Medical Market - Anestezie si terapie intensiva 2016

Anestezie şi terapie intensivă Revista profesioniștilor din Sănătate

„Societatea Română de ATI a ajuns la un nivel deosebit de recunoaştere internaţională“ I Prof. Dr. Dorel Săndesc, Preşedinte SRAT

„Vom continua să dezvoltăm relațiile de colaborare care ne conduc spre progresul specialității noastre“ Prof. Dr. Şerban Bubenek – Preşedinte SRATI Congres SRATI 2016 şi Preşedinte Ales

4

6

Publicaţie adresată cadrelor medicale

2016

Sumar

„Societatea Română de ATI a ajuns la un nivel deosebit de recunoaştere internaţională“

4

„Vom continua să dezvoltăm relațiile de colaborare care ne conduc spre progresul specialității noastre“

6

Strategii noi în prevenţia infecţiilor nosocomiale

10

Terapia lichidiană perioperatorie: între înec şi deshidratare!

16

„Avem o specialitate vastă, complexă şi frumoasă în acelaşi timp!“

20

Citeşte revista în format digital Editor ISSN 2286 - 1564 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

www.revistamedicalmarket.ro Anestezie şi terapie intensivă 3

Interviu

„Societatea Română de ATI a ajuns la un nivel deosebit de recunoaştere internaţională“ Aminteaţi în urmă cu doi ani o serie de deziderate critice ale sistemului de sănătate românesc: crearea unui sistem de management modern al marilor urgenţe medicochirurgicale, implementarea unor acţiuni prioritare destinate pacientului grav, un program de transfuzii mobile etc. Câte dintre aceste iniţiative s-au şi concretizat şi în ce stadiu sunt la momentul actual? Care sunt principalele reuşite cu care vă mândriţi din mandatul dvs. de secretar de stat în Ministerul Sănătăţii?

Dar regretele cele mai mari?

Este adevărat, principalul motiv pentru care am acceptat această provocare, şi anume venirea ca profesionist neîncadrat politic în Ministerul Sănătăţii cu o funcţie de conducere, au fost programele pentru ATI pe care noi deja reuşiserăm să le implementăm şi care simţeam că sunt în pericol. Ca un anestezist reanimator ce sunt, am mers la Ministerul Sănătăţii ca să „resuscitez copilul de suflet“ reprezentat de programul numit „acţiune prioritară ATI“. Acest program pornea de la o realitate, şi anume că marile urgenţe erau tratate bine doar în faza prespital, după care, datorită unei slabe finanţări, nu mai beneficiau de îngrijire adecvată şi de multe ori singurul rezultat al unei îngrijiri prespitaliceşti de urgenţă bună era că pacienţii nu decedau în stradă, ci în spital. Am venit cu o propunere la această sesizare a unei realităţi inacceptabile şi am creat, noi, SRATI acel program numit „acţiune prioritară“ arătând costurile reale ale îngrijirii pacienţilor gravi, iar pe baza acestor documentări serioase şi după lupte grele, am reuşit să-l implementăm. La Ministerul Sănătăţii am dezvoltat acest concept şi, în calitate de Secretar de Stat, nu am dorit să mă focalizez strict pe specialitatea mea, ci am acordat o egală atenţie şi altor specia-

4

Interviu realizat cu Prof. Dr. Dorel Săndesc, Preşedinte SRATI

lităţi care tratează pacienţi gravi. Astfel s-au născut mai multe acţiuni prioritare: cea destinată morţii subite, prin care am finanţat defibrilatoare necesare pentru salvarea pacienţilor, acţiunea prioritară „trauma“ prin care finanţăm materialele de osteosinteză necesare operării acestor pacienţi, cu fracturi indiferent la ce nivel. Aceste materiale din titan, foarte scumpe, nu erau disponibile în spitale. Am făcut un program pentru hemoragiile digestive, finanţând materialele specifice: inele, clipuri cu care să se facă hemostaza. Un alt program este cel pentru stenturi la pacienţii cu icter mecanic, pe care nici spitalul şi nici pacienţii nu şi le pot permite. Am făcut un program pentru chirurgie endovasculară periferică, unde se finanţează stenturi pentru vasele periferice aşa cum există programul de infarct unde finanţăm stenturi pentru vasele inimii, şi am făcut un program pentru accidentele vasculare cerebrale, finanţând stenturi pentru vasele cerebrale, precum şi medicaţia

specifică necesară în tratamentul acut.

Pornind de la un concept focalizat pe specialitatea mea, am avut ocazia, în calitatea de Secretar de Stat, să-l extind, acoperind pe cât se poate toate patologiile majore. Rezultatele acestor programe se văd: este dovedit că mortalitatea în spital prin infarct a scăzut de aproape 3 ori: dacă, acum câţiva ani, peste 13% din pacienţii cu infarct internaţi decedau, procentul a scazut sub 5% în cele 17 centre incluse în program, urcându-ne semnificativ de pe ultimul loc pe care eram în Europa, în ceea ce priveşte mortalitatea.

Ultimul program pe care l-am demarat şi care se va finaliza în curând este destinat îngrijirii marilor arşi, deoarece am constat (prin experienţa tragică din clubul Colectiv) că, după ieșirea de la ATI, secţiile aveau nevoie de medicamente şi materiale pe care nu şi le permiteau din bugetele spitalului.

Acest program va asigura o finanţare suplimentară a pacienţilor arşi după ieşirea din secţiile ATI.

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu Eu consider că aceasta este cea mai importantă realizare din perioada mea de Secretar de Stat în Ministerul Sănătăţii.

Sigur că am şi regrete, iar unul dintre ele este acela că nu am reuşit să finalizăm procesul de standardizare a curriculelor de pregătire cu cele europene pentru mai multe specialităţi medicale, ci doar pentru cea de ATI.

Timp de doi ani, aţi fost de „cealaltă parte a baricadei” şi aţi avut timp să cunoaşteţi, din interior, sistemul. Care sunt provocările importante cu care v-aţi confruntat în materializarea programelor pe care vi le-aţi propus?

Sunt multe lucruri care nu au avut o finalizare şi lucrând în această structură ministerială m-am confruntat direct cu ceea ce se poate numi “monstrul difuz al birocraţiei” cu care ne luptăm în structurile administrative, o entitate care îţi îngreunează toţi paşii, şi care face dificilă realizarea unor proiecte absolut necesare şi unele dintre ele care nici nu necesită fonduri suplimentare.

Sunteţi unul dintre susţinătorii fervenţi ai parteneriatelor publicprivat în domeniul sănătăţii.

Aţi reuşit să transpuneţi în practică şi să replicaţi acest model la nivel naţional?

Am susţinut parteneriatul public-privat în Ministerul Sănătăţii, am avut numeroase discuţii cu Ministrul Finanţelor, la nivelul guvernului, am avut întâlniri cu playeri interesaţi şi cu expertiză în realizarea acestui parteneriat şi în alte ţări.

Din păcate, nu s-a demarat nimic, este un regret că nu s-a concretizat.

Ceea ce am constatat totuşi este că ideea a fost preluată. Există deschidere la Ministerul Finanţelor (doresc să-l menţionez pe domnul Vlad Voiculescu, şef de cabinet în Ministerul Finanţelor, cu care discutasem înainte ca dânsul să ocupe această poziţie la nivelul guvernului), şi am fost anuntaţi că deja două spitale sunt pe lista obiectivelor pentru acest parteneriat public-privat.

Nu se poate realiza necesarul de infrastructură atât de mare din România doar cu fondurile proprii. Nici alte ţări mult mai puternice nu au reuşit acest lucru şi au apelat la parteneriatul public privat. Două exemple

de mare succes sunt Marea Britanie şi Turcia.

Eu sper ca acest sistem să se implementeze deoarece, în primul rând va moderniza spitalele apoi va aduce şi un alt tip de management, mult mai potrivit, ducând la renunţarea influenţei politicului în acest domeniu.

V-aţi reîntors la profesie în postura de prorector al Universităţii de Medicină din Timişoara. Din această poziţie, care consideraţi că ar putea fi soluţiile practice de stopare a exodului tinerilor absolvenţi de medicină, care capătă dimensiuni din ce în ce mai mari?

rios posibilitatea unor iniţiative proprii, prin care statutul personalului medical superior să se schimbe şi care, în loc de a ramâne nişte angajaţi cu un statut nedrept şi vag de funcţionar public, să ne constituim în asociaţii profesionale, renunţând astfel la statutul de angajaţi ai spitalelor publice.

Şi pentru că tot am vorbit de evaluări, cum este apreciată comunitatea specialiştilor ATI din România la nivel internaţional? Care sunt semnalele pe care le recepţionaţi din partea participanţilor de peste hotare în cadrul congreselor anuale ale SRATI?

M-am reîntors ca o decizie personală la profesie, nu mi-a fost deloc greu să aleg între administraţie şi vocaţie. Cred în continuare că este bine ca profesioniştii să intre în structurile administraţiei la nivel decizional pentru că da, suferim de deprofesionalizarea structurilor de conducere. Am învățat în această perioadă că, în egală măsură, este important pentru un profesionist să nu se rupă prea mult timp de profesia sa dacă vrea să ramână profesionist. Rămânând prea mult, devii şi tu o persoană birocratică, deci decizia am luat-o pe baza acestei constatări.

