Medical Market - Boli infectioase 2016

Boli infecţioase Revista profesioniștilor din Sănătate

2016

Prof. dr. Mihai Mareș Vicedecan al Facultăţii de Medicină Veterinară, Președinte Societăţii Române de Micologie Medicală şi Micotoxicologie

Dr. Isabela Sârbu Medic specialist dermatovenerologie U.M.F. „Carol Davila” Bucureşti

Șef de lucrări Dr. Mircea Tampa U.M.F. „Carol Davila” Bucureşti, Facultatea de Medicină Dentară, disciplina dermatovenerologie, Spitalul de Boli Infecţioase şi Tropicale „Dr. Victor Babeş” Bucureşti, clinica de dermatovenerologie

Prof. Univ. Dr. Simona-Roxana Georgescu U.M.F. „Carol Davila” Bucureşti, Facultatea de Medicină Dentară, şef disciplină dermatovenerologie, Spitalul de Boli Infecţioase şi Tropicale „Dr. Victor Babeş” Bucureşti, şef al clinicii de dermatovenerologie

Dr. Oana Clătici

Medic primar dermatolog

Publicaţie adresată cadrelor medicale

Sinergie în eradicarea infecției

SULCEF

®

Cefoperazonă 1g. - Sulbactam 1g.

Soluție injectabilă / perfuzabilă

Împreună mai puternici

Sumar

6

10

18

„În România se semnalează o discrepanță semnificativă între trendul ascendent al micozelor și capacitatea de gestionare integrată a acestora”

4

Prevenţia infecţiilor de spital în chirurgie - un factor de care depinde succesul unei intervenţii chirurgicale reuşite

6

Infecţii fungice superficiale produse de dermatofiţi şi tinea versicolor

8

Relația dintre steatoza hepatică, insulinorezistenţa și riscul cardiovascular la pacienții cu hepatită cronică cu virus C și diabet zaharat tip 2

10

„Situaţia actuală a tuberculozei în Europa şi în lume: există motive de optimism?”

14

FibroTest® și FibroMax® – diagnosticul hepatic prin biomarkerii serici

18

Strategii noi în prevenţia infecţiilor nosocomiale

20

Actualități terapeutice pentru prevenirea infecţiilor cervico-vaginale la femeile însărcinate

23

Infecţiile din sfera ORL - cauză frecventă în apariţia pneumoniilor la copii

24

Diagnosticul molecular al unor pneumobacterii

25

Infecţia cu HPV la bărbaţi

26

Citeşte revista în format digital Editor: Fin Watch SRL ISSN 2285 - 651X Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

www.revistamedicalmarket.ro Ortopedie 3

Interviu

„În România se semnalează o discrepanță semnificativă între trendul ascendent al micozelor și capacitatea de gestionare integrată a acestora” Interviu cu Prof. dr. Mihai Mareș, Vicedecan al Facultăţii de Medicină Veterinară, Președinte Societăţii Române de Micologie Medicală şi Micotoxicologie

D

l. Prof. M. Mareş este autor sau coautor al 110 lucrări ştiinţifice, dintre care 20 indexate ISI, a obţinut medalia de argint la Expoziţia Internaţională de Inventică de la Geneva în 2004, o medalie la concursul de Inventică Genius de la Budapesta, deţine doua patente /invenţii înregistrate în 2010, a fost sau este implicat în 7 proiecte majore de cercetare şi este autor/coautor a aproape 10 cărţi sau monografii ştiinţifice apărute la edituri prestigioase din România, a organizat sau reprezentat ţara la numeroase congrese de prestigiu din străinătate.

Care este locul infecţiilor fungice în contextul general al bolilor infecţioase?

Fungii patogeni reprezintă astăzi o provocare pentru lumea medicala, atât din punct de vedere epidemiologic (prin creșterea incidenţei micozelor invazive), cât şi din punct de vedere diagnostic sau terapeutic. Se consideră că aproximativ 5% dintre decesele intraspitaliceşti

4

se datorează unei cauze sau complicaţii fungice. Infecțiile fungice sunt responsabile anual de moartea a cel puțin 1.500.000 de pacienți suferind de SIDA, cancer, tuberculoză și astm bronșic, dar și de pierderea vederii la alte câteva zeci de milioane în întreaga lume. Mai mult, asemenea “calului troian”, simptomele acestor îmbolnăviri sunt ascunse și apar ca o consecință a altor probleme de sănătate. Această “catastrofă globală”, care ia amploare an de an, poate fi stopată prin accesul local la diagnostic, medicație antifungică și o mai bună educație medicală.

Cum apreciaţi incidenta infectiilor fungice în contextul general al bolilor infectioase? În România, se estimează că infecțiile fungice severe afectează aproximativ 400.000 de oameni anual. Cele mai redutabile îmbolnăviri, care pun viața în pericol, survin la pacienții transplantați și la cei cu leucemie. Deși majoritatea pacienților supraviețuiesc grație diagnosticării și tratării precoce, o

parte importantă rămân încă victime ale unor afecțiuni debilitante și manifestă probleme de sănătate pe termen lung.

Cu ce probleme se confruntă zona de diagnostic şi tratament a infecţiilor fungice? În România se semnalează o discrepanță semnificativă între trendul ascendent al micozelor și capacitatea de gestionare integrată a acestora. Multe laboratoare au încă dificultăți în diagnosticarea unei infecții fungice până la stadiul de inițiere a unei terapii specifice de primă intenție, iar formarea specialiștilor micologi este sporadică și insuficient organizată. Salvarea şi ameliorarea calităţii vieţii pacienţilor critici, printr-un diagnostic etiologic corect şi o monitorizare riguroasă a terapiei antifungice, au reprezentat argumentele primordiale ale activităților educaționale promovate de organizația noastră în cei zece ani de existență. În plus, un factor frenator ar fi şi faptul ca unele produse antifungice

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

sunt indisponibile comercial în România şi deci nu pot fi recomandate, deşi ar reprezenta medicaţie de primă intenţie în unele afecţiuni.

Radboud University Medical Centre, Nijmegen, The Netherlands) •• Dr. Joseph MELETIADIS (Attikon University General Hospital and Medical School - University of Athens, Greece)

Câţi specialişti micologi există la ora actuală în RO şi care este necesarul?

Vorbiţi-ne despre pregătirea specifică, EMC. Specialiști în micologie clinică, cu certificare internatională, sunt doar doi, după cunoştinţa mea.

Pentru ca laboratoarele să aibă „ochi mai buni” pentru diagnosticul şi orientarea terapiei etiotrope în cazul infecţiilor fungice, trebuie bineînţeles să beneficieze de personal suficient, instruit în acest sens.

O mare problemă pentru majoritatea laboratoarelor clinice ...Ce se poate face? Societatea Româna de Micologie Medicală şi Micotoxicologie organizează în colaborare cu diferite universităţi din ţară cursuri postuniversitare în acest domeniu, editează publicaţii cu rol informativ şi formativ. Însă măsurile de baza ar fi organizarea sub auspiciile SRMMM a unui curs teoretic şi practic de micologie medicală, cu o durata de câteva luni şi introducerea micologiei în programa de studiu a studenţilor şi rezidenţilor în medicina de laborator, în mod real şi pe o perioadă rezonabilă. Există în ţară astfel de demersuri şi beneficiul este observabil. Mai mult, recunoaşterea şi în România a Microbiologiei Clinice ca specialitate de sine stătătoare (ieşită de sub tutela Medicinei de Laborator - prea vastă pentru a oferi o instruire eficientă şi de calitate), aşa cum există în numeroase state ale Uniunii Europene, ar rezolva radical problema.

Ce momente sau milestones din activitatea SRMMM din ultimii 4 ani aţi putea evoca?

•• Prof. dr. Birgit WILLINGER (Medical University of Vienna, Austria)

Câţi participanti s-au înscris, câte lucrări, arii acoperite?

Aş menţiona organizarea unui curs educaţional postuniversitar sub auspiciile European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (Sibiu-2013) şi publicarea rezultatelor unui studiu multicentric privind infecțiile levurice în România (European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases – volumul 34/2015).

Ce noutati aduce 4CNMM: A 4-a Conferinţă Naţionala de Micologie Medicală – Bucureşti (România), 9-10 septembrie 2016?

Conferinţa beneficiază de participarea în calitate de invited speaker a cinci reputaţi specialişti în domeniul micologiei clinice şi micotoxicologiei, care vor prezenta medicilor români noi abordări şi metode utile în diagnosticul micozelor sistemice sau identificarea micotoxinelor din substraturile alimentare: •• Christine Maria Gutschelhofer (R-Biopharm AG - Frankfurt Am Main, Germany) •• Dr. Jean-Marc JEGO (Bio-Rad Paris, France) •• Prof. dr. Jacques F. MEIS (Canisius-Wilhelmina Hospital and

Peste 130 de participanți din toate ariile de interes: laboratoare de diagnostic din spitale și unități private, clinici, cabinete de specialitate, facultati, laboratoare de controlul alimentelor.

Ce congres international da “ora exactă“ în micologie şi dacă au existat specialişti români invitaţi să susţină lucrări acolo?

Există câteva astfel de manifestări, cu nivel științific ridicat, care reunesc periodic pe cei mai renumiti specialişti în diagnosticul şi terapia infecţiilor fungice: •• Trends in Medical Mycology (organizatăsub auspiciile European Confederation of Medical Mycology) •• ASM Microbe (organizată de către American Society for Microbiology) •• Congress of the International Society for Human and Animal Mycology Specialişti din România au participat constant la aceste conferinţe, mai ales că societatea noastră este afiliata la societăţile internaţionale menţionate.

Ortopedie 5

Articole de specialitate

Prevenţia infecţiilor de spital în chirurgie - un factor de care depinde succesul unei intervenţii chirurgicale reuşite Tehnica asepsiei iniţiate de Ignanz Semmelweis în scăderea febrei puerperale în anii 1800 în obstetrică, continuată de chirurgul Joseph Lister care a utilizat fenolul în dezinfecţia instrumentelor chirurgicale, arată rolul important al chirurgilor în iniţiativa împotriva infecţiilor intraspitaliceşti.

F

actorul „infecţii de spital” reprezintă în mintea omului un stres mare, având în vedere aspectul în care se prezintă celor din afară spitalele româneşti, fapt ce te duce uşor cu gândul la ce se întâmplă în sălile de operaţii.

Am întâlnit oameni operaţi cu success, care din nefericire după intervenţia chirurgicală au dezvoltat infecţii asociate îngrijirilor de sănătate, infecţii care au făcut necesare săptămâni de tratament cu antibiotice şi care au întârziat evoluţia favorabilă a cazului.

Cu toate acestea în multe spitale fondurile, grija personalului şi chiar a conducerii spitalului sunt pe ultima listă de priorităţi, devenind importante în momentul apariţiei unui fenomen dramatic sau extrem de vizibil mediatizat.

