Medical Market - Alergologie 2017

TEHNO BIONIC

Alergologie Diana Deleanu Univ Med & Farm Iuliu Hațieganu, Inst Regional de Gastroenterologie și Hepatologie Octavian Fodor

Prof. Dr. Carmen Panaitescu Asist. Univ. Drd. Paul T. Tamaș, Universitatea de Medicină și Farmacie Victor Babeș Timișoara

Conf. Dr. Roxana Silvia Bumbăcea Novo Medica – Centru de excelență în boli alergice și respiratorii

Conferențiar universitar Dr. Florin-Dan Popescu Șef Disciplina Alergologie, Universitatea de Medicina și Farmacie„Carol Davila”, Spitalul Clinic„Nicolae Malaxa”

Celina Stafie Medic specialist alergologie și imunologie clinică, primar medicină internă

Dr Camelia Berghea Medic Primar Alergologie – Imunologie Clinică Șef de Lucrări – UMF Carol Davila

Publicaţie adresată cadrelor medicale

Revista profesioniștilor din Sănătate

2017

Sumar

Detalii suplimentare la: e-mail: secretariat@sraic.eu, telefon 0758.243.183, Marti: 15:00 – 17:00 Joi: 15:00 – 17:00.

Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

Alergologie 2017

Reacții de hipersensibilitate induse de substanțele de contract iodate. Ce este nou?

Conf. Dr. Roxana Silvia Bumbăcea, Dr. CristinaGeorgiana Deaconu, Novo Medica – Centru de excelență în boli alergice și respiratorii

4

Surse de haptene de contact implicate în alergia la parfumuri din cosmetice – Conf. Univ. Dr. Florin-Dan Popescu, Șef Disciplina Alergologie, Universitatea de Medicina și Farmacie „Carol Davila”, Spitalul Clinic „Nicolae Malaxa” București

6

Alergia la veninuri de insecte (albine și viespi) Prof. Dr. Diana Deleanu. Șef Catedră Imunologie, UMF Iuliu Hatieganu

10

Sindrom urticarian cu angioedem recurent cu determinare medicamentoasă multiplă – mastocitoză sistemică sau sindrom neuroimunologic? Prezentare de caz.

Celina Stafie*, Manuela Stefan** *șef de lucrări UMF Iași, medic specialist alergologie și imunologie clinică, primar medicină internă ** asistent universitar Catedra de Fiziologie, Departamentul de Medicină Preventivă și Interdisciplinaritate

12

Experiența „real life” în terapia anti-IgE a astmului sever – Prof. Dr. Carmen Panaitescu, Asist. Univ.

Drd. Paul T. Tamaș, Universitatea de Medicină și Farmacie Victor Babeș Timișoara, Departamentul III Științe Funcționale, Disciplina Fiziologie

16

Gastroenteropatii eozinofilice – aspecte clinice, etiologice și de diagnostic – Dr. Camelia Berghea, Medic Primar Alergologie – Imunologie Clinică, Șef de Lucrări – UMF Carol Davila

20

www.revistamedicalmarket.ro

3

Articole de specialitate

Reacții de hipersensibilitate induse de substanțele de contrast iodate. Ce este nou?

Substanțele de contrast iodate (SCI) sunt utilizate în imagistică începând cu anul 1920. Folosirea lor inițială a fost însă limitată de radioopacitatea redusă și toxicitatea asociată. Treptat, noile generații de SCI au adus atât rezoluție mare, cât și toxicitate mai mică. Astăzi, SCI sunt utilizatede mai mult de 75 milioane de ori/an la nivel mondial [1].

Conf. Dr. Roxana Silvia Bumbăcea Dr. Cristina-Georgiana Deaconu Novo Medica – Centru de excelență în boli alergice și respiratorii

R

www.novomedica.ro

eacțiile adverse provocate de SCI sunt adeseasubraportate; pot fi reacții toxice saude hipersensibilitate. Cele de hipersensiblitate pot fi imediate (apar în prima oră după administrare) sau non-imediate/tardive (apar după cel puțin o oră, până la câteva zile). Reacțiile imediate au fost atribuite mecanismului non-IgE, deși actualmente există numeroase dovezi ale creșterii nivelului triptazei după reacție. În plus, teste cutanatesau teste de activare ale bazofilelor pozitive pot susține mecanismul IgE mediat în unele cazuri[2].

Prevalența reacțiilor de hipersensibilitate non-imediatea crescut semnificativ în ultima decadă, în timp ce aceea a reacțiilor imediate a scăzut, astfel încât în acest moment reacțiile tardive sunt mai frecvente decât cele imediate[3].

însă din cauza dimensiunilor mici ale moleculelor au vâscozitate mică.

Cele care au radicali hidroxil nu disociază; sunt, așadar, compuși non-ionici și, generând un număr redus de particule, soluțiile lor au osmolaritate mai redusă; însădatorită radicalilorhidroxil voluminoși,vâscozitatea soluțiilor este mare.

Capacitatea de ionizare a unei SCI este direct relaționată cu frecvența și severitatea reacțiilor adverse.

Atenuarea trecerii razelor X (contrastul) crește odată cu raportul dintre numărul de ioni de iod și cei ai particulelor din soluție.

Compușii care conțin un singur nucleu benzenic (compuși monomerici) au acest raport 3:2 dacă sunt ionici și 3:1 dacă sunt non-ionici. Cei care sunt formați din 2 nuclee benzenice (compuși dimerici) au un raport de 6:2 dacă sunt ionici și 6:2 dacă sunt non-ionici[4] (Figura 1).

Apariția și utilizarea compușilor non-ionici (începând cu 1980), care în lipsa diso-

cierii aveau osmolaritate mică,a dus la scăderea semnificativă a numărului reacțiilor de hipersensibilitate; în final au apărut și compușii non-ionici cu osmolaritate asemănatoare plasmei, dar care au vâscozitate mai mare.

Clasificarea SCI include astfel 4 categorii, în funcție de capacitatea de ionizare și de numărul de nuclee benzenice[5] (Figura 2).

Date epidemiologice Prevalența reacțiilor de hipersensibilitate (RHS) induse de SCI este estimată a fi de 0,05-0,1%; procentul este mai mare pentru SCI ionice comparativ cu cele non-ionice[6].

Cele mai frecvent incriminate (atât în declanșarea reacțiilor imediate cât și în cele tardive) sunt iomeprol și iodixanol[7].

Reacțiile sunt de obicei ușoare și moderate; mortalitatea este joasă: între 1 și 3 la 100000 administrări, atât pentru SCI ionice, cât și pentru cele non-ionice.

La copii, riscul de apariție a RHS induse de SCI este redus.

Factorii de risc pentru apariția RHS nu sunt completstabiliți. Tabelul 1 listează principalii factori de risc ce trebuie luați în considerare în evaluareaRHS[8].

Riscul este mai mare la pacienții cu afecțiuni cardio-vasculare și cu neoplazii avansate, dar și la cei ce primesc tratament concomitent cu agenți beta-blocanți, inhibi-

Substanțe de contrast iodate (SCI) - generalitați; proprietați fizico-chimice; clasificare Substanțele de contrast iodate sunt compuși iodați hidrosolubili ce atenuează trecerea razelor X. Ele conțin cel puțin un nucleu benzenic de care se atasează trei ioni de iod și grupări carboxil (conjugate cu sodiu sau meglumina), respectiv radicalihidroxil hidrofili.

Cele care conțin gruparea carboxil conjugată disociază în plasmă, fiind astfel compusi ionicice genereazăun număr mare de particule; soluțiile lor sunt hiperosmolare

4

Alergologie 2017

Figura 1. Structura chimică a SCI [4]

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate tori ai enzimei de conversie a angiotensinei saude pompă protonică.

Administrarea rapidă a SCI, mastocitoza, afecțiunile autoimune, infecțiile virale sunt factori de risc contributori[5].

De menționat că alergia cunoscută la moluște, crustacee, peștesau iod din alte surse nu reprezintă un factor de risc al apariției RHS la SCI.

Patogenie-esential/ Aspecte patogenice Similar RHS induse de medicamente, cele datorate SCIsunt în general clasificate în reacții imediate și non-imediate (tardive).

Mecanismele subiacente sunt complexe și încă incomplet elucidate.

RHS imediate.

Mecanismul acestor reacții a fost subiect de speculații de-a lungul anilor. Mult timp a fost considerat a fi anafilactic-like în contextul abilitații SCI (în special a celor ionice) de a determina eliberare nespecifică de histamină.

Există însă date noi conform cărora o parte a acestor reacții ar fi induse prin mecanisme imunologice specifice, inclusiv IgE mediate (demonstrate prin rezultate pozitive aletestelor cutanate și aletestelor de activare bazofilica[9]).

Mecanismele non-alergice implicate în RHS imediate ar putea include: a) efectul direct la nivel membranar, posibil relaționat cu osmolaritatea SCI, b)activarea sistemului complement, c) formarea directa de bradikinină.

Pacienții cu RHS induse de SCI au demonstrat nivele ridicate de histamină și triptază în timpul reacțiilor, corelate cu severitatealor[7]. Aceste observații nu constituie o dovadă directă a mecanismului IgE, ci mai degrabă a activării mastocitare.

Faptul că unii pacienți reacționează la SCI la prima administrare semnaleazăcă o fază de sensibilizare anterioara nu este necesară. Mecanismul poate fi similar cu cel implicat în anafilaxia datorată miorelaxantelor la indivizii ce nu au fost expusi anterior.

RHS non-immediate Utilizand modelul penicilinei ca și reper, RHS non-immediate pot să apară după 1-2 ore de la administrarea SCI[10].

Studiile anterioare au arătat rolul esențial al mecanismelor limfocit T dependente în aceste reacții, similar altor reacții post-medicamentoase. Activarea limfocitelor T a fost observată atât în sângele periferic, cât și în aria testelor cutanate și a fost detectată cu ajutorul expresiei receptorilor

chemokinelorși integrinelor ce interactionează cu liganzii corespunzători[11].

Testele de proliferare limfocitară cu SCI implicate au generat rezultate pozitive[12].

Unii pacienți reacționează la prima expunere; o explicație posibilă ar putea fi aceea că acești pacienți au fost sensibilizați anterior la structuri similare[13].

Aspecte clinice Pielea este organul cel mai afectat atât în RHS imediate cât și în cele non-imediate. În RHS imediate majoritatea simptomelor apar în primele 5-15 minute după administrarea SCI și dispar în 30-60 minute. Cele mai frecvente sunt urticaria și

angioedemul ce apar la 70% dintre pacienți.

Simptome mai severe pot include: dispneea, vărsături, hipotensiune. În cazurile foarte severe se pot întâlni tabloul șocului anafilactic sau al sindromului Kounis (sindromul coronarian acut)[14].

