GESTIONE DELL’IPERGLICEMIA NEL DIABETE DI TIPO 2 Rapporto ADA (American Diabetes Association e EAD (Associazione Europea per lo studio del Diabete )
Traduzione a cura di F.Minieri www.quadernidisanitacampana.com
Gestione dell'iperglicemia nel diabete di tipo 2, 2018. Un rapporto di consenso della American Diabetes Association (ADA) e l'Associazione europea per lo studio del diabete (EASD) Melanie J. Davies ,David A. D'Alessio ,Judith Fradkin ,Walter N. Kernan ,Chantal Mathieu ,Geltrude Mingrone ,Peter Rossing ,Apostolos Tsapas ,Deborah J. Wexler eJohn B. Buse ⥣ Affiliazioni d'autore Autore corrispondente: John B. Buse, jbuse@med.unc.edu . MJD e JBB erano co-presidenti per il Consensus Statement Writing Group. DAD'A., JF, WNK e DJW erano i membridel gruppo di scrittura per l'American Diabetes Association. CM, GM, PR e AT stavano scrivendo membri del gruppo per l'Associazione europea per lo studio del diabete. Diabetes Care 2018 dic; 41 (12): 2669 - 2701.
Riassunto L'American
Diabetes
Association
e
Per quanto riguarda la gestione dei farmaci,
l'Associazione europea per lo studio del
per i pazienti con malattia cardiovascolare
diabete hanno convocato un gruppo di
clinica è raccomandato un inibitore del
esperti per aggiornare le dichiarazioni di
cotrasportatore di sodio glucosio 2 (SGLT2)
posizione precedenti, pubblicate nel 2012 e
o un agonista del recettore del glucagone-
2015, sulla gestione del diabete di tipo 2
like peptide 1 (GLP-1) con comprovato
negli adulti. Una valutazione sistematica
beneficio cardiovascolare. Per i pazienti con
della letteratura dal 2014 ha fornito nuove
malattia renale cronica o insufficienza
raccomandazioni.
includono
cardiaca clinica e malattia cardiovascolare
un'attenzione particolare alla gestione
aterosclerotica, è raccomandato un inibitore
dello stile di vita e all'educazione e al
SGLT2 con comprovato beneficio. Gli
sostegno all'autogestione del diabete. Per
agonisti
quelli con obesità, si raccomandano sforzi
generalmente raccomandati come primo
mirati alla perdita di peso, compresi lo stile
farmaco iniettabile.
Queste
del
recettore
GLP-1
sono
di vita, i farmaci e gli interventi chirurgici.
1
Introduzione
adulti con diabete di tipo 2, con l'obiettivo
Gli obiettivi del trattamento per il diabete di tipo 2 sono di prevenire o ritardare le complicazioni e mantenere la qualità della vita ( Figura1 ).
di ridurre le complicanze e mantenere la qualità della vita nel contesto della gestione
completa
del
rischio
cardiovascolare e dell'assistenza centrata sul paziente. I principi di come questo può
Ciò richiede il controllo della glicemia e della gestione del fattore di rischio cardiovascolare, un follow-up regolare e, soprattutto, un approccio centrato sul paziente per migliorare l'impegno del
essere raggiunto sono riassunti in Fig. 1 e supportano l'approccio alla gestione e all'assistenza. Queste raccomandazioni non sono generalmente applicabili a pazienti con
diabete
monogenico,
diabete
auto-cura.
secondario o diabete di tipo 1 o ai bambini.
Un'attenta considerazione dei fattori e delle
Origini dati, ricerche e selezione dello
paziente
nelle
attività
di
preferenze del paziente deve informare il processo di individuazione degli obiettivi e delle strategie del trattamento. Figura 1 Questo rapporto di consenso affronta gli approcci alla gestione della glicemia negli
studio Il gruppo di scrittura ha accettato le edizioni 2012 e 2015 di questa posizione come punto di partenza. Per identificare nuove prove, è stata condotta una ricerca su
2
PubMed per studi clinici randomizzati (RCT),
- e la crescente informazione sui loro
revisioni
meta-analisi
benefici e rischi offre più opzioni per le
pubblicate in inglese tra il 1 ° gennaio 2014
persone con diabete e i gestori, ma può
e il 28 febbraio 2018; pubblicazioni idonee
complicare il processo decisionale. In
hanno esaminato l'efficacia o la sicurezza
questa dichiarazione di consenso, tentiamo
degli
non
di fornire un approccio che riassuma un
farmacologici negli adulti con diabete
ampio corpus di prove recenti per i
mellito di tipo 2. Gli elenchi di riferimento
professionisti negli Stati Uniti e in Europa.
sistematiche
interventi
e
farmacologici
o
sono stati scansionati in report idonei per identificare ulteriori articoli rilevanti per l'argomento. I dettagli sulle parole chiave e la strategia di ricerca sono disponibili su https://doi.org/10.17632/h5rcnxpk8w.1.
L'iperglicemia marcata è associata a sintomi quali minzione frequente, sete, visione offuscata,
affaticamento
e
infezioni
ricorrenti. Oltre ad alleviare i sintomi, l'obiettivo della riduzione della glicemia
I documenti sono stati raggruppati in base
(qui di seguito, indicato come gestione
al soggetto e gli autori hanno esaminato
glicemica)
questa nuova prova per adeguare le
complicanze a lungo termine del diabete.
raccomandazioni di consenso. Le bozze di
Una buona gestione glicemica produce una
raccomandazioni del consenso sono state
sostanziale
riviste e i suggerimenti incorporati come
dell'insorgenza e della progressione delle
ritenuto appropriato dagli autori. Tuttavia,
complicanze
sebbene
beneficio
basate
sull'evidenza,
le
è
quello
e
di
ridurre
duratura
riduzione
microvascolari. è
stato
le
Questo
dimostrato
più
raccomandazioni qui presentate sono le
chiaramente nella storia naturale della
opinioni degli autori.
malattia
La logica, l'importanza e il contesto del trattamento per ridurre il glucosio
negli
studi
che
utilizzano
metformina, sulfoniluree e insulina, ma è supportato da studi più recenti con altre classi di farmaci. La maggiore riduzione del
La gestione dello stile di vita, inclusa la
rischio
terapia nutrizionale medica (MNT), l'attività
miglioramento del controllo glicemico e
fisica, la perdita di peso, il counseling per
una riduzione più modesta dalla quasi
smettere
supporto
normalizzazione della glicemia. L'impatto
psicologico, spesso forniti nel contesto
del controllo del glucosio sulle complicanze
dell'istruzione
supporto
macrovascolari è meno certo. Poiché i
all'autogestione del diabete (DSMES), sono
benefici del controllo intensivo della
aspetti fondamentali della cura del diabete.
glicemia emergono lentamente, mentre i
Il numero crescente di trattamenti per
danni possono essere immediati, le persone
abbassare il glucosio - dagli interventi
con un'aspettativa di vita più lunga hanno
comportamentali ai farmaci e alla chirurgia
più da guadagnare dal controllo intensivo
di
fumare e
e del
il
assoluto
(ARR)
deriva
dal
3
della glicemia. Un target ragionevole di
essenziale della gestione del diabete che va
HbA1c per la maggior parte degli adulti non
oltre lo scopo di questa affermazione, ma i
gravidi con un'aspettativa di vita sufficiente
medici
a vedere i benefici microvascolari (in genere
dell'importanza
~10 anni) è di circa 53 mmol / mol (7% v. n.
multifattoriale nel diabete di tipo 2.
nella popolazione 4-6%) o meno. Gli obiettivi del trattamento glicemico devono essere
individualizzati
in
base
alle
dovrebbero
essere del
consapevoli trattamento
Gestione del glucosio: monitoraggio La
gestione
glicemica
viene
valutata
preferenze e agli obiettivi del paziente, al
principalmente con il test HbA1c , che era la
rischio di effetti avversi della terapia (ad es.
misura
Ipoglicemia e aumento di peso) e alle
dimostravano i benefici della riduzione del
caratteristiche del paziente, tra cui la
glucosio. Le prestazioni del test sono
fragilità e le condizioni di comorbidità.
generalmente eccellenti per analisi e
La malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) è la principale causa di morte nelle persone con diabete di tipo 2. Il diabete conferisce un sostanziale rischio ASCVD indipendente e la maggior parte delle persone con diabete di tipo 2 presenta fattori
di
rischio
ipertensione,
aggiuntivi
dislipidemia,
come obesità,
inattività fisica, malattia renale cronica (CKD) e fumo. Numerosi studi hanno dimostrato i benefici del controllo dei fattori di rischio ASCVD modificabili nelle persone con diabete. Si osservano riduzioni sostanziali degli eventi ASCVD e morte quando più fattori di rischio ASCVD vengono affrontati contemporaneamente, con
benefici
di
lunga
data.
L'implementazione completa di interventi evidence-based
ha
probabilmente
contribuito alla significativa riduzione degli eventi ASCVD e della mortalità osservata nelle persone con diabete negli ultimi decenni. La gestione del rischio ASCVD nelle sue molteplici forme è una parte
considerata
in
studi
che
laboratori certificati da NGSP (Agenzia è di certificazione per la standardizzare dei risultati del test dell'emoglobina A1c www.ngsp.org ) . Come con qualsiasi test di laboratorio, HbA1c ha limitazioni. Poiché vi è variabilità nella misurazione dell'HbA1c, i medici
dovrebbero
esercitare
una
valutazione critica, in particolare quando il risultato è vicino alla soglia che potrebbe richiedere un cambiamento nella terapia. I risultati HbA1c possono essere discordanti dalla glicemia media effettiva del paziente in determinati gruppi razziali ed etnici e in condizioni che alterano il turnover dei globuli rossi, come l'anemia, la malattia renale allo stadio terminale (ESRD) (in particolare con la terapia con eritropoietina) e la gravidanza, o se un saggio HbA1c sensibile alle varianti di emoglobina è usato in qualcuno con tratto falciforme o altra emoglobinopatia. Le discrepanze tra l'HbA1c misurato e i livelli di glucosio misurati o riportati devono tenere conto che uno di questi potrebbe non essere affidabile. 4
L'auto-monitoraggio regolare del glucosio
Fornire un'assistenza centrata sul paziente
ematico
con
che riconosca la multimorbilità e sia
del
rispettosa e rispondente alle preferenze e
(SMBG)
l'autogestione farmaco,
in
può
e
aiutare
l'aggiustamento
particolare
nei
soggetti che assumono insulina. I piani SMBG dovrebbero essere personalizzati. Le persone con diabete e il personale sanitario dovrebbero utilizzare i dati in modo efficace e tempestivo. Nelle persone con diabete di tipo 2 che non usano l'insulina, il monitoraggio glicemico di routine ha un beneficio clinico aggiuntivo aggiungendo
limitato, oneri
e
costi.
Tuttavia, per alcuni individui, il monitoraggio del glucosio può fornire
informazioni
sull'impatto dello stile di vita e sulla gestione dei farmaci sul glucosio ematico e sui sintomi, in particolare se combinato con l'educazione Nuove
e
il
tecnologie,
supporto. come
il
monitoraggio continuo o flash della
glicemia,
forniscono
• • •
Basato sulle evidenze Tab.1 Individuato per i bisogni della persona Ha una storia scritta basata su una teoria strutturata con materiali di supporto • Consegnato da persone competenti (educatori) qualificati e di qualità garantita • Consegnato con impostazioni di gruppo o individuali • Si allinea con le esigenze della popolazione locale • Supporta la persona e la sua famiglia a sviluppare atteggiamenti,convinzioni, conoscenze e abilità per autogestire il diabete • Include contenuti di base cioè,fisiopatologia del diabete e opzioni di trattamento; uso dei farmaci;monitoraggio,prevenzione,individuazione e trattamento delle complicanze acute e croniche;affrontare in modo sano problemi e preoccupazioni psicologiche; risoluzione dei problemi e gestione di situazioni speciali (a.e. viaggio,digiuno) • Disponibilità per i pazienti in momenti critici (vale a dire,alla diagnosi,ogni anno, quando sorgono complicazioni e quando si verificano transizioni di cura) • Includere monitoraggio dei progressi del paziente,inclusi lo stato di salute e la qualità di vita • Qualità controllata regolarmente Il DSMES è un elemento critico di cura per tutte le persone con diabete ed è il processo continuo di facilitare le conoscenze, competenze e abilità necessarie per la cura del diabete e attività che aiutano una persona a implementare e sostenere i comportamenti necessari per gestire il proprio diabete su base continua. Le organizzazioni nazionali negli Stati Uniti e in Europa hanno pubblicato standard per sostenere il DSMES. Negli Stati Uniti, questi sono definiti come "servizi" DSMES, mentre in Europa vengono spesso definiti "programmi". Tuttavia, le componenti generali sono simili.
ulteriori informazioni. Tuttavia, nel diabete di tipo 2, sono stati associati solo a modesti benefici. Principi di cura Raccomandazione di consenso
alle barriere
individuali dei pazienti,
compresi i costi differenziali delle terapie, è essenziale per una gestione efficace del diabete. Il processo decisionale condiviso, facilitato da aiuti decisionali che mostrano il beneficio e il rischio assoluto di opzioni di trattamento alternative, è una strategia
Gli erogatori e i sistemi di assistenza
utile per arrivare al miglior percorso di
sanitaria dovrebbero dare la priorità ad
trattamento per un individuo. I gestori
un'assistenza centrata sul paziente.
