Annali AMD -Il Diabete in Italia-Il progetto Dialogo e le prospettive in Campania-

11/01/2019

Anno 2018

Il Diabete 2018

Il Diabete in Italia

Annali AMD -Il Diabete in Italia-Il progetto Dialogo e le prospettive in Campania-

F.Minieri Medico esperto Area Clinica/Organizzativa /Epidemiologica e sociale dell'AGENASÂ (Agenzia Nazionale per i servizi sanitari Regionali)

11/01/2019

ANALISI DEI DATI

Anno 2018

Annali AMD 2018: il Diabete

Il Diabete Periodicamente l'AMD (associazione Medici Diabetologi) aggiorna la situazione per l'assistenza diabetologica erogata nei vari Centri antidiabete nazionali, scelti campionariamente per mostrare i risultati ottenuti, sotto l'aspetto delle performance e degli aggiornamenti terapeutici.

L'analisi corncerne l'esame di 468.940 pazienti con DM tipo I e DM tipo II nell'anno 2016, campionati in 131 Centri, selezionando un panel di indicatori di outcome.

Traendo lo spunto dal rapporto che si esamina per grandi linee, si valutano le prospettive di assistenza diabetologica, con particolare riguardo alla Regione Campania.

Nel corso dell'anno circa il 40 % dei soggetti è stato sottoposto ad almeno una determinazione di emoglobina glicata, del profilo lipidico della microalbuminemia e di una misurazione della pressione arteriosa.

In base ai nuovi standard, dosaggi di HbA1c ≥ 6,5% identificano una condizione di diabete.

Secondo le raccomandazioni il controllo dell’emoglobina glicata deve affiancare periodicamente l’autocontrollo glicemico, il profilo lipidico, la microalbuminemia e la pressione arteriosa. Il dosaggio dell’HbA1c deve essere compiuto almeno due volte all’anno in tutti i pazienti diabetici, quando il controllo glicemico è stabilmente nell’obiettivo terapeutico e, una volta ogni 3 mesi, nel caso in cui è stata modificata la terapia ipoglicemizzante o la glicemia non risulta stabile nel tempo.

I valori rilevati nello studio, per la frequenza, quindi sembrano posizionarsi sotto il valore soglia di parametri previsti negli standard ottimali per il controllo della malattia.

Distribuzione x tipo di diabete Altro 0.00% Diabete secondario 2.0

Nuove diagnosi Nuovi casi

Diabete tipo I 6.06%

Distribuzione per sesso Gia noti

100

Diabete tipo I

Diabete tipo II

Femmine 45,70%

80 60 40 20 0 Diabete tipo II 91.92%

3,1

6,0

Diabete tipo I

Diabete tipo II

Maschi 54,30%

% di soggetti sottoposti a valutazione dei parametri HbA1c,profilo lipidico, microalbuminuria e P.A. nel 2016 DM I : HbA1c ≤ 7,0%

DM II : HbA1c ≤ 7,0%

NO 28,30%

NO 50,90%

SI 71,70%

SI 49,10%

11/01/2019

ANALISI DEI DATI

Anno 2018

Annali AMD 2018: il Diabete

Il Diabete

La Pressione arteriosa

Un terzo dei pazienti con D M tipo I presenta valori di Hbc1Ac < 7.0%, mentre invece la metà con D M tipo II presenta i valori inferiori al target.

L’andamento della pressione arteriosa mostra valori sostanzialmente favorevoli sia per la pressione sistolica che per la diastolica. Circa il 70% dei soggetti con DM1 e il 50% con DM2 mostra valori uguali o inferiori a 130 mmHg, mentre valori decisamente elevati sono presenti in una bassa proporzione di pazienti. Anche se i nuovi aggiornamenti delle categorie di classificazione di American Heart Association e American College of Cardiology (AHA/ACC) riportano che valori > a 120 siano già da ritenere elevati. e quelli con valori dai 120-129 siano già considerati molto elevati e classificati come Ipertensione al I° stadio.

Colesterololemia LDL Più della metà dei pazienti diabetici, nella suddivisione in classi per colesterolo LDL più sotto riportata, risulta con valori a non elevato rischio (il 49,4% per il DM I e il 58,8% per il DM II), mentre risulta bassa la percentuali di diabetici I e II con valori elevati di rischio (> 160), rispettivamente il 3,9 e 4,0%.