Majoritatea RHS non-imediatesurvin în primele 3 zile după administrarea SCI. De obicei sunt ușoare-moderate și, în general, se rezolvă în 7 zile[15].Rash-ul maculo-papuloseste cea mai comună manifestare (3090%), urmat de urticaria tardivă(40-60%), dermatita de contact și erupții fixe. Alte situatii clinice mai severe (sindromul Stevens-Johnson, necroliza epidermică toxică, pustuloza exantematică acută, vasculitele) sunt foarte rare[16].

5

Articole de specialitate Alte SCI cum sunt ioxaglate, iopamidol, iobitridol, iopromide au reactivitate încrucișată limitată.

Premedicația

Diagnostic Evaluarea pacienților cu RHS imediate în timpul fazei acute include determinarea triptazei serice (la debutul reacției, la 2 și 24 ore ), în vederea certitudinii diagnosticului de anafilaxie (dublarea valorilor)[17].

După remiterea RHS,evaluarea include anamneza minuțioasă (similar oricărei reacții post-medicamentoase), teste in vivo și teste in vitro.

Din păcate, în multe situații din practica curentă, RHS nu sunt detaliate adecvat în documentele pacientului, complicând evaluarea ulterioară.

Testele cutanate prick și intradermice (id)cu citire imediatăvor putea fi efectuate pentru reacțiile imediate. Se vorfolosi SCI nediluate (pentru test prick) și diluate1/10 (pentru testid). Se va utiliza SCI implicată anterior, iar dacărezultatul este pozitiv sau dacă nu este precizată SCI incriminată,testarea cutanată va folosi un panel mai larg de SCI[18].

Dezamăgitor însă, sensibilitatea testelor cutanate variază foarte mult, de la 4,2%la 73% în diferite studii clinice[5].Variabilitatea foarte mare ar putea fi datorată concentrațiilor diferite utilizate, tipul SCI testat, intervalului de timp diferit între debutul reacției și momentul de work-up.

Valoarea predictivă negativă mare (pâna la 96,6%), demonstrată în unele studii[19], ar putea fi însă un argument al efectuării testelor cutanate în RHS imediate. În evaluarea reacțiilor non-imediate se pot efectua teste id (SCI diluate 1/10)

6

cu citiretardivă și teste patch. Sensibilitatea testelor cutanate id este mai mare comparativ cu a celor patch (testele idnu induc rezultate fals pozitive în reacțiile non-imediate)[16].Valoarea predictivănegativă a testelor cutanate pentru RHS non-imediate nu este cunoscută.

Atât pentru reacțiile imediate cât și pentru cele non-imediate, testele cutanate trebuie efectuate în intervalul de 2-6 luni după reacție. După acest interval, numărul de teste pozitive va fi mai mic[13].

Dintre testele in vitro, testul de activare bazofilică (BAT) utilizat pentru a detecta markerii de activare bazofilică (CD45, CD18, CD63) pare a avea rezultate promițătoare în studiile ce au investigat RHS imediată la SCI[20].

Din păcate, această tehnică nu este disponibilă oriunde și necesită a fi validată în diferite populații de studiu.

Testul de transformare limfoblastică la SCI nu este utilizat în diagnosticul curent al RHS tardive.

Alte teste in vitro (co-culturi de celule dendritice și limfocite) sunt în curs de evaluare.

Reactivitatea încrucișată Cross-reactivitatea între diferite SCI este puțin frecventă în RHS imediate și se datorează structurii chimice. Asocierea cea mai frecvent detectată este între iodixanol, iohexol, ioversol, iopentol și iomeprol[5] (Tabel 2).

Alergologie 2017

Valoarea premedicației este încă controversată și poate induce un fals sentiment de securitate, în special când este administrată sistematic, fără o atentă evaluare alergologică.

S-a demonstrat faptul căpremedicația reduce reacțiile imediate (în special pe cele ușoare, mai puțin pe cele moderate și severe), dar nu și-a dovedit utilitatea în prevenția reacțiilor non-imediate[21, 22].

Cu toate acestea, Manualul ACR (American College of Radiologists)în legătură cu mediile de contrast, versiunea 10.2 din 2016 recomandă o „strategie de premedicatie” la pacienții identificati ca fiind „la risc” de a dezvolta RHS la SCI; principalul factor de risc rămâne reacția imediatăanterioară la o SCI ce crește riscul de cinci orila examinarile ulterioare.

Această strategie include regimul premedicație non-urgentăși, respectiv, urgentă ce este cuprins în tabelele 3 și 4[8].

Este rolul medicului radiolog în acord cumedicul alergolog ce evalueză pacientul și cu medicul afecțiunii de bază (ce solicită diagnostic imagistic) să stabilească regimul de premedicație adecvat.

Concluzii și direcții viitoare SCI sunt extrem de folosite în toată lumea, milioane de explorări fiind necesare zilnic. Ele pot genera RHS, unele severe, foarte rar chiar fatale.

Principalul factor de risc al unei reacții viitoare rămâne reacția imediată în cursul investigației anterioare. Evaluarea alergologică include prelucrarea factorilor anamnestici, teste cutanate și teste BAT (acolo unde sunt disponibile). Deși controversată, premedicația ca și alegerea unei SCI non –ionice, cu reactivitate încrucișată mică pot fi utile.

Noi direcții de abordare a subiectului sunt oferite prin update-uri ale strategiilor ENDA (European Network of Drug Allergy) și a grupurilor EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology).

Bibliografie www.revistamedicalmarket.ro

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Surse de haptene de contact implicate în alergia la parfumuri din cosmetice Produsele cosmetice sunt definite conform reglementărilor europene ca preparate destinate aplicării în contact cu părţi externe ale corpului uman (epiderm, păr, unghii, buze şi organe genitale externe) sau cu dinţii şi mucoasa orală, cu intenţia exclusivă sau principală de a le curăţa (igiena personală), modifica aspectul vizual, tactil şi olfactiv (de a parfuma, modifica aparenţele şi corecta mirosuri corporale) şi/sau a le proteja sau menţine în stare bună. Cosmeticele create pentru a fi lăsate la locul aplicării cutanate, de tip stay-on sau leave-on, cum ar fi produsele de îngrijire a pielii și fanerelor de tip emoliente şi creme de curăţare, loţiuni, cosmetice pentru faţă şi ochi, pentru păr şi unghii, deodorante sau antiperspirante şi parfumuri, produc majoritatea reacţiilor alergice de contact. Cosmeticele îndepărtate prin spălare, de tip rinse-off sau wash-off, cum ar fi săpunuri, produse de curăţare pentru duş şi baie (şampoane, geluri de duş, spumante de baie) produc mai puţin frecvent reacţii alergice de tip dermatită de contact, datorită diluării rapide şi contactului cutanat scurt în condiţii de utilizare normală.

Conferențiar universitar Dr. Florin-Dan Popescu

M

Șef Disciplina Alergologie, Universitatea de Medicina și Farmacie „Carol Davila”, Spitalul Clinic „Nicolae Malaxa” București

ulte ingrediente odoriferante sunt prezente în majoritatea produselor cosmetice: produse de parfumerie, deodorante corporale şi antiperspirante, produse cosmetice decorative (de înfrumuseţare sau machiaj) și de îngrijire pentru faţă şi buze, produse cosmetice de îngrijire a părului (şampoane, balsamuri, geluri de păr etc), produse pentru depilat sau bărbierit (preparate pentru pre-ras, ras, după-ras), produse de curățare pentru

8

igienă corporală (săpunuri şi alte produse pentru baie şi duş), dermatopreparate pentru hidratare cutanată sau emoliente, produse de fotoprotecţie şi pentru plajă, produse de igienă orală, cum ar fi paste de dinţi, ape de gură, sau alte produse de igienă, cum ar fi șervețele umede.

Parfumurile comerciale reprezintă un amestec plăcut mirositor de compuşi aromatici şi uleiuri esenţiale, conţinând şi fixativi şi solvenţi, utilizate pentru a conferi corpului uman sau spaţiului de locuit un miros plăcut. Parfumurile conțin 20-300 de compuși de bază selectați din aproximativ 2500 de ingrediente individuale odorante, care pot fi de origine sintetică sau identic-naturală, cel mai frecvent, sau de origine naturală organică vegetală (flori, fructe etc), sau foarte rar animală (mosc natural, civet, ambră etc).

Alergologie 2017

Produsele lichide de parfumerie cu haptene sensibilizante pot fi clasificate astfel: parfum (extract de parfum, extrait, elixir), tipic 20-25% compuși aromatici (15-40%); alcool etilic 70-80%, apă distilată 0-10%; apă de parfum (eau de parfum, parfum de toilette), tipic 15% compuși aromatici (10-20%); alcool etilic 70-80%, apă distilată 5-20%; apă de toaletă (eau de toilette), tipic 10% compuși aromatici (5-15%); alcool etilic 75-85%, apă distilată 5-20%; apă de colonie (eau de Cologne), tipic 5% compuși aromatici (3-8%); alcool etilic 75-85%, apă distilată 15-22%, cu versiunea apă fraiche (eau fraiche, body/perfumed mist, tipic solvent nealcoolic); apă splash (eau de solide), after shave, tipic 1-3% compuși aromatici; alcool etilic 40-45%, apă distilată 52-59%.

Peste optzeci de substanțe odoriferante pot fi clasificate ca haptene de contact, alături de aproximativ tot atâtea uleiuri esențiale și extracte absolute (origine naturală) și substanțe chimice de sinteză. Ca urmare a revizuirii exhaustive a alergiilor de contact la parfumuri, inclusiv date clinice, alerte structurale moleculare, de oxidare și metabolism, Comitetul Științific pentru Siguranța Consumatorilor al Comisiei Europene a adoptat la întrunirea plenară din urmă cu cinci ani, opinia SCCS/1459/11 referitoare la problematica alergiilor la parfumuri și necesitatea informării cu privire la prezența substanțelor alergenice. Pe ambalajele produselor cosmetice şi de menaj utilizate în Europa trebuie specificate (etichetate) ingredientele individuale odorante din parfumuri cu risc crescut de sensibilizare, dacă sunt prezente în concentraţii > 10 ppm (> 0,001%) în produsele de tip leave-on şi > 100 ppm (> 0,01%) în cele de tip rinse-off.

