PNRR Le proposte della Campania per la medicina territoriale MARZO 2022
LA MISURA M6
Oggetto del finanziamento del PNRR è quello di un piano di completo riassetto organizzativo che coinvolgerà le strutture, l’organizzazione ed i modelli di erogazione dell’assistenza di tutta la sanità territoriale extraospedaliera con intensificazione delle linee di integrazione ed il cooordinamento del territorio con l’Ospedale.Il setting assistenziale sarà costruito su quella funzione di filtro dei ricoveri, spesso inappropriati, che finora, nonostante i numerosi interventi legislativi ed organizzativi, non hanno avuto effetto, intercettando le domande di assistenza a bassa-media intensità di cura.
Sono stati definiti i vari criteri e standard, in ogni regione (“DM 71”) per la coerenza degli interventi ad uno standard nazionale, sotto la supervisione e la vigilanza dell’Agenas. Le Strutture operative della Medicina Terr.
Il fulcro dell’assistenza extraospedaliera è naturalmente il distretto che si articolerà su nuove modalità organizzative, attraverso la realizzazione di Strutture di prossimità, rappresentando il Distretto il punto di riferimento di ogni domanda di salute e attraverso l’integrazione di assistenza sanitaria e sociale con equipe multiprofessionali. In particolare, il Distretto, garantirà: o l'assistenza primaria, ivi compresa la continuità assistenziale, attraverso il necessario coordinamento e l'approccio multidisciplinare, in ambulatorio e a domicilio, tra medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, servizi di guardia medica notturna e festiva, infermieri di famiglia o comunità e i presidi specialistici ambulatoriali;
o il coordinamento dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta (con le AFT) con le strutture operative a gestione diretta, organizzate in base al modello dipartimentale, nonché con i servizi specialistici ambulatoriali e le strutture ospedaliere ed extraospedaliere accreditate;
o l'erogazione delle prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, connotate da specifica ed elevata integrazione, nonché delle prestazioni sociali di rilevanza sanitaria in raccordo con i servizi sociali territoriali se delegate dai comuni.
Le nuove strutture previste comprenderanno:
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In Campania
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Le centrali operative territoriali le Case della Comunità gli Ospedali della Comunità
In media ogni distretto (di circa 100.000 abitanti) avrà 1 Casa di Comunità Hub ogni 4050.000 abitanti e Case di Comunità spoke,in rapporto alle caratteristiche del territorio e della popolazione. In esse o funzionalmente collegate ad esse vi saranno gli studi professionali dei MMG e PLS con le AFT, per una più estesa capillarità di accesso. L’investimento in Case della Comunità prevede in Campania un’impegno finanziario di 253 mln. di euro (vedi figure). La Casa di Comunità istituzionalizza l’assistenza di prossimità per la popolazione di riferimento. Rappresenta la sede primaria, anche come struttura fisica unica precisamente individuabile, che eroga interventi integrati sanitari e sociali. Esse saranno organizzate in misura da garantire un’azione integrata delle equipes dei MMG,PLS, della Continuità assistenziale, degli specialisti ambulatoriali e degli infermieri e delle altre professionalità, coordinandosi con i servizi sociali dell’Ente locale. I medici e gli altri professionisti sanitari operano sia all’interno delle CdC che nella loro individualità, nei territori a minore densità abitativa. In tal modo provvedono a garantire l’assistenza primaria attraverso un approccio di medicina d’iniziativa e la presa in carico della comunità di riferimento, con i servizi h 12 e integrandosi con il servizio di continuità assistenziale h 24. I servizi garantiti saranno: - Presenza medica h 24 - 7 giorni su 7 anche attraverso l’integrazione della Continuità Assistenziale; - Presenza infermieristica h12 – 7 