Cauzele sunt multiple: •• spălarea deficitară a mâinilor; •• curăţarea superficială a mijloacelor de lucru (instrumente, dispozitive); •• dezinfecţie cu substanţe diluate, ineficiente; •• nerespectarea timpilor de lucru datorită presiunii activităţii; •• remanenţa de resturi organice pe instrumente, generatoare de biofilm, care găzduieşte germeni; •• germeni multidrug rezistenţi, extrem de agresivi; •• utilizarea de antibiotice pre şi post operator fără justificare doar din argumentul „pazei bune”; •• contaminarea în spital în postoperator în timpul manevrelor –pansament, tratamente prin mâini murdare; •• aparţinători care vin în contact cu persoanele internate şi care transportă germeni; Asta face ca infecţiile in-

6

traspitaliceşti să scadă încrederea atât în eficacitatea actului chirurgical dar şi a serviciilor medicale româneşti.

Infecţiile cu virusurile hepatitice C, B, cu stafilococul auriu MRSA, cu Clostridium Difficile, infecţiile cu E. Coli, Klebsiella MDR, Pseudomonas cu localizări multiple (infecţii de plagă, infecţii urinare, infecţii pulmonare, infecţii digestive, septicemii, pneumonii) atrag morbiditate şi mortalitate din ce în ce mai mare în sectoarele medicale. Singura soluţie în scăderea lor este PREOCUPAREA, CUNOAŞTEREA ŞI UTILIZAREA inovaţiilor în acest domeniu.

Voi enumera câteva din soluţiile noi utilizate în spitalele din Europa în vederea controlului infecţiilor de spital: 1. Realizarea unei curăţenii de calitate evaluată cu tehnologii noi în timp real (metoda detecţiei ATP a gradului de contaminare). Se poate obiectiva gradul de contaminare a fiecărei suprafeţe, instrument, mâinilor, în 15 secunde. Persoanele, suprafeţele, instrumentele necorespunzătoare din punct de vedere al

standardului pot fi curăţate imediat.

Spitalele din Anglia au redus cu 60% infecţiile cu MRSA şi Clostridium Difficcile de la 2.36 cazuri/1000 paturi, la 1.5/1000 cazuri, utilizând programe clare de urmărire a gradului de curăţenie şi intervenind imediat.

2. Verificarea aparatelor şi a performanţei (exemplu teste Bovie Dick pentru verificarea parametrilor autoclavelor, teste EMUGRAPH care verifică pătrunderea aburului la nivelul instrumentelor).

3. Teste de identificare a resturilor proteice pe instrumente.

4. Soluţii de dezinfecţie cu putere mare de distrugere a germenilor în timp scurt, începând cu protecţia personalului şi a dispozitivelor medicale.

5. Dispozitive automate de curăţenie a mâinilor la îndemâna personalului, plasate întocmai pentru a crea reflexul de spălare prin poziţia la nivelul patului, culori vii şi bineînţeles substanţe suficiente.

Sistemele moderne wireless pot analiza momentul, durata, numărul de decontaminări, realizând analize ale obiceiurilor personalului şi consumului de substanţe.

6. Sistemele de decontaminare complete pentru încăperi, utilizând impregnarea cu substanţe care distrug germenii în vopsea, filtre, măşti, realizează scăderi ale încărcăturii generale în săli de operaţie şi saloane.

7. Sisteme ce utilizează bombardament cu electroni ce distrug germenii din incintele spitaliceşti.

8. Sisteme de învăţare a spălatului eficace pe mâini În speranţa creşterii preocupării medicilor, a personalului, dar şi a managementului Spitalelor şi a decidenţilor din Sănătate pentru curăţenie şi dezinfecţie (celor care achiziţionează tehnologii de ultimă oră, uitând că uneori în spitalele din România baza activităţii e deficitară) în vederea salvării vieţilor şi a timpului oamenilor atacaţi de germeni multirezistenţi în spitale, scriem acest articol.

Dr. Andi Radu Agrosoaie

www.revistamedicalmarket.ro Chirurgie generală

Articole de specialitate

Infecţii fungice superficiale produse de dermatofiţi şi tinea versicolor Dermatofiţiile sunt infecţii fungice ale pielii produse de dermatofiţi. Aceştia sunt un grup de fungi caracterizaţi prin capacitatea de adaptare la condiţii variate de mediu, care infectează structurile cutanate keratinizate, respectiv stratul cornos al epidermului, unghiile şi părul.

Dr. Isabela Sârbu Medic specialist dermatovenerologie U.M.F. ”Carol Davila” Bucureşti

Șef de lucrări Dr. Mircea Tampa U.M.F. ”Carol Davila” Bucureşti, Facultatea de Medicină Dentară, disciplina dermatovenerologie, Spitalul de Boli Infecţioase şi Tropicale „Dr. VictorBabeş” Bucureşti, clinica de dermatovenerologie

Prof. Univ. Dr. Simona-Roxana Georgescu

D

U.M.F. ”Carol Davila” Bucureşti, Facultatea de Medicină Dentară, şef disciplină dermatovenerologie, Spitalul de Boli Infecţioase şi Tropicale „Dr. Victor Babeş” Bucureşti, şef al clinicii de dermatovenerologie

ermatofiţiile sunt determinate de trei genuri principale de dermatofiţi: Trycophyton, Microsporum şi Epidermophyton. Acestea afectează atât omul cât şi animalele. Astfel contaminarea la om se poate produce prin contactul cu un animal infectat, din sol, prin contactul cu o persoană afectată (heteroinoculare) sau autoinoculare de la un alt focar dermatofitic propriu.

Diagnosticul se stabileşte prin examen microscopic direct, lampa Wood, cultură pe mediul Sabouraud. În cazuri speciale, diagnosticul se poate stabili prin examen histopatologic utilizându-se coloraţia PAS.

8

Dermatofiţiile pot fi împărţite în:

3. Pilomicoze: dermatofiţiile pielii păroase

1. Epidermofiţii: afectează epidermul.

•• Tinea capitis: afectează scalpul. Din punct de vedere clinic se disting trei variante: microsporia, tricofiţia şi favusul.

•• Tinea barbae: dermatofiţie a firelor de păr ale bărbii şi mustăţii •• Kerion Celsi: este o formaţiune pseudo tumorală inflamatorie rară care afectează pielea păroasă a scalpului și bărbii.

•• Tinea faciei: infecţia pielii glabre a feţei , caracterizată prin plăci bine delimitate, cu margini supradenivelate, scuamoase, pruriginoase (Fig. 1).

•• Tinea corporis: infecţia trunchiului şi a extremităţilor, caracterizată prin plăci policiclice sau rotunde, bine determinate, cu centrul clar şi margine activă, scuamoasă.

•• Tinea cruris: infecţia dermatofitică de la nivelul regiunii inghinale, caracterizată prin plăci eritemato-scuamoase, cu contur policiclic, bine delimitate, cu margini active, supradenivelate.

•• Tinea manum: infecţia dermatofitică a palmei. Poate prezenta trei forme clinice: forma hiperkeratozică, forma exsudativă veziculoasă şi forma uscată.

•• Tinea pedis: infecţia dermatofitică a piciorului. Din punct de vedere clinic poate îmbrăca trei forme: forma hiperkeratozică, forma intertriginoasă şi forma dishidrozică.

2. Onicomicoze: afectează unghiile.

Caracterizate prin hiperkeratoză, îngroşare a lamei unghiale, colorare în galben a unghiei şi, în formele avansate, onicoliză.

Tratamentul Acesta depinde de forma clinică, extinderea şi localizarea infecţiei.

Tratamentul topic este frecvent suficient în formele necomplicate ale epidermofiţiilor. Preparatele topice cu Imidazoli (Clotrimazol, Miconazol), aplicate de două ori pe zi timp de 4-6 săptămâni, reprezintă prima linie de tratament. Alilaminele (Naftifina, Terbinafina) pot fi de asemenea utilizate în aplicare topică de două ori pe zi timp de 4-6 săptămâni. În formele extinse, inflamatorii, neresponsive la tratamentul topic se utilizează tratamentul sistemic cu agenţi antifungici.

Terbina fina este tratamentul de elecţie în epidermofiţii. Itraconazolul, Fluconazolul şi Griseofulvina pot fi de asemenea utilizate.

Tratamentul onicomicozelor este mai dificil, administrarea antifungicelor sistemice fiind în general necesară. Terbina fina administrată zilnic pentru o perioadă de 6-12 săptămâni este tratamentul de elecţie.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Fig. 1 Tinea faciei

Tratamentele alternative precum Itraconazol 400 mg/zi timp de 7 zile pe lună, pentru 3-6 luni, sau Fluconazol 150 mg/ săptămână timp de 12 luni sunt de asemenea eficiente.

Tratamentul chirurgical, reprezentat de avulsia unghiei, poate fi uneori necesar şi are avantajul îndepărtării rezervorului de fungi.

Tratamentul topic este frecvent ineficient deoarece substanţa activă nu poate trece prin lama unghială. Totuşi, unele lacuri de unghii conţinând amorolfină sau ciclopirox pot penetra lama unghială şi pot fi utilizate în formele uşoare de onicomicoză.

Avulsia chimică a unghiei folosind produse cu uree 50-60% aplicate sub pansament ocluziv, în combinaţie cu tratamentul antimicotic, poate fi de asemenea încercată. În cazul pilomicozelor tratamentul topic este în general ineficient. Se recomandă utilizarea antifungicelor cu administrare sistemică. Griseofulvina este tratamentul de elecţie şi se administrează în doze de 500 mg/zi timp de 1-2 luni. Griseofulvina este de asemenea singurul antifungic cu administrare sistemică aprobat pentru administrarea la copii. Alte variante de tratament sunt Terbinafina 250 mg/

zi timp de o lună şi Itraconazol 100 mg/zi timp de 6 săptămâni.

De asemenea, pacienţilor trebuie să li se recomande evitarea umezelii, utilizarea îmbrăcăminţii din fibre naturale şi dezinfecţia pantofilor.

Pitiriazis versicolor Deşi se mai numeşte şi Tinea Versicolor, nu este o infecţie dermatofitică ci o infecţie levurică produsă de specii de Malassezia, în special Malessezia furfur.

Aceasta trăieşte în mod normal în keratina din piele şi foliculii piloşi şi, la cei mai mulţi oameni nu determină manifestări clinice. Dintre factorii de risc pentru apariţia pitiriazisului versicolor menţionăm predispoziţia genetică, căldura, umiditatea, sarcina, malnutriţia, diabetul zaharat şi tratamentul cu corticosteroizi.