Dermatita de contact alergică la parfumuri apare de obicei la nivelul feței și gâtului, retroauricular, torace superior, axile, articulația pumnului sau uneori la

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate nivel genito-anal. Haptenele clasice incriminate sunt substanțe chimice odorante, cu greutate moleculară mică < 500 Da - 1 kDa, care se leagă de molecule proteice de tip carrier din piele prin legături covalente pentru a deveni imunogene (antigene complete > 5 kDa), ca alergene de contact. Prehaptenele sunt transformate în haptene în afara pielii (fără sisteme enzimatice), prin transformare chimică (oxidare/autoxidare neenzimatică, fotoactivare), de ex. d-limonen, linalool, linalil acetat, iar prohaptenele sunt transformate în haptene la nivel cutanat (bioactivare), prin conversie metabolică indusă enzimatic (oxidare a alcoolilor în aldehide), de ex. alcooli alilici: eugenol, izoeugenol, alcool cinamic. Ca prehaptene-prohaptene poate fi citat geraniol (alcool alilic care prin autooxidare și oxidare metabolică generează geranial, epoxigeranial), iar ca haptene-prehaptene-prohaptene, geranialul (izomer al citralului). Dermatita pigmentară la cosmetice (anomalii de pigmentare, de obicei după dermatită de contact subclinică, mai ales la nivelul feței și gâtului) poate apărea la ulei esențial de ylang-ylang, extract absolut de iasomie, geraniol, hidroxicitronelal, benzilsalicilat etc. Dermatita de contact sistemică este posibilă la aldehida cinamică (prezentă în rășina de Myroxylon pereirae / balsam de Peru) din alimente și băuturi aromate, gume de mestecat și dulciuri, la vanilină / etilvanilină, limonen (băuturi, coajă citrice, condimente). Stomatita de contact alergică și reacțiile lichenoide orale sunt posibile la aldehida cinamică din ape de gură, paste de dinți, ațe dentare sau eugenol, ulei de arbore de ceai din paste de dinți sau ape de gură.

Alte reacții adverse la parfumuri și cosmetice parfumate cu mecanisme nealergice sunt: dermatita de contact iritativă (de ex. la citral în concentrații mai mari), dermatita fototoxică de tip dermatita Berloque (eritem urmat de hiperpigmentare, rară, de ex. la ulei de bergamot cu furocumarina bergapten) sau urticaria de contact neimunologică (iritativă, de obicei efect la doze mari, de ex. la aldehida cinamică, alcool cinamic, cinamați). Anafilaxia de contact, formă de urticare de contact cu anafilaxie, este excepțională, fiind citată la testarea cutanată patch cu cinamal. Simptomele respiratorii nealergice posibile la expunerea la parfumuri nu apar prin mecanisme de hipersensibilitate imunologică, ci prin mecanisme

periferice și centrale de hiperreactivitate senzorială, de obicei cu simptome rinoconjunctivale ușoare. Migrenele legate de mirosul de parfumuri, uneori cu osmofobie, sunt de asemenea posibile.

Testarea cutanată patch la pacienții cu suspiciune de alergie de contact la parfumuri este esențială pentru diagnosticul etiologic alergologic și se realizează cu haptene de contact din seria de referință europeană: parfumuri mix I 8% pet, parfumuri mix II 14%, hidroxi-izohexil 3-ciclohexen carboxaldehida (Lyral) 5% pet și rășina de Myroxylon pereirae / balsam Peru 25 % pet, iar uneori și cu haptene din seria specială de parfumuri. Colofoniu 20% pet din seria de referință europeană are rol minor limitat în detectarea alergiei de contact la parfumuri. În concluzie, sursele de expunere la haptene de contact implicate în etiologia alergiei la parfumuri și manifestările clinice sunt variate, iar testarea cutanată alergologică patch cu haptene din seria de referință europeană este importantă pentru diagnosticul etiologic alergologic și implicit pentru recomandarea ulterioară a măsurilor de profilaxie eficientă a expunerii la surse alergenice odorante.

Bibliografie 1. Andersen KE, White IR, Goossens A. Allergens from the European Baseline Series. In: Contact Dermatitis, Fifth Edition, Johansen JD, Frosch PJ, Lepoittevin JP (eds.), Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2011; pp 545-590, DOI: 10.1007/978-3-642-03827-3, ISBN 978-3-642-03826-6 2. Bennike NH, Zachariae C, Johansen JD. Trends in contact allergy to fragrance mix I in consecutive Danish patients with eczema from 1986 to 2015: a cross-sectional study. Br J Dermatol. 2017; 176(4): 1035-1041, DOI: 10.1111/bjd.15180, PMID: 27861735 3. Cosmetics Directive 76/768/EEC, http://eur-lex.europa.eu 4. Deza G, García-Bravo B, Silvestre JF, Pastor-Nieto MA, González-Pérez R, Heras-Mendaza F, Mercader P, Fernández-Redondo V, Niklasson B, Giménez-Arnau AM; GEIDAC. Contact sensitization to limonene and linalool hydroperoxides in Spain: a GEIDAC prospective study. Contact Dermatitis. 2017; 76(2): 74-80, DOI: 10.1111/cod.12714, PMID: 27896835.

5. Elberling J. Respiratory symptoms

from fragrances and the link with dermatitis. In: Contact Dermatitis, Fifth Edition, Johansen JD, Frosch PJ, Lepoittevin JP (eds.), Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2011; pp 429-438, DOI: 10.1007/978-3-642-03827-3, ISBN 978-3-642-03826-6 6. Fornazieri MA, Neto AR, de Rezende Pinna F, Gobbi Porto FH, de Lima Navarro P, Voegels RL, Doty RL. Olfactory symptoms reported by migraineurs with and without auras.

Headache. 2016; 56(10): 1608-1616, DOI: 10.1111/head.12973, PMID: 27779326 7. Johansen JD, Lepoittevin JP. Fragrances. In: Contact Dermatitis, Fifth Edition, Johansen JD, Frosch PJ, Lepoittevin JP (eds.), Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2011; pp 607-628, DOI: 10.1007/978-3-642-03827-3, ISBN 978-3-642-03826-6 8. Larsen KR, Johansen JD, Reibel J, Zachariae C, Pedersen AM. Symptomatic oral lesions may be associated with contact allergy to substances in oral hygiene products. Clin Oral Investig. 2017; DOI: 10.1007/s00784017-2053-y, PMID: 28084550 9. Linauskienė K, Malinauskienė L, Blažienė A. Time trends of contact allergy to the European baseline series in Lithuania. Contact Dermatitis.

2016; DOI: 10.1111/cod.12726, PMID: 27917496 10. Ochi H, Cheng SW, Leow YH, Goon AT. Contact allergy trends in Singapore – a retrospective study of patch test data from 2009 to 2013. Contact Dermatitis. 2017; 76(1): 49-50, DOI: 10.1111/cod.12629, PMID: 27957752 11. Popescu FD, Savu OF. Alergenele de contact din parfumuri. Journal of Romanian Society of Alergollogy and Clinical Immunology, 2008; 5(1): 3-8, ISSN 1584-7330 12. Scientific Committee on Consumer Safety. Opinion on Fragrance allergens in cosmetic products. Available at: http://ec.europa.eu/ health// sites/ health/ files/ scientific_committees/ consumer_safety/ docs/ sccs_o_073.pdf 13. White IR. Quantitative risk assessment and the burden of fragrance contact allergy. Br J Dermatol.

2017; 176(4): 860-861, DOI: 10.1111/ bjd.15399. PMID: 28418125 14. www.chemotechnique.se

9

Articole de specialitate

Alergia la veninuri de insecte (albine și viespi) Alergia la veninul de Hymenoptere se dezvoltă după înțepătura de albine și viespe și poate afecta până la 5% din populație. Studii epidemiologice arată o prevalență ce variază între 0,3-7,5% cu o mortalitate prin șoc anafilactic între 0,03-0,48 la 1.000.000. La noi în țară nu există studii epidemiologice legate de prevalența șocului anafilactic și nici de alergie la veninul de insecte, dar au fost raportate în fiecare ani pacienți ce decedează în urma unui șoc anafilactic produs de înțepătura de albine sau viespe.

Diana Deleanu Univ Med & Farm Iuliu Hațieganu, Inst Regional de Gastroenterologie și Hepatologie Octavian Fodor, Alergologie, Cluj-Napoca

A

lbinele și viespiile fac parte din Familia Hymenopterelor. Veninul lor contine alergeni, de regula acesti alergeni sunt enzime (fosfolipaza, hialuronidaza. și alte insecte (furnici, tintari) pot produce alergie, ddar, de regula, acestea manifestari nu sunt foarte sebere. La albine și viespi pot sa existe forme usoare de alergie (urticarie, angioedem local-regional), dar și manifestari de anafilaxie generalizata, în forme variate de severitate, clasificate în 4 grade. Acestea pot sa evolueze de la urticarii pe toata suprafata corpului pina la deces (prin soc sau prin sufocare datorata edemului glotic).

Pacientii care prezinta astfel de reactii trebuie sa se adreseze unor servicii de urgenta în momentul aparitiei simptomelor dupa intepatura. Exista o terapie salvatoare de viata pentru pacientii cu anafilaxie, aceasta este administrarea de Adrenalina/ Epinefrina (cit mai rapid, adminsitrata intramuscular, în doze adaptate virstei și severitatii socului). Pentru cei care au mai trecut printr—un astfel de episod exista și dispozitive de autoadministrare a adrenalinei/ epinefrinei, care trebuie purtate permanent și adminsitrate în cazul unei noi intepaturi.

10

Din pacate aceste pen-uri cu adrenalina/ epinefrina (Salvatoare de viata!) nu sunt compensate de sistemul nostru de asigurari obligatorii, asa cum se face în marea majoritate a tarilor!

Toti pacientii care au suferit o reactie severa dupa intepatura de insecte trebuie obligator trimisi la un alergolog pentru investigatii (testare cutanata cu venin și dozari de IgE specifica).

Singura modalitate de tratament pentru alergia severă la venin de insecte din familia Hymenopterelor este imunoterapia specifică (ITS), care se face cu vaccinuri ce conțin alergenul inductor al sensibilizării, respectiv veninul de insecta (VIT). În plus în România există și dificultatea procurării de vaccinuri pentru această afecțiune!

In centrul de alergologie din Cluj avem un numar de 50 de pacienti cu alergie la albine si/sau viespe care urmeaza VIT. Pacienții care au fost tratati la Cluj au dezvoltat o reacție alergică severă după înțepătură de Hymenoptera. Majoritea pacienților (64%) au prezentat o alergie la înțepătura de albină (29 de pacienți), 14 dintre pacienți au dezvoltat o reacție la viespe (31%), 2 dintre aceștia au prezentat reacții la albina și viespe (ambii bărbați) (4%). Reacțiile prezentate de acești pacienți au fost de gradul III (39 pacienți – 86%) și IV (6 pacieți) în clasificarea Muller. Dintre pacienții cu alergie la albine, 6 respectiv 20% dintre pacienți. Patru dintre pacienți au fost apicultori, iar doi dintre ei au fost copii de apicultori. Niciunul dintre pacienții apicultori nu a dorit să renunțe la profesia/hobby-ul de apicultură.