giorni su 7; - Punto Unico di Accesso (PUA) sanitario e sociale; - Punto prelievi; - Programmi di screening; - Servizi diagnostici finalizzati al monitoraggio della cronicità (ecografo, elettrocardiografo, retinografo, oct, spirometro, ecc.) anche attraverso strumenti di telemedicina (es. telerefertazione e telediagnosi); - Servizi ambulatoriali specialistici per le patologie ad elevata incidenza (cardiologo, pneumologo, diabetologo, ecc.); - Servizi infermieristici, sia in termini di prevenzione collettiva e promozione della salute pubblica, inclusa l’attività dell’Infermiere di Famiglia e Comunità (IFeC), sia di continuità di assistenza sanitaria, per la gestione integrata delle patologie croniche; - Sistema integrato di prenotazione collegato al CUP aziendale; - Servizio di assistenza domiciliare di base; - Partecipazione della Comunità e valorizzazione trasparenza ed accessibilità, attraverso le associazioni di cittadini e volontariato (empowerment). 4
- Relazione tra la CdC hub con il funzionamento delle strutture per le cure intermedie (es. assistenza medica nelle strutture residenziali territoriali come l’ospedale di comunità) e le altre Strutture sanitarie. Rispetto alle Case di Comunitù Hub le Case di Comunità spoke forniranno invece: -assistenza medico e infermieristica per 12 ore giornaliere dal Lunedì al Sabato -Equipe multiprofessionale (MMG-PLS-Specialisti ambulatoriali, infermieri ed altri operatori sanitari o sociosanitari -PUA (porta unica di accesso sanitaria e sociale -specialità cliniche per patologie ad alta prevalenza (diabetologia,pneumologia,cardiologia) -servizi infermieristici -programmi di screening -sistema di prenotazione integrato con il CUP aziendale -collegamento con le Case Hub di riferimento
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La Centrale Operativa Territoriale La C.O.T.è un modello organizzativo che svolge una funzione di coordinamento della presa in carico della persona e raccordo tra servizi e professionisti coinvolti nei diversi setting assistenziali: attività territoriali, sanitarie e sociosanitarie, ospedaliere e dialoga con la rete dell’emergenza-urgenza. Centrale Operativa Territoriale ogni 100.000 abitanti o comunque a valenza distrettuale, qualora il distretto abbia un bacino di utenza maggiore. Standard di personale di 1 COT per 100.000 abitanti: 5-6 Infermieri, 1-2 unità di Personale di Supporto La Centrale Operativa sede del Numero Europeo Armonizzato per le cure mediche non urgenti offre un servizio telefonico gratuito alla popolazione attivo 24 ore su 24 e 7 giorni su 7 per tutte le prestazioni sanitarie e sociosanitarie a bassa intensità assistenziale. E’ prevista almeno 1 Centrale Operativa NEA 116117 ogni 1-2 milioni di abitanti o comunque a valenza regionale (se con popolazione inferiore allo standard), incrementabile sulla base della numerosità della popolazione. La Centrale raccoglie le chiamate di uno o più distretti telefonici in funzione delle dimensioni dei distretti stessi e delle modalità organizzative delle Regioni/PA. La COT assolve al suo ruolo di raccordo tra i vari servizi attraverso funzioni distinte e specifiche, seppur tra loro interdipendenti: - coordinamento della presa in carico della persona tra i servizi e i professionisti sanitari coinvolti nei diversi setting assistenziali (transizione tra i diversi setting: ammissione/dimissione nelle strutture ospedaliere, ammissione/dimissione trattamento temporaneo e/o definitivo residenziale, ammissione/dimissione presso le strutture di ricovero intermedie o dimissione domiciliare); - coordinamento/ottimizzazione degli interventi assistenziale, attivando soggetti e risorse della rete - tracciamento e monitoraggio delle transizioni da un luogo di cura all'altro o da un livello clinico assistenziale all'altro; - supporto informativo e logistico, ai professionisti della rete assistenziale (MMG, PLS, MCA, IFeC ecc.), riguardo le attività e servizi distrettuali; - monitoraggio, anche attraverso strumenti di telemedicina, dei pazienti in assistenza domiciliare e gestione della piattaforma tecnologica di supporto per la presa in carico della 7