Pressione arteriosa diastolica

Pressione arteriosa sistolica

Colesterolo LDL ≤ 130

<70.0

≤ 80

131-135 70.0-99.9

81-85

136-139

86-89

140-150

100.0-129.9

90-100

151-160

130.0-159.9

101-109

161-199 >160.0 0

≥ 110

≥ 200 5%

10% 15%

20% 25% 30%

Colesterolo LDL

35% 40%

0

10%

20%

30%

40%

50%

P.A. sistolica

60%

70%

0 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

P.A. diastolica

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ANALISI DEI DATI

Anno 2018

Annali AMD 2018: il Diabete La micro/macroalbuminuria

Livellli del BMI (Kg/m2)

La micro/macroalbuminuria sembra accompagnare frequentemente i soggetti diabetici. Essa viene riscontrata nel 26,1 % dei soggetti con Diabete di tipo I e nel 41,6% di quelli con il Diabete di tipo II.

I valori medi di BMI sono piuttosto elevati nei soggetti con D M tipo II (≥ 30 Kg/m2 ) pari al 41,3% (obesi) contro il 12,3 % dei soggetti con D M tipo I. Il chè dimostra la persistenti difficoltà a convincere i pazienti ad assumere un regime dietetico più salutare, che consenta un miglior controllo della malattia e prevenga le complicanze.

Soggetti con BMI ≥ 30 Kg/m2) 50 41,3

26,1%

Fumatori

30 Diabete tipo I

Diabete tipo II

20 10

12,3 SI 26,30%

0 ≥ 30 Kg/m2 Diabete tipo I

Macro/microalbuminuria

40

41,6%

Diabete tipo II

Soggetti Fumatori Riguardo al fumo, i pazienti con il diabete di tipo I che fumano sono più di un quarto del totale (26,3%), mentre 1 su 5 dei diabetici di tipo II fuma (17%).

NO 73,70%

0 SI

NO

5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%

Macro/microalbuminurua

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ANALISI DEI DATI

Anno 2018

Annali AMD 2018: il Diabete La retinopatia diabetica

Le amputazioni Nel 2016, anno oggetto dello studio, le percentuali dei soggetti che erano stati sottoposti ad amputazioni minori erano simili per le due forme di Diabete (0,6% per D M I e 0,5 per D M II).

Mentre la percentuale per le amputazioni maggiori era marginale ed identica per entrambe le forme ( 0,1%).

I soggetti esaminati hanno avuto nel 39,1% del Diabete I e 22,8% nel Diabete II una retinopatia con diverso grado di severitĂ , ma solo in un ridotto numero di sogetti, in entrambi i tipi di diabete, si sono avute forrme gravi.

Soggetti con retinopatia

80 70

1,1%

60

1%

50

0,9%

40

Le ulcere diabetiche

30

Diabete tipo I

Diabete tipo II

20 2,8

6,9

0

tra tta ta

0,3%

La se r

0,3

itĂ Ce c

1,4

2,9

ife ra nt e

18,2

Pr ol

29,0

ife ra nt e

77,2

0,5% 0,4%

0,2%

No

n

pr ol

60,9

SI 0,10%

re tin op at ia No

0,7% 0,6%

10 0

0,8%

0,1% Le ulcere In entrambi i tipi di Diabete, anche qui, solo una esigua minoranza manifesta la presenza di ulcere dabetiche in parti eguali fra i 2 tipi di diabete ( 0,9 %)

0

NO 99,90%

Storia di amputazione minore SI

NO

D MI

D M II

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ANALISI DEI DATI

Anno 2018

Annali AMD 2018: il Diabete Raffronto indicatori di qualità 2011-2016

Variazioni score indicatori raffronto 2011-2016

Indicatore variazione (Δ 2011-2016)

Diabete tipo I

Diabete tipo II

50

Monitotaggio HbA1c

+4,4

+5,1

40

Monitoraggio profilo lipidico

-3,1

-2

30

Monitoraggio pressione arteriosa

+17,2

+15,9

20

Monitoraggio albuminuria

+11,9

+25,9

Monitoraggio retinopatia

+12,1

+12,1

Esame piede

+25,4

+36,2

Hb A1c ≤ 7,0%

+22

+16,2 -32,1

HbA1c >9.0% in terapia insulinica

-31,5

-28

C-LDL <100 mg/dl

+42,3

+22,5

C-LDL ≥130 mg/dl nonostante terapia con statine

-44,1

-34,3

Pressione arteriosa <140/90

+1,1

+11

Pressione arteriosa ≥140/90 mmHg. non trattati

+1

-12,6

0 -10 -20 -30 -40 -50 M on ito ta gg M io on Hb ito ra A1 gg c M io on pr ito ofi ra l. . gg .

M i o on pr ito es ... ra gg M io on al ito b. ra .. gg io re ti.

