Revista Oftalmonews nro. 23

ESPACIO FARMACIA TÉCNICA

Tratamiento de deficiencias de células madres limbar con Interferón alfa 2 beta más ácido retinoico tópico.

En el número anterior hemos presentado un tratamiento integral para la blefaritis que ha tenido una excelente acogida entre los profesionales que lo han probado con sus pacientes, en especial el aceite de solución oleosa de TTO al 0,05% y el aceite de argán, muy recomendado en distintas exposiciones por prestigiosos profesionales en el último Congreso Internacional de Oftalmología en la Ciudad de Córdoba.

Continuando con esta filosofía de trabajo, que es estudiar e investigar nuevos tratamientos oftalmológicos, les presentamos el realizado en el Hospital Prince de Wales, Sydney y que resultó efectivo para el tratamiento de deficiencias de células madres limbar.

El mismo se basa en la combinación de Interferón alfa 2 beta y ácido transretinoico al 0,01% que han demostrado ser efectivos en el tratamiento de la neoplasia intraepitelial conjuntival y corneal. Esta combinación también fue eficaz en el tratamiento de deficiencia parcial de células madres limbar (LSCD).

El epitelio corneal se regenera completamente entre 3 y 10 días y se deriva de una población de células madres del limbo epitelial (LSCs).

Estas células existen en el nicho limbal y muchas afecciones pueden destruirlo como lesiones químicas, lentes de contacto, penfigoide cicatricial ocular, enfermedades hereditarias como la aniridia.

Cuando las LSCD o sus nichos están dañadas, un estado patológico conocido como deficiencia de LSCD se desarrolla.

Estas LSCD pueden ser parciales o totales, dependiendo de la extensión del limbo dañado y así su función de barrera se

deteriora, lo que conlleva al crecimiento hacia el interior de las células epiteliales de la conjuntiva. El examen con lámpara de hendidura revela pérdida de empalizada de Vogt y tinción lenta con fluoresceína. El diagnóstico definitivo se obtiene mediante citología de impresión lo que muestra el sello distintivo de LSCD que son células conjuntivas calciformes en la superficie corneal. Muchos tratamientos conservadores se han descripto (cese de estímulos tóxicos, gotas lubricantes, corticoesteroides tópicos, ciclosporina y vitamina A, etc.), pero estas terapias están asociadas a signo de recurrencia de LSCD. En un principio, en este estudio se trataron 5 pacientes con LSCD parcial, y uno con LSCD total. En los 4 pacientes tratados con Interferón alfa 2 beta 1.000.000 UI/ml, cuatro veces al día y ácido retinoico tópico al 0,01% una vez cada 2 días se observó una significativa respuesta clínica con la retracción de la conjuntivalización en los primeros 3 meses y la resolución clínica completa en los 4 pacientes fue de un tiempo medio de 9 meses y se los observó a los 18 y 48 meses sin verse recurrencia en LSCD. No tuvo eficacia en el paciente con LSCD total, el cual requiere trasplante de células madres limbar.

En nuestro país, ya varios profesionales lo han llevado a cabo con éxito, tanto en neoplasia intraepitelial conjuntival y corneal como en la deficiencia de células madres limbar.

Estimado profesional, si usted se encuentra frente a esta patología, no dude en consultarnos, estamos siempre a su disposición para acompañarlo en el desarrollo del mejor tratamiento1

Departamento de Investigación y Desarrollo 1

PROFESSOR CORONEO IS THE INVENTOR OF US PATENT 905031, RELEVANT TO THE TREATMENT DESCRIBED IN THIS PAPER.

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11 años

Estimados Lectores,

Aprovechamos este nuevo encuentro para anunciarles que desde el número de junio pasado, además de nuestra edición impresa que se distribuye a todo el país, llegamos también a la mayoría de Uds. en forma digital vía mailing; es este otro servicio más que Oftalmonews les brinda en esta nueva etapa de crecimiento sostenido, para que puedan disfrutar de la revista en cualquier momento y en cualquier lugar.

En esta edición encontrarán nuestras secciones habituales a las que se suman Artículos del exterior y Capacitación; y un pequeño resumen en cifras del XXI Congreso Argentino 2019, así como también algunas imágenes del evento.

Los invitamos a que se sumen con sus artículos científicos, historias de viajes inolvidables, poesías y cuentos y todo aquello que les interese difundir a través de estas páginas. Oftalmonews tiene como objetivo llevarle al médico oftalmólogo notas científicas de actualidad así como también acercarles noticias del mundo de la industria que confía en nuestras páginas para la difusión de sus novedades.

Nos reencontraremos ya en primavera en nuestra próxima edición de septiembre-octubre.

Hasta entonces!

Las editoras

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OftalmoNoticias

Nueva lámpara de hendidura digital Mediworks y 3B Optic Instruments traen a Argentina la lámpara de hendidura digital S-390L WDR, la lámpara más sofisticada del mercado con la posibilidad de visualizar las glándulas de Meibomio que incorpora todas las funciones que se encuentran en una línea tope de gama: 5 aumentos (6x, 10x, 16x, 25x, 40x), variedad de filtros (ámbar, azul, verde, libre de rojos, absorción de calor y ND), apertura continua de la hendidura hasta 14mm, oculares 12.5x, iluminación LED, tilting y difusor de luz. La novedad en las funciones es que permiten hacer un diagnóstico de las condiciones de las Glándulas de Meibomio. Para esto, la misma integra iluminación infrarroja y una cámara de alta resolución que duplica el estándar Full HD, permitiendo al usuario grabar en dos modalidades: tradicional o infrarrojo.

Se destacan además sus modernos oculares, con calidad óptica mejorada en un 40% con respecto a modelos

anteriores, permitiendo una visualización asombrosa de las estructuras del ojo y con un detalle que difícilmente se encuentra en otras lámparas del mercado.

Otro destaque es el software Mediview, incluido con la S-390L WDR y disponible para Windows y MacOS. Por medio de esta aplicación, se puede llevar un registro de los pacientes, guardar los videos e imágenes tomadas con la lámpara e importar datos de la cámara retinal FC-160.

El fabricante se destaca por actualizar su software y hardware de forma constante, lo que garantiza prontas novedades y funciones agregadas a Mediview.

3B Optic Instruments lo invita a conocer la S-390L WDR en su show room de Rosario o a través de su página web: www.3boptic.com

Calidad japonesa La marca NEITZ, con 54 años de experiencia en desarrollo de productos especializados para oftalmología, favoritos en Japón y más de 70 países, se une a Micromédica Epsilon para su distribución en Argentina.

Su abanico de productos cuenta con oftalmoscopios precisos con lentes correctivas desde -36D a +35D en pasos de 1D, con pantalla iluminada para una mejor lectura, disco de rotación sinfín, disco especial para la observación macular y el fondo de ojo y filtros polarizados de ángulo regulable para una observación óptima; retinoscopios con líneas nítidas para un preciso diagnóstico del eje astigmático, con re-

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gulación de ancho y rotación, por separado, y filtros antirreflejos para obtener un campo de visión amplio y más brillante; y oftalmoscopios bioculares indirectos inalámbricos para mayor comodidad, con tamaño de spot, camino óptico de iluminación y de visión ajustables independientemente y utilización de luz led para mejorar la observación, aumentar la durabilidad y disminuir los costos de mantenimiento.

Se encuentran disponibles para entrega inmediata para los profesionales que deseen adquirirlos.

CASOS CLÍNICOS

Síndrome de Grönblad-Strandberg Autores: Bolaños, Sergio; Miquel, Agustín; Paternostro, Lucas; Pagani, Fernando Sergio.

HOSPITAL OFTALMOLÓGICO SANTA LUCÍA.

INTRODUCCIÓN En la década de 1920, Ester Elizabeth Grönblad, una oftalmóloga sueca y James Víctor Strandberg, un dermatólogo suizo, identificaron la asociación de pseudoxantoma elástico de la piel con estrías angioides en la retina; a esto se le conoce como Síndrome de Grönblad-Strandberg.

