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L A SA N T É SA N S TA B O U

François-Xavier Aubriot est médecin gynécologue en libéral à Paris, dans le 7e arrondissement. Il est membre de l’Académie de chirurgie et est coordinateur du centre de FIV de la clinique Pierre Cherest, à Neuilly. Grand spécialiste de la fertilité, il pratique des fécondations in vitro depuis plus de trente ans.

Le docteur François-Xavier Aubriot, spécialiste de l’endométriose et de la fertilité, et Violaine Chatal, spécialisée en santé et médecine douce, vous donnent les clés pour comprendre le fonctionnement de cette maladie et pour mieux la vivre au quotidien (gestion de la douleur, alimentation, fertilité…).

Violaine Chatal, en charge de la partie sur les médecines complémentaires, est journaliste spécialisée dans la santé et le bien-être et a déjà coécrit une quinzaine d’ouvrages, notamment sur la grossesse et les médecines douces. Rédactrice en chef de magazines santé et bien-être, elle collabore également à différents sites internet.

Associant rigueur scientifique et approche bienveillante et empathique, les auteurs abordent le sujet sans tabou. De nombreux cas cliniques et témoignages complètent le livre, apportant aux explications médicales un regard humain et pratique sur cette maladie.

14,95 € Illustrations : Emmanuelle Teyras www.mangoeditions.com

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Docteur François-Xavier Aubriot

L’endométriose est une maladie complexe, qui engendre souvent beaucoup d’errance médicale et une mauvaise gestion des douleurs : il se passe en moyenne cinq ans entre le début des symptômes et le diagnostic. Cette pathologie, qui se développe pendant les règles, touche pourtant une femme sur dix.

L’endométriose

Une collection pour bien comprendre les maladies complexes, chroniques ou invalidantes et mieux les vivre au quotidien.

L’endométriose Docteur François-Xavier Aubriot Médecin gynécologue

L a sa n t é sa n s ta b o u

L’endométriose Mieux la comprendre, mieux la vivre Docteur François-Xavier Aubriot Médecin gynécologue

Illustrations : Emmanuelle Teyras

Sommaire Introduction.................................................................. 4 Qu’est-ce que l’endométriose ?....................................7 De quoi s’agit-il ?................................................................................. 7 Fréquence de la maladie................................................................... 11 Mécanismes du développement de l’endométriose.................... 12 Les facteurs favorisants.................................................................. 16

Où sont localisées les lésions ?..................................21 Les lésions superficielles................................................................. 21 Les lésions dites profondes.............................................................22 Les kystes endométriosiques et l’adénomyose : formes particulières.........................................................................24

Quelles sont les conséquences possibles ?............. 33 La douleur...........................................................................................33 L’infertilité.......................................................................................... 41 Dégénérescence des lésions endométriosiques.........................45

Comment reconnaître la maladie ?........................... 48 Comment détecter cette maladie ?...............................................48 Quelles formes prend le diagnostic ?.............................................50

Les traitements en cas de douleurs...............................................59 Les traitements de l’infertilité associée à l’endométriose......... 76

Les formes particulières d’endométriose................ 93 Les kystes endométriosiques (endométriomes)..........................93 L’adénomyose..................................................................................100

À chaque âge sa stratégie thérapeutique.............. 106 L’endométriose à l’adolescence.................................................... 106 L’endométriose de la trentaine.....................................................108 L’endométriose de la quarantaine................................................. 111 L’endométriose à la ménopause....................................................112

Comment soulager l’endométriose et mieux vivre avec au jour le jour ?......................... 115 Gérer la douleur ...............................................................................115 Booster sa fertilité.......................................................................... 130 Trouver de l’aide.............................................................................. 150

Conclusion................................................................. 154 Bibliographie..............................................................157 Sites internet.............................................................157 Glossaire.................................................................... 158