Es .. am e pi Hb ed e A1 Hb c A1 ≤ c≥ 7,0 9. % 0% Hb A1 .n on c> ...

9.

0 % Cin LD te L< ...

10 CLD 0 m L≥ g/ 13 dl Pr 0 es m g/ sio dl ne ... ar Pr te es rio sio sa ne ... ar te rio sa ...

HbA1c ≥9.0%. non trattati con insulina

10

Conclusioni Confrontando i risultati dello studio del 2011 con l'attuale del 2016 si può osservare un generale miglioramento degli indicatori e dei parametri in osservazione, maggiornente evidenti per le valutazioni renali ( per il monitoraggio dell' albuminuria) e le complicanze ulcerose.

Un notevole miglioramento si è ottenuto poi con il raggiungimento e la stabilizzazione su un target di HbA1c e per i parametri del colesterolo LDL. Il quadro complessivo depone per un generale miglioramento e stabilizzazione della cura della malattia, nell'ambito di parametri che depongono per una sostanziale presenza di buone pratiche nell'assistenza ai malati diabetici,che vanno ulteriormente intensificate.

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Il Diabete: Il progetto DIA.LO.GO-La Governance del Diabete-

La Governance del Diabete nelle Regioni (Survey Dia.Lo.Go.)

Giudizio sulla presa in carico integrata nelle varie Aree del Paese

Da una serie di interviste condotto tra i 1.550 Medici di Medicina Generale e specialisti endocrinologi /diabetologi dal QS (Quotidiano Sanità), emergono 50 importanti indicazione in ordine all'assistenza territoriale ed alle criticità ancora 40 esistenti per una corretta assistenza ai diabetici: integrata, efficace e senza 30 discontinuità.

Ottima Il 74% dei medici rispondenti alla survey giudica positivamente la presa in carico integrata del paziente diabetico nella propria Regione (il 10% la definisce ottima, il 38,9% discreta e il 26,3% sufficiente), invece il 24% la ritiene incongrua o incompleta (è insufficiente per il 19,19% o molto scadente per il 5,26%).

I giudizi maggiormante positivi si concentrano in particolare nelle aree del Nord Italia, principalmente nel Nord Est (circa il 51%) e nel Nord Ovest (circa il 42%), al contrario quelli negativi arrivano dalle aree del Centro e del Sud, dove 1/3 degli intervistati, rispettivamente il 34 ed il 28% , la ritengono insufficiente o addirittura pessima (Nord ovest e Nord est rispettivamente invece 17 e 15% ) Settori di possibile intervento migliorativo sulla governance

Discreta

Sufficiente

Insufficiente

5%

8%

2%

6%

23%

26%

13%

11%

34%

24%

15%

24%

33%

35%

51%

41%

5%

7%

Nel 76% dei casi il campione ha risposto considerando positivamente l'offerta 10 assistenziale e la presa in carico, con varie gradazioni nelle Regioni di origine degli 0 intervistati.

19%

20 18%

Anno 2018

ANALISI DEI DATI

Pessima

AREA Nord ovest

Nord est

Centro

Sud

Spazi di miglioramento Nord ovest

Nord est

Centro

Sud

Gestione in rete informatizzata con 13% monitoraggio Potenziamento e integraz.rete Specialisti/MM.GG

24%

Le situazioni maggiormente critiche per una compiuta assistenza integrata riguardano in maggioranza, per l'area Nord, il potenziamento dell'integrazione Maggiore centralità del ruolo MM.GG. 24% della rete MMGG e Specialisti insieme ad una maggiore centralità del M.M.G (48%) e per il Centro una maggiore gestione informatizzata della rete e la compiuta Adozione regionale del PND e PNC 21% adozione del Piano regionale Diabete e del Piano delle Cronicità. Per l'area Sud occorre invece maggiore gestione informatizzata ed una maggiore integrazione 0 della rete Medici di famiglia/specialisti/Ospedale.

5

10

15

20

25

30

35

40

45

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Il Diabete: Il progetto DIA.LO.GO-La Governance del DiabeteLa possibilità per i MM.GG. prescrizione farmaci innovativi (DPP4-i gliptine) Dai risultati si evidenzia un grande interesse, soprattutto al sud (44%), alla possibilità di prescrizione diretta, sia come capacità di crescita professionale sia come traguardo importante, che dà contenuto alla figura del medico di base; dall''altro versante vengono rappresentate però le difficoltà di sostenere adempimenti anche burocratici aggiuntivi, senza una adeguata formazione ad hoc (dal 40 al 46%).