dovrebbero valutare l'impatto di qualsiasi intervento suggerito, inclusi i regimi di 5
auto-cura, nel contesto del deterioramento
vantaggioso nei sistemi di assistenza
cognitivo,
sanitaria
credenze
alfabetizzazione culturali
distinte
limitata, e
paure
studiati.
significativamente
Il i
DSMES risultati
migliora clinici
e
individuali o problemi di salute dato il loro
psicologici, migliora il controllo glicemico,
impatto sull'efficacia del trattamento.
riduce i ricoveri ospedalieri, migliora la conoscenza del paziente e riduce il rischio
DSMES (Supporto all’autogestione del diabete)
di mortalità per tutte le cause. I migliori risultati si ottengono in quei programmi con
Raccomandazione di consenso A tutte le persone con diabete di tipo 2 dovrebbe
essere
offerto
l'accesso
ai
programmi DSMES in corso.
un percorso strutturato e con tempi di contatto di oltre 10 ore. Mentre i programmi online possono rafforzare l'apprendimento, ci sono poche prove che siano efficaci se
Il DSMES è un intervento chiave per consentire alle persone con diabete di prendere decisioni informate e assumersi la
usati da soli. Raccomandazione di consenso
responsabilità della gestione giornaliera del
Facilitare l'aderenza al farmaco deve essere
diabete. Il DSMES è fondamentale per
considerato in modo specifico quando si
stabilire e attuare i principi di cura ( Figura
selezionano
1 ). Programmi DSMES di solito comportano
glucosio. L'aderenza subottimale, inclusa la
il contatto faccia a faccia in gruppi o
scarsa persistenza alla terapia colpisce
sessioni individuali con docenti qualificati e
quasi la metà delle persone con diabete,
componenti chiave sono mostrati nella
portando a un controllo dei fattori di rischio
Tabella 1. Mentre il DSMES dovrebbe essere
glicemico e cardiovascolare subottimale
disponibile su base continuativa, i momenti
(CVD), nonché a un’aumento del rischio di
critici in cui il DSMES dovrebbe verificarsi
complicanze del diabete, mortalità, ricoveri
includono alla diagnosi, ogni anno, quando
ospedalieri e costi sanitari . Sebbene questa
sorgono
raccomandazione di consenso si concentri
complicazioni
e
durante
le
transizioni nella vita e nell'assistenza. Tabella 1I componenti chiave di DSMES
farmaci
sull'adesione
ai
che
farmaci
riducono
(inclusa
il
la
persistenza), i principi sono pertinenti a tutti gli aspetti della cura del diabete. Diversi
I programmi DSMES forniti dalla diagnosi
fattori contribuiscono all'uso incoerente del
possono promuovere l'aderenza al farmaco,
farmaco e alla sospensione del trattamento,
un'alimentazione sana e l'attività fisica e
inclusa la mancanza di efficacia del farmaco
aumentare l'autoefficacia. Nel diabete di
percepita
tipo 2, l'evidenza di alta qualità ha
dell'ipoglicemia, la mancanza di accesso ai
costantemente dimostrato che il DSMES è
farmaci e gli effetti avversi del farmaco.
un
L'aderenza
intervento
economicamente
dal
al
paziente,
farmaco
la
paura
(inclusa
la 6
persistenza) varia a seconda delle classi di
l'interazione
tra
pazienti
più
farmaci e un'attenta considerazione di
responsabilizzati e team di assistenza
queste differenze può aiutare a migliorare i
sanitaria preparati e proattivi.
risultati. In definitiva, la preferenza del paziente è un fattore importante che guida la scelta del farmaco. Anche nei casi in cui le caratteristiche cliniche suggeriscono l'uso di un particolare farmaco sulla base delle evidenze disponibili da studi clinici, le preferenze dei pazienti in merito alla via di somministrazione, ai dispositivi di iniezione, agli effetti collaterali o ai costi possono impedirne l'uso da parte di alcuni individui.
Procedura raccomandata per la selezione
L'inerzia terapeutica, a volte indicata come
dei farmaci che riducono il glucosio: dove
inerzia clinica, si riferisce alla mancata
sono le nuove circa gli esiti cardiovascolari?
intensificazione della terapia quando gli obiettivi
del
trattamento
non
sono
soddisfatti. Le cause dell'inerzia terapeutica
In precedenti dichiarazioni di consenso, l'efficacia nella riduzione dell'iperglicemia,
sono multifattoriali, che si verificano a livello del sistema medico, paziente e / o sanitario. Gli interventi mirati all'inerzia terapeutica
hanno
facilitato
il
miglioramento del controllo glicemico e l'intensificazione tempestiva dell'insulina. Ad esempio, team multidisciplinari che includono infermieri o farmacisti possono contribuire a ridurre l'inerzia terapeutica. Un sistema sanitario frammentato può
insieme alla tollerabilità e alla sicurezza
contribuire
e
erano fattori primari nella selezione dei
ostacolare l'erogazione di cure centrate sul
farmaci ipoglicemizzanti. Le preferenze del
paziente.
paziente,
all'inerzia Un
terapeutica
modello
coordinato
di
gli
assistenza cronica, che include supporto per
comorbidità,
l'autogestione,
collaterali
supporto
decisionale,
obiettivi i
e
glicemici,
polifarmaci, il
costo
gli
erano
le
effetti ulteriori
progettazione del sistema di consegna,
considerazioni
sistemi informativi clinici e risorse e
individuo, la scelta di farmaci per abbassare
politiche
della
comunità,
importanti.
Per
ogni
promuove 7
il glucosio dovrebbe essere sostenuta dalla
nel processo di selezione del trattamento.
gestione dello stile di vita, dal DSMES e dai
Altri fattori influenzano la scelta dei farmaci
principi di cura centrati sul paziente
ipoglicemizzanti, in particolare nel contesto
descritti in Fig. 1.
dell’assistenza centrata sul paziente.
La figura 2 descrive il nostro nuovo
Oltre alla CVD, raccomandiamo. una prima
approccio consensuale all'abbassamento
considerazione
del glucosio con farmaci nel diabete di tipo
ipoglicemico, del costo del trattamento e di
2. A causa della nuova evidenza a favore di
altri fattori correlati al paziente che
specifici farmaci per ridurre la mortalitĂ ,
possono
l'insufficienza
trattamento ( Fig. 2 - 6 ).
cardiaca
(HF)
e
la
del
influenzare
peso,
la
del
rischio
selezione
del
progressione della malattia renale nel
Figura 2
contesto di CVD accertata , il loro uso è stato
Farmaci per abbassare la glicemia nel
considerato convincente in questo gruppo
diabete di tipo 2: approccio generale. CV,
di pazienti.
cardiovascolare; DPP-4i, inibitore della
Pertanto, raccomandiamo che i gestori
dipeptidil peptidasi 4; GLP-1 RA, agonista
considerino una storia di CVD molto presto 8
del recettore del peptide 1 del glucagone;
9
SGLT2i, inibitore SGLT2; SU, sulfonilurea. Figura 3 La scelta di farmaci ipoglicemizzanti in
Figura 5
quelli con ASCVD, HF e CKd consolidati. CV,
La scelta di farmaci ipoglicemizzanti se
cardiovascolare; DPP-4i, inibitore della
necessario
dipeptidil peptidasi 4; GLP-1 RA, agonista
l'ipoglicemia.
del recettore del peptide 1 del glucagone;
dipeptidil peptidasi 4; GLP-1 RA, agonista
SGLT2i, inibitore SGLT2; SU, sulfonilurea.
del recettore del peptide 1 del glucagone;
Figura 4
SGLT2i, inibitore SGLT2
deve
ridurre
DPP-4i,
al
inibitore
minimo della
La scelta di farmaci ipoglicemizzanti se necessario
deve
ridurre
al
minimo
l'aumento di peso o promuovere la perdita di peso. GLP-1 RA, agonista del recettore del peptide 1 del glucagone; T2DM, diabete di tipo 2; SGLT2i, inibitore SGLT2; SU, sulfonilurea.
Figura 6 Scegliere i farmaci ipoglicemizzanti se il costo è un problema importante. DPP4i,inibitore della dipeptidil peptidasi 4; SGLT2i,inibitore SGLT2;SU sulanilurea.
10
11
12
13
14
Implicazioni di nuove prove di outcome
assistenza
cardiovascolari
allineeranno con questo documento e
Il principale cambiamento rispetto alle precedenti relazioni di consenso si basa su nuove prove che specifici inibitori del cotrasportatore di sodio glucosio 2 (SGLT2) o agonisti del recettore del peptide 1 (GLP1)
glucagone
migliorano
gli
esiti
cardiovascolari, così come esiti secondari come l'HF e la progressione di malattia renale, in pazienti con CVD o CKD accertati. Pertanto, un importante passo iniziale in questo nuovo approccio ( Fig. 3) deve
medica
nel
diabete
si
saranno aggiornati per riflettere nuove prove come emerge dalle sperimentazioni cliniche in corso. Raccomandazione di consenso Tra i pazienti con diabete di tipo 2 che hanno ASCVD stabilizzata, inibitori SGLT2 o agonisti
del
recettore
GLP-1
con
comprovato beneficio cardiovascolare sono raccomandati come parte della gestione glicemica ( figure 2 e 3 ).
considerare la presenza o l'assenza di
ASCVD è definito in modo alquanto diverso
ASCVD, HF e CKD, condizioni aggregate che
tra gli studi, ma tutti gli studi hanno
colpiscono il 15-25% della popolazione con
arruolato individui con CVD accertata (es.
diabete di tipo 2. Mentre le nuove prove a
Infarto miocardico [MI], ictus, qualsiasi
sostegno dell'uso di particolari farmaci in
procedura di rivascolarizzazione) mentre
pazienti che hanno anche accertato CVD o
variavano in modo correlato condizioni
sono ad alto rischio di CVD derivano da
compatibili con aterosclerosi clinicamente
ampi studi di outcome cardiovascolare
significativa (ad esempio, attacco ischemico
(CVOT) che dimostrano benefici sostanziali
transitorio,
nell'arco di 2-5 anni, è importante ricordare
angina, amputazione, insufficienza cardiaca
che ogni processo costituisce un singolo
congestizia New York Heart Association
esperimento. All'interno di ogni classe di
[NYHA] classe II-III,> 50% stenosi di
farmaci, i risultati sono stati eterogenei.
qualsiasi
Non è chiaro se ci siano veri effetti di classe
sintomatica o asintomatica documentata da
farmacologica con risultati diversi per i
imaging, CKD con velocità di filtrazione
singoli farmaci a causa delle differenze
glomerulare stimata [eGFR] <60 ml min.
nella progettazione e conduzione degli studi, o se vi siano reali differenze tra i farmaci all'interno di una classe di farmaci, a causa delle proprietà dei singoli composti. Dove la prova corrente è più forte per un farmaco specifico all'interno di una classe, si
nota.
The
American
Association's (ADA)Gli standard di
Diabetes
ospedalizzazione
arteria,
malattia
instabile
coronarica
La maggior parte delle prove includeva anche un gruppo con "fattore di rischio" con criteri
di
ingresso
basati
sull'età
e
solitamente la presenza di due o più fattori di rischio cardiaco. Le prove sono state progettate
per
valutare
la
sicurezza
cardiovascolare (cioè, la non inferiorità 15
statistica rispetto al placebo), ma molte
partecipanti con diabete di tipo 2. Mentre il
hanno mostrato un beneficio in termini di
farmaco era sicuro (non inferiore), l'HR per
risultati ASCVD (cioè, superiorità statistica
MACE nell'intero studio era 0,91 (IC 95%
rispetto al placebo), inclusa, in alcuni casi,
0,83, 1,0; P= 0,06) non raggiungendo la
la mortalità.
soglia per superiorità dimostrata rispetto al
Tra gli agonisti dei recettori GLP-1,
placebo; ARR era 0,8%.
liraglutide, studiati nel trial Liraglutide
La morte per tutte le cause era più bassa nel
Effect e Action in Diabetes: Valutazione dei
braccio di exenatide (ARR 1%, HR 0,86 [95%
risultati del test cardiovascolare (LEADER)
CI 0,77, 0,97]), ma non era considerata
(n = 9.340), hanno dimostrato un ARR
statisticamente
dell'1,9% con un hazard ratio (HR) di 0,87 (
procedura di test gerarchico applicata.