Am venit în ajutorul statutului precar al personalului medical din România printr-o propunere pe care o considerăm esenţială şi care anul trecut a fost inclusă în propunerea Ministerului Sănătăţii pentru noua lege a salarizării personalului bugetar. În această lege, nivelele de salarizare sunt în funcţie de nivelul de studii, cel mai înalt fiind studii superioare. Noi am propus un nivel superior şi anume, studii superioare de lungă durată şi specializare post universitară obligatorie. Este cazul profesiei noastre, care are o durată a studiilor universitare de şase ani şi care implică obligatoriu o specializare post universitară. În România, ca şi în UE, pentru a practica medicina trebuie să faci rezidenţiat obligatoriu, ceea ce înseamnă încă trei până la şapte ani: iată deci că durata pregătirii unui medic este între nouă şi treisprezece ani, semnificativ mai mare decât durata studiilor superioare standard, ceea ce justifică matematic includerea acestei categorii superioare, nemaivorbind de importanţa socială, prea mult timp doar declamată dar nu respectată în România, ca profesie de medic. Dacă nu se va reuşi acest lucru, corpul medical, cel puţin în specialitatea noastră, analizează foarte se-

Specialitatea noastră a ajuns la un nivel deosebit de recunoaştere internaţională.

O spun cu bucurie pentru că realmente, în ultimii ani toate eforturile făcute de societatea noastră pe multiple planuri - realizarea unei legi proprii unui program naţional de dotare, unor standarde de dotare ale secţiilor de ATI, adoptarea diplomei europene, realizarea unor programe în ceea ce priveşte pregătirea prin simulare, informatizarea secţiilor ATI, acţiunea prioritară ATI - au fost sesizate şi apreciate în mod deosebit pe plan internaţional. În ultimii ani, colegii noştri din străinătate cu care am dezvoltat colaborări bilaterale, au apreciat foarte mult ceea ce am reuşit să facem iar rezultatele s-au văzut: avem o colegă care a fost până nu demult Preşedintele Societăţii Europene de Anestezie (ESA) - Prof. Dr. Daniela Filipescu, eu sunt în board-ul şi consiliul Societăţii Mondiale de Anestezie (WFSA), Prof. Dr. Şerban Bubenek, Prof. Dr. Ioana Grigoraş, Conf. Dr. Elena Copaciu, Prof. Dr. Sanda Copotoiu şi alţii sunt reprezentanţi ai României în importante structuri de conducere ale unor societăţi ştiinţifice internaţionale. Există un nivel fără precedent, pe care foarte puţine specialităţi dealtfel au reuşit să-l egaleze şi care sigur arată aprecierea deosebită de care ne bucurăm pe plan internaţional exprimată şi prin nivelul congresului SRATI, unde avem ca invitaţi peste 60 de speakeri străini, cu un nivel ştiinţific deosebit. Aş dori să menţionez că, şi pe plan naţional eforturile noastre sunt apreciate de comunitatea medicală şi cred că acest lucru este cel mai important, deoarece reuşim să asigurăm într-o specialitate vitală, îngrijiri mai bune pacienţilor aflaţi în cea mai critică stare şi la urma urmei acesta este scopul final al tuturor încercărilor noastre.

Anestezie şi terapie intensivă 5

Interviu

„Vom continua să dezvoltăm relațiile de colaborare care ne conduc spre progresul specialității noastre“ Interviu realizat cu Prof. Dr. Şerban Bubenek – Preşedinte Congres SRATI 2016 şi Preşedinte Ales SRATI Semnalaţi în interviul pe care ni l-aţi acordat în urmă cu un an o schimbare sensibilă de abordare la nivelul Ministerului Sănătăţii, o deschidere către dialog şi pentru schimbul de idei.

S-au materializat acestea în rezultate concrete vizibile în sistemul de sănătate? Există o continuitate a politicilor de sănătate publică?

Da, s-au materializat, iar această deschidere la nivelul Ministerului Sănătăţii continuă şi în prezent, după schimbarea guvernului şi implicit a ministrului. Toate proiectele pe care le-am început acum doi ani se continuă şi doresc să vă dau câteva exemple: este vorba despre un proiect în care SRATI, propunând un plan scris, a reuşit să convingă guvernul elveţian să investească aprox. cinci milioane euro în dotarea celor cinci centre regionale de simulare în ATI din Bucureşti, Iaşi, Cluj, Timişoara,

6

Tg. Mureş. Guvernul elveţian va cumpăra toate echipamentele pe care le va dona ulterior acestor centre. În paralel, prin Ministerul Sănătăţii, am aplicat pentru accesarea fondurilor europene pentru un program de formare profesională POCU, care deocamdată nu s-a finalizat. Fondurile sunt necesare pentru a forma, în primul rând, formatorii acestor centre de simulare şi apoi de a educa medici şi asistente medicale de terapie intensivă urmând ca simularea de ATI să devină o parte obligatorie a curriculei noastre de pregătire.

Un alt proiect care se pare că va continua este dezvoltarea secţiilor de ATI, care dincolo de eforturile Ministerului Sănătăţii, există un program derulat pe mai mulţi ani cu Banca Mondială în care, la sfârșitul acestui an, vor sosi primele echipamente pentru marile spitale din România.

Un alt proiect este, şi aici Ministerul Sănătăţii şi-a făcut cu prisosinţă treaba, cel pentru creşterea veniturilor medicilor, dar care, din păcate, s-a împotmolit în camera deputaţilor. Nu în ultimul rând, trebuie să men-

ţionez implicarea Primului Ministru în iniţiativa de a construi două spitale noi în Bucureşti, şi trebuie să spun că actualul ministru al sănătăţii, dl. Patriciu Achimaş-Cadariu a înlesnit discuţiile Ministerului de Finanţe cu Banca Europeană de Construcţie şi Dezvoltare pentru acest proiect.

Cât de importantă este implicarea „politicului” în concretizarea iniţiativelor de redresare a sistemului medical? Sesizaţi un interes real în acest sens la nivelul reprezentanţilor legislativului?

Eu cred că, din păcate, marea majoritate a partidelor politice a pierdut contactul cu societatea civilă, cu specialiştii din varii domenii şi, în general, cu categoriile purtătoare de progres social, tehnologic şi economic. Acest lucru este perfect valabil şi pentru medicină. Sper ca partidele politice să se reconecteze la preocupările societăţii civile, la preocupările societăţilor profesionale care nu sunt altceva decât niște ONG-uri care pot veni cu idei bune de parteneriat şi a căror iniţiative se pot completa.

Un exemplu foarte bun este faptul că, după cazul Colectiv, Ministerul Sănătăţii şi Guvernul României au tri-

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu mis câteva echipe de medici la spitalul „Regina Astrid’’ din Bruxelles pentru a face un scurt stagiu de specializare în domeniul respectiv. În acest program era inclusă şi instruirea a opt fiziokinetoterapeuţi dar, deoarece au existat bariere birocratice şi se risca anularea programului, SRATI a luat decizia de a-i sponsoriza pentru a face acest stagiu.

Cred că acesta este modelul care trebuie urmat şi nu indiferenţa atât a clasei politice faţă de populaţie cât şi a populaţiei faţă de ce se întâmplă în viaţa publică.

Fenomenul de deşertificare a sistemului medical, generat de exodul medicilor şi al personalului medical, rămâne şi în 2016 o problemă majoră.

Există încercări reale de remediere a acestei situaţii la nivel oficial? Consideraţi că măsuri precum obligativitatea returnării către stat a unei sume de minim 20.000 de euro sau impunerea unei perioade minime de practică în ţară pot fi soluţii eficiente de atenuare a acestui fenomen?

România trebuie să fie nemulţumită nu numai că-i pleacă medicii, trebuie să fie nemulțumită că-i pleacă şi inginerii, informaticienii, oamenii cu alte meserii sau fără niciun fel de pregătire. Nu văd cum se poate face o discriminare între un doctor care pleacă din România şi un inginer sau un informatician, oare nu e mai simplu să punem profesia medicală la locul ei în societate decât să-i obligăm pe oameni la un exil chiar şi neforţat?

Sigur că problema este extrem de serioasă şi că lucrurile nu mai pot continua aşa. Majoritatea colegilor noștri din SRATI sunt preocupaţi de acest lucru şi cred că organizaţiile sindicale vor avea un rol decisiv de jucat în următoarele câteva luni, deoarece spe-

răm ca noua lege a salarizării să remedieze situaţia.

Doresc să vin cu un exemplu, şi anume sistemul de sănătate din Marea Britanie, unde, în clipa de faţă, nouă mii de medici şi o mie de profesori au un salariu mai mare decât Primul Ministru al Marii Britanii. Spuneţi-mi, putem condamna migraţia către un trai decent?

Din postura de manager al Institutului de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare CC Iliescu vă confruntaţi, de peste un deceniu, cu o situaţie paradoxală.

