a necesarului de oxigen, reducerea apoptozei miocardice, acțiune antiaritmică.

Profilul farmacocinetic al spironolactonei nu a fost evaluat în populația pediatrică, extrapolându-se datele înregistrate la adult

Dopamină Dopamina, un precursor endogen al noradrenalinei, crește contractilitatea miocardică prin mecanisme diverse. Stimularea receptorilor β1adrenergici postsinaptici determină creșterea nivelului intracelular de adenozin monofosfat ciclic (cAMP) și ioni de calciu, cu efecte inotrope și cronotrope pozitive. Stimulează, de asemenea, eliberarea noradrenalinei din depozitele presinaptice în miocard și reduce degradarea și recaptarea acesteia. Dopamina exercită proprietăți vasoconstrictoare, datorită acțiunii la nivelul receptorilor α1 și α2 postsinaptici, precum și efecte vasodilatatoare la nivel renal, coronarian, cerebral și splahnic, prin intermediul receptorilor DA1. Deoarece hipoxia și insuficiența cardiacă congestivă pot reduce densitatea receptorilor β1- adrenergici, răspunsul la dopamină poate fi diminuat.

Studii efectuate la nou născut, au indicat o variabilitate interindividuală crescută a parametrilor farmacocinetici, fiind demonstrată, însă, o corelare lineară între rata de perfuzare și concentrația plasmatică a dopaminei.

Clearance-ul dopaminei pare să fie dependent de vârstă. T1/2 al dopaminei la sugar și copil variază între 4-6 min, clearance-ul acesteia fiind mai crescut la copiii cu vârsă mai mică de 2 ani, ceea ce poate face necesară administrarea de doze mai mai mari la sugari pentru obținerea efectelor terapeutice dorite. Clearance-ul dopaminei pare să fie mai redus la copiii cu insuficiență renală și hepatică .

www.revistamedicalmarket.ro

Distribuit în România prin: S.C. Papapostolou SRL, Bd. Alexandru Ioan Cuza, nr. 28, Sector 1, București, www.papapostolou.eu www.pmec.ro, Tel.: 021 321 2223/4/5; Fax: 021 321 2226

Articole de specialitate

Ajutați-vă pacienții să învețe despre daVinci Dacă pacientul dvs. are o afecțiune care necesită o intervenție chirurgicală, acesta va căuta îndrumarea dumneavoastră privind abordarea cea mai potrivită pentru el. Pentru mulți pacienți, chirurgia minim invazivă poate fi o opțiune. Și intervenția chirurgicală asistată robotic folosind sistemul chirurgical daVinci® poate fi parte a discuției. Le puteți vorbi despre modul în care lucrează daVinci și despre ce așteptări pot avea pacienții în urma intervenției chirurgicale.

Ce este chirurgia asistată robotic?

Chirurgia asistată robotic permite chirurgilor să efectueze multe tipuri de proceduri complexe cu precizie, flexibilitate și control mărite. Așezați la consola unui sistem chirurgical daVinci, chirurgii au o vizibilitate 3DHD furnizată de o cameră montată pe un endoscop. Ei controlează instrumentele, care au aceeași dexteritate ca și mâna omului, dar pot efectua o gamă mai largă de mișcări.

Robotul chirurgical nu este autonom. Cu sistemul chirurgical daVinci, chirurgul este mereu în control.

Vă puteți aștepta ca pacienții să facă diverse presupuneri despre chirurgia minim invazivă și despre cea asistată robotic.

Una dintre cele mai frecvente este aceea că sistemul chirurgical

daVinci este autonom, ceea ce nu este adevărat. Acesta este o extensie a mâinilor chirurgului, care controlează fiecare mișcare folosind articulațiile și mișcările naturale ale propriilor mâini.

Sistemul daVinci nu poate fi programat si nici nu poate lua singur decizii. Sistemul necesită ca fiecare manevră să fie efectuată sub controlul direct al chirurgului.

Cum funcționează chirurgia robotică daVinci?

Cu sistemul daVinci, ca și în cazul metodelor tradiționale, pacientul se află în grija unei echipe medicale. Chirurgul are nevoie de cel puțin un asistent aflat lângă pacient în timpul intervenției.

Acesta ajută la schimbarea instrumentelor, oferindu-i chirurgului instrumentul optim pentru fiecare pas al intervenției. În timpul intervenției chirurgicale asistate robotic, chirurgul stă la o consolă, aproape de zona de operare, și controlează instrumentele chirurgicale.

Vizualizare 3D amplificată Chirurgul folosește un sistem optic 3D de înaltă rezoluție, care oferă o imagine mărită în corpul pacientului.

72

Cardiologie 2018 - 2019

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Instrumente articulate, ca și mâna omului

Sistemul chirurgical robotic daVinci transformă toate mișcările mâinilor chirurgului în mișcări mai fine, precise, care sunt transmise simultan prin instrumentele chirurgicale și în corpul pacientului.

Avantajele chirurgiei daVinci pentru chirurg

Operând cu ajutorul robotului chirugical daVinci, chirurgul beneficiază de o serie de avantaje: •• Vizualizare mai bună •• Instrumente, control al gesturilor chirurgicale și precizie mai bune •• Dexteritate mai bună în rezolvarea aspectelor complexe ale procedurii •• Anastomoză mai rapidă și mai ușoară •• Ergonomie crescută

Chirurgia robotică poate aduce mai multe beneficii importante pentru pacienți Beneficiile potențiale pe care chirurgia robotică le poate aduce pacienților includ: •• Pierderi de sânge minimizate •• Cicatrice de dimensiuni reduse •• Număr redus de zile de spitalizare •• Durere și disconfort reduse •• Recuperare mai rapidă •• Întoarcerea mai rapidă la activitățile cotidiene

Unde se practică chirurgia robotică? În România, chirurgia robotică se practică atât în centre publice, cât și private. Spitalele unde sunt instalate sisteme chirurgicale daVinci sunt: •• Ponderas Academic Hospital – București •• Spitalul Monza – București •• Spitalul Sf. Constantin – Brașov •• Spitalul Universitar de Urgență Militar Central Dr. Carol Davila București •• Spitalul Clinic Județean de Urgență „Pius Brânzeu” Timișoara •• Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Louis Țurcanu” Timișoara

Ce afecțiuni pot fi tratate cu ajutorul chirurgiei robotice daVinci? daVinci este o platformă robotică sofisticată, proiectată să extindă abilitățile chirurgului și permite efectuarea unor operații complexe și dificile, în special în zone anatomice înguste.

Depășind limitele chirurgiei deschise și ale chirurgiei laparoscopice tradiționale, sistemul daVinci este folosit în intervenții ce tratează o gamă largă de afecțiuni: •• Afecțiuni coronariene •• Afecțiuni renale •• Cancer de colon •• Cancere ginecologice •• Cancer renal •• Cancer de prostată •• Cancer de vezică urinară •• Endometrioză •• Fibroame uterine •• Obezitate •• Prolaps de valvă mitrală

Informarea Pacienților În orice intervenție chirurgicală se pot produce complicații severe, inclusiv moartea pacientului. Întrucât rezultatele chirurgicale individuale pot varia, sfătuiți-vă pacienții să se consulte cu medicul chirurg pentru a decide ce este mai bine pentru ei.

Pacienții și medicii ar trebui să analizeze toate informațiile disponibile despre opțiunile de tratament invazive și non-invazive, astfel încât să ia cea mai potrivită decizie.

Pentru mai multe informații, vizitați www.chirurgierobotica.ro.

Cardiologie 2018 - 2019

73