IC 95% 0,78, 0,97; P = 0,01 per superiorità)
Lixisenatide, un agonista del recettore del
per l'esito primario in composito di morte
GLP-1 a breve durata d'azione, non ha
cardiovascolare, infarto miocardico non
dimostrato alcun beneficio o danno CVD in
fatale e ictus non fatale (eventi avversi
uno studio su pazienti reclutati entro 180
cardiaci
al
giorni dall'ammissione di una sindrome
placebo su 3,8 anni. Ciascun componente
coronarica acuta. Presi insieme, sembra che
del composito ha contribuito al beneficio e
tra i pazienti con CVD stabilizzato alcuni
l'HR per la morte cardiovascolare era 0,78
agonisti del recettore del GLP-1 possono
(IC 95% 0,66, 0,93, P = 0,007, ARR 1,7%). Lo
fornire
studio LEADER ha anche dimostrato un HR
l'evidenza di beneficio più forte per il
di 0,85 (IC 95%, 0,74, 0,97, P = 0,02, ARR
liraglutide, favorevole per il semaglutide e
1,4%) per la mortalità per tutte le cause. Nel
meno sicura per exenatide. Non c'è
trial per valutare i risultati cardiovascolari e
evidenza di beneficio cardiovascolare con
altri
con
lixisenatide. Gli effetti avversi per la classe
semaglutide in soggetti con diabete di tipo
sono discussi nella sezione " La gamma
2 (SUSTAIN 6) ( n = 3.297), semaglutide
completa di opzioni terapeutiche: gestione
rispetto al placebo ha dimostrato un ARR
dello stile di vita, terapia farmacologica e
del 2.3% con HR 0.74 per MACE (95% CI
gestione dell'obesità ".
maggiori
risultati
a
[MACE])
lungo
rispetto
termine
0.58 , 0,95;P = 0,02 per superiorità) su 2,1 anni, ma la riduzione degli eventi sembrava essere determinata dal tasso di ictus piuttosto che dalla morte di CVD ( 48 ). Lo studio Exenatide dell'abbassamento degli eventi
cardiovascolari
(EXSCEL)
ha
confrontato exenatide a rilascio prolungato con placebo su 3,2 anni in 14.752
benefici
significativa
nella
cardiovascolari,
con
Tra gli inibitori SGLT2, empagliflozin rispetto al placebo è stato studiato nel Empargeflozin,
Trial
Evento
Cardiovascolare Evento in pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 (EMPA-REG OUTCOME) in 7.020 partecipanti con diabete di tipo 2 e CVD. Con un follow-up 16
mediano di 3,1 anni, l'ARR era 1,6% e l'HR
gestione
era 0,86 (IC 95% 0,74, 0,99; P = 0,04 per
farmacologica e gestione dell'obesità ".
superiorità)
per
l'endpoint
composito
primario di IM non fatale, ictus non fatale e morte cardiovascolare . L'ARR era 2,2% e l'HR era 0,62 (IC 95% 0,49, 0,77; P <0,001) per morte cardiovascolare . L'ARR era 2,6% e l'HR era 0,68 (IC 95% 0,57, 0,82; P<0,001) per morte da qualsiasi causa. Canaglifozin rispetto al placebo è stato studiato nel programma Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS) (comprendente due studi simili, CANVAS e CANVAS-Renal, n = 10.142) nei partecipanti con diabete di tipo 2, il 66% dei quali aveva una storia di CVD. I partecipanti sono stati seguiti per una mediana di 3,6 anni. Nell'analisi combinata dei due studi, l'endpoint composito primario di infarto miocardico, ictus o morte cardiovascolare
è
stato
ridotto
con
canagliflozin (26,9 vs 31,5 partecipanti per anno-paziente con placebo, HR 0,86 [IC 95% 0,75, 0,97]; P= 0,02) per la superiorità
dello
stile
di
vita,
terapia
Sebbene l'evidenza di un risultato di ASCVD benefici per gli agonisti del recettore GLP-1 e gli inibitori di SGLT2 sia stata dimostrata per le persone con ASCVD accertata, l'evidenza di beneficio al di là della riduzione
del
glucosio
non
è
stata
dimostrata in quelli senza ASCVD. Infatti, nelle analisi di sottogruppi di questi studi, non è stato osservato che individui a basso rischio abbiano un beneficio ASCVD. Mentre questo può essere dovuto al breve periodo di tempo degli studi e al basso tasso di eventi in quelli senza ASCVD, il risultato è coerente
tra
gli
studi
segnalati.
Complessivamente, i CVOT degli inibitori della dipeptidil peptidasi 4 (DPP-4) hanno dimostrato sicurezza, cioè non inferiorità rispetto al placebo, per l'endpoint primario di
MACE,
ma
non
per
il
beneficio
cardiovascolare.
nell'analisi aggregata, con risultati coerenti
L'evidenza disponibile per la riduzione degli
negli studi sui componenti. Sebbene ci fosse
eventi cardiovascolari nei pazienti con
una tendenza verso il beneficio per la morte
diabete di tipo 2 e CVD clinica deriva da
cardiovascolare, la differenza rispetto al
studi in cui i partecipanti non hanno
placebo
statisticamente
raggiunto obiettivi glicemici (HbA1c ≥53
significativa nel Programma CANVAS. Per
mmol / mol [≥7%] al basale). Inoltre, la
gli inibitori SGLT2 studiati fino ad oggi,
maggior parte dei partecipanti (circa il 70%
sembra che tra i pazienti con CVD accertata,
degli studi) è stata trattata con metformina
vi
beneficio
al basale. Pertanto, raccomandiamo che i
cardiovascolare, con l'evidenza di beneficio
pazienti con CVD clinica che non soddisfano
modestamente più forte per empagliflozin
bersagli glicemici individualizzati durante il
rispetto a canagliflozin. Gli effetti avversi
trattamento con metformina (o nei quali la
per la classe sono discussi nella sezione " La
metformina
gamma completa di opzioni terapeutiche:
tollerata) debbano avere un inibitore SGLT2
sia
non
era
probabilmente
un
è
controindicata
o
non
17
o un agonista del recettore GLP-1 con
raccomandano gli inibitori SGLT2 (Figure 2
comprovato beneficio per la riduzione del
e 3 ). I pazienti con diabete di tipo 2 sono a
rischio cardiovascolare nel programma di
maggior rischio di scompenso cardiaco.
trattamento Non ci sono dati di studi clinici
Negli studi EMPA-REG OUTCOME e CANVAS
che supportano la prescrizione di un
CVOT che testavano gli inibitori SGLT2, che
inibitore SGLT2 o agonista del recettore
hanno arruolato partecipanti con ASCVD,>
GLP-1 con l'intento di ridurre il rischio
l'85% dei partecipanti non presentava un
cardiovascolare in pazienti con un HbA1c
HF sintomatico al basale. Tuttavia, in
<53 mmol / mol (<7%). Dati limitati
entrambi gli studi c'è stata una riduzione
suggeriscono che non vi è eterogeneità nei
clinicamente e statisticamente significativa
benefici
inibitori
dell'ospedalizzazione per HF per l'inibitore
SGLT2 o agonisti del recettore GLP-1 in
SGLT2 rispetto al placebo. Nello studio
funzione della terapia di abbassamento del
EMPA-REG OUTCOME con empagliflozin (
glucosio di fondo. Pertanto, la terapia di
54 ), l'ARR era 1,4% e HR 0,65 (IC 95% 0,50,
riduzione del glucosio di fondo nei pazienti
0,85) e nel programma CANVAS con
con CVD clinica non è pertinente nel
canagliflozin, l'HR era 0,67 (IC 95% 0,52,
processo decisionale clinico. Tuttavia, può
0.87), con un tasso di HF ospedalizzato di
essere necessario un aggiustamento della
5.5 contro 8.7 eventi per 1.000 anni-
dose o l'interruzione dei farmaci di base per
paziente ( 55). Poiché l'HF non era né ben
evitare l'ipoglicemia quando si aggiunge un
caratterizzato al basale né altrettanto
nuovo agente a un regime contenente
accuratamente giudicato come sarebbe
insulina, sulfonilurea o terapia con glinide,
stato
in particolare in pazienti con obiettivi
progettato per valutare gli esiti dell'HF, e
glicemici vicini. Pieni sforzi per raggiungere
poiché l'HF era un endpoint secondario
gli obiettivi glicemici e della pressione
nelle prove, sono necessari ulteriori studi in
sanguigna e aderire alle linee guida sui
corso per risolvere definitivamente il
lipidi, antipiastrinici, antitrombotici e per
problema. Detto questo, la significativa
smettere di fumare deve continuare dopo
riduzione dell'ospedalizzazione per HF è
l'aggiunta di un inibitore del SGLT2 o di un
stata dimostrata nelle due popolazioni di
agonista del recettore del GLP-1, poiché tali
studio e la coerenza tra due programmi di
sforzi erano parte integrante di tutti gli
sperimentazione indipendenti ci suggerisce
studi che hanno dimostrato il beneficio
che il trattamento con inibitori SGLT2 nel
cardiovascolare di questi agenti.
setting dell'HF clinico può fornire un
cardiovascolari
degli
beneficio
Raccomandazione di consenso
è
di
particolare
interesse,
uno
studio
sostanziale
specificamente
e
deve
essere
considerato in modo specifico nelle persone
Tra i pazienti con ASCVD in cui l'HF coesiste o
in
con diabete di tipo 2 e ASCVD e HF.
si 18
Nell'agonista del recettore GLP-1 studi su
progressione della CKD o, se controindicato
LEADER, SUSTAIN 6 ed EXSCEL, non vi è
o non preferito, un agonista del recettore
stato
GLP-1 mostrato per ridurre la progressione
alcun
effetto
significativo
sull'ospedalizzazione per HF con HR 0,86 (IC 95% 0,71, 1,06), 1,11 (IC 95% 0,77, 1,61) e 0,94 ( 95% CI 0,78, 1,13), rispettivamente. Due studi a breve termine su liraglutide in pazienti con frazione di eiezione ridotta hanno suggerito una mancanza di beneficio in questo contesto .
della CKD ( Figure 2 e 3 ). I pazienti con diabete di tipo 2 e malattia renale sono ad aumentato rischio di eventi cardiovascolari. Un numero considerevole di partecipanti con un eGFR di 30-60 mL min -1 [1,73 m] -2 sono stati inclusi in EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, LEADER e
Tra i recenti studi sugli esiti di sicurezza
SUSTAIN 6. Un risultato importante negli
cardiovascolare che testano gli inibitori
studi è stata la riduzione del primario
della DPP-4, la valutazione di Saxagliptin
ASCVD risultato anche tra i partecipanti con
degli esiti vascolari registrata nei pazienti
CKD stadio 3 (eGFR 30-60 mL min [1,73 m]
con diabete mellito trombolisi in infarto
). Per gli inibitori di SGLT2, questo contrasta
miocardico
con l'effetto di riduzione del glucosio, che si
(SAVOR-TIMI
53),
che
ha
valutato saxagliptin, ha dimostrato un significativo
aumento
del
rischio
di
scompenso cardiaco, con 3,5 % di rischio di ospedalizzazione per HF rispetto al 2,8% per placebo (HR 1,27; IC 95% 1,07, 1,51; P = 0,007). Nel successivo esame degli esiti cardiovascolari con Alogliptin rispetto allo Standard of Car (EXAMINE) lo studio di alogliptin non ha evidenziato differenze statisticamente significative nel ricovero ospedaliero HF (3,9% vs 3,3% con placebo) e
nella
valutazione
dei
risultati
cardiovascolari con Sitagliptin (TECOS), la percentuale di ospedalizzazione per HF era del 3,1% in entrambi i pazienti trattati con sitagliptin e conplacebo . Raccomandazione di consenso Per i pazienti con diabete di tipo 2 e CKD, con o senza CVD, considerare l'uso di un inibitore SGLT2 mostrato per ridurre la
abbassa con l'eGFR in diminuzione. Oltre agli endpoint cardiovascolari primari, la maggior parte degli inibitori del SGLT2 e del CVOT agonista del recettore GLP-1 hanno riportato un beneficio nei punti terminali
renali,
sebbene
come
esiti
secondari. Il beneficio dell'outcome renale è stato più pronunciato e consistente per gli inibitori SGLT2. L'EMPA-REG OUTCOME (empagliflozin) ha dimostrato un ARR 6,1%, HR di 0,61 (IC 95% 0,53, 0,70) per l'esito composito
di
nuova
nefropatia
o
in
peggioramento (progressione nel rapporto urina albumina / creatinina> 33,9 mg / mmol [> 300 mg / g], raddoppio della creatinina sierica e ESRD, o morte per ESRD).
La
componente
di
esito
più
prevalente era lo sviluppo di albuminuria sostenuta, ma gli altri componenti erano significativamente
ridotti
rispetto
al 19
placebo.
CANVAS
(canagliflozin)
ha
La gamma completa di opzioni terapeutiche:
riportato un HR di 1,7 (IC 95% 1,51, 1,91) per
gestione
la regressione dell'albuminuria e una
farmacologica e gestione dell'obesità
riduzione del 40% nel rischio nel risultato composito di eGFR, ESRD o morte per insuff. relnale renale (5,5 vs 9,0 partecipanti per 1.000 pazienti- anni; HR 0,60; IC 95% 0,47, 0,77). Ulteriori studi con endpoint renali primari sono in corso nelle popolazioni renali ad alto rischio. La valutazione degli effetti di Canagliflozin sugli esiti renali e cardiovascolari
nei
partecipanti
con
nefropatia diabetica (studio CREDENCE) che esamina
canagliflozin
nella
CKD
con
proteinuria è stata interrotta a un'analisi intermedia provvisoria per raggiungere l'end point primario di efficacia . In LEADER e SUSTAIN 6, l'agonista del
dello
stile
di
vita,
terapia
Questa sezione riassume le terapie di gestione dello stile di vita, dei farmaci e dell'obesità che riducono il glucosio o migliorano gli altri esiti nei pazienti con diabete di tipo 2. Una discussione più completa su questi temi è disponibile altrove. Per ulteriori dettagli sui farmaci per perdere peso e sulla chirurgia metabolica, consultare la sezione " Gestione dell'obesità oltre l'intervento sullo stile di vita". Le informazioni
di
base
sulle
opzioni
specifiche in ciascuna categoria di terapia sono riassunte nella Tabella 2. Tavola 2
recettore GLP-1 liraglutide è stato associato
http://care.diabetesjournals.org/content/41/1
con un ARR dell'1,5% e un HR di 0,78 (95%
2/2669.figures-only
CI 0,67, 0,92) per nuova nefropatia o in peggioramento,
e
il
semaglutide
ha
dimostrato un ARR di 2,3 % e HR 0,64 (IC 95% 0,46, 0,88) per nuova nefropatia o in peggioramento.