Institutul, în cadrul căruia se realizează premiere medicale şi performanţe de excepţie şi pe care doriţi să îl transformaţi într-un centru de training pentru Europa de Sud-Est, funcţionează într-o clădire cu risc seismic ridicat. Şi în pofida tuturor demersurilor pe care le-aţi făcut nu aţi reuşit să obţineţi rezultate notabile în acest sens. Cât de reprezentativă

este această situaţie pentru sistemul medical autohton?

Din păcate, situaţia cu care ne confruntăm este una dramatică. Ultima expertiză ne arată că funcţionăm într-o clădire cu grad seismic doi, asta înseamnă că la orice cutremur serios imobilul va avea daune importante şi eventuale victime umane.

Această expertiză însă nu spune tot adevărul deoarece, clădirea construită la nivelul anilor 1960, care ar trebui să reziste la un cutremur mare, este supraîncărcată cu aparatură medicală, cu paturi şi cu tehnologie la nivel de an 2015.

Cu regret trebuie să spunem foarte clar că una din problemele mari cu care se confruntă sistemul de sănătate din România, vis-a-vis de infecţiile nosocomiale, este cea a infecţiilor nosocomiale intraspitaliceşti, care nu se datorează personalului medical, ci sunt direct imputabile infrastructurii vechi şi neperformante. În clădirile spitalelor noastre nu poate fi vorba de aer condiţionat cu flux laminar de o anumită puritate în sălile de operaţie sau în secţiile de terapie intensivă, de respectarea unor reguli elementare de proiectare a unor circuite medicale din secolul XXI. După anul 1990, în România, s-au construit din fonduri publice, doar un spital şi un pavilion spitalicesc, spitalul

Anestezie şi terapie intensivă 7

Interviu Colţea şi pavilionul de neurochirurgie de la Bagdasar-Arseni, ceea ce este absolut inadmisibil.

Este imperativ ca infrastructura spitalicească în România să fie îmbunătăţită şi să apară spitale noi. Societatea română nu va mai accepta multă vreme să se vorbească perpetuu despre o reformă care este imposibil a fi făcută fără fonduri, fără personal medical instruit şi fără o infrastructură corectă la nivelul secolului în care trăim. Orice încercare de reformă pe hârtie sau prin controale, prin suprareglementare, nu va duce în niciun fel la îmbunătăţirea calităţii serviciilor medicale.

Să vorbim însă şi despre realizări - Congresul SRATI a ajuns la cea de a 42 a ediţie şi reuneşte, ca în fiecare an, mai multe evenimente cu o largă participare internaţională.

Cât de importante sunt astfel de evenimente pentru comunitatea medicală românească - şi în special a specialiştilor ATI - şi care este principalul câştig al medicilor care participă la congres? Cum contribuie astfel de evenimente la consolidarea imaginii şcolii româneşti de medicină la nivel internaţional?

Ce elemente de noutate aduce această nouă ediţie?

Cât de importantă este componenta ştiinţifică în structura evenimentului? În ceea ce priveşte congresul nostru de ATI, suntem foarte bucuroşi că această manifestare a devenit deja obişnuită de a fi promovată și endorsată de către Societatea Europeană de Anestezie (ESA), astfel încât ea se găseşte în calendarele marilor evenimente de învăţă-

8

mânt medical de pe toate meridianele şi paralelele lumii. La orice manifestare internaţională, în pliantul cu afişările marilor evenimente apare şi SRATI, iar lucrul acesta se datorează în primul rând înaintaşilor noştri care au pornit acest proces de structurare a unui congres de forţă în România, şi doresc să menţionez pe Prof. Dr. Dan Tulbure şi Prof. Dr. Şerban Marinescu, care, din păcate, nu mai sunt printre noi.

La acest congres vom avea invitaţi peste 60 de conferenţiari străini prestigioşi din aproape toate ţările Europei, Israel, SUA, abordând tematici extrem de noi şi de variate printre care doresc să menţionez tema legată de a treia conferinţă de definire a sepsisului şi care schimbă multe lucruri în abordarea pacientului septic cu infecţie gravă.

Sunt noi definiţii, noi abordări, codificări şi maniere de înţelegere a acestui mecanism, killerul tăcut care este până la urmă infecţia şi care omoară pacienţi peste tot în lume.

A doua preocupare importantă a congresului va fi adresată tehnicilor de suport extracorporeal circulator şi pulmonar al pacientului critic, iar faptul că aceste tehnici se dezvoltă cu mare viteză nu face decât să ne aducă pe acelaşi palier de discuții cu specialişti renumiţi din Israel, Germania, Franţa.

De asemenea, ne vom adresa marilor urgenţe medico-chirurgicale din obstretică și avem specialişti renumiţi în anestezie şi terapie intensivă periobstreticală, ce vor susţine conferinţe la care sunt convins că se vor trage concluzii importante despre tratamentul pacientei obstreticale critice.

Avem sesiuni dedicate noilor metode revoluţionare de monitorizare hemodinamică şi metabolică a pacientului critic care vizează în special medicii tineri specialişti şi rezidenţii care trebuie să se familiarizeze repede cu ele şi să le poată utiliza în terapia de zi de zi.

Nu în ultimul rând, aş menţiona o conferinţă plenară şi o sesiune de conferinţe dedicate pacientului ars.

Vom avea ocazia ca cei care au îngrijit pacienţii de la clubul Colectiv să disemineze informaţii despre reacţia specialităţii noastre confruntate cu un număr mare de victime afectate grav,

într-un interval foarte scurt, pentru a putea trage concluziile necesare impunerii unor standarde care să fie ulterior urmate de toţi cei ce au de-a face cu pacientul ars.

Aici ne bucurăm de participarea unor specialişti din străinătate, de exemplu Dr. Serge Jennes, spitalul Reine Astrid, care a îngrijit pacienţi români afectaţi de incendiul din clubul Colectiv.

Pentru tinerii noştri colegi câstigul cel mai mare este că, în afară de formatorii de opinie în ATI din cele cinci centre universitare recunoscute şi tradiţionale din România, vor avea ocazia să asculte şi să participe la dezbateri alături de cei peste 60 conferenţiari străini care sunt la un nivel de top în ceea ce priveşte anestezia şi terapia intensivă în Europa şi în lume.

De asemenea, organizăm ateliere de lucru în care medicii se familiarizează cu tehnici care nu sunt cuprinse în curricula obligatorie de medic specialist. Au ocazia să participe la un workshop precongres de abord al căii aeriene care este una din preocupările majore ale unui anestezist. Vor avea ocazia să exerseze pe un manechin şi după aceea să participe la expuneri în ceea ce priveşte activitatea practică de la intubaţia dificilă până la bronhoscopie, laringoscopie, curs intensiv susţinut de cinci colegi străini şi o colegă din România.

Pe parcursul congresului, de asemenea, sunt organizate astfel de workshop-uri, şi aş aminti workshop-ul de ecografie transesofagiană perioperatorie care va fi ţinut de unul dintre părinţii fondatori ai ecografiei transesofagiane, Prof. Dr. Albert Perrino, USA. Un alt curs extrem de important este cursul efectuat anul acesta în parteneriat cu Asociaţia Balcanică de Abord Vascular (BAVA), curs de abord vascular ecografic ecoghidat, lucru care devine aproape o obligaţie în activitatea de zi cu zi a medicului anestezist reanimator.

Avem un program extrem de bogat şi oferim colegilor noştri motive de a veni la congres, de a-şi alege fiecare un câmp de interes care i se potriveşte şi pe care doreşte să-l dezvolte.

www.revistamedicalmarket.ro

Ultrasonografe portabile

Injectomate • Volumate • Autotransfuzie

Monitoare Funcţii Vitale

www.cheminst.ro UNIC IMPORTATOR ŞI DISTRIBUITOR

Articole de specialitate

Strategii noi în prevenţia infecţiilor nosocomiale Prevenţia infecţiilor a reprezentat o preocupare continuă încă din cele mai vechi timpuri. Primele informaţii despre prevenţia infecţiilor le găsim în papirusurile egiptene care datează din anul 3000 BC. În aceste înscrisuri regăsim informaţii despre importanţa igienei personale în prevenţia apariţiei infecţiilor(1). În jurul anului 1800 s-a postulat faptul că spălarea mâinilor este un factor important în limitarea transmiterii microbilor de la o persoană la alta. În anul 1867, Joseph Lister introduce noţiunea de antiseptic utilizând primele substanţe antiseptice(2). Un moment important în prevenţia infecţiilor asociate actului chirurgical l-a reprezentat introducerea, în anul 1890, a mănuşilor chirurgicale de către William Halstead. Şapte ani mai târziu, Johannes Mikulicz completează măsurile menite să limiteze transmiterea infecţiilor în mediul sanitar, prin introducerea măştilor de protecţie. O dată cu evoluţia ştiinţifică, măsurile pentru prevenţia infecţiilor în mediul spitalicesc s-au îmbunătăţit permanent. Introducerea strategiile de prevenţie a infecţiilor în mediul spitalicesc a determinat o scădere semnificativă a incidenţei acestor infecţii.