Din punct de vedere clinic se prezintă sub forma unei erupţii alcătuite din macule ovalare, bine delimitate, acoperite de scuame fine, furfuracee, care pot fi evidenţiate prin gratare a leziunii (semnul talaşului). Leziunile pot avea culori diferite, de unde şi denumirea de „versicolor”. Se disting două forme: o formă cu leziuni hiper-

Fig. 2 Pitiriazis versicolor

pigmentate şi o formă cu leziuni hipopigmentate (pitiriazis versicolor acromiant).

Erupţia afectează cu precădere regiunile seboreice precum jumătatea superioară a trunchiului, umerii şi braţele, dar la copii pot să apară leziuni şi pe faţă (Fig. 2).

Diagnosticul se stabileşte prin examen microscopic direct (aspect caracteristic de „spaghetti and meatballs”, cu hife şi spori) şi examinare cu lampa Wood (evidenţiază o fluorescenţă galben-verde).

Tratamentul Acesta include şampoane cu sulfură de seleniu 2%, ketoconazol sau zinc piritionă, aplicate zilnic timp de 1-4 săptămâni. Antifungicele topice cu ketoconazol sau clotrimazol se administrează zilnic timp de 2-4 săptămâni. În formele severe la care tratamentul local eşuează se pot administra antifungice orale precum fluconazol 300 mg/ săptămână timp de 2-4 săptămâni sau itraconazol 200 mg/ zi timp de 7 zile, respectiv 100 mg/zi timp de 14 zile. Pitiriazisul versicolor are tendinţă de recidivă. De aceea, se recomandă utilizarea unui tratament de întreţinere cu şampoane antifungice administrate de 1-2 ori pe săptămână.

Ortopedie 9

Articole de specialitate

Relația dintre steatoza hepatică, insulinorezistenţa și riscul cardiovascular la pacienții cu hepatită cronică cu virus C și diabet zaharat tip 2 Virusul hepatitei C (VHC) infectează aproximativ 2-3% din populația generală (1). Infectia cu VHC duce la hepatită cronică cu virus C la aproximativ la 60-80% dintre indivizii infectați și este asociată cu steatoză/ fibroza, rezistență la insulină, dar și creșterea riscului de boală cardiovasculară (I,II).

Creșterea prevalenței diabetului zaharat tip 2 în ultimele două decenii, precum și faptul că o mare proporție dintre acești apcienți prezintă morbiditate și mortalitate cardiovasculară crescută, sunt motive importante ce impun realizarea și implementarea unor programe eficiente de prevenție.

Drăguț Ramona Maria1, Rusu Emilia1, Cursaru Raluca1, Florin Rusu2, Stoicescu Florentina1, Onila Oana3, Gheorghita Gabriela3, Radulian Gabriela1,3 1. Facultatea de medicina și farmacie „Carol Davila” 2. Spitalul Militar Central „Carol Davila” 3. Institutul Național de diabet, nutritie și boli metabolice „N.C. Paulescu”

D

atele publicate în ultima perioadă, clasifică hepatita cronică cu virus C, în categoria bolilor metabolice, deoarece asociază frecvent insulinorezistență, diabet zaharat tip 2 și creșterea prevalenței tulburărilor de glicoreglare, apar modificări ale profilului lipidic, dar și creșterea prevalenței steatozei hepatice. Pacienții cu hepatită cronică cu virus C asociază frecvent obezitate, aceasta din urmă fiind implicată în patogeneza insuinorezistenței, aCreșterea prevalenței diabetului zaharat tip 2 în ultimele două decenii, precum și faptul că o mare proporție dintre acești apcienți prezintă morbiditate și mortalitate cardiovasculară crescută, sunt motive importante ce impun realizarea și implementarea unor programe eficiente de prevenție.

Strategiile de prevenție sunt ațintite asupra mecanismelor patogenetice, respectiv deficitul funcției β-celulare și insulinorezistența. Un alt pas important al prevenției este reprezentat de optimizarea stilului de viață, ce vizează creșterea gradu-

10

lui de activitate fizică și scădere ponderală, precum și anumite intervenții farmacologice, ce pot intervenii asupra proceselor etiopatogenice, ameliorând atât insulinosensibilitatea cât și secreția de insulină.

Obiectivul acestui studiu a fost evaluarea relației dintre steatoza hepatică, insulinorezistență și riscul cardiovascular la pacienții cu hepatită cronică cu virus C (HVC) și sindrom metabolic (SM).

Material și metodă: Acest studiul transversal, observațional, s-a desfășurat în Institutul Naţional de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice „N. Paulescu”, a inclus un numar de 171 de pacienţi cu HVC și SM. Am urmărit indici antropometrici

(greutate, înălțime, circumferinţa taliei, IMC-ul). Parametrii biochimici urmăriţi au fost glicemia à jeun, hemoglobina glicozilată, profil lipidic, profil hepatic și hemoleucograma. Pentru fiecare pacient a fost calculat riscul cardiovascular folosind scorul Framingham. Rezistenţa la insulină a fost determinată prin utilizarea HOMAIR. SM a fost definit conform criteriilor IDF 2005.

Rezultate: Din numărul total de pacienți 62% (n=106) au prezentat HCV, iar 38% (n=65) au prezentat diabet zaharat tip 2 (DZT2) și HVC. Vârsta medie a pacienților cu DZT2 nu a fost semnificativ mai mare decât a celor fără DZT2

Grafic 1. Steatoza hepatică evaluată prin indicele HSI la pacienții cu HVC

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate (53,35±7,9 ani versus 53,01±8,5 ani).

Prevalența SM la pacienții cu HVC a fost de 50% (n=53), 37 dintre aceștia au prezentat steatoză hepatică și SM . În studiul de față prevalența steatozei hepatice a fost de 60,8% în întreg lotul, cu o frecvență mai mare în rândul pacienților cu DZT2+HVC (76,9%) comparativ cu pacienții cu HVC, fără DZT2, care au înregistrat o prevalență de 50,9% (p<0,001).

Evaluând prevalența steatozei hepatice în funcție de riscul cardiovascular, s-a observat că subiecții cu risc cardiovascular moderat și ridicat, conform scorului Framingham, prezintă în număr mai mare steatoză hepatică (p<0,001).

Caracteristicile pacientilor inclusi în studiu sunt reprezentate în tabelul 1. În studiul de față prevalența insulinorezistenței la pacienții cu HVC a fost ridicată, 83% (n=88) din pacienții cu HVC fără DZT2 au prezentat HOMA-IR peste 2, iar 18,9% (n=20) au prezentat HOMA-IR peste 4. În cazul pacienților cu DZT2+HVC prevalența insulinorezistenței a fost mai înaltă, 97,6% (n=40) dintre aceștia au prezentat HOMA-IR peste 2, iar 68,3% (n=28) au prezentat HOMA-IR peste 4.

Estimarea rezistenței la insulină s-a facut folosind doi indici: HOMA-IR (Homeostatic Model Assessment) și QUICKI (Quantitative Insulin Sensitivity Check Index), care au fost calculați pe baza glicemiei á jeun, a insulinemiei sau a peptidului C. Căile moleculare care conduc la apariția insulinorezistenței la pacienții cu HVC nu sunt cunoscute, dar se presupune că proteinele virale acționează asupra mitocondriilor și asupra reticulului endoplasmatic prin promovarea stresului oxidativ. Aceasta, la rândul său, conduce la expresia citokinelor, TNF-α, IL-6, L-8 și TNF-β (III).

Evaluarea relației dintre steatoza hepatică și indicatorii insulinorezistenței, la pacienții cu HVC în funcție de sex se poate observa în graficul 2.

Concluzii: Factorul de risc predominant pentru apariția steatozei pare a fi insulinorezistența în asociere cu sindromul metabolic. Rezultatele acestui studiu confirmă ipoteza că la pacienții cu HVC insulinorezistența și steatoza hepatică reprezintă predictori independenți pentru

12

Tabel 1. Caracteristicile pacienților cu HVC și steatoză hepatică Variabile

Steatoză -

Steatoză +

51,62±8,6

54,35±8,3

HOMA-IR

2,28±0,9

3,80±1,5

<0,0001

Quicki

0,34±0,03

0,31±0,01

<0,0001

Greutate (kg)

71,8±13,02

83,8±14,5

<0,0001

CA (cm)

84,25±12,08

100,07±12,7

<0,0001

IMC (kg/m2)

25,42±3,47

29,80±3,95

<0,0001

APRI

0,66±0,5

0,90±0,5

0,015

Forns Index

6,53±1,18

7,11±1,12

0,012

AST/ALT

0,82±0,25

0,87±0,21

0,259

Adiponectina (ng/ml)

5,46±2,11

3,99±1,78

<0,0001

Leptina (ng/ml)

15,43±6,35

21,57±7,62

<0,0001

TNF-α (pg/ml)

14,29±5,12

21,57±7,24

0,003

IL-6 (pg/ml)

15,00±4,71

18,05±7,24

0,006

Rezistina (ng/ml)

20,32±13,7

25,86±13,81

0,041

HbA1c (%)

5,47±0,4

5,86±0,72

0,001

Colesterol (mg/dl)

190,54±40,8

199,63±39,7

0,248

Trigliceride (mg/dl)

125,09±43,2

163,86±54,5

<0,0001

HDL-c (mg/dl)

44,52±12,1

39,9±9,73

0,034

AST (UI/L)

49,14±24,02

65,18±27,9

0,002

ALT (UI/L)

62,4±29,8

79,03±44,3

0,026

GGT (UI/L)

56,65±34,8

79,39±52,69

0,010

boala cardiovasculară și moarte de cauză cardiovasculară.

Acknowledgements: Această lucrare este parțial susținută de POS DRU, finanțat din Fondul Social European și de Guvernul român in conformitate cu numerele de contract POSDRU / 159 / 1.5 / S / 137390.

p

1. Alter MJ. Epidemiology of hepatitis C in the West. Semin Liver Dis 1995;15:5–14. ▶▶ Fartoux L, Poujol-Robert A, Guechot J, Wendum D, Poupon R, Serfaty L. Insulin resistance is a cause of steatosis and fibrosis progression in chronic hepatitis C. Gut 2005;54:1003–8. ▶▶ Syed GH, Amako Y, Siddiqui A. Hepatitis C virus hijacks host lipid metabolism. Trends Endocrinol Metab 2009;21(1):33–40. ▶▶ Sheikh MY, Choi J, Qadri I, Friedman JE, Sanyal AJ. Hepatitis C virus infection: molecular pathways to metabolic syndrome. Hepatology. 2008 Jun;47(6):2127-33.