persona, (telemedicina, teleassistenza, strumenti di e-health, ecc.), utilizzata operativamente dalle CdC e dagli altri servizi afferenti al Distretto, al fine di raccogliere, decodificare e classificare il bisogno. La C.O.T. sarà operativa7 giorni su 7 e sarà dotata di infrastrutture tecnologiche ed interconnessione alle varie reti e database, con accesso al Fascicolo sanitario elettronico. La dotazione di personale infermieristico per ogni COT dovrebbe essere di 5-6 infermieri per un Distretto standard di 100.000 abitanti. La NEA 116117 eroga servizi: che garantiscono una risposta operativa con trasferimento di chiamata (servizio erogabile obbligatorio) per -prestazioni e/o consigli medici non urgenti nelle ore di apertura del servizio di Continuità Assistenziale, -individuazione e trasferimento delle richieste di soccorso sanitario urgente al 118/112. - che garantiscono la risposta di tipo informativo (servizio erogabile obbligatorio). Può essere prevista anche la risposta operativa con trasferimento di chiamata -modalità di accesso a MMG/PLS anche in caso di difficoltà di reperimento, -consigli sanitari non urgenti prima dell’orario di apertura del servizio di Continuità Assistenziale e dopo l’orario di chiusura con eventuale inoltro della chiamata al 118, -modalità di accesso alla Guardia medica turistica.
L’Ospedale di comunità 8
L’OdC svolge una funzione intermedia e di raccordo tra il domicilio e il ricovero ospedaliero, con la finalità di evitare ricoveri ospedalieri inappropriati e di favorire dimissioni protette in luoghi più idonei al prevalere di fabbisogni assistenziali, di stabilizzazione clinica, di recupero funzionale e dell’autonomia più prossimi al domicilio. L’OdC è una struttura sanitaria territoriale,di 15-20 p.l., rivolta a pazienti che, a seguito di un episodio di acuzie minore o per la riacutizzazione di patologie croniche, necessitano di interventi sanitari a bassa intensità clinica potenzialmente erogabili a domicilio, ma che necessitano di assistenza/sorveglianza sanitaria infermieristica continuativa, anche notturna, non erogabile a domicilio o in mancanza di idoneità del domicilio stesso (strutturale e/o familiare).. L’OdC è una struttura sanitaria in possesso dei requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi che garantiscano la qualità delle cure e la sicurezza dei pazienti, nonché la misurazione dei processi e degli esiti. L’accesso alla Struttura può avvenire su richiesta del MMG, MdCA, Specialista amb. e osp.,medico di. PS e Pediatra di libera scelta.
L’OdC può avere una sede propria, realizzata ex novo o essere collocato in una Casa della Comunità, in strutture sanitarie polifunzionali, presso strutture residenziali sociosanitarie 9
oppure essere situato in una struttura ospedaliera, in Strutture dismesse ex ospedaliere, ma è sempre riconducibile ai servizi dell’assistenza territoriale distrettuale. Nella struttura saranno presenti strumentari quali: -defibrillatore -ecg portatile/telemedicina -saturimetro -spirometro -emogasanalizzatore -dispositivi di analisi POC (poin of care) -ecografi e altri Troveranno accoglienza negli OdC tutti i pazienti portatori di patologie minori che non hanno necessità di essere ricoverati in Ospedale o soggetti portatori di patologie croniche riacutizzate che hanno necessità di cure ed osservazione continua per il recupero e la stabilizzazione che provengono sia, in entrata, dal territorio (domicilio,Casa di Comunità dal PS dell’Ospedale o,in uscita, in dimissione dai Presidi Ospedalieri per acuti. In sintesi, le categorie principali di pazienti eleggibili sono le seguenti: a) pazienti fragili e/o cronici, provenienti dal domicilio, per la presenza di riacutizzazione di condizione clinica preesistente, insorgenza di un quadro imprevisto, in cui il ricovero in ospedale