Giudizio sulla presa in carico integrata nelle varie Aree del Paese 50 40

%

30 20 10

7

0

22

17

17

44

22

Prospettiva interessante e utile

20

19

39

33

Traguardo importante per il MM.GG e il paziente

14

46

22

Carico prescrittivo difficile da sostenere

19

19

40

Prospettiva che richiede formazione ad hoc

AREA Nord ovest

La possibilità condivisa di favorire l'innovazione tecnologica e le valutazioni sulla sua sostenibilità economica

Nord est

Centro

Sud

L'accesso all'innovazione tecnologica 40

20 10 17

17

43

23

17

..

21

AREA Nord ovest

Nord est

Centro

39

22

13

No

23

po ich è.

16

Si

18

ai ip i. . .

37

m

29

Si

0

SI

Le situazioni divergono un pò fra le varie aree territoriali. Al nord vi è maggiore disponibilità (oltre il 50 % del campione) nonostante le resistenze e i ritardi all'innovazione da parte delle Regioni. Al sud vi è maggiore sfiducia nelle capacità della Regione di stimolare e condividere nuove soluzioni tecnologiche (87%)

30

%

Anno 2018

ANALISI DEI DATI

Sud

21

44

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Dai dati del Progetto Arno risulta che la popolazione con malattia diabetica (3,2 mln di persone in Italia) si pone per gran parte nella fascia di età pari o siuperiore a 65 anni (65%) e ognuna di esse riceve almeno un farmaco per il diabete e le altre patologie compresenti (ammalati cronici complessi), in misura doppia rispetto ai soggetti non diabetici, con una prevalenza complessiva della malatttia in Italia (stima ARNO) del 6,34% (3.800.000). In Campania la prevalenza complessiva e di circa il 6,6 % (almeno 370.000 diabetici) I dati forniti dal rapporto regionale dello studio Quadri mostrano uno spaccato molto significativo della realtà regionale, da cui emerge una chiara indicazione ad una assistenza integrata, che consenta una piena attuazione delle linee guida sul trattamento, garantendo l’efficacia degli interventi, e il miglioramento delle condizioni di salute, attraverso la prevenzione delle complicanze.

Conclusioni

Il Diabete: Il progetto DIA.LO.GO-CampaniaDifferenze regionali prevalenza del Diabete nella

La Campania ha compiuto molti passi in avanti sul fronte della gestione integrata del diabete. Come riportaro in precedenza 77% dei professionisti che hanno risposto (il 70% Mmg e il restante 30% medici specialisti) valuta positivamente la presa in carico dei pazienti diabetici campani, confermando però che esistono ancora molti ostacoli per una gestione condivisa sia con gli specialisti del territorio sia per quanto riguarda l'integrazione con l'area della degenza.

Molti dei MM.GG. sono favorevoli ad assumere in prima persona la possibilità prescrittiva dei nuovi farmaci DPP4-i, il rinnovo e la gestione dei piani terapeutici e la prescrizione dei presidi indispensabili al paziente per l'autocontrollo. L'eventuale maggiore assunzione in carico della gestione della malalttia da parte dei MM.GG. presuppone una compiuta informatizzazione delle anagrafi e delle procedure con la messa a regime delle anagrafi sanitarie condivise (Sistema SINFONIA cnf Piano triennale Campania 2019-20121), piattaforma regionale comune e condivisa e soprattutto, per una efficiente gestione integrata, l'adozione finalmente del FSE, che deve essere regolarmente e con continuità alimentato nei diversi percorsi di assistenza, dai vari attori del processo di cura e diventare canale unico di 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 comunicazione rendendo un servizio davvero fruibile ed efficiente ai cittadini.

Campania

La situazione in Regione Campania: la realizzazione della rete

Italia

Anno 2018

ANALISI DEI DATI

0

1

2

3

4

5

6

7

Anno 2016 Quoziente di mortalità x 10.000 TSD di mortalità x 10.000

Prevalenza diabete

La Campania ha già un carico elevato di diabetici ed occorre rilevare come ogni anno (incidenza) se ne aggiungano 5-7 nuovi casi Diabete tipo 2 ogni 1.000 abitanti, (pari a circa 35.000 uovi casi).

Inoltre il quoziente di mortalità x diabete in Campania è particolarmente elevato rispetto a quello nazionale, così come il TSD x 10.000 risulta doppio rispetto al dato italiano.

E' di particolare importanza e dirimente quindi, che anche in Campania sia dato il massimo impulso allo sviluppo ed al completamento della rete integrata in misura tale da declinare la gestione del diabete in modalità adeguata, efficace e con elevati standard di qualità.