10

Infecţiile nosocomiale Infecţia nosocomială poate fi definită ca fiind acea infecţie localizată sau sistemică care apare la 48 de ore de la admisia în spital, la 3 zile de la externare sau la 30 de zile de la orice intervenţie chirurgicală(3). Acest tip de infecţii pot apărea la nivelul oricărei secţii din spital, dar secţia de terapie intensivă reprezintă un factor de risc pentru apariţia infecţiilor nosocomiale. Această creştere a incidenţei asociate terapiei intensive este cauzată de faptul că pacienţii admişi în reanimare au un indice de severitate ridicat, prin prezenţa unor patologii grave, care de cele mai multe ori determină un răspuns imunitar inadecvat, fapt care creşte riscul de apariţie a infecţiilor. În plus, o mare parte a acestor pacienţi se află în status postoperator şi postanestezic imediat.

Frecvent, pacienţii critici au primit sau primesc scheme antibiotice complexe, de obicei cu o durată lungă, acest lucru crescând riscul de dezvoltare a rezistenţei antibiotice. Discutând despre factorii care predispun la apariţia infecţiilor în mediu de spital aceştia sunt: existenţa unor patologii cronice preexistente, necesitatea introducerii unor dispozitive invazive (sondă de intubaţie, sonde urinare, catetere periferice sau centrale), prezenţa intervenţiilor chirurgicale (abdominale), patologia traumatică, imobilizarea prelungită, antibioterapia de lungă durată, tratamentele imunosupresoare, expunerea la patogenii asociaţi mediului de spitalului sau la lucrătorii din domeniul medical care sunt contaminaţi. O treime din infecţiile nosocomiale au potenţial de a fi prevenite(4).

O problematică particulară legată de evoluţia infecţiilor nosocomiale este reprezentată de apariţia rezistenţei la antibiotice. Folosirea antibioticelor fără prescripţie medicală reprezintă elementul critic care a stat la baza apariţiei rezistenţei microbiene la antibiotice.

Reglementările actuale interzic eliberarea antibioticelor fără reţetă, însă în ţările est europene,această practică este frecventă. Rezistenţa la antibiotice este definită ca abilitatea microgranismului de a evita efectele antibioticului. Rezis-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate tenţa antibiotică a evoluat în mod natural prin apariţia unor mutaţii genetice spontane, care au stat la baza selecţiei naturale. Din momentul în care modificarea genetică a apărut, bacteria poate transfera informaţia genetică către alte populaţii bacteriene prin intermediul plasmidelor. În evoluţia natural, bacteriilor au dobândit gene multiple care le conferă rezistenţă, devenind ceea ce astăzi numim bacterii multidrog rezistente. Folosirea antibioticelor cu spectru larg, în special a cefalosporinelor de generaţia a-II-a şi a-III-a, a determinat apariţia meticilin-rezistenţei. Analizând evoluţia rezistenţei bacterine, se observă o creştere a acesteia în ultimii ani, caracterizată de fapt printr-o îngustare progresivă a sensibilităţii la antibiotic(5).

protejate de acest micromediu(8). Bacteriile aderente au capacitatea de a secreta exopolimeri gelatinoşi insolubili care vor genera biofilmul(9). Biofilmul scade susceptibilitatea bacteriilor la antibiotice, în acest fel chiar şi pacienţii cu imunitate normală pot prezenta infecţii nosocomiale recurente. Prezenţa biofilmul determină apariţia inflamaţiei cronice, iar în ultima etapă de evoluţie a acestuia se generează emboli infecţioşi care participă la extinderea infecţiei în partea distală a dispozitivului medical.

Strategiile de reducere a infecţiilor asociate dispozitivelor medicale constau în fabricarea unor dispozitive cu suprafeţe antiaderente, încorporarea unor substanţe antimicrobiene, utilizarea unor aliaje de metale care să genereze microcurenţi galvanici.

gă argintul: Sil E şi Sil F, două pompe de eflux SilCBA şi Sil P şi proteine reglatoare SilS R(10,11,12).

Lactobacilii se pare că scad incidenţa infecţiilor nosocomiale(14). Mecanismul prin care aceste probiotice îşi manifestă efectul antimicrobian nu este complet înţeles. Sunt propuse mai multe mecanisme posibile printre care: adeziune competitivă, activarea sistemului imunitar, nutriţie competitivă. Unele specii sunt capabile să producă biosurfactanţi, iar altele îşi exercită efectele antimicrobiene prin prodecerea de acid lactic sau peroxid de hidrogen.

Strategii moderne în prevenţia infecţiilor nosocomiale

Suprafaţa de contact

Tehnică de acoperire a suprefeţelor de contact cu un aliaj de metale nobile reprezintă o tehnică nouă menită să prevină aderenţa bacteriană. Tehnică a fost propusă de o echipă de cercetare din Suedia. Pentru acoperire se foloseşte un aliaj format din: aur, argint şi paladiu. Metalele utilizate prezintă diferite potenţiale electrice care sunt plasate într-o soluţie de electroliţi (urină, sânge) şi care vor genera un curent galvanic. În acest aliaj paladiumul are potenţialul electric cel mai ridicat, urmat apoi de aur şi argint. Efectele produse de acest curent galvanic apar la nivelul suprafeţei de contact şi la nivelul structurilor superficiale ale microorganismelor. Trebuie precizat faptul că nu există o relaţie între doză şi efect. Curentul galvanic produs împiedică adeziunea bacteriană la nivelul suprafeţei de contact, dar se pare de asemenea că efectul galvanic interferă şi cu gradientul de protoni, în acest mod existând o interferenţă cu lanţul respirator al microrganismelor. Curentul galvanic a fost măsurat prin determinări potenţiodinamice.

Efectul antimicrobian are la bază un mecanism pasiv. Mult timp s-a suspectat că efectul antimicrobian al acestor dispozitive este mediat tot prin ioni de argint. În urmă măsurătorilor s-a evidenţiat că argintul maxim care poate fi eliberat din aceste dispozitive este

Dacă luăm în considerare faptul că prezenţa unor dispozitive medicale pe care le utilizăm mai ales în terapie intensivă (sonde de intubaţie, cateter venos periferic sau central, sonde urinare) creşte riscul de apariţie a infectiilor nosocomiale, atunci este de aşteptat ca o parte din măsurile de prevenţie a infecţiilor să se concentreze pe aceste tipuri de dispozitive.

Un pas critic în dobândirea infecţiei asociată dispozitivelor medicale este adesiunea bacteriană şi formarea biofilmului. Formarea biofilmului este o etapă preinfecţie, care are efecte importante printre care: leziuni tisulare, diseminare bacteriană sistemică, disfuncţionalitatea dispozitivului medical(6).

Procesul prin care bacteria aderă de suprafaţa dispozitivelor medicale este un proces complex, având unele etape încă neelucidate. Depunerea unor depozite (colagen, fibronectină) la nivelul suprafeţelor este etapa care iniţiază formarea biofilmului(7). Infecţiile asociate dispozitivelor medicale sunt de cele mai multe ori infecţii rezistente la tratament antibiotic sau la răspunsul imun al gazdei prin faptul că microrganismele sechestrate la nivelul biofilmului sunt

12

Suprafeţele dispozitivelor medicale se comportă diferit la adesiunea bacteriană. Spre exemplu adeziunea bacteriilor la nivelul siliconului este mai mare comparativ cu dispozitivele din poliuretan sau Teflon. Impregnarea dispozitivelor din silicon cu biosurfactanţi produşi de lactobacili inhibă adeziune bacteriană(13). Utilizarea antibioticelor local la nivelul suprafeţei de contact a reprezentat un element promiţător în prevenţia infecţiilor asociate acestor dispozitive, însă apariţia rezistenţei bacterine a determinat scăderea entuziasmului utilizării acestor metode. Sondele impregnate cu argint au reprezentat un alt moment important în evoluţia strategiilor de prevenire a infecţiilor nosocomiale. Generarea de ioni de argint cu proprietăţi antimicobiene bine cunoscute a reprezentat mecanismul prin care aceste dispozitive pot scădea incidenţa infecţiilor. Însă şi în cazul acesta entuziasmul a scăzut din momentul în care s-a descris un mecanism de rezistenţă la argint. Prima dată a fost observată rezistenţa bacteriană la argint la pacienţii arşi care au fost trataţi cu aplicaţii locale cu argint. Ca mecanism de rezistenţă la argint a fost propus un mecanism de eflux descris în rândul bacteriilor gram negative. Au fost identificate două proteine care lea-

Dispozitivele acoperite cu aliaj de metale nobile

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate mai scăzut decât cantitatea absorbită din doza zilnică alimentară. De asemenea se cunoaşte concentraţia minimă inhibitorie pentru argint, care variază între 1.3 şi 512 μg/ml. Chiar şi cea mai ridicată valoare de argint eliberat din aceste dispozitive a fost mai scăzută decât concentraţia minimă inhibitorie pentru argint. Din aceste date rezultă clar faptul că mecanismul de prevenire a infecţiilor în cazul acestor dispozitive acoperite cu aliaj de metale nobile este unul pasiv având la bază efectele fizicochimice ale suprafeţei(15).