sommaire

Comment soigner l’endométriose ?.......................... 59

Introduction L’endométriose est une maladie extrêmement fréquente : selon différentes études, elle pourrait toucher 5 à 15 % des femmes dans le monde. Même si cela reste une estimation, on considère qu’une femme réglée sur dix en est atteinte. Cette pathologie est de mieux en mieux connue et le diagnostic de plus en plus souvent réalisé. Cependant, encore beaucoup de médecins et gynécologues mettent du temps à la repérer (il se passe en moyenne cinq ans entre le début des symptômes et le diagnostic !), ce qui peut entraîner une errance médicale lourde de douleurs et de conséquences. De plus, toutes les femmes qui en souffrent ne consultent pas systématiquement un médecin ! Or, l’endométriose est une véritable maladie qui, même si elle reste le plus souvent bénigne, n’est pas sans conséquences physiques et psychologiques. Son diagnostic, quand il est fait, est trop souvent tardif, ce qui amène les médecins à proposer une prise en charge alors qu’elle est déjà à un stade très avancé. L’endométriose est une maladie complexe. Une meilleure connaissance de cette pathologie, une meilleure information du personnel soignant, mais aussi de la population en général, représentent donc un impératif si l’on veut mieux la traiter. C’est le but de cet ouvrage, qui a pour mission d’informer le grand public en général, mais aussi, bien entendu, les

claires et des conseils pour mieux vivre avec cette maladie. En revanche, il faut savoir qu’expliquer en termes simples une maladie aussi complexe et encore mystérieuse sous certaines formes reste un exercice difficile. Une trop grande simplification risque d’être source de données erronées, tandis que trop de détails peuvent être incompréhensibles pour un lecteur non spécialiste. La fréquence de l’endométriose, répandue dans tous les pays, suscite par ailleurs de nombreuses recherches et travaux scientifiques qui devraient progressivement aider à une meilleure prise en charge de cette maladie, à une meilleure compréhension de son développement, à un diagnostic plus précoce, même s’il n’existe pas actuellement de véritable prévention. Il n’existe pas de réel moyen de dépistage en l’absence de symptômes, excepté un examen clinique qui sera réalisé par un médecin sensibilisé à ce diagnostic, et qui ne se révélera significatif qu’en présence d’une forme avancée de l’endométriose. À ce jour, le diagnostic réalisé le plus tôt possible reste la meilleure arme contre cette maladie. J’aime à citer Henri Mondor, l’un de nos anciens maîtres, qui disait, concernant la grossesse extra-utérine : « Quand on y pense toujours, on n’y pense pas encore assez. »

INTRO D U C TION

femmes qui en souffrent, et de leur donner des explications

Qu’est-ce que l’endométriose ? De quoi s’agit-il ?

Qu’est-ce que l’endomètre ?

Si l’on veut être simple, et donc un peu schématique, il faut savoir que l’endomètre est le tissu composé de glandes reposant sur un stroma, ou tissu conjonctif, qui tapisse la paroi de la cavité utérine. L’utérus est un muscle creux pourvu d’une cavité d’où partent les trompes, jonction entre les ovaires et la cavité utérine. La cavité utérine, par ailleurs, s’ouvre sur le vagin par l’intermédiaire du col utérin. C’est à l’intérieur de l’endomètre que s’implante l’embryon né de la fécondation de l’ovocyte par le spermatozoïde. La fécondation se fait dans la trompe, qui assure le contact entre le spermatozoïde remontant du vagin lors d’un rapport et l’ovocyte pondu par l’ovaire au moment de l’ovulation et capté par le pavillon tubaire (extrémité de la trompe en contact avec l’ovaire, qui capte l’ovule au moment de l’ovulation). L’endomètre est donc le tissu qui tapisse l’intérieur de l’utérus. Il est sous l’influence des hormones sécrétées par l’ovaire. Il se développe en première partie de cycle sous

cette influence hormonale et mûrit pour recevoir l’embryon au moment de l’implantation. En l’absence de grossesse à la fin du cycle se produit une chute des sécrétions hormonales de l’ovaire, ce qui entraîne une élimination de l’endomètre sous la forme du sang des règles.