Grafic 2. Nivelul HOMA-IR și QUICKI la pacienții cu HVC și steatoză hepatică

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

„Situaţia actuală a tuberculozei în Europa şi în lume: există motive de optimism?” În anul 2000, la Summit-ul Mileniului al Națiunilor Unite, 189 de state au aderat în angajamentul de a realiza Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului (ODM), un set de opt obiective care vizau îmbunătățirea vieții, în special în ţările sărace ale lumii până în 2015. ODM numărul 6 enunţa: „Combaterea HIV / SIDA, a Malariei, Tuberculozei și a altor boli” cu scopul precis de a stopa şi a inversa trendul răspandirii acestor maladii până în 2015.(5) Prof. Dr. Constantin Marica, Dr. Mihaela Tănăsescu, Dr. Mara Bălteanu

Institutul de Pneumologie M. Nasta Bucureşti

Până în prezent prevalenţa tuberculozei şi rata de mortalitate prin tuberculoza sunt în scădere, dar totuşi nu suficient de repede pentru a atinge obiectivele globale.(6) Conform estimărilor OMS, aproximativ 1/3 din populaţia globului (1,9 miliarde de oameni) sunt infectaţi cu My.tuberculosis; ceea ce constituie un imens rezervor de infecţie.

Majoritatea celor infectaţi provin din ţările subdezvoltate sau în curs de dezvoltare. (10) Prevalenţa infecţiei şi bolii tuberculoase, precum şi mortalitatea prin această boală sunt în relaţie direct proporţională cu sărăcia, supraaglomerarea şi nivelul igienico- sanitar redus.(10, 13) Anul 2015 este un moment de cumpănă în lupta împotriva tuberculozei ce marchează termenul limită pentru Obiectivele de dezvoltare ale mileniului (ODM). În ciuda progreselor înregistrate de programele de control al tuberculozei din statele lumii, aceasta reprezintă una din cele mai frecvente cauze de mortalitate legate de etiologia infecţioasă în întreaga lume. (5,6) În 2014, 9,1 milioane de persoane au dezvoltat tuberculoză activă şi 1,5 milioane de oameni au murit de tuberculoză sau datorită complicaţiilor bolii.

Al 20-lea raport al OMS, publicat în 2015 (TB Global Report 2015), ce evaluează datele raportate din 205 ţări, prezintă o analiză riguroasă a principalelor obiective ale programelor naţionale de control şi sugerează o notă de optimism privind trendul global al bolii. (6,8) O problemă spinoasă, greu de rezolvat rămâne finanţarea programelor pentru îndeplinirea obiectivelor propuse. OMS estimează că deficitul de finanţare se ridică la 1,4 miliarde $ pentru punerea în aplicare a intervențiilor desfăşurate în 2015. Cea mai recentă estimare a deficitului de finanţare anuală pentru cercetare şi dezvoltare este similară şi se ridică la aproximativ 1,3 miliarde $. (6) Luând în calcul cifrele raportate la nivelul

14

anului 2015, situaţia s-ar sumariza astfel: - Ținta ODM pentru a stopa şi a inversa incidenţa tuberculozei a fost atinsă la nivel mondial, în fiecare din cele șase regiuni ale OMS și în 16 din cele 22 de țări cu incidenţă mare care reprezintă împreună 80 % din cazurile de TB. La nivel global, incidenţa TB a scăzut cu o medie de 1,5% pe an din 2000 și este în prezent cu 18 % mai mică decât în anul 2000. (6,7) Fig. 1: Rata de notificare a cazurilor TB la nivel mondial pe regiuni OMS 2014

Sursa: WHO Global TB Report, 2015

- La nivel mondial, se estimează că 9,6 milioane de persoane s-au îmbolnăvit de tuberculoză în 2014: 5,4 milioane de barbaţi, 3,2 milioane de femei și 1,0 milioane de copii . La nivel global, 12 % dintre cele 9,6 milioane de cazuri noi de TB în 2014 au fost la HIV- pozitivi. (6)

Fig. 3: Rezultetele la tratament pentru cazuri noi şi recidive pe regiuni OMS

Sursa: WHO Global TB Report, 2015

În ţările în care incidenţa infecţiei HIV este semnificativă, aceasta influenţează vizibil şi indicatorii TB, inclusiv rata de succes terapeutic (tratamentul acestor pacienţi având anumite particularităţi ce ţin de statusul clinic al pacienţilor, comorbidităţile pacienţilor şi concomitenţa tratamentului antiretroviral). (5,6,12) Fig. 4: Rezultate la tratament în functie de statusul HIV

Fig. 2: Distribuţia cazurilor de TB pe regiuni OMS si grupe de varsta 2014

Sursa: WHO Global TB Report, 2015

Sursa: WHO Global TB Report, 2015

Cu o situaţie îngrijorătoare se confruntă Regiunile Africa şi Asia de Sud-Est ale OMS, unde mare parte a cazurilor sunt concentrate în grupele de vârstă 14- 45 de ani.

- La nivel global, rata de succes a tratamentului pentru cazurile nou diagnosticate cu TB a fost de 86 % în 2013, un nivel care a fost susținut din 2005. Rata de succes a tratamentului necesită îmbunătățiri în regiunea America si regiunea Europeană (75% în ambele regiuni în 2013). (6)

- Din cele 480 de 000 de cazuri de MDR - TB estimate în 2014, doar aproximativ un sfert dintre acestea - 123 000 - au fost detectate și raportate. În 2014, un număr estimat de 190 000 de oameni au murit de MDR-TB. Mai mulţi pacienţi cu TB au fost testaţi pentru rezistenţa la medicamente în 2014 decât oricând înainte. La nivel mondial, 58 % dintre pacienții tratați anterior și 12% din cazuri noi au fost testate, faţă de 17% și respectiv, 8,5% în 2013. Această îmbunătățire se datorează în parte utilizarii testelor moleculare rapide. (6) La nivel global, doar 50% dintre pacienții cu TB-MDR au fost tratați cu succes.

Fig. 5: Rezultate la tratament pentru cazurile MDR/RR –TB pe regiuni OMS

Sursa: WHO Global TB Report, 2015

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate - În 2014, TB a ucis 1,5 milioane de oameni (1,1 milioane de HIV - negativi și 0,4 milioane de HIV - pozitivi). (6) - Obiectivul de reducere la jumătate a ratei mortalității TB până în 2015, comparativ cu anul 1990 a fost atins în patru regiuni OMS: Regiunea Americilor, Regiunea Est Mediteraneeana, regiunea Asia de Sud-Est și din zona Pacificului de Vest.

Fig. 6: Trendul global al mortalitatii prin TB este concordant cu scaderea incidentei si prevalentei bolii

Sursa: WHO Global TB Report, 2015 1/3 din decesele de pe plan mondial sunt raportate de India şi Nigeria. 24% din cazurile de îmbolnăvire şi 11% din decese aparţin Indiei şi Chinei iar 60% dintre cazurile de boală şi decese aparţin bărbaţilor. (6) În 2014, 58 008 de cazuri de TBC au fost raportate în 29 de țări ale UE, doar România singură însumând 27% din numărul total de cazuri raportate în UE. (10) Rata de notificare în UE, în 2014 a fost de 12,8 la 100 000 de locuitori, similară cu cea din 2013, întrerupând scăderea continuă observată începând cu anul 2002.(10) Cu scăderea numărului de cazuri noi cu 4,3% în medie, între 2010 și 2014, Regiunea Europeană a OMS indeplineşte unul din Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului de inversare a trendului incidenței tuberculozei până în 2015.(6,7) Fig. 7: Incidenţa TB per 100 000 loc. în Regiunea Europa a OMS

Sursa: Tuberculosis surveillance and monitoring în Europe 2016 - ECDC/ WHO EUROPE JOINT REPORT

Cele 18 țări „high priority” din regiunea Europa OMS sunt: Armenia, Azerbaidjan, Belarus, Bulgaria, Estonia, Georgia, Kazahstan, Kârgâzstan, Letonia, Lituania, Republica Moldova, România, Federația Rusă, Tadjikistan, Turcia, Turkmenistan, Ucraina și Uzbekistan.(7) Desi România continuă să înregistreze incidenţa cea mai ridicată dintre ţările UE, progresele obţinute în ultimii ani în ceea ce priveşte scăderea incidenţei, prevalenţei, moratalităţii şi a incidenţei la copii, oferă motive de optimism.(4,15) Mai puţin încurajatoare însa sunt cifrele înregistrate privind cazurile cu chimiorezistenţă(8,9), unde deşi în ultimii ani pentru cazurile de MDR TB nu s-au înregistrat creşteri semnificative, la cazurile de XDR TB se observa dublarea acestora (in

2015- 43 faţă de 29 în 2014). În 2015 România a înregistrat 14269 cazuri de TB, din care 12029 cazuri noi şi 2240 recidive.

(Conform: PNPSCT- Registrul Naţional TB al României ) Incidența Globală (IG) a scăzut cu 49.8% (de la142.9%oooîn2002 la 71.7%oooîn 2015).

IG la copii a scăzut cu 55.7%, de la 48.1%oooîn 2002 la 21.3%oooîn 2015 Fig. 8: Incidenţa TB în România 2002-2015 Sursa: PNPSCT- Registrul Naţional TB al României

Incidenţa TB la copii a urmat acelaşi trend descendent ca şi incidenţa globală, dar între anii 2011 si 2013 s-a observat o relativă tendinţă de stagnare, 23,8%ooo,22,5% ooo şi 21,8%ooo(14, 15). Însa faţă de anul 2002 se înregistrează o scădere semnificativă a IG la copii (cu 54%).

Fig. 9: Evoluţia incidenţei îmbolnăvirilor TB la copii în România (2002-2013)

Rata de succes terapeutic a cazurilor noi pulmonare confirmate bK a depăşit 85% din anul 2006, valoare net superioară celei de 67% din Regiunea Europeană OMS (85,4% - 2012) Sursa: PNPSCT- Registrul Naţional TB al României Fig. 10: Mortalitatea prin TB în România 1990-2013

Sursa: PNPSCT- Registrul Naţional TB al României

Rata de succes terapeutic înregistrată la cazurile noi în Romania a fost de 85% în 2013, iar în zona Europeană OMS se menţine scăzută (cu valori în platou) la 75%. (1, 10) Fig. 11: Rata de succes terapeutic pentru cazurile noi în Romania, trendul global 1996- 2012

Având în vedere stadiul realizărilor ţintelor ODM până în 2015, OMS a lansat de curând “Global End TB Strategy and the European TB Action Plan 2016-2020”, un nou plan de măsuri în controlul TB ce se bazează pe 3 piloni principali: 1. Tratamentul şi profilaxia bolii ca măsuri integrate, centrate pe pacient; 2. Un sistem de sănătate suportiv şi politici de sănătate adecvate; 3. Inovaţie şi intensificarea cercetărilor în di-

recţia dezvoltării unor noi medicamente şi vaccinuri.