Datele actuale Studiile recente care cuprind peste 100.000 de pacienţi au evidenţiat faptul că sondele urinare acoperite cu metale nobile scad incidenţa infecţiilor urinare nosocomiale asociate cateterelor urinare cu peste 35%. Există şi studii mai restrânse unde s-a identificat o scădere de până la 70%. Pentru infecţiile asociate cateterului venos central există studii care au raportat o scădere cu 52% a incidenţei infecţiei asociate unei linii centrale (CLABSI). În studiu au fost incluşi 233 de pacienţi oncologici, dintre care 113 au primit cateter venos central standard neacoperit şi 120 au primit cateter venos central acoperit cu metale nobile. Rata de infecţie în grupul cu cateter neacoperit a fost de 21%, comparativ cu incidenţa de 10% din grupul tratat cu cateter acoperit. Studiile de biocompatibilitate nu au evidenţiat un risc crescut de tromboză sau hemoliză(16).

Pentru prevenţia pneumoniei asociată ventilaţiei mecanice studiile în vitro au arătat o scădere a adeziunii bacteriene cu până la 95%. În studiile clinice care au cuprins 100 de pacienţi s-a concluzionat faptul că utilizarea sondelor de intubaţie acoperite cu aliaj de metale nobile reduce incidenţa asociată ventilaţiei mecanice cu 67%, dar şi o reducere a stationării pacienţilor în terapie intensivă cu două zile(15, 17). În concluzie, utilizarea dispozitivelor acoperite cu aliaj de metale nobile reprezintă o metodă eficientă de reducere a infecţiilor nosocomiale asociate secţiilor de terapie intensivă.

Mecanismul principal de acţiune le

14

plasează într-o zonă unică a strategiilor de prevenţie a infecţiilor. Trebuie reţinut faptul că mecansimul de acţiune este unul fizico-chimic pasiv, neavând efecte antimicrobiene mediate de substanţe antiinfecţioase. Dispozitivele îşi exercită efectul preventiv prin proprietatea intrinsecă de producere a curenţilor galvanici, nefiind condiţionată de statusul general sau imunitar al organismului. Până în acest moment nu s-au descris fenomene de rezistenţă la curentul galvanic ce apare la nivelul suprafeţelor dispozitivelor. Reducerea ratei de infecţii nosocomiale reprezintă un element cheie în managementul intern al secţiilor de reanimare, dar şi la nivelul managementului de spital, ţinând cont de faptul că infecţiile nosocomiale cresc costurile de spitalizare, cresc durata de staţionare în secţia de terapie întensivă, cresc durata spitalizări şi mortalitatea.

Dr. Radu Ţincu, medic specialist Anestezie Terapie Intensivă Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti Bibliografie: 1. Korniewicz, Ph.D, RN, FAAN, Denise M. (1 January 2014). Infection Control for Advanced Practice Professionals (1st ed.). Lancaster PA: DEStech Publications, ISBN 978-1-60595-060-0. Retrieved 6 February 2015.

2. The Royal Australian College of General Practitioners. „Slides - RACGP Infection Control Standards for Office-based Practices (4th Edition)” (PDF). Retrieved 8 November 2008.

3. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/ NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control. 2008;36:309–32. doi: 10.1016/j. ajic.2008.03.002.

PubMed PMID: 18538699.

4. Louis V, Bihari MB, Suter P, et al. The prevalence of nosocomial Infections in intensive care units in Europe. European Prevalence of infection in Intensive care (EPIC) study. JAMA 1995: 639–44 ; Vincent JL: Nosocomial infections in adult intensive care units. Lancet, 2003.

5. „Antimicrobial resistance Fact sheet

N°194”. who.int. April 2014. Retrieved 7 March 2015.

6. Nat Rev Microbiol. 2004 Feb;2(2):95-108.

Bacterial biofilms: from the natural environment to infectious diseases. HallStoodley L1, Costerton JW, Stoodley P. 7. Science. 1999 May 21;284(5418):131822. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Costerton JW1, Stewart PS, Greenberg EP. 8. J Clin Pharmacol. 1999 Sep;39(9):887-98.

Microbial biofilms: their development and significance for medical device-related infections. Habash M1, Reid G. 9. Biotechnol Bioeng. 2008 May 1;100(1):118. doi: 10.1002/bit.21838. Medical biofilms. Bryers JD1.

10. Can J Microbiol 1999; 45: 995-1000, Removal of silver from photographic wastewater effluent using Acinetobacter baumanii BL54. Shakibaie MR et al.

11. Arch Microbiol 1992;158:398-404. Silver acumulation and resistance in Pseudomonas stutzeri. Slawson RM et al.

12. J Bacteriol 1997; 179:6127-32. Silver resistent mutants of E. Coli display active efflux of Ag+ and are deficient in porins.

Li XZ et al.

13. Rodrigues LR. In: Bacterial adhesion: biology, chemistry, and physics, series: Adv Exp Med Biol. Linke D, Goldman A, editor. Springer, Germany; 2011. Inhibition of bacterial adhesion on medical devices; pp. 351–367.

14. Velraeds MM, Van de Belt-Gritter B, Van der Mei HC, Reid G, Busscher HJ. Interference in initial adhesion of uropathogenic bacteria and yeasts to silicone rubber by a Lactobacillus acidophilus biosurfactant. J Med Microbiol. 1998;4:1081–1085. doi: 10.1099/00222615-47-12-1081.

15. http://www.bactiguard.se/en 16. Radu Ciprian Ţincu, Cristian Cobilinschi, Dana Tomescu, Zoie Ghioghiu, Radu Alexandru Macovei. Efficacy of noble metal alloy-coated catheter in prevention of bacteriuria.Critical Care 2016, Volume 20, Suppl 2, 2016, pag 26. 36th International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine, Brussels, Belgium, 15-18 March 2016 17. Radu Ciprian Tincu, Cristian Cobilinschi, Radu Alexandru Macovei. Ventilator associated pneumonia: do silver-coated endotracheal tubes really work?European Journal of Anestesiology, vol 32, e-Supplement 53, pag 369, June 2015. Euroanaesthesia 2015, The annual meeting of the European Society of Anaesthesiology (ESA), Berlin, Germany. May-June 2015

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Terapia lichidiană perioperatorie: între înec şi deshidratare!

Actul chirurgical reprezintă o agresiune asupra organismului, evident cu atât mai mare cu cât vorbim de chirurgie majoră, el fiind şi generator de morbiditate şi mortalitate postoperatorie. Morbiditatea perioperatorie poate fi legată şi de lichidele de administrat atât cantitativ cât şi calitativ. Asigurarea normovolemiei este esenţială, dar greu de realizat. Din păcate atât excesul de lichide cât şi o cantitate insuficientă sunt la fel de nocive. Alegerile vor fi adaptate la pacient şi în mod evident la tipul de intervenţie chirurgicală. Ca şi strategie de urmat de către medicul anestezist vor trebui identificaţi factorii preoperatori care pot afecta statusul volemic al pacientului, ne vom stabili ţintele hemodinamice pe care dorim să le menţinem în perioperator şi ne vom alege anumite soluţii din ceea ce avem la dispoziţie.

Conf. Dr. Gabriela Droc Secţia ATI 1 Institutul Clinic Fundeni UMF Carol Davila

Factori ce afectează statusul volemic Primul şi cel mai des incriminat ca şi generator de hipovolemie este postul preoperator. În mod tradiţional postul pentru lichide este de 6 ore la el se pot adaugă mai multe ore legate de explorările preoperatorii pe care le mai face bolnavul, de multe ori cantitatea de lichide primite în ultimele 24 de ore fiind insuficientă. Noile ghiduri de pregătire preoperatorie au scurtat mult perioada de post, respectiv la 2 ore ceea ce ar trebuie să amelioreze acest aspect.

Pe lângă postul preoperator pentru chirurgia digestivă mai există şi un alt factor care poate determina hipovolemie: pregătirea mecanică a colonului. Aceasta se face cu o substanţă osmotic activă şi astfel pacientul pierde o cantitate semnificativă de lichide prin scaun, nu întot-

16

deauna suficient compensată. Şi aici au intervenit ghidurile care au limitat mult această practică recomandând-o numai în cazuri limitate la intervenţii laparoscopice în chirurgia colonului.

Hipovolemici vor fi şi pacienţii cu anumite suferinţe precum ocluzia intestinală şi pancreatită acută cu sechestrare de lichide în spaţiul trei. Un caz particular este cel al bolnavilor operaţi în urgenţă pentru sângerare.

Anestezia şi ea determină modificări în statusul volemic al pacienţilor secundar vasodilataţiei produse de substanţele anestezice sau de blocul simpatic dat de anestezia loco-regională. Instituirea ventilaţiei mecanice postintubaţie va determina o scădere a întoarcerii venoase prin creşterea presiunilor intratoracice şi deci o hipovolemie relativă.

Momentele chirurgicale generatoare de sângerare modifică echilibrul volemic al pacientului. Laparoscopia sau chirurgia robotică prin pneumoperitineu determină şi ele scăderea întoarcerii venoase.

Terapie lichidiană ţintită Stabilirea ţintelor hemodinamice de atins şi de menţinut pe parcursul inter-

venţiilor chirugicale nu este simplă. De ce?