Las estrías angioides descriptas como líneas irregulares radiales a la cabeza del nervio óptico que se extienden hacia el ecuador de la retina, representan roturas y mineralización de la lámina elástica de la membrana de Bruch; éstas pueden asociarse también a Drusen de papila y suelen encontrarse en pacientes que sufren pseudoxantoma elástico, hemoglobinopatías (beta-talasemia), enfermedad de Paget, Síndrome de Ehlers-Danlos, diabetes mellitus, acromegalia, enfermedad de células falciformes, siendo el pseudoxantoma elástico la asociación más frecuentemente asociada.

El pseudoxantoma elástico es una enfermedad hereditaria caracterizada por mineralización y fragmentación de las fibras elásticas de algunos órganos que incluyen la piel, los ojos y los vasos sanguíneos; la herencia es autosómica recesiva, con incidencia de uno en 25,000-100,000, siendo más afectado el sexo femenino, relación 2:1. La enfermedad es ocasionada por mutaciones en el gen ABCC6 localizado en el cromosoma 16p13.1, que codifica una proteína transportadora de la familia de proteínas resistentes a muchas drogas (MRP-6) que participan en la síntesis de matriz extracelular; se han detectado más de 300 mutaciones en este gen, pero hasta el momento no se ha establecido una correlación genotípica-fenotípica.

En cuanto a la evolución de esta patología, desde nuestra visión como médicos oftalmólogos, debemos tener en cuenta las complicaciones que ella genera, las cuales son las responsables de la pérdida visual grave y permanente que pueden producir en nuestros pacientes la neovascularización

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coroidea, las hemorragias, con cicatrización y posterior fibrosis. Además de disminuir la supervivencia por manifestar enfermedades vasculares de forma prematura.

Doyne en 1889 describe por primera vez las estrías angioides como líneas pigmentadas que irradian centrífugamente de la papila hasta la periferia media. En 1937, Bock demuestra histológicamente que se deben a dehiscencias de la membrana de Bruch. Son asintomáticas hasta que se produce el desarrollo de membranas neovasculares con afectación severa de la visión. El Pseudoxantoma Elástico fue descripto por primera vez en 1884.

CASO CLÍNICO Varón de 43 años, que concurre por consultorios externos con disminución progresiva de la agudeza visual de un año de evolución aproximadamente. Ante el interrogatorio niega antecedentes de relevancia ni patología preexistente.

Al examen oftalmológico presentaba AVmc: OD: 20/400. OI: 20/200, al examen biomicroscópico con lámpara de hendidura no presentaba alteraciones. PIO: 14mmHg en ambos ojos.

A la oftalmoscopía binocular indirecta en ambos ojos presentaba líneas curvas, estrechas e irregulares subrretinales, de forma radiada, desde el área peripapilar hacia la periferia (Estrías Angioides), en la región papilar se evidenciaban estructuras hialinas, redondeadas, sobreelevadas y múltiples en ambos ojos, compatibles con Drusen de papila (que fueron confirmados por ecografía) OD: se observa una cicatriz macular correspondiente a fibrosis por cicatrización de una membrana neovascular. OI: se evidencia también la cicatrización con proceso fibroso de una membrana neovascular que compromete el centro foveal, con algún sector macular libre.

Por las lesiones que presentaba en el fondo de ojos y realizando un examen físico exhaustivo se constataron lesiones de piel en la región del cuello se observó dermatosis constituida por pápulas confluentes elevadas hipercrómicas que siguen un patrón reticular, con aspecto de "piel de gallina".

CONDUCTA • Se solicita ecografía ocular para certificar los Drusen de papila.

• Se solicita Retinografía color, y angiografía con fluoresceína.

• Interconsulta con Dermatología (Evaluación y toma de Biopsia) • Interconsulta con Cardiología (ECG + Ecocardiograma).

• Interconsulta con Servicio de Baja Visión.

• Interconsulta son Servicio de Psicopatología.

ECOGRAFÍA AO

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CASOS CLÍNICOS Síndrome de Grönblad-Strandberg.

RFG OD

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CASOS CLÍNICOS Síndrome de Grönblad-Strandberg.

RFG OI

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CASOS CLÍNICOS Síndrome de Grönblad-Strandberg.

INTERCONSULTA DERMATOLOGÍA Informe de biopsia de piel de sector del cuello donde se observaba la lesión que describía: epidermis con ortoqueratosis en cesta, elongación regular de las redes de crestas. A nivel de la dermis reticular, se visualiza elastorrexis con presencia de fibras elásticas cortas y rizadas; compatibles con diagnóstico de pseudoxantoma elástico.

INTERCONSULTA CARDIOLOGÍA El paciente se realizó evaluación cardiológica completa sin presentar alteraciones en el ECG de 12 derivaciones, ni al ecocardiograma, TA dentro de parámetros normales, sin demás alteraciones. Siendo estas las manifestaciones que más nos interesan identificar, ya que son las que comprometen la vida y disminuyen la supervivencia.

INTERCONSULTA BAJA VISIÓN Se le realizó refracción, con lentes con filtros antideslumbrantes con bloqueo de luz en los 450nm con ligera combinación de verde y amarillo; y se le dieron lupas para manejarse con tareas de visión cercana, llegando a ver OD: 20/200 OI: 20/70.

INTERCONSULTA PSICOPATOLOGÍA Realizó visitas, fue evaluado y según informe del especialista, se encontraba con su enfermedad totalmente asumida, demostrándose siempre muy comprometido con los controles, estudios y demás intervenciones médicas y no médicas.

CONCLUSIONES Este caso tan interesante como infrecuente, nos hace pensar en la importancia de que a partir de una patología ocular se pueda diagnosticar y tratar precozmente una enfermedad sistémica, que suele estar asociada a disminución de la supervivencia debido a enfermedades vasculares prematuras, pudiendo así mejorar el pronóstico de ésta, la cual suele tener importantes repercusiones para el paciente y su familia (consejo genético). Y nos hace reflexionar y volver a las bases clínicas de la semiología y la completa anamnesis de los pacientes.

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Referencias bibliográficas: 1. Li Q, Jiang Q, Pfendner E, ét al. Pseudoxanthoma elasticum: clinical phenotypes, molecular genetics and putative pathomechanisms. Exp Dermatol 2009; 18: 1-11.

2. Uitto J, Li Q, Jiang Q. Pseudoxanthoma elasticum: molecular genetics and putative pathomechanisms. J Invest Dermatol 2009 [Epub ahead of print].

3. Bergen AA, Plomp AS, Schuurman EJ, ét al. Mutations in ABCC6 cause pseudoxanthoma elasticum. Nat Genet 2000; 25: 228-231.

4. Pfendner EG, Vanakker OM, Terry SF, ét al. Mutation detection in the ABCC6 gene and genotype-phenotype analysis in a large international case series affected by pseudoxanthoma elasticum. J Med Genet 2007; 44: 621-628.

5. Szakacs G, Varadi A, Ozvegy-LaczkaC, Sarkadi B. The role of ABC transporters in drug absorption, distribution, metabolism, excretion and toxicity (ADME-Tox).

DrugDiscov Today 2008; 13: 379-393.

6. Hu X, Plomp AS, van Soest S, Wijnholds J, de Jong PT, Bergen AA. Pseudoxanthoma elasticum: a clinical, histopathological, and molecular update. Surv Ophthalmol. 2003; 48: 424–38: 12850230.

7. Terry SF, Boyd CD. Researching the biology of PXE: partnering in the process.

Am J Med Genet. 2001; 106: 177-84.

8. Uitto J, Boyd CD, Lebwohl MG, Moshell AN, Rosenbloom J, Terry S. International Centennial Meeting on Pseudoxanthoma Elasticum: progress in PXE research. J Invest Dermatol. 1998; 110: 840-2.

RETINA

¿Nuevo Gold Standard para edema macular?

DEXAMETASONA INTRAVÍTREA

Autor: Dr. Gómez Caride, Gastón Jefe Servicio de Retina. Director asociado Centro de Ojos Quilmes.