Deficitul de finanţare anual estimat pentru cercetare şi dezvoltare (de aproximativ 1,3 miliarde $) ar putea fi o piedică în realizarea celui de-al treilea obiectiv al Global End Strategy, deşi aceasta ar putea fi o soluţie pentru viitor în lupta pentru eradicarea bolii. (7) În ciuda progreselor inregistrate și în ciuda faptului că aproape toate cazurile pot fi vindecate, TB rămâne una dintre cele mai mari amenințări din lume. (2, 13) Creşterea nivelului economic şi social al populaţiei implica angajamentul guvernelor de a actiona la nivel politic si legislativ în vederea reducerii poverii reprezentate de tuberculoza. Programele de protecţie socială sunt, de asemenea, o componentă importantă, cu impact în scăderea numărului de îmbolnăviri în special în rândul grupurilor vulnerabile. (3, 14)

Referinţe: 1. WHO/ECDC : Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2014 2. Ghidul Naţional al PNPSCT, 2015 3. Ord. M.S. nr. 422/29.03.2013 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate publică pentru anii 2013 şi 2014, 4. Review of the National Tuberculosis Programme in Romania.

Raport al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, 10–21 Mar 2014 5. Millennium Development Goal 6: Combat HIV/AIDS, Malaria, Tuberculosis and Other Diseases 6. Global Tuberculosis Report 2015 WHO 7. The End TB Strategy: global strategy and targets for tuberculosis prevention, care and control after 2015, WHO 14 March 2014 8. WHO, The global plan to stop Tb 2006-2015: Progress report 2006-2008 9. WHO Multidrug- Resistant Tuberculosis, Update 2014, http:// www.who.int/tb/challenges/mdr/ 10. WHO- Global tuberculosis report 2014. http://www.who.int/tb 11. WHO- Supll. Global Tuberculosis Report 2014-Drug- Resistant TB Surveillance & Response. http://www.who.int/tb/challenges/mdr/ 12. Guidance: Tuberculosis control in vulnerable and hard- to- reach populations http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Tuberculosis/ 13. Marica C., Didilescu C, Murgoci G, Tănăsecu M, Arghir O.“Compendiu de tuberculoză”–Ed. Curtea Veche 2011, Bucureşti, 14. Georgeta Gilda Popescu, Victor Spînu, Domnica Ioana ChiotanAspecte ale endemniei TB în România și răspunsul Programului Naţional de Prevenire, Supraveghere și Control al Tuberculozei (PNPSCT)- Pneumologia, nr. 1/ 2014 15. Gilda Popescu, Domnica Chiotan, Nicoleta Cioran, Cristian Didilescu- Optimismul prudent şi evoluţia principalilor indicatori ai endemiei tuberculoase în anul 2012, în România - Pneumologia, nr. 2/ 2013

Ortopedie 15

Articole de specialitate

FibroTest® și FibroMax® – diagnosticul hepatic prin biomarkerii serici FibroTest®, testul diagnostic universal pentru ciroză și fibroză, face parte din panelul de 5 teste FibroMax®, unicul care măsoară concomitent leziunile hepatice frecvente: fibroza și ciroza, steatoza sau ficatul gras (SteatoTest®) și activitatea inflamatorie legată de virus (ActiTest®), factori metabolici (NashTest®) sau consum excesiv de alcool (AshTest). Testele sunt utile atât în inițierea și monitorizarea pacienților în tratament sau în așteptare, cât și pentru depistarea subiecților aflați la risc din populația generală, permițând astfel pe termen lung prevenirea apariției cirozei și cancerului hepatic.

Î

n România, protocoalele naționale includ testele FibroMax si FibroTest, ca alternative la puncția biopsie hepatică, atât pentru inițierea tratamentului cât și pentru monitorizarea evoluției pacientului infectat cu virusi hepatici C sau B. FibroTest și FibroMax sunt la nivel mondial cele mai utilizate teste neinvazive pentru evaluarea bolilor hepatice: peste 1,5 milioane de pacienti au fost deja evaluați în mai mult de 7000 de laboratoare, clinici și spitale.

Concepția și primele studii clinice de validare ale testelor FibroTest și FibroMax, ambele brevete ale Asssistance Publique des Hôpitaux de Paris (APHP) au fost efectuate de către o echipă de cercetători condusă de Profesor Doctor Thierry Poynard de la Spitalul Pitié Salpêtrière, Paris, împreună cu departamentul de cercetare al BioPredictive, și o serie de alți parteneri științifici de renume din Franța: INSERM, CNRS și Universitatea Pierre et Marie Curie. Testele au beneficiat și de contribuția unor cunoscuți consultanți științifici și investigatori din numeroase alte țări cum ar fi USA, Germania, Italia și România, fiind astfel deplin validate pentru monitorizarea pacienților și pentru studii clinice. Încă de la început, biomarkerii și algoritmii au fost selecționați pentru ca testele să fie o alternativă fiabilă

18

pentru puncția biopsie hepatică. Algoritmii testelor au fost validați în peste 250 de studii prospective conduse pe numeroase cohorte cu diverse boli hepatice incluzând peste 20.000 de subiecți.

FibroTest include biomarkeri serici specifici fibrozei hepatice (alfa-2 macroglobulina, haptoglobina, apolipoproteina A1, GGT, bilirubina) ajustați în funcție de vârsta și sex. FibroTest identifică cu precizie nu numai fibroza importantă și ciroza, dar și stadiile incipiente ale fibrozei. FibroMax include în plus și biomarkeri specifici metabolici și pentru alcool: glicemie, tranzaminazele AST/TGO și ALAT/ TGP, colesterol, triglicerice, alături de greutate și înălțime. Rezultatele FibroTest și FibroMax sunt scoruri numerice cantitative cu o scară de conversie similară biopsiei și un cod în culori de la verde pentru leziuni minime la roșu pentru leziuni avansate.

Toți biomarkerii serici ai FibroTest și FibroMax sunt standardizați, automatizați și eficienți din punctul de vedere al costurilor, fiind ușor de dozat pe platformele tehnice standard ale laboratoarelor medicale. Calculul scorurilor este efectuat on-line de către medicul de laborator pe site-ul dedicat al BioPredictive și pe baza evaluărilor locale ale biomarkerilor, iar foaia de rezultat se generează instant. Un sis-

tem expert analizează fiecare test și parametri săi pentru a se asigura de fiabilitatea rezultatului.

FibroTest și testele din panelul FibroMax, sunt teste de primă linie în hepatitele cronice cu virus C și B, dovedindu-și robustețea în practica clinică și prin validarea în populații speciale: pediatrice sau cu vârste peste 65 de ani, pacienți adulți coinfectați cu HIV, cu transplant hepatic, cu insuficiență renală sau transplant renal, cu hemofilie. Lansat în 2002 în Franța, FibroTest, testul pionier de fibroză, este acum recomandat și de ghidurile asociației europene pentru studiul ficatului (EASL). În afara hepatitelor cronice virale, imensa utilitate a panelului de teste FibroMax, constă tocmai în depistarea riscului de steatohepatită, ciroză și cancer la subiecți din populația generală, risc legat de consumul excesiv de alcool și/sau de factori metabolici ignorați: exces ponderal, exces de colesterol sau trigliceride, hipertensiune arterială sau diabet.

Astfel, FibroMax, prin diagnosticul steatozei și fibrozei, oferă răspunsuri clarificatoare pacienților cu leziuni incipiente fără risc imediat, cum este steatoza fără fibroză, și permite insituirea precoce a măsurilor de prevenire a cirozei și a cancerului hepatic în caz de fibroză asociată.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Strategii noi în prevenţia infecţiilor nosocomiale Prevenţia infecţiilor a reprezentat o preocupare continuă încă din cele mai vechi timpuri. Primele informaţii despre prevenţia infecţiilor le găsim în papirusurile egiptene care datează din anul 3000 BC. În aceste înscrisuri regăsim informaţii despre importanţa igienei personale în prevenţia apariţiei infecţiilor(1). În jurul anului 1800 s-a postulat faptul că spălarea mâinilor este un factor important în limitarea transmiterii microbilor de la o persoană la alta. În anul 1867, Joseph Lister introduce noţiunea de antiseptic utilizând primele substanţe antiseptice(2). Un moment important în prevenţia infecţiilor asociate actului chirurgical l-a reprezentat introducerea, în anul 1890, a mănuşilor chirurgicale de către William Halstead. Şapte ani mai târziu, Johannes Mikulicz completează măsurile menite să limiteze transmiterea infecţiilor în mediul sanitar, prin introducerea măştilor de protecţie. O dată cu evoluţia ştiinţifică, măsurile pentru prevenţia infecţiilor în mediul spitalicesc s-au îmbunătăţit permanent. Introducerea strategiile de prevenţie a infecţiilor în mediul spitalicesc a determinat o scădere semnificativă a incidenţei acestor infecţii.

20

Infecţiile nosocomiale Infecţia nosocomială poate fi definită ca fiind acea infecţie localizată sau sistemică care apare la 48 de ore de la admisia în spital, la 3 zile de la externare sau la 30 de zile de la orice intervenţie chirurgicală(3). Acest tip de infecţii pot apărea la nivelul oricărei secţii din spital, dar secţia de terapie intensivă reprezintă un factor de risc pentru apariţia infecţiilor nosocomiale. Această creştere a incidenţei asociate terapiei intensive este cauzată de faptul că pacienţii admişi în reanimare au un indice de severitate ridicat, prin prezenţa unor patologii grave, care de cele mai multe ori determină un răspuns imunitar inadecvat, fapt care creşte riscul de apariţie a infecţiilor. În plus, o mare parte a acestor pacienţi se află în status postoperator şi postanestezic imediat.

Frecvent, pacienţii critici au primit sau primesc scheme antibiotice complexe, de obicei cu o durată lungă, acest lucru crescând riscul de dezvoltare a rezistenţei antibiotice. Discutând despre factorii care predispun la apariţia infecţiilor în mediu de spital aceştia sunt: existenţa unor patologii cronice preexistente, necesitatea introducerii unor dispozitive invazive (sondă de intubaţie, sonde urinare, catetere periferice sau centrale), prezenţa intervenţiilor chirurgicale (abdominale), patologia traumatică, imobilizarea prelungită, antibioterapia de lungă durată, tratamentele imunosupresoare, expunerea la patogenii asociaţi mediului de spitalului sau la lucrătorii din domeniul medical care sunt contaminaţi. O treime din infecţiile nosocomiale au potenţial de a fi prevenite(4).

O problematică particulară legată de evoluţia infecţiilor nosocomiale este reprezentată de apariţia rezistenţei la antibiotice. Folosirea antibioticelor fără prescripţie medicală reprezintă elementul critic care a stat la baza apariţiei rezistenţei microbiene la antibiotice.