Pentru că nu vorbim de un singur parametru hemodinamic şi în nici un caz de acele măsurători cu care ne-am obişnuit în mod curent: tensiunea arterială, alură ventriculară sau presiunea venos centrală sau diureza.

Terapia ţintită se referă la alegerea unei variabile hemodinamice validată, măsurabilă obiectiv şi reproductibilă. Acronimul preluat din limba engleză este GDT (goal directed therapy) pentru acest tip de terapie. Scopul final al GDT în repletia volemică este asigurarea unei perfuzii şi oxigenări tisulare corecte. Acestă ultimă ţintă greu, dacă nu chiar imposibil, de măsurat o vom putea atinge prin menţinerea volumului intravascular şi al stabilităţii hemodinamice, corectarea pierderilor intraoperatorii, suplinirea necesarului lichidian zilnic.

Parametrii de urmărit în GDT pot să fie statici sau dinamici. Parametrii statici sunt volumul bătaie sau debitul cardiac, Ph-ul mucoasei gastrice, saturaţia sângelui venos amestecat etc… Parametrii dinamici sunt rezultaţi ca urmare a analizei conturului undei de puls sau a undei de presiune şi au o valoare şi acurateţe mai mare. Parametrii dinamici au limite de aplicabilitate: este obligatorie ventilaţia

www.revistamedicalmarket.ro

Încă din anul 1994 furnizăm cu succes un vast portofoliu de produse şi aparatură medicală, în special din gama premium, acoperind majoritatea domeniilor medicale. Oferim cu echipa proprie servicii integrate de import, promovare, distribuţie, service tehnic şi asistenţă post vânzări către spitalele private şi de stat.

Suntem distribuitori autorizaţi pe întreg teritoriul României al unor companii de renume mondial, cum ar fi Lohmann & Rauscher, 3M, Zarys, Sterylab, E-Line, Krape, EastImpex, Covidien/Medtronic, Mallinckrodt, Polytech, etc. şi contribuim activ la un act medical de calitate.

Oferim un vast portofoliu de produse şi servicii pentru majoritatea domeniilor medicale: terapie intensivă, toate ariile chirurgicale, ginecologie, ortopedie, medicină internă, neonatologie, pediatrie, cardiologie, urologie, radiologie, transplant, boli infecţioase, dermatologie, oftalmologie, O.R.L., pneumologie şi neurologie.

Lanţul producător – furnizor – distribuitor – client este bine corelat pentru fiecare produs şi serviciu în parte. Adaugăm în mod continuu un plus de valoare portofoliului de produse şi servicii, investind în procesul de instruire şi recertificare anuală a personalului. Pentru o mai bună specializare pe clasele de produse, departamentul de vânzări este structurat pe mai multe divizii: Medical, Energy Based Devices, Surgical, Imaging, Aesthetic Surgery, Service.

Divizia Three Pharm Medical •• Produse pentru îngrijirea tegumentului şi pentru tratamentul modern al plăgilor (benzi chirurgicale şi pansamente de diverse tipuri).

•• Echipament de protecţie pentru personal medical (halate chirurgicale sterile, măşti chirurgicale, bonete, botoşei, mănuşi de examinare şi mănuşi chirurgicale sterile, saboţi medicali, bureţi chirurgicali).

•• Produse pentru sutura neinvazivă a leziunilor (sisteme de sutură de tip bandelete adezive), produse pentru urologie (pungă urinară, catetere urinare, sondă urinară cu Argint) •• Materiale pentru bloc operator (câmpuri operatorii, seturi de câmpuri chirurgicale sterile şi câmpuri de incizie cu și fără Iod, aparat chirurgical de îndepărtare a părului, electrozi neutri, covoraşe antibacteriene etc.) și produse

Shiley™, Mască Laringiană Caracteristici standard: Nu conţine latex Material care nu conţin DEHP Dispozitive de unică folosinţă Dimensiuni de la nou născuţi până la adulţi Linie de inflaţie incorporată

destinate chirurgiei toracice (catetere toracice cu și fără trocar, sisteme de drenaj thoracic, sistem de toracocenteză/paracenteză etc) •• Produse necesare monitorizării cardiace (electrozi EKG pentru monitorizare şi diagnosticare, paduri pentru defibrilare).

•• Aparatură necesară sterilizării (sterilizatoare cu gaz de etilen oxid, autoclave) şi materiale sanitare necesare procesului de sterilizare cu gaz de etilen oxid, aer cald şi căldură uscată (benzi indicatoare, indicatori chimici, indicatori biologici, pungi, role şi hârtie de împachetat).

•• Produse pentru monitorizarea temperaturii (termometre cu citire în infraroşu, termometre digitale, termometre de unică folosinţă,sonda urinara cu senzor de temperatura).

2. Combitube Easy Tube, sondă de intubaţie rapidă •• Kit de acces ce asigură o intubaţie rapidă şi o ventilaţie corespunzătoare •• Kitul contine: dispozitiv cu dublu lumen, 2 seringi ataşabile porturilor de insuflare şi compatibile volumetric cu variantele de etanşeizare, cateter sucţiune 10 Fr, 1 deflector; •• Poate susţine ventilaţia la presiuni mari; •• Utilizabil şi pe durată mai lungă de timp, până la 12 h

www.threepharm.ro Sediu: Str. Evreilor Martiri, nr. 4, C17/1, 540545 Târgu Mureş, România Tel/Fax: (+4) 0265.268.670, (+4) 0365.409.049, office.medicale@threepharm.ro

Articole de specialitate controlată, nu au valoare la un volum curent mai mic de 8ml/kg, pacientul trebuie să aibă ritm sinusal şi nu ne adresăm unei chirurgii în care se deschide toracele.

Tipul de monitorizare hemodinamică pe care-l vom alege va depinde de încadrarea atât a bolnavului cât şi a chirurgiei în diferite grade de risc. Evident vom fi cu atât mai invazivi cu cât gradul de risc va fi mai înalt.

Terapie lichidiană optimă: restricţie versus regim liberal; cristaloizi versus coloizi Nu există o singură măsură care să se potrivească tuturor cazurilor, cum nu există în prezent ghiduri care să se adreseze, pe rând, tipurilor particulare de intervenţii

chirurgicale: colecistectomie laparoscopică sau colectomie totală etc… Se admite în general, în prezent, că se administrează un debit constant de soluţie cristaloidă pentru suplinirea nevoilor bazale la care se va adauga compensarea pierderilor. Nivelul bazal va fi restrictiv (1-3ml/kg), regimurile restrictive dovedind beneficii în termen de morbiditate postoperatorie. Hipervolemia generată în intraoperator are consecinţe nefaste postoperatorii: edem pulmonar, edem gastrointestinal cu ileus postoperator prelungit, risc crescut de dehiscente de anastomoze digestive, vindecare întârziată a plăgilor, chiar tulburări de coagulare ca urmare a hemodiluţiei. Trebuie însă asigurată normovolemia deoarece şi hipovolemia care determină vasoconstricţie splahnică este generatoare de morbiditate postoperatorie. Studiile au demonstrat că incidenţa edemului pulmonar, pneumoniei, durata spitalizării şi chiar şi mortalitatea sunt mai mici în cazul regimurilor restrictive perioperatorii.

Alegerea soluţiei optime de administrat în perioperator este şi ea o problemă şi a generat multă literatură de specialitate. În principiu trebuiesc favorizate soluţiile cristaloide balansate în special atunci când procedurile chirurgicale sunt lungi. În concluzie există o mare variabilitate în modul în care anesteziştii îşi conduc terapia de repletie volemică perioperatorie, în general existând o tendinţă la supraîncărcare volemică. Atitudinea fiecăruia trebuie reanalizată în concordanţă cu noile recomandări care vizează o terapie condusă după anumite ţinte hemodinamice. În prezent s-a demonstrat că regimurile restrictive sunt mai bune decât cele de repletie liberală.

Bibliografie

•• Scott MJ et al, Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) for gastrointestinal surgery, Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2015; 59, 1212–1231, doi: 10.1002/bjs.9582 •• Camacho Navarro LH et al, Perioperative fluid therapy: a statement from the international Fluid Optimization Group, Perioperative Medicine, 2015, doi:10.1186/s13741015-0014-z •• Hahn RG, Clinical Fluid Therapy in the Perioperative Setting, Cambridge University Press, 2011 •• Corcoran T et al, Perioperative Fluid Management Strategies in Major surgery: a stratified meta-analysis, Anesthesia & Analgesia, 2012;114, 640-651

18

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

„Avem o specialitate vastă, complexă şi frumoasă în acelaşi timp!“ Ca Preşedinte al Simpozionului de Ventilaţie Mecanică organizat în luna februarie, la World Trade Center Bucureşti, vă rugăm să ne spuneţi cum şi când s-a desfăşurat prima ediţie. Consideraţi necesară continuitatea organizării acestui simpozion?

Prima ediţie a avut o istorie frumoasă. În anul 2011 acesta a fost organizat în amfiteatrul spitalului Elias iar partea practică s-a desfăşurat dezafectând trei saloane de terapie intensivă pentru susţinerea workshop-urilor. A fost un efort imens din partea unui spital de urgenţă care practic are nevoie de fiecare arie cu paturi şi tot timpul este ocupat la capacitate maximă.