L’appareil génital féminin

L’endométriose se développe en raison de ce tissu endométrial qui se localise en dehors de la cavité utérine (dans une position qualifiée d’ectopique). On trouve donc une présence anormale de tissu endométrial en dehors de son emplacement habituel (la cavité utérine). Cette anomalie engendre des lésions composées de cellules qui possèdent les mêmes caractéristiques que celles de l’endomètre, et se comportent donc, comme elles, sous l’influence des hormones ovariennes. Comme nous le verrons ultérieurement (voir p. 21), il existe plusieurs localisations de ce tissu endométrial ectopique. Certaines lésions superficielles sont implantées dans le ventre, sur le péritoine (membrane qui tapisse les organes pelviens et abdominaux). Ces lésions peuvent aussi se développer en profondeur sous la forme d’infiltrations, par exemple entre le vagin et le rectum, ou entre le vagin et la vessie. Un véritable envahissement en profondeur des organes concernés, comme le rectum ou la vessie, peut aussi survenir. Les lésions endométriales peuvent également se développer dans l’ovaire pour former des kystes endométriosiques (ou encore appelés endométriomes), ou dans le muscle de l’utérus appelé myomètre. C’est ce qu’on appelle l’adénomyose. Des lésions endométriosiques peuvent aussi survenir à distance de l’appareil génital, comme dans le poumon. L’endométriose, même si elle apparaît en raison d’un endomètre un peu particulier expliquant son pouvoir de

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Lésions superficielles ou en profondeur

s’implanter en dehors de la cavité utérine, dépend aussi des hormones. Le tissu endométriosique s’élimine en effet au moment des règles sous la forme de saignements, ce qui explique les symptômes cycliques de l’endométriose (douleur et infertilité), symptômes qui vont bien sûr dépendre de l’organe concerné par ces lésions endométriosiques ectopiques. Ces différents phénomènes entraînent une réaction inflammatoire qui est essentielle à retenir si on veut comprendre les symptômes de cette maladie et toutes ses conséquences.

L’endométriose

Les symptômes de l’endométriose étant très variables et cette maladie ne se manifestant parfois par aucun signe, il est très difficile d’avoir une idée de sa fréquence précise dans la population française. Certains chiffres sont établis grâce à la découverte de lésions endométriosiques dans une population non triée, comme lors d’une autopsie ou d’une intervention chirurgicale abdominale, quel que soit son motif. Cependant, force est de reconnaître qu’il est plus pertinent de recueillir des données auprès d’une population sélectionnée ayant fait l’objet d’un diagnostic, comme c’est le cas des patientes souffrant d’une infertilité, ou d’une douleur pelvienne ou abdominale chronique. Ainsi, les différentes données récoltées permettent de dire que l’endométriose toucherait 5 à 15 % des femmes dites en âge de procréer, c’est-à-dire entre quinze et quarante-cinq ans. Parmi les femmes ayant des règles douloureuses (dysménorrhées), 53 % ont une endométriose. C’est également le cas pour près de 70 % des adolescentes qui ont des dysménorrhées rebelles (les douleurs de règles résistent au traitement classique). 35 à 55 % des femmes qui souffrent d’infertilité auraient également une endométriose. De la même manière, 30 à 50 % des femmes souffrant d’une endométriose présentent des difficultés à concevoir.

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Fréquence de la maladie

Il faut savoir que l’endométriose peut toucher tous les âges de la vie, de l’adolescence à la ménopause. Néanmoins, elle est plus fréquente durant la période de reproduction. De la même manière, elle est plus rare lors de la ménopause établie, mais elle peut alors s’accompagner d’un risque de dégénérescence cancéreuse, qui, fort heureusement, ne concerne environ que 1 % des cas. Pour mieux comprendre les difficultés d’évaluation de la fréquence de l’endométriose, il faut savoir que la certitude diagnostique repose sur un diagnostic d’analyse au microscope de lésions prélevées (on parle d’analyses histologiques). Or, ces prélèvements ne peuvent être faits qu’à l’occasion d’un prélèvement chirurgical.

Mécanismes du développement de l’endométriose

Le mécanisme le plus probable est le reflux des cellules de l’endomètre de la cavité utérine vers la cavité pelvienne au moment des règles, par l’intermédiaire des trompes. On parle de reflux utéro-tubaire. Toutes les circonstances qui augmentent l’abondance des règles pourraient de la même manière augmenter ce reflux ; c’est le cas des sténoses (rétrécissements) du col utérin, qui gêneraient l’évacuation des règles dans le vagin (si les règles ont du mal à s’évacuer