INTRODUCCIÓN La retinopatía diabética es la principal causa de pérdida de visión y ceguera en adultos mayores de 40 años en los Estados Unidos, asociada principalmente con la presencia de edema macular (EMD). El estudio epidemiológico de Wisconsin sobre retinopatía diabética establece una incidencia de EMD del 20,1% en diabéticos tipo I, del 25,4% en diabéticos tipo II insulinodependientes y del 13,9% en diabéticos tipo II sin terapia insulinica a los 10 años.

La oclusión de venas retinianas es la segunda causa de disminución visual debida a enfermedades vasculares de la retina, siendo

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también el edema macular una causa común tanto en la oclusión de rama y como la central.

El edema macular se caracteriza por la acumulación de fluido y engrosamiento focal o difuso, con o sin exudados duros, localizado dentro de un diámetro papilar respecto a la fóvea. Es secundario a la ruptura de la barrera hematoretiniana, teniendo la presencia de factores inflamatorios un importante rol en su patogénesis, como el factor de crecimiento endotelial (VEFG), la molécula de adhesión intercelular 1, interleukina 6 y prostaglandinas. Está relacionado con la gravedad de la retinopatía que presenta el paciente.

OBJETIVO Establecer la seguridad y eficacia del Ozurdex para el tratamiento del edema macular tanto en retinopatía diabética como en oclusiones vasculares de retina, comparado con el gold standard, los antiangiogenicos.

DESARROLLO En los últimos tiempos se han desarrollado una gran variedad de opciones para el tratamiento del edema macular, entre ellos las sustancias antiangiogénicas (Bevacizumab, Ranibizumab, Aflibercept) y los corticoesteroides lideran los posibles tratamientos.

El antiangiogénico Ranibizumab es un fragmento de anticuerpo monoclonal recombinante humanizado dirigido contra el factor de crecimiento endotelial vascular A (VEGF-A) humano. Su tiempo de vida es muy corto por lo tanto presenta menos cantidad de efectos adversos sistémicos. Los resultados del estudio MARINA muestran que la administración intravítrea de ranibizumab por 2 años impidió la pérdida de visión y mejoro la agudeza visual media, con bajas tasas de eventos adversos graves, en pacientes con neovascularización coroidea secundaria a degeneración macular relacionada con la edad.

Por otro lado, varios ensayos han demostrado la eficacia de los corticoesteroides para el tratamiento del EMD. Estos ayudan a reducir varios de los procesos por su potente efecto antiinflamatorio, pueden reducir la permeabilidad vascular, inhibir el depósito de fibrina y el movimiento leucocitario, suprimir el asentamiento y migración de de las células inflamatorias, estabilizar las uniones intercelulares en el endotelio, e inhibir la síntesis de VEFG, prostaglandinas y otras citoquinas. El factor de crecimiento del endotelio vascular (FCEV) es una citoquina que se expresa en concentraciones elevadas en presencia de edema macular. Se trata de un potente activador de la permeabilidad vascular. Los corticosteroides han demostrado inhibir la expresión del FCEV. El OZURDEX, implante de 0,7 mg de dexametasona intravÍtrea está indicado en adultos para el tratamiento de: • Edema macular diabético.

• Oclusión de rama venosa retiniana (ORVR) u oclusión venosa retiniana central.

Ozurdex® es administrado mediante el sistema de liberación prolongada. Su eficacia se extiende más allá de los 4 meses con una sola inyección.

El estudio GENEVA, entre otros, concluye en que el implante intravítreo de dexametasona reduce el riesgo de pérdida de la visión y produce mejoría visual en ojos con edema macular secundario a OVCR o a OVR siendo una opción terapéutica útil.

Se observó un aumento de PIO en un 16% de los pacientes, que pudieron ser manejados con medicamentos tópicos. La formación de catarata se produce a largo plazo y no se informaron endoftalmitis.

Ha demostrado su eficacia como tratamiento primario en EMD, en EMD refractario a tratamiento previo y en EMD en pacientes vitrectomizados.

Otros artículos refieren que la dexametasona intravítrea demostró prevenir la reaparición o empeoramiento de edema macular en pacientes con uveítis con una historia de los CME sometidos a facoemulsificación.

Otros esteroides en uso son la triamcinolona acetonida y la fluocinolona acetonida. El segundo no se consigue en Argentina, por el momento.

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RETINA ¿Nuevo Gold Standard para edema macular?

CONCLUSIÓN El advenimiento de nuevos fármacos plantea diferentes escenarios en los cuales los mismos fármacos son los actores y los pacientes los protagonistas, el rol de los médicos es dirigir estos en base a la ciencia, y estudios multicentricos aleatorizados significativos con resultados objetivos. Aunque las inyecciones de antiangiogénicos intravitreos, con o sin láser, se han convertido en tratamiento de primera línea para EMD, actualmente los esteroides se abren camino como nueva opción, permitiendo a los médicos seleccionar la mejor opción según las necesidades individuales del paciente.

Por su parte el ranibizumab continúa siendo igual de efectivo y actuando como freno en la angiogénesis.

La realidad es evaluar el contexto tanto biopsicosocial y de patología del paciente para la utilización de Ozurdex o Antiangiogénicos o ambos según criterio médico.

Además cabe destacar que podrían realizarse tratamientos combinando de corticoides y antiangiogenicos intravitreos, para casos recidivantes o para generar efecto sinérgico.

Dado su historial de éxito en el tratamiento del EMD, es habitual comenzar con agentes anti-VEGF como terapia de primera línea. Si a las pocas semanas la respuesta no es la esperada, el siguiente paso lógico es comenzar con el tratamiento para mediadores inflamatorios (corticoides intravítreos).

Además de usar implantes esteroideos en casos que no responden lo suficiente al tratamiento anti-VEGF, también se utilizan esteroides en pacientes que han sufrido un evento cardiovascular reciente o tienen alto riesgo debido a comorbilidades cardiovasculares. Adicionalmente, un paciente que puede acudir con frecuencia a recibir aplicaciones o que haya sido vitrectomizado debería recibir implantes de esteroides intravitreos.

Referencias bibliográficas: http://www.jacobspublishers.com/index.php/aip-ophthalmology http://www.reviewofophthalmology.com/content/d/retinal_insider/i/1200/c/22643/ http://www.medscape.com/viewarticle/807795_4 http://hcp.ozurdex.com/RVO/Safety-Information http://www.eretina.com/Paper/Ozurdex%20RVO%20study.pdf https://www.nice.org.uk/guidance/ta229/documents/macular-oedema-retinal-vein-occlusion-dexamethasone-manufacturers-response-to-nices-request-for-clarification2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20417567 http://www.retinalphysician.com/articleviewer.aspx?articleID=106149 http://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(14)00378-9/fulltext http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa054481 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa054481#t=article

Randomized, Sham-Controlled Trial of Dexamethasone Intravitreal Implant in Patients with Macular Edema Due to Retinal Vein Occlusion Julia A. Haller, MD,1 Francesco Bandello, MD,2 Rubens Belfort, Jr., MD,3 Mark S. Blumenkranz, MD,4Mark Gillies, MD,5 Jeffrey Heier, MD,6 Anat Loewenstein, MD,7 Young-Hee Yoon, MD,8 Marie-Louise Jacques, MD,9 Jenny Jiao, PhD,10 Xiao-Yan Li, MD,10 Scott M. Whitcup, MD,10 for the OZURDEX GENEVA* Study Group

Es interesante recalcar que los corticoides como la dexametasona no solo tienen efecto antiinflamatorio, sino que también interfieren en la síntesis del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), aparte de bloquear las citocinas: IL10-IL13-IL14-IL-4, IL1-b, IL-6, ICAM, MCP1, entre otras.

Ranibizumab for Neovascular Age-Related Macular Degeneration Philip J. Rosenfeld, M.D., Ph.D., David M. Brown, M.D., Jeffrey S. Heier, M.D., David S. Boyer, M.D. Peter K. Kaiser, M.D., Carol Y. Chung, Ph.D., and Robert Y. Kim, M.D., for the MARINA Study Group*

El ozurdex presentaría una mayor vida media que disminuiría la cantidad de a las aplicaciones y por ende menor riesgo de endoftalmitis relacionadas con la cantidad de aplicaciones.