Prima ediţie a fost o surpriză deoarece am constatat cât de mare era interesul participanţilor pentru ventilaţia mecanică. Faptul că nu am putut acoperi toate cererile de înscriere ne-a făcut să ne gândim la o continuitate.

Am identificat ulterior o locaţie în Bucureşti cu săli adecvate pentru cursuri şi workshop, am avut mai mulţi sponsori, mai multă aparatură şi mai diversificată şi am ajuns în 2016 la a 4-a ediţie.

Avem posibilitatea de a instrui medicii participanţi pe majoritatea aparatelor de ventilaţie mecanică noi, moderne, pe care le au la dispoziţie sau pe care urmează să lucreze şi să le dezvoltăm deprinderi în a utiliza cele mai noi metode de ventilaţie mecanică posibile şi aplicabile nu numai în România ci şi în Europa.

Progresele tehnologice în domeniu impun medicului specializat în anestezie şi terapie intensivă să realizeze un update anual al cunoştinţelor şi aptitudinilor. În general, orice medic are nevoie de continuitate în pregătire, cu atât mai mult

20

Interviu realizat cu Dr. Dan Corneci, Şeful Clinicii de ATI al Spitalului Universitar de Urgenţă Elias, Preşedinte Simpozion Ventilaţie Mecanică

într-un domeniu avansat al medicinei cum este cel al ventilaţiei artificiale.

Vă rugăm să ne detaliaţi structura cursurilor de ventilaţie mecanică pe care le susţineţi.

Structura cursului porneşte de la noţiuni de anatomie, fiziologie respiratorie, absolut necesare pentru orice medic care se ocupă de un pacient cu patologie respiratorie, mai ales cu disfuncţie respiratorie severă care necesită suport artificial.

Cursul continuă cu noţiuni de mecanică respiratorie, ulterior mecanică respiratorie avansată utilă înţelegerii interacţiunii pacient-aparat de ventilaţie mecanică, monitorizare respiratorie complexă şi avansează spre cunoaşterea tuturor modurilor de ventilaţie convenţionale şi aşa-zis inteligente. Interfaţa dintre utilizator (medicul) şi aparatul de ventilaţie este complexă şi diferită în funcţie de producător, astfel încât diversitatea aparaturii aflate pe piaţa

medicală poate crea medicului dificultăţi în a alege varianta cea mai bună de a susţine artificial un sistem respirator care nu se mai poate susţine singur. ,,Closed loop smart modes“, ventilaţia în funcţie de patologia specifică a pacientului, desprinderea de ventilator sunt alte teme de interes abordate în cadrul simpozionului. Ventilaţia mecanică noninvazivă este un alt domeniu care începe să fie utilizat din ce în ce mai mult şi în secţiile de pneumologie şi care a avut rezervată ultima zi a simpozionului. Toate temele prezentate în plen au fost abordate practic în fiecare dupăamiază în cadrul sesiunilor de hands-on desfăşurate în patru săli special destinate şi dotate cu aparatura necesară.

Există un interes deosebit pentru aceste cursuri de ventilaţie mecanică susţinute şi de probe practice, iar porţile pentru înscrierea participanţilor www.revistamedicalmarket.ro

Interviu se închid în primele zece zile de la anunţarea lui.

De ce nu îl organizaţi mai des?

Echipa de medici din spitalul Elias a îmbrăţişat ideea de a fi la zi cu acest subiect şi avem disponibilitate pentru a disemina informaţia. Pe de altă parte, aceste cursuri necesită o pregătire îndelungată, un efort deosebit din partea organizatorilor, speakerilor şi a instructorilor. Simpozionul creează un cadru cât se poate de complex cu aparatură de ultimă generaţie, susţinut financiar de companiile medicale. De aceea, deocamdată, rămânem la frecvenţa de doi ani.

Cât de implicată este Societatea Română de ATI în organizarea şi susţinerea acestor simpozioane de ventilaţie mecanică? Încă de la prima ediţie aceste simpozioane au fost organizate sub egida SRATI şi a UMF Carol Davila Bucureşti. Toţi medicii care au susţinut conferinţe sunt membri ai Societăţii Române de ATI şi membri ai Senatului SRATI. Simpozionul a beneficiat de participarea unor nume marcante ale anesteziei din România: Prof. Dr. Şerban Bubenek, Prof. Dr. Dorel Săndesc, Prof. Dr. Daniela Filipescu, Prof.

Dr. Ioana Grinţescu, Prof. Dr. Natalia Hagau, Prof. Dr. Daniela Ionescu, Prof. Dr. Ioana Grigoraş, Conf. Dr. Elena Copaciu, Conf. Dr, Gabriela Droc. Am avut, de asemenea, conferenţiari şi instructori invitaţi din Italia, Grecia, Olanda, Polonia, Serbia.

Trebuie spus că SRATI este o societate unită şi extrem de activă. Menţionez implicarea SRATI în reuşita echivalării examenului de specialitate de la sfârşitul rezidenţiatului cu cel european. Pentru această specialitate proba scrisă de la sfârşitul celor cinci ani de rezidenţiat este comună cu cea europeană, lucrările se corectează la Bruxelles, iar abia după aceea se intră la probele clinice. În viitor, dorim să uniformizăm curricula noastră cu cea europeană, aici intrând şi tema ventilaţiei mecanice. Am cunoştinţă, de asemenea, de implicarea SRATI în conceperea şi dezvoltarea unui program naţional amplu de dotare a secţiilor ATI, dezideratul pe linia ventilaţiei mecanice fiind ca fiecare pat de

22

terapie intensivă să fie dotat cu un aparat modern de ventilaţie mecanică.

de ATI atât ca performanţă cât şi ca necesitate?

Vă rugăm să ne spuneţi care sunt noutăţile în ventilaţia mecanică atât din punctul de vedere al procedurilor cât şi al tehnologiei.

În ceea ce priveşte dotarea, este loc şi de mai bine. Standardul în secţiile de terapie intensivă este ca fiecare pat să fie dotat cu un aparat de ventilaţie mecanică, standard pe care noi nu am ajuns să-l atingem încă. Ştiu că există preocupări din partea Ministerului Sănătăţii în acest sens şi să sperăm că se vor realiza cât mai repede.

Noutăţi apar permanent, deoarece companiile producătoare de aparatură medicală actualizează şi corelează nevoile pacientului ventilat mecanic.

De exemplu, pentru prima oară medicii au putut exersa pe un aparat de ventilaţie care realizează o sincronizare a pacientului cu ventilatorul prin preluarea de la nivelul diafragmului a controlului nervos central. Participanţii au fost instruiţi să utilizeze modurile ,,closed loop“ şi să realizeze o mai bună sincronie pacient-ventilator prin interpretarea corectă a curbelor afişate şi a măsurătorilor de mecanică respiratorie. A fost abordată posibilitatea utilizării tehnicilor de oxigenare extracorporeală ca metodă adjuvantă de susţinere a pacientului cu patologie respiratorie gravă şi exemplele pot continua.

Sunteţi Şeful Clinicii de ATI al Spitalului Universitar de Urgenţă Elias. Care este nivelul de dotare cu aparatură în secţia

În încheiere, vă rugăm să ne spuneţi care este tematica abordată la cursul de ventilaţie mecanică din cadrul Congresului SRATI? Am considerat necesar ca în cadrul unui congres de amploarea celui care se desfăşoară anul acesta la Sinaia să prezint modul cum evaluăm mecanica respiratorie la un pacient ventilat mecanic. Medicina încearcă, cu mai mult sau mai puţin succes, să copieze organe vitale sau să se substituie acestora, cel puţin temporar: plămân, cord, ficat, rinichi. Odată cuplat la suportul ventilator artificial pacientul trimite spre medic un volum imens de informaţie care trebuie prelucrat de acesta. Parţial sarcina este preluată de aparat, dar interpretarea şi atitudinea terapeutică sunt sub controlul medicului. Avem o specialitate vastă, complexă şi frumoasă în acelaşi timp!

www.revistamedicalmarket.ro

BURETE DE UNICĂ FOLOSINŢĂ, IMPREGNAT CU GEL DE DUŞ, PENTRU PERSOANE IMOBILIZATE LA PAT, PENTRU COPII ŞI PENTRU IGIENA CORPORALĂ ZILNICĂ

UNIC DISTRIBUITOR EASY SOAP BULEVARDUL METALURGIEI, NR. 78, CAMERA 5, SECT. 4, BUCUREŞTI, ROMÂNIA, TEL: 0735.511.899, FABRICAT DE JALSOSA (SPANIA)

Importator echipamente medicale

HEMOTHERM®CE Precizie şi Rapiditate în Controlul Temperaturii Sângelui

BLANKETROL® III Sistem de hipo-hipertermie cu tehnologie activă de răcire

WarmAir®@FilteredFlo® Sistem de încălzire convect Aparatul oferă încălzire terapeutică efectivă pacientului

NORM-O-TEMP® Sistemul Complet de Hipertermie

SC REVISMED SRL, Cluj Napoca, Str. Traian Vuia, nr. 92, Tel: 0040.740.145.883, 0040.722.643.453, Fax: 0040.264.417.791, E-mail: revismed@yahoo.com, www.revismed.ro

Srylus Faciliteaza introducerea datelor

Imprimanta usor de incarcat Asezati rola si inchideti capacul

Ecran cu rezolutie mare Ecrane colorate si mesaje cu imagini arata utilizatorului exact ce sa faca

QC mai rapid Petreceti mai putin rimp ruland testulQC cu noul QC electronic Multi-nivel

Maner rabatabil Ofera un unghi de vizualizare mai bun

Baterie Li-Ion Noua baterie cu autonomie crescuta

Opritor usor de folosit

Configuratii de teste disponibile

Articole de specialitate

Global Technology Local Solutions With 12 offices in Central and Eastern Europe (CEE) and a team of 250 professionals, Biomedica is a leading distributor of medical devices, in-vitro diagnostics, products for life sciences, Biomedica Immunoassays and Clinical IT. Founded in Vienna more than 35 years ago, we have grown into a multinational company, still privately held with the main shareholders involved as full-time executives.

