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Cursos de Actualización del Instituto Oftalmológico Fernández-Vega III Curso Básico de Cirugía Plástica Ocular Oviedo, 25 y 26 de mayo de 2018

BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN INFORMACIÓN GENERAL APELLIDOS: _________________________________________  NOMBRE: __________________________________ DIRECCIÓN: ______________________________________________________________________________________ CÓDIGO POSTAL: ______________  CIUDAD: ______________________ PROVINCIA: _______________________ TELÉFONO: ___________________  FAX: ___________________  e-mail: __________________________________

Cuota de inscripción _______________________________________________  200 €  £ Cuota de inscripción miembros de la AJOE ___________________________  100 €  £ (Incluye documentación, diploma acreditativo, cafés, almuerzo de trabajo y cena oficial)

(Límite de plazas 100, por riguroso orden de inscripción) FORMA DE PAGO • Transferencia efectuada al Banco Santander, cuenta IBAN ES44 0049 4685 01 2116139320, a nombre de Audiovisual y Marketing, S.L. (rogamos enviar copia de la misma al e-mail desiree@oftalmo.com) •  Tarjeta de crédito VISA    £        MASTERCARD   £         4B  £    Número de tarjeta _______________________________  Fecha de caducidad ____________________________   Titular: ____________________________________________________________

Firma del titular: ________________________________________ Enviar el presente boletín antes del 5 de mayo de 2018 a la secretaría del Curso.

SECRETARÍA DEL CURSO C/. Arcipreste de Hita, 14, 1.º Dcha. 28015 Madrid Tfnos.: 91 544 80 35 - 91 544 58 79 Fax: 91 544 18 47 E-mail: desiree@oftalmo.com

Boletin de inscripción  
Boletin de inscripción