The Landscape of Steroid Therapy for DME Steroids are important treatment options, available in multiple formulations that allow them to be tailored to individual patient needs. By Margaret A. Greven, MD, and Peter Karth, MD, MBA

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Archivos argentinos de oftalmología 2014.SAO.

Dexamethasone Intravitreal Implant in the Treatment of Uveitic Macular Edema in the Peri-operative Cataract Setting: A Case Series. Larochelle MB1, Smith J2, Dacey MS3.

ARTÍCULOS DEL EXTERIOR - Points de Vue

¿Qué riesgos presenta la exposición a la luz retinal después de una cirugía de cataratas?

Autora: Sara Vaz-Pereira, MD Departamento de Oftalmología, Facultad de Medicina, Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal Sara Vaz-Pereira, MD, es oftalmóloga en el Hospital de Santa Maria y profesora invitada en la Facultad de Medicina de Lisboa. Realizó su especialización en Retina Médica en el Moorfields Eye Hospital de Londres (Reino Unido) y ha recibido varios premios en reuniones de oftalmología, así como una beca de investigación clínica sobre diabetes. Asimismo, recibió el Portuguese European Society of Ophthalmology Lecture en 2013.

Entre sus temas de investigación, se destacan las imágenes retinales médicas, la retinopatía diabética y la DMAE, con publicaciones revisadas por pares en todos estos campos.

La fototoxicidad es un problema de salud visual vigente y existen pruebas de que los rayos UV y la luz azul-violeta pueden provocar efectos nocivos en el ojo. Las fuentes de luz azulvioleta incluyen el sol, pero también las populares tecnologías (LED) de diodos emisores de luz, lo que provoca una exposición día y noche. La exposición crónica a la luz azul-violeta, entre otros factores, contribuye a la aparición de enfermedades retinales como la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) o el avance acelerado de la DMAE después de la cirugía de cataratas, debido al incremento en la transmisión de luz de longitud de onda corta. Esta relación no ha sido demostrada de manera concluyente debido a la falta de ensayos clínicos. Sin embargo, sí ha quedado demostrado que las medidas fotoprotectoras, como las lentes intraoculares que bloquean la luz azul o las gafas con lentes que filtran la luz azul-violeta, no tienen efectos perjudiciales, lo que las convierten en una buena opción en pacientes de alto riesgo o con una vida pseudofáquica más larga.

PALABRAS CLAVE Exposición a la luz, luz azul-violeta, diodos emisores de luz (LED), cirugía de cataratas, retina, fotoprotección, lentes intraoculares que bloquean la luz azul (LIO), degeneración macular asociada a la edad (DMAE)

os riesgos de la exposición ocular a la luz son un problema actual y los profesionales de la salud se enfrentan a menudo La preguntas sobre este tema.

Con los recientes avances en fuentes y tecnologías de iluminación, el entorno del hombre moderno incluye no solo la exposición a la luz en forma de radiación solar, sino también en forma de iluminación doméstica1,2.

La luz del sol es la principal fuente de radiación ultravioleta (UV), que está compuesta de radiación electromagnética con longitudes de onda de 100 nm a 380 nm, mientras que la luz visible va de los 380 nm a los 780 nm3.

Se sabe que la exposición a los rayos UV a largo plazo provoca enfermedades del segmento anterior como queratitis, pterigión, cataratas y melanoma4,5.

Asimismo, dentro del espectro de luz visible, la exposición a la luz azul (de 380 a 500 nm) se ha relacionado con la toxicidad en el epitelio pigmentario retinal (EPR) y los fotorreceptores1,4,8 y puede causar una reacción fotoquímica que culmine en la apoptosis celular8. Este fenómeno se conoce como “riesgo de la luz azul” y su pico alcanza los 440 nm8,9.

Algunos estudios in vitro han demostrado que el espectro de la acción fototóxica en un modelo EPR de degeneración macular asociada a la edad se sitúa en 415-445 nm con un pico en 435 nm10.

En cuanto a la luz artificial, los LED han evolucionado considerablemente en las dos últimas décadas y no solo han sustituido las bombillas tradicionales en el entorno doméstico, sino que también se han convertido en la principal fuente de luz en tabletas, televisores, ordenadores y smartphones. Los LED emiten en el espectro de luz azul (de 380 a 500 nm) y, por lo tanto, aumentan la exposición del ojo humano a la radiación nociva1,2,7,11.

Fuente: Points de Vue

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Figura 1: Exposición del ojo a la luz.

Sin embargo, el ojo tiene defensas frente a la fototoxicidad. La córnea y el cristalino protegen la retina y las estructuras oculares posteriores de las distintas fuentes de radiación de manera natural, de modo que menos del 1 % de luz UV alcanza la retina 4,8,12, mientras que el pigmento luteal macular atenúa la luz azul que llega a la retina, principalmente a 440 nm1 (Figuras 1 y 2). Asimismo, el amarillamiento del cristalino que se produce con la edad aumenta el bloqueo de la luz de longitud de onda corta, protegiendo parcialmente el EPR y la retina envejecida.

Este efecto protector desaparece con la cirugía de cataratas, que se ha convertido en una de las operaciones oculares más populares del mundo8,9,12.

Este artículo trata sobre los riesgos potenciales de la exposición a la luz en la retina tras una operación de cataratas y las soluciones fotoprotectoras.

Figura 13:Fotografía externa del ojo con una catarata.

Figura 2: Absorción de los rayos de luz por las distintas estructuras oculares.

1. Cirugía de cataratas La tecnología para operar cataratas continúa evolucionando, a fin de ofrecer unos resultados más seguros y previsibles. Los avances se producen no solo en cuanto a las pruebas preoperatorias e intraoperatorias, sino que también incluyen la cirugía de cataratas con láser de femtosegundos (FLACS) y mejoras en las lentes intraoculares (LIO).13 • Lentes intraoculares En las operaciones de cataratas, se retira el cristalino envejecido y amarillo (Figura 3) y es sustituido por una LIO (Figura 4). Las LIO se han modificado con el tiempo para intentar compensar las propiedades del cristalino extraído. Las primeras LIO no bloqueaban la luz UV; sin embargo, este obstáculo se superó en los años 80 tras las inquietudes planteadas sobre la toxicidad retinal.

Figura 4: Fotografía externa del ojo tras sustituir el cristalino por una lente intraocular después de una operación de cataratas.

Fuente: Points de Vue

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ARTÍCULOS DEL EXTERIOR - Points de Vue ¿Qué riesgos presenta la exposición a la luz retinal después de una cirugía de cataratas?

“Respecto a la asociación entre la exposición a la luz y las enfermedades retinales en humanos, se ha prestado especial atención a la degeneración macular asociada a la edad, pero algunos estudios también se han centrado en las retinopatías ya existentes y las enfermedades retinales heredadas”.

Desde entonces, se han generalizado las LIO transparentes que bloquean los UV12. Más tarde, se descubrió que la exposición a la luz azul también podía contribuir al daño retinal, lo que llevó a la introducción de las LIO que bloquean el azul, de color amarillo, y que bloquean tanto la luz UV como las longitudes de onda azul-violeta (de 380 a 500 nm), imitando un cristalino saludable 12,14. El efecto protector de estas lentes en la retina ha quedado demostrado en estudios experimentales y animales 14-19 . Sin embargo, a diferencia de las simples LIO que bloquean los UV, estas lentes han sido objeto de debate debido a su utilidad fotoprotectora en los humanos y su impacto tanto en el ritmo circadiano, como en la visión escotópica y en el color 12-14.