The ISO 9001:2008 certification throughout the entire group of companies ensures constant improvement in quality of products and services.

Additionally Biomedica provides innovation in the following areas: 1. Biomedica Immunoassays: highly sensitive Elisa test kits for clinical research in the field of bone- and skeletal disease as well as in cardiology.

2. DCX Biodecontamination for surface and room disinfection in hospitals via dry hydrogenperoxideaersols.

3. PHC Autoinjectors for intramuscular emergency injection for military and civil use.

Medical Devices: Main areas and respective products

30

•• Cardiac surgery (heart valves; wires; RF ablation; pacing wires; stabilizers and instruments; perfusion accessories; vacuum wound therapy etc.)

•• Anesthesia and intensive care (closed, needleless hub devices; hemofiltration devices; patient monitoring etc.)

•• Interventional cardiology and radiology (balloons and stents; accessories; autologousstem cells concentrate therapy etc.)

•• Nephrology (complete range for dialyses) •• General surgery (3D visualization systems; vacuum wound therapy; surgical instruments etc.)

•• Orthopedics and trauma surgery (prosthesis for hip, knee and shoulder primary replacement and revisions etc.)

•• Hospital hygiene (decontamination systems with H2O2 dry micro aerosols etc.)

•• Oncology (infusion pumps; bone marrow biopsy needles etc.)

In vitro diagnostics Main areas •• Infectious diseases / serology •• Molecular diagnostics (analyses on the level of nucleic acid amplification testing (NAAT)) •• Transplant diagnostics & monitoring •• Microbiology •• Autoimmune diseases •• Allergology •• Endocrinology / Bone & Mineral metabolism •• Genetic testing & Onco-hematology

Life Sciences Main areas •• Immunology / proteomics •• Molecular biology / genomics •• Cell biology •• Lab equipment

Biomedica Immunoassays Main areas •• Heart failure/myocardial infarction •• Osteoporosis/osteoarthritis/bone diseases •• Immunoassays for novel biomarkers

www.revistamedicalmarket.ro

TEG © 5000 – trombelastograf computerizat

•• Trombelastograf pentru analiza elasticităţii cheagului de sânge, sensibil la toate interacţiunile între componentele celulare şi plasmatice, măsurând dezvoltarea şi liza cheagului de sânge.

•• Permite analiza simultană a 2 probe de sânge în condiţii termice diferite (de ex. studierea hemostazei la un pacient hipotermic şi a altuia în situaţie de temperatură normală).

•• Stochează şi analizează testele efectuate. Curba obţinută, poate fi comparată cu curbele din baza de date a analizorului.

•• Permite exportarea rezultatelor în format PDF şi transmiterea pe e-mail.

•• Efectueză analiza întregului proces al hemostazei cu un singur test fără a fi necesare alte instrumente!

•• Are 2 canale de analiză simultane, cu posibilitate de extindere la 8 canale.

•• Sistemul de măsură este prevăzut cu fir de torsiune, fără lagăre suplimentare.

•• Funcţionarea este verificată prin controale cu 2 nivele (normal şi patologic).

•• Efectuează şi teste de tip “platelet mapping” – mapare plachetară.

•• Măsoară şi efectul asupra hemostazei al medicamentelor anticoagulante.

•• Permite terapia personalizată a bolnavului.

•• Are implementat un protocol VAD (Ventricular Assist Device), permite lucrul şi în secţiile de chirurgie cardiovasculară.

•• Încalzeşte direct proba de sânge, nefiind nevoie de încălzire ambientală, permiţând analiza probelor de la pacienţi în hipotermie sau hipertermie.

•• Determină eficacitatea trombocitelor, indiferent de numărul acestora.

•• Face distinctia între cauzele sângerării: exces de heparină, deficienţă de factori, activitate plachetară deficitară, fibrinoliza primară/secundară sau cauze chirurgicale.

•• Determină taria cheagului în 5-10 minute, iar nivelul Fibrinogenului funcţional în 15-20 de minute.

•• Identifică existenţa condiţiilor protrombotice (enzimatice sau plachetare).

•• Datorită analizei complexe şi rezultatelor obţinute este util în mai multe departamente ale centrelor medicale sau spitale.

Pentru mai multe detalii, vă rugăm să ne contactaţi!

BALMED S.R.L. B-dul Burebista nr. 1, Bl. D15, Sc. 4, Ap. 126, Sector 3, 031106, Bucuresti, Tel: 0722 677 660, 0724 204 606, 0785 433 588, Tel/Fax: 021 - 327 52 69, E-mail: office@balmed.ro

Ventilatorul Elisa 800 cu VIT fabricat de Heinen Lowenstein - Germania Este un echipament creat special pentru secțiile de ATI și UPU. Display-ul mare 18 inch afișează simultan toate funcțiile,graficele și parametrii măsurați. Acestă facilitate combinată cu ecranul tactil reprezintă o noua inovație în ventilație . Aparatul a fost creat special pentru adulți și pentru copii care au o greutate mai mare de 5 kg .

Aplicația VIT extinde funcționalitatea ventilatorului Elisa 800 în secția de terapie intensivă prin măsurare neinvazivă și prezentarea vizuală a distribuției impedanței electrice în toracele pacienților adulți.

Ventilatorul cu tomografie integrată nu este destinat pentru monitorizarea semnelor vitale. Datele afișate sunt utilizate în mod exclusiv ca sursă suplimentară pentru evaluarea funcției pulmonare a pacientului.

Domenii de aplicare Ventilatorul cu tomografie integrată a fost dezvoltat pentru monitorizarea ventilației pacienților în diferite poziții (culcat pe spate, înclinat, lateral), unde distribuția regională din volumele pulmonare este de interes clinic.

Următoarele informații pot fi vizualizate în plus, prin utilizarea aplicației VIT: • tomografice, imagini dinamice ale EIT în timp real • pentru fiecare respirație afișează un parametru al funcției pulmonare • identifică poziția pacientului și dă o predicție a conturului organelor.

Vizualizarea ventilației Imaginea dinamică (film EIT), este afișată în timp real în ecranul de ventilație. Aceasta ( imaginea) arată distribuția regională a impedanței în toracele pacientului.

Zonele mai întunecate arată o schimbare relativă a impedanței, zone mai luminate indică o schimbare semnificativă de impedanță care corespunde cu o ventilație insuficientă sau excesivă.

O scală indică intervalul de culori pentru imaginea dinamică.

Ventilatorul LEONI PLUS cu HFO si CLAC fabricat de Heinen Lowenstein Acest echipament este perfect pentru ventilația pe termen lung pentru prematuri, nou-născuți și copii cu o greutate de până la 30 kg. În plus față de modurile de ventilație clasice CPAP, IPPV / IMV, SIPPV și SIMV, ventilatorul dispune în plus de două moduri de ventilație tip PSV. Senzorul de flux are o acuratețe foarte ridicată permițând reajustarea automată a sensibilității de declanșare în raport cu volumul curent al pacientului.

Modulul integrat HFO* este de tip diafragmă si are domeniul de frecvență între 5 Hz și 20 Hz. Acesta opțiune este adecvată pentru pacienții cu o greutate de până la 12 kg.

Reglarea amplitudinii este controlată și compensează orice scurgeri sau modificări de complianță.

Controlul dispozitivului, este extrem de ușor și intuitiv, si se face de pe ecranul color de 12’’ tip tactil, sau cu prin intermediul butonului rotativ.

Afișajul este detasabil.

Vizualizare ecranului este facilă.

Display-ul poate fi personalizat.

Opțiune high- end modulul - CLAC

Bulevardul Alexandru loan Cuza nr. 28, Sector 1, București

destinat prematurilor, ofera tehnologia pentru controlul automat al oxigenului în raport cu valoarea măsurată a SpO2-lui.

www.papapostolou.eu • www.pmec.ro Tel: 021.321.2223/4/5; Fax: 021.321.2226

În cadrul acestui modul se foloseşte tehnologia integrată Masimo.