La
progressione
dell'albuminuria era la componente più prevalente
del
punto
finale
renale
composito, mentre gli altri componenti (raddoppio della creatinina sierica, ESRD o morte renale) non contribuivano in modo sostanziale al beneficio. Nei CVOT inibitori del DPP-4, gli inibitori del DPP-4 hanno dimostrato di essere sicuri dal punto di vista renale,
con
una
dell'albuminuria.
modesta
riduzione
Gli interventi sullo stile di vita, tra cui l'MNT e l'attività fisica, sono efficaci e sicuri per migliorare il controllo glicemico nel diabete di
tipo
2.
Per
questi
motivi,
sono
raccomandati come terapie di prima linea dal momento della diagnosi e come coterapia per i pazienti che richiedono anche farmaci ipoglicemizzanti o chirurgia metabolica. La gestione dello stile di vita dovrebbe essere parte della discussione in corso con individui con diabete di tipo 2 ad ogni visita. Gestione dello stile di vita Raccomandazione di consenso
20
Un programma individualizzato di MNT
nuova insorgenza assegnato a una dieta
dovrebbe essere offerto a tutti i pazienti.
mediterranea
a
basso
contenuto
di
carboidrati avevano il 37% in meno di
Terapia nutrizionale medica
probabilità di prescrizione di farmaci
L'MNT comprende istruzione e supporto per
ipoglicemizzanti nell'arco di 4 anni rispetto
aiutare i pazienti ad adottare abitudini
ai pazienti assegnati a una dieta povera di
alimentari salutari. L'obiettivo di MNT è di
grassi (HR 0,63. [95% CI 0,51, 0,86]). Una
gestire i livelli di glucosio ematico e di
meta-analisi di RCT in pazienti con diabete
rischio cardiovascolare per ridurre il rischio
di tipo 2 ha mostrato che il modello
di
alimentare mediterraneo ha ridotto l'HbA1c
complicanze
legate
al
diabete,
più delle diete di controllo (differenza
preservando il piacere del mangiare. Due dimensioni di base di MNT includono la qualità della dieta e la limitazione di energia. Le strategie dirette a ciascuna dimensione possono migliorare il controllo glicemico.
media -3,3 mmol / mol, 95% CI -5,1, -1,5 mmol / mol [-0,30%, IC 95% -0,46%, 0,14%]) (69). Basso contenuto di carboidrati, basso indice glicemico e diete ad alto contenuto proteico, e la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)
MODELLI DIETETICI E ALIMENTARI DI
migliora il controllo glicemico, ma l'effetto
QUALITÀ.
del
Non esiste un unico rapporto di carboidrati,
modello
alimentare
mediterraneo
sembra essere il più grande.
proteine e assunzione di grassi che sia
Diete a basso contenuto di carboidrati
ottimale per ogni persona con diabete di
(<26%
tipo 2. Invece, ci sono molte buone opzioni
riduzioni sostanziali di HbA1c a 3 mesi (-5,2
e le linee guida professionali di solito
mmol / mol, 95% CI -7,8, -2,5 mmol / mol [-
raccomandano
0,47%, 95% CI -0,71% , -0,23%]) e 6 mesi
modelli
alimentari
dell'energia
totale)
producono
che
(4,0 mmol / mol, 95% CI -6,8, -1,0 mmol /
enfatizzano gli alimenti con benefici per la
mol [-0,36%, 95% CI -0,62%, -0,09%]), con
salute dimostrati, che riducono gli alimenti
effetti decrescenti a 12 e 24 mesi; non è
di danno dimostrato e che soddisfano le
stato osservato alcun beneficio di una
preferenze dei pazienti e le esigenze
moderata restrizione di carboidrati (26-
metaboliche, con l'obiettivo di identificare
45%). È stato dimostrato che i modelli
abitudini alimentari sane che sono fattibile
alimentari vegetariani riducono l'HbA1c , ma
e sostenibile. Tre studi su un modello
non il glucosio a digiuno, rispetto a quelli
alimentare mediterraneo hanno riportato
non-vegetariani. Gli studi molto recenti di
una modesta perdita di peso e un
differenti abitudini alimentari nel diabete di
miglioramento del controllo glicemico. In
tipo 2 hanno in genere incluso anche la
uno di questi, le persone con diabete di
riduzione del peso, ostacolando conclusioni
selezionati
individualmente
21
definitive riguardo al contributo specifico
intensivi, lo studio Action for Health in
della qualità della dieta.
Diabetes (Look AHEAD) randomizzati 5.145 pazienti in sovrappeso o obesi con diabete di tipo 2 ad un programma di vita intensiva che promuoveva la limitazione energetica,
Raccomandazione di consenso Tutti i pazienti sovrappeso e obesi con diabete dovrebbero essere informati dei benefici per la salute derivanti dalla perdita di peso e incoraggiati a intraprendere un programma di gestione intensiva dello stile di vita, che può includere la sostituzione di cibo.
incorporando sostituti del pasto per indurre e sostenere la perdita di peso, insieme ad una
maggiore
attività
fisica
rispetto
all'educazione standard al diabete e al supporto nel gruppo di controllo. Dopo 9,6 anni, la perdita di peso era maggiore nel gruppo di intervento (8,6% vs 0,7% a 1 anno, 6,0% vs 3,5% a fine studio, entrambi P
RESTRIZIONE
DI
ENERGIA
NON
<0,05). HbA1c diminuì anche nel gruppo di intervento nonostante meno uso di farmaci
CHIRURGICA PER LA PERDITA DI PESO. Se un paziente desidera mirare alla remissione del diabete di tipo 2, in particolare entro 6 anni dalla diagnosi, i programmi di gestione del peso basati sull'evidenza hanno spesso successo.
che abbassano il glucosio. I tassi di eventi cardiovascolari non sono stati ridotti, ma c'erano numerosi altri benefici. In uno studio di 12 mesi, 563 adulti con diabete di tipo 2 che sono stati randomizzati a Weight
Le strategie non chirurgiche più effcaci per la
riduzione
del
peso
riguardano
la
sostituzione di cibo e una consulenza intensiva e sostenuta (ad es. 12-26 sessioni di counseling individuale per 6-12 mesi). Tra gli adulti affetti da diabete di tipo 2, la sostituzione del pasto (dieta a 825-853 kcal / giorno [3,450-3,570 kJ / giorno] per 3-5
Watchers rispetto alla terapia standard
mesi),
graduale
hanno avuto una perdita netta di peso del
reintroduzione del cibo e da un counseling
2,1% (-4,0% vs -1,9%; P <0,001), 5,3 mmol /
intensivo, ha portato alla perdita 9 kg di
mol (-3,5 vs +1,8 mmol / mol; P = 0,020)
peso aggiustato al placebo a 1 anno e alti
netto miglioramento in HbA1c (0,48% [-
tassi di remissione del diabete (46% vs 4%;
0,32% vs + 0,16%]), e una maggiore
odds ratio [OR] 19,7 [95% CI 7.8, 49,8])
riduzione
rispetto alla migliore pratica usuale. In
ipoglicemizzanti (-26 % vs + 12%; P <0,001).
termini
seguita
di
da
interventi
una
nell'uso
di
farmaci
comportamentali 22
Programmi simili hanno portato a una
significativamente l'HbA1c. In generale, la
perdita netta di peso di 3 kg su 12-18 mesi.
supervisione dell'esercizio e le strategie motivazionali, come il monitoraggio tramite un contapassi, possono migliorare l'effetto dell'esercizio su HbA1c rispetto al solo
Attività fisica
consiglio. La combinazione di cambiamenti
RACCOMANDAZIONE DI CONSENSO
nella dieta per la riduzione del peso e
L'aumento dell'attività fisica migliora il
l'esercizio fisico migliora l'iperglicemia e
controllo glicemico e dovrebbe essere
riduce i fattori di rischio cardiovascolare più
incoraggiato in tutte le persone con diabete
degli interventi dietetici o dell'attività fisica da soli . Farmaci per abbassare il glucosio Metformina La metformina è un farmaco orale che riduce il glucosio plasmatico attraverso meccanismi multipli. È disponibile come formulazione a rilascio immediato che
di tipo 2. Esercizio aerobico, allenamento di
viene tipicamente somministrata due volte
resistenza, e la combinazione dei due sono
al giorno e come formulazioni a rilascio
efficaci nel ridurre HbA1c di circa 6,6 mmol
prolungato per la somministrazione una
/ mol (0,6%) . Di queste modalità, alcune
volta al giorno o due volte al giorno. Le
evidenze
l'esercizio
formulazioni sono ugualmente efficaci
aerobico e la combinazione di esercizio
senza differenze consistenti nel profilo
aerobico e allenamento di resistenza
degli effetti collaterali. I dosaggi di
possono essere più efficaci del solo
metformina a rilascio immediato iniziano a
allenamento di resistenza, ma questo
500 mg una o due volte al giorno con i pasti
rimane controverso. Quando si considerano
e devono essere aumentati in quanto
gli
necessarie
tollerati a una dose target di 1.000 mg due
considerazioni speciali per le persone con
volte al giorno. La dose massima giornaliera
CVD, retinopatia o nefropatia incontrollata
è di 2.550 mg negli Stati Uniti e 3.000 mg
e neuropatia grave.
nell'Unione europea, sebbene le dosi
suggeriscono
interventi
fisici,
che
sono
Un'ampia gamma di attività fisica, comprese le attività del tempo libero (ad esempio, passeggiate, nuoto, giardinaggio, jogging, tai
chi
e
yoga)
possono
ridurre
superiori a 2.000 mg siano generalmente associate a una scarsa efficacia aggiuntiva e a
una
scarsa
tollerabilità.
I
sintomi
gastrointestinali sono comuni e dosedipendenti e possono migliorare nel tempo 23
o con una riduzione della dose. La
Gli inibitori SGLT2 sono farmaci orali che
metformina non deve essere utilizzata in
riducono
pazienti con eGFR <30 mL min [1,73 m] e la
aumentando
riduzione della dose deve essere presa in
glucosio. L'efficacia ipoglicemizzante di
considerazione quando l'eGFR è <45 mL
questi farmaci dipende dalla funzione
min [1,73 m] ( 95 - 97 ). Si deve prestare
renale. L'inizio e la continuazione degli
attenzione quando sono presenti condizioni
inibitori di SGLT2 sono limitati dall'eGFR e
che possono ridurre eGFR. I vantaggi di
richiedono un monitoraggio intermittente
metformina includono l'alta efficacia, il
della funzionalità renale (fare riferimento
basso costo, il minimo rischio di ipoglicemia
all'Agenzia Europea dei Medicinali e alle
quando usato come monoterapia e il
Informazioni sulla prescrizione di alimenti e
potenziale per una certa perdita di peso.
farmaci
Alcuni studi hanno suggerito un beneficio
raccomandazioni correnti). Questi farmaci
per la prevenzione della CVD , ma questo
sono di alta efficacia nel ridurre il glucosio
non è stato supportato dai risultati di una
nel contesto della normale funzione renale.
recente
la
Tutti gli inibitori di SGLT2 sono associati a
metformina può ridurre il rischio di
una riduzione del peso e della pressione
mortalità terapia
meta-analisi.
Tuttavia,
cardiovascolare con
il
glucosio l'escrezione
negli
Stati
plasmatico urinaria
Uniti
per
di
le
rispetto
alla
sanguigna. Da soli o con metformina, non
Sono
stati
aumentano
sulfonilurea.
il
rischio
ipoglicemia.
segnalati rari casi di acidosi lattica, di solito
Empagliflozin
nel contesto di una grave malattia o di una
benefici cardiaci e renali in pazienti con
lesione
ASCVD stabilizzato o ad alto rischio. I
renale
acuta.
Pertanto,
la
e
di
benefici
malattia grave, vomito o disidratazione. La
dimostrati fino a un eGFR di 30 mL min
metformina
una
[1,73 m], sebbene attualmente nessuno
minoreconcentrazione di vitamina B nel
degli inibitori SGLT2 sia stato approvato per
siero; pertanto, il monitoraggio periodico e
l'uso da regolatori a un eGFR inferiore a 45
l'integrazione
generalmente
mL min [1,73 m ] (vedere la sezione "
raccomandati se i livelli sono carenti, in
Procedura raccomandata per la selezione
particolare
dei farmaci per ridurre la glicemia: dove si
in
determinare
sono quelli
con
anemia
o
sono
efficacia nel ridurre l'HbA1c , il buon profilo
esperimenti cardiovascolari? "). La classe è
di sicurezza e il basso costo, la metformina
associata ad un aumentato rischio di
rimane il farmaco di prima scelta per il
infezioni genitali micotiche (principalmente
trattamento del diabete di tipo 2.
vaginiti nelle donne, balanite negli uomini). di
casi
evidenze
stati
trovano
Segnalazioni
nuove
renali
neuropatia. A causa della sua elevata
Inibitori SGLT2
le
e
hanno
metformina deve essere omessa in caso di può
cardiaci
canagliflozin
di
dagli
chetoacidosi
diabetica con inibitori di SGLT2 nel diabete 24
di
tipo
2
continuano
a
destare
Gli agonisti del recettore GLP-1 sono
preoccupazione, sebbene i tassi aumentati
attualmente somministrati per iniezione
non siano stati confermati in ampi studi.
sottocutanea. Questi farmaci stimolano la
Pertanto, gli inibitori SGLT2 devono essere
secrezione di insulina e riducono la
usati con cautela e dovrebbe essere fornita un'adeguata educazione del paziente per coloro che hanno una deficienza di insulina. Gli inibitori di SGLT2 sono stati associati ad un aumentato rischio di danno renale acuto, disidratazione e ipotensione ortostatica; si deve usare cautela quando gli inibitori di SGLT2 sono usati in combinazione con diuretici e / o ACE-inibitori e bloccanti dei recettori dell'angiotensina. Canagliflozin è stato associato ad un aumentato rischio di amputazione
degli
arti
inferiori
(6.3
canagliflozin vs 3,4 per 1.000 pazienti-anno con placebo dopo 3,1 anni, HR 1,97 [IC 95% 1,41, 2,75]. Allo stesso modo, il rischio di fratture è stato riportato con canagliflozin (15,4 contro 11,9 partecipanti con frattura per 1.000 anni-paziente, HR 1,26 [IC 95% 1,04, 1,52]). Non è sicuro se l'amputazione e le
fratture
siano
effetti
di
classe.
secrezione di glucagone in modo glucosiodipendente,
migliorano
promuovono
la
perdita
la
sazietà
e
peso.