Los defensores destacan que existe un riesgo menor de degeneración macular asociada a la edad (DMAE), una menor capacidad de deslumbramiento y un mejor fotoestrés, sin comprometer la percepción del contraste, la visión en color, la visión escotópica, la sensibilidad al contraste y el ritmo circadiano. Los detractores, en cambio, argumentan que no existen pruebas de una mayor fotoprotección frente a la DMAE y su impacto negativo en otros factores sensoriales y fisiológicos 12-14,20,21. Si bien no se ha demostrado de manera concluyente que las LIO que bloquean la luz azul sean fotoprotectoras para los humanos,12,21,22 la mayoría de estudios sobre ellas no han evidenciado cambios en la visión escotópica, la visión en color y el contraste, o el ritmo circadiano, lo que hace que sean una alternativa segura 12,14,20-25

cido que se trata de una enfermedad multifactorial compleja vinculada a factores de riesgo demográficos, genéticos y medioambientales 28,30. La DMAE se presenta en dos formas: seca (no vascular o atrófica) (Figura 5) y húmeda (neovascular o exudativa) (Figura 6) 29,31.

Figura 5: Fotografía en color del fondo del ojo con degeneración macular seca asociada a la edad.

2. Evidencia de fototoxicidad retinal y riesgos para la retina tras la cirugía de cataratas La sustitución del cristalino por un implante de LIO aumenta la exposición retinal a la luz visible y UV. Muchos modelos experimentales y animales han demostrado la susceptibilidad retinal a la exposición a la luz y el riesgo de la luz azul 8,12,15,18. La luz tiene un efecto perjudicial en los fotorreceptores y ERP, provocando daños celulares.8 Estudios recientes también han revelado lesiones retinales tras la exposición a los omnipresentes LED, lo que provoca estrés oxidativo26. Por lo tanto, varios países, como el Reino Unido, han creado grupos dedicados a determinar los riesgos potenciales de estas nuevas fuentes de luz para la salud 1.

Con respecto a la relación entre la exposición a la luz y las enfermedades retinales en humanos, se ha prestado especial atención a la DMAE, pero algunos estudios también se han centrado en las retinopatías ya existentes y las enfermedades retinales heredadas 27 • Degeneración macular asociada a la edad (DMAE) La DMAE es la principal causa de ceguera irreversible entre personas mayores en los países desarrollados 28-30. Se ha estable-

Figura 5: Fotografía en color del fondo del ojo con degeneración macular húmeda asociada a la edad.

Estudios recientes calculan que la DMAE afectará a unos 196 millones de personas en 2020 y 288 millones en 2040,32 lo que destaca la necesidad de mejorar los tratamientos y adoptar medidas preventivas 12.

La exposición a la luz se ha asociado a la toxicidad macular y es un factor de riesgo medioambiental para el desarrollo de la DMAE, tanto en estudios experimentales como animales. La fototoxicidad produce estrés oxidativo y apoptosis de los fotorreceptores, lo que daña la retina envejecida 8,10,12,26,28,29,33.

Fuente: Points de Vue

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ARTÍCULOS DEL EXTERIOR - Points de Vue ¿Qué riesgos presenta la exposición a la luz retinal después de una cirugía de cataratas?

“En cuanto al riesgo de avance de la DMAE tras una operación decataratas, los textos presentan resultados contradictorios”.

demiológicos, reveló que la prevalencia de la DMAE avanzada era superior en los ojos pseudofáquicos que en los fáquicos (6,7 % frente a 0,7 %, respectivamente). Asimismo, apoyó la hipótesis de que la cirugía de cataratas puede estar asociada a la DMAE avanzada 51.

De manera similar, en el seguimiento durante 10 años del estudio Blue Mountains, los pacientes que se sometieron a una operación de cataratas presentaron un aumento del riesgo de desarrollar DMAE tardía a largo plazo52. En cambio, el estudio ocular Rotterdam encontró un vínculo con la DMAE temprana53 y algunos estudios12,54,57 incluído el Estudio de Enfermedades Oculares Relacionadas con la Edad (AREDS)58,59 y el Discapacidad Visual60 no encontraron ninguna relación. Una revisión Cochrane61 y un metaanálisis62 tampoco encontraron pruebas concluyentes de la asociación.

Asimismo, hay que tener en cuenta que algunos casos de DMAE pueden no haber sido detectados antes de la operación debido a una importante opacidad del cristalino o que la causa principal de la pérdida de visión era la DMAE y que a menudo estas patologías coexisten54,62.

• Enfermedades retinales heredadas

Figura 7: Fotografía en color del fondo del ojo con enfermedad de Stargardt, ojo derecho e izquierdo (arriba y abajo, respectivamente).

Esta lesión es acumulativa y parece que está mediada por el cromóforo de la lipofuscina A2E, y por lo tanto, aumenta según la cantidad de lipofuscina presente 10,15.

Sin embargo, las pruebas en humanos que apoyan la hipótesis de que la exposición a la luz medioambiental está asociada al avance de la DMAE son polémicas 12,22. Mientras que algunos estudios respaldan esta relación,5,9,34-36 el estudio ocular Beaver Dam halló pocas relaciones significativas 37,39 y otros importantes estudios epidemiológicos no encontraron ninguna asociación.40,44.

En cuanto al riesgo de avance de la DMAE tras una operación de cataratas, una vez más, los textos presentan resultados contradictorios45,47. Los principales estudios epidemiológicos señalan la prevalencia y arrojan distintos resultados según si se considera la enfermedad en estado temprano o avanzado, o bien si se trata de una DMAE seca o húmeda.

El estudio ocular Beaver Dam encontró una asociación entre la cirugía de cataratas y la DMAE en fase avanzada48,49 y los datos combinados de otros tres estudios basados en la población también hallaron esta relación, pero recomiendan prudencia al interpretar los datos 50. Un análisis combinado de los estudios Beaver Dam y Blue Mountains, dos importantes estudios epi-

En el pasado, la privación de luz se consideraba como un posible tratamiento para algunos pacientes con enfermedades retinales heredadas, aunque no se ha demostrado ningún beneficio terapéutico. Ahora que los conocimientos actuales para entender los genes involucrados en estas enfermedades han evolucionado, se ha sugerido la importancia de la privación de luz en algunos casos determinados27.

Retinitis pigmentosa autosómica dominante (ADRP) La mutaciones de la rodopsina son una causa frecuente de ADRP con varias mutaciones, incluida la P23H, que provocan un fenotipo distintivo con variación regional del daño retinal, clasificado por Cideciyan ét al como de clase B163. En este sentido, los modelos animales de ADRP de clase B1 han evidenciado la modificación de la degeneración por la luz, que también fue secundada por los informes de casos familiares con la mutación P23H64. La hipótesis es que la luz aumenta la degeneración retinal por la toxicidad de los fotorreceptores o la interacción con la rodopsina mutada27,65.

Enfermedad de Oguchi La enfermedad de Oguchi es un trastorno recesivo autosómico raro causado por la mutación en la rodopsina quinasa (RK) o la arrestina. Se caracteriza por la ceguera nocturna estacionaria congénita y el fenómeno de Mizuo Nakamura, en el que la retina sufre una decoloración amarillo-gris ante la presencia de luz que desaparece con la adaptación a la oscuridad y reaparace cuando se vuelve a exponer a la luz.

Fuente: Points de Vue

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Los estudios con modelos animales sobre la enfermedad de Ogushi plantearon que la exposición a la luz podría ser un modificador importante, como mínimo en pacientes con la mutación de la arrestina27.

Enfermedad de Stargardt La enfermedad de Stargardt es una enfermedad recesiva autosómica provocada por las mutaciones en el gen ABCA4 (Figura 7). Los modelos animales que no tienen el gen ABCA4 presentan anomalías en el ciclo visual, que incluyen altos niveles de A2E, lo que ha demostrado su carácter retinotóxico10,15,27. Como los niveles de A2E están modulados por la luz y la activación de la rodopsina, la restricción de luz puede desempeñar una función en este contexto.