dans les trompes, et donc dans le ventre), ou des lésions endométriales comme des polypes, qui augmentent l’abondance des règles (ménorragies). La migration des cellules de l’endomètre nécessite donc des trompes perméables. Elle pourrait se faire par d’autres voies (vasculaire ou lymphatique), expliquant des lésions très à distance de l’utérus (comme au niveau du poumon, ou sur des cicatrices d’épisiotomie ou d’opérations abdominales). Les spécialistes estiment aussi que les femmes souffrant d’endométriose ont un endomètre particulier en raison de sa capacité à s’implanter dans les lieux autres que les localisations habituelles. En effet, toutes les femmes ont un reflux de sang dans le ventre pendant les règles, mais toutes n’ont pas d’endométriose. Il existe également un autre mécanisme de développement des lésions endométriosiques. Il s’agit d’un mécanisme de « métaplasie », c’est-à-dire de transformation d’une cellule donnée, comme celle du péritoine pelvien, en cellule endométriosique. Ces cellules formant des lésions endométriosiques sont hormono-dépendantes : elles se développent sous l’influence des hormones sécrétées par l’ovaire. Si on bloque les sécrétions ovariennes, les cellules endométriosiques arrêtent de se développer, et les lésions endométriosiques s’atrophient. L’hormone en question, sécrétée par l’ovaire, est l’œstrogène, dont l’action stimulante peut être

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ou si elles sont très abondantes, cela augmente le reflux

Les spécialistes pensent qu’il est également possible que les lésions endométriosiques secrètent, en tant que telles, de l’œstrogène. Une telle sécrétion favorise alors un autoentretien des lésions endométriosiques, ce qui expliquerait la persistance de leur évolution quand disparaissent les sécrétions ovariennes d’œstrogène. De plus, certains tissus, comme le tissu adipeux, peuvent eux aussi sécréter des œstrogènes (à partir du métabolisme des androgènes) et entretenir des lésions endométriosiques, comme c’est le cas après la ménopause. Comme nous l’avons dit, la progestérone est souvent considérée comme l’opposé des œstrogènes. C’est ce qui explique son utilisation dans le traitement de l’endométriose, même s’il existe selon les cas des variations génétiques responsables de très grandes variations de cette action bloquante.

À savoir L’ovaire sécrète trois types d’hormones sexuelles : • les œstrogènes ; • la progestérone ; • les androgènes. Il existe trois types d’œstrogènes : l’œstrone (E1), l’œstradiol (E2) et l’œstriol (E3).

Q U ’ E S T - C E Q U E L’ E N D O M É T R I O S E ?

freinée par une autre hormone ovarienne : la progestérone.

Les facteurs favorisants

Une prédisposition génétique est très probable : la fréquence de l’endométriose est ainsi plus élevée quand il existe un antécédent familial d’endométriose au premier degré, comme chez la mère. Le risque serait même multiplié par un facteur de 6,9. L’endométriose serait aussi plus fréquente chez certaines populations comme les Asiatiques, alors qu’elle serait moins fréquente dans la population noire. Il existe certainement aussi des facteurs immunologiques qui permettraient le développement de l’endométriose. Ainsi, un dysfonctionnement immunologique pourrait-il expliquer l’absence de destruction des cellules endométriales quand elles tentent de s’implanter à distance de l’utérus dans des zones inhabituelles. L’endométriose est par ailleurs plus fréquente chez les femmes souffrant de maladies auto-immunes comme la polyarthrite rhumatoïde, le lupus ou la maladie de Basedow (hyperthyroïdie). Cette pathologie est aussi souvent associée à des maladies qui se manifestent par des douleurs importantes, comme le syndrome de l’intestin irritable, la cystite interstitielle ou la fibromyalgie. Cette association, on le comprend aisément, complique le diagnostic de l’endométriose.

L’endométriose pourrait aussi plus fréquemment se développer en présence de certains polluants environnementaux (perturbateurs endocriniens tels que les conservateurs alimentaires, les engrais, les pesticides…) qui sont aujourd’hui malheureusement très répandus. Enfin, il existe un profil psychologique plus fréquent chez les femmes porteuses d’une endométriose. Le stress et le psychisme joueraient ainsi un rôle non négligeable dans le développement de cette maladie. En effet, il n’est pas rare de retrouver chez les femmes porteuses d’une endométriose, avec trouble de la fertilité ou douleurs chroniques, un profil psychologique particulier comme une tendance anxieuse, une plus grande fréquence de syndrome dépressif, d’hypocondrie, voire une tendance névrotique. Cependant, il est difficile de dire si ces problèmes psychologiques sont la conséquence de cette maladie ou s’ils en facilitent l’apparition. Enfin, nous avons tous un seuil de résistance à la douleur qui nous est propre et ce dernier serait abaissé chez les femmes souffrant d’une endométriose accompagnée de douleurs.