Alergologie 2017

Aproape o treime dintre pacienții cu alergie la veninul de Hymenoptere au fost bărbați (62%).Acestă evaluare a pacienților cu alergie la veninul de Hymenoptere este prima efectuată în țara noastră. Se constată că alergia la veninul de albine este mai frecventă decât cea la veninul de viespe. Un număr mic de pacienți prezintă reacție la ambele veninuri. Similar datelor din literatură, alergia la Hymenoptere este mai frecventă la tineri, la bărbați, iar prezența atopiei nu este un factor de risc. Dintre pacienții care efectuează ITS la veninuri de Hymenoptera, 12 au fost înțepați accidental de insecte, fară se prezinte reacții severe după înțepătură.

La unul dintre pacienți apicultori (cu doza de întreținere de 200 μg/m/), înțepătura s-a produs la 4 luni de la inițiere, dar nu a prezentat reacție la înțepătură. În numeroase studii, ITS și-a dovedit eficiență pentru alergia la Hymenoptere și de fapt este singura terapie eficientă. În România problema ridicată de această terapie care modalitatea de procurare! Vaccinurile pentru ITS se găseau în rețeau farmaceutică, dar din diverse motive, în anul 2013 ele au dispăru! O altă problemă legată de această este legată de modalitatea de compensare prin sistemul de asigurare medicală! În toate țările din Europa, ITS la veninurile de insecte, afecțiune amenințătoare de viață este compensată de sistemul de asigurări medicale! Există analize care arată efectul cost-eficență al ITS legat d ecalitatea vieții pacienților cu alergie la veninuri de insecte .

Alergiile la venin de Hymenoptere cu manifestări severe de anafilaxie există în Romînia. Sunt mai frecvente cele la venin de albine. Tratamentul acestor manifestări s eface cu imunoterapie specifică cu administrare subcutanată. Vîrsta pacienților poate fi de la copiii de 5 ani pînă la vîrsta a treia.

Pacienții preferă metoda de inducție rush și fac această terapie timp de 3 ani. Reacții adverse la tratament sunt mai frecvente în perioda de inducție. în urma tratamentului VIT, pacientii cistiga toleranta la intepatura și extrem de putini dezvolta o reactie (de regula usoara) la reintepare.

Este bine de cunoscut și aceasta afectiune alergica, relativ rara, dar cu potential letal și care poate beneficia de un tratament curativ.

www.revistamedicalmarket.ro

Salin

Articole de specialitate

Se remarcă şi efecte favorabile în diO aventură a cunoaşterii verse alte cazuri de insuficienţe respiratoşi efecte încardiac dirii, remarcă ca de exemplu în favorabile cele pe fond pentru sănătate, a realizării Se O aventură a cunoaşterii verse alte cazuri de insuficienţe respiratosau tiroidian. unor sănătate, invenţii - aunrealizării domeniu rii, ca deAparatele exempluSalin în cele fond cardiac cu pentru aupefost medaliate sau tiroidian. aur şi argint la saloanele de invenţii de la al terapiilor Miniinhalatorul InSalin unor invenţii - naturale. un domeniu Aparatele au fost medaliate cu Bruxelles, Salin Geneva, Chişinău.

Au primit şi argint saloanele de invenţii de laVita, Miniinhalatorul al terapiilor delaaur la expoziţiile Natura entru cei naturale. care au probleme respi- aur marca Acesta valorificăInSalin ideea unor

P P

mici Bruxelles, Geneva, Chişinău.

Au primit sunt menţionate pe internet în Docratorii, pentru părinţii inhalatoare, care să poată fi permanent marca de aurtor’s la expoziţiile entru carecopii au probleme Acesta valorifică ideea unor mici pe Guide. Natura Vita, carecei au cu pro- respila îndemâna utilizatorului.

Experienţa sunt menţionate internet însunt Doc-pro- inhalatoare, ratorii,respiratorii, pentru pentru părinţii careînsăceea poată fi permanent Înpe mod curent, bleme care o avem ce înseamnă emisia tor’s Guide. caremaiaumulţi copiimedici cu proutilizatorului.

Experienţa pe de duse aparatele SALIN S2 la îndemâna tot de aerosolilor salini de către granulele În mod curent,PLUS sunt probleme respiratorii, pentru o avem ceea realizarea ce înseamnă emisia şi SALIN pentru caresare familie sau specialişti, ne-a în permis unui dispoziduse tratarea aparatelesalină SALIN S2 tot aparatele mai mulţiSalin medici de aerosolilor salini către granulele a aerului au intrat tiv deosebit de de performant.

Este şi de foarte şi SALIN PLUS inhalatorul pentru familie saunormal specialişti, sareplăcut ne-a permis unuide dispoziambiental, într-un al utiestetic,realizarea fiind realizat un desigtratarea salină aSaltMed aerului şi tiv deosebit aparatele au intrat Este şi foarte cu mască lizării Salin ca o terapie natuner tânărde şi performant. talentat. ambiental, într-un normal al utiestetic, fiind InSalin realizat de mezinul inhalatorul gamei, mini- plăcut rală de mare valoare.

Miniinhalatorul esteun undesigdispocuinhalatorul mască SaltMed şi lizării ca o terapie natuner zitiv tânărdestinat şi talentat.

InSALIN. utilizării la purtător, ceea mezinul gamei, miniralăLista de mareafecţiunilor valoare.

InSalinînainte, este undupă dispoAparatele Salin pentru Miniinhalatorul ce permite folosirea sau pe inhalatorul InSALIN. destinat utilizăriiînlamedii purtător, tratarea ambientală a aerului zitivdurata expunerii care ceea Pe lângă astm, alergii resLista afecţiunilor Aparatele Salin pentru în ce permite folosirea înainte, după sau pe sunt foarte eficiente şi comode activează problemele respipiratorii, rinite, sinuzite, laringiambientală a aerului în durata Pe lângă astm, res- practic toate expunerii în medii utilizare,tratarea doar prin simpla funcţionare ratorii.

La şcoală, la salacare de te, bronşite, listaalergii cuprinde sunt în foarte şi comode în piratorii, rinite,legate sinuzite, laringiactivează problemele respi-în spaţiul care eficiente stă mai mult sau doar-me gimnastică, la serviciu, problemele de buna funcţionautilizare, doar prin simplaasigură funcţionare în te, bronşite, lista cuprinde practic toate ratorii.

La şcoală, la sala de utilizatorul.

Aparatele purificarea aglomeraţii sunt multe re a aparatului respirator. În afecţiuni în care stă maiîn mult saudiverse: doar-me problemele legatese de funcţionaserviciu, în generală a aerului spaţii locu- gimnastică, situaţii înlacare InSalin ORL, SALIN aratăbuna a fi de mare ajutor spaţiul Aparatele asigură purificarea re aîn aparatului respirator. În afecţiuni aglomeraţii sunt multe inţe, birouri. este de un mare ajutor. rinite, sinuzite, laringite cu o acţiu- utilizatorul. generală a aerului în spaţii diverse: locuORL, se desensibilizată arată a fi de mare ajutor situaţii în care InSalin neSALIN generală în probleme în rinite, sinuzite, laringite cu o acţiu- au inţe, birouri. este de un mare ajutor. alergice. În afecţiuni pneumologice ne generală desensibilizată în probleme fost obţinute rezultate favorabile în astm alergice. În bronşite afecţiuniastmatiforme, pneumologice au bronşic, bronşite, Inhalator fostbronşectazii, obţinute rezultate favorabile în astm silicoze, recuperări în TBC, bronşic, bronşite astmatiforme, bronşite, InSalin mucoviscidoză.

Inhalator bronşectazii, silicoze, recuperări în TBC, InSalin Efectele favorabile mucoviscidoză.

Sunt deosebit de spectaculoase în caEfectele favorabile zul copiilor.

Sunt deosebit de spectaculoase în cazul copiilor.

V mărirea rezistenţei generale a organismului la răceli; V scăderea problematicii sforăitului; V acţiune generală desensibilizantă în probleme alergice; V reducerea problemelor respiratorii ale fumătorilor; V mărirea rezistenţei generale a organismului la răceli; V scăderea problematicii sforăitului; V de mare ajutor în rinite, sinuzite, laringite; V ajutor natural în renunţarea mai uşoară la fumat; V acţiune generală desensibilizantă în probleme alergice; V reducerea problemelor respiratorii ale fumătorilor; V rezultate favorabile în astm bronşic, bronşite astmatiforme, bronşite, bronşectazii, silicoze, V de mare ajutor înînrinite, sinuzite, laringite; V ajutor naturaldeosebită în renunţarea mai uşoară la fumat; V calitate a aerului care devine proaspăt şi plăcut respiraţiei, cu asigurarea unui recuperări TBC, mucoviscidoză; ambient interior plăcut.

V rezultate favorabile în astm bronşic, bronşite, bronşectazii, silicoze, V somn liniştit, odihnitor, stare debronşite confort astmatiforme, psihic; V calitate deosebită a aerului care devine proaspăt şi plăcut respiraţiei, cu asigurarea unui recuperări în TBC, mucoviscidoză; ambient interior plăcut.

S.C.Tehno Bionic S.R.L. Buzau, Str.Agriculturii nr 55, tel/fax: 0238 725 321 email - salin@tehnobionic.ro / www.salin.ro

V somn liniştit, odihnitor, stare de confort psihic;

S.C.Tehno Bionic S.R.L. Buzau, Str.Agriculturii nr 55, tel/fax: 0238 725 321 email - salin@tehnobionic.ro / www.salin.ro

11

Articole de specialitate

Sindrom urticarian cu angioedem recurent cu determinare medicamentoasă multiplă– mastocitoză sistemică sau sindrom neuroimunologic? Prezentare de caz.

Provocarea acestui caz a fost diferențierea între diagnosticul și etiologia multiplelor reacții clinice polimorfe și heterogene.

Inițial s-a presupus un sindrom de hipersensibilizare multiplă la medicamente,- condiție ce reprezintă alterarea răspunsului imun al corpului față de multiple medicamente, nu neapărat un răspuns alergic, ce asociază febra, rash, adenopatie cu infiltrare limfocitică, afectare hepatică și nefrită interstițială. Diagnosticul este clinic, bazat pe istoricul pacientului, iar singurul test util este testul de citotoxicitate, rezultat în prezența anticorpilor citocromului P 450 (1,2). Lipsa simptomatologiei caracteristice SHM , precum și nivelul ridicat al IgE specifice/totale, dar și al histaminemiei, au reorientat diagnosticul inițial.

ntroducere: Pacientul nu reprezintă un caz tipic de sensibilizare medicamentoasă multiplă, cazul asociază reacții clinice tipice, de urticarie și angioedem, ce apar la un interval larg post administrare, cuprins între 1 oră și 36 ore, la o gamă largă de medicamente , ce cuprinde anestezice generale și stomatologice, antiinflamatorii non steroidice (coxibi), chinolone, antibiotice beta și non beta lactamice, vitamine din grupul B și substanțe de contrast iodate, folosite în imagistică.