Por ello, en la práctica clínica, puede ser aconsejable minimizar la exposición de la retina a la luz durante los exámenes, las imágenes y la cirugía ocular27 y contemplar el uso de lentes oftálmicas que filtren la luz azul-violeta. Asimismo hay que tener en cuenta que algunas enfermedades retinales heredadas se complican con las cataratas tempranas, por lo que también se recomienda tomar medidas fotoprotectoras tras una operación de cataratas66

CONCLUSIÓN En conclusión, la fototoxicidad es un problema de salud visual vigente y se ha demostrado que los rayos UV y la luz azul-violeta tienen efectos nocivos en el ojo.

En el pasado, la exposición se limitaba a las horas del día, pero con la iluminación artificial y las tecnologías actuales, ahora la exposición es día y noche, lo que aumenta el riesgo para los ojos.

En la actualidad, todavía hay una falta de consenso sobre la relación que existe entre la exposición a la luz y las enfermedades retinales, como la DMAE, así como en términos de avance después de una operación de cataratas provocado por el incremento en la transmisión de luz de longitud de onda corta. Sin embargo, ha quedado demostrado que el uso de medidas fotoprotectoras como las lentes intraoculares que bloquean la luz azul no tienen efectos perjudiciales.

Por lo tanto, a pesar del debate existente, se puede considerar razonable el uso de lentes intraoculares o gafas con lentes que filtren la luz azul-violeta, si no en todos los pacientes, al menos en los que presentan mayor riesgo y en pacientes más jóvenes con una vida pseudofáquica más larga. Son necesarios más estudios prospectivos controlados.

Fuente: Points de Vue

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ARTÍCULOS DEL EXTERIOR - Points de Vue ¿Qué riesgos presenta la exposición a la luz retinal después de una cirugía de cataratas?

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Fuente: Points de Vue www.pointsdevue.com

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CAPACITACIÓN

Salud Digital y Oftalmología El pasado jueves 4 de julio, en el Hospital de Niños Sor María Ludovica de La Plata se llevaron a cabo las primeras Jornadas de Capacitación en Salud Digital y Oftalmología, coordinadas por la doctora Vanina Schbib, con el apoyo de la Dirección de Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, CAO Y SAOI, cuya temática estuvo orientada a médicos especialistas y en formación: oftalmólogos, neonatólogos y endocrinólogos.

La modalidad presencial contó con 50 participantes y la virtual fue por videoconferencia , por medio de diferentes conexiones con equipos Polycom, Avaya y Cisco, interoperando con los nodos de Telesalud del País de 48 hospitales (Jujuy, Santiago del Estero, Salta, Neuquén, Tierra del Fuego, La Pampa, Buenos Aires) y con nuestro país vecino, Paraguay.

Los disertantes invitados desarrollaron un rico temario señalando la importancia de la teleeducación, la telemedicina y el uso de prototipos para el registro de imágenes en las redes de prevención de ceguera.

Trataremos de resaltar en este artículo los ítems más importantes, la nueva terminología en lo que concierne a salud digital como cambio de paradigma en los sistemas de salud.

Definiciones importantes: TELEMEDICINA: Atención médica o cuidado de la salud, cuando la distancia o el tiempo separan a los participantes y se utiliza la tecnología de las comunicaciones. Incluye cuidados diversos, además del médico (p.ej., telekinesiología, teleenfermería, etc.)

TELESALUD: Término más amplio que no sólo incluye la realización de consultas y atención médica, sino que también se encarga de la educación y capacitación del equipo de salud y de los pacientes, a distancia, a través de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC). La telesalud incluye todas las acciones concernientes a la salud pública, como por ejemplo páginas web con información para pacientes o portales personales de salud en aplicaciones smartphone.

M-SALUD O M-HEALTH: Es la aplicación de los dispositivos móviles a la práctica asistencial y el acceso al sistema de salud mediante éstos. Se han ideado dispositivos porta-smartphones para la captura de imágenes retinales que han contribuido al armado de redes de teleoftalmología, mejorando la comunicación de los

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profesionales a través de grupos en las redes sociales como el whatsapp, donde se discuten casos clínicos para lograr una derivación, seguimiento y tratamiento oportuno.

SALUD UBICUA O U-HEALTH: Es la persistencia del sistema de salud (independientemente del dispositivo que se utilice para acceder a él), del sistema de información y de la tecnología que procesa esa información.

INTEROPERABILIDAD: Es la capacidad de dos o más sistemas de intercambiar y utilizar información integrada, lo que permite tomar decisiones con un conocimiento completo y actualizado de las condiciones del paciente, dando así mayor eficiencia a la gestión de organizaciones y generando menores costos.

REDES DE TELEEDUCACIÓN Y TELEMEDICINA EN OFTALMOLOGÍA (TELEOFTALMOLOGÍA) ROP Y DBT En nuestro país han surgido varios proyectos en los últimos años. El Proyecto ROP 21: teleeducación, en la provincia de San Juan, programa local de telemedicina, con app y desarrollo propio, permite ingresar datos e imágenes y programar controles de ROP conectados a una nube de base de datos. En la ciudad de Buenos Aires, desde el año 2001, funciona un proyecto de redes itinerantes de láser (15 hospitales), cuyo hospital base es el Hospital de niños Ricardo Gutiérrez.

Los disertantes fueron: Dra. Gabriela Saidman, Dra. Brenda Peña, Dr. Guillermo Monteoliva, Dr. Elio Zanovello, Dr. Guillermo Salas y Dra. Vanina Schbib.

En la provincia de Buenos Aires se creó la Red ROP Zona Sur región VI/XI, replicando el sistema de red itinerante (19 hospitales), y las redes de las regiones V, y VII/XII. Se crearon prototipos de casco porta-smartphone de oftalmoscopía digital indirecta, para facilitar la curva de aprendizaje del registro smartphone y así poder comunicarse con imágenes retinales obtenidas por este método El proyecto Oftalmo-ROP Argentina (OROPAR) de telemedicina smartphone surgió a partir de la explosión de las telecomunicaciones. Los objetivos de regionalización y comunicación con referentes locales se están cumpliendo. Se formalizó esta comisión de ROP con soporte del CAO y SAOI, donde se comparten casos clínicos por el chat OROPAR. Hay una regionalización de los chats en subgrupos.

Esta imagen es reconstruida manuallmente.

El proyecto apunta al armado de una red nacional de tele-ROP, que progrese en el arco de la Estrategia Nacional de Salud Digital, con los estándares de la OPS-OMS. El servicio de oftalmología del Hospital San Martín de La Plata forma parte de la Red ROP y también de una red de diabetes que se está formando con el Hospital Rossi de La Plata y Hospital del Cruce de Florencio Varela, utilizando imágenes smartphone de retinopatía diabética y compartiendo recursos para una oportuna atención de los pacientes diabéticos (OCT, anti VEGF con fraccionamiento seguro desde 2017, láser, Vitrectomía ) El hospital San Martín de la Plata diseñó un dispositivo en impresión 3D para tomar retinografías smartphone en servicios con lámpara de hendidura y está implementando actualmente la instalación de un equipo de Telesalud, para un manejo más seguro y oportuno de los casos recibidos para estudios diagnósticos y tratamientos.

Prototipo para Oftalmoscopia Binocular Indirecta

Imágenes retinales obtenidas con prototipo para smartphone, manos libres.

Dispositivo para captura de imágenes retinales creado en el Servicio de Oftalmología del Htal. San Martín de la Plata.

Nuevos proyectos Actualmente se obtienen imágenes retinales utilizando la tecnología smartphone, donde primero se coloca la cámara en modo video filmando polo posterior y los cuatro cuadrantes, realizando luego la captura de pantalla y reconstruyendo con los distintos fotogramas, la imagen completa del fondo de ojo desde polo posterior a periferia. (Técnica similar a la oftalmoscopía binocular indirecta).

La red ROP de la provincia de Buenos Aires está trabajando en dos

proyectos: Con AIVO y la Universidad de Entre Ríos: proyecto de estandarización, digitalización y análisis de imágenes retinales obtenidas con smartphone (técnica ODI) y reconstrucción de las mismas mediante IA (Inteligencia Artificial).