Une patiente âgée d’une trentaine d’années présente des douleurs pelviennes permanentes, mais avec une nette exacerbation au moment des règles et lors de l’ovulation.

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Les polluants sur la sellette

Son gynécologue réalise un examen clinique normal et une échographie est faite chez un radiologue généraliste. Cette échographie ne retrouve pas d’anomalie particulière. On lui explique qu’avoir des règles douloureuses est assez normal. Son médecin lui propose de prendre la pilule et lui promet que cela devrait aller mieux. Mais la patiente insiste, car c’est elle qui pense à l’endométriose. Elle demande ainsi à son médecin de réaliser une IRM. Elle se renseigne et prend rendez-vous avec un bon spécialiste de l’IRM spécialisé dans l’endométriose. Cet examen retrouve une endométriose de la partie basse de la cloison recto-vaginale. L’examen clinique, alors influencé par les résultats de l’IRM, permet de confirmer la présence de ce nodule (amas de cellules endométriosiques créant des formations un peu dures et sensibles), qui s’avère

À retenir

sensible à la pression lors du toucher vaginal.

L’endométriose apparaît à la suite de la migration

de tissu endométrial en dehors de la cavité utérine, ce qui provoque des lésions et une réaction inflammatoire. Elle peut se développer en profondeur dans des zones comme le vagin, le rectum ou la vessie.

19 Le DiaGnostiC

15 % des femmes entre quinze et quarante-cinq ans

seraient touchées par l’endométriose. On trouve plus de cas d’infertilité chez les femmes

souffrant d’endométriose. Il existe une prédisposition génétique pour cette

maladie. Elle peut être le résultat d’un dysfonctionnement immunologique ou se développer en présence de polluants tels que les conservateurs alimentaires, les engrais, les pesticides, etc. L’endométriose est plus fréquente chez les femmes

ayant eu un faible poids à leur naissance, et il en est de même si elles ont un indice de masse c o r porelle faible. Elle est également plus fréquente en cas de puberté précoce ou d’antécédents de prématurité. De même, l’endométriose est favorisée par la consommation d’alcool. Enfin, le stress jouerait un rôle déterminant dans

l’apparition de l’endométriose.

Où sont localisées les lésions ? Les différentes localisations des lésions endométriosiques sont nombreuses. Elles peuvent d’ailleurs s’associer entre elles, ce qui entraîne des formes cliniques très nombreuses. On distingue cependant les lésions superficielles des lésions profondes.

Les lésions superficielles

Elles se présentent sous la forme de petites lésions comme des petits bouquets de cellules (ce ne sont pas des nodules, simplement des réunions de cellules) souvent rougeâtres, dispersés à la superficie des organes pelviens et même abdominaux. Les lésions s’implantent sur le péritoine, qui est le tapis cellulaire qui recouvre les organes abdominaux. Si elles sont souvent identifiables, ces liaisons peuvent parfois prendre des aspects variables plus ou moins atypiques, nécessitant une biopsie afin d’analyser le tissu et de confirmer le diagnostic. Ces lésions superficielles sont plus ou moins inflammatoires en fonction du degré d’évolution de la maladie (elles sont

accompagnées d’une inflammation qui est responsable de la douleur). Le saignement de ces lésions au moment des règles et la réaction inflammatoire qui l’accompagne entraînent une rétraction des tissus, ce qui modifie les rapports anatomiques des organes entre eux. Le pavillon de la trompe « balaie » l’ovaire pour capter l’ovule au moment de l’ovulation ; si les rapports anatomiques sont modifiés, cette captation se fait mal, voire ne se fait pas du tout. Des adhérences se forment aussi entre les organes : certaines se présentent comme de simples voiles qui seront faciles à enlever, et d’autres comme des accolements intimes, voire de véritables soudures très difficiles à supprimer. Il faut aussi savoir que certaines de ces lésions superficielles sont microscopiques, diagnostiquées uniquement par biopsie systématique lors d’une exploration pelvienne, par exemple par cœlioscopie. Cela explique la possibilité de récidive après une intervention, alors que le chirurgien avait le sentiment d’avoir supprimé toutes les lésions visibles.

Les lésions dites profondes

Elles sont situées sous le péritoine, en profondeur, dans les tissus le plus souvent localisés à plus de 5 mm. Elles ne sont

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