•• IgE totale 235,8 UI/l; •• nivelul histaminei de 18 ori > valoarea normală; (1,2) •• testul de degranulare al bazofilelor (BDT) pozitiv pentru 26 itemi medicamentoși (fig. 1); •• IgE specific la mai multe medicamente prezintă valori neconcordante cu valorile țestulului BDT și reacția clinică ; •• LTT (testul de transformare limfoblastică) pozitiv pentru Famotidină și Etoricoxib; •• IgE specific pentru alergenii indoor, outdoor și alimentari; •• Ac anti H.Pylori 3,38 U/ml •• Rezultate histopatologice cu analiza microfragmentelor din biopsia endoscopică gastrică arată hipergastrinemie; •• Analiza florei intestinale arată o masivă infestare cu E.Coli, sugerând un status inflamator activ Analize de efectuat: mutația C Kit D816V, pentru evidențierea existenței mastocitozei sistemice

Investigații paraclinice efectuate:

Interpretarea rezultatelor:

• hipotiroidism, diagnosticat prin dozări hormonale și imagistic, cu un TSH DE 0,5 mg/l (limita inferioară la bărbați fiind de 0,35), antecedente paterne de disfuncție tiroidiană;

•• pentru procedurile chirurgicale ulterioare – pacientul are scorul BDT pentru Thiopental 1725, ceea ce îl exclude pe viitor. Nu se poate realiza nici desensibilizarea, recomandare: anestezice volatile/

Celina Stafie* Manuela Stefan** *șef de lucrări UMF Iași, medic specialist alergologie și imunologie clinică, primar medicină internă ** asistent universitar Catedra de Fiziologie, Departamentul de Medicină Preventivă și Interdisciplinaritate

I

12

Alergologie 2017

opioidele să fie înlocuite cu pentazocină/ fentanyl, care au un efect mai redus asupra celulelor mastocitare, premedicație(3) •• scorul de peste 200 pentru trei antibiotice beta-lactamice- Ospen (Penicilina V), Ampicilină și Amoxicilina- alternativa ar putea fi cefalosporinele de generația 3Ceftazidina, Cefamandol sau macrolidele.

•• Scorul de peste 2000 UI la BDT pentru Klacid exclude pe viitor antibioticele din clasa macrolidelor- eritromicina, azitromicina, roxitromicina și spiramicina și telitromicina.

•• acest pacient nu are alternativă terapeutică pentru tratamentul cardiopatiei ischemice, întrucât scorul BDT pentru nitrați este > 250, iar inhibitorii de enzimă de conversie vor fi excluși prin efectul de clasă, întrucat scorul BDT la Captopril> 1273!

•• chinolonele sunt de asemenea interzise, datorită fenomenelor clinice apărute la administrarea lor anterioară- edem Quincke, edem glotic, reacții interne ce au asociat diaree, durere abdominală intensă, stare de slăbiciune, lipotimie și rash al feței •• în ce privește antiinflamatoriile, toate grupele au reprezentanți ce sunt interziși,- cele din grupa coxibilor, profenilor, Indometacinul, Nimesulidul (Aulin), precum și xicamii ( Piroxicam >50, iar Flamexinul > 120)( fig 1) •• Inclusiv anestezicele locale, stomatologice sunt cu risc , întrucât BDT > 85, iar Xilina>80. Alternativa terapeuticăScandonest III, cu premedicație de antihistaminic și prednison.

Interpretarea explorărilor: pacientul prezintă un sindrom de hipersensibilitate multiplă la medicamente, în care menționăm cele mai importante ca scor BDT: tiopental (BDT 1725); celebrex (BDT 1852), Captopril (BDT 1273), multivitamine (BDT 325), Nexium (BDT 1080), Ibuprofen (BDT 314),- un total de 15 itemi cu scor> 200, cât reprezintă limita maximă admisă ca protecție față de riscul de reacție alergică mediata IgE. Însă, la un număr de alte 31 itemi, prezintă scor BDT între 50- 199, un interval considerat protectiv pentru a relua administrarea acestor

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

medicamente- cu toate acestea, pacientul a dezvoltat reacție alergică de tip imediat la Arcoxia (rofecoxib) , cu toate că scorul era de 50, un scor protectiv - pacientul are însă un scor de 1852 la un alt coxib- Celebrex, ceea ce poate explica reacția alergică încrucișată pornind de la gruparea coxib.

Aceeaăi problemă o ridică și sensibilizarea manifestă clinic la 2 profeni - la Ibuprofen, obiectivată printr-un scor de 314, iar la ketoprofen doar de 50, dar cu acelașii risc al sensibilizării încrucișate.

De asemenea, tot o particularitate a acestui caz este reacția clinică cu edem Quincke, edem glotic, erupții papuloase eritematoase, confluente, intens pruriginoase ce au apărut la ingestia unei tablete de Famotidina, medicament față de care pacientul are scorul de 169 - cu alte cuvinte un scor aparent protectiv.

Concluzii: 1. Cazul va trebui să fie elucidat diagnostic, prin teste de toleranță orală progresivă, pentru a găsi câte un reprezentant pe clasele de medicamente absolut necesare pacientului, aferente patologiei

deja existente- hipertensiune arterială, cardiopatie ischemică, hipotiroidie, ulcer gastric complicat, urticarie cronică și angioedem recurent medicamentos; 2. etiologia simptomatologie este probabil neuroimunologică, prin scăderea legării histaminei de receptori, scăderea automodulării histaminei de receptorul H3 și în special H4, responsabil de chemotaxia mastocitelor (argumentat prin nivelul de 18 ori mai mare al histaminei în sânge); 3. BDT nu are valoare predictivă de siguranță pentru toate medicamentele la care a fost efectuat, ceea ce denotă implicarea întregului sistem mastocitar, pe lângă cea a bazofilelor; 4. Ceea ce a debutat diagnostic ca un sindrom moderat ca intensitate de hipersensibilizare medicametoasă multiplă, pare a fi un sindrom neuroimunologic pe fondul unei hipotiroidii masculine.

Discutii: 1. Simptomele și fenomenele clinice relatate de pacient sunt exclusiv de natură alergică?

Se datorează exclusiv administrării medicamentului incriminat de pacient?

2. Pacientul se încadrează în sindromul de hipersensibilitate indusă medicamentos? Sau discutăm de o succesiune de reacții Ig E mediate (rash, urticarie – la tetraciclina, chinolone și derivați pirazolonici), șoc anafilactic la anestezice generale, - reactii Gell Coombs de tip III (boala serului) - la ciprofloxacina, Arcoxia, vitamine din grupul B și substanțe iodate?

3. Cum verificăm statusul alergic pentru fiecare medicament/clasă de medicamente din care face parte itemul la care a fost semnalată reacția alergică, în condițiile în care pacientul are Ac IgE specifici cu test BDT la un număr impresionant de clase medicamentoase?

Bibliografie selectiva 1. Immuno Pharmacology, C. E. Lupusoru, Editura Alfa, Iasi, 2001, 342 pag, ISBN 973-85229-5-1 2. Drug Hypersensitivity, W. J. Pichler, Karger, 438 pag, ISBN 3-8055-8269-8 3. Allergic Reactions to Drugs,Mihai Alecu, Silvia Alecu, Editura Medicala,387 pag, ISBN 973-390476-7

13

Testarea Patch

Esenţială în diagnosticul Dermatitelor de Contact

Testele Patch reprezintă un important instrument în investigarea şi diagnosticarea dermatitelor de contact. Acest tip de testare este semnificativ mai relevantă pentru diagnostic deoarece se folosesc substanţe standardizate, de o foarte bună calitate. Substanţele alergenice utilizate au cea mai înaltă puritate. Particule extrem de fine, din aceste substanţe, sunt incorporate în vaselina alba utilizată ca vehicul.

Substanţele alergenice, astfel preparate, sunt prezentate în seringi de polipropilen de 5 ml, pe când cele sub forma de soluţie lichidă sunt prezentate în flacoane de polipropilen de 10 ml cu picurator.

Vaselina utilizată ca vehicul este Penreco Snow White, considerata cea mai pură de pe piaţa conform An DoomsGoossens (Allergic contact dermatitis to ingredients used in topical applied pharmaceutical products and cosmetics: Katholieke Universiteit, Leuven, 1982; Thesis).

Alergenii produşi de Chemotechnique Diagnostics sunt dintre cei mai puri, mai omogeni, fără contaminare externă.

Aceeaşi firmă furnizează Skin Marker-i speciali, pentru marcarea locurilor patch-testelor pe tegument.

Aceşti markeri conţin Methylrosaniline şi Nitrat de argint (Silver nitrate), pentru persistenţa culorii pe tegument.

Pentru tipurile de piele neagră sau atunci când se impune utilizarea unei cernele necolorate, Chemotechnique Diagnostics ofera UV Skin Marker.

Chemotechnique Diagnostics mai produce un Nickel Spot Test (Dimethylglyoxime) pentru detectarea nickelului liber şi Cobalt Spot Test (Nitroso R sare) pentru detectarea cobaltului liber în obiectele de metal.

Camere de testare IQ Ultra™ sub formă de pătrate inerte oferă uşurinţă în diferenţierea reacţiilor alergice de cele iritative Spuma polietilenică este inertă şi nu conţine aditivi. Nu prezintă nici un risc de interacţiune chimică între haptene şi camera de testare.

Placa din material plastic protejează camera încarcată cu haptene

Strat adeziv pe marginea camerei pentru a elimina scurgerile haptenelor Hârtia de filtru din fiecare cameră permite o manevrare uşoara a lichidelor

Banda chirurgicală de calitate superioară, hipoalergenică care nu conţine latex

Subţire, moale, cu spumă polietilenică inertă şi fără aditivi oferă confort maxim pacientului

Distribuitor autorizat: BALMED S.R.L. Tel/fax: +4 021 327 52 69 www.balmed.ro

Articole de specialitate

Experiența „real life” în terapia anti-IgE a astmului sever Prof. Dr. Carmen Panaitescu Asist. Univ. Drd. Paul T. Tamaș, Universitatea de Medicină și Farmacie Victor Babeș Timișoara, Departamentul III Științe Funcționale, Disciplina Fiziologie

Introducere Imunoglobulinele E (IgE) sunt un element cheie în amplificarea inflamației alergice, prin mai multe mecanisme, dintre care cele mai importante sunt reprezentate de menținerea memoriei imune de tip umoral, activarea celulelor care exprimă receptori IgE tip I și II, degranularea mastocitelor și bazofilelor cu eliberarea de mediatori inflamatori, prezentarea facilitată a antigenului (FAP). FAPamplifică răspunsul IgE antigen-specific, fiind un mecanism eficient pentru “epitope spreading” (răspunsul imun umoral față un epitop A poate determina producerea de IgE specifice față de alți epitopi B, aparținând aceluiași antigen sau altor antigene)[1,2,3,4]. În grupul terapiilor imunomodulatoare pentru bolile alergice respiratorii, agenții terapeutici includ anticorpi monoclonali, blocanți de citokine și antagoniști ai receptorilor pentru citokine, respectiv modulatori ai factorilor de transcripție.