Con APEC (México): reconocimiento de imágenes retinales por IA y comparación de las mismas con diferentes métodos de captura (Ret cam, Optos Daytona, smartphone con técnica ODI)

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EVENTOS NACIONALES

Una vez más en agosto, durante los días 22 y 23, se realizará el curso FACO EXTREMA, RETINA EXTREMA y CÓRNEA EXTREMA, que este año cuenta con la incorporación de los nuevos módulos de Plástica y la sección de Jóvenes Oftalmólogos.

Se sumaron dos prestigiosas sociedades científicas como el Consejo Argentino de Oftalmologia y la SACRyC y trabajamos en conjunto con los directores de Cursos internacionales como el Dr. F. Soler y el Dr. Luis Escaf.

Se ha formado una mancomunión entre los cursos FacoElche (España), FacoCaribe (Colombia) y FacoFest

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(México), tres de los cursos más prestigiosos de la última década.

A diferencia de años anteriores, FacoExtrema se realizará en el Centro Cultural Néstor Kirchner, (ex Palacio de Correos y Telecomunicaciones, Buenos Aires, Argentina).

Se ha invitado a más de 20 disertantes internacionales e invitados nacionales del más alto nivel académico.

El curso está orientado a todo el público oftalmológico, desde el residente más joven, hasta el más avezado de la Especialidad; la idea es ir avanzando desde lo más simple a lo máas complejo, mostrando

las complicaciones más frecuentes y sus posibles soluciones.

La metodología del curso se basa en la resolución de casos clínico-quirúrgicos de díficil resolución, cirugías en vivo, clases magistrales y teleconferencias con médicos del exterior y simposios de la industria.

Al igual que años anteriores vamos a contar con cuatro estaciones de wetlabs presenciales (inscribirse con antelación), simuladores virtuales para el avance de pasos complejos de la cirugías de cataratas, retina y córnea, siempre acompañados por prestigiosos cirujanos de la especialidad.

Imágenes del XXI Congreso Argentino

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Del 12 al 15 de junio pasado se llevó a cabo el Congreso Argentino de Oftalmología 2019, el evento de oftalmología más importante del año. Se superaron ampliamente las expectativas en cuanto a cantidad de participantes y visitantes. Se contó con el apoyo de 48 sponsors y la industria brindó 13 simposios.

Algunas cifras del evento:

Fuente: Grupo Binomio

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ESPACIO OMNI

Detección y tratamiento del glaucoma:

Diagnóstico temprano de la muerte de las células ganglionares de la retina.

Las tecnologías como PERG y ffERG con PhNR han demostrado la capacidad de detectar con precisión el daño de RGC por glaucoma antes de que mueran las células. Para prevenir la muerte de células ganglionares de la retina, los oftalmólogos deben considerar estos test avanzados que le permitirán diagnosticar, en una etapa temprana, esta enfermedad debilitante favoreciendo las mejores decisiones de manejo del paciente.

La muerte de las células ganglionares de la retina (retinal ganglion cells, RGCs) conduce a la pérdida de la visión por glaucoma. Cuantas más células mueren, mayor es la pérdida de la visión. Como parte del sistema nervioso central, estas células no se regeneran, sin embargo, y como contrapartida, su muerte es el paso final en este proceso irreversible de pérdida de la visión.

Si el profesional oftalmólogo detecta de manera prematura el momento en que las células ganglionares de la retina empiezan a dejar de trabajar, podrá iniciar el tratamiento del paciente para prevenir la muerte de otras células, evitando consecuentemente la pérdida de visión.

El verdadero momento de aparición de la enfermedad es la etapa en la que se dañan las RGC, antes de que se desarrolle la pérdida de la visión.

Las pruebas de campo visual y la tomografía de coherencia óptica (OCT, por sus siglas en inglés) generalmente no pueden detectar el daño temprano de las células ganglionares y sí, en cambio, detectan la atrofia celular y la muerte de las células en una etapa en que la discapacidad visual ya es irreversible. De hecho, aproximadamente el 30% de las RGC mueren antes de que esto se haga evidente incluso en las pruebas avanzadas de campo visual.

Actualmente, desde que los médicos oftalmólogos han adoptado la electrofisiología visual, los exámenes funcionales de las RGC son mucho más fáciles de realizar.

Hay dos tipos de pruebas de electrorretinografía (ERG) que registran alteraciones sutiles en las respuestas eléctricas de la capa de células ganglionares de la retina, éstas identifican cualquier disfunción antes de que las células se atrofien y mueran. Al hacerlo, favorecen la destreza del profesional de la salud visual para identificar el daño temprano causado por el glaucoma pudiendo así realizar diagnósticos acertados y tomando mejores decisiones de manejo.

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ESPACIO INTERNACIONAL ÓPTICA

Internacional Óptica anuncia la representación de Canon Eyecare en Argentina

INTERNACIONAL ÓPTICA tiene el agrado de anunciar que se convierte en representante oficial de la prestigiosa marca japonesa Canon, en Argentina.

Acerca de Canon U.S.A., Inc. Canon U.S.A., Inc., es un proveedor líder de soluciones de imágenes digitales industriales para el consumidor, empresa a empresa e industrial para los mercados de los Estados Unidos y América Latina y el Caribe. Con aproximadamente $ 36 mil millones en ingresos globales, su empresa matriz, Canon Inc. (NYSE: CAJ), ocupa el tercer lugar en patentes estadounidenses otorgadas en 2018 y es una de las empresas más admiradas del mundo de la revista Fortune en 2019. Canon USA está dedicada a su Kyosei filosofía de la responsabilidad social y ambiental.

Canon Eyecare encontró en INTERNACIONAL ÓPTICA SA un aliado capaz de cumplir con sus exigencias para representar sus productos en nuestro país. De esta manera, INTERNACIONAL ÓPTICA suma una nueva e importante marca a su portafolio de instrumentos para servir al mercado de oftalmologia.

La firma japonesa introducirá: Autorefractómetro, Tonómetro de No Contacto, Cámara Retinal, Angiógrafo, y su equipo de mayor complejidad el Tomógrafo de Coherencia Óptica (OCT-A1).

Asimismo, INTERNACIONAL ÓPTICA y Canon USA, se complacen en anunciar que han estado presente en la exposición comercial del XXI Congreso Argentino de Oftalmología de junio pasado. Canon, en esta oportunidad, mostró las capacidades de la tecnología de “screening” ocular en los stands #27-29.

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El punto focal de la presencia de Canon en la feria fue la solución tele-retinal que consiste en la cámara retina no midriática digital CR-2 PLUS AF y el software imageSPECTRUM Image Management System. La cámara CR-2 PLUS AF puede ayudar a los profesionales de la industria a capturar imágenes retinianas de resolución ultra-alta, mientras que el software de gestión de imágenes image-SPECTRUM puede ayudar a facilitar flujos de trabajo eficientes.

A través de la óptica Canon EOS avanzada y la tecnología de captura de imágenes CMOS, la cámara CR-2 PLUS AF tiene la capacidad de ayudar a los profesionales de la salud a capturar imágenes retinianas de resolución ultra-alta con una cámara digital personalizada de 24 mp. La función de captura automática determina el momento apropiado para capturar una imagen al analizar cuándo la exposición y el enfoque son ideales. La cámara CR-2 PLUS AF incluye un modo de imágenes de fluorescencia automática no invasiva que proporciona al usuario la capacidad de evaluar rápidamente el estado de la capa de RPE. El software de administración de imágenes imageSPECTRUM es una solución intuitiva que brinda funciones de administración y portabilidad para mejorar la eficiencia en el flujo de trabajo para la captura y transmisión de imágenes de la retina.

Incluye un conjunto de filtros RGB digitales para ayudar a ver patologías sospechosas y una herramienta de supresión de opacidad para entregar imágenes claras del ojo cuando se trata de cataratas. Al usar estas tecnologías, se pueden realizar exámenes de retina y luego transmitir las imágenes a los consultorios médicos a kms. de distancia.