Le
di
differenze strutturali tra gli agonisti del recettore del GLP-1 influenzano la durata dell'azione e la loro formulazione e il loro dosaggio possono influenzare l'efficacia della riduzione del glucosio e della riduzione del peso così come il profilo degli effetti
collaterali
e
gli
effetti
cardiovascolari. Dulaglutide, exenatide a rilascio prolungato e semaglutide vengono somministrati una volta alla settimana. Liraglutide
e
lixisenatide
vengono
somministrati una volta al giorno e exenatide è disponibile in una formulazione due volte al giorno. Gli agonisti del recettore GLP-1 hanno un'efficacia ad alto tasso di ipoglicemia, ma con variazione all'interno della classe farmacologica. L'evidenza suggerisce che l'effetto può essere maggiore per semaglutide una volta Agonisti del recettore del GLP-1
alla settimana, seguito da dulaglutide e liraglutide, seguito da exenatide una volta alla settimana, e poi exenatide due volte al 25
giorno e lixisenatide. I farmaci ad azione
riconosciuto
rapida exenatide due volte al giorno e
controllo glicemico con l'insulina.
lixisenatide hanno effetti postprandiali maggiori, almeno dopo i pasti con cui
dell'intensificazione
del
Inibitori DPP-4
vengono somministrati. Tutti gli agonisti
Gli inibitori DPP-4 sono farmaci orali che
del recettore GLP-1 riducono il peso; la
aumentano la secrezione di insulina e
riduzione varia da circa 1,5 kg a 6,0 kg in
riducono la secrezione di glucagone in
circa 30 settimane di terapia. Liraglutide e
modo glucosio-dipendente. Hanno una
semaglutide hanno dimostrato di migliorare i risultati cardiovascolari
la sezione "
Procedura raccomandata per la selezione dei farmaci per ridurre il glucosio: dove si inseriscono
le
nuove
prove
dagli
esperimenti cardiovascolari? ". Gli effetti collaterali più comuni degli agonisti del recettore del GLP-1 sono nausea, vomito e diarrea, sebbene questi tendano a diminuire nel tempo. Gli agonisti del recettore del GLP-1
hanno
un
rischio
minimo
di
ipoglicemia, ma possono aumentare il potenziale ipoglicemico dell'insulina e delle sulfoniluree se combinati con questi farmaci. Contrariamente ai primi segnali, gli agonisti del recettore del GLP-1 non sembrano aumentare sostanzialmente il rischio di pancreatite, cancro del pancreas o malattia delle ossa. Sono associati ad un aumentato rischio di eventi della cistifellea. La semaglutide è stata associata ad un aumento
delle
complicanze
della
retinopatia nello studio SUSTAIN 6 (HR 1,76, IC 95% 1,11, 2,78), in gran parte tra quelli con retinopatia basale con rapido miglioramento del controllo glicemico. Mentre
questa
osservazione
rimane
inspiegata, questo è anche un effetto
moderata efficacia ipoglicemizzante. Gli inibitori della DPP-4 sono ben tollerati, hanno un effetto neutro sul peso e hanno un rischio minimo di ipoglicemia quando usati come monoterapia. Quando aggiunto alla terapia sulfonilurea, tuttavia, il rischio di ipoglicemia è aumentato del 50% rispetto alla sola terapia con sulfonilurea. La dose raccomandata per ciascun inibitore di DPP-4 è determinata e deve essere aggiustata in base alla funzione renale; linagliptin è l'eccezione in quanto ha una minima
escrezione
renale.
Rari
ma
aumentati tassi di pancreatite e sono stati segnalati
effetti
collaterali
muscolo-
scheletrici. I CVOT hanno dimostrato la sicurezza
cardiovascolare
ma
nessun
beneficio cardiovascolare di tre inibitori della DPP-4 (saxagliptin, alogliptin e sitagliptin) e squilibri per quanto riguarda l'HF per saxagliptin e alogliptin (vedere la 26
sezione " Procedura raccomandata per
Le sulfoniluree sono farmaci orali che
abbassare la glicemia Selezione: dove
riducono
vengono prese le nuove prove dagli esiti
secrezione di insulina dalle cellule beta
cardiovascolari? ").
pancreatiche.
glucosio
stimolando
Sono
poco
la
costosi,
ampiamente disponibili e hanno una grande
I tiazolidinedioni I
il
efficacia nella riduzione del glucosio. Le
tiazolidinedioni
(TZD) (pioglitazone e rosiglitazone) farmaci
sono
orali
aumentano
che la
sensibilità all'insulina e hanno un'efficacia ipoglicemizzante elevata.
I
aumentano
TZD il
colesterolo HDL e il pioglitazone
ha
dimostrato di ridurre gli end point cardiovascolari
e la
sulfoniluree sono state utilizzate come
steatoepatite , ma senza prove conclusive a
parte del regime di riduzione del glucosio
favore. I TZD sono associati alla migliore
nel Regno Unito Prospective Diabetes Study
evidenza tra i farmaci ipoglicemizzanti per
(UKPDS) e Action in Diabetes and Vascular
la durabilità della glicemia. Tuttavia, questi
Disease:
notevoli benefici devono essere bilanciati
Controlled
dai problemi di sicurezza riguardanti la
hanno dimostrato riduzioni in complicazioni
ritenzione
microvascolari.
di
liquidi
e
l'insufficienza
Preterax
e
Diamicron
MR
Evaluation
(ADVANCE),
che
Le
sulfoniluree
sono
cardiaca congestizia), aumento di peso),
associate ad aumento di peso e rischio di
frattura ossea e, possibile, cancro della
ipoglicemia e diminuzione della titolazione
vescica.La terapia con dosi più basse (es.
della
Pioglitazone 15-30 mg) attenua l'aumento
ipoglicemia con HbA1c più elevato. Le
di peso e l'edema, ma i benefici e i danni più
sulfoniluree sono note per essere associate
ampi della terapia con TZD a basso
a una mancanza di effetto duraturo sulla
dosaggio non sono stati valutati.
riduzione
Sulfoniluree
dose
per
del
ridurre
il
glucosio.
rischio
di
L'aumento
ponderale associato alle sulfoniluree è relativamente modesto in ampi studi di 27
coorte e l'incidenza di ipoglicemia grave è
Sono disponibili numerose formulazioni di
inferiore a quella dell'insulina. Differenze
insulina con diverse durate di azione.
importanti tra le sulfaniluree influiscono sia
Insuline umane (NPH, regolare [R] e
sulla
combinazioni premiscelate di NPH e R) sono
sicurezza
che
sull'efficacia.
La
glibenclamide (nota come gliburide negli
insulina
Stati Uniti e in Canada) ha un rischio più
ricombinante,
elevato di ipoglicemia rispetto ad altre
dell'insulina sono stati progettati per
sulfoniluree.
e
modificare l'inizio o la durata dell'azione. Il
gliclazide possono avere un minor rischio di
principale vantaggio dell'insulina rispetto
ipoglicemia rispetto ad altre sulfoniluree.
ad altri farmaci ipoglicemizzanti è che
Esiti
Glipizide,
glimepiride
cardiovascolari
avversi
umana
derivata
mentre
da
gli
DNA
analoghi
con
sulfoniluree in alcuni studi osservazionali hanno sollevato preoccupazioni, sebbene i risultati di recenti revisioni sistematiche non abbiano rilevato un aumento della mortalità per tutte le cause rispetto ad altri trattamenti attivi. Poiché le sulfaniluree di nuova generazione sembrano conferire un minore rischio di ipoglicemia e presentano profili di costo, efficacia e sicurezza favorevoli, le sulfoniluree rimangono una scelta
ragionevole
tra
i
farmaci
ipoglicemizzanti, in particolare quando il costo è una considerazione importante. Per attenuare il rischio di ipoglicemia si può ricorrere all'educazione del paziente e all'uso di dosaggi bassi o variabili con sulfaniluree di ultima generazione. La massima cautela in questo senso è garantita per le persone ad alto rischio di ipoglicemia, come i pazienti più anziani e quelli con insufficienza renale cronica. Insulina
l'insulina abbassa il glucosio in modo dose dipendente su un'ampia gamma, a quasi tutti
gli
obiettivi
glicemici
limitati
dall'ipoglicemia. Formulazioni precedenti di insulina hanno anche dimostrato riduzione delle complicanze microvascolari e con follow-up a lungo termine, mortalità per tutte le cause e morte correlata al diabete. Oltre
l'ipoglicemia,
gli
svantaggi
dell'insulina includono l'aumento di peso e la necessità di iniezione, una frequente titolazione per l'efficacia ottimale e il monitoraggio del glucosio . L'efficacia dell'insulina dipende in larga misura dal suo uso appropriato; selezione e formazione del paziente; aggiustamento della dose per cambiamenti nella dieta, attività o peso; e la titolazione a target glicemici accettabili e sicuri. Formulazioni 28
di
insulina
ad
azione
intermedia
e
ospedalieri. Quando si confrontano le
prolungata hanno tempi diversi di esordio,
insuline umane e analoghe, le differenze di
durata dell'azione e rischi di ipoglicemia.
costo possono essere elevate, mentre le
Tuttavia, il modo in cui viene somministrata
differenze nel rischio di ipoglicemia sono
l'insulina, compresa la dose, i tempi di
modeste e le differenze nell'efficacia
iniezione e gli obiettivi glicemici, hanno un
glicemica
maggiore impatto sugli effetti avversi
associato a un minor rischio di ipoglicemia
dell'insulina rispetto alle differenze tra le
grave rispetto all'insulina glargine U100
formulazioni di insulina.
quando si prende di mira il controllo
sono
minime.
Degludec
è
glicemico intenso in pazienti con diabete di
INSULINA BASALE.
tipo 2 di lunga durata ad alto rischio di CVD;
L'insulina basale si riferisce all'insulina ad
differenza assoluta di incidenza dell'1,7% su
azione prolungata che è destinata a coprire
2 anni (rate ratio 0,60; P <0,001 per
il fabbisogno basale di insulina metabolica
superiorità;
del corpo (che regola la produzione epatica
superiorità. Formulazioni biosimilari sono
di glucosio), in contrasto con il bolo o
ora disponibili per glargine con un profilo di
l'insulina prandiale, che ha lo scopo di
efficacia simile e costi inferiori. Non è stato
ridurre le escursioni glicemiche dopo i pasti.
dimostrato che l'insulina riduca il rischio di
L'insulina basale è la formulazione iniziale
malattia
di insulina preferita nei pazienti con diabete
suggeriscono che glargine U100 e degludec
di tipo 2. Le opzioni comprendono la
non aumentano il rischio di MACE.. Sono
somministrazione una o due volte al giorno
disponibili formulazioni concentrate di
di insulina NPH o detemir insulina ad azione
degludec (U200) e glargine (U300) che
intermedia e la somministrazione una volta
consentono l'iniezione di un volume ridotto,
al giorno di glargine (U100 o U300) o
una comodità per i pazienti a dosi più
degludec (U100 o U200). Gli analoghi
elevate. Glargine U300 è associato a un
dell'insulina
d'azione
minor rischio di ipoglicemia notturna
(degludec [U100 o U200], glargina [U100 e
rispetto a glargine U100 ma richiede una
U300], detemir) presentano un rischio
dose maggiore di glargine del 10-14% per
assoluto
efficacia equivalente .
a
lunga
leggermente
durata
inferiore
per
l'ipoglicemia rispetto all'insulina NPH, ma costano di più. Tuttavia, in contesti reali in cui i pazienti sono trattati con obiettivi di trattamento convenzionali, l'inizio dell'NPH rispetto a UI di determir o glargine non ha aumentato le visite al pronto soccorso correlate
all'ipoglicemia
o
i
ricoveri
OR
0,73;
P
cardiovascolare,
<0,001
ma
i
per
dati
Non tutti i pazienti hanno il loro glucosio nel sangue adeguatamente controllato con l'insulina basale. In particolare, i pazienti con HbA1c pre-trattamento più alto, BMI più elevato, durata della malattia più lunga e un maggior
numero
ipoglicemizzanti
orali
di hanno
farmaci maggiori 29
probabilità
di
richiedere
una
terapia
Gestione dell'obesità oltre l'intervento
intensificata.
sullo stile di vita
ALTRE FORMULAZIONI DI INSULINA
Farmaci per la perdita di peso
Formulazioni di insulina a breve e ad azione
Diverse linee guida di pratica clinica
rapida somministrate durante i pasti sono
raccomandano farmaci per la perdita di
generalmente utilizzate per intensificare la
peso come complemento opzionale alla
terapia insulinica basale in pazienti che non
gestione intensiva dello stile di vita per i
raggiungono obiettivi glicemici. Le opzioni
pazienti con obesità, in particolare se hanno
includono insulina regolare umana, vari
il diabete .
analoghi
(aspart,
glulisine
e
lispro),
formulazioni (più veloce insulina aspart, lispro U200), biosimilari (lispro) e insuline con differenti vie di somministrazione (inalate). Gli analoghi dell'insulina ad azione rapida hanno un rischio leggermente inferiore
per
l'ipoglicemia
rispetto
all'insulina umana normale ma ad un costo più elevato. Varie formulazioni premiscelate di insuline umane e analoghe sono disponibili
e
continuano
ad
essere
ampiamente utilizzate in alcune regioni, anche se tendono ad avere un aumentato rischio di ipoglicemia rispetto all'insulina basale da sola ( Tabella 2 e Fig. 7 ).