Omalizumab (Xolair®) este un anticorp monoclonal umanizat care vizează un mediator final al inflamației de tip 2 IgE. Omalizumab reduce nivelul seric al IgE liber, prin legare de fragmentul Fc al anticorpilor. Beneficiile sunt multiple, cu un efect în cascadă: scade IgE disponibil pentru fixare la nivel celular, scade expresia receptorilor IgE de înaltă afinitate, scade eliberarea de mediatori, scade nivelul inflamației alergice, reduce gradul de remodelare bronșică, previne exacerbările astmului și reduce simptomele. Astfel omalizumab induce supresie imună mai specifică în bolile alergice, comparativ cu alte opțiuni terapeutice.[2,5,8]

16

Omalizumab reprezintă prima terapie bazată pe anticorpi monoclonali care a primit aprobarea autorităților de reglementare a medicamentelor de peste 10 ani, pentru a fi utilizat în astmul sever, respectiv 2014 ca terapie în urticaria cronică idiopatică. I-a fost demonstrată eficiența și în astmul asociat cu dermatita atopică, cu rezultate controversate în alte forme de inflamație mediată Th2. În România este aprobat oficial ca terapie în astmul sever, fiind posibilă și utilizarea off-label. S-a demostrat eficacitatea sa în reducerea exacerbărilor, dar cu îmbunătățiri minime ale volumului expirat în prima secundă a expirului forțat (FEV1), un parametru esențial în evaluarea funcției pulmonare prin spirometrie. Valorile bazale scăzute ale FEV1 și raportului FEV1/FVC, alături de nivelul ridicat al IL13 în sputa indusă, de indicatori de severitate clinică ai astmului ca exacerbări frecvente, utilizarea corticoterapiei inhalatorii în doze mari, ar constitui factori predictivi pentru răspunsul pozitiv la terapia cu omalizumab. În schimb, pacienții cu istoric scurt de boală, nivel înalt al IgE seric și eozinofilie semnificativă ar putea beneficia de prelungirea duratei tratamentului, înainte de a fi clasificați ca non-responderi[2,6,7,8,9] Ghidul GINA 2017 recomandă omalizumab ca terapie add-on în astmul alergic moderat sau sever treapta 5, ca tratament ghidat după fenotipul de boală și există studii care atestă beneficiul său și în astmul non-atopic.[10,11]

trării zilnice pe cale inhalatorie de doze mari de corticosteroizi şi agonişti beta 2 cu acţiune de lungă durată.

Omalizumab a fost administrat ca terapie add-on, conform recomandărilor, în funcție de greutate și IgE seric total, la un interval de 2 sau 4 săptămâni.

Pacienții au fost evaluați la 16 săptămâni și, în condițiile unui răspuns favorabil, a fost continuată administrarea agentului antiiIgE (din 4 pacienți, unul a întrerupt voluntar terapia, iar 3 sunt în continuare sub tratament - tabel 1).

Descrierea cazurilor

Pacientul 2, adolescent (18 ani), de asemenea alergic la acarienii din praful de casă, și cu astm sever, cu episoade trenante de alterare a stării de sănătate, a prezentat o ameliorare din acest punct de vedere, iar din punct de vedere ventilometric a persistat un grad ușor de disfuncție ventilatorie (fără modificări semnificative pe termen lung). Se poate pune problema unei aderențe parțiale la terapia de fond (riscuri: adolescent, mediu rural, regim complex de tratament).

Pacienții avuți în vedere pentru terapia cu Xolair au fost adulți, adolescenți și copii (cu vârsta peste 6 ani), cu astm alergic sever persistent care prezentau test cutanat pozitiv sau reactivitate in vitro la un aeroalergen peren şi care aveau funcţia pulmonară redusă (FEV1 <80%), precum şi simptome diurne frecvente și/sau nocturne, cu multiple exacerbări astmatice severe confirmate, în ciuda adminis-

Alergologie 2017

Discuții Pacientul 1, adolescent (12 ani), alergic la acarienii din praful de casă, și cu astm sever, exacerbat frecvent pe fond de infecții respiratorii, a prezentat o ameliorare din acest punct de vedere, însă din punct de vedere ventilometric nu au existat beneficii semnificative pe termen lung (pornind de la valori inițiale ale FEV1 și FEV1/FVC cvasinormale).

Figura 1. Evoluția pacientului TA după introducerea Xolair

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate Figura 2. Evoluția pacientului MD după introducerea Xolair

Pacientul 3, adult (35 ani), polialergic și cu astm sever, cu un nivel înalt al IgE seric (care l-a calificat pentru administrarea terapiei anti-IgE la 2 săptămâni interval), a prezentat o ameliorare marcată a controlului astmului (evidențiat prin scorul ACT), iar din punct de vedere ventilometric a persistat un grad moderat-sever de disfuncție ventilatorie (fără modificări semnificative pe termen lung).

Figura 3. Evoluția pacientului SA după introducerea Xolair

Pacientul 4, adult (41 ani), polialergic și cu astm sever, cu un grad de obstrucție persistentă, a prezentat o ameliorare moderată a controlului astmului (evidențiat prin scorul ACT), iar din punct de vedere ventilometric a persistat un grad mediuușor de disfuncție ventilatorie (cu o ameliorare inițială marcată, dar temporară, a parametrilor ventilometrici). S-a redus totuși necesarul CSO la ¼ din doza inițială, fără manifestări de sevraj (pacientul prezentând deja tare ale corticodependenței).

Figura 4.Evoluția pacientului TO după introducerea Xolair

Tabel nr. 1. Xolair - experiența la 1 an de la aplicare la pacienți cu astmsever alergic necontrolat Pacient 1 Pacient 2 Pacient 3 Pacient 4 TA, 12 ani MD, 18 ani SA, 35 ani TO, 41 ani 1. Selecția pacienților, confirmarea alergiei IgE mediate: AB dg 2005, sever exClinic AB dg 2012, moderat AB dg 2009, moderat AB dg 2009, sever extrinsec parțial controlat trinsec parțial controlat extrinsec controlat  sever extrinsec controlat sever sever necontrolat sever necontrolat necontrolat (2014) necontrolat (2012) (2014) (2013) Prick test +++ Derm pter +++ Derm pter +++ Derm pter ++++ Derm pter la alergene +++ Derm f +++ Derm f +++ Derm f; ++++ Derm f indoor ++ la polen, scuame ++++ cu pseudopode animal, mucegaiuri la ambrozia Reactivitate Der pter≈0,5 kU/L Der pter ≈2 kU/L Der pter ≈21 kU/L, Der Der pter ≈19 kU/L, Der IgE Der far≈2 kU/L Der far ≈3 kU/L far ≈25 kU/L, Scuame far ≈17 kU/L, câine, pisică ≈19 kU/L; Polen ambrozia ≈26 polen graminee ≈5 kU/L kU/L, pomi ≈3 kU/L IgE total 281 U/ml 257,6 U/ml 1.058 U/ml 315 U/ml 2. Managementul astmului: Perioada de AB dg 2012 AB dg 2009 AB dg 2009 AB dg 2005 urmărire Xolair Iunie 2015  prezent Xolair Sept 2013  Ian 2016 Xolair Feb 2016  Xolair Mar 2016  (22 luni) (28 luni) prezent (15 luni) prezent (14 luni) Terapia Inițial CSI (2x125 g/zi) Inițial CSI (1000 g/zi) + CSI (1000 – 2000 g/zi) CSI (1000 -2000 g/zi) + Din nov. 2014: CSI + BDLA BDLA + LTRA + BDLA + LTRA BDLA + LAMA + LTRA + LTRA, SABA la nevoie.

Cure scurte CSO Cure scurte CSO CSO permanent (redus Cure scurte CSO de la 32 mg/zi la 16 mg SCIT Dp+Df la 2 zile) Polipoză nazală RA moderat-severă Rinosinusită cronică Comorbidități RA persistentă Status supraponderal (IMC = persistentă Deviație de sept op.

Polipoză nazală operată 26,1 kg/m2) Polipoză nazală op.

Polipoză nazală op. (op.)

Cataractă iatrogenă Sindrom cushingoid iatro- Sindrom cushingoid iatrogen Status poliatopic gen indus de CS indus de CS indusă de CS operată Fost fumător 3. Lipsa controlului la inițierea terapiei antiIgE, certificată prin: Clinic Simptome diurne frecvente Simptome diurne frecvente Simptome diurne Simptome diurne • capacității de efort • capacității de efort frecvente frecvente Simptome nocturne Fără simptome nocturne •• capacității de efort •• capacității de efort Simptome nocturne Simptome nocturne Funcție Redusă (FEV1 <80%) Redusă (FEV1 <80%) pe Redusă (FEV1 <80%) pe Redusă (FEV1 <80%) pe pulmona-ră În special în exacerbările de perioade lungi de timp, perioade lungi de timp perioade lungi de timp, cauză infecțioasă cu disfuncție ventilatorie chiar sub CSO obstructivă cu air trapping Multiple exacerbări (4 în Multiple exacerbări Corticodependent Exacerbări Infecții respiratorii superioare asociate cu exacerIan-Sep 2013), în ciuda (culminând cu o criză de (simptome agravate la barea simptomatologiei administrării zilnice de doze astm în nov 2015) oprirea CSO) (5 în perioada iunie mari de CSI şi BDLA + CSO 2014-iunie 2015)

Omalizumab a demonstrat deja, în studii clinice controlate (tabel 2), rezultate terapeutice certe și cu impact semnificativ, în special dar nu exclusiv asupra calității vieții pacienților astmatici, așa cum s-a evidențiat prin ameliorarea scorului ACT, care s-a obținut încă de la evaluarea de 16 săptămâni. În cazul grupului de pacienți prezentat, a existat o îmbunătățire modestă a FEV1, dar un efect mult mai marcat asupra indicatorilor de control al astmului, de calitate a vieții, chiar și de step-down a corticosteroidului inhalator (CSI) precum și reducerea semnificativă a necesarului de

corticosteroid oral (CSO). Toate acestea sunt argumente în favoarea promovării terapiei cu agenți anti-IgE la pacienți atent selectați și monitorizați.