Calendario de Eventos

NACIONALES 2019 22 y 23 de agosto FACOEXTREMA Lugar: Centro Cultural Kirchner Informes: www.facoextrema.com.ar 30 de agosto SIMPOSIO INTERNACIONAL AVANCES EN GLAUCOMA Lugar: Hotel Intersur Recoleta Informes: glaucomasimposio@gmail.com 30 y 31 de agosto CURSO INTERNACIONAL DE OFTALMOLOGÍA - TUCUMÁN 2019 Lugar: Hotel Sheraton Tucumán Informes: info@maquimena.com.ar 4 y 5 de octubre REBECOS PARANÁ 2019 Lugar: Hotel Howard Johnson, Paraná, Entre Ríos Informes: www.oftalmologos.org.ar/rebecos

INTERNACIONALES 2019 5 al 8 de septiembre EURETINA 2019 Lugar: París, Francia Informes: www.euretina.org/paris2019 13 al 14 de septiembre EUROCORNEA 2019 Lugar: París, Francia Informes: www.eucornea.org 14 al 19 de septiembre 37° CONGRESS OF THE ESCRS Lugar: PARIS EXPO, PORTE DE VERSAILLES, París, Francia Informes: http://www.escrs.org/paris2019/ 12 al 15 de octubre AAO ANNUAL MEETING SAN FRANCISCO 2019 Lugar: San Francisco, EE.UU. Informes: www.aao.org/annual-meeting

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CULTURA

La antisepsia quirúrgica y una injusticia histórica ¿De dónde provienen nuestros conocimientos actuales sobre la medicina? por Dr. Juan Carlos F. de Pedro. Médico Especialista Consultor en Oftalmología.

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o que hoy nos parece una obviedad tardó siglos en ser descubierto, comprendido y aceptado como veraz. Y aún así debió pasar por el juicio y prejuicio de generaciones de científicos y profanos hasta ser aceptado. De nada vale el aprendizaje sobre alguna ciencia o técnica si no conocemos la historia de su descubrimiento.

De hecho, cualquiera diría que solamente se necesita saber el hoy y el ahora, que en definitiva nos da la herramienta para resolver una situación, pero se valora más un descubrimiento o un invento si se conoce cómo se llegó a él y las anécdotas que lo circundaron, así como las dificultades y la injusta incomprensión de sus autores.

La anécdota que sigue refleja este tema claramente.

A fines de la primera mitad del siglo XIX, más precisamente en 1847, se producía en Viena una epidemia de infecciones en mujeres que acababan de dar a luz, con consecuencias generalmente fatales.

La situación era dramática: miles de madres morían en lo mejor de la vida, luego del parto, dejando a sus niños huérfanos. El pánico se extendía por los hospitales de la ciudad que se consideraba una de las capitales del conocimiento médico de la época. Un joven médico húngaro llamado Ignaz Semmelweiss, de 28 años de edad, que a la sazón se encontraba a cargo de una sala de obstetricia en el Hospital General de Viena, comenzó a preocuparse por la forma en que afectaba a sus pacientes esta extraña enfermedad llamada fiebre puerperal (porque una de sus manifestaciones era la fiebre alta). A pesar del horror y espanto que le causaba la situación, observó muy suspicazmente que la sala de maternidad atendida por parteras o comadronas (segunda sala del Servicio de Obstetricia del citado hospital) presentaba una tasa de infección y mortalidad bastante menor que las salas atendida por médicos o estudiantes avanzados (practicantes), pero no pudo hallar la causa de esta particu-

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laridad. Cierto día observó que un estudiante de medicina se cortó accidentalmente un dedo realizando la autopsia de una paciente fallecida a causa de este mal, enfermando gravemente con los mismos síntomas, y falleciendo poco tiempo después. Creyó ver en ese hecho alguna asociación con las causas de la muerte sospechando que el pasaje de un “extraño veneno” a su colega le había provocado la muerte, al que llamó, precisamente “partícula cadavérica”. Intuyó que de la misma forma los médicos pasaban ese “veneno” de paciente a paciente, o que los estudiantes que realizaban las necropsias en sus clases de anatomía trasmitían esa sustancia a las pacientes, provocando la mortal enfermedad (recordemos que aún no se habían aislado el germen causante de esta dolencia).

Siguiendo este razonamiento instituyó el lavado sistemático de las manos con una solución con jugo de limón (ácido) o con cloro (en realidad utilizó estos antisépticos para neutralizar el olor de la morgue más que conociendo sus cualidades antibacterianas) previo a la atención de las parturientas y disminuyó dramáticamente las muertes por fiebre puerperal en su maternidad. Parece sencillo y hasta obvio a la luz de los conocimientos actuales, pero era toda una novedad. Semmelweiss publicó sus hallazgos en 1861 en un artículo titulado “De la etiología, el concepto y la profilaxis de la fiebre puerperal”.

Cuando creemos resuelto el problema comienza a intervenir la miseria humana y la incomprensión necia.

Como escribiera Semmmelweiss a un colega posteriormente, este hallazgo significaba que eran los propios médicos los “culpables” de la muerte de sus pacientes, lo cual no hubiera sido tan grave si, a luz de los hallazgos epidemiológicos de Semmelweiss, se hubieran comenzado a lavar las manos en todos los hospitales, reparando su error. Pero esto parecía inad-

misible. Parecía imposible que los médicos, destinados a curar las enfermedades fueran, paradójicamente, los propagadores del mal.

Sí, indudablemente había un error en el razonamiento del joven e inexperto médico. Los médicos eran limpios por naturaleza y no debían higienizarse para tocar algo sucio. A lo sumo era al revés, luego de atender se limpiaba de impurezas, pero no antes. Además el impacto psicológico en la comunidad médica al reconocerse responsables de tantas muertes no hubiera podido digerirse, así como el hecho de que un joven médico hubiera resuelto un tema que desvelaba a los más prestigiosos profesores de obstetricia de la época.

Todo esto era demasiado para la vanidad científica del siglo XIX. Pero tarde o temprano la idea de Semmelweiss debió ser aceptada. La evidencia era abrumadora. La explicación a la menor tasa de infecciones en

las salas atendidas por las mujeres era que ellas se lavaban más seguido las manos que los hombres. Simplemente eso. Quizá fuese instintivo o quizá las “humildes e ignorantes” comadronas no eran tan soberbias como los prestigiosos científicos omniscientes.

La fiebre o sepsis puerperal es una enfermedad causada por un estreptococo, la misma bacteria que paradójicamente le causó la muerte a Ignaz Semmelweiss el 13 de agosto de 1865, a los 47 años de edad, internado contra su voluntad en un asilo para pacientes psiquiátricos y desconociendo que pasaría a la historia como el precursor de la asepsia y antisepsia en medicina. Louis Pasteur, con su teoría sobre los gérmenes, y Joseph Lister, instituyendo la asepsia y antisepsia en cirugía, dieron la razón a un incomprendido Semmelweiss, varias décadas después.

Para reflexionar ¿No?.

Referencias bibliográficas: •Ornella Moscucci (1990). “The Science of Woman: Gynaecology and Gender in England, 1800-1929”. Cambridge University Press. •King H. (1957). Midwifery, Obstetrics and the Rise of Gynaecology. •Semmelweiss Ignaz (1983). “The Etiology, Concept,and Prophylaxis of Chilbed Fever”. The University of Wisconsin Press. •Codell Carter K, Carter BR. (2008.). Child Bed Fever. A Scientific Biography of Ignaz Semmelweis. Transaction Publishers. •Noakes TD, Borresen J, Hew-Butler T, Lambert MI, Jordaan E. (2008). Semmelweiss and the aetiology oy puerperal sepsis 160 years on: an historical review. Epidemiol. Infect, 136, 1–9. •Carter KC, Abbot S, Siebach JL. (1995). Five Documents Relating the Final Illness and Death of Ignaz Semmelweis. Bull Hist Med 69:255-270. •Louis-Ferdinand Céline.

(1952). Semmelweis. Alianza Editorial. •World Health Organization recommendations for prevention and treatmentof maternal peripartum infections. (2015).