Reglementările actuale interzic eliberarea antibioticelor fără reţetă, însă în ţările est europene,această practică este frecventă. Rezistenţa la antibiotice este definită ca abilitatea microgranismului de a evita efectele antibioticului. Rezis

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate tenţa antibiotică a evoluat în mod natural prin apariţia unor mutaţii genetice spontane, care au stat la baza selecţiei naturale. Din momentul în care modificarea genetică a apărut, bacteria poate transfera informaţia genetică către alte populaţii bacteriene prin intermediul plasmidelor. În evoluţia natural, bacteriilor au dobândit gene multiple care le conferă rezistenţă, devenind ceea ce astăzi numim bacterii multidrog rezistente. Folosirea antibioticelor cu spectru larg, în special a cefalosporinelor de generaţia a-II-a şi a-III-a, a determinat apariţia meticilinrezistenţei. Analizând evoluţia rezistenţei bacterine, se observă o creştere a acesteia în ultimii ani, caracterizată de fapt printr-o îngustare progresivă a sensibilităţii la antibiotic(5).

protejate de acest micromediu(8). Bacteriile aderente au capacitatea de a secreta exopolimeri gelatinoşi insolubili care vor genera biofilmul(9). Biofilmul scade susceptibilitatea bacteriilor la antibiotice, în acest fel chiar şi pacienţii cu imunitate normală pot prezenta infecţii nosocomiale recurente. Prezenţa biofilmul determină apariţia inflamaţiei cronice, iar în ultima etapă de evoluţie a acestuia se generează emboli infecţioşi care participă la extinderea infecţiei în partea distală a dispozitivului medical.

Strategiile de reducere a infecţiilor asociate dispozitivelor medicale constau în fabricarea unor dispozitive cu suprafeţe antiaderente, încorporarea unor substanţe antimicrobiene, utilizarea unor aliaje de metale care să genereze microcurenţi galvanici.

gă argintul: Sil E şi Sil F, două pompe de eflux SilCBA şi Sil P şi proteine reglatoare SilS R(10,11,12).

Lactobacilii se pare că scad incidenţa infecţiilor nosocomiale(14). Mecanismul prin care aceste probiotice îşi manifestă efectul antimicrobian nu este complet înţeles. Sunt propuse mai multe mecanisme posibile printre care: adeziune competitivă, activarea sistemului imunitar, nutriţie competitivă. Unele specii sunt capabile să producă biosurfactanţi, iar altele îşi exercită efectele antimicrobiene prin prodecerea de acid lactic sau peroxid de hidrogen.

Strategii moderne în prevenţia infecţiilor nosocomiale

Suprafaţa de contact

Tehnică de acoperire a suprefeţelor de contact cu un aliaj de metale nobile reprezintă o tehnică nouă menită să prevină aderenţa bacteriană. Tehnică a fost propusă de o echipă de cercetare din Suedia. Pentru acoperire se foloseşte un aliaj format din: aur, argint şi paladiu. Metalele utilizate prezintă diferite potenţiale electrice care sunt plasate într-o soluţie de electroliţi (urină, sânge) şi care vor genera un curent galvanic. În acest aliaj paladiumul are potenţialul electric cel mai ridicat, urmat apoi de aur şi argint. Efectele produse de acest curent galvanic apar la nivelul suprafeţei de contact şi la nivelul structurilor superficiale ale microorganismelor. Trebuie precizat faptul că nu există o relaţie între doză şi efect. Curentul galvanic produs împiedică adeziunea bacteriană la nivelul suprafeţei de contact, dar se pare de asemenea că efectul galvanic interferă şi cu gradientul de protoni, în acest mod existând o interferenţă cu lanţul respirator al microrganismelor. Curentul galvanic a fost măsurat prin determinări potenţiodinamice.

Efectul antimicrobian are la bază un mecanism pasiv. Mult timp s-a suspectat că efectul antimicrobian al acestor dispozitive este mediat tot prin ioni de argint. În urmă măsurătorilor s-a evidenţiat că argintul maxim care poate fi eliberat din aceste dispozitive este

Dacă luăm în considerare faptul că prezenţa unor dispozitive medicale pe care le utilizăm mai ales în terapie intensivă (sonde de intubaţie, cateter venos periferic sau central, sonde urinare) creşte riscul de apariţie a infectiilor nosocomiale, atunci este de aşteptat ca o parte din măsurile de prevenţie a infecţiilor să se concentreze pe aceste tipuri de dispozitive.

Un pas critic în dobândirea infecţiei asociată dispozitivelor medicale este adesiunea bacteriană şi formarea biofilmului. Formarea biofilmului este o etapă preinfecţie, care are efecte importante printre care: leziuni tisulare, diseminare bacteriană sistemică, disfuncţionalitatea dispozitivului medical(6).

Procesul prin care bacteria aderă de suprafaţa dispozitivelor medicale este un proces complex, având unele etape încă neelucidate. Depunerea unor depozite (colagen, fibronectină) la nivelul suprafeţelor este etapa care iniţiază formarea biofilmului(7). Infecţiile asociate dispozitivelor medicale sunt de cele mai multe ori infecţii rezistente la tratament antibiotic sau la răspunsul imun al gazdei prin faptul că microrganismele sechestrate la nivelul biofilmului sunt

Suprafeţele dispozitivelor medicale se comportă diferit la adesiunea bacteriană. Spre exemplu adeziunea bacteriilor la nivelul siliconului este mai mare comparativ cu dispozitivele din poliuretan sau Teflon. Impregnarea dispozitivelor din silicon cu biosurfactanţi produşi de lactobacili inhibă adeziune bacteriană(13). Utilizarea antibioticelor local la nivelul suprafeţei de contact a reprezentat un element promiţător în prevenţia infecţiilor asociate acestor dispozitive, însă apariţia rezistenţei bacterine a determinat scăderea entuziasmului utilizării acestor metode. Sondele impregnate cu argint au reprezentat un alt moment important în evoluţia strategiilor de prevenire a infecţiilor nosocomiale. Generarea de ioni de argint cu proprietăţi antimicobiene bine cunoscute a reprezentat mecanismul prin care aceste dispozitive pot scădea incidenţa infecţiilor. Însă şi în cazul acesta entuziasmul a scăzut din momentul în care s-a descris un mecanism de rezistenţă la argint. Prima dată a fost observată rezistenţa bacteriană la argint la pacienţii arşi care au fost trataţi cu aplicaţii locale cu argint. Ca mecanism de rezistenţă la argint a fost propus un mecanism de eflux descris în rândul bacteriilor gram negative. Au fost identificate două proteine care lea-

Dispozitivele acoperite cu aliaj de metale nobile

Ortopedie 21

Articole de specialitate mai scăzut decât cantitatea absorbită din doza zilnică alimentară. De asemenea se cunoaşte concentraţia minimă inhibitorie pentru argint, care variază între 1.3 şi 512 μg/ml. Chiar şi cea mai ridicată valoare de argint eliberat din aceste dispozitive a fost mai scăzută decât concentraţia minimă inhibitorie pentru argint. Din aceste date rezultă clar faptul că mecanismul de prevenire a infecţiilor în cazul acestor dispozitive acoperite cu aliaj de metale nobile este unul pasiv având la bază efectele fizicochimice ale suprafeţei(15).

Datele actuale Studiile recente care cuprind peste 100.000 de pacienţi au evidenţiat faptul că sondele urinare acoperite cu metale nobile scad incidenţa infecţiilor urinare nosocomiale asociate cateterelor urinare cu peste 35%. Există şi studii mai restrânse unde s-a identificat o scădere de până la 70%. Pentru infecţiile asociate cateterului venos central există studii care au raportat o scădere cu 52% a incidenţei infecţiei asociate unei linii centrale (CLABSI). În studiu au fost incluşi 233 de pacienţi oncologici, dintre care 113 au primit cateter venos central standard neacoperit şi 120 au primit cateter venos central acoperit cu metale nobile. Rata de infecţie în grupul cu cateter neacoperit a fost de 21%, comparativ cu incidenţa de 10% din grupul tratat cu cateter acoperit. Studiile de biocompatibilitate nu au evidenţiat un risc crescut de tromboză sau hemoliză(16).

Pentru prevenţia pneumoniei asociată ventilaţiei mecanice studiile în vitro au arătat o scădere a adeziunii bacteriene cu până la 95%. În studiile clinice care au cuprins 100 de pacienţi s-a concluzionat faptul că utilizarea sondelor de intubaţie acoperite cu aliaj de metale nobile reduce incidenţa asociată ventilaţiei mecanice cu 67%, dar şi o reducere a stationării pacienţilor în terapie intensivă cu două zile(15, 17). În concluzie, utilizarea dispozitivelor acoperite cu aliaj de metale nobile reprezintă o metodă eficientă de reducere a infecţiilor nosocomiale asociate secţiilor de terapie intensivă.

Mecanismul principal de acţiune le

22

plasează într-o zonă unică a strategiilor de prevenţie a infecţiilor. Trebuie reţinut faptul că mecansimul de acţiune este unul fizico-chimic pasiv, neavând efecte antimicrobiene mediate de substanţe antiinfecţioase. Dispozitivele îşi exercită efectul preventiv prin proprietatea intrinsecă de producere a curenţilor galvanici, nefiind condiţionată de statusul general sau imunitar al organismului. Până în acest moment nu s-au descris fenomene de rezistenţă la curentul galvanic ce apare la nivelul suprafeţelor dispozitivelor. Reducerea ratei de infecţii nosocomiale reprezintă un element cheie în managementul intern al secţiilor de reanimare, dar şi la nivelul managementului de spital, ţinând cont de faptul că infecţiile nosocomiale cresc costurile de spitalizare, cresc durata de staţionare în secţia de terapie întensivă, cresc durata spitalizări şi mortalitatea.

Dr. Radu Ţincu, medic specialist Anestezie Terapie Intensivă Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti Bibliografie: 1. Korniewicz, Ph.D, RN, FAAN, Denise M. (1 January 2014). Infection Control for Advanced Practice Professionals (1st ed.). Lancaster PA: DEStech Publications, ISBN 978-1-60595-060-0. Retrieved 6 February 2015.

2. The Royal Australian College of General Practitioners. „Slides - RACGP Infection Control Standards for Office-based Practices (4th Edition)” (PDF). Retrieved 8 November 2008.

3. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/ NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control. 2008;36:309–32. doi: 10.1016/j. ajic.2008.03.002.

PubMed PMID: 18538699.

4. Louis V, Bihari MB, Suter P, et al. The prevalence of nosocomial Infections in intensive care units in Europe. European Prevalence of infection in Intensive care (EPIC) study. JAMA 1995: 639–44 ; Vincent JL: Nosocomial infections in adult intensive care units. Lancet, 2003.

5. „Antimicrobial resistance Fact sheet

N°194”. who.int. April 2014. Retrieved 7 March 2015.