Concluzii Omalizumab este eficient ca terapie “add-on” în tratamentul astmului alergic sever (adulţi, adolescenţi şi copii cu vârsta peste 6 ani), determinând o ameliorare semnificativă a întregii poveri generate de boală.

Terapia cu omalizumab se traduce în reduceri semnificative ale:

17

Articole de specialitate

Tabel nr. 2. Xolair - evoluția la 1 an de tratament, de la studii la real life Parametru

La 16 săptămâni

La 52 săptămâni

FEV1

P1:+0%, P2:+7%, P3:-10%, P4:+110% Studii: +7,9%[12] • +22%[13]

P1:-5% (în exacerbare), P2: +10%, P3:-10% , P4:+49% Studii: +7,5%[14] • +25%[15]

Exacerbări severe

P1,P2,P3: -100%,P4:-90% Studii: -75[16] • −82%[15]

P1:-50%,P2: - 66%,P3:-80%, P4:-100% Studii: -45,7%[17] •−80%[18]

Simptome diurne

P1,P2: -80%, P3:-90%, P4:-100% Studii: -69%[19]

P1,P2: -75%, P3:-80%, P4:-75% Studii: -58%[17]

Simptome nocturne

P1,P2,P3: -100%;P4:-50% Studii: -72%[19]

P1,P2,P3: -100%;P4:-50% Studii: -72,9%[19]

Scor ACT

P3:+100%,P4:+47% Studii: +29%[18]

P3: +82%,P4:+48% Studii: +47%[17]

Reducerea utilizării CSI

P1,P2,P3,P4:0% Studii: -21%[14]

P1,P3,P4:0%,P2: -50% Studii: -28%[20]

Absenteism școlar/loc de muncă

P1,P2,P3: -100%,P4:-90% Studii: -92%[21]

P1:-75%,P2: -80% ,P3:-90%, P4:-100% Studii: -90%[21]

•• exacerbărilor severe •• severității clinice tradusă prin simptomatologie diurnă și/sau nocturnă •• necesității utilizării corticoterapiei orale •• prezentărilor în serviciul de urgențe •• internărilor în spital •• duratei de spitalizare Pacienții la care s-a inițiat terapia cu omalizumab trebuie monitorizați pentru răspunsul la tratament la 16 săptămâni •• cei care au răspuns pozitiv vor avea un răspuns susținut la tratament și ameliorări ale simptomelor clinice, calității vieții, utilizării resurselor sistemului de sănătate Beneficiile terapiei cu Omalizumab se extind pe durata prelungirii tratamentului.

Bibliografie 1. Hammad H, Lambrecht BN. Barrier Epithelial Cells and the Control of Type 2 Immunity.

Immunity. 2015 Jul 21;43(1):29-40.

2. Gandhi NA, Bennett BL, Graham NM, Pirozzi G, Stahl N, Yancopoulos GD. Targeting key proximal drivers of type 2 inflammation in disease. Nat Rev Drug Discov. 2016 Jan;15(1):35-50.

3. Galli SJ, Tsai M. IgE and mast cells in allergic disease. Nat Med. 2012 May 4;18(5):693-704.

4. Holt PG, Sly PD. Viral infections and atopy in asthma pathogenesis: new rationales for asthma prevention and treatment. Nat Med. 2012 May 4;18(5):726-35.

5. Stephen T Holgate. New strategies with anti-IgE in allergic diseases. World Allergy Organ J. 2014; 7(1): 17.

18

6. P Velling, D Skowasch, S Pabst, E Jansen, I Tuleta, C Grohé. Improvement of quality of life in patients with concomitant allergic asthma and atopic dermatitis: one year follow-up of omalizumab therapy. Eur J Med Res. 2011; 16(9): 407–410.

7. Matteo Megna, Maddalena Napolitano, Cataldo Patruno, Alessia Villani, Anna Balato, Giuseppe Monfrecola, Fabio Ayala, Nicola Balato. Systemic Treatment of Adult Atopic Dermatitis: A Review. Dermatol Ther (Heidelb) 2017 Mar; 7(1): 1–23.

8. Evgenia Papathanassiou, Stelios Loukides, Petros Bakakos. Severe asthma: anti-IgE or anti-IL-5? Eur Clin Respir J. 2016; 3: 10.3402/ ecrj.v3.31813.

9. Kallieri M, Papaioannou AI, Papathanasiou E, Ntontsi P, Papiris S, Loukides S.Predictors of response to therapy with omalizumab in patients with severe allergic asthma - a real life study. Postgrad Med. 2017 Apr 28:1-7.

10. Global Initiative for Asthma. 2017 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (update).

11. Garcia G, Magnan A, Chiron R, ContinBordes C, Berger P, Taillé C, Devouassoux G, de Blay F, Couderc LJ, Didier A, O’Callaghan DS, Girodet PO, Bourdeix I, Le Gros V, Humbert M.A proof-of-concept, randomized, controlled trial of omalizumab in patients with severe, difficult-to-control, nonatopic asthma.Chest. 2013 Aug;144(2):411-9.

12. Korn S, Schumann C, Kropf C, Stoiber K, Thielen A, Taube C, Buhl R.Effectiveness of omalizumab in patients 50 years and older with severe persistent allergic asth-

Alergologie 2017

ma. Ann Allergy Asthma Immunol 2010 Oct;105(4):313-9.

13. Brusselle G, Michils A, Louis R, Dupont L, Van de Maele B, Delobbe A, Pilette C, Lee CS, Gurdain S, Vancayzeele S, Lecomte P, Hermans C, MacDonald K, Song M, Abraham I. „Real-life” effectiveness of omalizumab in patients with severe persistent allergic asthma: The PERSIST study. Respir Med. 2009 Nov;103(11):1633-42.

14. Vieira T, de Oliveira JF, da Graça Castel-Branco M. Short and long-term quality of life and asthma control with omalizumab therapy in a real life setting in Portugal. Allergol Immunopathol (Madr). 2014 Jan-Feb;42(1):3-10.

15. Tzortzaki EG, Georgiou A, Kampas D, Lemessios M, Markatos M, Adamidi T, Samara K, Skoula G, Damianaki A, Schiza S, Tzanakis N, Siafakas NM. Long-term omalizumab treatment in severe allergic asthma: the South-Eastern Mediterranean „real-life” experience. Pulm Pharmacol Ther. 2012 Feb;25(1):77-82.

16. Schumann C, Kropf C, Wibmer T, Rüdiger S, Stoiber KM, Thielen A, Rottbauer W, Kroegel C. Omalizumab in patients with severe asthma: the XCLUSIVE study. Clin Respir J. 2012 Oct;6(4):215-27.

17. Alfarroba S, Videira W, Galvão-Lucas C, Carvalho F, Bárbara C. Clinical experience with omalizumab in a Portuguese severe asthma unit. Rev Port Pneumol. 2014 MarApr;20(2):78-83.

18. Vennera Mdel C, Pérez De Llano L, Bardagí S, Ausin P, Sanjuas C, González H, Gullón JA, Martínez-Moragón E, Carretero JA, Vera E, Medina JF, Alvarez FJ, Entrenas LM, Padilla A, Irigaray R, Picado C; Spanish Registry.Omalizumab therapy in severe asthma: experience from the Spanish registry--some new approaches. J Asthma.

2012 May;49(4):416-22.

19. Korn S, Thielen A, Seyfried S, Taube C, Kornmann O, Buhl R.Omalizumab in patients with severe persistent allergic asthma in a real-life setting in Germany. Respir Med. 2009 Nov;103(11):1725-31.

20. Cazzola M, Camiciottoli G, Bonavia M, Gulotta C, Ravazzi A, Alessandrini A, Caiaffa MF, Berra A, Schino P, Di Napoli PL, Maselli R, Pelaia G, Bucchioni E, Paggiaro PL, Macchia L.Italian real-life experience of omalizumab. Respir Med. 2010 Oct;104(10):1410-6.

21. Costello RW, Long DA, Gaine S, Mc Donnell T, Gilmartin JJ, Lane SJ. Therapy with omalizumab for patients with severe allergic asthma improves asthma control and reduces overall healthcare costs. Ir J Med Sci. 2011 Sep;180(3):637-41.

www.revistamedicalmarket.ro

Decizia pe termen lung prin stabilizarea fluxului de aer în astmul bronșic

Budesonid pulbere inhalatorie 200 µg x 200 doze, 400 µg x 100 doze

Articole de specialitate

Gastroenteropatii eozinofilice – aspecte clinice, etiologice și de diagnostic Bolile eozinofilice ale tractului digestiv sunt afecțiuni rare cu evoluție cronică și substrat patogenic imun, definite de infiltrarea selectivăcu eozinofile a tractului gastrointestinal, în absența unei cauze cunoscute de eozinofilie. Manifestările clinice sunt diferite, în funcție de segmentul afectat și nu au specificitate pentru acest tip de suferință, ceea ce face ca datele epidemiologice și patogeneza să rămână încă insuficient cunoscute.

Din cauza numărului mic de cazuri diagnosticate (incidență 1-30/100 000), acest tip de patologie nu beneficiază nici de terapii perfecte (1). Cunoașterea manifestărilor clinice sugestive și a datelor de diagnostic cresc șansele de recunoaștere a patologiei și de îndrumare corectă a pacienților.

Dr Camelia Berghea Medic Primar Alergologie – Imunologie Clinică, Șef de Lucrări – UMF Carol Davila

G

astroenteropatiile eozinofilice apar mai frecvent la adulții caucazieni în special după vârsta de 30 ani însă pot fi întâlnite și la copii(1,2).

De multe ori acest tip de afectare gatrointetinală este asociată cu alergii la alimente, istoricul familial sau personal de atopie fiind prezent în 70% din cazuri (3).

20

Patogeneza și etiologia bolilor digestive eozinofilice Aceasta nu este bine înțeleasă însă asocierea cu nivele crescute de imunoglobuline E totale, prezența uneori și a unor sensibilizări IgE mediate la alimente, prezența unor nivele crescute de mediatori eozinofilici la nivelul biopsiei de mucoasă de tract digestiv și răspunsul favorabil la corticoterapie, pledează pentru reacții de hipersensibilitate tardivă induse de alimente(1).Proteinele laptelui de vacă sunt cel mai frecvent implicate în cauzarea leziunilor de

Alergologie 2017

tip gastroenterităeozinofilică, însă și alte alimente au fost cauzal corelate (ou, carne de proc, carne de vită, fâină de grâu, gluten, etc).

Infestarea parazitară de asemenea poate să fie cauză de infiltrare eozinofilică, mai ales dacă este afectat doar segmentul enteral, nu și cel gastric. Paraziții responsabili pot să fie: Schistosoma, Toxocaracanis, Ascaris, Anisakis, Tenia solium, etc.

