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Cursos de Actualización del Instituto Oftalmológico Fernández-Vega Técnicas Prácticas en Cirugía Plástica Ocular Oviedo, 10 y 11 de mayo de 2013

BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN INFORMACIÓN GENERAL APELLIDOS: _________________________________________  NOMBRE: __________________________________ DIRECCIÓN: ______________________________________________________________________________________ CÓDIGO POSTAL: ______________  CIUDAD: ______________________ PROVINCIA: _______________________ TELÉFONO: ___________________  FAX: ___________________  e-mail: __________________________________ ACOMPAÑANTE: APELLIDOS: _________________________________________  NOMBRE: __________________________________

Cuota de inscripción _______________________________________________  200 €  £ (Incluye documentación, diploma acreditativo, cafés, almuerzo de trabajo y cena oficial)

(Límite de plazas 100, por riguroso orden de inscripción) FORMA DE PAGO Talón a nombre de Cursos de Oftalmología S.C.  £ Tarjeta de crédito

VISA    £        MASTERCARD   £         4B  £

Número de tarjeta _________________________________  Fecha de caducidad ____________________________ Titular: ______________________________________________________________

Firma del titular: ________________________________________ Enviar el presente boletín antes del 16 de abril de 2013 a la secretaría del Curso SECRETARÍA DEL CURSO C/. Donoso Cortés, 73 - 1.º izda. 28015 Madrid Tel.: 91 544 80 35 - 91 544 58 79 Fax: 91 544 18 47 E-mail: marianocastillo@telefonica.net


boletin_inscripcion_2013