6. Nat Rev Microbiol. 2004 Feb;2(2):95-108.

Bacterial biofilms: from the natural environment to infectious diseases. HallStoodley L1, Costerton JW, Stoodley P. 7. Science. 1999 May 21;284(5418):131822. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Costerton JW1, Stewart PS, Greenberg EP. 8. J Clin Pharmacol. 1999 Sep;39(9):887-98.

Microbial biofilms: their development and significance for medical device-related infections. Habash M1, Reid G. 9. Biotechnol Bioeng. 2008 May 1;100(1):118. doi: 10.1002/bit.21838. Medical biofilms. Bryers JD1.

10. Can J Microbiol 1999; 45: 995-1000, Removal of silver from photographic wastewater effluent using Acinetobacter baumanii BL54. Shakibaie MR et al.

11. Arch Microbiol 1992;158:398-404. Silver acumulation and resistance in Pseudomonas stutzeri. Slawson RM et al.

12. J Bacteriol 1997; 179:6127-32. Silver resistent mutants of E. Coli display active efflux of Ag+ and are deficient in porins.

Li XZ et al.

13. Rodrigues LR. In: Bacterial adhesion: biology, chemistry, and physics, series: Adv Exp Med Biol. Linke D, Goldman A, editor. Springer, Germany; 2011. Inhibition of bacterial adhesion on medical devices; pp. 351–367.

14. Velraeds MM, Van de Belt-Gritter B, Van der Mei HC, Reid G, Busscher HJ. Interference in initial adhesion of uropathogenic bacteria and yeasts to silicone rubber by a Lactobacillus acidophilus biosurfactant. J Med Microbiol. 1998;4:1081–1085. doi: 10.1099/00222615-47-12-1081.

15. http://www.bactiguard.se/en 16. Radu Ciprian Ţincu, Cristian Cobilinschi, Dana Tomescu, Zoie Ghioghiu, Radu Alexandru Macovei. Efficacy of noble metal alloy-coated catheter in prevention of bacteriuria.Critical Care 2016, Volume 20, Suppl 2, 2016, pag 26. 36th International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine, Brussels, Belgium, 15-18 March 2016 17. Radu Ciprian Tincu, Cristian Cobilinschi, Radu Alexandru Macovei. Ventilator associated pneumonia: do silver-coated endotracheal tubes really work?European Journal of Anestesiology, vol 32, e-Supplement 53, pag 369, June 2015. Euroanaesthesia 2015, The annual meeting of the European Society of Anaesthesiology (ESA), Berlin, Germany. May-June 2015

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Actualități terapeutice pentru prevenirea infecţiilor cervico-vaginale la femeile însărcinate Sarcina este o perioadă favorabilă infecţiilor vaginale, abundenţa de glicogen, pH-ul, frecvenţa ectropionilor cervicali care favorizează vaginitele. Tulburările funcţionale, arsurile şi pruritul sunt intense iar o infecţie neglijată în timpul sarcinii poate să conducă la riscul de prematuritate. Anumite femei sunt mai predispuse decât altele la apariţia unei vaginite iar în acest cazuri este recomandată prevenirea. Este vorba de femei cu risc ridicat, care au prezentat două sau mai multe infecţii cervico-vaginale într-o perioadă de 12 luni înainte de sarcină.

Dr. Viorel Văcaru

În materie de infecţie, terapeutul se confruntă cu două tipuri de situaţii: •• Prima în care infecţia este documentată şi se cunoaşte sensibilitatea la bacterii, însa aceasta este situaţia ideală, dar nu foarte frecventă. Antibioticul este deci ales în funcţie de criterii precise.

•• A doua situaţie în care infecţia nu este documentată şi când este probabil cauzată de mai mult de un germen şi trebuie tratată pe termen lung. Această situaţie corespunde tratamentului cu antibiotice de primă linie.

În acest caz, asocierea de antibiotice este legitimă: •• pentru a largi spectrul antibacterian dar şi pentru a acoperi şi a garanta o mai bună siguranţă a utilizării, •• pentru a întări activitatea antibioticului printr-o sinergie de acţiune.

De aceea prevenirea infecţiilor cervicovaginale în perioada sarcinii intra în acest cadru şi se impunea alegerea tratamentului cu spectru larg. Este motivul pentru care se recomanda utilizarea capsulelor vaginale cu Neomicina, Polimixina B şi Nistatină, ca şi tratament de referinţă în rândul tratamentelor locale cu spectru larg.

Combinația de Neomicina, Polimixina B și Nistatină, este activă pe numeroşi germeni Gram pozitiv şi Gram negativ, prezintă o acoperire anticandidozică, evită apariţia unei micoze secundare, are o acţiune antiinflamatoare rapidă și permite externarea rapidă a pacientei, daca este cazul.

S-a demonstrat eficienţa clară a capsulelor vaginale cu Neomicina, Polimixina B și Nistatină în prevenirea acestor infecţii cervico-vaginale. Conform studiilor efectuate, numai 9,6% din pacientele tratate cu capsule vaginale ce conțineau combinația de Neomicina, Polimixina B și Nistatină au prezentat o astfel de infecţie, faţă de 42,6% care au prezentat semne clinice evidente de infecţie vaginală şi 38,2% au ieşit pozitive la examenul bacteriologic în grupul netratat și putem spune ca această diferenţă este foarte importantă din punct de vedere statistic.

Observanţa a fost bună la 98% din cazuri şi toleranţa excelentă la 96,4% din cazuri. Toate semnele demonstrează eficienţa capsulelor vaginale cu Neomicina, Polimixina B și Nistatină în prevenirea in-

fecţiilor cervico-vaginale la femeia însărcinată şi la femeile predispuse la acest risc dar şi o bună toleranţă clinică. Pozologia a fost de două capsule pe săptămână timp de două luni iar tratamentul a fost prescris în săptămânile 11 şi 12 de amenoree.

Utilizarea capsulelor vaginale cu Neomicina, Polimixina B și Nistatină la femeile însărcinate ajuta la prevenirea infecţiilor cervico-vaginale, are o bună toleranţă clinică şi se aplică uşor, printr-o metodă simplă, bine acceptată de paciente.

Această eficienţă şi toleranţă a capsulelor vaginale care conțin combinația de Neomicina, Polimixina B și Nistatină, fac din acestea un tratament de prima intenție atunci când este nevoie de un tratament local cu spectru larg: vaginite microbiene şi mixte, tratament de primă linie în aşteptarea rezultatelor examenului de laborator, sau când nu există examene de laborator.

Referinţe 1. Audebert A.J.M. Use of neomycin, polymyxin B and Nystatin in pregnant women to prevent cervical-vaginal infections Rev. Fr. Gynecol. Obstret, 1989, 84, 3 bis, 287-290. Barrier J. — A propos du traitement des vulvo-vaginites de la femme encente. Rev. fr. Gynecol.

Obstét. 1972, 67, 335-357. 2. Blanc B. — Le traitement des infections cervico-vaginales par Polygynax sans acétarsol. Méditerranée med., 1987, 33-35. 3. De Boscker Y., Mouton Y. — Critéres de choix d’un antibiotique. Encycl med.-chir., Thérapeutique, 25005 B10, 2-1988, p. 18. 4. Haring J., Autousseau M., Adnet J.J. — Vaginite experiméntale chez la rate. Bull Association Anatomistes, 1985, 69. 5. Jacquetin B., Wattiez A. —- Intéret de l’utilisation de Polygynax sans acétarsol dans le traitement de l’infection génilale basse. Rev. Méd. ClermontFerrand, 1986, 15, 32-36. 6. Marhic Ch., Charles G. — Traitement local des vaginites microbiennes par une association nystatine, neomycine, polymyxine B. Gaz. Med. Fr., 1986, 93

Ortopedie 23

Articole de specialitate

Infecţiile din sfera ORL - cauză frecventă în apariţia pneumoniilor la copii pentru că mucoasa are imunitate naturală – poate afecta grav parenchimul pulmonar.

Pe măsură ce copilul înaintează în vârstă, capătă risc suplimentar de a se infecta cu Mycoplasma Pneumoniae sau cu viruşi care determină afecţiuni pulmonare frecvente în funcţie de teren.

Exemplu: virusul respirator sinciţial determină pneumonii grave la sugari; Legionella este incriminată mai ales în apariţia pneumoniilor la pacienţii imunocompromişi, iar copiii cu fibroză chistică se infectează mai frecvent cu Stafilococul Aureus, Pseudomonas Aeruginosa sau alţi germeni rezistenţi la tratament.

Tratamentul rinofaringitei

Pneumoniile şi afecţiunile tractului respirator inferior sunt unele dintre cele mai importante cauze de mortalitate în întreaga lume.

Dr. Gabriela Kubinschi Medic Primar Otorinolaringologie, Competenţă Audiologie

Î

n acelaşi timp, pneumoniile alături de infecţiile respiratorii superioare (ORL) reprezintă peste jumătate din totalitatea afecţiunilor de natură infecţioasă diagnosticate frecvent la nou-născuţi şi copii.

Majoritatea copiilor diagnosticaţi cu pneumonii au un istoric cu afecţiuni respiratorii înalte de tip rinofaringită.

24

Este ştiut că, în evoluţia sa, o rinofaringită evoluează banal în 5-6 zile, dar repetarea rinitelor acute (în condiţiile de infecţiozitate ridicată cu bacterii şi viruşi în cadrul colectivităţilor ori la pacienţi cu imunitate scăzută sau cu tratamente incorecte) determină cronicizarea lor, scăderea rezistenţei naturale la germeni a mucoasei căilor aeriene superioare şi propagarea infecţiei.

Contaminarea se face atât prin contact direct cu persoane infectate (prin intermediul picăturilor Pfluge), cât şi prin propagarea infecţiei din rinofaringe.

Germenii frecvent întâlniţi la nou-născuţi şi sugari: •• Streptococul Pneumoniae; •• Stafilococul Aureus; •• Haemophilus Influenzae.

De menţionat că Streptococul Pneumoniae – saprofit în căile aeriene superioare,

Acesta are ca obiectiv eradicarea focarului rinofaringitei prin folosirea antibioterapiei (amoxicilină +/- clavulanat, penicilina sau eritromicină de la 5-10 zile), alături de DNF şi antihistaminice, dar şi suspectarea hipertrofiei de amigdală faringiană, caz în care se recomandă adenoidectomia.