risulti inappropriato; b) pazienti, prevalentemente affetti da multimorbidità e pluripatologie, provenienti da struttura ospedaliera, per acuti o riabilitativa, clinicamente dimissibili per conclusione del percorso diagnostico terapeutico ospedaliero, ma con condizioni richiedenti assistenza infermieristica continuativa; c) pazienti che necessitano di assistenza nella somministrazione di farmaci o nella gestione di presidi e dispositivi, che necessitano di interventi di affiancamento, educazione ed addestramento del paziente e del caregiver prima del ritorno al domicilio; d) pazienti che necessitano di supporto riabilitativo-rieducativo, il quale può sostanziarsi in: valutazioni finalizzate a proporre strategie utili al mantenimento delle funzioni e delle capacità residue (es. proposte di fornitura di ausili); supporto ed educazione terapeutica al paziente con disabilità motoria, cognitiva e funzionale; interventi fisioterapici nell’ambito di Percorsi/PDTA/Protocolli già attivati nel reparto di provenienza e finalizzati al rientro a domicilio. I pazienti ospitati necessitano di assistenza infermieristica continuativa e assistenza medica programmata o su specifica necessità. 10
L’OdC, dotato di un’autonomia funzionale, opera in forte integrazione con gli altri servizi sanitari, quali: la rete delle cure intermedie, i servizi di assistenza specialistica ambulatoriale, le cure domiciliari e i servizi di emergenza urgenza territoriali. Considerazioni conclusive Sono tutti, quelli da realizzare, interventi che richiedono impegno economico e sforzi organizzativi importanti. Essi necessitano di particolare attenzione su 2 elementi fondamentali, per una messa a terra degli intenventi adeguati, funzionali, senza sprechi ed inefficienze e coordinanti fra di loro: · la formazione professionale del personale ed una sua disponibilità all’utilizzo nelle varie Strutture e Presidi territoriali che possono anche variare nel tempo, a secondo delle necessità e delle esigenze · grande ed indispensabile funzione di coordinamento ed integrazione dei processi e del monitoraggio degli esiti da parte del Distretto sanitario e del Disease management che garantiscano un passaggio fra i vari livelli di assistenza a secondo della complessità del case mix e delle risorse necessarie occorrenti, per un efficace gestione del paziente, secondo processi e protocolli e PDTA validati ed efficaci. Naturalmente, per l’efficientamento del sistema, è da presidiare la corretta erogazione dell’assistenza affinchè non si verifichino episodi di “doppioni” di cura e ”rimbalzi” di pazienti fra un livello assistenziale ed un altro, con inefficacia degli interventi, disaffezione dei pazienti e spreco di risorse. Gran parte degli interventi si poggiano su istituti già previsti nella “riforma Balduzzi” di oltre 10 anni fa, con le istituende UCCP e le Case della Salute. Esse hanno avuto poca fortuna e solo qualche sporadica applicazione in un limitatissimo numero di Regioni italiani. Gli interventi proposti dal PNRR sono vincolanti sia per gli operatori sia per la classe politica e per gli Organi di gestione sanitaria e costituiscono un preciso obbligo e dovere morale, affinche i notevoli finanziamenti ottenuti, molti dei quali si ricorda, in seguito a prestiti internazionali la cui restituzione ricadrà sui nostri figli per molto tempo, non vadano sprecati.. Tutti ,ognuno per la propria parte, dovranno concorrere per la riuscita di questa complessa e profonda riforma del servizio sanitario territoriale, per una sanità che è comunque posta fra i primi Servizi sanitari del mondo. L’efficacia del piano di riforma quindi sarà tale se essa verrà recepita come nuova acquisizione culturale, che permei complessivamente gli interventi necessari ed il nostro agire, sottraendosi ad una logica centrata sulla malattia (e sull'Ospedale) come è attualmente focalizzata, sostituendola con un approccio che abbia al centro la persona malata ed i suoi bisogni sanitari e sociali. 11