Altri no. Diversi farmaci e combinazioni di farmaci approvati negli Stati Uniti o in Europa per la perdita di peso sono stati trovati per migliorare il controllo del glucosio nelle persone con diabete. Un farmaco ipoglicemizzante, liraglutide, è anche
per
il
trattamento
dell'obesità a dosi più alte. Costo, effetti collaterali e modesta efficacia limitano il ruolo della farmacoterapia nella gestione del peso a lungo termine. Chirurgia Metabolica RACCOMANDAZIONE DI CONSENSO •
Altri farmaci per abbassare il glucosio
approvato
Chirurgia metabolica è un'opzione di trattamento raccomandata per gli adulti
Altri farmaci ipoglicemizzanti per via orale
con diabete di tipo 2 e 1 ) un indice di
(es. Meglitinidi, inibitori della α-glucosidasi,
massa corporea ≥40.0 kg / m (BMI ≥37.5
colesevelam,
rilascio
kg / m in persone di origine asiatica) o 2
usati
) un BMI di 35.0- 39.9 kg / m (32,5-37,4
comunemente negli Stati Uniti e alcuni non
kg / m in persone di origine asiatica) che
sono affatto autorizzati in Europa. Nessuna
non raggiungono la perdita di peso
importante nuova informazione scientifica
durevole
su questi farmaci è emersa negli ultimi anni.
comorbidità con metodi non chirurgici
Le loro caratteristiche di base sono elencate
ragionevoli. La chirurgia metabolica è
nella Tabella 2.
molto efficace nel migliorare il controllo
rapido,
bromocriptina
pramlintide)
non
a sono
e
miglioramento
della
30
del glucosio
e spesso produce la
reintervento), complicazioni metaboliche
remissione della malattia. Gli effetti
tardive (ad esempio, malnutrizione proteica,
possono essere sostenuti per almeno 5
carenza di minerali, carenza di vitamine,
anni. I benefici includono una riduzione
anemia,
del numero di farmaci per abbassare il
gastroesofageo. I pazienti sottoposti a
glucosio
chirurgia metabolica possono essere a
necessari
per
raggiungere
obiettivi glicemici .
di
posizione
e
reflusso
rischio di uso di sostanze, compreso l'uso di
Numerose linee guida di pratica clinica e le prese
ipoglicemia)
raccomandano
la
considerazione della chirurgia metabolica come opzione di trattamento per gli adulti con diabete di tipo 2 e 1 ) un BMI ≥40.0 kg / m (BMI ≥37.5 kg / m in persone di origine asiatica) o 2 ) un BMI di 35.0-39.9 kg / m (32,5-37,4 kg / m in persone di origine asiatica) che non raggiungono la perdita di peso durevole e miglioramento della comorbidità con metodi non chirurgici ragionevoli. Poiché il BMI basale non predice i benefici chirurgici sulla glicemia o sugli esiti gravi e il miglioramento del controllo glicemico avviene precocemente attraverso meccanismi indipendenti dal
droghe e alcol e il fumo di sigaretta. Le persone con diabete che si presentano per la
chirurgia
metabolica
principali disturbi psichiatrici. Questi fattori dovrebbero
essere
in centri ad alto volume con team multidisciplinari esperti nella gestione del diabete e della chirurgia gastrointestinale. Il supporto dello stile di vita a lungo termine e il monitoraggio di routine del micronutriente e dello stato nutrizionale devono essere forniti ai pazienti dopo l'intervento chirurgico.
l'implementazione
della comorbidità con metodi non chirurgici ragionevoli.
prima
chirurgia metabolica deve essere eseguita
considerato per quelli con un BMI di 30,0-
perdita di peso durevole e miglioramento
valutati
dell'intervento e durante il follow-up. La
Mettere
origine asiatica) che non raggiungere la
anche
aumentati i tassi di depressione e altri
peso, La chirurgia metabolica può essere 34,9 kg / m (27,5-32,4nelle persone di
hanno
tutto
insieme:
strategie
per
Per un numero crescente di pazienti, la presenza di comorbidità specifiche (ad es. ASCVD, HF, CKD, obesità), problemi di sicurezza (ad es. Rischio di ipoglicemia) o di assistenza sanitaria (es. Costo dei farmaci)
Gli effetti avversi della chirurgia bariatrica,
impongono un approccio specifico alla
che
procedura,
scelta di farmaci ipoglicemizzanti Questi
comprendono complicanze chirurgiche (ad
sono considerati in Figs. 2 - 6 . Per i pazienti
esempio perdite di linee anastomiche o di
che non raggiungono l'HbA1c target , è
graffette,
importante enfatizzare le misure di stile di
variano
ostruzione
in
base
emorragia intestinale,
alla
gastrointestinale, necessità
di
vita, valutare l'aderenza e organizzare un 31
follow-up tempestivo (ad esempio entro 3-
dell'insulina. L'impatto pratico della perdita
6 mesi) ( Fig. 1 ).
graduale della funzione delle cellule beta è che il raggiungimento di un obiettivo
Monoterapia iniziale
glicemico con la monoterapia è in genere limitato a diversi anni. La terapia graduale
Raccomandazione di consenso •
La
metformina
è
il
farmaco
ipoglicemizzante iniziale preferito per la maggior parte delle persone con diabete di tipo 2.
(cioè l'aggiunta di farmaci a metformina per mantenere
l'HbA1c
all’obiettivo)
è
supportata da studi clinici. Mentre vi è un certo
supporto
combinazione
per
iniziale
la a
terapia causa
di della
La metformina rimane l'opzione preferita
maggiore riduzione iniziale di HbA1c che
per l'avvio di farmaci ipoglicemizzanti nel
può essere fornita dalla sola metformina , ci
diabete di tipo 2 e deve essere aggiunta alle
sono poche prove che questo approccio sia
misure di stile di vita nei pazienti di nuova
superiore
diagnosi. Questa raccomandazione si basa
farmaci
sull'efficacia, la sicurezza, la tollerabilità, il
glicemico o rallentare la progressione del
basso costo e l'ampia esperienza clinica con
diabete. Tuttavia, poiché l'efficacia assoluta
questo farmaco. I risultati di un sottostudio
della maggior parte dei farmaci orali supera
di UKPDS ( n = 342) hanno mostrato benefici
raramente una riduzione di 11 mmol / mol
del trattamento iniziale con metformina
(1%) di HbA1c , la terapia di associazione
sugli esiti clinici correlati al diabete, con
iniziale può essere presa in considerazione
meno ipoglicemia e aumento di peso
nei pazienti che presentano livelli di HbA1c
rispetto a insulina o sulfoniluree .
superiori a 17 mmol / mol (1,5%) sopra il
Terapia combinata iniziale confrontata con l'aggiunta
graduale
di
farmaci
per
abbassare il glucosio
L'aggiunta
graduale
ipoglicemizzanti
per
sequenziale
mantenere
il
di
controllo
loro obiettivo. Le formulazioni a dosaggio fisso possono migliorare l'aderenza al farmaco quando viene utilizzata la terapia combinata e possono aiutare a raggiungere gli obiettivi glicemici più rapidamente. I
Raccomandazione di consenso •
all'aggiunta
è
di
farmaci
potenziali benefici della terapia combinata devono
essere
valutati
rispetto
generalmente
all'esposizione dei pazienti a più farmaci e
preferita alla terapia di associazione
potenziali effetti collaterali, aumento dei
iniziale. Nella maggior parte dei pazienti, il diabete
costi e, nel caso di farmaci a combinazione fissa, minore flessibilità nel dosaggio.
di tipo 2 è una malattia progressiva, una conseguenza generalmente attribuita a un costante declino della capacità secretoria 32
Scelta di farmaci per abbassare il glucosio
di HbA1c superiori a 75 mmol / mol (9%), con
dopo metformina
ulteriori benefici della riduzione del peso e riduzione del rischio di ipoglicemia .
Raccomandazione di consenso •
La selezione del farmaco aggiunto a metformina si basa sulla preferenza del paziente e sulle caratteristiche cliniche. Caratteristiche includono
cliniche
la
presenza
importanti di
ASCVD
stabilizzato e altre comorbidità come HF o CKD; il rischio di effetti collaterali specifici del farmaco, in particolare ipoglicemia e aumento di peso; nonché sicurezza, tollerabilità e costi ( figure 2 6 ).
il
glucosio
ipoglicemizzanti
che
",
i
possono
farmaci essere
aggiunti a metformina hanno profili distinti di azione, efficacia ed effetti avversi. L'introduzione precoce dell'insulina basale è ben consolidata, in particolare quando i livelli di HbA1c sono molto elevati (> 97 mmol / mol [> 11%]), sono presenti sintomi di
iperglicemia
o
vi
è
evidenza
di
catabolismo in atto (ad esempio perdita di peso ). Questa costellazione di sintomi può manifestarsi nel diabete di tipo 2 ma suggerire aumentare
una la
carenza
di
possibilità
insulina di
e
diabete
autoimmune (tipo 1) o pancreatogenico in cui l'insulina sarebbe la terapia preferita. Mentre questo rimane la solita strategia per i pazienti quando i livelli di HbA1c sono molto alti, gli inibitori SGLT2 ( 194 ) e gli agonisti
del
recettore
GLP-1
hanno
dimostrato l'efficacia in pazienti con livelli
derivante
da
studi
clinici
supporta l'uso di diversi inibitori SGLT2 e agonisti del recettore GLP-1 come terapia aggiuntiva per persone con diabete di tipo 2 con HbA1c > 53 mmol / mol (> 7%) e CVD accertata ( 48 , 51 . Tuttavia, poiché solo il 15-20% dei pazienti con diabete di tipo 2 si conformano alle caratteristiche dei pazienti in questi studi clinici, altre caratteristiche cliniche devono essere considerate nella maggioranza quando si selezionano i secondi
Come descritto nella sezione " Farmaci per ridurre
L'evidenza
farmaci
da
aggiungere
a
metformina ( Figure 2 - 6 ) Sulfoniluree e insulina sono associate ad un aumentato rischio di causare ipoglicemia e non sarebbero preferite per i pazienti nei quali questo è un problema. Inoltre, l'ipoglicemia è dolorosa e quindi può ridurre l'aderenza al trattamento (Fig. 5). Per i pazienti che danno priorità alla perdita di peso o al mantenimento del peso ( Fig.4) importanti considerazioni includono la riduzione del peso associata agli inibitori SGLT2 e agonisti del recettore GLP-1, la neutralità del peso degli inibitori DPP-4 e l'aumento
di
peso
associato
alle
sulfoniluree, all'insulina basale e ai TZD. Una considerazione importante per la società in generale e per molti pazienti in particolare è il costo dei farmaci; le sulfoniluree, il pioglitazone e le insuline umane ricombinanti sono relativamente poco costose, sebbene il loro costo possa 33
variare da una regione all'altra. I costi di
quelle che comprendono insulina e agonisti
acquisizione a breve termine, i costi di
del recettore GLP-1 che hanno vaste gamme
trattamento a lungo termine e l'efficacia in
di efficacia glicemica. Man mano che
termini
essere
vengono aggiunti più farmaci, aumenta il
considerati nel processo decisionale clinico
rischio di effetti avversi. È importante
quando i dati sono disponibili ( Figura 6 ).
considerare le interazioni farmacologiche e
di
costi
dovrebbero
se
Intensificazione oltre due farmaci
la duplice terapia per mantenere gli glicemici
richiede
una
considerazione dell'impatto degli effetti
regime
possa
maggiori costi, che possono influire sul carico del paziente, sul comportamento all'assunzione di farmaci e sull'efficacia dei farmaci.
collaterali dei farmaci sulle comorbidità,
Mentre la maggior parte dei pazienti
così come l'onere del trattamento e dei
richiede un'intensificazione dei farmaci
costi.
ipoglicemizzanti, alcuni richiedono una
La mancanza di una risposta sostanziale a una o più terapie non insuliniche dovrebbe sollevare il problema dell'aderenza e, in quelli con perdita di peso, la possibilità che il paziente abbia diabete autoimmune (tipo 1) o pancreatogenico. Tuttavia, è comune nelle persone con diabete di vecchia data richiedere più di due agenti che abbassano il
del
con ogni farmaco aggiuntivo derivano
L'intensificazione del trattamento oltre obiettivi
complessità
diventare un ostacolo all'aderenza. Infine,
Raccomandazione di consenso •
la
glucosio,
spesso
inclusa
l'insulina.