De asemenea, gastroenteritele eozinofilice pot fi asociate în vasculite, sindrom hipereozinofilic idiopatic, sindrom Churg-Strauss, poliarterita nodoasă sau ca manifestare paraneoplazică.

Clasificare și manifestări clinice Localizarea anatomică a infiltratului inflmatoreozinofilic influențează manifestările clinicece pot varia de la greață, diaree, dureri abdominale, malabsorbție, anemie prin pierdere de sânge, edeme prin pierdere de proteine, la obstrucție intestinală (3).

•• Inflamație eozinofilică difuză la nivelul submucoasei – este cel mai frecvent subtip, însoțit de manifestări clinice cronice de tip greață, vărsături, diaree, anemie feriprivă sau prin inflamație cronică, manifestări de malabsorbție cu pierdere de proteine, scădere ponderală.

Istoricul de atopie este prezent în 50% din cazuri (4).

•• Inflamație eozinofilică predominant la nivelul stratului muscular – se află pe locul doi ca și frecvență și poate genera obstrucție intesti-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

nală, cel mai frecvent obstrucție jejunală, rar volvulus intestinal, toate cu exacerbări în evoluție (5,6).

•• Inflamație eozinofilică predominant la nivelul seroaselor –se poate asocia cu ascită, obstrucție intestinală(7), ce evoluează episodic cu perioade intecritice complet asimptomatice.

Diagnostic Diferențierea doar pe criterii clinice a celor trei subtipuri nu este posibilă. Aspectul endoscopic este de asemenea nespecific, poate fi normal sau cu aspect de inflamație cronică. Este nevoie de confirmarea histopatologică a infiltratului eozinofilic care demonstrează un număr mai mare de 20 eozinofile/câmp de examinat, cu toate că pragul de eozinofile cu rol diagnostic nu este universal acceptat (uneori sunt chiar mai mult de 50 eozinofile pe câmp examinat)(4).

Diagnosticul de gastroenterită eozinofilică trebuie luat în considerare atunci când există elemente clinice sugestive, asociate cu număr crescut de eozinofile în sângele periferic, prezent în 80% din cazuri, mult mai severă în cazultipului seros de gastroenterită, infiltrarea eozinofilică a tractului gastrointestinal și excluderea unei boli parazitare (8,9).

Datele de laborator relevă: număr absolut de eozinofile între 1000/ mcL la cei cu afectare musculară și 8000/mcL la cei cu afectare seroasă.

Parametrii eritrocitari corespund tabloului de anemie feriprivă, albumina serică poate să fie scăzută, mai ales la cei cu afectare mucoasă.

Pierderea enterală de proteine poate fi pusă în evidență prin dozarea alfa-1-antitripsinei în materiile fecale colectate pe 24 de ore. Valorile normale se situează între 0-54 mg/ dl, mult crescute în cazul gastroenteritelor eozinofilice. Pierderea de proteine poate fi pusă de asemenea în evidență prin scăderea imunoglobulinelor totale, dar IgE totale pot să fie crescute, ceea ce sugerează etiologia alergică a suferinței gastrice.

Examinarea scaunului are ca scop evaluarea eventualelor parazitoze dar și investigarea steatoreei, prezentă la 1/3 din pacienți.

Investigațiile alergologice (testare cutanată sau serologică) poate ajuta la identificarea sensibilizării IgE specifice la alergene alimentare sau aeropurtate.

Tomografia computerizată poate decela îngroșarea nodulară sau neregulată a pereților stomacului sau intestinelor, dar sunt aspecte nespecifice ce nu ajuta la stabilirea diagnosticului, aspectul putând fi întâlnit și în alte boli inflamatorii intestinale.

Ecografia abdominală poate identifica lichid de ascită posibil prezent la pacienții cu afectare seroasă. Paracenteza abdominală va permite colectarea unui lichid steril ce conține un număr mare de eozinofile.

Histopatologic, infiltrate eozinofilice localizate pot genera hiperplazie a criptelor, atrofia viloasă este prezentă în grade variabile de severitate, de asemenea pot fi prezente infiltrate mastocitare (10).

Diagnosticul diferențial implică: •• esofagita eozinofilică (afectare doar a esofagului), •• ascita eozinofilică, •• boala celiacă (reacție autoimună declanșată de consumul de gluten), •• enteropatia cu pierdere de proteine indusă de laptele de vacă, •• sindromul hipereozinofilic idiopatic (caracterizat de prezența infiltratului inflamator eozinofilic și la nivelul altor organe în afara tubului digestiv).

Concluzie Gastroenteritele eozinofilice sunt boli cronice cu manifestări polimorfe, similare multor altor boli digestive. Diagnosticul necesită corelarea datelor clinice cu datele de laborator și imagistice.

Bibliografie: 1. Cianferoni A, Spergel JM. Eosinophilic esophagitisand gastroenteritis.

Curr Allergy Asthma Rep. 2015;15:58.

2. Reed C, Woosley JT, Dellon ES. Clinicalcharacteristics, treatmentoutcomes, andresourceutilization in children and adult swith eosinophilic gastroenteritis. Dig Liver Dis. 2015;47(3):197–201.

3. Khan S, Orenstein SR. Eosinophilicgastroenteritis: epidemiology, diagnosisand management. Paediatr Drugs. 2002;4(9):563–570.

4. Uppal V, Kreiger P, Kutsch E. Eosinophilic gastroenteritis: a comprehensive review. Clin Rev Allergy Immunol. 2016;50:175–188.

5. Box JC, Tucker J, Watne AL, Lucas G. Eosinophiliccolitispresenting as a leftsidedcolocolonicintussusceptionwithsecondarylargebowelobstruction: an uncommonentitywith a rare presentation. Am Surg. 1997;63:741–743.

6. DeBrosse CW, Case JW, Putnam PE, et al. Quantityanddistribution of eosinophils in the gastrointestinal tract of children. Pediatr Dev Pathol. 2006; 9:201–208.

7. Alhmoud T, Hanson JA, Parasher G. Eosinophilicgastroenteritis: an underdiagnosedcondition. Dig Dis Sci. 2016.

8. Ko HM, Morotti RA, Yershov O, et al.

Eosinophilicgastritis in children: clinicopathologicalcorrelation, diseasecourse, andresponsetotherapy. Am J Gastroenterol. 2014;109:1277–1285.

9. Ingle SB, Patle YG, Murdeshwar HG, Pujari GP. A case of earlyeosinophilicgastroenteritiswith dramatic responsetosteroids. J CrohnsColitis.

2011;5:71–72.

10. Ingle SB, Hinge (Ingle) CR. Eosinophilicgastroenteritis: An unusualtype of gastroenteritis. World Journal of Gastroenterology : WJG. 2013;19(31):5061-5066.

21

Articole de specialitate

Dorna turism

pentru sănătate şi suflet Bine aţi venit la Vatra Dornei!

Vatra Dornei este cunoscută ca •• namolul de turbă din zona Poiana Stampei. o staţiune pentru toate vârstele, adresându-se atât persoanelor OFERTĂ DE TRATAMENT care doresc să-şi fortifice organparte din acelasi complex, cu ismul prin ascensiunile montane accesFăcând direct din/spre cele doua hoteluri, sau prin sporturile de iarnă, sau baza de tratament şi agrement a fost recent care doresc să se odihnească extinsă. modernizată şi dotată cu aparatumedicală de ultimă generaţie. Combinaîntr-un bioclimat tonic stimulent ră ţia de culori calde şi vesele, acoperişurile cu influenţă benefică asupra de sticlă tip piramidă, muzică ambientală, luminozitatea spaţiilor creează o stare de sistemului nervos.

Pentru refacerea sănătăţii, Vatra Dornei oferă factori naturali de cură cum sunt: •• izvoarele cu apă minerală carbogazoasă, atermale, bicarbonatate, calcice, magnezice şi sulfuroase •• mofete naturale de săruri de mare puritate şi concentraţie de CO2

confort, de bună dispoziţie tuturor turiştilor, fie ei şi cu probleme de sănătate.

Desigur terapiile noastre se adresează şi persoanelor sănătoase şi foarte active, supuse permenent stresului şi suprasolicitării, prin proceduri de relaxare şi destindere: •• hidrokinetoterapia în piscina încălzită •• duş subacval şi duş Jacuzzi

•• dus scoţian •• masaj general •• solar •• saună •• sală de fitness Suntem la dispoziţia turiştilor noştri şi cu posibilitatea realizării de explorări Hotel Bradul

funcţionale cu aparatură nouă, ultraperformantă; •• electrocardiografie •• oscilometrie •• osteodensitometrie •• testare glicemie

Indicaţii terapeutice Profilaxie: persoane sănătoase şi aparent sănătoase cu factori predispozanţi pentru îmholnăvire, persoane cu surmenal fizic şi intelectual, cu fond nervos hiperac-

22

Alergologie 2017

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

tiv, cu sedentarism, noxe etc.

Afecţiuni ale aparatului cardiovascular: boala cardiacă ischemică şi infarctul miocardic sechelar necomplicat, boli vasculare simple, hipertensiune arterială, ateroscleroză, boli ale arterelor periferice şi ale venelor.

Afecţiuni ale aparatelor locomotorii artroze şi spondiloze, reumatism inflamator stabilizat, reumatism ab-articular; afecţiuni post traumatice, post protezare; afecţiuni neurologice <pareze, paralizii, nevrite, nevralgii, etc >, hernie de disc şi lombosciatică secundară.

Afecţiuni asociate: boli ale aparatului respirator (bronşite cronice, astmul bronşic, boli profesionale, ale aparatului digestiv, boli ginecologice (sterilitate şi afecţiuni inflamatorii), nevroze, anemii, diabet şi obezitate.

Aceste afecţiuni beneficiază de cură externă şi în principal sub formă de băi carbogazoase, băi de plante medicinale, duşuri la care se adaugă termoterapia (Împachetări cu nămol şi parafină), electroterapia şi fototerapia, pulmonoterapia (aerosoli cu apa sulfuroasa, medicamente, gimnastică respiratorie). Un capitol important

îl reprezintă kinetoterapia la sală sau bazin, masajul manual si masajul limfatic, cura de teren, mofetele. În funcţie de afecţiunile prezente, aceşti factori de tratament naturali şi artificiali se combină de către personalul medical sub forma unui plan de cură la care se adaugă dietoterapia, cura de teren în aer liber, excursii în zonele turistice din Bucovina.

Adresa: Str.Republicii, Nr.5,725700, Vatra Dornei, Jud.Suceava Telefoane: 0230/375314, 374525,374526, 371150 Tel/Fax: 0230/371778 E-mail: info@dornaturism.ro rezervari@dornaturism.ro office@dornaturism.ro Hotel Calimani

23