Concluzie Corect diagnosticate, tratate şi monitorizate, infecţiile din sfera ORL pot preveni apariţia unor forme grave de infecţii în căile aeriene inferioare, forme de boală estimate la peste 150 de milioane cazuri în lume/an la copii mai mici de 5 ani, contribuind astfel la scăderea costurilor de îngrijire medicală şi reducerea complicaţiilor.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Diagnosticul molecular al unor pneumobacterii Infecţiile tractului respirator sunt o problemă de sănătate majoră la copii şi vârstnici, mai ales în sezonul rece, printre acestea pneumonia ocupând un loc fruntaş. Pneumoniile acute caracterizate prin debut brusc pot fi clasificate în două grupuri: pneumonii comunitare şi pneumonii nosocomiale (intraspitaliceşti). Un pas critic pentru tratamentul adecvat acordat pacientului este diagnosticul microbiologic corect, însă numeroase studii raportează dificultăţi. Agenţii patogeni incriminaţi cel mai frecvent sunt Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae şi Mycoplasma pneumoniae.

H

Ecaterina Tătaru Biolog medical specialist Doctor în Biologie

aemophilus influenzae colonizează nazofaringele şi poate fi implicat în otita medie acută, sinuzită, pneumonie, septicemie şi meningită.

Streptococcus pneumoniae (pneumococcul) poate coloniza tractul respirator superior (nazofaringele). Astfel, un procent semnificativ de copii sunt purtători asimptomatici ai acestei bacterii (10-85% dintre copiii sub 5 ani).

Este principalul agent cauzator al pneumoniei tipice, responsabil de aproximativ două treimi din pneumoniile bacteriene diagnosticate. De asemenea, poate cauza meningita bacteriană, otita medie, sinuzita, artrita septică, osteomielita, peritonita şi endocardita. În ciuda reputaţiei sale nefavorabile, acest microorganism de obicei stabileşte o asociere obligat asimptomatică în interiorul nazofaringelui.

Cunoaşterea stării de purtător este de mare importanţă atâta timp cât purtătorul asimptomatic constituie un rezervor pentru transmiterea bacteriei de la un om la altul, subliniind importanţa nişei nazofaringiene în supravieţuirea pneumococcului. Datele epidemiologice arată că statusul de purtător este tranzitoriu la majoritatea persoanelor, de obicei durând între 4-12 săptămâni.

Numeroase studii arată faptul că detecţia pneumococcului prin culturi bacteriene convenţionale, clasice, subestimează cu mult nivelul real al purtătorilor asimptomatici ai acestei bacterii. În schimb, tehnicile

de biologie moleculară se apropie mult mai mult de procentul real.

Tehnica PCR (reacţia de polimerizare în lanţ) realizează amplificarea ADN, fiind înalt sensibilă şi mult mai specifică comparativ cu tehnicile de microbiologie. Se poate realiza o variantă a PCR, denumită multiplex PCR, în care sunt amplificate simultan mai multe secvenţe ţintă, folosind primeri specifici şi detectate în acelaşi timp mai multe bacterii. Spre exemplu, există kituri de PCR care pot detecta simultan câteva pneumobacterii, ca de exemplu Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila şi Bordetella pertussis, în diverse produse biologice: aspirat nazofaringian, exsudat nazofaringian, lavaj bronhoalveolar etc.

Utilitatea testului rezidă din faptul că este o tehnică neinvazivă, putând fi aplicată cu usurinţă la toate vârstele, inclusiv la nounăscuţi. Limitările analizei se referă la primii doi patogeni enumeraţi – S. pneumoniae şi H. influenzae – în cazul cărora studii recente au semnalat rate crescute de pacienţi pozitivi, atunci când se foloseşte ca probă biologică exsudatul nazofaringian. Explicaţia ar putea reieşi din faptul că tehnicile de PCR clasice nu fac distincţia între pneumonia pneumococcică, de exemplu şi colonizarea nazofaringelui, adesea asimptomatică. Totuşi, oferă informaţii utile despre statusul de purtător şi este important ca rezultatul analizei să fie interpretat în contextul clinic. Mai concludentă ar fi în acest caz testarea probelor de spută sau lavaj bronhoalveolar, în loc de exsudat nazofaringian.

De asemenea, pentru a depăşi aceste limitări a fost introdusă tehnica Real-Time PCR (PCR cantitativ), cu amplificarea unor gene ţintă mai specifice.

Un alt avantaj al tehnicilor de biologie moleculară îl reprezintă faptul că pot detecta anumite bacterii care de obicei nu sunt detectate prin tehnici microbiologice clasice.

Astfel, unele pneumobacterii, precum Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila (dobândită exclusiv din mediul extern) şi Bordetella pertussis (agentul patogen al tusei convulsive) sunt dificil de cultivat în laborator, necesită medii speciale de cultură, sunt laborioase, consumatoare de timp şi mai puţin sensibile.

Mycoplasma pneumoniae este un patogen important care afectează tractul respirator în diferite grade, de la infecţii inaparente până la pneumonii interstiţiale. Cea mai obişnuită manifestare clinică a infecţiei cu M. pneumoniae este traheobronşita. Epidemiile apar cel mai frecvent în colectivităţi la sfârşitul verii şi toamna. Diagnosticul de laborator al infecţiei se face în mod uzual prin teste serologice, bazate pe determinarea combinată a anticorpilor specifici IgG, IgM şi IgA. Există situaţii însă în care rezultatul este echivoc, fiind necesară retestarea după un anumit interval. Testele comerciale de biologie moleculară pot detecta acest patogen mult mai specific, dar sensibilitatea testului variază mult în funcţie de tipul de PCR, genele ţintă alese, standardele folosite şi vârsta pacientului.

Studiile arată superioritatea testelor bazate pe PCR în diagnosticul M.pneumoniae, dar încă nu pot înlocui complet testele serologice, fiind recomandată folosirea ambelor tipuri de testare pentru un screening corect şi precis.

Simptomele infecţiei cu C. pneumoniae sunt imposibil de distins clinic de alte cauze ale pneumoniei. Chiar şi în cazurile uşoare, recuperarea completă este lentă, adesea pacienţii care au avut în antecedente infecţii respiratorii cu C. pneumoniae având probabilitate mai mare de a dezvolta bronşite astmatiforme. Mai multe boli cronice au fost asociate cu infecţia cu acest patogen. Testele moleculare pot depista rapid ADN-ul pentru C.pneumoniae, permiţând aplicarea rapidă a tratamentului adecvat. În concluzie, în ultima perioadă tehnicile de biologie moleculară s-au dezvoltat foarte mult şi au început să completeze cu succes alte tehnici utilizate în diagnosticul pneumobacteriilor, devansându-le adesea prin acurateţe, specificitate şi sensibilitate.

Ortopedie 25

Articole de specialitate

Infecţia cu HPV la bărbaţi Aproape toate informaţiile legate de HPV (human papilloma virus) sunt centrate asupra femeii, din momentul în care s-a demonstrat implicarea lui în apariţia cancerului cervical.

Dr. Oana Clătici

Medic primar dermatolog

I

nfecţia cu HPV poate crea probleme şi la bărbat: vegetaţii veneriene şi chiar cancer genital. Este important pentru bărbaţi să înţeleagă cum pot reduce riscul infecţiei cu HPV. Unele tipuri de HPV pot determina cancer anal sau penian la bărbaţi. Este adevărat că sunt cazuri rare, mai ales în situaţia unui bun sistem imunitar. Riscul de cancer anal este de 17 ori mai mare la homosexuali activi sexual şi la bisexuali, faţă de bărbaţii care au ca partenere doar femei. De asemenea, bărbaţii infectaţi cu HIV au risc crescut de a dezvolta această formă de cancer.

Pentru a diagnostica vegetaţiile veneriene, medicul realizează un examen vizual al ariei genitale. Nu există deocamdată niciun test de rutină pentru a diagnostica prezenţa la bărbaţi a HPV cu risc înalt de a dezvolta cancer.

Nu se recomandă niciun tratament pentru infecţia cu HPV la bărbaţi dacă aceştia nu au simptome prezente (vegetaţii veneriene). Odată apărute vegetaţiile veneriene, există o gamă largă de metode de tratament, de la aplicaţii locale de creme şi soluţii până la laser CO2 şi tratament chirurgical. Pentru cancerul anal se realizează radioterapie, chimioterapie sau tratament chirurgical, în funcţie de mărimea tumorii şi de gradul de invazie.

Dacă bărbatul are o relaţie de lungă durată cu o femeie infectată cu HPV este

26

foarte probabil să fie şi el infectat. Bărbaţii elimină mai uşor HPV din organism în comparaţie cu femeile. Femeile au nevoie de obicei de 2 ani sau mai puţin. Dacă unul dintre parteneri are HPV, nu înseamnă neapărat că infecţia este contactată recent!

Uneori, virusul poate rămâne dormant în corp ani mulţi, fără a exista simptome.

Vaccinul anti-HPV Gardasil, aprobat pentru femei în 2006, a fost aprobat pentru bărbaţi în 2009. Gardasil este aprobat pentru băieţi şi bărbaţi cu vârste cuprinse între 9 şi 26 ani pentru prevenirea apariţiei vegetaţiilor veneriene cauzate de HPV 6 şi HPV 11. Din 2010, Gardasil este aprobat pentru prevenirea cancerului anal.

Actualmente, tot mai multe studii efectuate în Europa şi SUA demonstrează implicarea HPV în creşterea numărului de cazuri de cancer oral şi al gâtului la bărbaţi, recomandând vaccinarea şi a băieţilor în aceeaşi măsură. Nu se cunoaşte motivul pentru care femeile sunt mai puţin afectate decât bărbaţii!

Schimbarea comportamentului se-

xual – începerea precoce a vieţii sexuale, partenerii multipli şi, în special, sexul oral sunt factorii care contribuie la o adevărată epidemie de cancer scuamos orofaringeal (gât, amigdale, baza limbii).

Acum 20 de ani, în 20% dintre cazurile de cancer oral se evidenţia şi HPV. În prezent, HPV se evidenţiază în peste 50% dintre cazuri, conform studiilor publicate de American Association for Cancer Research. În fiecare an se diagnostichează peste 30.000 de cazuri de cancer oral şi al faringelui şi anual se înregistrează peste 8.000 de decese prin cancer oral, conform Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Un studiu al doctorului No-Hee Park a demonstrat că, la nivel celular, gura are o structură asemănătoare cu vaginul şi colul uterin. Toate aceste organe au acelaşi tip de celule epiteliale care servesc ca ţintă pentru HPV 16 şi HPV 18! Majoritatea cancerelor orale sunt cancere epiteliale. Studiul a demonstrat şi că fumatul şi consumul băuturilor alcoolice favorizează invazia HPV.

Combinaţia între fumat, alcool, HPV şi celulele epiteliale din gură reprezintă formula care poate determina apariţia cancerului oral!

Cercetările arată că, dacă se continuă pe acelaşi trend al incidenţei, numărul cazurilor anuale de cancer orofaringeal HPV- pozitiv va depăşi în anul 2020 numărul cazurilor anuale de cancer cervical!

www.revistamedicalmarket.ro