Rispetto alla base di conoscenze che guida la duplice terapia del diabete di tipo 2, ci sono meno prove che guidano queste scelte. In generale, l'intensificazione del trattamento oltre due farmaci segue gli stessi principi generali dell'aggiunta di un secondo
farmaco,
con
l'assunto
che
l'efficacia del terzo e del quarto farmaco sarà generalmente inferiore al previsto. Nessuna
combinazione
specifica
ha
dimostrato superiorità ad eccezione di
riduzione del farmaco o l'interruzione del trattamento, in particolare se la terapia è inefficace o espone i pazienti ad un rischio maggiore
di
l'ipoglicemia
effetti o
collaterali
quando
gli
come
obiettivi
glicemici sono cambiati a causa di un cambiamento in circostanze cliniche (ad es. sviluppo
di
comorbidità
invecchiamento
in
o
buona
addirittura salute).
Un
principio guida è che per tutte le terapie la risposta dovrebbe essere rivista ad intervalli regolari, incluso l'impatto sull'efficacia (HbA1c, peso) e sicurezza; la terapia deve essere interrotta o la dose ridotta se ci sono benefici minimi o se i danni superano qualsiasi beneficio. In particolare, cessare o ridurre la dose di farmaci che hanno un aumentato
rischio
di
ipoglicemia
è
importante quando viene avviato un nuovo trattamento ipoglicemizzante (stile di vita o farmaco) ( Fig. 7 ). I livelli di HbA1c sotto di 34
48 mmol / mol (6,5%) o sostanzialmente al
peso corporeo rispetto all'aumento di peso
di
con insulina. Alcuni agonisti del recettore
sotto
del
individualizzato
target
devono
glicemico
tenere
conto
GLP-1 consentono iniezioni una volta alla
dell'arresto o della riduzione della dose di
settimana,
farmaci con rischio di ipoglicemia o
quotidiano o più spesso per l'insulina. Sulla
aumento di peso.
base di queste considerazioni, un agonista
effetto ipoglicemizzante di un farmaco iniettabile, gli agonisti del recettore GLP-1 sono la scelta preferita per l'insulina. Per i estrema
e
sintomatica, si raccomanda l'insulina ( Fig. 7). Vedere le sezioni " Insulina " e " Insulina basale " in " Farmaci per abbassare il glucosio " per ulteriori dettagli sui farmaci. I pazienti spesso preferiscono combinazioni di farmaci orali a farmaci iniettabili. La gamma di combinazioni disponibili con i farmaci orali attuali consente a molte persone di raggiungere i bersagli glicemici in modo sicuro. Tuttavia, attualmente non ci sono prove che un singolo farmaco o combinazione abbia effetti duraturi e, per molti
pazienti,
i
farmaci
utilizzo
diabete di tipo 2 che necessita di terapia
Nei pazienti che necessitano di un maggiore
iperglicemia
di
un paziente con una diagnosi definitiva di
Raccomandazione di consenso
con
contrario
del recettore GLP-1 è l'opzione preferita in
Aggiunta di farmaci iniettabili
pazienti
al
iniettabili
diventano necessari entro 5-10 anni dalla diagnosi del diabete.
iniettabile. Tuttavia, la tollerabilità e l'alto costo degli agonisti dei recettori del GLP-1 sono importanti limitazioni al loro uso. Se è necessaria
un'ulteriore
riduzione
del
glucosio nonostante la terapia con un agonista del recettore GLP-1 a lunga durata d'azione, l'aggiunta di insulina basale è un'opzione ragionevole. In alternativa, l'aggiunta di insulina ai regimi terapeutici per via orale è ben consolidata. In particolare, l'uso di insulina basale in combinazione con farmaci orali aggiustate in base a glicemia e componenti del pasto con farmaci orali è efficace e ha meno ipoglicemia e aumento di peso rispetto alle combinazioni che utilizzano formulazioni di insulina premiscelate o insulina prandiale. Un approccio standard per l'ottimizzazione dei regimi insulinici basali è la titolazione della dose sulla base di una concentrazione target di glucosio a
L'evidenza derivante da studi di confronto
digiuno, che è un semplice indice di
tra agonisti del recettore GLP-1 e insulina
efficacia. Sia l'insulina NPH che gli analoghi
(basale, premiscelati o bolo basale) mostra
dell'insulina a lunga durata d'azione sono
un'efficacia simile o addirittura migliore
efficaci per controllare la glicemia a
nella riduzione di HbA1c. Gli agonisti del
digiuno, sebbene le formulazioni analoghe
recettore GLP-1 hanno un minor rischio di
basali mostrino rischi ridotti di ipoglicemia,
ipoglicemia e sono associati a riduzioni del
in particolare durante la notte, quando sono 35
titolate allo stesso obiettivo glicemico a digiuno dell'insulina NPH .
Oltre l'insulina basale Raccomandazione di consenso •
Ăˆ diventata pratica comune approcciare
I pazienti che non sono in grado di
l'uso di insulina nelle persone con diabete
mantenere
di tipo 2 seguendo i paradigmi stabiliti per i
obiettivi
glicemici
sull'insulina basale in combinazione con farmaci
orali
possono
avere
un
trattamento intensificato con agonisti del recettore GLP-1, inibitori SGLT2 o insulina prandiale ( figure 7 e 8 ).
pazienti con diabete di tipo 1. Questo include piĂš iniezioni giornaliere con dosi di analoghi dell'insulina prima dei pasti che sono aggiustate in base alla glicemia e componenti del pasto.
36
Figura
8
Considerando
combinazione
con
la
terapie
terapia
orale
iniettabili.
chetoacidosi diabetica; DPP-4i, inibitore della
in
dipeptidil peptidasi 4; GLP-1 RA, agonista del
DKA,
recettore del peptide 1 del glucagone; SGLT2i, inibitore SGLT2; SU, sulfonilurea.
37
Mentre questo è ragionevole per le persone
GLP-1 ha un'efficacia elevata, con prove
con diabete di tipo 2 che sono magre,
recenti di studi clinici che dimostrano i
insulinopeniche
benefici
e
sensibili
all'insulina
di
questa
combinazione
per
esogena, ignora le sostanziali differenze
abbassare l'HbA1c e limitare l'aumento di
nella fisiopatologia tra la maggior parte
peso e l'ipoglicemia rispetto ai regimi
delle persone con diabete di tipo 2 e
insulinici intensificati. La maggior parte dei
diabete di tipo 1. La maggior parte delle
dati proviene da studi in cui un agonista del
persone con diabete di tipo 2 sono obese e
recettore GLP-1 viene aggiunto all'insulina
resistenti all'insulina, che richiedono dosi di
basale.
insulina molto più elevate e sperimentano
l'aggiunta di insulina a un agonista del
tassi di ipoglicemia più bassi rispetto a
recettore
quelli con diabete di tipo 1. Nei pazienti con
efficacemente
diabete di tipo 2, l'aumento di peso è un
risultati
effetto
particolarmente
disponibili combinazioni a rapporto fiso di
problematico dell'uso di insulina. Recenti
insulina e agonisti del recettore GLP-1 che
evidenze
delle
possono ridurre il numero di iniezioni
combinazioni di insulina con farmaci
rispetto alla somministrazione separata dei
ipoglicemizzanti che non aumentano il peso
farmaci.
collaterale supportano
l'efficacia
corporeo. Ad esempio, gli inibitori SGLT2 possono essere aggiunti ai regimi insulinici per abbassare i livelli di glucosio nel sangue senza aumentare le dosi di insulina, l'aumento di peso o l'ipoglicemia. In una meta-analisi
che
ha
studiato
la
combinazione di inibitori SGLT2 o inibitori DPP-4
con
insulina,
la
combinazione
inibitore-insulina SGLT2 è stata associata con una maggiore riduzione di HbA1c, un vantaggio in termini di peso corporeo e nessun
aumento
delle
percentuali
di
ipoglicemia. A seconda dell'HbA1c al basale, del profilo glicemico e della risposta individuale, potrebbe essere necessario ridurre la dose di insulina per prevenire l'ipoglicemia inibitore
quando
SGLT2.
La
si
aggiunge
un
combinazione
di
insulina basale e agonista del recettore
Tuttavia,
vi
GLP-1 di
è
evidenza
può
l'HbA1c, aumento
che
anche
ridurre
sebbene
alcuni
di
peso.
Sono
Un approccio finale alla gestione glicemica quando l'insulina basale più i farmaci orali è insufficiente per raggiungere gli obiettivi di
HbA1c
è
un
regime
di
insulina
intensificato (figure 7 e 8). Il DSMES focalizzato
sulla
terapia
insulinica
è
particolarmente utile quando si considera la terapia
insulinica
intensificata.
Il
riferimento a un team di specialisti del diabete deve essere preso in considerazione nei casi in cui il gestore sia scomodo o non familiarizzato
con
l'intensificazione,
i
risultati negativi continuano nonostante l'intensificazione o i pazienti hanno altri problemi che complicano l'intensificazione. I regimi insulinici intensificati includono 1) una o più iniezioni giornaliere di insulina ad azione rapida o a breve durata prima dei pasti (insulina prandiale) o 2) passaggio da 38
una a tre somministrazioni giornaliere di
e i dispositivi di monitoraggio della
una combinazione fissa di insulina ad
glicemia possono variare in tutto il mondo,
azione
a seconda dell'economia, della cultura e del
breve
premiscelate
e o
prolungata bifasiche.
(insuline si
sistema sanitario di una regione. Il costo e
aggiunge insulina prandiale, somministrare
l'accesso a nuovi farmaci e insulina
una iniezione con il pasto più abbondante
rimangono questioni importanti in tutto il
della giornata è un approccio semplice e
mondo. Sebbene l'economia della cura del
sicuro. Nel tempo, se gli obiettivi glicemici
diabete sia complessa e includa in generale
non vengono raggiunti con una dose
i costi per la società delle complicanze
giornaliera di insulina prandiale, ulteriori
diabetiche e degli esiti a lungo termine, il
iniezioni prandiali possono essere aggiunte
costo
ad altri pasti. I risultati della meta-analisi
economica del trattamento sono spesso la
suggeriscono
base principale per il processo decisionale.
una
Quando
modesta
riduzione
dei
farmaci
All'interno
prandiale rispetto ai regimi insulinici
sanitaria, la varianza nella copertura dei
bifasici, ma a scapito di un maggiore
farmaci si basa su diverse valutazioni di
aumento
costo-efficacia. Ciò si traduce in enormi
peso.
comunemente
usati,
raccomandiamo premiscelati,
Anche
se
in
genere
regimi in
di
particolare
ancora
sistemi
l'accessibilità
maggiore dell'HbA1c con regimi basali-
di
dei
e
di
assistenza
non
disparità nel costo dei nuovi e vecchi
insulina
farmaci ipoglicemizzanti in alcuni paesi,
quelli
limitando l'accesso a tutte le terapie del
somministrati tre volte al giorno, per l'uso
diabete
di routine quando si intensificano i regimi di
popolazione, e creando un sistema di
insulina (Fig. 7).
trattamento su due livelli.
L'infusione continua di insulina mediante
Poiché la gestione glicemica rimane una
pompe per insulina può avere un ruolo in
pietra miliare nella prevenzione delle
una piccola minoranza di persone con
complicanze del diabete, queste disparità
diabete di tipo 2.
sollevano questioni di equità, e di salute
della
sulfoniluree e insulina umana, rimane
L'accesso, il costo del trattamento e la essere
segmenti
farmaci meno costosi, come metformina,
Raccomandazione di consenso
copertura
ampi
pubblica generale. Nondimeno, l'uso di
Accesso e costo
•
in
assicurativa tutti
dovrebbero
considerati
quando
siselezionano farmaci ipoglicemizzanti.
un'opzione efficace (Figg. 2 e 6). Anche raddoppiare gli sforzi di gestione dello stile di vita può avere un grande impatto, ma l'intervento comportamentale e il supporto possono anche essere costosi e le barriere
La disponibilità di farmaci che riducono il
socioeconomiche al miglioramento dello
glucosio, i sistemi di supporto del paziente
stile di vita sono ben descritte. 39
diabete e terranno grandi speranze per nuovi trattamenti.
Tecnologia emergente C'è un crescente appello all'uso della tecnologia
e
della
telemedicina
•
migliorati.
di input possono essere digitalizzati, come i
•
del
•
innumerevoli
domande
Nel
contesto
delle
nostre
raccomandazioni di consenso, quanto segue è una discussione incompleta su questioni dibattute che devono essere affrontate.
Informatica. I benefici e il ruolo di un
basati sull'informatica in tempo reale per adattare il trattamento su base individuale hanno un grande potenziale
risposta attuali
ampiamente
altre variabili sfruttate con approcci
restano
riguardanti la gestione del diabete di tipo 2.
sono
maggiore monitoraggio del glucosio e di
comparativa
senza
Medicina personalizzata / di precisione.
coordinamento per avere un impatto. •
diabete,
continua
richiederanno grandi investimenti e
gestione dello stile di vita del diabete e più del
in
di
irrealizzati nella cura del diabete e
modesto
Nonostante oltre 200 anni di ricerca sulla
sull'efficacia
trattamento
sebbene
interazione
miglioramento del controllo glicemico.
ricerca
il
delle
fattori personali che ambientali e la loro
tecnologie di telecomunicazione. I risultati
di
e
sviluppo
omics" e "big data" che affrontano sia i
supporto alle decisioni e altre forme di
anni
lo
Benché promettenti, questi approcci "
tablet, monitor wireless, strumenti di
50
nostra
sappiamo.
bidirezionale, e-mail, SMS, smartphone,
di
La
evoluzione, ha evidenziato quanto non
supportate da algoritmi in tempo reale.
Gap di conoscenze chiave
diabete,
entrambe,
raccomandazioni di trattamento specifiche,
un
basilare.
complicanze
essere identificati dal software, portando a
suggeriscono
Scienza
comprensione dei meccanismi di base
peso. I modelli di queste variabili possono
complessivi
l'attuazione
indietro.
somministrate, la pressione sanguigna e il
servizi di comunicazione, come video
Tuttavia,
dell'innovazione effettiva è rimasta
livelli di glucosio nel sangue, il tempo
Telemedicina comprende diversi tipi di
Gli
curare il diabete sono notevolmente
migliorare la salute dei pazienti. Molti tipi
percorsi, l'energia ingerita, le dosi di farmaci
dell'implementazione.
strumenti disponibili per prevenire e
per
impiegato nell'esercizio fisico, i passi
Scienza
ma non sono stati ancora ben definiti. •
Sovrappeso / obesità. La terapia attuale è
chiaramente
inadeguata.
L'innovazione
nei
metodi
e
nell'attuazione
trasformerebbe
la
prevenzione e la cura del diabete.
Le aree in evoluzione dell'attuale ricerca
Comprendere la biologia, la psicologia e
forniranno miglioramenti nella cura del
la
sociologia
dell'obesità
per 40
identificare
approcci
comportamentali
e
farmacologici,
sicurezza e tollerabilità per competere
politici
sul mercato.
alla
prevenzione e al trattamento di questa
•
•
principale causa del diabete di tipo 2 è
non albuminurica, malattia mentale
essenziale.
cronica e altri problemi emergenti sono
Gestione dello stile di vita e DSMES.
complicazioni nel diabete che possono
Sebbene i benefici di questi approcci
soppiantare la malattia microvascolare
siano chiari, sono necessari paradigmi
e macrovascolare classica in importanza
migliori
e impatto. È urgente la comprensione
su
come
targetizzare,
individualizzare e sostenere gli effetti. •
Complicanze. Steatoepatite, HF, CKD
Funzione
β-cellulare.
Conservare
delle e
strategie
diagnostiche,
di
screening e di trattamento ottimali.
migliorare la funzione delle cellule beta è percepito come il santo graal del diabete e tuttavia tecniche efficaci non sono sviluppate in modo adeguato. •
Ricerca traslazionale C'è un enorme divario tra le conoscenze acquisite dagli studi clinici e l'applicazione di tali informazioni
nella
pratica
clinica.
Questa lacuna dovrebbe essere colmata da studi pragmatici e altri progetti che includono costi, misure delle preferenze dei pazienti e altre misure di outcome registrate dal paziente. I pazienti e le altre parti interessate dovrebbero avere più input nei progetti di prova e nei risultati.
I
progetti
pragmatici
miglioreranno la generalizzabilità dei risultati e ridurranno i costi. Una migliore applicazione delle "prove del mondo reale" completerà le prove sperimentali randomizzate. •
Sviluppo di farmaci. I nuovi farmaci richiederanno una dimostrazione di ampia
efficacia
per
glucosio,
comorbidità e / o complicanze, nonché
Altre aree importanti comprendono una migliore segmentazione del "diabete di tipo 2", nonché una diagnosi appropriata del diabete
secondario,
consentire
che
dovrebbe
un'individuazione
più
consapevole delle cure. I dati migliori sugli approcci ottimali per la gestione del diabete nei
pazienti
fragili
e
anziani
sono
urgentemente necessari considerando la controversia intorno agli obiettivi glicemici e ai benefici e ai danni dei trattamenti specifici dalla gestione dello stile di vita ai farmaci. Gli attuali approcci alla gestione del diabete di tipo 2 negli adolescenti e nei giovani adulti non sembrano alterare la perdita della funzione delle cellule beta e la maggior parte delle persone in questo gruppo di età passa rapidamente alla terapia insulinica. Gli studi per guidare la terapia ottimale in questa popolazione emergente con un terrificante alto rischio di disabilità precoce è un'esigenza immediata. Ci sono domande durature che continuano a sfidare lo sviluppo delle linee guida. Per 41
esempio, la metformina fornisce benefici
affrontare
gli
cardiovascolari nei pazienti con diabete di
paziente
dovranno
tipo 2 nelle fasi iniziali della storia naturale
attraverso
del diabete, come suggerito dal UKPDS? Il
regolamentazione
ruolo della metformina è la gestione del
l'informatica e i sistemi coordinati di
farmaco di prima linea veramente basata
assistenza sanitaria per l'apprendimento.
sull'evidenza o un capriccio della storia? Sebbene la logica della terapia combinata precoce che mira a livelli normali di glicemia nel diabete precoce sia seducente, l'evidenza di studi clinici a supporto di combinazioni
e
essenzialmente
bersagli
specifici
è
inesistente.
Poiché
le
endpoint
incentrati
essere
la
sviluppati
riforma e
sul della
sfruttando
Il peso crescente della malattia metabolica cardiorenale prevalenza
in e
termini costo
è
di
incidenza,
una
minaccia
esistenziale per la società. Un'attenzione urgente per migliorare la prevenzione e il trattamento è essenziale.
implicazioni di costo per questi approcci
La gestione dell'iperglicemia nel diabete di
sono enormi, sono indispensabili prove.
tipo 2 è diventata straordinariamente
Diversi modelli di assistenza vengono
complessa con il numero di farmaci
implementati a livello globale. Definire
ipoglicemizzanti ora disponibili. Il processo
approcci
economicamente
decisionale e il supporto centrati sul
vantaggiosi all'assistenza, in particolare
paziente e gli sforzi coerenti per migliorare
nella gestione dei pazienti (multimorbidità),
la dieta e l'esercizio fisico restano il
è essenziale.
fondamento di tutta la gestione glicemica.
ottimali
ed
Nuove domande derivano dai recenti studi sugli
esiti
cardiovascolari.
I
benefici
cardiovascolari e renali degli inibitori SGLT2 e degli agonisti del recettore GLP-1 dimostrati in pazienti con CVD accertata si estendono ai pazienti a basso rischio? C'è
L'uso
iniziale
di
metformina,
seguito
dall'aggiunta di farmaci ipoglicemizzanti basati sulle comorbidità e preoccupazioni dei pazienti, è raccomandato in attesa di risposte
alle
molte
domande
che
rimangono.
beneficio additivo dell'uso di agonisti del
Articolo Informazioni
recettore GLP-1 e inibitori SGLT2 per la
Ringraziamenti.Gli autori desiderano riconoscere Mindy
prevenzione di eventi cardiovascolari e
Saraco (Direttore Associato, Comunicazione Scientifica e
renali? Se sì, in quali popolazioni?
Medica), Gedeon Topacio (Responsabile Finanza e
Affrontare queste e altre questioni cliniche
(Direttore, Affaari Scientifici e Medici) dell'American
vitali richiederà ulteriori investimenti nella
Progetto, Programmi di Ricerca e Scientifica) ed Erika Berg Diabetes Association e come Mary Hata (Assistente esecutivo) e Petra Niemann (Assistente esecutivo) di EASD
ricerca di base, traslazionale, clinica e di
per il loro aiuto nello sviluppo del rapporto di consenso e
implementazione. I paradigmi di ricerca più
delle relative riunioni / presentazioni. Gli autori vorrebbero
efficienti in termini di tempo e di costi per
anche riconoscere Mike Bonar (direttore creativo) e Charlie Franklin (Design Assistant) dal Leicester Diabetes Centre,
42
Leicester, Regno Unito, che ha fornito un notevole
Roche Diagnostics, sovvenzioni e onorari personali di
supporto nella stesura e nella modifica delle figure. Gli
Medtronic, sovvenzioni e onorari personali di Intrexon,
autori riconoscono anche Francesco Zaccardi (PhD, Clinical
sovvenzioni e onorari personali di Abbott, e spese
Research Fellow, Università di Leicester, Leicester, Regno
personali da UCB, al di fuori del lavoro presentato. GM
Unito ) e David Kloecker (studente di medicina, Università
riferisce borse di studio e spese personali da Novo Nordisk,
di Leicester) che ha collaborato all'estrazione di articoli
le spese personali da Johnson & Johnson e le spese
PubMed e all'individuazione di documenti pertinenti per
personali da Fractyl Inc., durante lo svolgimento dello
titolo e abstract; Francesco Zaccardi ha contribuito a
studio. PR fornisce sovvenzioni e supporto non finanziario
definire la strategia di ricerca
e di altro tipo da Novo Nordisk, sovvenzioni e altro
iniziale e preparare il file Excel. Gli autori riconoscono i pari recensori invitati che hanno fornito commenti su una precedente bozza di questo rapporto: Amanda Adler (Addenbroke's Hospital, Cambridge, Regno Unito), Kåre I. Birkeland (Università di Oslo, Oslo, Norvegia), James J. Chamberlain (St. Mark's Hospital, Salt Lake City, UT), Jill P. Crandall (Albert Einstein College of Medicine, New York City, NY), Ian H. de Boer (Università di Washington, Seattle, WA), Stefano Del Prato (Università di Pisa , Pisa, Italia), George Dimitriadis (Università di Atene, Atene, Grecia), Sean Dinneen (Università Nazionale d'Irlanda, Galway, Irlanda), Vivian A. Finanziamento.
supporto da AstraZeneca, altro supporto da Bayer, altro supporto da Boehringer Ingelheim, altro supporto da Merck Sharp & Dohme e altro supporto da parte di Eli Lilly, durante lo svolgimento dello studio . AT segnala il supporto non finanziario dell'Associazione europea per lo studio del diabete durante lo svolgimento dello studio; sovvenzioni e altro sostegno di Boehringer Ingelheim, sovvenzioni e altro sostegno di Novo Nordisk, altro sostegno di Novartis, sovvenzioni e altro sostegno di Sanofi, sovvenzioni e altro sostegno di AstraZeneca, sovvenzioni di GSK, sovvenzioni e altro sostegno della Fondazione europea per lo studio di diabete, al di fuori del lavoro presentato. DJW non ha nulla da rivelare. JBB ha
Questa
attività
è
stata
finanziata
dall'American Diabetes Association e dall'Associazione Europea per lo Studio del Diabete.
fornito consulenza ad Adocia, AstraZeneca, Eli Lilly, GI Dynamics, Intarcia, MannKind, NovaTarg, Novo Nordisk, Senseonics e vTv Therapeutics con commissioni pagate all'University of North Carolina. Ha ricevuto sovvenzioni da
Dualità di interesse. MJD riporta le commissioni personali
AstraZeneca, Johnson & Johnson, Novo Nordisk, Sanofi e
e le sovvenzioni da Boehringer Ingelheim, Janssen, Novo
vTv Therapeutics. È un consulente di Neurimmune AG.
Nordisk e Sanofi e le spese personali da AstraZeneca, Eli
Detiene stock option in Salute Mellito, PhaseBio e
Lilly, Gilead Sciences Ltd., Intarcia / Servier, Merck Sharp
Stabilità. È sostenuto da una sovvenzione del National
& Dohme, Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation e
Institutes of Health (UL1TR002489). Non sono stati
Takeda Pharmaceuticals International Inc DAD'A. riporta le
segnalati altri potenziali conflitti di interesse rilevanti per
spese personali da Eli Lilly, Merck, Novo Nordisk e Intarcia
questo articolo. e stabilità. È sostenuto da una sovvenzione
e le sovvenzioni da Merck e Ligand durante lo svolgimento
del National Institutes of Health (UL1TR002489). Non
dello studio; spese personali da Eli Lilly, Merck, Novo
sono stati segnalati altri potenziali conflitti di interesse
Nordisk e Intarcia e sovvenzioni da Merck e Ligand al di
rilevanti per questo articolo. e stabilità. È sostenuto da una
fuori del lavoro presentato. JF non ha nulla da rivelare.
sovvenzione
L'input di JF in questo rapporto di consenso è dalla sua
(UL1TR002489). Non sono stati segnalati altri potenziali
stessa prospettiva e il rapporto non riflette la visione del
conflitti di interesse rilevanti per questo articolo.
National Institutes of Health, del Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani o del Governo degli Stati Uniti. WNK non ha nulla da rivelare. CENTIMETRO riporta borse di studio e onorari personali di Novo Nordisk, sovvenzioni e onorari personali di Sanofi, sovvenzioni e onorari personali di Merck Sharp & Dohme, sovvenzioni e onorari personali di Eli Lilly and Company, sovvenzioni e onorari personali da Novartis, onorari personali da Bristol-Myers Squibb , onorari personali di AstraZeneca, sovvenzioni e onorari
del
National
Institutes
of
Health
Contributi degli autori. Tutti gli autori erano responsabili della stesura dell'articolo e della revisione critica di importanti contenuti intellettuali. Tutti gli autori hanno approvato la versione da pubblicare. Disponibilità dei dati. I dettagli della strategia di ricerca, i risultati e la classificazione per gli articoli inclusi sono disponibili su https://dx.doi.org/10.17632/h5rcnxpk8w.1 .
personali di Boehringer Ingelheim, onorari personali di Hanmi Pharmaceuticals, sovvenzioni e onorari personali di
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Le note Questo articolo è disponibile in un podcast disponibile all'indirizzo http://www.diabetesjournals.org/content/diabetes-coreupdate-podcasts . Questo articolo è stato pubblicato simultaneamente su Diabetes Care e Diabetologia da American Diabetes Association e European Association for the Diabetes. © 2018 American Diabetes Association e European Association for the Diabetes. http://www.diabetesjournals.org/content/license I lettori possono utilizzare questo articolo fino a quando il lavoro è correttamente citato, l'uso è educativo e non a scopo di lucro, e il lavoro non è alterato. Ulteriori informazioni sono disponibili su http://www.diabetesjournals.org/content/license ._
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